新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）新23民终1421号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司，住所地：新疆昌吉州昌吉市文化西路10号。负责人：栗育苗，该公司总经理。委托诉讼代理人：肖宇，新疆新蓝天律师事务所律师。委托诉讼代理人：安施华，新疆新蓝天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨某1，男，回族，1999年12月3日出生，学生，现住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。法定代理人：杨某2（杨某1父亲），男，现住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。法定代理人：马某（杨某1母亲），女，现住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。委托诉讼代理人：刘海艳，新疆恒瑞律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司（以下简称中国人寿保险公司）因与被上诉人杨某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服昌吉市人民法院（2017）新2301民初3216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月30日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人中国人寿保险公司的委托诉讼代理人肖宇、安施华，被上诉人杨某1的委托诉讼代理人刘海艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决,改判驳回被上诉人原审诉讼请求。事实与理由：第一、被上诉人2015年10月12日受伤后，上诉人已于2015年11月6日依据双方签订的补偿医疗保险向其赔偿了2279.85元。2017年4月17日，被上诉人不慎摔伤导致右膝关节外伤，本次受伤超出了双方签订保险合同约定的承担保险责任的期间。且被上诉人2017年4月17日申请对其伤残进行鉴定，鉴定时双方的保险期间业已届满，被上诉人无任何证据证明前后两次受伤存在因果关系，原审法院依据超出保险期间的司法鉴定书认定被上诉人前后两次受伤存在因果关系无事实依据。第二、根据双方签订的《国寿学生儿童意外伤害保险》第四条的约定，被保险人遭受意外伤害......本公司按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。伤残程度为十级，对应的保险金给付比例为10%，被上诉人的伤残等级为十级，上诉人最多承担伤残保险金为3000元。原审法院违背双方约定，判令上诉人按照保险金总额30000元，即只有达到一级伤残才可获得的最高赔偿额进行赔偿毫无依据。第三、根据双方签订的《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款》的约定，上诉人应在扣除被上诉人通过其他途径已经补偿或给付部分及本附加合同约定的免赔额后，对余额按照附加合同约定的给付比例给付医疗保险金，被上诉人主张的医疗费及伤残保险金已通过（2017）新2301民初972号民事判决书，由中国人民财产保险股份有限公司昌吉分公司全额赔偿，原审法院判令上诉人再次赔偿不符合合同约定，且违背了保险法损失补偿原则。被上诉人杨某1辩称，请求二审法院驳回上诉，维持原判。杨某1向一审法院起诉请求：被告承担学生平安保险附加意外险的保险责任，赔偿原告各项损失86245.73元（其中医疗费23965.87元、住院伙食补助费325元、营养费500元、护理费1328元、交通费500元、伤残补助金56926.86元）、精神损害抚慰金2000元、鉴定费700元）。一审法院认定事实：杨某1系昌吉市第三中学的学生。2015年9月19日，昌吉市第三中学校长房海鹰向中国人寿保险公司填写提交了汇交申请书，在该申请书后附的投保交费清单载明：投保人为房海鹰，投保险种1为国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、险种2为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、险种3为国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，险种1的保险金额为30000元，险种2的保险金额为10000元，险种3的保险金额为30000元，其中又载明被保险人杨某1的投保人为杨某2。2015年10月12日，杨某1在学校篮球场训练期间下蹲时不慎扭伤右膝关节，同日，杨某1到昌吉回族自治州中医医院入院治疗，经诊断为右侧髌骨外伤性脱位，2015年10月17日出院。2016年9月29日，杨某1因右膝关节肿胀疼痛一月后入住新疆医科大学第一附属医院昌吉分院，诊断为右膝外伤性髌骨性脱位，2016年10月7日出院，住院期间需陪护壹人，出院全休一周，两次住院共支出医疗费23965.87元。2017年2月8日，杨某1向昌吉市人民法院起诉昌吉市第三中学、中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司（以下简称财保公司），要求财保公司在校方责任险范围内承担保险责任。该案经审理后于2017年5月24日作出（2017）新2301民初972号民事判决书，判决财保公司支付杨某1保险金79463.4元[（医疗费23965.87元+住院伙食补助费325元+营养费500元+护理费1328元+伤残赔偿金56926.86元+鉴定费700元-100元免赔额）×95%]。昌吉市人民法院在审理（2017）新2301民初972号案件时委托新疆恒正司法鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定，杨某1伤残等级评定为十级伤残。另查，2015年11月6日，杨某1在第一次住院后向中国人寿保险公司申请理赔3140.89元医疗费，保险公司在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金额内向杨某1赔付保险金2279.85元（其中扣除了免赔额50元和自费药241.08元，并按照核定金额2849.81元的80%赔付）。一审法院认为：中国人寿保险公司承保了以杨某1为被保险人的国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）和国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同合法有效，均应遵照履行。杨某1受伤住院发生在保险期间内，其作为被保险人有权要求中国人寿保险公司支付保险金。根据（2017）新2301民初972号民事判决书的认定，杨某1的伤残赔偿金为56926.86元，医疗费为23965.87元。故中国人寿保险公司应当在国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）的保险金额30000元及国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金额10000元内向杨某1分别赔偿保险金30000元和7720.15元（10000元-2279.85元）。对杨某1主张的超过保险金额的部分不予支持。中国人寿保险公司辩解杨某1已在（2017）新2301民初972号案件中获得赔偿，提起本次诉讼违反了一事不再理的原则。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，而意外伤害保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。意外伤害保险的被保险人依据保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人因第三人的过错基于侵权法律关系取得赔偿属于不同的法律关系，保险人不能以第三人已经向被保险人给予赔偿为由拒绝赔偿。且根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定”被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定赋予了被保险人另外向第三人主张侵权赔偿的权利。因此，虽然杨某1已经通过诉讼获得了一次赔偿，但其仍有权依据本案保险合同向中国人寿保险公司主张保险金。中国人寿保险公司的辩解意见于法无据，不予采信。中国人寿保险公司辩解应当依据本案保险条款约定的人身保险伤残评定标准来鉴定杨某1的伤残等级。但其并未举证证实其向投保人送达了保险条款并就保险条款中的内容履行了提示和明确说明义务。且杨某1所提交的伤残等级司法鉴定意见书亦是在另一诉讼案件中杨某1申请法院委托鉴定机构所做，故中国人寿保险公司的上述辩解意见不能成立。中国人寿保险公司辩解杨某1在2016年第二次住院与其2015年第一次住院无直接因果关系，2016年第二次住院是因二次摔伤所致。就杨某12015年第一次住院与2016年第二次住院之间的因果关系，已生效的（2017）新2301民初972号民事判决书对此已经作出了认定，故中国人寿保险公司的该辩解意见不能成立。综上，原审法院判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司支付原告杨某1保险金37720.15元；二、驳回原告杨某1的其他诉讼请求。以上应付款项，被告中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司须于本判决生效后十日内向原告给付。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与原审法院查明事实一致，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，双方之间签订的三份保险合同合法有效,被上诉人杨某1有权依据双方之间的保险合同要求被上诉人中国人寿保险公司承担给付保险金的责任。上诉人中国人寿保险公司认为根据双方保险合同约定，保险金应当按比例赔付，且被上诉人杨某1已经通过其他途径取得了补偿，故其不应承担保险责任。对此本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。本案中，双方在《国寿学生儿童意外伤害保险》中约定的按保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例赔付及在《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》中约定的，在赔付时应扣除通过其他途径已经补偿或给付部分的条款，根据上述法律规定，均属于免除保险人责任的条款。上诉人中国人寿保险公司应对上述条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但在一、二审中，上诉人均未提交证据证实其对上述免责条款履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款不产生效力，上诉人中国人寿保险公司该项上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人人寿保险公司认为被上诉人杨某1的损失已由中国人民财产保险股份有限公司昌吉分公司全额赔偿，原审法院判令上诉人再次赔偿违背了保险法损失补偿原则。双方之间的保险合同合法有效,且保险法对人身保险并无重复投保的限制，被上诉人杨某1要求上诉人承担给付保险金的责任符合双方合同约定。上诉人的该项上诉理由并无法律依据，本院不予支持。对于被上诉人杨某12016年住院与2015年的扭伤是否存在因果关系，该事实已经昌吉市人民法院（2017）新2301民初972号生效民事判决书所确认，被上诉人杨某1无需举证。上诉人中国人寿保险公司对此予以否认，但并未提交有效证据足以反驳该生效判决所确认的事实，故本院对其认为二者之间不存在因果关系的上诉理由不予支持。综上，上诉人中国人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费743元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊健健审判员  张进羽审判员  郑洪彪二〇一七年十月五日书记员  马 恒