北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）二中民终字第13963号
上诉人（原审原告）徐万国，男，1960年7月28日出生。
上诉人（原审原告）郭术芬，女，1962年4月21日出生。
上诉人（原审原告）徐俊博，男，2009年12月10日出生。
法定代理人徐万国，其他情况同上。
法定代理人郭术芬，其他情况同上。
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工体南路*号。
法定代表人封国生，理事长。
委托代理人ＸＸ，女，1964年7月1日出生。
委托代理人魏立，北京市法大律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王影，女，1988年3月24日出生。
上诉人徐万国、郭术芬、徐俊博、首都医科大学附属北京朝阳医院（下称朝阳医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2012）朝民初字第21307号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年5月，徐万国、郭术芬、徐俊博起诉至原审法院称：2010年9月27日23时许，徐君在北京市朝阳区日坛东路罗马尼亚大使馆门前被路边的小型客车撞成重伤，后被救护车送至朝阳医院抢救。在医院的重症监护室抢救一周后，徐君的病情略有好转，此时院方提出将徐君转至普通病房。我下跪请求让徐君继续在重症病房继续治疗，但院方不顾家属请求强行将病人转至普通病房。此后七天，徐君病情不见好转，有高烧。经家属强烈要求，院方将徐君转入重症监护室治疗，一周后徐君高烧退去，病情有所好转，院方再次将徐君转入普通病房，并在观护十多天后将病人转入高压氧科病房吸氧。但在进入高压氧病房的第三天也就是11月9日凌晨，护士违反规定，在短时间内进行了多次抽痰，导致徐君死亡。11月9日早上7点家属到医院探视，发现徐君已经死亡，我们向主治医生要病历，院方却称病历已丢失。朝阳医院在治疗过程中有下列违反义务的行为，未经家属同意不顾徐君仍处于重病状态，不顾家属反对强行从重症病房转至普通病房，没有向家属说明抽痰这一特殊治疗方式的风险、替代方案，隐匿病历。我们是农民，丧子之痛本已难平，但朝阳医院利用自己的优势地位，拒不承认过错。徐君死后，其妻执意改嫁，留下三岁的孙子由两位老人抚养。二位老人体弱多病，收入甚微，无力抚养孩子，故向法院提出诉讼，要求朝阳医院赔偿死亡赔偿金294720元、精神抚慰金10万元、丧葬费28030.50元、被抚养人生活费205884.63元、医疗费150000元及外购药品费用、交通费10000元、住宿费8000元、伙食费10000元、误工费6000元，总计804634元。
原审法院依法追加徐君之妻王影为共同原告，王影未到庭参加庭审。
朝阳医院辩称：医院的治疗行为并无不当，徐君的损害后果是交通事故造成的。不同意徐万国、郭术芬、徐俊博、王影的诉讼请求。
原审法院经审理认为：北京法源司法科学证据鉴定中心作出的咨询意见，系根据法院现场拆封的病历和专家意见，徐万国、郭术芬携带徐俊博在鉴定现场，无正当理由拒绝参加听证会，在法院告知法律后果后仍坚持离场，拒绝进行鉴定，视为其放弃鉴定程序中的相关权利，北京法源司法科学证据鉴定中心在此情况下所作结论依法有效。此前关于徐万国等四人起诉吕同营损害赔偿的案件，确认徐君的死亡的原因系吕同营侵权行为所致的事实，因生效判决被裁定重审不具有约束力。朝阳医院因治疗与徐君建立医疗服务合同关系。朝阳医院应当以高度谨慎的专业水准进行治疗，但朝阳医院在救治的过程中存在医疗过失，致重伤的徐君伤害加重，并对徐君的死亡原因有50%的参与度，因此朝阳医院应当对徐君的死亡后果承担50%的赔偿责任。徐万国、郭术芬、徐俊博、王影均为徐君的第一顺序继承人，应当作为共同原告参加诉讼，应当共同主张赔偿请求权。关于死亡赔偿金，根据北京农村居民人均纯收入为294720元计算，朝阳医院应承担147360元。关于精神抚慰金，考虑徐君的伤情和朝阳医院的过失程度，法院酌情确定为50000元。关于丧葬费，根据北京地区职工工资56061元计算，朝阳医院应承担14015.25（28030.50／2）元。关于被抚养人生活费，徐万国和郭术芬虽提供当地村委会的证明表明二人患有疾病、生活困难，但根据诉讼中的二人的表现均不属于丧失劳动能力，可以进行劳动，不属于需靠他人抚养的情况，故法院对其抚养费请求不予支持。徐俊博年幼，需靠徐君抚养，从徐君死亡到自己成年，徐万国等主张的抚养费为95104.63元符合法律规定，故法院判令朝阳医院承担47552.32元。关于医疗费，有徐君户籍所在地基层政府提供的证明表明实际花费为108957.96元，徐万国等主张多出的部分没有证据，故法院不予采信，相应朝阳医院应承担医疗费54479元。徐君治疗及丧葬期间的亲属交通费、住宿费，根据往返情况和丧葬费已承担部分的情况，法院酌情分别确定朝阳医院承担1000元、1500元。关于伙食费，没有法律根据法院不予采信。关于误工费，考虑与对徐君进行护理性质相同，法院酌情确定为6000元，朝阳医院承担一半。据此，法院于2013年5月判决：一、首都医科大学附属北京朝阳医院于判决生效后七日内支付徐万国、郭术芬、王影、徐俊博死亡赔偿金十四万七千三百六十元、丧葬费一万四千零一十五元二角五分、精神损害抚慰金五万元、被抚养人生活费四万七千五百五十二元三角二分、交通费一千元、住宿费一千五百元、误工费三千元、医疗费五万四千四百七十九元，总计三十一万八千九百零六元五角七分；二、驳回徐万国、郭术芬、王影、徐俊博的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，徐万国、郭术芬、徐俊博，朝阳医院均不服，上诉至本院。徐万国、郭术芬、徐俊博主张：原审认定事实不清，遗漏重大事实，朝阳医院在对徐君的治疗过程中存在重大过失，对徐君的死亡结果应承担主要责任；朝阳医院提交的病历不真实、不齐全，故以此为鉴定基础的咨询意见书不可信；朝阳医院隐匿拍的片子和病历材料，应当承担更重的赔偿责任；徐君自2008年8月就已经在北京工作生活，故死亡赔偿金应当按照北京市城镇居民标准计算；原审法院认定伙食费无法律依据是错误的，故请求撤销原判，判决朝阳医院对徐君的死亡后果承担主要责任，赔偿死亡赔偿金581460元、丧葬费28030.5元、徐俊博抚养费95104.63元、医疗费及外购药品费用150000元、交通费10000元、住宿费8000元及误工费6000元的75%，及死亡赔偿金436095元、丧葬费
21023元、徐俊博抚养费71328.5元、医疗费112500元、交通费7500元、住宿费6000元、误工费4500元，另赔偿伙食费10000元，诉讼费用由朝阳医院负担。朝阳医院主张：仅凭咨询意见书所认定的事实，不能认定我医院应承担50%的赔偿责任；徐万国、郭术芬无正当理由离开鉴定现场，应承担举证不能的民事责任；判决结果有失公允，故撤销原判，驳回徐万国、郭术芬、徐俊博、王影的全部诉讼请求。王影未提起上诉。
经审理查明：徐万国、郭术芬为夫妻，常住人口登记卡显示共有子女二人，徐君及徐春娟。王影为徐君的配偶，2009年7月2日登记结婚，徐俊博为徐君与王影之子。
2010年9月27日23时许，在北京市朝阳区日坛东路罗马尼亚大使馆门前，徐君在路边卸货，吕同营驾驶金杯牌小型客车（车号为京F008**）由北向南行驶来，车辆右侧刮上案外人邵晓龙驾驶的威志牌小型轿车（车号为京P5P8**）左后视镜，后又撞上徐君，致徐君重伤。徐君伤后被送往朝阳医院抢救。2010年10月26日，北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队作出京公交（朝）认字（2010）第20号道路交通事故责任认定书，认定吕同营负全部责任，徐君无责任。2010年11月9日，徐君在朝阳医院治疗期间死亡。2011年4月18日，原审法院以吕同营犯交通肇事罪判处其有期徒刑四年。
徐君在朝阳医院期间，支出了医药费112582.96元，2011年4月25日在海伦市合作医疗办核销医疗费3625元，徐万国等到北京探望、照顾。
2011年4月，徐万国、郭术芬、王影、徐俊博四人作为共同原告，起诉吕同营和中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司，要求吕同营和中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司赔偿死亡赔偿金534760元、被抚养人生活费
505477.25元、精神损失抚慰金200000元。后徐万国等撤销了对吕同营的起诉。2011年6月30日，原审法院出具调解书，确认中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司在交强险范围内赔付徐万国等四人110000元。
2011年10月，徐万国、郭术芬、王影、徐俊博四人将吕同营起诉至原审法院。2012年8月6日，原审法院作出（2011）朝民初字第31883号民事判决，判令吕同营赔偿徐万国、郭术芬、王影、徐俊博徐君医疗费一十万零八千九百五十七元九角六分、护理费六千零二十元、亲属误工费五百零四元、交通费二千元、住宿费三千元、丧葬费二万八千零三十元五角、被抚养人生活费九万四千一百六十三元、死亡赔偿金二十九万四千七百二十元、精神损失抚慰金一十万元，共计六十三万七千三百九十五元四角六分，扣除交强险理赔金额一十一万元后，吕同营赔偿共计人民币五十二万七千三百九十五元四角六分。
2012年2月，徐万国、郭术芬将朝阳医院起诉到原审法院，要求赔偿，后以儿媳王影找不到也不想花钱公告为由撤回起诉。2012年6月徐万国、郭术芬再次起诉，即本案诉讼。
本次诉讼中徐万国、郭术芬表示，不同意追加王影和徐俊博为共同原告、就是要求朝阳医院赔钱。原审法院释明当事人身份情况对案件处理结果的影响后，徐万国、郭术芬仍坚持其意见。原审法院依职权追加王影、徐俊博为共同原告，并鉴于王影下落不明、徐俊博长期由徐万国、郭术芬夫妇抚养的现实情况，指定徐万国、郭术芬作为徐俊博的法定代理人。
为确定朝阳医院在对徐君的诊疗过程中是否存在过错，及该过错与徐君死亡之间的因果关系，原审法院向双方当事人释明必须进行司法鉴定程序。经北京市高级人民法院随机摇号确定，由北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。徐万国、郭术芬在对鉴定所需证据材料进行质证时，认可朝阳医院提交的封存病历为双方此前共同封存的病历，但认为朝阳医院提交的病历原件有改动，希望鉴定专家通过比对共同封存的病历来确定朝阳医院提交的病历原件是否改动，考虑徐万国等的意见，原审法院对朝阳医院提交的封存病历未当庭开封。2012年11月8日8时30分，在由北京法源司法科学证据鉴定中心组织进行的鉴定听证会现场，原审法院现场开封封存病历，但徐万国、郭术芬拒绝法院拆封病历，并拒绝进行司法鉴定，径自离开鉴定现场。原审法院遂委托北京法源司法科学证据鉴定中心根据拆封的病历对朝阳医院诊疗行为是否符合诊疗规范、如果存在过错与患者死亡的因果关系及参与度进行咨询。
2012年11月，北京法源司法科学证据鉴定中心作出咨询意见。结论为：1、患者因车祸致头颅、胸腹等多处严重复合性损伤，并经神经外科积极治疗后病情稳定，但其脑干及大脑组织损伤致使其从入院起持续陷入昏迷状态，具有成为植物人不良后果或严重残疾高度可能性；2、患者具有转入高压氧科接受治疗、促进苏醒的适应症，但能否达到苏醒效果以及苏醒后生存质量尚难以评价；3、医院高压氧科在对患者治疗过程中，存在导致患者突发窒息的医源性因素，与患者自身病情的内在因素共同作用导致患者最终死亡，医院所存在的医源性因素表明医疗护理工作存在医疗过失，在参与度评价方面符合D级（医疗过失与其他因素共同作用造成）特点，是否妥当，需法院结合庭审确定医院的最终过错程度和民事赔偿程度。此次鉴定费用共7650元，由朝阳医院支付。
2013年4月18日，经原审法院院长提交审判委员会讨论认为，徐万国、郭术芬、王影、徐俊博诉吕同营机动车交通事故责任纠纷一案符合法律规定的再审条件，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十八条第一款、第二百零六条、第二百零七条第二款的规定，作出（2013）朝民监字第17183号民事裁定书，裁定（2011）朝民初字第31883号案件由原审法院另行组成合议庭再审。
另查，2010年11月2日，黑龙江省海伦市永和乡人民政府保田村民委员会给徐万国出具介绍信，称徐万国一家是村里的贫困户之一，整体家庭收入不足1600元，郭术芬常年吃药，徐万国患脑血栓后遗症至今不能劳动。
庭审中，徐万国、郭术芬、徐俊博主张：在朝阳医院出具的2010年9月28日X线诊断报告单上所载病人名字为徐军，年龄28岁与徐君本人身份情况不符，且报告单上显示右侧第7、8肋骨骨折，后在2010年11月5日的X线诊断报告单上显示右侧第3、4、7、8肋骨骨折，显然朝阳医院提供的为虚假病历；另，在我方向朝阳医院索要徐君在医院拍的片子和病历材料时，护士和医生称丢了，致使我方无法得知徐君在医院的真实治疗情况。朝阳医院解释称：病历不存在伪造，徐君刚被送到医院时，陪送人员并不清楚徐君的详细身份情况，家属到来后已对徐君的身份信息进行了更正；关于X线诊断报告单上所显示骨折情况不同的问题，不同的医生根据片子所做的个人判断会有差异，在神经外科的诊断均为右侧第7、8肋骨骨折，转到高压氧科后才被诊断为右侧第3、4、7、8肋骨骨折，上述诊断对徐君的治疗并未产生影响；X光片实物已经给家属了，医院是在电脑里保存X光片，医院并没有拿片子，如果片子丢了也是家属自己弄丢的；诉讼前已经当着家属的面对病历进行了封存；徐君是脑干损伤，入院后一直处于昏迷状态，一直都是进行的鼻饲，医疗费中已包含鼻饲费用，鼻饲费用属于报销范围。
以上事实，有（2011）朝民初字第18542号案件卷宗材料、（2011）朝民初字第31883号民事判决书、（2013）朝民监字第17183号民事裁定书、徐君在朝阳医院的住院病历、咨询意见书及当事人庭审陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。徐君因车祸被送往朝阳医院救治，后在朝阳医院治疗期间死亡。徐万国、郭术芬、徐俊博主张朝阳医院在对徐君的诊疗过程中存在医疗过错，并最终导致徐君死亡，要求朝阳医院承担赔偿责任。朝阳医院对徐万国、郭术芬、徐俊博的主张不予认可，认为徐君的死亡系其自身伤情危重所致。为查明朝阳医疗在对徐君的诊疗过程中是否存在过错及该过错与徐君的死亡之间的因果关系，经原审法院释明，由北京市高级人民法院随机摇号，确定由北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。在鉴定过程中，徐万国、郭术芬、徐俊博到达鉴定现场后拒绝原审法院拆封病历，无正当理由拒绝参加听证会，在原审法院已向其释明法律后果后仍然坚持离场，故应视为徐万国、郭术芬、徐俊博已放弃了鉴定程序中的相关权利。北京法源司法科学证据鉴定中心最终依据原审法院现场拆封的病历作出了咨询意见书，考虑到徐万国、郭术芬、徐俊博在一审庭审中认可朝阳医院提交的病历为双方此前共同封存的病历及徐万国、郭术芬、徐俊博已经以自身的行为放弃了鉴定程序中的相关权利，故咨询意见书可作为本案的证据予以采信。朝阳医院主张徐万国、郭术芬、徐俊博无正当理由离开鉴定现场，应承担举证不能的责任，但因徐万国、郭术芬、徐俊博的上述行为并未最终影响咨询意见书的作出，故本院对于朝阳医院的主张不予采纳。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。徐万国、郭术芬、徐俊博主张朝阳医院伪造、隐匿病历，朝阳医院不予认可，徐万国、郭术芬、徐俊博对此负有举证责任。但徐万国、郭术芬、徐俊博所提交的现有证据尚不足以证明其主张，且朝阳医院已对徐万国、郭术芬、徐俊博提出的质疑一一作出解释，故本院对徐万国、郭术芬、徐俊博的上述主张不予采信。
根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的咨询意见，朝阳医院高压氧科在对患者徐君的诊疗过程中，存在导致患者突发窒息的医源性因素，与患者自身病情的内在因素共同作用导致患者最终死亡结果，医院所存在的医源性因素表明医疗护理工作存在医疗过失，参与度评价符合D级特点。原审法院根据咨询意见，并考虑到本案的具体情况，酌情确定朝阳医院承担50%的赔偿责任并未不当。朝阳医院要求分治疗阶段考虑医疗费的赔偿，因诊疗是一个整体过程难以具体区分，且过失参与度的评价系针对整个诊疗过程的综合评价，故对朝阳医院的该项意见本院不予采纳。徐万国、郭术芬、徐俊博主张徐君自2008年就已经在北京市工作生活，故死亡赔偿金应当按照北京市城镇居民标准计算。但徐万国、郭术芬、徐俊博未举证证明徐君长期在北京市工作生活，且徐万国、郭术芬、徐俊博在一审审理中始终是以农村人口标准主张的相应赔偿，故本院对徐万国、郭术芬、徐俊博的上述主张不予采纳。关于伙食费的请求，因徐君住院期间始终处于昏迷状态，无自主进食，故徐万国、郭术芬、徐俊博的该项请求缺乏事实依据，本院不予支持。关于徐万国、郭术芬主张的其二人的被抚养人生活费，虽有当地村委会的证明，但考虑到二人的实际年龄及屡次庭审中的行动表达能力，该证明尚不足以证明徐万国、郭术芬不具有劳动能力，故本院对徐万国、郭术芬该项请求不予支持。
综上，原审法院酌情确定朝阳医院承担50%的赔偿责任，并对徐万国、郭术芬、徐俊博、王影的合理诉讼请求予以支持，适用法律正确，判决结果并未不当，本院予以维持。徐万国、郭术芬、徐俊博及朝阳医院的上诉请求均缺乏依据，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费7650元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。
一审案件受理费6083元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二案件受理费6083元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担3041.5元（已交纳），由徐万国、郭术芬、徐俊博负担3041.5元（免予交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王轶稚
代理审判员 曹 雪
代理审判员 刘永民
二〇一三年十二月十六日
书 记 员 施成微