辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大民三终字第383号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司。住所地：大连市中山区人民路**号。
负责人：张忠民，该公司总经理。
委托代理人：杨立春，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：王新一，男，无职业。
被上诉人（原审原告）：于洪萍，女，无职业。
二被上诉人共同委托代理人：范作辉，辽宁范作辉律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司因保险合同纠纷一案，不服辽宁省瓦房店市人民法院（2013）瓦民初字第4859号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司的委托代理人杨立春，被上诉人王新一的委托代理人范作辉，被上诉人于洪萍及委托代理人范作辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，1996年12月3日原告王新一在保险公司投保了平安长寿险与重大疾病险，保单号分别为P97080000057313，P07080000057314，保险金均为50000元，1997年9月11日原告王新一在保险公司又投保了平安险保险单号为P09080000149811，保险金为10000元。自2006年4月9日经王新一、于洪萍夫妻与保险公司协商将投保人更为于洪萍，被保险人仍为王新一，2007年12月21日至2008年1月8日，2011年6月7日至2013年5月22日王新一因病住院，投保人要求理赔，对此，大连正义司法鉴定中心2013鉴字第891号意见书鉴定意见，王新一符合中国平安保险公司《平安长寿保险条款》、《重大疾病保险条款》规定的保险责任。双方平安长寿保险条款第十三条约定符合约定全残标准即给付全数保险，残废保险全数给付后，受益人仍可领取生存保险金，但被保险人身故时，保险公司可再给付身故保险金。重大疾病保险第七条规定，本合同有效期内符合重大疾病条件给付保险金，本合同即行终止。原告在2011年11月28日到大连劳动能力鉴定委员会进行鉴定之后交保险费为15590元。
原告的诉讼请求为：判令被告给付重大疾病保险金50000元，平安长寿保险费60000元（共计110000元），退还保险费15590元。
原审法院认为，原、被告之间所签订的保险合同合法有效，原、被告双方应根据所订立合同进行履行，综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于判决生效后十日内，向原告王新一、于洪萍支付保险金110000元。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于判决生效后十日内，返给原告王新一、于洪萍保险费15590元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2735元，减半收取1367.5元，鉴定费840元，合计2107.5元，由被告承担。
原审法院宣判后，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决第二项。上诉理由为：1、根据案涉保险合同的约定，人身保险合同伤残评定应当符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，且应由保险公司指定的或县级以上医院出具全残、四肢瘫痪证明，被上诉人出具的大连市劳动能力鉴定委员会所作的丧失劳动能力的鉴定书不能作为证明被保险人符合全残的依据；2、被上诉人于2013年12月31日出具了大连正义司法鉴定中心出具的全残、四肢瘫痪的鉴定书，上诉人据此给予赔付，涉案保险合同的效力即行终止，故合同终止之前被上诉人所交付的保险费用上诉人不应返还。
被上诉人王新一、于洪萍答辩称不同意上诉人的上诉请求，表示服从原审判决。
二审审理期间，二被上诉人向本院提交以下新证据：1、瓦房店市中心医院于2007年12月21日出具的住院病案，以证明王新一被确诊为脑梗塞；2、王新一在瓦房店市中心医院2009年1月6日的CR诊断报告单及2009年6月5日的CT诊断报告单，以证明王新一被诊断为双侧股骨头无菌性骨坏死；3、王新一在瓦房店第三医院2011年6月7日的住院病案，载明病情表现为脊柱呈正常生理弯曲，双下肢活动受限，无压痛及叩击痛，以证明王新一被诊断为脑梗塞、脊髓亚急性联合变形；4、王新一在瓦房店第三医院2013年5月7日的住院病案，以证明王新一被诊断为脊髓亚急性联合变形、股骨头坏死。
上诉人针对二被上诉人提供的新证据质证如下：对上述证据的真实性没有异议，但该证据不足以证明王新一达到了案涉保险合同约定的全残理赔标准。
本院对二被上诉人提供的证据认证如下：上述证据内容真实，足以证明王新一患脑梗塞及双下肢股骨头坏死，本院予以采信。
本院经审理查明，原审法院认定的事实基本属实。
另查明，王新一投保的《平安长寿保险合同条款》期限为20年，自1996年12月3日至2015年12月3日，缴费方式为年缴，保险金额50000元。自王新一申请保险理赔后，其在平安长寿保险合同项下于2012年1月10日交纳保费3723元（有效期间自2011年12月3日至2012年12月2日），于2012年12月18日交纳保费3723元（有效期间自2012年12月3日至2013年12月2日），于2014年1月10日交纳保费3723元（有效期间自2013年12月3日至2014年12月2日），合计11169元；
《平安长寿保险合同条款》第十二条约定：被保险人在保险单有效期内因意外事故或保单生效180天后因疾病身故，本公司按保险单所载的保险金额给付身故保险金。身故保险金给付后，本合同效力即行终止。第十三条约定：被保险人在保单有效期内，因意外事故或保单生效180天后因疾病导致全残者（标准如附表），经县级以上医院或本公司指定医院诊断确认后，本公司按保险金额全数给付残疾保险金，残疾保险金给付后，受益人仍可领取生存保险金，但被保险人身故时，本公司不再给付身故保险金。
王新一投保的《重大疾病保险条款》期限为20年，自1996年12月3日至2015年12月3日，缴费方式为年缴，保险金额50000元。自王新一申请保险理赔后，其在重大疾病保险合同项下于2012年1月10日交纳保费945元（有效期间自2011年12月3日至2012年12月2日），于2012年12月18日交纳保费945元（有效期间自2012年12月3日至2013年12月2日），于2013年12月11日交纳保费945元（有效期间自2013年12月3日至2014年12月2日），合计2835元；
《重大疾病保险条款》第五条规定：本保险所指重大疾病指被保险人在本契约生效180日后初次罹患下列各种疾病，包括……四肢瘫痪、脑中风等……。四肢瘫痪：指肢体功能永久完全丧失，包括两上肢或两下肢或一上肢及一下肢，各有三大关节中两关节以上的功能永久完全丧失。所谓功能永久完全丧失指功能完全丧失六个月以后仍不能恢复，下肢三大关节包括髋、膝、踝关节。脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍，所谓永久性神经功能障碍指事故发生六个月后经脑神经专科医师认定仍残留下列一种或一种以上障碍之一：（1）一肢以上感觉或运动完全丧失；（2）、两肢以上感觉或运动障碍而无法自理日常生活。第七条约定：本公司给付保险金全数，本合同即行终止。第十五条约定：投保人、被保险人或受益人在申请保险金时，应提供下列证明……负有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。
王新一投保的《平安长寿保险条款（新）》期限为20年，自1997年9月11日至2016年9月11日，缴费方式为年缴，保险金额10000元。自王新一申请保险理赔后，其在平安长寿保险合同（新）项下于2012年11月8日交纳保费793元（有效期间自2011年9月11日至2013年9月10日），于2013年9月30日交纳保费793元（有效期间自2013年9月11日至2014年9月10日），合计1586元。
《平安长寿保险条款（新）》第一条约定：全残，指两下肢踝关节以上丧失或功能完全永久丧失……第十条第三款约定：被保险人于保单生效一年后因意外伤害事故或疾病身故（或全残），本公司按保险金额给付身故（或全残）保险金，保险责任终止。第十四条约定：受益人申领全残保险金时，应提供下列材料……本公司认可的区（县）级以上医院出具的全残鉴定诊断书。
2011年6月7日，王新一向被上诉人申请保险理赔后，其于2012年1月10日至2014年1月10日期间在《平安长寿保险合同条款》项下继续交纳保费11169元；于2012年1月10日至2013年12月11日期间在《重大疾病保险条款》项下继续交纳保费2835元；于2012年11月8日至2013年9月30日期间在《平安长寿保险条款（新）》项下继续交纳保费1586元，故王新一申请理赔后在三份保险合同项下合计继续支付保费15590元。
再查明，王新一于2007年12月21日被瓦房店市中心医院确诊为脑梗塞，于2009年被瓦房店市中心医院诊断为双侧股骨头无菌性骨坏死，于2011年6月7日被瓦房店第三医院诊断为脑梗塞、脊髓亚急性联合变形，于2013年5月7日被瓦房店第三医院诊断为脊髓亚急性联合变形、股骨头坏死。瓦房店市中心医院与瓦房店第三医院均属于县级以上医院。
以上事实，有瓦房店市中心医院、瓦房店第三医院的住院病案，瓦房店市中心医院的CR诊断报告单及CT诊断报告单、双方当事人签订的保险合同及当事人的庭审笔录等在案为凭，业经本院审查，应予采信。
本院认为，案涉三份保险合同均系当事人的真实意思表示，合法有效，各方当事人应按约履行。二被上诉人依据相关医院的诊断证明及大连劳动能力鉴定委员会2011年11月28日出具的王新一丧失劳动能力的鉴定书向上诉人申请理赔，称被保险人王新一符合三份保险合同约定的全残标准，要求上诉人支付保险金，但上诉人以上述材料不能作为证明王新一符合全残的依据为由拒绝理赔，并在王新一申请理赔后要求其继续交付三份保险合同的保险费合计15590元。故本案的争议焦点即为在王新一申请保险理赔后，上诉人是否应及时进行理赔并终止保险责任，王新一在保险公司拒绝理赔后继续支付的15590元是否应予返还。
本院认为，案涉三份保险合同对于保险责任的终止约定不同，应区分处理。关于《平安长寿保险合同条款》，该合同第十三条约定：被保险人在保单有效期内，因意外事故或保单生效180天后因疾病导致全残者，经县级以上医院或本公司指定医院诊断确认后，本公司按保险金额全数给付残疾保险金，残疾保险金给付后，受益人仍可领取生存保险金。本案中，王新一因疾病而导致全残，上诉人应承担按保险金额全数给付残疾保险金的责任，且王新一在领取残疾保险金之后，仍可按保险合同的约定继续领取生存保险金，故该保险合同的效力不因王新一申请理赔或上诉人给付残疾保险金而终止，王新一应在申请理赔后继续交付保费，其要求上诉人返还《平安长寿保险合同条款》项下继续交付的保费11169元的诉请本院不予支持，上诉人的该部分上诉主张本院予以支持。
关于《重大疾病保险条款》，该合同约定：重大疾病包括因脑梗塞导致的永久性神经功能障碍，即指事故发生六个月后经脑神经专科医师认定两肢以上感觉或运动障碍而无法自理日常生活。被保险人在申请保险金时，应提供附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。公司给付保险金全数，本合同即行终止。王新一申请保险理赔时，向上诉人提交了瓦房店市中心医院及瓦房店第三医院的住院病案、CR诊断报告单和CT诊断报告单等疾病诊断证明书，本院认为，上述材料符合保险合同约定的其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书，且上述诊断证明书的内容亦足以证明王新一罹患的脑梗塞和双侧股骨头无菌性骨坏死已导致其双下肢的功能完全丧失六个月以后仍不能恢复，符合合同约定的理赔标准，故根据上述疾病诊断证明书足以判断王新一符合《重大疾病保险条款》约定的重大疾病标准，上诉人应自王新一申请理赔后及时为其进行保险理赔并终止保险合同，现上诉人在王新一申请理赔后拒绝理赔并继续收取保险费2835元，已构成违约，该部分保险费用应予退还，故上诉人的该部分上诉主张本院不予支持。
关于《平安长寿保险条款（新）》，合同约定：全残指两下肢踝关节以上丧失或功能完全永久丧失。受益人申领全残保险金时，应提供保险公司认可的区（县）级以上医院出具的全残鉴定诊断书。保险公司按保险金额给付身故（或全残）保险金，保险责任终止。如前所述，上诉人根据王新一申请保险理赔时提交的住院病案、诊断报告单等疾病诊断证明书应足以判断其符合合同约定的全残标准，但上诉人在王新一申请理赔后未进行理赔并终止保险合同，而是继续收取保险费1586元，构成违约，该部分保险费用应予退还，故上诉人的该部分上诉主张本院亦不予支持。综上，原审判决认定事实不清，判决结果部分有误，上诉人应将王新一申请理赔后在《重大疾病保险条款》和《平安长寿保险条款（新）》项下继续交付的保险费合计4421元（2835元＋1586元）退还二被上诉人，本院对原审判决予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持辽宁省瓦房店市人民法院（2013）瓦民初字第4859号民事判决第一项；
二、变更辽宁省瓦房店市人民法院（2013）瓦民初字第4859号民事判决第二项为：上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起十日内，返还二被上诉人王新一、于洪萍保险费4421元；
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
三、驳回被上诉人王新一、于洪萍的其他诉讼请求。
一审案件受理费2735元，减半收取1367.5元，鉴定费840元，合计2107.5元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司承担1920元，由二被上诉人王新一、于洪萍承担187.5元；二审案件受理费200元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司承担60元，由二被上诉人王新一、于洪萍承担140元。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 波
审 判 员 吕风波
代理审判员 孙 琳
二〇一四年七月八日
书 记 员 黄月妍
相关法律规定
《中华人民共和国合同法》第六十条：
当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项：
原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；