上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终7364号
上诉人（原审原告）：石丹，XX年XX月XX日生，汉族。上诉人（原审原告）：王燕南，XX年XX月XX日生，汉族。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：张文凯，北京天驰君泰律师事务所上海分所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院。法定代表人：樊嘉，职务院长。委托诉讼代理人：李海清，该院工作人员。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。上诉人石丹、王燕南因与复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一（民）初字第7470号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月6日立案后，依法组成合议庭，于同年7月14日公开开庭进行了审理。上诉人王燕南及上诉人石丹、王燕南的共同委托诉讼代理人张文凯，被上诉人中山医院的委托诉讼代理人李海清、束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。石丹、王燕南上诉要求：中山医院承担100%的赔偿责任。事实和理由：从现有证据来看，胎儿最终的死亡，是由于院方不遵循产科诊疗规范，产前处理不到位，产后没有及时采取符合医疗常规的医疗措施所致。胎儿自身不存在任何问题，因为在孕前检查中，胎儿不存在先天性发育不良等情况。此外，胎儿死亡后，应由中山医院提出尸体解剖，以明确死因，故没有尸检的责任在院方。被上诉人中山医院辩称：产妇生产本身就是有风险的，胎儿出现宫内窒息可能是发育不良所导致而非医方原因。产检无异常，并不代表生下来就是健康的。至于尸检，胎儿并非死在中山医院，院方没有告知的义务。现不同意石丹、王燕南的诉讼请求。石丹、王燕南向原审法院起诉请求：中山医院赔偿医药费（石丹及石丹、王燕南之子）人民币19,114.78元、石丹住院伙食补助费140元、交通费2,958元、丧葬费32,708.50元、死亡赔偿金954,200元、精神损害抚慰金100,000元、鉴定费7,000元、律师费50,000元。原审法院经审理查明，石丹、王燕南系夫妻关系。石丹怀孕后，于2014年3月开始在中山医院建卡并按时进行各项产前检查。2014年9月19日，石丹因孕40周，不规则腹痛3小时余入住中山医院产科。体检：宫高：33cm，腹围：106cm，未扪及宫缩，宫颈容受20%，宫口未开，高位-2。入院诊断：附带妊娠状态（G3P0，孕40周，未临产）。9月22日，彩超见：胎儿双顶径95mm，羊水：右上象限30mm，右下象限38mm，左上象限0mm，左下象限23mm；胎盘：厚度：36mm，位置：前壁；分级：Ⅱ+级；NST（无刺激胎心监护）：正常范围内。9月23日8:57病程录：今胎监不满意，且见不规则宫缩，入院后胎监时反应欠佳，但每天复查均良好……今行宫颈评分：宫颈软，容受80%，开指尖，先露头，高位-2，朝中，可评分7分。9:30，中山医院行人工破膜术，指证：NST不满意，宫颈成熟。术中见羊水量中，色清。10:50，中山医院予以静滴催产素。18:45，中山医院行阴道检查示继发性宫缩乏力、无明显头盆不称，予以催产素静滴加强宫缩。20:20胎心一度低至100bpm。根据催产素点滴记录：20:45连续听胎心2分钟，胎心持续在80-90bpm（次/分）。查：先露头，LOA，S+3，立即予产钳助产。20:55，中山医院行产钳助产+会阴侧切缝合术，术中娩出一男婴，无自主呼吸，重3,465克，脐带长60cm，绕颈两圈。羊水量少（球盘状），色黄绿。Apgar评分：1分钟：1分，5分钟：1分。诊断：孕40周4天，第3胎1产，胎位LOA自产，产钳；脐带绕颈二圈；新生儿重度窒息；继发性宫缩乏力。新生儿抢救过程记录：新生儿于20:55娩出……立即清理呼吸道，吸出绿色粘液约10ml，予拍背刺激无反应，予加压给氧。约30s（秒）后新生儿心率约80-90bpm，无自主呼吸，肤色苍白，继续加压给氧。约1min（分钟）时，心律约90-100bpm，仍无自主呼吸，再次清理呼吸道，加压给氧，同时胸外心脏按压。加压给氧效果不佳，予气管插管10min时听心率约110bpm，气管插管加压给氧中，肤色紫绀，氧饱和度55%，继续气管插管加压给氧。20min时心率120bpm，肤色转红紫，氧饱和度55-60%，仍持续气管插管下加压给氧，氧饱和度逐步上升……23:35新生儿心率146bpm，氧饱和度100%，有自主呼吸。由转运车至复旦大学附属儿科医院救治。9月24日0:21，患儿因“新生儿重度窒息：新生儿缺氧缺血性脑病；酸中毒（代谢性酸中毒，乳酸酸中毒）；急性肾功能不全；急性肝衰竭；新生儿缺血缺氧性心肌损害；凝血障碍；败血症（？）。当日未愈出院。9月25日0:32，患儿死亡。死亡诊断：多脏器能衰竭；新生儿重度窒息。原审审理中，原审法院委托上海市浦东新区医学会就石丹、王燕南之子进行医疗损害鉴定。该医学会组织专家组鉴定后分析认为：一、产前检查，医方对孕妇建卡、定期产前检查符合临床诊疗常规。二、孕期胎儿监护：1、孕妇住院期间的NST（无刺激胎心监护）属于有反应型，此提示当时无胎儿宫内窘迫。2、脐带绕颈的诊断受胎动、胎方位等多种因素影响，超声检查准确性低，故目前尚未列入产前超声检查规范。三、医方缺陷，依据病历资料，产程过程中医方对胎心按常规进行了测定，20点20分曾有一次胎心减慢的听诊记录，但未见连续胎心监护的客观资料，此可能延误胎儿宫内窘迫的诊断，且不排除与新生儿窒息存在一定的关联。四、新生儿死亡，新生儿发生窒息后，医方予以心肺复苏，并联系转院治疗。转院一天后，患方自行出院，2小时后新生儿死亡。因未行尸解，故不能完全排除其他因素，如先天性肺发育不全、先天性代谢性疾病等导致的新生儿窒息及死亡。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在：产程过程中曾有一次胎心减慢的听诊记录，但未见连续胎心监护的客观资料，此可能延误胎儿宫内窘迫的诊断，且不排除与新生儿窒息存在一定的关联的医疗过错，与石丹之子死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。石丹、王燕南为此支付鉴定费3,500元。石丹、王燕南对该鉴定结论持有异议，要求再次鉴定，原审法院遂委托上海市医学会就石丹、王燕南之子进行再次医疗损害鉴定。该医学会组织专家组鉴定后分析认为：1、医方胎心监护不规范。根据送鉴资料，医方在产妇进入第二产程后未予以连续的胎心监护，且在9月23日20:20产妇出现胎心减速后仍未进行连续胎心监护，不符合产科诊疗规范，仅凭每隔15分钟听胎心无法判断胎儿是否存在宫内窘迫，故医方过失可能延误了胎儿宫内窘迫的诊断。2、医方新生儿重度窒息复苏不到位。患儿出生后apgar评分1分钟1分，说明患儿宫内缺氧严重。医方在患儿出生后未立即给予气管插管给氧，仅给予加压给氧，以致患儿出生后5分钟apgar评分仍为1分。其后医方给予气管插管，但存在二次插管，致患儿出生后20分钟氧饱和度55%-60%。医方上述过失与患儿最终因重度窒息死亡有因果关系。脐带绕颈的B超诊断准确性低，故目前未列入产前检查规范。且脐带绕颈一周需要脐带长度15cm左右，患儿脐带绕颈2周则需脐带长度30cm左右，而患儿脐带长度为60cm，故在产前胎心监护正常的情况下，脐带绕颈不意味胎儿宫内缺氧。因患儿最后自行离院，且未行尸体解剖，不能排除患儿因自身发育不良导致重度窒息。综上，医方承担一级甲等主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在胎心监护不规范、新生儿重度窒息复苏不到位的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。石丹、王燕南为此又支付鉴定费3,500元。原审法院另查明，石丹产前检查费用为8,277.10元（均为现金、信用卡及个人医保账户支付）、2014年9月19日至2014年9月25日中山医院住院生产费用为3,174.16元（均为现金及个人医保账户支付）、产后恢复就医费用356.50元（均为现金及个人医保账户支付）。王燕南为其妻子石丹怀孕的前期检查费用474元（均为现金及个人医保账户支付）。石丹、王燕南之子在复旦大学附属儿科医院救治费用为5,443.50元（含救护车费用400元，均为现金支付）。原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中石丹至中山医院生产，与中山医院形成医疗服务关系，中山医院应当为石丹提供积极、妥善的医疗服务，并为石丹提供良好的就医环境。石丹作为产妇，主张中山医院作为医疗机构存在医疗过错，其负有举证责任，应当证明中山医院对石丹的医疗行为存在；石丹或石丹之子发生现实的损害；中山医院诊疗行为与石丹或石丹之子的损害后果之间存在因果关系；中山医院医疗行为存在过错。由于石丹本身并不具备医疗专业知识，加之现代医疗技术的发展，以石丹个人收集证据证明医疗机构的过错，客观上确有难度，因此石丹可以通过申请司法鉴定来辨明医疗机构诊疗是否存在过错，借此完成举证责任。石丹在本案原审审理中，已申请医疗损害鉴定，市、区两级医学会亦按法定程序完成了医疗损害鉴定。根据鉴定意见，中山医院的赔偿份额，由法院依法判定为70%。原审法院在核定了本案的赔偿范围和赔偿金额后依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、复旦大学附属中山医院于判决生效之日起十日内赔偿石丹、王燕南医药费17,725.26元、住院伙食补助费140元、交通费2,000元、丧葬费32,708.50元、死亡赔偿金954,200元、精神损害抚慰金50,000元，合计1,056,773.76元的70%份额，计739,742元；二、复旦大学附属中山医院于判决生效之日起十日内赔偿石丹、王燕南律师代理费10,000元；三、复旦大学附属中山医院于判决生效之日起十日内赔偿石丹、王燕南鉴定费7,000元。负有金钱给付义务的当事人如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费15,295元，减半收取计7,647.50元，由石丹、王燕南负担2,294.50元，复旦大学附属中山医院负担5,353元。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定。本案中，所涉医疗争议经上海市浦东新区医学会鉴定，鉴定意见为：本例属于对患者的人身损害，医方的责任程度为对等责任。而上海市医学会则认为本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。以区、市两级医学会的鉴定意见为依据，原审法院确定中山医院承担70%的赔偿责任已保护了上诉人一方的权益。上诉人对此持有异议，坚持认为在孕前检查中，胎儿一切正常，不存在先天性发育不良等情况，故不应承担赔偿责任。对此本院认为，鉴于医疗行为及生产本身的风险，虽然产前检查无异常，但并不能代表胎儿生下来就一定是健康的，医疗损害的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，且目前也没有证据证明胎儿出现宫内窒息系中山医院的医疗行为所致。故石丹、王燕南上诉要求中山医院承担胎儿死亡的全部赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院难以认同。此外，关于双方争议的尸体解剖问题，由于胎儿并非在中山医院死亡，该情形下法律、法规未明确规定院方存在应当告知家属可进行尸检的义务，故上诉人认为没有进行尸体解剖的责任在于院方，本院也难以认同。综上所述，石丹、王燕南的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,589元，由上诉人石丹、王燕南负担。本判决系终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年八月二十五日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……