北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终7091号
上诉人（原审原告）张×2，男，1934年11月25日出生。
委托代�人刘瑞庭，北京王鸿飞律师事务所律师。
上诉人（原审原告）郑×，女，1943年5月15日出生。
委托代理人刘瑞庭，北京王鸿飞律师事务所律师。
上诉人（原审原告）姜×，男，2001年11月10日出生。
法定代理人姜×1（姜×之父），男，1965年10月1日出生。
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京胸科医院，住所地北京市通州区马厂**号。
法定代表人许绍发，院长。
委托代理人池雨晴，女，1991年11月5日出生。
委托代理人韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人张×2、郑×、姜×（以下简称姜×方）因与上诉人首都医科大学附属北京胸科医院（以下简称北京胸科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2014）通民初字第10268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月2日受理后，依法组成由法官咸海荣担任审判长，法官史智军、法官张羽参加的合议庭，于2016年7月14日公开开庭进行了审理。上诉人张×2、郑×之委托代理人刘瑞庭；上诉人姜×之法定代理人姜×1；上诉人首都医科大学附属北京胸科医院之委托代理人池雨晴、韩茵到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
姜×方在一审中起诉称：2011年1月10日，张×因有肺病到北京胸科医院处就诊，1月11日住院，2月20日在北京胸科医院处死亡。姜×方认为，北京胸科医院在为患者张×治疗过程中存在严重的医疗过错，和张×死亡有因果关系，故诉至法院，请求判令：1、北京胸科医院支付姜×方医疗费101620.34元，死者误工费11886元，护理费6000元，就医交通费1544元，参加诉讼交通费14901元，住院伙食补助费2000元，营养费1200元，丧葬费41880.24元，被扶养人生活费494667元，死亡赔偿�1057180元，精神损害抚慰金10万元，参加诉讼住宿费560元，诉讼代理人（张×1、姜×1）参加诉讼误工费14929.55元，病历复印费181.6元、房产证查询费100元，共计1848649.73元；2、鉴定人出庭费用3000元以及本案全部诉讼费用由北京胸科医院承担。
北京胸科医院在一审中答辩称：张×死亡系其自身疾病的转归，我们对张×的诊疗符合诊疗常规和治疗疾病需要，且我方已尽告知义务，对张×的死亡我方没有过错，故不同意姜×方的诉讼请求；被扶养人生活费和死亡赔偿金应当按照农村居民标准计算。
一审法院经审理查明：张×2、郑×（二人均为外埠农村户籍）系死者张×的父母，二人另育有一子案外人张×1；张×与姜×1原系夫妻关系，二人于2003年8月8日经哈尔滨市南岗区人民法院判决离婚，二人之子姜×判由姜×1自行抚养。2009年3月，张×因咳嗽咳痰加重伴发热、气短第一次入住北京胸科医院处治疗，经治疗后于2009年6月出院。2011年1月11日，张×又因肺结核、左肺损毁、肺部继发感染再次入住北京胸科医院处，经诊断为继发性肺结核（浸润性）右中左上中下集（阳性）复治、肺部继发感染，经过住院40天治疗后，于2011年2月20日死亡。
在原审中，就北京胸科医院在诊疗行为过错鉴定问题，经双方议定，法院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）对下列事项进行鉴定：1、北京胸科医院书写的病历有无瑕疵，该瑕疵是否对医疗过错鉴定有实质影响；2、若病历书写无瑕疵或该瑕疵对医疗过错鉴定无实质影响，北京胸科医院对张×的诊疗行为是否存在医疗过错；3、若存在过错，该过错与张×的死亡后果之间是否具有因果关系；4、如果有因果联系，则过错的参与度是多少等问题进行鉴定，由北京胸科医院方�付鉴定费。2012年11月13日，天平鉴定中心向法院出具退卷函，以当事人对鉴定材料不认可，鉴定材料不全为由，将鉴定材料做退卷处理。2013年1月8日法院依职权提起了第二次鉴定，鉴定机关由高院摇号确定为中天司法鉴定中心（以下简称为中天鉴定中心）。2013年9月27日，中天鉴定中心向法院出具《终止鉴定函》。
在本案审理期间，就在病历材料真实性以及封存病历完整性，姜×方提出19个质疑意见，经姜×方、北京胸科医院双方核对并封存了双方均认可的作为鉴定检材的病历材料，关于鉴定费用的承担，原一审鉴定费由北京胸科医院垫付，费用退回后，本案北京胸科医院仍同意垫付。姜×方、北京胸科医院双方协商确定鉴定机构为法大法庭科学技术鉴定研究所，后因该鉴定机构不接受协商委托并退案，又因姜×方坚持要求进行病历瑕疵鉴定，故经摇号确定�京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）进行鉴定，鉴定事项如下：北京胸科医院书写的病历有无瑕疵，瑕疵对医疗过错鉴定有无实质影响；若病历书写无瑕疵或该瑕疵对医疗过错鉴定无实质影响，北京胸科医院对死者张×的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，该过错与死者张×的死亡结果有无因果关系以及何种因果关系。后中衡鉴定所先后以被鉴定人一方拒绝拆封部分封存病历导致鉴定无法正常进行以及超出该机构技术条件和鉴定能力为由退案。后经法庭组织并经由摇号确定北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构以未开展此项鉴定工作为由退案。经法庭释明，对病历是否存在瑕疵问题已经进行处理（包括将部分瑕疵病历经双方协商剔除），若医疗过错鉴定中认为病历不影响鉴定则按照过错鉴定程序进行，经双方协商并排除部分鉴定机构后，启动�疗过错鉴定程序，并经摇号确定、法院委托北京中正司法鉴定研究所（以下简称中正鉴定所）进行鉴定。2015年10月18日，中正鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见部分摘录如下：（一）北京胸科医院在对被鉴定人张×的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、未尽充分告知义务；3、检查措施不充分，未行超声心动图检查，患者出现意识障碍、血氧饱和度下降的情况下未及时进行血气分析；4、补充白蛋白期间缺少相应辅助检查，未检测患者电解质状态；5、未及时更换比阿培南，对长期应用单一抗菌药物引起菌群失调的风险评估不足。（二）北京胸科医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人张×的死亡后果不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项与被鉴定人张×的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方负轻微责任。姜×方对鉴定意见提出以下三点质询：1、该鉴定意见明显依据不足，鉴定所依据的病历存在瑕疵；2、鉴定机构故意虚假鉴定；3、鉴定意见引用依据违反相关规定和医学要求。经姜×方申请，该鉴定机构先后三次指派鉴定人副主任医师王×出庭接受质询，鉴定人出庭费用共计人民币3000元由姜×方垫付。在庭审中，针对姜×方所提出的质询意见，鉴定人做出相应答复。姜×方对鉴定意见及鉴定人当庭答复不予认可，北京胸科医院对鉴定意见表示认可。
另查，死者张×户别为农业家庭户，其生前在大连×技术工程有限公司担任财务部会计师职务，2004年6月15日至2010年10月13日居住在大连市甘井子区×社区。姜×现随姜×1共同生活在大连市甘井子区×号。经审核，姜×方所主张的诉讼请求中合理部分为：医疗费101620.34元，误工费6143.67元，护理费2800元，交通费1544元，�院伙食补助费2000元，营养费1200元，丧葬费38780元，被扶养人生活费309228.63元，死亡赔偿金为1057180元，以上合计人民币1520496.64元，以及精神损害抚慰金1.5万元。
再查，2014年北京市职工年平均工资为77560元，截止至一审法庭辩论终结时2015年该项统计数据尚未公布；2015年北京市城镇居民人均消费支出为36642元，2015年北京市农村居民人均生活消费支出为15811元；2015年北京市城镇居民人均可支配收入为52859元。
以上事实，有（2012）通民初字第04394号民事判决书、（2014）三中民终字第01387号民事裁定书、住院病历、医疗费票据、户口本、说明、退卷函、证明、（2003）南民二初字第657号民事判决书、鉴定意见书、交通费票据及双方当事人陈述等证据以及庭审笔录在案佐证。
一审法院判决认定：医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任比例向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。经庭审查明的事实中，根据中正鉴定所出具的司法鉴定意见书，北京胸科医院对死者张×的诊疗行为存在医疗过错，且其医疗过错行为中的检查措施不充分、缺少相应辅助检查、未及时更换部分药物等情形与被鉴定人张×的死亡后果之间存在一定的因果关系，北京胸科医院负轻微责任，虽姜×方对上述鉴定意见及鉴定人出庭答复意见不予认可并提出病历瑕疵等理由，但提交鉴定的病历等检材系经双方核对并封存的病历，且尚无足够证据证明病历存在瑕疵或瑕疵对医疗过错鉴定产生实质性影响，亦无足够证据证明存在病历中关键部分被篡改、伪造或销毁的情况，故法院对上述鉴定意见予以采信，根据过错参与及责任程度、死者张×的病情以及本案的具体情节等情况�赔偿比例酌定为30%，即赔偿数额包含医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）各项共计人民币456148.99元。关于姜×方主张医疗费的诉讼请求，理由正当，姜×方在原审中已提交了医疗费票据等证据予以证明，且姜×方、北京胸科医院双方对原审确认的医疗费101620.34元均表示认可，法院依其所提交医疗费票据核算，对该数额予以确认并予以支持，由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张护理费的诉讼请求，理由正当，法院依事发当时的护理人员一般收费标准结合其住院天数酌情予以支持，由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张交通费的诉讼请求，理由正当，姜×方、北京胸科医院双方均认可原审所确认的数额，法院不持异议，并应由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张死者张×误工费的诉讼请求，姜×方虽已提交张×生前工作单位的工资收入流水、证明等证据，但其未能提交完税证明、劳动合同等相关证据予以作证，故法院参照事发当时即2011年北京市职工平均工资结合其住院天数予以酌定，由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张死者张×住院伙食补助费的诉讼请求，理由正当，证据充分，具体数额以法院参照事发时北京地区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准核算，且北京胸科医院亦认可姜×方主张的2000元，故法院对此予以确认，并应由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张营养费的诉讼请求，北京胸科医院亦认可姜×方主张的1200元，故法院予以确认�并应由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张丧葬费的诉讼请求，法院按照2014年北京市职工平均工资标准以六个月总额计算，并应由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张被扶养人生活费的诉讼请求，理由正当，法院根据死者张×生前应承担扶养义务人员情况，依照北京市上年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准分别计算，并应由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张死亡赔偿金的诉讼请求，理由正当，虽死者张×的户别为农业家庭户，但其长期从事非农工作且居住在大连市甘井子区，其主要收入来源为非农工作收入且居住地和消费地均在城市，故法院依法按照北京市上年度城镇居民人均可支配收入的标准计算，并应由北京胸科医院按责任比例承担，对于其所提过高部分不予支持。关于姜×方主张的精神损害抚慰金，法院综合考虑张×的死亡结果、北京胸科医院的过错程度以及由此给姜×方带来的精神痛苦等情形予以酌定，对于其所提过高部分不予支持。故法院根据对于姜×方要求北京胸科医院支付其委托代理人参加诉讼支出的交通费、住宿费、误工费、病历复印费、房屋产权查档复印费、鉴定人出庭费用等诉求，法院认为无法律依据，故不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条�第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京胸科医院支付张×2、郑×、姜×医疗费人民币十万一千六百二十元三角四分、误工费人民币六千一百四十三元六角七分、护理费人民币二千八百元、交通费人民币一千五百四十四元、住院伙食补助费人民币二千元、营养费人民币一千二百元、丧葬费三万八千七百八十元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）人民币一百三十六万六千四百零八元六角三分各项共计人民币一百五十二万零四百九十六元六角四分的百分之三十，即人民币四十五万六千一百四十八元九角九分，于判决生效之日起七日内执行清；二、首都医科大学附属北京胸科医院支付张×2、郑×、姜×精神损害抚慰金人民币一万�千元，于判决生效之日起七日内执行清；三、驳回张×2、郑×、姜×的其他诉讼请求。如果未按判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
张×2、郑×、姜×,首都医科大学附属北京胸科医院均不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉，姜×方上诉请求撤销一审判决,依法改判支持其一审的诉讼请求，并增加误工费2000元。上诉理由是：一、一审认定事实不清，北京胸科医院违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。违反《执业医师法》第十三条第一款、第十四条第一款、第二款；卫生部《医师执业注册暂行管理办法》第二条；违反《执业医师法》第二十三条第一款，卫生部《病例书写基本规范》第八条第一款及第三十一条；违反《卫生部关于修�下发住院病案首页的通知》；违反《医院工作制度与人员岗位职责》；违反《病历书写基本规范》第二十二条第二十一项及二十三项；违反《临床技术操作规范》；违反《医疗机构临床实验室管理办法》第十七条；违反《病历书写基本规范》第五条、第九条、第二十八条、第二十二条第一款；违反《中国国家处方集》；违反《中华人民共和国药典.临床用药须知》；违反《临床诊疗指南》（结核病分册）（中华医学会编著）、《中国国家处方集》、普通高等教育国家级规划教材《内科学》第六版、第七版等诊疗规范规定的早期、规律、全程、联合、适量的治疗原则；违反中国防痨协会制定的《耐药结核病化学治疗指南（2010年）》违反《抗菌药物临床应用指导原则》等诸多规范。二、北京胸科医院隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病例资料，伪造、篡改或销毁病例资料。�、程序正义是实体正义的基础。2011年住院病历存在某些瑕疵，北京胸科医院也承认。但是北京中正司法鉴定所没有排除瑕疵病历和伪造的资料，鉴定意见失去合法性。我方从来没有认可2011年住院病历的瑕疵部分。一审法院采信中正司法鉴定意见缺乏合法性，且对于我方提出的诸多质疑，一审法院没有公开裁判的理由和结果。2011年的住院病历存在瑕疵，直接影响了鉴定的结果。鉴定结论不能直接作为本案认定的依据。四、鉴定程序不符合法律规定、鉴定材料不真实、不完整、不具合法性，内容存在遗漏关键事实、违法违规违反诊疗规范的情形。五、被抚养人的生活费来源于受害人，应以受害人的身份及居住地确定适用标准的原则，请求二审法院对被抚养人全部按照城镇居民人均消费性支出标准计算被抚养人的生活费及一审主张的其他费用。
北京胸科医院上诉请求撤销一审判决第一项和第二项；依法改判北京胸科医院不承担民事赔偿责任。事实和理由：一审法院划分责任不当，根据鉴定结论医院方存在一定不足，应当承担轻微责任，依据医疗过失参与度的相关规定，轻微责任所对应的范围为1-20%，但本案一审法院却突破了鉴定专家出具的专业鉴定结论，推定医院承担30%的责任，缺乏依据、划分责任不当。一审法院费用认定不合理，姜×方提交的证据不足以证明患者生前生活在城镇且收入来源也在城镇，一审法院按城镇标准计算损失缺乏事实依据。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院认定的证据的证明效力亦予以确认。上述事实还有二审开庭笔录在案佐证。
本院认为：医疗损害作为侵权责任的类型之一，其构成亦包括损害行为、损害后果、行为与后果之因果关系、主观过错等要件因素。
本案中，张×入住北京胸科医院以治疗疾病，然在治疗过程中出现死亡。对于该项损害后果的发生，北京胸科医院是否需要承担责任，判断的关键在于北京胸科医院对张×的诊疗过程中是否存在过错及过错与损害之间是否具有因果关系。本案一审过程中，鉴定机构已就此给出意见，明确北京胸科医院的诊疗行为存在一定的过错，且与张×的死亡后果之间具有一定的因果关系，故北京胸科医院应当为其侵权行为承担赔偿的法律责任。
关于赔偿的责任比例，应当与过错程度相适应，本案中，依据鉴定机构的意见，北京胸科医院虽然存在过错，但责任程度为轻微责任，即医院的诊疗行为与张×的死亡后果之间并非完全之因果关系，故此，一审法院综合在案证据，结合鉴定意见酌定北京胸科医院承担30%的赔偿责任并无不当�关于本案涉及的被抚养人生活费的计算标准，因被抚养人的生活费用来源于张×的劳动能力，故该项费用的确定应参照张×的实际情况。本案中，张×虽为农业户口，但其长期生活居住地和主要生活来源地均位于城镇，故应当依照城镇标准计算被抚养人的生活费，一审法院对该项费用的计算数额有误，本院予以调整。至于赔偿的具体项目及上述项目之外的其他数额，一审法院结合在案证据所作出的认定并无不当。
关于姜×方上诉所称的北京胸科医院诊疗中的不规范行为，鉴于已有鉴定机构对于诊疗行为的过错作出认定，且鉴定机构先后三次指派相关人员出庭接受质询，并对于姜×方的质询意见作出答复，再结合姜×方对其所称并未提供充分证据佐证，故对于姜×方的其他上诉意见，本院不予采纳。
关于北京胸科医院上诉所称的责任划分范围，缺乏法律和事实依据，故对于北京胸科医院的上诉意见，本院亦不予采信。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持北京市通州区人民法院（2014）通民初字第10268号民事判决第二项；
二、撤销北京市通州区人民法院（2014）通民初字第10268号民事判决第一项、第三项；
三、首都医科大学附属北京胸科医院支付张×2、郑×、姜×医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）四十七万八千八百零三元（于本判决生效之日�七日内给付）；
四、驳回张×2、郑×、姜×的其他诉讼请求。
一审案件受理费21438元，由张×2、郑×、姜×负担13071元（已交纳8658元，余款于本判决生效之日起七日内交纳）；由首都医科大学附属北京胸科医院负担8367元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费3000元，由张×2、郑×、姜×负担（已支付）；鉴定费9650元，由首都医科大学附属北京胸科医院负担（已交纳）。
二审案件受理费21438元，由张×2、郑×、姜×负担12000元（已交纳），首都医科大学附属北京胸科医院负担9438元（已交纳8367元，余款于本判决生效之日起七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 咸海荣
代理审判员 史智军
代理审判员 张 羽
二〇一六年九月二日
书 记 员 陈 振