黑龙江省佳木斯市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑08民终961-1号上诉人（原审被告）：佳木斯市结核病防治所，住所地黑龙江省佳木斯市向阳区松林路。法定代表人历素萍，所长。上诉人（原审被告）：中国人民解放军第二二四医院，住所地黑龙江省佳木斯市前进区中山路南段***号。法定代表人：何晓健，院长。委托诉讼代理人：于帆，黑龙江鸿臻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高淑兰，女，1945年12月1日出生，汉族，佳木斯市建筑材料公司退休职工，住黑龙江省佳木斯市。被上诉人（原审原告）：孙绍林，男，1942年8月18日出生，汉族，住黑龙江省佳木斯市。被上诉人（原审原告）：孙谋远，男，1991年4月28日出生，汉族，佳木斯纺织印染厂退休职工，住黑龙江省佳木斯市。三被上诉人共同委托诉讼代理人：秦阳，黑龙江艾未律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佳木斯市肿瘤医院，住所地黑龙江省佳木斯市前进区光华街。法定代表人：朱广媛，院长。委托诉讼代理人：李志，医务科长。上诉人佳木斯市结核病防治所、中国人民解放军第二二四医院（以下简称二二四医院）因与被上诉人高淑兰、孙绍林、孙谋远、佳木斯市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服佳木斯市前进区人民法院（2014）佳前民初字第112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人二二四医院上诉请求：撤销原审判决，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：北京明正司法鉴定中心作出京正[2015]临医鉴字第304号司法鉴定意见书，鉴定意见为上诉人二二四医院的过错与被鉴定人孙治兵死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度系数值建议为1%-10%，原审法院判决上诉人二二四医院承担10%的责任显失公平。被上诉人高淑兰、孙绍林、孙谋远辩称，原审判决原审判决认定事实及适用法律正确，判决二二四医院承担10%的赔偿责任正确。被上诉人高淑兰、孙绍林、孙谋远向一审法院请求：1.要求三被告共同赔偿医疗费15788.10元、住院伙食补助费3200元、营养费3200元、护理费6163.98元、交通费1000元、死亡赔偿金484060元、丧葬费24440.50元、被抚养人生活费668928元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费及实际支出3100元，合计1309880.58元的50%即654940.29元，其中第一被告赔偿原告130988.06元、第二被告赔偿原告392964.17元、第三被告赔偿原告130988.06元；2.要求三位被告承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：受害人孙治兵系原告高淑兰、孙绍林的长子、原告孙谋远父亲。2008年12月28日，孙治兵因咳嗽、咳黄痰到被告二二四医院初诊为肺炎，于同日收住入院，入院诊断为肺结核、酒精肝、重度脂肪肝，于2009年1月2日出院。孙治兵于2009年2月17日到被告佳木斯市结核病防治所诊治，该院诊断为右肺结核，对其进行免费发药抗结核治疗。2009年5月12日入被告佳木斯市肿瘤医院救治，确诊为右中心型肺癌、肺内继发感染、低蛋白血症、低钾、低氧血症，于2009年5月27日行全肺切除术、纵膈淋巴结+纵膈淋巴清扫术，2009年6月8日出院。于2009年7月21日死亡。黑龙江中直律师事务所于2009年9月28日委托鹤岗市天正司法鉴定中心作出鹤天司鉴中心[2009]临鉴字185号司法鉴定书，结论为：二二四医院、佳木斯结核病防治所在孙治兵诊疗中存在误诊、误治。佳木斯市肿瘤（结核）医院对孙治兵实施右全肺切除术符合技术操作常规。孙治兵死亡与二二四医院、佳木斯结核病防治所误诊、误治，与佳木斯市肿瘤（结核）医院肺癌术后出现支气管胸膜瘘存在有因果关系。因原、被告对赔偿事宜未能协商一致，三原告于2010年7月22日起诉来院，本院判决后，双方不服上诉到佳木斯市中级人民法院，经佳木斯市中级人民法院审理后将该案发回重审。在审理中，三被告向本院申请重新鉴定。本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。2016年4月25日，北京明正司法鉴定中心作出京正[2015]临医鉴字第304号司法鉴定意见书，鉴定意见为被告二二四医院的过错与被鉴定人孙治兵死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度系数值建议为1%-10%；结核病防治所的过错与被鉴定孙治兵死亡的损害后果间存在少部分因果关系，参与度系数值建议20%-30%；肿瘤医院的过错与被鉴定人孙治兵死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度系数值建议为5%-10%。另查，原告高淑兰、孙绍林有次子孙志伟，于2011年7月17日因病死亡。一审法院认为：公民的健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。作为医方，应具备与其相应的医疗设施、医护水平，医师应具备专业的医学知识，在医疗活动中，必须对患者进行正确、及时诊治，患方有理由相信其所作出的诊断和治疗是客观、正确的。医方在治疗的过程中应尽最大的注意、谨慎义务及预见、告知义务。本案中，被告二二四医院在对患者刘治兵作出肺结核的初步诊断后应对患者的病情变化进行密切观察，根据病情的发展、症状的表现和变化来修正自己的诊断，进行必要的辅助检查，以保障其诊疗正确。然在对孙治兵作出初步诊断收治入院后，虽进行了相关的辅助检查，但在2008年12月28日所做的胸部CT检查，报告单中明示：1、右肺下叶背段基底段肺结核，部分肺组织炎变。2、右肺下叶背段支气管壁增厚、管腔狭窄，建议结合临床进一步检查或气管镜检。3、右侧膈下低密度影，考虑膈下脓肿可能，主结合临床。被告对患者的病情虽作出合理的危险性预见，但被告未按该检查结论作出相应的临床检查及病理检查，以确认病患，未尽到医方的注意、谨慎义务，对其可能存在的危险性也未对患者履行最大限度的告知义务，使医、患双方对病情作出错误的判断，使患者的病情未得到及时、正确的治疗，延误医疗时机，造成患者孙治兵在长期的后续的治疗过程中病情恶化，最终死亡的严重后果。故被告二二四医院首先对孙治兵的病情做出错误诊断，使其后续治疗过程未得到正确医治，延误治疗时机，存在严重的医疗过错，与患者刘治兵的死亡存在因果关系，本院酌定其承担次要责任即10%的赔偿责任。被告佳木斯市结核病防治所作为结核病定点医疗机构，在对患者进行检查和诊断过程中，应尽到注意、谨慎及预见义务、告知义务，对患者提供的相关病案、检查报告进行进一步审查，以确认其诊断的正确性，并应结合自身的医疗水平、专业的医学知识进行诊断、治疗，并对患者的病情存在医学上的危险，警惕结核合并病症的可能，负有预见和告知义务。虽其辩称本单位医疗水平及设备达不到相应标准，其医院的诊疗目的仅是针对结核病防治，而不能进一步诊断和治疗其他病症。本案中，二二四医院的CT检查报告系结核病防治所诊断的主要依据，该CT报告明确载明：“结合临床进一步检查或气管镜检查”，但结核病防治所在未给予鉴别诊断的情况下，凭借二二四的影像学检查及2009年2月17日三次痰结核菌检查中一次抗酸杆菌阳性结果，便认定孙治兵为右肺结核的诊断依据并不充分，存在未尽到高度注意义务。本院认为，医疗机构服务的是病人，而不是病，结核与肺癌虽然本身可以并存，但如果仔细区分，会有一定的变化。特别是在CT影像明确载明可能存在其他可能性，需要进一步检查的情况下，结核病防治所不应机械的按图索骥即认定孙治兵系结核病。同时，在后续治疗中，防治所未对患者的病情变化进行密切观察，不能及时给予正确的治疗措施，导致孙治兵对实质病情无法预知且在较长时间内未能得到及时、正确的治疗，延误了治疗时机。据此，被告佳木斯市结核病防治所在治疗过程中存在一定过错，且与孙治兵最终死亡结果之间存在因果关系，应承担一定的赔偿责任。考虑到被告佳木斯市结核病防治所系国家为控制结核病提供防治保障的免费发放药品治疗机构，其医疗水平及医疗设施对其他病症做不到完全的诊断，且造成患者最终损害后果既有患者疾病发展和二二四医院医方过失的原因，也有患者自身疏忽、依从性较差的原因，根据各种原因力对造成损害所起作用和过错的大小，本院认为结核病防治所依法应承担次要赔偿责任，即30%的赔偿责任；被告佳木斯市肿瘤医院在对孙治兵的诊断过程中，对患者孙治兵进行了全面的体格检查和辅助检查，于2009年5月27日行右侧剖胸探查术，术中行右全肺切除术、纵膈淋巴结+纵膈淋巴清扫术，符合技术操作常规。但在患方要求办理出院时，医方在出院医嘱中未将患者目前病情、出院后可能出现的风险及相应处置措施等向患方进行告知，存在不足，故被告佳木斯市肿瘤医院在手术过程中未尽到医疗告知及注意义务，本院酌定其负有次要责任，即10%的赔偿责任；原告作为患方，在自身确患有病症的情况下，应引起高度注意，充分注意自身的身体状况，加强对身体机能的保护，应对自身病情的发展应积极寻找诊疗途径。孙治兵在长达7个月之久的治疗过程中，大部分时间均是在家治疗休养，对自身的健康未达到应有的注意和合理的保养加强，对自身病情重视不够，在术后身体状况未得到显著改善的情况下出院休养，对自身健康持有放任的态度。另癌症作为医学上难以治愈的高危病症，其后果难以预料。故患者损害后果与原发疾病和患者自身依从性差有一定因果关系，应相应减轻三家医疗机构的赔偿责任，依法推定患者孙治兵自身承担50%的责任。因三被告在对患者孙治兵的诊治过程中，既无共同意思表示，也无共同治疗行为，且原告不能证明孙治兵之死系由三被告共同行为所致，故对原告要求三被告承担连带责任的诉求不予支持。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”根据该规定，当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论并非一律不能采信，但因本案中鹤岗市天正司法鉴定中心鉴定所需材料为病历，在三被告均未在场的情况下，单凭原告自身提供的病历资料进行鉴定，结果可能有失偏颇，且三被告对该鉴定结论并不认可。因被告二二四医院、佳木斯市结核病防治所、佳木斯市肿瘤医院均对鹤岗市天正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定，经法院委托，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见。被告结核病防治所对北京明正司法鉴定中心出具的鉴定结论仍有异议，但其未能就此提交合法有效的证据证实该鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，被告结核病防治所要求再次鉴定的申请，本院不予准许。原告认为第二次鉴定并没有否决第一次鉴定的效力，要求认定第一次鉴定合法、有效。本院认为，北京明正司法鉴定中心系北京市司法局颁发司法鉴定许可证，该鉴定机构具有司法鉴定资质、鉴定人员符合鉴定资格。鉴定所依据检材（病案）均系三家医方出具，且均加盖有医院公章，对病案的真实性原、被告也均无异议。该鉴定意见中，对三家医院的诊疗、治疗过程是否存在不足、医疗行为是否存在过错均进行了详细描述与记载，因此，本院认为北京明正司法鉴定中心作出的鉴定结论符合法定证据的要求，能够证明案件事实，本院依法予以采信。对原告要求认定鹤岗市天正司法鉴定中心司法鉴定意见书有效的意见，因与本案事实不符，本院不予采纳。三原告的各项损失经核查，原告提供的外购药票据无相关医嘱，无法证明其合理性，不予认定。患者孙治兵在被告二二四医院的医疗费1697.50元，因其误诊而产生，故应由被告二二四医院承担。在肿瘤医院的医疗费11592.9元及急救费85元系患者孙治兵为治疗病患所产生的损失，应由原、被告按责任比例承担；住院伙食补助费应参照佳木斯市机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/日及原告诉求的32日予以确定，即3200元；营养费原告未提供医疗机构的相关意见及其他证据予以证实，故不予支持；护理费应参照2015年黑龙江省居民服务和其他服务业的平均工资标准50275元/年及实际住院天数32日予以计算，即4407.68元；交通费因原告未提供相关证据予以证实，不予支持；死亡赔偿金根据2015年黑龙江省城镇居民人均可支配收入24203元，按20年计算，即484060元；丧葬费根据2015年黑龙江省职工月平均工资标准，按6个月计算，即24440.5元；关于被扶养人生活费，原告孙谋远在孙治兵去世时已满十八周岁，因其未能提供劳动能力鉴定结论，不符合丧失劳动能力又无其他收入来源的成年近亲属给付被扶养人生活费的条件，故对该项诉请本院不予支持。孙治兵被扶养人应为其父母，在孙治兵去世时，原告高淑兰64岁，原告孙绍林67岁，均系城镇户口，另有兄弟1人同为抚养人，故原告主张的被扶养人生活费应按照2015年黑龙江省城镇居民人均消费性支出标准分别计算16年、13年，即248704元（17152元×16年÷2人+17152元×13年÷2人）；关于原告诉请的法医鉴定费，因系其单方鉴定，且最终未采信，故不予支持；关于原告诉请的律师费及车辆汽油费与本案无关，故不予支持。综上，以上各项损失共计778187.58元，扣除应由二二四医院承担的医疗费1697.50元，三被告应对776490.08元按责任比例承担。依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，结合过错程度及本案实际情况，对精神损害抚慰金，本院酌情确定为60000元，由三被告平均承担。因此，被告二二四医院应赔偿原告医疗费1697.50元，原告损失776490.08元的10%即77649.01元，精神损害抚慰金20000元，共计99346.51元；被告结核病防治所应赔偿原告损失776490.08元的30%即232947.02元，精神损害抚慰金20000元，共计252947.02元；被告肿瘤医院应赔偿原告损失776490.08元的10%即77649.01元，精神损害抚慰金20000元，共计97649.01元。综上，原告诉讼请求中的合理部分，本院予以支持，对于原告主张的其他诉讼请求，因无相应证据和法律依据，本院依法予以驳回。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军第二二四医院赔偿原告高淑兰、孙绍林、孙谋远99346.51元、被告佳木斯市结核病防治所赔偿原告高淑兰、孙绍林、孙谋远252947.02元、被告佳木斯市肿瘤医院赔偿原告高淑兰、孙绍林、孙谋远97649.01元。上述给付款项于判决生效后十日内履行；二、驳回原告高淑兰、孙绍林、孙谋远的其他诉讼请求。案件受理费3000元，由被告中国人民解放军第二二四医院承担500元，由被告佳木斯市结核病防治所承担1000元，由被告佳木斯市肿瘤医院承担500元，由原告高淑兰、孙绍林、孙谋远共同承担1000元。本院二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。经审理，本院对原审认定的事实予以确认。另外，本案在审理过程中，被上诉人高淑兰、孙绍林、孙谋远与上诉人佳木斯市结核病防治所、与被上诉人佳木斯市肿瘤医院分别达成调解协议，本院作出了（2016）黑08民终961号民事调解书。本院认为：上诉人二二四医院作为孙治兵病情的初诊机构，未能及时做出正确诊断，对其后续治疗过程有一定影响，与患者刘治兵的死亡存在因果关系，鉴定机构的鉴定意见为被告二二四医院的过错与被鉴定人孙治兵死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度系数值建议为1%-10%，原审根据上诉人二二四医院的过错酌定其承担10%的赔偿责任并无不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：一、维持佳木斯市前进区人民法院（2014）佳前民初字第112号民事判决第二项；二、变更佳木斯市前进区人民法院（2014）佳前民初字第112号民事判决第一项为：“上诉人中国人民解放军第二二四医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人高淑兰、孙绍林、孙谋远各项损失99346.51元。”一审案件受理费500元由上诉人中国人民解放军第二二四医院承担；二审案件受理费8650元由上诉人中国人民解放军第二二四医院承担500元，余款返还上诉人中国人民解放军第二二四医院。本判决为终审判决。审判长  郑玉祥审判员  韩国斌审判员  姜广武二〇一七年一月十六日书记员  王钒漪