云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤5302民初1895号原告：张美财，男，汉族，1986年7月24日出生，住广东省云浮市云城区。委托诉讼代理人：杨桂标，广东雄量律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐杰兴，广东雄量律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司。营业场所：广东省云浮市云城区。负责人：杨震，总经理。委托诉讼代理人：赵梓林、陈碧玉，该公司员工。原告张美财与被告富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司（以下简称“富德人寿云浮支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月2日立案受理，由审判员吴桂桃适用简易程序，于2017年12月27日公开开庭进行了审理。原告张美财及其委托诉讼代理人杨桂标，被告的委托诉讼代理人赵梓林、陈碧玉到庭参见诉讼。本案现已审理终结。原告张美财向本院提出诉讼请求：1、判令被告富德人寿公司支付意外身故保险金50000元及意外医疗补偿保险金6520.68元给原告张美财；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年5月26日，原告张美财之父张天德在云安县邮政局南盛邮政所购买了由被告富德人寿公司销售的《富德生命人寿保险股份有限公司综合意外卡A》保险。该保险保障项目包括：富德生命至全意外伤害保险（2013版）：意外身故责任保险金额50000元；意外伤残责任保险金额50000元；意外医疗费用补偿责任保险金额20000元，给付比例90%；富德生命附加意外住院每日补贴医疗保险，意外住院每日补贴保险金责任保险金额30元，张天德为此支付了保险费100元。2016年12月2日下午，张天德在位于云浮市云城区云城街道石岩新村的一私人住宅工地工作时从五楼跌下受伤，后经送云浮市人民医院抢救无效于当天死亡。张天德在云浮市人民医院抢救期间发生医疗费7245.2元。事故发生后，原告及其亲属将张天德意外受伤死亡一事告知该保险代理销售机构云安县邮政局南盛邮政所。2017年8月9日，原告根据上述张天德生前购买的保险向被告申请索赔。2017年8月23日，被告出具《理赔决定通知书》，但该通知书于2017年9月中旬才送给原告。该通知书的理赔结果为：被告对于张天德意外死亡不承担身故保险金赔偿责任，理由是被保险人张天德职业为建筑工人，建筑工人为4类以上职业，不属于该保合同保障的1-3类职业承包范围。张天德的职业为农民而非建筑工人，完全符合该保险保障的职业要求。张天德仅是偶然从事建筑工作，不能因张天德发生意外身亡时从事建筑工作就认定张天德的职业为建筑工人。被告提供的《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》第十七条第三项规定，若被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，但未依前项约定通知本公司或者未及时交纳本公司因此增加的保险费而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金的责任。依上述规定，即使张天德在与被告签订保险合同后变更了工种，被告也应对张天德意外身亡承担给付身故保险金的责任。另外，被告与张天德签订保险合同时并未明确告知张天德不予承保的职业范围。因此，被告认为张天德职业为建筑工人，并据此拒绝承担保险责任无事实和法律依据。因被告拒绝给付保险金，为此，原告特具状法院，请求依法支持原告诉讼请求。被告富德人寿公司答辩称：一、投保人（被保险人）未按保险合同约定对被保险人职业或工种变更书面通知原告，被保险人出险时所从事的工作在被告拒保范围内，被告不承担给付保险金的责任。根据《云城街刘钦贤“12.2”私人自建房高处坠落事故调查报告》，被保险人张天德在事故发生时，正在为一处私人自建房干外墙批荡工作，属于保险合同中《生命人寿职业代码（第三版)》中“建筑工程业”中“泥水匠”，属于5类职业。张天德在投保时，告知被告其职业为农民（其在起诉状中亦承认其职业为农业），根据《生命人寿职业代码（第三版)》，为2类职业，符合《综合意外卡A》的承保范围，故被告同意其投保。由此可见，双方对于被保险人承保时属于“农民”没有异议。但是，如果涉及职业或工种变更，根据《富德生命至全意外伤害保险（2013版)》第十七条之“被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司……被保险人所变更的职业或工种在本公司拒保范围内的，本公司对被保险人职业或工种变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任”之规定，被保险人事故发生时从事的是5类职业，属于被告拒保范围，《综合意外卡A》承保范围要求须为1-3类职业，故被告不承担给付保险金责任。二、投保人（被保险人）认为被告在签订合同时并未明确告知其不予承保的职业范围的说法是站不住脚的。《综合意外卡A》保险单“特别约定”第4点规定：“综合意外卡A产品被保险人职业要求是1-3类职业，如被保险人是3类职业以上的，该保单无效，我司不承担保险责任”。此外，《富德生命至全意外伤害保险（2013版)》中附件明确列出《生命人寿职业代码（第三版)》具体职业名称及对应的职业类别，在第9页还记载“本公司职业分类：可通过本公司网站http：//www.sino-life.com查询到本公司职业分类表”。可见，被告就所涉保险职业承保要求已明确告知投保人，投保人亦是知晓的，被告不存在欺瞒情况。相反，根据被告与施工方刘钦贤签订《赔偿协议书》中可知，被保险人近几年都是与刘钦贤打工做建筑工程，也就是说被保险人从事的一直都是建筑工，但一直未如实告知被告，在投保时对其职业就避重就轻，欺骗被告，以至于被告同意承保。三、被告主张意外医疗费用补偿金6520.68元过高。被告提供的《费用明细清单》，被保险人发生的医疗费用中，部分费用不属于云浮市基本医疗保险有关规定范围的医疗费用，包括材料费269.76元（1798.4元×15%）、诊查费39元、护理费115元、注射费7元（70元×10%）、尸体料理费58元、骨肽注射费43元，合共531.76元。根据《富德生命至全意外伤害保险（2013)版》第五条（一）“若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）在医院进行治疗，本公司根据被保险人自事故发生之日起一百八十日内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同的意外医疗补偿免赔额后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金”及《综合意外卡A》“特别约定”第1点“综合意外卡A产品中《生命至全意外伤害保险（2013)版》中的意外医疗保障每次意外医疗事故免赔额100元，赔付比例90%”之约定，被告应赔付被告的意外医疗费用补偿金应为5952元[（7245.2元-531.76元-100元)×0.9）]。综上，恳请法院维护被告的合法权益及保险行业市场秩序，驳回被告的全部诉讼请求。当事人围绕本案的诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月26日，张天德作为投保人及被保险人在云安县邮政局南盛邮政所购买了被告销售的意外保险《综合意外卡A》，其中意外身故责任保险金额为50000元；意外医疗费用补偿责任保险金额为20000元，免赔额为100元，给付比例为90%。《综合意外卡A》的特别约定，载明：“1、综合意外卡A、综合意外卡B、综合意外卡C产品中《生命至全意外保险（2013版）》中的意外医疗保障每次意外医疗事故免赔额100元，赔付比例90%；……4、综合意外卡A、综合意外卡B、综合意外卡C被保险人职业要求是1~3类职业，如被保险人职业是3类职业以上的，该保单无效，我司不承担保险责任”，该卡“免责条款提示”处没有任何内容记载，亦未记载张天德的职业状况或职业分类；该卡的代理销售机构处记载为云安县邮政局。原告称，其并未收到被告所述的《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》保险条款。被告也称，因第三人代售原因被告无法肯定投保时有交付上述保险条款给原告。《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》第五条中“基本部分”第一项意外身故保险金给付，载明：“若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故，本公司将按照本合同的意外事故保险金额给付意外保险金”，第五条中“可选部分”第一项意外医疗费用补偿保险金给付，载明：“若被保险人遭受意外事故，并自该意外发生之日起一百八十日内在医院进行治疗，本公司将根据被保险人自事故之日起一百八十日内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人获得如下正对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同意外医疗费用补偿免赔额后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金”；第十条第六条第一项载明：“被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”；第十七条第三款载明：“若被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，但未依前项约定通知本公司或未及时交纳本公司因此增收的保险费而且发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围内的，本公司对保险人职业或工种变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任”，被告对上述条款中“本公司职业分类”作为脚注解释，载明：“本公司职业分类：可通过公司网站http://www.sino-life.com查询到本公司职业分类表”。2016年12月2日下午，张天德在位于云浮市云城区云城街道石岩新村的一处私人住宅工地工作时从五楼坠下受伤，经送往云浮市人民医院抢救无效于当日死亡，且发生的医疗费合共7245.20元。原告张美财就张天德发生事故一事于2016年12月2日21时30分向云浮市公安局云城分局云城派出所报案。张天德事故发生后，原告及其亲属曾将此事告知云安县邮政局南盛邮政所。2017年8月9日，原告向被告申请索赔。2017年8月23日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，载明：“按《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》条款约定，本公司不承担身故保险金赔偿责任。原因说明：被保险人职业为建造工人，建筑工人为4类以上职业，不属于该保险合同保障的1-3类职业承保范围，故不属于我司保障责任范围，按照《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》按约定本公司不承担身故保险金额赔偿责任，保单合同终止”。另查明：张天德的父母、配偶均先于其死亡，张天德与其配偶仅生育了张美财一个子女。诉讼中，被告富德人寿公司确认以下事实：1、张天德购买保险时，保险单没有显示张天德的职业类别为农民，但其公司系统有显示记载张天德的职业类别；2、涉案保险是委托第三方销售，被告暂不清楚第三方的销售人员是否向张天德提示职业类别或口头说明以及交付《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》保险条款。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：一、张天德在投保时，被告是否对职业分类或变更所造成的免责事由尽到明确说明的义务？二、被告应如何承担保险责任？关于第一个争议焦点，张天德与被告签订的保险合同，是双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认，但被告没有提供证据证明其就职业分类或变更与其免赔履行了明确说明的义务，故该条款不发生效力，理由如下：第一，涉案保单记载的“特别约定”第4条约定“综合意外卡A、综合意外卡B、综合意外卡C被保险人职业要求是1~3类职业，如被保险人职业是3类职业以上的，该保单无效，我司（被告）不承担保险责任”，虽然该条款名为特别约定，但实为免责条款，属格式条款，并未反映出双方自愿、平等协商一致的意思表示，且字迹较小也没有加黑加粗，亦没有投保人签章，上述无法证实被告尽到了说明提示义务，免责条款不生效。第二，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，本案中，被告拒赔的理由主要原因是张天德在发生事故时从事的职业属于4类以上的建筑业，不属于其承保范围，根据查明的事实，张天德在投保时，保单没有明确记载被保险人的职业类型，没有在免责条款提示中明确说明职业类型与保险免责或法律后果的关系，且涉案保单属于案外人代为销售，被告亦未肯定代销机构是否向投保人或被保险人履行明确说明义务，即被告未提供证据证实其已经向张天德明确说明职业类型与免责的义务。第三，《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》第十七条对“本公司职业分类”以脚注形式作解释，并指引投保人通过公司网站http://www.sino-life.com查询到职业分类表，这只能说明被告对涉案保险的职业分类或类型履行了提示义务，对于其是否履行明确说明义务，特别是投保人投保时的职业与保险免赔之间的法律后果，且保单上未记载张天德的职业类型，即使要知道投保人的职业类型也只能通过被告自身的系统才能查看，显然不足以引起投保人对职业类型与免赔之间的关系的注意，况且被告未能提供证据予以证实其履行明确说明义务。综上，被告以“特别约定”第4条为由进行拒赔，因被告未履行明确说明义务，故该条款对张天德不产生效力。被告抗辩其已经明确告知投保人，且可以拒赔，缺乏事实依据，本院不予采纳。关于第二个争议焦点，由于原告是张天德的唯一继承人，按照合同约定，被告应向原告支付保险金。由于张天德投保的意外身故责任保险金额为50000元，且张天德已经死亡，现原告请求被告支付保险金50000元，理据充分，本院予以支持。对于原告请求的意外医疗补偿保险金6520.68元，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，被告需对扣减被保险人部分应获得的医疗费用531.76元承担举证责任，目前查明的事实，张天德在医院抢救时发生的医疗费合共7245.20元，医院的收费明细表未记载有医疗费用已经在社保或其他公费医疗中予以抵扣，且被告未提供证据证实原告已经报销了部分医疗费用，故根据双方的合同约定，被告应支付意外医疗补偿保险金为6430.68元[（7245.20元-100元）×0.9]，原告请求超过部分，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十六条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内支付意外身故责任保险金50000元给原告张美财。二、被告富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内支付意外医疗补偿保险金6430.68元给原告张美财。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费607元（该款原告已预交），由被告富德生命人寿保险股份有限公司云浮中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员  吴桂桃二〇一八年一月四日书记员  黄雅欣