四川省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川民再179号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：曾某，男，汉族，1971年1月26日出生，住四川省自贡市自流井区。
委托诉讼代理人：刘潇虎，广东君一律师事务所律师。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：曾妍芸，女，汉族，1997年7月19日出生，住四川省自贡市自流井区。
法定代理人：曾某（系曾妍芸之父），男，汉族，1971年1月26日出生，住四川省自贡市自流井区。
委托诉讼代理人：刘潇虎，�东君一律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：四川大学华西医院。住所地：四川省成都市国学巷**号。
法定代表人：李为民，院长。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。
再审申请人曾某、曾妍芸因与被申请人四川大学华西医院（简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市中级人民法院（2014）成少民终字第193号民事判决，向本院申请再审。本院于2015年11月18日作出（2015）川民申字第1915号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人曾某，再审申请人曾妍芸的委托诉讼代理人刘潇虎，被申请人华西医院的委托�讼代理人江敏、唐莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
曾某、曾妍芸申请再审称,二审将医疗损害赔偿责任纠纷缩小为医疗事故纠纷审理，遗漏了鉴定费、医疗费用、精神损害抚慰金等项诉讼请求的审查，错误地将医疗行为和损害后果之间的因果关系以及过错的举证责任分配给曾某、曾妍芸,《医疗事故技术鉴定书》所依据的病历材料存在伪造情形，不具有真实性、合法性，也毫无证明力，不应当采信，请求撤销二审判决，改判由华西医院赔偿医疗费84884.98元、死亡赔偿金330588元（其中被抚养人生活费21368元）、丧葬费13476元、护理费3796元、误工费6738元、交通住宿费3000元、精神损失费50000元、鉴定费7100元，共计499582.98元。
华西医院辩称，二审判决明确认定本案是医疗损害赔偿责任纠纷，并未缩小为医疗事故纠纷；�案医疗行为和患者的损害后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，应当适用《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定，华西医院已尽到了举证责任，华西医院诊疗行为符合诊疗常规，与患者的死亡没有因果关系，曾某、曾妍芸又未提供其他证据予以证明，故二审不支持其诉讼请求正确，鉴定费系曾某、曾妍芸为完成其举证责任而进行的必要支出，应由其自行承担，两份输血治疗知情同意书的签名不实并不造成整个鉴定材料不真实、不完整，也不影响对医疗行为是否存在过错以及医疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系的判定，请求维持二审判决。
曾某、曾妍芸向一审法院起诉请求：判令华西医院赔偿医疗费84884.98元、死亡赔偿金330588元（其中被抚养人生活费21368元）、丧葬费13476元、护理费3796元、误工费6738元、交通住宿费3000元、精神损失费50000元、鉴定费7100元，共计499582.98元，由华西医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：患者李艳于2009年8月3日因“发现××10年、腹胀1月、呕血1+天”入住华西医院，入院诊断为：慢性乙型××（重型）、××后肝硬化失代偿期、多浆膜腹积液、DIC、消化道出血、门脉高压、肝功能亢进、失血性贫血。华西医院对李艳采取止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，李艳病情稳定，出血曾一度停止。2009年9月17日，华西医院对李艳在彩超定位行胸腔穿刺。2009年9月18日5时，李艳呕吐大量鲜血，经抢救仍多次出血。经多科会诊抢救，李艳病情过重于2009年9月18日5时20分抢救无效死亡。死亡诊断为：慢性重症××乙型、××后肝硬化失代偿期、上消化道大出血、失血性贫血、脾功能亢�、自发性腹膜炎、失血性休克、循环呼吸衰竭。
另查明，本案原一审审理中，华西医院提出医疗事故鉴定申请，同时提交李艳的病历。经曾某、曾妍芸确认后，原一审法院依法委托成都医学会进行鉴定。2012年4月13日，成都医学会作出医鉴（2012）014号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见：1.医方对患者诊断：“慢性重症××乙型、××后肝硬化失代偿期、上消化道大出血、失血性贫血、脾功能亢进、自发性腹膜炎、失血性休克、循环呼吸衰竭”成立，予以止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，符合诊疗常规。2.医方对患者输血治疗符合诊疗常规。3.2009年9月17日在彩超下定位行胸腔穿刺与患者发生上消化道大出血无因果关系。4.医方的医疗行为存在以下不足：①患者病情相对稳定时，医方未及时进一步检查，明确上消化道出血的原因；②2009年9月18日5时患者呕吐大量出血，多科会诊后，医方未与患者沟通其他止血措施的可行性及风险。该患者系终末期肝病伴多种严重并发症，发生上消化道大出血是引起死亡的主要原因之一。医方的上述不足与患者的死亡无直接因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。曾某、曾妍芸收到上述鉴定书后认为该鉴定书所依据的华西医院提交的病历存在伪造情况，其中有二份《输血治疗知情同意书》及一份《医患沟通表》上的受血者签名及患者签名不是李艳或其家属亲笔签字。为此，曾某、曾妍芸向原一审法院申请对上述《输血治疗知情同意书》中的签名进行笔迹鉴定。原一审法院委托四川求实司法鉴定所进行鉴定。2013年3月15日，四川求实司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，意见为：经鉴定，上述《输血治疗同意书》、《医患沟通表》上患者李艳的签名与病历中患者�艳签名不是同一人书写。华西医院支付医疗事故鉴定费2500元，曾某、曾妍芸支付笔迹鉴定费7100元。原一审中，曾某、曾妍芸明确表示其诉讼请求系按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定提出。原一审法院依法向其告知，根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，曾某、曾妍芸对华西医院医疗行为是否存在过错及过错行为与李艳死亡结果之间是否具有因果关系负有举证责任，其可申请医疗过错及因果关系鉴定。曾某、曾妍芸明确表示不申请鉴定。
一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，确定华西医院是否应该承担患者李艳死亡之赔偿责任的依据应为华西医院的诊疗行为是否具有过错及过错行为与李艳死亡之间是否具有因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，曾某、曾�芸负有对华西医院的医疗行为具有过错及过错行为与李艳死亡之间具有因果关系进行举证的举证责任。曾某、曾妍芸提交的四川求实司法鉴定所《司法鉴定意见书》载明李艳的病历材料中，有二份《输血治疗同意书》及一份《医患沟通表》上患者李艳的签名并非李艳本人及其家属所书写，仅能证明华西医院提交的病历材料具有瑕疵，不能证明华西医院存在篡改、伪造病历的行为，亦不能证明华西医院对李艳实施的医疗行为有过错。经原一审法院告知后，曾某、曾妍芸坚持不对华西医院的医疗行为是否存在过错及过错行为与李艳死亡之间是否具有因果关系进行鉴定，同时其未提交其他证据证明华西医院医疗行为具有过错及过错行为与李艳死亡具有因果关系，因此曾某、曾妍芸要求华西医院对李艳死亡承担赔偿责任的诉讼请求，因证据不足，一审不予支持。
一审法院判决：驳回曾某、曾妍芸的诉讼请求。案件受理费2710元，由曾某、曾妍芸承担。
曾某、曾妍芸不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持曾某、曾妍芸的诉讼请求。
二审法院认定的事实与一审基本一致。
二审另查明：2013年3月15日，四川求实司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认为，2009年8月10日及9月2日、3日、4日、9日《输血治疗知情同意书》上应由患者或家属签名处的“李艳”签名字迹与2009年9月2日、3日、4日《用血审批表》应由医生填写处的病人姓名“李艳”签名字迹系同一人书写。
二审法院多次向曾某、曾妍芸及其代理人释明，告知其所诉医方过错及医疗损害结果与医方过错有无因果关系需要专门机构和人员进行分析、�断并提供鉴定结论。但曾某、曾妍芸明确表示不同意对此进行鉴定。
二审法院认为，曾某、曾妍芸一审中申请对2009年8月10日及9月2日、3日、4日、9日《输血治疗知情同意书》上由患者方签名处进行字迹鉴定，四川求实司法鉴定所经鉴定确认该五处签名与2009年9月2日、3日、4日《用血审批表》应由医生填写处的字迹系同一人书写，故一审判决事实叙述的“二份《输血治疗知情同意书》及一份《医患沟通表》”有误，应予纠正。
关于是否推定华西医院有过错的问题，二审认为，本案损害事实和结果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，故不适用该法关于伪造病历资料等行为应当“推定医疗机构有过错”的规定，而应当适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《中华人民共和国民法通则》以及�律关于医疗事故纠纷的相关规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案中，华西医院为证明自己行为无过错，向一审法院提出医疗事故鉴定申请，同时提交了李艳的病历，尽到了法律规定的举证责任，成都医学会按照法定程序作出了《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。故曾某、曾妍芸所提应当推定华西医院有过错的上诉理由没有法律依据。关于华西医院代患者签名的行为一审认定系“瑕疵”而不属伪造病历是否适当的问题，卫生部(注：原文如此)和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第二条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，同时，该规定第十六条明确了“住院病历内容包括输血治疗知情同意书”。卫生部(注：原文如此)制定的《病历书写基本规范》第二十五条规定：“输血治疗知情同意书是指输血前，经主治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文字”，可见，《输血治疗知情同意书》应属患者病历，且应当由患者签署是否同意输血。本案中，《输血治疗知情同意书》上的五处应由患者签字处均由华西医院医生代为签署，违反了《病历书写基本规范》第三条关于“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。本案中，华西医院医生在住院病历上代为签署患者姓名应属是故意行为，因此不能认为只是“瑕疵”，应系伪造签名的行为，一审对此认定有误，二审予以纠正。关�华西医院是否因伪造签名的行为承担损害赔偿责任的问题，二审认为，《医疗机构病历管理规定》第五条、国务院《医疗事故处理条例》第九条均作了“严禁涂改、伪造、隐匿或者抢夺病历”的规定，《医疗事故处理条例》第五十六条、第五十八条规定：“未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写…由卫生行政部门责令改正”、“涂改、伪造、…病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分…”，因此华西医院代患者签名的行为违反了相关行政法规的规定。《中华人民共和国民法通则》一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”，同时，根据民法中关于承担损害赔偿责任的条件和原则，承担损害赔偿责任应当同时具备“侵权行为和损害结果以及侵权行为与损害结果之间有因果关系…”。本案中，成都医学会《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论证实了华西医院在治疗李艳的过程中“予以止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，符合诊疗常规”，并证实了“医方对患者输血治疗符合诊疗常规”，同时作出“医方的不足与患者的死亡无直接因果关系”的结论。故本案现有证据不能证实华西医院在李艳死亡后果上有侵权行为以及其行为与损害结果之间有因果关系。针对曾某、曾妍芸所提华西医院因伪造病历应当承担损害赔偿责任的问题，二审认为，如前所述，本案损害事实和结果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，不应当适用该法关于伪造病历资料等行为应当“推定医疗机构有过错”的规定，且过错推定责任仍然是基于过错的责任，是过错责任原则的一种�殊形式，因此，在适用过错推定原则确定侵权损害赔偿时，其侵权损害赔偿的构成与适用过错责任原则没有原则性的变化，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实，曾某、曾妍芸应当举证证明违法行为、损害事实、因果关系。一、二审法院均就相关法律规定向曾某、曾妍芸予以了释明和告知，但曾某、曾妍芸方明确表示不再提出提供相关证据的申请，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，曾某、曾妍芸要求华西医院对李艳死亡承担赔偿责任的诉讼请求由于证据不足不能得到支持。对曾某、曾妍芸所提本案应当适用《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》的规定而不应适用《中华人民共和�侵权责任法》的理由成立，二审予以采纳。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费2710元，二审案件受理费2710元，由曾某、曾妍芸承担。
本院再审查明的事实与二审一致。
本院再审认为，关于代签名是否属于伪造病历的问题，原卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十五条规定：“输血治疗知情同意书是指输血前，经主治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文字”，因此，医院输血治疗知情同意书属于病历，应当由患者签署是否同意输血。在李艳住院治疗的中期制作的案涉几份输血治疗知情同意书确实存在代签名的情形，虽然在这几份知情同意书所签时间之后，李艳或其家属还签了部分知情同意书并进行了输血治疗，说明这几份知情同意书�代签名情况并未影响对李艳的治疗，但依照前述原卫生部《病历书写基本规范》规定，在输血治疗知情同意书上代签名仍应认定为伪造病历。
关于存在代签名行为是否应当推定医疗机构有过错的问题，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，但本案损害事实和结果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施的2010年7月1日之前，因此不应当适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，而应当适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《中华人民共和国民法通则》等的规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害�果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案纠纷发生后，华西医院向一审法院提出了医疗事故鉴定申请，同时提交了患者李艳的病历，尽到了法律规定的举证责任，因此曾某、曾妍芸所提原审将举证责任分配给曾某、曾妍芸属于适用法律错误的理由不能成立，所提由于存在输血治疗知情同意书代签名情况而应当推定华西医院有过错的意见，不能支持。成都医学会经鉴定认为华西医院诊疗行为与患者李艳的死亡没有直接因果关系，本病例不属于医疗事故，而曾某、曾妍芸虽对鉴定结论有异议，经原审法院多次释明，却均不申请重新鉴定，曾某、曾妍芸又未提供其他证据证明华西医院有过错，故原审不支持曾某、曾妍芸诉讼请求并无不当。
综上所述，二审判决认定事实和适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中�人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
维持四川省成都市中级人民法院（2014）成少民终字第193号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长 任冀川
审判员 戚小虎
审判员 唐嘉君
二〇一七年一月十六日
书记员 杨 爽
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百零七条第一款人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……