湖南省株洲市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）株中法民一终字第11号
上诉人（原审被告）株洲市中心医院，住所地湖南省株洲市天元区长江南路116。
法定代表人蔡安烈，系该院院长。
委托代理人钟健，湖南湘江律师事务所律师，代理权限：特别授权。
委托代理人谢敏，湖南湘江律师事务所律师，代理权限：一般代理。
被上诉人（原审原告）吕凯成，男，1945年9月18日出生，汉族，江苏省常州市人，电力机车公司退休职工，住湖南省株洲市。
被上诉人（原审原告）吕丹，女，1971年10月13日出生，汉族，江苏省常州市人，南车电机公司职工，住湖南省株洲市。
被上诉人（原审原告）吕梁，男，1974年12月29日出生，汉族，江苏省常州市人，南车株机公司职工，住湖南省株洲市。
三被上诉人共同委托代理人邓子青，湖南一星律师事务所律师，代理权限：特别授权。
上诉人株洲市中心医院因与被上诉人吕凯成、吕丹、吕梁医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2013）株天法民一初字第975号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人株洲市中心医院委托代理人钟健、谢敏，被上诉人吕凯成、吕丹、吕梁及其委托代理人邓子青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告吕凯成系患者耿林玉的丈夫，原告吕丹系患者耿林玉的女儿，原告吕梁系患者耿林玉的儿子。2013年4月28日，患者耿林玉因子宫内膜样腺癌Ⅱ期入被告株洲市中心医院治疗。入院诊断：1、子宫内膜样腺癌Ⅱ期；2、Ⅱ型糖尿病；3、高血压病；4、心脏换瓣术后；5、风湿性心脏病。入院后，被告对患者耿林玉完善相关检查及处理，于2013年5月4日行次广泛子宫切除＋盆腔淋巴清扫＋双附件切除术＋盆腔粘连松懈术。手术顺利，术后予以密切监测生命体征，予抗炎、补液、输血、抗凝等对症治疗。2013年5月5日，患者突然出现呼之不应，呼吸缓慢的病危情形。被告实施插管辅助呼吸、剖腹探查、输血、补液等抢救措施，经抢救无效，患者于2013年5月6日11时35分死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。三原告认为被告的医疗行为存在过失，且被告的过失与患者的死亡存在因果关系，遂诉至法院，请求判如所请。
诉讼过程中，经原告方申请，原审委托湖南省人民医院司法鉴定中心对本案医疗事件作出（2014）临鉴字第63号《司法鉴定意见书》鉴定：医方联合使用华法林的时间较早，在考虑到患者出现变化，即“失血性休克”后，使用了维生素K1，该药是华法林的拮抗剂，抵抗华法林的抗凝作用，其可能加重术后出血；另，当患者术后出现病情变化时，未能引起足够重视，及时明确诊断，发现出血并积极处理，本例发生死亡的主要原因是多器官功能衰竭（手术创面广泛渗血导致）；分析认为医方过失行为与不良后果存在一定的因果关系；考虑到患者长期服用华法林抗凝，患有风心病、糖尿病、高血压病等多种基础疾病，病情复杂，所患疾病较重，当出现腹腔内手术创面广泛渗血，止血困难，救治难度大，2013年5月5日16时30分全院大会诊，考虑有腹腔出血的可能，不宜行介入治疗，决定行剖腹探查术，患者家属要求湘雅医院教授参加手术（2013年5月5日23时10分到院），在一定程度上延误了最佳救治时间；综上，患者耿林玉在株洲市中心医院诊疗过程中，医方在术后药物使用欠规范、术后观察不仔细、处理欠及时等方面存在医疗过失行为，其过失行为与不良后果存在一定的因果关系，系次要因素（或作用）。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点一为三原告因患者耿林玉在本案医疗事件中死亡造成损失如何确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，结合2013-2014年度湖南省人身损害赔偿标准，对三原告的损失认定如下：1、医疗费，患者住院期间花费的医疗费总共为57941.28元，医保报销43924.67元，个人支付部分为14016.61元，故本案原告方的医疗费损失认定为14016.61元，其中原告方已支付5500元，尚欠被告医疗费8516.61元；2、住院伙食补助费为30元／天×9天=270元；3、陪护费为100元／天×9天=900元；4、死亡赔偿金为23414元／年×17年＝398038元；5、丧葬费为43893元／年÷12个月×6个月=21946.5元；6、精神损害抚慰金，原审根据医方的过错程度，酌情认定40000元；7、鉴定费根据票据认定7460元；8、交通费原审酌情认定500元；9、处理丧葬事宜期间的误工费，认定为3天×2人×43893元／年／365天=721.5元。以上第1-9项合计为483852.61元。
本案争议焦点二为被告的医疗行为是否具有过错，若有过错，其过错与三原告的损失是否有因果关系。具体分析如下：患者耿林玉因患病入住被告株洲市中心医院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告应当为患者提供良好的医疗服务，履行相应的医疗义务。关于被告的医疗行为，经湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定，存在下列过失：1、术后药物使用欠规范，被告在对患者耿林玉手术后联合使用华法林的时间较早，在考虑到患者出现变化，即“失血性休克”后，使用了维生素K1，该药是华法林的拮抗剂，抑制维生素K1在肝由环氧化物氢醌型转化，从而阻止维生素K1的反复利用，抵抗华法林的抗凝作用，其可能加重术后出血；2、术后观察不仔细，处理欠及时，被告对患者自身基础疾病较多、较重没有引起重视，在患者术后第一天心电监护血氧饱和度为80%，应该分析血氧饱和度下降的原因，当患者出现病情变化（如腹胀痛，烦躁不安），被告更应该引起足够的重视，没有及时行腹腔穿刺，明确腹腔内出血诊断，不能积极纠正休克，直到患者突发全身湿冷，呼吸困难，呼之不应，2013年5月5日16时30分全院大会诊，考虑有腹腔出血的可能，不宜行介入治疗，决定行剖腹探查术，由于腹腔内手术创面广泛渗血，无明显出血，无法结扎，难以止血，病情难以逆转。被告的上述诊疗过失与患者的死亡后果存在一定的关系，系次要因素（或作用）。鉴于此，被告应就患者耿林玉的死亡承担相应的赔偿责任。综合全案，原审认为，被告承担赔偿责任比例以40%为宜，因本案医疗事件构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》的规定，本案产生的医疗事故鉴定费2200元应由被告单独承担。综上，被告应向三原告承担的赔偿额为（483852.61元-2200元）×40%＋2200元=194861元。因原告方尚欠被告医疗费8516.61元，故被告还需赔偿三原告194861元-8516.61元=186344.39元。综上所述，本案经调解不成，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第三十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审判决如下：一、限被告株洲市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告吕凯成、吕丹、吕梁各项损失共计186344.39元；二、驳回原告吕凯成、吕丹、吕梁的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4593元，减半收取2296.5元，由被告株洲市中心医院承担1949元，原告吕凯成、吕丹、吕梁承担347.5元。
宣判后，株洲市中心医院不服，向本院提起上诉称：1、一审法院对事实认定不清，依据湖南省人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见片面认定上诉人承担40%的责任明显过高，根据医疗事故技术鉴定结论，上诉人只应承担10%的责任；2、一审判令上诉人承担医疗事故鉴定费用2200元无事实和法律依据；3、被上诉人在起诉状中明确诉讼请求为赔偿各项损失3万元，但在第二次开庭前变更诉讼请求，违反《民事诉讼法》的规定。上诉请求：1、请求撤销（2013）株天法民一初字第975号民事判决，改判上诉人承担10%的责任；2、请求判令被上诉人承担本案的全部诉讼费用。
被上诉人吕凯成、吕丹、吕梁共同辩称，1、一审判决认定比例符合专家鉴定意见，也符合法律规定，上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据；2、一审判决上诉人承担2200元鉴定费有法律依据；3、一审法院程序合法，在举证期限内变更诉讼请求，符合法律规定。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。
上诉人株洲市中心医院在二审提交证据：医疗技术事故鉴定书，拟证明院方承担轻微责任。
被上诉人质证认为鉴定书不属于新证据，不符合证据规则，不予质证。
本院经审核认为，该证据能证实构成医疗事故的事实，本院予以采信。
对一审采信的证据和查明的事实，二审予以确认。
另查明，株洲市医学会作出《医疗技术事故鉴定书》，认为耿林玉构成一级甲等医疗事故。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。二审中争议的焦点是：1、原审认定上诉人承担40%的责任是否正确；2、原审判决上诉人承担鉴定费2200元是否正确；3、原审程序是否合法。针对焦点一，湖南省人民医院司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第63号《司法鉴定意见书》认为，被鉴定人耿林玉在株洲市中心医院诊过程中，医方在术后药物使用欠规范、术后观察不仔细，处理欠及时等方面存在医疗过失行为。其过失行为与不良后果存在一定的因果关系，系次要因素（或作用），原审据此酌情认定上诉人承担40%的责任适当，本院予以确认。上诉人认为根据《医疗技术事故鉴定书》院方承担轻微责任的鉴定意见，主张只承担10%的责任，因《医疗技术事故鉴定书》并不能推翻《司法鉴定意见书》鉴定意见中对过失行为的分析，其要求只承担10%责任的上诉理由不成立，本院不予采信；针对焦点二，一审中上诉人和被上诉人均对《医疗技术事故鉴定书》鉴定意见构成一级甲等医疗事故予以确认，根据《医疗事故处理条例》的规定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付，故鉴定费用应当由上诉人承担，一审对此认定正确，本院予以确认。针对争议焦点三，被上诉人于原审第一次开庭前，即2013年12月24日，向原审法院申请司法鉴定，2014年8月7日，湖南省人民医院司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，被上诉人据此在第二次开庭前变更诉讼请求，不违反法律规定，上诉人称原审程序违法的理由不成立，本院不予采信。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4027元，由上诉人株洲市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 艳
代理审判员 姜胜强
代理审判员 曾 莉
二〇一五年二月二日
书 记 员 李瑞婷
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。