河北省承德市双桥区人民法院行 政 判 决 书（2017）冀0802行初21号原告张建平，男，1956年5月5日出生，满族，退休职工，住承德市双桥区。委托代理人王士峰，河北承天律师事务所律师。被告承德市医疗保险基金管理结算中心，地址承德市都统府大街**号。法定代表人丁辉，职务主任。委托代理人赵晓峰，该医保中心科员。委托代理人卢月明，该医保中心法规科科员。原告张建平不服被告承德市医疗保险基金管理结算中心限期报销医疗费回复一案，于2017年2月28日向本院提起行政诉讼。本院于2017年2月28日立案后，于2017年2月28日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年3月21日公开开庭进行了审理。原告张建平及其委托代理人王士峰，被告承德市医疗保险基金管理结算中心的委托代理人赵晓峰、卢月明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告承德市医疗保险基金管理结算中心于2016年9月1日作出《关于的回复》，答复内容为：医保基金对医疗事故的医疗费用不予支持。对于医疗事故鉴定中被鉴定人承担部分责任的，医保政策中没有相关规定。原告张建平诉称，原告与王春莲原系夫妻关系。患者王春莲自2012年11月11日至2013年3月13日，在中国人民解放军第二六六医院（以下简称二六六医院）住院治疗，后去世。在此期间办理三次住院手续。1、2012年11月11日—2012年12月25日，花费医疗费总额130608.71元;2、2012年12月26日—2013年1月15日，花费医疗费总额48979.93元;3、2013年1月16日—2013年3月13日，花费医疗费总额157063.16元。合计花费医疗费336651.80元，其中被告报销135665.54元。后原告与医院发生纠纷诉至承德市双桥区人民法院，经鉴定医院在治疗中存在过错，双桥区人民法院判令医院承担70%责任。经过赔付后患者自行承担医疗费100995.54元。2016年3月3日，被告以医疗事故为由将已经报销的医保基金135665.54元从二六六医院扣回。但对于患者自行承担的100995.54元，被告不予报销。2016年8月30日，原告向被告发出限期报销申请，2016年9月1日被告答复不予报销。综上，原告认为王春莲系正常缴纳医疗保险费用人员，生病后应享受正常医疗保险待遇，虽然医疗行为经鉴定存在过错，但原告自行负担部分属于自身疾病所致，被告应按相应标准予以报销。现被告的行为剥夺了患者应该享受的医疗保险待遇，违反《社会保险法》的立法目的，侵害了原告的合法权益。特诉至法院，请支持原告诉讼请求1、要求撤销被告于2016年9月1日作出的《关于原告张建平向本院提交以下依据:劳动部1999年22号文件。被告承德市医疗保险基金管理结算中心辩称，一、患者王春莲死亡属于二六六医院医疗事故。原告与医保患者王春莲系夫妻关系。王春莲于2012年11月11日到二六六医院住院治疗，2013年3月13日临床死亡。张建平等人向双桥区人民法院起诉请求损害赔偿。诉讼过程中人民法院依法委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定，北京天平司法鉴定中心于2013年12月11日作出北天司鉴(2013)临鉴字第1620号法医学鉴定意见书，鉴定意见为:二六六医院对被鉴定人王春莲诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与被鉴定人王春莲死亡之间存在主要程度的原因力关系，参与度理论系数为75%，参与度系数为60%——90%。双桥区人民法院依法作出(2013)双桥民初字第1112号民事判决书，认定二六六医院医疗行为存在过错，对其医疗行为造成患者死亡所造成的损失应承担70%的赔偿责任。二、医疗事故属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。冀劳社(1999)103号文件《河北省劳动和社会保障厅关于印发的通知》第一条“基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围”第（二）项“非诊疗项目类”第6小项包括“医疗事故”，被告根据上述事实和规定，将支付给王春莲的医保基金135665.54元从二六六医院扣回。原告认为患者自行负担的医疗费100995.54元应由被告予以报销违反冀劳社(1999)103号文件规定。综上所述，患者王春莲死亡属于二六六医院医疗事故，根据冀劳社(1999)103号文件的规定，相关医药费属于医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。原告的诉讼请求没有法律依据，依法应予驳回。被告承德市医疗保险基金管理结算中心向本院提交以下证据：1、（2013）双桥民初字第1112号、（2015）双桥民初字第585号民事判决书；北天司鉴（2013）临鉴字第1620号法医学鉴定意见书，证明患者王春莲死亡属于二六六医院医疗事故。被告承德市医疗保险基金管理结算中心向本院提交以下依据：1、冀劳社（1999）103号文件《河北省劳动和社会保障厅关于印发通知》；2、《社会保险法》、2006年承德市出台的文件。经庭审质证，原告对被告提供的1号证据真实性无异议，但是判决书认定的是医院承担过错，而不是医疗事故。鉴定意见书明确分析了事件中患者和院方的责任，意见部分表明了自身病情和医院过失承担相应责任。被告扣除二六六医院的费用无异议，但是对本案起诉的自身病情产生的费用应该享受医保待遇。本院对上述证据认证如下：被告出示的1号证据符合真实性、关联性、合法性，本院予以采信，具有证明效力。经审理查明，原告张建平与王春莲系夫妻关系。王春莲于2012年11月9日因“左侧肢体麻木无力2小时”入住承德医学院附属医院治疗，经临床及辅助检查诊断为脑出血、高血压病，予止血、减轻脑细胞水肿等相应治疗。2012年11月11日王春莲到二六六医院住院治疗，被诊断为右侧丘脑-基底节脑出血破入脑室。于当日在全麻下对王春莲行脑内血肿清除术。王春莲于入院治疗之日至2013年3月13日，在二六六医院住院治疗，后去世。在此期间办理三次住院手续，合计花费医疗费336651.80元，其中医保基金支付135665.54元。后原告与二六六医院发生纠纷诉至承德市双桥区人民法院，经鉴定医院医疗行为存在过错，人民法院判令医院对其医疗行为造成患者死亡所造成的损失应承担70%赔偿责任。经过赔付后患者自行承担医疗费100995.54元。被告以医疗事故属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，将支付给王春莲的医保基金135665.54元从第二六六医院扣回。2016年8月30日，原告向被告提出《关于要求承德市医疗保险基金管理结算中心限期报销王春莲住院期间医疗费的申请》，要求对于患者自行承担的100995.54元予以报销，被告2016年9月1日作出《关于的回复》，回复称：医保基金对医疗事故的医疗费用不予支持。医疗事故鉴定中被鉴定人承担部分责任的，医保政策中没有相关规定。本院认为，王春莲因右侧丘脑-基底节脑出血破入脑室到二六六医院住院治疗，在治疗过程中因医院医疗行为存在过错，人民法院判令医院对其医疗行为造成患者死亡所造成的损失应承担70%赔偿责任。因此患者现自行承担的100995.54元医疗费中包含着治疗原发疾病产生的费用，该部分费用不包括在基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围内。被告作出的行政行为主要证据不足，适用法律、法规错误。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项的规定，判决如下：一、撤销被告承德市医疗保险基金管理结算中心于2016年9月1日作出的《关于的回复》；二、责令被告承德市医疗保险基金管理结算中心于30日内重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告承德市医疗保险基金管理结算中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。审 判 长  李秀梅人民陪审员  李凤芝人民陪审员  董淑芬二〇一七年三月三十一日书 记 员  曹 雪