江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宿中商终字第00427号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司，住所地江苏省泗阳县众兴镇振兴路20号。
法定代表人武飞翔，该公司经理。
委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张某某。
法定代理人张同祥。
上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称“人寿保险公司”）因与被上诉人张某某保险合同纠纷一案，不服泗阳县人民法院（2015）泗商初字第00475号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2015年11月11日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年12月11日公开听证审理了本案。上诉人人寿保险公司的委托代理人高锦旗到庭参加听证，被上诉人张某某及其法定代理人张同祥经本院合法传唤，未到庭参加听证。本案现已审理终结。
张某某一审诉称：2013年9月1日，张某某法定代理人张同祥在人寿保险公司处投保英才卡保险，保险期间为2013年9月4日至2014年9月3日。2014年9月1日，双方再次签订保险合同，保险期间为2014年9月1日至2015年8月30日。2014年11月4日，张某某体检时发现心脏有杂音，2014年11月17日入院治疗，花费医疗费34533元，张某某向人寿保险公司理赔，人寿保险公司拒绝赔偿。现请求人民法院依法判令人寿保险公司向张某某支付保险金34533元，并承担本案的诉讼费用。
张某某为证明自己的主张向原审法院提供了以下证据：
保险卡（编号分别为5274321200676527、5153321400276548）2张，证明张某某在人寿保险公司处投保且连续投保两年的事实。
南京军区南京总医院的医疗费发票、用药清单4页，证明张某某因此支付去医疗34533元。
南京总医院的住院病案33页，证明张某某患有××，住院花去医疗费用属于保险合同的范围。
在医保处的报销凭证一份，证明张某某通过医保报销的金额为18498.81元。
人寿保险公司一审辩称：对张某某投保的事实无异议，但是张某某所患××，该病不属于保险责任范围，且在张某某激活保险卡时我公司已向其就免责条款尽详尽的告知义务，故我公司不应该承担责任。假如法院判决我公司承担赔偿责任，也应按照合同约定扣除医保所支付的费用后再予以赔偿。
人寿保险公司未向原审法院提供证据证明其主张。
一审庭审中双方对对方提供的证据的质证意见：
人寿保险公司对张某某提供的证据1、2、3、4的真实性无异议，证据4可以证明张某某已经通过医疗保险报销了18498.81元的医疗费，故即使法院判令人寿保险公司承担赔偿责任，也应在扣除医保清偿的部分后按照保险合同的约定清偿。
原审法院认证意见：人寿保险公司对张某某提供的证据1、2、3、4的真实性均无异议，原审法院对上述证据真实性予以确认，上述证据能够证明案件相关事实。
原审法院经审理查明：
2013年9月1日，张某某在人寿保险公司处投保英才卡B保险，保险期间为2013年9月4日至2014年9月3日。2014年9月1日，双方再次签订保险合同，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日。保险合同主要约定以下内容：住院医疗保险金金额60000元。本卡《国寿附加学生儿童意外伤害险费用补偿医疗费保险（A款）》医疗费用的免赔额为100元，给付比例为90%，等待期为90天，住院医疗费用免赔额为100元，住院医疗费用在扣除免赔金额后，分级累计给付比例，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上部分，给付比例为90%。在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
2014年11月4日，张某某患病，多次入院治疗，共花费医疗费34533元，符合医保费用28005.64元。张某某已参加儿童基本医疗保险，通过医保报销的费用为18498.81元。
张某某出院后向人寿保险公司理赔，人寿保险公司拒赔，因而成诉。
原审法院认为：
张某某和人寿保险公司之间的保险合同成立并生效，双方均应按照合同约定或法律规定履行义务，张某某依约向人寿保险公司缴纳保费，人寿保险公司也应按照合同约定向张某某履行赔偿义务。人寿保险公司主张张某某所患××，不属于其承保范围，应免除其赔偿责任。对此，原审法院认为，根据张某某提供的英才卡B显示在2013年张某某投保时人寿保险公司在保单中用黑体加粗字体明确表示“投保时具有下列情形之一者，请勿作为投保人通过本卡投保：（1）┅┅××┅┅”；在2014年张某某投保时英才卡B在保单中用黑体加粗字体明确表示“如您曾患听力、视力、语言、咀嚼、智力障碍，或患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指、趾残缺，请勿通过本卡投保”。在2014年的保单中人寿保险公司删除了××一项，故张某某所患××属于人寿保险公司承保范围，人寿保险公司的抗辩理由不能成立，原审法院不予支持。张某某主张人寿保险公司应对医疗费34533元予以赔偿，对此，原审法院认为，根据保险合同的约定“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”，该项约定系保险合同约定内容而非免责条款，故双方均应遵守合同约定，即人寿保险公司应在扣除已报销的医疗费后，剩余款项按照保险合同约定的比例赔偿。
根据约定，住院医疗费用免赔额为100元，住院医疗费用在扣除免赔金额后，分级累计给付比例，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上部分，给付比例为90%，被告应按约赔偿原告保险金11097.352元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决如下：人寿保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向张某某支付保险金11097.352元。案件受理费664元，减半收取322元，由张某某负担192元、人寿保险公司负担130元。
人寿保险公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、张某某所患××不属于我公司保险责任赔偿范围，我公司保险条款中的“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任”条款，该条款中的“因患××，而不是原有××，本案中张某某所患××，因此我公司不应承担保险赔偿责任；2、即使我公司应当承担保险赔偿责任，也应根据我公司保险条款约定，对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。因此，我公司仅应对张某某医保范围内发生的费用在扣除医保实际报销费用之后的部分承担保险赔偿责任。
张某某及其法定代理人张同祥二审未到庭参加听证，未发表答辩意见。
经审理，本院对原审法院查明的事实依法予以确认。
本案二审的争议焦点为：1、张某某所患××是否属于保险责任范围；2、如人寿保险公司应当承担保险责任，其是否仅应对张某某医保范围内发生的费用在扣除医保实际报销费用之后的部分承担保险赔偿责任。
本院认为：
关于争议焦点1，即张某某所患××是否属于保险责任范围。人寿保险公司上诉称，其公司保险条款中的“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任”条款，该条款中的“因患××，而不是原有××。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。本案中所涉保险合同为2014年9月1日签订的英才卡保险，人寿保险公司在保险条款中明确载明“如您曾患听力、视力、语言、咀嚼、智力障碍，或患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指、趾残缺，请勿通过本卡投保”，该条款中不符投保条件的情形中并不包括××。因此，应当认定××属于保险责任范围。
关于争议焦点2，即在人寿保险公司应当承担保险责任情况下，其是否仅应对张某某医保范围内发生的费用在扣除医保实际报销费用之后的部分承担保险赔偿责任。人寿保险公司上诉称，即使人寿保险公司应当承担保险赔偿责任，也应根据人寿保险公司保险条款约定，对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，人寿保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。本院认为，保险合同此条款减轻了保险人的赔偿责任，应属免除保险人责任的条款，人寿保险公司应对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向张某某作出常人能够理解的解释说明。但人寿保险公司未提供有效证据证明其已就该条款向张某某进行了提示和明确说明。因此，该条款对投保人不发生法律效力，人寿保险公司的该上诉理由亦不能成立，本院对其上诉理由不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人人寿保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费644元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 程黎明
代理审判员 孙艳艳
代理审判员 殷志浩
二〇一五年十二月十七日
书 记 员 袁海燕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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