上海市宝山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宝民二（商）初字第1138号
原告刘从虎，男。
委托代理人童刚朝，上海久诚律师事务所律师。
委托代理人金云涛，上海久诚律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司。
负责人田根福，总经理。
委托代理人王成晨，上海捷铭律师事务所律师。
原告刘从虎与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2014年5月9日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托代理人童刚朝、金云涛及被告委托代理人王成晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘从虎诉称：原告就其名下车牌号为沪EH9＊**的别克某轿车在被告处投保了第三者责任保险、机动车损失保险及不计免赔率等险种，保险期间自2012年7月11日0时起至2013年7月10日24时止。2012年10月31日，原告驾驶员徐某某驾驶上述车辆在某某路发生交通事故，致案外人王某某受伤。王某某治疗终结后，徐某某、王某某及被告达成调解协议，约定赔偿王某某各项损失总计161，093.92元（其中125，000元由被告直接支付给王某某，剩余款项由被告划款至原告账户）。但之后被告仅赔付原告8，488.44元，其余损失款项被告拒绝赔偿并未解释原因。原告为此诉讼，请求判令被告支付原告理赔款27，605.48元。
原告刘从虎就其诉称向本院提交如下证据：
1、�动车保险单，证明原、被告之间的保险合同关系真实存在。
2、上海市公安局闸北分局交通警察支队道路交通事故认定书，证明涉案交通事故发生的经过。
3、伤者王某某的医疗费发票，证明涉案交通事故造成的部分损失。
4、原告驾驶员徐某某与伤者王某某及被告签订的交通事故调解协议书，证明各方当事人就涉案交通事故的赔偿达成调解协议。
5、原告牡丹灵通卡账户历史明细清单，证明被告未向原告全额付款，仅赔付了8，488.44元。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司辩称：被告对原告陈述的事实及理由无异议，但不同意原告的诉讼请求。因为交通事故调解协议书中明确约定医疗费参照医保规定进行核定，对于非医保部分被告不予赔偿，原告方也在该协议书上签字确认，原告诉请金额27，605.48元全部是非医保部分医疗费，故请求法院驳回原�诉请。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司就其辩称向本院提交如下证据：
1、机动车保险赔款／费用计算书，证明根据交通事故调解协议书的约定被告扣除了非医保部分医疗费，其余款项均已理赔。
2、机动车第三者责任保险条款，证明保险条款第二十七条约定保险公司对非医保部分医疗费不予理赔。
3、伤者王某某的住院费用明细、植入性医疗器械使用登记表、医疗费发票，证明被告扣除非医保部分医疗费的具体金额。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据1、2、3、5均没有异议。对证据4的真实性无异议，但是该协议书中约定医疗费参照医保规定进行核定，对于非医保部分被告不予赔偿，且明确为各方当事人的真实意思表示，原告方也在该协议书上签字确认，所以非医保部分医疗费被告不予理赔。
原告刘从虎对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，但系被告按照自行设定的标准进行计算得出，交通事故调解协议书中明确是参照医保规定，仅是参照，没有直接划明。对证据2，原告不清楚涉案保险条款是否系该版本，保险条款的表述比较笼统，原告在签订保险合同时对条款内容不是很清楚，被告应向原告进行明确的解释和说明。对证据3的真实性无异议，对金额也无异议，但原告认为区分医保和非医保没有意义，被告应当全额赔偿。
经审理查明：
原告就其名下车牌号为沪EH9＊**的别克某轿车在被告处投保了第三者责任保险（保险金额500，000元）、机动车损失保险（保险金额63，500元）及不计免赔率等险种，被保险人为原告，保险期间自2012年7月11日0时起至2013年7月10日24时止。被告机动车第三者责任保险条款第二十七条约定保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
2012年10月31日，原告驾驶员徐某某驾驶上述车辆在某某路与案外人王某某发生交通事故，造成王某某受伤。经交警部门认定，徐某某承担事故全部责任，王某某不承担事故责任。
2013年9月29日，徐某某与王某某及被告就赔偿问题签订了交通事故调解协议书，该协议书载明：各方对交通事故的责任认定无异议，并于2013年9月29日达成一致赔偿调解协议如下：各方当事人确认交通事故损失情况为医疗费56，832.92元、住院伙食补助费210元、营养费3，120元、护理费4，160元、伤残赔偿金80，376元、误工费8，870元、鉴定费1，800元、精神抚慰金5，000元、物损500元、�通费225元，总计161，093.92元；经和解（调解），各方当事人自愿达成以下协议：徐某某赔偿王某某交通事故赔偿款总计161，093.92元，其中徐某某已支付王某某36，093.92元，还需支付125，000元；被告需赔偿给徐某某的赔偿款经核定（医疗费需参照医保规定进行核定，其他项目需参照保险合同进行核定赔偿）后，经徐某某同意，被告将125，000元直接划款至王某某账户，剩余核定赔偿款划款至徐某某账户；各方当事人特别约定本次事故经各方当事人协商一致，达成上述协议，今后各方无涉；本协议为各方当事人的真实意愿表示，属于民事合同，受法律保护，当事人各方签字后即行生效，各方当事人按照协议书约定自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担相应法律责任。审理中，原告表示徐某某系原告妻子。
审理中，原、被告均确认王某某�涉案交通事故产生的医疗费总计56，832.92元，2012年10月31至2012年11月9日住院期间的医疗费中分类自负334.05元，自费36，253.5元（骨内固定材料费用35，570元、数字化医疗影像数据费用40元、其余自费费用643.5元），2013年3月22日至2013年4月1日住院期间的医疗费中分类自负57.33元，自费875.6元（数字化医疗影像数据费用40元、其余自费费用835.6元），门诊医疗费中2012年10月31日的骨科外固定杞柳支架费用165元属于自费，被告未向原告理赔的医疗费总计27，605.48元。被告表示分类自负和自费费用均属于非医保部分医疗费，其中的数字化医疗影像数据费用80元被告愿意理赔，骨内固定材料费用35，570元被告愿意理赔10，000元，其余的分类自负和自费费用总计27，605.48元被告不予理赔。
另查明，骨内固定材料费用中包含掌、指骨接骨板2个合计7，800元、金属接骨螺钉11个合计2，970元、�科外固定支架10个合计24，800元，总计35，570元，其中骨科外固定支架系进口产品，生产商是OrthofixSrl.，掌、指骨接骨板和金属接骨螺钉系国产产品，生产商是某有限公司。
本院认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。在涉案保险事故发生后，被告应当按照法律规定和合同约定向原告进行理赔。本案的争议焦点为医疗费中的27，605.48元是否属于保险理赔范围。保险条款第二十七条约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款以黑体字加粗区别于其他条款，且涉案交通事故发生后各方当事人就赔偿事宜协商达成一致签订的调解协议书中也明确约定医疗费参照医保规定进行核定，该约定系各方当事人真实意思的表示，内容合法有效，对各方当事人均有法律约束力。虽然调解协议书非原告本人签字，但徐某某系原告驾驶员�又系原告妻子，被保险人及其允许的合法驾驶人可被视为一个整体，徐某某在事发后作为事故责任承担方与保险公司就医疗费理赔达成的协议，对原告同样具有法律约束力。
根据原、被告的陈述及法庭审理查明的事实，受害人的医疗费中分类自负总计391.38元，自费总计37，294.1元（骨内固定材料费用35，570元、数字化医疗影像数据费用80元、其余自费费用1，644.1元）。根据上海市医疗保险局沪医保（2003）118号文《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》，基本医疗保险支付部分费用项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，非基本医疗保险的报销范围，由参保人员本人发生并由个人现金自付的医疗费用，统称为“自费”费用。因此，分类自负费用391.38元属于基本医疗保险范畴�被告应当予以理赔。自费费用不属基本医疗保险范畴，其中的数字化医疗影像数据费用80元被告愿意且已实际理赔，本院予以确认。骨内固定材料费用35，570元，根据上海市医疗保险办公室沪医保办（2009）102号文《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》，脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用医保支付最高标准为每人次10，000元。本院认为，因骨内固定材料系受害人因涉案交通事故而发生的直接的、必要的费用，现受害人使用的骨内固定为脊柱以外的，其中国产材料费用10，770元，被告应按100%的比例进行赔付，进口材料费用24，800元，超过医保支付10，000元以上的14，800元，被告应按50%的比例计7，400元进行赔付，故就骨内固定材料费用被告共应赔付28，170元，现已理赔10，000元，还应理赔18，170元。其余自费费用1，644.1元，不在基本医疗保险范畴内，被告可以拒绝赔付。综上，被告尚需赔付原告医疗费18，561.38元。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘从虎理赔款18，561.38元；
二、对原告刘从虎的其余诉讼请求不予支持。
如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费490元（原告刘从虎已预缴），由原告刘从虎负担226元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司负担264元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 苏光华
代理审判员 张 静
人民陪审员 童士伟
二〇一四年十一月八日
书 记 员 茅金娣
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
二、《中华人民共和国保险法》
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险�的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
……
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。