湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂12民终858号
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司，住所地湖北省咸宁市咸安区温泉路37号二楼。
主要负责人：窦天翼，该公司经理。
委托诉讼代理人：祝敏胜，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：赵学刚，男，1957年7月13日出生，汉族，住湖北省崇阳县。
委托诉讼代理人：谢三军，湖北乾兴律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：王素华，男，1973年2月8日出生，汉族，住湖北省。
被上诉人（原审被告）：崇阳县交通旅游车出租有限公司，住所地湖北省崇阳县天城镇白泉村沿河大道548号。
法定代表人：岳伟，该公司经理。
委托诉讼代理人：娄新建，男，该公司工作人员。
原审被告：中华联合财产保险股份有限公司崇阳支公司，住所地湖北省崇阳县崇阳大道171号。
主要负责人：王时文，该公司经理。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称中联财险咸宁公司）因与被上诉人赵学刚、王素华、崇阳县交通旅游车出租有限公司（以下简称崇阳旅游车出租公司）、原审被告中华联合财产保险股份有限公司崇阳支公司（以下简称中联财险崇阳公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省崇阳县人民法院（2016）鄂1223民初1193号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
中联财险咸宁公司上诉请求：1.依法改判中联财险咸宁公司在一审判决的赔偿款基础上减少49770.81元；2.二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：1.赵学刚无证驾驶无号牌摩托车，应承担本案交通事故责任；2.湖北同济法医学司法鉴定中心的同济司法鉴定[2016]法医临床L1376号《法医学鉴定意见书》，对赵学刚的病态窦房结综合征与本案交事故造成其损伤的参与度并未作出认定，因此，一审判决中联财险咸宁公司对赵学刚的全部医疗费承担赔偿责任没有依据；3.一审判决中联财险咸宁公司承担鉴定费不合理。
赵学刚辩称，1.无证驾驶无号牌摩托车，是一种行政责任，并非引发本案交通事故的原因。崇阳县公安局交通警察大队对本案交通事故作出的认定合理合法；2.从本案的三份鉴定结论可以看出，鉴定机构对赵学刚的伤情鉴定是一个基于整体平衡考量的鉴定，结论客观合理，且程序合法，一审判决予以采信合法公正；3.本案的三次鉴定都是必须的，由此产生的费用也是必要的，鉴定费用由肇事方的承保人承担是合理的。由于本案审理程序还在延续，赵学刚的损失还在扩大，请求二审驳回上诉，维持原判。
王素华、崇阳旅游车出租公司辩称，请求二审驳回上诉，维持原判。
原审被告中联财险崇阳公司未陈述意见。
赵学刚向一审法院起诉请求：1.判令王素华、崇阳旅游车出租公司赔偿交通事故造成的各项损失共计572435.02元，由中联财险咸宁公司在交通事故责任强制保险责任限额内先行赔付，不足部分在商业第三者责任险中赔付；2.本案诉讼费用由被告负担。
一审法院认定事实：赵学刚系长期从事与建筑业工作相关的从业人员。2015年12月3日，王素华驾驶号牌号码鄂Ｌ×××××小型轿车在湖北省崇阳天城镇桃溪大道农牧局路段转弯调头时，与赵学刚驾驶的无号牌号码二轮摩托车发生碰撞，造成赵学刚受伤及双方车辆受损的交通事故。赵学刚被送往崇阳县人民医院进行救治，住院治疗6天后转往华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗11天，2015年12月20日又转回崇阳县人民医院治疗至2016年1月28日出院，共住院治疗56天。赵学刚被诊断为：1.胸闷待查；2.病态窦房结综合症起搏器植入术后；3.Ⅰ级脑外伤；4.胸外伤；5.全身多处软组织损伤；6.肺大泡。共计发生医疗费108989.22元。2015年12月10日，崇阳县公安局交通警察大队对本次交通事故作出《道路交通事故认定书》（崇公交认字第2015[249号]），认定王素华的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条规定，应负事故的全部责任，赵学刚无责任。2016年5月24日，崇阳浩然法医司法鉴定所作出《法医临床鉴定意见书》（崇阳浩然法鉴[2016]临鉴字第440号），鉴定意见为：赵学刚伤残程度评定为五级伤残；后续医疗费用两项累计评定79000元；休息时间评定120天，护理时间评定60天，营养时间评定60天。2016年9月30日，中联财险咸宁公司申请重新鉴定。2016年10月13日，一审法院组织双方当事人协商确定鉴定机构，因赵学刚与崇阳旅游车出租公司均表示由法院指定，因此，一审法院依法指定湖北同济法医学司法鉴定中心进行重新鉴定。2016年11月28日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》（同济司法鉴定[2016]法医临床L1376号），分析说明为：1.根据法医学检查、送检病历记载伤情及影像学资料显示征象，认为被鉴定人2015年12月3日交通事故所受伤主要为左侧第5、6、7肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，全身多发软组织挫伤。2.被鉴定人因交通事故入院后行心电图检查提示窦性心动过缓，心电轴左偏，诊断为病态窦房结构综合征。病态窦房结综合征是由于窦房结及其周围组织原器质××变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病症，是一种隐袭的慢性心脏疾病。以心肌炎、心肌病、先天性心脏病、先天性窦房结病变及先天性心脏缺损手术矫正之后尤其是大血管转位的Mastard手术后多见，老年人多因冠状动脉供血不足而引起。因此，被鉴定人病态窦房结综合征为自身疾病所致，与本次交通事故所致胸部损伤无直接因果关系，但不排除诱因关系。3.被鉴定人左侧第5、6、7肋骨骨折并双侧胸腔少量积液，经临床对症保守治疗后，目前恢复尚可，因伤后很快发现病态窦房综合征，虽此病为自身疾病所致，但不排除胸部外伤为诱发因素，故综合考虑上述3根肋骨骨折及伤病关系问题，比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.5.c款并依照附录A10之规定，酌情评定其为Ⅹ（十）级伤残。鉴定意见为：被鉴定人赵学刚所受伤，酌情评定其为X（十）级伤残；不排除胸部外伤与病态窦房结综合征存在诱因关系。2016年12月19日，一审法院组织双方当事人对该《法医学鉴定意见书》进行质证。赵学刚认为该鉴定意见没有考虑其因本次交通事故身体已落下五级伤残的实际情况，仅看到其3根肋骨骨折的伤情，而评定为十级伤残。中联财险咸宁公司认为一审法院没有组织其协商确定鉴定机构，所以该鉴定的程序合理性存在问题。王素华和崇阳旅游车出租公司均表示无异议。一审法院认为，因赵学刚和崇阳旅游车出租公司均表示由法院指定鉴定机构。因此，一审法院指定湖北同济法医学司法鉴定中心为鉴定机构，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条和《最高人民法院关于人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条规定。该《法医学鉴定意见书》是司法鉴定机构依照行业标准和规范作出的司法鉴定结论，并无违法情形。故对赵学刚和中联财险咸宁公司的质证意见，均不予支持。对该《法医学鉴定意见书》予以确认。诉讼中，中联财险咸宁公司申请对赵学刚的后续治疗费用重新鉴定。2017年3月21日，一审法院就此委托湖北同济法医学司法鉴定中心重新鉴定。2017年4月10日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》（同济司法鉴定[2017]法医临床L0349号），分析说明为：1.根据法医学检查、送检病历记载伤情及影像学资料显示征象，认为被鉴定人2015年12月3日交通事故所受伤主要为左侧第5、6、7肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，全身多发软组织挫伤。2.被鉴定人伤后已一年余，且已评残，不再给予后续医疗费用；根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.2.2条之规定，自受伤之日起给予误工时间150日，其中含护理时间90日，营养时间60日。鉴定意见为：被鉴定人赵学刚所受伤，不再给予后续医疗费用；自受伤之日起给予误工时间150日，其中含护理时间90日，营养时间60日。一审法院组织双方当事人对该《法医学鉴定意见书》进行质证。赵学刚认为该鉴定意见的“不再给予后续医疗费用”，仅是指交通事故造成的胸部左侧肋骨骨折这一伤情不再给予后续医疗费用，而胸脏损伤必然要更换起搏器而发生后续治疗费用。因此，请求后续治疗费用按崇阳浩然法医司法鉴定所的《法医临床鉴定意见书》（崇阳浩然法鉴[2016]临鉴字第440号）的鉴定意见执行。中联财险咸宁公司对该鉴定意见不持异议。一审法院认为，该《法医学鉴定意见书》是针对赵学刚左侧第5、6、7肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，全身多发软组织挫伤，这一伤情不再给予后续医疗费用所作出的法医学鉴定意见。赵学刚因本次交通事故受伤诱发胸外伤后病态窦房结综合症需更换起搏器，其更换起搏器的后续治疗费用较大，但目前尚未实际发生，待后续治疗费用实际发生后，可另行依法主张。因此，对该《法医学鉴定意见书》予以确认，对赵学刚的部分质证意见予以支持。另查明，王素华系号牌号码鄂Ｌ×××××小型轿车实际所有权人，挂靠在崇阳旅游车出租公司，从事客运经营活动。崇阳旅游车出租公司于2015年9月11日，向中联财险咸宁公司投保了机动车交通事故责任强制保险和不计免赔率500000元的商业第三者责任保险。保险期间自2015年9月11日起至2016年9月10日止，本次交通事故发生在保险期间内。同时查明，王素华在交通事故发生后已赔偿赵学刚经济损失15000元。还查明，赵学刚有兄弟姊妹四人，其母亲李贵香于1928年9月14日出生，生活需要子女共同赡养。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照2016年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，结合当事人的诉讼请求，核定赵学刚的各项损失为：1.医疗费108989.22元；2.住院伙食费2800元（50元/日×56日）；3.营养费900元（15元/日×60日）；4.护理费7677.86元（31138元/年÷365日×90日）；5.误工费18286.02元（44496元/年÷365日×150日）；6.残疾赔偿金54102元（27051元/年×20年×10%）；7.李贵香的被扶养人生活费2274元（18192元/年×5年×10%÷5人）；8.鉴定费2050元；9.交通费2500元；10.精神损害抚慰金3000元。合计202579.10元。一审法院认为，一、根据同济司法鉴定[2016]法医临床L1376号《法医学鉴定意见书》的分析说明：赵学刚病态窦房结综合征为自身疾病所致，与本次交通事故所致胸部损伤无直接因果关系，但不排除诱因关系，赵学刚要求赔偿治疗病态窦房结综合征费用的诉求是否应该支持，是本案的核心焦点。（一）侵权行为与加重或诱发赵学刚原有疾病的危险状态出现之间具有因果关系。赵学刚原有病症是受害人自身原因所致，与侵权行为之间无关。在侵权行为发生前，赵学刚虽有病态窦房结综合征，但未被诱发。遭受侵权行为后，赵学刚原有的相对健康的平稳状态被打破，身体机能的下降导致其抵御原有疾病复发或病症加重的能力降低，原有疾病被加重或被诱发的危险状态随之出现。故侵权行为是原有疾病被诱发或加重危险状态出现的原因，两者之间具有因果关系。（二）消除侵权行为造成原有疾病加重或被诱发危险状态而支出的费用属合理费用。侵权行为致赵学刚原有疾病有被加重或被诱发的危险状态出现时，如不及时采取相应的医疗措施，原有疾病被诱发或加重的危险将转化为现实的损害，损害后果将被扩大。此时，赵学刚在医疗机构采取适当治疗措施以消除侵权行为导致的危险状态，防止原有疾病被加重或被诱发，属为避免损害后果扩大而采取的合理措施，因此而产生的费用属合理费用。（三）为消除原有疾病被加重或被诱发危险状态而支出的费用是受害人遭受的损失。民事责任具有损失填补功能，赵学刚因侵权行为而遭受的损失，赔偿义务人均应予以赔偿。危险状态由侵权行为所引发，消除危险状态即为赔偿义务人的义务。因此产生的责任亦应由赔偿义务人承担。侵权行为具有加重或诱发原有疾病的现实危险时，赵学刚为消除原有病症被诱发或加重的危险状态、防止损害后果扩大而采取必要的医疗措施，因此而支出的费用直接导致赵学刚财产损失，属于受害人的损失范围，赔偿义务人应予以赔偿。综上，赵学刚要求赔偿治疗病态窦房结综合征费用的诉求，应予支持。对中联财险咸宁公司认为赵学刚的病态窦房结综合症系自身疾病，跟本次交通事故无关，其治疗费用不予赔偿的抗辩理由，不予支持。二、本案的另一焦点，是赵学刚的医疗费用是否应该扣除非医保用药。一审法院认为，保险人通常会约定按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额，即通常所称的“医保标准”条款。在司法实践中，因该条款涉及被保险人或受害人的切身利益、保险的对价平衡、投保人的合理期待等深层问题。交强险属于政策性强制保险，因其设立的目的主要在于及时保障交通事故受害人的利益，所以一般不支持“医保标准”条款。但在商业保险中，即认定医保标准条款为免责条款，尽到明确说明义务后即有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。司法解释采用的表述是“医疗费用标准”，而不是“医疗费用范围”。对于基本医保范围之外的医疗项目或用药，医保范围内有同种或者同功能替代药品的，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，也就是说只要是交通事故受害人不是超标准治疗，保险人就要赔付医疗费用，同时，保险人对此承担举证责任。故此，对中联财险咸宁公司主张医疗费用应扣除非医保用药的抗辩理由，不予支持。三、本案是一起机动车与机动车之间发生的交通事故责任纠纷。因王素华违反道路交通安全的法律、法规规定，对赵学刚损害结果的发生具有过错，按照造成事故的原因，王素华应负此次事故的全部责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本次交通事故中，王素华负事故的全部责任，赵学刚无责任。按照事故发生的情形，确定王素华的责任比例为100%。故此，在赵学刚应获得的赔偿款总额中，在中联财险咸宁公司依法在交通事故责任强制保险的责任限额范围内赔偿后，不足部分应由中联财险咸宁公司在第三者商业责任险保险金限额内承担赔偿责任。四、王素华系号牌号码鄂Ｌ×××××小型轿车的实际所有权人，挂靠在崇阳旅游车出租公司从事客运经营活动。因此，在中联财险咸宁公司依法赔偿后，如超过保险金部分，应由挂靠人王素华和被挂靠人崇阳旅游车出租公司共同承担连带赔偿责任。五、崇阳旅游车出租公司将号牌号码鄂Ｌ×××××小型轿车，仅在中联财险咸宁公司投保了机动车交通事故责任强制保险和不计免赔率500000元的商业第三者责任险，并没有与中联财险崇阳公司形成保险合同关系。因此，中联财险崇阳公司不是本案适格被告，对赵学刚对中联财险崇阳公司提起的民事诉讼应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条、第二十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，判决：一、赵学刚各项损失202579.10元，由中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司在机动车交通事故责任强制保险医疗费用限额内赔偿赵学刚10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿赵学刚89889.88元（7677.86元+18286.02元+54102元+2274元+2050元+2500元+3000元），合计99889.88元；二、赵学刚超出机动车交通事故责任强制保险赔偿限额的损失102689.22元（202579.10元－99889.88元），由中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司在机动车第三者商业责任险赔偿限额内赔偿；三、驳回赵学刚对中华联合财产保险股份有限公司崇阳支公司的起诉；四、驳回赵学刚的其他诉讼请求。上述给付内容，限于本判决生效后十日内付清。赵学刚在获得中华联合财险咸宁中心支公司赔偿款后，返还王素华垫付的赔偿款15000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3360元，由王素华和崇阳旅游车出租公司共同负担。湖北同济法医学司法鉴定中心第一次法医鉴定费5000元，由赵学刚负担1000元，中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司负担4000元。第二次法医鉴定费3100元，由中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，一审判决对赵学刚要求中联财险咸宁公司赔偿其病态窦房结综合征治疗费用的诉讼请求予以支持，与同济司法鉴定[2016]法医临床L1376号《法医学鉴定意见书》第四条第2款“被鉴定人病态窦房结综合征为自身疾病所致，与本次交通事故所致胸部损伤无直接因果关系，但不排除诱因关系”的“分析说明”和第五条“不排除胸部外伤与病态窦房结综合征存在诱因关系”的“鉴定意见”相符，并无不当，且中联财险咸宁公司亦未提供相反证据证明。因此，中联财险咸宁公司认为一审判决其对赵学刚的全部医疗费承担赔偿责任没有依据的上诉理由不能成立，本院不予支持。本案中，崇阳县公安局交通警察大队崇公交认字第2015[249号]《道路交通事故认定书》认定，王素华应负事故的全部责任，赵学刚无责任。因此，中联财险咸宁公司主张赵学刚无证驾驶无号牌摩托车应承担本案交通事故责任，没有事实依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决中联财险咸宁公司承担本案鉴定费用，符合《中华人民共和国保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”规定，中联财险咸宁公司要求不承担本案鉴定费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，中联财险咸宁公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费498元，由中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 余 杰
审判员 汤兆光
审判员 李 伟
二〇一七年九月二十五日
书记员 董才森
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；