江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终1074号
上诉人（原审原告）：田龙远，男，1952年3月7日生，汉族，徐州铸锻总公司退休工人，住徐州市泉山区。
委托诉讼代理人：王勋，江苏圆点律师事务所律师。
委托诉讼代理人：于昊，江苏圆点律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：徐州市口腔医院，住所地徐州市淮海西路***号。
法定代表人：王鹏来，院长。
委托诉讼代理人：张磊，该院医务科副科长。
委托诉讼代理人：宣健，上海市协力（徐州）律师事务所律师。
上诉人田龙远因与被上诉人徐州市口腔医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初2568号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人田龙远及其委托代理人王勋、于昊，被上诉人徐州市口腔医院的委托代理人张磊、宣健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
田龙远上诉请求：依法改判或将本案发回重审。事实和理由：1、一审未查明案件事实。首先，本案只有刘宗响医生与上诉人最清楚整个治疗经过，鉴定意见中说上诉人“怀疑医生对其不好，给其下毒”，这不是上诉人想的，事实上刘宗响就是这样做的，只有通知刘宗响出庭才能查明该事实，一审未予通知不当；其次，上诉人之所以患××是因为在徐州市口腔医院行根管治疗后患牙长期反复剧痛以及医生下毒故意伤害所致，徐州市口腔医院应承担全部责任，从涉案鉴定意见内容看，徐州市东方人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见明显依据不足，上诉人一审中申请重新鉴定，具有法律依据。2、因徐州市口腔医院的医疗过错，造成上诉人患牙长期反复剧痛，被迫拔除，因患××变，上诉人进行治疗并镶嵌新牙齿产生的费用，应予支持。
徐州市口腔医院答辩称，1、原审鉴定程序正确，根据鉴定意见，能够认定上诉人所患××属于可治愈性的，××伤残鉴定的条件。上诉人要求重新鉴定的申请并没有提供相应的证据推翻鉴定意见认定的事实，根据相关法律规定，对其重新申请鉴定的意见不予支持。2、上诉人因自身××治疗的需求在其他医院进行的医疗行为与本案的被上诉人无关，被上诉人不应承担责任。综上，一审认定事实清楚适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
田龙远向一审法院起诉请求：1、判令徐州市口腔医院赔偿医疗费9723.89元、交通费2139元、鉴定费3100.5元。2、诉讼费由徐州市口腔医院承担。
一审法院认定事实，2010年5月4日，田龙远至徐州市口腔医院处就诊，因牙齿死髓予以开髓开放。2010年5月7日，田龙远复诊，查该牙齿牙髓开放，予根管开髓引流FC封。2010年5月13日，田龙远又至徐州市口腔医院处进行了复诊。
2010年9月13日，田龙远就其牙齿至其他医院就诊，××。
2010年9月30日，田龙远又至徐州市口腔医院处就诊，××，建议开放引流，尽量取根充物。2010年10月13日在显微镜下取出根充物。2010年10月15日予清创、CP封。其后，田龙远在徐州市口腔医院处又陆续对其牙齿进行了治疗。
2012年5月6日，田龙远至徐州市口腔医院处要求拔除其患病的左上前牙，徐州市口腔医院予以了拔除。田龙远因左上前牙疼痛至其他医院就诊，××。
2011年10月21日，田龙远经徐州市东方人民医院诊断为抑郁症。
2013年10月15日，徐州市医学会作出徐州医损鉴【2013】第072号《医疗损害鉴定书》，其中分析说明为：1、医方诊断死髓明确，行开髓开放，死髓牙开放之后，5月7日予封药及其后的根管治疗符合口腔科常规治疗原则。2、根管治疗是牙髓病和根尖周病的最常用的有效治疗方法，该治疗属常规治疗无需医患双方书面沟通。3、根据病史及临床资料，患者至多家医疗机构就诊期间无拔牙的绝对适应症。5月8日患者要求乙方拔除左上前牙，患者签字后予以拔除。4、根据病历资料，医方门诊病历时间、主诉、病史、检查、诊断、处理、签名等要素完整，书写合格。5、根据病历资料及现场检查，患者应诊断为抑郁情绪（属心因性反应范畴）。患者因长期牙痛，表现为情绪的不稳定性、负性情绪、心烦、失眠等，属于心因性抑郁情绪，与医方医疗行为无因果关系。专家意见为：患者抑郁情绪属于心因性反应范畴，与医方医疗行为无因果关系。
2013年11月29日，田龙远诉至法院请求判令徐州市口腔医院赔偿医疗费245000元、精神损害抚慰金50000元、交通费5000元，合计300000元，诉讼费由徐州市口腔医院承担。2014年2月26日，徐州市泉山区人民法院作出（2013）泉民初字第4889号民事判决书，判决驳回田龙远的诉讼请求。后田龙远提起上诉，二审期间，根据田龙远的申请，徐州市中级人民法院依法委托江苏省医学会对田龙远医疗损害进行鉴定。2015年3月31日，江苏省医学会于作出江苏医损鉴[2014]226号《医疗损害鉴定书》，其中分析说明为：“患者2010年5月4日因××去医方就诊，经临床检查诊断为“死髓”，行“根管治疗术”，术后反复疼痛，经临床治疗无效。后于外院行“拆除牙胶尖”处理，但仍未缓解。又至医方再行拆除“残留”牙胶尖，但仍觉明显疼痛。2012年5月8日因患者要求拔除患牙。患牙根管治疗后疼痛原因较复杂，一般包括牙齿本身原因（如隐形根裂）、治疗过程因素（如根管侧穿或根管充填时超出根尖孔）以及精神心理因素等。本例患牙初次根管治疗结束后，医方未行X线检查，无法明确术后疼痛的原因，失去尽早明确诊断疼痛原因的时机，医方存在一定的过错。患者因┼死髓就诊，医方诊断明确，给予根管治疗符合诊疗常规规范，但医方实施根管治疗术后，未能及时摄牙片了解手术效果存在过错。患者在第一次根管治疗术后，××牙疼痛，数十次就诊医方，均未能明确原因，采取有效措施，直至2012年5月8日患者强烈要求拔除病牙后，疼痛才得以缓解。故，医方存在的过错与患者术后持续牙痛并反复就医存在相关性，并负有主要责任。专家意见为：患者术后牙齿疼痛的确切原因不明，但患者术后牙疼并反复就医主要与医方存在的过错有关。
2015年6月23日，徐州市中级人民法院作出(2014)徐民终字第01538号民事判决书，判决：一、撤销徐州市泉山区人民法院（2013）泉民初字第4889号民事判决；二、徐州市口腔医院于判决书生效后十日内给付田龙远医疗费2768元、精神损害抚慰金2000元、交通费913.1元，共计5681.1元；三、驳回田龙远的其他诉讼请求。
2015年9月29日，田龙远诉至原审法院，请求判令被告口腔医院赔偿医疗费1879.25元，残疾赔偿金、精神损害抚慰金等待鉴定后追加。
2016年1月11日，徐州市东方人民医院司法鉴定所作出徐东院司鉴所[2015]精鉴字第379号《法医精神病鉴定意见书》，其中分析说明为：1、根据送检材料、调查所得：被鉴定人××治疗前精神正常。如其邻居多人证实：被鉴定人是矿上退休工人，平时老实，与人相处好，说话办事都好，都夸他是个老实人。××治疗不顺利后出现言行异常：如不太理人，反应慢，不注意个人卫生，整天不高兴好骂人，不大出门，经常自言自语，说死了算了的话。并在徐州市东方人民医院就诊，诊断为抑郁情绪，服药治疗。2、鉴定检查所见：被鉴定人意识清晰，接触尚可，配合检查，××治疗状况，检查过程中问答切题，思维联想尚可，××治疗相关的被害观念：认为医生治疗时给他下毒，医生有意害他，想把他害死，用针戳了牙几百次，导致其脑子疼。医生通过这种办法控制他，这次轻了，那次又重了，要把他慢慢弄死。并有逐渐泛化的躯体不适：如开始治疗时鼻子下边没知觉，后来头疼，脑子疼。现在又感到牙拔了之后牙变长了，脑子还是疼。可查及情感低落，称下毒后疼的没法睡觉，天天想哭。检查过程中谈及医生害他时伤心落泪。问其对案件处理有何要求时，则称要他赔偿、蹲牢。××无认识，坚信医生要害他。3、综合分析：综合以上材料分析，其符合《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》之偏执性精神障碍诊断。前述资料显示，其在2010年××治疗后出现了患牙的疼痛不适，2011年8月26日治疗（即被鉴定人所指的第二个医生）之后出现“左上前牙部位剧痛，连带头痛，视力下降，视神经萎缩，不能进食，无法睡眠。自此以后噩梦开始，患者整天被疼痛折磨的死去活来，时刻感觉患牙剧痛不能忍受，反复数十次到口腔医院处救治，无法正常生活，无法正常休息”。遂在精神专科医院治疗，并出现怀疑医生对其不好，给其下毒，要害他（被害观念），且有所泛化：如其称他给我取出来（牙胶尖），我给他300元以感谢他，但他要500元，我拿不出来。300元也没给。弄后又发烧，我找他，他说没有发烧，药在头里发热。他又取出来，换药后轻了，他又用针戳我，我有点害怕，感到他恶样。根管里下的毒药，回去头疼，眼看不清，他说药就这样。他这是有意害我。显示，××治疗后的疼痛不适为精神症状的诱发因素：2012年牙齿拔除后至2014年期间未到精神专科医院诊治，2014年6月就诊精神专科医院，经治疗后恢复不理想，××治疗引起的，进一步联想为是医生有意要害死他的，故意给他下的“毒”。故综合分析，其符合《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》之偏执性精神障碍诊断。精神科文献所载：其所患的偏执性精神障碍，××，××的发生、发展主要与其体内自身因素有关，但可由外界因素所诱发。被鉴定人田龙远××治疗前无精神异常，××多次治疗不顺后出现精神异常，××治疗过程后疼痛有一定的内在联系，××的诱发因素，为发病的次要作用。综上，其鉴定意见为：被鉴定人田龙远患有偏执性精神障碍；××治疗的医疗行为与本案的发病有次要因果关系。
2016年2月1日，徐州市东方人民医院司法鉴定所向原审法院答复，内容为：贵院委托对田龙远精神伤残等级的补充鉴定一案，现答复如下：被鉴定人田龙远所患有××。因功能性精神病一般是可以治愈和好转的，而不会留下“伤残”（即属于“有伤而无残”），××”按现有的精神伤残鉴定标准，属于“不予评定伤残程度”范畴。故对本案，本所不能进行“精神伤残等级”鉴定。建议给予相关的医疗费用赔偿。
2016年3月14日，田龙远以“为充分准备证据材料”为由申请撤诉，原审法院口头裁定准予田龙远撤回对徐州市口腔医院的起诉。
2016年5月4日，田龙远以诉称理由起诉来院，诉如所请，并提出不服徐州市东方人民医院司法鉴定所作出徐东院司鉴所[2015]精鉴字第379号《法医精神病鉴定意见书》，请求对申请人的××与被申请人的医疗过程行为之间是否存在因果关系及原因力大小，以及申请人的伤残等级进行重新鉴定。
庭审中，田龙远提交医疗费发票54张，主张因治疗××及修复牙齿支出医疗费用共计9723.89元，其中在徐州医学院附属医院治疗拔掉的牙齿左边的牙齿发炎，在徐州市中心医院镶嵌了拔掉的牙齿。徐州市口腔医院质证认为，2015年6月23日徐州市中级人民法院判决之前产生的医疗费用不应当重复计算，徐州市口腔医院对该部分医疗费发票不予认可。另，部分票据系田龙远治疗其他××产生的，与本案无关。其中包括2014年3月25日、2014年3月26日、2015年4月6日、2015年10月20日徐州市医学院附属医院开具的票据、2016年1月5日、2016年1月6日徐州市中心医院开具的票据以及徐州市东方人民医院的开具的票据与徐州市口腔医院没有因果关系，徐州市口腔医院不予认可。
关于本案鉴定问题，对于徐州市东方人民医院司法鉴定所作出徐东院司鉴所[2015]精鉴字第379号《法医精神病鉴定意见书》，田龙远的质证意见为：对该份证据的合法性及与本案的关联性没有异议，对鉴定意见中原告患有偏执性精神障碍，及徐州市××治疗的医疗行为与本病的发病有因果关系的鉴定意见没有异议，但是，对鉴定意见书中综合分析部分认为“原告所患××，××的发生、发展主要与其体内自身的因素有关，口腔医院的医疗行为为其发病的诱发因素”有异议。田龙远认为医院的医疗过错行为与患者精神障碍发病有直接因果关系，也就是说徐州市口腔医院应当承担全部责任。理由如下：田龙远在到徐州市口腔医院进行××治疗前是徐州铸锻总公司退休工人，没有精神病史，包括徐州市口腔医院及其他医疗机构之前的病历资料中均没有体现田龙远有精神病史，田龙远自身没有任何罹患××的可能。但田龙远在徐州市口腔医院进行××治疗后，因治疗不当，加之刻意不书写门诊病历，导致其牙齿反复剧痛，徐州市口腔医院反复数十次为行根管治疗及再治疗术1年后，田龙远被诊断为抑郁情绪，××药物，特别是自2014年6月以来需长期服用抗精神病药物治疗。如果没有徐州市口腔医院过错导致其牙齿长期反复剧痛，并导致患者吃不好饭、睡不好觉，生不如死，××。因此，田龙远认为××就是徐州市口腔医院的过错医疗行为造成的，与田龙远自身没有任何关系，徐州市口腔医院的过错医疗行为应为直接因素，而不是诱发因素，徐州市口腔医院应承担全部责任，而不是次要责任，因此申请重新鉴定。徐州市口腔医院的质证意见认为：徐州市口腔医院对该份证据的真实性无异议，但对于其认定口腔医院的诊疗行为与田龙远发病具有次要因果关系不予认可，理由同答辩意见。但徐州市口腔医院不同意重新鉴定。
对于2016年2月1日徐州市东方人民医院司法鉴定所向本院作出的答复，田龙远的质证意见为：对该份证据的真实性有异议，××直到现在仍未治愈或好转，且对其日常行为及生活造成重大影响，鉴定机构认为不会留下伤残与事实不符，根据《证据规则》第27条，鉴定结论明显依据不足的，应当准许重新鉴定。徐州市口腔医院的质证意见为：对该份证据的真实性无异议，该函件是原告向法院申请精神伤残等级鉴定，鉴定过程中鉴定机构向法院给予的不属于精神伤残鉴定标准的明确回复，该内容符合法律流程，具有法律效力。因此，田龙远的再次申请鉴定行为不应予支持。
二审中当事人没有提交新证据。
二审认定事实与原审认定事实一致。
本院认为，一、关于徐州市东方人民医院司法鉴定所出具的法医精神病鉴定书能否作为认定本案事实依据的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”经本院核实，涉案鉴定程序系原审法院依法委托徐州市东方人民医院司法鉴定所进行，就田龙远有××及其精神状态是否与徐州市口腔医院医疗行为有关进行司法鉴定。鉴定意见出具后，田龙远对鉴定意见提出异议，原审法院又委托徐州市东方人民医院司法鉴定所就田龙远精神伤残等级进行补充鉴定，徐州市东方人民医院司法鉴定所答复称：“田龙远患有××。因功能性××一般是可以治愈和好转的，而不会留下‘伤残’（即属于有伤而无残），××按现有的精神伤残鉴定标准，属于不予评定伤残程度范畴。”明确了田龙远××属于不予评定伤残程度的范畴的原因。田龙远虽坚持申请重新鉴定，但并未举证证明鉴定程序违法、鉴定意见存在上述应予重新鉴定情形，此时，原审法院根据查明的事实，结合田龙远所患××的特征，认定涉案鉴定意见能够作为认定本案事实的依据，并无不当。
二、关于原审确定的各项损失计算标准是否适当的问题。根据法律规定，当事人对自己的主张有责任举证证明，没有证据或者证据不足以证明主张的事实，由负有举证责任的当事人承担不利后果。同时，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”田龙远主张原审法院未予支持其在徐州医学院附属医院及徐州市中心医院治疗牙齿产生的费用错误。根据上述规定，田龙远应就其主张的事实承担举证证明责任，在田龙远未提供病历、诊断证明等相关病历材料的情况下，结合田龙远的陈述的事实，可以看出其主张的上述费用系治疗已拔掉牙齿左边牙齿产生的费用以及镶嵌牙齿产生的费用，不能认定该费用与徐州市口腔医院的医疗行为之间存在法律上的因果关系。此时，原审法院以证据不足对田龙远主张的上述费用不予支持，具有事实和法律依据。
综上，上诉人田龙远的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人田龙远负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 庆
代理审判员 孙守明
代理审判员 汤孙宁
二○二○一七年九月十四日
书 记 员 王俞卜