云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云01民终2135号
上诉人（原审被告）：云南省公安边防总队医院。住所：云南省昆明市西园路***号。
法定代表人：陈本善。
委托诉讼代理人：梁正国，西山金虹法律事务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：李蓉蓉，女，1995年10月3日生，汉族，住云南省玉溪市华宁县。
上诉人云南省公安边防总队医院因与被上诉人李蓉蓉医疗服务合同纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院�2015）西法民初字第4178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人云南省公安边防总队医院的委托诉讼代理人梁正国、被上诉人李蓉蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
云南省公安边防总队医院上诉请求：一、撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；二、一、二审的案件受理费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人术前未复查影像资料，使用外院影像资料进行术前准备符合《卫生部办公厅关于医疗机构医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》的规定。上诉人术前进行了充分告知，上诉人所提供的医疗服务已尽注意义务。二、被上诉人2015年1月9日因无诱因钢板断裂致左股骨中段再次骨折的原因系被上诉人不遵循医嘱，不按月复查X线，在骨折未愈合情况下外出活动摔倒所致。三、左股骨骨�内固定装置失效系2015年1月15日手术的损害后果，并非上诉人手术的损害后果。四、上诉人的医疗服务与本案左股骨骨折内固定装置失效损害后果没有事实、法律上的因果关系。
李蓉蓉辩称，请求驳回上诉，维持原判。上诉人术前没有给我照片，法医陈述不能根据之前的照片进行手术，鉴定书上写的明确，这是医院的责任，而且未经我和家人同意就进行了两次手术。
李蓉蓉向一审法院起诉请求：1、被告支付原告已发生的医疗费115176.13元、护理费30409.6元、交通住宿费5000元、住院伙食补助费7000元、误工费29100元、营养费8160元、精神抚慰金20000元，以上总计214845.73元；2、本案诉讼费及其他费用由被告承担。
一审法院认定事实：2014年8月8日，原告入住被告医院，主诉：外伤左下肢疼痛，运动不利1天余。现病史：患者自述1天前因发生车祸受�。……遂到当地医院就诊。行“骨骼牵引术”，具体用药不详。为求进一步诊疗，于今日来我院就诊。门诊检查后以“股骨中段粉碎性骨折”收住。外科情况：左下肢见三处大小约5×2cm左右已缝合切口，伤口有活动性渗血。无脓性分泌物。左股骨中段压痛（+）。可触及骨擦感及异常活动，左肢活动受限。左大腿肿胀明显，未见淤青，皮温稍高，肤色较红，伤肢远端血循，感觉、运动可。初步诊断：1、左股骨中段开放性粉碎性骨折；2、左下肢多处皮肤挫裂伤；3、全身多处软组织损伤。手术记录单记载：术后诊断：1、左股骨中段开放性粉碎性骨折并骨缺损；2、左下肢多处皮肤挫裂伤；3、全身多处软组织损伤。手术名称：切开复位固定术+取髂骨及人工骨混合植骨融合术。术中所见：左股骨中段粉碎性骨折，近折端向前移位，远折端向后下移位，近折端见一长约4cm骨质缺损，并可见3个大小约1cm碎骨块及1块长约2cm骨片……。2014年8月20日9:05，……可明确目前诊断：1、左股骨中段开放性粉碎性骨折并缺损；2、左下肢多处皮肤挫裂伤；3、全身多处软组织损伤……。2014年9月5日9:30，患者一般情况可，诉伤部偶感疼痛，生命体征稳定。伤口Ⅰ/甲拆线愈合，左膝关节被动活动下屈0-90°，伤肢远端血循，感觉、运动可，予今日出院，交代出院后相关注意事项。出院小结记载：出院医嘱：1、出院后加强左下肢功能锻炼；2、休息3个月；3、出院后每个月复查X线片，据骨折愈合情况决定下床活动，负重时间；在此期间严禁下床活动；4、待骨折完全愈合后，择期行内固定取出术；5、如有不适随诊；6、定期复诊。同日，被告出具证明证实原告住院期间需要陪护。原告支付医疗费共计68035.92元。2015年1月12日，原告入住成都军区昆明总医�，主诉：左股骨骨折术后5月，左下肢摔伤3天。现病史：患者自述5月前因车祸致左股骨开放性骨折，于2014年8月8日住被告医院手术治疗。住院28天出院。2015年1月9日在行走时不慎摔倒，致左下肢疼痛，活动受限，……初步诊断：1、左股骨骨折术后；2、钢板断裂；3、左股骨骨折并错位。手术记录：术后诊断：1、左股骨骨折术后；2、左股骨钢板断裂；3、左股骨再次骨折并错位。手术名称：左股骨内固定装置取出术、左股骨再次骨折内固定术、植骨融合术。手术经过：……见骨折为横行骨折，原骨折内固定钢板断裂，断端周围有淡黄色积液，如组织嵌顿，清除骨折端积液、血块及软组织使骨折复位……。出院记录：出院诊断：1、左股骨骨折术后；2、钢板断裂；3、左股骨再次骨折并错位。出院医嘱：……出院后建议继续治疗，局部换药，按期拆线。定期复查，不适随�。原告支付医疗费共计32921.63元。2015年2月28日，原告入住华宁瑞仁医院，主诉：左股骨骨折切开复位钢板内固定术后1月余。现病史：……但2015年1月9日出门上厕所时，因雨后地面湿滑，不慎滑倒，……2015年2月23日因在拐杖辅助下落地行走后，感大腿疼痛不适，于今日到该院门诊复查示：内固定物折断变形骨折部成角，门诊拟于“左股骨骨折内固定装置失效”收住。……入院诊断：1、左股骨中段骨折内固定装置失效。手术记录记载：术后诊断：1、左股骨中下段骨折内固定失效。手术名称：1、右股骨中下段骨折内固定失效切开内固定物取出术+骨折端复位髓内钉内固定术。手术所见和步骤：……术中见骨折端未愈合，断端向前向外呈角，先清理断端，见骨折端有少量的腐烂物，以及有游离的碎骨块数块……。根据原告的申请，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对该案进行医疗过错鉴定。2016年10月8日，鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC661号法医临床鉴定意见书。综合分析认为：一、被告医院根据原告的主诉、症状、体征并集合相关检查结果，对原告病情的诊断基本正确，符合法律法规规定及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。并根据其诊断为原告进行完善术前准备，手术等相关处理。其对原告治疗方案的选择、手术指征的把握等诊疗过程符合法律法规及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。但存在以下过错：实施手术之前，未复查影像资料，使用外院影像资料进行术前准备，但该影像资料不够完善，导致医方术前准备不充分。实施“髓内钉内固定”手术不成功更改为“锁定板内固定”时，未与原告家属进行沟通告知、谈话及签字。二、根据《骨折治疗的AO原则》（第二版，�海科学技术出版社）相关内容：股骨干骨折术前计划：术前计划是对骨折进行手术治疗的第一步。术前必须拍摄包含受损部位远近端邻近关节在内的清晰的正、侧位X线片。对于股骨干骨折，顺行髓内钉仍是治疗的金标准。相对于应力分散的髓内钉，钢板则是承载负荷的装置。由于股骨本身承受高应力，使用钢板内固定失败的风险比髓内钉高。根据《外科学》（第八版，人民卫生出版社）相关内容：影响骨折愈合的因素：（一）全身因素。（二）局部因素：……3、软组织损伤程度：……特别是开放性损伤……（三）治疗方法的影响：……5、骨折固定不牢固，骨折处仍可收到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合……。原告是在交通事故重大创伤中发生左股骨开放性粉碎性骨折，同时软组织损伤情况也较为严重，均是影响骨折愈合的因素。骨折不愈合增加了钢板断裂的可能性，另外，如果存在不当用力也有发生钢板断裂的可能。三、医方在对原告的诊疗行为中，存在以下过错：术前准备不充分；手术过程中，实施“髓内钉固定术”手术不成功更改为“锁定板内固定”时，未与原告家属进行沟通告知、谈话及签字。原告“左股骨骨折内固定装置失效”的损害后果是多因素作用导致的，无法判断该后果与医方过错之间的因果关系。原告现骨折仍未治愈，无法进行伤残等级和后期治疗费鉴定。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1、患者的损害后果由多因素导致主要包括其本身的伤害情况，开放性骨折、软组织损伤、骨折愈合比较慢，或者患者自身的原因，或者钢板质量等问题导致，钢板断裂的原因很多，不能做出具体的判定。2、从文字资料来看，没有记录患者再次骨折是新损伤还是旧损伤，但从阅片上看能够确定�二次骨折的部位就是原来的骨折部位。3、内固定装置失效，包括内固定装置松动、断裂、不在位，总的来说就是没有起到固定作用。4、不重复检查的相关文件确实有，但前提是外院拍摄的片子必须保证医疗质量，患者在华宁瑞仁医院拍摄的片子没有问题，但该片子只包括膝关节，没有髋关节，且只有侧位片，并不能保证医疗质量，所以必须重新拍摄，这也是被告医院打不进髓内钉的原因。5、从术后的片子可以看出，髓内钉是从骨髓腔里固定，但是如果打不进去，就要取出来在断骨处切开放置钢板，这是两种不同的手术方式，髓内钉比钢板要好很多，但被告医院在手术记录中并没有记录。另查明，2015年1月14日，原告因购买矫形器支付2800元。原告为该案鉴定支付鉴定费共计12100元（其中包括鉴定人出庭费800元）。庭审中，原告表示因鉴定认为原告现骨折仍未治愈，�法进行伤残等级和后期治疗费鉴定，故残疾赔偿金及后期医疗费在该案中不予主张，并明确表示不对钢板的质量问题提出异议。一审法院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，根据庭审查明的事实，虽然原告在进入被告医院之前在外院进行过相关治疗及拍片，但被告在为原告实施“髓内钉内固定”手术之前未按照诊疗规范为原告复查影像资料，而直接使用外院拍摄的原告膝关节的侧位片作为术前参考依据，使得被告在缺少必要的有关原告邻近关节正、侧位X线片的情况下贸然开展手术，并因此造成原告“髓内钉内固定”手术的不成功，故一审法院认为被告存在术前准备不充分的过错。此外，原告在为原告实施“髓内钉内固定”手术过程中，出现手术不成功后即更改为“锁定板内固定”，但从被告提交的病历资料，特别是手术记录上没有对变更手术方式的内容进行记录；且在更换术式的过程中，被告也未向原告家属进行告知、谈话及签字，明显违反前法第五十五条的相关规定。虽然被告变更后的手术方式未违反医疗常规，但鉴定意见以及鉴定人出庭时均表示，髓内钉是治疗股骨干骨折的最佳标准，其治疗效果比使用钢板内固定要好，且失败的风险也比使用钢板内固定要低，故一审法院认为被告的上述行为客观上侵害了原告的知情同意权。就该案而言，虽然鉴定认为原告从被告出院后发生“左股骨骨折内固定装置失效”的损害后果是多因素作用导致的，且无法判断钢板断裂的具体原因。但综上分析，被告术前准备不充分的过错直接影响了其实施“髓内�内固定”手术的成功率，并因此导致之后更换的手术方案已非最佳治疗手段，且存在失败的风险，故一审法院认为不能排除被告存在的上述过错对原告钢板断裂的不利影响。由此，一审法院综合考虑原告本身严重的车祸伤害状况，钢板断裂的不确定因素以及被告的过错行为对钢板断裂的影响程度酌情判令由被告承担原告损失的20%。对于原告主张的各项经济损失，原告于2015年2月28日入住华宁瑞仁医院系因左股骨中段骨折内固定再次失效，而此次内固定装置失效与被告医院的诊疗行为并无关联，故原告的损失只应计算其在被告医院及成都军区昆明总医院住院期间产生的相关费用。对于医疗费，根据原告提交的病历资料及收费票据，能够确认原告在被告医院支付医疗费68035.92元，以及在成都军区昆明总医院支付医疗费32921.63元的事实，故一审法院对上述医疗费100957.55�予以支持。其中，对于原告主张的矫形器费用2800元，原告因严重车祸伤入院治疗，购买矫形器符合一般常理，故一审法院予以支持。对于护理费，原告在被告医院及成都军区昆明总医院共计住院37天，且被告医院出院医嘱要求原告休息3个月，故一审法院结合原告的伤情以其主张的2014年居民服务业等在岗职工平均工资40802元的标准，计算原告住院及休息期的护理费为14198.6元。对于交通、住宿费，因原告没有发生不能住院治疗的情形，故一审法院根据该案的实际情况酌情支持其交通费1000元，对其他费用不予支持。对于住院伙食补助费，原告在被告医院及成都军区昆明总医院共计住院治疗37天，故一审法院支持其住院伙食补助费3700元。对于误工费，因原告未提交相关证据证实其工作及收入减少的情况，故一审法院参照2015年农民人均纯收入8242的标准，酌情支持原告在被告医院、成都军区昆明总医院住院以及出院后休息3个月期间的误工费2907.03元。对于营养费，根据原告的病情需要，一审法院酌情支持1000元。对于鉴定费，原告已提交鉴定中心出具的正规发票，故一审法院对原告主张的鉴定费12100元予以确认。综上，原告的经济损失包括：医疗费100957.55元、矫形器费用2800元、护理费14198.6元、交通费1000元、住院伙食补助费3700元、误工费2907.03元、营养费1000元，以上合计126563.18元，由被告按照20%的责任比例承担25312.64元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金�之规定，一审法院结合该案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金5000元。对于该案因医疗过错鉴定产生的鉴定费12100元，由被告承担。判决：一、被告云南省公安边防总队医院于本判决生效之日起五日内一次性赔偿原告李蓉蓉42412.64元。二、驳回原告李蓉蓉的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本案二审经审理认定的案件事实与一审认定案件事实一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据�使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”第五十九条第一款规定：“鉴定人应当出庭接受当事人质询。”第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，2014年8月19日，上诉人为被上诉人行切开复位固定术+取髂骨及人工骨混合植骨融合术，术后诊断：1、左股骨中段开放性粉碎性骨折并缺损；2、左下肢多处皮肤挫裂伤；3、全身多处软组织损伤……。2015年月15日，案外人中国人民解放军昆明总医院为被上诉人行左股骨内固定装置取出术、左股骨再次骨折内固定术、植骨融合术，术后诊断：1、左股骨骨折术后；2、左股骨钢板断裂；3、左股骨再次骨折并错位。2015年3月6日�案外人华宁瑞仁医院为被上诉人行右股骨中下段骨折内固定失效切开内固定物取出术+骨折端复位髓内钉内固定术，术后诊断：1、左股骨中下段骨折内固定失效。一审中，被上诉人申请，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心所做昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC661号法医临床鉴定意见书符合前述法律规定，且上诉人并无证据推翻该鉴定意见书，故一审法院对该意见书采信并认定证明力并无不当。另，该鉴定意见书意见载明：“1、医方云南省公安边防总队医院对被鉴定人李蓉蓉的诊疗行为中，存在过错。2、被鉴定人李蓉蓉‘左股骨骨折内固定装置失效’的损害后果是多因素左右导致的，无法判断该后果与医方过错之间的因果关系。3、被鉴定人李蓉蓉现骨折仍未治愈，无法进行伤残等级和后期治疗费鉴定。”鉴定人在一审出庭接受质询时陈述：鉴定人根据“李蓉蓉到解放军总医院住院之前照的”“已经断裂的片子”，“失效包括松动、断裂、不在位，总的来说就是没有起到固定作用”。虽然鉴定意见书对于“左股骨骨折内固定装置失效”的后果与上诉人医疗行为的因果关系无法判断，但是，上诉人的医疗行为存在“实施手术之前，未复查影像资料，使用外院影像资料进行术前准备，但该影像资料不够完善，导致医方术前准备不充分。实施‘髓内钉内固定‘手术不成功更改为’锁定板内固定‘时，未与被上诉人家属进行沟通告知、谈话及签字”的过错；且“根据《骨折治疗的AO原则》（第二版，上海科学技术出版社）相关内容：股骨干骨折术前计划：术前计划是对骨折进行手术治疗的第一步。术前必须拍摄包含受损部位远近端邻近关节在内的清晰的正、侧位X线片。对于股骨干骨折，顺行髓内钉仍是治疗的金标准。相对于应力分散的髓内钉，钢板则是承载负荷的装置。由于股骨本身承受高应力，使用钢板内固定失败的风险比髓内钉高。”上诉人的过错与“左股骨钢板断裂以及左股骨再次骨折并错位”之间应该存有因果关系，又被上诉人自述其于2015年1月9日摔倒，故一审确认上诉人承担20%的责任比例并无不当，本院予以维持。二审中，当事人对于一审法院确定的损失数额并无异议，本院予以确认。
综上所述，云南省公安边防总队医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4523元，由云南省公安边防总队医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 贾 音
审判员 付立红
审判员 徐 斌
二〇一七年六月八日
书记员 魏 星