江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第5074号
上诉人（原审原告）葛庆萍，女，1953年2月4日生，汉族，某公司退休职工。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人葛庆萍因与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1727号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月26日立案受理后，依法组成合议庭于2014年12月12日公开开庭审理了本案，上诉人葛庆萍，被上诉人鼓楼医院的委托代理人吴佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，葛庆萍因“发作性胸闷、心悸30年”，于2008年12月12日住入鼓楼医院心内科。葛庆萍既往有高血压病史1年。葛庆萍入院诊断为阵发性室上性心动过速、阵发性房颤、高血压病。12月23日行心脏电生理＋射频消融术。12月25日晚间葛庆萍诉右侧股动脉穿刺处疼痛难忍，12月26日彩超示：右侧下肢股深动脉与股总静脉形成动静脉瘘，请血管外科会诊，建议手术治疗。因患方拖延手术，予伤口加压包扎处理。葛庆萍动静脉瘘愈合不明。2009年1月7日行“右股深动脉-
股静脉动静脉瘘切除术”，术后予预防感染、抗血小板聚集等治疗。葛庆萍伤口愈合良好。1月19日复查彩超示：右下肢动静脉瘘切除术后，右侧股动脉、股静脉未见异常。1月20日葛庆萍出院。2009年7月葛庆萍心悸复发，于2010年1月25日入住江苏省人民医院，诊断：阵发性室上性心动过速，2月8日行射频消融术，2月10日出院。
审理中，经鼓楼医院申请，法院委托南京医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定书认为：根据临床资料及现场调查分析，葛庆萍“阵发性室上性心动过速”诊断明确，有行射频消融治疗的手术指征，手术操作未见违规之处。葛庆萍发生右股动静脉瘘属于手术并发症，射频消融术后复发在医学允许范围之内，医方术前已履行了告知义务。医方行“右股动静脉瘘切除术”手术指征明确，治疗符合常规。医方在整个医疗过程中，无违反诊疗规范、常规的过失行为。鉴定结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。
因葛庆萍不服南京医学会的技术鉴定并申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定书认为：1、依据葛庆萍有“发作性胸闷、心悸、伴胸痛乏力及全身出冷汗30年”病史，结合心电图等辅助检查，医方拟诊“阵发性房室折返性心动过速、阵发性房颤、高血压病”正确，有行“射频消融术”治疗的手术指征。手术医生具备资质，手术操作未见违规之处，术后达到预期疗效。2、射频消融术后三天，出现右股动静脉瘘手术并发症，医方及时分析病情，考虑到瘘口难以自愈，且有逐渐增大的可能，请血管外科会诊，确定手术治疗的必要性。注意到该并发症发现早，局部尚无血肿机化及纤维组织增生，解剖关系尚清晰，临床体征及B超检查已能佐证，医方施行“动静脉瘘切除术，7-opolllne线连续缝合修补股深动脉及股静脉瘘口”手术方法得当，达到了关闭动静脉瘘瘘口和重建血供的治疗目的。3、射频消融术复发在临床实践中属于允许范围，医方术前履行了告知义务。鉴定意见：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例不属于医疗事故。
因葛庆萍不服江苏省医学会的事故技术鉴定并申请重新鉴定，法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定意见书认为：纵观葛庆萍在南京鼓楼医院的诊疗过程，医方对葛庆萍的诊疗存在一定不足：1、射频消融术穿刺中出现右股深动-
静脉瘘，发生率较低，这与医方手术操作有关，与操作者经验、技术水平有关；葛庆萍接受右股深动-
静脉瘘切除术；延长了葛庆萍的病程。2、葛庆萍射频消融术后症状有所改善，半年余心律失常复发，又再次接受射频消融术。射频消融术后复发率约2-5%，复发主要原因系葛庆萍心脏本身存在异常因素，但与手术操作定位可能有关。故医方的诊疗行为（不足）与葛庆萍的损害后果存在部分因果关系，医方过错原因力约20%左右。
经葛庆萍申请，法院委托南京东南司法鉴定中心对葛庆萍的伤残等级、护理期限及营养期限进行了鉴定。鉴定意见为：被鉴定人葛庆萍行右股深动脉-
股静脉动静脉瘘切除术后构成人体损伤九级残疾；护理期限共计以60日为宜；营养期限共计以60日为宜。
审理中，葛庆萍主张的医疗费损失为在江苏省人民医院治疗的6263.55元，关于在鼓楼医院发生的医疗费用暂不主张，鼓楼医院对此无异议。葛庆萍主张的住院伙食补助费为700元［25元×（17＋39）×50%］、营养费为1160元［20元／天×（17＋60＋39）×50%］、护理费为5800元［一人次100元×（17＋60＋39）×50%］、残疾赔偿金为65076元（32538元×4年×50%）；交通费1500元（含往返上海鉴定交通费）、精神损害抚慰金为10000元。鼓楼医院认为：住院伙食补助费标准过高，应为20元每天；对营养费天数和标准、残疾赔偿金均无异议；护理费标准过高，应为80元每天；交通费应由法院酌定，但葛庆萍前往上海鉴定的费用不属于交通费范畴；精神抚慰金过高，对葛庆萍主张的责任比例不予认可。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、票据、四份鉴定报告等证据证实。
原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，对葛庆萍病情诊断明确，葛庆萍病情有手术指征，葛庆萍行射频消融术穿刺中出现右股深动-
静脉瘘与医方手术操作者经验、技术水平有关，可以认定在诊疗活动中尚未尽到与医疗水平相应的诊疗义务，鼓楼医院之后行右股深动-
静脉瘘延长了葛庆萍的病程；葛庆萍射频消融术后又复发，复发主要原因系葛庆萍心脏本身存在异常因素，但与手术操作定位之间亦不排除存在因果关系。另一方面，鼓楼医院所行射频消融术基本达到预期疗效，对于术后出现的右股动静脉瘘亦及时处理，达到了关闭动静脉瘘瘘口和重建血供的治疗目的。综上，鼓楼医院的医疗过失行为与葛庆萍损害后果之间存在因果关系，但原因力显著轻微，法院酌定为15%。
关于本案的赔偿范围，医疗费6263.55元、住院伙食补助费1120元［20元／天×（17＋39）天］、营养费2320元［20元×（17＋60＋39）天］、护理费11600元［100元／天×（17＋60＋39）天］、残疾赔偿金130152元（32538元×4）应当纳入损失。对于交通费，法院酌定为300元。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为151755.55元，15％的份额应为22763.33元。考虑到鼓楼医院的过失性质和程度以及葛庆萍的精神痛苦，法院酌定精神抚慰金为5000元。综上，鼓楼医院应赔偿费用合计为27763.33元。对于葛庆萍的其他诉讼请求，法院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院判决：一、南京鼓楼医院自本判决生效之日起十日内赔偿葛庆萍27763.33元。二、驳回葛庆萍的其他诉讼请求。本案受理费805元，由葛庆萍承担405元，由南京鼓楼医院承担400元；南京医学会医疗事故技术鉴定费2200元，由南京鼓楼医院承担；江苏省医学会医疗事故技术鉴定费3200元，由葛庆萍承担；司法鉴定费10360元，由葛庆萍、南京鼓楼医院各半承担。
宣判后，葛庆萍不服一审判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：原审法院认定事实不清，适用法律及证据采纳错误。对于股深动静脉瘘的处理应以压迫包扎为首选，鼓楼医院却为其仓促地进行了外科手术，无手术指征，且对于只需要修补1到2毫米瘘口的手术，鼓楼医院却截去了其2.5厘米的血管，并生拉硬拽进行对端吻合，造成其血管长期疼痛，下蹲受限的后果，其申请司法部国家级鉴定机构重新鉴定以查明事实。请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
被上诉人鼓楼医院辩称：动静脉瘘是射频消融术的并发症，医方术前已经将该风险明确告知葛庆萍，葛庆萍也在手术同意书上签字。在出现动静脉瘘后，医方对于葛庆萍进行了积极地治疗，并结合会诊意见及葛庆萍的实际情况安排了动静脉瘘切除术，手术过程顺利，葛庆萍也治愈出院，不存在切除葛庆萍2.5厘米血管的事实。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，在鼓楼医院2008年12月26日的病历记录单上载明：“患者昨日晚间诉右侧股动脉穿刺处疼痛难忍，直立时明显，影响行走，查体伤口处敷料外观干燥无渗血，无明显肿胀、皮下血肿形成，伤口处听诊可闻及全期吹风样杂音，可触及震颤。今晨患者仍诉伤口处疼痛，行走时加重，无畏寒发热，无肢体感觉运动障碍……”。该院2008年12月27日的病历记录单上载明：“患者仍诉伤口疼痛……，下肢动脉B超示右侧下肢股深动脉与股总静脉形成动静脉瘘。请血管外科会诊，建议手术治疗。与外科联系后定于今日行手术治疗。但患者表示今日状态不佳，尚未做好心理准备，欲推后手术……，今日暂予伤口加压包扎法处理，观察是否可以愈合，继观病情。”该院2008年12月30日的病历记录单上载明：“患者加压包扎后，动静脉瘘处仍可未（闻）及杂音，可触及震颤，今日仍有行走时伤口处疼痛，无其他不适主诉……，外科已定于明日行股动静脉瘘切除术，手术风险及必要性已向患者及家属交待，已签手术同意书。”该院2008年12月31日的病历记录单上载明：“今日预定外科手术，但患者今晨表示尚未做好准备，决定暂缓手术，反复沟通无效后，与外科联系后暂缓手术。……今日听诊杂音较前略有减轻，予动静脉瘘处加压包扎24小时，观察是否可以治愈，继观病情变化。”该院2009年1月4日的病历记录单上载明：“考虑动静脉瘘仍然存在，建议外科手术治疗，患者经考虑后同意手术，联系外科准备手术治疗”。该院2009年1月6日的病历记录单上载明：“患者右股动静脉瘘仍然存在，征得患者及家属同意，并联系血管外科后准备明日行‘右股动静脉瘘切除术’，手术同意书已签……”。该院2009年1月7日的病历记录单上载明：“患者今日于手术室在联合麻醉下行右股深静脉-
股静脉动静脉瘘切除术，……切除动静脉瘘，见瘘口大小1×2mm，手术顺利，……目前患者诉切口处疼痛不适，……”。该院2009年1月9日的病历记录单上载明：“患者诉切口处疼痛较前好转，……”。该院2009年1月15日的病历记录单上载明：“患者无特殊不适主诉，……患者目前右下肢切口愈合良好，今日可拆线，……”。该院2009年1月20日的病历记录单上载明：“患者精神及饮食尚可，未诉特殊不适。……复查右下肢血管彩超（2009-01-19）：右下肢动静脉瘘切除术后，右侧股总动脉、股静脉未见异常。……患者目前病情相对平稳，今日可予出院……”。
另在复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的法医临床司法鉴定意见书中病史摘要部分记载：“……动静脉瘘形成，瘘口周围可及明显震颤，遂决定行动静脉瘘切除术，见瘘口大小约1×2cm，……”。该病史摘要描述部分与葛庆萍右股动静脉瘘切除术的手术记录描述基本一致，但葛庆萍右股动静脉瘘切除术的手术记录记载的瘘口大小约“1×2mm”。上诉人葛庆萍在二审中陈述称其要求重新鉴定的理由就是由于该司法鉴定中心出具鉴定意见书病史摘要中描述的“见瘘口大小约1×2cm”严重错误，应当是“1×2mm”。鼓楼医院认为出现相关差异可能是由于该司法鉴定中心在摘抄病历时摘抄错误。另复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的法医临床司法鉴定意见书分析说明中亦阐述鼓楼医院对患者葛庆萍行射频消融术后出现右股动静脉瘘，诊断明确，有手术治疗指征，措施积极，解决右股深动脉-
股静脉瘘。
以上事实，由当事人陈述、病历记录单、超声检查报告、法医临床司法鉴定意见书等证据材料证实。
本院认为，本案的争议焦点为：鼓楼医院为葛庆萍行动静脉瘘切除术有无手术指征，手术操作有无不当？原审法院认定的鼓楼医院应当承担的责任比例有无不当？
葛庆萍认为，鼓楼医院为其仓促进行的动静脉瘘切除术无手术指征，且截去了其2.5厘米的血管，但南京医学会出具的医疗事故技术鉴定书认为：医方行“右股动静脉瘘切除术”手术指征明确，治疗符合常规。江苏省医学会出具的医疗事故技术鉴定书亦认为：射频消融术后三天，出现右股动静脉瘘手术并发症，医方及时分析病情，考虑到瘘口难以自愈，且有逐渐增大的可能，请血管外科会诊，确定手术治疗的必要性。注意到该并发症发现早，局部尚无血肿机化及纤维组织增生，解剖关系尚清晰，临床体征及B超检查已能佐证，医方施行“动静脉瘘切除术，7-opolllne线连续缝合修补股深动脉及股静脉瘘口”手术方法得当，达到了关闭动静脉瘘瘘口和重建血供的治疗目的。复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的法医临床司法鉴定意见书也认为：射频消融术后出现右股动静脉瘘，诊断明确，有手术治疗指征，措施积极，解决右股深动脉-
股静脉瘘。综上，案涉相关鉴定意见均不支持葛庆萍关于鼓楼医院为其行动静脉瘘切除术无手术指征的观点，亦无确凿证据证明鼓楼医院在手术过程中存在截去葛庆萍2.5厘米血管的情形。葛庆萍亦未提交其他确凿证据推翻相关鉴定意见，故对于上诉人葛庆萍的相关上诉理由，本院不予采信。
另复旦大学上海医学院司法鉴定中心系具备司法鉴定资质的鉴定机构，葛庆萍在二审中申请司法部国家级鉴定机构重新鉴定，但其未提供证据证明复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书存在资质不符、程序严重违法、结论明显依据不足等情形，故对其重新鉴定的申请，本院不予准许。
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书认为鼓楼医院对葛庆萍的诊疗存在一定不足，且医方的诊疗行为（不足）与葛庆萍的损害后果存在部分因果关系，医方过错原因力约20%左右。原审法院采信相关鉴定意见，并结合本案具体情况，酌定鼓楼医院应承担15%的赔偿责任并无不当。
综上所述，原审法院认定事实清楚，所作判决并无不当，二审应予维持。葛庆萍的上诉理由缺乏相应依据，对其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费527元，由上诉人葛庆萍承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理审判员 安媛媛
二〇一五年一月二十日
书 记 员 查菲菲