四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）自民三终字第44号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司自贡市分公司，住所地四川省自贡市自流井区檀木林街87号。负责人张力，该司总经理。委托代理人罗志刚、四川新大律师事务所律师。委托代理人罗琨，四川新大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）四川威远东方电力工程有限公司，住所地四川省威远县新店镇交通街130号。法定代表人胡彬，该司总经理。委托代理人张德明，四川文君律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司自贡市分公司（下称财保自贡公司）因与被上诉人四川威远东方电力工程有限公司（下称威远东方公司）责任保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2013）自流民初字第2329号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月8日受理本案后依法组成合议庭，于2014年3月5日公开开庭审理了本案。上诉人财保自贡公司委托代理人罗志刚，被上诉人威远东方公司委托代理人张德明到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原审经审理查明，四川省凉山州西昌盐源县盐厂DHX25-3.8450循环双硫化床锅炉安装、调试工程由威远东方公司承建。2012年2月29日，威远东方公司在财保自贡公司处投保了两份《四川省建筑施工人员团体意外伤害保险》（2009版），保障项目：意外伤害残疾，每人100，000.00元；意外伤害医疗费，每人10，000.00元。保限期限2012年3月1日至2013年2月28日。两份保单双方特别约定为威远东方公司承建的上述工程及地点所投保。在2009版条款中，财保自贡公司行业规定了七级残疾程度与保险金给付比例表。威远东方公司交纳了两份保险费，财保自贡公司出具了两份保险单。2012年9月4日，威远东方公司的工人肖聪（男，24岁）�凉山州盐源县盐厂工地从事锅炉安装、调试工程时从6米高的架板上掉下受伤，致右大腿骨折。次日经财保凉山彝族自治州分公司调查核实，认定该事故属实。肖聪的伤经四川鼎诚司法所鉴定为9级伤残，威远东方公司为此向肖聪已支付15万余元。其中残疾赔偿金65，000.00元，医疗费31，370.60元，护理费和救护车救护费9，100.00元，合计105，471.06元。2013年4月26日，威远东方公司向财保自贡公司理赔时遭拒，故提起诉讼，请求判令财保自贡公司支付残疾赔偿金65，000.00元，医疗费31，370.60元，护理费和救护车救护费9，100.00元，共计105，471.06元。财保自贡公司辩称，赔偿应按照保险条款约定判决财保自贡公司所应承担的责任，投保医疗费限额10，000.00元，残疾赔偿按保险条款中比例赔付评定表来评定，不以其他鉴定机构为准。原审认为，因威远东方公司承建西昌盐源县盐厂DHX25-3.8450循环双硫化床锅炉安装、调试工程，经双方特别约定，由威远东方公司为该工程专项向财保自贡公司投保了两份《四川省建筑施工人员团体意外伤害保险》，交纳了保费，财保自贡公司向威远东方公司出具了《保险单》，双方保险合同成立。威远东方公司作为被保险人投保了建筑工人意外伤害责任险，其目的在于保险事故发生后弥补损失，得到保险利益。根据本案查明的事实以及财保凉山分公司核实，肖聪意外受伤，属于保险事故，威远东方公司依法取得保险法规定的保险利益，财保自贡公司应依法承担保险赔偿责任。关于财保自贡公司辩称按保险条款、免赔额、比例赔付等抗辩理由问题。原审认为，本保险条款为格式合同条款，条款中的字迹较小，在免责条款中，并没有使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标示作出提示，且伤残标�是保险行业自订标准，不能对抗国家法律规定标准，况且财保自贡公司对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果未以书面或口头形式向威远东方公司予以说明或提示，故条款中免责条款无效，财保自贡公司的抗辩理由不能成立。但威远东方公司要求医疗费按31，370.60元赔付，因在保险单中双方约定每人每份10，000.00元，威远东方公司投保的两份，应按20，000.00元计。威远东方公司要求的护理费及救护车费不属保险范围，依法不予支持。威远东方公司已赔付的残疾赔偿金65，000.00元在保险限额内，应获得赔偿。据此，原审依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第三十一条第一款第（四）项，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一的规定判决：一、财保自贡公司于本判决生效之日起十日内赔付威远东方公司保险金85，000.00元。二、驳回威远东方公司的其他诉讼请求。案件受理费1，204.71元由财保自贡公司负担。宣判后，财保自贡公司不服原审判决，向本院提起上诉称，一、一审认定事实不清。根据被上诉人填写的《四川省建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》的记载，在免责条款中，上诉人以引起投保人注意的文字作出提示，并对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式向被上诉人履行了明确说明义务，免责条款有效。一审认定上诉人未将免责条款向被上诉人说明或提示，免责条款无效属认定事实错误。二、应按照保险合同条款的约定确定上诉人的保险赔付责任。根据保险合同约定，被保险人伤残虽构成九级，但其伤残程度未达到或不属于保险合同约定的所列残疾项目、等级；该残疾程度与保险金给付比例表系保监会制定发布，不是保险行业自订标准，所以，保险公司仅依约定对其损失承担比例赔付责任，不应完全承担保险责任。综上，一审判决错误。请求撤销原判，改判上诉人在本案仅承担2万元医疗费的保险赔付责任。本案诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人威远东方公司答辩称，一、免责条款无效。1.上诉人的比例赔付表属免责条款；2.上诉人没有对免责条款的概念、内容及其法律后果依法履行明确说明义务，特别是比例赔付表字体细小；3.上诉人没有履行明确说明义务；4.在投保单上投保人盖章不能证明保险公司对免责条款履行了明确说明义务。综上，由于按比例赔付的免责条款无效，即不能按此比例赔付表进行赔付，上诉人应当承担保险责任，赔付被上诉人的损失。二、本案保险合同约定的赔偿限额为20万元，被上诉人的实际损失为15万元，未超过保险赔偿限额，上诉人应当赔付15�元。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。在二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院查明的案件事实与原审法院查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，双方当事人对保险合同的成立及生效和本案所涉事故为保险事故不持异议，本案争议焦点为：保险人对保险合同约定的保险条款包括比例赔付条款是否尽到提示和明确说明义务，免责条款是否有效。上诉人是否应承担本案残疾保险金的赔付责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”故本案《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所�的保险金给付比例条款属免责条款。在保险合同条款中，保险公司对于责任免除章节中的免责条款使用了黑体字加粗提示，但是，对于保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容并没有使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；其次，虽然投保人在投保单上声明保险公司已经对其作了明确说明，但这并不能证明保险人已经履行了该义务，法律规定的“明确说明义务”是以投保人能实际理解相关条款的概念、内容和法律后果为条件。上诉人并未举证证明将该表中涉及残疾程度与保险金赔付比例等免除或者减轻保险人责任的条款向投保人作出了通常人能够理解的充分的明确说明和解释，特别是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》涉及的残疾程度与伤残标准与通常人所理解的有所不同，被保险人的伤残情况与�表中的伤残情形不能完全对应一致，故上诉人应更充分的说明与解释，对该事实的举证责任在上诉人。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，由于上诉人未提供证据证明保险人对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》涉及内容尽到了提示和明确说明义务，故该免责条款无效，上诉人应承担本案残疾保险金的赔付责任。被上诉人已赔付的残疾赔偿金在保险限额内，应获得赔偿，原审判决正确。上诉人认为该免责条款有效，上诉人不应当承担残疾保险金赔付责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律准确，程序合法，上诉人的上诉理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1204元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司自贡市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈莉审判员  张俊审判员  马超二〇一四年三月二十五日书记员  郑轶