湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）长中民一终字第03623号
上诉人（原审原告）张奇伟，男，汉族，1951年6月5日出生。
上诉人（原审原告）张作民，男，汉族，1943年8月9日出生。
上诉人（原审原告）张婉娜，女，汉族，1946年9月26日出生。
委托代理人张奇伟，男，汉族，1951年6月5日出生。
被上诉人（原审被告）长沙市第一医院。
法定代表人周继如，该院院长。
委托代理人皮健，湖南如金律师事务所律师。
上诉人张奇伟、张作民、张婉娜因与被上诉人长沙市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2012）开民一初字第02886号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院经审理查明：张奇伟、张作民、张婉娜系张衍泰的儿女。张衍泰（1917年8月4日出生）因反复咳嗽、咳痰并气促2年、加重伴发热1周，于2012年5月12日入住长沙市第一医院治疗。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；高血压病1级极高危组；冠心病心绞痛型心功能Ⅲ级。诊疗经过：入院后完善相关辅查…相继予以美洛培南、替考拉宁、伏立康唑积极抗感染及营养支持治疗，无创呼吸机辅助呼吸，胸腔引流等对症治疗后…患者病情未见明显好转，建议家属行气管插管或气管切开行有创呼吸机辅助呼吸，家属经全家商量后拒绝插管或气管切开。患者于5月24日晚上病情加重，抢救无效死亡。抢救经过：于5月25日早上5点10分出现血压�降…给予多巴胺升压，呼吸机辅助呼吸，家属拒绝气管插管，拒绝行胸外心脏按压，放弃临终抢救，于6：06因多器官功能衰竭死亡。最后诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重1型呼衰；2、重症肺炎（吸入性）；3、多器官功能衰竭；4、感染性休克；5、冠心病心绞痛型心功能Ⅲ期；6、高血压病1级极高危组；7、低钠低钾血症；8、消化道出血：应激性溃疡；9、甲状腺功能减低；10、右肝小结石。张衍泰于2011年11月17日至2011年11月25日期间在长沙市第一医院住院治疗花费医药费8070.36元；于2012年5月12日至2012年5月25日期间在长沙市第一医院处住院治疗花费医药费41006元。
患者张衍泰于2012年5月12日在长沙市第一医院入院医患谈话记录上（内容包括治疗方案）签字；于2012年5月12日授权张奇伟为其代理人，代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续；于2012年5月17�11时入住RICU治疗。张奇伟、张作民于2012年5月12日在长沙市第一医院住院病人告知书及病危告知书（内容包括一旦发生严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗）上签字；于2012年5月17日10时在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括必要时行气管插管对应治疗、建议转RICU治疗）上手写“了解病情”并签字；于2012年5月17日12时在长沙市第一医院RICU患者／家属告知书（未体现医疗风险、不利后果）上签字。张作民于2012年5月17日12时在长沙市第一医院病危告知书（内容包括一旦发生严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗）上签字；于18时在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括行气管插管、气管切开）上手写注明“出现危及生命的紧急情况时，同意插管或切开气管”并签字；于2012年5月18日21时30分在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括需行气管插管或气管切开以排痰）上手写注明“了解病情，在出现危急情况时，同意按医生意见做”并签字；于2012年5月18日22时15分在长沙市第一医院住院期�医患谈话记录（内容包括需行气管插管或气管切开以排痰）上手写注明“暂不插管，到危急时再插”并签字；于2012年5月20日10时在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括建议转入湘雅医院）上手写注明李医生的意见会认真考虑…仍然在此继续治疗并签字；于2012年5月24日在长沙市第一医院有创伤、操作知情同意书（内容包括胸腔引流的风险）上签字；于16时在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括建议行气管插管、胸腔引流）上手写注明已了解病情，不同意插管并签字。张婉娜经全家商议于2012年5月24日被授权为张衍泰住院期间的代理人，全权代表患者本人听取一切关于病情、检查及治疗方案的告知，并签署相关检查、治疗方面的知情同意书。张婉娜于2012年5月24日23时30分在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括有生命危险）上确认�了解病情并签字。关于张衍泰的长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（2012年5月25日0时10分）的患者家属／关系人意见一栏有手写“对于气管插管、心脏按压…这些措施，我觉得意义不大，决定不做，还是让我的亲人平静地离开人世吧”。张作民、张婉娜于2012年5月27日12时在长沙市第一医院住院期间医患谈话记录（内容包括暂时转出RICU病房）上签字。
湘雅二医院司法鉴定中心受原审法院委托于2013年4月11日就长沙市第一医院对患者张衍泰的医疗行为是否存在过错，若有过错，其参与度是多少作出湘雅二医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第1681号司法鉴定意见书，鉴定日期：2013年4月11日；分析说明：1、因死亡后未进行尸体解剖检验，无法从法医病理学层面对患者心、脑、肺、肾等重要脏器的病变性质及程度予以明确。2、被鉴定人系94岁高龄患者，患慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染，医方使用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染符合医疗原则。60岁以上老年人，其各组织器官发生退行性改变，生理功能老化衰退，机体对药物的吸收能力、生物转化和排泄能力较年轻时都有减退，老年人用药应减量。医方在使用哌拉西林他唑巴坦钠时，所用剂量并未违反用药规定。病人肺部感染，N端脑钠钛前体8716pg／ml，出现心衰，用利尿剂并无不妥，没有禁忌症及反指征。3、被鉴定人患慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染，5月17日出现呼吸衰竭、心衰、肾功能不全等情况，有进入ICU病房治疗的指征，患者家属在长沙市第一医院ICU患者／家属告知书中签字。医方在ICU的治疗措施是合理的。医方多次与患者家属沟通，要求插管吸痰，家属未予同意，痰液引流不畅，淤积在呼吸道，进一步加重肺部感染。给治疗带来困难。鉴定意见：长沙市第一医�对被鉴定人张衍泰疾病诊断无误，医疗过程中其医疗行为没有违反医疗原则，无过错。
张奇伟、张作民、张婉娜向原审法院提交了一份张衍泰在建设医院的体检报告拟证明张衍泰的身体状况，体检日期：2008年11月12日，总检结论：一般情况：血压120／70mmHg，内科：正常，门诊化验：红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）偏高、平均红细胞血红蛋白偏高、平均血小板体积（MPV）偏低、血小板分布宽度（PDW）偏高、尿蛋白（PRO）＋-，生化室：正常，免疫室：正常，心电图：偶发房性早搏，放射科：胸部正位片：胸未见明显异常改变，肺透亮度3增高，心膈无异常改变，B超：未见异常；张衍泰在湖南省人民医院的心电图及心脏彩超（2007年9月14日）注明临床诊断为心率失常；在湖南省人民医院的超声检查报告单（2010年10月21日）提示：左室壁运动欠协调，请结合临床、主动脉硬化并内径增宽、二、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣退行性病变并返流、左室舒张功能减退，收缩功能测值正常范围；一份《入住重症监护病房（ICU）知情同意书》（卫生部推荐使用），上有括疾病介绍和治疗建议栏、有创操作的潜在风险和对策栏、患者知情权选择栏{包括我（同意或不同意）进入ICU病房进行治疗}拟证明长沙市第一医院未经患者张衍泰及其家属的同意将患者张衍泰送入重症监护病房治疗，剥夺了患者的知情权。
庭审中，张奇伟、张作民、张婉娜主张长沙市第一医院于2012年5月17日11时将患者送入RICU，于12时签署ICU患者／家属告知书，系未经患者同意将患者送入RICU病房。长沙市第一医院提出其于2012年5月17日10时通过医患谈话记录（内容包括必要时行气管插管对应治疗、建议转RICU治疗）与患方就病人转入RICU进行沟通，经患方同意后于11时将患者送入RICU，患方于12时签署RICU患者／家属告知书，已履行告知义务。
原审法院认为，一、湘雅二医院司法鉴定中心对本案医疗争议作出湘雅二医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第1681号司法鉴定意见书，该鉴定的主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，可以作为认定案件事实的证据。鉴定意见书的分析说明：1、因死亡后未进行尸体解剖检验，无法从法医病理学层面对患者心、脑、肺、肾等重要脏器的病变性质及程度予以明确。2、被鉴定人系94岁高龄患者，患慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染，医方使用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染符合医疗原则。60岁以上老年人，其各组织器官发生退行性改变，生理功能老化衰退，机体对药物的吸收能力、生物转化和排泄能力较年轻时都有减退，老年人用药应减量。医方在使用哌拉西林他唑巴坦钠时，所用剂量并未违反用药规定。病人肺部感染，N端脑钠钛前体8716pg／ml，出现心衰，用利尿剂并无不妥，没有禁忌症及反指征。3、被鉴定人患慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染，5月17日出现呼吸衰竭、心衰、肾功能不全等情况，有进入ICU病房治疗的指征，患者家属在长沙市第一医院ICU患者／家属告知书中签字。医方在ICU的治疗措施是合理的。医方多次与患者家属沟通，要求插管吸痰，家属未予同意，痰液引流不畅，淤积在呼吸道，进一步加重肺部感染。给治疗带来困难；鉴定意见：长沙市第一医院对被鉴定人张衍泰疾病诊断无误，医疗过程中其医疗行为没有违反医疗原则，无过错。综上，长沙市第一医院对患者张衍泰的诊断治疗行为并无不当，不构成医疗事故。张奇伟、张作民、张婉娜主张长沙市第一医院违反用药和治疗规范，哌拉西林他唑巴坦钠用量不足；患者不具备入住ICU病房的指征，长沙市第一医院蓄意扩大治疗，原审法院不予采纳。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”，因此，长沙市第一医院要将治疗措施告知患者并以书面形式予以体现。虽然本案没有构成医疗事故，但长沙市第一医院于2012年5月17日11时将患者张衍泰送入RICU，患方于同日12时签署ICU患者／家属告知书，长沙市第一医院亦未举证其已事先取得患方同意将患者送入RICU病房，且ICU患者／家属告知书并未体现医疗风险、不利后果等内容，即长沙市第一医院未举证其已履行充分告知义务，长沙市第一医院的上述过失行为侵犯了患方所应享有的知情同意权。依据鉴定意见，患者张衍泰的死亡后果与长沙市第一医院的过失行为之间无直接因果关系，对患者张衍泰的死亡后果，长沙市第一医院不应承担赔偿责任；长沙市第一医院的过失行为给张奇伟、张作民、张婉娜所造成的精神损害并未造成严重后果，张奇伟、张作民、张婉娜就此提出的诉请，原审法院不予支持。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回张奇伟、张作民、张婉娜的诉讼请求。一审受理费1783元，由张奇伟、张作民、张婉娜承担。
上诉人张奇伟、�作民、张婉娜不服原审判决，共同向本院提出上诉，请求：1、撤销原判，依法改判；2、一、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人长沙市第一医院承担。事实与理由：一、上诉人张奇伟、张作民、张婉娜在一审开庭审理的陈述书中指出医方主要有三点过错，一是进ICU治疗前，没有签署入住ICU知情同意书，没有告知患者里面的治疗措施及诸多医疗风险，剥夺了患者的知情同意权，违反了《侵权责任法》第55条；二是患者进ICU前的血气分析数据为PO2=72，PCO2=25.8，PH=7.45，与入住ICU的部颁标准：PO2＜50，PCO2＞70，PH＜7.30严重不符，违反了卫生部的治疗规范；三是根据抗菌素哌拉西林药品说明书，应该每天用1.125g×12支，只有肾功能不正常且肌清率＜40时才能减量，但医方却在患者肾功能正常的情况下减量只用9支，有长期医嘱单第1页记录为证，违反了药品说明书的使用规定。其中患者的情况记录在病历中的页码及对照的标准都列出来了，标准的出处分别为卫生部制定的入住ICU知情同意书、卫生部制定的慢性阻塞性肺疾病治疗规范和药品说明书，也都打印出来附在对医疗过错鉴定结果的质证意见后面。以上三点过错都不是医疗技术上的过错，是不需要进行技术鉴定的，而是违反法律法规和诊疗规范方面的过错，比技术过错更明显、更严重。所以，按照《侵权责任法》第55条的规定，对第一点过错应直接认定其侵权责任，第二、三点过错符合《侵权责任法》第58条第一种情形，应推定其有过错。原审判决对第一点过错进行了正确认定，但对第二、三点过错没有进行推定，明显没有按《侵权责任法》的规定进行审理，导致认定事实和适用法律错误。二、原审判决既然认定医方在患方进ICU前没有进行医疗风险、不利后果的充分告知和未取得患方的同意，侵犯了患方的知情同意权，违反了《侵权责任法》第55条的规定，那么其医疗行为就具有违法性，但原审却又认为湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定结论依据充分，具有较高的科学性、公正性，并因此认定医方对患者的诊疗并无不当，因此，原审判决自相矛盾。三、鉴定意见是无过错，当然不会涉及过错与后果的关系问题，因此，原审判决中所写依据鉴定意见，患者的死亡后果与医方的过失行为无直接因果关系是不正确的。按照《侵权责任法》第54条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医方有过错的，由医方承担赔偿责任。但原审法院虽认定医方有过错却又不判决其承担赔偿责任。根据常识，先后发生的事情不可能没有因果关系，抗菌素是治疗感染最重要最关键的药物，用量不足，细菌就不能被消灭，病就不能好转，病情就会加重，就会使细菌形成耐药性并使后续的治疗更困难，对身体造成损害，一个血压、脉搏、呼吸、体温都正常的普通病人，在讲话、行动、睡觉、吃饭、大小便功能都好的状态下，在没有被告知任何风险、未征得同意的情况下，却被以要进去吸痰为由骗入ICU去插食管、尿管，用机械通气，使得当天病情就显著恶化了，进去之前正常的都变得不正常，功能都被人为破坏了，入住ICU知情同意书上因机械通气可能引起的各种并发症慢慢就显现和发生了，在5月20日的痰液中就检出有不动杆菌（一种对绝大多数抗菌素都耐药的细菌），一旦感染，很难治愈，可引起感染性休克，死亡率极高。在5月24日还引起了消化道大出血，抢救无效死亡。这些都是在ICU里面的医疗行为直接产生的并发症，才导致了这样的无可挽回的严重后果，所以，医方的过错行为与患者的损害后果是完全的、不可否认的因果关系。医方的违法行�对患者的身体造成了严重侵害和痛苦，精神上也受到了很大的折磨，又造成了无可挽回的严重后果。《侵权责任法》的宗旨是明确侵权责任，制裁侵权行为，保护合法权益，故请求支持上诉人上诉请求。四、在证明因果关系确实存在的方法上，也可以用反证法证得，即若无抗菌素违规减量的行为，病情就会好转并如期出院，前一次的治疗就是明证，就不会有后果的任何事情。若不进ICU去治疗，当然就不会引起那些并发症而损命，这种方法同样可证得医方的过错行为与患者的损害后果之间存在着完全的、直接的因果关系。按照《侵权责任法》的规定，医方应承担完全的赔偿责任。
被上诉人长沙市第一医院答辩称：患者的死亡是因为其本身年纪大，且患有疾病所致，长沙市第一医院的医疗行为经过医疗过错鉴定不存在过错，治疗行为与患者的死亡没有因果关系，因此，长沙市第一医院不应当承担责任。
本案二审审理过程中，双方当事人均未向本院提交新的证据。
本院二审查明事实与原审查明事实一致。
本院认为，本案的争议焦点主要是湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见应否采信及长沙市第一医院的诊疗行为有无过错的问题。
一、关于湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见应否采信的问题。由于该鉴定意见系双方当事人就鉴定材料质证后由原审法院委托具备相应鉴定资质的湘雅二医院司法鉴定中心所作出，鉴定人员亦具有相应资质，鉴定程序合法，张奇伟、张作民、张婉娜虽有异议，但未提供有力证据予以反驳，因此，原审法院采信该份鉴定意见作为认定案件事实的依据并无不当。
二、关于长沙市第一医院的诊疗行为有无过错的问题。（一）张奇伟、张作民、张婉娜上诉提出长沙市第一医院在患者进入ICU治疗前未签入住ICU知情同意书侵犯知情同意权，本院认为，由于长沙市第一医院在将患者转入ICU治疗前已通过医患谈话记录（内容包括必要时行气管插管对应治疗、建议转ICU治疗）与患者家属就患者转入ICU进行沟通，患者家属在患者转入ICU治疗后1小时也在RICU患者／家属告知书上签字，可见长沙市第一医院已就患者需转入ICU治疗向患者家属进行了告知，患者家属对此已知情并以其行为对将患者转入ICU治疗予以认可，只是长沙市第一医院的该告知书未载明有关医疗措施、医疗风险等内容。因此，虽然长沙市第一医院未充分履行告知义务，一定程度上侵犯了患者的知情同意权，但根据鉴定意见，长沙市第一医院在ICU的治疗措施是合理的，长沙市第一医院未尽告知义务与患者的死亡后果并无直接因果关系，未尽告知义务仅侵害了患者的知情同意权，并未损害患者人身、财产权利，故�张奇伟、张作民、张婉娜的该项上诉理由，本院不予采纳。（二）张奇伟、张作民、张婉娜上诉提出长沙市第一医院在患者不具备收住ICU相应指征时将患者转入ICU违反卫生部治疗规范，本院认为，虽然患者入住ICU时的指征与张奇伟、张作民、张婉娜上诉提出的PO2＜50、PCO2＞70、PH＜7.30不符，但卫生部2011版慢性阻塞性肺疾病诊治指南全文中明确载明收住ICU的指征并不限于该指征，还包括严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳等指征，由于患者在收住ICU前经诊疗存在呼吸衰竭、心衰等情形，司法鉴定意见对此也已明确认定未违反医疗原则，故张奇伟、张作民、张婉娜的该项上诉理由，本院不予采纳。（三）张奇伟、张作民、张婉娜还上诉提出长沙市第一医院违反抗菌素哌拉西林药品说明书减量用药，本院经审查认为，司法鉴定意见已明确认定长沙市第一医院在使用哌拉西林他唑巴坦钠时所用剂量未违反用药规定，故对张奇伟、张作民、张婉娜的该项上诉理由，本院亦不予采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1783元，由上诉人张奇伟、张作民、张婉娜负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 旻
代理审判员 刘忠二
代理审判员 曾 明
二〇一四年一月六日
书 记 员 常晓华
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事�错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。