湖北省蕲春县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂蕲春民二初字第00006号
原告王春枝。
委托代理人凌磊，湖北衡权律师事务所律师。代理期限为特别授权。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称“太保黄冈公司”）。公司住所地：湖北省黄冈市黄州区赤壁大道**号。
负责人鄢征宇，该公司总经理。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蕲春支公司（以下简称“太保蕲春公司”）。公司住所地：湖北省蕲春县漕河镇齐昌大道。
负责人：张广怀，该公司经理。
委托代理人程彦胜。代理期限为一般代理
二被告共同委托代理人ＸＸ，湖北中鑫律师事务所律师。代理期限均为特别授权。
原告王春枝诉被告太保黄冈公司、被告太保蕲春公司保险纠纷一案，本院于2014年1月2日受理后，依法由审判员胥陵担任审判长与审判员孟柏林、王建能三人组成合议庭，于2014年2月20日公开开庭进行了审理。原告王春枝及其委托代理人凌磊、被告太保黄冈公司的委托代理人ＸＸ、被告太保蕲春公司的委托代理人ＸＸ、程彦胜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王春枝诉称，2012年10月8日，原告在被告处投保金泰人生（C款）终身寿险附加金泰人生重大疾病险三份，每期保费1842元，其中重大疾病保额每份10000元，合同成立后共缴保费二期。2013年3月因心脏房间隔及房间室缺损、三尖瓣膜关闭不全入院行开胸术，花去治疗费61230元，要求被告按合同约定支付重大疾病保险金，被告太保黄冈公司认为不属合同约定的重大疾病范畴而拒绝赔付。故起诉到法院，请求，一、判令二被告给付原告保险金30000元；二、本案诉讼费由被告承担。
原告王春枝向法庭提交如下证据，用以支持自己的主张：
证据1，原告身份信息。拟证明原告的主体资格。
证据2，被告组织机构代码。拟证明被告的主体资格。
证据3，个人人身保险单、保险合同及保费发票。拟证明保险关系成立。
证据4，原告代理人对业务员的调查笔录。拟证明原告投保
过程。
证据5，原告王春枝诊断证明、出院小结、治疗费用发票等。拟证明原告因病接受手术治疗。
被告太保黄冈公司的质证意见：对原告证据1、2无异议；对证据3无异议，但保单中有重大疾病范畴的说明；对证据4有异议，理由是需证人到庭，否则无效；对证据5的真实性无异议，但认为出院记录中已经说明原告所患是先天性心脏病，不属于合同重大疾病范畴。
被告太保蕲春公司的质证意见：同意被告太保黄冈公司意见。
被告太保黄冈公司辩称，原告所患的先天性心脏病不属于重大疾病范畴，封堵手术与开胸手术非同一概念。合同约定的是原发性肺动脉高压，而原告是由心脏病引发的，且未达相应级别，不属于合同约定赔付范畴，故应驳回原告的诉讼请求。
被告太保黄冈公司就其抗辩意见无证据提交法庭。
被告太保蕲春公司的答辩意见：同意第一被告太保黄冈公司的意见。
被告太保蕲春公司就其抗辩意见无证据提交法庭。
经过庭审质证、辩论，本院依据证据认定规则及本案当事人的当庭陈述、抗辩，认证如下：原告王春枝提交证据五份，其中证据1、2、3、5，二被告均无异议，经审查具有真实性、合法性、关联性，该证据本院予以采信，作为认定案件事实的依据；证据4，因系言词证据，证人未能到庭接受质询，且二被告不予认可，该证据本院不予采信。
审理查明：2010年10月8日，原告王春枝经被告太保蕲春公司业务人员刘介美办理与被告太保黄冈公司签订了《人身保险合同》一份，保险合同编号为200000900473276，被保险人为王春枝，投保人为王春枝。该合同中原告投保有两个险种，其中：《金泰人生（C款）终身寿险（分红型）》三份，保险单号和投保单号均为200000900473276，保险期间为自2010年10月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2010年10月9日，交费方式为按年，每期保险费人民币1491元，基本保险金额为10000元／份×3份=30000元，身故受益人及分配方式为胡宏亮（50％），胡新蕲（50％）；《附加金泰人生重大疾病保险》三份，保险单号、投保单号、保险期间、合同生效日、交费方式均与“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”的约定相同，每期保险费人民币351元，基本保险金额为主险合同的基本保险金额。
两份保险合同对双方之间权利、义务等均做了详尽约定。其中《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金泰人生重大疾病保险条款》（以下简称《附加金泰人生重大疾病保险》）第2条是“我们提供的保障”，其中第2.3条“保险责任”中“重大疾病保险金”第（1）条：“若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），我们按本附加险合同保险金额给付重大疾病保险金，附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付。”第2.4条是“责任免除”；第9条是“重大疾病的定义”、第10条是“释义”两个条款中对重大疾病等进行了列举性释义：其中第9.1条：“重大疾病的定义，本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：”；第9.1.1条恶性肿瘤、第9.1.2条急性心肌梗塞；第9.1.5条冠状动脉搭桥术；第9.1.16条心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；第9.1.21条严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg；等34种疾病及疾病状态或手术等。
上述保险合同签订后，原告于2010年10月10日、2011年11月14日缴纳了两期保费，均为1842元，保险费发票的号码分别为01799230、03435943，分别加盖了中国太平洋人寿保险股份有限公司和被告太保黄冈公司的发票专用章。
原告王春枝因身体不适，于2012年2月21日到武汉市同济医院求治，后于2012年3月13日入住武汉亚洲心脏病医院，被确诊为：先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、三尖瓣轻度关闭不全；高血压病3级极高危组；冠状动脉粥样硬化。该院于2012年3月26日对原告进行了右心导管＋介入房间隔缺损封堵＋室间隔缺损封堵手术，原告住院19天，治疗费为61230元。
原告向二被告提出理赔申请，被告太保黄冈公司于2012年11月8日向原告出具“赔案号：WUH123000023540”《理赔决定通知书》：“经审核，鉴于被保险人本次申请之事不属于保单号200000900473276项下《附加金泰人生重大疾病保险》条款
约定之重大疾病赔付范畴，我司不承担保险金给付责任，本公司不能赔付，对此深表遗憾。”
另查明：本案保险费实际由被告太保黄冈公司收取，理赔亦由该公司统一受理。被告太保黄冈公司在该保险合同成立后二年内未行使合同解除权。
本院认为，原、被告之间形成的以原告本人为被保险人的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，合同约定的内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，且原、被告双方均对该合同的效力不持异议，故该合同为合法有效合同，本院予以认定。双方当事人均应当按照约定全面履行自己的义务。
合同签订后，原告王春枝依合同约定履行了按时交纳了保险费的义务。在保险期间内，原告王春枝被诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、三尖瓣轻度关闭不全；高血压病3级极高危组；冠状动脉粥样硬化；并进行了右心导管＋介入房间隔缺损封堵＋室间隔缺损封堵手术，对该事实双方无争议，本院予以确认。
重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付保险金条件的疾病保险。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。本案争议的焦点问题是原告所患疾病是否属于本案保险合同中的重大疾病。本院认为，原告所患疾病属于本案保险合同中的重大疾病，理由有五：
其一，原告投保时，被告无证据证明已将免责和限责条款向投保人即原告予以明确说明。其二，对心脏瓣膜手术的理解应为包括开胸手术在内的所有手术。本案原、被告所签订的保险合同是被告为重复使用而事先拟制的格式合同条款，作为提供格式条款的保险人，应当遵循公平原则确定双方之间的权利义务，信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保人合同内容。若保险合同中载有关于保险公司责任免除条款或者限制责任条款规定的，保险公司应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请投保人特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款，特别是免责、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作说明的，该条款对投保人不产生效力。
本案中，保险合同《附加金泰人生重大疾病保险》条款的第2.3条是“保险责任”条款，在该条款中保险人即本案被告向投保人即本案原告承诺的是：患“重大疾病（无论一种或多种）”时按附加险合同保险金额给付重大疾病保险金，并没有在该条款中对“重大疾病”作出具体解释，而是在第9条“重大疾病的定义”中对“重大疾病”限定为35种疾病或者手术，这一限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一定义是对第2条保险人承保时重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。该保险条款第9条对重大疾病的解释中，例如，其中第9.1.16条是心脏瓣膜手术，对该手术描述为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”，按照通常理解，心脏瓣膜手术应当是心脏瓣膜的置换和修复的所有手术，但该描述解释将心脏瓣膜手术只限定为开胸手术一项，将近年来临床新的并非较大的创伤性检查和治疗的其他所有的方法均排除在外，这是对常人所能理解的重大疾病和心脏瓣膜手术的范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。本案中，原告的病情亦与该保险合同中第9.1.21条“严重原发性肺动脉高压”病症基本相符。故，该保险合同条款中第9条的重大疾病的定义，以及其中的描述注释，其实质是限责条款。作为提供格式条款的本案被告，由于没有将该内容列明于第2条中“我们的保障”中第2.3条保险责任项下以及第2.4条责任免除项下，则，更应该将该限责的具体内容向投保人即本案原告作特别解释，特别提醒投保人注意。对此，被告未举证证明已经履行了该释明义务，对心脏瓣膜手术的理解应为包括开胸手术在内的所有手术。
其三，被告辩称中的拒赔理由不符合保监会的有关规定。中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十一条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”该规定说明，重大疾病的范围不局限于保险合同解释的范围，按照通行医学标准，“心脏瓣膜手术”应为包括开胸手术在内的所有心脏瓣膜手术。
其四，格式合同条款发生理解争议时须依法作出确认。本案讼争的保险合同文本为被告保险公司事先拟定并反复适用，是典型的格式合同条款，《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”；《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。
本案原、被告双方对保险合同条款的理解产生较大的分歧争议，即对重大疾病本案原、被告存在两种理解和解释，重大疾病不是具体的病种，亦非专业术语，其内涵和外延难以明确固定，仅以列举方式进行解释难以穷尽。普通大众的通常理解应当指因病情严重导致患者医药诊疗费用巨大或因病情重大使患者生命健康和正常生活受到巨大影响的疾病。当双方对合同条款的理解产生争议时，应当按照通常理解予以理解，即按照普通人所能掌握的一般社会经验和知识水平为标准进行解释。由于其内涵或外延不确定，被保险人即本案原告对该条款的理解符合普通大众的通常理解，根据上述合同法及保险法的规定，应当作出有利于被保险人的解释，即原告被确诊的疾病和接受的手术，应在保险合同约定的重大疾病理赔范围内，被告应当按照主险合同基本保险金额给付原告重大疾病保险金。
其五，被告关于原告系先天性疾病不属于重大疾病范畴应驳回原告诉讼请求的当庭辩称，因原告在本次诊断之前未被确诊，且保险条款中并没有将此种情形纳入免责范围；同时在原、被告间保险合同成立后二年内，被告亦没有行使合同解除权，故被告的该项抗辩，其证据不足、理由不能成立，本院不予支持。
综上，原告被确诊的疾病和接受的手术，应在保险合同约定的重大疾病理赔范围内，原告依约履行了交纳保费的义务，发生保险事故时，被告理应按照保险条款约定履行赔付保险金的义务。故，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款、第十七条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司在本判决生效后十日内支付原告王春枝重大疾病保险金30000元。
二、双方所签订的附加金泰人生重大疾病保险合同终止。
如未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事讼诉法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费550元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件上诉费用，款汇黄冈市中级人民法院立案庭，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判长 胥 陵
审判员 孟柏林
审判员 王建能
二〇一四年九月十一日
书记员 蔡晓洁