北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第22881号
原告段春兰，女，1954年2月17日出生。
原告李超，男，1981年2月4日出生。
原告李淼，男，1984年7月27日出生。
以上三原告之委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被告北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里6号。
法定代表人成立兵，董事长。
委托代理人周伟，男，联系地址同单位。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
原告段春兰、李超、李淼诉被告北京市健宫医院有限公司（以下简称健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告段春兰、李超、李淼及其委托代理人姜德福，被告健宫医院之委托代理人周伟、王玉清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告段春兰、李超、李淼诉称：2013年2月27日，原告亲属李克俭因“呕吐、消瘦1年”由被告门诊收入治疗，医方诊断：“十二指肠梗阻；十二指肠球部溃疡”，2013年3月11日行“胃部大切除术”，2013年3月25日出院。出院后患者出现恶心、呕吐，遂于2013年3月28日再次入住被告医院治疗，但治疗过程中患者病情逐渐加重，不幸于2013年4月7日去世。现原告认为被告对患者的诊疗过程中存在重大过错，致使患者死亡，给原告及家庭在经济上、精神上均造成巨大的伤害和痛苦。现诉至法院请求判令被告赔偿原告：1、医疗费19747.8元，2、营养费2000元，3、住院伙食补助费1850元（按每天50元计算37天），4、护理费6000元（2013年2月27日至4月7日共40天按每天150元计算），5、死亡赔偿金692911元（按19年以每年36469元计算），6、丧葬费31338.5元，7、办理丧葬事宜发生的费用2000元，8、交通费500元，以上共计756347.3元，按照医方过错度为60%计算，为453808元；9、精神损害抚慰金100000元；10、鉴定费12000元和诉讼费由被告承担。
被告健宫医院辩称：患者李克俭于2013年2月27日到被告医院消化内科治疗，当时其精神欠佳。后患者于同年3月11日签字同意进行手术治疗，并于3月25日出院。同年3月28日，患者再次入院，后于4月7日经抢救无效死亡。患者第一次住院期间存在十二指肠狭窄伴完全梗阻，具备手术指征，对其进行手术治疗符合诊疗规范。患者出院后由于呕吐等第二次住院，被告对其给予对症治疗。现被告认为患者死亡是其自身疾病发生、发展所致，原告诉讼请求无事实和法律依据，故不同意其诉讼请求。
经审理查明：原告段春兰与李克俭原系夫妻关系，二人共育有二子，即原告李超和李淼。
根据李克俭在健宫医院的病历记载：2013年2月27日，患者李克俭因“呕吐、消瘦1年”入住被告医院消化内科。现病史：1年前开始无明显诱因出现呕吐，每日2-10次不等，呕吐物为胃内容物及胃液，非喷射状，进食水后加重，伴腹胀、反酸、烧心，消瘦，无腹痛、腹泻，无黑便、脓血便，无头晕、头痛，无发热。……患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大便干燥，3-4天一次，小便正常，体重减轻约15公斤。既往史：十二指肠球部溃疡、慢性胃炎病史41年。……门诊电子胃镜示：反流性食管炎C，胃内食糜积存。初步诊断：呕吐、消瘦原因待查，肠梗阻？消化性溃疡？消化道肿瘤？反流性食管炎。完善相关辅助检查，1级护理、病重，禁食水，放置胃管，持续胃肠减压，给予奥美拉唑抑酸，复方氨基酸、复方维生素、丙胺酰谷氨酰胺、脂肪乳静脉营养支持，补液等对症治疗。……请营养师会诊是□否□，请康复师会诊是□否□∨。特殊需求评估否□∨是□。3月4日，转外科进一步治疗。3月6日，患者上消化道造影检查提示：1、符合十二指肠球部溃疡变形、球后部痉挛，延时30分钟余观察后亦未见造影剂通过。2、胃小弯形态似略固定，局部蠕动波似浅，但边缘光滑，未见明确充盈缺损。目前诊断为十二指肠球后狭窄伴完全梗阻，十二指肠溃疡。3月11日，在手术全麻下行剖腹探查＋胃大部切除＋肠粘连松解术（毕Ⅱ氏吻合，霍氏法）。3月16日，患者诉恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样胃内容物。……指示：停止脂肪乳输注。3月17日，患者间断恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样胃内容物，量约200ml……指示：给予胃复安入壶止吐治疗。停止氨基酸输注，停用头孢美唑。嘱其适量进流食。3月19日，患者诉进食后仍恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样胃内容物，量约300ml……指示：存在低钠血症，给予补钠治疗。嘱患者坐起活动，静脉补充营养。必要时放置胃肠管。3月25日，患者出院，嘱其院外注意休息，加强营养，定期复查，不适随诊。同年3月28日，患者李克俭因“胃大部切除术后16日，间断恶心、呕吐12日，加重1日”再次入住被告医院外科。初步诊断：呕吐原因待查：神经性呕吐？胃瘫？吻合口狭窄？胃大部切除术后，反流性食管炎，食管裂孔疝，慢性非萎缩性胃炎。……给予Ⅰ级护理，禁食水，胃肠减压，补液支持治疗。请营养师会诊是□否□，请康复师会诊是□否□。特殊需求评估否□是□。3月30日，指示：目前患者呕吐原因考虑与胃排空障碍有关，同时患者有神经性呕吐病史，存在精神、心理因素不良影响。目前暂给予支持治疗，注意水电解质平衡……。4月1日指示：停止氨基酸输注，积极纠正低钠血症。静脉输注蔗糖铁，改善贫血。4月6日，患者营养状态较差，轻度贫血和低钠，向患者家属交代今日开始少量进流食，继续补液治疗。4月7日晨，患者出现神志不清，表情淡漠，呼之不应等，立即给吸氧、心电监测，行右侧股静脉穿刺置管补充氯化钠液体，配置多巴胺升压等，急请麻醉科、ICU及心内科会诊协助抢救治疗。心电监护提示心率、血压持续下降，给予胸外按压（约40分钟），间断除颤。另间断给予肾上腺素、阿托品静脉推注治疗。患者出现自主心搏，手可以活动，转入ICU治疗。4月7日患者血压、心率逐渐下降，经抢救1小时余，于23：46分死亡。向患者家属交代病情，家属表示不同意尸检。死亡医学证明书载死亡原因为感染性休克。
原告在被告治疗期间共支付医疗费19747.8元。原告对其主张的营养费、办理丧葬事宜发生的费用未提供相应证据加以证明。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心就被告对李克俭的治疗行为是否存在医疗过错，该过错与李克俭的死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。2013年8月8日，该中心出具司法鉴定意见书，其分析说明一节载有：1、关于诊断及治疗：2013年2月27日，被鉴定人李克俭因“呕吐、消瘦1年”至北京市健宫医院就诊，经相关检查后，诊断“十二指肠球后狭窄伴完全梗阻”成立，存在手术适应症，无绝对禁忌症，医方予以“剖腹探查＋胃大部切除＋肠粘连松解术”术式选择符合医疗护理技术操作常规，术前征得家属知情同意并签字，履行了告知义务。被鉴定人第二次入院诊断成立，但入院时未查血气分析，是否存在“代谢性酸中毒”无法明确。2、关于医方在诊疗过程中存在的过错：医方在对被鉴定人李克俭的诊疗过程中存在对其营养情况未尽高度的注意义务，且未采取积极有效的治疗措施的过错。（1）术前：胃出口处梗阻的病人，术前处理包括纠正血容量和水、电解质和代谢紊乱，开始肠外营养支持等，待其水、电解质和代谢紊乱得到纠正，营养情况已恢复至正氮平衡时方可手术。被鉴定人李克俭为长期消化系统疾病患者，入院前1年出现呕吐并消瘦，其第一次住院时已处于轻度营养不良状态，但在患者第一次住院时及手术前，医方未给予全面的营养评估，说明医方对患者营养情况未给予应有的重视，存在过错。（2）术后：胃出口处梗阻术后多存在排空延迟，促进胃肠动力药常是无效的，尤其对于术中发现胃显著张力缺乏和扩张者，术后应给予肠内营养维持足够营养。被鉴定人李克俭胃大部切除术后，营养状况明显下降，至出院时一直处于重度营养不良状态，但医方仍未给予高度的重视，且未采取积极有效的治疗措施，存在过错。（3）第二次住院：被鉴定人李克俭胃大部切除术后间断出现恶心、呕吐并进行性加重，其第二次住院期间仍处于重度营养不良状态，但医方亦未给予高度的重视，且未采取积极有效的治疗措施，存在过错。3、医疗过错与损害后果之间的因果关系及其参与度。（1）损害后果：被鉴定人李克俭于2013年4月7日经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确，但根据其病程发展规律，结合其既往病史，考虑死亡原因为多器官功能衰竭而死亡的可能性大。（2）因果关系及参与度：营养障碍是胃部分切除术后常见的并发症，但因程度严重而需特殊治疗者很少见，虽然医方存在对被鉴定人李克俭的营养情况未尽高度的注意义务，且未采取积极有效的治疗措施的过错，但考虑到医疗本身存在的风险、被鉴定人自身因素、医院级别（二级）等因素，分析认为：医方的医疗过错与李克俭的死亡后果之间存在共同因果关系，医疗过失参与度符合D级，参与度理论数值为50%。鉴定意见为北京市健宫医院对李克俭的诊疗行为存在一定的过错，该过错与李克俭的死亡后果之间存在共同因果关系，医疗过失参与度符合D级，参与度理论系数值为50%。原告为此支付鉴定费12000元。原告认可该鉴定意见内容，但认为责任认定部分偏轻，被告为主要责任，应承担60%的责任比例。被告对该鉴定意见分析说明部分有异议，认为分析内容与结论相互矛盾，李克俭死亡是常见并发症所致，被告应为轻微责任。
另查：李克俭于1951年11月5日出生，为北京市城镇户籍。北京市2012年度城镇居民人均可支配收入为36469元。北京市2012年度全市职工年平均工资为62677元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，死亡医学证明书，鉴定意见书，医疗费票据，发票等相关证据在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据原、被告陈述、李克俭病历记载并结合北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书，患者李克俭为长期消化系统疾病患者，入院前一年出现呕吐并消瘦，经被告诊断为十二指肠球后狭窄伴完全梗阻成立，实施手术选择符合医疗常规，但患者在第一次住院时已处于轻度营养不良状态，医方在手术前未给予全面的营养评估，未对患者营养情况给予充分重视。患者胃大部切除术后，营养状况明显下降，至出院时以及第二次住院期间一直处于重度营养不良状态，但医方仍未给予高度重视，且未采取积极有效的治疗措施。因患者未做尸检，具体死亡原因难以明确，鉴定意见认为考虑死亡原因为多器官功能衰竭而死亡可能性大。但考虑到营养障碍是胃部分切除术后常见的并发症，因程度严重而需特殊治疗者很少见等因素，本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，被告的医疗行为与李克俭的死亡存在共同因果关系，认定被告应当对李克俭的死亡承担50%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。因患者在诊疗期间一直处于营养不良状态，应加强营养，故原告主张相应营养费的诉讼请求，本院酌情予以支持。考虑到患者生前的身体及疾病情况，需要进行护理，因原告未提供聘请护工的支出或护理人员误工费的证据，本院参考护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按每天120元标准计算护理费。原告提交的交通费票据不属患者就医期间发生，对其该项请求，本院不予支持。原告主张办理丧葬事宜发生的费用，未提供充分证据予以证明，本院对其该项请求不予支持。因患者死亡与被告诊疗行为有共同因果关系，给原告等人造成严重精神痛苦，故被告应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。由于司法鉴定认定了被告存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费应当由被告负担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京市健宫医院有限公司赔偿原告段春兰、李超、李淼医疗费九千八百七十三元九角、死亡赔偿金三十四万六千四百五十五元五角、丧葬费一万五千六百六十九元、护理费二千四百元、营养费一千元、住院伙食补助费九百二十五元、精神损害抚慰金六万元。
二、驳回原告段春兰、李超、李淼的其他诉讼请求。
如果被告北京市健宫医院有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千三百三十八元，由原告段春兰、李超、李淼负担一千四百九十三元（于本判决生效之日起七日内交纳），被告北京市健宫医院负担七千八百四十五元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万二千元，由被告北京市健宫医院有限公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 王淑明
人民陪审员 高东风
二〇一三年十月二十八日
书 记 员 张叶婷