江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洪民一终字第624号
上诉人（原审原告）：沈赛荣，女，1951年生，汉族，江西省景德镇市人，住江西省景德镇市。
上诉人（原审原告）：吕茂军，男，1970年生，汉族，江西省景德镇市人，住江西省景德镇市。
上诉人（原审原告）：吕茂胜，男，1973年生，汉族，江西省景德镇市人，住江西省景德镇市。
上诉人（原审原告）：吕茂华，男，1975年生，汉族，江西省景德镇市人，住江西省景德镇市。
四原审原告共同委托代理人：李俊、余旭晨，江西泰方律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南�大学第一附属医院，住所地：江西省南昌市东湖区永外正街17号，组织机构代码：49101588-X。
法定代表人：时军，该院院长。
委托代理人：曾振国，该院主任医师。
委托代理人：彭金才，江西国风律师事务所律师。
上诉人沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华与上诉人南昌大学第一附属医院（以下简称：一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2013）东民医初字第50号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华的委托代理人余旭晨，上诉人一附院的委托代理人曾振国、彭金才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：患者吕安清（男，1943年生）因上腹痛4月，加重伴呕吐1月，于2013年2月25日入被告医院住院治疗，入院诊断：不完全性肠梗阻。2013年2月28日在全麻�行粪石排出＋肠减压＋左侧腹股沟斜疝内环修补术。术后诊断：粪石性肠梗阻、左腹股沟斜疝。2013年3月7日，患者因剧烈咳嗽切口中部一长约5㎝切口全层裂开，随后切口全层裂开范围增大，急诊在全麻下行清创减张缝合术。3月9日血培养结果为头状葡萄球菌，3月13日痰涂片可见革兰氏阳性球菌，3月14日血培养出革兰氏阳性球菌，3月16日血培养出革兰氏阴性杆菌，3月18日血培养出鲍曼不动杆菌。病情发展，患者全身感染重，出现败血症，抢救无效，于2013年3月20日死亡。出院诊断：1、肠梗阻、肺部感染、败血症、感染性休克、成人呼吸窘迫综合征；2、左腹股沟斜疝。原告认为被告诊疗过程存在过错，于2013年9月25日提起诉讼。审理中，根据原告申请，法院委托江西铭志司法鉴定中心对被告在为患者吕安清诊疗过程中是否存在过错，若有过错，其过错与患者吕安清的死亡是否有因果关系及责任程度进行鉴定。该中心于2014年3月11日作出赣铭（2014）法临鉴字第0303号法医临床学司法鉴定意见书，其鉴定意见为：据目前现有资料，无法判断南昌大学第一附属医院各种诊疗操作是否规范以及不规范的诊疗操作在患者吕安清发生的血行感染中所占的权重，无法完全排除南昌大学第一附属医院院内感染对患者吕安清死亡的影响，故推定南昌大学第一附属医院存在一定过错，应对患者吕安清的损害后果承担一定的责任，相关责任参与度评定为25%。原告支付鉴定费7300元。2014年3月22日，原告增加诉讼请求至106683元。另查：沈赛荣系患者吕安清妻子，吕茂军、吕茂胜、吕茂华均系吕安清儿子。吕安清在被告处住院23天，花去医疗费119399.46元，其中在景德镇市医疗保险报销50353.24元，原告支付69046.22元。
原审法院认为：患者吕安清因上腹痛4月，加重�呕吐1月入住被告医院，入院诊断为不完全性肠梗阻。被告根据患者病情予以手术治疗，术后全身感染，出现败血症，经抢救无效死亡。根据听证会有关专家分析意见：患者诊断明确，无手术禁忌。手术切口裂开与病人基础病及全身情况差等因素有关，与医方的医疗行为无直接因果关系。患者吕安清年龄大、罹患肠梗阻时间长、病情重。2013年2月28日的手术术中可见小肠及结肠全程扩张，以上因素易使肠道细菌易位导致全身播散性感染，患者吕安清的死亡与其自身疾病有一定因果关系，应负主要责任。但一般来说，医院内存在多种病原体，人体本身亦携带多种条件致病菌，正常情况下，血液处于无菌环境中，人体不会发生内源性或外源性的感染，长时间住院、入住重症监护室、接受机械通气、侵入性操作（颈内静脉导管留置、采血等）等是引起患者血行感染的危险因�，当机体免疫力低下时，容易引起全身性的感染，此外采血不规范除易引起血行感染外，还易导致血培养假阳性，故推定被告存在一定过错，对该鉴定意见予以采信。故原告要求被告赔偿，予以支持。根据本案事实、相关法律及原告诉请，确定以下赔偿项目：医疗费69046.22元（已扣除医疗保险报销的50353.24元）、死亡赔偿金218460元（19860元／年×11年）、丧葬费19825元（3304.25元／月×6个月）、护理费2760元（120元／天×23天）、住院伙食补助费460元（20元／天×23天）、营养费460元（20元／天×23天），交通费酌情考虑1000元。原告主张的误工费、住宿费未提交相应票据，均不予支持，以上合计312011.22元，由被告承担原告25%，计78002.8元。原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑1万元，故被告共应赔偿原告88002.8元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：限被告南昌大学第一附属医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华人民币88002.8元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案原告预交受理费2430元，鉴定费7300元，合计9730元，由原告承担6000元，由被告承担3730元（此款随上述款项一并给付原告）。
沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华不服，上诉称：1、医保报销的医药费不应在总费用中扣除，即使患者所在单位或社保单位为患者报销了医疗费，也是患者所在单位或社保单位与患者之间的权利义务关系，不影响患者向医疗机构主张赔偿的权利，在没有法律条文作出相反规定的前提下，法院不应扣除该笔医保报销费用�2、交通费过低，四原告及家属从景德镇远赴东乡，产生了交通费及住宿费，另外本案诉讼过程也多次产生景德镇与南昌之间往返的费用，产生了误工费及交通费，应支持交通费5000元、误工费770元、住宿费2300元。要求改判赔偿102358元（增加了14356元）。
一附院答辩称：上诉人医保报销50353.24元，上诉人该部分损失已经不存在，且主张该部分医疗费的凭证也没有，一审法院不支持该部分诉讼请求是正确的。上诉人在一审并没有提交关于交通费住宿费的票据，依法不应支持，一审法院酌定了交通费和住宿费实际是多判了，而不是少判了。要求驳回沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华的全部上诉请求。
一附院不服，上诉称：1、患者吕安清感染是自身病情的结果，上诉人的医疗行为并不存在过错。患者高龄，肠梗阻病史时间太长，营养状况差，机体抵抗力差，小肠、结肠�程扩张，结肠浆膜破裂，肠道压力高，炎症反应剧烈，肠道各种屏障功能严重破坏，肠道菌群容易易位，容易致多种败血（肠源性败血症）、感染性休克、ARDS；另外患者入院时就有了肺部感染（胸部X线可证实）；还有患者检测出多种细菌性败血症时血WBC7.14～10.50G／L，N90.1～94.6%，所以血白细胞高低并不一定与感染的严重性有平行关系，应该综合整体评估。患者入住重症医学科，长时间住院，手术，侵袭性操作比如采血检查、深静脉置管、气管插管、机械通气等均因病情危重，病情监测与治疗所需，适应症明确，手术、诊疗操作及药物使用规范合理，完全符合医疗原则。2、本案司法鉴定完全错误，不能作为本案判案依据。司法鉴定的目的就是司法鉴定机构应利用自己的专业技能就专业问题作出一个科学、合理的意见供主审法官判案时参考。本案江西铭志司法鉴定中心作出的“赣铭（2014）法临鉴字第0303号司法鉴定意见书”分析说明“1、患者诊断明确，无手术禁忌，两次手术均采用全麻方式，麻醉方式的选择无不当之处。2、手术切口裂开与病人基础病及全身情况差等因素有关，与医方的医疗行为无直接因果关系。3、据目前现有资料，无法判断南昌大学第一附属医院各种诊疗操作是否规范以及不规范的诊疗操作在患者吕安清发生的血行感染中所占的权重。”这说明本案江西铭志司法鉴定中心的鉴定人已经无法通过专业技能作出科学、合理的意见，而鉴定人直接依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》推定医方存在一定过错，这一行为不是在进行司法鉴定，而是在直接行使法官的自由裁量权，而且该结论与事实明显不符，完全错误。所以江西铭志司法鉴定中心作出的鉴定不能作为本案判案依据。要求驳回�赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华的全部原审诉讼请求。
沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华答辩称：吕安清入院后查体无畏寒、发热症状，生命体征及血常规正常，无细菌感染情况，此后，直至死亡出院，一直未复查血常规；吕安清从入院当天开始体温一直正常，直到2013年3月3日术后第3天（入院后第7天）才开始发热至38度，术后第14天发热至42度；手术后才血培养出头状葡萄球菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌和鲍曼不动杆菌。这充分说明是由于一附院的管理不严，采取的消毒、隔离措施不到位，导致医源性感染的发生，换句话说，吕安清本身体内根本就没有头状葡萄球菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌和鲍曼不动杆菌，但是，由于一附院没有做到无菌治疗，导致吕安清住院治疗期间，不仅原发疾病没有治愈，反而感染上了上述致病菌，最终造成死亡的严重后果。一附院在对吕安清的诊治过程中存在明显过错，且该过错与吕安清的死亡之间存在必然因果关系。江西铭志司法鉴定中心的鉴定结论写得非常清楚：据目前现有资料，无法判断一附院各种诊疗操作是否规范以及不规范的诊疗操作在吕安清发生的血行感染中所占的权重，无法排除院内感染对吕安清死亡的影响；其次，经一附院要求，鉴定人张乾出庭作证也说得非常清楚；鉴定机构采取了双重保险措施，既认定了吕安清死亡系因院内感染导致感染性休克而死亡，又按照举证责任倒置的法律规定认定一附院存在过错。要求驳回一附院的上诉请求。
本院查明事实与一审法院认定事实一致。
本院认为：1、关于医保报销费用，根据我国民事赔偿“损失填补”的原则，对于医疗费的处理也应采取填补损失的处理方式，应扣除已经报销的医疗费，本案中，沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华在一审向法院提交了医药费票据的复印件并提交景德镇市社会保险部门出具的医疗保险报销经费拨款单，一审法院据此将沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华实际花费的医药费69046.22元计入损失项目，应予维持。2、关于交通费、住宿费和误工费的问题，沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华没有提供交通费、住宿费和误工费的相关证据，一审法院根据其办理丧葬事宜确实存在交通费的损失而酌定1000元，对住宿费和误工费因没有证据证实确实存在该损失而不予支持，并无不妥，应予维持。3、关于江西铭志司法鉴定中心的鉴定。经一审法院委托，江西铭志司法鉴定中心依据的证据（吕安清的住院病历一套）经过法庭质证并由双方当事人予以确认，且鉴定人出庭作证，接受双方质询，程序合法，一审法院据此判决一附院承担25%的赔偿责任并无明显不妥�现一附院认为其不存在过错并认为鉴定结论不能作为判案依据，本院认为，根据鉴定结论，正常情况下，血液处于无菌环境中，人体不会发生内源性或外源性的感染，长时间住院、入住重症监护室、接受机械通气、侵入性操作（颈内静脉导管留置、采血等）是引起患者血行感染的危险因素，当机体免疫力低下时，容易引起全身性的感染，此外，采血不规范除易引起血行感染外，还易导致血培养假阳性。因此无法完全排除一附院院内感染对患者吕安清死亡的影响，推定一附院对吕安清的损害后果负次要责任较为合理，二审中，上诉人一附院亦未向法院提供有效证据足以证明一审法院采信的鉴定结论存在程序违法或主要证据不足的情形，对于上诉人一附院的该上诉请求本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2159元，由上诉人沈赛荣、吕茂军、吕茂胜、吕茂华负担159元，由上诉人南昌大学第一附属医院负担2000元。
本判决为终审判决。
审判长 吴红龙
审判员 刘 岚
审判员 黄 萍
二〇一五年二月九日
书记员 罗 春