北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第21065号
原告陈涛，男，1978年6月22日出生。
原告吕秀荣，女，1950年3月14日出生。
以上二原告之委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告陈涛、吕秀荣诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告陈涛及陈涛、吕秀荣之委托代理人李圣，人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈涛、吕秀荣诉称：2012年8月31日20时，患者陈金彪（原告陈涛之父，吕秀荣之夫，以下简称患者）因“发热、腹胀、腹痛1天”入人民医院急诊，初步诊断为“肠梗阻”，予以留观输液治疗。输液完毕后，医生告知患者和家属可以回家。2012年9月1日患者病情加重，家属通过“120”急救车将患者送至人民医院急诊再次输液。当日22时许输液完毕后，医生告知患者可以前往社区医院继续就诊。患者行至人民医院门口时昏倒，随即又返回人民医院继续留观。至2012年9月2日清晨，家属发现患者出现呕吐，但医务人员都不在现场。后期经过抢救，人民医院告知患者家属患者最终因气道堵塞而去世。
原告认为，正是由于人民医院对患者没有及时诊断、及时治疗，延误抢救的医疗过错导致患者去世。给原告造成了巨大精神损害和物质损失。故起诉要求法院判令人民医院赔偿原告如下损失：1、医疗费699.81元；2、护理费140元；3、交通费715元；4、住院伙食补助费50元；5、丧葬费31338.50元；6、死亡赔偿金619973元；7、精神损害抚慰金15万元。本案诉讼费及鉴定费由人民医院负担。
人民医院辩称，患者因发热、恶心、呕吐在我院就诊，诊断为肠梗阻，我院给予相应的治疗，在治疗过程中，患者因在进食牛奶后出现呕吐，我院考虑误吸导致患者窒息，虽进行了积极抢救，但患者终因抢救无效死亡。我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，因此不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者与原告吕秀荣系夫妻关系，原告陈涛系患者与原告吕秀荣之子。据原告称，患者之父母早已死亡。患者于1949年6月9日出生。
2012年8月31日，患者因发热、恶心、呕吐前往人民医院就诊，经检查初步诊断为肠梗阻，给予胃肠减压、抗炎、补液、抑酸等治疗。2012年9月1日，原告再次赴人民医院就诊，并收入急诊外科观察室留观。2012年9月2日，患者因经抢救无效死亡。
急诊观察室病程记载：2012-09-0110：35患者因“腹痛、腹胀”来我院急诊就诊，结合其症状、体征及辅助检查，考虑“肠梗阻诊断明确，给予禁食水、胃肠减压、抗炎、补液等治疗。在给患者留置胃管过程中，患者出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后患者诉腹痛、腹胀症状有所好转，后患者拒绝接受留置胃管治疗。继观。2012-09-0122：15患者经禁食水及抗炎、补液治疗后，症状好转，病情平稳，继续目前抗炎、补液治疗方案。嘱患者禁食水。继观。2012-09-0206：30患者私自进食半杯牛奶后出现呕吐，给予留置胃管，患者再次拒绝。2012-09-0206：47突然出现面色苍白，双手发冷。查体：意识不清，呼之不应，鼻息微弱，考虑为误吸所致，急请内科及麻醉科会诊，给予简易呼吸器及心外按压并急推抢救室准备抢救。06：55～07：28记录：急输生理盐水支持及血压、血氧检测、继续简易呼吸道辅助通气、胸外按压。麻醉科于6：53会诊，尝试气管插管，未能成功；6：57麻醉科医师继续尝试气管插管，但因患者呕吐，分泌物影响视野，无法插入。分别给予4次肾上腺素1mg静注及1次多巴胺升压治疗，抢救无效，于2012-09-0207：28呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。
诉讼过程中，原告申请就人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与患者的死亡有无因果关系以及参与程度组织进行医疗过错司法鉴定。经北京市高级人民法院随机确定由北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行上述鉴定。在委托鉴定之前，原告对患者在人民医院急诊留观期间部分病历材料的真实性提出异议。经原告申请，本院要求给原告实施救治的人民医院的医务人员出庭接受双方当事人质询，原告亦申请吕秀荣之亲属吕秀梅作为患者留观时的陪同人员出庭接受当事人质询。结合质询情况，本院对双方所争议的病历材料提出意见，并提供给法源鉴定中心。
2013年8月9日，法源鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析认为：
1、关于送检病历材料：本次送检病历材料中，见两张医患双方各自向法院提交于2012-09-0l09：18时间记录的门诊病历材料《北京大学人民医院的急诊病人记录表》，听证会上患者方对医方提交的门诊病历材料提出异议。根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历一般由患者方保管。据此，本次鉴定认为医院不可能在相同时间内同时书写两份不同内容的门诊病历材料，本次鉴定依据医疗管理规定采纳患者方提供的门诊病历进行分析判断。此外本次听证会上，医方提供了患者在外科急诊观察期间的病程记录材料，供本次鉴定参考，患方对此无异议并签字确认。
2、关于患者病情特点和死亡原因：送检病历材料显示、患者既往罹患直肠癌并接受手术治疗；本次因肠梗阻于2012-08-3121：33赴人民医院门诊就诊，2012-09-0109：18患者因病情加重再次送入人民医院，收入急诊外科观察室。医院对患者经行数次胃肠减压未果后放弃实施，留观于急诊外科观察室；2012-09-0206：30患者进食半杯牛奶后出现呕吐，随后突然出现意识不清、动脉搏动消失、四肢冰冷，经各方紧急持续抢救无效于2012-09-0207：28临床死亡。患者死亡后未行法医病理学尸体剖验，致使本次鉴定无法从病理学层面了解患者的肺脏病情、心脏病情、肠道局部病情及全身其他脏器功能，也一定程度地影响了对医院诊疗行为的评价。就临床医学分析，患者具有饮食牛奶后呕吐、突然出现意识不清及迅速死亡的临床特点。因此，分析认为患者的死亡原因系在肠梗阻未得到解除、具有腹胀症状的基础上，因进食牛奶后呕吐所引起胃内容物误吸入呼吸道，并引发窒息导致死亡的可能性大，且患者死亡结果与其直肠癌疾病无直接的因果关系。
3、关于医院的诊疗行为：医院对于患者肠梗阻疾病的诊断和处理原则，医患双方均无异议。但就患者多次行胃肠减压术未成功的情况下，如何对患者进行治疗和监测指导，医患双方具有不同观点，本次鉴定认为：
（1）患者2012-08-31起病经门诊治疗后，因效果不佳、病情加重于2012-09-01再次入医院急诊外科，结合其临床症状、体征以及临床辅助检查，肠梗阻病情诊断明确。根据《肠梗阻临床路径-2011版》规范，患者具有收入住院、完善术前检查和准备工作，适时实施手术治疗的适应症。
审查急诊门诊病历材料，医院对于患者再次入院的门诊检查工作记录简单，不能全面、完整地反映患者病情严重程度，不符合《医院工作制度与人员岗位职责》和《病历书写基本规范》要求。从门诊病历记载内容反映，医院主要采取禁食水、胃肠减压、补液处理等治疗原则，但在2012-09-0l患者返回急诊观察室后临床查体、完善血常规、血生化包括血糖、电解质检查等方面存在不足。
（2）胃肠减压在保守治疗肠梗阻方面具有重要的作用，提高胃肠插管和置管成功率是临床外科和护理工作的主要内容之一。根据医患双方陈述内容以及病历记载，医院数次为患者实施胃肠减压插管未成功，最终放弃。该情形具有难置性胃管的特征。从临床上分析，影响胃管插管成功的因素一方面具有患者本身紧张、焦虑，鼻腔与咽部对刺激的敏感性，以及鼻部病变等有关；另一方面也与操作者和患者沟通、指导不佳，操作不熟练、动作粗暴以及胃管类型、石蜡涂抹等因素有关。此外，胃管插管客观上需要患者的理解和配合。具体本案分析，从现有病历材料中无法反映出医院对于患者难置性胃管插管给予必要的心理指导、沟通，也未见邀请有经验护理人员协助以及变换胃管及运用液体石蜡充分润滑等措施的运用；病历材料简单记载留置胃管过程中，因患者出现呕吐，诉腹痛、腹胀症状有所好转而拒绝接受留置胃管治疗。对此，本次鉴定认为医院放弃为患者放置胃管行胃肠减压的医疗行为，不符合临床诊疗工作的要求，对于患者腹胀及肠梗阻病情的缓解，未能起到相应的治疗作用。因此，医院的诊疗工作存在过错。另一方面，患者方的从医性在一定程度上也影响了医师的治疗判断和决策。
（3）本案患者2012-09-02凌晨进食牛奶的行为，系导致患者出现呕吐和突然死亡的诱发因素，审查病历材料显示，患者自起病后其肠梗阻病情未得到有效解除，腹胀持续存在，且胃肠减压处置也因插管未成功而放弃。在此情形下，不但肠梗阻病情得不到有效的缓解，且进食具有引发呕吐的更高危险性。患者自行进食牛奶的行为，不符合本案病情治疗需禁食的原则要求。对此，患者方在配合诊疗的从医性方面以及医院医护工作在指导和监督方面均存在一定不足。
（4）送检材料显示，患者2012-09-01深夜输液完毕后曾离开外科急诊室回家，但行至医院门口晕倒而被再次返送回医院急诊室继续留观。对于患者当时晕倒的具体情形、医院针对患者病情采取的医学治疗措施等，在急诊病人记录表和病程记录中均未有相关的医学记录，对此，医院在病历书写方面存在不足，也影响了对患者病情演变的分析判断。
综上所述，人民医院在对患者的诊疗过程中，对其临床诊断明确、制定的治疗措施符合临床诊疗规范。但在治疗期间，在病情观察、记录和病历书写方面存在不足。多次胃肠减压未成功情形下放弃继续插管的医疗行为，不符合患者病情治疗需要，也未能体现医师积极处置该难置性胃管的医疗措施。在胃肠减压措施未得到有效落实的基础上，患者进食牛奶行为也未得到医护工作的有效监督和指导。以上不足表明医院的工作存在过错，该过错与患者肠梗阻病情所致腹胀未能得到一定程度缓解，其进食牛奶后呕吐并突发死亡结果存在一定的因果关系。
在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者自身疾病的复杂性、治疗的必要性和困难性；（2）胃肠减压未成功的医患双方面因素影响；（3）患者在进食牛奶方面的医患双方指导和
配合的因素：（4）患者未实施病理解剖产生不利影响因素。因此，医院过错参与度评为C级（理论系数值25%，参与度参考范围20-40%），但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。
司法鉴定费7650元，由原告垫付。
上述鉴定意见做出后，原告就申请进行重新鉴定，其主要理由认为：1、鉴定意见对“未给肠梗阻的患者胃肠减压”这一事实认定错误，认为患者的依从性影响医生实施有效的治疗措施，依据不足。9月1日9时18分《急诊病人记录表》记载“腹平片：可见液气平”，但并未见相关X片以及报告，应作出对医方不利的解释。另外，患者不存在不配合治疗，拒绝胃管的情况。治疗期间造成呕吐，系医护人员操作水平低造成。2、鉴定意见未对院方存在未严密观察患者病情，未及时将病情危急的患者安排住院的事实进行评估，致使鉴定意见得出的依据不足。在急诊留观2日病情无好转的情况下，人民医院未及时安排患者住院治疗。9月1日患者病情加重，急救车送至人民医院，在输液后晕倒，人民医院仍给予其急诊留观。由于未及时安排住院，贻误病情，导致患者死亡。3、鉴定意见未对院方存在“未及时为患者手术治疗”的事实，无法正确评价院方的医疗行为的违规性及过错性。因非手术治疗无好转，人民医院应当及时为患者进行手术。由于未及时手术，导致患者因病情加重死亡。《危重病人特别记录》记载临床宣告死亡时间为9月2日7：28分，而患者实际宣告死亡时间是7：16分，病历记载不真实。4、鉴定意见认定的患者基本情况与事实严重不符，影响事实及过错比例的认定。根据证人证×，患者进食牛奶的时间是9月2日凌晨2时，且进食后立即呕吐，并都已吐出，并非病历中记载的6时进食牛奶。因此鉴定记录中描述的事实与真实情况不符，患者喝牛奶后窒息而死是错误的。5、鉴定意见中未对患者在抢救过程中院方存在的重大过失进行责任认定，致使鉴定结果有失公正，过错认定比例缺失。患者在抢救时，病程记录记载麻醉科医生进行第3次插管，但在场证人吕秀梅听见急救室护士喊出“麻醉医师在哪？怎么还没来？”，自始至终未见麻醉师抢救。封存的病历中未见麻醉师签字，有理由推定其不在现场。该事实鉴定意见中被忽视。
人民医院表示对鉴定意见予以认可。
就原告提出的9月1日9时18分《急诊病人记录表》记载“腹平片：可见液气平”的异议，该内容记录于“简要案情”一栏，并记录“Imp：肠梗阻”。Imp为临床印象诊断的英文缩写。现有病历中未见相关X片以及报告，原告提供的医疗费票据中亦不包含上述收费项目。人民医院在本院规定时间内，未提供上述“腹平片”的相关资料。
为证实医疗费支出，原告出示患者在2012年8月31日、9月1日及9月2日门诊收费收据9张，自费金额共计699.81元。原告主张的护理费按照2012年度北京市居民服务业和其他服务业职工日平均工资标准，每日140元标准计算1天。为证实患者就医期间及办理患者丧葬事宜而产生的交通费，原告出示一卡通充值票据8张、金额共计150元；出租车票21张（时间为2012年9月5日至2012年10月5日），金额共计564元；燃油附加税发票2张，金额共计2元。以上交通费共计716元。原告主张住院伙食补助费按照患者住院1天，每天50元标准计算。原告主张患者的死亡赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元计算20年。丧葬费按照2012年北京市职工平均工资62677元、计算6个月。原告主张的精神损害抚慰金为其自行酌定。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，证人证言，《司法鉴定意见书》，医疗费、交通费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。根据鉴定人的意见：患者的死亡原因系在肠梗阻未得到解除、具有腹胀症状的基础上，因进食牛奶后呕吐所引起胃内容物误吸入呼吸道，并引发窒息导致死亡的可能性大，患者死亡结果与其直肠癌疾病无直接的因果关系。人民医院在对患者的诊疗过程中，对其临床诊断明确、制定的治疗措施符合临床诊疗规范。但在治疗期间，在病情观察、记录和病历书写方面存在不足，多次胃肠减压未成功情形下放弃继续插管的医疗行为，不符合患者病情治疗需要，也未能体现医师积极处置该难置性胃管的医疗措施。在胃肠减压措施未得到有效落实的基础上，患者进食牛奶行为也未得到医护人员的有效监督和指导。以上不足表明人民医院的工作存在过错，该过错与患者肠梗阻病情所致腹胀未能得到一定程度缓解，其进食牛奶后呕吐并突发死亡结果存在一定的因果关系。诉讼中原告对上述鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。原告提出重新鉴定的理由中，关于9月1日9时18分《急诊病人记录表》记载“腹平片：可见液气平”，人民医院并未在规定时间内提供该腹平片的影像学资料以及报告，而根据原告提供的医疗费票据等，亦未记载曾拍摄上述影像片。但是，人民医院在该病历中做出的肠梗阻之印象诊断，符合患者当时的病情。对于患者进行胃肠减压而插管的过程，鉴定人亦根据病历以及证人陈述进行了客观的评价。鉴定人在鉴定意见中认为患者在9月1日再次入院时，具有收入住院、完善术前检查和准备工作，适时实施手术治疗的适应症。但患者当时仅具备住院并适时手术的适应症，是否手术，仍需根据患者的病情，在观察、判断后实施。况且患者死亡系因进食牛奶导致误吸所致，原告并未提供与鉴定人的意见相反的证据证实患者死亡与未及时手术存在关系。对于患者进食牛奶的时间，病历中进行的记录与原告证人陈×。但是，仅凭原告亲属的证言，尚不足以推翻病历的真实性。就病程记录中记载麻醉师在抢救过程中进行插管的事实，以及病历中记载患者的死亡时间，原告均提出异议，但未提供充分证据可支持其主张，亦不足以采信。因此，原告申请重新鉴定，其理由并不充分，本院予以驳回。就上述鉴定人的意见本院予以采信。
根据鉴定人的意见，患者自身疾病的复杂性，由于从医性差导致治疗的困难性，进食牛奶方面不但医方需要指导，患者亦存在配合的问题，以上患者的自身因素亦与其死亡存在因果关系。本院参考鉴定人提出的意见，认定人民医院应当对患者的死亡承担40%的民事赔偿责任。
患者在人民医院急诊并接受治疗，但治疗过程中患者死亡，且人民医院对患者的死亡应承担一定的责任，因此相关医疗费，应由人民医院按责任比例进行赔偿。
原告作为急诊留观病人，应考虑其住院伙食补助费。按照有关司法解释的规定，应根据留观天数，按照国家机关工作人员出差伙食补助费标准计算。原告主张每天按照50元计算，符合法律规定，人民医院应当按照责任比例予以赔偿。
患者治疗期间有家属进行陪护，而原告主张护理费的计算方法，符合从事同等级别护理工作的劳务报酬标准，本院予以采信，人民医院应当按照责任比例予以赔偿。
患者因就医、护理人员因陪护所造成的交通费，以及办理丧葬事宜所发生的交通费，其合理数额由本院根据原告提供的证据进行酌定。
关于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，其计算方法、标准符合有关法律解释的规定，人民医院应当按责任比例予以赔偿。
因患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。
本案进行的司法鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由人民医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告陈涛、吕秀荣医疗费二百七十九元九角二分、护理费五十六元、住院伙食补助费二十元，交通费二百八十六元、死亡赔偿金二十四万七千九百八十九元、丧葬费一万二千五百三十五元四角、精神损害抚慰金四万元。
二、驳回原告陈涛、吕秀荣的其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万一千八百二十九元，由原告陈涛、吕秀荣负担六千零一十二元（于本判决生效之日起十日内交纳），被告北京大学人民医院负担五千八百一十七元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费七千六百五十元，由被告北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 张燕生
人民陪审员 果振敏
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 王 锋