重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第04142号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司大足支公司，住所地重庆市大足区龙岗街道办事处大足商城G级3楼，组织机构代码75006197-X。
负责人陈历利，经理。
委托代理人卢林，重庆鼎典律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）重庆市大足区人民医院，住所地重庆市大足区龙岗街道龙岗西路138号，组织机构代码45066687-0。
法定代表人杨秀江，院长。
委托代理人李秀梅，女，1975年11月25日出生，汉族。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司大足支公司（以下简称平安产险大足公司）因其与被上诉人重庆市大足区人民医院（以下简称大足人民医院）责任保险合同纠纷一案，不服重庆市大足区人民法院（2014）足法民初字第02057号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员赵翎担任审判长，由审判员张毅主审，与代理审判员黄春燕组成合议庭，共同负责本案审判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院对本案当事人进行了询问。本案现已审理终结。
被上诉人大足人民医院一审诉称，2011年1月20日，大足人民医院与平安产险大足公司签订了平安医疗责任保险合同，保单号2180610320414310001，约定大足人民医院发生保险事故时，由平安产险大足公司承担保险责任。2011年8月7日，大足人民医院发生保险事故，即蒋琴之子医疗纠纷，报案号为91806001900000388430。该案于2013年11月6日由法院调解结案，损失额为人民币341826.98元。大足人民医院及时通知了平安产险大足公司进行理赔，并提供了与理赔相关的材料，平安产险大足公司以事故中大足人民医院存在医疗过错的责任比例无法核定为由至今未对大足人民医院进行赔付。根据保险合同《平安医疗责任保险条款》特别条款：理赔额超过10万元的案件，被保险人应提供市级医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书。根据以上条款，大足人民医院已经向平安产险大足公司提供了充分的理赔依据。综上所述，大足人民医院认为平安产险大足公司的拒赔行为违背了保险合同的诚信原则，侵犯了大足人民医院的合法权益，请求人民法院判令：一、平安产险大足公司承担保险责任，向大足人民医院支付保险金20万元；二、诉讼费由平安产险大足公司承担。庭审中，大足人民医院增加要求平安产险大足公司支付其垫付的（2013）足法民初字第01046号案件受理费1150元的诉讼请求。
平安产险大足公司一审辩称，本案不属于保险责任，大足人民医院是正常采用剖宫产手术，婴儿出生后需要治疗的原因主要是由于婴儿以及产妇自身的原因，且婴儿在医院生活了2年多的时间，这期间产生的婴儿的正常的医疗费及抚养费肯定不属于保险责任，且保险合同的期限为1年，1年之后的费用与本保险合同无关，平安产险大足公司有关对大足人民医院主张的费用的意见在质证时发表。
一审法院经审理查明：一、2011年1月19日，大足人民医院与平安产险大足公司签订平安医疗责任保险（A款）投保单，特别约定：1、被保险人和向其提出损害赔偿请求的受害人、受害人法定代理人或继承人等协商解决的，每例赔偿金额在10万元（壹拾万元整）以内的，保险人应该认可并赔付被保险人（被人用笔划掉并在该处加盖了大足县人民医院的印章，保险公司认为1条与2条重复，唐建平，2011.1.21）（该项内容系用笔书写）。2、理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁决书等。3、保险人按被保险人提供的人员清单为承保依据，承保的医务人员必须是国家有关部门认可的合格的人员。
二、中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险（A款），保险单号：21806103204143100001，该保险单记载：（一）、保险期间：共12个月，自2011年01月22日上午0时起至2012年01月21日下午24时止；（二）、累计赔偿限额：人民币壹佰万元整（RMB1000000.00），每次事故赔偿限额：人民币贰拾万元整（RMB200000.00），每人赔偿限额：人民币贰拾万元整（RMB200000.00）；（三）、免赔说明：1、每次事故绝对免赔额为1000.00元人民币或损失金额的10%，两者以高者为准；（四）、保费：人民币贰拾捌万元整（RMB280000.00）；（五）、追溯起始日期：2011-01-22；（六）、总保费：人民币贰拾捌万元整（RMB280000.00），付费日期及方式：于2011年01月21日之前交清保险费；（七）、特别约定：1、扩展条款免赔未做特别说明的，适用主险免赔说明。2、理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市级医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁决书等。3、保险人按被保险人提供的人员清单为承保依据。4、承保的医务人员必须是国家有关部门认可合格的人员。5、无其他特别约定。
三、2011年8月7日11时29分，蒋琴入住重庆市大足区人民医院妇产科，后经行子宫下段剖宫产手术，于2011年8月7日分娩一男婴王德胜，并于2011年8月15日出院。出院诊断：妊娠42＋1周孕1产1，剖宫产，过期妊娠，胎儿宫内发育受限，活跃期停滞，脐带扭转，低体重儿。王德胜出生后被送入重庆市大足区人民医院儿科治疗，入院诊断：新生儿胎粪吸入性肺炎，新生儿缺氧缺血性脑病。入院后经抗感染、祛痰等对症支持处理，重庆市大足区人民医院于2012年6月11日为王德胜办理了出院手续。出院诊断：新生儿胎粪吸入性肺炎，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿缺氧缺血性心肌损害、过期产儿，足月小样儿、附耳、多指畸形，新生儿Ⅱ型呼吸衰竭、低血糖、新生儿病理性黄疸，新生儿皮炎、左肺不张。出院情况：新生儿Ⅱ型呼吸衰竭、低血糖、新生儿病理性黄疸等症状为治愈，其余症状为好转。王德胜出院后，其家人以存在医患纠纷为由未接回王德胜，一直由重庆市大足区人民医院照管。2012年6月24日，王德胜由重庆市大足区人民医院收入该院儿科住院治疗，入院诊断：支气管肺炎（院内感染性肺炎），左肺发育不良。经治疗后由重庆市大足区人民医院于2012年7月23日为王德胜办理了出院手续。出院诊断：支气管肺炎（院内感染性肺炎），左肺发育不良，先天性心脏病（动脉导管未闭、卵圆孔未闭），附耳、多指畸形，营养不良。出院情况：支气管肺炎（院内感染性肺炎）症状为治愈，营养不良症状为好转，其余症状为其他。
四、2013年11月6日，王德胜与重庆市大足区人民医院医疗损害责任纠纷一案经重庆市大足区人民法院以（2013）足法民初字第01046号民事调解书确认：（一）、原告王德胜在被告重庆市大足区人民医院治疗期间用去的医疗费197676.98元，以及医院因抚养原告用去的52942元，共计250618.98元，由被告重庆市大足区人民医院承担，原告王德胜今后的医疗费等费用由原告方自行负担；（二）、被告重庆市大足区人民医院一次性补偿原告王德胜各种损失90000元（该款应于2013年11月12日前，由被告向原告一次性付清），其余损失由原告王德胜自行负担；（三）、原告王德胜承诺在本协议签订之日起，自愿放弃通过其他任何途径（含医疗过错鉴定等诉讼程序）要求被告赔偿的权利，且今后不再以此事件为由，要求被告另行赔偿，或以任何言行影响被告及其医务人员的正常工作；（四）、上述协议，若一方违约，则应支付对方违约金20000元；（五）、案件受理费1150元（已减半），由被告重庆市大足区人民医院负担。保险条款第六条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
五、2013年12月9日，中国平安财产保险股份有限公司以保险责任核定结果通知书告知大足人民医院，2011年8月7日的事故因大足人民医院提供的资料暂无法核定该医疗纠纷中大足人民医院存在医疗过错的责任比例。
六、因区划调整，原重庆市大足县人民医院变更为本案原告重庆市大足区人民医院。
七、2014年3月17日，大足人民医院一审当庭撤回对中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司的起诉。
一审法院认为，双方的争议焦点为：（一）对赔偿金额在10万元以上的医疗事故保险责任原由大足人民医院、平安产险大足公司之间理解发生歧议。大足人民医院认为，双方在保险合同中约定：理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市级医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁决书等。大足人民医院认为只需要提供调解书，保险公司就应理赔，不需要还须由有关部门认定系医疗事故。平安产险大足公司认为，10万元以上的案件不只是由大足人民医院提供调解书就认定为保险责任，保险公司只是认可调解书的真实性，其是否系医疗事故，还需提供县级医学会的鉴定报告或者有权部门的医疗责任的认定报告等其他证据证明系被告的保险责任，平安产险大足公司才予以理赔。一审法院认为，保险合同中的特别约定已明确载明“理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市级医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁决书等”的内容，现双方对此发生争议，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”大足人民医院仅需提供调解书，平安产险大足公司就应理赔。综上，大足人民医院、平安产险大足公司订立的保险合同系双方真实意思表示，其保险合同中的条款对双方均具有法律效力。大足人民医院在保险期限内发生医疗责任事故，平安产险大足公司理应对大足人民医院所承担的民事赔偿责任依照保险合同的约定承担赔偿责任。基于对前述的分析，一审法院认为，因双方对赔偿范围并未作约定，且大足人民医院因此次保险事故所产生的损失为340618.98元，扣除损失10%的免赔金额，大足人民医院的损失实际已超过赔偿限额200000元，故对大足人民医院请求平安产险大足公司支付保险赔偿金为200000元的诉讼请求予以支持。
（二）关于大足人民医院支付（2013）足法民初字第01046号案件受理费1150元的问题。一审法院认为，因该笔费用系大足人民医院处理保险事故而被提起诉讼，按照双方签订的保险合同条款第六条的约定，该笔费用应由平安产险大足公司承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司大足支公司在判决生效后十日内赔偿原告重庆市大足区人民医院保险金200000元；二、由被告中国平安财产保险股份有限公司大足支公司在判决生效后十日内支付原告重庆市大足区人民医院因（2013）足法民初字第01046号一案支付的案件受理费1150元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费为2150元（已减半收取），由平安产险大足公司负担。判决生效后由平安产险大足公司直接支付给大足人民医院。
平安产险大足公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、本案保险合同特别约定中约定了“理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁定书等”。一审法院却认为这个约定有被上诉人仅需提供调解书上诉人就应当理赔的意思，故根据格式合同不利解释原则判决上诉人败诉。其认为，此约定很明显只是对被上诉人需要提供的相关资料的一种约定，根本就没有提到赔与不赔的问题，且从来没有任何一个保险合同约定被保险人只要提供资料保险公司无需审核就需进行赔付的。何况就是对提供资料的约定也有一个“等”字，而非仅需提供调解书。故一审法院对此约定的解释是错误的，强行适用格式条款的不利解释原则也是错误的。二、就本案事实来说，（一）大足人民医院作为医院本来就没有任何过错，蒋琴之子王德胜出生就是先天畸形并伴有先天性心脏病，又由于是过期产儿本来就非常容易出现胎粪吸入等各种疾病，这些疾病是先天性的，根本不是因为剖宫产手术造成。（二）王德胜的父母在本案存在明显过错，怀孕期间没有注意生育时间造成过期产儿，生育后又不接回王德胜，造成王德胜无法得到健康的喂养和护理，在医院产生各种医疗费、护理费。大足人民医院为了早日解决问题，不顾事实，自行认可全部责任，但此责任不能强加于平安产险大足公司身上，一审判决适用法律错误。请求二审法院撤销原判，改判驳回大足人民医院的诉讼请求。
大足人民医院二审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
双方当事人在二审中均未提供新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点在于平安产险大足公司是否应当就（2013）足法民初字第01046号一案纠纷中大足人民医院承担的责任承担保险责任。大足人民医院与平安产险大足公司订立的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并有效。平安产险大足公司认为大足人民医院在医疗过程中没有医疗过错，大足人民医院为了早日解决问题，不顾事实，自行认可全部责任，不能将该责任强加于平安产险大足公司身上。本院认为，大足人民医院据以要求平安产险大足公司履行保险责任的依据是（2013）足法民初字第01046号民事调解书，该调解书并非大足人民医院与王德胜私自达成，而系经人民法院主持双方在查清事实的基础上达成的，具有司法确定性、权威性及强制性。从调解书的内容看，患者王德胜在大足人民医院治疗期间用去的医疗费以及该院因抚养王德胜用去的费用均由大足人民医院承担，大足人民医院另行一次性补偿王德胜90000元，调解书虽未明确大足人民医院存在医疗过错，但从责任的分担可见，大足人民医院存在医疗责任。平安产险大足公司上诉称，合同约定“理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁定书等”，只是对被上诉人需要提供的相关资料的一种约定，未提到赔与不赔的问题，一审法院对此约定的解释是错误的，强行适用格式条款的不利解释原则也是错误的。本院认为，双方签订的保险合同第三条虽然约定保险人承担保险责任的前提是被保险人在从事诊疗活动中存在过错，但该保险合同的特别条款约定“理赔金额超过10万元的案件，被保险人应提供市级医学会的鉴定报告或人民法院的判决书、调解书、裁决书等”。平安产险大足公司作为长期从事保险合同签订和保险责任理赔的企业，对相关事务比大足人民医院更清楚、更熟悉。人民法院的民事调解书通常的格式主要包括案件事实和当事人达成的调解协议内容，并不记载人民法院对案件的评判过程。平安产险大足公司既然在合同中同意将调解书作为理赔的依据，就应当清楚调解书的特点并接受调解书确定的责任结果。故平安产险大足公司的该上诉理由不能成立。现大足人民医院已向平安产险大足公司提交有关调解书，则平安产险大足公司按双方保险合同A款中特别约定予以理赔并按合同支付保险金。有关大足人民医院支付（2013）足法民初字第01046号案件受理费1150元系大足人民医院处理保险事故而被提起诉讼，按照双方签订的保险合同条款第六条的约定，该笔费用应由平安产险大足公司承担。一审判决结果并无不当，应予维持。平安产险大足公司有关上诉理由与本院认定不符，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审诉讼费4300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司大足支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 翎
审 判 员 张 毅
代理审判员 黄春燕
二〇一四年七月三十日
书 记 员 姚刚应