云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）红中民三终字第391号
上诉人（原审原告）曾丽玲，女，1966年8月15日生。系死者吴×之妻。
委托代理人杨朝良，云南贞元律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
上诉人（原审原告）吴佳秋，女，1993年12月3日生。系死者吴×之女。
委托代理人朱保明，男，1964年9月2日生，汉族，云锡新建锡矿职工，代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审被告）个旧市人民医院。
住所地：个旧市金湖南路**号。
法定代表人何南飞，系该院院长。
委托代理人张荣华，系该院心内科主任，代理权限为特别授权代理。
委托代理人包明泽，云南明泽律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
上诉人曾丽玲、吴佳秋因与被上诉人个旧市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服个旧市人民法院（2012）个民一初字第257号民事判决向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者吴×因反复胸闷3天，加重4小时，于2012年1月14日17：30分入住个旧市人民医院心内科，心电图显示ST-
T段抬高，诊断为1、冠心病，急性前壁、高侧壁心肌梗死，窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，KillP分级I级；2、2型糖尿病。当日17：50分主治医生林××告知患者家属，患者的病情有行急诊PCI术指征，目前心内科不具备此条件，询问是否转院手术，患者家属吴×签字要求留院治疗，并签署《急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书》。个旧市人民医院于当日18：15分给以尿激酶溶栓治疗。次日，患者吴×再次发作急性左心衰，个旧市人民医院持续给以治疗，但症状缓解不明显。l8：30分患者家属自行联系的杨×医生赶到个旧市人民医院并立即行PCI手术，手术期间，患者吴×再次出现危急症状，经抢救恢复自主心率后进行手术，手术成功结束后，患者吴×意识仍未恢复，转入病房继续抢救无效，于21：26分死亡。2012年2月10日、2012年5月23日，红河州医学会、云南省医学会分别出具红河医鉴（2012）03号、云医会医鉴字（2012）25号医疗事故技术鉴定书，均分析认为吴×死亡原因为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死、严重冠脉病变并发心源性休克及恶性心律失常，吴×死亡与个旧市人民医院所提供的医疗服务无因果关系，鉴定结论为吴×病例不属于医疗事故。2014年1月27日昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号法医学临床鉴定意见书，分析认为吴×自身疾病是导致其死亡的根本原因，鉴定意见为：l、个旧市人民医院对吴×的治疗符合治疗原则。个旧市人民医院在诊疗过程中存在病历书写不规范，被鉴定人吴×病情加重后缺乏进一步沟通告知的不足。2、吴×的死亡与个旧市人民医院的诊疗行为无因果关系。云南省医学会出庭作证人员发生的合理费用为：交通费人民币734元，住宿费人民币456元，出差费人民币480元，误工费人民币1000元，合计人民币2670元。昆明医科大学司法鉴定中心出庭作证人员发生的合理费用为：交通费人民币734元，住宿费人民币l60元，出差费人民币320元，误工费人民币600元，合计人民币1814元。
针对本案争议问题，原审法院审理认为：
焦点一，关于本案是否属于医疗事故的问题。原审法院认为，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。经红河州医学会、云南省医学会鉴定，吴×病例不属于医疗事故，且审查个旧市人民医院的诊疗过程，诊疗行为没有违反上述法律法规。故本案不属于医疗事故。
焦点二，个旧市人民医院是否具有医疗过错的问题。原告认为被告存在1、告知不足；2、溶栓治疗不符合急性心肌梗塞治疗规范；3、对患者放任不管；4、阻挠原告外聘医生；5、延误治疗等过错。被告认为医院无过错，医院尽到了告知义务，并按病历书写规范书写病历，我国法律并未规定告知的程度和病历书写时间，如果以法律上无从定位的“告知不充分、病历书写不规范”追究院方责任，属于追责无根据。原审法院认为，根据现有证据分析，被告对患者吴×行溶栓治疗，符合治疗原则，溶栓后被告对患者吴×一直给予药物治疗。现有证据不足以证实院方医生阻挠原告外聘医生。被告已经在其医疗条件范围内，对患者吴×进行了相应治疗，但我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律、法规都明确规定患者的知情同意权和医疗机构的告知义务，《侵权责任法》第五十五条第一款明确规定告知义务是法定义务，被告对吴×溶栓后临床指标未达再通时，未将病情发生的变化、继续采取的医疗措施、医疗风险、转院及转院治疗的可能性等情况告知患者及原告，系个旧市人民医院违反医疗资讯义务，导致患者家属丧失了自主决定权与治疗选择权。昆明医科大学司法鉴定中心鉴定人出庭的证言及回函证实，个旧市人民医院的告知不足、病历书写不足属于医疗过错。
焦点三，关于被告是否应承担赔偿责任的问题。原审法院认为，个旧市人民医院未尽说明、告知义务，根据《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条第一款的规定，应承担赔偿责任。但是吴×的死亡，是其自身疾病导致并发心源性休克及恶性心律失常所致，与诊疗服务无因果关系，认定被告个旧市人民医院应承担原告合理经济损失20％的赔偿责任。
焦点四，关于原告主张的赔偿金额是否合理的问题。原审法院认为，原告主张的医疗费500元、丧葬费20189元（2011年国有经济单位在岗职工平级工资40379元÷2）、死亡赔偿金371520元（2011年城镇居民人均全年可支配收入l8576元×20年），合计392209元，符合法律规定，本院予以支持。红河州卫生局鉴定费2000元、云南省医学会鉴定费3000元、昆明医科大学司法鉴定中心鉴定费人民币5500元系合理费用，本院予以支持。云南鼎丰司法鉴定中心鉴定费l000元，依据鉴定结论，依法应由原告负担。根据《医疗事故处理条例》的规定，死者尸体的存放时间一般不得超过2周，且存放尸体的费用属于丧葬费范围，故不予支持。以上合理费用合计402709元。
另原告申请鉴定机构出庭，云南省医学会要求支付过路费264元（132元×2）、停车费20元（10元×2）、油费900元（450元×2次）、住宿费456元（228元×2）、差旅费480元（80元×3人×2天）、误工费l000元（500元×2人），合计3120元。原审法院认为，昆明至个旧，自驾车加一次油费足以往返，除了油费只应按450元计算外，其他费用有证据证实，本院予以支持，合理出庭费用为2670元
昆明医科大学司法鉴定中心要求支付路费l300元（650元×2）、出租车费10元、住宿费160元、差旅费320元（80元×2人×2天）、误工费600元（300元×2人）。原审法院认为，该鉴定中心系自驾车出庭，出租车费不予支持。其提交的路费发票系蒙自某出租车公司出具，本院不予采纳，交通费按实际发生计算为过路费264元（132元×2）、停车费20元（10元×2）、油费450元，其余费用有证据证实，本院予以支持，合理出庭费用为1814元。
综上，原审法院认为，医务人员在诊疗活动中，应当向患者或家属说明病情和医疗措施，被告个旧市人民医院在为吴×实施溶栓治疗之后，没有尽到说明、告知义务，使患者及原告丧失治疗选择权，个旧市人民医院具有告知不足及病历书写不规范的过错，对患者吴×死亡的合理经济损失，个旧市人民医院应承担20％的赔偿责任。云南省医学会进行的是医疗事故鉴定，患者吴×死亡不属于医疗事故，原告仍坚持要求云南省医学会出庭，因此而发生的费用，应由原告承担；昆明医科大学司法鉴定中心证实个旧市人民医院具有过错，该鉴定中心出庭发生的费用，应由个旧市人民医院承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条第一款、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条的规定，判决如下：一、由被告个旧市人民医院赔偿原告曾丽玲、吴佳秋，因患者吴×死亡发生的医疗费人民币500元、丧葬费人民币20189元、死亡赔偿金人民币371520元、鉴定费人民币l0500元，合计人民币402709元的20％，即人民币80541.80元。款于判决生效之日起十日内支付。二、由原告曾丽玲、吴佳秋支付云南省医学会二名出庭作证人员支出的：交通费人民币734元、住宿费人民币456元、出差费人民币480元、误工费人民币l000元，合计人民币2670元。三、由被告个旧市人民医院支付昆明医科大学司法鉴定中心出庭作证人员支出的：交通费人民币734元、住宿费人民币l60元、出差费人民币320元、误工费人民币600元，合计人民币1814元。四、驳回原告曾丽玲、吴佳秋的其他诉讼请求。本案案件受理费人民币7258元，由原告曾丽玲、吴佳秋负担人民币5806元，由被告人个旧市人民医院负担人民币l452元。
一审判决宣判后，上诉人曾丽玲、吴佳秋不服原判，向本院提起上诉称，1、原审判决认定的溶栓治疗符合原则，根据我国现行急性心肌梗死治疗指南治疗原则，溶栓失败行PCI，强调溶栓、PCI救治越快越好争分夺秒方能达到最佳的效果，因此按指南原则溶栓失败后，医院应该履行救死扶伤责任，安排救护车转院最近PCI手术的开远市59医院或者安排本院PCI手术专家张××赶回抢救患者生命，但是医生却公然违反法规不告知患者家属溶栓失败，导致患者连自行想办法抢救患者生命的机会都没有，按原审认定被告已经在其医疗条件范围内对患者进行无效有害的药物治疗，导致患者在病情严重的基础上经过22个小时治疗，病情加重一倍最终导致死亡，医院的行为缺乏科学依据是违法行为。原审判决认定“吴×的死亡…无因果关系”与认定医院违反医疗法规强行近22小时的尿激酶溶栓治疗无效并导致出血死亡的违法医疗行为自相矛盾，还认定为医院无责任，患者病情加重是事实，但是其从新建矿医院急转个旧市人民医院就是为能得到有效的治疗，急性心肌梗死在临床实践中只要有效及时治疗患者是可以活命的。
2、原审判决充分认定事实是医疗机构的过错导致患者不能及时选择有效唯一能治疗的PCI手术，如果医院不延误24小时及时手术，患者是不会死亡的。院方只告知转院手术治疗，从未告知有药物治疗、溶栓治疗，医生明知患者到达医院时已错过药物治疗、溶栓治疗的有效时间，但是医生违反医疗法规不告知手术是唯一有效治疗方法，转院手术时间要在90分钟内，否则失去优势PCI手术治疗的效果风险，导致患者失去最佳时间选择PCI进行有效救治患者生命，作出错误选择在本院无效治疗，患者家属吴×是无责任的，责任完全在医院。
3、所有鉴定机构的鉴定结论都不符合法律法规的规定，鉴定程序也违法，鉴定材料没有依法在医患双方的面拆封，省医学会出庭人员已经明确材料没有封存，但是原审仍然认定了鉴定结论，导致判决显失公正。医疗过错鉴定的结论也是自相矛盾，书面鉴定时说没有过错，法庭质证又说存在二个过错，明显鉴定过程是在庇护医疗机构，不仅不追究鉴定机构的法律责任，还要由上诉人承担相应的鉴定费、误工费等，应返还原告支出的鉴定费用，并且还应承担原告为鉴定产生的误工费损失。
4、患者家属请专家遭到医院阻止有医院的答辩状“l月15日早上9时再次告知转院，但是患方要自行请医生当时值班医生杨××以本院张××已经从昆明赶回来的路上为由阻止不要请，从9时至l3时足足耽误了4个小时”可以相应证实，当天中午13时值班医生肖××同意患方才允许请到杨×医生赶来实施PCI手术，但是为时已晚，这些都是医院阻挠造成的后果。原审判决没有给予认定，医院的行为导致专家没有能在患者心脏停止跳动前赶来实施PCI手术，医院在明知患者如果不及时得到PCI手术救治必然死亡。
综上，患者的死亡都是因为医疗机构的过错造成的，判决由医疗机构承担20％的责任显失公平，应该承担全部责任，并追究相关责任人的法律责任。上诉人认为原判适用法律错误，认定事实不清，请求依法改判：1、撤销（2012）个民一初字第257号民事判决，改判被上诉人医疗机构个旧市人民医院承担全部责任，支持上诉人一审诉讼请求。2、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担被上诉人的上诉请求，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人个旧市人民医院答辩称：一、答辩人诊疗行为不存在医疗事故问题。从在案的红河医鉴（2012）03号、云医会医鉴字（2012）25号《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论可以证实，答辩人个旧市人民医院诊疗行为不存在医疗事故问题。二、答辩人个旧市人民医院诊疗行为不存在过错问题。从在案的昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号《法医临床鉴定意见书》鉴定结论可以证实，答辩人个旧市人民医院诊疗行为符合医疗原则，诊疗行为与患者死亡结果之间不存在因果关系。鉴于个旧市人民医院诊疗行为符合医疗原则，则个旧市人民医院诊疗行为就不存在过错问题。三、被答辩人方针对答辩人提出的不当诉讼请求不成立问题。民事赔偿须具备四个构成要件。从本案具体情况看，由于个旧市人民医院诊疗行为符合医疗原则，就不存在主观上有过错、客观上实施侵权违法行为可能。由于诊疗行为与患者死亡结果之间不存在因果关系，也就不存在诊疗行为导致出现损害后果问题。从上述情况可以看出，个旧市人民医院诊疗行为符合医疗原则，诊疗行为与患者死亡结果之间不存在因果关系，其行为不符合民事赔偿须具备的构成要件，亦即被答辩人方针对答辩人提出的不当诉讼请求无事实和法律依据，其诉求依事实和法律不能成立。四、提请法庭充分注意到本案涉及的两个具体问题。一是个旧市人民医院已尽告知义务，这一事实有在案的昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号《法医临床鉴定意见书》相关鉴定结论和患者家属签字的相关文件在案证实。我国法律规定了医院应尽告知义务，但并未规定告知程度。在医院己尽告知义务情况下，如以“告知不充分”追究医院方责任在法律上无从定位。二是个旧市人民医院已按病历书写规范要求书写病历，这一事实有在案的昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号《法医临床鉴定意见书》相关鉴定结论和相关病历在案证实。我国相关规范规定了医院病历书写规范要求，但并未规定书写时间。在医院已按病历书写规范要求书写病历情况下，如以时间间隔问题出现的“书写不规范”追究医院方责任，则一是追责无规范根据，二是势必导致对医院方的苛求，势必与追求公平的保护医患双方权益的司法原则相悖。五、原判认定事实错误、适用法律不当。原判以答辩人未尽告知义务为由适用《侵权责任法》有关规定判决答辩人承担20％责任及相关费用，显然属于认定事实错误、适用法律不当。理由是：（1）答辩人个旧市人民医院已尽告知义务，这一事实有在案的昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号《法医临床鉴定意见书》相关鉴定结论和忠者家属签字的相关文件在案证实。原判认定答辩人未尽告知义务无事实依据。（2）既然答辩人已尽告知义务，当然针对未尽告知义务的《侵权责任法》有关规定就不适用，其理甚明，在此不述。六、上诉人上诉理由不成立问题。1、关于医院延误治疗24小时致患者死亡不成立问题。患者症状已经3天到小诊所治疗后才入院，已3倍于上诉人声称延误治疗的24小时，显然延误治疗24小时是患者自行造成，是非十分明确。2、关于医院只告知转院手术治疗、未告知药物治疗不成立问题。关于告知内容有患者家属吴×签字的书面文件在案证实，不存在只告知转院手术治疗、未告知药物治疗问题。如果既不进行手术治疗、也不进行药物治疗，那么患者到医院做什么呢显然上诉人此说是有悖常理的、是不能够成立的。3、关于上诉人在上诉状中谈到的涉及医学理论及相关责任不成立问题。医疗事故鉴定机构和司法鉴定机构在相关鉴定书和出庭质证中已历清相关问题。
综上所述，被答辩人的上诉理由不成立，不应得到法庭支持。恳请二审法院据实依法撤销原审判决，改判驳回被答辩人针对答辩人的不当诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被答辩人承担。
二审中，上诉人、被上诉人均未提供新的证据。经本院征询双方当事人对原审判决认定事实的意见，上诉人认为：1、诊断内容不认可，因为病历在鉴定的时候没有封存，没有质证，可能存在病历被篡改的可能。2、对个旧市人民医院说不具备手术条件是错误的，他们是具备该手术条件的，而且医院没有尽到告知义务，没有告知手术的具体效果和风险，导致患者无法做出正确的选择。而且他们的告知没有形成书面告知，直到开庭才看到书面材料。3、尿激酶溶栓治疗应该在1-2小时就知道是否无效，在无效的情况下，医院没有及时告知失败后应当及时采取PCI手术。4、一审漏认了15日患者病情加重，9点家属就要求请外面的医生来做PCI手术，医院不同意，一直到中午1点才同意，导致延误治疗。5、鉴定事实都存在，但是对三个鉴定均不认可。6、关于出庭人员作证的合理费用的计算标准过高，而且不应由上诉人承担。
被上诉人对原审判决认定事实无异议。
本案在二审审理过程中，上诉人再次申请对个旧市人民医院在为患者吴×提供医疗服务中是否存在过错、封存病历回执上是否是上诉人曾丽玲本人的签名进行笔迹鉴定。本院审查认为，红河州医学会、云南省医学会分别出具的红河医鉴（2012）03号、云医会医鉴字（2012）25号医疗事故技术鉴定书，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号法医学临床鉴定意见书、云南鼎丰司法鉴定中心云鼎鉴文字（2013）第926号文件检验鉴定意见书均程序合法，鉴定结论客观公正且一致，本院予以采信，上诉人要求重新鉴定的申请及理由不能成立，对其请求本院不予准许。同时本院确认原审判决对相关证据的采信合法、有效，可与原审开庭审理笔录相印证，作为认定本案事实的依据。据此，本院对案件事实的确认与原审法院审理查明的事实一致。另，对上诉人提出的异议，本院将结合全案的证据及事实，评判于下。
综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：被上诉人个旧市人民医院在为患者吴×提供的医疗服务中，是否存在过错和过失？应否承担赔偿责任？承担多少？
本院认为，在医疗服务过程中，患者的知情同意权、自主决定权与治疗选择权受法律保护，医疗机构应依法履行诊疗、告知等法定义务。本案中，红河州医学会、云南省医学会分别出具红河医鉴（2012）03号、云医会医鉴字（2012）25号医疗事故技术鉴定书，均分析认为吴×死亡与个旧市人民医院所提供的医疗服务无因果关系，鉴定结论为吴×病例不属于医疗事故。昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字第AN569号法医学临床鉴定意见书，分析认为吴×自身疾病是导致其死亡的根本原因，鉴定意见为：l、个旧市人民医院对吴×的治疗符合治疗原则。个旧市人民医院在诊疗过程中存在病历书写不规范，被鉴定人吴×病情加重后缺乏进一步沟通告知的不足。2、吴×的死亡与个旧市人民医院的诊疗行为无因果关系。昆明医科大学司法鉴定中心鉴定人出庭的证言及回函进一步证实，个旧市人民医院的告知不足、病历书写不足属于医疗过错。故个旧市人民医院已经在其医疗条件范围内对患者吴×行溶栓治疗，符合治疗原则，溶栓后对患者吴×一直给予药物治疗。但个旧市人民医院对吴×溶栓后临床指标未达再通时，未将病情发生的变化、继续采取的医疗措施、医疗风险、转院及转院治疗的可能性等情况告知患者及上诉人，系个旧市人民医院违反医疗资讯义务，未善尽对患者所负的告知义务，具有一定的医疗过错，侵害了患者及家属的知情权与治疗选择权，应根据其过错大小承担相应的损害赔偿责任。上诉人认为个旧市人民医院存在对患者放任不管、溶栓治疗不符合急性心肌梗塞治疗规范、阻挠家属外聘医生、延误治疗等，医院有更大过错，但其未提供相应证据证明，本院不予采信，其主张个旧市人民医院承担全部损害赔偿责任的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。
综上所述，原判认定事实清楚，适用法律及判处正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币7258元，由上诉人曾丽玲、吴佳秋承担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后二年内向原审人民法院申请执行。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
审 判 长 魏 伟
审 判 员 陆 斌
代理审判员 李 劲
二〇一四年十一月二十五日
书 记 员 马妮纳