上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0105民初15693号
原告：费育根，男，1955年10月22日生，汉族，户籍地上海市青浦区。
原告：费菊华，女，1979年9月24日生，汉族，住上海市杨浦区。
原告：费美华，女，1978年1月24日生，汉族，住上海市青浦区。
以上三原告共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
以上三原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第八五医院，住所地上海市长宁区。
法定代表人：周宏宇，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
原告许静珍与被告中国人民解放军第八五医院(以下简称：八五医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月1日立案后，依法适用简易程序。审理中，原告许静珍于2016年9月18日死亡，费育根、费菊华、费美华作为许静珍的法定继承人申请作为原告参加诉讼，本院予以准许。后本案转为普通程序，本院于2017年9月14日公开开庭进行了审理。原告费育根、费菊华、费美华及其委托诉讼代理人徐刚，被告八五医院的委托代理人张翀均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告费育根、费菊华、费美华向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费7,878.4元、死亡赔偿金923,072元、护理费14,050元、住院伙食补助费3,000元、营养费6,000元、丧葬费39,024元、交通费5,000元、家属误工费3,450元、精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、鉴定费23,500元。前述诉请中精神损害抚慰金、律师费、鉴定费，要求被告承担全部赔偿责任，其余诉请要求被告承担30%赔偿责任，原告方自行承担70%责任。事实和理由：许静珍从2006年起因慢性肾脏病定期行血液透析。2016年4月19日，许静珍入住被告肾内科。2016年5月9日，许静珍进行定期血透，被告知右前臂动静脉内瘘，并进行了通瘘。透析后，许静珍一直感右前臂疼痛，手部逐渐发青，指端发黑。用药后，许静珍右前臂没有好转，右手发黑，手指发干萎缩，失去功能。2016年9月18日，许静珍因右手指坏疽感染、肺部感染死亡。三原告认为，被告没有及时发现处理许静珍的内瘘、栓塞。针对许静珍的内瘘、栓塞处理不当，致使许静珍右前臂缺血，其后又未及时处置导致许静珍右前臂坏死、坏疽。针对许静珍坏疽后发生的感染控制不当，致许静珍最终死亡。故系因被告的过错导致许静珍死亡，被告应承担相应的赔偿责任。
被告八五医院辩称：许静珍系慢性肾脏病5D期，长期透析治疗，多次行深静脉插管，之后均发生血栓栓塞。本次动静脉瘘闭塞及尺动脉闭塞的原因系其10年透析反复穿刺造成。被告发现后立即治疗，符合操作规范，并请外院专科会诊，多次告知必须截除上肢否则并发感染、坏死加速病情进展，家属拒绝。许静珍死亡原因是终末期肾病合并重症肺部感染，导致呼吸循环衰竭。尺动脉闭塞、右手指坏疽伴感染是众多促进许静珍死亡的原因之一。故对原告的合理诉请同意承担不超过10%的赔偿责任，对原告的具体诉请金额有异议，故不同意原告诉请。
经审理，本院查明以下事实：
2006年起许静珍因尿毒症长期血透治疗。2014年6月左前臂动静脉内瘘闭塞，外院予右侧临时股静脉置管术，后出现右下肢股静脉血栓形成。2014年7月行右前臂动静脉内瘘成形术。2014年8月反复出现癫痫大发作，头颅MRI示多发脑梗死、脑白质变性、脑萎缩，给予抗癫痫治疗。有肝炎、冠心病、房颤病史。左、右前臂动静脉内瘘成形术各2次。
2016年4月19日许静珍因浮肿15年，纳差、乏力10年，加重2周入住被告肾内科。查体：血压140/70mmHg，精神萎靡，心率80次/分，律不齐，左前臂及右前臂动静脉内瘘血管杂音可闻及。入院诊断：慢性肾脏病5D期，冠心病，心律失常(心房纤颤)，心功能III级，慢性肾脏病-
矿物质和骨代谢紊乱，营养不良。入院后予以维持性血透、维持水电解质平衡及控制房颤等治疗。许静珍食欲可。同年5月9日血透前发现右前臂动静脉内瘘震颤、杂音消失，局部硬结，考虑动静脉内瘘栓塞，予闭塞段内瘘瘘口内静脉穿刺注射尿激酶，喜疗妥软膏外涂、局部按摩，一度有轻微震颤后又消失。后改用左前臂动静脉内瘘血透治疗。同年5月10日血管超声示右前臂动脉化静脉栓塞，左前臂动脉化静脉呈瘤样扩张，静脉石形成。同年5月15日诉右手肢端青紫，活动时疼痛，查体见右手末端呈暗紫色、皮温降低，血透中肝素活血、抗凝治疗。同年5月16日血管超声示右侧尺动脉中下段闭塞可能。考虑右侧尺动脉中下段闭塞，因被告无血管外科，建议其至三级医院血管外科就诊。当晚许静珍至仁济医院血管外科就诊后返回，转述目前右前臂动静脉闭塞，暂不考虑手术治疗，建议予以扩血管、抗凝治疗。被告给予凯时静滴改善循环，非血透日低分子肝素抗凝，血透日肝素抗凝治疗。同年5月19日右手肢端青紫、皮温低，收到实验室检查报告(5月17日报告)白细胞7.19×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性细胞比率87.8%(参考值40-75%)；C反应蛋白89.72mg/L(参考值0-8mg/L)；D-二聚体1.5ug/ml(参考值0-0.5ug/ml)；血糖10.15mmol/L(参考值3.9-6.1mmol/L)；尿素17.28mmol/L(参考值2.9-8.2mmol/L)，肌酐370umol/L(参考值45-84umol/L)。许静珍右手指干性坏疽，加用头孢呋辛抗感染治疗。同年5月25日骨科会诊建议许静珍右上肢截肢，建议转专科医院就诊。同年5月31日超声示右侧尺动脉栓塞治疗后，管腔部分再通。同年6月3日中山医院血管外科会诊：同意目前用药方案，如右手缺血疼痛明显或者伴感染，建议行右上肢前臂截肢术。同年6月6日再次建议许静珍尽快行截肢术，家属拒绝签任何字。同年6月11日右手背拇指掌骨处及右手背环指掌骨交界处皮肤破碎，局部皮肤略红，皮温不高，少量渗出，给予碘伏换药，分泌物培养。同年6月13日右手背皮肤破溃处已结痂。同年6月20日停用头孢呋辛。同年6月21日超声示右侧尺动脉栓塞治疗后，管腔部分再通。同年6月27日许静珍体温37.8℃伴咳嗽，测白细胞5.75×109/L，中性粒细胞87%，C反应蛋白8mg/L，两肺底可及少量湿罗音，考虑肺部感染，予以头孢呋辛抗感染、氨溴索化痰等对症治疗。同年6月28日胸部CT示两肺炎症，两侧胸腔少量积液，心影增大。同年7月6日右手背指缝处散在水疱，部分破溃结痂。同年7月12日许静珍无发热、咳嗽，双肺末及明显干湿啰音，右手肢端青紫，右手背皮肤散在破溃结痂，右手四、五指缝至手背处皮肤破溃，少量脓性渗出。血白细胞2.93×109/L，中性粒细胞82.3%，C反应蛋白1.20mg/ml。考虑许静珍炎症控制可，停用头孢呋辛。烧伤整形科会诊，考虑右手坏疽，建议碘仿纱布换药治疗。同年7月15日分泌物培养及药敏试验检出细菌：肺炎克雷伯杆菌；对阿米卡星、左旋氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦等敏感，对头孢呋辛、氨苄西林等耐药。同年7月17日予左氧氧氟沙星抗感染治疗，再次告知患方许静珍目前伤口感染，建议右前臂截肢手术，患方拒绝签字表态。同年7月29日13：30许静珍出现反应淡漠，血白细胞1.89×109/L，中性粒细胞77.3%，血小板26.00×109/L(参考值125-350×109/L)。予以重组人粒细胞集落因子、特比澳针皮下注射，停用左氧氟沙星，予以泰能加强抗感染。同年8月5日许静珍出现神志不清、四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫，给予丙戊酸钠抗癫痫治疗，停用泰能，改予以强林坦(哌拉西林他唑巴坦)抗感染。超声示左前臂动脉化静脉瘤样扩张、静脉石形成。同年8月9日再次抽搐及发热，体温37.5℃，血白细胞5.23×109/L，中性粒细胞89%，血小板108×109/L。头颅CT平扫示两侧基底节区、放射冠腔隙性梗塞；两侧颞顶枕部多发脑软化灶；脑白质变性，老年脑。神经内科会诊，考虑脑梗死后继发性癫痫，予以德ＸＸ抗癫痫。同年8月10日仍发热，考虑炎症控制不佳，停强林坦，改用比阿培南抗感染。同年8月11日许静珍又有癫痫大发作，予以地西泮静推镇静后抽搐缓解。透析过程中时有低血压发生，继续给予CRRT(连续肾脏替代疗法)，透析中可使用白蛋白等稳定血压。同年8月14日右手皮肤破溃，少量脓性渗出。同年8月15日予以替考拉宁抗感染。同年8月16日许静珍休克，血压70/40mmHg，给予多巴胺升压，发现左前臂动静脉内瘘闭塞，经左股静脉穿刺置临时血透管透析。同年8月17日许静珍氧饱和度75%，经甲强龙等处理，氧饱和度80%-90%。同年8月18日右手皮肤破溃，无明显渗出。同年8月22日胸片提示右肺间质改变，较前片感染明显进展，右侧胸腔大量积液；附见左肱骨上段骨折。同年8月24日血压稳定停用多巴胺。同年9月1日停用泰能。同年9月7日停用替考拉宁。同年9月9日许静珍发热体温37.8℃，咳嗽、咳痰不畅，给予舒普深抗感染。同年9月14日胸部CT示左肺大部分不张，右肺感染较前略进展，两侧胸腔积液较前增多。同年9月16日许静珍神志不清，出现张口呼吸、氧饱和度、血压、心率下降，告病危，给予气管插管、机械通气、胸外按压、肾上腺素、呼吸兴奋剂等抢救。同年9月18日2：30分死亡。死亡诊断：慢性肾脏病5D期，冠心病，心律失常(心房纤颤)，心功能III级，慢性肾脏病-
矿物质和骨代谢紊乱，营养不良，右尺动脉闭塞，右手指坏疽伴感染，癫痫，右前臂动静脉内瘘闭塞，左肱骨上段骨折，肺部感染。死亡原因：终末期肾脏病合并重症肺部感染致呼吸、循环衰竭。
审理中，因原告申请，本院委托上海枫林司法鉴定有限公司进行尸检，就许静珍死亡原因及许静珍右上肢病情与其死亡之间的因果关系进行鉴定。2016年10月12日上海枫林司法鉴定有限公司行尸检、死因及因果关系鉴定(2017年4月26日出具报告)，法医病理学诊断：①终末期肾；②多脏器血管性病变伴缺血性改变(累及脑心肺肾等)；多脏器不同程度炎症表现；主动脉纤维斑块及钙化；右前臂尺动脉硬化及钙化伴血栓形成；右手干性坏疽伴局部感染，胸水，心包积液。鉴定意见：符合终末期肾病合并肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡，不排除右手干性坏疽伴感染与其死亡之间的因果关系。
审理中，就被告在对许静珍的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，本院委托上海市医学会进行鉴定，上海市医学会于2017年7月5日出具沪医损鉴[2017]132号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1.动静脉内瘘：2016年5月9日血透前发现许静珍右前臂动静脉内瘘震颤、杂音消失，局部硬结，被告考虑动静脉内瘘血栓形成，予闭塞段内瘘瘘口内静脉穿刺注射尿激酶，喜疗妥软膏外涂、局部按摩，一度有轻微震颤后又消失；后改用左前臂动静脉内瘘血透治疗。2016年5月10日血管超声示“右前臂动脉化静脉栓塞，左前臂动脉化静脉呈瘤样扩张，静脉石形成”。被告对许静珍右前臂动静脉内瘘血栓形成的处置符合医疗常规。2.右侧尺动脉闭塞：许静珍2016年5月9日右前臂发生动静脉内瘘血栓形成，2016年5月15日诉右手肢端青紫、活动时疼痛，查体见右手末端呈暗紫色、皮温降低，血透中给予肝素活血、抗凝治疗。2016年5月16日血管超声示右侧尺动脉中下端闭塞可能。因被告无血管外科，建议其至三级医院血管外科就诊，外院诊断“右前臂动静脉闭塞”，暂不考虑手术治疗，建议予以扩血管、抗凝治疗；被告给予凯时改善循环、肝素抗凝治疗。2016年6月3日请外院血管外科会诊，建议截肢，患方拒绝截肢。此后给予头孢呋辛预防性抗感染治疗，行渗出分泌物培养后调整抗生素治疗。被告2016年5月9日至5月14日的病程录中未见对于右前臂的观察记录，被告对许静珍血管病变的观察有欠缺，未能及时发现右前臂病情变化，2016年5月15日未及时安排外院专科会诊和治疗，对许静珍右前臂血管闭塞进展至坏疽有不利影响。2016年5月16日之后医方对右前臂的治疗无不当。患方拒绝截肢，也对其整体病情预后有不利影响。3.肺部感染：被告前期根据经验给予抗感染治疗，许静珍发热缓解。后续结合微生物培养先后给予左氧氧氟沙星、泰能、哌拉西林他唑巴坦、比阿培南、替考拉宁、舒普深抗感染，选用的抗生素兼顾了肺部感染和右手软组织感染，许静珍发生呼吸衰竭后给予气管插管、机械通气等处置。被告对感染的治疗不违反医疗原则。4.死亡原因：许静珍慢性肾功能不全，血透已10年，全身情况差，透析需反复行血管穿刺、血管硬化、房颤等均是导致其血管闭塞的原因。此类病人即使及时诊断和发现尺动脉闭塞，仍有部分进展至右前臂坏疽、感染。许静珍尸检表明符合终末期肾病合并肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡。但被告对其右侧尺动脉闭塞的诊治有欠缺，尚不能完全排除右手干性坏疽伴感染与其死亡之间的因果关系。鉴定意见为：1.本例属于对许静珍人身的医疗损害。2.八五医院在医疗活动中存在对许静珍右上肢缺血坏死的诊断、治疗有欠缺的医疗过错，不能完全排除与许静珍死亡的人身损害结果存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，许静珍的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。
2017年8月22日，上海市医学会针对原告方对沪医损鉴[2017]132号《医疗损害鉴定意见书》的异议，出具复函：1.由于长期的血透治疗，血管内膜受到严重的损害，血管血栓的形成乃至肢体缺血、坏死在现有医学科学技术条件下难以完全避免。2016年5月9日许静珍右前臂动静脉内瘘震颤、杂音消失，被告采用了必要的局部注射尿激酶、肝素抗凝、喜辽妥软膏外用等措施……故5月9日栓塞的血管与5月15日导致许静珍右手疼痛的尺动脉病变系不同的血管。被告院内无血管外科，许静珍尺动脉病变5月16日在外院血管外科就诊，暂不考虑手术治疗，表明许静珍病情不宜行取栓塞术。在发现许静珍右手缺血后，被告给予了肝素抗凝和血管超声检查等措施，发生坏死并感染后也进行了抗感染治疗。但让许静珍自行去外院专科会诊的方法是欠妥的，同时在病程记录上对右上肢病变变化和进展的观察有欠缺。2.根据送鉴病史“6月6日被告建议许静珍尽快行截肢术，家属拒绝签任何字”，“7月17日建议右前臂截肢手术，许静珍拒绝签字表态”。被告关于右前臂截肢的医疗建议有相关记载。3.许静珍因慢性肾病十余年……表明右手干性坏疽伴感染并非导致许静珍死亡的主要原因。医方先后给予左氧氧氟沙星……抗感染，选用的抗生素兼顾了肺部感染和右手软组织感染，许静珍发生呼吸衰竭后给予气管插管、机械通气等处置，故认为被告后续的诊治无不当。综上所述，结合病史资料和尸检结果尚不能完全排除右前臂坏死感染与许静珍死亡之间的因果关系，被告承担轻微责任。
另查明，原告费育根系许静珍(1952年3月22日生)的配偶，双方生育两女即原告费菊华与原告费美华。许静珍父亲许文才与许静珍母亲许阿妹(曾用名计阿妹)均先于许静珍死亡。除原告费育根、费菊华与费美华外，许静珍无其他第一顺位继承人。
上述事实，除当事人陈述自认外，另有上海市医学会《医疗损害鉴定意见书》、户籍证明、居民死亡医学证明书等证据为证，证据经庭审质证，本院予以确认。
审理中，双方对以下项目、金额确认一致：死亡赔偿金923,072元、住院伙食补助费3,000元、鉴定费23,500元、丧葬费39,024元、三期期限(休息、营养、护理期限)均按照5个月计算。
审理中，因原、被告就其余项目及责任比例无法达成一致意见，致本案调解不成。
本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定八五医院承担医疗损害责任的前提是被告医疗行为具有过错且医疗过错行为与许静珍人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。上海市医学会出具的鉴定意见明确：八五医院在医疗活动中存在对许静珍右上肢缺血坏死的诊断、治疗有欠缺的医疗过错，不能完全排除与许静珍死亡的人身损害结果存在因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，许静珍的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑原告疾病状况、八五医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。故本院酌定被告在本案中对原告方的合理损失承担15%的赔偿责任。
本案的赔偿范围，应依原告诉请及法律规定、鉴定意见等予以确定。(1)关于双方确认的死亡赔偿金923,072元、住院伙食补助费3,000元、鉴定费23,500元、丧葬费39,024元，本院均依法予以准许。(2)关于医疗费，根据本案案情结合票据等，确定为21,928.67元(已扣除住院伙食费2,653.70元，并扣除统筹支付和其他医保支付部分)。(3)关于护理费，根据双方意见、相关标准等，酌定为6,000元(1,200元/月×5个月)。(4)关于营养费，根据双方意见、相关标准等，酌定为6,000元(1,200元/月×5个月)。(5)关于交通费，根据本案案情，酌定为2,000元。(6)关于家属误工费，根据本案案情，酌定为2,300元(2,300元/月×0.5个月×2人)。(7)关于精神损害抚慰金，本院根据本案案情以及被告过错程度等，酌情确定为7,500元(不再另行打折)。(8)关于律师费，根据案情等，酌定为6,000元(不再另行打折)。
综上，被告应按15%的赔偿比例对原告的合理损失承担赔偿责任(精神损害抚慰金、律师费不再另行打折)。本案鉴定费，考虑本案情况，酌定由被告承担。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第八五医院应赔付原告费育根、费菊华、费美华共计163,998.70元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；
二、驳回原告费育根、费菊华、费美华其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案鉴定费23,500元，由被告中国人民解放军第八五医院负担。
案件受理费6,856.62元，由原告费育根、费菊华、费美华负担3,821.62元，被告中国人民解放军第八五医院负担3,035元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 王人路
代理审判员 傅 君
人民陪审员 李静萍
二〇一七年九月二十八日
书 记 员 康 洁
附：相关法律条文
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
四、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。