山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威民一终字第190号
上诉人（原审被告）威海市立第二医院，住所地威海市光明路**号。
法定代表人林治军，院长。
委托代理人滕振娟，该医院产科主任。
被上诉人（原审原告）张文波。
被上诉人（原审原告）王思忠。
被上诉人（原审原告）郭风英。
被上诉人（原审原告）张某甲。
被上诉人（原审原告）张某乙。
被上诉人张某甲、张某乙之法定代理人张文波。
上述五被上诉人之共同委托代理人张洪波。
上述五被上诉人之共同委托代理人张树军，山东胶东律师事务所律师。
上诉人威海市立第二医院因医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第1646号民事判决，向本院提起上诉。本院�法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告王思忠、郭风英系死者王红丽的父母，原告张文波系死者王红丽之夫，原告张某甲、张某乙系原告张文波与死者王红丽的女儿。2013年4月28日，王红丽因停经10＋月入住被告处待产。4月30日14：50许上手术台准备接生时，其突发抽搐，被告给予抢救处理稳定后行会阴侧切娩出一女婴；15：56许其再次出现烦躁、面色苍白、意识淡薄等，后经抢救无效后死亡。王红丽住院期间共应支付医疗费8494.9元，原告仅交纳住院押金2000元。2013年7月25日，原告以被告在诊疗过程中存在过错为由诉至原审法院，请求判令被告赔偿医疗费2000元、误工费26460.62元、交通费2000元、死亡赔偿金515100元、被扶养人生活费157780元、鉴定费5000元、丧葬费21418.5元、尸体存放费用37500元、住宿费4500元，共计771759.12元。原审中，原告�更诉讼请求，要求被告赔偿其医疗费2000元、误工费29038元、交通费2000元、死亡赔偿金565280元、被扶养人生活费l71120元、鉴定费22000元、丧葬费2l418．5、冷藏费用38640元、住宿费4500元、精神损失费50000元，共计905996．5元。
原审中，原告申请对死者王红丽的死亡原因、被告的诊疗行为有无过错及原因力大小等申请鉴定，原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所对本案进行了鉴定，该所以大舜司鉴所（2013）病鉴字第16号鉴定意见书对王红丽的死亡原因进行分析认为：根据鉴定材料记载，2013年4月28日被鉴定人王红丽因停经l0＋月入住威海市妇女儿童医院待产。4月30日10：30行缩宫素静滴；宫口开全后于14：50许上手术台准备接生时，其突发抽搐、四肢抽动、牙关紧闭，持续约1分钟，给予抢救处理后意识恢复，立即行会阴侧切娩出一女婴。l5：56许王红丽再次出现烦躁、面色苍白、意识淡薄等表现，经抢救无效死亡，临床诊断提示死因为羊水栓塞、呼吸循环衰竭及弥漫性血管内凝血。上述过程有病历记载及相关资料佐证，事实清楚。被鉴定人王红丽于分娩过程中突发抽搐、四肢抽动、牙关紧闭，胎儿娩出后，出现烦躁、面色苍白、意识淡漠等表现，血压迅速下降，并在短时间内死亡，上述表现及相应实验室检查结果与羊水栓塞的临床表现一致。经病理检验，被鉴定人王红丽双肺组织镜检于部分小动脉及毛细血管管腔内查见胎脂、胎粪样物质，并见退变的角化上皮细胞，上述物质为羊水的有型成分，证实为羊水栓塞。同时见肺组织呈淤血状态，出现局部肺泡腔萎缩、局部肺泡腔融合扩张、代偿性肺气肿表现，为肺栓塞过程中的并发改变。羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系�严重的病理过程。羊水中的有形物质如角化上皮细胞、胎粪、胎脂等或异体蛋白对母体可以是一种过敏原，会导致部分患者因此立即血压下降或消失，并可于数分钟内死亡。另外，羊水中的有形物质阻塞于肺，可引起广泛性肺栓塞；加之羊水中的促凝物质促使母体发生DIC（弥漫性血管内凝血），也会加重肺小血管阻塞。肺小动脉栓塞后反射性地引起肺血管痉挛和支气管痉挛，引起肺动脉高压、肺水肿，导致急性右心衰竭；同时回心血量减少、左室搏出量减少，引起周围循环衰竭。肺微循环障碍、支气管痉挛及肺水肿等使肺通气换气功能障碍，最终导致呼吸循环衰竭死亡。经尸体解剖及病理检验，排除了被鉴定人王红丽其他致命性的机械系损伤及器质性病变的存在。综上所述，被鉴定人王红丽因羊水栓塞所致的呼吸循环衰竭死亡，可以认定。该所出具鉴定意见为：�鉴定人王红丽系因羊水栓塞所致的呼吸循环衰竭死亡。
结合送检材料、医学理论知识、专家会诊意见，该所并以大舜司鉴所（2013）临鉴字第772号鉴定意见书对被告的诊疗行为有无过错及原因力大小进行分析认为：l、被鉴定人王红丽的诊疗、分娩过程。被鉴定人王红丽入院时孕周为40＋4周，属于足月未过期妊娠。入院时产科检查示：头先露，宫口开大容指松（经产妇一般为能容一指），胎膜未破，骨盆测量无异常（无头盆不称等产道异常）；B超检查示：双顶径96mm，胎盘成熟度为Ⅱ度（胎盘未老化），羊水指数110mm（提示羊水量正常），胎儿大脑深部中线区有一13×11mm囊肿（提示脉络膜囊肿可能）。血尿生化检查除梅毒TPPA及RPR（梅毒螺旋体抗体）阳性（由于梅毒血清试验阴性，提示前者假阳性可能性大）外，其他与分娩密切相关检测指标基本正常。入院后�测血压130．143／84-98mmHg，蛋白尿阴性，无水肿、无上腹部不适、头痛、头晕等不适症状，诊断妊娠期高血压是正确的，由于缺少产前检查的相关资料，诊断慢性高血压的依据不足。由上述内容可知，从分娩的角度来讲，产妇除合并妊娠高血压（轻度妊高症）外，余无明显异常；胎儿除疑似脉络膜囊肿外，余无明显异常。那么，王红丽的分娩过程可以简单概括为：一个合并轻度妊高症的足月未过期妊娠产妇，孕有一疑似脉络膜囊肿余无明显异常的胎儿，于40＋4周时入院待查，在40＋6周有临产先兆（偶有宫缩）、无临产表现（无规律宫缩）的情况下，院方给予静滴催产素诱导出现规律宫缩并人工破膜引产，在第二产程（宫口开全并人工破膜后）出现羊水栓塞并导致其死亡的过程。2、经审查，院方的诊疗行为存在如下过错：（1）在没有明确引产指征的情况下给予引产。妊娠晚期引产与催产，如果应用不得当，将危害母儿××，故严禁无指征的引产。妊娠晚期引产的指征有以下几个方面：母体方面：①妊娠高血压疾病（轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或者重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者）；②各种妊娠合并症需提前终止妊娠（如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等）；③胎膜早破（胎儿已成熟，12h未自然临产者）；④绒毛膜羊膜炎（继续妊娠可能造成胎儿宫内感染）；延期或过期妊娠（妊娠达4l周以上，生化或者生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周）。胎儿方面：①宫内环境不良（如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少）；②死胎及胎儿严重畸形。根据送检病历的病程记录载，院方是在孕周40＋6周时，行胎心�护示NST为可疑型，考虑胎儿宫内窘迫的可能，才告知孕妇终止妊娠的。在临床实践过程中，由于NST（指的是无刺激胎心监护）存在较高假阳性，故在出现异常时，一般会多次反复做，并进一步行OCT试验（缩宫素激惹试验）以及结合B超检查，来评估胎儿及胎盘情况。院方后续所行的OCT试验结果为阴性，提示胎盘功能良好，间接说明胎儿并无明显窘迫情况。由于此时未复查B超，所以也就没有直接的证据证实胎盘老化。与此同时，胎儿的胎动、胎心率、羊水性状（人工破膜后见羊水清）也无明显异常；孕妇除血压在130-143／84-98mmHg波动外，无其他妊高症表现。故，此时并无明确的引产指征。院方应该反复行NST及OCT试验，并B超检查，以明确患儿及胎盘的情况，为后续的诊疗行为提供确切的依据。另外，由于孕妇已经出现临产先兆，在孕妇及胎儿客观条件允许的情况下，继�等待自然临产，或待出现引产指征后再行引产也是可以的。（2）缩宫素的使用不规范。卫生部于2011年6月23日发布的《孕期保健工作规范》［卫妇社发（2011）56号］中明确要求“胎儿娩出前严格掌握缩宫素应用指征，并正确使用”。根据医学典籍的记载，凡是适用于缩宫素引产或催产者在用药之前，必须作一次××评估，确认无使用禁忌症，并作好宫颈Bishop评分（≥7分表示宫颈成熟，引产成功率高），选择给药方法。送检病历中未见有关应用缩宫素前对孕妇行宫颈Bishop评分的记载，鉴定人根据产科检查对其宫颈评分：宫口开大容指松（1-2cm）一1分，宫颈管消退80％一3分，先露位置S-2．5一O分，宫颈硬度软一2分，宫口位置居中一1分，共计7分，宫颈已经成熟，满足引产或催产的要求。根据院方引产记录载，2013年4月30日10：54开始静脉滴注缩宫素，11：15出现规律宫缩，12�45转为有效宫缩（持续30秒，间歇3分钟，强度＋），此时宫口开大约2＋cm。按照诊疗规范的要求，此时应该停用缩宫素。但院方并未停用缩宫素，而是将滴速降至12d／分，13：14降至4d／分（此后未再记录宫缩强度），直至14：OO孕妇出现液体外渗才停用缩宫素。由于子宫收缩力具有缩复作用，即子宫收缩时肌纤维缩短变窄，间歇时肌纤维不能恢复到原长度，肌纤维越来越短，宫内容积逐渐缩小。在出现有效官缩且胎膜未破时，继续使用缩宫素势必会使宫缩越来越强，宫内压力进行性增高，甚至过高。这也为羊水栓塞的发生埋下了隐患，而羊水栓塞的发生也从侧面说明宫内压过高的情况不能排除。需要说明的是，院方对于缩宫素静脉滴注药的配制方法、静脉滴注的滴速符合相关诊疗常规规范的要求。（3）第一次抽搐发作时，针对羊水栓塞的诊疗不完善。根据院方病程�录及医嘱单的记载，被鉴定人王红丽是在宫口开全并人工破膜后（14：50左右）首次出现突发四肢抽搐、牙关紧闭等情况的，由于其合并妊娠期高血压，考虑子痫诊断是正确的，同时不能排除羊水栓塞的可能。院方对其进行的处理措施有：持续吸氧，心电监护，地塞米松注射液20mgiv，甘露醇注射液250ml＋5％葡萄糖注射液500ml＋25％硫酸镁注射液60ml入液ivdrip，盐酸哌替啶注射液50mgiv，盐酸异丙嗪注射液25mgiV，尿常规（导尿）。显然其处理措施并不完全符合诊疗规范的要求。（4）未严格履行应尽的告知义务和知情同意义务。①引产是可以诱发羊水栓塞的，故院方在知情同意书中应明确列举，并告知患者。经审查送检材料中（阴道分娩知情同意书缺第二页）无相关记载，未尽到应尽的告知义务。②根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》［卫政法发（2005）123号］的内容：产妇分娩后胎盘应归产妇所有。……如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应及时告知产妇……审阅送检病历，院方未征得产妇方面的同意便处理胎盘；如果是考虑到可能传染病（梅毒）的传播，也未告知产妇方面，此属未履行应尽的知情同意义务。（5）经审查，院方的其他诊疗行为符合相关医疗常规规范的要求，无明显的过错。3、关于因果关系及参与度。就本案而言，院方在孕妇出现有效宫缩并宫口开大至2＋cm后，继续使用缩宫素，会使有效宫缩进一步增强，宫内压进一步增高，成为诱发羊水栓塞的重要条件。产程中，由于宫颈扩张或人工破膜会损伤宫颈或周围的静脉窦，为羊水栓塞进入母体提供必要的途径。故院方诊疗行为的过错增加了孕妇羊水栓塞发生的几率，并成为诱发的重要因素。假设院方没有前述诊疗行为的过错，并在患者第一次出�抽搐后严格按照规范处理，会在一定程度上提高其生还的几率。由于羊水栓塞的发生主要与产妇的自身身体因素有关且有很大的偶然性和不可预防性，在临床实践过程中只能是尽量减少危险因素，降低发生几率，并不能完全避免其发生。而其起病骤急、来势凶险、高致死率等特点，也使得临床抢救成功率极低。因此，院方诊疗行为的过错只是起到了增加羊水栓塞发生风险并促使其发生的作用，而不能成为羊水栓塞发生的主要因素。综上所述，据所送鉴定材料，威海市立第二医院在对王红丽的诊疗过程中存在过错，其过错与王红丽的死亡之间存在间接因果关系，以辅因形式存在，参与度参考附表。该所出具鉴定意见为：据所送鉴定材料，威海市立第二医院在对王红丽的诊疗过程中存在过错，其过错与王红丽的死亡之间存在间接因果关系，以辅因形式存在，参与度参考附表。（附：作用：次要作用；参与度：16-44％；参考均值：25％；描述：与损害后果之间存在间接因果关系（辅因形式）。）为此，原告共花费鉴定费22000元。
经质证，原、被告对大舜司鉴所（2013）病鉴字第16号鉴定意见书出具的王红丽死亡原因的鉴定意见没有异议，但均对大舜司鉴所（2013）临鉴字第772号鉴定意见书出具的被告的诊疗行为有无过错及原因力大小的鉴定意见有异议，被告并书面申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员李克安到庭接受质询。经质询，原告认为被告的诊断错误，大大增加了王红丽发生羊水栓塞的概率，是其死亡的主要和直接原因，被告的过错比例应远大于鉴定意见出具的比例，被告应对王红丽的死亡承担全部的赔偿责任。被告认为通过质询可以认定被告在对王红丽的诊断行为中并没有过错，并不应当承担其死亡的赔偿责任，并口头提出申请重新鉴定。经审核并结合质证情况，在被告未提供任何证据证明鉴定程序违反法律规定、鉴定人员不具备相关资质、鉴定依据不充分、鉴定意见不明确的情况下，原审法院对该鉴定意见予以采信，故被告重新鉴定的申请未予准许。
另查，王红丽的父亲王思忠（1956年2月lO日出生）、母亲郭风英（1955年4月23日出生），系山东省梁山县赵固堆乡张湾村村民，共育有一女（王红丽）一子二人。原告张文波与王红丽共育有二女，大女儿张某甲（2000年11月29日出生，非婚生女）、二女儿张某乙（2013年4月30日出生，婚生女）。原告提供房屋租赁证一份证明王红丽生前在威海火炬高技术产业开发区柴峰小区三区10号租房居住，死亡赔偿金应按照城镇居民的标准计算。经质证，被告对此无异议。原告主张死者王红丽冷藏费用为38640元，经质证，被告认为该费用�为37920元，其余部分费用为原告自行扩大的损失，不应由被告来承担。后双方一致认可冷藏费用为37920元。
原审法院认定上述事实，有原告向提交的房屋租赁证、原告的户口本、原告张文波与王红丽的结婚证、生育证、山东省梁山县赵固堆乡张湾村民委员会证明、文登市大水泊镇六山张家村村民委员会证明、录音光盘（附文字资料）、鉴定费发票、车票单据一宗等；被告提供的王红丽住院病历一宗；山东大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所（2013）病鉴字第16号鉴定意见书及大舜司鉴所（2013）临鉴字第772号鉴定意见书、本院对威海卫人民医院太平间负责人马英军就王红丽尸体的冷藏费用所作的询问笔录以及当事人陈述等在案为证并经庭审质证。
原审法院认为，本案中，双方对于2013年4月28日王红丽到被告处待产，4月30日在生产过程中死亡这一事实没�异议，予以确认。本案中双方当事人争议的第一个焦点问题是被告对原告的诊疗行为有无过错，该过错行为是否与王红丽的死亡存在因果关系及参与度。对此，原审法院认为，结合大舜司鉴所（2013）临鉴字第772号鉴定意见书，被告在王红丽出现有效宫缩并宫口开大至2＋cm后，继续使用缩宫素，该诊疗行为的过错增加了孕妇羊水栓塞发生的几率，并成为诱发的重要因素。但羊水栓塞的发生主要与产妇的自身身体因素有关且有很大的偶然性和不可预防性，被告方诊疗行为的过错只是起到了增加羊水栓塞发生风险并促使其发生的作用，而不能成为羊水栓塞发生的主要因素。综上被告在对王红丽的诊疗过程中存在过错，其过错与王红丽的死亡之间存在间接因果关系，故被告应对基于其过错致王红丽死亡而给原告产生的各项损失承担相应的民事赔偿责任，且结合鉴定意见，�被告赔偿原告各项合理经济损失的25％为宜。本案中双方当事人争议的第二个焦点问题是原告的各项诉讼请求是否符合法律的规定。关于原告主张的医疗费2000元的诉讼请求，结合庭审中查明的事实，王红丽生产期间共产生医疗费8494．9元，原告仅交纳了2000元的押金，对于余下的医疗费6494．9元，被告在庭审中并未提起反诉，要求一并处理，故对该部分费用不予处理，被告仅应赔偿原告交纳的2000元医疗费的相应损失即可；关于原告主张的误工费29038元的诉讼请求，原告主张该费用系原告张文波、王思忠、郭风英与被告沟通处理王红丽死亡事宜及诉讼期间产生的费用，而误工费是指赔偿义务人应当向赔偿权利人支付的受害人从遭受伤害到完全治愈这一期间（误工时间）内，因无法从事正常工作而实际减少的收入，故原告的该项诉讼请求不符合法律规定，不予支持；关于�告主张的交通费2000元、鉴定费22000元、住宿费4500元的诉讼请求，被告对此无异议，且该部分费用系原告为维护自己的合法权益所产生的，故对原告的上述三项诉讼请求，予以支持；关于原告主张的死亡赔偿金565280元的诉讼请求，原告主张按照山东省上一年度城镇居民人均可支配收入28264元的标准计算20年，被告对此无异议，其该项诉讼请求符合法律规定，予以支持；关于原告主张的被扶养人生活费171120元的诉讼请求，原告主张原告王思忠、郭风英、张某甲、张某乙均应按山东省上一年度城镇居民人均消费性支出17112元的标准计算，被告对此有异议，认为原告王思忠、郭风英不符合法律规定的抚养条件，而原告张某甲、张某乙的被扶养人生活费应按照山东省上一年度农村居民人均生活消费支出的标准计算，但是结合实际情况，王红丽去世时，原告张某甲、张某乙均未�年，考虑到社会风俗并结合王红丽的户口性质，原告张某甲、张某乙的被扶养人生活费按山东省上一年度城镇居民人均消费性支出的标准计算更为适宜，原告王思忠在鉴定之日未满60周岁，不符合法律规定的抚养条件，而原告郭风英结合其户口性质，其应按照山东省上一年度农村居民人均生活消费支出的标准计算，原告的该项诉讼请求未超出法律的规定，予以支持；关于原告主张的丧葬费2l428．5元的诉讼请求，原告的该项诉讼请求未超出法律规定，予以支持；关于原告主张的冷藏费用38640元的诉讼请求，庭审中，原、被告双方一致认可该项损失按照37920元的标准计算，系双方真实意思表示，予以支持；关于原告主张的精神损害抚慰金50000元的诉讼请求，被告在对王红丽的诊疗过程中存在过错，其过错与王红丽的死亡之间存在间接因果关系，被告的侵权行为确给各原告造成一定的精神损害，故对原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的请求，予以支持，但原告该项请求过高，该项请求以10000元为宜，超出部分不予支持。综上，原告诉讼请求中的合理部分，予以支持，超出部分，不予支持；被告关于其对王红丽的诊疗过程中无过错不应赔偿原告各项损失的辩称，理由不当，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙已付医疗费损失2000元的25％即500元；二、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙交通费2000元的25％即500元；三、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙因王红丽死亡而产生的死亡赔偿金565280元的25％即14l320元；四、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙被扶养人生活费171120元的25％即42780元；五、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙因王红丽死亡而产生的丧葬费2l418.5元的25％即5355元；六、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙因王红丽死亡而产生的冷藏费用37920元的25％即9480元；七、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙住宿费4500元的25％即1125元；八、被告威海市立第二医院赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙精神损害抚慰金10000元；九、驳回原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙要求被告威海市立第二医院赔偿其误工费的诉讼请求及其他诉讼请求。上述第一至八项，被告威海市立第二医院共应赔偿原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙各项经济损失共计211060元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按照判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12859元，由原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙负担9901元，被告威海市立第二医院负担2958元；鉴定费22000元，由原告张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙负担2000（已支付），被告威海市立第二医院负担20000元。
宣判后，上诉人威海市立第二医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称，山东大舜司法鉴定所的鉴定意见依据不足，鉴定人员不具备相应专业知识，该鉴定所的鉴定意见应不予采信。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人张文波、王思忠、郭风英、张某甲、张某乙答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，原审法院就本案中双方争议的专门性问题委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，鉴定机构的鉴定过程、分析说明和鉴定意见清晰明确，鉴定人于某中亦出庭接受质询，上诉人对上述鉴定意见虽不予认可，但并未提供证据证实该鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等，故原审法院采信山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，将其作为定案依据正确。综上，上诉人之上诉请求，理由不当，证据不足，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12859元，由上诉人威海市立第二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 金永祥
代理审判员 潘 慧
二〇一六年一月八日
书 记 员 梁燕妮