山东省日照市东港区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东商初字第1563号
原告：丁兆堂，居民。
委托代理人：张颖，山东律苑律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司。
诉讼代表人：葛庆民。
委托代理人：郑加友。
委托代理人：苏同保。
原告丁兆堂与被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郑志刚独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人张颖、被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司委托代理人苏同保到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告丁兆堂诉称，原告系被保险人刘鹏的母亲，被保险人所在单位日照金派汽车零部件有限公司于2013年9月23日为其投保了团体人身意外伤害保险5万元／人和附加意外伤害医疗保险2.5万／人，保险期间自2013年9月24日00时至2014年9月24日00时止。2014年7月19日，被保险人刘鹏在去日照街道十村办事途中，因旧城改造路面不平不慎绊倒在地，头部受伤由同行人员送往日照中医院抢救，治疗五天后无效死亡。被保险人母亲到被告处理赔，被告未向原告支付保险金。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求法院判令被告依法支付原告保险金58000元；本案诉讼费、送达费由被告负担。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司辩称，被保险人所在单位向被告投保人身意外伤害保险、附加意外医疗保险属实，但被保险人刘鹏非意外事故死亡，不构成保险责任，不属于保险责任范围，故被告不同意赔偿，请求法院驳回原告诉讼请求。
经审理查明：2013年9月23日，日照金派汽车零部件有限公司在原告处投保团体人身意外伤害保险（保障意外伤害，保险金额350000元，每人保险金额5万元）、附加意外伤害医疗保险（保障意外医疗，保险金额175000元，每人保险金额2.5万元），保险单号码为AJINR50C9113B000613Z，被保险人数7人（被保险人信息详见清单），意外医疗保障每人每次事故扣除100，免赔额后按80%比例给付，保险期间自2013年9月24日00：00：00起至2014年9月24日00：00：00止。后附日照金派汽车零部件有限公司参保人员名单：蔡明斗（身份证号码××，职业冲床）等七人。2014年4月8日，日照金派汽车零部件有限公司向被告递交批改申请书，申请将参保人员名单中蔡明斗更改为刘鹏（身份证号××，被告于2014年4月8日向日照金派汽车零部件有限公司作出批单，同意本保险单发生以下批改：本保单共批改1个被保险人，批改人员有：姓名由蔡明斗更正为刘鹏，证件号码由××更正为××，上述批改自2014年04月09日00时00分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。日照金派汽车零部件有限公司向原告缴纳保险费1480元。被告对由原告单位日照金派汽车零部件有限公司在原告处投保人身意外伤害保险、附加意外医疗保险无异议。
原告丁兆堂为被保险人刘鹏母亲，除原告丁兆堂外，刘鹏无其他法定第一顺位继承人，原被告对此均予以认可。
另查明：2014年7月19日15时刘鹏入院治疗，后于2014年7月19日出院，原告称刘鹏系因意外摔倒致死。原告为证实自己的主张成立，提交了如下证据：一、被告出具的批单一份，证实原被告之间存在保险合同关系。二、刘鹏所在村委会的证明两份，证明载明：“兹证明我村村民刘鹏，男，身份证号码××，于2014年7月24日因意外死亡，情况属实”、“兹证明我村村民刘鹏，男，身份证号码为××，于2014年7月19日下午去日照街道十村办私事，当行走至该村周家海鲜店门口前东边下坡处，由于旧城改造，路面不平原因，刘鹏不慎绊倒在地上，头部正好绊在凸面石头上，当时就意识不清，这时多亏了几个同行的朋友拨打120及时送到日照市中医医院，治疗5天无效后，回家就伤亡了，该村村民刘鹏早在2010年8月份就与其配偶离了婚，也无儿无女，其父亲刘瑞军早已死亡，现仅有其母亲丁兆堂（××）为受益人，情况属实，特此证明”。用以证明原告丁兆堂为被保险人刘鹏唯一受益人，同时证明刘鹏系意外死亡；三、住院发票一份、城镇居民基本医疗保险医疗费用结算单一份，用以证明刘鹏因住院抢救支出医疗费19731.25元，城镇居民医疗保险报销9487.15元。四、诊断证明一份、住院病历一份、用药明细一份，其中诊断证明书记载：“患者姓名刘鹏，诊断印象或症状心肺复苏术后，于2014年7月19日急症入院”，住院病历中入院记录记载：“体格检查：青年男性，深昏迷状态，被动体位、平车推入病房，查体不合作，……。神经专科查体：深昏迷，右双侧瞳孔等大，直径8mm，光反应消失，头部可见外伤，颈无抵抗，双下肢病理征未引出。初步诊断：中医诊断：亡阳、阴阳离决，西医诊断：1、心肺复苏术后，2、吸入性肺炎，3、酒精中毒”。住院病历中出院记录记载：“既往体检，诊疗经过：入院后完善各项辅助检查，明确病情，给以特级护理，气管插管呼吸机辅助通气，心电监护，以脱水降低颅内压、脑保护、抗感染、营养支持等药物治疗，患者病情危重，经积极治疗5天，病情无明显缓解，患者家属商议后决定放弃治疗，自动出院。出院诊断：中医诊断：亡阳、阴阳离决。西医诊断：心肺复苏术后、吸入性肺炎、颅脑外伤？、酒精中毒。出院情况：患者病情危重，气管插管呼吸机辅助通气，持续胺碘酮泵入控制心率，持续导尿，24小时出入量尚平衡，查体：青年男性，深昏迷状态，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心界不大，心率123次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经专科查体：深昏迷，双侧瞳孔等大，直径6mm，光反应消失，头部可见外伤，颈无抵抗，双下肢病理征未引出。出院医嘱建议继续积极治疗”。用药清单记载刘鹏住院期间所用药物明细。五、火化费票据一份、注销证一份，用以证明被保险人刘鹏非正常死亡，且其户口已被注销。
经庭审质证，被告对于证据（一）真实性无异议；对证据（二）有异议，认为事发时村委会无工作人员在场，出具的证明无详细日期，且村委会无权出具意外伤害事故的证明，应由公安机关或当地政府出具；对证据三无异议；对证据四真实性无异议，但住院病历、出院诊断证明均明确说明刘鹏系酒精中毒，入院记录中也说明刘鹏45分钟前饮酒，根据团体意外伤害保险条款第七条第三项被保险人醉酒或毒品、管制药物影响期间导致的事故，保险人不承担赔付保险金的责任；对证据（五）真实性无异议，公安机关出具的户籍注销证明记载刘鹏系其他非正常原因死亡，但并未说明是遭受意外伤害造成。被告认为刘鹏死亡系酒精中毒所致，酒精中毒非属意外事故，不属于意外伤害保险责任范围，且被告已就保险条款向投保人日照金派汽车零部件有限公司尽到说明、提示义务，保险条款免责条款明确说明醉酒期间保险人不承担给付保险金责任，并提交如下证据：人身保险保险单一份、缴费发票一份、批改申请书一份、参保人员名单一份、投保人声明一份、团体人身意外伤害保险投保单一份、附加意外伤害医疗保险条款一份、团体人身意外伤害保险条款一份、财产保险单送达回执一份，用以证明日照金派汽车零部件有限公司在投保人处盖章确认被告向其送达并说明、提示了保险条款。经庭审质证，原告对于被告提供的人身保险保险单、缴费发票、批改申请书、参保人员名单真实性无异议，能证实原被告之间存在保险合同关系，但被告提供的两份保险条款并无被保险人刘鹏本人签字，刘鹏并未收到保险条款，投保人与被保险人非同一人时，保险条款应当交由被保险人，并就责任免除条款向被保险人明确告知和提示，因此保险条款对刘鹏不发生效力。被告主张投保人是刘鹏所在单位，已由其单位在投保人声明中盖章确认，说明被告公司履行了保险条款的说明和提示义务。
团体人身意外伤害保险条款保险责任第五条第（一）项约定身故保险责任：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。第二十七条对“意外伤害”进行解释，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上述条款内容未进行加黑、加粗。责任免除第七条：被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：……（三）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；……被告对该条款进行了加黑、加粗。附加意外伤害医疗保险条款第四条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。释义第十八条意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上述条款内容未进行加黑、加粗。责任免除第六条约定：本保险合同的责任免除如下：……二、主险合同中列明的“责任免除”事项，也适用于本保险合同。……被告对该条款进行了加黑、加粗。
上述事实，有当事人陈述、保险单及条款、村委证明、病例、注销证等证据在案为证。
本院认为，原告近亲属刘鹏所在单位与被告在平等自愿、协商一致的基础上签订人身保险合同，为刘鹏在被告处投保人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，是双方当事人的真实意思表示，具有法律约束力，双方均应按约严格履行合同义务。投保人已按合同约定完全履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险单约定的保险期间内发生保险事故时，被告应按合同约定承担支付保险金的责任。被保险人刘鹏在保险期间内死亡，投保时未指定受益人，按照保险合同约定，保险金作为被保险人刘鹏的遗产，应依照《中华人民共和国继承法》的规定，由被保险人刘鹏的继承人继承。现被保险人刘鹏已死亡，其所在村委出具的两份证明能够证实本案原告丁兆堂为刘鹏唯一第一顺序法定继承人，且被告对此亦予以认可，故原告作为被保险人刘鹏的母亲即第一顺序继承人，享有向被告主张保险权益的诉讼主体资格。
本案争议的主要焦点在于被保险人刘鹏死亡是否系意外伤害所致，是否构成本案险种的保险责任，根据本案保险合同的约定，“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按约给付保险金”，保险条款载明“意外伤害”指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，本案被保险人刘鹏在行走过程中摔倒，送医后经医院诊断，出现亡阳、阴阳离决等病情，丧失自主呼吸，需特级护理，病情危重，经积极治疗病情无明显好转，最终直接导致刘鹏死亡，该次事故发生并致被保险人死亡属被保险人难以事先预料的、突发的、违背被保险人主观意愿的、人身外部的因素作用所致，且医院的诊断证明记载了被保险人既往体健，被告亦未提供证据证明被保险人刘鹏存在其他导致其死亡的疾病。医院的病例虽记载存在“酒精中毒”情形，但并未确定该原因系导致刘鹏死亡的直接的、唯一的原因。即使刘鹏曾饮酒，亦不能当然认为其摔倒死亡即为饮酒所致。原告还提供被保险人刘鹏所在村委会出具的证明及日照市公安局奎山派出所作出的注销证予以佐证刘鹏系意外死亡、非正常死亡。被告不能提交相应证据以推翻原告提交的证据，不能证实刘鹏的死亡系非意外事故造成，故被告主张刘鹏系非意外事故死亡，不构成保险责任的答辩意见，本院不予采纳。另被告主张对投保人履行了说明和提示义务，被保险人刘鹏死亡系饮酒导致，属于免责条款规定的情形，并提供投保人声明证明其已履行说明和提示义务，但根据投保人声明的内容来看，该声明仅能表明被告就保险条款作了说明和提示，并不能证实被告就保险条款、免责条款的概念、内容及法律后果、履行了明确的、符合法律形式及内容要求的明确说明义务，且投保人声明作为事先拟制的格式条款，在内容上亦未记载、印制任何保险条款，其本身并不具有明确说明的效力。而保险法司法解释将法律、行政法规中的禁止性规定作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对条款作出提示后可予免责，指的是醉酒、无证驾驶等法律明确禁止的情形，而本案被保险人即使存有饮酒行为，亦不符合违反法律或行政法规禁止规定的情形，被告对免责条款的明确说明义务不能免除，故该免责条款对投保人／被保险人不生效。关于原告主张的保险金计算方式及具体数额58000元，符合双方签订的保险合同的约定，被告亦未提出异议，本院予以确认。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款、第十八条、第二十三条之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告丁兆堂保险金58000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1250元，减半收取625元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。
审判员 郑志刚
二〇一四年十一月十九日
书记员 张翠翠