重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝五中法民终字第03995号
上诉人（原审原告）唐伟。
委托代理人甘万军，重庆江泰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）唐中华。
委托代理人甘万军，重庆江泰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）刘生银。
委托代理人甘万军，重庆江泰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）重庆市九龙坡区中西医结合医院。
法定代表人邓世全，该医院院长。
委托代理人程昌平，上海和华利盛（重庆）律师事务所律师。
委托代理人梁先成，上海和华利盛（重庆）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆新桥医院。
法定代表人任家顺，该院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
上诉人唐伟、唐中华、刘生银与上诉人重庆市九龙坡区中西医结合医院以及被上诉人重庆新桥医院医疗服务合同纠纷一案，重庆市九龙坡区人民法院于2015年3月31日作出（2014）九法民初字第03311号民事判决。重庆市九龙坡区中西医结合医院与唐伟、唐中华、刘生银均对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭询问审理了本案，现已审理终结。
一审经审理查明：2013年9月13日，患者欧祖平因“反复双侧腰部疼痛4年，加重4天”急诊到重庆市××区中西医结合医院入院治疗，入院诊断为：1、左侧输尿管中上段结石；2、右侧输尿管下段结石；3、双肾多发性结石；4、双肾积水；5、双肾结石术后；6、右肾多发性囊肿；7、左手第2-5指残缺。重庆市××区中西医结合医院××患者欧祖平入院后给予山莨碱解痉止痛，璜卞西林、××等对症治疗，手术前检查未发现绝对手术禁忌症，于2013年9月20日××全麻下行经尿道输尿管镜右侧输尿管下段结石取石术+经尿管左侧输尿管检查扩张术+经皮肾镜左肾结石钛激光碎石取石术。手术后，患者欧祖平于当日下午16:00左肾造瘘管引流出鲜红色尿液，2013年9月21日00:30分××局麻下经皮肾通道左肾血凝块清除+置入气囊尿管牵引止血+经尿管膀胱血凝块清除术，同时扩容抗休克治疗，术后患者欧祖平于01:50分出现呼吸困难，经抢救后重庆市××区中西医结合医院建议患者转入上级医院进一步诊治，出院诊断为：1、全身脓毒血症（感染性休克）；2、出血性休克；3、失血性贫血；4、全身多器官功能衰竭；5、左侧输尿管上段结石伴狭窄；6、左肾结石伴左肾积水；7、右侧输尿管下段结石；8、右肾结石伴肾积水；9、泌尿系感染；10、双肾结石术后；11、右肾多发性囊肿；12、左手第2-5指残缺。2013年9月21日8时，患者欧祖平转入重庆新桥医院继续治疗，进ICU病房，入院诊断为：感染性休克、多器官功能衰竭，2013年9月23日1:25分，患者欧祖平经抢救无效死亡。
2013年12月12日，××理报告及尸体解剖检验意见书（重法【2013】A字第3315号），检验意见为：欧祖平系双肾结石经尿道输尿管镜右侧输尿管下段结石取出术+经尿道左侧输尿管扩张术+经皮肾镜结石钛激光碎石取石术后双肾出血、失血性休克后多器官功能衰竭死亡。
2014年8月19日，重庆市弘正司法鉴定所做出法医学检验鉴定书（渝弘正【2014】医临鉴字第0904号），载明：“……（一）重庆市××区中西医结合医院××诊疗被鉴定人欧祖平过程中的医疗行为过错分析。1.医疗行为过错分析。（1）术前检查欠充分，术前准备不足。患者欧祖平系泌尿系统结石反复发作、并有多次结石手术史的患者，病情相对复杂、严重。××程记录鉴别诊断中已提及泌尿系统感染，感染性结石不能排除，行尿常规或尿细菌培养明确。但是，医院并未××术前进行尿细菌培养及药敏试验，导致术后感染时无法针对性使用有效抗生素。（2）术后护理观察不及时，无针对性处置措施。患者术后医嘱中记载全身麻醉术后护理常规、一级护理，这就要求每15分钟监测一次生命体征，醒后30分钟至1小时监测一次生命体征，但是患者护理记录中术后11:50至16:00期间无体温测定记录，而16:00时测定体温为40.5℃。××患者体温单上提示术后体温是渐进性增高的，××程记录中无任何记载及针对性处置。另外，患者术后留置有左肾造瘘管及导尿管，护理记录应当分别定时观察、记录其通畅情况及引流情况，但是护理记录中并未定时记录、观察，有记录的也是合计量；当鲜红色引流量逐渐增多时，××程记录及护理记录中无任何针对性病情分析判断及相应处置。（3）××情恶化时，诊断处置不力，客观上延误了抢救。病程记录显示术后于16:00时出现体温40.5℃，血压80/50mmHg,心率150次/分，呼吸25次/分，伴畏寒发热，腰部胀痛不适，引流鲜红色的液体增加等异常情况，××症反应、高热致凝血功能障碍，导致左肾造瘘口大出血，不排除败血症、脓毒血症性休克。应该说此时病情已经很严重，且生命体征异常显著，但是，对此医院未针对性进行血培养、强力抗休克治疗（如输血或血浆）、及时调整抗感染用药方案、畅通导管引流等控制感染、纠正休克。由于未能意识到术后感染的严重性及紧迫性，医院未组织多科及院内外会诊，更未考虑适时转院治疗。（4）第二次手术指征掌握不当，手术进一步加重感染及出血，病情向不可逆的全身多器官衰竭发生。××患者病情恶化时，医院已经认识到术后出血系术后全身感染、凝血功能障碍所致，并非术中组织损伤所致，但仍然进行手术。其结果是术中并未发现明显活动性出血，反而出现××情加重，出现急性肾功能障碍、肺水肿等多器官功能衰竭。2.医疗行为过错与损害后果的因果关系及参与度分析。……被鉴定人欧祖平术后感染为手术后并发症，为该种手术常见并发症，术后早发现、早治疗，及时有效的控制感染及积极抗休克治疗，通常能获得良好的预后。但是，由于就诊医院××诊治中存××术前检查及准备不充分，××情观察、处置不及时，未能早发现、早治疗，当病情恶化后诊断处置不力、客观上延误抢救时机，其病情严重时掌握手术指征不当导致××情进一步加重等医疗行为过错，终至被鉴定人欧祖平死亡。因此，医院医疗行为过错与被鉴定人死亡后果之间存××因果关系。被鉴定人欧祖平术前存××左肾输尿管结石及肾积水，尿常规WBC+/HP，泌尿系统感染不能排除，××。据此，综合被鉴定人术前患有××、××，认为：被鉴定人术后感染源不排除系××症，××相关。……认为：重庆市××区中西医结合医院××诊治被鉴定人欧祖平过程中的医疗行为存××过错，其过错与被鉴定人损害后果存××因果关系，起主要作用、为主要因素，综合被鉴定人自身因素情况，其过错××损害后果（死亡）中参与度可考虑为70%-80%。第三军医大学新桥医院××被鉴定人欧祖平诊疗过程中的医疗行为无过错，与损害后果无因果关系。”对于该份鉴定报告，重庆市××区中西医结合医院的意见为：1、术前根据患者病情，无感染征象，医方已预防性使用抗生素5天，经皮肾镜碎石取石术操作规范术前尿培养及药敏试验并非常规要求，根据术前病情可以不做，不应认定为过错；2、术后护理记录已明确记载处置措施，按照卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知（卫医政发【2009】49号）第十四条‘对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；体温××38.5℃以上及危重患者，每隔4小时测1次至正常’，医方××患者术后全身清醒状态下每小时监测一次生命体征，符合一级护理要求，鉴定人认为全身麻醉后每15-30分钟监测一次生命体征，混淆了昏迷状态和全清醒状态，且要求全麻手术后每15-30分钟监测体温，无相应诊疗护理常规依据；3、医方有抗休克治疗，血培养一般72小时后才出结果，抢救中无价值，医方采用扩容、纠酸、血管活性物质使用以及激素使用，同时加用头孢，已及时调整了抗生素等积极抗休克措施，医方作为基层医院使用血液必须到市血液中心进行调配，患者此类手术，按诊疗常规无需备血，且患者休克并非出血所致，主要系感染所致，不需要立即输血；4、二次手术系微创，操作少，只是清理血块，保持肾造瘘管及膀胱引流管通畅，对全身干扰非常少，与患者感染、出血等病情恶化之间无明显因果关系；5、病人系自身疾患并发症恶化的自然转归死亡，医院已采取积极措施，若要院方承担责任明显违背医疗常规，鉴定结论认为医方承担70-80%的责任无相应依据。为此，重庆市××区中西医结合医院申请鉴定人出庭接受质询，应予准许。一审庭审时，鉴定人王某认为：1、术前应对泌尿系统进行必要的检查和确诊，故需要进行针对性的血液培养，术后患者进行了多次抢救，对于当时的情况可能用不上，但××后续诊治中，可能用得上；2、患者系全身麻醉，具有特殊性，不能简单按照一般的一级护理来理解，应当按照15-30分钟进行检测生命体征；3、××程记录单上反映体温异常增高，生命体征已经中度休克状态，××理记录上都没反映医方采取了紧急措施，没有进行针对性用药，有可能引起全身性感染，××程记录中都没有体现；4、患者术后出现了感染、出血迹象，进而多器官衰竭，其根本原因××于感染性休克，院方二次手术虽为微创，但手术系一种侵袭性损害，这种损伤必定对于感染是一种扩张，同时手术需要一定时间，变相延误了治疗；5、关于医方过错参与度划分，虽无明确规定，××关系分析中，主要责任也应××60-90%的范围内确定；6、其他意见与鉴定报告一致。重庆新桥医院对该份鉴定报告无异议。唐伟、唐中华、刘生银则认为重庆市××区中西医结合医院应当承担全部责任，理由如下：1、重庆市××区中西医结合医院无资质进行输尿管镜手术，该手术系二类临床医疗技术，需要备案登记；2、二次手术“经尿道膀胱血凝块清除术”，该手术系院方自创；3、手术知情同意书中，院方未告知替代医疗方案，且无手术医生张晋的签名，说明主刀医生术前未与患者沟通，打印病历签名不规范，术前院方使用血塞通，该药用于活血化瘀，系手术使用禁忌，术前未对患者进行细菌培养，××危时无法针对性选择抗生素，患者出现感染性休克后，无相应讨论记录。
一审审理中，唐伟、唐中华、刘生银要求按照城镇标准计算各项损失费用，为此出示了死者欧祖平生前××城镇的房产权证（105房地证2012字第18247号，该房产位于重庆市九龙坡区西彭镇大同街84号1单元6-3号），辖区西彭镇西竹路居民委员会则出具了相应居住证明（同时该证明亦载明欧祖平的母亲刘生银也居住于该辖区），同时，唐伟、唐中华、刘生银还出示了死者欧祖平生前与案外人重庆力海电气有限公司签订的劳动合同书及相应工资发放表明细；重庆市九龙坡区中西医结合医院则认为应当按照农村标准计算各项损失费用。
一审另查明：唐伟、唐中华系死者欧祖平的子女，欧祖平的配偶唐永强于1995年6月3日去世；刘生银（公民身份证号××）系死者欧祖平的母亲，刘生银与欧良玉（已于1981年5月12日去世）共生育两个子女，分别为欧祖平、欧祖函。患者欧祖平生前×重庆市××区中西医结合医院住院治疗期间产生医疗费20267.97元，转院时产生急救医疗费用1964元（重庆市第四人民医院），重庆新桥医院产生住院治疗费用18201.2元（该款系自费金额）和门诊费用856.8元。经一审法院走访，查实患者欧祖平×重庆市××区中西医结合医院住院治疗期间截至2013年9月20日16:00以前所产生的医疗费用金额总计为16482.38元。另外，患者欧祖平死亡后的尸检费用14200元、新桥医院尸体存放冷冻费1000元、鉴定人员出庭费用800元系重庆市××区中西医结合医院缴纳，一审审理中，重庆市九龙坡区中西医结合医院要求一并处理，且重庆市××区中西医结合医院认为正常合理的手术费用应××本案中予以扣减。一审庭审中，经一审法院释明，重庆市××区中西医结合医院明确表示不申请医药费用合理性鉴定。
一审认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经委托重庆市弘正司法鉴定所已作出司法鉴定，认定重庆市××区中西医结合医院存××主要过错，原因系重庆市××区中西医结合医院××对患者欧祖平进行诊疗过程中，术前准备不足，未对患者进行尿细菌培养及药敏试验，导致术后感染时无法针对性使用抗生素，术后护理观察不及时，诊断处置不力，客观上延误抢救，存××一定过错，重庆市××区中西医结合医院一审庭审时的辩解并不足以推翻该鉴定结论，故对重庆市弘正司法鉴定所作出的鉴定报告予以采信，认定重庆市××区中西医结合医院××对患者欧祖平的诊疗过程中存××主要过错，应负75%的民事赔偿责任；重庆新桥医院无责。至于唐伟、唐中华、刘生银认为重庆市××区中西医结合医院无输尿管镜手术资质的问题，由于此系内部行政管理问题，故对于唐伟、唐中华、刘生银要求重庆市××区中西医结合医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，不予支持。
对于唐伟、唐中华、刘生银所主张的赔偿费用，分别评述如下：1、医疗费。患者欧祖平系治疗过程中死亡，一审法院委托重庆市弘正司法鉴定所进行司法鉴定所作出的鉴定报告，已明确载明，重庆市××区中西医结合医院××本次医疗纠纷中的过错主要××于不作为，如未××手术前进行尿细菌培养及药敏试验，××情观察、处置不及时，未能早发现、早治疗，当病情恶化后诊断处置不力、客观上延误抢救时机。××程记录载明，患者欧祖平系2013年9月20日16:00发现其生命体征发生变化，此时，经尿道输尿管镜右侧输尿管下段结石取石术+经尿管左侧输尿管检查扩张术+经皮肾镜左肾结石钛激光碎石取石术一系列手术业已完成，手术过程中并未发生医疗事故，亦无过错，而患者欧祖平术后感染为手术后并发症，本身系手术风险问题，难以完全杜绝避免，判断医方存××过错主要××于医方是否对手术并发症采取了防范措施及是否应对得当，因本案系侵权纠纷，合理的手术费用并不是医方过错行为××的损害后果，只有因医方过错行为××患者治疗费用的额外增加才能纳入本案处理范围，鉴于无法查清患者欧祖平正常手术费用的合理金额，故结合患者欧祖平的治疗记录及费用清单明细，酌情认定为16000元。扣减该费用后，患者欧祖平因院方过错行为××增加的额外医疗费用金额为25289.97元。2、死亡赔偿金。一审庭审时，唐伟、唐中华、刘生银出示了患者欧祖平生前××城镇购房的房产权证及辖区居委会出具的居住证明，故应按城镇标准计算该项费用，认定金额为504320元（25216元/年×20年）。3、被扶养人生活费。事发时，被扶养人刘生银已年满77岁，生育两个子女，故该项费用金额应为44535元（17814元/年×5年÷2人）。4、丧葬费。唐伟、唐中华、刘生银主张丧葬费22696元（45392元/年÷12月×6月），未超过法定金额，应予尊重，故认定该项费用金额为22696元。5、住院伙食补助费。患者欧祖平于2013年9月13日入院治疗，2013年9月23日1:25分死亡，实际住院10天，故认定金额为320元（32元/天×10天）。6、护理费。患者欧祖平于2013年9月13日住院治疗，2013年9月21日00:30分××局麻下经皮肾通道左肾血凝块清除+置入气囊尿管牵引止血+经尿管膀胱血凝块清除术，2013年9月21日8时，患者欧祖平转入重庆新桥医院继续治疗，进ICU病房，实际护理时间应为8天（2013年9月13日-2013年9月20日），护理金额参照本辖区护工工资水平，认定为80元/天，故该项金额为640元（80元/天×8天）。7、交通费。酌情认定为600元。8、尸体冷冻费，确定为1000元。9、鉴定费，确定为24200元（尸检费用14200元+司法鉴定费10000元）。另外，鉴定人员出庭作证费用800元，因重庆市××区中西医结合医院无充分理由反驳鉴定结论，该费用由其自担。10、精神损害抚慰金，可酌情认定为40000元。综上，患者欧祖平因院方医疗行为过错××的损失为：医疗费25289.97元、死亡赔偿金504320元、被扶养人生活费44535元、丧葬费22696元、住院伙食补助费320元、护理费640元、交通费600元、尸体冷冻费1000元、鉴定费24200元，总计金额为623600.97元，由重庆市××区中西医结合医院承担75%的赔偿责任，再加上精神损害抚慰金40000元，重庆市××区中西医结合医院应赔偿唐伟、唐中华、刘生银507700.73元，扣除已支付的15200元（尸检费用14200元+新桥医院尸体存放冷冻费1000元），重庆市××区中西医结合医院还需赔偿唐伟、唐中华、刘生银492500.73元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：“一、被告重庆市××区中西医结合医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告唐伟、唐中华、刘生银各项损失492500.73元。二、驳回原告唐伟、唐中华、刘生银的其他诉讼请求。本案案件受理费11510元，由原告唐伟、唐中华、刘生银负担4995元，被告重庆市××区中西医结合医院负担6515元（此款原告系缓缴，本案判决生效后10日内原、被告双方将各自负担款项支付本院）。”
重庆市××区中西医结合医院与唐伟、唐中华、刘生银均不服一审判决，向本院提起了上诉，请求撤销原判并依法改判。重庆市××区中西医结合医院的主要上诉理由是：重庆市弘正司法鉴定所出具的鉴定意见书因存××诸多错误与不足，鉴定结论明显缺乏依据，故该鉴定意见书不应采信。为此，申请重新鉴定；一审按照城镇人口标准计算本案死亡赔偿金缺乏充分的证据，本案应按农村人口标准计算赔偿金，因死者欧祖平系农村户口，而唐伟等××一审中举示的欧祖平生前××城镇所购房屋的产权证书及辖区居委会出具的居住证明不足以证明欧祖平生前××城镇有正当的生活来源；重庆市××区中西医结合医院没有主观恶意，一审酌定的4万元精神抚慰金过高。
唐伟、唐中华、刘生银不同意重庆市××区中西医结合医院的上诉请求及理由，同时提出了自己的上诉理由：重庆市××区中西医结合医院存××无实施“输尿管镜技术”的手术资质、无手术替代方案等理疗伦理过错，此过错无需专门机构鉴定，但一审却未判令重庆市××区中西医结合医院就此承担赔偿责任，显然不当，唐伟、唐中华、刘生银认为重庆市××区中西医结合医院应承担本案全部赔偿责任。
重庆市××区中西医结合医院答辩称：不同意唐伟、唐中华、刘生银的上诉请求及理由。
重庆新桥医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。
二审查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存××下列情形之一的，人民法院应予准许：1、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；2、鉴定程序严重违法的；3、鉴定结论明显依据不足的；4、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，重庆市××区中西医结合医院认为应对重庆市弘正司法鉴定所所作的鉴定内容进行重新鉴定，但未举示充分的证据证明存××前述司法解释规定的应当重新鉴定的法定情形，故对其申请重新鉴定的理由不予采信。重庆市弘正司法鉴定所属具有相应资质的鉴定机构，且鉴定程序合法，其所作鉴定结论亦有相应的事实依据，故其所作的司法鉴定意见依法应予采信。关于赔偿标准，虽然死者欧祖平属农村人口，但唐伟、唐中华、刘生银××一审中举示的欧祖平生前××城镇所购房屋的产权证书及辖区居委会出具的居住证明能够证明欧祖平生前生活消费地××城镇，故一审按照城镇标准计算本案死亡赔偿金并无不当。关于精神抚慰金，一审法院根据本案实际情况酌定的赔偿金额也无不当。至于唐伟、唐中华、刘生银上诉所称重庆市××区中西医结合医院应就其医疗伦理过错承担责任的问题，应缺乏相应依据，本院对此不予采信。综上，唐伟、唐中华、刘生银和重庆市××区中西医结合医院的上诉理由均不能成立，对双方的上诉请求本院均不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11510元，由上诉人唐伟、唐中华、刘生银和重庆市九龙坡区中西医结合医院各自负担5755元，唐伟、唐中华、刘生银负担的5755元，本院依法予以免收。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 樊仕琼
代理审判员 夏兴芸
代理审判员 芦明玉
二〇一五年九月七日
书 记 员 黄献丽