福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）闽01民终4115号上诉人（一审被告）：福清市新厝镇卫生院，住所地福建省福清市新厝镇新厝村坂顶**号。法定代表人：王智勇，院长。委托诉讼代理人：杨春治，福建国富律师事务所律师。上诉人（一审原告）：陈凤玉，女，1954年7月27日出生，汉族，住福建省福清市。上诉人（一审原告）：陈剑青，男，1974年10月2日出生，汉族，住福建省福清市。上诉人（一审原告）：陈剑飞，男，1976年8月15日出生，汉族，住福建省福清市。上述三上诉人的委托诉讼代理人：郑文木，下列上诉人。上诉人（一审原告）：郑文木，男，1961年12月7日出生，汉族，住福建省福清市。上诉人（一审原告）：郑钦，女，1987年8月2日出生，汉族，住福建省福州市仓山区。委托诉讼代理人：冯尧华，福建宇凡律师事务所律师。上诉人福清市新厝镇卫生院（以下简称“新厝卫生院”）与上诉人陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦因医疗损害纠纷一案，不服福建省福清市人民法院（2014）融民初字第3788号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新厝卫生院上诉请求：撤销一审判决，二审法院委托鉴定机构鉴定后依法改判。事实和理由：1.本案纠纷发生于2009年，不适用《中华人民共和国侵权责任法》，按照《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条、第二条以及《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》有关规定，应先委托福州市医学会进行医疗事故技术鉴定；如未构成医疗事故，再进行司法鉴定。一审法院并未进行医疗事故技术鉴定，直接参照司法鉴定意见酌定新厝卫生院与患者死亡参与度为30%，完全错误。2.新厝卫生院在陈某陈述乘车后出现头晕、乏力症状的基础上，进行常规检查后予输液及临床观察，在患者表示症状缓解要求出院时建议至上一级医院进一步诊疗，不存在过错。福建晟蓝司法鉴定所未完整摘抄病历，主观推断认定新厝卫生院存在过错，是错误的。门诊观察记录单与疾病证明书中记录的出院时间存在矛盾，系因笔误产生。新厝卫生院及时书写门诊病历，并将病历放置于床头，是陈某离院时未带走。陈某餐后到新厝卫生院就诊，血糖检查没有意义，新厝卫生院未进行血糖检查符合诊疗规范。因此，新厝卫生院作为基层卫生院，诊疗行为完全符合常规，不存在过错。3.一审判决认定部分损失有误。出院后护理费有别于住院期间，应按照50元/天计算。住宿费是赔偿受害人本人而非陪护人员支出的费用，一审判决支持陪护人员的住宿费有误。一审判决确定的交通费、精神损害抚慰金明显过高。陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦针对新厝卫生院的上诉辩称：1.一审法院准许进行医疗事故鉴定，但福州市医学会中止鉴定，属于医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷，需要进行司法鉴定。鉴定程序合法，鉴定人员也到庭接受质询，鉴定文书中个别文字不当的瑕疵不影响鉴定结论的合法有效。2.陈某家属已告知陈某患有糖尿病，新厝卫生院却在病历中写患者否认有糖尿病，系事后为推卸责任补制病历；出院时间存在的矛盾是作假而非笔误，糖尿病存在饭后测血糖的诊断规范。新厝卫生院在病历上写拒绝治疗却又不让家属签字确认，并在所谓病历上加盖公章，欲盖弥彰，反而证明其确有医疗过错。3.一审判决赔偿的数额太少，同陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦的上诉意见。陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦上诉请求：撤销一审判决，改判支持陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦的全部诉讼请求。事实和理由：1.司法鉴定意见书认定参与度为35%，一审判决降低为30%没有任何依据。陈某患有糖尿病，新厝卫生院如进行必要的生化检查及时注册胰岛素，不至于造成病情急速恶化。新厝卫生院的草率治疗是陈某死亡的直接原因，糖尿病只是被引发的间接原因，陈某不应因个人体质状况对死亡存在一定影响而承担相应责任。陈某没有能力控制自己病情，就算没有控制好血糖也只是一般过失，次日已到上级医院诊疗，未延误治疗，对损害发生或扩大没有过错，不存在减轻或免除加害人责任的情形。新厝卫生院明知陈某患有糖尿病，却违反医疗卫生法律法规及诊疗规范，不进行相应检查致陈某死亡，事后还制作虚假病历，存在重大过错，尽管司法鉴定认为过错参与度为35%，于情于理仍应全部赔偿陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦的损失。2.本案一审应是发回重审后2014年的一审，应适用上一年度2013年的标准计算赔偿数额；在物价连续上涨的时候，一审法院适用2012年标准计算赔偿数额既违法也不公平，应予纠正。另，一审判决精神损害抚慰金25000元，仅相当于六级伤残的数额，显然太低。新厝卫生院针对陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦的上诉辩称：新厝卫生院诊疗过程中不存在任何过错。陈某就诊时只主诉头晕乏力两小时，与其在福州总院的主诉不一致，存在隐瞒病史的行为。陈某否认患有高血压、糖尿病、冠心病等病史，故新厝卫生院考虑其只是晕车予以输液。输液过程中，陈某情况缓解，郑文木查看后也认为症状缓解，就拒绝进一步诊疗要求出院；新厝卫生院也告知至上一级医院进一步诊疗。因此，新厝卫生院在诊疗过程中，不存在过错。陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦向一审法院起诉请求：新厝卫生院赔偿医疗费228668.48元、住院伙食补助费5100元、丧葬费24664元、死亡赔偿金616328元、被抚养人生活费6648.4元、精神损害抚慰金100000元、残疾辅助器具费1284元、误工费34190.42元、护理费68360.84元、交通费3000元、住宿费5358元、鉴定费5800元，共计1099402.14元。一审法院认定事实：2009年4月10日上午8时许，陈凤玉等五人的家属陈某（公民身份号码：）在乘车后感到头晕、乏力，随后在其姐即陈凤玉的陪同下至新厝卫生院处就诊。新厝卫生院处的医生翁英辉接诊陈某。翁英辉对陈某检查询问后，开具处方笺和临时医嘱单，由护士陈力红为陈某输液500毫升生理盐水。当日11时20分，陈某出院。新厝卫生院出具的落款日期为2009年4月10日的《门诊诊察记录单》（病案号0007995）记载：“陈某以‘头晕、乏力2小时’入院，查体T:36.5℃,P：98次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg。神清，疲乏外观，步行入院，言语清晰，对答切题。头颅无畸形，五官端正，口唇红干燥无紫绀，口角无歪斜，颈软，无抵抗，心肺正常，腹部正常，脊柱、四肢正常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无特殊阳性体征。收观察病床，拟：头晕、乏力原因待查。11：20，患者诉头晕、乏力明显缓解，一般情况好，查体无特殊。建议继续观察治疗，患者及家人要求好转出院，拒绝继续进一步诊疗；建议至上一级医院进一步诊疗。”2009年10月11日，新厝卫生院将上述《门诊诊察记录单》提供给陈某家属。2009年4月11日10时3分，陈某以“进行性四肢无力5天，突发意识不清4小时、血糖高至测不出、既往糖尿病病史”为主诉至××军区福州总医院住院治疗。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒；高渗性昏迷。该院给予营养神经、控制血糖、高压氧及功能锻炼等治疗，但陈某持续昏迷状态。2009年7月22日，陈某出院。出院诊断：高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒；糖尿病（2型）；去皮层状态。出院医嘱：继续遵医嘱使用药物；继续营养支持等治疗；加强护理，预防褥疮及肺部感染。2009年12月19日，陈某因病死亡。2010年8月26日，依双方当事人申请，一审法院依法委托福州市医学会医疗事故鉴定办公室对新厝卫生院诊疗陈某的行为进行医疗事故技术鉴定。2011年7月29日，福州市医学会医疗事故鉴定办公室函告一审法院：因患方认为门诊诊察记录单系事后补做及重要内容记载不真实，故依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的有关规定，陈某医疗事故争议案中止鉴定程序。2011年12月1日，一审法院依法委托福建正中司法鉴定所进行医疗过错司法鉴定，要求确定：新厝卫生院的医疗服务行为是否存在过错；新厝卫生院的医疗服务行为与陈某的死亡是否有因果关系及原因力大小。2011年12月5日，福建正中司法鉴定所称：经审阅送审材料认为不具有鉴定条件，无法评判医疗行为与陈某死亡是否有因果关系。2012年5月22日，一审法院委托福建晟蓝司法鉴定所进行医疗过错司法鉴定，要求确定：新厝卫生院的医疗服务行为是否存在过错；新厝卫生院的医疗服务行为与陈某的死亡是否有因果关系及原因力大小。2012年8月15日，福建晟蓝司法鉴定所作出闽晟[2012]临鉴字第870号《临床法医司法鉴定意见书》，鉴定意见为：新厝卫生院在诊治陈某的过程中存在过错，参与度35%。作出上述司法鉴定意见书的相关司法鉴定费5800元由郑文木先行支付。另查明，陈某于1961年2月23日出生，于1983年由福清县农业局招收为集体职工，于1988年9月19日转为县集体工人，于2006年12月办理退休手续，户口性质为非农户口。郑文木系陈某丈夫；郑钦系陈某之女；陈章珍（公民身份号码：）系陈某之父，其于1926年4月3日出生，于2011年9月30日死亡，系农村居民。陈章珍与其妻王廿七房（于1992年死亡）育有三个子女，即长子陈信兰、长女陈凤玉、次女陈某。陈信兰于1992年死亡，其生前育有二子，即陈剑青、陈剑飞。一审法院认为：本案中，新厝卫生院门诊诊察记录单中记录的出院时间与伤病证明中记录的出院时间相矛盾，违反卫生部《病历书写基本规范》第三条关于病历书写应当客观、真实、准确的规定；新厝卫生院在2009年10月11日才将门诊诊察记录单提供给陈某家属，违反《病历书写基本规范》第十四条关于门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成的规定；新厝卫生院未仔细检查陈某的阳性体征、必要的阴性体征，并进行相应的鉴别诊断；新厝卫生院在诊治陈某的过程中未完善血常规、生化等辅助检查，违反首诊负责制。综上，陈某自身糖尿病及平常对血糖控制不良是造成其死亡的主要因素。新厝卫生院在诊治陈某的过程中未仔细检查陈某的体格、完善辅助检查，违反首诊负责制，导致延误治疗是造成陈某死亡的辅助因素。根据新厝卫生院在诊治陈某过程中存在的上述不当行为，一审法院酌定新厝卫生院应对陈凤玉等五人因陈某死亡而造成的各项损失承担30%的赔偿责任。当事人对确定本案赔偿款适用的统计数据有争议。因本案原审一审法庭辩论终结在2013年，故本案各项赔偿款适用2012年度统计数据。现一审法院对陈凤玉等五人主张的各项物质损失分析确认如下：一、医疗费。陈凤玉等五人主张医疗费228668.48元。根据陈凤玉等五人提交的病历及收费票据、费用清单等证据，结合本起事故基本事实，一审法院认为陈凤玉等五人的主张未超出陈某必要的、合理的医疗费用支出范围，予以支持。二、住院伙食补助费。陈凤玉等五人主张住院伙食补助费5100元（50元/天×102天）。一审法院认为：住院伙食补助费可参照本市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准以30元/天计算。陈某住院天数自2009年4月11日计至2009年7月22日，共计102天。一审法院认定住院伙食补助费3060元（30元/天×102天）。三、丧葬费。陈凤玉等五人主张丧葬费24664元。根据2012年度职工年平均工资，一审法院认定丧葬费22489.5元（44979元/年÷2）。四、死亡赔偿金。陈凤玉等五人主张死亡赔偿金616328元（30816元/年×20年）。一审法院认为，陈某户籍性质为非农户口，故死亡赔偿金计算标准参照2012年度福建省城镇居民人均可支配收入定为28055元/年。陈某于1961年2月23日出生，其于2009年12月19日死亡时未满60周岁，计算期限定为20年。一审法院认定死亡赔偿金561100元（28055元/年×20年）。五、被抚养人生活费。陈凤玉等五人主张陈章珍的被抚养人生活费6648.4元。一审法院认为，陈某于2009年12月19日死亡，其生前对年逾60周岁的父亲陈章珍依法应当承担抚养义务，故陈凤玉等五人主张被抚养人生活费这一项目符合法律规定。陈章珍系农村居民，被抚养人生活费计算标准参照2012年福建省农村居民人均生活消费支出定为7401.92元/年。陈章珍的抚养年限自本起纠纷发生之日即2009年4月10日计至陈章珍死亡之日即2011年9月30日，共计2.47年。陈章珍的抚养人为2人即陈某和陈凤玉。一审法院认定被抚养人生活费9141.37元（7401.92元/年×2.47年÷2）。陈凤玉等五人主张被抚养人生活费以6648.4元计算，系其在法律规定的范围内处分自己的民事权利，一审法院予以支持。六、残疾辅助器具费。陈凤玉等五人主张残疾辅助器具费1284元；新厝卫生院认为陈凤玉等五人据以主张残疾辅助器具费的体温计、血糖仪等票据缺乏收款人签章。根据陈凤玉等五人提交的号码为0231764的收款收据和号码为21894725的发票，结合陈某伤情，一审法院认为陈凤玉等五人的主张未超出陈某必要的、合理的残疾辅助器具费支出范围，予以支持。七、误工费。陈凤玉等五人主张误工费34190.42元（108元/天×253天）；新厝卫生院认为陈某已于2006年12月办理退休手续，不存在误工损失。根据新厝卫生院提交的福清市畜牧兽医中心出具的《证明》，可认定陈某已于2006年12月办理退休手续。本起纠纷发生于2009年4月10日，故陈某不存在误工损失。陈凤玉等五人主张误工费，缺乏依据，一审法院不予支持。八、护理费。陈凤玉等五人主张护理费68360.84元（135.14元/天·人×253天×2人）；新厝卫生院认为陈凤玉等五人诉请过高。一审法院认为，陈某户口性质为非农户口，故护理人员收入参照2012年度福建省职工日平均工资定为122.89元/天（44979元/年÷366天/年）。根据陈某伤情并结合其治疗情况，护理人数酌定为1人。护理期限自本起纠纷发生之日即2009年4月10日计至陈某死亡之日即2009年12月19日，共计253天。一审法院认定护理费31091.17元（122.89元/天·人×253天×1人）。九、交通费。陈凤玉等五人主张交通费3000元。一审法院认为，陈某及其必要的陪护人员因陈某就医而发生交通费用支出符合日常生活经验。陈某死亡后，其亲属办理丧葬事宜亦需支出交通费。陈凤玉等五人主张交通费3000元未超出合理范围，一审法院予以支持。十、住宿费。陈凤玉等五人主张住宿费5358元；新厝卫生院认为陈凤玉等五人提交的住宿费票据缺乏真实性。一审法院认为，陈某住所地在福清市，其于2009年4月11日至2009年7月22日期间102天离开住所地至××军区福州总医院住院治疗，其必要的陪护人员发生住宿费用支出符合日常生活经验。结合陈某住院治疗天数和陈凤玉等五人提交的福州总医院第二住院部招待所收款收据、中国人民解放军通用收据票据、房租收据等证据，一审法院认为陈凤玉等五人主张住宿费5358元未超出合理范围，予以支持。十一、鉴定费。陈凤玉等五人主张鉴定费5800元。根据陈凤玉等五人提交的鉴定费发票，一审法院对陈凤玉等五人的主张予以支持。陈凤玉等五人各项物质损失为医疗费228668.48元、住院伙食补助费3060元、丧葬费22489.5元、死亡赔偿金561100元、被抚养人生活费6648.4元、残疾辅助器具费1284元、护理费31091.17元、交通费3000元、住宿费5358元、鉴定费5800元，共计868499.55元。新厝卫生院应对陈凤玉等五人的上述物质损失承担30%的赔偿责任，即260549.87元。关于精神损害抚慰金，陈凤玉等五人主张精神损害抚慰金100000元，新厝卫生院认为陈凤玉等五人的主张缺乏事实和法律依据。一审法院认为，陈凤玉等五人主张精神损害抚慰金这一赔偿项目符合法律规定，但数额偏高。根据新厝卫生院的过错程度、侵害后果等因素，一审法院酌定新厝卫生院应承担精神损害抚慰金25000元。综上，新厝卫生院共应赔偿陈凤玉等五人各项损失285549.87元（260549.87元+25000元）。综上，依照《中华人民共和国继承法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条至第二十三条、第二十六条至第二十九条、第三十一条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、福清市新厝镇卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦各项损失人民币285549.87元；二、驳回陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：新厝卫生院在诊治陈某的过程中是否存在过错。本案纠纷发生时，《中华人民共和国侵权责任法》尚未颁布施行，按照当时施行的《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》有关规定，只有因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的才委托进行司法鉴定。一审法院曾委托福州市医学会进行医疗事故技术鉴定，并将相关病历材料的质证结果书面函告福州市医学会；福州市医学会仍以“患方认为门诊诊察记录单系事后补做及重要内容记载不真实”为由决定中止鉴定。本案无法认定构成医疗事故，在此情况下，一审法院根据郑文木等人的申请委托进行医疗过错鉴定，未违反法律规定。福建晟蓝司法鉴定所系一审法院通过摇号确定，鉴定机构和鉴定人员具备相应鉴定资质，所出具的司法鉴定意见书有鉴定的依据、分析说明的过程和明确的鉴定结论，鉴定人员也出庭接受了当事人的质询。新厝卫生院虽对该鉴定结论有异议，但未提出证据证明鉴定结论存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足的情形。因此，福建晟蓝司法鉴定所出具的《临床法医司法鉴定意见书》可以作为本案定案依据，认定新厝卫生院在门诊治疗治疗期间未仔细检查陈某的体格、完善血常规和生化等辅助检查，违反首诊负责制，导致延误治疗，存在过错，是造成陈某死亡的辅助因素，参与度35%。本院认为，本案争议焦点首先在于新厝卫生院对陈某的死亡是否要承担赔偿责任及所应承担的责任比例。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定，“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”如前所述，新厝卫生院对陈某的死亡存在过错，应承担相应的侵权损害赔偿责任。虽然司法鉴定意见书认为新厝卫生院的过错对陈某死亡的参与度为35%，但考虑到双方对陈某就诊时是否存在否认糖尿病史的情况存在争议且《门诊诊察记录单》对此也没有记载，一审法院酌定新厝卫生院承担30%的赔偿责任，公平合理，应予以维持。陈凤玉等五人主张新厝卫生院承担全部赔偿责任，没有事实和法律依据，应不予支持。双方当事人争议还在于部分赔偿项目的认定，本院予以分析认定如下：1.适用2012年度还是2013年度相关统计数据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”本案侵权行为发生于2009年，一审法院第一次审理时法庭辩论终结在2013年，应适用2012年度相关统计数据。陈凤玉等五人主张适用发回重审后的一审法庭辩论终结时的上一年度统计数据，依据不足，也有失公平，应不予采纳。2.出院后护理费。陈某出院后属于去皮层状态（亦称植物人），完全丧失生活自理能力，一审法院按照122.89元/天计算，符合当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准。3.住宿费。陈某离开福清前往福州市区住院治疗期间（102天），陪护人员必然实际发生相应的住宿费用；一审法院认定陈凤玉等五人主张的住宿费5358元未超出合理范围，符合客观情况。4.交通费。陈某就医过程中及其去世后家属为办理丧葬事宜，需要支出必要的交通费用，一审法院确定为3000元，并无不当。5.精神损害抚慰金。综合新厝卫生院的过错大小、陈某死亡给陈凤玉等五人造成的精神损害程度，一审判决酌定精神损害抚慰金25000元，公平合理。综上所述，新厝卫生院和陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦的上诉请求均不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5997元，由上诉福清市新厝镇卫生院负担2998.5元，由上诉人陈凤玉、陈剑青、陈剑飞、郑文木、郑钦共同负担2998.5元。本判决为终审判决。审 判 长  袁文伟审 判 员  李文颖代理审判员  庄彩虹二〇一七年三月八日书 记 员  郭梦铃