广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阳中法民一终字第260号
上诉人（原审原告）：刘其见，男，汉族，1958年5月9日出生，住广东省阳江市江城区埠场镇雷山村委会谐村七巷*号。公民身份号码：4407261958********。
上诉人（原审原告）：刘江南，男，汉族，1962年4月27日出生，住广东省湛江市市辖区海滨大道中26号北区**栋***房。公民身份号码：4408031962********。
上诉人（原审原告）：刘雄光，男，汉族，1965年4月12日出生，住广东省阳江市江城区埠场镇雷山村委会谐村四巷**号。公民身份号码：4407261965********。
上诉人（原审原告）：刘奋兴，男，汉族，1972年9月7日出生，住广东省深圳市罗湖区沿河北路****号**栋201。公民身份号码：4419001972********。
上述四上诉人共同的委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：阳江市人民医院。住所地：广东省阳江市江城区东山南路**号。
法定代表人：谢军，该院院长。
委托代理人：谢姗谕，广东拓进律师事务所律师。
委托代理人：黄仕掌，广东拓进律师事务所实习律师。
上诉人刘其见、刘江南、刘雄光和刘奋兴（以下简称刘其见等四人）因与被上诉人阳江市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服阳江市江城区人民法院于2014年10月22日作出的（2014）阳城法民一初字第1177号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审经审理查明：患者黄洁珍因患病于2013年5月31日上午11时23分由120救护车送至阳江市人民医院急诊科治疗，于当天13时35分抢救无效死亡，医院诊断为：心跳呼吸停止，低血糖反应，脑膜瘤，高钾血症。黄洁珍此次医疗费为1641.60元。2013年11月12日，阳江市卫生局委托阳江市医学会就阳江市人民医院对黄洁珍的诊疗行为作医疗事故技术鉴定。2013年12月31日，阳江市医学会作出阳江医鉴（2013）15号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定认为：1、违反“危急值”报告制度，报告不及时，延误抢救。根据病历记载2013年5月31日11时45分为患者抽血送检，直到13时35分患者死亡仍然不见患者的化验结果，14时39分才出化验报告结果。2、违反诊疗护理规范、常规。（1）医方对急诊病人处置不当，安排接诊医生是培训的医生，未及时请专科医师作相应的救治处理；（2）未严格执行医嘱，医嘱开出50%G.S60ml静脉注射，护士执行却是50%G.S40ml静脉注射；（3）医生对患者出现低血糖、高血钾等情况治疗监测不到位，未及时复查血糖、血钾等，责任心不强，没有及时请专科医师参与抢救会诊，并且急于行CT检查，延误对患者的救治时机。3、根据现有鉴定材料，患者的死亡原因考虑为低血糖、高血钾内环境紊乱导致严重性心律失常致死。4、综上分析医方的医疗过失行为与患者死亡有一定的因果关系。5、本病例构成一级甲等医疗事故。医方的医疗行为违反急诊急危重病的医疗规范、常规，延误了患者的救济，医方负主要责任。患者年龄较大，入院时身体机能较差，患者死亡后家属放弃尸检，不能确诊患者最后死因，患方负次要责任。由于一方当事人对上述鉴定结果不服，遂由阳江市卫生局于2014年3月12日委托广东省医学会作医疗事故技术鉴定。2014年4月21日，广东省医学会作出广东医鉴（2014）035号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定认为：一、医方对患者在急诊的处理及诊断合理、及时、有效。1、医方对患者首先使用林格氏液无原则错误。患者由120救护车接入急诊后，在诊断未明确之前，先用林格氏液滴注无原则错误。2、对低血糖的处理符合重度低血糖症的诊疗规范和常规。11：45床边指尖血糖：0.6mmol／L，属重度低血糖症，医方立即予50%GS40ml静推，继以10%GS500ml静滴，符合重度低血糖症的诊疗规范和常规（详见人民卫生出版社的第8版《内科学》）。3、头颅CT有检查指征。根据2013年5月31日11时23分门诊病历记录：“昨夜曾有摔倒于地病历”，作头颅CT检查以排除颅内病变有检查指征。二、检验科没有违反“危急值”报告制度。“危急值”通常指某种检验、验查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。医方检验科在13：49分出生化结果后即报告了急诊医生（依据门诊病历第2页记录，而生化检验报告时间为2013年5月31日14：39），没有违反“危急值”报告制度。三、医方存在以下过失行为：1、急诊由眼耳鼻喉科医生诊治患者违反了相关的法律和法规。陈志强医生注册的执业范围是眼耳鼻喉科专业，当时在急诊科培训，在急诊轮训期间应在急诊科的医生指导下对患者进行治疗，不应独立对患者诊治及抢救，违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十一条“在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置”的相关规定。2、发现血糖、心电图等异常，未及时复查和进一步检查。在发现患者低血糖并进行处理之后，未再跟踪患者的血糖情况以便了解低血糖是否已纠正；患者11：23心率为153次／分，床边心电图提示房颤，11：40心率为80次／分，在患者心律失常复律后未复查心电图。3、生化检验报告超过了2小时，违反了三级甲等医院检验科急诊检验报告时限的要求。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》“4.16.1.1.2明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告”，该院为三级甲等医院，门诊记录2013年5月31日11：45医嘱“电解质5项”，护理记录单11：45记录“抽血作电解质”，13：49门诊病历记录“生化结果报告：K8.28mmol／L”，从11：45分开出医嘱并护士执行医嘱，到13：49分出生化结果，共用了2小时零4分钟，超过了2小时。四、患者的死亡原因分析。因没行尸检难以明确患者的死亡原因。鉴定组专家根据现有资料综合分析认为，患者的死亡原因考虑是高血钾症所致的心跳骤停。五、因果关系分析。鉴定组少部分专家认为：眼耳鼻喉科专业医生不应独立对急诊患者进行诊治及抢救，因为该医生无急诊独立处理病人的资格和经验，因此没有及时复查血糖、心电图，没有进行血气分析了解酸碱平衡，没有主动督促检验科及早出血钾报告难以了解血钾情况，延误了纠正高血钾症的时机，最终导致患者因高血钾症死亡，医方的过失行为是造成患者死亡的主要原因，医方应承担主要责任。鉴定组大部分专家综合分析认为，虽然急诊由耳鼻喉科医生诊治患者，但该医生及时发现了患者低血糖并予以纠正，符合低血糖治疗常规并及时开出了生化等检查医嘱，对患者没有造成损害后果。13：00患者突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于13：35分宣告死亡，死亡原因考虑为高钾血症。高钾血症无临床特殊表现，仅能靠生化检查，即使医方在2小时即13：45分内出生化报告并及时报告临床医生，但此时病人已死亡，失去了意义。因此，虽然医方生化检验报告超过了2小时，违反了相关规定，但与患者的死亡并没有因果关系。综上，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（五）项之规定，“经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论”，本案不构成医疗事故。
原审另查明，黄洁珍于1930年11月14日出生，属于农业家庭户口；其共生育4个子女，分别为刘其见、刘江南、刘雄光和刘奋兴，其丈夫刘开炯及父母均先于黄洁珍死亡。刘其见等四人主张办理丧葬事宜用去交通费1301.80元、餐饮费4766元、处理遗体费28050元。本案刘其见等四人认为阳江市人民医院的违法、过错行为导致黄洁珍死亡，阳江市人民医院应对黄洁珍的死亡承担全部责任，因此起诉至原审法院，请求：1、判决阳江市人民医院向刘其见等四人赔偿123828.25元（包括医疗费1641.4元，住院伙食补助费100元，办理丧葬费事宜的交通费1301.8元、餐饮费4766元、处理遗体的费用28050元、死亡赔偿金58346.55元，丧葬费29672.50元）；2、判决阳江市人民医院向刘其见等四人支付精神抚慰金100000元。
原审法院认为：本案刘其见等四人所提起的是医疗损害赔偿之诉。根据广东省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，虽然阳江市人民医院存在如下过失行为：1、急诊由眼耳鼻喉科医生诊治患者违反了相关的法律和法规。2、发现血糖、心电图等异常，未及时复查和进一步检查。3、生化检验报告超过了2小时，违反了三级甲等医院检验科急诊检验报告时限的要求。但鉴定组大部分专家认为虽然急诊由耳鼻喉科医生诊治患者，但该医生及时发现了患者低血糖并予以纠正，符合低血糖治疗常规并及时开出了生化等检查医嘱，对患者没有造成损害后果。13：00患者突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于13：35分宣告死亡，死亡原因考虑为高钾血症。高钾血症无临床特殊表现，仅能靠生化检查，即使医方在2小时即13：45分内出生化报告并及时报告临床医生，但此时病人已死亡，失去了意义。因此，虽然医方生化检验报告超过了2小时，违反了相关规定，以及还有其他过失行为，但这些行为均与患者的死亡并没有因果关系，即阳江市人民医院的医疗过失并非本案损害结果的原因。对于本案中黄洁珍死亡的这种损害结果而言，阳江市人民医院并不存在着过错，不符合损害赔偿四要件。所以，刘其见等四人请求阳江市人民医院赔偿，缺乏法律依据，不予支持。虽然阳江市人民医院对黄洁珍的死亡不负赔偿责任，但根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任”及《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失”的规定，从公平合理原则出发，由阳江市人民医院适当补偿刘其见等四人部分经济损失，更为适宜，原审法院结合当地生活水平及阳江市人民医院的支付能力，酌情确定为40000元。至于本案的诉讼费用负担问题，由于阳江市人民医院的医疗行为与损害结果没有因果关系，故其不应负担诉讼费用。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条、第一百三十二条、《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条之规定，作出判决：一、阳江市人民医院补偿经济损失40000元给刘其见、刘江南、刘雄光和刘奋兴收领，该款限自判决生效之日起十日内赔偿完毕；二、驳回刘其见、刘江南、刘雄光和刘奋兴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4657元，由刘其见、刘江南、刘雄光和刘奋兴负担。
上诉人刘其见等四人不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清，认定因果关系不正确，应予以纠正。1、原审法院作出阳江市人民医院的过错与患者死亡之间没有因果关系的认定不正确。（1）患者仅是低血糖引起电解质紊乱，并非晚期癌症患者，阳江市人民医院接诊后只要有效地为患者纠正低血糖，及时检测患者的电解质情况并予以纠正就可以避免死亡的发生。（2）患者是因发病前进食极少所以出现了软弱无力、跌倒、出汗、颤抖、心悸、面色苍白等典型的低血糖症状。入院时，刘其见等四人已反复向阳江市人民医院强调患者进食极少的情况，阳江市人民医院在检测到患者血糖为重度低血糖时，仅注射40ml葡萄糖后就没有进一步治疗，也没有复查，最终导致患者病情恶化。（3）高血钾可以通过心电图进行鉴别诊断，阳江市人民医院为患者行心电图检查已发现患者心电图异常，但没有为患者复查心电图，以致无法判断患者是否存在高血钾，延误了治疗。（4）阳江市人民医院作为三甲医院，其应该知道重度低血糖患者可引发脑部的损害以及电解质紊乱。但阳江市人民医院的接诊医生欠缺专业的诊疗水平，在为患者抽血后并未关注检验结果和催促检验科尽快出具结果，其对患者存在的电解质紊乱完全不作为，没有给予有效的纠正措施，所以才导致患者出现不可逆的损害后果。（5）阳江市人民医院安排五官科医生单独值班不符合法律规定和临床常规。该医生的诊疗行为也违反了急诊危重病人的抢救程序。二、原审法院仅采信广东省医学会的鉴定结论不符合本案的客观情况。阳江市医学会的鉴定结论与广东省医学会的鉴定结论均属证据，法院应根据诊疗常规及生活逻辑对证据审核后以确定采信哪份证据。阳江市医学会的鉴定结论已经明确认定阳江市人民医院的责任。即使是广东省医学会的鉴定结论，也指出阳江市人民医院的行为存在过失。首先，该鉴定书明确指出急诊耳鼻喉医生诊治急诊患者违反相关法律法规。阳江市人民医院安排的急诊医生不符合规定，缺乏专业的急诊临床诊治经验，而患者出现的损害后果与该医生非专业的诊疗技术存在直接的因果关系。其次，该鉴定书认为阳江市人民医院发现血糖、心电图异常未及时复查和进一步检查，该行为导致阳江市人民医院未能及时发现患者高血钾的情况。再次，该鉴定书明确指出阳江市人民医院的生化检查报告超过2小时，违反了三甲医院急诊检验报告的时限。因为诊治医生不重视患者的病情，没有意识到患者重度低血糖会引起的危害，所以根本没有意识到要观察患者的电解质情况，从而导致医院抢救不及时，导致患者出现不可逆的损害后果。该鉴定结论认为“医疗行为与患者死亡之间没有因果关系”，指的是医学上的必然联系，与法律上认定的因果关系截然不同。法院应对原因事实与损害结果之间通常情形下存在的可能性来判定两者之间是否存在因果关系，原审法院机械地依照省医学会的最后认定，没有加以分析就直接采用，这与法院独立判断严重不符。三、法院适用法律不正确，应予以纠正。阳江市人民医院的过错行为与患者的死亡损害之间存在极大的可能性，原审法院认为两者之间没有任何因果关系，判决阳江市人民医院不用承担侵权赔偿责任错误。同时，本案适用《民法通则》的公平原则错误。综上所述，请求二审法院撤销原审判决第一项，改判阳江市人民医院向刘其见等四人赔偿医疗费、死亡赔偿金等合计123828．25元、精神抚慰金100000元。
被上诉人阳江市人民医院答辩称：一、本案不构成医疗事故，阳江市人民医院不对刘其见等四人承担赔偿责任。广东省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定本医案不构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第48条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，阳江市人民医院不对刘其见等四人承担赔偿责任。二、阳江市人民医院对患者黄洁珍在急诊的处理及诊断合理、及时、有效，虽然阳江市人民医院在诊治过程中存在一定的过失，但该过失行为与患者死亡没有因果关系，黄洁珍是因自身原因导致损害后果的发生，阳江市人民医院无需对刘其见等四人承担赔偿责任。三、本案应采纳广东省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》进行处理。广东省医学会是比阳江市医学会级别更高、更权威，鉴定水平更专业的鉴定机构。本案的两次鉴定均是在阳江市人民医院与刘其见等四人同意的情形下进行的，根据《医疗事故处理条例》及其他医疗法律法规的规定，应采纳广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》作为本案处理的根据。四、刘其见等四人主张的赔偿项目没有事实和法律依据。1、医疗费1641.40元是患者治疗其自身疾病的必要费用，该费用不属于患者的损失。2、患者黄洁珍仅进行门诊治疗，请求住院伙食补助费没有事实依据。3、请求办理丧葬费事宜的交通费1301.80元不合理。4、请求办理丧葬费事宜餐饮费4766元没有事实和法律依据。5、请求处理遗体费用28050元没有事实和法律依据，且该诉请与丧葬费重复。6、请求精神抚慰金10万元过高。除此之外，因阳江市人民医院的诊疗行为与患者死亡没有因果关系，刘其见等四人请求阳江市人民医院赔偿上述费用和死亡赔偿金、丧葬费均没有依据。五、本案不能适用公平合理原则。公平原则仅适用于双方均无过错的前提下，而患者的死亡是由其自身原因造成的，一审以公平合理原则判决阳江市人民医院补偿刘其见等四人经济损失40000元没有法律依据。综上，请求二审法院撤销原审判决第一项，改判阳江市人民医院不承担任何责任。
本院经审理查明：原审查明的基本事实清楚、属实，本院予以确认。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，双方就患者黄洁珍的医案进行了两次医疗事故技术鉴定，阳江市医学会作出的鉴定结论为该医案构成一级甲等医疗事故，广东省医学会作出的医疗事故鉴定结论为该医案不构成医疗事故。由于阳江市医学会和广东省医学会的鉴定结论在效力上不存在等级之分，因此如何采信应经双方质证后由法院综合各方面因素决定。
关于阳江市人民医院在诊疗中是否存在过错问题。经分析两份鉴定书，两医学会均认定阳江市人民医院存在以下基本过失行为：1、急诊由眼耳鼻喉科医生诊治患者违反了相关的法律和法规。2、发现血糖、心电图等异常，未及时复查和进一步检查。3、生化检验报告超过了2小时，违反了三级甲等医院检验科急诊检验报告时限的要求。两医学会认定的上述事实与本院审查认定的事实一致，本院对此予以确认，即阳江市人民医院在黄洁珍的诊治中存在过失行为。
关于患者黄洁珍的医案是否构成医疗事故问题。由于本案两份医疗事故技术鉴定书对上述问题持不同意见，本院结合本案的全部事实和证据，分析如下：1、从黄洁珍的病情记录来看，患者黄洁珍从2013年5月31日上午11时23分送至阳江市人民医院急诊科治疗至当天13时35分抢救无效死亡，救治时间共2小时12分钟，说明黄洁珍送院时已病情危重。2、患者到阳江市人民医院救治时已年满82岁，刘其见等四人也陈述黄洁珍入院前进食极少，且出现颤抖、心悸等情况，说明患者入院时身体机能较差。3、病历显示患者“昨夜曾有摔倒于地”情形，证明头颅CT有检查指征，阳江市人民医院作头颅CT检查以排查颅内病变是必要的措施，且患者在医院救治时间较短，各种检查正在进行，阳江市医学会认定阳江市人民医院“急于行CT检查，延误对患者的救治时机”的理据欠充分。4、阳江市人民医院安排接诊医生是培训医生，且护士未严格执行医嘱，医方的上述行为确实存在瑕疵。但该医生已及时发现患者低血糖并予以纠正，符合低血糖治疗常规并及时开出了生化等检查医嘱，虽然接诊医生的资格不符合法律规定，但其诊疗行为正确，该行为对患者没有造成直接的损害后果。5、两医学会根据现有的鉴定资料分析患者死亡的原因为高钾血症，接诊医生已开出检测该病症的生化检验单，处理正确。虽然该生化检验报告结果超过检验科急诊检查报告规定时间4分钟才出来，但患者在正常生化检验报告出来之前（2小时内）已死亡，即本案的生化检验报告结果实际上不能成为“危急值”，因而广东省医学会认为黄洁珍的医案不适用“危险值”报告制度，并作出该行为与患者的死亡没有因果关系的理据更为充分。6、《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”本案由于患者近亲属不同意行尸体解剖，导致患者的最后确切的死因不能确定，从而难以判定本案阳江市人民医院的过失行为与患者的死亡后果之间的因果关系。根据上述规定，患者一方应承担对死因判定不明的不利后果。综合以上几点考虑，广东省医学会的鉴定分析更为准确、充分，符合本案的实际情况，应予采信，本院依法认定黄洁珍的医案不构成医疗事故。
虽然患者黄洁珍的医案经鉴定不属于医疗事故但阳江市人民医院在诊疗中存在一定的过失行为，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”的规定，阳江市人民医院应对其过错承担相应的赔偿责任。综合本案实际情况，阳江市人民医院对黄洁珍死亡应负的责任是轻微的，本院依法酌定阳江市人民医院按10%承担责任。即使按刘其见等四人请求的诉讼总额223828.25元计算，阳江市人民医院应承担的赔偿数额也仅为22382.82元。原审认定本案不构成医疗事故正确，但适用公平原则的裁判理由欠妥，应予纠正。本案原审判决阳江市人民医院补偿40000元给刘其见等四人，该补偿数额已超出阳江市人民医院应赔偿的金额，鉴于阳江市人民医院对判决其承担40000元的义务没有提起上诉，本院对原审判决结果不宜变更。上诉人刘其见等四人主ＸＸ江市人民医院对黄洁珍的诊疗行为已构成医疗事故，应全部赔偿其四人损失的理据不足，应予驳回。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3977元，由上诉人刘其见、刘江南、刘雄光和刘奋兴负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 龙 飘
代理审判员 姜玉华
代理审判员 施震宇
二〇一五年五月十五日
书 记 员 冯梅瑰