江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终9015号
上诉人（原审原告）:沈恒旸，男，1962年4月20日生，汉族，住江苏省南通市崇川区。
委托诉讼代理人：余成虎，江苏朗宁律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴康，江苏朗宁律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）:南京宁益眼科中心有限公司，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路321号。
负责人：韩凯，该公司董事长。
委托诉讼代理人：王伟伟，江苏君远律师事务所律师。
委托诉讼代理人：谢惠兰，南京宁益眼科中心有限公司员工。
上诉人沈恒旸因与被上诉人南京宁益眼科中心有限公司（以下简称宁益眼科中心）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初963号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月31日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人沈恒旸及其委托诉讼代理人余成虎、被上诉人宁益眼科中心委托诉讼代理人王伟伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
沈恒旸上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.南京医学会作出的鉴定结论依据不足，本案的医疗损害应重新进行鉴定。2.一审认定医药费错误。上诉人医疗费中的1277.91元是医保中心从沈恒旸个人账户中扣除的，该部分费用属于沈恒旸的损失范畴，应当予以认定。3.一审酌定500元交通费偏低。4.一审未支持上诉人的误工费错误。上诉人受伤致眼睑下垂导致教学不便及无法进行课题研究，产生误工收入。5.一审判决认定的营养期、护理期时间过短。
宁益眼科中心辩称，其不存在医疗过错。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
沈恒旸向一审法院起诉请求：1.宁益眼科中心赔偿沈恒旸医疗费6847.07元、误工费225000元、护理费14400元、交通费1518.5元、营养费3600元、残疾赔偿金74346元、精神损害赔偿金5000元、鉴定费2200元；2.宁益眼科中心承担诉讼费用。
一审法院认定事实：患者沈恒旸，男，51岁，2013年5月27日至宁益眼科中心门诊就诊，要求曲安奈德治疗；查右眼视力0.02、矫正视力0.5，血压145/105mmHg，OCT示右眼黄斑水肿；诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞(BRVO)、激光术后、黄斑水肿；嘱控制血压。6月3日患者行眼底照相检查，6月7日再次门诊就诊，予曲安奈德30mg球后注射。患者注射后出现右眼下睑皮肤青紫等表现，当日18:25时急诊就诊，查体：右眼矫正视力0.3，右眼下睑皮肤青紫可见，角膜清，前房不浅，Tyn(-)，瞳孔圆，对光反射灵敏，直径2.Omm，晶体密度增大，玻璃体浑浊，豹纹状眼底改变，黄斑区水肿存在；予交待病情，嘱明日上午眼科中心就诊，不适随诊。6月9日、6月17日患者门诊复诊，后出现右眼上睑下垂。
依沈恒旸申请，法院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，患者既往因右眼视网膜分支静脉阻塞伴黄斑水肿而行激光治疗，2013年5月27日就诊时右眼视力下降，OCT检查提示右眼黄斑囊样水肿，医方诊断明确。患者未能提供激光治疗医院的病历记录，不排除在外院已进行过曲安奈德球后注射治疗，且在医方首诊时的病历记录中显示患者有选择该治疗的要求。曲安奈德注射液系长效糖皮质激素类药物，球后注射可减轻黄斑囊样水肿，××，在临床实践中，是治疗黄斑囊样水肿的措施之一；××患者短期内已行激光治疗的情况下，选择该治疗有其合理性，且注射剂量30mg在常规范围。患者经治疗后右眼视力回复，目前右眼矫正视力基本正常，达到了治疗效果。患者2013年6月7日行球后注射曲安奈德后，出现右眼下睑皮肤青紫等眶内血肿表现，考虑为球后穿刺操作难以完全避免的并发症。球后注射药物系有创治疗，医方操作者系护士，不排除其因临床经验不足而增加操作并发症的风险，亦无证据证明关于相关风险履行了告知义务；患者治疗后发生眶内血肿，医方对并发症的严重性认识不足，处理措施不积极；医方在医疗过程中存在一定过错。根据现场医学检查，患者目前右眼上睑轻—中度下垂，考虑与球后注射并发眶内血肿后发展演变有关，与注射药物本身不存在因果关系。医方在医疗过程中存在过错，与患者目前右眼上睑下垂存在因果关系。患者因疾病本身治疗所需而客观存在医疗风险，加之医方存在过错，共同导致其目前损害后果，两者的原因力大小难以区分，原因力为同等因素。参照《医疗事故分级标准（试行)》，患者伤残等级为十级。
沈恒旸另提供“北京地区医疗机构病历手册”一本，证明在本案治疗前未曾注射过曲安奈德。宁益眼科中心对病历的真实性有异议，其认为沈恒旸在本案治疗前多次在北京医院就诊，故沈恒旸将目前现状归结于注射曲安奈德所导致与实际情况不符。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沈恒旸提出南京医学会的鉴定意见中认为其未提供激光治疗的病历，据此认为医学会的专家带有主观倾向；曲安奈德系实验性用药，宁益眼科中心一次性使用30毫克没有依据。所以，沈恒旸激光治疗的病历并非是认定本案沈恒旸眼睑下垂与宁益眼科中心的医疗行为之间是否具有因果关系的依据。曲安奈德系激光手术后治疗黄斑囊样水肿的合理措施，且注射剂量系常规范围且本案患者耐受，故认定宁益眼科中心是否具有过错应考虑其在治疗前是否尽告知义务及发现并发症后处理措施是否积极及时。
宁益眼科中心认为球后注射系常规治疗，护士有相应的工作经验，不需要履行告知义务；沈恒旸治疗后出现的症状系皮下血肿，鉴定意见认定眶内血肿没有依据；鉴定意见认定沈恒旸构成十级伤残没有依据。宁益眼科中心针对沈恒旸病情的治疗系有创治疗，应履行风险告知义务，对此，宁益眼科中心无证据证明关于相关风险其履行了告知义务；沈恒旸发生皮下血肿进而球后压力增大、血肿，故进而推定眶内血肿；《医疗事故分级标准》三级戊等的概念为：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。沈恒旸治疗后造成的眼睑下垂，可遮挡部分眼球，三级戊等对应的伤残等级为十级，故本案可认定沈恒旸构成十级伤残。综上，对双方要求重新鉴定的申请不予准许，对南京医学会的鉴定意见予以采信。综合本案案情及前述分析，认定宁益眼科中心对沈恒旸的损害后果承担50%的赔偿责任。
对于沈恒旸主张的各项损失认定如下：1.医疗费。认定沈恒旸提供票据发票的医疗费为848.41元，在镇江市医疗保险中心未报销的医疗费为105.83元，在镇江市中医院、江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院眼科门诊治疗的医疗费为336.03元，上述费用共计1290.27元。2.误工费。沈恒旸提供的镇江市高等专科学校科技产业处的证明，无法证明班主任津贴及课题奖励损失与沈恒旸伤情的关联性，无法证明实际误工损失，故对沈恒旸的误工费不予支持。3.护理费。根据沈恒旸的伤情，护理费应为1600元（按80元/天的标准计算20天）。4.交通费。鉴于沈恒旸就医确实产生交通费损失，酌定交通费为500元。5.营养费。根据沈恒旸的伤情，营养费应为450元（按30元/天的标准计算15天）。6.残疾赔偿金74346元。以上各项损失共计78186.27元，宁益眼科中心承担的赔偿费用为39093.14元。考虑宁益眼科中心的过失性质和程度以及沈恒旸的精神痛苦程度，酌定精神损害抚慰金为5000元。综上，宁益眼科中心应承担的赔偿费用为44093.14元。
一审判决：一、南京宁益眼科中心有限公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿沈恒旸44093.14元；二、驳回沈恒旸的其他诉讼请求。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人沈恒旸申请进行重新鉴定，委托事项为：医方诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；患者的误工期、营养期、护理期。本院准许上诉人重新鉴定申请后，上诉人于2017年5月2日书面申请放弃重新鉴定。双方当事人同意以南京医学会出具的医疗损害鉴定书作为本案证据使用。
二审中，上诉人沈恒旸提供了镇江市医疗保险结算中心于2016年9月9日出具的《关于对沈恒旸医疗费用情况调查的说明》，载明：经对沈恒旸于2014年2月25日、2014年12月31日、2015年12月22日在该中心报销的医疗费用进行统计，三次报销有效票据上的全部医疗费用分别为599.9元、289.3元、388.71元，根据医保规定三次报销分别报销费用为333.76元、183.76元、385.71元，全部是从沈恒旸个人医保账户扣除。上诉人陈述，该1277.91元医疗费与报销部分之间的差额，系由沈恒旸个人自付。同时，在镇江市医保中心报销的费用也从沈恒旸的个人账户中扣除，因此该1277.91元医疗费全部属于沈恒旸的损失范畴。经本院到镇江市医保中心调查，该1277.91元医疗费中报销的部分确系从上诉人个人账户中扣除。被上诉人对此无异议，也未提供证据。
关于交通费，二审中上诉人请求法院酌情认定交通费，被上诉人宁益眼科中心同意增加200元交通费。
关于误工费，上诉人沈恒旸在二审中陈述，其曾经带过三个大班，每个班50多个学生，每带一班每年津贴3000元。从发生医疗事故之后，就没有带班了。现在又开始带班，但只带一个小班。另外因为医疗事故导致视力下降，上诉人还产生了课题费的损失。
上述事实，有病历、病案材料、证明、医疗费票据、病人费用明细清单、医疗损害鉴定书及双方当事人陈述等证据予以证明。
经各方当事人确认，本案二审的争议焦点为：1.一审认定医疗损害责任比例是否适当；2.一审认定医疗费、误工费、交通费、护理费、营养费是否适当。
关于争议焦点一，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，经上诉人申请，由法院委托南京医学会对本案所涉医疗行为是否存在医疗过错及原因力比例进行医疗损害鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书鉴定意见为医方存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为同等因素。上诉人未提供证据推翻该鉴定意见，且在二审中提出重新鉴定申请后又放弃重新鉴定，故本案应当以案涉鉴定意见书作为认定责任的依据。一审据此认定被上诉人对上诉人的损害后果承担50%的赔偿责任并无不当。
关于争议焦点二，本院认为，关于医疗费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。对于双方当事人争议的1277.91元医疗费，根据上诉人提供的证据，该部分医疗费系由沈恒旸个人自付或从其个人医保账户上扣除，亦即该部分医疗费用实际由沈恒旸个人负担，属于沈恒旸的损失，二审中依据上诉人提供的新证据增加认定医疗费，宁益眼科中心应当按50%责任比例赔偿。沈恒旸在本案中认定的医疗费应为2568.18元。
关于误工费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，沈恒旸作为学校老师，在眼睛受伤之前曾作为班主任带班，眼睛受伤致残后客观影响其带班。沈恒旸所带三个班级，每带一班一学年的津贴为3000元，本院根据其伤势、工作情况等因素，酌定其误工损失为9000元。对于其提出的因眼睛受伤导致课题费用损失，研究课题的确定，不完全依眼睛受损而定。因沈恒旸未提供证据证明未申领到课题与眼睛受伤之间的因果关系，本院不予采纳。关于交通费，本院酌定700元。
关于护理费和营养费，沈恒旸没有提供证据证明原审法院认定护理费、营养费不准确，一审根据其伤情酌定认定护理费1600元、营养费450元并无不当。上诉人沈恒旸认为护理费、营养费偏低，但未提供证据证明，本院不予采纳。原审法院认定事实基本清楚，二审酌定增加医疗费、交通费、误工费。沈恒旸的各项损失为：医疗费2568.18元、误工费9000元、护理费1600元、交通费700元、营养费450元、残疾赔偿金74346元，以上损失合计88664.18元，被上诉人按50%的赔偿责任计算为44332.09元。原审确定的精神损害抚慰金5000元妥当，宁益眼科中心合计应赔偿49332.09元。
综上，沈恒旸的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初963号民事判决第二项；
二、变更南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初963号民事判决第一项为：被上诉人南京宁益眼科中心有限公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿上诉人沈恒旸49332.09元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费400元，减半收取200元，鉴定费2200元，合计2400元，由南京宁益眼科中心有限公司负担；二审案件受理费400元，由沈恒旸负担200元，由南京宁益眼科中心有限公司负担200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 贡永红
审 判 员 李明伟
审 判 员 赵珺珉
二〇一七年六月三十日
法官助理 王 千
书 记 员 陈思羽