山东省泰安市泰山区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）泰山民初字第1086号
原告：马淑英，女，1942年出生，汉族，住山东省肥城市。
委托代理人：齐玉红，山东岱松律师事务所律师。
委托代理人：田文淼，男，1942年出生，汉族，住山东肥城市。
被告：泰安市中心医院。住所地，泰安市泰山区。
法定代表人：刘君，院长。
委托代理人：王军，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。
委托代理人：杨洋，泰安市中心医院科员。
原告马淑英与被告泰安市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人齐玉红、田文淼，被告的委托代理人王军、杨洋均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告马淑英诉称：2008年8月29日原告住进被告处做双侧甲状腺肿瘤切除手术，手术中被告的医务人员误将原告的双侧喉返神经损伤，导致原告的喉气管功能丧失，经鉴定为五级伤残。原告住院期间多次处于病危，先后三次转山东省立医院抢救治疗。被告的医疗过失给原告的身体及精神造成了严重损害，致使原告生活不能自理，并患上了焦虑症，需要终生服用治疗甲亢及焦虑症等药物，经济上遭受了巨大损失。为了尽快解决与被告的医疗纠纷，特向法院提起诉讼，请求依法判令被告赔偿原告医疗费15277.4元、返还原告住院押金1500元、承担原告在被告处住院的其他费用、后续治疗费用、误工费71616.84元、护理费103232.11元（不含残后护理费）、交通费6096元、住院伙食补助费14838元、残疾赔偿金131643.6元、伤残鉴定费700元、住宿费507元、精神损害抚慰金10万元、律师费20000元；诉讼费用及其他费用由被告承担。
被告中心医院辩称：原被告之间确实存在医患关系，本案经过几次鉴定，根据鉴定，我方认为原告主张数额过高，请求法院依法查清事实，予以公断。
经审理查明：原告马淑英于2008年8月22日前往被告中心医院进行超声检查，超声检查报告显示右叶甲状腺实性结节，建议进一步检查。2008年8月29日原告马淑英因发现颈前包块2年到被告处住院治疗（住院号683147），住院天数七天。住院病案记载（摘要）：一、专科检查：颈软，气管居中，于右侧甲状腺可触及一2.9×2.6㎝的质硬肿物，边界欠清、活动，可随吞咽而上下活动。左侧余（-）。二、入院诊断为“甲状腺占位；甲状腺ca待排；甲状腺瘤？”。三、2008年8月29日医学影像会诊检查报告单记载“影像所见：右侧甲状腺体积明显增大，密度均匀，与周围组织界限模糊。印象：右侧甲状腺占位性病变，建议CT增强扫描”。四、病程记录内容。2008年8月29日记载患者马淑英右侧甲状腺区可及4×3c㎡大小质硬、边界不清，活动差，无压痛，随吞咽活动包块；左侧未及明显肿物！初步诊断：甲状腺占位性质待定；甲状腺癌待排。8月30日病程记录中记载嘱该病人应按恶性肿瘤做好术前准备，择期手术治疗。8月31日术前小结记载“术前诊断：甲状腺实占，甲状腺ca待排。手术指征：甲状腺实占，有压迫症状，颈部不适，吞咽困难等症状。手术名称：甲状腺肿物切除拟右侧次全切，左侧部分切除并做好根治术准备。注意事项：术中可能大出血及损伤喉迫及喉神经的可能”。9月1日行手术治疗，手术名称为右侧甲状腺次全切除＋左侧甲状腺部分切除。9月2日记载患者术后第一天。有轻微呼吸困难，声音嘶哑，进食流质时有呛咳，进半流液时无呛咳，睡眠可。分析病情为病人声嘶及呛咳可能是麻醉插管困难所致，可请耳鼻喉科会诊排除是否有环杓关节脱位。给予消水肿、抗炎治疗。9月3日术后第二天，一般情况可，自述仍有轻微呼吸困难及流质时呛咳，声音嘶哑，可进糊状食物无呛咳，请耳鼻喉科会诊示喉头水肿明显，建议消肿治疗后再诊！给予消水肿、抗炎及雾化吸入对症治疗。9月4日自述仍有轻微呼吸困难及声嘶，继续雾化吸入，消退喉头水肿及营养神经药物、消炎药物治疗。9月5日自述昨晚起呼吸困难有所加重，尚未明显憋喘，体温、血压等生命体征尚稳定！仍有声音嘶哑！进食半流质食物无呛咳！今日术后第四天。间接喉镜示双侧喉返神经麻痹！建议病人气管切开，以防窒息！再争取时间进一步检查治疗！分析：慎重起见可到省级医院就诊以进一步明确是否双侧喉返神经麻痹存在，病人家属同意，即到省立医院就诊。五、9月1日手术记录：在气插＋全麻下行右侧甲状腺次全切除＋左侧甲状腺部分切除。术中：显露甲状腺见右侧甲状腺与周围组织粘连重，且几乎布满大小不等结节，中部有一4×3c㎡大小实性、质硬边界不清较固定肿物。左侧甲状腺侧叶下部前方有0.5cm大小实性、质硬、边界欠清结节，峡部无异常。台上考虑右侧甲状腺癌可能性大！遂行右侧甲状腺次全切除术，左侧甲状腺部分切除！保留峡部及左侧甲状腺上极约1／2左右！小心分离右侧甲状腺与周围粘连，尽量于甲状腺前方层次操作！左侧甲状腺仅切除其位于其甲状腺左侧叶前部的部分！尚未将左侧叶下极向上提起的深部操作，切除组织快速病理报告为桥本氏甲状腺炎！术中未刻意解剖右侧喉返神经，但右侧操作过程接近气管食道沟，冲洗术野，止血。六、病理诊断。2008年9月1日病理诊断报告单示：冷冻，（双侧）桥氏甲状腺炎。2008年9月3日病理诊断报告单示：（双侧）桥本甲状腺炎。七、出院诊断：桥本甲状腺炎并喉返神经麻痹。
2008年9月5日原告转院至山东省立医院住院治疗（病案号53046），住院天数38天。住院病案记载（摘要）：一、入院诊断为喉返神经麻痹（双）、喉梗阻Ⅱ度。二、2008年9月9日进行手术，术前诊断：甲状腺术后双侧喉返神经麻痹。术中诊断：状腺术后双侧喉返神经麻痹。手术名称：双侧喉返神经探查＋支撑喉镜下CO2激光右杓状软骨切除术。术中所见：甲状腺术区呈术后改变，组织脆，术腔内有积液。左侧喉返神经近入喉处离断，仅小部分神经纤维相连，神经纤维发散，局部神经水肿明显，神经周围可见缝扎线结。右侧喉返神经完全断离。三、2008年9月17日山东省立医院医学影像学诊断诊断意见：气管切开术后所见。2008年10月2日山东省立医院医学影像学诊断意见：符合支气管炎表现。四、出院诊断：喉返神经麻痹（双）；气管切开术后；右杓状软骨切除术后。
2008年10月13日原告转入山东省立医院呼吸科住院治疗（病案号746561），住院天数18天。住院病案记载入院诊断为肺部感染、甲状腺瘤切除术后、喉返神经麻痹（双）、气管切开术后、右杓状软骨切除术后，出院诊断为肺部感染、甲状腺瘤切除术后、喉返神经麻痹（双）、气管切开术后、右杓状软骨切除术后。
2008年11月3日原告到被告中心医院处住院治疗（门诊号683147），住院天数9天，入院科别耳鼻喉科。住院病案记载（摘要）：一、入院诊断为喉返神经麻痹、甲状腺腺瘤术后。二、2008年11月10日中心医院医学影像会诊检查报告单记载“诊断意见：心肺未见明显异常。两侧波浪膈，请结合临床”。三、2008年11月12日出院记录记载“治疗效果：未愈。去上级医院住院治疗”。
2008年11月12日，原告入山东省立医院住院治疗（病案号746561），住院天数43天，入院科别呼吸科。住院病案记载（摘要）：一、入院诊断为1.肺炎，2.甲状腺瘤术后，3.气管切开术后”。二、2008年11月17日超声医学影像报告单记载“超声提示：肝右叶强回声，考虑钙化灶。”2008年11月28日纤维电子喉镜检查报告单记载“内镜所见：喉腔粘膜光滑，声门开大好。内镜诊断：杓状软骨术后复查。”2008年12月17日纤维电子喉镜检查报告单记载“内镜所见：术区粘膜光滑，声门开大好。未见新生物。”三、2008年12月25日出院记录记载“出院诊断：1.肺炎，2.甲状腺切除术后，3.气管切开术，4.右杓状软骨切除术后。出院医嘱：……2.回当地医院继续治疗。”
2008年12月25日，原告到被告中心医院住院治疗（病案号693625），住院天数1464天（2010年12月起挂床回家），入院科别普外科。住院病案记载“入院诊断：喉返神经损伤。”2012年12月28日出院记录记载“出院诊断：双侧喉返神经损伤、甲状腺术后、气管切开术后、2型糖尿病、高胆固醇血症、高脂血症、甲状腺功能减退、腰椎间盘突出、脂肪肝、胃炎、胃食管反流、腘窝囊肿、外阴炎、牙槽脓肿、肺部感染、吸入性肺炎。”
2010年11月8日原告前往第二军医大学附属长海医院治疗，经诊断为双侧声带麻痹。2012年3月27日原告前往泰安市精神病医院治疗，诊断意见为焦虑症，需药物治疗。2014年1月3日，原告因冠心病在肥城市王瓜店街道办事处医院住院治疗，住院号ZY0000001971。2014年1月11日至2014年1月12日，原告因急性喘息型支气管炎在肥城市中医院住院治疗，住院天数2天，住院号174662。2014年1月12日至2014年1月28日，原告因急性冠脉综合症在被告处住院治疗，住院天数16天，病案号693625。2014年2月17日至2014年2月27日原告因冠状动脉粥样硬化性心脏病在被告处住院治疗，住院天数10天，病案号693625。2014年3月12日至2014年3月27日，原告因冠心病在山东大学齐鲁医院治疗，住院天数15天，住院号14024146。
原告在上述医疗机构就诊期间，由原告儿子田德松、儿媳姜水英进行护理。原告提交了户口本及田德松、姜水英的结婚证，田德松个人经营济南市中应心化妆品商店，从事化妆品零售批发。原告庭审时主张按照2013年度山东省公布的批发和零售业年平均收入41088元计算。
2012年2月21日原告方自行委托泰安科技事务司法鉴定所对原告进行伤残评定。2012年3月14日泰安科技事务司法鉴定所作出泰科司鉴所（2012）鉴字第071号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告马淑英为五级伤残。原告花费鉴定费3000元。
2012年4月18日，原告以医疗损害赔偿纠纷为由将泰安市中心医院诉至本院。诉讼中，原告向本院申请对被告泰安市中心医院诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度、马淑英伤残等级进行司法鉴定。经本院委托，双方共同选定山东大舜司法鉴定所进行司法鉴定。2012年8月20日山东大舜司法鉴定所作出大舜司鉴所（2012）临鉴字第508号司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为，桥本甲状腺炎是一种常见的慢性甲状腺炎，其发病与自身免疫密切相关，如TPOAb与TGAb明显升高，则诊断基本可明确，过氯酸盐释放试验阳性，也有助于本病诊断，可疑病例也可作甲状腺针刺活组织检查以明确诊断，原则上不用手术治疗，被鉴定人马淑英因发现颈部包块2年于2008年8月29日至泰安市中心医院住院治疗。初步诊断为“甲状腺占位为甲状腺ca待排；甲状腺瘤？”。此时应进行甲状腺针刺活组织检查，以确定占位性质，泰安市中心医院仅作B超及CT检查后未明确诊断，就急于盲目进行手术切除，存在明显过错，山东省立医院在行“双侧喉返神经探查＋支撑喉镜下CO2激光右杓状软骨切除术”时，术中见左侧喉返神经大部分离断，右侧喉返神经完全离断，由此事实足以证明，泰安市中心医院对马淑英进行“行右侧甲状腺次全切除＋左侧甲状腺部分切除”术时，损伤了马淑英的双侧喉返神经，致其左侧喉返神经大部分离断，右侧喉返神经完全离断。泰安市中心医院对马淑英的手术过程中存在明显过错。鉴定意见最终认为泰安市中心医院在对马淑英的诊疗过程中，存在过错，此过错与损害后果之间存在直接因果关系，参与度拟为95%左右。2012年10月16日山东大舜司法鉴定所作出大舜司鉴所（2012）临鉴字第508-2号司法鉴定意见书，鉴定意见认为原告马淑英双侧喉返神经损伤，甲状腺右侧次全切，左侧部分切除等，综合鉴定为五级伤残。原告对上述鉴定意见没有异议，被告对该鉴定意见的真实性没有异议，但认为鉴定的参与度及伤残等级过高，但被告未申请重新鉴定亦未提供证据予以反驳。此次鉴定，原告花费鉴定费8000元。
2013年3月11日原告向本院申请对治疗费等事项进行司法鉴定。经本院委托，双方共同选定山东金正法医司法鉴定所进行司法鉴定。委托鉴定事项：1、原告马淑英因甲状腺术后致双侧喉返神经损伤，对其治疗该损伤后续治疗费的具体项目、药物治疗期限及支持理由进行鉴定；2、马淑英做甲状腺手术前经查体各项指标正常，术后致喉返神经损伤导致2型号糖尿病、高胆固醇血症、高脂血症、甲状腺功能异常、脂肪肝、胃炎、胃食管反流、肺部感染、吸入性肺炎，对喉返神经损伤致上述疾病是否存在因果关系进行鉴定，如存在因果关系，对治疗上述疾病后续药物治疗费用的具体项目、药物治疗的期限及支持理由进行鉴定；3、马淑英因喉返神经损伤，且因住院时间长患上焦虑症，对医疗损害与焦虑症之间是否存在因果关系进行鉴定，如存在因果关系，对治疗焦虑症的药物费用具体项目及药物治疗期限进行鉴定；4、马淑英在山东省立医院及泰安市中心医院住院期间需要护理，对住院期间需要护理人员的人数及护理时间进行鉴定；5、马淑英的伤残等级已鉴定为五级，对定残后护理依赖程度、护理人员的人数及护理期限进行鉴定；6、马淑英因喉返神经损伤不能进食，需要营养支持，对其在山东省立医院及泰安市中心医院住院期间需要的营养费数额进行鉴定。2014年3月5日山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第511号司法鉴定意见书。鉴定意见认为：1、根据送检材料，马淑英因甲状腺术后致双侧喉返神经损伤，今后可根据病情变化采用如抗炎、止咳、祛痰、平喘、激素、雾化等对症治疗，以改善患者症状及生活质量，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算；2、喉返神经损伤致上述疾病是否存在因果关系及后续药物治疗费用的具体项目、药物治疗的期限问题（摘要）。（1）2型号糖尿病……手术后双侧喉返神经损伤后，存在诱发2型糖尿病的可能因素，故不排除双侧喉返神经损伤及2型糖尿病存在一定的因果关系。今后需行对症治疗，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算。（2）高胆固醇血症……与双侧喉返神经损伤不存在因果关系。（3）高脂血症……在不排除双侧喉返神经损伤与2型糖尿病存在一定的因果关系的情况下，不排除高脂血症与双侧喉返神经损伤存在因果关系，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算。（4）甲状腺功能异常……与双侧喉返神经损伤不存在因果关系。（5）脂肪肝……与双侧喉返神经损伤有可能存在因果关系，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算。（6）胃炎……与双侧喉返神经损伤不存在因果关系。（7）胃食管反流……与双侧喉返神经损伤存在因果关系。今后需对症治疗，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算。（8）肺部感染……与双侧喉返神经损伤存在因果关系。今后需对症治疗，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算。（9）吸入性肺炎……与双侧喉返神经损伤存在因果关系。今后需对症治疗，治疗费具体项目、药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算。）；3、根据现有材料，不排除医疗损害事件与焦虑症之间存在因果关系；治疗焦虑症的药物费用具体项目及药物治疗期限难以明确，建议按照实际发生后计算；4、在山东省立医院及泰安市中心医院院内（不包含2010年12月起以后的挂床回家期间）需要2人护理12个月，其余院内时间护理人数为1人；5、定残后不存在护理依赖，不需要他人护理；6、在山东省立医院及泰安市中心医院住院期间需要的营养费数额参照医疗机构的意见确定。原告对此没有异议，被告对此有异议，被告认为该鉴定意见不客观、不充分，表述不清晰，该鉴定不应予以采信，但被告未申请重新鉴定亦未提供证据予以反驳。此次鉴定，原告花费鉴定费3000元。
庭审中，原告提交医疗费55394.3元证据一组。分别为：（1）山东省立医院2008年10月21日-2013年3月6日门诊收费专用票据9份，共计699.20元。（2）泰安市中心医院2008年8月29日至2008年9月5日，住院号683147，门诊病历、住院收费专用票据各1份，金额8511.70元（票据底部标明“患者丢失发票，特此证明。2012年3月30日”）。泰安市中心医院门诊收费专用票据23份，合计3484.40元。（3）泰安市中心医院2012年4月3日诊断证明书1份，处理意见写明所用药品需外购，住院号693625，发票收据47张，合计10586.2元。（4）泰安市中心医院预收款收据2份，2008年11月3日（住院号683147）1000元，2008年12月25日（住院号693625）500元。合计1500元。（5）上海长海医院2010年11月8日专用收费票据2份共计278元及病历1份。（6）泰安市第二人民医院门诊病历2份、诊断书1份、收费专用收据9份，合计2968元（原告庭审中陈述述收据8份，要求金额2508.50元，证实原告患有焦虑症）。（7）肥城市王瓜店街道办事处医院诊断书1份、报销汇总表1份（内容为支出1760元报销1313元）。（8）肥城市中医院2014年1月11日至1月12日病历、诊断证明、出院结算单各1份，门诊收费票据1份。（9）泰安市中心医院2014年1月12日至1月28日病历、住院收费票据、住院费用结算单各1份，共计7232.01元。（10）泰安市中心医院2014年2月17日至2月27日，病历、诊断证明、收费票据、住院费用结算单各1份，个人支付金额4128.75元。（11）山东大学齐鲁医院2014年3月12日至3月27日住院病历、诊断证明、出院结算证明、住院费用结算单（金额15067.54元）各1份，门诊收费票据2份（共计28元）。被告对上述票据有异议，认为相关票据，原告应提供门诊病历、处方签或用药情况等证据综合说明该药确实系治疗喉返神经，才予以认定。
原告提交误工费证据一组，分别为：1、2014年3月27日肥城市高新技术产业开发区建设局、肥城市王瓜店街道办事处蒋庄村民委员会出具的证明一份，内容为马淑英系蒋庄村居民，属失地居民，旧房屋因城中村改造已被拆迁。2、2012年3月22日肥城市王瓜店镇蒋庄村二砖厂出具证明一份，内容为马淑英于1993年在该厂从事炊事员工作，2006年月收入1400元、2007年月收入1700元、2008年月收入1900元。3、肥城市王瓜店镇蒋庄村二砖厂营业执照、税务登记表、企业机构代码证、营业单位吊销情况各一份，2009年肥城市王瓜店镇蒋庄村二砖厂因未参加年检而被吊销。被告认为原告应提交相应政府文件或户籍证明证实居住情况，原告提供的证据无经办人签字、盖章。对蒋庄村二砖厂营业执照、税务登记表、企业机构代码证、营业单位吊销情况、砖厂证明均有异议，认为没有相应劳动合同工资证明单等予以证明。同时，2009年2月份因未参加年检，被吊销营业执照，说明该单位以前已经不再经营。
原告提交交通费票据一宗、2010年11月8日上海郎格酒店有限公司出具的住宿费发票一份（金额260元）、2010年11月9日上海逢友昌酒店有限公司住宿费票据一份（金额247元）、鉴定费发票三张、律师费收据及代理合同各一份。证明原告费用支出情况。被告认为交通费单据不能完全与治疗情况一一对应，住宿费票据出具时间与原告去上海检查的实际时间不相符，科技司法鉴定所为原告自行鉴定，被告不承担费用，律师费用由被告承担于法无据。
庭审中，原告变更诉讼请求为：一、判决被告赔偿医疗费55394.30元；误工费216039元；护理费221526元；交通费7048元；住院伙食补助费51450元；鉴定费11700元；住宿费507元；残疾赔偿金169584元；律师费20000元；精神损害抚慰金10万元。二、返还原告住院押金1500元。三、诉讼费由被告承担。
另查明：2013年度城镇居民家庭人均可支配收入为28264元、城镇居民家庭人均消费性支出17112元、2013年农村居民人均纯收入10620元、2013年农村居民人均生活消费支出7393元。2013年在岗职工年平均工资46386元。批发和零售业年平均工资为49612元。
上述事实有以下证据予以证实：泰安市中心医院住院病历三份、山东省立医院住院病历三份、山东大舜司法鉴定所鉴定书二份、泰安科技事物司法鉴定所鉴定意见书一份、山东金正司法鉴定所鉴定报告一份、户籍证明、结婚证、2014年3月27日肥城市高新技术产业开发区建设局、肥城市王瓜店街道办事处蒋庄村民委员会出具的证明一份、2012年3月22日肥城市王瓜店镇蒋庄村二砖厂出具证明一份、肥城市王瓜店镇蒋庄村二砖厂营业执照、税务登记表、企业机构代码证、营业单位吊销情况各一份、交通费票据一宗、住宿费票据二份、鉴定费发票三张、律师费收据及代理合同各一份、医疗费票据一宗及当事人陈述。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任比例问题；原告伤残等级问题。
诉讼中，双方共同选定山东大舜司法鉴定所进行司法鉴定。2012年山东大舜司法鉴定所作出大舜司鉴所（2012）临鉴字第508号及第508-2号司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为，桥本甲状腺炎是一种常见的慢性甲状腺炎，其发病与自身免疫密切相关，如TPOAb与TGAb明显升高，则诊断基本可明确，过氯酸盐释放试验阳性，也有助于本病诊断，可疑病例也可作甲状腺针刺活组织检查以明确诊断，原则上不用手术治疗，医院在初步诊断后应进行甲状腺针刺活组织检查，以确定占位性质，泰安市中心医院仅作B超及CT检查后未明确诊断，就急于盲目进行手术切除，存在明显过错，山东省立医院在行“双侧喉返神经探查＋支撑喉镜下CO2激光右杓状软骨切除术”时，术中见左侧喉返神经大部分离断，右侧喉返神经完全离断，由此事实足以证明，泰安市中心医院对马淑英进行“行右侧甲状腺次全切除＋左侧甲状腺部分切除”术时，损伤了马淑英的双侧喉返神经，致其左侧喉返神经大部分离断，右侧喉返神经完全离断。泰安市中心医院对马淑英的手术过程中存在明显过错。鉴定意见最终认为泰安市中心医院在对马淑英的诊疗过程中，存在过错，此过错与损害后果之间存在直接因果关系，参与度拟为95%左右。原告马淑英双侧喉返神经损伤，甲状腺右侧次全切，左侧部分切除等，综合鉴定为五级伤残。原告对上述鉴定意见没有异议，被告对该鉴定意见的真实性没有异议，但认为鉴定的参与度及伤残等级过高，但被告未申请重新鉴定亦未提供证据予以反驳。本院认为该鉴定意见具备证据的客观性、合法性与关联性，并经过原被告庭审质证，可以作为本案证据使用。
本案中，2008年8月29日原告马淑英因发现颈前包块2年到被告处住院治疗，入院诊断为“甲状腺占位；甲状腺ca待排；甲状腺瘤？”但仅凭2008年8月29日医学影像会诊检查报告单及2008年8月22日超声检查单考虑甲状腺癌并进行手术，2008年9月1日病理诊断报告单及2008年9月3日病理诊断报告单显示原告系（双侧）桥本甲状腺炎而并非甲状腺炎，故被告医院未尽到全面注意义务。原告出院为桥本甲状腺炎并喉返神经麻痹。2008年9月5日原告转院至山东省立医院住院治疗（病案号53046），入院诊断为喉返神经麻痹（双）、喉梗阻Ⅱ度。在进行的双侧喉返神经探查＋支撑喉镜下CO2激光右杓状软骨切除术中，见：甲状腺术区呈术后改变，组织脆，术腔内有积液。左侧喉返神经近入喉处离断，仅小部分神经纤维相连，神经纤维发散，局部神经水肿明显，神经周围可见缝扎线结。右侧喉返神经完全断离。由此可知，被告在诊疗行为中存在过错，此过错与原告的损害后果之间存在直接因果关系，现马淑英构成五级伤残，故本院对山东大舜司法鉴定所作出大舜司鉴所（2012）临鉴字第508号及第508-2号司法鉴定意见予以采纳，被告过错责任比例以95%为宜。
二、关于原告治疗费用问题。
诉讼中，双方共同选定山东金正法医司法鉴定所对相关治疗费用进行司法鉴定。山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第511号司法鉴定意见书对相关治疗费用进行司法鉴定。原告对此没有异议，被告对此有异议，被告认为该鉴定意见不客观、不充分，表述不清晰，该鉴定不应予以采信，但被告未申请重新鉴定亦未提供证据予以反驳。该鉴定意见客观合法，与本案有关联性，可以作为本案证据使用。根据该鉴定意见结合原告提交的医疗费单据及病历、诊断证明等，本院对该鉴定意见第1、2（2）、（4）、（6）、（7）、（8）、（9）、4、5、6项予以采纳，可以作为本案证据使用。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
根据2014年3月27日肥城市王瓜店街道办事处蒋庄村民委员会出具的证明，故本案马淑英赔偿标准应适用城镇居民标准。
1、医疗费。原告为证实自己的医疗费花费，提供了医疗费单据一宗，上述证据显示了原告马淑英花费医疗费共计55394.30元。根据山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第511号司法鉴定意见书，对原告要求被告赔偿原告双侧喉返神经损伤存在因果关系疾病治疗所花费的医疗费用，本院予以支持，故被告应赔偿原告医疗费为（55394.30-2508.50-447-882.60-7232.01-4128.75-15095.54元-28元）×95%=23818元（含要求返还的1500元）。
2、护理费。原告马淑英陈述在住院期间，由田德松、姜水英护理。原告主张护理人员为2人，原告称田德松为个体工商户，要求护理费标准按照山东省批发和零售业年平均工资41088元计算，符合法律规定，本院予以确认。原告对山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第511号司法鉴定意见书没有异议，根据该鉴定意见书，原告主张的田德松进行护理所产生的护理费为（41088÷365×821天（7＋38＋18＋9＋43＋706）＋41088÷365×365］×95%=126832元。对护理人员姜水英，原告未提交证据证实其收入情况，本院按照城镇居民家庭人均可支配收入28264元计算，护理人员姜水英所产生的护理费为（28264÷365×821天（7＋38＋18＋9＋43＋706）＋28264÷365×365］×95%=87247元（姜水英），故被告共计赔偿原告护理费为126832＋87247=214079元。
3、住院伙食补助费。马淑英共住院821天，被告应当赔偿原告住院伙食补助费30元×821天×95%=23399元。
4、误工费。原告主张误工费216039元并提交误工费证据一组，证明原告2008年月收入1900元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定了误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。现原告提供证据证实其系有固定收入的人员，但未提交其实际减少的收入，故对原告要求被告赔偿误工费的诉讼请求因原告举证不能，本院不予支持。
5、住宿费。原告提交住宿费票据显示时间为2010年11月8日、9日，与原告在上海住院期间时间相符，本院对此予以支持，被告应赔偿原告住宿费507×95%=482元。
6、律师费。原告主张律师费20000元不属于人身损害赔偿范围，本院不予支持。
7、交通费。原告主张交通费7048元，并提供交通费票据一宗，被告对此有异议，本院酌情认定交通费为5000元，故被告应当赔偿原告交通费5000×95%=4750元。
8、鉴定费。原告主张鉴定费11700元，并提供发票3张。对被告辩称泰安科技司法鉴定所鉴定报告为原告自省委托，被告不应承担，本院予以采纳，故被告应当赔偿原告鉴定费8000＋3000=11000元。
9、残疾赔偿金。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故被告应当赔偿原告伤残赔偿金28264元×10年×95%×60%=161105元。
10、精神损害抚慰金。根据本案原告马淑英具体情况、被告方过错程度、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金20000元。
以上各项共计458633元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条的规定，判决如下：
一、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英医疗费23818元。
二、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英护理费214079元。
三、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英交通费4750元。
四、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英住院伙食补助费23399元。
五、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英鉴定费11000元。
六、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英伤残赔偿金161105元。
七、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英精神抚慰金20000元。
八、被告泰安市中心医院赔偿原告马淑英住宿费482元。
九、驳回原告马淑英的其他诉讼请求。
上述应付款项自本判决书生效后十日内支付。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12347元由原告马淑英负担617元，由被告泰安市中心医院负担11730元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审判长 杨东明
审判员 牛 春
审判员 刘德会
二〇一四年十二月十日
书记员 张宇航