南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓商初字第1453号
原告杨某某，男，汉族，1976年11月28日出生。
委托代理人李学良。
委托代理人潘业平。
被告国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司，组织机构78271729-1，所地在江苏省南京市鼓楼区山西路8号金山大厦A楼20层。
负责人商应楷，该公司总经理。
委托代理人邵德健。
委托代理人平春朵。
原告杨某某诉被告国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称国泰寿险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年10月24日立案受理后，依法由代理审判员毛锦适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨某某委托代理人潘业平、被告国泰寿险公司委托代理人平春朵、邵德健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨某某诉称：常州市中群电杆厂（以下简称中群厂）为杨某某在国泰寿险公司购买了职工意外保险，期限为一年，投保伤残等级为5-10级。2012年5月30日上午，杨某某在上班期间不慎受伤，并截去左手臂。后经劳动能力鉴定委员会鉴定，构成三级伤残。现要求判令国泰寿险公司给付工伤意外伤残保险金、意外残疾保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院日额医疗保险金、骨折疗养金合计248300元，并承担本案的诉讼费用。
被告国泰寿险公司辩称：1.杨某某的伤残等级为三级，不属于保险合同约定的五至十级工伤伤残保障，故不同意给付工伤意外伤残保险金；2.计算意外残疾保险金应以《人身保险残疾程度与保险金及附表》为依据，但需要出具有医院印章的出院小结；3.同意给付意外伤害医疗保险金10000元；4.意外住院日额医疗保险金应以50元／天计算；5.骨折疗养金应以25元／天计算。
经审理查明，杨某某系中群厂员工。2011年10月21日，中群厂为包括杨某某在内的12名员工投保了国泰合盛团体工伤意外伤害保险A（GAQ）、国泰团体意外伤害保险（GAC）、国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险（G14）、附加团体意外住院定额给付医疗保险ABC（G05）等险种，保险费为700元／人，合计8400元；保险期间均为1年，即自2012年10月22日零时起至2013年10月21日二十四时止。
国泰合盛团体工伤意外伤害保险条款载明：合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分包括工伤意外五至十级残疾保险金（A），可选部分包括工伤意外一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C），投保人在投保时可选择只投保基本部分，也可以同时选择可选部分。国泰合盛团体工伤意外伤害保险A（GAQ）的总保险金额为4800000元，每人保额为400000元。工伤意外五至十级残疾保险金（A）的给付条件为：被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为五至十级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。工伤意外一至四级残疾保险金（B）的给付条件为：被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为一至四级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。《伤残等级给付比例表》载明：三级伤残的给付比例为75%，五级伤残的给付比例为45%。
国泰团体意外伤害保险（GAC）的总保险金额为1200000元，每人保额为100000元。该险种保险条款约定：在合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人应按保险单载明的保险金额依该比例表所列比例给付意外残疾保险金。上述比例表第十一项载明：一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的，构成三级伤残，保险金给付比例为50%。
国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险（G14）的总保险金额为120000元，每人保额为10000元。该险种保险条款约定：在合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内于医院治疗的，保险人按同一伤害所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额，经扣除约定的免赔金额后，依100%的给付比例给付意外伤害医疗保险金（无社保）（B）；免赔额为100元。
附加团体意外住院定额给付医疗保险ABC（G05）的总保险金额为600元，每人保额为50元／日。该险种保险条款约定：被保险人因发生意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内于医院住院治疗的，保险人按意外伤害保险金日额乘以实际住院天数给付意外住院日额医疗保险金，但每位被保险人的给付日数以180日为限；被保险人因遭受意外伤害事故导致骨折，实际住院日数少于约定的骨折别日数的，保险人按骨折别日数扣除实际住院日数后的差额，乘以意外伤害保险金日额的二分之一给付骨折疗养金；被保险人若同时导致两种以上骨折时，仅给付一种较高日数等级的骨折疗养金。保险合同载明的肱骨的骨折别日数为40天，肋骨、胸骨的骨折别日数为20天。
2012年5月30日上午6时，杨某某在工作过程中不慎被机器绞轧伤左上臂。杨某某受伤后，随即被送往常州市第一人民医院进行救治，并于当日行清创缝合术、左上肢残端修整术、克氏针固定术，住院16天，于2012年6月15日出院，出院诊断为：左上臂完全离断伤、左侧多发肋骨骨折，共用去医疗费30897.74元。
2012年11月17日，常州市劳动能力鉴定委员会对杨某某伤情作出鉴定，结论为：杨某某于2012年5月30日发生工伤事故，依据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准，其伤残等级为三级。2013年4月26日，经常州市武进区劳动人事争议仲裁委员会调解，杨某某与中群厂之间的劳动关系解除，中群厂一次性支付杨某某伤残补助金、伤残津贴等费用合计370000元（不含已支付的所有款项）。调解书载明：双方未签订劳动合同，中群厂亦未为杨某某缴纳社会保险。
2013年10月24日，杨某某向本院起诉，要求国泰寿险公司给付保险金。其主张的各项保险金计算方式如下：1.工伤意外残疾保险金180000元（400000元×45%），2.意外残疾保险金50000元（100000元×50%），3.意外伤害医疗保险金10000元，4.意外住院日额医疗保险金（100元／天×16天），5.骨折疗养金6700元［50元／天×134天（出院至工伤鉴定日）］。
审理中，杨某某认为：国泰寿险公司隐瞒合同的重要内容，没有将一至四级伤残不赔的事实向投保人履行明确说明、告知义务，导致投保人一直认为投保的范围是一至十级伤残；投保时是先交保费，后出保单，投保人在签订投保书后数日内才收到保险合同，投保时不可能知道保险条款的具体内容；
在伤残等级低的情况下能够获得赔偿，而在等级高的情况下却不能得到赔偿，不符合常理，故要求按照五级伤残的标准给付工伤意外残疾保险金180000元。
国泰寿险公司认为：很多投保单位认为自己的员工发生一至四级伤残的可能性很小，为了给予投保人选择权，故设计了一至四级与五至十级两种险种供投保人选择；保障范围不同保费也不同，承保一至十级残疾保障的保费比只承保五至十级残疾保障的保费要高920元；一至四级伤残与五至十级伤残属于保障范围，不属于责任免除事项，并且保险人已在投保须知中对保险合同的重要内容及免责条款进行了明确说明，投保人签订投保书即表示认可保险人已经出具保险条款且进行了明确说明；杨某某构成工伤三级伤残，不在保障范围内，故不同意给付工伤意外残疾保险金。
另查明：中群厂在投保书上签章日期为2011年10月21日，投保书手写部分载明投保的险种为“团体工伤意外GAQ”，保险单打印时间为2011年10月24日；保险单打印后，国泰寿险公司将保单及保险合同邮寄给了中群厂。
上述事实，由杨某某提交的保险合同、保险费发票、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、病例、出院记录、医疗费票据及本院庭审笔录予以证实。
本院认为，中群厂以杨某某在内的12名员工作为被保险人与国泰寿险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，合同双方当事人和受益人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。杨某某在中群厂工作期间意外受伤，导致左上臂完全离断，构成保险事故，国泰寿险公司应依约给付保险金。
关于工伤意外残疾保险金。本院认为，国泰寿险公司应按照工伤五级伤残的标准支付该项保险金，理由如下：
首先，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，国泰寿险公司与中群厂签订的保险合同采用的系格式条款，故中群厂在投保书上签章时，国泰寿险公司应同时提供格式条款，并就保险合同的保障范围等内容进行说明。而国泰寿险公司未提供证据证实已附格式条款，并对合同内容进行了说明。其次，中群厂于2011年10月21日在投保书上签章，国泰寿险公司于2011年10月24日打印保险单后才将保单及保险合同邮寄给中群厂，该事实亦能印证中群厂签署投保书时，国泰寿险公司并未向其提供本案的保险合同条款并对条款内容进行说明。再次，投保书手写部分载明中群厂投保的险种为“团体工伤意外GAQ”，而国泰寿险公司向中群厂出具的打印式保单载明的投保险种为“工伤意外伤害保险A（GAQ）”，且保险合同条款又将保险责任分为工伤意外五至十级残疾保险金（A）、一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C）。投保书手写部分内容与保单的打印内容不一致，依法应以投保书手写部分载明的内容为准，故应认定为中群厂投保的系团体工伤意外伤害险，保障范围为一至十级伤残，而非工伤意外伤害保险A（GAQ）（五至十级伤残）。第四，国泰寿险公司系按五至十级伤残的保障范围收取保险费，现杨某某虽然构成工伤三级伤残，但其自愿按照五级伤残主张保险金，并未加重国泰寿险公司的赔付义务，符合权利、义务对等原则。第五，杨某某已构成工伤三级伤残，从常人能够理解的角度来讲，其亦能达到伤残等级较轻的五级伤残。综合以上分析，国泰寿险公司应按照工伤五级伤残的标准支付工伤意外残疾保险金。根据《伤残等级给付比例表》的约定，五级伤残的残疾保险金给付比例为45%，故该项保险金的数额应为180000元（保额400000元／人×45%）。
关于意外残疾保险金。杨某某的伤情依据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准评定为三级伤残，该残疾程度与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的第十一项残疾程度相一致，故国泰寿险公司应按比例表约定的50%的比例给付保险金50000元（保额100000元／人×50%）。
关于意外伤害医疗保险金。杨某某共用去医疗费30897.74元，现其主张10000元，符合合同约定，且国泰寿险公司对此无异议并同意支付，故本院予以支持。
关于意外住院日额医疗保险金。根据保险合同约定，该项保险金应以日额乘以实际住院天数计算。杨某某受伤后住院16天，保险合同约定的日额为50元，故该项保险金数额应为800元（50元／天×16天）。杨某某要求以100元／天计算，无合同与法律依据，本院不予支持。
关于骨折疗养金。保险合同约定的给付条件是被保险人因意外伤害导致骨折后，实际住院日数少于约定的骨折别日数。本案中，杨某某的伤情为左上臂完全离断伤、左侧多发肋骨骨折，其受伤后实际住院天数为16天，均少于肱骨（即上臂骨）骨折别日数40天及肋骨骨折别日数20天，故国泰寿险公司应给付骨折疗养金。杨某某具有两处骨折，依约应仅给付较高日数等级的骨折疗养金，即左上臂离断伤的骨折疗养金。经审核，该骨折疗养金数额应为600元［（40天-16天）×50元／天×1／2）］。杨某某主张6700元，其计算方式无合同依据，本院不予支持。
综上，国泰寿险公司应给付杨某某工伤意外残疾保险金180000元、意外残疾保险金50000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外住院日额医疗保险金800元、骨折疗养金600元，合计241400元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十四条第（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告杨某某保险金241400元；
二、驳回原告杨某某的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5024元，减半收取2512元，由原告杨某某负担70元，被告国泰寿险公司负担2442元（此款原告已预交，被告负担部分于本判决生效之日起十日内直接给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交相应的上诉费用，上诉于江苏省南京市中级人民法院（开户行：农行南京市鼓楼支行，账号：10×××76）。
代理审判员 毛 锦
二〇一四年一月七日
书 记 员 黄毛毛