浙江省桐乡市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）嘉桐民初字第4157号
原告：黄元明。
原告：覃花香。
两原告共同委托代理人：黄青霞。
两原告共同委托代理人：于书凡。
被告：桐乡市第一人民医院。住所地：浙江省桐乡市振东新区校场东路****号。
负责人：唐建良，该院院长。
委托代理人：吴玉清，浙江景雅律师事务所律师。
原告黄元明、覃花香诉被告桐乡市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，原告于2015年11月6日起诉，本院于同日立案受理后，由代理审判员陈远适用简易程序审理，后因工作变动，本案由审判员ＸＸ芳担任审判长，与代理审判员王宇芬、人民陪审员谢晓音共同组成合议庭，于2016年3月21日公开开庭审理，原告委托代理人黄青霞、于书凡，被告委托代理人吴玉清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告起诉称，2014年2月8日，两原告之子黄武新（1980年12月出生），因“纳差（食欲不振）、乏力3日”到被告处就诊。被告诊断为“电解质紊乱、精神异常”，并予患者在急诊留观治疗。但被告的治疗未见疗效，2月10日，患者出现病危并经胸片检查出两肺多发感染。然而，被告对患者病情未予重视，直至2月12日被告在患者痰涂片找出护酸杆菌3＋后才安排患者入住该院传染科治疗。被告对患者入院诊断为“肺结核伴感染、感染性休克、营养不良”。患者在被告处住院治疗期间，被告始终未予患者以有疗效的治疗措施。2014年3月18日凌晨7时许，被告宣布患者死亡，但该院的出院记录中对死亡原因未作判断。患者黄武新在被告处诊疗期间，原告及其亲属均不知情，2014年3月19日下午，原告接到被告电话通知后才得知黄武新死亡的消息。3月21日上午原告及亲友赶到被告处后，当即向被告提出对死者尸检的要求，当天下午4时许，被告医务科万龙医生将一份《尸体解剖及病理标本送检须知》交给原告，并告知：1、家属如要求尸检，则自行按《尸体解剖及病理标本送检须知》的要求将尸体送到浙江大学医学院解剖检验，有关联系尸检机构及送检费用等事宜由家属自负，与院方无关；2、患者黄武新死亡后，被告未对尸体采取任何冷藏保存的措施，至今尚在常温条件下存放在该院太平间。其后，家属根据《送检须知》的电话与浙江省尸体解剖中心人员联系，得知：尸体在常温下存放了三天，已无法予以病理诊断。
综上，原告认为，就目前的诊疗水平而言，患者黄武新所患××并非致命重症，然而被告在对患者治疗38天后宣布其死亡，原告有理由相信被告对患者的诊疗存在重大医疗过错；被告在死者家属赶至医院处理后事之前，未妥善保存死者尸体，致使本案无法通过尸体解剖查明死者死亡，对于本案纠纷的发生负有重大过错。故原告要求：被告赔偿原告死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、处理丧事人员交通误工住宿费及精神抚慰金共计516643元。本案审理过程中，原告变更诉讼请求为：被告赔偿原告死亡赔偿金422500元、被抚养人生活费108729元、丧葬费24186元、处理丧事人员交通误工住宿费12700元及精神抚慰金50000元，共计损失618115元。
被告答辩称，1、原告诉请与事实不符，死者是110送到被告处，当时没有家属，也没有支付任何医疗费，原告是出于人道主义先为其救治。2014年2月12日因为诊断明确属于肺部结合伴感染，医疗制度明确肺结核不可以收入其他病区，所以去了传染病病区。患者住院之前被告在急诊留观病房已经为其实施了相关的救治措施，甚至使用了顶级的抗生素，头孢曲松，并进行了抗感染、抗休克等一系列治疗，患者最终死亡时因其感染严重，并且有肺结核，导致感染无法控制，最终因感染性休克，呼吸衰竭而亡。死亡原因分析和记录非常明确，并不存在死因不明的情况，被告对患者医疗过程中不存在任何过错。2、原告作为患者家属，没有尽到对患者的照顾义务和救治义务，至今未付过任何医疗费，肺结核这个疾病应当是病程已久，家属理应是知情的，但是患者入院后对被告隐瞒久拖的肺结核病情，隐瞒家属联系方式，导致医院为其垫付医疗费，并多次报案寻找家属，但直到患者死亡之后家属才出现。3、关于尸检，黄青霞自称2014年3月20日已经到了医院，但是她没有出面也没有表明自己的身份，21日突然出来对死因提出异议，当时被告便告知了可以进行尸检明确死因，被告没有违反处置规定。4、关于尸体保存，被告没有冷藏的相关条件，被告太平间被明确禁止设置冷藏设施，医院不可以冷藏尸体，而且被告没有冷藏尸体的义务，患者家属如果需要冷藏尸体，应由患者家属自己去实施。被告对患者的诊疗过程中没有任何过错，且在患者死亡后患者家属对死因提出异议后，被告的做法并无不当，原告诉请没有事实和法律依据。
两原告为证明自己的主张向本院提供了如下证据：
一、户口簿2本、证明1份、户籍信息打印件1份，证明死者黄武新系两原告的儿子。
二、门诊病历1份、住院病历首页复印件1份、出院记录复印件1份，证明黄武新于2014年2月8日在被告处门诊治疗，后又住院治疗，3月18日死亡的事实。
被告质证对证据一、二均无异议。
三、尸体解剖及病理标本送检须知1份，证明原告收到被告送检须知时尸体已经无法进行尸检，被告没有妥善保管尸体，导致患者死亡真相无法查明，被告应该清楚如何保管尸体。
被告质证对其真实性无异议，但认为该证据不能证明被告有过错，原告在患者死亡三天后才赶到医院，保管尸体不是被告的义务，按照医疗事故处理条例，如果患者家属对死亡提出异议，可对尸体进行尸检，这都是家属的义务。
四、证明2份，证明黄武新的被扶养人情况，两原告是黄武新生前负有扶养义务的对象，黄武新对两原告有扶养义务，两原告除了黄武新外还有三个子女。
被告质证无异议。
五、谈话录音1份，原告代理人与被告医务科万医生的谈话，证明被告没有对尸体进行冷藏、冷冻，尸体已经无法进行尸检，无法查明死因，同时证明原告在3月21日才收到送检须知。
被告质证对该证据三性均不予认可。被告对于未对尸体进行冷藏的事实予以认可，并认为被告没有义务对尸体进行冷藏。根据原告所提供的录音可知，原告3月20日到达桐乡，但是原告没有到医院，原告直到3月21日下午才对死因提出异议并要求尸检，即使延误尸检也是原告的原因。
六、浙江省病理尸体解剖中心送检尸体委托书复印件1份，证明只能由医院而非个人委托尸检，被告负有通过尸检查明死因的义务。
被告对该证据真实性无异议，但认为仅凭该委托书不能证明被告有义务对尸体进行尸检。尸检程序的启动有明确法律规定，当患者死亡，家属如果对死因提出异议的，医院有义务告知患者一方可以通过尸检来明确死因。尸检的启动是由家属决定的。
被告向本院提供如下证据：
一、2014年3月21日，原被告共同封存的黄武新住院期间的病历复印件1份（包括桐乡市第一人民医院检验报告单62页、住院病历复印件96页）及病历原件1份，证明对黄武新住院期间的治疗经过、被告医疗上不存在过错的事实。
原告质证对封存病历无异议，对于病历原件，认为如果与封存病历一致则无异议。
二、××病人救护调度经过1份，证明2014年2月8日120通过110转接，派救护车将东园小区38号4楼病人黄武新接送至被告处的事实。
原告质证对该证据的真实性和关联性均有异议，该证据无法证明救护调度病人为黄武新。
三、桐乡市公安局振东派出所情况说明1份及接警单3份，证明被告黄武新来被告处治疗之后，被告分别于2014年2月9日、3月8日、××患者家属的事实。
原告质证对情况说明中“后民警于2014年3月18日上午通过联系死者户籍地公安机关联系到家属”的真实性有异议，桐乡警方只联系过死者户籍地警方，至于死者户籍地警方何时联系到死者家属，桐乡警方并不知晓。事实上，原告是得到户籍地基层单位即村委会通知才获悉黄武新死亡的事实。对该组证据其他内容的真实性无异议，对关联性有异议，认为在没有发生死亡的情况下，警方没有出警处理的义务。
四、黄武新20**年2月12日至3月18日在被告传染科病房住院费用结算单及清单1组，证明原告从未支付黄武新的医疗费，被告共垫付黄武新住院费用25289.56元的事实。
原告质证对该组证据的真实性和关联性不予认可。
本院认证意见：
对原告的证据一至六的真实性，本院均予确认，对其待证事实，将结合证据内容综合认定。对被告的证据一至四的真实性予以确认，对证据一的关联性，采纳原告意见，该证据无法证明调度病人即黄武新；被告其他证据的待证事实，将结合证据内容予以认定。
根据本院确认的证据及当事人庭审陈述，本院认定事实如下：
黄武新于2014年2月8日11时，因“纳差、乏力3日”到桐乡市第一人民医院急诊就诊并留观。2014年2月12日，痰找抗酸杆菌3＋，被告为进一步诊治拟“肺结核”将黄武新收入该院传染科住院治疗，初步诊断：肺结核伴感染；感染性休克；营养不良。黄武新住院病历记载“父亲、母亲已故，死因不详，有1兄，体健。”黄武新本人于2014年2月12日在入院72小时内知情同意书上签字。根据病程记录记载，2014年2月13日，病情危重，随时变化，加强观察。2月14日，感染性休克虽纠正，但重度营养不良伴腹水产生、肝功能损伤。2月15日，病情好转稳定，停病危，余不变。2月16日，治疗暂时不变。2月17日，患者知情同意后开始HRZE方案抗结核治疗。病情稳定，停心电监护。2月18日，病情好转，改二级护理，继续抗结核、保肝、自持、利尿、补钾治疗。2月20日，治疗暂时不变，观察体温变化。2月24日，患者体温不退考虑肺部感染，故行血培养、痰培养明确病原体，治疗暂时不变。2月26日，病情好转中，水肿消退，停螺内酯，继续抗结核、抗感染、保肝、支持治疗。3月1日，目前病情稳定，继续抗结核、抗感染、保肝支持对症治疗。3月3日，目前肝功能稳定，停复方甘草酸苷针改复方甘草酸苷保肝，继续抗结核、抗感染支持对症治疗。3月5日，患者病情反复，预后差，回报科主任，予强力枇杷露止咳治疗，余治疗暂时不变。3月7日、8日，继观。3月9日，患者病情重，随时有生命危险，无家属，已报医务科科长，并已请警方联系患者家属，但无法联系上。继观。3月10日上午，继观。3月10日22时05分，病危，随时有生命危险，已报科主任及总值班，加强观察。3月11日，继观。3月12日，一般情况差，继观。阶段小结诊断：肺结核伴感染；呼吸衰竭；感染性休克；营养不良。3月13日，患者一般情况差，随时有生命危险，予复查血常规、CRP、血气分析，请心内科、呼吸内科会诊协助治疗，继续抗感染、抗结核、症支持治疗。继观。3月14日，继续抗感染、抗结核、吸氧、支持对症治疗，预后差，随时有生命危险，继观。3月15日，改头孢哌酮舒巴坦纳针为阿米卡星针0.4静滴每日1次抗感染、抗结核，余治疗暂时不变。3月17日，患者营养差，预后较差，继续抗感染、抗结核等对症支持治疗，继观。3月18日，7：00，患者突发呼吸心跳骤停，立即给与呼吸球囊加压通气，持续胸外心脏按压。静注肾上腺素针。至7：35，患者仍无自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大、固定，对光发射消失，血压测不出，请示上级医生同意后，宣布死亡。死亡原因：呼吸衰竭。死亡诊断：肺结核伴感染；呼吸衰竭；感染性休克；营养不良。黄武新死亡后，被告将其尸体存放在被告的太平间。
另认定，黄武新在被告处住院治疗期间，被告先后于2014年2月9日15时42分、2014年3月8日8时49分、2014年3月18日7时44分报警求助，希望联系黄武新家属。桐乡市公安局振东派出所于2014年3月18日上午通过联系黄武新户籍地公安机关联系到家属。（该事实有桐乡市公安局振东派出所的情况说明为证）
原告得知黄武新死亡的消息之后将该事实告知了黄武新的姐姐黄青霞，当时黄青霞居住在浙江省慈溪市。黄青霞陈述原告系于2014年3月19日下午才知道黄武新死亡的消息，黄青霞系2014年3月19日晚上得知，并于2014年3月20日下午赶到桐乡。原告于2014年3月21日上午到了桐乡之后，向被告提出对黄武新的死因有异议，被告于2014年3月21日向原告告知了尸检的要求并出示了送检须知。
黄元明系黄武新父亲，覃花香系黄武新母亲，黄元明和覃花香共有两子两女，分别为黄文新、黄武新、黄玉霞、黄青霞。
经原告申请，本院先后两次委托鉴定，要求对“黄武新的死亡原因，被告对黄武新诊治过程中有无过错，如有过错，过错在死亡后果中的责任程度”进行鉴定。浙江迪安司法鉴定中心于2014年11月26日回函说明：由于黄武新死后未经尸体检验，根据相关资料，死亡原因难以确定，故对此案不予受理。浙江大学司法鉴定中心于2015年8月28日函复本院称：由于无尸检材料，黄武新确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答本院的鉴定要求，决定不受理此案。
本院认为，本案争议焦点在于被告对于原告的损失是否应承担赔偿责任的问题，主要审查被告对黄武新的诊疗行为是否存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。依据上述规定，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，除非存在第五十八条规定的情形，可以推定医疗机构存在过错，否则应由原告举证证明医疗机构及其医务人员存在诊疗过错。本案中，原告主张被告存在的诊疗过错有：1、治疗方面的过错。被告未对患者及时采取诊疗救治、没有及早安排住院、延误治疗时机；被告用药不当，没有安排最好的治疗措施；××患者感染革兰氏菌的依据不足；患者在2014年3月13日之后多次出现呼吸衰竭，被告没有采取有效措施；被告用药都是三代抗生素，应该采取三代抗生素或者更高级的抗生素。2、被告伪造、篡改病历。2014年2月12日和3月10日的病危通知书、2月17日的抗结核治疗知情同意书、××患者的签字笔迹不一，其中2月12日和2月17日像患者本人所签，3月8日和3月10日的不是患者所签。2014年3月17日9时37分的护理记录单不真实，是伪造的。3、被告在患者没有达到临床死亡标准的时候就宣布患者死亡。临床死亡标准包括无自主呼吸、无自主心跳和心电图直线。但被告没有给患者做心电图就宣布患者死亡。4、被告在患者病重或病危的时候没有及时通知患者家属。5、被告有尸检的法定义务，但是在原告提出死因异议的情况下被告没有对死者进行尸检。6、被告没有妥善保管死者的尸体，导致死因无法查明。
关于原告提出的被告在治疗上的过错，包括用药不当、治疗不够及时、有效，因其并无证据予以证明，对该意见不予采纳；治疗是否及时有效的问题，患者黄武新在入院后，被告即对其进行急诊救治，并安排急诊留观，虽然没有办理住院手续，但是急诊留观亦属于在院治疗，现有证据也不足以证明因未办住院而导致延误治疗。关于原告提出的被告存在伪造或篡改病历的问题，同意书或告知书上的签字均是“黄武新”，虽然笔迹不同，但根据案情可知，治疗过程中患者几次病情严重甚至病危，在特定情形下签字笔迹不同也有可能，且原告对此并不申请笔迹鉴定，故原告现有证据不足以证明被告存在伪造或篡改病历的情形。关于死亡的标准，护理记录单显示，3月18日早上7：00，患者呼吸心跳骤停，立即给予呼吸球囊加压通气，持续胸外心脏按压，至7：35分，患者仍无自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大、固定，对光发射消失，血压测不出的情况下，医生宣布患者死亡，原告并无证据证明被告存在违反诊疗规范的情形。关于通知义务，根据报警记录可知，被告在对患者进行诊疗过程中已经通过报警的方式，要求公安机关联系患者家属，黄武新在被告处治疗过程中也未提供家属的联系方式，原告也承认黄武新与家人自2012年之后就失去联系，被告已经尽力联系黄武新家属，并无过错。关于尸体保管和尸检的义务，《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第三款规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第十九条规定，患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。本案中，黄武新死亡后，被告已经将其尸体存放于被告的太平间，符合该规范要求，不存在保管不善的问题。且根据桐乡市公安局振东派出所出具的情况说明可知，桐乡市公安局振东派出所已经于2014年3月18日上午通过联系黄武新户籍地公安机关联系到家属，即使如原告所称，原告作为家属直至2014年3月19日下午才知道黄武新死亡的事实，因其并未及时向被告提出对黄武新死亡原因的异议，黄青霞作为黄武新的姐姐，居住在宁波慈溪市，距离桐乡并不远，如果对死因有异议，完全可以及时提出尸检要求，而事实上原告直至2014年3月21日才向被告提出尸检要求，此时已经超过规定时间，故造成无法尸检的原因并非被告拒绝或者拖延尸检，原告不能以此为由要求被告承担责任。
综上，本院认为，原告现有证据不足以证明被告在对黄武新的诊疗过程中存在过错，故对其诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条、第十九条之规定，判决如下：
驳回原告黄元明、覃花香的诉讼请求。
本案受理费8966元，由原告黄元明、覃花香负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。在当事人收到《预交上诉案件受理费通知书》后，按通知规定期限、金额预交上诉案件受理费用。
审 判 长 ＸＸ芳
代理审判员 王宇芬
人民陪审员 谢晓音
二〇一六年四月二十九日
书 记 员 周晓芬