山东省泰安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泰民一终字第659号
上诉人（原审被告）新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院。
法定代表人王军，院长。
委托代理人刘焕平，山东东岳远航律师事务所律师。
委托代理人宁廷信，副院长。
被上诉人（原审原告）李某。
委托代理人王希伟，新泰鼎力法律服务所法律工作者。
上诉人新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院因医疗损害责任纠纷一案，不服新泰市人民法院（2013）新民初字第2285号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组合议庭，公开开庭审理本案。上诉人新汶矿业有限责任公司协庄煤矿医院的委托代理人刘焕平、宁廷信，被上诉人李某及其委托代理人王希伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年10月15日，原告因患白内障入住被告处住院治疗，其住院病历载明的入院诊断为：并发性白内障（双），陈旧性虹睫炎（双），上睑外翻（右），冠心病。治疗过程中原告于2012年10月16日出现药物过敏反应，于次日转院至泰安市中心医院住院治疗95天。该院诊断证明书诊断为：药疹（重症），白内障，2型糖尿病；双手、双足、双小腿中下段坏疽，双前臂缺血性肌挛缩等，住院期间由其女儿李艳、李英杰护理。2012年11月12日原告行坏疽手指、足趾截除术，坏死组织清理术。原告在协庄煤矿医院的医疗费1051.27元，由原告支出500元，由被告支付余款551.27元；原告在泰安市中心医院的医疗费131922.20元（医疗费票据金额为172367.20元，其中医保负担40445元）由被告支付。被告共计为原告垫付医疗费132472.47元。2013年1月23日原告之子李英杰借被告20000元用于为原告支付医疗费。原告因治疗、参与护理及鉴定支出部分交通费及住宿费。2013年1月21日泰安市中心医院住院病历出院医嘱载明：注意休息，加强营养……。原告住院期间由其亲属李英杰、李艳护理。二护理人均系山东泰山龙泉酒业有限公司工人，医疗损害发生前2012年5-9月份（对应工资表为2012年6-10月）月均工资分别为3400元、3200元。原告户籍性质为农村居民，主张自2010年7月8日起租住于某社区某路228号301室，提供了龙廷镇某村村民委员会证明、青云街道办事处某社区居民委员会证明、租赁合同予以证明。原告主张营养费提供了第一实验小学综合商店营养食品收据一份，主张支出营养费3000元。原告委托莱芜弘正司法鉴定所于2013年4月9日作出莱弘司鉴所（2013）临鉴字第113号伤残司法鉴定意见书，结论为原告双手功能丧失分别构成五级伤残，左足损伤构成八级伤残，皮肤疤痕构成十级伤残，截指与用药过敏有因果关系。原告为此支出鉴定费2000元。同日作出莱弘司鉴所（2013）临鉴字第114号伤残司法鉴定意见书，结论为原告大部分丧失劳动能力。原告支出鉴定费2800元。原告为此支出鉴定费800元。后原告又委托莱芜弘正司法鉴定所于2013年11月7日作出莱弘司鉴所（2013）临鉴字第449号伤残司法鉴定意见书，结论为：1.原告误工时间从患病住院起至鉴定前一日止；2.住院期间需二人护理，出院后需一人护理；3.后续治疗费用按实际发生费用处理。原告支出鉴定费2100元。诉讼中被告对鉴定结论不服，申请对原告的伤残等级及院外护理依赖程度申请重新鉴定。原审法院委托新汶矿业集团莱芜中心医院司法鉴定所于2014年1月20日作出新矿莱医司鉴所（2014）临鉴字第21号司法鉴定意见书，结论为原告双手功能丧失均构成五级伤残，右足构成八级伤残，瘢痕构成十级伤残；属于部分护理依赖（需要1人长期护理）。被告支出鉴定费1600元。诉前新泰市卫生局委托泰安市医学会于2013年3月14日作出泰安医鉴（2013）4号医疗事故技术鉴定书，结论为本病例不属于医疗事故。诉讼中原审法院委托泰安东岳司法鉴定所于2013年9月27日作出医疗差错的司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.医方病案记录中的病程记录对病情的变化记录不全，如出现皮疹的情况及变化等。病情变化后无书面告知书。2.患者于2012年10月15日11：00入院时，虽然有眼部的表现，但患者体温正常，化验白细胞及中性粒细胞百分比都正常，虹膜睫状体炎可进行局部用药。因此，使用青霉素及地塞米松进行静脉滴注与病情不符，存在过错。3.此型药疹（重症药疹）病情严重，早期诊断和治疗是治疗成功与否的关键，但医方6小时后才会诊确定，因此医方存在诊疗不及时的过错。4.由于医方存在使用青霉素与病情不符情况；出现药疹后，存在诊疗不及时的过错。由于以上医方存在的过错致使出现重症药疹，最终导致手指、足趾截除等后果；但出现延缓型青霉素过敏反应与自身体质有一定关系。因此出现手指、足趾截除等后果，应系过错及自身因素共同作用的结果，因此，医方过错参与度约为50%。被告支出鉴定费7200元。被告对泰安东岳司法鉴定所的鉴定结论不服，申请重新鉴定，理由为：1.原告病历记载无青霉素过敏史；2.被告给原告注射青霉素符合诊疗规范，没有过错；3.原告青霉素过敏是由于本身的特异体质造成的；4.原告出现过敏症状后，当天及时请内一科、外二科应用相应的药物并采取物理措施处理，第二天一早请内科会诊转内科治疗，10：30转泰安市中心医院治疗，被告及时处理，没有延误治疗；5.注射青霉素是手术前为确保手术安全、预防术后眼内炎症等并发症出现，符合诊疗常规；6.泰安市医学会鉴定不属于医疗事故；7.患者出现寒战高热直到出现紫癜的过程中，科室曾多次邀请相关科室会诊，给予退热、抗过敏治疗，符合医疗常规；8.2012年10月16日晚9点原告出现高热后我院请新泰市第一人民医院会诊建议转上级医院，患者及其家属拒绝转院，次日转内一科治疗，后转泰安市中心医院治疗，不存在耽误病情；9.造成原告截肢是由于其特殊体质造成的。审理过程中被告协庄煤矿医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人金某出庭，对原告的质询答复如下：依据《抗菌药物临床应用的指导原则》轻度感染可选用口服药物，尽量避免静脉滴注。使用青霉素是常规治疗手段，但常规的并不一定是正确的。对原告的病情使用青霉素没有禁止性的规定。原告出现青霉素过敏反应后，被告联系新泰市人民医院的急救车让原告转院，病人不同意转院被告有告知义务。庭后泰安东岳司法鉴定所作出书面答复：依据抗菌药物临床应用指导原则，轻度感染采用口服，不宜采用静脉滴注。听证会提供患者于17日凌晨起皮疹，但医方对药疹出现未引起重视，于17日上午8时内一科会诊，分析可能为药物过敏所致。此型药疹（重症药疹）病情严重，早期诊断和治疗是治疗成功与否的关键，但医方8点后才会诊确定，9点后才进行药物治疗。因此，存在诊疗不及时的情况。被告为此支出鉴定人出庭费用500元。另查明，2012年山东省城镇居民人均可支配收入为25755元。
原审法院认为，根据以上证据，原告的各项损失认定为：1.医疗费132973.47元。原告已发生的实际医疗费根据住院票据原审法院予以定，后续治疗费应待实际发生后另行主张。2.误工费12419元（70.56元×176天）。根据莱芜弘正司法鉴定所作出的莱弘司鉴所（2013）临鉴字第449号伤残司法鉴定意见书，原告误工时间应认定为从患病住院起至鉴定前一日（2013年4月8日）止共计176天。根据原告提供的龙廷镇崇本庄村村民委员会证明、青云街道办事处城阳社区居民委员会证明、租赁合同应认定原告于医疗损害发生前已在城区连续居住一年以上，故城区应视为原告的经常居住地，原告主张误工费标准按照城镇居民标准计算原审法院予以支持。3.残疾赔偿金350268元（25755元×20年×68%）。原告的伤残程度经二次鉴定均构成两处五级、一处八级、一处十级伤残，原审法院对上述鉴定结论予以采信。4.护理费135231元（院内70.56元×98天×2人＋院外70.56元×78天×1人＋残后25755元×15年×30%）。根据莱芜弘正司法鉴定所作出的莱弘司鉴所（2013）临鉴字第449号伤残司法鉴定意见书及泰安市中心医院的诊断证明书，原告住院期间的护理人数为2人，院内护理费标准应按二护理人的实际减少的收入计算，原告主张按城镇居民标准计算低于其收入标准，原审法院予以支持。根据莱芜弘正司法鉴定所作出的莱弘司鉴所（2013）临鉴字第449号伤残司法鉴定意见书及新汶矿业集团莱芜中心医院司法鉴定所作出的新矿莱医司鉴所（2014）临鉴字第21号司法鉴定意见书，原告构成部分护理依赖，残后护理费应按原告主张的城镇居民标准按1人计算，护理期限参照山东省人口平均预期寿命75岁确定为15年。5.住院伙食补助费2940元（30元×98天）。6.交通费2000元。根据原告治疗、鉴定的必要结合实际支出情况酌情认定。7.鉴定费4100元。根据鉴定费票据，原告三次鉴定支出鉴定费4900元，其中劳动能力鉴定属不必要的支出，由此支出的鉴定费800元应由其自行负担。8.精神损害抚慰金40000元。原告在治疗过程中因被告存在医疗过错致原告伤残，给原告造成较重的精神损害，酌情支持精神损害抚慰金40000元。9.营养费1000元。根据原告的伤残程度结合泰安市中心医院的出院医嘱及原告提供的营养费收据，酌情认定营养费1000元。10.住宿费2000元。根据住宿费票据酌情支持2000元。11.残疾辅助器具费3200元。原告因伤残购买轮椅支出的3200元系必要的合理的费用，原审法院予以认定。
原审法院认为，本案争议的焦点是被告在诊疗过程中是否存在过错，是否应对原告的损失承担赔偿责任。关于泰安东岳司法鉴定所作出的鉴定结论，原审法院认为，根据《抗菌药物临床应用的指导原则》第一部分第四条第（三）款第1项的规定，“轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药”的规定，原告入院诊断为虹膜睫状体炎，可局部用药，故鉴定结论认定被告使用青霉素及地塞米松进行静脉滴注存在过错符合上述规定。原告的皮诊变化病程记录记载不全，被告对原告初步出现过敏反应时虽进行了对症治疗，但在出现重症药疹时（患者陈述为2012年10月17日凌晨，病程记录中无记载）没有及时发现和治疗，被告于2012年10月17日8时才会诊，故鉴定结论认定被告存在诊疗不及时的过错并无不当。鉴定人对鉴定结论出庭接受了当事人质询并在庭后予以书面答复，对鉴定结论进行了合理解释。综上所述，原审法院认为原审法院委托泰安东岳司法鉴定所作出的鉴定结论程序合法，依据充分，结论客观公正，原审法院予以采信。被告申请重新鉴定理由不充分，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，原审法院不予准许。根据《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》的规定，本病例虽经泰安市医学会鉴定为不属于医疗事故，但被告仍应对其过错承担相应的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项、第二十七条、第二十九条、第五十九条、第七十一条，《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》的规定，判决：一、被告新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院赔偿原告李某的医疗费132973.47元、误工费12419元、残疾赔偿金350268元、护理费135231元、住院伙食补助费2940元、交通费2000元、鉴定费4100元、营养费1000元、住宿费2000元、残疾辅助器具费3200元合计人民币646131.47元的50%即323065.74元，赔偿原告李某精神损害抚慰金40000元，共计363065.74元，扣除被告新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院已支付152472.47元，余款人民币210593.27元，限于判决生效之日起十日内一次付清。二、驳回原告李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元由被告新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院负担4500元，由原告李某负担400元。被告新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院支出的鉴定费1600元由其自行负担，被告新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院支出的鉴定费7200元由原告李某负担3600元；被告新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院支出的鉴定人出庭费用500元由其自行负担。
上诉人新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院不服原审判决上诉称，1、一审法院采信泰东司法鉴定所《（2013）临鉴字第531号司法鉴定意见书》，不准许上诉人提出的重新鉴定申请，并认定上诉人对被上诉人的治疗过程中存在过错，过错参与度50%，在认定事实、适用法律上均错误。2、一审法院按城镇居民标准计算误工费，伤残赔偿金及护理费证据不足，院内护理按176天计算错误。3、被上诉人提交的营养费、住宿费、残疾辅助器具费的收据不能作为定案依据，鉴定的交通费不应支持。4、2012年4月9日、2013年11月7日的鉴定费1000元、2100元与本案判决没有实际意义，属被上诉人扩大损失，应由被上诉人自行承担。5精神损害抚慰金40000元畸高。6、上诉人承担4500元案件受理费比例太高。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求，以示公允。
被上诉人李某辩称，一审法院认定事实清楚，被上诉人提供证据确实充分，上诉人没有提供任何证据证明其医疗行为没有过错，医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。综上，上诉人应当按照法律规定赔偿被上诉人的各项损失，恳请二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未向法庭提交新的证据。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，被上诉人因病在上诉人处治疗过程中出现药物过敏反应的事实清楚，证据充分。上诉人在对被上诉人的治疗过程中是否存在有过错，泰安东岳司法鉴定所作出泰东司鉴所（2013）临时鉴字第521号司法鉴定意见书，鉴定结论为：上诉人对被上诉人的诊疗过程存在过错，过错参与度为50%。上诉人在一审中对该鉴定结论不服，并申请重新鉴定，同时申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人在质询过程中对鉴定结论中的相关问题进行了合理解释，并对所涉问题作出书面答复，上诉人也未提供充分证据证实其不存在过错。据此，本院认为，泰安东岳司法鉴定所作出的鉴定结论程序合法，依据充分，结论客观公正，一审法院不予准许上诉人重新鉴定申请符合法律规定，该鉴定结论应作为本案的定案依据，故原审法院判令上诉人承担50%的过错责任并无不当。关于上诉人主张一审法院按城镇居民标准计算被上诉人误工费、伤残赔偿金、护理费错误的上诉理由，虽然被上诉人系农村居民，因被上诉人在医疗损害发生前已在城市连续居住达一年以上，且有相关证据予以证实，故城区应视为被上诉人的经常居住地，一审法院按照城镇居民的标准计算被上诉人误工费、伤残赔偿金及护理费符合法律规定。关于护理天数，一审法院根据被上诉人的伤情，护理天数计算到鉴定前一日并无不当。关于上诉人主张一审法院按城镇居民收入标准计算被上诉人护理费证据不足的上诉理由，上诉人未提供充分证据证明其主张。关于上诉人主张被上诉人提交的营养费、住宿费、残疾辅助器具费的收据不能作为认定案件的依据及交通费不应支持的上诉理由，因上述费用均因被上诉人伤残及诉讼所产生的费用，故一审法院酌定判令上诉人承担上述相应费用适当。关于精神损害抚慰金40000元，因上诉人在医疗过程中存在过错，导致被上诉人伤残，故一审法院根据被上诉人的伤残情况，酌定上诉人支付被上诉人精神抚慰金40000元不违反法律规定。综上，上诉人的上诉理由均不成立，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4900元，由上诉人新汶矿业集团有限责任公司协庄煤矿医院负担。
审判长 王安广
审判员 郄延亮
审判员 李 腾
二〇一四年九月十八日
书记员 袁 琳