吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民四终字第93号
上诉人（原审原告）：吉林省肿瘤医院。住所：长春市朝阳区。
法定代表人：程颖，院长
委托代理人：孙俊杰，吉林开晟律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司。住所：长春市。
负责人：申刚，经理。
委托代理人：王楠，该公司职员。
上诉人吉林省肿瘤医院因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太保长春公司）保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2014）南民初字第178号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人吉林省肿瘤医院的委托代理人孙俊杰、被上诉人太保长春公司的委托代理人王楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吉林省肿瘤医院在原审诉称：2011年2月12日，吉林省肿瘤医院与太保长春公司签订了医疗责任保险合同，合同中明确约定被保险人因医疗过错导致赔偿给患者的各项赔偿损失经确定后均由保险人给付被保险人。2011年10月21日患者马某某到吉林省肿瘤医院就医，在吉林省肿瘤医院的诊治过程中因吉林省肿瘤医院的过错导致患者身心受到伤害，后经吉林同信司法鉴定所鉴定，吉林省肿瘤医院存在医疗过错，故吉林省肿瘤医院依法对患者进行了相应赔偿。事后吉林省肿瘤医院将全部过程告知太保长春公司，太保长春公司以种种理由拒绝履行合同，拒不支付相应赔偿款。故吉林省肿瘤医院向贵院提起诉讼，要求太保长春公司依据双方签订的保险合同支付吉林省肿瘤医院因医疗过错所支付给患者马某某赔偿款人民币73702.35元，并承担本案的诉讼费，放弃对代理费、鉴定费的请求。
太保长春公司在原审辩称：保险合同为双方当事人依据吉林省肿瘤医院的规模大小和所希望的投保险种，单独给吉林省肿瘤医院定的综合类保险合同，所有条款均由吉林省肿瘤医院自由投保，且保险责任范围及医疗事故不属于告知条款的具体范围，且吉林省肿瘤医院作为医院应当知道医疗过错与医疗事故的区别。依据吉林省肿瘤医院提供的材料，吉林省肿瘤医院的诉讼请求不符合保险理赔内容。
原审法院经审理查明：2011年2月12日，吉林省肿瘤医院与太保长春公司签订了医疗机构执业责任保险合同，保险单号：×××。2011年10月21日患者马某某到吉林省肿瘤医院就医，在吉林省肿瘤医院的诊治过程中因吉林省肿瘤医院的过错导致患者身体受到伤害。2011年11月27日，马某某向长春市朝阳区人民法院起诉吉林省肿瘤医院。2012年5月4日，吉林正大司法鉴定所作出吉正司鉴所（2012）法临鉴字第S0401号司法鉴定意见书，认定长春市妇产医院与吉林省肿瘤医院在对马某某的医疗行为中分别存在医疗缺陷。2012年8月3日作出（2012）朝民初字第53号民事判决书，判决吉林省肿瘤医院赔偿马某某医疗费22896.24元、护理费537.92元、误工费9827.64元、住院伙食补助费1250.00元、残疾赔偿金46，234.41元、鉴定费8400.00元、律师代理费9000.00元的70%部分计68702.35元，精神抚慰金5000.00元，以上共计人民币73702.35元，吉林省肿瘤医院已经依据判决该向马某某给付完毕。太保长春公司以吉林省肿瘤医院提供的材料不符合保险理赔内容为由未向吉林省肿瘤医院理赔。
原审法院认为：吉林省肿瘤医院与太保长春公司签订的医疗机构执业责任保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。双方在合同中第三条作出如下约定：“在保险期间或保险单载明的追索期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”据该条规定，太保长春公司理赔需以吉林省肿瘤医院出现医疗事故为前提。经鉴定，吉林省肿瘤医院在对马某某的医疗行为中存在医疗缺陷，吉林省肿瘤医院并未提供证据证明其过错行为已经构成医疗事故。该条是关于理赔前提条件的规定，并不属于减轻或免除被告理赔责任其该规定并不属于保险法规定的免责格式条款，故其主张不符合双方合同约定，对于太保长春公司的抗辩意见予以采纳。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：“驳回原告吉林省肿瘤医院的诉讼请求。案件受理费1642元由原告吉林省肿瘤医院负担。”
原审法院宣判后，吉林省肿瘤医院不服，向本院提起上诉。
上诉人要求：一、撤销原审判决，依法改判；二、判决被上诉人赔偿上诉人73702.35元及本案诉讼费、代理费、鉴定费等费用。其上诉理由是：一审判决违背了双方签订保险合同的目的和实质，对合同、证据和法律的理解仅停留在字面形式表述层面，是错误的。一、一审判决认定上诉人“未提供证据证明其过错行为已经构成医疗事故”错误，上诉人与患者之间的医疗事件属于保险合同约定的理赔范围，上诉人为此提供了充分的证据。1.上诉人与患者之间的医疗事故属于保险合同约定的理赔范围。2.上诉人要求根据保险条款三十五条进行理赔证据充分。3.一审判决对双方合同内容和证据的理解是机械的、片面的、违法的。二、一审判决“保险责任范围及医疗事故不属于告知条款的具体范围”错误。
太保长春公司辩称：原审判决正确，维持原审判决。
本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明：吉林正大司法鉴定所作出吉正司鉴所（2012）法临鉴字第S0401号司法鉴定意见书的鉴定意见为：1.长春市妇产医院与吉林省肿瘤医院在对被鉴定人马某某的医疗行为中分别存在医疗缺陷。2.吉林省肿瘤医院的医疗缺陷行为与马某某失去一侧输卵管及附件存在因果关系，责任参与度应为主要责任；长春市妇产医院对被鉴定人子宫行锥切术无治疗意义，侵犯知情权，应予赔偿治疗费。3.被鉴定人马某某失去一侧附件及输卵管分别构成拾级伤残。4.被鉴定人马某某后续治疗费为人民币贰万元，或以实际发生费用为准。
还查明，《太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第三条载明：“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”第二十六条载明：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故造成的损失，保险人每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额；（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿；（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。”第三十五条载明：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”保险单明细表中载明：每次事故每人赔偿限额20万元人民币，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。上诉人对于免赔额无异议。
本院认为：
一、关于被上诉人太保长春公司是否应承担保险理赔责任的问题。吉林正大司法鉴定所作出的吉正司鉴所（2012）法临鉴字第S0401号司法鉴定意见书，认定长春市妇产医院与吉林省肿瘤医院在对马某某的医疗行为中分别存在医疗缺陷。被上诉人应否给上诉人进行理赔，关键看吉林省肿瘤医院在对马某某的治疗过程中因存在医疗缺陷给其造成的损害是否属于医疗事故。从保险条款第三十五条“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”的字面意义看，被上诉人给马某某治疗过程中存在的医疗缺陷给马某某造成损失的事故应涵盖于医疗事故这一概念的内涵中。上诉人吉林省肿瘤医院造成患者损害并在依法承担完赔偿责任后向被上诉人太保长春公司理赔符合双方合同的约定。
二、关于被上诉人太保长春公司应支付给上诉人保险理赔金数额的问题。上诉人吉林省肿瘤医院赔偿给患者马某某各项费用73702.35元，因上诉人吉林省肿瘤医院与被上诉人太保长春公司约定“每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准”，按5%计算免赔额为3685.1175元，此款应予扣除，余额为70017.2325元，不超过20万元的每人每次赔偿限额。故被上诉人太保长春公司应支付给上诉人吉林省肿瘤医院的保险理赔金为70017.2325元。
三、关于上诉人吉林省肿瘤医院要求被上诉人太保长春公司承担本案代理费、鉴定费的问题。因上诉人吉林省肿瘤医院在一审中已经放弃了对该项诉请的主张，故本院对此请求不予审理亦不予支持。
综上，原审判决认定基本事实不清，适用法律错误，应予纠正。故本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销长春市南关区人民法院（2014）南民初字第178号民事判决；
二、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即支付给上诉人吉林省肿瘤医院保险理赔金70017.2325元；
三、驳回上诉人吉林省肿瘤医院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费合计3285元，由上诉人吉林省肿瘤医院负担165元，由被诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担3120元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙召银
代理审判员 于小依
代理审判员 张兴冬
二〇一五年二月四日
书 记 员 于海晗