安徽省芜湖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）芜中民一终字第00661号
上诉人（一审原告）：张善和。
上诉人（一审原告）：张善余。
上诉人（一审原告）：张善云。
上诉人（一审原告）：张小妹。
以上四上诉人共同委托代理人：柯年伟，安徽安江律师事务所律师。
上诉人（一审被告）：芜湖市中医医院。
法定代表人：彭俊宇，该院院长。
委托代理人：周颖，安徽弘律律师事务所律师。
上诉人张善和、张善余、张善云、张小妹（以下简称“张善和等四人”）因与上诉人芜湖市中医医院（以下简称“中医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院于2014年4月18日作出的（2012）镜民一初字第01169号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年6月11日公开开庭进行了审理。上诉人张善和、张善余、张善云、张小妹及其共同委托代理人柯年伟，上诉人芜湖市中医医院的委托代理人周颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：2010年4月22日，徐文珍因“颈项部及双肩部疼痛活动受限半年”入中医院推拿科住院治疗，后因徐文珍双下肢水肿考虑诊断为肾病综合征于2010年5月3日转入肾内科，积极纠正低蛋白血症，利尿消肿、抗凝、补钾、免疫抑制剂、激素等支持处理，使用激素及免疫抑制剂前将可能导致骨质疏松，股骨头坏死，诱发加重感染溃疡等情况告患者及家属，患者及家属同意后使用。此后，中医院一直对徐文珍肾病综合征进行检查并进行相应治疗。徐文珍在中医院治疗期间，于2011年3月13日、5月13日两次到南京军区总医院治疗。徐文珍在中医院治疗过程中，查出患有高血压、反复发生肺部感染、尿路感染，中医院均给予相应治疗，并请院内外专家会诊治疗。2011年9月6日，徐文珍出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，时有腹痛、腹胀，经肾脏科、外科、消化科、肿瘤科会诊后给予相应治疗，并向徐文珍家属告知病情，且病情随时可能发生恶化；2011年11月，徐文珍存在心脏、肺、肝脏、肾脏等多脏器功能不全，合并感染、营养不良，向家属交代病情，随时可能发生多脏器功能衰竭以致死亡，2011年11月19日5时31分，徐文珍被宣布临床死亡。上述住院期间医疗费计233752.15元，其中医保支付196588.72元，徐文珍支付6393元，徐文珍个人账户支付1847.48元，欠付28922.95元。徐文珍住院期间在皖南医学院弋矶山医院、中国人民解放军南京军区总医院进行门诊治疗，共计支付医疗费1539.44元。2010年11月5日，徐文珍与中医院曾共同委托芜湖市医学会做医疗事故技术鉴定，芜湖市医学会于2010年12月2日作出芜湖医鉴字（2010）S06号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：1、中医院对徐文珍颈椎病、肩周炎诊断明确，使用非甾体类药物（萘丁美酮）指征明确；2、中医院对徐文珍肾病综合征诊断明确，使用糖皮质激素指征明确，符合规范，治疗有效；3、中医院对萘丁美酮药物的不良反应认识不足，当徐文珍出现浮肿时重视不够，但后续处理措施恰当；4、中医院对徐文珍（住院患者）未实行单剂量配发药品，结论为本病例不构成医疗事故。鉴定费2100元，由徐文珍和中医院各支付1050元。徐文珍死亡后，经芜湖市卫生局委托安徽皖医司法鉴定中心对徐文珍的死因进行鉴定，该中心于2012年1月26日出具安徽皖医司法鉴定中心（2011）病鉴字第78号病理检验报告书，认定徐文珍根本死因为子宫低分化性腺癌多脏器转移，直接死因为肺真菌病、坏死性结肠炎等感染性疾患，死亡机制为多脏器功能衰竭。鉴定费6000元，由徐文珍家属和中医院各支付3000元。张善和等四人因赔偿事宜协商未果，遂成讼。本案在审理过程中，张善和等四人申请对徐文珍的死因重新进行鉴定，中医院申请对中医院的医疗行为与徐文珍的死亡之间是否存在因果关系，如存在因果关系，医疗行为的参与度进行鉴定，一审法院依法通过芜湖市中级人民法院委托安徽广济司法鉴定所进行鉴定，该所于2012年6月27日发出书面意见，认为其所经讨论后认为，难以明确鉴定意见，退回鉴定。一审法院遂依法通过芜湖市中级人民法院再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2013年3月26日出具司鉴中心（2012）病鉴字第365号鉴定意见书，认定徐文珍系在患肾病综合征及子宫腺癌并多器官转移的基础上，反复继发肺部感染及尿路感染等，终致多器官功能衰竭死亡；该中心同日亦出具司鉴中心（2012）病鉴字第366号鉴定意见书，在鉴定书的分析说明中认为：一、徐文珍因“颈项部及双肩部疼痛，活动受限半年”入中医院推拿科治疗，中医院给予颈痛宁等药物治疗，病历记载的用药剂量和方法符合治疗原则，无证据证明所服用药物和剂量可引起药物性肾炎，由此不能认定徐文珍所患肾病综合征系口服药物所致。根据病史记载，徐文珍住院期间出现双下肢水肿，实验室检查又发现高尿酸血症、低蛋白血症和氮质血症等，因此，“肾病综合征”的诊断成立，中医院采取激素治疗，以及细菌培养选取敏感抗生素抗炎和对症治疗等手段符合治疗原则。至发现盆腔包块及子宫实质占位时，由于徐文珍身体条件较差已失去进一步治疗的条件。徐文珍的死亡是其自身疾病不断进展的结果。然而，由于激素类药物具有较强的免疫抑制作用，可削弱机体的抵抗力，从而产生细菌、真菌感染等副反应，故激素的使用应与严密的观察和积极的抗感染措施同时进行，且一旦病情好转则应尽早减少激素的用量。经全面审阅病史发现，中医院在激素减量时机把握上略显不足。徐文珍患有子宫恶性肿瘤，中医院在妇科B超提示“盆腔左侧包块、宫腔积液”以及盆腔提示“子宫左侧实性密度占位病灶待查”等情况下以“患者身体较差，无法行妇检，无法明确诊断，无法行手术治疗”等原因未能进一步及时明确诊断，不利于实施有针对性的治疗措施。考虑到患者病情较为复杂、严重，子宫低分化腺癌已广泛转移，即使明确诊断，患者身体也难以承受手术治疗或放、化疗等治疗措施，故上述不足属轻微因素。二、在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，徐文珍的死亡是其自身疾病不断进展的结果，中医院对徐文珍的医疗行为存在一定不足，与患者死亡存在一定的因果关系（在死亡成因中属轻微因素），建议参与度为10%-15%。故得出鉴定结论为：芜湖市中医医院对徐文珍医疗行为存在一定不足，与徐文珍死亡存在一定的因果关系，建议参与度为10%-15%。鉴定费12000元，由张善和等四人支付4000元，中医院支付8000元。该鉴定后，张善和等四人对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定不服，要求出具补充鉴定意见，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具情况说明认为目前无萘丁美酮片诱发徐文珍肾病综合征的证据，徐文珍肾病综合征的病因符合原发性肾小球疾病。此后，张善和、张善余自行委托南京东南司法鉴定中心对徐文珍住院期间病历中护理记录（首页）（住院号：519945）中“戴娟”签名（样本）与病历中长期医嘱单第1页（住院号：519945）倒数第5行、第13行、第16行中“戴娟“签名（检材）是否是同一人所签进行鉴定，南京东南司法鉴定中心鉴定认为样本中“戴娟”签名与检材中“戴娟”签名不是同一人所写。张善和、张善余为此支付鉴定费3600元。另查明：1、徐文珍与张宝月系夫妻关系，生育有张善和、张善余、张善云、张小妹、张小平五个子女，张宝月2000年5月去世。张小平于1995年4月13日去世，生前生育有张延东、李娟两个子女，张延东、李娟自愿放弃参加徐文珍与芜湖市中医医院医疗损害赔偿纠纷的权利；2、徐文珍住院期间在中国人民解放军南京军区总医院门诊治疗期间，支付住宿费1140元；3、徐文珍住院期间购买尿垫、尿不湿，共计支付512元。
一审法院认为：一、徐文珍因病在中医院住院治疗，中医院对徐文珍所患肾病综合征、高血压、肺部感染、尿路感染相关疾病进行治疗，有住院病历予以证实，徐文珍与中医院的医患关系成立。徐文珍在中医院住院治疗期间死亡，张善和等四人作为徐文珍的第一顺序继承人，有权就徐文珍死亡的损害后果向中医院主张权利，张善和等四人诉讼主体资格适格；中医院对徐文珍的医疗行为经鉴定存在过错，应对徐文珍死亡所造成的损失承担相应的赔偿责任，具体责任大小，结合司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见分析说明和参与度认定，综合认定中医院应对徐文珍所造成的损害后果承担30%的赔偿责任，徐文珍自行承担70%，即中医院对徐文珍死亡所造成损失向张善和等四人承担30%的赔偿责任。二、徐文珍死亡所造成的损失，作如下认定：（一）医疗费38702.87元（6393元＋1847.48元＋28922.95元＋1539.44元），根据医疗费票据、病历等证据予以确认；（二）护理费54190元，按94.08元／天×住院576天计算为54190.08元，张善和等四人主张54190元，低于上述费用，于法不悖，予以确认；（三）住院伙食补助费11520元，按20元／天×576天计算；（四）营养费11520元，按20元／天×576天计算；（五）住宿费1140元，徐文珍外出就诊期间产生费用，根据票据予以确认；（六）交通费酌定3000元；（七）生活用品即尿垫、尿不湿512元，根据票据予以确认；（八）丧葬费17170.5元，按34341元／年÷12月／年×6个月计算；（九）死亡赔偿金78940元，按15788元／年×5年计算；（十）精神损害抚慰金酌定80000元；（十一）鉴定费4050元，此费用为医疗事故鉴定和安徽皖医司法鉴定中心死因鉴定的费用，张善和等四人在司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定费在诉讼费中列明，张善和、张善余笔迹鉴定支付的3600元鉴定费系其诉讼期间自行委托鉴定的费用，且该鉴定报告并不足以推翻医疗过错鉴定结论，对笔迹鉴定产生的费用，不予支持；张善和等四人主张的停尸费尚未发生，数额无法确认，本案不予处理。上述各项损失合计300745.37元，由中医院赔偿张善和等四人90223.61元（300745.37元×30%），扣除徐文珍住院期间尚欠的医药费，中医院尚应赔偿张善和等四人61300.66元（90223.61元-28922.95元）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第二十六条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十四条、第二十九条之规定，判决：芜湖市中医医院赔偿张善和、张善余、张善云、张小妹各项损失计61300.66元。一审案件受理费减半收取2724元，鉴定费12000元（已交至鉴定单位），合计14724元，由张善和、张善余、张善云、张小妹负担5000元，芜湖市中医医院负担9724元（诉讼费、鉴定费张善和、张善余、张善云、张小妹已预交6724元，鉴定费芜湖市中医医院已预交8000元，芜湖市中医医院在支付上述款项时一并给付张善和、张善余、张善云、张小妹1724元）。
张善和等四人上诉称：一审认定事实不清，适用法律错误。一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2013年3月26日出具的司鉴中心（2012）病鉴字第365号、第366号鉴定意见书以及2013年7月9日出具的《关于安徽省芜湖市镜湖区人民法院〈函〉的情况说明》均不应作为本案证据采信。（一）该两份鉴定意见书鉴定结论不完整，遗漏重要事实，不能作为本案定案证据。1、患者肾病综合征病因未能确定。自患者就诊直至死亡的近19个月内，中医院一直未能明确肾病综合征的病因。肾病综合征的诊断已被芜湖市医学会、鉴定机构所确认，在此情形下，鉴定机构的职责应首先明确肾病综合征的病因病理，然后再对中医院在患者罹患肾病综合征期间的诊疗行为是否存在过错加以评判。鉴定机构未对患者的肾病综合征病理予以明确，意味着不能确定肾病综合征的病因，从而也就不能确定患者罹患肾病综合征是否由中医院过错诊疗行为所致。2、鉴定机构未分析研判萘丁美酮与患者肾脏损害是否相关。鉴定机构径直认定“无证据证明所服用药物和剂量可引起药物性肾炎，由此不能认定徐文珍所患肾病综合征系口服药物所致“、“在药物使用方面，目前无萘丁美酮片诱发肾病综合征的报道”。人民卫生出版社于2011年6月出版的由中华医学会编著的《临床诊疗指南·肾脏病学分册》及科学技术文献出版社于2011年2月出版的由余学清主编的《肾内科疾病临床诊断与治疗方案》均明确提及萘丁美酮（NSAIDs）可引起药物性肾炎。由此可知，鉴定机构该项结论缺乏客观性和真实性。3、鉴定机构未分析研判患者横结肠中段7.5cm破裂口的形成原因，是否导致患者死亡，属遗漏重要鉴定事项。鉴定机构在鉴定意见情况说明中提到该破裂口系死后因自溶形成，显然缺乏事实和科学依据。（二）鉴定所依据的病历材料被篡改，不具有真实性，故鉴定结论缺乏真实性。张善和等四人提交的南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书已充分证明，中医院对于患者病历的关键部分进行了篡改。正因中医院对于病历的关键部分进行了篡改，直接导致鉴定机构据以进行鉴定的病历材料缺乏真实性，故在被篡改的病历基础上得出的鉴定意见必然缺乏真实性，不应作为本案的证据使用。二、肾病综合征成因未确定。如前所述，截至本案一审判决时，患者肾病综合征成因仍未确定，相关鉴定机构均未给出明确的结论。本案患者肾病综合征的原因不确定，那么本案的事实就未查清，那么医方在本案中的过错就无法全面完整确定。正如张善和等四人在一审诉讼期间陈述，中医院的过错分为两个阶段，第一阶段是在推拿科治疗，患者罹患肾病综合征，第二阶段是在肾内科治疗肾病综合征。就一审法院认定来看，仅仅认定了中医院在治疗患者肾病综合征过程中存在过错，完全忽略了因中医院原因导致患者罹患肾病综合征这一关键事实。张善和等四人认为，在现有的医学水平下，完全可以确认患者肾病综合征的成因，完全可以分析判断出患者肾病综合征是否系因服用萘丁美酮分散片所导致。三、中医院篡改病历。南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书已充分证明，中医院对于患者病历的关键部分进行了篡改。除此之外，中医院提供的病历还存在一次性连续书写、非法篡改入院记录等情形。根据法律规定，伪造、篡改病历的，应直接推定其有过错。综上，请求二审撤销一审判决，依法改判支持张善和等四人的一审诉讼请求或者发回重审；由中医院承担本案全部诉讼费用。
中医院辩称：张善和等四人的上诉请求没有法律依据。一、张善和等四人认为患者罹患肾病综合征是口服药物所致的理由不充分，鉴定结论已经明确了患者罹患肾病综合征不是由于中医院开具的药物所导致，同时也明确了中医院的诊疗行为是符合医疗行为规范的；二、针对第二点上诉理由，医疗纠纷首先确定的是医疗行为与损害后果是否具有因果关系，鉴定结论中明确说明了患者死亡的根本原因是由于其自身疾病不断发展所导致的；三、关于病历鉴定问题，该份鉴定是张善和、张善余一审期间自行委托鉴定的，不具备合法效力。综上，请求二审驳回张善和等四人的上诉请求。
中医院上诉称：根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2013年3月26日出具的司鉴中心（2012）病鉴字第366号鉴定意见书的分析说明，中医院的治疗手段符合诊疗原则，患者的死亡是其自身疾病不断发展的结果，中医院在激素减量时机把握上略显不足，此不足属轻微因素，建议参与度为10%-15%，一审法院认定中医院承担30%的赔偿责任没有事实和法律依据。综上，请求二审撤销一审判决，依法改判中医院承担10%的赔偿责任；由张善和等四人承担本案全部诉讼费用。
张善和等四人辩称：一审法院未查明本案的基本事实，中医院的过错远远不止一审认定的30%，张善和等四人请求二审重新委托鉴定机构对本案的医疗过错进行重新鉴定，在查明事实的基础上依法改判，驳回中医院的上诉请求，支持张善和等四人的一审全部诉讼请求。
张善和等四人在二审期间提交了重新鉴定申请，请求重新鉴定以下事项：1、明确患者肾病综合征的病因，与中医院的医疗行为是否存在因果关系及参与度；2、患者横结肠中段7.5CM横向破裂口形成原因，与中医院的医疗行为是否存在因果关系及参与度；3、中医院对患者的医疗行为有无过错，过错与死亡之间的因果关系及参与度。张善和等四人提交的的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条应予准许重新鉴定的规定，故本院依法不准予重新鉴定。
二审期间，张善和等四人与中医院均未提交新的证据材料。
经审理，本院二审认定的事实与一审一致。
本院认为：一、关于鉴定意见及责任承担比例。医疗损害责任纠纷案件因涉及医疗专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权决定进行医疗鉴定。本案医疗鉴定程序合法，鉴定意见书及鉴定意见情况说明对患者徐文珍肾病综合征的病因，横结肠中段7.5CM破裂口形成原因，中医院的医疗行为有无过错，过错与死亡之间的因果关系及参与度均做出了明确的鉴定结论，依法可作为定案依据。鉴定意见书及鉴定意见情况说明中均明确了患者徐文珍肾病综合征的病因符合原发性肾小球疾病；服用萘丁美酮片未违反治疗原则，且无证据证明该药物的使用可引起徐文珍发生肾病综合征；患者徐文珍横结肠中段出现7.5CM破裂口符合死后自溶改变，因此系死后形成；中医院对徐文珍医疗行为存在一定不足，与患者死亡存在一定因果关系，建议参与度为10%-15%。鉴定意见对参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据，一审法院根据本案实际情况，结合鉴定意见确定中医院承担30%的赔偿责任于法有据，应予支持。二、关于病历材料问题。当事人应当对自己提出的主张提供证据予以证明，根据《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第九条规定，医疗损害责任纠纷案件，患者应当举证证明双方之间存在医疗关系并发生医疗损害事实和损害后果，患者还应当提供医疗机构的医疗行为有过错的证据。张善和等四人主张鉴定所依据的部分病历材料被篡改，即病历材料所记载内容与事实诊疗行为不符，但其提供的相关证据无法佐证上述主张。张善和等四人述称入院记录下方有后期添加病史的字样，中医院二审期间向本院出具情况说明为：患者徐文珍2010年4月22日入院诊断，入院记录在患者入院后24小时内完成，2010年5月患者徐文珍新发其他疾病，转往相应专科继续治疗，由相应科室对患者做出补充诊断，并按规定将补充诊断记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期，符合病历书写规范的要求。张善和等四人述称部分病历材料中医务人员“戴娟”签字并非同一人所签、长期医嘱单部分内容系一次性连续书写，该主张并不能直接证明病历材料记载内容与事实不符，即不能证明病历材料被篡改。综上，张善和、张善余、张善云、张小妹、芜湖市中医医院的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6748元，由上诉人张善和、张善余、张善云、张小妹负担5448元，由上诉人芜湖市中医医院负担1300元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王利民
审 判 员 孙 俊
代理审判员 史李寅
二〇一四年七月九日
书 记 员 张 琼
附：本案适用法律条款
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。