浙江省湖州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙湖民终字第432号
上诉人（原审原告）：汪德珍。
委托代理人：匡光银。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第九八医院。
法定代表人：周宏宇。
委托代理人：沈新芳。
上诉人汪德珍因与被上诉人中国人民解放军第九八医院（以下简称九八医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省湖州市吴兴区人民法院（2014）湖吴民初字第404号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。经过调查和阅卷，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2011年12月31日，汪德珍因“突发头痛11小时”至九八医院就诊，初步诊断为蛛网膜下腔出血。于同日入住九八医院，入院诊断：自发性蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤破裂？动静脉畸形？）高血压病2级。九八医院向汪德珍家属说明：目前首先考虑动脉瘤破裂出血，病情危重，死亡率高，随时有再次破裂出血至死亡的可能。2012年1月2日，九八医院向汪德珍及家属说明目前动脉瘤有开颅动脉瘤夹闭术及介入行动动脉瘤栓塞术，向汪德珍家属介绍两项手术方式的利弊情况，汪德珍家属表示商量后再作决定。2012年1月4日，经汪德珍及家属要求，九八医院拟于同年1月5日行开颅后交通动脉瘤夹闭术，向汪德珍家属告知术中、术后可能出现的意外情况，汪德珍丈夫余道才签字同意手术。经术前准备于同年1月5日在全麻下行右后交通动脉瘤夹闭术，汪德珍术后出现左侧肢体偏瘫，于同年1月18日出院，出院诊断：右后交通动脉瘤破裂（hunt-
hess，2级）、自发性蛛网膜下腔出血、高血压病2级。汪德珍出院后先后在安徽省金寨县人民医院、安徽省中医学院第一附属医院就右后交通动脉瘤术后伴左侧肢体偏瘫的康复治疗而入院。汪德珍认为因九八医院术前诊断不明确、手术指征不明确、违反手术知情原则、手术操作不符合诊疗规范导致其出现左侧肢体偏瘫的严重损害后果，因赔偿事宜双方协商未果，以致纠纷成讼。
本案在原审诉前预立案时，汪德珍提出医疗过错司法鉴定申请，原审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所听取医患双方陈述意见，调取相关医疗资料，聘请的临床专家会诊，对汪德珍进行检验，分析说明并形成鉴定意见：1、根据现有资料，九八医院术前行CTA已明确汪德珍“右后交通动脉瘤”诊断成立，有手术指征，术式和时机可行，手术操作并未发现违规之处；现有资料尚缺乏认定汪德珍术中动脉瘤顶突然破裂系九八医院操作不当所致的客观证据；汪德珍术后出现左侧肢体偏瘫与血管瘤及术中出血部位相符，与其诊疗所需的手术刺激和出血处理等右侧内囊血管痉挛致脑梗塞有关，其异构血管在手术过程中对局部刺激敏感而诱发出血不排除，系动脉瘤夹闭术的并发症之一；不能完全排除手术本身和局部刺激对患者动脉瘤顶术中破裂有间接影响、考虑院方不明确因素的参与度为5%-10%（仅供法庭参考）。2、汪德珍左侧肢体偏瘫（肌力Ⅲ级以下）构成三级残疾。汪德珍申请误工期、营养期、护理期限和护理依赖程度鉴定，该院依法委托浙江绿城医院司法鉴定所进行鉴定，该所鉴定意见：1、汪德珍左侧肢体瘫痪（肌力3级以下），已构成3级残疾，建议评定误工及护理期均自手术之日起（2012年1月5日）至第1次鉴定（评残）前一日止（2013年9月26日），建议评定其营养期自本案手术后肆拾周。2、建议评定汪德珍所致的护理依赖程度为大部分护理依赖（依赖时间为长期）。
原审法院另查明：汪德镇系城镇居民，居住于安徽省金寨县梅山镇青山街道医院组。
原审法院经审理认为，汪德珍因疾病至九八医院接受治疗，与九八医院建立了医疗服务合同关系，九八医院享有收取医疗费的权利并承担为汪德珍提供正确科学医治疾病的义务。九八医院对汪德珍术前诊断正确、手术指征判断、术式和时机选择、手术操作均未存在违规之处，且九八医院对手术可能出现的风险向汪德珍家属履行了告知义务，不违反手术知情同意原则。汪德珍术后出现左侧肢体偏瘫与血管瘤及术中出血部位相符，与诊疗所需的手术刺激和出血处理等右侧内囊血管痉挛致脑梗塞有关，其异构血管在手术过程中对局部刺激敏感而诱发出血不排除，系动脉瘤夹闭术的并发症之一，不能完全排除手术本身和局部刺激对汪德珍动脉瘤顶术中破裂有间接影响，结合南医大司鉴所（2013）书鉴字第19司法鉴定意见书确定的九八医院医疗行为不明确因素的参与度为5%-10%的意见，九八医院的责任比例应以7%为宜。赔偿项目和赔偿金额，该院依据法律规定，结合查明的相关事实，经审核后确定。汪德珍主张的医疗费89695.15元，均为汪德珍在其他医院康复治疗手术并发症所支出的费用，应由九八医院按责任比例7%承担6278.66元。汪德珍主张的误工费和护理费，均按浙江省2013年全省全社会在岗职工年平均工资44513元的标准计算，误工期630天（2012年1月5日起至2013年9月26日）计算确定误工费为76830.66元（44513元÷365天×630天），应由九八医院按责任比例7%承担5378.15元；护理期630天（2012年1月5日起至2013年9月26日）计算确定误工费为76830.66元（44513元÷365天×630天），应由九八医院按责任比例7%承担5378.15元。汪德珍主张的住院伙食补助费3540元（30元／天×118天），应由九八医院按责任比例7%承担247.8元。营养费8400元（30元／天×280天），应由九八医院按责任比例7%承担588元。汪德珍及家属为治疗支出交通费用是事实，但汪德珍请求赔付交通费10000元过高，该院酌定5000元为宜，应由九八医院按责任比例7%承担350元。残疾赔偿金，因汪德珍之伤构成三级残疾，汪德珍又系城镇居民，则按浙江省2013年城镇居民人均可支配收入37851元以20年以伤残赔偿指数80%计算为605616元，应由九八医院按责任比例7%承担42393.12元。鉴定机构虽然确定汪德珍护理依赖时间为长期、护理依赖程度为大部分护理依赖，但该院考虑到汪德珍疾病发展的不确定性，为体现公平、公正原则，汪德珍后期护理期限暂定为4年（2013年9月27日起至2017年9月26日止），按浙江省2013年全省全社会单位在岗职工年平均工资44513元标准计算为178052元，应由九八医院按责任比例7%承担12463.64元。待4年的护理期限届满后，汪德珍可另行主张护理费用。精神损害抚慰金，尽管汪德珍之伤构成三级残疾，但结合九八医院的过错程度、承担责任的经济能力，核定精神损害抚慰金3000元为宜。汪德珍主张的律师费10000元缺乏法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、九八医院赔偿汪德珍医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、精神损害抚慰金等合计76077.52元，限于判决生效之日起十日内付清；二、驳回汪德珍其他诉讼请求。如果九八医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5232元，减半收取2616元，司法鉴定费12100元，合计14716元，由汪德珍负担13686元，九八医院负担1030元。
上诉人汪德珍上诉称：一、一审认定事实错误。1.九八医院医务人员未向汪德珍及其家属说明动脉瘤有两种手术方式并由汪德珍及其家属决定，也未提供证据证明该事实，汪德珍未选择九八医院人员行开颅后交通动脉瘤夹闭术，一审认定上述事实错误。二、一审适用法律错误。1.汪德珍没有授权其丈夫余道才代表其签署各项知情同意书，九八医院提交的手术知情同意书仅有汪德珍丈夫余道才的签字同意，违反手术知情同意原则。《侵权责任法》第五十五条，国务院《医疗事故处理条例》第十一条明确规定了手术知情同意原则，要求实施手术的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者书面同意。九八医院违反了手术知情同意原则，故可根据《侵权责任法》第五十八条的规定，直接推定九八医院存在过错，九八医院应当承担赔偿责任。2.一审认定汪德珍构成大部分护理，但只按四年判决后期护理费，违反最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款护理期限最长不超过二十年的固定。3.汪德珍支付的律师费，是因九八医院的侵权行为引起的结果，属汪德珍的损失，应由九八医院承担。4.根据《诉讼费用缴纳办法》第二十九条的规定，本案诉讼费（含鉴定费）应由九八医院承担，一审判决由汪德珍承担93%的诉讼费不当。三、一审显失公平。九八医院违反了手术知情告知的强制性规定，汪德珍诉请15%的责任比例并不高，一审判决7%的责任显失公平。综上，请求二审撤销原判，依法改判；本案一、二审诉讼费用由九八医院承担。
被上诉人九八医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，汪德珍的病情严重，其交通动脉瘤破裂，颅内已经出血，该疾病本身特征决定汪德珍属于高危高风险病人，根据诊疗原则，此类病人必须静养，不能与其进行过多的交流，应尽量避免与其交谈，以免其受到外界刺激，加重病情甚至死亡。汪德珍丈夫本身是外科主任，就汪德珍的治疗九八医院与其丈夫进行过专业沟通，九八医院没有违反手术知情同意原则。一审认定四年的护理期间公平合理，考虑了汪德珍的最大利益，随着生活水平的提高，护理费标准也会随之提高。由于司法鉴定报告的鉴定意见明确了九八医院没有违反法律法规，只是以九八医院医疗行为不明确因素考虑了参与度5%-10%，故一审判决九八医院承担7%的比例也是考虑了汪德珍的利益。
二审中，汪德珍、九八医院均未向本院提交新的证据。
本院二审查明的事实与原审认定的一致。对原审法院认定的事实，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点为：一、九八医院对汪德珍的损失应承担责任的比例问题；二、后期护理费的期限问题；三、律师费及诉讼费用的承担问题。
关于争议焦点一，根据本案查明的事实，2011年12月31日，汪德珍因突发头痛11小时至九八医院就诊，出院诊断为交通动脉瘤破裂。2012年1月2日，九八医院向汪德珍及其家属说明目前动脉瘤有开颅动脉瘤夹闭术和介入行动动脉瘤栓塞术两种手术方式，并向汪德珍家属介绍两种手术方式的利弊情况，汪德珍家属表示商量后再作决定。2012年1月4日，经汪德珍及其家属要求，九八医院拟于同年1月5日行开颅后交通动脉瘤夹闭术，并向汪德珍家属告知术中、术后可能出现的意外情况，汪德珍丈夫余道才签字同意手术。因此，九八医院对手术可能出现的风险履行了告知义务，未违反手术知情同意原则。结合南京医科大学司法鉴定所“不能完全排除手术本身和局部刺激对患者动脉瘤顶术中破裂有间接影响，考虑院方不明确因素参与度为5%-10%（仅供法庭参考）”的鉴定意见，一审综合本案事实，酌定九八医院对汪德珍的损失承担7%的责任并无不当。汪德珍关于九八医院违反手术知情同意原则，应就此增加九八医院责任的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。
关于争议焦点二，对于后期护理费，汪德珍主张应判决二十年，一审仅判决四年不当。本院认为，一审根据本案的实际情况判决后期护理期限暂定为四年符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定。四年期限届满后，汪德珍可再行主张护理费用，并未损害汪德珍的合法权益，且随着护理费标准的不断提高，汪德珍的权益可以得到充分保护。对于汪德珍的该节上诉请求，本院不予支持。
关于争议焦点三，关于律师费，汪德珍要求九八医院承担其律师费没有法律依据，本院不予支持。关于诉讼费用，包括诉讼费和鉴定费，一审根据汪德珍获得赔偿的比例判决汪德珍和九八医院应承担的诉讼费用并无不当，本院予以维持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5232元，由汪德珍负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 耿延冰
代理审判员 徐 晶
代理审判员 周辰晨
二〇一四年十月二十一日
书 记 员 徐曼曼