湖北省武汉市武昌区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂武昌民商初字第00278号
原告：王汉成。
委托代理人：张建兵，湖北今天律师事务所律师。
被告：新华人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市武昌区中南路2号中建广场B座19-20楼。
负责人：黄玉龙，总经理。
委托代理人：付颖。
委托代理人：张弛，湖北得伟君尚律师事务所律师。
被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆县湖南东路1号。
法定代理人：康典。
委托代理人：付颖。
委托代理人：张弛，湖北得伟君尚律师事务所律师。
原告王汉成与被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称新华保险湖北分公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年4月2日受理后，依法由审判员周琪适用简易程序于2014年5月8日公开开庭进行了审理。原告王汉成及其委托代理人张建兵，被告新华保险湖北分公司、新华保险公司的共同委托代理人付颖、张弛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王汉成诉称：王汉成系武汉东湖高新集团股份有限公司（以下简称东湖高新集团）员工。2012年4月23日，新华保险湖北分公司以新华保险公司名义与东湖高新集团签订《保险合同》，东湖高新集团作为投保人，为包括王汉成在内的职工投保“住院团体医疗保险”、“附加门诊团体医疗保险”和“康安高额住院团体医疗保险”；合同期限一年，自2012年4月25日至2013年4月24日。“住院团体医疗保险”合同约定的保险金额为45000元、赔付比例为90%，“附加门诊团体医疗保险”合同约定的保险金额为3000元、赔付比例为85%；“康安高额住院团体医疗保险”合同约定的保险金额为50000元、起付标准为45000元、赔付比例为90%；上述合同还约定了其他权利义务。2013年4月23日，王汉成因身体不适到中国人民解放军广州军区武汉总医院就诊，被确诊为“腹主动脉动脉瘤”；4月26日，王汉成在该医院行“腹主动脉瘤腔内隔绝术、左侧髂总动脉内支架植入术”；5月4日，王汉成出院，王汉成共住院11天；产生住院医疗费159421.88元；扣除医保支付部分费用外，王汉成个人支付住院医疗费71701.50元；门诊治疗花费2107.20元。按照合同约定，新华保险公司、新华保险湖北分公司应当向王汉成支付住院医疗保险金45000元、门诊医疗保险金2107.20×85%=1791.12元；高额医疗保险金26701.50元。但新华保险湖北分公司仅支付王汉成住院医疗保险金4574.25元、门诊医疗保险金1678.24元。故诉请法院判令：两被告向王汉成赔付门诊医疗保险金122.88元、住院医疗保险金40425.75元；高额医疗保险金26701.50元。
被告新华保险公司、新华保险湖北分公司辩称：1、本案属于保险合同纠纷，合同约定了仲裁条款，该案法院无管辖权；保险合同系新华保险公司承保，而新华保险公司住所地在北京，故本案武汉市武昌区人民法院无管辖权。2、两被告已经按照合同约定足额支付了王汉成住院医疗保险金4574.25元及门诊医疗保险金1678.24元。根据合同约定，住院团体医疗保险金为合理的医疗费用减去社会基本医疗保险金，而王汉成支付的住院医疗费159421.88元中大额医保支付的医疗费53231.83、自费费用6190.05元、个人先行自付2453.56元、置换材料费用33079.06元不是合同约定的合理医疗费用，应从住院医疗费159421.88元中扣除；因此，王汉成以个人支付住院医疗费71701.50元计算保险金不符合合同约定。根据合同约定，附加门诊医疗保险金为合理的医疗费用减去社会基本医疗保险金，而王汉成支付的门诊医疗费2107.20元中乙类用药1228元的10%、挂号费1.5元、DR检查费8.5元不是合同约定的合理医疗费用，应从门诊医疗费2107.20元中扣除；因此，王汉成以个人支付的门诊医疗费2107.20元计算保险金不符合合同约定。3、“住院团体医疗保险合同”约定，在保险期间内被保险人产生的合理的医疗费才属于保险责任范围；王汉成在保险期内只住院2天，保险金赔付应该按2天计算；但是，新华保险湖北分公司按王汉成住院11天产生的住院费进行了赔付；新华保险湖北分公司保留要求王汉成返还多赔付保险金的权利。“康安高额住院团体医疗保险合同”约定，保险责任超过45000元起付线后，才产生康安高额住院团体医疗保险的保险责任；而本案中保险责任在住院团体医疗保险和门诊医疗保险的保险责任限额下已全部履行完毕，未达到康安高额住院团体医疗保险的保险起付线；因此，本案不适用康安高额住院团体医疗保险。故请求法院驳回王汉成的诉讼请求。
原告王汉成为支持其主张，举证如下：
证据一、2012年4月23日，新华保险湖北分公司以新华保险公司名义与东湖高新集团签订的《保险合同》一份。拟证明东湖高新集团作为投保人为包括王汉成在内的职工，投保“住院团体医疗保险”和“附加门诊团体医疗保险”；合同期限一年，自2012年4月25日至2013年4月24日；合同约定了保险责任范围等；保险事故发生后，两被告拒绝按照合同约定向王汉成支付保险金，已构成违约。
证据二、中国人民解放军广州军区武汉总医院门诊病历、住院病历及卫生医疗收费专用票据。拟证明王汉成因病于2013年4月19日在中国人民解放军广州军区武汉总医院门诊就诊；4月23日住院，5月4日出院；王汉成因病共住院11天；产生门诊医疗费2107.20元；产生住院医疗费159421.88元；扣除医保支付部分费用外，王汉成个人共计支付住院医疗费71701.50元。
证据三、新华保险湖北分公司于2013年5月23日作出的《医疗保险金给付分割单》。拟证明新华保险湖北分公司仅支付王汉成住院医疗保险金4574.25元、门诊医疗保险金1678.24元；新华保险湖北分公司未按照合同约定足额向王汉成支付保险金，其行为已构成违约。
证据四、2012年4月23日，新华保险湖北分公司以新华保险公司名义与东湖高新集团签订的“康安高额住院团体医疗保险合同”。拟证明王汉成实际支付住院医疗费71701.50元已经超过了高额住院团体医疗保险起付标准45000元，两被告应该按照合同约定，承担26701.50元的高额住院医疗保险金。
被告新华保险公司、新华保险湖北分公司为支持其主张，举证如下：
证据一、王汉成向新华保险公司投保的“住院团体医疗保险”、“附加门诊医疗保险”的投保单。拟证明两被告向投保人提供保险条款；约定了保险期间为2012年4月25日至2013年4月24日；门诊的保险限额3000元、赔付比例为85%；住院医疗的保险限额为45000元、赔付比例为90%；并约定了其他权利义务。
证据二、《新华人寿保险股份有限公司住院团体医疗保险条款》、《新华人寿保险股份有限公司附加门诊医疗保险条款》。拟证明两被告与投保人、被保险人签订的保险合同界定了保险责任、保险赔偿金的计算方式、责任免除及合理医疗费等。
证据三、王汉成理赔时向新华保险湖北分公司提交的医疗费发票、门诊病历。拟证明王汉成门诊及住院所产生的医疗费情况及门诊费中有乙类用药共计1228元、DR检查费85元、挂号费1.5元。
证据四、武汉市医疗保险中心出具的医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单。拟证明王汉成的医保支付费用为59385.01元、自费费用为6190.05元、个人先行自付2453.56元、置换材料费用为33079.06元、大额医疗部分的医疗费用为53231.83元，其中大额医疗保险支付28335.37元。
证据五、保险金支付凭证。拟证明新华保险湖北分公司已按合同约定将门诊医疗保险金1678.24元、住院医疗保险金4574.25元支付给了王汉成，两被告已履行了保险赔偿责任。
证据六、2009年9月20日市人民政府办公厅关于调整我市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险有关政策的通知及新华保险湖北分公司自拟的保险金理算式。拟证明两被告按照相关规定及保险合同约定对王汉成的保险事故进行了理赔。
当事人对证据的质证意见及本院认证如下：
新华保险公司、新华保险湖北分公司对王汉成提交的证据一的真实性不持异议，但认为该证据不能证明两被告违约及拒绝赔付。新华保险公司、新华保险湖北分公司对王汉成提交的证据二的真实性不持异议，但认为王汉成在保险期内住院时间为2天。新华保险公司、新华保险湖北分公司对王汉成提交的证据三的真实性不持异议，但认为该证据不能证明两被告违约及拒绝赔付。新华保险公司、新华保险湖北分公司对王汉成提交的证据四的真实性没有异议，但认为住院团体医疗保险责任超过45000元的才应该按照高额医疗保险赔付，而本案保险责任没有超过45000元的赔偿金额。本院对王汉成提交的证据的真实性均予以确认。王汉成对新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据一、二、三不持异议；本院予以确认。王汉成对新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据四的真实性不持异议，但认为王汉成本次住院期间个人支付了71701.50元，加上医保的费用，一共花费159421.88元；本院对新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据四的真实性予以确认。王汉成对新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据五认为真实性无法确认，认可新华保险湖北分公司已支付的金额，但认为该证据不能证明两被告按照合同约定履行了保险赔偿责任；本院对新华保险湖北分公司已支付王汉成门诊医疗保险金1678.24元、住院医疗保险金4574.25元的事实予以确认。王汉成对新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据六认为真实性无法确认，并认为该文件与本案涉及的商业保险无关；本院认为新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据六中的通知系政府公文，对其真实性予以确认，而新华保险公司、新华保险湖北分公司提交的证据六中保险金理算式系其自拟，本院将依据双方合同约定及相关法律、法规规定予以确定。
根据当事人的举证、质证及本院认证，本院查明以下基本事实：
王汉成系东湖高新集团员工。2012年4月23日，新华保险湖北分公司以新华保险公司名义与投保人东湖高新集团签订保险合同，东湖高新集团作为投保人为被保险人王汉成等投保“住院团体医疗保险”、“附加门诊团体医疗保险”和“康安高额住院团体医疗保险”；保险期间自2012年4月25日0时至2013年4月24日24时；“住院团体医疗保险”合同约定的保险费117元、保险金额45000元；赔付比例90%；保险责任约定：在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用（指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录），本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付住院医疗保险金：住院医疗保险金＝（合理住院医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额）×赔付比例。“附加门诊团体医疗保险”合同约定的保险费273元、保险金额3000元；赔付比例85%；无免赔额。保险责任约定：在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院门诊治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付门诊医疗保险金：门诊医疗保险金＝（合理门诊医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额-
免赔额）×赔付比例。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或者其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金。即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。“康安高额住院团体医疗保险”合同约定的保险费80元、保险金额50000元；起付线为45000元；赔付比例为90%；保险责任约定：在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付高额住院医疗保险金：高额住院医疗保险金＝（住院医疗费用－起付标准）×赔付比例。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或者其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担责任。上述合同签订后，东湖高新集团向新华保险湖北分公司支付了保险费。另查明，2013年4月19日，王汉成因身体不适到中国人民解放军广州军区武汉总医院门诊就诊，后被确诊为“腹主动脉动脉瘤”；4月23日，王汉成入住该医院治疗至2013年5月4日出院；产生门诊医疗费2107.20元；产生住院医疗费159421.88元；基本医疗费用10万以下的部分，医保支付59385.01元、个人自付40614.99元，其中，自费费用为5790.86元；10万-20万的基本医疗费53231.83元的部分，商保补贴28335.37元、个人负担24896.46元，其中，自费费用为399.19元。王汉成个人实际支付医疗费为个人自付40614.99元＋个人负担24896.46元＋自费费用为5790.86元＋399.19元=71701.50元。保险事故发生后，王汉成向新华保险湖北分公司理赔，新华保险湖北分公司向王汉成赔付门诊医疗保险金1678.24元，住院医疗保险金4574.25元。现王汉成以新华保险公司、新华保险湖北分公司未按照合同约定足额向其赔付保险金为由，诉至本院，诉请如前。
本案争议的焦点：本院是否有管辖权；保险事故发生后，两被告是否已经按照合同约定向王汉成支付了医疗保险金。
本院认为：关于本院是否有管辖权的焦点问题。本案当事人在合同中并没有约定争议的处理方式，故当事人可以向人民法院起诉；本案系保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条“因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖”；被告新华保险湖北分公司住所地在武汉市武昌区，故本院有管辖权。又根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十七条“人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出……。当事人未提出管辖异议，并应诉答辩的，视为受诉人民法院有管辖权，但违反级别管辖和专属管辖规定的除外。”的规定，本院受理本案未违反级别管辖和专属管辖规定，且两被告在提交答辩状期间未提出管辖异议，并应诉答辩，故本院有管辖权。
原告王汉成与被告新华保险湖北分公司以被告新华保险公司名义签订的“住院团体医疗保险”、“附加门诊团体医疗保险”和“康安高额住院团体医疗保险”合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，原告王汉成按照合同约定交付了保险费，被告新华保险湖北分公司、新华保险公司即应开始承担保险责任。
关于保险事故发生后，两被告是否已经按照合同约定向王汉成支付了医疗保险金的焦点问题。
“住院团体医疗保险”合同约定，住院医疗保险金＝（合理住院医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额）×赔付比例；合理医疗费用指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
根据上述约定，社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用为合理医疗费用；另，根据武汉市人民政府文件，本市大额医疗保险起付标准为24万元；因此，本案原告王汉成基本医疗费用10万元以下的，除自费费用5790.86元外，其他均属于合理医疗费用；该部分的合理医疗费用由社会基本医疗保险按比例支付59385.01元，王汉成个人自付34824.13元；两被告辩称原告王汉成个人先行自付2453.56元、置换材料自付费用33079.06元，不属于社会基本医疗保险支付范围，即不属于合理医疗费用的观点，本院不予采纳。原告王汉成10万-20万的医疗费59421.88元，扣除自费费用5790.86元及自费费用399.19元外，其余53231.83元属于合理医疗费用；该部分的合理医疗费用由社会基本医疗保险按比例支付28335.37元，王汉成个人负担24896.46元；两被告辩称原告王汉成该部分医疗费属大额医保，不属于社会基本医疗保险支付范围，即不属于合理医疗费用的观点，本院不予采纳。根据上述观点，原告王汉成合理住院医疗费用为住院医疗费159421.88元-5790.86元-399.19元=153231.83元；原告王汉成住院医疗保险金为（153231.83-59385.01-28335.37）=65511.45×90%=58960.31元；该保险金额超过了“住院团体医疗保险”合同约定的保险金额45000元，应以合同约定的保险金额为限。被告新华保险湖北分公司已赔付原告王汉成住院医疗保险金4574.25元，故原告王汉成主张两被告向其赔付住院医疗保险金40425.75元的诉讼请求，本院予以支持。
“附加门诊团体医疗保险”合同约定，门诊医疗保险金＝（合理门诊医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额-
免赔额）×赔付比例。而两被告并无证据证明门诊医疗的乙类用药的10%、DR检查费的10%及挂号费不属于合理医疗费用，故两被告主张扣除上述门诊费的观点，本院不予支持。本案原告王汉成合理门诊医疗费用为2107.20元，因社会基本医疗保险未补偿门诊医疗费；故原告王汉成的门诊医疗保险金＝（2107.20元-0）×85%=1791.12元。被告新华保险湖北分公司已赔付原告王汉成门诊医疗保险金1678.24元，故被告新华保险湖北分公司还应向原告王汉成赔付门诊医疗保险金112.88元，原告王汉成主张两被告向其赔付门诊医疗保险金122.88元诉请中超出的部分，本院不予支持。
“康安高额住院团体医疗保险”约定，在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付高额住院医疗保险金：高额住院医疗保险金＝（住院医疗费用－起付标准）×赔付比例；如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或者其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担责任。
前述，原告王汉成住院治疗所发生的合理医疗费用为153231.83元，按约定扣除社会基本医疗保险支付的59385.01元＋28335.37元，则本案保险责任范围内的住院医疗费为65511.45元，则原告王汉成高额住院医疗保险金=（65511.45元-45000元）×90%=18460.31元，故被告新华保险湖北分公司还应向原告王汉成赔付高额住院医疗保险金18460.31元，对原告王汉成主张两被告向其赔付高额医疗保险费26701.50元诉请中超出的部分，本院不予支持。
本案双方当事人约定的保险期间自2012年4月25日至2013年4月24日；原告王汉成于2013年4月23日因疾病住院治疗至5月4日出院；该保险事故发生在保险期间内，因该次保险事故所发生的医疗费，两被告均应承担保险责任；两被告辩称原告王汉成在保险期内只住院2天，保险金赔付应该按2天计算的观点，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条及《中华人民共和民事诉讼法》第六十四之规定，判决如下：
一、被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起七日内一次性向原告王汉成赔付住院医疗保险金40425.75元、门诊医疗保险金112.88元、高额住院医疗保险金18460.31元，共计58998.94元。
二、驳回原告王汉成的其他诉讼请求。
本案案件受理费减半收取740元；由原告王汉成负担100元，被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告新华人寿保险股份有限公司负担640元（此款原告王汉成已垫付，由被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后七日内径行给付原告王汉成）。
被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告新华人寿保险股份有限公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时按照《诉讼费用交纳办法》（国务院令第481号）的规定预交案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。户名：武汉市财政局非税收入汇缴专户
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市中院诉讼费分户；账户：07×××93；开户行：农行武汉市民航东路分理处；行号：832886。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。
发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年。
审判员 周琪
二〇一四年七月二十一日
书记员 王蕊
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