上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第820号
上诉人（原审原告）陈虎。
上诉人（原审原告）李飞。
上列两位上诉人的共同委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市第五人民医院。
法定代表人＊＊＊，院长。
委托代理人＊＊＊。
委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。
上诉人陈虎、李飞因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2014）闵民一（民）初字第20704号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月4日受理后，依法组成合议庭于同年3月19日进行了公开开庭审理。上诉人陈虎及其与上诉人李飞的共同委托代理人薛安军，被上诉人上海市第五人民医院的委托代理人XXX、ＸＸ芳到庭参加了诉讼。在本院二审中，经陈虎、李飞申请，本院就双方之间的医疗争议委托上海市医学会进行医疗事故技术鉴定。本案现已审理终结。
原审认定，患儿陈XX系陈虎、李飞的女儿。2012年11月24日上午10时24分左右，陈XX因呕吐、发热至上海市第五人民医院（以下简称第五医院）处就诊。经超声检查显示“腹部肠腔旁见多个低回声5＊8mm等，余腹腔充满肠气反射，内未见明显块物回声”，超声提示为“腹腔内淋巴结稍大，随访”。后医生给予陈XX补液治疗。次日上午，陈虎、李飞发现陈XX无反应后急送第五医院处救治。病史记录记载如下：“11：25查体，无自主呼吸，瞳孔散大固定，面色苍白，……口唇紫绀，……关节僵硬。立即予气管插管，吸出约20ml黄色粘液。……肾上腺素0.5mg静推，同时胸外按压，患儿持续无反应，1分钟后再次肾上腺素0.5mg静推，重复4次无反应，持续胸外按压至12：05，家属放弃，宣布死亡，心电监护示直线，呼吸为0，心率为0”。同日，第五医院方封存陈XX病历复印件，陈虎在封存信封上签字，病历原件由陈虎、李飞带走。
原审还查明，2013年1月5日，上海交通大学医学院病理学教研室出具尸检报告单，病理诊断为“1、部分细支气管腔及肺泡腔内见异物（含黏液、脂滴、水肿液、脱落上皮细胞等）阻塞，两肺广泛淤血水肿，伴灶性肺萎陷、气肿及出血改变；2、轻度扁桃体炎；3、脾小体反应性增生；4、肠系膜淋巴结及回肠末端淋巴组织反应性增生；5、轻度脑水肿；6、轻度肝淤血，轻度肝脂肪变；7、肾脏近曲小管上皮细胞轻度变性；8、部分胸腺小体囊性变伴钙化”。尸检小结：“患儿陈XX，尸检发现部分细支气管腔及肺泡腔内有异物阻塞，异物内含脂滴及黏液等。两肺见广泛淤血水肿、灶性肺萎陷及出血。结合临床抢救时吸出20ml黄色黏液，考虑患儿因吸入导致窒息死亡。肠道、脾及扁桃体淋巴组织反应提示患儿生前有感染”。
陈虎、李飞诉称，其女儿陈XX于2012年1月8日出生，同年11月24日因呕吐、发热被其送至第五医院处就诊。接诊儿科医生给其女儿做了B超之后，便给其女儿补液，其于当日下午5时左右带女儿回家。晚饭后其给女儿喂饭一次，晚上女儿睡眠并不是很好，期间也出现过呕吐。女儿于次日凌晨才入睡。而11月25日上午10时左右，其却发现女儿已经没有任何反应。其即刻将女儿送至第五医院处，但女儿已停止呼吸。其认为第五医院在给其女儿救治过程中存在误诊的情况，根据超声显示应该可以看出是肠梗阻症状，但医生并未作出正确诊断，仅仅让孩子进行补液，而补液后医生也没有进行任何交代。根据其女儿的病情，医生不应该让其带孩子回家，即便回家医生也应该嘱咐相应的注意事项。故本医疗损害系医生对其女儿没有进行正确的治疗而造成的完全误诊，第五医院对此应当承担全部赔偿责任。为此，陈虎、李飞诉至法院，要求判令第五医院赔偿陈虎、李飞医疗费人民币（以下币种同）41.20元、尸体解剖费5，000元、死亡赔偿金877，020元、丧葬费30，218元以及精神损害抚慰金100，000元。
第五医院辩称，肠梗阻不是简单地根据B超以及是否呕吐就能诊断的，应该有多方面的因素。如果陈XX生前存在肠梗阻的病变，那么尸检报告上面会有反映，但尸检报告并没有该记录。院方对陈XX的诊断是符合诊疗规范的，不存在医疗过错，故不同意陈虎、李飞的诉讼请求。
诉讼中，为证明第五医院的医疗行为有过错，陈虎、李飞提出进行医疗损害鉴定的申请。为此原审法院于2013年5月6日组织双方到庭质证，双方对于对方提出的证据均无异议，原审法院依法将相关材料送至医学会进行鉴定。鉴定过程中，因陈虎、李飞对第五医院提供的封存病历第3页的记录有异议，故医学会中止鉴定，退回原审法院补充质证。补充质证中，陈虎、李飞认为该病历与其手中的原件并不一致，其11月24日就诊后，医生交给其的病历第3页仅记载有体温记录，并无其他内容，医生亦未在当天将封存病历中第3页显示的内容张贴在其病历上，而是在其女儿死亡后第五医院才着急贴在病历原件上，但被其发现并及时制止，因此封存病历中第3页的内容是虚假的，并非当天形成而是后补，故不同意将该页病历作为鉴定材料。对此，第五医院称，封存病历是在陈虎、李飞在场同意的情况下进行复印封存，而原件已经交由陈虎、李飞保管，故应以封存病历为准。11月24日患儿就诊当天，医生在打印病历时出现卡纸情况，故其又重新打印了活页粘贴在病历第3页的位置。该病历记录结合患儿的挂号、付费记录以及电子病历查询记录，可以看出医生医疗行为的连续性，其不存在伪造和篡改病历记录的情况，故坚持将封存病历的第3页作为鉴定材料。
诉讼中，患儿的接诊医生王斐到庭与陈虎、李飞对质。王斐称陈虎、李飞带患儿到其处看病，其询问了陈虎、李飞关于患儿的相关情况，并对患儿做了相关检查，并于当天打印病历。因为在打印第一页时字体都重叠在了一起，所以又打印了一张活页并贴在病历上后交给陈虎、李飞。如果仔细辨认，也可看出陈虎、李飞手中病历原件的第3页上面重叠的内容与其粘贴上去的病历内容是一致的。对此陈虎、李飞不予认可，坚持表示封存病历的第3页系事后补做。
原审法院认为，根据法律规定，当事人对自己所提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，陈虎、李飞主张第五医院在医疗过程中存有过错，且与其女儿死亡之间具有因果关系，而因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，医院的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。经原审法院组织双方质证后，对于双方有争议的送鉴材料，原审法院依法进行了认证。原审法院认为，2012年11月25日陈XX死亡后，陈虎、李飞陪同对病历复印件进行了封存并签字，当时并未对封存的病历复印件提出异议，系对封存病历复印件真实性的认可。同时，系争病历页载明的“处理”之内容亦能够与患者当日所做各项检查及用药清单相对应。故对于该系争病历页的真实性，原审法院予以采信。而陈虎、李飞对于系争病历页的内容并非当天形成而系事后粘贴的意见，在诉讼中并未提供充分证据予以证明，原审法院实难采信。综上所述，原审法院认定系争病历页具有客观真实性，应当作为鉴定材料。然，对于原审法院认定之结论，陈虎、李飞不予认可且坚持认为系争病历页系虚假材料，据此其拒绝鉴定并撤回了医疗损害鉴定的申请。原审法院认为，因陈虎、李飞未提供充分证据证明第五医院的医疗行为具有过错且与其女儿死亡之间具有因果关系，故其认为第五医院的医疗行为构成医疗损害，要求第五医院赔偿其损失的诉讼请求，于法无据，原审法院实难支持。
原审法院遂依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，于二〇一五年一月十四日作出判决：驳回陈虎、李飞的全部诉讼请求。案件受理费减半收取计6，574元，由陈虎、李飞共同负担。
判决后，陈虎、李飞不服，上诉于本院，诉称，首先，第五医院的医生在病历上粘贴加页是违反行政规章的行为，系该违法行为才导致无法进行鉴定。其次，第五医院的医疗行为显然具有过错，应承担相应赔偿责任。
原审认定有误，故陈虎、李飞请求撤销原判，改判为支持其原审诉讼请求。
被上诉人第五医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回陈虎、李飞的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
二审庭审中，陈虎、李飞提出，其认为病历中粘贴的加页并非就诊当天形成，属于事后添加。但鉴于其在原审中提及该事项导致无法鉴定，故其认同其提交的材料是合法的，并申请法院启动鉴定程序，并据此直接作出裁决。
根据陈虎、李飞申请，本院委托上海市医学会就第五医院在对患儿陈XX的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度问题进行鉴定。上海市医学会的鉴定结论为：1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、第五医院在医疗活动中存在病史书写不够规范和补液结束后未再对患儿诊视的医疗过错，但与患儿的死亡不存在因果关系。陈虎、李飞就此支付鉴定费3，500元。
对此鉴定结论，陈虎、李飞提出，上海市医学会提出第五医院书写病历不规范，这已经认可了粘贴活页纸的违法性。事实上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条的规定，可直接推断第五医院具有医疗过错。同时，鉴定结论还提及患者补液结束后，院方未再予重视，但其又认为患者的死亡与院方无因果关系，显然该结论是错误的。
第五医院提出，在病历上书写粘贴并不违反现有的法律法规，对于鉴定结论提出患者的死亡与院方之间无因果关系，第五医院表示认同。
本院认为，本案的争议焦点为认定第五医院是否需向陈虎、李飞承担相应的赔偿责任。医疗活动具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，医院的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本院注意到，原审法院曾多次提醒陈虎、李飞提出相应的医疗鉴定申请，但由于陈虎、李飞坚持认为粘贴的活页属于第五医院事后添加，并对其真实性存有异议，最终导致医疗损害鉴定无法进行。因此，原审法院就此驳回陈虎、李飞的诉请并无不可。就第五医院的医生在诊疗过程中粘贴活页的做法，确实并不妥当。但经本院审查认定，该活页之上注明的药方与陈虎、李飞实际所配的药并无二致，而且从常理分析，院方在诊疗后不书写病历的可能性也较小。同时，2012年11月25日陈XX死亡后，陈虎、李飞陪同对病历复印件进行了封存并签字，当时并未对封存的病历复印件提出异议，亦可认为系对封存病历复印件真实性的认可。当然，为了慎重起见，也为了更好维护当事人的合法权益，本院虽然已处于二审阶段，但仍同意陈虎、李飞的鉴定申请，并委托上海市医学会对相关问题进行医疗损害鉴定。经上海市医学会鉴定明确，1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、第五医院在医疗活动中存在病史书写不够规范和补液结束后未再对患儿诊视的医疗过错，但与患儿的死亡不存在因果关系。陈虎、李飞虽对此提出异议，但本院经审查认定该鉴定程序合法，鉴定结论合理，故本院对陈虎、李飞提出的异议不予采纳。因此，本院确认第五医院无需对陈虎、李飞承担医疗损害赔偿责任，但由于其存在病史书写不够规范和补液结束后未再对患儿诊视的医疗过错，故本院酌定第五医院向陈虎、李飞支付补偿款50，000元，并承担鉴定费用。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、驳回上诉，维持原判；
二、上海市第五人民医院于本判决生效之日起10日内支付陈虎、李飞补偿款人民币50，000元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取计人民币6，574元，由陈虎、李飞共同负担4，000元，上海市第五人民医院负担2，574元；二审案件受理费人民币13，148元，由陈虎、李飞共同负担8，000元，由上海市第五人民医院负担5，148元。鉴定费人民币3，500元，由上海市第五人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一五年八月十日
书 记 员 张 琦
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……