北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第04136号
原告肖××，女。
身份证号：×××
原告王×3，男。
身份证号：×××
原告王×2，男。
身份证号：×××
三原告共同的委托代理人冯立华，北京市中盾律师事务所律师。
被告中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
编号：C0224042
法定代表人李书章，院长。
委托代理人刘海仙，女。
被告中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
编号：E1303164
法定代表人钱阳明，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人张鹏，男。
原告肖××、王×3、王×2与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）、中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告肖××、王×3、王×2共同的委托代理人冯立华及肖××、王×3与被告解放军总医院的委托代理人刘海仙、被告海军总医院的委托代理人赵波、张鹏均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告肖××、王×3、王×2诉称，2013年4月24日，患者王×1因身体不适到解放军总医院治疗，诊断为：1、左肺上叶前段小细胞癌，伴左肺门及纵膈淋巴结转移，2、慢性阻塞性肺疾病，3、结肠多发息肉，4、腹主动脉瘤，5、高血脂症，6、肝功损害。王×1在解放军总医院治疗期间，于2013年5月12日起至2013年7月30日被安排进行了4周期化疗，于2013年8月26日至同年9月24日被安排进行了调强放疗。2013年10月2日，王×1因身体状况逐渐恶化到海军总医院治疗，在该院诊断为：1、左上肺小细胞肺癌广泛期、左颈部淋巴结转移、放射性肺纤维化、放射性肺炎、低氧血症，2、反流性食管炎，3、大隐静脉曲张术后，4、直疝术后，5、双眼白内障术后，于2013年10月23日抢救无效死亡。我方认为，解放军总医院的不当治疗行为使得王×1病情扩散并产生了各种放射性疾病，而海军总医院没有认真考虑王×1的病情发展，未能对症治疗，使王×1的病情恶化最终导致死亡。因两医院的诊疗行为都存在一定过错，二者均应对王×1的死亡承担赔偿责任。综上，我方诉至法院，要求1、解放军总医院按照30%的责任比例就医疗费228300元、护理费10350元、住院伙食补助费6900元、营养费6900元、死亡赔偿金439100元、丧葬费38778元、就医及近亲属办理丧葬事宜的费用支出5100元向我方共计赔偿229117.67元，并赔偿我方精神损害抚慰金10万元；2、海军总医院按照10%的责任比例就医疗费55708.04元、护理费3150元、住院伙食补助费2100元、营养费2100元、死亡赔偿金439100元、丧葬费38778元、就医及近亲属办理丧葬事宜的费用支出5100元向我方共计赔偿54603.60元，并赔偿我方精神损害抚慰金5万元；3、鉴定费16000元及诉讼费由解放军总医院与海军总医院共同承担。
被告解放军总医院辩称，王×1在我医院的呼吸科和放疗科均进行过治疗，鉴定结论主要认定我院放疗科存在医疗不足、呼吸科的诊疗行为没有问题，故肖××、王×3、王×2主张的医疗费应该是针对放疗科的。王×1在我院放疗科是门诊治疗，未住院，故不同意肖××、王×3、王×2主张的住院伙食补助费、护理费、营养费。肖××、王×3、王×2主张的丧葬费和近亲属办理丧事的费用支出重合，且近亲属办理丧事的费用支出不是法定赔偿事项。肖××、王×3、王×2主张的精神损害抚慰金过高，在本案纠纷中，我院医生的精神受到极大摧残，我院医生也存在精神损害。肖××、王×3、王×2就其主张的赔偿项目应该提交证据证明。王×1是到我院治疗肺癌发生的死亡结果，医疗不是万能的，我院也不是万能的，在我院已经尽职尽责完成了治疗的情况下，肖××、王×3、王×2和社会应该对医院有更宽容的心态，如果对医院苛责过甚，会造成医疗技术停滞不前，复杂疑难病例无医生愿意治疗。鉴定结论对我院所确定的责任比例过高，我院为王×1采取的放疗方案已经是现阶段对其最有利的方案，王×1死亡是其自身疾病的自然转归，与我院医疗行为关系不大。至于是否告知王×1及其家属放疗剂量，与王×1的死亡无关，我院不认可鉴定结论所确定的我院过错。
被告海军总医院辩称，我院的治疗行为符合医学规范，没有过错。王×1的死亡是其自身疾病自然发展的结果，其入院时已经病情危重，肺癌已经广泛转移，以目前的医学水平是无法治愈的。根据鉴定结论，我院的主要过失是没有及时做心电图。根据现有证据，本案争议的2013年10月22日23时19分38秒的心电图距王×1死亡不到24小时，故王×1在我医院的医疗费都是合理的，最多最后一天的医疗费是与本案有关的，但也不会超过5000元。王×1生前最后一天是在ICU，故不存在护理费，也不存在肖××、王×3、王×2主张的营养费、住院伙食补助费之赔偿问题。王×1是肿瘤晚期病人，预计生存寿命不到半年，肖××、王×3、王×2将死亡赔偿金计算至患者80周岁不符合实际情况。根据患者的病情，无论怎样治疗，都会发生死亡结果，丧葬费都是必然发生的，亲属办理丧葬事宜的费用也不是法定赔偿项目。肖××、王×3、王×2主张的精神损害抚慰金过高，考虑患者的病情和鉴定结论确定的责任比例，精神损害抚慰金不应超过5000元。肖××、王×3、王×2后来到我院结算了患者的医疗费，我院仅同意在自费部分按照过错比例承担责任。综上，我方不同意肖××、王×3、王×2的诉讼请求，请求法院予以驳回。
经审理查明，肖××与王×1系夫妻，生育二子即王×3、王×2。王×1于×××出生，为居民户口，于×××去世，无遗嘱。王×1的父母均先于其去世。
2013年3月21日，王×1体检时发现左肺占位。
2013年3月25日，王×1在解放军总医院进行胸部CT平扫＋增强，结果为：左肺上叶前段周围型肺癌可能，伴纵膈及左肺门淋巴结转移，肺气肿，双肺间质纤维化，冠状动脉钙化。
2013年3月29日，王×1在北京协和医院行肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍、弥散功能障碍。
2013年4月1日，王×1在中国人民解放军第309医院（以下简称309医院）经全身PET-
CT检查结果为：左肺上叶肺癌、左肺门及纵膈淋巴结转移、双肺肺气肿，提示乙状结肠结节状FDG浓聚影，建议肠镜检查，冠状动脉、主动脉钙化，腹主动脉瘤，左侧上颌窦粘膜增厚，脑部呈老年性改变等。
2013年4月10日，王×1在解放军总医院进行结肠镜检查显示，结肠多发息肉，病理为粘膜管状腺瘤。
2013年4月22日，王×1在北京协和医院进行心脏彩超检查显示左房增大、轻度二尖瓣关闭不全、左室松弛功能减低、轻度肺动脉高压。
2013年4月24日，王×1在解放军总医院经门诊诊断为肺部阴影待查并就此收入该院呼吸科住院治疗。王×1无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛，无双下肢水肿，在门诊未给予特殊治疗；入院初步诊断为：1、肺阴影待查：周围型肺癌并肺门、纵膈淋巴结转移？2、慢性阻塞性肺疾病，3、结肠多发息肉，4、腹主动脉瘤；王×1的既往病史为有慢性支气管炎病史7-8年，近3个月出现活动后气短，否认传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，于2012年4月行小肠疝气手术，于2009年及2011年分别行双下肢静脉曲张手术，于4年前和3天前分别行双眼白内障手术，否认外伤史、输血史、药物食物过敏史，有吸烟嗜好50年，每两天1包烟，有饮酒嗜好20余年，每日1两；住院期间一级护理、陪伴一人。王×1入院当日签署授权委托书，委托肖××在其住院期间代为行使知情同意权并履行相应的签字手续。2013年4月25日，肖××签署《超声引导下经支气管镜针吸活检术知情同意书》及《气管镜检查＋活检知情同意书》。2013年5月2日，王×1进行电子支气管镜检查并取左上叶支气管活检3块。2013年5月6日，活检病理回报为：（左上叶）呼吸道粘膜慢性炎，其中可见少量挤压的小细胞成分，建议试做免疫组化明确诊断。2013年5月8日，王×1的病理免疫组化为：左肺上叶小细胞癌，CD56、CK、TTF-1及Syn均（＋），KI-67（＋35%），CK7、P63及LCA均（-）。2013年5月9日会诊中，放疗科建议先做化疗、2-3疗程后再加放疗。2013年5月10日查房记录载明，经胸外科、放疗科会诊建议先化疗，患者有化疗指征，药物给予CE方案即依托泊苷（0.1gd1-d4）＋卡铂（0.4gd1）。肖××于2013年5月10日签署《肺癌化疗知情知情同意书》，王×1于2013年5月12日开始化疗，于2013年5月16日完成此次化疗并出院，病程记录显示此次化疗过程顺利、无消化道反应、血常规正常、肾功能正常、无明显不适主诉，轻度肝功损害。王×1住院22天、一级护理22天，出院医嘱为：保肝对症治疗，每3天复查一次血常规及肝肾功能，直至肝功恢复正常，半月后再次入院行下一周期化疗。
2013年6月3日，王×1因左肺小细胞肺癌伴左肺门及纵隔淋巴结转移之诊断为第二周期化疗入住解放军总医院呼吸科，王×1当日书面委托肖××在其住院期间代为行使知情同意权并履行相应的签字手续，肖××当日签署《肺癌化疗知情知情同意书》。王×1经检查诊治后于2013年6月8日起按原方案行第二疗程化疗并在结束化疗后于2013年6月12日出院，出院时病情平稳、无恶心、呕吐，精神状况好，生命体征平稳，心律齐，血常规及肝肾功能均正常。王×1住院9天，二级护理9天，出院医嘱为：出院第2天、第4天复查血常规及肝肾功能，拟定于6月29日评估病情后行下一周期化疗。
2013年6月27日，王×1因左肺小细胞肺癌之诊断为第三周期化疗入住解放军总医院呼吸科，此次化疗前CT检查回报为左肺上叶前段病灶较前明显缩小，疗效评价PR。王×1当日书面委托肖××在其住院期间代为行使知情同意权并履行相应的签字手续，肖××当日签署《肺癌化疗知情知情同意书》并于2013年6月29日签署《气管插管和机械通气知情同意书》。王×1经检查诊治后于2013年7月4日起按原方案行第三疗程化疗并在结束化疗后于2013年7月8日出院，出院时神志清、精神可，无恶心、呕吐，生命体征平稳，血常规及肝肾功能基本正常，心律齐，双下肢无水肿。王×1住院11天，二级护理11天，出院医嘱为：出院第2天、第4天复查血常规及肝肾功能，定期监控凝血4项、调整口服药物，定期行下一周期化疗，出院后定期血管外科就诊。
2013年7月30日，王×1因左肺小细胞肺癌伴左肺门及纵隔淋巴结转移等诊断为第四周期化疗入住解放军总医院呼吸科，王×1当日书面委托肖××在其住院期间代为行使知情同意权并履行相应的签字手续，肖××次日签署《肺癌化疗知情知情同意书》。前期化疗后，王×1Ⅱ度骨髓抑制、右侧小腿肌间静脉血栓，经检查诊治无明显化疗禁忌症，王×1于2013年8月1日起按原方案行第四疗程化疗。2013年8月2日的会诊记录（放疗科）载明：可做局部放疗，待休息一周后再安排放疗。王×1于2013年8月6日出院，出院时无明显消化道反应，复查血常规及肝肾功能基本正常，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无明显恶心、呕吐，体温正常，心律齐，双下肢无水肿，准予出院。王×1住院7天，二级护理7天，出院诊断为1、左肺小细胞肺癌伴左肺门及纵膈淋巴结转移，2、右侧肌间静脉血栓，3、慢性阻塞性肺疾病，4、结肠多发息肉，5、腹主动脉瘤，6、高脂血症；出院医嘱为第3天、第7天复查血常规及肝肾功能，出院后一周于放疗科就诊，患者肺功能不佳，且伴有肺间质纤维化改变，于放疗科就诊时说明情况，酌情调整放疗方案。
王×1于2013年8月26日至2013年9月24日在解放军总医院放疗科进行调强放射门诊治疗，PTV靶区总剂量60Gy，分次剂量3Gy，分次数20次，分次方式5次／周。王×1在该科的病历如下：2013年8月13日的病历记载，王×1在该科查体结果为一般情况可、左侧锁骨上窝可触及肿大淋巴结、直径约2cm、心（-）；王×1于前一日在该院进行颈部超声和腋窝超声检查，右侧锁骨上窝可见一圆形低回声结节，大小约0.5cm＊0.3cm，左颈部IV区可见多发低回声结节，大者约1.8cm＊0.7cm，建议必要时超声引导下穿刺活检，双腋下超声未见异常，诊断为左肺小细胞肺癌局限期化疗后，已向家属交代已行多周期化疗，双肺已出现化学性间质改变，放疗可能会加重双肺间质改变，建议使用汉防已甲素注射液，但家属拒绝，同时向患者和家属交待病情及可能出现的放疗反应和并发症，同意放疗并签字，经CT定位和全科病历讨论，给予IMRT治疗，GTV为左肺病灶，GTV1、2为左肺门肿大淋巴结，均DT60Gy／20F，CTV为相应纵膈淋巴引流区，DT40Gy／20F，嘱放疗期间禁辛辣刺激性食物，每周二复查血常规，放疗期间给予参丹散结胶囊及乌苯美司胶囊。肖××于2013年8月12日签署的《放射治疗知情同意书》载明，病情为左肺癌化疗4个疗程后、纵膈和锁上淋巴结转移，病理诊断为小细胞，处理意见为根治治疗，但该知情同意书未勾选放疗不良反应及并发症。2013年9月10日的病历记载，DT33Gy／11F，王×1一般情况可，未诉特殊不适，复查血常规，淋巴细胞0.161，给予肌注胸腺五肽注射液，继续放疗。2013年9月24日的病历记载，今日放疗结束，DT60Gy／20F，放疗期间王×1一般情况可，无明显严重放疗反应，建议休息一周后复查胸部CT及颈部超声。2013年10月10日的病历记载，王×1的复查CT报告提示左肺上叶前段结节影较前相仿、纵膈内未见异常肿大淋巴结，嘱预防感冒、口服中药、定期复查。
2013年10月2日，王×1入住海军总医院呼吸科，王×1当日书面授权肖××代为决定和处理与其疾病诊治相关的一切事宜，包括应尽的义务。入院记录载明：主诉为发现肺部占位半年、胸闷7天；现病史为2013年9月25日开始出现胸闷症状、伴咳嗽、咳痰、发烧，全身乏力，轻度恶心，无呕吐，未予重视，胸闷症状逐渐加重，遂于今日至该院急诊，急诊以“肺癌”收入院；2013年10月1日在解放军总医院的胸部CT显示，左肺上叶前段见结节影，边缘见毛刺及分叶征，双肺野透亮度减低，实质内可见网格状高密度影，上肺为著，两肺纹理增粗、紊乱，两肺门区未见异常，所示气管、支气管影正常，纵膈内未见异常增大的淋巴结，影像诊断及建议为相比2013年6月29日片，双肺间质纤维化，肺气肿，较前加重，左肺上叶前段结节影，相仿；入院初步诊断为1、左上肺小细胞肺癌，放射性肺纤维化，放射性肺炎，低氧血症，2、大隐静脉曲张术后，3、直疝术后，4、双眼白内障术后。2013年10月3日，海军总医院的查房记录记载：结合王×1病史、体征及辅助检查，左上肺小细胞癌诊断明确，此次为放疗后出现胸闷症状，复查胸部CT显示肺纤维化较前加重，且肺纤维化区域与放疗照射区域基本一致，考虑放射性肺炎导致肺纤维化可能性大，予以相应治疗、缓解低氧血症、密切监测病情变化，及时对症治疗；复查D-
D二聚体示增高明显、肿瘤病史、血液高凝状态、现胸闷症状，需预防肺栓塞；王×1既往无心脏病史、听诊心脏未见明显异常、心肌酶谱未见明显异常，暂不考虑心源性因素导致胸闷；王×1肿瘤病史，现合并放射性肺纤维化、放射性肺炎，预后差，予家属交待病情，家属表示理解。2013年10月6日的查房记录记载，目前憋喘症状较前明显缓解，放疗导致肺损伤持续时间较长，肺纤维化为不可逆性改变，预后差，目前治疗主要予积极对症治疗缓解憋喘症状、控制病情进展，向家属交代病情，家属表示理解；王×1免疫力差、激素应用史、肺纤维化改变、片状渗出影，需预防细菌、真菌感染，加强抗感染基础上需监测化验指标，预防继发感染；肿瘤治疗为综合性治疗模式，可请中医科会诊，协助治疗，余支持对症治疗可继续维持不变。2013年10月9日的查房记录记载，CT扫描（胸部）检查提示左肺上叶后段胸膜下见一局限性突起影，考虑炎性可能性大，双上肺间质纤维化表现、肺气肿伴局部肺大泡形成；超声（胸腹脏器）检查提示左侧颈部多发实性结节，考虑转移性，右侧颈部多发肿大淋巴结；处理为继续给予激素治疗，控制症状，延缓肺纤维化进展，并按中医科会诊意见辅助治疗，复查B超左颈部淋巴结转移，上述情况已告知家属，家属表示理解。2013年10月10日的病程记录显示，王×1今日出现发热症状，体温最高37.8℃，憋喘症状明显，痰常规涂片查细菌革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌↑，菌量＋＋＋↑，处理为加强阳性菌抗感染治疗，对白细胞降低予升白细胞对症治疗。此后病历记载，多次向家属交待王×1病情较重、病情随时可能恶化、家属表示理解。2013年10月22日23：40起至2013年10月23日的病程记录记载，王×1于22日日间反复喘憋，间断给药吸入治疗后症状稍缓解；王×1于22日20：40再次出现喘憋加重，呼吸衰竭、肺部感染，预后极差，随时可能出现呼吸心跳骤停；王×1于22日23：00在给予BIPAP呼吸机辅助呼吸后氧饱和度升至85-90%，但王×1配合差，拒绝再使用无创呼吸机辅助呼吸，停用无创呼吸机后氧饱和度迅速下降，再次向王×1、家属交待病情及使用无创呼吸机的必要性，王×1仍拒绝，给予报病重，肖××签署《病重通知书》及《气管插管和机械通气知情同意书》同意气管插管；王×1于22日23：30分转入监护室，于22日23：40出现意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔对光反射欠灵敏，心电监护提示氧饱和度降至30%，房颤伴阵发性室心动过速，血压60／40mmHg，病危，立即给予气管插管及胸外按压等抢救后生命体征暂时平稳；王×1于23日9：15左右突然出现心率为0、末梢血氧在55%左右、血压为0、双侧瞳孔5mm、对光反射迟钝，给予抢救后仍未恢复；10：00观察瞳孔扩大至1cm，对光反射消失，反复向家属交代病情，家属表示理解，放弃一切抢救措施，王×1于11：00被宣布临床死亡。死亡诊断为1、左上肺小细胞肺癌广泛期，左颈部淋巴结转移，放射性肺纤维化，放射性肺炎，低氧血症，2、反流性食管炎，3、大隐静脉曲张术后，3、直疝术后，4、双眼白内障术后。王×1去世当日，肖××签写《尸体解剖告知书》，拒绝尸检，死亡证明载明的死因为肺恶性肿瘤晚期。王×1住院21天，二级护理20天。
另查，王×1在海军总医院的病历中有一时间标为2013年10月22日23：19：38的心电图和一时间标为2013年10月23日10：49：08的心电图。王×1在该院的临时医嘱记录单显示，王×1在2013年10月22日23：32被搬至重症监护室监10床，当日临时医嘱中无关于心电图的记录，2013年10月23日有2次心电图记录，执行时间分别为当日09：10及10：40。海军总医院对王×1进行最后治疗的过程中，对王×1采用了约束带以保持平卧体位。庭审中，肖××、王×3、王×2称，王×1在进监护室之前未做过心电图检查，在进监护室之后做过几次心电图检查不清楚；海军总医院在王×1呼吸困难的情况下以束缚方式让王×1保持平卧体位，加重了王×1的呼吸困难并致其在短时间内抢救无效死亡。海军总医院称，王×1在该院进行了2次心电图检查，都是在进入监护室之后进行的，临时医嘱记录单中2013年10月23日09：10的心电图执行记录是关于上述时间在前的心电图的，2013年10月23日10：40的心电图执行记录是关于上述时间在后的心电图的，心电图上所载时间与临时医嘱记录单时间不一致是心电图机上的时间误差所致，且由于2013年10月22日23：32王×1刚进入监护室，有许多工作及治疗检查需要先做，次日上午9时才就第一次心电图检查开医嘱是为了交费及补充完善病历；关于用约束带使王×1平躺是因为王×1当时有躁狂的情况，会加重其心肺负担及病情、给其造成意外伤害，王×1无约束带禁忌症。
根据肖××提交的解放军总医院的票据以及海军总医院的票据，王×1在解放军总医院放疗科就诊期间的医药费合计为72244.97元、在海军总医院治疗期间的医疗费合计55708.04元。肖××、王×2、王×3在庭审中还提交了王×1在其他医疗机构进行治疗的费用票据及处方并要求解放军总医院对此予以赔偿。
在本案审理过程中，肖××、王×3、王×2申请就解放军总医院与海军总医院对王×1的诊疗行为是否存在过错、其诊疗行为与王×1死亡之间是否存在因果关系及因果关系参与度进行鉴定。经本院委托，由北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字会鉴定中心）进行此次鉴定。鉴定中，肖××、王×3、王×2主要认为：（一）关于解放军总医院，该院化疗失误造成王×1肺部化学间质改变；放疗不当造成王×1放射性肺炎；对根治性治疗未提出替代方案，未对放疗方案与剂量之间对应关系及后果进行告知；对使用汉防已甲素注射液未充分告知，武断在病历上注明家属拒绝；患者放疗时已是广泛期，不具备根治性放疗适应症，宜实行姑息放疗；放疗剂量过大，分割剂量3Gy偏高；患者放疗期间出现吞咽困难、胸闷、无力等症状，要求暂停放疗、住院观察，被以放疗结束才能住院、门诊费用单独结算等理由拒绝，未实施必要检查确诊是否有放射性肺炎；放疗导致肺纤维化。（二）关于海军总医院，该院对王×1呼吸困难未根据病情进行合理解决，也未采用气管切开等措施；呼吸困难者应采取半坐位或端坐位，吸氧方式及情绪是非常重要的治疗措施，王×1平躺体位时呼吸困难，医方使用呼吸机时坚持要求其平躺、绑住其手脚，使其情绪焦躁、呼吸更加困难，绑住其手后仅过了4分钟就发生心脏骤停、最终抢救无效去世；未做吸入一氧化氮疗法；未对患者进行心电监护，无心功能方面的分析；操作不当造成患者医源性感染，始终未解决感染问题；应用多索茶碱可能是引起死亡的原因之一；未提示家属做尸检，致使死因不够明确；2013年10月22日心电图造假。（三）两医院的医疗过错与王×1死亡存在直接因果关系，应承担100%的赔偿责任。
2015年9月24日，红十字会鉴定中心出具鉴定意见书。上述鉴定意见对解放军总医院的诊疗行为分析称：1、小细胞肺癌是一种上皮来源的恶性肿瘤，被归于高级别神经内分泌癌，几乎所有的小细胞肺癌归因于吸烟，其特征是倍增时间快、增值快和早期广泛转移，对初始化疗和放疗高度敏感，然而绝大部分患者最终死于复发。局限期病人中，接受EP化疗联合胸部放疗有70%至90%的应答率，而在广泛期病人中，单独使用联合化疗可有60%至70%的应答率。小细胞肺癌的中位生存期分别为局限期14-20个月、广泛期9至11个月，在接受恰当治疗后局限期病人的两年生存率约为40%、广泛期病人的两年生存率低于5%。根据病历，王×1从发现胸部占位到死亡约七个月，时间较短。2、王×1在解放军总医院住院期间，院方对其小细胞肺癌诊断明确，化疗治疗方案合理，未见明显不当之处。其一，目前国际上对小细胞肺癌分期上存在不同标准，就对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大的分类尚存争议，王×1行PET-
CT检查提示左肺上叶肺癌伴左肺门及纵膈淋巴结转移，放疗前超声检查提示右锁骨上窝低回声结节，左颈部Ⅳ区多发低回声结节，在当时其右锁骨上窝及左颈部Ⅳ区尚未确认系肿瘤转移，故诊断为局限期不违反原则。其二，放射性肺损伤属于放疗中较常见并发症，不同患者对放疗反应存在一定差异，部分患者即使给予较低剂量放疗也可能产生严重的放射性肺损伤，而王×1有长期吸烟史及慢阻肺疾病且年龄相对较高，放疗前有一定程度肺间质纤维化改变，因而发生放射性肺损伤、放射性肺炎的风险相对较高。其三，对于小细胞肺癌的最佳放疗计划目前尚未确定，临床常规采取的放疗方案是针对每天放疗1次的常规分割放疗患者，每次剂量为2Gy，总剂量达到60-70Gy。解放军总医院对王×1采用调强放射治疗，GTV3Gy＊20次，CTV2Gy＊20次，生物学效应换算为2Gy每次时也未超过60-70Gy的常规剂量范围，不违反原则。汉防已甲素注射液对防治放射性肺损伤效果较有限，使用该药物是否能改善病情现难以评估。其四，采用同步加量调强治疗能更好减少肺组织照射剂量，增加肿瘤放疗效果，但3Gy每次的照射剂量较2Gy每次常规剂量发生放射性肺损伤可能性更高，一定程度上能增加发生放射性肺炎的风险。考虑到王×1本身发生放射性肺损伤的自身风险就较高，院方采取此剂量治疗前宜与患方进行沟通，而现有病历材料未能反映院方就此风险对患方进行充分告知，存在一定不足，进而影响患方治疗选择。而且王×1后期放射性肺损伤较重，院方根据被鉴定人情况缩小了根治性治疗放射野，未对颈部、锁骨上淋巴结进行照射，在放射治疗知情同意书中仅注明根治性放疗而未对此进行告知，并且未对可能发生的放疗不良反应及并发症进行勾选，也表明院方对告知问题缺乏重视。王×1放疗后在解放军总医院复查了CT，显示放射性肺炎明显，与此前CT检查差别较大，但院方的放疗科病历中未对此进行记载。放疗中间阶段患方主诉放疗不适，院方未能进一步复查CT以观察放疗情况，放疗结束后也未见对患方放射性肺损伤情况的详细观察记录及评估，因此，院方对王×1放疗反应及并发症问题缺乏足够关注，医疗行为存在一定不足。综上，解放军总医院对王×1的医疗行为存在一定过错，从治疗知情权、选择权等角度考虑，与王×1死亡后果之间存在一定因果关系，建议过错参与度为10-30%。上述鉴定意见书对海军总医院的诊疗行为分析称：1、王×1转入海军总医院后，病情有所发展，超声提示左颈部多发实性结节，右侧颈部多发肿大淋巴结达颌下，转移已较明确，可诊断为广泛期。2、王×1年龄较高并伴有慢阻肺病史，放疗后急性放射性肺炎较重，首要治疗目标是激素抗炎。由于激素具有免疫抑制作用，根据当时情况来说，继而发生肺部感染风险较高，如不能得到有效控制可导致死亡。海军总医院对王×1的放射性肺损伤给予激素等对症治疗，使病情有所改善，后期出现体温、血象升高，细菌培养表明存在感染，院方应用抗生素抗感染对症治疗，总体治疗方案合理。3、王×1入院时神志清楚、食欲尚可，体重近期无明显下降，总体情况看似平稳，但实际病情较重，随时有病情加重及死亡的风险，病历资料显示海军总医院对其死亡风险认识仍存在一定不足，如未能在早期与家属充分沟通死亡风险、下达病重通知书，未能将二级护理提高到一级护理等，致使家属对王×1治疗的心理预期较高，对死亡后果缺乏足够心理准备。目前无证据材料证明王×1在海军总医院治疗期间存在平卧体位会加重呼吸困难情况，临床上为治疗目的使用约束带不违反诊疗常规，关于约束带的使用是否需取得本人或家属书面同意，目前尚有争议。4、院方病历中2013年10月22日23：19：38心电图记录时间与实际时间不符，存在不当。经法院组织质证已确认此心电图真实性，但就其实际检查时间无法进一步确认，该心电图反映王×1心率较快、存在房颤等异常表现，上述情况可能由于王×1合并存在心脏疾病，但也可能是在呼吸困难、血氧饱和度低、病情危重应激状态下的反应。现缺乏此次检查以前的心电图检查做对比，也无法确认此次具体检查时间，单独根据此份心电图无法充分评价王×1的实际情况。解放军总医院病历记载，北京协和医院2013年4月22日心脏彩超检查提示左房增大、轻度二尖瓣关闭不全、左室松弛功能减低、轻度肺动脉高压，反映其心脏情况并非完全健康，但在海军总医院心脏听诊及心肌酶检查未见异常。王×1此次在海军总医院住院时放射性肺损伤较为严重，单独由心源性疾病导致死亡的可能性极低，主要死因仍应考虑肺癌、放射性肺炎、肺部感染，同时合并心源性因素可能性较小但也不能完全排除。由于王×1死后未做尸检，目前无法完全明确其最终死因。心电图检查属于较常规检查项目，院方在王×1入院后至2013年10月22日前未进行一次心电图检查，对心脏问题存在忽视，且其病历中2013年10月22日心电图具体时间难以明确，也为了分析了解该院方过错、评定死亡因果关系造成一定不利影响，因此，海军总医院对王×1的医疗行为存在一定过错，建议过错参与度为1-10%。肖××、王×3、王×2就此次鉴定预付鉴定费16000元。
庭审中，对于上述鉴定意见书，肖××、王×3、王×2认为：鉴定结论确定的责任比例偏低，该鉴定结论认定解放军总医院为次要责任、海军总医院为轻微责任，而次要责任的范围应该是20%-40%、轻微责任的范围应该是1%-20%，但该鉴定结论认定的范围分别为10%-30%和1%-10%，而解放军总医院应承担30%的责任、海军总医院应承担10%的责任；根据卫生部病历书写基本规范，使用约束带等保护性器具应征得本人或家属同意，但鉴定结论称使用约束带是否需要本人或家属书面同意目前尚有争议，该意见不符合上述病历书写基本规范；王×1在2013年10月22日未做心电图，时间标为2013年10月22日的心电图检查是次日进行的，是海军总医院为证明其治疗和抢救没有问题有意改动了该心电图的时间，王×1于2013年10月22日23时32分被送入ICU，于23时34分进行插管，于23时36分心脏停止跳动，院方在此过程中未对王×1进行心脏监控，存在过失。解放军总医院称，小细胞肺癌是恶性程度很高的癌症，医学生存期一般只有半年，王×1最终死于肺部感染，我方是否告知其及其家属选择放疗的剂量与其死亡没有关系，不认可鉴定意见书中关于我方的鉴定结论。海军总医院称，王×1所患疾病是癌症晚期，预计生存周期是半年左右，死亡原因是肺癌和放射性肺部感染，即使医生尽全力或为王×1做再多的心电图检查也不能改变其死亡的结局；鉴定意见称合并心源性因素可能性较小但不能排除，“不能排除”就是没有证据证明、就是不存在，不能用推测的方式得出王×1的死亡与我方有关；王×1呼吸困难与平卧位及使用约束带没有关系，其呼吸困难是因为放疗后的肺纤维化、肺炎，且在医学上左心功能衰竭才会导致与体位有关的呼吸困难，所以我方的诊疗行为不存在过错且与王×1的死亡无关。肖××、王×3、王×2称其主张的就医及近亲属办理丧葬事宜的费用支出5100元没有票据、是估算的。
上述事实，有双方当事人的陈述，解放军总医院和海军总医院的病历、医疗费单据、户口本等证据，红十字会鉴定中心的鉴定意见书、本案开庭笔录在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，王×1就其左肺小细胞肺癌在解放军总医院4次住院化疗并于随后在该院进行调强放疗，放疗后又因胸闷就治于海军总医院，由海军总医院对其放疗后的放射性肺损伤和放射性肺炎对症治疗，后其病情突变经抢救无效死亡。就两医院在上述过程中对王×1的诊疗行为，已由本院经合法程序委托红十字会鉴定中心进行评价并由其出具鉴定意见书，该鉴定意见书程序合法、依据充分，本院依法予以采纳。根据鉴定意见，解放军总医院的过错行为集中在放疗阶段，表现为：一方面，该院在放射剂量、治疗方案、放疗的不良反应及并发症方面未对患者及其家属尽到充分告知，侵犯了患方的知情权和选择权；另一方面，该院对王×1在放疗中和放疗后发生的放射性肺损伤、放射性肺炎缺乏重视，未给予详细检查、记录和评估；海军总医院的过错行为表现为对王×1死亡风险认识不足、在2013年10月22日前未进行心电图检查忽视心脏问题、病历中时间标为2013年10月22日23：19：38的心电图记录因时间有误而影响分析院方过错及评定死亡因果关系。
关于两个医院的上述过错行为与王×1死亡之间的因果关系及参与度：首先，王×1所患系高恶性、发展快、生存期短的小细胞肺癌，从其发现左肺占位至其死亡仅7个月的时间内，其小细胞肺癌已从局限期发展至广泛期，由此发生病情急转并致死是该疾病自然转归之结果、不可避免；其次，化疗、放疗系小细胞肺癌的有效治疗手段，但放射性肺损伤因属放疗的常见并发症因而也不可避免，且王×1自身情况造成放射性肺损伤和放射性肺炎的发生风险较高；第三，王×12013年4月在北京协和医院的心脏彩超检查虽表明其心脏并非完全健康，但王×1无心脏病史，其此后在解放军总医院治疗期间心脏未见异常，在海军总医院住院后的心脏听诊及心肌酶检查也未见明显异常，而其家属在其死亡后经院方告知未要求尸检，导致在肺癌、放射性肺炎、肺部感染之外无法判断是否死亡原因还包括心源性因素，故本院无法根据鉴定意见书关于“同时合并心源性因素可能性较小但也不能完全排除”之分析认定王×1的死因包括心源性因素。综上可判断出，王×1死亡的根本原因系小细胞肺癌广泛期及小细胞肺癌放疗的并发症（即放射性肺部损伤、放射性肺炎及肺部感染）。解放军总医院的大剂量调强放疗加大了王×1患上述并发症的风险且该院在放疗中和放疗后未对此并发症给予应有的重视和诊治，对王×1此并发症在此后的病情发展确有一定程度的不利影响；而院方在放疗时未充分落实患方的知情权和选择权导致的结果是加重了己方责任；结合王×1的自身状况及王×1放疗结束一周后即已进入海军总医院对此进行治疗之事实，本院酌定解放军总医院的上述过错行为对王×1死亡的参与度为15%。关于鉴定意见书中所指海军总医院的不当诊疗行为，本院认为，因海军总医院病历中时间标为2013年10月22日的心电图与实际时间不符进而影响鉴定机关分析该院过错、评定死亡因果关系，故海军总医院对此应承担一定不利后果，本院就此酌定海军总医院对王×1死亡的参与度为5%；王×1入住海军总医院后，其病情于2013年10月22日才急转直下，鉴定意见中关于海军总医院对死亡后果认识不足、未能及早与家属充分沟通死亡风险、下达病重通知等意见并非促成死亡结果发生的因素、也不能使王×1避免死亡后果，因而与王×1的死亡无关；王×1无心脏病史且入院后至2013年10月22日前心脏未见明显异常，加之本院根据现有材料无法认定王×1的死因中包含心源性因素、且患方对此负有举证责任但经医院告知拒做尸检，故本院认为2013年10月22日之前海军总医院对王×1是否进行心电图检查与王×1的死亡无关。另外，关于约束带的使用是否需要经患者或其家属书面同意及使用约束带保持平卧体位与王×1死亡之间因果关系的问题，鉴定意见书中已明确，临床上为治疗目的使用约束带不违反诊疗常规且约束带的使用是否需要患者或家属书面同意目前尚存争议，而且目前无证据材料证明王×1在海军总医院治疗期间存在平卧体位加重呼吸困难的情况，故本院对于肖××、王×3、王×2关于海军总医院使用约束带让王×1保持平卧体位导致王×1呼吸困难加重、短时间内心脏骤停并经抢救无效死亡之主张，不予采信。
结合上述参与度认定及肖××、王×2、王×3的诉讼请求，本院将对解放军总医院、海军总医院对肖××、王×3、王×2应予赔偿的项目及金额依法予以判定并依法酌定两被告应予支付的精神损害抚慰金。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条，判决如下：
一、中国人民解放军总医院于本判决生效后十日内赔偿肖××、王×3、王×2医疗费人民币一万零八百三十七元、护理费人民币三百六十元、死亡赔偿金人民币六万五千八百六十五元、丧葬费人民币五千八百一十七元、精神损害抚慰金人民币一万元，以上共计人民币九万二千八百七十九元。
二、中国人民解放军海军总医院于本判决生效后十日内赔偿肖××、王×3、王×2医疗费人民币二千七百八十五元、住院伙食补助费人民币五十二元五角、死亡赔偿金人民币二万一千九百五十五元、丧葬费人民币一千九百三十九元、精神损害抚慰金人民币三千元，以上共计人民币二万九千七百三十一元五角。
三、驳回肖××、王×3、王×2的其他诉讼请求。
如果中国人民解放军总医院与中国人民解放军海军总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万六千元，由肖××、王×3、王×2负担一万二千八百元（已交纳）；由中国人民解放军总医院负担二千四百元，于本判决生效后七日内交纳；由中国人民解放军海军总医院负担八百元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费七千八百零六元，由肖××、王×3、王×2负担五千五百九十九元（已交纳）；由中国人民解放军总医院负担一千六百七十二元，于本判决生效后七日内交纳；由中国人民解放军海军总医院负担五百三十五元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 禹霖华
人民陪审员 潘弥春
人民陪审员 胡显蕾
二〇一六年二月十六日
书 记 员 陈迎宾