上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第512号
上诉人（原审原告）顾克三。
上诉人（原审原告）顾某某。
上诉人（原审原告）袁福海。
上述三上诉人的共同委托代理人周韧捷，上海市光明律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
上诉人顾克三、顾某某、袁福海因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院（2014）杨民一（民）初字第185号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人顾某某及其与上诉人顾克三、袁福海的共同委托代理人周韧捷、被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，顾克三系患者袁桂霞的配偶，两人生育一子顾某某，袁福海系患者父亲。患者2013年1月25日因“右季肋部疼痛2周余”入住新华医院心胸外科。查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，胸廓未见畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，……。辅助检查：胸部CT：右侧第9肋骨病变。入院诊断：右侧第9肋骨肿瘤，性质待查。1月26日胸部CT平扫：右侧第9肋骨占位，性质待定，建议增强。两下肺片状结节影，腹主动脉、下腔静脉周围淋巴结肿大不能除外。癌胚抗原280.9ng／ml、CA19944.83U／ml、CA12542.25U／ml、神经烯醇化酶19.85ug／L。1月28日肺功能检查：提示患者肺通气功能正常，换气功能中度减退，其呼吸功能对外科手术有一定风险，请结合临床。1月29日心脏超声提示：三尖瓣轻度关闭不全，左心室舒张功能减退。骨三相显像（1月30日出具报告）：全身骨多发明显病灶-
肿瘤骨转移首先考虑，建议行PET／CT检查寻找原发灶。1月30日麻醉术前访视记录：ASA病情估计分级II级。当日新华医院为患者在全麻下行右侧第9肋骨肿瘤切除术，置入胸腔引流管一根。当日拔除气管插管，给予鼻导管吸氧。冰冻病理提示：低分化癌。石蜡病理诊断：“第9肋”转移性低分化癌、倾向腺癌来源请结合临床，建议检查泌尿生殖系统，消化系统等部位。术后给予抗炎、输血等处理。2月4日胸片提示：右侧胸部术后，两肺纹理增多。2月6日上、下腹部CT平扫＋增强：胃壁较厚，胃周见明显肿大淋巴结影，后腹膜及腹腔内多发肿大淋巴结影，部分腰、骶椎椎体骨质破坏。2月7日胃镜显示，胃体隆起性病变（性质待定）。超声内镜显示：胃隆起性病变恶性，淋巴瘤待排。病理：考虑胃腺癌，当日给予患者兰索拉唑针抑酸。2月12日胸片提示：右肺炎症伴右侧胸腔积液。2月12日，患者多次解黑便，给予抑酸、止血等处理，向家属告病危，转监护室。2月15日临晨4时30分，患者突然出现血压下降，心率减慢，给予气管插管、胸外按压、肾上腺素等心肺复苏。6时15分患者被宣告死亡，死亡诊断为：晚期胃癌，消化道出血，全身骨转移。死亡原因为：晚期胃癌，消化道出血，呼吸循环衰竭，全身骨转移。顾克三、顾某某、袁福海认为，新华医院在术前没有考虑到患者局部肋骨的肿瘤病变是其他部位恶性肿瘤转移所致；术前的骨三相显象报告已提示全身多发明显病灶肿瘤骨转移，放射科建议为患者做PET／CT检查寻找原发灶，但主治医生仍坚持为患者行肋骨切除术；术前胸部CT、血液化验均显示有恶性肿瘤，但新华医院不予重视作进一步检查；对晚期胃癌骨转移的患者错误实施肋骨切除术，造成术后消化道大出血、右肺炎症、胸腔积液，过早、不当拔除胸腔引流管，最终致患者呼吸循环衰竭而死亡。遂诉至原审法院，要求新华医院按照10%的责任赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）14，440.96元、住院伙食补助费420元、护理费1，050元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金803，760元、精神损害抚慰金50，000元及律师代理费10，000元。
2013年9月10日，原审法院委托上海市医学会就本案所涉医疗事件组织医疗损害鉴定。该鉴定机构于2013年11月19日出具鉴定报告，其中“分析意见”为：1、手术有指证。患者右侧肋部肿块伴疼痛，胸部CT平扫为“右侧第9肋占位，性质待定”，为明确肿瘤病理诊断，新华医院为患者行右侧第9肋骨肿瘤切除术，有手术适应证；2、拔出胸腔引流管不违规。2月7日（术后第8天）患者胸腔引流量为285ml，次日拔除胸腔引流管，拔管后患者无胸闷急促情形；2月14日患者出现胸闷，结合胸片考虑右侧胸腔积液，给予放置胸腔闭式引流管，符合胸外科常规；3、死亡原因：患者经检查证实胃癌伴多发淋巴结转移、多发骨转移，恶性肿瘤晚期、消化道出血是导致患者死亡的根本原因。但新华医院在医疗过程中存在以下不足：1、术前检查欠完善，1月26日胸部CT平扫“腹主动脉、下腔静脉周围淋巴结肿大不能除外”，且肿瘤标志物升高，新华医院未根据放射科建议行增强CT检查，以进一步明确病情，存在不足。但患者死亡系消化道出血所致，新华医院给予患者奥美拉唑抑酸、凝血酶止血及输血等处理，故患者死亡与上述不足无关；2、医患沟通欠充分。新华医院对手术目的性与患方沟通欠充分，以至于患方对此不能理解。综上，鉴定意见为本例不属于对患者人身的医疗损害；新华医院在医疗活动中存在术前检查欠完善、医患沟通欠充分的医疗过错，但与患者袁桂霞死亡的人身损害结果不存在因果关系。
原审法院经审理认为，参照上海市医学会的鉴定意见，患者经胸部CT平扫“右侧第9肋占位，性质待定”，为明确诊断，新华医院为患者行右侧第9肋骨肿瘤切除术有手术适应证。患者家属亦在手术知情同意书上签字。而患者死亡的根本原因在于恶性肿瘤晚期，消化道出血。但鉴定意见亦指出1月26日胸部CT平扫提示“腹主动脉、下腔静脉周围淋巴结肿大不能除外”，而根据新华医院提供的病历，术前的骨三相显象报告及血液化验显示肿瘤标志物升高，新华医院放射科医生基于此还建议患者主治医生做PET／CT检查，进一步明确病情，但新华医院主治医生忽视了进一步检查的要求，存在不足。新华医院为患者选择治疗方案时应谨慎评估，并详尽告知可能的方案及选择不同方案可能出现的后果，以便于患者在此前提下作出对自身最为有利的选择，但患者主治医生在未进一步检查明确患者病情的情形下，过早实施手术，不排除对患者身体权造成侵犯。由此判断新华医院对患者已构成侵权，应承担相应的民事赔偿责任。新华医院赔偿的数额根据新华医院的过错、患者自身的病情及相关规定酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，原审法院作出判决：新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿顾克三、顾某某、袁福海医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、律师费、精神损害抚慰金计25，000元。
原审判决后，顾克三、顾某某、袁福海不服，向本院提起上诉称：医方术前未履行充分检查的义务，在放射科医生有明确建议的情况下未行增强CT检查，以进一步明确病情；患者术前的骨三相显象报告已提示全身多发明显病灶，但医方未予重视。因此，如果医方术前经检查确诊患者为晚期胃癌、全身骨转移，患者完全可以采取保守治疗，而无必要行手术治疗。医方为患者行肿瘤切除术，实际加速了患者的死亡进程。另，在患者术后仍有胸腔积液的情况下，医方过早拔出引流管，导致患者呼吸不畅，与其死亡后果也存在一定的因果关系。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉讼请求。
被上诉人新华医院辩称：患者术前诊断右侧第九肋骨占位，医方施行手术的目的其一为解决占位问题，其二为进一步明确病因，故手术有适应证，并且通过手术确诊患者为转移性低分化腺癌。关于拔出引流管的问题，医方在术后第九天拔出引流管，患者并无胸闷气促的情况，医学会的鉴定意见也认定医方拔出引流管不违规。要求维持原判。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院认为，上海市医学会组织专家对涉案医疗事件进行了医疗损害鉴定并出具了医疗损害鉴定意见书，现并无相反证据足以否定或反驳该鉴定意见，故应作为本案认定事实的重要证据。对于医患双方争议的手术是否有适应证及拔出胸腔引流管是否过早等问题，鉴定意见已明确手术有指证，拔出胸腔引流管不违规。因此，顾克三等赔偿权利人以此为由主张新华医院存在相关过错，缺乏事实依据，本院不予采纳。根据本案的实际情况，虽然患者最终死亡系因自身病情所致，但新华医院在治疗过程中仍存有术前检查欠完善、医患沟通欠充分的医疗过错，原审法院根据医方的过错程度及与患者死亡的因果关系酌情判令新华医院赔偿25，000元，未明显失当，本院予以维持。上诉人顾克三等赔偿权利人要求新华医院对患者死亡的损害后果承担10%赔偿责任的上诉请求，理由不够充分，本院难以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2，070元，由上诉人顾克三、顾某某、袁福海共同承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 李 娜
代理审判员 周 喆
二〇一四年五月九日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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