广西壮族自治区崇左市江州区人民法院民 事 判 决 书(2014)江民初字第610号原告黄某1。法定代理人何某，女，1976年11月5日出生，居民，住广西壮族自治区崇左市江州区。法定代理人黄某2，男，1977年1月10日出生，居民，住广西壮族自治区崇左市江州区。委托代理人袁海强，广西成一律师事务所律师。被告崇左市人民医院。住所地：广西壮族自治区崇左市城南新区龙峡山路东段北侧。法定代表人吴晓秋，该院院长。委托代理人何周瑜，该院医生。委托代理人许嵩，广西广为律师事务所律师。第三人广西壮族自治区妇幼保健院。住所地：广西壮族自治区南宁市新阳路***号。法定代表人郑陈光，该院院长。委托代理人贝为武，该院医生。委托代理人高晓燕，该院医生。原告黄某1与被告崇左市人民医院、广西壮族自治区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月5日立案受理。依法组成由审判员罗爱彬担任审判长，代理审判员黄洁和人民陪审员马志敏参加的合议庭，分别于2016年2月6日、3月14日公开开庭审理了本案。书记员罗杰夫担任法庭记录。原告黄某1的法定代理人黄某2及其委托代理人袁海强、被告崇左市人民医院的委托代理人何周瑜、许嵩、被告广西壮族自治区妇幼保健院的委托代理人贝为武、高晓燕到庭参加诉讼，原告的法定代理人何某、被告崇左市人民医院的法定代表人吴晓秋、被告广西壮族自治区妇幼保健院的法定代理人郑陈光经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案委托广西金桂司法鉴定中心鉴定期间480天。本案现已审理终结。原告黄某1诉称，原告母亲何某于2012年12月5日到被告处待产，次日分娩出原告，发现原告右上肢活动存在障碍，经检查诊断为“新生儿臂丛神经损伤”，后于同年12月8日-12月21日在广西区妇幼保健院住院治疗，诊断为：⑴右侧臂丛神经麻痹；⑵左侧肱骨中段骨折；⑶新生儿感染；⑷新生儿高位结合胆红素血症；⑸帽状腱膜下出血；××；⑺巨大儿；⑻低钙血症；⑼轻度窒息。出院时，右上肢未见自主活动，肌力0级。为进一步治疗，原告于2013年8月5日-8月9日到上海复旦大学附属儿科医院住院治疗，进行臂丛探查修复术。目前原告病情仍然严重，右上肢活动仍存在严重障碍，需要进一步的康复治疗。2014年5月25日，原告在广西医科大学第一附属医院治疗，诊断为：臂丛神经损伤（右手瘫）。2013年6月19日，经原、被告双方共同委托，由广西科桂司法鉴定中心对本案进行司法过错鉴定，9月10日，鉴定结果分析认为：被告对于何某的记录描述不全，认定存在过错。根据相关法律规定，推定被告存在过错，应承担全部民事赔偿责任。2013年10月9日，原告委托广西科桂司法鉴定中心对本案进行伤残鉴定，11月8日，鉴定结果分析认为：原告黄某1在医院出生时伴有右侧丛神经损伤，经多家医院治疗后，伤情有所恢复，目前仍遗有右上肢单瘫，肌力3级。伤残鉴定意见：原告黄某1的伤残等级为Ⅵ（六）级伤残。终上所述，由于被告的过错行为，导致原告在出生后重度伤残，目前原告的伤情仍需继续治疗，这使其家属陷入极大的痛苦中。被告已经构成对原告的人身损害侵权。原告曾于2013年10月份向贵院提起诉讼，要求被告赔偿经济损失。后因客观原因提出撤诉，法院已裁定准可。现为维护原告的合法权益，现向人民法院提起诉讼，请求人民法院判令：一、被告赔偿医疗费48011元，护理费25200元，住院伙食补助费800元，交通费10000元，营养费50000元，住宿费11600医院，伤残赔偿金212430元，伤残器具800元，后续治疗费289380元；二、被告预支后续治疗费50000元；三、精神损害抚慰金100000元；四、被告承担本案的诉讼费、鉴定费用。原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、被告崇左市人民医院出具的《出生医学证明》一份，证明原告在被告处出生；2、《房地转让协议书》一份，3、某《建设用地规划许可证》一份，证明原告生活在城镇；4、《广西孕产妇保健手册》一本，证明原告母亲何某怀原告时的产检和产后检查情况；5、被告崇左市人民医院于2012年12月8日出具的《出院记录》一份，证明原告在被告崇左市人民医院就诊事实；6、广西区妇幼保健院门诊病历本一份；7、广西区妇幼保健院出具的《出院记录》一份，证明原告在广西区妇幼保健院就诊事实；8、复旦大学附属儿科医院《门急诊就医记录册》一份，9、复旦大学附属儿科医院出具的《出院小结》一份，证明原告在复旦大学附属儿科医院就诊的事实；10、医疗发票45份，证明原告住院及门诊医疗费用48011元；11、交通票据39张，证明原告为了治疗监护人及其支出的交通费；12、广西科桂司法鉴定中心出具的发票一份，证明原告支付鉴定费用为4300元；13、广西科桂司法鉴定中心作出的科桂司鉴中心[2013]法鉴字第270号《医疗纠纷鉴定意见书》一份，证明被告崇左市人民医院存在医疗过错；14、广西科桂司法鉴定中心作出的科桂司鉴中心[2013]法鉴字第351号《伤残等级鉴定意见书》一份，证明原告伤残等级Ⅵ（六）级；15、广西医科大学第一附属医院门诊病历本，证明原告在该医院就诊事实；16、南宁市赛光医疗器材有限公司出具的发票一份，证明原告购买伤残器具费用为800元；17、崇左市江州区某村民委员会、崇左市江州区某社区委员会分别出具的证明各一份，证明原告生活在城镇；18、住所（经营场所）登记表一份，证明原告生活在城镇；19、《个体工商户营业执照》正副本各一份，证明原告生活在城镇。被告崇左市人民医院辩称，原告母亲产妇何某2012年12月5日至答辩人出待产，答辩人按照医疗护理规范常规进行诊疗，产前经检查诊断为巨大儿，有明确的剖腹指征，建议行剖宫产。当时家属及产妇表示理解，但不同意剖宫产，要求阴道产。医务人员又将阴道试产有可能出现难产新生儿窒息、新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤、颅内出血等产伤、甚至死亡的风险及母亲有可能出现产后出血、胎头下降停滞、产程延长、子宫破裂、软产道损伤等风险告知，但产妇及家属仍不同意剖宫产，坚决要求阴道试产。根据民法通则的有关规定，产妇及家属应对自己的行为及后果自行承担后果。巨大儿的分娩风险极大，本产妇胎儿达4800克，肩难产、新生儿窒息及产伤是极其难以避免的，此情况属于不可抗力，是难以避免医疗并发症。答辩人在医疗过程中已充分提示风险，并提出有力的防范方案剖腹产，答辩人尽职尽责，应当依法免责。原告所提交的科桂司法鉴定意见书，该鉴定为原告单方委托，且该中心没有相应专业的技术人员，不具备相应的鉴定资质，鉴定结论依据不足，所做的鉴定结论不符合事实和医学科学，不能作为判案依据。此外，原告自本院出院后到广西区妇幼保健院进行诊疗，在该医院治疗期间是否得到符合诊疗常规的治疗，原告是否能够按照医嘱进行治疗和康复锻炼，这与原告能否恢复及形成伤残有直接的因果关系。根据民法通则和民事诉讼法的有关规定，为公正审理，应该追加该医疗机构为共同被告。请人民法院依法不支持原告的诉讼请求。被告为其辩解在举证期限内提供的证据有：1、医疗机构执业许可证，证明被告为合格的执业机构；2、经治人员执业证书及助产技术合格证（农冬梅、冯丽汉、王金冰、吕超、韦冰松、施韵秀、梁丽琼、吴筱、刘俏玲、王建玲、陈映连、郑清钟、玉聪莹、张琴、潘莲花）、广西壮族自治区崇左市卫生局崇卫妇社[2013]16号《关于做好2013年母婴保健技术服务资格考试暨换证考核工作的通知》，证明医务人员合格职业；3、广西区妇幼保健院病历资料。证明原告出院后到该院诊疗；4、相关医学论著，证明肩难产、臂丛神经损伤是巨大儿的并发症，医院对肩难产的处理是正确的，原告未按区妇幼医嘱进行复诊，错过最佳治疗机会。第三人广西区妇幼保健院述称，原告黄某1在2012年12月8日因窒息复苏后发现右侧肢体无自主活动2天，由崇左市人民医院转入我院。我院诊断为：1、右侧臂丛神经麻痹；2、左侧肱骨中段骨折；3、新生儿感染；4、新生儿高未结合胆红素血症；5、帽状腱膜下出血；6、××（轻度）；7、巨大儿；8、低钙血症；9、轻度窒息；10、G6PD缺钙症。患儿在我院住院期间，诊断明确，治疗规范，不存在医疗过错，在出院小结上都明确告诉原告出院后应该在一定时间里到我院就诊，故不存在告知不实的事实，原告的不良后果与我院不存在因果关系，请法院根据事实驳回原告的诉讼请求。第三人广西区妇幼保健院为其陈述意见在举证期限内提供的证据有：1、原告住院期间期间记录77页，以证明患儿原告住院期间第三人按规范诊治；2、由邵肖梅主编（人民出版社出版）的《实用新生儿学》p274-277页复印件，以证明原告住院期间第三人按规范诊治；3、由邵肖梅主编（人民出版社出版）的《实用新生儿学》p764-795页复印件，以证明原告住院期间第三人按规范诊治；4、由邵肖梅主编（人民出版社出版）的《实用新生儿学》p857-859页复印件，以证明原告住院期间第三人按规范诊治；5、由邵肖梅主编（人民出版社出版）的《实用新生儿学》p862-863页复印件，以证明原告住院期间第三人按规范诊治。经开庭质证，对原告提供的证据被告和第三人分别认为：对1号证据，被告及第三人均无异议；2号证据，被告对该证据的真实性和合法性均无异议，但对关联性有异议，认为《房地转让协议书》等不能证明原告为城镇居民；第三人认为该组证据由法院来认定；3号证据，被告对该证据的真实性和合法性均无异议，但对关联性有异议，认为该证据只能证明原告母子在×卫生院产检情况，不能证明胎儿生命体征情况。第三人认为改组证据由法院来认定；4号证据，被告对该证据的真实性和合法性均无异议，但对关联性有异议，认为被告的诊疗行为是合法正规的，不能证明被告存在过错。第三人认为改组证据由法院来认定；5号证据，被告对该证据的真实性和合法性均无异议，但对关联性有异议，认为区妇幼的病历和出院记录正好证明原告的病情不是被告造成的，原告的残疾是因为原告没有按照区妇幼的医嘱进行随诊治疗，过错在原告。第三人对该组证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为第三人已经尽到了详细的告知义务了；6号证据，被告对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为上海复旦大学附属儿科医院的病历只能证明原告诊疗的情况，不排除原告在该院治疗是否存在过错而导致原告残疾的可能性。第三人对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为这两份证据互相印证我院的诊疗行为是正规正确的，原告的伤残与我院不存在因果关系；7号证据（医疗费），一、对原告在崇左市人民医院住院部分，被告认为对崇左市区新农合住院报销审批凭证6份，其中有一张是“黄明建”（音译）与本案没有关联性，不予认可。崇左市人民医院有两张，一张是1941.75元，一张是2052.74元，合计3994.49元（原告方自付款），其余已经报销。复旦医科大部分，××自付费额为13320.97元，应只算自己开的部分。原告在区妇幼的费用为6674.39元，对在该院治疗在新农合的发票予以认可，但对白条盖章的不予认可。11月21日何某的票据应予以剔除，原告在区妇幼治疗产生的医疗费为8793.89元，但已在新农合报销6674.39元，故应得到支持的部分为2119.50元。原告在复旦大学附属儿科医院及华西医院的费用为16064.93元，因此原告住院的总费用为25653.69元，但应减去原告在复旦大学附属儿科医院治疗手足口病和感冒的费用1364.50元。第三人认为，对有票据的费用予以认可，同意被告的质证意见。对区妇幼票据的质证意见：原告提供的发票有的是购买奶粉的费用，不是医疗费，要剔除。对盖有公章的“白条”，因不是正规发票，不予认可。对原告在复旦大学附属儿科医院即华西医院的医疗费，由法院认定；8号证据（交通费），被告认为对交通费的票据的真实性、合法性均无异议，但原告要具体说明就医治疗相对应的交通费用。对因做医疗过错鉴定所产生的鉴定费用没有异议；第三人认为，同意被告的质证意见，具体由法院来认定；9号证据（《医疗纠纷鉴定意见书》），被告对该鉴定书的真实性没有异议，但对合法性和关联性有异议，认为，2014年4月10日原告就本案第一次向法院提起诉讼，后原告以证据不足为由申请撤诉。鉴定书说被告有过错是不细致不完全的，鉴定机构的表述是不科学的。因此，鉴定书不能说明被告存在过错。第三人认为，对鉴定意见的真实性、合法性没有异议，对关联性由法院认定；10号证据（《伤残等级鉴定意见书》），被告对该证据的三性居不予认可，认为：这是原告单方委托的鉴定，有违鉴定的法定程序，鉴定应由当事人双方共同委托。××的部位都搞错，所以这份鉴定书的真实性值得怀疑，建议法庭重新对此组织鉴定。第三人认为，对鉴定意见书的真实性没有异议，对关联性由法院认定；11号证据，被告对广西医科大学第一附属医院的门诊病历的真实性、客观性没有异议，但对关联性有异议，认为原告没有按医嘱进行随诊和康复性治疗，对其自身伤残有不可推卸的责任，被告并不存在任何过错。第三人对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为第三人所出具的医嘱与医科大附院所出具的医嘱是相互吻合的，第三人的诊疗行为没有过错；12号证据，被告对该证据的真实性、合法性和关联性均不予认可，认为原告购买残疾器具没有提供发票原件。第三人认为，该证据的三性由法院核实认定；13号证据，原告提供的营业执照是2013年3月18日，只能证明在此之后才到当地居住，而本案侵权行为是发生在2012年，且某社区证明的真实性无法判断，与营业执照有出入。对某村委会证明的真实性没有异议，该证明恰好证实原告为农村户口。第三人认为该证据由法院进行核查认定。对被告提供的证据，原告和第三人分别认为：对1号证据，原告和第三人均对该证据的真实性、合法性和关联性没有异议；对2号证据，原告对该证据的三性不予认可。认为参与诊治的医务人员（医生、护士、化验员以及B超、心电图等辅助检查人员）的执业证书或上岗证书，存在但不限于以下非法行医的事实：1、部分医生超范围行医；2、超执业类别行医（特别是B超、心电图医生唐盈执业类别为临床中医却进行B超、心电图工作属于典型的非法行医；3、部分医生没有取得相应的上岗证书；4、部分医生没有参加卫生部门年度考核、注册登记等情形；对3号证据，原告认为第三人区妇幼保健院的出院记录的真实性、客观性没有异议。但该证据不能证明被告的诊疗行为符合医学常规。第三人认为，对该证据的真实性、客观性均没有异议，关联性由法院查实；对4号证据即广西区妇幼保健院的门诊病历，原告和第三人均无异议；对5号证据，原告认为，该证据属于相关医学论著，是指导实践的规范，严格来讲不算是证据，故不能证明本案事实。但相反该著作也说明了下面几个问题：⑴本案案例巨大儿存在剖腹产的可能，但是分娩的时候被告存在误诊；⑵教材中肩难产的分娩方式有很多生产方法，被告没有证据证明你们是根据书中具体的操作方法操作，故推定被告的诊疗行为有过错；⑶肩难产并不是必然导致臂丛神经损伤，只要操作规范、得当，完全是可以避免的。但是，被告在原告母亲不同意剖腹产后，没有告知具体的生产方案，在原告开始头部开始露出来的时候才第二次告知，证明被告诊疗行为有过错；第三人对该证据的真实性、客观性和关联性均无异议。对第三人提供的证据，原告和被告分别认为：对1号证据，被告没有异议。原告认为：第三人对于原告的伤情的治疗方案及治疗后果预后没有进行告知，也没有告知原告第三人又没有能力提供治疗技术及治疗环境；对2、3、4、5号证据，被告没有异议，同时认为该证据恰好证明原告没有按照第三人的遗嘱随诊，造成的后果被告不承担责任。原告认为，这不是证据，第三人提供的教材里关于臂丛神经的书与被告举证的教材是一样的。被告及第三人都认可了邵肖梅、叶鸿瑁、邱小汕主编的第四版《实用新生儿学》，这些教材恰好能证明被告及第三人的诊疗行为存在过错，才造成原告的伤残。对上述各方当事人均无异议的证据，本院予以认定；对于各方当事人有异议的证据，本院认证如下：1、?对原告提供的证据。对原告提供的2、3号证据，结合17、18、19号证据，该5份证据已经能够形成一个证据链，证明原告父母于2008年期间与周某1、周某2购买宅基地建房并在×镇上居住、生活的事实，故本院认定原告的经济损失按照城镇居民的标准来进行计算；对于4、5、6、7、8、9号证据，各方当事人对其真实性和客观性均没有异议，对其关联性本院在后文再予评述；对10号证据即医疗费发票：㈠崇左市人民医院部分。1、何某，入院期间2012年12月5日-8日（住院号130738），正常分娩，医疗费用总额2141.75元（发票号1949319），自付金额1941.75元，补偿比例100%；2、黄某1，入院期间2012年12月6日-8日（住院号130774），新生儿窒息，医疗费总额2876.41元（发票号1949339），自付金额2052.74，补偿比例50%（可报金额1647.34元，本次补偿823.67元）。不可报销金额829.07元，起付线400元，共1229.07元；3、何某，2012年11月18日的崇左市医疗系统门诊收费统一收据一张，费用16.40元；（二）广西壮族自治区妇幼保健院部分。1、2012年12月21日出具的《广西自治区区直医院住院收费收据》1张，费用318.20元；2、2012年12月21日出具的黄某1（何某毛）《广西自治区区直医院住院收费收据》复印件1份（住院号708196，发票号00720753），医疗费12409.79元。12月24日×镇合管办出具的《崇左市区（县）新农合住院医药费用报销审批凭证》载明：医药费用总额12409.79元，不可报销539元，起付线400元，可报金额11470.79元，补偿比例50%即5735.40元，自付金额6674.39元；3、2013年3月7日出具的《广西自治区区直医院门诊收费收据》7张、3月11日2张、3月18日2张，费用共计1145.60元。（三）复旦大学附属医院部分。1、2013年7月25日复旦大学附属华山医院出具的《门急诊医药费专用收据联》2份，费用共计321.50元；2、复旦大学附属儿科医院出具的黄某1自2013年7月26日至8月16日《门急诊医药费专用收据联》22张，共计2477.03元。3、2013年8月9日出具的黄某1《复旦大学附属儿科医院住院医药费专用收据联》1份，医疗费用为22909.73元。2014年1月21日，江州区合管办出具的《崇左市区（县）新农合住院医药费用报销审批凭证》载明：医疗费用总额22909.73元，不可报销金额3332.22元，起付线400元，可报金额19177.51元。补偿比例50%即9588.76元，个人自付13320.97元。被告和第三人对原告因治疗所花费的医疗费予以认可的部分，本院予以认定，对不予认可的部分，本院在后文再予评述。对11号证据即交通费问题。2014年5月25日，原告法定代理人黄某2携带原告到广西医科大学第一附属医院检查治疗，于5月27日购买手托支具，费用800元，并于当天返回×，支付交通费82元；2013年7月24日，原告的委托代理人黄某2、何某携带原告到上海复旦大学附属儿科医院检查治疗，三人从南宁乘坐航空客机并支付飞机票2530元（含航空保险40元），2013年8月19日，三人乘坐航空客机返回南宁，支付飞机票2490元。从2013年7月25日至8月16日止，三人共乘坐公共交通或出租车29人次，支付交通费808元，共计5828元；对12号证据即鉴定费，2013年6月19日，受黄某2和崇左市人民医院共同委托，广西科桂司法鉴定中心对双方医疗纠纷进行鉴定，原告方支付鉴定费4300元。对13号证据即科桂司鉴中心[2013]法鉴字第270号《医疗纠纷鉴定意见书》，原告的法定代理人黄某2经与被告进行协商后共同委托广西科桂司法鉴定中心对被告崇左市人民医院对何某及其娩出婴儿的诊疗行为是否存在过错及过错程度进行鉴定，鉴定材料是被告医院出具的病历、病程记录、医嘱单、检验报告单、护理记录和第三人的病历记录，委托程序合法、鉴定机构和鉴定人员均具有鉴定资质，虽然鉴定书中有个别错别字，但过后鉴定机构予以了补正，不影响该鉴定书的真实性、客观性和关联性。因此，本院对广西科桂司鉴中心作出的[2013]法鉴字第270号《医疗纠纷鉴定意见书》予以认定；对于14号证据即科桂司鉴中心[2013]法鉴字第351号《伤残等级鉴定意见书》，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定，人民法院应予准许。”由此看出，本条文并非属于禁止性规定，一方当事人自行委托有关部门依法做鉴定，法律并没有禁止，程序不违法，当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论并非一律不能采信。因被告和第三人对原告在各医院的诊断治疗均没有异议，而科桂司法鉴定中心是依据各医院的诊断治疗对原告的伤残等级做出鉴定的，且程序合法、鉴定机构和鉴定人员均具有鉴定资质，虽然是原告自行委托鉴定机构做伤残鉴定的，但是被告没有提供任何可以反驳广西科桂司法鉴定中心做出的鉴定意见。因此，对于被告提出要求对原告的伤残等级重新鉴定的申请，本院不予允许；对于原告提供的16号证据即购买的残疾器具，原告有相应的票据予以佐证，且购买残疾器具也有利于原告的康复和生活，故本院对此予以认定。2、对被告崇左市人民医院提供的证据。对被告提供的2号证据即参与原告法定代理人何某生产以及对原告救治的医护人员的资质问题，被告在答辩期间提供的资料并未完全证明所有参与接产的医护人员都具备上岗执业资格，应原告的要求，被告在最后一次开庭审理后的一个月内，被告补充了相关资料，原告也进行了核对。经审查，被告的医务人员潘莲花、农冬梅、冯丽汉、王金冰、吕超、黄剑涛、韦冰松、施韵秀、梁丽琼、吴筱、刘俏伶、陈映连、玉聪莹、王建玲、杨琳以及唐盈等都具备上岗资格，唐莹其执业范围是中西医结合专业，但是其发出的检验报告上有医师黄剑涛签名确认。至于吕超，虽然其执业范围是中西医结合专业，但其持有广西壮族自治区卫生厅核发的执业资格证书且年度考核合格，至于中西医结合专业的医务人员是否能够从事新生儿科诊疗业务，并非本案的审理范围。况且一个医疗机构是否存在非法行医行为并非民事案件审理的范围，故对于原告提出被告有非法行医行为的主张，本院不予审理。对于被告提供的3号证据即原告在第三人处的治疗病历资料，《出院记录》记载：原告自被告处转至第三人新生儿科进行诊治，第三人按照医疗常规对原告进行了治疗，出院医嘱也交代了出院后注意护理、不适随诊、出生满55天后和其后1、2、3、4、6、9、12个月到新生儿科回访室，并交代右臂丛神经麻痹可请康复科指导治疗。对此，本院予以认定。对于被告提供的4号证据即相关医学论著，虽然相关医学论著并非严格意义上的证据，但论著对医学临床有着非正常重要的指导意义，同时也对医疗机构在诊治活动中是否规范起到判断的作用。三、对第三人提供的证据。对于1号证据即原告在第三人处住院治疗期间的病历记录共77页，被告没有异议，原告则认为第三人对于原告伤情的治疗方案即治疗后果预后没有告知，也没有告知原告其有没有能力提供治疗技术及治疗环境。经庭审质证，第三人对原告的治疗符合规范，医嘱也相应告知了原告出院后应注意的问题。对2、3、4、5号证据，与被告所提供的相关医学论著是相同内容，本院已作评述，不再赘述。对广西金桂司法鉴定中心作出的[2016]法鉴字第13号《法医临床司法鉴定意见书》，原告对其真实性、合法性没有异议。对关联性，原告认为第三人诊疗不规范，没有针对其技术水平及国内外的先进医院告知原告，侵犯了原告的自主选择权，与原告的伤残存在因果关系；被告对该意见书的真实性没有异议，对合法性和关联性则认为，该鉴定意见采用了原告自行委托的由科桂司法鉴定中心做出的不合法鉴定意见作为鉴定依据是错误的，是不合法的。本院认为，对于科桂司鉴中心[2013]法鉴字第351号《伤残等级鉴定意见书》，本院在对原告提供的14号证据的采信与否已作了评述，在此不再重复。第三人提出的鉴定申请是经过本案三方当事人一致协商后共同委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定的，该鉴定中心是根据原告在被告、第三人以及复旦大学附属儿科医院等医疗机构治疗和诊断二做出的《法医临床司法鉴定意见书》，且鉴定机构和鉴定人员均具有依据，程序合法，故本院对广西金桂司法鉴定中心作出的[2016]法鉴字第13号《法医临床司法鉴定意见书》予以采信，对原告和被告的质证意见，本院不予采信。四、对于原、被告双方封存的原告法定代理人何某在被告医院生产的病历等材料。1、2012年12月8日，被告编写的何某《住院病历首页》（2012年12月5日15时39分入院，2012年12月8日11时44分出院）出院主要诊断：孕5产2孕38+2周顺产。其他诊断：⑴、巨大儿（临床未确定）；⑵、肩难产（情况不明）；⑶、新生儿轻度窒息。2、医疗费用；3、长期医嘱单、临时医嘱单各一张；4、《入院记录》（记录时间2012年12月6日8时8分）一份，初步诊断：⑴孕5产1孕38+1周单活胎；⑵胎儿窘迫？⑶、巨大儿？⑷高龄产妇。2012年12月7日9时40分修正诊断：⑴孕5产1孕38+2周单活胎；⑵巨大儿；⑶、高龄产妇；⑷切盼儿。5、病情记录4页；6、《出院记录》1页，出院诊断：⑴孕5产2孕38+2周顺产；⑵巨大儿；⑶肩难产；⑷新生儿轻度窒息。7、产程记录、分娩经过记录各1张；8、检验（检查）报告单13份；9、《医患沟通记录表》3份（分别是12月6日18时29分、6日19时、8日11时40分）；10、《阴道分娩同意书》（2012年12月5日17时00分）1份；11、×中心卫生院《住院病历副页》、《高危、危重孕产妇转诊通知单》各1份；12、《临时医嘱单》（12月6日20时45分）；13、《抢救记录》（12月6日19时04分）1份；14、《新生儿转科病情介绍》（12月19时30分）1份；15、《婴儿记录》、《母婴同室护理记录》各1份。对上述证据，被告认为所有证据都具有真实性、合法性，并与本案有关联性。第三人认为对证据的真实性没有异议，但关联性由法院认定。原告经质证综合认为：1、从何某入院待产及检查诊断，被告均存在不同程度的过错。具体是，唐盈的B超检查不准确，导致医生诊断存在差异，妇产科医生虽然怀疑原告有可能是巨大儿，但由于相信B超的判断，没有引起重视，没有在进一步检查确认原告属于巨大儿，以便采取相应的接产措施。从5日的同意阴道分娩到6日的两次告知时间已超过24小时，何某明显存在产程延长，但被告没有采取任何措施，中间没有尽到及时护理并注意何某情况变化的准确观察，说明被告没有尽到告知义务，没有告知何某病情变化及预后。另外，原告患有高血压，被告存在漏诊行为；2、由于被告存在误诊、漏诊等行为，导致当何某出现肩难产的情况时才匆忙于18时28分与患方家属进行沟通，但此时的情况已无法进行剖腹手术接产；3、被告在何某出现肩难产的情况下所采取的的接产方式不当，病历里没有记录对待肩难产所采取接产的屈大腿、加压旋骨法等具体操作过程和步骤，属记录不全，故造成原告损伤。另外，造成原告产伤后，妇产科会同新生儿科医护人员抢救记录也不全，没有记录具体的抢救内容和方法步骤；4、被告存在篡改病历的行为，产程病历里产程图示空白，存在隐匿证据的嫌疑，依法推定被告过错；阴道试产危险性和建议行剖宫产的告知属于伪造，上面没有何某或者黄某2的签字；出院诊断中说是顺产、新生儿骨折，属于伪造，原告明显属于肩难产。综上，被告在对何某和原告的诊疗活动中错在过错，是导致原告伤残的主要原因。综合全案证据，本院确认以下法律事实：于2012年12月5日，原告母亲何某因怀原告已近临产期，到×中心卫生院检查待产，经初步诊断为：1、孕3产1孕38+3周；2、胎儿窘迫？××疾病。因此，何某及黄某2夫妇要求转上级医院待产，在此情况下，×中心卫生院呼叫被告120接诊，并开具《高危、危重孕产妇转诊通知单》给何某带到被告处入院待产，同日15时39分，何某到产科病区办理入院手续，住院号为130738，床号09，陪护人为丈夫黄某2。入院接诊医生为王金冰，《入院记录》（12月6日08时08分）显示经专科检查：宫高36cm,腹围110cm,头位，已入盆，胎心音136次/分，未触及宫缩，并估计胎儿体重4100g。初步诊断：1、孕5产1孕38+1周单活胎；2、胎儿窘迫？3、巨大儿？4、高龄产妇。被告提供的长期医嘱单和临时医嘱单显示：16时05分开始对孕妇何某进行常规护理和相应的常规检查，从16时38分乙型肝炎两对半定量检查后，至6日18时18分备皮包这段时间，以及18时18分至20时44分这段时间，均没有医嘱记录；当时的医师是王金冰，执行护士是郑清钟。此后为冯丽汉和玉聪莹。6日08时08分，王金冰医师记录的《入院记录》显示的初步诊断为：1、孕5产1孕38+2周单活胎；2、胎儿窘迫？3、巨大儿？4、高龄产妇。7日09时40分修正为：1、孕5产1孕38+2周单活胎；2、巨大儿；3、高龄产妇；4、切盼儿。12月5日17时30分，医师王金冰开始拟写《病情记录》，基本情况和专科情况与《入院记录》基本一致，初步诊断为：1、孕5产1孕38+2周单活胎；2、胎儿窘迫？3、巨大儿？4、切盼儿；××疾病。并专科估计胎儿体重4100g，鉴别诊断:诊断准确，无需鉴别。6日09时25分记录显示：9时00分主治医师农冬梅查房后指示：孕妇属于高龄产妇，入院后监胎有NST反应，但孕期反复在当地医院安胎结合体证及B超检查，属切盼儿，目前考虑巨大儿的可××疾病诊断依据不足，继续给予监测血压。目前诊断：1、孕5产1孕38+2周单活胎；2、巨大儿？3、切盼儿。分娩方式有：1、阴道试产；2、剖宫产。但考虑孕妇时隔12年，此胎为输卵管疏通术后受孕，属于切盼儿，且不排除巨大儿的可能，有相对的手术指征，建议行剖宫产终止妊娠。已将两种生产方式所带来的风险告知孕妇及家属，家属表示理解，签字要求阴道试产。6日17时30分记录显示：17时10分主治医师农冬梅查房后，再次将阴道试产的风险告知，建议行剖宫产术终止妊娠，孕妇及家属表示理解，要求继续阴道产。交代下一班医师此孕妇阴道试产有可能出现的风险及注意观察产程进展情况，如出现胎儿窘迫，胎头下降停滞、产程延长等产科并发症则及时改性剖宫产结束分娩。6日18时30分冯丽汉记录显示:孕妇于今日9时开始出现规律宫缩，17时40分工口全开，胎头+1，试产至18时10分尚未分娩，根据B超显示不排除巨大儿可能，建议孕妇及家属行剖宫产术。正在谈话过程中于18时25分胎头拨露，估计短时间内胎儿将要娩出，目前手术已来不及，将情况及分娩风险告知孕妇及家属，助产士上台准备接产，做好新生儿复苏的准备。6日23时39分冯丽汉记录显示：孕妇于6日09时00分出现规律宫缩临产，17时401分宫口全开，18时36分在会阴侧切术下以枕左前位娩出胎头，胎头娩出后用常规手法不能娩出胎儿，拟诊：肩难产，18时37分给予屈大腿、耻骨上加压及旋肩法，均无法娩出胎儿，遂用手伸入阴道，牵出后臂娩出后肩，18时40分娩出胎儿。新生儿娩出时四肢皮肤青紫，肌张力弱，心率110次/分，立即放置辐射台，摆正体位后给予吸痰，清理呼吸道，面罩给养，30秒后患儿有不规则哭声，脸色青紫，给予正压人工呼吸。查：新生儿体重4800g，右上肢肌力弱。诊断：1、1、孕5产1孕38+2周顺产；2、头先露（枕左前）；3、巨大儿；4、肩难产；5、新生儿产伤（骨折？）；6、新生儿臂丛神经损伤？毛毛因轻度窒息出生后即转新生儿科。2012年12月8日，何某出院，支付医疗费2141.75元。被告制作的《住院病历首页》显示：出院主要诊断：孕5产238+2周顺产（入院病情：有），巨大儿（入院病情：临床未确定）；其他诊断：肩难产（入院病情：情况不明），新生儿轻度窒息（入院病情：无）。2012年12月6日19时44分，原告（何某毛）转入新生儿科进行救治，入院诊断：1、新生儿窒息复苏后；2、巨大儿；3、产伤性紫绀；4、产瘤；5、右侧臂丛神经损伤？经辅助胸片显示右侧锁骨、右侧肱骨无异常。经治疗原告病情有所好转，但因右手无肌力情况没有好转，原告父母遂于2012年12月8日要求将原告转至上级院进一步诊治，被告予以同意。出院诊断：1、新生儿窒息复苏后；××肺炎；3、巨大儿；4、产伤性紫绀；5、产瘤；6、右侧臂丛神经牵拉伤。原告为此花费医疗费2876.41元。2012年12月8日，原告转入第三人处诊治，入院诊断：1、新生儿感染；2、新生儿高未结合胆红素血症；3、右臂丛神经牵拉伤；4、新生儿轻度窒息；5、巨大儿。经X辅助检查发现原告左侧肱骨中段骨折、右侧肩关节间隙较左侧稍宽。入院后予重症监护、营养神经、对症治疗，2012年12月21日原告病情稳定出院，但右上肢未见自主活动，肌张力低下，肌力0级。出院诊断：⑴右侧臂丛神经麻痹；⑵左侧肱骨中段骨折；⑶新生儿感染；⑷新生儿高未结合胆红素血症；⑸帽状腱膜下出××脑病（轻度）；⑺巨大儿；⑻低钙血症；⑼轻度窒息；10、G6PD缺乏症。出院医嘱：1、注意护理，预防感染，满月后可服用VitD滴剂。一周后门诊复查左肱骨正侧位片。××疾病证明书一份。严格按照新生儿筛查中心发放的G6PD缺乏症宣教卡执行，不适门诊随诊。3、3-6个月复查心脏B超，右臂丛神经麻痹可请康复科指导治疗，必要时外科随诊。4、于生后满55天时和其后的1个月、2个月、3个月、4个月、6个月、9个月、12个月到新阳路区妇幼保健院新生儿科回访室随访神经发育情况及听力情况，满1月时复查头颅彩超，必要时复查头颅MRI检查。3-6月复查心脏彩超。5、带药出院。原告住院期间13天，花费医疗费12409.79元。同日，原告在广西壮族自治区妇产医院购买奶粉等，支付318.20元。2013年3月7日、11日、18日，原告遵医嘱到第三人处进行复查治疗，支付医疗费1145.60元。综上，原告在第三人处治疗费用共计13555.39元。奶粉费用318.20元。2013年7月24日，为了治疗原告的右手臂丛神经损伤，原告的法定代理人共同携带原告到复旦大学附属儿童医院寻求治疗。由于某种原因，原告未能及时入医院治疗，从7月25日至8月3日门诊治疗，其中：在华山医院门诊治疗花费医疗费321.50元，在附属儿科医院门诊治疗花费医疗费为1309.55元。2013年8月5日，原告得以在复旦大学附属儿科医院住院治疗，经诊断为：臂丛神经损伤（右产瘫）。经对症治疗和手术，术后回复满意，病情好转。原告遂于2013年8月9日出院，出院诊断：臂丛神经损伤（右产瘫4型）。出院后用药和建议：1、保持伤口清洁、干燥。2、华山医院手外科随访。原告住院费用为22909.73元。原告出院后，遵医嘱进行门诊复查治疗3次，合计费用为1159.60元。综上原告在复旦大学附属儿科医院和华山医院治疗费用共计25700.38元。另查明，2013年7月24日，原告的委托代理人黄某2、何某携带原告到上海复旦大学附属儿科医院检查治疗，三人从南宁乘坐航空客机到上海共支付飞机票2530元（含航空保险40元），2013年8月19日，三人乘坐航空客机从上海返回南宁，支付飞机票2490元。从2013年7月25日至8月16日止，三人共乘坐公共交通或出租车29人次，支付交通费808元，上述交通费共计5828元；另外，原告曾分别于2012年12月25日、2013年3月21日、2014年5月25日到广西医科大学第一附属医院进行诊治，但没有提供相应的费用票据。治疗期间，为方便原告加强右手功能锻炼，原告的法定代理人于2014年5月27日在南宁市赛光医疗器材有限公司购买了手托支具，费用为800元。原告及其法定代理人为此支付交通费82元。2013年6月19日，原告法定代理人黄某2、被告崇左市人民医院作为委托人，委托广西科桂司法鉴定中心对：崇左市人民医院对何某及其娩出婴儿的诊疗行为是否存在过错及过错程度进行鉴定，提供鉴定材料：1、崇左市人民医院病历、病情记录、医嘱单、检验报告单、护理记录；2、广西壮族自治区妇幼保健院病历等。该中心鉴定人员经查阅鉴定材料后认为：新生儿臂丛神经损伤是最常见的与阴道分娩有关的周围神经损伤，常发生在巨大儿头位分娩肩部娩出困难时、或臀位产时过分牵拉肩部时。结合本案：医方根据产妇胎儿情况，认为有巨大儿，提议选择剖宫产，患方坚持阴道产。结果发现⑴有巨大儿（新生儿（4800g）；⑵右肩部娩出困难。这是患方臂丛神经损伤的主要因素。但医方在处理肩难产时注意观察和处理不足也有关。例如产程未记录有肩难产情况，在处理肩难产时行屈大腿、耻骨上加压及旋肩法，均无法娩出胎儿，其具体操作及无法娩出的原因未予说明，且会阴侧切大小未做记录，对于用手伸入阴道牵出后臂娩出后肩的具体情况也未描述，由于记录和描述不细致不完全，对以上操作是否恰当不能完全确定，故认定存在过错。医方用手伸入阴道牵出后臂娩出后肩，其方法、力度与新生儿的臂丛神经损伤有直接因果关系。另外、医方对新生儿的左肱骨骨折出现漏诊，说明对新生儿的诊疗不够细致。综上所述，患方黄某1（何某毛）发生新生儿右臂丛神经损伤，其自身分娩困难是主要原因，但医方的观察注意及处理不足也有一定的关系。2013年9月10日，该鉴定中心做出科桂司鉴中心[2013]法鉴字第270号《医疗纠纷鉴定意见书》，鉴定意见：崇左市人民医院对何某及其娩出婴儿的诊疗行为存在部分过错（过错程度分为：无过错、部分过错、大部分过错、完全过错）。原告为此支付鉴定费4300元。2013年10月16日，原告法定代理人作为委托方，委托广西科桂司法鉴定中心对原告黄某1的伤残等级进行鉴定，提供的鉴定材料：1、崇左市人民医院病历；2、广西壮族自治区妇幼保健院病历；复旦大学附属儿科医院病历等。该中心于2013年11月8日作出科桂司鉴中心[2013]法鉴字第351号《伤残等级鉴定意见书》，鉴定意见：黄某1的伤残等级为Ⅵ（六）级伤残。原告为此支付鉴定费。原告在做伤残鉴定期间，原告于2013年10月25日向本院提起医疗损害责任纠纷诉讼，案号为（2013）江民初字第1045号。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年2月12日公开开庭进行了审理。2014年4月10日，原告以诉讼请求当中某一项所需提供的证据还没有收集完成，遂提出撤诉，本院裁定准予撤诉。审 判 长  罗爱彬审 判 员  黄 洁人民陪审员  马志敏二〇一六年八月十二日书 记 员  黄碧霞