山东省威海市环翠区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）威环民初字第2125号
原告王启京。
委托代理人刘文芳，威海高新田村法律服务所法律工作者。
委托代理人王豪杰，系原告之子。
被告威海市立医院。
法定代表人侯文金，院长。
委托代理人张树军，山东胶东律师事务所律师。
委托代理人宋振河，该院消化内科主治医师。
原告王启京与被告威海市立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年9月22日立案受理，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王启京之委托代理人刘文芳、王豪杰及被告威海市立医院之委托代理人张树军、宋振河到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王启京诉称，2014年1月13日，原告因上腹痛2天加重10小时，到被告处神经外二科就诊。被告经各项检查后，对腹痛原因未确诊，但同时确诊为心房颤动、脑梗死后遗症期、脂肪肝、阑尾切除术后。诊疗经过，请心内科会诊后加用稳心颗粒治疗，转入内科。行胃镜示：胃体多发息肉等胃炎病症。胃镜病理：虽然腹部血管CTA未见栓塞，但其有房颤，不除外小血管栓塞可能。肠镜示：乙状结肠见0.3厘米息肉，予以钳除。此时原告突发意识不清，被告又行颅脑MRI＋MRA示右侧大脑中动脉闭塞，右侧颅脑大面积脑梗死，未行手术治疗由内科转入神经外二科。急症在全麻下行右侧额颞部去骨瓣减压术。被告在检查过程中，首先检查出原告有心房颤动和胃体多发息内及脑梗死后遗症症状，应当及时监测心电图和化验血脂，并应引起足够的重视积极溶栓，进行抗凝治疗。而被告在1月14日就查出原告十二指肠小血管内有栓塞的可能，再加上还伴有房颤现象，就应该考虑转入心内科治疗，而被告还于16日做了肠镜将息肉钳除，延误了最佳治疗时机。若被告在治疗过程中，先进行溶栓治疗，后钳除息肉，则不至于导致原告大面积脑梗死。被告作为具有百年历史的三级乙等医院，对心房颤动、血管栓塞、脑梗死等病症属常见病，对诊疗规范应该了如指掌。心房颤动的治疗无非涉及三个目标，一是心率控制；二是预防血栓栓塞；三是纠正心律失常。无论哪一种治疗均需抗凝治疗。被告对原告有心房颤动的现象，应给予最基本的抗凝治疗，才能预防血栓栓塞并发症。而被告不给予抗凝治疗的前提条件是存在抗凝治疗的禁忌症，即“原告因胃息肉被钳除导致胃肠或泌尿系统出血”；原告在1月13日入院时肠胃及泌尿系统并没有出血的现象，由于被告先钳除息肉错误的治疗程序导致原告不能适用抗凝治疗，最终受到损害。原告共住院212天，医疗费扣除医保报销部分，自费高达19万余元。2014年8月15日，原告就其病情的程度，委托威海恒源司法鉴定机构进行了鉴定，结论为伤残3级，误工时间至定残日、住院期间至定残日需1人护理、自定残日起需1人大部分护理依赖终身、后续治疗费每年约6000元或者以实际发生为准。综上，原告认为，原告在诊疗过程中受到损害，是因被告在治疗过程中存在过错。故原告诉至本院，要求被告赔偿：1、医疗费191686.47元（根据在被告处实际发生的扣除医保报销部分）；2、伤残赔偿金452224元（2013年度城镇居民人均可支配收入28264元／年＊20年＊80%）；3、误工费29241.38元（自2014年1月13日至8月15日，每月3000元＊9.75个月）；4、住院期间护理费16417.28元（28264元／365天＊212天）；5、终生护理费565280元（28264元／年＊20年）；6、后续治疗费120000元（6000元／年＊20年）；7、住院伙食补助费6360元（212天＊30元／天）；8、精神损害抚慰金50000元；9、鉴定费2800元；10、交通费1000元，共计1435009.13元的50%即717504.56元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿：1、医疗费231837.73元＊30%（鉴定报告结论）=69551.32元；2、伤残赔偿金29222元（2014年度城镇居民人均可支配收入）＊20年＊80%＊30%=140265.6元；3、误工费8874元（自2014年1月13日至2014年8月15日，每月3000元＊9.86个月＊30%）；4、住院期间护理费5572.18元（232天＊29222元／365天＊30%）；5、终生护理费175332元（29222元／年＊20年＊30%）；6、辅助器具费（轮椅）650元／个＊5次（原告之子询问辅助器具店的工作人员）＊30%=975元；7、伤残鉴定费2500元＊30%=750元；8、后续治疗费36000元（6000元／年＊20年＊30%）；9、住院伙食补助费2088元（232天＊30元／天＊30%）；8、精神损害抚慰金50000元＊30%=15000元；9、交通费1000＊30%=300元。共计454708.10元。
被告威海市立医院辩称，原告右侧颞叶大面积脑梗死是其自身体质及自身行为所致，该损害结果与被告的医疗行为之间不存在因果关系；被告在对原告的诊疗过程中，未违反诊疗规范，不存在医疗过错，故被告不应承担赔偿责任。即使按照鉴定意见，被告应承担赔偿责任，因被告在对原告的治疗过程中是尽心尽力的，应按照最低标准即20%来计算原告的各项损失且原告的伤情构成三级伤残，其护理应是大部分护理依赖而非全部护理依赖，因此原告主张的终身护理费应在合理的基础上乘以75%的比例。
经审理查明，2014年1月13日，原告因上腹痛到被告处就诊。原告经各项检查后，入被告消化科住院治疗，入院诊断为：1、腹痛待查腹腔感染？2、心房颤动3、脑梗死后遗症期4、脂肪肝5、阑尾切除术后。入院后，给予原告禁食、抗感染、抑酸、对症支持等治疗并完善相关检查。因原告既往有阵发性房颤，请被告心内科会诊，会诊后加用稳心颗粒治疗，期间行胃镜示：十二指肠降部炎症，浅表性胃炎，胃体多发息肉、反流性食管炎。胃镜病理：十二指肠降段粘模组织慢性炎伴糜烂，胃体符合息肉。治疗上加用罂粟碱、丹参扩血管、改善循环治疗。进一步行腹主动脉CTA＋门静脉CTV：腹主动脉下段软斑块形成，门静脉未见明显异常。虽然腹部血管CTA未见栓塞，但其有房颤，不除外小血管栓塞可能。治疗上依会诊意见加用低分子肝素抗凝，加用前列地尔改善微循环治疗。肠镜示：乙状结肠见0.3cm息肉，予以钳除。此时原告突发意识不清，被告又行颅脑MRI＋MRA示右侧大脑中动脉闭塞，右侧颅脑大面积脑梗死，为行手术治疗由内科转入神经外二科，后急症在全麻下行右侧额颞部去骨瓣减压术。术后给予脱水、抑酸、营养神经等对症处理。经积极治疗后患者意识状态逐渐转好，行高压氧治疗促进神经功能恢复。出院诊断：1、右侧额颞叶大面积脑梗死2、右侧大脑中动脉闭塞3、心房颤动4、双肺炎症5、脑梗死后遗症6、胃息肉7、反流性食管炎8、结肠息肉切除术后9、脂肪肝10、阑尾切除术后。原告在被告处共住院治疗57天，花费医疗费125619.78元，其中个人支付32145.9元。出院当天，原告因脑血栓形成入住中国人民解放军威海陆军医院进行治疗，共住院30天，个人支付医疗费4282.10元。2014年4月16日，原告因脑血栓后遗症入住威海莱迪医院进行康复治疗，共住院治疗31天，花费医疗费14203.93元，其中，个人支付1560.46元。2014年5月20日，原告再次因右侧额颞部去骨瓣减压术后颅骨缺损入住被告处，住院治疗13天，花费医疗费44806.88元，其中，个人支付12368.29元。2014年6月12日、7月14日、7月31日，原告三次入住威海被告南院区进行康复治疗，分别住院29天、14天、29天，花费医疗费分别为20113.53元（其中，个人支付2828.91元）、6712.2元（其中，个人支付770.65元）、16099.31元（其中，个人支付1736.45元）。综上，原告共住院治疗203天，花费医疗费231837.73元，个人支付55692.76元。经质证，被告对原告花费的医疗费数额没有异议，但认为应以原告个人实际花费的数额为计算依据。
2014年7月16日，原告就其伤残等级、误工时间、护理时间及人数、护理依赖程度、后续治疗费，自行委托威海恒源司法鉴定所进行鉴定。2014年8月15日，威海恒源司法鉴定所以恒源司鉴所（2014）临鉴字第307号出具鉴定意见：1、原告符合三级伤残2、误工时间至定残日3、住院期间至定残日需1人护理3、自定残日起需1人大部分护理依赖终身5、后续治疗费每年6000元或者以实际发生为准。为此，原告花费鉴定费2500元。经质证，被告对鉴定意见有异议，但未提供相应证据予以反驳亦未申请重新鉴定。
诉讼中，原告申请对被告在为其治疗过程中是否有过错及过错与原告损害后果的发生是否存在因果关系及参与度进行鉴定。我院依法委托山东金剑司法鉴定中心对其进行鉴定。2015年1月6日，该鉴定中心以鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第2077号出具鉴定意见书：被鉴定人王启京在威海市立医院医疗期间，医方医疗行为有过错，过错与损害后果之间存在因果关系，参与度为20—30%。该鉴定中心认为原告在被告处住院期间，一是被告未尽全面告知义务，未及时将患者病情和各种治疗措施，能否行溶栓及其原因详细告知患方；二临床治疗欠妥。主要是行结肠息肉咬除术欠妥和未及早对患者予以抗血小板、抗凝药物。故被告在对原告的诊疗活动中存在过错且过错与损害后果之间存在因果关系。但鉴于原告病情较复杂，发展迅速，虽然损害后果与被告医疗行为过错存在因果关系，但并非系被告医疗行为过错直接所致，故综合考虑其过错参与度为20—30%。为此，原告花费鉴定费7000元。经质证，原告对该鉴定意见书无异议，但认为该鉴定结论中的参与度偏低。被告对该鉴定意见书提出书面异议，认为鉴定结论不合理，结论中参与度偏高。理由如下：一、关于“未尽全面告知义务”的问题。其认为，在手术前已与患者家属口头告知病情风险、不能溶栓治疗的理由以及治疗方案，家属表示理解，且因情况紧急，原告未在神经内儿科停留而是直接转至神经外科手术，未来得及完善部分书面文件签署。二、关于“临床治疗欠妥”的问题。关于“行结肠息肉咬除术欠妥”，其认为患者因腹痛待查入院，入院检查发现大便潜血试验阳性，右下腹积液。为进一步明确病因必须进行结肠镜检查。检查前，原告已经签署结镜检查知情同意书，第一条中明确写明“内镜检查时需要进一步做病理检查的可能性”。结肠镜检查时发现患者有息肉样病变，因为有些早期结肠癌就表现为小的息肉样增生，必须进行活检病理检查，活检病理显示为腺瘤性病变，容易演变成结肠癌，因此，院方的处理方式是正确的。患者存在脑梗塞既往病史及房颤，但是医生不能提前预知患者何时会发生脑梗塞，医生不能因为当时没有出现的疾病耽误现有已发现疾病的治疗。而且即使医生未行病理活检，患者当时脑梗塞病变范围已经远远大于1／3大脑中动脉供血区，而这是静脉溶栓的明确禁忌，仅此一项就禁止溶栓，病理活检与患者脑梗塞的发生的结局都无因果关系。关于“未及早对患者予以抗血小板、抗凝药物”问题，患者因腹痛待查入院，入院检查发现大便潜血试验阳性，右下腹积液，必须完善胃肠镜等相关检查，继续观察有无出血症状进展，不能盲目抗血小板抗凝治疗，否则易诱发消化道大出血，危及患者生命。而且因患者腹痛病因不明，有无外科手术或内镜治疗指征也需密切观察，盲目应用抗血小板抗凝治疗，会导致外科手术或内镜治疗时出血并发症的发生，延误患者的治疗。患者就诊时房颤只是伴随疾病，且无心脏不适状，医生必须综合考虑整个病情制定治疗方案，不能无视患者就诊的主要疾病，盲目地完全按照房颤的治疗指南进行治疗。“氯吡格雷”只是抗血小板聚集药，并非抗凝药物，更没有防治颅内血管狭窄的作用。应用“氯吡格雷”后要恢复血小板功能要7-10天，消化道出血时禁忌应用。患者入院时大便潜血试验阳性，有无消化道活动性出血尚不能确定，因此不能应用“氯吡格雷”治疗。须待患者病情稳定后，才能考虑应用“氯吡格雷”。在行相关检查考虑为缺血性肠病后，院方第二天即用罂粟碱扩血管治疗，同时加用丹参治疗，丹参本身就具有抗凝、抗血小板聚集、预防微血栓形成的作用，同时请心内科血管外科会诊，按照会诊意见继续加用低分子肝素协同抗凝治疗。因此并非未及时应用抗血小板抗凝药物。本院将被告的书面异议送达给鉴定机构，针对被告提出的异议，山东金剑司法鉴定中心进行了书面回复：一、关于“未尽全面告知义务”的问题。对于医方提及的口头告知，我们无法予以论证，也不予以否认。但根据贵院提供的病历材料，我们未见到相关的书面告知，更未见到形成的与患方签字的告知笔录。因此，我们述及的“未尽全面告知义务”是不容置疑的。二、关于“临床治疗欠妥：的问题。首先是“行肠息肉咬除欠妥”问题。我们并未否认医方的肠镜检查，而是述及肠镜仅见息肉情况下，应及时明确原因，完善治疗方案，而非行结肠息肉咬除术，因为腺瘤不是癌前病变的一种，病理分为腺瘤样息肉等，仍然是息肉的一种，目前也没有根据认定容易演变成结肠癌，而且入院主诉上腹痛也不是肠息肉引起的，据此，认为结肠息肉咬除术什么时候都能做，不做并不会出现生命危险，但做了其结肠息肉咬除术确系静脉溶栓的禁忌症，是其禁忌症就影响溶栓的治疗，虽医方现在提出其他（脑梗塞）禁忌症，但医方神经内二科转入后诊疗计划4明确述及：“患者处于静脉溶栓窗内，但患者昨日行肠镜下结肠息肉切除术才是静脉溶栓的禁忌症，而没有提及脑梗塞病变范围情况，我们的鉴定只能以医方的病历资料为准。其次，关于“未及早对患者予以抗血小板、抗凝药物”问题，我们并没有述及患者入院后就应该予以抗血小板、抗凝药物，也未述及医方应完全按照房颤的治疗指南进行治疗等。我们明确论述是当发现患者出现缺血性疾病时，医方应及早对患者使用氯吡格雷等药物，从医方病历等资料不难看出，当医方考虑缺血性肠病后并未立即使用抗血小板、抗凝药物。另外，氯吡格雷药物明确述及其适应症为抗血小板聚集药，并非抗凝药物，更没有防治颅内血管狭窄的作用。经质证，原告对此无异议，被告仍有异议，但未提交其他证据予以证实。
原告住院期间及出院后由其妻子王素雪护理，原告及其妻子均系城镇户口。经质证，被告对此无异议。
上述事实，有原告向本院提交的住院病历及收费票据一宗、原告及护理人员的户口登记卡及身份证、恒源司鉴所（2014）临鉴字第307号鉴定意见书及鉴定费票据等；本院依法委托山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第2077号鉴定意见书以及当事人陈述等在案为证并经庭审质证。
本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。本案系因医疗损害引发的侵权赔偿纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。本案争议的焦点问题是：被告的诊疗行为是否存在过错及赔偿责任比例。关于该问题，原告认为被告的医疗行为存在过错，被告予以否认。为证明原告之主张，原告申请司法鉴定。本院依法委托山东金剑司法鉴定中心对被告在为其治疗过程中是否有过错及过错与原告损害后果的发生是否存在因果关系及参与度进行鉴定。鉴定意见出具后，经质证，被告对鉴定意见书的真实性无异议，但对鉴定结论有异议，并提出书面的质询意见，山东金剑司法鉴定中心亦对该质询进行了书面的回复。被告对鉴定意见仍有异议，但未提出足以推翻该鉴定意见的证据予以证实。经审核并结合质证情况，在被告未提供任何证据证明鉴定程序违反法律规定、鉴定人员不具备相关资质、鉴定依据不充分、鉴定意见不明确的情况下，本院对该鉴定意见予以采信。综合分析原、被告双方的证据，结合双方之间的陈述，参照鉴定意见，本院认为，被告在对原告的诊疗活动中有过错，过错与损害后果之间存在因果关系，参与度以25%为宜，被告应当按照该比例对原告的合理损失承担赔偿责任。关于原告主张医疗费69551.32元的诉讼请求，结合原告提交的用药明细、住院医疗费用票据等证据看，原告个人支付的医疗费部分为55692.76元（32145.9元＋4282.10元＋1560.46元＋12368.29元＋2828.91元＋770.65元＋1736.45元），其他均由医保统筹支付，故原告的实际住院期间医疗费损失应为57420.95元，结合参与度，原告的该项损失以13923.19元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张残疾赔偿金140265.60元的诉讼请求，因被告对原告的计算标准无异议，本院予以确认。结合参与度，该项请求以116888元为宜，超出部分，本院依法不予支持；关于原告主张误工费8874元的诉讼请求，双方一致同意原告的误工费按照山东省上一年度城镇居民人均可支配收入29222元的标准计算，本院予以确认，结合原告的误工天数及参与度，原告的该项请求以4303.25元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张住院期间护理费5572.18元的诉讼请求，被告对于护理费按照山东省上一年度城镇居民人均可支配收入29222元的标准计算无异议，本院予以确认，结合原告的住院天数及参与度，原告的该项诉讼请求以4063元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张终生护理费175332元的诉讼请求，原告主张按照山东省上一年度城镇居民人均可支配收入29222元的标准计算被告无异议，本院予以确认，但因原告属于大部分护理依赖至终身而非完全护理依赖，因此参照中华人民共和国公安部下发的《人身损害护理依赖程度评定GA／T800-2008》的标准，原告的终身护理费应按照80%的比例支付，结合参与度，故原告的该项诉讼请求以116888元为宜，超出部分，本院依法不予支持；关于原告主张辅助器具费（轮椅）975元的诉讼请求，被告对于原告按照650元／个计算5次的标准没有异议，本院予以确认，结合参与度，原告的该项诉讼请求以812.5元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张鉴定费2850元的诉讼请求，被告对原告的计算标准没有异议，本院予以确认，结合参与度，原告的该项请求以2375元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张住院伙食补助费2088元的诉讼请求，被告对于原告的计算标准没有异议，本院予以确认，结合原告的住院天数203天及参与度，原告的该项诉讼请求以1522.5元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张后续治疗费36000元的诉讼请求，被告对于原告的计算标准没有异议，本院予以确认，结合参与度，原告的该项诉讼请求以30000元为宜，超出部分，本院不予支持；关于原告主张交通费300元的诉讼请求，被告对此无异议，对原告的该项请求，本院予以支持；关于原告主张的精神损害抚慰金15000元的诉讼请求，虽然被告对原告的医疗行为中有过错，但原告的损害后果并非是由被告的医疗行为直接导致的，而是因原告自身的病情较复杂、发展迅速，结合本案，原告主张的精神损害抚慰金过高，本院予以调整，以5000元为宜，超出部分，本院不予支持。
综上所述，本案中能够确认的原告合理损失为：医疗费13923.19元、残疾赔偿金116888元、误工费4303.25元、住院期间护理费4063元、终生护理费116888元、辅助器具费（轮椅）812.5元、鉴定费2375元、住院伙食补助费1522.5元、后续治疗费30000元、交通费300元、精神损害抚慰金5000元，以上共计296075.44元。综上，原告诉讼请求中的合理部分，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。现依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告威海市立医院赔偿原告王启京医疗费13923.19元；
二、被告威海市立医院赔偿原告王启京残疾赔偿金116888元；
三、被告威海市立医院赔偿原告王启京误工费4303.25元；
四、被告威海市立医院赔偿原告王启京住院期间护理费4063元；
五、被告威海市立医院赔偿原告王启京终生护理费116888元；
六、被告威海市立医院赔偿原告王启京辅助器具费（轮椅）812.5元；
七、被告威海市立医院赔偿原告王启京鉴定费2375元；
八、被告威海市立医院赔偿原告王启京住院伙食补助费1522.5元；
九、被告威海市立医院赔偿原告王启京后续治疗费30000元；
十、被告威海市立医院赔偿原告王启京交通费300元；
十一、被告威海市立医院赔偿原告王启京精神损害抚慰金5000元；
十二、驳回原告王启京要求被告威海市立医院赔偿其余医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院期间护理费、终生护理费、辅助器具费（轮椅）元、鉴定费、住院伙食补助费、后续治疗费、精神损害抚慰金的诉讼请求。
上述第一至十一项，被告威海市立医院共应赔偿原告王启京各项经济损失共计296075.44元，于本判决生效后十日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10975元，由原告负担6440元，被告负担4535元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。
审 判 长 吕俊芳
人民陪审员 王宗文
人民陪审员 苗建勇
二〇一五年十月三十日
书 记 员 王磊磊