北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第02572号
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷*号。
法定代表人伍冀湘，院长。
委托代理人陈山，男，1957年5月3日出生。
委托代理人金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张守用，男，1968年3月5日出生。
委托代理人王军，北京市博友律师事务所律师。
原审被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人辛有清，院长。
委托代理人杜林栋，男，1946年7月18日出生，首都医科大学附属北京友谊医院医师，住该医院宿舍。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第1938号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人同仁医院之委托代理人杨建林（后变更为陈山）、金小兵，被上诉人张守用及其委托代理人王军，原审被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）之委托代理人李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2013年1月，张守用起诉至原审法院称：我因患右肾积水于2011年8月11日入同仁医院住院治疗。2011年8月18日，同仁医院为我实施右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术。术后我右肾积水未缓解，反而更加严重。2011年11月，我到友谊医院就诊，经检查发现我输尿管缺血性坏死2厘米。友谊医院于2012年2月为我实施了肾切除手术。术后，我的生活受到严重影响。我认为同仁医院的医疗行为存在重大过错，造成了我目前的损害后果。故现诉至法院，请求判令同仁医院赔偿护理费4560元、住院伙食补助费1900元、残疾赔偿金161284元、精神损害抚慰金20000元、交通费1000元、住宿费2000元及误工费30289.89元。
同仁医院辩称：我院的医疗行为没有过错，与张守用目前肾切除的后果没有因果关系，故不同意张守用的诉讼请求。
友谊医院辩称：经过司法鉴定已明确我院的诊疗行为不存在医疗过错，同时张守用也没有向我院主张权利，对张守用放弃向我院主张权利予以理解。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案根据鉴定机构的鉴定意见，可以认定同仁医院对张守用的诊疗行为存在过错，该过错与张守用右肾切除的损害后果有因果关系，同仁医院承担共同责任；友谊医院对张守用实施的诊疗行为，符合医疗常规。据此，同仁医院应承担与其过错程度相适应的赔偿责任，友谊医院不承担责任。根据查明的事实，法院认定张守用所主张的损失中住院伙食补助费的数额为1900元、残疾赔偿金的数额为322568元。张守用就护理费、交通费及误工费损失所提供的证据存在瑕疵，但考虑张守用确有上述损失发生，故法院酌情确定护理费损失的数额为4500元、交通费损失的数额为900元、误工费损失的数额为30000元。张守用的上述损失，根据鉴定机构确定的过错等级，法院确定同仁医院按50%的比例承担赔偿责任。关于精神损害抚慰金，法院将根据案情酌情确定赔偿数额。张守用关于住宿费的主张，依据不足，法院不予支持。据此，原审法院于2014年9月判决：一、首都医科大学附属北京同仁医院于判决生效后七日内赔偿张守用护理费二千二百五十元、住院伙食补助费九百五十元、残疾赔偿金十六万一千二百八十四元、精神损害抚慰金二万元、交通费四百五十元、误工费一万五千元；二、驳回张守用的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，同仁医院不服，上诉至本院称：一审违反法律程序，鉴定外请专家未适用鉴定人回避制度；我院对张守用施行的手术具有手术适应症，术后出现尿外渗系手术并发症；根据张守用术后B超检查及肾脏切除后的病理诊断报告，张守用肾脏并未因缺血而坏死，鉴定结论认为我院手术结扎肾动脉分支影响了肾脏血运造成肾脏缺血坏死，缺乏事实依据；张守用最终肾切除系其自身延误治疗所致，与我院无关，故请求撤销原判，依法改判驳回张守用的诉讼请求。张守用、友谊医院同意一审判决。
经审理查明：2011年8月11日，张守用因“右肾积水”入同仁医院住院治疗。8月17日，张守用签署手术知情同意书，上载拟行手术“右肾盂输尿管连接部成形术”。8月18日，同仁医院为张守用行“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”。术后第2天，张守用出现发热，同仁医院给予了相应治疗。8月25日，张守用出院。
2011年9月21日，张守用至同仁医院进行超声检查，超声所见：右侧肾盂肾大盏扩张，最宽处约5.1cm，自肾下极旁见迂曲管状液性回声，延伸至皮下（原引流口瘢痕处），最宽径约7.0cm，深侧内见细密光点。超声诊断：右肾积水，右肾周积液，性质待定。2011年10月20日，张守用签署手术同意书，同仁医院拟为其行“B超引导下切口积液穿刺或切开引流术”。2011年10月21日，张守用再次在同仁医院进行超声检查，超声所见：右侧肾盂肾大盏扩张，最宽处约7.4cm，自肾下极旁见迂曲管状液性回声，延伸至皮下（原引流口瘢痕处），最宽径约8.0cm。超声诊断：右肾积水，右肾周积液，性质待定。同日，同仁医院拟为张守用行“B超引导下切口积液穿刺或切开引流术”，张守用后自行离开，未进行该手术。
2011年11月15日，张守用因右肾积水4年入住友谊医院诊治，友谊医院给予“右侧经皮肾穿刺引流术”等治疗，11月22日，张守用出院。2012年2月20日，张守用再次到友谊医院就诊，友谊医院为张守用进行了术前影像学检查及肾功能动态检查，检查意见认为右肾功能严重受损，右肾GFR10.2ml／min。术前诊断：右肾盂输尿管连接部狭窄，右肾异位动脉结扎＋右输尿管粘连松解术后，右肾积水，右侧尿漏，右肾造瘘术后状态。友谊医院拟对张守用行“开放右肾探查术”，术前告知必要时行肾脏摘除，张守用签署手术知情同意书。2012年2月29日，友谊医院为张守用行“右肾探查术”，术中探查见右侧输尿管上段及肾门部与周围组织粘连严重，肾盂扩张积水，于肾盂输尿管连接部切开输尿管，见输尿管粘膜苍白，纤维瘢痕形成，管腔狭窄，向输尿管远端纵行劈开约4厘米至输尿管导管标志处始见正常粘膜之输尿管。裁剪肾盂，无法与输尿管正常部吻合，游离右肾上极及腹背侧，游离右肾下极时，见下极部分肾组织颜色暗，血运差，且可见小指大小漏洞；右肾能向下活动约2厘米，但肾盂仍不能与右输尿管正常段无张力吻合；肾门部粘连严重，肾盂未能完整游离出来，且游离足够长度肾动静脉困难，无法行自体肾移植，遂改行右肾切除术。
原审法院审理中，张守用申请就同仁医院、友谊医院对其诊疗行为是否存在过错、过错与张守用目前损害后果之间是否存在因果关系及各自的参与度进行鉴定，并对张守用进行伤残等级评定。原审法院依法委托北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚鉴定所）进行鉴定。2014年2月18日，该鉴定所出具京通首（2013）临床鉴字第663号鉴定意见书，其中分析说明认为：同仁医院在为张守用实施手术过程中对异位血管切断而影响肾下极血运的情况估计不足，对右侧输尿管长期受压的病理改变认识不够，应行输尿管受压段切除再吻合。由于医方存在的过失，造成张守用术后右肾盂输尿管连接处狭窄未解除，导致右肾积水、并出现右肾下极尿囊，与张守用右肾切除的后果有因果关系。友谊医院对张守用实施的诊疗行为，符合医疗常规。张守用因“发现右肾积水4年”去医院诊治，先后行右肾异位动脉结扎术，右输尿管粘连松解术，左肾切除等治疗，依照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》中第2.7.29条之规定，张守用右肾切除，符合七级残疾。鉴定意见为：1、同仁医院在为张守用实施手术过程中，对异位血管切断而影响肾下极血运的情况估计不足，并应行输尿管受压段切除再吻合，医方存在过失，与张守用右肾切除的后果有因果关系，建议医方承担共同责任；2、友谊医院对张守用实施的诊疗行为，符合医疗常规；3、张守用右肾切除，符合七级残疾。张守用支付鉴定费13650元。
上述鉴定意见作出后，张守用、友谊医院对该意见表示认可，同仁医院不予认可，认为鉴定中存在听证会专家应当回避而没有回避的情形，鉴定程序违法，申请重新鉴定。通达首诚鉴定所对此出具书面回复函，该函主要内容为：听证会前双方填写了《参加听证会确认函》，在是否申请相关人员回避一栏中，同仁医院签署“否”；听证会开始时鉴定人再次询问各方是否申请鉴定人、专家回避，同仁医院亦未提出申请；同仁医院在听证会上及会后均未提出相关回避事由。同仁医院还申请鉴定人出庭接受质询，就鉴定意见中的分析说明向鉴定人提出质询，质询问题集中在同仁医院对张守用施行的手术方式是否适当；同仁医院的手术是否造成了张守用右肾缺血坏死；张守用右肾被切除是否是同仁医院手术导致。鉴定人员出庭质询答复为：1、患者几十年异位血管压迫可能出现输尿管壁肌层和纤维组织增生等病理病变，从患者在友谊医院的CT检查可见右侧肾盂管壁增厚，右侧输尿管上段狭窄，中下段扫描未见造影剂充盈，友谊医院的手术记录也显示患者输尿管粘膜苍白，纤维瘢痕形成，管腔狭窄。因此患者并非单纯异位血管压迫造成的肾积水，应存在肾盂输尿管连接部狭窄，应行输尿管切断再吻合术；2、友谊医院的手术记录记载患者肾脏存在缺血坏死，肾功能动态检查提示右肾功能严重受损，符合切除指征；3、患者在同仁医院术后出现尿外渗，发展为尿囊，影响肾功能，与后期肾切除有必然联系，存在一定因果关系。同仁医院支付鉴定人员出庭费2000元。
本院审理中，同仁医院仍坚持认为鉴定结论缺乏依据，认为同仁医院手术方式的选择不存在问题、患者术后未出现肾脏缺血坏死的后果，并提供了3份专家意见。本院向通达首诚鉴定所发函要求其针对同仁医院提交的专家意见作出书面回复。通达首诚鉴定所向本院出具回复函，该函主要内容为：1、关于异位动脉对肾脏的血运供应及功能影响。肾脏异位动脉属先天原因，本例直径1.5毫米的异位动脉毕竟长期滋养了肾脏下极的部分血运，肾脏对此有一定的血供适应，切断必然会影响肾下极血运。同仁医院在手术中未夹闭异位动脉观察肾脏血流状况，缺乏评估异位动脉供血这一重要环节。患者术后出现发热，同仁医院在查房时亦考虑到异位动脉结扎后造成部分实质缺血坏死引起发热；患者术后右侧输尿管梗阻未改善，右肾仍积水并逐渐形成右肾下极尿囊，说明已存在右肾下极缺血坏死尿外渗形成肾周积液的可能；友谊医院手术记录中亦记有“见肾下极部分肾组织颜色暗、血运差，可见小指大小漏洞”；病理报告未显示肾脏因缺血坏死，并不能说明无缺血坏死改变，可能涉及取材部分不同。综上，由于异位动脉切断，影响肾下极血运，造成右肾下极缺血坏死，在输尿管狭窄未改善的基础上，出现尿外渗，后期形成尿囊。肾积水进行性加重影响右肾功能，右肾功能严重受损；2、关于手术方式的选择。患者右输尿管先天被异位动脉压迫，压迫时间与患者同龄，长期受压造成狭窄病变，可出现输尿管壁肌层和纤维组织增生等病理改变，友谊医院的手术记录、CT检查也可以证实患者存在输尿管连接部狭窄，患者在同仁医院切断异位动脉、输尿管粘连松解术后，狭窄并未彻底解除。相关诊疗指南和文献也指出术中应尽量保留异位动脉。由于异位血管压迫并非导致输尿管连接部狭窄的唯一病理原因，对狭窄部的处理同样重要，肾盂离段成形术的效果确切，而单纯松解粘连效果有限。根据同仁医院病历记载，同仁医院拟为患者施行的手术方式为“右肾盂输尿管连接部成形术”，但术后未见有未行成形术而改变术式的理由记录。综上，患者并非单纯血管压迫造成肾积水，应同时存在肾盂输尿管连接部狭窄病理改变。手术切断异位动脉，松解粘连，使狭窄病变未解除，术后肾积水仍进行性加重。手术方式应保留异位动脉，按术前拟行手术方式行肾盂输尿管连接部成形术，以彻底解除狭窄。3、关于右肾切除。患者右肾功能受损严重，积水并形成尿囊，估计右肾输尿管周围粘连严重，具备行右肾探查术的适应症。友谊医院对右肾探查术目的明确，从手术记录可以看出，医方在手术中探查操作均围绕着重建保肾的目的进行，但因粘连严重，无法实行肾盂成形的重建手术，并由于无法完好游离患肾及肾血管而导致无法行自体肾移植术。结合患肾GFR10.2ml／min接近无功能，肾下极颜色发暗，同时伴有小指大小漏洞，医方完成了探查目的，具有右肾切除的手术指征。友谊医院术前已向患者及家属交代，征得患者及家属同意并签字，医方履行了告知义务。
同仁医院对上述书面回复函件仍持有异议，申请北京大学第三医院（以下简称北医三院）泌尿外科主任马潞林出庭发表专业性意见，本院予以准许。同时，同仁医院再次申请鉴定人出庭接受质询。质询过程仍然围绕前述争议焦点，即同仁医院手术方式的选择及手术是否造成张守用右肾缺血坏死进而导致右肾被切除。北医三院马潞林主任发表意见认为：1、关于手术方式的选择。行输尿管切断再吻合术也可以把异位动脉切断，直径1-2毫米的动脉对肾脏血运不产生影响；2、肾脏切除的原因。可能是由于患者肾盂比较薄，漏尿后产生炎症，加重积水，感染加尿囊压迫导致肾功能损害。手术中经常会有漏尿的情况，但应及时治疗，如果延误2、3个月就会出现严重后果。鉴定人员出庭接受质询仍坚持上述书面回复函的意见，同时表示同仁医院的过错应承担同等责任，其他一部分责任考虑是患者自身疾病因素及缺少患者从同仁医院出院后至友谊医院入院前此段时间的治疗情况。
上述事实，有双方当事人陈述及病历材料、鉴定意见书，鉴定回复函等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
同仁医院上诉主张鉴定程序违法，鉴定听证会专家未适用回避制度，申请重新鉴定。本院认为，根据鉴定机构的答复及相关资料，在听证会开始之前，同仁医院填写了《参加听证会确认函》，在是否申请相关人员回避一栏中，同仁医院签署“否”；听证会开始时鉴定人再次询问各方是否申请鉴定人、专家回避，同仁医院亦未提出申请；同仁医院在听证会上及会后均未提出相关回避事由。现同仁医院提出鉴定程序违法，申请重新鉴定，缺乏事实依据，本院不予支持。
关于同仁医院在对张守用的诊疗行为中是否存在过错的问题。首先，鉴定意见及鉴定人出庭接受质询认为同仁医院手术方式选择错误，应行输尿管受压段切除再吻合术，而非“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”，同仁医院手术未彻底解除张守用输尿管狭窄的问题。同仁医院则认为患者为单纯的异位动脉压迫导致的积水，行“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”是正确的。对此，本院认为，鉴定意见认为先天长期异位动脉压迫输尿管容易造成输尿管狭窄，出现输尿管壁肌层和纤维组织增生等病理改变。本病例从患者在友谊医院的手术记录及CT检查可以证实，患者的确存在右肾盂输尿管连接部狭窄的问题。事实上，同仁医院在患者术前病程及术前小结记录中已经考虑到“不除外连接部狭窄可能”，而手术知情同意书上所列手术方式亦为“右肾盂输尿管连接部成形术”；但同仁医院最终实施的手术为“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”，病历中未见其记载未行“右肾盂输尿管连接部成形术”而改变术式的原因，也未见有告知患者改变术式的记录。患者在同仁医院切断异位动脉、输尿管粘连松解术后，狭窄并未彻底解除。同仁医院存在手术方式选择不当的过错，其上诉主张手术方式正确，缺乏事实依据，本院不予采信；第二、鉴定意见还认为同仁医院手术中缺少评估异位动脉供血的环节，在切断异位肾动脉前，必须先夹闭异位动脉观察肾皮质颜色改变程度和范围。同仁医院则认为切断直径为1.5毫米的异位动脉不会影响肾脏的血供。对此，本院认为，患者该异位动脉系先天性的，有其独立的血供范围，肾脏对此有一定的血供适应。术后患者出现发热，同仁医院亦有考虑为异位动脉结扎后造成部分实质缺血坏死引起发热。因此，同仁医院应履行谨慎注意义务，在术中夹闭异位动脉观察肾下极血运情况。同仁医院上诉主张其切断异位动脉不会影响肾脏血供，对此其无法举证证明，手术中缺少评估异位动脉供血的环节，应视为未履行医方必要的谨慎注意义务。
关于同仁医院的上述过错行为与张守用右肾切除是否存在因果关系及参与度问题。鉴定意见认为同仁医院的上述过错与张守用右肾切除有因果关系，建议承担共同责任。参考鉴定结论和病历资料，本院认为，同仁医院的手术方式未彻底解除患者输尿管的狭窄，亦无法排除切断异位动脉可能造成肾下极部分缺血坏死形成尿囊。从患者在同仁医院术后的检查结果来看，肾积水存在进行性加重，肾功能进一步受到损害。因此，同仁医院未恰当履行谨慎注意义务，手术方式选择不适当，不除外与患者肾功能受损存在因果关系。鉴定意见考虑患者自身疾病因素以及其在同仁医院术后至友谊医院就医之间治疗情况不清的因素，对患者最终右肾被切除亦占有一定的责任比例，建议同仁医院承担共同责任，并无不当。同仁医院上诉主张其诊疗行为与患者右肾被切除不存在因果关系，缺乏足够证据支持，本院实难采信。
综上，原审法院按照50%的比例确定了同仁医院应承担的各项赔偿项目数额，并无不当。同仁医院的上诉请求和理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。本院对原审判决予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费13650元，鉴定人员出庭费共4000元，由首都医科大学附属北京同仁医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费4616元，由张守用负担262元（已交纳），由首都医科大学附属北京同仁医院负担4354元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）；二审案件受理费4616元，由首都医科大学附属北京同仁医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年七月八日
书 记 员 王若净