江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）苏中民终字第2118号
上诉人（原审被告）苏州市吴江区黎里中心卫生院。
委托代理人郁金芹。
被上诉人（原审原告）李勇。
被上诉人（原审原告）蔡卫群。
以上两被上诉人共同委托代理人吴斌。
上诉人苏州市吴江区黎里中心卫生院（以下简称黎里卫生院）因与被上诉人李勇、蔡卫群医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市吴江区人民法院（2013）吴江民初字第0866号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年6月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年4月15日，李解台因腹痛至黎里卫生院门诊就医，主诉晨6点时感脐周痛，呈持续性，无恶心呕吐，大便畅，无腹泻。黎里卫生院接诊医生在病历上记载：查体：神志清，心肺（-），脐周轻压痛，麦氏点（-）。血常规：白细胞7.24×109／L，中性细胞79.2%，淋巴细胞13.5%，嗜酸性细胞0.03×109／L。诊断：腹痛待查？，肠道感染。给予头孢唑肟等补液对症处理。
2013年4月16日，李解台至黎里卫生院门诊复诊，主诉仍有中腹痛，呈隐痛，无吐泻及发热。黎里卫生院接诊医生在病历上记载：查体：T36.7℃，双肺（-），腹平软，中腹部轻压痛，无肌卫，莫氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音不亢，大便一次，诊断：肠痉挛？，肠炎。继续给予抗炎补液对症处理。
李解台于2013年4月17日凌晨被送至苏州市吴江区中医医院就诊，于2013年4月17日6时25分被宣布死亡。苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）门诊病历记载内容如下：2014年4月17日06：50（补记），半小时前同事发现其呼之不应于05：50送达急诊室，120到达现场时瞳孔直径5㎜，光反射消失，未触及大动脉搏动，血压测不出。入院时查体：呼之不应，大动脉搏动未触及，自主呼吸消失，双瞳直径5㎜，光反射消失，心监示直线，HR0次／分，先后给予吸氧，简易呼吸器辅助通气，气管插管，心外按压，开通静脉通道，肾上腺素1㎎，每3分钟1次，整个抢救过程中患者自主心搏、自主呼吸未恢复，双瞳直径5㎜，光反射消失，且颈部、双下肢、皮肤淤斑。6时25分宣布患者死亡。告知具体死因必要时可行尸检明确。
另查明，李解台死亡后，其亲属将尸体运至江苏省启东市并予以火化，火化前未与黎里卫生院进行交涉，也未进行尸检查明死亡原因。
审理中，苏州市医学会出具苏州医损鉴（2013）031号医疗损害鉴定书，分析说明如下：腹痛是临床极其常见的症状，腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起，病变的性质可为器质性，也可能是功能性。由于发病原因复杂，引起腹痛的机制各异，对腹痛患者必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查及机械检查），在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。结合法院提交的已质证的鉴定材料及现场提问，专家组认为，医方（指黎里卫生院）诊疗行为存在以下过错：1、体格检查不仔细（如未记录生命体征等），先后两次就诊均未进一步辅助检查（如腹部平片、心电图、淀粉酶、B超等），腹痛的鉴别诊断不充分，肠炎诊断依据不充分；2、未对患者病情做充分评估，对患者及家属病情告知不够充分。尸体解剖为疾病的病因学、发病机制和疾病的转归提供系统的检查材料，尸体解剖根本目的是明确死者的主要疾病、伴随疾病和死亡原因。由于患者死亡后未做尸体解剖，确切死因不明确，根据现有病历资料，临床不能推断其死因，故无法判断医方过错与患者死亡之间的因果关系。结论性意见为：医方诊疗行为存在过错，无法判断医疗过错和患者死亡之间的因果关系。2013年12月30日苏州市医学会医疗损害鉴定办公室向原审法院出具函件，载明：专家鉴定组在分析判断因果关系时，须在鉴定材料充足的情况下，以当前的医学理论及专业技术知识、经验，一般可以认知的范畴为基础，来判断医方的过错行为是否可以引起患者之人身损害结果，本案中，法院提交的相关鉴定材料，缺乏涉及鉴定结论定性、定级、定责的必要且关键的鉴定材料（即法医学尸体解剖结论），患者的确切死亡原因无法明确，依据法院提交的相关鉴定材料，专家鉴定组结合当前的医学理论及专业技术知识、经验，临床无法推断该患者的确切死亡原因，故无法判断医方过错与患者死亡之间的因果关系。
又查明，李勇系李解台之独子，蔡卫群系李解台之妻，李解台的父母已先于李解台病故。
以上事实，由原审原告提交的黎里卫生院门诊病历、苏州市吴江区第二人民医院的门诊病历、证明、户籍底档、居民死亡医学证明书、黎里卫生院化验报告单、苏州市医学会出具的医疗损害鉴定书及函以及当事人的当庭陈述等证据证实。
原审原告李勇、蔡卫群的诉讼请求为：1、原审被告赔偿原审原告医疗费703.30元、死亡赔偿金504509元、交通费4000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元、丧葬费25639.5元，合计586551.80元；2、本案诉讼费用由原审被告方承担。原审庭审中，原审原告将诉讼请求中的交通费4000元明确为办理丧葬事宜支出的交通费。
原审法院认为：本案的争议焦点为：
一、原审被告黎里卫生院的过错诊疗行为与李解台死亡之间是否存在因果关系，原审被告黎里卫生院是否应承担赔偿责任。
原审原告李勇、蔡卫群认为：原审被告的医护人员严重违反工作规范及诊疗规范，工作极不负责，毫无责任心，诊疗过程中存在着误诊误治，特别是在患者李解台经治疗后无效，反复出现腹痛症状时，仍未进行进一步检查并留院观察或转上级医院查治，使患者丧失了治疗抢救的机会，存在严重过错，原审被告理应对李解台的死亡承担全部的赔偿责任；原审被告黎里卫生院则认为：由于死者李解台的家属未进行尸检即将尸体进行火化致使死亡原因无法查明、因果关系无法确定，更无法明确医疗过错与李解台死亡之间的参与度，该不利后果应当由原审原告方自行承担。原审被告黎里卫生院虽然在诊疗中存在一定的过错，但原审被告黎里卫生院的诊疗过错行为与李解台死亡之间不存在因果关系，故不应当承担赔偿责任。
原审法院认为：原审被告黎里卫生院在两次门诊诊疗过程中存在明显过错，既未依医疗规范进行诊疗，也未告知患者及家属可选择留院观察、住院或转院至上级医院诊治。虽然导致医疗行为过错与患者死亡之间的因果关系无法鉴定的原因在于原审原告方，但并不能必然得出患者的死亡与原审被告方医疗行为过错之间不存在因果关系的结论。故虽然法律规定原则上应当由受害人对医院过错和过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任，但考虑到本案中患者李解台于2013年4月15日、4月16日连续两日至原审被告处门诊诊治后即于2013年4月17日清晨死亡，医方诊治与患者李解台死亡时间相距甚近，且原审被告在两次门诊诊疗过程中存在着明显的过错的情况，原审法院确定原审被告黎里卫生院对李解台死亡造成的损失承担50%的赔偿责任。
二、原审原告的亲属李解台死亡所造成的损失。
原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的项目、范围和标准，结合到庭当事人的质证意见，审核如下：
1、因李解台治疗产生的医药费。原审原告主张703.3元，原审被告黎里卫生院对原审原告主张医疗费数额703.3元没有异议，故原审法院认定，医疗费703.3元。
2、丧葬费。原审原告主张25639.5元，原审被告对此无异议，原审法院予以确认。
3、死亡赔偿金。原审原告主张504509元，按照每年29677元的标准计算17年，为证明其主张原审原告向原审法院提交了海门市电信工程有限公司吴江项目部的证明、2008年-2012年工资发放表、2008年-2013年房屋租赁合同及相应的收款收据，并申请了证人张卯生和张志荣出庭作证。证人张卯生陈述，李解台生前一直在苏州市吴江区的工地上干了五六年时间。证人张志荣陈述，李解台在2007、2008年租住在苏州市吴江区张志荣的房子内，2009年开始直至死亡一直租住在位于苏州市吴江区的张志荣的房屋附近的地方。原审被告认为，对原审原告方提供的上述证据的真实性有异议，认为标准应当按照农村居民人均纯收入12202元／年计算，对计算年限17年没有异议。原审法院认为，根据原审原告提供的上述证据以及证人陈述的证言，结合李解台死亡前在苏州市吴江区进行门诊治疗的事实，可以确认原审原告的亲属李解台生前在苏州市吴江区已连续居住满一年，可按城镇标准计算死亡赔偿金，故李解台的死亡赔偿金计算标准应当按29677元／年计算，故原审法院认定，死亡赔偿金为504509元（29677元／年＊17年）。
4、精神损害抚慰金。原审原告主张50000元，原审被告对此没有异议，故原审法院认定，精神损害抚慰金为50000元。
5、鉴定费。原审原告主张1700元并提供鉴定费发票，原审被告对此没有异议，故原审法院认定，鉴定费为1700元。
6、办理丧葬事宜交通费。原审原告主张4000元并提供交通费发票，原审被告对原审原告提供的交通费发票有异议，认为这些发票全部是连号的且没有开具单位加盖的章，并认为原审原告主张的该笔交通费应当属于丧葬费的一部分。原审法院认为，原审原告提供的交通费发票均为连号且未加盖发票专用章，故对上述交通费发票的真实性不予认定，但是考虑到原审原告方为死者李解台办理丧葬事宜必然会发生一定的交通费，结合李解台死亡后尸体运至江苏省启东市老家的事实，故原审法院酌情认定原审原告为办理丧葬事宜产生的交通费为3000元。
据上，原审原告损失为医疗费703.3元、办理丧葬事宜交通费3000元、丧葬费25639.5元、死亡赔偿金504509元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元。合计585551.8元。
原审法院认为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者在诊疗过程中受到伤害，由医疗机构承担赔偿责任。李解台在经黎里卫生院两次诊疗后死亡。经苏州市医学会鉴定，黎里卫生院在诊疗过程中存在着明显的过错，原审法院结合本案的具体情况，确定原审被告黎里卫生院对李解台死亡造成的损失承担50%的赔偿责任，即292775.90元。据上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十五条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条的规定，判决：一、原审被告苏州市吴江区黎里中心卫生院应赔偿原审原告李勇、蔡卫群医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜支出的交通费、精神损害抚慰金、鉴定费损失共计585551.80元中的50%，计为292775.90元，于本判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原审原告李勇、蔡卫群的其他诉讼请求。案件受理费3204元，由原审原告李勇、蔡卫群负担1602元，由原审被告苏州市吴江区黎里中心卫生院负担1602元，原审被告苏州市吴江区黎里中心卫生院应负担的诉讼费用于本判决生效后十日直接给付原审原告李勇、蔡卫群。原审原告李勇、蔡卫群已预交的诉讼费用原审法院不再退还。
上诉人黎里卫生院不服上述民事判决，向本院提出上诉称：1一、一审法院认定部分事实错误。被上诉人可以隐瞒了病患于2013年4月16日复诊时自述腹痛好转的事实。上诉人在初次交涉时，根据医院的记录，明确表明病患第二天早晨病痛有所缓解。这个事实也得到病患家属的确认。接诊医生给其输液并告知患者输液后会好转。并不是如描述中所说疼痛一点也没好转。其次，上诉人的情况也不是如被上诉人认为的医护人员严重违反工作规范及诊疗规范，工作极其不负责任。当时接诊医生给予检查及对症治疗后，患者疼痛缓解，才允许其回家。病患家属并未阐明事实。二、一审法院划分赔偿责任显失公平。病患在居住地猝死后，曾送到吴江区第二人民医院抢救。该院建议进行尸检以明确死因，但家属拒绝尸检直接火化，也未与上诉人进行交涉，且在20天后提出异议和赔偿。按照《医疗事故处理条例》第十八条规定，由患方一方承担责任。并且医疗损害鉴定结论是医疗行为存在过错，也无法判断医疗过错和患者死亡之间的因果关系。综上所述，一审法院审理认定部分事实错误，划分赔偿责任显失公平。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人李勇、蔡卫群答辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分，审判程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明事实与原审查明事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点为：上诉人是否应当对患者李解台的死亡承担医疗损害赔偿责任以及责任比例如何确定。本案中，双方对于李解台死亡所造成的损失项目和计算数额均无异议，本院依法予以确认。患者李解台于2013年4月15日、16日连续两天到上诉人医院就诊，2013年4月17日清晨死亡。苏州市医学会鉴定认为，上诉人诊疗行为存在以下过错：1、体格检查不仔细（如未记录生命体征等），先后两次就诊未进一步辅助检查（如腹部平片、心电图、淀粉酶、B超等），腹痛的鉴别诊断不充分，肠炎诊断依据不充分；2、未对患者病情做充分评估，对患者及家属病情告知不够充分。可见，上诉人在诊疗过程中未严格遵守诊疗规范，虽然患者死亡后其家属未做尸检即火化，导致鉴定部门依据现有病历资料，临床不能推断其死因及因果关系。但鉴于李解台从到上诉人处就诊到死亡的时间较短，上诉人又存在着明显的诊疗过错，且该过错与患者死亡之间存在因果关系的可能性，故原审法院据此认定上诉人应对患者死亡承担赔偿责任，并酌情确定赔偿比例为50%，并无不当。上诉人认为，患者在诊疗期间存在疼痛减轻的症状，赔偿比例显失公平的理由，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，原审判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3204元，由上诉人苏州市吴江区黎里中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄文杰
审 判 员 叶 刚
代理审判员 王 芮
二〇一四年七月十七日
书 记 员 陆晓婷