北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第20695号
原告徐绪峰，男，1975年12月30日出生。
原告徐序广，男，1976年12月20日出生。
原告徐序卫，女，1973年7月30日出生。
原告徐序洁，女，1967年12月24日出生。
上述原告委托代理人何平，北京市安衡律师事务所律师。
被告中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
负责人黄少平，院长。
委托代理人韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人张某，女，该医院医师，住单位宿舍。
原告徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫与被告中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称解放军总医院第一附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫及其委托代理人何平与被告解放军总医院第一附属医院之委托代理人韩茵、张某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫诉称，我们是患者徐某的子女，徐某于2013年3月6日入住解放军总医院第一附属医院，入院诊断为胰腺癌，于4月29日出院，出院时诊断为胰腺癌、恶性肠梗阻、肠黏连、肠道感染、腹腔感染，恶液质、营养不良、骨髓抑制、肝功能受损。后徐某于2013年6月1日去世，死亡诊断为胰腺癌、恶性肠梗阻、肠黏连、肠道感染、腹腔感染、恶液质、营养不良、骨髓抑制、肝功能受损、肺部感染、呼吸衰竭。我们认为，母亲徐某的死亡直接原因是解放军总医院第一附属医院的医疗护理行为存在过错导致的，徐某虽然身患癌症，但是并未达到病危的程度，并且在2013年3月6日住院之初没有被诊断为肺部感染，直到2013年5月3日拍胸部正位片提示双肺感染及局限性肺不张可能。徐某的肺部感染是在住院期间所得。解放军总医院第一附属医院没有采取行之有效的措施预防并控制肺部感染的发生。徐某由于肺部感染，有痰液粘稠不易咳出，需要在床边配备负压吸引器。我们从2013年5月31日晚10时向解放军总医院第一附属医院要求配备相应设备，但直到2013年6月1日凌晨5点15分，患者因痰液阻塞呼吸道而窒息，解放军总医院第一附属医院也没有准备好吸痰的设备。5点17分，患者徐某呼之不应，意识丧失，呼吸、心率、血压为0，血氧饱和度也为0，自此生命体征未恢复。徐某的突然去世不是因为自身疾病的发展导致的，而是解放军总医院第一附属医院抢救不到位，没有将痰液及时吸出窒息而亡。鉴定机关依据不完整、不真实的病历资料作出的鉴定报告不符合鉴定规范，鉴定结论不具有合法性，不能作为有效证据使用。综上，徐某死亡的原因是解放军总医院第一附属医院的医疗护理行为的过错造成的，否则即使徐某身患疾病，依据现代的医疗科技发展水平，其生存5年至10年也是有可能的，解放军总医院第一附属医院应当承担全部赔偿责任。为维护我们的合法权益，现起诉请求法院判决：1、解放军总医院第一附属医院赔偿已预交医疗费39003元并免除未结帐部分的费用、护理费17400元、住院伙食补助费17400元、丧葬费38778元、死亡赔偿金439100元；2、解放军总医院第一附属医院赔偿精神损害抚慰金10万元。上述费用共计651681元。本案鉴定费、诉讼费由解放军总医院第一附属医院承担。
解放军总医院第一附属医院辩称，患者徐某已经70岁，且其于2013年3月6日入院时，已处于胰腺癌晚期。我院对病人进行了积极的治疗，但因患者病情危重，我院只能对其进行维持性治疗，最后患者因病死亡，我院也非常遗憾，但患者死亡并不是因我院医疗过错造成的，而是因患者自身疾病造成的。此外，患者入院时，我院就提示患者是一个双肺感染，所以原告方所述感染情况是在徐某住院之前就已经有了，并不是在我院治疗期间产生的，而且最后患者死亡也并不是因为痰液堵塞，还是因患者自身疾病导致的。鉴定机关在鉴定报告中认定我院在此次医疗行为中存在过错，我院对此亦不予认可。综上，请求法院依法查明事实，驳回原告方的诉讼请求。
经审理查明，徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫系徐某之子女。2013年3月6日，徐某因确诊胰腺癌1年余，恶心、呕吐、停止排气排便2周等就诊于解放军总医院第一附属医院，入院诊断为：1胰腺癌晚期：腹腔广泛转移、盆腹腔积液；2恶性肠梗阻。2013年3月6日至2013年6月1日期间，徐某在解放军总医院第一附属医院住院治疗。2013年5月10日，徐某主动要求返家休息，经院方反复向患者及家属交代风险，家属慎重考虑后，表示理解，但坚持要求离院，自愿承担一切后果，并签字。2013年5月31日23时许，徐某因在家中出现意识障碍，呼吸困难，入院冶疗，考虑患者已属于肿瘤晚期，一般状态较差，随时可能出现死亡，院方向家属详细交代病情，家属表示知情并理解，拒绝行气管插管等积极抢救。2013年6月1日晨，徐某经抢救无效死亡。徐某去世后，徐某的家属与解放军总医院第一附属医院产生医疗纠纷。
本案中，经徐某家属申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对解放军总医院第一附属医院对被鉴定人徐某所实施的诊疗行为是否具有过错、该过错与其死亡之间有无因果关系及损害后果参与度进行鉴定。2015年9月7日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：解放军总医院第一附属医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果有轻微因果关系。
在《司法鉴定意见书》中第四项分析说明内容注明：“(一)关于中国人民解放军总医院第一附属医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1.被鉴定人女性，时年70岁。2013年3月6日，主因‘恶心、呕吐、停止排气排便2周’入院，当时已确诊‘胰腺癌’1年余。入院时查体所见：营养差，恶液质，腹部膨隆，可见肠型，全腹压痛，移动性浊音阳性，结合辅助检查，医方诊断：胰腺癌晚期、腹腔广泛转移、盆腹腔积液、恶性肠梗阻、贫血、低蛋白血症等，给予：一级护理、禁食水、留陪员、胃肠减压、静脉输液、记出入量、营养支持、翻身、叩背、按摩等，向被鉴定人家属交代了病情。被鉴定人家属意见‘放弃积极治疗，仅要求给予支持疗法’并签字；同时签署化疗、胸穿及输血治疗等知情同意书，医方诊断明确，处置合理，符合诊疗常规。2.被鉴定人于2013年3月7日胸部X检查报告：双肺感染、右侧胸腔积液，2013年3月11日CT检查报告：双肺感染、双下肺部分不张，双侧胸腔积液。对此结果医方在首次住院期间，没有诊断，没有针对性治疗，在病历中没有提及。直到2013年5月14日医方才诊断肺部感染并给予治疗。对被鉴定人的肺部感染关注不够，影响肺部感染的有效控制，医方存在过错。3.医方应被鉴定人的要求并签字，在不办理出院的情况下于2013年5月10日居家治疗。2013年5月31日23：10分，被鉴定人因‘意识障碍、呼吸困难’急返医院，当时查体：意识障碍，血氧分压42.6mmHg，氧饱和度73.2%，血钾2.47mmmol/L，病情危重，处于呼吸衰竭及严重的电解质紊乱状态，医方采取了心电监护、吸氧、吸痰、补钾等治疗。因被鉴定人方拒绝气管插管等有创救治，2013年6月1日5：17分被鉴定人出现意识丧失，继之心跳及呼吸停止，经抢救无效死亡。上述救治过程医方无明显过错。但医方对于病重病人同意返家治疗，不符合住院病人管理规定，医方存在不足。
(二)关于中国人民解放军总医院第一附属医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因胰腺癌晚期，伴腹腔转移、肺部感染入院辅助支持治疗，住院二个多月因疾病发展治疗无效，死于胰腺癌晚期全身衰竭。胰腺癌的预后取决于病程早晚，有无转移等情况，其临床特点为预后差，腹水一般出现在胰腺癌晚期，多为癌的腹膜浸润，扩散所致。包括胰腺癌在内的晚期恶性肿瘤患者由于机体抵抗力降低、体能消耗、低蛋白血症、贫血等诸多自身原因易伴发呼吸系统感染、痰不易咳出，甚至窒息等情况，治疗存在困难，如不及时救治危及生命的机率更大。
被鉴定人患胰腺癌一年余，因‘恶心、呕吐、停止排气排便2周’入院，查体及辅助检查诊断：胰腺癌晚期、腹腔广泛转移、盆腹腔积液、恶性肠梗阻、贫血、低蛋白血症等，给予：一级护理、禁食水、留陪员、胃肠减压、静脉输液、记出入量、营养支持、翻身、叩背、按摩等治疗。被鉴定人家属仅要求给予支持疗法和化疗并签字，医方诊断明确，处置合理，符合诊疗常规。
被鉴定人入院后经胸部X、CT检查报告：双肺感染、双下肺部分不张，双侧胸腔积液。对此结果医方在首次住院期间，没有诊断，没有针对性治疗，一个多月后诊断肺部感染对其控制不利，医方存在过错。
被鉴定人为病重患者居家治疗，对病情控制不利，医方的做法虽不符合住院病人管理规定，但对被鉴定人的病情变化不负有责任。
本案中，被鉴定人首次入院符合晚期胰腺癌的特点，被鉴定人所患疾病的性质及疾病发展决定其预后结果。医方的过错对被鉴定人的损害后果作用轻微。”
当事人收到《司法鉴定意见书》后，在本院规定的异议期内，徐某的家属向本院提出了书面申请，徐某家属以解放军总医院第一附属医院的主要过错是在徐某住院期间有痰无法咳出，院方配备的吸引器损坏，导致痰液阻塞呼吸道引起窒息而亡，鉴定单位并没有针对这一主要问题给出任何意见为由，对鉴定机关出具的鉴定结论不予认可，申请补充鉴定并要求重新出具鉴定结论。解放军总医院第一附属医院虽不同意鉴定结论，但其未向本院提出书面异议。2015年11月6日，北京中衡司法鉴定所针对申请人提出的问题向本院出具了《关于徐某案件鉴定书的说明》，说明中特别注明：“……根据医方2013-5-3123：10
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2013年6月1日7：11护理记录中，记录了负压吸引器出现吸力下降的情况(是不可抗拒的意外情况)，发生后医方及时利用其他方法进行吸痰处置，不存在过错；此种情况发生可能对被鉴定人不利，在鉴定结果中此因素已包含在内。”
庭审中，徐某家属在鉴定前对解放军总医院第一附属医院提供的原始封存病案材料以外补充的42页至50页护理记录单的真实性提出异议，解放军总医院第一附属医院就此提供证人孙某、张某、刘某、祁某、武某等人出庭作证，上述证人证言证明徐某家属在徐某死亡当天查询徐某相关病案护理资料时强行从医院拿走了42页至50页护理记录单未予归还。徐某家属以证人张某参加过本案庭审为由，对其证人身份及证言的效力提出异议，对其证明内容不予认可。对证人孙某、刘某、祁某、武某等证言的真实性及证明内容亦不予认可。经核实，徐某家属认可在徐某死亡当天去过医院的办公室并与医护人员就徐某死亡原因及相关病历资料进行过质询，但否认在此期间拿走部分护理记录等病案资料未予归还。张某在本案中受解放军总医院第一附属医院委托出庭参加了庭审。经释明，徐某家属就本院移交鉴定机关鉴定的病案资料的完整性及真实性所提出的异议，未提供其他相反证据予以证明。
解放军总医院第一附属医院当庭提交《关于徐某住院费用的情况说明》及费用清单证明徐某在2013年3月6日至2013年4月29日住院期间的费用为190996.39元(该笔费用已结清)；在2013年4月29日至2013年6月1日住院期间的费用为75967.11元(欠费额为26963.5元)。徐某家属对此未持异议。徐某家属主张徐某每日护理费及住院伙食补助费的标准为200元，未提供充分证据。
上述事实，有双方当事人陈述、解放军总医院第一附属医院病案、《司法鉴定意见书》、费用清单等材料在案佐证。
本院认为，公民的合法权益受法律保护。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。关于鉴定机关依据本院移送鉴定材料所作《司法鉴定意见书》的效力问题，虽然徐某家属对解放军总医院第一附属医院提交的病案资料的完整性及真实性提出异议，并据此否认鉴定机关所作司法鉴定结论意见的客观真实性，但解放军总医院第一附属医院在本院移送鉴定资料前已就未能提供原始病案资料中部分护理记录单的原因提供了孙某、刘某、祁某、武某、张某等人的证言予以证明。经核实，上述人员均表示事发时在现场，且均能自行陈述当时发生的情况，故本院对上述人员作为本案证人的身份不持异议。张某在本案中已经作为解放军总医院第一附属医院委托的代理人出庭参加诉讼，其证明内容与解放军总医院第一附属医院的利益存在直接关联性，徐某家属对张某证言的证明效力提出异议，理由成立，故本院对张某所作证言的效力不予采信。尽管张某作为证人的证言不具有单独证明效力，但其他证人的证言均证实徐某家属在徐某死亡当天查询徐某相关病案资护理资料时强行从医院拿走了部分护理记录单未予归还，上述证人证言真实可信，本院予以采信。据此，徐某家属对解放军总医院第一附属医院补充提交护理记录的真实性及对鉴定资料完整性所持异议，没有事实依据，本院不予采信。在此情况下，鉴定机关依据鉴定程序对本案移送的鉴定材料所作的鉴定意见客观真实、合法有效，本院予以确认。徐某家属对鉴定机关的鉴定意见不予认可，没有依据，本院不予采信。
根据鉴定机关出具的鉴定报告，解放军总医院第一附属医院在徐某首次入院后对其相关检查报告没有诊断，没有针对性治疗，一个多月后诊断肺部感染对其控制不利，解放军总医院第一附属医院的上述医疗行为存在过错，该过错行为与徐某的损害后果有轻微因果关系，考虑本案实际情况，解放军总医院第一附属医院只应在其过错责任范围内承担相应的民事赔偿责任。据此，徐某家属主张解放军总医院第一附属医院对医疗费承担全部赔偿责任，没有依据，本院不予采信。此外，徐某家属就主张徐某每日护理费及住院伙食补助费的标准未提供充分证据，且徐某家属主张赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等金额明显过高，故本院将根据查明事实并参考徐某的病情及解放军总医院第一附属医院的过错程度等客观情况，酌情确定解放军总医院第一附属医院应当承担的赔偿比例及具体赔偿范围和金额。关于徐某家属主张解放军总医院第一附属医院赔偿已预交医疗费39003元并免除未结帐部分的费用，没有依据，本院不予支持，本院将依据徐某在解放军总医院第一附属医院应承担的全部治疗费用比照解放军总医院第一附属医院应当承担的赔偿比例酌情判处解放军总医院第一附属医院应当赔偿的医疗费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款，第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、中国人民解放军总医院第一附属医院于本判决生效后十五日内赔偿徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫医疗费一万八千六百八十七元五角、护理费六百零九元、住院伙食补助费三百零五元、丧葬费二千七百一十四元五角、死亡赔偿金三万零七百三十七元，精神损害抚慰金三千五百元；上述费用共计五万六千五百五十三元。
二、驳回徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件鉴定费一万二千元，由徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫承担一万一千一百六十元，已交纳；由中国人民解放军总医院第一附属医院承担八百四十元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费一万零三百一十七元，由徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫负担九千五百九十五元，已交纳三百八十八元，剩余九千二百零七元，于本判决生效后七日内交纳；由中国人民解放军总医院第一附属医院负担七百二十二元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 林宇军
人民陪审员 李立敏
人民陪审员 李蜀晋
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 魏明玮