北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终8437号
上诉人（原审原告）：郭献志，男，1952年10月20日出生，汉族，无业，住山东省冠县。
委托诉讼代理人：徐华，北京市德润律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郭庆明（郭献志之子），住北京市昌平区。
被上诉人（原审被告）：北京军都医院，住所地北京市西城区黄寺大街25号（德胜园区）。
法定代表人：苏良英，院长。
委托诉讼代理人：文沙，北京秉道律师事务所律师。
上诉人郭献志与被上诉人北京军都医院（以下简称军都医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初7027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
郭献志的上诉请求为：1.撤销一审判决，改判支持我一审全部诉讼请求。2.诉讼费、鉴定费由军都医院承担。事实和理由：根据鉴定意见，我的身体伤害是军都医院的医疗过错造成的，军都医院应当承担全部责任，但鉴定意见仅确认军都公司承担次要责任有失公允。一审法院根据鉴定意见作出的判决属于认定事实不清。
军都医院辩称，我院同意一审判决。我院在为患者进行手术时尽到了相应的职责，不应承担主要责任。我院在手术过程中没有大的过错，仅在病历书写方面和术前检查告知方面存在瑕疵，并且我院的过错和患者的损害后果之间没有因果关系。
郭献志向一审法院起诉请求：判令军都医院赔偿我医疗费58443.99元、护理费9000元（护理期60天，每日按照150元计算）、误工费9000元（误工期90天，每天按照100元计算）、营养费6000元（营养期60天，每天按照100元计算）、伤残赔偿金601387.50元（2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元×15年×70%）、交通费9426.60元、二次手术费150000元、精神损害抚慰金200000元，以上共计1043258.09元；诉讼费、鉴定费由军都医院承担。
一审法院认定事实：郭献志于2014年3月8日主因“右侧睾丸坠痛1周”到军都医院就诊，经门诊医生检查诊断：右侧睾丸炎，附睾切除术后。给予抗炎治疗。3月9日、10日继续在军都医院门诊抗炎治疗。3月11日行B超检查，结果提示：1．前列腺回声欠均，考虑炎症所致。2．双侧睾丸鞘膜积液（少量）。3．右侧阴囊强回声光团。医方考虑前列腺炎，右侧睾丸结节炎症。建议手术切除右侧睾丸。
军都医院术前情况记录记载：郭献志，男63岁。诊断：双侧输精管结扎术后，淤积症，伴下腹部及会阴长期反复痛。经去多家医院单位诊治，其局部症状无有好转，曾于3个月以前在北京男科治疗中心诊右附睾炎，手术治疗以后，局部症状仍没有缓解。自觉局部症状加重。有轻生念头。来我院门诊部贺主任诊断及治疗。当地医院右侧睾丸切除，本人不相信，要求再我院做“睾丸切除术”。病人一般状况尚可。神志清醒，能正确回答问话。体温36．8℃，脉搏80次/分，血压130/84mmHg。局部症状：双侧睾丸等大等圆，局部无红肿，睾丸牵拽时痛(+)，以右侧为重，下腹部以右侧腹股沟处压痛，无触及肿块，无硬结节。查：出血时间及凝血时间，血尿常规及心电。为了解决病人痛苦，经病人及病人家属同意手术治疗。“做右侧睾丸切除术”。术中术后可能出现各种并发症和意想不到出现情况，或者引右侧睾丸切除术后，仍出现疼痛等情况均给患者交待。病人表示理解，同意做手术治疗。同意签署手术同意书。决定于2014年3月29日手术。
手术前及手术记录：……术前交待情况……并将术后出现各种并发症和意想不到出现情况详细给病人和家属交待。病人坚决要求手术，解除痛苦。手术名称：右侧睾丸切除术。麻醉方式：硬膜外麻醉。手术方式：病人取平卧位，麻醉成功后，下腹部、会阴部、阴囊部常规消毒，铺手术单。1．切口：将右侧睾丸挤向阴囊皮肤，用示指和拇指固定睾丸，使阴囊皮肤绷紧，在阴囊上睾丸部作一横切口长约4cm，切开皮肤，肉膜层，提睾肌层，尽量避开皮下可见血管。挤出睾丸。2．游离精索，向下牵拉睾丸显露精索及附睾（残余部分）。因3个月以前在北大男科已做部分切除。切断输精管，分束将精索血管结扎。离断，并加强结扎。送回残部。3．缝合创口：彻底止血以后，视无明显出血，用可吸收细线缝合肉膜和皮肤。并且在创口最低处，另外开一小口做引流。4．手术顺利，病人安全返回病房。
手术同意书：……局部麻醉：局麻。术中术后可能出现的并发症和医疗意外：1、术后切口出血。2、术后切口感染。3、术后包皮水肿。4、术中术后出现各种难以预料的并发症。……
2014年4月6日，郭献志在北京市昌平区中西医结合医院就诊，临床诊断：睾丸炎术后感染。给予抗感染治疗。4月12日、14日在该医院继续抗感染治疗。2014年5月9日、8月18日、9月12日，郭献志在山东省聊城市第二医院就诊。同年9月26日，郭献志在北京协和医院就诊，印象CPPS（慢性盆腔疼痛综合症），给予口服西乐葆、乐瑞卡治疗，有好转效果。同年10月9日、10月21日复诊取药。2015年2月5日至2月7日，郭献志在中日友好医院住院治疗，临床诊断：会阴部神经病理性疼痛，右侧附睾及睾丸切除术后。
郭献志共支付医疗费52524.99元。
本案在审理过程中，经郭献志申请，法院委托北京中正司法鉴定所对军都医院在对郭献志的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与郭献志的损害后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。
2016年5月8日，北京中正司法鉴定所出具《鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
一、关于军都医院对被鉴定人郭献志诊疗过程的概述
被鉴定人郭献志于2014午3月8日主因“右侧睾丸坠痛l周”到军都医院就诊，经门诊医生检查诊断：右侧睾丸炎，附睾切除术后。给予抗炎治疗。3月9日、10日继续门诊抗炎治疗。3月11日行B超检查，结果提示：1．前列腺回声欠均，考虑炎症所致。2．双侧睾丸鞘膜积液（少量）。3．右侧阴囊强回声光团。医方考虑前列腺炎，右侧睾丸结节炎症。建议手术切除右侧睾丸。3月29曰患者到医方就诊，在硬膜外麻醉下为患者行“右侧睾丸切除术”。4月6日到北京市昌平区中西医结合医院急诊外科就诊，临床诊断：睾丸炎术后感染，给予输液抗感染治疗。4月12日、4月14日继续输液抗感染治疗。2014年5月9日、8月18日、9月12日在山东省聊城市第二人民医院就诊。2014年9月26日患者到北京协和医院外科就诊，印象：CPPS（慢性骨盆疼痛综合症），给予药物西乐葆、乐瑞卡等药物治疗有效。2014年lO月9曰、10月21日复诊取药。2015年2月5日患者到卫生部中日友好医院疼痛科住院。2月7日出院。临床诊断：会阴部神经病理性疼痛，右侧附睾及睾丸切除术后。
二、关于军都医院对被鉴定人郭献志诊疗行为的评价
1．关于本案病历书写的评价
根据《病历书写基本规范》[卫医政发(2010)11号文件]之规定，第一章基本要求第三条，病历书写应当真实、客观、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语言通顺，标点正确。第八条，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第二章门（急）诊病历书写内容及要求，第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。第三章住院病历书写内容及要求。第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉……（三）现病史……1．发病情况……2．主要症状特点……3．伴随症状……4．发病以来诊治经过及结果……5．发病以来一般情况……（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况……（五）个人史，婚育史、月经史，家族史……（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。……第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录……病程记录的要求及内容（一）首次病程记录……应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，……应有经治医生签名。（三）……（十）……（十一）术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结，内容包括简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十三）麻醉术前访视记录……（十四）麻醉记录……（十五）手术记录……应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全检查记录……（十七）手术清点记录……（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录……（二十）出院记录……内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单……第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
《病历书写基本规范详解》（医政医管局）第90-91页记载。一手术记录书写要求1……2手术记录应当另页书写。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号，住院病历号或病案号），手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者，手术者及助手姓名，麻醉方法、手术经过。术中出现的情况及处理等。严格按照《临床技术操规范》进行手术和记录，手术经过，术中出现的情况及处理应记录以下内容（1）术时患者体位、皮肤消毒方法、消毒中的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。（2）检查情况及主要病变部位、大小，与邻近器官或组织的关系。（3）手术理由，方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围……缝合方法，缝线名称及粗细号数，引流材料的名称，数目和放置位置……（4）……（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
审阅病历材料，（1）医方门诊初诊病历未填写年份、科别、复诊记录过于粗疏、缺失内容较多。（2）无相关住院病历及记录，缺失严重。（3）手术同意书、麻醉记录局部麻醉；手术前及手术记录载：麻醉方式硬膜外麻醉，麻醉协议书执行麻醉方式未填写相关内容，存在不一致的情况。（4）手术记录格式及内容不符合相关要求，缺失内容较多。（5）术前小结缺失相关记录。（6）术前血常规、化验单无姓名、性别、年龄等信息，同时所注日期03/01/08时间11:31与检验申请单日期不符。
综上所述，医方违反了《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。
2．关于告知说明义务和医疗注意义务的分析
《医事法》第62页记载：告知义务又称说明义务，是指医生应以合理的方式就患者的病症、病情、治疗方法及可能发生的后果等事项向患者作充分详尽的说明，以帮助患者正确地作出决定。第71-72页载医生不仅应当告知患者被推荐的检查或治疗的信息，还应告知其他可供选择的治疗方案的信息。患者只有清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能作出同意。如果医疗机构及其医务人员没有履行说明告知解答咨询义务或履行说明、告知解答义务不全，那么就应视其未尽到合理的注意义务。患者有权知道手术原因，手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明义务。第66-68页载注意义务涵括结果预见和结果避免义务两部分。结果预见义务是指行为人根据行为时的具体情况所负有的应当预见自己的行为可能引起结果发生的义务。结果避免义务是指行为人所负有的避免因自己的行为而发生危害结果的义务，或使自己的行为发生危害结果的几率降低的义务。而医方注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务也称善意注意义务，是指医务人员在医疗行为过程中对患者的生命和健康利益的高度责任心，对患者人格的尊重，对医疗服务工作的敬业，忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗法律行为所具有的危险性加以注意的具体要求。审视医方是否履行了合理的注意义务，医方在手术前会告知患者手术可能产生的风险和并发症，并在《知情同意书》予以书面告知和记载，这就体现为“结果预见义务”。“结果避免义务”是指医师在预见风险和并发症后，负有避免因医疗行为而发生危害结果的义务。医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所遵循的标准。医师应本着该水准履行其最完善的义务。医师在从事诊疗时，患者的特殊体质应当是意料中考虑和了解的因素。并注意预防措施的常规准备。最大程度的降低和避免风险。总之，有预见可能发生存在而没有预见，就要对违反结果预见义务负责。同时，有避免结果发生的义务而没有避免，要对结果的发生负责。医生应做到有效防范，因疏忽大意而未能做对，使危害发生，或轻信自己的技术经验或有利的客观条件能够避免，而导致判断上和行为上的失误，使他人身体或健康于损害者，即应被认定为有医疗过失。在医方为被鉴定人郭献志行“右侧睾丸切除术”前，双方签署了《手术知情同意书》应视为医方尽到了告知说明义务，但详细审阅知情同意书的相关内容栏中所列项目（1）无“如睾丸切除术后原有疼痛无改善或部分改善或加重”等内容，以及出现此情况的应对治疗措施等。（2）医方为患者手术切除“右侧睾丸”后疼痛继续存在的出现发生，术前缺乏认真分析讨论，没有做到结果预见义务和结果避免义务。
综上所述分析，医方未尽充分的告知说明义务和结果预见义务和结果避免义务。
3．关于睾丸切除的分析
《男科手术学》第148-149页载：睾丸切除术[概述]睾丸肿瘤是睾丸切除术的主要原因，其发病率较低，约占人体恶性肿瘤的1％，因其他原因致使睾丸无法保留而需切除者，也可行睾丸切除术。[适应证]（1）睾丸肿瘤或阴囊内其他的恶性肿瘤。（2）严重的睾丸损伤而无法保留者。（3）睾丸扭转致使睾丸已坏死者。（4）化脓性睾丸炎或晚期睾丸附睾结核，致使睾丸组织坏死而不能保留者。（5）成人高危隐睾出现睾丸萎缩或不能下降固定于阴囊。（6）因他人疾病治疗需要需行睾丸切除者，如前列腺癌，前列腺增生症等。[术前准备]1．术前备皮。2……睾丸、附睾化脓性炎症病变，术前应给予抗感染治疗。[麻醉]腰麻或硬膜外麻醉。[体位]仰卧位（一）单纯睾丸切除术。[手术步骤]（1）切口……（2）游离精索……（3）缝合切口……[术后处理]1．睾丸切除后，阴囊宜加压包扎托起，以防阴囊内血肿形成。2.应用抗菌药物防止感染。3.……4.引流物手术后4-48小时内拔除。（5）术后7天拆除切口缝线。[并发症及处理]1．出血……2．感染。多由阴囊皮肤有慢性感染，消毒不严，引流不畅或术后护理不当所致……。
《泌尿外科手术学》第三版第593页记载：[手术适应症]1.睾丸附睾或精索恶性肿瘤。2．睾丸结核睾丸广泛受累，附睾头结核累及精索，难于分离精索动静脉。3．睾丸扭转致成睾丸坏死。4．严重的单侧睾丸损伤。5．成人单侧高位隐睾。6．前列腺癌患者双侧睾丸切除以减少雄激素的产生。7．前列腺增生症梗阻症状较重需手术治疗，但其身体一般情况欠佳，当地医疗条件有限，或因经济原因难于支持前列腺拆除术。[术前准备]阴囊皮肤上有许多深皱褶。手术前晚及当天清晨，需用温水及肥皂清洗外阴，阴囊及皮下腹部。包皮应翻转洗净包皮垢，按常规剃除阴毛。
《手术学全集》泌尿外科手术学第526-527页载：睾丸切除术[适应症]（1）睾丸肿瘤或阴囊内容其他恶性肿。（2）成人高位隐睾并睾丸萎缩或不能下降固定于阴囊内者。（3）严重睾丸损伤，经手术探查无法保留者。（4）精索扭转致使睾丸已坏死者。（5）晚期附睾睾丸结核，致使睾丸不能保留者。（6）化脓性附睾睾丸炎，反复发作致使睾丸组织坏死者。（7）睾丸鞘膜陈旧性血肿致使睾丸萎缩者。（8）其他疾病需作对症治疗者。如前列腺癌，作双侧睾丸切除，少部分前列腺增生症，偶也可施行双侧睾丸切除。
审阅病历材料，被鉴定人郭献志在医方就诊时所行的相关检查包括出凝血时间，心电图、B超检查提示前列腺大小46×35×26mm(正常参照值47×34×23mm），双侧睾丸大小左23×19mm，右22×20mm[正常参照值不含附睾(20-27)×(25-35)mm]，门诊诊断：前列腺炎，右侧睾丸结节炎。医方给予抗生素治疗。但医方存在：（1）术前未对该患者行尿常规、前列腺液、肝、肾功能检查，未拍胸部X光片；（2）术前对会阴部清洁备皮措施无相关记录（包括术前一天备皮后及当日均应清洗）；（3）为患者实施“右睾丸切除术”，不具备明确的适应症；（4）为确诊切除的右睾丸组织病变特点，未能送病理组织学检查，同时对肉眼所见标本情况未作任何记录描述；（5）术后预防感染使用抗生素，存在不足。
综上所述分析，医方存在（1）实施“右侧睾丸切除术”不具备明确手术适应症；（2）术前检查措施不完善，未能结合患者的病史病情行缜密的分析，未鉴别诊断。（3）术前准备和预防感染措施不足，术后使用抗生素存在不足。（4）未将切除的睾丸组织送病理组织学检查，存在不当，影响临床作出客观准确的诊断。故此，诊疗行为存在过错。
三、关于军都医院在对被鉴定人郭献志诊疗过程中存在医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、责任程的度分析
1．军都医院对被鉴定人郭献志诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范。
（2）未尽充分的告知说明义务和结果预见义务及结果避免义务。
（3）术前检查措施不完善，未能结合患者的病史病情行缜密的分析和鉴别诊断。
（4）术前准备和预防感染措施不足；术后预防感染使用抗生素存在不足。
（5）实施“右侧睾丸切除术”不具备明确的手术适应症。
（6）未将切除的睾丸组织送病理组织学检查存在不当，影响临床作出客观准确的诊断。
2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人郭献志的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与其的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人郭献志所患病症发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起，涉及的病理变化包括神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常等。综上所述，分析认为，被鉴定人郭献志目前疼痛符合躯体感染系统的损害或疾病导致。故此，结合本案法医学参与度评定为医方负次要责任，是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理情况综合确定。
四、关于被鉴定人郭献志目前右睾丸切除术后、勃起功能障碍（重度器质性）伤残程度等级评定分析
审阅病历材料，被鉴定人郭献志“右侧睾丸切除”、“勃起功能障碍”的事实存在，结合我所对其身体情况检验所见，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》(京司鉴协发[2011]5号文件)之鉴定原则及鉴定时机的要求，目前被鉴定人郭献志具备评定条件，根据分则第2.9.43条规定的一侧睾丸切除的伤残等级属九级；根据第2.4.38条阴茎勃起功能完全丧失的伤残等级属四级。故此，综合分析，被鉴定人郭献志目前的伤残等级属四级。
鉴定意见为：一、军都医院在对被鉴定人郭献志的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1．病历书写不规范。
2．未尽充分的告知说明义务和结果预见义务及结果避免义务。
3．术前检查措施不完善，未能结合患者的病史病情行缜密的分析和鉴别诊断。
4．术前预防感染措施和准备不足，术后使用抗生素存在不足。
5．实施“右侧睾丸切除术”不具备明确的手术适应症。
6．未将切除的睾丸组织送病理组织学检查存在不当，影响临床作出客观准确的诊断。
二、军都医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人郭献志的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人郭献志的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。
三、被鉴定人郭献志的伤残程度属四级。
郭献志为此支付鉴定费8650元。
郭献志对上述鉴定意见有异议，要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中正司法鉴定所鉴定人出庭，对郭献志提出的问题予以解答。郭献志仍认为军都医院应对郭献志的损害后果承担全部赔偿责任，要求重新进行鉴定。郭献志支付鉴定人出庭费1000元。军都医院对上述鉴定意见亦有异议。
本案在审理过程中，经郭献志申请，法院委托北京天平司法鉴定中心对郭献志护理期、营养期、误工期及后续治疗费用进行鉴定，2016年12月9日，北京天平司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：一、被鉴定人郭献志右侧睾丸切除误工期90日，护理期60日，营养期60日为宜。二、被鉴定人郭献志右侧睾丸已切除，无后续治疗指征。郭献志为此支付鉴定费3000元。
另查，郭献志户籍性质为农业家庭户，其自称自2011年来京务工，未提供相应证据。
郭献志于1952年10月20日出生，残疾赔偿金的计算公式为按照北京市2016年农村居民人均纯收入22310元×17年×70%（残疾赔偿指数）=265489元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
本案在审理过程中，北京中正司法鉴定所根据郭献志的申请所进行的司法鉴定，程序合法，郭献志和军都医院虽然对鉴定意见提出异议，但未能提供有效的反驳证据，故北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。郭献志申请重新鉴定，缺乏依据，法院不予采纳。根据鉴定意见书，军都医院在对郭献志的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：病历书写不规范；未尽充分的告知说明义务和结果预见义务及结果避免义务；术前检查措施不完善，未能结合患者的病史病情行缜密的分析和鉴别诊断；术前预防感染措施和准备不足，术后使用抗生素存在不足；实施“右侧睾丸切除术”不具备明确的手术适应症；未将切除的睾丸组织送病理组织学检查存在不当，影响临床作出客观准确的诊断。军都医院的医疗过错行为与郭献志的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。综合上述情况，法院认定军都医院对郭献志的损害后果承担次要责任，军都医院应按照40%比例承担侵权责任。
郭献志要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历为证，法院予以确认，郭献志计算医疗费的数额有误，以法院核定的数额为准。郭献志要求赔偿护理费、营养费，符合法律规定，数额合理，法院应予支持。郭献志的户籍性质为农业家庭户，其未提供经常居住地、主要收入来源是城镇的相应证据，因此残疾赔偿金应以农村居民的标准计算，郭献志主张的残疾赔偿金计算标准有误，法院依法予以纠正。结合郭献志就医的实际情况，交通费法院酌定为5000元，郭献志主张的其他交通费，法院不予支持。军都医院应当按法院确定的责任比例赔偿郭献志上述损失。根据军都医院对患者郭献志的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度及侵权行为所造成的后果，精神损害抚慰金的赔偿金额法院酌定为50000元，郭献志主张过高部分，法院不予支持。郭献志已达到法定退休年龄，其自称自2011年来京务工，但对此未提供相应证据加以证明，故郭献志要求赔偿误工费，法院不予支持。根据鉴定单位出具的鉴定意见，郭献志已无后续治疗指征，其要求赔偿二次手术费，缺乏相应依据，法院不予支持。本案进行的司法鉴定认定军都医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由军都医院负担。郭献志申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由郭献志自行承担。
据此，一审法院于2017年5月判决：一、判决生效后七日内，北京军都医院赔偿郭献志医疗费二万一千零一十元、护理费三千六百元、营养费二千四百元、交通费二千元、残疾赔偿金十万六千一百九十六元、精神损害抚慰金五万元、鉴定费一万一千六百五十元。以上共计十九万六千八百五十六元。二、驳回郭献志其他诉讼请求。如果北京军都医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，当事人均未就本案事实提交新的证据。郭献志确认对一审法院计算的医疗费52524.99元、护理费9000元、营养费6000元并无异议，仅是对赔偿比例有异议。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据郭献志申请，一审法院委托北京中正司法鉴定所对军都医院在对郭献志的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与郭献志的损害后果有无因果关系以及责任程度进行鉴定。北京中正司法鉴定所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为军都医院在郭献志的诊疗过程中存在病历书写不规范、未尽充分的告知说明义务和结果预见义务及结果避免义务、术前检查措施不完善，未能结合患者的病史病情行缜密的分析和鉴别诊断、术前预防感染措施和准备不足，术后使用抗生素存在不足、实施“右侧睾丸切除术”不具备明确的手术适应症、未将切除的睾丸组织送病理组织学检查存在不当，影响临床作出客观准确的诊断的医疗过错，其中，病历书写不规范及未尽充分告知义务与郭献志的损害后果之间不存在必然的因果关系，其他过错与郭献志的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。郭献志的伤残程度属四级。郭献志不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭质询，鉴定人出庭就郭献志的疑问进行了答复。本院认为，虽然郭献志和对鉴定意见持有异议，但是鉴定人出庭给予了相对合理的解释和答复，郭献志未提交其他确实充分的证据推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信，该鉴定意见可以作为认定案件事实的证据。一审法院根据鉴定意见书，综合考虑郭献志自身疾病的疑难复杂情况以及郭献志自愿签署手术知情同意书的情况，酌定军都医院对郭献志的损害后果承担40%的赔偿责任，无明显不当，本院依法予以确认。
关于郭献志主张的各项经济损失以及精神损害抚慰金的具体数额。因郭献志对于一审法院计算的医疗费、护理费、营养费的赔偿基数并无异议，仅是对赔偿比例有异议，本院对一审法院计算的医疗费52524.99元、护理费9000元、营养费6000元予以确认。关于交通费，一审法院结合郭献志就医实际情况，酌情确定为5000元，并无不当，本院予以支持。关于误工费，因郭献志已达退休年龄，其未提交其仍在工作的证据，一审法院对此不予支持是正确的。关于伤残赔偿金，因郭献志系农村户籍，一审法院按照北京市2016年度农村居民人均纯收入进行计算是正确的。郭献志主张自2011年来京务工，残疾赔偿金应当按照北京城镇居民人均可支配收入计算，但其未就该主张提交相应证据，本院对该主张不予支持。关于后续治疗费，因鉴定意见确认郭献志已无后续治疗指征，且该项费用亦未发生，一审法院对此不予支持并无不当。对于以上确定的各项费用，军都医院应当按照40%的比例向郭献志予以赔偿。关于精神损害抚慰金，一审法院考虑军都医院存在的过错以及责任比例，酌情确定为50000元，未明显低于通常标准，本院予以支持。关于鉴定费，因鉴定意见确认军都医院存在过错，一审法院判决军都医院承担全部鉴定费，无明显不当，军都医院对此亦未提出上诉，本院对此不持异议。关于鉴定人出庭费，因鉴定人出庭未改变鉴定意见结果，一审法院确认该部分费用由郭献志承担是正确的。
综上所述，郭献志的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14162元，由郭献志负担（应郭献志申请，本院经审查后决定予以免除）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一七年九月十四日
书记员 张增彬