河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洛民终字第2769号
上诉人（原审原告）：李留念，男，汉族。
委托代理人：李少军，河南智明律师事务所律师。
委托代理人：王小恩，河南智明律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：洛阳市第一中医院。住所地：洛阳市西工区。
法定代表人：石莉，该院院长。
委托代理人：王保玉，河南君友律师事务所律师。
委托代理人：郭胜利，河南君友律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：河南省洛阳正骨医院。住所地：洛阳市瀍河区。
法定代表人：杜天信，该院院长。
委托代理人：刘彦宏，该院职工。
上诉人李留念因与上诉人洛阳市第一中医院、被上诉人河南省洛阳正骨医院医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第46号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李留念及其委托代理人王小恩、上诉人洛阳市第一中医院的委托代理人王保玉、郭胜利到庭参加了诉讼。被上诉人河南省洛阳正骨医院经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年2月1日，原告在干活过程中被重物砸伤腿部，后被送至第一被告处治疗，中医诊断为：骨折、骨断筋伤、气滞血瘀；西医诊断为：1.左胫腓骨粉碎性骨折并骨筋膜室综合征；2.左胫骨平台骨折；3.左腓总神经、胫神经损伤；4.左膝部软组织裂伤。第一被告为原告行左小腿骨筋膜室综合征切开减压术，出院时情况为：左小腿外敷血性渗透明显，左足各趾及足底远程皮肤颜色发黑，左踝部及左足余皮肤颜色发白，左小腿及左足主动活动丧失，左小腿及左足皮肤深、浅感觉丧失，左足背动脉、左胫前动脉搏动未触及，左胫后动脉搏动极弱，左大腿肌力Ⅳ级，左小腿及以下肌力0级，左足皮温正常，左足末端循环消失。原告在第一被告处治疗共住院3天，花费医疗费12151.27，期间陪护1人。2013年2月3日，原告因病情严重，转至第二被告处治疗，诊断为：1.左腘动脉损伤；2.左胫腓骨骨折。第二被告为原告行左小腿扩创、密闭负压吸引术、胫骨上段粉碎性骨折开放复位外固定架固定术、小腿中段截肢术，后原告因左小腿截肢术后感染第二次在第二被告处治疗。原告在第二被告处治疗共二次住院计86天，花费医疗费132764.31元，其中第一次住院69天陪护2人，第二次住院17天陪护1人。2013年7月9日，原告在河南科技大学第一附属医院检查花费放射费140元，并提起司法鉴定申请，申请事项为：一、对第一被告的医疗行为是否有过错；过错与原告的损害后果是否有因果关系；医疗行为与原告损害结果之间的参与度。二、伤残程度、护理依赖程度、护理人数；是否需要辅助器具、辅助器具（品名、规格）价格、维修费用、更换周期。受该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年8月27日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第605、606号司法鉴定意见书，结论为：一、第一被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，与损害结果具有一定因果关系，过错参与度拟评为B～C级范围。二、原告左小腿中上段截肢术后评定为五级伤残；原告目前情况不构成护理依赖，但在装配假肢适应性训练的三个月期间内需一人护理；原告目前情况具有安装假肢的适应征，具体费用本次鉴定首先尊重双方协商一致意见，其次建议以医疗机构出具的医学证明或实际发生的费用为准，本次鉴定提供北京地区相关费用供参考：普通适用型小腿假肢价格为16000元，使用年限为6年，每年维修费用约为假肢价格的15%左右。原告为本次鉴定花费鉴定费10500元。2013年7月28日至2013年8月13日，原告在武汉德诚义肢矫型康复器材有限公司洛阳分公司安装假肢花费26000元。另查明，原告的被抚养人有：长子李毅帆，2009年2月19日生；次子李毅晨，2014年2月27日生；女李毅甜，2014年2月27日生。现原告认为二被告在医疗行为中有过错，故要求二被告承担赔偿责任。本案审理过程中，原告向法庭提交的证据有：1.洛阳市第一中医院住院病历、出院证；河南洛阳正骨医院住院病历、出院证。2.洛阳市第一中医院、河南洛阳正骨医院门诊及住院医疗费票据；河南科技大学第一附属医院放射费票据。3.洛阳市西工区洛北乡瞿家屯村委会证明；洛阳市庆丰运输有限公司证明；广告单据。4.北京法源司法鉴定中心鉴定意见书2份。5.原告户口本、子女出生证明。6.残疾器具费票据、装配证明。7.鉴定费票据2张计10500元。8.交通费票据计7489元。被告洛阳市第一中医院未提交证据。被告河南洛阳正骨医院提交的证据有：1.河南洛阳正骨医院病历；2.医学资料1份。
原审法院认为：原告在搬运重物时受伤，前往第一被告处治疗，第一被告应按诊疗规范对原告进行全面检查，并采取适当的方案治疗，现经北京法源司法鉴定中心鉴定，第一被告的医疗行为存在过错，且其过错与原告最终造成截肢的损害后果之间存在因果关系，故第一被告应对原告承担赔偿责任，根据鉴定结果对过错参与度的认定，该院认为第一被告应承担40%的赔偿责任。原告认为第二被告在对原告诊疗时未对原告进行相应检测，因未有患肢血管相关检查的病历资料记载，故对原告与第一被告之间的鉴定结果有不利影响，故第二被告也有过错，应承担赔偿责任，但原告并未提供证据证明第二被告在对原告进行治疗时有进行血管探查的必要性的相关证据，且也没有证据证明第二被告在诊疗过程中存在过错，故其要求第二被告承担赔偿责任的诉求该院不予支持。原告的各项损失为：医疗费根据其提供的相关票据认定为145055.58元，其提供的各药店发票因无相关处方佐证，无法明确其购买的药物名称及与本案的关联性，故该院不予认定。原告虽户籍所在地为洛阳市嵩县，但其提供证据证明其于2005年起即在洛阳市区生活，并在洛阳以搬家公司职业为主要生活来源，故其损失计算应按城镇标准计算。误工费计算至定残前一天，即为22398.03元／365天×206天＝12641.08元。伙食补助费、营养费按其住院天数以每天30元、10元的标准计算，即为2670元、890元。护理费按受诉法院所在地上一年度从事服务行业职工标准进行计算，天数为住院治疗天数及安装假肢适应期间，即为29041元／254天×（3天＋69天×2＋17天＋90天）＝28354.99元。残疾赔偿金按城镇居民人均可支配收入标准计算二十年，原告目前的被抚养人共有三人，即李毅帆、李毅晨、李毅甜，被抚养人范围应以原告确定出现伤残的情况时来确定，而李毅晨、李毅甜出生日期为2014年2月27日，发生在原告确定截肢造成伤残之后，故其被抚养人应为李毅帆一人，故残疾赔偿金即为22398.03元×20年×60%＋14821.98元×14年÷2人×60%＝331028.68元。原告安装的残疾辅助用具应按普通适用型标准计算，根据鉴定机构出具的参考意见为16000元，而原告提供的安装假肢证明显示为26000元，故该院认定为16000元，参照全国人均寿命，故其残疾辅助用具费为16000元×7次＝112000元；维修费用为16000元×15%×39年＝93600元。原告在住院治疗、鉴定期间所花费的交通费、食宿费根据其提供的票据及住院鉴定天数、地址等情况，该院依法酌定为4500元。鉴定费根据鉴定机构出具的票据认定为10500元。综上，原告各项损失共计741240.33元，第一被告按40%的比例承担296496.13元。原告的精神损害抚慰金该院依法酌定为20000元。原告起诉的不合理部分，因无相关证据予以证明，该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，经合议庭评议，判决：一、被告洛阳市第一中医院于判决生效之日起五日内赔偿原告李留念医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助用具费及维修费、交通费、鉴定费共计296496.13元。二、被告洛阳市第一中医院于判决生效之日起五日内赔偿原告李留念精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告李留念的其他诉讼请求。本案受理费4430元，由原告李留念承担2644元，由被告洛阳市第一中医院承担1786元（被告承担诉讼费已由原告预付款，待执行时由被告一并向原告清结）。
宣判后，李留念不服原审判决，向本院提起上诉称：一、河南省洛阳正骨医院确诊李留念腘动脉损伤的诊疗过程存在过错，应承担赔偿责任。一审法院以李留念未提供证据证明有进行血管探查的必要认定其不承担赔偿责任显然是错误的。一审时李留念向法院提交了十三份腘动脉损伤治疗的论文，有力地证明了河南省洛阳正骨医院在对李留念诊疗腘动脉损伤上存在过错。河南省洛阳正骨医院解释没有做腘动脉损伤是因为该损伤处理必须及时，并过分夸大血管探查的风险。其实河南省洛阳正骨医院是在回避自己的过错。二、假肢费用应以上诉人实际发生的费用确认，但一审法院仅仅依据司法鉴定意见书的普通残疾辅助器具费16000元而作出判决明显错误。三、一审法院以李留念被确定出现伤残时的情况确定李留念抚养人数无法律依据。李留念有三个孩子，但一审法院却只判了一个孩子的被抚养费。请求二审法院依法撤销本案的一审判决，改判洛阳市第一中医院赔偿李留念损失523361.34元，被上诉人河南省洛阳正骨医院赔偿李留念损失261680.67元。本案的一、二审诉讼费由洛阳市第一中医院、河南省洛阳正骨医院承担。
洛阳市第一中医院答辩称：一审法院确定了上诉人李留念的被抚养人数，对李留念受伤后所生育的子女抚养费没有支持。洛阳市第一中医院认定一审法院对此部分的判决是正确的。李留念要求洛阳市第一中医院赔偿其损失523361.34元，但没有陈述合理充分的理由。
洛阳市第一中医院亦不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定事实错误。1、一审法院判决所依据的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第605号、606号司法鉴定意见书，已经各方当事人的质证，均无异议。（京）法源司鉴（2013）临鉴字第605号司法鉴定意见书载明对洛阳市第一中医院医疗过错参与度建议为20%左右。一审判决洛阳市第一中医院承担40%的责任明显错误。2、一审法院认定李留念的损失应按照城镇标准计算是错误的。李留念在一审中所提交的证据并不能证明李留念居住在城镇且生活收入来源于城镇满一年的情况。二、一审法院对李留念的损失计算有误。关于护理费应当是29041元／年除以365天，而一审法院却除以254天。李留念的残疾赔偿金应按农村标准计算。被抚养人李毅帆为农村户口，应当按照农村标准计算被抚养人生活费。关于残疾辅助用具费的计算，应依照法律规定的标准对实际发生的费用予以计算，未发生的费用等实际发生后另行主张，一审法院判决该费用一次性计算39年，明显过长。结合本案的各种因素考虑，李留念的精神抚慰金应以6000元为宜，一审判决20000元明显过高。请求二审法院依法撤销本案的一审判决，改判为：洛阳市第一中医院赔偿李留念的各项费用82505.84元，并支付给李留念精神损害抚慰金6000元；本案一、二审诉讼费由李留念负担。
李留念答辩称：上诉人洛阳市第一中医院的上诉理由不能成立，其上诉请求依法应予驳回。一、一审法院正是依据（京）法源司鉴（2013）临鉴字第605号司法鉴定意见书，结合案件事实认定上诉人应承担40%的责任比例。因为河南省洛阳正骨医院没有给李留念腘动脉检查的相关病历资料，导致送检材料不能确定李留念患有腘动脉损伤，不能确定李留念被误诊与其被截肢之间存在必然的因果关系，一审法院结合本案的各方当事人所提供的材料判决洛阳市第一中医院40%责任正确。二、一审中李留念提供的证据已足以证明其在洛阳市区居住工作达一年以上，故李留念的损失应按照城镇标准计赔。洛阳市第一中医院没有任何相反证据证明李留念的损失应农村标准计赔。三、一审对护理费、被抚养人生活费计算适用的标准正确。残疾器具费、精神抚慰金判决正确。
被上诉人河南省洛阳正骨医院未到庭亦未答辩。
本院审理查明事实与原审认定事实基本一致。
本院认为：（京）法源司鉴（2013）临鉴字605号司法鉴定载明“送检材料中未见患肢血管相关检查的病历资料记载，本次鉴定对患者是否存在患肢动脉损伤，以及损伤的具体部位、程度无法予以明确，对本次鉴定了解患者病情发展过程，以及与患者最终截肢结果的因果关系评价具有一定不利影响。”鉴定机构依据现有材料建议洛阳市第一中医院的过错参与度为20%左右，一审法院结合鉴定分析说明及鉴定意见酌定洛阳市第一中医院承担40%的赔偿责任并无不当。对洛阳市第一中医院主张的一审判决其承担赔偿比例过高的上诉请求本院不予支持。李留念虽为农村户籍，但其长年在城市居住生活，其主要的经济收入亦来源于城市，故洛阳市第一中医院主张李留念的损伤、其被抚养人生活费及残疾赔偿金等按城镇标准计算错误的上诉请求，本院不予支持。洛阳市第一中医院主张一审法院关于护理费计算错误，本院认为，护理费应以河南省上一年度居民服务行业年平均工资29041元÷365天标准计算为宜，洛阳市第一中医院的该项上诉符合法律规定，本院予以支持，护理费变更为29041元／365天×（3天＋69天×2＋17天＋90天）＝19731.97元。关于残疾辅助器具费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。一审法院结合（京）法源司鉴（2013）临鉴字606号司法鉴定意见及案件的具体情况，酌定以16000元普通适用型小腿假肢标准参照全国人均寿命计算残疾辅助器具费用及维修费用并无不当，洛阳市第一中医院主张应以实际发生费用予以计算及李留念主张的按26000元为标准计算，本院均不支持。洛阳市第一中医院上诉称一审判决赔偿李留念的精神损害金额过高，本院认为，李留念经鉴定为五级伤残，洛阳市第一中医院诊疗行为在一定程度上造成其精神损害，一审法院酌定李留念的精神抚慰金为20000元并无不当。李留念上诉称，河南省洛阳正骨医院在对李留念诊疗的过程中存在过错，应承担赔偿责任。本院认为，鉴定送检材料中未见患肢相关血管检查的病历资料记载，只是影响了鉴定机构依据现有材料作出洛阳市第一中医院过错参与度为20%左右的鉴定意见，对此一审法院已酌定以40%处理，李留念并未提供证据证明河南省洛阳正骨医院在诊疗过程中的过错造成其扩大的损失及两者间的因果关系，故，李留念的该项主张本院不予支持。李留念上诉称，一审法院以李留念造成伤残时为准确定被抚养人数无法律依据。本院认为，在李留念搬运重物受伤后确定截肢时，其被抚养人仅有李毅帆一人，李留念之妻此时并未受孕李毅晨、李毅甜，李毅晨、李毅甜的扶养费用请求缺乏权利基础及法律依据，故一审法院以李留念确定截肢造成伤残为界点认定其被抚养人数正确，对其该项上诉请求本院亦不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，但部分处理欠妥，本院依法予以更正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第46号民事判决第二项、第三项；
二、变更洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第46号民事判决第一项为：洛阳市第一中医院于判决生效之日起五日内赔偿李留念医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助用具费及维修费、交通费、鉴定费共计293046.92元；
三、驳回李留念的上诉请求；
四、驳回洛阳市第一中医院的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费2865元，由上诉人洛阳市第一中医院负担1640元，由李留念负担1225元。
本判决为终审判决。
审 判 长 董 艳
审 判 员 刘丽娜
代审判员 王茂兵
二〇一四年十二月十七日
书 记 员 黄思维