河南省汝南县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）汝民初字第01915号
原告：邢紫茵，女，2004年8月27日出生，汉族，住汝南县。
法定代理人：邢永生（系原告邢紫茵父亲），男，1981年5月15日出生，汉族，住址同上。
法定代理人：乔提（系原告邢紫茵母亲），女，1981年10月12日出生，汉族，住址同上。
委托诉讼代理人：邢社友（系原告邢紫茵祖父），男，1958年2月18日出生，汉族，农民，住汝南县。
被告：张富（付）龙，男，1964年1月2日出生，汉族，住汝南县。
委托诉讼代理人张世超（系被告张富龙儿子），男，1986年7月15日出生，汉族，住址同上。
被告：汝南县张楼乡邢桥村卫生所。
法定代表人：刘实，该卫生所所长。
被告：汝南县金铺镇卫生院。组织机构代码：41895032-9。
法定代表人：黄立峰，该院院长。
委托诉讼代理人：张进，河南安澜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：万永伟（系金铺卫生院副院长），女，汉族，1978年8月14日生，住汝南县。
原告邢紫茵与被告张富龙、汝南县张楼乡邢桥村卫生所（以下简称邢桥卫生所）、汝南县金铺镇卫生院（以下简称金铺卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月9日立案受理后，于2014年4月16日作出（2013）汝民初字第00080号民事判决：驳回原告邢紫茵的诉讼请求。原告邢紫茵不服，提起上诉。驻马店市中级人民法院于2014年7月2日作出（2014）驻民三终字第217号民事裁定，将该案发回本院重审。本院于2014年7月22日受理后，于2015年6月5日作出（2014）汝民初字第00975号民事判决：驳回原告邢紫茵的诉讼请求。原告邢紫茵再次上诉，驻马店市中级人民法院于2015年9月28日作出（2015）驻三民终字第361号民事裁定书，再次将此案发回本院重审。本院于2015年11月30日立案后，另行组成合议庭。于2016年12月15日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人乔提、邢社友，被告张富龙及其委托诉讼代理人张世超，被告汝南县张楼乡邢桥村卫生所法定代表人刘实，被告汝南县金铺镇卫生院委托诉讼代理人万永伟、张进均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告邢紫茵向本院提出诉讼请求：三被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费等各项损失70000元。事实与理由：2012年9月24日，原告患感冒发烧，由母亲带着原告到被告张富龙家治疗，被告张富龙安排原告输液和口服药物治疗，在被告张富龙家治疗三天。第四天，原告家人发现原告脸色蜡黄，感觉孩子很不正常。第五天原告皮肤更黄，大便和小便身体各部分都黄。原告家人就带原告到汝南县人民医院检查，县医院认为是急性黄疸，原告就到金铺卫生院输液进行退黄治疗。输液两天后金铺卫生院让原告到县医院治疗。汝南县人民医院怀疑是药物损伤肝，治疗6天后，县医院建议原告去省人民医院治疗。原告就转到省人民医院治疗，在省人民医院治疗14天后，医生怀疑是药物损伤肝，问吃什么药物，又建议原告去北京治疗。原告到北京儿童医院治疗，经过化验检验，确定原告病情系药物损伤肝所致。原告在县医院和省医院治疗期间，医院都怀疑是被告张富龙用药有问题导致原告肝损伤。在省人民医院治疗期间，医生让原告家人打电话问被告张富龙用药情况，被告张富龙说没有药方，后来又说找到了处方。现在原告病情不稳定，恶化的可能性很大，可能导致死亡，原告无力支付高昂的费用。被告张富龙推脱责任，不愿赔偿原告，双方因赔偿问题一直没有协商成。因被告张富龙在被告张楼乡邢桥村卫生所执业，原告患病期间，曾到被告金铺镇卫生院治疗，三被告对原告的损害后果均有责任。
被告张富龙辩称，原告所诉均不属实，应依法驳回原告的诉讼请求。理由是：1、被告所在的诊所名称是汝张楼乡邢桥村卫生所，而非个体诊所，汝卫生局颁发的有医疗机构执业许可证，本被告具有行医资格。2、原告诉称2012年9月24日，原告患感冒发烧由其母亲带到被告家中治疗完全不属实，其一是给原告治疗时间是2012年9月14日，有处方为证；其二当天因为原告的症状紧急，被告就拿家里应急药物给被告治疗，之后两天原告均在诊所治疗；其三从调取金铺卫生院的电脑处方看，原告于2012年9月24日至9月27日是在金铺卫生院输液治疗，何来在被告处治疗？其四原告在汝南县人民医院2012年9月28日的病历10月4日出院，在其入院记录当中明确载明主诉尿黄7天，并且患者7天无明显诱因出现尿黄，显然与原告2012年9月14日的治疗无关，时间上无关联，其21日之后的治疗与被告无关，原告陈述不属实。3、既然原告在汝南金铺卫生院治疗，为什么一直不提供该院的治疗处方和清单，难道是在隐瞒什么事实？4、原告2012年10月4日至18日是在河南省人民医院治疗，怀疑是药物性肝损伤？其现病史记载：患者于10天前无明显诱因出现皮肤黄染，伴发热，尿黄，皮肤瘙痒等症状，到当地人民医院治疗（具体药物不详），效果不佳。再看其既往史记载，否认高血压，心脏病史，××、肝炎，结核，预防接种史不详，××室间隔缺损，1年前曾行介入科治疗，说明原告有××室间隔缺损，1年前曾行介入科治疗，但仍没有说明是不是手术治疗在隐瞒病情。原告从2011年在郑州市××科医院××室间隔缺损修补术，在汝南县人民医院的笔录中无记载，说明原告隐瞒病情，2012年10月4日河南省人民医院病历也没有完整记载。2012年10月25日北京市儿童医院病历第二页第一行记载健康状况出生后1月发现××，室间隔缺损，一年半前在郑州市××科医院××室间隔缺损修补术，平素易患呼吸道感染，在原告出院记录中记载右腋下有一约5厘米的手术瘢痕，××和急性上呼吸道感染。从以上可以说明原告隐瞒病情，到2011年做手术这7年间难道就不治疗，不用药，如果做室间隔缺损修补术，整个治疗过程当中用药，不可能不对肝造成损伤。5、原告至庭审前可以确定近二年内原告先后在郑州市胸科医院、张楼乡邢桥村卫生所、乔汉成处、汝南县金铺镇卫生院、汝南县人民医院、河南省人民医院、北京市儿童医院七家机构进行治疗，到底是谁的用药对原告造成了损害后果，必须由权威部门作出明确的鉴定结论才可以确认。综上，原告不能证明其肝损伤的事实来源，对被告的起诉无事实依据和法律依据，应予驳回。
被告邢桥卫生所辩称，原告从未到本被告处看过病，本被告保留的医疗存根中并未发现原告前来就诊的记录，因此，本被告不应当承担赔偿责任，请求驳回原告对本被告的诉讼请求。
被告金铺卫生院辩称，原告××与本被告的诊疗行为不存在因果关系，原告在诉状中认可在被告张富龙家治疗三天后，第四天开始出现不适，到人民医院检查为急性黄疸，所以到本被告处保肝退黄治疗后又到人民医院住院治疗，仍检查为急性黄疸肝炎，说明原告在本被告医院治疗前，肝部已经出现病情，并且在本被告医院治疗病情未发生变化，并且本被告对原告治疗药物均为保肝退黄药物，不可能对原告的肝部造成损伤，同时，原告法定代理人乔提在2013年8月25日向鉴定委员会的陈述材料上也认可到本被告医院之前肝部病变已经形成，所以本被告的诊疗行为××不存在因果关系。请求驳回对本答辩人的诉讼请求。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
被告张富龙系被告邢桥卫生所的乡村医生，执业范围为内科。2012年9月14日，原告邢紫茵因“感冒、发烧”为主诉，由其母亲带到被告张富龙家中治疗，原告方提供的被告张富龙书写的处方（处方名为邢社有）显示每天输三瓶液，三天用药，分别为：生理盐水100毫升，上海菌必治2克，利巴韦林0.2克（××唑）；5%的葡萄糖100毫升，加清开灵注射液20毫升；5%的葡萄糖250毫升，加维生素B6注射液0.1克。处方下角处注明：小柴胡颗粒一合。原告提供的被告张富龙书写的一份无名处方显示：小儿感冒片1瓶、乳酶生片2瓶，VC片1瓶，胃蛋白酶口服剂1瓶。
2012年9月24日，原告因身体发黄到被告金铺卫生院，金铺卫生院对原告进行保肝退黄治疗4天（9月24日至9月27日，其中一份处方为转抄汝防疫站乔汉成的处方）。
2012年9月28日，原告入住汝南县人民医院，于2012年10月4日出院，住院6天，花费3498.67元，农村合作医疗报销2122元。入院及出院诊断均为急性黄疸性肝炎。出院医嘱为：转上级医院继续治疗。
2012年10月4日，原告入住河南省人民医院治疗，入院诊断为黄疸原因待查。2012年10月18日出院，住院14天，花费7876.61元，出院诊断为肝损伤（药物性？）。出院医嘱为：院外继续退黄药物治疗，定期复查，不适随诊，建议转上级医院继续治疗。
2012年10月25日，原告入住北京儿童医院，入院诊断为急性肝损伤。于2012年11月8日出院，共住院14天，花费19799.8元，农村合医疗报销6499元。××、急性上呼吸道感染。原告在北京儿童医院住院期间，曾到北京新世纪儿童医院治疗，花费1360元，并以其父亲邢永生的名字在北京协和医院花费415元。2012年11月8日，原告方支付北京市同安科技开发公司护工服务费840元。北京儿童医院病历载明：邢紫茵病情为××，急性上呼吸道感染。现病史：入院前37天，患儿因发热在当地诊所输注“菌必治，利巴韦林、清开灵，并口服小儿感冒片、乳酶生片，胃蛋白酶口服剂”三天。家长发现患儿皮肤、巩膜黄染，伴有皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，无咳嗽痰，无腹痛、呕血、便血，无皮疹，无烦躁，无性格改变。入院前36天就诊于当地医院，予口服中药治疗四天，皮肤黄染无消退。入院前32天再次就诊于当地县医院，予保肝、退黄治疗7天，具体情况不详，患儿皮肤黄染渐加重。入院前21天就诊于河南省人民医院，入院前20天化验肝功能甲、乙、丙、丁、××检测均阴性。我院以“急性肝损伤”收住。健康状况：生后1月发现××，室间隔缺损，1年半前在郑州市××科医院××室间隔缺损修补术，平素易患呼吸道感染。出院医嘱为：××理结果回报，建议中医科门诊就诊，当地医院继续保肝治疗。2012年11月16日，北京儿童医院出具原告病理检查报告单，载明：原告8岁，临床诊断：黄疸原因待查：××理诊断：符合药物性肝损伤，请结合临床各项检查结果综合考虑。
2012年12月5日，原告入住汝南县人民医院，于2012年12月28日出院，共住院22天，花费7357元，农村合作医疗报销4638元。入院诊断及出院诊断均为急性黄疸型肝炎。出院情况为：好转，患者小便黄染减轻，皮肤粘膜黄染减退。出院医嘱为：不适随诊。
另查明：2011年10月14日至10月28日，原告在河南省胸科医院住院，病历显示：××，室间隔缺损，心功能二级，于10月18日行“室间隔缺损修补术”。原告分别于2011年1月、5月、6月、9月在被告金铺卫生院用药治疗。
在原审理过程中，受本院委托，2013年11月13日，南阳市医学会作出南阳医鉴[2013]035号医疗损害技术鉴定书，分析意见：⑴根据提供的鉴定资料，在北京儿童医院病历中未找到乙肝、丙肝、戊肝等检验结果，所以不能排除乙肝、丙肝诊断。××理检查结果来看也不能排除药物性肝损害；××患者最后确诊为乙肝或丙肝，与医方诊疗行为无关；⑶临床常见的药物性肝损伤的原因，多为肝毒性药物和药物不良反应。××患者所用药物医患双方有争议，药品名称、剂量、用法及就诊时间尚不能确定。假若药物性肝损伤诊断确立，与医方的诊疗行为有关；⑷根据现有鉴定材料，患者尚××和肝豆状核变性等其他原因引起的肝病；⑸医方存在以下医疗过失行为：××卖药、输液、收费；②处方书写、保存不规范；⑹因果关系：医方的过失医疗行为与患者的不良后果是否有关，尚不能确定。
2014年2月25日，南阳医学会技术鉴定办公室作出《关于邢紫茵医疗损害技术鉴定的复函》，内容是：“一、关于患者用药问题：用药名称、剂量、用法及就诊时间，医患双方有争议，事实不清。二、关于药物性肝损伤的诊断问题：做出药物性肝损伤的诊断要求比较严谨，必须排除其他所有原因造成的肝损伤。目前根据病史、××理电镜和光镜结果不符等，做出药物性肝损伤的诊断尚比较困难。三、××做出明确诊断，以利于法院裁决。四、维持原鉴定书分析意见7.8条关于医疗过失和因果关系的判定。五、医患双方任何一方不服该意见，可依法向人民法院申请另行鉴定。”
当事人对上述事实不持异议。
本案重审期间，原告邢紫茵于2015年12月2日申请对原告邢紫茵病情形成的原因与被告张富龙、邢桥卫生所、金铺卫生院的治疗行为是否存在因果关系及责任如何承担进行鉴定。2016年9月13日，本院技术室出具回函：鉴定机构因不能鉴定为由，不接受委托。2016年10月9日，原告邢紫茵法定代理人乔提及委托诉讼代理人邢社友放弃鉴定。
庭审中，被告张富龙陈述其在家中为原告治疗是因为当时是下班时间，在家中按急救处理的，并称其家中没有治疗器具，用的是家中备用的药品。在用药时就原告病史询问了原告母亲乔提，但原告母亲仅说了感冒、发烧，没说其他的。对此原告代理人乔提予以否认，并陈述当时已给被告张富龙说明了原告做过心脏手术，还差一个月不到一年，医生说尽量不要挂针。
被告张富龙在家中为原告邢紫茵治疗时，当时未开具处方。后在原告邢紫茵到河南省人民医院治疗时，原告方向被告张富龙要求处方时，被告张富龙为其补开处方（处方名为邢社有）。
本院认为，公民的健康权受法律保护。原告以被告的医疗行为对其健康权造成损害为由起诉来院，本案系医疗损害责任纠纷。根据医疗损害侵权责任构成要件：一、医疗机构和医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医务人员的过错。分析如下：1、2012年9月14日，原告因“感冒、发烧”为主诉找到被告张富龙，被告张富龙以乡村医生的身份为原告用药治疗，输液三天，该行为即是一种诊疗行为。2、原告邢紫茵于2012年9月24日以全身黄到金铺卫生院治疗，后又到汝南县人民医院、河南省人民医院、北京儿童医院治疗全身黄，全身黄对原告邢紫茵而言即是一种损害。3、导致原告邢紫茵全身黄的原因是否与被告张富龙的诊疗行为有关，结合南阳医学会的鉴定结论、复函、本院对该医学会的调查，河南省人民医院及北京儿童医院的病历、检查报告单分析。首先，南阳医学会的鉴定结论中，有“不能排除药物性肝损害”的内容。北京儿童医院对原告邢紫茵病理诊断为：符合药物性肝损伤，请结合临床各项检查结果综合考虑。说明原告邢紫茵药物性肝损伤的可能性极大。其次，南阳医学会的鉴定结论中，有“假若患者最后确诊为乙肝或丙肝，与医方诊疗行为无关”的内容。原告邢紫茵在入住北京儿童医院时，其肝功能甲、乙、丙、丁、××检测均阴性，即没有乙肝或丙肝，说明原告邢紫茵药物性肝损伤不排除与诊疗行为的关系。第三，原告邢紫茵出现全身黄的症状是在被告张富龙持续为原告邢紫茵用药后出现的。第四，虽然鉴定结论中说明了“患者尚××和肝豆状核变性等其他原因引起的肝病”，但针对原告的肝损伤，该鉴定并未明确排除“诊疗行为”这一因素。4、××卖药、输液、收费；处方书写、保存不规范”。南阳医学会据以鉴定的处方虽然是原告方提供的，但该处方是在原告邢紫茵到河南省人民医院治疗全身黄时，在原告要求下，被告张富龙补开的。这份补开的处方中所列举的药物是否是原告邢紫茵当初的真实用药值得怀疑，这也给医疗事故鉴定带来一定的困难，也是导致鉴定结论模糊不清的原因。另外，被告张富龙称在原告到其家中就医时，其曾询问过原告病史，但原告母亲隐瞒了原告做心脏手术不到一年的病史。对此，原告母亲否认，而被告张富龙的陈述并不符合常理。所以，可以认定被告张富龙在给原告邢紫茵治疗时，并未按规定询问原告病史即实施治疗，对此被告张富龙亦有过错。根据上述分析，被告张富龙不能证明其感冒用药与原告的肝损伤之间无因果关系。结合原告邢紫茵的特殊体质，原告自身的个体差异，××和肝豆状核变性（××，临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现。）等其他原因引起的肝病，酌定被告张富龙承担40%的责任。被告张富龙的抗辩理由，不予全部采纳。《医疗机构管理条例》第二十九条规定：“医疗机构应当加强对医务人员的医德教育”。被告张富龙在家中为患者治疗，系被告邢桥卫生所教育监督不力所致，故被告邢桥卫生所亦应承担10%的责任。原告系出现全身黄后到金铺卫生院治疗，其治疗目的是保肝退黄，系损害结果出现后的治疗，所以原告要求被告金铺卫生院承担责任的理由不足，不予支持。
关于原告请求的赔偿数额及标准：（1）医疗费，以票据为准，结合病历及诊断证明，计款40307.05元（3498.64元+7876.61元+19799.8元+1360元+415元+7357元）；（2）住院伙食补助费，原告先后在县人民医院住院28天，在河南省人民医院住院14天，在北京儿童医院住院14天，共计56天，计款1680元（56天×30元）；（3）营养费，每天按20元计算，计款1120元；（4）护理费，河南省2015年度农村居民人均纯收入为（10853元/365天）=29.73元，计款1664.88元（29.73元/天×56天）；（5）北京儿童医院住院期间护工费用840元；（6）交通费，根据原告住院天数、就诊地点酌定1400元。上述（1）-（6）项，合计47011.93元，被告张富龙承担40%，计款18804.77元，被告邢桥卫生所承担10%，计款4701.19元。原告请求超出部分，不予支持。
根据上述理由，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十八条之规定，经本院审判委员会讨论，判决如下：
被告张富龙赔偿原告邢紫茵各项损失18804.77元。
被告汝南县张楼乡邢桥村卫生所赔偿原告邢紫茵各项损失4701.19元。
上述（一）、（二）项，于判决书生效后三日内履行。
驳回原告邢紫茵其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1550元，鉴定费540元，合计2090元，原告负担1045元，被告张富龙负担836元，被告汝南县张楼乡邢桥村卫生所负担209元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。逾期不上诉，本判决即发生法律效力。当事人申请法院强制执行的期限为判决书确定的履行期限届满后二年内。
审 判 长 冯 原
人民陪审员 柴治邦
人民陪审员 郭新建
二〇一七年四月七日
书 记 员 石云婷