河南省高级人民法院
民 事 裁 定 书
（2016）豫民再85号
再审申请人（一审被告、二审上诉人）：济源市人民医院。住所地：济源市健康路**号。
法定代表人：李社会，该院院长。
委托代理人：杨瑞生，该院工作人员。
委托代理人：柯方云，河南国丰律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）：袁大军，男，1950年8月26日出生，回族，住济源市。
委托代理人：刘超，济源市法律援助中心工作人员。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）：袁某1。
法定代理人：袁艳丽，系袁某1母亲。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）：袁某2。
法定代理人：程静利，系袁某2母亲。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）：李某。
法定代理人：李秀梅，系李某母亲。
袁某1、袁某2、李某的共同委托代理人：袁大军。
再审申请人济源市人民医院因与被申请人袁大军、袁某1、袁某2、李某医疗损害责任纠纷一案，不服济源中级人民法院（2015）济中民二终字第171号民事判决，向本院申请再审。本院于2015年10月29日作出（2015）豫法立二民申字第01502号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人济源市人民医院的委托代理人杨瑞生、柯方云，被申请人袁大军本人并作为袁某1、袁某2、李某的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
袁大军、袁某2、袁某1、李某于2014年6月10日诉至济源市人民法院，请求判令济源市人民医院赔偿其4人医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金等300000元。一审审理中，袁大军、袁某2、袁某1、李某等4人变更请求为要求济源市人民法院赔偿损失各项损失共计802018.56元。
济源市人民法院一审查明，2014年3月27日凌晨4时，袁波因突发头疼到济源市人民医院治疗，门诊诊断为：1、脑梗死。2、××。当日入住该院神经内一科。3月28日上午9时10分，该院给袁波行左侧脑室钻孔外引流术＋枕下减压术＋气管切开术，手术结束时间为当日14时30分，术前术后均诊断为：1、左小脑梗塞。2、××3级。3、2型糖尿病。4、急性脑积水。4月1日，袁波呼吸停止，后经抢救呼吸未恢复，4月2日凌晨1时出院，同日袁波死亡。出院诊断为：1、脑干梗塞并左侧小脑大面积脑梗死。2、××3级。3、2型糖尿病。4、急性脑积水。支出医疗费16828.9元。另袁大军等家人在袁波住院期间根据医嘱，在济源××凯旋同春堂大药房购买白蛋白支出3710元。袁波住院期间由袁波的姐姐袁利霞和其姐夫袁玉生护理，袁利霞、袁玉生二人均住在下街居委会。袁波于2014年3月27日在济源市人民医院作的MR36608影像学资料片被袁大军领走。另查：袁大军系袁波父亲，袁大军妻子已去世，袁大军夫妇生育三个子女，长女袁利霞，次女袁利芳，儿子袁波。袁波生前共生育三个子女，其中女儿李某，出生于2003年6月22日，现在济源东留村上学，李某母亲李秀梅和袁波未办理结婚登记。2009年11月10日，袁波与程静利离婚，离婚前袁波与程静利婚生一子，取名袁某2。2010年9月8日，袁波与袁艳丽办理结婚登记，2011年1月1日生育一女，取名袁某1，现袁某2、袁某1均随袁大军生活。本案在审理过程中，根据袁大军等人申请，一审法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对袁波死亡与济源市人民医院诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。该所要求提供袁波在住院期间的所有影像学资料片（影像学资料片清单：2014年3月27日CT号744712014年3月27日MR号366082014年3月28日CT号A425852014年3月28日CT号A42602），一审法院通知双方当事人后，袁大军等人称袁波所有住院期间的影像学资料片均由医院保存，无法提供。济源市人民医院称已将袁波在住院期间所有影像学资料片交给了袁波家属。因双方当事人均未提供鉴定机关所需的影像学资料片，2014年12月5日，该所以鉴定材料不足，不能对鉴定项目作出明确的鉴定结论退回。2015年1月5日，济源市人民医院申请继续鉴定，一审法院委托河南豫天法医临床司法鉴定所鉴定。同年1月20日，该所出具不予受理说明，以该所缺少相关专业鉴定人员，技术力量薄弱，难以完成此项鉴定为由，不予受理。庭审中济源市人民医院称其医院建立的患者病历资料档案中的影像学检查资料，只保存有文字资料，没有保存非文字资料的资料片，原因是该院不具有保存非文字影像片的条件。针对缺乏相关影像学资料片，能否作出因果关系方面的鉴定，一审法院于2015年3月4日、3月13日分别调查了洛阳鑫正法医临床司法鉴定所主任徐今宇和河南唯实法医临床司法鉴定所工作人员安爱荣、河南豫天法医临床司法鉴定所主任孙宁。三人均表示，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子来印证医生诊断时主观是否有错，没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。因缺乏袁波的影像学资料片，经征求意见，双方当事人均同意不再继续鉴定。另在审理中，一审法院征求袁波妻子袁艳丽，袁艳丽表示放弃其在本案中的权利。
济源市人民法院一审认为，袁大军、袁某2、袁某1、李某的亲属袁波因突发头疼到济源市人民医院住院治疗，后呼吸停止，经抢救无效死亡的事实，双方当事人均不持异议，予以确认。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，本案的焦点在于袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系？即济源市人民医院及其医务人员在对袁波的诊疗行为过程中是否存在过错及过错程度。对于上述焦点，本可在双方当事人双方陈述不一时，通过司法鉴定来解决，事实上审理过程中，双方当事人也先后申请鉴定，但终因双方当事人均未提供袁波在住院期间的所有影像学资料片，鉴定材料不足，无法作出准确的鉴定结论，从而导致无法确认袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，即无法确认济源市人民医院对袁波的死亡是否存在过错。关于患者影像学资料片的建立、保存问题，侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。卫生部《医疗机构病历管理规定》明确规定，病历资料包括医学影像检查资料，住院病历由医疗机构负责保管。卫生部《电子病历基本规范（试行）》也规定，患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。综上，医疗机构建立并妥善保管患者包括影像学资料片在内的病历资料，确保随时调阅、内容完整，是医疗机构的法定义务，不得以各种理由免除。本案中，济源市人民医院却以不具有保存非文字影像片的条件为由，没有保存袁波的非文字影像片，致司法鉴定无法进行。侵权责任法规定，患者有损害，因下列情形之一者，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，济源市人民医院对袁波的死亡存在过错，应当承担赔偿责任。济源市人民医院辩称其对袁波进行了适当的诊疗行为，并无过错的理由，不予采纳。济源市人民法院于2015年5月20日作出（2014）济民一初字第1669号民事判决：济源市人民医院在判决生效后五日内赔偿袁大军、袁某1、袁某2、李某756292.39元。案件受理费11820元，系缓交，由袁大军、袁某2、袁某1、李某负担457元，济源市人民医院负担11363元。
济源市人民医院不服一审判决，向济源中级人民法院上诉。
济源中级人民法院二审经审理查明的事实与一审查明事实相同。
济源中级人民法院二审认为：1、关于济源市人民医院在本案中承担的责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，本案的焦点在于袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及济源市人民医院及其医务人员在对袁波的诊疗行为过程中是否存在过错及过错程度。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”一审期间，虽经当事人先后申请鉴定，但终因双方当事人均未提供袁波在住院期间的所有影像学资料片，鉴定材料不足，无法作出准确的鉴定结论，从而导致无法确认袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，即无法确认济源市人民医院对袁波的死亡是否存在过错。而关于患者影像学资料片的建立、保存问题，《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”。《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合”。卫生部卫医政发（2010）24号《电子病历基本规范（试行）》第十九条也规定“患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。”根据以上三条规定，医疗机构建立并妥善保管患者包括影像学资料片在内的病历资料，确保随时调阅、内容完整，是医疗机构的法定义务，不得以各种理由免除。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者有损害，因下列情形之一者，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。本案中，济源市人民医院称其医院建立的患者病历资料档案中的影像学检查资料，只保存有文字资料，没有保存非文字资料的资料片，不具有保存非文字影像片的条件，由此导致不能提供袁波在住院期间的所有影像学资料片，鉴定材料不足，无法作出准确的鉴定结论，从而导致无法确认袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系以及济源市人民医院对袁波的死亡是否存在过错，因此，济源市人民医院依法应当承担由此导致的不利法律后果，一审判决认定济源市人民医院对袁波的死亡存在过错，应当承担赔偿责任，并无不当。2、关于济源市人民医院上诉称要求二审法院继续对袁波的死亡与该院的诊疗行为之间是否存在因果关系、该院医疗行为是否存在过错进行鉴定的问题。一审期间，针对缺乏相关影像学资料片能否作出因果关系方面的鉴定，原审法院分别向洛阳鑫正法医临床司法鉴定所、河南唯实法医临床司法鉴定所、河南豫天法医临床司法鉴定所进行了调查，该三个鉴定机构有关负责人均表示，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子来印证医生诊断时主观是否有错，没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。2015年4月14日一审开庭期间，原审法院当庭宣读对该三个鉴定机构的调查笔录时，双方当事人均表示对该三个鉴定机构的调查笔录无异议。同时，原审法院当庭告知，经询问有关专家，因缺乏必要的影像片不能进行鉴定，本案就袁波的死亡与医院的诊疗有无因果关系不再继续鉴定。济源市人民医院当庭表示无异议。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应予维持。济源中级人民法院于2015年7月29日作出（2015）济中民二终字第171号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11363元，由济源市人民医院负担。
济源市人民医院不服二审判决，向本院申请再审称：1、××患者病情及其对本案事实认定的影响。袁大军、袁某1、袁某2、李某对医院提供的病例没有异议。袁波急诊入住济源市人民医院后，医生诊断其为急性脑梗死，立即给予相关处理，并将病情及时告知家属，××危通知，家属对其病情严重程度及可能的不良后果是了解并认可的。2、患者死亡原因系其本身基础病较多，脑梗死进一步加重并脑干梗死所致，并非医院治疗失误造成。3、双方虽未提供相关影像学资料，但病历及影像学报告是客观存在并真实的，不能单纯因为无影像学资料而忽视病历、××患者时所付出的努力。4、患者家属持有影像学片子，应由本案被申请人提供以供鉴定。济源市人民医院经向北京明正司法鉴定中心咨询，该机构可以在没有原始影像资料的情况下，依据病历对医院的医疗行为进行鉴定。请求撤销原判，驳回袁大军、袁某1、袁某2、李某的诉讼请求。
袁大军、袁某1、袁某2、李某答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本院再审立案审查阶段，经向有关方面了解，本案具备鉴定条件。
本院认为，本案的关键在于患者袁波的死亡，是由于医疗诊治行为所致，或是因其自身疾病所致，抑或是基于两种因素混合所致。对此应由法定的具有资质的鉴定机构进行专业鉴定。原审仅以证据规则作出推定，属基本事实不清。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项、第二百零七条第一款的规定，裁定如下：
一、撤销济源中级人民法院（2015）济中民二终字第171号民事判决和济源市人民法院（2014）济民一初字第1669号民事判决；
二、本案发回济源市人民法院重审。
审 判 长 荆国安
代理审判员 王振涛
代理审判员 项 坤
二○二○一六年九月二十二日
书 记 员 李向华