江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣09民终160号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：宜春市江西省袁州区袁山中路42号，组织机构代码：78149492-X。负责人：陈出新，该公司经理。委托代理人：赖育才，公司员工。被上诉人（原审原告）：唐细妹，女，住江西省宜春市万载县。被上诉人（原审被告）：辛星，男，住宜春市万载县。被上诉人（原审被告）：黄文英，女，住湖南省浏阳市。以上两被上诉人委托代理人：刘剑伟，江西康乐律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称天安公司）因与被上诉人唐细妹、辛星、黄文英机动车交通事故责任纠纷一案,不服江西省万载县人民法院（2015）万双民初字第164号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭并公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2014年12月22日，辛星驾驶赣CP02**小型轿车由万载县潭埠镇方向经万上公路往万载县双桥镇方向行驶，当车行至万上公路万载县双桥镇昌田村九组路段时，为避让两轮摩托车采取措施不当和未保持安全车速，致使车辆与其相对方向驶来由龙瑞莲驾驶的无牌两轮电动车（车载唐细妹）发生相撞，造成两车受损，龙瑞莲、唐细妹受伤的道路交通事故。经公安局交警大队认定，辛星承担本次事故全部责任，龙瑞莲及唐细妹不承担此次事故责任。唐细妹受伤后即被送往南昌曙光手足外科医院进行治疗，入院诊断为：1、双侧耻骨上、下支骨折；2、左股骨、胫腓骨开放性粉碎性骨折；3、左髌骨粉碎性骨折；4、左踇趾近节趾骨骨折；5、左侧第5、6、7肋骨骨折，右侧第5、6、7、8肋骨骨折；6、左下肢软组织裂伤并血管、神经、肌肉开放性损伤；7、左侧额颞叶挫裂伤；8、蛛网膜下腔出血；9、右枕部头皮血肿。于2015年1月28日出院，出院诊断为：1、双侧耻骨上、下支骨折；2、左股骨、胫腓骨开放性粉碎性骨折；3、左髌骨粉碎性骨折；4、左踇趾近节趾骨骨折；5、左侧第5、6、7肋骨骨折，右侧第5、6、7、8肋骨骨折；6、左下肢软组织裂伤并血管、神经、肌肉开放性损伤；7、左侧额颞叶挫裂伤；8、蛛网膜下腔出血；9、右枕部头皮血肿；10、右第3、4掌骨骨折；11、左桡骨远端及尺骨茎突骨折。共住院37天，花去医疗费170209.98元及门诊费949.05元，医嘱加强营养。唐细妹出院后即转入万载县中医院继续治疗，于2015年3月23日出院，住院共54天，花去医疗费4385.59元，医嘱加强营养。唐细妹出院后转入南昌曙光手足外科医院继续治疗，住院治疗7天于2015年3月31日出院，花去医疗费5281.06元及门诊费200元，医嘱加强营养。2015年7月14日，唐细妹再次到南昌曙光手足外科医院住院治疗，住院17天于2015年7月31日出院，花去医疗费47761.99元及门诊费101.5元，医嘱加强营养。2015年9月1日，经万载康乐司法鉴定中心鉴定，唐细妹构成两个十级伤残，赔偿指数为0.13，后续治疗费为11000元，误工期为300日，护理期为120日，营养期为90日。花去鉴定费1700元。事故发生后，辛星、黄文英垫付了医疗费及门诊费等共计218889.17元，另购买白蛋白花费1800元,天安公司在交强险范围内垫付了10000元医疗费。唐细妹于2014年12月33日、2015年8月31向辛星、黄文英借款共计3700元。事故车辆赣CP02**在天安公司投保了交强险及第三者责任险（不计免赔50万元），事故发生在保险期限内。唐细妹系农村户口，父亲唐全生83岁，母亲汪友英78岁，有兄弟姐妹七人，唐细妹育有子女三人。丈夫鲍长根系肢体残疾人，残疾等级为二级。原审法院审理认为，万载县公安局交警大队的事故认定书，是处理本次事故的依据。辛星系此次事故的侵权责任人，应承担本次事故的损害赔偿责任。事故车辆赣CP02**在天安公司投保了交强险及商业险，故保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。天安公司提出对医疗费进行医保范围内鉴定，不符合相关规定，不予准予。经核算，唐细妹的合理费用为：医疗费：600元，伤残赔偿金：26304.2元（10117元/年×20年×0.13），误工费：23828.22元（28991元/年÷365天×300天），护理费：12578.82元（133.3元/天×90天-1801元+28991元/年÷365天×30天），营养费：900元（10元/天×90天），住院伙食补助费：5750元（50元/天×115天），精神抚慰金：3600元，被扶养人生活费：6307.97元（7548元/年×10年÷7人×0.13+7548元/年×20年÷4人×0.13），后续治疗费：11000元，交通费：995元，鉴定费：1700元。辛星、黄文英垫付费用为:医疗费:220689.17元,交通费:1500元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、天安公司在交强险范围内赔偿唐细妹伤残赔偿金26304.2元，误工费23828.22元，护理费12578.82元，精神抚慰金3600元，被扶养人生活费6307.97元，交通费995元，合计73614.21元；二、被天安公司在商业险范围内赔偿唐细妹医疗费600元，营养费900元，住院伙食补助费5750元，后期治疗费11000元，合计18250元；三、天安公司在交强险范围内赔偿辛星、黄文英交通费1500元；四、天安公司在商业险范围内赔偿辛星、黄文英医疗费220689.17元（已扣除垫付的10000元交强险内医疗费）；五、辛星、黄文英赔偿唐细妹鉴定费1700元；六、唐细妹收到保险公司赔偿款项后返还辛星、黄文英3700元。以上（五）、（六）两项相抵，唐细妹应返还辛星、黄文英2000元。案件受理费6564元，由辛星、黄文英负担。原审法院判决后，天安公司不服，向本院提出上诉称：一、上诉人依法对事故有关医疗费用提出了相关鉴定，并且，被保险人在投保时已签订了有关免责事宜的投保单，免责条款对被保险人具有相应的法律效力。对于不属于医疗保险范围内的费用应当由侵权人及机动车所有人承担，不应由上诉人承担。二、被上诉人诉请的误工期为300天，与相关的法律规定不符。被上诉人误工期限应当计算至评残前一天即246天。被上诉人辛星、黄文英答辩称：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定。天安公司要求按医保用药范围理赔，减少赔付医疗费是免除保险人责任的条款。天安公司没有向法院提供“投保单”，不能证明其进了免责条款的明确告知义务。二、上诉人要求对医保用药进行鉴定毫无意义。根据《保险法》第十七条的规定，天安公司提供的保险条款不产生法律效力，因此，其要求对非医保用药进行鉴定没有意义，答辩人也不同意进行鉴定。被上诉唐细妹经本院传唤，未到庭参与诉讼，也未提供书面答辩意见。二审期间各方当事人均未向本院提交新的证据。本院二审查明：对原审法院查明的事实本院予以确认。本院认为：一、关于非医保用药的扣减问题。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”天安公司上诉称应当对唐细妹的非医保用药进行扣减,但其并未举证证明唐细妹所支出的医疗费费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，以及非医保用药费的具体金额。因此，天安公司该上诉主张不成立，本院不予支持。二、关于唐细妹误工期的问题。天安公司上诉称唐细妹误工期300天过长，应当计算246天。一审法院依据唐细妹的伤情、出院记录及万载县康乐司法鉴定中心关于误工期的鉴定意见，认定唐细妹误工期为300天较为合理。因此，天安公司上诉主张不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。依据《民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判；二审案件受理费1016元，由上诉人天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  付 剑审 判 员  刘建波代理审判员  邢 康二〇一六年五月十八日书 记 员  赵 东