上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终7551号
上诉人（原审原告）：王致迅，男，1956年6月16日出生，汉族，住山东省淄博市张店区。
上诉人（原审原告）：王丽，女，1959年5月21日出生，汉族，住山东省淄博市博山区。
上诉人（原审原告）：王燕，女，1962年4月17日出生，汉族，住山东省淄博市博山区。
上诉人（原审原告）：王昱，女，1969年2月7日出生，汉族，住上海市徐汇区。
四上诉人共同委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区东方路****号。
法定代表人：李卫平，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
上诉人王致迅、王丽、王燕、王昱因与被上诉人上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一（民）初字第44829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月14日立案后，依法组成合议庭，于2017年6月29日公开开庭进行了审理。上诉人王昱及其与上诉人王致迅、王丽、王燕之共同委托诉讼代理人孙欢成，被上诉人仁济医院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人王致迅、王丽、王燕、王昱上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人在一审时的全部诉讼请求，即死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金按照过错比例由被上诉人承担40%责任，而医疗费、交通费、营养费等则应由被上诉人承担100%的责任。事实和理由：根据市医学会的鉴定意见，院方的第二次手术是错误的、无效的，同时由于第二次手术错误，导致患者病情被延误、加重，进而需要进行第三次手术补救。故第二、三次手术与患者自身疾病无关，完全是由被上诉人过错造成，由第二、三次手术产生的医疗费、护理费、营养费等均应由被上诉人承担，而不应按比例分担。
被上诉人仁济医院不同意上诉人的上诉请求，辩称，由于医疗是一个连续的过程，故难以区别是治疗原发疾病还是别的医疗费用，尤其本案，由于上诉人至今未结算医疗费，更难以区别发生在哪个阶段的医疗费了，故司法实践中通常将所有的医疗费均按比例分担。现同意原审法院判决，请求维持原判。
王致迅、王丽、王燕、王昱向一审法院起诉请求：判令仁济医院赔偿247,676.10元，包括：医药费80,000元、护理费3,752元、复印费360元、交通费3,890.50元、律师费6,000元、营养费2,680元（40元/天×67天）、死亡赔偿金115,384元（57,692元/年×5年×40%）、丧葬费15,609.60元（6,504元/月×6个月×40%）、精神损害抚慰金20,000元（50,000元×40%）；鉴定费、诉讼费由仁济医院承担。
一审法院认定事实如下：王致迅、王丽、王燕、王昱系患者王某的子女。2014年1月19日患者王某于外院检查肠镜见降结肠肠粘膜呈菜花样增生隆起，累及整圈，形成梗阻，无法进镜。肠镜下行肠梗阻支架置入术。肠镜诊断：XX。腹部CT示肝右叶占位，考虑MT。1月21日肠镜病理：降结肠粘膜慢性炎，个别腺体高级别上皮内瘤变。2014年2月12日患者因外院肠梗阻支架置入术后20余天入住仁济医院进一步治疗。初步诊断：XX。2月19日行XX术。术中探查见XX。术中诊断：XX。术后病理诊断：“XX。2014年2月22日患者诉稍感腹痛、腹胀，查体：上腹部有轻压痛，下腹部稍硬，伴轻微压痛及反跳痛。急诊行腹部CT平扫示双侧肺不张，肺部感染可能。双侧胸腔、脾周积液，吻合口周围少量积液、腹腔少量积气。考虑不能排除吻合口瘘。引流液为深绿色。予以抗炎，制酸护胃，静脉营养等支持治疗。病情无好转。2月26日行局麻下小肠造口术，术中见小肠扩张明显，粘连严重，盆底少量浑浊液体伴大量脓苔。术中诊断：XX。术后予对症支持治疗。2月27日患者引流液黄色粪汁样。2月28日引流液为浆液性液体，量多。3月2日患者引流量较多，约1500ml深色混浊液体。予口服美兰后半小时引流管内引流蓝色液体，末端回肠造瘘未见蓝色液体，考虑小肠漏可能。予禁食、抗感染等治疗。3月3日患者在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内粘连严重，小肠扩张。分解粘连后见曲氏韧带处小肠有一直径4mm破口，肠液流出，周围组织包裹形成质硬肉芽组织脓腔，引流管留置腔内。胆囊底部坏疽，周围有胆汁样渗液，原结肠吻合口正常，未见明显肠瘘，末端小肠造口通畅。术中诊断为XX。术后予抗感染支持治疗。3月28日行胃造瘘碘水造影检查示造影剂限于小肠内，未见明显外渗。予以拔除空肠减压管，继续抗感染治疗。4月18日改饮食为普通饮食，余治疗同前。4月24日患者出现恶心，呕吐黄绿色液体，次数频繁，量少。予止吐，抑酸等支持治疗。4月25日仍有呕吐，较前频繁，呕吐物为墨绿色水样液体，伴气急，无伴发热、腹痛等，予禁食、胃肠减压等处理。7：45患者呕吐后气急、血氧低，考虑有误吸可能。7：50患者血氧饱和度85%，联系麻醉科急行气管插管。8：12气管插管完成，转入ICU病房。辅助机械通气，予加强液体支持。4月26日患者出现血压、心率进行性下降。抢救无效，4月27日2：23宣告临床死亡。死亡诊断：XX。
本案由一审法院委托上海市普陀区医学会进行鉴定，该会于2016年9月2日出具沪普医损鉴[2015]027号《医疗损害鉴定意见书》，确认：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在对患者病情的观察不够仔细、对患者病情的严重程度估计不足的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析认为：1、医方初步诊断正确。患者因“外院肠梗阻支架置入术后20余天”由医方收治入院。肠镜诊断考虑为“XX”。根据病史、辅助检查，医方对患者“XX”的初步诊断正确。2、患者术前诊断明确，术前检查无明显手术禁忌。结合患者病情和全身状态，医方的“XX”手术方案选择恰当。3、据送鉴材料，患者首次手术后出现肠瘘，医方对患者病情的变化、重视程度及病情的严重性判断不够充分，以致治疗方案不够精准，医方施行的第二次手术（回肠造瘘术）未能完全解决肠瘘的问题，与患者病情的发展变化进而死亡的后果有一定的因果关系。4、患者年老体弱，发生呕吐窒息，医方对其严重性估计不足。5、医方尚存在不足之处：病史书写欠规范，此不足之处与患者的死亡无因果关系。患者82岁高龄，且手术风险较大，手术死亡率和术后并发症发生率较高，预后不良。患者在病程中发生呕吐，即便医方能够及时放置胃管也不能完全避免患者呕吐后的误吸。故患者病情本身的严重性、复杂性与患者的病情发展和死亡也有一定的关系。为此王致迅、王丽、王燕、王昱垫付鉴定费3,500元。
王致迅、王丽、王燕、王昱对上述鉴定不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。一审法院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2017年3月22日出具沪医损鉴[2017]022号《医疗损害鉴定意见书》，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在对术后病情观察不仔细、处理欠及时妥当的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析认为：1、XX。2、患者首次手术后发生肠漏，为手术不可完全避免的并发症。但医方术后对患者的病情观察不够严密，未及时发现肠漏，对肠漏的部位判断欠准确，第二次手术方式选择欠妥当，以致再行剖腹探查（小肠穿孔修补+胃造瘘+小肠造瘘+胆囊切除术）。与患者此后病情发展至死亡有一定的因果关系。3、医方在病史书写欠规范。病程记录不仔细，记录者无签名等，但此不足与患者死亡无因果关系。4、患者第三次手术后病情好转，饮食从流质逐步恢复至普食。4月25日患者呕吐后发生误吸。呕吐发生的原因有多方面，如高龄、晚期（XX）、多次手术、电解质紊乱等，临床上难以完全避免。误吸后导致吸入性肺炎、呼吸衰竭为患者死亡的直接原因。为此，王致迅、王丽、王燕、王昱垫付鉴定费3,500元。
一审法院另查明，患者为非农业户。患者在仁济医院处的实际住院天数为73.5天，实际发生医疗费199,299.60元，预付款为8万元，剩余医疗费119,299.60元尚未结算。患者住院期间，发生护理费3,752元。2014年王致迅一方复印病史，产生复印费360元。为本次争议，王致迅一方聘请律师参加诉讼，花费律师费6,000元。一审庭审中，双方当事人均同意对尚未结算的医疗费在本案中一并处理。
一审法院认为，公民享有生命健康权。患者王某至仁济医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论相同。根据两级医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，院方的责任程度为次要责任。综合考虑仁济医院的责任程度和本案的实际情况，确认仁济医院对患方的合理损失承担30%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据双方的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。王致迅、王丽、王燕、王昱认为院方的第二、三次手术错误，故第二次手术及之后的医疗费应由院方承担，对此一审法院认为，患者在仁济医院处就诊是一个连续的过程，医学会也是就整个诊疗行为是否存在过错进行的判断，故王致迅、王丽、王燕、王昱的上述意见法院不予采纳。经核算相应的票据材料，患者在仁济医院的医疗费为199,299.60元，确认医疗费为59,789.88元（199,299.60元×30%）。2、护理费。王致迅、王丽、王燕、王昱的计算并无不当，确认护理费为1,125.60元（3,752元×30%）。3、复印费。王致迅、王丽、王燕、王昱的计算并无不当，确认复印费为108元（360元×30%）。4、交通费。一审法院根据仁济医院的责任程度和本案的实际情况酌情予以确认，确认交通费为1,000元。5、律师费。根据律师行业的标准和本案的实际情况予以酌情确认，确认律师费为3,000元。6、营养费确认为88.20元（40元/天×73.5天×30%）。7、死亡赔偿金。王致迅、王丽、王燕、王昱的计算并无不当，确认死亡赔偿金为86,538元（57,692元/年×5年×30%）。8、丧葬费确认为11,707.20元（6,504元/月×6个月×30%）。9、精神损害抚慰金确认为20,000元。综上，仁济医院应赔偿王致迅、王丽、王燕、王昱医疗费59,789.88元、护理费1,125.60元、复印费108元、交通费1,000元、律师费3,000元、营养费88.20元、死亡赔偿金86,538元、丧葬费11,707.20元、精神损害抚慰金20,000元，共计183,356.88元；扣除王致迅、王丽、王燕、王昱需要支付的医疗费119,299.60元，仁济医院尚需支付王致迅、王丽、王燕、王昱64,057.28元。一审法院遂依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，于二○一七年四月二十六日作出判决：上海交通大学医学院附属仁济医院于判决生效之日起十日内赔偿王致迅、王丽、王燕、王昱64,057.28元。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,014元，减半收取计2,507元，由王致迅、王丽、王燕、王昱共同负担507元，由上海交通大学医学院附属仁济医院负担2,000元；鉴定费7,000元，由上海交通大学医学院附属仁济医院负担。
二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明，一审法院认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，医药费的确定是本案二审中的焦点问题。上诉人主张院方的第二、三次手术错误，故第二次手术及之后的医疗费应由院方承担。对此本院认为，首先医疗是一个连续的过程，医学会也是就整个诊疗行为是否存在过错进行的判断；其次由于上诉人至今未结算医疗费，故难以甄别原发疾病及二次手术及之后的医疗费用。现一审法院采纳两级医学会的鉴定意见确定被上诉人仁济医院承担30%的赔偿责任，并将医疗费包括第一次手术及所有的费用按此比例予以分担并无不当，上诉人提出的上诉理由则缺乏相应的事实及法律依据，本院难以采信。综上，原审法院判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币3,972元，由上诉人王致迅、王丽、王燕、王昱负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 方 方
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一七年十一月十三日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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