浙江省海盐县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）嘉盐民初字第2452号
原告：褚根华。
委托代理人：庞建雄，浙江海威特律师事务所律师。
被告：海盐县中医院。
法定代表人：梁冰。
委托代理人：王建根，浙江泰豪律师事务所律师。
委托代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
被告：浙江省立同德医院。
法定代表人：柴可群。
委托代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
原告褚根华与被告海盐县中医院（以下简称“中医院”）、浙江省立同德医院（以下简称“同德医院”）医疗损害责任纠纷一案，原告于2014年7月24日向本院起诉，本院于同日受理后，于2014年9月4日组织原、被告双方进行证据交换和质证，经原告申请，对相关病历材料中的“褚佳红”、“褚根华”的签名是否为其本人所书写进行司法鉴定；本院于2014年11月10日再次组织原、被告双方进行证据交换和质证，经原告申请，对被告中医院在对褚佳红的诊疗过程有无过错及因果关系、原因力大小进行司法鉴定。经二次鉴定完成后，本案依法由审判员林少辉独任审判，于2015年8月28日公开开庭进行了审理，原告褚根华及其委托代理人庞建雄，被告中医院的委托代理人王建根、赵丽华，被告同德医院的委托代理人赵丽华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告褚根华起诉称：原告系褚佳红父亲（母亲已病故），为法定第一顺序继承人。褚佳红为台州学院大一学生，2014年4月14日因发热二天自己前往台州市中心医院内科门诊诊治，T38.℃伴咽痛、无流涕、无咳嗽。2014年4月19日，褚家红请假回家并到中医院（同德医院海盐分院）诊治，同日10时30分许门诊以干燥综合症，上呼吸道感染收住入中医院（同德医院海盐分院）内科诊治。2014年4月25日，中医院（同德医院海盐分院）认为：褚家红总体病情好转，给予好转出院，同日10时许，褚佳红遵医出院，住院六天。2014年4月26日19时24分许，褚佳红自觉肌体不适且热未退，在原告的陪伴下来到嘉兴武警医院求治，经检查，该医院建议进一步排除干燥症病情加重可能，建议上一级医院进一步诊治。2014年4月26日22时许，褚佳红在陪同下再次来到中医院（同德医院海盐分院）求诊，接诊医生说：“这里看看好哩，反正看来看去就这一些办法，不要紧的”，22时30分许，门诊以干燥综合症，上呼吸感染再次收治内科病区。2014年4月28日晚上9时15分许，白天褚佳红精神尚可，就是体温一直压不下，由于体温不降，陪护的家属向医生质疑，医生说要打地塞米松针，可是约25分钟后，褚佳红即昏迷、大小便失禁，自此再也没有醒过来。当褚佳红昏迷前，中医院（同德医院海盐分院）没有任何的病情告知，也无一份病危通知，主管医师姜医师说过这病不要紧的，值班医生俞医师也说过，这病不要紧，无生命危险。2014年4月28日10时50分许考虑感染性休克才转入ICU进一步治疗，补液，抗感染、抗休克治疗，直至2014年4月29日1时45分许褚佳红四肢抽搐，呼吸急促，口吐白沫，氧饱和度下降，才予无创呼吸机辅助通气及胃肠减压，无其它的医疗处置手段。一小时后褚佳红全身强直性抽搐，口吐白沫，呼吸不规律为叹气样呼吸，到此时才行气管插管术。2014年4月29日至4月30日期间，中医院（同德医院海盐分院）仅以凝血因子、速尿针利尿治疗，在褚佳红肝肾功能早已衰竭、无尿等极其严重的情况下，还予以以上抗生素治疗，只不过调整剂量，在这样的医疗处置下，褚佳红死亡已成定局。2014年5月1日10时50分许，褚佳红心率迅速下降至0次／分，氧饱和度测不出，立即心肺复苏约十几分钟，11时20分宣布死亡。原告认为，由于被告未尽到告知义务，未经诊疗义务，未尽谨慎注意义务，未尽危险后果的预见义务，医疗处置不当，严重违反医疗操作常规，由于医疗处置不当，未尽法律意义上的诊疗义务才使得褚佳红多脏器官功能衰竭而死亡，具有因果关系，过错明显。同德医院于2013年5月14日根据浙江省卫生厅的浙卫发（2013）129号《浙江省卫生厅关于同意在海盐县设立浙江省立同德医院海盐分院的批复》对中医院进行全面托管，在人、财、物等方面资源共享、互利共赢，并且同德医院海盐分院作为中医院的第二名称，依法应承担赔偿责任。原告诉讼请求：1、判令二被告赔偿原告死亡赔偿金等各项损失计人民币502830.64元；2、二被告承担本案诉讼费用。在审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告死亡赔偿金等各项损失721055.68元。
被告海盐县中医院、浙江省立同德医院共同答辩称：一、同德医院被告主体不适格。根据海盐县人民政府与同德医院签订的《关于海盐县中医院全面托管合作协议书》规定，海盐县人民政府将中医院委托同德医院经营管理，合作期限十年，由同德医院向中医院输入管理团队和技术团队，同德医院接受中医院医务人员进修培训，合作后不变更事业单位法人登记，只将同德医院海盐分院作为第二名称，合作终止后，中医院不再使用同德医院海盐分院名称，合作时中医院独立法人地位不变、行政隶属关系不变、公益性质不变、现有职工编制性质不变、资产归属不变。中医院在其依法核准的执业范围内开展医疗服务活动，发生医疗纠纷和赔偿时自行承担民事责任。二被告系独立主体，无共同承担法律责任的事实和法律依据。同德医院未对患者褚佳红实施过任何医疗措施。二、被告中医院医疗行为符合医疗规范，无医疗过错。被告中医院告知规范，多次建议患者转到专科医院救治，但家属要求4月29日出院到上海就诊，4月28日晚病情恶化，期间病情进展均及时告知家属，不存在未及时告知的情况。诊疗用药规范，诊疗过错符合规范。慎重义务规范，符合医疗操作常规，被告中医院多次告知患者病情严重，必须转院救治。患者病情急变，被告中医院已依法履行了救治义务，并及时联系专家会诊，在第一时间争取了抢救时机。三、患者的损害后果系其自身疾病转归，与医疗措施无相关性。患者未尽协助义务，未遵遗嘱，造成病情加重。四、苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见及补充意见，与事实不符，被告中医院未存在过错，要求重新进行司法鉴定。
原告为支持其主张，举证如下：
1、嘉兴市医院门诊病历（嘉兴武警医院）、台州市中心医院的门诊病历和西塘桥口腔科医院门诊病历各一份，用于证明褚佳红门诊治疗的事实；
2、中医院的二次住院病历，用以证明褚佳红二次住院以及医疗损害的事实，其中病历中告知患者及家属的七处签名是假的，不是本人所书写的；
3、医疗费发票一组，证明褚佳红医疗费支出5969.18元的事实；
4、死亡证明、居民死亡医学证明和火化证明（复印件）各一份，证明褚佳红死亡并已经火化的事实；
5、证明一份，证明原告系褚佳红第一顺序继承人的事实；
6、浙江省卫生厅的批复（网上打印件）一份，证明被告同德医院对中医院全面托管，应该承担民事赔偿责任的事实。
二被告质证意见：对证据1的真实性没有异议，口腔医院的病历的关联性有异议，台州市中心医院对病情关注不到位，嘉兴武警医院有3次建议进一步上级医院住院治疗等，说明患者疾病是危重的；对证据2的真实性没有异议，但不能证明被告存在明显过错和与原告目前的结果具有直接的利害关系，其中所有患者及家属的签名是本人所书写的；对证据3的真实性、合法性无异议，但与本案没有关联性；对证据4、5的真实性、合法性、关联性没有异议；对证据6的真实性没有异议，但二被告仅为业务上的指导关系，法律地位是平等独立的。
本院认证意见：对原告提供的证据1、2、4、5的真实性、合法性及与本案的关联性予以确认；对证据3，对其中仁济医院出具的日期为2013年6月25日的二份门诊发票，因发生在本案医疗纠纷以前，且原告未提供相关病历予以证明，故对该门诊发票与本案的关联性不予确认，对证据3中的其他证据的真实性、合法性及关联性予以确认，经审核原告在被告中医院处第一次住院医疗费合计为5469.18元（其中新农医保报销3358.70元，个人自负2110.48元）；对证据6，二被告对其真实性无异议，本院对其真实性、合法性和关联性予以确认。
被告为反驳原告主张，举证如下：
1、原告和被告中医院在2014年4月30日共同封存的褚佳红的住院病历资料（复印件）二套，请求在法庭的主持下拆封；
2、未封存的褚佳红的住院病历资料二套；
以上二组证据用以证明被告中医院对原告的整个医疗行为及医疗处置没有过错，没有违反法律法规和操作规程，整个医疗过程与原告目前的伤害结果没有因果关系。
3、欠费证明及费用清单各一份，证明褚佳红在第二次住院期间发生了医疗费合计28363.81元，扣除报销部分尚欠医疗费15637.95元的事实；
4、合作协议书一份，证明二被告系委托管理关系，不是隶属关系，虽然被告中医院使用同德医院海盐分院的名称，但原权属关系不变，被告中医院在执业范围内开展医疗服务活动并自行承担民事责任的事实；
5、执业许可证二份，证明二被告主体是各自明确的，双方没有法律上的关联性的事实。
原告质证意见：对证据1、2的真实性不予认可，因为查封的是复印件；对证据3有异议，对欠款不认可，费用无法确认；对证据4、5有异议，被告中医院挂了同德医院的牌子，而且卫生厅有批复，被告同德医院应该承担责任。
本院认证意见：对被告提供的证据1、2，原告虽提出异议，但其对封存处的签名无异议，具有真实性、合法性及与本案的关联性，予以确认；对证据3，原告虽不认可该医疗费，但上述医疗费发生在褚佳红第二次住院期间，且有费用清单相印证，具有真实性、合法性及与本案的关联性，予以确认；对证据4、5，具有真实性、合法性及与本案的关联性，予以确认。
本院向原告和二被告出示了根据被告中医院的申请，本院向台州学院调查取证，台州学院出具的证明一份，证明内容：原我校2013级材料物理专业学生褚佳红报名了2014年上半年浙江省高校计算机等级考试，项目为二级办公软件高级应用技术，考试时间为2014年4月26日上午10：00-11：30，该生实际未参加考试，考试记录上登记为缺考。
原告质证意见：该证明只能说明褚佳红报名了，但她实际没有参加这个考试，不能说明她当时要求参加考试而出院的事实。
二被告共同的质证意见：该证明反映了患者因为要参加考试，强烈要求于2014年4月25日出院，所以被告中医院在第一次出院方面是没有过错的事实。
本院质证意见：该证明系本院调取，具有真实性、合法性及与本案的关联性，予以确认。
本院向原告和二被告出示了根据原告申请委托司法鉴定后相关鉴定单位出具司法鉴定意见书和鉴定费发票各二份：
证据1、对相关病历材料中的“褚佳红”、“褚根华”的签名是否为其本人所书写委托浙江汉博司法鉴定中心进行鉴定后出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票各一份，鉴定意见为：1、日期为“2014年4月19日”的《海盐县中医医院入院病情诊疗告知书》上患者或被授权人签字栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；2、通知时间为“2014年4月19日10时”的《病人陪护通知单》上病人家属签名栏“褚根华”签名字迹是褚根华书写；3、日期为“2014年4月19日”的《知情选择书》上患者签名栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；4、《住院病人须知》（枚红色纸）上病人签名栏“褚佳红”签名字迹及联系人签名栏“褚根华”签名字迹是褚佳红书写；5、日期为“2014年4月26日”的《知情选择书》上患者签名栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；6、日期为“2014年4月26日”的《海盐县中医医院入院病情诊疗告知书》上患者或被授权人签字栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；7、通知时间为“2014年4月28日22时”的《病人陪护通知单》上病人家属签名栏“褚根华”签名字迹是褚根华书写。
证据2、对被告中医院（同德医院海盐分院）在对褚佳红的诊疗过错中有无过错；若存在过错，则医方的诊疗过失行为与褚佳红的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定后所出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票各一份，鉴定意见为：1、褚佳红符合感染（中毒）性休克致多脏器功能衰竭而死亡可能性大；2、医方在抗生素使用和2014年4月25日办理出院方面，未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错；3、医方的诊疗行为过错与褚佳红的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑为次要因素较为合适，原因力大小为20%-40%。
原告质证意见：对证据1，认为违反鉴定程序，不能作为认定本案的事实依据，在第031、033页的检材上，法庭均在下方添加了说明性文字“即医方称褚佳红卧倒时用输液的手所签”，起到了误导及暗示性的作用，不具有公正性，在检材上添加文字有违鉴定规则，应属无效。对证据2，鉴定意见书及鉴定结论存在缺陷，对参与度有意见，要求进行补充鉴定并出具补充鉴定意见书，不同意被告中医院进行重新鉴定的意见。
被告质证意见：对证据1，无异议；对证据2，有异议，对该鉴定意见不服，认为医方在诊疗过程中没有过错，要求进行重新鉴定。
对证据2，苏州大学司法鉴定中心出具了补充意见：1、关于2014年4月25日出院的问题：在2014年4月19日至2014年4月25日出院记录-
出院情况中记载如下：“患者总体病情好转，请示科主任意见，给予好转出院”，并未提及患者要求出院之说。患者4月25日出院后，于4月26日再次入院治疗，入院记录-
现病史记载：“出院当天，患者无明显诱因下再次发热，伴咽痛，最高体温39.3℃，今为求进一步治疗，门诊拟1.干燥综合症2.上呼吸道感染？收住入院”。出院当天再次发现发热（最高体温39.3℃），说明其4月25日出院时病情（感染）未得到有效控制。医方认为患者在4月25日出院，总体病情好转，体温连续3天正常，具备了临床出院条件。医方在判定患者属于严重感染后，仅以“体温连续3天正常、炎症指标下降”，即认为可以出院欠妥。根据现有病历资料记载，或者第一次出院时，关于出院事宜缺乏相关的医患沟通记录。综上所述，医方在4月25日办理出院欠妥当，未尽到充分的注意义务。2、关于医方二联三线抗生素的使用问题：患者在其二次住院期间，医方均未查明确切的感染病灶，在预判感染较重并联合使用抗生素前未做血培养检查，虽然其后2014年4月27日、29日两次检查血培养结果阴性，但是在使用抗生素后才完善血培养检查；医方虽在4月21日和4月26日做了咽拭子培养，但不能替代血培养的临床意义。综上所述，医方在2014年4月25日办理出院和抗生素使用方面，未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。
原告质证意见：没有异议，但对责任认定的参与度有意见，在补充意见中没有明说。
被告中医院质证意见：有异议，没有解释二被告提出的问题。第一、关于出院问题。虽然病历中未记载，但实际上是患者要求出院参加计算机考试，另外仅以发热再次入院，就推断第一次住院时没有控制好病情，或者出院时体温正常，符合出院条件，在办理出院时其没有过错。第二、关于二联三线抗生素的使用问题。被告中医院对患者进行了血培养，第二次住院时也做了咽拭子培养，都是阴性的，抗生素的使用是符合诊疗规范的。综上，该鉴定书及补充意见，不能作为认定案件事实的依据，要求重新鉴定。
被告同德医院质证意见：同意被告中医院的意见，另外的补充意见如下：一、补充意见中因出院后发热，推断办理出院存在过错，是不符合常规的，出院是否符合条件，要根据出院当时的情况，而无法预知出院后的状况。二、对抗生素的使用，鉴定人认为必须要用血培养，咽拭子培养不能替代，是没有依据的，鉴定人称抗生素的使用未尽到充分的注意义务，但未明确医方应尽到哪些义务。综上所述，该补充意见是非常不负责任的推断，该结论是不合理。
综上，本院结合原、被告的质证意见，对于上述二份鉴定报告及苏州大学司法鉴定中心出具的补充意见的认证意见如下：对浙江汉博司法鉴定中心和苏州大学司法鉴定中心分别出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票、对苏州大学司法鉴定中心出具的补充意见的真实性、合法性、关联性予以确认，对上述二份鉴定意见及一份补充意见予以采纳，具体理由在本院认为部分予以阐述。
因此，原告根据其所举证据并结合上述二份鉴定意见书，在本案中请求的具体损失如下：死亡赔偿金565502元（40393元／年×20年×70%）、丧葬费24072.50元、办理丧事误工费3000元、医疗费5969.18元、住院伙食补助费180元（15元／天×12天）、交通费200元、护理费1272元（106元／天×12天）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费6060元（苏大）、14800元（汉博），合计721055.68元。
据此，本院查明案件事实如下：
2014年4月14日，褚佳红因主诉发热二天，在台州市中心医院门诊治疗。2014年4月19日，褚佳红因主诉“反复四肢关节疼痛3年，加重伴发热5天”而入住被告中医院处，被告对褚佳红的入院诊断为干燥综合症，补充诊断为上呼吸道感染、脾肿大、轻度贫血。2014年4月25日，褚佳红住院6天后，予以出院，出院情况为：患者神清，精神可，自诉一般情况可，无发热咳嗽，无胸闷气急，无尿频尿急尿痛，无畏寒，无头痛，无关节痛及皮疹情况，查体：两肺未及明显干湿性罗音，心律齐，腹软无压痛，双下肢无浮肿，病理征阴性，患者总体病情好转，请示科主任意见，给予好转出院，出院医嘱：随诊，一周内复诊，本院风湿科定期随诊等。2014年4月26日19时，褚佳红主诉因反复四肢关节疼痛3年，加重伴发热12天，在嘉兴武警医院门诊治疗，该医院建议上一级医院进一步诊治。2014年4月26日，褚佳红因主诉“反复四肢关节疼痛3年，加重伴发热7天”而再次入住被告中医院处，被告对褚佳红的入院诊断为干燥综合症，发热待查：上呼吸道感染？2014年4月26日的相关病程记录为：1、中医内科护理常规；2、完善入院相关检查；3、考虑患者发热，关节疼痛，长期口服激素控制病情，目前考虑急性感染，以上呼吸道为主，予以“舒普深3.0givgttQ12h”抗感染治疗，继予以口服“强的松片1片Qd”调解免疫，根据检查结果调整用药方案；4、中医予以清热解毒通络为法，方拟“白虎加桂枝汤”加减，方药暂缓。2014年4月27日的相关病程记录为：目前感染病灶尚不明确，我科仍积极建议患者到上级医院风湿科就诊，患者及家属表示知情，自诉已预约上海风湿科病专科，目前要求在我院先行抗感染治疗，治疗上目前继予以“舒普深3.0givgttQ12h”抗感染治疗，今日予以强的松片加量至2片Qdpo调解免疫，必要时退热等对症处理，中医予清热解毒通络为法，方拟“白虎加桂枝汤”加减，方药暂缓。2014年4月28日的相关病程记录为：告知患者目前感染较重，感染灶尚不明确，建议患者尽快到上级医院专科就诊，目前继予以“舒普深3.0givgttQ12h”抗感染治疗，强的松片2片Qdpo调解免疫以及能量支持、补液等对症治疗；23时10分转出记录：今日21时患者再次出现寒战，21时30分测体温39℃，予地塞米松5mgim，22时体温39.9℃，予以物理降温，23时体温40.5℃，再予消炎痛栓1粒，纳肛治疗；23时02分患者突发神志异常，呼之无反应，考虑感染性休克，转ICU；转出诊断：1、感染性休克，2、干燥综合症；23时50分转入记录：治疗上予以补液扩容，抗感染性休克，加用美罗培南0.5静滴抗感染、潘托拉唑护胃、甲强龙抗炎，药物及物理降温，血管活性药物应用，可达龙及西地兰控制心率等治疗。2014年5月1日11时20分，褚佳红死亡，同日11时40分的死亡记录中记载了诊疗经过，死亡原因为感染性休克和多脏器功能衰竭，死亡诊断为感染性休克、多脏器功能衰竭和干燥综合症。另查明，褚佳红在2014年4月19日至同年4月25日住院期间的医疗费合计为5469.18元（其中新农医保报销3358.70元，个人自负2110.48元），该费用已结清；在2014年4月26日至同年5月1日住院期间的医疗费合计28363.81元，扣除新农医保报销部分，其中个人自负16137.95元，预交500元，尚余医疗费15637.95元未支付，被告中医院要求未支付的医疗费用在本案中一并处理。另查明，原告系褚佳红父亲，褚佳红的母亲林道英已于2011年1月6日病故，原告为褚佳红的法定第一顺序继承人。
根据原告申请，经浙江汉博司法鉴定中心鉴定，鉴定结论如下（原告为此项鉴定支出鉴定费14800元）：1、日期为“2014年4月19日”的《海盐县中医医院入院病情诊疗告知书》上患者或被授权人签字栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；2、通知时间为“2014年4月19日10时”的《病人陪护通知单》上病人家属签名栏“褚根华”签名字迹是褚根华书写；3、日期为“2014年4月19日”的《知情选择书》上患者签名栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；4、《住院病人须知》（枚红色纸）上病人签名栏“褚佳红”签名字迹及联系人签名栏“褚根华”签名字迹是褚佳红书写；5、日期为“2014年4月26日”的《知情选择书》上患者签名栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；6、日期为“2014年4月26日”的《海盐县中医医院入院病情诊疗告知书》上患者或被授权人签字栏“褚佳红”签名字迹是褚佳红书写；7、通知时间为“2014年4月28日22时”的《病人陪护通知单》上病人家属签名栏“褚根华”签名字迹是褚根华书写。
根据原告申请，经苏州大学司法鉴定所鉴定，相关分析及鉴定结论如下（原告为此项鉴定支出鉴定费6060元）：
一、关于医方在对褚佳红的诊疗过程中其医疗行为有无过错的问题。
1、褚佳红2014年4月25日首次住院出院当日，临床相关指标（C反应蛋白36.30mg／L，血沉56mm／h）提示其感染仍未得到有效控制，4月26日再次入院治疗，故医方在4月25日为其办理出院欠妥当，未尽到充分的注意义务。
2、对于医方二联三线抗生素的使用：对于本例患者并发感染应及时进行血液细菌培养，医方采用二联三线抗生素治疗后，发现不明原因的发热或感染性休克应考虑败血症，并积极进行干预治疗。
综上所述，鉴定认为医方在抗生素使用和2014年4月25日办理出院方面，未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。
二、关于医方的医疗过失行为与褚佳红死亡后果的发生之间是否存在因果关系及原因力大小的问题。
1、患者褚佳红干燥综合征诊断明确，门诊予以口服激素治疗（具体激素起始剂量及减量情况不详）。自身基础疾病加之长期使用激素可抑制机体的免疫功能，从而诱发或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，可掩盖病情，影响临床诊断和延误治疗。
2、褚佳红住院期间，医方多次建议其转上级专科医院治疗，尽到了告知义务。尽管医方在抗生素使用和2014年4月25日办理出院方面未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。但医方的诊疗行为与被鉴定人褚佳红的死亡后果之间仅存在一定的因果关系，考虑为次要因素较为合适，原因力大小为20%-40%较为合适。
苏州大学司法鉴定中心出具的补充意见：1、关于2014年4月25日出院的问题：在2014年4月19日至2014年4月25日出院记录-
出院情况中记载如下：“患者总体病情好转，请示科主任意见，给予好转出院”，并未提及患者要求出院之说。患者4月25日出院后，于4月26日再次入院治疗，入院记录-
现病史记载：“出院当天，患者无明显诱因下再次出院发热，伴咽痛，最高体温39.3℃，今为求进一步治疗，门诊拟1.干燥综合症2.上呼吸道感染？收住入院”。出院当天再次发现发热（最高体温39.3℃），说明其4月25日出院时病情（感染）未得到有效控制。医方认为患者在4月25日出院，总体病情好转，体温连续3天正常，具备了临床出院条件。医方在判定患者属于严重感染后，仅以“体温连续3天正常、炎症指标下降”，即认为可以出院欠妥。根据现有病历资料记载，或者第一次出院时，关于出院事宜缺乏相关的医患沟通记录。综上所述，医方在4月25日办理出院欠妥当，未尽到充分的注意义务。2、关于医方二联三线抗生素的使用问题：患者在其二次住院期间，医方均未查明确切的感染病灶，在预判感染较重并联合使用抗生素前未做血培养检查，虽然其后2014年4月27日、29日两次检查血培养结果阴性，但是在使用抗生素后才完善血培养检查；医方虽在4月21日和4月26日做了咽拭子培养，但不能替代血培养的临床意义。综上所述，医方在2014年4月25日办理出院和抗生素使用方面，未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。
本院认为，本案的主要争议焦点为：一，苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定意见是否应予采纳？二，关于同德医院是否应承担赔偿责任的问题？三，死亡赔偿金是否应按城镇居民标准赔偿？对上述争议焦点，本院做如下分析：
一、苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定意见是否应予采纳？
二被告认为，医方在整个的诊疗过程中没有过错，该鉴定报告及补充意见不符合实际情况，要求重新鉴定。原告认为，对该鉴定报告及补充意见的双方的责任大小有异议，医方应该承担主要责任，但不同意进行重新鉴定。本院认为，本院委托苏州大学司法鉴定中心系双方在场的情形下选定，委托鉴定程序合法，且有关的鉴定材料经过了双方的质证，在鉴定过程中，鉴定机构亦听取了双方的意见，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，具体理由在后文予以阐述，未存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定应进行重新鉴定的情形，故对二被告重新鉴定的申请本院不予准许。
第一，关于鉴定报告对褚佳红在2014年4月25日首次住院出院的分析问题。其一，出院当日，临床相关指标（C反应蛋白36.30mg／L，血沉56mm／h）提示其感染仍未得到有效控制，且出院当天再次出现发热（最高体温39.3℃），说明其出院时病情（感染）未得到有效控制，但医方以“体温连续3天正常、炎症指标下降”，即认为可以出院。其二，医方称褚佳红为了回校参加考试，其本人强烈要求出院，但根据现有病历资料记载，关于出院事宜缺乏相关的医患沟通记录。综上所述，医方在办理出院时欠妥当，未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。故本院对二被告辩称的因患者要参加考试，要求出院，且符合出院条件的主张，不予采信。
第二，关于鉴定报告对医方二联三线抗生素的使用问题的分析。其一，医方在患者二次住院期间，均未查明确切的感染病灶，在联合使用抗生素前未做血培养检查；其二，医方虽然在2014年4月27日、29日二次查血培养结果阴性，但是在使用抗生素后才完善血培养检查。综上所述，医方在抗生素使用方面未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。二被告抗辩称，医方在住院病历资料中有四张血培养的单子，其作了血培养，另外使用抗生素不一定都需要进行血培养。本院认为，医方在联合使用抗生素后才完善血培养检查，且二被告未提供证据证明在联合使用抗生素前不需要进行血培养，故对二被告的辩称不予采信。
第三，关于鉴定报告对医方是否充分履行告知义务及转医义务的分析。褚佳红住院期间，医方多次建议其转上级专科医院治疗，尽到了告知义务。原告认为，二被告未尽到相关的告知义务，并申请对相关病历材料中的“褚佳红”、“褚根华”的签名是否为其本人所书写进行鉴定。经鉴定，上述病历材料中“褚佳红”、“褚根华”的签名均为其本人所书写。原告另提出，在检查中注明相关文字，存在误导相关鉴定机构的嫌疑，鉴定存在问题，但本院只是说明医方的意见，便于鉴定机构了解相关检材的形成环境，且上述检材均经过双方质证，故对原告的上述抗辩主张不予采信。
第四，关于鉴定报告对医方医疗行为过错程度的分析。其一，患者褚佳红干燥综合症诊断明确，门诊予以口服激素治疗（具体激素起始剂量及减量情况不详）。自身基础疾病加之长期使用激素可抑制机体的免疫功能，从而诱发或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，可掩盖病情，影响临床诊断和延误治疗。其二，褚佳红住院期间，医方多次建议其转上级专科医院治疗，尽到了告知义务。尽管医方在抗生素使用和2014年4月25日办理出院方面未尽到充分的注意义务，医疗行为存在一定的过错。因此，鉴定报告分析认为医方的诊疗行为与被鉴定人褚佳红的死亡后果之间仅存在一定的因果关系，考虑为次要因素较为合适，原因力大小为20%-40%的意见，真实客观，应予采纳。综上所述，对于苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定意见，予以采纳，结合本案实际情况，本院酌定由患者自负70%的责任，由医方承担30%的赔偿责任。
二，关于同德医院是否应承担赔偿责任的问题？原告称：根据省卫生厅的批复和双方签订的协议，同德医院对中医院进行全面托管，在人、财、物等方面资源共享、互利共赢，中医院挂了同德医院海盐分院的牌子，故同德医院依法应承担赔偿责任。二被告辩称：同德医院和中医院系二个独立的法人，且同德医院未对患者褚佳红实施过医疗措施，故同德医院的被告主体不适格，不应承担赔偿责任。本院认为，第一，虽然二被告之间签订了相关的协议，且省卫生厅批复了二被告之间的托管关系，但托管关系不影响中医院独立的法人地位；第二，相关的病历资料和结算发票均显示中医院以其名义对褚佳红实施了医疗，相反同德医院并没有对褚佳红实施医疗；故原告要求同德医院承担赔偿责任的请求，于法无据，本院不予支持。
三，死亡赔偿金是否应按城镇居民标准赔偿？原告起诉时死亡赔偿金按农村居民标准计算，后变更诉讼请求，主张按城镇居民标准赔偿，其理由为褚佳红在台州大学读书，生活、消费在城镇，应按城镇居民标准赔偿。二被告认为褚佳红户籍所在地为农村，应按农村居民标准赔偿。本院认为，第一，死亡赔偿金是赔偿受害人以后数十年的收入损失，本案中受害人褚佳红死亡时为台州大学大一学生，其入学前虽然为农村居民，但从一般的社会经验来看，其大学毕业后回老家从事农业方面工作的可能性较低，大学生一般会从事非农业方面的工作，其以后的收入来源于城镇的可能性较大；第二，褚佳红已成年，其在台州大学读书，其主要消费地在城镇；第三，褚佳红在入学时可选择迁移户口至就读学校，若其迁移户口至就读学校，户籍性质即为城镇居民，现仅因其未迁移户口，就以其出生的户籍所在地为依据推断其死亡赔偿金按农村农民标准赔偿，明显显示公平。综上所述，褚佳红的死亡赔偿金应按城镇居民标准赔偿。
原告作为褚佳红的唯一法定第一顺序继承人，可向被告中医院主张相应的权利。关于原告的具体损失金额。原告的医疗费用损失，虽然原告方已从新农医保报销3358.70元，但据此不能减轻侵权人的赔偿责任，本院经审核医疗费损失为5469.18元。对于住院伙食补助费，褚佳红二次住院共12天，故本院确认住院伙食补助费为180元（12元／天×15天）。对护理费，本院确认为1272元（106元／天×12天×1人）。对交通费，本院根据就医的次数、地点，酌定为120元。对原告请求的死亡赔偿金，本院认为应按“2014年度浙江省城镇居民人均纯收入40393元的标准计算，应为807860元（40393元／年×20年）。对于丧葬费，原告主张24072.50元，本院认为应按“2014年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资48372元”的标准计算，应为24186元（48372元／年÷12个月×6个月），现原告只诉请24072.50元，属于对其民事权利的自主处分，本院予以确认。对办理丧事人员误工费，原告主张3000元，本院认为，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜的误工损失，但其诉请标准偏高，应为2226元（106元／天×3人×7天）。因此，原告的物质性损失合计841199.68元。根据医方在此次医疗行为中的过错程度，本院确定由医方对原告物质性损失承担30%的赔偿责任，即252359.90元；另，对精神损害抚慰金，褚佳红已经死亡，根据鉴定报告中医方医疗行为的过错程度，本院酌定为15000元。故以上金额合计267359.90元。对于本案原告申请笔迹鉴定支出的鉴定费14800元，根据本院委托的鉴定事项及浙江汉博司法鉴定中心的鉴定结果，酌定由原告自行负担。对于委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，原告支出的鉴定费6060元，根据医方在本案中应承担的责任比例，酌定由原告自负4242元，被告中医院负担1818元。另，被告中医院请求褚佳红在第二次住院期间其中个人自负部分为16137.95元，只预交了500元，尚余医疗费15637.95元未支付，要求在本案中一并处理。而根据前述，褚佳红第二次住院期间由其个人自负部分的16137.95元，应由原、被告双方根据各自过错程度进行分担，即其中的70%即11296.57元为原告应承担付款义务，因原告已预交500元，故原告应支付被告中医院的医疗费为10796.57元，为便于结算，减少诉累，该款10796.57元在本案被告中医院应赔付的款项中直接予以扣除。原告未主张第二次住院期间的医疗费损失，属于对其民事权利的自主处分，本院予以确认。综上，被告中医院共计尚应赔偿原告损失258381.33元。综上，原告的诉讼请求，本院部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告海盐县中医院赔偿原告褚根华损失258381.33元，由该被告于本判决生效之日起十日内清结；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果被告海盐县中医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2003元，由原告褚根华负担1285元，被告海盐县中医院负担718元。
如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请执行。
审判员 林少辉
二〇一五年九月十一日
书记员 周月华
（附页）