上海市松江区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）松民一（民）初字第10615号
原告沈钰芳。
委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
委托代理人汪向荣，上海市中天阳律师事务所律师。
被告上海市松江区妇幼保健院。
法定代表人陈时运。
委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
被告上海市松江区九亭镇社区卫生服务中心。
法定代表人宋丽娟。
委托代理人袁春兰。
被告上海市松江区九亭医院。
法定代表人袁州。
委托代理人沈康乐。
原告沈珏芳诉被告上海市松江区妇幼保健院（以下简称松江妇保院）、上海市松江区九亭镇社区卫生服务中心（以下简称九亭卫生中心）、上海市松江区九亭医院（以下简称九亭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月28日立案受理后，依法适用简易程序于2014年12月16日公开开庭进行了审理。原告沈珏芳及其委托代理人栾晓丽、被告松江妇保院的委托代理人徐美琴、被告九亭卫生中心的委托代理人袁春兰、被告九亭医院的委托代理人沈康乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告沈珏芳诉称：2008年4月25日，原告普查发现盆腔包块11天入住被告松江妇保院，入院诊断右卵巢肿瘤，糖尿病。4月29日行右侧附件切除术。术后四、五天后感觉右侧腹胀痛感，医生检查说是慢性阑尾炎。5月8日出院。6月9日，原告至被告松江妇保院随访，告知医生右侧腹胀痛感，但只检查了白带，未作其他检查，给予抗生素。7月底，原告体检发现右侧肾积水。8月4日，原告至被告九亭卫生中心就诊，诊断：肾结石，肾积水，嘱多饮开水。8月15日，原告至被告松江妇保院复查，但未行任何检查。10月24日，原告至被告九亭医院就诊，医生在病历上记载右肾积水，定期随访，复查。2009年6月22日，原告至被告九亭卫生中心就诊，诊断为肾积水。6月26日起原告至瑞金医院诊治。9月16日在该院行右输尿管下段探查＋整形术。9月21日病理报告：部分右输尿管下段纤维增生胶原化，局灶出血。9月24日出院。2010年6月21日，原告在瑞金医院肾脏动态显像报告：左肾52.16ml／min，右肾9.7ml／mon；印象：右肾几乎失功能，左肾GFR代偿性增高。之后原告一直在瑞金医院定期随访。2012年1月6日原告在瑞金医院行后腹腔镜下右肾切除术。1月13日出院。原告认为，三被告对原告肾积水的诊断和治疗均存在不当，被告松江妇保院违反手术操作规程，术中损伤原告右侧输尿管，造成右侧肾积水，且未及时告知原告真相，致使原告丧失了早期诊断和积极处置的机会；被告九亭卫生中心虽然发现原告有肾积水，但是却误诊为肾结石；被告九亭医院虽然发现原告有右肾积水，但是未建议其至上一级医疗机构予以进一步治疗。三被告的过错最终造成原告右肾失功，右肾被切除，原告为此受到了巨大的肉体痛苦和精神痛苦。故原告起诉要求：1、判令赔偿原告医疗费19，269.32元、残疾赔偿金438，510元、误工费38，090.79元、营养费6，000元、护理费7，200元、住院伙食补贴费800元、交通费2，358元，共计512，228.11元的45%，计230，502.65元，由被告松江妇保院承担70%，被告九亭医院承担30%；2、判令赔偿原告精神损害抚慰金30，000元，由被告松江妇保院承担20，000元，被告九亭医院承担10，000元；3、判令被告松江妇保院赔偿原告诉前医疗事故鉴定费7，000元；4、判令赔偿原告律师费10，000元，由被告松江妇保院承担7，000元，被告九亭医院承担3，000元；上述费用总计277，502.65元。
被告松江妇保院辩称：我方不同意其主张的比例。本案做了三次医疗事故鉴定。第一次医学会鉴定认为我方没有责任，输尿管狭窄是其本身疾病导致。第二次医学会鉴定认为不排除可能损伤，这仅仅是医学会专家的推测，认定我方轻微责任。第三次医学会鉴定认定医方承担次要责任，我方承担次要责任中的70%。我方认为原告诊治的整个医疗行为没有发生改变，改变的只是患者的身体状态，现医学会专家加重了医方的责任，这是过于倾向于患者的判断。我方坚持认为原告病程4年后肾脏摘除的结果与我方实施的医疗行为的关联性很小，即使其他两家医院没有及时诊断，但是也没有耽误治疗，是原告疾病本身的发展必然过程，是目前的医学条件所无法解决的问题，所以造成目前状况更多的是患者本身的原因，不是医方的原因所致。因此我方认为医方的次要责任应当严格限定为30%，而不是原告主张的45%，不应该一味的加重医方的责任。
被告九亭卫生中心辩称：原告到我中心治疗后又到上级医疗机构进行了诊治，就算我方存在什么过错，但是与原告肾功能衰竭之间不存在因果关系。
被告九亭医院辩称：原告病程前前后后一共5年多时间，来我院就诊只有一次，故我方的医疗行为不可能与原告肾脏摘除的医疗后果之间存在因果关系。医学会的认定明显偏向于患者一方，请求法院酌情考虑。
经审理查明：2007年3月24日原告因“头晕一周”入住上海市松江区泗泾医院。3月25日超声检查（肝胆胰脾肾）：血吸虫肝病；双肾大小形态正常，肾内结构清晰，肾盂未见明显扩张。2007年4月14日出院诊断：脑动脉供血不足；颈椎退变；2型糖尿病；急性支气管炎。
2008年4月25日原告因“普查发现盆腔包块11天”入住被告松江妇保院。2001年因子宫肌瘤行次全子宫切除术＋左侧附件切除术，糖尿病史7年，口服格列齐特，血糖控制可。入院查体：右侧附件扪及一囊性包块，大小约6×6cm2，无压痛，活动一般。辅助检查：妇科超声：盆腔右后方囊块，右附件来源可能，大小68×58×62mm。入院诊断：右卵巢肿瘤；糖尿病。4月25日血糖：7.0mmol／L（参考值3.9-6.1mmol／L）。尿素氮、肌酐、尿酸均在参考值范围内。4月29日原告行右附件切除术。手术记录：右侧卵巢增大约7×7×5cm3，卵巢囊肿与肠系膜、右侧盆腹膜粘连，予以分离粘连后行右侧附件切除术。冰冻及术后病理均为：右输卵管卵巢囊肿。术后给予抗炎补液治疗。5月8日原告出院。出院时情况：原告无不适。出院用药及建议：休息、一月后复诊，内科随访、糖尿病饮食。
6月9日原告至被告松江妇保院复诊。诉睡眠欠佳、胃纳欠佳。白带常规：少量脓细胞。给予左氧氟沙星口服、休息半个月。
8月4日原告因“尿频、尿急3天伴腰酸”至被告九亭卫生中心就诊。尿常规：BLO（隐血）、PRO（蛋白）＋、WBC（白细胞）＋＋。超声：①胆囊息肉可能；②右肾积水。诊断：①肾结石；②肾积水；③尿路感染；④糖尿病。给予头克、诺氟沙星、格列齐特等药物，嘱随访。
8月15日术后三个月至被告松江妇保院复诊。自感乏力，睡眠欠佳。给予休息一个月。
10月24日原告至被告九亭医院内科就诊，因肾积水要求复查B超等。给予排石颗粒、环丙沙星胶囊及格列齐特。嘱随访。超声：右肾积水。10月25日门诊建议：定期随访、复查。
2009年6月22日原告因“糖尿病史，空腹血糖8.7，肾积水B超检查”至被告九亭卫生中心就诊。超声：①右肾积水；②右输尿管扩张。
2009年6月26日原告因“发现右肾积水1年”至上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊。此后原告经超声、CTU（泌尿系统CT）等检查提示①右肾缩小，右侧肾脏实质变薄萎缩；②右侧肾盂输尿管中上段扩张积水，扩张输尿管末端管壁略厚，右输尿管下段显示不清。7月31日肾脏动态显像报告（肾图）：GFR（肾小球滤过率）值：左肾59.23ml／min正常，右肾12.38ml／min重度下降。9月10日原告“因体检发现右肾积水1年余，右侧腰背不适3月余”入住瑞金医院泌尿外科。9月16日原告行右输尿管下段探查＋整形术。术中见扩张输尿管下段粘连狭窄梗阻，切除梗阻段输尿管，修剪下段输尿管后，行输尿管端端一层吻合。病理：“部分右输尿管下段”纤维增生胶原化，局灶出血。9月24日出院。出院诊断：①右肾积水；②右输尿管下段狭窄。
此后原告在瑞金医院随访。2010年6月21日肾脏动态显像报告：右肾GFR：9.7ml／min几乎失功能。2011年11月16日CTU：右肾体积变小，皮质菲薄，右输尿管下段未见明显显示。
2012年1月3日原告因“右输尿管狭窄术后2年，右肾萎缩”入住瑞金医院卢湾分院。1月6日原告在腹腔镜下行右肾切除术。病理：右肾病变符合肾脏萎缩（肾小球弥漫性硬化，肾小管片状萎缩，部分肾小管内见蛋白管型，肾间质内较多淋巴细胞灶性浸润，局部肾间质纤维化）。1月7日肾功能：肌酐85umol／L（参考值53-130umol／L）。1月13日出院。出院诊断：右肾失功。
2014年7月14日被告九亭医院肾功能：尿素4.2mmol／L（2.9-7.2mmol／L），肌酐68umol／L（参考值35-97umol／L）。超声：①左侧肾脏（大小形态正常）、膀胱未见明显占位；②左侧输尿管未见明显扩张；③右肾已切除。
2014年6月6日，经原告申请，本院依法委托上海市医学会组织鉴定三被告在对原告的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。
2014年7月17日，在市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库（妇科、泌尿外科、肾病学专业）中各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名妇科专业的专家编号，共7名专家组成专家鉴定组，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。
2014年8月6日，由市医学会医疗鉴定工作办公室组织召开鉴定会。2014年7月17日随机抽取的3位正式编号专家、4位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表2名，医方代表3名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“构成XXX伤残医疗损害，医方（松江妇保院、九亭医院）承担次要责任”的鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由，由专家鉴定组组长签发。
2014年8月8日，上海市医学会出具了沪医损鉴（2014）179-1号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：2008年4月25日原告因“普查发现盆腔包块11天”入住被告松江妇保院，4月29日原告行右附件切除术，5月8日出院。8月4日原告在被告九亭卫生中心行超声发现右肾积水。10月24日被告九亭医院超声提示右肾积水。次年原告复查超声肾积水进一步加重，2009年9月16日在瑞金医院行右输尿管下段探查＋整形术。2012年1月6日原告行右肾切除术。病理：右肾病变符合肾脏萎缩。根据送鉴资料，专家组分析认为：1、手术有指征：根据原告症状、体征及辅助检查，被告松江妇保院诊断“右附件囊肿、糖尿病”正确，行右附件切除术有适应症；2、被告松江妇保院在诊疗过程中存在以下过错：对手术粘连的风险及后果认识不足，对随访重点注意事项告知欠充分。原告2007年3月25日超声未见肾积水。2008年4月29日行右附件切除术，此后原告在外院行超声发现右肾积水，病程中曾至被告松江妇保院随访，对第二次腹部手术的风险（可能导致输尿管狭窄）强调不够，未提示原告随访重点，以致于原告右肾积水的诊治有所延误，与原告最终右肾失功、右肾萎缩有一定因果关系。由于原告自身疾病的发生发展（妇科疾病治疗经历二次腹部手术，手术后发生局部粘连、疤痕形成的机率高，造成输尿管狭窄、梗阻，经输尿管整形术后疾病仍进展）及其他医疗机构的诊疗不足，原告最终右肾切除。据此，认定原告与被告松江妇保院之间构成人身医疗损害；被告松江妇保院在医疗活动中存在对手术粘连的风险及后果认识不足、对随访重点注意事项告知欠充分的医疗过错，与原告右肾失功、右肾萎缩被切除的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告的人身医疗损害等级为三级甲等，对应XXX伤残。被告松江妇保院的责任程度为次要责任的70%。
2014年8月7日，上海市医学会出具了沪医损鉴（2014）179-2号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：根据送鉴资料，专家组分析认为：1、尿路感染及肾积水诊断成立：根据原告症状、体征及辅助检查，被告九亭卫生中心2008年8月4日考虑肾积水、尿路感染的诊断成立，给予抗感染治疗、嘱随访不违规；2、被告九亭卫生中心在诊疗过程中存在以下过错：根据原告的超声检查，无结石的客观指标，被告九亭卫生中心诊断“肾结石”依据不足。由于原告自身疾病的发生发展（妇科疾病治疗经历二次腹部手术，手术后发生局部粘连、疤痕形成的机率高，造成输尿管狭窄、梗阻，经输尿管整形术后疾病仍进展）及其他医疗机构的诊疗不足，原告最终右肾切除。2008年8月4日后原告至上一级医疗机构随访，故被告九亭卫生中心的不足与原告右肾切除无因果关系。据此，认定原告与被告九亭卫生中心之间不构成人身医疗损害。被告九亭卫生中心在医疗活动中存在肾结石诊断无依据的医疗过错，但与原告右肾失功、右肾切除的人身损害结果不存在因果关系。
2014年8月8日，上海市医学会出具了沪医损鉴（2014）179-3号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：根据送鉴资料，专家组分析认为：1、被告九亭医院在诊疗过程中存在对肾积水诊治欠规范的过错：根据原告2008年右附件切除术后的二次超声检查，无结石的客观指标，10月24日超声提示右肾积水较8月4日有所加重。被告九亭医院未对肾积水的原因进一步分析，未告知肾积水的风险并建议进一步检查及转诊，对右肾积水的诊治有所延误，与原告最终右肾失功、右肾萎缩有一定的因果关系；2、由于原告自身疾病的发生发展（妇科疾病治疗经历二次腹部手术，手术后发生局部粘连、疤痕形成的机率高，造成输尿管狭窄、梗阻，经输尿管整形术后疾病仍进展）及其他医疗机构的诊疗不足，原告最终右肾切除。据此，认定原告与被告九亭医院构成人身医疗损害；被告九亭医院在医疗活动中存在对肾积水诊治欠规范的医疗过错，与原告右肾失功、右肾萎缩被切除的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》原告的人身医疗损害等级为三级甲等，对应XXX伤残。被告九亭医院的责任程度为次要责任的30%。
2014年10月10日，经原告申请，本院依法委托上海市医学会对原告的休息期、营养期、护理期进行评估后，出具沪医三期鉴（2014）037号《医疗损害三期鉴定意见书》，结论为：被鉴定人沈珏芳的休息期为240日，营养期为150日，护理期为120日。
另查明，原告系非农业户口。
以上事实，有医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书、病历记录、出院小结、户口簿、交通费发票、鉴定费发票、律师费发票及当事人的陈述等证据予以证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构，该医学会在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且对于鉴定结论专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故本院对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，原告与被告松江妇保院、九亭医院之间的医疗争议构成三级甲等人身医疗损害，相当于XXX伤残，被告松江妇保院承担次要责任的70%，被告九亭医院承担次要责任的30%，被告九亭卫生中心与原告不构成人身医疗损害。故本院确定被告松江妇保院对原告的损害后果承担21%的赔偿责任，被告九亭医院对原告的损害后果承担9%的赔偿责任。
关于原告可获赔偿的项目和金额问题，本院分述如下：
对于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据予以确定。根据原告提供的医疗费发票，本院确定原告的医疗费为19，269.32元。
对于残疾赔偿金，应根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案原告系非农业户口，构成XXX伤残，故原告的残疾赔偿金为438，510元（43，851元／年×20年×50%）。
对于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。根据鉴定结论，原告的休息期为8个月。至于收入状况，原告提供的材料无法证实其实际误工损失，故本院参照目前本市职工最低月工资收入标准，确定原告的误工费为14，560元（1，820元／月×8月）。
对于营养费，应根据受害人的损害情况参照医疗机构的意见确定。营养费的标准为每天20-40元。原告的营养期为150日，本院参照每天35元的标准计算，确定原告的营养费为5，250元（35元／天×150天）。
对于护理费，应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。庭审中双方对原告主张的护理费7，200元（60元／天×120天）确认一致，本院予以支持。
对于住院伙食补助费，应根据原告的住院期间40天，并参照本市国家机关一般工作人员每天20元的出差伙食补助标准予以确定。故本院确定原告的住院伙食补助费为800元（20元／天×40天）。
对于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据原告住院治疗及复诊等因素，酌定原告的交通费为1，000元。
对于诉前医疗事故鉴定费，原告与被告松江妇保院在诉前先后委托松江区医学会和市医学会进行了鉴定，根据市医学会的鉴定结论，被告松江妇保院对原告的损害构成医疗事故，故二次鉴定产生的鉴定费7，000元，应由被告松江妇保院全额承担。
对于精神损害抚慰金，原告受伤并致残，这对原告的身体造成了伤害，同时也给原告的精神带来了痛苦。本院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果以及被告的经济能力等因素，酌情确定精神损害抚慰金为10，000元。其中被告松江妇保院负担7，000元，被告九亭医院负担3，000元。
对于律师费，原告为寻求司法救济而聘请代理人进行诉讼合乎情理，由此支付的代理费属于原告因遭受本次侵害而造成的经济损失，理应获得相应的赔偿，但其数额不能超过加害人应当预见的范围。本院根据本案实际酌定律师费为6，000元。其中被告松江妇保院负担4，200元，被告九亭医院负担1，800元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市松江区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈珏芳医疗费19，269.32元、残疾赔偿金438，510元、误工费14，560元、营养费5，250元、护理费7，200元、住院伙食补助费800元、交通费1，000元，共计486，589.32元的21%，计102，183.76元；
二、被告上海市松江区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈珏芳诉前医疗事故鉴定费7，000元、精神损害抚慰金7，000元、律师费4，200元，共计18，200元；
三、被告上海市松江区九亭医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈珏芳医疗费19，269.32元、残疾赔偿金438，510元、误工费14，560元、营养费5，250元、护理费7，200元、住院伙食补助费800元、交通费1，000元，共计486，589.32元的9%，计43，793.04元；
四、被告上海市松江区九亭医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈珏芳精神损害抚慰金3，000元、律师费1，800元，共计4，800元。
案件受理费5，463元，减半收取2，731.50元，鉴定费11，300元，合计诉讼费14，031.50元，由原告沈珏芳负担870元（已付），被告上海市松江区妇幼保健院负担5，414元（于本判决生效之日起七日内交付本院），被告上海市松江区九亭镇社区卫生服务中心负担3，500元（于本判决生效之日起七日内交付本院），被告上海市松江区九亭医院负担4，247.50元（于本判决生效之日起七日内交付本院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 康晓莉
二〇一五年三月二日
书记员 许惠堡
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。