吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉01民终949号
上诉人（原审原告）：郭某1，男，2017年2月18日生，汉族，住吉林省吉林市船营区。
法定代理人：郭某2（系郭某1父亲），男，1992年7月27日生，汉族，住吉林省吉林市船营区。
法定代理人：李某（系郭某1母亲），女，1992年7月27日生，汉族，住吉林省吉林市船营区。
委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：吉林大学第二医院，住所地吉林省长春市南关区自强街**号。
法定代表人：张学文，院长。
委托诉讼代理人：张云峰，男，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：巨珍妮，吉林中昱律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：吉林市妇产医院，住所地吉�省吉林市船营区光华路**号。
法定代表人：韩鹰鹏，院长。
委托诉讼代理人：闫开旭，女，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：栾凤云，吉林耘鼎律师事务所律师。
上诉人郭某1、吉林大学第二医院因与被上诉人吉林市妇产医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市南关区人民法院（2017）吉0102民初2481号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
郭某1上诉请求：撤销一审判决，并准许重新鉴定，并依据重新鉴定的结果依法改判；本案诉讼费用由吉林大学第二医院、吉林市妇产医院负担。事实和理由：一审判决以吉林佳昌司法鉴定中心�具的鉴定意见为本案的定案依据，在认定事实和法律适用上均存在错误，具体理由如下：1、依据吉林市妇产医院出具的病历中临产记录当中手工记载自2017年2月18日1时45分至8时胎儿的胎心率记载均为正常状态。依据其新生儿复苏现场抢救记录表记载胎儿娩出后：羊水清，肤青紫，无呼吸，复苏过30秒后呼吸弱、皮肤青紫。其APAR评分1分钟5分、5分钟后8分。后立即转入吉林市儿童医院治疗诊断：“新生儿窒息”，于2017年2月21日出院。并于当日立即转入吉林大学第二医院入院治疗出院诊断：“新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、头颅水肿、臂丛神经损伤、心肌损害、新生儿湿肺、颅内出血”。可见，依据上述病历的记载，郭某1在娩出前5分钟时其胎心率正常、出生后母体羊水清。出生后出现了新生儿窒息、新生儿缺血缺氧�脑病。依据“供8年制7年制(5+3一体化)临床医学专业用的全国高等学校教材《儿科学》第3版第125页的记载：“2005年中华医学会儿科分会新生儿学组制定了足月儿HIE的诊断标准，具体如下：⑴明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(即：胎心<100次/分，持续5分钟以上，羊水Ⅲ度污染或者单独出现羊水Ⅲ度污染)或者在分娩过程中有明确的窒息史；⑵出生时有重度窒息，指APAR评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时≤5分；或者出生时脐动脉血气PH≤7；⑶出生后24小时出现神经系统表现。”但是，郭某1出生后APGAR评分1分钟5分、5分钟后8分、分娩前胎儿无异常情况，郭某1娩出后出现新生儿窒息、缺氧缺血性脑病的原因应为上述第⑴种情况。结合本案情况，依据�材的规定如果郭某1出现宫内窘迫时其出生时的情况应为“胎心<100次/分，持续5分钟以上，羊水Ⅲ度污染或者单独出现羊水Ⅲ度污染)或者在分娩过程中有明确的窒息史”，吉林市妇产医院对郭某1之母分娩前的胎心率以及羊水情况的记载并不存在上述情况，很明显吉林市妇产医院的病历不符合客观情况，存在病历伪造的情形。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，吉林市妇产医院的病历存在伪造情况，且该情况是查清郭某1出现新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病原因的关键证据，也是认定吉林市妇产医院在郭某1生产过程中是否存在过错以及过错责任程度的关键证据。因吉林市妇产医院伪造病历的情况可能致上述情况无法认定，因此，依据侵权责任法的规定推定完全系吉林市妇产医院的行为致郭某1出现新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病等损害后果的发生。吉林佳昌司法鉴定中心鉴定人在出庭接受质询时，回答自相矛盾，假定吉林市妇产医院记录全部客观、真实，在鉴定时未充分考虑到病历记载的内在矛盾，在吉林佳昌司法鉴定中心召开听证会时，郭某1对此有明确表述，鉴定人应该在鉴定过程中予以评价或者依法不受理此鉴定申请，故此，佳昌鉴定存在程序违法，为协助法院查明事实，郭某1在一审已经提交书面鉴定申请，依法应当对此争议的核心事实进行查明。2、关于后续治疗费、护理依赖。依据鉴定人出庭接受质询回答情况，鉴定人对后续治疗费表述为4-5万、1-2年、2-3年说明鉴定人对郭某1的治疗方式并不了解。同时，鉴定人对后续治疗费、医疗依赖、护理依赖三项费用的鉴定也未提供任何依据，为维护郭某1的合法权益，依法也应当准予重新鉴定。3、一审法院�使自由裁量权，却没有提供任何依据。吉林市妇产医院的医疗过失行为始于郭某1出生，却只对入住吉林大学第二医院诊疗前费用和损失承担赔偿责任，如果没有吉林市妇产医院导致郭某1颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、臂丛神经损伤、头颅血肿、心肌损伤等疾病，就没有之后治疗行为的发生，同时与判决书中第三页吉林市妇产医院的答辩相矛盾，与鉴定人的认识相矛盾，一审法院的裁量既无任何鉴定支持，也无任何证据支持，也非吉林市妇产医院所请求，如此裁量令人匪夷所思。诉前，吉林立民司法鉴定所认定吉林市妇产医院对郭某1的损害后果承担主要责任，吉林大学第二医院对损害后果承担轻微责任，两家医疗机构的医疗过失行为共同导致了患者的损害后果。诉讼中，吉林佳昌司法鉴定中心认定上述两家医院均对患者的损害后果承担次要责任。一审行使裁�权，认定吉林大学第二医院对郭某1的损害后果承担轻微责任，与采信吉林佳昌司法鉴定中心鉴定意见相矛盾。故郭某1对一审确定的全部赔偿数额均存在异议，请求二审法院依据重新鉴定的结果，保护郭某1的合法权益。
吉林大学第二医院辩称，在对郭某1的治疗过程中无任何过错，医疗行为符合医疗规范，郭某1系重病从地方转院至吉林大学第二医院，其不可逆转的损害后果，系由于之前的自身疾病或其他医疗行为导致，与吉林大学第二医院无关，郭某1在吉林大学第二医院出院时符合出院情况，所以应当驳回郭某1的上诉请求。
吉林大学第二医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；上诉费等费用由郭某1承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、证据不足。吉林佳昌司法鉴定中心进�司法鉴定，吉林大学第二医院在一审开庭审理时已经对该鉴定意见提出异议，虽然鉴定人出庭接受质询，但是鉴定人的理由不够充分，并且没有充足的证据能够证明吉林大学第二医院对郭某1医疗行为过程中存在过错。鉴定意见中认为吉林大学第二医院对病情判断欠准确，郭某1住院治疗时间过短、疗程不足，从而对郭某1颅脑损伤等恢复存在一定不利影响。吉林大学第二医院对郭某1医疗行为完全依据教科书等权威书籍中的要求进行治疗，整个治疗过程符合操作规范。理由如下：1、郭某1诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，该疾病为分娩过程中的窒息所致，与后续治疗无关。2、郭某1在入吉林大学第二医院治疗之前即已表现出抽搐症状，便可以判定为重度缺氧缺血性脑病，其愈后必然不佳，即使经过积极的后续治疗，遗留有神经系统功能异常也是必然结果。3、鉴定意见中�据对郭某1进行核磁共振提示颅内出血等影像学异常就认定住院治疗时间过短、疗程不足是不正确的，没有任何教科书籍及文献资料证明是以颅内出血是否吸收来决定治疗及疗程，在庭审过程中鉴定人也没能够提供任何依据能够印证其鉴定意见中的观点。4、郭某1入住吉林大学第二医院治疗时已经错过了最佳的治疗时期，对郭某1的颅脑损伤恢复即神经系统出现后遗症不应承担任何责任，鉴定意见中没有依据最新的医学指南或教科书中的最新观点作为鉴定结论依据，且鉴定意见中没有体现或证明郭某1不符合出院指征的依据。综上，吉林大学第二医院医疗行为不存在过错，郭某1的损害后果与吉林大学第二医院医疗行为之间并不存在任何因果关系，一审法院依据缺乏科学性、公正性的吉林佳昌司法鉴定中心鉴定意见从而作出的裁决是错误的，吉林大学第二医院要求重新进行司法鉴定，故请二审法院明查后作出公正的裁决。
郭某1辩称，详阅吉林大学第二医院的上诉状，其核心诉求是要求重新进行司法鉴定，郭某1对本案所涉医疗纠纷重新进行全面的司法鉴定没有异议。
对郭某1、吉林大学第二医院的上诉吉林市妇产医院辩称，一审判决对本案事实认定清楚，一审法院以吉林佳昌司法鉴定中心出具的鉴定意见作为定案依据正确，适用法律正确，应当依法驳回上诉，维持原判。一、一审证据采信正确。1、一审法院审理案件期间，根据当事人申请，委托吉林佳昌司法鉴定中心针对本案中医疗过错等专业性问题进行司法鉴定。鉴定过程，鉴定机构组织案件当事人进行了听证，充分听取了当事人陈述的意见后作出的司法鉴定意见书。2、一审审理期间，根据当事人申请人民�院通知吉林佳昌司法鉴定中心鉴定人出庭对专业性问题作出说明并接受案件当事人以及法官询问，对相关专业性问题及鉴定意见作出明确说明。以上事实说明，一审法院采用吉林佳昌司法鉴定中心作出的鉴定意见作为定案依据是正确的。二、郭某1主张的吉林市妇产医院病历存在伪造的主张不成立。郭某1无任何证据证明吉林市妇产医院病历存在伪造的情形，其在上诉状中所陈述的内容均是主观臆断，推测而来。三、关于后续治疗费一项，鉴定意见中明确说明结合吉林省一般收费情况作出的暂定金额，鉴定人出庭时已表示，给付的是一定期间内的费用，也根据实际发生的费用金额据实主张。四、关于护理依赖一项，一审委托鉴定时，郭某1为年仅7个月的婴儿，处于婴儿期，疾病转归存在不确定性，在鉴定时间点不符合进行护理依赖评定。五、鉴定意见只是证据之一，�法官进行判决提供参考，如何适用由人民法院确定。一审判决对本案事实认定清楚，一审法院以吉林佳昌司法鉴定中心出具的鉴定意见作为定案依据正确，适用法律正确，应当依法驳回上诉，维持原判。
郭某1向一审法院起诉请求：1.判令吉林市妇产医院和吉林大学第二医院赔偿郭某1医疗费11381.05元，住院伙食补助费1300元，共计12681.05元；2.伤残赔偿金、后续治疗费、护理费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等待鉴定后追加；3.本案的诉讼费、鉴定费、律师代理费等由吉林市妇产医院和吉林大学第二医院负担。在诉讼过程中，郭某1变更诉讼请求如下：1.判令吉林市妇产医院和吉林大学第二医院赔偿郭某1精神损害抚慰金5万元、律师代理费1万元、鉴定费9700元、医疗费40709.34元、住院伙食补助费18700元、住院期间护理费23532.08元、门诊费2000.23元，共计154641.23元；2.后续治疗费申请重新鉴定，后续治疗费、护理依赖、评残等项目待鉴定后追加。
一审法院认定事实：1.2017年2月18日郭某1母亲因1胎0产，妊娠足月，枕左前位，胎膜早破入住吉林市妇产医院待产，胎儿娩出后窒息，皮肤青紫，经抢救复苏后1.5小时为求进一步治疗转入吉林市儿童医院，支付医疗费4410.07元。因郭某1病情严重，医院条件有限，于2017年2月21日转入吉林大学第二医院住院治疗，2017年3月3日出院，支付医疗费11381.05元。郭某1在吉林市儿童医院住院治疗90天（2017年4月5日-2017年7月4日），扣除已报销的医疗费，郭某1支付医疗费9972.35元。郭某1在吉林市儿童医院住院79天（2017年7月4日-2017年9月21日），扣除已报销的医疗费，郭某1支付5628.66元。郭某1共计住院182天，支付住院医疗费31392.13元、门诊费1452.16元，共计32844.29元。2.郭某1的法定监护人郭某2、李某在诉前委托吉林立民司法鉴定所鉴定事项如下：（1）吉林市妇产医院在被鉴定人母亲李某的诊疗过程中是否存在医疗过失行为，此医疗过失行为与被鉴定人郭某1缺氧缺血性脑病、臂丛神经损伤等损害后果是否存在因果关系及参与度鉴定；（2）吉林大学第二医院在被鉴定人郭某1的诊疗过程中是否存在医疗过失行为。吉林立民司法鉴定所于2017年4月29日出具吉立民司鉴[2017]法临鉴字第80号鉴定意见如下：（1）吉林市妇产医院在被鉴定人郭某1母亲李某待产分娩过程中，存在医疗过失行为，此医疗过失行为与被鉴定人郭某1系列损害后果存在直接因果关系；（2）吉林大学第二医院在被鉴定人郭某1缺氧缺血性脑病、头颅血肿，心肌损伤，臂丛神经损伤（右侧），新生儿颅内出血诊疗过程中存在诊疗措施不够全面的欠缺。参与�：轻微因素；（3）两家医疗机构的医疗过失行为共同导致了被鉴定人郭某1的损害后果。一审法院在审理过程中，郭某1申请对其后续治疗费及后续治疗期间的护理费用、伤残等级、护理依赖费等鉴定项目进行鉴定；吉林市妇产医院申请对郭某1母亲李某在吉林市妇产医院生产诊疗过程中，医院是否存在医疗过错进行鉴定，以及医院与郭某1的损害后果是否有因果关系进行鉴定，对其参与度进行鉴定；吉林大学第二医院申请鉴定其对郭某1治疗过程是否存在过错，过错与不良后果之间是否存在因果关系，其因果关系比例（参与度）。经双方共同选择由一审法院委托至吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定，2017年10月9日该鉴定所出具吉佳司鉴中心[2017]法临鉴字第330号鉴定意见（以下简称第330号鉴定意见）：暂不宜评定被鉴定人郭某1伤残程度及护理依赖程度；被鉴定人郭某1后续�疗费暂定约需四至五万元；被鉴定人郭某1护理期限暂定为18个月。吉佳司鉴中心[2017]法临鉴字第330-1号鉴定意见（以下简称第330-1号鉴定意见）：吉林市妇产医院的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人李某之子的相关不利后果存在因果关系，院方过错起次要作用。吉佳司鉴中心[2017]法临鉴字第330-2号鉴定意见（以下简称第330-2号鉴定意见）：吉林大学第二医院的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人郭某1相关不利后果存在因果关系，院方过错起次要作用。
一审法院认为，本案争议系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，应当由吉林市妇产医院、吉林大学第二医院�担赔偿责任。吉林佳昌司法鉴定中心的鉴定意见，系一审法院委托，当事人共同参与，程序合法，内容客观公正，予以采信。郭某1及其法定代理人、吉林大学第二医院对该鉴定有异议，并申请鉴定人出庭接受质询，经庭审质询，未发现鉴定结论依据不足及鉴定程序违法，因此对郭某1、吉林大学第二医院申请重新鉴定，不予准许。结合该鉴定意见，酌定吉林市妇产医院对郭某1入住吉林大学第二医院前的费用和损失承担30%的赔偿责任，对郭某1入住吉林大学第二医院后的损害后果，吉林市妇产医院和吉林大学第二医院各承担15%的赔偿责任为宜。关于郭某1申请对郭某1生后即皮肤青紫，无呼吸，经过复苏30秒后呼吸弱并被确诊为新生儿缺氧缺血性脑病，据此鉴定吉林市妇产医院在分娩过程中是否存在胎儿宫内窘迫，如存在，存在的宫内窘迫的时间长度。因本案在审理过程中已对医院是否存在医疗过错以及医院的医疗行为与郭某1的损害后果是否有因果关系进行鉴定，故对郭某1申请的鉴定事项，不予准许。郭某1合理损失范围：1.医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。郭某1在吉林市儿童医院住院三次，分别支付医疗费4410.07元、9972.35元、5628.66元。在吉林大学第二医院支付医疗费11381.05元。郭某1产生门诊费用1452.16元。关于李某在吉林市妇产医院的住院费用及生产前的门诊费用，系生产及检查产生的相关费用，不予支持。关于郭某1第一次在吉林市儿童医院的产生费用，与吉林大学第二医院缺少关联性，应予吉林市妇产医院负担。2.住院伙食补助费。郭某1住院182天，住院伙食补助费按100/天计算为18200元（其中2017年2月18日-2017年2月21日在吉林市儿童医院住院3天，伙食补�费为300元）。3.住院期间护理费。郭某1实际住院182天，125.66元/天×182天=22870.12元（其中2017年2月18日-2017年2月21日在吉林市儿童医院住院3天，护理费为376.98元）。4.律师代理费。郭某1主张律师代理费10000元，因未提供证据证明，不予支持。5.司法鉴定费。郭某1诉前支付鉴定费7000元，诉讼中支付鉴定费2700元，结合鉴定意见及过错程度，酌定支持7000元。6.精神损害抚慰金，可待郭某1具备评残条件时另行主张权利。7.后续治疗费。虽然经鉴定郭某1后续治疗费暂定约需四至五万元，但鉴定人当庭表示不能明确该数额，建议以实际发生为准。对鉴定意见中后续治疗费不予采信，郭某1可待实际发生时另行主张权利。8.护理依赖、伤残等级。因吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定，郭某1暂不宜评定被鉴定人郭某1伤残程度及护理依赖程度，郭某1可待具备评定条件时另行主张权利。综�所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条规定，一审判决如下：一、吉林市妇产医院于本判决生效后三日内赔偿郭某11526.12元{（吉林市儿童医院的医疗费4410.07元+住院伙食补助费300元+住院期间护理费376.98元）×30%}；二、吉林大学第二医院与吉林市妇产医院于本判决生效后三日内各赔偿郭某113824.10元{（医疗费28434.22元+住院伙食补助费17900元+住院期间护理费22493.14元）×15%+司法鉴定费3500元}；三、驳回郭某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3452元，由郭某1负担2296元，由吉林市妇产医院负担228元，由吉林大学第二医院负担228元。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，第330号（除后续治疗费外部分鉴定意见）、第330-1号、第330-2号鉴定意见系人民法院委托、各方当事人共同选取的鉴定机构作出，鉴定程序合法，鉴定依据充分，应予采信，虽然郭某1对第330号、第330-1号鉴定意见、吉林大学第二医院对第330-2号鉴定意见有异议，但未提交充分的证据证实上述鉴定意见存在程序严重违法或依据明显不足等需要重新鉴定的情形，故对郭某1、吉林大学第二医院的重新鉴定申请不予准许。
《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承�相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案中，吉林市妇产医院、吉林大学第二医院无共同故意或过失分别实施侵权行为导致同一损害后果，故依据上述法律规定在能够确定责任大小的情况下双方应对所产生的损害后果分别承担相应的赔偿责任。第330-1号、第330-2号鉴定意见评定吉林市妇产医院、吉林大学第二医院的医疗行为均存在过错，过错与郭某1损害后果之间存在因果关系，且过错均起次要作用。根据上述鉴定意见并结合案件事实，本院酌定吉林市妇产医院、吉林大学第二医院分别对郭某1损害后果承担30%的赔偿责任，一审判决不当，本院予以纠正。对于郭某1入住吉林大学第二医院之前的损失系吉林市妇产医院单独过错医疗行为所致，故应由吉林市妇产医院承担30%的赔偿责任。至于精神损害抚慰金、后续治疗费、护理依赖费、残疾赔偿金等，郭某1可另行主张权利。
另，郭某1申请对吉林市妇产医院住院号为17020365的产科住院病志临产记录的产程经过记录中“袁华”、“李琳琳”签名是否为同一人书写进行鉴定，本院认为即使上述签名为同一人书写，亦不能证实吉林市妇产医院病历存在伪造情形，且一审庭审质证时，郭某1对吉林市妇产医院病历的真实性无异议，故对郭某1该项鉴定申请不予准许。
综上，郭某1的上诉理由部分成立，予以支持；吉林大学第二医院的上诉理由不成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持吉林省长春市南关区人民法院（2017）吉0102民初2481号民事判决�一项、第三项；
二、变更吉林省长春市南关区人民法院（2017）吉0102民初2481号民事判决第二项为上诉人吉林大学第二医院与被上诉人吉林市妇产医院于本判决生效后三日内分别赔偿上诉人郭某124148.21元{（医疗费28434.22元+住院伙食补助费17900元+住院期间护理费22493.14元）×30%+司法鉴定费3500元}；
三、驳回上诉人郭某1的其他上诉请求；
四、驳回上诉人吉林大学第二医院的上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3452元，由上诉人郭某1负担2000�，吉林市妇产医院负担726元，吉林大学第二医院负担726元；上诉人郭某1预交的二审案件受理费2810元，由上诉人郭某1负担2000元，上诉人吉林大学第二医院、被上诉人吉林市妇产医院分别负担405元，上诉人吉林大学第二医院预交的二审案件受理费146元自负。
本判决为终审判决。
审 判 长 单艳芳
代理审判员 王君伟
代理审判员 吴 丹
二〇一八年七月十七日
书 记 员 李 笑