兴城市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）兴民初字02208号
原告李桂兰，女，1963年5月27日生，汉族，农民，住兴城市药王庙乡。
委托代理人曹永哲，系辽宁明澈律师事务所律师。
被告兴城市人民医院。
地址兴城市兴海南街73号。
法定代表人王华松，兴城市人民医院院长。
委托代理人白波，兴城市人民医院副院长。
委托代理人孙国强，兴城市人民医院医患协调办主任。
原告李桂兰诉兴城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，2015年9月15日本院立案后，依法由审判员汪希林担任审判长，与审判员薄丽荣、人民陪审员崔红梅组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理，原告李桂兰及其委托代理人曹永哲（诉讼代理人原为王强后变更为曹永哲，前两次开庭系委托代理人王强出庭应诉）、被告兴城市人民医院的委托代理人白波、孙国强(其中第一次庭审医院委托代理人贺继伟出庭应诉，第二次庭审医院委托代理人高世龙出庭应诉)，书记员王维担任法庭记录。本案现已审理终结。
原告诉称：要求被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿原告医疗费10万元，伤残赔偿金20万元，精神抚慰金5万元，护理费3万元，残疾用具费6万元，共计44万元。2016年12月13日庭审时变更为医疗费391元和218164.09元、住院期间交通费5152元、残疾辅助器具费474115元、鉴定费14700元、被抚养人生活费5323.80元、住院期间护理费4887.50元、住院期间误工费4340.10元、住院伙食补助费4600元、住院期间营养费1840元、残疾赔偿金144684元、精神抚慰金36171元、其他费用753元，合计924030.80元，扣减保险公司已经理赔的医疗费218164.09元、残疾赔偿金112608元、残疾器具费89227.91元，余额504030.80元要求被告兴城市人民医院赔付。事实和理由为：2013年4月23日原告因交通事故入住被告医院外科治疗，诊断为股骨远端骨折、胫骨平台骨折、左足跟骨骨折，进行左腿牵引治疗。住院初期原告要求转院治疗，被告予以拒绝。至牵引近一个月后被告突然告知原告转院到辽宁医学院附属第一医院治疗。原告转院后，由于被告治疗不当造成原告左下肢胫前动脉损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤，左腿因神经受损已经不能恢复，必须截肢。2013年5月28日无奈之下原告行大腿截肢术。原告认为上述病症是被告治疗不当造成的，损害发生后被告隐瞒了病情导致原告丧失了正常治愈的可能，原告的身体后果与被告的医疗行为之间有着直接的因果关系。为此，原告依据《侵权责任法》第58条规定，诉至法院，要求被告承担赔偿责任。
被告辩称：原告起诉医疗损害责任纠纷，所涉事项常人日常生活认识及判断，依据侵权责任法第54条规定，医疗侵权规则原则是过错原则，举证责任方面是谁主张谁举证，故请原告举证说明，答辩完毕。
原告为支持其诉讼请求向法庭出示如下证据：
1、原告在兴城市人民医院、辽宁医学院附属第一医院三份住院病历。证明原告受伤后治疗的相关事实。说明原告第二次转院治疗诊断发生新的”胫前动脉损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤”，在兴城市人民医院的入院诊断和出院诊断中均没有。
被告代理人质证意见：没有异议。辽宁医学院附属第一医院诊断胫前动脉损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤在兴城市人民医院没有诊查出来。胫前动脉损伤这种伤情表现不是很明显，对辽宁医学院附属第一医院诊断持有怀疑。
2、原告住院用药清单、医疗费收据复印件。在兴城市医院住院医药费明细第一次费用是147051.80元，第二次费用是1097.20元，门诊费用是504元，兴城市住院期间的输血互助金6520元。辽宁医学院附属第一医院门诊费用是1736.11元，锦州住院费用70015元。
被告代理人质证意见：对于清单本身没有异议，用药的费用，不能用用药清单，应该提供收据。费用收据也应出具原件，清单不能代替收据。6520元的输血互助金是真实的。504元是入院当天的门诊费用是真实的。辽宁医学院附属第一医院没有收据的，我方要求出具原件，并且这笔费用原告在保险公司已经理赔。患者第一次在我院住院期间的费用147051.80元是患者在我院住院期间的原发病所需的费用，我院不予赔偿。我院只负责第二次费用1097元和锦州住院产生的费用。
3、五张医疗费收据（辽宁医学院附属第一医院和连山区医院门诊收据）。证明原告在康复时花费391元。附属第一医院是住院前的检查，连山区医院的330元是伤残鉴定的检查费用。
被告代理人质证意见：连山区医院的门诊医疗费收据，写明是院际会诊，要求提供会诊单。对于附属医院的门诊费用没有异议。
4、四份医疗费收据复印件（辽宁医学院附属第一医院、兴城市人民医院），证明该部分费用保险公司已经核销。
被告代理人质证意见：对证据本身无异议。保险公司已经全部核销，该证据就不应该在本次主张举证，不能重复索赔。
5、原告住院期间的交通费票据124张。证明原告住院期间产生的交通费总共是5152元。去医院检查及家人陪护，在诉讼中聘请律师的交通费用、以及诉讼中去上海鉴定的交通费。如有不符合的，请法庭酌情考虑。
被告代理人质证意见：三次住院期间产生的交通费用我方认可，对于住院时间以外的交通费用我方不认可。
6、两份收据。证明原告在住院期间使用的残疾辅助器拐杖、电轮椅、气垫床共花费3715元。
被告代理人质证意见：没有意见。
7、原告在2013年9月2日假肢费用。证明购买假肢费用56000元，保险公司已经核销。
被告代理人质证意见：已经核销的，不能重复赔偿。
8、鉴定费的票据一张，证明原告申请鉴定，鉴定机构收取的费用14700元，是汇款形式。
被告代理人质证意见：没有意见。
9、床费收据一张。证明原告在住院期间的陪床费40元。
被告代理人质证意见：没有异议。
10、住宿费收据一张。证明去上海鉴定时在上海期间三人的房费，每天568元。
被告代理人质证意见：无异议。
11、五份复印费收据。证明原告复印病案产生的费用145.4元。
被告代理人质证意见：没有意见。
12、原告的伤残鉴定书。证明原告鉴定结果为五级伤残。
被告代理人质证意见：对于定残的标准和等级有异议。我回院里讨论下，三天内向法庭提交书面申请，逾期则视为放弃。
13、原告假肢装配诊断证明书（锦州市佳奥假肢矫形康复中心）。我的假肢是锦州市佳奥假肢矫形康复中心安装的，证明原告需要安装假肢的费用是56000元，使用年限是三年，每年维护保养费用占价格的5%。
被告代理人质证意见：对于诊断书出具的单位的资格，我方不认可。
14、被扶养人生活补助费。证明原告的母亲郭淑娴有五个子女，80多岁。
被告代理人质证意见：没有异议。
15、协议书、保险公司赔付清单。证明原告在交通肇事之后，肇事方已经赔偿原告42万元，该笔费用由保险公司代为赔付。
被告代理人质证意见：没有异议。
被告为支持其辩驳主张向法庭出示如下证据：
照片14张，2013年5月14日拍摄的。说明原告下肢没有变黑，血液循环是好的，原告的伤情较重。
原告质证意见：照片是真实的。
经审查，以上证据与本案具有关联性，本院予以采用。
2015年10月20日原告李桂兰提出医疗过错司法鉴定申请，经葫芦岛市中级人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案司法鉴定申请作出司法鉴定。2016年8月4日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2016]临鉴字第1789号司法鉴定意见书，司法鉴定中心认为，兴城市人民医院在对李桂兰的医疗过程中，对于李桂兰损伤的严重性、复杂性估计、认识不足，未能进到高度注意义务，对于应当遇见的不良后果（如回植皮肤的缺血坏死、骨折端临近的血管、神经损伤等）未能预见，或者已经预见但轻信能够避免，最终未能避免不良后果的发生。因此，兴城市人民医院在对于李桂兰的诊疗过程中存在不足，属于医疗过错。当然，本例中李桂兰的受伤方式为左下肢遭车辆碾压，几乎整个左下肢皮肤严重套脱伤，而且伴有多节段严重骨折、多处肌肉断裂伤和血管、神经损伤。此类损伤由于治疗非常复杂，成本非常高且预后难以估计，本身已经具备施行急诊截肢术的适应症。即便李桂兰能够忍受巨大的肉体痛苦并经过相应高水平诊疗机构长期、高成本的治疗而得以成功保存肢体，其左下肢势必非常严重的功能障碍。因此，本中心认为，李桂兰自身原发损伤是其最终不良后果（左大腿截肢等）的根本原因和主要因素。综上所述，李桂兰的左下肢原发损伤是其最终截肢的根本原因和主要因素。兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上降低了肢体获得成功保存的机会，大大增加了伤者的肉体痛苦和经济成本，经治医院的治疗过错行为与李桂兰左大腿截肢等不良后果之间存在间接因果关系（医疗过错行为属于次要因素），参与度拟为20%。鉴定意见：1、兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在医疗过错行为，与李桂兰不良后果（左大腿截肢等）之间存在间接因果关系（医疗过错行为属于次要因素），参与度拟为20%。2、被鉴定人李桂兰定残后不需要护理依赖。
该鉴定意见经双方当事人审阅后，无异议。本院予以采用。
在本案审理过程中，本院到中华联合财产保险股份有限公司秦皇岛中心支公司调取2013年9月因交通事故保险公司理赔情况材料。2013年4月23日李桂兰因交通事故出险，肇事方全责，李桂兰无责，事故车辆辽PD05**投保交强险和商业三者险（不计免赔额30万元）。保险公司在交强险和商业三者险限额内赔偿李桂兰医疗费218164.09元（含第一次兴城市人民医院住院费用147051.80元、第二次兴城市人民医院住院费用1097.20元、辽宁医学院附属第一医院住院费用69135.09元、辽宁医学院附属第一医院门诊西药费880元），残疾赔偿金112608元，残疾辅助器具费89227.91元，合计42万元。
原告代理人辩论意见：本案被告对于原告的诊疗过程存在过错，其过错行为与原告左大腿截肢等不良后果存在法律上的因果关系，依据《侵权责任法》的相关规定，被告对于原告的损失应予赔偿。1、被告虽将撕脱皮肤修薄，但未反映出对回植皮的处理是否符合要求，被告未采取相应的手术要点以利广泛渗出的回流，从而在一定程度上可能影响回植皮肤血供的重新建立。2、被告施行的胫骨远端股牵引，难以达到有效牢固固定骨折断端的效果，从而不利于撕脱皮肤血供的重建，且可能进一步增加骨折断端的继发损伤。3、被告对原告左下肢多处骨折可能合并血管、神经损伤，未予及时有效观察和处理，因被告的过错行为，致使原告在较长时间的高额成本治疗，忍受巨大的肉体痛苦之后，仍未能成功保存肢体而截肢。诚如司法鉴定意见书所表述：”兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上降低了肢体获得成功保存的机会，大大增加了伤者的肉体痛苦和经济成本，经治医院的过错行为与李桂兰左大腿截肢等不良后果之间存在间接因果关系。故，本案被告存在过错系不争的事实。本案被告应当承担赔偿责任。根据《侵权责任法》第6条、16条、20条、22条、54条之规定，被告应当按照原告受到的损失赔偿，并可以请求精神损害赔偿。本案原告的具体损失如下：医疗费227415元，误工111天每天39.10元，计4340元；护理费92天，其中一级护理33天，护工工资39.10元，计4887.850元；伙食补助费92天，每天50元计4600元；交通费5152元；鉴定费14750元；营养费1840元；原告五级伤残，伤残赔偿金144684元；被抚养人生活费5323.80元；残疾器具单个56000元，保养费用5%计58800元，按照使用三年，平均寿命73.5岁计算，应为470400元；另住院期间3715元。精神抚慰金36171元，合计924030.80元，扣除肇事方（保险公司）已赔偿42万元，余额504030.00元。故，被告应赔偿原告损失504030.00元。
被告代理人辩论意见：1、假肢单位出具的证明书，我方有意见，认为该单位没有资质。2、保险公司核销的所有费用，医疗费、伤残赔偿金、残疾器具费，我院不予补偿。3、根据上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2016年8月4日出具的司法鉴定意见书，我院虽然对原告诊疗过程中存在医疗过错行为，存在间接的因果关系，但过错行为系次要因素，参与度20%，且原告定残后不需要护理依赖。4、精神抚慰金根据人身损害赔偿标准，定残为五级精神抚慰金应该按照50%的比例25000元，我院对原告方按照2016年的交通事故赔偿标准计算不认可，应该参照2015年的赔偿标准。
经审理查明确认如下事实:2013年4月23日原告李桂兰被孙鹏驾驶的辽PD05**货车撞伤，孙鹏全责，李桂兰无责任。同日原告李桂兰急诊到被告兴城市人民医院住院治疗，入院诊断为失血性休克、左下肢软组织套脱伤、股骨远端骨折、胫骨平台骨折、左跟骨骨折、肌肉断裂。2013年5月21日被告认为本院条件有限，向家属交代病情转上级医院进一步治疗。李桂兰出院，出院诊断为失血性休克、左下肢软组织套脱伤、股骨远端骨折、胫骨平台骨折、左跟骨骨折、股薄肌断裂、损毁、胫前肌部分断裂、腓肠肌内侧头断裂、左足第3、4跖骨骨折。2013年5月22日李桂兰入住辽宁医学院附属第一医院住院治疗，入院诊断为左下肢套脱伤皮肤缺失伴软组织感染、左股薄肌断裂毁损、左胫前肌部分断裂、左腓肠肌内侧头断裂毁损、左股骨远端、胫骨平台、跟骨和第4、5跖骨陈旧性骨折、左胫前动脉损伤、左胫神经及腓总神经损伤。2013年5月28日行左大腿清创、截肢、皮肤缺损处游离植皮VSD覆盖术。2013年7月15日出院，出院诊断为左下肢套脱伤皮肤缺失伴软组织感染、左股薄肌断裂毁损、左胫前肌部分断裂、左腓肠肌内侧头断裂毁损、左股骨远端、胫骨平台、跟骨和第4、5跖骨陈旧性骨折、左胫前动脉损伤、左胫神经及腓总神经损伤。出院医嘱为定期换药，保持术区皮肤清洁，观察皮肤缺损处周围皮肤爬行替代生长情况，出院后2周、术后3个月、6个月、一年来院复查指导下一步康复治疗计划；适当功能锻炼，避免老年人长期卧床引起的相关并发症；若残存缺皮区不能被周围皮肤爬行替代可考虑再次植皮手术；不适随诊。2013年7月19日原告李桂兰因左大腿截肢、植皮术后再次入住兴城市人民医院，入院诊断左大腿截肢、植皮术后，入院后，兴城市人民医院给予相应辅助检查，对症治疗李桂兰病情平稳。2013年7月29日出院。出院医嘱为注意休息，待创面完全愈合后可佩戴假肢行走，有变化随诊。
查明，李桂兰三次住院实际天数为92天。其中一级护理33天，二级护理59天。花费医疗费第一次兴城市人民医院住院医疗费147051.80元，辽宁医学院附属第一医院住院医疗费69135.09元，第二次兴城市人民医院住院医疗费1097.20元。辽宁医学院附属第一医院门诊西药费880元、医疗费1796.20元，兴城市人民医院住院期间输血发生输血互助金6520元，兴城市人民医院门诊医疗费504元、床位费40元。出院后，原告李桂兰因身体需要2013年7月30日在辽宁成大方圆医药连锁有限公司兴城分店购买电动轮椅一个3180元，8月5日购买防褥疮垫一个450元、拐杖一个85元。2013年8月7日葫芦岛市连山区人民医院门诊收据一张330元，项目注明为院际会诊。
查明，原告李桂兰2013年住院期间及相应门诊复查发生交通费779元，2016年4月因去上海市（司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心）进行司法鉴定，三人（李桂兰、陪同亲属一人、代理律师一人）发生交通费火车票3544.50元、上海市区内交通费103元、住宿费568元。
查明，2013年8月12日葫芦岛市公安司法鉴定中心根据兴城市公安局交警大队委托对李桂兰因交通事故医疗后对李桂兰身体伤残程度和假肢费用进行鉴定。作出（葫）公（法）鉴（残）字[2013]178号法医学人体伤残程度鉴定书，鉴定意见为李桂兰身体伤残程度为五级，建议安装假肢。2014年10月13日根据兴城市卫生局的委托，葫芦岛市医学会对李桂兰与兴城市人民医院医疗事故争议作出葫医鉴[2014]010号医疗事故技术鉴定书，结论是根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本例医疗事故争议不属于医疗事故。2016年8月4日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心根据葫芦岛市中级人民法院的委托对李桂兰与兴城市人民医院医疗纠纷作出司鉴中心[2016]临鉴字第1789号司法鉴定意见书，司法鉴定中心认为，李桂兰的左下肢原发损伤是其最终截肢的根本原因和主要因素。兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上降低了肢体获得成功保存的机会，大大增加了伤者的肉体痛苦和经济成本，经治医院的治疗过错行为与李桂兰左大腿截肢等不良后果之间存在间接因果关系（医疗过错行为属于次要因素），参与度拟为20%。鉴定意见：1、兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在医疗过错行为，与李桂兰不良后果（左大腿截肢等）之间存在间接因果关系（医疗过错行为属于次要因素），参与度拟为20%。2、被鉴定人李桂兰定残后不需要护理依赖。
查明，原告李桂兰因复印相应住院病案发生复印费145.40元，本案诉讼期间司法鉴定费14700元。
查明，李桂兰左大腿安装锦州市佳奥假肢矫形康复中心镁合金气压五连杆几何锁安全膝左大腿假肢，2013年9月2日该中心出具假肢发票56000元，2013年7月19日该中心出具假肢装配诊断证明书，建议装配类型镁合金气压五连杆几何锁安全膝左大腿假肢，价格56000元，并说明：1、根据患者年龄、性别、生活环境、残肢条件，经本中心假肢安装，配师诊断，建议装配代偿功能强，重量轻的普及型假肢；2、该假肢正常使用年限3年；3、患者初装假肢需在本中心进行康复训练约3050天，康复训练费30元/天，住宿费30元每人/天，期间需陪护一人；4、该假肢每年维修保养费用约占假肢价格的5%。
查明，2013年9月24日李桂兰与事故车辆车主戴文涛达成交通事故赔偿协议书，戴文涛因2013年4月23日发生的交通事故赔偿李桂兰42万元，双方一次性结清，以后互不追究，双方签字后生效，双方脱离此次事故关系。李桂兰和戴文涛签字按手印。同日中华联合财产保险股份有限公司秦皇岛支公司作为事故车辆辽PD05**车的交强险和商业三者险保险公司，在交强险12万元限额和商业三者险30万元限额内满额赔偿李桂兰42万元，赔偿具体项目为李桂兰三次住院医疗费和辽宁医学院附属第一医院门诊西药费880元，合计218164.09元；伤残赔偿金112608元（按照五级伤残，2013年辽宁省道路交通事故损害赔偿农村居民人均纯收入9384元×20年×60%）；残疾辅助器具费89227.91元。
查明，原告李桂兰，1963年5月27日生，户籍地兴城市药王庙乡三头村三头沟屯43号，农业户籍，兄弟姊妹5人，李桂兰母亲郭淑贤，1936年9月8日出生，住兴城市药王庙满族乡。
2015年9月15日原告诉至本院，庭审时变更赔偿的具体损失为医疗费227415元，误工111天每天39.10元，计4340元，护理费92天，其中一级护理33天，护工工资39.10元，计4887.850元，伙食补助费92天，每天50元计4600元，交通费5152元，鉴定费14750元，营养费1840元，原告五级伤残，伤残赔偿金144684元，被抚养人生活费5323.80元，残疾器具单个56000元，保养费用5%计58800元，按照使用三年，平均寿命73.5岁计算，应为470400元，另有住院期间3715元，精神抚慰金36171元，合计924030.80元，扣除肇事方（保险公司）已赔偿42万元，余额504030.00元。要求被告兴城市人民医院赔偿原告损失504030.00元，并承担本案诉讼费用。
上述事实有原告提供的病案、医疗收据、诊断书、医疗事故鉴定报告、伤残鉴定报告、司法鉴定中心鉴定报告、保险公司理赔材料、及其他相应证据等，被告提供的照片以及双方当事人当庭陈述意见佐证，并经庭审质证。以及本院调取的保险公司理赔档案材料予以证实，本院予以认定。
本院认为，2013年4月23日至2013年7月29日期间原告李桂兰因交通事故受伤二次入住兴城市人民医院和一次入住辽宁医学院附属第一医院治疗，合计住院92天，其中一级护理33天，二级护理59天。2013年5月28日在辽宁医学院附属第一医院行左大腿清创、截肢、皮肤缺损处游离植皮VSD覆盖术，双方无异议，本院予以确认。原告李桂兰与被告兴城市人民医院之间形成医疗服务合同关系。在本案诉讼期间司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2016]临鉴字第1789号司法鉴定意见书，该鉴定意见对原告李桂兰与被告兴城市人民医院医疗过程的医疗行为作出过错及因果关系认定，此认定客观真实，程序符合法律规定，且双方当事人对该鉴定意见无异议，本院可以参照此鉴定意见确定过错责任负担比例和赔偿比例。司法鉴定中心认为，李桂兰的左下肢原发损伤是其最终截肢的根本原因和主要因素。兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上降低了肢体获得成功保存的机会，大大增加了伤者的肉体痛苦和经济成本，经治医院的治疗过错行为与李桂兰左大腿截肢等不良后果之间存在间接因果关系（医疗过错行为属于次要因素），参与度拟为20%。故，本院依法酌定被告兴城市人民医院对于李桂兰左大腿截肢等不良后果的发生负次要责任，对于相应费用承担20%的赔偿责任。
对于原告主张的赔偿损失，本院逐一核对如下：
1、医疗费227455.20元。经审查原告提交的医疗费收据含第一次兴城市人民医院住院医疗费147051.80元，辽宁医学院附属第一医院住院医疗费69135.09元，第二次兴城市人民医院住院医疗费1097.20元。辽宁医学院附属第一医院门诊西药费880元、医疗费1796.20元，兴城市人民医院住院期间输血发生输血互助金6520元，兴城市人民医院门诊医疗费504元、陪床费40元。总计227024.29元，其中保险公司已经理赔218164.09元。均系李桂兰医疗所支持，本院予以认定。对于原告提供的连山区医院330元门诊收据上注明是院际会诊，因原告未提供相应连山区医院会诊记录，且原告主张该费用是伤残鉴定检查费用，与票据标注不符，本院不予支持。
2、误工费4340.10元。从住院日计算至评残前一日，按照农村人均可支配收入计算，符合法律规定，本院予以确认。
3、护理费4887.50元。原告住院92天，一级护理33天，二级护理59天，按照农村人均可支配收入计算，不违反法律规定，本院予以确认。
4、伙食补助费4600元。原告住院92天，每天50元，符合相关规定，本院予以确认。
5、营养费1840元。原告住院92天，根据原告伤情，住院多次手术的情况，原告主张住院期间增加每天20元营养费，尚在合情合理范围，本院予以支持。
6、交通费5152元和上海住宿费568元。经核查原告提供的交通费票据，其中2013年住院和复查期间到兴城市人民医院或锦州市辽宁医学院附属第一医院往来交通费票据合计779元。符合法律规定，本院予以支持。对于其中2016年4月18日因本案诉讼期间到上海市鉴定机构的交通费用3647.5元和住宿费用568元，因李桂兰身体情况，从兴城市到上海市路途遥远，其亲友一人陪同及代理律师一人，共计三人，相关费用符合普通列车硬卧或动车二等座规定。本院予以支持。对于原告提供的2016年诉讼期间的交通费用部分，不符合法律规定，本院不予支持。
7、伤残赔偿金144684.00元。被告对于原告出示的葫芦岛市公安司法鉴定中心（葫）公（法）鉴（残）字[2013]178号法医学人体伤残程度鉴定书，鉴定意见为李桂兰身体伤残程度为五级提出质疑，但在法庭规定的时间没有提出重新鉴定申请，故，本院对于原告伤残程度根据该鉴定报告确认为五级伤残。但2013年9月24日中华联合财产保险股份有限公司秦皇岛支公司作为事故车辆辽PD05**车的交强险和商业三者险保险公司，在交强险12万元限额和商业三者险30万元限额内按照五级伤残，依据2013年辽宁省道路交通事故损害赔偿农村居民人均纯收入9384元×20年×60%已经满额赔偿原告李桂兰伤残赔偿金112608元。原告因一次伤残在2013年已经取得足额伤残赔偿金的情况下，在本案诉讼中，再次主张按照2016年辽宁省道路交通事故损害赔偿农村居民人均纯收入标准计算伤残赔偿金，要求被告给付差额不符合法律规定。故，本院对于原告主张的伤残赔偿金144684元，不予支持。
8、被抚养人生活费5323.80元。原告有五名兄弟姊妹，赡养母亲是每一名子女应尽的义务。原告的诉请金额符合法律规定，本院予以支持。
9、鉴定费14700元和复印费145元。被告无异议。本院予以确认。
10、精神抚慰金36171元。兴城市人民医院在对李桂兰的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上降低了肢体获得成功保存的机会，大大增加了伤者的肉体痛苦，原告主张精神抚慰金符合法律规定，根据原告五级伤残，本院酌定30000元。
11、残疾器具费474115.00元，含1、从2013年9月2日起，三年使用期，按照中国人均寿命73.5岁计算，假肢及维护费470400元，2、住院期间的轮椅、褥疮垫、拐杖费用3715元，合计474115元（其中保险公司已经理赔89227.91元）。对于原告主张的住院期间的轮椅、褥疮垫、拐杖费用3715元，被告无异议，本院予以确认。双方在2013年7月29日出院后，李桂兰安装假肢无异议，本院予以确认。关于原告主张的假肢价格每个56000元和使用年限、维修保养及初装时的相关费用，被告庭审时提出质疑，但未提供证据予以证明，故，本院对于原告李桂兰提供的锦州市佳奥假肢矫形康复中心假肢发票56000元和《假肢装配诊断证明书》予以确认。因原告未提供2013年初次安装假肢康复训练费用和住宿费发票，也未提供每年假肢维修保养费发票，且根据社会发展，经济水平，消费水平的逐年增多的情况和假肢质量水平逐年提高，假肢安装费用的不确定性等问题，原告主张一次性确定20多年的假肢安装费用不太适宜。但根据2013年9月初次安装，三年使用年限，原告的假肢需要更换的情况，且为减少当事人诉累，本院酌定暂定支持四次假肢安装的费用支出，即2013年、2016年、2019年、2022年，四次假肢费用56000元×4+假肢维修保养费用每年占假肢费用5%合计257600元。待2022年更换安装的假肢使用年限届满需要再次更换时，根据具体发生的费用，原告可以另行主张权利。
综上，原告因2013年交通事故受伤后发生的合理费用确认为671778.19元。对于其中2016年诉讼期间鉴定发生的相关费用（鉴定费14700元和上海交通费3647.50元、住宿费568元）和复印费用145元，合计19060.50元，本院认为，因医疗服务合同引起的医疗损害责任纠纷，本案被告在提供医疗诊疗过程中存在过错行为，故，对于该部分费用，由被告负担。对于医疗费等其他费用合计652717.69元。因原告的伤情主要系2013年4月23日交通事故所致，李桂兰的左下肢原发损伤是其最终截肢的根本原因和主要因素。故，对于该部分费用根据被告的过错程度承担次要责任负担20%的比例，确定被告兴城市人民医院的赔偿数额计130543.54元。另80%赔偿金额计522174.15元，应由肇事方负担，2013年9月24日中华联合财产保险股份有限公司秦皇岛支公司作为事故车辆辽PD05**车的交强险和商业三者险保险公司，在交强险12万元限额和商业三者险30万元限额内满额赔偿李桂兰42万元，在肇事方应负担的522174.15元范围内。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告兴城市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告李桂兰医疗费等各项金额合计149604.04元；
二、驳回原告李桂兰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3020元，由被告兴城市人民医院负担。
如不服本判决，可在接到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。
审 判 长 汪希林
审 判 员 薄丽荣
人民陪审员 崔红梅
二〇一七年一月十七日
书 记 员 王 维