文书内容辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽03民终1224号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司。负责人：刘义勇，总经理。委托代理人：陈晓阳，该公司职员。委托代理人：韩贵科，该公司职员。被上诉人（原审原告）：王延涛。委托代理人：原莹，辽宁日泽律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）为与被上诉人王延涛保险纠纷一案，不服海城市人民法院（2015）海民三初字第00617号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月25日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2014年11月27日，王延涛与平安人寿保险公司签订了人身保险合同一份，其中包括主险平安福、附加长险平安福重疾14、长期意外13、豁免重疾C12、健享人生A（3份）。其中平安福重疾14基本保险金额为12万元，对应的平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款中约定如下：2.2保险责任，在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：等待期，从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”或“特定轻度重疾”，（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间成为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。重大疾病保险金，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。9.3重大疾病，重大疾病时止被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义手术。恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的肿瘤范畴。附加一年期短险健享人生A对应的平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款约定如下：基本部分，住院费用保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人180日内发生的医疗费用承担保险责任。每次住院相应项目给付限额表中约定基本部分医疗费用给付限额为3000元，其中门诊费不得超过300元，可选部分非器官移植手术费用1500元。附加长险豁免重疾C12保险对应的平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）条款约定如下：2.1保险责任，豁免保险费，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。9.12，本条款约定确诊日，指满足本附加险合同“重大疾病”定义所有条件之日。2015年4月15日，王延涛到中国人民解放军总医院就诊，于2015年4月23日在中国人民解放军总医院住院，经诊断为原发性肝癌，肝炎后肝硬化，共计住院治疗15天，在第一次入院记录主诉中写明查体发现肝占位性病变1月余。王延涛出院后，依照保险合同向平安人寿保险公司索赔，平安人寿保险公司于2015年8月31日向王延涛作出了理赔决定通知书，内容为1、终止附加险《平安福重疾14》保险合同，不予给付保险金，退还人民币250.80元；2、终止附加险《豁免重疾C12》保险合同，不予豁免保险费，退还人民币202.57元；3、按《健享人生A条款》计算给付非器官移植手术费4500元，给付住院费用保险金9000元。原审法院审理认为：依法成立的合同受法律保护。王延涛与平安人寿保险公司之间签订的人身保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效。王延涛作为被保险人在保险期间内发生保险事故，平安人寿保险公司理应按照保险合同约定进行赔偿。关于王延涛主张其因患肝癌、平安人寿保险公司应在其投保的平安福重疾14保险中赔付12万元的诉讼请求，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，平安人寿保险公司应依照保险合同的约定理赔，故对王延涛要求平安人寿保险公司给付“平安福重疾14”保险理赔金12万元的诉讼请求予以支持。关于王延涛主ＸＸ安人寿保险公司继续履行“豁免重疾12”合同条款、免除王延涛剩余19年保险费的诉讼请求，因在“豁免重疾12”保险条款中已经明确约定了“豁免保险费，被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们免于收取自本条款约定确诊日（见9.12）起保险期间内剩余的各期保险费”，王延涛于2015年4月23日经医院确诊为原发性肝癌、肝炎后肝硬化，符合保险合同中的重大疾病，故平安人寿保险公司应继续履行该合同，且应免除其与王延涛签订的“豁免重疾12”保险合同中自2015年4月23日剩余保险期限内的保险费。关于王延涛主ＸＸ安人寿保险公司履行“健享人生A”合同条款、赔偿王延涛住院期间全部医疗费71894.23元中未予理赔的数额58394.23元的诉讼请求，因该合同条款中已经明确约定了平安人寿保险公司的赔付限额，且平安人寿保险公司已经按照该合同向王延涛赔付了13500元，王延涛的该项主张无法律依据，不予支持。关于平安人寿保险公司提出在王延涛的病历中已经写明王延涛于入院前1月余查体行腹部B超提示肝脏占位、按照时间计算王延涛的发病时间在等待期内，平安人寿保险公司不应承担赔偿责任的辩解观点，因平安人寿保险公司并未提供证据证明在王延涛等待期内发现有重大疾病，且肝脏占位这一术语并不能确定王延涛是否就是原发性肝癌，故对平安人寿保险公司的该项辩解不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：一、平安人寿保险公司于判决生效后十日内赔付王延涛保险理赔金12万元；二、平安人寿保险公司继续履行与王延涛签订的“豁免重疾12”合同，并免除王延涛自2015年4月23日起剩余保险期限内的保险费；三、驳回王延涛的其他诉讼请求。案件受理费3868元，由平安人寿保险公司负担2700元，由王延涛负担1168元。上诉人平安人寿保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、一审法院无视被上诉人在本次病历中自述入院前1月余查体行腹部B超提示肝脏占位的事实，属于认定事实错误。上诉人出具的保险合同条款中对于等待期出险包括等待期内发生重大疾病以及等待期内发生与重大疾病相关的疾病，上诉人均不予赔偿。被上诉人所述的肝脏占位与本次出险关系密切且相关联，被上诉人所做的B超检查情况只有被上诉人自己知晓，上诉人无法查出，上诉人要求被上诉人提供B超时间或检查医院，被上诉人均不予配合，因此，一审法院以举证不能判决上诉人败诉是错误的。二、一审法院适用《中华人民共和国合同法》第八条判决上诉人承担法律后果，属于适用法律错误。上诉人在保险条款中已经明确约定等待期内发生重大疾病或与重大疾病相关联的疾病不予赔付。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院查清事实，撤销一审判决，依法改判。被上诉人王延涛辩称：服从一审判决，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经二审法院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。本院认为：依法成立的合同应当受到法律保护，上诉人与被上诉人订立的保险合同已经成立并生效，双方均应按照合同约定履行。被上诉人投保的附加长险平安福重疾14，该项险种的保险责任约定了从本附加险合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人因疾病发生下列情形之一的（一）重大疾病或特定轻度重疾、（二）因导致重大疾病或特定轻度重疾的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任。上诉人与被上诉人签订的保险合同生效日为2014年11月27日00:00，因此平安福重疾14保险条款中约定的90日等待期的截止日期应为2015年2月25日00:00，上诉人与被上诉人对此截止日期均无异议。根据被上诉人提供的中国人民解放军总医院住院病案记录记载，被上诉人于2015年4月23日入院，入院前1月曾进行腹部B超检查。上述住院病案记录记载内容可以推断出被上诉人所做的腹部B超检查已经超过保险条款中约定的90日等待期。因此，上诉人理应按照平安福重疾14保险条款的约定赔偿被上诉人保险理赔金。故上诉人提出的上诉请求及理由，于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  戴艳丽审 判 员  许爱军代理审判员  王虹珊二〇一六年七月二十二日书 记 员  高佳辛