山东省日照市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁11民终484号
上诉人（原审原告）：李春启，男，居民。
上诉人（原审原告）：李晨菡，女，居民。
法定代理人：李春启，系上诉人李晨菡之父。
上诉人（原审原告）：张振宇，男，居民。
委托代理人：李春启，系上诉人张振宇之婿。
上诉人（原审原告）：崔莲，女，居民。
委托代理人：李春启，系上诉人崔莲之婿。
上列四上诉人委托代理人：张健，山东法程律师事务所律师。
被上诉人（原审岚山人民医院）：日照市岚山区人民医院（又名日照市第二人民医院），住所地日照市岚山区岚山中路，组织机构代码××。
法定代表人：郑丽，该院院长。
委托代理人：王永，山东东方太阳律师事务所律师。
上诉人李春启、李晨菡、张振宇、崔莲因与被上诉人日照市岚山区人民医院（以下简称岚山人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服日照市岚山区人民法院（2015）岚民一初字第1542号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：李春启、李晨菡、张振宇、崔莲分别系张慧姣之夫、之女、之父、之母。2015年4月20日上午8时40分，张慧姣入住岚山人民医院待产。经岚山人民医院检查，张慧姣身体各项指标均属正常。张慧姣于当日9时开始分娩，在行局部麻醉及会阴左侧切手术下于当日20时59分以自娩方式产下李晨菡，11分钟后胎盘部分剥离并脱出，因牵引胎盘娩出困难，随即给予徒手剥离，胎盘娩出完整，总产程12小时10分。因张慧姣子宫收缩欠佳、子宫轮廓不清及出血350ml，岚山人民医院立即对其按�子宫，并给予缩宫素及米索前列醇0.6ug舌下含化治疗，约10分钟后，子宫轮廓清、质硬，流血量减少至约100ml，并继续进行观察。同日21时40分，张慧姣出现寒战、全身无力症状，岚山人民医院给予输入能量组液体，静推地塞米松20mg,用药后症状略见好转；22时13分，张慧姣仍寒战，给予异丙嗪25mg肌肉注射，用药后寒战好转；22时50分张慧姣突然再次出现寒战、抽搐、恶心、呼吸困难等症状，岚山人民医院立即给予地塞米松20mg静推，症状未见缓解，于22时55分突然出现牙关紧闭、呼吸心跳停止，岚山人民医院立即组织专家会诊，决定行心肺复苏术等紧急抢救治疗。4月21日凌晨0时40分，市人民医院专家对张慧姣进行会诊，诊断意见为羊水栓塞、DIC、产后大出血、失血性休克；鉴于羊水栓塞、DIC病情危重，抢救成功率极低，目前治疗以补液、升压、纠正休克为主，根据病情可�虑手术行子宫全切。因张慧姣病情危重，岚山人民医院向李春启告知张慧姣上述病情，并要求李春启签署危重通知书；同时交待会诊意见，征得李春启同意后，准备行子宫全切术。2015年4月21日凌晨0时55分至1时55份，岚山人民医院对张慧姣实施了子宫全切术。2015年4月21日9时10分，张慧姣因DIC抢救治疗无效死亡。李春启、李晨菡、张振宇、崔莲认为因岚山人民医院的诊疗行为存在过错，致张慧姣死亡，遂致本纠纷。
经李春启、李晨菡、张振宇、崔莲申请，受原审法院委托，山东金剑司法鉴定中心对岚山人民医院对张慧姣实施的诊断行为是否存在过错，该过错与受害人张慧姣死亡是否存在因果关系，以及过错参与度进行鉴定。经尸体检验、组织双方听证，结合住院病历记载，2015年9月7日，该鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心【2015】临鉴字第1394号法医临床司法鉴定意见书，确定张慧姣系肺羊水栓塞而死亡，对岚山人民医院的诊疗行为分析如下：1.未尽及时转诊之责。张慧姣入院后经检查补充诊断为轻度贫血，属高危妊娠范畴，岚山人民医院明知其医院诊疗水平、条件受限，却未尽职责，没有及时将患者转入上级医院治疗。2.临床诊疗欠妥。岚山人民医院在诊疗过程中，第一，当患者分娩后，胎盘于11分钟后已部分剥离，岚山人民医院应密切观察胎盘剥离情况，视胎盘下一步排出情况对症处理，但医方未尽职责，在第三产程仅到11分钟就过早对胎盘进行徒手剥离，加大了羊水栓塞发生的几率。第二，当张慧姣于2015年4月20日21时40分出现寒战、全身无力、高热等病情变化时，岚山人民医院于数小时后才明确诊断，从而延误了最佳抢救时间。第三，当张慧姣被诊断为羊水栓塞后，岚山人民医院未及时对张慧姣用药缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。该鉴定意见书同时确认，上述欠妥的诊断行为，违反相关的医疗规定，具有过错，该过错与张慧姣死亡之间存在因果关系。对于过错的参与度，因张慧姣当时病情严重，发展迅速，其死亡并非岚山人民医院的医疗过错直接导致，故确定岚山人民医院的诊疗过错与张慧姣之死亡的参与度为30%-50%。李春启等认为岚山人民医院的诊断过错参与度实际上较鉴定意见更高，但仅主张按50%的参与度。岚山人民医院认为，该鉴定意见不应被采信，理由如下：第一，张慧姣经诊断为轻度贫血，而该症状系常见的分娩合并症，岚山人民医院亦具备输血条件，不属于转送上级医院的病情。第二，张慧姣胎盘部分娩出后，因其出血量较大，若不进行徒手剥离，会加大出血量及其他严重后果。第三，羊水栓塞是一种非常严重的分娩并发症，发病率约为十万分之四左右，该病的发病机理在当前的医学界尚存争议，且该病发病突然，治愈率较低。岚山人民医院在抢救过程中穷尽了一切手段，诊断行为也符合相关的医疗规范。
另查明：羊水栓塞，是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症，发病率为十万分之四至十万分之六。该并发症系因污染羊水的有形物质如角化上皮、胎脂、胎粪等和促凝物质进入母体血液循环引起，多发于产时或破膜时，亦可发生于产后，大多病发突然，病情凶险。其发生通常具备以下基本条件即子宫过度收缩、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，其诱因通常如下：经产妇居多；宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期�离、前置胎盘、子宫破裂等。羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。岚山人民医院系综合医院二级。
受害人张慧姣，女，1984年5月8日，汉族，住江苏省连云港市赣榆区柘汪镇机关路88号，自2007年10月份起就职于江苏新海石化有限公司，李春启自2009年5月起就职于该公司。李晨菡现随李春启生活于江苏新海石化有限公司生活区。在本案中，李春启、李晨菡、张振宇、崔莲主张如下损失：1、医疗费21300元，提供住院病历、用药清单、医疗费发票予以证实；2、死亡赔偿金686920元，受害人张慧姣住所地属于江苏省城镇地区，依法应参照江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元的标准，计算20年，即34346元/年×20年；3、丧葬费30891.5元，参照江苏省2014年度在岗职工年平均工资61783元的标准，计算半年，即61783元/年÷2；4�被抚养人生活费288913.5元，张慧姣死亡时，李晨菡刚出生1天，张振宇、崔莲分别年满60周岁、61周岁；李晨菡跟随其父李春启生活于江苏省城镇地区，张振宇、崔莲均生活于山东省农村地区，共育有子女4人。其中，李晨菡的被抚养人生活费为211284元，参照江苏省2014年度城镇居民人均生活消费支出23476元的标准，即23476元/年×18年÷2人；张振宇的被扶养人生活费39810元，参照山东省2014年度农村居民人均生活消费支出7962元的标准，即7962元/×20年÷4人；崔莲的被扶养人生活费37819.5元，即7962元/×19年÷4人；5、法医鉴定费17000元，提交鉴定费票据两张；6、尸体冷冻费7220元，分别为在日照市殡仪馆的尸体冷冻费4000元、在赣榆殡仪馆的殡葬费用3220元；7、交通费3000元；8、精神损害抚慰金100000元。上述损失合计1155245元，李春启、李晨菡、张振宇、崔莲主张岚山人民医院承担50%的赔偿责任，即576000元。岚山人民医院认为，对李春启等提交的鉴定费单据有异议，李春启等主张精神损害抚慰金数额过高。对李春启等要求赔偿的死亡赔偿金、丧葬费、子女抚养费、交通费、冷冻费等费用的赔偿标准、计算方式、以及岚山人民医院是否应当赔偿，请求法院依法认定，如果法院认定某些项目岚山人民医院应当支付，请求法院裁判分段支付。
原审认定上述事实的证据有双方当事人的陈述、住院病历、用药清单、医疗费发票、鉴定意见书、出生医学证明书、死亡医疗证明书、子女情况证明等。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李春启、李晨菡、张振宇、崔莲之亲属张慧姣在岚山人民医院待产，双方形成医疗服务合同关系。岚山人民医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全医疗服务的基本责任和义务。山东金剑司法鉴定中心作出的鲁金司法鉴定中心【2015】临鉴字第1394号法医临床司法鉴定意见书，经过法定鉴定程序，在鉴定过程中组织双方进行听证，并充分考量了岚山人民医院制作的病历材料等，原审法院予以采信；岚山人民医院虽提出异议，但未提供相应的证据推翻，对其反驳意见，原审法院不予采信。根据该鉴定意见书，岚山人民医院存在过早干涉胎盘剥离、延误病情早期治疗、抢救不系统等违反医疗规范的行为，具有过错，且该过错与张慧姣死亡具有因果关系。但是，鉴于羊水栓塞病发率极低，且大多病发突然，病情凶险，抢救成功率不高，张慧姣系因羊水栓塞直接导致死亡。另外，对鉴定意见书关于张慧姣入院后经检查补充诊断为轻度贫血，岚山人民医院未尽及时转诊之过错的分析意见，因岚山人民医院系�级综合医院，具备相应的输血等治疗条件，原审法院认为其并不构成诊疗上的过错。根据住院病历、鉴定意见书等记载，在张慧姣病情危急时，岚山人民医院在进行紧急抢救的同时，及时请上级医院专家前来会诊。因此，岚山人民医院对张慧姣所为诊断行为虽有过错，但基本上按照医疗规范进行。根据上述鉴定意见，结合张慧姣自身病情、李春启、李晨菡、张振宇、崔莲经济状况、岚山人民医院的过错程度等实际情况，原审法院酌定岚山人民医院承担李春启、李晨菡、张振宇、崔莲损失30%的赔偿责任为宜。
结合本案查明的事实，原审法院对李春启、李晨菡、张振宇、崔莲因受害人张慧姣死亡造成的经济损失作如下确认：1、医疗费21300元，有证据予以证实，予以认定。2、死亡赔偿金总额975833.5元，（1）死亡赔偿金686920元，受害人张慧姣死亡时年满30周岁，因其住所地属江苏省城镇地区，且该地区城镇居民人均可支配收入标准高于原审法院所在地山东省的标准，依法可参照江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元/年的标准，即34346元/年×20年。（2）李晨菡被抚养人生活费211284元，受害人张慧姣死亡时，李晨菡出生满一天，出生后随父生活于江苏省城镇地区，因该地区城镇居民人均生活消费支出额高于山东省的标准，依法可参照江苏省2014年度城镇居民人均生活消费支出额23476元的标准，按抚养人2人计算，即23476元/年×18年÷2人；（3）张振宇、崔莲的被扶养人生活费分别39810元、37819.5元。张振宇、崔莲在受害人张慧姣死亡时分别年满60周岁、61周岁，均生活于山东省农村地区，有抚养人4人，参照山东省2014年度农村居民人均生活消费支出7962元的标准，即7962元/×20年÷4人、7962元/×19年÷4人。参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第4条的规定，将被抚养人生活费计入死亡赔偿金，即死亡赔偿金总额为975833.5元（686920元+211284元+39810元+37819.5元）。3、丧葬费23193元，依法应按照受诉原审法院所在地山东省2014年度职工年平均工资46386元的标准计算半年，即46386元/年÷2。4、法医鉴定费17000元，有鉴定费票据予以证实，予以认定；5、尸体冷冻费7220元，分别为在日照市殡仪馆的尸体冷冻费4000元、在赣榆殡仪馆的殡葬费用3220元，有票据予以证实。受害人张慧姣死亡后，因涉及鉴定，其尸体一直保存于殡仪馆，该项费用属合理支出，应予认定。6、交通费1000元，考虑到李春启、李晨菡、张振宇、崔莲办理鉴定、丧葬事宜等实际情况，酌情予以认定。上述损失合计1045546.5元，岚山人民医院应承担313663.95元（1045546.5元×30%）。李春启、李晨菡、张振宇、崔莲因张慧姣死亡，遭受到较大的精神痛苦，考虑到岚山人民医院的过错程度、经济能力、李春启、李晨菡、张振宇、崔莲遭受的精神损害程度、受诉法院所在地日照市的平均生活水平等实际情况，原审法院酌定精神损害抚慰金为30000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第三十一条第二款“前款规定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性支付”、第三十三条“……。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”之规定，岚山人民医院应一次性支付上述物质性损失及精神损害抚慰金，对岚山人民医院关于分期支付的主张，原审法院不予采纳。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十一条、第一百三十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第一条、第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第七条、第十条之规定，原审判决：一、岚山人民医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿李春启、李晨菡、张振宇、崔莲医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、法医鉴定费、尸体冷冻费、交通费损失合计313663.95元；二、岚山人民医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿李春启、李晨菡、张振宇、崔莲精神损害抚慰金30000元；三、驳回李春启、李晨菡、张振宇、崔莲的其他诉�请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9560元，减半收取4780元，由李春启、李晨菡、张振宇、崔莲负担1780元，岚山人民医院负担3000元。
上诉人李春启、李晨菡、张振宇、崔莲不服原审判决上诉称：一、原审认定被上诉人承担30%的赔偿责任过低，应改判其承担50%的赔偿责任。经鉴定，被上诉人存在未尽及时转诊之责、临床诊疗欠妥（包括三项内容）。其中一项内容即足以置上诉人亲属于死地，被上诉人的一个过错对上诉人亲属的生命来说就是百分百的责任，被上诉人却出现了数项过错，导致上诉人亲属失去了多次抢救机会。原审选择鉴定意见的最低档来判决，显然错误。二、原审以非专业人士的语气对转诊一事进行分析，为被�诉人开脱责任，对被上诉人连续出现的过错却不一一分析。按照被上诉人的过错程度，应当加重被上诉人的责任，以鉴定意见的最高档来判决。三、被上诉人的过错致上诉人亲属死亡，留下未见过母亲面的女儿，为人间不可承受之痛。虽如此，事发后，上诉人完全按照法律程序进行维权，要求查清事实，全程未有不理智举动。被上诉人却从最初不承认任何责任，提前布置保安防范上诉人，到后来鉴定解剖不配合致使上诉人运尸到外地医院解剖。上诉人无非是要求按照法定程序查清事实真相，为自己讨还公道，但在鉴定意见作出后，原审法院却用牵强的理由选择最低档判决。法院的自由裁量权应以法律、事实、公序良俗为原则，原审判决不仅未体现保护弱者的原则，连中立也未做到。综上，请求撤销原判，依法改判。
被上诉人岚山人民医院答辩称：一，原�判决采信的鉴定意见认定被上诉人过错有两项：未及时转诊、临床诊疗欠妥。被上诉人系二级综合医院，按照国家卫生计生委的二级医院评定标准，一般产妇轻微贫血的情况，完全没有转诊的必要，被上诉人具备充足的输血和补血能力。未及时转诊与产妇死亡后果之间没有因果联系，病理解剖表明产妇是因羊水栓塞死亡，羊水栓塞的发病机理非常复杂。鉴定意见认定未及时转诊为被上诉人的过错，违背了基本医疗常识。二、鉴定意见一方面认定羊水栓塞系分娩并发症，发病率极低，但病情凶险、发病突然，另一方面无视被上诉人实施的一切可能的合理、及时的救治措施，认定被上诉人临床诊断欠妥，逻辑矛盾、不科学。鉴定意见违背了法医鉴定科学公正客观的基本精神，不应采信。三、上诉人的上诉理由的措辞有失职业水准，被上诉人不能接受。原审判决已充分�护了上诉人的合法权益，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明的事实和证据与原审认定一致。
本院认为：李春启、李晨菡、张振宇、崔莲之亲属张慧姣入住岚山人民医院待产，分娩后因肺羊水栓塞抢救无效死亡。受原审法院委托，山东金剑司法鉴定中心经鉴定认定：岚山人民医院未尽及时转诊之责、临床诊疗欠妥，诊疗行为具有过错，该过错与张慧姣死亡之间存在因果关系，岚山人民医院的诊疗过错与张慧姣之死亡的参与度为30%-50%。
本案双方争议的焦点是被上诉人应当承担的赔偿责任比例问题。上诉人主张，原审判决被上诉人对上诉人的损失承担30%的赔偿责任过低，应当改判其承担50%的赔偿责任。然，根据鉴定意见，岚山人民医院的诊疗过错与张慧姣之死亡的参与度为30%-50%，原审酌定被上诉人承担30%的赔偿责任属于该范围。从羊水栓塞的发病率、发病机理、抢救成功率等方面，以及岚山人民医院系二级医院，诊疗经验、诊疗水平相对受限等方面，综合考虑，原审酌定的赔偿比例并无明显不当，应予维持。
综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4437元，由上诉人李春启、李晨菡、张振宇、崔莲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨荣国
代理审判员 徐笑梅
代理审判员 张锦秀
二〇一六年五月十九日
书 记 员 张永乐