云南省保山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）保中民一终字第178号
上诉人（原审原告）冯沛娥，女，1983年9月30日生，白族，保山市隆阳区人，农民。
委托代理人冯丽苹，女，1964年12月30日生，白族，系冯沛娥之孃。代理权限为特别授权。
委托代理人濮永端，云南金曦律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被上诉人（原审被告）保山市隆阳区妇幼保健院。
法定代表人朱斌，系该院院长。
委托代理人杨双桥，保山市隆阳区龙泉法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。
上诉人冯沛娥因与被上诉人保山市隆阳区妇幼保健院医疗服务合同纠纷一案，不服保山市隆阳区人民法院（2013）隆民初字第01110号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
一审法院经审理确认了如下法律事实：原告冯沛娥怀孕31周多，因右腹部疼痛于2013年5月3日到被告妇幼保健院就诊治疗。原告14时15分入院，被告于14时26分为原告进行了尿液分析，分析结果显示酮体3＋，80mg／DL，并进行了B超、心电图、尿常规、血常规等项目的检查。诊断为：1、G5P1孕31＋2头位妊娠合并胆囊炎2、G5P1孕31＋2头位先兆早产。自当天15时47分开始，被告为原告进行葡萄糖静脉输液。至5月4日0时，原告不但未见明显好转，反而出现了呼吸困难，吸氧后也未能缓解。至5月4日O时58分，被告为原告注射葡萄糖共计1300ML。
后原告于2014年5月4日被送到保山市人民医院抢救，经诊断为：1、妊娠期糖尿病；2、糖尿病酮症酸中毒；3、高渗性昏迷4、妊娠合并既往剖宫产子宫疤痕史；5、G5P1孕31＋2周头位。保山市人民医院三次下达病危通知书。5月8日，原告的胎儿出世，被诊断为：1、早产；2、低出生体重儿；3、新生儿酸中毒；4、新生儿青紫；5、糖尿病母亲新生儿；6、新生儿低氧血症；7、高糖血症；8、心肌损伤等，经抢救无效于5月9日死亡。
原告于2013年7月26日提出进行司法鉴定的要求，经法院组织原被告选择鉴定机构协商未果，依法指定保山永鼎司法鉴定中心进行鉴定，司法鉴定中心于2014年5月18日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被告隆阳区妇幼保健院为原告提供的诊疗服务，在病历书写及记录上不规范、不真实，存在过错。但该过错与冯沛娥的不良后果之间不存在因果关系；2、被告为原告提供的诊疗服务中，在检验报告反馈后，已知检验结果酮体3＋（80mg／dL）情况下，医生未及时更改临时医嘱，持续输糖，致使原告体内酮体含量增加，治疗方案欠妥，存在过错。该过错与原告的不良后果之间，结合医院级别，医生资历等因素，综合判断存在间接因果关系；3、被告为原告提供诊疗服务中，治疗措施不当与患者的不良后果存在间接因果关系，属间接因果关系中辅因至诱因（转换过程中）的参与度。该参与度为12.5％--25％；4、原告的伤残等级评定为四级伤残；5、原告的后续治疗费综合评定为3万元；6、由于围生儿未进行尸检及病捡，无明确的死亡原因，加之围产儿死亡率越高，无法判断围生儿死亡与被告为原告提供的诊疗服务之间是否存在因果关系。鉴定费为7400元。
在庭审中，经法院释明后，原告仍选择按照医疗服务合同纠纷进行诉讼。原告并变更诉讼请求为医疗费69663.88元、住院伙食补助费1050元、护理费1680元、营养费5000元、误工费计算至司法鉴定书出具之日，共计45500元、原告之女丧葬费24498.5O元、死亡赔偿金12282O元、原告的后续治疗费427898.02元、残疾赔偿金487956元、精神损害抚慰金100000元，共计1286066.40元。
一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条的规定，原告选择按照医疗服务合同纠纷进行诉讼，法院按照医疗服务合同纠纷进行审理。自原告到被告处就诊，被告为其提供诊疗服务时起，原被告之间已经形成医疗服务合同，被告应当严格按照诊疗规范，根据自己的医疗服务水平为原告妥善治疗。被告在为原告提供诊疗服务过程中，在检验报告反馈后，已知检验结果酮体3＋（80mg／dL）情况下，医生未及时更改临时医嘱，持续输糖，致使原告体内酮体含量增加，治疗方案欠妥，存在过错，该过错与原告的不良后果之间存在间接因果关系，被告未按照诊疗规范实施的行为已构成违约。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，被告应当承担对原告损失的赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条的规定，原告自身存在病患，被告对原告采取的治疗措施不当仅是引起原告病患加重的诱因，故原告自己应承担其自身病患导致的损失，被告仅承担因违约导致病患加重所造成的损失。鉴定机构出具的鉴定意见为12.5
--25％，鉴于被告采取的诊疗措施不当给原告造成严重后果，法院确定由被告承担25％的赔偿责任。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原告未提供证据证明原告之女的死亡与原告的违约行为具有因果关系，故对原告要求被告赔偿原告之女的医疗费、丧葬费及死亡赔偿金的请求，法院不予支持。对原告提出新型农村合作医疗及危急孕产妇抢救报销费用应由被告赔偿的主张，因原告实际支付的医疗费不包括已报销费用，不属于原告的损失，故对此主张，法院不予采纳。因原告未提供医疗机构关于原告需要营养费的相关证据，故对原告要求被告赔偿营养费的请求，法院不予支持。因原告未提供原告因被告的违约行为导致持续误工的证据，且原告提供的证据不足以证明原告具有固定收入或者其最近三年的平均收入状况，故法院按原告住院天数并参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算误工费为21×76元／天=1596元，对原告的该项请求予以部分支持。因原告为农村居民，其提供的证据不足以证明其残疾赔偿金应按城镇居民标准计算，故原告的残疾赔偿金按农村居民标准计算为85974元，对原告的该项请求予以部分支持。因原告选择按照医疗服务合同纠纷起诉，其要求被告赔偿精神损害抚慰金的请求于法无据，法院不予支持。原告的各项损失确定如下：1、原告的医疗费扣除新型农村合作医疗及危急孕产妇抢救报销费用后，原告自付费用为19133.04元；2、住院伙食补助费为21天×100元／天=2100元；3、护理费21天×80／天=1680元；4、误工费1596元；5、残疾赔偿金85974元；6、鉴定费7400元，共计117883.04元。被告应赔偿原告损失的25％，即29470.76元。原告的后续治疗费经鉴定，已按责任比例上限并考虑物价上涨因素计算为30000元，法院不再重复计算责任比例。被告总计应赔偿原告损失59470.76元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定判决：一、被告保山市隆阳区妇幼保健院于判决生效后十日内赔偿原告冯沛娥医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费，共计59470.76元。二、驳回原告冯沛娥的其他诉讼请求。
一审判决宣判后，原审原告冯沛娥不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：冯沛娥的误工损失和伤残赔偿金应当按照城镇居民标准计算。被上诉人的医疗行为构成根本违约，被上诉人应当赔偿上诉人在保山市人民医院产生的全部损失及给上诉人冯沛娥造成伤残和后续治疗费的全部损失。冯沛娥女婴的死亡与被上诉人的错误诊治有着直接的因果关系，被上诉人应当赔偿冯沛娥女婴死亡的全部损失。一审判决认定的后续治疗费用与案件事实不符，既认定了被上诉人的医疗服务行为构成违约，但未按照法律规定判决被上诉人承担全部违约赔偿责任。认定上诉人冯沛娥的所有损失都按司法鉴定意见12.5％--25％来算，损害了上诉人冯沛娥合法利益，助长被上诉人盲目行医。
被上诉人保山市隆阳区妇幼保健院答辩称，一审按农村居民赔偿标准计算没有错，上诉人患有糖尿病，被上诉人的输液行为仅是加重的诱因，并不直接导致上诉人患糖尿病。女婴不是在被上诉人医院死亡，也未进行尸检，让被上诉人承担责任没有依据。报销后剩余的部分才是上诉人的实际损失，一审已按最高比例判赔，被上诉人只承担自身行为造成的损失，而不应承担上诉人自身患病造成的损失，请求驳回上诉，维持原判。
二审过程中，上诉人冯沛娥向本院提交保山市人民医院住院期间的病历资料共5组：1、知情及手术同意书，证明：2013年5月21日21时38分因上诉人冯沛娥病重，行头、胸、腹CT检查及所有药物会致胎儿发育畸形；同年7月7日上诉人冯沛娥进行了深静脉置管手术。2、分娩及新生儿出生记录，证明：上诉人冯沛娥病情较重，分娩是在重症科，且新生儿为活产，并且新生儿是顺产。3、保山市医院体温单，证明：上诉人冯沛娥分别入住了产科、内分泌科，最后入住重症科，且2013年5月4日至5月10日均为卧床，不能行走。4、保山市医院临时及长期医嘱，证明因上诉人冯沛娥酮症酸中毒，致使其高渗性昏迷，该院采取了抢救措施即留置胃管、插气管，麻醉等手术及新生儿催生术。另一方面，输液降糖。5、保山市医院重症科血糖记录，证明：上诉人冯沛娥血糖值由入院时的30.4mmo1／L（首次病程记录）降至正常。
经质证，被上诉人保山市隆阳区妇幼保健院对该5组证据的真实性、合法性无异议，但认为鉴定书中客观病历已全部在内，上述主观病历只是个治疗流程，不影响鉴定结论。
本院认为，上诉人冯沛娥提交的5组证据均是其在保山市人民医院的诊治记录，与本案其与隆阳区妇幼保健院之间的医患纠纷无直接关联，不作本案证据使用。
被上诉人保山市隆阳区妇幼保健院未向本院提交新证据。
双方当事人对一审判决认定的案件事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，上诉人冯沛娥在原审提交的《劳动合同书》及《工资表》，原审法院已到隆阳区人力资源和社会保障局调查，证实冯沛娥的劳动合同书并未到相关机构备案，且凯丰公司未为冯沛娥参与养老、工伤、生育等社会保险，不能证明存在合法有效的劳动关系；同时，隆阳区凯丰矿产有限责任公司住所地位于隆阳区瓦窑镇，冯沛娥的户籍地和经常居住地均在隆阳区瓦窑镇，故上诉人冯沛娥认为其误工损失和伤残赔偿金应当按照城镇居民标准计算的上诉理由不成立，本院不予支持。
根据本案查明的事实，2013年5月3日上诉人因右腹部疼痛到被上诉人处就诊，经被上诉人诊断为1、G5P1孕31＋2头位妊娠合并胆囊炎2、G5P1孕31＋2头位先兆早产，将上诉人收住入院治疗，双方形成医疗服务合同关系。由于双方未明确约定此次医疗服务的目标、服务标准及违约责任，即重要合同条款约定不明，无法判断被上诉人提供的医疗服务是否已构成根本违约，具体违约内容及违约责任承担方式亦不明了。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”，被上诉人继续履行合同已无必要，其采取了补救措施为上诉人联系转院救治，还应承担相应的损失赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条规定，损失赔偿额应相当于被上诉人因违约所造成的损失。被上诉人对上诉人所实施的诊疗行为，经保山永鼎司法鉴定中心鉴定，被上诉人存在过错，其治疗措施不当与患者的不良后果之间存在间接因果关系，辅因至诱因（转换过程中）的参与度为12.5%--25%。一审法院考虑该过错给上诉人造成的严重后果，已按照最高值25%计算赔偿比例，相关赔偿项目计算正确。上诉人要求对方全额承担其经济损失的上诉请求于法无据，本院不予支持。
由于新生儿未进行尸检及病检，无明确的死亡原因。医患双方若对女婴的死亡原因有异议，医疗机构应书面告知患方家属进行尸检，若因医方未书面告知，应由医方承担诉讼不利后果；若因患方不同意尸检，则由患方承担诉讼不利后果。上诉人冯沛娥之女系在保山市人民医院出生和死亡，无证据表明上诉人对其死亡原因曾提出异议，且患方已将死婴自行处置完毕，被上诉人保山市隆阳区妇幼保健院因未得知上述情况，亦无法履行告知义务，该过错责任不在被上诉人一方。上诉人自到被上诉人处就诊之始即被诊断为“先兆早产”，上诉人认为其腹中胎儿的早产、死亡与被上诉人的医疗服务有直接因果关系的诉讼请求因无证据证明，本院不予支持。
关于上诉人冯沛娥的后续治疗费问题，鉴定意见考虑该2型糖尿病属于慢性病医保报销范畴，按报销上限80%扣减后作出评定。若上诉人未能办理慢性病登记证或实际报销比例未达80%，可持相关证明要求被上诉人保山市隆阳区妇幼保健院继续给付，或者向人民法院起诉。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14908元，本院决定减交10000元，由上诉人冯沛娥承担4908元。
本判决为终审判决。
本判决送达双方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内，向隆阳区人民法院申请强制执行。
审判长 谢 玲
审判员 王晓敏
审判员 姚 磊
二〇一四年十二月十九日
书记员 李欣霖