湖北省潜江市人民法院
行 政 判 决 书
（2016）鄂9005行初61号
原告韩李，男，生于1977年12月18日，汉族，湖北省秭归县人。
委托代理人向阳，男，生于1964年1月4日，汉族，湖北省潜江市人。
被告潜江市城镇职工医疗保险局。
法定代表人戴华，该局局长。
委托代理人马立胜，该局工伤生育科科长。
委托代理人周治元，湖北楚天律师事务所律师。
第三人潜江市鸿运实业有限公司。
法定代表人葛志宏，董事长。
原告韩李与被告潜江市城镇职工医疗保险局（以下简称市医保局）及第三人潜江市鸿运实业有限公司（以下简称市鸿运公司）工伤医疗保险待遇行政确认一案，本院于2016年6月17日立案受理后，因原告韩李错列被告，经本院在审理过程中释明，原告韩李于2016年10月21日将被告变更为市医保局。本院于2016年10月24向市医保局送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于2016年11月11日公开开庭审理了本案。原告韩李的委托代理人向阳，被告市医保局副局长杨桦、委托代理人周治元、马立胜，第三人的法定代表人葛志宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告韩李诉称：2013年11月2日，原告在单位市鸿运公司的操场上修理货车时不慎从车上摔下受伤。2014年3月6日潜江市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定，认定原告所受伤害是工伤。2016年3月21日，原告工伤部位恶化，原告单位市鸿运公司为原告申请康复性治疗，后经潜江市劳动能力鉴定委员会批复（潜人社鉴字（2016）04号），同意原告进行康复性治疗。原告即于2016年3月22日到被告指定的湖北省江汉油田总医院入院治疗，2016年4月4日出院，此次住院原告共支出医疗费91780.2元。2016年4月13日，原告到被告处报销工伤住院医疗费用，被告依据潜江市人力资源和社会保障局和潜江市财政局联合发布的潜人社发（2014）77号文件《关于调整城镇基本医疗保险有关政策的通知》（以下简称77号文件）及附件一：潜江市城镇基本医疗保险医用材料限额目录中编号13：人工髋关节每套医保限额15000元为标准，为原告报销了15124.62元医用材料费，余额65158.38元未支付。原告认为，被告不为原告支付工伤保险住院医疗费用中的医用材料费65158.38元的行为是错误的，是没有法律依据的。医用材料费是工伤医疗费用的一部分，是工伤康复性治疗范围发生的费用，且其报销也不符合《潜江市工伤保险实施细则》（潜政法（2014）33号）第十条、第三十条“康复性治疗费由工伤保险基金支付”、《工伤保险条例》第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险治疗项目目录……从工伤保险基金支付”、第六款“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用符合规定的，从工伤保险基金支付”的规定。被告依据77号文件对原告工伤保险住院医疗费用核定报销是不具有合法性的。《潜江市工伤保险实施细则》（潜政发（2004）33号）第三十条第三款规定：工伤职工治疗非工伤引发的疾病所发生的费用，工伤保险基金不予支付，按照基本医疗保险办法处理。这就是说非工伤疾病可以适用77号文件。原告系工伤康复性治疗，被告使用77号文件核定原告工伤医疗保险待遇违法，因此，原告特向人民法院提起行政诉讼，请求依法判令被告支付原告工伤医疗费65158.38元。
被告市医保局辩称：1、根据《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。工伤药品目录是根据《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009年版）执行，因国家未单独出台“工伤保险诊疗项目目录和工伤保险服务设施目录”，在具体报销过程中，无法为工伤患者的诊疗项目和住院服务项目进行报销，为保障工伤保险职工的权益，被告一直参照基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施目录执行。原告使用的药品不在目录内的有：地佐辛、陪伴费、医用手套、可吸收肠线、一次性负压引流球、电刀清洗片、脉冲冲洗枪、肝素帽、腕带、电刀笔、氧化湿化连接瓶成人单极连线回路等渗冲洗液、骨腊、术后宁、手术巾，共计金额2870.58元。2、被告经请示湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省医疗保险管理局并咨询了周边地市，工伤保险诊疗项目目录和工伤保险服务设施目录也都是参照基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施目录执行的。
第三人市鸿运公司当庭述称：第三人已为原告办理了工伤保险，也履行了法律规定由第三人履行的义务，故本案与第三人无关。
被告市医保局向本院提交了答辩状和作出行政行为的依据：1、《工伤保险条例》第三十条。2、77号文件及附件一潜江市城镇基本医疗保险医用材料限额目录复印件，证明对于原告在诊疗项目和住院服务设施方面产生的费用是参照基本医疗保险关于诊疗项目和住院服务设施标准的规定进行核定报销的。3、湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，证明被告对于原告在药品项目产生的费用是按照湖北省工伤药品目录的规定进行核定报销的，超出目录规定范围的核定不予报销。
经庭审质证，原告对被告提交的依据1无异议。对依据2有异议，认为被告在支付原告的工伤医疗保险待遇时不应该适用该文件的规定。对依据3，原告认可湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录。第三人对被告提交的依据未发表质证意见。
原告韩李在举证期限内向本院提交了如下证据：1、原告的身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格。2、潜人社工伤认字（2013）第129号工伤认定决定书复印件，证明①2014年3月6日被告认定原告受伤属于工伤的事实；②原告受伤的经过；③原告系市鸿运公司职工的事实。3、潜人社鉴字（2016）04号潜江市劳动能力鉴定委员会关于市鸿运公司要求为韩李同志申请康复性治疗的批复复印件，证明①潜江市劳动能力鉴定委员会同意原告进行康复性治疗；②康复性治疗应依据的是《工伤保险条例》及《潜江市工伤保险实施细则》。4、湖北江汉油田总医院病人费用清单及收费明细复印件，证明原告康复性治疗产生的医疗费用合计91585.17元，其中包括原告更换非骨水泥全髋（全陶瓷一套）的价格77250元及材料费、医疗费14335.17元。5、湖北江汉油田总医院出院记录复印件，证明①原告于2016年3月22日入院，2016年4月4日出院；②原告的病情。6、潜江市工伤保险住院医疗费用报销凭证复印件，证明①原告康复性治疗支出费用被告认定的总数额91780.2元（含医疗费用91585.17和住院伙食补助费195元）；②原告实际报销金额26621.82元（含医疗费用26426.82和住院伙食补助费195元），未报销金额65158.38元；③报销日期2016年4月13日。7、77号文件及附件一复印件，证明文件内容是关于城镇基本医疗保险有关政策、城镇基本医疗费用材料限额目录、人工髋关节医保限额一套限额15000元。
经庭审质证，被告、第三人对原告提交的证据1-7无异议。
第三人未向本院提交证据。
本院依职权调取以下证据：2016年11月3日本院对湖北省医疗保险管理局工伤生育科科长刘道寒的调查笔录，证明湖北省人力资源与社会保障厅没有对核定工伤医疗保险待遇涉及诊疗项目和住院服务标准两方面费用时适用城镇基本医疗保险的相关政策作出规定。
经庭审质证，原告对本院依职权调取的证据的真实性、关联性、合法性无异议，但认为法院不应该依职权调取证据；被告、第三人对本院依职权调取的证据无异议。
本院对上述证据认证如下：原告提交的证据被告、第三人无异议，能证明本案的待证事实，本院依法予以采信；被告提交的依据1、3适用本案，本院依法予以采信；被告提交的依据2因没有相关法律依据佐证适用于本案，本院依法不予采信。本院依职权调取的证据真实、合法，与本案具有关联性，本院依法予以采信。
经审理查明：原告系第三人市鸿运公司职工，2014年3月6日经潜江市人力资源和社会保障局认定所受伤害为工伤。2016年3月21日潜江市劳动能力鉴定委员会依第三人市鸿运公司的申请，作出潜人社鉴字（2016）04号批复，同意原告进行康复性治疗。2016年3月22日原告到湖北省江汉油田总医院入院治疗，2016年4月4日出院，支出药品费、检查费、手术费、医用材料费（其中含非骨水泥全髋费用77250元）等工伤医疗费用共计91585.17元。2016年4月13日，被告依照《工伤保险条例》第三十条和《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》的规定，并参照潜江市人力资源和社会保障局和潜江市财政局联合发布的潜人社发（2014）77号文件《关于调整城镇基本医疗保险有关政策的通知》的相关规定及附件一中对每套人工髋关节限额15000元的标准，作出原告享受报销工伤医疗费用26426.82元（含药品费3233.65元）及住院伙食补助费196元、不予报销工伤医疗费用65158.38元（含药品费127元）的工伤医疗保险待遇的核定行为。原告认为被告参照城镇基本医疗保险的规定，核定原告的工伤医疗待遇违法，没有法律依据，故向人民法院提起诉讼，请求判令被告支付给原告未报销的医疗费用65158.38元。
另查明，原告已实际领取被告报销的工伤医疗费用和住院伙食补助费共计26621.82元。
本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》第五条规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办工伤保险事务。”第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”上述规定表明，职工因工受伤进行治疗，依法享受工伤医疗保险待遇。社会保险经办机构具有应对因工受伤职工治疗工伤的医疗费用进行核定，对符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，从工伤保险基金中支付给受伤职工的法定职责。本案中，被告作为社会保险经办机构对原告因工伤进行康复性治疗的费用91585.17元履行了审查核定的职责，但对原告在诊疗项目和住院服务标准两方面的医疗费用，被告决定参照基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施目录予以核定的行为，缺乏法律依据，依法应予撤销。被告以国家未单独出台工伤保险诊疗项目目录和工伤保险服务设施目录，故应参照基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施目录的规定予以核定工伤医疗保险待遇的理由不充分，主要证据不足，本院不予支持。原告诉请本院判令被告支付给原告未报销的工伤医疗费用65158.38元，因核定、报销支付工伤医疗保险待遇属于被告的行政职权，且被告对原告的工伤医疗保险待遇的核定、报销支付尚需调查、裁量，故本院不宜直接判决被告予以支付。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：
撤销被告潜江市城镇职工医疗保险局针对原告韩李的工伤医疗费用91585.17元中所涉诊疗项目和住院服务标准两方面工伤医疗费用进行的工伤医疗保险待遇的核定行为，责令被告潜江市城镇职工医疗保险局在本判决生效后法定期限内，重新核定原告韩李的上述两方面工伤医疗费用的工伤医疗保险待遇。
案件受理费人民币50元，由被告潜江市城镇职工医疗保险局负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。
审 判 长 王晓君
人民陪审员 李谦稳
人民陪审员 陈恢臣
二〇一六年十二月十二日
书 记 员 江 婷