四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宜民终字第607号
上诉人（原审原告）陈世容，女。
委托代理人关键，四川泰维律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）宜宾市第二人民医院。
法定代表人孙广运，院长。
委托代理人郭远丽、蔡春梅，该医院职工。
上诉人陈世容为与被上诉人宜宾市第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服宜宾市翠屏区人民法院（2011）翠屏民初字第2151号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案现已审理终结。
经审理查明：2011年4月11日，陈世容因“停经33＋3周，无痛性阴道流血半小时”由120接诊入住二医院住院治疗。入院诊断：G6P233＋3周孕横位活胎；中央型前置胎盘；瘢痕子宫。入院后行抑制宫宿，促进肺成熟及期待治疗。同年4月30日，陈世容再次出现阴道流血，备悬浮红细胞4u后急诊行剖宫产术，二医院在术前进行病情告知及陈世容丈夫签署手术同意书后对陈世容作子宫下段纵切口入腔，吸尽羊水，取出一活女婴后，胎盘附于子宫前壁下段，完全覆盖宫颈内口，粘连，盆腔粘连重，血管怒张明显，胎盘剥离后子宫出血明显，经加强宫缩缝扎，盆腔填纱条等保守性手术处理后无效，征得家属同意，并告知风险可能出现输尿管、膀胱及周围组织、器官的损伤等后，行子宫次切术。术后对病理检查示：符合胎盘植入。
同年5月5日，陈世容出现左侧腰部疼痛症状，5月10日静脉肾盂造影及MBI水成像等辅助检查和2011年5月12日MRI检查示：左侧输尿管盆段损伤可能，并周围尿囊形成，左肾轻度积水。5月13日逆行造影检查示：左输尿管下段梗阻。同月14日，二医院为陈世容施行左输尿管梗阻松解术，术中见盆腔内广泛粘连，膀胱后壁有约6×5cm大血肿，左侧盆腔壁致密粘连，血管怒张，局部瘢痕形成明显，左输尿管下段靠近血肿段约有2cm长度局部瘢痕挛缩，明显牵拉压迫输尿管形成梗阻。2011年6月1日，陈世容出院，出院时肾功正常，共住院50天，出院诊断：G6P233＋3周孕横位活胎剖宫产；中央型前置胎盘；胎盘植入；瘢痕子宫；产后大出血、失血性休克；子宫次切术后；左输尿管梗阻松解术后。出院医嘱：1-2月后到泌尿外科膀胱镜下取双J管，泌尿外科随访复查。陈世容因本次住院治疗，共花费医疗费46294.95元，已获新型农村合作医疗住院补偿23136.12元。外购欣母沛两支，支付1360元。
陈世容以二医院在治疗过程中存在过错行为，致陈世容身心受到重大摧残的损害后果，经与二医院多次协商，双方协商未果为由提起诉讼，请求判决二医院赔偿伤残赔偿金、精神抚慰金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费和处理医疗纠纷人员的交通费和误工费等各项费用50000元。诉讼费由二医院负担。
诉讼中，陈世容申请法院对二医院在对陈世容的治疗过程中的治疗、护理行为是否存在过错；陈世容输尿管损伤、肾功能减退的伤残等级；陈世容损伤后果与二医院的医疗过错之间是否有因果关系；二医院的过错参与度是多少进行鉴定。一审法院依法委托了四川西南司法鉴定中心对本案委托事项进行鉴定。2012年2月13日，陈世容因鉴定需要，在宜宾市第一人民医院进行了肾功能检验及静脉肾盂造影检查。肾功能检验结果为尿素、肌酐、尿酸、血清胱抑素、肾小球滤过率均在参考值范围内；静脉肾盂检查双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常，双侧输尿管通畅，左侧输尿管下段稍增粗。2012年6月21日，川西南鉴（2012）临鉴字第0144号司法鉴定意见书对本次委托鉴定事项进行了分析说明，其分析意见如下：①、宜宾市第二人民医院在发现陈世容中央型前置胎时行剖宫产术符合医疗常规无过错，在出现DIC时切除子宫符合医疗常规；②、宜宾市第二人民医院在对陈世容行手术治疗前告知了相应的风险及可能的并发症；③、宜宾市第二人民医院在行剖宫产时损伤输尿管存在不足；④、陈世容有手术史，病历记载盆腔存在粘连，在剖宫产术时出血较多致手术视野欠佳，给手术操作带来一定难度，损伤输尿管不能避免；⑤、宜宾市第二人民医院在发现陈世容输尿管损伤时进行的处理符合医疗常规，目前肾功能已恢复；参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致敬残等级》标准j）第四十六条，其伤残等级评定为十级伤残。鉴定意见：宜宾市第二人民医院在对陈世容的医疗行为中存在损伤输尿管之不足；目前陈世容肾功能已恢复，输尿管损伤伤残评定为十级；医方医疗行为之不足与陈世容损害后果之间存在因果关系，参与度为轻微作用。此后，一审法院要求鉴定机构对陈世容的伤残等级作出说明，鉴定机构意见参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定，根据陈世容的检查结果，鉴定时情况不符合GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准所列之条款规定。陈世容支付鉴定费5700元，检查费596.2元。
陈世容变更请求为，判决赔偿损失：护理费3500元（70元／天×50天）、住院伙食补助费750元（15元／天×50天）、住院营养费750元（15元／天×50天）、误工费13260.2元（21384元／年÷12月÷20.83天×155天）、鉴定费5700元、鉴定检查费596.2元（86.2元＋510元）、交通费（含成都鉴定花费）酌情1000元、医疗费自费部分24518.83元（23158.83元＋1360元），上述各项共计50075.23元；残疾赔偿金35798元、被抚养人（父陈治全）生活费292.22元（4675.5元／年×5×10%）、被抚养人（母廖珍玉）生活费292.22元（4675.5元／年×5×10%）、被抚养人（女袁结）生活费8902.4元（13696元／年×13×10%）、被抚养人（女袁煜婷）生活费11641.6元（（13696元／年×17×10%）、精神抚慰金3000元，上述各项损失共计59926.44元的40%，即：赔偿74045.81元（50075.23元＋59926.44元×40%）；诉讼费由宜宾市第二人民医院承担。
上述事实，有经庭审举证、质证并经本院认证的以下证据：陈世容身份证、户口簿、川西南鉴（2012）临鉴字第0144号司法鉴定意见书及说明、新农合补偿审核表、宜宾市一医院检查报告单及发票、华西医院检查发票、鉴定费发票、宜宾市第二人民医院病历原件及庭审笔录予以证实，足以认定。
原判认为：陈世容因G6P2＋333＋3周孕横位活胎、中央型前置胎盘、瘢痕子宫，无痛性阴道流血半小时入住宜宾市第二人民医院处诊治，后行剖宫产术、因产后大出血行子宫次切术，术后出现输尿管梗阻的事实双方均无异议，予以确认。双方争议的焦点是：一、宜宾市第二人民医院是否存在过错行为，陈世容出现输尿管梗阻的并发症是否系宜宾市第二人民医院的过错行为造成？二、陈世容目前是否存在损害结果？三、陈世容是否存在伤残等级？针对焦点一：首先，陈世容在保胎的过程中出现阴道出血症状，为保胎儿，宜宾市第二人民医院决定急诊行剖宫产术，术前向陈世容履行了告知义务，详尽地向陈世容及其家属沟通说明剖宫产术在术中、术后可能产生的风险及并发症，陈世容及其家属在了解手术风险及可能后果后，书面确认同意宜宾市第二人民医院的治疗方案；在行剖宫产术中，陈世容因产后大出血，病情危重，为挽救陈世容生命，在采取符合医疗常规的其他措施无效的情形下，宜宾市第二人民医院及时向陈世容家属通报术中病情变化、下一步治疗措施，可能的风险及后果，陈世容家属表示理解，并书面确认同意按宜宾市第二人民医院告知的治疗方案即子宫次切术进行治疗。宜宾市第二人民医院在对陈世容的治疗过程中，采取的治疗措施符合医疗常规，履行了相应的告知义务，因此，宜宾市第二人民医院不存在有过错的诊疗行为。其次，陈世容术后出现左侧输尿管损伤，经质证后的证据表明该损伤是由于外部机械性因素压迫所致，即盆腔壁致密粘连，局部瘢痕挛缩明显牵拉压迫输尿管导致梗阻，非输尿管上有物理性损伤。人体器官在受到创伤后，组织细胞有不同程度的再生修复功能，因创伤部位、创面大小及创伤程度不同，人体自身组织再生修复的结果也不同，有的能完全修复，有的会形成瘢痕。而瘢痕形成，既有有利一面，也有不利一面。有利的是，能把损伤的创面或其他缺损长期填补并连接起来，使组织器官保持完整性；不利的是瘢痕收缩，粘连，使器官之间或器官与体腔壁之间发生纤维性粘连，不同程度地影响其功能。本案中，陈世容原为瘢痕子宫，盆腔中已存在致密广泛的粘连，行子宫次切术时，为切除子宫大部必须将子宫从粘连中分离出来，必然会导致盆腔内创面大，损伤重，术后其自身组织细胞再生修复过程中，再次形成纤维性粘连，继而形成瘢痕，而女性输尿管下段正好与子宫毗邻，在子宫大部被切除后，盆腔内的创面因再生修复形成的粘连、瘢痕，而瘢痕挛缩（收缩），将本案中陈世容的输尿下段牵拉压迫，导致输尿管下段堵塞，该输尿管损伤系陈世容机体在创伤修复过程的病理变化导致，难以避免。针对焦点二：陈世容在出院时复查肾功能已正常。2012年2月13日鉴定时复查肾功，各项指标均在参与值范围内，静脉肾盂造影显示，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常，双侧输尿管通畅，左侧输尿管下段稍增粗。因此，陈世容诉称肾功能减低的损害事实并不成立。针对焦点三：陈世容诉称，输尿管损伤应参照最高人民法院《人体损伤残疾程度标准（试行）》第2.9.41条“输尿管损伤修补术”评定为十级伤残。司法实践中，除因工伤按照GB／T1680-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残等级评定外，一般侵权类案件的伤残评定均参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行伤残等级评定，陈世容主张的评定标准为试行，并未在实践中施行。即便按照陈世容主张的鉴定标准，宜宾市第二人民医院为陈世容施行的是左输尿管梗阻松解术而非输尿管修补术，是将陈世容盆腔内形成的瘢痕松解、粘连分离，使受压迫的输尿管恢复畅通，其输尿管上无物理性损伤，也就不存在输尿管修补的问题。四川西南司法鉴定中心出具的说明系依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出，合法有据，依法采信。因此，陈世容不存在伤残。陈世容住院期间产生的医疗费，系因治疗其自身疾病产生的合理费用，非宜宾市第二人民医院行为导致或扩大的损失，对其医疗费的主张，不予支持。综上所述，宜宾市第二人民医院在行手术前履行了告知义务，未侵害陈世容的知情权；在对陈世容的诊治过程中，其诊疗措施符合医疗常规，不存在过错诊疗行为。陈世容目前肾功能正常，双侧输尿管通畅，不构成伤残，其主张的损害事实不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回陈世容的诉讼请求。案件受理费1050元（此款陈世容已预交），减半收取525元，由原告陈世容负担。
宣判后，陈世容提起上诉的主要内容是：1、川西南鉴（2012）临鉴字第0144号司法鉴定意见认为“宜宾市第二人民医院在对陈世容的医疗行为中存在损伤输尿管之不足医方医疗行为之不足与陈世容损害后果之间存在因果关系，参与度为轻微作用”，充分证明了被上诉人的诊疗存在过错，且与上诉人的损害后果有因果关系。一审法院却错误认定被上诉人在诊疗过程中不存在过错诊疗行为；2、陈世容的伤残是十级伤残，而一审法院却认为没有伤残等级。3、本案中暂不考虑伤残，上诉人也存在损害后果。一审违反法定程序，认定事实错误，请求二审法院依法撤销一审判决，公正判决。
被上诉人辩称：二医院在对上诉人的诊疗过程中尽到了责任，符合诊疗规程，损伤输尿管是不可避免的，也是现在的医疗科学不能解决的。二医院的诊疗不存在过错，请求二审法院维持原判。
本院审理认为，陈世容到宜宾市第二人民医院就医，宜宾市第二人民医院检查陈世容为中央型前置胎盘，须行子宫全切手术。宜宾市第二人民医院在术前向陈世容履行了告知义务，向陈世容及其家属沟通说明剖宫产术在术中、术后可能产生的风险及并发症，陈世容及其家属在了解手术风险及可能出现的后果，陈世容及家属在知情同意书和手术同意书上签字确认。
陈世容术后出现左侧输尿管损伤，是由于外部机械性因素压迫所致，即盆腔壁致密粘连，局部瘢痕挛缩明显牵拉压迫输尿管导致梗阻，非输尿管上有物理性损伤。对此，宜宾市第二人民医院虽然在医疗行为上存在不足，但其因果关系的参与度是非常轻微的，主要因素在于陈世容自身的疾病。因此，宜宾市第二人民医院不应当承担赔偿责任。
综上所述，上诉人的上诉不成立，对其请求不予支持。原判决无不当之处，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人陈世容负担
本判决为终审判决。
审判长 杨 永
审判员 越太强
审判员 张问桃
二〇一三年十月二十二日
书记员 吴 靖