重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）中区法民初字第02522号
原告何先会，女，1972年6月3日出生，汉族，住重庆市大渡口区。
委托代理人蒋世英，重庆昆德律师事务所律师。
被告重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，组织机构代码45040572-6。
法定代表人任国胜，该院院长。
委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。
委托代理人王辉，该院职工。
原告何先会诉被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医附一院”）医疗损害责任纠纷一案，经本院受理后，依法由代理审判员任科独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员白皇佳担任法庭记录。原告何先会及其委托代理人蒋世英，被告重医附一院的委托代理人陈启明、胡琢瑛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何先会诉称，2012年8月6日，何先会因“人流术后停经”到重医附一院就诊，门诊以“切口疤痕妊娠，滋养细胞疾病”收入住院。住院诊断意见：子宫增大，回声不均，前壁峡部异常回声；子宫内膜回声不均；左附件区囊性包块；盆腔积液。2012年8月9日，重医附一院对何先会行清宫术，未刮出组织。同年8月13日，在全麻下对何先会行剖腹探查＋全子宫切除术。同年8月21日，何先会出院。重医附一院在诊疗过程中存在如下过错：1、该院仅凭何先会有人流史，子宫峡部有不均质无回声区就将其误诊为滋养细胞肿瘤，在清宫未刮出组织的情况下，也未取病灶部位组织送病理检查。术后病理检查证实误诊客观存在，为子宫无辜切除埋下伏笔；2、该院在没有手术前进行病理检查、手术中没有采取冰冻切片来确定手术方式及方位的情况下，盲目采取了子宫切除术。何先会当时的病情状况是完全可以采取腹腔镜行子宫病灶挖除术解决的。3、该院在�先会身体未完全康复、病理结果未出具的情况下，要求何先会出院，对其后续治疗没有具体、明确的治疗意见。现何先会起诉要求判令：1、被告赔偿原告住院医疗费19911.54元、门诊医疗费1410.16元；误工费3708元／月×17月=63036元；护理费80元／天×44天=3520元；住院伙食补助费384元；交通费2000元；残疾赔偿金22968×20×50%=229680元；被扶养人生活费16573×4×50%÷2＋16573×13×50%÷2=70435元；营养费5000元，共计391065元，要求被告承担70%赔偿责任为273745.6元，另精神抚慰金50000元、鉴定费7300元，总计331045.6元。
被告重医附一院辩称，何先会因“外院人流后闭经4月，伴下腹周期性腹痛2月”于2012年8月7日以妊娠滋养细胞肿瘤，宫颈粘连收入该院妇科。入院后该院对其进行了相关检查。2012年8月9日，该院对何先会行宫腔镜检查，宫腔内见一环形物，颈管未见异常，行取环及吸宫术，取出一圆环，未刮出组织物。2012年8月10日，该院对何先会行盆腔磁共振检查，考虑滋养细胞肿瘤可能，双侧附件区无强化囊性信号，考虑为囊肿可能性大。2012年8月13日，该院对何先会行剖腹探查＋全子宫切除术。2012年8月21日，病检显示何先会子宫峡部左侧壁见胎盘组织，出院诊断为子宫峡部肌壁间妊娠，患者术后一般情况好，生命体征平稳，于当日出院。何先会子宫峡部肌壁间妊娠在手术前很难诊断，故在切除子宫术之前经诊断可能为滋养细胞肿瘤，即使诊断为子宫峡部肌壁间妊娠同样需要行子宫切除术。因该院在诊疗过程中术前诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤可能性大，绒毛植入肌壁待除外，有手术指征，术前也对患者告知手术风险，并签署手术同意书，其各项诊疗过程符合医疗常规，治疗正确，给予临床处置无任何过失，故该院的诊疗行为无医疗过错，不应承担赔偿�任。对于原告各项诉讼请求之金额：医疗费不认可，因为手术之前是治疗原发性疾病产生的医疗费，门诊医疗费也与本案无关；误工费医疗机构证明只有休息一个月，误工时间过长，且原告子宫切除并不影响劳动，误工费标准原告未予举证证明，不予认可；护理费80元／天标准无异议，护理期限不认可；交通费不认可；残疾赔偿金因何先会系农村户口，应按农村标准计算；被抚养人生活费缺乏事实和法律依据；营养费过高；精神抚慰金不应主张，即使主张也不应超过1万元；鉴定费应当根据过错大小进行分摊。何先会要求重医附一院承担70%赔偿责任过高，医方最多承担不超过50%
经审理查明，2012年8月6日，何先会因“4月16行人流术后停经，B超：考虑绒毛植入”到重医附一院进行门诊治疗，经诊断为：1、切口疤痕妊娠；2、滋养细胞疾病？。同年8月7日，何先会进入该�进行住院治疗，其病情经诊断为：1、妊娠滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤？2、宫颈，宫腔粘连。同年8月9日，在与何先会及其亲属签署手术知情同意书后，该院对何先会行取环术及吸宫术，取出一圆环，未刮出组织物。2012年8月10日，重医附一院与何先会及其家属进行术前医患沟通，该医患沟通记录载明“目前考虑诊断：1、胎盘部位滋养细胞肿瘤？2、宫腔宫颈粘连。目前考虑胎盘部位滋养细胞肿瘤可能性大，且系恶性肿瘤，为明确诊断，有手术探查指征，患者无生育要求，建议切除子宫，附件区包块考虑生理性囊肿，根据探查情况，可以行剥除术，术后组织送病检，若明确为恶性肿瘤，则预后差，根据病检再决定进一步治疗方案”。何先会及其家属在该医患沟通记录上签字。2012年8月13日，在与何先会及其亲属签署手术同意书、麻醉知情同意书后，该院对何先会行剖腹探查术＋全子宫切除术。该日《手术记录》载明，“……以鼠齿钳并夹切开阴道前穹窿，自切口沿阴道穹窿环形切开，切除子宫……子宫峡部偏左侧见一5×5×4cm大小紫蓝色病灶凸起，剖面呈暗红伴紫蓝色坏死组织，……予病人家属看后送病检”。该院术前、术中、术后诊断均为妊娠滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤？2012年8月21日，重医附一院对名称为“子宫峡部左侧壁”的标本作出病理诊断报告单，该报告单载明，“姓名：何先会，病理诊断：﹤子宫峡部左侧壁﹥见胎盘组织。”
2012年8月21日，何先会出院，出院诊断：1、妊娠滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤？2、宫颈，宫腔粘连。出院医嘱：1、注意休息，休息壹月，加强营养；2、禁性生活3月，禁盆浴1月；3、电话询问病检结果；4、门诊随访。住院医疗费19911.54元，由何先会支付。2012年8月20�，何先会购买莉芙敏片，支付1410.16元。中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司对何先会医疗费用理赔了4144.82元。
另查明，1、何先会户籍所在地为重庆市大渡口区跳蹬镇沙沱村7号附60号，重庆市渝北区龙山街道松石北路269号东和春天9幢3-2号房屋于2007年12月7日登记在何先会、张锐名下；2、何先会系个体工商户，重庆市工商行政管理局渝北区分局、沙坪坝区分局分别向其颁发有个体工商户营业执照，经营地点分别为：重庆市渝北区龙溪街道建材大厦1-71号和重庆市沙坪坝区升伟装饰城1楼22-23号；3、符礼均与何先会于2000年9月6日生育一子符国源，符国源现户籍户别为城镇居民家庭户口；4、张锐与何先会于2008年10月16日生育张可一，张可一户籍所在地为重庆市渝北区松石北路269号9幢3-2，户别为城镇居民家庭户口。
审理过程中，经何先会申请，本院依法委托重庆市�证司法鉴定所对“重医附一院医疗行为是否存在过错？与损害后果的因果关系、过错程度以及何先会伤残等级”进行鉴定。该所出具重庆科证（2013）法临鉴字第252号《司法鉴定意见书》载明：“四、分析说明……（一）医疗过错鉴定1、……医方入院诊断考虑妊娠滋养细胞肿瘤？胎盘部位滋养细胞肿瘤？宫颈粘连；在不能完全排除妊娠滋养细胞肿瘤的情况下有剖腹探查手术指征，履行了相应的告知义务，符合医疗常规。2、院外院内多家医院超声、MRI检查报告子宫前壁下段有较大包块、血管丰富……可能造成病灶切除困难而不宜行术中冰冻切片检查。3、医方对患者的诊疗过程中存在以下不足或过错：（1）医疗文书制作欠规范，在已知病理诊断‘﹤子宫峡部左侧壁﹥见胎盘组织’后，出院诊断仍为‘妊娠滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤？’；（2）由于入院诊�‘妊娠滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤？’，并且在医患沟通时和手术同意书告知病情时强调‘目前考虑胎盘部位滋养细胞肿瘤可能性大，且为恶性肿瘤，建议切除子宫’，与患者签字‘同意全子宫切除术’有一定因果关系；（3）医患沟通记录明确记载‘若术中发现良性病变可能性大，若能行局部切除，则行病灶切除，否则仍行全子宫切除术’，但术中发现病变部位不宜行冰冻切片导致不能明确病变性质时的手术方式未与患方进行沟通；（4）入院诊断仅考虑了‘妊娠滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤？’未与相关疾病进行鉴别诊断。4患者的损害后果为子宫全切除。患者自身疾病高度疑似恶性肿瘤且病变部位病灶切除困难是导致子宫全切除损害后果的疾病基础，患方已知病变性质可能为良性的情况下对手术风险知情并同意全子宫切除，应当承担相应手术风险。而医方诊断过程中仅考虑恶性肿瘤及医患沟通时强调恶性肿瘤可能性大、术中不能行冰冻切片而不能确定病变性质的情况下未就手术方式与患方进行充分沟通是导致患者子宫切除损害后果的重要因素。故患者的损害后果由医疗过错与自身因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。……五、鉴定意见（一）重庆医科大学附属第一医院对被鉴定人何先会的诊疗行为存在过错，其过错是被鉴定人何先会子宫全切除损害后果的共同因素。（二）被鉴定人何先会子宫全切除的伤残等级评定为六级。此次鉴定费用7300元，由何先会支付。
庭审中，何先会对此鉴定意见书无异议，重医附一院对鉴定意见不予认可，并要求重新鉴定。该院同时提出质疑如下：1、鉴定认为“患者签字同意子宫切除术”与医院告知内容之间有一定因果关系的依据是什么？2、术前已经告知手术方式，术中还要进行告知的依据是社么？3、“未与相关疾病进行鉴别诊断”，是需要和那些疾病进行鉴别诊断？是否进行鉴别诊断与治疗结果是否有因果关系？4、此病例术前不考虑恶性肿瘤可能性大的依据是什么？医院考虑恶性肿瘤的可能性大有何失误？5、患者自身疾病由于在术中无法行冰冻切片检查，在患者签署同意切除子宫的情况下，给予子宫切除，医疗行为的参与度为共同因素的依据是什么？6、滋养细胞肿瘤有可能是良性肿瘤的依据是什么？7、术前医方做了鉴别诊断即宫腔镜检查，排除了瘢痕妊娠、绒毛植入，医方所做的此检查是否达到了临床中鉴别诊断的目的？8、在临床实践中，术后病检有可能与术前诊断不一致，患者仍然签字同意子宫全切除，在此情况下切除子宫是否还是医院医疗行为的过错造成？9、要求鉴定人提供邀请专家的名单及专家的咨询意见。10滋养细胞肿瘤次全切除的依据是什么？
根据重医附一院申请，本院依法通知重庆市科证司法鉴定所鉴定人王新华出庭作证。鉴定人对重医附一院提出的质疑答复如下：1、“患者签字同意子宫切除术”与医院告知内容之间有一定因果关系的依据为医方的告知意见书和手术同意书中如下记载：“目前考虑胎盘部位滋养细胞肿瘤可能性大，且为恶性肿瘤”，对患者签字同意切除子宫有误导作用。2、术中还要进行告知的依据为手术同意书中存在“若术中发现良性病变可能性大，若能行局部切除，则行病灶切除，否则仍行全子宫切除术”的记载，而在手术中发现了“子宫增大如2＋月孕大小，质软，形态不规则，子宫峡部偏左见一5×5×4cm大小紫蓝色病灶凸起，与盆壁及膀胱形成致密粘连，其周围血管怒张，左侧宫旁血管密布”等症状后，医方就应当进行告知。医方在手术过程中对粘连的组织是钝性分离，和前述的“致密粘连”有矛盾，所以矛盾之处应当告知患方。如果是采取钝性分离，应当考虑不一定是致密粘连。3、就本病例而言，应当与是否绒毛植入或瘢痕妊娠予以鉴别。而这些内容在入院记录中有记载。并且，患者有剖宫产史。因仅考虑了滋养细胞肿瘤未进行鉴别，其术前诊断与术后病理检查不一致，故存在因果关系。4、医方考虑恶性肿瘤可能性大并不存在失误，医方的医患沟通、手术同意书并不是表述“恶性肿瘤可能性大”，而是表述“滋养细胞肿瘤可能性大，且为恶性肿瘤”，该表述就直接定性为恶性肿瘤，存在失误。5、尽管患方签字同意行子宫切除术，并不表明应由患方承担全部责任，因为（1）患方签署手术同意书同意切除子宫是基于医方对患者病情的告知且对恶性肿瘤的误导；（2）医方在行告知义务和考�手术方案时，只考虑患者无生育要求，未考虑到患者的生理需求，仅考虑滋养细胞肿瘤可能性大且为恶性肿瘤，未考虑肿瘤的良性可能性，仅考虑了剥除肿瘤和全子宫切除，未考虑存在中间手术方式即子宫次全切除与患者进行交流；（3）患者的最终诊断是瘢痕妊娠与术前诊断不一致；基于以上三点，医方依然存在过错。6、良性和恶性的诊断依据系专业性问题，已由病理专家进行了评判。7、入院记录反映的只是“胎盘部位滋养细胞肿瘤？”诊断依据和鉴别诊断只是就初步诊断进行鉴别，没有绒毛植入进行鉴别。按照相关规定，进行鉴别诊断时，要对相关疾病进行诊断并作出记载。8、此问题的质询意见与第5点一致。9、按照相关规定，专家意见及名单不向双方当事人提供。司法鉴定实行鉴定人负责制，结果由鉴定人承担，专家是提供相关专业意见。10、鉴定人是指子�肿瘤有三种治疗方式，即剥除、子宫全切、子宫次全切，而并非医方所指的滋养细胞肿瘤的治疗方式。
上述事实，有住院病案、重庆科证（2013）法临鉴字第252号《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、个体工商户营业执照、常住人口登记卡、出生医学证明、《理赔通知书》、证人证言等证据以及当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，何先会因人流术后停经等症状在重医附一院接受治疗，该院对何先会行剖腹探查术＋全子宫切除术等治疗，针对重医附一院的医疗行为是否存在过错，过错与损害后果的因果关系及其过错程度等事项，本院根据何先会申请依法委托专业鉴定机构进行了鉴定。鉴定意见书载明，重庆医科大学附属第一医院对被鉴定人何先会的诊疗行为存在过错，其过错是被鉴定人何先会子宫全切除损害后果的共同因素。本院认为，该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。至于重医附一院对鉴定意见不予认可，要求重新鉴定的意见，本院认为，该院提出的异议均由鉴定机构在鉴定意见书中或通过鉴定人出庭作证的方式予以了合理说明，重医附一院对其异议主张也并未举示其他证据予以证明，故对该院重新鉴定申请本院不予许可，对该《鉴定意见书》本院依法予以采信。关于重医附一院应承担的赔偿比例问题，结合鉴定意见，本院认定其在本案中承担50%赔偿责任。
关于原告各项诉讼请求评述如下：
关于住院医疗费19911.54元，�医疗费票据为证，本院依法对此金额予以确认。至于重医附一院提出的扣除保险公司理赔金额和8月7日至8月13日治疗原发性疾病医疗费的意见，本院认为，首先，中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司对何先会的医疗费进行的理赔，系何先会自行在该公司投保商业保险所获得的理赔，与本案中重医附一院应承担的赔偿责任并无关联，故不应在本案中予以扣除；其次，重医附一院对何先会的诊疗行为系延续性行为，因其诊疗行为的过错在本案中应承担的赔偿比例已由本院予以了划分，且该院存在入院及出院诊断“滋养细胞肿瘤”的描述与最终病理诊断结果描述不一致以及入院诊断与患者同意子宫切除术有因果关系之过错，故对8月7日至8月13日的医疗费在本案中不予以扣除。
关于门诊费1410.16元，因何先会并未举示该费用产生的门诊病历、处方等证据予以证明其与�疗病情之关联性，故对其不予主张。
关于误工费，因何先会出院医嘱中载明需休息一月，故对其住院期间及出院后一月的误工时间共计14＋30天=34天本院予以确认；但因何先会未举示其至定残前一日持续误工之证据，本院对其要求计算至定残前一日的误工时间不予支持；至于误工费标准问题，何先会举示其系从事橱柜零售的个体工商户的证据，但并未举示其误工费标准之证据，可参照上一年度城镇私营单位批发和零售业32919元／月之标准计算。故何先会误工费共计32919÷365×34=3066.43元。
关于护理费，因双方当事人对80元／天的护理费标准并无异议，本院予以照准。至于护理期限问题，因何先会出院医嘱中并无需要护理之记载，其也未举示其他证据证明其出院后需要护理，故本院认定住院期间14天护理期限。故何先会护理费共计1120元。
关于住院伙食补助费，本院依法主张按32元／天计算住院天数14天，共计448元。
关于交通费，结合何先会此次就医状况，本院酌情主张1000元。
关于残疾赔偿金，何先会户籍所在地虽为重庆市大渡口区跳蹬镇沙沱村7号附60号，但其举示的个体工商户营业执照、房地产权证等证据能够证明其已在城镇连续居住满1年以上，且有正当生活来源，故相关赔偿数额可以按照城镇居民标准计算。现何先会要求赔偿残疾赔偿金以22968×20×50%=229680元为标准计算符合法律规定，本院依法予以支持。关于被扶养人生活费，因何先会的儿女符国源、张可一均为城镇居民，其被抚养人生活费应当按照城镇标准计算，何先会要求被抚养人生活费16573×4×50%÷2＋16573×13×50%÷2=70435元不违反法律规定，本院予以支持，该费用应一并计入残疾赔偿金予以计算。故何先会残疾赔偿金共计229680＋70435=300115元。
关于营养费，因何先会出�医嘱中存在加强营养的记载，结合何先会自身病情及伤残情况，本院酌情主张营养费2000元。
关于精神抚慰金，何先会因重医附一院的诊疗行为遭受精神痛苦，有权请求精神损害抚慰金。结合何先会的伤残等级及重医附一院过错程度，本院依法支持精神抚慰金15000元。
综上，本案纳入赔偿范围的有：医疗费19911.54元、误工费3066.43元、护理费1120元、住院伙食补助费448元、交通费1000元、残疾赔偿金300115元、营养费2000元，共计327660.97元，由重医附一院承担50%赔偿责任即163830.49元。另计精神抚慰金15000元，重医附一院共应向何先会赔偿178830.49元。
综上所述，原告的诉讼请求部分成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一�被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告何先会医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、营养费、精神抚慰金共计178830.49元；
二、驳回原告何先会其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。
案件受理费减半收取3232元，鉴定费7300元，共计10532元，由原告何先会与被告重庆医科大学附属第一医院各负担5266元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
代理审判员 任 科
二〇一五年三月十九日
书 记 员 白皇佳