河北省张家口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀07民终414号
上诉人（原审原告）：郭粉连，女，1958年12月4日出生，汉族，现住内蒙古乌兰察布市布兴和县。
上诉人（原审原告）：李家辉，男，1982年7月16日出生，汉族，现住陕西省西安市长安区。
以上二上诉人委托诉讼代理人：王雪，北京尚勤律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：王素芳，女，1979年9月17日出生，汉族，现住内蒙古乌兰察布市兴和县。
委托诉讼代理人：苏祯（系王素芳丈夫），现住内蒙古乌兰察布市兴和县。
以上三上诉人共同委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：河北省北方学院附属第一医院，住所地张家口市桥西区长青路**号。
法定代表人：张志华，该院院长。
委托诉讼代理人：陈琛，该院主治医生。
委托诉讼代理人：孙亚威，河北环都律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：河北省尚义县人民医院，住所地尚义县太平街。
法定代表人：傅建堂，该院院长。
委托诉讼代理人：张继红，该院医务科科长。
上诉人郭粉连、李家辉、王素芳、河北省北方学院附属第一医院（以下简称附属第一医院）因与被上诉人河北省尚义县人民医院（以下简称尚义县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省张家口市桥西区人民法院(2015)西民初字第746号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人郭粉连、李家辉的委托诉讼代理人王雪、丁国文、上诉人王素芳的委托诉讼代理人苏祯、丁国文、上诉人附属第一医院的委托诉讼代理人陈琛、孙亚威、被上诉人尚义县医院的委托诉讼代理人张继红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郭粉连、李家辉、王素芳上诉请求：请求撤销河北省张家口市桥西区人民法院（2015)西民初字第746号民事判决书判决第三项，并依法改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：一、原审判决事实不清。原审仅依据鉴定意见认定二被告的过错参与度，而忽略一被告违法行医的事实，属于事实不清。二、原审判决认定二被上诉人的责任比例畸轻。二被上诉人应承担全部赔偿责任。1、原审判决应认定尚义县医院未经患方同意实施手术行为违法，并依据《侵权责任法》第五十八条推定医方医疗行为存在过错、判决尚义县医院承担司法鉴定已经认定责任程度以外的全部责任。2、原审法院应认定尚义县医院未书定门诊病历、未书写手术记录行为违法，并依据《侵权责任法》第五十八条推定医方医疗行为存在过错、判决医方承担司法鉴定己经认定责任以外的全部责任程度。3、原审法院应认定医方拒绝书面提供真实的手术操作情况，导致本案鉴定不能对手术操作与患者手术后感染范围急剧扩大、感染程度急剧加重，并判决尚义县医院应当承担鉴定范围以外的责任程度。4、原审法院应查明附属第一医院在患者入院时未查体、无视影像资料己经显示患者存在严重的急性蜂窝织炎、广泛皮下气肿、纵膈气肿，导致患者再次失去抢救机会的事实，并据此判令第一医院承担鉴定范围以外的全部责任程度。总之，原审法院应综合本案鉴定结论、尚义县医院的违法行为、附属第一医院医疗技术过错和违法过错，判决二被上诉人承担100%赔偿责任。
附属第一医院上诉请求：请求撤销河北省张家口市桥西区人民法院（2015)西民初字第746号民事判决，并依法改判或发回重审。事实和理由：一、原审判决认定事实不清，原审判决认对与患者2015年5月6日13时59分，患者入住我院ICU后，医院对于患者的头、面、颈、胸、背的相关检查、诊断和治疗的事实认定不清。患者2015年5月6日13时59分，由急诊科转入我院重症医学科。王玉奎入院时口唇发绀，心率135次/分，SP02为67%，提示患者已处于明显缺氧状态，呼吸衰竭、感染性休克合并心力衰竭病情严重，初步诊断肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克、风湿性心脏病、心力衰竭等。患者收入重症监护室后紧急行无创呼吸机辅助通气，动态监测呼吸、血压，氧饱和度并抽血完善化验检查，给予抗感染、扩容、纠正休克、改善心肺功能为主，当时我院争分夺秒抢救患者于危重状态，之后才完善相关手续。蜂窝织炎的治疗包括了积极抗感染和切开引流，而抗感染方面我院ICU医护人员第一时间给予患者补液扩容，同时给予患者强心，升压，解痉，平喘，激素之类药物治疗。患者入住我院ICU后的一个半小时（15:20)、两个小时（15:50)、两个半小时（16:20)，连续加用强效抗生素、抗毒素药物抗感染治疗。当时患者病情危重，暂不考虑行切开引流术，考虑待病情平稳后再进行进一步治疗。患者入院时病情即十分危重，另外患者既往有风湿性心脏病史40年，心脏扩大应多年，在此基础上极易导致心力衰竭，甚至导致心脏骤停或心脏血栓脱落堵塞瓣膜口等严重并发症。患者入住我院ICU后医院对于患者的头、面、颈、胸、背做了相关检查，但考虑当时患者病情短时间（共为3小时）内持续恶化，出现急性心肺功能不全，休克加重，我院经积极抢救，挽救患者生命。因此原审判决认对与患者2015年5月6日13时59分，入住我院ICU后所发生的事实认定不清。二、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定鉴定人民法院应予准许。此案中北京法源司法科学证据鉴定中心的出的司法鉴定意见书（京）法源司鉴【2015】医学鉴定第564号，鉴定结论明显依据不足，我院认为鉴定中心应遵循重症医学的临床治疗指南，口腔学治疗指南和外科学治疗指南得出鉴定意见，上诉人申请重新鉴定。三、本案中，患者入院时病情即十分危重，病情仍迅速恶化是疾病发展过程中不能回避的风险，最终家属放弃抢救治疗，自动出院，后果自负。上诉人对北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论河北北方学院附属第一医院的诊疗行为存在过错，与王玉奎的死亡后果之间具有一定的因果关系的鉴定结论不予认可。故原审判决认定事实不清，北京法源司法科学证据鉴定中心的出的司法鉴定意见书（京）法源司鉴【2015】医学鉴定第564号，鉴定结论依据不足，上诉人恳请二审法院在审理查明事实之后，依法撤销原审判决，发回重审或依法改判支持上诉人的上诉请求。
尚义县医院辩称，郭粉连、李家辉、王素芳、河北省北方学院附属第一医院的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审裁判认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。
郭粉连、李家辉、王素芳向一审法院起诉请求：1.依法判令二被告医院承担因医疗损害对患方造成的各项损失共计785976.25元，包括医疗费9156.75元、营养费200元、伙食补助费200元、误工费1000元、护理费1000元、死亡赔偿金523040元、丧葬费23119.5元、交通住宿费8260元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费20000元；2.本案诉讼费、鉴定费用由二被告承担。
一审法院认定事实：1.原告提交北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定意见为：尚义县医院的诊疗行为存在过错，与王玉奎的死亡后果之间具有一定的因果关系，从法医学技术角度分析，为同等程度作用范围。附属第一医院的诊疗行为存在过错，与王玉奎的死亡后果之间具有一定的因果关系，从法医学技术角度分析，为轻微程度作用范围。二被告对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书均不予认可，尚义县医院申请重新鉴定，二被告的当庭陈述并不足以对鉴定结论形成合理怀疑，亦未能提交足够反证推翻原有结论，重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十二七条关于启动重新鉴定的规定，故对其重新鉴定的申请本院不予支持。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，予以认定。对其鉴定结论予以采信；2、原告提交交通费票据一组，主张交通费8260元，二被告请求法院酌定支持；3、原告提交王玉奎生前居住证明、收入证明及户籍本，主张按照城镇标准计算死亡赔偿金523040元（26152元×20年），患者王玉奎虽为农村户籍，但生前经常居住地为城镇，对此事实本院予以认定；4、原告按照上一年度职工年平均工资计算丧葬费23119.5元（3853.25元×6月）；5、原告主张营养费200元（100元×2天），住院伙食补助费200元（100元×2天），二被告认可每天30元；6、原告主张王玉奎误工费1000元、护理费1000元；7、原告主张精神损害抚慰金200000元。二被告对原告的上述费用主张，均认为己方不应承担责任，在此前提下发表质证意见如下：对医疗费票据没有异议；营养费、住院伙食补助费应按照当地标准计算，认可每天30元；误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费不予认可；不认可死亡赔偿金，不认可参照城镇标准；丧葬费无异议；交通费，应当系就医及处理丧葬费所需，请法院酌定。一审法院认为，公民的生命健康权、财产权受法律保护。医疗机构因过错导致患者损失的，应承担相应的赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书对二被告诊疗行为作出的司法鉴定结论客观、真实，予以确认，责任比例按照原、被告尚义县医院各承担45%，被告附属第一医院承担10%进行赔偿。对原告主张的医疗费9156.75元、鉴定费20000元、丧葬费23119.5元，双方均无异议，且有相应票据为证，予以支持；对原告按照城镇标准主张的死亡赔偿金523040元，符合有关法律规定，予以支持；对于原告主张的精神损害抚慰金200000元，依据医疗损害发生地通常标准，支持30000元；对原告主张的营养费200元、住院伙食补助费200元，均支持按30元×2天=60元，两项合计120元；对原告主张误工费1000元，参照用人单位出具的误工证明，支持187元（2800元÷30天×2天）；对原告主张护理费1000元，按照当地标准法院支持200元（100元×2天）；对原告主张的交通费8260元，依据相关法律规定仅限于就医、鉴定及处理丧葬事宜产生的费用，酌情认定5000元。上述费用共计610823元。参照北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定结论，被告附属第一医院应承担赔偿责任为610823元×10%=61082元，被告尚义县医院应承担赔偿责任为元610823元×45%=274870元。综上所述，对原告的合理主张，被告应承担赔偿责任。判决：一、被告尚义县医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告郭粉连、李家辉、王素芳医疗费、鉴定费、交通费、死亡赔偿金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金，共计274870元；二、被告附属第一医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告郭粉连、李家辉、王素芳医疗费、鉴定费、交通费、死亡赔偿金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金，共计61082元；三、驳回原、被告其他诉讼请求。
本院二审期间，附属第一医院申请证人出庭作证，证明其已经对患者进行及时救治。郭粉连、李家辉、王素芳质证意见为对证人证言的真实性和关联性无异议，但因证人不具有相关医学专业知识不能证明附属第一医院已尽救治义务。尚义县医院不予质证。对于双方当事人争议的事实，本院认定如下：附属第一医院申请证人出庭作证，其证明的内容为经证人联系患者王玉奎转院入住第一医院，并看到医生进行了救治，对于第一医院在救治过程是否存在过错，因该证人不具有医学专业知识不能证明，其他事实二审查明与一审一致，本院予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，应当承担赔偿责任。关于一审法院委托鉴定机构所做鉴定意见能否作为定案依据的问题。原审审理期间，根据郭粉连、李家辉、王素芳的申请，一审法院依法委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构的选择亦是尊重双方当事人的意愿选择的，在鉴定意见出具后，针对当事人的异议，鉴定机构亦予以书面答复并出具异议答复函。因尚义县医院申请重新鉴定的理由不符合法律规定，一审法院对其重新鉴定请求未予支持并无不当。附属第一医院在二审中申请重新鉴定，但未提供证据足以推翻该鉴定结论，故本院不予支持，案涉鉴定程序合法，对于两家医院过错程度评定综合了医方的诊疗行为和患者自身疾病等七个方面的因素，结论真实客观，本院予以采信。关于尚义县医院、附属第一医院对患者王玉奎死亡承担赔偿责任的划分问题。依据鉴定结论，尚义县医院的诊疗行为存在过错，与王玉奎的死亡后果之间具有一定的因果关系，从法医学技术角度分析，为同等程度作用范围，结合查明的事实，尚义县医院在诊疗过程中，存在未书定门诊病历、未经患方同意实施手术、未书写手术记录等行为，违反了法律法规关于诊疗规范的规定，故其承担赔偿责任比例应在鉴定结论同等程度的基础予以提高。鉴定结论关于附属第一医院诊疗行为过错与患者王玉奎的死亡结论为轻微程度作用范围，鉴定意见中指出患者转院历时9小时，患者在此期间病情进一步恶化，患者未能及时转院，病情未能得到及时控制。附属第一医院接诊后，存在用药延迟，因患者自身病史原因，治疗具有相当困难性，附属第一医院后期抢救措施符合治疗原则，但由于患者病情已到达严重状态，因此治疗效果有限。结合患者诊治过程、转院情况以及其自身既往的病史，附属第一医院虽存在用药迟缓，但其后期的强救措施符合规范，故鉴定结论认定其承担轻微责任并无不当，但一审法院认定承担10%的赔偿责任偏高，应予以调整。综上，本院根据查明的事实并结合鉴定意见，对于尚义县医院、附属第一医院、患者王玉奎三者责任比例予以调整，尚义县医院承担55%赔偿比例，附属第一医院承担5%赔偿比例，患者王玉奎自行承担40%赔偿责任。关于王玉奎死亡的各项损失的计算，经审查，一审法院确定医疗费、鉴定费、交通费、死亡赔偿金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持。
综上，郭粉连、李家辉、王素芳、河北省北方学院附属第一医院的上诉请求部分成立，一审判决适用法律正确，划分赔偿比例不当，应予调整。依照依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，判决如下：
一、维持河北省张家口市桥西区人民法院(2015)西民初字第746号民事判决第三项；
二、变更河北省张家口市桥西区人民法院(2015)西民初字第746号民事判决第一项为：河北省尚义县人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿郭粉连、李家辉、王素芳医疗费、鉴定费、交通费、死亡赔偿金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金，共计335953（610823元×55%）元；
三、变更河北省张家口市桥西区人民法院(2015)西民初字第746号民事判决第二项为：河北北方学院附属第一医院于本判决生效后十日内一次性赔偿郭粉连、李家辉、王素芳医疗费、鉴定费、交通费、死亡赔偿金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金，共计30541（610823元×5%）元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费，按一审判决执行；二审案件受理费11660元，由上诉人郭粉连、李家辉、王素芳负担4664元，上诉人河北北方学院附属第一医院负担583元，被上诉人河北省尚义县人民医院负担6413元。
本判决为终审判决。
审 判 长 马瑞云
代理审判员 宋凯阳
代理审判员 闫 格
二〇一七年四月二十四日
书 记 员 孙斯敏