湖南省郴州市北湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）郴北民二初字第145号
原告刘某某，女，1975年10月14日出生，汉族。
原告谭某甲，男，2000年2月18日出生，汉族。
法定代理人刘某某，女，1975年10月14日出生，汉族。
委托代理人王当正，湖南民浩律师事务所律师。
被告郴州市第一人民医院。
法定代表人黄仁彬，该院院长。
委托代理人邓旸，男，1978年11月20日出生，汉族。
原告刘某某、谭某甲与被告郴州市第一人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年3月10日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告刘某某、两原告共同的委托代理人王当正到庭参加诉讼，被告经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某某、谭某甲诉称：原告刘某某的丈夫谭某乙因身体不适于2013年4月21日前往被告处看门诊。被告的医生欧阳平草率诊断为血糠过高后，便将谭某乙推至内分泌科看病。内分泌科医生宋卫红接诊后，未认真检查，未作出诊断、未开药、无医嘱，未及时留院观察进行医治，极不负责地对待谭某乙的病情，将谭某乙打发回家，由此，埋下了谭某乙病情恶化、死亡的隐患。谭某乙在2013年4月30日感觉身体明显不适，再次前往被告门诊处复诊。当时复诊医生工号为0605，复诊过程中，潭某乙进行了“彩色多普勒超声检查”，经检查：1、左房增大，左室后壁运动异常，疑缺血性心肌病，请结合临床；2、左室舒张功能减低，收缩功能测值EF、FS正常范围。此外，心电图诊断：1、窦性心律；2、左心房异常；3、不完全性右束支传导阻滞；4、多导联ST-
T改变。上述检查报告单出来后，检验报告单已明确提示“疑缺血性心肌病”、“不完全性右束支传导阻滞”，但工号为0605的医生严重违反卫生部颁发的《门诊管理规章制度与诊疗技术操作规章》的相关规定，极不负责地对待谭某乙的病情，既不详细询问病人4月21日看病后的情况，也没有对病人进行病情诊断的结论，未对病人进行心理疏导，也未明确收院住院观查和治疗，及告知病人注意事项，就这样不了了之，将谭某乙打发回家。更为严重的是，工号为0605的医生在没有查清病情的情况下，竟荒唐的开出药厂推销的4种药，对4种药如何服用及应当注意的问题也无医嘱，其中“苯磺酸氨氯地平分散片”、“坎地沙坦酯片”、“富马酸比索洛尔片”的说明书上载明了副作用和忌用禁用的情形，根据“富马酸比索洛欠片”的用药说明，该药禁忌用于房室传导阻滞者，该药物说明书建议该药在首次服用后需严密监测生命体征（血压、心率）、传导阻滞和尽力衰竭恶化的症状。以上三种药都为高血压药，给病人谭某乙一次吃三种降血压的药，把血压降到了低点，造成心肌堵塞，导致谭某乙病情加重并死亡的严重后果。谭某乙在门诊取药回家后晚上按医生说的服用量，服用了这些药，于次日早晨5：30左右发现谭某乙已处于病危状态，亲属于5：38打120服务电话进入该院抢救，但被告在对谭某乙进行抢救的过程中医务人员又不负责任，6点10分到急救室，在急救室未实施抢救也未上呼吸机，值班医生开了一个照头颅的CT的单，由家属推着去照CT，照片后又等结果出来，这样在急救室折腾了1个多小时，结果头部没有问题，7：30左右再送神经内科ICU病房。最终导致谭某乙失去珍贵的抢救时间。在神经内科ICU病房也不知实施了一些什么急救措施，约8：30分医生出来告诉家属病人已病危，10点多医生告知谭某乙已死亡。原告认为，谭某乙含冤死在被告处，完全是被告医生违反医疗规程、极不负责、错误诊断用药、抢救不及时造成，被告应当负全部责任，故请求法院：1、依法判令被告赔偿原告谭某乙死亡赔偿金426380元（21319元／年×20年）、丧葬费20000元、抚养费36522.5元（14609.5元／年×5年÷2）、精神抚慰金50000元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告郴州市第一人民医院未参加开庭，其在庭审后提出了以下答辩意见：（一）谭某乙因活动乏力于2013年4月21日第一次到被告门诊就诊，首诊医师经检查患者血糖血脂增高，电解质正常后，建议其到内分泌科诊治。患者至内分泌科就诊后，医师开具贤功能、心电图等检查单要求患者进一步检查，患者无故自行回家，未进行进一步检查及复诊。4月30日，患者因病情无好转，再次到我院心血管内科就诊，经检查血压偏高；心脏彩超检查提示心功能正常，疑有缺血性心肌病；心电图提示心肌缺血，但未有心肌梗死改变。门诊医师开具降血压及改善心肌供血药物嘱患者回家口服药物治疗。5月1日临晨6时，患者突发胸闷、神智模糊，呼叫120接送至被告处抢救，确诊为急性心肌梗死，经被告积极抢救，终因病情急重，抢救无效于5月1日10时死亡。（二）患者在被告门诊共就诊两次，第一次未遵医嘱进一步检查诊断自行回家，第二次医师诊断患者有高血压及心肌缺血，以相关对症药物给予治疗，整个过程对患者的检查细致、诊断明确、治疗对症，有客观的检查及用药记录证实，不存在任何医疗过错行为，反而是患者自己在第一次就诊时不遵循医嘱，未进行进一步的检查和治疗，存在过错。（三）患者因急性心肌梗死，抢救无效死亡。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。死亡大多发生在第一周内，尤其1-2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，现广泛采用监护治疗后降至15%左右，为现今我国除肿瘤外第一死亡原因。谭某乙在被告门诊期间并未发生急性心肌梗死，有客观的检查结果予以支持，其症状也并非心梗的表现，其在5月1日早晨突然发病，因病情起病急，病情重，最终抢救无效死亡，是其本身病情特点所导致的，被告的抢救过程及时对症，尽心尽力，不存在任何过错。（四）根据现有病历资料，原告并无任何证据证实被告的诊疗过程存在过错，反从病历资料显示被告对患者的诊治过程检查细致、诊断明确、治疗恰当。原告在庭前申请医疗损害鉴定，而后因其自身原因又撤回鉴定，理应承担举证不能的责任。综上，被告对谭某乙的诊治过程不存在任何医疗过错，患者死亡是其本身疾病所导致，被告不应承担任何赔偿责任，请求法院驳回原告全部诉讼请求。
原、被告为了支持各自的诉讼主张均提交了证据，现分列如下：
（一）原告提交了以下证据：
1、身份证复印件及组织机构代码证，拟证明原、被告的身份情况；
2、出生医学证明，拟证明原告谭某甲的情况；
3、结婚证复印件，拟证明原告刘某某与死者系夫妻关系；
4、门诊病历复印件，拟证明被告的医生开了四种药，用药不正确，医生不负责；
5-8、彩色多普勒超声检查报告单、心电图报告单、生化检验报告单、尿液分析报告，拟证明经过检查，已查明谭某乙有心脏病并且很严重；
9、门诊医药费收据，拟证明谭某乙根据医生的处方买了药；
10、门诊发药单据，拟证明该院药房根据医生的处方发了药给谭某乙；
11、被告医生开的药品及说明，拟证明该院医生用药不当；
12、中国移动通信客户详单，拟证明死者家属呼叫120的时间是5时38分，但该院直到7时45分才将谭某乙接到医院；
13、急救室做CT、注射、西药、化验等的收据，拟证明该院抢救不及时；
14、住院预交款收据，拟证明谭某乙向医院交了费用；
15、住院病案，拟证明谭某乙的住院情况；
16、24小时内入院死亡记录，拟证明谭某乙抢救的经过；
17、死亡医学证明书，拟证明谭某乙死亡时间，被告在谭某乙火化前未告知谭某乙最终死亡原因、未进行检查；
18、死亡通知单，拟证明该院通知谭某乙家属谭某乙死亡；
19、下岗职工证明，拟证明死者家属的情况。
被告质证认为：对证1-证3、证19无异议。对其他证据的真实性无异议，但对证明方向有异议，不能证明被告没有尽到相应的义务，原告只是主观认为被告的门诊医生用药不当，没有给谭某乙及时诊断、治疗。
（二）被告提交了以下证据拟证明谭某乙住院抢救经过，以及最终死亡原因是心肌梗死：
1、住院病案首页；
2、24小时入院死亡记录；
3、死亡病例讨论记录；
4、病程记录4张；
5、会诊单；
6、心电图及报告单六页；
7、血气分析报告单一张；
8、谈话记录及病危通知五页；
9、护理记录五张；
10、医嘱三张。
原告质证认为：证1有改动，且背面没有复印给原告，怀疑是被告事后编造的，与原告提交的不一致。证2有改动，与原告提交的不一致。对其他证据不清楚。
本院对上述证据认证如下：对原告提交的证1-证14、证17-证19，被告提交的证3-证10的证明力，本院予以认定；对被告提交的证1、证2与原告提交的证15、证16相一致的内容的证明力，本院予以认定，不一致的部分，本院以原告提交的证15、证16中记载的内容为准。
经审理查明：原告刘某某的丈夫谭某乙因活动乏力于2013年4月21日到被告处看门诊，谭某乙在该院做了生化检验、尿液检验，经检验诊断谭某乙血糖血脂增高、电解质正常，门诊医生欧阳平建议谭某乙到该院内分泌科就诊。内分泌科的医生为谭某乙开具了肾功能、心电图等检查单，要求谭某乙进一步检查，谭某乙未做进一步检查。2013年4月30日，谭某乙因仍感不适再次到该院门诊就诊，复诊过程中，潭某乙进行了血压检查，经检查血压偏高；进行了“彩色多普勒超声检查”，经检查：1、左房增大，左室后壁运动异常，疑缺血性心肌病，请结合临床；2、左室舒张功能减低，收缩功能测值EF、FS正常范围。此外，谭某乙还进行了心电图检查，检查结果为：1、窦性心律；2、左心房异常；3、不完全性右束支传导阻滞；4、多导联ST-
T改变。复诊医生为谭某乙开了“苯磺酸氨氯地平分散片”（适应症为：高血压，可单独使用本品治疗，也可与其他抗高血压药物合用；慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛，可单独使用本品治疗，也可与其他抗心绞痛药物合用）、“坎地沙坦酯片”（适应症为：用于治疗原发性高血压，本品可单独使用，也可与其它抗高血压药物联用）、“富马酸比索洛尔片”（适应症为高血压、冠心病（心绞痛）、伴有左心室收缩功能减退（射血分数≤35%）的慢性稳定性心力衰竭）、“匹伐他汀钙片”（适应症为高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症）这4种药，药物说明书上载明了适应症、注意事项、不良反应、忌用禁用的情形等。根据“富马酸比索洛尔片”的说明书，该药禁忌用于二度或三度房室传导阻滞者（未安装心脏起搏器）；建议在首次服用后剂量递增期间严密监测生命体征（血压、心率）、传导阻滞和心力衰竭恶化的症状。
2014年5月1日早晨5时30分左右，谭某乙突发神志模糊，其亲属于5时38分拨打120服务电话，谭某乙于6时10分被送到被告门诊急救室抢救，进行了头颅CT检查；7时30分左右，谭某乙被送到该院神经内科ICU病房抢救，10点多医生告知谭某乙已死亡。根据该院神经内科ICU记录的24小时内入院死亡记录，入院情况为“中年男性患者，年龄43岁，因反复胸闷气促1月，突发神志模糊2小时入院。既往病史不祥…”；入院诊断为“神志障碍查因：1、急性脑血管意外？2、冠心病、急性冠脉综合症？”；死亡原因为“急性心肌梗死、心源性休克”；死亡诊断为“急性心肌梗死、心源性休克”。该院对谭某乙死亡病例讨论记录中记录的经验教训如下：“1、出现神志方面改变的病人除了要考虑神经系统疾病，也要考虑循环系统、内分泌系统等其他系统的疾病。2、急诊抢救时要争分夺秒，简要询问病史，重点突出，结合患者的症状、体征综合考虑。如患者伴有高热，要考虑患者是感染性休克、甲状腺危象还是中暑。如伴有低血压，要考虑患者是否有心梗、血管破裂等。最大限度的在第一时间内对患者做出准确的判断和有效的治疗。3、心脑血管疾病积极早诊断，早治疗，各科室要予以积极配合。”原告在谭某乙死亡后，因与被告协商赔偿未果，为此诉至法院。在本案诉讼过程中，原告曾申请司法鉴定，鉴定事项包括：被告对死者谭某乙的医疗行为是否有过失，与谭某乙的死亡后果是否存在因果关系及死亡结果中的责任比例。后因双方对选择鉴定机构未能协商达成一致意见，而且因原告中途离开摇号室，亦未能通过摇号确定鉴定机构，以致鉴定不成。本院曾多次组织双方调解，因双方对赔偿款项的数额未能达成一致意见，故调解不成。
本院认为：本案立案案由为医疗服务合同纠纷，但原告实际是以侵权之诉主张损害赔偿，因此，本案应为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：被告郴州市第一人民医院对死者谭某乙的医疗行为是否具有过失，其过失行为与谭某乙的死亡是否具有因果关系，以及在谭某乙死亡结果中占多大的责任比例。这必须根据记载整个医疗过程的病历、疾病的特点等作出判断。由于病历及疾病的特点说明中有很多专业术语，对于不具有医学专业知识背景的裁判者来说，较难作出准确判断，一般需要委托相关部门进行鉴定。本案原告为了证明被告在诊疗过程中存在过错申请了鉴定，但原、被告对选择鉴定机构未能达成一致意见，后又因原告中途离开摇号室，未能通过摇号确定鉴定机构，以致鉴定不成。本院只能根据双方提交的证据并结合死者谭某乙所患疾病的特点进行评判。
本院认为被告在对谭某乙实施抢救过程中存在一定的过失，应对谭某乙的死亡承担20%的责任，理由如下：1、原、被告提交的病历中记载谭某乙死亡的原因为急性心肌梗死、心源性休克。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。常见的诱因包括：过劳、激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、吸烟、大量饮酒等。前壁心肌梗死易发生心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。急性心肌梗死发病突然，死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤，住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。2、死者谭某乙虽然曾先后两次到被告处看门诊，门诊医生为其进行了诊疗，并开了药。但依据现有证据，本院无法确定被告医生的门诊诊疗行为是否具有过错、谭某乙是不是服用了被告开具的药物而诱发急性心肌梗死、心源性休克。3、谭某乙在2013年5月1日零晨因神志模糊被送到被告处救治后，根据原、被告提交的住院病案首页与24小时内入院死亡记录、被告提交的对谭某乙死亡病例的讨论记录，被告在对谭某乙实施急救时未尽到相应的诊疗义务，如急诊医生在抢救过程中未全面考虑神经系统外的其他疾病，未在第一时间内对谭某乙的病情做出准确的判断和有效的治疗，而且，被告对涉案的住院病案首页、24小时入院死亡记录有改动。因此，应认定被告在对谭某乙实施抢救过程中存在一定的过错。4、根据现有证据应认定谭某乙死亡的直接原因为其自身的疾病，此外，原告方对造成难以准确判定被告的过错程度有一定的责任，因此，本院酌定被告对谭某乙的死亡承担20%的责任。
原告刘某某、谭某甲均系谭某乙的第一顺序继承人，二人对谭某乙死亡产生的损失有权主张损害赔偿。原告主张的因谭某乙死亡而产生的损失：死亡赔偿金426380元、丧葬费20000元、抚养费36522.5元、精神抚慰金50000元，共计532902.5元均未超过按法律规定标准计算的数额，本院予以确认。因此，被告应赔偿原告106580.5元（532902.5元×20%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条的规定，判决如下：
一、被告郴州市第一人民医院赔偿原告刘某某、谭某甲因谭某乙死亡产生的死亡赔偿金426380元、丧葬费20000元、抚养费36522.5元、精神抚慰金50000元，共计532902.5元中的20%，即106580.5元，限本判决生效后十日内履行完毕；
二、驳回原告刘某某、谭某甲的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9129元，由原告刘某某、谭某甲负担7303元，被告郴州市第一人民医院负担1826元。
如不服本判决，可在接到本判决书之日起十五日内向本院提交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。
审 判 长 曹华英
人民陪审员 尹敏莲
人民陪审员 颜德良
二〇一四年十一月十二日
书 记 员 谢凌霄
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。