上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第10878号
原告徐妹娟。
原告朱晓玲。
原告朱凤娣。
以上三原告的委托代理人于萍，江苏沉浮律师事务所律师。
以上三原告的委托代理人易宜群，江苏沉浮律师事务所律师。
被告复旦大学附属中山医院，住所地上海市枫林路***号。
法定代表人樊嘉，院长。
委托代理人李海青。
委�代理人束学安，上海康正律师事务所律师。
原告徐妹娟、朱晓玲、朱凤娣诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年12月23日对本案公开开庭进行了审理，原告徐妹娟、朱晓玲及三原告的委托代理人于萍、易宜群，被告的委托代理人李海青、束学安到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告徐妹娟、朱晓玲、朱凤娣诉称，三原告系患者朱某某（以下简称患者）的亲属。2013年5月21日16时许，患者因二尖瓣脱垂、永存左上腔静脉、高血压入住被告处。被告于5月24日上午为患者行手术治疗，手术顺利完成。5月25日6时30分，家属告知被告患者感到腹胀并发热到38.1℃，但被告称正常。5月25日15时20分，患者发烧持续，腹部由胀转为痛，被告仍不�为然，仅开具芒硝药膏，称可吸收胀气。5月26日2时50分，患者发烧持续中，腹部胀痛加剧，被告值班医生查看时使用指压式检查，患者十分疼痛，被告仍表示会好的。5月26日6时25分、7时42分、13时05分、15时30分，患者发烧和腹痛症状持续，被告不予认真检查，不采取恰当的医疗措施。5月26日15时40分许，患者出现严重不佳症状，被告才将设备推至床边为患者进行仪器检查。5月26日20时许，被告告知家属，患者肠子穿孔。21时许，被告为患者实施腹部手术。当日凌晨，被告告知家属，患者十二指肠穿孔，弥漫性腹膜炎，救治无望。5月27日凌晨2时30分许，家属将患者尸体运回昆山。原告认为，被告对患者腹部症状消极、敷衍、玩忽职守，没有认真、彻底检查，没有有效采取处置措施，导致患者死亡，应当承担赔偿责任。原告起诉要求被告赔偿医疗费50，224元并免除剩余医疗费、死亡赔偿金923，945元（包括朱凤娣的被扶养人生活费46，925元）、丧葬费28，152元、精神损害抚慰金50，000元、交通费5，000元、护理费2，263元（4，500元／月计算6天，3，800元／月计算6天）、家属误工费11，650元（三名家属处理丧事需要，分别按照4，500元／月、3，800元／月、15，000元／月计算半个月）、营养费240元（40元／天×6天）、律师费35，000元、鉴定费7，000元。
被告辩称，被告认可按照鉴定意见承担责任，被告认为赔偿比例应为20%。对于原告的具体诉请，患者住院医疗费尚未结算，门诊医疗费不属于本案范围，不同意处理；对交通费发票的真实性无异议，但对于与本案的关联性不予认可，被告认可按照昆山往返上海，乘坐高铁8次，每次2人的标准计算交通费；原告主张误工费仅提供了收入证明，无其他证据予以佐证，故被告不予认可；对于死亡赔偿金，被�认可患者系城镇户籍，但认为原告朱凤娣系城镇户籍，应享有养老金，故对于被扶养人生活费，如其养老金高于请求标准的，要求予以调整，低于请求标准的，可以补足差额；认可按照50元／天的标准计算护理费；家属办理丧事应有丧假，原告主张三名家属的误工费无依据，被告不予认可；营养费应计入住院伙食补助费，按照20元／天计算，计120元；对精神损害抚慰金的计算方式无异议；律师费、鉴定费由法院确定。
经审理查明，2013年5月21日患者因“突发夜间呼吸困难1月”入住被告处。根据患者之前的检查情况及入院查体，入院后诊断：①二尖瓣脱垂；②永存左上腔静脉；③高血压病。5月22日摄胸部平扫CT提示：两肺野内未见异常密度灶，所见各支气管腔通畅，肺门及纵膈未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。肝内见类圆形低密度影。永存左上腔，迷走右锁骨下动脉。同日心电图提示：窦性心动过速；左心房肥大；T波改变（T波在Ⅱ、aVF、V4、V5导联低平、前倒置）；顺钟向转位。当晚在局部麻醉下行冠脉造影术。术中证实右冠缺如。5月24日患者在全麻下行二尖瓣置换＋房间隔缺损修补。术后予以强心、利尿、抗感染、保肝、抑酸、支持等治疗。5月25日15时20分患者诉腹胀，无腹痛，无排气排便。已进食粥等半流，被告予查体：腹稍膨隆，听诊未闻及肠鸣音，右腹股沟处稍膨出，无压痛及反跳痛。15时40分普外科会诊：双侧腹股沟区未见肿块，暂无嵌顿疝情况，建议密切观察腹部体征，必要时行腹部CT或双侧腹股沟区彩超等检查。5月26日8时42分查体：腹部膨隆，腹软，叩诊鼓音，无明显压痛反跳痛，右腹股沟处无明显包块及压痛。继续予以强心、利尿、抗凝、支持等治疗。当日17时30分普外科再次会诊：腹胀逐渐加重�晨体温38.6℃，下午2时体温39℃，4时许出现血压下降，继而出现呼吸困难及意识丧失。意识丧失前诉有胸闷气促及腹胀。检查：患者昏迷，口插管机械辅助通气。心率135次／分，氧饱和度96%，大剂量升压药维持血压在80／50mmHg，腹膨隆，腹部张力高，叩诊鼓音，肠鸣音未闻及，直肠指检肛门括约肌松弛，直肠内空虚，右腹股沟可及包块，手法可回纳，肠鸣音未闻及。床旁B超见大量腹腔积液，引导下腹腔穿刺出黄色混浊液体。被告考虑患者目前感染性休克，腹腔内感染，空腔脏器穿孔可能，肠系膜血管栓塞不除外。被告认为患者有手术剖腹探查指证，但一般情况差，不具备手术条件，暂予扩容及抗休克治疗，如情况相对稳定，则考虑手术治疗，同时向家属充分告知病情危重。20时30分患方坚决要求手术治疗，遂行剖腹探查，术中见十二指肠降段有直径1cm穿孔，全小肠血供欠佳，肠系膜上动脉起始部及空肠第一支动脉可扪及波动。行十二指肠穿孔修补，胃造瘘术。术中输少浆血4U，血浆400ml。次日凌晨1时30分手术结束。术后患者入ICU，生命体征极不平稳，遂使用大剂量升压药物，血压仍不能维持，仅有50／30mmHg，氧饱和度直线下降，约为50%左右。被告予以肾上腺素、碳酸氢钠等药物应用。根据病史记载，5月27日2时36分患者家属要求自动离院，出院后患者不治身亡。
原告认为被告医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费35，000元。
本院委托上海市浦东新区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：患者系二尖瓣关闭不全，永存左上腔静脉，房间隔缺损，医方在告知同意后全麻下对患者行二尖瓣置换＋房间隔缺损修补术，术后出现十二指肠球部溃疡穿孔，急性腹膜炎，死�状况。根据病历资料，医方诊断：“1、二尖瓣脱垂；2、永存左上腔静脉；3、高血压病。”正确。在告知同意后全麻下对患者行二尖瓣置换＋房间隔缺损修补术；术后患者出现腹痛，经普外科会诊，诊断为十二指肠球部溃疡穿孔，急性腹膜炎，行剖腹探查穿孔修补术。该诊疗措施符合临床常规。但医方存在以下医疗过失行为：1、术前告知不全。对患者行二尖瓣置换＋房间隔缺损修补术，出现应激性溃疡为常见的术后并发症之一，医方术前未详尽告知。2、病情观察不全面。在患者出现术后腹胀情况下，虽及时请普外科会诊，但医方仍未进行更全面的检查，如腹部平片等。3、患者在心脏大手术后、术后镇痛、应激状况下出现急腹症，其临床表现隐匿、不典型，病情变化快，客观上掩盖了急腹症的表现，医方虽进行了多次会诊、积极手术等，仍未挽救患者生命。上述�错与患者死亡人身损害后果存在一定因果关系。由于患者在心脏大手术后、术后镇痛、应激状况下出现急腹症，其临床表现隐匿、不典型，病情变化快，客观上掩盖了急腹症的表现，医方虽进行了多次会诊、积极手术等，仍未挽救患者生命。故医方承担轻微责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、复旦大学附属中山医院在医疗活动中存在：（1）术前告知不全。（2）病情观察不全面的医疗过错，与患者朱某某死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、诊断方面：患者因突发夜间呼吸困难1月就诊，经超声影像�查提示二尖瓣脱垂；永存左上腔静脉；既往有高血压病史，医方对其的诊断正确。2、心脏手术：患者有实施二尖瓣置换＋房间隔缺损修补手术的手术指证，手术方式恰当，未发现医方的手术操作有违反医疗常规之处。3、术后穿孔：患者既往无明确的溃疡病史，心脏术后短时间内出现十二指肠穿孔，不排除为应激性因素所致，在现有医学条件下尚难以完全避免。但医方存在以下医疗过错：1、饮食控制：心脏术后第一天，患者尚存在腹胀，未排气、排便，肠鸣音未闻及的情况下，开放半流质饮食，不符合医疗常规，临床上的饮食控制不当。2、术后会诊：患者术后出现腹痛腹胀症状，首次普外科会诊检查不细致，判断不准确，同时存在观察病情有欠缺，科室间随访不及时的医疗过失，延迟了手术干预的有效时机。3、措施乏力：医方普外科再次会诊时，患者已属急性腹膜炎后期，医方除了抗休克及维持生命体征外，没有考虑诸如胃肠减压、局部穿孔引流等减少腹部进一步感染的措施。综上所述，医方的上述医疗过失与患者的最终死亡有一定的相关性，而心脏手术的应激反应，自身病情的危重，变化急骤也是导致不良后果的重要原因。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在首次会诊判断不准确，科间随访不及时的医疗过错，与患者朱某某的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者朱某某的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
对上述鉴定意见，原告认为，在上海市医学会的鉴定意见书中，记录患者出院后死亡，事实上，患者已于5月27日2时死亡；被告病史中住院病案首页中出院时间为5月27�16时，系虚假的，出院情况为：其他，也是不真实的，患者遗体于3时24分已经运出医院；患者死于急性腹膜炎，被告作为三级甲等医院有能力诊治患者病情，但被告违反诊疗规范，导致没有及时诊断，丧失了抢救计划，故不认可上海市医学会认定被告承担次要责任鉴定意见。
被告对上述鉴定意见的真实性均予以认可，被告认为，上海市浦东新区医学会认定被告承担轻微责任，上海市医学会认定被告承担次要责任，由于两次鉴定是由不同专家组进行的鉴定，鉴定结论可以互为参考，故被告认为应当按照次要责任减轻被告的责任，故被告的赔偿比例应为20%。
审理中，被告确认，患者系在院过世，因家属需要将患者遗体运回老家处理后事，故作患者自动出院处理，因此出院记录为：其他。原告确认已支付住院费用预收款50，000元，患者的住院医疗费尚未结算，确认被告提供的住院费用汇总单金额102，244.40元，要求在本案中一并处理。
另查明，原告徐妹娟系朱某某的配偶，两人生育一女朱晓玲，原告朱凤娣系朱某某的母亲。原告朱凤娣共生育三名子女：朱金秀、朱某某、朱金根。朱某某、朱凤娣系城镇户籍。根据原告提供的银行交易明细显示，朱凤娣2013年5月6日至2014年4月6日期间，每月领取养老金1，167.90元，2014年5月6日至12月6日，每月领取养老金1，399.90元。昆山市某机械有限责任公司于2013年6月10日出具证明，证明朱某某系其职工，月收入为3，500元。昆山某电气工业制造有限公司于2013年6月17日出具证明，证明朱晓玲系其职工，月收入为4，500元。根据原告提供的银行对账单，原告朱晓玲2013年6月6日工资收入2，300元。昆山市某塑胶玻璃钢有限公司于2013年6月15日出具证明，证明徐妹娟系其员工，月收入为3，800元。原告徐妹娟提供�2013年5月份工资单显示，徐妹娟该月收入合计2，610.30元。昆山某科技有限公司于2014年10月11日出具证明，证明杨某某系其职工，月收入为15，000元。根据原告提供的账户明细，原告朱晓玲的丈夫杨某某的工资发放情况如下：2013年1月15日1，910.69元，2月20日2，297.70元、3月15日2，112.30元、4月15日2，161.43元、5月15日2，242.79元、6月14日1，700.25元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、居民死亡医学证明书、火化证明、户籍信息、村委会证明（被扶养人朱凤娣生育子女情况）、独生子女证明（朱晓玲）、门诊医疗费发票、预收款收据、交通费发票、收入证明（朱某某、徐妹娟、朱晓玲、杨某某）、结婚证（朱晓玲、杨某某）、鉴定费发票、律师费发票、录音资料及书面整理（关于患者出院前已经死亡）、账户明细（朱凤娣、朱晓玲、杨某某）、工�单（徐妹娟），被告提供的病史、住院费用汇总单，另有上海市浦东新区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，根据鉴定意见及原、被告的陈述，被告术前对患者疾病诊断正确，行手术治疗有指证，未发现手术操作违反诊疗规范，原告对此亦未提异议，对此本院予以确认。本案的主要争�焦点在于，被告在患者术后的诊疗措施是否规范，是否与患者死亡存在因果关系，本院认为，患者心脏手术后发生十二指肠穿孔，不排除系术后身体应激反应所致，此为目前的医疗条件下难以完全避免的情形，但是被告存在以下过错：术后第一天，被告在患者尚存在腹胀，未排气、排便，肠鸣音未闻及的情况下，开放半流质饮食，不符合医疗常规；对于患者出现的腹痛、腹胀等症状，被告虽然组织普外科会诊，但存在会诊检查不细致，判断不准确等过失，导致未能及时采取手术方式进行有效干预；此后，普外科第二次会诊时，患者病情危急，但被告采取的措施亦不充分，未能有效控制感染，因此，虽然患者的疾病危重，变化急骤与最终的死亡后果有关，但是被告的上述过错，导致患者发生急腹症后未能得到有效救治，亦与其死亡后果有关，因此，综合考虑两级医�会的鉴定意见，本院认为上海市医学会的鉴定意见更为客观、全面，本院予以采信。原告提出患者出院前已经死亡，被告对此予以确认，对于相关病史记录问题亦作出解释，原告主张病史虚假并无依据，本院不予认同。综上，被告的医疗过错与患者的人身损害结果存在因果关系，本院根据被告的过错程度，酌情判令被告承担30%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：被告对患者的术前诊断正确，二尖瓣置换＋房间隔缺损修补术未违反诊疗规范，故原告主张被告承担该部分医疗费并无依据，本院不予支持，由于被告提供的住院费用汇总单系患者整个住院期间的费用，根据项目予以分类，目前无法通过发生时间予以明确区分，故本院根据汇总单所列明细，患者住院期间发生医疗费等费用共计102，244.40元，确定为房间隔缺损修补术及术前的相关费用为43，634.40元，该费�应由原告承担，其余为58，610元，由被告按照其责任程度承担30%，计17，583元，目前，原告已支付50，000元，故尚需支付34，661.40元；本院酌情确认营养费240元；患者系城镇户籍，故本院确认死亡赔偿金为877，020元，原告朱凤娣系城镇户籍，每月领取养老金，故本院根据本市上一年度城镇居民人均消费性支出，扣除其养老金，结合扶养义务人数、扶养年限，确认被扶养人生活费13，778元，因此，死亡赔偿金共计890，798元；原告主张的丧葬费28，152元、精神损害抚慰金50，000元，均符合相关规定，本院予以确认；原告提供的部分交通费单据与本案的关联性无法确认，故对原告主张的交通费金额本院不予确认，本院酌情确认交通费2，000元；对于护理费、家属处理丧事的误工费，本院认为，原告提供的收入证明与其银行对账明细、工资单不能对应，原告朱晓玲的丈夫杨某某的账户明细显示，6月发放的工资较5月少542元，并非原告主张的金额，故对原告主张的护理费、家属误工费金额本院均不予确认，本院根据徐妹娟、朱晓玲及杨某某的银行对账单及工资单，酌情确认护理费1，000元、家属误工费3，000元；本院酌情确认律师费10，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐妹娟、朱晓玲、朱凤娣死亡赔偿金890，798元、丧葬费28，152元、精神损害抚慰金50，000元、交通费2，000元、护理费1，000元、家属误工费3，000元、营养费240元、律师费10，000元，共计985，190元的30%计295，557元；
二、原告徐妹娟、朱晓玲、朱凤娣于本判决生效之日起十日内支付被告复旦大学附属中山医院医疗费34，661.40元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14，758元，减半收取计7，379元（原告已缴纳7，411元），由原告徐妹娟、朱晓玲、朱凤娣负担4，379元，被告复旦大学附属中山医院负担3，000元。鉴定费7，000元（原告已缴纳），由被告复旦大学附属中山医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一五年三月五日
书 记 员 薛清华
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。