江苏省泰州市姜堰区人民法院民 事 判 决 书（2014）泰姜商初字第0148号原告桑桂宝。委托代理人姜本财，盐城市亭湖区先锋法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，住所地泰州市鼓楼南路559号。负责人张玉梅，该公司经理。委托代理人高震生，该公司营运部经理。委托代理人赵婷婷，江苏骥行律师事务所律师。原告桑桂宝与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年9月12日立案受理，2013年11月29日本院作出（2013）泰姜商初字第0457号民事判决书。后原告不服，向江苏省泰州市中级人民法院提出上诉。2014年3月17日，江苏省泰州市中级人民法院以原判决认定事实不清为由，裁定撤销原判、发回重审。本院受理后，依法组成合议庭、适用普通程序于2014年11月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人姜本财、被告委托代理人赵婷婷到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，并经院审判委员会研究决定，现已审理终结。原告诉称：2012年2月19日，桑桂宝在江苏万邦建设集团有限公司（以下简称万邦公司）位于华东五金城西新蓄电池厂建筑工地施工时，从近6米的高空中坠落，送至医院救治。桑桂宝系万邦公司的员工，该公司委托员工花庆义为该工地工程在被告公司指派的姜堰市万润建筑安全咨询有限公司代理投保团体短期人身保险保险单，保险单号为120221100001371，保险期限为2011年11月25日（合同生效日）零时起至2012年3年24日24时止，其中意外伤害保险的保险金额为400000元，医疗险保险金额为20000元。原告受伤后经司法鉴定为九级伤残。请求法院判令被告赔付原告保险金197217.97元。发回重审后，原告变更诉讼请求为：请求判令被告赔付原告保险金212303.97元。原告为支持其诉讼请求提交了下列证据：1、团体短期人身保险保险单一份，保单号为120221100001371，证明万邦公司在被告处投保了团体短期人身意外伤害险及意外伤害医疗保险，保险金额分别为400000元和20000元；2、姜堰市中医院住院医药费收费收据三份，金额分别为26837.97元、212元、288元，用药清单四份，证明原告受伤后住院治疗花费医疗费数额；3、门诊病历、出院记录、手术记录、入院记录，证明原告受伤后住院治疗的情况；4、万邦公司2012年10月22日出具给被告的证明一份，证明原告在施工过程中从脚手架上掉下造成伤残的事实；5、姜堰市人民医院司法鉴定所（2012）临鉴字第311号鉴定书一份，证明原告受伤后经司法鉴定，伤残等级为九级；6、本院（2013）泰姜商初字第0103号案件中2013年3月20日庭审笔录复印件、民事判决书复印件各一份，以及该案中被告提交的三份证据，即建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单复印件一份，投保单号为120221100001369，该投保单上2012年4月的“4”字是涂改的；2011年11月24日发票复印件一份，复印件边缘有“建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单”的字样；中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑工程（B）团体意外伤害保险条款复印件一份。该组证据证明被告在承保此次短期团体人身保险单时，弄虚作假、伪造保单证据，以此逃避承担赔偿的法律责任；7、2012年12月26日万邦公司出具的用工收入证明一份，证明原告于2010年至万邦公司工作，日工资150元，2012年2月19日上午8时左右，在该公司承建的一号厂房工作时不慎坠落脚手架；8、万邦公司2011年11月、12月、2012年2月的工资结算表三份，证明原告的工资收入情况。被告辩称：原告的诉请不能成立，被告不应承担赔偿责任。1、原告诉称的桑桂宝受伤一事应提交建筑安全部门提交的事故证明；2、桑桂宝雇主是花庆义而非万邦公司，桑桂宝不是投保人万邦公司管理的员工，无权请求被告赔偿保险金；3、司法鉴定不能作为原告诉请赔偿的依据。被告为支持其答辩理由提供了以下证据：1、桑桂宝受伤害终结赔偿协议书、2012年12月22日原告出具的收到花庆义赔偿款收条、2012年12月26日原告出具的权益转让书和承诺书各一份，证明原告的雇主是花庆义而非万邦公司；2、本院（2013）泰姜商初字第0457号案件中2013年11月1日庭审笔录复印件一份，证明原告举出的证据7和8不真实；3、泰州中院（2013）泰中商终字第0168号民事裁定书复印件一份，证明万邦公司投保时，被告已将投保单原件、保费发票、保险条款及人身保险××程度与保险金给付比例表装订在一起交付投保人万邦公司。庭审中，原、被告的质证意见：原告提交的证据，被告认为：对证据1真实性无异议，对关联性有异议，不能证明桑桂宝与被告具有保险合同关系；证据2、3与本案都没有关联，对其真实性无法确认；证据4不应被采信，无建筑安全部门的安全事故证明；对证据5真实性无异议，但对其合法性和关联性有异议；对证据6真实性无异议，但不能证明原告的证明目的，原告代理人在原来的庭审笔录中已经发表了对上述三份证据真实性无异议的质证意见，原告不能反言；对证据7、8真实性有异议。被告提交的证据，原告认为：对证据1真实性无异议，是万邦公司和花庆义共同赔偿款，系原告因此次发生意外事故造成的伤害计算的工伤待遇；被告证据2不能证明被告证明目的；被告证据3没有证据证明裁定书中所认定的事实，不应被采纳。本院认证意见：经审查，原、被告提交的证据具有真实性、合法性，且与本案有关联，可作为认定本案事实的依据。经审理查明：1、原告桑桂宝系万邦公司的员工，2012年2月19日8时左右，桑桂宝在万邦公司承建的江苏富思特电源有限公司新建厂区1号生产车间建筑工地施工时，从高空中坠落地面，送至姜堰市中医院治疗，住院22天，花费医药费27331.97元。2012年11月13日，姜堰市人民医院司法鉴定所作出[2012]临鉴字第311号司法鉴定意见书，认定：（1）、原告身体多处跌伤致人身损害的伤残等级为九级；（2）、原告的误工期限为180日，营养期限为60日，护理期限为90日，住院期间2人护理，余为1人护理。2、万邦公司针对其承建的江苏富思特电源有限公司新建厂区1号生产车间建筑工程在被告处投保了团体短期人身保险，投保单中载明：保险期间自2011年11月25日（合同生效日）零时起至2012年3月24日二十四时止；建筑工程（B）团体意外伤害保险：保险金额为每人400000元，附加建筑工程（B）意外伤害医疗保险：免赔额为100元、给付比例为80%、每人保险金额为20000元。团体意外伤害保险条款约定“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体××所对应的给付比例给付××保险金。”，被告在万邦公司投保时向其出具了保单、保险条款。本案的争议焦点是：原告是否是本案保险合同被保险人，原告主张被告支付保险金212303.97元有无事实和法律依据？本院认为:1、关于原告是否是本案保险合同被保险人。投保人万邦公司对其承建的江苏富思特电源有限公司新建厂区1号生产车间建筑工程向被告投保了建设工程（B）团体意外伤害保险及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，并依据工程造价向被告缴纳了保费，被告签发了保单。万邦公司与被告之间的保险合同成立并有效，被保险人是万邦公司在上述江苏富思特电源有限公司新建厂区1号生产车间建筑工程项目施工现场从事管理和作业的员工。现原告提供的证据可以证明原告是万邦公司在上述建筑工程项目建设工地的施工人员，应认定原告是万邦公司与被告之间上述保险合同中的被保险人。原告在上述建筑工程项目中施工受伤，属于保险合同约定的保险事故范围，原告可根据保险合同的约定向被告主张保险理赔。被告关于原告不是万邦公司员工、无权主张保险金的辩称，与本院查明的事实不符，本院不予采信。2、关于原告能否持司法鉴定意见书诉请赔偿。本案中，意外伤害保险和意外伤害医疗保险分别是指投保人和保险人约定，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害而致残、身故以及产生医疗费用时，由保险人依照保险合同约定向被保险人支付意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金。原告作为被保险人在施工中遭受意外伤害，经司法鉴定已构成伤残，则被告应按约支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金。被告辩称司法鉴定不能作为原告诉请赔偿的依据，因保险合同中并未约定伤残鉴定参照标准，故原告申请本院委托的司法鉴定部门参照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》综合评定原告构成九级伤残，适用依据并无不当。被告的上述辩称理由无法律依据，本院不予采信。3、关于被告应赔偿的保险金数额。因保险条款中关于按《人身保险××程度与保险金给付比例表》给付××赔偿金和医疗保险金按免赔额、给付比例支付的约定，是免除保险人责任的条款。依据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告虽证明其已向投保人送达了保险条款，但无证据证明其就该免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该条款不产生效力，被告应在意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金限额内赔偿。原告要求被告赔付意外伤害保险金212303.97元（含医疗保险金20000元）的诉讼请求符合法律规定，依法应予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内在建筑工程（B）团体意外伤害保险范围内支付原告桑桂宝保险金192303.97元，在附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险范围内支付原告桑桂宝保险金20000元，合计212303.97元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4485元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司负担(原告同意其预交的案件诉讼费用由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内直接向原告支付)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费4485元（户名：泰州市财政局，开户行：农行，账号：20×××88）。审 判 长  赵东平审 判 员  李 清人民陪审员  韩小平二〇一五年五月八日书 记 员  朱蕙莙附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。