北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第07133号
上诉人（原审被告）北京市密云县医院，住所地北京市密云县密云镇鼓楼北大街*号。
法定代表人王森林，院长。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张晓倩（曾用名李辉、李晖），女，1977年4月1日出生。
委托代理人岳正发，河北朝鼎律师事务所律师。
上诉人北京市密云县医院（以下简称密云县医院）与被上诉人张晓倩因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市密云县人民法院（2014）密民初字第03719号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。密云县医院之委托代理人王玉清，张晓倩之委托代理人岳正发到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
张晓倩在原审法院诉称：我父亲李绍钢于2014年1月3日摔伤，随即被送到密云县医院处住院治疗，经诊断为股骨粗隆间骨折、糖尿病、冠心病，当即作心电图显示心律失常、心肌缺血。在我父亲住院期间，密云县医院医护人员严重不负责任，违背医疗、护理常规，未就冠心病进行任何用药治疗，致使我父亲于2014年1月7日上午心脏病情加剧。在抢救过程中，密云县医院采取措施不当，用药不准，致使我父亲于当日下午死亡。我认为，密云县医院在对我父亲进行治疗、护理、抢救过程中存在严重过错，与我父亲的死亡之间存在直接因果关系，应当承担侵权责任。现我要求密云县医院赔偿：1、丧葬费31338元；2、交通费1500元；3、被抚养人生活费271010元；4、死亡赔偿金443531元；5、精神损害抚慰金100000元，共计847379元。
密云县医院在原审法院辩称：就此次医疗纠纷，双方曾到北京市医疗纠纷人民调解委员会申请调解并达成协议。调解协议约定由我院支付张晓倩各项损失49752元。协议还约定双方不再追究对方责任，不得以任何理由、任何方式向对方提出任何要求，医疗纠纷终结。协议签订后，我院向张晓倩的委托人李立支付了约定的款项。我们认为，此次纠纷经过北京市医疗纠纷人民调解委员会的调解达成协议，该协议具有法律效力，根据一事不再理的原则，张晓倩的起诉不符合法律规定，应当予以驳回。
原审法院经审理查明：张晓倩之父李绍钢（1944年1月16日出生）于2014年1月3日左髋部摔伤肿痛、活动受限，被送至密云县医院骨二科病房住院治疗，被诊断为股骨粗隆间骨折、糖尿病、冠心病。同年1月7日上午10时许，李绍钢出现憋气，医生会诊后考虑为：“急性冠脉综合症、肺栓塞？”，建议转院或监护病房。当日12时50分许，李绍钢病情加重，转入ICU病房经抢救无效后死亡。密云县医院对于李绍钢的死亡记录记载“死亡原因：心源性休克、急性心功能不全、冠心病、左股骨粗隆间骨折；死亡诊断：左股骨粗隆间骨折、糖尿病、冠心病、心源性休克、急性心功能不全、肺栓塞？”。密云县医院于当日向张晓倩出示“密云县医院死亡尸检知情同意书”，告知为明确死亡原因，医院建议在北京市现有尸检资格的机构对其尸体进行病理解剖检验。张晓倩不同意尸检，并在拒绝尸检一栏签名。
2014年4月15日，经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解，张晓倩的委托代理人李立（李绍钢胞妹）与密云县医院就李绍钢死亡一事达成调解协议。协议约定：“一、本协议签字后十五日内，北京市密云县医院一次性赔偿张晓倩住院伙食补助费、护理费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金及处理本次纠纷发生的各项费用等共计人民币49752元，大写肆万玖千柒佰伍拾贰元；二、本协议签字后生效，李绍钢医疗纠纷终结，双方不再追究对方责任，不得以任何理由、任何方式向对方提出任何要求，不得实施有损对方声誉的行为。”协议签订后，密云县医院向张晓倩支付49752元，此款为李立代为领取。对于上述协议，张晓倩认为代理人李立所作的意思表示与张晓倩相悖，且出现了新的证据，故请求撤销该协议。
本案在审理过程中，张晓倩提出鉴定申请，要求对密云县医院的医疗行为是否存在过错、如存在过错其与李绍钢死亡之间的因果关系及参与度进行鉴定。2015年1月5日，中天司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。该意见书认为密云县医院存在以下问题：患者有冠心病史，在其入院后未对其冠心病进行详细评估及分析；对患者贫血问题及住院期间的低血压问题认识不足；对患者肺栓塞的预防方面存在缺陷；2014年1月7日患者病情突然发生变化后院方处理欠妥；病历书写不规范。该意见书同时认为，因未对患者李绍钢进行尸检，其病理死亡原因不明，现有临床病历亦难明确其临床死亡原因。鉴定结论为：“北京市密云县医院在对患者李绍钢的医疗行为中存在过错，但因目前无法明确死亡原因，故无法分析院方过错与患者死亡之间的因果关系及参与度。”张晓倩为此支付鉴定费10000元。对于鉴定意见书，张晓倩认为鉴定机构严重不负责任，故意作出与事实相悖的结论，因此申请对密云县医院的医疗过错与李绍钢死亡之间的因果关系及参与度重新进行鉴定。密云县医院认为，李绍钢的死亡原因不明是因为家属拒绝尸检，进而导致医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度不明，应由张晓倩承担不利的法律后果；医院方对李绍钢不存在侵权行为，不应当承担任何赔偿责任。对于张晓倩提出重新鉴定申请，密云县医院认为没有事实及法律依据，且中天司法鉴定中心具备鉴定资质，鉴定过程符合法律规定，因此不同意重新鉴定。张晓倩亦未就其重新鉴定申请的理由提供相应证据。
另查，李绍钢生前离异，其有两女，长女李霁昕，次女张晓倩。李绍钢之父李文治、之母冯淑清、长女李霁昕分别于1990年12月12日、1993年10月26日、2011年8月12日去世。
原审法院认定上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、医疗费单据、鉴定意见书等材料在案佐证。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，虽然当事人双方经北京市医疗纠纷人民调解委员会就此次纠纷达成调解协议，但在协议效力未经司法确认、且张晓倩反悔的情况下，对张晓倩不具有约束力，不影响张晓倩另行起诉。中天司法鉴定中心根据本案的实际情况所出具的鉴定意见书，程序合法，结论合理，法院予以确认。张晓倩提出重新鉴定的申请，缺乏法律依据，法院不予支持。根据双方当事人的陈述，并结合中天司法鉴定中心出具的鉴定意见，密云县医院未对李绍钢的既往病史进行详细评估及分析，预防及应对措施不力，病历书写不规范，存在过错。由于其过错，密云县医院应对李绍钢的死亡后果承担主要赔偿责任。故张晓倩要求密云县医院赔偿交通费、丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求符合法律及有关司法解释的规定，法院予以支持。赔偿数额由法院根据已查明的实际情况及密云县医院的过错程度予以确定。因密云县医院的诊疗行为存在过错，给张晓倩造成精神损害，故密云县医院应向张晓倩支付精神损害抚慰金，具体数额由法院根据密云县医院的过错程度等因素确定。据此，对于张晓倩诉讼请求之合理部分，法院予以支持，其不合理部分，法院不予支持。密云县医院不同意赔偿张晓倩损失的辩解无事实及法律依据，法院不予采信。据此，原审法院于2015年4月判决：一、北京市密云县医院赔偿张晓倩交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等合理损失三十九万五千八百八十六元，限判决生效之日起七日内付清。二、驳回张晓倩的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，密云县医院不服，以原审判决认定事实不清为由向本院提起上诉，请求：撤销北京市密云县人民法院（2014）密民初字第03719号民事判决，改判驳回张晓倩的诉讼请求。具体上诉理由为：双方已经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解并达成调解协议，且医院已经将调解款项支付给对方，原审法院以调解协议未经司法确认为由认定协议无效，有失公允。未进行尸检系患者一方原因造成，导致因果关系无法确定，故医院不应承担赔偿责任。张晓倩同意原审判决。
在本院审理过程中，张晓倩提供日期为2014年1月14日的尸检知情同意书以及尸检委托书作为新证据，证明医院与患者家属均同意尸检。密云县医院对上述证据之真实性认可，但提出在李绍钢死亡当天已经告知张晓倩尸检之必要性，是张晓倩拒绝尸检。另外，密云县医院在2014年1月14日积极联系北京市尸检中心，但该中心明确告知不能再做尸检。本院经审理查明的其它事实与一审法院查明的事实无异。
上述事实，有尸检知情同意书、尸检委托书、开庭笔录及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点有两个，一是双方经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解达成的调解协议对双方是否具有约束力；二是密云县医院在诊疗活动中是否存在过错及责任比例。
关于争议焦点一，本案中，张晓倩之委托代理人李立与密云县医院经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解就李绍钢死亡一事达成调解协议，对造成李绍钢死亡确定的赔偿数额为49752元，该金额接近原审法院确定的李绍钢全部损失金额的10%。鉴于该调解协议系在未确定医患双方过错及责任比例之情况下达成，院方依据调解协议仅需承担10%左右的赔偿责任明显比例过低，且赔偿金额也明显过低，故本院认定该调解协议显失公平，该调解协议对双方均不具有约束力。
关于争议焦点二，中天司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为北京市密云县医院在对患者李绍钢的医疗行为中存在过错，但因目前无法明确死亡原因，故无法分析院方过错与患者死亡之间的因果关系及参与度。对于由于未经尸检造成死亡原因无法确定问题，虽然张晓倩于2014年1月7日当天在拒绝尸检一栏签名，但其提供的尸检知情同意书以及尸检委托书表明患者家属在患者死亡后第七天即2014年1月14日提出尸检要求，密云县医院亦在尸检知情同意书以及尸检委托书签名及盖章。现密云县医院主张院方当天积极与北京市尸检中心联系，北京市尸检中心称当时已经无法做尸检，故未做尸检之责任应由患方承担。但就该主张密云县医院并未提供证据予以证明。所以，在双方均同意尸检的情况下，本院对密云县医院要求患方承担未作尸检之责任的主张不予采信。另外，根据鉴定意见书，密云县医院存在未详细评估及分析李绍钢既往病史、预防措施存在缺陷、患者病情突然变化处理欠妥、病历书写不规范等问题，故原审法院认定密云县医院应对李绍钢的死亡后果承担主要赔偿责任，并无不妥。原审法院依据已查明事实及密云县医院之过错程度确定应赔偿项目及数额，符合法律规定，本院予以确认。密云县医院的上诉主张，缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。
综上所述，原审法院对此案认定事实清楚，程序适当，处理正确，应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，法院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费一万元，由张晓倩负担二千元（已交纳），由北京市密云县医院负担八千元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费12274元，由张晓倩负担5036（已交纳），由北京市密云县医院负担7238元（于本判决生效之日起7日内交至本院）。
二审案件受理费7238元，由北京市密云县医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓青菁
代理审判员 张玉娜
代理审判员 刘向飞
二〇一五年六月十九日
书 记 员 胡 潇