**呼和浩特市中级人民法院**
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p t ; ” > 民 事 判 决 书
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（2017）内01民终1604号
上诉人（原审原告）：武义，农民，住呼和浩特市。
委托诉讼代理人：武云鹏（系武义次子），农民，住呼和浩特市。
上诉人（原审原告）：武惠英，农民，住呼和浩特市号。
委托诉讼代理人：武云鹏（系武义次子），农民，住呼和浩特市。
上诉人（原审原告）：武云龙，农民，住呼和浩特市。
委托诉讼代理人：武云鹏（系武义次子），农民，住呼和浩特市。
上诉人（原审原告）：武云鹏，农民，住呼和浩特市。
上诉人（原审原告）：武喜宏，农民，住呼和浩特市。
委托诉讼代理人：武云鹏（系武义次子），农民，住呼和浩特市。
上诉人（原审被告）：内蒙古医科大学附属医院。
法定代表人：孟兴凯，系该院院长。
委托诉讼代理人：孙行广，内蒙古辩证律师事务所律师。
上诉人武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏因与上诉人内蒙古医科大学附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服呼和浩特市回民区人民法院（2015）回民一初字第00503号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人武云鹏、武喜宏及武义、武惠英、武云龙、武喜宏共同委托的诉讼代理人武云鹏、上诉人附属医院的委托诉讼代理孙行广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏上诉请求：一、变更换房医疗费用支出为40031.03元；二、待二审认定事实在案证据清楚后，按实际数额284749.63元，全额支持；三、起诉状中附加诉请相应的惩罚性赔偿应予重新评议；四、一、二审诉讼费用由附属医院负担；五、变更三级案由为四级案由适用（侵害患方知情同意权责任纠纷）。事实和理由：一、一审判决认定主要医疗事实部分认识不清，适用法律不全，遗漏《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、五十七条、六十一条、六十三条；二、作为外科手术告知内容的主要事实证据（胆系手术知情同意书，医方提供文字内容未达到高度盖然性的告知证明标准；三、患方提供的在案证据一审法院并未认可，同时患方认为适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、六十一条、六十三条无需医疗技术鉴定，凭现有证据或事实推理即可判断；四、卫生部规范性文件与司法鉴定意见具有同等法律效力和适用条件；五、医疗费用是患方预先支出的费用，医方也是从患方直接收取的，至于新农合报销40%的份额，患方已在2009年度上交了参保金，报销部分为间接来源，与医院实际支出无关，应予全额支持；六、“麻醉术前访视记录“与”麻醉同意书“不是同一名称概念；七、医方存在加重情形，应以相应的惩罚性赔偿课以侵权责任及医疗事实列举。诉讼过程中，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏增加诉讼请求：一、请求二审法院认定四份医疗文书无效（胆系手术知情同意书、委托协议、麻醉术前访视记录、输血知情同意书）；二、补充增加判令附属医院直接责任人到死亡患者墓前悔过悼念或者在当地主流报纸公开载文赔礼道歉，版面费用由附属医院承担；三、增加不在报销药品支付目录费用由附属医院承担；四、改判家属重度精神抚慰金依单独分级标准单独评定为50000元。事实和理由：一、四份医疗文书存在欺诈侵权事实，应认定为无效；二、胆系手术知情同意书为要式医疗服务合同，须经医院管理者审批通过方可实施，而在一审期间医方未依申请提供重大（特殊）手术审批表，患方现有证据证明其实施外科手术为重大（特殊）手术，在侵权与违约责任竞合情况下，也符合《中华人民共和国合同法》第四十四条第二款规定的情形；二、医方违反术前说明告知义务存在的隐藏的医疗事实。综上，依据相关法律规定，请求二审法院合并审理。
附属医院辩称，对于武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏的上诉理由没有相应证据证实，本案一审经过医疗事故鉴定和因果关系鉴定得出的结论均是附属医院对涉案诊疗行为没有任何过错，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏的上诉请求缺乏相应的事实及法律依据，请求二审法院驳回其上诉请求。关于武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏增加的上诉请求，按照相关法律规定，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏在二审提出一审未提出的诉请的，人民法院不应受理，除非双方达成和解，故附属医院认为其增加的诉请不属于本案审理范围。
附属医院上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决，依法发回重审或者改判由武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏自行承担所付费用；二、一、二审诉讼费用由武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏负担。事实和理由：一审法院认为会诊记录不是医生ＸＸ平所签，而是他人所代签，从而推定附属医院存在过错并承担50%的赔偿责任，又由于一审法院认定了病例系伪造，依照病例所做的有利于附属医院的医疗事故及因果关系鉴定因此不予采信，最终做出了由附属医院承担责任的判决，但这根本就不能影响病例的真实性和有效性，病例作为反映整个诊疗过程的书面文件，需要医院许多部门和医护人员共同完成，如果紧紧因为一个会诊记录的代签问题而否定整个病例的真实性合法性，实属武断。而且，附属医院也向一审法院提出过对会诊记录进行重新鉴定的申请，但最终被驳回。附属医院认为，仅凭一个签字不能否定整个病例的真实合法性，该病例依然可以作为医疗事故和因果关系鉴定的依据，依此作出的医疗事故鉴定和因果关系鉴定也应当作为定案的依据。综上，一审判决附属医院承担过错责任属于认定事实不清，适用法律错误，故附属医院请求二审法院撤销一审判决，依法发回重审或者改判由武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏自行承担所付费用。
武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏共同辩称，附属医院的所称的专科会诊记录、首诊记录按规定必须为ＸＸ平本人签字，故涉案病历系伪造，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，附属医院应全责赔偿。
武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏向一审法院起诉请求：请求人民法院判令附属医院赔偿武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏死亡赔偿金30594元×5年＝152970元、丧葬费4823元×6个月＝28938元、三次鉴定费用2500元+4100元+3600元＝10200元、患者术后损伤生命存续期间（存活172天）三期（休息期、护理期、营养期）费用—比照上海地区三期评定标准
（DB31/T875-2015）计算、患者术后休息期费用（未恢复）36095元（98.89元）÷365天×150＝14833.50元、患者术后家属误工陪护费41405元÷365天×60天＝6806.40元、患者术后营养期费用90天×100元＝9000元、患者住院伙食补助费（住院天数）19天×100元＝1900元、家属伙食补助费19天×100元×2人＝3800元、患者社保养老金丧失补偿费210元×12月×5年＝12600元、医疗损失费用40031.03元、武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏其它费用（交通费、食宿费、材料复印费）酌情给予估算、家属严重精神损害抚慰金（依据五级标准50000元、40000元、30000元、20000元、10000元；酌情考虑按人数评定）50000元，以上共计323848.93元。本案诉讼费由附属医院承担。
一审法院认定事实：1.2010年7月14日，死者李秀珍经附属医院门诊诊断为梗阻性黄疸，入该院诊治。在治疗过程中，附属医院对李秀珍实施皮肝穿胆道引流术（PTCD），并进一步实施胆囊切除肝门部胆管癌根治术。2010年7月19日，武云龙作为授权的亲属签署了胆管系统手术知情同意书，该同意书中显示：“患者：李秀珍，性别：女，年龄：77岁，疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有梗阻黄疸，胆素已侵入肝门及胆管,需要在请会诊麻醉下进行剖腹探查，胆肠内引流手术”同时，手术知情同意书上显示“委托人签名，武云龙，家属了解病情同意手术。”2010年7月22日，患者委托人武云龙签署麻醉前麻醉诊视记录单，表示同意麻醉。其后附属医院为李秀珍行胆囊切除肝门部胆管癌根治术。死者李秀珍花费医疗费40031.03元，其中自付32148.92元。2010年8月2日，李秀珍出院。2011年1月14日，李秀珍死亡；2.2012年7月11日，呼和浩特市医学会出具医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：本病例不属于医疗事故。武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏支出鉴定费2500元；3.2013年7月26日，呼和浩特市第一医院司法鉴定所出具呼一医司法鉴定所[2013]临鉴字第844号司法鉴定意见书，鉴定意见为梗阻性黄疸，胆囊癌肝转移，减黄治疗后行胆囊癌根治术。在诊疗过程中无医疗过失及过错。武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏支出鉴定费4100元；4.2016年10月31日，内蒙古中泽司法司法鉴定中心出具内中司法鉴定中心[2016]文检字第528-1号、第528-2号、第528-3号文书检验，检验结果分别为：1.2010年7月19日《委托协议书》上“武云龙”的签名字迹与武云龙的样本字迹是同一人书写，2.2010年7月22日《内蒙古医学院附属医院麻醉前麻醉诊视记录单》上“刘良田”的签名字迹与刘良田的样本字迹是同一人书写,3.2010年7月16日《内蒙古医学院附属医院专科会诊记录》上“ＸＸ平”的签名字迹与ＸＸ平的样本字迹不是同一人书写。武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏支出鉴定费3600元；5.死者李秀珍与武义系夫妻关系，二人育有五个子女，分别是武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏及武俊英。2016年1月8日，经一审法院核实，武俊英表示放弃其实体权利。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，争议焦点为武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏的诉讼请求有无事实及法律依据，能否得到支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊治活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据内蒙古中泽司法鉴定中心出具内中司法鉴定中心[2016]文检字第528-3号文书出具的鉴定意见：《内蒙古医学院附属医院专科会诊记录》上“ＸＸ平”的签名字迹与ＸＸ平的样本字迹不是同一人书写。一审法院认为，会诊记录是住院病历中的病程记录，是病历的组成部分。会诊记录应当由请求会诊医师及会诊医师签字确认，以确保诊疗过程及诊疗活动的真实有序进行。本案中会诊记录上医师签字并非医师ＸＸ平本人签字，一审法院认定附属医院提供的病历存在伪造事实。故此，一审法院推定附属医院存在过错，应当承担50%的赔偿责任。虽然本次诊疗活动经鉴定不属于医疗事故，且附属医院的诊疗活动与死者的死亡之间不存在因果关系，但之后的笔迹鉴定显示，之前两次鉴定所依据的病历并不真实，故一审法院对医疗事故鉴定及因果关系鉴定的鉴定意见不予采信。对于第二个争议焦点，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故此，对于武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏主张死亡赔偿30594元×5年＝152970元、丧葬费4823元×6个月＝28938元、精神抚慰金50000元、鉴定费10200元、符合法律规定，一审法院予以认定。医疗费用40031.03元,自付32148.92元，一审法院对于该自费金额予以确认。护理费按照2010年居民服务业标准每天57.4元计算19天，计1090.60元。对于营养费、住院伙食补助费，一审法院按照2010年的标准每天40元分别计算住院19天，共计1520元。对于患者术后损伤生命存续期间三期费用、患者社保养老金丧失补偿费、家属伙食补助费、材料复印费，无相关依据，一审法院不予认定。对于武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏主张的因亲属处理医疗纠纷产生的交通费因武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏向法庭出示的交通费票据与事发时间间距较长，故此一审法院不予支持。住宿费无相关证据，一审法院不予支持。综上所述，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏请求的死亡赔偿152970元、丧葬费28938元、精神抚慰金50000元、鉴定费10200元、医疗费32148.92元、护理费1090.60元、营养费760元、住院伙食补助费760元，共计276867.52元，由附属医院承担50%，计138433.76元。现依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、附属医院于本判决生效之日起十日内一次性支付武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费人民币138433.76元；二、驳回武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏的其他诉讼请求。案件受理费6160元，由武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏负担3527元，由附属医院负担2633元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏新出示的五组证据及七份申请分别为：证据一、实验性医疗的相关证据。拟证明附属医院做了实验性医疗，属于科研手术；证据二、关于涉案手术欺诈的证据。拟证明附属医院在进行手术时存在欺诈行为；证据三、泰邦人血白蛋白产品说明及价目表、长期医嘱单、国务院行政法规《生物物品管理办法》、肿瘤分册385页。拟证明一审法院未将7800元的自费部分计算入内；证据四、新型农村合作医疗证、资金筹集记录。拟证明一审法院对于报销部分未支持；证据五、《生物力学》、国际疾病标准编码查询系统、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）第536页和附录第124页。拟证明患者生物力学损害时导致其死亡的直接原因，外科手术是间接原因。申请一：调取一审法院内部档案申请书；申请二：调取患者电子病历申请书；申请三：补充调查取证申请书（附属医院）；申请四：调取（医学会）内部档案申请书；申请五：增加上诉请求申请书；申请六：通知在场签约（见证人/主持人）出庭作证申请书；申请七：终审前先予执行申请书。附属医院的质证意见为：一、对于证据一的真实性及证明问题均不认可；二、对于证据二的真实性认可，证明问题不认可；三、对于证据三的真实性认可、证明问题不予认可；四、对于证据四的真实性及证明问题均不认可。医疗损害赔偿纠纷是按照受害方的实际损失进行赔偿，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏的损失已通过另一渠道获得了补偿，对该部分就应相应的扣减，且附属医院认为不应给予武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏任何的赔偿；五、对于证据五的真实性认可、证明问题不予认可。关于申请的质证意见为：对于调取一审法院及有关部门的申请，该几项申请武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏在一审中并未提出，且与本案也不具有任何关联性，所要证明的问题也与本案无关。对于先于执行申请书不符合法律规定，对此不予认可。附属医院没有新的证据出示。除前述事实以外，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、本案是否属于医疗损害责任纠纷；二、一审判决附属医院按武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏诉请的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费、医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费共计276867.52元的50%承担赔偿责任是否有事实及法律依据。
针对第一个争议焦点，本院认为，
医疗损害责任纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或者侵权责任，当双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。结合本案中当事人诉请的事由以及双方所出示的证据来看，一审认定本案系因医疗损害责任而引发的纠纷并无不当，本院予以支持。
针对第二个争议焦点，本院认为，根据本院针对本案第一个争议焦点的阐述，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，关于附属医院在诊疗过程中的过错责任承担问题虽经相关鉴定部门鉴定为“无医疗过失及过错”,但其在《内蒙古医学院附属医院专科会诊记录》中却存在伪造医师签字的行为。会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗室，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录系院方组织医师通过对患者的病情进行探讨并作出诊疗方案的行为，该记录属于病历的组成部分，结合双方当事人所提供的证据以及相关鉴定机构对医疗过错、笔迹鉴定等事项作出的鉴定结论来看，附属医院虽不存在医疗事故的情形，且其对本案中的患方也已履行了相关告知义务，但因其在会诊记录中伪造医师签字的行为而在本案诊疗活动中存在明显过错。关于武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏在二审中出示的五组证据及七份申请，本院认为，关于证据一、二、五组证据所要证明的问题系附属医院在诊疗活动中是否存在过错，对此相关鉴定部门已作出认定，本院对武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏所提供的该三组证据所证明的问题不予采信。关于证据三、四所要证明的问题，本院认为患方的医疗费用的部分损失已通过医保得以获得，如该项部分损失向院方再次主张则构成重复赔偿，故武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏该项主张不能成立，一审判决对于涉案医疗费用的认定并无不当，本院予以支持；关于申请一、二、三、四、六，本院认为该五份申请的内容均已经一审法院结合双方当事人所举的证据及相关司法鉴定部门所作出的鉴定结果中予以查明，且武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏没有足够证据证明该五份申请与涉案事实存在直接关联。关于申请五，本院认为，对于在二审中新增加的诉讼请求不属于二审法院审理范围。关于申请七，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零六条之规定，人民法院对下列案件，根据当事人的申请，可以裁定先予执行：（一）追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的；（二）追索劳动报酬的；（三）因情况紧急需要先于执行的。就武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏向本院提供的《终审前先予执行申请书》的请求事项及理由来看，并不属于前述法律规定的请求范围。据此，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏对于其提出的七份申请的理由不能成立，本院不予采纳。对于一审判决附属医院按武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏诉请的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费、医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费共计276867.52元的50%承担赔偿责任的认定并无不当，本院予以支持。
综上，武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏与附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7100元（武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏已预交4030元，内蒙古医科大学附属医院已预交3070元），由武义、武惠英、武云龙、武云鹏、武喜宏负担4030元，由内蒙古医科大学附属医院负担3070元。
本判决为终审判决。
审判长马国民
审判员鄂晓红
审判员孙昊
二〇一七年七月十八日
书记员乌日汗