河南省遂平县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）遂民初字第672号
原告张加友，又名张家友，男，1948年12月1日出生，汉族，住遂平县，系死者姚玉梅丈夫。
原告张彦领，男，1976年10月1日出生，汉族，住遂平县，系原告张加友及死者姚玉梅之子。
二原告委托代理人李勇，河南成盛律师事务所律师。
被告遂平县人民医院，住所地：遂平县。
法定代表人刘新生，该医院院长。
委托代理人魏翔宇，男，1966年8月4日出生，汉族，住遂平县，系该医院医务科科长。
委托代理人赵平，驻马店市“148”法律服务所法律工作者。
原告张加友、张彦领与被告遂平县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月8日作出（2013）遂民初字第471号民事判决，原告张加友、张彦领，被告遂平县人民医院不服，均提出上诉，河南省驻马店市中级人民法院二审开庭审理后以原审法院判决认定事实不清为由，于2014年5月8日作出（2014）驻民四终字第102号民事裁定书，裁定：1、撤销遂平县人民法院（2013）遂民初字第471号民事判决；2、发回遂平县人民法院重审。本案重审立案后，本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张加友、张彦领及二原告的委托代理人李勇，被告遂平县人民医院的委托代理人魏翔宇、赵平到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告张家友、张彦领诉称，2012年8月23日，患者姚玉梅因身体感觉不适，到被告遂平县人民医院就诊，随后在该院感染科住院治疗，临床诊断姚玉梅所患疾病为：（1）艾滋病并肺部感染；（2）急性腹膜炎。住院治疗8天后该院对姚玉梅实施肠切除手术，术后姚玉梅病情逐渐恶化，同年10月29日被该院通知放弃治疗，次日姚玉梅死亡。姚玉梅到医院就诊是步行去的，入院诊断时被告并未告知姚玉梅肠道有问题，入院治疗8天后被告知需要手术，手术项目与入院诊断不一致，术后姚玉梅病情逐渐恶化，最终死亡。原告认为被告对姚玉梅的诊疗行为存在严重过错，姚玉梅的死亡与该诊疗过错有直接的因果关系，被告应当对姚玉梅的死亡承担全部赔偿责任。姚玉梅生前长期在城市居住，主要收入来源为城市，本案死亡赔偿金和误工费的赔偿标准应按城镇居民收入标准来计算。综上，原告要求被告赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、精神抚慰金等各项损失10000元，后变更为667130.90元。
被告遂平县人民医院辩称：（1）我院对患者姚玉梅的诊疗行为无过错，与其死亡后果无因果关系；（2）司法鉴定书中几处笔迹鉴定意见不影响本院对患者姚玉梅诊疗行为的正确性、合法性，与患者姚玉梅的死亡更无因果关系；（3）原告应承担举证不能的责任；（4）原告变更增加赔偿请求为667130.90元，没有充分的事实依据和法律依据。综上，原告的起诉没有事实和法律依据，建议法庭依法驳回原告对我院的诉讼请求。
经审理查明，2012年8月23日，患者姚玉梅因身体感觉不适，到被告遂平县人民医院就诊，随后入住该院感染科治疗，经临床诊断，姚玉梅所患疾病为：（1）艾滋病并肺部感染；（2）急性腹膜炎。同年8月28日，姚玉梅出现腹痛、恶心。同年8月30日0时10分，姚玉梅出现发热伴下腹痛，经腹部B超检查其肠管轻度扩张，肠间隙内少量积液，肝右叶内异常回声。同年8月31日9时30分，姚玉梅仍诉腹痛、腹胀，经腹部透视检查患者腹腔含气、肝器穿孔，肠梗塞。姚玉梅于当日15时40分转入该院外科治疗，术前诊断为急性腹膜炎，消化道穿孔、肺部感染等。当日19时15分开始进行肠部分切除术和肠造瘘术，22时手术结束。术后护理记录显示姚玉梅术后仍住感染科。姚玉梅术后病情逐渐恶化，同年10月28日9时，该院告知姚玉梅家属姚玉梅病情恶化，建议转院治疗，病人拒绝转院，要求等其女儿回来后放弃治疗。次日姚玉梅出院并于当日死亡。本院受理本案后，原告张家友、张彦领申请对被告遂平县人民医院的诊疗行为有无过错和与患者姚玉梅的死亡有无因果关系及过错参与度是多少进行司法鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2013年6月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心以患者方对病历材料提出诸多质疑并提出对病历中患者及其家属的笔迹进行鉴定为由作退案处理。原告张彦领认为姚玉梅的住院病历中“姚玉梅”、“张家友”的相关签名不是其二人所签，于同年6月26日向本院申请对患者姚玉梅的签字和患者家属张家友的签字进行笔迹司法鉴定，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该司法鉴定中心于2013年8月19日出具司鉴中心（2013）技鉴字第764号鉴定意见书，鉴定意见为：（1）2012年8月31日授权委托书、2012年8月23日患者入院评估单及2012年8月31日出院前医患沟通知情同意书上需检的三处“姚玉梅”签名均不是姚玉梅所写；（2）2012年8月31日授权委托书上需检的“张家友”签名是张家友所写；2012年8月31日入院介绍表和2012年8月31日患者入院评估单上需检的二处“张家有”签名不是张家友所写。2013年8月27日，原告张家友、张彦领再次申请对被告遂平县人民医院的诊疗行为有无过错和与姚玉梅的死亡有无因果关系进行司法鉴定，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心认为本案鉴定事项已超出该中心鉴定能力范围，故不予受理，并于2013年10月8日给我院出具书面退卷函。
另查明，患者姚玉梅于2011年3月7日被确诊为艾滋病患者。2012年3月至7月，姚玉梅曾在石寨铺艾滋病治疗点治疗。2012年8月23日在遂平县人民医院住院治疗67天，住院医疗费患者未付。司法鉴定费10000元，张彦领已支付。张家友和姚玉梅为农业家庭户口。2008年至2013年张彦岭在苏州市相城区从事个体理发。姚玉梅自2009年2月26日至2010年4月1日在苏州市相城区黄埭镇春申社区暂住。张家友、张彦领提供交通费等票据合款10455元（含车旅票据、住宿费票据、速递费票据及张彦领充手机话费票据等）。2013年度河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元，2013年度河南省城镇在岗职工年平均工资为37958元。上为本案事实。
以上事实有原被告双方的当庭陈述及双方提供的身份证、户籍证明、诊断证明、病历、医疗处方、医疗机构执业许可证、北京法源司法科学证据鉴定中心的退案说明、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（2013）技鉴字第764号鉴定意见书和退卷函、鉴定费票据、个人基本信息登记表、租房协议、交通费等票据、证人证言及其他证明材料等在卷为据，已经质证，足以认定。
本院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者姚玉梅因病在遂平县人民医院治疗，姚玉梅与遂平县人民医院之间即形成了医患关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，有医疗机构承担赔偿责任”。第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”患者姚玉梅病历档案中姚玉梅、张家友部分签名经鉴定非其二人本人签名，证明被告遂平县人民医院提供的姚玉梅病历档案有仿签、代签现象。被告遂平县人民医院辩称姚玉梅部分签名系其弟弟代签没有提供相关证据证明，辩解理由不成立，本院依法不予采信。原始病历是医方为患者治疗整个过程的真实记载档案，是司法鉴定机构鉴定医疗行为是否存在过错及医疗行为与患者的死亡后果是否存在因果关系的重要事实依据。由于本案姚玉梅病历中存在仿签、涂改等瑕疵，不能反映姚玉梅诊疗过程的真实性，造成司法鉴定机构就遂平县人民医院对姚玉梅的诊疗行为是否存在过错、过错参与度、诊疗行为与姚玉梅的死亡有无因果关系无法鉴定，因此推定遂平县人民医院在为姚玉梅诊疗活动中存在过错。被告遂平县人民医院辩称其对姚玉梅的诊疗行为没有过错，该诊疗行为与姚玉梅的死亡也无因果关系的辩解理由没有充分证据证明，本院依法不予采信。因此，被告遂平县人民医院对患者姚玉梅的死亡后果应当承担民事赔偿责任。但考虑到姚玉梅自身所患疾病与其死亡后果有一定的因果关系，应适当减轻被告遂平县人民医院的赔偿责任。结合本案原被告双方的过错程度，确定由被告遂平县人民医院承担70%的赔偿责任。关于本案死亡赔偿金和误工费的赔偿标准是否应按城镇居民收入标准来计算的问题，根据二原告提供的证据，能够证明姚玉梅在2012年3月份以前长期在城市居住，主要收入来源为城市，对二原告要求姚玉梅死亡赔偿金和误工费赔偿标准按城镇居民收入标准来计算的理由予以采信。关于二原告请求的交通费10455元，因其提供的票据不但有车旅费票据，还有住宿费票据、速递费票据及张彦领交手机话费的票据等，且大部分费用的发生在姚玉梅死亡后，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，酌情支持7000元。对原告诉讼请求中的其他合理部分，依法予以支持。综上，对原告张加友、张彦领的损失核定为：（1）住院伙食补助费2010元（30元×67天）。（2）营养费670元（10元×67天）。（3）姚玉梅住院67天，其误工费应参照2013年度河南省城镇居民人均可支配收入22398.03元标准计算，即4111.42元（22398.03元÷365天×67天）。（4）因原告没有提供护理人员的收入标准，应参照当地市场护工每月1500元的标准计算，护理费为6700元（1500元÷30天×67×2人）。（5）丧葬费应参照2013年度河南省城镇在岗职工年平均工资37958元的标准计算，即18979元（37958元÷2）。（6）死亡赔偿金参照2013年度河南省城镇居民人均可支配收入22398.03元的标准计算，即447960.6元（22398.03元×20年）。（7）交通费原告主张10455元，酌情支持7000元。（8）精神损害抚慰金结合双方的过错程度，根据当地经济水平适当支持50000元。上述（1）至（7）损失合计487431.02元，由被告遂平县人民医院赔偿341201.71元（487431.02元×70%）。被告遂平县人民医院应承担的赔偿数额共计为391201.71元（341201.71元＋精神损害抚慰金50000元）。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：
一、被告遂平县人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张加友、张彦领因姚玉梅的死亡所造成的损失391201.71元。
二、驳回原告张加友、张彦领的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10620元，鉴定费10000元，共计20620元，原告张加友、张彦领负担8529元，被告遂平县人民医院负担12091元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本及交纳上诉费，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。
审判长 吴艳红
审判员 李伟平
审判员 张成富
二〇一四年八月二十七日
书记员 胡 涛