湖南省株洲市芦淞区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）芦法民一初字第211号
原告韩丹，男，1937年12月22日出生，汉族。
委托代理人韩继红，系原告韩丹之女，代理权限为特别授权，包括提出、变更、放弃诉讼请求，提起反诉，申请回避，提出证据，进行辩论，接受和解，代领法律文书，申请执行，提起上诉、申诉等。
原告韩继红，女，1967年10月18日出生，汉族。
原告韩萍，女，1972年5月24日出生，汉族。
委托代理人韩继红，系原告韩萍的姐姐，代理权限为特别授权，包括提出、变更、放弃诉讼请求，提起反诉，申请回避，提出证据，进行辩论，接受和解，代领法律文书，申请执行，提起上诉、申诉等。
以上三原告共同委托代理人杨阳，北京盈科（长沙）律师事务所律师，代理权限为一般代理。
被告株洲市三三一医院。
委托代理人ＸＸ，湖南中航律师事务所律师，代理权限为特别授权，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解、签收法律文书，参加鉴定听证会等。
委托代理人贺东林，代理权限为一般代理。
被告株洲市中心医院。
委托代理人胡波，代理权限为一般代理。
原告韩丹、韩继红、韩萍诉被告株洲市三三一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月11日受理后，依法组成由审判员杨兴华担任审判长，审判员姜培、人民陪审员易新能参加的合议庭审理本案。在案件审理过程中，原告申请追加株洲市中心医院为本案被告，本院予以准许，并通知株洲市中心医院作为本案被告参加诉讼。于2014年4月22日、2014年5月16日公开开庭进行了审理。原告韩继红、三原告共同委托代理人杨阳，被告株洲市中心医院的委托代理人胡波（第二次开庭时未到庭）、宋永春（后株洲市中心医院解除了该代理人的委托），被告株洲市三三一医院委托代理人ＸＸ、贺东林均到庭参加诉讼。在本案审理过程中，被告株洲市三三一医院申请对该医院在诊疗中对患者叶玉兰的治疗是否违反医疗操作规程、全国医院工作制度，是否存在过错以及过错参与度；株洲市三三一医院对患者叶玉兰的治疗与患者在株洲市中心医院死亡的结果是否存在因果关系进行司法鉴定。本院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定后，于2016年5月20日公开开庭进行了审理，原告韩继红、三原告共同委托代理人杨阳，被告株洲市中心医院的委托代理人胡波，被告株洲市三三一医院委托代理人ＸＸ，鉴定人瞿志雄均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告韩丹、韩继红、韩萍诉称，原告的亲属叶玉兰于2013年12月27日22：45因脑溢血入住被告株洲市三三一医院。被告方三三一医院一直到患者入院近八个小时后，即2013年12月28日6：10才请求神经外科医生会诊。违反卫生部《全国医院工作制度》的相关规定，延误治疗时机，是导致患者死亡的重要原因。该院神经外科医生会诊的意见是“建议手术治疗，但是以现有的条件及病人基本状况，我院手术效果不理想。建议转上级医院治疗，或者请上级医院救援会诊。”但是被告三三一医院没有将该意见向原告方告知，只告诉家属治疗难度大。没有告知转上级医院治疗及请上级医院救援会诊的可选方案。此举同样违反《全国医院工作制度》的相关规定，非法剥夺了患者及家属的选择权。患者不得已采取先出院再去市中心医院入院的方式，抢救工作进一步延误，也是患者抢救无效死亡的直接原因之一。综上所述，被告三三一医院违反医疗机构职业规范，导致原告亲属因抢救时间延误而不治身亡，给患者家属造成极大的精神创伤。故请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿金149233元、精神抚慰金50000元，以上合计199233元；2.判令被告承担本案诉讼费用。原告方在诉讼过程中申请追加株洲市中心医院为本案被告参加诉讼，要求株洲市中心医院与株洲市三三一医院共同承担本案责任。但在开庭审理过程中，原告表示，因无证据证明株洲市中心医院对叶玉兰的死亡存在过错，不要求株洲市中心医院承担本案责任。
原告韩丹、韩继红、韩萍为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：
1.三原告身份证、常住人口登记卡、关系证明，拟证明三原告身份及与患者叶玉兰的关系；
2.两被告组织机构代码证，拟证明两被告身份；
3.原告亲属在被告处住院病案，拟证明入院时间、抢救时间、会诊时间、出院情况、会诊意见等；三三一医院对患者的治疗过程违反了卫生部的相关规定；
4.原告亲属在中心医院抢救无效病案及死亡证明，拟证明叶玉兰在株洲市中心医院抢救无效及死亡原因。
被告株洲市三三一医院答辩称，株洲市三三一医院没有延误患者的治疗时间，医院的诊疗过程符合卫生部相关指导材料的规定，我国医院工作制度以及其他材料没有关于脑溢血请神经外科会诊的时间规定，被告请神经外科会诊是依据患者的病情发展决定的，被告不存在延误治疗。被告没有隐瞒病情，没有剥夺原告的治疗选择权，根据被告的相关病历资料显示，被告已经及时向原告提出诊疗建议及手术治疗风险，及时向原告建议转上级医院治疗，不存在剥夺治疗选择权。综上，被告株洲市三三一医院在患者的诊疗过程中符合我国的医院工作制度及该类病例的诊疗规程，不存在过失，不应承担赔偿责任。
被告株洲市三三一医院为支持其答辩理由，提交以下证据：
1.医疗机构执业许可证，拟证明被告的医疗资格；
2.叶玉兰住院病历资料，拟证明原告亲属叶玉兰的诊疗过程以及病情告知过程、谈话记录等，完全符合医疗操作规程，不存在过错与过失；谈话记录里明确告知可能出现不良后果，患者家属签字，ICU知情同意书患者家属签字愿意承担风险；2013年12月27日谈话笔录，患者家属签字同意要求外出检查；2013年12月28日谈话记录，患者家属要求出院；2013年12月27日病危告知书，已将原告家属的病危情况告知原告。
被告株洲市中心医院答辩称，患者由株洲市三三一医院转入我院时病情十分危重，处于昏迷状态，我院医务人员遵照相应的医疗原则和救治程序，对患者进行了积极的救治，期间多次就患者的病情向其家属清楚负责的交代了患者的病情及手术治疗方案，并多次下达了患者的病危通知，最后因患者病情恶化，神志深度昏迷，双瞳孔散大，无对光反射，无自主呼吸，需要机械通气，血压需要大剂量的去甲肾上腺素维持，病情危重，随时可能心跳呼吸停止死亡，我院医务人员向其家属明确告知了以上情况，其家属了解病情，要求拨除所有管道，要求出院承担后果，并签字，最后患者经抢救无效在我院去世，因此，我院对患者的整个医疗救治行为符合医疗原则和医疗操作规范，依法保证了患者家属的知情权利，没有过错，因此请求法院驳回原告对我院的诉讼请求。
被告株洲市中心医院为支持其抗辩理由，提交以下证据：
1.医疗机构执业许可证，拟证明被告的医疗资格；
2.叶玉兰住院病历资料，拟证明该院对患者的整个治疗过程符合医疗原则，依法保证了患者家属的知情权利，整个过程该院没有过错。
经被告株洲市三三一医院申请，本院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对被告株洲市三三一医院在治疗患者叶玉兰时是否存在过错及过错参与度；株洲市三三一医院的治疗与叶玉兰在株洲市中心医院死亡的结果是否存在因果关系进行鉴定。鉴定机构出具了湘芙蓉司法鉴定中心［2016］法鉴字第237号法医学司法鉴定意见书，证明经湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定株洲市三三一医院在为患者叶玉兰诊疗过程中，医疗行为存在过错，延误了患者手术治疗时机，与患者死亡存在一定的因果关系，医疗过错参与度拟为30%。
经庭审质证，对原告提供的证据，被告株洲市三三一医院的质证意见为：对证据1、2没有异议；对证据3真实性没有异议，对证明目的有异议，被告将提供完整的病历资料，证明整个抢救过程及告知事项；对证据4没有异议。被告株洲市中心医院的质证意见为：对证据1、2真实性、合法性、关联性均没有异议；对证据3的质证意见与第一被告的质证意见一致；对证据4真实性、合法性、关联性均没有异议。
对被告株洲市三三一医院提交的证据，原告的质证意见为：被告方应按对方人数于举证期内提交证据，现在举证期已过，原告方在举证期内没有收到被告提交的证据，现在举证期已过，原告方拒绝质证。被告株洲市中心医院的质证意见为：对证据1、2真实性、合法性、关联性均无异议。
对被告株洲市中心医院提交的证据，原告的质证意见为：被告株洲市中心医院提交的证据已超过举证期限，原告方拒绝质证。被告株洲市三三一医院的质证意见为：对被告2提交证据均没有异议。原告方申请追加被告，举证期限应延长。
对本院出示的证据，原告的质证意见为：对鉴定意见书合法性有异议，鉴定材料第九页里已经清楚的显示被告提交的长期医嘱单大多无医生、护士签名，无执行和停止时间，无相应医嘱，该鉴定结论充分证明病历的真实性、完整性有问题；28日2点、4点、4点45分、5点30、6点病情变化及处理记录均在28日抢救记录中，这明显是被告在事后补的，根据司法鉴定通则第十五条的规定，发现鉴定材料不真实、不完整，鉴定是不能受理的；鉴定材料中提到转院的问题，而事实上被告根本没有为原告提供转院，也没有告知应当转院，所以该鉴定材料认为没有及时告知转院是不真实的，该鉴定具有不真实性；该证据的结论称医疗过错参与度拟为30%，该结论没有法律依据，依据司法鉴定程度通则第二十三条的规定，医疗过错参与度拟为30%没有任何依据；湖南红网刊发的新闻，重型脑出血及时治疗手术成功率达80%以上，就是说患者及时转院手术成功率有80%，原告对该鉴定结论真实性、合法性、关联性、待证事实均有异议；原告认可该鉴定结论中的部分事实，如：病历存在长期医嘱大多无医生、护士签名，无执行和停止时间，无相应医嘱，不符合医疗规范，以及病情及处理记录均在28日救抢记录中，病历是事后补记的。被告株洲市三三一医院的质证意见为：本案的审理期限比较长，主要原因是原告对被告的病历不予认可，结合鉴定结论，被告提交的病历资料是真实的；28日2点、4点、4点45分、5点30、6点病情变化及处理记录是在8点补记的，这是符合医疗规范的，病历书写规范对于紧急抢救的病人，可以在6小时内补记；本案患者已经及时转院到了中心医院，没有因为医院的过错而影响患者转院；被告的医嘱签名是符合规范的，没有每一行都签名是因为同一时间开的一组治疗方案在每一页统一签名。被告株洲市中心医院对鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议。
经审查，对原告提交的证据认证如下：对原告提交的证据1、2、4予以采信；对证据3的真实性予以采信，对其证明目的结合全案予以综合认定。
对被告株洲市三三一医院提交的证据1予以采信；对证据2结合全案予以综合认定。
对被告株洲市中心医院提交的证据1予以采信；对证据2结合全案予以综合认定。
对湖南省芙蓉司法鉴定中心［2016］法鉴字第237号法医学司法鉴定意见书结合全案予以综合认定。
经审理查明，叶玉兰（出生于1940年9月28日，居民身份证号码：430204194009284041）因突发头痛伴恶心、呕吐1小时，于2013年12月27日晚由救护车送到被告株洲市三三一医院就诊。经该院门(急)诊诊断为蛛网膜下腔出血。2013年12月27日22时45分入住该院神经内科，入院时叶玉兰神志清楚。头颅CT显示蛛网膜下腔出血，脑肿胀，右侧颞叶出血待排；双侧基底节区腔隙性脑梗死；脑白质疏松，脑动脉硬化。入院后因病情危重，入ICU治疗，仍然间断呕吐。2013年12月28日4时昏迷。4时50分出现抽搐，5时30分双侧瞳孔不等大，对光反射消失。复查CT显示：蛛网膜下腔出血较前明显增多，右侧额颞叶脑出血，脑疝形成，脑室系统积血；双侧基底节区腔隙性脑梗死；脑白质疏松；脑动脉硬化；两肺下叶支气管扩张；心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化；双侧胸膜肥厚；肝右叶类圆形低密度灶，性质待查。2013年12月28日6时20分，神经外科会诊后意见为：“建议手术治疗，但该院现条件及基本情况，手术效果不理想，建议转上级医院治疗，或可请上级医院救援会诊。”2013年12月28日8时30分，叶玉兰办理了出院手续。出院诊断为：网膜下腔出血，右侧额颞叶脑出血，脑疝形成，高血压三级，极高危组，高血压性心脏病，肺部感染，两肺下叶支气管扩张，2型糖尿病，糖尿病肾病，高脂血症，脂肪肝，左肾囊肿，双侧基底节区腔隙性脑梗死（陈旧性），肝右叶类圆形低密度灶，性质待定。并在出院记录上记载：“神经外科会诊后建议手术治疗，但该院现条件及基本情况，手术效果不明显。告知患者家属治疗难度大，家属表示理解，要求出院，劝解无效，签字要求出院。”原告称，是在家属要求转院株洲市三三一医院不同意的情况下，不得已办理出院手续，又马上联系120救护车，将叶玉兰送至株洲市中心医院治疗。但关于神经外科会诊的结论，医院方并未告知患者家属。2013年12月28日9时10分，叶玉兰入株洲市中心医院ICU治疗，该院入院诊断结果与株洲市三三一医院的诊断结果大致相同。当日株洲市中心医院即对叶玉兰进行了手术治疗。诊断为右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤、右额颞叶脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血，脑疝，高血压病3级，极高危组，高血压心脏病，2型糖尿病，应激性溃疡，肺部感染，双侧基底节区腔隙性脑梗死，肝右叶占位病变待查。手术后，叶玉兰持续昏迷，无自主呼吸。2014年1月2日0时，株洲市中心医院与患方谈话，告知患者的病情，家属表示放弃治疗，并要求出院。2014年1月2日2时45分，叶玉兰死亡，死亡原因为脑出血。
在本案审理过程中，经被告株洲市三三一医院申请，本院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对被告株洲市三三一医院在治疗患者叶玉兰时是否存在过错及过错参与度；株洲市三三一医院的治疗与叶玉兰在株洲市中心医院死亡的结果是否存在因果关系进行鉴定。该鉴定中心鉴定后认为，患者叶玉兰2013年12月27日入株洲市三三一医院时经CT检查证明有颅内活动性出血征象，应密切观察病情变化，及时处理。株洲市三三一医院在为患者叶玉兰诊疗过程中存在如下医疗过错：未密切观察患者病情变化；患者病情变化后未及时请神经外科会诊；对于颅内出血的患者在本院缺乏外科手术条件和救治能力的情况下，未及时告知患方，征求患方意见尽早转院治疗；病历书写不规范。患者转入株洲市中心医院后经急诊行开颅手术确诊为右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤、右额颞叶脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血，脑疝形成。术后持续昏迷，呼吸循环衰竭，虽然患方放弃抢救，患者出院后即死亡，但即使继续抢救，病情也难以逆转。其死亡原因为颅内动脉瘤破裂致脑出血、脑疝形成，造成呼吸循环衰竭。患者死亡主要系其自身病情的不良归转，但医方株洲市三三一医院的诊疗行为存在过错，延误了患者的诊疗，使患者失去手术治疗的最佳时机，也是患者死亡的辅因，医疗过错在患者死亡中的原因力大小为次要因素，医疗过错参与度拟为30%。本案第三次开庭前，原告方申请鉴定人出庭接受质询。本院依法通知湖南省芙蓉司法鉴定中心瞿志雄出庭接受了当事人质询，由鉴定人解答了作出鉴定结论的依据。鉴定费用及鉴定人出庭费用均已由被告株洲市三三一医院垫付。
另查明，原告韩丹系死者叶玉兰的丈夫，原告韩萍、韩继红系二人女儿，叶玉兰的继承人为三原告。
根据原告的诉请，并结合本案证据，原告因叶玉兰死亡造成的损失如下:1.死亡赔偿金149233元，2.精神抚慰金40000元，以上合计189233元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，本案争议的焦点为被告是否存在违反医疗操作规程的行为且该行为与叶玉兰的死亡是否存在因果关系及本案的责任应如何承担。
本案中，叶玉兰于2013年12月27日晚入株洲市三三一医院治疗时病情比较危重，被告株洲市三三一医院收叶玉兰住院后，未密切观察患者病情变化，第二日早上6时许，经该院神经外科会诊，“建议手术治疗，但该院现条件及基本情况，手术效果不理想，建议转上级医院治疗，或可请上级医院救援会诊”的会诊意见未告知患者家属，延误了患者的诊疗，使患者失去手术治疗的最佳时机。因此，被告株洲市三三一医院在对叶玉兰的诊疗过程中存在过错。
经核算，原告因叶玉兰死亡的损失如下：1.死亡赔偿金，原告诉请的死亡赔偿金149233元，未超过法律规定的限额，予以确认；2.精神抚慰金，酌情确定为40000元。以上共计人民币189233元。关于原告损失的责任如何承担的问题。根据湖南省芙蓉司法鉴定中心的鉴定，患者叶玉兰责死亡主要系其自身病情的不良归转，但医方株洲市三三一医院的诊疗行为存在过错，延误了患者的诊疗，使患者失去手术治疗的最佳时机，是患者死亡的辅因，医疗过错在患者死亡中的原因力大小为次要因素。故被告株洲市三三一医院对原告的上述损失189233元承担30%的责任，即应当赔偿原告人民币56770元（189233元30%），对原告方诉讼请求中超过部分不予支持。
另因鉴定机构已确定被告株洲市三三一医院对叶玉兰的诊疗行为存在过错，故本案的鉴定费用及鉴定人出庭费用均应当由被告株洲市三三一医院承担。
此外，原告虽然追加了株洲市中心医院为本案被告，但在开庭审理过程中原告明确表示因无证据证明株洲市中心医院存在过错，不要求株洲市中心医院承担本案责任。这是原告对自己诉讼权利的处分，本院予以确认。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、限被告株洲市三三一医院在本判决生效后十五日内一次性赔偿原告韩丹、韩继红、韩萍因叶玉兰死亡造成的各项损失共计人民币56770元；
二、驳回原告韩丹、韩继红、韩萍的其他诉讼请求。
本案案件受理费人民币4285元，由原告韩丹、韩继红、韩萍承担人民币2000元，被告株洲市三三一医院承担人民币2285元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费。现金交纳的，直接向农行驻株洲中级人民法院收费点缴纳；汇款或转帐的，开户行：株洲市农业银行荷塘支行，收款单位：代收法院诉讼费财政专户，帐号：161101040002686。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。
审 判 长 杨兴华
审 判 员 姜 培
人民陪审员 易新能
二〇一六年五月十六日
书 记 员 杨 华
附：判决书引用法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。