浙江省绍兴市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2016）浙06行终218号
上诉人（原审原告）盛木庆，男，1943年12月7日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。
委托代理人盛文斌，男，1974年11月19日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区，系上诉人之子。
上诉人（原审被告）绍兴市柯桥区社会保险事业管理局。住所地浙江省绍兴市柯桥区柯桥街道华齐路****号。
法定代表人胡尧钦，局长。
委托代理人朱磊，男，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局工作人员。
委托代理人潘伟良，男，绍兴市柯桥区社会保险事业管理局工作人员。
上诉人盛木庆、上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局因社会保障行政给付一案，不服绍兴市上虞区人民法院（2016）浙0604行初19号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人盛木庆的委托代理人盛文斌，被上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局的委托代理人朱磊、潘伟良到庭参加诉讼。本案经浙江省高级人民法院批准延长审限，并经本院审判委员会讨论，现已审理终结。
原审法院审理查明，2015年10月29日，原告盛木庆家属至被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局处填写《绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险费用报销审核结算单》，申请原告盛木庆于2015年7月16日至2015年9月29日就诊于上海伽马医院医药费用共计人民币96,888.31元进行报销，同时附具上海伽马医院医疗住院收费票据及费用清单。后被告经审查后认为原告不符合医疗保销的情形，故将申请材料退回给原告。原告向绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局书面信访，要求被告作出不予报销的书面决定。2015年11月23日，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局向原告作出绍柯区人社信访答字[2015]496号《信访事项答复意见书》，告知其经查询上海市人力资源和社会保障局网站，上海伽马医院非上海医保定点医院，原告在上海伽马医院的医疗费用不属于柯桥区城乡居民基本医疗保险报销范围。原告不服后，以被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局未给予其社保行政给付为由提起行政诉讼。另查明，原告盛木庆于2015年7月10日至绍兴市人民医院门诊耳鼻喉科进行就诊，经CT多媒体图文报告单显示，其左侧鼻咽部占位，鼻咽癌考虑。2015年7月14日，绍兴市人民医院病理检查报告单显示，其（鼻咽）考虑非角化性癌。同日，原告申请要求转上级医院诊治，2015年7月16日经副主任医师建议、绍兴市人民医院医保办同意后，原告转往上海复旦大学附属华山医院就诊。后原告称该院放疗科设备进行整修于2015年7月16日14时30分至上海伽马医院进行诊断。2015年10月13日，上海复旦大学附属华山医院出具情况说明一份，主要内容为：因该院缺少伽马刀相关治疗设备，建议患者至上海伽马医院继续诊疗，涉及医疗费用报销问题请患方与当地医保部门及时联系确认，本人对于院方告知内容已经理解。盛木庆在上海伽马医院住院病案显示：抢救0次，手术无；上海伽马医院放疗科出院记录显示：入院时生命体征平稳，2015年9月19日出院时一般情况可、生命体征平稳，实际住院75天，总费用96,888.31元。还查明，原告盛木庆，系绍兴市柯桥区柯桥街道双梅居委会农民，其参加绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险。上海伽马医院不属于上海市医保定点医院，其中伽马刀项目与医保结算关系系购买服务。
原审法院审理认为：首先，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。本案中，被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局享有法律赋予的辖区内医疗保险待遇支付的权力，故被告主体资格适格。其次，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第三十一条第一款规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[１９９８]４４号）在“五、加强医疗服务管理”中明确基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部令第13号）第八条规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。本案中，一方面原告盛木庆参保地区为绍兴市柯桥区，其通过绍兴市人民医院同意后转往上海市医保定点医院复旦大学附属华山医院就诊，但其称因该定点医院缺少伽马刀设备后转至非定点医院上海伽马医院进行治疗，但从原告提供的2015年10月13日复旦大学附属华山医院出具的情况说明分析，原告转至上海伽马医院进行治疗是否客观必要以及原告有无向绍兴市人民医院或绍兴市柯桥区社会保险经办机构进行咨询反映，其未提供相关证据加以证明，且原告前往上海伽马医院就诊客观上并未实施属于医保购买服务的伽马刀手术项目。另一方面，从原告提供的相关病例资料看，原告前往非医保地点医院进行就诊产生的费用，亦不符合上述规定中“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医”而可以从医保基金中支付的情形。故原告从医保定点医院复旦大学附属华山医院至非医保定点医院上海伽马医院进行诊断治疗产生的费用，客观上不符合关于“参保人员在非选定的定点医疗机构不得从医保基金中予以支付”的规定。原告诉称中提到的其在非定点医疗机构进行治疗系被动性且其由于年龄较大、文化程度不高等因素无法知晓统筹地区的医保政策的意见，该院不予采信。再次，关于原告诉请中要求对《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》等规范性文件进行合法性审查的内容，该院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定，公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。该规范性文件的制定经绍兴市柯桥区人民政府同意后予以印发，其制定内容符合《中华人民共和国社会保险法》和国家有关基本医疗保险政策及相关规定，不存在与上位法冲突的情形，且关于参保人员急诊、抢救的医疗服务，前述规章亦授权具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。故《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》不存在原告诉称中提到的不合法情形。最后，行政主体实施行政行为应当遵循正当程序、公平合理的原则。原告家属于2015年10月29日至被告处填写《绍兴市柯桥区城乡居民医疗保险费用报销审核结算单》，申请原告盛木庆于2015年7月16日至2015年9月29日就诊于上海伽马医院医药费用共计人民币96,888.31元进行报销，被告工作人员审查后直接将材料予以退回，并未出具书面不予给付的决定，未就不予支付的相关法律依据进行明确，未就不予支付的相关法律救济途径进行告知，导致原告向被告的上级单位绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局进行信访。故被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局不予社保行政给付的行政程序存在轻微违法，对原告权利义务不产生实际影响。综上，原告盛木庆诉请要求判令被告依法履行职责，按公平合理合法原则，向原告给付有关医疗费用96,883.31元的请求该院不予支持；其诉请要求依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三规定对被告不予行政给付所依据的《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》等规范性文件进行合法性审查的内容，该院已经审查，不存在违法事项。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局不予社保行政给付的行政程序存在轻微违法，对原告权利义务不产生实际影响，应当确认违法。据此，依照《中华人民共和行政诉讼法》第七十四条第一款第（二）项、《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：一、确认被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2015年10月29日对原告盛木庆不予社保行政给付的行政程序违法。二、驳回原告盛木庆的其他诉讼请求。本案受理费50元，由原告盛木庆负担。
上诉人盛木庆上诉称：1.一审认定部分事实不清。1.上诉人在上海伽马医院就诊系上海华山医院的专业建议，并非上诉人故意为之，由此造成的不利后果不应由上诉人承担。2。“华山医院出具的情况说明”是华山医院在10月13日出具，不应成为上诉人有向绍兴社保部门征询意见义务的证明。3.上诉人去上海伽玛医院治疗，应认定为“参保人员确需急诊”。4.上诉人就诊产生的费用，符合可以从医保基金中支付的费用。5.上海伽玛医院并非“非定点医院”。二、原审判决适用法律不当。1.《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》与宪法精神不符。2.该办法与所有上位法和比他高层次的规范性文件相冲突。3.该办法与绍兴市内其他5个区、县（市）的规定不符，与柯桥区经济地位、社会事业发展水平不相符。请求：1.撤销一审判决，判令原审被告支付有关医疗费用。2.请求对《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法（试行）》等规范性文件进行合法性审查。
上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局（以下简称柯桥区社保局）上诉称：对于上诉人审核盛木庆医疗费报销经办工作的过程，原审原告没有提出诉讼请求，一审确认该行政行为程序违法的判决内容，属于判非所请。2015年10月29日盛木庆家属至上诉人窗口办理报销盛木庆在上海伽玛医院就医产生的费用，根据相关医保政策和法规，原审被告窗口工作人员对该费用进行审核后，明确告知不符合基本医疗保险政策法规，不予报销，并退回所有资料，不存在程序违法。相关规范性文件并未规定社保窗口在医疗费报销经办工作过程中，应当向参保人员出具不予支付的决定。请求：撤销一审判决，驳回盛木庆全部诉讼请求，一二审诉讼费用由盛木庆承担。
庭审中，各方当事人围绕上诉人盛木庆申请医疗保险待遇支付请求有否事实和法律依据等争议焦点进行了质证、辩论。
经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为：本案的争议焦点为，柯桥区社保局拒绝为盛木庆报销相应医疗费用的行为依据是否充分。柯桥区社保局引为依据的《柯桥区城乡居民基本医疗保险办法》（试行）（以下简称《柯桥区医疗保险办法》）第十四条规定如下：参保人员在定点医疗机构、特约医疗机构和其他当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及其他相关文件规定除自费、自理费用外，起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用，按本办法规定报销。从上述规定看，该规范文件已经排除了当事人在非定点医疗机构发生的医疗费用获得报销的可能性。但根据人力资源和社会保障部令《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第八条第二款规定，参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。虽然该规章授权统筹地区根据实际情况制定细则，但该授权的范围应当是在承认因急诊、抢救的特殊情况，报销范围可适当放宽的前提下。由此可见，《柯桥区医疗保险办法》第十四条这一规定排除急诊、抢救的特殊情况，与部门规章存在不一致之处。柯桥区社保局依据该规范性文件拒绝支付盛木庆主张的医疗费用依据不足。一审法院对该规范性文件合法性审查不足，本院予以指正。
同时，盛木庆系绍兴市柯桥区城乡居民基本医疗保险参保人员。2015年7月16日因患鼻咽癌，经绍兴市人民医院审批转往上海华山医院就医，因该院缺少相关设备，而盛木庆的病情又需尽快放疗治疗，该院提出建议，要求盛木庆至上海伽马医院继续治疗。对该转院行为，并非盛木庆主观要求，而系专业医生的客观建议。柯桥区社保局接到盛木庆申请后，应当对盛木庆的病情是否具有紧急性、其就诊行为是否符合急诊特征、转诊是否具有合理理由等情形进行调查后作出判断。柯桥区社保局工作人员直接拒绝其申请，属履职不当，应予指正。
此外，柯桥区社保局2015年10月29日接到盛木庆医疗保险费用报销审核结算单，直接退回，并未告知其不予支付的相关法律依据，导致盛木庆向上级单位进行信访。虽然，在当事人信访后，柯桥区社保局于11月23日出具了信访事项答复意见书，但未告知不予支付的相关法律救济途径。故一审法院认为其程序存在瑕疵并无不当。柯桥区社保局上诉认为其处理程序不存在问题的上诉理由于法无据。
综上，柯桥区社保局作出的不予社保行政给付的行政行为缺乏依据，应予撤销，其上诉理由亦不成立，本院不予采纳。盛木庆的部分上诉理由本院予以采纳，一审法院对柯桥区社保局的行政行为及规范性文件的合法性审查不足，依法应予指正。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销绍兴市上虞区人民法院（2016）浙0604行初19号行政判决；
二、撤销上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局作出的不予社保行政给付的行政行为；
三、责令上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局在本判决生效之日起60日内就上诉人盛木庆的申请重新作出行政行为。
一、二审案件受理费各50元，由上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蒋 瑛
代理审判员 范卓娅
代理审判员 傅芝兰
二〇一七年二月十四日
书 记 员 陈梦娜