广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终4950号
上诉人（原审原告）：张记军，男，1983年1月10日出生，汉族，身份证住址湖南省桂阳县。
上诉人（原审原告）：张涛，男，2004年4月10日出生，汉族，户籍地湖南省郴州市桂阳县，现住广东省惠州市惠阳区。
上诉人（原审原告）：张轩，男，2010年7月10日出生，汉族，户籍地湖南省郴州市桂阳县，现住广州市从化区江浦街。
张涛、张轩的法定代理人：张记军，系两人的父亲。
上诉人（原审原告）：香新超，男，1962年10月15日出生，汉族，身份证住址广东省惠州市惠阳区。
上诉人（原审原告）：张秋梅，女，1962年7月26日出生，汉族，身份证住址广东省惠州市惠阳区。
香新超、张秋梅共同委托代理人：香健平，身份证住址广东省惠州市惠阳区。
上诉人（原审被告）：南方医科大学第五附属医院，所在地广东省广州市从化区。
法定代表人：邹小明，该单位院长。
委托代理人：江勇，广东映日律师事务所律师。
委托代理人：高勇，该院工作人员。
上诉人张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅、南方医科大学第五附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市从化区人民法院（2015）穗从法少民初字第179号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：
（一）香健英，女，1985年9月20日出生，户籍地广东省惠州市惠阳区平潭镇川龙村委会香屋53号。
香健英疑服冰毒类药物于2015年6月26日凌晨4：09被送至南方医科大学第五附属医院急诊科就诊。医院接诊后，经过约1小时抢救，于6:03宣布患者死亡。香健英家属当天对香健英的死因及医院的诊疗过程未表示异议，并于次日将死者尸体进行了火化。案件审理过程中，双方一致确认香健英的死因为：冰毒中毒，呼吸、循环衰歇。
（二）本案的争议焦点是南方医科大学第五附属医院的诊疗行为是否存在诊疗过错，以及诊疗过错行为与损害结果�否存在因果关系及原因力大小。在审理过程中，原审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害鉴定。
广东恒鑫司法鉴定所于2016年12月21日作出粤恒[2016]临鉴字第347号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：南方医科大学第五附属医院对患者香健英的医疗中的过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系，为轻微因素，参与度为10%—20%。
其中分析说明如下：1、南方医科大学第五附属医院对患者香健英住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。……3.3.1医方在对患者香健英医疗中存在的不足：（1）医方提供的病历资料中部分书写欠规范，如：①部分字迹潦草，欠工整；②门诊病历记录和急诊抢救单记录“患者突然呼吸，心跳骤停”，在时间上存在不一致的情况；③在急、危，重病人抢救病历记录中没有在场抢救的医生、护士的签名。以上几点有悖《病历书写基本规范》，存在不足。（2）医方在对患者香健英抢救期间多次向患者家属（患者丈夫）告知病情，家属表示理解的记录，但没有“病危（重）通知书”“知情同意书”等医疗文件的书面证据可依，存在不足。……3.3.3因果关系分析：(1)患者入院时表现为烦躁不安，胡言乱语，结合家属提供的病史，医方迅速诊断为“冰毒中毒”，当时患者生命体征（BP、P、R）尚正常，遂立即给予插胃管洗胃、输液、静脉注射纳洛酮等抢救措施，符合该病抢救诊疗规范。(2)洗胃时有咖啡样液体，考虑胃内已有出血（与饮酒有关），随后洗出“鲜红色”胃内容物，不排除洗胃管损伤胃黏膜所致。患者在抢救过程中突然出现呼吸、心跳停止，其死亡原因应考虑中枢性损害所致。有文献报道，早期、足量使用纳洛酮抢救冰毒中毒，可以提高抢救成功率，但抢救“冰毒中毒”是否成功，主要与患者摄入病毒的量及个体差异有关。(3)医方在对患者香健英的医疗行为中存在：①医方04:15“欲测指尖血氧饱和度，由于患者手乱动导致监测探头掉落在地，当时显示数值65%。查看双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射迟钝，呼出的气体可闻及酒精味，呼吸频率约26次／分，心率100次／分。在血氧饱和度低、呼吸频率及心率较快的情况下，应进一步设法监测血氧饱和度的真实确切状况而应对。②在相关治疗中首先保持呼吸道通畅。洗胃过程中出现“鲜红色”胃内容物，考虑与洗胃操作有关，但这种少量出血与患者死亡无直接关系。③及早反复使用纳用纳洛酮可提高治愈率，足量用药是抢救成功的关键。医方在抢救过程中使用（纳洛酮剂量与体重无关，而与毒品摄入量有关，纳洛酮�规用量为0.01mg/kg，有报道中毒病人用药量超过常规用药剂量的30倍而抢救成功），但是抢救“冰毒中毒”是否成功，主要与摄入冰毒的量及个体差异有关，所以使用纳洛酮剂量偏少与患者死亡无直接因果关系。医方急诊抢救记录：05:08患者突然呼吸，心跳骤停，报告院总值；05:30ICU会诊患者目前深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，无自主呼吸，心音未闻及，大动脉搏动未触及。05:40上报110，院总值到达。以上几点事实说明医方对患者的病情重视程度不够，履行急、危重病人抢救制度不够严谨，存在一定的间接因果关系，未尽到谨慎的注意义务，存在一定过错。综上所述：1、根据患者香健英临床死亡诊断：（包括病理诊断）：急性冰毒中毒；急性酒精中毒；呼吸、循环衰竭。据此认为自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。患者香健英死亡后没有尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者死亡前医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。2、南方医科大学第五附属医院对患者香健英住院治疗过程中存在上述几点不足，且对患者的病情重视程度不够（属于间接关联性），存在一定过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的间接因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号十七条五款轻微因素，参与度为10%-20%。
张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅（以下简称张记军等五人）质证认为：南方医科大学第五附属医院在患者不受控的情况下强行洗胃，使用氯化钠及纳洛酮量太少，缺乏抢救经验，篡改病历，伪造病情，严重违反医疗常规制度，而鉴定机构未对双方的争议进行充分分析，对其分析说明的内容有异议，且分析说明中引用了临床专家意见却无相关临床专家署名，不符合程序；鉴定意见书中认定了院方对患者的严重程度不够重视，让患者错过最佳的治疗时机，却仅认定医方过错参与度为10%－20%过低。因此对上述《鉴定意见书》不予认可，但不申请重新鉴定，南方医科大学第五附属医院应对香健英的死亡承担全部责任。
南方医科大学第五附属医院质证认为：对鉴定意见书的程序合法性提出异议，鉴定意见书中的分析说明中提及“临床专家认为”，但没有具体指明哪一临床专家，而鉴定意见书中署名的鉴定人并非临床专家，因此对鉴定人专业资格不予认可。对于鉴定意见书的内容，分析说明中提出的病历书写的字迹潦草等不足，我方认为该说法没有依据，字迹是否潦草等没有客观标准，病历都有医生的签名，鉴定机构以此认定医疗行为存在不足是不合理的。另外，鉴定意见书认为院方对患者的病情严重程度重视不足、抢救程序不严谨的观点缺乏事实依据。我方在对香健英的诊疗过程中没有过错，对其死亡不承担任何责任。
结合双方的质证意见，原审法院认为，广东恒鑫司法鉴定所是具备相应法医临床鉴定资质的机构，原审法院通过法定程序委托该鉴定机构对本案进行医疗损害鉴定后，该鉴定机构组织双方当事人进行听证，并结合病材料及相关规定，对医院的医疗行为是否存在过错及具体过错行为与损害结果之间的因果关系进行了充分的分析说明，其作出的粤恒[2016]临鉴字第347号《司法鉴定意见书》程序合法、鉴定结�依据充分，原审法院予以采纳。
（三）关于张涛、张轩与香健英的身份关系问题。张记军等五人提交了张记军与香健英的结婚证、张涛、张轩的户口簿等，证实张记军与香健英于2015年4月20日登记结婚；张涛于2004年4月10日出生、张轩于2010年7月10日出生，与张记军同一户籍。张记军等五人庭后提交了张轩的出生医学证明、桂阳县和平镇郁丰村民委员会开具的证明（其中有乡村医生张社妹签名）、桂阳县和平镇卫生和计划生育办公室开具的计划生育证明、桂阳县公安局和平派出所开具的证明。
原审法院认证认为，惠阳区妇幼保健院开具的张轩的出生医学证明，足以证实张轩的父母为张记军和香健英，南方医科大学第五附属医院认为该出生证造假但无提供相关证据，对其质证意见不予采纳；张涛虽为非婚生育的子女，但已登记入户，当地计划生育部�为其开具生育证明仅作为证明父母子女关系之用，并无涉及是否符合计生政策问题，南方医科大学第五附属医院质证其证明不真实合法并无依据，对其质证意见不予采纳；且张涛自2010年9月即在香健英户籍地惠州市惠阳区的平潭中心小学就读，现随香健英父母一起居住在广东省惠州市惠阳区平潭镇平新二街26号，根据张记军等五人提交的证据并结合上述事实，足以认定张涛为香健英的亲生儿子。
张记军等五人在原审中请求人民法院判依法判令：一、南方医科大学第五附属医院赔偿张记军等五人各项损失计人民币1605800.9元（包括医疗费1134.3、丧葬费36329.5元、死亡赔偿金695144元、精神损害抚慰金100000元，被扶养人770193元，交通费3000元）。二、南方医科大学第五附属医院承担本案的诉讼费用及鉴定费用等其他合理费用。
南方医科大学第五附属医院在�审中辩称：医院对患者香健英的救治行为符合法定的诊疗规范，不存在任何过错或不足，患者香健英因服用“冰毒”过量引致呼吸抑制死亡的损害结果与医院的诊疗行为之间没有因果关系，请求法庭依法驳回张记军等五人的全部诉讼请求。
原审法院认为：张记军系香健英的丈夫，张涛、张轩系香健英的儿子，香新超、张秋梅系香健英的父母，是本案的适格权利人。南方医科大学第五附属医院在对患者香健英的诊疗过程中对患者的病情重视程度不够，履行急、危重病人抢救制度不够严谨，存在一定过错，与患者死亡的损害后果存在一定的间接因果关系。原审法院综合本案事实，参考司法鉴定机构对患者香健英的自身因素及南方医科大学第五附属医院的过错程度与本案损害结果的原因力分析，酌情确定南方医科大学第五附属医院对张记军等五人的损失承担15%的赔偿责任。
对于张记军等五人提出的各项损失，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定：“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”张记军等五人主张按照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》计算各项损失符合法律规定，原审法院予以支持。原审法院参照上述标准，结合双方的诉辩情况，认定如下：
1.医疗费1134.4元，南方医科大学第五附属医院对金额无异议，原审法院予以确认。
2.丧葬费应当按上一�度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即为36329.5元（72659元/年÷12个月×6个月）。
3.死亡赔偿金，张记军等五人提交了香健英的《广州市流动人口居住证信息登记表》、体检证明，足以证实香健英在从化工作居住，张记军等五人主张按城镇居民人均可支配收入标准计算香健英的死亡赔偿金合理，原审法院予以支持，即为695144元（34757.2元/年×20年）。
4.被扶养人抚养费，张记军等五人主张计算死者父亲香新超、母亲张秋梅及儿子张涛和张轩的被扶养人生活费。原审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，“被扶养人”是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。香新超、张秋梅在香健英死亡时仅53岁，均未达成法定退休年龄，�未提交证据证实其已丧失劳动能力又无其他生活来源，对其主张被扶养人生活费的请求不予支持；香健英对儿子张涛、张轩负有法定抚养义务，张记军等五人主张计算两人的被扶养人生活费合理，原审法院予以支持。张涛的抚养年限为7年，张轩的抚养年限为13年；被扶养人的生活费来源于扶养人，应当根据扶养人的经济状况确定，事故前受害人在城镇居住且有收入，张记军等五人主张按广东省全省城镇居民人均消费性支出标准25673.1元/年计算被扶养人生活费有理，原审法院予以支持，即两人的被扶养人生活费为256731元（25673.1元/年×7年÷2人+25673.1元/年×13年÷2人）。
5.交通费，张记军等五人主张办理本案诉讼事宜及处理香健英的丧葬事宜等的交通费3000元。原审法院认为，张记军等五人主张办理本案诉讼事宜的交通费无依据，不予支持；张记军等五人等家属为办理香健英的丧葬事宜等必然产生交通费用，原审法院酌情支持1000元。
以上合计990338.9元，南方医科大学第五附属医院按15%予以赔偿即148550.84元。对于张记军等五人主张精神损害抚慰金100000元的请求，原审法院认为，香健英的死亡确会造成张记军等五人精神上的痛苦，其请求精神损害赔偿有理，原审法院结合南方医科大学第五附属医院的过错程度及当地司法实践，酌情支持15000元。即南方医科大学第五附属医院应当赔偿163550.84元给五张记军等五人。张记军等五人的其他诉讼请求无依据，予以驳回。
综上，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条的规定，作出判决如下：一、南方医科大学第五附属医院应于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿163550.84元给张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅；二、驳回张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7528元，由张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅负担6761元，由南方医科大学第五附属医院负担767元；鉴定费13500元，由张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅负担11475元，由南方医科大学第五附属医院负担2025元。
判后，双方均不服，向本院提起上诉。张记军等五�上诉称：一、原审法院在司法鉴定意见书存在依据不足、事实不清的情况下，仍然采用该鉴定意见书，明显不当；二、原审法院完全依赖司法鉴定意见书，对院方的治疗过程未进行分析和调查，对存在篡改病历、伪造病情等情形，未进行认定；三、在司法鉴定期间，原审法院未对相关资料进行开庭质证，直接移交给鉴定机构，程序明显不合法；四、原审未支持对死者父母的被扶养人生活费，明显不当；五、院方存在如下问题：（一）对病毒苯丙胺类中毒，无处置能力。（二）违规操作洗胃。（三）缺乏抢救经验。（四）篡改病历，伪造病情，欺骗家属。（五）严重违反医疗常规制度，未尽到其严密监护义务和救治义务。故提出上诉请求，其上诉请求与原审诉讼请求相同。
南方医科大学附属第五医院上诉称：一、患者到院后，我方根据患方提供的病史，结�体查，初步诊断患者为毒品中毒，在救治的过程中，治疗措施得当，诊疗行为均按规范进行，履行了对患者应尽的救治义务，患者因吸食冰毒而至中毒死亡的后果，与医院的医疗行为之间没有因果关系；二、原审法院委托的广东恒鑫司法鉴定所，由不具备相应资质的临床医学专家参与鉴定，没有按照法定的鉴定程序选取鉴定专家，也没有组织专家听取当事人的陈述，其鉴定结论是违法的，不应予以采信。故上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判驳回张记军等五人全部诉讼请求；2、本案诉讼费由张记军等五人负担。
双方均辩称，不同意对方的上诉请求。
二审中，张记军等五人提交了十三份医学资料，用以证实死者所患疾病正确的治疗方法，及院方缺乏对患者所患疾病的治疗能力。南方医科大学第五附属医院质证认为，上述证据均为网上下载�复制的文章，且对方的理解也不专业，不能以此证明我方在涉案医疗行为中存在过错。
本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。
本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案主要争议焦点在于医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。
第一，本案中，患者入院时，医方结合患者症状及家属提供的病史，诊断为“冰毒中毒”，并立即给予洗胃、输液、静脉注射纳洛酮等医疗措施。而在患者出现呼吸、心跳骤停后，医方亦采取了胸外按压、气管插管、静脉推注肾上腺素、电除颤等抢救措施，基本符合与患者病症相符的诊疗规范。
第二，患方主张医方违规洗胃，但患者在被诊断为“冰毒中�”后，医方采取洗胃的措施系对症治疗，且并无证据证实在洗胃过程中患者存在呼吸停止、心脏停搏的情况。而在洗出咖啡色液体时，医方亦停止了洗胃操作。整个洗胃过程，并无证据证实存在违规操作之处，患方的此项主张缺乏依据。
第三，至于患方提出的医方对冰毒苯丙胺类中毒无处置能力、缺乏抢救经验、篡改病历、伪造病情、欺骗家属等诉讼主张，均未能提供充分有效的证据予以证实，本院对其均不予支持。
第四，原审司法鉴定意见书中所称病历中存在：“部分字迹潦草，欠工整”，“门诊病历记录和急诊抢救单记录‘患者突然呼吸，心跳骤停’，在时间上存在不一致的情况”,“在急、危，重病人抢救病历记录中没有在场抢救的医生、护士的签名”等情况，除字迹潦草问题缺乏客观标准外，其他情形确实不完全符合《病历书写基本规范》。但该部分“不足”的情形与患者死亡的后果并无必然联系，不能以此作为医方在本案中承担赔偿责任的主要依据或重要依据，而仅能作为一般参考性因素，其对医方责任的确定影响较小。
第五，关于纳洛酮的使用问题。纳洛酮属于阿片类受体拮抗药，对因阿片类药物中毒所引起的呼吸抑制的治疗具有一定的效果。而冰毒属苯丙胺类药物，纳洛酮并非治疗冰毒中毒的特效药。但根据纳洛酮的使用说明书及相关文献资料，包括医方在二审庭审中也确认，在解救冰毒中毒的过程中，使用纳洛酮对存在呼吸抑制、昏迷的患者具有相应的疗效。本案中，医方在抢救患者的医疗过程中使用了纳洛酮，不存在问题，但结合上述纳洛酮的使用说明书及相关资料，再参考患者在2015年6月26日5:08分出现的呼吸骤停及昏迷的状态，医方在本案仅使用0.8mg的剂量，虽然不违背�用说明书所规定的使用剂量范围，但针对本案患者的特殊情况，存在剂量不足且未反复使用的不足。
第六，关于血氧饱和度的测量问题。本案中，因患者不配合，医方“欲测指尖血氧饱和度，由于患者手乱动导致监测探头掉落在地，当时显示数值65%。”但医方在病历中亦确认，该数值不准确。因血氧饱和度是呼吸循环的重要生理参数，也关系到医方在涉案医疗行为中下一步应对措施的采用，故本案情况下，医方应进一步设法监测血氧饱和度的真实确切状况。
综上，医方在涉案医疗行为中确实存在一定的不足，但可以确定的是，患者自身病情发生发展进程及转归是其死亡的根本原因。原审司法鉴定意见认定医方的过错与本案患方的损害后果之间存在间接因果关系，系轻微因素，并无不当。但其建议的参与度为10%-20%，及原审法院据此确定的医方承责比例为15%，明显过高，与医方在涉案医疗行为中所存在的不足或过错程度不相符合。本院对此不予确认。结合上述分析情况，本院酌定医方在涉案医疗侵权行为中所应承责的比例为5%。
关于患方各项损失的确定问题。首先，关于精神损害抚慰金，结合医方承责情况，本院酌定为5000元，原审法院认定的15000元过高，本院予以纠正；其次，关于其他损失费用，原审法院结合本案案情和双方提供的证据予以认定，理据充分，本院予以确认。
据上述分析，南方医科大学第五附属医院共应向张记军等五人赔偿各项损失共计54516.9元（990338.9元×5%+5000元）。
综上所述，原审适用法律无误，但部分认定事实不清，导致判决不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第（二）项之规定，判决如下：
一、维持广州市从化区人民法院（2015）穗从法少民初字第179号民事判决第二项；
二、变更广州市从化区人民法院（2015）穗从法少民初字第179号民事判决第一项为：南方医科大学第五附属医院应于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿54516.9元给张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅。
本案一审案件受理费7528元，由张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅负担6761元，由南方医科大学第五附属医院负担767元；一审鉴定费13500元，由张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅负担11475元，由南方医科大学第五附属医院负担2025元；本案二审案件受理费8129元，由张记军、张涛、张轩、香新超、张秋梅负担7723元，由南方医科大学第五附属医院负担406元。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 �晓航
审判员 魏 巍
二〇一七年六月十九日
书记员 孙 帅
谢汝华