济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0104民初3593号
原告：阚士花，女，1937年12月25日出生，汉族，无业，现住山东省莱芜市钢城区。
原告：李银笃（系原告阚士花之女婿），1964年7月6日出生，汉族，莱芜市致强建筑工程有限公司管理人员，现住山东省莱芜市钢城区。
上述两原告委托诉讼代理人：李明，系本案原告李明。
原告：李明（系原告阚士花之外孙），1986年12月2日出生，汉族，莱芜市钢城区百果汇水果店店长，现住山东省莱芜市钢城区。
以上三原告委托诉讼代理人：薛玉华（系原告阚士花之子），1967年11月29日出生，汉族，山钢集团莱钢分公司焦化厂干熄焦车间在职工人，现住山东省莱芜市钢城区。
被告：山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人：秦成勇，该院院长。
委托诉讼代理人：孙锡超，男，系山东省立医院病理科副主任医师。
委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
原告阚士花、李银笃、李明与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月1日立案后，依法适用普通程序进行审理，诉讼中，原告方申请司法鉴定，经本院依法委托鉴定机构对�案进行鉴定，鉴定意见作出后，本院于2017年7月11日公开开庭进行了审理。原告李银笃、李明以及三原告委托诉讼代理人薛玉华，被告省立医院委托诉讼代理人孙锡超、代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
阚士花、李银笃、李明向本院提出如下诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费52873.03元、误工费35000元、住院伙食补助费2550元、护理费24268.2元、交通费6000元、营养费5000元、死亡赔偿金630900元、丧葬费26230元、被扶养人生活费24817元、精神损害抚慰金50000元，上述共计857638.23元，由被告承担75%共计643228.67元；二、诉讼费等费用由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费64281元、误工费21000元、护理费15598元、住院伙食补助费2730元、营养费3000元、交通费6000元、死亡赔偿金408144元、丧葬费17181元、被抚养人生活费16121元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费4415元。事实与理由：原告李明的母亲薛玉凤2015年1月28日到被告处就诊，当时未检查出患有恶性肿瘤，2015年3月17日患者又到被告处复检一次，仍未检查出恶性肿瘤，薛玉凤2015年9月因感到身体不适前往莱钢医院检查，在同一部位检测出恶性肿瘤，此时已经到了病情晚期，因莱钢医院与被告对同一部位的检查结果不同，我方2015年10月调取了患者在被告处的原病理样本前往齐鲁医院复检，经齐鲁医院病理科复诊确认，患者薛玉凤系肺的小细泡癌或者低分化腺癌，与莱钢医院的诊断结果完全一致，上述事实已经证明被告对患者薛玉凤误诊误治，导致错过了最佳治疗时机，后来在莱钢医院虽然也进行了化疗等一系列的治疗措施，因属于癌症晚期病情急剧恶化，没有挽留住患者的生命，患者薛玉凤2016年3月27日因肺癌去世，由于被告不负责任地对患者的病情误诊误治，错过了最佳治疗时机，这是导致患者薛玉凤过早去世的主要原因，因此被告对原告的各项损失应承担主要赔偿责任。
省立医院辩称，原告认为医院的医疗行为导致患者错过了最佳治疗时机，是原告过早去世的主要原因，医院不予认可。2015年9月30日患者入住当地医院前CT检查病变位于左肺门区，入院后器官镜检查见左侧主支气管远端新生物，上述检查所见肿瘤部位与医院手术切除部位和术前CT检查所见病变部位有一定距离，术前所见、手术部位位于肺周边，而上述检查发现肿瘤部位位于肺中心，2015年10月4日当地医院病理报告：（左肺上叶）癌，考虑小细胞癌，所述病变部位与医院检查和手术部位（左肺下叶）不一致，不排除新发的恶性病变，因此，患者死亡系其自身疾病发展所致。综上所述，答辩人省立医院认为，医院为患者实施的诊疗行为符合操作常规和规范，希望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，申请事项为：省立医院对被鉴定人薛玉凤的医疗过程是否有过错，过错与被鉴定人的损害后果是否有因果关系，以及过错参与度。后经本院依法委托青岛正源司法鉴定所对本案进行鉴定，2017年4月7日该鉴定所作出青正司鉴[2017]法临鉴字第622号鉴定意见书（以下简称第622号鉴定意见），该鉴定意见认为：医院在对患者薛玉凤的诊疗行为中存在以下过失：一、涉案医院在对被鉴定人实施左肺下叶背段切除术前进行的术前讨论中，手术医师的发言中提到“可行左肺下叶楔形切除送快速病理明确诊断，备左肺下叶切除+淋巴结清扫术”，但实际手术中并未按术前讨论所决定的意见，实施快速病理检查，为过失行为；二、医院术后对被鉴定人所切除肺组织行病理学检查，未见恶性肿瘤细胞，仅见淋巴结反应性增生，在医院的病理报告中注明：若诊治医师发现病理诊断与临床实际不符，请务必与病理诊断医师联系。涉案医院对被鉴定人在术前的诊断为左肺下叶占位肺癌？前已述及，肺部的占位绝大多数为恶性肿瘤，良性肿瘤极少见，涉案医院对此警觉不足，在病理诊断与临床实际不符合时未能及时与病理诊断医师联系，未能进行复查并进行进一步检查，为过失行为，涉案医院的上述过失行为导致被鉴定人所患肺癌的诊断漏诊，或称延迟诊断。医院的上述过失医疗行为与患者的死亡之间具有一定因果关系，但是鉴于本案患者所患肺癌的发生是其自身因素所致，肺癌的预后极差，被鉴定人的治疗效果本就�在较大的不确定性，因此，综合上述诸多因素，医院的参与度拟以20%~40%为宜。
综上，该鉴定所作出如下鉴定意见：根据现有鉴定材料，山东省立医院在针对被鉴定人薛玉凤的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系，参与度拟以20%~40%为宜。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：原告方在庭审中提出对青岛正源司法鉴定所出具的第622号鉴定意见中过错参与度大小提出异议，但是在法院指定的异议期内并未提出异议，且原告方也未提交充分证据予以反驳该鉴定结论，该鉴定意见是在双方共同同意的基础上，由�院依法委托青岛正源司法鉴定所对本案进行鉴定，程序合法，因此，对第622号鉴定意见，本院予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的住院病历显示，2015年1月28日患者薛玉凤因查体发现左肺占位2天入住被告省立医院，入院诊断：1、左肺占位；2、银屑病；3、颈椎病。2015年2月6日在全麻下为患者行胸腔镜左肺下叶背段切除术，2015年2月11日患者出院，出院诊断：左肺下叶血管畸形；银屑病、颈椎病。住院时间共计14天。2015年9月30日患者薛玉凤入住莱芜钢铁集团有限公司医院，主要诊断为：左肺癌（小细胞癌）并腰椎，肝脏转移。根据原告方提交的山东大学齐鲁医院病理科病理会诊报告单显示，患者薛玉凤的病变部位为肺门淋巴结，病理诊断结果为：（肺门淋巴结）深切原组织蜡块鉴小�性轻度异型的上皮细胞，结合免疫组化符合肺的小细胞癌或者低分化腺癌。2016年3月27日患者薛玉凤去世，原告方认为，被告的医疗行为存在过错，该医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，故诉至法院，要求被告承担赔偿责任。
另查明，患者薛玉凤，出生于1962年10月30日，2016年3月27日去世，去世时年龄53周岁。本案原告阚士花为薛玉凤之母，薛玉凤之父薛其连已经于2007年去世。本案原告李银笃与薛玉凤为夫妻关系，两人婚后仅育有原告一子，即本案原告李明。除本案三原告外，法庭未查到薛玉凤有其他继承人。
本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定：即需要明确被告对患者薛玉凤的医疗行为是否存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系，以及过错参与度，进而明�被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各项诉讼请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
原告方要求被告承担赔偿责任，应当举证证明被告对患者薛玉凤的医疗行为存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，以及过错参与度。诉讼中，原告方申请司法鉴定，经本院依法委托青岛正源司法鉴定所对本案进行鉴定，该鉴定所作出第622号鉴定意见，该鉴定意见认为：医院的诊疗行为存在“医院未按术前讨论所决定的意见，实施快速病理检查；在病理诊断与临床实际不符合时未能及时与病理诊断医师联系，未能进行复查并进行进一�检查，导致被鉴定人所患肺癌的诊断漏诊”等医疗过错，上述过错与患者的最终死亡之间存在因果关系。因此，根据第622号鉴定意见，原告方要求被告承担赔偿责任，证据充分，予以支持。
关于被告应当承担的责任比例，根据第622号鉴定意见，医院的过错参与度拟以20%~40%为宜，经研究，被告按30%向原告承担赔偿责任为宜。
二、赔偿项目认定：
关于医疗费，原告方提交了山东省立医院门诊收费票据9张（共计2996.56元），其中4张（共计1704.2元）为薛玉凤就诊的花费，且单据本身载明了花费的具体用途，予以支持，按30%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费511.26元；另有2张（共计37.5元）为复印费，因复印费并非医疗费且不属于法定赔�项目，原告主张该费用，不予支持；另有2张（共计1182元）票据中载明的患者姓名为：薛玉忠，并非为本案患者薛玉凤，原告方并未提供证据证明该花费与本案之间的关联性，不予支持；另有1张票据载明的收费项目为购买滴眼液等药品，上述药品花费与本案无关联性，本院不予支持。另，原告方还提交了患者住院收费票据一宗，但是庭审中，原告方称上述住院花费一部分已经进行了医疗报销，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定：医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付，基本医疗保险基金现行支付后，有权向第三人追偿。根据该条法律规定，已经经过医保报销的医疗费，原告再行向被告主张赔偿，不予支持，仅支持个人自付部分的医疗费。本案中，原告方称患者的住院花费已经进行了部分报销，现原告方主张被告对患者的住院花费承担全部赔偿责任，不予支持，仅应支持医保报销后个人自付部分的医疗费。但是诉讼中，原告方未提交医保报销单据，也未向法庭明确阐明医保报销以及个人自付部分的医疗费数额，导致原告个人负担的住院花费不明，因此，对原告主张的依全额住院花费为基数计算医疗费，于法无据，不予支持，原告可待明确医保报销以及个人自付部分医疗费数额后，另行主张该权利。
关于误工费，首先，关于计算标准，原告方主张每月2500元，并提交了莱芜市致强建筑工程有限公司出具的证明一份、工资汇总表一份、薛玉凤与莱芜市致强建筑工程有限公司签订的劳动合同一份（协议期限为2013.1.1至2018.1.1），根据上述证据可以证明薛玉凤去世前有固定收入，其月工资确为2500元。关于误工时间，原告�主张2015年1月28日即薛玉凤第一次入住省立医院至其去世时间2016年3月27日，但原告方并未提交薛玉凤的误工时间证明，证据不足，不予支持。另，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十条第二款之规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。因此，原告方除提交上述证据外，还应当提交薛玉凤因住院误工减少收入的证明，但诉讼中，原告方仅提交了薛玉凤生前的工资收入证明，未能提交因误工导致的工资减少证明，因此，原告方证据不足，不予支持。原告方可待证据完整后，另行主张权利。
关于护理费，原告方虽未提交护理证明或者医嘱，鉴于患者薛玉凤的实际病情确需护理，原告方的该项主张有理，予以支持。关于护理人数，根据《解释》第二十一条第二款之规定：护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告方主张护理人数为2人，但是原告方并未提交医疗机构或者鉴定机构出具的本案需要2人护理的证据，故本院不予支持，本案护理人数按1人计算。其次，关于护理时间，原告方主张住院期间的护理费，予以支持，但是关于住院的实际天数，原告方主张91天，但是根据原告方诉讼中提交的现有住院病历显示，患者薛玉凤的实际住院时间为：2015年1月28日至2015年2月11日入住省立医院，住院时间共计14天，2015年9月30日至2015年10月15日入住莱芜钢铁集团有限公司医院，住院时间共计15天，故现有病历显示薛玉凤的住院时间共计29天，即护理时间为29天。关于护理费计算标准，原告方主张的护理费最高标准为每年59641元，理由为护理人马庆霞（为薛玉凤�儿媳）经营水果店，并提交了其经营的莱芜市钢城区百果汇水果店营业执照，故原告方主张按照2016年度山东省同行业批发和零售业标准每年59641元计算，且本院认为，原告方主张该护理费数额并无不当，故予以支持。综上，护理费共计4738.6元，按30%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费1421.58元。
关于住院伙食补助费，关于住院时间，共计29天，关于计算标准，原告方主张每天50元计算并无不当，予以支持。故住院伙食补助费共计1450元，按30%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费435元。
关于营养费，原告方虽未提交营养费单据，但是鉴于患者薛玉凤的实际病情，以及省立医院出院记录中也载明：出院后加强营养。因此，原告方要求被告赔偿营养费有理，予以支持。但是原告方并�提交相关营养费单据，结合原告的实际病情，本院酌定营养费为2000元。
关于交通费，根据《解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。诉讼中，原告方虽提交了交通费票据一宗，但无法查明上述票据是否与本案有关，但本案患者薛玉凤先后前往省立医院、莱芜钢铁集团有限公司医院治疗，确需支出一定交通费，因此本院酌定交通费为2000元。
关于死亡赔偿金，根据《解释》第二十九条之规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的按五年计算。关于计算时间，本案中薛玉凤出生于1962年10月30�，2016年3月27日去世，去世时年龄53周岁，故赔偿时间为20年。关于赔偿标准，原告方主张按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，予以支持。故死亡赔偿金共计680240元。按30%责任分担后，被告应当赔偿原告死亡赔偿金204072元。
关于丧葬费，根据《解释》第二十七条之规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故计算时间为6个月，关于计算标准，原告方主张按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资57270元计算（实际2016年度山东省城镇在岗职工平均工资高于该数值），故属于对自己权利的处分，予以支持。丧葬费共计28635元，按30%责任分担后，被告应当赔偿原告丧葬费8590.5元。
关于被抚养人生活费，本案中，原告方主张赔偿薛玉凤�母阚士花的生活费，因阚士花已年满79周岁，无劳动能力且无收入来源，原告方主张该项赔偿请求，予以支持。根据《解释》第二十七条之规定：被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人……七十五周岁以上的，按五年计算。首先，关于计算时间，本案中，被扶养人阚士花，年满79周岁，故计算时间为5年。其次，关于计算标准，诉讼中，原告方主张按照2016年度山东省城镇居民人均消费性支出21495元，经法庭调查，阚士花的住所地为山东省莱芜市，故对原告方主张的按照上述标准计算，予以支持。关于阚士花的法定抚养人，根据莱芜市钢城区汶源街道西冶社区居委会出具的证明记载：除本案患者薛玉凤外，阚士花的抚养人还有薛�忠、薛玉华、薛玉柱三人。根据《解释》第二十七条第二款之规定：被扶养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。故本案中被告仅赔偿薛玉凤应当对阚士花负担的部分生活费。综上，按照上述标准计算，薛玉凤应当负担的被扶养人生活费数额为26868.75元，按30%责任分担后，被告应当赔偿原告阚士花被扶养人生活费为8060.63元。
关于精神损害抚慰金，原告方主张60000元。根据鉴定结论，被告的医疗行为确有过错，且该过错与患者死亡之间存在因果关系，被告的医疗过错也为患者的近亲属带来了精神上的痛苦，故原告方主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但原告方主张的数额过高，结合患者的实际病情以及被告的医疗过错程度，本院酌定精神损害抚慰金的数额为30000元。
关于鉴定费，原告方提交了青岛正源司法鉴定所出具的鉴定费发票1张（共计7800元），予以支持，按30%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费2340元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明医疗费511.26元；
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明护理费1421.58元；
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明住院伙食补助费435元；
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明营养费2000元；
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明交通费2000元；
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明死亡赔偿金204072元；
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明丧葬费8590.5元；
八、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花被扶养人生活费8060.63元；
九、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明精神损害抚慰金30000元；
十、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告阚士花、李银笃、李明鉴定费2340元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
十一、驳回原告阚士花、李银笃、李明的其他诉讼请求。
案件受理费10232元，由原告阚士花、李银笃、李明负担7000元，被告山东省立医院负担3232元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省�南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 于明河
人民陪审员 王孝勤
二〇一七年八月二十八日
书 记 员 张 莉