广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂08民终53号
上诉人（一审被告）贵港市覃塘区东龙中心卫生院，住所地广西贵港市覃塘区东龙镇西街***号。
法定代表人黄海进，院长。
被上诉人（一审被告）黄志仁，男，1982年9月24日出生，壮族，住广西合山。
被上诉人（一审原告）黄某。
法定代理人黄志仁，男，1982年9月24日出生，壮族，住广西合山。
被上诉人（一审被告）卢怀琼，男，1957年12月26日出生，汉族，住广西武鸣县南宁华侨投资区。
被上诉人（一审被告）李怀英，女，1962年8月16日出生，汉族，住广西武鸣县南宁华侨投资区。
上诉人贵港市覃塘区东龙中心卫生院因与被上诉人黄志仁、黄某、卢怀琼、李环英医疗损害责任纠纷一案，不服贵港市覃塘区人民法院作出的（2015）覃民初字第42号民事判决。本院××2016年1月8日立案受理后，组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院查明，原告黄志仁之妻卢x芳××2014年11月1日在贵港市妇幼保健院分娩一早产婴儿，产程顺利。2014年11月4日出院后出现咳嗽，××11月7日到贵港市覃塘区东龙中心卫生院就诊，经医院门诊诊疗，初步诊断为：产后上呼吸道感染；当日14：40入住该院妇产科治疗，入院时患者情况：咳嗽、咳痰伴发热，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹稍隆起，双下肢膝以下水肿＋，患者自诉既往有妊娠高血压；14：57进行肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、HIV、HCV、RPR、乙肝两对半、胸片、子宫附件B超、心电图等检查，静脉滴注乳酸钠林格注射液500ml；15：05予静脉滴注0.9%氯化钠100ml＋头孢呋辛钠注射液1.Sg和5%葡萄糖注射液250ml＋浦开灵20ml＋额外增加平衡液500ml，口服尼美舒利片、复方甘草合剂，进行抗感染、清热解毒、化痰止咳降压等治疗；16：30初步诊断为：产褥期、急性上呼吸道感染、妊娠期高血压，16：42行肝、肾、血糖检查。11-8-02：30患者自觉胸闷，予3L／min吸氧30分钟；09：00查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹稍隆起；11-08胸片提示：肺部感染；依检查结果诊断考虑为“产褥期、××？、妊娠高血压”后，被告继续执行11月7日的头孢呋辛钠抗感染、清开灵清热解毒、甘草合剂化痰止咳等治疗方案；21：30患者自觉气促，医师查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹稍隆起，21：33予3L／min吸氧30分钟。11-9-0：30患者自觉胸闷气促，查体：呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许干湿性罗音，0：33予静滴5%葡萄糖注射液100ml、氨茶碱0.25g解痉平喘；0：40予3L／min吸氧30分钟，被告将病情诊断“××？、产褥期、妊娠高血压、××？”告知患者家属，并建议转上级医院治疗；1：03患者经输氧后仍诉气促、胸闷、心悸，予心电图监测，25%酒精湿化吸氧，留置导尿；1：20家属签字要求转贵港市人民医院治疗；1：21呼贵港市120出诊；01：55患者突然出现气促、胸闷、心悸加重，呼吸困难，予加大氧流量，请该院内科主任陈克准医师会诊后，诊断为：急性心力衰竭、肺部感染；02：00被告将病危通知患者家属，将病情诊断“心力衰竭、××、妊娠高血压、产褥期”及“吸氧、解痉平喘、强心利尿”等对症处理意见告知患者家属，家属表示理解病情，同意当前治疗，并予静脉注射呋塞米20mg剩尿，地塞米松4mg，继续输氧，氨茶碱0.25mg解痉静脉注射平喘等处理；02：20患者呼吸困难无改善，予去乙酰毛花苷0.2mg强心、西地兰静脉注射；02：30许贵港市急救中心韦琪主治医师到院，××人后分析指出：××患者呼吸困难，呈端坐呼吸，两肺可闻及较多量干湿性罗音，心率136／次，心音低钝，未闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿，××合并急性心力衰竭，建议继续强心利尿等治疗，现病情危重，不宜转诊，建议就地抢救；02：40患者症状无好转，被告捋病情诊断“肺部感染、心力衰竭一心功能IV级、××、妊娠高血压、产褥期”及“××病情重、不宜转诊、就地抢救等处理”告知家属，家属表示理解病情；02：40再次予去乙酰毛花苷0.2mg强心，继续西地兰强心，氨茶碱0.25g解痉；03：00患者呼吸越发困难，继续强心、利尿；03：12患者突然出现口唇发绀，气喘，抽气样呼吸，予气管插管，胸外按压；03：14呼吸机辅助呼吸；03：15予多巴胺4ml、肾上腺素1mg、洛贝林3mg、阿托品0.5mg等静脉注射等，呼吸机辅助呼吸，胸外按压；03：18注射肾上腺素1mg；03：20血压测不到，患者意识消失，心跳停止，无自主呼吸；03：22、27、40、45各注射肾上腺素1mg，03：20、25、30各注射纳洛酮0.4mg，03：15-55呼吸机辅助呼吸，每隔5分钟（其中有一次为10分钟）胸外按压，仍无法恢复心跳、自主呼吸；03：55心电图示死亡电图，宣布死亡：04：00被告向家属发病员死亡通知书、尸体处理同意书，其中死亡诊断及原因为：肺部感染、呼吸功能衰竭、心肺功能、××衰竭、产褥期、妊娠高血压、××。家属对尸体处理意见：送殡仪馆。住院期间，原告用去医疗费1187元。事后，双方就赔偿事宜协商未成，原告遂诉至本院。在本案审理过程中，原告申请司法鉴定并预交鉴定费5100元，本院××2015年2月3日依法委托广西盛邦司法鉴定中心对“被告及其医疗人员对产妇卢x芳的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系”事项进行鉴定；2015年4月13日，广西盛邦司法鉴定中心作出广西盛邦司鉴中心（2015）临鉴字第135号法医临床司法鉴定意见书，在其中“分析说明”部分说明：医方对被鉴定人卢x芳的病情诊断和治疗有一定程度的疏忽，11月8日前未履行诊疗中的告知义务；××的认识不足，未及时请内科会诊，调整治疗方案，治疗措施不够有力，未尽到谨慎注意、危险预见及防止义务；因卢x芳死后未作尸体解剖，缺乏尸体解剖资料，××合并急性心力衰竭；分析认为医方对被鉴定人卢x芳实施的医疗行为存在过错，该过错与卢x芳的死亡存在一定的因果关系。建议过错参与度为41-60%。另查明，患者生前系城镇居民户口，与原告黄志仁系夫妻关系；患者与原告卢怀琼、李环英系父母女关系，与原告黄某系母女关系。一审法院认为，公民的身体权、健康权受法律保护，公民由××过错侵害他人人身并造成伤害的，应当承担民事责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。就医疗损害责任纠纷而言，衡量医疗过错的标准应当是医务人员是否尽到了对患者的合理注意义务，根据医疗法律法规及医疗常规，医疗机构应尽到对医疗过程中的“病情（××的诊断、治疗情况）、医疗措施（针对病情的医疗决定及治疗建议）、医疗中的实质风险、替代医疗方案说明告知义务，转医、问诊、观察护理、紧急救治义务等具体医疗行为中的特殊注意义务。本案中，患者入院时有“咳嗽、咳痰伴皮热；双肺呼吸音粗，腹稍隆起；双下肢膝以下水肿＋；妊娠高血压；肝、肾功能异常；双侧肺部感染及肺动脉段隆起。”等症状、入院后的2014年11月8日患者两度出现呼吸困难现象，××从被告诊断的情况看出，2014年11月8日仍诊断考虑为“××？”，××危内科医师会诊后方确诊为“肺部感染（××）、急性心力衰竭”。同时，在2014年8日之前，并无相关“病情、医疗措施、医疗风险说明义务”的记录；患者死亡前40分钟方采取气管插管通气、晕压、呼吸机辅助呼吸措施等，相对较晚。综上，根据患者的家属在获知病情加重需要转上级医院治疗时犹豫不决，延误了治疗、抢救时机，对患者的死亡亦有一定的可以减轻被告的责任。另外，被告作为医疗机构对患者病情危笃、发展迅速而死亡的案例未尽到“向患方提示尸检程序与法律意义”的义务，导致患者死后缺乏尸体解剖资料而未作尸体解剖，从而无法确定确切死因，被告根据自己对病例的认识单方作出的死因诊断不具有充分的证明力。故对广西盛邦司法鉴定中心“医方对被鉴定人卢x芳实施的医疗行为存在过错，该过错与卢x芳的死亡存在一定关系。建议过错参与度为41-60%。”的鉴定意见，予以采纳。基××上述分析，根据鉴定意见建议的过错参与度（41-60%），酌定被告承担本案50%的民事赔偿责任。关××死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费问题，原告在庭审中主张按《2015年广西交通事故损害赔偿项目计算标准》（已××2015年8月17日公布施行）计算死亡赔偿金493380元、丧葬费23424元、被抚养人生活费135404元，属请求赔偿数额的变更，并非请求事项的变更，符合法律规定，予以支持；被告关××原告变更、增加请求诉讼请求已超举证期限的辩解理由，与法律和事实不符，不予采信。关××医疗费问题，因属××患者为治疗其原发疾病所必须支出的费用，故对被告关××治疗原告原发病的医疗费用不应纳入赔偿范围的辩解意见予以采纳。关××鉴定费问题，由××被告对原告主张被告诊疗行为存在过错、与患者死亡有因果关系持异议，原告依“谁主张，谁举证”证据规则申请司法鉴定、预交鉴定费，虽属其举证责任，××鉴定意见认为“医方对被鉴定人卢x芳实施的医疗行为存在过错，该过错与卢x芳的死亡存在一定的因果关系。”故被告也应按责任就原告主张的鉴定费进行赔偿，被告关××鉴定费不纳赔偿范围的辩解理由，与案件事实不符，不予采信。关××精神损害赔偿金问题，就医疗掼害责任纠纷，法律并未设定“当事人承担主次责任”为赔偿前提条件，被告以其承担次要责任为由主张免除精神害赔偿责任的辩解理由，××法无据，不予采信；因被告过医疗行为造成的损害后果确实使原告遭受长期的精神痛苦，根据当事人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人的经济能力及本地的平均生活水平，酌定精神抚慰金为20000元。关××办理丧葬事宜的交通费、误工费问题，原告主张办理丧葬事宜产生的误工费，因丧葬费已经按赔偿标准职工月工资的6个月计算了，故不再予以支持；按生活经验法则，原告方办理丧葬事宜确需花一定的交通费用，虽其未提供票据，××为办理丧葬事宜确需在其居住地与殡仪馆之间往返，××并非确需住宿，故原告主张交通费合理，酌定交通费为800元，对原告主张住宿费不予支持。因此，确定原告的经济损失为：死亡赔偿金493380元、丧葬费23424元、被抚养人生活费135404元、亲属处理事故及办理丧葬事宜支出的其他合理费用800元、鉴定费5100元，合计658108元。由被告承担658108×50%=329054元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）项、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告贵港市覃塘区东龙中心卫生院××判决生效乏日起30日内赔偿原告黄志仁、黄某、卢怀琼、李环英的经济损失329054元、精神抚慰金20000元，合计349054元。二、驳回原告黄志仁、黄某、卢怀琼、李环英的其他诉讼请求。本案受理费10805元，由原告黄志仁、黄某、卢怀琼、李环英负担5508元，被告贵港市覃塘区东龙中心卫生院负担5297元。
上诉人贵港市覃塘区东龙中心卫生院不服，上诉称，一、原判认定上诉人承担50%的赔偿责任是错误的。患者卢x芳××2014年11月7日14时40分，因“产后6天，咳嗽、咳痰3天，发热1天。”到上诉入处住院治疗。入院时体格检查：体温38.0℃，脉搏98次／分，呼吸20次／分，血压130／98mmHg。头部及其器官：头颅外形正常，眼睑无浮肿，双眼巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，无鼻翼煽动，各鼻窦区及各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽充血，两侧扁桃体无肿大，无脓点。肺脏：双肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无增强或减弱；双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心脏：心前区未见有隆起，未见有异常动，未触及震颤，心界叩诊无扩大，HR：98次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹部稍隆起，子宫复旧好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，各关节活动自如，四肢肌力正常，双下肢膝以下水肿＋。妇科专科情况：外阴发育正常，阴毛女性分布，会阴伤口愈合好，无红肿渗出，阴道口经产型，阴道通畅，恶露量少，暗红色，无臭味，宫颈光滑，宫颈口己产型，己闭合，子宫前位，女拳大，质软，活动，无压痛，双侧附件正常。辅助检查情况：血常规：WBCII.52×109／L，N65.1%，RBC5.59X1012／L，HGB156g／l，PTL323×109／L。尿常规：蛋白3＋。入院时初步诊断：初步诊断：1、产褥期；2、急性上呼吸道感染；3、妊娠期高血压。入院后检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、HIV、HCV、RPR、乙肝两对半、胸片、子宫附件B超、心电图等检查。入院后治疗措施：长期医嘱给予0.9%氯化钠100ml＋头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖注射液250ml＋清开灵20ml静脉滴注，每日1次；临时医嘱××7日14时51分给予乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注；给予尼美舒利片0.1×1粒（用法：每次1／2粒，口服，每日1次）；复方甘草合剂100ml（用法：每次10ml，口服，每日3次）。经过上述治疗，11月8日9时，在科主任黄延芳主治医师查房时患者卢x芳诉咳嗽稍有好转，咳痰减少，昨晚活动时稍有气紧，经输氧后好转。黄延芳主任经过仔细询问病史及体格检查后认为，诊断考虑“1、产褥期；2、××？；3、妊娠期高血压。而且11月8日放射科的CR检查表现：双肺纹理增多、增粗，边缘模糊；两中下肺野可见少许小斑片状、云絮状模糊阴影，边界模糊，双肺门影增浓。诊断意见：肺部感染。放射科的CR检查支持黄延芳主任的诊断。11月8日21时30分，患者卢x芳出现胸闷，无气促、心悸等不适现象，体格检查未见异常。11月9日0时30分，患者卢x芳出现气促、胸闷，体格检查：体温36.5℃，脉搏99次／分，呼吸23次／分，血压138／80mmHg，呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许干湿性罗音，心率约99次／分，律齐，未闻及杂音。值班医师立即给予输氧，静滴氦茶碱解痉、平喘，并将病情告知患者及家属：病情重，建议转上级医院治疗。××患者卢x芳及家属要求商量后再决定。0时45分，值班医师再次将病情及转院的必要性告知患者及家属，患者卢x芳及家属仍要求考虑后再决定。1时0分，患者卢x芳经输氧后仍诉气促，胸闷，心悸，心电监测显示：脉搏102次／分，呼吸25次／分，血压146／85mmHg，值班医师再次同家属谈话建议转上级医院治疗，家属经考虑后，××1时20分签字要求转贵港市人民医院治疗。1时21分医师呼贵港市120出诊。11月9日l时55分，患者卢x芳突然出现气促、胸闷、心悸、呼吸困难加重，查体：脉搏135次／分，呼吸36次／分，血压142／88mmHg，神清，端坐呼吸，口唇紫绀，不能平卧。两肺呼吸音粗，闻及大量湿性啰音，心律齐，未及杂音，双下肢中度凹陷性水肿。诊断：××合并急性心力衰竭。立即给予静脉注射呋塞米20mg利尿、去乙酰毛花苷0.2mg强心、地塞米松2mg，继续输氧、氨茶碱解痉平喘等处理。2时20分患者病情未见好转。2时30分贵港市急救中心韦琪主治医生到达上诉人处，××人后分析指出：××患者呼吸困难，呈端坐呼吸，两肺闻及较多量的干湿性罗音，心率136次／分，心音低钝，未闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿。××合并急性心力衰竭，建议继续强心利尿等治疗，现病情危重，不宜转诊，建议就地抢救，并将病情告知其丈夫和家属，家属表示理解，同意就地抢救。2时40分，再次给予静脉注射去乙酰毛花苷0.2mg。3时12分患者出现口唇发绀，意识模糊，抽气样呼吸，体格检查：心率34次／分，呼吸8次／分，血压73／23mmHg。即予静脉滴注多巴胺40mg升压，盐酸肾上腺素注射液1mg静脉注射，每5分钟1次，给予气管插管畅通呼吸道，呼吸机辅助呼吸，胸外按压，静脉注射纳洛酮0.4mg.阿托品0.5mg等，病情未见好转，××3：时20分查患者意识消失，心跳停止，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，未触及大动脉搏动，未闻及心音及呼吸音，测血压0／0mmHg，继续予静脉注射肾上腺素、纳洛酮、呼吸机辅助呼吸、胸外按压。始终无法恢复心跳、自主呼吸，查双侧瞳孔散大至边缘，测血压O／OmmHg，心电图示：死亡心电图，××3时55分抢救无效宣布死亡。死亡诊断：××合并急性心力衰竭。卢x芳死亡后，上诉人积极与其丈夫即被上诉人黄志仁进行沟通，说明患者的诊断和死亡原因，并协商尸体处理问题。家属当时表示理解，并未对医院的诊断、救治过程及死亡原因提出异议。黄志仁对尸体的处理意见为：送殡仪馆，并签字确认，并××11月9日6时左右，尸体运往殡仪馆火化。关××一审的鉴定意见，上诉人认为：鉴定意见认为上诉人“没有及时请相关的专家会诊”及“未及时请内科会诊”，这与事实不符，上诉人已进行相关的会诊，会诊记录可证实；鉴定意见认为上诉人未履行告知义务与事实不符，当时医务人员己尽到告知义务；鉴定意见认为“未见有滴速标示”与事实不符，上诉人的电脑里显示有滴速标示，只是打印不出而已；鉴定意见认为乙酰首剂用量偏少与与事实不符，上诉人为患者首次用量为0.2mg，20分钟后追加用量0.2mg，前后相隔20分钟，仍属××首剂用量，达到了0.4mg，符合常规用量；鉴定意见“建议过错参与度41%-60%”是错误的。如果认定上诉人的医疗行为有一定的因果关系，也是起次要作用，参与度为25%（即C级），因此，上诉人向二审法院申请对鉴定意见进行重新鉴定。综上所述，××，病情重、变化快，且合并急性心力衰竭，这是导致卢x芳死亡的直接原因，与上诉人的医疗行为没有因果关系，原判认定上诉人承担50%的赔偿责任是错误的。二、原判认定被上诉人的损失计算标准及确定赔偿精神抚慰金不当。被上诉人在起诉时主张适用2014年广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准，在过了举证期限后的第二次庭审中，其主张适用2015年广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准而增加诉讼请求，上诉人不同意其增加诉讼请求，原判予以支持不当。根据本案的事实，被上诉人请求赔偿精神抚慰金不符合法律规定，原判予以支持不当。综上所述，原判认定上诉人承担50%的赔偿责任是错误的，被上诉人主张的损失计算标准及确定赔偿精神抚慰金不当。请求二审法院撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人的诉讼请求，本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。被上诉人答辩认为，一审法院判决正确，请求驳回上诉人的上诉请求。被上诉人不同意上诉人的重新鉴定申请，鉴定机构是双方在一审法院主持下共同选定的，鉴定材料也是在法院主持下依法封存后由法院送到鉴定机构的。鉴定机构的鉴定程序合法，也具备相应的鉴定资质；鉴定机构认定上诉人的过错参与度是有依据的：鉴定意见只是认为上诉人没有及时请专家会诊，并不是认为上诉人没有请专家会诊，上诉人是在抢救的时候才会诊的；上诉人没有书面证据证明已经向家属履行了告知义务；输液时的滴速是重要数据，然而上诉人未能提供；去乙酰毛花苷的首剂用量按规定应该是0.4-0.8mg，××上诉人两次使用都是2mg，两次用药之间间隔了20分钟，可能是导致患者死亡的原因；上诉人说死者患有××，死者怀孕后每个月都有产检，××。综上，鉴定意见认为上诉人的过错程度是41-60%是正确的，一审法院酌情认定上诉人负担50%的损失也是正确的。
二审查明的事实、证据与一审法院查明的事实、证据一致。
本院认为，关××在诊疗过程中是否有过错，鉴定意见能否采信作为认定上诉人过错的依据问题。一审法院在委托鉴定前，组织双方对送检材料质证后才送材料，并且鉴定机构具备相应的鉴定资质。且上诉人申请重新鉴定，也未能提出相关的证据证明鉴定机构作出的鉴定意见依据不足，而上诉人所称会诊记录、用药剂量、相关告知义务的履行等材料均已提交给鉴定机构作为鉴定材料，因此，一审法院参考广西盛邦司鉴中心作出的（2015）临鉴字第135号鉴定意见书认定上诉人在诊疗过程中的过错参与度而酌情认定上诉人的应负50%的赔偿责任是正确的，本院予以维持，上诉人的申请不符合《最高人民法院关××民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第（一）项的规定，本院不予支持。关××被上诉人一审庭审时变更赔偿请求标准是否合法问题。被上诉人在一审法庭辩论终结前提出按《2015年广西交通事故损害赔偿项目计算标准》计算损失，符合《最高人民法院关××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款的规定“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”的规定，因此，上诉人的该项意见没有法律依据，本院不予支持。关××上诉人应否赔偿精神损害抚慰金问题，一审法院对该问题已进行充分论述，在此不再赘述，本院予以维持。综上，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，本院不予支持，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案受理费6536元，由上诉人贵港市覃塘区东龙中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈历南
代理审判员 黄 奔
代理审判员 程 荧
二○一六年十一月二十
书 记 员 李海丹