文书内容江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0585民初821号原告：太仓沪华木业有限公司，住所地太仓港港口开发区万方国际码头，统一社会信用代码913205853312304251。法定代表人：陈金坤，该公司总经理。委托诉讼代理人：傅培浩，太仓市浮桥法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司，住所地太仓市城厢镇县府街28号，统一社会信用代码91320585838103804J。负责人：姚铿，该单位经理。委托诉讼代理人：奚振清，江苏德龙律师事务所律师。原告太仓沪华木业有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2018年1月24日立案后，依法由审判员杨利刚适用简易程序于2018年3月5日公开开庭进行了审理。原告太仓沪华木业有限公司的委托诉讼代理人傅培浩、被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司的委托诉讼代理人奚振清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款71846元（其中医药费17846元、工伤伤残赔偿金54000元）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年03月10日在被告处购买雇员人数184人的雇主责任保险一份，保险期间为2016年03月11日0时起至2017年03月10日24时。2016年10月23日原告招用付会国为跑车大锯手。同日，在操作中因跑车故障，付会国在修理时被摇杆打伤右眼。2017年08年07日，太仓市人力资源和社会保障局作出付会国受到伤害为工伤的认定。2017年11月27日，苏州劳动能力鉴定委员会对付会国的伤害评定为10级。由于原告未能为付会国办理社医保和工伤保险，原告为付会国支付医药费17845.7元，支付工伤伤残赔偿金54000元。根据保险合同附加条款（4）约定，付会国工伤后所发生的全部损害应由被告在原告购买的雇主责任保险限额内予以理赔，但是，被告对此不理赔，现依法起诉，请求法院支持原告的上列主张。被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司辩称：原、被告订立雇主责任保险法律关系时，付会国不属于184名参保人员名单之内，且付会国发生伤害时原告也未向保险公司报案，致使被告不能核实付会国受伤的真实情况，根据保险条款的相关约定保险人不承担赔偿责任。对于原告主张的理赔金额，被告也持有异议。经审理查明：2016年03月10日，原告向被告购买雇主责任保险1份（保险单号码为：PZFG201632050000001258），保险单首部载明：鉴于本保险单明细列明的被保险人向中国人民财产保险股份有限公司（以下简称本公司）提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费，本公司同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内，凡雇员在受雇过程中从事与其职业有关的工作时遭受意外而致伤残或死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，须由雇主担负的医药费以及经济赔偿责任的，保险公司予以赔付。本保险单为凭。明细表中载明保险期间为2016年03月11日0时起至2017年03月10日24时止，赔偿限额为：工伤伤残赔偿限额50万元；工伤死亡赔偿限额50万元，其中疾病死亡赔偿限额1万元，工伤医疗费用限额8万元。工伤住院补贴100元/天（最高不超过180天），工伤误工津贴2400元/月（最高不超过180天）。雇员人数为184人。在特别约定中约定：1、医疗费符合当地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，自费药除外；2、工伤伤残等级鉴定以社保部门或具有鉴定资质的司法鉴定机构认定为准；3、员工出险后，请予24小时内向95518报案。附加条款为：1、国内商务旅行条款；2、上下班责任条款；3、就餐时间扩展条款；4、员工调整条款；5、24小时人身意外条款；6、责任险2000年问题除外责任条款；7、运动或娱乐活动条款；8、错误与遗漏条款。保险合同后附有雇主责任保险条款（1999版），条款第三条约定，本保险单所称“所聘用员工”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。第四条保险责任约定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。在附表中列明伤害程度与赔偿比例，其中十级伤残按保单规定赔偿最高额度的10%进行赔偿，而伤残级别是参照国家标准GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。附加条款中的员工调整条款为：兹双方同意，对于新增的被保险雇员，本保险单将自其劳动合同签署之日起自动承保；对于离职的被保险雇员，本保险单将自其劳动合同解除之日起自动解除保险责任，对于未解除劳动合同但已离职超过15个工作日的被保险雇员亦自动解除保险责任。在保险合同最后载明原告所承保的184名雇员名单(其中第72号和第144号都是李宝，为同一人；第20号和第63号都是王红起，为同一人；实际雇员人数为182人)。2016年10月21日，原告员工马建海叫付会国到原告处做大锯手工作，同年10月23日，付会国在修整跑车时被摇把杆打伤，经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊断为右眼外伤。因原告不认可与付会国之间存在劳动合同关系，付会国于2017年3月7日向太仓市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会于2017年4月18日作出仲裁裁决书，认定付会国受伤时与原告之间存在劳动关系。2017年8月7日，太仓市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定付会国受到的伤害为工伤。2017年11月27日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，认定付会国伤残等级符合拾级。2017年12月28日，原告和付会国签订《工伤赔偿协议书》1份，约定原告于2017年12月28日前付会国的医疗费、伙食费等已支付，原告再一次性支付各项赔偿金（包括解除劳动关系之经济补偿金、停工留薪工资）共计54000元。当日，原告将54000元支付给付会国。之后，原告向被告申请理赔，因被告拒绝理赔，原告向本院提起诉讼。另查明，付会国受伤后原告共为其花去医疗费17032.30元（其中自费金额5322.57元）。原告在庭审中陈述，因原告属于木材行业，职工流动性较大，所以向被告投保的雇员责任险的员工名单每个月都会向被告的保险经办人通知员工变动信息，至2016年9月8日，原告投保的雇员责任险的员工名单中仅有98人，因付会国在2016年10月21日到原告处工作，同年10月23日受伤，所以还没有将付会国变动信息通知被告时付会国已受伤。以上事实，有原告提供的雇主责任保险合同、仲裁裁决书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知、工伤赔偿协议书、付款凭证、病历、住院记录、医疗费票据、治疗费用清单及原、被告的陈述等证据予以证实。本院认为：原、被告签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行相应的义务。原告向被告投保了雇员责任险，在附加条款4“员工调整条款”中明确约定“兹双方同意，对于新增的被保险雇员，本保险单将自其劳动合同签署之日起自动承保”，付会国到原告单位工作，太仓市劳动人事争议仲裁委员会于2017年3月7日作出仲裁裁决书，认定付会国受伤时与原告之间存在劳动关系，尽管原告与付会国没有签订书面劳动合同，但仲裁裁决书确认双方存在事实劳动关系，因此，根据原、被告签订保险合同中附加的“员工调整条款”约定，付会国属于原、被告签订雇员责任保险中的雇员，在付会国受伤后，被告应当根据保险合同的约定向原告承担相应的保险责任。关于赔偿范围，保险合同特别约定中关于医疗费为“符合当地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，自费药除外”，原告共为付会国支付医疗费为17032.30元，其中自费金额5322.57元，根据约定自费部分应当扣除，即被告赔偿原告医疗费应为11709.73元，而工伤伤残赔偿金，根据付会国受伤构成工伤10级，依照保险合同条款中“雇主责任赔偿金额表”的约定，被告应当向原告赔偿工伤伤残赔偿金50000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司赔偿原告太仓沪华木业有限公司医疗费用11709.73元、工伤伤残赔偿金50000元，合计61709.73元，该款由被告于本判决生效之日起10日内直接给付原告或汇入太仓市人民法院案款专户，开户行：中国建设银行股份有限公司太仓分行，账号：32×××31。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1596元，减半收取798元，由原告负担127元，被告负担671元。该款原告已预交，本院不再退回，被告负担部分由被告在给付上述款项时一并支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  杨利刚二〇一八年四月四日书记员  严晓波