山西省太原市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）并民终字第1732号
上诉人（原审被告）山西大医院�住所地太原市龙城大街**号。
法定代表人刘强，院长。
委托代理人杨灵波，男，汉族。
委托代理人周斌，山西龙盛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）邱某甲，男，汉族，住太原市迎泽区。
被上诉人（原审原告）邱某乙，女，汉族，住太原市迎泽区。
法定代理人邱某甲，男，汉族，住太原市迎泽区。
被上诉人（原审原告）杨某甲，女，汉族，住内蒙古自治区。
被上诉人（原审原告）李某甲，男，汉族，住内蒙古自治区。
被上诉人共同委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
上诉人山西大医院因与被上诉人邱某甲、邱某乙、邱某甲、杨某甲、李某甲医疗损害责任纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2013）小民初字第1013号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人山西大医院委托代理人杨灵波、周斌，被上诉人邱某甲、邱某乙、邱某甲、杨某甲、李某甲委托代理人李海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，四原告的亲属李某乙因活动后气促半年余，加重1天而于2012年12月18日入住山西大医院心胸外科。现病史：患者半年前上2-3层楼后出现气促，休息后可缓解，无发热，胸痛，咳嗽，晕厥，黑朦等，1天前出现感冒后气促症加重，平卧后加重，坐立后可缓解，伴胸闷，咳嗽，咳痰，痰为黄痰，量中，就诊于武警山西总队医院，查心脏彩超示：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房，左室增大。心包积液；胸片显示：右下肺大片状密度增高影，遂就诊于山西大医院心胸外科。查：心脏彩超示：主动脉瓣二尖瓣增厚，主动脉瓣狭窄（重度）关闭不全（轻度），左房扩大，二尖瓣关闭不全（轻度），诊断：主动脉瓣狭窄（重度），主动脉瓣�闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全，心功能III级，肺部感染。李某乙入院时病情危重，经对症治疗后逐渐平稳，后于2012年12月27日在全麻下行主动脉瓣置换术，术中经主动脉探查二尖瓣无明显改变，手术经过顺利，术后返回ICU，术后第四天即2012年12月31日12时突然意识丧失，心跳骤停，立即给予心外按压、气管插管、心电除颤等抢救后效果差，进行呼吸机辅助呼吸，药物治疗等后进行体外循环辅助，但不能脱机，置入主动脉球囊反搏。后李某乙于2013年1月1日0时09分宣布临床死亡。
原审法院受理此案后，原告邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲申请对医疗过错责任进行司法鉴定，经原、被告双方协商一致，由我院通过太原市中级人民法院法庭科学研究中心委托北京明正司法鉴定中心对被告山西大医院为李某乙的诊治过程是否存在过错，过错与李某乙死亡是否存在因果关系及相应的参与度进行了司法鉴定。2013年11月22日，北京明正司法鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第228号司法鉴定意见书，其认为在对患者的医疗过程中，医方存在术前准备不充分，术前告知不足及术前未完善相关检查的医疗过错，该过错影响了患者知情选择权，影响了手术时机的选择。医方对该类患者（伴心肌肥厚心功能不全者）术后不良转归的预防和处理的知识不足，重视不够，准备不充分。同时，由于主动脉瓣置换术在目前医学科学水平下死亡率仍较高，患者为37岁女性，最终死亡的损害后果，既与自身疾病有关，也与医方医疗过错相关。鉴定意见为山西大医院对李某乙的医疗过程中存在医疗过错，医方的医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在共同的因果关系，医疗过错参与度为D级，理论系数值拟为50﹪，参与度系数值为40﹪-60﹪。原告为此支付鉴定费15000元。
原审法院将该鉴定意见书送达原、被告双方后，被告山西大医院对该鉴定意见书提出异议，认为：关于肺部感染的问题，国家相关部委已对抗生素使用设置了严格限制条件，鉴定引用过去规范中“积极使用抗菌药物，防止发生心内膜炎”不恰当，现在的认识是必要时才使用，反对预防性用药；关于心肌酶增高的问题，患者入院时心肌酶谱有升高，但不足以诊断心肌炎，术后复查增高明显，应是住院后心脏手术创伤以及心衰加重所导致，患者尸检结论明确认定“李某乙系因主动脉瓣置换术后并发心肌炎致心室纤颤、经抢救无效后死亡”，此应系最权威结论，鉴定意见关于“不能除外合并有心肌炎”的说法根据不足；关于术前告知的问题，术中院方已经完成了常规的告知义务及必要的知情同意手续，包括本病例最终发生的不良预知后果问题也有明确的记载证据，鉴定意见指出的术前告知不足问题理论上存在，但是临床执行不太可能；关于术后处理的问题，本病例“主动脉瓣置换术”不符合使用适应症，任何医学措施，尤其是特殊治疗方法使用，都有危险性、副作用，必须严格遵守适应症规定，否则就是违规，ECMO（人工心脏）技术在山西也尚未开展实施，客观上无法应用，专家鉴定超出客观水平、条件，不能令人信服；关于因果关系分析，本病例诊疗过程存在一些不足，如对病情的观察不细、记录不详、告知不足，但这些问题和患者的最终死亡后果没有因果关系，患者不良预后主要是自身疾病性质严重、自然转归原因所导致的。综合以上异议，被告山西大医院不认可京正（2013）临医鉴字第228号司法鉴定意见书，并申请法庭重新委托鉴定。
原审法院将被告上述异议通过太原市中级人民法院送达鉴定机构北京明正司法鉴定中心后，该中心针对上述异议作出回复，认为其鉴定意见是科学客观的，符合医疗过错责任司法鉴定平等原则。主要理由如下：1、本案患者死亡的不良后果与医方术前抗感染不充分，术前未复查胸片等，未行肺部感染控制程度的评估；术前未复查心肌标志物，未行心衰及心肌炎控制程度的评估，存在术前准备不充分，存在仓促手术的客观情形相关。患者术前存在肺部感染、心衰及不能除外合并有心肌炎的高危因素，此时手术死亡率高，延迟手术待肺部感染彻底控制，心肌标志物恢复正常时手术更加安全，可以降低死亡率。双方签署的“手术知情同意书”中没有上述告知内容，亦没有预期生存率的告知内容。医方违反《临床技术操作规范心血管外科科学分册》关于（术前准备）第一款告知预期生存率的规定，存在未告知特殊风险和高危因素及预期生存率客观情形。术后未给予ECMO（人工心脏）支持，增加生存几率。2、关于“患者因主动脉瓣置换术后并发心肌炎致心室纤颤、经抢救无效死亡”的尸检结论，意见为：心肌炎是术前已经存在？还是术后并发？是尸体解剖无法解决的问题，需要结合临床病史才能判断。患者入院时肌酸激酶同工酶-
II（CK-
MB），肌红蛋白，肌钙蛋白-I（cTnI）均高于正常值，但是不能除外术前合并有心肌炎。医方术前未复查心肌标志物，未行心衰及心肌炎控制程度的评估，而合并心肌炎时则手术死亡率高。
庭审中，被告山西大医院对上述回复意见仍持异议，认为该回复并无新的观点、证据反驳其异议，仍主张进行重新鉴定。
另查明，李某乙系太原市市民，在被告山西大医院住院治疗期间住院14天，共产生医疗费63482.36元。2013年1月7日，原告为李某乙进行尸检，为此支出尸检费6000元、出诊费2000元、辅助检查�3160元。原告邱某甲系李某乙的丈夫；原告邱某乙系李某乙的女儿，出生于2002年9月21日；原告杨某甲系李某乙之母，出生于1949年2月4日；原告李某甲系李某乙之父，出生于1949年12月26日；杨某甲与李某甲均系内蒙古自治区通辽市科尔沁区居民，育有李某乙、李某丙二女。
原判认为，本案的争议焦点在于原告邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲之亲属李某乙因病在被告山西大医院住院治疗过程中死亡，被告山西大医院在诊疗过程中是否存在过错、其过错与李某乙的死亡是否存在因果关系及过错程度。在本案审理过程中，本院通过太原市中级人民法院法庭科学研究中心委托北京明正司法鉴定中心对此进行鉴定，该鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第228号司法鉴定意见书，鉴定意见为山西大医院对李某乙的医疗过程中存在医疗过错，医方的医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在共同的因果关系，医疗过错参与度为D级，理论系数值为拟为50﹪，参与度系数值为40﹪-60﹪。后被告山西大医院对此鉴定意见不服并提出书面异议，经我院通过太原市中级人民法院致函北京明正司法鉴定中心后，该鉴定机构书面回复，认为其鉴定意见是科学客观的，符合医疗过错责任司法鉴定平等原则。对此回复被告表示不认可，仍申请进行重新鉴定。结合本案事实，本院认为北京明正司法鉴定中心是原、被告双方共同选择的鉴定单位，其所作京正（2013）临医鉴字第228号司法鉴定书鉴定意见及异议回复对李某乙在被告山西大医院处的治疗过程、被告的诊疗行为是否存在过错及该过错与李某乙的死亡之间的因果关系等分析较为客观，被告没有足以反驳的相关证据和理由，其所提重新鉴定申请也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条�定的情形，故本院采纳鉴定机构的鉴定结论；关于医疗过错程度，结合鉴定意见及本案事实，本院酌定为50﹪，被告山西大医院应承担因李某乙死亡给四原告带来的损失的50﹪的赔偿责任。原告邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲因李某乙在被告山西大医院治疗过程中死亡而主张被告向其赔偿的各项费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费及相关尸检费用、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、患者家属办理丧葬事宜误工费和伙食费、鉴定费等符合法律规定，本院应予支持。医疗费有原告缴款收据为凭，对李某乙住院期间花费63482.36元医疗费用本院予以确认；住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每人每天50元，以李某乙住院期间14天计算为700元；营养费参照住院伙食补助费标准，以李某乙住院期间14天计算为700元；护理费参照山西省2012年居民服务业和其他服务业的收入标准一天计算62元，李某乙住院14天，按1人护理，护理费计算为868元；丧葬费参照2012年城镇单位在岗职工年平均工资44236元计算应为22118元，尸检费用6000元、出诊费2000元及辅助检查费用3160元有票据支持，本院予以认可；死亡赔偿金，李某乙系太原市市民，故按照山西省2012年城镇居民人均可支配收入20411.7元计算20年为408234元；精神损害抚慰金，因李某乙在治疗过程中死亡，精神损害抚慰金本院酌定为50000元；被扶养人生活费，原告邱某乙系李某乙之女，系太原市市民，尚有原告邱某甲作为其扶养人，应参照山西省2012年城镇居民人均消费性支出12211.5元计算相关费用，邱某乙出生于2002年9月，李某乙死亡之时为11岁，按照12211.5元×7年÷2计算为42740.25元，原告杨某甲、李某甲系李某乙之父母，除李某乙�尚有女儿李某丙作为其扶养人，因其长期在山西省居住生活，根据法律规定应参照山西省2012年城镇居民人均消费性支出12211.5元计算相关费用，二人均出生于1949年，李某乙死亡之时均为64岁，按照12211.5元×16年÷2计算两人被扶养人生活费均为97692元，二人合计195384元，同时根据法律规定，“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，综上，故本案中三被扶养人生活费应按照2013年度山西省城镇居民人均消费性支出标准12211.5元计算16年为195384元；交通费，原告所提供证据不能证明均为合理支出，本院酌定为1000元；鉴定费15000元，有票据支持，本院予以确认；关于原告主张的患者家属办理丧葬事宜的误工费和伙食费，本院酌定为3000元；以上原告因李某乙死亡造成的各项损失共计771646.36元，按照过错责任比例，被告山西大医院应承担50﹪即385823.18元。依法判决：一、原告邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲因李某乙在被告山西大医院治疗过程中死亡而产生的各项损失包括医疗费63482.36元、住院伙食补助费700元、营养费700元、护理费868元、丧葬费及尸检费用30118元、死亡赔偿金408234元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费195384元、交通费1000元、患者家属办理丧葬事宜误工费和伙食费3000元、鉴定费15000元等共计771646.36元，由被告山西大医院赔偿原告385823.18元。二、驳回原告邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲的其他诉讼请求。案件受理费3514元（原告已预交），由原告负担1757元，被告山西大医院负担1757元。
判决后，被告山西大医院不服上诉称，一、原审审理基本事实不清。主要问题出在对被告举证没有认证及评价。其一，关于被告举证山西医科大学司法鉴定中�〖2013〗尸鉴字第2号《司法鉴定意见书》。根据该鉴定意见患者死因非常明确，是由其自身疾病及其手术并发症所致。其二，原审中上诉人举证的《内科学》权威认定：主动脉瓣狭窄患者“一旦出现症状，预后恶化，出现症状后的平均寿命权仅3年左右”。这应当是认定本案案情事实及医患双方责任的重要国家规定及理论证据，是上诉人医方主要抗辩观点。但是，在原审中比较详尽列举上诉人抗辩观点的情形下，却遗漏了这一重要举证及抗辩观点。关于扶养赔偿，李某乙就诊我院时罹患“主动脉瓣狭窄（重度）、心功能Ⅲ级”已经是客观事实，参照国家《劳动能力鉴定》术前属于二级重度残疾标准，实施“主动脉瓣置换术”后完全成功也属于四级重度残废。患者术前已经是重度残疾，完全丧失了劳动能力及扶养能力，和医疗行为没有任何关系；即使手术完全成功，也是重度残疾没有劳动能力及扶养能力。这一客观事实的查明和认定对本案审理及判决赔偿支持是至关重要的。二、原审不予重新鉴定不当。有如原审判决书记录，原审中上诉人作为被告一方不服北京明正司法鉴定中心关于本案的鉴定意见，提出比较详尽的书面质证意见。鉴定机构答复避重就轻并没有解决当事人的异议问题，为此，上诉人举证山西医科大学司法鉴定中心明确的解剖死因结论和以上《内科学》国家规范及理论证据证明“鉴定结论明显依据不足”为由要求重新鉴定。原审判决认定“被告没有足以反驳的相关证据和理由，其所提重新鉴定申请也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形”而不予重新鉴定，是依据不足、程序不公，并损害了当事人的举证及辩论权，据此采信鉴定意见认定“山西大医院因李某乙死亡给原告带�的损失的50%的赔偿责任”，在根本上导致了判决结果的显失公正。三、原审部分赔偿支持不公。1、关于医疗费，原审中上诉人明确抗辩按照规定及法理，治疗原发疾病的费用并非是医疗过错导致不属于赔偿范围，原审判决对被上诉人主张全部支持而没有对否定上诉人抗辩主张说明理由。2、关于营养费支持没有客观事实依据。3、关于尸检（鉴定）费用，被上诉人并没有举证该鉴定书，法庭没有予以采信，甚至在判决文书中都没有表述该鉴定事实，支持鉴定费没有合理性、关联性；法庭质证除了“尸检费6000元”票据具有合法性、真实性、关联性外，其他5160元的票据项目不合法，也无关联性，原审法庭予以全部支持不当。4、关于被扶养人生活费，原审判决认定明显不当：其一，李某乙就诊时已经罹患慢性、终生疾病“主动脉瓣狭窄、心功能Ⅲ级”，相当于二级重度残疾，完全依赖别人扶养而已经没有扶养别人的能力，依法已经免除了“依法应当承担扶养义务”的法律责任，不构成法律意义上的抚养人；其二，李某乙父母即被上诉人李连贯、杨某甲都是退休职工，具有退休工资收入及养老金保障，不符合“丧失劳动能力有无其他生活来源的成年近亲属”法定的“被扶养人”要件，不属于本案被扶养人。5、关于“办理丧葬事宜的误工费和伙食费”，没有法律依据，并且，在已经全额支持丧葬费的前提下明显是重复主张，原审判决予以“酌定”支持不符合法律规定。综上所述，患者死亡主要是疾病自身发展及手术合并症的结果，原审审理事实不清、证据不足、判决不公，判决上诉人承担50%的赔偿责任过重，并且多项具体赔偿支持不当。所以，上诉人提请上级人民法院二审依法改判或者发回重审。
被上诉人邱某甲等辩称，第一、�诉人认为一审法院没有认证山西医科大学尸检报告的说法，系认识错误。北京明正司法鉴定中心的复函当中明确写道“心肌炎是术前已经存在？还是术后并发？是尸体解剖无法解决的问题，需要结合临床病史才能判断。”然而上诉人却一直纠缠于山西医科大学尸解分析患者系手术后并发心肌炎这一问题反复说事，显然没有遵循医疗评价的常规科学分析原则，更系对医学解剖知识缺乏的表现。第二、上诉人依据《内科学》教材关于此类患者预期寿命三年的记载，故主观认为赔偿患者死亡及被扶养人生活费对其不公平，纯系针对其单方利益的狡辩。第三、上诉人对一审鉴定中心的答复不做认真分析，既不申请鉴定人出庭质证，也未进一步收集确凿证据来反驳司法鉴定意见书，而只是一味给法院施压要求重新鉴定，明显在拖延和干扰正常法律诉讼。本案的此次鉴定经过�方同意，经过法院的正常委托程序进行的司法鉴定，非被上诉人的单方鉴定，是否进行重新鉴定应从严把握。第四、上诉人对一审法院支持被上诉人各项赔偿项目存有的异议明显依据不足。首先、医疗费、营养费、尸检鉴定费、被扶养人生活费、办理丧葬事宜的误工费和伙食费均系《最高院关于审理人身损害赔偿纠纷的若干意见》当中的法定项目。其次上诉人提到患者的父母系退休职工，不属于被扶养人的范畴。上述说法缺乏证据支持和相应的反驳性证据。首先，患方向一审法庭提交了明确的书面证据来证明患者父母无经济来源，并非退休职工，患方在法庭的实际表述为到达退休年龄，而非系退休职工，上诉人主观认识和理解不能改变本案的客观事实。其次，本案患者李某乙并非医方所假想的丧失劳动能力，李某乙在就诊山西大医院之前依然在正常上班，只是因感冒后出现上楼梯时有气喘表现，随后才就诊山西大医院，上诉人在无任何客观依据的情况下居然将患者李某乙定位为重度丧失劳动能力，实属不可思议。综上，上诉人上诉理由明显不充分，意在拖延诉讼，让一个失去母亲的儿童和失去女儿的父母纠缠于慢慢诉讼之路，于心何忍？故请求二审法院本着司法为民的原则速判速决。
原判查明事实本院予以确认。
另查明，李某甲是内蒙古自治区通辽市科尔沁区农业技术推广中心退休职工，享受退休待遇。杨某甲是内蒙古自治区通辽市萨日朗羊绒衫厂退休职工，养老金由内蒙古自治区通辽市社会保险事业管理局直接发放，每月1860元。
本院认为，本案中被上诉人邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲之亲属李某乙因病在被告山西大医院住院治疗过程中死亡，上诉人在诊疗过程中是否存在过错、其过错与李某乙的死亡是否存在因果关系及过错程度。双方共同选定的北京明正司法鉴定中心京正（2013）临医鉴字第228号司法鉴定意见书的鉴定意见为：山西大医院对李某乙的医疗过程中存在医疗过错，医方的医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在共同的因果关系，医疗过错参与度为D级，理论系数值为拟为50﹪，参与度系数值为40﹪-60﹪。原判采纳鉴定机构的鉴定结论，酌定为50﹪，被告山西大医院应承担因李某乙死亡给四原告带来的损失的50﹪的赔偿责任，原判对事实及责任认定并无不当，故上诉人称原审审理基本事实不清的理由不能成立。北京明正司法鉴定中心是双方共同选择的鉴定单位，其所作京正（2013）临医鉴字第228号司法鉴定书鉴定意见及异议回复对李某乙在山西大医院处的治疗过程、被告的诊疗行为是否存在过错及该过错与李某乙的死亡之间的因果关系等分析较为客观，上诉人没有�以反驳的相关证据和理由，其所提重新鉴定申请也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，原审法院不予重新鉴定符合法律规定，故上诉人称原审不予重新鉴定不当的意见不予采纳。李某乙在山西大医院治疗过程中死亡，上诉人应赔偿的各项费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费及相关尸检费用、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、患者家属办理丧葬事宜误工费和伙食费、鉴定费等原判认定符合法律规定，故对上诉人上诉称原判对赔偿费用认定不当的意见不予采纳。经查，李某乙父母杨某甲、李某甲都是退休职工，具有退休工资收入及养老金保障，故对其要求赔偿被扶养人生活费的请求本院不予支持。原审判决中对李某乙之女邱某乙的抚养费42740.25元，认定合法有据，但未计入在总�之内，予以纠正。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：
一、维持太原市小店区人民法院（2013）小民初字第1013号民事判决第二项；
二、变更太原市小店区人民法院（2013）小民初字第1013号民事判决第一项为“原告邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某甲因李某乙在被告山西大医院治疗过程中死亡而产生的各项损失包括医疗费63482.36元、住院伙食补助费700元、营养费700元、护理费868元、丧葬费及尸检费用30118元、死亡赔偿金408234元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费42740.25元、交通费1000元、患者家属办理丧葬事宜误工费和伙食费3000元、鉴定费15000元等共计615842.61元，由被告山西大医院赔偿原告307921.31元。”。
本案一、二审案件受理费5271元由上诉人山西大医院负担3271元，被上诉人邱某甲、邱某乙、杨某甲、李某�负担2000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁锡文
审 判 员 刘补年
审 判 员 赵文林
二〇一五年一月二十八日
代理书记员 张煜婧