河南省西峡县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民商初字第170号
原告：王国敏，男，生于1963年10月19日。
委托代理人：韩清林，西峡县148法律服务中心法律工作者。特别授权。
被告：中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市新华东路****号。
负责人：吴明举，公司经理。
委托代理人：唐俊涛，河南怡和律师事务所律师，特别授权。
第三人：朱成豪，男，生于1981年1月3日。
第三人：西峡县东阳冶金材料有限公司，住所地：双龙镇石墨厂大门隔壁。
法定代表人：袁晓东，总经理。
二第三人委托代理人：杨海龙，河南宇洋律师事务所律师，特别授权。
原告王国敏诉被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司、第三人朱成豪、西峡县东阳冶金材料有限公司（以下简称东阳公司）为保险合同纠纷一案，本院于2014年5月23日受理后，依法适用普通程序，由审判员杜继昌任审判长，与审判员程军涛、陪审员薛贞组成合议庭，于2014年6月12日和8月28日公开开庭进行了审理。原告委托代理人韩清林、被告委托代理人唐俊涛和二位第三人的共同委托代理人杨海龙均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告王国敏经第三人朱成豪介绍在东阳公司承包的河南龙成重结构有限公司的钢结构工程车间从事焊工，在2013年7月25日，由朱成豪经手以东阳公司为投保人在被告公司为原告等8名工人投保了一份团体意外险，约定意外伤害保险金额每人100000元，附加意外伤害医疗保险金额每人10000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险金额每人3600元。2013年11月18日上午8点30分左右，原告在工作期间被钢板砸住左脚发生意外事故，被送往西峡县人民医院治疗，为此住院63天，花费20000余元，后经鉴定，原告受伤构成八级伤残。原告要求被告赔偿医疗保险金10000元，医疗补贴保险金1200元，伤残赔偿金按照八级支付30%是50852元，合计62052元。
原告针对其诉讼请求提供如下证据：1.中华联合财产保险公司保险单一份，被保险人名单、保险费发票各一张，证明被告原告为被保险人，东阳公司投保的险种、保险金额及保险责任。2.西峡县人民医院诊断证明、住院证、医疗费发票、用药清单、住院病历、出院证，证明原告在发生意外事故后的受伤情形及花费情况。3.伤残鉴定书及鉴定费发票，证明原告八级伤残的事实。4.原告焊工证一份，证明原告的职业是特种行业。
被告辩称：发生保险事故属实。但意外伤害保险金是以合同约定的保险限额乘以被保险人所受伤害达到的伤残级别确定。本案原告所受伤害不符合合同约定的七个伤残等级，不应支付意外伤害保险金。医疗保险金应扣除100元免赔额后按90%进行给付。医疗补贴每份每天补偿10元，每次住院给付天数最多以60天为限，原告投保两份，住院63天，应给付保险金1200元。
被告针对其辩称提供证据如下：1.中华联合财产保险股份有限公司《团体人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》。证明被告的保险责任及保险金支付方式。2.第三人东阳公司盖章的投保单一份，证明被告已尽明确告知义务，保险条款特别是免责条款对投保人有效。
第三人东阳公司述称：第三人东阳公司在投保时，仅在业务员指定的地方盖了公司章，并交纳了1920元保险费，随后两天业务员将保单及保费发票送给经办人员朱成豪。被告并未给投保人保险条款，也未就保险条款向投保人明确说明，涉及免责条款内容投保人并不知情，对投保人不生效。投保人所投保的是人身意外伤害保险，并不是人身意外伤残保险，因此被保险人因意外伤害带来的所有损失共计113600元，被告均应予以支付。
第三人朱成豪述称意见与东阳公司的意见一致。
经审理查明：原告王国敏经第三人朱成豪介绍在东阳公司承包的河南龙成重结构有限公司的钢结构工程车间从事焊工。2013年7月25日，由朱成豪经手以东阳公司为投保人在被告公司为原告等8名工人投保了一份团体意外险，约定意外伤害保险金额每人100000元，附加意外伤害医疗保险金额每人10000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险金额每人3600元。保险单特别约定第2条约定“对于符合条款规定的医疗费用，对每名被保险人每次扣除人民币100元，剩余部分按90%进行给付，依保险金额为限。”被告提供的团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。”附加意外伤害医疗保险条款第三条约定“保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。”“被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。”投保单《投保人声明》一栏显示“本人已仔细约定保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明表示完全理解，没有异议，申请投保。2013年8月7日西峡县东阳冶金材料有限公司盖章。”
2013年11月18日上午8点30分左右，原告在工作期间被钢板砸住左脚发生意外事故，后被送往西峡县人民医院治疗，为此住院63天，花费21058.21元，经司法鉴定，原告受伤构成八级伤残。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告拒绝赔偿残疾保险金，原告为此诉至法院。
另查1.被告庭审中提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》显示，伤残等级为七级，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪，并详细约定了伤残程度标准。
另查2.中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”“中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。”
本案争议的焦点为1.被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告是否有效。2.如果《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告无效，意外伤害保险金应如何计算。
针对争议焦点1，原告认为，被告主张意外伤害保险金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算，因该条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因被告未向投保人交付保险条款，也未向投保人就免责条款明确说明，故该条款因未向投保人明确说明而对投保人和被保险人无效。被告认为投保人在投保单上签名，保险公司已尽保险条款明确说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保险合同内容，应作为计算保险金的依据。本院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（以下简称解释）第十三条之规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”解释第十一条规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告提供的投保单仅用格式的《投保人声明》让投保人盖章，并没有按解释第十一条规定的方式，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故被告提供的投保单不能证明被告已就免责条款向投保人明确说明。被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不生效。
针对争议焦点2，原告认为，应按照人身损害赔偿标准八级伤残应付的残疾赔偿金作为计算意外伤害保险金的依据，即8475.34元∕年×20年×30％＝50852.04元，被告认为应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，伤残级别按照该表列举的项目确定，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪。本院认为，意外伤害保险属于人身保险合同，人身保险合同保险金是依据保险合同的约定的保险金数额支付，残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出，故意外伤害保险金和残疾赔偿金分属于人身保险合同和人身损害侵权纠纷不同法律范畴，意外伤害保险金与残疾赔偿金无任何法律关系，原告依据残疾赔偿金计算意外伤害保险金无法律依据，本院不予支持。被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且被告并未将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不生效，故被告主张的按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定意外伤残保险金，缺乏合理性和合法性，本院不予采纳。
本院认为，意外伤害保险金属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对保险金的计算方式为合同约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度对应的给付比例，根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然保险人约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对投保人生效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额。按通常理解，被保险人在工作中受伤，其残疾程度应依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，给付比例亦应参照残疾赔偿金的计算办法一至十级分别乘以100﹪至10﹪的系数，故本院认为原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案原告构成八级伤残，其意外伤害保险金应为100000元×30％＝30000元。
综上，本院认为原告所在公司为职工在被告公司投保了团体意外险，原告作为被保险人在工作中意外受伤，属于保险事故，被告应该支付相应的保险金。原告构成八级伤残，意外伤害保险金应为30000元。对于意外伤害医疗保险金，因保险单特别约定一栏对意外伤害医疗保险责任有明确约定，约定“对于符合条款规定的医疗费用，对每名被保险人每次扣除人民币100元，剩余部分按90%进行给付，依保险金额为限。”故原告花费医疗费21058.21元，扣除人民币100元，剩余部分按90%进行给付为18862.39元，超过合同约定的意外医疗保险金额10000元，故被告应支付原告意外医疗保险金10000元。原告住院63天，按合同约定每天10元，最多不超过60天，投保人投保两份附加意外住院补贴保险，应支付住院补贴保险金1200元（10元∕天×60天×2份）。以上合计被告应支付的保险金为41200元（30000元＋10000元＋1200元）。保险责任是保险的基本内容，东阳公司投保的团体人身意外伤害保险虽从保险名称上不含有伤残的意思，但该保险的保险责任明确约定为身故保险责任和残疾保险责任，故第三人东阳公司称，保险人应对被保险人因意外受伤造成的全部损失在保险金额113600元范围内承担的意见，本院不予采纳。故根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：
一、被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司在
本判决生效后十五日内支付原告王国敏保险金41200元。
二、驳回原告王国敏的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2600元，由原告王国敏承担1670元，由被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担930元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。
审判长 杜继昌
审判员 程军涛
陪审员 薛 贞
二〇一四年九月十九日
书记员 李 明