北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第37353号
原告：袁某某，男，1986年5月12日生，住某某省辽源市。
委托诉讼代理人：臧志鹏，某某达信律师事务所律师。
被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人王辰，院长。
委托诉讼代理人：贾振庚，男，1943年5月17日生，中日友好医院消化内科肝胆外科主任医师，住单位宿舍。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
原告袁某某（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人臧志鹏，被告的委托诉讼代理人贾振庚、陈利进到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告提出如下诉讼请求：请求判令被告赔偿：1.医疗费75181.41元；2.误工费50400元，自2015年3月3日至2015年12月11日，按照每月5400元计算；3.护理费11617.2元，自2015年3月3日至2015年6月1日共90天，按照某某省标准计算每天124.08元；4.住院伙食补助费5300元，共53天，每天100元计算；5.营养费12000元，共120天，每天100元计算；6.伤残赔偿金317154元；7.住宿费619元；8.交通费4246元；9.精神损害抚慰金5万元；10.律师费1万元；11.复印费90元。
事实及理由：原告因胆结石病症于2015年3月3日到被告处就诊，住院治疗，入院诊断为化脓性胆管炎、胆总管结石、肝功能异常、浅表性胃炎。原告住院第二天行胆总管结石、EST下鼻胆引流管置入术，放置鼻胆管引流。3月11日行ERCP+12指肠乳头切开术+取石术，术后当日，从管引流管仍有红色液体流出，诊断为12指肠乳头括约肌切口后出血，当日二次于EST下行胃12指肠动脉栓塞术，术后仍有活动性出血。3月12日，在全麻下行急诊剖腹探查、12指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，4月21日原告出院。2015年5月28日原告又到被告处二次住院，拆掉引流管，于6月1日出院。原告认为被告系全国著名医院，原告慕名而来，希望通过微创手术，不开刀就将胆管结石取出，达到最佳治疗效果。没有想到被告在微创手术中操作严重失误，损伤动脉，引起出血，对出血又出现处理不当的情况，造成二次于EST下行胃12指肠动脉栓塞术，仍未能止血，迫不得已又进行开腹探查手术，在未取得原告知情并同意的情况下，错误将胆囊切除，等手术完毕后才告知原告及家属胆囊已经切除。被告给原告造成如此严重的损害后果对原告不做任何解答，故诉至法院，望判如所请。
被告辩称：我方认为我方的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错。原告青年男性，因胆总管结石引发梗阻性黄疸、化脓性胆管炎，在当地医院无法有效救治，故来我院就诊。原告疾病极其危重，如不能及时缓解梗阻，将会感染中毒性休克，肝衰竭等并发症危及生命。ERCP是目前公认的解除胆道梗阻、根治胆总管结石首选的治疗方法，原告符合该方法的绝对适应症。ERCP是所有消化内镜操作中难度最大、风险最高的操作，主要并发症包括急性胰腺炎、消化道出血等，我院已经在术前履行了告知义务。我院在二次ERCP、二次介入治疗及开腹手术治疗前，均已经向原告及家属充分告知原告病情及相关的治疗并发症，原告和家属均表示理解并签署了知情同意书。我院在ERCP操作过程中均严格按照标准操作，不存在因操作不规范导致切口出血的可能。ERCP术中未发现切口活动出血现象，术中放置鼻胆引流管使术后出血得到及时发现，并得到及时积极的治疗。ERCP术后乳头切口出血，任何医疗机构采用的方法都是首选药物及内镜下止血，如果不成功再行介入治疗，绝大多数出血均可通过这几种方法达到止血效果。如在上述止血措施不成功的情况下再考虑手术治疗。原告因药物、介入等方法均无法达到有效止血的目的，我院肝胆外科于2015年3月13日急行十二指肠切开术。在此过程中，依然严格遵循医疗规范，尽可能做到完善和原告和家属的告知义务并签署同意书，其中重点提到了手术中根据探查结果决定具体手术方式，存在联合器官切除可能，包括胆囊切除。原告在我院就诊前有典型的胆囊炎发作史，并当地医院明确诊断并给予了治疗；同时术中探查证实胆囊炎症表现；术后病理最终明确胆囊炎诊断。胆囊切除符合手术适应症。但由于当时为急诊会诊和抢救手术，手术前我们和原告及家属接触时间非常短暂，我们在有限的时间里已经尽可能做到了充分告知，术后讲解了手术具体情况和选择的手术方式，希望原告及家属能够理解我院为挽救病人生命作出的所有努力和工作。
本院经审理认定事实如下：原告因胆结石病症于2015年3月3日到被告处就诊，初步诊断为化脓性胆管炎、胆总管结石、肝功能异常、浅表性胃炎。经相关检查后，于3月4日行“ERCP+鼻胆引流管置入术”，3月11日行“ERCP+十二指肠乳头切开术+胆总管取石术”，术后原告出现上消化道活动性出血，被告先后给予凝血药物治疗、DSA下胃十二指肠动脉栓塞术，但治疗效果欠佳；3月12日20:09在全麻下行急诊剖腹探查、十二指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，留置十二指肠引流管和T管；病情稳定后于2015年4月21日出院。出院诊断为：化脓性胆管炎，胆总管结石，DSA下十二指肠乳头括约肌切开术，DSA下胆总管结石取石术，DSA下鼻胆引流管置入术，上消化道出血（ERCP术后切口出血），胃十二指肠动脉栓塞术，十二指肠切开止血、T管引流术、十二指肠减压术、腹腔引流术，胆囊切除术，肝功能异常，反流性食管炎，浅表性胃炎。后2015年5月28日原告又到被告处二次住院，入院后完善相关检查，拔除十二指肠管及T管并于6月1日出院，出院诊断为：肝功能异常、DSA下十二指肠切开术后，DSA下胆总管结石取石术后，胃十二指肠动脉栓塞术后，胆囊切除术后，反流性食管炎，浅表性胃炎。
原告主张被告在对其诊疗的过程中存在过错，导致其术后出血，并切除胆囊。就此，原告申请对被告的诊疗行为是否具有过错、如有过错，与原告的胆囊切除的损害后果及因果关系、参与度，原告的伤残等级，原告的营养期及营养费用等事项进行鉴定。经双方当事人协商确定，由北京盛唐司法鉴定所对上述事项进行鉴定。
北京盛唐司法鉴定所于2015年12月11日出具《京盛唐司法所[2015]临鉴字第2946号法医临床学鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），鉴定意见书分析认为：一、关于医疗行为及因果关系的分析：1.原告主因间断腹痛2月余，发现皮肤黄染1周于2015年3月3日入院，完善相关检查后，3月4日行“ERCP+鼻胆引流管置入术”，3月11日行“ERCP+十二指肠乳头切开术+胆总管取石术”，术后鼻胆管引流出鲜红色液体且仍继续流出，考虑胆道出血可能性大，给予凝血药物治疗未果，遂胃镜经查，见十二指肠乳头开口近胰管方向可见活动性出血，使用止血夹1枚夹闭仍无效，行胃十二指肠动脉造影诊断为“肠系膜上动脉、腹腔肝动脉及肝总动脉造影示干总动脉及肠系膜上动脉先天变异物吻合呈弓，分支血管远端出血，弹簧圈栓塞治疗术后”。被告于2015年3月12日20:09在全麻下行急诊剖腹探查、十二指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，留置十二指肠引流管和T管。十二指肠乳头括约肌切开术后出血是十二指肠乳头括约肌切开术的常见并发症，而原告的十二指肠动脉造影提示“肠系膜上动脉、腹腔肝动脉及肝总动脉造影示干总动脉及肠系膜上动脉先天变异物吻合呈弓”，此种并发症往往在术前及术中难以预见，被告在发现患者鼻胆管引流出鲜红色液体后先后给予凝血药物治疗、DSA下胃十二指肠动脉栓塞术，但治疗效果欠佳，3月12日在全麻下行急诊剖腹探查、十二指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，留置十二指肠引流管和T管。上述治疗是积极、合理且及时有效的，选择的治疗方法与顺序符合诊疗常规。2.原告进行剖腹探查时，发现其胆囊有炎性改变，术后病理诊断为慢性胆囊炎，结合其胆囊炎、胆总管结石的病史和特征，“有症状的慢性、结实性胆囊炎，继发胆管结石”的诊断明确，该病有效的治疗手段是行胆囊切除，且原告有明确的手术指征、无绝对禁忌症，故行“胆囊切除术”符合临床治疗规范。3.被告对原告的诊疗过程中存在以下不足：（1）原告在剖腹探查术知情同意书中书写不规范：“手术潜在风险和对策中医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险”，而在被告病历中未提及行腹腔镜胆囊切除术的相关情况；（2）院方未尽到相近的告知义务：院方仅在“剖腹探查术知情同意书”中提及“…5）根据探查结果决定具体手术方式：部分脏器切除、全部脏器切除、或仅行姑息手术、需2次手术”，并未强调需切除胆囊，院方未尽到详尽的告知义务，致使患方对院方的告知不认可，在此方面院方有所欠缺。综上所述，院方在对原告的诊疗过程中存在一定的过错，过错与损害后果之间存在一定因果关系，由于目前全国无统一的责任程度评定标准，故参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述过错承担轻微责任。二、对原告的伤残等级及营养期，参照《人体损伤致残程度认定标准》比着地2.8.26条之规定，其状况构成八级伤残。根据《人身损害误工期、护理请、营养期评定规范》比照第8.6.2条之规定，建议原告的营养期为60-120日。三、后期营养费用的鉴定，无明确鉴定项目及评定标准，不宜评定。
鉴定意见作出后，被告申请鉴定人出庭接受质询。被告认为，鉴定意见中所述告知不充分与胆囊损害后果没有因果关系，鉴定人认为告知并不充分。原告就第一次诊疗是否漏诊胆囊炎、胆囊切除是否是唯一治疗胆囊炎方式提出质疑，鉴定人认为原告既往病史以及病理检查，胆囊炎诊断无误且并非漏诊，胆囊切除是必要治疗方式。被告就此说明，原告产生结石的部位在胆囊，结石系从胆囊掉到胆管，若胆囊不切除将继续产生结石，损害后果会持续发生。
就胆囊切除的过错问题，本院再次致函咨询北京盛唐司法鉴定所，询问被告为原告行胆囊切除术是否具有必要性，若不切除，可能造成的后果。该鉴定机构回复称：“审阅病历材料，被鉴定人胆囊炎及胆管结石的诊断明确，手术中亦发现胆囊的炎性改变，术后病理亦提示慢性胆囊炎，且患者胆管探查后留置T管；而该病有效的治疗手段是行胆囊切除，且被鉴定人有明确的手术指征、无绝对禁忌症，且我所鉴定人在出庭时也提到，胆囊的切除为抢救性的治疗，故胆囊切除有其必要性。胆囊炎常与胆石症相并存，分为急性和慢性两种类型，常见的并发症有：胆囊积水，胆囊坏疽、穿孔，胆囊内瘘，肝脓肿等。在伴有胆石症时，亦可并发急性胆管炎或急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊胃肠道瘘等，救治不及时，可危及生命。”
上述回复作出后，原告申请重新鉴定，认为鉴定结论责任程度认定不准确，本院驳回原告申请。
就医疗费，原告提交如下医疗费用票据：1.中日友好医院门诊收据票据564.83元（2015年3月2日）；2.中日友好医院住院收费票据3220.19元（住院时间2015年5月28日至6月1日）；3.辽源市医疗保险个人医疗结算单（其中自付部分70996.24元，报销金额72003.72元，总计142999.96元）。被告认可上述票据真实性，但主张2015年5月28日至6月1日住院是因为原发疾病手术之后需要拔管，该费用应该由原告自己承担；2015年3月2日门诊费用是发生住院之前发生的门诊费用，与本案无关。
就误工费，原告提交辽源市易成建筑有限责任公司镇东花园项目部证明，证明原告是其公司员工，从事电工岗位，月工资5400元。被告对该证据不予认可。
就住宿费，原告提交发票3张，时间分别为2015年7月及8月，分别载明金额160元（餐费）、134元、317元。被告主张住宿费时间与原告诊疗时间无法吻合，不予认可。
就交通费，原告提交火车票15张（乘车时间自2015年7月至2016年5月，主要系长春、四平、辽源与北京之间往返车票，乘车人有原告、臧志鹏、楚洪辉、谈复华、肖志有、闫帅、索海东、刘文泉）、出租车票据4张，发生时间为2015年7月9日。被告主张，只有就医发生的费用才与本案有关，而原告提交的交通费票据，时间均发生在出院回家之后即2015年7月之后，另外，票据也不全是原告本人的，还有其他人的。
就律师费，原告提交律师费发票，金额1万元。被告对关联性不予认可。
就复印费，原告提交收据，被告不予认可。
就鉴定费，原告在诉前单方委托某某通信司法鉴定所进行鉴定，花费鉴定费5100元，被告对此不予认可。在北京盛唐司法鉴定所的鉴定，原告垫付鉴定费13000元，被告垫付鉴定人出庭费1000元。
上述事实，有病历、鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、误工证明及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案通过鉴定，本院认为，被告对原告的各项手术治疗中，手术指征判断正确，术式操作无不符合诊疗常规之处，没有医疗过错。但是，在原告胆囊摘除这一后果上，被告存在一定过错。首先，被告摘除胆囊原因在于胆囊炎。对于胆囊炎的诊断虽非误诊，但系基于外院诊断及胆囊摘除术后病理诊断，即在原告赴被告处进行取石手术治疗时，并未围绕原告的胆囊炎进行必要的检查或告知，使得在最后一次剖腹探查手术中针对胆囊炎最终进行的胆囊切除无法获得患者理解；第二，虽然胆囊摘除是治疗原告疾病的必要性方式，在原告及家属签署手术知情同意书中也确载明了有器官摘除可能。但是，基于上述术前检查告知的不足，在术中决定进行胆囊切除时，被告并未就胆囊切除这项具体术式进行告知。虽属急诊抢救性治疗，但该急诊抢救主要针对原告的出血状况，是否即行胆囊切除，本院认为并非紧迫到无法向患者及家属进行告知。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故，本院认为在对患者胆囊切除这一具体术式的告知方面，被告确存在不足。第三，患者虽然最终胆囊被切除，但结合鉴定意见，该术式属于治疗原告病情的必要方案，原告已罹患胆囊炎并可能导致持续结石产生等后果，故，原告胆囊切除之损害后果不应由医院承担全部责任。故，综合鉴定意见，本院认定，被告对原告胆囊切除之后果存在过错，承担轻微责任，责任比例酌定为20%。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于原告的医疗费，被告对医疗保险个人医疗结算单不持异议，本院予以采信，对2015年5月28日到6月1日住院票据、2015年3月2日票据的异议，确与损害后果无关，本院予以采纳，被告对于相关部分按照20%的比例予以赔偿，原告仅主张自费部分，本院不持异议。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”根据被告主张，2015年3月12日之前住院系治疗原发疾病，该诊疗行为经鉴定并无过错，与原告损害后果相关的期间系2015年3月12日至4月21日住院期间，故对被告的异议本院予以采纳，住院伙食补助费按照每日100元、共41日计算，被告应按照20%的比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”原告就其护理必要性及期间未提交证据，本院考虑到原告的实际诊疗情况，按照与损害后果相关的住院期间，按照每日120元予以支持，被告应按照20%的比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”原告提交的交通费票据，并非全部系其本人花费，均系被告诊疗行为发生后，同时也不能证明系治疗胆囊切除后的相关病症，本院根据原告本人实际就医的合理交通费用，对交通费予以酌定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”原告提交的住宿费票据均系被告诊疗行为发生后，同时也不能证明系治疗胆囊切除后的相关病症，本院亦不予支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”鉴定意见对原告营养期的认定，本院予以采纳，按照每日营养费50元、营养期120日予以计算，被告应按照20%的比例予以赔偿。
就误工费，原告仅提交误工证明，无工资实际发放和实际扣发证据佐证，本院参考某某省辽源市平均工资，自2015年3月12日至定残前一日2015年12月10日，按照每月3500元予以支持，被告按照20%的比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”原告系城镇户口，本院按照北京市2015年城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，被告应按照20%的标准进行赔偿。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，被告的医疗行为对原告八级伤残有一定过错，但原告主张的金额过高，本院考虑原告伤残状况和实际生活情况酌情予以支持。
原告主张的律师费、复印费，系相关诉讼成本，无法律依据，本院不予支持。
另，原告在诉前自行委托的鉴定费用，在最终庭审中未作诉讼请求提出，该鉴定行为属于自行增加的诉讼成本，且本院最终未采纳该鉴定意见，本院不予支持。对于诉讼中鉴定费，在诉讼费用部分予以处理。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某医疗费一万四千三百一十二元；
二、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某住院伙食补助费八百二十元；
三、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某护理费九百八十四元；
四、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某交通费二百元；
五、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某营养费一千二百元；
六、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某误工费六千三百元；
七、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某残疾赔偿金六万三千四百三十元八角；
八、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告袁某某精神损害抚慰金六千元；
九、驳回原告袁某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4583元，由原告袁某某负担3683元（已交纳）由被告中日友好医院负担900元（于本判决生效之日起七日内交纳）。司法鉴定费13000元，由被告中日友好医院负担（原告袁某某已交纳，被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内支付给原告袁某某）；鉴定人出庭费1000元，由被告中日友好医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 孙铭溪
二〇一七年五月三十日
书记员 贾岐颖