福建省宁德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽09民终534号
上诉人（原审被告）潘章彩，男，住福安市。
委托代理人肖霞，福建人文律师事务所律师。
委托代理人杨惠森，福建人文律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）雷顺奏，男，住福安市。
委托代理人胡夏梅，福建正联律师事务所律师。
原审被告中国人民财产保险股份有限公司福安支公司，住所地福安市城南溪口商贸园21、22、23号，组织机构代码证：85759729-9。
代表人郭英观，经理。
上诉人潘章彩与被上诉人雷顺奏、原审被告中国人民财产保险股份有限公司福安支公司（以下简称人保福安支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，因不服福安市人民法院（2015）安民初字第3377号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审判决认定：2014年11月30日19时10分许，被告潘章彩驾驶闽J663**号小型普通客车，途经福安市溪潭镇洪口村委楼门口路段时，碰撞行人原告雷顺奏，造成原告受伤。事故发生后，被告潘章彩弃车逃逸事故现场，经交警认定，被告潘章彩负事故全部责任，原告不负事故责任。
原告受伤后，被送往宁德市闽东医院治疗，经诊断伤情为：左侧耻骨上下支骨折、L3椎体爆裂性骨折、右侧跟骨粉碎性骨折等。原告在宁德市闽东医院实际住院治疗157天，共花费医疗费141847元，其中被告潘章彩已支付医疗费137000元。原告住院期间，被告潘章彩已支付135天的护理费21010元。2015年6月10日，福建正扬司法鉴定所做出正扬司鉴所（2015）临鉴字（伤残）第213号鉴定意见书，评定原告的伤残程度为九级伤残和十级伤残。
被告潘章彩驾驶的闽J663**号小型普通客车的交强险及商业三者险均投保于被告人保福安支公司，本案事故发生在保险期间内。
原告雷顺奏在此次事故中的损失有：
1、医疗费141847元，有原告提供的医院收费票据为据，予以确认，其中原告挂床9天产生的B类双人间25元／天9天=225元、普通病床床位费（陪伴费）3元／天9天=27元、阴道填塞费27元，合计279元，应予扣除，即原告医疗费损失为141568元。
2、住院伙食补助费为7850元（50元／天157天）。
3、护理费，原告实际住院157天，其中被告潘章彩已支付135天的护理费，余下22天的护理费可参照2015年度福建省居民服务业及其他服务业职工年平均工资44896元／年的标准计算，故原告护理费损失为3784.34元（44896元／年÷12月÷21.7522天）。
4、误工费，可参照2015年度福建省农林牧渔业平均工资35107元／年的标准计算，原告实际住院157天，医院医嘱建议原告出院后继续休息3个月，因误工天数应扣除双休日，即原告实际误工天数为2475÷7=176天，故原告误工费损失为23673.69元（35107元／年÷12月÷21.75176）。
5、残疾赔偿金，原告户籍地在城镇，可参照2015年度福建省城镇居民人均可支配收入30722.4元／年标准计算，原告因本案交通事故构成九级伤残和十级伤残，故原告残疾赔偿金损失为135178.56元（30722.4元／年20年（0.2＋0.02）］。
6、交通费属必然产生的费用，酌定支持1000元。
7、营养费，酌定支持3000元。
8、精神损害抚慰金，酌定支持11000元。
9、鉴定费640.77元，原告提供鉴定费发票为据，但其中关于护理期限、误工时限、后续取内固定费用的鉴定未经采用，该部分鉴定费1819.23元应由原告自行承担。
10、后续治疗费，因该费用尚未实际发生，暂不予认定，原告可待实际发生后，另案主张相关权益。
原告的上述损失共计327695.36元。
原审判决认为：被告潘章彩驾车造成交通事故，并负事故全部责任，导致原告受伤，应承担相应的赔偿责任。由于被告潘章彩驾驶的闽J663**号车在被告人保福安支公司投保有交强险，故原告的损失依法应首先由被告人保福安支公司在交强险限额内予以赔付。原告的上述327695.36元损失中，属于交强险医疗赔偿项下（医疗费、住院伙食补助费、营养费）的损失为152418元，交强险伤残赔偿项下（护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、鉴定费）的损失为175277.36元。其中，被告人保福安支公司应在交强险医疗赔偿项下限额内先行赔偿原告医疗费1万元，在交强险伤残赔偿项下限额内赔偿原告经济损失11万元（精神损害抚慰金优先在交强险项下优先赔付）。扣除交强险赔偿数额，超出交强险限额的损失为207695.36元。闽J663**号车虽在被告人保福安支公司处投有商业三者险，但被告潘章彩在事故发生后，弃车逃逸事故现场，根据商业三者险保险条款第六条第（六）项规定，“遗弃被保险机动车离开事故现场”列为免责条款，该条款具有广泛性，对机动车驾驶员来说应属常识，且本案事故车辆的投保人赵美琴在该车的投保单、理赔提示书上签字行为，可说明被告人保福安支公司对保险条款中的免责条款尽到提示说明义务，故该免责条款依法有效，被告人保福安支公司依约无需承担赔偿责任。故原告超出交强险部分的损失207695.36元应由被告潘章彩承担赔偿责任。因被告潘章彩已支付原告医疗费137000元，故被告潘章彩仍应赔偿原告经济损失70695.36元。
原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司福安支公司应在交强险责任限额范围内赔偿原告雷顺奏经济损失人民币120000元，该款自本判决生效之日起十日内一次性付清。
二、被告潘章彩赔偿原告雷顺奏经济损失人民币70695.36元，该款自本判决生效之日起十日内一次性付清。
三、驳回原告雷顺奏的其他诉讼请求。
一审诉讼费7346元，减半收取3673元，由原告雷顺奏负担1539元，由被告人保福安支公司负担1350元，被告潘章彩负担784元。
上诉人潘章彩上诉称：1、一审判决对医疗费未扣除无关费用12783.18元是错误的：经一审委托福建警察学院司法鉴定中心（以下简称警察学院司鉴中心）鉴定，被上诉人医疗费存在与治疗无关的费用，并被鉴定为不合理费用，除一审已扣除的阴道堵塞27元外，还有复合辅酶注射剂等未扣除，一审此认定缺乏有效依据。2、一审判决对住院天数未扣除不合理的36天是错误的，直接导致加重上诉人的赔偿责任，并需多支付12459.36元赔偿款：被上诉人住院天数经一审委托鉴定为130天，但实际住院166天，不合理天数有45天，一审仅扣除挂床9天，另36天未扣除是错误的。3、一审判决认定交通费损失1000元没有相应依据。4、一审判决未认定上诉人已支付的4000元医疗费是错误的。相应与事故有关的医疗费、治疗天数的鉴定费用2400元，应由被上诉人承担。综上，请求撤销原判第二项，依法改判，即该项判决的70695.36元赔偿款中应扣除上述30241.54元，并确定鉴定费用2400元由被上诉人承担。
被上诉人雷顺奏答辩称：上诉人上诉理由主要是依据警察学院司鉴中心的鉴定意见，但该理由并不成立。1、关于与事故无关的诊疗费用，该鉴定意见扣除的基本上是不直接治疗外伤的用药，但主治医生已做出合理说明：“住院期间，因创伤大且多次手术，术前彩超显示心脏左室舒张功能减退，故住院期间行保肝、营养心肌治疗”，故一审未采纳该鉴定意见并无不当。2、关于合理住院天数，该鉴定意见依据不足，住院天数除需考虑伤情外，还需考虑不同伤者的年龄、身体健康等具体因素，且被上诉人是自行出院，出院医嘱强调出院后需继续治疗，故一审未采纳该鉴定意见并无不当。3、关于交通费，因住院及前往伤残鉴定，交通费损失属必然损失，一审酌定1000元并无不当。4、关于上诉人是否有另付4000元医疗费，一审时上诉人未提供有医院盖章的凭证，一审未采纳并无不当。5、关于鉴定费2400元，因上诉人引用的鉴定不应采信，故鉴定费应由其自行承担。综上，请求驳回上诉，维持原判。
原审被告人保福安支公司未答辩。
经二审审理查明：上诉人潘章彩已为被上诉人雷顺奏支付的医疗费数额，除一审已认定的13.7万元外，还有4000元，对此有上诉人二审提供的加盖有医院收费章的《预交金凭证》为证，被上诉人在二审询问时亦予承认，本院对此事实予以确认；二审中，各方当事人对是否还存在不合理用药12782.18元、是否还有不合理住院天数36天、是否有交通费损失仍有异议；除此之外，各方当事人对一审认定的其余事实均无异议，本院予以确认。
另，根据双方无争议的病历记载，被上诉人雷顺奏的出院诊断为：车外伤：左侧耻骨上下支骨折、L3椎体爆裂性骨折、右侧跟骨粉碎性骨折、肛门周围裂伤、颈部皮肤裂伤、右肘部皮肤裂伤、C棘突骨折、双侧额叶少量硬膜下积液、全身多处肌肉挫伤、双侧睾丸鞘膜积液、颈椎病。本院对此事实予以确认。
本案争议焦点为：1、上诉人要求再扣除不合理用药12782.18元能否支持；2、上诉人要求再扣除不合理住院天数36天能否支持；3、交通费原审认定为1000元有无依据；4、鉴定费用2400元应由谁承担。对此本院分析认定如下：
一、上诉人要求再扣除不合理用药12782.18元能否支持
上诉人潘章彩主张还有不合理用药12782.18元，为此提供警察学院司鉴中心就“住院期间与交通事故有关的医疗费”进行鉴定的闽警院司鉴中心（2015）临鉴字第279号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见认为：
“被鉴定人本次外伤主要为骨折与皮肤裂伤，因此与治疗外伤无关的治疗费用，视为不合理费用”。
“根据相关药物说明书，复合辅酶注射剂主要用于急慢性肝炎、原发性血小板减少性紫癜化、放疗引起的白细胞和血小板降低症的治疗，以及冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心梗、肾功能不全的辅助治疗；
脱氧核苷酸钠针用于急、慢性肝炎，白细胞减少症，血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗；
多烯磷脂酰胆碱注射液治疗适应症为各种类型的肝病、妊娠中毒、银屑病、神经性皮炎、放射综合征等；
还原型谷胱甘肽片主要用于慢性肝炎的保肝治疗；
磷酸肌酸钠针用于治疗心肌缺血状态下的心肌代谢异常。
查阅送检资料，未见上述五种药物适应症诊断，上述五种药物非治疗外伤的药物，属于与交通事故无关的费用（计12809.18元）”。
被上诉人雷顺奏质证认为：复合辅酶注射剂、脱氧核苷酸钠针皆可用血小板降低，因交通事故出血会引起血小板降低，用该药物治疗是合理的；多烯磷脂酰胆碱注射液、还原型谷胱甘肽片主要用于治疗肝病，在手术时辅助用于保肝，也应是合理用药；磷酸肌酸钠针可用于缺血状态下的心肌代谢异常，被上诉人住院后多次手术治疗，在手术中辅助用该药品保护心肌正常代谢，也是合理用药。
被上诉人雷顺奏为此提供由本案经治医师签字并由闽东医院盖章出具的2016年1月12日《疾病证明书》，其中载明：“住院期间，因创伤大且多次手术，术前彩超显示左室舒张功能减退，故住院期间行保肝、营养心肌等治疗”。
上诉人潘章彩质证认为，对《疾病证明书》形式真实性无异议，但用药是否合理应依鉴定来确定。
本院认为，被上诉人雷顺奏对其医疗费损失已提供住院病历、疾病证明书、医疗收费票据、费用汇总清单等完整证据证明，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，上诉人潘章彩认为其中有不合理用药，应承担举证责任。
上诉人潘章彩为此提供警察学院司鉴中心的鉴定意见。但该鉴定意见认定五种不合理用药的理由，仅仅是简单对比药物说明书适应症与本案疾病诊断结果来判断其是否用于直接治疗外伤，并未分析这些药物是否外伤治疗整体所需，这种分析方法明显不合理。从法律上说，用药是否合理属侵权法的因果关系问题，应依相当因果关系来判定，而非仅依直接因果关系，具体到不合理用药的鉴定，不仅应分析其与主要病症的直接治疗是否相关，更应分析其与整体病情的系统治疗是否有关。从医学上说，诊疗是一项系统工程，根本目的虽是治疗主要病症（如本案的外伤），但需围绕此主要病症展开系统治疗，所需采取的一切诊疗方法均为治疗所必需。举例而言，麻醉药药品说明书中的适应症并不包括外伤，但在外伤手术治疗时当然属必需品；又如，直接治疗外伤的药物对胃肠有刺激可能产生恶心呕吐等副作用时，就有必要配合使用保护胃肠粘膜的药物，或对恶心呕吐等副作用进行对症治疗，相关药物当然也属合理用药；再如，外伤疼痛导致精神烦燥不安、失眠等并发症时，镇静、安眠药物就是治疗所必需。如按该鉴定意见的理由，这些麻醉药、防治药物副作用的药物、治疗并发症的药物等等均不直接治疗外伤，其药物说明书上的适应症均不包括外伤，就应认定为与外伤治疗无关的不合理用药，这结果显然荒谬。因此，该鉴定意见的结论是否正确姑且不论，其观点至少在理由上尚不严密，即未能充分解释说明为何此五种药物不仅不属外伤直接治疗所需，而且也不是外伤整体治疗所需，故属于鉴定结论明显依据不足的情形。相反，经治医院所出具的《疾病证明书》充分解释了需使用非直接治疗外伤的保肝、营养心肌药物的原因，该解释科学、合理。两相比较，上诉人对还有五种不合理用药的主张举证尚不充分，应承担举证不能的法律后果，对上诉人此项主张，本院不予支持。
二、上诉人要求再扣除不合理住院天数36天能否支持
上诉人潘章彩主张除一审已扣除的9天挂床外，还有不合理住院天数36天，为此提供警察学院司鉴中心就“住院期间与交通事故有关的治疗时间段（天数）”进行鉴定的闽警院司鉴中心（2015）临鉴字第279号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见认为：
“《人身伤害司法鉴定操作指南》（吴军，中国检察出版社）中人身伤害、护理及营养期限可参考性意见中椎体压缩性骨折及骨盆骨折（稳定性骨折）的治疗期为16周（112日），结合病程记录所述病情，本中心认为，被鉴定人伤情在2015年4月7日已基本恢复，其合理住院治疗期限应从受伤之日（2014年11月30日）至2015年4月8日为宜（计130日）。”
被上诉人雷顺奏质证认为，《人身伤害司法鉴定操作指南》仅是个人观点，并无法律上的依据，即使可作为参考，但住院天数除依据伤情外，还需参考不同伤者的年龄、身体健康情况、伤后身体恢复情况等等因素，且根据出院记录，被上诉人出院要求是自已提出，并且医生请示上级后同意，且出院医嘱强调出院后需继续治疗，故鉴定意见扣除36天毫无法律与事实依据。
本院认为，同样如第一焦点所述，上诉人主张存在不合理住院天数，对此应承担举证责任。但上诉人所提供的鉴定意见中，仅是根据个人学说机械套用病情确定固定治疗期，并未具体解释认定被鉴定人到2015年4月7日病情已基本恢复的理由，例如在病历所记载的病情、治疗等证据中有何处可以体现；同时，鉴定理由中仅提到被上诉人的“椎体骨折、骨盆骨折”，而根据无争议事实，被上诉人还有“跟骨骨折、C棘突骨折、肛门颈部右肘部多处裂伤、全身多处肌肉挫伤、额叶硬膜下积液”等众多伤情，这些伤情对治疗期有何影响，鉴定理由并无任何分析；且诚如被上诉人所主张，每位伤者的病情肯定与其个人体质、治疗水平等诸多因素有关，不可能同样伤情就一定等同于固定多少天的治疗期，鉴定结论应根据病历具体分析认定其无需再治疗的具体表现，但该鉴定意见中并无此分析。综上，该部份鉴定结论仍属鉴定结论依据不足。相反，病程记录中载明出院医嘱：“出院后继续治疗”。故上诉人关于还有不合理住院天数36天的主张举证尚不充分，应承担举证不能的法律后果，对上诉人此项主张，本院不予支持。
三、交通费原审认定为1000元有无依据
本院认为，受害人住院治疗157天，客观上需支出本人出入院、定残及家属照顾的交通费，一审酌定1000元显然不高，可予维持。上诉人对此上诉无理，本院不予支持。
四、鉴定费用2400元应由谁承担
本院认为，鉴定费用承担问题实际仍是鉴定结论能否采信问题，如上所述，警察学院司鉴中心的两项鉴定结论均未被采信，即结果对上诉人不利，相应鉴定费用也应由上诉人自行承担。上诉人对此上诉无理，本院不予支持。
综上所述，本院认为，根据二审新证据及被上诉人二审自认，上诉人潘章彩关于其有另行支付4000元医疗费的事实存在，原审未认定此事实虽无责任，但客观结果错误，应予纠正。即原审所判决上诉人潘章彩承担的赔偿数额中应扣除该4000元，原审判决第二项据此变更。上诉人潘章彩其他上诉主张没有事实与法律依据，应予驳回，原审判决其他内容应予维持。
据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：
一、维持福安市人民法院（2015）安民初字第3377号民事判决第一、三项；
二、变更福安市人民法院（2015）安民初字第3377号民事判决第二项为：上诉人潘章彩应赔偿被上诉人雷顺奏经济损失人民币66695.36元，该款自本判决生效之日起十日内一次性付清；
三、驳回上诉人潘章彩的其他上诉主张。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费616元，由上诉人潘章彩负担540元，被上诉人雷顺奏承担76元。一审诉讼费3673元，由上诉人潘章彩负担723元，被上诉人雷顺奏负担1600元，原审被告人保福安支公司负担1350元。
本判决为终审判决。
审 判 长 余梓安
审 判 员 郑 彦
代理审判员 陆学宇
二〇一六年六月十三日
书 记 员 叶婷婷
附主要法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。