江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏05民终5438号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司吴江支公司，住所地苏州市吴江区松陵镇开平路789号金城大厦17楼。主要负责人：高臻琦。委托诉讼代理人：赵艳芳，江苏辰海律师事务所律师。委托诉讼代理人：王亚丽，江苏辰海律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱连弟。委托诉讼代理人：颜舜俊，江苏合鼎律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司吴江支公司（以下简称太保人寿吴江支公司）与被上诉人朱连弟人身保险合同纠纷一案，不服苏州市吴江区人民法院（2016）苏0509民初1165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太保人寿吴江支公司上诉请求：1、改判太保人寿吴江支公司给付朱连弟伤残赔偿金2.4万元，医疗费按照朱连弟的实际支出在医疗保险范围内赔付；2、一、二审诉讼费用由朱连弟承担。事实和理由：1、一审法院认定本案保险合同成立，则保险条款作为保险合同的组成部分，对合同双方均应具有约束力；2、按照伤残等级对应给付比例是保险行业的行业标准，且并非相关司法解释中的比例赔付，一审法院将之认定为免责条款在事实认定和法律适用上存在错误，且将导致该类型保险合同的被保险人无论伤残程度轻重均得等额赔偿的实质不公；3、本案九级伤残的鉴定报告是根据《人身保险残疾评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）作出的，一审法院对该鉴定结论予以认可，即是对鉴定所依据的该标准的效力予以认可，故应当按照该标准规定的赔偿方法进行计算；4、朱连弟的医药费中，有社保基金统筹支付的金额，该部分不属于朱连弟的实际损失，应予以扣除。且非医保用药不属于保险人的赔偿范围，也应予以扣除。朱连弟辩称，其要求太保人寿吴江支公司支付相应保险赔偿金是基于与该公司之间的保险合同，现因朱连弟没有收到及了解任何保险条款，太保人寿吴江支公司应依据投保单上的文义解释进行赔偿。朱连弟向一审法院起诉请求：判令太保人寿吴江支公司支付建工意外险理赔款12万元及附加医疗保险理赔款1.2万元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：陆跃新系杨美珍的儿子。2014年5月8日，陆跃新签署了一份《建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单》，该投保单明确载明以下内容：投保单位为芦北村杨美珍；联系人为陆跃新；施工工期自2014年5月8日至2015年5月8日，施工天数一年；险种类型包括主险建工意外B条款，每人保险金额为12万元，附加险为附加建医B条款，每人保险金额为1.2万元；保险期间自2014年5月8日零时至2015年5月8日二十四时；保险费：建筑面积280平方米、3元/平方米，计840元；特别约定：本公司承保年龄为16-65周岁，其他年龄段不承担保险责任，意外身故不包括猝死；投保单位声明与授权：本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免责和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本单位对上述内容均已了解并同意遵守。该投保单左上角标有“太平洋保险(CPIC)”及图形标志。但该投保单所列“免赔额”、“给付比例”项中并未填写或打印内容。陆跃新在该投保单“投保单位签章”处签字“陆跃新”，并签署日期“2014年5月8日”。2015年1月20日，杨美珍自建房屋过程中，朱连弟制作大梁时被拉线铁钉弹伤眼睛，后于苏州大学附属第一医院就诊，并住院治疗，因此产生医疗费12031.58元。2015年7月24日，因赔偿需要，太保人寿苏州分公司委托苏州大学司法鉴定中心对朱连弟因施工造成的伤残等级进行鉴定。该鉴定中心于2015年9月7日出具鉴定意见：朱连弟目前左侧眼视力盲目3级已构成九级伤残。2015年10月28日，苏州市吴江区黎里镇建管所芦墟办事处向太保人寿吴江支公司出具《证明》一份，载明：“兹有汾湖高新区芦墟办事处新区社区杨美珍村民建房，在房屋施工过程中于2015年1月20日10时，制作大梁拉线时，固定线的铁钉弹起，剌中工人朱连弟左侧眼睛。发生意外伤害安全事故。经核实，本工程已办理建筑施工人员意外伤害保险，请保险公司按相关规定进行理赔。朱连弟与太保人寿吴江支公司就保险金给付数额未能达成一致意见，遂致本案诉争。为查明案件事实，一审法院于2016年4月18日依职权至汾湖××××）建管所调查了解杨美珍自建房的投保情况。该单位工作人员述称，自建房需要办理建房审批手续，经审核符合建房条件的，发放三证，并要求办理建工险，保险费直接付至保险公司指定的账户。交费完毕后，该单位将投保单交付申请人。办理保险时未给申请人保险单、保险条款，也未开过保险费发票。经查询，确认杨美珍投保了建工险。同日，一审法院就投保情况向陆跃新作出询问。陆跃新述称：其与母亲杨美珍共同居住。2014年5月，因造房向建管所办理审批手续。按建管所工作人员的指示填好相关材料后去财务室交款，财务人员给两个账号，分别用于交押金（1万元）和建房保险费（840元）。交款后收到建管所工作人员交付的投保单和押金单，但未收到保险合同及相关条款。太保人寿吴江支公司向法庭提交的《太平洋人寿保险股份有限公司建设工程施工人员团体意外伤害保险（B)条款》，载明以下内容：本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注及批单。投保人提出保险申请，本公司同意，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。凡从事土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程等建设工程以及水利工程、道路和桥梁工程、构筑物建筑物拆除工程的企业，可作为投保人，为在施工现场作业人员、工程管理人员及其他相关人员投保本保险。本合同每一被保险人的最低保险金额为3万元，本合同双方可以根据当地具体情况协商确定保险金额。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作期间发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任。身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。残疾保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。一审法院认为，首先，关于保险合同关系是否成立的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。根据黎里镇建管所芦墟办事处出具的证明，并结合一审法院调查了解的情况，杨美珍因自建房为施工人员投保建工意外险的事实足以认定。太保人寿吴江支公司委托黎里镇建管所芦墟办事处向建房申请人提供了其制作的格式投保单，陆跃新作为杨美珍儿子代杨美珍签署投保单即提出投保要求，并交纳了保险费，太保人寿吴江支公司对于杨美珍的投保请求未提出异议，因此杨美珍与太保人寿吴江支公司之间的保险合同关系依法成立并有效。保险单并非认定保险合同关系成立的唯一凭证，投保单可以作为保险合同的组成部分，太保人寿吴江支公司未签发保险单不影响双方保险合同关系的设立。太保人寿吴江支公司以朱连弟未提供保险单为由主张其与杨美珍之间未建立保险合同关系的抗辩意见缺乏事实和法律依据，一审法院不予采纳。双方建立保险合同关系后，朱连弟在承保的施工工程工作中发生意外，造成伤害，该事故发生在保险期间内，朱连弟作为保险合同的被保险人，享有保险金请求权，太保人寿吴江支公司理应遵循诚实信用原则按保险合同的约定给付保险金。太保人寿吴江支公司不承担保险责任的抗辩意见无事实与法律依据，一审法院不予采纳。其次，关于按伤残等级对应比例给付保险金的条款是否在本案中适用的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，按伤残等级对应比例予以赔付的条款应属于免责条款的范围。太保人寿吴江支公司主张上述条款不属于保险合同约定免赔事项的主张无法律依据，一审法院不予采信。太保人寿吴江支公司以投保单载明“本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免责和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。”内容为由主张其已就上述条款履行明确说明义务，但根据陆跃新及黎里镇建管所工作人员的陈述，足以证明其并未向投保人交付保险条款，并履行说明义务。故上述条款依法不发生法律效力，太保人寿吴江支公司依据上述条款给付保险金无法律依据。第三，关于保险金如何给付的问题。结合建工意外伤害保险保障工程施工过程中施工人员的人身伤亡之目的，根据公平原则，一审法院依据朱连弟的残疾情况参照人身伤害赔偿标准确定伤残赔偿金的具体数额。朱连弟的伤情经鉴定为九级伤残，朱连弟主张残疾保险金12万元未超过保险金额，符合事实及相关法律规定，故朱连弟要求太保人寿吴江支公司给付残疾保险金12万元的诉讼请求具有相应的事实依据，一审法院予以支持。朱连弟因事故已支出超过1.2万元的医疗费，故朱连弟要求太保人寿公司在附加医疗保险项下给付保险金1.2万元的诉讼请求，具有事实依据，亦应予支持。判决：太保人寿吴江支公司应于判决生效之日起十日内给付朱连弟伤残、医疗保险金13.2万元。如太保人寿吴江支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取2940元，由太保人寿吴江支公司负担。一审法院查明的事实，本院予以确认。二审中，太保人寿吴江支公司向本院提交其他投保人向其投保建筑工程（B）团体意外伤害保险、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险的相关材料，证明按伤残等级对应比例给付保险金的条款对于投保同类该保险的所有投保人及被保险人均平等适用，该条款并非免责条款，如本案不适用将导致对其他被保险人不公平的结果。朱连弟认为太保人寿吴江支公司提交的上述材料的真实性无法确认，且与案涉保险合同无关联。另，太保人寿吴江支公司二审中明确，其与吴江区黎里镇建管所是一种合作关系。本院认为，投保人按照吴江区黎里镇建管所要求办理保险和缴纳保险费，一、二审法院审理过程中，太保人寿吴江支公司虽以朱连弟未提供保险单为由否认保险合同关系，但未否认收到保险费，也未提出不符合承保条件的主张。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条之规定，朱连弟可以向太保人寿吴江支公司请求给付保险金。本案的争议焦点为：一、朱连弟请求给付保险金的依据；二、按伤残等级标准规定的给付比例给付保险金的条款是否属于免责条款的范畴；三、太保人寿吴江支公司给付保险金数额的确定。关于争议焦点一，本院认为，对符合承保条件而承保人尚未作出是否承保意思表示的情形，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》之规定，人民法院应按照保险合同确定保险人给付保险金的数额。该规定所指保险合同应为投保人投保时保险人适用的与投保险种相关的保险条款及投保单。具体到本案保险条款，即指一审中由太保人寿吴江支公司提供的《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》和《附加建设工程（B）意外伤害团体医疗保险条款》。关于争议焦点二，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条残疾保险金条款规定，“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。”上述条款中明确伤残程度等级评定以及保险金给付比例的依据为中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）。该标准系中国保险行业协会根据保险行业业务发展要求制定，并要求各保险公司根据自身的业务特点，在该标准的方法、内容和结构的基础上，开发保险产品，提供保险服务。本院认为，上述按伤残等级给付保险金的条款为保险业的行业标准，既兼顾被保险人利益，又合理分担各方权利义务，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或免除其应当承担的风险与损失，是公平原则的体现，不应认定为免责条款，一审法院认定不当，应予纠正。关于争议焦点三，本院认为，如上所述，《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条残疾保险金条款不属于免责条款，本案应予适用。朱连弟主张太保人寿吴江支公司应依据投保单的文义解释赔付其13.2万元保险金，缺乏合同依据和法律依据，本院不予采纳。朱连弟发生意外伤害事故属于保险条款明确的保险责任范围，经鉴定其伤残等级为九级，对应给付保险金的比例为20%，故太保人寿吴江支公司应给付朱连弟的伤残赔偿金为保险金12万元乘以给付比例20%即2.4万元。残疾保险金条款是否属于免责条款、条款是否发生法律效力，均不涉及参照人身伤害赔偿标准确定伤残赔偿金的问题。一审法院的法律适用不正确，应予纠正。关于太保人寿吴江支公司请求扣除朱连弟医药费中社保基金统筹支付的金额共计90元，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，其应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，因太保人寿吴江支公司未能证明上述事项，本院对其请求不予支持。一审法院判令其支付附加建医B条款项下保险金1.2万元，本院予以确认。综上所述，太保人寿吴江支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销苏州市吴江区人民法院（2016）苏0509民初1165号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司吴江支公司于本判决生效之日起十日内给付朱连弟伤残保险金2.4万元、医疗保险金1.2万元，共计3.6万元；三、驳回朱连弟其他诉讼请求。当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2940元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司吴江支公司负担700元，被上诉人朱连弟负担2240元；二审案件受理费2940元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司吴江支公司负担700元，被上诉人朱连弟负担2240元。本判决为终审判决。审 判 长  朱劼纯代理审判员  杨俊生代理审判员  夏玉琴二〇一六年十二月二十四日书 记 员  徐 淼