济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0104民初2588号
原告：陈清芝，女，1944年1月7日出生，汉族，济南市中服装三厂退休职工，住济南市。
原告：李君（系原告陈清芝之长女），1970年7月14日出生，汉族，济南创佳建材有限公司财务部经理，住济南市。
原告：李萍（系原告陈清芝之次女），1973年1月18日出生，汉族，山东省华嘉资源综合利用有限公司业务部职员，住济南市。
原告：李咏梅（系原告陈清芝之三女），1975年11月24日出生，汉族，无业，住济南市。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。
被告：山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人：秦成勇，该院院长。
委托诉讼代理人：陈春富，男，汉族，系山东省立医院神经内科主任医师。
委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅诉被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月25日立案后，依法适用普通程序，并于2018年1月4日公开开庭进行审理，原告李君、李萍以及四原告委托诉讼代理人孙莎莎，被告省立医院委托诉讼代理人陈春富、代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
陈清芝、李君、李萍、李咏梅向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等暂定为10000元（最终赔偿数额待司法鉴定结果做出后确定）；二、诉讼及其他相关费用由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告死亡赔偿金272096元、丧葬费31781元、医疗费88986.75元、住院伙食补助费9100元、护理费27300元、交通费500元、鉴定费12900元、精神损害抚慰金60000元，共计502663.75元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告亲属李光旭因身体不适2016年1月14日入住被告处，经过相关检查，入院诊断为：脑梗死、2型糖尿病等，患者入院后一直未进食，家属询问医生是否可以进食，医生答可以喂食，但患者却在进食时突然出现咳痰并窒息，后虽经医生组织抢救并于2016年1月14日在局麻下行气管插管，但患者病情明显加重，而医生在次日查房后却说病人意识清晰，决定予以拔管。1月15日在仅仅尝试2小时脱机训练检测后就给患者拔除了气管插管，拔除气管插管后患者遂即出现窒息、血氧饱和度下降并随之陷入昏迷，经抢救无效后，一直昏迷不醒，自主呼吸消失，一直处于昏迷状态，器官功能衰竭，最终在2016年4月13日医治无效死亡，死亡原因为呼吸循环衰竭。医生第一次给家属的出院记录中记录1月15日拔管后病人情况时，记载“十分钟后突然血氧饱和度下降至30%”，家属看到后随即表示异议，应当是拔管后病人立即出现了血氧饱和度下降，并不是十分钟后，后医生去掉“十分钟后”的用词，医生故意颠倒事实书写病历引发了患方怀疑，坚信医疗行为具有过错。故原告诉至法院，要求被告赔偿各项损失。
省立医院辩称，原告陈述患者住院期间，医院未尽到谨慎注意义务，诊疗行为具有过错，没有指导合理饮食，医院不予认可。医院为患者评估吞咽功能，按照《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识2013》规定，对其进行洼田饮水试验（2-4ml流食或水），让家属于患者坐位时用勺子喂约2-3ml流质，这一吞咽评估过程是符合医疗规范的。医院抢救患者时，仅吸出极少量分泌物，因此不考虑喂食不当导致呼吸停止。另外，2-3ml流食本身也不足以引起窒息。对原告陈述“医院诊疗行为具有过错，拔管指征掌握不严”医院不予认可，目前，国内践行的气管拔管指南是中华医学会麻醉学分会撰写的《气管导管拔管的专家共识（2014）》，其明确记载：目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者根据具体的情况作出具体分析，理想的气管拔管应该是待患者自主呼吸完全恢复的前提下拔除气管导管。该患者排除气管拔管的主要禁忌症，具有“需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔管”的拔管特征。患者脱机期间，医院查房医师小组成员对患者病情进行了充分讨论和评估，认为气管插管患者病情许可的情况下不易长期保留插管，条件允许应尽早予脱机拔管，以防长时间留管导致肺部感染、喉头水肿等并发症的出现。医院针对可能发生的意外情况进行了相应的准备后，严格按照规范的气管导管拔管流程实施拔管。综上，答辩人认为，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行司法鉴定：省立医院对患者李光旭的诊疗过程中是否存在医疗过错，其与李光旭的损害后果之间是否存在因果关系及参与度。后经本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，2017年11月21日该鉴定中心作出司鉴中心[2017]临鉴字第3705号鉴定意见书（以下简称第3705号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：李光旭入院当晚进食时突然出现呛咳，随之意识不清、口唇紫绀、氧饱和度下降等，予以气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救措施后意识逐渐转清，现有病史记录未明确记载进食进程，仅记载进食时突然出现呛咳及意识障碍、缺氧的临床表现，经气管插管呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度回升，意识状态及生命体征逐渐平稳，根据现有病史记录及影像学资料，李光旭入院时病情危重，且脑梗死累及延髓，存在吞咽功能障碍的可能，医嘱予以低盐低脂及糖尿病饮食值得商榷，其病情变化与进食过程密切相关，经气管插管等畅通呼吸道的抢救措施后病情好转，故考虑进食时误吸引起窒息的可能性较大，该诊疗过程中医方存在医疗过错。李光旭行气管插管呼吸机辅助治疗后次日上午尝试脱机2小时生命体征平稳，给予拔除气管插管，转侧卧位后即再次出现口唇紫绀、血氧饱和度下降及意识丧失，立即给予吸痰、吸氧后病情未见好转，再次行气管插管呼吸机辅助呼吸，但仍处于持续昏迷状态。就李光旭的实际情况而言，其存在脑干梗死，病情危重，前一日晚因误吸行气管插管，拔除气管插管前应充分评估，包括行床旁胸片了解肺部情况、延长尝试脱机的时间，并做好拔管困难需要再次插管的预案，省立医院在该诊疗过程中亦未尽到高度注意义务，存在医疗过错，与其再次插管后长期处于昏迷状态之间存在一定的因果关系。当然，被鉴定人李光旭老年男性，既往有脑梗死及糖尿病病史，自身脑动脉硬化较为严重，此次因多发性脑梗死（包括丘脑及脑干）入院，病情危重，客观上给医方的诊疗及抢救带来较大的困难，因此，李光旭最终死亡的后果与其自身因素及医方的医疗过错均密切相关，两者兼而有之。综上所述，山东省立医院在对被鉴定人李光旭实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与李光旭死亡的损害后果之间存在因果关系（系同等因素，过错参与度程度拟为45%-55%）。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据原被告双方提交的住院病历记载，2016年1月14日患者李光旭前往被告省立医院神经内科东病房，入院诊断：1、脑梗死；2、2型糖尿病；3、慢性乙型病毒性肝炎；4、腰椎间盘突出术后。住院病历中诊疗经过部分记载：患者入院当晚19:58左右进食时突然出现呛咳，随之意识不清，后给予气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救，次日脱机2小时生命体征平稳，拔除气管插管转侧卧位后再次出现口唇紫绀，血氧饱和度下降，再次行气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。2016年3月3日患者从省立医院出院，出院诊断：1、脑梗死；2、2型糖尿病；3、慢性乙型病毒性肝炎；4、腰椎间盘突出术后。第一次住院时间共计49天。2016年3月3日患者李光旭再次入住省立医院神经内科东组，入院诊断：1、脑梗死（脑干、右侧丘脑）2、椎基底动脉系统重度狭窄；3、2型糖尿病；4、肺部感染；5、呼吸功能衰竭；6、乙型病毒肝炎；7、腰椎间盘术后。2016年4月14日患者李光旭去世，第二次住院时间共计42天。
另，本案患者李光旭，出生于1943年12月30日，去世时间2016年4月13日去世，去世时年龄72周岁。李光旭之父李勤仁于1997年6月17日去世，李光旭之母2001年3月14日去世。本案原告陈清芝为患者李光旭之妻，原告李君、李萍、李咏梅为患者李光旭之女。本案四原告均为李光旭之合法权利继承人。
本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对患者李光旭的诊疗行为中存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，以及过错参与度，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
诉讼中，原告方申请司法鉴定，后经本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行鉴定，该鉴定中心作出第3705号鉴定意见，该鉴定意见认为：被告医院在对患者李光旭的诊疗行为中存在过错，其过错与患者最终死亡之间存在因果关系，过错参与度为同等因素（拟为45%-55%）。对该鉴定结论，被告予以认可，但原告方提出异议，原告认为被告提交的2016年1月14日至1月16日的护理记录单与原告方当时拍照记录的护理记录单内容存在很多不一致之处，故原告认为被告的行为违反了《侵权责任法》第五十八条之规定，应当承担100%赔偿责任。针对双方争议的该护理记录单是否存在《侵权责任法》第五十八条规定的篡改病历资料问题，本院认为，根据诉讼中双方提交的护理记录单，与原告拍照记录的护理记录单相比，被告提交的护理记录单确实存在几处修改，与原告方提交的护理记录单内容有不一致之处，但是，被告对护理记录单的修改行为，尚未影响对被告医疗行为的过失以及因果关系的认定，也没有导致被告病历资料的真实性无法认定，原告方也未提交证据证明被告的修改行为，属于为了掩盖医疗过失行为而篡改病历，故对被告的上述行为，不宜认定为《侵权责任法》第五十八条规定的篡改病历资料的行为，对原告主张的被告承担100%全部赔偿责任，本院不予支持。关于被告应当承担的赔偿责任，根据第3705号鉴定意见，经研究，本院认为，被告应当按照50%责任比例承担赔偿责任为宜。
二、赔偿项目认定：
关于死亡赔偿金，原告主张272096元，要求按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，计算时间为8年。本院认为，原告主张的计算标准及计算时间符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十九条之规定，予以支持，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告死亡赔偿金136048元。
关于丧葬费，原告方主张31781元，要求按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元计算，计算时间为6个月，原告的上述主张符合《解释》第二十七条之规定，予以支持，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告丧葬费15890.5元。
关于医疗费，原告方主张88986.75元。并提交了山东省立医院住院收费票据2张、门诊收费票据9张。本院认为，根据原告提交的2张住院收费票据，其个人自付部分医疗费共计88342.52元，9张门诊收费票据，其个人自付部分医疗费共计644.23。上述共计88986.75元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费44493.38元。
关于住院伙食补助费，原告方主张9100元，要求按照每天100元计算，住院时间共计91天。本院认为，根据原告方提交的住院病历，患者李光旭住院时间共计91天，原告方主张的计算标准符合法律规定，故住院伙食补助费共计9100元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费4550元。
关于护理费，原告方主张27300元，要求按照2人护理，护理费每天150元，护理时间按91天计算。本院认为，根据《解释》第二十一条之规定，护理费实质为护理人员因陪护患者而减少的误工收入或者因雇佣护工而支出的费用，本案中，原告方主张护理人为李咏梅与陈青美，应当提交证据证明该两人因护理患者而减少的误工收入或者因雇佣该两人护理患者实际支出的费用，但诉讼中原告方并未提交上述证据证明护理费的实际发生，而仅要求按照每天150元标准计算，故对原告的该项诉讼请求，因证据不足，不予支持。
关于交通费，原告方主张500元，并提交了交通费票据13张。根据《解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告提交的上述票据部分与实际就医的时间、地点不相符合，本院酌定交通费200元。
关于鉴定费，原告主张12900元，并提交了司法部司法鉴定科学技术研究所出具的鉴定费发票1张（共计12900元）。对该费用，被告应当按责任比例予以赔偿，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费6450元。
关于精神损害抚慰金，原告方主张60000元。本院认为，根据第3705号鉴定意见，被告医院在对患者李光旭的诊疗过程中存在过错，且过错行为与患者死亡之间存在因果关系，过错参与度为同等因素。被告的医疗行为在给患者的身体和生命带来损害的同时，也给患者家属带来了精神上的痛苦，故原告方主张精神损害抚慰金有理，予以支持，但是现原告主张的数额过高，结合被告的医疗过错表现、过错参与度以及原告自身病情、年龄状况等因素，本院酌定精神损害抚慰金的数额为20000元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅死亡赔偿金136048元；
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅丧葬费15890.5元；
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅医疗费44493.38元；
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅住院伙食补助费4550元；
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅交通费200元；
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅鉴定费6450元；
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅精神损害抚慰金20000元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
八、驳回原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅的其他诉讼请求。
案件受理费8826元，由原告陈清芝、李君、李萍、李咏梅负担4413元，被告山东省立医院负担的4413元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 邵淑贞
人民陪审员 付玉俊
二〇一八年四月二十日
书 记 员 台 洋