山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁10民终1013号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司石岛支公司，住所地山东省荣成市石岛黄海中路87号楼。负责人：葛胜金，总经理。委托诉讼代理人：于乐洋，山东隆润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：荣成市程达建筑工程有限公司，住所地山东省荣成市石岛姜尚路279号。法定代表人：王本立，经理。委托诉讼代理人：于江龙，男，荣成市程达建筑工程有限公司办公室主任。委托诉讼代理人：梁佳璐，山东成山海天律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司石岛支公司（以下简称平安财险石岛支公司）因与被上诉人荣成市程达建筑工程有限公司（以下简称程达公司）责任保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院(2017)鲁1082民初6097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险石岛支公司上诉请求：1.撤销一审判决中关于医疗费29470.33元，伤残赔偿金26000元、误工费5814元、鉴定费1000元，合计62284.33元的赔偿请求；2.判决被上诉人承担本案诉讼费。事实和理由：1.涉案雇主责任保险期限是自2016年3月10日上午0时起至2017年3月9日下午24时，被上诉人在投保单中加盖公章时未对保险期限提出异议，被上诉人的雇员王昭庆于2016年3月5日7时发生摔伤事件，在保险期限之外。2.一审法院适用法律错误。涉案保险合同应适用《中华人民共和国保险法》第十三条第三款和第十四条的规定，不能仅适用第十三条第一款和第三款的前半部分。3.即使上诉人应承担赔偿责任，也应根据保险A条款第六条第六款的规定，将29470.33元医疗费中国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用予以扣除。程达公司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。程达公司向一审法院起诉请求：判令平安财险石岛支公司赔偿程达公司医疗费29570.33元、伤残赔偿金26000元、误工费8835元、鉴定费1000元，合计65405.33元。一审法院认定事实：程达公司系赤山集团有限公司的下属子公司，赤山集团有限公司于2016年2月对集团公司及下属子公司的人员保险业务进行招标。该业务于2016年3月之前定标，由平安财险石岛支公司承保雇主责任险。2016年3月4日，程达公司工作人员通过邮箱将投保的包括雇员王昭庆在内的452名雇员名单、身份信息发送给平安财险石岛支公司业务员，邮件主题为“程达雇主险”。同日程达公司通过中国建设银行股份有限公司威海石岛支行账户向中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司电子转账323209.50元，用途标注为保险款。2016年3月9日程达公司填写平安雇主责任保险（A条款）投保单，投保单上加盖了程达公司单位公章。2016年3月9日平安财险石岛支公司签发了保单号为11128041900226672619的雇主责任险保单（适用于A版条款），约定，被保险人名称：“荣成市程达建筑工程有限公司”，保险期限：共12个月，自2016年3月10日上午0时起至2017年3月9日下午24时止；行业类型：房屋工程建筑；雇员总人数：501人，投保雇员人数：501人；赔偿限额：雇员工种为建筑业工人，每人死亡赔偿限额为65万元，每人伤残赔偿限额为65万元，每人医疗费用赔偿限额为6万元；免赔说明：1、本保单每次事故医疗费用绝对免赔额为100元人民币；主险保费323145元；付费日期及方式：于2016年3月9日之前交清保险费等。2016年3月10日，平安财险石岛支公司为程达公司开具保险费发票，金额为323145元。2016年3月5日7时30分左右，程达公司雇员王昭庆在冷藏工地工作时受伤，事发后送荣成市石岛整骨医院治疗，经检查诊断为右桡骨软端粉碎性骨折，两次住院治疗，为此程达公司支付了医疗费29570.33元。医院三次出具诊断证明书，建议王昭庆休养至2016年6月20日。2016年8月2日，威海恒源司法鉴定出具关于王昭庆的伤残鉴定意见书，鉴定意见为王昭庆符合九级伤残，程达公司为此支付鉴定费1000元。中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险A条款的保险责任的第三条约定赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。其中第二项约定，伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；第四项误工费用：被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低月工资标准赔偿误工费用。赔偿处理的第二十五条约定，被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十六条约定，发生保险责任范围内的损失，保险人应按以下方式计算赔偿第三项：除合同另有约定外，保险人对被保险人所雇佣的每个雇员承担的法律费用的赔偿金额不超过每人死亡伤残赔偿限额的10%。事故发生后，程达公司、平安财险石岛支公司就赔偿事宜协商未果，平安财险石岛支公司主张事故发生时案涉保单尚未生效。第二次开庭时平安财险石岛支公司负责人王明光出庭陈述，赤山集团下属子公司较多，且之前承保的保险到期时间各不相同，所以衔接上有时间先后顺序。程达公司是第一批保险到期的，程达公司将投保的人员名单发送到其公司，后通知程达公司打款，然后由省公司进行核保，但中间因为其他子公司存在短期投保情况，耽误了省公司的核保。3月4日发送的人员名单是452人，后人员有变动，3月9日投保单人员变为501人。庭审过程中程达公司提交2018年3月12日的现金付出单一份，支款人为王昭庆，开支说明栏内载明，支事故赔偿款：住院伙食费4400元、交通费1000元、误工费8835元、护理费4092元、伤残赔偿26000元，合计44327元。程达公司申请雇员王昭庆出庭，王昭庆证实其住院花费的医疗费是由程达公司支付的，其他赔偿款44327元程达公司于2018年3月12日以现金方式支付给他。另查，2016年度威海市最低月工资标准为1710元。一审法院认为，本案争议的焦点是程达公司与平安财险石岛支公司之间的保险合同是否成立；如果成立，平安财险石岛支公司应承担的各项损失赔偿数额是多少。关于程达公司与平安财险石岛支公司之间的保险合同是否成立的问题。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第三款规定：依法成立的保险合同，自成立时生效。据此保险合同属诺成性合同，在保险人作出同意承保的意思表示时，合同成立并生效。本案中，2018年3月之前平安财险石岛支公司中标了包括程达公司在内的赤山集团有限公司招标的相关保险业务，3月4日程达公司向平安财险石岛支公司发送了参保人员名单、并根据平安财险石岛支公司核算的数额交纳了保险费，之后因赤山集团其他参保子公司的相关保险业务问题延误了核保，至3月9日才签发保单。根据上述过程可以推断，3月4日平安财险石岛支公司对程达公司投保的险种的基本情况已经明晰，依据权利义务对等原则，平安财险石岛支公司通知程达公司交纳保费应视为其作出了同意承保的意思表示，双方之间的保险合同已然成立并生效。那么3月5日程达公司参保人员王昭庆发生的保险事故，则系发生在保险期间内，平安财险石岛支公司即应承担保险责任。程达公司与平安财险石岛支公司间合同约定的保险期间亦应随之调整，保险期间应自2016年3月5日零时至2017年3月4日24时止。平安财险石岛支公司辩称事故发生时保险合同尚未成立，其不应承担保险责任，理由不当，一审法院未予支持。关于平安财险石岛支公司应承担的各项损失赔偿数额问题。程达公司为举证证明其已赔偿了受害人王昭庆的各项损失，提供了现金付出单并申请王昭庆出庭证实，虽然平安财险石岛支公司提出异议，但并未提供相关证据予以反驳，故应认定程达公司已向其雇员王昭庆进行了赔偿。程达公司在法庭辩论终结前已将全部赔偿款支付给了王昭庆，故程达公司有权依据保险合同要求平安财险石岛支公司承担相关责任。王昭庆住院治疗医疗费29570.33元，各方均无异议，依据保单免赔说明的约定，应扣除免赔额100元，平安财险石岛支公司应赔偿程达公司医疗费29470.33元。王昭庆伤情经威海恒源司法鉴定所鉴定为九级伤残，依据保险条款伤残等级赔偿限额比例表计算，程达公司要求平安财险石岛支公司支付伤残赔偿金26000元的诉讼请求合理，一审法院予以支持。对王昭庆的误工时间，平安财险石岛支公司辩称应按诊断证明书自2016年3月5日计算至2016年6月20日，一审法院予以支持。按保险A条款的约定，误工费应扣减5天按102天计算，为5814元。关于程达公司为王昭庆进行伤残鉴定支付的鉴定费1000元，系必要、合理的费用，平安财险石岛支公司理应承担。平安财险石岛支公司辩称鉴定费不包含在保险合同赔付范围内，理由不当，一审法院未予支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十七条、第六十六条规定判决：平安财险石岛支公司于判决生效之日起十日内偿付程达公司医疗费29470.33元，伤残赔偿金26000元、误工费5814元、鉴定费1000元，合计62284.33元。案件受理费718元（系减半收取），由程达公司负担35元，平安财险石岛支公司负担683元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明，中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险A条款责任免除第六条约定“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）罚款、罚金及惩罚性赔偿；……（六）国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用……”。二审期间，双方当事人对王昭庆医疗费用中复方磷酸可待因口服液、金嗓子喉片、注射用硫辛酸、注射用七叶皂苷钠、注射用头孢美唑钠、安神补脑液、丹鹿通督片、盘龙七片、注射用血栓通、CT检查费十项费用中的667.736元属于国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用无异议，本院予以确认。本院二审查明的其他事实与一审一致，予以确认。本院认为，本案双方争议的焦点在于涉案保险合同何时成立并生效，保险事故未发生在保单记载的保险期间内，保险人是否应承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条的规定，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。即通常情况下保险费于保险合同成立生效后交纳，保险人按约定的时间承担保险责任。而本案中，程达公司按平安财险石岛支公司的要求于2016年3月4日缴纳了保险费，平安财险石岛支公司却于3月9日才出具保单，在这期间发生保险事故，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持……”规定的情形，应适用该规定审查认定平安财险石岛支公司是否应承担保险责任。平安财险石岛支公司通过招投标方式承保程达公司的雇主责任险，并在出具保单前通知程达公司交纳保险费，能够确定程达公司符合承保条件，应认定保险合同于平安财险石岛支公司出具保单前已成立生效，平安财险石岛支公司应当按照保险合同承担赔偿保险金责任。平安财险石岛支公司上诉称其不应承担保险责任理由不成立，本院不予支持。保险合同责任免除条款约定，国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用保险人不负责赔偿，平安财险石岛支公司主张扣除国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，符合约定，本院予以支持。二审诉讼中，双方对于应扣除667.736元进行了确认，故平安财险石岛支公司应赔偿医疗费28802.59元（29470.33元-667.736元）。平安财险石岛支公司未在一审中提出该抗辩主张，一审法院未予审查并无不当。综上所述，平安财险石岛支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第项的规定，判决如下：变更山东省荣城市人民法院(2017)鲁1082民初6097号民事判决为中国平安财产保险股份有限公司石岛支公司于判决生效之日起十日内偿付荣成市程达建筑工程有限公司医疗费28802.59元，伤残赔偿金26000元、误工费5814元、鉴定费1000元，合计61616.59元。一审案件受理费718元,荣成市程达建筑工程有限公司负担42元，中国平安财产保险股份有限公司石岛支公司负担676元；二审案件受理费1366元，中国平安财产保险股份有限公司石岛支公司负担1351元，荣成市程达建筑工程有限公司负担15元。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  刘志敏审判员  王玲丽二〇一八年七月十六日书记员  姜 楠