广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤01民终10433号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司。负责人：陈业雄，职务：总经理。委托诉讼代理人：邱伟谷，广东格林律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭炳元。委托诉讼代理人：郑英杰，广东定海针律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（下称人保广州公司）因与被上诉人郭炳元意外伤害保险合同纠纷一案，不服广州市南沙区人民法院（2018）粤0115民初429号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原审法院组织当事人进行了证据交换和质证。郭炳元向法庭提交了保险单；疾病证明书、出院记录、入院记录、手术记录、检查报告、病历；医疗收费收据、用药清单；鉴定意见书及发票；保险报案登记表、证明等证据。依据郭炳元提交的证据显示：2016年4月6日，投保人梁健祥就其村自建房施工向人保广州公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险，投保保险单载明：一、施工地址为南沙区横沥镇横北路60号之一。二、计费方式为按照建筑施工总面积500平方米计费。保险费为2000元，交费方式为现金一次交清。三、保险期间为2016年4月7日至2017年4月6日。四、身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金，身故保险金意外的其他保险金受益人为被保险人本人。五、保障内容为：1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故，残疾给付，每人保险金额为50万元。2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。六、特别约定有；1.意外医疗费用扣除100元后按80%给付；2.该保单投保面积为实际建筑总面积，若不足投保建筑面积出现时按保单条款进行比例摊赔；3.本保险合同的伤残评定标准使用《人身保险伤残评定标准及代码》，由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号。梁健祥为此支付建筑施工人员团体意外伤害保险费2000元。2017年2月24日郭炳元在梁健祥家中受伤，现场人员及时向保险公司报险，人保广州公司营销部工作人员到达郭炳元受伤现场榄核镇榄北路60号之一，出险记录载明，郭炳元在楼梯不慎摔伤右脚，在番禺中医院住院，损失不详。屋主梁健祥出具证明，证明郭炳元在2017年2月24日上午10点左右，在屋主梁健祥家中进行扇灰装修，在工作过程中，不慎从二楼掉下，造成重伤。郭炳元受伤后，在番禺中医院住院。番禺中医院疾病证明书载明，郭炳元右侧开放型股骨骨折，中度贫血，并进行了相关的手术，郭炳元住院至2017年3月14日。共产生相关的住院费用为23278.17元。郭炳元出院后，2017年7月13日，委托南方医科大学司法鉴定中心进行伤残鉴定，2017年7月24日出具[2017]临鉴字第1398号临床鉴定意见书，鉴定中心按照《法医临床检验规范》对郭炳元进行体格检查，鉴定意见为“郭炳元右股骨粉碎性骨折致右膝关节功能部分丧失的伤残程度为十级。”人保广州公司对郭炳元提交的证据质证认为，郭炳元并非投保人所聘用的建筑施工工人，不属于保险的范围之内的应理赔的成员，梁健祥向人保广州公司提供的工程合同，承包方是黄锐强，其所提供的备案的工人名单也不包括郭炳元，且梁健祥与郭炳元之间没有任何合同。对于鉴定报告应适用人身保险及伤残评定标准及代码对伤残进行评定。人保广州公司向法庭提交保单、施工合同及黄锐强等人身份证复印件等证据。依据该证据显示，签订合同时，梁健祥向保险公司提供《施工合同》和施工人员身份复印件3份，其中《施工合同》载明，发包方为梁健祥，承包方为黄锐强，由发包方和承包方商议后，发包方将南沙区榄核镇榄北路60号之一的住宅建设由承包方承建，总建筑面积为500平方米，施工期为12个月。施工合同签订时间为2016年3月27日。施工合同附承包方黄锐强及周永建、李全、周永珍身份证复印件。郭炳元对该组证据质证意见为，从保单内容可以看出，该份保单是不记名的建筑施工人员团体意外伤害保险，被保险人的名单应该以建筑公司实际施工人员范围为准。对于施工合同后所附的身份证复印件，不能证明这些身份证复印件是用于投保备案的身份证复印件。庭审中，人保广州公司确定签订保险合同时未附有被保险人的名单，未确定受益人名单。另查明，根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条残疾保险责任规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。第4.1.保险金申请约定为保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料……4.1.2残疾保险金申请：（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件及投保单位证明；（3）被保险人身份证明；（4）司法部门、二级及二级以上医院或者保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；（5）施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。8.3条规定，人身保险伤残评定标准指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发[2013]88号）。另查，《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会。中国法医学会于2013年6月8日联合发布，第3条规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原审法院认为，梁健祥通过人保广州公司，为其农村自建房施工工程广州市南沙区榄核镇榄北路60号之一投保，主险为建筑施工人员团体意外伤害保险，人保广州公司向梁健祥发出承保方案，出具保险单，双方建立的保险合同关系成立。原审法院予以认定，双方应按保险合同约定全面认真履行各自义务。梁健祥向人保广州公司交纳了所约定的保费，已经履行了合同义务。现在保险期间，在施工工地发生保险事故，郭炳元作为受伤人员向人保广州公司提出索赔申请，本案的争议焦点在于郭炳元是否是适格的主体。根据投保单显示，该保险的计费方式是按照施工面积，以4元/每平米标准计费。由于该保险合同未附有施工人员名单，人保广州公司当庭虽提交了案涉保险施工工程的施工合同、黄锐强、周永建、李全、周永珍等人身份证复印件，在保险单没有明确此四人为被保险人的情况下，不能因此认为该四人身份证即为合同的附件，人保广州公司对保险单未附被保险人和受益人名单的事实也予以确认。鉴于建筑行业人员流动性较强的特点，在团体人身保险合同未附被保险人或受益人名单的情况下，应该结合其他证据予以判断。郭炳元提供了投保人即施工工程屋主的证明，证明郭炳元为案涉房屋的施工人员，郭炳元另提供当天的出险报案登记表，也显示郭炳元受伤当天投保人是及时告知了人保广州公司。以上证据相互印证，能形成一个证据链条，在人保广州公司不能提交相反的证据的情况下，对于郭炳元的施工人员身份的主张应予以认定，应属于保险合同承保范围。对于医疗费用的赔偿数额问题，保险合同约定其中主险意外伤害被保险金额为50万元/人，附加险意外伤害医疗保险金额为5万元/人。郭炳元现根据医疗费用支出和鉴定报告，主张医疗费和伤残保险金。郭炳元提供相应的医疗报告和费用单据，其费用已达23278.17元，属于实际支出。根据保险合同中扣除100元后按80%给付的约定，计为18543元，现郭炳元主张医疗费用的支出17582.77元，属于医疗实际支出，不超过承保范围，对此费用，人保广州公司应承担给付保险金责任。关于意外伤害残疾保险金，人保广州公司认为郭炳元委托的鉴定机关南方医科大学司法鉴定中心作为的鉴定结论所依据的标准是《人体损伤致残程度分级》的规定，不符合保险合同关于适用《人身保险伤残评定标准及代码》的要求。经查实，《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的，于2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一使用，而《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属于行业规则，在法律适用上《人体损伤致残程度分级》应优先于《人身保险伤残评定标准》。南方医科大学司法鉴定中心作为司法鉴定机构，依据《人体损伤致残程度分级》的规定对郭炳元的伤残进行鉴定，符合鉴定程序。对于案涉事故，人保广州公司也曾派员到现场进行勘查，但不能提出证据证明已对郭炳元的伤残进行过鉴定要求。事故发生5个月后，郭炳元自行委托司法鉴定中心作出鉴定书维护自身权益并无不当，而且根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第4.1.2（4）也规定，在申请残疾保险金时出具司法部门、鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书也可以。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并重新鉴定的，人民法院应予准许。”在人保广州公司未有相反证据之前，应对郭炳元提交的证据予以认定。根据中国人民财产保险股份有限公司《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条，以及《人身保险伤残评定标准》第3条的规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。故应对郭炳元赔付的金额应以5万元为限。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》的规定，于2018年3月30日作出判决：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于判决发生法律效力之日起十日内向郭炳元支付保险赔偿款67582.77元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费744.8元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。判后，人保广州公司不服，向本院提起上诉称：一、郭炳元并非本案适格的主体。投保时，投保人梁健祥根据保险合同要求，提供施工人员的身份证复印件，身份证复印件包括黄锐强、周永建、李全、周永珍，但并没有郭炳元。因此，郭炳元不属于适格的承保人员，原审法院在没有查清基本事实的情况下认定郭炳元是保险合同的承保人员，明显不符合事实。二、本案如需赔偿，应适用中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》。根据双方签订的保险合同约定，本保险合同的伤残评定标准适用由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，对于上述条款，人保广州公司已经做了明确告知，因此，在有合同明确约定的情况下，应当按照合同约定履行。在庭审前，人保广州公司也已经向法院申请重新鉴定。原审判决适用《人体损伤致残程度分级》标准，违反了双方意思自治原则，使得人保广州公司与郭炳元合同约定流于形式，这对人保广州公司明显不公。综上所述，郭炳元不是保险合同承保范围的人员，其损害赔偿不应由人保广州公司承担；如需赔偿，也应该适用《人身保险伤残评定标准》。由此，为正确适用法律，维护人保广州公司的合法权益，特提起上诉，恳请二审法院对本案依法改判。据此，请求：撤销原审判决，依法改判；判令郭炳元承担本案诉讼费。被上诉人郭炳元答辩称，同意原审判决结果，不同意上诉人的上诉请求与理由。本院查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院另查，二审中，人保广州公司以伤残鉴定所依据标准应是保险合同所约定标准为由，申请对郭炳元的伤残等级进行重新鉴定。本院认为，本案主要争议焦点是郭炳元是否为保险受益人，以及如何确定是否构成伤残的评定标准。一、关于郭炳元是否为保险受益人的认定。原审根据人保广州公司的出险记录和案涉建筑施工人员团体意外伤害保险的投保人梁健祥出具的证明，认定郭炳元在投保工程项目的施工过程中受伤的事实，各方均无异议，本院予以确认。由于人保广州公司与投保人梁健祥在保险合同附件中并未对被保险人或保险受益人的范围或人数、身份情况予以明确约定，因此，人保广州公司作为出具该格式条款保险合同的一方当事人，应对此约定不明承担不利后果。人保广州公司以案涉保险合同所附4个个人身份证复印件不包括郭炳元为由，拒绝理赔的理由不充分。原审判决人保广州公司应对郭炳元负有保险赔偿责任并无不当。二、关于如何确定是否构成伤残的评定标准。虽然人保广州公司与郭炳元关于郭炳元是否属于适格保险受益人存有争议，但并不构成人保广州公司怠于依保险理赔程序，安排郭炳元就其是否构成伤残委托鉴定机构出具鉴定诊断意见的正当理由。结合考察郭炳元的伤情，郭炳元在事故发生后5个月后，自行委托鉴定并无不当。其次，郭炳元自行委托有资质的鉴定机构作出的鉴定诊断意见，属于《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第4.1.2（4）规定的申请残疾保险金的合法文件。再者，现有证据不足以证实鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格或鉴定程序违法，亦不足以证实本案存在法定应予以重新鉴定的情形。因此，人保广州公司以郭炳元单方委托鉴定，且该鉴定意见依据的伤残评定标准不符合保险合同约定标准为由，申请重新鉴定并拒绝承担保险赔偿义务的理由不充分，本院不予支持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。但需要指出原审确定本案案由为财产损失保险合同纠纷欠妥，本院予以纠正为意外伤害保险合同纠纷。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1490元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏韵怡审判员  李 婷审判员  印 强二〇一八年七月二十四日书记员  薛淑婷杨海萍