广西壮族自治区北海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂05民终1084号
上诉人（原审被告）：北海市人民医院，住所地北海市和平路**号。
法定代表人：陈志宇，院长。
委托诉讼代理人：欧作贤，广西汇百川律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：潘文华，女，1975年5月20日出生，汉族，户籍所在地北海市铁山港区，现住北海市铁山港区。
法定代理人：潘会芝，男，1939年6月27日出生，住北海市铁山港区，系潘文华之父。
委托诉讼代理人：潘文涛，男，1970年9月3日出生，汉族，住广西合浦县，系潘文华之兄。
委托诉讼代理人：郑光盛，广西中龙律师事务所律师。
上诉人北海市人民医院因与被上诉人潘文华医疗损害责任纠纷一案，不服广西北海市海城区人民法院（2017)桂0502民初333号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年9月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
北海市人民医院上诉请求：1.撤销广西北海市海城区人民法院（2017)桂0502民初333号民事判决，改判驳回被上诉人潘文华赔偿定残后误工损失的起诉，变更判决上诉人赔偿被上诉人医疗费52339.85元、交通费3000元、住院伙食补助费19620元、护理费41070元；2.本案二审诉讼费用由上诉人潘文华承担。事实和理由：一、潘文华无权请求赔偿定残后工资损失133837.1元。（2008）北民一初字第5号生效民事判决书已认定潘文华构成五级伤残，并判决上诉人赔偿潘文华30年残疾生活补助费（从定残日2009年4月29日计算至2029年4月28日止）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十五条、第三十条之规定，误工损失计算至定残之日，残疾生活补助费系受害人因伤残减少的收入，于定残后一次性赔偿，超过确定残疾补助费给付年限后，受害人没有劳动能力及生活来源的，可以起诉请求给付。据此，原审判决上诉人在残疾补偿费给付年限内赔偿潘文华误工损失133837.1元明显错误。二、潘文华擅自到区外医院治疗产生的相关费用依法应不予赔偿。潘文华于2011年8月9日至9月8日擅自到广东省中山大学一附院住院治疗30天，发生医疗费13585.26元，后又于2012年5月30日至6月8日又到该院住院治疗9天，发生医疗费7575.42元。根据《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿”之规定，潘文华未获批准，擅自两次到区外医院治疗产生的医疗费共计21160.68元依法应不予赔偿，且两次往返产生的交通费1601元、住院伙食补助费、护理费亦应不予赔偿。
潘文华对北海市人民医院的上诉辩称：上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。一、上诉人主张被上诉人无权主张误工损失133837.1元无事实和法律依据，本案适用的法律依据为《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国侵权责任法》，上述法律并未规定定残日后的误工损失不予赔偿。并且，被上诉人主张的误工损失是因上诉人的医疗事故导致被上诉人四处求医而产生的误工损失，并非是因伤残持续误工导致的，故上诉人该项上诉理由缺乏事实及法律依据。二、上诉人主张被上诉人至区外医院治疗的相关费用不予赔偿无事实及法律依据，依《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第144条之规定，系应经医务部门批准而未获批准擅自另寻医院治疗的费用，不予赔偿，但上诉人未能举证证实被上诉人至区外医院治疗应经医疗部门批准方能进行。综上，原审判决认定事实基本清楚，程序合法，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
潘文华向一审法院起诉请求：1.北海市人民医院赔偿潘文华医疗费83132.27元、护理费44970元、住院伙食补助费23520元、交通费4601.6元、误工费133837.1元、陪人床费330元、其他杂费88元、精神损害抚慰金114247元，合计404725.97元；2.案件诉讼费由北海市人民医院承担。
一审法院认定的事实：2007年1月5日，潘文华在北海市人民医院处进行左上鄂囊性肿物切除手术，术后潘文华出现神志不清、面色青紫、呼吸困难等缺氧症状，北海市人民医院在紧急情况下使用简易呼吸器进行辅助呼吸，但在使用简易呼吸器进行辅助呼吸时器械出现故障后更换简易呼吸器继续进行辅助呼吸，潘文华仍处于昏迷状态，后被转至重症监护室治疗，经北海市人民医院方各科会诊，诊断为缺氧性脑病，之后经头颅MRI检查确诊为：1.双侧小脑半球萎缩性改变，2.双侧乳突窦炎。
2007年12月29日，潘文华与北海市人民医院因本次事故诉讼至北海市中级人民法院。诉讼期间，北海市中级人民法院依法委托了广西金桂司法鉴定中心对潘文华的伤残情况进行司法鉴定。该鉴定中心于2009年4月29日作出《司法鉴定意见书》，评定潘文华的智力37，属于重度智能缺损，潘文华的伤残已构成相当于道路交通事故Ⅴ（五）级伤残。
北海市中级人民法院经审理认定北海市人民医院对潘文华病历资料中存在多次涂改、记录矛盾的事实，北海市人民医院的行为已违反了《医疗事故处理条例》第八条的规定，由于北海市人民医院提供的病历资料中存在多次记录矛盾之处，致使对北海市人民医院的诊疗行为是否存在过错无法进行确认，北海市人民医院应对此承担过错责任；北海市人民医院对其医疗行为与潘文华的损害后果之间不存在因果关系及其不存在医疗过错未能提供充分的证据予以证实，也未能证明潘文华方在治疗过程中存在过错或者该损害后果属于潘文华体质特殊而发生的医疗意外，因此，应推定潘文华的损害后果是由北海市人民医院的医疗过错行为所致；潘文华是北海市铁山港区南康镇火甲小学的教师，潘文华因治疗不能正常晋升工资；潘文华在北海市人民医院处治疗至2009年6月2日，医疗费共计192836.66元。
北海市中级人民法院于2009年10月29日作出（2008）北民一初字第5号民事判决书，判决北海市人民医院应赔偿潘文华医疗费189597.91元、误工费132元、住院伙食补助费35200元、陪护费62714.7元、残疾生活补助费169752元、残疾用具费660元、交通费1500元、门诊检查费146元、心里测定费59元、精神损害抚慰金28881元，返还潘文华住院押金3604.3元、合计492246.91元，扣除北海市人民医院已垫付的医疗费189597.91元和潘文华应承担的原发病医疗费3238.75元，北海市人民医院应赔偿潘文华共计299410.25元。北海市人民医院不服该一审判决，向广西壮族自治区高级人民法院提起上诉，广西壮族自治区高级人民法院于2010年3月11日作出（2009）桂民一终字第137号民事判决，驳回上诉，维持原判。
2009年12月10日至2010年1月25日，潘文华在广西中医学院附属瑞康医院进行治疗，住院47天，共支出医疗费6100.13元。
2010年3月9日至2010年6月25日，潘文华在广西中医学院附属瑞康医院进行治疗，住院108天，共支出医疗费16660.6元。
2010年6月25日至2010年9月20日，潘文华在广西区江滨医院（第三人民医院）进行治疗，住院88天，共支出医疗费19786.94元。
2010年12月24日，潘文华在合浦县人民医院复诊，支出医疗费31.2元；2011年11月28日，潘文华在合浦县人民医院复诊，支出医疗费16.8元；2012年1月6日，潘文华在合浦县人民医院复诊，支出医疗费7.5元；2012年2月21日，潘文华在合浦县人民医院复诊，支出医疗费7.5元；2012年3月28日，潘文华在合浦县人民医院复诊，支出医疗费7.5元，合计70.5元。
2011年5月9日至2011年8月3日，潘文华在北海市合浦康复医院进行治疗，住院87天，共支出医疗费5152.62元。
2011年8月9日至2011年9月8日，潘文华在广东省中山大学附属第一医院进行治疗，住院30天，共支出医疗费13585.26元。
2012年5月3日至2012年6月8日，潘文华在广东省中山大学附属第一医院进行治疗，住院37天，共支出医疗费7575.42元。
2012年6月11日，潘文华在北海市附属医院复诊，支出医疗费874.2元。
2012年7月12日、2012年7月16日、2012年7月26日，潘文华在广西医科大学第一附属医院复诊，分别支出医疗费为300.16元、300.16元、1022.77元，合计1623.09元。
2012年10月18日，2012年11月7日，潘文华在合浦精神病医院复诊，分别支出医疗费为115.4元、86.9元，合计202.3元。
2014年9月12日，潘文华在合浦精神病医院复诊，支出医疗费58.5元。
2015年11月15日，潘文华在合浦精神病医院复诊，支出医疗费89.5元。
2016年1月22日至2016年2月2日，潘文华在北海市合浦精神病医院进行治疗，住院12天，共支出医疗费1621.47元。
以上医疗费合计73400.53元。
潘文华系北海市铁山港区南康镇火甲小学的教师，潘文华于2009年6月至2016年11月治疗期间，因其不能参加每年的年终考核，不能享受每年正常晋升一级工资的标准及相应的增资部分共计56918.7元。其单位扣发2009年6月至2016年2月绩效工资共计76918.4元。
一审法院认为，根据北海市中级人民法院（2008）北民一初字第5号民事判决、广西壮族自治区高级人民法院（2009）桂民一终字第137号民事判决，潘文华的损害系因北海市人民医院的医疗过错行为所致，北海市人民医院应承担侵权责任，因潘文华的损害尚未治愈，对潘文华的后续治疗所支出的费用，北海市人民医院应予以赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，对潘文华的各项损失确认如下：1.医疗费，（2008）北民一初字第5号、（2009）桂民一终字第137号民事判决书，对潘文华的医疗费核算至2009年6月2日，后续治疗的医疗费，根据潘文华提交的门诊病历、入院出院记录、发票，核定医疗费为73400.53元；2.住院伙食补助费，潘文华主张23520元，属于合理的费用范围，一审法院予以支持；3.护理费，潘文华主张44970元，属于合理的费用范围，一审法院予以支持；4.交通费，潘文华四处求医，该费用客观上必然发生，潘文华主张交通费4601.60元，属于合理的费用范围，一审法院予以支持；5.潘文华因本次事故，在2009年6月至2016年11月期间，不能享受每年正常晋升一级工资的标准及相应的增资部分共计56918.70元，其所在单位扣发2009年6月至2016年2月绩效工资共计76918.4元，潘文华请求北海市人民医院赔偿该部分损失，有事实及法律依据，一审法院予以支持；6.精神损害抚慰金，北海市人民医院辩称（2008）北民一初字第5号民事判决，已判决北海市人民医院赔偿给潘文华精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第二款的规定“物质损害赔偿金与按照第十八条第一款确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。”潘文华再次请求精神损害赔偿，于法无据，北海市人民医院的抗辩理由成立，对潘文华的该项诉求，一审法院不予支持；7.其他杂费88元、陪人床费330元，于法无据，一审法院不予支持。潘文华的各项损失合计280329.23元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：北海市人民医院赔偿给潘文华医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费共计280329.23元。案件受理费7370元，减半收取3685元，由北海市人民医院负担。
二审审理期间，双方当事人均未提交新证据。
经二审查明，一审认定“2012年5月3日至2012年6月8日，潘文华在广东省中山大学附属第一医院进行治疗，住院37天”存在错误，应为“2012年5月30日至2012年6月8日，潘文华在广东省中山大学附属第一医院进行治疗，住院9天”，对一审查明的其他事实，本院予以确认。
本院归纳本案的争议焦点为：被上诉人潘文华主张的定残后的误工损失及其区外就医期间产生的医疗费等相关费用应否予以支持。
关于潘文华要求北海市人民医院赔付其定残后误工损失（包括工资晋升部分损失及绩效工资损失）的主张应否得以支持的问题，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条关于“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定……受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”之规定，在致残的情况下，受害人的误工损失应计算至定残日之前，定残日后受害人应获得的是残疾赔偿金或残疾生活补助费，该费用包括了受害人因残疾而减少的损失，侵权人赔偿残疾赔偿金或残疾生活补助费后不再计赔误工费。本案定残日应以评定潘文华构成五级伤残的《司法鉴定意见书》作出之日即2009年4月29日为准，原生效判决中对潘文华该评残日前的误工损失以及评残日后的残疾生活补助费均作了认定和判决。现潘文华请求评残日之后的误工费，于法无据，应不予支持。一审判决支持潘文华该项请求不当，本院予以纠正。
关于潘文华两次至广东省中山大学附属第一医院住院治疗产生的医疗费及其他相关费用，北海市人民医院上诉认为因潘文华转院治疗的行为未经医务部门批准，故依《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第144条“应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿”之规定，上述费用应不予赔偿。本院认为，一方面，根据相关病历资料显示，潘文华两次入院均系为治疗“缺氧性脑病”及“症状性癫痫”，与本案事故造成的伤情相符，故对上述治疗的关联性，本院予以确认。另一方面，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，因该司法解释的颁布时间晚于《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》的颁布时间，根据后法优于前法的基本原则，应优先适用上述第十九条规定。故此，受害人潘文华区外就医的行为是否已经医务部门的批准，并不影响对该治疗合理性的判断，北海市人民医院作为赔偿义务人若对潘文华就医治疗包括治疗机构及转院治疗的合理性存有异议，应承担相应的举证责任，现北海市人民医院未能举证推翻潘文华两次区外就医治疗的合理性及关联性，一审法院据此认定由其负担上述治疗的医疗费及相关费用，并无不当，本院予以维持。
综上所述，北海市人民医院关于潘文华无权请求赔偿定残后误工损失的上诉理由成立，本院予以支持；该院的其他上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，认定并判决北海市人民医院赔偿潘文华医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计146492.13元正确，本院予以维持，但判决支持潘文华定残后的误工损失133837.1元有失妥当，本院依法予以纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广西壮族自治区北海市海城区人民法院（2017）桂0502民初333号民事判决；
二、上诉人北海市人民医院赔偿给被上诉人潘文华医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计146492.13元；
三、驳回被上诉人潘文华的其他诉讼请求。
本案一审案件受理费3680元，二审案件受理费7370元，合计11050元，由上诉人北海市人民医院负担4000元，被上诉人潘文华负担7050元（潘文华已向一审法院预交一审案件受理费3680元，北海市人民医院已预交二审案件受理费7370元,潘文华负担超出其预交的3370元，北海市人民医院在履行本案义务时相互结清）。
上述义务，义务人应于本案生效判决发生法律效力之日起十日内履行完毕，逾期不履行，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向一审法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 魏玉芳
审 判 员 何能媛
审 判 员 叶 萍
二〇一七年十二月十一日
法官助理 方 嫄
书 记 员 刘 麒