北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）海民初字第26989号
原告X日，女。
委托代理人贾志恒，北京至普律师事务所律师。
委托代理人修明贺，北京至普律师事务所实习律师。
被告北京大学第三医院。
法定代表人，乔杰，院长。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
原告X日与被告北京大学第三医院（以下简称北医三院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告X日及其委托代理人贾志恒与被告北医三院之委托代理人张雨均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
X日诉称，我因子宫肌瘤，于2012年11月28日入住北医三院，次日行子宫切除术。术后腹部持续疼痛难忍，B超检查显示右肾及输尿管上段轻度分离；右侧髂血管分叉处下方输尿管浅方实性结节，右侧输尿管上段扩张版右肾中度积水，局部肾盂扩张，外压型变形；12月7日CT检查显示：右肾盂及上段输尿管中度积水，右肾功能减弱，还需进一步检查。12月10日，由于输尿管上半段堵塞逆行造影失败。12月11日做B超显示右肾盂分离，右输尿管上段扩张，右肾无回声，局部肾盂扩张右肾强回声，腹盆腔积液。12月12日，北医三院为我做第二次手术，输尿管镜检查未成功，决定开腹手术，才发现输尿管大面积粘连，非常严重。我认为，北医三院在未明确腹腔镜手术适应症的情况下，予我腹腔镜下子宫全切术，术中操作不当，损伤本人输尿管，至大面积粘连，发生严重狭窄；之后又未能明确诊断，及早进行治疗，致病情进一步加重，不得不行二次手术。对此，其应当承担侵权责任。故，诉至法院，诉讼请求：1、请求判令赔偿我医疗费13710.4元；误工费37612.22；护理费5580元，交通费695元，住院伙食补助费4500元，营养费4800元，残疾赔偿金161284元。合计228181.62元的40%，总计91272.65元，另外支付精神抚慰金5万元，共计141272.65元。2、本案的诉讼费和鉴定费由被告承担。
北医三院辩称，我院认为，X日在手术中出现的损伤，并不是我方的过错，但鉴于通过鉴定机构的鉴定，得出了我方负有轻微责任的鉴定结果，我方同意承担不高于轻微责任范畴的赔偿责任，相关费用的数额，请法院依法判决。
经审理查明、2012年11月28日，X日因发现子宫肌瘤，入住北医三院，入院后经各级医生会诊后认为：患者为围绝经期女性，无生育要求，可放宽子宫全切指征，肌瘤位于峡部，术中注意输尿管走行，尽量避免副损伤。向患者及家属交待上述病情，患者及家属签字要求行子宫全切手术，拟行腹腔镜下子宫全切术。同年11月29日，北医三院为X日行腹腔镜探查、盆腔粘连松解、全子宫双输卵管切除术。术后第3天，X日出现发热37.9度，继续抗炎治疗炎症；术后第4天，X日出现腰痛，排气不畅，右侧肾区叩击痛。北医三院对X日行输尿管B超检查，发现右肾及输尿管上段分离，尿常规化验蛋白少量，酮体阳性。再次B超检查，发现右髂血管分叉处下方输尿管前方突起结节，右肾输尿管上段扩张，右肾轻度积水，外压性改变，右肾囊肿，左肾钙化。经泌尿科会诊，于同年12月12日，对X日行输尿管镜见：双输尿�口清晰，可见喷尿，右侧输尿管内置入导丝，逆行约5CM，进入困难。北医三院与X日家属沟通同意，行开腹探查术：右输尿管下段近髂血管分叉处与周围组织粘连重，输尿管局部挫伤，游离输尿管近端约6CM，植入右侧膀胱壁，缝合吻合口，检查吻合口无漏尿渗血，输尿管内置入双J支架管，留置腹腔引流常规关腹。术后12天拔除尿管，X日自解小便顺畅，于2012年12月25日出院，实际住院27天。2013年3月11日，北医三院为X日取出双输尿管中支架。X日认为，北医三院在未明确腹腔镜手术适应症的情况下，对其进行腹腔镜下子宫全切术，术中操作不当，损伤其输尿管，至大面积粘连，发生严重狭窄；之后又未能明确诊断，及早进行治疗，致病情进一步加重，不得不行二次手术。对此，北医三院应当承担侵权责任。北医三院认为，其在诊疗过程中符合法律、法规、部门规章和诊�护理规范、常规，X日肌瘤体积大、部位特殊、粘连重，手术操作困难，术后出现输尿管损伤属于正常的手术并发症，与其医疗行为之间不存在直接的因果关系。双方对此无法达成一致意见，2013年10月9日，X日向本院提起诉讼。
本案诉讼过程中，经X日申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所（以下简称鉴定所），对北医三院对X日治疗过程中是否存在过错？如果存在过错其治疗过程与损害结果之间是否具有因果关系？如有因果关系请明确参与度？如参与度明确的情况下，对X日进行伤残等级及护理期限、营养期限、误工期限等问题进行司法鉴定。2014年9月10日，鉴定所作出《司法鉴定意见书》（中衡司法鉴定所（2014）临床鉴字第011号），鉴定结论为：“北医三院在对X日诊疗过程中存在医疗过失，与X日的损害后果有轻微因果关系。X日伤残等级符合九级伤残；其误工期90－120日，护理期60日，营养期60日。”
上述鉴定结论作出后，X日对上述《司法鉴定意见书》提出了书面质询的申请，本院依法向鉴定所发函，进行了书面质询。X日提问的主要内容为：1、鉴定意见认为，患者右侧输尿管损伤与患者自身子宫肌瘤生长部位特殊，盆腔组织粘连有直接关系，那么这种直接关系必然导致患者输尿管损伤么？2、患者输尿管损伤是否为被告医院在手术中的医疗器具所损伤的？是不是医源性损害？3、术前是否充分的告知了患者手术风险？院方是否存在风险评估不足？院方是否存在过错？4、院方在手术中是否进行了输尿管留置、输尿管解剖等避免输尿管损伤的操作？如果没有进行上述操作医院的医疗行为是否存在过错？5、患者的输尿管损伤是否可以通过充分的风险评估、完善的术前准备和规范谨慎的手术操作予以避免？6、对于患者的损害，院�存在风险评估不足，手术准备不完善、告知不充分、术中注意义务未尽到，这些过错是否为患者输尿管损伤的直接原因？7、患者输尿管损伤情况是否严重？8、患者输尿管遭到损伤，随着年龄的增长，输尿管有无可能再次狭窄？是否会更加严重以至于影响到患者的正常生活？
2014年11月21日，鉴定所出具了《关于对X日案件鉴定书的说明》（以下简称《说明》），编号为中衡临床函（2014）第X号，主要内容为：1、妇科盆腔手术的常见并发症之一为泌尿系统损伤，包括输尿管损伤，目前的医疗条件下仍不能杜绝。2、该病例阔韧带肌瘤手术后出现一侧输尿管梗阻表现，属于手术并发症，在术前手术风险告知中已经说明。3、医方在术前按照诊疗常规履行了告知说明义务，但是针对性告知不足，存在轻微责任（在鉴定报告中已经说明）。4、阔韧带肌瘤围手术期可以通过植入�尿管支架或游离输尿管的操作，降低手术中输尿管损伤的机会，但是这两种操作存在感染、出血、疼痛、输尿管狭窄等问题，是否需要有手术医生进行判断。在子宫肌瘤的诊疗规范中，并没有要求所有阔韧带肌瘤都要进行留置输尿管支架和分离输尿管的操作。因此医方在围手术期没有进行该处理不存在过错。5、手术前进行充分风险评估、完善术前准备、规范操作是所有医疗行为的准则，即使这样临床上仍会出现这样那样的手术合并症，在目前的医学条件下被鉴定人所遇到的问题仍无法杜绝。6、本案经临床专家和法医专家评估，认定医方存在手术前针对性告知不足问题，结论为轻微责任。7、临床上判断输尿管损伤程度主要根据梗阻情况、治疗后功能恢复的情况进行判定，严重或轻微的文字描述没有具体指标。被鉴定人进行输尿管修补手术后，术后12天拔除尿管，自�小便无异常症状。术后3个月取出输尿管中支架，预后良好。8、人体内组织愈合、疤痕形成存在一定的规律，术后1-3个月是疤痕容易形成期间（这也是输尿管支架留置3个月的原因），去除支架后如果6-12月没有狭窄形成，可以认为目前无此并发症。
X日先后支出医疗费13710.40元；造成误工132天，减少收入14080元；累计住院治疗30天；X日称为此支出交通费695元；X日据此请求判令北医三院赔偿其医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等费用，并要求按40%的参与度，确定北医三院赔偿的具体数额；另外，X日还要求北医三院向其支付精神抚慰金5万元。北医三院坚持答辩意见，但对具体事实没有提出异议，并主张本院按轻微责任的参与度计算相关赔偿数额。
上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、病历手册，《司法鉴定意见书》、证明�票据、出院病人收费报告单、《说明》、《工资证明》等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务、造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人对自己的主张有义务提供相应的证据。
根据《司法鉴定书》和《说明》的相关内容及结论，医方手术知情同意书中无输卵管手术切除相关的内容；手术记录中亦未见到输卵管解剖结构异常的描述；只因考虑被鉴定人年龄及无生育需求的事实，手术中临时决定追加双侧输卵管切除；虽然术中与X日的委托人进行告知并履行了签字程序，但X日术前对双侧输卵管切除未予认可。手术过程中实施双侧输卵管切除虽然不违反医疗常规，但医方存在瑕疵。切除输卵管手术的操作部位距离盆底由一定距离，该操作与输尿管损伤无关。X日因子宫肌瘤经腹腔镜行子宫双侧输卵管全切术，手术后发生右侧输尿管损伤，经二次开腹探查＋右侧输尿管支架置入＋右侧输尿管膀胱吻合术，术后3个月取出输尿管中支架，痊愈，小便畅，预后良好。北医三院在对X日的诊疗过程中，存在右侧输尿管损伤的手术合并症，该并发症的发生与X日自身子宫肌瘤生长部位特殊，盆腔组织粘连有直接关系。但，医方术前告知不充分、术中未完全尽到注意义务。对于输尿管损伤经二次手术后预后良好。鉴定机构作出的鉴定结论认为，北医三院在对X日诊疗过程中存在医疗过失，与X日的损害后果有轻微因果关系。X日伤残等级符合九级伤残；其误工期90－120日，护理期60日，营养期60日。本院根据本案已查明的相关事实、结合双方提供的证据、参考《司法鉴定书》和《说明》的相关内容及结论，确定北医三院的参与度为20%，判定北医三院应向X日支付医疗费2742.08元（13710.40元×20%）、残疾赔偿金32256.8元（40321元＜2013年北京市城镇居民人均可支配性收入＞×20年×20%＜九级伤残＞×20%）；并根据本案的具体情况，适当延长相关误工期至132天、误工费2816元（14080元×20%），护理期至80天、护理费1600（80天×100元×20%），营养期至80天、营养费1600元（80天×100元×20%），住院伙食补助费300元（30天×50元×20%），交通费139元（695元×20%），以上合计41453.82元。针对精神损害抚慰金一节，X日因在诊疗活动中受到损害，其精神上必然会产生痛苦；对该精神损�，侵权人应该给予相应补偿；本院将结合本案实际情况，酌情予以确定。对本案涉及的鉴定费用及诉讼费用的承担，鉴于X日生活比较困难，本院将根据本案的具体情况，酌情予以确定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条，第二十二条、第二十三条，第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、北京大学第三医院于本判决生效后七日内，赔偿X日医疗费二千七百四十二元八分、误工费二千八百一十六元、护理费一千六百元、住院伙食补助费三百元、营养费一千六百元、交通费一百�十九元、残疾赔偿金三万二千二百五十六元八角，以上合计四万一千四百五十三元八角二分；并赔偿精神损害抚慰金三万元。
二、驳回X日的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件鉴定费一万三千四百五十元，由X日承担六千七百二十五元，已交纳；由北京大学第三医院承担六千七百二十五元（X日已垫付），于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费三千一百二十五元四角五分，由X日负担一千五百六十二元七角，已交纳八百零七元，余款于本判决生效后七日内交纳；由北京大学第三医院负担一千五百六十二元七角，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的�数提出副本，交纳上诉费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 孟 军
人民陪审员 孟秀文
人民陪审员 张淑萍
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 侯云婷