杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杭上民初字第956号
原告：赵正洪（兼赵皇君法定代理人）。
原告：赵杰。
原告：赵皇君。
原告：王坤云。
原告：王秋妹。
五原告共同委托代理人：蒋仲生，浙江乌元律师事务所律师。
被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市上城区解放路**号。
法定代表人：王建安，院长。
委托代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。
委托代理人：周景义，该院医生。
原告赵正洪、赵杰、赵皇君、王坤云、王秋妹诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任一案，本院受理后，由审判员朱旭东独任审理，于2014年7月16日公开开庭进行了审理。原告赵正洪及五原告的共同委托代理人蒋仲生、被告的委托代理人徐江陵、周景义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵正洪、赵杰、赵皇君、王坤云、王秋妹诉称：原告赵正洪系患者王汝利之夫，原告赵杰、赵皇君系原告赵正洪与患者王汝利之儿女，原告王坤云、王秋妹系患者王汝利之父母。2012年6月5日，患者王汝利因右眼视力下降入住被告医院。入院后，行各项检查，诊断为右颞部脑膜瘤，确定于6月13日行开颅肿瘤切除术。患者于6月13日12时15分，进入手术室，至当晚21时35分离开手术室，即入住被告icu，一直昏迷。被告告知预后不佳，2012年6月21日经与被告协商出院，6月22日凌晨2时去世。原告认为，患者王汝利的死亡与被告施行的开颅肿瘤切除手术有直接的因果关系。患者入院前，生命体征稳定。术前，被告未能正确选择手术方案、确定手术时机，术中损坏患者脑部动脉，导致动脉出血，使得患者的生命不可逆转，最终导致死亡的后果，应当依法承担民事赔偿责任。故五原告提起诉讼，要求判令被告赔偿医药费72847.62元、误工费1320元、住院伙食补助费680元、护理费880元、死亡赔偿金619420元、丧葬费23330元、被抚养人生活费65900元、交通费700元、精神损害抚慰金100000元，共计885077.62元，并承担本案诉讼费用。
被告辩称：被告对患者诊治符合常规，结合患者病情，其颅内肿瘤巨大，已压迫视神经，且无法进行放射治疗需行开颅手术，被告予患者采取手术治疗，指征明确、术式选择正确且患者家属在了解病情的同时同意进行手术。被告术中操作规范，术中出血是难以避免的并发症。故被告的诊疗行为对患者损害结果无因果关系，不应承担责任，请求驳回原告诉讼请求。
审理中，五原告向本院提交以下书面证据材料：
1、住院病历部分复印件，证明患者王汝利在被告处治疗的事实。前后复印两次，病历记载部分内容存在篡改之嫌，且本病例实际主刀医生应该为周景义，并非是赵雪群或其他医生。
2、疑难危重病例讨论记录，证明被告存在医疗过错，术前栓塞手术困难不等于不能做栓塞术，被告术中麻痹大意导致术中大出血。
3、手术知情同意书，证明被告存在医疗过错，治疗方案有开颅术或保守治疗，但被告仅建议手术治疗，没充分告知治疗方案。
4、照片，证明患者被火化后仍发现6-7个金属架（疑是动脉夹）曾留在其体内，被告存在医疗过错。
5、麻醉记录单、手术记录单、回复函，手术记录单表明手术顺利，术后安返病房，麻醉单证明患者21点35开始离开手术室进入icu病房，说明手术不顺利，患者病情危重才入住icu，回复函对某些事实描述不一致。证明被告隐瞒患者病情。
6、病危通知书，证明被告相隔10分钟多次发病危通知，印证手术是不成功的，存在隐瞒患者病情的事实。
7、监护记录，证明患者从术后开始进入icu后一直昏迷，生命体征一直不稳定，存在被告隐瞒患者病情的事实。
8、麻醉术后观察记录，证明被告存在添加记录内容的情形。
9、诊断报告单，证明患者的肿瘤是一颗发展缓慢的良性肿瘤，无需采取开颅手术治疗。
10、住院收费收据一份，证明患者在被告处住院治疗期间花费住院治疗费70147.62元。
11、急救费发票一份，证明患者因治疗无效需转院花费2700元的急救费。
12、交通费发票，证明原告家属探望患者来往大巴车费。
13、死亡证明、火化证明，证明患者死亡的事实。
14、劳动合同、工资清单、营业执照，证明患者的工作单位及误工损失，应按照城镇标准计算损失。
被告向本院提交住院病历一册，证明：1、患者与被告之间存在诊疗关系；2、被告诊疗符合规范，手术指征正确，并向患者家属尽了告知义务，不存在过错；3、患者的损害后果与被告的诊疗行为无因果关系，不应承担赔偿责任。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：
被告对五原告提交的证据1真实性无异议，认为未复印到的病历不能证明事后存在篡改。涉案手术主刀医生为赵雪群，周景义医生为一助；对证据2真实性无异议，根据当时对患者病情检查后决定不做栓塞手术，对证明目的有异议；对证据3真实性无异议，手术知情同意书以最浅显的语言将手术方式、风险及并发症告知家属，家属同意并选择手术方式后签字，不存在未告知的情形；对证据4三性均有异议，根据病历记载，患者体内确实存在医疗器械，一个动脉瘤夹，一个连接片，均是金属材料，术后是不应该取出的；对证据5麻醉单及手术记录单真实性无异议，生命体征稳定是指心率血压，虽然有波动，但还是处于正常范围内，不能证明隐瞒病情，对回复函真实性无异议，病房是统称，也不能证明隐瞒病情的事实；证据6、7真实性无异议，能和回函和麻醉手术记录单相互印证一致，恰能证明对患者家属进行了告知；对证据8真实性无异议，麻醉起始时间从6月13日12点15分到6月13日的21点15分，虽进行两次填写，不存在添加的情况；对证据9真实性无异议，不能以其他医院的诊断就认为无需手术；对证据10内容真实性无异议，已报销的费用不应属于赔偿费用；对证据11、13无异议；对证据12形式真实性无异议，认为发生时间均在患者去世后一段时间，与本案无关；对证据14真实性有异议，系在复印件上盖章，对工资清单的三性均有异议，如单位缴纳了社保，应当从社保调取用工关系证明，对营业执照无异议。本院对五原告提交的1、2、3、5、6、7、8、9真实性予以确认，证明目的结合当事人的陈述及鉴定结论综合考虑，证据4因缺乏相关证据佐证，故对其不予确认，对证据10、11、13、14予以确认，对证据12真实性予以确认，关联性不予确认，对原告主张交通费的损失予以酌定。
五原告对被告提交的病历真实性无异议，但里面记载内容是否真实存在异议，认为病案首页赵雪群医生的签名不真实，赵雪群的名字应该是赵学群。麻醉记录单6月19日的记录和原告提供给法庭的不一致，存在术后添加，原告认为被告的病历可以反映出患者没有明显的手术指征，手术失败导致患者死亡，被告应承担赔偿责任。庭审中，被告解释病案首页赵雪群系笔误，应以手术医生签字为准，第一次复印麻醉记录单时患者尚在，之后的麻醉记录单是因为事后随访，添加新的随访记录，该记录本身就是麻醉术后随访观察记录。本院认为五原告对病历真实性提出的异议，不影响诊断、治疗行为的客观真实性，故对该病历真实性予以确认，能证明双方存在医疗关系，对其它证明目的结合案件事实及其他证据综合认定。
对涉案医疗行为是否存在过错，医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，本院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。该会出具了浙江医鉴（2014）28号医疗损害鉴定意见书。五原告对该意见书的真实性无异议，合法性有异议，认为鉴定结论明显偏袒被告，认为是鉴定专家在认定手术知情同意书效力的前提下所得出的结论，而五原告对手术知情同意书的效力不认可，要求重新鉴定。被告对该意见书的三性无异议。本院认为五原告要求重新鉴定的理由不成立，并对该鉴定意见书予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告赵正洪系患者王汝利之夫，原告赵杰、赵皇君系患者王汝利之儿女，原告王坤云、王秋妹系患者王汝利之父母。2012年6月5日，患者王汝利因右眼视力下降3月余入住被告医院，入院后，行各项检查，结合2012年6月2日外院头颅ct检查提示右颞部巨大占位性病变，脑膜瘤，初步诊断为右颞肿瘤。治疗方案为限期行手术治疗。6月6日查头颅磁共振影像所见：右侧颞部见一团块状异常信号，大小约49×46mm，t1w1呈等信号，t2w1呈等高信号，增强扫描，明显强化，边界清、底壁紧贴蝶窦右侧部，右侧视神经受压，邻近脑组织、海绵窦及脑干受压，右侧脑室受压变扁，中线结构略左移。余脑实质内未见明显异常强化影；影像诊断：右侧颞侧裂部脑膜瘤首先考虑，中线向对侧移位，部分肿瘤组织突入对侧。6月11日疑难危重病例讨论中认为患者鞍旁肿瘤明确，肿瘤性质需慎重考虑，建议行dsa检查排除，若存在手术指征，亦建议介入行术前栓塞，减少肿瘤血供。6月12日患者行全脑血管造影，术中造影显示：右侧中颅窝肿瘤血管染色，右侧颈内动脉分支供血为主，颈外动脉分支亦见参与供血，右侧颈内动脉远端明显受压狭窄、右侧大脑前、中动脉显示不清，侧枝代偿良好。被告认为肿瘤颈内动脉供血为主，不适宜术前栓塞治疗，告知患者家属，家属签字。
同日被告告知患者家属目前诊断为右侧海绵蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，可行开颅肿瘤切除术或保守治疗，告知该手术的术中可能出现的意外和风险性为：术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，难以控制的大出血，不可避免的邻近器官、血管，神经损伤，疾病变化导致手术进程中断或更改手术方案等，告知手术后可能出现的意外：术后出血、局部或全身感染，切口裂开、脏器功能衰竭、水电解质平衡紊乱等，还告知本次手术导致的并发症为：术后迟发性出血，颅内血肿，危及生命，二次手术止血，术后脑水肿，脑积水，脑疝，心跳呼吸骤停，死亡，患者肿瘤巨大，位置深，手术风险极大，手术效果不佳等等其他难以预料的并发症。患者家属表示了解手术风险，要求手术并签字确认。
6月13日，被告在全麻下为患者行开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于蝶骨嵴后方，肿瘤包膜完整，质地硬，血供一般，肿瘤内侧与海绵窦内神经粘连紧密，肿瘤与中颅底，蝶骨嵴脑膜有粘连，包裹压迫颈内动脉，右侧视神经嗅神经粘连紧密。予瘤内锐性分块切除肿瘤，待瘤内减压后，再予分离肿瘤包膜。分离中颅底肿瘤时，见颈内动脉与肿瘤粘连紧密，出现颈内动脉活动性出血，止血困难，予动脉瘤夹夹闭颈内动脉，仍有少量活动性出血，取止血粉和速即纱局部压迫止血，在颅内止血同时，行右侧颈内动脉暴露，后经压迫止血后，未见有活动性出血，置颞肌下外引流管一根，常规缝合肌肉、头皮，术毕。术后诊断：右侧鞍旁蝶骨嵴巨大肿瘤，脑膜瘤。术后转重症监护室，予呼吸机辅助通气、脱水降颅压、止血抗感染、补液等其他对症支持治疗。之后患者神志不清，呼之不应，强痛刺激后可见左侧肢体活动，气管插管。6月21日患者出现意识昏迷，病情危重，告知患者家属预后不良，当日患者家属要求主动出院、出院后患者于6月22日2时死亡。
2012年8月2日，五原告以被告未能正确选择手术方案、确定手术时机，术中损坏患者脑部动脉，导致动脉出血，使得患者的生命不可逆转，最终导致死亡的后果为由向本院提交诉状，要求被告赔偿。
本院受理后，因被告申请，本院委托浙江省医学会对本病例进行医疗损害鉴定。该鉴定机构出具的浙江医鉴（2014）28号医疗损害鉴定意见书，认为根据患者主诉、查体及辅助检查，被告拟诊右蝶骨嵴巨大脑膜瘤成立，行全脑血管造影检查提示右侧中颅窝肿瘤血管染色，以颈内动脉供血为主，右侧颈内动脉远端明显受压狭窄，因栓塞困难未行血管内栓塞治疗，符合诊疗常规。被告行扩大翼点开颅肿瘤切除术，手术指征明确，手术方案合理，术前已告知该手术可能出现的风险、并发症及可供选择的其他治疗方案（保守治疗），患方选择手术治疗并签字确认，未见术中违规操作。鉴定意见认为患者死亡原因主要考虑为巨大脑膜瘤侵袭颈内动脉，术中颈内动脉破裂出血后夹闭，继发脑水肿、脑梗塞。术中颈内动脉破裂出血系开颅肿瘤切除手术并发症，临床上难以完全避免，被告术前已告知该手术风险并经患方家属签字确认。患者出现该并发症后，被告采取夹闭颅内颈内动脉等方式止血，并做好行颈部颈内动脉夹闭的准备，符合诊疗规范。术后患者入icu后，一方给予机械通气、抗感染、脱水降颅压等治疗措施，未见违规。鉴定意见认为被告在病历中存在错别字、主刀医生签字不及时、病程记录不够严谨等过错，但该过错与患者死亡无因果关系。鉴定结论为被告对患者的诊治过程中存在过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系，被告无医疗损害责任。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。现原告以被告未能正确选择治疗方案、确定手术时机，术中操作失误，损坏患者脑部动脉，导致动脉出血，使得患者最终死亡后果为由，要求被告依法承担民事赔偿责任。基于被告的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，本院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，该会接受委托后出具鉴定意见书，认为被告在病历中存在错别字、主刀医生签字不及时、病程记录不够严谨等过错，但该过错与患者死亡无因果关系。鉴定结论为被告对患者的诊治过程中存在过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系，被告无医疗损害责任。本院认为患者因右眼视力下降3月余至被告治疗，脑膜瘤诊断明确，脑膜瘤有良性、恶性之别，良性脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为2.5年，长者可达六年。脑膜瘤的治疗方案不外乎手术治疗或保守治疗，根据被告提交的证据已显示被告对患者家属针对患者病情及治疗方案进行告知，患者家属签署“了解手术风险，要求手术”，且鉴定意见认为被告实施的开颅肿瘤切除术，手术指征明确，手术方案合理。故五原告认为患者病情仅需保守治疗即可，不具备手术指征，手术方案选择不合理的陈述缺乏依据，不予采信。鉴定意见认为被告根据给予患者行全脑血管造影检查提示右侧中颅窝肿瘤血管染色，以颈内动脉供血为主，右侧颈内动脉远端明显受压狭窄，被告因栓塞困难未行血管内栓塞治疗，符合诊疗常规，故五原告对被告手术时机不成熟，应在术前行栓塞治疗的陈述缺乏相关证据佐证，不予采信。被告予患者手术时，见肿瘤位于蝶骨嵴后方，肿瘤内侧与海绵窦内神经粘连紧密，肿瘤与中颅底，蝶骨嵴脑膜有粘连，包裹压迫颈内动脉，右侧视神经嗅神经粘连紧密。予瘤内锐性分块切除肿瘤，待瘤内减压后，再予分离肿瘤包膜，该手术过程经专家讨论认为无违规行为，故原告认为被告术中操作不当，损害患者脑动脉的陈述无事实依据，而开颅肿瘤切除术系一起高风险的手术，术中颈内动脉破裂出血系该手术临床上难以完全避免的手术并发症，原告依据术中颈动脉破裂出血的事实，即认为系被告的责任，导致患者生命不可逆转的事由要求被告赔偿，缺乏法律依据，不予采信。纵观本案，被告在书写病案时也确实出现类似错别字、医生签名不及时、病程记录不够严谨的问题，该问题虽与患者最终的死亡无因果关系，但确实暴露被告工作中的失误，也为患者家属带来一定困扰，酌情给予原告赔偿精神损害抚慰金。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十一条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告赵正洪、赵杰、赵皇君、王坤云、王秋妹精神损害抚慰金7000元；
二、驳回原告赵正洪、赵杰、赵皇君、王坤云、王秋妹的其他诉讼请求。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费12651元，减半收取，由原告赵正洪、赵杰、赵皇君、王坤云、王秋妹承担6325.5元，退回原告赵正洪、赵杰、赵皇君、王坤云、王秋妹6325.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费12651元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：12×××68】。
审判员 朱旭东
二〇一四年八月十一日
书记员 韩文涛