江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2015）玄民初字第918号原告：刘正奎，男，1971年12月28日生，汉族，住江苏省泗阳县。原告：袁成霞，女，1969年8月11日生，汉族，住江苏省泗阳县。原告刘正奎、袁成霞共同的委托诉讼代理人：晏红梅，江苏苏海律师事务所律师。被告：江苏省肿瘤医院，住所地在江苏省南京市百子亭**号。法定代表人：唐金海，江苏省肿瘤医院院长。委托诉讼代理人：姜智，女，江苏省肿瘤医院妇瘤科副主任医师。委托诉讼代理人：宗晓军，江苏艾玛律师事务所律师。原告刘正奎、袁成霞与被告江苏省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘正奎、袁成霞及两原告共同的委托诉讼代理人晏红梅、被告肿瘤医院的委托诉讼代理人姜智、宗晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘正奎、袁成霞向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告医疗费147505.58元、住院伙食补助费2460元（20元/天*123天）、营养费2460元（20元/天*123天）、护理费9840元（80元/天*123天）、应被告要求住院期间在医院外居住发生的住宿费900元及伙食费100元、交通费3000元，死亡赔偿金743460元、丧葬费33600元（67200元/2）、精神损害抚慰金50000元等上述费用总和的25%即248331.40元。事实和理由：两原告系刘晓晓父母。患者刘晓晓因腹胀不适，在当地医院和江苏省人民医院初步检查治疗未愈，于2014年12月15日，至肿瘤医院继续治疗。入院时要求肿瘤医院全面检查，该院未进行全面检查。肿瘤医院门诊初步诊断为卵巢癌，患者入住该院妇瘤科治疗，妇瘤科入院诊断为盆腔恶性肿瘤、腹水。入院检查时，患者营养状况良好，肺功能正常，无心脑血管等疾病，仅纤维蛋白质、D-二聚体稍高，肿瘤没有粘连，周围脏器没有转移，可以耐受手术。患方曾要求肿瘤医院进行手术，肿瘤医院认为采取新辅助化疗对患者更为有利，但未将手术治疗的利弊和化疗可能取得的治疗效果、不良反应告知患方。在对患者进行血常规等检查后，2014年12月17日，肿瘤医院为患者进行了“紫杉醇240mg静脉点滴D1+顺铂130mg腹腔灌注D1+紫杉醇90mg腹腔灌注D8”化疗，2014年12月26日疗程结束，患者出院。2015年1月6日，患者刘晓晓再次入住该院，入院检查显示白细胞、血红蛋白血小板、中性粒细胞等虽未降到化疗禁忌症所列数值，但已有明显下降，体格检查显示患者腹水已经得到控制，但腹中肿块变大、活动性变差，肿瘤医院未警惕患者是否出现化疗不良反应、感染等，也没有按照诊疗规范复查血常规，亦未进行手术探查，仍于2015年1月8日以相同诊疗方案为患者化疗治疗，2015年1月17日疗程结束，患者出院。2015年1月22日，患者刘晓晓第三次入住该院，入院时患者已出现严重感染。2015年1月28日，肿瘤医院在全麻下为患者行剖腹检查术，术后才为患者进行抗感染治疗。2015年2月11日进行药敏检查，获得药敏结果后，肿瘤医院并未据此调整抗生素治疗，之后一月内也未再进行药敏试验。2015年3月12日，患者出院。后患者至东南大学附属中大医院等医院间断治疗，2015年6月23日患者于家中死亡。原告认为，肿瘤医院未对患者病情进行正确分期，未行手术治疗，贸然进行腹腔灌注化疗，导致患者丧失最佳手术时机；患方认为其病情适合手术，并在化疗前要求手术，被告认为新辅助化疗更为有利，但被告未将手术治疗的利弊和化疗可能取得的治疗效果、不良反应告知患方，未征得患方同意；化疗期间被告监测不到位，化疗后漠视病情监测结果，在体格检查等提示患者化疗效果不佳且出现不良反应后，延误行剖腹探查，再次丧失手术时机；针对化疗不良反应导致的严重感染仅行一次药敏试验，抗菌治疗不到位。患者死亡的原因为被告治疗方式不当产生的化疗副作用，而非患者自身疾病，或者为二者作用的结合，肿瘤医院的医疗过错行为与患者死亡具有直接因果关系，至少应承担次要赔偿责任。被告肿瘤医院辩称：根据患者入院后的检查结果，及医疗常规和手术经验判断，直接为患者进行减瘤手术无法达到满意的结果，故被告排除了立即进行手术治疗的方案，采用了新辅助化疗+手术治疗的模式。被告在与患方交代病情后，就新辅助化疗后再手术的治疗方案与患方做了充分沟通，患方表示理解并同意此治疗方案。在两次化疗中及化疗后，被告多次与患方交代剖腹探查明确诊断的必要性，并在充分沟通的情况下，于2015年1月28日行剖腹探查。治疗前患者已因疾病导致胃肠道蠕动不佳，晚期卵巢癌即便不治疗，疾病发展也会出现肠梗阻、腹胀，引发死亡，故患者自身疾病的无法控制才是肠梗阻的根本原因，而非被告治疗行为导致。即便根据鉴定机构的意见，被告亦不应当承担责任，因为江苏省医学会的鉴定报告已明确被告的诊疗方案没有错误。江苏省医学会以没有进行会诊推定被告应承担轻微责任，会诊只是部分专家的意见，而启动会诊程序的前提是对患者的诊断有争议或诊断不明，被告作为专业的、有经验的医疗机构，并未对患者的诊治产生过质疑，故无需启动会诊程序。被告的医疗行为符合医疗规范和常规，尽到了相应的告知义务和诊疗义务，被告的治疗行为不存在过错，与患者的死亡也不存在因果关系。被告主张费用中在外居住的住宿费900元及伙食费100元，系原告擅自在住院期间出院居住，对此费用不予认可。故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：患者刘晓晓于1992年11月出生，原告刘正奎、袁成霞分别为刘晓晓的父亲、母亲。刘晓晓未婚无子女，系江苏省泗阳县农民，治疗前曾在日本打工。2014年11月初，患者因腹胀不适先后到泗阳县人民医院、江苏省人民医院等医院诊治。2014年11月26日江苏省人民医院在CT引导下给患者行腹腔穿刺置管引流术。临床诊断恶性腹水待查，细胞学诊断：（积液）见恶性肿瘤细胞、倾向于低分化腺癌。2014年12月5日患者出院。2014年12月15日，患者因“腹胀1月余”入住肿瘤医院妇瘤科，入院诊断：盆腔恶性肿瘤、腹水。12月17日起予化疗，方案为紫杉醇240mg静脉点滴D1+顺铂130mg腹腔灌注D1+紫杉醇90mg腹腔灌注D8,同时予对症支持治疗。12月24日予紫杉醇90mg腹腔灌注化疗，完成此疗程。2014年12月26日患者出院，肿瘤医院嘱其：定期复查血常规、生化，必要时G-CSF治疗，两周后返院继续治疗。2015年1月6日，患者因“盆腔恶性肿瘤化疗中”再次入住肿瘤医院。在患者签署损伤性诊断、治疗同意书及抗癌药物治疗知情同意书后，2015年1月8日起肿瘤医院为患者行第二疗程化疗，同期予保肝升白等支持对症治疗。1月14日复查血常规，1月15日予紫杉醇90mg腹腔灌注D8化疗方案，完成此疗程。1月17日患者出院，肿瘤医院嘱其：注意休息、加强营养；如仍有腹胀，建议患者尽早联系床位，入院后评价疗效，必要时行剖腹探查术；定期复查血常规和生化；不适随诊。2015年1月22日，患者因“盆腔恶性肿瘤化疗中”第三次入住肿瘤医院。入院后查血常规示骨髓抑制，血生化示低蛋白血症，CT示：双侧附件强化结节，右侧较大；胃壁增厚强化；腹膜增厚，大网膜污垢样增厚，内见强化结节，伴大量腹水；左侧锁骨上及腹膜后、右盆壁稍大淋巴结；直肠上段管壁局部稍厚。肿瘤医院与患方交代病情，患方签订手术知情同意书。1月28日在全麻下行“剖腹探查术”，术中见腹膜质硬、脆、增厚，上腹部完全封闭，腹腔内见淡黄色腹水约1000ml，腹部见一团状物约22×20×10cm大小，包膜厚，无法分辨肠管，与腹壁粘连，粘连处见坏死样物，子宫稍大，双侧附件未见，双侧附件区见粘冻样物有坏死样物粘连于盆壁，其周围可见包裹样物并见肠管、质厚。肿瘤医院与患方交代术中所见，建议放弃手术，患方表示同意。至胸科医院检查结核试验，阴性。术后给予吸氧、补液及抗炎治疗。3月12日患者出院。2015年4月14日，患者入住东南大学附属中大医院治疗，后行肠梗阻导管置入术，5月18日患者出院。2015年6月1日至2015年6月8日期间，患者在泗阳县新袁医院住院治疗。2015年6月23日，患者死亡。上述治疗期间，原告于2014年12月15日在被告肿瘤医院处支出门诊医疗费643.80元；2014年12月15日至2014年12月26日住院期间在被告肿瘤医院支出医疗费30006.52元；2015年1月5日支出门诊医疗费4.5元；2015年1月6日至2015年1月17日支付医疗费17977.82元，参加农村合作医疗保险报销8588.91元，实际支出9388.91元；2015年1月20日支出门诊医疗费944.78元；2015年1月22日至2015年3月12日支付医疗费63157.96元，已报销31178.98元，实际支出31978.98元，期间于2015年1月29日在南京市胸科医院支出医疗费866元；2015年4月14日至2015年5月12日住院期间在东南大学附属中大医院支付医疗费52200.94元，已报销19959.55元，实际支出32241.39元；2015年5月12日至2015年5月18日在东南大学附属中大医院支付医疗费6535.6元，已报销1372.52元，实际支出5163.08元；2015年6月1日至2015年6月8日在泗阳县新袁医院支出医疗费1634.7元。上述原告实际支出费用为112872.66元。案件审理过程中，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，医疗过错行为与患者损害后果是否存在因果关系及原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，南京市医学会于2016年2月24日出具医疗损害鉴定书（医损鉴【2015】138号）。该鉴定书分析认为：“患者恶性肿瘤明确，肿瘤来源不明确，临床诊断考虑为卵巢恶性肿瘤的可能性大。患者入院后，医方诊断盆腔恶性肿瘤，考虑卵巢癌可能，临床应首先考虑进行手术，以达到进一步明确诊断、减瘤等目的。医方在未排除手术可行性的情况下，未进行相关会诊，治疗方案选择不够慎重，亦无证据证明关于治疗方案的选择与患方进行了沟通，存在医疗过错。根据手术探查所见及后期就诊资料，患者腹腔粘连、××变的结果，不排除腹腔灌注化疗对此有一定影响。根据现有资料分析，患者死亡考虑为恶性肿瘤晚期、恶液质所致；回顾性分析，患者就诊时已处于恶性肿瘤晚期，预后较差，自身疾病是死亡的根本性因素。医方在治疗方案的选择方面存在医疗过错，不排除对患者转归有不利影响，考虑为轻微因素”。鉴定意见为：肿瘤医院存在医疗过错行为，与患者损害后果及最终死亡存在因果关系，原因力为轻微因素。本次鉴定，原告支出鉴定费用2200元。被告肿瘤医院对该鉴定意见不予认可。根据被告的申请，本院委托江苏省医学会进行了重新鉴定。2016年9月1日，江苏省医学会出具了医疗损害鉴定书（江苏医损鉴【2016】189号）。该鉴定书分析认为：“（一）诊疗行为分析……2、患者入院后第2日（2014-12-17），医方开始行第一疗程化疗‘紫杉醇240mg静脉点滴D1+顺铂130mg腹腔灌注D1+紫杉醇90mg腹腔灌注D8’。因患者有腹水，腹水细胞学检查见恶性肿瘤细胞，倾向于低分化腺癌，故医方先给予静脉化疗和腹腔化疗控制腹水，未违反医疗原则。3、2015年1月8日医方行第二疗程化疗‘紫杉醇240mg静脉点滴D1+顺铂130mg腹腔灌注D1+紫杉醇90mg腹腔灌注D8’后，至其第三次入院，查体：腹腔大量腹水。医方发现经两个疗程化疗后，患者腹水控制并不理想，遂与患者及家属交代病情，并经备案，签订手术同意书后，于1月28在全麻下行‘剖腹探查术’。医方上述行为也未违反医疗原则。……5、医方诊疗行为中存在以下过错：（1）患者首次入院后，医方诊断其为盆腔恶性肿瘤，初步考虑卵巢癌可能性大，但未能进一步去明确，存在不足；（2）患者病情复杂，结合其病程中影像学资料提示：除见双侧附件区囊实性混杂密度影（右侧为著），还可见胃壁均匀性增厚、肠系膜血管周围多发小淋巴结、左侧锁骨区多枚小淋巴结节及腹膜后稍大淋巴结等。患者入院后，医方未能考虑进一步请相关学科会诊；（3）医方于2015年1月28日09：25在全麻下行‘剖腹探查术’，根据术中所见，发现已无从下手，建议放弃手术，医方此时也未能请普外科会诊。……患者恶性肿瘤晚期诊断明确，病情进展迅速，预后较差，根据现有资料分析，患者最终死亡应为恶性肿瘤晚期、恶液质所致，故其自身疾病的发生发展系根本性因素。但由于医方在行治疗前未能进一步去寻找组织学依据及请相关学科会诊，可能对患者的最终转归（包括患者生存期的缩短及最终死亡）也有一定影响，故建议其原因力大小为轻微因素”。鉴定意见为：肿瘤医院诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。本次鉴定，被告支出鉴定费用3200元。对该份鉴定意见，原告认为，在患者能够进行手术及肿瘤医院认为患者系卵巢癌的情况下，手术治疗应是最先考虑的治疗方案，不认可鉴定意见中第（一）项第2点、第3点关于辅助性化疗不违反医疗原则的意见，对其他鉴定意见没有异议；被告肿瘤医院认为，鉴定意见以没有进行会诊推定被告应承担轻微责任，对于会诊只是部分专家的意见，而启动会诊程序的前提是对患者的诊断有争议或诊断不明，被告作为专业的、有经验的医疗机构，并未对患者的诊治产生过质疑，故无需启动会诊程序。患者的疾病和死亡并非被告导致，其是在经当地医院治疗，并由江苏省人民医院初步诊断为卵巢癌后转至被告处治疗的，鉴定意见明确患者病情进展迅速、预后较差，被告已尽审慎义务，被告的诊断和医疗行为没有错误，故被告不应承担赔偿责任。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。南京市医学会、江苏省医学会的两份鉴定意见虽在过错分析部分表述存在差异，但实际均认为被告肿瘤医院在治疗方案的选择、对患者疾病进一步的分析明确，是否有必要进行相关会诊、与患者就治疗方案的充分沟通方面存在不足。即被告肿瘤医院在治疗过程中及对治疗方案的选择，尚未尽到审慎义务，其应在对上述因素充分考虑后形成治疗方案，并保证患者对该治疗方案享有充分的知情权。患者虽为恶性肿瘤晚期，最终死亡应为恶性肿瘤晚期所致，但被告如在尽到上述审慎义务的情况下，有可能会对患者疾病的转归或生存期的延长起到一定的作用，故两份鉴定意见均认为被告的过错行为与患者的损害后果及死亡有一定因果关系，其原因力为轻微因素。对此鉴定意见，本院予以认定。综合上述分析，结合两份鉴定意见，本院酌情判定被告对刘晓晓的医疗等相关费用、死亡赔偿金、丧葬费等承担15%的赔偿责任。关于原告主张的各项费用，本院认定如下：1.本院认定的刘晓晓在被告肿瘤医院治疗及其后的医疗费为112872.66元。刘晓晓在进入被告肿瘤医院之前治疗所产生的相关费用，与被告肿瘤医院并无关联，对之前发生的费用，本院不予确认。2.护理费、营养费，本院认为，根据患者刘晓晓治疗情况及病情，本院对原告主张的护理天数、营养天数及计算标准予以采信，护理费、营养费分别为9840元（80元/天×123天）、2460元（20元/天×123天）；3.住院伙食补助费，患者自2014年12月15日至死亡之日住院时间为117天，本院酌定住院伙食补助费为2340元（20元/天×117天）。4.交通费。根据刘晓晓治疗情况，住所地，本院酌定为2000元;5.死亡赔偿金、丧葬费。患者刘晓晓虽为农村户口，但以在日本打工为收入来源，故本院按照城镇居民标准计算死亡赔偿金为743460元（按照江苏省2015年城镇居民人均可支配收入37173元标准计算20年），丧葬费33600元（按照江苏省2015年在岗职工年平均工资67200元标准计算六个月）;6.原告主张刘晓晓在医院外居住发生的住宿费900元及伙食费100元，被告认可患者曾在未办理出院手续的情况下离院居住，故对住宿费900元，本院予以认定，因该期间的住院伙食补助费已经予以计算，故伙食费100元本院不予认可。前述各项损失合计金额为907472.66元，肿瘤医院应当承担的赔偿责任为136120.9元(907472.66元*15%)。关于精神损害抚慰金，肿瘤医院的过错诊疗行为与患者死亡存在一定因果关系，给两原告造成了一定的精神痛苦，本院酌定肿瘤医院赔偿两原告精神损害抚慰金10000元。综上，被告肿瘤医院应赔偿原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住院期间在医院外居住发生的住宿费、丧葬费、死亡赔偿金共计136120.9元，以及精神损害抚慰金10000元，合计146120.9元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下：一、被告江苏省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘正奎、袁成霞医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住院期间在医院外居住发生的住宿费、丧葬费、死亡赔偿金等各项损失共计136120.9元，并赔偿精神损害抚慰金10000元，合计金额146120.9元。二、驳回原告刘正奎、袁成霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1238元，南京市医学会的鉴定费用2200元，合计3438元，由原告负担1415元，被告江苏省肿瘤医院负担2023元；江苏省医学会的鉴定费用3200元，由被告江苏省肿瘤医院负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  郑 荣人民陪审员  唐晓妹人民陪审员  盛 美二〇一六年十二月二十日见习书记员  秦 璇