北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京03民终1514号
上诉人（原审原告）：薛伶爱，女，1946年7月18日生，住天津市大港区。
委托诉讼代理人：刘连厂，北京达略律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：北京朝阳急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区周庄嘉园东里**号楼。
法定代表人：朱刚，院长。
委托诉讼代理人：吕丽英，北京首阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：马慧玲，女，1951年5月20日生，住天津市大港区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
上诉人薛伶爱、上诉人北京朝阳急诊抢救中心(以下简称抢救中心)因与被上诉人马慧玲医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第60118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人薛伶爱及其委托诉讼代理人刘连厂，上诉人抢救中心之委托诉讼代理人吕丽英，被上诉人马慧玲之委托诉讼代理人户传朝、杨丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
薛伶爱上诉请求：撤销一审判决第二项，依法改判支持薛伶爱一审全部诉求，全部诉讼费用由抢救中心承担。事实与理由：1.一审认定的抢救中心责任比例过低，应当承担全部责任。林某从未有过癫痫病史及家族遗传史，其步入诊室时生命体征平稳；导致林某死亡的直接原因系重型颅脑损伤，该情形发生于林某输液过程中，且抢救中心的医生亦在现场，但未对林某进行及时救护，且在不具备医疗技术水平时没有同意转院，故抢救中心应当承担全部责任；一审遗漏被扶养人生活费；且医疗费已经实际发生，医院已在天津市滨海新区人民法院提起诉讼要求薛伶爱支付医疗费，这部分费用应当支持；薛伶爱对鉴定结论有异议，认为应当重新鉴定。2.适用法律不当，还应适用《消费者权益保护法》第七条、十八条及《侵权责任法》第十八条、五十七条、五十八条。故请求二审法院判如所请。
抢救中心辩称，不同意薛伶爱的上诉请求，请求驳回其上诉。林某有癫痫病史，去医院就医及其陪同人员都陈述过该事实，且其直接死亡原因是重型颅脑损伤，并非抢救中心原因，故抢救中心不应该承担全部责任；医疗费薛伶爱只支付了500元，一审判决无误；一审中薛伶爱未主张被扶养人生活费，且即使确实存在被抚养人生活费，也应查明薛伶爱有无退休金。
马慧玲同意薛伶爱的上诉意见，不同意抢救中心的辩论意见，认为一审判决不当，应当由抢救中心承担全部责任。
抢救中心上诉请求：撤销一审判决，依法改判抢救中心按20%比例承担责任；一二审诉讼费用由薛伶爱、马慧玲承担。事实与理由：1.一审判决认定抢救中心承担责任比例认定过高，鉴定意见中40%到60%的责任范围没有相应依据；2.林某具有癫痫病史，该病症具有高风险性，发作不可预见，非抢救中心诊疗行为导致；3.死亡赔偿金及丧葬费应当按照2014年的相关标准予以认定；4.一审认定住院伙食补助费1300元，薛伶爱主张金额为910元，超出了薛伶爱的一审诉请；5.一审对交通费、护理费、精神损害抚慰金认定金额过高。
薛伶爱辩称，不同意抢救中心的上诉请求，请求驳回其上诉请求。一审认定抢救中心的责任比例过低，其应当承担全部责任；林某癫痫没有确诊，是因为抢救中心用药不当导致；一审根据2016年人均可支配收入计算死亡赔偿金及丧葬费，符合法律规定；伙食补助费判决未超出诉请，各项费用一审认定过低。
马慧玲辩称，同意薛伶爱答辩意见，住院伙食补助费一审是按每天100元的标准计算13天，共计1300元，马慧玲按70%的比例主张，一审判决正确。
薛伶爱、马慧玲向一审法院起诉：请求抢救中心赔偿医疗费70969元；住院伙食补助费910元；营养费910元；护理费1365元；交通费336元；住宿费1198.4元；死亡赔偿金801850元；精神损害抚慰金10万元；丧葬费32365.2元。除精神损害抚慰金外，均按照70%的责任比例主张。
一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。
患者林某（1972年5月22日出生）是薛伶爱与林金庆之子，是马慧玲的继子。薛伶爱与林金庆原系夫妻关系，于1976年离婚，离婚后，林某归林金庆抚养。1983年，林金庆与马慧玲再婚，马慧玲与林某形成抚养关系。2009年4月30日，林某与胡秀艳结婚，于2009年8月10日离婚，二人未育有子女。林金庆于2011年2月9日去世。除了薛伶爱、马慧玲之外，林某无其他法定第一顺序继承人。
对有争议的证据和事实，法院认定如下：
诉讼过程中，薛伶爱、马慧玲申请证人李某、王某、林某出庭作证，证明林某在急诊室摔倒的经过以及医院未尽到相应的医护责任。证人李某称：“……林某输液的时候，我和王某出去吃饭了，当时林某已经清醒了。吃完饭，王某出去找住的房子，我自己先回来，看林某怎么样。回去后，我先到的输液室，跟林某说，让他先休息休息，明天早上再走，还说我先去和大夫说下联系方式，然后我就去抢救室和大夫交代一下我们的联系方式，林某应该是跟着我一起去的抢救室，我正和大夫交代联系方式的时候，林某站在我的左后方，我就听见林某倒地上了，声音特别响，脑袋先着地，摔倒了。”李某还称：“林某不是跟我一起去的抢救室，因为我和大夫交流，林某没有说话，但医生应该看到林某了，林某在我后面，医生和林某面对面。”
证人王某称：“林某输液过程中，我和李某出去吃饭了。林某摔完了，我才回来的。”
证人林某称：“医生说看到林某摔倒了，说林某双手握拳倒地。”
抢救中心称证人证言能够证明林某在到该院输液过程中要回天津治疗的事实，且医院采取的措施并无不当。
薛伶爱、马慧玲提交林某的哥哥林某与抢救中心医生的录音，证明医院存在医疗过错。抢救中心认可录音的真实性，但不认可证明目的，认为录音不能证明医院存在过错。
案件审理过程中，经薛伶爱、马慧玲申请，经抢救中心同意，法院委托北京明正司法鉴定中心就“北京朝阳急诊抢救中心对患者林某的医疗行为有无过错；如有过错，与林某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心经鉴定，出具京正[2016]临医鉴字第449号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：
依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会了解情况，综合分析如下：
该患者林某2015年8月16日13时07分以“抽搐半小时”为主诉去北京朝阳急诊抢救中心就诊，医方接诊后给予了心电监护、查头颅CT、血常规、生化等处置，根据相关辅助检查结果，初步诊断考虑“抽搐待查癫痫腹水”，并给予静脉输液对症处理并留观，患者于20:55自行步入抢救室，要求拔液，于21:00返回留观室途中，突发抽搐，意识不清，后摔倒致头部着地，经查头颅CT提示颅骨骨折、脑挫裂伤、脑出血形成。
分析认为：该患者来该院急诊就诊后，医方经行相关辅助检查，诊断考虑为“抽搐待查癫痫腹水”，因癫痫具有短暂性、刻板性、间歇性、反复发作性特征，发作时可出现意识丧失、抽搐、跌伤等，医方应将该疾病的特点及所具有的风险、注意事项及防范措施告知患方以尽量避免外伤、并发症的发生，但根据目前医方急诊病历所示，没有证据证明医方履行了上述风险告知义务，其医疗行为存在过错，与该患者其后发生摔倒致头部摔伤之间存在一定的因果关系。
该患者摔倒受伤后，医方给予了相关临床查体，并给予头颅CT检查及输注地西泮等措施符合诊疗常规，根据颅脑CT检查结果提示患者存在颅骨骨折、脑出血，根据该头颅CT所示，患者颅内出血情况尚未达到开颅手术的指征，医方给予收住院观察是可行的，但根据该患者的来诊后的相关辅助检查结果，提示患者存在严重肝功能异常和凝血功能障碍，很大程度上增加了手术风险及患者预后，医方未就该风险在术前向患方充分告知。
该患者收入院后给予吸氧、心电监护、止血、消炎、抑酸、抗癫痫、保肝、补液等对症支持治疗，并观察患者病情进展情况，后根据患者病情进展，结合其临床表现和颅脑CT复查所见，给予开颅、血肿清除、坏死脑组织清除、去骨瓣减压术等治疗措施符合诊疗规范，术后给予心电监护、吸氧、止血、保肝、营养支持等对症治疗符合诊疗规范，但患者病情逐渐恶化，2015年8月29日05:30患者心率、血压进行性下降继而为零，经积极抢救60分钟无效，于2015年8月29日06:30患者临床死亡。死亡原因考虑为重型颅脑损伤，死亡诊断：1、急性闭合性颅脑损伤（重型）：脑疝；脑挫裂伤（额双侧颞右）；硬膜下血肿（额双侧颞右）；硬膜外血肿（额顶枕）；创伤性蛛网膜下腔出血；额顶骨线性骨折；颅骨凹陷性骨折（枕右）；矢状缝哆开；头皮血肿（额枕部）；2、癫痫；3、乙型病毒性肝炎；肝功能不全；肝硬化？肝腹水？4、颧弓骨折（右）；5、肺部感染；6、胸腔积液（双侧）。因患者死亡后未作尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，根据其病史，结合相关临床检验、检查结果，考虑其死亡原因为癫痫发作后摔倒致颅脑损伤，并因肝功能不全、凝血功能障碍导致其术后病情持续恶化、并发症形成最终致呼吸、循环衰竭而死亡。
北京朝阳急诊抢救中心在对患者林某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与该患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在一定的因果关系；另外考虑到该患者所患癫痫再次发作是在病情稳定、返回留观室途中突然发生的，事先难以完全预见，且该患者自身存在肝功能不全、凝血功能障碍等疾病，影响了患者预后及康复，故其所患疾病自身的特点及诊治中本身所具有的高风险性与其死亡后果之间亦存在一定的因果关系。综合以上因素考虑：该院的责任程度应为部分因果关系。
六、鉴定意见
北京朝阳急诊抢救中心在对患者林某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与该患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，该院的责任程度应为部分因果关系。
薛伶爱、马慧玲不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭，就以下问题提出质询：“1、林某摔倒头部着地的具体部位是哪？如何得出在返回留观室途中摔伤的结论？是否仔细阅读证人证言和录音，该争议由法庭认定还是由鉴定机构认定？2、医院病情判断疏忽，在没有查清昏迷原因，且患者随时可能再次昏迷的情况下，未让患者卧床检查治疗，护理严重不当，该情节由录音和证人证言证明，如果该事实成立，医院的过错责任程度是什么，是否应当进行补充鉴定？3、鉴定听证环节聘请了专家共同会诊、参与讨论，是否应当告知患方专家的专业、所在单位、职称以及是否与被告存在利益、隶属或其他利害关系？是否存在秘密鉴定的情形，剥夺了患方申请专家回避的法定权利？”
北京明正司法鉴定中心派一名鉴定人出庭接受了质询，并对上述问题一一作出答复：“1、经审查病历、证人证言及录音资料等，证人李某先是称林某应该是跟着他一起去的抢救室（未给予肯定性回答），后又称林某未和他一起去抢救室，前后回答相互矛盾；证人王某也没有看到林某摔倒的过程；医院的赵副院长称是在急诊室摔倒的，暂且不论赵副院长是否是接诊医生，即便患者是在急诊室摔倒，与在留观返回途中摔伤并不矛盾。因此，我们认为患者在急诊室摔倒和在留观返回途中摔倒不矛盾，最终如何认定由法庭调查核实。2、部分因果关系是40%-60%的责任范围，如果原告方所述情形属实也不影响最终的鉴定结论，但医方会在部分因果关系的范畴内承担超过50%的责任比例。3、根据《司法鉴定程序通则》，司法鉴定实行鉴定人负责制，专家意见计入档案。我们已经告知本案有临床专家共同参与，临床专家只是协助鉴定，双方当事人也已经签字确认不申请专家及鉴定人回避，且临床专家的意见并不起决定性作用，本案临床专家的意见和我们的意见是不一致的，最终以司法鉴定人的意见为准。并无法律规定告知内容和告知程度，且我们已经告知了双方有临床专家参与，双方对专家姓名等均未提出异议，如果患方提出进一步告知专家详细情况的要求，我们也会进一步告知。”
薛伶爱、马慧玲、抢救中心均认可鉴定机构确实告知了有专家参与，并签署了《医疗过失鉴定告知书》。薛伶爱、马慧玲还称因担心有可能不进行鉴定，故未提出异议，但不提异议不能免除告知义务。经询，鉴定人称，林某如在急诊室摔伤，医生在现场，医方承担责任更重，如在返回途中摔倒，医方承担的责任会轻一些，鉴定结论已经认定了医方在告知提醒方面存在的过错。
薛伶爱、马慧玲认为鉴定人也认为如患者在急诊室摔倒的情况下，医院承担的责任比例会提升，患者死亡是医院的过错导致，医院至少应承担大部分因果关系，并申请重新鉴定。抢救中心认可鉴定结论和鉴定人的出庭答复，称林某是在同行人员与医生沟通过程中，并不是在做了住院决定后摔倒的。经审查，薛伶爱、马慧玲所提重新鉴定申请，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对该重新鉴定申请，法院不予准许。
薛伶爱、马慧玲提交住院预交金收据1页、起诉书、病人费用清单复印件，证明医疗费支出。抢救中心认可该证据的真实性，认可患方仅支付医疗费500元。
薛伶爱、马慧玲提交护理费收据（金额：600元）、交通费（金额总计：480元）和住宿费票据（付款单位：天津大港众诚达石油工程技术有限公司），证明护理费、交通费和住宿费支出。抢救中心不认可护理费收据和住宿费票据的真实性，认为护理费没有发票，住宿费票据的付款单位不是薛伶爱、马慧玲，且护理人员在医院护理，不会产生住宿费。
关于营养费，薛伶爱、马慧玲未提交证据证明。
一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，法院委托北京明正司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，北京朝阳急诊抢救中心在对林某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在部分因果关系。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，薛伶爱、马慧玲虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论。根据鉴定意见，医方未将疾病的特点及所具有的风险、注意事项及防范措施告知患方以尽量避免外伤、并发症发生，该过错与患者摔倒导致头部摔伤之间存在一定的因果关系。结合李某的证言等证据可知，林某自行步入抢救室，在抢救中心医务人员的视线范围内摔倒，因此，综合考虑本案情况，法院确定抢救中心按照55%的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，薛伶爱、马慧玲主张于法有据，但因其只支付了500元的住院押金，故对其未支付部分的诉讼请求，法院不予支持。关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。对薛伶爱、马慧玲有证据支持部分的护理费，法院予以支持，确定由抢救中心按责任比例赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费支出系当事人的实际损失，抢救中心应按责任比例赔偿，对有票据支持部分的交通费，法院予以支持。关于住院伙食补助费，薛伶爱、马慧玲主张于法有据，法院确定由抢救中心按照相应的责任比例，以北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算13天，予以赔偿。关于住宿费，因薛伶爱、马慧玲所提交票据上显示的付款单位是天津大港众诚达石油工程技术有限公司，救中心亦不予认可，故对该证据的关联性，法院不予认可。因薛伶爱、马慧玲未能提交有效证据证明其存在住宿费损失，故对此项诉讼请求，法院不予支持。关于死亡赔偿金，患者林某于1972年5月22日出生，死亡时43周岁，法院确定由抢救中心按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元的标准，计算20年，再乘以相关责任比例予以赔偿。关于丧葬费，薛伶爱、马慧玲主张于法有据，对此项诉讼请求，法院予以支持，确定由抢救中心按照2016年度北京市职工月平均工资7706元的标准，计算6个月，再乘以相关责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，薛伶爱、马慧玲主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，法院不予支持。关于营养费，薛伶爱、马慧玲未提供证据予以证明，故对此项诉讼请求，法院不予支持。据此判决：一、北京朝阳急诊抢救中心于判决生效后十日内赔偿薛伶爱、马慧玲医疗费二百七十五元、护理费三百三十元、交通费二百六十四元、住院伙食补助费七百一十五元、丧葬费二万五千四百三十元、死亡赔偿金六十三万零二十五元、精神损害抚慰金五万五千元；二、驳回薛伶爱、马慧玲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费18000元，由北京朝阳急诊抢救中心负担（于判决生效后七日内交纳）。
鉴定人出庭费1000元，由薛伶爱、马慧玲负担（已交纳）。
一审案件受理费11169元，由薛伶爱、马慧玲负担3294元（已交纳275元，余款3019元，于判决生效后七日内交至一审法院）；由北京朝阳急诊抢救中心负担7875元（于判决生效后七日内交至一审法院）。
本院二审期间，薛伶爱提交证据三份，证据一：林某的驾照信息网页查询打印件二张，证明林某具有驾驶资格，按照我国法律规定有癫痫病史的人不能取得驾驶证，可反证林某没有癫痫病史；证据二：天津市滨海新区人民法院关于（2016）津0116第63458号继承人债务清偿纠纷一案寄送给薛伶爱的开庭传票，证明医院以就医疗费向薛伶爱主张，该费用已经实际发生，法院应予支持；证据三：王某于2018年1月25日出具的书面证人证言，证明抢救中心具有医疗过错，应当承担全部赔偿责任。抢救中心对于证据一的证明目的不认可，不能证明其没有癫痫病；证据二真实性认可，但该案已经中止，等待本案诉讼结果，对本案处理结果不会造成影响；证据三不符合证据规则，证人未出庭作证，对其真实性、证明目的均不认可，证言出具人是王某，其上“我”后面括号中又写了李某。马慧玲对上述三份证据的真实性、证明目的均认可。本院经庭审质证认为，双方当事人对证据二的真实性认可，本院不持异议。对上述证据的证明力，本院将综合全案案情进行评断。
本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据北京明正司法鉴定中心作出的鉴定意见，抢救中心在对林某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在部分因果关系。薛伶爱、抢救中心虽对该鉴定结论持有异议，但未提出有效证据予以反驳，本院对该鉴定结论予以采信。一审法院综合考虑本案情况,确定抢救中心按照55%的责任比例予以赔偿，并对抢救中心应当赔偿薛伶爱、马慧玲的各项费用予以核算，并无不当，本院予以维持。关于薛伶爱提出一审法院未释明其增加被抚养人生活费作为诉讼请求的意见，本院认为，在民事诉讼中，人民法院仅就当事人的诉讼请求进行审理，薛伶爱的上述意见，缺乏法律依据，本院不予采纳。
综上，薛伶爱、抢救中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7109元，由北京朝阳急诊抢救中心负担4090元（已交纳）；由薛伶爱负担3019元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张印龙
代理审判员 周艳雯
代理审判员 张 弘
二〇一八年一月三十一日
法官 助理 吴 琳
书 记 员 李月明