广东省珠海市香洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）珠香法民一初字第61号
原告：李根平，男，汉族，1981年11月22日出生。
原告：尹艳红，女，汉族，1986年2月25日出生。
委托代理人：张小明，上海市建纬（深圳）律师事务所律师。
委托代理人：陈光茂，上海市建纬（深圳）律师事务所律师。
被告：珠海市第二人民医院。
法定代表人：谢建军，院长。
委托代理人：陈松，该院医务部副主任。
委托代理人：占亮，广东华信达律师事务所律师。
原告李根平、尹艳红诉被告珠海市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年12月22日立案受理后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李根平、尹艳红及其委托代理人张小明、被告的委托代理人陈松、占亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告之子李瑩豪因身体不适于2011年7月17日到被告医院就诊，被告医生诊断为手足口病，并入院治疗。李瑩豪入院后，主治医生严重不负责，对李瑩豪的病情未引起重视，治疗措施不及时，导致李瑩豪的病情恶化，抢救无效死亡。原告认为，李瑩豪的病情并不是不治之症，在目前的医疗水平之下，采取适当的诊疗措施完全可以治愈。但被告主治医生怠于治疗，延误最佳治疗时机，未尽到合理的诊疗义务，导致患儿死亡。对此，被告过错明显，应承担全部赔偿责任。故原告特向法院提起诉讼，请求法院判令：一、被告赔偿原告死亡赔偿金507640元、丧葬费40000元、医疗费10000元、精神损害抚慰金100000元、交通费3000元，合计660640�；二、被告承担本案诉讼费。
原告为其诉称提供如下证据：1、常住人口登记表；2、居民死亡医学证明书；3、出生医学证明；4、住院病历59页；5、李王苟、谭柏朱的证明及公民身份证件；6、珠海益佳食品有限公司证明及企业基本资料查询；7、光盘（即被告证据9，原告于2012年9月5日提交）。
被告答辩称：一、病情介绍
原告之子李瑩豪，男，于2011年7月17日11时因“手足口病”收入儿内科病房（住院号：00078895）。入院时体温：37.5℃，心率：138次／分，呼吸：32次／分。精神稍疲倦，间有哭吵，双足、下肢、肛周可见红色斑丘疹，咽充血（＋＋），上颚可见疱疹，腹平软，入院后给予告病重，严密监测心率，呼吸，血压，予静滴甲基强的松龙抗炎，炎琥宁抗病毒感染，补液等对症处理及完善相关检查。入院后11：00-18：00管床医生、上级医生、当班护士反复诊查病人二十多次，病情无明显变化；19：30时病情突然加重，无呕吐，无腹泻，腹胀明显，呼吸促，19：50面色苍白、出冷汗、血压降低，双肺突然出现多量罗音，双眼上翻，考虑手足口病危重症（Ⅳ期），立即予大剂量丙种球蛋白及甲基强的松龙静滴，呼吸机辅助呼吸，积极予扩容，降颅压减轻心脏负荷、改善循环等治疗，患儿心率最高达260次／分，出现严重心律异常，经积极抢救，治疗无效死亡。死亡诊断：危重症型手足口病（Ⅳ期）。尸解报告：病毒性脑干脑炎（脑干组织神经细胞变性、坏死并形成软化灶）、肺水肿。珠海市CDC李瑩豪大便检测EV71阳性。
二、原告认为，李瑩豪的病情并不是不治之症，在目前的医疗水平，采取适当的措施完全可以治愈
对患者李瑩豪之死，我们表示遗憾，对原告失去爱子我们表示同情。众所周知，近几年来手足口病疫情施虐中国，严重危害了儿童的健康。手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情变化快，进展快、病情凶险，病死率高。2007年阜阳市手足口病（EV71感染）疫情自3月27日发现第一例死亡病例开始，截至4月28日，累计手足口病（EV71感染）病例1520例，死亡20例。随后河南、山东、广东、广西、江西也成了手足口病的重灾区。据中国疾病预防控制中心《2010我国卫生事业发展统计公报》公布的数字，2010年全国手足口病1774669例，死亡905例，丙类传染病发病人数是3224030例，死亡968例，发病率占丙类传染病的55%。报告死亡数居前3位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒，占报告死亡总数的98.7％。可见手足口病对于儿童健康的危害性比起SARS，有过之而无不及。广东是全国发病人�最高的省份，而珠海则是广东省危重病最多的地区。
党和国家非常重视这个新发的传染性，每年卫生部、卫生厅、卫生局、医院、科室反复进行手足口病的防治培训工作，卫生部最近一次培训是2011年6月7日。本院医生经过多年的培训，经历了许多的救治手足口病的磨练，积累了许多救治手足口病的经验，对手足口病的认识大大提高，手足口病的死亡率大大减少。但是，直到目前医学界对手足口病的演变规律、发病机理仍然不是十分的清楚。仍有不少手足口病患者死亡。2009年全国手足口病死亡人数是353人，2010年死亡人数是905人，今年手足口病的死亡数据不清。可见手足口病并不是原告认为的一般疾病，它是我国丙类传染病，发病率及死亡率都较高。
三、原告认为李瑩豪入院后，主治医生严重不负责任，对李瑩豪的病情未引起重视，治疗措施不�时，导致李瑩豪的病情恶化，抢救无效死亡
我方认为：本院对李瑩豪的诊治是及时、规范的，无违规行为。诊治依据：卫生部《手足口病诊治指南（2010年版）》。按医疗常规履行了告知制度：入院时朱小敏医生马上把小儿病情病重、可能出现的严重后果口头及书面通知家长。当天晚上病情突然加重时再次告病危。诊断是及时、正确的，入院时已诊断手足口病（重症），最后诊断是手足口病危重症（EV71感染）。珠海市疾病预防控制中心（CDC）报告：李瑩豪大便检测EV71阳性。南方医科大学司法鉴定中心尸解报告：李瑩豪系因手足口病并发病毒性脑干脑炎及神经源性肺水肿致中枢性循环、呼吸衰竭而死亡。证明本院临床诊断与尸解、病原学检查相符。没有违规、延误行为。入院时已静脉滴注甲基强地松龙，并严密观察病情，医护人员反复巡查病人从11：00
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21�00达20多次（证据九），病情突变后立即组织抢救，及时使用大剂量丙种球蛋白、大剂量激素、上呼吸机辅助通气、脱水、对症处理；按规定及时上报。从上可以看出患者的死亡是肠道EV71病毒感染导致脑干组织神经细胞变性、坏死并形成软化灶，呼吸、心跳中枢损害所致，是手足口病病情发展的结果，不是由于我方的过错所致。
故被告请求法院：1、驳回原告请求法院判令被告向原告支付丧葬费40000元、死亡赔偿金507640元、精神损害抚慰金100000元、医疗费10000元、交通费3000元，合计：660640元的诉讼请求。2、为了确定此医疗纠纷是否构成医疗事故和在医疗过程中我方是否存在过错，我方同意进行医疗过错司法鉴定。3、由原告承担本案诉讼费、鉴定费。4、原告退还被告预支的人民币10000元。
另外，补充如下意见：首先，在患儿李瑩豪死亡后，原告与被告发生医疗纠纷，经过多次协商，在市卫生局、拱北派出所、拱北街道办的见证下，双方曾于2011年7月21日签订了《李瑩豪纠纷初步协议》。其中第二条约定：为解决李瑩豪家长及其亲属临时生活问题，医院预支人民币壹万元整，不再追加，如司法鉴定属医方责任，从赔偿费中扣回预支的人民币壹万元整，如司法鉴定医方无责任，预支的人民币壹万元整，须退还给医院。原告李根平于当日领取了上述费用。同时，本次司法鉴定的结果显示：医方珠海市第二人民医院对被鉴定人李瑩豪诊疗过程中的不足和被鉴定人李瑩豪的死亡无直接因果关系。根据《合同法》第八条的规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。因此，按照上述协议的约定，原告应当退回费用。其次，被告医院除了向原告支付了上述临时生活费外，还支付了李瑩豪尸体运送费、尸体解剖及鉴定费用共计9400元。开庭时，双方同意委托中山大学法医鉴定中心对本次纠纷进行司法过错鉴定，双方各承担了一半的费用。综合以上，通过司法过错鉴定确定被告在李瑩豪诊疗过程中的不足和其死亡无直接因果关系，因此，上述相关费用理应由原告承担。
被告为其辩称提供如下证据：1、门急诊病历（8页）；2、李瑩豪住院病历（48页）；3、珠海市疾病预防控制中心检验报告（3页）；4、尸体解剖同意书；5、南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（9页）；6、李瑩豪纠纷初步协议及2011年7月21日现金支出凭证；7、卫生部办公厅《手足口病诊疗指南（2010年版）》（14页）；8、卫生部统计信息中心《2010年我国卫生事业发展统计公报》（13页）；9、李瑩豪住院时�监控录像（以上证据1-9为2012年1月9日提供）；10、2011年9月28日珠海市第二人民医院现金支出支出凭证；11、李瑩豪死因鉴定费发票；12、南方医科大学司法鉴定中心出具的收取出诊费、交通费的证明；13、尸体运送费收据；14、监控录像附带说明；15、珠海市第二人民医院呼吸机配置情况表。
经审理查明：2011年3月16日，原告夫妻生育儿子李瑩豪。同年7月16日，李瑩豪到珠海市香洲区人民医院就诊，诊断结果为“急性上呼吸道感染”。次日08时43分复诊时诊断为“手足口病”。同日11时，李瑩豪转到被告医院就诊，诊断结果仍为“手足口病”。李瑩豪随即入院治疗，但治疗无果并于2011年7月18日05时08分死亡。李瑩豪居民死亡医学证明书“直接导致死亡的疾病或情况”一栏注明“手足口病重症型（Ⅳ期）”。
2011年7月21日，原、被告签订《李瑩豪纠纷初�协议》一份，内容为：一、双方均同意通过司法鉴定途径解决纠纷；二、为解决李瑩豪家长及亲属临时生活问题，医院预支人民币壹万元整，不再追加。如司法鉴定属医方责任，从赔偿费中扣回预支的人民币壹万元整；如司法鉴定医方无责任，预支的人民币壹万元整须退还给医院。三、今后如需与医院协商相关事宜，根据相关法规，医院只派5名以下代表参加；四、李瑩豪尸体在殡仪馆的保存费、火化费、尸体解剖和鉴定费由医院承担。同日，被告向原告李根平支付临时生活费10000元。原、被告均表示如果涉案纠纷被告应承担责任，则该款项10000元可以从被告的赔偿款项中扣除。根据上述协议，原、被告委托南方医科大学司法鉴定中心对李瑩豪的死亡原因进行鉴定。2011年9月1日，南方医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》一份，其鉴定意见为：李瑩豪系因手�口病并发病毒性脑干炎及神经源性肺水肿致中枢性循环、呼吸衰竭而死亡。被告支出了上述死因鉴定费7000元及相关会诊、交通费2000元、尸体运送费、清洁费400元等共计9400元。原、被告对上述鉴定意见与发生费用金额均无异议。原告主张该费用9400元根据双方的约定以及通常的处理情况应由被告负担，不能从本案被告应赔偿金额中扣除；被告表示上述费用双方没有约定，是被告代原告垫付的款项，应当纳入原告主张的总赔偿款项中。
对于李瑩豪的死亡，被告的医疗行为是否存在过错、被告过错与李瑩豪死亡的因果关系以及过错原因力比例，原、被告存在争议。为此，原告申请鉴定，本院委托中山大学法医鉴定中心（以下简称鉴定机构）进行鉴定。2012年4月10日，本院组织原、被告对李瑩豪原始住院病历进行开封质证，并决定移送鉴定机构作为鉴定材料，当�原、被告未要求补充其他鉴定材料。2012年5月17日，鉴定机构在收到本院委托鉴定函之后向本院邮寄《答复函》一份。在《答复函》中，鉴定机构要求本院补充如下材料：李瑩豪死因鉴定书、原、被告对病历的质证意见、李瑩豪的身份证明、被告执业许可证、经治医生等相关人员资格证书、执业证书复印件。本院根据鉴定机构的要求补充了上述材料。2012年8月13日，本院向原告送达2012年8月17日举行医案听证会的通知。原告于2012年9月5日提交光盘（即被告证据9）一份，原告在本院当事人提交诉讼资料凭证上注明“光盘一份、内容为医院监控录像”。2012年9月12日，原告发表《关于珠海市第二人民医院鉴定补充证据的质证意见》。2013年5月8日，鉴定机构出具《司法鉴定意见书》一份。其鉴定意见为：1、李瑩豪入院时属于手足口病普通病例，被告是珠海市手足口病定点医�，医方对李瑩豪的入院诊断及收住入院的措施是正确和符合诊疗规范的。根据现有资料，医方对于疑似重症病例的李瑩豪，未严格按珠海市卫生局有关手足口病疑似病例的转诊规定，存在轻微不足。2、医方对李瑩豪诊疗过程中的不足和李瑩豪死亡无直接因果关系，参与度为0～4%（供法庭参考）。
原、被告在收到本院送达的上述《司法鉴定意见书》后，分别提交了书面质证意见。原告的意见如下：1、该司法鉴定程序违法。该司法鉴定中心在鉴定过程中拒绝将原告提交的视频证据（医院监控录像）作为鉴定材料，严重违反鉴定程序。2、该鉴定结论遗漏重大事实。由于未将视频证据（医院监控录像）作为鉴定材料，导致对医方治疗过程的事实认定出现重大错误。3、该鉴定明显偏袒医方，失去客观公正立场。鉴定意见中大量摘录医方观点，而对患方提出的�疑、有证据显示的医方过错等问题避而不谈，甚至未对患方的质疑和指证进行必要的解释和说明。被告的意见如下：鉴定书第7页第2行描述：医方珠海市第二人民医院在对被鉴定人李瑩豪的诊疗过程存在未严格按珠海市卫生局有关手足口病疑似病例的转诊规定，存在轻微不足。被告对此提出以下质证意见：一、被告医院具有成功收治手足口病的案例。目前被告院内有市级手足口病专家3名，分别为潘惠妮主任医师（儿科）、马艳芳副主任医师（儿科）、艾河辉主任（重症医学科）（见本文附件一：广东省珠海市卫生局发布的珠卫（2009）158号《关于进一步加强手足口病医疗救治工作的通知》之附件三《珠海市手足口病医疗救治专家组名单》显示：潘惠妮及马艳芳医师属于手足口病医疗救治专家组的成员）以上专家均具有丰富的临床经验，从2008年起，经常到各大医院参加市卫生局组织的市内手足口病危重症的会诊工作。目前，被告每年出院手足口病病人170-180人次，疑难危重病人占15-20%，抢救成功率97.5%，2011年共收治手足口病171例。因此，被告具有收治重症手足口病的实力。二、根据珠海市卫生局的相关规定，重症手足口病必须经市级专家会诊确认后方可诊断，并非被告未严格执行转诊规定。广东省珠海市卫生局发布的珠卫（2009）158号《关于进一步加强手足口病医疗救治工作的通知》第三页第4行的描述：一般手足口病的诊断要严格落实2名区级以上专家确认制度，不得有事后补签名“走过场”的情况发生。重症病例必须经市级专家会诊确认后方可诊断。医院告“重病”的病人，应立即组织院内专家会诊，会诊意见要及时向我局报告。患儿李瑩豪于2011年7月17日入院时被初步诊断为手足口病，当日19时左右出现病情加重的情�，考虑到患儿疑似重症手足口病，立即对患儿采取进一步救治措施。同时，被告决定请妇幼保健院儿科PICU（儿科重症医学科）的刘晶红主任（市级专家）及被告医院潘惠妮主任医师、马艳芳副主任医师对患儿进行会诊，并向原告发出了《会诊通知单》。22时45分，刘晶红主任会诊意见为：1.手足口病（危重症，心肺衰竭期）；2.神经源性肺水肿，患儿病危，死亡风险大，同意科室目前救治方案（详见会诊通知单）。因此，在患儿未被确诊为手足口病重症前，由于患儿身体状况，未进行转诊治疗。且在经市级专家确诊后，意见为继续按照目前方案治疗，由于当时患儿病情凶险且变化较快，已经不适合转院，于是，被告遵照市级专家意见采取了继续留院治疗的方案，但患儿最终因病情急骤加重，抢救无效死亡。综上所述，被告认为其行为符合卫生局关于重症手足口病的确诊规定，并不存在过错。庭审时被告表示认可鉴定意见，并以原告重新鉴定理由不成立为由反对重新鉴定。
另查明，2013年5月30日，珠海益佳食品有限公司出具《证明》一份，内容为：兹有李根平曾于2005年至2010年期间在我公司工作，工作地点为珠海市。2013年5月31日，李王苟、谭柏朱出具《证明》一份，内容为：李根平、尹艳红夫妇于2010年1月居住在东桥二街十五号，李根平与本人一同在珠海市南屏从事泥水工至今已有3年。被告对上述两份《证明》的真实性、关联性不予认可。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗损害侵权责任构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害�果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案原告之子李瑩豪在被告医院就诊，未治愈身亡，该事实满足上述前两个要件。因此本案的争议焦点在于被告是否存在过错及其诊疗行为与损害后果的因果关系。对此，鉴定机构的鉴定意见为：1、李瑩豪入院时属于手足口病普通病例，被告是珠海市手足口病定点医院，医方对李瑩豪的入院诊断及收住入院的措施是正确和符合诊疗规范的。根据现有资料，医方对于疑似重症病例的李瑩豪，未严格按珠海市卫生局有关手足口病疑似病例的转诊规定，存在轻微不足。2、医方对李瑩豪诊疗过程中的不足和李瑩豪死亡无直接因果关系，参与度为0～4%（供法庭参考）。根据上述鉴定意见，被告在诊疗过程中存在未严格按珠海市卫生局有关手足口病疑似病例的转诊规定的过错，被告的过错与李瑩豪的死亡之间存在0～4%原因力比例。
对上述鉴定意见，被告开始存在异议，后来庭审时又表示认可，因此对被告之前的异议不再分析。下面具体分析原告的异议：一、鉴定程序是否违法以及鉴定意见是否遗漏重大事实。原告以鉴定机构未将其于2012年9月5日提交光盘（即被告证据9）一份作为鉴定材料而主张鉴定程序违法、鉴定意见遗漏重大事实。本院认为原告的该主张不能成立，理由如下：首先，原告提到的光盘早在2012年1月9日被告就已经提供并由法院送达原告，此时原告就已知晓光盘的存在。而在2012年4月10日，本院组织原、被告对李瑩豪原始住院病历进行开封质证，并决定移送鉴定机构作为鉴定材料时，原告并未要求将其作为补充鉴定材料。其次，2012年5月17日，鉴定机构向本院邮寄《答复函》时要求本院补充的鉴定材料中也未要求将光盘作为补充鉴定材料。第三，无证据显示2012年8月17日举行医案听证会及2012年9月12日原告发表《关于珠海市第二人民医院鉴定补充证据的质证意见》时，原告曾要求将光盘作为补充鉴定材料。第四，原告于2012年9月5日提交光盘给法院时，也未明确要求将其作为补充鉴定材料。最后，鉴定时本院向鉴定机构提交了原、被告认可的李瑩豪全部住院病历，光盘内容在病历中能得到客观体现，因此即使未将光盘作为鉴定材料，也不存在遗漏重大事实。故，原告的主张不能成立，其重新鉴定的要求不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，对原告重新鉴定的申请本院不予准许。二、鉴定机构是否偏袒医方。原告对其主张未提供有力的证据与观点支持，鉴定机构摘录医方观点不能说明鉴定机构偏袒医方。综上所述，本院对上述鉴定意见予以采纳。同时根据原、被告意见和案件事实，�院酌定被告的过错与李瑩豪的死亡之间存在4%的原因力比例。
关于原告主张的各项赔偿项目，具体分析如下：1、死亡赔偿金。由于李瑩豪的父母即两原告均属农村户籍，故李瑩豪也属农村户籍，其死亡赔偿金应按农村居民人均纯收入标准计算，具体为：2011年全省农村居民人均纯收入9371.73元／年×20年=187434.6元。被告承担4%的责任比例，即为187434.6元×4%=7497.4元。2、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，具体金额为：2011年珠海市在岗职工平均工资66774／年÷2=33387元。被告承担4%的责任比例，即为33387元×4%=1335.5元。3、医疗费。该费用为李瑩豪在被告处就诊发生的合理费用，不属于医疗损害赔偿的合理范围，而且原告也未提供在被告处就诊发生医疗费的单据，对原告该项诉讼请求本院不予支持。4、交通费3000元。李瑩豪在被告处就诊，随即住院并于次日死亡，不存在交通费的问题，而且原告也未提交相关交通费凭证，对该项诉讼请求本院亦不支持。5、精神损害抚慰金100000元。考虑到李瑩豪死亡的事实，以及被告的过错情况，本院酌定精神损害抚慰金4000元。综上所述，被告应向原告赔偿款项18832.9元，扣除原、被告认可的2011年7月21日被告向原告预支的临时生活费10000元，被告还应向原告赔偿款项2832.9元。对于被告主张的死因鉴定费等相关费用9400元的代付、扣除问题，根据原、被告签订的《李瑩豪纠纷初步协议》，可得知双方一致同意要进行两个鉴定，即本案的司法鉴定和之前的死因鉴定，对于司法鉴定的费用负担双方没有约定，对于死因鉴定费用双方明确由被告负担。因此，上述9400元由被告负担，不应从原告应得的赔偿款项中扣除。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，判决如下：
一、被告珠海市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起向原告李根平、尹艳红赔偿死亡赔偿金7497.4元、丧葬费1335.5元、精神损害抚慰金4000元（上述款项18832.9元扣除已支付的10000元后，被告珠海市第二人民医院还应向原告李根平、尹艳红赔偿款项2832.9元）；
二、驳回原告李根平、尹艳红的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
�件受理费人民币10306元，由原告负担10008元，被告负担298元；鉴定费人民币8500元（原告已预交4000元，被告已预交4500元），由原告负担8160元，被告负担340元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。
审 判 长 张美均
审 判 员 谢 光
人民陪审员 张 瑜
二〇一三年七月三十日
书 记 员 陈 安