山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁10民终548号
上诉人（原审原告）:王艳玲，女，1967年7月1日出生，汉族，住山东省莒南县。
被上诉人（原审被告）：山东省文登整骨医院，住所地山东省威海市文登区峰山路*号。
法定代表人：姜猛，院长。
委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。
上诉人王艳玲因与被上诉人山东省文登整骨医院（以下简称文登整骨医院）医疗损害责任纠纷一案，不服威海市文登区人民法院（2014）文民一初字第132号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
王艳玲上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由文登整骨医院负担。事实和理由：一、一审认定事实不清，证据不足，适用法律错误，山东金正司法鉴定所出具的鉴定意见不应予以采信。1、该鉴定意见并未对王艳玲的全部损害后果进行评定。根据王艳玲的要求，其伤情共有19项需要鉴定，而鉴定机构仅对其中几项进行了鉴定。2、该鉴定意见对文登整骨医院的诊疗行为与王艳玲的损害后果之间的因果关系及文登整骨医院的过错评定有误。鉴定意见对于王艳玲的伤情仅是笼统地陈述与医方无关，并未详细说明系如何造成，王艳玲对于鉴定意见认定的其损害后果系外伤或自身原因所致的结论不予认可。王艳玲伤后经临沂市人民医院检查为左膝关节外侧盘状半月板并损伤，内侧半月板损伤，文登整骨医院检查为左膝半月板损伤，但术后王艳玲经检查出现多项损害后果，有充足理由相信文登整骨医院在手术过程中存在违规操作的损害行为导致王艳玲损害后果的产生。3、鉴定机构并未依据王艳玲提交的原始住院病例进行鉴定，而是使用文登整骨医院出具的病例进行的鉴定，××例与王艳玲提交的病例不一致，鉴定所依据的材料被调换。文登整骨医院提交的手术同意书并非王艳玲本人签字，系文登整骨医院伪造,术前并未告知其手术风险，王艳玲确实签了一份手术同意书，但其签署的同意书中只有四行字。且手术治疗并非唯一的治疗方法，文登整骨医院并未告知。4、鉴定意见对王艳玲伤残等级的评定有误，××致残等级》之规定，王艳玲之伤情应构成七级伤残。申请就文登整骨医院的过错及对王艳玲损害后果的参与度以及王艳玲的伤残等级、误工时间、护理时间、后续治疗费等重新鉴定。二、一审对鉴定意见未进行质证，程序严重违法。
文登整骨医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，王艳玲的上诉请求不应予以支持。一审诉讼中双方共同委托山东金正司法鉴定所对文登整骨医院与王艳玲损害结果之间的因果关系及参与度、王艳玲的伤残等级、误工时间、护理时间进行了鉴定，鉴定报告第二至八页详细描述了王艳玲诊疗的全部过程，并无王艳玲上诉所称的鉴定机构漏写相关诊疗内容及结果的行为。同时一审诉讼中王艳玲已申请鉴定人出庭质询，鉴定报告不存在重新鉴定的情形，王艳玲的重新鉴定申请不应予以支持。
王艳玲向一审法院起诉请求：1、请求判令文登整骨医院赔偿医疗费22208.57元、住院伙食补助费540元、护理费12558元、误工费129500元、残疾赔偿金176652元、被扶养人生活费11283.6元、营养费540元、交通费3635元、住宿费2080元，共计358997.17元的50%即179498.59元，精神损害抚慰金30000元、鉴定费9000元，合计218498.59元。2、请求判令文登整骨医院承担后续治疗费。
一审法院审理查明：2013年1月1日王艳玲骑电动车时摔倒致左膝盖受伤，次日至山东省临沂市人民医院影像科进行检查，MRI报告显示：1、左膝外侧盘状半月板并损伤、内侧半月板后角损伤；2、左膝关节积液。2013年3月27日王艳玲至文登整骨医院处住院治疗，在治疗过程中于2013年3月30日进行了“左膝半月板损伤关节镜诊疗术”，2013年4月14日王艳玲出院，共计住院18天，花销医疗费12889.78元。王艳玲及其护理人刘烜臣、被扶养人王佩钦均系非农业户口，被扶养人孙成彩系农业户口。王艳玲父母共生育包括王艳玲在内的三名子女，王佩钦至王艳玲评残时为81周岁，孙成彩至王艳玲评残时为72周岁。
对有争议的证据和事实认定如下：1、王艳玲提交自文登整骨医院处出院后的医疗费单据一宗、山东省立医院门诊病历四份、北京地区医疗机构门诊病历、2013年10月8日山东省医学影像研究所检查会诊报告单、2014年1月8日临沂市人民医院影像科MRI报告单、2014年6月18日武警后勤学院检查报告单，要求文登整骨医院赔偿其自文登整骨医院处出院以后花销的治疗费9318.79元。经质证，文登整骨医院仅对上述医疗费单据中有门诊病历记载的部分的真实性予以认可，对其他部分不予认可。对此，一审法院认为对有门诊病历及检查报告单佐证的医疗费单据应予认定，结合王艳玲提交的门诊病历、检查报告单显示的就诊时间、就诊医院，认定王艳玲自文登整骨医院出院后的医疗费花销为3884.44元。2、王艳玲申请对文登整骨医院的诊疗行为是否存在过错及参与度、王艳玲的伤残等级、误工时间、护理时间进行鉴定，山东金正司法鉴定所出具鉴定意见为：文登整骨医院在对王艳玲的医疗行为中存在过错，参与度为10%-20%；王艳玲目前情况构成十级伤残（参照道标）；误工时间为4个月；护理时间为3个月。王艳玲为此花销鉴定费9000元。王艳玲对上述鉴定意见不予认可，认为鉴定材料未经质证、存在程序性违法、对其损害后果没有进行全部分析、鉴定结论明显依据不足，要求进行重新鉴定，并申请鉴定人出庭接受质询。文登整骨医院对该鉴定意见没有异议。经审查，鉴定机构鉴定时所依据的全部检材在听证会上均由双方当事人签字确认，本次鉴定亦不存在其他重新鉴定的情形，故对王艳玲的重新鉴定申请不予准许。对于上述鉴定意见（除伤残等级部分）予以采信。另外，山东金正司法鉴定所在一审法院要求下按照工标对王艳玲的伤残等级进行了评定，并出具补充说明：被鉴定人王艳玲左膝半月板损伤关节镜下外侧半月板切除术后，××致残等级》（GB/T16180-2014）5.9.2.22）之规定，构成九级伤残；左膝内侧半月板损伤、前交叉韧带损伤，××致残等级》（GB/T16180-2014）5.10.2.11）之规定，分别构成十级伤残；左膝内侧副韧带损伤，××致残等级》（GB/T16180-2014）有关之规定，不构成伤残；根据晋级原则，综合评定为九级伤残。王艳玲对该补充说明适用工标评定伤残没有异议，但认为未对王艳玲的全部损害后果进行伤残评定，××致残等级》七级标准25，王艳玲的伤残等级应构成七级伤残。文登整骨医院则认为王艳玲左膝半月板损伤关节镜下外侧半月板切除术后构成的九级伤残，因该处损伤系由外伤所致，故与文登整骨医院的医疗行为无关，不同意承担该九级伤残的赔偿项目及金额，对其他两处十级伤残没有异议。对此，一审法院认为王艳玲虽主张其应构成七级伤残，但七级标准25规定“膝关节韧带损伤术后关节不稳定，伸屈功能正常者”属七级伤残，王艳玲未举证证实其存在如上损害后果，故对王艳玲该主张不予支持，结合鉴定机构的补充说明，认定王艳玲的伤残等级为九级。文登整骨医院虽主张王艳玲左膝半月板损伤系由外伤所致，但其在对王艳玲的诊疗中存在过错行为，应当承担相应的赔偿责任。王艳玲为非农业户口，至其评残时为48周岁，故其残疾赔偿金计算为126180元（31545元×20年×20%）。护理人也系非农业户口，护理时间为3个月，护理费按城镇居民标准计算为7886.25元（31545元÷12个月×3个月）。王佩钦为非农业户口，其被扶养人生活费计算为6618元（19854元×5年×20%÷3人）。孙彩成为农业户口，其被扶养人生活费计算为4665.6元（8748元×8年×20%÷3人），被扶养人生活费共计11283.6元。3、王艳玲提交临沂交通运输投资集团有限公司莒南分公司营业执照复印件（加盖公章）及证明一份，用以证实王艳玲自2011年1月至今承包该公司鲁Ｑ-×××××号客车进行经营，王艳玲本人担任该车乘务员，2013年1月份王艳玲受伤后不再担任该车乘务员，王艳玲另行聘请他人担任乘务员，由王艳玲支付工资。文登整骨医院对该营业执照真实性没有异议，对证明的真实性有异议，认为王艳玲应当提交承包经营合同及经营期间该公司实际收取其承包经营车辆的相关税费的单证，以证实王艳玲实际从事该行业。对此，根据王艳玲提交的以上证据及一审法院核实的情况可以认定王艳玲系从事客车运营行业，王艳玲主张月收入3500元未超过交通运输行业年均收入70209元的标准，予以支持。关于误工时间，王艳玲主张37个月无相应依据也未提交相应证据予以证实，故不予支持，鉴定意见建议误工时间为4个月，对此予以采信，故王艳玲的误工费计算为14000元（3500元×4个月）。4、关于王艳玲主张交通费及住宿费，结合王艳玲病历及报告单等材料记载的就诊时间、就诊地点及其提交的交通费发票、住宿费收据发票等，酌定交通费1800元、住宿费1200元。文登整骨医院对王艳玲主张的住院伙食补助费540元没有异议，予以认定。关于王艳玲主张营养费，因王艳玲未提供相应证据证实相应的花销情况，故对其该主张不予支持。关于王艳玲主张精神损害抚慰金，综合考虑文登整骨医院在本次诊疗活动中过错及给王艳玲造成的损害后果，精神损害抚慰金以5000元为宜。综上，王艳玲的合理损失认定为：医疗费16774.22元（12889.78元+3884.44元）、住院伙食补助费540元、残疾赔偿金137463.6元（126180元+被扶养人生活费11283.6元）、误工费14000元、护理费7886.25元、交通费1800元、住宿费1200元、鉴定费9000元、精神损害抚慰金5000元，共计193664.07元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，文登整骨医院在对王艳玲的诊疗活动中存在过错，且经鉴定过错参与度为10%-20%，结合本案实际情况，应以文登整骨医院对王艳玲的合理损失承担20%的赔偿责任为宜，故文登整骨医院应当赔偿王艳玲医疗费16774.22元、住院伙食补助费540元、残疾赔偿金137463.6元、误工费14000元、护理费7886.25元、交通费1800元、住宿费1200元、鉴定费9000元，共计188664.07元的20%即37732.81元、精神损害抚慰金5000元，共计42732.81元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、山东省文登整骨医院赔偿王艳玲医疗费16774.22元、住院伙食补助费540元、残疾赔偿金137463.6元、误工费14000元、护理费7886.25元、交通费1800元、住宿费1200元、鉴定费9000元，共计188664.07元的20%即37732.81元；二、山东省文登整骨医院赔偿王艳玲精神损害抚慰金5000元；以上两项合计42732.81元，由山东省文登整骨医院于判决生效后五日内付清。三、驳回王艳玲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4578元，由王艳玲负担3709元，山东省文登整骨医院负担869元。
二审中，当事人均未提交新证据。王艳玲主张文登整骨医院的诊疗行为给其造成了包括左膝前交叉韧带变细变小，内侧副韧带断裂变短，外侧半月板切除，内侧半月板后角撕裂，髌骨后上下缘，股骨内外侧髁、间嵴、胫骨平台、胫骨边缘损伤不愈合，滑膜切除一半增厚增强，左膝周围软组织损伤肿胀强化，骨小梁断裂，外侧髁骨髓水肿，××，牵扯髋关节疼痛，左髋关节少量积液，左膝关节拉紧疼痛，左脚踝及后脚跟疼痛，左脚累疼，晚期关节变形，关节内侧间隙变窄，关节积血，关节积液，关节感染，神经疼，左腿较右腿变短变细，关节不稳，关节疼痛，××，××，左膝关节骨质疏松，左膝退变，骨质增生，血管损伤，神经损伤，左关联右膝关节半月板损伤错位分离疼痛，多器官功能减退等多项损害后果。文登整骨医院主张王艳玲的损伤可见于山东省医学影像学研究所医学影像报告单及会诊报告单、临沂市人民医院影像学检查诊断报告书等，鉴定意见对上述证据已如实记录，王艳玲主张的其他损害后果没有相应的诊断依据。对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为，关于山东金正司法鉴定所出具的鉴定意见应否予以采信的问题，第一，王艳玲主张该鉴定意见未对其全部损害后果进行分析评定。经查，对于王艳玲主张的损害后果，案涉鉴定意见对于其左膝前交叉韧带及内侧副韧带的伤情、半月板损伤、××、左膝退变、骨质疏松、骨质增生、关节积液等均进行了分析说明，一审诉讼中鉴定人出庭时对于王艳玲主张的左侧股骨外侧髁骨髓水肿、髌骨后缘、股骨、胫骨、滑膜、膝关节周围软组织损伤等亦作出了解释说明，鉴定人证实王艳玲主张的部分损害后果实际上仅是影像学上的考虑，具体需要临床诊断，而对于王艳玲主张的其他损害后果，或是没有医疗机构的诊断证明，××可能存在的表现特征，并非其自身实际存在的伤情，且鉴定机构系依据相关影像片及现场体格检查等综合分析王艳玲之伤情，故王艳玲主张鉴定机构未对其全部损害后果进行分析评定，依据不足。第二，关于文登整骨医院的诊疗行为与王艳玲的损伤之因果关系及文登整骨医院的过错参与度问题。鉴定机构经鉴定认定王艳玲左膝关节内侧副韧带、前交叉韧带、内侧半月板损伤等损伤系其外伤造成，××、膝关节功能障碍及关节积液、关节不稳和疼痛等进行了分析论证，并得出王艳玲自身因素与其损害后果之间存在主要因果关系之结论。该结论的作出，系鉴定机构依据王艳玲伤后术前及术后的一系列影像及病历资料反映的伤情情况及诊疗经过而作出，同时伤情本身亦有其发展变化的可能性。鉴定机构亦据此明确了文登整骨医院存在漏诊的过错，并结合该过错可能产生的不利后果，对文登整骨医院的过错参与度进行了认定。王艳玲对此虽不予认可，但未有充足证据推翻该鉴定意见。第三，根据一审庭审记录，文登整骨医院于一审诉讼中提交了王艳玲的住院病历并经庭审质证，2016年1月26日鉴定机构组织双方听证时双方当事人亦对病历进行了确认，王艳玲书面同意依据文登整骨医院提供的病历进行鉴定，故鉴定机构以××历作为检材之一进行鉴定并无不当，王艳玲于鉴定机构出具鉴定意见后又对鉴定机构采纳××历提出异议，且无证据证实××历存在伪造或篡改等情形，故其该主张理由不当，本院不予支持。根据鉴定意见及鉴定人的证言，王艳玲之伤情可以采取手术抑或保守治疗的方式，采取手术治疗符合治疗原则，王艳玲并无证据证实其伤情不应采取手术治疗的方式，且其亦签署了手术同意书，王艳玲主张该手术同意书系伪造，亦无法证实，对其该主张，本院不予支持。第四，关于王艳玲的伤残等级问题。王艳玲主张其伤构成七级伤残，但现有证据无法证实其伤情符合七级伤残定残标准，且并非所有损害后果均系评定伤残等级的要素，即其现有损害后果并非均可致残，故对其该主张本院不予支持。另，关于王艳玲的后续治疗费，其于一审诉讼中虽提出该项诉请，但未举证证实其后续治疗费的具体数额，亦未就此申请鉴定，故对该部分损失，本院二审诉讼中不予处理，王艳玲可待该部分费用实际发生后或另行收集证据后再行主张。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，案涉鉴定意见系经王艳玲申请，一审法院依法委托鉴定机构作出，王艳玲未举证证实该鉴定意见存在上述准许重新鉴定的情形，故对其重新鉴定的申请，本院不予支持，一审法院采信该鉴定意见并据此认定王艳玲的各项损失及文登整骨医院应承担的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。第二，关于王艳玲主张的一审程序违法问题，经查，一审诉讼中对于案涉鉴定意见进行了庭审质证，并应王艳玲之申请要求鉴定人出庭接受质询，故王艳玲上诉主张一审未对该鉴定意见进行质证，存在程序违法，与事实不符，本院不予支持。
综上所述，王艳玲的上诉请求，理由不当，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4578元，由王艳玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金永祥
审 判 员 潘 慧
代理审判员 赵 娟
二〇一七年八月十七日
书 记 员 邓雯涛