河南省焦作市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）焦民一终字第00216号
上诉人（原审原告）杨钦陆，又名杨华、杨建华，男，1967年12月30日出生，汉族，现住山西省。
上诉人（原审被告）温县人民医院。住所地：温县。
法定代表人郝国，系该院院长。
委托代理人裴和平，系该院法制办工作人员。
委托代理人赵思春，系该院医务科工作人员。
上诉人杨钦陆与上诉人温县人民医院医疗损害责任纠纷一案，杨钦陆于2012年1月6日向河南省温县人民法院提起诉讼，河南省温县人民法院于2014年10月8日作出（2012）温民初字第129号民事判决。杨钦陆不服该判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月12日作出（2014）焦民三终字第00399号民事裁定，撤销（2012）温民初字第129号民事判决，将本案发回河南省温县人民法院重审。河南省温县人民法院于2015年4月9日作出（2015）温民重字第00001号民事判决，杨钦陆、温县人民医院均不服，向本院提起上诉。本院于2015年5月25日受理本案后，依法组成合议庭，于2015年6月8日公开开庭审理了本案。杨钦陆、温县人民医院的委托代理人裴和平、赵思春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2007年6月16日5时前后，原告在河南省巩温（南河渡）黄河大桥段，因交通事故受伤，被送往被告处治疗，经诊断：1、左小腿不全离断伤；2、左股骨干骨折；3、左足皮肤裂伤；4、右腓骨骨折。住院期间，因被告断腿危急生命，经原告签字确认后，被告于2007年6月16日将原告的小腿截肢并作了修整手术。原告出院后又两次到山西晋城市人民医院治疗，后安装了假肢。装假肢后，原告因感到疼痛难忍，于2011年1月到被告处进行复查，得知是残端边缘化，左关节诸骨骨密度减低。2011年1月20日，原告到北京博爱医院检查，结果为：手术后皮肤直接覆盖胫骨端，皮肤发热，残端叩痛并放射；小腿部切断（不良残端），需进行二次手术。截肢治疗期间及复查治疗过程中，原告共花去医疗费用18497.91元。原、被告现为医院是否应承担修整术过程中的损害责任、怎样承担责任发生争执，引起纠纷。原告诉至本院，要求被告承担修整术的医疗过错损害责任，赔偿以前手术费用及其它损失。原审法院审理过程中，根据原告的申请，2012年4月8日，焦作龙源法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级和护理程度予以鉴定，鉴定意见为：杨钦陆为伤残五级；杨钦陆为部分护理依赖。2012年6月4日，经被告申请，原审法院依法委托郑州华美法医临床司法鉴定所对原告的损害后果是否与被告的诊疗行为存在过错存在因果关系及参与度进行了鉴定，2012年6月27日，郑州华美法医临床司法鉴定所做出结论并出具了关于杨钦陆医疗纠纷的司法鉴定意见书，鉴定意见为：温县人民医院对杨钦陆的诊疗行为符合该外伤诊疗技术规范常规要求，与截肢无因果关系，但存在术后沟通、告知、未行拍片不足，参与度为10%-20%（供参考）。鉴定后，原告杨钦陆对该鉴定提出异议并申请重新鉴定。2013年9月，原审法院依法委托商丘京九法医临床司法鉴定所对原告的损害后果是否与温县人民医院的诊疗行为存在过错存在因果关系及参与度进行了重新鉴定。2014年5月30日，商丘京九法医临床司法鉴定所做出结论出具了关于杨钦陆医疗纠纷的司法鉴定意见书，鉴定意见为：温县人民医院在对杨钦陆的诊疗中存在过错，过错于杨钦陆损害后果存在部分因果关系，参与度为30%。但因未对与截肢是否存在因果关系做出明确结论，被告温县人民医院通过原审法院对该鉴定提出了2点质疑，要求鉴定机关予以解答。一是对分析说明一的质疑，要求明确结论：“杨钦陆现在的残疾（断肢），和医院的行为有没有因果关系”；二是对分析二的质疑，医院只是在对杨钦陆的断肢残端修整术过程中，过于重视保留骨残端长度，而忽视了可用肌肉的不足，使残端包埋物过少，致使现在残端在安装假肢后疼痛不止，不能正常行走，还需再做修整。医院在杨钦陆的断肢残端修整术中存在过错，而其断肢是车祸所致，与医院的医疗行为没有因果关系。2014年8月13日，商丘京九法医临床司法鉴定所给原审法院书面回复，具体内容如下：河南省温县人民法院：收到你们提出的关于杨钦陆医疗纠纷司法鉴定意见的质疑，我所进行了重新审阅，经过专家组讨论，现对你们两点质疑给予说明：1、贵法院原委托要求为在“原鉴定基础上重新鉴定”，与此次“质疑”，委托鉴定的问题有变化，如按“质疑”鉴定要求，我们应认为鉴定要求有变更，应将原鉴定书收回，重新按新的委托要求出鉴定书。如果按贵院新的要求，原鉴定过错参与度为30%，我们认为偏低了，过错应在50%以上。2、我们对杨钦陆左小腿中上段毁损挫伤，远端肢体不全离断，仅留二根肌肉相连，2007年6月16日行左小腿截肢术+左股骨切开复位内固定术，符合该外伤诊疗技术规范常规要求，既然说“符合该外伤诊疗技术规范常规要求”，说明一、其医院诊断及对患者行左小腿截肢是给予认可的，但存在沟通，告知不充分等过错。二、杨钦陆现在的残疾（断肢）直接原因是车祸所致，与医院的医疗行为中的过错不存在直接因果关系。3、原鉴定温县人民医院主要过错，是温县人民医院对于杨钦陆断肢在残端修整过程中，是由于过度重视保留残端长度，甚至不惜另取残肢皮片植皮于残断面，致使残端包埋过于少，导致患者杨钦陆残端在安装假肢以后疼痛不止，不能正常行走；患者装假肢后由于残端包埋物过少致杨钦陆行走引起的疼痛，不能行走，这个不良后果温县人民医院直接造成。此意见仅供参考，最好将原鉴定收回重新出具鉴定书，原被告对该鉴定及回复均无异议，也不再要求重新鉴定。
原审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，原告在被告处就医，原被告双方形成医患关系。本案中，原告的伤情损害后果与被告的诊疗行为是否存在过错和因果关系是双方争执的焦点。对此，郑州华美法医临床司法鉴定所、商丘京九法医临床司法鉴定所均进行了鉴定，并出具了鉴定意见书和答疑复函，两鉴定意见书均确定原告杨钦陆的残疾（断肢）是车祸所致，与医院的医疗行为中的过错不存在直接因果关系。温县人民医院对杨钦陆的诊疗行为符合该外伤诊疗技术规范常规要求，但医院在诊疗过程中存在沟通、告知不充分的过错，且温县人民医院对于杨钦陆断肢在残端修整过程中，由于过度重视保留残端长度，甚至不惜另取残肢皮片植皮于残断面，致使残端包埋过于少，导致患者杨钦陆残端在安装假肢以后疼痛不止，不能正常行走。即患者装假肢后由于残端包埋物过少致杨钦陆行走引起的疼痛，不能行走，是温县人民医院直接造成的。因此，被告温县人民医院在对杨钦陆的诊疗中存在过错，过错于杨钦陆损害后果存在部分因果关系，参与度为30%。据此，根据原告提供的医疗费用等损失，原审法院依法确定杨钦陆的具体损失如下：一、医疗费18497.91元；假肢费7300元；三、交通费5669.5元，扣除原告由生意地山西晋城至原籍河南商丘老家的往返火车票1905元，确定为3764.5元;四、住宿费120元，五、鉴定费5880元，扣除因伤残鉴定花费1580元，确定为4300元。上述费用，医疗费被告应承担30%过错责任，即5549.37元；其它假肢费、交通费、住宿费、鉴定费用均因被告过错原因直接造成，应由被告承担全部侵权赔偿责任，原告诉称住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费等损失因系交通事故造成，与被告过错责任无直接因果关系，原审法院不予支持；原告要求精神损失费事实和理由不足，原审法院不予支持；原告要求二次手术费用因目前二次手术尚未进行，具体损失不能确定，原审法院不予支持，但原告如进行二次手术，可在术后费用确定后另行起诉；被告提供鉴定费用要求原告承担，因没有原件票据，且鉴定因原告存在过错引起，该鉴定费用应由被告自己负担，原审法院不予支持。据此，原审法院判决：1、被告温县人民医院应在判决生效后十日内支付原告杨钦陆医疗损失费5549.73元，假肢费7300元，交通费3764.5元，住宿费120元，鉴定费4300元。2、驳回原告杨钦陆的其他诉讼请求。案件受理费6550元，原告杨钦陆负担6170元，被告温县人民医院负担380元.
杨钦陆上诉称：一、一审判决按30%的参与度计算温县人民医院的赔偿责任错误。一方面杨钦陆于温县人民医院就医以治疗伤为目的，虽交通事故不是温县人民医院造成，但医院有谨慎治疗的义务，所以医疗过程中对杨钦陆的再次伤害完全是由温县人民医院造成的；另一方面原审法院委托商丘京九法医临床司法鉴定所“在原鉴定基础上重新鉴定”错误，后该所书面回复指出：如果不以原鉴定结论为基础重新鉴定，“过错应在50%以上”，故按30%赔付医疗费不合理，杨钦陆要求重新鉴定，并要求按50%承担责任。二、一审判决按杨钦陆的部分损失计算赔偿责任错误。原审法院认定住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费等损失因系交通事故造成是错误的，因为虽然交通事故与温县人民医院无关，但事故发生后医院错误的治疗对杨钦陆的伤残有很大影响，温县人民医院治疗过程中不合理治疗和不履行告知说明义务违反了相关规定，故温县人民医院应当承担错误治疗导致的杨钦陆的医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费等损失。另外伤残鉴定费和精神损失费都与温县人民医院的错误治疗相关，温县人民医院应当承担赔偿责任。基于以上事实及理由，请求二审法院撤销（2015）温民重字第00001号判决，改判支持杨钦陆的一审诉讼请求。
针对杨钦陆的上诉，温县人民医院答辩称：一、本案的焦点是：温县人民医院的诊疗行为是否符合杨钦陆车祸伤诊疗技术规范要求，与杨钦陆的伤残有无直接因果关系。若温县人民医院的诊疗行为符合该外伤诊疗技术规范要求，杨钦陆的伤残与温县人民医院的诊疗行为无直接因果关系，说明温县人民医院没有过错，温县人民医院就不承担与治疗车祸伤有关的任何赔偿责任。为说明该焦点问题，有必要对杨钦陆车祸伤、温县人民医院对杨钦陆车祸伤的诊疗行为、杨钦陆车祸伤未愈强求出院回家、杨钦陆回家后的诊疗行为、杨钦陆安装假肢及安装假肢后行走疼痛等关系一一作出梳理。本案以上关系实质上属于“多因一果”关系，而在“多因一果”行为责任的法学理论中，通说认为应按照过失程度和原因力比例的大小确定各行为人所应承担的责任。原因力比例大小的判断原则中有一条重要的原则，是“与损害结果距离近的原因事实的原因力大于距离较远的”。本案中，损害结果是安装假肢后行走疼痛，那么，哪个原因与损害结果之间有关系呢？通过梳理，按顺序排列：一是杨钦陆发生严重车祸伤；二是温县人民医院的诊疗行为；三是杨钦陆不听医生劝阻，在断肢伤口未愈合的情况下就强求出院，并立下字据；四是杨钦陆回家后对断肢伤口的再诊疗行为；五是杨钦陆断肢伤口愈合后安装假肢；六是安装假肢后行走疼痛。在这六个关系中：1、车祸伤是造成杨钦陆残疾的直接因(两家鉴定机构的鉴定意见均这样认定)；残疾是安装假肢的前提，没有残疾就不会安装假肢，安装假胺就可能会发生疼痛。也就是说，残疾是安装假肢后疼痛的直接原因。2、温县人民医院对车祸伤的诊疗行为符合该车祸伤的诊疗规范要求，与杨钦陆的残疾没有直接因果关系(两家鉴定机构均这样认定)，说明温县人民医院的诊疗行为没有过错；3、杨钦陆不听医生劝阻，在伤口没有愈合的情况下就强求出院，并立下字据“要求出院，责任自负”，医生无奈开了出院证，嘱咐杨钦陆出院后继续正规住院治疗（因杨钦陆有糖尿病），杨钦陆出院，至此，温县人民医院尽到了与医院医疗水平相应的诊疗义务及告知义务，杨钦陆与温县人民医院的医疗合同终结，不论杨钦陆出院后病情如何发展，都与温县人民医院无关，因为杨钦陆立下的字据明确约定：“要求出院，责任自负”；4、杨钦陆回家后不论是等伤口自己慢慢愈合，还是发生并发症后再住院治疗愈合，都容易引发残端脂肪液化、肌肉回缩、萎缩废用等后遗症(因杨钦陆有糖尿病，出院时伤口依然流着黄色渗出液)，这些都与杨钦陆安装假肢后行走疼痛有关并与损害后果的距离越来越近，即与损害后果有渐来渐进的原因力。5、杨钦陆断肢伤口愈合后安装假肢。杨钦陆安装假肢是为了方便自己生活。6、安装假肢后行走疼痛。安装假肢后引起疼痛的原因很多：1、假肢接受腔与骨残端不符，这是引起行走疼痛最常见的原因；2、骨刺压迫残端皮肤，造成血运不良引起疼痛；3、炎症，特别是皮下滑囊炎可以引起疼痛；4、残端神经瘤形成引起疼痛；5、粘连，残端皮下组织瘢痕粘连及神经粘连都会引起疼痛；6、糖尿病人残端血供差，缺血常可引起疼痛。7、幻肢痛，残端常感到电击样、灼烧样、刀割样、针刺样疼痛，是截肢后常见的并发症。纵观以上6条，从第2、3条综合说明杨钦陆安装假肢后行走疼痛与温县人民医院的医疗行为无关，温县人民医院不应承担任何赔偿责任。依据：l、郑州华美法医临床司法鉴定所司法鉴定意见为：“温县人民医院对被鉴定人杨钦陆的诊疗行为，符合该外伤诊疗技术规范常规要求，与截肢无因果关系”。2、商丘京九法医临床司法鉴定所在司法鉴定意见书“四、分析说明”(1)中认定：“温县人民医院的抢救方案，符合该外伤诊疗技术规范常规要求”。2014年8月13曰，对“符合该外伤诊疗技术规范常规要求”的分析说明又给予了补充说明，指出：“杨钦陆现在的残疾(断肢)直接原因是车祸所致，与医院的医疗行为中的过错不存在直接的因果关系”。二、杨钦陆断骨残端与假肢接受腔不符引起的疼痛，是否与医院保留断骨长度有因果关系及参与度，医院同意杨钦陆重新鉴定申请。三、案件受理费、鉴定费等理应由杨钦陆承担。综上所述，温县人民医院在对杨钦陆的抢救治疗过程中，抢救及时，处置得当，符合杨钦陆外伤诊疗技术规范要求，挽救了杨钦陆生命，与杨钦陆的伤残无直接因果关系。杨钦陆在伤口没有愈合的情况下强求出院，且立下字据，其后果理应由其完全承担。为不断促进社会公平正义，请求法院查明事实，依法驳回杨钦陆的诉讼清求，诉讼费、鉴定费等由杨钦陆承担。
温县人民医院上诉称：一、温县人民医院对杨钦陆车祸伤的治疗措施符合该外伤诊疗技术规范要求，不存在过错，一审法院重审判决医院赔偿杨钦陆治疗车祸伤及治疗糖尿病医药费的30％(5549.73元)是错误的。郑州华美法医临床司法鉴定所司法鉴定意见为：温县人民医院对被鉴定人杨钦陆的诊疗行为，符合该外伤诊疗技术规范常规要求，与截肢无因果关系。商丘京九法医临床司法鉴定所在2014年8月13日补充说明中指出：温县人民医院对杨钦陆的抢救方案，符合该外伤诊疗技术规范要求，“杨钦陆现在的残疾(断肢)直接原因是车祸所致，与医院的医疗行为中的过错不存在直接的因果关系；原鉴定认为温县人民医院的主要过错，是温县人民医院对于杨钦陆断肢残端修整中过于保留患者残端长度，致使残端包埋过少，导致安装假肢后行走疼痛的过错。这种说法较为片面，缺乏科学说明力。在下肢残端修整术中，特别是紧靠膝关节处，应尽可能保留残端长度，以便安装假肢及保留残肢功能，见《坝贝尔骨科手术学》第10版第510页。商丘京九法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书分析说明2也认可了医院的手术方法：“尽可能保留患者残端长度，没有过错”。至于“包埋残端物过少”，应动态看待，医院手术时，残端包埋肌肉并不少，呈凸面状，符合断肢残端手术规范要求，只是患者有糖尿病，影响伤口愈合，最重要的是患者在伤口未愈合、仍流着黄色渗出液时，硬是不听医生劝阻，非要出院，且签下字据“要求出院，责任自负”。现在看到患者残端包埋物过少的原因是：患者强行出院，残端脂肪液化、肌肉回缩、萎缩废用所致，与医院的医疗行为无关。上述2个鉴定机构明确指出，医院对杨钦陆车祸伤的诊疗措施符合该外伤诊疗技术规范要求，不存在过错。所以，一审法院重审判决医院赔偿杨钦陆治疗车祸伤及治疗糖尿病医药费用的30％是错误的，原一审法院初审判决是正确的。《医疗事故处理条例》第五十条第(一)款明确规定：医疗费赔偿：“按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付”。车祸伤及糖尿病均是杨钦陆的原发病，不是医院的医疗行为造成的，因而其治疗原发病发生的医疗费用理应由杨钦陆承相。若法院非要认定医院对杨钦陆骨折残端保留过长，包埋物过少，导致安装假肢后行走疼痛，待杨钦陆进行二次残端修整术后，再另行起诉。二、一审法院重审判决医院赔偿杨钦陆假肢费7300元，交通费3764.5元，住宿费120元是错误的。杨钦陆的伤残与医院的医疗行为无关，其安装假肢是为了其方便行走，是为其个人服务的，且杨钦陆一直使用着，故假肢费用理应由其个人承担。交通费、住宿费都是杨钦陆为了其残疾(断肢)能鉴定上与医院的医疗行为有关，从而获取最大利益化所发生的费用，现2家鉴定机构均鉴定其残疾(断肢)与医院的医疗行为无关，故其发生的费用理应由其个人承担，原一审法院初审判决是正确的。三、一审法院重审否定医院的鉴定费用，认定杨钦陆的鉴定费用，并且由医院全部承担鉴定费是错误的。郑州华美法医临床司法鉴定由医院提出，鉴定费用由医院先行垫付；商丘京九法医临床司法的再次鉴定，是杨钦陆不服郑州华美法医临床司法鉴定意见，非要认为其残疾与医院有关，申请重新鉴定，其鉴定费用理应由杨钦陆先行垫付，鉴定机构再次鉴定杨钦陆的残疾(断肢)与医院的医疗行为无关，其鉴定费用理应由杨钦陆承担。如果法院非要医院承担部分鉴定费的话，也应把2家的鉴定费加起来，按照《诉讼费用交纳办法》第五章诉讼费用的负担第二十九条第二款规定按原因力比例承担。所以一审法院初审判决是正确的。四、一审、二审诉讼费用由杨钦陆承担。人不能太利欲熏心，不能为了追求利益，诬蔑、加害对自己生命有直接帮助的人或单位。法律工作者不仅要熟练逻辑推理，更要洞悉因果关系，不能一看到鉴定意见参与度为百分之多少，就判对方赔偿百分之多少，要认真、细致审查、推理判定这个百分比参与度是指什么，与当事人请求的赔偿项目是否有因果关系，若与当事人请求的赔偿项目无因果关系，就不应该判决对方赔偿。一审法院初审法官就具备该方面的素质。法律工作者在审判医疗损害责任纠纷案件时，要熟知、熟练运用《侵权责任法》第七章医疗损害责任中的所有条款。《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：“(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”。杨钦陆在温县人民医院住院治疗期间，在左小腿残端伤口没有愈合，继续流着黄色渗出液时，和家属一起不听医生劝阻，非要出院不可，并立下字据：“要求出院，责任自负”，医生被逼无奈，
才为其开了出院证。所以，患者现在的状况，是其不听医生劝阻、非要出院的结果，与医院的医疗行为没有因果关系，根据《侵权责任法》第六十条规定及其家属签下的字据，其责任完全由其自行承担，温县人民医院不承担赔偿责任。总之，在对杨钦陆车祸伤的诊疗过程中，温县人民医院无侵权行为，未对杨钦陆造成人身伤害。国家正在大力推进依法治国，大力推进司法改革，要从根本上促进社会公平正义。法院不仅要让患者感到公平正义，同时也要让医疗机构感到公平正义。为不断促进社会公平正义，请二审法院查明事实，依法撤销河南省温县人民法院（2015）温民重字第00001号民事判决；改判驳回杨钦陆的诉讼请求。
针对温县人民医院的上诉，杨钦陆答辩称：温县人民医院没有证据证明杨钦陆不听医院劝阻强行出院，也没有证据证明杨钦陆出院时伤口没有愈合。温县人民医院没有拍片就做截肢手术，没有证据证明杨钦陆车祸后有截肢的必要，杨钦陆的伤情不需要截肢。
根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点是：1、温县人民医院的诊疗行为与杨钦陆的损害后果有无因果关系，责任应如何承担；2、杨钦陆的各项请求有无事实及法律依据。经征求双方意见，均无异议，本院予以确定。
针对上述争议焦点，杨钦陆的主张同其上诉理由及答辩意见。
针对上述争议焦点，温县人民医院的主张同其上诉理由及答辩意见。
二审庭审中双方均未提交新的证据。
本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：本案系一起医疗损害责任纠纷案件，双方争执的核心问题系温县人民医院的诊疗行为是否存在过错，与杨钦陆的损害后果是否存在因果关系。在原审过程中，原审法院分别委托郑州华美法医临床司法鉴定所和商丘京九法医临床司法鉴定所进行了司法鉴定，两家鉴定机构出具的司法鉴定意见均确认杨钦陆的残疾（断肢）系车祸所致，与温县人民医院的诊疗行为不存在直接的因果关系，因此，对于杨钦陆要求的住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费等因交通事故造成的损失，原审法院不予支持，处理并无不当。杨钦陆要求精神损失费，缺乏事实及法律依据，依法不应支持。但是，商丘市京九法医临床司法鉴定作出的鉴定意见认为，温县人民医院对于杨钦陆术后沟通，告知、常规拍片，存在不足；在残端修整，近端可用肌肉包埋残端时，包埋残端物过少，致使杨钦陆现残端在安装假肢不能行走，疼痛不止，存在过错。而上述过错与杨钦陆的损害后果存在部分因果关系，参与度为30%。根据上述鉴定意见，原审法院确定温县人民医院对杨钦陆已花费的医疗费承担30%的过错责任，认定正确。由于温县人民医院在诊疗过程中存在的过错，导致杨钦陆在安装假肢后疼痛不止，不能行走，原审法院判决温县人民医院承担假肢费用7300元，并无不当，而交通费、住宿费、鉴定费用均系因温县人民医院在诊疗过程中存在过错所引起的纠纷造成，原审法院判决温县人民医院对上述费用承担全部的赔偿责任，处理并无不当。综上，杨钦陆和温县人民医院的上诉理由均不能成立，本院依法不予采纳。原审认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6550元，由杨钦陆负担6170元（本院决定予以免交），温县人民医院负担380元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李玉香
审 判 员 田 亮
代审判员 朱 海
二〇一五年九月二日
书 记 员 赵文培