广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终6476号
上诉人(原审原告)：常跃明，身份证住址广东省深圳市宝安区。
上诉人（原审原告）：常志伟，身份证住址辽宁省丹东市振兴区。
上诉人共同委托代理人：何平，系广东鹏浩律师事务所律师。
上诉人共同委托代理人：远妞妞，系广东鹏浩律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：广东三九脑科医院，住所地广州市白云区。
法定代表人：朱丹，院长。
委托代理人：李立凯，系广东永航律师事务所律师。
委托代理人：曾永亲，系广东三九脑科医院医生。
上诉人常跃明、常志伟因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一重字第2号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，现已审理终结。
上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一重字第2号民事判决。二、改判广东三九脑科医院（以下简称“三九脑科医院”）赔偿上诉人451349.42元（医疗费28993.3元、住院伙食补助费1600元、营养费10000元、护理费2260.27元、误工费5685元、住宿费16320元、交通费10000元、死亡赔偿金312571.7元、丧葬费45196.5元、精神损害抚慰金100000元、笔迹鉴定费960元，上述费用共计564186.77元，按照80%的过错参与度计算，赔偿总额计为451349.42元）。三、本案上诉费由三九脑科医院承担。
上诉理由：一、一审法院对三九脑科医院伪造篡改病历资料的事实认定不清。三九脑科医院存在以下伪造篡改病历的行为：一是涉案的林涛医生在2008年7月19日、20日并未上班，病历资料中该两日林涛医生出具的相关病历均为伪造；二是2008年7月20日，医方没有为患者配血、输血浆，但医方伪造了有关配血及输血浆的病历资料，意在掩盖其没有对患者进行及时诊治的不作为；××患者实施手术的时间为2008年7月18日14时40分，但医方在主观病历中将手术时间篡改为该日上午，意在掩饰其延误手术时间给患者带来的损害。二、医方丢失2008年7月20日《输血知情同意书》的病历原件，导致无法就该病历上“常跃明”的签字真实性进行鉴定，应承担不利法律后果。三、医方存在伪造、篡改病历的情形，××应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定医方承担患者死亡的主要责任。四、重审判决关于相关赔偿项目的认定有误，应予纠正。一是丧葬费和死亡赔偿金应适用重审法庭辩论终结前的人身损害赔偿计算相关标准；二是重审判决交通费偏低；三是未支持营养费不当；四是重审判决按50元/天的标准计算护理费不当，应按照国有同行业在岗职工年平均工资居民服务业的标准141.27元/天计算；五是误工费应按照重审法庭辩论终结前的广东省企业职工最低工资标准1895.00元/月计算，且计算天数至少应计30天；六是住宿费应按照340元/天的标准计算三人30天的住宿费；七是重审判决酌定3万元的精神损害抚慰金过低。
三九脑科医院答辩称，因考虑诉讼成本故未上诉，其同意原审判决。
常跃明、常志伟在一审诉请判决：判令三九脑科医院赔偿医疗费28993.3元、住院伙食补助费1600元、营养费10000元、护理费2260.27元、误工费5685元、住宿费16320元、交通费10000元、死亡赔偿金312571.7、丧葬费45196.5元、精神损害抚慰金10万元、笔迹鉴定费960元、合计564186.77元，按照过错程度80%计算为451349.42元。
一审法院审理查明：常跃明与张某系夫妻关系，两人育有子女二人即常志伟和常志武，常志武向一审法院书面声明放弃权利。常跃明、常志伟及张某的户籍均为城镇居民（常跃明、张某的户籍均为深圳市城镇居民）。三九脑科医院作为医疗机构已领取职业许可证，其核准的诊疗科目包括“神经内科专业、神经外科专业、肿瘤科、麻醉科等”。
张某因脑肿瘤、脑积水于2008年7月6日收入三九脑科医院，7月18日下午行脑室腹腔引流术，术后收入ICU，19日晚出现腹泻十余次，见有黑便并呕吐咖啡样物，考虑急性消化道出血，予补充血容量，纠正电解质紊乱，洛赛克等治疗，于22日凌晨病情明显加重，经抢救无效死亡。常跃明、常志伟主张三九脑科医院存在医疗损害行为以致张某死亡，于2010年4月8日向一审法院提起诉讼主张各项赔偿。一审法院于2013年2月1日作出（2010）云某一初字第675号《民事判决书》。常跃明、常志伟不服一审判决，诉至本院。本院于2014年1月3日作出（2013）穗中法民一终字第4132号《民事裁定书》，裁定撤销一审判决，发回一审法院重审。一审法院于2014年3月14日立案受理。
诉讼中，根据三九脑科医院申请及案件审理需要，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对在对张某的医疗行为中是否存在过错，若存在过错，其过错与张某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2016年2月22日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2015]医鉴字第501号《鉴定意见书》，分析说明如下：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，经请相关专家会鉴，结合案情综合分析如下：被鉴定人张某因脑肿瘤、脑积水于2008年7月6日收入三九脑科医院，7月18日下午行脑室腹腔引流术，术后收入ICU，19日晚出现腹泻十余次，见有黑便并呕吐咖啡样物，考虑急性上消化道出血。生化示：血钾、钠、氯低，予补充血容量、补钾补钠，洛赛克止血治疗，于21日输入冰冻血浆200ml，22日凌晨患××情明显加重，经抢救无效死亡。
纵观张某在三九脑科医院的治疗过程，分析认为：一、××患××史、临床表现，结合CT、MRI检查结果，诊断脑肿瘤，交通性脑积水成立。因腰椎穿刺脑室压力较高，具有行脑室—腹腔分流术指征，医方在完善相关检查，请内科、心血管内科、麻醉科会诊后，无手术禁忌症，告知家属病情，征得家属理解同意后，行脑室—腹腔分流术符合医疗规范。二、关于应激性溃疡及治疗。应激性溃疡系指休克、创伤、手术后、严重感染等严重应激反应情况下发生的一种急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因。明显症状是呕血、排柏油便，大出血可导致失血性休克，反复出血时导致贫血，胃穿孔发生时即有腹痛、肌紧张和腹膜炎表现。对于手术后、休克、严重外伤、感染、器官衰竭的病人，一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能，对这类病人应及时处理，补充血容量，纠正循环障碍，改善组织灌注，保证通气、给氧，用抗生素防止感染，同时给予H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌及用抗酸药减少胃酸分泌，严重时应留置胃管持续吸引胃液。××患者2008年7月18日下午行脑室腹腔分流术，术后第一天化验提示明显低钾、低钠、低氯、低蛋白血症，医生予补钾补钠治疗，19日腹泻10余次，见有黑便，呕咖啡色样胃内容物，呕吐物及大便隐血均为阳性，医方××出现术后应激性溃疡，诊断明确，在补液的同时予洛赛克治疗，符合应激性溃疡的一般治疗原则，但补液量明显不足。三、关于术后治疗。××患者7月18日14:50-17:20手术，据医嘱，术前6小时禁食水，术后一直禁食水，予补液，补充维生素、补钾、抗感染治疗，术后第一天19日复查生化存在明显低钾、低钠、低氯血症、低蛋白血症。医生考虑补充新鲜血浆以纠正低蛋白血症，但直至术后第三天，7月21日下午17：00才输注B型新鲜血浆200ml，存在不足。②据术后第2天病程记录及护理记录记载：患者解十余次稀烂便，T39.5℃予肌注氨基比林2ml，温度波动于36.7-38.6℃，5：50呕吐咖啡样胃内溶物，约500ml，生化提示低钾、低钠、低氯血症，24小时共入量2480ml，出量1330ml。对于禁食、发热、多次解稀烂便，呕吐大量咖啡样物的术后患者，其补液量明显不足，患者水、电解质失衡未能得到及时有效的改善。四、患者术后血小板明显减少（7月I5日142X109／L，7月19日106X109／L)，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原升高，结合病史，提示弥漫性血管内凝血形成可能。五、病历书写不符合规范。例如：据医嘱单，7月20日10:09医嘱新鲜冰冻血浆200mL，护士10:55执行，但据患者陈述及法院认定实际是7月21日才输，但无医嘱；具体手术时间病程记录与手术记录、护理记录记载不一致等，医方病历记录不符合病历书写规范，存在过错。综上所述：××患者为“脑肿瘤放疗术后，并出现脑积水”而入院，入院时神志模糊，不能对答，四肢肌张力高，四肢瘫，患者年龄大，病史长，病情重，体质差，加上术前、术后频繁呕吐、腹泻，术前、术后持续禁食水，严重水电解质紊乱，消化道应激性溃疡，较大量内出血，出血性贫血，伴明显低蛋白血症，进而出现少尿，血压进行性下降，神志昏迷，尽管未行尸检，分析认为其死亡原因不排除最终因弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭而死亡，××医方在术后补液量明显不足，未能及时有效补充血容量、纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，致内环境持续紊乱，与患者术后短时间死亡之间存在一定因果关系，但患者本身为脑肿瘤晚期，且一般情况较差，据此认为医方过错属次要因素，过错参与度为21-40%。三九脑科医院垫付鉴定费10500元，另原审一审被告垫付鉴定费3500元。另外，常跃明、常志伟对病历资料中《输血治疗同意书》家属签名真实性有异议，申请笔迹鉴定，一审法院依法准许。因三九脑科医院病历原件丢失，鉴定机构无法得出鉴定意见，终止鉴定。常跃明、常志伟垫付鉴定审查费960元。
再查，患者张某上述住院治疗发生医疗费28993.30元，并有病历、手术记录、医疗费发票等证据证明，双方对此无异议。常跃明、常志伟酌情主张营养费损失10000元、护理费损失2260.27元、办理丧葬事宜误工费损失5685元、住宿费损失16320元、交通费损失10000元，但未提供证据证明。
以上事实，有户口薄、民事判决书、裁定书、病案资料、医疗费票据、司法鉴定意见书以及双方当事人陈述等证据证实。
原审法院认为：本案患者张某因“脑肿瘤放疗术后，并出现脑积水”进入三九脑科医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。三九脑科医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。根据诉辩双方意见，一审法院归纳本案争议焦点为：一、三九脑科医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系。二、常跃明、常志伟的合理损失有哪些？
关于焦点一。诉讼中，三九脑科医院向一审法院申请进行医疗损害鉴定，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行了医疗损害鉴定。该鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》显示患者张某为“脑肿瘤放疗术后，并出现脑积水”而入院，入院时神志模糊，不能对答，四肢肌张力高，四肢瘫，患者年龄大，病史长，病情重，体质差，加上术前、术后频繁呕吐、腹泻，术前、术后持续禁食水，严重水电解质紊乱，消化道应激性溃疡，较大量内出血，出血性贫血，伴明显低蛋白血症，进而出现少尿，血压进行性下降，神志昏迷，尽管未行尸检，分析认为其死亡原因不排除最终因弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭而死亡，由于医方在术后补液量明显不足，未能及时有效补充血容量、纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，致内环境持续紊乱，与患者术后短时间死亡之间存在一定因果关系，但患者本身为脑肿瘤晚期，且一般情况较差，据此认为医方过错属次要因素，过错参与度为21-40%。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法，一审法院依法予以采纳。结合××的情况，酌情确定三九脑科医院对张某的死亡负次要责任，承担30%的责任。患者张某已死亡，其相关赔偿权利依法由第一顺序继承人承继，一审法院依法列配偶常跃明、儿子常志伟作为原告参加诉讼。儿子常志武明确表示放弃权利，是其自身权利的处分，一审法院依法不列为原告。
关于焦点二。常跃明、常志伟因本次医疗损害产生的合理损失，一审法院认定如下：一、医疗费28993.30元。根据常跃明、常志伟提供患者在三九脑科医院住院治疗期间产生的医疗费票据核定为28993.30元，且双方对此无异议，一审法院依法予以认定。二、丧葬费29173.50元。××患者在三九脑科医院处住院治疗期间死亡，其遗体于2008年7月火化。按广东省2008年人身损害赔偿计算标准中深圳市在岗职工年平均工资58347元的标准计算6个月，该项损失应为29173.50元。三、死亡赔偿金286636元。本案中，患者户籍为深圳市城镇居民，且其死亡时年满73周岁。按本案法庭辩论终结时所适用的赔偿标准，及广东省2015年度人身损害赔偿计算标准中深圳市城镇居民年人均可支配收入40948元的标准计算7年，该项损失为286636元。四、交通费1000元。考虑到患者住院陪护、事故处理的需要以及选乘交通工具的合理性，一审法院酌定以1000元为宜。五、住院伙食补助费1600元，患者住院治疗16天，按100元/天计算1600元。六、营养费，因患者在住院治疗中死亡，治疗过程如需营养支持应以医疗费形式体现，结合未有医嘱加强营养，常跃明、常志伟该项诉求一审法院依法不予支持。八、护理费800元。患者住院16天，按广州市同期护工收入50元/天计算800元。九、误工费860元。常跃明、常志伟及近亲属因到广州办理丧葬事宜产生误工费损失，一审法院依法按2008年广东省企业职工最低工资860元/月计算3人10天共计860元。九、住宿费900元。考虑常跃明、常志伟及家属异地到广州办理丧葬事宜产生住宿费的必要，一审法院酌定按150元/天计算2间3天共计900元。综上，常跃明、常志伟的合理损失共计349962.80元。根据上述承责原则，由三九脑科医院承担30%责任即104988.84元。另外，患者在本病案中死亡，常跃明、常志伟因此造成的精神损害实际存在，考虑过错责任、实际损害后果以及当地经济生活水平，一审法院酌定精神损害赔偿金以30000元为宜。因三九脑科医院未能提供病历原件作为检材，以致对病历中家属签字真实性无法鉴定，常跃明、常志伟因此支付审查费960元应由三九脑科医院承担。另原审一审鉴定费3500元、××医疗损害鉴定费10500元，由双方各负担一半。三九脑科医院已垫付，应予以扣减。因此，三九脑科医院应赔偿常跃明、常志伟各项损失共计128948.84元（104988.84元+30000元+960元-1750元-5250元）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决如下：一、在判决生效之日起三日内，广东三九脑科医院赔偿常跃明、常志伟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费以及精神损害赔偿金共计128948.84元。二、驳回常跃明、常志伟的其他诉讼请求。案件受理费2757元，由常跃明、常志伟负担1612元（已交纳300元），由三九脑科医院负担1145元（均于判决生效之日起三日内向一审法院交纳）。
双方在二审均未提交新的证据。原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案争议焦点在于两个方面，一是本案应否适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定医方存在过错从而认定医方承担患者死亡的主要责任。二是相关赔偿项目赔偿标准的适用是否妥当。
一、关于应否推定三九脑科医院存在过错从而认定其承担患者死亡主要责任的问题。
患方在本案以医方存在伪造、篡改病历的情形为由主张应推定医方承担主要责任。病历资料是认定医疗行为事实、明确有无医疗侵权责任的直接依据。伪造、篡改病历的行为，因其导致无法查证医方到底实施了怎样的诊疗行为，故可以推定医方的医疗行为存在过错，而且该推定还当然包含了医疗行为与损害后果存在因果关系的推定效果。然而，应明确的是，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，并未直接涉及医疗侵权责任比例的认定问题。无论是否适用该条规定，在医患双方之间分配医疗损害责任比例，均应综合考虑医疗过错、患者原发病的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。
本案中，对于判断医疗行为是否符合合理医疗水平的关键争议事实，即患方主张伪造篡改病历所涉的输血及手术医疗行为，虽然病历关于输血及手术时间的记载存在前后矛盾，但医方并未否认患方关于输血时间及手术时间的主张，涉案鉴定意见也是根据与患方主张一致的医疗行为事实作出的鉴定。因此，本案并不存在因病历问题导致依据虚构或隐藏的医疗行为事实而减轻或免除医方责任的情形。涉案鉴定意见从专业角度具体分析指出了医方医疗行为有失合理医疗水平之处，也对医疗行为与患者死亡后果之间的原因力大小作出了评估，原审判决根据涉案鉴定意见判决三九脑科医院承担30%的责任，理据充分，本院予以确认。
至于医方丢失2008年7月20日《输血知情同意书》的病历原件问题。一方面，本案一审诉讼过程中，在患方完全有条件申请做笔迹鉴定时，医方已向一审法院出示该病历原件，这足以证实医方并无故意隐匿该病历的主观恶意。至本案重审，医方无法提供该病历原件，其保管病历确有不当，但仅仅据此就加重医方的医疗侵权责任则于法无据。另一方面，如上所述，对于输血时间医方并未否认患方主张的实际时间，涉案鉴定也根据该输血时间认定了医方医疗行为的不足。据此，该病历原件的丢失并未对判断医方医疗行为是否有失医疗水平造成不利影响。综上，患方以此为由主张应加重医方的责任比例，本院亦不予采纳。
二、关于赔偿项目认定的问题。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第三十五条规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。据此，一审判决按广东省2008年人身损害赔偿计算标准中深圳市在岗职工年平均工资标准计算丧葬费有误，本院予以纠正。患方上诉主张丧葬费按照广东省2014年度人身损害赔偿计算标准中深圳国有单位在岗职工平均工资标准计为45196.5元，本院予以支持。
至于一审判决认定的其他赔偿项目，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出判决，合法合理，理由阐述充分，经审查并无显失公正，本院予以确认。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一重字第2号民事判决第二项
二、变更广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一重字第2号民事判决第一项为：在本判决生效之日起七日内，广东三九脑科医院赔偿常跃明、常志伟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费以及精神损害赔偿金共计133755.7元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费按照一审判决执行，本案二审受理费1712元，由广东三九脑科医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 杨晓航
二〇一七年七月六日
书记员 谢汝华
陈欣