江苏省南京市中级人民法院
民 事 裁 定 书
（2015）宁民终字第239号
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托代理人陈浪，男，1990年5月15日生，汉族。
原审原告乔德胜，男，1942年6月29日生，汉族，2014年8月14日去世。
上诉人江苏省人民医院（以下简称省人民医院）因与原审原告乔德胜医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5377号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月28日受理后，依法组成合议庭审理了本案。
原审法院查明，患者乔德胜，71岁，农村户籍，因“纳差、嗳气3月余”，于2013年1月18日入住省人民医院肝脏外科。患者在外院查电子胃镜示腺癌，入院初步诊断胃癌，予补液等治疗，择期手术。1月29日在全麻下行“远端胃大部切除术”，术后予腹腔引流及抗炎、抑酸、补液等治疗。患者术后腹腔引流量逐渐减少。腹腔引流量2月4日为0，2月5日200ml，2月6日340ml，当晚患者出现腹痛腹胀。2月7日8：00腹腔引流出1000ml暗红色流体，10：00出现一过性血压下降，予输注血浆、扩容、升压等治疗后好转；B超示：肠腔扩张，未见腹水，腹部平片未见气液平，考虑炎症性肠梗阻可能大，予全胃肠外营养、扩充血容量、加强抗感染等治疗。2月7日腹腔引流量1700ml。2月8日晨患者出现血压降低、腹胀、尿少，继予对症治疗。当日16：00时普外科会诊考虑胃癌术后，内疝或肠坏死可能，建议急诊行剖腹探查术。17：30分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔500ml淡血性腹水，胃肠吻合口输出袢20cm以下至距回盲部约5cm的小肠肠管颜色均发黑、坏死，术中考虑小肠系膜静脉血栓广泛形成，切除部分小肠，空肠造瘘。术后入监护病房，予补液、输血、制酸、抗感染等治疗。患者病情稳定，于2月15日转回普通病房继续治疗。术后病理诊断：（输入袢、输出袢坏死小肠）小肠壁全层示出血坏死，慢性炎细胞浸润，间质扩张充血，病变紧靠切缘，长约2米。2月28日患者要求转院治疗。当日患者入住南京军区南京总医院普外科，入院诊断：短肠综合症，小肠大部切除、空肠造口术后，胃癌术后，予补液、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。患者肠外营养支持耐受良好，造口每日排出约500ml黄色稀便，于3月19日转至汤山分院行进一步肠康复治疗。7月8日为造口还纳又转回南京军区南京总医院普外科治疗，7月15日行空肠回纳术，7月31日出院至汤山分院继续治疗，12月2日出院。12月3日转至宝应县人民医院继续行肠内外营养等对症治疗。
审理中，乔德胜向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，原审法院依法委托南京医学会对医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，南京医学会出具了医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见为：患者胃癌诊断明确，有手术指征，无禁忌症，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处，术后予腹腔引流、抗炎、补液、抑酸等治疗，处理符合医疗常规，无规范要求进行预防性抗凝治疗。患者术后腹腔引流量逐渐减少，但2月5日起腹腔引流量增多（2月5日200ml、2月6日340ml、2月7日1700ml），医方2月1日以后仅2月4日、2月7日有病程记录，说明其对患者术后病情重视程度不够；在患者2月6日晚出现腹痛腹胀、2月7日8：00时发现腹腔引流出1000ml暗红色液体的情况下，对病情异常认识不足；在患者2月7日10：00时出现血压下降等生命体征不稳的情况下，未及时把握剖腹探查手术时机。医方术后对患者病情疏于观察，延误手术时机，存在医疗过错。患者经第二次手术探查，发现肠系膜静脉血栓形成致小肠管坏死，而切除坏死小肠管。肠系膜静脉血栓形成为胃癌根治术后少见的严重并发症，难以防范。患者小肠管坏死而切除与术后并发症及未能得到及时诊治存在因果关系。医方第二次手术记录关于小肠管切除的范围描述不清，术后病理检查报告坏死小肠长约2米，且患者后期在其他医院行造瘘口回纳术的情况不详，缺少对患者缺损小肠管范围的客观证据，故目前难以对伤残等级作出判断。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为同等因素。患者目前伤残等级尚难确定。庭审中，乔德胜，省人民医院双方根据南京军区南京总医院手术记录的“患者切割后小肠67公分”，正常人小肠长度为3至5米的事实，协商一致确认患者的伤残等级为三级。经质证，乔德胜对鉴定意见予以认可，省人民医院对鉴定意见有异议，认为肠系膜静脉血栓形成是胃癌根治术后少见的严重并发症，难以防范，鉴定意见也持相同观点，省人民医院在术后密切关注乔德胜病情发展，不存在疏于观察和延误手术时机的过错，因此乔德胜的损害后果与省人民医院的诊疗行为有因果关系，且原因力大小为同等因素的鉴定结论有失公正，故向江苏省医学会申请重新鉴定。乔德胜认为鉴定意见已明确指出省人民医院存在的过错，是并发症不等同于没有过错，故不同意省人民医院的重新鉴定申请。
原审法院另查明，乔德胜在2013年1月18日至2月28日省人民医院住院共支出医疗费159254.74元，其中治疗原发病支出医疗费52000元；在2013年2月28日至12月2日南京军区南京总医院及汤山分院住院共支出医疗费893206.43元；前述医疗费中当地农村合作医疗补偿160000元；在2013年12月3日至2014年8月15日宝应县人民医院住院除统筹帐户支付外个人支付医疗费118716.61元。
乔德胜主张省人民医院赔偿的范围：1、医疗费959177.7元（159254.74元-52000元＋893206.43元-160000元＋118716.61元=959177.78元），省人民医院无异议；2、护理费61440元，计算方式为自2013年1月18日至2013年7月31日共194天需2人护理，护理费每日80元，2013年7月31日至2014年8月15日共380天需1人护理，护理费每月80元，省人民医院认为2月8日前乔德胜在治疗原发性疾病，期间发生的护理费不应由该院承担，2月8日以后至2月28日的护理费每日为80元，2月28日以后每日护理费为60元，且只需1人护理；3、一次性护理用品费2910元，乔德胜认为空肠造口术后需使用一次性湿巾和瘘口袋，故主张自2013年1月8日至7月31日每日15元的一次性护理用品费，省人民医院仅认可自造口术日即2月8日至造口回纳术日即7月15日期间每日15元的护理用品费；4、住院伙食补助费11480元，乔德胜主张自2013年1月18日至2014年8月15日住院期间每日20元的住院伙食补助费，省人民医院认为2013年2月8日前乔德胜住院是治疗原发病，2月8日以后乔德胜靠肠外营养生存，而肠外营养费已包含在医疗费内，不应重复主张；5、交通费2000元，乔德胜主张从省人民医院至宝应县人民医院住院期间来往几个医院的转院费用，省人民医院认为没有交通费票据，由法院酌定；6、住宿费6000元，乔德胜主张自2013年1月18日住院起至2013年3月19日共60天每天100元家属陪护在外住宿的费用，但未提供住宿费发票，省人民医院认为不需要在外住院，医院病房有家属陪护床；7、残疾赔偿金，乔德胜按2013年城镇居民人均可支配收入32538元的标准计算10年的残疾赔偿金为260304元，提交了江苏亚宝绝缘材料股份有限公司出具的证明，证明乔德胜自1991年起在该单位从事门卫工作，2011年退休在家，以及宝应县公安局白田派出所和白田社区委员会于2014年1月17日出具的证明，证明乔德胜随儿子乔桂生居住在白田社区。省人民医院认为住院病案上登记的乔德胜身份是农民，应按农村居民人均纯收入13598元的标准计算9年的残疾赔偿金为97905.6元；8、后续治疗费492750元、后续护理费87600元，乔德胜主张每天450元共3年的后续治疗费492750元、每天80元共3年的后续护理费87600元，省人民医院认为无法确定乔德胜的生存时间以及每天的治疗费用，应待实际发生后主张；8、精神抚慰金50000元，省人民医院认为偏高。对于前七项费用，乔德胜主张省人民医院承担55%，省人民医院认为按照南京医学会的鉴定意见，该院的责任比例最多是50%。
原审法院认为，患者享有生命健康权，若由于医疗机构的过错或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，则应当对患者承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断。鉴定意见认为肠系膜静脉血栓形成为胃癌根治术后少见的严重并发症，而肠系膜静脉血栓形成致小肠管坏死，从而切除坏死小肠管，致使乔德胜患有短肠综合症。对此当事人双方均不持异议，法院予以认定。并发症是一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，一般情况是可以预见的，故并发症重在预防，医务人员在术中应加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，在并发症发生后，医务人员应当采取积极有效的治疗措施，以最大限度地减少并发症的损害后果。关于省人民医院在肠系膜静脉血栓并发症防范和治疗方面是否存在过错，鉴定意见书指出：1、患者术后腹腔引流量逐渐减少，但2月5日起腹腔引流量增多，医方2月1日以后仅2月4日、2月7日有病程记录，说明其对患者术后病情重视程度不够，2、在患者2月6日晚出现腹痛腹胀、2月7日8：00时发现腹腔引流出1000ml暗红色液体的情况下，对病情异常认识不足；3、在患者2月7日10：00时出现血压下降等生命体征不稳的情况下，未及时把握剖腹探查手术时机。省人民医院存在的上述过错均有相应的病案资料予以证实，故法院予以认定，对省人民医院提出的术后密切观察患者，在并发症防范方面不存在过错的辩解不予采信，同时对该院要求重新鉴定的申请不予准许。患者小肠管坏死而切除与术后并发症发生及未能得到及时诊治存在因果关系。综合医方在胃癌根治术后对患者病情疏于观察，延误剖腹探查手术时机的医疗过错程度，法院对鉴定书认为原因力为同等因素的意见予以采纳。
对于乔德胜受到的损失，法院根据相关法律作如下认定：1、医疗费959177.78元，有相应的医疗费发票为证，法院予以认定；2、护理费61440元，2013年2月8日前乔德胜在治疗原发性疾病，省人民医院的诊疗行为没有过错，期间护理费不应由该院承担，2月8日乔德胜行造口术，其后乔德胜一直依靠肠外营养生存，故其需要专人护理，但乔德胜主张2人护理没有依据，每日护理费80元符合规定，因此自2013年2月8日起至2014年8月15日乔德胜的护理费为44320元；3、一次性护理用品费2910元，乔德胜空肠造口术后需使用一次性湿巾和瘘口袋，故法院支持自造口术日即2月8日至造口回纳术日即7月15日期间每日15元的护理用品费2355元；4、住院伙食补助费11480元，乔德胜自2月8日造口术后靠肠外营养生存，而肠外营养费用已包含在医疗费内，故对乔德胜的该主张不予支持；5、交通费2000元，乔德胜为治疗短肠综合症从省人民医院转院至南京军区南京总医院，期间又来往总院与汤山分院之间，最后至宝应县人民医院住院至今，必然会发生交通费用，法院酌定为700元；6、住宿费，乔德胜住院期间家属在医院陪护，不需要在外住宿，乔德胜也未能提交住宿费发票，法院不予认定；7、残疾赔偿金260304元，乔德胜系农村户籍，提交的证据不能证明其在城镇生活满一年，故法院根据2013年农村居民人均纯收入13598元的标准计算9年的残疾赔偿金为97905.6元；8、后续治疗费492750元、后续护理费87600元，因乔德胜的后续费用目前无法确定，故乔德胜可待实际发生后另行主张，本案中不予处理；上述费用合计1104458元，省人民医院应承担552229元。精神损害抚慰金，法院根据省人民医院的过错程度和乔德胜的伤残等级酌定为28000元。综上，省人民医院应赔偿乔德胜580229元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，原审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起五日内赔偿乔德胜580229元；二、驳回乔德胜的其他诉讼请求。
宣判后，省人民医院不服该判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：南京市医学会的鉴定结论无事实依据，对于术后并发症的处理，该院不存在过错。根据当时情况，该院医务人员难以预见进而预防并发症的发生。原审法院无正当理由拒绝其再次鉴定的申请，缺乏程序合法性。故请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
本院经审理查明，原审原告乔德胜于2014年8月14日去世，本案原审法院作出判决的时间为2014年10月20日。
在本院召集的谈话中，乔德胜原审诉讼代理人陈述乔德胜去世后，家属未向诉讼代理人告知乔德胜去世的情况，家属也不了解不告知可能产生的相应法律后果，所以在原审法院诉讼过程中未告知原审法院乔德胜去世的情况。
以上事实，由户口注销证明、谈话笔录等证据材料证实。
本院认为，因原审原告乔德胜在原审诉讼期间已经死亡，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条第一款第（一）项、第二款及一百五十一条第（一）项的规定，应中止诉讼，等待乔德胜继承人表明是否参加诉讼，继承人表明参与诉讼的，恢复诉讼；继承人放弃诉讼权利的，终结诉讼。本案中，由于乔德胜家属及原审诉讼代理人未将乔德胜已经去世的情况及时告知原审法院，导致原审法院在乔德胜已经去世的情形下作出原审判决，由于相关程序涉及当事人主体的确定、诉权的行使等重要诉讼权利，故本案应发回原审人民法院重审。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（四）项之规定，裁定如下：
一、撤销南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5377号民事判决；
二、本案发回南京市鼓楼区人民法院重审。
二审案件受理费5830元，由本院退还上诉人江苏省人民医院。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理审判员 安媛媛
二〇一五年一月二十二日
书 记 员 查菲菲