江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终8231号
上诉人（原审原告）：梁某，女，1963年12月12日生，汉族，自由职业者，住南京市鼓楼区。
上诉人（原审原告）：梁晓荣，女，1963年1月9日生，汉族，住南京市鼓楼区。
法定代理人：梁某(梁晓荣妹妹)，女，1963年12月12日生，汉族，自由职业者，住南京市鼓楼区。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地南京市中山东路***号。
法定代表人：史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。
委托诉讼代理人：张晓华，男，1962年10月26日生，汉族，中国人民解放军南京军区南京总医院干部消化内科�任医师，住南京市。
委托诉讼代理人：钱春明，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。
上诉人梁某、梁晓荣因与被上诉人中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2016）苏0102民初2841号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案受理后，依法组成合议庭不公开开庭进行了审理。上诉人暨上诉人梁晓荣的委托诉讼代理人梁某、被上诉人军区总院的委托诉讼代理人张晓华、钱春明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
梁某、梁晓荣的上诉请求：撤销原判，依法改判被上诉人赔偿人身损害费、丧葬费、病人生前损失的工资、家属精神损失费共计50000元。事实和理由：两次医学鉴定认为院方诊疗与患者死亡无因果关系，但鉴定机构在鉴定过程中对上诉人补充的�据材料没有全面、公正、客观地进行医学鉴定，一审判决以鉴定意见作为依据是不当的。一审认为上诉人提交的证据没有事实依据，上诉人对此不服。上诉人提交的证据都是来自于被上诉人的病案室，被上诉人隐瞒、伪造、藏匿病历，已构成故意伤害致人死亡的事实，再次申请重新鉴定。
军区总院辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，程序正当，判决结果客观公正，上诉人的上诉理由不应予以支持，请求驳回上诉、维持原判。
梁某、梁晓荣向一审法院起诉请求：判令军区总院赔偿人身损害费、丧葬费、病人生前损失的工资、家属精神损失费共计50000元。
一审法院认定事实：患者梁祚荣，男，1922年11月生，于2015年3月1日因“活动后心慌、气短7年，下肢浮肿半月”入住军区总院的心血管干部科。患者既往有高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等病史，入院初步诊断:冠心病、慢性心功能不全、心功能III级，完全性左束支传导阻滞、房性早搏，2型糖尿病，缺血性脑血管病、右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞，高血压病(3级极高危组)，右髋关节置换术后，慢性支气管炎，银屑病，血小板减少症，慢性肾功能不全。入院后予利尿、营养心肌、改善循环、降糖、化痰、升血小板等综合治疗，患者全身皮下水肿减轻，胸闷、气短好转，病程中因肺部感染予抗感染治疗后好转。患者既往有××病史，入院时查××抗体阳性。2015年3月18日查腹部CT示：肝硬化、盆腹腔大量积液，胆囊结石、慢性胆囊炎。同年3月19日在军区总院的消化干部科会诊，考虑丙型××肝硬化、脾功能亢进，自发性腹膜炎待排，予以补充白蛋白、利尿等处理，完善相关检查。同年3月25日丙型××病毒核酸荧光定量PCR检测：7.54×106IU/ml。患者血氨偏高，�区总院给予精氨酸降氨治疗。患者出现皮肤黄疸，同年4月2日消化系统超声检查提示：腹腔气体多，肝脏及脾脏所见部分未见占位，胆总管及胰腺显示不清，胆囊结石。请消化干部科会诊，考虑梗阻性黄疸，予以保肝、退黄、利胆等对症处理。同年4月9日患者查全腹部CT复查提示：肝硬化，脾大，腹、盆腔积液，胆囊结石、慢性胆囊炎。因患者以肝硬化腹水及阻塞性黄疸为主要病情，同年4月10日军区总院诊断：丙型××伴肝硬化失代偿期，冠心病，慢性心功能不全、心功能III级，完全性左束支传导阻滞、房性早搏，2型糖尿病，缺血性脑血管病、右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞，高血压病(3级极高危组)，右髋关节置换术后，慢性支气管炎，银屑病，血小板减少症，慢性肾功能不全，慢性胆囊炎、胆囊结石，左肾多发囊肿，左肾上腺腺瘤。给予改善循环、提高免疫力、改善心�能、改善低蛋白血症等治疗。2015年4月11日患者尿常规显示：白细胞(3+)、真菌(+)；4月16日尿常规显示：查到真菌、蛋白(3+)、红细胞(2+)、白细胞(3+)，白细胞镜检满视野。患者有小便疼痛，考虑尿路感染，给予莫西沙星口服治疗。同年4月30日患者黄疸病情好转，但肾功能仍较差，继续给予改善循环、提高免疫力等治疗。同年5月9日患者有发热，伴咳嗽、咳痰，军区总院考虑肺部感染，予头子包替安抗感染治疗。2015年5月19日患者家属诉患者精神较前差，双手震颤，查体：精神萎靡，皮肤黏膜及巩膜黄染，两肺呼吸音粗，腹部移动性浊音阳性，下肢明显浮肿，扑翼样震颤；急查血氨130μmol/L；血常规示：C反应蛋白20.5mg/L，白细胞4.8×109/L，中性粒细胞百分数76.08%，红细胞2.23×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板62×109/L；血生化示：总胆红素25.8umol/L，白蛋白22.2g/L，碱性磷酸酶233.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶41.OU/L，谷氨酰转肽酶162.0U/L，胆碱酯酶O.7KU/L，尿素29.5mmol/L，肌酐429umol/L，氯87mmol/L，钠123mmol/L，钾3.3mmol/L。军区总院考虑××肝硬化失代偿期，并发肝性脑病可能，给予以降氨、促醒等对症治疗。同年5月21日患者出现恶心、呕吐症状，呕吐物为咖啡样胃内容物，军区总院考虑并发上消化道出血，给予以抑酸、止血等治疗。同年5月23日19:40时患者突发呼吸困难、气喘、面色紫绀，脉氧70%。军区总院给予吸痰，吸出大量血性分泌物约80ml，即予止血治疗。20:07时患者突发呕血、呼吸骤停，军区总院考虑消化道出血伴窒息，经抢救无效，患者梁祚荣于21:39时死亡。
梁祚荣死亡后，其女儿梁某提起本案诉讼。经查，梁祚荣与曹盛华系夫妻，育有梁晓荣、梁某等女儿。曹盛华先于梁祚荣死亡。梁某代表由其监护的智力残�人梁晓荣作为本案原告参加诉讼。其他女儿明确表示不就本案主张任何权利，不参加本案诉讼。
一审诉讼期间，梁某、梁晓荣申请进行医疗损害责任鉴定。一审法院委托南京医学会对军区总院的医疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间有无因果关系以及原因力大小进行鉴定。南京医学会于2016年9月14日做出医损鉴[2016]096号医疗损害鉴定书，认为医方在诊疗过程中未违反诊疗规范、常规，已尽到合理的诊疗义务，不存在医疗过错行为。
梁某、梁晓荣不服该鉴定意见，申请重新鉴定。一审法院委托江苏省医学会再次进行鉴定。2017年4月6日江苏省医学会做出江苏医损鉴[2016]335号医疗损害鉴定书，其中分析说明为：
1、医方的诊断与治疗
（1）患者于2015年3月1日因“活动后心慌、气短7年，下肢浮肿半月”入住医方心血管干部科�期间考虑患者存在丙型××肝硬化、梗阻性黄疸、慢性胆囊炎，考虑为消化系统为主要病情，于4月10日转入消化干部科，医方根据患者病史及临床症状，结合相关检查，诊断为“丙型××伴肝硬化失代偿期，冠心病，慢性心功能不全、心功能III级，完全性左束支传导阻滞、房性早搏，2型糖尿病，缺血性脑血管病、右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞，高血压病(3级极高危组)，右髋关节置换术后，慢性支气管炎，银屑病，血小板减少症，慢性肾功能不全，慢性胆囊炎、胆囊结石，左肾多发囊肿，左肾上腺腺瘤”，诊断明确。
（2）医方考虑患者××肝硬化伴有心功能不全、肾功能不全、慢性支气管炎等，且患者高龄，长期卧床，鼻饲饮食，一般情况较差，予以改善循环，提高免疫力，改善心功能治疗，给予白蛋白静滴合并呋塞米，螺内酯改善低蛋白血症治疗，心电监护�测生命体征，符合诊疗常规规范。
（3）5月18日患者精神较前差，双手震颤，医方根据查体及实验室检查结果考虑患者××肝硬化失代偿期，并发肝性脑病可能，对症予以门冬氨酸鸟氨酸降氨，乳果糖保留灌肠酸化肠道，腺苷蛋氨酸保肝退黄治疗，符合诊疗常规规范。
（4）5月23日患者突发呕血，呼吸骤停，考虑消化道出血伴窒息致呼吸心跳骤停，立即予以通畅气道、吸痰，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，反复予以肾上腺素静推，多巴胺泵入升压，持续胸外心脏按压，并给予头孢他啶他唑巴坦抗感染，生长抑素止血治疗，符合诊疗常规规范。患者病情发展演变已致终末期，发生多器官功能衰竭（包括心脏功能衰竭），医方采取了对症抢救措施，符合诊疗常规规范。
（5）患者“慢性胆囊炎、胆囊结石”诊断明确，鉴于患者高龄，自身疾病�多且较重，多器官功能损害，一般情况较差，无法行外科手术治疗，医方予以对症保守治疗符合诊疗常规规范。
（6）患者所诉吸氧导致腹水无科学依据；所诉检验报告时间问题符合临床常规流程，且与患者病情转归无因果关系。
2、医方诊疗行为中存在的过错
（1）医方未将患者病情变化及相关治疗措施以书面形式告知家属，医方存在医患沟通不足的过错。
（2）医方护理文件记录不规范，存在多处笔误。
3、因果关系分析
患者××四项结果提示患者××抗体阳性，其临床表现为腹水、黄疸、低蛋白血症等，结合相关影像检查提示肝硬化、脾大，故丙型××伴肝硬化失代偿期临床诊断明确，因患者未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据患者病程及死亡过程，患者死亡原因考虑为丙型××伴肝硬化失代偿期合并多器官功能衰竭并发上消化道出血。鉴于患者高龄，自身基础疾病较多且较重，其最终死亡系其自身疾病发展演变的转归，医方在诊疗行为中已尽到合理的诊疗义务，与患者死亡后果之间无因果关系。
鉴定意见为：医方的诊疗行为存在一定过错，但与患者死亡后果之间无因果关系。
梁某、梁晓荣对第二次鉴定意见仍持有异议，申请第三次鉴定，其认为：一、患者死亡与医方诊疗行为有因果关系。理由：1、由于医方采取保守疗法而没有采取有效的治疗手段，当时患者发现患有慢性胆部疾病时，年龄尚可进行外科手术进行有效彻底治疗。2、患者2015年5月20日急性发作胆部疾病，医方拖延紧急抢救造成患者病情严重恶化，于5月23日晚紧急抢救无效死亡。二、专家鉴定组说明中称：“1、护理文件不规范，存在多处笔误”，对此其早就提出，这是�为的有意篡改和伪造，而不是笔误”。2、××硬化代偿期”，原告认为即使是××肝硬化代偿期不一定会死人。3、患者死亡是“自身疾病演变发展使然”，这是医方拖延紧急抢救造成的病情恶化的结果。呼吸机不通气是医方抢救无效的范畴之内。医方抢救手忙脚乱，如将生化检验写成了干化学检验。
军区总院不同意进行第三次鉴定，认为：一、对江苏省医学会的鉴定书真实性、合法性无异议。但不认可以下几点：1、该鉴定书认为医方存在医患沟通不足的过错，其不认可。在整个治疗过程中随着病情的变化，在病历上有记载，也发过病危通知书。对患者的相关治疗措施在病历上有记载，在江苏省医学会鉴定书说理部分也写得很详细。死者有多名子女，现在只有梁某、梁晓荣来起诉，说明军区总院与其他家属沟通是充分的，治疗行为也是得到其认可的。死者�军队老干部，军区总院对老干部的治疗也有不同于地方的要求，有保健办和干休所来负责，患方家属对医方治疗行为不认可，有多种渠道可以投诉和反映，军区总院在针对老干部医疗问题上尽心尽力，不断与他们沟通。2、江苏省医学会鉴定书写到医方存在护理记录笔误等问题。军区总院承认此事实，今后会加强管理教育，要求医务人员注意记载的规范，但护理记录上的笔误不影响医疗措施的疗效。
一审诉讼中，梁某、梁晓荣还申请调取患者梁祚荣住院期间所在病区走廊2015年5月21日至23日的监控录像，以证实患者发烧用过降温的冰袋以及5月22日晚抽血化验用了几管血。一审法院要求军区总院提供该证据。军区总院告知法院因监控系统升级，2015年6月30日前的监控录像已报废，无法提供。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构侵权责任的构成要件包括存在医疗过错、实施了违法的医疗行为、患者受到损害、违法的医疗行为与患者的损害结果之间存在因果关系。四个构成要件均具备的情况下医疗机构才承担医疗损害侵权责任。
本案中，军区总院的医疗行为是否存在过错、如有过错，与梁祚荣死亡有无因果关系及原因力大小，属医学专业问题，故一审法院委托南京医学会进行了鉴定。南京医学会鉴定意见认为军区总院没有医疗过错。梁某、梁晓荣不服该鉴定意见，申请第二次鉴定。一审法院又委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。江苏省医学会的鉴定意见认为军区总院存在医患沟通不足、护理文件记录不规范，多处笔误的过错，但上述过错与患者死亡之间没有因果关系，患�最终死亡系其自身疾病发展演变的转归。梁某、梁晓荣对第二次鉴定意见仍持有异议，要求第三次鉴定。一审法院认为，诉讼期间进行了两次鉴定，已充分听取了医患双方的意见。梁某、梁晓荣对江苏省医学会鉴定意见所持的异议观点是个人主观判断，没有事实和科学依据，其主张第三次鉴定，法院不予采纳。军区总院不认可江苏省医学会鉴定意见中对其医疗过错的认定，亦无事实依据，法院不予支持。法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。
综上所述，军区总院的医疗行为与梁祚荣死亡之间无因果关系。梁某、梁晓荣要求军区总院承担侵权赔偿责任，不符合侵权责任构成要件，法律依据不足，法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审法院判决：驳回梁某、梁晓荣的�讼请求。案件受理费400元及两次鉴定费4400元，由梁某、梁晓荣负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有当事人的陈述、医疗损害鉴定书、病案资料、亲属关系证明以及庭审笔录等证据予以证实。
本案二审的争议焦点为：1.梁某、梁晓荣申请重新鉴定是否应予准许。2.军区总院的诊疗行为是否存在过错，与患者死亡有无因果关系。
本院认为，关于争议焦点1，两级医学会作为具备法定资质的鉴定机构，其接受人民法院委托作出的鉴定意见具有专业性。上诉人梁某、梁晓荣虽对鉴定意见提出异议，但其未能提交相关证据证明江苏省医学会的鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条�于重新鉴定的情形，一审法院对于江苏省医学会鉴定意见依法采信并无不当。梁某、梁晓荣申请重新鉴定没有事实和法律依据，本院不予准许。
关于争议焦点２，本院认为，患者梁祚荣因“活动后心慌、气短7年，下肢浮肿半月”入住军区总院的心血管干部科。既往有高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、××病史等病史，入院诊断:冠心病、慢性心功能不全、心功能III级，完全性左束支传导阻滞、房性早搏，2型糖尿病，缺血性脑血管病、右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞，高血压病(3级极高危组)，右髋关节置换术后，慢性支气管炎，银屑病，血小板减少症，慢性肾功能不全、××抗体阳性、腹部CT示肝硬化、盆腹腔大量积液，胆囊结石、慢性胆囊炎。军区总院作为专业医疗机构，对患者的病情诊断、治疗、发展有专业的认识和判断，其在诊疗过程中诊断明确，采取�诊疗措施符合规范。虽然医方存在沟通不足、记录不规范等过错，但患者梁祚荣死亡应考虑为丙型××伴肝硬化失代偿期合并多器官功能衰竭并发上消化道出血造成。因患者年事已高，自身基础疾病较多、较重，其最终死亡系其自身疾病发展演变的转归，江苏省医学会鉴定意见中已明确医方已尽到合理的诊疗义务，与患者死亡之间没有因果关系。故梁某、梁晓荣主张军区总院承担侵权赔偿责任的上诉意见没有依据，对该主张，本院不予采信。
综上，梁某、梁晓荣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人梁某、梁晓荣负担。
本判决为终审判决。
审判长 何建华
审判员 钱发洪
审判员 周家明
二〇一七年十一月十三日
书记员 查菲菲