浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙温民终字第2563号
上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地：上海市枫林路180号。
法定代表人：樊嘉，院长。
委托代理人：束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。
委托代理人：孙勇新，医院医生。
被上诉人（原审原告）：张金兰。
被上诉人（原审原告）：苏玉英。
被上诉人（原审原告）：夏孝敏。
上述三位被上诉人共同委托代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。
原审被告：温州医科大学附属第一医院，住所地：浙江省温州市瓯海区南白象。
法定代表人：陈肖鸣，院长。
委托代理人：翁剑平，医患办副主任。
上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服温州市鹿城区人民法院（2014）温鹿民初字第2726号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月7日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，合议庭认为没有新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理。经评议，现已审理终结。
原判认定，患者夏国钦系原告张金兰之子、苏玉英之夫、夏孝敏之父。2012年11月2日，患者夏国钦因“反复胸闷5年余，加重2月”到被告中山医院就诊，诊断为“冠心病、心绞痛，高血压病，2型糖尿病”，于同日入住该院。入院后完善相关检查，继续抗血小板聚集、扩冠、调脂稳定斑块，控制血糖、血压等治疗。2012年11月16日在该院行非体外循环冠状动脉旁路移植术。术中诊断：冠心病，三支病变，手术简××经过：平卧位、正中开胸，游离左、右乳内动脉，同时取左侧大隐静脉制备桥血管，RIMA-
LAD，LIMA-OM1，AO-VG-PDA-
LCX（序贯），常规关胸，4针钢丝固定胸骨，留置心包、纵隔引流各×1，××回输自体血。××安返心外监。患者于2012年11月22日出院。出院小结记载，出院诊断：冠心病、心绞痛，左主干及三支病变，不稳定心绞痛，窦性心律，心功能Ⅲ级，高血压病，2型糖尿病；出院带药：欣康、倍他乐克、万爽力、呋塞米、螺内酯、瑞泰、兰悉多、路盖克、拜阿司匹林（终身服药）、泰嘉（至少服用1年）。2012年11月27日，患者因突发胸痛2小时至被告温州医科大学附属第一医院（以下简称附一医）急诊，心电图提示急性下壁心梗，血压测不到，考虑冠心病，急性下壁心肌梗塞，心源性休克。予急诊冠造提示主动脉至右冠和钝缘支静脉桥闭塞，予球囊扩张、抽吸均不能成功开通静脉桥血管，予反搏支持，收入EICU。次日，冠状动脉造影诊断：冠心病累及LM＋RCA＋LAD＋LCX，静脉桥血管闭塞。经抢救效果不佳，患者家属放弃诊疗，于2012年11月28日出院后死亡。
审理中，经原告的申请，原审法院依法委托华夏鉴定中心就中山医院对患者的诊疗行为是否存在过错，过错行为与患者的死亡后果是否存在因果关系进行司法鉴定。经该鉴定机构鉴定，认为：（1）××2012年11月9日会诊时已检查见患者双下肢大隐静脉曲张，手术中也发现“大隐静脉质地壁薄”，已不宜作为血管替代物用于CABG术，可选用其他血管，如桡动脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉、桡动脉等，但医院在11月16日手术中仍使用左侧大隐静脉，并作为桥血管行序贯吻合，说明医生在手术设计上存在不足，未尽到其应尽的谨慎注意义务，应认定为医疗过错。由于错误地取材于左下肢，××“因左下肢大隐静脉切口感染停用阿司匹林和嘉泰”，引发冠状动脉旁路手术（CABG）后静脉桥血管闭塞致急性心肌梗死。（2）患者夏国钦手××CK-
MB有一定程度升高、cTnT水平持续升高，查心电图较术前亦有变化，提示有心肌损伤，应进行更精细的观察与护理，而在病程记录中无相关记录与分析。尤其是对CK-
MB、cTnT指标的异常变化未予重视，对于××可能出现桥静脉血管闭塞的可能性和危险性估计不足，在病情没有平稳，不具备出院指征的情况下于2012年11月22日予以办理出院，致使患者病情没有得到稳定控制，终因病情恶化而死亡。（3）附一医的诊疗行为诊断明确，治疗积极，其医疗行为符合诊疗常规。综上所述，该鉴定机构认为：中山医院的医疗行为存在明显过错，该过错与被鉴定人夏国钦的死亡后果存在因果关系；附一医的医疗行为不存在过错。
后根据中山医院的申请，经原审法院委托，华夏鉴定中心出具了一份《补充鉴定函》，认为中山医院的诊疗行为存在过错，附一医的诊疗行为不存在过错，考虑到患者的最终死亡为自身基础疾病和中山医院的医疗过错行为共同导致，两个因素单独存在均不可能导致该损害后果的发生，故从法医学鉴定的技术层面考虑，建议本案医疗过错的参与度以50%左右为宜。
原判认为，公民的生命健康权受法律保护。患者夏国钦因病先后入住中山医院、附一医治疗，双方之间建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。中山医院、附一医作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。患者夏国钦入住中山医院，诊断为“冠心病、心绞痛，高血压病，2型糖尿病”，对于该诊断结果，双方无异议，中山医院针对患者的症状行“非体外循环冠状动脉旁路移植术”亦有手术指征。对于双方争议的中山医院的诊疗行为是否存在过错的焦点，结合华夏鉴定中心的鉴定结论，原判认为，鉴定结论认为××手术部位的选取上不恰当，患者在术前的检查中已发现患者双下肢大隐静脉曲张、术中亦发现大隐静脉质地壁薄，而中山医院还是选取大隐静脉进行手术，并作为桥血管行序贯吻合，在手术设计上存在不足。在庭审中，中山医院就此向鉴定人员提出质疑，认为该部位的选择与患者最终静脉血管闭塞导致死亡的后果没有直接关联性。原判认为，虽没有证据证明该手术部位的选择与静脉血管闭塞导致患者死亡有直接关联，但患者选择行该高风险手术并非为缓解一时之痛，从患者实施手术的目的及长远来看，该静脉血管的选择存在欠缺。中山医院手术设计上存在不足，且无法排除选择该静脉血管是否易造成静脉切口感染、渗血，以致患者在出院后停用阿司匹林和泰嘉，引发冠状动脉旁路手××静脉桥血管闭塞至急性心肌梗死，故中山医院的该诊疗行为存在过错。关于双方争议的停用阿司匹林和泰嘉的问题，患者在出院后因伤口一直在渗血，曾与中山医院的医生电话沟通，当时中山医院的医生××其停服阿司匹林和泰嘉，而中山医院陈述，当时只是××患者停服阿司匹林。阿司匹林和泰嘉均作为抗凝的药物，在患者××服用该药尤其作用，这点从中山医院出院小结中亦可反映出来，“阿司匹林需终生服用、泰嘉至少服用一年”，不管是停用一种药还是二种药，中山医院仅通过电话沟通就作出判定，过于草率，容易让患者忽略药物本身对其原来疾病的重××性，从而导致患者为愈合伤口而停服两种药物而出现静脉桥血管闭塞而死亡。患者在××出现cTnT（肌钙蛋白）指标持续升高，至其出院时该项指标已超过正常范围接近40倍。cTnT作为一项临床上判定心肌损伤的一项重××生化指标，中山医院对该指标的异常变化未引起重视，在未排除该异常变化与静脉桥血管闭塞有直接关联性的情况下，即让患者出院，使患者的病情没有得到稳定控制，终因病情恶化而死亡。对此，中山医院存在过错。即使按中山医院所述静脉桥血管闭塞系围手术期的并发症，但并非并发症就不可救，医方就可免责，如患者在出院前cTnT升高时医方能引起足够重视，提前采取医疗措施，并非就会导致患者死亡。患者在死亡后虽未经过尸检，但根据中山医院所述，认为患者静脉桥闭塞导致死亡与其多年糖尿病在出院后未服药，血糖未得到控制有关。患者有××史，但患者出院时，中山医院未针对糖尿病给予带药或医嘱继续服用降血糖的药物，以至患者出院后未服用降血糖药物，使其血糖未得到控制，亦是导致血管闭塞的原因。××患者继续服用降血糖的药物，没有依据，原判不予采信。故原判认定中山医院对患者出院后血糖控制的防范上亦有过错。综上，原判认为××对患者夏国钦的诊疗过程中存在过错，且多处过错与患者最终静脉桥血管闭塞导致死亡存有因果关系。关于中山医院所应承担的赔偿责任，原判认为，患者的死亡虽与其本身基础疾病亦存在关联，患者原本寄希望通过实施静脉桥搭桥手术来缓解其原有病症给其带来的生命危险，患者选择进行手术虽存在一定的风险，但该风险不应大于其不进行手术而采取保守治疗对其生命存活带来的风险，从手术结果来看，其所进行手术是失败的，患者行手术反而导致死亡，失去了医疗的意义。补充意见函虽认定中山医院的过错参与度为50%，但该参与度是从法医学角度考虑，并不等同于民事赔偿责任。据此，原判认定中山医院应承担60%的赔偿责任。原判认定合理的损失如下：1、医疗费，剔除患者在入住中山医院前的门诊费用及在附一医医保卡已结算的费用，认定医疗费（包括医疗压力带）为140120.96元。2、住院伙食补助费，认定为30元／天×21天=630元。3、护理费，认定为130元／天×21天=2730元。4、营养费，认定为30元／天×21天=630元。5、丧葬费，认定为44153÷2=22076.5元。6、死亡赔偿金，认定为40393元／年×20年=807860元；被扶养人生活费27242元／年×5年÷2人=68105元。7、交通费，酌情认定为4000元。8、住宿费，酌情认定为3000元。9、办理丧葬事宜误工费酌情认定为2000元。10、律师费非诉讼的必××支出，不予支持。以上损失合计1051152元，由中山医院负责赔偿1051152元×60%=630691元。因被告××诊疗过程中的过错，造成患者夏国钦不幸亡故，给原告的身心带来痛苦，故酌情认定由中山医院赔偿精神损害抚慰金30000元。中山医院共计应赔偿损失630691元＋30000元＝660691元。附一医无过错，不需承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、中山医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张金兰、苏玉英、夏孝敏经济损失和精神损害抚慰金共计660691元；二、驳回原告张金兰、苏玉英、夏孝敏的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4851元，由原告张金兰、苏玉英、夏孝敏负担1148元，被告中山医院负担3703元。司法鉴定费20000元，鉴定人员出庭费8000元，合计28000元，由被告中山医院负担。
一审宣判后中山医院不服，向本院提起上诉称：1、原判对中山医院手术中使用左侧大隐静脉在手术设计上存在过错的认定与事实不符。华夏鉴定中心的鉴定结论认定采用左侧大隐静脉作为桥血管行序贯吻合，说明中山医院采用左侧大隐静脉作为冠脉搭桥是完全可行的，符合医疗常规，搭桥手术具备手术指征，××也证明手术本身是成功的，手术方案的选择并无错误，患者的最终死亡是××并发症所致，与手术方案的选择无关。原判在没有直接证据证明的情况下，仅凭主观判断即认定中山医院的手术方案存在不足，进而推断医疗行为存在过错，无事实和法律依据，应予以纠正。2、原判认定中山医院对患者出院后血糖控制的防范具有过错的结论存在错误，与客观事实相悖。××患者的出院小结中明确记载了阿司匹林和泰嘉是出院带药，且患者患有××的情况家属是知情的，故原判认为中山医院没有尽到糖尿病用药的医嘱不符合客观事实。××患者的生化指标确实会发生变化，这是医学上的常识，与患者的用药并无直接关联，且患者死亡后也未进行尸检，因此无法认定死亡后果与患者的用药不当存在因果关系，更无法推断中山医院的诊疗行为存在过错。3、原判认定中山医院承担60%的赔偿责任明显过高，应予以降低。在补充意见函认定中山医院过错参与度为50%的前提下，原判认定60%的赔偿比例，有加重中山医院赔偿责任之嫌，且患者最终因并发症死亡，系患者自身基础疾病所致，客观上属于目前医学水平可以预见但难以完全避免的医疗风险之一。故原判在没有直接证据证明中山医院存在过错的前提下，将大部分医疗风险强加于中山医院是不合理的。综上，××术前尽到手术风险的告知义务，手术本身也是成功的，诊疗行为不存在过错，原判认定事实不清，适用法律错误，应予以纠正。请求二审撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，本案诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人张金兰、苏玉英、夏孝敏辩称：1、中山医院的上诉请求缺乏相应依据。附一医作出的冠状动脉造影显示静脉桥血管闭塞，患者因心肌梗塞死亡。中山医院不应当让这样的患者出院，中山医院未尽到必××的医学保护。2、关于大隐静脉取材问题。中山医院病历记载术前专家会诊，患者双下肢静脉曲张。鉴定意见反映，双下肢静脉曲张不能作为搭桥取材。一审期间，以及鉴定时，中山医院均没有提出相反的证据，而鉴定专家一致认为取材不合理，大隐静脉感染不受控制，医生不尽责导致静脉桥闭塞。中山医院对此存在重大过错。3、患者出院时伤口出血，××求住院，中山医院不同意，也没有为其开具相关药物。患者完全遵从中山医院医嘱，却导致死亡后果。附一医病历也清楚显示，患者遵从医嘱停用预防闭塞的药物导致死亡。鉴定专家是经双方当事人核实确定，共同委托，中山医院现对鉴定意见提出异议，理由不能成立。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
原审被告附一医称：对鉴定意见没有异议，同意一审判决。
在二审审理期间，双方均没有提供证据。本院经审查当事人一审提供的证据，依法对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为，患者夏国钦死亡后，虽未进行尸体检验，但华夏鉴定中心经分析认为患者死亡原因符合冠状动脉旁路手××静脉桥血管闭塞致急性心肌梗死，各方当事人对该死因分析均未提出异议，本院予以确认。××手术中已经发现大隐静脉质地壁薄，仍使用左侧大隐静脉，并作为桥血管行序贯吻合，虽然中山医院辩称手术取材并无不当，但无法合理排除静脉切口感染、渗血与手术取材之间的关联性，故原判采纳华夏鉴定中心对手术取材的鉴定意见正确，应认定××手术设计上存在不足，构成医疗过错。患者手××多项重××指标出现异常变化，按照诊疗常规，属于病情未平稳、尚不具备出院指征的情形，中山医院未尽必××的、谨慎的注意义务，对患者办理出院，使患者丧失留院观察和护理的时机，客观上增加了桥静脉血管闭塞的可能性和危险性。患者出院时的出院小结注明“阿司匹林需终生服用、泰嘉至少服用一年”，足以说明中山医院清楚认识抗凝药物对该患者的重××性。患者出院后出现伤口渗血，并电话询问中山医院医生，中山医院医生未对××伤口渗血的严重性、可能性作出谨慎的判断，或提出就医复查的建议，仅在电话中告知患者停用阿司匹林。中山医院医生草率且过于自信的电话沟通，致使患者停用抗凝药物，且贻误了患者及时就医检查的时机，对损害后果的发生亦存在一定的过错。患者夏国钦在出院后未服用降血糖药物，使其血糖未得到控制，系导致损害后果发生的原因之一。在手术诊疗过程中，医院一方均会充分了解、××患者病史，并对患者其他基础疾病的服药情况作出提示，而一般患者因不具备专业医学知识，只能谨遵医嘱服药或停药。××患者停用降血糖药物，但中山医院辩称其已口头医嘱患者继续服用降血糖药物亦缺乏必××依据，故原判认定中山医院对患者出院后血糖控制的防范上存在一定的过错，并无不当。综合上述分析，根据《侵权责任法》第五十四条、第五十七条之规定，××对患者夏国钦的诊疗过程中存在过错，医务人员在诊疗活动中未尽到与医疗水平相应的诊疗义务，与患者夏国钦死亡后果的发生具有关联性，中山医院应当承担赔偿责任。华夏鉴定中心从技术层面提供了“本案医疗过错参与度以50%左右为宜”的建议，但医疗损害责任纠纷赔偿责任应结合案件整体情况综合分析确定。原判以手术结果分析医疗意义并不妥当，对此本院予以指正，但结合华夏鉴定中心对中山医院的医疗行为过错分析和过错参与度建议，以及本院对中山医院未尽必××注意义务的分析，原判认定中山医院应承担60%赔偿责任并未超出合理范围，本院不予变动。各方当事人对原判认定的合理损失及其他事实均无异议，本院一并予以确认。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人的上诉理由均不成立，对其上诉请求本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4851元，由上诉人复旦大学附属中山医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑明岳
代理审判员 黄百隆
代理审判员 包 锋
二〇一五年十二月一日
代书 记员 赵 斌