浙江省永嘉县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）温永民初字第466号
原告：郑志莲。
委托代理人（特别授权）：李力，浙江蓝汇律师事务所律师。
被告：永嘉县中医医院。住所地：永嘉县江北街道公园路*号。
法定代表人：李上共，执行院长。
委托代理人（特别授权）：麻建春，浙江品嘉律师事务所律师。
原告郑志莲诉被告永嘉县中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月26日受理后，依法适用简易程序，于2016年1月14日公开开庭进行了审理。原告郑志莲的委托代理人李力，被告永嘉县中医医院的委托代理人麻建春均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郑志莲诉称：原告因2天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性、较剧、向右腰背部放射性疼痛，于2014年12月8日到被告处就诊，经检查诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”，后住院治疗。经术前各项相关常规检测均正常，于2014年12月9日在全麻下实施腹腔镜胆囊切除术。手术操作中，由于医师手术操作不当，导致胆总管损伤破裂。因医师技术水平不高，手术无法进行，只好邀请上级专家上台手术补救，手术名称为中转开腹腔胆囊切除术＋右肝后胆管肝总管端侧吻合＋T管引流术。整个手术虽为小手术，却持续了12个多钟头，对原告损害严重。术后由于肝脏受到严重损害，肝功能被严重影响破坏。2014年12月29日肝功能检查显示谷丙转氨酶526U／L、谷草转氨酶640U／L、白蛋白31.9G／L，肝功能异常改变达三个月。T管引流管留置引流三个多月，不能正常及时拔掉，直至2015年3月13日才得以拔掉T管，后出现高血压。温州市医学会于2015年7月17日出具《医疗事故技术鉴定书》（2015年19号），认定：医方对患者目前后果应承担主要责任；本病例属于三级丁等医疗事故。本次医疗事故造成原告的经济损失有：医疗费51345.76元、残疾赔偿金161572元（40393元／年×20年×20%）、营养费21800元（100元／天×218天）、交通费2000元、护理费7800元（130元／天×60天）、误工费16124元（120天×4031元／月）、住院伙食补助费6540元（30元／天×218天），由被告承担80%的赔偿责任共213745.40元，加上鉴定费2500元、精神损害抚慰金10000元，合计经济损失226245.40元。现诉至法院，请求判令如下：1、被告赔偿原告上述经济损失共计226245.4元；2、本案诉讼费用由被告承担。
为证明诉称的事实，原告郑志莲向本院提供了下列证据：
1、身份证，以证明原告的诉讼主体资格；
2、组织机构代码证，以证明被告的主体资格；
3、门诊病历、住院病历、病程记录、手术记录、术后首次病程记录、X线检查报告单、检验报告单、医疗事故技术鉴定书，以证明被告诊断过程的过错造成原告人身受损并留有后遗症的事实；
4、永嘉县黄田街道外窑村民委员会出具的证明、户口簿、结婚证、企业信息、劳动合同，以证明原告长期居住在黄田的事实；
5、收费票据，以证明原告支出医疗费51345.76元的事实；
6、鉴定费票据，以证明原告支出鉴定费2500元的事实。
被告永嘉县中医医院辩称：本案确系医疗事故，××诊治经过应以温州医鉴（2015）019号医疗事故技术鉴定书为准，同意赔偿原告的合理经济损失。原告主张己方承担20%的责任过低，原告应自行承担30%-40%的赔偿责任。原告主张的赔偿项目部分不合理：医疗费应当扣除正常情况下胆囊炎手术费用15000元；残疾赔偿金应当依照《医疗事故处理条例》以居民年平均生活费农村标准计算20年金额为57992元；营养费不属于法定赔偿项目，××鉴于本案实际同意赔付2000元；交通费，原告虽未提供票据证明该项支出，结合本案实际同意酌情赔付1000元；护理费过高，由法院认定；误工费标准由法院认定；原告住院长达218天是因其拖延出院造成，住院伙食补助费应以51天计算为宜；被告对上述损失同意承担60%-70%的赔偿责任；对鉴定费2500元无异议，精神损害抚慰金酌情赔付5000元。
为证明辩解的事实，被告永嘉县中医医院向本院提供了下列证据：
1、告知书，以证明被告已经告知手术风险等事项，过错程度较低；
2、（2015年1月1日-2015年7月14日）病程记录，以证明原告存在过度治疗：⑴2015年2月14日起医嘱建议原告出院，××原告要求挂床观察直至同年7月14日出院；⑵原告的T管拔除时间在2015年3月12日；
3、体温单，以证明原告自2015年3月11日在医院无体温测量记录；
证据2、3共同证明原告住院时间过长，以致医疗费支出过高。
4、2014年12月8日至2014年12月10日的每日费用明细清单，以证明原告在该期间的每日具体医疗费支出。
审理过程中，应被告永嘉县中医医院申请并经本院依法委托，温州医科大学司法鉴定中心对原告医疗费用的合理性、护理期限、误工期限进行了鉴定并出具了《关于郑志莲司法鉴定案件的说明》以及温医大司鉴中心（2015）临鉴字第1322号鉴定意见书。
对原告郑志莲提供的证据，被告永嘉县中医医院的质证意见如下：对证据2、3、5、6无异议；对证据1的真实性无异议，××恰能证明原告属农业户口的事实；对证据4中村民委员会的证明、户口簿、结婚证的真实性无异议，××原告的户口簿显示其属农业家庭户，其丈夫罗宝前虽系非农业户口，××该夫妇居住地仍属农村；对企业信息的真实性无异议，××劳动合同若是真实的应当在劳动部门备案并应提供其他证据佐证。
对被告永嘉县中医医院提供的证据，原告郑志莲的质证意见如下：对证据1的真实性无异议，××认为被告是否已尽告知义务与被告的过错程度无直接关联性，且医疗事故技术鉴定书恰可证明被告履行告知义务存在不足；证据2、3系被告的内部资料，无法核实真实性，如原告确不需继续住院，被告亦应及时通知原告，且原告支出的医疗费均是为了得到更好的治疗，属合理范围；证据4系被告单方事后补充打印，并无原告的签字确认，且专业性要求较强无法甄别其具体费用，不排除被告事后自行修改费用清单内容的情形。
对鉴定意见书及《关于郑志莲司法鉴定案件的说明》，经质证，原告郑志莲均无异议，××认为医疗费的合理性应由被告承担举证责任；被告永嘉县中医医院对该两份证据无异议，××是认为应扣除原告拖延出院造成的额外费用以及原告治疗原发性疾病产生的费用。
结合双方当事人的质证意见，并经本院审核，对上述证据作如下认证：
对原告提供的证据2、3、5、6及温州医科大学鉴定中心出具的鉴定意见书、《关于郑志莲司法鉴定案件的说明》，双方当事人均无异议，故均予认定。
对原告提供的证据1、证据4中的村民委员会的证明、户口簿、结婚证，被告对其真实性无异议，且该些证据能够证明原告虽系农业户口，××长期随丈夫居住城镇的事实，故均予以认定。
对原告提供的证据4中的企业信息、劳动合同，因无其他证据佐证，故不予认定。
对被告永嘉县中医医院提供的证据，经本院审核，尚未发现存有重大瑕疵与疑点，故均予认定。
根据上述认定的证据，结合当事人陈述，本院认定以下事实：
2014年12月8日，原告郑志莲因“右上腹疼痛2天”前往被告永嘉县中医医院收住入院，现病史记载：患者2天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，较剧，向右腰背部放射，无腹胀，无恶心呕吐，无寒战发热，无腹泻，在黄田卫生院查血常规示“白细胞：12.41×109／L，中性粒细胞比率84.8%”，上腹B超示“胆囊多发结石伴急性胆囊炎，胆总管上段扩张，脂肪肝”，予抗炎对症输液治疗，症状缓解。今6小时前再发右上腹疼痛，来我院门诊予“依替米星针＋奥硝唑”静滴抗炎，为求进一步诊治，急诊遂拟“慢性胆囊炎急性、胆囊结石”收住入院。近1年来有××史，多在当地诊所抗炎输液后好转。专科检查：Bp172／98mmHg，右中上腹压痛明显，轻反跳痛，莫菲氏征阳性。入院诊断：1、慢性胆囊炎急性发作；2、胆囊结石。诊疗计划：予完善各项检查，抗炎及对症支持治疗，完善术前准备，行“腹腔镜胆囊切除术”。后经检查，血常规示：白细胞12.57×109／L，中性粒细胞比率89.60%，血红蛋白141g／L，血小板263×109／L；血生化：直接胆红素2.5umol／L，谷丙转氨酶31U／L，谷草转氨酶22U／L。B超示：脂肪肝，慢性胆囊炎，胆囊结石，左肾结石。上腹CT示：胆囊炎、胆囊结石、两肾小结石、左肾囊肿、脂肪肝。同年12月9日于全麻下拟行腹腔镜胆囊切除术。手术经过如下：腹腔镜胆囊切除发现误伤胆管；术中发现原告胆囊三角区粘连严重、解剖不清，胆囊炎症反应明显，质地较韧，囊壁增厚明显，囊内可及多颗直径约0.5～0.8cm结石，遂决定中转开腹；术中行胆管造影，发现胆管畸形、胆囊管与右肝后管粘连严重并共同开口于胆总管，右肝后管直径0.3cm，术中右肝后管开口肝总管处部分损伤，打开约2／3管腔；请温州医科大学附属第一医院肝胆外科主任台上会诊，予行“右肝后胆管肝总管端侧吻合＋T管引流术”。术后诊断：1、亚急性胆囊炎；2、胆囊结石；3、Mirizii综合征。予抗感染，保肝支持治疗。12月11日，经查：原告血象正常，生化提示白蛋白低，予补充人血白蛋白；目前文氏孔引流管液体颜色较深，考虑吻合口小胆法漏，目前引流通畅，继续密切观察。12月14日予改半流质饮食。12月15日，经查：原告T管及文氏孔引流管液体辅检示胆红素增高相当，考虑明确存胆漏，继续引流。12月20日，经查，原告切口愈合佳，予拆线。12月29日，经查：原告白蛋白31.9g／L、谷丙转氨酶526U／L、谷草转氨酶640U／L、碱性磷酸酶326U／L、谷氨酰转肽酶398U／L；原告于12月28日T管夹闭，今复查肝功能转氨酶升高，予重新开放，并请肝病科会诊协助诊治，会诊后考虑肝功能异常尚不明确，建议完善免疫系列等辅检，护肝药物加强天晴甘美针、加用前列地尔治疗。同年12月31日，经查，原告T管造影所示右侧下后段分支变窄征象，现复查术后肝功能有所好转，T管造影示恢复尚可。2015年1月5日，经复查，原告肝功能仍异常增高，目前肝功能病情反复，医方考虑术后右肝后叶胆道吻合狭窄引起可能，继续阿拓莫兰、多烯磷脂酰胆碱注射液、天晴甘美护肝治疗。同年1月29日，原告予T管夹闭。同年2月5日，经查原告T管夹闭无不适，夹闭T管后复查肝功能较前改善。同年3月9日，原告常规肝功能示：总胆红素10.3umol／L、直接胆红素2.4umol／L、谷丙转氨酶19U／L、谷草转氨酶22U／L、碱性磷酸酶119U／L、谷氨酰转肽酶42U／L。同年3月12日，原告复查血象及肝功能正常，复查胆造影示术后未见异常，胆道吻合恢复佳，予拔除T管。同年6月1日，原告常规肝功能示：总胆红素17.7umol／L、直接胆红素4.4umol／L、白蛋白44.9g／L、谷丙转氨酶15U／L、谷草转氨酶18U／L、碱性磷酸酶96U／L、谷氨酰转肽酶15U／L。同年6月2日，原告上腹B超示：脂肪肝。同年7月14日，原告因病情平稳出院，医嘱门诊随访。
2015年7月17日，经温州医学会鉴定，认为本例诊断慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石明确。行腹腔镜胆囊切除术有手术适应症，手术时机和手术方式均符合规范。术中发现胆囊三角区粘连严重，解剖不清，医方未及时中转开腹手术，直至造成胆道损伤出现胆漏时才中转开腹手术，违反诊疗规范，是导致胆道损伤的主要原因。××患者本身胆道存在解剖变异，术野粘连严重给手术带来了难度，是引起胆道损伤次要因素。术中发生胆道损伤出现胆漏时，医方对该病情与患者家属的沟通未见有病历书面记载。术后，医方处理基本符合诊疗规范。目前复查肝功能基本正常。根据2014年12月份的T管造影片及2015年3月份的胆道造影片，认为损伤的胆道经修复后可能会出现狭窄，而影响局部胆汁引流。综上所述，认为医方诊疗中存在违规行为，对患者目前后果应承担主要责任。本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。
审理过程中，应被告永嘉县中医医院申请，本院依法委托温州医科大学司法鉴定对原告的误工期限、护理期限以及医疗费用的合理性进行鉴定。温州医科大学司法鉴定中心于2015年12月10日出具《关于郑志莲司法鉴定案件的说明》，认为经审阅相关材料后难以将原告的原发性病症治疗费和医疗损害医疗费进行细分，因大多费用属于“伤病同治”费用；于2015年12月24日出具温医大司鉴中心（2015）临鉴字第1322号鉴定意见书，评定原告的误工期评定为120日，护理期为60日。
另，原告属农业户口，长期随丈夫居住永嘉县黄田街道外窑村，从事配件装搭工作；本次医疗事故发生之前，原告共支出门诊医疗费251.46元以及12月8日的住院医疗费1955.57元；根据2014年12月31日至2015年7月14日住院费用汇总清单记载，原告在此期间支出普通病房床位费2660元（194日×13.7113元／日）、住院诊查费2910元（15元／日×194日）、等级护理费3900元（20元／日×195日）。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，被告永嘉县中医医院对原告郑志莲行腹腔镜胆囊切除术过程中存在诊疗过错，该过错与原告胆道损伤存在因果关系，被告永嘉县中医医院应当对原告的损伤承担主要赔偿责任。结合本案实际，原告现主张由被告承担80%的赔偿责任尚属合理，故予以支持。
对原告的合理损失作如下认定：1、医疗费，根据原告提供的医疗费用票据，原告共支出51345.76元，其中2014年12月7日的门诊医疗费用251.46元及12月8日的住院医疗费用1955.57元发生于本次医疗事故之前，系原发疾病治疗支出，故予扣除；根据被告提供的体温单、医疗病程记录，原告自2015年3月12日起未进行住院体温测量，于2015年3月12日予T管拔除，于2015年3月15日经检查诊断其病情稳定、腹壁管口会良好，医嘱建议出院观察，此后被告多次建议其出院均遭拒，结合原告的病情，酌定其必要的住院治疗期自2014年12月8日算至2015年3月15日，为98天，其诉请的住院期间的相关费用均应按98天计算，其2014年12月31日至2015年7月14日住院费用汇总清单中因原告拒绝出院产生的损失包括普通病房床位费1631.64元［（194-98＋23）日×13.7113元／日］、住院诊查费1785元［（194-98＋23）日×15元／日］、等级护理费用2400元［（195-98＋23）日×20元／日］合计5816.64元属其扩大损失，予以扣除；参照司法鉴定意见，原告的其余医疗费用均属“伤病同治”无法细分，被告亦未提供充分的证据予以反驳，故均予确认。综上，原告的合理医疗费用为43322.09元。被告辩称扣除正常情况下胆囊炎手术费用15000元，××未提供相应的证据，本院不予采纳。2、残疾赔偿金，本次诊疗行为构成三级丁等医疗事故，参照《医疗事故分级标准（试行）》原告的伤残等级对应为九级；原告虽为农业户口，××长期居住城镇，其主张按城镇居民标准计算并无不妥，故原告主张161572元符合法律规定，本院予以确认。3、营养费，原告主张21800元××未提供相应证据证明，鉴于营养费属客观支出，结合原告的伤势，本院酌情支持3000元。4、交通费，根据原告的治疗情况、医院的距离以及鉴定机构的路程等情况，本院酌情1500元。5、护理费，原告的护理期限被评定为60天，参照2014年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资标准及当地护工收入情况，原告主张7800元（130元／天60天）未超过合理范围，故予以支持。6、误工费，原告的误工期限为120天，因其未提供充足的证据证明其误工损失，鉴于原告从事配件装搭工作，故参照2014年浙江省私营单位制造业就业人员年平均工资36765元／年计算其误工费为12087.12元（120天×36765元／年÷365天）。7、住院伙食补助费，双方对30元／天的住院伙食补助费标准均无异议，鉴于原告必要的住院治疗期酌定为98天，其住院伙食补助费计为2940元（30元／天×98天）。上述损失合计232221.21元，由被告永嘉县中医医院赔偿185776.97元（232221.21元×80%）。8、精神损害抚慰金，鉴于本次医疗事故给原告郑志莲的身心带来巨大的痛苦，结合本案实际，酌情支持7000元。9、鉴定费2500元，双方均无异议，故予以确认。综上，被告永嘉县中医医院应赔偿原告郑志莲合理损失共计195276.97元（185776.97元＋7000元＋2500元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：
一、被告永嘉县中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑志莲医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等经济损失共计195276.97元；
二、驳回原告郑志莲的其他诉讼请求。
如负有付款义务的被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4694元，减半收取2347元，由原告郑志莲负担245元，由被告永嘉县中医医院负担2102元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院。
审判员 吴 若
二〇一六年三月三日
书记员 金汉宁