江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初8885号
原告:孙静平，女，1981年12月1日出生，汉族。
委托诉讼代理人:陶小俊（系原告丈夫）,男,1981年8月9日出生,汉族。
委托诉讼代理人:刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。
被告:江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人:唐金海，职务院长。
委托诉讼代理人:陈浪,男,1990年5月15日出生,汉族,江苏省人民医院医务处工作人员。
委托诉讼代理人:张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告孙静平与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2016年9月21日立案后，依法适用简易程序于2016年10月17日公开开庭进行了审理。后依法适用普通程序，于2017年5月11日公开开庭进行了审理。原告孙静平及其委托诉讼代理人陶小俊、刘宏俊、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孙静平向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费63129.17元、住院伙食补助费5100元、误工费160158元、护理费79200元、营养费10950元、交通费9298元、住宿费8890.58元、残疾赔偿金240912元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3742元、病历复印费51.2元,合计607637.75元。事实和理由：2015年1月9日，原告因“胆囊结石”入住被告二院病区。1月13日，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术记录记载手术过程基本顺利，但患者麻醉苏醒后即出现腹痛不适，次日腹痛加剧并出现黄疸、发热，MRCP检查“胆总管未见显示”，被告对此未积极处理。1月16日下午，ERCP检查提示胆总管不连续，考虑胆总管损伤。期间及此后数天，腹痛及黄疸进一步加重，被告仍未积极处理，直到1月22日才施行胆肠吻合术，术后病情一度缓解，但4月初患者又出现发热，4月9日胆道镜检查发现，“原吻合口内引流管已脱落，胆肠吻合口约1.2-2mm，胆汁不断溢出”，予抗炎对症处理后高热缓解，但一段时间后复又出现，且发作越来越频繁。期间，原告多方咨询了上海东方肝胆外科医院、中国人民解放军第301医院、北京清华长庚医院的专家，均一致认为须再次手术，但被告迟迟未能商定手术者及给出合理可行的手术方案。原告在病情不断恶化的情况下迫于无奈，征得被告同意后，于9月7日前往北京清华长庚医院寻求医治。经积极术前准备，于9月15日开腹探查，见原胆肠吻合口狭窄明显，约针尖样大小，遂行“肝门部胆管扩大成形、修复术、胆总管空肠吻合术、胆道探查术”，术后病情逐步恢复，9月25日出院。目前尚在定期复查中。原告认为，被告胆囊炎病情并不严重，手术操作并不困难，之所以误伤胆管，完全系被告手术医生操作不当导致；术后第二天即发现胆漏、胆管损伤，本应积极早期剖腹探查，但被告消极等待，放任病情发展，延误手术时机；二次手术时对病情严重性估计不足、手术操作不当致术后发生吻合口狭窄、肝功能严重损伤；发现狭窄和胆漏后处理不积极，增加原告痛苦，扩大经济损失。三次手术使原告元气大伤，体质大幅下降，精神备受折磨。为维护原告合法权益，特向贵院起诉，请求支持原告诉讼请求。
被告江苏省人民医院辩称:对原告所述诊疗经过没有异议,原告因胆囊结石入住被告处治疗,被告的入院诊断以及其后的相应手术均符合医疗规范,患者之后出现的腹部不适被告也高度重视予以相应的处理,××患者的病情。被告认为,腹腔镜胆囊切除术虽为常见的外科手术,但也是腹部外科手术中高风险的手术,手术中损伤其他脏器,临床上难以避免,根据外科学的相应规范,只属于并发症之一。本案患者出现并发症后,被告积极处理,多次会诊并联系院外专家,××患者获得满意的疗效。2015年9月份,原告为了获得更好的治疗效果,前往北京治疗并进行了相应的手术。被告整个诊疗过程没有违反基本的诊疗规范,原告诉请与事实不符。因本案为专业的医疗纠纷,有待于医疗鉴定机构进行评判,对于原告的各项诉讼请求待相应的鉴定结论作出后再行发表意见。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。通过证据交换及质证，双方对以下事实无异议：原告因“右上腹痛五天”于2015年1月9日入住被告普外科。入院查体：巩膜无黄染，腹平坦，未见胃肠型，未见胃肠蠕动波，全腹软，右上腹深压痛，无反跳痛及肌卫，腹部未及包块，肝脾肋下未及，Murphy‘s征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；腹部B超示：胆囊结石；初步诊断：胆囊结石。1月13日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，术程40分钟，术后予消炎、补液对症治疗。1月14日原告自述腹痛明显，急诊行MRCP检查示左右肝管均在位、胆总管显示不清。1月15日原告仍诉腹痛明显，予止痛后好转，继予抗炎、补液、解痉、保肝等治疗。1月16日ERCP检查提示胆总管上段显示不清；血生化提示肝功能、胆红素较前提高；床边B超示：胆囊窝少许积液；考虑胆总管损伤可能，予抗炎、补液、抑制胰酶分泌、保肝等治疗。1月22日在全麻下行“剖腹探查术”，术中见肝门下肝总管横断伤，行“胆肠吻合术”，术后予抗感染、抑酸、营养支持等治疗。原告一般情况良好，切口愈合良好。4月6日晨，原告感觉上腹部不适，寒战发热，体温最高达39.2C，急查血常规示：白细胞4.52×109/L、中性粒细胞比率89.8%；考虑胆道感染，予抗感染、退热等治疗。4月9日行胆道镜检查，见胆肠吻合口周围肉芽组织增生，未见支架管，置入F18T管于窦道管内，继予抗感染等治疗。4月10日查MRCP示：肝右叶后叶上段及肝右后叶下段多发异常信号，考虑脓肿可能性大。4月13日原告连续三日无发热，停抗感染治疗，继予保肝等治疗。原告诉进食后有腹胀感，上腹部不适，5月20日查MRCP示：肝内胆管轻度扩张，考虑胆肠吻合口狭窄可能，继续观察病情。原告间断请假在家，7月4日出现发热，考虑胆道感染，予抗感染、T管充分引流等处理。原告病情平稳，间断发热，考虑胆肠反流性感染，予对症治疗。9月8日原告入住北京清华长庚医院，诊断：反复发作性胆管炎、胆肠吻合口狭窄、胆囊切除术后、胆肠R-
Y吻合术后。9月15日在全麻下行“开腹探查+粘连松解+肝门部胆管成形修复+胆管空肠吻合术”。9月25日原告出院。2016年10月27日，原告复查血生化示：谷丙转氨酶16.2U/L、谷草转氨酶23.0U/L、总胆红素22.34umoI/L、间接胆红素13.74umoI/L。
审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。本院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患者入院主诉“右上腹痛五天”，腹部B超提示胆囊结石，查体“右上腹深压痛”，根据病史，临床表现及影像学检查所示，“胆囊结石”诊断明确，医方行“腹腔镜胆囊切除术”有手术指征，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，患方签署了《手术知情同意书》。医方于2015年1月13日施行“腹腔镜胆囊切除术”，术后患者出现明显腹痛，1月14日MRCP提示“胆总管显示不清”，1月16日ERCP提示“胆总管上段显示不清”，1月22日剖腹探查明确“肝门下肝总管横断伤”。根据患者胆道损伤的部位及程度，考虑为“腹腔镜胆囊切除术”过程中手术者未能仔细辨别胆囊三角解剖结构的情况下，手术操作不当所致；因手术中夹闭了离断胆管近端，以致难以在术中及时发现并采取相应处理措施。患者术后即出现明显腹痛症状，结全1月14日、1月16日影像学检查所示，胆道损伤基本可明确，医方未及时把握手术时机，对补救手术的效果有不利影响。医方于1月22日行剖腹探查术，术中明确为胆管樱花断伤，手术者根据术中探查情况施行“胆肠吻合术”，处理未违反医疗原则；××此时距前次手术损伤已9天，胆肠吻合术后并发吻合口狭窄的风险相对较高。患者反复发作性胆管炎属于吻合口狭窄的并发症，无胆漏依据，予对症保守治疗并择期手术，处理未违反诊疗原则。患者于2015年9月15日在北京清华长庚医院行“粘连松解+肝门部胆管成形修复+胆管空肠吻合术”，手术治疗有效，病情得到控制。医方在医疗过程中存在过错，与患者损害后果之间存在因果关系；××腹腔镜手术有一定胆道损伤的风险，医方过错原因力为主要因素。根据所提供的最近检查结果，2016年10月27日血生化报告提示转氨酶正常，总胆红素轻微升高，尚达不到“轻度肝功能障碍”的标准；××患者因胆道损伤而施行胆肠吻合术，参照《医疗事故分级标准（试行）》，伤残等级为八级。据此给出鉴定意见：医方存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为八级。原告对该份鉴定报告虽持有异议，但表示不再申请重新鉴定。被告对该份鉴定意见予以认可。由于该鉴定意见无程序及鉴定依据方面的重大缺陷，结合本案具体情况，本院对该鉴定意见予以采信。
本案审理过程中，原告对其误工期限、护理期限及营养期限申请鉴定并预交鉴定费用1542元，本院予以准许，并委托南京东南司法鉴定中心进行。该中心分析认为：根据送检的鉴定资料记载，被鉴定人孙静平于2015年1月9日因“右上腹痛五天”（入院诊断：胆囊结石）于江苏省人民医院住院并行胆囊切除术，胆管肠吻合术等治疗；后分别于上海东方肝胆外科医院、北京清华长庚医院住院并行开腹探查+粘连松解+肝门部胆管成形修复+胆管空肠吻合术等治疗，现已二年余，临床体征稳定。被鉴定人孙静平损伤后，因治疗和康复的需要而无法参加工作，需要休息，存在误工；短期内生活不能完全自理，需要他人帮助，并且需加强营养作为辅助治疗措施，以利于损伤恢复和身体健康。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）等相关规定，结合其原发性损伤状况，治疗及恢复情况等，被鉴定人孙静平的误工期限共计以二十四个月为宜；护理期限共计以二十一个月为宜；营养期限共计以十二个月为宜。据此给出鉴定意见：被鉴定人孙静平的误工期限共计以二十四个月为宜；护理期限共计以二十一个月为宜；营养期限共计以十二个月为宜。原、被告双方对该鉴定意见均无异议，本院对该鉴定意见予以采信。
原告先后在被告处、上海东方肝胆外科医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、北京清华长庚医院、南京明基医院等治疗，共支出医疗费（扣除医保统筹已支出部分）63129.17元。被告对该费用发生数额无异议。原告主张住院伙食补助费5100元，被告对该项费用予以认可。
被告对原告主张的误工费具体数额不予认可，原告就其所主张的误工费提供“情况说明”一份，该份证明由南京市江东门小学出具，具体内容为“兹有我校教师孙静平同志，因涉及维权诉讼，需要学校提供误工损失证明，我校就此说明如下：该同志自2015年1月生病，至2017年2月春季开学正常上班，中间连续和陆续请病假两年左右。我校教师基本工资因逐年调整及与职称挂钩而不固定，约4000-6000元/月，其他各种绩效、津贴、财政奖励、午自习、快乐周三、兴趣班、课外辅导、加班等活动费各类繁多，具体数字难以统计。××期间，学校出于对困难职工的照顾和补助，基本工资扣减不多，该部分补助在其维权获得补偿后，拟予追回；基本工资之外的其它收入基本未发，该部分收入既往大多现金、礼券发放，约4-5/年，准确数字无法统计。另外，该同志每年正常按级晋升的进度因病被延误两年，职称级别影响工资收入，目前八级与十级每月相差约780元，两年的延误一直顺延下去也是较大损失。基于上述原因，该同志的误工损失无法准确提供。特此说明！”。经本院释明，原告补充提供“工资台帐”、“2015年上半年、下半年教师绩效奖励汇总表”、“2015年1-6月已发奖励”、“2015年事业单位绩效考核发放审批表”、“2015年1-7月、9-12月班主任津贴”及工资单。意欲证明原告在事发后，就职单位于2015年每月扣发交通费300元，共10个月及每月奖励性绩效工资每月800元，共10个月，两项合计11000元；单位扣发每月奖励1020元，共10个月；学校绩效奖励2015年上半年平均值6355元，下半年5422元，全年合计11777元；扣发区财政事业单位绩效奖励13500元；扣发2015年上半年班主任津贴2730元、下半年1950元，合计4680元；扣发其他费用（午自习、奥体兴趣班、教师节等节日，春、秋游等费用）3000元；八级与十级工资差额每月762元，每年9144元，2015年扣款合计63301元。被告认可原告主张的学校每月奖励1020元及区财政事业单位绩效奖励13500元，对其他主张不予认可并认为原告提供的相应证据证明力不足。本院认为，根据原告现提供的证据，原告确实存在误工事实，原告所主张的误工损失确实存在，计算方法并无不当，但其中班主任津贴，由于原告在2014年即因疾病未再担任班主任工作，2015年开始治疗，此后能否再任班主任不能确定，原告主张该项损失难以成为必然损失，本院不予支持。其他费用（午自习等）学校未出具证明，原告就该损失也未能提供具体证据，因此本院对该项损失不予支持。据此，原告2015年误工费为55621元，但原告以此直接作为2016年的误工损失依据不当，同时又未能提供2016年误工损失的证据，因此不能确定原告在2016年存在误工事实，本院对原告主张的2016年误工损失不予支持。
本院认为，侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金。原告因胆囊结石至被告处住院治疗，被告实施手术，虽符合手术指征，但术中操作不当，造成原告目前的损害后果，经南京医学会鉴定确认被告负有主要责任。本院对该鉴定意见予以采信，根据本院具体情形，本院确定被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。
就损害范围，被告对原告主张的医疗费、住院伙食补助费予以认可，可纳入损害赔偿范围。误工费按照原告实际减少的收入计算，鉴定机构建议原告的误工期限为二十四个月，根据本案已查明事实，原告在2015年的误工损失为55621元，但未能就2016年存在误工损失提供证据，故本院不予支持，误工费总计为55621元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。原告主张该项赔偿，并提出首次住院期间30天应由两人护理，但缺乏相应医疗机构或鉴定机械的意见，故本院确认为一人护理，根据鉴定机构的意见，本院酌定该项费用为75600元。根据鉴定机构的意见，原告补充营养有利于伤情的恢复，原告主张该项费用10950元，于法有据，本院予以支持。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，并与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据原告现提供证据，结合原告具体情况，本院酌定该项费用为6500元。原告为就医及转院治疗，发生了住宿费用，经核算相关票据，费用为2774元，本院予以支持。残疾赔偿金根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，原告主张此项费用240912元，于法有据，本院予以支持。原告主张鉴定费、复印费，合计3793.2元，可纳入损害赔偿范围。上述各项费用合计464379.37元，被告承担其中80%，计371503.5元。精神损害抚慰金，根据本案具体情形，本院酌定为15000元。两者相加，赔偿费用共计386503.5元。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告孙静平赔偿款386503.5元；
二、驳回原告孙静平其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3457元（原告已预缴），由原告孙静平负担691元，被告江苏省人民医院负担2766元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 吴济平
人民陪审员 朱 锐
二〇一七年五月三十一日
书 记 员 张奕琪
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出入境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。