福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）榕民终字第5993号
上诉人（原审原告）：曾宝生，男，1972年1月23日出生，汉族，住福建省古田县。
上诉人（原审原告）：陈媚珍，女，1971年7月29日出生，汉族，住福建省古田县。
委托诉讼代理人：苏仲辉，男，1953年12月23日出生，汉族，住福建省厦门市湖里区，系上诉人陈媚珍舅舅。
委托诉讼代理人：孙月眉，福建中美律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：福州市第八医院，住所地福建省福州市晋安区沁园支路**号。
法定代表人：江波，该院院长。
委托诉讼代理人：林晨志，该院员工。
委托诉讼代理人：江伟，北京中银（福州）律师事务所律师。
上诉人曾宝生、陈媚珍因与上诉人福州市第八医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服福建省福州市晋安区人民法院（2013）晋民初字第1931号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
曾宝生、陈媚珍上诉请求：1.撤销一审判决；2.将本案发回重审或改判支持一审诉讼请求，即福州市第八医院承担100%的赔偿责任以及承担精神损害抚慰金646800元，退还已缴交的10000元停尸费；3.本案一、二审诉讼费用由福州市第八医院承担。事实和理由：一、一审判决福州市第八医院承担70%赔偿责任的依据不足。二、福州市第八医院的主治医师林升毅和陈定宇的执业范围为中医专业，他们为××进行抢救属于无证行医，严重违反法律法规，一审对此未予查清认定。三、福州市第八医院采取与××病情相反的治疗措施，存在严重的医疗过错，一审对此未予充分查清。四、福州市第八医院仍有许多伪造、篡改、隐匿病历资料的行为，一审对此未予查清，但这不影响对福州市第八医院伪造、篡改、隐匿病历资料性质的认定。五、一审对精神损害抚慰金的认定偏低，福州市第八医院还应退还已缴交的10000元停尸费。
福州市第八医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回曾宝生、陈媚珍一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由曾宝生、陈媚珍承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，质疑福州市第八医院证据的真实性没有根据，将未能进行医疗过错司法鉴定归责于福州市第八医院没有道理。二、医疗属于科学性和专业性极强的活动，一审判决在未经医疗过错司法鉴定、且对方未申请具有专门知识的人出庭就医学专业问题提出意见的情况下，仅以普通人常识对病历资料作表面、直观的审查，即推断福州市第八医院诊疗活动存在问题，既不专业也极为轻率。三、××死亡是其病情发展不可避免的结果，与福州市第八医院诊疗行为没有直接的关系。四、福州市第八医院已完成举证责任，不存在举证不足的问题。
福州市第八医院针对曾宝生、陈媚珍的上诉辩称，一、××入院救治时已生命垂危没有呼吸，对其诊疗考虑到了发病原因，采取的治疗措施对症且符合诊疗规范，××死亡是病情发展不可避免的结果，与福州市第八医院诊疗行为无关。二、福州市第八医院不存在伪造、篡改病历资料的行为，对方应就其病历资料虚假的主张承担举证责任。三、林升毅和陈定宇具有医师执业资格，××人抢救的相关规定，且林升毅于2001年12月就取得了内科中级职称，陈定宇于2007年5月就取得了中西医结合内科中级职称。综上所述，请求二审法院驳回曾宝生、陈媚珍的上诉请求。
曾宝生、陈媚珍针对福州市第八医院的上诉辩称，一、因福州市第八医院伪造、篡改病历资料，致使医疗过错司法鉴定无法进行。二、病历资料存在许多明显的错误。三、××的死亡与福州市第八医院相反用药、采用错误诊疗措施等违规违法行为存在直接因果关系。四、没有证据证明福州市第八医院不存在医疗过错及其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系。综上所述，请求二审法院驳回福州市第八医院的上诉请求。
曾宝生、陈媚珍向一审法院起诉请求：被告赔偿医药费6457.59元、误工费10780元、陪护费540元、交通费500元、死亡赔偿金435620元、丧葬费16170元、精神损失费646800元，共计1116867.59元；诉讼费由被告承担。重审期间，原告增加诉讼请求，要求判令被告承担从曾婉霞死亡之日至本案终结之日止的停尸费20万元（160元／日×365日×4）。
一审法院认定事实：××曾婉霞（1993年8月18日出生，以下简称××）系两原告的独生女。2011年4月23日19时许，××由120中心的救护车从福州市晋安区茶园街道水头村送往被告医院，陪同者系××表姐，当时××口吐白沫。被告作出的急诊××病情交接记录内容：××××神志不清待查？病情摘要：接护士出诊通知后准时出发到现场，由朋友代诉××前天晚上饮酒后联系不上，到住所后才发现（××）抽搐，神志不清，随后救助120出诊现场，发现××仰面平卧床铺，神志不清，呼之不应，颜面肢体苍白发绀、冰冷，呼吸微弱双瞳孔散大，对应迟钝，颈动脉博存在，心率每分钟98次，心音微弱、呼吸10次／分。2011年4月23日19时40分，被告急诊科医生将××移交住院部内一科。当日20时，被告以诊断××心跳、呼吸骤停为由向原告××情危重通知书，该通知书由原告曾宝生签收。4月24日11时，被告请求外院医师会诊，当日12时会诊记录：内一科陈定宇医师请求福建附一医院急诊科会诊。会诊结果记录诊断：1、缺血缺氧脑死亡？2、多脏器功能损害：肺、肝、脑。处理：①脑复苏：亚低温，中药神经营养药促醒，有条件可行CT及脑电图以进一步评估。②呼吸循环系统支持：气管切开，加强气道管理。……③营养、内环境彩照：……④可抽血及分泌物送至公安机关或北京3**毒检室以明确是否中毒？落款处由福州总院黄家成等二人签名。当月25日21时23分，被告宣布××曾婉霞死亡。因××家属要求查看××的抢救过程及治疗、护理记录档案资料无法得到被告支持，遂向公安机关报警。当晚11时许，福州市公安局茶园派出所110民警到被告处，原告自述于次日凌晨3时，取得被告出具的一份出院小结。后被告又向原告提供一份××的住院病历。当月26日10：00，被告作出××。当月28日，被告作出死亡病历讨论记录。当月29日，××理学系对死者曾婉霞进行尸体解剖分析。2011年5月16日，福州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向原告曾宝生发出医疗事故技术鉴定受理通知书，内容：由福州市卫生局委托，关于曾婉霞的医疗事故技术鉴定委托及材料，2011年5月16日，经本会医疗事故技术鉴定工作办公室审核，认为本次委托符合《医疗事故处理条例》第二十条、第二十一条、第三十六条、第三十九条之规定，决定予以受理。2011年5月25日，福州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向原告曾宝生发出关于曾婉霞医疗事故技术鉴定中止函，主要内容：鉴于申请人（原告）曾宝生在5月25日提交的书面材料中提出对（被告）福州市第八医院提供的病历资料的真实性存在异议，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的规定，此鉴定中止，待以上问题解决后再继续鉴定程序。中止期间时间不计入鉴定过程。同年6月2日，××症为：1、大脑左枕叶脑血管畸形伴破裂出血；脑水肿；2、××。致死原因：大脑左枕叶脑血管畸形伴破裂出血。被告出具的死亡医学证明书、居民死亡殡葬证于同年6月4日经福州市公安局茶园派出所盖章确认同意火化。原告拒绝将××尸体火化。现尸体仍在被告处保存。双方确认2011年4月23日至2011年4月25日止××在被告处抢救的医疗费为6457.59元。
因原告对被告的诊疗过程、用药情况、记录时间及住院治疗等病历资料的真实性均有异议。原告主张被告篡改住院病历等病历资料；并没有对××进行脑出血方面的救治；被告没有采取CT等其它检查措施，××因；被告提交给医学会做医疗事故鉴定的住院病历是被告单方制作的，与事实不符。诉讼中，2011年7月12日，原告向原审法院提出鉴定申请，请求：1、对被告的医疗行为构成医疗事故进行鉴定；2、若不构成医疗事故，则请求对被告的医疗行为构成一般医疗损害进行鉴定。2012年9月16日，原告又以由于被告篡改了“住院病历”，导致无法进行医疗事故与医疗过错鉴定，被告的行为已直接构成医疗过错为由，提出放弃医疗事故与医疗过错鉴定的申请。2013年8月13日，原告再次向原审法院提出鉴定申请，请求：1、对被告的医疗资料真实性进行鉴定；2、对被告的医疗行为构成过错进行司法鉴定，且原告坚持要求选择福建省以外司法鉴定机构进行鉴定。双方同意由双方代理人参加，经法院摇号选定司法鉴定机构。2013年11月6日，双方当事人协商同意委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2013年11月6日，原审法院发函委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案被告医疗记录档案的真实性进行鉴定。2013年11月26日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心发函原审法院提出原审法院委托对涉案医疗记录档案的真实性进行鉴定，该委托要求过于笼统，如需鉴定，应具体鉴定内容及事项。2013年12月23日，原告申请撤回对本案被告医疗资料真实性鉴定；仅请求对被告医疗行为是否构成过错进行司法鉴定。2014年2月17日，原审法院发函委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的医疗行为是否构成过错进行鉴定。2014年3月24日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出退卷说明，以由于病史资料真实性及死亡原因等均存在异议，就现有资料难以满足委托要求为由，予以退卷处理。2014年4月21日，双方协商同意委托华东政法大学司法鉴定中心对被告医疗行为是否构成过错进行司法鉴定。2014年4月25日，原审法院发函委托华东政法大学司法鉴定中心对被告医疗行为是否构成过错进行司法鉴定。2014年9月17日，华东政法大学司法鉴定中心回函原审法院：该案具备基本的鉴定条件，但必要时需要补充鉴定所需材料；听证所提交送检材料均需质证，附质证笔录；鉴定人拟于2014年10月22日上午9时30分在中心主持召开听证会，由办案单位及案件双方当事人参加听取各方意见，办案单位法官必须到场听证，并通知当事人若一方因故不参加听证，应告知需承担相应的风险。随后，原审法院按照司法鉴定机构的要求派员前往上海配合鉴定机构召开听证会。2015年2月4日，华东政法大学司法鉴定中心作出退案说明：本中心于2014年9月17日回函要求提交质证笔录及经质证过的病史资料，并定2014年10月22日上午9时30分召开听证会，后因双方互不配合，互不信任，争议内容较为混乱，导致本中心听证会无法进行，故按照相关鉴定管理办法规定，予以退案处理。庭审中，法官要求原告明确是否继续申请鉴定（医疗过错）？对本案下一步处理有何意见？原告代理人表示因被告提供虚假资料，无法进行鉴定，在病历等资料真伪查清后申请鉴定。希望法院依法判决。
原审法院在审查被告提供的急诊××病情交接记录、入院记录、住院病历、医嘱单、护理纪录、检验报告单、××、死亡病历讨论记录、病程记录及住院费用清单等资料，发现存在以下现象：
1、××入院时间记录有多处错误，前后相差10分钟。××××入院时间为“2011.4.23.19：40”；××××入院时“2011.4.23.19：35”；××××入院时间为“2011.4.23.19：45”。
2、××入院诊断：神志不清原因待查：⑴急性酒精中毒？⑵急性药物中毒？⑶急性脑血管意外？但被告没有提供对××进行酒精测试记录，未提供CT检查报告，未提供脑出血方面的检测报告及救治记录。
3、2011年4月23日22：30由林晨志医师记录的住院病历被黄雅玲（主任）多处修改；（1）“口唇无发绀”修改为“口唇发绀”；（2）“颈动脉搏动正常”修改为“颈动脉搏动未及”；（3）“腹式呼吸存在”被删除；修改时间是“2011.4.28”即在××入院后五天，××死亡后三天。被告复印给原告的该份病历时上述内容没有修改，原告在向福州市医学会申请医疗事故鉴定过程中发现被告擅自修改上述内容。
4、××××“2011.4.23.20：30”体温为36.2℃；“2011.4.23.23：15”体温为36.2℃；“2011.4.24.06：46”体温为35.2℃；“2011.4.24.17：22”体温为36.4℃。被告在××体温未见发烧的状态下，多次错误地使用物理降温医疗措施：医嘱单记录“4.23.20：10”（林晨志医师医嘱）用药“冰枕”；“4.24.18：00”（陈定宇医师医嘱）用药“酒精檫浴”；4.24.19：30”（陈定宇医师医嘱）用药“冰敷大动脉处（物理降温）；4.25.14：00”（陈定宇医师医嘱）用药“酒精檫浴”。
5、××显示护士不按医嘱用药量执行、拖延执行或不执行医嘱：（1）医嘱“4.23.20：10”下达用药“复方氨基酸250ml＋谷氨酰丙氨酰50mlqd”，而××中护士执行时间为“4.24.06：15”，执行时间拖延10小时5分。（2）医嘱单“4.23.20：40”下达用药“甘露醇”，而××中护士执行时间为“4.23.22：50”，执行时间拖延2小时10分。（3）医嘱单“4.23.20：10”下达使用“力素40mg”，××中执行时间为“4.24.01：35”，执行时间拖延5小时25分。（4）医嘱单“4.23.20：10”下达“阿托莫兰1.2qd”，××中执行时间为“4.24.00：35”，执行时间拖延4小时25分。（5）医嘱单“2011.4.23.20：40”下达用药“5%碳酸氢钠125ml”，而护理纪录中执行时间是“2011.4.23.21：00”，执行的药量却是“碳酸氢钠100ml”。（6）医嘱单“4.24.19：30”下达使用“速尿20mgqd”；××中“4.25.10：02”才开始执行，执行时间拖延14小时32分。（7）医嘱单“4.24.19：30”下达使用“肾必氨基酸250mlqd”，××中“4.25.08：36”才开始执行，执行时间拖延13小时6分。（8）医嘱单“4.25.9：50”下达使用“头孢呱酮钠舒巴坦钠1.5Bid”，××中“4.25.16：00”才开始执行，执行时间拖延6小时10分。（9）医嘱单“4.25.9：50”下达使用“地米塞米松10mg”，而××中执行时间为“4.25.21：25”；执行的药量却是2mg”。
6、护理记录用药时间早于医师下达医嘱时间。（1）××“4.24.15：00”护士执行用药“去甲肾上腺素”，而医嘱单中医师于“4.24.15：40”才下达医嘱。护士执行时间比医师下达医嘱时间提前40分钟。（2）医嘱单中医师于4月25日15：35才下达做“尿毒品系列检测”，而检验报告单中体现尿液标本采集时间为4月25日15：00，比医师下达医嘱时间提前35分钟。
7、医嘱单、××记录用药数量与结算费用清单用药数量不一致。（1）结算费用清单（汇总）中“多巴胺”用量为35支，而医嘱单中医师5次下达实际用药“多巴胺”共计才37支，××中护士执行用药也是37支；（2）结算费用清单（汇总）中“洛贝林”用量为9支，医嘱单中3次下达实际用药“洛贝林”共计才7支；××中护士执行的也是7支；（3）结算费用清单（汇总）中“可拉明”用量为9支，医嘱单中3次下达实际用药“可拉明”共计才7支；××中护士执行用药也是7支。（4）结算费用清单（汇总）中“去甲肾上腺素”用量为5支，医嘱单中4次下达实际用药“去甲肾上腺素”共计7支；××中护士执行用药也是7支。（5）结算费用清单（汇总）中“左卡尼丁”用药量为4支，而医嘱单中林晨志医师于“4.23.20：10”下达用药“左卡尼丁2gqd”医嘱，“4.24.7：00”该医师下达停止用药“左卡尼丁”医嘱，但其在“4.24.7：00”（同一时间）又下达用药“左卡尼丁2gqd”医嘱，内容自相矛盾。××中护士执行3次实际用药共6支。（6）结算费用清单（汇总）中“地塞米松”用量为8支，而医嘱单中医师4次下达实际用药“多巴胺”共计8支，××中护士执行3次实际用药6支。（7）结算费用清单（汇总）中呼吸机使用时间为52小时，但是根据××入院（2011.4.23.19：40）至死亡（2011.4.25.21：23）记录时间实际总计仅有49小时43分。
8、医师下达医嘱内容自相矛盾。医嘱单中“4.23.20：10”林晨志医师下达用药“维生素B60.2qd”、“维生素C2.0qd”的医嘱，“4.24.7：00”其下达停止执行医嘱，但“4.24.7：00”（同一时间）其又下达执行上述同样内容的医嘱，内容自相矛盾。
9、下医嘱医师与送检医师不是同一人。（1）医嘱单中4.24.06：00由林晨志医师下达血气分析医嘱，而4.24.06：46的血气分析检验报告单记录送检医师却是林升毅。（2）医嘱单中4.24.06：00由林晨志医师下达急诊生化医嘱，而4.24.07：02的急诊生化检验报告单记录申请医师却是林升毅。（3）医嘱单中4.24.06：00由林晨志医师下达心肌酶＊Tnl检测医嘱，而4.24.07：37的生化检验报告单记录的申请医师却是林升毅。（4）医嘱单中4.24.16：40由陈定宇医师下达急诊生化检测医嘱，而4.24.17：39生化检验报告单记录申请医师却是林晨志。
10、被告提供××的病历资料不全。（1）因××呼吸、心跳骤停，4.23.20：00被告向××家属××危通知，但没有提供抢救记录。（2）（3）结算费用清单（汇总）记录：心电图检查7次，而查被告仅提供心电图申报单5次。
11、被告没有提供在请求福建附一医院或福州总院会诊后对会诊处理意见的执行情况的病程记录。
12、本案没有双方共同封存病历档案记录。
一审法院认为，本案××在酒后发病，在出现口吐白沫，神志不清的情况下被送往被告处抢救，后被宣告死亡，××理学系××××致死原因为大脑左枕叶脑血管畸形伴破裂出血，双方当事人没有异议原审法院予以认定。因××神志不清无法与被告医务人员正常沟通，可能影响被告医务人员的正常诊断与分析，甚至误诊，但实际上××是否被误诊？或因被告抢救不及时，以及是否存在被告用药不当等诊疗行为导致××最终死亡，即被告是否存在医疗过错行为？应当通过司法鉴定来确定。双方当事人均同意由省外司法鉴定机构对被告医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，但双方均未能有效配合司法鉴定机构的司法鉴定行为，最终导致被退案处理。鉴定医疗过失必须依据原始病历资料，但现病历资料的真实性已经受到质疑，致使鉴定无法继续进行。根据医疗诉讼举证倒置规则，医疗机构要承担举证责任，来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。被告提供的本案证据不足以证明其不存在医疗过错行为。原审法院经审查发现：被告在诊疗过程中存在病历书写不规范，违反了卫生部《病历书写基本规范》的规定，记录时间不一致，出现多处差错；诊疗措施不当；护理记录用药时间或早于医师下达医嘱时间，或拖延十几个小时执行；实际用药量与医嘱规定用药量不符；实际用药数量与结算费用清单用药数量不一致；医师在同一时间下达内容自相矛盾的医嘱；邀请外院会诊处理意见没有得到实际落实执行；必要的检测措施不到位，尤其是未作CT及脑电图检测，致使××在入院48小时后，××因的情况下死亡。被告在××死亡后没有主动在双方在场情况下封存病历档案，并擅自修改部分病历内容，致使原告对医疗资料的真实性产生异议，引发医患纠纷。经原审法院审判委员会研究认定被告修改的病历部分，不能认定属修改笔误。据此，原审法院认定被告在诊疗过程中存在过错行为，且××的死亡与被告医务人员的过错存在直接的因果关系。根据被告在改制前属铁路系统医疗单位，医疗设备、技术水平有待提高的原因，原审法院认定被告应承担70%的赔偿责任。原告主张医疗费为6457.59元，予以支持；××入院三天，原告主张护理费540元，予以支持；原告主张死亡赔偿金435620元（即按2011年城镇居民人均可支配收入每年21781元计算20年），予以支持；原告主张丧葬费16170元（即按2011年从业人员平均工资32340元／年计算六个月），予以支持；精神损害抚慰金认定为8万元；原告处理丧事必然产生误工损失及交通费，故原告主张误工费10780元、交通费500元，予以支持；因被告在诊疗过程中有过错，引发本案医疗纠纷，在解决本案医疗纠纷前，因检验需要，被告有义务保管好××尸体，并承担相应的费用。原告未实际支付尸体保管费，被告亦无要求原告支付该项费用，故原告主张要求被告承担尸体保管费（停尸费）20万元，不予支持。以上各项损失合计538787.59元，被告应承担总损失70%的赔偿责任，即应赔偿377151.31元。原告诉请要求被告赔偿损失超过上述部分，不予支持。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条第二款之规定，判决：一、被告福州市第八医院应在本判决生效后三日赔偿原告曾宝生、陈媚珍377151.31元。二、驳回原告曾宝生、陈媚珍的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。根据当事人在一审诉讼过程中的举证、质证和一审法院的认证及二审的审理情况，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，××在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；××有损害，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。福州市第八医院是否存在医疗过错行为应当通过司法鉴定来确定，因双方均未能有效配合司法鉴定机构的司法鉴定行为，最终导致被退案处理，致使鉴定无法进行。但福州市第八医院在诊疗过程中存在病历书写不规范、记录时间不一致、多处差错及诊疗措施不当等情形，提交的证据也不足以证明其不存在医疗过错行为，且在××死亡后没有主动在双方在场情况下封存病历档案，并擅自修改部分病历内容，致使××家属对病历资料的真实性产生异议，引发医患纠纷。故原审认定福州市第八医院在诊疗过程中存在过错并根据当事人的过错程度结合案情判决福州市第八医院承担70%的赔偿责任，有事实和法律依据，应予支持，福州市第八医院及曾宝生、陈媚珍对此均提出异议，缺乏事实和法律依据，不予支持。曾宝生、陈媚珍对原审判决精神损害抚慰金8万元提出异议的理由不能成立，不予支持。关于尸体保管费，福州市第八医院没有要求曾宝生、陈媚珍支付该项费用，曾宝生、陈媚珍要求退还已缴交的10000元停尸费，未提交相应证据佐证，可另行处理。
综上所述，曾宝生、陈媚珍及福州市第八医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费16651元，由上诉人曾宝生、陈媚珍负担11883元，由上诉人福州市第八医院负担4768。
本判决为终审判决。
审 判 长 袁文伟
代理审判员 陈碧珍
代理审判员 马 青
二〇一六年九月二十八日
书 记 员 卢灵真