湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终5357号
上诉人（原审原告）：范良玲，女，1957年8月30日出生，汉族，住武汉市江汉区。
上诉人（原审原告）：边关，男，1987年7月10日出生，汉族，住址同上。
上诉人（原审原告）：张宝珠，女，1928年3月19日出生，汉族，住武汉市硚口区，
上述上诉人的共同委托诉讼代理人：张健，湖北原道律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：武汉市解放大道****号。
法定代表人：徐永健，该院院长。
委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
上诉人范良玲、边关、张宝珠因与被上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服湖北省武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
范良玲、边关、张宝珠上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院判决认定“原告所诉称的值班医生曾凡军擅离职守、被告医院篡改病历此两项事实，因缺乏相应的充分证据，本院不予确认”不当。1、被上诉人一病区值班医生擅离职守，贻误了对患者边正国病情的诊断与抢救之事实客观存在，应予以认定。2、原审法院认定被上诉人已经在六小时内对医嘱进行了补充不是事实，应予以纠正。二、原审法院以上诉人未提供该录音资料的原始载体而不予确认被上诉人已认可的录音内容不当。三、原审法院称“本院结合患者的病情及多方面因素考虑”，在判决中未得到体现，原审法院判决“被告就其过错承担30%的责任为宜”有失公平正义，没有考虑到本案的具体情况，我方认为被上诉人应承担40%责任。
同济医院辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求维持原判。一、值班医生不存在擅离职守，为患者诊疗的是一个医疗团队，在患者病情变化时，当晚医生在请示教授后，实施了抢救。相关医生在下达输血医嘱，下达时间是8点15分，相关护士是在8点25分开始备血，之后相关科室下达发血单，不存在伪造、篡改病历行为。二、在患方起诉之前，上诉人方要求封存病历，我方已按照患方要求封存病历，并经过省、市医学会的鉴定，对方未提出病历不真实的诉求。三、本案经过了省、市医学会的鉴定，虽然我方对结果不服，但还是尊重法律事实，一审部分项目认定过高。综上，请求维持原判。
范良玲、边关、张宝珠向一审法院起诉请求：1、依法判令同济医院应赔偿范良玲、边关、张宝珠医疗费270871.92元、误工费2398.66元、护理费1735.36元、住院伙食补助费330元、营养费330元、交通费2000元、死亡赔偿金497040元、丧葬费21608.5元、遗体保管费1650元、范良玲、边关、张宝珠解决医疗纠纷发生的误工、交通、通迅、复印费等3000元，以上按40%计算，小计320385.78元；返还多收的60%的肾脏材料费60000元、精神抚慰金50000元、医疗事故鉴定费4800元。共计435185.78元。2、请求判令同济医院承担全部诉讼费。
一审法院认定事实：范良玲、边关、张宝珠分别系患者边正国之妻、之子、之母。患者边正国于1956年5月26日出生，2014年9月20日因“发现肌酐升高2年6月，规律血透2年”入住华中科技大学同济医学院附属同济医院。入院专科检查：左前臂有约5cmA－V造瘘手术瘢痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。既往1998年发现高血压，2012年5月发现肌酐高，现规律血透。入院初步诊断：慢性肾功能不全，尿毒症期。入院后完善相关检查，9月21日在全麻下行同种异体肾移植术，术中见患者整个髂总分叉处及髂外、髂内动脉严重硬化，呈条索样，能触及硬化斑块，管腔闭塞约80%以上。术后给予常规MP+CTX、抗感染、护胃、补液等治疗。10月11日晚7时40分诉腹痛，查体：切口纱布渗湿，渗液为淡黄色，腹软，右侧腹压痛明显，无反跳痛，肠为鲜红色，给予切口加压按压，心电监护，吸氧等处理，无反跳痛，肠鸣音无异常，给予切口换药，克立定灌肠，晚8时50分入手术室在急诊全麻下行移植肾探查术，术中见移植肾苍白，大小、形状均正常，肾包膜完整，移植肾周围大量鲜红色新鲜血凝块及血液约600ml，见移植肾动脉吻合口处疑似出血，予以按压后未见明显活动性出血，患者突然出现心脏停搏，给予心外按压、加压输血、输液等抢救治疗，抢救1小时后中，宣告临床死亡，再次检查患者移植肾动静脉吻合口处，吻合线完整，光滑，未见明显破裂口。患者边正国共计住院22天。
本案所涉医疗事件发生后，经武汉市卫生和计划生育委员会委托，武汉市医学会于2015年4月14日对此次医疗事件进行了医疗事故鉴定；随后患方对鉴定意见不服，武汉市卫生和计划生育委员会遂委托湖北省医学会再次进行医疗事故鉴定，该机构作出鄂医鉴[2015]025号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：本医疗事件属于一级甲等医疗事故，华中科技大学同济医学院附属同济医院承担次要责任。在鉴定分析意见部分，该鉴定书指出了医方存在下列过失行为：1、告知不充分；2、2014年10月11日晚7时40分患者诉腹痛，行灌肠处理欠妥；3、抢救不及时。“患者死亡未作尸检，仅根据现有资料分析，患者死亡主要为失血性休克、呼吸循环衰竭所致。患者高血压病史多年，自身血管条件差，动脉硬化，使移植肾动脉吻合口愈合不良，患者在短时间内急性大出血，再次手术探查见‘移植肾动脉吻合口处疑似出血’，而动脉出血病情凶险，抢救成功率极低。因此，患者死亡主要与其自身基础疾病有关，与医方上述医疗过失行为也有一定的因果关系。”
范良玲、边关、张宝珠所诉称的值班医生曾凡军擅离职守、同济医院篡改病历此两项事实，因缺乏相应的充分证据，法院不予确认。
一审法院认为，本案的争议焦点主要包括：一、同济医院在对患者边正国的治疗过程中是否存在过错及其过错内容。二、患者边正国的哪些损害后果与同济医院的医疗行为存在因果关系。三、同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。
一、同济医院在对患者边正国的治疗过程中是否存在过错。湖北省医学会鄂医鉴[2015]025号《医疗事故技术鉴定书》明确指出：“患者死亡未作尸检，仅根据现有资料分析，患者死亡主要为失血性休克、呼吸循环衰竭所致。患者高血压病史多年，自身血管条件差，动脉硬化，使移植肾动脉吻合口愈合不良，患者在短时间内急性大出血，再次手术探查见‘移植肾动脉吻合口处疑似出血’，而动脉出血病情凶险，抢救成功率极低。因此，患者死亡主要与其自身基础疾病有关，与医方上述医疗过失行为也有一定的因果关系。”同济医院对于鉴定书存有异议，但并未提出相应的证据来佐证自己的观点，故法院认定同济医院在对患者边正国的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者边正国的哪些损害后果与同济医院的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，同济医院的医疗行为是否具有过错及与范良玲、边关、张宝珠所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定同济医院的医疗行为与范良玲、边关、张宝珠的损害后果存在因果关系的重要依据之一。前述鉴定意见书指出：医方存在下列过失行为：1、告知不充分；2、2014年10月11日晚7时40分患者诉腹痛，行灌肠处理欠妥；3、抢救不及时。因此，法院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、医疗费270871.92，其中范良玲、边关、张宝珠提出“肾脏移植材料”一项15万元，属超标收费，应当退还；就此法院认为范良玲、边关、张宝珠未提交相关证据证明其上述观点，该费用认定为医疗费为宜。2、误工费按照2015年制造业在岗职工年平均工资计算22天为39237元÷365天×22天＝2365元。3、护理费：79元/天×22天＝1738元。4、住院伙食补助费：15元/天×22天＝330元。5、营养费：15元/天×22天＝330元。6、交通费酌定为1000元。7、死亡赔偿金24852元/年×20年＝497040元。8、丧葬费43217元/2＝21608.5元。9、鉴定费4800元。遗体保管费，解决医疗损害赔偿纠纷发生的误工、交通、通讯、复印费用等缺乏法律依据，法院不予支持。以上范良玲、边关、张宝珠各项经济损失共计800083.42元。
三、关于同济医院是否应当承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与同济医院的过错行为有因果关系的，因此同济医院应当就此承担赔偿责任。前述鉴定意见书指出：本医疗事件属于一级甲等医疗事故，华中科技大学同济医学院附属同济医院承担次要责任。法院结合患者的病情及多方面因素考虑，同济医院就其过错承担30%的责任为宜，即800083.42×30%＝240025.03元。同时，考虑到同济医院确有过错，且与患者的死亡后果之间存在因果关系，客观上给范良玲、边关、张宝珠造成了精神损害，范良玲、边关、张宝珠关于50000元精神抚慰金的诉请有理，法院予以支持。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：
一、华中科技大学同济医学院附属同济医院于判决生效之日起15日内向范良玲、边关、张宝珠支付各项赔偿共计290025.03元。二、驳回范良玲、边关、张宝珠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1338元，由范良玲、边关、张宝珠承担338元，同济医院承担1000元。（受理费已经由范良玲、边关、张宝珠垫付，同济医院在支付上述费用时一并支付给范良玲、边关、张宝珠）
范良玲、边关、张宝珠在二审向本院提交如下证据：证据1、梁国斌出具的借条一份，拟证明该8万元费用和医疗费相关，该费用应认定为医疗费。证据2、湖北省卫计委出具的“关于对边关来信的回复”，拟证明事发时值班医生曾凡军不在场，延误了抢救时间。同济医院质证认为，证据1借条出具时间在患者住院之前，且梁国斌不是医院医生，这张借条反映的是借贷关系，不是医疗关系，对该证据不认可。证据2的真实性无异议，可以看出当时值班医生是刘斌，刘斌和曾凡军都是我院肾脏移植方面的副教授，可以进行相关医疗行为。上述证据内容不能达到上诉人的证明目的，本院不予采信。
二审经审理查明事实与一审查明事实相同。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，本案纠纷发生后，患方与医方协商后，经武汉市卫生和计划生育委员会委托，武汉市医学会对此次医疗事件进行了医疗事故鉴定；因患方对鉴定意见不服，武汉市卫生和计划生育委员会委托湖北省医学会再次进行医疗事故鉴定，作出鄂医鉴[2015]025号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书由上诉人在一审作为证据提交，原审法院以该鉴定结论作为定案依据符合法律规定。上诉人称事发时值班医生不在抢救现场、脱岗，对此，湖北省卫生和计划生育委员会经调查已对边关进行了回复，查实当时值班医生为刘斌，未出现脱岗情况。上诉人认为同济医院篡改、伪造病历，无有效证据予以证实。上诉人认为梁国斌所借的8万元应计入医疗费，因上诉人提交的借条系梁国斌所出具，不能证实为同济医院所收取，故该费用无依据认定为本案医疗费，上诉人可依据借条另行主张。上诉人上诉要求同济医院承担40%责任。考虑本案中患者边正国在同济医院治疗，符合手术条件，但在治疗过程中死亡，同济医院在治疗过程中存在告知不充分、抢救不及时等过失，构成一级甲等医疗事故，过失较大，承担40%赔偿责任并未加重同济医院责任，上诉人该上诉请求理由成立，本院予以支持。即由同济医院赔偿上诉人各项损失320033.37元（800083.42元×40%），原审认定精神抚慰金5万元双方均未提出异议，本院予以确认。
综上所述，范良玲、边关、张宝珠的上诉请求部分成立，对其有理部分本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持湖北省武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初198号民事判决第二项；
二、变更湖北省武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初198号民事判决第一项为：华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起15日内赔偿范良玲、边关、张宝珠各项损失320033.37元并支付精神抚慰金5万元。
一审案件受理费1338元，由范良玲、边关、张宝珠承担802.8元，由华中科技大学同济医学院附属同济医院承担535.2元。二审案件受理费1338元，由范良玲、边关、张宝珠承担802.8元，由华中科技大学同济医学院附属同济医院承担535.2元。
本判决为终审判决。
审判长 李宏斌
审判员 叶 钧
审判员 刘 阳
二〇一七年十一月二十二日
书记员 舒 畅