河北省保定市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）保民三终字第269号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。负责人刘起彦，该公司总经理。委托代理人邓艳昕，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）田喜俊，农民，系被保险人王文生之妻。被上诉人（原审原告）王志勇，望都县林业局干部，系被保险人王文生之子。被上诉人（原审原告）王志英，农民，系被保险人王文生之女。三被上诉人之委托代理人王智慧，河北庆都律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险）因人身保险合同纠纷一案，不服河北省望都县人民法院（2015）望民初字第0253号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险的委托代理人邓艳昕，被上诉人王志勇，被上诉人田喜俊、王志勇、王志英的委托代理人王智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，2014年3月17日16时40分，马银罗为田喜俊、王志勇、王志英的亲属王文生等69人投保了“国寿综合意外伤害保险（2013版）”，汇交号为2014130600827628009443，保险金额21000元，保费30元；保险合同生效日是2014年3月18日。《汇交件投保通知书》载明，保险期间是一年，自2014年3月18日零时至2015年3月17日二十四时。2014年12月1日，田喜俊、王志勇、王志英的亲属王文生在望都县新贾村猝死。其后，田喜俊、王志勇、王志英依据保险合同向人寿保险理赔时，人寿保险拒绝按王文生意外伤害死亡给田喜俊、王志勇、王志英进行赔偿，不同意承担赔偿责任。田喜俊、王志勇、王志英认为，人寿保险的行为侵犯了其合法权益，请求法院判令人寿保险给付国寿综合意外伤害保险金21，000元。原审法院认为，田喜俊、王志勇、王志英的亲属王文生等69人签订的汇交号为2014130600827628009443的“国寿综合意外伤害保险（2013版）”保险单，合法有效，各方当事人都应当遵守，一方在履行义务时也应享有权利。马银罗为被保险人王文生等69人已履行交纳保费等主要义务，在被保险人王文生死亡后，田喜俊、王志勇、王志英作为其法定继承人依法应享有该保单中的权利，相应地人寿保险作为保险人在发生保险事故后就应承担赔偿义务。关于田喜俊、王志勇、王志英的亲属王文生是否是意外伤害事故死亡问题，一方面，田喜俊、王志勇、王志英提供了出诊抢救登记、居民死亡医学证明书、死亡证明信等证据，证明王文生系猝死、非正常死亡，属于意外伤害范畴。另一方面，人寿保险认为猝死不是“意外伤害死亡”。事实上猝死的原因很多，本案中王文生之猝死，既没有证据排除意外伤害所致，又没有证据确认疾病是其唯一原因，且人寿保险也未向本院提交“国寿综合意外伤害保险（2013版）”合同条款，以证明猝死在合同约定的责任免除之列，庭审结束后再提交已不能作为本案的认定依据，田喜俊、王志勇、王志英明确提出未收到人寿保险给付的任何保险条款，人寿保险也未提供任何证据证实已向田喜俊、王志勇、王志英出具了相应的保险条款，明示了免责条款。人寿保险应当按照合同约定，赔付给田喜俊、王志勇、王志英保险金21，000元，对田喜俊、王志勇、王志英的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和民法通则》第一百零六条、第十七条、第二十三条、第三十条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司赔付原告田喜俊、王志勇、王志英保险金21，000元，于本判决生效后十日内一次付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费163元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担，于本判决生效后五日内交纳。”判后，上诉人人寿保险不服，向本院上诉称，一、一审判决认定事实不清，应依法被撤销。1、被上诉人在上诉人处投有意外伤害保险，该保险合同虽为被上诉人委托他人代为办理，但支付了相应的保险费，属于对该合同的确认；2、虽然上诉人提交的条款名称不同，但对于意外伤害的解释是一致的，该合同约定了承保范围及对意外伤害的释义，其中责任免除第五款约定了“被保险人猝死”为上诉人的免责事项；3、一审法院认定被上诉人提供的出诊抢救登记等证据证明王文生属于意外伤害范畴属认定事实有误，以上证明说明王文生死亡为意外伤害导致。4、一审判决计算数额有误，上诉人在汇交件中已明确说明保险金的计算方式，投保人对此从未表示异议，属于双方约定的真实意思表示，一审判决超出合同约定的数额，应予撤销。二、一审判决适用法律错误，依法应被撤销。被上诉人未在事故发生后立即向上诉人报案，致使上诉人不能查清王文生的死亡真正原因，被上诉人有过错，根据《保险法》第二十一条规定及《个险基本条款》的约定，上诉人不应给付意外伤害保险金。请求二审法院依法撤销（2015）望民初字第0253号民事判决书，发回重审或依法改判。被上诉人田喜俊、王志勇、王志英辩称，一、王文生的猝死属于“意外伤害事故”，保险公司应当依法予以理赔，保险合同是格式合同，对于“意外伤害的解释”不科学、不合法。猝死是一种死亡的临床表现，而非死亡原因，导致猝死的原因有很多。上诉人没有证据排除王文生的猝死为意外伤害所致，也没有证据确认疾病是死亡唯一的原因，保险合同并未将猝死明确列为疾病身故保险范围，也没有将猝死列入免责条款，因此可以确认王文生的猝死属于意外事故死亡范畴。二、上诉人应当对王文生的死亡不属于意外伤害承担举证责任。三、上诉人提供的保险条款与本保险列明的《国寿综合意外伤害保险（2013）》既不是一个险种，也不是一种保险条款。王文生投保该团体险后，未见过保险条款不知道保险条款中的免责内容，上诉人对被上诉人就免责条款内容也未尽到明确说明义务。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与一审无异。二审中，双方均无新证据提交。本院认为，关于对保险合同“意外伤害”概念的理解和认定问题，保险合同为格式合同，由保险人即保险公司提供，其中一些相关的概念和释义均为保险公司确定。本案中，保险公司在释义中对“意外伤害”表述为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。对于猝死一般认为分为病理性和非病理性两类。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有××，不能将猝死简单等同于疾病致死。非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性的猝死是否属于意外伤害并未作出界定。保险合同属于格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对上诉人关于猝死不属于合同约定的意外致死承保责任范围的上诉理由本院不予支持。对于上诉人主张的被上诉人在尸体火化后才通知上诉人，使上诉人不能查清被保险人死亡的真正原因，不承担赔偿责任的上诉理由，本院认为，保险的功能是分散风险、补偿损失，是一种无过错责任，被保险人或受益人只需要证明在保险责任期间内发生保险事故并造成保险标的损失，就完成了举证责任，保险人必须完成反证的责任才能够抗辩索赔主张，本案中，被上诉人完成举证责任后，上诉人并无证据证明被上诉人存在故意或重大过失的情形，故对上诉人主张依据保险法第二十一条规定不进行理赔不予支持。关于上诉人主张的保险金计算方式问题，其在一审庭审后提交的“国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款”第四条第四项载明，“……意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”本案审理中上诉人并未提交证据证明其已将保险金的计算方式记载在保险单中并告知过被上诉人，也未提交证据证明《汇交件投保通知书》中记载的保险金计算方式等同于保险单的约定效力，故上诉人的该项主张，不予支持。综上，上诉人的上诉理据不足，原审判决并无不当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费325元由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长周惠欣代理审判员韩皓代理审判员马媛二〇一五年八月二十五日书记员盛莉婷