黑龙江省甘南县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）甘民初字第432号
原告张XX，男，2014年11月2日出生，汉族，幼儿，住XXXXX。
法定代理人张XX，男，1991年4月12日出生，汉族，农民，住XXXXX。
委托代理人姚XX，黑龙江姚爱武律师事务所律师。
原告姜XX，女，1993年5月12日出生，汉族，农民，住XXXXX。
委托代理人张XX，男，1991年4月12日出生，汉族，农民，住XXXXX。
委托代理人姚XX，黑龙江姚爱武律师事务所律师。
被告甘南县人民医院（以下简称人民医院），住所地XXXXX。
法人代表张XX，职务院长。
委托代理人张XX，男，1955年12月8日出生，汉族，医生，住XXXXX。
委托代理人王XX，黑龙江音河律师事务所律师。
原告张XX、姜XX与被告人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2015年1月27日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年6月2日公开开庭进行了审理。原告张XX法定代理人与原告姜XX委托代理人张XX、姚XX与被告人民医院委托代理人张XX、王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称，2014年10月30日，原告姜XX因分娩入住被告处，住院三天即11月2日分娩。分娩期间，被告妇产科对原告采取会阴切开术，并用胎头吸引器进行手术，手术中被告并未告知原告及其家属。术后给张XX造成新生儿脑病、蛛网膜下腔出血、新生儿脑炎等损害，给姜XX侧切造成创伤，精神受到极大伤害。被告在本应切腹接产的情况下而选择自产，且未经家属同意，存在严重的医疗过错，故原告起诉要求被告赔偿损失。诉讼中，原告经司法鉴定，鉴定意见为：被告的过错参与度为75%；张XX为六级伤残。原告主张医疗费16005.47元、姜XX误工费784.00元、残疾赔偿金96341.00元、伙食补助费2200.00元、护理费57825.86元、营养费5299.90元、因处理医疗事故的患者近亲属交通费1845.50及误工�36040.00元、精神抚慰金42486.00元、鉴定费7256.00元，被告应承担75%份额的赔偿，即199562.80元。
被告人民医院辩称，姜XX于2014年10月30日14：50分门诊诊断“宫内孕39＋5孕1产0头位”，入院时产科检查无异常，入院后主任会诊骨产道及软产道正常，胎儿中等大小，头位，符合阴道分娩标准，已详细向患者及家属告知阴道分娩风险及并发症，患者及家属已知情并在产科知情同意书、分娩自愿书、入院沟通上签字，要求阴道分娩，患者住院期间观察胎心、胎动正常。产妇于2014年11月2日14：30分宫缩开始，20：15分宫口开全，常规外阴消毒，铺无菌产包，于宫口开全后30分钟时出现胎儿窘迫，行局麻会阴侧切，胎头吸引助产，分娩一活男婴，新生儿出生时外观发育正常，后羊水Ⅲ°污染50ml，新生儿评分7分，即清理呼吸道，擦干皮肤，刺激足底及背部后新生儿哭声响亮，5分钟新生�评分为10分，阴道流血少，胎盘胎膜脱出完整，会阴侧切常规缝合，新生儿由儿科主任于XX陪同转送儿科，儿科医生王XX接诊，接诊后建议住院治疗，于是新生儿在儿科抢救室给予监护、吸氧、测血糖、应用药物神经结苷脂营养脑细细胞治疗，向患方交待病初3天左右病情可随时加重，甚至死亡，如果转诊，在转诊途中病情可随时出现变化甚至加重，因家属迟迟不能决定在儿科住院治疗还是转上级医院，经过近1个小时抢救，最后家属决定转上级医院治疗，于XX主任与护士长安全将患儿护送至市二院，并与接诊医生进行了交接。
2015年4月22日齐齐哈尔市医学附属三医院法医鉴定中心出具（2015）医纷鉴定字第7号鉴定意见，被告认为与事实严重不符。该鉴定结论对患儿诊断中枢性运动协调障碍诊断依据不充分，运动障碍到了一定年龄仍抬头困难不会坐，不会站及行走，吸吮无力咀嚼吞咽困难，流涎等。该患儿仅6个月余，运动还未固定化，所以诊断不成立，伤残鉴定为时过早：
1、第二产程过快与应用缩宫素有一定关系，说法不正确。初产妇第二产程1-2小时，该患因胎儿宫内宭迫，给予助产缩短第二产程，第一产程因协调性宫缩乏力（见产时记录），胎膜已破，宫口开大5cm，，胎心良，枕左前位，羊水清，给予缩宫素静点，加强子宫收缩，（见妇产科学第8版，异常分娩）。
2、胎头吸引操作不当说法不正确。（1）胎头吸引指征存在：胎儿宫内窘迫，经吸氧，改变体位无效，短时间不能从阴道分娩。（2）必要条件存在：宫口开全，头位，胎膜已破，胎头＋4。（3）胎头吸引负压150毫升，吸引时间20秒，1次成功。（4）不存在操作不当（见妇产科手术学第3版第46章）
3、产科违反结果结果预见义务，说法不正确。（1）第二产程出现胎儿�内宭迫，发现及时立即给与左侧卧位，吸氧，同时请妇产科主任荣XX儿科主任于XX会诊。（2）新生儿出生后轻度窒息，立即给与清理呼吸道，擦干皮肤，刺激后哭声响亮，肌注维生素ｋ1注射液3mg，于出生后20分钟，新生儿转入儿科观察治疗。（见新生儿窒息复苏第五版教材）。
4、患儿于妇产科初步复苏后，APGar评分10分后，儿科主任于XX向其交代病情并建议其住院治疗，家属同意住院治疗后由于XX护送至儿科住院部，立即给与动态监护，静脉给与营养脑细胞、降颅压、镇静、测血糖等检查及治疗。在办理住院手续时，再次向患儿家属交待病情，家属在决定是否在儿科住院治疗还是转上级医院治疗问题上犹豫不决，家属最后决定转上级医院治疗，此时儿科王XX医生建议家属到门诊挂号，门诊手册记录时间为转上级医院时间22时30分，经120转运约23时50分到达齐市二院治疗�在家属犹豫期间，儿科始终给予积极治疗，不存在延误治疗。
5、关于会阴侧切胎头吸引签字时间问题。患者入院时已告知，分娩过程中可能出现风险及并发症，如（会阴侧切，胎头吸引助产，新生儿宫内窒息，缺血缺氧性脑病、颅内出血等），入院后反复向产妇及家属告知，并在产科知情同意书、分娩自愿书、入院沟通记录上签字，对产程中可能发生的后果认可，不存在违反告知义务。
6、关于新生儿窒息及缺血缺氧性脑病、颅内出血原因：（1）胎儿宫内窘迫，导致新生儿窒息缺氧。（2）胎儿宫内窘迫是由于脐带偏短，绕左小腿一周所致。（3）高位产钳及胎头吸引所致外伤性颅内出血多为硬膜下出血，本例患儿蛛网膜下腔出血考虑宫内窘迫、缺氧及新生儿出血症即维生素ｋ缺乏所致（见儿科学第8版新生儿颅内出血章），而恰恰该患儿有新生儿出血症（维生素K缺乏）。
综上，被告对姜XX及新生儿张宸硕诊断、治疗处置符合治疗护理规范，常规诊断、处置及时、告知明确，没有违反医疗规范，患儿出现新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血是因宫内窘迫，属正常疾病转归所致，所以不构成医疗事故，医方不负任何责任。鉴定结论与事实严重不符，医方不存在诊治过错为主要因素，新生儿治疗没有终结，伤残六级为时尚早，应在治疗终结后再进行伤残鉴定等级。该医疗纠纷应首先申请做医疗事故鉴定。如医疗事故鉴定未果，被告申请省级司法鉴定。
二原告为证明自己的主张提供的证据有：
1、齐齐哈尔医学院附属第三医院的司法鉴定书一份，证实原告张XX的损害与被告的诊疗行为存在因果关系，参与度为75%，原告张XX的伤残等级为6级；录音资料及书面说明一份，证实被告在诊治时违反告知义务，该证据结合司法鉴定意见书可�确定被告的过错参与度为75%。被告对鉴定意见书真实性没有异议，对鉴定6级伤残有异议。原告只是轻度的中枢神经障碍，具体障碍程度影响到什么样现在确定不了，运动神经没有固定下来，能行走什么样能站成什么样不能确定。因果参与度已经在答辩状中做出说明，对该鉴定意见不认可。录音是和医护人员录的，确定不了录音的真实性，被告听说过但是无法确定是否是本人所谈。
2、甘南县人民医院关于姜XX的住院病历一份，证实原、被告医疗纠纷的事实以及被告篡改病历的事实，也是计算原告姜XX的护理和住院伙食补助的依据；齐齐哈尔市第一医院甘南分院门诊手册一份，证明原告张XX存在新生儿脑病及其他由被告错误的诊疗行为导致的疾病，与司法鉴定意见、录音资料结合使用证明本案的相关事实；齐齐哈尔市第二医院张XX的病历一份，证实原告张XX脑损伤的事�，以及护理、住院伙食补助等费用的计算依据，其明确记载张XX的护理为一级护理，在该病例监护记录单第11页。被告对该证据真实性无异议，但认为只能说明诊治过程，无法证实被告存在过错。
3、医疗费票据27张，金额为16005.47元；必要的营养费总共20张票据，5299.90元；交通费金额为1845.50元；鉴定费74张票据，金额为7256.00元。被告对鉴定费没有异议；医药费当中的外购药有异议，不是正式的票据；必要营养费有异议，都是白条、信誉卡不能报销，是否需要营养应该遵从医院的医嘱，没有看到医嘱，营养费不存在；交通费中客运长票据没有异议，出租车票据有异议，数额过高，明显是后补的，不能作为交通费票据。
4、铁锋区义和不锈钢商店出具的证明一份，证明张XX即张XX的父亲，每月基本工资为3000.00元，有该商店出具的税务登记证；居委会出具的证明一份、张伟立租房合同一份以及房主的房照复印件和身份信息，证明原告是在城镇居住，应该按照城镇标准计算相关费用。被告异议称原告户籍为宝山乡农村户口，原告应当提供暂住证，原告并不是长期居住。房主也是宝山人，确定不了是亲属借住还是居住。
被告人民医院未提供证据证明自己的主张。
以上证据进行了庭审质证。证据1，被告对鉴定意见书、视听资料的异议缺少证据反驳，结合原告诊疗实际情况，本院予以采信；证据2，基于双方认可意见，本院对其客观性予以采信；证据3，被告异议合理，本院对其中合法、合理部分予以采信；证据4，收入证明因缺少其他证据佐证不予采信，但其居住事实的证据被告异议不足以反驳，予以采信。
经审理查明，2014年10月30日，原告姜XX到被告人民医院处就诊，诊断为“宫内孕40周孕1产1”，11月2日，被告对姜XX行会阴侧切及胎�吸引助产分娩手术，姜XX产一男婴即原告张XX。产后一小时会诊，诊断张XX“新生儿肺炎、新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病”。姜XX住院7天，三级护理，花销门诊费306.53元，住院医疗费3031.78元。11月2日，张XX转入齐齐哈尔市第二医院，诊断为“新生儿脑病、蛛网膜下腔出血、新生儿肺炎”等症状，住院15天，11月5日由特级护理转为一级护理，花销门诊费211.00元，转院交通费900.00元，住院医疗费11113.66元。根据原告司法鉴定鉴定申请，2015年4月14日，经齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心鉴定，评定1、张XX目前遗留的中枢运动性协调障碍、四肢肌张力高、尖足、双膝腱反射亢进等后遗症，是由于新生儿窒息引起的缺氧缺血性脑病所致。遗留的不良后果与医方存在的诊疗过错有直接因果关系。医方存在的诊治过错为主要因素，若调查认定胎头吸引违反告知义�，患者所述真实，医方过错参与度应为75%左右；否则参与度为60%左右。2、张XX遗留的轻度中枢性运动协调障碍，四肢肌张力高，尖足，双膝腱反射亢进，构成六级伤残。鉴定检查费256.00元，鉴定费7000.00元。
另查明，11月2日对姜XX所做会阴侧切手术、胎头吸引术应告知事项系11月3日补签。张XX一家本为甘南县宝山乡四明村农民，自2013年8月3日至2015年8月3日，张XX租住齐市龙沙区彩虹街道办事处郝XX房屋。
本院认为，第一，关于被告人民医院是否履行了说明告知义务。医方履行说明义务的范围分为两种情况：一是在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；二是在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，而所谓的医疗风险是指医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险，这些风险情况往往反映�《知情同意书》上。医学领域内的问题具有高度专业性和技术性，医方相对患者占有专业优势，其在履行说明告知义务时应该以患者能够理解的术语和方式解释，而不能按其自认标准，自行决定告知和说明的内容、方式和程度，否则患者就不能实现正当合理的“同意”。意即对患者行使知情权所必须掌握的信息是否足以使其作出正当合理的判断（所有潜在影响患者决策的风险都必须披露）是医方履行说明义务的标准。原告姜XX因分娩入院，被告对所采取的胎头吸引术可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险以及替代医疗方案本应尽最大可能审慎告知姜XX家属，现有证据无法证明被告对该手术决策具有重要作用的信息及时、充分披露，依法应认定医务人员行为违法，没有尽到法定说明义务，主观上存在过失；因被告的医疗行为造成了原告损害事实，侵害患者知情�意权的违法行为与原告人身、精神损害后果有直接因果联系，被告作为医方依法应承担侵权责任。
第二，原告的合理损失。二原告医疗费：以实际发生的具有客观、关联性的票据为证，306.53元＋3031.78元＋211.00元＋11113.66元=14662.97元；住院伙食补助费：姜XX的计算为100.00元／天×7天=700.00元。张XX作为新生儿，并不具有饮食能力，其伙食补助费应等同于营养费计算100.00元×15天=1500.00元；护理费：在城镇住院期间，原告主张按100.00元／天计算不超出法定标准，根据其护理级别，张XX的护理费为100.00元／天×3天×3人＋100.00元／天×12天×2人=3300.00元；姜XX护理费计算为100.00元／天×7天×1人=700.00元。在无其他证据证明情况下，原告主张护理期限超出住院时间的计算，本院不予支持。原告一家本为农村居民，其主张49320.00元／年的标准计算其他亲属护理费则超出上年度本地区农村居民收入标准及法定护理人数。营养费：原告主张住院期间以外的营养费，则没有相应合法证据支持，考虑到张XX存在伤残状况，出院后在正常营养外需要补充，本院酌定营养费为1000.00元；交通费：转院交通费900.00元有合法票据支持，其他交通费票据在时间及金额上部分不具有合法性，结合住院时间及鉴定需要，交通费酌定为1500.00元。误工费：不论被告医疗行为是否有过错，姜XX作为分娩产妇，在无其他证据佐证情况下，常理上应不存在误工收入，故对其住院期间误工费不予支持；因张XX并不具有收入能力，故对其主张误工费不予支持，其家属因照顾张XX而产生的误工费则与护理费相冲突，于法无据，本院选择支持护理费；伤残赔偿金：基于张XX户籍状况，计算为9634.10元／年×20年×50%=96341.00元；精神抚慰金：根据张XX年幼及伤残状况的考虑以及姜XX因医疗损害行为所�成的创伤，酌定为10000.00元。
被告对原告姜XX行胎头吸引术违反告知义务，根据鉴定意见，被告的过错参与度应为75%，故对原告姜XX与张XX的上述合理损失129703.97元，被告应赔偿75%份额即为97277.98元。对于被告不服原告鉴定意见的辩解，因未有相应证据反驳，本院不予采纳。至于被告提出医疗事故鉴定的申请，因本案系医疗损害责任纠纷，原告就被告的医疗过错主张赔偿责任，并未就医疗事故提出诉求，且被告的申请系在举证期限届满后，故本院对被告的鉴定申请，依法不予准许；被告对其行胎头吸引术符合医疗规范并且已尽医疗告知义务的辩解，则未有相应证据支持，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条至第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条之规定，判决如下：
一、被告甘南县人民医院赔偿原告张XX、姜XX残疾赔偿金、伙食补助费、误工费、护理费等合计97277.98元。此款于本判决生效后十日内付清；
二、驳回原告张XX、姜XX的其他诉讼请求。
如未按本判决所确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4291.26元，由被告甘南县人民医院负担2091.80元，原告张XX、姜XX负担2199.46元；鉴定费及鉴定检查费7256.00元，由被告负担5442.00元，原告张XX负担1814.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审 判 长 丛文权
代理审判员 王喜亮
代理审判员 马涌泉
二〇一五年七月十三日
书 记 员 王子瑜