天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民三终字第0341号
上诉人（原审原告）杨宝莲，农民。
委托代理人张连江，天津市宝坻区城区法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦2、5、6层。
负责人孔迎红，总经理。
委托代理人宛鹏程，该公司职员。
上诉人杨宝莲因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（以下简称健康保险公司）合同纠纷一案，不服天津市宝坻区人民法院（2015）宝民初字第2177号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杨宝莲的委托代理人张连江及被上诉人健康保险公司的委托代理人宛鹏程到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2010年12月20日，天津市人民政府颁发《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》，从2011年1月1日开始实施意外伤害附加保险制度。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残和死亡的，纳入意外伤害附加保险的保障范围。该保险筹资标准为每人每年15元，分别从城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金和城乡居民基本医疗保险基金中提取列支，委托商业保险机构运营管理。2011年4月15日，天津市人力资源和社会保障局、天津市财政局和天津市卫生局联合颁布《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》。该文件规定：意外伤害附加保险实施“以收定支，收支平衡”，意外伤害附加保险基金实行委托管理、商业运营、单独记账、自负盈亏。坚持与基本医疗保险对接，在资金筹集、保险给付、经办管理上与基本医疗保险对接，属于意外伤害附加保险范围的，不再纳入基本医疗范围。同时，该文件第十条第八项明确规定：应由第三人负赔偿责任的，属于免赔事项。健康保险公司作为城乡居民意外伤害附加保险的受托机构，每年与城乡居民基本医疗保险的经办机构
--天津市社会保险基金管理中心订立委托管理协议，约定由健康保险公司按照既定的人均保费标准，对意外伤害附加保险基金进行经营、执行理赔。
杨宝莲为天津市宝坻区八门城镇杨庄子村村民，户口性质为农业户口。2013年，杨宝莲通过本村村民委员会参加天津市城乡居民基本医疗保险，并缴纳保险费70元，天津市财政对参保费用补助420元，全年个人基本医疗保险筹资标准为490元；其中，意外伤害附加保险的个人参保筹资标准为25元。2014年，杨宝莲亦投保城乡居民基本医疗保险，并交纳保险费80元，天津市财政对参保费用补助520元，全年个人基本医疗保险筹资标准为600元；其中，意外伤害附加保险的个人参保筹资标准为25元。
2013年11月3日14时25分，案外人张春力醉酒后驾驶肇事车辆，沿宝芦公路自东向西行驶至杨岗路口时，将沿杨岗路自南向北横过马路的杨宝莲撞倒，造成杨宝莲受伤的交通事故。该事故经天津市公安局宝坻分局交通警察支队调查认定：张春力负事故的全部责任，杨宝莲不负事故责任。杨宝莲受伤当日，被送往天津市宝坻区人民医院救治，共住院治疗59天。杨宝莲因该次事故，共支付医疗费用76558.81元。杨宝莲就人身伤害损失将张春力、阳光财产保险股份有限公司天津市分公司诉至一审法院。一审法院于2014年2月12日，作出（2014）宝民初字第673号民事判决书，认定：杨宝莲在天津市宝坻区人民医院花费医疗费73887.31元，应由阳光财产保险股份有限公司天津市分公司赔偿10000元，不足部分66837.31元，由张春力赔偿。判决生效后，张春力履行了赔偿义务。其后，杨宝莲就其在天津市环湖医院复查费用，向一审法院提起诉讼。经调解，张春力当庭向杨宝莲支付二次检查治疗费用2671.5元。
杨宝莲的一审诉讼请求为：判令健康保险公司赔偿杨宝莲保险金60647.05元。
一审法院认为，本案的争议焦点集中在三个方面：一、意外伤害附加保险的法律性质；二、杨宝莲和健康保险公司间的法律关系和适用的法律调整规范；三、健康保险公司的法律责任问题。意外伤害附加保险与传统的疾病基本医疗保险在资金筹集方式、理赔范围、保障程度等方面具有实质的相似性，属于公共服务产品范畴，杨宝莲和健康保险公司间的法律关系应受社会保险法调整。关于健康保险公司承担的法律责任问题。（一）杨宝莲直接起诉健康保险公司，健康保险公司作为一审被告主体资格是否正当。健康保险公司虽对外以自己名义查勘、理赔，但实质上其是社保经办机构的受托人，根据民事代理法律规定，最终责任应由经办机构负担。但是，经办机构在与健康保险公司订立公共服务外包协议时，该协议对社会公众并未完全公开、透明，社会公众并不知晓合同订立情况，从保护被保险人的权利的便利和效率，以及考虑经办机构与健康保险公司间的法律关系角度上来讲，杨宝莲直接起诉受托人健康保险公司亦符合法律规定。（二）杨宝莲与健康保险公司之间是平等的主体关系。其中，经办机构提供保险理赔是因法律规定的义务，健康保险公司是基于委托管理协议的义务。但是因为服务对象为社会公众，且委托管理协议较一般民事协议，受行政法的约束更严格，协议的内容是法律法定统一内容的具体体现，一经政府规范性文件公开，就视为健康保险公司向社会公众作出提供理赔服务的承诺，双方之间存在事实上的合同法律关系，应该受到合同法的调整。（三）本案的案由。对于杨宝莲主张的人身保险合同案由，属于商业保险合同项下的细分案由，应予以调整。综合上面的分析，本案适用合同法调整，但仅为提供公共服务合同纠纷，现有民事案由规定并无细化、明确，应界定为合同纠纷案由。（四）第三者侵权赔偿免责条款的效力认定问题。本案的委托管理协议，以及意外伤害附加保险的相关制度规定，符合公共利益的基本目的，符合社会保障和保险法律的相关规定，应为有效。其中，免责条款中的第三者责任免赔事项，体现社会保险的基本、最低保障原则，有利于公共利益的实现。健康保险公司应严格依照委托管理协议的内容进行意外伤害事故赔偿，杨宝莲亦应按照政府公布的制度文件标准来进行理赔。
综上，杨宝莲在获取第三者赔偿后，以商业保险的“双份赔偿”来反驳委托管理协议的效力，属于适用法律错误，不符合法律规定。健康保险公司依照法定、有效的托管协议，履行提供意外伤害附加保险赔偿义务，并未违反法律规定及有损社会公共利益保障的情形，是合法正当的。因此，杨宝莲的诉讼请求，法律依据不足，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第二条、第七十二条，《中华人民共和国政府采购法》第二条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四百零三条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：“驳回原告杨宝莲的诉讼请求。本案诉讼费用658元，由原告杨宝莲负担”。
上诉人杨宝莲不服一审判决，向本院提出上诉称：意外伤害附加保险为商业险，属于商业保险法调整范围。被上诉人健康保险公司以独立核算、自负盈亏的方式进行经营。天津市社会保险基金管理中心与被上诉人健康保险公司之间虽然存在委托管理协议，但是双方不是委托法律关系，被上诉人健康保险公司对意外伤害附加保险负有赔偿义务。上诉人杨宝莲在2013年度已经参加了城乡居民基本医疗保险，上诉人在侵权与意外伤害并存时有权获得“双赔”。一审法院对于意外伤害附加保险的性质理解有误，适用法律错误，请求驳回上诉，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。
被上诉人健康保险公司答辩称，意外伤害附加保险属于社会保险，根据2011年4月15日天津市人力资源和社会保障局、天津市财政局和天津市卫生局联合颁布的《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第十条的规定，应由第三人负赔偿责任的，属于免赔事项。本案中上诉人杨宝莲所花费的医药费已经由第三人赔偿，故被上诉人健康保险公司不承担保险责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，本院查明的事实与一审法院一致。二审审理过程中，双方当事人均未提交新证据。
经本院主持调解，双方当事人各执己见，未能达成调解协议。
本院认为，本案的争议焦点为：本案适用《中华人民共和国社会保险法》还是适用《中华人民共和国保险法》。意外伤害附加保险的保险费在城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金和城乡居民基本医疗保险基金中提取列支，故意外伤害附加保险的保险费来源于基本医疗保险。且上诉人杨宝莲与被上诉人健康保险公司之间的保险关系来源于《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，该规定制定的目的又是为了完善基本医疗保险制度，基本医疗保险又属于《中华人民共和国社会保险法》的调整范围，故双方的保险关系适用《中华人民共和国社会保险法》。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。上诉人杨宝莲的涉案医疗费用在已得到第三人全部赔偿的情况下，被上诉人健康保险公司不再承担赔偿责任。综上，上诉人的上诉请求缺少事实及法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1316元，由上诉人杨宝莲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张云玲
代理审判员 李 权
代理审判员 刘 芳
二〇一五年八月六日
书 记 员 孔娇阳
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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