湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂宜昌中民一终字第00496号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部。
负责人李玉梅，该营业部经理。
委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）郭衍平。
委托代理人张勇，宜昌市夷陵区夷陵法律服务所法律工作者。特别授权代理。
被上诉人（原审被告）郭小敏。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部为与被上诉人郭衍平、郭小敏机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市夷陵区人民法院（2014）鄂夷陵民初字第00288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月23日受理后，依法组成由审判员尹为民担任审判长，审判员唐兆勇、代理审判员陈继雄参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审查明，2013年9月18日下午5时许，郭小敏驾驶的鄂EV8X**号小轿车行至宜昌市发展大道清江润城处时与下班等车回家郭衍平发生碰撞，致郭衍平受伤、车辆受损。事故发生后，郭衍平被送往宜昌市第二人民医院住院治疗，于2014年1月13日出院，出院诊断：车祸伤，双侧髋臼骨折，左侧趾骨上下支骨折，腰4、腰5右侧横突骨折，全身多处软组织挫伤，Ⅰ级脑外伤、脑震荡；出院时医嘱：1、休三月，加强全身功能锻炼，渐负重；2、术后半年复查，带药出院，不适随诊；3、术后一年半左右，根据骨折恢复情况取出内置物。郭衍平住院期间，郭小敏支付医疗费34143.12元、门诊治疗费1596.91元。2013年9月22日，宜昌市公安局夷陵区分局交通警察大队作出第4202120120001486号道路交通事故认定书（简易程序）认定，郭小敏负事故全部责任，郭衍平无责任。2014年1月13日，郭衍平在宜昌市第二人民医院进行检查，支付治疗费50元。2014年1月14日，宜昌仁和司法鉴定所出具宜仁和司法鉴定所（2014）临鉴字第37号司法鉴定意见书，认定郭衍平：1、左髋臼骨折、左侧耻骨上、下支骨折术后、左髋关节活动障碍的伤残等级为Ⅸ级；2、后续治疗费11000元；3、误工日从受伤之日起为180日（含二次取内固定误工20日）。郭衍平支付鉴定费2400元。
原审同时查明，事故发生后，郭小敏还支付郭衍平生活费及营养费4600元、护理费9440元、现金2000元。郭小敏于2013年5月28日为鄂EV8X**号小轿车在中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部处购买机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险，其中机动车交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额为110000元（含丧葬费、死亡补偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、精神抚慰金），医疗费用赔偿限额为10000元（含医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费），财产损失赔偿限额2000元；第三者责任保险的责任限额为300000元。
原审另查明，郭衍平自2011年7月1日起在宜昌市亮点保洁公司从事保洁工作，事故发生前三个月的月工资为3200元；郭衍平自2012年2月24日起租住于宜昌市西陵二路运河堤2号。
郭衍平提起诉讼，请求判令：郭衍平赔偿医药费35740.03元、误工费26181元［180天×（3200元／月÷22天／月）］、住院伙食补助费3540元（118天×30元／天）、住院护理费9440元（118天×80元／天）、残疾赔偿金83360元（20840元／年×20年×20%）、交通费600元、精神抚慰金10000元、营养费2360元（118天×20元／天）、鉴定费2450元、后期治疗费11000元。中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部在保险范围内承担连带赔偿责任。
原审认为，公民的健康权受法律保护。郭小敏驾车将郭衍平撞伤，根据公安交警部门的责任认定，郭小敏负事故全部责任，故郭小敏应当承担赔偿责任。郭小敏所有的鄂EV8X**号小轿车在中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部购买有交强险及商业三者险，根据相关法律规定，中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部应在保险责任限额范围内对郭衍平予以赔偿。对郭衍平所诉经济损失，医药费35740.03元、残疾赔偿金83360元（20840元／年×20年×20%）、住院伙食补助费3540元、护理费9440元、鉴定费2450元（含50元检查费）、后期治疗费11000元、交通费600元予以认定。郭衍平请求的误工费26181元［180天×（3200元／月÷22天／月）］，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”的规定，误工费应计算至定残日前一天，郭衍平定残之日为2014年1月14日，因此其误工时间应计算至2014年1月13日，其按照鉴定结论计算180天不符合法律规定，同时郭衍平事故发生前三个月每月工资为3200元，每月应按30天计算为宜，故郭衍平请求的误工费应为12266.67元［115天×（3200元／月÷30天／月）］。郭衍平请求的精神抚慰金10000元，考虑到其伤残程度，酌情支持2000元。郭衍平请求的营养费2360元（118天×20元／天），其虽无医嘱，但考虑到其受伤的实际情况，予以支持。综上，认定郭衍平因交通事故导致的经济损失为162756.67元。该损失扣除鉴定费后应由中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部在交强险分项限额范围内赔偿郭衍平117666.67元（即医疗费10000元、残疾赔偿金83360元、护理费9440元、交通费600元、误工费12266.67元、精神损害抚慰金2000元）、在商业三者险范围内赔偿郭衍平42640元（即医疗费25740.03元、后期治疗费11000元、住院伙食补助费3540元、营养费2360元）。中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部认为郭衍平所用的医疗费应当核减6234.58元，医疗费系医院抢救病人时所用，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”的规定以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，上述规定均无发生交通事故后保险公司应当在医保范围内对医药费进行赔偿的规定，故中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部辩解理由不成立，不予采信。交通事故发生后，郭小敏实际垫付医疗费35740.03元、护理费9440元、生活营养费4600元、另支付郭衍平现金2000元，合计人民币51780.03元。减出郭小敏在本案中应承担2450元及其自愿承担的现金2000元（不纳入本案赔偿范围）后，郭小敏垫付的赔偿款47330.03元，应由中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部从应赔付郭衍平的部分中扣减，转付给郭小敏。经主持调解，双方当事人不能达成一致意见。原审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第三款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部在本判决发生法律效力后十日内在机动车交通事故强制保险责任限额和机动车交通事故商业三者险范围内赔偿原告郭衍平各项经济损失112976.64元。二、由被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部在本判决发生法律效力后十日内在机动车交通事故强制保险责任限额和机动车交通事故商业三者险范围内转付被告郭小敏垫付的赔偿款47330.03元。三、由被告郭小敏于本判决生效后立即赔偿原告郭衍平鉴定费2450元。四、驳回原告郭衍平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费612元（已减半），由被告郭小敏负担。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一审认定事实、适用法律错误。1、被上诉人郭衍平为农业户口，未提供经常居住地在城镇的租房合同及居住证等公安机关证明，一审将伤残赔偿金按城镇标准计算，与事实不符；2、被上诉人郭衍平和医嘱及鉴定中均未说明要加强营养，一审判决营养费2360元，无事实依据；3、本案中，上诉人对保险单及合同条款已进行了送达并履行了明确说明义务，保险条款合法有效，医疗费应进行核减。综上，请求二审撤销一审判决第一、二项改判上诉人赔偿99760.09元，并由被上诉人承担本案诉讼费用。
被上诉人郭衍平答辩称：我一直在城市打工，应该按照城镇居民标准进行赔偿。
被上诉人郭小敏答辩称：药费核减的问题，到医院救治需要的用药不能因为保险公司不承担费用就不给病人用药，保险公司要求核减的理由不能成立。
二审期间，双方当事人均没有提交新的证据。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”，医疗机构出具的意见，是确定营养费时的重要依据之一。本案交通事故受害人郭衍平的出院记录明确有“患者术后出现恶心、呕吐、进食差，给予护胃营养对症支持治疗”的意见，应作为支持郭衍平住院期间营养费的依据。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部关于被上诉人郭衍平的营养费没有事实依据，不应予以赔偿的上诉理由不能成立，本院不予采信。二、郭衍平虽系农村户口，但其原审提交的《房屋租赁合同》、暂住证、《劳动合同书》、停发工资《通知》等证据，可以证明其经常居住地和主要收入来源地均为城市，参照最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，郭衍平的残疾赔偿金应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部关于被上诉人郭衍平没有证据证明其残疾赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准计算的主张，没有事实与法律依据，不予支持。三、保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。根据上述规定，在本案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部未提供证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”，即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚实信用原则。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部关于被上诉人郭衍平的医疗费应核减6234.58元的上诉理由不能成立，本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1224元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司东山营业部负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 尹为民
审 判 员 唐兆勇
代理审判员 陈继雄
二〇一四年十一月二十七日
书 记 员 张 娟