北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初9341号
原告：吴国成，男，1953年8月9日出生，鄂温克族，牙石克宝瑞绿色食品加工有限责任公司（内蒙古）职员，住内蒙古牙克石市。
委托诉讼代理人：艾清，北京市京师律师事务所律师。
被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人：刘新民，院长。
委托诉讼代理人：何志嵩，男，该医院医师，住北京市西城区。
委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被告：内蒙古林业总医院，住所地内蒙古牙克石市林城路**号。
法定代表人：王伟，院长。
委托诉讼代理人：周天亮，男，该医院职员，住内蒙古牙克石市。
委托诉讼代理人：刘彦家，男，该医院职员，住内蒙古牙克石市。
原告吴国成与被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）、内蒙古林业总医院（以下简称林业医院）医疗损害责任纠纷一案，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴国成委托诉讼代理人艾清，被告北大医院委托诉讼代理人郑健，被告林业医院委托诉讼代理人周天亮、刘彦家到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴国成向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费34773.27元、护理费40800元、交通费4140元、住院伙食补助费16800元、营养费13600元、误工费63510元、残疾赔偿金237420元，上述费用，要求林业医院按照60%的比例承担、北大医院按照10%的比例承担；2、判令林业医院赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年2月22日，原告因“发作性心悸及胸闷1天”入住林业医院，查体正常，辅助检查急性心电图示：异位心率，心房纤颤。林业医院给予胺碘酮静点后好转。原告病程中无浮肿及尿少，当时无任何腰痛、尿路不适症状。2014年2月27日林业医院给予原告行双肾CT后提示肾囊肿。2014年3月7日上午11时，林业医院给予原告行“左肾囊肿穿刺引流+引流管留置术”，术中见大量暗红色陈旧血性囊液，伴沉渣。术后，每日以无水酒精冲洗引流管及囊腔。于2014年3月15日原告进行CT检查，报告提示：左肾下极占位，结合病史考虑为肾囊肿级即介入手术后改变。双侧肾周间隙模糊，考虑为炎性病变。后续原告于2014年3月28日、4月28日、7月20日、7月29日进行四次CT检查，报告均提示：左肾囊肿介入术后改变，肾周围脂肪间隙模糊。原告直至2014年7月29日左肾囊肿介入手术失败，炎性病变没有消除，始终有血色液体引出，并有类似结石样物堵管，肾囊肿体积仍较大，种种迹象表明有炎性病变加重趋势。2014年7月30日，原告在病情逐渐加重的情况下，提出转上一级医院北大医院诊治。2014年8月8日，原告到北大医院求治，门诊以“左肾囊肿引流术后感染”收入该院泌尿外科后，给予完善相关检查，给予诊断为：左肾囊肿引流后感染。2014年8月11日，北大医院在原告全麻下行左肾切除，左输尿管部分切除。2014年8月18日，原告于北大医院遵医嘱拆线出院。目前，原告仍需要定期复查健侧肾功能。原告认为，北大医院在林业医院已经给原告造成医源性损害的前提下，应谨慎治疗，可以考虑给予原告输尿管镜下囊肿内切开引流术治疗，或者给予腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗。而北大医院选择了肾切除术和输尿管部分切除术，导致原告因此致残。林业医院在原告没有任何临床症状和肾功能损害的情况下，决定给原告行“肾囊肿介入引流术”术后囊肿不但没有消除，反而增大，直至感染炎性结块。二被告在为原告治疗的过程中，存在医疗过错，违反知情同意告知义务，未尽相应诊疗水平之义务，导致原告左肾被切除造成残疾及目前身体之损害后果。现原告诉至法院，为维护原告的合法权益，望判如所请。
被告北大医院辩称，一、事实经过。原告因“左肾囊肿穿刺引流术后4个月”于2014年8月8日收住我院泌尿外科三病房。原告于外院行左肾囊肿穿刺引流并反复冲洗，引流管不能拔除，引流管始终有血色液体引出，并且有类似结石样物堵管，间断发热。我院CT结果：左肾下极囊状物5.1cm×6.1cm×5.4cm，其内密度不均，可见气体，增强扫描可见囊壁强化，平扫期、动脉期、延迟期CT值分别为35Hu、66Hu、68Hu，诊断：左肾囊肿引流术后合并感染。经查房讨论拟行“左肾部分切除术”，术前知情同意书交代左肾切除可能，于2014年8月11日在全麻下手术。术中发现左肾下极偏腹侧包块，厚壁质硬，与腹膜、输尿管粘连严重，为保护肠管，切开腹膜，仔细将病变与肠管分开。分离过程中从囊肿引流瘘口溢出浓稠、恶臭物质。考虑囊肿合并感染行肾部分切除后存在感染、出血风险，囊肿与输尿管的粘连紧密界限不清楚，行肾部分切除困难，而且不能完全除外恶性可能。如终止手术，伤口感染风险极高，且不能明确诊断。与家属交代病情后，经家属同意，行肾脏切除术，并彻底清除引流窦道，反复充分冲洗伤口。手术过程困难，耗时4小时50分。术后原告恢复顺利。病理报告：左肾下极炎性结节，大小7.5cm×6.5cm×4.5cm，可见脂肪坏死，大量炎细胞浸润及异物肉芽肿性炎。二、我院的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，原告肾脏切除系自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为没有因果关系。原告“左肾囊肿”于外院穿刺置管，引流出血性液，并非简单“肾囊肿”；而且外院引流后反复冲洗，引流管不能拔除，并合并感染、发热，病情比较复杂。我院拟行左肾部分切除术，目的是切除病灶、明确诊断、减轻原告痛苦并争取保留原告左肾，但因病情比较复杂，术前知情同意交代了肾切除的可能。术中发现病变与肠管和输尿管粘连严重，复杂程度超过术前估计，经耐心细致操作，将病变与肠管成功分离。此时病变与患侧输尿管粘连严重，而且从引流口溢出浓稠恶臭物质，如强行进行肾部分切除术难度极大，输尿管分离困难，而且即使行肾部分切除术，“囊肿”引流口溢出的脓液污染，手术部位感染风险很大，可能造成缝线感染、断裂、出血等风险。与原告家属交代病情后，经家属同意，行肾脏切除术，原告术后恢复良好。综上，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。原告肾脏切除系自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为没有因果关系，我院不应承担侵权责任。
被告林业医院辩称，一、关于本案的事实问题。原告因“冠心病、心率失常、高血压病”于2014年2月22日收入我院老年病科。经对症治疗，原告病情好转。2月24日超声诊断：左肾囊肿，大小为7.0cm×6.4cm。经介入科会诊及原告同意，于2014年3月3日转入介入科治疗。原告曾自行多次咨询过其他对肾囊肿的治疗方法，最终原告及家属还是要求并选择介入治疗，并愿意承担手术风险。我院介入科给予肾囊肿穿刺引流术+引流管留置术，常规应用生理盐水及医用无水酒精冲洗囊肿腔。住院期间原告肾功、肾脏以及排尿均正常，并没有发生感染。直至出院前，原告未出现感染症状，医生积极履行义务，告知原告每日冲洗引流管避免感染。原告于9日后入住北大医院继续治疗，入院3日后行手术治疗，在这段时间里，原告的身体状态及疾病的发展情况已经脱离我院的控制范围，原告是否按照医嘱每日冲洗引流管，何时出现感染症状，我院不得而知。原告的陈述及北大医院的诊断没有事实依据，且原告出现感染症状的时间应当由原告承担证明责任。二、2016年4月20日，北京中正司法鉴定中心接受委托并对本案进行了司法鉴定，我院认为其做出的司法鉴定意见没有依据或依据严重不足。（一）根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的意见》第24条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。本案鉴定人没有参照医疗机构的意见，属于主观臆断，违法鉴定，不应采信。肾脏切除后，还需要营养120日，不符合常理，更不用说违背医学原理了。而且鉴定中没有依据的具体标准条款，只是根据附录条款进行鉴定，属于“本末倒置”。（二）鉴定书中认为我院存在两个过错，一个是术前告知不完全，第二个是违背“术后应该应用抗生素预防感染”常规。1、对于告知不完全的问题。根据《侵权责任法》第五十五条第二款规定：“未造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任”。告知不完全不是导致原告肾切除的原因，两者没有关联性。我院履行的是无水乙醇穿刺硬化术的告知义务，而不是肾切除手术的告知义务，不能因为认定我院术前告知不完全而承担北大医院造成的结果。2、关于我院“长期留管加压冲洗”违背“术后应用抗生素预防感染”规范常规的理由是错误的。根据病历医嘱单记载，分别在3月28日、29日、30日应用左氧氟沙星外用冲洗及静脉滴注，用来预防感染。而且在鉴定书中没有阐述这一具体违规行为，是我院申请鉴定人出庭接受质询时才说明的，其实这一理由是违背事实的，是不成立的。说明鉴定机构没有认真查阅医方的病历。鉴定人认为原告在我院住院期间既发了感染属于主观推测，没有客观依据。原告在我院住院期间没有感染指征，不能排除是在出院以后感染的。三、原告提出的赔偿项目及数额属于不合理主张，没有事实和法律依据。（一）原告在我院发生的医疗费属于治疗其自身原发疾病的合理费用，应由原告自行承担。（二）原告系其单位的临时员工，其未提供与单位的劳务合同，不能与工资证明相佐证；而且司法鉴定机构对原告肾切除评定误工期为120日，评定标准中没有相关条款支持；护理期、营养期的时限也远远超出了评定标准所规定的时限。（三）原告在我院住院治疗158日，是治疗原发疾病的需要，主张赔偿168日的住院伙食补助费没有事实依据。（四）原告主张交通费属于诉讼成本，而不是治疗过程中产生的费用，理应由原告自行承担。（五）原告的户籍所在地以及长期居住地都在内蒙古，其主张按照北京地区标准计算残疾赔偿金违背了立法目的，显示公平。（六）原告主张精神损害抚慰金无事实和法律依据。原告的现状完全是自身疾病发展的结果，包括肾切除，并不是医疗损害的结果，事先均经过原告签字同意，故不存在所谓的精神损害赔偿。综上所述，我院认为原告的感染并非我院医疗行为所造成，即使发生了感染，原告在手术前已签订书面承诺书，愿意承担手术风险。感染是现有的医学科学条件无法完全避免的手术风险，司法鉴定意见严重依据不足，原告的主张没有证据支持。司法鉴定机构根据原告过于主观的陈述作出不客观、不公正的鉴定意见，让人难以信服。
经审理查明：
一、原告的治疗经过
2014年2月22日，原告因“发作性心悸及胸闷1天”入住林业医院老年病科，经该院初步诊断为：冠心病？；心率失常-
阵发性房颤；高血压2级极高危。经B超检查发现肾囊肿，于2014年3月3日转入该院介入科。2014年3月7日原告在该院行“左肾囊肿穿刺引流术”治疗，术后留置引流管，于2014年7月30日出院。
2014年8月8日，原告因“左肾囊肿穿刺引流术后4个月”入住北大医院，诊断为：左侧肾囊肿引流后感染；右肾囊肿；肝囊肿；高血压病。2014年8月11日，北大医院给予“左肾切除术”，术后平稳，于2014年8月18日出院。
二、司法鉴定过程
本案审理过程中，原告申请就二被告医疗行为是否存在过错，如存在过错，其医疗过错与原告的损害后果之间的因果关系及责任程度；原告的伤残等级、护理期、营养期、误工期进行鉴定。本院依法委托北京中正司法鉴定所进行上述鉴定。
2016年7月21日，北京中正司法鉴定所出具司法鉴定意见书。该鉴定文书中，对林业医院诊疗行为分析如下：
（一）林业医院的医疗行为是否存在过错：
1、原告损害后果：
本案的损害后果是左肾及部分输尿管切除。
2、医患双方争议的焦点及林业医院是否存在医疗过错：
（1）关于是否存在手术适应症的为题：
经审查送检病历材料，原告为单纯性肾囊肿，无症状，对周围组织影响不大，肾脏功能未见异常，为其他疾病住院检查时偶然发现。入院诊断：冠心病、心律失常、高血压病（极高危）。左肾囊肿非主要疾病，不是当时入院住院诊疗疾病，且原告肾功能正常，肾囊肿属非必须急诊，或择期的手术。手术适应症存在与否，决定于原告的知情选择。原告转入介入科行肾囊肿治疗，家属及本人无异议。2014年3月7日上午行左肾囊肿穿刺引流术，术前家属于手术同意书上签字（医患谈话记录），理解病情，要求并同意介入手术治疗，愿承担风险。因此，林业医院对原告行经皮肾囊肿穿刺术的处理符合《临床技术操作规范泌尿外科分册》关于该手术适应症的规范。
（2）关于术前告知的问题：
根据“该专业领域多数专家认可的技术方法”的原则，复习文献，关于介入治疗肾囊肿的临床应用，早在ＸＸＸ主编《泌尿外科学》（P884）指出，多数已不采用穿刺治疗，且有并发症，对肾囊肿（较大）可有其他选择治疗方式。尤其对本侧囊内液密度高、粘稠，有可疑癌变者不适宜穿刺治疗。复习病历，林业医院在转科前、术前均未见上述重要信息的告知，影响了原告对病情的理解及是否手术治疗的知情选择。如上所述，本次手术的适应症决定于原告的知情选择。因此，林业医院存在告知不全的医疗过错。
（3）关于留置引流管的问题：
原告经穿刺治疗后，林业医院长时间留置引流管，病历中有多日引流液很少或几乎为零，但上级医生查房未记录和分析原因，而长期留管。长期留管加压冲洗，导致肾周感染，最终造成需手术治疗，左肾及部分输尿管切除。林业医院上述长期留管加压冲洗的医疗行为，违反《临床技术操作规范泌尿外科分册》关于经皮肾囊肿穿刺术的操作方法及程序，存在医疗过错。
（二）林业医院医疗过错与原告损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：
综上所述，林业医院对原告左肾行经皮肾囊肿穿刺术的医疗行为过程中，存在术前告知不全和术后违反《临床技术操作规范泌尿外科分册》关于经皮肾囊肿穿刺术的操作方法及程序，长期留管加压冲洗的医疗过错，该过错与原告左肾囊肿穿刺引流术后感染具有明确的因果关系。鉴于原告2014年3月7日9时签署：“理解病情，同意要求介入手术治疗愿承担手术风险”意见，原告具有经皮肾囊肿穿刺术适应症。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，原告左肾及部分输尿管切除的损害后果与林业医院的医疗过错之间存在一定的因果关系。
需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对是否需要手术治疗，是否已尽到告知责任，让原告理解病情等事实的争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。
（三）原告的伤残等级评定：
根据现有的病历材料及我所检查所见，原告左肾及部分输尿管切除，目前情况基本稳定。根据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.7.29条规定，原告的伤残等级属七级。
（四）原告误工期、护理期、营养期的评定：
根据原告的损伤情况并结合其治疗恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》之有关规定，原告的误工期限、护理期限、营养期限均可考虑为自2014年3月7日起至2014年12月9日止（因肾切除是林业医院医疗过错的损害后果，故原告的误工期、营养期、护理期评定从穿刺引流其至肾切除后120日止计）。
该鉴定文书中，对北大医院诊疗行为分析如下：
（一）医患双方争议的焦点及北大医院是否存在医疗过错：
审查送检病历材料：1、2014年8月8日，医患双方共同签署“知情选择告知书”告知原告：“可选择的治疗方案（至少两种以上）：（1）囊肿切开引流术；（2）左肾部分切除术”。同日医患双方共同签署“手术知情同意书”，其中原告手书并签名：“感染严重，周围组织粘连严重，切除患侧肾脏可能”的告知内容。上述告知文书的签署，说明医患双方已经约定在手术中如果发现“感染严重，周围组织粘连严重”的病情变化时，北大医院可以切除患侧肾脏。北大医院对于可能切除患侧肾脏的告知已经完成，未发现其侵犯原告知情同意权的情形；2、2014年8月11日“手术记录”记载：“与腹膜粘连极重、界限欠清……切开粘连的腹膜及部分结肠系膜，显露结肠。钝锐性结合紧贴囊肿。切开囊肿与腹膜的粘连部分，切除过程中有部分囊肿内容流出，胶冻样、黑色、有臭味，吸尽囊肿内容。考虑从囊肿穿刺后形成感染灶，且不能完全除外囊肿有恶性可能，与家属交代病情后决定行肾切除术……”上述记载的手术所见，符合医患双方的约定，具有肾切除的手术适应症。因此，术中左肾切除是原告感染性疾病损害所致的损害后果，术中左肾切除的医疗行为过程中北大医院已经尽到充分告知义务。
（二）北大医院医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：
北大医院对原告行左肾切除术，是根据术前完善的告知文书的签署，完成对于可能切除患侧肾脏的告知；术中发现囊肿与左侧降结肠、左侧输尿管、左肾粘连严重，分离难度大，感染严重的病情变化，具有肾切除的手术适应症后，与原告家属交代病情之后决定行左肾切除术。在左肾切除的医疗行为中，北大医院已经尽到充分告知义务，未发现其侵犯原告知情同意权的情形。术中左肾脏切除是原告感染性疾病损害所致的损害后果，与北大医院的医疗行为之间不存在因果关系。
鉴定意见：林业医院对原告的医疗过程中存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系如下：1、林业医院在转科前、术前存在告知不全的医疗过错；2、林业医院在术后存在长期留管加压冲洗的医疗过错。林业医院上述医疗过错与原告左肾及部分输尿管切除的损害后果之间存在一定的因果关系。原告的伤残等级属七级。原告的误工期、护理期、营养期均可考虑为2014年3月7日起至2014年12月9日止。北大医院对原告的医疗过程中不存在医疗过错，原告左肾及部分输尿管切除的损害后果，与北大医院的医疗行为之间不存在因果关系。
上述鉴定意见作出后，林业医院提出异议，并申请鉴定人出庭。原告的异议主要为：1、鉴定意见书对原告的误工期、护理期、营养期评定为从穿刺引流起至肾切除后120日，是依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》中的哪一条款，理由是什么？营养期、护理期及误工期评定一致的根据是什么？肾切除还需要护理、营养120日的根据是什么？鉴定机构在认定营养期时，是否参照了医嘱？2、《临床技术操作规范泌尿外科分册》关于经皮肾囊肿穿刺术的操作方法及程序中，并没有对长期留管加压冲洗的医疗行为作出规范，鉴定机构评定我院长期留管冲洗的医疗行为违反了《临床技术操作规范泌尿外科分册》关于经皮肾囊肿穿刺术的操作方法及程序的内容是什么？违反了哪一条哪一款？3、鉴定意见书认为“长期留管加压冲洗的医疗过错与原告左肾囊肿穿刺引流术后感染有明确因果关系”。原告穿刺引流术后感染的诊断依据是什么？原告是什么时间发生的感染？感染是不是不可完全避免的术后并发症？4、鉴定意见书认为“因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性意见”，这种或然性的概率有多大？根据是什么？或然性意见怎么体现鉴定的科学、客观、公正性？5、鉴定意见书根据“肾切除”的结果评定伤残等级为七级，根据司法鉴定的要求，评残首先要明确有医疗损害，那么本案肾切除是否属于医疗损害？肾切除和我院诊疗行为有何因果关系？依据是什么？部分肾功能无法保留是什么意思？6、本次鉴定涉及到泌尿外科专业知识，鉴定人中没有泌尿外科专家，如何保证鉴定意见的权威和专业性？7、鉴定意见书认为我院存在告知不全的过错，如果未告知原告及家属，原告为何会做出积极要求行介入穿刺治疗的选择？治疗方案的决定权在患者还是医生？8、2014年2月27日我院CT检查报告示：原告左侧肾下极可见圆形囊性稍低密度灶，大小约6.4cm×7.0cm。根据（2014版）《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》释明：“无水乙醇穿刺硬化术对小于8cm的囊肿，有效率接近80%，应推荐首选”。鉴定意见认为“多数已不采用穿刺治疗，对肾囊肿（较大）可有其他选择治疗方式”，“较大”能否给出明确的数值或区间？依据为何？原告是否具备穿刺治疗的首选条件？9、2014年3月8日我院病理报告示：“左肾囊肿穿刺液液基细胞学与常规涂片：未找到癌细胞”，已排除恶变的可能。鉴定意见书认为：“本侧囊内液密度高、粘稠，有可疑癌变者不适合穿刺治疗”的判断依据是什么？
鉴定人出庭回答情况如下：1、我所依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A2条款之规定，该规定要求根据患者的具体情况，综合评定，不能机械引用条款。在鉴定过程中既要遵循医嘱，也要参考法医意见。本案中，原告因心悸胸闷就诊，检查发现肾囊肿，专科进行肾囊肿穿刺治疗，于2014年3月7日手术，原告穿刺后留置引流管，后转入北大医院并于8月11日在该院行左肾切除术。我所认定的“三期”的计算既考虑了原告穿刺术后的情况，又考虑了原告于2014年8月11日行左肾切除术后的情况。原告因为留置引流管后一直处于治疗状态，应该都考虑为误工、营养及护理，这时候就不能仅引用“三期标准”，应该考虑实际治疗情况，评定出最后的鉴定结果。肾切除是否还需要护理、营养120日需要考虑原告的具体情况，不能只是单纯考虑肾切除来进行评价。2、关于长期留管加压冲洗的问题。林业医院违反了经皮肾囊肿穿刺术在注意事项第4条。原告在入北大医院入院即诊断为感染。林业医院病历记录中有多日引流液很少或者几乎为零，是否应及时拔除引流管，预防感染。3、关于术后感染的问题。首先，原告在入住北大医院时，入院诊断就是左肾囊肿穿刺引流术后感染。我所认为原告在林业医院住院期间就已经存在感染，但是在住院时该院没有给出感染的明确诊断，原告在北大医院查体及辅助检查，根据原告病史及引流情况，最后得出感染的诊断。肾囊肿是日常发病率较高的疾病，不是每位肾囊肿病人治疗后都出现感染，绝大多数经治疗后不会出现感染，这种感染小概率的情况不能评价为不可避免的术后并发症。4、关于或然性意见的问题。在鉴定意见书的这句话是体现鉴定的科学、客观和公正性。5、肾切除是否为医疗损害的问题。首先明确，原告系患有肾囊肿，但并非患肾囊肿当时就需要切除肾脏才能维持健康，林业医院给原告进行肾囊肿穿刺就是认为原告肾脏不至于切除。在临床中，大多数肾囊肿是不需要切除的，但是林业医院给原告做完手术后导致原告不得不切除肾脏，所以林业医院的诊疗行为导致原告最后行肾脏切除，我们认为两者之间存在因果关系。原告是肾囊肿患者，囊肿并未占据肾脏全部，其他肾脏部分还有功能。但经林业医院治疗后导致原告至北大医院切除左肾。根据2014年6月16日检查报告所示，引流液形态应该已经发生感染，但林业医院没有进行相关检查及化验。原告一直进行引流，林业医院也未进行任何细菌培养。直至原告至北大医院就医后才检查出感染。6、关于鉴定意见的权威性和专业性的问题。本所在鉴定过程中聘请临床专家，进行专业性的评价判断，为保护专家，我们无法公开专家的相关信息。7、关于告知不全的问题。治疗方案决定权在医生，但是患者可以根据自己的实际情况不选择医生推荐的方案，对于原告病情可以采取几种治疗方案以及风险，林业医院应该进行告知。这也是医事法及侵权责任法的规定，故林业医院进行了告知，但告知不全。8、关于肾囊肿大小及选择治疗方案的问题。根据鉴定意见书，林业医院实施手术时原告具备手术适应症的，这句话和根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》释明的：无水乙醇穿刺硬化术对小于8cm的囊肿，有效率接近80%，应推荐首选，该内容与我们的内容是不冲突的。虽然推荐首选但也不是绝对的，我们在告知部分提到多数已不采用穿刺治疗，可采用其他方式治疗。9、关于癌变可能的问题。林业医院进行了术后检验，检验结果是没有癌细胞，我们并没有否定这个结果。我们认为本次囊内液密度高、粘稠，有可疑癌变者不适宜穿刺治疗，不是否定林业医院第一次检查的情况。在鉴定意见书中第7页有记载，认为林业医院应将这些可能性告知原告，告知是术前进行的内容，而林业医院的病理报告是术后的内容，我们只是认为林业医院在告知上不够全面，并没有否定该院的病理报告。鉴于林业医院存在术前告知不全和术后违反经皮肾囊肿穿刺术的操作方法及程序、长期留管加压冲洗的医疗过错行为，该医疗过错与原告左肾囊肿穿刺引流术后感染具有明确的因果关系。但原告已经签署手术同意书，且原告具有经皮肾囊肿穿刺术的手术适应症。因此，综合考虑林业医院在原告左肾切除术后损害后果中占同等因素。
原告垫付鉴定费24000元，林业医院垫付出庭质询费4000元。
三、原、被告对鉴定报告的质证意见。
原告及北大医院认可鉴定意见及鉴定人出庭意见。林业医院对于鉴定意见及鉴定人出庭意见均不认可，并认为其对原告的诊疗行为无过错，并无证据证明原告在其住院期间已发生感染，且认为北大医院切除原告左肾属于违规操作，要求由原告承担本案的鉴定费及鉴定人出庭费用。林业医院另申请重新进行鉴定。
庭审中，林业医院提交原告在其住院期间病历材料中的谈话笔录复印件、手术同意书及长期医嘱单，证明该院在术前已尽到告知义务，并在术后对原告进行了相应的感染预防处置措施。林业医院另提交《临床技术操作规范泌尿外科分册》及《中国泌尿外科疾病诊疗指南（2014年版）》相关文字内容证明该院对于原告行经皮肾囊肿穿刺术符合诊疗规范。原告认为林业医院提交的证据无法对抗鉴定意见。
四、对原告各项诉讼请求的查明情况。
医疗费部分，原告于2014年2月22日至2014年7月30日期间在林业医院住院158日，扣除医疗保险已理赔部分，原告自行支付医疗费18987.55元；原告于2014年8月8日至2014年8月18日在北大医院住院10日，扣除医疗保险已理赔部分，原告自行支付医疗费14278.61元。庭审中，原告另提交门诊收费票据复印件2张，证明其另支付门诊医疗费1507.11元，对此原告未能提交相应票据原件亦未向本院证明该费用的保险理赔情况。原告主张的医疗费共计34773.27元。林业医院认为上述医疗费用均系原告治疗自身病情所产生的，且原告是2014年3月3日才转入介入科进行肾囊肿的治疗，原告对之前的诊疗行为并无异议，故原告2014年2月22日至2014年3月3日之间的费用应当由其自行承担。林业医院未能向本院明确原告2014年2月22日至2014年3月3日在该院的具体医疗费用。
住院伙食补助费部分，原告要求被告按照每日100元计算168日住院期间的费用为16800元。
交通费部分，原告提交其2015年、2016年有内蒙古至北京的机票行程单及保险费发票，要求被告赔偿4140元。二被告认为原告的诊疗行为发生在2014年，其提交的交通费时间与就医时间不一致，林业医院另认为原告乘坐飞机发生的费用已超出合理范围。
误工费部分，原告仅提交牙石克宝瑞绿色食品加工有限责任公司出具的误工及收入情况证明，该证明载明：原告系该单位临时员工，月收入为13480元，原告因病住院于2014年2月22日至2015年8月30日未工作，单位扣发工资总计为63510元。经询，原告无法向本院提交其劳动或劳务合同及工资领取凭证。原告现要求被告赔偿其误工费63510元。二被告认为原告主张的误工期过长，且其未能提交劳动合同等材料，不认可其主张的误工费。
残疾赔偿金部分，原告为非农业户籍，其要求按照2016年内蒙古自治区城镇居民人均可支配收入32975元计算18年为237420元。
原告就其主张的护理费、营养费未提交相应证据予以证明，但要求分别按照每日150元、50元计算272日的护理费40800元、营养费13600元。
上述费用，原告要求林业医院按照60%的比例承担，北大医院按照10%的比例承担。原告另要求林业医院赔偿其精神损害抚慰金50000元，要求二被告承担本案的鉴定费24000元。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、医疗费票据、交通费票据、误工证明、户口页、《临床技术操作规范泌尿外科分册》、《中国泌尿外科疾病诊疗指南》、司法鉴定意见书，鉴定费发票等相关证据在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构进行了医疗过错鉴定。鉴定机构出具的鉴定意见书系根据原告客观情况做出，鉴定人亦根据林业医院申请出庭接受质询，鉴定程序合法，故本院对鉴定报告的效力予以认可。林业医院要求重新鉴定的意见，依据不足，本院不予采纳。根据鉴定意见，本院认为林业医院在对原告行左肾囊肿穿刺引流术前，虽通过谈话记录等的形式对该手术可能出现的意外及并发症对原告及家属进行告知，但是该院未能根据原告囊肿性质综合考虑其他替代治疗方案并将不同的治疗方案及其风险充分告知原告，对此存在告知不全的医疗过错。林业医院在术后仅于2014年3月28日、29日、30日采取常规预防感染措施，其长时间留置引流管加压冲洗，在多日引流量很少或几乎为零的情况下，未能分析成因；且在术后检查报告显示引流液形态应已存在感染的情形下亦未进行相关的检查、化验及采取抗感染措施。长期留管加压冲洗的医疗过错与原告肾周感染最终需手术治疗之间存在因果关系。另针对北大医院的诊疗行为，本院认为原告在北大医院入院诊断为左肾囊肿穿刺引流术后感染，北大医院根据原告病情将其可选择的治疗方案予以告知，在行手术过程中考虑原告囊肿穿刺后已形成感染灶，与家属交代病情后行肾切除手术。因北大医院术中左肾脏及部分输尿管切除为原告感染性疾病损害所致的损害后果，故北大医院的诊疗行为并无过错。考虑到原告在林业医院术前已通过手术同意书的签署明确了经皮肾穿刺术的风险且其具有该手术的适应症，故本院参考鉴定意见，认定林业医院应对原告的损害后果承担50%的赔偿责任，该院应当根据这一比例赔偿原告因此造成的各项合理损失。因北大医院的诊疗行为不存在过错，故原告要求该院承担赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院对此不予支持。
本院对原告的各项合理诉求认定如下：医疗费部分，原告未能提交其1507.11元门诊医疗费原件，对此无法明确该费用的保险理赔情况，故本院对该部分费用不予支持。左肾囊肿虽为原告的原发疾病，但因林业医院的医疗过错导致原告未能获得治疗原发疾病的医疗利益并发生了肾脏切除的损害后果，故原告因治疗左肾囊肿在林业医院及北大医院所发生的医疗费应为本案的合理损失。原告因心悸、胸闷入住林业医院进行对症治疗好转后发现左肾囊肿后转科治疗，其前期治疗心悸、胸闷等医疗费用确不应属于本案合理损失，但林业医院在有能力核算具体费用的情况下未能向本院明确上述费用的具体数额。考虑到原告亦有部分医疗费已经过医疗保险予以理赔，故本院认定原告合理医疗费为33266.16元。
原告要求按照每日100元计算住院伙食补助费的请求符合相关法律及司法解释规定，本院予以支持。但原告于2014年3月3日开始转入林业医院介入科治疗，其2014年2月22日至2014年3月3日之前的治疗内容与林业医院医疗过错无关，故此期间9日的住院伙食补助费应予扣除。故原告合理住院伙食补助费为15900元。
交通费部分，原告提交的票据并非其就医期间所发生，对此本院不予认可。考虑从到原告异地就医的客观情况，本院对此酌定为3000元。
误工期、护理期、营养期部分，本院结合原告伤情并参考鉴定意见认为原告均主张的272日期间尚属合理范围。误工费部分，原告未能提交相应的劳动或劳务合同及工资领取领证，仅凭借单位误工证明无法证明其收入损失情况，故本院对原告主张的误工费不予支持。因原告确需人护理并加强营养，故本院酌定分别按照每日110元、30元计算，原告合理护理费为29920元，合理营养费为8160元。
残疾赔偿金部分，原告为非农业户籍，截至定残之日原告已年满62周岁。现原告要求按照2016年内蒙古自治区城镇居民人均可支配收入计算其残疾赔偿金符合相关法律及司法解释要求。本院经核算原告合理残疾赔偿金为237420元。
以上各项合理赔偿款，林业医院应按照50%的比例予以赔偿。
本院另根据原告伤情及林业医院责任程度，酌定由林业医院赔偿原告精神损害抚慰金20000元。
本案进行的医疗过错司法鉴定认定林业医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费及质询费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费及质询费均由林业医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十五日内，被告内蒙古林业总医院赔偿原告吴国成医疗费16633.08元、住院伙食补助费7950元、交通费1500元、护理费14960元、营养费4080元、残疾赔偿金118710元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费24000元，合计207833.08元；
二、驳回原告吴国成其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6366元，由原告吴国成负担2448元（已交纳），由被告内蒙古林业总医院负担3918元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 刘 敏
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 张燕生
二〇一八年三月十九日
书 记 员 任 杰