山东省滕州市人民法院
民 事 判 决 书
（2010）滕民初字第971号
原告彭成申，男，1938年7月1日出生，汉族，住滕州市木石镇南山头村***号，系彭某某之父。
原告刘问荣，女，1939年5月1日出生，汉族，住址同上，系彭某某之母。
原告赵成苓，女，1965年7月25日出生，汉族，住址同上，系彭某某之妻。
原告彭家娣，女，1989年8月18日出生，汉族，住址同上，系彭某某之女。
原告彭宝国，男，1990年10月11日出生，汉族，住址同上，系彭某某之子。
原告彭宝民，男，1992年8月20日出生，汉族，住址同上，系彭某某之子。
六原告共同委托代理人宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
被告滕州市中心人民医院，住所地：滕州市杏坛路***号。
法定代表人杨作志，院长。
委托代理人孙涛，山东荆河律师事务所律师。
原告彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民与被告滕州市中心人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告彭宝国、彭宝民及六原告的共同委托代理人宋中清、被告滕州市中心人民医院的委托代理人孙涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民诉称，原告亲属彭某某，因外伤于2009年3月20日1时许到滕州市中心人民医院治疗。2009年3月20日3时20分，经治医生给予患者全身多发伤的手术治疗，术中发现患者肛周皮肤粘膜脱套伤，肛门左侧半肌肉和肛门直肠不完全分离，对于肛门周围损伤，给予乙状结肠双腔造瘘术；经治医生以“污染严重”为由未对患者肛周损伤进行清创缝合，只是对肛周脱套伤纱布填塞止血；术中经治医生未对患者肛管及直肠进行检查，未见患者出现大便失禁。2009年3月25日，经治医生给予患者进行了“肛周挫裂伤扩创缝合术”。2009年12月17日，患者再次到被告处就诊，入院时体检发现患者肛门及外阴未见明显异常。2009年12月21日，经治医生给予患者结肠镜检查，由肛门进镜直至造瘘口，肠粘膜未见明显异常。12月22日经治医生给予进行“乙状结肠造瘘还纳术”。术后第6天（12月28日）患者开始出现腹胀，家属向医生反映，经治医生既不查看病人，又不给予相应的处理，术后第8天（12月30日），经治医生要求患者出院，患者及其家属认为患者腹胀、恶心、呕吐原因不明，要求再观察几天才出院，经治医生不同意，患者迫不得已于2010年1月1日出院。2010年1月18日，患者出现腹胀、恶心呕吐加重，持续7天，患者第三次到被告处就诊，被告以肠梗阻诊断，于2010年1月26日收治患者住院治疗。2010年2月7日，患者彭某某因长期肠梗阻未得到治疗，发生严重低渗性昏迷、酸碱平衡电解质紊乱、休克、多器官衰竭死亡。死亡诊断为：造口还纳术后、肠梗阻、恶液质、MOF。彭某某第二次、第三次共住院30天，在被告处就诊共应支出医疗费120630.7元，其中新农合报销60631元，实际自负59999.7元。原告认为在彭某某三次住院病历中，被告存在伪造、涂改和捏造疾病事实的行为，患者的死亡原因为肠梗阻长期未得到治疗导致的恶液质状态及酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、严重感染、休克、多器官功能衰竭等，肠梗阻是由于“乙状结肠造瘘还纳术”所致，而乙状结肠造瘘术根本就不需要进行。因此被告关于乙状结肠造瘘术的医疗过错，与患者的死亡后果之间存在直接因果关系，且被告存在伪造和篡改病历的行为，侵害了患者的病情和就诊方式的知情权、选择权，剥夺了患者接受正确治疗的机会及患者的生命权利，给原告造成了精神上的极大痛苦和经济上的损失。故诉请依法判令被告滕州市中心人民医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、医疗费、住院伙食补助费、护理费等相关费用的80%，计人民币505591.36元以及精神损害抚慰金100000元。
被告滕州市中心人民医院辩称，原告亲属彭某某在被告处治疗并由于各种原因导致死亡的事实是存在的，而被告已经向原告一次性补偿10000元。彭某某第一次住院治疗19天，恢复良好后出院，期间，院方诊疗行为正确、符合医疗规范，被告无过错，不应承担责任。2009年12月17日，彭某某再次入院治疗，进行手术、缝合，恢�到原来的生理位置。出院后，患者家属向医生反映患者出现恶心、呕吐等症状，医生告知其入院检查。但患者未及时入院检查，之后，病人出现严重营养不良等症状，并最终呼吸循环衰竭导致死亡。被告诊疗行为符合医疗规范，诊断明确，处置得当。因此被告无过错，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2009年3月20日1时许，原告亲属彭某某，因外伤到滕州市中心人民医院治疗，后办理住院手续。体格检查显示：……肛周左侧半皮肤脱套、该处肛门粘膜收缩内陷，皮肤裂伤深向后可达坐骨，肛周肌肉和肛管直肠分离，有活动性出血……初步诊断：腹部闭合伤，腹腔积液，肛周皮肤脱套（注：“脱套”有改动）伤，肛周肌肉外伤（注：“外伤”有改动，原为“断裂”），左股骨骨折，腰部及左髋部软组织伤，唇部破裂伤。当日3时20分，行乙状结肠双腔造瘘术�膀胱破裂修补术、肛周脱套伤纱布填塞止血、口唇破裂伤缝合术、左下肢支具外固定术。术前诊断为：腹部闭合伤、腹腔积液、肛周皮肤粘膜脱套伤、左股骨骨折、口唇破裂伤。术中诊断为：肛周皮肤粘膜脱套伤、肛周肌肉外伤、膀胱破裂、左股骨骨折、口唇破裂伤。同年3月25日，给予行左股骨骨折切开复位内固定＋左股骨髁上骨牵引术。2009年4月8日出院，住院19天，应付医药费22112.90元，其中新农合报销12347元，实际自负9765.9元。术后，彭某某伤情稳定、生命体征稳定，出院时肛周等处刀口已经拆线。
2009年12月17日，彭某某再次入被告处住院治疗，体格检查显示：腹平，未见胃肠形变蠕动波，中下腹可见手术瘢痕，瘢痕左侧可见造瘘口，腹软，未及压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。同年12月22日，行乙状结肠造瘘还纳术，术后患者体温升高，至12月28日体温恢复正常，自述出现腹胀现象。随后出现腹胀、恶心、呕吐伴上腹烧灼痛，但有肛门排便排气，查体无压痛、反跳痛，且肠鸣音正常。2010年1月1日出院，住院18天，应付医药费10451.90元，其中新农合报销4609元，实际自负5842.9元。术后，彭某某出现肠梗阻症状，彭某某因恶心、呕吐7天后，于2010年1月26日，第三次入被告处住院治疗。同年2月4日，滕州市中心人民医院向彭某某亲属发出危重症抢救患者同意知情书（病案号815950），其女儿彭家娣在“家属意见”栏签字。2月7日，彭某某心率、血压、呼吸降为“0”，宣布临床死亡。本次住院应付医药费81763.40元，其中原告主张可以从新农合报销43675元，实际自负38088.4元。此外，因彭某某伤病，原告于2010年1月26日，支出化验费167元、1月27日支出检查费400元、化验费27元、2月6日支出化验费60元、2月18日支出病历复印费37.5元、2月22日支出病例复印费11元、2月6日支出血小板费用5600元。
经原告申请，本院委托，青岛正源司法鉴定所于2010年9月7日作出青正司鉴（2010）文痕鉴字第223号司法鉴定意见书，认定：《病例》上入院记录部分第2页“初步诊断”中写有“肛周皮肤脱套伤肛周肌肉外伤”字迹中的“脱套、外伤”两处字迹均存在改动现象，“外伤”处原来的字迹为“断裂”。
经被告申请，本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2012年5月4日作出（京）发源司鉴（2011）临鉴字第674号法医学鉴定意见书，认定：滕州市中心人民医院在对患者彭某某的诊疗过程中存在医疗过错，与患者彭某某的死亡结果之间存在一定的因果关系。对过错程度，未予评价。庭审过程中，被告提交2010年1月26日22时30分、2010年1月27日18时50分、2010年1月28日14时、2010年1月31日14时30分、2010年1月31日15时、2010年2月4日17时、2010年2月1日16时50分、2010年2月4日（具体时间未记载）、2010年2月1日16时（两份）、2010年2月5日23时等时间的医院会诊记录以及2010年2月6日16时的疑难案例讨论，以对抗（京）发源司鉴（2011）临鉴字第674号法医学鉴定意见书关于被告未予会诊的论述。
另查明，彭某某系农村居民。原告提供2008年7月1日彭某某与滕州市立保自动门厂签订的劳动合同及单位证明一份，以证明应以城镇居民身份计算赔偿。但被告辩称，原告未提供该企业营业执照、企业组织代码证，不足以证实该企业合法存在，也不足以证明其具备城镇居民身份，仍应以其户籍性质按农村居民身份计算赔偿。彭成申、刘问荣夫妻有子女四人，彭某某系其长子。原告彭宝民系彭某某之子，1992年8月20日出生。庭审中，原告亦未提供彭某某住院期间需人护理的相关证据。
2012年，山东省农村居民家庭人�消费支出为6776元，农村居民人均纯收入为9446元，职工年平均工资为48670元。
再查明，2010年2月9日，原告赵成苓与被告滕州市中心人民医院签订“彭某某医疗纠纷处理协议”一份，约定被告一次性支付患者家属10000元整，作为事件的终结性处理，双方自动放弃诉权，凡涉及该事件的一切事宜永不再议。2012年6月29日，滕州市中心人民医院诉至本院，诉请判令上述协议是滕州市中心人民医院与本案的六原告之间签订的协议，并确认协议合法有效。本院审理后，于2012年9月20日作出（2012）滕民初字第2996号民事判决，判决滕州市中心人民医院与赵成苓于2010年2月9日签订的“彭某某医疗纠纷处理协议”合法有效；驳回滕州市中心人民医院对彭成申、刘问荣、彭家娣、彭宝国、彭宝民的诉讼请求。滕州市中心人民医院不服一审民事判决，向枣庄市中级人民法院提起上诉，枣庄�中级人民法院于2013年4月11日作出（2013）枣民五终字第20号民事判决，判决撤销滕州市人民法院（2012）滕民初字第2996号民事判决，驳回滕州市中心人民医院的诉讼请求。
以上事实，有住院病历、医疗费单据、鉴定意见书、劳动合同、民事判决书、原、被告陈述、调查笔录、庭审笔录等证据材料在卷为凭。
本院认为，原告亲属彭某某因摔伤分别于2009年3月20日、2009年12月17日、2010年1月26日三次入被告滕州市中心人民医院住院治疗，期间，虽经治疗，但仍最终死亡。彭某某第一次住院期间，被告对其行乙状结肠双腔造瘘术、膀胱破裂修补术、肛周脱套伤纱布填塞止血、口唇破裂伤缝合术、左下肢支具外固定术等并无不当，且术后恢复效果稳定，伤情稳定、生命体征亦平稳。在本次治疗过程中，住院病历虽有涂改，可依法认定被告存有过错，但本次诊疗，无损害后果，�告要求被告就此次诊疗过程中的损失予以赔偿的诉讼请求，本院不予支持。
被告对彭某某第二次住院、行乙状结肠造瘘还纳术后，在检查和出院告知方面及第三次对患者血压、心率方面的处理上存有不足。彭某某首次出院后八个月余，生命体征稳定，而第二次手术后不久即出现病情恶化的事实，结合鉴定意见书，综合认定被告诊疗行为存在过错，与彭某某死亡结果之间存在一定因果关系。在综合评价彭某某自身伤情及第一次入院、出院和整体恢复情况，第二次出院至第三次入院期间的自身营养状况、病情恶化至第三次入院时间间隔，原告未申请对彭某某尸体进行解剖、医院手术及手术本身的风险、医院在告知等方面的过错及鉴定结论等因素的基础上，本院确定被告对原告亲属彭某某诊疗过程中的过错程度为40%，对于彭某某在第二次、第三次住院诊疗期间及最终死亡过程中造成原告的相关损失，被告应承担40%的民事责任。因被告诉请确认2010年2月9日与赵成苓之间的协议效力有效，已被枣庄市中级人民法院终审判决驳回其诉讼请求，故该协议应为无效。
针对原告具体的诉讼请求数额，本院认定如下：1.死亡赔偿金。庭审中，原告虽提供彭某某与滕州市立保自动门厂的劳动合同，亦有该厂出具的工资收入证明，但未有证据证实该企业是否存在，同时，该劳动合同上彭某某签名处系其私人印章，亦无工资收入的证明，故根据提交的证据无法认定双方具备劳动关系，亦无法依据城镇居民收入标准计算赔偿，对此不予支持，应以户籍登记为准，且彭某某医疗费用等已通过滕州市新型农村合作医疗等途径获得了部分补偿，与其农民身份相印证，故本院认定死亡赔偿金应以农村居民人均纯收入确定赔偿金数额，即9446元／年×20年×40%=75568�。2.丧葬费。丧葬费按照2012年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即48670元÷2×40%=9734元。3.被扶养人彭成申、刘问荣及被扶养人彭宝民的扶养费。因彭成申、刘问荣夫妻均为农村居民，育有彭某某等子女四人，且原告亦主张按照农村居民四分之一的份额计算，故该二人的扶养费本院依法确定为6776元／年×（9年＋10年）÷4×40%=12874.4元。被扶养人彭宝民生活费，原告主张按照城镇居民身份计算1年，但对于城镇居民身份，因未提供相关计算依据，应按照农村居民人均年生活消费支出标准计算1年，即6776元／年×1年÷2×40%=1355.2元。4.医疗费。原告主张彭某某医疗费总额扣除新农合报销外的59999.7元的80%。本院认为，对于彭某某第一次住院期间的医疗费损失，被告无过错，不予支持。对于第二次及第三次住院期间的医疗费及门诊收费、购血费，扣除原告放弃主张的可以由滕州市新型农村合作医疗途径报销的48284元，剩余50233.8元，被告需承担40%，即20093.52元。5.住院伙食补助费。第二次、第三次共住院30天，被告应承担15元／天×30天×40%=180元。6.护理费。因原告未提供彭某某住院期间需人护理的相关证据，对该项请求，本院不予支持。7.精神损害抚慰金。原告亲属彭某某的死亡确实给原告造成一定的精神损害，根据案件事实及被告的过错程度等综合情况，本院酌定原告的精神损害抚慰金为20000元。以上共计139805.12元。原告主张被告基于与赵成苓之间的协议向原告支付的10000元，可从丧葬费中扣除，本院予以准许。
故依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民死亡赔偿金75568元、丧葬费9734元、被扶养人生活费14229.6元、医疗费20093.52元、住院伙食补助费180元、精神损害抚慰金20000元，共计139805.12元，扣除被告滕州市中心人民医院已经支付的10000元，合计129805.12元，于本判决生效后十日内履行完毕。
二、驳回原告彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9860元，由原告彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民负担4930元，被告滕州市中心人民医院负担4930元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提出副本10份，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。
审 判 长 褚书峰
代理审判员 刘 洋
代理审判员 李纪增
二〇一三年十一月二十日
书 记 员 陈 琛