四川省威远县人民法院民 事 判 决 书（2017）川1024民初3036号原告:王玉群，女。委托诉讼代理人：陈大亮，四川蜀缘律师事务所律师。被告:泰康人寿保险股份有限公司内江中心支公司。负责人：李锦奎，总经理。委托诉讼代理人：丁卫，公司员工。委托诉讼代理人：刘现，北京大成（成都）律师事务所律师。原告王玉群诉被告泰康人寿保险股份有限公司内江中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月6日立案受理后，依法由审判员范文俊适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及委托诉讼代理人陈大亮、被告的委托诉讼代理人丁卫、刘现到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年11月7日，与被告签订投保申请书，同年11月8日被告出具正式的保险合同，保险金额为100000元。保险合同约定被保险人为余祥林，险种名称主险为泰康财富人生D款终身年金保险（分红型）、附加险为泰康附加财富赢家定期寿险、泰康附加基本重大疾病保险。同时约定了保险责任及期限。合同签订后原告按约缴纳了三年的保险费。2015年5月7日8时许，被保险人余祥林在吃饭时忽然跌倒在地呼之不应，遂送威远县人民医院于当日9:24分入院被诊断为：⒈脑干出血，⒉右侧基底节脑出血，⒊高血压3级，⒋2型糖尿病。第三天5月9日7时5分宣布临床死亡。余祥林死亡后，原告王玉群向被告申请了身故保险金和重大疾病保险的赔偿。2015年5月23日，被告作出对泰康附加基本重疾不承担保险责任，保险合同终止的不予赔偿决定，同年5月26日，保险公司对身故保险作出赔偿的决定，支付保险金32327.76元。2015年7月13日，因原告多次找被告理赔无果的情况下发生纠纷，在派出所的调解下，被告以人道主义困难补偿原告45000元，一次性调解了余祥林因病去世因理赔双方发生的纠纷。后原告认为余祥林死亡前所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，被告应该给付重大疾病保险金，被告给付的45000元属于对纠纷的调解，未涉及重大疾病的理赔，被告拒赔的行为违反了法律规定，为维护原告的合法权益，请求人民法院依法判决被告给付原告保险金10万元。被告辩称：1、原、被告双方已就泰康附加基本重大疾病保险的赔付问题达成调解协议，被告已履行了调解协议，应视为履行了赔付义务；2、被保险人所患疾病不属于保险人承保范围，被告不应承担保险责任。原告的诉求缺乏事实和法律依据，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：原告与余祥林系夫妻关系。2012年11月7日，原告与被告签订《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》。合同主要约定，投保险种为主险：泰康财富人生D款终身年金保险（分红型），保单编号为36179031。附加险：泰康附加基本重大疾病保险，保险金额为100000.00元，保险合同生效日为2012年11月8日；保险期间为至被保险人60周岁后的首个年生效对应日，交费期间为10年，保险费1849元；投保人为王玉群，被保险人为余祥林，同时约定了保险责任。在《泰康附加基本重大疾病保险条款》第一页“阅读指引”栏中，以粗字体形式明确提醒投保人和被保险人：您拥有的重要权益、您应当特别注意的事项‘在某些情况下，我们不承担保险责任（2·4）、本附加合同对重大疾病进行了明确定义，请你仔细阅读（9）条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请你仔细阅读本条款。在保险条款第9条第9·12和9·18项注明了深度昏迷和严重脑损伤的定义。原告王玉群在《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》第七条‘其他确认事宜’项下方框中，亲笔书写下“本人已阅读保险条款、产品说明书、和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。合同签订后，原告按约交纳了三年的保险费。2015年5月7日8时许，被保险人余祥林在吃早饭时忽然跌倒在地呼之不应，伴四肢抽搐，遂送威远县人民医院于当日9:24分入院，经诊断为：⒈脑干出血，⒉右侧基底节脑出血，⒊高血压3级，⒋2型糖尿病。住院情况：头颅CT提示1、脑干大量出血，大小约3.2cm﹡2.6cm﹡2.6cm，脑干肿胀，还池变浅。2、右侧基底节脑出血，大小约1.3cm﹡2.8cm﹡2.0cm，周围脑实质少量水肿。3、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。4、扫及双侧上颌窦及双侧筛窦炎变，予重症监护，病危，特级护理。住院第三天5月9日7时5分宣布临床死亡。威远县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》上死亡原因栏载明“脑干出血，中枢衰竭”。被保险人余祥林死亡后，原告向被告申请了理赔，2015年5月26日，对原告提交的36179031号保单，被告作出《理赔决定通知书》载明：“对身故我公司同意承担保险责任，支付保险金32327.76元。36179031号保险合同终止”。该笔保险赔偿金被告于2015年6月2日支付给原告。2015年6月23日，对原告提交的36179031号保单，被告作出《理赔决定通知书》：“因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康附加基本重疾我公司不同意承担保险责任，保险合同终止”。2015年7月7日，原告向被告出具《关于对余祥林案协商处理的申请》，要求被告给予解决8万元赔付款。2015年7月13日，原、被告双方在威远县公安局城南派出所民警的主持下达成《调解协议书》，泰康人寿保险公司以人道主义困难补偿王玉群金额45000元。该笔款项被告于2015年7月16日支付给原告。上述事实有《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》、《个人寿险投保单》、《保险条款》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《代理人报告书》、《保险费专用发票》、《理赔决定通知书》、《调解协议书》、《身份证》、《结婚证复印件》、《住院病历》、《居民死亡医学证明（推断）书》以及当事人的陈述等证据证明。本院认为：原、被告签订的《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。双方均应按《中华人民共合国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，全面履行合同约定的义务。该合同由保险投保单、保险单、保险条款等共同组成，保险合同为被告事先拟制的格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，作为提供格式条款的被告方，应信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责条款，保险人应在订立保险合同时提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明，否则该条款不产生效力。本案中，被告在签订合同时没有向原告就重大疾病问题进行解释和说明，而本案的合同性质是原、被告双方建立保险法律关系下的重大疾病保险，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的概念，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，以通常理解的解释原则进行解释，而不是专业机构的理解和定义，本案中被告关于重大疾病只列举了三十二种疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围；因此保险合同只承担三十二种疾病的保险责任的约定属于免除或限制保险人责任的条款，保险人就应当在投保前或投保时向投保人明确说明，虽然原告王玉群在《电子投保申请确认书》第七条方框内亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书、和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的文字，这本身也属于保险公司提供的格式合同的格式内容。同样不能证明保险公司向投保人尽到了对责任免除的明确说明义务。由于保险人未对保险条款、免责条款及重大疾病的范围向投保人作出明确说明，该条款不产生法律效力。本案中被保险人被专科医师明确诊断和头颅断层扫描（CT）影像学检查证实脑干大量出血、脑干肿胀、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞等严重症状。该疾病部位是人体的重要器官头部，且病人从发病住院就医到死亡都处于重症监护中，应属于通常理解的重大疾病。案涉合同焦点是被保险人余祥林的死亡是否属合同条款中的“重大疾病”，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的理解。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，保险公司没有提供相关证据证明被保险人的死亡不属于重大疾病，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干问题规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，被告应自行承担举证不能的法律后果。故被告辩称被保险人所患疾病不属于保险人承保范围，被告不应承担保险责任理由不成立不能成立，本院不予采信。原告在保险期间所患疾病死亡属于保险合同约定的保险责任范围内，被告应按照保险合同的约定予以理赔，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当按照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金的义务”的规定，被告应当承担向原告支付保险金100000元的义务。原告向被告出具《关于对余祥林案协商处理的申请》、原、被告双方达成的《调解协议》，应属被告向原告支付保险金的行为，被告辩称双方已就泰康附加基本重大疾病保险的赔付问题达成调解协议，被告已履行了调解协议，应视为履行了赔付义务的理由不能成立，本院不予采信。原告自愿将被告支付的45000元扣减保险金，不违反法律规定，本院予以支持。扣减后，被告还应向原告支付保险金55000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款、第三十条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王玉群支付保险金55000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由原告负担518元，被告泰康人寿保险股份有限公司内江中心支公司负担632元，于本判决生效之日起十日内缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。审判员  范文俊二〇一七年十二月十一日书记员  刘晓燕