安徽省淮南市谢家集区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）谢民一初字第00781号
原告：洪润，女，汉族，安徽省寿县人，系唐山中学教师，住安徽省淮南市谢家集区。
法定代理人：洪祖元，男，汉族，安徽省寿县人，淮南市第五中退休教师，住安徽省淮南市谢家集区，系洪润父亲。
被告：淮南市精神病医院，住所地：安徽省淮南市谢家集区。
法定代表人：谈成文，该医院院长。
委托代理人：樊福敏，安徽光淮律师事务所律师。
委托代理人：李辉，安徽光淮律师事务所律师。
原告洪润与被告淮南市精神病医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2009年5月4日受理后，于2010年11月29日作出（2009）谢民一初字第00478号判决书，经淮南市中级人民法院（2011）淮民一终字第00221号民事裁定书，撤销原判决，发回本院重审；2012年3月8日本院经重审后作出（2011）年谢民一初字第00647号民事判决书，2012年7月31日，淮南市中级人民法院以（2012）淮民一终字第00445号民事裁定书，再次撤销原判，发回本院重审，现依法重新组成合议庭，于2013年10月16日公开开庭进行了审理。原告洪润的法定代理人洪祖元、被告淮南市精神病医院的委托代理人樊福敏、李辉到庭参加诉讼，原告洪润、被告淮南市精神病医院的法定代表人谈成文经传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告洪润诉称：原告洪润于2002年9月7日至2003年1月31日在被告单位处住院治疗精神病，初入院时病情并不严重，但是后来病情加重，主要是由于被告单位医生造成的，并造成原告胃出血，后来又进行电休克治疗，记忆力受到极大伤害。例如：原告住院前服用氯氮平每日7片，入院后却从1粒逐步增加，贻误了治疗；院方将各种药物联合使用无效果，但对于原告身体伤害极大；原告胃出血后，院方突然停药，加重了原告病情。被告单位在治疗过程中，还非法篡改病历。原告以前非常优秀，被告的行为给原告造成了极大的伤害，原告向有关部门反映未果，现依法起诉要求被告赔偿原告各项费用1577937.26，并承担诉讼费用。
被告淮南市精神病医院辩称：1、原告是精神病患者，被告对于原告的治疗符合精神病的医疗规则，原告提出病历系伪造，应有相关鉴定予以证实，否则应承担举证不能的责任；2、原告提出被告方在病历医嘱上使用了“奋乃静”药物而住院费用结算单中没有记载，并不能直接得出病历系伪造的结论。故请求依法驳回原告的诉请。
原告为证明其主张，向法庭提交的证据有：
1、2002年9月7日至2003年2月1日首次住院病历1份，证实双方存在医患关系，原告入院病情并不严重，由于被告过错导致原告病情加重，被告篡改病历，被告病历记载与原告父亲记载的内容不同，而且病历中使用了“奋乃静”，但实际没有使用；
2、血液制品审批表、血液分析报告单、脑电图单，证实被告的过错造成了原告多项指标异常，严重贫血，脑电波异常；
3、B超报告单、心电图报告和血常规报告单，证实被告的过错造成原告脾肿大、心动过速，各项异常；
4、新华医院的出院记录（2008年11月6日），证实被告过错造成原告胃出血；
5、2007年6月新华医院住院许可证和门诊病历，及186元医疗费票据（复印件），证实原告到新华医院抢救；
6、2001年8月原告的荣誉证书及参赛表、论文一等奖状等，证实原告首次住院前正常工作，取得一定的荣誉；
7、特殊疾病门诊病历记录（复印件），被告的用药高，原告因被告医疗伤害而致病情加重，给原告造成损害；
8、2005年至2009年6月，用药及护理记录（复印件，记录人洪祖元），证实被告用药过错，给原告造成严重后果，致使原告生活不能自理；
9、2002年9月7日至2002年11月30日原告的住院费收据、结算单（复印件），证实原告报销以后自付的费用为1388.92元；
10、2002年12月1日至2003年1月31日，原告住院结算收据、结算单，证实原告报销后自付的费用为939.17元；
11、2007年、2008年原告的电疗病历及记账单（复印件），证实原告电疗费用408.4元；
12、2004年6月21日至9月30日的住院结算清单，证实原告电疗及住院费用2423.31元；
13、2005年5月30日至6月27日住院结算清单，11次电疗，证明自付费用为975.13元；
14、2007年3月15日至3月22日在新华医院住院治疗清单及购药费用票据3张，证明原告治疗胃出血及购买相关药品费用3529.48元；
15、城镇职工医保统筹费用结算单四笔，证明原告自付费用2722.65元；
16、在被告市精神病医院自购药票据及处方，证明原告自付费用6458.73元；
17、外购药票据，证明原告自付外购药费用1153元；
18、外购药票据若干，证明原告自付费用9282.70元；
19、南京外购药及检验单，证明原告自付费用1461.56元；
20、合肥市第四人民医院购药票据5张，证明原告自付费用674元；
21、购买奥氮平药物，证明原告自付费用3175元；
22、新华医院医药费票据1张、市第四人民医院票据2张及其他购药票据5张，证明原告自付费用1292.68元；
23、被告市精神病医院转院病人费用拨付回执，证明原告转院到西安安定医院自付费用为3855.78元；
24、2003年至2008年自付的各项门诊费用（原告父亲的记录），证明原告自付费用7366.15元；
25、新华医院门诊票据，证明原告自付费用591.89元；
26、车票557元，证明鉴定支出；
27、住宿费票据140元，证明鉴定支出；
28、鉴定所产生的费用计款1729.5元，证明未鉴定产生费用。
29、外购药款5664.88元，证明原告自付5664.88元。
30、药品说明书2份，证明被告在对原告治疗中停用维思通，选用“舒必利”是绝对错误的；
31、原告方自书的反应材料，证明被告方主要是医生杨丽存在医疗过错；
32、被告住院协议书及使用“氯氮平”须知，证明被告在对原告治疗中对“氯氮平”使用减少剂量不当；
33、“无抽搐电休克疗法”知情同意书1份，证明电休克疗法对人体有严重伤害，因被告对原告使用过多，给原告造成了严重的伤害；
34、脑电地形图申请单、医师对原告病情及用药记录，证明被告实施医疗行为后，原告病情加重；
35、脑电图报告单6份、原告体检报告单2份，证明原告遭受医疗伤害极重；
36、任士成律师见证书面证明1份，证明原告病情惨重；
37、原告报送有关医疗事故鉴定材料，证明被告拒不提供相关材料，致使医疗事故鉴定无法进行；
38、39、40、有关法律法规摘要、批复、医德规范等
41、陕西司法精神医学中心司法鉴定意见书1份，证明原告遭受医疗行为侵害所造成的损害后果；
42、市精神病医院医药费发票14张，证明原告自付12795.17元；
43、新华医院医疗费发票7张，证明原告自付747.51元。
44、市精神病医院医药费发票14张，证明原告自付18625.54元；
45、新华医院票据5张，证明原告自付292.35元；
46、新华医院医疗费票据1张、市精神病医院票据3张，证明，证明原告自付3561.65元；
47、陕西司法精神医学中心司法鉴定花费票据、证明原告鉴定各项花费7284元；
48、原告首次住院费用结算单1张、费用汇总表、民事上诉状各1份，证明被告极不诚信。
重审期间新提交的证据有：
1、淮南市谢家集区卫生局便笺原件，证明原告报送鉴定材料，被告迟迟不报；
2、2012年5月13日、6月16日、7月18日、8月19日的门诊病历，证明原告病情加重；
3、市四院处方笺1张，证明被告挂号收费不给票据，市四院收费票据15张及购药发票8张，证明原告治疗的费用为26492.85元；
4、新增加的医药费票据为16837.09元。
5、《医疗损害侵权法律应用指南》第84页、85页。
被告为证明其主张，向法庭提供如下证据证据：
1、被告单位的机构代码证、医疗执业许可证及职业医生、护士的资格证明，证实被告的医疗主体符合法律规定；2、原告的三份住院病历，证实被告的医疗行为符合医疗规则。
经庭审质证，对于原告方原审提交的证据，被告对下列证据有异议，认为原告证据1、2、3、4、5、7的真实性有待法院核实，证明观点不能成立；证据6、8、24不属于证据范畴；证据9至证据25均是医疗费票据，原告应提供相应的病历和医嘱相印证方能认定；证据26、27的真实性没有异议，但费用的承担必须建立在被告医疗行为有过错的基础上；证据28需法院核实；原告证据30、31、36、37、38、39、40不属于证据的范畴；证据32、33、34、35的真实性没有异议，证明观点有异议；证据41鉴定意见书所引用的相关信息被告方不知晓，不能作为检材使用；证据42、43、44、45、46是医疗费票据，原告应提供相应的病历和医嘱相印证方能认定；证据47的真实性没有异议，但费用的承担必须建立在被告医疗行为有过错的基础上；证据48中结算清单请法院核实。对重审原告提交的证据，被告质证意见如下，对于证据1，被告一直坚持做鉴定，对证据2、4认为证据真实性有待法院核实，对证据3认为与本案无关联性；对证据5，真实性无异议，但证明观点不成立。
原告对于被告方提交的证据经质证认为：证据1真实性无异议，证明观点有异议；证据2中存在严重伪造行为，不能证实被告的医疗行为没有存在过错。经合议庭评议，原告原审提交证据6、8的真实性应予认定，证据8、24是原告法定代理人自书材料，应视为当事人陈述，且证据24所证明自负医疗花费无相关票据印证，本院不予认定；原告提交其他书面证据的真实性，本院均予以认定。原告原审中提交证据30、38、39、40是医药说明和法律法规、医德规范等不是证据材料，证据31应视为当事人陈述；原告重审提交证据1证明观点不予认定，对证据2、3、4、的真实性予以认定，对证据5认为与案件无关联性。对被告提交证据的真实性本院予以认定。
根据以上证据及庭审，重审查明的事实如下：原告洪润系谢家集区唐山中学教师，2002年9月7日，原告因患有偏执型精神分裂症，到被告处住院治疗。原告先后于2002年9月7日至2003年1月31日、2004年6月21日至2004年11月30日、2005年5月31日至2005年6月27日三次在被告处住院治疗，治疗情况均是好转。此后几年，原告又先后到其他医院继续治疗。现原告父亲认为被告在对原告进行治疗的过程中严重不负责任，存在一定的过错，进一步加重了原告的病情，并且存在篡改病历的行为，为此起诉来院要求被告赔偿其各项经济损失1577937.26元，其中：医疗费134972.76元、住院伙食补助费4310元、营养费120540元、残疾赔偿金336384元、精神抚慰金80000元、住宿费140元、护理费892020元、交通费557元、鉴定所花相关费用9013.5元。被告并承担本案诉讼费用。
本案在原审过程中，被告申请“对于其医疗行为是否存在过错、是否存在因果关系以及参与度如何”进行司法鉴定，本院根据被告方的申请，联系相关机构对此进行鉴定，但所联系的国内多家鉴定机构均因原告父亲坚持认为被告方提交的病历是伪造、篡改的病历，均不愿给予鉴定，致使本案最终没有进行司法鉴定。后原告又申请进行伤残鉴定，2010年3月30日经陕西司法精神病医学鉴定中心鉴定认为：洪润患有偏执型精神分裂症（衰退期），评估其为三级伤残（工伤保险伤残评定标准），已完全丧失劳动能力，需要终生严格监护，终生抗精神病治疗。原告对此鉴定无异议，被告方认为原告患有精神疾病是不争的事实，但是否与被告医疗行为有关联不能认定，其鉴定的适用标准应该是“道标”而非“工标”。本案在重审过程中，经本院委托淮南市医学会对洪润在淮南市精神病医院的三次病历中存在的瑕疵对鉴定有无实质性影响进行鉴定，因原告对鉴定材料的真伪有异议，该医学会于2013年9月17日作出退卷处理。
另查明：原告方提出被告篡改病历的事实，反映在原告在2002年9月7日第一次住院期间，被告方在病历医嘱上多次使用一种“奋乃静”药物，但在2002年12月2日被告医院医保管理办公室出具的“淮南市基本医疗保险住院医疗费用结账单”中没有书写使用“奋乃静”药物，原告方据此认为被告在治疗过程中篡改了病历，具有一定的医疗过错行为。而被告认可原告提交住院费用结算单中没有记载“奋乃静”是客观事实，同时强调2002年12月1日起全市医保统一使用网络化管理，此前使用的是手工结算，原告第一次住院期间是跨医保计算年度，不排除手工结算誊抄、计算的错误。在原告住院期间，被告方所书写的病历中，部分内容均经过原告父亲签字认可后再对原告进行治疗，仅审查病历记载内容，本院无法确定被告方是否存在篡改有关病历的行为。
本院认为：原告洪润因患精神病在被告处住院治疗，双方之间存在医疗服务合同关系。被告应当按照医疗规范全面履行自己的医疗义务。现原告认为被告在医疗行为中严重不负责任，用药不当，导致原告的病情加重，存在一定的过错，同时被告存在篡改病历的行为，反应在被告在病历医嘱上多次使用一种“奋乃静”药物，但在2002年12月2日被告医院医保管理办公室出具的“淮南市基本医疗保险住院医疗费用结账单”中没有结算使用“奋乃静”药物，故起诉要求被告赔偿损失。对于医疗行为有无过错，被告虽然提出了医疗过错鉴定，但由于被告方提供的病历与结算账单确实存在不一致，导致原告方对整个病历的真实性存在异议，对此，被告方虽有解释，但并未提供证据予以证实。故司法鉴定不能进行的责任应由被告自行承担。原告所患精神病为原发性疾病，现要求被告承担全部损失略有不当，依法酌定为原告承担相应后果的60%，被告承担相应后果的40%。原告现已构成三级伤残，需要终身护理，其主张的残疾赔偿金、住院伙食补助费计算方式和标准符合法律规定，本院予以认定。原告主张的营养费没有相关依据支持，不符合法律规定，应以住院期间为限。根据陕西司法精神病医学鉴定中心鉴定结论，原告需终身护理，其主张20年的护理费，本院予以支持，计算标准为2012年安徽省城镇居民服务和其他服务业平均工资28534元。原告的医疗费核定为134972.71、住宿费140元、交通费557元由相关票据佐证，本院予以认定。精神抚慰金80000元，本院予以酌情部分支持。综上所述，案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项之规定，判决如下：
一、被告淮南市精神病医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告洪润医疗费53988元（134972.71元×40%）、住院伙食补助费3448元（20元×431天×40%）、营养费3448元（20元×431天×40%）、残疾赔偿金119078.4元（18606元×16年×40%）、护理费228272元（28534元×20年×40%）、住宿费56元（140元×40%）、交通费222.8元（557元×40%）、精神抚慰金50000元，合计458513.2元；
二、驳回原告洪润的其他诉讼请求。
案件受理费19000元，由原告洪润负担5000元，案件受理费14000元及鉴定费5000元由被告淮南精神病医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。
审 判 长 王 健
审 判 员 陶劲松
人民陪审员 宋亚莉
二〇一三年十一月二十八日
书 记 员 柏玮玮
附：相关法律条款
《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释〉》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
最高人民法院关于证据规则的若干规定
第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：
（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；
（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；
（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（四）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；
（五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；
（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；
（七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。