山西省运城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋08民终995号
上诉人（原审被告）：山西省运城市中心医院。
法定代表人：李哲，该院院长。
委托代理人：赵志伟，山西众志诚律师事务所律师。
委托代理人：李艳明，男，1983年9月13日出生，汉族。该院维权部员工。
被上诉人（原审原告）：慈芙蓉，女，1982年6月29日出生，汉族。
委托代理人：慈雨雪，男，1953年11月3日出生，汉族。系慈芙蓉之父。
上诉人山西省运城市中心医院（以下简称中心医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服运城市盐湖区人民法院（2014）运盐民初字第2418号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中心医院的委托代理人赵志伟、李艳明，被上诉人慈芙蓉的委托代理人慈雨雪均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审查明：2014年3月9日，原告慈芙蓉因间断发热，体温波动于38℃左右，到被告中心医院风湿免疫科住院治疗，入院诊断为：系统性红斑狼疮。诊疗过程中，初期原告慈芙蓉病情平稳，被告中心医院给予原告SLE常规检查、应用肾上腺皮质激素治疗，根据病情加用免疫抑制剂治疗。3月12日，原告慈芙蓉病情加重，右下肢远端麻木、无力，经被告中心医院神经内科会诊，并作全脊柱MRI（核磁共振）检查，提示脊髓炎，病变累及延髓，随时有呼吸、心跳停止可能，于当日将原告转重症医学科治疗，并诊断为系统性红斑狼疮；急性脊髓炎（C型）。同时诊断原告双上肢肌力、肌张力、腱反射正常，双下肢肌力0级，肌张力低，腱反射未引出，双侧巴氏征（-）胸12平面以下痛觉消失、深感觉差。在被告中心医院治疗一段时间后，因病情未好转，应原告要求，被告中心医院于2014年3月19日，将原告转院到青岛医院住院治疗。此后原告慈芙蓉于2014年3月20日至7月8日，2014年10月22日至2015年2月5日、2015年2月25日至2015年4月19日，多次在青岛医院住院治疗，共计住院269天，花费医疗费81957.7元，购买残疾辅助器具花费23488元。出院时原告双下肢屈髋肌力2级，其他肌力0级，肌张力降低，膝反射、跟腱反射消失，双侧病理征未引出，T12以下感觉减退、L2以下感觉消失。出院诊断为：狼疮性脊髓病变；运动障碍；皮肤感觉障碍；神经源性膀胱；大便习惯改变；疼痛；由于脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍；骨质疏松；截瘫（双下肢瘫痪）。
还查明，原告慈芙蓉在青岛市区居住生活，于2012年4月18日婚生长子张又元，于2013年12月26日婚生次子张力元。再查明，原告在青岛医院出院后，因每天要去青岛医院扎针，做康复理疗，来往不方便，在青岛医院附近租房，支付房租4500元。另外查明，原告慈芙蓉在被告中心医院住院期间，花费医疗费31044.03元，转院青岛医院救护车费用7500元，其中原告个人支付10000元，剩余医疗费21044.03元及救护车费用7500元由被告中心医院垫付。
诉讼中，一审法院根据原告慈芙蓉申请，通过山西省高级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心，就被告中心医院对原告慈芙蓉的诊疗行为有无过错、过错与损伤后果之间是否存在因果关系及参与度、原告伤残等级程度进行鉴定。2015年7月23日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2015]医鉴字第21号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告中心医院在对原告慈芙蓉诊疗过程中，在应用免疫抑制剂硫酸羟氯喹方面、针对性完善检查和邀请神经内科会诊方面、临床诊断分析方面、完善MRI检查和激素冲击治疗的及时性方面存在医疗不足，对原告慈芙蓉的诊疗行为存在医疗过错、与原告慈芙蓉目前神经系统损伤后果之间具有一定因果关系，法医学技术立场分析介于次要∽同等因果关系范围，原告伤残等级为一级伤残。原告慈芙蓉为此支付鉴定费12000元。2015年9月22日，被告中心医院向一审法院提出重新鉴定申请，认为鉴定机构认定被告对于原告诊疗行为存在过错的鉴定依据不足，对因果关系及参与度的表述意见不明确，无法判定被告诊疗行为的过错程度及承担责任比例，申请重新鉴定。为了减少当事人讼累，节约司法资源，一审法院对被告申请未予准许，于2015年10月8日向北京法源司法科学证据鉴定中心发函，要求鉴定机构对被告中心医院在诊疗过程中的过错程度及责任比例作出明确界定。2015年10月21日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2015）第88号补充说明函，对介于次要∽（共同）同等因果关系程度范围明确界定为20%-60%，理论系数值为40%。
原审认为：公民的身体健康权依法受法律保护。被告中心医院在对原告慈芙蓉诊疗过程中，在应用免疫抑制剂硫酸羟氯喹方面、针对性完善检查和邀请神经内科会诊方面、临床诊断分析方面、完善MRI检查和激素冲击治疗的及时性方面存在医疗不足，造成原告神经系统损伤，被告中心医院的诊疗行为存在过错，对原告受到的损害，被告中心医院应该承担赔偿责任。因原告慈芙蓉在山东省青岛市城区居住生活，对原告要求按山东省人身损害赔偿标准计算各项损失的主张，一审法院予以支持。原告慈芙蓉的各项损失确定为：一、医疗费81957.7元；二、住院伙食补助费13950元[50元/天×住院天数279天（中心医院住院10天、青岛医院住院269天）]；三、营养费13950元，计算标准同上；四、误工费40000元[原告未提供其最近三年的平均收入状况，误工费按2015年度山东省城镇居民人均可支配收入29222元÷365天×500天（从2014年3月9日起算至2015年7月22日定残日前一天共计500天）]计算；五、住院期间护理费22320元。因原告未提供住院期间护理人员的收入状况，住院期间护理费按80元/天×住院天数279天计算；六、定残后护理费927720元。原告慈芙蓉今年33周岁，双下肢瘫痪，伤残等级为一级伤残，护理期限应按20年计算，即原告定残后护理费为2015年度山东省城镇单位在岗职工年平均工资46386元×20年；七、残疾赔偿金584440元，按2015年度山东省城镇居民人均可支配收入29222元×20年计算；八、被扶养人生活费284007元，其中原告长子张又元为137423元（2015年度山东省城镇居民人均消费性支出18323元×15年÷2人），次子张力元为146584元（2015年度山东省城镇居民人均消费性支出18323元×16年÷2人）；九、鉴定费12000元；十、交通费酌定为14000元；十一、住宿费4500元；十二、残疾辅助器具费23488元；十三、精神损害抚慰金30000元。上述费用共计2052332.7元，被告中心医院按40%责任比例赔偿计820933.08元，扣除原告在被告中心医院医疗费21044.03元及救护车费用7500元，共计28544.03元的60%即17126.42元，被告应赔偿原告慈芙蓉各项损失803806.66元。综上依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条之规定，原审判决：被告山西省运城市中心医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告慈芙蓉各项损失803806.66元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14147元，由原告慈芙蓉承担2000元，被告山西省运城市中心医院承担12147元。
中心医院不服原审判决，向本院提起上诉。上诉称：一、原判决认定上诉人医疗行为与被上诉人损害后果的因果关系及责任程度错误，被上诉人原发“系统性红斑狼疮”疾病的复发，系其首次发病后维持治疗不规范，自行停药并妊娠分娩的不良行为所致，与上诉人的医疗行为无关，依法应再次进行鉴定。（一）、据《北京法源科学证据司法鉴定中心司法鉴定意见书》及中心医院第0001132417号住院病历记载，被上诉人先后于2012年5月、6月在青岛医科大学附属医院住院治疗确诊为系统性红斑狼疮患者。2014年3月在中心医院住院治疗并确诊“系统性红斑狼疮”复发。（二）、被上诉人于首次确诊系统性红斑狼疮好转出院时，其在后续维持治疗过程中的诊疗行为不规范。被上诉人不规范的诊疗行为违反以下医学规定，其一、原中华人民共和国卫生部、中华医学会继续医学教育教材《风湿病学》新进展P236页：羟氯喹在红斑狼疮的治疗中占有非常主要的地位，服药后3-6个月才见效。其二、全国高等学校教材第8版《内科学》P820页药物治疗该疾病的相关规定：即免疫抑制剂药物的使用建议至少应用6个月以上。在维持治疗中，可选择1-2种免疫抑制剂长期维持。其三、人民卫生出版社出版，中华医学会编著的《临床诊疗指南》风湿病分册P53页的规定：“环磷酰胺与激素联合治疗能有效地阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。多数患者6-12个月病情缓解，而在巩固治疗阶段可维持数年”。（三）、被上诉人不尊重医学科学、不合时宜的再次妊娠分娩及哺乳系诱发、加重系统性红斑狼疮疾病的根本因素。被上诉人于2012年7月上旬在青岛医科大学附属医院出院，于2014年3月上旬，即分娩后第70天就诊入住运城市中心医院，可以估算被上诉人妊娠时间在2013年2月份，其分娩时间在2013年12月份。由此可见，被上诉人怀孕之时远低于教科书及诊疗指南的规定的维持治疗时间要求。（四）、被上诉人目前遗留Ⅰ级伤残的损害后果系其原发疾病“系统性红斑狼疮”的自然衍变。系其不重视、不规范维持诊疗原发疾病的必然结果。（五）、关于运城市中心医院的诊疗行为。1、上诉人依据被上诉人入院的症状及体征及时完善客观检查并予对症治疗符合诊疗规范。上诉人与被上诉人双方在初次申请司法鉴定前，就运城市中心医院第0001132417号住院病历的真实性进行了当庭质证，双方对此无异。上诉人使用免疫抑制剂硫酸羟氯喹的无原则性过错。2、上诉人依据被上诉人病情变化，根据神经系统症状及体征及时调整诊疗措施符合诊疗规范及相关法律法规。3、被上诉人出现神经系统损害的原因再分析：结合被上诉人第一次就诊青岛医科大学附属医院病史“发热15天，尿储留、双下肢无力3天”，也就是说，被上诉人是在出现神经系统症状第4天，才开始应用激素冲击治疗。回顾被上诉人本次就诊上诉人中心医院，从被上诉人于2014年3月12日出现神经系统症状至医嘱履行激素冲击治疗，时间隔不超过4个小时，但被上诉人仍出现了不可逆转的神经系统损害后果。综上分析：对于同一个病人，同一种疾病，使用同样的治疗措施，为何出现不同的治疗结果？其原因只能系被上诉人自身病情迁延、病情衍变，其疾病病理发生质的改变所致。《北京法源科学证据司法鉴定中心司法鉴定意见书》在对上诉人医疗行为与被上诉人损害后果的因果关系及责任程度进行鉴定时，没有充分考虑被上诉人原发“系统性红斑狼疮”疾病的复发，系其首次发病后维持治疗不规范，自行停药并妊娠分娩,且出现发热症状时不及时进行规范诊疗的不良行为所致这一根本因素，进而该鉴定意见对过错程度的认定错误，只有依法进行再次鉴定，才能客观、公正的对上诉人的医疗行为与被上诉人损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行界定。二、原判决对被上诉人损失的认定证据不足，认定事实错误，适用法律错误。（一）、原审判决以山东省的数据作为计算误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费的标准，系证据不足，认定事实错误。（二）、原判决以2015年山东省城镇单位在岗职工年平均工资做为定残后的护理费的参照标准，缺乏证据支持，系认定事实错误、适用法律错误。（三）、原判决定残后的护理费按20年计算系认定事实错误、适用法律错误。三、对上诉人垫付的医疗费和救护车费用按责任比例扣除系认定事实错误。上诉人为被上诉人垫付的医疗费21044.03元和救护车费7500元系治疗原发性疾病所发生的费用。而原发性疾病的产生是被上诉人自身原因形成，并非是上诉人的原因造成的，应当由被上诉人自行承担，不存在按照过错比例承担的问题，因此该费用应当在赔偿款中全额扣除。综上，请求：一、依法撤销运城市盐湖区人民法院（2014）运盐民初字第2418号民事判决书，在查明事实的基础上依法改判。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人慈芙蓉答辩称:一、上诉人存在很大责任。被上诉人慈芙蓉在青岛生二胎后回运城娘家，不久出现发热症状。被上诉人自知可能是红斑狼疮复发，所以就到上诉人中心医院治疗。结果住院后，慈芙蓉的姑姑打电话说孩子发高烧，快不行了。被上诉人慈芙蓉的父亲赶到医院，找不到大夫，医院很不负责任，态度恶劣，让我们自己买退烧药。中心医院未重视被上诉人的病情，延误治疗，住院几天后导致被上诉人的状况越来越不好，人不能动，下肢无感。二、中心医院的李院长想要和我们协商解决此事。对于鉴定，中心医院要求按病历鉴定，如果我不同意，就不予鉴定，我们没有办法，只好同意。我们只所以不同意在北京鉴定，是因为北京鉴定需要排队半年或更长时间，我们等不起，因为被上诉人需要巨大医疗费。被上诉人慈芙蓉的婆婆瘫痪在床，母亲有心脏病，还要照顾两个孩子，双方家庭都很困难。三、护理费应按山东省青岛的标准计算。被上诉人结婚后一直在青岛，为了伺候月子，被上诉人才回运城。四、对于医疗费、垫付的救护车费用，该我承担的我们承担。综上，请求维持原判。
经二审审理查明：二审中，上诉人中心医院申请重新鉴定，并申请鉴定人出庭接受质询。对此，被上诉人认为，慈芙蓉需要24小时护理，一月需要5000元的护理费，本案审理已近两年时间，拖不起时间，不同意重新鉴定。二审查明的其他事实与一审基本一致。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被上诉人慈芙蓉因病前往上诉人中心医院住院治疗，后又转往青岛医院住院治疗。出院诊断为：狼疮性脊髓病变；运动障碍；皮肤感觉障碍；神经源性膀胱；大便习惯改变；疼痛；由于脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍；骨质疏松；截瘫（双下肢瘫痪）。关于上诉人中心医院在诊疗活动中是否存在过错的问题。一审中，经被上诉人慈芙蓉申请，山西省高级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就上诉人中心医院对被上诉人慈芙蓉的诊疗行为有无过错、过错与损伤后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残等级等进行鉴定。鉴定意见：“1、运城市中心医院对患者慈芙蓉的诊疗行为存在过错，与患者慈芙蓉目前神经系统损害结果具有一定因果关系，法医学技术分析介于次要～同等因果关系范围。是否妥当供法庭审理裁定参考。2、患者慈芙蓉目前神经系统损害结果，按照GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准符合Ⅰ（一）级伤残程度。”该鉴定中心出具补充说明函载明：“次要∽共同（同等）程度范围20%-60%，理论系数值40%。”二审中，上诉人中心医院认为，其对被上诉人慈芙蓉实施的检查及治疗符合诊疗规范，被上诉人慈芙蓉的损害后果与其诊疗行为之间不存在因果关系，再次提出重新鉴定申请。由于上诉人中心医院在一、二审中提供的证据均不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的申请重新鉴定的情形，故本院依法不予准许。综合北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书等相关证据，一审法院认为上诉人中心医院在诊疗活动中存在过错，对被上诉人慈芙蓉的损害后果应承担相应的民事赔偿责任并无不当，本院予以维持。上诉人中心医院关于其在诊疗活动中不在过错，被上诉人慈芙蓉的损害后果与其诊疗活动之间不存在因果关系的上诉理由，本院不予采信。关于损失计算及责任承担的问题。被上诉人慈芙蓉的户籍所在地为山西省永济市中山西街15号北29-5-2号，但其经常居住地在山东省青岛市，一审法院按照山东省的各项标准计算被上诉人慈芙蓉的误工费、护理费、残疾赔偿金以及被扶养人生活费等相关损失均无不当，本院予以维持。被上诉人慈芙蓉因病在上诉人中心医院住院10天、青岛医院住院269天，根据具体病情及伤残等级，考虑到其已经发生的实际损失和将会产生的损失，一审法院分别计算住院期间的护理费及定残后的护理费亦无不妥。综合北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书等相关证据，一审法院认定上诉人中心医院与被上诉人慈芙蓉对本案损害的责任承担比例较为适当，本院应予维持。上诉人中心医院的各项上诉理由，因均无充分事实根据和法律依据，本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7838元，由上诉人山西省运城市中心医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 王 溥
审判员 梅智勇
审判员 王继春
二〇一六年五月十七日
书记员 支 琳