北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民终字第08453号
上诉人（原审原告）方海华，男，1962年3月4日出生。
上诉人（原审原告）沈惠芬，女，1964年4月24日出生。
以上二上诉人之委托代理人张益先，北京市弘嘉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。
法定代表人乔杰，院长。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人方海华、沈惠芬与上诉人北京大学第三医院均因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第05065号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
方海华、沈惠芬在原审法院诉称：方海华系患者方言之父、沈惠芬系方言之母。2011年12月15日，方言因多次呕吐至北京大学第三医院消化科门诊就诊，该院医生仅对方言进行了�常规检查即诊断方言为呕吐待查、急性胃炎，开具了11.58元的药物，要求方言回家服药治疗。2011年12月16日方言发生昏迷，经北京急救中心抢救无效于当日死亡。后经公安机关认定属猝死。后方海华、沈惠芬多次要求北京大学第三医院承担赔偿责任，均遭到拒绝。方海华、沈惠芬认为，北京大学第三医院没有依据诊疗规范详细询问患者的病史，没有系统、全面地采集真实的病史资料，导致对患者误诊，更为失职的是北京大学第三医院未针对患者的实际病情作必要、全面的检查和诊断，在诊疗过程中仅对患者进行了血常规检查，并未完善包括心电图在内的各种检查及治疗措施，一味的只凭单一的血常规检查结果和经验草率诊断患者患有急性胃炎。北京大学第三医院没有尽到病症鉴别诊断义务，使方言失去了最佳治疗时机，从而直接导致了死亡的严重后果。故方海华、�惠芬诉至法院，诉讼请求：请求依法判决北京大学第三医院向方海华、沈惠芬赔偿死亡赔偿金483852元、精神损害抚慰金60000元、丧葬费18802.8元、误工费42600元、交通费10000元、住宿费10000元、鉴定费9100元、医疗费267元，并承担本案诉讼费。
北京大学第三医院在原审法院辩称：首先，我院认为医方在对方言的门诊诊疗过程中，不存在诊疗过错；其次，方言最终的死亡原因至今无法证明，是否同医方的诊疗有因果关系，目前没有任何证据证明；再次，方海华、沈惠芬评价北医三院的诊疗行为误诊，但是至今没有证据证明北医三院误诊；最后，对于患者家属的情况，即便患者家属有精神上的状况，也是因为女儿去世，而女儿去世非医院行为导致，故我院不同意方海华、沈惠芬的诉讼请求。
原审法院审理查明：2011年12月15日，患者方言（22岁）因呕吐自行到北京大学第三医院消化科门诊就诊。首诊医师进行了接诊和腹部查体、血常规检查。血常规结果回报后，医师为方言开据了口服抗菌药、止吐剂及随诊的医嘱，后方言自行返回家中。2011年12月16日下午16：18时，方言被发现死于住所中，经急救中心救治，北京市公安局西城分局开具的死亡证明为“猝死”。
2012年11月8日，北京市医疗纠纷人民调解委员会接到方海华、沈慧芬以及北京大学第三医院共同申请，对该医疗纠纷进行调解，因无法认定医方过失，故调解终结。
诉讼中，经方海华、沈惠芬申请，法院委托北京中衡司法鉴定所对北京大学第三医院对方言的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与损害后果之间有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定。鉴定机关认为：被鉴定人2011年12月15日因“呕吐”一天，自行到医方消化科门诊就诊。经接诊和腹部查体、血常规检查，因中性白细胞偏高，医方给予口服抗菌药物及止吐剂治疗，并嘱随诊。在诊疗过程中，医方采集病史不够全面，没有对可能引起“呕吐”症状的其他性疾病主要阴性或阳性症状的记录，没有生命征及神经反射检查记录，没有进行相关辅助检查，对诊断和鉴别诊断不利，存在诊疗不足。被鉴定人于次日“猝死”在住所中，因没有尸检，死因不明。鉴定意见是：北京大学第三医院在对鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，但因被鉴定人没有进行尸检，具体死因不明，无法判定医方的诊疗不足与被鉴定人的死亡之间存在因果关系。
方海华、沈惠芬对鉴定提出异议后，北京中衡司法鉴定所针对其提出的问题回复如下：1、北京大学第三医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，但因被鉴定人没有进行尸检，具体死因不明，无法判定医方的诊疗不足与被鉴定人的死亡之间�在因果关系。2、被鉴定人死亡时由北京急救中心接诊，并由公安机关介入并出具死亡结论，凡是公安机关介入的非正常死亡事件公安机关会提出是否尸检的建议的。被鉴定人不在北京大学第三医院死亡，没有相关规定要求该院应对其提出尸检建议。被鉴定人家属于2011年12月24日（被鉴定人2011年12月16日死亡）向医方提出死因质疑，根据《医疗事故处理条例》第十八条之规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。没有进行尸体检验非医方所导致。
诉讼中，方海华、沈惠芬称于2011年12月26日向医院提出书面死因质询，并提供诉求书一封，北京大学第三医院承认收到诉求书，但系2012年1月收取。方海华、沈惠芬不予认可，但就其所述并未近一步提供证据证明。
另查，�言赴北京大学第三医院就诊支付医药费用40.41元、北京急救中心急救费用405元；方海华因女儿去世、照顾妻子导致误工损失71000元，并提供了误工收入证明、通知、单位营业执照复印件、组织机构代码证。北京大学第三医院对于误工收入证明的真实性持有异议，主张误工费应该限定在丧葬期间，且医方的行为与患者的死亡以及患者母亲生病无关。沈惠芬另提供病历本以及症状单，证明因女儿死亡沈惠芬患上抑郁症；北京大学第三医院认为该证据并不能直接证明沈惠芬患有抑郁症，不认可证据与本案的关联性。
原审法院认定上述事实的证据有：双方当事人的陈述、北京大学第三医院门急诊病历手册、北京大学第三医院检验报告单、北京大学第三医院处方、北京急救中心处方笺、死亡及火化证明、北京急救中心病历复印件、北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书等。
原审法院判决认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案关键即在于北京大学第三医院的医疗行为是否有过错，是否与方言的死亡损害后果存在因果关系的确定。诉讼中，法院依据方海华、沈惠芬申请依法委托了北京中衡司法鉴定所对本例进行司法鉴定，并出具了司法鉴定书，鉴定意见为北京大学第三医院在对鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，但因被鉴定人没有进行尸检，具体死因不明，无法判定医方的诊疗不足与被鉴定人的死亡之间存在因果关系。诉讼中，北京中衡司法鉴定所对于方海华、沈惠芬的异议进行了回复，予以进一步解释说明。方海华、沈惠芬虽然仍持有异议，但并未向法庭提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，法医鉴定意见在民事诉讼�作为证据使用，需经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，该中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且方海华、沈惠芬未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，符合《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》有关鉴定意见审核认定的规定，故法院对北京中衡司法鉴定所的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。
根据鉴定意见，方言死亡时由北京急救中心接诊，并由公安机关介入并出具死亡结论，公安机关应向死者家属提出是否进行尸检。故没有进行尸体检验非医方所导致。但北京大学第三医院在对方言的诊疗过程中，存在医疗不足，虽然不能确定其医疗与方言死亡之间存在因果关系，但北京大学第三医院的上述医疗缺陷亦不能完全排除方言在该院诊治后的死亡与北京大学第三医院的医疗行为无关，则北京大学第三医院应当就其存在的诊疗缺陷对方言的死亡后果承担一定的民事赔偿责任。具体责任比例，由法院根据北京大学第三医院的医疗过错程度、造成损害的原因力及损害程度予以判定。现方海华、沈惠芬主张的各项费用中，其中医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费，均有法律依据，其合理部分法院予以持。其中医疗费损失，方言在北京大学第三医院就诊费用以及北京急救中心急救费用系其合理损失，医院亦对该损失予以认可，故法院结合赔偿系数对该项费用予以计算。死亡赔偿金、丧葬费系法定赔偿项目，法院按照相关法律规定结合赔偿系数予以判定。误工费一项，应根据方海华办理丧事的合理时限内结合方海华的收入情况确定误工损失，北京大学第三医院对方海华年收入10万元持有异议，对此方海华未提出纳税证明，故其收入按本市上一年�职工平均工资计算。沈惠芬称因此患有抑郁症，由方海华请假照顾而引起的误工损失，因未提供充分证据证明之间的因果关系，故该部分误工损失法院不予考虑。因方言的死亡必将对其家属精神和心理带来极大的痛苦，故应当对方海华、沈惠芬进行相应的精神抚慰，精神损害抚慰金的具体数额，法院结合北京大学第三医院的过错程度、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平予以判定。就方海华、沈惠芬提出的交通费、住宿费一节，因二人未向法院提交相应证据且其不属于法定赔偿项目，故法院对该项诉讼请求亦无法支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：一、判决生效后七日内，北京大学第三医院赔偿方海华、沈惠芬死亡赔偿金八万零六百四十二元、精神损害抚慰金一万元、丧葬费三千四百七十六元、误工费�千九百零四元、医疗费四十四元五角，共计九万六千零六十六元五角。
二、驳回方海华、沈惠芬其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
方海华、沈惠芬与北京大学第三医院均不服原审判决，向本院提起上诉。
方海华、沈惠芬的上诉请求是：请求撤销原审判决，依法改判支持方海华、沈惠芬原审全部诉求。上诉理由是：一、原审适用法律错误。1、北京大学第三医院存在严重的医疗过错，直接导致患者死亡。2、没有进行尸检是由北京大学第三医院造成，北京大学第三医院应承担不利的法律后果。二、原审认定事实错误。1、原审法院认为方海华未提出纳税证明，故方海华的收入按北京市上一年度的职工平均工资计算是错误的。方海华提供了�与所在单位的劳动合同，单位出具的证明及加盖单位公章的营业执照复印件和组织机构代码证复印件，能够证明因患者方言死亡和照顾沈惠芬所减少的收入，完成了举证责任。2、原审法院没有支持方海华因照顾沈惠芬产生的误工费是错误的。在方言去世的情况下，沈惠芬患有抑郁症只能由沈惠芬丈夫方海华进行照顾，方海华因此产生误工费是必然的。3、原审法院没有支持交通费、住宿费是错误的。根据法律规定，交通费、住宿费是法定的赔偿项目，因患者方言死亡，方海华、沈惠芬从外地赶到北京处理相关事宜，产生交通费和住宿费是必然的。三、原审法院举证责任分配错误。北京大学第三医院未履行尸检告知义务，导致无法查明患者的死亡原因，北京大学第三医院应承担不利后果。
北京大学第三医院的上诉请求是：请求撤销原审判决第一项，依法改判或发回�审。事实及理由：本案明确患者的死因是认定责任的必要前提，但原审判决并未查明或对患者的死因进行科学分析。证明患者死亡原因的举证责任应归于方海华、沈惠芬。本案中患者死亡原因显然与医方行为无关，至少本案不存在认定因果关系的优势证据。综上，不应判定医方承担患者死亡责任的10%。
北京大学第三医院针对方海华、沈惠芬的上诉请求和理由答辩称：主要围绕尸检的问题进行答辩，患者去世发生在医院外，而且本案有公安机关介入，医院没有义务向患者告知尸检。
方海华、沈惠芬针对北京大学第三医院的上诉请求和理由答辩称：医院不同意鉴定结论的关于北京大学第三医院的诊疗过程中存在医疗不足是没有法律依据的。我们认为正是医院的诊疗不足导致患者延误了病情，因为抢救不及时导致死亡。北京大学第三医院应该承担全部责任。
本院经审理查明：原审法院判决认定的证据真实有效，据此认定的事实无误，本院予以确认。
以上事实还有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：本案最大的争议是对于未进行“尸检”而导致的因果关系不明时的责任分配以及医院是否应该承担赔偿责任的问题。
根据本案现已查明的事实，患者方言于就医后第二天“猝死”于家中。方言死亡后，公安机关介入调查。北京中衡司法鉴定所在《关于对方言案件鉴定书的说明》中表明，被鉴定人死亡时由北京急救中心接诊，并由公安机关介入并出具死亡结论，凡是公安机关介入的非正常死亡事件，公安机关会提出是否尸检的建议。被鉴定人不在北京大学第三医院死亡，没有相关规定要求该院提出尸检建议。同时，根据我国《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。方海华、沈惠芬对北京大学第三医院提出死亡异议时已经超过了该期限。因此北京大学第三医院对未进行尸检而导致的因果关系不明不承担责任。本案中因果关系不明的败诉风险应该由负有举证责任的方海华、沈惠芬承担。
需要说明的是，北京大学第三医院对于方海华、沈惠芬提出死亡异议的回复确有不及时的问题存在。诚然，侵权人承担责任的依据是对义务的违反，现无相关规定明确医院对院外死亡的患者负有尸检告知义务，但医院亦应正视此问题，对家属的及时回复和建议，可以缓解医患双方的矛盾和对立，帮助患者家属找到理性解决纠纷的途径。
北京大学第三医院上诉认为不应该承担10％的责任，本院认为，根据鉴定意见，北京大学第三医院在对患者方言的诊疗中存在收集病�不全面等不足情形，因而，不能完全排除其诊疗不足和方言死亡之间的因果关系存在，判定北京大学第三医院根据自身过错承担相应的责任较为公平。
对于方海华、沈惠芬提出的赔偿费用和赔偿项目的异议，本院经审查后认为，方海华主张的收入标准超过了纳税限额，其必须提供完税证明以证实其实际损失存在，仅凭所在单位出具证明显然不足。另外，方海华提出的其照顾沈惠芬引起的误工损失不属于法定赔偿项目。方海华、沈惠芬提出的交通费和住宿费主张缺乏证据证明，本院无法支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。方海华、沈惠芬以及北京大学第三医院的上诉请求和理由，本院均不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费九千一百元，由北京大学第三医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费一万零一百四十六元，由方海华、沈惠芳负担七千九百四十四元（已交纳）；由北京大学第三医院负担二千二百零二元（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费一万二千三百四十八元，由方海华、沈惠芳负担一万零一百四十六元（已交纳）；由北京大学第三医院负担二千二百零二元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 温志军
审 判 员 汤 平
代理审判员 王国庆
二〇一四年十二月十五日
书 记 员 张颖岚