广东省佛山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）粤06行终166号上诉人（原审原告)佛山市南海金履鞋业有限公司，住所地广东省佛山市南海区里水镇旗峰工业区。法定代表人刘旭，董事长。委托代理人李全英，广东仲马律师事务所律师。被上诉人（原审被告）佛山市南海区社会保险基金管理局，住所地广东省佛山市南海区桂城南海大道北83号。法定代表人黄丽意，局长。委托代理人黄正刚，该局工作人员。委托代理人陈荣华，广东法品律师事务所律师。原审第三人严冬玉，女，汉族，1964年11月23日出生，住湖南省桂阳县。上诉人佛山市南海金履鞋业有限公司（以下简称“金履公司”）因与被上诉人佛山市南海区社会保险基金管理局（以下简称“南海区社保局”）社会保障行政给付一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2016）粤0606行初977号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。一审判决查明，严冬玉是金履公司的员工，于2007年2月入职金履公司处，从事面部针车组工作，工作过程中有接触甲苯、生胶、白胶等物质。2008年4月至2014年11月期间，金履公司为严冬玉购买工伤保险。2014年12月，严冬玉达到50周岁的退休年龄。2014年9月2日，佛山市第五人民医院对严冬玉进行在岗职业健康检查时发现其白细胞、中性粒细胞减少，建议脱离岗位，后经多次复查，其白细胞仍然降低。2015年7月28日至8月4日，严冬玉在郴州市第一人民医院住院治疗，诊断为急性髓系白血病并感染。因严冬玉怀疑为职业病，故回金履公司处办理职业病鉴定，并先后五次在佛山市南海区人民医院治疗。2015年12月24日，广东省职业病防治院依据白血病诊断明确，目前资料不能排除严冬玉有过量苯职业暴露史，潜隐期2年以上，诊断该严冬玉为职业性肿瘤（苯所致白血病）。2016年9月21日，金履公司向南海区社保局申报严冬玉的工伤保险待遇核发，南海区社保局于当日受理。2016年10月8日，南海区社保局作出项目办理号为Z2016092104461的《行政服务中心项目答复单》，不予批准支付严冬玉的工伤保险待遇。并于同年10月10日送达金履公司。不予批准原因为：根据佛南人社工重（2016）1893号《工伤认定决定书》查明的事实，第三人是原告的员工，2007年2月至工伤认定决定作出之时一直在原告处工作，而佛山市社会保险基金管理局综合信息管理系统核心业务系统之一的记录反映原告从2008年4月才开始参加工伤保险。因此，属应当参加工伤保险而未参加的情形。根据《广东省工伤保险条例》第五十七条的规定，社保基金不予支付相关待遇。另查，严冬玉病发后，金履公司称其支付了绝大部分医疗费。2016年5月30日南海区人力资源和社会保障局作出认定为工伤的决定后，金履公司向南海区社保局申请支付严冬玉的工伤医疗费用，但南海区社保局以严冬玉职业病诊断时（2015年12月24日）已没有工伤保险关系为由拒绝支付。金履公司向南海区社保局提出书面支付请求，2016年7月13日，南海区社保局信访答复金履公司称严冬玉在2014年11月23日达到退休年龄，继续在原用人单位工作期间诊断为职业病并认定为工伤的，其工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。金履公司对此不服向佛山市社会保险基金管理局提起复查。2016年9月3日，佛山市社会保险基金管理局复查认为，严冬玉在达到法定退休年龄前已患职业病并撤销南海区社保局的信访答复。一审判决认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”南海区社保局作为县级社会保险经办机构，具有核定金履公司是否符合领取严冬玉工伤保险待遇条件的职权。南海区社保局受理金履公司的工伤保险待遇核发申报，在法定期限内作出被诉的《行政服务中心项目答复单》并送达金履公司，程序合法。本案中，金履公司未按照规定在2007年2月至2008年3月期间为严冬玉参加工伤保险，属于应当参加工伤保险而未参加的情形，南海区社保局依据查明的事实，根据《广东省工伤保险条例》第五十七条的规定作出社保基金不予支付相关待遇的答复，事实清楚，证据充分，适用地方性法规正确，予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九规定，作出判决：“驳回原告佛山市南海金履鞋业有限公司的诉讼请求。”上诉人金履公司上诉称：1.工伤分为两种，一种是事故伤害，一种是患职业病，《广东省工伤保险条例》第五十七条第一款中“发生工伤”应指意外伤害发生时或罹患职业病时，并非工伤认定之日或职业病确认之日。2.缴纳工伤保险费以参加工伤保险登记为前提，职工发生工伤，也就是工伤事故发生时或职工罹患职业病时，强调的是事故发生的时间点或患职业病的时间段，在该时间点或时间段内，若用人单位没有为职工参加工伤保险，或者参加了工伤保险但未按时缴纳工伤保险费，才需用人单位支付工伤保险待遇。严冬玉在达到法定退休年龄前已罹患职业病，在严冬玉职业病潜伏期至达到退休年龄前，金履公司均为严冬玉缴纳了工伤保险费。一审法院引用《广东省工伤保险条例》第五十七条并不符合本案情形。3.金履公司虽然延迟13个月后才在2008年4月为严冬玉参加工伤保险，但严冬玉当时并没有疑似职业病，其参保并不是为获得工伤赔偿的投机行为，至2014年严冬玉达到退休年龄时已连续参保6年8个月，且严冬玉在2014年11月前已患有职业病，完全符合《广东省工伤保险条例》第六十七条规定的支付条件。4.本案符合广东省人社厅《关于进一步完善我省工伤保险制度有关问题的通知》（粤劳社发[2008］21号）第二条明确患职业病人员的认定和待遇支付办法。5.实践中，用人单位普遍在试用期满后（大多超过30天）才为职工参加社会保险。若按一审法院意见，凡是超过30天才为职工参保的，即使此后参保并一直按时为职工缴纳工伤保险费，或存在迟延支付社会保险费的情况，无论其参保时间多长，职工发生工伤的工伤待遇也应由用人单位支付，这显然不符合现时工伤待遇支付实际情况，也不符合工伤保险保障遭受工伤或患职业病职工获得医疗救助和经济补偿、分散用人单位工伤风险的立法目的。6.金履公司没有为严冬玉在2007年2月至2008年3月期间参加工伤保险，属违法行为，社会保险征管部门可依法追缴，与本案南海区社保局是否应支付工伤保险待遇之间没有关联性。综上，原审判决适用法律错误，损害了金履公司和严冬玉的合法权益，请求：撤销原判并责令南海区社保局支付工伤保险待遇。被上诉人南海区社保局答辩称：严冬玉从2007年2月至工伤认定决定作出时一直在金履公司工作，而严冬玉是从2008年4月开始参加工伤保险。依据《广东省工伤保险条例》第二条的规定，用人单位应当为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。由于金履公司未按照规定为严冬玉缴纳2007年2月至2008年3月期间的社保费，依据《广东省工伤保险条例》第五十七条的规定，严冬玉发生工伤所产生的费用应当由用人单位支付。南海区社保局作出涉案答复，不予核发严冬玉工伤保险待遇，认定事实清楚，证据确凿，法律法规依据充分，程序合法。一审判决认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，应予维持。金履公司的上诉主张缺乏依据。其上诉应予驳回。原审第三人严冬玉没有提交答辩意见。经审理查明，一审判决认定的事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。本院另查明，金履公司于2016年1月5日对严冬玉所患职业病向佛山市南海区人力资源和社会保障局申请工伤认定。佛山市南海区人力资源和社会保障局于2016年5月30日作出佛南人社工重[2016］1893号《工伤认定决定书》，对严冬玉所患职业病认定为工伤。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款和《广东省工伤保险条例》第五条第三款的规定，南海区社保局作为社会保险经办机构具有负责工伤保险待遇支付工作的职责。金履公司作为用人单位在支付了患职业病职工严冬玉的绝大部分住院治疗费情况下，向南海区社保局申请由社保基金支付严冬玉治疗职业病的医疗费用，其主体适格。南海区社保局受理金履公司关于核发严冬玉工伤保险待遇的申请后，在法定期限内作出答复，并送达金履公司，其行政行为的程序合法，本院予以确认。本案的基础事实（包括金履公司聘用严冬玉以及双方之间劳动关系，严冬玉患职业病的诊断、鉴定和工伤认定，严冬玉的工伤保险参保、缴费，金履公司申请由工伤保险基金支付严冬玉的医疗费以及南海区社保局作出的答复等情况）清楚，证据确实充分，各方当事人均不持异议，本院予以确认。本案在事实方面争议的焦点是严冬玉是否属于“应当参加工伤保险而未参加”的情形。本案的基础事实是：严冬玉于2007年2月在金履公司入职，2008年4月，金履公司为严冬玉参加工伤保险，之后按期缴纳工伤保险费至2014年11月。即严冬玉和金履公司存在劳动关系期间，前13个月未参加工伤保险，后6年8个月参加了工伤保险。任何事实判断都具有相对性，都离不开一定的语境和前提，只有明确了语境和前提，找准基准点，作出的事实判断才是客观的，符合实际情况的。本案涉及社保基金支付工伤职工医疗费问题，其前提有三：职工和用人单位之间存在劳动关系、用人单位为职工参加工伤保险并按期缴纳工伤保险费、职工发生工伤，而判断职工是否参加工伤保险的时间基准点是：发生工伤时。严冬玉于2015年12月24日被诊断为职业性肿瘤（苯所致白血病），该职业病潜隐期2年以上。以严冬玉患职业病的时间节点判断，严冬玉已经参加工伤保险。用人单位为职工办理工伤保险参保手续并缴纳工伤保险费，则在工伤保险行政管理部门、用人单位和职工之间形成工伤保险法律关系，三者依法享有和承担相应的权利和义务。其中，职工有依法享受工伤保险待遇的权利，工伤保险行政部门有依法支付工伤保险待遇的职责。工伤保险法律关系一经成立即具有法律效力，非因法定事由、非经法定程序，任何单位和个人都不可否定其法律效力。用人单位聘用职工即应为职工参加工伤保险，用人单位聘用职工一段时期以后才为职工参加工伤保险，其前期未依法为职工参加工伤保险的劳动违法行为不能成为否定后期业已成立的工伤保险法律关系的理由。南海区社保局作出严冬玉“应当参加工伤保险而未参加”的事实判断，模糊了作出事实判断的语境和前提，以偏概全，属于认定事实错误。《广东省工伤保险条例》第五十七条规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。”该法规条款对社保基金支付范围作出了除外规定，两种情况下职工发生工伤的工伤保险待遇由用人单位支付，一种情形是职工未参加工伤保险，另一种情形是职工参加了工伤保险但用人单位未按时缴纳工伤保险费。如上所述，严冬玉发生工伤时，金履公司已经为严冬玉参加了工伤保险，并按期缴纳工伤保险费，不属于《广东省工伤保险条例》第五十七条的规定两种情形之一，南海区社保局在错误判断案件事实的基础上适用该法规条款而作出“不予支付相关待遇”的决定，属于适用法律错误。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项规定：治疗工伤的医疗费用从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款作出了相同的规定。金履公司申请社保基金支付严冬玉治疗职业病的医疗费用，符合上述法律法规关于由工伤保险基金支付范围的规定。《广东省工伤保险条例》第六十七条规定：“用人单位为职工办理工伤保险参保手续次日起，在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费的，该参保职工发生工伤，由工伤保险基金按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”严冬玉属于“参保职工发生工伤”的情形，严冬玉治疗职业病的医疗费用应由工伤保险基金根据《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》规定项目和标准支付。本案情形下社保基金依法支付严冬玉治疗职业病的相关医疗费用契合工伤保险的立法目的。工伤保险具有强制性，符合法律规定的用人单位都有参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的义务，否则应当承担相应的法律责任。工伤保险行政主管部门、经办机构则有依法征收工伤保险费、对用人单位的参保和缴费情况进行监督、处理的职责。对于用人单位依法参加工伤保险之前的历史欠账问题，要综合考虑经济社会发展情况、工伤保险制度的历史发展状况、不同地区不同时期工伤保险制度执行的实际情况等因素，不可片面强调用人单位的参保缴费义务而不及其余。工伤保险立法的目的在于保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿、分散用人单位的工伤风险。金履公司在聘用严冬玉13个月后才为严冬玉参加工伤保险，参保期间严冬玉发生工伤，在这种情形下，工伤保险基金依法支付严冬玉治疗职业病的医疗费用，更契合工伤保险立法目的，有利于维护工伤保险行政主管部门和经办机构诚实守信的行政形象，有利于满足用人单位分散工伤风险的期待，有利于鼓励用人单位积极履行工伤保险参保、缴费义务，有利于拓展工伤保险基金来源，促进工伤保险基金良性运行。《工伤保险条例》第六十二条第三款规定：“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”《人力资源和社会保障部关于执行若干问题的意见》（人社部发〔2013〕34号）第十二条明确：上述条款中“新发生的费用”，是指用人单位职工参加工伤保险前发生工伤的，在参加工伤保险后新发生的费用。根据上述规定，用人单位未参加工伤保险时职工发生工伤，之后用人单位参加工伤保险并补缴相应工伤保险费，可由工伤保险基金支付符合《工伤保险条例》规定的新发生的费用。“举重以明轻”，用人单位一段时间未参加工伤保险，之后参加工伤保险并按时缴纳工伤保险费，参保后职工发生工伤的，也应由工伤保险基金和用人单位依照《工伤保险条例》的规定支付费用。综上所述，南海区社保局作出的Z2016092104461《行政服务中心项目答复单》行政行为，片面认定案件事实，适用法律错误，依法应予撤销。上诉人金履公司的主要上诉意见有事实和法律根据，本院予以支持。一审判决部分事实认定不清，适用法律错误，可予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销佛山市顺德区人民法院（2016）粤0606行初977号行政判决；二、撤销佛山市南海区社会保险基金管理局作出的Z2016092104461《行政服务中心项目答复单》的行政行为；三、佛山市南海区社会保险基金管理局对佛山市南海金履鞋业有限公司关于由工伤保险基金支付严冬玉治疗职业病医疗费用的申请重新作出行政行为。二审案件受理费50元，由被上诉人佛山市南海区社会保险基金管理局负担。本判决为终审判决。审判审 判 长  王咏章审 判 员  潘华容代理审判员  温颖聪二〇一七年五月二十二日书 记 员  张 靖附相关法律条文一、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。二、《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。三、《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第六十二条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。四、《广东省工伤保险条例》第五条省人民政府社会保险行政部门负责全省的工伤保险工作，组织实施本条例。市、县（含县级市、区）人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。各级社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。第五十六条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令其限期参加并依法处理。用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第五十七条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。用人单位按照规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照本条例的规定支付新发生的费用。第六十七条用人单位为职工办理工伤保险参保手续次日起，在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费的，该参保职工发生工伤，由工伤保险基金按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。