山东省桓台县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）桓民初字第1578号
原告：田岭云，女，1971年7月19日出生，汉族，现住桓台县。
委托代理人：陈玉菡，桓台天成法律服务所法律工作者。
被告：桓台县人民医院。住所地：桓台县索镇桓台大道****号。
法定代表人：李立新，院长。
委托代理人：金学军，山东少海律师事务所律师。
委托代理人：张进，男，1967年3月9日出生，汉族，现住桓台县。系桓台县人民医院职工。
原告田岭云诉被告桓台县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告田岭云及其委托代理人陈玉菡，被告桓台县人民医院的委托代理人金学军、张进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告田岭云诉称，2000年12月4日，原告因发热到桓台县人民医院就诊，当日住院治疗，经检查诊断为系统性红斑狼疮，后于2001年2月21日出院。在住院期间以及此后原告一直按照被告医嘱吃激素醋酸泼尼松治疗，直到2002年1月因双髋疼痛确认为缺血性股骨头坏死。2013年5月份，原告从被告处复印病历后到多家医院诊治，原告得知被告在对原告治疗期间存在明显过错，被告在要求原告长期服用醋酸泼尼松期间缺乏对该用药所造成的不良反映的告知及必要的预防措施，因被告的行为造成原告在治疗系统性红斑狼疮的同时患上缺血性股骨头坏死。对被告的该过错行为原告多次主张赔偿未果，为此提起诉讼，请求依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计23万元，诉讼费由被告承担。
被告桓台县人民医院辩称，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定报告依据不足，被告有异议。从被告方的三份病历可以看出，被告对原告的诊断是明确的，用药也符合医疗规范，且在三份病历中均体现出提醒患者定期复查、调整用药，说明被告已尽到了法律上的告知义务。在当时的诊疗规范和病历书写规定中，并没有相关规定要求被告填写书面告知书，被告的行为符合诊疗规范。原告起诉已超过诉讼时效。原告自发现股骨头坏死，直到2013年才申请医疗事故鉴定，期间并未向被告主张过权利，因此，原告起诉已超过法律规定的一年诉讼时效，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2000年12月4日，原告因病到桓台县人民医院就诊，当日入住内二病区治疗，至2001年1月14日出院，诊断为系统性红斑狼疮。出院医嘱载明，定期复查，调整激素用量。2001年1月29日至2月3日，原告第二次在被告处治疗，诊断与前期相同，出院医嘱载明，出院后继续用药，定期门诊复查。2001年2月12日至2月21日，原告第三次在被告处治疗，诊断为系统性红斑狼疮，出院医嘱载明，继续应用药物，定期门诊复查。在三次住院中，长期医嘱单中均载明服用强的松药品。2004年4月2日至4月27日，原告进入中国人民解放军66400部队骨科专科医院就诊，最后诊断为双股骨头坏死，类风湿性关节炎。后于2013年10月28日至2013年11月21日、2014年3月3日至3月21日两次住院，于2013年11月1日行右髋人工全髋关节置换术，2014年3月7日行左髋人工全髋关节置换术。两次出院医嘱均载明：拄双拐三个月适当活动，三个月内禁坐矮凳、下蹲、左下肢保持外展中立位，禁内收、内旋，屈曲小于90度；加强双下肢功能康复，一个月后来院复查，不适时随诊。
2013年7月22日，桓台县卫生局委托对淄博市医学会对田岭云与桓台县人民医院的医疗事故争议进行鉴定，鉴定报告分析意见认为，田岭云因患系统性红斑狼疮在桓台县人民医院治疗，诊断明确。住院期间及门诊给予强的松40mgqd晨起顿服，因期间尿蛋白、尿潜血经常阳性，血沉快、贫血等，一直服用强的松。后于2001年未出下周双侧股骨头坏死，强的松开始减量，并到多家医院就诊，强的松逐渐减量至5mgqd长期服用至今，期间病情波动（尤其在2009、2012年）。病人提出异议：1、药物引起股骨头坏死；2、没有履行告知义务；3、用激素期间未补钙。鉴定专家组认真听取了医患双方的意见，进行了现场提问陈述，并查问了双方提供的资料，经过讨论，一致认为：1、桓台县人民医院对患者诊断准确，用药符合诊疗规范。病人发生股骨头坏死考虑与疾病本身及激素治疗有关。即使出现股骨头坏死，激素仍然是SLE（系统性红斑狼疮）治疗的基本用药、基础用药、关键用药、一线用药，没有违反医疗规范。在目前医疗条件下，出现股骨头坏死是不可防范的不良反映。2、知情同意权是在《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》中体现的，而《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日实施，本病人住院期间，没有法律法规及条例要求有书面告知的知情同意书。住院期间没有知情同意书，没有违反当时的法律法规要求。3、补钙是预防脱钙及抽搐，与股骨头坏死没有必然联系。2013年8月29日，淄博市医学会做出淄博医鉴（2013）17号医疗事故技术鉴定书，结论为：田岭云与桓台县人民医院的医疗争议不属于医疗事故。
2014年1月16日，田岭云申请对其在桓台县人民医院诊疗期间诊疗行为是否存在过错，过错程度与其损害后果之间是否存在因果关系以及过错的参与度进行鉴定，同时对伤残等级进行鉴定。2014年6月6日，本院依据双方当事人提交的材料，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心在报告分析说明中载明：（一）关于医院的诊疗行为。患者初次就诊被告医院为2000年底，当时缺乏卫生部、中华医学会等颁布的临床规范指南，如《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等规范性文件，不评价医院诊疗行为，2002年《医疗事故处理条例》颁布实施后，才开始逐步规范诊疗活动中的告知问题。因此，本次鉴定需要结合当时条件下的相关法律法规要求对医院的诊疗行为予以评价。在第4项中表述，送检病历资料显示，患者三次收住桓台县人民医院，诊断为系统性红斑狼疮，并予以糖皮质激素治疗。2001年2月21日患者第三次出院，出院医嘱显示继续应用药物，定期门诊复查。医患意见陈述会时，患方陈述患者出院后按要求定期门诊，但医院未指导患者激素减量。由于送检材料中缺乏后续门诊就诊的相关病历材料，医院于患者出院并且病情好转稳定后是否按规定嘱患者逐渐减少糖皮质激素剂量，以及是否对患者血糖、血压及双侧股骨头等情况予以定期检查和监测问题，就现有病历难以评价，具体客观事实情况需要经法庭审理明确。若经法庭调查，医院缺乏对患者激素逐渐减量及相应监测情况，则其诊疗行为存在过错。此外，SLE患者需要长期服用糖皮质激素治疗，而长期使用激素会出现如上述股骨头无菌性坏死，骨质疏松等不良反映。本案发生于《中华人民共和国侵权责任法》颁布以前，当时医疗条件下，对于特殊用药等的书面告知方面缺乏要求，但原则上，鉴于激素类药物会出现股骨头无菌性坏死等严重不良反映，医院应将患者需用激素治疗的必要性及该药物的不良反映向患方明确说明，对患者充分了解自身病情、配合医院治疗，以减少医患纠纷具有积极作用。审查医院病历资料，缺乏相应告知内容，存在不足。在第五项鉴定意见中表述：1、桓台县人民医院对在被鉴定人田岭云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定因果关系。2、若经法庭调查，桓台县人民医院在被鉴定人田岭云系统性红斑狼疮病情出现好转和稳定后按规定给予激素逐渐减量，并对于激素可能出现的不良反应给予定期监测，则医院医疗过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析有轻微因果关系程度范围；否则，医院过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。3、被鉴定人田岭云左侧股骨头坏死行人工全髋关节置换术后评价为八级伤残，其右侧股骨头坏死行人工全髋关节置换术后评价为八级伤残。
2015年8月10日，被告桓台县人民医院申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员于龙、程子惠陈述，鉴定依据为被告医院的病历记载及相关检查结果，在送检材料中，没有院方与患方关于使用激素的沟通，医嘱中定期复查也没有期限，医院方存在过错，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，做出了该鉴定意见结论报告。被告对鉴定人员的意见不予认可，并当庭提出重新鉴定申请。
庭审中，法庭调查原告在治疗的当时被告有无告知其应用激素进行治疗及使用激素的不良反应、在原告出院后病情稳定时有无进行激素减量、有无对应用激素后的不良反应进行定期监测时，被告辩称：已口头告知了应用激素进行治疗及使用激素的不良反应，在病历中的减量记载已证实了其观点；病历中均有相关记载，只是记载不规范；对于出院以后的剂量，由于原告到多家医院诊疗，服药情况不能掌握，且病人也未继续到被告处就诊，无法定期监测。
经本院审核，原告主张的各项损失为：
1、医疗费87339.83元。原告主张医疗费122844元，其中：桓台县人民医院门诊医疗费746元、张店区中医院门诊医疗费3258元、临沂市保生堂医院门诊医疗费690元，无相应病历印证，无法证实与原告损害后果的关联，对该医疗费不予认定；中国人民解放军66400部队骨病专科医院门诊医疗费3922元、住院医疗费57538.94元（已报销金额30809.89元、自负金额26729.05元）、住院医疗费55938.78元，对于报销部分原告不应重复主张，应予扣减，该部分医疗费系用于治疗长期服用激素导致的不良反应，予以认定86589.83元；淄博市第一人民医院门诊医疗费750元，系用于鉴定所需的补充检查，予以认定。
2、误工费19411.97元。原告主张误工费68400元，参照2014年度城镇居民可支配收入29222元计算，误工天数855天。原告原系淄博北斗星纺织有限公司的职工，于2013年4月下岗。原告在被告处三次住院系治疗原发病，不应计入误工时间。参照原告在中国人民解放军66400部队骨病专科医院的住院病历及诊断证明，认定原告的误工时间为250天（住院70天＋术后三个月＋术后三个月），以淄博市2014年人力资源市场部分职位（工种）工资指导价位中其他织造人员工资28341.50元／年为基数，误工费为19411.97元（28341.5元×250天÷365天），予以认定。
3、护理费20000元。原告主张护理费23630元，以护工劳务费80元／天为标准，总住院天数及2013年、2014年两次置换髋关节后护理3个月共计292天计算。原告在被告处三次住院系治疗原发病，应予以扣除，护理期限应为在中国人民解放军66400部队专科医院第一次住院26天、第二次住院25天及三个月护理期、第三次住院19天及三个月护理期，共计250天，参照护工劳务报酬每日80元计算，护理费为20000元（80元×250天），予以认定。
4、住院伙食补助费3500元。原告主张住院伙食补助4500元，对原告在被告处住院系治疗原发病，应予以扣减，原告在中国人民解放军66400医院住院70天，系治疗长期服用激素导致的不良反应病症，参照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天50元计算，应当为3500元（50元×70天），本院予以认定。
5、残疾赔偿金187020.8元。原告为两处八级伤残，参照上年度城镇居民人均可支配收入29222元计算，残疾赔偿金为187020.8元（29222元×20年×32%），予以认定。
6、被扶养人生活费16136.32元。原告兄妹三人，原告之父田建家，出生于1943年10月26日，71周岁，参照2014年山东省农村居民人均年消费性支出7962元，被扶养人生活费应为7643.52元，计算方式为7962元×{20-（71岁-60）}÷3人×32%；原告之母牛翠娥，出生于1944年11月20日，70周岁，参照2014年山东省农村居民人均年消费性支出7962元，被扶养人生活费应为8492.8元，计算方式为7962元×{20-（70岁-60）}÷3人×32%，两被扶养人生活费共计16136.32元，予以认定。
7、鉴定费11050元，符合法律规定，予以认定。
8、住宿费、交通费2000元。原告主张交通费、住宿费3500元，根据被告的病情，酌情予以认定2000元。
9、病历复印费30.5元。该项费用系原告实际支出，符合法律规定，予以认定。
10、精神损害抚慰5000元。根据医疗损害后果对原告的精神损害程度，原告该项主张符合法律规定，予以认定。
上述赔偿数额合计为352239.42元，原告主张被告对精神损害抚慰金和鉴定费全部赔偿，对其他损失承担50%的赔偿责任。
上述事实，有原告提交的住院病历、门诊病历、医疗费单据、诊断证明、复印费收据、鉴定报告书、失业证、村委证明、常住人口登记表、鉴定费发票，被告提交的医疗事故鉴定书、教材书籍宗及庭审笔录予以佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第556号鉴定意见书根据原、被告提交的住院病历及相关检查结果进行了客观分析、论证，对院方存在的诊疗不足进行了说明，结合在庭审中被告的陈述，可以证实被告方在对原告的诊疗过程中未尽完全告知义务，原告的医疗知情权未得以完全享有，进而对长期服用激素类药品产生的不良后果不能明知，损害了身体健康。被告方未完全履行告知义务，不符合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》的规定。被告虽作出了辩论，但其证据不能支持其观点，故对被告的辩论意见，本院不予采信。被告申请重新鉴定，经本院进行审查，被告无证据证明鉴定机构在鉴定过程中存在违法情形，其申请重新鉴定不符合《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，本院不予准许。对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第556号鉴定意见书，本院予以采信。
被告辩称原告起诉超过法定的诉讼时效，根据医疗损害纠纷的特殊性，其诉讼时效应当从原告治疗终结并知道或者应当知道权益受到侵害时计算，原告于2013年4月通过复印病历才得知被告对自己的治疗存在过错，并向桓台县卫生局主张权利，故原告起诉并未超过诉讼时效。
综合认定的案件事实及原告诉求的各项费用，赔偿总额在不分比例的情况下为352239.42元。其中原告诉求的精神抚慰金5000元，系因身体残疾而获取的精神赔偿，不应当按赔偿比例计算，对原告诉求精神抚慰金5000元的诉讼请求，本院予以支持。原告诉求被告除精神损害抚慰金、鉴定费外按50%比例赔偿，于法无据。参照鉴定结论，结合原告自身的病情与损害后果之间的关系，酌定被告承担15%的赔偿责任，即52835.91元，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告桓台县人民医院赔偿原告田岭云医疗费、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金共计52835.91元，于本判决生效后十日内付清。
二、被告桓台县人民医院赔偿原告田岭云精神损害抚慰金5000元，于本判决生效后十日内付清。
三、驳回原告田岭云的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4750元，由原告田岭云负担3504元，被告桓台县人民医院负担1246元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。
审 判 长 岳乃海
审 判 员 赵 霜
人民陪审员 王 鹏
二〇一五年九月十七日
书 记 员 荆雅迪