北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终3060号
上诉人（原审原告）：徐序洁，女，1967年12月24日出生。
上诉人（原审原告）：徐序卫，女，1973年7月30日出生。
上诉人（原审原告）：徐绪峰，男，1975年12月30日出生。
上诉人（原审原告）：徐序广，男，1976年12月20日出生。
以上四上诉人之共同委托诉讼代理人：何平，北京市安衡律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
负责人：黄少平，院长。
委托诉讼代理人：徐睿，男，中国人民解放军总医院第一附属医院医务部助理员。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广因与被上诉人中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称三○四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第20695号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月13日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院对病历的真实性、完整性以及证人证言的真实性认定错误。三○四医院提交的封存病历不完整，缺少患者病危时关键的护理记录单，其庭审中提交的护理记录单不在封存病历内，一审法院认定该护理记录单的真实性依据不足；患者住院期间曾有一段时间离院回家，在此期间病历上依然有治疗、检查、医嘱等记录，此部分内容全部为三○四医院伪造;证人系三○四医院的医护人员，与本案有密切利害关系，其拒绝回答我方提出的与作证内容相关的重要问题，其不能客观如实陈述案发的事实经过，证人之间的证言相互矛盾。2.北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见不客观，无事实依据。该鉴定意见认定“负压吸引器出现吸力下降的情况是不可抗拒的意外情况，发生后医方及时利用其他方法进行吸痰处置，不存在过错”错误。设备出现故障不属于不可抗力，且发生故障后，三○四医院未采取有效的替代措施，三○四医院在抢救患者过程中存在重大过错，此过错是导致患者死亡的直接原因。3.一审法院适用法律错误，判决赔偿比例显著过轻。本案应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项、第三项的相关规定进行判决；即便以轻微责任为基础，亦不应判决三○四医院只承担7％的赔偿责任。一审法院酌情认定的赔偿比例没有任何依据，也不足以弥补三○四医院过错给我方造成的损害。在三○四医院存在过错的前提下，鉴定费应由三○四医院全部承担，一审法院认定的鉴定费负担比例存在错误，加重受害人的损害后果。
三○四医院辩称，同意一审判决，不同意对方的上诉请求和理由。
徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广向一审法院起诉请求：1.三○四医院赔偿已预交医疗费39003元、护理费17400元、住院伙食补助费17400元、丧葬费38778元、死亡赔偿金439100元、精神损害抚慰金10万元，以上合计651681元；2.三○四医院免除未结账部分的费用；3.本案鉴定费、诉讼费由三○四医院承担。
一审法院认定事实：徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫系徐某某之子女。2013年3月6日，徐某某因确诊胰腺癌1年余，恶心、呕吐、停止排气排便2周等就诊于三○四医院，入院诊断为：1胰腺癌晚期：腹腔广泛转移、盆腹腔积液；2恶性肠梗阻。2013年3月6日至2013年6月1日期间，徐某某在三○四医院住院治疗。2013年5月10日，徐某某主动要求返家休息，经院方反复向患者及家属交代风险，家属慎重考虑后，表示理解，但坚持要求离院，自愿承担一切后果，并签字。2013年5月31日23时许，徐某某因在家中出现意识障碍，呼吸困难，入院冶疗，考虑患者已属于肿瘤晚期，一般状态较差，随时可能出现死亡，院方向家属详细交代病情，家属表示知情并理解，拒绝行气管插管等积极抢救。2013年6月1日晨，徐某某经抢救无效死亡。徐某某去世后，徐某某的家属与三○四医院产生医疗纠纷。本案中，经徐某某家属申请，一审法院委托北京中衡司法鉴定所对三○四医院对被鉴定人徐某某所实施的诊疗行为是否具有过错、该过错与其死亡之间有无因果关系及损害后果参与度进行鉴定。2015年9月7日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：三○四医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果有轻微因果关系。在《司法鉴定意见书》中第四项分析说明内容注明：“(一)关于三○四医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1.被鉴定人女性，时年70岁。2013年3月6日，主因‘恶心、呕吐、停止排气排便2周’入院，当时已确诊‘胰腺癌’1年余。入院时查体所见：营养差，恶液质，腹部膨隆，可见肠型，全腹压痛，移动性浊音阳性，结合辅助检查，医方诊断：胰腺癌晚期、腹腔广泛转移、盆腹腔积液、恶性肠梗阻、贫血、低蛋白血症等，给予：一级护理、禁食水、留陪员、胃肠减压、静脉输液、记出入量、营养支持、翻身、叩背、按摩等，向被鉴定人家属交代了病情。被鉴定人家属意见‘放弃积极治疗，仅要求给予支持疗法’并签字；同时签署化疗、胸穿及输血治疗等知情同意书，医方诊断明确，处置合理，符合诊疗常规。2.被鉴定人于2013年3月7日胸部X检查报告：双肺感染、右侧胸腔积液，2013年3月11日CT检查报告：双肺感染、双下肺部分不张，双侧胸腔积液。对此结果医方在首次住院期间，没有诊断，没有针对性治疗，在病历中没有提及。直到2013年5月14日医方才诊断肺部感染并给予治疗。对被鉴定人的肺部感染关注不够，影响肺部感染的有效控制，医方存在过错。3.医方应被鉴定人的要求并签字，在不办理出院的情况下于2013年5月10日居家治疗。2013年5月31日23：10分，被鉴定人因‘意识障碍、呼吸困难’急返医院，当时查体：意识障碍，血氧分压42.6mmHg，氧饱和度73.2％，血钾2.47mmmol/L，病情危重，处于呼吸衰竭及严重的电解质紊乱状态，医方采取了心电监护、吸氧、吸痰、补钾等治疗。因被鉴定人方拒绝气管插管等有创救治，2013年6月1日5：17分被鉴定人出现意识丧失，继之心跳及呼吸停止，经抢救无效死亡。上述救治过程医方无明显过错。但医方对于病重病人同意返家治疗，不符合住院病人管理规定，医方存在不足。(二)关于三○四医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因胰腺癌晚期，伴腹腔转移、肺部感染入院辅助支持治疗，住院二个多月因疾病发展治疗无效，死于胰腺癌晚期全身衰竭。胰腺癌的预后取决于病程早晚，有无转移等情况，其临床特点为预后差，腹水一般出现在胰腺癌晚期，多为癌的腹膜浸润，扩散所致。包括胰腺癌在内的晚期恶性肿瘤患者由于机体抵抗力降低、体能消耗、低蛋白血症、贫血等诸多自身原因易伴发呼吸系统感染、痰不易咳出，甚至窒息等情况，治疗存在困难，如不及时救治危及生命的机率更大。被鉴定人患胰腺癌一年余，因‘恶心、呕吐、停止排气排便2周’入院，查体及辅助检查诊断：胰腺癌晚期、腹腔广泛转移、盆腹腔积液、恶性肠梗阻、贫血、低蛋白血症等，给予：一级护理、禁食水、留陪员、胃肠减压、静脉输液、记出入量、营养支持、翻身、叩背、按摩等治疗。被鉴定人家属仅要求给予支持疗法和化疗并签字，医方诊断明确，处置合理，符合诊疗常规。被鉴定人入院后经胸部X、CT检查报告：双肺感染、双下肺部分不张，双侧胸腔积液。对此结果医方在首次住院期间，没有诊断，没有针对性治疗，一个多月后诊断肺部感染对其控制不利，医方存在过错。被鉴定人为病重患者居家治疗，对病情控制不利，医方的做法虽不符合住院病人管理规定，但对被鉴定人的病情变化不负有责任。本案中，被鉴定人首次入院符合晚期胰腺癌的特点，被鉴定人所患疾病的性质及疾病发展决定其预后结果。医方的过错对被鉴定人的损害后果作用轻微。”当事人收到《司法鉴定意见书》后，在法院规定的异议期内，徐某某的家属向法院提出了书面申请，徐某某家属以三○四医院的主要过错是在徐某某住院期间有痰无法咳出，院方配备的吸引器损坏，导致痰液阻塞呼吸道引起窒息而亡，鉴定单位并没有针对这一主要问题给出任何意见为由，对鉴定机关出具的鉴定结论不予认可，申请补充鉴定并要求重新出具鉴定结论。三○四医院虽不同意鉴定结论，但其未向法院提出书面异议。2015年11月6日，北京中衡司法鉴定所针对申请人提出的问题向法院出具了《关于徐某某案件鉴定书的说明》，说明中特别注明：“……根据医方2013-5-3123：10
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2013年6月1日7：11护理记录中，记录了负压吸引器出现吸力下降的情况(是不可抗拒的意外情况)，发生后医方及时利用其他方法进行吸痰处置，不存在过错；此种情况发生可能对被鉴定人不利，在鉴定结果中此因素已包含在内。”庭审中，徐某某家属在鉴定前对三○四医院提供的原始封存病案材料以外补充的42页至50页护理记录单的真实性提出异议，三○四医院就此提供证人孙某、张某、刘某、祁某、武某等人出庭作证，上述证人证言证明徐某某家属在徐某某死亡当天查询徐某某相关病案护理资料时强行从医院拿走了42页至50页护理记录单未予归还。徐某某家属以证人张某参加过本案庭审为由，对其证人身份及证言的效力提出异议，对其证明内容不予认可。对证人孙某、刘某、祁某、武某等证言的真实性及证明内容亦不予认可。经核实，徐某某家属认可在徐某某死亡当天去过医院的办公室并与医护人员就徐某某死亡原因及相关病历资料进行过质询，但否认在此期间拿走部分护理记录等病案资料未予归还。张某在本案中受三○四医院委托出庭参加了庭审。经释明，徐某某家属就法院移交鉴定机关鉴定的病案资料的完整性及真实性所提出的异议，未提供其他相反证据予以证明。三○四医院当庭提交《关于徐某某住院费用的情况说明》及费用清单证明徐某某在2013年3月6日至2013年4月29日住院期间的费用为190996.39元(该笔费用已结清)；在2013年4月29日至2013年6月1日住院期间的费用为75967.11元(欠费额为26963.5元)。徐某某家属对此未持异议。徐某某家属主张徐某某每日护理费及住院伙食补助费的标准为200元，未提供充分证据。
一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。关于鉴定机关依据法院移送鉴定材料所作《司法鉴定意见书》的效力问题，虽然徐某某家属对三○四医院提交的病案资料的完整性及真实性提出异议，并据此否认鉴定机关所作司法鉴定结论意见的客观真实性，但三○四医院在法院移送鉴定资料前已就未能提供原始病案资料中部分护理记录单的原因提供了孙某、刘某、祁某、武某、张某等人的证言予以证明。经核实，上述人员均表示事发时在现场，且均能自行陈述当时发生的情况，故法院对上述人员作为本案证人的身份不持异议。张某在本案中已经作为三○四医院委托的代理人出庭参加诉讼，其证明内容与三○四医院的利益存在直接关联性，徐某某家属对张某证言的证明效力提出异议，理由成立，故法院对张某所作证言的效力不予采信。尽管张某作为证人的证言不具有单独证明效力，但其他证人的证言均证实徐某某家属在徐某某死亡当天查询徐某某相关病案资护理资料时强行从医院拿走了部分护理记录单未予归还，上述证人证言真实可信，法院予以采信。据此，徐某某家属对三○四医院补充提交护理记录的真实性及对鉴定资料完整性所持异议，没有事实依据，法院不予采信。在此情况下，鉴定机关依据鉴定程序对本案移送的鉴定材料所作的鉴定意见客观真实、合法有效，法院予以确认。徐某某家属对鉴定机关的鉴定意见不予认可，没有依据，法院不予采信。根据鉴定机关出具的鉴定报告，三○四医院在徐某某首次入院后对其相关检查报告没有诊断，没有针对性治疗，一个多月后诊断肺部感染对其控制不利，三○四医院的上述医疗行为存在过错，该过错行为与徐某某的损害后果有轻微因果关系，考虑本案实际情况，三○四医院只应在其过错责任范围内承担相应的民事赔偿责任。据此，徐某某家属主张三○四医院对医疗费承担全部赔偿责任，没有依据，法院不予采信。此外，徐某某家属就主张徐某某每日护理费及住院伙食补助费的标准未提供充分证据，且徐某某家属主张赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等金额明显过高，故法院将根据查明事实并参考徐某某的病情及三○四医院的过错程度等客观情况，酌情确定三○四医院应当承担的赔偿比例及具体赔偿范围和金额。关于徐某某家属主张三○四医院赔偿已预交医疗费39003元并免除未结帐部分的费用，没有依据，法院不予支持，法院将依据徐某某在三○四医院应承担的全部治疗费用比照三○四医院应当承担的赔偿比例酌情判处三○四医院应当赔偿的医疗费用。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国人民解放军总医院第一附属医院于本判决生效后十五日内赔偿徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫医疗费一万八千六百八十七元五角、护理费六百零九元、住院伙食补助费三百零五元、丧葬费二千七百一十四元五角、死亡赔偿金三万零七百三十七元，精神损害抚慰金三千五百元；上述费用共计五万六千五百五十三元。二、驳回徐绪峰、徐序广、徐序洁、徐序卫其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院另查，在2013年7月8日三○四医院与徐某某家属共同封存的徐某某病案材料中存有《证明》一份，其内容为：“患者徐某某、住院号：423379、ID号：M02058243、家属查看护理记录42-50页及护理评估单未归还。肿瘤二科二病区2013.6.1”。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于以下三个问题，本院分别论述如下：
第一，关于三○四医院在原始封存病案材料以外补充提供的42页至50页护理记录单的内容是否真实、是否可以作为鉴定材料的问题。本案中，双方对部分原始护理记录单是被医方隐匿，还是由患方家属拿走未予归还，各执一词。根据已查明的事实，徐某某死亡当天，其家属与三○四医院的医护人员就徐某某死亡原因及相关病案资料确实发生过争执。诉讼中，三○四医院为证明有部分原始护理记录单被徐某某家属拿走未予归还提供了其医护人员的证人证言，上述证人出庭作证并接受了质询。虽然，上述证人与三○四医院存在利害关系，但是“与一方当事人存在利害关系的证人证言”仅是不能“单独”作为认定案件事实的依据，此类证人证言是否可以作为认定案件事实的依据，还要结合案件中的其他证据综合审核认定。本案中，三○四医院的护理记录系由护士通过电脑进行录入，其护理记录单实际为护理记录电子数据的纸质打印件。所谓“原始护理记录单”是指有护士签字的护理记录电子数据的纸质打印件。倘若三○四医院隐匿徐某某的原始护理记录单，其完全可以不在病案材料中存入有关42页至50页原始护理记录单下落的《证明》；倘若三○四医院伪造、篡改徐某某的原始护理记录单，其完全有条件在封存病案材料之前另行制作一份有护士签字的护理记录单放入病案材料中，而无需另费周章地证明原始护理记录单是被徐某某家属拿走。由此，结合封存病案材料中的《证明》，运用逻辑推理和日常经验法则，可以认定三○四医院医护人员证言的真实性。徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广虽不认可上述证人证言，但未提供相反证据予以反驳。故一审法院采信上述证人证言并无不当。徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广主张三○四医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项、第三项规定情形，缺乏事实依据，本院不予采信。再者，三○四医院补充提供的护理记录单中记载的内容与医生记载的抢救记录以及徐某某家属签字的“家属意见”可以相互印证；徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广所述在抢救过程中“负压吸引装置”出现故障的情况在该护理记录单中亦有记载，三○四医院并未隐瞒；徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广否定该护理记录单真实性所提出的其他理由也均缺乏相应的事实依据和证据支持。故在原始护理记录单无法提供的责任不可归咎于三○四医院，且徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广无其他充分有效的证据推翻该护理记录单真实性的情况下，一审法院认定该护理记录单的真实性并以此作为鉴定材料并无不当。徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广针对三○四医院补充提供的护理记录单提出的上诉理由依据不足，本院不予支持。
第二，关于北京中衡司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是否可以作为认定案件事实的依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，经徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广申请，一审法院委托北京中衡司法鉴定所对本案进行了司法鉴定。该司法鉴定意见为：三○四医院对徐某某的诊疗过程中存在医疗过错，与徐某某的损害后果有轻微因果关系。虽然，徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广不认可该鉴定意见，认为三○四医院配备的负压吸引器损坏导致徐某某痰液阻塞呼吸道引起窒息而亡是其主要过错并申请补充鉴定。但是，根据徐某某病案资料及其死亡证明等证据，徐某某的死亡原因为肿瘤晚期呼吸循环衰竭，并非徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广所主张的上述原因。北京中衡司法鉴定所针对徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广提出的上述异议，亦以书面说明的形式进行了回复，认定三○四医院在负压吸引器出现吸力下降后及时利用其他方法进行吸痰处置不存在过错，并维持了原鉴定意见。故徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广在没有足以反驳该鉴定意见的相反证据情况下，一审法院采信北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见，并以此作为认定案件事实的依据正确。徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广主张该鉴定意见不应被采纳的依据不足，本院不予支持。
第三，关于三○四医院赔偿责任比例以及鉴定费负担的认定是否合法、适当。本案中，北京中衡司法鉴定所的鉴定意见认为三○四医院存在医疗过错，该过错与徐某某损害后果之间有轻微因果关系。一审法院根据上述鉴定意见，结合本案案件事实，酌情确定三○四医院的赔偿责任比例未超过合理限度，并无不妥。徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广认为赔偿责任比例过低的主张，无新的事实或证据予以佐证，本院不予支持。就鉴定费负担一节，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款规定，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案中，鉴定费属于诉讼费用，而徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广的诉讼请求亦未得到全部支持，一审法院据此结合本案的具体情况决定鉴定费的负担比例并不违反上述规定。徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广针对鉴定费负担提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。
综上所述，徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9751元，由徐序洁、徐序卫、徐绪峰、徐序广负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 张永钢
审判员 白 云
审判员 张 琦
二〇一七年五月二十六日
书记员 吴银娇