重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝一中法民终字第03942号
上诉人（原审被告）张惠，居民。
被上诉人（原审原告）重庆市长寿区人民医院，住所地重庆市长寿区凤城街道北观**号。
法定代表人乔正荣，该医院院长。
委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。
原审被告张俊，居民。
原审被告张涛，居民。
原审被告张燕，居民。
原审被告张俭，居民。
上诉人张惠与被上诉人重庆市长寿区人民医院（以下简称长寿区医院）、原审被告张俊、张涛、张燕、张俭医疗服务合同纠纷一案，重庆市长寿区人民法院于2015年5月14日作出（2013）长法民初字第06428号民事判决，上诉人张惠对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，于2015年8月14日进行了询问。上诉人张惠与被上诉人重庆市长寿区人民医院的委托代理人陈启明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，韩学贵与其夫（已故）生育了被告张俊、张惠、张涛、张燕、张俭五个子女。
2012年1月29日，韩学贵（时年72岁）在某诊所就医时不慎撞到玻璃门上，被破碎的玻璃割伤右侧面部，形成两条长度分别约为15厘米和7厘米的三角形撕裂伤。韩学贵被送至原告长寿区医院，在该院急诊科进行了伤口清创缝合。急诊科的医生说韩学贵可以不住院，被告认为韩学贵年纪较大，住院治疗较好，遂要求住院。当日，原告将韩学贵收入中西医结合科救治，入院诊断为右面部裂伤、上呼吸道感染。同月31日，将上呼吸道感染修正诊断为双肺炎症并左下肺不全性肺不张。韩学贵入院后，被告先后三次共计预交医疗费8000元。同年2月4日，原告对韩学贵面部的缝合线进行拆除，被告发现有一个针眼在流黄水，反复向原告反映，原告未进行特殊处理，直到2012年2月8日才揭开疤，发现已经出现脓腔，之后进行了不断的处理和治疗。次月8日韩学贵伤口痊愈。韩学贵入院时至2012年2月9日，体温一直偏高，最高达39.3摄氏度。
2012年2月6日，韩学贵病情加重，出现嗜睡状、呼吸急促、右侧机体瘫痪等脑卒中症状。原告与被告沟通后，将韩学贵从中西医结合科转入神经内科治疗。转科诊断为：1.右侧面部裂伤。2.双肺炎症，并左下肺不全性肺不张。3.脑梗塞。转入诊断除转科诊断外，又增加一项即××2级极高危。当日，因转科病床等事项，被告与原告的工作人员之间发生争吵。被告认为韩学贵在医院住院接受治疗，不应该出现感染、更不应该出现脑梗塞，所以断定是原告故意造成此后果或者至少是原告的医疗过错造成此后果，故在2012年2月7日其预交的8000元医疗费用尽后，直至2013年11月28日韩学贵在原告处病逝，被告就未再支付任何医疗费，共计欠原告医疗费329625.52元。原告曾多次催被告交纳医疗费，未果。韩学贵住院期间，共产生医疗费337625.52元。
2012年2月8-18日，韩学贵病情稳定，有所缓解。
2012年2月19日，韩学贵病情加重，意识不清、呼之不应，神志呈浅昏迷状，呼吸急促。复查头颅CT提示：左侧额顶叶脑实质密度较右侧稍低，考虑大面积脑梗塞可能。次日，因韩学贵浅昏迷状，不能进食，给予留置鼻饲管，从此至其病逝，均鼻饲流质饮食。
2012年3月1日，原告请重庆医科大学教授会诊，总结韩学贵病史特点为，老年女性，既往有××史2年，曾有××史，治疗后遗留轻微吞咽功能障碍。本次因玻璃致右侧面部划伤入院，入院后反复发生脑梗死，第一次为2月6日，表现仅为右侧肢体瘫痪，第二次为2月19日，主要表现为意识障碍伴右侧肢体瘫痪明显。目前查体，意识基本清楚，完全性运动性失语及部分感觉性失语，左侧肢体可自主活动。目前诊断：大面积脑梗死，××，肺部感染并肺不张，右侧面部裂伤伴感染，中度失血性贫血，低钾血症。
2012年3月19日晚，韩学贵反复出现呼吸急促，伴意识障碍、大汗、双眼凝视及发热。次日，病情危重，意识障碍明显，合并感染，型呼吸衰竭，血压低。痰培养提示金黄色葡萄球菌。
2012年3月20日上午，被告与原告协商医疗纠纷问题，未达成协议，遂离开医院。同日，原告请了一名护工对韩学贵进行护理。
2012年5月9日，原告请重庆医科大学教授会诊，会诊教授指出现在韩学贵意识障碍已有3个月，对外界刺激无反应，有睡眠觉醒周期，不能理解或表达语言，能自主睁眼或在刺激下睁眼，有无目的的眼球跟随运动。慢性病容，植物状态。目前诊断：植物状态，大面积脑梗死，××，肺部感染并肺不张，右侧面部裂伤伴感染，中度失血性贫血，低钾血症，症状性癫痫。
2012年9月5日，原告请重庆医科大学教授会诊。目前诊断：韩学贵大面积脑梗死，植物状态，肺部感染，重度贫血，右侧面部裂伤伴感染，低钾血症，××（1级极高危组），高血压心脏病，症状性癫痫，金黄色葡萄球菌肺炎，植物神经功能紊乱，低钠血症，低蛋白血症，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。
2012年9月28日，原告请重庆大坪医院神经内科教授会诊，韩学贵神志呈植物状态，可以自主睁眼，呼吸平稳。目前诊断基本同前。
2012年11月1日，原告请重庆医科大学教授会诊，会诊结果基本同前。
2013年7月29日，诊断上多了尿路感染一项。
2013年11月28日，韩学贵在原告处病逝。死亡诊断：脑梗死，脑梗死后遗症，肺部感染，重度贫血，右侧面部裂伤伴感染，××（1级极高危组），高血压心脏病，症状性癫痫，植物神经功能紊乱，电解质紊乱（低钾低钠低氯血症），低蛋白血症，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，尿路感染，多系统器官功能衰竭。
2012年3月20日至2013年11月28日期间，韩学贵系植物状态，需要陪护，被告未经常在医院陪护其母亲，原告请了护工照顾韩学贵，具体情况为，从2012年3月20日至同年9月6日请了杜金芬进行护理，花去护理费13600元（170天×80元／天）；从2012年9月7日至2013年11月18日请了黄碧花进行护理，花去护理费38860元（188天×80元／天＋118天×90元／天＋132天×100元／天）；2013年11月19日至2013年11月28日除了继续请黄碧花进行护理外，另外又请了樊广珍进行护理，花去护理费2000元（10天×2人×100元／天／人），共计花去护理费54460元。
韩学贵的食品及日常用品，从2013年7月起至2013年11月28日止均由原告购买提供。
另查明：韩学贵于××至次月2日，曾因脑梗死、××3级极高危在原告处住院治疗，好转后出院。
审理中，原、被告于2014年1月16日申请中止本案的审理，以便其庭外自行委托重庆市医学会进行医疗事故鉴定，后委托鉴定未果。同年3月7日，经原、被告申请，一审法院委托重庆市医学会进行医疗事故鉴定。同年5月9日，一审法院收到重庆市医学会的医疗事故技术鉴定书。该鉴定书载明：1.××患者因突发言语障碍3天在长寿区医院诊断为脑梗死明确，处理正确恰当。2.医院对患者肺炎的诊治符合医疗、护理诊治规范。3.患者老年女性，72岁，既往有××史；2012年1月29日入院前有咳嗽、咳痰症状，入院时体温升高，双肺闻及干、湿啰音，2012年1月30日胸片及CT片提示双下肺炎症，上述因素可能是脑梗死再发的诱因。入院时院方对上述因素的评估和医患沟通存在一定不足，但与患者疾病的发生发展及死亡无因果关系。重庆市医学会认定本例不属医疗事故。
2014年5月28日，经原告申请，一审法院委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。同年9月16日，一审法院收到西南政法大学司法鉴定中心的医疗过错鉴定意见书。该意见书的分析说明部分载明：（一）对医方医疗行为的评估。1.据影片学专家的会诊意见，原告2010年5月份对韩学贵的诊断正确。2.2012年1月29日原告急诊科的病历记载有瑕疵，缺手术记录，未记录穿通伤，同时将面部严重受伤的病人收入中西医结合病房也欠妥，并且中西医结合科的病历记载不全，2012年2月5日的病程记录未准确反映病人的实际情况，如伤口有黄色渗液和红肿等。3.病人的面部创口较大，系穿通伤，不久又发现病人合并肺部感染，但中西医结合科的抗感染力度不够，最初仅使用窄谱抗菌素，即阿奇霉素，后期才改用头孢霉素，还缺乏口腔护理，如漱口液，以减少口腔局部感染的发生率。4.在早期治疗阶段，原告与被告方的医患沟通存在缺陷，主要表现在急诊科面部手术的前后和病人转入神经内科时。5.2012年2月19日在影像学片显示大片脑梗塞发生后，颅内压增高非显著的情况下（中线无移位、脑室无受压，提示颅内压不高），脱水剂使用过于积极（从19日至25日），有××人的脑梗塞。6.根据脑梗塞的治疗指南，脑梗塞急性期原则上不予降压，故原告未用降压药无过错。7.神经内科除短暂地使用脱水剂稍显过强外，其他医疗行为均符合医疗常规，如多次请上级医院的医学教授会诊，在病人长期瘫痪卧床的情况下从未出现过褥疮等。（二）因果关系及参与度。1.韩学贵的面部创伤本身较重，但原告的手术处理欠佳及抗感染不够延长了伤口愈合的时间。2.韩学贵原患有××、有脑梗塞的既往史、头颅影像学检查和彩超检查均反映脑血管及脑实质有××变。此类老年性疾病随时可能旧疾复发，而且一次比一次加重，还可伴随多种并发症的出现，如癫痫、肺炎、胃溃疡、瘫痪、意识障碍、痴呆等。3.最终导致韩学贵死亡的疾病是脑梗塞及其并发症。面部及肺部的感染对脑梗塞的发生至多起诱发因素，1周脱水剂的过度使用会加重脑梗塞。综上所述，原告对韩学贵的医疗处置过程中有过错，根据重庆市司法局医疗过错司法鉴定规则（试行）第三十条第（五）款“有过错、间接或诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用”。最后作出的鉴定意见为“原告对韩学贵的医疗处置过程中有过错，为间接或诱发因素。”
被告张惠称已作的两次鉴定所作出的鉴定意见都不公正，要求中华医学会进行再次医疗事故技术鉴定。一审法院申请重庆市高级人民法院委托中华医学会进行再次医疗事故技术鉴定，获得同意后，于2014年11月3日向中华医学会发出了委托材料和病例材料。2015年1月23日，一审法院收到中华医学会的复函，载明“根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，不是当事一方对鉴定结论不服即须经我会鉴定。且此案已经重庆市医学会鉴定，并已做出鉴定结论。根据你院提交的材料我会研究认为，此案不属我会受理范围，恕不予受理，特此函告”。
原告长寿区医院诉称：2012年1月29日，五被告的母亲患者韩学贵因右侧面部裂伤（外伤）、上呼吸道感染入我医院住院治疗。同年2月6日，韩学贵复发脑梗塞后，于同月19日再次大面积复发脑梗塞，之后一直无好转。同年5月9日，经重庆医科大学教授会诊，确认韩学贵为植物人生存状态。韩学贵一直在我医院治疗，直至2013年11月28日死亡。五被告欠我医院医疗费329625.5元，我医院为韩学贵垫付护理费54460元、购买食品及日常用品费用2288.1元。现要求五被告立即支付上述费用，共计386373.6元。
被告张俊、张惠、张涛、张燕、张俭辩称：我们的母亲韩学贵于2012年的2月6日、19日发生过脑梗塞，于3月19日再次发生了脑梗塞就成为植物人状态了。2012年3月21日前我们未欠医院任何费用。最初，我们对原告医院的收费并无异议，原告要我们交多少钱我们就交多少钱，后来因为原告的医疗行为致使韩学贵出现损害，我们才未再交医疗费，并决定待原告将韩学贵脸上的伤、咳嗽、发烧及脑梗塞治好后我们再交医疗费。韩学贵成为植物人，以致于死亡，是医院的医疗事故所致，甚至是他们故意为之，具体情况如下：1、××至同年6月2日，韩学贵曾在原告处住院治疗，被诊断为脑梗死、××3级极高危，但后来我们了解到韩学贵实际患的是面瘫，故2012年2月6日韩学贵患××，不是旧病复发；2、2012年1月29日，韩学贵因外伤入原告处住院治疗后，一方面原告对韩学贵的外伤处理存在医疗事故，造成韩学贵伤口糜烂，因原告拒绝给予及时治疗，造成韩学贵脸上烂了一个大洞，并且低烧、高烧不断；另一方面在我们明确告知韩学贵有高血压、脑梗塞病史的情况下，原告依然要求其停止服用降压药等药物。以上两个原因致使韩学贵新患脑梗塞，之后原告在专家会诊时唆使专家说韩学贵不可以转院治疗。总之，是原告故意将韩学贵医死的，我们不同意支付原告任何费用。另外对于原告提交的病历，因为其随时可以伪造，故我们无法确认其真实性。请求法院驳回原告的诉讼请求。对原告诉请的具体赔偿项目和金额五被告未答辩。
一审法院认为，被告之母韩学贵不慎撞到玻璃门上后到原告处就诊，在原告表示韩学贵可住院可不住院的情况下，被告张俊、张惠、张涛、张燕、张俭为了韩学贵的身体××，要求原告将韩学贵收入医院治疗，并支付了韩学贵初期医疗费，表示原告要求交多少医疗费就交多少，后认为原告的医疗行为致使韩学贵出现损害，遂未再交医疗费，但表示如果原告将韩学贵脸上的伤、咳嗽、发烧及脑梗塞治好后会再交医疗费，故原、被告之间形成了事实医疗服务合同关系，该合同的受益人（即服务对象）为韩学贵。原告的主要义务是为韩学贵提供医疗服务，被告的主要义务是支付医疗费用。被告辩称病历的真实性无法确认，但未提供证据予以证明，对被告的该辩称不予采纳。被告辩称韩学贵成为植物人，以致于死亡，是原告医疗事故所致，甚至是原告故意为之。因重庆市医学会进行鉴定后，认定本例不属医疗事故，被告亦未提供其他证据证明该事实主张，故对被告的该辩解理由不予采纳。被告辩称原告在治疗过程中存在过错，因西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定后，认定原告在对韩学贵的医疗处置过程中有过错，故被告的该辩解理由成立，予以采纳。现原告履行了主要义务，而被告未完全履行义务，应当承担继续履行的违约责任。因原告在对韩学贵的医疗处置过程中有过错，该过错是损害后果的间接或诱发因素，亦应承担相应的违约责任。
综上所述，确定韩学贵在原告处产生的医疗费、原告垫付的护理费、购买食品及日常用品费用，由原告负担20%，被告负担80%。
对原告请求主张的各项费用，审查核定如下：
1、医疗费：原告称韩学贵共计住院669天，产生医疗费337625.52元。因有双方当事人陈述、原告提供的病历、住院费用汇总单和住院费用清单等证据证明，予以确认。被告已支付了8000元医疗费，尚欠原告医疗费329625.52元，原告诉请要求329625.5元，一审法院准予。被告共计应支付原告医疗费270100.4元，扣除已支付的8000元，被告还应支付原告262100.4元。
2、护理费：原告称为韩学贵请了护工对其陪护618天，共计花去护理费54460元。有双方当事人陈述、原告提供的病历、支出报销审批单和护工身份证等证据证明，予以确认。对于原告请的护工人数、护理费标准，认为合情合理。故被告应支付原告护理费43568元。
3、购买食品和日用品的费用：原告称为韩学贵购买食品及日常用品花费2288.1元，提供了一些发票进行证明，但发票无法证明所花费用是为韩学贵购买食品和日用品所产生，故本院不予采信。但从2013年7月起至2013年11月28日止，韩学贵的食品和日用品均系原告购买提供，一审法院结合当地生活水平和韩学贵的消费需求，确认该项费用为2000元。故被告应支付原告购买食品和日用品费用1600元。
一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条、第一百一十一条、第一百二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告张俊、张惠、张涛、张燕、张俭于本判决生效后30日内支付原告重庆市长寿区人民医院医疗费262100.4元、支出的护理费43568元、购买食品和日用品费用1600元，共计307268.4元；二、驳回原告重庆市长寿区人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7095.6元，由原告重庆市长寿区人民医院负担1452.7元，由被告张俊、张惠、张涛、张燕、张俭负担5642.9元。
宣判后，上诉人张惠不服一审判决，向本院上诉称：我母亲韩学贵于2012年1月29日因面部受伤进入长寿区医院接受治疗，治疗期间长寿区医院用药不当，致使韩学贵出现脑梗死，进而成为植物人，最终死在医院，长寿区医院应对上诉人母亲的死亡负全部责任。长寿区医院一审中所提交的证据是不真实的，鉴定机构由此作出的鉴定结论与事实不符，一审判决的依据错误。综上，请求依法撤销原一审判决，由长寿区医院自行承担医疗费用、护理费用、购买食品和日用品费用、案件诉讼费用。
被上诉人长寿区医院辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，请求驳回上诉维持原判。本案一、二审诉讼费由上诉人承担。
经审查，一审判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
本院认为，上诉人张惠、原审被告张俊、张涛、张燕、张俭将其母亲韩学贵送入长寿区人民医院接受治疗，上诉人张惠、原审被告张俊、张涛、张燕、张俭与长寿区医院形成了医疗服务合同关系，长寿区医院应提供对韩学贵实施积极治疗的医疗服务，而上诉人张惠与原审被告张俊、张涛、张燕、张俭则承担给付相应医疗费用的义务。长寿区医院对韩学贵进行治疗期间代为支付了护理费、食品费及日常用品等费用，上述费用也应由上诉人张惠等承担。上诉人张惠等在本案一审中提出，其母亲韩学贵系被上诉人长寿区医院故意致死，不同意支付任何费用。经上诉人张惠申请，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对长寿区医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，该鉴定意见认为长寿区医院对韩学贵的医疗处置过程中有过错，为间接或诱发因素。该鉴定意见系上诉人张惠申请，经一审法院依法委托，由具有鉴定资质的鉴定机构依照法定程序作出，应予采信。《合同法》第一百零七条规定，“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”因被上诉人长寿区医院在对韩学贵的治疗过程中存在过错，一审法院判决其承担20%医疗费等费用的赔偿责任符合法律规定，本院予以确认。上诉人张惠要求长寿区医院承担全部医疗费、护理费等费用的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5909元，由上诉人张惠承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 刘 希
代理审判员 王 兵
二〇一五年九月二十日
书 记 员 梁 麟