重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沙法民初字第03459号
原告岑永荣，男，1960年5月29日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。
委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。
委托代理人赵龙龙，重庆升正律师事务所律师。
被告重庆市肿瘤医院，住所地重庆市沙坪坝区汉渝路181号，组织机构代码45038868-X。
法定代表人周琦，重庆市肿瘤医院院长。
委托代理人高飞，重庆华立万韬律师事务所律师。
委托代理人周海娟，重庆华立万韬律师事务所律师。
原告岑永荣与被告重庆市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年4月1日受理后，依法由审判员姚欣担任审判长，与人民陪审员刘听梧、唐金玉成合议庭，共同负责对案件的审判，适用普通程序并于2014年9月17日公开开庭进行了审理。原告岑永荣的委托代理人彭长林、赵龙龙，被告重庆市肿瘤医院的委托代理人高飞、周海娟到庭参加诉讼。审理中，因司法鉴定119天。本案现已审理终结。
原告岑永荣诉称，2013年11月7日早上，原告因肺部感染住院治疗，10时许开始输液，11点左右换第二组液体后，原告出现呼吸困难、四肢抽搐、脸色发青、全身大汗，并陷入昏迷，在原告家属强烈要求下，被告组织抢救，原告性命得以挽回，但已导致原告大面积脑梗死致左侧肢体瘫痪。2014年2月27日，经重庆市明正司法鉴定所鉴定，被告在原告的医疗处置过程中有错，被告过错与原告大面积脑梗死致左侧肢体瘫痪存在直接因果关系，被告负全部责任。原告左侧肢体瘫痪目前属3级伤残，鉴定之日起终身需要大部分护理，事件发生后2年内需要加强营养补充，需要2个疗程的康复治疗，终身需要安装偏瘫矫形支具。由于双方协商未果，现起诉要求依法判决被告赔偿原告医疗费22729.1元、住院伙食补助费4832元、护理费526600元、误工费32727元、营养费36500元、交通费1000元、残疾赔偿金367488元、残疾辅助器具费94800元、后续治疗费36000元、被扶养人生活费22097.3元、精神损害抚慰金100000元、鉴定检查费13200元，合计1257973.40元。
被告重庆市肿瘤医院辩称，2013年11月7日，原告岑永荣以反复咳痰、喘30＋年、加重10天入院，诊断为：支气管哮喘急性发作。治疗上予以解痉平喘、抗感染、祛痰等治疗，被告前期的诊断正确，治疗得当，不存在过错。当天11：30左右，原告病情突然加重，出现呼吸困难、面色紫绀、意识逐渐丧失等状况时，被告立即予以抢救，并采取了各种措施。11月10日，原告在ICU治疗期间，因停镇静剂后，患者意识未恢复，被告建议家属行头颅CT了解颅脑情况，但家属拒绝签字，当日夜间再次与患者家属沟通后，才行头颅CT，并根据检查结果，采取对症治疗，被告已尽到了充分的注意告知义务。11月12日，原告行气管切开术后，呼之睁眼。11月18日，病情好转，转入内科治疗。在患者欠费的情况下，院方仍积极给予原告治疗，患者病情明显好转，左侧肢体无力明显好转，已可下床活动。2014年1月14日转入中医科继续康复治疗至今，目前患者病情稳定，已痊愈可回家疗养。被告后续治疗准确得当，效果明显。原告的损害后果主要是其自身疾病转归所致，其病情是诱发损害后果发生的主要原因，同时，原告在ICU治疗期间，院方建议家属行头颅CT检查以了解头颅情况，而家属拒绝签字，直至当日夜间才同意，延误了救治时机，进一步促成了损害后果的发生。原告认为被告的医疗行为与其左侧肢体瘫痪存在直接因果关系是不能成立的，请求法院依法判决。
经审理查明，2013年11月7日08：15，原告岑永荣因“反复咳、痰、喘30＋年，加重10天”入住重庆市肿瘤医院。入院诊断为：支气管哮喘急性发作。同日09：17，被告重庆市肿瘤医院对原告岑永荣予氨溴索祛痰；沙丁胺醇、多索茶碱等解痉平喘；甘露聚糖肽增强免疫力；麻岑止咳糖浆止咳，头孢西丁抗感染等治疗。11：30，原告岑永荣突然出现呼吸困难、面色紫绀、意识逐渐丧失等状况，呼之不应。被告重庆市肿瘤医院立即给予心电监护，持续皮囊辅助呼吸，同时行气管插管，经会诊转入ICU继续抗感染、解痉平喘、化痰、营养支持等对症治疗。17：00，诊断：支气管哮喘危重型、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、高胆固醇血症。11月10日23：22，行CT检查后显示：右侧额颞叶及双侧枕叶见不规则片状低密度影，边界不清，其密度欠均匀，似见少许稍高密度影，病灶见占位效应，右侧裂池变浅，脑沟裂似变浅，双侧脑室后角内见高密度结节影，CT值约为95HU，中线结构向左侧偏移，右侧脑室受压改变。11月12日，原告岑永荣行气管切开术。11月15日，原告岑永荣生命体征相对平稳。11月18日，原告岑永荣转入内科继续治疗。2014年10月11日，原告岑永荣办理了出院手续，住院时间为338天，出院诊断：1、支气管哮喘（危重型）Ⅱ型呼衰、肺型脑病、酸中毒失代偿（呼酸＋代酸），2、脑梗塞，3、脑梗塞后出血，4、高脂血症，5、肺部感染。出院建议：1、出院后继续康复锻炼，2、避风寒、慎起居，3、门诊随访。产生医疗费用163629.14元，其中原告岑永荣预交现金22560元，医保基金支付61808.70元，大额基金支付17522.62元，其余费用61737.82元由被告重庆市肿瘤医院垫付。被告重庆市肿瘤医院另向原告岑永荣支付了现金3200元。
2014年1月3日，重庆市明正司法鉴定所作出明正司法鉴定所（2013）伤鉴字第0464号司法鉴定意见书，鉴定意见认为重庆市肿瘤医院在岑永荣的医疗处置过程中有过错，其过错为岑永荣损害后果的直接因素。2014年2月17日，重庆市明正司法鉴定所作出明正司法鉴定所（2013）伤鉴字第0464-1号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、岑永荣左侧肢体瘫痪目前属Ⅲ（3）级伤残。2、岑永荣自事发当日起至鉴定之日前一天（2013年11月7日至2014年1月24日）需壹至贰人完全护理；鉴定日至终身需壹人大部分护理。3、岑永荣自事件发生后2年内需加强营养补充。4、岑永荣后期康复治疗2个疗程，每疗程约需人民币叁万陆仟元。5、岑永荣安装偏瘫矫形支具一次需人民币15800元，支具每4年更换一次，每年维修费为支具价格的5%。共计产生鉴定及检查费用13522.10元。
原告岑永荣认为被告重庆市肿瘤医院对其实施的医疗行为存在过错，遂向法院提起诉讼，要求被告重庆市肿瘤医院赔偿其经济损失共计1257973.40元。被告重庆市肿瘤医院认为原告提交的鉴定意见系原告自行委托进行，要求对原告岑永荣的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系以及伤残等级等事项重新进行司法鉴定。
2014年8月4日，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2014）医（临）鉴字第0839-1号司法鉴定意见书，认为：（一）重庆市肿瘤医院在被鉴定人岑永荣治疗过程中存在的医疗行为过错分析：1.被鉴定人岑永荣患支气管哮喘急性发作入院治疗，医院使用甘露聚糖肽注射剂增强免疫力错误，违反用药禁忌，导致输液中发生支气管哮喘大发作，出现呼吸障碍，转ICU抢救治疗。国家食品药品监督管理局分别于2003年1月24日及2003年4月11日分别发出“关于甘露聚糖肽注射剂使用问题的通知”（国药监安（2003）14号）和“关于修订甘露聚糖肽注射剂说明书的通知”（国药监安（2003）24号），通知指出：近来甘露聚糖肽注射剂发生了严重不良反应，认为专家会分析的甘露聚糖肽注射液引起死亡的原因主要与B型不良反应有关的意见是客观的，于是提出了对甘露聚糖肽注射剂说明书的修订意见，意见四（禁忌）“对本品过敏者、风湿性心脏病、支气管哮喘、气管炎患者禁用，高敏体质者禁用”。2.被鉴定人岑永荣在医院输液中（使用甘露聚糖肽）发生哮喘大发作后，医院在抢救治疗中存在不足。根据国药监安（2003）24号“甘露聚糖肽注射剂说明书的修订意见”五（注意事项）明确提出：因本品有过敏反应及呼吸骤停死亡的报告，本品应在医生严密监护并有抢救措施的条件下使用，一旦出现过敏反应有关症状，应立即停药，并给予对症及抗过敏治疗。医院在患者出现紧急状况时虽积极给予了对症治疗，但因未能意识到是甘露聚糖肽引起过敏反应，因此未能第一时间立即停药及抗过敏治疗。另外，在转ICU治疗中未能及时行头颅CT检查，以适时了解脑病缺血、血氧及其他情况变化，以便针对性预防和治疗。因此，及至患者已出现左侧偏瘫症状、体征时，才行头颅CT检查，确诊脑大面积梗塞灶，客观上延误了脑梗塞早发现、早治疗。（二）重庆市肿瘤医院的医疗过错行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析1.医院违反用药禁忌使用甘露聚糖肽注射液，致使输液中出现药物反应（免疫反应或过敏反应），导致哮喘大发作、呼吸功能障碍。因此，重庆市肿瘤医院该医疗过错行为与被鉴定人哮喘大发作、呼吸功能障碍存在直接因果关系。2、被鉴定人岑永荣因哮喘大发作、呼吸功能障碍转医院ICU治疗中出现脑梗塞及继发梗塞区脑出血，愈后出现右侧颞顶叶及双侧枕叶片状软化灶，遗留左侧肢体偏瘫。结合脑梗塞形成机理，认为：被鉴定人哮喘大发作、呼吸功能障碍导致脑缺血、缺氧，可使脑血管痉挛、血流变缓及血管壁损害等形成血栓高发因素，产生脑梗塞。3、根据血栓形成理论，血栓形成有公认的三大因素：血管壁损伤、血流异常及血液成分异常。被鉴定人岑永荣血脂检测为高血脂（胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白偏高）；彩色多普勒超声检查示双侧颈动脉弹性差伴右颈总动脉粥样硬斑及软斑形成、血流信号充盈好，双侧椎动脉流速减慢。因此。被鉴定人自身因素即血液成分异常及血管壁病理性损害也是其血栓形成、脑梗塞的因素。综上所述，分析认为：重庆市肿瘤医院在诊治被鉴定人岑永荣过程中存在违反用药禁忌使用甘露聚糖肽注射液，导致严重药物反应（哮喘大发作、呼吸障碍）；抢救治疗中存在不足，未能在第一时间立即停药及抗过敏治疗，转ICU治疗后未适时行头颅CT检查，客观上延误脑梗塞早发现、早治疗等，与被鉴定人脑梗塞发生、遗留左侧偏瘫存在因果关系。结合被鉴定人岑永荣存在高血脂、脑血管壁病理性损害等自身高危血栓形成因素，这些因素与医疗行为无关，但确能协同其他因素导致脑血栓形成，发生脑梗塞。鉴定意见：重庆市肿瘤医院在被鉴定人岑永荣诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错为被鉴定人岑永荣损害后果（脑梗塞发生及遗留左侧肢体偏瘫）的主要因素。
同日，重庆市弘正司法鉴定所还作出渝弘正（2014）医（临）鉴字第0839-2号法医学检验鉴定书，鉴定意见：1、被鉴定人岑永荣伤残程度为Ⅳ（四）级。2、被鉴定人岑永荣后期医疗费约为人民币12000元。3、被鉴定人岑永荣需要大部分护理依赖。4、被鉴定人岑永荣残疾器具费用：可配置普通拐杖或同时配置轮椅，其参考价格为拐杖150元／付，使用年限5年；轮椅1500元／具，使用年限5年。5、被鉴定人岑永荣无需特殊营养。6、被鉴定人岑永荣后期治疗对伤残等级无影响。
上述鉴定事项共计产生鉴定费用15200元，已由被告重庆市肿瘤医院支付。
另查明，原告岑永荣原在重庆科尚置业顾问有限公司工作，住院治疗前一年的月平均工资为5536元。
原告岑永荣与牟祥珍（1931年2月14日出生，住重庆市沙坪坝区陈家桥镇某某村陡某某组＊＊号）系母子关系。牟祥珍还生育了岑永金、岑永久。
审理中，原告岑永荣变更诉讼请求，要求被告重庆市肿瘤医院赔偿原告岑永荣医疗费22729.10元、住院伙食补助费10816元、护理费581300元（住院期间护理费33800元、终身大部分护理547500元）、误工费58253.50元、营养费10000元、交通费1000元、残疾赔偿金353024元、残疾辅助器具费6600元、后续治疗费12000元、被扶养人生活费20783元、鉴定及检查费13300元、精神损害抚慰金100000元，合计1189805.60元。原告岑永荣对重庆市弘正司法鉴定所作出的鉴定报告有异议，认为被告的医疗行为与原告的损害后果存在直接的因果关系，应当承担全部责任。原告岑永荣书面申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭接受了质询。鉴定人出庭接受质询费用600元，已由原告岑永荣支付。被告重庆市肿瘤医院则认为，医方开始曾多次与患方家属沟通要求作CT检查，家属都予以拒绝。后来医方又与家属沟通后家属才同意作CT，导致检查的时间延误，原告自身也应承担相应责任。原告早已结束治疗，但一直在被告处不办理出院手续，其后期的住院相关费用应由其自行承担。对于精神损害抚慰金，因被告已尽了最大的救治义务，也达到了救治的效果，只同意支付5000元。考虑到医疗行为存在高风险性以及被告的积极救助行为，被告只应承担60%的赔偿责任。因被告现资金紧张，要求按年支付赔偿费用。因双方争议较大，调解未成。
上述事实，有双方当事人的陈述，原告岑永荣提交的重庆市肿瘤医院病历资料、医疗费预收票据、收入证明、银行清单、重庆市明正司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票、派出所证明，被告重庆市肿瘤医院提交的病历资料、医疗费清单、收条、重庆市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书、法医学检验鉴定书、鉴定费发票等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经开庭质证和本院审查，可以认定。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要确定医疗机构是否存在医疗过错以及该医疗过错与原告的损害后果之间有无因果关系，应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。专家的鉴定结论提示，被告重庆市肿瘤医院在诊治被鉴定人岑永荣过程中存在违反用药禁忌使用甘露聚糖肽注射液，导致严重药物反应（哮喘大发作、呼吸障碍）；抢救治疗中存在不足，未能在第一时间立即停药及抗过敏治疗，转ICU治疗后未适时行头颅CT检查，客观上延误脑梗塞早发现、早治疗等，与被鉴定人脑梗塞发生、遗留左侧偏瘫存在因果关系，被告重庆市肿瘤医院的过错行为是导致原告岑永荣出现损害后果的主要因素，故被告重庆市肿瘤医院应当对原告岑永荣产生的损害后果承担主要的赔偿责任。同时，鉴定结论也指出，原告岑永荣存在高血脂、脑血管壁病理性损害等自身高危血栓形成因素，这些因素与医疗行为无关，但确能协同其他因素导致脑血栓形成，发生脑梗塞。故在确定损害赔偿比例时应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力的比例和过错的大小予以确定，本院确定被告重庆市肿瘤医院对原告损害后果应当承担主要赔偿责任（80%）。其余损伤由原告岑永荣自行承担。
关于损害赔偿的范围、标准和计算方法问题，因本案属于以治疗疾病为目的医疗过错引起的纠纷，应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准，并以此为解决本案赔偿问题的根据。对于原告岑永荣产生的医疗费，凭票计算为163629.14元，但在住院费用中有79331.32元的医疗费系由医疗保险予以支付，该部分损失已获得补偿，不应再计入赔偿总额。对于原告的护理费，根据重庆市弘正司法鉴定所于2014年8月4日作出的司法鉴定意见载明，原告岑永荣需要大部分护理依赖，故在此之前（2014年8月4日），原告的护理费按照完全护理依赖计算（80元／天×271天=21680元），在此之后起，原告的护理费按照鉴定意见及伤残等级计算10年（80元／天×3650天×70%=204400元）。对于住院伙食补助费10816元的请求，符合法律规定，本院予以支持。对于误工费，原告已提供证据证明其住院前一年的月平均工资为5536元，误工时间可以计算至定残日前一天（2014年8月3日），误工费应为49141元。对于营养费，根据鉴定意见，原告无需特殊营养，故对该请求不予主张。对于残疾赔偿金，根据原告的伤残等级按照重庆市2014年度城镇居民人均可支配收入计算应为353024元。对于被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照重庆市2014年度城镇居民人均消费性支出标准计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分，牟祥珍系原告依法应当承担扶养义务的人，故被扶养人生活费应为17814元／年×5年×70%÷3人=20783元。按规定被扶养人生活费应计入残疾赔偿金。对于残疾辅助器具费，根据鉴定意见，原告可配置普通拐杖或同时配置轮椅，计算4次，应为6600元。对于续医费，按照鉴定意见主张后期医疗费12000元。对于交通费，根据原告及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用酌情主张1000元。对于精神损害抚慰金，原告现伤残程度为四级，后果严重，且对原告的精神状况造成影响，故本院主张精神损害抚慰金20000元。对于原告自行鉴定产生的鉴定及检查费用、专家出庭接受质询的费用由原告自行承担。对于被告申请鉴定产生的鉴定费用由被告承担。超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，原告可另行起诉请求继续给付。对于被告重庆市肿瘤医院垫付的各项费用应在赔偿金额中予以抵扣。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十二条之规定，判决如下：
一、原告岑永荣产生的医疗费84297.82元、护理费226080元、住院伙食补助费10816元、误工费应为49141元、交通费1000元、残疾赔偿金373807元（含被扶养人生活费）、续医费12000元、残疾辅助器具费6600元，合计763741.82元，由被告重庆市肿瘤医院赔偿610993.46元，扣除被告重庆市肿瘤医院已支付的64937.82元外，尚应赔偿546055.64元，此款限于本判决发生法律效力后立即支付。其余费用由原告岑永荣自行负担。
二、被告重庆市肿瘤医院赔偿原告岑永荣精神损害抚慰金20000元，此款限于本判决发生法律效力后立即支付。
三、驳回原告岑永荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6349元（原告已预交3197元），由原告岑永荣负担1270元，被告重庆市肿瘤医院负担5079元。限被告重庆市肿瘤医院于本判决发生法律效力后立即给付原告岑永荣1927元，并立即向本院交纳3152元。鉴定费15200元（被告已预交），由被告重庆市肿瘤医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 姚 欣
人民陪审员 刘听梧
人民陪审员 唐金玉
二〇一四年十一月四日
书 记 员 黄 琴