江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮中民终字第0502号
上诉人（原审原告）徐敏伦，男，汉族，1949年8月6日生，无业。
委托代理人徐志高，男，汉族，1975年8月15日生，工人，系徐敏伦儿子。
委托代理人马大政，江苏天立言信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）淮安市淮阴医院。
法定代表人唐业勤，该院院长。
委托代理人杨位轩，该院工作人员。
委托代理人王爱国，江苏法轩律师事务所律师。
上诉人徐敏伦与上诉人淮安市淮阴医院（以下简称淮阴医院）医疗损害赔偿纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2013年12月26日作出（2013）淮民初字第0930号民事判决。上诉人徐敏伦与上诉人淮阴医院均不服该判决，分别向本院提起上诉，本院于2014年3月5日立案受理后，依法组成合议庭于2014年3月11日公开开庭进行了审理。上诉人徐敏伦及其委托代理人徐志高、马大政、上诉人淮阴医院的委托代理人杨位轩、王爱国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：
一、诊疗情况
（一）2011年1月31日，原告因“解黑便6小时”入住被告淮阴医院治疗。原告既往有肝硬化、腹水病史20余年，慢性支气管炎病史30年。入院诊断：上消化道出血；肝硬化失代偿期；慢性支气管炎。入院后予禁食、补液、抑酸、止血、抗感染等治疗。同年2月6日，原告要求出院，予出院。
（二）同年5月17日原告因“黑便1天，呕血2小时”第二次入住被告淮阴医院治疗。入院诊断：上消化道出血；胃底静脉曲张；肝硬化失代偿期；慢性支气管炎。入院后予抗炎、抑酸、止血、保肝等治疗。同年5月25日原告要求出院，予出院。
（三）同年12月31日原告因“黑便4小时”第三次入住被告淮阴医院治疗。初步诊断：上消化道出血；胃底静脉曲张；肝硬化失代偿期；慢性支气管炎。入院后予禁食、吸氧、抑酸、止血、补液等对症处理。2012年1月3日B超检查示：肝区光点增粗；胆囊炎；胆囊结石；脾大。1月7日原告行胃镜检查，内镜诊断：食道静脉曲张。当日修正诊断：食道静脉曲折伴出血；胃底静脉曲张；肝硬化失代偿期；慢性支气管炎；胆囊炎；胆囊结石。同年1月13日被告对原告行脾切除＋贲门周围血管离断＋胆囊切除术。术后予抗感染、补液等治疗。2月5日原告出院。
（四）同年2月18日原告因“右下肢肿胀1周伴轻度疼痛”第四次入住淮阴医院。入院诊断：右下肢静脉血栓形成；脾切除术后。急诊行经皮右下肢静脉＋腔静脉造影提示：下腔静脉＋右下肢深静脉栓塞，无置入滤器可能，遂拔管加压包扎。后因原告要求转院，予转院。原告于当日转入徐州医学院附属医院治疗，初步诊断：右下肢深静脉血栓；下腔静脉栓塞；肝硬化；脾、胆囊切除术后。2月23日修正诊断：布一加综合征；右下肢深静脉血栓；下腔静脉栓塞；肝硬化；脾、胆囊切除术后。术后予溶栓、抗凝、活血化瘀等治疗。3月3日、3月9日分别行下腔静脉球囊扩张术，于3月12日出院。
二、医疗损害鉴定情况
（一）淮安市医学会鉴定情况。2012年7月31日，淮安市医学会出具淮安医鉴（损害）（2012）046号医疗损害鉴定书，对本案病例进行分析说明：1.布加氏综合征临床较少，由于受知识、临床经验的限制，医方作为二级医院能及时、准确作出诊断有一定的困难，以致发生漏诊；2.患者存在先天性下腔静脉隔膜型布加氏综合征多年，导致早期肝、脾肿大，后期肝脏萎缩、硬化。患者门脉高压症的形成与布加氏综合征（肝后型门脉高压症）及疾病晚期的肝硬化（肝内型门脉高压症）有关；3.当患者出现因门脉高压致食管静脉曲张破裂出血时，医方施行脾切除、贲门周围血管离断术并无不妥；4、患者行B超检查示胆囊多发结石、专家组询问患者时，患者表示常有右上腹痛，故胆囊切除的手术指征明确；5、脾切除术后异常增高的血小板和因下腔静脉隔膜所致的血液回流缓慢是形成下肢和腔静脉血栓的原因。医方在术后未能及时、有效的进行抗凝治疗负有一定责任。专家意见：医方的过错医疗行为导致患者下肢及下腔静脉血栓形成，经治疗后虽已恢复良好，但对患者造成一定性的损害，在损害后果中为同等因素。后原告对该鉴定意见不服，要求重新鉴定。
（二）江苏省医学会鉴定情况。经原审法院委托，江苏省医学会于2013年6月4日作出江苏医损鉴（2013）006号医疗损害鉴定书，对本案病例进行分析说明：医方诊疗过程中存在以下过错：（1）患者无黄疸，无低蛋白血症，无腹水，无凝血功能障碍，无肝性脑病，故医方诊断肝硬化失代偿期依据不足。（2）忽略患者有酒精性肝硬化、腹水20余年的重要病史，对上消化道出血未能寻找出根本原因，鉴别诊断上拓展思路不够，除了门静脉高压、消化道溃疡外，还有哪些疾病可能；医方B超检查报告未描述肝静脉和下腔静脉通畅情况、血流方向和特征，致未能发现肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞；术中探查见“门静脉、胃冠状静脉扭曲成团”未引起重视；四次住院期间既无疑难病例讨论，又未请院外会诊。以上过错致患者住院四次医方仍未能正确诊断布-
加综合征，存在误诊。（3）因医方未能及时正确诊断患者为布-加综合征，致未能行正确的治疗方案，而错误施行脾切除＋贲门血管离断术，此手术对布-
加综合征治疗无有效帮助，且脾切除术后患者血小板异常增高，医方未能有效做抗凝治疗措施，存在过错。（4）虽术后病理证实胆囊内确有结石，但医方行脾切除＋贲门血管离断术系一类无菌手术，胆囊切除术为二类无菌手术，同时手术，加之患者年龄较大，肝硬化20余年，多次上消化道出血病情，术式欠妥。（5）医方病历资料存在不一致的情形：如医患两方提供的第三次住院的出院记录记录不一致；手术同意书与手术记录中的手术名称描述不一致。布-加综合征临床较少见，诊断确有一定难度，医方虽未能正确诊断，但当患者出现下肢及下腔静脉血栓症状时，及时将患者转上级医院诊治，经外院明确诊断、及时治疗，目前患者恢复尚可。因医方误诊，未能及时正确诊断患者为布-
加综合征，致未能行正确的治疗方案，而错误施行脾切除手术，致患者脾脏缺失。故患者脾脏缺失与医方上述医疗过错行为有因果关系，其原因力为直接因素。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为六级，医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果有因果关系，其原因为直接因素。
三、原告徐敏伦损失数额
原告徐敏伦位于淮阴区棉花庄镇徐梅村三组的房屋已被政府拆迁，且其承包地已全部被政府征用，为失地农民，应按城镇标准计算其相关损失。对原告徐敏伦主张的各项损失，根据当事人举证、质证以及相关的法律规定，原审法院认定如下：1.医疗费。原告主张39836.81元（2806.9元＋2607.72元＋14466.62元＋1554.93元＋144元＋17535.64元＋721元）。原审法院认为，原告四次入住淮阴医院住院治疗，淮阴医院对原告进行了错误治疗，故对于原告的该部分医疗费合计21580.17元，淮阴医院应当予以赔偿。对于原告入住徐州医学院附属医院所发生的门诊费用、住院费用合计59458.45元（58737.45元＋721元），原告称其已放弃主张城镇居民社会医疗保险报销部分即41201.81元，该部分可折抵治疗原告原发疾病的费用，故不应再行扣除原告治疗原发疾病的费用。原审法院认为，因被告医院未能及时正确诊断原告为布-
加综合征，致未能行正确的治疗方案，而错误施行脾切除＋贲门血管离断术，此手术对布-
加综合征无有效帮助，且脾切除术后原告血小板异常增高，导致原告血栓形成，故原告入住徐州医学院附属医院所发生的费用，除治疗布-
加综合征的费用系用于原告原发疾病的费用，其他费用均属被告淮阴医院过错导致发生的费用，故原告的主张合情合理，应当予以支持。综上，原告主张该项损失为39836.81元，原审法院予以确认；2.护理费。原告主张4620元【77天（五次住院期间）×60元／天】，后原告自愿放弃主张在徐州医学院附属医院住院期间的护理费用、营养费、住院伙食补助费，故原审法院确认原告的该项费用为3240元（54天×60元／天）；3.营养费。原审法院认为，原告主张20元／天较为合理，故原告的该项费用为1080元（54天×20元／天）；4.住院伙食补助费1080元（54天×20元／天）；5.残疾赔偿金，原告主张252254.5元（29677元／年×17年×50%）。被告淮阴医院质证认为，其医院无过错不应予以赔偿，且原告的损伤不构成伤残，故对该项费用不予认可。原审法院认为，根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，原告脾脏缺失构成三级甲等医疗事故，对应的伤残等级应为六级伤残，故江苏医损鉴（2013）006号医疗损害鉴定对原告伤残等级的认定并无不妥，应予以采用。故原告的该项损失应为237416元（29677元／年×16年×50%）；6.精神损害抚慰金，原告主张30000元，原审法院根据原告的伤残等级情况、年龄情况、当地的经济水平等因素，酌定28000元；7.鉴定费5400元；8.交通费。原告主张5000元，根据原告的治疗情况、医院的距离以及鉴定机构的路程等情况，酌定3000元。综上，原告徐敏伦的各项损失合计319052.81元。
原告徐敏伦诉称，2011年12月31日至2012年2月18日，原告因解黑便、呕血等病因，先后四次入住被告淮阴医院住院治疗，因淮阴医院存在明显医疗过错，给患者造成永久性伤害。经原告申请到江苏省医学会进行鉴定，得出被告的医疗行为存在过错，与原告目前的损害后果有因果关系，其原因为直接因素。原告的伤残等级构成六级。现原告起诉要求被告赔偿各项损失合计340191.31元。
被告淮阴医院辩称：1.患者肝硬化及门脉高压症诊断明确，有反复的消化道出血病史，给予相应的诊疗符合医疗规范；2.淮安市医学会鉴定进一步证明医院的治疗是正确的，下腔静脉血栓形成负有一定的责任，不符合实际。淮安市医学会鉴定认为被告对患者损害后果有同等责任，不符合实际。江苏省医学会鉴定认为医方行为与损害后果之间有因果关系更不符合实际，是错误的鉴定意见。3.要求重新进行鉴定。
原审法院认为，公民的人身权利受法律保护。公民的人身权利受到侵害的，应当获得赔偿。本案病例经省、市两级医学会鉴定，省医学鉴定结论对本病例的分析、认定更为客观，且鉴定程序合法，故原审法院予以采用。参照江苏医损鉴（2013）006号医疗损害鉴定的鉴定结论，医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果有因果关系，其原因为直接因素，被告淮阴医院应当对原告的各项损失予以赔偿，但考虑到布-
加综合征临床较少见，被告医院诊断确有一定难度，故酌定减轻被告淮阴医院10%的赔偿责任，由其赔偿原告损失的90%，即319052.81元×90%=287147.53元。经调解未果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告淮阴医院于本判决生效后十日内赔偿原告徐敏伦各项损失合计287147.53元；二、驳回原告徐敏伦的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2101元，由被告淮阴医院负担。
一审宣判后，徐敏伦与淮阴医院均不服，分别向本院提起上诉。上诉人徐敏伦的上诉意见为：1.上诉人徐敏伦不应承担10%责任。原审认为布-
加综合征临床较少见，淮阴医院诊断有一定难度，而酌定减轻10%的赔偿责任错误。法律只规定被侵权人对损害的发生也有过错的，才减轻侵权人的责任。本案中，上诉人徐敏伦不存在任何过错，原审也未认定徐敏伦有过错，故不应减轻淮阴医院的赔偿责任。2.上诉人徐敏伦残疾赔偿金的赔偿年限应为17年。上诉人徐敏伦进行医疗损害鉴定时，只有63周岁，尚不足64周岁，应以17年计算赔偿年限。3.上诉人徐敏伦在淮阴医院接受赔偿的前提下，放弃了在徐州医学院附属医院治疗期间的护理费、营养费、住院伙食补助费合计2300元。综上，请求撤销原判，依法改判。
上诉人淮阴医院上诉称：一、淮阴医院在本起病例中不存在医疗过错行为，江苏省医学会的鉴定意见不能作为定案依据。1.淮阴医院对徐敏伦的诊断正确。从徐敏伦的病情发展及检查结果来看，完全符合肝硬化症状，徐敏伦在徐州治疗期间也诊断出肝硬化，而且原审也查明徐敏伦既往有肝硬化、腹水病史20余年。江苏省医学会鉴定认为淮阴医院诊断肝硬化依据不足，该认定没有事实依据。2.上诉人没有诊断出布-
加综合征不是误诊。徐敏伦在淮阴医院几次住院期间并无下腔静脉高压等步-
加综合征的典型表现，如果没有相关症状，作为医疗机构无能力进行超前诊断和治疗。3.上诉人的手术措施得当。通过手术达到了止血、解除脾亢、降低门脉压力、挽救患者生命的目的，事实上患者术后未在此出血，白细胞、血小板上升说明淮阴医院的手术方案合理有效。二、徐敏伦的各项损失应按农村居民标准计算。徐敏伦系农村户口，虽然其承包地被政府征用，但不代表其所有土地都被政府征用，如机动地等，目前并无证据证实徐敏伦收入来源于城市，故其损失不能按城镇居民标准计算。三、伤残等级适用标准错误。徐敏伦系脾脏切除，对照人身损害鉴定标准应为8级伤残，江苏省医学会认为构成6级伤残依据的是《医疗事故分级标准（试行）》，本案并非医疗事故鉴定，不应适用该标准。综上，请求撤销原判，依法改判。
二审经审查，对原审查明的事实予以确认。
本案争议焦点为：一、江苏省医学会的鉴定意见能否作为本案定案依据；二、原审确定的赔偿比例是否适当；三、徐敏伦残疾赔偿金的计算年限以及适用标准应如何确定。
本院认为，关于争议焦点一，江苏省医学会的鉴定意见能否作为本案定案依据的问题。上诉人淮阴医院认为其诊断正确、手术措施得当且不存在误诊。本院认为，上诉人淮阴医院的上述主张在江苏省医学会鉴定过程中已作出详细陈述，江苏省医学会作为权威鉴定机构在听取医患双方意见的基础上所作出的鉴定意见程序合法，上诉人淮阴医院并未提供相反的科学证据证明该鉴定意见存在明显不合理之处，故原审采信江苏省医学会的鉴定意见作为定案依据并无不当，本院予以确认。关于伤残等级问题，因徐敏伦的伤残系医疗过错行为所致，江苏省医学会参照《医疗事故分级标准（试行）》评定伤残等级符合法律规定，本院予以确认。
关于争议焦点二，原审确定的赔偿比例是否适当的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会的鉴定意见认为淮阴医院医疗行为中存在的过错与徐敏伦目前的损害后果有因果关系，其原因力为直接因素；在该鉴定意见的分析说明部分，江苏省医学会认为“布-加综合征临床较少见，诊断确有一定难度”。本院认为，上诉人淮阴医院对徐敏伦的医疗行为存在过错，且该过错与徐敏伦的损害后果之间有因果关系，其原因力为直接因素，故上诉人淮阴医院应对徐敏伦的损失进行赔偿。但客观上徐敏伦所患疾病（布-加综合征）临床较少见，江苏省医学会也认为该疾病的诊断有一定难度，故原审据此减轻上诉人淮阴医院10%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。
关于争议焦点三，徐敏伦残疾赔偿金的计算年限以及适用标准应如何确定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。本案中，上诉人徐敏伦生于1949年8月6日，定残之日为2013年6月4日，此时徐敏伦尚不满64周岁，因其系失地农民，可参照城镇居民标准计赔，鉴于徐敏伦在定残之日距64岁仅差2个月，原审据此酌定按16年的赔偿年限适用城镇居民标准计算其残疾赔偿金并无不当，本院予以确认。
综上，上诉人徐敏伦与上诉人淮阴医院的上诉理由均缺乏事实和法律依据，本院皆不予支持。经调解未果，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2016元，由上诉人徐敏伦负担430元，上诉人淮阴医院负担1586元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 炜
代理审判员 黄金强
代理审判员 许银朋
二〇一四年三月二十日
书 记 员 王政霞