江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）盐民终字第0679号
上诉人（原审被告）阜宁县第二人民医院。
法定代表人李勇，该院院长。
委托代理人赵春宏，该院副院长。
委托代理人顾庆余，江苏苏一律师事务所律师。
上诉人（原审原告）郭立俊，男，1955年11月14日出生，汉族，居民。
上诉人（原审原告）郭忠科，男，1980年10月13日出生，汉族，个体户。
上诉人（原审原告）郭忠奇，男，1989年8月20日出生，汉族，工人。
上诉人（原审原告）郭丽丽，女，1976年4月20日出生，汉族，市民。
上诉人（原审原告）郭会会，女，1978年9月4日出生，汉族，市民。
上述郭立俊等五上诉人共同委托代理人李文（系郭忠科表叔），男，1957年8月20日出生，汉族，居民。
上诉人阜宁县第二人民医院（以下简称阜宁二院）、郭立俊、郭忠科、郭中奇、郭丽丽、郭会会因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服江苏省阜宁县人民法院（2012）阜民初字第0823号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
一审法院经审理查明，2011年10月14日，原告亲属朱梅英因头昏、头痛、乏力一周在原告郭立俊的陪同下至阜宁二院内科门诊就诊，当日进行头颅CT平扫，检查所见“脑实质未见明确密度改变，脑沟裂池未见增宽；脑室系统对称、不大；中线结构居中”，印象：“头颅CT平扫未见明确异常改变”，被告阜宁二院诊断为：“眩晕症”，对朱梅英用甘露醇、地米、血塞通、脉络宁等药物进行治疗。朱梅英在被告阜宁二院门诊输液治疗2天后，病情未见好转，于同年10月16日入住被告阜宁二院住院治疗，病历记载朱梅英主诉“头晕、视物旋转伴呕吐3天余”，否认有“冠心病、高血压”病史，体格检查：T36.3℃，P80次／分，R18次／分，Bp140／90mmHg，神志清、精神差，扶入病房，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射可，双肺呼吸音清，未及啰音，心率80次／分，律齐，心音可，未及病理性杂音，四肢肌力、肌张力可，双侧病理征未引出。被告阜宁二院初步诊断朱梅英患眩晕症，用血栓通、参麦、天麻素、奥美拉唑等对症输液治疗。次日，朱梅英血检验示：WBC11.3×109／L，k＋3.37mmol／L，Na＋139.8mmol／L。当日其诉未呕吐。同年10月18日上午朱梅英诉头晕较前好转，被告阜宁二院对其继续治疗，同日8：30临时医嘱维生素C3.0、10%氯化钾10ml、30%氯化纳30ml与5%葡萄糖500ml静脉滴注。同月18日朱梅英在大便后突然出现神志不清，呼之不应，测血压为160／95mmhg，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，心率80次／分，律齐，未及病理性杂音，四肢肌力检查不合作，双侧病理征（一）。急诊头颅CT显示：左侧枕叶低密度影，考虑缺血性改变，家属要求至上级医院进一步诊治。2011年10月18日，朱梅英转入盐城市第一人民医院神经内科治疗，盐城市第一人民医院对其进行身体检查，其体征为：体温36.6℃，脉搏84次／分，呼吸18次／分，血压135／80mmHg，神志不清，心率84次／分，律齐，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，专科检查：两眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射敏，两侧鼻唇沟对称不变浅，颈部查体：软，无抵抗，布氏征（-），克氏征（-），四肢肌力检查不配合，腱反射存在，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性，两侧深浅感觉检查不配合。初步诊断：朱梅英患脑梗塞。同年10月20日朱梅英进行了MRI检查，MRI显示：左侧额颞顶枕叶及小脑半球大面积脑梗塞，右侧小脑、大脑半球散在点状脑梗塞。同年11月15日B超显示：朱梅英二尖瓣后瓣毛糙、增厚，考虑感染性心内膜炎赘生物形成。2012年1月10日B超显示：“左侧股静脉、髂外静脉血栓形成；右侧股静脉血栓形成，不全梗阻”。给予抗感染、改善循环、活血化瘀、抗凝等治疗后症状好转，朱梅英于2012年2月22日出院，出院诊断：脑梗塞，感染性心内膜炎，双下肢及右下肢静脉血栓形成。出院情况为：“神志清，精神萎，不能言语，左下肢末端皮温降低，皮肤颜色变黑，四肢肌力检查不配合，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性，两侧深浅感觉检查不配合”。同日朱梅英因突发神志不清转至盐城市第一人民医院风湿免疫科就诊，该院再次对其进行身体检查，其体征为：神志不清，精神一般，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射敏，两侧鼻唇沟对称不变浅，伸舌欠合作，右侧肢体浮肿，右足趾指色黑，皮温偏低，四肢肌力检查不配合，左侧肢体可见不自主活动，肌张力偏高，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性，两侧深浅感觉检查不配合。入院诊断：“脑梗塞，感染性心内膜炎，双下肢及右上肢静脉血栓形成”。对其给予抗感染、改善循环、华法林抗凝等处理。2012年5月21日朱梅英出院，出院情况：昏迷、神志不清、呼之不应，卧床时偶有气喘，左侧颈内静脉穿刺管在位。朱梅英在被告阜宁二院支付检查费用132.30元、在盐城市第一人民医院神经内科治疗支付医疗费用196468.91元、在盐城市第一人民医院风湿免疫科治疗支付医疗费用85204.43元。朱梅英在治疗期间，曾先后于2011年11月18日、2012年1月31日在盐城市第一人民医院卫生服务总公司购买人血白蛋白计1886元，又于2011年11月20日、2011年12月23日在盐城市第一人民医院购买人血白蛋白1414.5元。朱梅英还在盐城市第三人民医院用去医疗费用5331.8元。朱梅英的医疗费用已分三次由阜宁县新型农村合作医疗管理委员会共计报销104286.25元。
本案在审理过程中，2012年8月9日，朱梅英死亡，原告郭立俊等五原告作为朱梅英亲属参与本案诉讼，2012年8月22日五原告向一审法院提出鉴定申请，请求对被告阜宁二院对朱梅英的医疗行为是否存在过错进行鉴定，经一审法院委托，盐城市中级人民法院司法鉴定处于2012年10月17日作出（2012）盐法医审字第150号法医学审核意见书，分析意见为：“朱梅英患'左侧额颞顶枕叶及小脑半球大面积脑梗塞，右侧小脑、大脑半球散在点状脑梗塞'，'感染性心内膜炎'可以成立。其脑梗塞，应与其感染性心内膜炎有关，系感染性心内膜炎的继发症。阜宁县第二人民医院对朱梅英的诊疗行为与其'感染性心内膜炎'、'脑梗塞'的发生、发展无确切因果关系”。因原告对该法医学审核意见书提出异议，向一审法院申请重新鉴定，一审法院依法委托盐城市医学会对阜宁二院对朱梅英的医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与朱梅英死亡之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。盐城市医学会于2013年5月22日作出盐医损鉴（2013）06号医疗损害鉴定书，对朱梅英的病情发展及被告阜宁二院的治疗行为作出了分析说明，认为：患者朱梅英住阜宁二院（10月16-10月18日）期间突然出现神志不清，呼之不应，急诊头颅CT示左侧枕叶低密度影，考虑缺血性改变，转至盐城市第一人民医院治疗，诊断：脑梗塞。进一步的检查（11月15日B超示：二尖瓣后瓣毛糙、增厚）后补充诊断感染性心内膜炎，心内膜赘生物形成，双下肢及右上肢静脉血栓形成。患者朱梅英因“头昏、头痛伴乏力一周”至阜宁县第二人民医院就诊，入院时未提供特殊病史，CT等检查未及明显异常，考虑眩晕症，予甘露醇、血栓通、脉络宁等药物进行对症治疗，符合诊疗常规。药物血栓通的使用及剂量是可以的，对病情没有造成不良影响。18日使用维生素C总量6g（分2次），超过了常用剂量，但第二次3g的使用是在病人突然出现神志不清呼之不应后（患方认为是在病人突然出现神志不清呼之不应前）、转诊市第一人民医院之前。维生素C是水溶性制剂，进入体内很快代谢排泄，该例一天的维生素C超量使用不会导致病人感染性心内膜炎及脑梗塞。阜宁县第二人民医院在对患者朱梅英的诊疗过程中，对该病例的诊断思路、病情预后估计不充分，考虑眩晕症有无想到脑梗塞引起脑梗塞的原因（感染性心内膜炎）？当然对基层医疗机构，病人入院时的CT检查无异常、又无其他特殊病史提供，作出眩晕症的初步诊断给予普通的对症治疗并无不当。该院病历记录不规范，症状描述及病史追问不详细，病人出现异常时的情况及出院记录不详细是该院存在的明显不足。但该不足与患者疾病进展及死亡的后果无因果关系。专家意见为：“阜宁县第二人民医院存在超量使用维生素C、病历记录不规范的不足，但与患者朱梅英死亡之间无因果关系”。五原告对该鉴定意见不服，向一审法院申请鉴定人出庭作证，一审法院依法通知鉴定人龚某出庭对鉴定意见接受双方当事人的询问并作说明。
一审另查明，患者朱梅英，女，1954年8月生，生前住阜宁县益林镇建新中路98号。原告郭立俊系朱梅英丈夫，原告郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会是朱梅英与郭立俊生育的子女。现原告请求法院判决：1、确认朱梅英的死亡是被告的维生素超量治疗造成的。2、请求判令被告阜宁二院赔偿原告亲属死亡所致医疗费、交通费、住院伙食补助费、护理费、误工费、住宿费、残疾必需用品、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项损失986928.59元。案经调解未果。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，被告阜宁二院作为医疗机构理应对患者朱梅英的病情作出准确无误的诊疗，并对治疗过程进行全面规范的记录，但被告阜宁二院在接受患者朱梅英时，虽进行了CT检查，并给予药物治疗，虽符合常规，但在2011年10月18日使用维生素C总量超过常用剂量，且对朱梅英病例的诊断思路、病情预后估计不充分，诊断眩晕症时没有考虑到脑梗塞及引起脑梗塞的原因，即事后被盐城市第一人民医院诊断的感染性心内膜炎，同时该院病历记录不规范，症状描述及病史追问不详细，病人出现异常时的情况及出院记录不详细等方面存在明显的不足，导致朱梅英所患的疾病在始发阶段没有被准确的诊断和对症治疗，对朱梅英疾病的治疗客观上产生一定的影响，故一审法院认定被告阜宁二院在对朱梅英的诊疗过程中存在一定的过错，对朱梅英治疗过程中产生的合理损失，依法应当承担相应的赔偿责任。但根据盐城市医学会的医疗损害鉴定书所作的分析说明和专家意见以及盐城市中级人民法院司法鉴定处所作的法医学审核意见书所作出的分析意见，该院认为朱梅英的疾病同其他疾病一样，有一个发生、发展、转化的过程，临床上也有一个渐进的检查诊断过程，被告阜宁二院在对朱梅英的疾病作出初步诊断，并进行药物治疗过程中，在2011年10月18日使用维生素C量6g（分2次），超过常用剂量，但维生素C是水溶性制剂，进入体内很快代谢排清，该例一天的维生素C超量使用不会导致病人感染性心内膜炎及脑梗塞，而当日朱梅英即被转至盐城市第一人民医院治疗，因此朱梅英的疾病加重至死亡主要是其自身的病情恶化所致，故被告阜宁二院超量使用维生素C、病历记录不规范的医疗过错，与朱梅英的死亡之间无因果关系，故原告要求被告阜宁二院赔偿朱梅英的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等诉讼请求，无事实依据和法律依据，该院难以支持。关于原告主张的朱梅英的医疗费，其中原告提供的盐城市第一人民医院卫生服务总公司购买人血白蛋白的16张药品销售清单，因不是正规发票，被告阜宁二院对证据的真实性、合法性也提出异议，该院不予认定；对原告提供的盐城市第三人民医院的票号为08321095、08501582和08321098发票，因患者姓名是他人的姓名，后经原告方私自改为朱梅英，原告又未能提供其他证据予以证明，该院亦不予认定；关于原告方主张的朱梅英在益林镇大东社区卫生服务站的医疗费用，因原告仅提供了3张处方笺，被告阜宁二院提出异议，对此该院不予认定。关于原告主张的朱梅英的误工费用，应当从朱梅英至被告阜宁二院就诊时至其死亡时止，按每天50元计算；关于原告方主张的住院伙食补助费，根据相关规定，应当按照每天18元的标准计算；关于原告方主张的护理费，应以住院期间每天2人护理予以计算；关于原告方主张的住宿费用，应当按照朱梅英住院期间，每天50元，每天1人的标准予以计算；关于原告方主张的交通费，该院根据朱梅英的治疗情况酌情予以认定。关于原告主张的购买残疾必需用品等其他费用，无事实依据，该院不予支持。综上，一审法院确认原告郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会因亲属朱梅英死亡所致合理医疗损失为：医疗费159151.69元、交通费1000元、住院伙食补助费3834元、护理费21300元、误工费14650元、住宿费10700元、鉴定费2200元，合计212835.69元，由被告阜宁二院承担40%的赔偿责任。综上，一审法院遂判决：原告郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会亲属朱梅英因治疗疾病所致医疗费159151.69元、交通费1000元、住院伙食补助费3834元、护理费21300元、误工费14650元、住宿费10700元、鉴定费2200元，合计212835.69元，由被告阜宁县第二人民医院赔偿85134元，限于判决生效后10日内履行完毕。（开户名称：阜宁县人民法院。开户行：中国农业银行阜宁县支行。帐户：×××5391，汇款时须注明案号、原告姓名及审判员姓名）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会的其他诉讼请求。
上诉人阜宁二院不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、阜宁二院对朱梅英的诊疗行为无过错，一审法院判决上诉人承担40%的赔偿责任无事实根据。二、朱梅英治疗费不具有真实性，交通费、住院伙食补助费等费用与治疗无关。请求二审法院：撤销一审判决，二审诉讼费由被上诉人承担。
上诉人郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、一审判决事实不清，上诉人举证证明阜宁二院违反诊疗常规对朱梅英误诊误治，与朱梅英死亡之间存在直接因果联系，却在一审判决中未予体现。二、一审判决适用法律错误，并未以《维生素C注射液说明书》这一唯一科学依据为裁判依据。三、一审只判决阜宁二院承担医疗费、护理费、误工费等费用40%的赔偿责任属于枉法判决，对住宿费、护理费、人血蛋白费用等判决无法律依据。四、一审遗漏诉讼请求，对阜宁二院侵犯上诉人知情权未予裁决。请求二审法院：1、撤销一审判决，发回重审或作出公正判决。2、本案一、二审诉讼费及鉴定费由阜宁二院承担。
上诉人郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会针对上诉人阜宁二院上诉请求及事实理由答辩称：阜宁二院因诊疗过错造成朱梅英死亡，请求二审法院驳回阜宁二院的上诉请求。
上诉人阜宁二院针对上诉人郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会上诉请求及理由答辩称：上诉人郭立俊等人的上诉请求及理由是其主观猜测和推理，缺乏事实和法律依据，更无证据证实，请求二审驳回其上诉请求，对本案依法改判支持阜宁二院的上诉请求。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同，对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为，本案中，双方当事人的争议焦点是：一、阜宁二院的诊疗行为是否存在过错，与朱梅英死亡有无因果关系。二、一审判决阜宁二院对医疗费、护理费、误工费等费用承担40%的赔偿责任是否适当，对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用是否应当赔偿。
关于阜宁二院的诊疗行为是否有过错，与朱梅英死亡有无因果关系问题。因双方当事人对此有争议，盐城市医学会受一审法院委托进行了鉴定并出具医疗损害鉴定书，该鉴定书指出：阜宁二院病历记录不规范，症状描述及病史追问不详细，病人出现异常时的情况及出院记录不详细是该院存在的明显不足。但该不足与患者疾病进展及死亡的后果无因果关系。该鉴定意见由具有相应鉴定资质的鉴定机构依法作出，且一审时鉴定人到庭对鉴定意见的科学性进一步进行说明，故一审法院认定阜宁二院在对朱梅英的诊疗过程中存在一定的过错，但与朱梅英死亡无因果关系具有事实依据，本院予以认可。上诉人郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会认为《维生素C注射液说明书》是衡量阜宁二院医疗过错和损害后果是否存在的唯一科学依据，依据该说明书用法用量说明，必要时成人最高一天可以用药8克，结合阜宁二院用药前朱梅英已患病一周有余，且病情不断加重，阜宁二院一日内对朱梅英用药6克在许可范围内，盐城市医学会鉴定意见也载明阜宁二院一日使用维生素C6克超过常用剂量，但与朱梅英疾病进展与死亡无因果关系，故一审法院未以《维生素C注射液说明书》作为定案依据适当。
关于阜宁二院对医疗费、护理费、误工费等费用承担40%的赔偿责任是否适当，对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用是否应当赔偿问题。上诉人阜宁二院在对朱梅英的诊疗过程中存在一定的过错，对朱梅英治疗过程中产生的合理损失，依法应当承担相应的赔偿责任。一审法院经审查确认，上诉人郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会因亲属朱梅英死亡所产生的合理损失为：医疗费159151.69元、交通费1000元、住院伙食补助费3834元、护理费21300元、误工费14650元、住宿费10700元、鉴定费2200元，合计212835.69元，一审酌情认定由上诉人阜宁二院承担上述损失的40%责任具有合理性。因上诉人阜宁二院诊疗行为与朱梅英疾病进展及最终死亡无因果关系，故上诉人郭立俊等人要求阜宁二院承担因朱梅英死亡而产生的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用无事实及法律依据，一审法院不予支持并无不当。
综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人阜宁二院、郭立俊、郭忠科、郭忠奇、郭丽丽、郭会会的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10668元，由上诉人阜宁县第二人民医院负担5334元，由上诉人郭立俊、郭忠科、郭中奇、郭丽丽、郭会会负担5334元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陆 霞
审 判 员 吕伟平
代理审判员 杨汉勇
二〇一四年六月十四日
书 记 员 王圆圆