山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终4277号
上诉人（原审被告）：秦桂忠，男，1960年9月29日出生，汉族，济南市国家安全局副调研员，住济南市。
法定代理人：许曼（系秦桂忠之妻），女1963年11月30日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：济南市中心医院，住所地济南市。
法代代表人：马效恩，该院院长。
委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李素娟，女，1979年10月25日出生，汉族，该单位法规处职工，住济南市。
上诉人秦桂忠因与被上诉人济南市中心医院（以下简称中心医院）医疗服务合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初1023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月31日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人秦桂忠上诉请求：1、撤销一审判决，依法发回重审或改判驳回中心医院的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由中心医院承担。事实与理由：一、根据济南市历下区人民法院（2010）历民初字第1394号判决书及（2015）济民四终字第943号判决书认定中心医院的医疗行为存在致害因素是产生医疗费和护理费的原因，其过错比例高达75%。中心医院并未提交证据证明其就我方拖欠的费用向我方下达过催费通知单，其在一审时只提供用药明细，不能与住院病历一一印证，且提交的单方证据是由其自己的电脑系统打印出来的，在没有其他权威证据佐证的情况下，我方对证据的真实性有异议；二、中心医院未向我方及时下达过费用清单，未及时催收相关费用，导致我方有关医疗费不能在医保部门进行报销，中心医院应当就其未下达催费通知导致医疗费用逐渐扩大的损失承担责任。三、一审判决书第7页认为医保报销是患者和社保机构之间形成的法律的关系，与医疗机构无关，违反了法律规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条的规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。因此，医保需要报销的部分应该是由中心医院和医保报销机构直接结算，而不是把结算的权利和义务推给患者。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。依法应当由第三人负担，第三人支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案涉及医疗费用不属于以上规定的不能进行医保报销的四种情形，中心医院应当按照社会保险法第29条规定将医保报销的部分与医保部门直接结算后的剩余数额作为本案的索赔标的。医保报销的费用应当在医保部门得到报销，并且报销的义务按照社会保险规定也是由中心医院直接与医保部门进行结算，其应当在我方所产生的所有的医疗费用经过医保报销后剩余的数额作为本案的索赔标的，而不是在其未履行向医保部门直接报销的义务前将所有的数额向我方索赔。医疗费应当由中心医院与医疗社保机构直接结算。综上，一审判决认定事实不清，依据有误，特提起上诉，请求二审予以支持。
被上诉人中心医院答辩称：一审判决查明的事实清楚，但是一审判决没有支持我们的全部诉讼请求不正确。我们没有提起上诉是因为考虑到本案的特殊情况。本案中关于秦桂忠的医疗费，我院已经申请过司法鉴定，鉴定意见认为所有医疗费都是必要合理的。一审判决中没有支持的部分同样也是必要的和合理的，中心医院只是由于案件的特殊情况没有提起上诉。秦桂忠提出医保制度问题是没有道理的。患者选择什么形式支付医疗费，这是患者自己选择的，医疗机构无权干涉。如果患方选择用医保的方式支付费用，在入院时通常的做法是要交住院押金，然后告知医保卡等内容，但是在本案中患者的做法并不是这样的。所以无论从哪一方面讲秦桂忠的上诉理由都是不能成立的。
被上诉人中心医院向一审法院起诉请求：判令秦桂忠向中心医院支付欠付的医疗费1629826.56元（截止至2016年6月6日）、护理费87500元（截止至2017年2月7日）。
一审法院认定事实：2010年5月20日，秦桂忠因头颈部外伤后疼痛伴四肢无力3天入住中心医院，于5月21日行“颈前路减压、植骨融合、内固定术”，术后秦桂忠出现急性喉梗阻、呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏、气管插管，心肺复苏成功，脑复苏欠佳，秦桂忠出现昏迷。2010年5月31日，秦桂忠转院至济南军区总医院继续治疗。2010年7月21日，秦桂忠从济南军区总医院转回中心医院治疗，此后一直未办理出院手续。自2010年7月21日入住中心医院，秦桂忠未支付医药费。中心医院为证实秦桂忠欠付医疗费的数额，提交住院患者费用清单两份，载明秦桂忠自2010年7月21日至2014年1月21日期间的医疗费金额为4237118.46元，自2014年1月22日至2016年6月6日期间的医疗费金额为2282187.76元。因秦桂忠一直处于昏迷状态，需专人护理，中心医院遂为秦桂忠聘请24小时护理人员，护理费每天150元。中心医院提交自2015年7月1日至2017年1月31日护理人员收取护理费的收到条19份，金额共计87650元。对此，秦桂忠予以认可。另查明，2010年7月29日，秦桂忠曾因医疗损害责任纠纷一案，以中心医院作为被告诉至一审法院。一审法院经审理，作出（2010）历民初字第1394号民事判决书，认定中心医院对秦桂忠的诊疗行为存在过错，过错参与度为75%，据此判令中心医院向秦桂忠赔偿医疗费283748.02元、护理费967320.49元、住院伙食补助费42210元、伤残赔偿金438330元、营养费（按每天112.5元为标准，自2010年5月20日计算至判决生效之日）、残疾辅助器具费5250元、被抚养人生活费11451.87元、精神损害抚慰金5万元。该判决作出后，秦桂忠、中心医院均提起上诉。济南市中级人民法院经审理，作出（2015）济民四终字第943号民事判决书，维持了一审对医疗费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金的判决结果，撤销了一审对护理费、住院伙食补助费、营养费的判决结果，并改判中心医院向秦桂忠赔偿误工费13213.5元、护理费906657.99元、住院伙食补助费140700元。此外，（2015）济民四终字第943号民事判决书中认定，秦桂忠需两人长期护理，并认定其中一护理人员为许曼，该判决对除许曼外另一护理人员的护理费认定至2010年7月20日。一审审理过程中，根据秦桂忠的申请，一审法院委托济南市中医医院司法鉴定所对以下事项进行了鉴定：一、秦桂忠在中心医院住院所花医疗费的必要性、合理性；二、秦桂忠医疗费中超出医保范围药品项目及总价格；三、秦桂忠医疗费中临床试验、药品试验、手术（包括术中变更手术方案）、麻醉、特殊检查、特殊治疗、贵重药品使用或大额收费项目及总价格。济南市中医医院司法鉴定所作出济中医司鉴所【2016】临鉴字第668号鉴定意见书一份，鉴定意见为：一、秦桂忠在中心医院住院所花的医疗费是必要、合理的；二、秦桂忠医疗费中超出医保范围的用药总价格为64273.22元；三、秦桂忠的用药中未发现临床试验、药品试验、手术（包括术中变更手术方案）、特殊检查、特殊治疗的费用，局部侵润麻醉共7次，费用210元，贵重药品使用或大额收费项目总价格为1679608.26元。
一审法院认为，秦桂忠在中心医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系，支付医药费是秦桂忠作为医疗服务接受者应当履行的义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”山东省卫生厅下发的《关于进一步加强和改进医疗服务的通知》【鲁卫医发（2006）第19号】第五条规定：“切实加强医患沟通，保护患者合法权益。……临床实验、药品实验、手术（包括术中变更手术方案）、麻醉、特殊检查、特殊治疗、贵重药品使用或大额收费要履行告知义务。……”根据上述规定，中心医院在对秦桂忠诊疗过程中，应当保障秦桂忠的知情权，对于手术、贵重药品使用或大额收费要履行告知义务。根据济南市中医医院司法鉴定所作出的鉴定结论，秦桂忠医疗项目中局部侵润麻醉共7次，费用210元，贵重药品使用或大额收费项目总价格为1679608.26元，对该部分医疗措施或药品的使用，中心医院未提交证据证明其履行了向患者或患者家属告知的义务，因此造成的损失，应由中心医院承担。对于秦桂忠的医疗费中属于医保报销范围的数额，因选择何种方式支付医疗费是患者自身的权利，患者入院时应当将自身所享受的社会保险种类告知医院，因此在患者与相关社保机构之间形成的法律关系，与医疗机构无关，即使社保机构未履行报销义务，也应当由患者自行向相关社保机构主张权利，医疗机构并无向社保机构主张医保报销的权利及义务。虽然中心医院未提交证据证明其曾经向秦桂忠催缴过医疗费，但秦桂忠自2010年7月21日入院后就未交纳任何医疗费用，包括住院押金，其亦未提交中心医院同意免费治疗的证据，故对于欠费的事实，秦桂忠及其家属应当是明知的。因此秦桂忠主张其无法通过医保报销医疗费是中心医院未催缴医疗费而导致的，无事实及法律依据，一审法院不予支持，对属于医保报销范围的医疗费，无论能否报销，秦桂忠均应当履行支付义务。因此，2010年7月21日至2016年6月6日期间的医疗费6519306.22元，扣除手术、贵重药品使用或大额收费项目1679818.26元，剩余医疗费4839487.96元，秦桂忠应当按照25%的比例承担支付义务，即1209871.99元。对于中心医院要求秦桂忠支付护理费87500的诉讼请求，根据中心医院提交的护理费收条，可以证实自2015年7月1日至2017年1月31日中心医院共支出护理费87650元，秦桂忠应当自行承担25%的数额，即21912.5元。据此，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、秦桂忠于判决生效之日起十日内向济南市中心医院支付2010年7月21日至2016年6月6日期间的医疗费1209871.99元；二、秦桂忠于判决生效之日起十日内向济南市中心医院支付2015年7月1日至2017年1月31日期间的护理费21912.5元；三、驳回济南市中心医院的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费20255元，财产保全费5000元，合计25255元，由济南市中心医院负担7155元，由秦桂忠负担18100元。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
经审理，本院认定，一审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，由于中心医院的医疗行为存在过错，秦桂忠在中心医院长期住院治疗产生巨额医疗费用，由于秦桂忠一直住院治疗，尚未结算，尚无结算单据，中心医院提交的秦桂忠住院费用清单足以证实秦桂忠在中心医院长期住院所产生的医疗费数额，一审法院依据该费用清单认定秦桂忠所产生的医疗费数额并无不当。针对秦桂忠与中心医院的医疗损害责任纠纷，已经生效的本院（2015）济民四终字第943号民事判决认定中心医院承担75%的赔偿责任。因此，针对秦桂忠的医疗费用和护理费用，中心医院应当承担75%，秦桂忠应当自行负担25%。中心医院是否下达催费通知并不影响秦桂忠支付医疗费的责任，一审法院在排除贵重药品使用或大额收费项目后，按照25%的比例判决秦桂忠承担并无不妥之处。关于公费医疗报销和医保报销的问题，系患者与有关报销机构之间的法律关系，应由患者自行向有关报销机构主张权利，并不影响本案责任承担。
综上所述，秦桂忠的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费20255元，由上诉人秦桂忠负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘学宽
审判员 吴大平
审判员 刘彦亭
二〇一七年八月二十三日
书记员 李姗姗