甘肃省兰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）甘01民终377号
上诉人（原审被告）：国营长风机器厂职工医院，住所地甘肃省兰州市。
法定代表人：马晓峰，该医院院长。
委托诉讼代理人：矫全，甘肃法音律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）魏某甲，男，1966年5月20日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
委托诉讼代理人：何江，甘肃恒亚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王海涛，甘肃恒亚律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）张某某，女，1967年11月20日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
委托诉讼代理人：何江，甘肃恒亚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王海涛，甘肃恒亚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王某甲，女，1988年12月16日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
委托诉讼代理人：何江，甘肃恒亚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王海涛，甘肃恒亚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）魏某乙，男，2011年8月24日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
法定代理人王某甲，女，1988年12月16日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
委托诉讼代理人：何江，甘肃恒亚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王海涛，甘肃恒亚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）魏某丙，男，2015年3月31日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
法定代理人王某甲，女，1988年12月16日出生，汉族，住甘肃省秦安县。
委托诉讼代理人：何江，甘肃恒亚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王海涛，甘肃恒亚律师事务所律师。
上诉人国营长风机器厂职工医院（以下简称长风医院）因与被上诉人魏某甲、张某某、王某甲、魏某乙、魏某丙医疗损害责任纠纷一案，不服兰州市安宁区人民法院（2016）甘0105民初530号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年2月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
长风医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：1、一审法院认定事实错误。一审法院在审理本案的过程中，认定事实主要依据为甘肃集天司法鉴定所做出的(2016)甘集天司鉴都A296号《司法鉴定书》，该鉴定书结论为“l、国营长风机器厂职工医院对魏小龙的医疗行为存在瑕疵。2、魏小龙的死亡是其自身转归的结果，国营长风机器厂职工医院的医疗行为与对魏小龙的死亡结果之间无因果关系。”原审法院据此认定“被告的医疗行为瑕疵贻误了魏小龙最佳抢救时机，使魏小龙疾病自身转归导致其死亡”，该事实的认定属于重大错误，理由有三：第一，该司法鉴定书指出上诉人对魏小龙的医疗行为存在瑕疵，但该行为瑕疵与魏小龙的死亡结果之间并不存在因果关系。那么，被上诉人要求上诉人承担赔偿责任就没有任何依据。第二，病历书写是医院规范管理和质量监督的手段，其本身不能视为医疗行为的组成部分，病历书写瑕疵也不能作为确定医疗行为过错的事实依据。卫生部“关于印发《病历书写基本规范》的通知，【卫医政发(2010]ll号】文件明确指出，制定该规范的目的是“为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量”，并“结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”病历书写本身就是一种医疗行为管理和监督手段，本身并不是医疗行为的组成部分，或者最多只能算是医疗行为的一个附属义务。而且，本案病历书写的瑕疵并不属于涉及诊断、用药、治疗等医疗行为的核心内容，不会必然造成医师的误判从而导致过错医疗行为并致魏小龙人身损害。因此，一审法院简单依据病历书写不规范径直认定医疗行为存在过错，这显然是不能成立的。第三，司法鉴定书中记载“就诊医院与或者及家属缺少及时有效的沟通”，在魏小龙2015年4月3日出现病态，在上诉人处治疗时，上诉人就建议其住院观察治疗，其拒绝后前往兰空医院治疗。随后再次到上诉人处进行就诊。上诉人在现有医学技术及上诉人具有的医学设备尽到了医疗责任，魏小龙的病情转变之快属于不可预见的，且在魏小龙病情恶化时，上诉人已多次建议转往上级医院治疗。综上三点理由，原审法院认定上诉人存在的医疗瑕疵贻误了魏小龙最佳抢救时机，导致魏小龙死亡，属于事实认定错误。二、原审法院适用法律错误。原审法院依据《中华人民共和国侵权法》第54条、第57条判令上诉人承担赔偿责任，属于适用法律错误。本案全部资料均明确证实上诉人的医疗行为已尽到同等医疗水平的充分注意义务，上诉人在医疗行为中不存在过错。首先，甘肃集天司法鉴定所出具的《司法鉴定书》己明确载明：上诉人的医疗行为与魏小龙的死亡无因果关系，其病历书写的瑕疵并不是医疗行为的组成部分，不会必然导致魏小龙的抢救时机，且上诉人在诊疗过程中多次建议转往上级医院治疗，已尽到必要的告知义务。其次，魏小龙病发时，上诉人对魏小龙进行了合理的治疗，已尽到充分注意义务，上诉人出具的心电图报告单记载魏小龙属于急性心肌梗死与魏小龙的死亡原因一致，也印证了上诉人的诊疗是正确的。再次，由于现在医疗水平的局限，外加上诉人医疗设备的有限，单纯的凭借医生的专业技术及经验，不可能完全预见到魏小龙的病情转变。本案中，上诉人针对魏小龙的病情做出了合理、正当的治疗，也建议了被上诉人转往上级医院。最后，甘肃集天司法鉴定所出具的《司法鉴定书》己明确载明：上诉人的医疗行为与魏小龙的死亡无因果关系，按照《侵权法》的规定，上诉人主观上已经尽到了所有的注意义务，且其医疗行为与魏小龙的死亡无因果关系，医疗行为的瑕疵也不会引起魏小龙的必然死亡，本案援引《侵权法》第54条及57条的过错责任原则，作出原审判决，显然属于适用法律错误。三、原审判决不宜维持的社会的公序良俗。原审法院对本案的归责原则依《侵权责任法》第54条的规定适用过错责任原则，而本案目前的证据均显示被上诉人没有任何医疗过错。因此，上诉人认为本案适用无过错责任原则和公平责任原则给予被上诉人适当的经济补偿，更符合社会的公序良俗。而且值得法庭注意的是，上诉人作为一家公益单位，如果在没有任何过错的情况下仍承担责任，这将给类似非法医闹行为留下巨大的空间，会使上诉人及类似的单位在以后的本职工作中陷入巨大的被动和困难中。综上，请求一审法院驳回被上诉人的诉讼请求。
魏某甲、张某某、王某甲、魏某乙、魏某丙辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。根据司法鉴定书，上诉人的医疗行为与魏小龙的死亡结果之间没有因果关系错误。如果鉴定书认定上诉人的医疗行为与死者往死亡结果存在因果关系，那就属于医疗事故，而在本案中因为长风医院在对魏小龙治疗的过程中没有及时与家属进行沟通，导致魏小龙的病情延误，所以长风医院的行为存在过错。
魏某甲、张某某、王某甲、魏某乙、魏某丙向一审法院提出诉讼请求:1、请求判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金等费用共计191229.45元。2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2015年4月3日凌晨2时许，魏小龙在长风医院陪护妻子生产，突感身体不适，随后值班医生安排魏小龙进行了血RT、血AMS、尿MS、超声诊断、腹部平片等检查，3时02分多普勒超声诊断系统报告诊断意见：1、胆囊壁增厚2、肝、胰、脾、双肾声像图未见明显异常（严密观察不适随诊）。随后张海威医生的要求魏小龙到兰州军区兰州总医院安宁分院做胃镜检查，检查结果为“非萎缩性胃炎伴胆汁反流性伴糜烂”，魏小龙返回长风医院，医生根据胃镜检查结果开药，魏小龙服药后病情未缓解。当日中午12时30分许，魏小龙被安排在长风医院急诊室抢救，15时37分DR报告单印象：腹部见小量肠管积气影。下午16时34分，该院为魏小龙办理住院，17时39分心电图检查结果为“异常心电图；频发性室上性期前收缩；频发性室性期前收缩；无法判断的规则心律；完全右束支传导阻滞；陈旧性前壁心肌梗死”，并诊断为1、急性心梗；2、急性胆囊炎；3、萎缩性胃炎；4、胆表隆起样病变。出院医嘱：即刻转往上级医院治疗。17时40分长风医院出具院前病情告知书，并将魏小龙送往兰州军区总医院，18时40分送至该院，后魏小龙死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭，急性心肌梗死。2016年4月18日，原告向本院提出医疗过错司法鉴定申请书，要求对长风医院的医疗行为是否有过错及过错与魏小龙死亡的结果是否有因果关系进行司法鉴定。2016年8月11日，甘肃集天司法鉴定所作出【2016】甘集天司鉴字第A296号《司法医学鉴定意见书》，鉴定意见：1、国营长风机器厂职工医院对魏小龙的医疗行为存在瑕疵。2、魏小龙的死亡是其疾病自身转归的结果，国营长风机器厂职工医院的医疗行为与对魏小龙的死亡结果之间无因果关系。另查明，魏某甲系魏小龙的父亲，张某某系魏小龙母亲，王某甲系魏小龙妻子，魏某乙、魏某丙系魏小龙长子、次子。魏小龙生前于2011年2月开始在兰州星火机器厂从事装配钳工的工作，并签订因定期限劳动合同。2015年6月5日兰州星火机器厂下发兰星机工发（逝）[2015]7号《魏小龙同志病故后事处理》，发给一次性丧葬补助费7352元。2015年甘肃省城镇居民人均可支配收入为23767元，甘肃省农村居民人均年生活消费性支出为6830元。
一审法院认为，魏小龙在陪护妻子生产过程中身体不适，长风医院对其进行诊疗，双方建立了医患关系。长风医院的诊疗行为虽符合救治基本原则，但对魏小龙的病情检查不够全面系统，判断诊疗不够准确，即使在发现魏小龙有心肌梗塞的症状后立即将其送往上级医院就医，也已距患者病发长达14个小时，根据甘肃集天司法鉴定所作出【2016】甘集天司鉴字第A296号《司法医学鉴定意见书》的鉴定结论“1、国营长风机器厂职工医院对魏小龙的医疗行为存在瑕疵。2、魏小龙的死亡是其疾病自身转归的结果，国营长风机器厂职工医院的医疗行为与对魏小龙的死亡结果之间无因果关系。”因被告的医疗行为瑕疵贻误了魏小龙最佳抢救时机，使魏小龙疾病自身转归导致其死亡，故被告应承担相应的赔偿责任。关于原告主张死亡赔偿金475340元，被抚养人生活费：长子魏某乙47810元、次子魏某丙58055元，鉴定费8000元，计算并无不当，本院予以支持。关于原告主张丧葬费27226.5元，因兰州星火机床厂已给付丧葬费7352元，故应从27226.5元中减去，即为19874.5元。关于原告主张交通费1000元，因魏小龙死亡后，其近亲属从外地到兰州处理相关事宜，必然产生相应费用，因原告未提供证据证实，结合兰州到天水的距离，酌情支持500元。关于原告主张的精神损害赔偿金20000元，因魏小龙上有疾病缠身的父母，下有嗷嗷待乳的幼子，其死亡不仅给家属造成巨大的经济损害，也给家人带来了极大的精神痛苦，理应给予家人精神抚慰，但鉴于本地经济发展状况及被告的过错程序，酌定支持精神损害赔偿金10000元。以上各项损失本院确定为619579.5元，原告要求被告承担30%，即为185873.85元，依法有据，本院予以支持。被告辩称其诊疗行为不存在过错的辩解理由，无证据佐证，本院不予采纳。综上所述，原告要求被告赔偿因其医疗瑕疵给原告造成的损失619579.5元的30%即185873.85元的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国侵权法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，判决：被告国营长风机器厂职工医院向原告魏某甲、张某某、王某甲、魏某乙、魏某丙赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害赔偿金各项共计619579.5元的30%即185873.85元，于本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费500元，实际减半收取计250元，由被告国营长风机器厂职工医院负担。
二审审理期间，长风医院申请其医院的大夫张岱丽、赵小萍、杨淑梅、张海威出庭作证，证明其医院在对魏小龙诊疗过程均是严格按照诊疗规定执行，并无瑕疵。对魏小龙的死亡不应承担赔偿责任。被上诉人对以上四位的证人证言发表质证意见认为：死者去兰空医院做检查是应上诉人的要求，而且上诉人是在下午5点才给死者做了心电图，错过了最佳的治疗时间，故对死者的死亡应当承担责任。
二审审理查明，一审查明事实清楚，本院予以认定。
本院认为：医疗损害侵权责任应具备四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错，该四个要件缺一不可。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。而根据甘肃集天司法鉴定所作出【2016】甘集天司鉴字第A296号《司法医学鉴定意见书》的鉴定认为：“1）国营长风机器厂职工医院仍然存在提供的病历资料中缺失门诊心电图检查记录图谱；2）国营长风机器厂职工医院门诊病历书写不规范，在其门诊病历记录中无具体时间；3）就诊医院与患者及家属缺失及时有效的沟通。”鉴定结论为：“1、国营长风机器厂职工医院对魏小龙的医疗行为存在瑕疵；2、魏小龙的死亡是其疾病自身转归的结果，国营长风机器厂职工医院的医疗行为与对魏小龙的死亡结果之间无因果关系”。根据该鉴定结论，可知长风医院在医疗过程中并无存在过错,故长风医院对魏小龙的死亡不应承担赔偿责任。一审法院适用法律错误，本院予以纠正。但鉴于长风医院在诊疗过程中，工作不严谨规范，存在一定的瑕疵，且魏小龙的家属生活困难，作为诊疗医院向死者家属经济补偿20000元作为困难扶助金较适宜。
综上，长风医院的上诉理由成立，本院予以支持。一审适用法律错误，本院予以纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销兰州市安宁区人民法院（2016）甘0105民初530号民事判决及案件受理费部分；
二、国营长风机器厂职工医院于本判决生效之日起十五日之内向魏某甲、张某某、王某甲、魏某乙、魏某丙支付困难帮助扶助金20000元；
一审案件受理费减半收取250元，由魏某甲、张某某、王某甲、魏某乙、魏某丙负担，二审案件受理费500元，国营长风机器厂职工医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 石 浩
代理审判员 王海燕
代理审判员 雷 婧
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 杨旺益