四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川15民终1109号
上诉人（原审被告）：筠连博康医院。住所地：筠连县巡司镇黄荆村1组，统一社会信用代码：91511527060311257W。
委托诉讼代理人：陶涛，四川戎星律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：鄢关永，女，1969年2月出生，汉族，住四川省筠连县。
上诉人筠连博康医院（以下简称博康医院）因与被上诉人鄢关永医疗损害责任纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2016）川1527民初511号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
博康医院上诉请求：一、撤销一审判决，查明事实依法改判；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、2014年12月11日双方当事人已经签订了医疗援助协议，原判认定非鄢关永本人签字认定协议无效错误；二、原判认定鄢关永自行垫付23000元医疗费系认定事实不清；三、鄢关永已将医疗费在新农合中进行了报销，原判未予扣减错误；四、第二次鉴定费用由博康医院承担不合理；五、鄢关永的伤残系自身原因，并非医疗事故引起，不应由博康医院赔偿伤残赔偿金及后续医疗费。
鄢关永答辩称，自己仅右眼有白内障，左眼并没有，手术有问题，存在医疗过错，应当赔偿伤残赔偿金和赔偿续医费。代签协议不是事实。
鄢关永向一审法院起诉请求：博康医院赔偿鄢关永住院伙食补助费480元、误工费18900元、护理费18900元、后续医疗费6000元、伤残赔偿费19564.60元、精神损失费4500元、被扶养人生活费2346.30元、鉴定费7200元、交通费500元，共计78390.90元。审理中，鄢关永请求其伤残赔偿金及被扶养人生活费按2016年最新标准计算，误工费计算至第二次定残前一日，医疗费增加在宜宾市第二人民医院住院治疗期间的医疗费59455.38元。
一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。
一、2014年9月23日，鄢关永从高处摔伤后被送至博康医院处住院治疗，入院诊断为：1、头皮广泛严重挫裂伤；2、严重脑挫裂伤；3、右桡骨远端闭合性粉碎性骨折；4、右股骨颈骨折；5、全身多处软组织擦挫伤；6、颅内血肿待排。住院治疗28天后（2014年10月20日）出院，出院诊断为：1、右桡骨远端闭合性粉碎性骨折；2、右股骨颈骨折。
二、2014年12月11日，鄢关永到宜宾市第二人民医院住院治疗，入院诊断为：1、右股骨颈骨折术后（骨折断端再次移位）；2、右侧桡骨远端骨折；3、双眼白内障。住院治疗32天后出院，出院诊断为：1、右股骨颈（头下型）骨折内固定术后（断端再分离、移位）；2、右侧桡骨远端陈旧性骨折；3、双眼年龄相关性白内障；4、陈旧性硬膜下血肿；5、面部皮下异物；6、胃食管反流病？；7、NSAIDS相关性胃病？。鄢关永此次住院产生治疗费用59455.38元。
三、鄢关永在宜宾市第二人民医院住院治疗期间，博康医院预付鄢关永费用6000元。
四、2015年度全省农村居民人均可支配收入为10247元，2015年度全省农村居民人均生活消费支出9251元。
对当事人双方有争议的事实，一审法院认定如下：
一、博康医院辩称鄢关永在宜宾市第二人民医院住院期间产生的医疗费59455.38元全部由博康医院垫付，博康医院为证明该主张，在举证期间内向一审法院提交了《费用报销单》、在庭审结束后向一审法院提交了《彭西代鄢关永在宜宾第二人民医院缴医疗费的情况说明》、彭西身份证复印件、《中国农业银行银行卡交易明细清单》；鄢关永对此不予认可，陈述该医疗费用中23000元系鄢关永自行支付，剩余36455.38元由博康医院垫付。一审法院认为，博康医院在举证期限内向一审法院提交的《费用报销单》系博康医院内部记账凭证，《彭西代鄢关永在宜宾第二人民医院缴医疗费的情况说明》、彭西身份证复印件、《中国农业银行银行卡交易明细清单》未在举证期限内向一审法院提交，且《中国农业银行银行卡交易明细清单》与《彭西代鄢关永在宜宾第二人民医院缴医疗费的情况说明》内容不一致，《彭西代鄢关永在宜宾第二人民医院缴医疗费的情况说明》、彭西身份证复印件、《中国农业银行银行卡交易明细清单》不能形成证据链证实博康医院垫付医疗费的事实，因此不能认定博康医院垫付了鄢关永在宜宾市第二人民院住院期间的治疗费用59455.38元，只能以鄢关永的自认认定博康医院为鄢关永垫付了在宜宾市第二人民医院治疗费用36455.38元。
二、2015年10月24日，鄢关永委托四川中证法医学司法鉴定所对其伤残等级、后续医疗费、护理期限、博康医院对鄢关永的诊疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定，该鉴定所与2015年10月26日作出川中证鉴[2015]临鉴字第416号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人鄢关永因外伤致右股骨颈骨折内固定术后固定螺钉松脱，行右侧髋关节置换手术，现遗留右下肢丧失功能31.7%，评定为Ⅸ（九）级伤残；右尺桡骨远端骨折，右下尺桡关节脱位，现遗留右上肢丧失功能13.4%，评定为（十）Ⅹ级伤残；2、后续医疗费约需陆千元；3、护理期限计算至定残前一日；4、筠连博康医院在对鄢关永的诊疗过程中存在过错，其过错参与度为百分之百。鄢关永为此支出鉴定费用6700元（伤残等级鉴定700元、后续医疗费鉴定600元、护理期限鉴定600元、医疗纠纷鉴定4300元）。2016年3月17日，鄢关永委托四川中证法医学司法鉴定所对其伤残等级医疗过错中参与度进行鉴定，该鉴定所与2016年3月17日作出川中证鉴[2016]临鉴字第156号法医学鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人鄢关永因外伤致右股骨颈骨折内固定术后固定螺钉松脱，行右侧髋关节置换手术，右尺桡骨远端骨折，右下尺桡关节脱位，其伤残等级在医疗过错中的参与度为百分之五十左右。鄢关永为此支出鉴定费1000元。博康医院对该两份鉴定意见不服，申请对鄢关永伤残等级、伤残等级在医疗过错中的参与度、博康医院在对鄢关永诊疗过程中是否存在过错的参与度百分比进行重新鉴定。一审法院认为，博康医院对后续医疗费、护理期限的鉴定意见不服，但未申请重新鉴定，亦未能提供证据，应当采信后续医疗费及护理期限鉴定意见，认定鄢关永因两次鉴定共计支出鉴定费7200元的事实。
三、一审法院于2016年8月3日委托四川临港司法鉴定所对鄢关永伤残等级在医疗过错中的参与度、博康医院在对鄢关永诊疗过程中是否存在过错的参与度百分比进行重新鉴定，该鉴定所于2016年8月19日作出川临司鉴所[2016]临鉴字第907号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、筠连博康医院在对鄢关永的医疗过程中存在过错，参与度拟为50%-60%。2、鄢关永右下肢丧失功能34%，评定为九级伤残；筠连博康医院的医疗过错，对鄢关永右下肢伤残等级的参与度拟为50%-60%。3、鄢关永右上肢丧失功能16%，评定为十级伤残。筠连博康医院的医疗过错，对鄢关永右上肢伤残等级的参与度为零。被告支出鉴定费用7600元（医疗纠纷、伤残等级鉴定费5000元、参与度鉴定费2000元、骨科专家会诊费600元）。鄢关永、博康医院皆对该鉴定意见提出异议。一审法院认为，该鉴定意见系由一审法院依法委托鉴定机构后作出，鄢关永、博康医院虽对该鉴定意见提出异议，但双方皆未举证证实该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故该鉴定意见应当予以采信，应当认定博康医院支出鉴定费7600元的事实。
四、鄢关永向一审法院提交《亲属证明》，拟证明鄢关永被扶养人肖世芝的具体情况；博康医院请求一审法院依法核实。一审法院认为鄢关永的被扶养人的具体情况，有彝良县钟鸣镇庙林村民委员会的亲属证明证实，可以认定鄢关永的被扶养人肖世芝出生于1941年12月出生，生育了子女鄢关永、鄢关望，二人均健在。
一审法院认为：公民的健康权受法律保护。根据一审法院认定的事实及采信的证据，博康医院在对鄢关永的诊疗的过程中存在过错，应当对鄢关永因本次医疗事故造成的合理损失承担赔偿责任。鄢关永因本次医疗事故造成的合理损失：1、医疗费65455.38元（宜宾市第二人民医院产生的59455.38元+后续医疗费6000元）；2、护理费5352元（鄢关永实际住院32天，一审法院酌定计算标准为60元/天，即32天×60元/天=1920元，出院后护理费计算至川中证鉴[2015]临鉴字第416号法医学鉴定意见书出具前一日，共计286天，即286天×60元/天×20%=3432元）；3、住院伙食补助费480元（32天×15元/天=480元）；4、残疾赔偿金40988元（10247元/年×20年×20%=40988元）；5、被扶养人生活费4625.50元（9251元/年×5年÷2×20%=4625.50元）；6、误工费10080元（第二次鉴定意见未改变鄢关永的伤残等级，误工天数一审法院酌定为168天，即168天×60元/天=10080元）；7、交通费300元（参照鄢关永住院、转院情况，一审法院酌情确定为300元）；8、鉴定费2900元（鄢关永诉请赔偿的鉴定费，系其主张权利必然产生的合理费用，根据鄢关永四川中证法医学司法鉴定所的鉴定意见与四川临港司法鉴定所的差异，一审法院酌定予以支持2900元，博康医院支付的第二次鉴定费用由博康医院自行负担）；9、精神抚慰金4500元（鄢关永主张4500元，一审法院予以支持），以上各项共计134680.88元。根据四川临港司法鉴定所作出的川临司鉴所[2016]临鉴字第907号法医学鉴定意见书的鉴定意见“1、筠连博康医院在对鄢关永的医疗过程中存在过错，参与度拟为50%-60%。2、鄢关永右下肢丧失功能34%，评定为九级伤残；筠连博康医院的医疗过错，对鄢关永右下肢伤残等级的参与度拟为50%-60%。3、鄢关永右上肢丧失功能16%，评定为十级伤残。筠连博康医院的医疗过错，对鄢关永右上肢伤残等级的参与度为零”，一审法院酌定博康医院在对鄢关永的医疗过程中过错参与度为55%，博康医院的医疗过错对鄢关永右下肢伤残等级的参与度为55%，故博康医院应当赔偿鄢关永74074.48元（134680.88×55%=74074.48元），博康医院为鄢关永垫付了42455.38元（医疗费36455.38+预付费用6000元），品迭后，博康医院应赔偿鄢关永31619.10元（74074.48元-42455.38元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告筠连博康医院于本判决生效后五日内赔偿原告鄢关永因医疗事故产生的各项损失共计31619.10元（已扣除被告垫付费用42455.38元）；二、驳回原告鄢关永的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中联人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费880元（已减半），由原告鄢关永负担480元，被告筠连博康医院负担400元。
二审期间，博康医院围绕上诉请求依法提交了宜宾市第二人民医院财务科出具的POS单复印件，用以证明彭西于2015年1月15日代博康医院垫付了鄢关永住院费用48455.38元。本院组织了证据交换和质证，鄢关永表示，住院期间对缴费情况不清楚，只知道自己一方交了23000元。该POS单复印件与博康医院一审期间提交的中国农业银行银行卡交易明细清单能够相互映证形成锁链，证实彭西代博康医院垫付住院费用的基本事实，本院依法予以采信。二审期间，鄢关永当庭认可住院第一天其丈夫收到了博康医院垫付的1000医疗费。对当事人二审期间争议的事实，本院根据现有证据认定如下：鄢关永在宜宾市第二人民医院住院期间产生的医疗费共计59455.38元，其中博康医院垫付49455.38元，鄢关永自行支付10000元。博康医院主张应当扣减鄢关永在新农合中报销部分，但无法举证证明，对该事实本院不予确认。博康医院认为原判认定双方于2014年12月11日签订的医疗援助协议无效系事实认定错误，经查，该协议经博康医院一审庭审中出示后，鄢关永以该协议不是本人所签为由不予认可，因该协议非本案当事人鄢关永本人所签，原判未予确认其效力，故该上诉理由与本案事实不符，不予采纳。
当事人对一审法院查明的其他案件事实没有异议，本院予以确认。
本院认为，针对上诉人的上诉理由，本案二审争议焦点为：博康医院应如何承担赔偿责任。当事人对一审查明的各项损失及责任比例不持异议，本院依法予以确认。故鄢关永因本次医疗事故造成的合理损失：1、医疗费65455.38元；2、护理费5352元；3、住院伙食补助费480元；4、残疾赔偿金40988元；5、被扶养人生活费4625.50元；6、误工费10080元；7、交通费300元；8、鉴定费2900元；9、精神抚慰金4500元，共计134680.88元。故博康医院应当赔偿鄢关永134680.88×55%=74074.48元。
本院二审期间查明，鄢关永在宜宾市第二人民医院住院期间产生的医疗费共计59455.38元，其中博康医院垫付49455.38元，鄢关永自行支付10000元。扣除博康医院为鄢关永垫付的医疗费49455.38元+预付费用6000元=55455.38元，品迭后，博康医院应赔偿鄢关永74074.48元-55455.38元=18619.1元。
综上，博康医院的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销四川省筠连县人民法院（2016）川1527民初511号民事判决；
二、筠连博康医院于本判决生效后五日内赔偿鄢关永因医疗事故产生的各项损失共计18619.10元；
三、驳回鄢关永的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费880元，二审案件受理费1760元，共计2640元，由筠连博康医院负担1848元，叶欢春负担792元。
本判决为终审判决。
审判长 何锡强
审判员 陈志彬
审判员 曾 珍
二〇一七年七月二十八日
书记员 陈河潘