天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津01民终4991号
上诉人（原审被告）：天津市第四中心医院，住所地天津市河北区中山路*号。
法定代表人：田凤石，院长。
委托诉讼代理人：王爽，女，该院医政科干部。
委托诉讼代理人：冀原，男，该医院骨二科副主任医师。
被上诉人（原审原告）：王秀忠，男，1956年8月5日出生，汉族，天津绿德环境工程有限公司职员，住天津市河北区。
委托诉讼代理人：李梅，天津翔泰律师事务所律师。
原审被告：姜利利，女，1988年9月10日出生，汉族，天津亿欧咖啡有限公司职员，住天津市河北区。
委托诉讼代理人：袁园园，天津益清律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴志勇，天津益清律师事务所律师。
原审被告：张旺胜，男，1980年3月13日出生，汉族，天津亿欧咖啡有限公司业务经理，住天津市河北区。
委托诉讼代理人：袁园园，天津益清律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴志勇，天津益清律师事务所律师。
原审被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市河东支公司，住所地天津市河东区八纬路103号。
主要负责人：高健，总经理。
委托诉讼代理人：刘志刚，男，该支公司职员。
上诉人天津市第四中心医院因与被上诉人王秀忠，原审被告姜利利、张旺胜、中国人民财产保险股份有限公司天津市河东支公司（以下简称：保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市河北区人民法院（2016）津0105民初2699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人天津市第四中心医院上诉请求：依法撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人对被上诉人的诊疗行为不存在过错，且天津市医学会做出的医疗损害意见书未明确上诉人诊疗行为与被上诉人伤残等级存在因果关系，因此，上诉人不应对被上诉人的损失承担赔偿责任。
被上诉人王秀忠辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人对被上诉人实施的诊疗行为有过错，应承担责任。
原审被告姜利利、张旺胜述称，一审法院审理和鉴定程序正当合法，认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。上诉人承担诉讼费用。
原审被告保险公司述称，一审判决认定事实清楚，保险公司已按一审判决赔付。请求二审法院驳回上诉，上诉人承担诉讼费用。
被上诉人王秀忠向一审法院起诉请求：1、判令被告姜利利、张旺胜赔偿原告医疗费49153.73元、住院伙食补助费51000元、伤残赔偿金68202元、误工费58650元、护理费33600元、营养费25500元、残疾辅助器具费330元、交通费2000元、精神损害赔偿金5000元、鉴定费1500元，以上共计294935.73元；2、判令被告保险公司在交强险范围内对上述赔偿承担责任，不足部分在第三者责任保险范围内承担赔偿责任；3、案件受理费由四被告承担。
一审法院认定事实：张旺胜与姜利利系夫妻关系。津Ｄ×××××号小型轿车登记在姜利利名下，姜利利为该车在保险公司投保机动车第三者责任强制保险和保险限额200000元的机动车第三者责任商业保险、不计免赔附加险。2014年1月22日15时许，张旺胜驾驶津Ｄ×××××号机动车沿河北区昆纬路由北向南行驶至金狮立交桥下时，遇王秀忠骑电动自行车在金狮立交桥下由东向西行驶至此，张旺胜遇情况采取措施不当，其所驾车左侧前部与王秀忠电动自行车右后部接触，致王秀忠受伤及两车不同程度损坏的交通事故。该事故经天津市公安交通管理局河北支队光复道大队出具的事故认定书认定，张旺胜负事故全部责任，王秀忠不负事故责任。事故发生后，王秀忠因“右小腿肿痛伴活动受限3小时”到天津市第四中心医院诊治，入院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折；Ⅱ型糖尿病，并于2014年1月22日至2014年12月2日住院治疗314天。出院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折、双小腿交腿皮瓣术后、右胫腓骨骨折术后皮缘坏死、缺损等、2型糖尿病。王秀忠于2015年来院起诉要求姜利利、张旺胜、保险公司赔偿其相关损失。一审法院于2015年5月25日作出（2015）北民初字第1621号民事判决书，判决保险公司在交强险责任限额内扣除已赔偿王秀忠的医疗费10000元后，赔偿王秀忠2014年1月22日至2014年11月30日的误工费35556元、2014年1月22日至2014年12月1日的护理费68640元、交通费800元，共计104996元；在商业三者险限额内赔偿王秀忠医疗费122450.13元、外购药6195元、住院伙食补助费31400元、营养费3000元，给付张旺胜为王秀忠垫付的医疗费1300元，共计164345.13元。该判决书已生效，并已履行完毕。王秀忠因右胫腓骨骨折术后10个月余伤口皮缘坏死缺损继续在指定医院治疗，并于2014年12月2日至2016年4月25日住院510天。出院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折术后、双小腿交腿皮瓣术后、右胫腓骨骨折术后皮缘坏死、缺损等。2016年5月20日，王秀忠第二次来院起诉要求姜利利、张旺胜、保险公司赔偿其治疗的相关损失。案件在审理过程中，王秀忠和张旺胜、姜利利分别向一审法院提出申请，王秀忠要求对其伤残等级进行鉴定，张旺胜、姜利利要求对王秀忠的误工期、营养期、护理期和对王秀忠伤口皮缘坏死缺损与交通事故是否存在因果关系进行鉴定。一审法院对天津市中慧物证司法鉴定所进行了鉴定委托，因张旺胜、姜利利要求追加天津市第四中心医院参加诉讼，故撤回对王秀忠伤口皮缘坏死缺损与交通事故是否存在因果关系的鉴定。该鉴定所经鉴定后，于2016年6月23日分别出具津中慧（2016）临床鉴字第408号和409号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见分别为：王秀忠外伤致右胫腓骨粉碎性骨折内固定取出术后，踝关节间隙狭窄，右下肢丧失功能10%以上，为X(十)级伤残。建议王秀忠外伤后误工期24个月、护理期16个月、营养期16个月。2016年6月，张旺胜认为王秀忠在治疗过程中，天津市第四中心医院违反治疗规则，造成院内感染，导致王秀忠伤口皮缘坏死缺损，使王秀忠住院治疗时间长达2年零4个月并产生了巨额费用。天津市第四中心医院对王秀忠的侵权行为负有过错，应当承担责任，故申请追加天津市第四中心医院为共同被告参加诉讼。2016年8月，张旺胜向一审法院提出申请，要求对天津市第四中心医院在对王秀忠的治疗过程中就右胫腓骨骨折及术后伤口皮缘坏死缺损是否存在医疗过错及因果关系参与度进行医疗损害鉴定。一审法院对天津医学会进行委托后，天津医学会出具天津医鉴（损害）[2017]031号医疗损害意见书，结论为：医方的诊疗行为存在过错，与患者后期伤口愈合不良、伤口皮缘坏死存在一定因果关系，其原因力为轻微因素。庭审中，经一审法院组织双方对三份鉴定意见书进行质证，王秀忠对第409号鉴定结论存在异议，张旺胜对天津医学会的鉴定结论存在异议，保险公司对鉴定结论均无异议，天津市第四中心医院对第408号鉴定结论不认可。经一审法院询问双方当事人是否申请鉴定人出庭接受质询，均表示不申请鉴定人出庭。
一审法院认为，公民的生命权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担民事责任。机动车发生交通事故致人损害的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿，不足部分在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿，仍有不足的，由侵权人承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，交管部门出具的交通事故认定书认定准确，并已经（2015）北民初字第1621号民事判决书确认，一审法院不予置疑。事故伤者（原告）相对于津Ｄ×××××号小型轿车而言，属于该车投保的第三者责任强制保险和第三者责任商业保险中的“第三者”。根据查明的事实,津Ｄ×××××号小型轿车在发生事故时，已在被告保险公司投保交强险和商业三者险。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，并结合当事人事故责任，被告保险公司应在交强险死亡伤残项下剩余限额5004元范围内，对原告的事故损失承担直接赔偿责任。对超出交强险赔偿限额部分，由被告保险公司在商业三者险剩余限额35654.87元内承担赔偿赔偿责任，仍有不足的，由被告张旺胜承担赔偿责任。原告无证据证明被告姜利利对事故的发生存在过错，且已经一审法院（2015）北民初字第1621号民事判决书予以确认，故被告姜利利不承担赔偿责任。另外，由于被告天津市第四中心医院对原告的治疗存在过错，且其过错与原告后期伤口愈合不良、伤口皮缘坏死存在一定因果关系，故被告天津市第四中心医院应当对原告的损失承担相应赔偿责任。本案中除交通事故、医疗过错因素导致原告损失外，没有证据证明尚有其他致原告损失的原因，故一审法院根据交通事故、医疗过错因素致原告损失的原因力，酌情确定交通事故因素占80%比例，医疗过错占20%比例，即由被告保险公司、被告张旺胜对原告的损失承担80%的民事赔偿责任，被告天津市第四中心医院对原告的损失承担20%的民事赔偿责任。现原、被告对三份鉴定意见书不予认可，经一审法院询问双方，均表示不申请鉴定人出庭接受质询，亦未提交相关证据证明鉴定结论不成立，故一审法院依法确认三份鉴定意见书的证据力。就被告天津市第四中心医院提出医疗损害意见书中没有伤残等级的确认，故对原告的伤残等级不予认可的主张，在原告的伤残等级已经具有司法鉴定资质的天津市中慧物证司法鉴定所经过一审法院委托进行鉴定并出具鉴定结论的情况下，无需再委托天津医学会对原告的伤残等级进行确认。天津医学会出具的鉴定结论系一审法院根据被告张旺胜的申请委托该机构作出，鉴定程序合法、公正，被告天津市第四中心医院以此理由对鉴定结论不予认可，无合法依据，一审法院不予支持。
对于双方有争议的赔偿项目，一审法院根据各方的诉辩意见及相关法律、法规的规定，确认如下：1、医疗费，原告在指定医院治疗，根据一审法院核实医疗费票据数额及相关证据，原告支付医疗费48886.13元，一审法院予以确认。就原告主张的在非指定医院支出的医疗费267.60元，因原告未提供到非指定医院就医的必要性和相关病历材料予以佐证，故无法证明该项费用支出的关联性，故对原告该项损失，一审法院不予支持。就被告张旺胜要求参照三期鉴定结论赔偿医疗费的主张，无合法依据，一审法院不予支持。2、住院伙食补助费，根据原告的住院天数，原告该项主张并无不当，一审法院予以支持。3、伤残赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。根据原告提交的户口簿，原告系非农业户口，故原告该项主张并无不当，一审法院予以支持。4、误工费和护理费，在本次诉讼期间，根据被告张旺胜申请，一审法院已委托相关机构对原告的误工期和护理期进行鉴定，根据鉴定结论确定的期限并参照第一次诉讼对误工费、护理费进行赔偿所确认的期限，本次诉讼原告的误工期应为408天，护理期应为167天。误工费，根据原告提交的证据并参照上次诉讼一审法院对误工费的确认，原告该项损失应为46920元。护理费，有原告提交的护理费票据、聘用护理协议及护理人员身份证复印件等证据，原告该项损失应为26300元。5、营养费，考虑到原告的伤残等级和年龄，并参照鉴定结论确定的营养期限，一审法院酌定7600元。6、残疾辅助器具费，有原告提交的购买医疗轮椅的票据，一审法院予以确认。7、交通费，应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因原告出院后未进行门诊治疗，且未提交票据予以佐证，故一审法院不予支持。8、精神损害抚慰金，根据原告的伤残等级，该项损失应为5000元。9、鉴定费，该费用系为查明和确定本次事故的事实所支付的必要的、合理的费用，有原告提交的票据为证，一审法院予以确认。另被告张旺胜支付了误工期、护理期、营养期鉴定的鉴定费1400元、医疗损害鉴定的鉴定费3500元，亦属查明原告损害所需的必要支出，被告张旺胜请求在本案中一并处理，一审法院予以支持。
一审法院对涉案事故的赔偿损失计算如下：1、原告的医疗费48886.13元、住院伙食补助费51000元、伤残赔偿金68202元、误工费46920元、护理费26300元、营养费7600元、残疾辅助器具费330元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1500元，共计255738.13元。被告天津市第四中心医院应当赔偿原告51147.63元（255738.13元×20%）。被告天津市第四中心医院赔偿后剩余部分损失204590.50元，此损失由被告保险公司在交强险5004元和商业三者险35654.87元限额内赔偿原告后，被告张旺胜赔偿原告163931.63元。2、被告张旺胜支付的误工期、护理期、营养期鉴定的鉴定费1400元和医学会鉴定费3500元，由被告天津市第四中心医院承担980元（4900元×20%），被告张旺胜自行承担3920元。
一审法院判决：一、本判决生效后十日内，被告天津市第四中心医院赔偿原告王秀忠各项损失51147.63元，给付被告张旺胜鉴定费980元；二、本判决生效后十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司天津市河东支公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿原告王秀忠残疾赔偿金5004元，在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿原告王秀忠残疾赔偿金35654.87元，以上共计40658.87元；三、本判决生效后十日内，被告张旺胜赔偿原告王秀忠163931.63元；四、驳回原告王秀忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5724.04元，减半收取2862.02元，由被告张旺胜负担2289.62元，由被告天津市第四中心医院负担572.40元，该款于本判决生效后十日内给付原告。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人的诊疗行为是否存在过错，天津医学会出具天津医鉴（损害）[2017]031号医疗损害意见书，鉴定程序合法，结论客观公正。二审期间，上诉人亦未提供新的证据证实该鉴定结论存在鉴定人员不具有鉴定资质、鉴定程序严重违法、鉴定结论依据不足等情形，据此，一审法院考虑交通事故及诊疗行为存在过错等因素综合认定上诉人对被上诉人损失承担20%的赔偿责任，事实和法律依据充分，本院不持异议。上诉人主张其对被上诉人的治疗不存在过错，不应承担赔偿责任，没有依据，本院不予支持。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费311元，由上诉人天津市第四中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘应红
代理审判员 阎 涛
代理审判员 姚 琦
二〇一七年七月七日
书 记 员 单体玉
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款:
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……