山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第127号
上诉人（原审原告）郭志华，女，1956年4月20日出生，汉族，住济南市。
上诉人（原审原告）郭志芳，�，1959年2月2日出生，汉族，住山东省齐河县。
上诉人（原审原告）郭志强，男，1961年10月7日出生，汉族，住山东省齐河县。
上诉人（原审原告）郭志刚，男，1965年10月23日出生，汉族，住山东省齐河县。
委托代理人余文建，男，1968年8月9日出生，汉族，济南市中正荣凯法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）山东中医药大学附属医院，住所地济南市。
法定代表人杨传华，院长。
委托代理人魏晶，山东国曜律师事务所律师。
委托代理人王伟明，山东国曜律师事务所律师。
上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚因与被上诉人山东中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2012）历民初字第590号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2011年8月2日，郭景惠因摔伤致�部疼痛，就诊于山东中医药大学附属医院，被诊断为右股骨粗隆间陈旧性骨折，并于当日办理了住院手续。2011年8月4日，郭景惠在山东中医药大学附属医院进行了“右侧人工双动股骨头置换术”。2011年8月8日，郭景惠突然出现嗜睡、精神不振、憋喘、心跳骤停等症状，后经抢救无效死亡。
本案在审理过程中，原审法院根据郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对山东中医药大学附属医院在对郭景惠的诊疗行为中是否存在过错，以及其过错与郭景惠的死亡后果之间的参与度进行了鉴定，该鉴定中心出具编号为司鉴中心（2013）病鉴字第248号的鉴定意见书一份，鉴定意见为：郭景惠系在患有冠心病和糖尿病的基础上实施右侧人工股骨头置换术，在麻醉、手术创伤等因素的作用下，引起反应性血糖增高，并发糖尿病酮症酸�毒和水、电解质紊乱，促发冠心病急性发作，终致功能衰竭死亡。山东中医药大学附属医院对郭景惠的医疗行为存在过错，过错与郭景惠死亡之间存在一定的因果关系，建议参与度为30%-40%。因该鉴定，郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚预交鉴定费10000元。
另查明，郭景惠系郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚的父亲。郭景惠系城镇居民，其出生日期为1932年12月8日。郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚主张，在郭景惠住院期间，由郭志强、郭志刚护理。本案审理过程中，郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚因到上海进行司法鉴定，支出交通费1698元。此外，郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚提交“齐河县出租车管理站出租车定额票据”20张、汽油发票3张、停车费发票15张，金额共计2180元，并称“齐河县出租车管理站出租车定额票据”中的费用系郭景惠去世后，家属租用冷�车将尸体从济南运回齐河的费用；汽油发票及停车费发票系家属在郭景惠住院期间往返医院支出的交通费。另，郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚主张其支出了部分营养费，但没有提交支出营养费的相关票据，郭景惠的住院病历中亦没有需加强营养的医嘱。
另，山东中医药大学附属医院提交交通费、伙食补助费、公杂费发票一宗，金额共计4662元，并称该费用系本案审理过程中，其因到上海进行司法鉴定支出的费用。
原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定结论，山东中医药大学附属医院的诊疗行为与郭景惠的死亡之间存在因果关系，参与度为30%-40%。对于该鉴定结论，郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚虽无异议，但认为除了山东中医药大学附属医院的诊疗行为，其管理制度中存在的问题也是造成郭景惠死亡的原因之一。对此，原审法院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定结论仅为技术鉴定，主要涉及与死亡原因有关的技术问题，关于山东中医药大学附属医院的管理制度中存在的问题，该鉴定结论未涉及。而郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚虽然主张山东中医药大学附属医院的管理制度中存在的问题也是导致郭景惠死亡的原因之一，但对此未提交证据予以证明，故对其该项主张，原审法院不予认定。山东中医药大学附属医院虽然对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定结论提出异议，但对其异议未提交有效的证据予以证实，故原审法院认为山东中医药大学附属医院提出的异议不足以推翻司法鉴定科学技术研�所司法鉴定中心作出的鉴定结论。因此，原审法院对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定结论予以认定。根据该鉴定结论，原审法院酌定由山东中医药大学附属医院对郭景惠的死亡承担35%的责任。
对郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚因郭景惠因死亡而造成的各项损失数额，原审法院认定如下：（一）死亡赔偿金。因郭景惠系城镇居民，其死亡时已年满78周岁，故其死亡赔偿金按照2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元计算，应为128775元，山东中医药大学附属医院应当按照35%的比例承担赔偿责任，为45071.25元。（二）丧葬费。按照2012年山东省城镇单位在岗职工年平均工资42837元计算，丧葬费应为21418.5元。山东中医药大学附属医院应当按照35%的比例承担赔偿责任，为7496.48元。（三）交通费。对郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚提交的“齐河县出租车管理站出租车定额票据”20张，据此主张郭景惠去世后，家属因租用冷藏车将尸体从济南运回齐河，支出交通费2000元，对此，原审法院认为，郭景惠去世的时间为2011年8月8日，天气炎热，家属租用冷藏车将尸体从济南运回齐河，符合常理，故该费用应为出院的必要交通费用，山东中医药大学附属医院应当按照35%的比例承担赔偿责任，为700元。对于郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚提交的汽油发票、停车费发票，因无法证实与本案的关联性，故对郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚以此证实其支出交通费的事实，原审法院不予认定。（四）护理费。郭景惠共住院6天，郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚主张郭景惠住院期间由郭志强、郭志刚两人护理。对此，虽然郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚未提交郭景惠需两人护理的证明，但因郭景惠系因摔伤致髋部疼痛就诊于山东中医药大学附属医院，后被诊断为右股骨粗隆间陈旧性骨折，并实施了“右侧人工双动股骨头置换术”，故郭景惠住院期间由两人进行护理，与其病情相符。但郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚未提交证据证明护理人员因护理造成的误工损失数额，故护理费应参照同等级别的护工工资每人每天80元计算，应为960元，山东中医药大学附属医院应当按照35%的比例承担赔偿责任，为336元。（五）住院伙食补助费。郭景惠共住院6天，住院伙食补助费按每天30元计算，应为180元，山东中医药大学附属医院应当按照35%的比例承担赔偿责任，为63元。（六）营养费。因郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚未提交支出营养费的发票，且病历中没有需加强营养的医嘱，故对郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚主张的营养费180元，原审法院不予支持。（七）精神损害抚慰金。虽然郭景惠的死亡给郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚造成了一定的精神损害，但山东中医药大学附属医院的诊疗行为并非导致郭景惠死亡的主要原因，故原审法院酌定山东中医药大学附属医院支付郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚精神损害抚慰金10000元。（八）鉴定费用。郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚因本案司法鉴定预交鉴定费10000元；此外，双方因到上海进行鉴定，分别支出必要费用1698元、4662元，上述费用共计16360元，该费用属于必要的诉讼费用，对该费用的承担原审法院将依职权作出裁判。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定判决：一、山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔�郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚死亡赔偿金45071.25元；二、山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚丧葬费7496.48元；三、山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚交通费700元；四、山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚护理费336元；五、山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚住院伙食补助费63元；六、山东中医药大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚精神损害抚慰金10000元；七、驳回郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十�条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3480元、鉴定费用16360元、邮寄费60元，以上共计19900元，由郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚承担11940元，由山东中医药大学附属医院承担7960元。
上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚不服原审判决上诉称：1、被上诉人山东中医药大学附属医院在护理及管理方面的过错也是导致郭景惠死亡的重要原因且直接影响被上诉人山东中医药大学附属医院承担民事赔偿责任的比例。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书，未对被上诉人山东中医药大学附属医院护理方面及医院管理等方面的过错程度进行鉴定。上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚对该鉴定意见书有异议并向鉴定机构书面提出，该鉴定机构于2013年11月12日出具书面情况说明，认为“本司法鉴定意见为技术鉴定，主要涉及与死亡原因有关的技术问题，原告方提出的异议书中第二、三、五项为医院管理制度方面的问题，不予发表意见。”上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚认为，被上诉人山东中医药大学附属医院在护理及管理方面存在以下过错：（l）术后没有根据患者郭景惠的病情进行重症监护，当病人病情发生重大变化时没有及时采取重症监护措施。被上诉人山东中医药大学附属医院显然忽略了患者是一名七十九岁的老人，并患有脑梗塞、糖尿病及冠心病等严重疾病。股骨头置换的诊疗规范中规定如年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者及严重糖尿病病人等均是股骨头置换的禁忌症。同时，被上诉人山东中医药大学附属医院术前检查结果均显示，患者心电图及血生化指标异常，被上诉人山东中医药大学附属医院在没有进行针对性治疗以排除手术的禁忌症的情况下，盲目实施了手术。根据患者术前及术后情况，应安排患者术后进入重症监护病房，以安全度过术后危险期。术后被上诉人山东中医药大学附属医院给患方的医嘱意见为“Ⅰ级护理”，显然降低了医疗及护理等级，导致患者最终因突发心梗死亡。（2）被上诉人山东中医药大学附属医院一直未向法庭提供患者8月2日至8月7日期间的护理记录，应推定存在过错。严重违反了《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》及《病历书写基本规范》等规定。（3）被上诉人山东中医药大学附属医院在患者手术后未尽到防范义务，未采取有效手段防止血栓形成及心梗等并发情况的发生。虽然被上诉人山东中医药大学附属医院医嘱中有“依诺肝素钠注射液”的记载，但是术后并没有给患者郭景惠使用，对此有8月6日及8月7日住院患者费用清单中西药费用分别为8.31元和85.91元为证。2、被上诉人山东中医药大学附属医院未向法庭及鉴定机构提交由自己保存的8月2日至8月8日期间的护理记录。上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚要求二审法院推定被上诉人山东中医药大学附属医院存在过错，并在鉴定机构鉴定的被上诉人山东中医药大学附属医院医疗过失的参与度为30%-40%的基础上再判决增加被上诉人山东中医药大学附属医院20%的赔偿责任。3、原审法院判决被上诉人山东中医药大学附属医院赔偿上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚精神损害抚慰金1万元明显偏低，违背了赔偿数额应与侵权人过错程度相符原则，也不符合法律规定。上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚认为，根据被上诉人山东中医药大学附属医院在本起医疗损害中的过错程度、侵害行为造成的后果及给上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、�志刚亲属造成的严重精神痛苦，被上诉人山东中医药大学附属医院应赔偿不少于6万的精神损害抚慰金。4、原审法院对被上诉人山东中医药大学附属医院到上海进行鉴定支出的4662元与上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚支出的费用依职权合并计算并作出判决显失公平且缺乏事实及法律依据。对于该4662元费用，被上诉人山东中医药大学附属医院在一审中没有提出反诉，原审法院不应一并判决。而且其中伙食补助费及公杂费不属于赔偿范围。被上诉人山东中医药大学附属医院做为赔偿义务人无权主张。另外，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心书面通知去上海参加听证会的人数限定为1-2人，被上诉人山东中医药大学附属医院方面却去了4人，对于超出部分的人员费用应由被上诉人山东中医药大学附属医院自行承担。请求二审法院撤销原判，并依法改判被上诉人山东中医药大学附属医院赔偿上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚死亡赔偿金128775元、丧葬费21418.5元、司法鉴定费l万元、交通费3626元、护理费1404元、住院伙食补助费180元、营养费180元、邮寄费60元、精神损害抚慰金10万元，以上共计265643.5元×60%即159386.1元或将本案发回重审，一、二审诉讼费用由被上诉人山东中医药大学附属医院承担。
被上诉人山东中医药大学附属医院答辩称：1、关于护理记录问题，被上诉人山东中医药大学附属医院按照卫生部、国家中医药管理局2010年制定实施的《中医病历书写基本规范》的要求书写、保存相关病历资料。依据《中医病历书写基本规范》第二十三条规定，病程记录中需要书写的为病重（病危）患者护理记录，而非一般患者护理记录。卫生部《病历书写基本规范》第二十二条同样规定病程记录中需要书写的为病重（病危）患者�理记录。被上诉人山东中医药大学附属医院已严格按照基本规范要求书写并保存病历资料。上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚上诉事实和理由中所依据的《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》均制定于2010年之前，在当时对应施行的系卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》，依据该《病历书写基本规范（试行）》的规定，护理记录是分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，然而2010年卫生部制定实施的《病历书写基本规范》中已取消对一般患者护理记录的要求，在病程记录中仅需要书写保存病重（病危）患者护理记录，涉案纠纷发生在2011年，相关病历资料的书写保存依据的是2010年制定实施的《病历书写基本规范》，另外，无论被上诉人山东中医药大学附属医院的病历书写行为是否符合《病历书写基本规范》，上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭�刚都没有证据证明病历书写行为与患者郭景惠的死亡结果之间有因果关系，因此上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚的上诉理由是毫无事实和法律依据的。2、关于护理及管理方面的问题，上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚无任何证据证明被上诉人山东中医药大学附属医院的护理及管理存在问题以及该问题与损害结果之间存在因果关系。（1）关于术后护理，被上诉人山东中医药大学附属医院一直按照患者郭景惠的身体状况给予相应的积极治疗与护理。《综合医院分级护理指导原则（试行）》第九条规定：“具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者”。病程记录中清楚的反映患者术后“一般情况可，生命体征平稳，神志清，精神可”。据此可以看出被上诉人山东中医药大学附属医院对患者术后一级护理的医嘱意见是正确的，患者的身体状况无需重症监护。（2）关于一级护理医嘱意见的执行问题，《中医病历书写基本规范》第二十九条：“长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。”由该规定可以清楚地看出医嘱单不仅仅记录医嘱的内容同时也记录医嘱的执行等情况。3、原审法院关于精神损害抚慰金的判决是在综合考虑了本案全部事实的情况下，依据职权作出的判决，该判决是符合相关法律规定，应予以维持。4、原审法院认定司法鉴定费用属于必要的诉讼费用，并对费用的承担依据职权做出判决是符合法律规定的，按照司法实践，诉讼费用的承担一般是依据赔偿比例来确定诉讼费用的承担，本案的赔偿比例是35%，而诉讼费用的承担却是按照40%来判决的，显�可以看出，原审法院已经综合考虑了本案费用产生的情况进行酌情判决的，故被上诉人山东中医药大学附属医院尊重一审法院的判决。综上，原审法院认定事实清楚、证据确凿，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另，二审中，被上诉人山东中医药大学附属医院为证明其于2011年8月6日及8月7日按医嘱为患者郭景惠使用了“依诺肝素钠注射液”，提交住院费用清单，清单第二页第八行载明：依诺肝素钠注射液三支，计费时间是2011年8月5日11时07分，计费价格是153.45元。被上诉人山东中医药大学附属医院称该三支药分别用于2011年8月6日、8月7日、8月8日。费用清单第三页第四行载明：依诺肝素钠注射液一支，计费时间是2011年8月4日9时11分，计费价格51.15元。被上诉人山东中医药大学附属医院称该支药物用于2011年8月4日。费用清单第三页第五行载明：依诺肝素钠注射液一支，计费时间是2011年8月4日14时40分，计费价格51.15元。被上诉人山东中医药大学附属医院称该支药物用于2011年8月5日。以上依诺肝素钠注射液共计五支，计费价格是255.75元。
上述事实，有当事人提交的证据和本院的调查笔录在案为凭。
本院认为，郭景惠属高龄老人，自身存在糖尿病、脑梗死及冠心病等多种基础疾病，右股骨骨折后需要长期卧床，可致机体的抵抗力和愈合力降低，给临床治疗带来了一定的困难。因此，术后应加强对患者郭景惠的监测和控制。但根据病程记录，患者郭景惠术后一般情况可，生命体征平稳，神志清，精神可。无相关制度和医疗规范规定在此情况下患者应进入重症监护室，上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚上诉称被上诉人山东中医药大学附属医院没有安排患者术后进入�症监护病房存在过错，没有依据。根据病历书写基本规范的规定，病程记录中需要书写的护理记录为病重（病危）患者护理记录，而患者2011年8月2日至8月7日期间并未被确定为病重（病危）患者，故上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚上诉称被上诉人山东中医药大学附属医院未向法庭提供患者2011年8月2日至8月7日期间的护理记录，应推定存在过错，亦没有依据。被上诉人山东中医药大学附属医院二审中提交的费用清单所记载的依诺肝素钠注射液计费情况，与长期医嘱单载明的注射依诺肝素钠的起止时间为2011年8月4日至8月8日相对应，故上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚称被上诉人山东中医药大学附属医院未于2011年8月6日及8月7日按医嘱为患者郭景惠使用依诺肝素钠注射液，证据不足，本院不予采信。
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心在对被上诉人山�中医药大学附属医院的医疗行为进行分析时，指出：（1）糖尿病及其并发症的监测、控制措施不当。根据医方在手术前的毛细血糖记录，手术前（8月4日晨）血糖在8.8mmol／L，表明血糖水平尚未得到稳定控制；术中、术后又未见医方采取有效方式控制血糖水平，术后（8月5日晨）血糖在18.2mmol／L，患者此时已有酮症酸中毒的危险，此后血糖水平仍然未得到有效控制，至出现酮症酸中毒昏迷并急性心肌梗死时病情发展已难以挽回。（2）冠心病及心功能的监控措施不当。手术前会诊记录显示，患者有冠心病史，心功能Ⅱ级，在接受手术之前，应对其心血管的病史和功能做全面的检查和评估，并在术中、术后采取有效的措施控制心血管原发性疾病。病史中未见对患者冠心病的有效治疗和监测措施。由此可以看出鉴定机构作出的鉴定意见，已包含被上诉人山东中医药大学附属医院在术后对患者的监测和控制方面存在的过错。而且司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2013年11月12日出具的《关于司鉴中心（2013）病鉴字第248号鉴定意见书的情况说明》中，亦说明：“本司法鉴定意见为技术鉴定，主要涉及与死亡原因有关的技术问题。对于医院管理制度中的问题，如果与患者死亡原因无明显的关联性，则一般不会涉及。这一点在听证会上已经声明过”。而并非上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚在上诉状中所称“对医院管理制度方面的问题，不予发表意见。”故上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚以被上诉人山东中医药大学附属医院在护理及管理方面存在过错为由，要求将被上诉人山东中医药大学附属医院的医疗过失参与度增加20%，证据不足，本院不予支持。
由于被上诉人山东中医药大学附属医院对患者郭景惠的死亡并非承�主要责任，原审法院酌定被上诉人山东中医药大学附属医院支付被上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚精神损害抚慰金10000元，并无不当。
对于被上诉人山东中医药大学附属医院到上海进行鉴定支出的4662元，被上诉人山东中医药大学附属医院在一审中虽未提起反诉请求，但该费用系因本次纠纷产生的必要支出，原审法院将该费用与上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚因鉴定而支出的费用，在本案中一并处理，既符合公平原则，亦可减少当事人诉累。
综上，上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚之上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3480元，由上诉人郭志华、郭志芳、郭志强、郭志刚负担。
本判决为终审判决。
审判长 �周江
审判员 刘 寿 德
审判员 孟 繁 荣
二〇一四年四月十六日
书记员 黄 玮