温州市鹿城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）温鹿民初字第882号
原告：胡美珠。
原告：陈祖岳。
原告：陈祖楷。
原告：陈阿花。
原告：陈小秋。
上列五原告的委托代理人：林晓伊。
被告：温州医科大学附属第二医院。
法定代表人：连庆泉。
委托代理人：夏海玲、黄聪聪。
原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋与被告温州医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年4月1日向本院起诉，本院于同日受理后，依法由审判员吕福权适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋及五原告的委托代理人林晓伊，被告温州医科大学附属第二医院的委托代理人夏海玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋诉称：原告胡美珠系陈敬玉的妻子，原告陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋系陈敬玉子女。2012年5月9日陈敬玉因“间歇性跛行6年余，口干4年，足溃烂4月”入住被告N15内分泌科，入院诊断：2型糖尿病、左糖尿病足、动脉粥样硬化症、高血压、高血压病高脂血症。2012年5月29日在DSA下经左肱骨动脉穿刺，右髋支脉置管溶栓术；经右股动脉穿刺，左髋动脉置管溶栓术，术后予双侧髋动脉置管持续大剂量尿激酶注入溶栓。术后31小时余，患者左肘臂穿刺点处敷料出现新鲜血液，护士未通知医生处理，出现出血症状后的五个半小时内除压迫止血一次外无其他处理，也没有立即停用溶栓药物，后患者出现病情变化（面色苍白、呼吸心跳加快、血压下降、右下肢疼痛），右下肢疼痛主要的原因是出血，医生判断出现严重错误，在有明显活动性出血提示下仍没有想到患者已出现了溶栓治疗的常见且严重的风险，不但没有对症检查、停药，而是用了扩血管的罂粟碱，可能加重出血，以及半颗消炎痛栓塞肛，期间医生离岗无人值班，致使病人丧失了宝贵的抢救时间。到5月31日13时5分才被决定送DSA室，此时患者已垂危，DSA室明确患者“右侧股总动脉下段可见一处破口，可见渗血，术中患者生命体征始终不稳定，甚至出现心脏停搏，难以完成进一步手术治疗”，只得送ICU继续治疗。患者经抢救后病情仍持续恶化，于6月1日自动出院回家后死亡。患者不治身亡后，家属多次要求院方封存、复印患者住院病历，但院方多方阻挠，不同意复印。时至今日，院方仍没有提供特殊检查同意书、手术同意书、麻醉记录单等。原告认为，由于被告的医疗过失行为，致使患者迅速走向死亡，经浙江省医学会鉴定为一级甲等事故，院方负次要责任，原告根本不服，要求被告承担事故的主要责任，赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等各项损失计277149元。
被告温州医科大学附属第二医院辩称：1.患者病情的发展以及最后死亡是本身疾病的原因，原告诉请要求被告承担责任没有依据，患者本身患有疾病且其为老年病人，已78周岁多。对患者所实施的手术治疗对下肢循环的影响是无法避免的，而且患者术后病情的发展迅速，被告对患者的治疗是没有违规的，医方之后有立即停药，并非如原告所说没有停药。本次医疗有经过两次鉴定，在温州医学会的鉴定是轻微责任，省医学会鉴定的结论是次要责任。而且这两个鉴定结论也只是说医方术后血液检验的问题。由于原告对省医学会的鉴定意见不予认可，住院病历也不能证明医方有过错，原告要求医方承担主要责任没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。2.关于医方不同意复印病历，是没有依据的，2012年6月11日，患者家属就已经到医院复印了病历，只要是法律规定可以复印的，医方都已经让患者家属复印。3.原告诉请的部分赔偿项目、金额不合理。
本院经审理认定如下事实：陈敬玉属于农村户口，但其承包田已被征用，系失地农民。原告胡美珠系陈敬玉的妻子，两人共生育四个子女即原告陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋。2012年5月9日陈敬玉因“间歇性跛行6年余，口干4年，足溃烂4月”入住被告N15内分泌科，入院诊断：2型糖尿病、左糖尿病足、动脉粥样硬化症、高血压、高血压病高脂血症。2012年5月29日在DSA下经左肱骨动脉穿刺，右髋支脉置管溶栓术；经右股动脉穿刺，左髋动脉置管溶栓术，术后予双侧髋动脉置管持续大剂量尿激酶注入溶栓，过程中患者无诉特殊不适。术后第二天（5月31日）9时12分许患者诉恶心，无呕吐，双下肢自觉较术前好转，无明显胀痛、麻木感。查体：左肘部、左腹股沟区动脉穿刺点加压包扎中，左肘部创口有少量渗血，未见皮下血肿形成，肢端血运可，肤温暖，左桡动脉搏动可及。左腹股沟区敷料干燥，无渗血。双下肢肢端血运可，肤温偏低，左背动脉未见搏动。拟当日行DSA造影。患者于5月31日10时许突发右下肢疼痛、肤色苍白、肤温冰凉，考虑急性下肢动脉栓塞，予罂粟碱治疗。12时许，出现血压下降、心率增快、全身出冷汗、肢端苍白厥冷，查体：神志尚清，体温36.5摄氏度，脉搏140次／分，呼吸25次／分，血压90／55mmHg。于13时05分送入DSA室行腹主动脉及双侧髋动脉造影见右侧股动脉下段似可见一处破口渗血。因患者生命体征始终不稳定，一度出现心脏停搏，予右股沟区加压包扎后于15时41分送入ICU，转入诊断为糖尿病、糖尿病足、动脉粥样硬化症（左胫前动脉硬化性闭塞＋双下肢动脉）、失血性休克、严重代谢性酸中毒、多脏器功能障碍。患者经抢救后病情仍持续恶化，于6月1日自动出院回家后死亡。2012年10月11日，温州市医学会根据温州市卫生局的委托作出温州医鉴（2012）056号医疗事故技术鉴定书，认定本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。因该鉴定，原告预付了鉴定费2500元。原告对该鉴定意见不服，向温州市卫生局提出再次鉴定申请。温州市卫生局委托浙江省医学会对本例是否构成医疗事故作再次鉴定。2013年8月30日，浙江省医学会作出浙江医鉴（2013）16号医疗事故技术鉴定书。认为：医方对患者行双侧髋动脉置管溶栓术有适应症，手术方式选择合理，术中术后可能出现的意外和风险已告知。术后第二天10时许患者突发右下肢疼痛等表现，12时19分血红蛋白81g／L（术前血红蛋白133g／L）。医方对血红蛋白下降，右大腿肿胀、瘀斑等出血症状观察不够严密，对出血引起的肌肉肿胀，压迫导致进一步缺血引起的疼痛原因判断有误，未及时停用抗凝溶栓药物，未及时采取有效止血措施，反而加用了扩血管药物，导致出血进一步加重，医方存在过失。医方术后对病情的监测不严密，表现为采用溶栓治疗时，术后第一天未及时监测凝血功能（术前纤维蛋白原3.18g／L，术后第二天纤维蛋白原0.89g／L），用药欠规范，存在过失，与患者最终死亡存在一定的因果关系。因本例未行尸检，患者死亡原因难以明确。根据提供分鉴定材料，患者第二次行DSA造影时发现右侧股动脉下段似可见一处破口，可见渗血。专家组分析认为渗血是患者术后发生出血性休克的原因，不排除第一次介入治疗时（5月29日）损伤动脉壁导致出血、动脉夹层形成，系手术难以完全避免的并发症。本例系老年患者，有糖尿病和全身动脉粥样硬化等多种基础疾病，患者术后第二天病情突变后，进展极快，病情复杂且危重，最终因出血性休克、多脏器功能衰竭而死亡，上述是导致患者死亡的主要原因。医方对患者诊治过程中与家属沟通不充分，存在过失，但与患者死亡无因果关系。根据提供的鉴定材料及医患双方的陈述，专家组无法判断医生是否离岗、延误抢救。综上，认定本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。为了本鉴定，原告预付了鉴定费3500元。
对原告主张的赔偿项目、金额，本院审核认定如下：
1.医疗费，原告主张53000元，被告则认为根据鉴定意见，医院的过错是在手术以后，所以手术前的费用17238.1元应由原告方自行承担，手术后的费用36423.57可以按责任比例进行承担。另原告已就部分医疗费报销，该报销费用不应在赔偿金额内。本院认为，手术前的费用17238.1元系治疗患者陈敬玉原发疾病的费用，应由原告方自行承担。对被告关于已报销的医疗费应予扣减的意见，于法无据，本院不予采纳。本院对患者手术后的医疗费用36423.57元予以认定。
2.死亡赔偿金，原告主张154855元（30971元／年×5年），被告认死亡赔偿金应按农村居民人均纯收入标准计算。本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。尽管陈敬玉系农村户口，但其属于失地农民，死亡赔偿金可按城镇居民标准计算。对原告主张的死亡赔偿金可予认定。
3.丧葬费，原告主张17865.5元，被告无异议，本院予以认定。
4.被扶养人生活费，原告主张胡美珠的被扶养人生活费102185元（20437元／年×5年），被告认为被扶养人为患者妻子，患者已78周岁高龄，所以应由其子女赡养。本院认为，被告的辩解有理，对原告主张的被扶养人生活费，本院不予认定。
5.精神损害抚慰金，原告主张50000元，被告认为精神损害抚慰金过高，负全部责任最高也只是50000元。本院认为，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。结合本案的实际情况，本院酌情确定精神损害抚慰金的数额为30000元。
6.护理费，原告主张2760元（23天×120元），被告认为护理费仅应计算术后的两天（5月31日-6月1日），对每天计算120元没有异议。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。患者陈敬玉的住院期间为23天（2012年5月9日－2012年6月1日），护理期限可计算23天，护理费可按原告主张的120元每天标准计算，故护理费为原告主张的2760元。
7.交通费，原告主张3000元，被告认为交通费过高。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人死亡的，还应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费。原告虽未提供交通费票据，但交通费客观存在，本院为减少诉累，综合案件实际情况，酌情认定交通费为1500元。
8．误工费，原告主张3000元，被告认为患者陈敬玉住院时78周岁多，没有误工费。本院认为，患者陈敬玉本人的误工费是不应计算，但由于其死亡，其亲属办理丧葬事宜的误工损失应予赔偿。本院酌情确定该误工损失费为2000元。
9.住院伙食补助费，原告主张690元（23天×30元／天），被告认为住院伙食补助费仅应计算术后的两天（5月31日-6月1日），本院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告对住院伙食补助费的计算正确，本院予以认定。
10.鉴定费，原告主张6000元，被告对鉴定费的金额没有异议，但认为温州市医学会的鉴定费用2500元应由原告承担，医方只需承担省医学会的鉴定费用3500元。本院认为，本病例经温州市医学会和浙江省医学会鉴定，均构成医疗事故，鉴定费用医方均应由医方承担，原告对鉴定费的主张合理，本院予以认定。
以上损失共计252094.07元。
上述事实有居民身份证、证明、常住人口登记卡、结婚证、住院病历、手术记录单、出院记录、护理记录单、重症监护记录单、诊断报告、医嘱单、体征表、检验报告单、医疗事故技术鉴定书、住院费用清单、医院收费收据、证明、发票联、收据以及当事人的陈述等证据所证实。
本院认为：公民享有生命健康权及期待生命延续、身体健康的权利。被告温州医科大学附属第二医院作为医疗服务机构，在诊疗护理过程中对患者负有高度的谨慎注意义务。患者陈敬玉在被告温州医科大学附属第二医院治疗期间，医方对患者血红蛋白下降，右大腿肿胀、瘀斑等出血症状观察不够严密，对出血引起的肌肉肿胀，压迫导致进一步缺血引起的疼痛原因判断有误，未及时停用抗凝溶栓药物，未及时采取有效止血措施，反而加用了扩血管药物，导致出血进一步加重，存在过失；医方术后对病情的监测不严密，表现为采用溶栓治疗时，术后第一天未及时监测凝血功能（术前纤维蛋白原3.18g／L，术后第二天纤维蛋白原0.89g／L），用药欠规范，存在过失。与患者最终死亡存在一定的因果关系。经鉴定，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。该鉴定意见系鉴定机构在综合考虑了医方对患者整个诊疗过程的基础上而得出，并不仅仅考量某一时段的诊疗行为，故被告应对患者在整个诊疗过程中所产生的费用（除用于治疗原发疾病的医疗费外）承担相应的责任，对被告提出的护理费和住院伙食补助费仅应计算2天的意见，本院不予采纳。被告应对其过错所造成的损害后果承担相应的赔偿责任。在确定被告的赔偿范围时，考虑到被告仅应对事故的发生承担次要责任，根据本案的实际情况，本院酌情确定被告温州医科大学附属第二医院对原告方的损失（不包括精神损害抚慰金30000元和医疗事故技术鉴定费6000元）承担40％的责任。即被告温州医科大学附属第二医院应赔偿（252094.07元－精神损害抚慰金30000元－医疗事故技术鉴定费6000元）×40％＋精神损害抚慰金30000元＋医疗事故技术鉴定费6000元＝122437.63元。由于患者陈敬玉已经死亡，原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋作为陈敬玉的第一顺序继承人有权要求赔偿，故被告温州医科大学附属第二医院应赔偿原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋损失122437.63元。原告要求被告对患者陈敬玉的死亡后果承担主要责任，但举证不足，本院不予采纳。对原告诉称的被告温州医科大学附属第二医院没有让其复印相关病历及医生存在离岗、延误救治的事实，因没有提供充足的证据予以证明，本院不予采信。对被告提出的原告要求医方承担主要责任没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求的辩解，因浙江省医学会的鉴定意见能够客观地反映医方对患者陈敬玉的诊疗行为所存在的过错及应承担的责任，可作为案件的定案依据，亦为减少讼累之考虑，本院遂对医方应承担的责任在本案中予以确定和处理，故对该辩解意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、被告温州医科大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋医疗费等经济损失共计122437.63元；
二、驳回原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1786元，减半收取893元，由原告胡美珠、陈祖岳、陈祖楷、陈阿花、陈小秋负担498元，被告温州医科大学附属第二医院负担395元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。
本判决书生效后，负有义务的一方当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定义务履行之日起二年内向本院申请执行。
审 判 员 吕福权
二〇一四年五月二十三日
代书记员 吴淑艳