上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0115民初49883号
原告：任红妹，女，1963年1月14日生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市浦东新区。
原告：谢文星，男，1988年11月20日生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市浦东新区。
上列两原告共同委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。
被告：上海市东方医院，住所地上海市浦东新区。
法定代表人：刘中民，院长。
委托诉讼代理人：沈嫣，女。
委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。
原告任红妹、谢文星与被告上海市东方医院(以下简称东方医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月6日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员钱燕担任审判长，与人民陪审员张蓓莉、樊大林组成合议庭。两原告申请进行医疗损害鉴定，后于2017年3月13日公开开庭进行了审理。原告任红妹及两名原告的委托诉讼代理人卢意光、被告东方医院的委托诉讼代理人沈嫣、黄惠民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告任红妹、谢文星向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿两原告547,041.39元，包括：1、医疗费3,629.48元；2、家属处理医疗争议的交通费、误工费2,000元；3、丧葬费35,634元；4、死亡赔偿金1,153,840元(57,692元/年×20年)；5、律师费30,000元；6、精神损害抚慰金50,000元；7、鉴定费7,000元，上述1-5项要求被告承担40%的赔偿责任。事实和理由：患者谢锋平素体健，正常上班。2014年4月21日21时许，患者无明显诱因在家突感头晕、恶心和呕吐，伴晕厥一次，并有上腹部不适、难受，平卧休息片刻未能好转，遂于4月22日00：45到被告处急诊。急诊时检查发现血压低、心率快，但神清言明，以“休克待查”入急诊抢救室予抗休克治疗和检查。01：16患者血压76/53mmHg，请心内科和ICU会诊协助治疗。01：30心内科会诊记录：查体发现患者“神清、气促，口唇略绀，两肺(呼吸音)略粗，血压：84/58mmHg(左)、90/60mmHg(右)，氧饱和度78%，皮肤湿冷”。诊断为“休克”。02：20动脉血气分析示血氧分压低、氧饱和度低，予气管插管呼吸机辅助呼吸。02：28患者心跳明显减慢、血压测不出，予胸外按压加肾上腺素等药物抢救。02：54发现呼吸机显示技术性错误，后改简易呼吸机辅助并更换呼吸机。03：20再次出现心跳明显减慢，持续胸外按压同时药物复苏抢救。04：30出现心跳停止；04：59血压测不出；05：04再次心跳停止；06：52宣布死亡。死亡诊断为：感染性休克，代谢性酸中毒，呼吸衰竭，循环衰竭。两原告认为，在整个急诊救治过程中，对如此危重的病人，被告没有安排任何医护人员持续现场监护，每次患者的病情变化，都是家属发现，正是被告的过错，导致了患者的死亡。
被告东方医院辩称，本案已经经过两级医学会的鉴定，被告虽对上海市医学会的鉴定结果不服，但同意对原告诉请的合理部分按照30%的比例承担赔偿责任。患者至被告处就诊，病史显示患者严重感染，患者死亡后未经过尸检，现上海市医学会认定患者是心肌梗塞缺乏相应的依据。
根据当事人双方没有争议的证据，本院确认如下事实：原告任红妹系患者谢锋的妻子，原告谢文星系原告任红妹与患者谢锋的儿子。2014年4月22日0：45患者因头晕、恶心、呕吐胃内容物4小时至东方医院急诊就诊，伴晕厥一次，持续约数分钟。患者有高血压病，不泻，无发热，不咳嗽。查体：神清，血压70/53mmHg，心率113次/分，律齐，两肺(-)，气平，腹软(-)。处理：入抢救室、吸氧、告病重，给予平衡液500ml静脉点滴，生理盐水250ml+参附50ml静脉点滴，生理盐水50ml+多巴胺200mg静脉推泵5ml/小时。检查：心电图、心梗三项、电解质、血糖、血常规、C反应蛋白、D-二聚体。初步诊断：休克待查。当日1：02患者血压92/58mmHg，心率112次/分，齐，氧饱和度98%。1：05血压62/43mmHg，氧饱和度86%，紫绀。处理：多巴胺推泵调整至8ml/小时、两路补液、面罩吸氧、胸片检查。请心内科、ICU(重症监护)会诊，协助诊治。1：15查体：心率147次/分，氧饱和度83%，呼吸33次/分，血压76/53mmHg，多巴胺维持中，神志尚清，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率147/分，律尚齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。查白细胞22.4×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，中性细胞85.7%(50-70%)，血红蛋白150g/L(参考值131-172g/L)，血小板269×109/L(参考值85-303×109/L)。心电图提示：ST段下压。处理：①告知病情进展迅速、病情危重；②必要时气管插管呼吸机支持、如有条件进一步行CT/B超等完善相关检查；③如血压不能维持加用去甲肾；④抗感染；⑤深静脉穿刺；⑥复查血气，必要时SB纠酸。生化检查示血钾纳氯、肝功能、血淀粉酶、血清碳酸氢盐均在参考值范围内，血糖12.5mmol/L(参考值4.2-6.1mmol/L)。床边胸片：两肺炎症、主动脉硬化、右膈膨升。1：30心内科会诊记录：查体：神清，气促，口唇略绀，颈静脉无怒张，两肺略粗，心率150次/分，可闻及奔马律，心界向左下扩大，双下肢不肿，左上肢血压84/58mmHg，右上肢血压90/60mmHg，氧饱和度78%，皮肤湿冷。辅助检查：肌钙蛋白-T0.034ng/ml(参考值0-0.014ng/ml)，肌红蛋白398.8ng/ml(参考值28-72ng/ml)，肌酸磷酸激酶同工酶5.63ng/ml(参考值0.3-6.22ng/ml)。肌酐142umol/L(参考值58-110umol/L)，D-二聚体0.25mg/L(参考值0-0.55mg/L)。心电图：左心室高电压，ST-
T改变(心电图原始报告之诊断：窦性心动过速，ST段压低伴T波改变，提示心肌供血不足，左心室高电压)。处理：①告病危，随时有死亡可能；②心电监护(心率、血压、血氧饱和度)；③动态观察心电图、心肌酶谱变化；④完善头颅CT、肺部CT检查，须告知家属途中风险，随时有猝死可能；⑤必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。诊断：休克。2：00血气分析示PH7.287(参考值7.35-7.45)，乳酸9.1mmol/L(参考值0.5-1.6mmol/L)，二氧化碳分压33.08mmHg(参考值35-45mmHg)，氧分压56.56mmHg(参考值83-108mmHg)，氧饱和度84.4%(参考值91.9%-99%)，碳酸氢根15.3mmol/L(参考值21.5-26.9mmol/L)，碱剩余-10mmol/L(参考值-3-3mmol/L)。处理：立即碳酸氢钠125ml静脉滴注、甲强龙40mg×2静脉推注；生理盐水+凯福隆2.0静脉滴注，2次/日，2：20给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。2：25心率125次/分，血压88/50mmHg。2：28心率43次/分，血压测不出、氧饱和度测不出。处理：继续呼吸机辅助通气，给予胸外按压、肾上腺素2支静脉推注。生理盐水50ml＋去甲肾上腺素20mg静脉推泵50ml/小时。2：50血压125/84mmHg，心率146次/分，氧饱和度84%，口唇紫绀好转，转红润，二瞳孔(直径)0.4cm，光反应差。诊断：休克待查；感染性休克；代谢性酸中毒；呼吸衰竭；呼吸机辅助呼吸；高血压性心脏病？2：54患者心率140次/分，氧饱和度88%，呼吸机显示技术性错误，立即给予患者口插管接简易呼吸机辅助呼吸，准备更换呼吸机。2：57呼吸机更换完毕，患者心率136次/分，血压135/55mmHg，氧饱和度88%。3：20患者心跳缓慢，心率40次/分，血压147/116mmHg，氧饱和度74%，给予胸外按压、肾上腺素、甲强龙静脉推注。3：45血糖测定23.4mol，给予生理盐水250ml+能量合剂1支静脉滴注。之后多次静脉应用多巴胺、去甲肾上腺素等。6：52宣布患者临床死亡。死亡诊断：感染性休克；代谢性酸中毒；呼吸衰竭；循环衰竭。
本案由本院委托上海市静安区医学会进行鉴定，该会于2015年6月23日出具沪静医损鉴[2015]014号医疗损害鉴定意见书，确认：1、本例不属于对患者谢锋人身的医疗损害；2、东方医院在医疗活动中存在未进一步监测中心静脉压的医疗不足，但与患者的死亡无因果关系，不应承担患者人身损害后果的责任。并分析认为：1、根据患者症状(头晕恶心呕吐胃内容物4小时)，血压70/53mmHg，心率113次/分，医方“休克待查”的诊断正确。予患者进入抢救室，行心电监护，吸氧，告病重，行二路静脉通路补液、升压等维持生命体征的抢救，同时进行病因检查，符合休克诊疗规范。2、2：20患者呼吸停止，医方予以气管插管并行呼吸机辅助通气。2：54，患者氧饱和度88%，呼吸机显示技术性错误，即行简易呼吸器辅助呼吸并更换呼吸机。2：57氧饱和度88%，血压135/55mmHg，脉搏136次/分。医方在呼吸机工作不正常后采取措施符合规范，未造成患者病情的不良改变。3、针对患者出现氧饱和度下降的情况，医方及时给予了吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等综合治疗。4、不明原因的休克复苏措施时多方面的，包括补液、血管活性药物及糖皮质激素等综合治疗，并根据患者治疗反应适时调整。5、患者疾病过重，且原发病因不明，发展迅速，其中白细胞22.4×109/L、血乳酸9.1mmol/L、肌红蛋白398.8ng/ml，其自身疾病是导致死亡的根本原因。至于休克的原发原因，需作尸体解剖以明确。6、医方存在休克原因待查液体复苏中未能进一步监测中心静脉压的欠缺，但与患者死亡无因果关系。为此，两原告垫付鉴定费3,500元。
两原告对上述鉴定不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2017年1月4日出具沪医损鉴[2016]260号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在对于异常心电图和心肌酶学改变未能充分关注、休克病人出入量记录不全的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。专家组分析认为：1、诊断和处理：根据入院时患者症状(头晕、恶心、呕吐胃内容物4小时伴晕厥一次)、体征(血压70/53mmHg,心率113次/分，律齐，其后氧饱和度86%，紫绀)及辅助检查(血白细胞22.4×109/L，中性细胞85.7%；血气分析提示代谢性酸中毒、呼吸衰竭；肌酐142umol/L)，医方诊断“休克待查、代谢性酸中毒、呼吸衰竭”成立。急诊期间医方行血常规、心梗三联、心电图、床边胸片、血气分析等检查，给予告病危、入抢救室、多巴胺升压、去甲肾上腺素抗休克、凯福隆抗感染、碳酸氢钠纠酸、气管插管、呼吸机辅助通气、请ICU和心内科会诊等措施，符合休克病人的处置流程。根据患者血压下降、白细胞升高、胸片显示肺炎的表现，医方初步考虑感染性休克有一定依据。2、医疗记录和呼吸机报警：医方对患者的症状、生命体征等有病程记录及护理记录。呼吸机报警情况下，给予更换呼吸机、并在更换过程中给予气管插管接呼吸气囊加压通气，医方医疗行为符合医疗规范。3、存在过错：该患者就诊后查肌钙蛋白-T、肌红蛋白显著升高，心电图报告为窦性心动过速，ST段压低伴T波改变，提示心肌供血不足，左心室高电压。鉴定会现场阅读心电图，存在广泛导联ST段明显压低(压低0.4-0.8mv)伴AVR导联ST段抬高0.2mv，需要排除冠状动脉左主干或三支血管严重病变缺血引发心源性休克。但医方对此认识不足，心内科会诊亦未认识到存在急性冠脉综合征的可能性，鉴别诊断欠充分，故未采取急性冠脉综合征的救治处理，不能排除在一定程度上影响了患者救治的针对性。急诊过程中，医方对于异常的心电图和心肌酶学改变未能充分关注，未记录休克病人的出入量。医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系。4、死亡原因：本例患者夜间突发疾病，2014年4月22日0：45就诊时血压70/53mmHg，1：05出现紫绀、氧饱和度下降至86%，2：28心率下降，血压、氧饱和度测不出。患者休克病情危重、进展迅速是导致其死亡的主要原因。急性冠脉综合征合并心源性休克是极其凶险的危急重症，若为此疾病，即使及时进行冠状动脉介入治疗，仍有很高的死亡率。根据现有资料，因未行尸体解剖，患者死亡的确切原因无法最终确认。为此，原告垫付鉴定费3,500元。
另查明，患者在被告处花费医疗费2,485.28元。两原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师代理费30,000元。
本院认为，公民享有生命健康权。患者谢锋至被告东方医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告的责任程度为次要责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告的损失承担30%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。经核算相应的票据材料，患者在东方医院的医疗费为2,485.28元，确认医疗费为745.58元(2,485.28元×30%)。2、家属处理医疗争议的交通费、误工费。两原告的计算并无不当，确认家属处理医疗争议的交通费、误工费为600元(2,000元×30%)。3、丧葬费。两原告的计算并无不当，确认丧葬费为10,690.20元(35,634元×30%)。4、死亡赔偿金。两原告的计算并无不当，确认死亡赔偿金为346,152元(1,153,840元×30%)。5、律师费。本院根据律师行业的标准和本案的实际情况予以酌情确认，确认律师费为8,000元。6、精神损害抚慰金。本院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为50,000元。7、鉴定费。两原告的主张并无不当，确认鉴定费为7,000元。综上，被告应赔偿两原告医疗费745.58元、家属处理医疗争议的交通费、误工费600元、丧葬费10,690.20元、死亡赔偿金346,152元、律师费8,000元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元，合计423,187.78元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第(六)项、第五十四条的规定，判决如下：
被告上海市东方医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告任红妹、谢文星423,187.78元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9,200元，由原告任红妹、谢文星共同负担1600元，被告上海市东方医院负担7,600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 万秀华
审 判 员 钱 燕
人民陪审员 樊大林
二〇一七年三月二十二日
书 记 员 钱 婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。