长春市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0104民初2584号原告:王生海，男，汉族，住吉林市龙潭区。委托诉讼代理人：王冰，女，汉族，住长春市翔运街电信家属楼***号。系王生海之女。委托诉讼代理人：马双艳，吉林朗慧律师事务所律师。被告：吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区新民大街**号。法定代表人：华树成，该医院院长。委托诉讼代理人：李星亮，该医院医生。委托诉讼代理人：房雨霞，吉林中昱律师事务所律师。原告王生海与被告吉林大学第一医院（以下简称“吉大一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月23日立案后，依法适用普通程序，于2017年11月15日公开开庭进行了审理。原告王生海委托代理人王冰、马双艳、被告吉大一院委托代理人李星亮、房雨霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王生海向本院提出诉讼请求：一、判令吉大一院赔偿原告医疗费17,884.97元、护理费7,539.60元、营养费6,000.00元、住院伙食补助费4,100.00元、残疾赔偿金46,134.76元，按照责任比例计算后为61,244.50元，鉴定费8,780.00元、精神损害抚慰金10,000.00元，共计80,024.50元；二、本案的诉讼费、律师代理费由被告承担。事实与理由：原告王生海因“胸疼四天”于2016年9月28日入诊于被告医院治疗，因在当地医院治疗考虑为：“急性非ST抬高型心肌梗死”，既往患者存在“尿毒症”，经过会诊对原告进行心脏造影，并于造影后行血滤治疗，2016年9月30日原告于心脏内科行造影术后转入EICU行血滤治疗，原告认为：1、被告在明知原告左手臂存在动静脉瘘可以进行血滤的情况下，以不会操作为由为原告进行右侧股静脉插管进行血滤；且在具备超声引导可视穿刺条件的情况下，私自为原告选择超声定位后盲穿；在穿刺过程中，手术操作失误，针头误穿股动脉，导致患者血管损坏；针穿失误后在没有判断是流出的是动脉血还是静脉血、没有判断是穿入动脉还是静脉的情况下，盲目向血管中下入血管扩张器，造成动脉血管破损进一步增大。2、由于EI⑶科室为封闭科室，被告在上述事实发生后并未告知门外等候家属，在明知原告破损血管需要进行血管超声的情况下，并未向原告及家属交待，导致原告及其家属在不知情的情况下在血滤后转入心内科，延误原告右侧破损动脉的治疗，给原告造成经济负担和身体和精神上的巨大痛苦。操作过程中原告亲眼所见院方将管一插进去血就直接窜了出来，操作者压不住就找了个男的来帮忙，小声说了句插动脉里了，然后两个人一边压一边往外拽管和导丝，致原告疼痛难忍。右侧股静脉插管失败后，操作者紧接着进行左侧股静脉插管。于20：00左右开始进行血滤上机，晚间院方给被告用了一针睡觉药，早上原告被护士拍脸拍醒，并告知“醒醒，再不醒血压就没了”，原告醒后右腿仍疼痛难忍，忍不住了稍微动一下，机器就停，护士过来让原告别动，再动就不管原告了，反复几次，原告实在无法忍受，且自觉心脏憋的慌，就要求下机，护士将家属找来后，家属觉得已经进行近20个小时的血滤了，造影剂应该排的差不多了，就签字下机，下机后就把原告又转回了心内科。整个过程中被告没有一个医护人员向家属交待右腿插错管的事情，没有一个医护人员向家属交待右腿现在的情况、注意事项和治疗方法。回到心内科后家属看见右腿松松垮垮的缠了两圈绷带，才由患者告知第一次插管插错了，傻傻的还不知道会产生严重后果的原告还轻声安慰怀孕的女儿说没什么事，让女儿不要担心。第二天早上心内科教授查房，发现原告右腿根处鼓了个大包，说里面有血管杂音，怕是假性动脉瘤，去血管外科做超声后确定是假性动脉瘤。对于从未听过“假性动脉瘤”这个词的家属开始很懵，经询问医生和上网搜索后，才知是动脉破个口长不上一直往外出血，有可能需要做手术缝合。家属前两天刚被告知患者心脏三根血管堵了两根，无法进行支架治疗，而尿毒症患者进行心脏搭桥手术风险非常大，这本已经是对家属的巨大打击，而天外飞来的“假性动脉瘤”无疑对家属而言是晴天霹雳。院方依据彩超结果让先压一下看看能不能压住，患者疼痛难忍，靠着杜冷丁、吗啡、睡觉药轮番用，勉强挺了3天。之前EICU科说到了3天要拆绷带的时候让家属联系她们，她们给联系血管彩超和血管外科的大夫。结果到了三天去找她们时又说联系不上，原因竟然是领导在朝鲜旅游电话信号不好。适逢假期，怀孕的女儿女婿还有原告60来岁的老伴东跑西颠的才做上了彩超，彩超告知没长上，血管外科建议再压3天，但原告很恐惧再压的痛苦，想做手术来个痛快，甚至说做手术一下过去就少遭罪了。女儿心疼不已，怀着孕到处去联系，想要转到血管外科做手术，但是院方一直在推诿，不顾原告的痛苦，没办法女儿又哭哭啼啼的回来劝原告再压3天，原告依靠吗啡、杜冷丁、止疼药、睡觉药坚持了3天，彩超回复还是没长上。经过多次周转、找人最后才于2016年10月12日行右侧股动脉假性动脉瘤切除术。原告认为被告医疗过失行为导致原告动脉损伤及以后有可能会形成其他的动脉疾病等应当由被告承担全部责任。同时原告入院以及治疗时被告应当告知患者或者家属治疗方式以及出现的风险。原告认为在出现治疗错误时应当及时告知患者或者患者家属，不应采取隐瞒、隐匿、回避、隐瞒客观事实等手段来规避自己的错误，积极的提出处理意见。对于患者应当是多关心，原告将一切希望都寄托到了医护人员身上，而医护人员却不以身作则、未尽到救死扶伤的职责令原告寒心。原告是来治心脏的，却瘸了一条腿，这让原告在精神上和身体上遭受了巨大的损害。为更明确地查明本案中的医疗过失行为，原告己经提交了司法鉴定申请书。鉴于上述事实，原告认为被告的上述行为己经严重地损害了原告的合法权益，应当承担责任并赔偿损失。故诉请贵院依法秉公裁决。吉大一院辩称，一、原告起诉状中认为：被告在明知原告左手臂存在动静脉瘘可以进行血液滤过的情况下，以不会操作为由为原告进行右侧股静脉插管进行血滤。具体情况如下：（一）因原告的动静脉瘘是为了长期血液透析使用，我院急诊内科过往收过此类患者多例，肾病科专家给予的意见为：不允许用动静脉瘘做持续24小时的血液滤过。经调查我院所有ICU均使用深静脉置管进行血液滤过治疗。我院急诊内科从无先例用动静脉瘘进行24小时血液滤过。（二）使用动静脉瘘进行血液滤过需要用钢针穿刺，并将钢针24小时留置于动静脉瘘内，原告进我院急诊内科时是坐位、呼吸困难、烦躁不安，遂原告无法保证有动静脉瘘肢体保持24小时不动，治疗时间长，穿刺钢针锋利，极易对动静脉瘘造成永久性损伤，增加原告再造瘘的经济损失和身体伤害。为保证原告后期仍可用动静脉瘘做透析，故不选择使用动静脉瘘进行血液滤过治疗。（三）2015年法国ICU肾替代治疗推荐意见：专家强烈建议不要使用动静脉瘘进行血液滤过。二、原告起诉状中认为：在具备超声引导可视穿刺条件的情况下，私自为原告选择超声定位后盲穿。事实是：（一）在深静脉穿刺之前，医生详细向患者家属交待血液滤过及局部副损伤（神经、血管等损伤）等，患者家属表示知情同意，并在《吉林大学第一临床医院股静脉置管志愿书》上签字。（二）急诊内科危重患者较多，很多情况下都存在多名患者同时需要置管穿刺，经常出现①.盲穿②.超声定位后给其他患者使用③.超声引导下穿刺置管。但是距今为止，并无权威的中心静脉置管指南要求穿刺置管时必须在超声引导下进行。（三）因原告女儿系我院工作人员，为照顾其父，抢先于本科室13床患者住院号进行深静脉置管和血液滤过。当时为原告超声定位后，将血管超声仪拿走，为13床进行深静脉置管，使原告缩短等待血管超声仪的时间，我们选择了第②种方法，我们并没有违反技术操作规范。（四）超声仪是用来判断是否有血管畸形以及降低穿刺的失败率，但不能保证百分之百穿刺成功。穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2〜3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5〜1.0cm。仅14.91%患者的左右侧股静脉同时位于股动脉内侧，而46.91%患者的左右侧股静脉同时位于股动脉内下方，1.09%左右侧股静脉同时位于股动脉的外下方。股静脉与股动脉极为接近，易导致误穿使用超声仪定位穿刺，在穿刺见回血后，便不再需要超声仪，穿刺针由操作者左手固定，右手拿取导丝，无法确保在双手同时操作时穿刺针在血管内完全保持不动；因穿刺时疼痛、患者病情不舒适等原因，在操作过程中身体位置发生移动，都会导致解剖位置改变，此种情况下很容易误入动脉，即使患者一动不动但由于股静脉位置深，肉眼不可见等原因也存在失败的风险；另外原告患有冠状动脉粥样硬化，血管硬化、脆性增加，容易出现血管损伤。（五）但深静脉穿刺允许存在失败，见参考文献6。（六）股静脉置管误穿股动脉率为9〜15%，见参考文献7。三、原告起诉状中认为：穿刺失误后在没有判断是流出的是动脉血还是静脉血、没有判断是穿入动脉还是静脉的情况下，盲目向血管中下入血管扩张器，造成动脉血管破损进一步增大。是不对的。（一）在穿刺过程中操作者会根据血流留出状态及血液颜色综合判断是穿刺到静脉还是动脉。穿刺针在血管内肉眼无法看到，当针尖贴近动脉血管壁时血液流出缓慢，原告患有严重心肌梗死及肾功能不全，入科时端坐位呼吸困难，动静脉血液颜色相近，初步判断为静脉血。当深静脉管置入体内三分之一后针尖位置移动血流量突然增大，判断为误入动脉。临床上经常会出现此种情况。四、原告起诉状中认为：由于EICU科室为封闭科室，被告在上述事实发生后并未告知门外等候的家属，在明知原告破损血管需要进行血管超声的情况下，并未向原告及家属交代，导致原告及其家属在不知情的情况下在血滤后转入心内科，延误原告右侧破损动脉的治疗，给原告造成经济负担和身体和精神上的巨大痛苦。（一）原告因需要在短时间进行血液滤过，更换位置进行深静脉穿刺是不需要与家属说明，只有在需要另外花费置管费用时才需要与家属沟通。（二）在发现误入动脉后，给予患者紧急压迫，只有在压迫止血后才可做血管超声。压迫止血就是为了防止假性动脉瘤的形成。（三）任何有创操作都会导致患者疼痛。（四）患者于10月1日转回心内科，当时我科医生己向心内科医生告知患者右侧股动脉因误穿行加压包扎止血，患者于10月5日于心内科行血管超声检查明确患者形成假性动脉瘤，同日我院血管外科会诊后建议继续给予局部压迫治疗72小时，于在我院急诊内科处置相同，故患者在我科并未延误治疗。五、原告起诉状中称：操作过程中，原告亲眼所见院方将管一插进去血就直接窜了出来，操作者压不住就找了个男的来帮忙，小声说了句插动脉里了，然后两个人一边压一边往外拽管和导丝。（一）操作中操作者发现置管不顺畅，立即寻求经验丰富的医生帮助，并无不妥。（二）误穿动脉后，应立即拔出导管及导丝，进行加压包扎。（三）任何有创操作都会导致患者疼痛，尤其在判断误入动脉后，需要用力按压，以防出血不止。六、原告起诉状中称，之前EICU科说到了三天要拆绷带的时候让家属联系她们，她们给联系血管彩超和血管外科的大夫。结果到了三天去找她们时又说联系不上，原因竟然是领导在朝鲜旅游电话信号不好。需要说明的是：（一）待绷带拆开之后请血管外科的医生来会诊，因当时原告在心内科住院，而非EICU科，EICU在这种情况下，属于“第三科室”，无法插手两个科室之间的会诊事宜。原告在心内科，急诊内科无权干涉其他科室的任何医疗行为。（二）原告在《民事起诉状》中写到：第二天早上心内科教授查房后，己请血管外科会诊，已确诊为假性动脉瘤，并给出治疗意见。（三）事逢法定假日，急诊内科已积极帮助患者解决问题，但其他科室医务人员在假期的出行我们无权干涉。七、原告起诉状中称：原告认为被告医疗过失行为导致原告动脉损伤及以后有可能会形成其他的动脉疾病等应当由被告承担全部责任。有报道显示医源性损伤所致的假性动脉瘤占假性动脉瘤的53%。其中股动脉为损伤性假性动脉瘤的最为常见的部位。病人形成假性动脉瘤的原因如下：（一）内源性因素：原告高血压及动脉硬化病史，动脉粥样硬化影响血管壁收缩功能及其弹性下降，影响其局部功能恢复，故也是主要诱因之一。原告既往有吸烟史30年，烟草中含有大量有害物质尼古丁，长期吸入会导致血管痉挛或收缩，血流阻力增大，因此会造成血管壁损伤，血液粘稠度进一步增加。（二）外源性因素：临床因素：抗凝药物如肝素或抗血小板药物如抵克力得、氯吡格雷的应用等因素。①患者行深静脉穿刺术前曾应用低分子肝素。②2016年9月29日开始皮下注射依诺肝素钠注射液（克赛）40mg、2/日，截止2016年9月30日转入EICU科前共注射了3支依诺肝素钠注射液（克赛）。③2016年9月29日开始口服拜阿司匹林100mg、1/日；波立维75mg、1/日。④并于2016年9月30日进行心脏造影术前追加口服波立维150mg。⑤原告肾功能不全，长期使用肝素规律透析。（三）动脉芽刺点固定压迫后，患者手术肢体应完全制动8小时，绝对平卧24小时（禁抬头，减少讲话），48小时内仍需卧床休息。八、并无原告所说隐瞒、隐匿、回避、隐瞒客观事实。静脉穿刺允许存在失败：《超声辅助血液透析临时血管通路建立的临床应用》中结果指出：866例中颈内静脉置管术617例，股静脉置管术245例，颈外静脉置管术4例；常规盲穿512例，其中一次成功421例（82.2%），发生局部血肿10例（1.9%），误穿动脉33例（6.4%），伤及神经4例（0.8%），皮下气肿1例（0.2%）；B超定位257例，其中一次成功238例（92.6%），发生血肿1例（0.4%），误穿动脉2例（0.8%），未发生其他并发症；B超引导97例，一次成功92例（94.8%），未发生并发症。中心静脉置管病人15%以上发生并发症。其中发生率最高为感染（5%〜26%），包括局部感染、细菌导管移居和血行播放；位居第二的是血栓形成（发生率2%〜26%）。机械损伤相对较少，发生率5%〜19%，主要为误穿动脉、血肿、血或（和）气胸，不同置管路径各种损伤发生率不同。本院经审理认定事实如下：王生海于2016年9月28日因胸痛4天入吉大一院心血管内科治疗，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST抬高型心肌梗死、Killip分级Ⅰ级、高血压病3级（很高危险组）、多囊肾、慢性肾衰竭（尿毒症期CKD5期）、贫血（轻度），当日下午15时30分转入该院急诊内科。因王生海行血液滤过治疗需预留置深静脉置管治疗，故给予右侧股静脉穿刺置管术。在穿刺过程中穿刺到右侧股动脉。2016年10月1日16时18分王生海完成血液滤过治疗后，转回心血管内科治疗。同年10月5日行血管超声发现右侧股动脉假性动脉瘤但附壁血栓形成，于10月12日于该院血管外科行右侧股动脉假性动脉瘤切除术，术后于10月14日再次转入急诊内科继续治疗，11月8日出院，共住院41天，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST抬高型心肌梗死、Killip分级Ⅰ级、高血压病3级（很高危险组）、多囊肾、慢性肾衰竭（尿毒症期CKD5期）、贫血（轻度）、右侧股动脉假性动脉瘤、右侧股动脉假性动脉瘤切除术后。案件受理过程中，王生海向法院申请进行司法鉴定，鉴定事项为：一、吉大一院的诊疗行为是否存在过错；二、如存在过错，该过错与王生海的损害后果之间是否存在因果关系；三、如存在因果关系，因果关系责任程度；四、王生海的伤残等级；五、护理期限；六、营养费。经法院委托、双方当事人共同抽签选定吉林信达司法鉴定中心进行鉴定。2017年7月28日，吉林信达司法鉴定中心出具吉信司鉴中心鉴定意见书，鉴定意见为：“（一）吉林大学第一医院对王生海的医疗行为存在过失。（二）吉林大学第一医院的医疗过失行为与王生海右侧股动脉假性动脉瘤损伤后果之间存在直接因果关系。（三）吉林大学第一医院对王生海的医疗过失行为在王生海右侧股动脉假性动脉瘤损伤后果的责任构成中的作用以主要为宜。（四）王生海右侧股动脉假性动脉瘤切除术后，患侧肢体肿胀，其损害后果已构成十级伤残。（五）王生海本次损害护理期限以60日为宜。（六）王生海本次损害营养费需6,000.00元。”王生海提交吉大一院住院票据一张，记载住院费总额为62,028.30元，个人账户支付1,609.49元，大额保险支付31,631.64元，现金支付28,787.17元；提交吉林石化公司补充医疗保险报销通知单一张，报销金额为10,902.20元。鉴定费票据一张，金额为8,780.00元。律师代理费票据一张，金额为6,000.00元。另查，王生海为非农业家庭户口。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认为，吉林信达司法鉴定中心出具的吉信司鉴中心鉴定意见书鉴定程序合法，分析合理，本院对于该鉴定意见予以采信。参照该鉴定意见，吉大一院应对王金海右侧股动脉假性动脉瘤损伤后果承担70%的赔偿责任。关于王生海的各项合理损失认定如下：1.医疗费17,884.97元（62,028.30元-1,609.49元-31,631.64元-10,902.20元），由吉大一院负担12,519.48元；2.住院伙食补助费4,100.00元（41天×100.00元/天)，由吉大一院负担2,870.00元（4,100.00元×70%）；3.护理费7,539.60元(125.66元/天×60天)，由吉大一院负担5,277.72元（7,539.60元×70%）；4.营养费6,000.00元，由吉大一院负担4,200.00元（6,000.00元×70%）；5.残疾赔偿金47,754.76元（26,530.42元/年×18年×10%），由吉大一院负担33,428.33元（47,754.76元×70%）；6.对于精神损害抚慰金，考虑到吉大一院的诊疗行为存在主要过错，导致王生海十级伤残，精神上承受痛苦，本院酌情保护5,000.00元；7.鉴定费8,780.00元，因吉大一医的诊疗行为存在主要过错，该项费用亦属于王生海维权的合理支出，对该笔鉴定费用应予以保护，即鉴定费由侵权方吉大一院负担。8.律师代理费参照吉林省律师服务行业收费标准，保护3,500.00元，由吉大一院负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、被告吉林大学第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王生海医疗费12,519.48元、住院伙食补助费2,870.00元、护理费5,277.72元、营养费4,200.00元、残疾赔偿金33,428.33元、精神损害抚慰金5,000.00元、鉴定费8,780.00元，律师代理费3,500.00元，以上各项合计75,575.53元。二、驳回原告王生海的其他诉讼请求。案件受理费1,800.00元，由被告吉林大学第一医院负担1,689.00元，由原告王生海负担111.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长  李清香人民陪审员  盖桂敏人民陪审员  刘文明二〇一七年十一月二十日书 记 员  刘峻桥—1—