山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终5417号
上诉人(原审原告)：李志勇，男，l963年3月4日出生，汉族，住济南市。
上诉人(原审原告)：李翠珍，女，1956年6月28日出生，汉族，住济南市。
上诉人(原审原告)：李玉珍，女，1958年9月14日出生，汉族，住济南市。
以上三位上诉人共同委托诉讼代理人：陈朝阳，山东高行律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：山东省交通医院，住所地济南市。
法定代表人：吕涌涛，院长。
委托诉讼代理人：李楠，山东圣义律师事务所律师。
委托诉讼代理人：殷长江，男，1975年1月24日出生，汉族，住济南市，该医院员工。
上诉人李志勇、李翠珍、李玉珍因与被上诉人山东省交通医院（以下简称交通医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市天桥区人民法院（2015）天民三初607号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
李志勇、李翠珍、李玉珍上诉请求：1、撤销济南市天桥区人民法院(2015)天民三初字第607号民事判决书；2、改判交通医院承担医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计297591.28元，鉴定费、尸体的存放保管费由交通医院承担；3、一审、二审诉讼费用均由交通医院承担。事实和理由:一、一审法院划分赔偿责任显失公平。1、2015年3月l2日，患者刘长鸾因腹涨在亲属陪同下步行就诊于交通医院，医院诊断为急性胃扩张。就入院的情形来看，患者虽然生病，但并无生命危险，患者到医院进行医治不存在任何过错。患者进入医院后，其本人及亲属并没有任何构成医疗责任的行为，期间也没有其它行为的介入因素造成患者死亡的行为，只有医院的单独医疗过错行为，医院的医疗过错行为足以导致死亡结果的发生。2、医院严重不负责任是造成患者死亡的主要原因。患者就医后，经医院初步检查后确诊为急性胃扩张，医方应充分注意到急性胃扩张为急重症，应及时将患者收入医院进行系统救治，而医方急诊科仅电话联系普外科医师，且普外科医师亦仅指示行胃肠减压的情况下，便由急诊科在患者家属未在场，未经患者及家属同意，也未告知风险的情况下，擅自对患者插入胃管进行胃肠减压术。患者为80岁的老人，平时体健，但老年人与普通人存在体质、耐受力差异等因素，作为医疗机构更应当谨慎处理，尽到特别注意义务，行胃肠减压术时，密切观察引流情况。在患者出现呼之不应时，急诊科医护人员在未分析患者病情明确原因的情况下盲目抢救，最终导致患者抢救无效而死亡。医方严重不负责任，擅自对患者行胃肠减压术且未尽观察注意义务，未明病情盲目抢救，是造成患者死亡的直接原因。3、交通医院在患者死亡后，医院本应保留相关证据并及时申请提出尸检，但其却未采取相关措施导致丧失鉴定条件，故对本案未行尸检负有主要责任。根据《医疗事故处理条例》第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。据此，医方应在患者死亡的第一时间，积极组织专家确定死亡原因并告知患者家属。而事实是3月13日1时19分患者死亡后，医方先是积极与患者家属协商赔偿问题，但直至35小时后的3月14日(周六)12时，在患者家属的多次要求下，才向家属出具了《居民死亡医学证明(推断)书》，告知患者死亡原因为“窒息?急性胃扩张”，医院作为医疗机构，如不能确定死亡原因或者有异议，也应立即进行调查、核实并向患者通报、解释，亦有义务积极申请尸检确定死亡原因。院方在患者死亡后，要求患者家属在所谓济南市医患纠纷人民调解委员会驻山东交通医院办公室进行调解，并以周末院领导不上班为由迟迟不与患者家属就尸检及司法鉴定费用承担等事项达成协议，直至3月17日，才达成协议同意支付鉴定费用，实为有意拖延。医、患及医调委三方签订内容为鉴定费用承担的协议时间为3月17日，而双方选定的鉴定机构受理日期为8月5日，拖延了长达近5个月的时间，是因医方迟迟不交纳鉴定费用造成。在3月17日双方签订的协议中明确由医方垫付鉴定费用，且在山东金剑司法鉴定中心。出具的《说明》中也说明双方未向鉴定中心缴纳费用。在此期间，患者尸体在患者亲属未签字确认的情况下由院方自行进行存放，院方在明知发生医疗纠纷需要进行尸检及司法鉴定的情况下，在时间上有意拖延，在保存上也未按照要求达到冻存条件，最终导致尸体腐败，不再具备尸检的条件。根据《医疗事故处理条例》第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。据此，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，均有义务申请尸检的情况下，医方未及时提出尸检而将提出尸检申请的义务有意推给李志勇、李翠珍、李玉珍。交通医院出具的《死亡医学知情同意书》写明“应当在患者死亡后48小时内进行尸检”，而其明知尸检的重要性却在患者死亡35个小时后的3月14日在患者亲属一再要求医方出具患者死亡原因证明的情况下才告知李志勇、李翠珍、李玉珍，而该《死亡医学知情同意书》亦未详细告知尸检的重要性及具体申请程序。李志勇、李翠珍、李玉珍认为医疗机构的告知义务不仅仅是简单地告知死者亲属可以进行尸检，更应将告知尸检的重要性作为不可或缺的内容。即使医疗机构告知患方可以要求尸检，若未明确告知患方进行尸检的理由和必要性，患方也认识不到尸检的重要性，那么，医方仍应因未详尽告知承担责任。交通医院在本次医疗纠纷行为发生后，利用自身的业务优势，在明知处理程序却在告知、调解及申请鉴定等多个环节，均有意拖延，最终导致尸检超过规定有效时间，影响了对患者死因的判断，交通医院应就其故意的拖延行为对未行尸检承担全部责任。换言之，如医方在医患纠纷之初能按照相关规定，及时有效的积极与患方协商申请尸检，确定死亡原因，对医患双方进一步的责任认定和缓解医患矛盾均具有积极意义。而本案交通医院恰恰相反，利用对规则的掌握优势，极力回避和拖延。4、在本案纠纷发生后，分别由济南市医患纠纷人民调解委员会委托由山东金剑司法鉴定中心进行了司法鉴定；在法院审理过程中，由一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》第四项分析说明的第l款：首先要指出本案由于患者死亡后未能实施尸检，以致司法鉴定对于患者心肺重要脏器(心、脑血管)功能、自身胃肠病情、胃肠减压效果、是否有窒息情况等无法进一步了解，对全面评价医疗行为、患者自身病情对死亡结果的影响程度均有不利影响，故此，未实施尸体剖验的法律责任由法庭审理决定。据交通医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》中，死亡原因为“窒息？急性胃扩张”，也就是说医院诊断患者死亡的原因是“窒息”。作为专业技术机构，医院应当就患者的死亡给出明确的死亡原因，如不能确定，亦有义务组织专家诊断或申请尸检确定死亡原因。医疗机构应当知道尸检的重要性，医疗机构、患者亲属均未提出尸检，即应视为双方认同临床诊断的死亡原因。因此，鉴定机构应参照医院出具的死亡原因对医疗行为进行鉴定。鉴定机构即使在不以“窒息”为死亡原因的前提下，仍认定医方在告知、观察和诊疗方面存在医疗过错，且与患者死亡具有一定的因果关系。因此，李志勇、李翠珍、李玉珍认为在死亡原因为窒息死亡的前提下，医方疗诊行为与患者的死亡之间是具有直接因果关系而非一定的因果关系，交通医院就患者的死亡后果应当承担全部责任。鉴定结论是民事证据的一种，而非人民法院认定处理医疗纠纷中的唯一依据，其对法院认定事实不具有预决效力。法官对鉴定结论的真实性和准确性有权进行审查。本案诊疗过程中，交通医院未尽到应尽的诊疗义务，严重不负责任，在告知、观察及诊疗方面均有过错，医院的过错是导致患者死亡的重要原因。在一审中，司法鉴定意见书是基于死亡原因不明作出，而未实施尸体剖验的法律责任，鉴定机构也说明由法庭审理决定。因此，一审法院仅仅依据司法鉴定的鉴定结论酌定医院承担30%的赔偿责任，并未对交通医院故意拖延尸检的责任作出评价，显失公平。二、一审法院漏判李志勇、李翠珍、李玉珍要求医方承担尸体存放保管费用的请求。一审诉求中，李志勇、李翠珍、李玉珍请求法院就尸体存放保管的费用判由交通医院承担，本案诉讼中，交通医院举证证明尸体存放费用为每日50元，至2017年5月8曰为788天共计人民币39400元，而一审法院判决中并未就此项费用作出处理。三、一审法院判决医院赔偿精神损害抚慰金三万元明显过低。患者的死亡给李志勇、李翠珍、李玉珍造成的精神损害是巨大的而医方在处理该医疗纠纷过程中，从故意拖延到百般抵赖，给李志勇、李翠珍、李玉珍造成的精神压力和刻骨的精神痛苦是每天、每时、每刻都将不得不面对的。因此，一审法院酌定医院赔偿精神损害抚慰金三万元明显过低，未体现出法律给予一个遭遇人间不幸的家庭一个实质的公证和温暖的呵护。综上所述，一审法院审理划分赔偿责任显失公平，对尸体存放费用由交通医院承担的请求漏判，请求二审法院查明事实真相、保护弱者，依法改判，还李志勇、李翠珍、李玉珍一个公平与正义，以维护法律的权威性。
交通医院辩称：李志勇、李翠珍、李玉珍的上诉请求没有事实和法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。第一点，一审法院是综合鉴定意见因果关系及参与度的评定以及未能尸检的情况说明，综合考虑死者的自身病情判令交通医院承担30%的赔偿责任事实清楚。第二，至今为止死者的尸体仍然存放于交通医院，尸体的处置权是由死者的近亲属来行使，其近亲属怠于行使，致使存放保管费用不断增加，应当由李志勇、李翠珍、李玉珍来承担。
交通医院向一审法院起诉请求：1、判令交通医院赔偿其医疗费1275.28元、丧葬费26256元、死亡赔偿金193814元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费1.5万元；2、诉讼费用由交通医院承担。
一审法院认定事实：刘长鸾于2015年3月12日18时53分以“恶心呕吐1天”进入交通医院急诊内科治疗，交通医院给予胃肠减压术，21时10分发现刘长鸾呼之不应、问之不答，大动脉搏动消失，后经抢救无效后死亡。刘长鸾的第一顺序继承人系子女李志勇、李翠珍、李玉珍。
2015年8月，济南市医患纠纷人民调解委员会委托山东金剑司法鉴定中心鉴定交通医院对刘长鸾的诊疗过程是否存在过错，该中心于2015年9月6日出具鲁金司法鉴定中心（2015）临鉴字第1402号鉴定意见书，认为在诊疗过程中：一是患者因呕吐、腹胀急就诊，经平片检查肠梗阻，经CT检查确诊急性胃扩张后，医方应充分注意到急性胃扩张为急重症，有较高的病死率，存在一定的危险性，应及时将患者收入院进行系统救治，但医方未尽其责，在确诊为急性胃扩张后，仅电话联系普外科医师，其普外科医师仅指示行胃肠减压；二是医方为患者行胃肠减压时，应密切观察胃管引流是否通畅、引流液性质等，但医方未尽其责，医方病历未见相关情况记载；三是当2015年3月12日21时10分发现患者呼之不应、问之不答，大动脉搏动消失时，医方虽然采取了一定的抢救措施，但没有分析病情而明确原因，以致抢救比较盲目，最终抢救无效而死亡；以上属于未尽相关注意义务，在诊疗过程中存有过错。
关于未进行尸检的问题。2016年6月，山东金剑司法鉴定中心向一审法院出具“说明”，主要载明：2015年5月受济南市医疗纠纷调解委员会委托，要求对刘长鸾的死亡原因给予鉴定，但费用问题医患双方未达成一致意见，未向我中心缴纳。当时我中心接委托后，首先向死者家属了解案情，了解案情后获知死者死亡时间较长，不能确定尸体是否具备解剖条件，于是请死者家属对尸体进行拍照，经对拍照的尸体观察初步发现尸体已腐败，为了进一步了解尸体情况，随之我中心又派人前去现场观察尸体情况，最后决定尸体已经腐败而不能进行检验，其医方及死者家属在场共同见证。
审理过程中，李志勇、李翠珍、李玉珍提出司法鉴定申请，请求鉴定交通医院的过错与刘长鸾的死亡后果是否具有因果关系及参与度，经一审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2016）医鉴字第453号鉴定意见书，载明：“……患者入院后X线片初步考虑肠梗阻，经进一步检查行CT示急性胃扩张符合临床诊疗思维，但未见医院针对此急腹症进行相应告知，如病情告知、家属护理中应注意的问题（禁食、采取半卧位）等，且送检病历材料显示，患者入院时血压较低…医院未针对此情况进行心电监护、常规急诊生化了解血糖、电解质等方面，提示医院在入院后告知、观察及进一步诊疗方面存在不足，存在过错。医院为其行胃肠减压术具有指征，但未见医院告知术后注意事项（如禁食、注意体位防止窒息），亦未见术后对其心电血压变化、引流液情况、呕吐物等情况的记录。提示医院在其术后告知、观察及诊疗方面亦存在不足，存在过错。送检材料显示，2015-03-12-20：22行胃肠减压，引出气体及褐色胃内容物60ml。20：35病情平稳，转观察室待床。21：10出现呼之不应、问话不答，大动脉搏动消失，医方给予侧身、胸外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸氧、心电监护等抢救措施基本符合临床诊疗指南规范要求。复阅送检心电图示具有心肌供血不足情形，也提示患者自身存在心血管疾病的可能性，具有发生心律失常事件的病理基础，且在各种疾病等诱发因素的作用下发生严重心血管事件的高危性。本案患者病情发展迅速，一方面给医院救治带来不利影响，一方面也提示存在发生严重心血管事件的可能性。但本案患者死亡后未行尸体剖验，无法明确其心脏具体病变情况，故其最终死亡原因本次鉴定无法明确。综上所述，交通医院对患者刘长鸾的诊疗过程中，门诊病历书写符合《病历书写基本规范》的要求，在入院后及行胃肠减压术后的告知、观察及诊疗方面存在不足，与其病情进展最终死亡具有一定的因果关系。……该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者高龄，心电图检查提示存在心肌供血不足的情形，具有发生不良心血管事件的高危性；（2）患者病情发展迅速、救治难度大；（3）医院的医疗过错；（4）患者死亡后未行尸体剖验，无法明确其具体死亡原因。……鉴定意见：交通医院在对患者刘长鸾的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。”
对李志勇、李翠珍、李玉珍主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费1275.28元。李志勇、李翠珍、李玉珍提交门诊病历一份、检查报告一宗、医疗费单据3张，证实其医疗费花费情况。经庭审质证，交通医院对证据真实性无异议，但只同意赔偿20%。
2、丧葬费26256元。李志勇、李翠珍、李玉珍主张按照2014年度济南市在岗职工月平均工资4376元计算6个月。交通医院认为应按山东省的标准计算，且只同意赔偿20%。
3、死亡赔偿金193814元。李志勇、李翠珍、李玉珍主张按2014年度济南市城镇居民人均可支配收入38762.8元标准计算5年。交通医院认为应当按照山东省的标准计算，且赔偿比例应为20%。
4、精神损害抚慰金10万元。李志勇、李翠珍、李玉珍认为交通医院的过错造成其亲属死亡，给其造成严重的精神损害，故根据相关法律规定进行主张。交通医院认为数额过高，不同意赔偿。
5、鉴定费1.5万元。李志勇、李翠珍、李玉珍提交发票一张予以证实。经庭审质证，交通医院对证据真实性无异议，但只同意赔偿20%。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，刘长鸾因病到交通医院处就诊，后抢救无效死亡，李志勇、李翠珍、李玉珍作为刘长鸾的第一顺序继承人，要求交通医院承担侵权责任，于法有据。交通医院应否对刘长鸾的死亡后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于交通的诊疗行为是否有过错、其过错与刘长鸾的死亡结果之间的因果关系及参与度，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心依法定程序做出（京）法源司鉴（2016）医鉴字第453号鉴定意见书，该鉴定意见程序合法，内容客观真实，予以采信。结合该鉴定意见书对交通医院诊疗行为的过错、因果关系及参与度的评定，结合山东金剑司法鉴定中心的鉴定意见及其关于未能尸检的情况说明，综合考虑刘长鸾的自身病情，一审法院认为由交通医院承担30%的赔偿责任为宜。
关于李志勇、李翠珍、李玉珍主张的各项损失，一审法院结合其陈述及提交的证据、交通医院质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费1275.28元。李志勇、李翠珍、李玉珍该主张证据充分，予以认定，由交通医院按30%比例赔偿382.6元。2、丧葬费26256元。李志勇、李翠珍、李玉珍该主张不超出法定标准，予以认定，由交通医院按30%比例赔偿7876.8元。3、死亡赔偿金193814元。李志勇、李翠珍、李玉珍主张的计算标准不符合法律规定，不予采信；对此，一审法院参照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元进行计算，乘以5年，为170060元，由交通医院按30%比例赔偿，为51018元。4、精神损害抚慰金10万元。李志勇、李翠珍、李玉珍该主张数额过高，根据本案的损害后果，考虑交通医院的过错情况，一审法院酌情支持其精神损害抚慰金3万元。5、鉴定费1.5万元。李志勇、李翠珍、李玉珍该主张证据充分，予以认定，由交通医院按30%比例赔偿，为4500元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定判决：一、山东省交通医院于判决生效之日起10日内赔偿李志勇、李翠珍、李玉珍医疗费382.6元；二、山东省交通医院于判决生效之日起10日内赔偿李志勇、李翠珍、李玉珍丧葬费7876.8元；三、山东省交通医院于判决生效之日起10日内赔偿原告李志勇、李翠珍、李玉珍死亡赔偿金51018元；四、山东省交通医院于判决生效之日起10日内赔偿李志勇、李翠珍、李玉珍精神损害抚慰金3万元；五、山东省交通医院于判决生效之日起10日内赔偿李志勇、李翠珍、李玉珍鉴定费4500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6120元，减半收取计3060元，李志勇、李翠珍、李玉珍负担2060元，山东省交通医院负担1000元。
二审中，各方当事人均未提交新的证据。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于赔偿责任的比例问题。本案中，一审法院依据交通医院在对患者诊疗过程中诊疗行为的过错、因果关系及参与度的评定，结合山东金剑司法鉴定中心的鉴定意见及其关于未能尸检的情况说明，综合考虑刘长鸾的自身病情，酌定由交通医院承担30%的赔偿责任并无不当。本院予以支持。
关于一审法院是否遗漏当事人主张的尸体存放保管费用的诉讼请求的问题。经查，根据一审庭审笔录记载，李志勇、李翠珍、李玉珍在一审庭审中明确表示尸体存放保管费待确定后主张。故，一审法院未对其主张的尸体存放保管费用进行审理并无不当。本院予以支持。
关于精神损害抚慰金的问题。本院认为，本案中，因交通医院的过错行为造成患者死亡，给患者家属造成严重的精神损害，一审法院依据本案的损害后果及交通医院的过错情况，酌定精神损害抚慰金3万元并无不当。本院予以支持。
综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6120元，由李志勇、李翠珍、李玉珍负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王周江
审 判 员 郭维敬
代理审判员 陈 勇
二〇一七年九月十三日
书 记 员 李 杨