上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第2416号
上诉人（原审原告）陶培明。
上诉人（原审原告）陶峰。
上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属仁济医院。
上诉人陶培明、陶峰，上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一（民）初字第20067号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月9日立案受理后，依法组成合议庭，并于2014年9月16日公开开庭进行了审理。上诉人陶培明暨上诉人陶峰的委托代理人，上诉人仁济医院的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，陶培明系患者张荣芳的丈夫，陶峰系陶培明和患者张荣芳的儿子。2013年10月16日患者张荣芳在仁济医院行电子肠镜检查提示：慢性结肠炎，升结肠溃疡增殖性病灶（性质待定）。10月23日病理报告：结肠管状腺癌。2013年10月22日患者因左手无力前往仁济医院急诊。当日行头颅CT提示：右侧额叶腔梗，老年脑改变。2013年10月26日患者因“便血半月余”入住仁济医院外科。据住院病案记载：患者既往有高血压，平时一直服用阿司匹林，于11日停药，有脑梗史。入院时检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无锁骨上淋巴结肿大，腹平软，有陈旧性手术疤痕，无肌卫，无右上腹压痛、反跳痛，未及包块，未触及肝、脾，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，肛指（-）。入院后诊断：升结肠肿瘤。10月28日血小板检查622×109／L（参考值101-320×109／L）。10月31日患者在全麻腹腔镜下行右半结肠肿瘤根治术。术中见肿瘤位于回盲部升结肠起始部，直径约3cm左右，溃疡浸润型，侵及浆膜层，结肠系膜及血管根部多发肿大淋巴结。术后予以禁食、抗感染、支持等治疗。11月1日医嘱脾多肽3支静脉使用7天。同日血小板复查603×109／L。11月5日病理报告提示：升结肠管状腺癌Ⅱ级（浸润型2.5×2.5×0.5cm）侵及全层，脉管内见癌栓，“肿瘤旁淋巴结”（2／3）见癌转移。11月7日拔除负压引流管，伤口拆线。当晚21时患者剧烈呕吐症状伴意识障碍。查体：神志淡漠，呼之不应，心率85次／分，血压160／90mmHg，呼吸20次／分，氧饱和度100%，双侧瞳孔不对等，左侧偏大，腹部触诊未及压痛反应，伤口愈合可。21时34分头颅CT提示：“左侧顶颞枕叶多发脑出血，蛛血，左侧额顶部硬膜下血肿”。22时请神经外科急会诊，考虑“结肠癌，脑转移瘤破裂出血可能性大”，向家属告知病情，家属放弃手术治疗。予以降低颅内压、止血、护胃、制酸等治疗。11月8日4时51分患者心率153次／分，血压150／79mmHg，氧饱和度86%，左右瞳孔散大，意识淡漠，呼之不应。给予肾上腺素1支静脉推注。5时20分经抢救无效，宣告临床死亡。
患者在仁济医院住院13天，共计花费医疗费43，981.60元，其中现金支付18，040元，统筹支付25，941.60元。陶培明、陶峰自行为患者购买胸腺五肽、脾多肽和白蛋白，共计花费10，800元。陶培明、陶峰为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费15，000元。后陶培明、陶峰认为仁济医院无视患者的具体情况及CT报告，无视患者客观的化验结果，仅凭自己主观臆断，对死者的术前准备不力、术后用药不当、监护不力、抢救不及时等直接导致了死者在肿瘤术后发生脑梗塞继发出血、脑疝形成而不治身亡。患者的死亡与仁济医院的明显过失诊疗行为之间存在直接的因果关系，仁济医院应对患者的死亡承担主要甚至全部责任。故陶培明、陶峰诉至法院要求：一、仁济医院赔偿其各类损失人民币（以下币种同）520，907.40元。二、仁济医院支付其先行垫付的两次医疗事故鉴定费7，000元。三、仁济医院赔偿其律师费15，000元。
原审再查明，本案在诉前由上海市卫生和计划生育委员会委托上海市浦东新区医学会对本次医疗争议进行鉴定。该会于2014年2月20日出具沪浦医鉴（2014）001号医疗事故技术鉴定书，明确：张荣芳与仁济医院医疗争议不构成医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。根据送鉴材料、阅片，专家组分析认为：患者系升结肠癌入住医方普外病房，行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治术后因脑出血死亡。1、医方对患者“升结肠癌”的诊断依据充分，有手术指征，在告知同意全麻下对患者行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治术，符合临床诊疗常规。2、患者术后7天突然出现剧烈呕吐症状伴意识障碍，血压升高，双侧瞳孔不对称，左侧增大，急诊CT提示脑出血，中线有移位。专家组认为：该患者既往有“高血压病”、“腔梗”病史，此次出现急性颅内出血、量大；脑肿胀，迅速脑疝形成，病死率高。医方对患者的救治、会诊等措施符合临床诊疗常规。3、医方对结肠癌患者术后使用脾多肽药物有适应症，药物的应用和剂量未超出药品使用范围。综合分析：患者的死亡与医方的诊疗行为无因果关系。为此，陶培明、陶峰垫付鉴定费3，500元。
陶培明、陶峰对上述鉴定不服，申请再次鉴定。上海市卫生和计划生育委员会委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2014年4月28日出具沪医鉴（2014）005号医疗事故技术鉴定书，明确：张荣芳与仁济医院医疗争议构成医疗事故；根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。2013年10月16日患者因便血行肠镜检查证实为升结肠癌。10月22日因左手无力前往医方急诊。CT检查右额叶腔梗，老年脑改变。10月28日入院，10月31日在腹腔镜下行右半结肠肿瘤切除。术后一周剧烈呕吐伴意识障碍，11月8日救治无效死亡。专家组综合分析后认为：患者因便血求诊，经肠镜和病理检查证实为升结肠管状腺癌，医方的术前诊断正确，有手术的指征，选择腹腔镜行右半结肠切除的手术方式符合诊疗规范。但存在以下问题：1、手术时机：癌症患者本身处于高凝状态，术后发生脑梗塞的风险增大，医方对患者已有脑梗塞的病史不够重视，术前未进行详细评估，相关的风险告知不充分，手术时机掌握欠佳。2、用药问题：据脾多肽药物使用说明书，患者有血小板增高的基础，并无需要使用升血小板药物的指征，术后应用脾多肽属过度治疗，但无依据表明此不当与患者的死亡有直接的相关性。3、影像资料：阅读11月7日头颅CT示多发片状出血，周围有低密度灶，广泛水肿，占位效应明显，提示发生脑梗塞后出血性转化，结合10月22日头颅CT平片结果，不考虑肿瘤性出血。故医方的临床诊断不准确。4、死亡原因：患者有高血压、腔隙脑梗、血小板增高史，10月22日已有一次急性缺血性脑血管病发作，同时合并升结肠肿瘤，故其疾病状况是造成死亡的病理基础，而医方的上述医疗过失与患者的死亡也有一定的相关性。为此，陶培明、陶峰垫付鉴定费3，500元。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者张荣芳至仁济医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否构成医疗事故结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：双方的医疗争议构成一级甲等医疗事故，仁济医院承担次要责任。综合考虑仁济医院的责任程度和本案的实际情况，确认仁济医院对陶培明、陶峰的损失承担30%的赔偿责任。原审法院在审核了陶培明、陶峰主张的损失后，存在鉴定意见确定仁济医院应赔偿医疗费8，652元、死亡赔偿金210，484.80元、丧葬费9，065.40元、精神损害抚慰金50，000元、住院护工费222.30元、住院营养伙食补助费195元、鉴定费7，000元、律师费10，000元，合计295，619.50元。原审法院据此判决：一、上海交通大学医学院附属仁济医院应于判决生效之日起十日内赔偿陶培明、陶峰295，619.50元；二、驳回陶培明、陶峰其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9，229元，减半收取计4，614.50元，由陶培明、陶峰负担1，614.50元，由上海交通大学医学院附属仁济医院负担3，000元。
原审判决后，陶培明、陶峰，仁济医院均不服，向本院提起上诉。陶培明、陶峰要求撤销原判，改判对其合理损失由仁济医院承担70%的赔偿责任。陶培明、陶峰上诉称，两级医学会对仁济医院医生严重的工作失职、失误造成患者死亡的严重后果未予确定错误。仁济医院对患者错误用药，使患者症状加重。同时，仁济医院医生工作严重失职，对患者主诉的症状敷衍了事，直至患者昏迷才有医生赶来。故仁济医院过失的诊疗行为与患者死亡存在直接的因果关系，仁济医院应承担主要赔偿责任。
仁济医院上诉请求对原审法院确定的责任比例改判由其承担20%，并将精神损害抚慰金调整为2万元。仁济医院诉称，本案经区、市两级医学会鉴定明确其不存在明显违反诊疗常规的行为，患者术后发生急性颅内出血的原因系患者本身的基础性疾病所致。虽然其存在术前对患者状况预见不足的过错，但也应考虑区医学会的意见，确定由其承担20%的责任较合理。对精神损害抚慰金应考虑责任比例，不应全额支持。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，正如原审法院所述，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案所涉医疗争议经本市医疗纠纷鉴定的法定机构医学会鉴定，市医学会鉴定意见最终明确本病例属一级甲等事故，并综合考虑仁济医院的过错确定仁济医院承担次要责任。虽然双方对涉案鉴定均有不同意见，但并未就原审法院采信的市医学会鉴定存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形提供证据予以证明，故原审法院依据查明的事实，确定由仁济医院对陶培明、陶峰主张的合理损失承担30%的赔偿责任，并无不当，本院予以认同。另外，原审法院综合本案具体情况，确定由仁济医院承担精神损害抚慰金50，000元也无明显不当。综上，原审判决正确，本院予以维持。双方的上诉请求，均缺乏事实和法律依据，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
按照陶培明、陶峰的上诉请求计算的上诉案件受理费2，086元由陶培明、陶峰负担，按照上海交通大学医学院附属仁济医院的上诉请求计算的上诉案件受理费1，120元，由上海交通大学医学院附属仁济医院负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年十一月十七日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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