北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初27162号
原告樊泽英，女，1970年1月25日出生。
原告蔡逸澄，男，1997年2月16日出生。
委托代理人樊泽英，即原告樊泽英。
以上二原告之委托代理人王仲伟，北京市富润律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人徐琳，北京市华卫律师事务所律师。
原告蔡逸澄、樊泽英诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告蔡逸澄之委托代理人樊泽英即原告樊泽英、原告樊泽英、蔡逸澄之委托代理人王仲伟，被告北大医院之委托代理人郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告蔡逸澄、樊泽英诉称：蔡泽琪与樊泽英为夫妻关系,二人共育有一子即原告蔡逸澄。2013年12月30日21时40分,蔡泽琪至同事家聊天喝酒。蔡泽琪起身回家时,自行带门离开,同事随后追上送客时发现蔡泽琪躺倒在地,且头下面有一滩血。随后同事等人将蔡泽琪就近送至被告医院处抢救。到医院时蔡泽琪已经无意识昏迷,原告樊泽英以外伤挂了急诊神经外科并按值班医生嘱咐等候就诊,主治医生在十多分钟后才到,对病人的处置是简单询问后对伤口外部消毒、简单包扎。患者左侧后脑勺摔伤,有一大鼓包,且有些淤血。期间患者一直没有清醒,一直在打呼噜，在消毒的时候也有要吐的情况。当时陪同病人的亲属及同事再三请求医护人员进行深度检査并采取进一步抢救措施,并特别强调是否需要拍片等,但是当班医生答复没有必要,只是说可以回去了,第二天来打针即可。亲属及同事只能按照被告医生的话将病人送回家中。蔡泽琪到家后一直昏睡不醒,在31日凌晨3时许突然呕吐,亲属马上呼叫救护车,经抢救没有效果,
直接送往积水潭医院抢救无效,于5时47分确认死亡。原告认为,被告医务人员在对蔡泽琪的急诊诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,而且违反了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，造成受害人蔡泽琪死亡的后果。故原告向法院起诉，要求判令被告赔偿：医疗费678.62元、丧葬费38780元、精神损害抚慰金100000元、死亡赔偿金1057180元。鉴定费，诉讼费被告承担。
被告北大医院辩称：患者蔡泽琪于2013年12月30日晚22时30分左右因“酒后头部外伤一小时余”由家属陪同来我院急诊就诊。家属称患者来院一小时前酒醉后下楼梯摔倒,具体怎么摔倒的及当时意识情况不详。接诊后我院为患者查体:患者坐于轮椅上呈躁动状态，查体不配合,呼之能应,四肢有自主活动，左颞部可见一处皮肤挫伤、有渗血。枕部可见皮肤肿胀区,压痛明显。为患者行伤口清创包扎,开具阿奇霉素预防感染,并建议患者行头部CT,但当时患者家属拒绝行CT检查,表示患者酒醒后再行进一步检査。因患者当时属于酒后,不能注射破伤风抗毒素,嘱其酒醒后来院注射并建议及早行CT检査,并强调密切注意患者病情,如有变化及时就诊,后患者及家属取药后离院。
患者伤后来院急诊,我院对其的诊疗措施及时正确,告知充分,接诊医师曾建议患者行头部
CT检查,但家属拒绝行头颅CT,表示第二天来打破伤风针时再行CT检查,接诊医生嘱其酒醒后来院注射并建议及早行CT检查,密切注意患者病情,如有变化及时就诊,医院的诊疗行为不存在过错。患者在取药后离院时并无明显异常,回家后于12月31日死亡。导致患者死亡的原因为患者大量饮酒后的头外伤，并非我院的诊疗行为所致，我院已经尽到了CT检查及相关的告知义务。我院没有强制患者进行相关检查的权利，患者因自身原因拒绝进行CT检查，由此产生的相关后果应该由患方自行承担。即使患者家属同意进行头颅CT检查，也不一定能挽救患者的生命，只能降低其死亡的概率。患者的死亡与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。被告对原告的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告樊泽英系蔡泽琪之妻，蔡逸澄系蔡泽琪之子。蔡泽琪之父蔡福金、之母赵彩梅均已去世。蔡泽琪于1965年11月8日出生，系城镇户籍。2013年12月30日晚22时30分左右蔡泽琪因饮酒后不慎摔伤头部，到被告急诊处就诊后回家，回家后一直昏睡不醒，于凌晨3时忽发呕吐，家属随即叫急救车将其送往北京积水潭医院抢救，因抢救无效于12月31日5时47分死亡。
本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就患者死亡原因进行尸检鉴定，经高院摇号确定北京市红十字急诊抢救中心司法鉴定中心对蔡泽琪死亡原因进行司法鉴定。2014年5月12日，北京市红十字急诊抢救中心司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：根据蔡泽琪尸检所见认为，其符合摔倒所致外伤性闭合性重度颅脑损伤而死亡。原、被告双方对尸检报告均无异议。
后原告申请对被告对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错、若存在医疗过错患者的死亡与被告诊疗行为之间的因果关系及参与度进行鉴定。本院经摇号确定由北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）进行上述鉴定。
2015年9月30日，中正鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见分析摘抄如下：
分析说明：
（一）关于北京大学第一医院对被鉴定人蔡泽琪诊疗过程的概述：被鉴定人蔡泽琪，男,48岁(就诊时)，于2013年12月30日摔伤,于2013年12月30日23时00分就诊北京大学第一医院,入院时代诉酒后摔伤1小时，家属陪同,轮椅推入病房。查体见醉酒状态，呼之能应，四肢有自主活动，颞部挫伤，枕部血肿。给予局部清创。初步诊断:头外伤，头皮裂伤，头皮下血肿。拟行头颅CT，静脉滴注阿奇霉素，酒醒后注射破伤风抗毒素。并嘱病情变化随诊。蔡泽琪回家后昏睡不醒，于凌晨3时家属叫急救车送往北京积水潭医院抢救,于5时47分经抢救无效死亡。
(二)关于被鉴定人蔡泽琪死亡原因的分析:
根据《北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心司法鉴定意见书(北京市红十字会急诊抢救中心司鉴中心[2014]病鉴字第96号)》记载:“左颞枕部帽状腱膜局限性出血,左颞枕部颅骨可见一处放射形骨折线…左颞部硬膜外血肿形成;右颞部硬膜下血肿形成。大脑右颞、枕、额及小脑右半球右侧面均可见局限性挫伤伴蛛网膜下腔出血”。分析认为：被鉴定人蔡泽琪特合摔倒至左颞部着地，发生急性外伤性闭合性重度颅脑损伤：左颞枕部颅骨骨折，左侧硬膜外血肿,右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血而死亡。
(三)关于北京大学第一医院对被鉴定人蔡泽琪诊疗行为的评价:
1、《病历书写基本规范》第二章,门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)。…医方用处方笺所记录的病历内容不符合《病历书写基本规范》之规定，病历载体不符合规范，处方笺不能代替病历。病历记录不完整，生命体征记录不全面，缺少对既往病史的采集。故此,医方存在病历书写不规范及病案管理不规范的医疗过错行为。
2、关于被鉴定人是否存在酒精中毒的分析:
根据《临床诊疗指南-
急诊医学分册》第368-369页载急性酒精中毒系指因饮酒过量引起的以神经精神症状为主的中毒性疾病。兴奋期血液乙醇浓度大500mg/L时,可感觉头痛…患者入院时病历记录为躁动状态，呼之可应，且饮酒史明确，有头部外伤史，医方未对“急性酒精中毒待查”给予诊断,亦未进行相关处理,诊疗行为存在过错。
3、关于医方对被鉴定人蔡泽琪颅脑损伤的诊疗行为评价:
《临床诊疗指南-
急诊医学分册》第407-408页载颅盖骨折,诊断要点:明确的外伤史和局部头皮挫裂伤或头皮血肿，头颅X线片可确诊，而且优于CT。…审阅病历材料,医方诊断头外伤诊断明确。但对于患者意识障碍情况未进行鉴别没有嘱患者进行头频平片检查,
院方称患者家属拒绝行CT检查亦未见患者家属签字,应视为医方未尽充分的告知义务,未交待CT检查的必要性以及患者病情的危险性。患者入院时躁动状态,属于意识障碍的一种,医方病历材料未记录患者瞳孔情况,仅记录了“躁动状态”、“呼之可应”,对被鉴定人蔡泽琪意识障碍的程度缺少准确的判断
。医方查体过程中未描述体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征;对于有饮酒史、头颅外伤史的意识障碍患者,医方未观察患者瞳孔情况，未行眼底镜观察视乳头情况,对于颅内压增高三联征缺少应有的警惕。亦未采集患者既往的高血压、心脏病、脂肪肝等病史。对于患者意识障碍缺乏病因判断，是急性酒精中毒导致还是颅脑损伤造成,未请神经外科等相关科室进行会诊，亦未对病情不稳定的患者采取留院观察的措施。故此,医方存在未尽谨慎注意义务的医疗过错行为。
4、关于醒酒后才能注射破伤风抗毒素的分析:
相关文献报道，酒后外伤患者注射破伤风抗毒素可出现心慌、胸闷、气短、呼吸困难、皮肤瘙痒等破伤风抗毒素的过敏反应症状，临床上认为酗酒可增加注射破伤风抗毒素的过敏发生率，故此应当待酒醒后注射破伤风抗毒素。医方建议被鉴定入蔡泽琪醒酒后注射破伤风抗毒素符合医疗常规。
(四)关于北京大学第一医院在对被鉴定人蔡泽琪诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之问的因果关系、责任程度的分析:
1、医方对被鉴定人蔡泽琪诊疗过程中存在以下医疗过错行为:(1)未尽高度谨慎的注意义务，体格检查欠系统规范，检查不完善。(2)对颅脑损伤患者风险评估不足，未尽请会诊义务,在损伤机制不明的情况下未安排患者留院观察。(3)漏诊急性酒精中毒。(4)未尽充分的告知义务。(5)病历书写不规范。
2、鉴于被鉴定人蔡泽琪入院时处于醉酒躁动状态，家属对医方提供病史有限，且不借助辅助检查，患者意识障碍情况较难以与醉酒状态进行鉴别。由于医方没有嘱患者留院观察,使患者颅脑损伤病情发展变化,颅内血肿没有及时有效得到救治，最终出现患者因重型颅脑损伤死亡。不能除外酒精对于脑血管的作用可加速颅内出血的发生发展。
综合上述情况，分析认为，医方上述医疗过错行为中第(l)项、第(2)项、第(3)项与被鉴定人蔡泽琪死亡后果之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任。医方上述医疗过错行为中第(4)项、第(5)项与被鉴定人蔡泽琪的死亡后果之间不存在必然的因果关系。
鉴定意见：
(一)北京大学第一医院在对被鉴定人蔡泽琪诊疗过程中存在以下医疗过错行为:1、未尽高度谨慎的注意义务，体格检查欠系统规范，检查不完善。2、对颅脑损伤患者风险评估不足，未尽会诊义务，在损伤机制不明的情况下未安排患者留院观察。3、漏诊急性酒精中毒。4、未尽充分的告知义务。5、病历书写不规范。
(二)北京大学第一医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人蔡泽琪的死亡后果之间存在一定的因果关系,医方承担次要责任。医方上述医疗过错行为中的第4项、第5项与被鉴定人蔡泽琪的死亡后果之间不存在必然的因果关系。
患者大学0
庭审中，原、被告对鉴定结论均不认可。经原告申请，鉴定人王岩出庭接受了原告质询。鉴定人出庭过程中，就医疗过错及参与度问题，主要陈述如下：认定被告次要责任，并不是说原告就是主要责任，而是在整个事件中还有外伤的本身，事件有三个因素，一个是原告,一个是被告，还有一个是外伤。人经过解剖检验，是重型的颅脑损伤，伤的严重程度来看在999的尸检报告中指出是重度的颅脑损伤，左侧、右侧均有血肿，同时还有骨折，并不是有损伤到医院治疗就能治好。病人当时是酒后，喝酒后促使血液循环，外伤出血又是酒后，相对的循环更快，促使了出血加速。血肿越来越大，加速了危险性。病人在北大医院处方写的是酒醉后，提示病人喝完酒不清醒了，不能陈述自身的疾病及伤痛的部位，不能配合医生，导致医生不能作出判断，给分辨病情带来了极大的困难。判断责任的时候是要考虑患者的自身的因素，综合作出过错的比例。
原告主张的医疗费，包括在被告处看急诊的费用及次日急救费用，经核算为678.62元。原告主张的丧葬费系按照2014年北京市城镇居民年平均工资计算6个月。原告主张的死亡赔偿金，系按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算20年。原告主张的精神损害抚慰金100000元为估算。
本案两次司法鉴定费共计23
300元均由原告垫付。
上述事实，有双方当事人陈述，急诊病历、处方笺，鉴定意见书，医疗费票据，鉴定费票据，户口本，公证书等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。北京红十字急救抢救中心司法鉴定中心作出的尸检报告结论，双方均无异议，本院予以采纳。北京中正司法鉴定所做出的鉴定结论，认为被告在诊疗行为中未尽高度谨慎的注意义务,体格检查欠系统规范,检查不完善；对颅脑损伤患者风险评估不足,未尽会诊义务,在损伤机制不明的情况下未安排患者留院观察；漏诊急性酒精中毒。同时又依据患者当时本身的伤情程度，对患者死亡与被告的诊疗行为之间的因果关系综合评定后，鉴定出医院的诊疗行为不当与患者死亡的次要因果关系的结论，说理充分，依据客观，有理有据，本院予以认可。参考鉴定意见，本院认定北大医院对患者死亡承担30%的侵权责任。
原告主张的医疗费为实际发生费用，本院予以支持。根据法律及有关司法解释的规定，受害人死亡的，侵权人应赔偿受害人近亲属死亡赔偿金、丧葬费。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费，符合有关司法解释的规定以及相关标准，本院予以确认。以上各项合理损失，北大医院应当按照30%责任比例向原告进行赔偿。
因患者死亡，势必给原告造成严重的精神痛苦，为此被告应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费应由北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告蔡逸澄、樊泽英医疗费二百零三元六角、丧葬费一万一千六百三十四元、死亡赔偿金三十一万七千一百五十四元、精神损害抚慰金三万元，以上共计三十五万八千九百九十一元六角。
二、驳回原告蔡逸澄、樊泽英的其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万五千五百六十九元，由原告蔡逸澄、樊泽英负担八千八百八十六元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告北京大学第一医院负担六千六百八十三（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费二万三千三百元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 刘洪宇
人民陪审员
王楠
人民陪审员
李海黎
二〇一六年九月二十八日
书 记 员 闫召光