山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁16民终1202号
上诉人（原审被告）：滨州市中心医院，住所地惠民县环城南路***号。
法定代表人：任鹏，院长。
委托诉讼代理人：尹玉栋，山东黄河律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁雪平，女，1975年11月3日出生，汉族，住惠民县。
被上诉人（原审原告）：郑风军，男，1977年10月27日出生，汉族，住惠民县。
以上二被上诉人委托诉讼代理人：付治堂，山东永光律师事务所律师。
上诉人滨州市中心医院因与被上诉人梁雪平、郑风军医疗损害纠纷一案，不服惠民县人民法院（2015）惠民初字第617号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
滨州市中心医院上诉请求：撤销原审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：1.梁雪平来医院后首次检查结果：无腹痛、无宫缩、胎心率140次/分、胎膜已破；有剖宫产病史，诊为瘢痕子宫。入院后即给予首次沟通，××人及家属讲明因瘢痕子宫，需行剖宫产结束分娩，因病人胎心良好、病情稳定、没有危急情况，所以术前需要完善各项化验检查，等待手术，计划行剖宫产。2.在梁雪平2:00办好入院手续后，医生2：04下医嘱通知护士抽血做各项化验检查，2:09通知超声科医生前来产科做床旁超声，2:10超声科医师接到电话（注：超声报告单上的2:10是接诊时间而非彩超检查报告时间）来到病房，超声检查持续约20分钟，检查结束时间大约2:50。××人无宫缩，无腹痛、胎心一直在正常范围。3.孕妇从做完彩超检查到近5点（4:50自述出现腹痛）一直是处于待产状态，没有进入产程。该期间监测胎心的频率，权威医学书籍里没有明确规定，国内各医院也是根据自已的实际情况制定本医院的诊疗常规。仅在中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会卫办医政发（2009）111号文件中有明确规定：计划性剖宫产是4-6小时听一次胎心。而上诉人医院对无腹痛、××人每3-4小时监测一次胎心，一旦出现腹痛要即时检查。梁雪平自2点多做完彩超到近5点出现腹痛、再到5:20听完胎心，时间上不到3个小时，不违反医学诊疗常规。鉴定意见称2:10-5:20没有胎心情况记载，属于胎心监测不到位，上诉人有异议：一是与实际情况不符（期间有彩超做胎心监护），二是没有医学理论根据和医学文献出处说明监听胎心的频率，只是凭出现胎心不好情况，就断定胎心监测不到位，没有医学根据。4.孕妇近5点出现腹痛后，5:20到产房监测胎心，从卫生部规划教材、全国高等学校教材《妇产科学》第八版178页可以查到，病人从出现规律性腹痛开始是进入产程的潜伏期，潜伏期应1-2小时听胎心一次，我们在其出现腹痛后就听了胎心，做到了病情变化及时观察处理，不存在产前观察不仔细，胎心监测不到位的过错。5.根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2009年7月9日发布的卫办医政发（2009）111号文件，××人，术前要完成血常规、尿常规、凝血功能、乙肝、丙肝、××、××的筛查。而《中华妇产科学》第三十七章第985页也明确规定：剖宫产手术术前准备包括产科检查、各种化验检查、麻醉师术前检查和麻醉选择这些准备工作，××人的血型方可进行手术。病人入院时没有提供任何产前检查资料，连血型化验单都没有，所有的化验检查都是入院后进行，病人是在等检查结果期间出现的胎心减慢、胎盘早剥。××人像大多数孕妇一样，在孕期9次产前检查过程中把血常规、血型、血凝分析、肝功、血糖、感染四项、心电图等必需检查都完成，医生就有条件尽快安排手术，或许不会发生胎盘早剥导致胎儿死亡的事实，被上诉人应对胎儿的死亡负有责任。6.胎盘早剥是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，属于妊娠晚期严重并发症，××急，发展快，威胁母儿生命，发病率0.46-2.1%（妇产科教科书第七版113页）。无论是医学教科书上还是权威医学著作中都明确称：胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚。××病人入院后根据胎膜早破就推算出胎盘早剥的发生。病人出现腹痛后很快就胎心减慢，××急，胎盘早剥非常严重，这种严重的早剥面临着胎儿宫内缺氧、死亡，母亲子宫卒中、切除子宫、DIC、抢救无效死亡等后果。当发现胎儿宫内缺氧这一情况时，医生是在化验结果没有全部得出、冒着极大的风险情况下进行的手术，抢救胎儿和母亲的性命。虽然最终胎儿没有成活，××人保住了子宫，保住了再次生育的希望，××人的生命。作为医生对这个结果还是满意的。综上所述，在整个医疗过程中，上诉人完全按照国家医疗书籍或医疗文件规定操作，没有出现违规，不应承担任何责任。××人忽视产前检查和化验检查的完善，导致入院后手术无法尽早进行，××人耽误手术有直接因果关系，和医院没有直接关系。7.山东金正法医司法鉴定所的司法鉴定意见，摘要部分与事实不符，分析说明部分记载材料缺乏，不能作为证据使用，其作出的鉴定意见不公正，上诉人申请重新鉴定。8.婴儿死亡与上诉人没有直接因果关系，上诉人即便有过错，也只对诊疗过程中的过失行为承担责任。9.被上诉人的户籍在农村，婴儿没有城镇生活的经历，应当按照农村居民计算死亡赔偿金，精神损害抚慰金20000元过高，于法无据。10.按照侵权责任法的规定，应当以过错程度承担责任，一审判决不划分责任属适用法律错误。
被上诉人梁雪平、郑风军辩称：一、上诉人举证不能，应当承担不利的法律后果。2015年2月12日凌晨12时30分左右，梁雪平因怀孕39周羊水破裂，被救护车送往上诉人医院进行剖宫产手术。办理入院手续后，上诉人医生于2：10在病房为梁雪平通过便携机做过一次B超检查，并告知于早上6时做手术。此后上诉人既没有进行胎心监护，也没有做进一步检查，直到4时左右梁雪平出现腹痛。发生腹痛后约一个小时时间内，仍然没有医护人员进行检查。5时10分左右，被上诉人再次呼叫值班护士，护士让梁雪平自己走到产房，此时医生才发现情况危急，匆忙进行了手术。在对婴儿抢救过程中，没有儿科医生参与。上诉人的医护人员严重不负责任的行为是造成婴儿死亡的直接原因，但上诉人却将责任转嫁给患者，于法于理不通。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但上诉人始终未尽证明责任，应当承担不利后果。二、对上诉人重新鉴定的请求不应准许。山东金正法医司法鉴定所是法院依法委托的鉴定机构，鉴定期间举行听证会听取了双方意见，鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有相关资质，鉴定意见依据充分、客观公正，具有法律效力。上诉人提出重新鉴定的请求不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，且上诉人一审中也未提出重新鉴定申请，故不应准许。三、上诉人主张对婴儿死亡不承担责任，与法律规定相悖。经司法鉴定已经证明上诉人的医疗行为存在过错，与新生婴儿的死亡之间具有直接的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员由过错的，由医疗机构承担赔偿责任。换言之，只要医院有过错，医院就应当全部赔偿。上诉人具有三甲医院的诊疗水平，被上诉人住院后积极配合医生诊疗，但由于上诉人医护人员不负责任造成婴儿出生后死亡的严重后果。上诉人不具有法律规定的免责情形，其主张不承担责任不能成立。上诉人关于应当以过错程度承担责任的上诉人理由违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的归责原则，不能成立。四、被上诉人自2006年起就在惠民县建安小区的自有住房中居住，且长期在城镇工作，婴儿的死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算。综上，一审判决认定事实清楚，上诉人的上诉请求不能成立，应当依法驳回上诉，维持原判。
被上诉人梁雪平、郑风军向一审法院起诉请求：判令滨州市中心医院赔偿700000元。
一审法院认定事实：2015年2月12日凌晨1时54分，梁雪平到滨州市中心医院待产。入院诊断为：1、瘢痕子宫。2、胎膜早破。3、39周妊娠。5时30分，滨州市中心医院为梁雪平行子宫下段剖宫产，娩一女婴，重度窒息，经抢救无效30分钟后死亡。梁雪平、郑风军认为滨州市中心医院医护人员及其诊疗行为存在过错，诉来本院。案件审理过程中，经梁雪平、郑风军申请，本院委托，山东金正法医司法鉴定所出具鉴定意见：滨州市中心医院的医疗行为存在过错；滨州市中心医院的医疗行为与新生婴儿死亡的损害后果之间存在因果关系。梁雪平、郑风军为此支付鉴定费6500元。另查明，梁雪平、郑风军自2006年起居住于惠民县“建安小区”11号楼1单元502室。梁雪平、郑风军的合理经济损失如下：医疗费7117.85元，死亡赔偿金630900元（29222元×20年），丧葬费25119元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费6500元，共计689636元。一审法院认为，梁雪平到滨州市中心医院住院分娩，滨州市中心医院与梁雪平及所分娩婴儿之间产生医疗服务合同关系。经鉴定，滨州市中心医院的医疗行为存在过错；滨州市中心医院的医疗行为与新生婴儿的死亡存在因果关系，故滨州市中心医院应承担民事责任。梁雪平、郑风军的其他诉讼请求无事实及法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十五条、第十六条之规定，判决：一、滨州市中心医院赔偿梁雪平、郑风军损失689636元，于判决生效后一个月内付清；二、驳回梁雪平、郑风军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10800元，减半收取5400元，由滨州市中心医院负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。另，滨州市中心医院对山东金正法医司法鉴定所出具的鉴定意见申请重新鉴定，本院经审查认为该鉴定意见可通过补充鉴定予以完善，故委托山东金正法医司法鉴定所进行补充鉴定。山东金正法医司法鉴定所于2017年1月13日作出鲁金正司鉴所[2016]临鉴字第903号鉴定意见：滨州市中心医院的医疗过错在新生儿死亡的损害后果中的参与度为40%-50%。
本院认为，本案争议的焦点问题为，第一，上诉人在本案中是否存在医疗过错；第二，上诉人在本案中应当承担的责任比例；第三，被上诉人主张赔偿的计算标准。关于第一个焦点问题，山东金正法医司法鉴定所根据原审法院委托，经鉴定认为上诉人在诊疗过程中存在产前观察不仔细、胎心监测不到位的过错，该鉴定意见形式要件齐备，依法应当作为认定事实的依据。上诉人对鉴定意见有异议，但未提交有足够证明力的证据推翻，其上诉理由不能成立。关于第二个焦点问题，诉讼中双方围绕医疗损害责任是××患者自身体质的参与度展开争议。本院认为，损伤参与度是对过错行为与损害后果间因果关系的评价，因医疗损害侵权损害在特定情形下的产生原因具有一定的特殊性，故在医疗损害责任的认定上，仍有视情形采纳损伤参与度的必要。以医疗服务合同建立时患者的身体状态是否受××侵害为标准，医疗损害可以分为两种类型：一种是医疗服务合同建立时，患者的生命健康并未受到威胁，因医疗机构及其医务人员的过错，导致患者受到了诊疗手段的直接侵害；另一种是医疗服务合同建立时，患者的生命健康已经受××的威胁，因医疗机构及其医务人员的过错导致患者受××发展带来的损害后果。对前一种情形，患者所受到的损害与医疗机构及其医务人员的过错行为之间，系“有过错即有损害、无过错即无损害”的关系，属完全因果关系，原则上不应考虑损伤适用损伤参与度；而对后一种情形，因医学手段并不能确保治愈所有的伤病，在此情形下患者受到的损害与医疗机构及其医务人员的过错行为之间，系“有过错即有损害，无过错未必无损害”的关系，属于不完全因果关系，在此情形下仍有适用损伤参与度的需要，否则将导致过错程度与侵权责任的不对等，违背公平原则。本案中，被上诉人所受损害系××发展导致，上诉人的过错行为对被上诉人××的加重、恶化具有一定的因果关系，故应适用参与度作出因果关系评价。经本院委托，山东金正法医司法鉴定所作出的补充鉴定意见认为上诉人过错行为对损害后果的参与度为40%-50%，应予采纳作为认定上诉人责任的依据，上诉人该上诉理由成立，本院酌定上诉人对被上诉人的损害后果承担50%的赔偿责任。关于第三个焦点问题，被上诉人一审中提交了单位证明、缴纳水电物业费收据及个体工商户营业执照等证据，足以证实其在城镇居住、工作满一年以上，故原审法院按照城镇居民标准计算新生儿的死亡赔偿金等损失符合法律规定，上诉人该上诉理由不能成立。综上，上诉人的上诉请求部分成立，因本案出现新的证据，本院对原审判决予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、变更山东省惠民县人民法院（2015）惠民初字第617号民事判决第一项为：上诉人滨州市中心医院于本判决生效之日起赔偿被上诉人梁雪平、郑风军损失344818元；
二、维持山东省惠民县人民法院（2015）惠民初字第617号民事判决第二项。
一审案件受理费10800元，减半收取5400元，由被上诉人梁雪平、郑风军负担；二审案件受理费10800元，由滨州市中心医院负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审判长 韩现文
审判员 王 琳
审判员 刘 洋
二〇一七年四月二十五日
书记员 王 婷