四川省西昌市人民法院民 事 判 决 书（2016）川3401民初4113号原告：肖敏，女，汉族，四川省西昌市人，居民。委托诉讼代理人：龙江南，系四川谦亨律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：民生人寿保险股份有限公司凉山彝族自治州中心支公司。住所地：四川省西昌市健康路***号第*层。负责人：段仕薇，系该公司总经理。委托诉讼代理人：徐红宇，男，汉族，云南省昆明市人，系民生人寿保险股份有限公司凉山彝族自治州中心支公司员工，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：李章华，男，汉族，四川省冕宁县人，系民生人寿保险股份有限公司凉山彝族自治州中心支公司员工，代理权限为特别授权。原告肖敏与被告民生人寿保险股份有限公司凉山彝族自治州中心支公司（以下简称：民生保险凉山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月19日立案后，依法适用简易程序于2017年4月17日公开开庭进行了审理。原告肖敏及其委托诉讼代理人龙江南、被告民生保险凉山支公司的委托诉讼代理人徐红宇、李章华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告肖敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告依据保险合同约定承担保险理赔责任支付原告重大疾病保险理赔金120000.00元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由，2010年10月，原告作为投保人在被告处为丈夫段付全投保购买了民生如意相伴两全保险（分红型），该分红型保险还附加民生额外给付重大疾病保险、意外伤害医疗保险、豁免保费定期寿险、住院费用补偿医疗保险及提前给付意外伤害保险。保单载明：投保人是肖敏，被保险人系段付全，身故受益人为肖敏。购买保险后，被保险人患高血压，被告在一年的保险期间终止了附加意外伤害保险和住院费用补偿医疗保险，而对于如意相伴两全保险及民生附加额外给付重大疾病保险和民生豁免保费定期寿险双方并未取消，原告一直按期缴纳保险费。2016年4月2日，被保险人段付全午饭后躺在床上突然喊不醒，原告呼叫了一个诊所的医生，医生检查后说心跳微弱，要求原告拨打120急救电话，德昌县人民医院120急救车前来急救，但未能挽回被保险人的生命。经医院诊断被保险人为猝死。原告向被告申请保险理赔，被告认为被保险人猝死不是重大疾病理赔范围，只赔偿民生如意相伴两全保险（分红型）及豁免保费定期寿险，对重大疾病保险拒绝理赔。原告认为，被保险人段付全发生猝死，而猝死的直接原因是死者本身存在潜在的自然疾病，潜在的自然疾病导致被保险人突然死亡的严重后果，足以认定为重大疾病。故此，被告应当依据保险合同约定将重大疾病理赔保险金支付给作为受益人的原告。但是被告拒绝理赔，违背保险合同约定，也不符合投保人的初衷。现原告作为被保险人指定的受益人，无法获取理赔款。现特提起诉讼，望法院查清事实，依法判决。被告民生保险凉山支公司辩称，本案只涉及到重大疾病保险金的给付，而身故保险金的给付不在争议范围。根据我国的民法和继承法，重大疾病保险金的享受权只能由被保险人本人享受，但在被保险人死亡的情况下，重大疾病保险金只能由被保险人的法定继承人继承，所以本案中重大疾病的保险金除了原告还有其他继承人，包括被保险人的子女和父母，因此我方建议补充原告主体。被告对原告购买保险和被保险人于2016年4月2日猝死及被保险人猝死后向被告报案予以认可。但对被保险人致死的主要疾病诊断为猝死，猝死的原因怀疑是心源性或脑血管意外疾病死亡，被告认为首先疾病没有明确确诊，其次既便是确诊了，也不符合被告所承保的重大疾病。对原告称被保险人存在潜在疾病认定为重大疾病存在异议，理由：1、原告与我公司签订保险合同，保险合同号为86513420100210030260，该合同规定我公司所承保的重大疾病是40种大病（详见保险合同附表一：重大疾病说明）；2、2016年5月28日原告向我公司提出理赔申请，所提供的理赔资料死亡证明证实被保险人的死亡情况属于心源性或脑血管意外不确定，最后确定被保险人的死亡原因为猝死，除此之外原告未向我公司提供其他能证明被保险人患有其他重大疾病的证明，结合原告向我公司提供的理赔资料，我方根据保险法第22条和保险合同约定，于2016年6月17日作出了理赔决定，给予保险合同的主险民生如意相伴两全保险（分红型）正常给付身故保险金4万元，分红是654.47元及支付延迟利息23.05元，扣除原告在我方的保单借款8628.83元，最后我方实际支付给原告的保险金为31994.69元，对于民生附加额外给付重大疾病保险作出不给付处理，不给付理由为非保险责任类损失。基于以上两点被告对被保险人所患疾病赔付作出拒赔决定，理由合理，证据充分。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。原告肖敏提交的证据：1.原告身份证复印件一份，被告对其真实性和证明目的无异议，但认为被保险人的其他继承人也应作为原告。经审查，该证据客观、真实，本院对其真实性、证明力予以确认并在卷佐证。2.保险合同一份，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为被保险人死于心源性或脑血管疾病，都不符合保险合同中约定的40种重大疾病。本院认为，该证据客观、真实，且被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认并在卷佐证。3.德昌县人民医院院前急救病历、急救风险告知书、抢救记录各一份，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为根据原告提供的急救病例显示被保险人初步判断为猝死，猝死不属于保险合同约定的重大疾病范畴，同时认为德昌县人民医院出具的风险报告书中，对被保险人的死亡初步判断为猝死，对猝死原因是否是心源性或脑血管意外没有确诊，且心源性或脑血管意外疾病都不是保险合同约定的重大疾病范围。本院经审查认为，该证据客观、真实，且被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认并在卷佐证。4.居民死亡医学证明书一份，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告说被保险人死亡是临床诊断，但对死亡证明上的临床诊断缺乏依据，对于脑血管意外和心源性疾病都属于推断，没有确诊，仅从死亡医学证明书上不能证明被保险人所患疾病符合保险合同约定的重大疾病范畴。本院经审查认为，该证据客观、真实，且被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认并在卷佐证。5.唐河县公安局户籍注销证明、理赔核保通知书及人身保险理赔批单各一份，被告对其真实性和证明目的均无异议，本院对其真实性予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告肖敏与被保险人段付全系夫妻。2010年10月11日，原告肖敏为其丈夫段付全在被告民生保险凉山支公司处购买了《民生如意相伴两全保险（分红）》、《民生附加额外给付重大疾病保险》、《民生附加意外伤害医疗保险》、《民生附加豁免保费定期寿险》、《民生住院费用补偿医疗保险》及《民生附加提前给付意外伤害保险》，并与民生人寿保险股份有限公司四川分公司签订了《保险合同》，向被告缴纳了保费。《保险单》载明：投保人是肖敏，被保险人是段付全，身故保险金受益人为肖敏；险种名称为《民生如意相伴两全保险（分红）》、《民生附加额外给付重大疾病保险》、《民生附加意外伤害医疗保险》、《民生附加豁免保费定期寿险》、《民生住院费用补偿医疗保险》及《民生附加提前给付意外伤害保险》；保险期间为《民生如意相伴两全保险（分红）》和《民生附加额外给付重大疾病保险》至60周岁、《民生附加意外伤害医疗保险》和《民生住院费用补偿医疗保险》为1年、《民生附加豁免保费定期寿险》15年；交费年期为《民生如意相伴两全保险（分红）》和《民生附加额外给付重大疾病保险》15年、《民生附加意外伤害医疗保险》和《民生住院费用补偿医疗保险》1年、《民生附加豁免保费定期寿险》15年；保险金额为《民生如意相伴两全保险（分红）》40000.00元、《民生附加额外给付重大疾病保险》120000.00元、《民生附加意外伤害医疗保险》5000.00元、《民生附加豁免保费定期寿险》2336.00元、《民生住院费用补偿医疗保险》4000.00元；保险费为《民生如意相伴两全保险（分红）》2336.00元、《民生附加额外给付重大疾病保险》1344.00元、《民生附加意外伤害医疗保险》55.00元、《民生附加豁免保费定期寿险》41.81元、《民生住院费用补偿医疗保险》320.00元；附加额外给付重大疾病保险条款1.1合同构成：本附加保险合同附加于本公司规定的主保险合同上，主险合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注和其他书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分，除本附加合同另有约定外，其他未尽事宜以主险条款为准；2.2保险责任：在本附加合同有效期内，本公司按下列规定承担保险责任：重大疾病保险金，被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）首次发病（见8.2）并经本公司指定或认可的医疗机构（见8.3）确诊初次患有本附加合同附表一中约定的一项或多项重大疾病，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止，被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同附表一中约定的一项或多项重大疾病，本公司按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止；2.3责任免除：被保险人因下列情形之一导致患本附加合同约定的重大疾病的，本公司不承担保险责任：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，被保险人故意自伤，被保险人在本合同成立之日起二年内或最后复效日起二年内自杀，被保险人主动吸食或注射毒品（见8.4），被保险人酒后驾驶（见8.5）、无合法有效驾驶证驾驶（见8.6）或驾驶无有效行驶证（见8.7）的机动车，被保险人在本附加合同生效日起二年内患艾滋病（见8.8）（AIDS）或感染艾滋病病毒（见8.9）（HIV呈阳性），战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染，因上述情形之一导致被保险人患本附加合同约定的重大疾病的，本公司向您或其他权利人退还本附加合同的现金价值净额（见8.10）,本附加合同终止。附表一中对重大疾病进行了说明。原告肖敏与被保险人段付全在被告统一印制的《个人人身保险投保单》上的投保人与被保险人、法定监护人声明及授权栏内签署了姓名，并在声明和授权上书写了：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。合同签订后，原告肖敏按保险合同约定向被告交付了保险费。2011年4月，因被保险人段付全患高血压、骨折等，被告与原告肖敏于2011年4月12日终止了《民生住院费用补偿医疗保险》和《民生附加意外伤害医疗保险》续保，变更后的保险合同为《民生如意相伴两全保险（分红）》，保险金额40000.00元、交费年期15年、交费方式年交、标准保费2336.00元，《民生附加额外给付重大疾病保险》，保险金额120000.00元、交费年期15年、交费方式年交、标准保费1344.00元，《民生附加豁免保费定期寿险》，保险金额2336.00元、交费年期15年、交费方式年交、标准保费41.81元。2016年4月2日11时50分，被保险人段付全发生疾病，经抢救无效死亡，四川省德昌县人民医院出具居民死亡医学证明书，证明段付全致死的主要疾病诊断为：（a）直接导致死亡的疾病或情况：猝死；（b）引起（a）疾病或情况：心源性？（c）引起（b）的疾病或情况：脑血管意外？原告肖敏于当天向被告报案，被告并未及时出险。被保险人段付全死亡后，原告肖敏为其处理了后事。2016年5月28日，原告肖敏以被保险人段付全重大疾病死亡为由向被告申请理赔，并向被告提供了相关证明资料，但被告以被保险人段付全的《居民死亡医学证明书》上记载的致死原因为猝死，是因心源性或脑血管意外引起的死亡不确定，不属于保险合同中约定的重大疾病范畴为由，只赔付了《民生如意相伴两全保险（分红型）》和《民生附加豁免保费定期寿险》，拒绝赔付《民生附加额外给付重大疾病保险》。本院认为，原告肖敏与被告民生保险凉山支公司签订的民生附加额外给付重大疾病保险合同，不违反法律法规的强制性规定，且系双方当事人的真实意思表示，应为有效合同。本案中，原告提供的诊断证明上载明“直接导致死亡的疾病或情况：猝死，引起猝死的疾病或情况：心源性？引起心源性的疾病或情况：脑血管意外？”而猝死是指平时貌似健康的人潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡，故猝死的直接原因是人潜在的自然疾病，后果是导致人的死亡。原告在保险事故发生后向被告履行了报案通知义务，原告向被告申请理赔时已按《中华人民共和国保险法》的有关规定提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和材料，履行了举证义务，而被告作为专业的保险公司，在保险事故发生、原告报案后未积极主动查明被保险人的死亡原因，致使被保险人死亡的真正原因无法查明，对此被告应承担举证不能的法律后果。故被告关于“被保险人致死的主要疾病诊断为猝死，猝死的原因怀疑是心源性或脑血管意外疾病死亡，被保险人猝死的原因没有明确确诊，既便是确诊为猝死，也不是保险合同约定的重大疾病所导致，不符合被告所保的重大疾病保险，不属保险事故。”的抗辩理由不能成立，本院不予支持。原、被告双方签订保险合同约定的身故保险金受益人为本案原告肖敏，受益比例为100%，受益顺序为1，是经被保险人段付全同意指定，故被告关于建议补充追加原告的抗辩主张，不符合《中华人民共和国保险法》的有关规定，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十二条、第三十九条、第四十条、《最高人民法院关于的解释》第九十条之规定，判决如下：被告民生人寿保险股份有限公司凉山彝族自治州中心支公司于本判决生效之日起10日内向原告肖敏支付重大疾病保险理赔金120000.00元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700.00元，减半收取计1350.00元，由被告民生人寿保险股份有限公司凉山彝族自治州中心支公司负担（此款原告肖敏已垫付，被告在履行上述义务时径直给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。审判员  田阿衣二〇一七年六月五日书记员  邱光才附本判决所适用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。第四十条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。《最高人民法院关于的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。