甘肃省灵台县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）灵民初字第99号
原告（反诉被告）姜玉某，女，汉族，生于1968年6月20日，系死者王金甲之妻，系限制民事行为能力人。
法定代理人王永某，男，汉族，生于1993年9月4日，系姜玉某长子。
原告王永某，男，汉族，生于1993年9月4日，系死者王金甲长子。
原告（反诉被告）王红某，男，汉族，生于1996年5月21日，系死者王金甲次子。
法定代理人王永某，男，汉族，生于1993年9月4日，系王红某之兄。
原告（反诉被告）王月某，男，汉族，生于1946年2月6日，系死者王金甲之父。
委托代理人任立杰，男，汉族，生于1950年5月5日。
原告（反诉被告）路爱某，女，汉族，生于1948年2月8日，系死者王金甲之母。
委托代理人王金乙，男，汉族，生于1967年6月2日，系死者王金甲之弟。
委托代理人曹小忠，系甘肃璞义律师事务所法律服务工作者。
被告（反诉原告）灵台县人民医院
法定代表人杨轶杰，系灵台县人民医院院长。
委托代理人刘海风，系灵台县人民医院医务股股长。
委托代理人李国华，甘肃璞义律师事务所律师。
原告姜玉某、王永某、王红某、王月某、路爱某与被告灵台县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告王红某、王月某、路爱某及其委托代理人曹小忠，被告灵台县人民医院法定代表人的委托代理人刘海风、李国华均到庭参加了诉讼。经本院审判委员会讨论作出处理决定，本案现已审理终结。
原告方诉称，2012年12月20日晚，受害人王金甲突然感觉肚子疼，被家人送往什字卫生院进行治疗，该所限于医疗水平，建议送往灵台县人民医院进行治疗。家人又将其送往灵台县人民医院，该院以“肠梗阻”收住入院。次日14时40分，院方对其进行了手术，手术后于16时20分受害人死亡。灵台县人民医院的结论是受害人因呼吸功能衰竭而死亡。经原告方委托，甘肃中科司法物证技术鉴定中心于2013年1月8日做出了甘中科（2013）司鉴字第1009号鉴定意见书，评定灵台县人民医院在对王金甲的医疗过程中存在六处过错行为，其诊疗行为与死者王金甲的死亡损害后果存在着因果关系，由灵台县人民医院承担主要责任。据此原告方提起诉讼，请求被告赔偿医疗费11000元，误工费6000元、丧葬费16453元、死亡赔偿金299780元、被扶养人生活费59540.50元、鉴定费11000元、交通费2000元、停尸费8000元，合计413773.50元。庭审中，原告变更部分诉讼请求，请求被告赔偿住院医疗费8668.19元，门诊医疗费40元，计8708.19元，停尸费31000元，运尸费2000元，精神抚慰金5万元。后又再次变更诉讼请求，放弃要求被告给付停尸费31000元，要求被告支付甘肃省医学会鉴定费3000元。
被告书面辩称，王金甲因突发腹痛、腹胀，伴有恶心、呕吐及无便、无屁等症状8小时，于2012年12月20日凌晨3时10分送往灵台县人民医院治疗，以“肠梗阻”收住入院。先给予输液，持续胃肠减压，行腹部X线检查，拍片显示腹内有广泛的阶梯形液平，大夫当即履行了告知义务。大夫在纠正休克的同时，做了各项术前准备，家属也在手术知情同意书上签字。手术持续了4个多小时，20时结束，病人安全回到病房。回病房后继续按病危病人对待。21时许，患者出现叹息样呼吸，大夫当即做了人工呼吸施救，再次签发病危通知书，家属加盖了指印。当月21日16时20分患者呼吸、心跳停止死亡，死亡后医院即刻做了死亡讨论，并委托甘肃明证司法鉴定所的工作人员对死者的尸表进行了检验。该所认为，灵台县人民医院治疗过程中诊断正确，术前准备充足，救助措施恰当，告知义务到位，王金甲是因病情十分危重，抢救无效出现呼吸衰竭而死亡，其死亡系病情演化和恶化所致。因此，灵台县人民医院不存在任何过错，不承担任何责任，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。审理中，被告提起反诉，要求反诉被告（原告）返还垫付的安葬费3万元，支付的停尸费38400元，鉴定费1万元，复印费428元，共计78828元。
本案的争议焦点为：1、灵台县人民医院在诊疗过程中有无过错，死者王金甲的死亡与被告的诊疗行为是否有因果关系。2、若王金甲的死亡与被告的诊疗行为有因果关系，赔偿范围如何确定。3、本案的过错责任如何划分。4、被告已垫付的费用为多少，其反诉请求是否成立。
围绕第一个争议焦点，原告出示了灵台县人民医院王金甲住院病历、甘肃中科司法物证技术鉴定中心甘中科（2013）司鉴字第1009号司法鉴定意见书，证明灵台县人民医院在诊疗过程中存在明显过错，王金甲的死亡与被告医疗行为有因果关系。质证时，被告对原告提供的灵台县人民医院住院病历复印件无异议，但对甘肃中科司法物证技术鉴定中心甘中科（2013）司鉴字第1009号司法鉴定意见书有异议。一、王金甲“从入院到手术，期间相隔近12小时、院方不积极施术的诊疗行为严重违背了该类疾病的诊疗规范，延误了被鉴定人的病情”这一结论与事实及诊疗规范不符。理由：1、患者入院时已有感染中毒性休克的表现、生命体征不平稳，抗休克治疗的关键是补液扩容，这需要一定时间、且病人从入院后需要进行持续胃肠减压等必要治疗，进行必要的试验室检查、观察生命体征确定能否耐受手术。2.在2012年12月20日早8时，科室会诊后，由主管医师及科主任当着全科医师面在外科医办室向王金甲母亲交代病情，建议急诊手术、并告知手术的高度危险性及急诊手术的必要性，家属无人做主、经反复催促，至2012年12月20日14时许，家属才在手术同意书上签字，延误的责任在患者一方。鉴定意见认为：该病“争取在1-2小时内进行剖腹探查术”这一时间论断在卫生部规划教材第六、七版外科学中未见记载。若处于鉴定者个人体会，则无学术权威，医院不能苟同，因此，院方延误了“被鉴定人的病情”这一论断不能成立。二、“鉴定人认为，甘肃灵台县人民医院在施术时违反了手术操作规范”这一结论依据是我院施术人员术中对“残存小肠未用0.5%利多卡因进行肠系膜根部封闭及肠管热敷”，根据卫生部全国高等医学教材（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用）第五六七版及《黄家驷外科学》第六版有关绞窄性肠梗阻论述“肠管血运如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5-1%普鲁卡因溶液或苯胺唑啉作肠系膜根部封闭等，倘若观察10-30分钟，仍无好转、说明肠管已坏死，应做肠切除术。若肠生机一时实难肯定、特别当病变肠管过长、切除后会导致短肠综合症的危险、则可将其回纳入腹腔，缝合腹壁，于18-24小时后再行剖腹探查术”。该病人坏死肠段已达3／5，若依原告方意见，则与卫生部教材内容不符，且违背了“损伤控制性手术”的原则，个人鉴定结论明显与卫生部统编教材相违背。三、鉴定书认为“被鉴定人入院后9小时内未进行动态血气分析、自入院后始终未进行X线检查，该行为违反了诊疗规范”这一结论，有术前X线胸腹透视单为证，血气分析在本院无设备进行。四、鉴定人认为“2012年12月20日23时20分被鉴定人恢复自主呼吸后的11小时内，未见该院医师履行查房并形成记录的诊疗行为，该疏忽、懈怠的诊疗行为明显违背了前述规定、其行为存在过错”。这一论断有违医疗常识：1、夜间值班医护人员多次查看病人、有同病室住院病人证言佐证。2、所有医院、每天8小时上班后查房是常规，我们不可能未查房。3、按照卫生部颁发的《病历书写规范要求》，“病危患者应当根据病情变化随时书写病情记录、每天至少1次。”我们两次病程记录间隔最长时间为11小时，并未违反规范要求。五、病危通知书只需向家属交代病人目前病情危重程度、预后，其内容书写必须根据医疗文书书写规范要求应用专业术语，交代时则应用通俗易懂的语言让家属能听懂，“呼吸循环功能衰竭”涵盖了目前的病情及预后。六、在特护记录单中有些将“王金甲”写成“王金辉”情况属实，是医院工作人员书写失误，“涂改病历”无事实依据，这些与病人死亡结果之间无因果关系。综上，医院对鉴定书的合法性有异议，原告出具的鉴定书与原告委托单位、交费单位不一，两单位隶属关系不明，请法庭予以调查。
被告向法庭出示了其委托代理人向证人张军、尚玉秀、王林虎的调查笔录各1份；甘肃明证司法物证鉴定所甘明证（2013）法临鉴字第3号鉴定意见书1份；灵台县人民医院王金甲住院病历1份，以证明王金甲的死亡与医院所采取的一系列医疗行为无直接因果关系。质证时，原告对于3份调查笔录有异议，认为王虎林的笔录所述家属协商确定手术的时间的内容不真实。尚玉秀的证言证实王金甲住在33床，与病历上所记载的内容不符，证明医院的记载不真实，不详尽。对于甘肃明证司法鉴定所的意见书有异议，认为不真实、不客观。尸表鉴定时没有通知死者家属。
因双方当事人提交的鉴定结论相互矛盾，本院对于涉及到的医学方面的专门性问题不能作出正确判断，故依职权先后委托平凉市医学会及甘肃省医学会重新进行鉴定，庭审中，法庭出示了①平凉市医学会做出平凉医鉴（2013）1号医疗事故技术鉴定书1份，②甘肃省医学会甘肃医鉴（2013）021号案医疗事故技术鉴定书1份。质证时，原告对平凉市医学会医疗事故技术鉴定书有异议，对甘肃省医学会甘肃医鉴（2013）021号案医疗事故技术鉴定书1份无异议，被告对以上两份证据均无异议。
经审查，由于原、被告提供的王金甲在灵台县人民医院住院病历，甘肃省医学会医疗事故技术鉴定书，质证时，双方当事人无异议，应予采信，其余证据因与甘肃省医学会医疗事故技术鉴定书相矛盾，不予采信。
围绕第二争议焦点，原告出示了①灵台县人民医院住院结算单1份，金额8668.19元、门诊医疗费票据3张，金额40元、输血费票据1张，金额500元、出院证明1份、住院病人住院费用明细表2张，以证明王金甲在灵台县人民医院住院期间所花医疗费8708.19元；②交通费票据17张，金额1269元、收据1张，以证明王金甲死亡后所花交通费2000元；③新疆奥群工程设计有限公司证明2份，证明王金乙每月工资4500元，王金辉每月工资6000元。误工费每人每天100元，计算30天，误工费为6000元；④灵台县人民医院太平间承包人李经出具证明1份，证明2012年12月21日至2013年1月21日，停尸费每天200元，计3800元，2013年元月11日至2013年3月30日，停尸费每天400元，计27200元，以上共计31000元；⑤甘肃天盛司法鉴定所收据2张，金额11000元，甘肃省医学会收据1张，金额3000元，证明王金甲死亡后，原告委托甘肃天盛司法鉴定所进行因果关系鉴定，但因超出其鉴定范围，遂转委托甘肃中科司法鉴定所鉴定。甘肃省医学会鉴定费是原告支付的。⑥王金甲、姜玉某、王红某、王月某、路爱某常住人口登记卡各1份，以证明王金甲之父王月某生于1946年2月6日，按上年度农村居民人均年生活消费支出标准3663元计算，由于王月某有四个子女，王金甲应承担的赡养费为13743.75元，其母路爱某生于1948年2月8日，王金甲应承担的赡养费14660元，王红某生于1996年5月21日，王金甲应承担的抚养费为1832.50元，姜玉某生于1968年6月20日，王金甲应承担的抚养费为29304元，共计59540.50元。⑦原告还要求按上年度职工年平均工资32906元，按6个月计算，丧葬费为16453元。⑧死亡赔偿金按城镇居民人均可支配收入14989元，按20年计算，为299780元。运尸费要求被告支付2000元，精神抚慰金50000元。质证时，被告提出不同质证意见。
经审查，由于被告的诊疗行为与王金甲的死亡不存在因果关系，故原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、停尸费、运尸费不应纳入本案的赔偿范围，对相关的证据不予采信。由于被告在治疗过程中适用了含糖液体，且整个住院过程中没有监测血糖、尿糖，存在医疗过失，侵犯了王金甲的健康权，对于所形成的费用及相关证据认定如下：
1、原告主张医疗费为8708.19元，质证时，被告无异议，应予采信。
2、原告主张交通费2000元，质证时被告虽有异议。但经审查，该费用系死者家属处理纠纷中产生，客观真实，应予采信。
3、原告主张误工费6000元。质证时，被告认为，因处理纠纷产生的，与本案无关。经审查，原告虽然就误工费提供了新疆奥群工程设计有限公司证明2份，但无其它证据证明其最近三年的平均收入状况，不予采信。由于死者近亲属系农业户口，误工费每人每天70.50元，按2人计算15天为2115元。
4、原告主张鉴定费14000元。对于甘肃省医学会鉴定费1张金额3000元，因鉴定结论被采纳，该鉴定费应列入赔偿范围，予以认可。甘肃天盛司法鉴定所收据2张金额11000元，因其转委托甘肃中科司法鉴定所的鉴定结论，未被法庭采纳，该鉴定费不应列入赔偿范围。
5、原告主张精神抚慰金5万元。质证时，被告提出异议。考虑到原告方失去亲人，受到严重的精神损害，被告的诊疗行为存在一定过失，应酌情认定为2万元。
综上，被告侵犯王金甲健康权所形成的医疗费、交通费、误工费、鉴定费计为15823.19元，原告主张的精神抚慰金认定为2万元。
围绕第三个争议焦点，双方当事人未提供证据，但认为其责任划分以其提供的鉴定意见书为准。
围绕第四个争议焦点，被告出示了①协议1份及收条2张，证明2013年4月1日，王金乙、王金辉与灵台县卫生局签订了协议，安葬等费3万元，②甘肃明证司法物证鉴定所收据1份，金额8000元，中国农业银行灵台县支行缴款书1张，证明在平凉市医学会鉴定费2000元是医院支付的。③李经出具的王金甲停尸费收据1张，证明医院已垫付了停尸费38400元。④复印费收据1张金额428元。质证时，原告认为，“协议”是原告与县卫生局签订的，与本案无关。平凉市医学会鉴定费是被告支付的，但未提供正式票据。对停尸费无异议。
经审查，对于被告要求原告返还垫付的安葬等费3万元。质证时，原告提出“协议”是与县卫生局签订的，但从原告出具的收据来看，债务已发生转移，谁持有收据，谁就是债权人，因此，应当认定预付的安葬等费3万元，最终由灵台县医院支付。由于被告的诊疗行为与王金甲的死亡不存在因果关系，对于被告要求原告返还垫付的费用，应予支持。停尸费38400元，质证时，原告无异议，应予采信，原告也有返还的义务。被告主张鉴定费1万元，因甘肃明证司法物证鉴定所及平凉市医学会鉴定结论未被法庭采纳，鉴定费1万元，应由被告自负。被告主张复印费428元，因无其他证据佐证他的真实性，不予认定。
经审理查明，2012年12月20日凌晨，王金甲因突发腹痛、腹胀，伴有恶心、呕吐及无便、无屁等症状，被他人送往灵台县人民医院进行治疗，3时10分被告诊断为“肠梗阻”收住入院。当日14时40分，被告对王金甲进行了“剖腹探查术”。次日16时20分，王金甲死亡。在治疗期间，灵台县人民医院曾三次向王金甲家属下发了病危通知书。王金甲死亡后，在灵台县卫生局的参与下，其家属与灵台县人民医院进行了多次协商未果。2013年1月4日，甘肃璞义律师事务所委托甘肃中科物证司法鉴定中心进行鉴定。2013年1月18日，甘肃中科物证司法鉴定中心做出了甘中科（2013）司法鉴定第1009号王金甲一案司法鉴定意见书，认为灵台县人民医院在对王金甲的诊疗行为中存在过错，灵台县人民医院的诊疗行为与王金甲死亡的损害后果存在因果关系。其中，医院的医源性损害为导致损害后果的主要因素，王金甲自身疾病为导致损害后果的次要因素。2013年1月31日，原告姜玉某、王红某、王月某、路爱某向本院提起诉讼，请求被告赔偿。2013年3月13日，本院委托平凉市医学会就本病例是否属于医疗事故，灵台县人民医院对王金甲的医疗行为有无过错，其医疗过错行为与损害后果之间是否有因果关系进行鉴定。5月8日，平凉市医学会做出平凉医鉴（2013）1号医疗事故技术鉴定书，认为本案不构成医疗事故。原告对此不服，申请再次鉴定，本院于2013年5月28日委托甘肃省医学会进行鉴定，该会于2013年11月14日，做出了甘肃医鉴（2013）021号案医疗事故技术鉴定书，认为①医方诊断正确，手术适应症明确，手术方式选择合理。术后患者死亡是因为绞窄性肠梗阻引起肠管广泛坏死、肠腔内细菌大量繁殖并产生毒素，造成感染中毒性休克、多器官功能衰竭所致。患者最终经抢救无效死亡是其自身疾病危重所致，与医院的诊断行为没有因果关系。②患者入院前有糖尿病病史，但未引起医方重视，治疗过程中适用了含糖液体，且整个住院过程中没有监测血糖、尿糖，存在医疗过失；医方在病历书写方面不规范，存在一定欠缺。本案不构成医疗事故。审理中查明，列入赔偿范围的费用为医疗费为8708.19元，交通费2000元，误工费2115元，鉴定费3000元，精神抚慰金2万元，以上共计35823.19元。被告反诉垫付的费用安葬等费3万元，停尸费收38400元，以上共计68400元。
本院认为，原告近亲属王金甲生前因突发腹痛、腹胀，伴有恶心、呕吐及无便、无屁等症状，被他人送往被告处治疗。因绞窄性肠梗阻引起肠管广泛坏死、肠腔内细菌大量繁殖并产生毒素，造成感染中毒性休克、多器官功能衰竭，最终经抢救无效死亡，与被告的诊断行为没有因果关系。但王金甲入院前有糖尿病病史，但未引起被告重视，治疗过程中适用了含糖液体，且整个住院过程中没有监测血糖、尿糖，存在医疗过失，侵犯了王金甲的健康权，对列入赔偿范围的医疗费、交通费、误工费、鉴定费计为15823.19元，应由被告承担按30﹪的比例进行赔偿；精神抚慰金2万元，由被告全部赔偿。由于被告的诊疗行为与王金甲的死亡并无因果关系，故原告诉称的赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、停尸费、运尸费不应纳入本案的赔偿范围。审理中被告提出反诉，要求反诉被告（原告）返还其垫付的各项费用68400元，因原告得到的利益无法律上的根据，属于不当得利，应予返还。故根据《中华人民共和国民法通则》第九十二条、第一百零六条二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条之规定，判决如下：
一、姜玉某、王永某、王红某、王月某、路爱某的近亲属王金甲，因健康权受到侵害所形成的医疗费8708.19元，交通费2000元，误工费2115元，鉴定费3000元，以上共计15823.19元，由灵台县人民医院赔偿4746.96元，其余11076.23元，由姜玉某、王永某、王红某、王月某、路爱某自负。
二、灵台县人民医院赔偿姜玉某、王永某、王红某、王月某、路爱某精神抚慰金2万元。
三、姜玉某、王红某、王月某、路爱某返还灵台县人民医院垫付费用68400元。
四、驳回原、被告其他诉讼请求。
以上执行内容限本判决生效后十日内履行清结。
本诉案件受理费300元，反诉案件受理费1760元，共计2060元，由灵台县人民医院负担300元，由姜玉某、王红某、王月某、路爱某负担1760元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉书状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。
审 判 长 巩兆银
审 判 员 冯国兴
代理审判员 王文娟
二〇一三年十二月三十日
书 记 员 刘 尊