北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终4800号
上诉人（原审原告）：刘忠信，男，1945年9月25日出生，汉族，北京市北冰洋食品公司退休职员，住本市昌平区。
委托诉讼代理人：夏丽佳（刘忠信之妻）。
被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地本市东城区东交民巷*号。
法定代表人：张罗，常务副院长。
委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。
上诉人刘忠信因与被上诉人首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2016）京0101民初17943号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月3日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
刘忠信上诉请求：请求撤销一审判决，改判支持我一审全部诉讼请求。事实和理由：2015年3月12日我在同仁医院B超室做颈部检查，B超报告提示右甲状腺偏峡部实性结节，甲Ca可能。转诊至头颈外科，医生判定我患甲状腺癌症。后同仁医院切除我的右甲状腺及峡部。术后冰冻+石蜡病理报告显示我右侧甲状腺及峡部为结节状增生甲状腺组织，为正常组织，造成我精神和身体伤害，同仁医院应当对切除甲状腺承担百分之百的赔偿责任。
同仁医院辩称，不同意一审判决，但考虑到刘忠信年纪比较大，我院没有提出上诉，不同意刘忠信的上诉请求，我院的诊疗行为不存在过错，刘忠信也没有损害后果，我院不应当承担赔偿责任。
刘忠信向一审法院起诉请求：1、请求依法判决同仁医院赔偿医疗费4499.45元、住院期间的床位费5400元、住院伙食补助费1500元、护理费5000元，共计16399.45元，以上按照50%的责任比例主张，共计8199.73元；2、鉴定费15000元及诉讼费由刘忠信承担。其他诉讼请求待伤残等级确定后再行主张。
一审法院认定事实：2015年3月10日，刘忠信入住同仁医院。住院病历记载：主诉：声音嘶哑2、3年，加重6个月。现病史：3年前无明显诱因出现声音嘶哑，在当地医院按“慢性咽炎”口服药物治疗，无明显效果，症状时轻时重，无咽部异物感、咳嗽、咽痛、痰中带血、颈部肿瘤、呼吸困难、吞咽困难。3天前来院就诊，门诊行频闪喉镜检查示：舌根淋巴组织增生，发音位双侧室带轻度代偿，左侧声带前中大部分充血中部白色物，不规则。双杓活动好。窄带成像提示：左声带前部表面白色物边缘可见新生血管。门诊按“声带白斑”收入院。发病来精神可，睡眠、饮食及大小便均正常，体重无减轻。既往史：患高血压10年，最高达170/90mmHg，平素服药血压控制尚可。查体：颈部甲状腺Ⅱ°肿大，无压痛、震颤、血管杂音。专科情况：咽稍红，扁桃体双侧Ⅰ°，表面无脓，软腭无下垂，悬雍垂居中，舌根淋巴组织增生，会厌光滑，抬举好，会谷未见新生物，会厌皱襞未见新生物，梨状窝无积液，杓状骨活动好，室带无充血、新生物，喉室未见新生物左侧声带前中大部分充血中部白色物，不规则、无新生物，声门下未见新生物。双耳无畸形，双外耳道畅，鼓膜完整，双侧鼻腔未见异常分泌物及新生物，鼻咽部光滑。病程记录记载：2015年3月13日：甲状腺彩超回报：双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生，甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能，甲状腺左叶囊实性结节，结甲可能。3月12日颈部CT：右侧声带略增厚，请结合喉镜检查舌根部软组织密度影增厚，淋巴组织增生？颈区小淋巴结可见，颈部Ⅰ、Ⅱ区见数个淋巴结，短径小于1.0cm。继续完善相关检查，补充诊断：甲状腺结节（左）。3月17日：手术同意书：根据患者病情，需在全麻下拟行手术，支撑喉镜下喉肿物切除+甲状腺癌根治术+颈清扫。在手术中、手术后可能会出现以下情况：手术方式依术中情况而定，因病变范围大，可能改变手术方式或终止手术；肿物累及甲状腺、甲状旁腺，术后甲减、甲状旁腺功能低下，因其相应并发症，需终生服药。3月18日：全麻下行支撑喉镜下左声带肿物切除+右甲状腺叶全切除术+左甲状腺肿物切除术。术中见：左侧声带前中大部分充血中部白色物，不规则，术中冰冻回报：左声带不典型增生。探查左甲状腺叶中部局限性肿物，切除，探查右侧甲状腺未触及明显肿物，但甲状腺B超报：甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能。行甲状腺叶及峡部切除。术中冰冻：结甲，未见恶性。手术过程顺利，颈部留置引流管。麻醉清醒后返回病房，术后看病人：体温36.5度，心率70次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，患者未诉特殊不适。密观体温变化及呼吸道通常情况。出院诊断：声带白斑（左），高血压2级，结节性甲状腺肿。出院病理诊断：声带角化症伴中度异型增生，局部为重度异型增生，甲状腺左侧肿物：结节性甲状腺肿伴出血，囊性变。甲状腺右侧及峡部：结节状增生的甲状腺组织。
庭审中刘忠信提出医疗过错司法鉴定申请，鉴定事项为：1、同仁医院的诊疗行为是否存在过错？2、如存在过错，则该过错与患者损害后果（右甲状腺全部切除）之间的因果关系及过错责任程度。3、刘忠信的伤残等级、后续治疗费。经法院委托中天司法鉴定中心作为鉴定机构。2017年11月24日，该鉴定机构作出如下鉴定意见：1、患者以“声带白斑”入院，入院后甲状腺超声提示：双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生；甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能；甲状腺左叶囊实性结节，结甲可能。患者甲状腺肿诊断明确。2、患者甲状腺超声提示甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，可疑恶变，具有手术指征，院方行手术治疗不违反医疗常规，术前履行手术知情同意义务。3、术前细针穿刺抽吸活检（FNAB）检查有利于更准确的选择手术方案。虽然术前不常规行FNAB，但院方未向患者告知行FNAB的作用和意义，视为过失。4、甲状腺B超报甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能，院方拟行甲状腺癌根治术+颈清扫，术中切除右侧甲状腺及峡部和左甲状腺硬性结节，送冰冻结果为结甲。院方根据术中病理结果改变手术方式，符合诊疗原则。综上，同仁医院对刘忠信的诊疗行为中存在过失，该过失可能会影响甲状腺手术方案（切除范围）的选择，不能排除过失与患者损害后果的因果关系，建议过失程度为次要责任。同时，该鉴定机构未给予伤残等级进行评定，理由是需要评价甲状腺功能损害的程度，材料包括刘忠信临床表现的病历材料、相关实验室检查结果（包括未经药物治疗及服药治疗后的实验室检查结果），目前只有刘忠信服药治疗后的实验室检查结果，故未给予伤残等级评定。关于后续治疗费，该中心无法评估，建议以实际发生为准。刘忠信预付鉴定费15000元。
刘忠信、同仁医院双方在收到鉴定意见书后，刘忠信提交书面质询申请，认为同仁医院在对刘忠信手术过程中未行FNAB检查以明确是否为甲状腺癌，属于误诊，应当承担全部责任。在规定期限内同仁医院未对鉴定意见提出异议。2018年1月22日鉴定机构针对刘忠信提出的质疑回复如下：根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》，结合患者自身情况，医方未给患者行FNAB不违反诊疗常规，但FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法，行FNAB有利于更准确的选择手术方案。医方未向患者告知行FNAB的作用和意义，视为过失，故坚持鉴定意见。
另查，刘忠信在同仁医院就医过程中自行支付医疗费4499.45元，同仁医院未提异议。刘忠信未就住院期间的床位费、护理费提交相关证据。
一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。
本案双方争议的主要焦点为：1、同仁医院对刘忠信的术前诊断是否明确、刘忠信是否具有手术指征？2、同仁医院在术中未告知刘忠信或其亲属FNAB的作用和意义是否侵犯刘忠信的知情权和选择权。首先，根据鉴定意见及鉴定回复函的内容，刘忠信甲状腺超声提示双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生，甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能，甲状腺左叶囊实性结节，结甲可能，同仁医院诊断为甲状腺肿诊断明确。刘忠信甲状腺超声提示甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，可疑恶变，具有手术指征，同仁医院行手术治疗不违反医疗常规，术前履行手术知情同意义务。故同仁医院术前诊断明确，刘忠信的病情具有手术指征。其次，FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法，行FNAB有利于更准确的选择手术方案，且该方法也常用于临床实践当中。同仁医院主张刘忠信甲状腺结节直径小于1cm可不行FNAB，但在结节直径小于1cm、超声提示结节有恶性征象的情况下，此时可考虑超声引导下FNAB。而同仁医院在术前超声检查后怀疑刘忠信甲状腺癌、术中病理结果为“结甲，未见恶性”的情况下未告知行FNAB的作用和意义，如术中诊断为良性甲状腺结节，应以随访观察为主，除非患者因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者方可作为手术适应症。本案中同仁医院并未告知刘忠信行FNAB的作用和意义，侵害了刘忠信的知情权和选择权，故法院认定同仁医院对此具有过错，且造成了刘忠信右侧甲状腺手术切除范围增大的损害后果，鉴定意见为次要责任。综上，法院根据刘忠信的过错程度及实际案情确定同仁医院承担30%的侵权责任。
关于医疗费，刘忠信提交了相关的住院费发票，且同仁医院对此并无异议，故该项诉讼请求法院予以支持。刘忠信因病住院15天，刘忠信住院伙食补助费的诉讼请求于法有据，法院予以支持。关于住院期间的床位费，刘忠信未提交相关证据予以证明，同仁医院对此亦不予认可，故该项诉讼请求没有事实依据，法院不予支持。关于护理费，刘忠信住院期间由家人陪护产生相应的误工损失，刘忠信未提交实际损失的相关证据，故法院根据刘忠信的住院天数酌情确定护理费的数额为2400元（15日*160元/日）。关于其他主张，刘忠信可待伤残等级确定后再行主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京同仁医院于判决生效后三十日内赔偿刘忠信医疗费1349.8元、住院伙食补助费450元、护理费720元，以上共计2519.8元；二、驳回刘忠信的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，本案病历经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托中天司法鉴定中心进行了鉴定并出具了鉴定意见书，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。根据该鉴定意见可见，患者甲状腺肿物诊断明确，甲状腺超声提示甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，可疑恶变，具有手术指征，院方行手术治疗不违反医疗常规，术前履行了手术知情同意义务，院方根据术中冰冻病理结果改变手术方式，符合诊疗原则，但认为术前FNAB检查更利于更准确的选择手术方案，院方未向患者告知行FNAB的作用和意义，存在过失，该过失可能影响甲状腺手术方案（切术范围）的选择，不能排除过失与患者损害后果的因果关系，过失程度建议为次要。后刘忠信对该鉴定意见提出异议，中天司法鉴定中心对质询进行书面回复，再次明确了该鉴定意见。一审法院据此认定同仁医院向刘忠信承担30%的侵权责任，同仁医院并未提出上诉，本院不持异议。刘忠信上诉认为同仁医院应当就切除其右甲状腺及峡部承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。
综上所述，刘忠信的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由刘忠信负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 刘慧慧
审判员 白 松
审判员 王 磊
二〇一八年五月二十八日
书记员 刘梓晨