山东省临沂市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）临民一终字第1757号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司。
负责人李稚林，总经理。
委托代理人刘静华，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）尹连成，居民。
委托代理人尹中兴，居民。
被上诉人（原审被告）顾宗刚，居民。
委托代理人顾沂蒙，居民。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，不服临沂市罗庄区人民法院（2012）临罗民一初字第1939号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2012年5月22日20时许，原告尹连成驾驶鲁Q×××××号正三轮载货摩托车沿沂河路由西向东行驶至沂河路与临沙路路口处时，该正三轮载货摩托车前部与沿临沙路由南往北行驶的被告顾宗刚驾驶的鲁Q×××××号小型轿车左侧部位发生碰撞，造成原告尹连成受伤并两车不同程度损坏的道路交通事故。临沂市公安局交通警察支队罗庄大队依照《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第四十六条之规定认定：原告尹连成驾驶机动车措施不当、未确保安全，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条第一款及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第三十八条第三项之规定，应承担该事故的主要责任；被告顾宗刚驾驶机动车进入路口未保持安全车速，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条之规定，应承担该事故的次要责任。原告尹连成受伤后被送往山东医学高等专科学校附属医院进行抢救，支出医疗费1710.47元，随后转入临沂市人民医院住院治疗34天，支出医疗费86019.1元、病历复印费53.4元。原告主张住院伙食补助费444元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司对原告的医疗费有异议，申请法院委托相关机构对原告的医疗费进行核定并剔除非医保用药。2013年5月6日，经本院委托，临沂沂蒙法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书：被鉴定人尹连成“住院费用结算清单”中有关费用项目对比《山东省基本医疗保险和工伤保险药物目录》及《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》规定，按山东省临沂市医保费用报销规定，自费承担数额为7626.29元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司据此认为该部分非医保用药应由原告尹连成与被告顾宗刚按责任比例承担。原告对被告保险公司的主张有异议，认为该部分非医保用药亦是原告的实际经济损失，应由两被告承担。被告顾宗刚亦对被告保险公司的主张有异议，认为肇事车辆投保了商业险，剔除的医疗费应由被告保险公司承担。原告主张住院期间由其儿子尹中兴护理，护理人员尹中兴系山东华源锅炉有限公司职工，从事公司班车司机工作，提供该公司出具的工作证明、停发工资证明、2012年3-5月工资表及尹中兴的准驾车型为“A1A2”的驾驶证，工资表中尹中兴的工资数额分别为3603.2元、3603.2元、2643.2元，主张护理费4440元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司对原告主张的护理人员有异议，提供2012年6月5日车险医疗查勘报告一份，其上载明的护理人员分别为原告的妻子朱凤兰及原告的儿子尹中强；人伤调查情况载明“从ICU病房住16天，后转至普通病房”、“伤者目前意识尚不清醒，言语不正常，经常不自主的流口水，大小便失禁，每日24小时不间断护理”。2012年12月11日原告伤情经临沂河东法医司法鉴定所鉴定认为：1、被鉴定人尹连成的损伤为重型颅脑损伤、双额颞脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、枕部硬膜外血肿、大脑镰小结节出血、枕骨骨折，其伤系钝性外力作用所致，符合车辆碰撞致伤的表现。2、被鉴定人尹连成重型颅脑损伤行右额颞脑内血肿、左侧脑室外引流术后半年，现遗留双额叶脑软化灶，并仍自述头疼、头晕等，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.1.a条之规定，构成十级伤残。3、参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》GA／T521-2004第4.7.3条之规定，建议其误工损失日为300日。原告支出鉴定费600元，并主张残疾赔偿金45584元、误工费21042.28元、精神抚慰金5000元。原告另主张交通费523.9元、复印费20元。
另查明，事故发生后，被告顾宗刚已垫付原告医疗费500元。2012年7月9日，被告顾宗刚向本院交纳保证金60000元。
还查明，被告顾宗刚驾驶的事故车辆鲁Q×××××号小型轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司投有交通事故责任强制保险一份，合同约定的医疗费用赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额为110000元，财产损失赔偿限额为2000元；投有第三者商业责任险和第三者责任险不计免陪险，责任限额为200000元。本事故发生在交强险、第三者商业责任险保险期间内。另被告顾宗刚提供其准驾车型为“A2”的驾驶证及鲁Q×××××号小型轿车的行驶证，此次事故发生在该宗证据的检验有效期内。
还查明，被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司提供由被告顾宗刚签字的投保单及机动车第三者责任保险条款各一份，主张已对投保人即被告顾宗刚尽到明确告知的义务，应依据机动车第三者责任保险条款第十四条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”之规定，扣除非医保用药7626.29元。
原审法院认为，临沂市公安局交通警察支队罗庄大队作出的事故认定，认定事实清楚、适用法律准确、程序合法，法院予以采纳。被告顾宗刚负事故的次要责任，应对其肇事给原告造成的损失承担相应的赔偿责任。原告及其护理人员居住地均已划入城镇规划区内，相关赔偿应按城镇标准计算。原告伤情构成十级伤残，主张残疾赔偿金45584元，符合法律规定，法院予以支持。关于原告主张的误工费21042.28元，结合原告伤情及司法鉴定意见，法院予以支持18732元。关于原告主张的护理费4440元，原告未提供充分证据证实尹中兴因护理原告造成的实际的误工损失，且被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司提供的车险医疗查勘报告并未体现原告由其主张的护理人员尹中兴护理，结合该份查勘报告记载的护理人员为朱凤兰、尹中强二人及其记载的人伤调查情况，法院按照城镇居民无固定收入标准予以支持原告16天的一人护理及18天的二人护理共计3246.88元。关于原告主张住院伙食补助费444元，法院依法予以支持272元。关于原告主张的交通费523.9元，结合原告伤情及住院天数，法院予以支持400元。关于原告主张的精神抚慰金5000元，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，结合原告的伤情及其在本次事故中的责任大小，法院予以支持1000元。关于原告主张的复印费20元，原告提供的证据不能证实与本次事故有关，法院不予支持。
关于本案的争议焦点即临沂沂蒙法医司法鉴定所作出的“自费承担数额为7626.29元”应由哪方承担的问题，法院认为，被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司应在其保险范围内对该部分用药承担赔偿责任，一、沂蒙法医司法鉴定所作出该结论依据的《山东省基本医疗保险和工伤保险药物目录》是基本医疗保险基金和工伤保险基金支付参保人员药品费用的标准，而本案为机动车交通事故责任纠纷，并不涉及基本医疗保险及工伤保险，原告在住院治疗期间临床医师根据其病情开具处方不受该药物目录的限制，原告本人也无法掌控自身用药情况，且被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司并未对该“非医保用药”7626.29元的合理性及必要性提出异议，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”之规定，被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司应在其保险范围内对该部分用药承担赔偿责任。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司根据其提供的由被告顾宗刚签字的投保单主张已对投保人即被告顾宗刚尽到明确说明义务，而投保单第八项投保人声明载明“本人已经收到了条款全文，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容”，但被告保险公司提供的第三者责任保险条款载明的第十四条约定为普通字体，其作为免除保险人责任的条款内容并未采用加黑突出标注足以引起投保人的注意，且根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，而本案中仅仅从第三者责任保险条款第十四条约定的字面意思投保人难以引申出“非医保用药保险公司不予赔偿”之内涵，投保人难以明了该条款的真实含义和法律后果，因此该条款不发生法律效力，被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司应在其保险范围内对该部分用药承担赔偿责任。
综上，依据相关规定原告尹连成的损失为医疗费87729.57元、住院伙食补助费272元、误工费18732元、护理费3246.88元、残疾赔偿金45584元、精神抚慰金1000元、交通费400元、复印费53.4元、鉴定费600元，以上共计157617.85元。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”之规定，本案中被告顾宗刚驾驶的车辆投保有交强险，合同约定的医疗费用赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额为110000元，结合上面本院所确认的原告的损失，被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司应在交强险限额内赔偿原告损失78962.88元。原告剩余损失78654.97元因被告顾宗刚负事故的次要责任由其承担30%为23596.5元。又因被告顾宗刚在被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司投有第三者商业责任险和第三者责任险不计免陪险，责任限额为200000元，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司应在第三者商业责任险限额内赔偿原告损失23400.5元，原告剩余损失196元由被告顾宗刚赔偿，因已为原告垫付500元，原告需退还被告顾宗刚304元。为了保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十五条第六款、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司在交强险限额内赔偿原告尹连成道路交通事故损失人民币78962.88元，于判决生效后十日内履行（将该款汇入临沂市罗庄区人民法院在临沂市罗庄区农村信用合作联社营业部的账户：91×××86，请注明案号）。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司在第三者商业责任险限额内赔偿原告尹连成道路交通事故损失人民币23400.5元，于判决生效后十日内履行（将该款汇入临沂市罗庄区人民法院在临沂市罗庄区农村信用合作联社营业部的账户：91×××86，请注明案号）。三、被告顾宗刚赔偿原告尹连成道路交通事故损失人民币196元，因已垫付人民币500元，原告尹连成需退还被告顾宗刚人民币304元，从保险理赔款中扣除。四、驳回原告尹连成的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元、保全费620元，由原告尹连成负担359元，由被告顾宗刚负担2961元。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司上诉称，1、一审法院认为本案不涉及基本医疗保险是错误的。根据本案保险人与被保险人订立的《机动车第三者责任保险》第十四条的规定，对于伤者的医疗费用支出，保险人是依据国家医疗保险的标准在医保范围内承担赔偿责任，对于非医保部分的用药应当由被保险人根据责任比例承担。2、一审认为应当由保险人承担非医保部分，属于适用法律不当。对于不在保险合同约定范围内的费用，应当由被保险人承担。3、一审判决认定《机动车第三者责任保险》第十四条之规定不产生法律效力无事实依据。免责条款发生法律效力的前提是保险人对被保险人履行明确告知义务，本案中，上诉人就合同条款已向被保险人履行明确告知义务。请求二审改判。
被上诉人尹连成答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法驳回上诉，维持一审判决。
被上诉人顾宗刚答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审予以维持。
二审查明的事实同一审认定一致。
本院认为，被上诉人尹连成驾驶鲁Q×××××号正三轮载货摩托车行驶时，与被上诉人顾宗刚驾驶的鲁Q×××××号小型轿车左侧部位发生碰撞，造成尹连成受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故，尹连成承担该事故的主要责任，顾宗刚承担该事故的次要责任，业经交警机关认定，当事人对此亦无异议，故事实清楚，本院予以确认。对于被上诉人尹连成的伤后经济损失，原审确定先由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司在交强险责任限额内赔偿，剩余部分再由上诉人根据被上诉人顾宗刚承担的事故责任比例在第三者商业责任险限额内进行赔偿正确。本案二审焦点问题为，被上诉人尹连成医疗费用中的非医保用药7626.29元，是否在上诉人保险公司的赔偿范围内。上诉人保险公司主张其与被上诉人顾宗刚所签订的《机动车第三者责任保险》中第十四条的规定，系双方关于核定医疗费用的约定，并主张上诉人只承担医保范围内的费用，对于非医保范围内的用药费用不予承担，本院认为，该第十四条条款亦系免除上诉人部分赔偿义务的条款，属免责条款，但上诉人保险公司未提供有效证据证明其与投保人即被上诉人顾宗刚签订保险合同之前或者签订保险合同之时，就此向被上诉人顾宗刚进行了明确说明，故该条款不发生法律效力，对被上诉人顾宗刚没有约束力；再者，本案为道路交通事故人身损害赔偿纠纷，并不涉及基本医疗保险及工伤保险，被上诉人尹连成住院治疗不应受《山东省基本医疗保险和工伤保险药物目录》所定用药范围的限制，故原审判决认定上述非医保用药7626.29元属于上诉人保险公司赔偿范围，并无不当。上诉人保险公司主张的上诉理由，不能成立，本院不予采信。综上，原审认定事实清楚，判决正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担。
本判决为终审判决。
。
审 判 长 张法勇
审 判 员 李培军
代理审判员 朱 军
二〇一三年十一月五日
书 记 员 任永芹