广东省清远市清城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1802民初1834号
原告：杨玉兰，女，1976年9月10日出生，汉族，住贵州省岑巩县。
委托代理人：沈明星、曾水徽，分别是广东秦唐律师事务所律师、实习律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司，地址清远市新城北江二路28号怡景湾大厦首层。
负责人：许洪兵，总经理。
委托代理人：龚丽娟、朱玉昌，公司员工。
原告杨玉兰诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司（简称清远太保公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，因案情复杂，依法转为普通程序公开开庭进行了审理。原告杨玉兰的委托代理人沈明星、曾水徽，被告清远太保公司的委托代理人龚丽娟、朱玉昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨玉兰诉称：2014年9月2日，原告在韶关市××××区犁市镇砍伐林木时，不慎被油锯锯伤左小腿，后被送去韶关市第一人民医院就诊，并于2014年9月17日出院，共住院16天，花去医疗费用12818.55元。原告在被告处有购买团体意外险，保险期限自2014年3月29日至2015年03月28日，其中意外伤害医疗保险金为50000元，住院津贴100元/天。后原告将发票和理赔资料交由被告进行理赔，但被告一直以各种理由拒绝。为维护原告的合法权益，请求法院判令：1、被告赔偿原告14418.55元（其中医疗费用12818.55元、住院津贴1600元）；2、本案诉讼费用由被告承担。
原告杨玉兰向本院提交如下证据：1、原告身份证复印件、被告工商信息，拟证明原、被告主体适格。2、疾病诊断证明书，拟证明原告因为受到意外伤害而住院。3、出院记录，拟证明原告住院16天及出院情况。4、费用清单及发票，拟证明原告因为受到意外伤害花费医疗费12818.55元。5、被保险人明细，拟证明被保险人情况。庭审中，原告补充证据6、保险单，拟证明双方保险合同关系。
被告清远太保公司辩称：原告没有提交保险单证明其是被保险人，所以我司不同意赔偿。
被告清远太保公司当庭没有向本院提交证据。庭后，被告补充证据1、批单，拟证明被保险人批改过程。2、吴明生询问笔录及吴发、吴明生身份证复印件，3、投保人出具的案件详细证明，2-3拟证明原告不是投保人的员工。4、保险条款，拟证明本案保险合同的约定。
经审理查明，2014年3月27日，投保人清远市金海玉农林开发有限公司（简称金海玉公司）在被告处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险，并缴纳了保险费，被告亦出具了保险单（保单号AGUZRC1E0114B000010U）。保险单载明被保险人人数共402人，承保责任：每一被保险人的保障范围与保险金额详见清单，保险期间自2014年3月29日起至2015年3月29日止。其中附加意外伤害医疗保险金额共8040000元、附加意外伤害住院津贴保险30100元/天。意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限；意外医疗保障：每人每次事故扣除100元免赔额后按90%比例给付；意外住院津贴保障每人每次事故免赔0天。特别约定一栏记载：被保人职业一类为管理人员，六类为树木砍伐工、运拖树司机、木厂工人；投保人应在该类新入职员工出险后五个工作日内向我司办理批改被保人名单手续。
庭审中，原告称2014年9月2日，其在韶关市××××区犁市镇砍伐林木时被工具锯伤小腿，被送至韶关市第一人民医院救治，共住院15天，产生医疗费用12818.55元。此事故发生后，原告及时向被告报险。被告对于原告所陈述的事故发生经过及报险情况、原告因伤住院治疗及医疗费情况均无异议，但认为事故后经其核实，原告并非投保人金海玉公司的员工，并非适格的被保险人，故不承担赔偿责任。为证明其主张，被告向本院提供了吴明生询问笔录、金海玉公司出具的《关于保单号2014-5532000-627-80000086-8项下截止2015年11月27日发生案件详细证明》。其中，吴明生在询问笔录中确认如下情况：其儿子吴发注册了浈江区吴发装卸搬运队，搬运队的实际管理人及投资人是吴明生；杨玉兰系其雇佣的树木砍伐工，于2014年9月1日开始工作；其从韶关市金韶关第一丰产林（纸材）基地有限公司（简称金韶关公司）承包林地，再由其雇佣工人伐木，金韶关公司从发包数量中按每吨扣1元的标准用于支付保险费，金韶关公司再将上述所扣费用交由金海玉公司购买保险。另据金海玉公司出具的《关于保单号2014-5532000-627-80000086-8项下截止2015年11月27日发生案件详细证明》显示，杨玉兰所属单位是浈江区吴发装卸搬运队。
另查明，根据被告庭后提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》约定，被保险人，除另有约定外，年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁（含65周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的投保团体成员，可作为本保险合同的被保险人；投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请，保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》约定，凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人；在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。《附加意外伤害住院津贴保险条款》约定，凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人；在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人每次住院的实际天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金。原告对于被告提供的上述保险条款及条款约定均无异议。
此外，被告确认投保人金海玉公司于2014年9月4日书面申请将原被保险人龙老华变更为杨玉兰，被告亦出具了批单，此批改自2014年9月4日0时0分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。
本院认为，投保人金海玉公司向被告投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险等险种，并缴纳了保险费，被告对此出具了保险单，保险合同依法成立并生效，双方均应恪守履行。原、被告双方对于杨玉兰于2014年9月2日在伐木过程中意外致伤这一事实均无异议，本院予以确认。综合双方诉辩及举证，本案的争议焦点是：原告是否为本案保险合同的被保险人。
关于该焦点问题，本案被保险人的界定应以保险合同及条款的约定为准。首先，被告提供的《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中明确被保险人为年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁（含65周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的投保团体成员。被告认为“投保团体成员”应特指被保险人是投保人公司员工；原告则认为“投保团体成员”并未要求被保险人与投保人须为劳动关系，故双方对于保险条款的理解产生争议。根据保险法律的相关规定，对保险人提供的格式条款产生两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释，故本案团体人身意外伤害保险的被保险人并非特指投保人的公司员工。至于被告提出的保险单特别约定中已载明“投保人应在该类新入职员工出险后五个工作日内向我司办理批改被保人名单手续”，而原告并非金海玉公司的新入职员工，故不属于被保险人，本院认为，该条特别约定应属投保人与保险人在变更被保险人的程序、时间方面达成的一致，其意在约束投保人的行为，而非对于被保险人范围的界定，被告提供的保险条款已对被保险人的范围做出了明确约定，故应以保险条款的约定为准。且按照保险条款“投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请，保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注”的规定，金海玉公司提出变更被保险人的书面申请后，被告亦负有调查、核实义务，经其同意后方可批改。本案被告在2014年9月4日已做出变更杨玉兰为被保险人的批单，视为被告对于上述变更事项已予认可；被告提供的吴明生的询问笔录、金海玉公司出具的《案件详细证明》仅为单方制作，且原告对此不予认可，故被告关于杨玉兰并非本案被保险人的抗辩，本院不予采信。
庭审中，被告对于原告因本案事故共住院15天以及产生的医疗费12818.55元没有异议，根据保险单中“意外医疗每人每次事故扣除100元免赔后按90%比例给付、意外住院津贴每人每次事故免赔0元”的约定，意外伤害医疗保险金额为20000元/人，被告应向原告支付意外伤害医疗保险金11446.7元、意外住院津贴1500元，合共12946.7元。故对于原告主张被告赔付保险金14418.55元的诉讼请求，本院仅予以部分支持。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司于本判决生效之日起10日内向原告杨玉兰支付保险金12946.7元；
二、驳回原告杨玉兰的其他诉讼请求。
案件受理费160元，由原告杨玉兰负担20元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司负担140元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审 判 长 曲洋逸
人民陪审员 张法均
人民陪审员 向洁明
二〇一六年十月九日
书 记 员 黄盈盈
附法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第14保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。