江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终10773号
上诉人（原审原告）：孙德美，女，1950年6月12日出生，汉族，无业，住南京市江宁区。
法定代理人：陈某（系孙德美女儿），女，1975年12月30日出生，汉族，无业，住南京市江宁区。
委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张敬，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**号。
法定代表人：滕皋军，该医院院长。
委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
委托诉讼代理人：智宏，女，该医院心内科副主任医师。
上诉人孙德美因与被上诉人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初6293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月20日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人孙德美的法定代理人陈某，委托诉讼代理人张静、张敬，被上诉人中大医院的委托诉讼代理人改宏斌、智宏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
孙德美上诉请求：1.请求法院撤销（2016）苏0106民初6293号民事判决并依法改判。2.二审诉讼费及相关费用由被上诉人承担。主要事实与理由：一、一审法院对于护理费认定事实不清，适用法律错误。根据南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见，上诉人营养期为180天，护理期限为需他人长期护理（意外发生后半年需二人护理，其后续一任护理），上诉人主张护理费符合相关法律以及案件事实，一审法院应当依法支持上诉人的护理费用。二、一审法院对于住院伙食补助费认定事实不清，适用法律法规错误。上诉人持续入院产生住院伙食补助费是因被上诉人侵权所产生，家属在上诉人住院期间包括昏迷期间每天需要送餐（自制流汁），上诉人处于昏迷状态依然需要定时胃管流汁进食。三、一审法院对于交通费认定事实不清，适用法律错误。上诉人亲属需要每天探视送餐并清洗护理，因此该费用一审法院不予支持于法无据。四、一审法院对于鉴定过程中差旅费认定事实不清，适用法律法规错误。上述费用因被上诉人侵权导致的上诉人损失，应当由被上诉人赔偿。五、一审法院对于营养费认定标准过低。六、一审法院对于护理用品（残疾辅助器具费）认定事实不清，适用法律法规错误。上诉人为一级伤残，按照医嘱购买护理垫、纸巾抽纸、气管导管固定带、康复机、轮椅均属于一级伤残所必需费用。
中大医院辩称，一、一审法院事实认定清楚，适用法律正确。上诉人目前仍在重症监护室，具有相应的专业护理人员及措施，没有家属额外护理的必要性，并且重症监护室是不允许家属随时进入。所以一审法院对护理费的判决并无不当。二、一审法院对住院伙食补助费的事实认定清楚，适用法律正确。上诉人尚无自主意识，无法进食，主要靠治疗中的营养维持。故上诉人关于住院伙食补助费的主张缺乏事实依据。三、一审法院对交通费、差旅费的事实认定清楚，适用法律正确。四、一审法院对营养费的事实认定错误。上诉人营养支持的费用已经体现在医疗费中，一审法院对营养费的判决属于重复项目。五、一审法院对住院伙食补助费的事实认定清楚，适用法律正确。上诉人主张的护理用品，并非法律意义上的残疾辅助器具，也非治疗中的必要开支。故一审法院的判决并无不当。请求依法驳回上诉人的全部上诉请求，并对营养费进行合理性审查。
孙德美向一审法院起诉请求：一、判令中大医院赔偿各以下损失：1.医疗费68000元按照比例为37400元。2.护理费1287278.19元，按照比例为708003元。3.残疾赔偿金642432元，按照比例为353337.60元。4.住院伙食补助费52600元，按照比例为28930元。5.交通费10974元，按照比例为6035.70元。6.复印费402元，按照比例为221.10元。7.鉴定费7752元，按照比例为4263.60元。8.律师费及差旅费25900元，按照比例为14245元。9.营养费18000元，按照比例为9900元。10.住宿费990元，按照比例为544.5元。11.护理用品11647.60元，按照比例为6406.18元。以上损失的比例均按55%计算。12.精神抚慰金70000元。二、判令中大医院承担本案的诉讼费用。
一审法院经审理认定事实如下：2014年8月8日，孙德美因“反复心悸胸闷一年，加重一天”入住中大医院心内科治疗。入院诊断为：心律失常、心房纤颤。中大医院予利尿、改善心功能治疗。入院后查心脏超声示：LA5.05cm、LV5.47cm、EF0.52，全心扩大，心包积液，心功能偏低，二尖瓣轻-
中度、三尖瓣轻-
中度返流，心律不齐；24小时动态心电图示：房颤伴心室率过快；予抗凝、控制心室率治疗。8月12日冠状动脉造影检查示：左主干无明显管腔狭窄：左前降支斑块浸润，近段长病变，最终50%狭窄，第一、第二对角支及间隔支管壁规则，未见明显狭窄；左回旋支斑块浸润，右冠状动脉斑块浸润，远段30%狭窄。8月13日食管心超及左心耳静脉CTA检查未见左心房及左心耳血栓形成。8月18日中大医院为孙德美行“房颤射频消融术”，分别行左上、下肺静脉和右上、下肺静脉环状消融，直至肺静脉电位消失，提示双侧上下肺静脉已隔离；继而行顶线，底线及二尖瓣峡部消融；孙德美心律一直为房颤心律，予200J同步电复律一次转为窦性心律，心率为80次／分左右。约10分钟（13时14分）孙德美突发呼之不应，心率下降至40次／分，指脉氧骤降至27%，血压80/50mmHg，中大医院予紧急气囊辅助呼吸、胸外按压、临时起搏、升压等抢救，后行气管插管辅助呼吸。孙德美反复出现室性心动过速、室颤，电复律4次后于14时30分左右转为窦性心律，心率在120次／分左右，血压在多巴胺20-30ug/kg/min泵入下维持在120/75mmHg，瞳孔较前缩小，但呈深昏迷状态，并频繁出现四肢抽搐表现，中大医院予控制抽搐发作、纠酸、脱水降颅压、冰袋保护头部等处理。经中大医院的重症医学科会诊，考虑其缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、心源性休克，转入该科监护治疗。转入后予呼吸机辅助呼吸、控制抽搐发作、亚低温脑保护、脱水降颅压、营养神经、调整心功能、抗感染等治疗。8月26日中大医院为孙德美行气管切开术。孙德美病情较前好转，呈中昏迷状态，GCS评分4分，无抽搐发作。2015年1月5日孙德美因“脑积水”，中大医院为其全麻下行“脑室腹腔分流术”。目前，孙德美总体病情无明显好转，仍昏迷，病情危重，住院至今。
审理中，经孙德美申请，法院委托南京医学会对中大医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与孙德美的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书认为：患者入院主诉为“反复心悸胸闷一年，加重一天”，查体“心律绝对不齐，第一心音强弱不等”，心电图检查提示心房纤颤，“心律失常心房纤颤”诊断明确。入院后行心脏彩超检查提示全心扩大、心功能减低。冠状动脉造影检查提示左前降支斑块浸润、近段长病变、最重50%狭窄，右冠状动脉斑块浸润、近段30%狭窄。食管心超及左心耳静脉CTA检查未见左心房及左心耳血栓形成。根据病史、临床表现及相关检查，本例患者行射频消融术有适应证，无明确禁忌证，术后患者恢复窦性心律，心房纤颤治疗有效。患者在射频消融治疗过程中突发病情变化，根据现场调查，医方在消融结束后电复律前使用了镇静药物“力月西”。现有相关记录提示医方发现病情变化时患者主要表现为呼之不应，指脉氧27%，心率40次/分，血压80/50mmHg，结合患者临床表现及后期检查排除脑栓塞、心包填塞、心肌梗死等情形，考虑病情变化为“力月西”有关的呼吸抑制所致。患者心肺复苏成功，脑未能复苏，病情危重，转至ICU继续治疗，此后诊疗措施包括患方所诉血糖控制、体温控制、脑水肿处理、抽搐控制、葡萄糖使用等问题，未见违规之处，且对患者不良转归无明确影响。患者经抢救治疗效果不佳，呈植物人状态，考虑与脑缺氧时间过长引起的严重缺血缺氧性脑病所致。根据现有相关记录，不能体现医方使用“力月西”后对患者呼吸状况进行了密切观察，对药物不良反应估计不足，不排除未能及时发现呼吸抑制并采取积极有效的抢救措施。医方在病情变化的观察及处理方面存在过错，与患者脑缺氧时间过长及目前损害后果存在因果关系，原因力为同等因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为一级。
关于孙德美的护理期限及护理人数以及营养期限，经孙德美申请，法院委托南京医科大学司法鉴定所对上述事项鉴定，该所出具的鉴定意见为孙德美的营养期限为180日，护理期限为需他人长期护理（意外发生后半年需二人护理，其后需一人护理）。
孙德美、中大医院对上述鉴定意见均无异议。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。
关于中大医院的医疗行为存在的过错以及与孙德美的损害后果之间的因果关系及原因力大小，南京医学会出具的医疗损害鉴定意见书认为，中大医院在医疗过程中存在过错，其与孙德美的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等因素。孙德美、中大医院对该鉴定意见均无异议，法院对该鉴定意见予以采信。孙德美根据该鉴定意见主张中大医院承担55%的赔偿责任，法院予以支持。
关于孙德美主张的各项损失，孙德美入院时预付的医疗费68000元，有相应票据印证，法院予以认定。护理费，孙德美在2014年8月18日“房颤射频消融术”后持续昏迷并入中大医院的重症监护室治疗至今，重症监护室治疗期间，有相应护理人员及措施，不需要孙德美家属等人的额外护理，故护理费可待孙德美从重症监护室治疗结束后再行主张。残疾赔偿金，孙德美定残时已满66周岁，伤残等级为一级，故残疾赔偿金应为562128元（40152元/年×14年×100%）。住院伙食补助费，2014年8月8日入院至2014年8月18日“房颤射频消融术”期间的予以认定，按照50元/天标准，共计550元，术后因处于持续昏迷状态，无伙食费支出，故不予支持。营养费，按照30元/天，营养期限180天计算，共计5400元。交通费，因孙德美明确系孙德美子女往返医院产生，不属于孙德美和必要的陪护人员因就医和转院治疗发生的，故不予支持。复印费、律师费及差旅费、家属的住宿费、护理用品的费用，均不属于人身损害的赔偿范围，不予支持。孙德美以上损失合计636078元，中大医院承担其中的55%即349843元。关于精神损害抚慰金，考虑到中大医院的过错程度，其行为与孙德美损害后果间的因果关系及原因力的大小，以及孙德美的伤残现状等因素，酌定为50000元。一审法院作出判决：一、东南大学附属中大医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿孙德美各项损失共计399843元；二、驳回孙德美的其他诉讼请求。
二审中当事人未提供新证据。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：一审法院关于护理费、住院伙食补助费、交通费、差旅费、营养费、护理用品(残疾辅助器具)费的认定有无不当。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”。关于护理费。根据一审查明的事实，孙德美自2014年8月18日“房颤射频消融术”后持续昏迷并一直在中大医院重症监护室治疗至今。由于孙德美一直在中大医院重症监护治疗，无需家人护理，故一审法院关于护理费可待孙德美从重症监护室治疗结束后再行主张的处理并无不当。关于住院伙食补助费。本案中，孙德美主张自2014年8月18日入院至2017年7月25日，其共住院1052天的住院伙食补助费。二审中，孙德美陈述在住院期间需要进流质的饮食。考虑到本案的实际情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款的规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”，其住院伙食补助费应为52600元（1052天×50元/天），由于原审判决已经对2014年8月8日入院至2014年8月18日“房颤射频消融术”期间孙德美的住院伙食补助费550元予以认定，故孙德美的住院伙食补助费应为52050元。根据责任比例应由中大医院承担28627.5元。关于交通费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定:“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”经查阅原审卷宗，该案所涉交通费为孙德美子女每天两次到ICU护理擦身所发生的费用。因该费用并不属于孙德美及其必要的陪护人员因就医和转院治疗而发生，一审法院对此不予支持并无不当。关于差旅费。孙德美请求中大医院赔付鉴定过程中的差旅费没有法律依据，一审法院不予支持并无不当。关于营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”一审中，双方对营养期限没有异议，只是对营养费的标准有分歧。孙德美主张按100元/天的标准计算营养费，而中大医院则认为标准过高，只认可18-20元/天的标准。一审法院根据本案实际情况酌定30元/天营养费标准并无不当。关于护理用品费。本案中，根据孙德美的病情，确需购买相关护理用品。经核查，上述费用为10247.60元，应由中大医院按55%的责任承担5636.18元。
综上，上诉人孙德美的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审法院相关费用认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初6293号民事判决；
二、东南大学附属中大医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿孙德美各项损失共计434106.68元；
三、驳回孙德美的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5464元，由孙德美负担2458元,东南大学附属中大医院负担3006元；鉴定费7752元，由孙德美负担3488元，东南大学附属中大医院负担4264元（上述费用孙德美已预交，东南大学附属中大医院在向孙德美给付判决款项时加付此款）。二审案件受理费4113元，由孙德美负担3928元，由东南大学附属中大医院负担185元。
本判决为终审判决。
审判长 羊 震
审判员 洪 霞
审判员 周家明
二〇一八年五月二十五日
书记员 张可欣