浙江省龙游县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）衢龙民初字第3号
原告：胡奶奶。
原告：王燕华。
二原告委托代理人（特别授权代理）：卢立化。
被告：龙游县人民医院。
法定代表人：周建民。
委托代理人（特别授权代理）：蓝朝阳。
委托代理人（特别授权代理）：周松吉。
原告胡奶奶、王燕华为与被告龙游县人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案于2011年12月23日诉至本院，本院于同日受理后，依法由审判员吴荣军独任审判，于2012年2月15日第一次公开开庭审理了本案，2012年2月27日本案依法转为适用普通程序审理，依法组成合议庭，并决定进行司法鉴定，依法委托浙江省医学会进行鉴定，浙江省医学会经鉴定于2012年9月10日出具鉴定报告，本案继续审理。由于审判人员岗位调整，本案由审判员江雄军担任审判长，与代理审判员董正兴、人民陪审员甘柏成组成合议庭，于2012年10月9日第二次公开开庭审理本案，原告胡奶奶、王燕华及其委托代理人卢立化、被告人民医院委托代理人蓝朝阳、周松吉到庭参加诉讼。审理中，原告申请重新鉴定，本院认为对原告提出的问题，可以通过补充鉴定方法解决，未准许原告重新鉴定申请，并依法发函浙江省医学会，要求答复，浙江省医学会于2013年1月29日复函。本案并依法经审批延长审理期限六个月，现已审理终结。
原告胡奶奶、王燕华起诉称，原告胡奶奶、王燕华分别系王仲方妻子、女儿。2011年6月15日12时许，王仲方因“黑便10余天，呕血一次”到被告人民医院就诊，被感染科收治，初诊历时近二小时，未作体格检查及相关化验。至13时50分，拟“消化道出血，乙肝后肝硬化失代偿期、贫血”将患者收入住院。患者入院时神志清，血压80／50mmHg，伴头晕、乏力、眼花、心悸症状，入院后予“白眉蛇毒血凝酶、止血敏”等止血，“奥曲肽、泮托拉唑”抑酸护胃护肝，16时20分予查血常规、交叉配血，17时30分输红细胞悬液治疗，18时40分患者血压为“0”，予肾上腺素针静脉注射，效不显，患者临床死亡，19时作自动出院处理。原告认为，在本案患者治疗过程中，被告人民医院存在以下过错：1、患者王仲方系消化道出血，竟由感染科收治，初诊时连脉搏、血压、心率等常规检查均未作，亦未作体格检查及必要化验，从门诊至住院历时近二小时，延误了最佳治疗时间，被告严重失职；2、稍具医学常识的人均知道对消化道大出血的处理，应及时配血型和备血，建立静脉通路并立即输入低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水、林格氏液等尽快补充血容量，但血红蛋白低于10g／dl、收缩压低于90mmHg时，应立即输血，但由于被告对医治消化道出血不专业、主治医生对病人极不负责任，在入院近五小时治疗过程中，自始至终未给患者补充血容量，从而造成患者休克死亡；3、患者入院时，被告就下了“病危通知”，但被告进行的治疗过程与病危病人应采取的治疗措施严重不符，全程无“病危”治疗计划，无任何急救措施，未进行必要的急诊辅助检查及采取行之有效的抗休克治疗，亦未和其他专科医生进行急救会诊，从而使患者失去抢救时间和机会；4、患者的出血应判断为胃底静脉曲张破裂出血，对于肝硬化门脉高压引起的消化道出血，使用三腔管气囊压迫止血是一项及时有效的抢救措施，但被告始终未采取该措施，致患者再次失去抢救机会；5、患者于14时住院，15时后再次呕血，直至16时20分才安排作血常规检查和交叉配血实验，当时化验结果显示患者血红蛋白已低于5g，但被告仍未采取抗休克急救措施，至17时30分才安排输血，输血未成功，患者即已死亡；6、被告在患者死亡后，在原告胡奶奶不知情的情况下让其在自动出院和病危通知书上补签名，被告误导签字、篡改病历，病危通知书和自动出院记载签名系造假。综上，原告主张被告对本案死者王仲方的治疗中存在重大过错，并导致患者王仲方死亡，故起诉要求被告人民医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金合计614409元。
为证明上述事实，原告胡奶奶、王燕华向本院提供了如下证据：
一、原告申请本院向被告调取的原被告封存的病历资料一份，证明原告主张的本案死者王仲方在被告人民医院的治疗经过；
二、王仲方的门诊病历一份、尸体火化证明书一份、安葬证明一份、医疗费用药品清单一份，证明王仲方在被告人民医院治疗后死亡，于2011年6月17日火化事实.并证明花去医疗费用2458.92元；
三、录音资料一份，证明王仲方死亡后，原告向被告进行交涉过程，并证明被告的诊疗方案不符合规范要求；
四、王仲方的门诊挂号收据一份，证明王仲方在治疗时挂过号，并且是急诊内科，与被告实际收治的科室不一致；
五、通话录音记录一份，该记录系胡文龙与原告王燕华的通话记录，证明医院没有发过病危通知，当时病情比较严重，胡文龙才打电话给王燕华。
被告人民医院答辩称，本案患者王仲方是通过熟人介绍到被告人民医院治疗的，未经过挂号直接收治，时间是6月15日的下午13时，住院时间是下午13点50分；关于输血问题，虽然当时患者病情很严重，呕血有10多天，但当时活动性出血不明显，到了下午16点钟，病人再次呕血，量比较大，有500毫升，被告即进行输血，不存在输不进去血的情况，医嘱单上是有记录的；对三腔管气囊压迫止血治疗问题，也是有记录的，患者是乙肝后肝硬化的并发症，根据规定，应由感染科负责治疗；对病历问题，被告均按照卫生部的规定来办理病历的复印问题，因涉及到病人的隐私，所以要求家属提供相关证明材料，第一次因为家属要求了解病情，所以被告将部分病历资料复印给患者家属，后来家属再次要求复印，被告即把客观部分提供给家属，对主观部分，病历当时由原被告封存了。原告主张的丧葬费和精神抚慰金无法律依据，本案患者本身疾病严重是其死亡的主要原因，但根据鉴定结论，被告愿意承担轻微责任，按10%赔偿原告的合理损失。
为证明上述事实，被告向本院提供了职业医师执业证书一份、医疗机构执业许可证一份、事业单位法人证书一份，证明被告人民医院具备相应资格，主治医生具备职业资格。
审理中，根据案件审理需要，本院依法决定对被告人民医院在治疗本案死者王仲方过程中是否存在过错进行司法鉴定，并依法委托浙江省医学会进行鉴定，浙江省医学会于2012年9月10日出具浙江医鉴（2012）83号医疗损害鉴定书，其分析意见为：根据提供的鉴定材料、医患双方的陈述及对专家提问的回答，综合分析如下：患者王仲方，男，1951年1月出生，2011年6月15日中午（门诊记载为13：00）因“黑便10余天、呕血1次”到龙游县人民医院就诊，门诊拟“上消化道出血、乙肝后肝硬化、贫血”，于13：50分收住病房，经检查，初步诊断为“上消化道出血、乙肝后肝硬化失代偿期、贫血”医方予止血、抑酸护胃护肝等治疗，并发病危通知。16：00突发大量呕血，18：40患者血压为“0”，予肾上腺素静脉注射等抢救治疗无效，于当日19：00自动出院后死亡。专家组认为，本例患者“上消化道出血、乙肝后肝硬化失代偿期、贫血”，医方诊断明确，予止血、抑酸、护肝、补液和发病危通知等措施未违反诊疗常规。患者发生大出血后，医方予配血、输血、脑垂体后叶素针静滴措施可行，但终因出血量大，无法挽回患者生命。本例乙肝后肝硬化、消化道出血病人可在感染科收治，未采用三腔二囊管气囊压迫治疗无过错。乙肝后肝硬化、失代偿期、上消化道出血病人，病情凶险，一旦发生大出血，其死亡率极高。本例患者因病情危重并发消化道大出血后导致呼吸循环衰竭而死亡，本身疾病严重是患者死亡的主要原因。本例医方在对患者的诊治过程中，门诊未行详细检查，入院后血常规检查不够及时，对该疾病的预后和严重性估计不足，存在过错，此与患者的最后转归有一定因果关系。鉴定结论为：1、龙游县人民医院在对患者王仲方的诊疗过程中存在医疗过错；2、医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任。相关四个问题意见：①本例患者乙肝后肝硬化合并消化道出血病人，感染科可以收治，医方无过错。②医方在患者大出血后予配血、输血，其过程无过错。③本例必须发病危通知，医方已发病危通知，无过错。④采用三腔二囊管气囊压迫治疗必须征得患方同意，根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》规范，医方未采用三腔二囊管气囊压迫治疗无过错。庭审中，原告方对鉴定书提出异议，并要求重新鉴定，本院认为对原告提出的问题，可以通过补充鉴定方法解决的，未准许原告重新鉴定申请，并依法发函浙江省医学会，要求答复，浙江省医学会于2013年1月29日复函，意见为：一、关于抢救是否及时的问题。患者于2011年6月15日中午（门诊记载为13：00）到医方就诊，13：50收住病房，入院医嘱时间为14：00，并开具血常规、血型等医嘱，予以床边心电图检查等，下午患者发生大出血后，医方予配血、输血、脑垂体后叶素等治疗措施可行，其抢救过程是及时的。二、关于补充血容量、抗休克等问题。补充血容量包括输液体、胶体及红细胞等。查阅医嘱，入院后，医方已予患者输注5%葡萄糖盐水＋止血药物、复方氨基酸和降门脉高压、抑酸等药物治疗，以补充血容量和抗休克。因患者存在门脉高压，故输液速度不宜太快。三、根据6月15日16：30病程记载：患者半小时前突发呕血，暗红色，量约500毫升，并告知必要时采用三腔二囊管气囊压迫止血及预后，并有胡奶奶签字。此前和此后均无15时许出血的病程记载。乙肝后肝硬化、失代偿期、上消化道出血病人，病情凶险，一旦发生大出血，其死亡率极高。本身疾病严重是患者死亡的主要原因。因此，医方的过错承担轻微责任。四、关于配血、输血问题。医方对患者疾病的预后和严重性估计不足，在执行医嘱过程中存在时间差，血常规、配血等检查不够及时，故医方有一定过错，应承担一定的责任。五、关于发“病危通知”有无过错的问题。患者入院后医方于14：00告知病危通知无过错，且有胡奶奶签字。六、关于自动出院问题。根据18：40病程记录和19：00护理小结记载，医方告知治疗无明显效果，家属放弃抢救（护理记录：现患者家属要求出院，协理，指导途中，注意安全）。有胡文龙签字，应视为自动出院。
经庭审中举证、质证，对原告提供的证据一，原告对部分资料的真实性有异议，认为原告去复印的时候中间花了两个小时，院方有推拖行为，给院方病历涂改留了时间，并且病历资料有涂改，住院病案首页的入院时间有涂改、最后一行护士的签字时间有涂改，对6月20日时间有异议，应该6个小时内就要补齐，对长期医嘱单，首页顺数11行时间有涂改，14时后面的“3”改成“0”，对诊疗知情同意记录真实性没有意见，顺数第9行，已采取的医疗措施第一项后面三个字，“暂替管”是没有发过的，对临时医嘱倒数第6行，时间是不对的，除此之外的病历资料真实性无异议。被告对原告提供的证据一予以认可，并补充解释，对住院病案首页的入院时间和医嘱单，卫生部有规定，涂改是允许的，但原来的痕迹要有；对6月20日的时间，病人于15日去世，病历归档的时候，要医生等人签字，因为归档的时间是20日，所以字签在20日是符合规定的，原告提出的6个小时是急诊的情况；“暂替管”实际是“暂禁食”，是医生的字比较潦草；对临时医嘱，因为要先抽血后核对血交叉，所以签字时间是17点钟；对病历复印，第一次比第二次多了19张，根据原告当时的申请，第一次是要看入院的病情，所以被告复印给原告4页，第二次是与我们有纠纷，根据卫生部的要求，除了主观部分外，被告把客观的部分都复印给了原告，所以第一次复印的病历资料比第二次少；根据卫生部的要求，复印病例要病人本人申请，但本案本人已去世，要病人的委托人带齐资料后我们才能复印，所以复印过程时间较长，并非被告故意拖延时间。本院认为，该证据一的来源合法、内容真实，且被告予以认可，故本院予以认定。该证据一可以证明本案王仲方在被告人民医院的治疗经过、医院在治疗过程中所采取的诊疗措施及其他与治疗相关的行为；至于原告在质证时提出的问题，与被告是否存在医疗过错问题相关，该事项属鉴定事项，应以经鉴定形成的鉴定意见为依据。对原告提供的证据二，被告予以认可，本院予以认定。对原告提供的证据三，被告提出异议，认为该录音系在被告不知情的情况下录制，且原告无法证明该录音的完整性及真实性，所以被告不予认可。本院认为，原告提供的该证据系在原告与被告交涉过程中对交涉经过的录制，并无法律强制性规定在此情形下需征得对方的同意或告知，被告虽提出异议但没有足以反驳的相反证据，故本院对该证据三予以认定。至于录音资料与原告根据录音资料整理后形成的书面记录之间的不符之处，应以录音资料反映的内容为准。对原告提供的证据四，被告对真实性没有异议，故本院予以认定。对原告提供的证据五，被告对真实性没有异议，但认为应该以院方的病危通知为准，且通知上有病人家属的签名。对被告提供的证据，原告予以认可，本院予以认定。
对浙江省医学会医疗损害鉴定书及补充意见，被告予以认可，原告对医疗损害鉴定书提出异议，且要求重新鉴定，本院认为可以通过补充鉴定予以解决，其申请不符合法律规定未予准许，原告对补充意见仍提出异议，但未能提供足以反驳的相反证据和理由，故本院对该鉴定书及补充意见予以认定。
原告主张被告在治疗过程中未发“病危通知书”，被告则主张本案患者住院当日14时已发该病危通知。从原告举证的证据一来看，在本案患者王仲方的住院病历中确有病危通知书存根，并有胡奶奶签名，记载时间为2011年6月15日14时，且病历中护理记录、诊疗知情同意记录上亦记录有相关内容，原告虽主张该签名系王仲方死亡后在受医院欺骗的情形下所签，但未能提供相应证据，且原告提供的证据三并不足以证明原告主张的该事实，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，应由原告承担相应举证责任，故本院对原告主张的上述事实不予认定。
原告主张本案患者于2011年6月15日15时呕血一次，依据是病历中2011年6月15日16：30记载患者半小时前突然呕血，暗红色量约500毫升，且被告在庭审中予以默认。被告则予以否认。本院认为，从被告在庭审中陈述看，被告并未认可原告主张的上述事实，从病历记载看，16时30分记载半小时前，那么患者呕血的时间应为16时许，并不能据此推断出呕血时间为15时前后的结论，且原告未能提供其他证据证明患者在15时有呕血，故本院对原告主张的该事实不予认定。
经过庭审中原被告陈述及举证、质证，本院认定本案事实如下：原告胡奶奶、王燕华分别系王仲方妻子、女儿。2011年6月15日中午（门诊病历记载为13：00），患者王仲方因“黑便10余天，呕血一次”到被告人民医院就诊，被感染科收治，拟“上消化道出血、乙肝后肝硬化、贫血”，于13时50分收住病房，患者王仲方入院时神志清，血压80／50mmHg，伴头晕、乏力、眼花、心悸症状，初步诊断为“上消化道出血、乙肝后肝硬化失代偿期、贫血”，医方予“白眉蛇毒血凝酶、止血敏”等止血，“奥曲肽、泮托拉唑”抑酸护胃护肝等治疗，16时20分予查血常规、交叉配血；16时30分病历记载患者半小时前突然呕血，暗红色量约500毫升；17时30分输红细胞悬液治疗，18时40分患者血压为“0”，予肾上腺素静脉注射等抢救治疗无效后死亡。本案患者王仲方抢救期间，花去医疗费用2458.92元。
关于原告主张的损失数额的认定。原告主张医疗费用2458.92元、死亡赔偿金547180元、丧葬费15325元、办理丧葬事宜支出的交通费用500元，符合法律规定，本院予以认定；本案确因王仲方的死亡给原告造成精神上的痛苦，原告主张精神损害抚慰金，符合法律规定，但主张精神损害抚慰金50000元，数额过高，根据本案事实，本院酌定为20000元；原告主张误工费、住宿费，因本案系本案所涉患者系死亡，原告该主张无法律依据，故本院不予认定。综上，原告的损失应为医疗费2548.92元、死亡赔偿金547180元、丧葬费15325元、办理丧葬事宜支出的交通费用500元、精神损害抚慰金10000元，合计575463.92元。
本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者王仲方在被告人民医院治疗期间死亡，根据鉴定结论，被告人民医院在对患者王仲方的诊疗过程中存在医疗过错，与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任。因此，原告要求被告赔偿损失，理由正当，应予支持。被告在对患者王仲方的诊治过程中，门诊未行详细检查，患者住院后对患者疾病的预后和严重性估计不足，入院后血常规检查不够及时，下午14时入院，在患者病情危重情形下，于16时20分予血常规检验、血液交叉配血实验、血型检验，但实际直至16时50分才进行，此与患者的最后转归有一定因果关系，被告在本案中存在过错，但本案患者王仲方系因乙肝后肝硬化并发消化道大出血后导致呼吸循环衰竭而死亡，本身疾病严重是患者死亡的主要原因；虽鉴定意见结论为医院具有轻微责任，但结合本案事实及被告的诊疗经过，本院确定被告人民医院在本案中承担20%的民事责任。原告主张被告在本案中存在重大过错，与事实不符，本院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告龙游县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告胡奶奶、王燕华死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜支出的交通费用及精神损害抚慰金合计123093元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告胡奶奶、王燕华的其他诉讼请求。
案件受理费9935元，鉴定费3500元（由原告预交），合计13435元，由原告胡奶奶、王燕华负担4967.50元，被告龙游县人民医院负担8467.50元，均于判决生效后三日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
向本院立案庭申请
申请执行期限二年
审 判 长 江雄军
代理审判员 董正兴
人民陪审员 甘柏成
二〇一二年七月十日
书 记 员 余小芳