上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0109民初1843号
原告刘相国，男，1982年11月7日出生，满族，户籍地黑龙江省绥化市。被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人张渝，总经理。委托代理人李颖，上海市海华永泰律师事务所律师。委托代理人万睿成，上海市海华永泰律师事务所律师。原告刘相国与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘相国、被告委托代理人万睿成律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告通过案外人上海福筑机电设备有限公司向被告购买两份人身意外险。2014年9月28日19时20分在S20外49公里处，原告因发生道路交通事故受伤，当晚入住上海市东方医院，并于2014年10月22日出院，花费医疗费用32,473元，该笔费用已经(2015)虹民五(商)初字第1018号(以下简称1018号)判决结案。2014年12月31日，其委托上海市东方医院司法鉴定所进行鉴定，结论为XXX伤残。2016年1月9日，其入院上海市东方医院行“取出内固定”手术，花费二次医疗费12,933元。现要求法院判决被告给付保险单号为ASHH351E0114B001587V(以下简称1587)意外伤害保险金7,500元、附加法定伤残鉴定标准保险法定XXX伤残金(以下简称法定XXX伤残金)7,500元、附加意外伤害住院津贴1,100元；支付保单号为ASHH351E0114B001640A(以下简称1640)意外伤害保险金7,500元、二次医疗费12,933元、附加意外伤害住院津贴1,100元。合计37,633元。被告辩称：同意支付两个保单项下附加意外伤害住院津贴各1,100元；医疗费金额无异议，但自费部分被告不承担保险责任，意外伤害医疗保险是补偿性质的，且原告已从案外人的保险公司处得到医疗费用的全部赔偿，本案中不得再从被告处获赔；意外伤害保险金是建立在伤残等级基础之上的，按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，原告并不构成等级伤残，故该部分不予赔付；法定XXX伤残金金额本身无异议，但原告已经在1018号案件中表示不再主张，故不予赔付。经审理查明：2014年6月19日，案外人上海福筑机电设备有限公司向被告投保两份团体人身意外伤害保险(2013版)，保单号分别为1587、1640；被保险人均为5人，包括本案原告；险种均为：团体人身意外伤害保险保障意外伤害，保额30万元；附加意外伤害医疗保险保障意外医疗，保额3万元，按100%比例给付；附加意外伤害住院津贴保险保障意外住院津贴，保额100元/天，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天；其中保单号为1587的还有附加法定伤残鉴定标准保险保障法定XXX伤残，保额30万元；保险期间均自2014年6月20日00：00起至2015年6月20日00：00止。2014年8月11日，被告出具两份批单，对被保险人刘相国的身份证号码进行了更正。团体人身意外伤害保险(2013版)条款第十一条保险责任项下“二、残疾保险责任”约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号)所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。附加意外伤害医疗保险(2013版)条款第五条约定：保险责任，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支付的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……二、在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。第十条释义，合理且必要的医疗费用：意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：……三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。附加法定伤残鉴定标准保险(2013版)条款第二条约定：在本保险合同的保险期间内，保险人按照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。2014年9月28日19时20分，原告驾某车辆在S20外49公里处与案外人黄某某驾某的车辆相撞致原告受伤，该事故经上海市公安局浦东新区分局交警支队认定，案外人负某某，原告无责。2014年9月28日至10月22日，原告在上海市东方医院治疗，支付医疗费32,473元(该笔费用已在1018号案中处理完毕)。2016年1月9日，其入院上海市东方医院行“取出内固定”手术，花费医疗费12,933元，医院住院费用清单记载住院天数11天。现原告起诉来院，要求判如诉请。另查明，1018号案庭审笔录中载明“要求被告支付保单号末尾数1587跟1640a保单项下各主张意外伤害保险金3万元，附加意外伤害住院津贴2,350元，合计64,700元。其他诉请不再主张”。但原告表示该处的“不再主张”系在1018号案件中无相应证据，遂在1018号案中暂不主张，但并不表示下次主张的权利消失。以上事实，由原告提交的人身保险保险单、批单、发票、道路交通事故认定书、出院记录、住院收费收据及费用清单、1018号民事判决书，被告提供的保险条款、1018号庭审笔录等证据以及庭审笔录为证，本院予以确认。本院认为：案外人上海福筑机电设备有限公司为被保险人向被告投保两份团体人身意外伤害保险(2013版)，原告作为被保险人，因事故造成人身伤害后有权依据合同约定要求被告履行赔付义务。被告认可保险单号为1587、1640项下附加意外伤害住院津贴各1,100元，本院予以确认。对于意外伤害医疗费用保险，附加意外伤害医疗保险(2013版)条款第五条及第十条对“合理且必要的医疗费用”进行了约定和释义，将个人自费的医疗费用排除在保险金给付责任之外，系属于保险法规定的免除保险人责任的条款，被告应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，被告未能提供证据证明其向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款关于“合理且必要的医疗费用”的约定对原告不产生效力，被告的此项辩称意见，本院不予采纳，1018号案判决被告在第一份保单限额内赔付3万元，在第二份保单限额内赔偿剩余医疗费2,473元，原告本次实际支付了医疗费12,933元，并未超出第二份保单剩余限额，故被告应当赔付。对于被告关于“原告已从案外人的保险公司处得到医疗费用的全部赔偿，不予赔付”的辩称，本院认为原告虽从案外人及案外人驾某的车辆保险公司处获得了医疗费用的赔偿，但该赔偿是基于交通事故的损害赔偿，与附加意外伤害医疗保险(2013版)条款第五条第三款所称的“除本保险合同外还可从其他保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿”的性质不同，故被告的此项辩称意见无合同和法律依据，本院不予采纳。对于法定XXX伤残金，因原告系按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出的伤残鉴定，被告应按合同条款约定予以赔付，因被告对法定XXX伤残金7,500元本身无异议，本院对该金额予以确认。但对于被告关于“原告已经在1018号案件中表示不再主张，故不予赔付”的辩称，本院认为，原告系普通公民，对法律知识知之甚少，法律意识较为淡薄，其对“不再主张”系在1018号案中不再主张的认知及相关解释也符合常理，其表示“不再主张”属于权利放弃不明之情形，当二者理解不一致时，按有利于权利行使者即本案原告的原则进行处理，故本院对法定XXX伤残金7,500元予以支持。对于1587和1640两份保单中的意外伤害保险金各7,500元的诉请，本院认为双方已经在团体人身意外伤害保险(2013版)“保险责任”中约定了残疾评定标准及被告据此而承担的保险责任，而原告并未提供按双方约定标准即(中保协发【2013】88号)之标准进行鉴定的证据材料，且原告在庭审中明确表示不另行按约定标准进行鉴定，并愿意承担相应的法律后果，故本院认为原告诉请意外伤害保险金的依据不足，不予支持，原告可待相关证据收集后另行起诉。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘相国保险金22,633元；二、驳回原告其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费740.83元，由原告负担295.28元，被告负担445.55元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 张 毅
代理审判员 张 静
人民陪审员 唐尚德
二〇一六年六月二十日
书 记 员 王 潇
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……
二、《中华人民共和国保险法》
第十九条??采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：????（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；????（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第六十条??因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。……