广东省连州市人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1882民初624号原告：黄欢迎，女，1959年2月21日出生，汉族，广东省连州市人，住连州市。委托代理人：苏志扬，广东中泽律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。住所地：广州市荔湾区中山七路***号广东荔湾大厦***********层及首层。负责人：陈向荣。委托代理人：徐俏斌，系广东大观律师事务所律师。委托代理人：阮俊鹏，系广东大观律师事务所实习律师。原告黄欢迎诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年6月14日立案受理后，依法由审判员熊伟敏适用简易程序于2017年8月15日公开开庭进行了审理。原告黄欢迎的委托代理人苏志扬、被告人寿保险公司的委托代理人徐俏斌、阮俊鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄欢迎向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿伤残保险金10000元、伤残鉴定费1800元、医疗费用保险金10000元、住院日定额保险金750元共计22550元；2、被告承担诉讼费用。事实与理由：原告在被告处投保了人身意外险，保险期间2015年12月29日至2016年12月28日，具体险种：（1）国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外伤害；（2）国寿综合意外伤害保险（2013版）-意外医疗；（3）国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险。2016年8月2日，原告因车祸受伤，立即被送到连州市人民医院救治，并在该院住院治疗，至2016年8月27日出院，共住院25天，产生医疗费15221.23元。2016年12月15日，广东清正法医临床司法鉴定所作出广清司鉴所（2016）临鉴字第796号司法鉴定意见书，鉴定原告为十级伤残，原告支付鉴定费1800元。现原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼。原告在举证期限内提供的证据有：证据一：保险单、保险条款复印件（证明承保险种、保险金额、赔偿计算方式）；证据二：入院记录、手术记录、出院记录、诊断证明书复印件（证明原告受伤、治疗等情况）；证据三：医疗费票据、费用清单复印件（证明医疗费）；证据四：司法鉴定意见书、鉴定费发票复印件（证明原告伤残等级、鉴定费）。经庭审质证，被告对证据一、二、三的三性无异议，对证据四有异议，被告认为该司法鉴定鉴定依据标准，不符合双方签订的保险合同所约定的人身伤残保险，不应作为本案伤残认定依据，该鉴定不应该被采纳，相应产生的费用也不应该由被告承担。另外司法鉴定意见书他的委托单位也是连州市交通警察大队，在案情摘要明确说明连州市城路段因交通事故受伤，所以原告说不是交通事故伤残是不成立的。被告人寿保险公司辩称：一、原告主张的伤残等级依据的标准不符合合同约定，其评定的伤残等级不应被采用。根据被保险人所购买的国寿综合意外伤害险的保险条款第四条的约定：“保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤势等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，对于原告的伤势应该依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，而原告提供的《司法鉴定意见书》是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》作出的，不符合合同的约定，不应当作为木案认定原告伤残等级事实的依据，原告为做不符合合同约定的伤残鉴定支付的鉴定费也不应由答辩人承担。二、原告主张的答辩人应当赔付的意外伤害造成的医疗费的数额的计算方式也不符合双方的约定。根据《保险合同》的特别约定，“意外伤害特别免赔额100元，给付比例为80%”，以及《国寿综合意外伤害险的保险条款》的第四条中“若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径获得的补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”的约定，不是所有原告因治疗发生的费用都应该由答辩人承担，而是在贵院依法认定的治疗费中需扣减掉100元免赔额以及原告已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径获得的补偿或给付的数额后所剩余的款项的80%方为答辩人需要赔付的医疗保险金。三、原告存在无证驾驶的情况。由于原告并未提交交通事故责任认定书，无从了解原告的机动车驾驶证情况以及行驶证情况。而答辩人了解到的情况是，原告存在无证驾驶的情况。而原告是否拥有驾驶证以及驾驶的机动车是否拥有行驶证是本案的关键问题，根据《国寿综合意外伤害险的保险条款》的第五条的约定，被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无合法行驶证的机动车导致的伤害，保险人不承担保险责任的。如原告无驾驶证，答辩人将无需承担保险责任。故此，答辩人请求人民法院依法要求原告出示其手上的驾驶证和车辆行驶证，以确认其驾驶资格和车辆行驶资格。基于上述答辩意见，请贵院综合考虑全案因素，依法公平确认被告的保险责任，按照合同约定计算保险金数额，并驳回原告不合理的诉讼请求。被告人寿保险公司在举证期限内提交如下证据：1、《交通事故认定书》(证明原告因交通事故受伤)；2、投保单。原告对被告提交的上述证据经质证认为：对证据1三性不予确认，对证据2这个是格式条款，保险公司没有释明保险条款，只是让投保人签字而已。经审理查明，原告黄欢迎于2015年12月28日在被告人寿保险公司投保国寿健康人生吉祥卡（大众卡）人身意外保险，保险由意外伤害保险、意外医疗、意外住院定额给付医疗保险组合而成，其中意外伤害的保险金额为100000元、意外医疗的保险金额为10000元、意外住院定额给付医疗保险的保险金额为5400元，保险期限为自2015年12月29日起至2016年12月28日止，原告向被告支付了保险费230元。同时，保险单上特别约定，意外伤害保险意外医疗免赔额100元，给付比例80%，意外住院定额给付医疗保险日定额给付30元，本险种组合的投保或续保年龄区间为18周岁至60周岁。保险条款中责任免除的情形中约定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故、伤残或支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。另查明，2016年8月2日，原告因车祸致右侧面部疼痛出血到连州市人民医院住院治疗，住院治疗至2016年8月27日出院，出院诊断为：1、右侧耻骨上、下支骨折；2、右侧面部软组织挫裂伤；3、右肾结石。办理住院手续前门诊治疗花费医疗费785.9元，住院期间花费医疗费14337.62元。2016年9月22日及26日分别到连州市人民医院门诊治疗，共花费医疗费97.7元。再查明，因被告提交的事故认定书不完整且不清晰，不能核实事故认定书的内容。2016年11月25日，连州市公安局交通警察大队委托广东清正法医司法鉴定所对原告的伤残等级进行评定。该鉴定所于2016年12月25日作出广清司鉴所[2016]临鉴字第796号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为被鉴定人黄欢迎右侧耻骨上支骨折致骨盆畸形愈合评定为X（十）级伤残，因鉴定花费司法鉴定费1800元。本院认为，原告向被告投保人身意外保险，被告承保并收取保险费，双方成立人身保险合同关系。依法成立的合同受法律保护，对合同当事人均有约束力，双方均应按照合同的约定忠实履行合同义务。本案的争议焦点在于是否发生属于被告应当赔付保险金的保险事故。关于事故属于保险条款约定的意外事故还是属于被告辩称的免责情形，被告辩称原告存在无证驾驶的情况，但根据其提交的事故认定书，该事故认定书因不完整且内容不清晰，不能查明该事故认定书的当事人、事故发生情况及责任划分等关键内容，且被告未能提交证据证实事故存在保险条款中约定的责任免除的情形，因此其作为对其答辩理由附有举证责任的当事人应当承担不利后果，本案属于被告应当给付保险金的意外事故，不存在保险条款约定的免责情形，被告应当按照投保单、保险单及保险条款的约定向原告赔付保险金。而关于本案原告提交的《法医临床司法鉴定意见书》能否作为定案依据的问题，因该意见书是由连州市公安局交通警察大队委托有资质的鉴定机构作出，且没有证据显示在鉴定过程中存在违反法定程序的情形，因此该意见书合法有效，本院依法予以采纳。关于原告的损失计算问题，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》及按照双方保险单、投保单、保险条款的预定，原告因意外伤害致残的残疾赔偿金方面，原告因意外伤害造成十级伤残，其主张赔付保险金10000元未超过法定标准，因此该主张本院依法应予支持；医疗费方面，原告因意外伤害住院花费的医疗费按照保险单约定扣除100元免赔额外按80%的比例计算仍超过意外医疗保险最高限额10000元，因此原告诉请被告赔偿该项损失10000元理由充分，本院依法亦应予支持；被告因住院25天，按照保险单的约定医疗保险日定额给付30元，即750元，因此原告的该项诉讼请求理由亦充分，本院依法亦应予支持；至于原告请求被告赔偿鉴定费的问题，因鉴定费是为了确定原告的损失而必然发生的费用，属于合理费用，因此原告的该请求理由充分，本院依法应予支持。上述损失共计22550元，被告应当在原告投保的国寿健康人生吉祥卡（大众卡）的组合保险赔偿限额内赔偿原告22550元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司应当在本判决发生法律效力之日起十日内，向原告黄欢迎支付保险赔偿金22550元。本案受理费181.88元，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  熊伟敏二〇一七年十二月二十日书记员  成芳宁附相关法律规定：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。