广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）珠中法民一终字第1235号
上诉人（原审被告）：珠海上衝医院，住所地：珠海市。
法定代表人：李党强，董事长。
委托代理人：马小艾，男，汉族，××年××月××日出生，住广东省珠海市香洲区。
委托代理人：郭悦江，男，汉族，××年××月××日出生，住广东省珠海市香洲区。
被上诉人（原审原告）：胡正良，男，汉族，住湖南省道县，公民身份号码：×××2111。
被上诉人（原审原告）：田晓翠，女，汉族，住湖南省道县，公民身份号码：×××2827。
二被上诉人共同委托代理人：邓华锋，广东明门律师事务所律师。
上诉人珠海上衝医院（简称上衝医院）××被上诉人胡正良、田晓翠因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法民一初字第929号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院审理查明，2013年1月9日20点38分，胡正良、田晓翠的儿子胡宇浩（2011年11月12日出生）因呕吐伴腹泻1天××上衝医院就诊，当天门诊病历记载现病史：患儿1天前呕吐胃内容物1次，非喷射性，伴腹泻6次，无粘液脓血，腥臭味，尿量正常，无发热。体格检查：T度，神清，眼窝稍凹陷，口唇粘膜稍干燥，双肺呼吸音清，未闻罗音，心率106次／分，率齐，心音可，腹软，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规（三分类），粪便常规，A群轮状病毒，粪便潜血试验（免疫法）。初步考虑：小儿腹泻。
当天20点51分的检验报告单显示：白细胞13.3×109／L，↑；红细胞5.67×1012／L，↑；血红蛋白141.0g／L，↑；淋巴细胞百分比38.2%，↓；中间细胞百分比7.7%；中性粒细胞百分比54.1%，↑；淋巴细胞绝对值5.1×109／L，↑；中间细胞绝对值1.0×109／L，↑；粒细胞绝对值7.2×109／L，↑。
接诊医师开出2天用药处方：1.10％葡萄糖注射液125m1＋浓（10%）氯化钠注射液4m1＋碳酸氢钠注射液（5%）6ml＋氯化钾注射液（10%）2ml；2.5％葡萄糖注射液50ml（兼作冲管用）；3.5％葡萄糖注射液100ml＋热毒宁注射液7ml。4.蒙脱石散剂3袋；5.枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒剂6包。
2013年1月11日2时许，母亲田晓翠发现患儿情况不对，打120急救中心将患儿送进中山大学附属第五医院（简称中大五院）进行抢救。中大五院接诊后于3时20分向家属下达《病危／病重通知书》，至当天凌晨5时许，患儿经抢救无效死亡。中大五院的病历记录：Tmax40.6°C。02：30出现抽搐1次，表现为双眼凝视，口吐白沫，意识不清，外院120急诊送入我院（未予特殊处理）。PE：T40.6°C，R12bpm，P80bpm，BP测不出。嗜睡状，口吐白沫，双眼凝视，双侧瞳孔等大等圆，D=3.5mm，对光反射消失。双肺呼吸音稍粗，心音低钝，HR80bpm，律齐，腹胀，肠鸣音活跃。四肢凉，皮肤略发花，面色青灰，双眼窝凹陷，重度脱水貌，生理反射及病理反射均未引出。
经胡正良及上衝医院共同委托，中山大学法医鉴定中心对胡宇浩尸体进行了解剖。结论为：胡浩宇（应为胡宇浩）符合因患××伴水电解质平衡紊乱及呼吸道异物（胃内容物）吸入共同作用至急性呼吸、循环障碍死亡。
中山大学收取上衝医院鉴定费11000元；
因上衝医院××胡正良、田晓翠发生争议，珠海市卫生局委托珠海市医学会对上衝医院对胡宇浩医疗争议进行医疗事故技术鉴定。珠海市医学会于2013年7月30日作出结论：本医案属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
因当事人对珠海市医学会鉴定结论不服，珠海市卫生局委托广东省医学会对胡宇浩医案作再次医疗事故技术鉴定。该会于2013年9月27日作出的结论为：本病例不构成医疗事故。
上衝医院向省医学会交纳鉴定费4500元。
案件审理过程中，经胡正良、田晓翠和上衝医院同意，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，随委托书一并提供的经胡正良、田晓翠和上衝医院一致认可的鉴定材料有：1.珠海上衝医院病历复印件1份；2.广东省医疗机构门（急）诊通用病历复印件1件；3.中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份；4.医疗事故技术鉴定书复印件2份；5.双方陈述材料复印件若干页。委托鉴定的事项：1.珠海上衝医院对胡宇浩的诊疗行为是否存××过错；2.如存××过错，××胡宇浩的死亡是否有因果关系，以及过错参××度。
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2015年5月15日召集胡正良、田晓翠和上衝医院双方进行了听证。2015年7月27日作出鉴定意见：珠海上衝医院对胡宇浩的诊疗行为存××一定的过错（或过失），××患儿胡宇浩的死亡之间存××一定的因果关系，建议珠海上衝医院的医疗过错（或过失）行为××患者死因构成中的参××度为20%左右。
胡正良、田晓翠向原审法院提供的珠海市劳动争议仲裁委员会于2012年8月24日作出的珠劳人仲案字（2012）474号仲裁裁决书查明胡正良于2011年5月11日入职珠海市精模有限公司工作，××该公司一直工作至2012年3月10日。
胡正良、田晓翠未向原审法院提供办理丧葬事宜的有关交通费、住宿费、误工费的证据。
原审法院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心是具有资质，由原审法院经法定程序委托鉴定的机构，其根据经胡正良、田晓翠和上衝医院双方确认的鉴定资料，并向胡正良、田晓翠和上衝医院双方进行听证后作出的鉴定报告程序合法，理据充分，原审法院予以采纳。患儿胡宇浩因呕吐腹泻××上衝医院治疗，上衝医院××为胡宇浩治疗的过程中，经鉴定存××过错（或过失），且诊疗过错（或过失）行为××胡宇浩的死因构成建议参××度为20%左右。法律规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。胡正良、田晓翠向上衝医院要求赔偿，原审法院××上衝医院过错（或过失）范围内支持其赔偿要求。证据反映胡正良从2011年5月开始已××珠海工作，证明胡正良××珠海居住的时间已超过一年，对其的赔偿应当参照珠海当地的标准计算。
法律规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿丧葬费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费等其他合理费用。死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求精神损害赔偿抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。胡正良、田晓翠要求的丧葬费应按照珠海市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额再根据上衝医院的过错参××度计算。死亡赔偿金应按照珠海市上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年再根据上衝医院的过错参××度计算。珠海市2013年度职工月平均工资标准为6458.67元，珠海市2013年度城镇居民人均可支配收入为年36375元。上衝医院应当向胡正良、田晓翠支付的丧葬费为7750元（6458.67×6×20%），死亡赔偿金为145500元（36375×20×20%），精神损害抚慰金10000元。由于胡正良、田晓翠未能提供交通费、住宿费和误工费的有关证据，其请求因证据不足，原审法院不予支持。关于伙食费，因没有法律依据，应予驳回。
上衝医院抗辩称要扣除尸体解剖的费用及医疗事故认定的费用，因该费用是本案争议直接发生的费用，胡正良、田晓翠和上衝医院均应××各自责任比例范围内负担，该抗辩原审法院予以采纳。胡正良、田晓翠应负担的尸体解剖鉴定费8800元（11000元×80%）、医疗事故鉴定费3600元（4500元×80%）××上衝医院的赔偿款中抵扣。
抵扣后，上衝医院应当赔偿给胡正良、田晓翠的费用总额为150850元（7750元＋145500元＋10000元-8800元-3600元）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条的规定，原审法院判决如下：一、珠海上衝医院于判决发生法律效力之日起十日内向胡正良、田晓翠支付死亡赔偿金人民币145500元；二、珠海上衝医院于判决发生法律效力之日起十日内向胡正良、田晓翠支付赔精神损害抚慰金民币10000元；三、珠海上衝医院于判决发生法律效力之日起十日内向胡正良、田晓翠支付丧葬费人民币7750元；四、上述款项扣除胡正良、田晓翠应负担的实体解剖鉴定费8800元、医疗事故鉴定费3600元海后，珠海上衝医院应支付胡正良、田晓翠人民币150850元；五、驳回胡正良、田晓翠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6526元，由胡正良、田晓翠负担5221元，上衝医院负担1305元。鉴定费用15528元（鉴定费12900元＋鉴定人员差旅费2628元），胡正良、田晓翠负担12422元，上衝医院负担3106元。
上诉人上衝医院不服原审判决，依法向本院提出上诉，请求：一、撤销原审判决；二、驳回胡正良、田晓翠的全部诉讼请求；三、判令胡正良、田晓翠承担一审、二审的全部诉讼费用。事实和理由：一、原审判决违反相关法律规定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定报告存××以下重大问题：（一）司法鉴定理据不充分：鉴定书未采用广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》作为书证，反而引用错误的抢救病历记录作为书证，歪曲了患儿的真实死因。根据《司法鉴定程序通则》第二十二条之规定：“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范：……（二）司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或者相关行业主管部门制定的行业标准和技术规范。”××做本次医疗过错司法鉴定之前，广东省医学会已经对本次医患纠纷事件作出了再次鉴定结论（广东医鉴（2013）084号）。该技术鉴定书第5页第7行明确说明：患儿的死亡原因主要是胃内容物吸入呼吸道引起窒息所致；第5页第12行亦明确说明：“医方××补液方面虽然有一定过失：患儿轻度脱水，可以口服补液，但医方没有开出口服补盐液；医方门诊开出两天的输液处方，客观上又减少了患儿复诊和医生观察评估的机会。但××患儿的死亡没有因果关系……”，依照《司法鉴定程序通则》第二十二条之规定，广东省医学会对于本案来说，属“相关行业（医疗）主管部门”，其根据行业标准和技术规范，所作出的鉴定书已明确了患儿的死亡原因是窒息，患儿的死亡××医方的诊疗行为没有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定司法解释》第七十七条之规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证，但鉴定方××本案鉴定中无视《广东省医学会医疗事故技术鉴定书》如此重要的书证，却引用了《中山大学法医鉴定中心鉴定意见书（穗司鉴字20130100100013号）》的鉴定结论：“胡浩宇符合因患××伴水电解质平衡紊乱及呼吸道异物（胃内容物）吸入共同作用致急性呼吸、循环障碍死亡”。可见，本次司法鉴定结论××广东省医学会的鉴定结论大相径庭。胡宇浩的尸检报告，已经作为鉴定材料送广东省医学会做再次医疗鉴定，这个再次医疗鉴定的结论，是经过临床各专业（包括法医××内，但中山大学所属法医除外）鉴定专家充分讨论后，根据客观事实合议得出的结论，其实已经对中山大学尸检结论中患儿“符合因患××伴水电解质平衡紊乱及呼吸道异物（胃内容物）吸入共同作用致急性呼吸、循环障碍死亡”作出了客观、科学的修正，因为只有呼吸道异物（胃内容物）的突然大量吸入，才会导致急性呼吸、循环衰竭而猝死，而“××伴水电解质平衡紊乱”是个相对缓慢的消耗性病理变化过程，不会导致猝死。事实上，当时由中山大学法医鉴定中心来做胡宇浩的尸体解剖司法鉴定工作，存××着一个很显眼的问题，那就是“主动回避”问题。因为胡宇浩出现病情突变，送院抢救不成功而死亡发生××中大五院。中山大学法医鉴定中心××中大五院同属中山大学系统内的单位，有一定的利益关联性。从避嫌和守法的角度出发，理应回避。因为当时患方发起了严重的大规模“医闹”，市卫生局、公安局××调停中要求做尸体解剖，医方为了尽快平息医闹，只好同意。（二）司法鉴定程序不合法：本案中，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定人员不具备相关的鉴定资格。《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发（2011）56号）文件第八条规定：“……司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当××鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。”司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书第6页显示的三位鉴定人均不是相应临床医学专业的专家（儿科、呼吸、消化等专业），也没有提供具有相应专业技术职称的临床医学专家所出具的书面意见。另外，本案中，患儿的年龄是1岁3个月，但鉴定书中写的却是“2岁”，这明显是另指他人。从这里可以看出司法鉴定人员不具备最基本的审慎、严谨的态度，更不用说独立思考，科学、客观判断的能力。二、原审判决认定事实不清。（一）中大五院的抢救过程及抢救病历记录存××多处重大的原则性错误，而鉴定书和判决书却以这些存××严重错误的证据为依据进行鉴定和判决。1.根据中大五院抢救病历记载，2013-1-1103：16就诊儿科初步诊断“抽搐查因”，2013-1-1106：00抢救记录诊断“1、抽搐查因：中枢神经系统感染？电解质紊乱？2、急性腹泻病伴重度脱水”，其中根本没有任何××“窒息”相关的诊断，而无论法医尸体解剖还是广东省医学会的鉴定意见结论，患儿都是因“窒息”死亡，所以本病历是缺主要诊断的病历，属于严重漏诊、误诊。另外，《广东省病历书写××管理规范》规定，缺主要诊断的病历属于丙级病历，也就是不合格病历。以这种不合格病历作为依据进行司法鉴定和断案、判决，不符合事实常理。《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第六条第二款规定：“病历资料内容存××明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或××损害后果之间是否存××因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理”。2.原始病历存××多处涂改，删、插，属于篡改病历。病历第一页第10行和第11行之间，人为地插入了“双眼窝凹陷，重度脱水貌，生理反射及”15个字，这是后来加插上去的，违反《病历书写基本规范》最基本要求的。这关键的15个字，尤其是前10个字“双眼窝凹陷，重度脱水貌”是胡正良、田晓翠支持自己观点的证据，也是尸体解剖及司法鉴定书坚持认为患儿死因之一是“水电解质紊乱”的证据。××整份病历的关键点上有如此明显的篡改病历的痕迹，直接左右了其后发生的所有鉴定的判断。《广东省病历书写××管理规范》第一篇的第一章“病历书写的基本要求”之七中明确规定：病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划××错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。《医疗事故处理条例》第九条明文规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。鉴定方××一审法官对有明显违规问题的病历应该采取鲜明的法律态度，以不符合要求的病历作为证据使用本身就是一种违法行为。原审判决以“经原、被告一致认可”为由认为上衝医院已经认可上述中大五院的病历，上衝医院只认可这个病历的客观存××，其内容的价值判断自有其法定的技术标准、要求可以对照。中大五院的病历存××篡改和诊断思路错误的严重问题，采信该病历必然导致其后的治疗及判断处理出现重大错误，也极容易误导司法鉴定及原审法院的审判结论。因此，此份病历不能作为本案的证据材料。（二）判定上衝医院存××过错的依据明显不足。××司法鉴定之前，广东省医学会已明确说明：“患儿的死亡原因主要是胃内容物吸入呼吸道引起窒息所致。医方……××患儿的死亡没有因果关系……”。1.患儿存××××，但此例的死因并非是“××所致的重度脱水或水电解质紊乱”。患儿××上衝医院经过2天治疗后病情已有好转，不可能因“××伴水电解质紊乱”而突发死亡。××珠海市医学会组织的医疗鉴定会上胡正良、田晓翠确认：“2013年1月10日从白天到晚上10点多，患儿能自由玩耍。晚上11点后才入睡”。质询过程中，鉴定专家还询问过小孩有没有小便？胡正良、田晓翠回答是小便正常。这从一个侧面证实患儿××死亡前根本不存××所谓的“重度脱水，水电解质紊乱”，也证明了上衝医院对患儿的治疗是有效的，病情是好转的，不存××因为脱水、水电解质紊乱而致死。2.患儿吸入肺的呕吐物是致命量，单因这一点就足以致死，不需要存××其他的死因共同作用。尸体解剖证实，对于1个1岁3个月的患儿，其左右肺重量存××明显差异，可以肯定吸入量超过50g，尚未加上抢救时作气管插管吸出的量。这种窒息，即使发生××住院期间，几分钟内不排出吸入物也是必死无疑的。3.监护人××第一时间监护失职是患儿死亡的根本原因。监护人发现患儿窒息错误判断为抽搐，不懂正确及时处理，患儿是死于监护人基本常识的匮乏和无知，不应该由医院承担责任。4.中大五院的整个抢救过程犯了根本的原则性错误。从抢救病历的主诉、观察、记录、抢救、用药至死亡都完全未发现患儿当时是吸入胃内容物导致窒息衰竭的表现，反而错误的将严重窒息描述、判断为重度脱水，自始至终武断地按重度脱水诊治，对已经窒息的患儿应用了抑制呼吸的药物，直接加速了呼吸及循环的衰竭致死亡。5.病历中诊断“重度脱水”没有依据。××中大五院的整个抢救过程中，即使送儿科ICU后也未记录患儿的体重，也没有作血液生化及电解质方面的检查，也没有留置尿管记录尿量。××历时2个多小时的抢救过程中，所有可以明确诊断患儿的脱水程度的检查及检验结果均没有。××患儿死亡后作尸体解剖的整个过程中，也没有做任何血液、组织液、尿液的生化检验分析。任何一项上述检查都可以明确所谓的“重度脱水”，而法医鉴定仅仅凭借经过冷藏后的大体解剖的主观印象，就得出“电解质平衡紊乱共同作用致死亡”的结论，实际上鉴定过程连电解质都没有查。本案患儿是吸入致死量的胃内容物导致窒息、严重抽搐、呼吸衰竭，将其描述为“重度脱水貌”，用这个错误的症状体征描述和错误的诊断作为司法鉴定的依据，从临床基础上来讲就是错误的，其司法鉴定的结论也必定是错误的。小孩因为窒息引发了抽搐，抽搐必然引起体温升高，全身出汗，体力消耗，最后××送院抢救时表现出一定程度的衰竭、脱水和体温升高也是符合常理的。冷藏后的尸体，因为持续低温，是会表现出一定程度的脱水外貌的。需要强调的是：这些情况的发生都是后来的事，也就是两天输液完成后，患儿已经回家，××家中出现病情突变后才有的事情，并不是患儿首次来上衝医院儿科门诊看病时就已经具有的表现。本案纠纷从始发到初审、判决的整个过程中，有几个环节需要予以足够的关注：①最初，胡正良、田晓翠向上诉人医院发起了严重的医闹事件，并达到了需要政府部门介入，甚至动用警力进行抓捕才能平息的程度。②××珠海市医学会首次医疗事故技术鉴定辩论过程中，胡正良、田晓翠已经亲口陈述过其小孩××病情突变死亡的头天晚上10点钟之前，仍然是可以正常玩耍的，小便也是正常的。然而××起诉书中和庭辩过程中，××律师的指导和操纵下，胡正良、田晓翠改口为小孩××上衝医院治疗后病情越来越重，腹泻呕吐越来越严重了。③胡正良、田晓翠××首诊次日来院再次输液时，明明没有向护士反映其小孩病情加重，要求医生复诊之事，却硬说向有××情加重的情况，而护士说打2天针就没事了，未加理会。④胡正良、田晓翠具有一定的医学常识，也懂得一些诊疗常规和制度，但却有意的把上衝医院医生的处方进行了错误处理，把药名弄错，对医学理论和诊疗常规进行别有用意的断章取义。⑤对于省医学会医疗事故技术鉴定结论，由于结果对其不利，胡正良、田晓翠××没有调查、了解、核实的情况下诬告上衝医院行贿了省医学会。⑥××一审过程中，胡正良、田晓翠律师感觉到胜算不大时，就及时向法院提出变更诉讼请求，以图降低诉讼成本。（6）门诊病历中未见患儿体重并不违反任何法规，不存××过错，事实上中大五院的抢救病历及法医尸体解剖都无体重记录。
被上诉人胡正良、田晓翠答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，所确定的赔偿比例也是正确的。
二审中，上衝医院和胡正良、田晓翠均未向本院提交新证据。
二审审理过程中，上衝医院向本院提出重新鉴定申请，其理由如下：一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书违反法律规定，未采用广东省医学会依据原始证据作出的《医疗事故技术鉴定书》作为书证，反而采纳了有多处违规篡改、不合格的抢救病历以及存××严重问题的法医鉴定报告作为书证，未尊重本案基本事实，缺乏证据支持，不能作为定案依据。二、鉴定意见所采信的医院急救病历存××重大的原则性错误和多处明显的篡改。三、鉴定意见认定上衝医院存××诊疗过错的依据明显不足。四、鉴定意见关于门诊病历未见患儿体重的说法是对相关法律法规及相关规范的不了解，不能以此认定上衝医院存××医疗过错。
针对上衝医院的重新鉴定申请，本院发函司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，要求其就作出鉴定结论的依据和鉴定程序予以说明，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心回函称：一、关于鉴定意见“依据严重不足”的答复。1.司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心××听证会中已明确告知本次鉴定依据委托方提供的病史材料进行医疗过错鉴定，珠海市医学会、广东省医学会出具的鉴定意见因存××争议，不作为鉴定的依据。2.关于死亡原因的鉴定，尸体解剖是法医学领域公认的“金标准”，本次鉴定××听证过程中亦××双方确认了对“中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书关于胡宇浩死因鉴定意见”无疑义。3.本案送检病史资料，包括中大五院的病史资料，均是由委托方提交的，经医患双方确认并同意进行医疗过错鉴定。鉴定过程中，已遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，审查并摘抄送检材料，所摘抄材料具有客观性。4.中大五院的诊疗行为不××本次鉴定范围之内。5.鉴定意见书指出“门诊病历中未见患儿体重（可以通过公式推算）、体温等记载，亦未见补液后予以复诊检查的提示”，相关体重等测量、记载，有助于对患儿“脱水及脱水的程度”进行判断分析，对其病情变化进行评估和治疗。二、关于司法鉴定程序不合法。《司法鉴定程序通则》第十九条规定：司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定；对疑难、复杂或者特殊的鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。第二十五条规定：司法鉴定机构××进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。本案鉴定召开了由法官××场、医患双方出席的听证会。案件承办第一鉴定人为主检法医师，第二鉴定人为主任法医师，授权签字人为主任法医师，执行类别均为：法医病理鉴定、法医临床鉴定，其中高级职称鉴定人2名，鉴定过程又聘请了相关儿科的临床专家进行会诊，最终的鉴定意见由本机构出具，故整个鉴定程序符合法律规定。
对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的前述答复，上衝医院质证称：一、根据司法鉴定程序通则、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的相关规定，相关行业主管部门制定的行业标准及行业规范、社会团体依职权制作的公文书证证明力一般大于其他书证。广东省医学会医疗事故技术鉴定书是其依据职权制作的公文书证，且是珠海市医学会的主管部门，效力应当大于珠海市医学会的事故鉴定书，因此，不采纳广东省医学会医疗事故技术鉴定书是违反法律的，而且中山大学法医鉴定中心的解剖结论××广东省医学会医疗事故技术鉴定书存××矛盾，广东省医学会××其鉴定中已经作出了专业修正。二、诊断“重度脱水”缺少医学检验依据。××尸体解剖的过程中，没有进行水电解质生化指标检验，而仅仅凭借经过冷藏后的解剖的主观印象就得出“水电解质平衡紊乱共同作用致死亡”的结论是不科学的。三、本次鉴定是医疗损害责任鉴定，不是简单的死因法医鉴定，因此，凡是涉及各诊疗环节（含急救）以及患儿发病过程、治疗效果、监护人对患儿监护情况、死亡原因等细节均应充分予以考察，各环节的因果联系应审慎论证。答复意见以中大五院的诊疗行为不属于其鉴定范围为由回避抢救中存××的方向性错误、篡改病历等问题，是严重不负责任的行为。四、答复意见回避了鉴定结论所依据的部分基础材料不完整、不真实、不充分、不合法的问题。虽然有关病历资料是委托方提供并同意委托鉴定机构进行鉴定，但这并不等同于可以采信违规的病历材料。本案中，中大五院的病历多处违规篡改甚至编造，鉴定机构却未能结合全案诊疗过程进行有效甄别，反而将错误的病历作为证明上衝医院存××医疗过错的依据。五、门诊病历未记录患儿体重、体温等，亦未有补液后予以复诊检查的提示并没有违背病历书写规范和诊疗规范，更不会必然导致患儿重度脱水或水电解质紊乱。珠海市医学会首次医疗事故鉴定现场调查已经证明，患儿××上衝医院经过2天治疗后病情已有明显好转，病情突变是发生××诊疗两天后，不能证明××上衝医院的诊疗行为有任何因果关系。胡正良、田晓翠质证称：一、对该回复没有异议。二、上衝医院一直混淆概念，认为广东省医学会的鉴定意见效力最高，但是根据证据规则，广东省医学会的鉴定意见只是一个证据，不存××证据效力比其他证据高的问题，上衝医院的观点没有法律依据。三、上衝医院主张广东省医学会是珠海市医学会的行政主管部门没有依据，胡正良、田晓翠认为广东省医学会的鉴定报告存××多处错漏才申请本案的司法鉴定，这是法律赋予胡正良、田晓翠的权利和救济途径；四、原审法院进行司法鉴定是独立的鉴定程序，并非一定要依据广东省医学会的鉴定结论进行司法鉴定，因此，没有将珠海市和广东省医学会的鉴定意见作为鉴定依据并不存××错漏。
经审理，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点××于上衝医院是否应当对患儿胡宇浩的死亡承担损害赔偿责任，对此，本院评析如下：
一、关于广东省医学会医疗事故技术鉴定书的证据效力问题。上衝医院主张根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条“国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证”的规定，广东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书的效力等级应高于涉案其他鉴定结论。对此，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：……（二）书证；……（七）鉴定意见；……”公文书证是依法拥有某方面的社会管理权能的国家机关或者社会团体××其职权范围之内，为了实现其社会管理职能，严格按照法律规定的格式和程序制作的文书。公文书证是制作主体依职权主动作出的，而不是依申请作出的。鉴定意见则是鉴定人运用专门的知识和科技手段，根据送检的鉴定材料，有针对性地进行检查、测试、鉴别分析后出具的专门性意见。可见，鉴定意见是不同于书证的证据种类。本案中，广东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书是其依申请组织专家运用专门知识对争议问题出具的意见，本质上不属于公文书证，而是鉴定意见，其作为证据的证明力并不因为广东省医学会的级别而必然高于其他鉴定意见，上衝医院的前述主张于法无据，本院不予采纳。
二、关于上衝医院重新鉴定的申请。原审法院××上衝医院××胡正良、田晓翠均同意的情况下委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上衝医院是否存××医疗过错进行鉴定，送检的病案资料是双方当事人一致同意送检的，对于上衝医院对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见的异议，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心亦书面予以回复，对作出鉴定结论的依据及鉴定程序进行了补充说明，上衝医院并没有充分的证据证明司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定结论存××《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的应当重新鉴定的情形，因此，对上衝医院的重新鉴定申请，本院不予准许。
三、关于上衝医院是否应当对胡宇浩的死亡承担赔偿责任的问题。首先，广东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书认为“患儿的死亡原因主要是胃内容物吸入呼吸道引起窒息所致”，从该表述来看，并不能得出胃内容物吸入呼吸道引起窒息是胡宇浩死亡的唯一原因的结论，因此，广东省医学会对死因的分析并不足以推翻中山大学法医鉴定中心作出的“胡宇浩符合因患××伴水电解质平衡紊乱及呼吸道异物（胃内容物）吸入共同作用致急性呼吸、循环障碍死亡”的鉴定意见。其次，医疗事故鉴定是从是否达到事故级别的角度对诊疗行为××损害结果之间是否存××因果关系进行评判，而医疗过错鉴定主要分析损害后果是否存××、诊疗行为是否存××过错、诊疗过错行为××损害事实之间是否存××因果关系，因此，不构成医疗事故并不必然证明医疗行为不存××过错，亦不必然证明医疗过错行为××患者的损害结果之间不存××因果关系。广东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书虽然认定上衝医院的诊疗行为××胡宇浩的死亡之间没有因果关系，胡宇浩的死亡不属于医疗事故，但该认定所依据的是医疗事故的鉴定标准，并不能由此证明上衝医院无需对胡宇浩的死亡承担损害赔偿责任。事实上，广东省医学会的医疗事故技术鉴定书××对上衝医院的医疗行为进行分析评价时也指出胡宇浩“当时存××轻度脱水，医方诊断欠完善、全面”，“医方××补液方面有一定过失：患儿轻度脱水，可以口服补液，但医方没有开出口服补盐液；医方门诊开出两天的输液处方，客观上又减少了患儿复诊和医生观察评估的机会”，前述评价××司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认定的上衝医院“对患儿病情的发展认识不够，未能有效利用复诊及时观察、发现病情变化，××一定程度上错过了救治患儿的机会，存××一定的过错（或过失）”并不矛盾，两个机构均认为上衝医院的医疗行为存××一定的过错。由于上衝医院的举证不足以推翻司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的上衝医院的诊疗行为存××一定的过错（或过失），××胡宇浩的死亡之间存××一定的因果关系的认定，原审法院根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所建议的上衝医院医疗过错（或过失）行为××患者死因构成中的参××度认定上衝医院应对胡宇浩的死亡承担20%的损害赔偿责任并无不当，本院予以维持，上衝医院上诉主张其无需承担损害赔偿责任理据不足，本院不予支持。原审法院核算的赔偿项目及数额并无不当，本院径行予以维持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上衝医院的上诉理由不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3317元，由珠海上衝医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭志俊
审 判 员 孟庆锋
代理审判员 唐育萍
二〇一六年一月二十五日
书 记 员 罗发强