焦作市解放区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）解民重字第15号
原告柴玉凤，女，1961年出生，汉族，现住焦作市解放区。
委托代理人王迎军，河南海搏律师事务所律师。
被告焦作市中医院。住所地：焦作市解放中路**号。
法定代表人徐书立，院长。
委托代理人郭群生，系该医院骨科医生。
委托代理人魏希琴，河南路通律师事务所律师。
原告柴玉凤与被告焦作市中医院医疗损害责任纠纷一案。原告柴玉凤于2010年3月16日向本院提起诉讼，本院于2013年5月9日作出（2010）解民初字第278号民事判决书。被告焦作市中医院不服，提出上诉，焦作市中级人民法院于2013年12月16日作出（2013）焦民一终字第356号民事裁定，撤销本院（2010）解民初字第278号民事判决，发回本院重审。本院另行组成合议庭，于2014年4月28日公开开庭进行了审理。原告柴玉凤及其委托代理人王迎军，被告焦作市中医院的委托代理人魏希琴、郭群生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告柴玉凤诉称，2009年2月17日，原告因双腿痛疼难忍，到被告焦作市中医院就诊，被诊断为腰椎间盘突出症，在被告处住院治疗8天，病情不见好转，反而加重。原告多次要求转院治疗，但被告不让原告转院。2009年2月25日，原告双腿皮肤变黑、发硬、发臭、剧烈疼痛，被告仍以腰椎间盘突出症治疗。后原告自己出院到焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院（以下简称焦煤中央医院）就诊，经查确诊为双下肢动脉栓塞，虽经多方努力，因双下肢动脉栓塞时间过长，错过最佳治疗期，导致右下肢腿部肌肉坏死，将右下肢截肢。原告认为，由于被告过错，致使原告错过有效治疗期�右腿被截肢，生活不能自理，精神上痛苦万分。据此，原告诉至本院，请求依法判令：1、被告赔偿原告医疗费32410.3元、营养费1350元、住院伙食补助费1125元、陪护费43846.1元、误工费41035.5元、残疾赔偿金313572元、被扶养人生活费15647.7元、假肢费145055.3元、轮椅费4685.6元、今后生活护理费238953.9元、鉴定费4200元、精神抚慰金50000元，以上共计891881.4元（庭审时原告仅将残疾赔偿金变更按河南省2014年城镇居民人均可支配收入标准计算，其他请求不变）；2、被告承担本案的诉讼费用。
被告焦作市中医院辩称，1、柴玉凤的损害后果是其自身疾病发生、发展的结果，和中医院没有因果关系。截肢发生原告转院多日之后。焦煤中央医院对原告进行手术取栓，从其术后血运能够恢复等情况来看，说明截肢是其自身存在糖尿病等病情发展的结果和转归，我院不存在延误诊断和治�的情况，故我院不应当承担赔偿责任；2、柴玉凤的各项花费不客观。（1）医疗费应当减除其报销部分；（2）假肢费应当在实际发生后，根据责任比例支付，不应当一次性支付；（3）柴原告的伤残情况不应当有护理依赖费，因为根据目前的法律规定，构成护理依赖的条件是残疾者是否能够独立：穿衣、洗漱、大小便和自我移动，柴玉凤即使不安装假肢也不符合护理依赖的条件；（4）原告安装假肢后，又开具的巨额硅胶费用法院不应当采信。因为柴玉凤已安装一副假肢，并且依靠该次安装好的假肢到处行走，假肢可以正常使用，故不应当有硅胶套费用；（5）轮椅费和假肢费不能同时兼得和主张；（6）被扶养人生活费不应当支持，因为柴玉凤孩子已经成年，其婆婆不是柴玉凤的法定被扶养人；（7）误工费应当根据原告的户籍情况、以城市居民人均收入计算，因为柴�凤住院前多年有病，没有工作；（8）原告的伤残等级应当以医疗纠纷相应的伤残等级鉴定标准确定，据该标准柴玉凤的伤残应当是七级，而不是四级；（9）精神损害抚慰金不应当过高，应当以5000元以下为宜；其他费用请法院依法裁决。另外，被告要求对原告的伤残及是否需要护理依赖及护理依赖程度进行鉴定，客观上原告的伤情不需要护理依赖，且护理依赖是在安装假肢前鉴定的，是不合理的。
根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案争议焦点如下：1、原、被告分别申请的重新鉴定事项应否予以准许；2、原告的各项请求有无事实及法律依据，其请求应否予以支持。
原告柴玉凤为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据：1、身份证，证明原告主体资格；2、住院病历，证明原被告医患关系；3、焦煤中央医院的住院病历，证明因被告误诊，原告去焦煤中央医�截肢的事实；4、医疗费票据复印件，证明原告在焦煤中央医院支付的医疗费情况；5、诊断证明复印件，证明原告住院期间需2人陪护；6、户口本4页，证明护理人员及被扶养人均为城镇居民，其中王某某和柴某某是陪护人员，周某某是被抚养人；7、社区证明，证明原告母亲周某某需要抚养；8、鉴定费票据4张，其中假肢矫形票据1张3000元，焦作卫校医院票据3张共计1300元，合计4300元；9、费用结算单，证明原告在被告处住院花费4023.36元；10、诊断证明，该诊断证明是因为证据5原件丢失，主治医生又给原告开具的，证明原告在焦煤中央医院住院时需2人护理；11、交通费票据，合计1137元，证明原告因到北京鉴定花费的交通费用。关于原告要求重新鉴定的理由是：1、在原河南豫天法医临床司法鉴定所鉴定，对错误部分已经进行了更正，其鉴定结论应当被法院采纳，但是北�中衡司法鉴定所违背鉴定事项，其鉴定结论与委托事项不相符；2、在进行案情简述时，其所述的2010年3月11日进行截肢，与事实有误，鉴定意见和委托事项不一致，所以原告要求对中衡鉴定所的鉴定书不予采纳；关于被告提出的依赖程度鉴定，按照焦作正孚司法鉴定书的意见处理。
被告焦作市中医院对上述证据质证后，发表如下质证意见：1、证据1无异议；2、证据2的真实性无异议；3、证据3的真实性无异议，但不能证明被告有过错。出院记录最后一行显示，原告“有再次血栓形成”才进行的截肢，原告截肢是由其自身疾病发展导致，非被告过错。手术记录第二、三行反映，取栓术后远端回血良好，证明原告截肢和其自身疾病有关，即使原告认为前期诊断延误，但远端回血良好说明对后期无影响；4、证据4系复印件，不排除报销后重复索赔，且不是被告过错导致的�然花费，尤其左侧下肢取栓术等相关费用是其自身疾病产生导致的花费，不应认可；5、证据5是复印件不予认可；6、证据6对柴某某的户口本真实性无异议，但不能证明是其在陪护，应以实际陪护的相关证据证明，对王某某的户口本质证意见同柴某某。王某某有工作单位，原告应出示王某某单位出具的因陪护误工的相关证据；7、证据7对周某某户口本真实性无异议，但不能证明其需要赡养。如其有退休金不需要赡养，被扶养人生活费不应支持，且印章模糊不清，亲属证明应由派出所出具证明加盖印章确认；8、放射费票据应由病例印证；鉴定票据形式不合法，应由鉴定部门统一发票；假肢鉴定费真实性无异议，不能由被告承担；9、证据9复印件，应出具原件，且上面显示其个人承担1千余元；10、对证据10内容的客观性有异议，“住院期间陪护两人”明显是空白处后加的�字体小于其他字体；住院截肢后原则上一周内为2人，一周后只需1人；11、对证据11的真实性无异议，但不应由我方全部承担，我方仅需承担1—2人的费用。豫天司法鉴定所的鉴定对案件的实质问题存在多处重大的错误，如：动静脉不分，所以是不认真、不客观的鉴定，符合证据规则重新鉴定的条件，所以对该鉴定不应当采信；在有中衡司法鉴定所的重新鉴定结论情况下，并且原告没有证据证明该鉴定结果有重新鉴定的理由和依据，故不应当重新鉴定；被告有明确的法律依据及最高法院的证据规则，护理依赖的鉴定违背了护理依赖的评定标准，因此请法院准许被告的重新鉴定申请。
被告焦作市中医院为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据：1、中医院病历，证明原告就诊情况，就诊时主要原因是腰疼，存在腰椎间盘突出症。转院因为原告出现新病情，动脉栓塞，我方及时进行治疗给其转院，也证明原告住院期间陪护1人；2、焦煤中央医院病历8页，证明原告在焦煤中央医院取栓术后，血运良好，被告不应承担赔偿责任；3、医学资料1份，证明糖尿病容易引发血管坏死导致截肢；4、专家意见书及证明，证明河南豫天法医临床司法鉴定所的鉴定意见不客观；5、医疗费票据，证明原告在焦煤中央医院的医疗费数额及医保报销情况。
原告柴玉凤对上述证据质证后，发表如下质证意见：1、证据1内容记载不真实；2、证据2真实性无异议，不能证明其证据指向；3、证据3不能作为证据使用；4、证据4专家意见书的出具人水平不及豫天鉴定所的专家，提供给专家证据真实性无法保证，不能作为证据使用，意见书上医生没有病程记录；5、对证据5的真实性无异议。
依被告焦作市中医院的申请，本院委托河南豫天法医临床司法鉴定所（以下�称豫天鉴定所）就被告对原告诊疗行为有无过错、与原告的损害后果有无因果关系及过错参与程度进行鉴定。2010年9月30日，豫天司法鉴定所作出豫天司鉴所（2010）临鉴字第096号鉴定意见书。鉴定意见为：焦作市中医院存在对柴玉凤右下肢静脉血栓形成延误诊治的过错；与其右下肢中下段截肢有因果关系；过错参与度75%。2011年3月1日，河南豫天法医临床司法鉴定所另发更正说明一份，将第096号鉴定意见书结论中的“下肢静脉血栓”更正为“下肢动脉血栓”。原告对该证据质证后，提出以下质证意见：对结论中认定被告有过错无异议，但对过错度为75%有异议，被告应当承担全部责任。被告对该证据质证后，提出以下质证意见：该鉴定意见不客观，要求重新鉴定，理由是原告因“下肢静脉血栓塞”导致截肢，和两家医院诊断的“下肢动脉血栓塞”不一致，且下肢静脉血栓塞不会导致截肢，结论部分的错误不能以更正来说明。我们有专家证据证明该份证据不客观，该鉴定进行当中没有血运恢复的相关内容，检材不全面，不客观，该检材应由原告举证。
依原告柴玉凤的申请，本院委托焦作正孚司法鉴定所对原告伤残程度及护理依赖进行鉴定。2010年11月27日，焦作正孚司法鉴定所作出正孚司鉴所（2010）临鉴字第258号鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人柴玉凤的伤残程度为四级伤残；护理依赖为部分护理依赖。原告对该证据无异议。被告对该证据质证后，提出以下质证意见：对四级伤残无异议，但不应由被告承担责任；对护理依赖有异议，该鉴定是原告没有安装假肢时进行的鉴定，如果原告主张安装假肢费用，其就不应再主张护理依赖，即使原告不安装假肢其伤残情况也不需要护理依赖。护理依赖有标准、范围、程度，我们要求鉴定�出庭对其评定护理依赖的依据作出说明。
依原告柴玉凤的申请，本院委托河南豫民假肢矫形司法鉴定所对原告假肢安装费及轮椅配置费进行鉴定。2010年12月7日，河南豫民假肢矫形司法鉴定所作出豫民司鉴所（2010）假鉴字第1043号鉴定意见书。鉴定意见为：1、柴玉凤安装国内普通型右下肢大腿假肢，需人民币26500元；2、柴玉凤假肢适用年限为4年，每年需本假肢价值2%的维修保养费用；3、柴玉凤安装假肢每次需往返两次，住宿10天，陪护1人；4、柴玉凤配置轮椅需人民币850元，轮椅每五年更换一次，每年需轮椅价值5%的维修保养费用；5、柴玉凤假肢及轮椅赔偿年限参照河南省人均寿命。原告对该证据无异议。被告对该证据质证后，提出以下质证意见：该鉴定结论对假肢使用年限过短，每年维修费过高，有假肢就不需要轮椅，双重器具依赖不合法，不合情。鉴定机构无�对赔偿年限作认定，该鉴定结论最后一页第一行显示，如安装假肢可补偿其一部分功能，那么假肢使用后必然影响护理依赖及伤残等级。假肢使用后的护理依赖和伤残等级应由原告再次举证。该鉴定结论没有考虑原告自身病情对后果的参与程度。
2012年7月24日，河南豫民假肢矫形司法鉴定所出具补充说明一份，证明豫民司鉴所（2010）假鉴字第1043号鉴定意见书中未包括硅胶套费用，如要定配硅胶套，每次费用12000元，每两年更换一次。原告柴玉凤对该证据质证后，对该证据无异议。被告焦作市中医院对该证据质证后，提出以下质证意见：该补充说明未通知双方参与听证，且结论中显示“如要定配硅胶套”说明这不是安装假肢必须的费用，且原告已经实际安装一次假肢并不存在硅胶套费用，该结论存在随意性，不应采信。
依被告焦作市中医院的申请，本院委托北京�衡司法鉴定所就被告对原告诊疗行为有无过错；如果存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及过错参与程度进行鉴定。2012年3月9日，北京中衡司法鉴定所做出中衡司法鉴定所（2011）临床鉴字第2321号鉴定意见书。鉴定意见为：焦作市中医院在对被鉴定人（柴玉凤）的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害结果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为C级，参与度系数值为20%-40%）。原告对该证据质证后，提出以下质证意见：对该鉴定意见有异议，被告应承担全部责任。该鉴定书与豫天鉴定所的鉴定意见书中分析意见是基本一致的，均认为医院存在对患者化验结果认识不足，检查不够完善等过错，但鉴定结论却明显相反。该鉴定机构所属北京朝阳中医院，与被告系一个系统，明显偏袒被告，故该鉴定程序违法、结论错误，申请重新鉴定。被告对该证据�证后，提出以下质证意见：我单位的诊治行为无原则性错误，该结论认定我方承担的责任过高，不良后果应是原告自身疾病原因导致。
原告提供的证据1—4和6—11，能够证明原告的相关就诊情况及家庭状况，本院予以采信；原告提供的证据5，因系复印件，故被告的异议成立，对该证据本院不予采信。被告提供的证据1—5真实、有效，本院予以采信。豫天司法鉴定所（2010）临鉴字第096号鉴定意见书因鉴定意见主文出现错误并可能影响鉴定结论的客观性，故对该鉴定意见书本院不予采信。焦作正孚司法鉴定所（2010）临鉴字第258号鉴定意见书，被告辩称，原告已主张残疾辅助器具费，安装假肢后无需护理依赖，并申请对护理依赖进行重新鉴定。本院认为，原告因截肢无法完成自我移动，虽安装假肢后可对原告完成自我移动有部分帮助，但假肢无法完全恢复人体右下肢的原有功能，原告完成自我移动依然受限，如原告腿部弯曲、下蹲仍需依靠他人。因此，被告的异议不能成立，本院不予采纳。对该鉴定意见本院予以确认，对被告提出的重新鉴定申请本院不予准许。河南豫民假肢矫形司法鉴定所（2010）假鉴字第1043号鉴定意见书及补充意见函合法、有效，本院予以确认。北京中衡司法鉴定所（2011）临床鉴字第2321号鉴定意见书，现原告以北京中衡司法鉴定所未按法院委托的事项进行鉴定，且鉴定结论也不符合委托事项的要求为由，申请对因果关系及过错参与度进行重新鉴定，但原告未能提供足以推翻该鉴定意见的反证，原告的重新鉴定申请不符合法定情形，本院对该鉴定意见予以采信。
本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：2009年2月17日，原告因双腿痛疼，到被告焦作市中医院就诊，被诊断为腰椎间盘突出症，在被告处住院治疗8天，但病情未见好转。2009年2月25日，原告在被告处办理出院手续，并于同日转院到焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院。经诊断为双下肢动脉栓塞，因原告双下肢动脉栓塞时间过长导致右下肢腿部肌肉坏死，焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院对原告实施了右下肢截肢手术，2009年4月8日原告出院。原告认为被告焦作市中医院的诊断致使原告错过有效治疗期，对原告的截肢存在过错。据此，双方发生纠纷，原告诉至本院。经查明：1、原告在被告处住院8天，住院期间1人护理，花费医疗费4023.36元，通过医保报销2148.62元，个人实付1874.74元；原告在焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院住院42天，住院期间2人护理，花费医疗费41339.21元，通过医保报销23851.08元，个人实付17488.13元；2、原告无固定工作，自住院之日起至定残之日，共计误工650天；3、原告的母亲周某某1940年3月13日出生，共有4个子女，依靠4子女赡养；4、原告伤残等级为四级伤残，护理依赖程度为部分护理依赖；被告对损害结果的过错参与度为20%-40%；5、另依鉴定意见，原告安装假肢相关费用如下：（1）安装国内普通型右下肢大腿假肢，需人民币26500元；（2）假肢使用年限为4年，每年需假肢价值2%的维修保养费用；（3）安装假肢每次需往返两次，住宿10天，陪护1人；（4）配置轮椅需人民币850元，轮椅每五年更换一次，每年需轮椅价值5%的维修保养费用；（5）假肢及轮椅赔偿年限参照河南省人均寿命；（6）假肢如定配硅胶套，每次费用12000元，每两年更换1次；（7）原告已于2012年3月安装假肢1次；6、诉讼期间，原告垫付鉴定费用共计4300元，并因到北京中衡司法鉴定所鉴定，原告支出交通费用共计1137元，鉴定费合计5437元；7、2012年1月16�，本院依原告申请先予执行被告10000元，并已支付给原告。
另查明，2011年河南省城镇居民人均可支配收入18194.8元／年，2011年河南省城镇居民人均消费性支出为12336.47元／年，2014年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／年。
本院认为，公民的生命健康权应受法律保护。依据有效证据，原告柴玉凤因被告焦作市中医院贻误治疗而导致其右下肢被截肢，被告对此存在一定过错，被告应对原告的损失按照其过错程度承担相应的赔偿责任。关于原告的损失计算如下：（1）原告两次住院除医保已报销费用外，个人实付医疗费共计19362.87元；（2）原告两次住院共50天，营养费应为500元，住院伙食补助费应为1500元；（3）原告误工650天，原告曾系化工二厂职工，现已退休，故其误工费参照2011年河南省城镇居民人均可支配收入为18194.8元／年计算为32401.7元（18194.8元／年÷365�×650天=32401.7元）；（4）原告因构成四级伤残，原告请求参照2014年河南省城镇居民人均可支配收入22398.03元／年计算，于法有据，本院予以支持，故残疾赔偿金计算为313572元（22398.03元／年×20年×70%=313572.42元，原告主张为313572元）；原告的母亲周某某作为原告的被抚养人，已年满74岁，周某某有四名子女抚养，其生活费参照2011年河南省城镇居民人均生活消费支出12336.47元／年计算为18504.71元（12336.47元／年×6年×25%=18504.71元）；（5）原告在被告处住院8天，护理1人，参照2012年河南省城镇居民人均可支配收入18194.8元／年计算，护理费应为398.79元；原告在焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院住院42天，住院期间2人护理，护理费应为4187.3元；原告的伤残程度需部分护理依赖（即50%），护理费应为181948元，护理费合计186534.09元；（6）依据鉴定意见，原告每次安装或更换�肢需支付假肢费26500元；每次安装或更换需2人10天，参照河南省职工出差补助每人每日30元计算，每次需差旅费600元；原告配置的假肢每年维修费用为530元，一次假肢使用周期为4年，每周期需维修费2120元；假肢硅胶套2年更换一次，一次假肢使用周期为4年，每周期需配置2次硅胶套，每周期需硅胶套费用为24000元；综上，原告每周期（4年）所需残疾辅助器具费合计53220元。被告辩称残疾辅助器具费不应一次性支付，鉴定意见对原告需要安装假肢的次数未能明确，且除第一次残疾辅助器具费外的后续残疾辅助器具费用并非原告即刻治疗所需，故对被告的该辩解意见，本院予以采纳，原告所需的后续残疾辅助器具费被告以分期的方式支付，但被告应先行支付原告第一次的残疾辅助器具费。因原告第一次安装假肢时未配置硅胶套，故本次残疾辅助器具费应扣除一次硅胶套费�12000元；另因原告于截肢后至安装假肢前，期间不能行走需配置轮椅一次，即850元，故本次残疾辅助器具费应加上一次轮椅的费用850元，第一次残疾辅助器具费合计42070元。因安装假肢后可辅助原告行走，故原告主张被告以后继续支付轮椅费用的诉讼请求不能成立，本院不予支持。综上，原告因本次截肢导致的各项损失（含第一次残疾辅助器具费）共计595082.5元。被告对原告截肢后果发生的过错参与度为20—40%，结合本案实际情况本院酌定为40%，即被告应当承担原告以上损失总额的40%，计238033元。根据原告的伤残程度，本院酌定精神抚慰金为35000元。被告共应赔偿原告各项损失（含第一次残疾辅助器具费）合计273033元，扣除先予执行的10000元，被告还应支付原告263033元。关于后续残疾辅助器具费，被告应自2016年3月起另行向原告支付，每四年支付一次，每次支付21288元�53220元×40%=21288元）。原告请求赔偿数额中的高出部分，本院不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任》第十六条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、被告焦作市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告柴玉凤医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费（第一次）、精神抚慰金等各项损失共计263033元；
二、被告焦作市中医院自2016年3月起，于支付当月的10日之前向原告支付后续残疾辅助器具费，每四年支付一次，每次支付21288元；
三、驳回原告柴玉凤的其他诉讼请求�
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费11256元、鉴定费5437元，合计16693元，原告柴玉凤承担5000元，被告焦作市中医院承担11693元。诉讼费原告垫付2500元，余额缓交至执行阶段；鉴定费暂由原告垫付，以上费用待执行时一并结清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审 判 长 郭岩
审 判 员 张倩
代审判员 柳楠
二〇一四年八月二十八日
书 记 员 张玲