北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京0105民初36338号
原告：杨志，男，1958年9月7日生，汉族，北京职工体育服务中心工人，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：杨忠，男，1952年12月6日生，汉族，南方航空公司退休职工，住海南省海口市美兰区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：杨义，男，1961年1月9日生，汉族，无业，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：杨华，女，1963年3月6日生，汉族，北京中贸国际商务旅行社退休职工，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：杨丽，女，1964年5月26日生，汉族，北京金虎汽车电器有限公司退休职工，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：杨晓凌，女，1982年2月10日生，汉族，自由职业者，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告：北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区十八里店乡周家庄村***号。
法定代表人：戴滨，院长。
委托诉讼代理人：郑涛，男，北京朝阳中西医结合急诊抢救中心重症医学科主任。
委托诉讼代理人：徐淏，北京市首阳律师事务所律师。
原告杨志、杨忠、杨义、杨华、杨丽、杨晓凌（以下分称姓名，合称六原告）与被告北京朝阳中西医结合急诊抢救中心（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告杨志、杨华、杨义及六原告的共同委托诉讼代理人户传朝、杨丹，被告的委托诉讼代理人郑涛、徐淏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
六原告向本院提出诉讼请求：要求安贞医院赔偿：1、医疗费2000元；2、住院伙食补助费360元；3、护理费720元；4、营养费360元；5、交通费200元；6、死亡赔偿金124812元；7、精神损害抚慰金5万元；8、丧葬费20320.8元。除精神损害抚慰金以外，均按40%的责任比例主张，共计198772.8元。事实和理由：患者杨德保，2016年10月22日晚因恶心呕吐在被告急诊就诊。次日凌晨以“呕吐待查、高血压、脑梗死？糖尿病酮症酸中毒？”收入内科综合病房。入院时，家属着重强调了患者有二型糖尿病及甲状腺功能减退史，每日均需按时服用降糖药及左甲状腺素钠片，医生也记录在案。收入院后，被告给患者的治疗主要以纠正低血糖及控制血压为主，患者情况稍有改善。但10月27日患者精神状态很不好，食欲差，无精神，家属认为服药太多影响了食欲，遂找医生要求去掉不太重要的药物，并强调保留甲减药，但被告知并未开具甲减药，家属找医生理论未果。10月28日，患者情况持续恶化，喝不下水，也无法小便。10月29日，医生告知家属是甲减导致，且因患者入院后一直未服用甲减药物，故需加量。10月30日，被告开始给患者服用甲减药物，并大量输液，造成患者心衰，无法排尿。11月1日早，患者呼吸衰竭，医生告知家属病危需要马上做血液透析，后患者死亡。被告开具的死亡证明上写明的死亡原因是“糖尿病肾病”。我们认为，被告未尽全面诊疗义务，存在误诊、误治，过度治疗，监护不当，用药错误等多种严重过错导致患者死亡。患者入院时，家属即如实陈述病史，被告却疏忽大意，未开具甲减药物，家属发现并指出后，被告仍未开具甲减药物，直到患者出现严重症状后，被告才采取补救措施，但为时已晚，最终导致患者死亡。综上，我们要求被告赔偿：1、医疗费2000元，患者在被告处花费医疗费13660.49元，自付部分为2349.52元，但主张2000元的医疗费。2、住院伙食补助费360元，2016年10月23日至2016年11月1日，患者住院9天，按照每天100元的标准，再乘以40%的责任比例计算得出。3、护理费720元，2016年10月23日至2016年11月1日患者住院期间，请了一名护工护理患者，按照每天200元的标准，乘以住院9天，再乘以40%的责任比例计算得出。4、营养费360元，按照每天200元的标准，乘以住院9天，再乘以40%的责任比例计算得出。5、交通费200元，是家属看望患者产生的交通费损失。6、死亡赔偿金124812元，患者于1933年10月5日出生，去世时83周岁，按照2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元主张5年，再乘以40%的责任比例计算得出。7、丧葬费20320.8元，按照2017年度北京市职工月平均工资8467元计算6个月，再乘以40%的责任比例计算得出。此外，还要求被告赔偿精神损害抚慰金5万元。
被告辩称：我院在诊疗过程中不存在原告所述的误诊、误治，过度治疗，监护不当等过错。不认可六原告主张的40%的责任比例，我们认为责任比例应当为10%-15%之间。不认可医疗费，应按照自付金额2349.52元乘以责任比例计算。不认可护理费，原告应提供护理合同和护理费票据。不认可营养费，患者是多器官衰竭，不需要加强营养。不认可交通费，交通费系间接损失，且无票据支持。认可住院伙食补助费、死亡赔偿金和丧葬费，但不认可责任比例。同意赔偿5000至7500元的精神损害抚慰金。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
经审理查明：患者杨德保与陈广凤系夫妻关系，二人育有子女六人：杨志、杨忠、杨义、杨华、杨丽、杨诚。其中，杨诚于2011年5月30日先于杨德保、陈广凤去世。杨诚有子女杨晓凌一人。陈广凤于2014年4月14日去世。除杨志、杨忠、杨义、杨华、杨丽、杨诚之外，患者杨德保无其他法定第一顺序继承人。杨诚的女儿杨晓凌为代位继承人。
2016年10月23日，患者杨德保因“头晕、恶心、呕吐12小时、言语不清2小时”入住被告处治疗，初步诊断：1.高血压3级（极高危）；2.低血糖症；3.2型糖尿病、糖尿病性肾病；4.慢性肾功能衰竭；5.甲状腺机能减退症；6.慢性阻塞性肺病；7.肺炎（中度）；9.脑梗死。2016年11月1日，患者病情恶化，出现呼吸急促、血压下降等症状。同日13:35经抢救无效后死亡。
案件审理过程中，经六原告申请，商被告同意，本院委托北京博大司法鉴定所就“被告针对患者杨德保的医疗行为有无过错；如有过错，与患者杨德保死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，北京博大司法鉴定所出具京博司鉴所[2018]临鉴字第0141号司法鉴定意见书。该鉴定意见“五、分析说明”部分为：
“根据委托方提供的现有鉴定资料、及听证会了解过程，双方陈述答辩情况和专家意见，结合委托事项，综合分析评估如下：
（一）关于被鉴定人杨德保的诊疗经过
被鉴定人杨德保2016年10月15日因间断咳嗽、咳痰30年，加重伴发热1天入住医方，2016年10月17日自动出院。出院诊断为1.肺炎2.慢性阻塞性肺病3.2型糖尿病糖尿病性肾病4.心动过缓5.左心房肥大6.一度房室传道阻滞7.心包积液（少量）8.甲状腺功能减退症9.电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症低氯血症10.贫血11.低蛋白血症12.右肾囊肿。2016年10月23日，因头晕、恶心、呕吐12小时，言语不清2小时再次入住医方，诊断为1.高血压3级（极高危）2.低血糖症3.2型糖尿病糖尿病性肾病4.慢性肾衰竭5.甲状腺机能咸退症6.慢性阻塞性肺病7.肺炎8.贫血（中度）9.脑梗死。2016年1月1日8：30病情恶化，出现呼吸急促、表情痛苦、血压下降等，2016年11月1日13:35抢救无效死亡。因被鉴定人杨德保死亡后未尸体检验，尸体己处理，无法明确病理死亡原因。根据现有的病历资料，被鉴定人杨德保的临床死亡原因为在原有多种病变基础上，发生心源性休克，多器官功能衰竭而死亡。
（二）关于医方对被鉴定人杨德保的诊疗行为的评价
1.被鉴定人杨德保2016年10月23日因头晕、恶心、呕吐12小时，言语不清2小时就诊医方，医方根据其现病史、既往史、临床现和辅助检查结果，诊断高血压3级（极高危）、低血糖症、2型糖尿病、慢性肾衰竭、甲状腺机能减退症、慢性阻塞性肺病、肺炎、贫血、脑梗死等有依据，上述诊断成立。收其入院治疗有指征，医方无过错。
2.根据送检病历记载，被鉴定人杨德保既往患有甲状腺功能减退3年余，诊断明确。第1次出院治疗医嘱为左甲状腺素钠片50ug／次1／日。第2次入院前口服左甲状腺素钠片25ug日／次。医方在杨德保入院应及时对其甲状腺功能情况进行检测，在不知检查结果，无甲状腺机能亢进临床表现的情况下不应停用长期服用的左甲状腺素钠片。据医方病历医嘱记载，医方在2016年10月28日（入院后第5天）为其行甲功5项检查，2016年10月30日开始给予左甲状腺素钠片口服。结合2016年10月29日7:12甲功五项报告单的甲状腺功能减退情况，应认为医方未尽到审慎注意义务，对病人不利，存在缺陷。
3.2016年10月23日首次病程记载“患者要求暂不抽血及其他检查”，2016年10月25日病程记载“患者家属现拒绝给患者抽血检查，仍建议在我科重新复查甲功、生化全项等检查，密切观察患者病情变化”。被鉴定人为83岁高龄患者，病情复杂[高血压3级（极高危）、低血糖症、2型糖尿病糖尿病性肾病、慢性肾功能衰竭、甲状机能减退症、慢性阻塞性肺病、肺炎、贫血（中度）、脑梗死等]入院后应进行必要的化验检查，医方对病人及家属要进行宣教和病情告知，如病人及家属对医方的医嘱有异议，拒绝执行，则应有病程记录书面告知记录及患方知情签字。尽管送检病历病程记录中有相关记载，但未见患方知情同意签字记载，应认为医方告知义务履行不完全，存在不足。
4.被鉴定人杨德保入院时病情较重，存在慢性肾功能衰竭等多种基础疾病，医方给予一级护理符合当时病情的客观需要，但医方的一级护理执行不到位，如护理记录中对24小时液体出入量的记载不完；病人住院一直未留便化验等，应认为医方注意义务不到位，存在不足。
5.被鉴定人杨德保入院时诊断为高血压3级（极高危）、慢性阻塞性肺病等，回顾2016年10月15日-2016年10月17日被鉴定人第1次住院期间病历资料，当时存在心动过缓、左心心房肥大、一度房室传道阻滞、左心舒张功能减低等情况。被鉴定人第2次入院后医方未对其心脏疾病、肺部疾病及时组织会诊和分析讨论，结合2016年11月1日被鉴定人病情加重变化的具体情况，不排除医方注意义务不到位（注意义务包括风险告知义务和风险回避义务），应认为医方存在缺陷或不足。
6.被鉴定人杨德保第1次入院时即诊断为贫血，医方未予以查找病因。第2次入院后贫血逐渐加重，2016年11月1日血红蛋白降至55g/L，但病历中无便常规和便潜血化验和骨髓穿刺等检查结果，也无备血、输血的治疗记载。对一级护理、严重贫血的病人，住院9天留便，不符合诊疗和护理常规，应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷。
综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过错。其过错与杨德保的死亡之间存在一定因果关系。
（三）关于因果关系分析
被鉴定人杨德保所患高血压3级（极高危）、低血糖症、2型糖尿性肾病、慢性肾功能衰竭、甲状腺机能减退症、慢性阻塞性肺病、肺炎、贫血（中度）及脑梗死等属于其自身原有疾病。其心源性休克的发生与其自身基础疾病和医方的治疗相关联，是多器官功能损害的重要诱发因素。杨德保的死亡应属于多因一果，其主要原因是在原有疾病的基础上因心源性休克等致多器官功能衰竭死亡。考虑到本病的发生、发展特点，也考虑到被鉴定人杨德保自身原有疾病的情况和家属对医疗配合情况及死亡之后未行尸体病理检验的情况，结合医方上述医疗过错情况，综合分析认为，医方的责任程度应为次要责任与轻微责任之间。
六、鉴定意见
北京朝阳中西医结合急诊抢救中心在对杨德保诊疗过程中的诊行为存在医疗过错，其过错与杨德保死亡后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度建议为次要责任与轻微责任之间。”
六原告认可鉴定意见书中认定被告存在的过错，但认为并不全面，且责任比例过低，被告的责任应为主要责任或完全责任。被告认可鉴定结论。经询，原、被告双方均不申请重新鉴定、补充鉴定或鉴定人出庭接受质询。
诉讼过程中，六原告提交押金单及住院费用清单，证明在被告处花费医疗费13660.49元，自付部分2349.52元。被告对此无异议。
六原告提交杨德保的户口本，证明患者是城镇户口。被告认可该证据的真实性、关联性及证明目的。
本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京博大司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告对杨德保的医疗过程中存在过错，该过错与患者杨德保死亡的损害后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度建议为次要责任与轻微责任之间。因京博司鉴所[2018]临鉴字第0141号司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，故本院采信该鉴定结论，确定由被告按照20%的责任比例予以赔偿。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
关于医疗费，六原告主张于法有据，且主张数额不高于其实际损失，本院对此不持异议，确定由被告予以赔偿。
关于住院伙食补助费，患者杨德保于2016年10月23日至2016年11月1日期间住院9天。被告应按照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，乘以相应的责任比例予以赔偿。六原告主张每天100元的计算标准不高于法律规定，本院对此不持异议，确定由被告按责任比例予以赔偿。
关于护理费，结合患者病情，其住院确需护理，综合考虑案件情况，本院确定由被告以每天150元的标准乘以住院天数9天，按责任比例赔偿。
关于营养费，六原告主张于法有据，本院确定由被告以每天50元的标准乘以住院天数9天，按责任比例赔偿。
关于交通费，综合考虑案件情况，本院确定由被告赔偿六原告交通费100元。
关于死亡赔偿金，患者杨德保于1933年10月5日出生，死亡时83周岁。本院确定由被告按照2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元的标准，计算5年，再乘以20%的责任比例予以赔偿。
关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本院确定由被告依据2017年度北京市职工月平均工资8467元计算6个月，按责任比例赔偿。
关于精神损害抚慰金，六原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告北京朝阳中西医结合急诊抢救中心于本判决生效后十日内赔偿原告杨志、杨忠、杨华、杨丽、杨晓凌医疗费二千元、住院伙食补助费一百八十元、护理费二百七十元、营养费九十元、交通费一百元、死亡赔偿金六万二千四百零六元、丧葬费一万零一百六十元、精神损害抚慰金三万元；
二、驳回原告杨志、杨忠、杨义、杨华、杨丽、杨晓凌的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费15000元，由被告北京朝阳中西医结合急诊抢救中心负担（于本判决生效后七日内交纳）。
案件受理费4275元，由原告杨志、杨忠、杨义、杨华、杨丽、杨晓凌2012元（已交纳）；由被告北京朝阳中西医结合急诊抢救中心负担2263元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 杨 兵
人民陪审员 李凤雨
人民陪审员 孙俊发
二〇一八年九月二十五日
法官 助理 于 婷
书 记 员 王昊宇