广东省佛山市高明区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）佛明法民二初字第256号
原告梁海荣，男，汉族，住佛山市高明区。公民身份号码：×××2712。
委托代理人孙胜华，广东共明律师事务所律师。
被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区。营业执照注册号：440301105122262。
法定代表人李淑兰。
委托代理人杨鑫，该公司员工。
原告梁海荣诉被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年10月30日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员周泽鑫独任审判，于2016年1月27日公开开庭进行了审理。原告梁海荣的委托代理人孙胜华、被告保险公司的委托代理人杨鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告梁海荣诉称：2014年8月29日，原告向被告购买了《慧择－太平盛世综合意外险保险（钻石计划）》一份，其中太平盛世意外伤害保险（201308）意外身故或残疾的保险金额为200000元，太平附加盛世意外医疗保险的保险金额为50000元，太平附加盛世意外住院津贴医疗保险每天补贴100元（最高30天），保险期间自2014年9月2日0时起至2015年9月1日23时59分止。合同签订后，原告依约向被告支付了保险费用。2014年9月16日，原告驾驶粤H×××××号重型半挂牵引车在高明区更合镇新圩装货时，原告在整理车上货物时意外从车上坠落摔伤（当日已向被告报案），在高明区人民医院简单包扎后被送至佛山市中医院住院治疗，经诊断为右跟骨粉碎性骨折、L1压缩性骨折，住院21天后于2014年10月8日出院。原告受伤及出院后共花费医疗费40106.97元。2015年2月6日原告向被告提出索赔申请，但被告于2015年2月12日以原告职业涉及高空作业，职业类别为5类，不在保险合同约定的投保条件范围为由拒赔。2015年9月21日，广东正华法医临床司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定原告因脊柱损伤致腰椎一椎体1／3以上压缩性骨折，评定为十级伤残；右足部损伤致右踝关节功能障碍，评定为十级伤残；后续治疗费10000元，司法鉴定费2500元。原告认为，原告向被告购买的《慧择－太平盛世综合意外险保险（钻石计划）》合法有效。按照我国保险法第十七条的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告在原告投保时没有尽到说明义务，原告对被告的免责条款一无所知，因此被告的免责条款对原告不产生效力，被告的拒赔理由不成立。综上所述，原告认为，被告应在原告投保的责任限额范围内赔偿原告医疗费损失50000元（包括已花医疗费40106.97元、后续治疗费10000元，以保险金额50000元计）、住院津贴2100元（100元／天×21天）、残疾赔偿金84756.60元（2013年全省城镇居民人均可支配收入32598.70元×20年×13%；注：由于被告没有在原告投保时履行对免责条款的说明义务，故不能按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目的比例进行赔付），鉴定费2500元及本案诉讼费亦应由被告负担。为维护原告的合法权益，故诉请法院判令：一、被告赔偿原告医疗费损失50000元、住院津贴2100元、残疾赔偿金84756.60元、鉴定费2500元，合计139356.60元。
诉讼中，原告梁海荣向本院提供了以下证据：
1、原告的《居民身份证》、行驶证、驾驶证各一份，证明原告梁海荣的诉讼主体资格；
2、被告的机读档案登记资料一份，证明被告保险公司的诉讼主体资格；
3、意外险保险单一份，证明原告梁海荣与被告保险公司之间的保险合同关系；
4、佛山市中医院门诊病历四份、住院证明书三份、出院记录两份、收费票据八份及疾病诊断证明书、费用明细清单各一份，证明原告梁海荣因事故所产生的所有医疗费用；
5、司法鉴定意见书、鉴定费发票各一份，证明原告梁海荣的伤势经鉴定部门鉴定后评定为十级伤残，并产生后续治疗费10000元、司法鉴定费2500元；
6、个人理赔结案通知书一份，证明原告梁海荣于2015年2月6日向被告保险公司索赔，但被告保险公司于2015年2月12日以原告梁海荣的职业涉及高空作业，职业类别为五类，不在保险合同约定的投保条件范围为由拒赔。
被告保险公司辩称：一、被告已履行提示及明确说明义务，原告是通过网络平台投保的，被告的网络平台投保流程已设置投保须知，原告完全同意其中的规定并自愿投保，投保人及被保险人已详细阅读并理解相关格式条款；二、被保险人未履行如实告知义务，保险人无需承担意外伤害保险、意外医疗保险、意外住院津贴医疗保险的保险责任；原告发生事故时的坠落高度超过3米（病历中记载坠落高度约4米），属高空作业，其职业风险类别为五类或五类以上，不可作为被保险人投保案涉保险品种；三、对于原告诉求的后续治疗费及残疾赔偿金不予认可，原告产生后续治疗费的时间距离意外伤害事故发生之日已超过180天，依保险条款的规定被告无需承担保险责任，不应赔偿后续治疗费；原告提交的鉴定报告的鉴定标准为“道路交通事故伤残评定标准”，并非《人身保险伤残评定标准》及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，且原告的伤情并未达到最低伤残等级，故原告不应承担残疾赔偿金赔偿责任。
诉讼中，被告保险公司向本院提供了以下证据：
1、投保流程一组，证明原告梁海荣是通过网上投保的，被告保险公司在类似网购保险网页中显示的说明已经证明被告保险公司已通过网页向每一位投保人履行了明确告知义务；
2、投保单及特别约定各一份，证明双方存在保险合同关系，且原告的受伤属于保险免责条款；
3、住院记录一组，证明原告梁海荣在出险的时候是从约4米高处跌落导致受伤的，符合保险合同免责条款中特别约定的第九条，超三米（含3米）属于高空作业，属于五类或五类以上职业风险，原告梁海荣不得投保涉案保险。
经庭审举证、质证，本院对本案的证据作如下认证：
1、原告梁海荣提供的证据：证据1、2、3、4、6，被告保险公司均无异议，本院均予以采信；证据5，被告保险公司对其真实性无异议，因该证据能够证明本案事实，故本院予以采信。
2、被告保险公司提供的证据：证据1，原告梁海荣不予确认，因该证据涉及的险种与本案纠纷所涉险种不同，与本案无关联性，故本院不予采信；证据2中的投保单，原告梁海荣不予确认，因该证据与原告梁海荣提供的证据3不一致，故本院不予采信；证据2中的特别约定，原告梁海荣不予确认，因没有其他证据显示该证据属案涉保险单的组成部分，也没有证据显示原告梁海荣知悉该证据的存在且对其内容充分理解并接受，故本院对该证据不予采信；证据3，原告梁海荣对其真实性无异议，因该证据能够证明本案事实，故本院予以采信。
根据本院采信的证据，结合当事人的陈述，本院确认本案的事实如下：
原告梁海荣在被告保险公司处投保了《慧择－太平盛世综合意外险保险（钻石计划）》，保险期限自2014年9月2日0时0分起至2015年9月1日23时59分止，其中太平盛世意外伤害保险（201308）的保险责任为意外身故或残疾，保险金额为200000元；太平附加盛世意外医疗保险的保险责任为意外医疗，保险金额为50000元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险的保险责任为每天意外住院津贴（最高30天），保险金额为100元。保险单上特别约定：1、该保单生效日的最早日期为本公司签发电子保单后第四日零时起（不含投保当日）；2、意外医疗：免赔额为0元，赔付比例80%；3、意外津贴：免赔天数为3天，全年累计给付津贴以30天为限；4、其他约定详见特别约定。
2014年9月16日，原告梁海荣驾驶粤H×××××号重型半挂牵引车在佛山市高明区更合镇新圩装货时，原告梁海荣在整理车上货物时意外从车上坠落摔伤（当日已向被告保险公司报案），在佛山市高明区人民医院简单包扎后被送至佛山市中医院住院治疗，经诊断为右跟骨粉碎性骨折、L1压缩性骨折，住院21天后于2014年10月8日出院。原告梁海荣受伤及出院后共花费医疗费40106.97元（其中医保统筹／公医记帐9638.56元，原告梁海荣于庭审中同意扣除）。
2015年2月6日，原告梁海荣向被告保险公司提出索赔申请，但被告保险公司于2015年2月12日以原告梁海荣职业涉及高空作业，职业类别为5类，不在保险合同约定的投保条件范围为由拒赔。2015年9月21日，广东正华法医临床司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定原告梁海荣因脊柱损伤致腰椎一椎体1／3以上压缩性骨折，评定为十级伤残；右足部损伤致右踝关节功能障碍，评定为十级伤残；后续治疗费10000元，司法鉴定费2500元。
庭审中，被告保险公司表示，《人身保险伤残评定标准》与《道路交通事故受伤人员伤残评定》中关于脚踝关节伤残评定标准是一致的，故认可司法鉴定意见书中的评定等级，不需要重新鉴定。另外，被告保险公司认为，残疾赔偿金应按保险金额200000元×赔偿比例，但是并未说明赔偿比例是多少；医疗费用应按实际医疗费×80%计算。
另查，粤H×××××号重型半挂牵引车的外廓尺寸为7800×2500×3250mm。
本院认为，原告梁海荣与被告保险公司签订的《慧择－太平盛世综合意外险保险（钻石计划）》系双方的真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，由此产生的权利义务应受法律的保护和约束。本案保险事故发生在保险期限内，被告保险公司负有保险义务。被告保险公司辩称原告梁海荣系在从事高空作业时（坠落高度超过3米）坠落摔伤，其职业类别为五类，不具投保人资格，被告保险公司不应承担赔偿责任。首先，被告保险公司提供的“特别约定”系其单方制作的证据，缺乏原告梁海荣的确认；其次，被告保险公司并未提供有效证据证明其与原告梁海荣之间有关于高空作业免赔的约定；最后，被告保险公司未举证证明原告梁海荣在车上整理货物的行为属于高空作业，即原告梁海荣系从3米以上高度坠落摔伤，被告保险公司提供的住院记录并不能完全反映客观情况，在无其他证据佐证的情况下，不应认定原告梁海荣的行为属高空作业。因此，被告保险公司前述辩称意见不能成立，本院不予采纳。
本案中的司法鉴定意见书系由具备相关鉴定资质的广东正华法医临床司法鉴定所依法作出的，没有证据显示鉴定程序存在错误或鉴定结论明显依据不足，且被告保险公司认可司法鉴定意见书中的评定等级，表示不需要重新鉴定。因此，本院对前述司法鉴定意见书予以确认。根据前述司法鉴定意见书的结论，原告梁海荣的伤残情况为两个十级伤残，故残疾赔偿金的赔偿比例为13%，其残疾赔偿金数额应为84756.60元（2014年全省城镇居民人均可支配收入32598.70元×20年×13%），该数额并未超出被告保险公司承保的太平盛世意外伤害保险（201308）中的意外身故或残疾的保险金额，故被告保险公司应予全额赔付。被告保险公司辩称应按保险金额200000元×赔偿比例来确定残疾赔偿金数额，但是，被告保险公司并未提供有效证据证明其与原告梁海荣有过这样的约定，且原告梁海荣认可该约定内容，也未提供证据证明该赔偿比例是多少。另外，“保险金额”这一用语的通常理解也应是保险款赔偿上限，而不是赔偿金计算基数。当投保人或被保险人与作为格式条款提供方的保险人对格式条款理解不一时，依法也应作出对保险人不利的解释。因此，被告保险公司前述辩称意见理据不足，本院不予采纳。
原告梁海荣因本案保险事故已支出的医疗费为40106.97元，需要支付的后续治疗费为10000元，扣除其同意扣减的医保统筹／公医记帐9638.56元，其应负担的医疗费为40468.41元，该数额并未超出被告保险公司承保的太平附加盛世意外医疗保险中的意外医疗的保险金额，故被告保险公司应予全额赔付。被告保险公司辩称应按实际医疗费×80%计算应赔偿的医疗费数额。经查，保险单中关于意外医疗免赔额为0元、赔付比例80%的约定明显矛盾，依法应作出对格式条款提供方即被告保险公司不利的解释。因此，被告保险公司前述辩称意见不能成立，本院不予采纳。
原告梁海荣住院治疗21天，依保险单有关“意外津贴免赔天数为3天”的特别约定，其住院津贴应为1800元（即100元／天×18天），原告梁海荣诉请的住院津贴为2100元过高，高出部分本院不予支持。
综上，被告保险公司应向原告梁海荣支付的保险赔偿款数额为127025.01元（包括残疾赔偿金数额84756.60元、医疗费40468.41元、住院津贴1800元）。
依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：
一、被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁海荣支付保险赔偿款127025.01元；
二、驳回原告梁海荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3088元，因本案适用简易程序审理减半收取1544元，由原告梁海荣负担137元，由被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担1407元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审判员 周泽鑫
二〇一六年一月二十九日
书记员 谢坚普