山东省海阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第594号
原告：邵德美，女，汉族，职工，住海阳市。
原告：朱晓文，女，汉族，职工，住山东省潍坊市潍坊区。
原告：朱光达，男，汉族，职工，住海阳市。
委托代理人：范永强，山东文康（烟台）律师事务所律师。
被告：海阳市第三人民医院，地址：海阳市海华路*号。
法定代表人：于建涛，该院院长。
委托代理人：王洪华，该院副院长。
委托代理人：孙华丛，该院法律顾问。
被告：海阳市人民医院，地址：海阳市海阳路**号。
法定代表人：于瑞林，该院院长。
委托代理人：任凯，该院职工。
委托代理人：张德山，该院法律顾问。
原告邵德美、朱晓文、朱光达与被告海阳市第三人民医院、被告海阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邵德美、朱光达及三原告委托代理人范永强、被告海阳市第三人民医院委托代理人孙华丛、被告海阳市人民医院委托代理人任凯、张德山到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告邵德美、朱晓文、朱光达诉称：2014年10月28日中午，患者朱相福与其妻子邵德美食用了大量凉拌海草后感觉不舒服，下午两点多钟，邵德美上吐下泻，把海草吐出后身体无碍。朱相福感觉不好，回家后喝了些大烟秆煮的水，邵德美五点半下班回家也喝了大烟秆煮的水。下午六点左右朱相福被妻子邵德美和其大哥送至海阳市第三人民医院南修家卫生室，当时医生量了三次体温，没有量到，说体温表没有夹好，等打完吊瓶再量。医生没有量血压，说是食物中毒。两个吊瓶没打完，针头就胀鼓了，医生让患者走，说不好明天再来。朱相福一起床就晕倒了，醒来后，医生打电话叫120。120车来了之后并没有实施救治行为，直至到了海阳市人民医院仍然没有救治，××，先观察观察。半小时后朱相福要喝水，又要上厕所，还没到厕所就抽风了，医生把他推到急救室，朱相福晚上11点多就去世了。后原告发现方圆街道南修家村卫生室执业许可证发证日期为2015年1月1日，晚于朱相福诊疗时间，原告对其资质产生怀疑；其次，南修家卫生院医生违反诊疗常规，在无法测到体温也未量血压的情况下，错误地治疗，导致朱相福死亡，对朱相福的死亡应负责任；海阳市人民医院120没有及时救治朱相福，到了医院后也未及时抢救，对朱相福死亡应负责任，故请求判令被告赔偿原告各项损失共计200000元，承担本案的全部诉讼费用。庭审中，原告变更诉讼请求，请求赔偿死亡赔偿金630900元、丧葬费26426元、处�丧葬人员误工损失2592.7元、交通费1000元、鉴定费8000元、精神赔偿金50000元，共计718918元。其中，第二被告海阳市人民医院承担上述损失总额的30%，为215675.4元，不足部分由第一被告海阳市第三人民医院承担。
被告海阳市第三人民医院辩称：被告对于死者的诊治符合常规不存在过错，不应当承担本案的赔偿责任。2014年10月28日患者朱相福到我院下属的南修家卫生所，该所在接诊后对于患者给予了常规检查，并××根据临床症状确定了治疗方案，××症，也与当初南修家卫生所的诊治是一致的。因此，被告认为南修家卫生所在对患者的诊治过程中诊断准确，治疗恰当，不存在过错。需要说明的是卫生室的执业许可证发证日期为2015年1月1日是根据海阳市卫生局的统一部署，换发的新证，因此不存在原告在诉状中称的卫生室没有资质的情形，综上�请求法院查明事实，依法驳回原告对被告的诉讼请求。
被告海阳市人民医院辩称：患者朱相福系2014年10月28日中午吃饭不当引起的食物中毒，但是朱相福拨打120到我医院的时间大约晚上10点左右，已经超过了治疗食物中毒的适当时间，患者到达我院后我院按照常规诊疗进行了救治，我院并无任何过错，患者的死亡与我院的诊治行为没有关联性，请求法院依法驳回原告对我方的起诉。
经审理查明：患者朱相福出生于1958年8月17日，系原告邵德美的丈夫、原告朱晓文与朱光达的父亲。
2014年10月28日中午12：00许，患者与其妻子食用了大量未用热水焯过的凉拌生海草，约12：30两人各自上班。其妻约14：00在班上腹泻、呕吐，将吃的海草吐出，无碍，约17：30回家，当时患者因呕吐、腹泻多次已回家并在�喝了家人煮的罂粟杆水，其妻发现他浑身虚脱，快要不行的样子，便与家人一起将其搀扶至被告海阳市第三人民医院南修家卫生室就诊，时至18：30许，被诊断为：食物中毒、××。南修家卫生室观察记录是记载体温35.2℃，血压100／60mtg，给予胃复安（盐酸甲氧氯普胺）等注射液静脉滴注。21：30许，患者打完吊瓶起身时突然晕倒，浑身抽搐，医生呼叫了120。2015年3月25日，被告第三人民医院南修家卫生室接诊医生李丽在副院长王洪华、王自豪在场的情况下重新出具门诊病历，承认对患者朱相福当时的体温、血压未测量，是估计的。
被告海阳市人民医院于2014年10月28日21点51分30秒接到120急救通知，随即安排急救车前往南修家卫生室，22点10分到达，22点15分离开现场，22点25分到达海阳市人民医院，初步诊断为腹部原因和休克原因待查。22点50分血压仍测不清，对患者使用多巴胺注射液并进行会诊，23点05分请麻醉科插管，期间用了升压药维持患者血压，继续使用多巴胺注射液并使用复方氯化钠注射液来维持患者血容量，直到23点40分处于抢救状态，0点经家属同意停止抢救，宣布死亡。海阳市人民医院出具居民死亡医学证明书，死亡原因为休克心脏性猝死。
2015年1月27日，经海阳市卫生局委托，山东省莱阳卫生学校司法鉴定所出具法医病理鉴定意见书，尸体解剖记录：移去食管，沿气管后壁剪开喉头、气管及左右主支气管，喉室腔内见有大量的海菜类食物（呕吐物）。鉴定意见为朱相福系因××伴小肠肠壁出血坏死，导致中毒性休克而死亡。原告与二被告对该鉴定意见书均无异议。
原告主张海阳市第三人民医院医生接诊后，没有进行体温和血压测量，就进行诊疗，违反执业医师法的相关规定，应当对患者的死亡承担相应责任。××被告海阳市第三人民医院将患者朱相福诊断为食物中毒，根据食物中毒的相关规定，××人的急救治疗主要是催吐、洗胃、清肠。而被告海阳市第三人民医院接诊后，对患者使用了胃复安这种强烈镇吐剂，阻止了毒物排出、加快了毒物吸收。××伴小肠肠壁出血坏死，而胃复安注射液使用禁忌是胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，胃复安使用本身可造成出血加重加快，故被告海阳市第三人民医院对患者死亡有直接的因果关系。被告海阳市第三人民医院辩解患者朱相福死亡的直接原因是××，病情自然演化导致的死亡，××症的诊断、治疗是对症的，发生死亡的后果与医生的诊疗行为没有关系，造成患者死亡的直接原因并不是院方的诊疗行为。
原告主张在患者病情危重、随时加重甚�死亡的情况下，被告海阳市人民医院在急救过程中没有任何诊疗、急救行为，存在过错；××患者的死亡原因是休克，其至海阳市人民医院后血压无法测到，应判断血容量不足，而应用盐酸多巴胺治疗前必须先纠正低血容量，海阳市人民医院在患者血容量不足的情况下使用了该药物，属于违反药物注意事项，会使血容量不足的患者血流灌注不足的情况加重，进一步加重休克，故海阳市人民医院误诊为××心脏性猝死”。海阳市人民医院辩解，并不是所有的120接诊的患者都必须入抢救室治疗，从封存的院前病历可以看出，120接患者入院途中仅10分钟，医生在这10分钟内已经对患者的基本生命体征进行测量与记录，故院方在治疗过程中无过错，不应承担赔偿责任。
诉讼中，原告申请法院委托司法鉴定机构对二被告在治疗朱相福的医疗过程中是否存�过错、过错责任比例以及因果关系进行司法鉴定，本院委托了山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，2016年3月4日该鉴定中心出具鉴定意见书，其在医疗行为及过错参与度分析认为：对海阳市第三人民医院—××一是患者入院治疗，医方应完善各项体格检查，为诊疗提供依据，但医方未尽其责，从委托单位提供补充诊疗经过可知，患者血压系医方医生估计值；二是患者输液完毕出现头晕等精神症状后，医方在联系120车的同时，应及时对患者测量血压及补液治疗，但医方未尽其责。以上为未尽相关注意义务”。××患者入院后，虽然医方对其给予一定的检查、诊疗和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽相关注意义务之过错，过错与其损害后果（死亡）存在因果关系。鉴于，患者初入医方治疗，医方血压值系估计值，无法对其初期是否存在休克的早期症状等给予判定，因此无法对其过错参与度给予客观评定”；对海阳市人民医院--××一是…由医方120医生急救，经查体P120次／分、血压测不到，医方急救医生应及时为补液或应用升压药物等治疗，但医方未尽其责，委托单位提供院前急救病历急救处理显示，仅为护送；二是患者入院后血压测不到，医方应快速输液，加大升压药用量，维持生命体征平稳的前提下，进行相关检查，但医方未尽其责；××因，初诊为腹痛原因、休克原因。医学死亡原因证明为休克、心脏性猝死，××伴小肠肠壁出血坏死，导致中毒性休克而死亡。故以上属于临床诊疗欠妥”。××患者入院后，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在临床诊疗欠妥之过错，过错与其损害后果（死亡）存在因果关系。鉴于，××进展速度较快，在院诊疗时间较短，其死亡主要系因食物中毒所致肠坏死等造成，故综�考虑其过错参与度为20-30%”。鉴定费为8000元。原告对该鉴定意见书无异议。二被告对该鉴定意见书有异议，要求重新进行鉴定，在本院未予准许的情况下，被告海阳市人民医院要求鉴定人员出庭接受质询。该鉴定机构派出鉴定人刘某及孟凡平出庭。
被告海阳市第三人民医院认为参与救治的是乡村医生，无论是血压的估计值还是联系120后的补液治疗，要求执业医师是合适的，但乡村医生自身医学水平有限，对其要求明显与海阳当地的实际情况不符。根据《侵权责任法》的规定，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成损失才承担赔偿责任，而其乡村医生尽到了其相应水平的诊疗行为。××被告的医生是乡村医生，不适用《执业医师法》，鉴定意见书不能依据该法认定被告医疗行为存在过错。关于参与度问题，参与度是鉴定报告的重要组�部分，而鉴定意见书未对其过错参与度作出结论，故不完整，无法起到证明效力。鉴定人员认为，既然被告的乡村医生是执业医生，那么就应受《执业医师法》等相关法律法规的约束；根据海阳市人民医院的急救病历，在120到达后血压测不到，因为海阳市第三人民医院的资料对血压值是估计值，没有具体准确的记载，无法确定何时血压测不到，所以也无法对被告海阳市第三人民医院过错程度做出定论。
被告海阳市人民医院认为：1、鉴定人之一杨秀海并没有参加听证会，另外参加听证会的两名专家没有相关的鉴定资质，直接影响鉴定报告的法律效力。2、关于医疗过错的参与度，司法鉴定是专业人员对专业事项所出具的专业意见，本案鉴定机构所依据的《执业医师法》第22条以及《侵权责任法》第57条均为笼统、原则性的规定，不能作为鉴定�告的依据，与司法鉴定的性质、目的相违背。鉴定意见书认为院方违反了《医疗核心制度》第十项，即病历书写的管理规定，但并没有××历书写不完全的相关规定。院前病历是否完整与患者死亡没有直接因果关系。不能作为对患者死亡参与度的依据之一。3、鉴定意见书认为医学死亡证明中的死亡原因休克与病理检验中的中毒性休克不一致，首先我方认为休克包括中毒性休克。其次，医学死亡证明是在患者死亡后出具的，用于患者家属办理其他法律事务，医学死亡证明出具的死亡原因是否精确，或者不妥，均与患者死亡没有直接因果关系。4、参与度是一个责任划分的整体分析。三方争议过程中，两方的责任和参与度不明确情况下，第三方的过错参与度也不能明确具体。××患者系食用海草中毒未能及时就诊，错过最佳抢救时间，延误治疗而致医治无效死亡，其自身�当承担损失的主要责任。故该鉴定意见书具有重大瑕疵，依据不足，不能作为认定案件事实的依据。鉴定人员认为，1、听证会须有具备鉴定资质的鉴定人员两名参加，出庭的两位鉴定人均有资质，××听证会参加人为医患双方、涉案鉴定人及相关专家，专家不须要具备鉴定资质，本案所涉的听证会两名参加专家皆为医学专家；2、120院前急救病历中，急救处理部分仅在护送栏打勾，其他栏等均为空白，未作其他处理治疗，医方未尽责；3、病理检验结论是小肠肠壁出血坏死导致中毒性休克死亡，即小肠坏死导致休克死亡，海阳市人民医院出具的死亡证明为休克、心脏性猝死，两者是不同的，休克是一个症状，可由多种原因引起，根据海阳市人民医院的诊断证明，可以视为休克是心源性猝死之前的症状，是心源性猝死，而非小肠坏死导致死亡；4、关于医疗损害责任构成，即参与度问题，目前国内或山东省内没有出台一个标准来进行评定，但在诉讼案件中为了赔偿需要，要作出因果关系以及医方过错的责任划分，在目前司法鉴定机构医疗损害的鉴定实践中，仍参照医疗事故鉴定责任划分情况进行判定，鉴定机构作出的参与度鉴定应作为法庭参考，本案中结合医方对患者所实施的救治过程，海阳市人民医院确实存在一定的过错，综合认定大体承担次要责任，鉴定意见书描述20%-30%属于次要偏低的责任。
原告认为××患者急救的主要措施是催吐、洗胃、清肠，被告海阳市第三人民医院在治疗过程中未采取以上措施，而是使用了胃复安，胃复安是一种强烈的镇吐剂，××其禁忌是胃肠道出血，法医病理鉴定意见为朱相福系因××伴小肠肠壁出血坏死，导致中毒性休克而死亡，因此，海阳市第三人民医院在使用�药上存在医疗过错。鉴定人员认为，经过专家集体讨论，综合分析认为胃复安是一种强烈的镇吐剂，同时其另一功能是可以促进肠道排泄，增加肠蠕动，本案中患者至海阳市第三人民医院就诊时，距其食用海草时已有很长一段时间，运用常规的食物中毒急救已经意义不大，用胃复安促进排泄并未原则违规。
原告主张患者生前在村中无土地，以干木匠活为主要收入来源，故主张死亡赔偿金按照2015年城镇居民人均可支配收入标准计算，为31545元×20年=630900元，提供村民委员会的证明。二被告对死亡赔偿金计算标准有异议，认为应该按照农村标准计算。
原告主张丧葬费按照城镇在岗职工年平均工资计算，为52460元÷2=26230元，二被告对计算标准均无异议。
原告主张患者朱相福死亡后，三原告请假处�丧葬事宜，其误工损失按照城镇居民标准计算10天，为31545元÷365天×10天×3人=2592.70元，花交通费1000元。被告海阳市第三人民医院认为原告的主张没有法律依据，不予认可；被告海阳市人民医院认为办理丧葬事宜发生的误工费、交通费均已经包含在丧葬费中，不可以重复主张。
原告主张其亲人朱相福的死亡给其造成严重的精神损害，故主张精神赔偿金50000元，二被告均认为治疗无过错，不予认可。原告主张鉴定费8000元，二被告均无异议。
上述事实，有原告提供的身份证明及户口本复印件、村委的亲属关系证明及收入来源证明、门诊病历、院前急救病历、法医病理鉴定意见书、死亡医学证明书，被告提供的封存的病历，本院委托鉴定机构作出的司法鉴定意见书等，及本院庭审笔录在卷为凭。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者朱相福因食用海草中毒，于2014年10月28日先后至两被告医院就诊治疗，朱相福与两医院形成医患关系。
原、被告双方对法医病理鉴定意见书均无异议，本院予以采信。本案的焦点是山东金剑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的效力问题及两被告的责任比例。司法鉴定结论确立的医疗过错参与度仅仅是法院确定医疗机构法律责任所参照的医学依据，民事赔偿责任比例应在司法鉴定结论的基础上，综合双方的法律地位、医疗机构的过错等因素加以认定。本案中，山东金剑司法鉴定中心出具的医疗过错司法鉴定意见书，虽然两被告提出异议，但系由法院委托，由具备鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员出具，其鉴定结论无明显依据不足�××两名鉴定人员出庭接受了质询，因此，本院在裁决中可予以参照。
本案中，被告海阳市人民医院在120接诊后仅未护送，未进行相应的急救治疗，入院后在血压测不到的情况下未快速输液，加大升压药用量等，存在诊疗欠妥；被告海阳市第三人民医院在患者入院治疗时未完善各项体格检查，患者血压系医生估计值，未能准确地为诊疗提供依据，××联系120车的同时，未对患者测量血压及补液治疗，未尽相关注意义务，也致其后患者在海阳市人民医院的治疗无准确依据，无治疗衔接；根据日常生活经验，患者朱相福的妻子邵德美知道凉拌海草时应用热水焯过，但其疏忽致使两人食用凉拌生海草而中毒，××患者朱相福在食用海草后未及时进行正常治疗，6个小时才至海阳市第三人医院南修家卫生室治疗，也与朱相福中毒死亡有直接的因果关系。结合案情，患者朱相福食用未焯过的海草是中毒的直接原因，其6小时后才至医院治疗，延长了中毒时间，延误了及时救治，而海阳市第三人民医院南修家卫生室未完善体检，血压值系估计，无法准确地为诊疗提供依据，在联系120的同时未对患者测量血压及补液治疗，两者在责任的承担比例上应一致，以各承担40%为宜。至海阳市人民医院2014年10月28日22点10分接诊，患者朱相福食用海草已有10小时，至患者2014年10月29日0时被临床宣布死亡，在海阳市人民医院的治疗时间约为1小时50分，结合法医病理鉴定意见书，至海阳市人民医院接诊时患者中毒已深，而海阳市人民医院未快速输液，未能有效缓解中毒，故海阳市人民医院承担20%的责任为宜。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理�、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告主张丧葬费26426元，根据山东省城镇单位在岗职工年平均工资524600元，应计为26230元。患者生前居住在城镇，其主要其收入主要来源于非农业，故原告其死亡赔偿金按城镇居民标准计算为630900，本院予以支持。原告主张的误工费2592.70元及1000元，无事实依据，本院不予支持。原告主张精神抚慰金50000元，因患者朱相福的死亡系由其自身原因及两被告的医疗过错共同作用而致，而患者方的责任仅为次要责任，故对其精神抚慰金本院予以支持，结合两被告各自的责任，以海阳市第三人民医院承担10000元、海阳市人民医院承担5000元为宜。
综上，原告方因患者朱相福的死亡造成的合理经济损失为：死亡赔偿金630900元，丧葬费26230元，共计657130元。被告海阳市第三人民医院承担原告方合理损失的40%为262852元，加上精神抚慰金10000元，共应赔偿原告方272852元；被告海阳市人民医院承担20%为131426元，加上精神抚慰金5000元，共应赔偿原告方136426元。其余损失，由原告方自行承担。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告海阳市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵德美、朱晓文、朱光达损失272852元；
二、被告海阳市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邵德美、朱晓文、朱光达136426元；
二、驳回原告邵德美、朱晓文、朱光达的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的时间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10407元，由原告邵德美、朱晓文、朱光达承担4162元，由被告海阳市第三人民医院承担4163元，由被告海阳市人民医院承担2082元。鉴定费8000元、鉴定人员出庭费3000元，共11000元，由原告邵德美、朱晓文、朱光达承担4400元，由被告海阳市第三人民医院承担4400元，由被告海阳市人民医院承担2200元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 于明翠
审 判 员 王洪沛
人民陪审员 宋显义
二〇一六年八月四日
书 记 员 田 颖