河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀09民终6335号
上诉人（原审被告）：华北石油管理局总医院。住所地：任丘市会战南道。组织机构代码：E1066251－X。
法定代表人：张辉，该院院长。。
委托诉讼代理人：王普权，河北华友律师事务所律师。
委托诉讼代理人：田强，该医院心胸外科主治医师。
被上诉人（原审原告）：陈宏，男，1971年2月16日出生，汉族，住天津市大港区。。
被上诉人（原审原告）：陈瑜，女，1974年11月12日出生，汉族，住天津市大港区。。
被上诉人（原审原告）：陈永，男，1977年1月8日出生，汉族，住天津市大港区。。
三被上诉人委托诉讼代理人：任全，河北远通律师事务所律师。
上诉人华北石油管理局总医院与被上诉人陈宏、陈瑜、陈永医疗损害责任纠纷一案，不服河北省任丘市人民法院（2016）冀0982民初1950号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人华北石油管理局总医院委托诉讼代理人王普权、田强，被上诉人陈宏、陈瑜及陈宏、陈瑜、陈永委托诉讼代理人任全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人华北石油管理局总医院上诉请求：一、一审判决认定事实错误，判令上诉人承担责任缺乏事实依据。天津明证司法鉴定中心鉴定所称的上诉人没有完备出入量记录、拔管时机选择不当等没有事实和医学依据。被上诉人父亲陈某患有食道癌，在上诉人医院治疗时已经71岁，病情危重，手术后出现乳糜胸、肺感染系并发症。被上诉人父亲陈某的死亡系病情发展所致，与上诉人治疗无关。一审判决上诉人承担40%赔偿责任没有依据。二、一审对上诉人部分费用的支持缺乏依据。1、一审对死亡赔偿金适用天津市标准有误。被上诉人父亲虽然系天津市户口，但其经常居住地在河北省××市，一审审理本案的法院为河北省任丘市人民法院，按照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第29条的规定，应按照河北省上年度城镇居民人均可支配收入标准执行。2、一审对护理费和住院伙食补助费的计算缺乏依据。综上所述，请二审法院依据本案事实，依法作出公正判决。
被上诉人陈宏、陈瑜、陈永辩称，1、我们认为天津明正司法鉴定中心的鉴定程序合法，具备相应资质，所依据的是双方认可的病例资料，所做的结论具有真实性、合法性、关联性。上诉人所主张的承担责任缺乏事实依据的理由不成立。2、上诉人认为死亡赔偿金应当适用河北省标准没有法律依据。根据最高院关于审理人身损害赔偿问题的司法解释第30条可以认定原审法院对死亡赔偿金适用天津市标准是有充分的法律依据和事实依据。综上，我们认为上诉人的上诉没有事实和法律依据，请法庭依法驳回上诉。
原审原告华北石油管理局总医院向一审法院起诉请求：原告之父陈某于2015年12月1日因进行性吞咽困难入被告处治疗，入院诊断为1、食道癌？2、慢性浅表性胃炎。并于2015年12月13日全麻下行剖左胸中段食管癌根治术。术后出现乳糜胸，于2016年1月19日转入ICU科，2016年4月1日因肺部感染加重，难以控制，出现感染性休克，多脏器功能综合征，循环衰竭，急性肾损伤，凝血功能障碍而死亡。原告认为，原告父亲的死亡与被告的手术过程不严谨、术后护理不负责任、治疗处置不当、敷衍塞责存在因果关系，其过错给原告造成巨大的经济和精神损失，因双方就赔偿问题达不成一致，故依照法律规定，请求法院依法判决由被告赔偿原告死亡赔偿金306909元（天津市的标准34101元计算9年）、丧葬费26204.50元、精神损害抚慰金200000元、住院伙食补助费15000元、医疗费239836元（总额已经报销50%，按50%主张）、营养费7500元、护理费120500元、交通费10000元、尸检费4500元，以上合计932450元，根据鉴定结论，由被告承担50%，为466225元，再加上鉴定费12000元，最终赔偿数额确定为478225元，本案诉讼费用由被告负担。庭审结束时原告将精神损害抚慰金降至5万元，住院伙食补助费降至12000元，索赔总数额为38万元。
一审法院认定事实：2015年12月1日，三原告陈宏、陈瑜、陈永之父陈某因“进行性吞咽困难半月”入被告华北石油管理局总医院住院治疗，入院诊断为1、食道癌，2、慢性浅表性胃炎。住院期间行“剖左胸中段食管癌根治术”。术后出现乳糜胸，经保守治疗治愈。于2016年3月14日院方予以拔除气管切开套管，后患者出现胸闷憋气不适，症状逐渐加重，难以控制，出现感染性休克，多脏器功能综合征，循环衰竭，急性肾损伤，凝血功能障碍。2016年4月1日，患者心率、血压下降，经院方抢救无效，宣布临床死亡。本案在审理过程中，经本院委托，由天津明正司法鉴定中心进行司法鉴定，委托事项1、华北石油管理局总医院对陈某的诊疗行为是否存在医疗过错；2、陈某的损害后果与医院的诊疗行为是否存在因果关系，如存在因果关系，其参与度是多少。2017年1月3日，该鉴定中心作出了津明正【2016】临床鉴字第592号司法鉴定意见书。其鉴定意见为：华北石油管理局总医院在对患者陈某疗过程中存在医疗过错，该过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为30—50%。鉴定费用12000元（已由原告预付）。鉴定结论作出后，被告华北石油管理局总医院对该鉴定结论提出异议，认为鉴定意见中认定院方两次在心胸外科治疗，院方在此期间没有完备的出入量记录，不能证明院方液体平衡管理得当，存在医疗过错；院方拔管时机选择不当，对拔管可能出现的问题预估不足，存在医疗过错。经尸检患者死亡主要原因为肺感染，系患者病情发展所致的并发症，与出入量记录、拔除气管切开套管时机等没有直接因果关系，鉴定结论认定存在一定的因果关系缺乏依据。鉴定结论认为参与度为30—50%，明显过重，自相矛盾，不能成立。于2017年3月27日向本院递交了一份“关于天津明正司法鉴定中心【2016】临床鉴字第592号司法鉴定意见书的质询意见”。天津明正司法鉴定中心收到本院转交的“质询意见”后，于2017年4月25日作出了一份有关该鉴定意见的“答复函”。就被告的质询意见答复如下：1、关于“没有完备的出入量记录”指的是院方缺乏在2015年12月1日至2016年1月19日、2016年3月9日至3月27日期间的出入量记录。院方仅能提供2016年3月9日至3月13日期间的出入量记录，不能证明院方此期间尤其是整个胸外科治疗期间的液体平衡管理得当。特别是患者自3月9日至27日在心胸外科治疗共18天，该科只有前5天的出入量记录，而这5天的液体平衡为+4150ｍｌ,按照这样的液体管理，18天的液体平衡可达+14940ｍｌ，如此明显正平衡，必将导致患者液体过负荷。最终尸检报告中“组织学检查”第2条记录“肺：……（2）部分肺泡腔内可见较多水肿液……”，此结果亦提示了患者死前液体过负荷。因此医方认为“已经转入连续五天对出入量进行了记录，在观察其液体平衡的情况下，此后没有必要再继续对其出入量进行记录”，是缺乏依据的。2、关于院方选择拔管时机不当，院方于3月14日拔除气管套管后，患者于17日中午即出现胸闷憋气不适，经拍背咳出大量黄白色痰液，3月22日病情进一步加重，院方甚至动员患方再次插管（当时有患者拒绝的情况）。如当时推迟拔管时间甚至保留插管，呼吸道分泌物再多也容易引流并排出。分析造成呼吸道分泌物量大的原因可能：（1）呼吸道感染的存在（2）与液体过负荷有一定关系。结合患者的食管癌根治术后、经过50天的ＩＣＵ抢救治疗、整体状况差等实际情况分析，推迟拔管时间或保留插管对患者的呼吸道管理是有利的。故院方拔管时机选择及预后未能重视临床实际情况。3、关于尸检报告及死亡原因，患者的尸检报告中明确死亡原因为“急性肝坏死致肝性脑病；肺动脉血栓栓塞致急性右心衰竭；急性肾小管坏死致急性肾功能衰竭”。4、液体平衡管理不当可以加重呼吸系统及肾脏等器官的负担。拔除气管切开套管时机不当，可以加重患者肺感染的病情。故院方的医疗过错与患者死亡之间有因果关系。5、关于参与度，本次鉴定系由法院委托，委托事项包括参与度，该鉴定事项已在听证会时向医患双方进行告知，双方表示同意并签字。另查明，死者陈某陈某，男，1945年2月20日出生，户籍性质为非农业户籍，登记住址为：天津市大港区古林街港南路5区2排28号。陈某之妻李章荣，已去世。陈某之长子陈宏，1971年2月16日出生；陈某之长女陈瑜，1974年11月12日出生；陈某之次子陈永，1977年1月8日出生。
三原告主张陈瑜、陈永的护理费，提交了北京艾琪服装有限公司企业法人营业执照、组织机构代码证、误工证明、工资表等证据，证实陈瑜在该公司任副经理，月平均工资8000元，在其父住院期间负责看护，未能上班，单位停发其未上班期间的工资。陈永在该单位从事司机工作，月平均工资8000元，在其父住院期间负责看护，未能上班，单位停发其未上班期间的工资。主张陈宏的护理费，提交了任丘市中起装饰材料经销处的营业执照、工资表、收入证明，证实陈宏在该经销处担任营销经理，2015年9、10、11月份的月工资为8500元。三原告主张医疗费损失239835.60元，未提交相应的费用票据，提交了陈某在被告医院住院病历及“患者住院分组费用明细单”，“明细单”记载的费用合计为447011.29元；主张外购人血白蛋白71瓶，每瓶460元，计32660元，也未提交相应的费用票据，提交了一份加盖有河北华北石油商业有限公司任丘康宁药房印章的证明，该证明证实自2016年1月起，患者陈某在该处多次购买人血白蛋白，2016年该药品的售价为每瓶460元。两项合计479671.29元，原告称已经报销50%。故主张50%，为239835.60元。原告主张交通费10000元、尸检费4500元，但未提交相应费用票据。被告华北石油管理局总医院提交了一份有原告陈瑜签字的欠费证明：“心胸外科纠纷患者陈某于4月1日至6月1日存入太平间（120元/天）共约费用7200元。患者家属要求处理尸体，暂时欠医院存尸费用7200元，年底前归还。欠费人陈瑜”。被告主张在赔付原告时一并扣除。
上述事实有原、被告的陈述、陈某在被告医院住院治疗的病历、费用明细单、护理人员误工证明、户籍及身份证明、天津明正司法鉴定中心出具的“司法鉴定意见书”及就被告对该鉴定提出的质询意见的“答复函”、欠费证明等证据予以证实。
一审法院认为，三原告之父陈某因病入住被告华北石油管理局总医院治疗，住院期间患者出现胸闷憋气不适，症状逐渐加重，难以控制，出现感染性休克，多脏器功能综合征，循环衰竭，急性肾损伤，凝血功能障碍，于2016年4月1日死亡。以上事实有住院病历等相关证据予以证实，且原、被告双方均无异议，对以上事实予以认定。关于三原告与患者陈某的身份关系，即在本案中的主体身份问题，有原告提交的户籍证明等相应证据予以证实，被告对此也没有异议，依法予以认定。关于被告对患者的诊疗是否存在过错、过错与患者的死亡是否存在因果关系及过错的参与度，天津明正司法鉴定中心作出了津明正【2016】临床鉴字第592号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：华北石油管理局总医院在对患者陈某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者的死亡存在因果关系，过错参与度为30-50%。虽然被告对该意见不服，并提出了质询意见，但鉴定中心的答复意见对被告的质询一一作出了明确回复。原审法院依法对天津明正司法鉴定中心作出的“津明正【2016】临床鉴字第592号司法鉴定意见书”予以认定并采纳。由被告华北石油管理局总医院对患者陈某的死亡承担一定的赔偿责任。关于赔偿责任的比例，鉴定意见中的过错参与度为30-50%，本院参照该意见，酌定由被告承担40%的赔偿责任。
三原告主张的损失1、死亡赔偿金，陈某的户籍为天津市居民，其主张按照天津市的标准符合法律规定，陈某死亡时已经71周岁，计算9年，死亡赔偿金为306909元；2、丧葬费按规定计算为26204.50元；3、精神损害抚慰金原告主张20万元，后变更为5万元，符合相关的法律规定，对以上三项均予以支持。4、原告主张的医疗费（包括外购药），因原告没有提交相应的费用票据，仅提交了费用明细单及药店证明，原告以此主张医疗费用损失证据不足，故在本案中对此不予支持，原告可就此完善证据后另行主张权利。5、住院伙食补助费，原告在被告处住院120天，主张住院伙食补助费15000元，后变更为12000元，符合规定的标准，予以支持。6、原告主张营养费7500元，依照相关法律规定，主张营养费应提交医疗机构需要加强营养的证明或鉴定机构的鉴定意见，因在本案中原告没有提交住院期间需要加强营养的证据，且被告对此持有异议，故对原告的该项请求不予支持。7、原告主张三人的护理费计122500元，关于护理的人数，依照相关规定，护理人数没有医疗机构或鉴定机构的相关证明的，原则上应为一人，原告主张三人的护理费，本院不予支持，但鉴于本案中患者陈某的病情比较严重，酌定支持二人的护理费。关于护理费的标准，三原告主张陈瑜在北京艾琪服装有限公司任副经理，月平均工资8000元；陈永在该单位担任司机，月平均工资8000元；陈宏在任丘市中起装饰材料经销处担任营销经理，月工资为8500元。原审法院认为，三原告主张的月工资额均已超过了纳税额的起点，原告未能提交其缴纳个人收入所得税的相关证明，也未提交与用人单位签订的劳动合同，且被告对此持有异议，故对原告提交的关于收入的证明不予认定。酌定参照河北省上年度居民服务业的平均收入标准每日91.90元计算二人的护理费，以住院120天计算，护理费为22056元。8、鉴定费12000元，有费用票据予以证实，予以认定。原告主张的交通费、尸检费均未提交相应的费用票据，被告对此持有异议，本院对此不予支持。上述死亡赔偿金306909元、丧葬费26204.50元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费12000元、护理费22056元、鉴定费12000元，六项合计429169.50，按40%计算为171667.80元。被告华北石油管理局总医院主张原告欠7200元的存尸费，在赔偿原告时应予以扣除，有其提交的原告陈瑜签名的书面证据予以证实，对此意见予以采纳。扣除之后赔偿数额为164467.80元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条的规定，判决如下：被告华北石油管理局总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈宏、陈瑜、陈永164467.80元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7000元，由被告华北石油管理局总医院负担3030元，三原告负担3970元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的其他事实，与一审判决认定事实一致。
另查明，二审庭审中，被上诉人认可陈某的经常居住地为任丘市。
本院认为，对上诉人是否存在诊疗过错以及过错与三被上诉人之父陈某的死亡之间是否存在因果关系和过错参与度所作的鉴定意见书系原审法院委托天津明正司法鉴定中心所作，程序合法，内容真实，原审法院据此认定上诉人承担40%的赔偿责任符合相关法律规定，并无不当。上诉人主张三被上诉人之父陈某的死亡与其治疗无关的上诉理由，无证据支持，本院不予采信。关于赔偿数额，因被上诉人在二审庭审中认可陈某的经常居住地为任丘市，故其死亡赔偿金应按河北省上一年度2016年城镇居民人均可支配收入计算，即26152元/年×9年＝235368元。原审计算数额有误，本院予以纠正。另外，原审对住院伙食补助费和护理费的认定符合相关法律规定，本院亦不持异议。因此，被上诉人的损失数额应调整为：死亡赔偿金235368元、丧葬费26204.50元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费12000元、护理费22056元、鉴定费12000元，六项合计357628.5，按40%计算为143051.40元，扣除被上诉人欠上诉人的存尸费7200元，上诉人还应赔偿被上诉人135851.40元。综上，上诉人华北石油管理局总医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销河北省任丘市人民法院（2016）冀0982民初1950号民事判决；
二、上诉人华北石油管理局总医院于本判决生效之日内赔偿被上诉人陈宏、陈瑜、陈永135851.40元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7000元，二审案件受理费3590元，共计10590元，由上诉人华北石油管理局总医院负担4230元，由三被上诉人负担6360元。
本判决为终审判决。
审判长 刘晓莉
审判员 付 毅
审判员 李 霞
二〇一七年十一月二十八日
书记员 张 晔