湖北省武汉市武昌区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂武昌民初字第01515号
原告：尹换群。
委托代理人（特别授权代理）：吴海涛（原告之妹夫），男，1968年1月4日出生，汉族。
委托代理人（特别授权代理）：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
被告：湖北省人民医院，住所地湖北省武汉市武昌区解放路***号。
法定代表人：黄从新，院长。
委托代理人（一般授权代理）：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。
委托代理人（一般授权代理）：邓立，湖北大晟律师事务所律师。
原告尹换群诉被告湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月14日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张润丽担任审判长，与人民陪审员王伶、袁丹组成合议庭，于2014年4月11日公开开庭进行了审理。原告尹换群及其代理人吴海涛、李红华，被告湖北省人民医院的委托代理人邓立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告尹换群诉称：2008年至2009年尹换群多次至被告湖北省人民医院治疗，造成其永久性肾造瘘等严重损害后果。后尹换群依法起诉至武昌区人民法院，2012年7月17日，武昌区人民法院作出（2011）武区民初字第2240号民事判决书：对尹换群的后续治疗费无法明确予以评估，尹换群可待有明确鉴定结论或实际发生后再行主张权利。后湖北省人民医院上诉至武汉市中级人民法院，该院于2013年1月4日作出（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书：驳回上诉，维持原判。后尹换群依照法院判决，由湖北鑫卫律师事务所委托，于2014年1月16日在武汉荆楚法医司法鉴定所进行了司法鉴定，同年2月28日该所作出武荆楚法鉴字（2014）第100118号《法医鉴定意见书》，明确了尹换群所需的后续治疗费用。现尹换群为维护自己的合法权益，诉至法院，请求判令：1、被告湖北省人民医院赔偿原告尹换群后续治疗及相关费用248，792.512元；2、由被告湖北省人民医院承担本案的鉴定费用1，500元；3、由被告湖北省人民医院承担本案的诉讼费用。
2014年4月11日，原告尹换群向本院申请变更诉讼请求为：1、被告湖北省人民医院赔偿原告尹换群后续治疗及相关费用244，742.4元；2、由被告湖北省人民医院承担本案的鉴定费用1，500元；3、由被告湖北省人民医院承担本案的诉讼费用。
原告尹换群为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：
证据一：原告尹换群身份证复印件1份，证明本案的原告身份适格。
证据二：武汉市武昌区人民法院（2011）武区民初字第2240号民事判决书1份、武汉市中级人民法院（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书1份，证明原告尹换群和被告湖北省人民医院之间存在医疗关系，湖北省人民医院对尹换群实施了诊疗行为，且判决书明确了后续治疗费再行主张。
证据三：湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定中心（2011）法医临床0943号《司法鉴定意见书》1份及《关于2011法医临床0943号鉴定意见书的说明》1份、武汉荆楚法医司法鉴定所作出的武荆楚法鉴字（2014）第100118号《法医鉴定意见书》1份，证明原告尹换群现在每月需要的治疗费用为1，500元。
证据四：原告尹换群的就诊病历31页、医疗费票据20份及交通费发票20份，以上证据系荆楚法医鉴定的鉴定材料，证明：1、尹换群提交武汉荆楚法医司法鉴定所的部分鉴定材料系其自身就医发生的；2、在判决之后至鉴定之前，尹换群实际发生的医疗费及就诊经过。
证据五：鉴定费发票1份，证明原告尹换群支付司法鉴定费1，500元。
证据六：《武汉市医疗服务价格手册》（2006年版）1份，证明计算后续治疗费用收费的具体依据。
证据七：鄂州市华容区庙岭镇大廖医务室出具的《证明》1份，载明：前有荆州市华容区庙岭大赵村民尹换群自从2011年8月1日以来一直在我大廖诊所行造瘘管冲洗及管周敷料更换、及静脉抗炎治疗，冲洗每周2-3次，敷料更换每周2-3次，约2个月结一次帐，特此证明；一次性注射器1个1元、0.9%Nacl10ml×2、冲洗手续费5元，共计9.54元；纱布消毒手续费5元、消毒纱布2元／块×2、一次性治疗碗0.30元／个、一次性镊子1-2个，共计11.03元。该证据证明原告尹换群在医务室换药的情况。
被告湖北省人民医院辩称：一、原告尹换群要求被告赔偿后续治疗费及相关费用是没有相应依据的，我方认为根据武汉市中级人民法院（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，尹换群的后续治疗费待有明确鉴定结论或实际发生后另行主张，而尹换群提交的司法鉴定结论不是有效依据，我方认为尹换群应以其实际发生的医疗费用金额按照判决确定的被告应承担的赔偿责任比例向被告主张报销；二、尹换群主张的司法鉴定为其单方委托，且该鉴定结论不应作为确定其后续治疗费用的依据，因此鉴定费用应由尹换群自行承担。综上，恳请法院依法查明事实，驳回原告尹换群的诉讼请求。
被告湖北省人民医院为支持其答辩意见，向本院提交如下证据：
证据一：武汉市中级人民法院（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书1份，证明原告尹换群的后续治疗费用不能依据司法鉴定确定，而应该以其实际发生的医疗费用金额按照40%的责任比例向被告主张报销。
证据二：湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定中心（2011）法医临床0943号《司法鉴定意见书》1份、《关于2011法医临床0943号鉴定意见书的说明》1份，证明原告尹换群的治疗费用随选择的医疗单位、药物、材料的不同而不同，故无法对后续治疗费进行明确估计。
经庭审举证、质证，被告湖北省人民医院对原告尹换群提交的证据一无异议。对证据二真实性没有异议，但对证明目的有异议：1、判决书认定尹换群的后续治疗费可以根据实际发生的费用进行主张；2、判决书明确：根据同济司法鉴定中心（2011）法医临床0943号《司法鉴定意见书》，尹换群的后续治疗费用因为存在不确定性所以不能够有一个明确的数额，因此同济司法鉴定结论是建议法院根据尹换群就诊的医疗费用单据确定后续治疗费用。
对证据三的同济司法鉴定意见书和说明书均无异议，但对荆楚法医鉴定意见书的真实性、合法性和关联性均不认可：1、荆楚法医鉴定系原告尹换群单方申请，鉴定材料没有进行过质证，鉴定程序违法；2、荆楚法医鉴定意见将尹换群前期就诊情况作为鉴定材料，该材料只能确定尹换群前期发生了多少医疗费用，不能推定其后续发生的医疗费用；3、荆楚法医鉴定意见没有区分尹换群的原发疾病治疗费用和其因医疗损害治疗的费用，该鉴定意见是对尹换群前期所患所有疾病的医疗费用进行计算，不是对其医疗损害后果的后续治疗费用进行评定；4、荆楚法医鉴定意见是对尹换群前期治疗费用的累加，不能推定后续所需的医疗费用，同济司法鉴定的说明书明确说明无法对后续治疗费用进行确切估计，因为每一种治疗费用随尹换群选择的医疗单位、药物、材料的不同而不同，而荆楚法医鉴定意见仍然对相同的后续治疗项目确定金额，根据同济司法鉴定意见，目前也应该不能明确估算出后续治疗费用。综上，被告湖北省人民医院认为：尹换群提交的荆楚法医鉴定意见书不能作为其后续治疗费用的明确依据，尹换群的后续治疗费用不能依据司法鉴定确定，而应该以实际发生的医疗费用金额按照判决确定的被告应承担的赔偿责任比例向被告主张报销。
对证据四的病历及医疗费用发票真实性没有异议，原告尹换群可以据此直接向被告湖北省人民医院主张报销，我方核算医疗费票据金额为3，717.78元，另外后续治疗费不应包含交通费及其他费用，因此对交通费发票不予认可。对证据五真实性无异议，但鉴定费用不应由被告承担。对证据六无法认定。对证据七真实性无法认定，另外，根据该证明的内容和证据四的部分当地医疗费用票据，可以证明尹换群在不同的医疗机构进行过诊治，这与同济司法鉴定说明书相互印证：尹换群的治疗费用随其选择的医疗单位、药物和材料的不同而不同，故而无法对后续治疗费用进行明确估计。
原告尹换群对被告湖北省人民医院提交的证据一真实性无异议，但对证明目的有异议：根据武汉市中级人民法院的判决，确定尹换群的后续治疗费用有两种途径：一种为依据实际发生，一种为依据鉴定意见，而选择权在原告方。对证据二真实性无异议，但对湖北省人民医院的证明目的不予认可：同济司法鉴定意见书和荆楚法医鉴定意见书对尹换群后续诊疗项目的确定是完全一致的，同济司法鉴定系当时缺乏就诊经历和病历才导致无法确定费用，但并不代表尹换群在有充分就诊经历后就不能确定后续治疗费用。
对以上双方无争议的证据，本院依法予以认可，对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。
经审理查明：原告尹换群诉被告湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，经本院委托，2011年6月10日湖北省医学会作出鄂医鉴（2011）032号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本医疗事件属于二级丙等医疗事故，湖北省人民医院承担次要责任。本院于2011年8月18日立案受理此案，立案编号为（2011）武区民初字第2240号。
2011年9月28日，根据原告尹换群的申请，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对其后续治疗措施及费用、是否存在护理依赖及程度、护理费用进行鉴定。2011年11月21日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心（2011）法医临床0943号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人尹换群不存在护理依赖；后续治疗措施主要包括定期化验检查（血、尿常规和肾功能），定期冲洗引流管，定期更换造瘘管、引流袋及造瘘口周围的敷料，对症、补血、防治泌尿系感染的药物治疗等。
2011年11月30日，本院致函湖北省同济法医学司法鉴定中心，要求该机构对上述《司法鉴定意见书》中被鉴定人尹换群的后续治疗费用进行明确并给予书面答复。2012年3月12日，湖北同济法医学司法鉴定中心回函答复：尹换群后续存在医疗依赖，（2011）法医临床0943号鉴定意见书只对其后续治疗的措施进行了鉴定，因每一种治疗措施的费用随选择的医疗单位、药物、材料的不同而不同，故不能对其后续治疗费明确估计，建议贵院根据其前期就诊的医院收费单据进行确定。
2012年7月17日，本院作出（2011）武区民初字第2240号民事判决书：对于被告湖北省人民医院应承担的过错责任比例，本院综合考虑患者自身病情、被告医疗过错行为与患者损害后果的原因，结合两级医疗事故鉴定和司法鉴定的结论等综合因素，确认被告在本案中应承担40%的民事赔偿责任，原告尹换群自行承担60%的责任；对于医疗费用，经本院核实，合计41，174.53元（截止2011年7月31日）；对于后续治疗费，根据湖北同济法医鉴定中心对于原告后续治疗措施的司法鉴定意见书及该鉴定机构对后续治疗费用的说明，对原告后续治疗费无法明确予以评估，原告可待有明确鉴定结论或实际发生后再行主张权利。
一审判决宣判后，被告湖北省人民医院不服，向武汉市中级人民法院提起上诉，该院于2013年1月4日作出（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书：驳回上诉，维持原判。
2014年2月28日，经湖北鑫卫律师事务所委托，武汉荆楚法医司法鉴定所对原告尹换群的后续治疗费用进行了司法鉴定并作出武荆楚法鉴定（2014）第100118号《法医鉴定意见书》，鉴定意见：根据活体检查所见，结合审阅送检临床病历资料，被鉴定人尹换群左肾造瘘术后、慢性肾功能衰竭、梗阻性肾病、复杂性尿路感染、贫血、高血压之临床诊断成立；被鉴定人目前仍需定期行肝肾功能、血清电解质、血常规、尿常规、尿培养等化验检查，定期冲洗引流管，定期更换造瘘管、引流袋及造瘘口周围敷料等治疗，需长期行对症、降血压、补血、防治泌尿系统感染等药物治疗，后续治疗费约需壹仟伍佰元整／月（从鉴定之日起）；如后续伤情变化，可申请补充法医学鉴定。原告尹换群支付此次鉴定费1，500元。
本案经本院主持调解，原、被告双方因争议过大，未能达成一致的调解意见。
本院认为，根据（2011）武区民初字第2240号民事判决书及（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，原告尹换群与被告湖北省人民医院医患关系成立。尹换群起诉湖北省人民医院，以上述判决书及武汉荆楚法医司法鉴定所出具的《法医鉴定意见书》为依据，要求医方对其后续治疗费及相关费用按照40%的责任比例进行赔偿，故本案属于医疗损害责任纠纷。
本案争议的焦点是原告尹换群单方委托的荆楚法医鉴定意见书是否应予采信，以及被告湖北省人民医院应承担的后续治疗费用。
一、原告尹换群单方委托的荆楚法医鉴定意见书是否应予采信。
对于武汉荆楚法医司法鉴定所作出的武荆楚法鉴定（2014）第100118号《法医鉴定意见书》，原告尹换群认为其具备合法性，要求法院予以采信，而被告湖北省人民医院对其真实性、合法性和关联性提出异议，依据湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心（2011）法医临床0943号《司法鉴定意见书》及说明书，不能对后续治疗费明确估算，故要求据实结算。
本院认为：首先，被告湖北省人民医院虽然对荆楚法医鉴定书提出异议，但经本院庭审对原告尹换群提交的鉴定材料进行质证，湖北省人民医院已予认可；因鉴定机构的法医临床鉴定项目包含对后续治疗费的评定，而且尹换群经过正规医疗机构的长期随诊，积累了充足的病案资料可供鉴定机构进行参考，故通过司法鉴定确定后续治疗费用具有可行性；（2011）武区民初字第2240号民事判决书认定湖北省人民医院应承担40%的过错责任比例时已考虑到尹换群的原发疾病，荆楚法医鉴定意见书未对两者做区分并不影响本案对后续治疗费的认定；同济司法鉴定无法确定后续治疗费用，系因当时鉴定机构缺乏尹换群的系统的后续就诊情况，上述判决后尹换群经过一段时间的诊治，鉴定机构根据其后续就诊的相关病理资料可以确定后续治疗费用。此外，湖北省人民医院未向本院提交反驳证据，亦不申请重新鉴定或鉴定人出庭接受质询，故本院对湖北省人民医院提出的异议不予支持。
其次，荆楚法医鉴定的鉴定机构资质、鉴定人员资格和专业类别均符合规定，鉴定事项未超出鉴定机构业务范围，不存在明显不公、滥用职权徇私舞弊或者伪造鉴定资料的情况。综上，本院对荆楚法医鉴定意见书予以采信。
二、被告湖北省人民医院应承担的后续治疗费用。
对于焦点二，原告尹换群要求自2011年8月1日起至其满平均寿命76周岁期间，按照每月1，500元的标准计算后续治疗费用；被告湖北省人民医院认为，尹换群的后续治疗费用应以实际发生的为准，不应当一次性给付。
本院认为，根据本院作出的（2011）武区民初字第2240号民事判决书及武汉市中级人民法院作出的（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，原告尹换群的后续治疗费可待有明确鉴定结论或实际发生后再行主张权利。现原告尹换群经过一段时间的诊疗，由武汉荆楚法医司法鉴定所对其后续治疗费用作出了明确、合法的鉴定意见：后续治疗费约需壹仟伍佰元整／月（从鉴定之日起），如后续伤情变化，可申请补充法医学鉴定。
根据《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十九条第二款：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”本院参照荆楚法医鉴定意见，综合考虑后续治疗存在的诸多不确定因素，以及原告尹换群家庭经济异常困难、无力先行垫付医疗费再据实报销的情况，认定尹换群的后续治疗费用（自鉴定之日起）按20年计算为360，000元（1，500元／月×12月×20年），20年后如尹换群伤情变化，可申请补充法医学鉴定，再行主张权利；对于2011年8月1日至鉴定之日期间发生的医疗费用，经原、被告双方核算确定为3，717.78元。综上，尹换群的后续治疗费共计363，717.78元（自2011年8月1日起至2034年2月28日止），根据（2011）武区民初字第2240号民事判决书及（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，被告湖北省人民医院应对原告尹换群的后续治疗费承担40%的民事赔偿责任，计算为145，487.1元（363，717.78元×40%）。
对于原告尹换群主张的后续治疗相关费用，本院认为：1、交通费：根据相关发票，荆楚法医鉴定前已发生的交通费300元，本院予以支持，对于后续交通费用，尹换群未提交相关证据证明，本院不予支持；2、挂号费：挂号费应包含在后续治疗费中，本院不予支持；3、食宿费、护理费：尹换群未提交相关证据证明，本院不予支持；4、误工费：（2011）武区民初字第2240号民事判决书依法已计算至定残日前一天，本院不予支持。综上，根据被告湖北省人民医院应承担40%的民事赔偿责任，计算尹换群的后续治疗相关费用为120元（300元×40%）。
另，原告尹换群支付的鉴定费1，500元系为确定其后续治疗费支出的必要费用，本院予以支持。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条的规定，判决如下：
一、被告湖北省人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告尹换群后续治疗费人民币145，487.1元（自2011年8月1日起至2034年2月28日止）；
二、被告湖北省人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告尹换群后续治疗相关费用人民币120元；
三、驳回原告尹换群的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1，551元，由被告湖北省人民医院承担1，028元，由原告尹换群自行承担523元；鉴定费1，500元，由被告湖北省人民医院承担（此两款原告已垫付，由被告随同上述款项一并给付原告）。
如不服本案判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：07×××93；开户行：农行武汉市民航东路分理处，行号：832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。逾期不申请的，即丧失向法院申请强制执行的权利。
审 判 长 张润丽
人民陪审员 王 伶
人民陪审员 袁 丹
二〇一四年七月三十一日
书 记 员 沈 钰