重庆市江北区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0105民初17677号
原告：庞某，女，1970年11月6日出生，苗族，住重庆市黔江区。
委托诉讼代理人：雷玉峰，重庆鲁本律师事务所律师。
委托诉讼代理人：宋国章，重庆鲁本律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第三二四医院，住所地重庆市江北区建新东路**号。
法定代表人：宋航，院长。
委托诉讼代理人：杨继红，重庆歌乐律师事务所律师。
委托诉讼代理人：雷涛，男，1979年11月20日出生，汉族，系该院职工，住重庆市江北区。
原告庞某与被告中国人民解放军第三二四医院（以下简称三二四医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员李元兵适用简易程序公开开庭进行了审理。原告庞某及其委托诉讼代理人雷玉峰、宋国章，被告三二四医院的委托诉讼代理人杨继红、雷涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告庞某向本院提出诉讼请求：请求判令被告三二四医院赔偿医疗费87709.20元、后续医疗费24000元、营养费5000元、交通费44190.44元、住宿费238元、误工费192000元、残疾赔偿金118440元、鉴定费11800元、精神损害抚慰金30000元、公证费、翻译费和邮寄费共计4926.86元，上述费用共计518304.50元的90%即466474.05元。事实和理由：2012年5月，我因患牙科疾病前往三二四医院口腔科就诊，该院郑加军医生为我安装了右下4颗烤瓷牙，后来该4颗烤瓷牙出现部分瓷桥松动和脱落，后我于2013年5月到该院口腔科复诊要求修复，口腔科主任谢良宪医师接诊后告知我的牙齿咬合关系不好，需要将郑加军医生所做的4颗烤瓷牙以及我于2005年在重庆市黔江中心医院所做的9颗正常的烤瓷牙全部取掉打磨后重新做烤瓷牙以进行咬合关系的矫正，否则将来会出大问题，我信以为真。2013年5月至2013年8月期间，谢良宪医师和该院当时尚未取得执业医师资格的谭燕坪医师将我的上述13颗烤瓷牙全部取掉后进行牙体预备（一次性基牙打磨）、取模定型和烤瓷安装等修复手术，首次牙体预备手术从早晨8点半一直持续到晚上10点半才结束。由于一次性磨牙过多且时间过长，术后我的牙齿出现不同程度出血、疼痛和明显的咬合疼痛，并继发牙龈炎、牙髓炎、牙根尖周炎等一系列口腔炎症。2014年1月，我的右下尽头牙出现红肿不适，经该院口腔科行抗炎、冲洗上药等治疗不见好转且症状逐渐加重，我的右下牙龈和面部也出现弥漫性肿大，谢良宪医师告知我该颗牙齿的炎症系烤瓷牙做得过深所致，于是对我进行了牙龈切除手术以及根管治疗术，但仍无法治愈，谢良宪医师只好于2014年12月10日将我的该颗牙齿拔除，在拔牙的过程中我突然听见我的右侧颞颌关节处咔嚓一声，随即感到剧烈疼痛并张不开口，经过热敷治疗后不见好转。我遂于2014年12月31日前往重庆医科大学附属口腔医院就诊，诊断为右侧颞下颌关节盘不可复性移位，该院也没有更好的治疗方法，后我又多次前往国内多家大型医院以及加拿大的牙科医疗机构进行治疗，现疼痛有所减轻但尚未治愈。我目前的损害后果主要为基牙的损伤、右侧颞下颌关节损伤、口腔咬合的丢失以及张口受限等，我的伤情被评定为九级伤残，对我的工作和生活造成了严重的影响。我认为，三二四医院在对我的整个治疗过程存在严重的医疗过错行为，包括谢良宪医师向我违规收费且不开具发票入账，不履行基本的术前风险告知义务，安排未取得执业医师资格的谭燕坪医师单独多次对我进行治疗，一次性做13颗烤瓷牙改变了我原本不需要矫正的口腔咬合关系，并且通过磨牙来矫正咬合关系的治疗方案也不符合诊疗规范，以及对我频繁地进行大张口治疗和不规范的剧烈拔牙手术直接导致我的颞下颌关节损伤，从而产生后续一系列难治性损害后果。经法院委托司法鉴定，三二四医院的医疗过错行为在我目前的损害后果中起主要作用。现起诉至法院，要求三二四医院对我的医疗损害后果承担90%的赔偿责任。
被告三二四医院辩称，我院在对庞某的诊疗过程中尽到了谨慎和规范的诊疗义务，庞某也曾到多家医院进行治疗，并非我院一家医院，我院认为庞某目前的损害后果系由多种因素所造成，且根据目前的医学认识不排除由其自身体质因素造成的可能性。谭燕坪医师系我院于2012年聘请的见习医师，根据医疗相关法律规定，见习医师可以在带教医师的指导下开展相关诊疗活动，庞某每次就诊均是直接找的谢良宪医师，然后由谢良宪医师安排谭燕坪医师对其进行治疗，并非由谭燕坪医师独立地对其进行的治疗。重庆市弘正司法鉴定所对本案医疗过错问题、伤残等级和后续医疗费所作出的司法鉴定结论依据明显不足，我院不予认可，该鉴定结论不能作为本案定案的依据，我院不应承担赔偿责任。请求法院依法判决。
本院经审理认定事实如下：庞某从2012年5月起因患牙科疾病到三二四医院口腔科门诊接受烤瓷牙治疗，2013年5月庞某又到该院口腔科门诊进行复诊，该院对庞某进行了一次性双侧同时磨牙13颗做烤瓷牙的治疗，其后庞某出现牙龈肿胀出血、牙龈炎、牙根尖周炎等病症又多次到三二四医院口腔科进行门诊治疗，在治疗过程中该院于2014年12月10日对庞某进行了C8牙齿的拔除，其后庞某出现了张口受限的症状，经三二四医院多次治疗未见好转。庞某后又前往重庆医科大学附属口腔医院进行门诊治疗，诊断为右侧颞下颌关节盘不可复性前移位，并接受了相应的治疗但疗效有限。庞某为治疗烤瓷牙术后产生的相关炎症等并发症、右侧颞下颌关节盘移位以及颞下颌关节紊乱综合症又多次前往第三军医大学第三附属医院、第四军医大学口腔医院、四川大学华西口腔医院、重庆医科大学附属口腔医院、北京大学口腔医院、第三军医大学附属新桥医院、第三军医大学附属西南医院、加拿大的牙科医疗机构进行治疗，庞某在上述医疗机构治疗产生的医疗费分别如下：1、三二四医院：2013年5月24日、5月25日、2014年9月1日治疗共计产生医疗费7275.58元，其中有7000元系庞某直接交给三二四医院口腔科并由医生记入门诊病历，三二四医院辩称该费用系其向庞某代收后再转交给了与医院有业务合作关系的义齿加工单位即重庆市靖佳齿科技术有限公司，该笔费用并非医院收取的费用，但表示庞某并不认识该家公司，该司出具的收款收据上载明的交款单位为三二四医院。庞某认为该7000元系其向三二四医院所支付的医疗费，并非向重庆市靖佳齿科技术有限公司支付的费用；2、第三军医大学第三附属医院：2015年5月6日、5月15日、6月10日、6月11日、8月19日、8月24日、8月28日、2016年6月2日共计产生医疗费2254.20元；3、第四军医大学口腔医院：2015年5月11日、7月13日、7月16日、7月20日、7月23日、7月24日、9月9日、9月10日、2016年5月17日、5月18日共计产生医疗费9227.80元；4、四川大学华西口腔医院：2015年8月17日、2016年8月1日共计产生医疗费228.25元，该院于2017年10月9日为庞某书写的门诊病历中记载的治疗计划为：建议加拿大继续治疗。庞某因前往该院治疗于2017年10月9日在成都合美假日酒店住宿，支付住宿费238元。5、重庆医科大学附属口腔医院：2014年12月31日产生医疗费360元；6、北京大学口腔医院：2017年6月9日产生医疗费649.90元；7、第三军医大学附属新桥医院：2017年7月16日产生医疗费159.60元；8、第三军医学大学附属西南医院：2017年5月13日产生医疗费494元；9、加拿大牙科医疗机构：庞某于2015年2月28日至2016年10月24日期间数次从重庆往返加拿大进行治疗，共支付医疗费11049加元，原、被告双方均同意按照1加元折合人民币5元的汇率进行换算，该笔医疗费换算成人民币为55245元。上述医疗费共计75894.33元，均有相应的病历资料予以佐证。庞某在本案起诉前将其在加拿大就诊的病历资料以及所支付的医疗费用委托加拿大国内的公证机关进行公证，以及委托加拿大的翻译机构进行中文翻译，该组证据也经过了中国驻加拿大使领馆的认证，庞某支付公证费、翻译费以及材料邮寄费共计940.24加元。庞某陈述前往加拿大治疗的原因为：我所患的颞颌关节移位疾病虽经过国内多家大型医院进行治疗，但均无法解决这个问题，建议去国外治疗。由于我丈夫是加拿大籍华人，他帮我联系了加拿大比较权威的牙科医疗机构为我治疗，我为此先后4次乘坐飞机从重庆往返加拿大进行治疗，每次往返的机票费共计8000多元人民币。庞某前往国内各大医疗机构以及加拿大进行治疗，其乘坐的交通工具主要为火车和飞机。除了上述医疗费外，庞某还向本院主张其在重庆医科大学附属第一医院于2014年12月9日至2017年10月2日期间产生的医疗费3316.23元、在重庆医科大学附属第二医院于2014年3月22日至2016年5月4日期间产生的医疗费943.33元，在重庆市第五人民医院于2014年3月24日至2015年10月25日期间产生的医疗费2225.20元，在重庆和平药房购买药品产生的医药费715.40元，但其并未举示相应的病历资料等证据证明这些费用系治疗本次医疗损害后果所产生的费用。
在本案审理过程中，本院根据庞某的申请依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对三二四医院在对庞某的诊疗行为中有无医疗过错，以及该过错行为与庞某目前损害后果之间是否具有因果关系及参与度，以及庞某的伤残等级和后续医疗费进行司法鉴定，该所于2016年11月2日以该委托申请超出其鉴定能力范围为由向本院出具退案函。本院后再次委托重庆市弘正司法鉴定所对上述事项进行鉴定，该所于2017年8月28日出具的司法鉴定意见书载明的鉴定结论为：一、庞某的伤残程度为九级；二、庞某的后续医疗费约为500-1000元/月，以2年为宜，2年后视临床治疗情况再另行评定；三、关于医疗过错鉴定的分析说明意见为：1、庞某的损害后果为颞下颌关节紊乱、张口受限；2、三二四医院的医疗行为分析：（1）医方严重违反医疗法律法规和诊疗规范的规定：谭燕坪于2016年12月9日获得执业医师资格，根据病历资料显示，2013年5月至6月期间，多次由谭燕坪单独为庞某进行治疗并书写病历及署名，其署名处并无上级医师签名。因此，医方使用无执业医师资格的人单独从事诊疗活动严重违反医疗法律法规和诊疗规范的规定。（2）医方未充分履行风险回避义务：医方在2013年对庞某进行治疗时一次性磨牙13颗，而且双侧同时进行磨牙，不符合诊疗规范。医方认为庞某咬合不好，通过磨牙来矫正咬合关系的治疗方案不符合诊疗规范，咬合关系的矫正应通过牙齿的位移来完成，而且一次性磨牙时间过长，可能导致患者颞下颌关节损伤的风险性增大。因此，医方未充分履行风险回避义务。综上所述，医疗的上述诊疗行为存在过错。3、医疗过错与损害结果的关系分析：创伤性的（拔牙）、颞下关节盘性的、肌源性的、精神心理性的因素均可导致颞颌关节紊乱综合症，如果颞颌关节紊乱属于创伤性原因引起的，经过一段时间的治疗可以缓解，而庞某经过多家医院治疗，颞颌关节没有明显好转，张口度没有得到明显改善，因此，庞某颞颌关节紊乱综合症存在自身因素。三二四医院在对庞某的诊疗过程中存在严重违反医疗法律法规和诊疗规范的规定（多次由未取得执业医师资格的人员单独进行治疗）、违反了诊疗常规，未充分履行风险回避义务的过错。医方的上述过错，造成了庞某的颞下颌关节紊乱，张口受限的损害后果，成为导致损害后果的主要因素。鉴定结论为：三二四医院在对庞某的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为在庞某的损害后果中起主要作用，过错参与度可考虑61%-90%。庞某支付鉴定费11800元。由于三二四医院对上述三项鉴定结论均提出异议，并认为庞某不能同时主张残疾赔偿金和后续医疗费，二者只能择一主张，向本院申请鉴定人谢武桃和谭奇明出庭接受质询，三二四医院支付鉴定人出庭费500元。两名鉴定人针对三二四医院所提出的质疑问题答复如下：1、我所认定医方为庞某一次性磨牙13颗有患方的陈述、医方出具的情况说明以及医方书写的病历资料予以证实，依据充分；2、我所认定医方通过磨牙来矫正咬合关系的治疗方案不符合诊疗规范，系根据《临床诊疗指南口腔医学分册》（2016年版）以及我所在鉴定过程中聘请的两个口腔科临床专家所出具的专业意见而得出；3、庞某的颞颌关节紊乱综合症的损害后果存在其自身因素，我所认定医方承担主要责任的理由在于医方让未取得执业医师资格的人员单独为庞某进行诊疗，严重违反了执业医师法的规定，因为未取得执业医师资格的人员存在临床经验不足和业务熟练程度不够，对医疗风险的防范意识以及对并发症的处理能力不足等问题，医方在对庞某进行一次性磨牙13颗治疗的大部分时间都是由谭燕坪单独操作的，谢良宪医师操作的时间并不长；4、评定伤残等级的前提条件系患者病情稳定，并非必须达到治疗终结，庞某目前病情稳定达到了评残时机。庞某经过后续治疗后，可能会出现颞颌关节功能的好转从而降低伤残等级，也可能治疗无好转病情进一步加重而增加伤残等级，我所无法确定庞某经过后续治疗后其伤残等级是增加还是降低。
另查明，庞某系城镇户口居民。庞某系重庆创太达尔康医院的职工，庞某为证明误工损失，举示了该院于2017年11月1日出具的情况说明以及其于2014年7月至2014年12月期间的工资表，该份情况说明载明：庞某，女，身份证号513523197011060049，系我院正式职工，从事妇产科工作（妇科主任），月平均工资8000元（现金发放），该职工由于身体原因于2015年1月至2017年1月期间未上班，未上班期间没有发放工资。特此证明！单位联系人：周晶，联系电话：1359414****。庞某签字的工资表显示：庞某于2014年7月、12月每月的工资均为8000元，于2014年8月、10月每月的工资均为7800元，于2014年9月的工资为8200元，于2014年11月的工资为8300元。三二四医院认为庞某应当举示工资个人所得税纳税证明以佐证其工资收入额，还应当举示证据证明其因治疗的误工期限为两年。庞某对此表示，可能是因为避税的需要，我的工资系以现金的方式发放，没有缴纳个人所得税；自从2015年1月医疗损害后果发生以后，截至本案庭审之日，我仍在多家医疗机构接受治疗，主要为门诊治疗，偶尔有短期的住院治疗，每家医疗机构之间并不是连续的治疗，中间的间隔时间就在家进行理疗和休养，因为我的工作主要是在医院坐门诊，面对大量的病人需要说话，而过多说话会进一步加重颞颌关节损伤，为了减少说话，所以我就一直没有去医院上班。
上述事实，有病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、鉴定退案函、户口页、交通费和住宿费发票、公证费、翻译费和材料邮寄费发票、重庆创太达尔康医院出具的证明、工资单以及当事人陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。庞某因患牙科疾病到三二四医院就诊，该院对其进行了一次性双侧同时磨牙13颗做烤瓷牙、C8牙齿拔除等治疗，致使庞某在治疗后先后产生了牙龈炎、牙根尖周炎、右侧颞下颌关节紊乱综合征和张口受限等医疗损害后果，庞某为此前往国内多家医院以及国外的牙科医疗机构进行补救性治疗。对于三二四医院诊疗行为的评价，根据本院依法委托重庆市弘正司法鉴定所对本案医学专业问题所作出的司法鉴定结论可知，三二四医院对庞某所采取的一次性双侧同时磨牙13颗的治疗方案不符合诊疗规范，一次性磨牙时间过长也加大了庞某颞下颌关节损伤的风险性，三二四医院存在未充分履行风险回避义务的过错，且三二四医院还存在使用未取得执业医师资格的人员单独开展诊疗活动的严重违法行为，但庞某的颞颌关节紊乱综合征也存在其自身因素的参与，三二四医院的上述医疗过错行为在庞某的损害后果中起主要作用，过错参与度为61%～90%。三二四医院虽对本案医疗过错、伤残等级和后续医疗费司法鉴定结论均提出异议，本院认为，作出上述司法鉴定结论的鉴定机构和鉴定人员均具备相关的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人出庭时也针对三二四医院所提出的质疑问题从专业角度进行了充分合理的解答，本院认为上述司法鉴定结论的鉴定依据充分，本院予以采信并作为本案定案的依据。对于本案责任划分，综合考虑医方的过错程度以及过错行为与庞某损害后果间的原因力大小等因素，本院确定三二四医院对庞某的损害后果承担80%的赔偿责任，其余20%责任由庞某自行承担。
关于庞某主张的各项损失，本院分别评述如下：1、医疗费，关于庞某在加拿大治疗产生的医疗费问题，庞某的右侧颞颌关节紊乱综合征、张口受限等问题虽经国内多家大型医疗机构治疗但均未治愈，在这种情况下庞某寻求国外更好的治疗也属情理之中的事情，并且四川大学华西口腔医院在开具的门诊医嘱中也建议庞某去加拿大继续治疗，也可说明国内医疗机构对此也没有更好的治疗手段，故本院认为庞某前往加拿大治疗具有合理性，产生的医疗费等相关损失也应纳入本案赔偿范围。关于庞某向三二四医院口腔科所缴纳的7000元医疗费的问题，三二四医院辩称该费用系其代重庆市靖佳齿科技术有限公司向庞某所收取的义齿加工费用，庞某对此不予认可，经本院审查，该司出具的收款收据上载明的交款单位为三二四医院并非庞某，由此可见该笔费用并非属于三二四医院代收，应为三二四医院收取庞某的费用后再与重庆市靖佳齿科技术有限公司进行的业务结算，本院确定该笔款项的收款主体为三二四医院。综上，庞某产生医疗损害后果后先后在三二四医院、第三军医大学第三附属医院、第四军医大学口腔医院、四川大学华西口腔医院、重庆医科大学附属口腔医院、北京大学口腔医院、第三军医大学附属新桥医院、第三军医大学附属西南医院、加拿大牙科医疗机构进行治疗，共支付医疗费75894.33元，有医疗费票据以及相应的病历资料等证据予以佐证，本院予以确认，纳入本案赔偿范围。庞某所主张的在重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、重庆市第五人民医院治疗和在重庆和平药房购买药品产生的医疗费共计7200.16元，由于庞某并未举示相应的病历资料等证据证明该费用系治疗本次医疗损害后果所产生的费用，故本院对该笔费用不予支持。2、后续医疗费，关于后续医疗费和残疾赔偿金能否同时主张的问题，由于鉴定机构在鉴定结论中并未说明庞某经过续医治疗后可降低伤残等级，且鉴定人出庭时也明确表示无法确定庞某经过续医治疗后其伤残等级是增加还是降低，故本院认为庞某可以同时主张后续医疗费和残疾赔偿金。根据司法鉴定结论，庞某的后续医疗费为500～1000元/月，以2年为宜，故庞某主张后续医疗费24000元（1000元/月×24个月）本院予以支持。3、营养费，结合庞某的治疗情况以及所评定的伤残等级，本院酌情主张营养费1000元。4、交通费，庞某为进行补救性治疗，多次前往国内多家医院以及加拿大医疗机构进行治疗，必然会产生相应的交通费支出。根据庞某就医的实际情况，本院酌情主张交通费3万元。5、住宿费，庞某前往四川大学华西口腔医院进行治疗，支付住宿费238元有票据为证，且该费用具有合理性，本院主张住宿费238元。6、误工费，关于误工时间，庞某在国内外基本上都是进行的门诊治疗，且每次治疗之间都有一定的间隔时间，但是通过庞某的整个治疗过程可以看出其治疗的时间和次数相当频繁，治疗的地点也是辗转于国内各大城市以及国外，其误工时间不能仅计算其实际就诊天数，还应考虑每次就诊期间间隔的合理休养时间，根据庞某就医的实际情况并结合其工作性质，本院酌情主张其误工时间为1年。关于误工费的计算标准，庞某系重庆创太达尔康医院的职工，其主张每月平均工资8000元仅举示了单位出具的工资证明以及半年的工资现金发放表，但并未举示工资收入个人所得税纳税情况等其他较能客观反映其工资收入的证据予以佐证，故本院认为仅凭现有证据不足以证明庞某的平均工资收入为8000元/月，本院参照重庆市2016年度城镇私营单位卫生和社会工作行业就业人员年平均工资52121元/年作为庞某的工资收入标准，庞某的误工费为52121元（52121元/年×1年）。7、残疾赔偿金，庞某系城镇户口居民，其医疗损害后果被评定为九级伤残，残疾赔偿金按照法庭辩论终结前的上一年度即2016年度重庆市城镇居民人均可支配收入标准计算为118440元（29610元/年×20年×20%）。8、精神损害抚慰金，庞某为治疗其颞颌关节紊乱综合征、张口受限等医疗损害后果，多次前往国内外进行治疗，且其损害后果被评定为九级伤残，本院认为庞某所患的该疾病本身和其四处求医治疗的过程应对其身心造成了较大的痛苦，综合考虑庞某的伤残情况以及医方的责任程度等因素，本院酌情主张精神损害抚慰金5000元。9、公证费、翻译费和邮寄费，庞某主张的该三笔费用均系其因举示加拿大的病历资料所产生的费用，该费用属于其因诉讼举证需要而支出的必要诉讼成本，庞某要求三二四医院赔偿于法无据，本院不予支持。
综上所述，纳入本案赔偿范围的项目和金额为医疗费75894.33元、后续医疗费24000元、营养费1000元、交通费3万元、住宿费238元、误工费为52121元、残疾赔偿金118440元共计301693.33元，由三二四医院赔偿80%即241354.66元，另再赔偿精神损害抚慰金5000元，共计应赔偿246354.66元，其余损失由庞某自行承担。依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第三二四医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告庞某各项损失246354.66元；
二、驳回原告庞某的其他诉讼请求。
义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取4149元、鉴定费11800元共计15949元，由原告庞某负担4011元、被告中国人民解放军第三二四医院负担11938元。被告中国人民解放军第三二四医院支付的鉴定人出庭费500元由其自行承担。诉讼费已由原告庞某交纳，被告中国人民解放军第三二四医院于本判决生效之日起十日内在履行上述义务时将应负担的诉讼费11938元一并支付给原告庞某。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。
审判员 李元兵
二〇一八年四月二十六日
书记员 陈佳佳