广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）贺民一终字第73号
上诉人（一审被告）：富川瑶族自治县人民医院。
法定代表人：黎明，该医院院长。
委托代理人：李平，广西众望律师事务所富川分所律师。
被上诉人（一审原告）：唐秋弟。
法定代理人：毛廷机，系被上诉人丈夫。
委托代理人：徐桂生，广西富川瑶族自治县富阳镇法律服务所法律工作者。
上诉人富川瑶族自治县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服富川瑶族自治县人民法院（2012）富民一初字第606号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年2月12日受理后，依法组成由审判员凌丽琪担任审判长，审判员杨桂明、代理审判员莫美新参加的合议庭，于2015年4月2日公开开庭审理了本案。书记员李经连担任法庭记录。上诉人富川瑶族自治县人民医院的委托代理人李平，被上诉人唐秋弟的法定代理人毛廷机及其委托代理人徐桂生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，患者唐秋弟，女，1955年2月20日出生，农民。因“停经9月余，阴道少许流血未净，并伴有腹痛、腰胀，无头晕、乏力，无畏寒、发热等”于2012年4月17日到被告富川县人民医院妇产科就诊，诊断为：1、子宫肌瘤；2、宫颈炎。2012年4月19日，原告再次到被告处就诊，门诊拟“子宫肌瘤”收入院（住院号：189816）。入院初步诊断为：1、子宫肌瘤；2、子宫颈肿物性质待查；3、慢性宫颈炎。补充诊断为：子宫腺肌瘤；慢性盆腔炎；左侧输卵管系膜囊肿；右侧卵巢囊肿；中度贫血；急性肺水肿；多发性脑梗塞；电解质紊乱（高钠、高氯血症）；低蛋白血症；双下肺炎症。同日，被告将病情告知了患者和家属，唐秋弟及其子毛金梁在告知书上签字。术前，被告为原告作了常规化验及彩色超声检查等检验。2012年4月23日，被告将手术方式、风险、可能发生的并发症及意外详细告知原告及家属，原告家属表示理解，原告之子毛金梁在被告提供的“经腹全子宫切除手术同意书”上签字，要求“经腹全子宫切除术＋双侧附件切除术”。2012年4月24日，原告方家属在麻醉同意书上签字。原告于同日10时35分至12时40分送手术室在持续硬膜外麻下行全子宫切除＋双侧附件切除术。12时55分，原告术毕回房，呈嗜睡状态。被告护理记录中显示当日18时患者意识不清呼之不能应答，同日21时，被告对原告方下达病危通知书。术后被告妇产科、麻醉科、ICU、呼吸内科、颅脑外科、神经内科等医师对原告进行过会诊及抢救。2012年4月25日，原告因病情危重，转入ICU治疗。2012年4月28日，被告请广西壮族自治区南溪山医院神经内科专家进行会诊。2012年5月9日，原告从被告处出院，住院天数为20天。出院诊断为：1、多发性脑梗塞；2、急性肺水肿；3、电解质紊乱（高钠、高氯血症）；4、低蛋白血症；5、全子宫切除术后；6、慢性盆颈炎；7、右侧卵巢囊肿；8、慢性宫颈炎；9、中度贫血；10、双下肺炎症；11、子宫腺肌瘤；12、子宫多发性小肌瘤；13、左侧输卵管系膜囊肿。出院医嘱：到上级医院进一步治疗。同日原告转院到广西壮族自治区南溪山医院住院治疗（住院号：05394883）至2012年6月20日出院，共住院42天。广西壮族自治区南溪山医院出院记录中记载：入院诊断：1、脑梗塞（双侧小脑半球及双侧基底节－放射冠区）；2、肺炎；3、全子宫切除术后；4、气管切开术后。出院时情况：患者神志稍模糊，呼之可睁眼视人，但无法配合其他动作。双肺听诊呼吸音粗，可疑罗音。痛刺激下估计四肢力1－2级。现积极治疗后病情未进一步恢复，患者恢复不理想，建议到条件更好医院治疗。出院诊断为：1、缺血缺氧性脑病；2、肺炎；3、全子宫切除术后；4、高脂血症；5、甲状腺功能减低；6、药疹；7、气管切开术后；8、呼吸道真菌感染；9、尿路感染；10、病态窦房结综合征？2012年6月20日，患者到富川瑶族自治县民族医医院住院至今。截止2014年8月1日止，共产生医疗费178472.71元。被告富川县人民医院已结账120000元。2012年5月26日，原告方向该院申请对原告出现的术后脑梗病进行医疗事故责任鉴定，该院委托本院委托鉴定机构鉴定，2012年9月18日，贺州市医学会作出医疗事故技术鉴定书（贺州市医鉴（2012）16号），鉴定结论为“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”。原告方不服该鉴定结论，于2012年10月8日再次申请重新鉴定。该院再次委托本院委托鉴定机构鉴定。2013年1月30日，广西医学会作出医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第二款的规定，本病例不属于医疗事故”。2013年3月15日，原告方申请对被告的诊疗行为是否存在过错、过错程度以及原告的伤残等级及护理依赖等级做出鉴定。2013年3月18日，该院依法将原告的申请移送到本院。2013年7月20日，原告方申请对原告的伤残等级及护理依赖等级做出鉴定。2013年7月29日，该院依法将原告方的申请移送到本院委托鉴定机构进行鉴定。2014年6月12日，广西公众司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见为：（一）富川县人民医院的诊疗行为存在过错：1、存在“术前没有请心内科医师会诊”的过错；2、存在“术后病情观察不足”的过错。（二）富川县人民医院对患者唐秋弟诊疗行为的过错与唐秋弟的损害后果不存在因果关系，其过错程度为零。（三）唐秋弟植物状态的伤残程度为Ⅰ（一）级伤残。（四）唐秋弟的护理依赖程度为完全护理依赖。原告方为此司法鉴定支出鉴定费5600元，司法鉴定人员差旅费2500元。2014年7月4日，原告方以对该鉴定结论有异议为由，向该院申请鉴定人员出庭作证。2014年7月8日该院依法将原告方的申请书及该院的出庭通知书移送到本院。2014年7月10日，本院将广西公众司法鉴定中心缴费通知书送达给原告，限其在收到通知次日起5日内将出庭费、住宿费等3000元传至指定账户。2014年7月17日，原告方将出庭费等1000元汇至广西公众司法鉴定中心。至开庭前原告一直未足额缴纳。原告方认为费用过高，不符合相关的标准，并自愿放弃了鉴定人出庭作证的申请。
一审法院审理认为，医疗损害赔偿纠纷是指医患双方对医疗行为、医疗后果及其产生原因在认识上产生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门及司法机关控告或提起诉讼，要求追究责任、赔偿损失所产生的纠纷，包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，后者包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。本案中，原告唐秋弟因病在被告处住院治疗，双方医患关系成立。原告方在贺州医学会及广西医学会均鉴定为“不构成医疗事故”后再次申请对被告的诊疗行为是否存在过错及过错程度进行鉴定并在庭审中明确表明所提起的是侵权诉讼，并以被告富川县人民医院在对原告的诊疗过程中存在过错导致原告唐秋弟损害为由，请求判决被告富川县人民医院赔偿包括伤残赔偿金、护理费、精神损害抚慰金等在内的各种损失，故本案为一般医疗损害赔偿纠纷，依法应适用《民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。对于原告的各项诉讼请求是否有事实和法律依据，赔偿金额是否合理问题，该院认为，医疗领域中的不可预见性确实较其它侵权领域更强，但也并非在所有情况下均完全不能预见。一种疾病的多种临床表现可能并不同时出现，但仍可按照医学科学认识其可能出现；一种疾病可能影响到器官、组织的功能或诱发其它疾病的发生，虽具有不确定性，但仍有一定的规律和趋势，可能预见某些情况发生。本案原告唐秋弟因病到被告处就医，被告作为医疗机构对原告唐秋弟的诊疗过程有义务依据其医疗水准及时作出正确的诊断和治疗，采取预防措施阻止病情发展或做好准备工作，在出现病情变化时采取积极措施等。从被告富川县人民医院的整套病案材料分析，原告于2012年4月19日入院，经被告初步诊断为子宫肌瘤，拟定于2012年4月24日行“全子宫切除术＋双侧附件切除术”。那么在此期间被告就应当根据检查情况及时调整治疗措施并根据《临床技术操作规范――妇产科分册》中关于“术前准备及手术期处理”的规定，请心内科及麻醉医师会诊并根据会诊医师的建议决定进一步的检查。但被告提供的病案材料中并未发现有被告在此期间请心内科医师会诊的任何记录。特别是原告进行心电图检查时有ST-
T改变，表明可能存在心肌缺血时，被告没有复查心电图进一步明确原告存在心肌缺血，以便采取行之有效的措施。此外，原告于2012年4月24日10时35分至12时40分送手术室在持续硬膜外麻下行全子宫切除＋双侧附件切除术，依常规及《临床技术操作规范――妇产科分册》之要求，术后应密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况变化。患者需一级护理的，根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条之规定，要求：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，丈量生命体征。被告长期医嘱单的医嘱内容也明确表明患者需Ⅰ级护理，但被告的病案材料中却没有每小时巡视患者，观察患者病情变化的护理记录，在12时50分至18时00分这一时段的护理记录中未出现有意识一栏的记录。综上，该院认为，被告对原告的诊疗行为存在一定的过错。
根据原告的诉讼请求及依据法定的赔偿计算标准和各方当事人的举证质证情况，核定原告的经济损失为：1、伤残赔偿金，原告主张参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算为120160元。因原告的伤残程度为Ⅰ（一）级伤残，且未满60周岁，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，并参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》第1项计算，该院予以确认。2、护理费，原告主张参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算为410680元。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条，并参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，该院予以确认。3、精神损害赔偿金，原告主张20000元，该院认为被告的诊疗行为虽具有一定的过错，但其过错程度轻微，原告术后出现多发性脑梗致植物状态的损害后果，系其自身疾病的发生、发展及转归，不属于被告的过错行为所导致，故该院综合被告的过错程度、原告的损害后果等因素考虑依法不予以支持。4、鉴定费5600元、鉴定人员差旅费2500元，因原告出具了相关的票据予以证实，且被告无异议，该院予以确认。上述1、2、4项，该院核定原告唐秋弟的损失共计538940元。结合本案的实际案情，该院酌定由原告唐秋弟承担80%的责任，被告富川县人民医院承担20%的责任，即由被告富川县人民医院赔偿原告唐秋弟各项经济损失107788元。判决：被告富川瑶族自治县人民医院支付原告唐秋弟伤残赔偿金、护理费、鉴定费、鉴定人员差旅费共计人民币107788元。
上诉人富川瑶族自治县人民医院不服一审判决，上诉称，一审判决认定事实错误，适用法律错误。一、一审判决以上诉人“术前没有请心内科医师会诊”、“术后病情观察不足”的过错判决承担20％的赔偿责任是错误的。（1）2012年9月18日贺州市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定该病例不属于医疗事故；（2）唐秋弟不服贺州市医学会作出的鉴定结论，并申请上级再次鉴定，2013年1月30日广西自治区医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，仍然认定该病例不属于医疗事故；（3）唐秋弟还不服上述结论，又申请进行医疗过错司法鉴定，经人民法院依法委托双方摇珠选定的广西公众司法鉴定中心于2014年6月12日作出《司法鉴定意见书》，其中结论部分鉴定意见：（一）富川县人民医院的诊疗行为存在过错：1、存在“术前没有请心内科医师会诊”的过错；2、存在“术后病情观察不足”的过错。（二）富川县人民医院对患者唐秋弟诊疗行为的过错与唐秋弟的损害后果不存在因果关系，其过错程度为零。一审判决上诉人承担20%的责任，从侵权法律来看，这个比例实际上是承担次要责任的程度，退而言之，即使法院基于诸多因素考虑，按鉴定意见（一）的情形上诉人也不至于承担20％的责任。二、一审法院在判决时对上诉人已经为唐秋弟支付到富川县民族医医院的12万元医疗费未作抵扣处理是错误的。上诉人在诉讼中也己提出，如果人民法院最终仍判决上诉人承担责任，则请求对上诉人己支付的12万元依法扣减，将己实际支出的12万元医疗费计入损失总额内再依法处理。请求二审法院撤销一审判决，发回重审或者在查明事实的基础上依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人唐秋弟辩称，上诉人的上诉请求没有事实和理由，一审认定事实清楚。一审认为上诉人富川瑶族自治县人民医院对于唐秋弟的诊疗行为有过错，根据侵权责任法的规定，上诉人应承担过错责任。一审认定上诉人承担赔偿责任是正确的，但是赔偿额度过低，被上诉人唐秋弟只是由于经济问题而没有上诉。
综合诉辩双方的意见，双方当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。
双方当事人在二审期间没有新证据提交。
本院认为，上诉人的医疗行为是否存在过错，在贺州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》、广西自治区医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》、广西公众司法鉴定中心于2014年6月12日作出的《司法鉴定意见书》中均有提及。医方存在对术后并发症认识不足，本次事故属于医疗意外，医方在“术前没有请心内科会诊，术后病情观察不足”。一审据此酌情判决上诉人承担20%赔偿责任并无不妥，本院予以维持。由于唐秋弟仍在治疗当中，医药费仍有发生，最终数额尚未确定，上诉人要求抵扣本院不予支持。
综上，上诉人富川瑶族自治县人民医院上诉无理，一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2882元，由上诉人富川瑶族自治县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 凌丽琪
审 判 员 杨桂明
代理审判员 莫美新
二〇一五年四月二十三日
书 记 员 李经连