陕西省商南县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）商南民初字第00169号
原告陈红梅，女，汉族，高中文化，农民。系死者阮班玉之妻。
原告阮金传，男，汉族，小学文化，农民。系陈红梅伯兄。（未到庭）
原告阮林芳，男，汉族，现系商南县高级中学高一学生。系陈红梅之子。（未到庭）
法定代理人陈红梅。
三原告委托代理人阮班庆，男，汉族，初中文化，农民。与死者阮班玉系兄弟关系。代理权限：特别代理。
被告商南县医院。
法定代表人王景明，男，系该院院长。
委托代理人刘思珠，男，汉族，大学本科，系该院医生。代理权限：特别代理。
委托代理人冀军政，男，汉族，
代理权限：一般代理。
原告陈红梅、阮金传、阮林芳与被告商南县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年1月24日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。并于2011年12月8日作出（2011）商南民初字第00010号民事判决书，判决生效后，2013年1月4日，原告陈红梅、阮金传、阮林芳不服商南县人民法院（2011）商南民初字第00010号民事判决书，向商洛市中级人民法院申请再审。同年3月27日商洛市中级人民法院以没有提供新证据为由，作出（2013）商中民申字第00001号民事裁定书：驳回陈红梅、阮金传、阮林芳再审申请。2013年3月19日，原告陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心进行医疗过失鉴定。同年4月9日，该中心作出十堰天平司法鉴定中心（2013）临鉴定第0240号司法鉴定意见书。随后，原告陈红梅又向商洛市中级人民法院申请再审。2014年11月24日，商洛市中级人民法院以原判决事实不清、证据不足为由作出（2014）商中民再终字第00008号民事裁定书：1、撤销商南县人民法院（2011）商南民初字第00010号民事判决书；2、本案发回商南县人民法院重审。2015年1月13日，本院依法对原告陈红梅、阮金传、阮林芳诉被告商南县人民医院医疗损害责任纠纷一案进行了立案受理，同年5月20日，本院依法另行组成合议庭对该案公开开庭进行了审理，原告陈红梅及其委托代理人阮班庆、被告商南县医院法定代表人王景明的委托代理人刘思珠、冀军政到庭参加了诉讼。原告阮金传、阮林芳经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。
原告陈红梅诉称，我丈夫阮班玉于2002年12月27日因“突发偏瘫、失语、意识障碍半小时”入住被告处治疗，经被告医生诊断为左基底节区出血（内侧型），左侧颅内动脉瘤？并于当日行脑出血钻孔置管引流术。术后阮班玉分别于2002年12月30日、2003年1月5日诉头痛，被告医院给予肌注曲马多后缓解。2003年1月6日阮班玉尿道口有鲜血流出，颅内引管见较新鲜血液流出，即行头颅检查示原出血部位再出血，并行再次血肿清除术。2003年4月2日阮班玉出院时，意识不清，表情呆滞，唤之无反应，无思维力和判断力，不能发声，但能咀嚼和吞咽食物，左手能自喂食物入口，发展为植物人状态。出院后在商南县富水镇中心卫生院治疗，于2008年2月7日死亡。我们认为被告商南县医院在医疗过程中存在医疗过错，该过错导致阮班玉植物人状态并最终死亡。原告后申请医疗事故技术鉴定，经商洛市医学会和陕西省医学会分别鉴定，均认为该病例不属于医疗事故。原告对此不服，曾一直上访。2010年11月15日经原告委托北京丰友律师事务所委托北京华夏物证鉴定中心对该病例进行鉴定，结论为被告在对阮班玉的诊疗过程中存在延误诊断治疗的医疗过错，该过错与阮班玉再次出血后发生严重脑损害，以致发展为植物人状态的损害后果之间存在一定的因果关系。2013年3月19日，原告陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心进行医疗过失鉴定。同年4月9日，该中心作出十堰天平司法鉴定中心（2013）临鉴定第0240号司法鉴定意见书，该意见书认为被告县医院存在医疗过错，应承担主要赔偿责任（75%左右）。后我们多次找被告协商相应费用的承担未果。特起诉：要求被告赔偿医疗费303047.4元，护理费186600元，住院伙食补助费55980元，营养费37720元，丧葬费15146.5元，死亡赔偿金313900元，被抚养人阮林芳的抚养费61411元，被抚养人阮金传的抚养费145040元，精神抚慰金三人90000元，交通费4754.2元，住宿费590元，鉴定费25300元，材料费1527.5元，鉴定人出庭差旅费3600元，共计1244616.6元。
被告县医院辩称，一、阮班玉因病入住县医院治疗的事实客观存在，有患者病历档案为据。二、被告对阮班玉的全部医疗行为符合法律、法规和诊疗规范，无医疗过错，有商洛市医学会、陕西省医学会两次医疗事故技术鉴定书为证。三、原告诉称被告存在延误诊断治疗过错的主张缺乏事实和法律依据，请依法不予支持。1、此病例已经两次医学会鉴定不构成医疗事故，被告的医疗行为没有过错，不承担赔偿责任；2、原告提供的北京华夏物证鉴定中心的司法鉴定结论存在依据不足和鉴定程序违法，不能作为主张赔偿的合法证据。该鉴定认为“如果医院能在被鉴定人12月30日至1月5日主诉剧烈头痛时，进行相关检查确诊，并及时进行手术治疗。被鉴定人的情况有可能不会发展至植物人状态。”这种推测性的鉴定结论显然是模棱两可，含糊其辞，因为这种假设缺乏事实依据，是断章取义。①阮班玉入院至再出血期间，病情严重，根本不适合转院；②阮班玉发生再次出血前的头痛症状，是脑出血病人常见症状，而非再出血引起的，使用曲马多治疗是正确的，曲马多是普通止痛药物，并非麻醉药品；③事实证明阮班玉发生再次出血时间是2003年1月6日13时，手术记录系“硬膜呈蓝色”，而华夏物证鉴定中心变成“黑色”是歪曲事实，以“颅内出血系陈旧性，非当天的新鲜出血”，推测再出血发生在1月6日之前，是缺乏医学常识的表现。故县医院对阮班玉治疗过程中不存在延误诊断治疗的医疗过错，其不良预后是其所患疾病危重的后果，县医院不承担任何赔偿责任。四、原告起诉超过诉讼时效。五、陕西正义司法鉴定中心陕正义司鉴（2011）第05018号司法鉴定书是合法、公正、有效的司法鉴定，法院应当采信，并据此作出公正判决。原告在原判决生效后，又自行申请湖北省十堰天平司法鉴定中心作出（2013）临鉴定第0240号司法鉴定意见书程序违法，鉴定结论不明确，不具有司法鉴定的证据效力，不得作为定案依据。六、请法院依法审查原告提出的各项赔偿费用，对没有合法依据的赔偿请求不予支持，请依法驳回原告的诉讼。
经审理查明，2002年12月27日，原告陈红梅丈夫阮班玉因“突发偏瘫、失语、意识障碍半小时”到县医院住院治疗，被县医院诊断为：“1、左侧基底节出血（内侧型）；2、左侧颅内动脉瘤。补充诊断：1、动脉瘤二次破裂出血；2、继发性脑室出血脑室铸型；3、左侧小脑帝切迹疝。”县医院即时行CT导向钻孔置管冲洗引流术，12月30日下午1时，阮班玉诉头痛，医院采取“继续观察，暂不复查CT”办法。2003年1月6日阮班玉尿道口流出鲜血，其突拔尿管，经CT检查原部位再出血，县医院行开颅血肿清除术。后县医院针对阮班玉病情，分别又于1月9日、10日、14日作了左侧脑室穿刺、亚冬眠疗法、气管切开手术。2003年4月2日，阮班玉出院，出院时系植物人状态。阮班玉在县医院花医疗费40647.6元；阮班玉出院后在商南县富水中心卫生院住院治疗至2008年2月7日死亡，在富水中心卫生院花医疗费132608.78元，外购施捷茵注射液等药125431元，阮班玉共花医疗费298687.38元，2007年5月27日，经商洛市医学会鉴定认为：1、患者现处于植物人状态的事实客观存在；2、经核实，医方及相关医务人员具有合法的执业资格；3、医方在2002年12月27日至2003年4月2日接诊治疗患者的医疗活动中，采取了手术、降低颅压、控制血压、预防并发症及对症治疗，符合医疗常规；4、患者家属反映2003年1月5日下午4时患者出现剧烈头痛的情况属实，医方医生虽然进行了对症处理却没有详细书写病程记录，向患者家属交待病情，但根据1月5日至6日特别护理记录单记录分析：2003年1月5日下午至1月6日上午12时前患者的重要生命体征均没有表现再次脑出血的改变，1月6日下午1时发现病情明显变化后医方即进行检查治疗，处理是积极的；5、综上分析：医疗活动中虽然存在有病程记录书写不够详细、规范，对患者病情变化向家属解释不够全面的缺陷，但与患者的人身损害后果无直接因果关系。本病例不属于医疗事故。2008年1月30日，陕西省医学会认为：1、患者系自发性脑出血，左侧基底区脑内血肿破入脑室诊断是正确的；2、治疗、手术包括第一次锥孔引流术，第二次开颅清除血肿是及时正确的；3、根据原始病历及特护记录记载，2003年1月6日1PM以前患者生命体征平稳，意识、呼吸、脉搏均无明显异常变化；1月6日1PM出现瞳孔变化，血压升高，给予复查头颅ＣＴ并及时开颅清除血肿，处理得当；4、患者目前状况是由脑出血疾病自然转归所致与医疗行为无因果关系；5、医方在治疗过程中存在病历书写不够及时、详细。本病例不构成医疗事故。2010年12月20日，原告委托北京市丰友律师事务所委托北京华夏物证鉴定中心鉴定：商南县医院在对被鉴定人阮班玉的治疗过程中存在延误诊断治疗的医疗过错，该过错与被鉴定人再次脑出血后发生严重脑损害，以致发展为植物人状态的损害后果之间存在一定的因果关系。本案审理过程中，县医院提出司法鉴定申请，请求对县医院对阮班玉的医疗行为是否存在过错？如有过错，致阮班玉植物人状态以致死亡有无因果关系？因果关系的参与度是多少进行鉴定。经商洛市中级人民法院司法技术室委托陕西正义司法鉴定中心鉴定，结论认为：1、商南县医院对阮班玉的医疗行为存在过错，与阮班玉植物人状态有一定的因果关系，医方负有10%的责任；2、阮班玉自商南县医院出院4年9个月后死亡，因为未提供死亡时相关资料，无法确定其死亡与商南县医院有无因果关系。2013年3月19日，原告陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心对阮班玉死亡进行医疗过失鉴定，同年4月9日，该中心作出（2013）临鉴定第0240号司法鉴定意见书，分析说明及鉴定意见：1、临床医学治疗脑出血的有效方法是止血＋脑出血钻孔置管引流，治疗效果按目前医疗水平不能预见的，有的病例能完全治愈，但也有的病例并发症反复，但被鉴定人在商南县医院住院治疗期间，医院应预见被鉴定人继发性脑出血并发症及防止病情恶化为应尽的医疗注意义务，司法鉴定应以应尽的医疗注意义务中的疏忽、懈怠、不符合医疗原则的治疗方法为标准评定医疗过失责任，医院尽到医疗注意义务出现并发症，医院不承担责任，反之医疗行为应尽注意义务而未尽注意义务出现并发症，医院需要承担过失责任。2、被鉴定人2002年12月27左基底节区脑出血急诊脑出血钻孔置管引流术后，治疗处在康复期，术后病程记录有警示提醒“如病情加重，及时复查CT”；2003年1月5日下午被鉴定人出现剧烈头痛是病情变化的临床表现，医院对这一病情变化的医疗处置未尽到医疗注意义务存在以下两方面的医疗过失：一是医院对出现的病情变化没有尽到及时查明头痛原因，没有及时的进行头部CT检查，对预见的并发症的发生及防止病情恶化存在疏忽，懈怠的医疗过失；二是医院对出现的病情变化时注射了中枢性镇痛药物“曲马多”不符合医疗原则，其注射曲马多镇痛遮盖了病情变化以致未能及时诊断继发性脑出血延误有效治疗时间造成了损害后果存在医疗过失。4、被鉴定人继发性脑出血后未进行及时脑出血钻孔置管引流，继发性脑出血造成新的病理损害致被鉴定人植物状态。5、商南县医院存在医疗过失与被鉴定人继发性脑出血致植物状态之间存在一定的因果关系，建议商南县医院承担医疗过失的主要责任（75%左右）较为合理。原告陈红梅据此现诉至本院，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失1244616.6元。
另查明，原审判决生效后，被告县医院已履行判决义务，向三原告给付赔偿款84355.74元。
上述事实，经当庭举证、质证，有以下方面证据予以确认：
1、县医院的病程记录材料，陕西正义司法鉴定中心鉴定人李平均于2011年6月20日书写的合议记录复印件，商洛市、陕西省医学会两次医疗事故鉴定可证实阮班玉的病情，治疗过程，同时证明县医院对病程记录书写不够详细、规范，本病例不构成医疗事故的事实；北京华夏物证鉴定中心、陕西正义司法鉴定中心及湖北省十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见，能够证实县医院在2002年12月27日手术后，对阮班玉病情危重程度认识不够，检查不及时，病程记录不详细，特别是在阮班玉主诉头痛时未能及时CT检查或其他方法，未能穷尽医疗手段，查明原因，未尽注意义务，县医院存在一定的医疗过错，致阮班玉植物人状态有一定的因果关系，予以认定，由此产生的相关费用予以认定。
2、2013年3月19日，原告陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心对阮班玉死亡进行医疗过失鉴定，同年4月9日，该中心作出（2013）临鉴定第0240号司法鉴定意见书，该鉴定意见书在委托鉴定事项中仅载明医疗过失鉴定，没有涉及到对县医院的医疗行为是否有过错，如有，该过错行为与阮班玉植物人状态至死亡损害结果之间是否存在因果关系；该意见书没有出具明显的鉴定意见；该鉴定意见书第5项“商南县医院存在医疗过失与被鉴定人继发性脑出血致植物状态之间存在一定的因果关系，建议商南县医院承担医疗过失的主要责任（75%左右）较为合理。”建议县医院承担主要责任没有法律依据，不符合有关法律规定及相关鉴定规则，综合上述理由，原告陈红梅提交的湖北省十堰天平司法鉴定中心作出（2013）临鉴定第0240号司法鉴定意见书第5项意见不作为定案依据。
3、原、被告当庭陈述及商南县医院的病案材料和商南县富水中心卫生院的医疗费单据、处方、2003年4月2日-12月21日、2008年2月1日-2月7日的病案材料能够证实阮班玉的病情、治疗情况、住院时间、医疗费用的事实。阮班玉在县医院花医疗费40647.6元、在商南县富水中心卫生院住院治疗至2008年2月7日死亡，在富水中心卫生院花医疗费132608.78元，外购施捷茵注射液等药125431元，阮班玉共计支付医疗费298687.38元，予以认定。
4、原告诉讼的丧葬费15146.5元，死亡赔偿金15695元×20年＝313900元，被告无异议，予以认定。
5、庭审中，原告陈红梅要求赔偿护理费186600元，自阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡，计1866天，每天50元，按2人计算。本院结合阮班玉病情及当年当地用工标准，按1人计算，每天30元较为合理，认定护理费55980元。
6、庭审中，原告陈红梅要求赔偿住院伙食补助费55980元，自阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡，计1866天，每天30元。本院结合当年当地实际情况，按1866天，每天10元计算，认定住院伙食补助费18660元。
7、庭审中，原告陈红梅要求赔偿营养费37720元，自阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡，计1866天，每天20元。本院结合当年当地实际情况，按1866天，每天10元计算，认定营养费18660元。
8、原告陈红梅当庭陈述被扶养人阮林芳生活费，陈红梅家庭自2008年始即在县城居住，应按城镇居民标准计算，阮林芳生于1996年10月，阮班玉死亡时间为2008年2月，被扶养人阮林芳被抚养时间为7年8个月，阮林芳的生活费为（11822元×7年＋11822元÷12个月×8个月）÷2＝45317.6元；被扶养人阮金传生活费，依据原魏家台村、镇证明和阮金传的残疾人证，阮金传系智力二级残疾，阮班玉接替其父之班，对阮金传有扶养义务，应予考虑，其居住在农村，应按农村居民标准算，计算为3794元×20年＝75880元。此两项共计为121197.6元。
9、原告诉讼的住宿费590元，该费用确系鉴定及其他地方产生，认定原告住宿费590元。
10、原告诉讼的精神抚慰金（3人）90000元，庭审中，被告县医院认为按照当地实际20000元合理，依据事实，认定精神抚慰金20000元。
11、原告陈红梅要求赔偿交通费4754.2元，其中用于陕西正义、北京华夏鉴定时产生的交通费1842元予认定，其余交通费系上访及与诉讼无关活动产生，不予确认，认定原告交通费1842元。
12、原告陈红梅要求赔偿鉴定费25300元，用于华夏鉴定费20800元，其中鉴定费10000元应予认定，律师代理费10800元，不予认定；原告陈红梅到湖北省十堰天平司法鉴定中心做鉴定支付鉴定费4300元，支付鉴定人员出庭作证费用2000元，根据实际，酌情认定3000元。经本院审查综合认定原告陈红梅鉴定费13000元。
13、原告陈红梅要求赔偿材料费1527.5元，其中与本案认定的鉴定有关的材料费729.5元予以认定，其余费用不予认定。
本院认为，原告陈红梅丈夫阮班玉自发性左侧基底节出血系高危病之一，被告县医院接治后，正确诊断病情，及时对症治疗，此病例虽已经两次医学会鉴定不构成医疗事故，但被告在患者当日住院当日被行钻孔置管冲洗引流术后，对病情危重程度认识不够，检查不及时，病程记录不详细，特别是在阮班玉主诉头痛时未能及时CT检查或其他方法，未能穷尽医疗手段，查明原因，未尽注意义务。经北京华夏物证鉴定中心、陕西正义司法鉴定中心鉴定，被告县医院的医疗行为与阮班玉植物人状态有一定的因果关系，县医院存在过错。此过错程度已经陕西正义司法鉴定中心鉴定认为县医院负有一定责任，符合本案案情实际，应予采信。被告辩称，北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见存在依据不足和鉴定程序违法，经本院审查，该鉴定中心的鉴定意见部分认定了本案的客观事实，与本院依法委托的陕西正义司法鉴定中心的鉴定意见相印证，故被告辩称观点不予采信。原告诉讼的医疗费、死亡赔偿金等损失依据事实和证据在本院核查的范围内依法予以赔偿。原告陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心作出的鉴定部分意见也与上述事实相互印证，该鉴定意见书第5项“建议商南县医院承担医疗过失的主要责任（75%左右）较为合理”的意见于法无据，不予采信。本院综合上述查明的事实、证据，县医院在治疗过程中存在一定过错，结合本案实际情况，综合认为县医院承担30%责任较为合理。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条二款、第一百一十九条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
原告陈红梅、阮林芳、阮金传诉讼的阮班玉医疗费298687.38元，护理费55980元，丧葬费15146.5元，死亡赔偿金313900元，住院伙食补助费18660元，营养费18660元，被抚养人阮林芳生活费45317.6元、被抚养人阮金传生活费75880元，交通费1842元，住宿费590元，材料费927.5元，鉴定费13000元，精神抚慰金20000元，合计878590.98元，由被告县医院在本判决生效后二十日内承担30%的赔偿责任即263577.29元（含已付84355.74元）。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4130元，鉴定费7786元（陕西正义司法鉴定中心鉴定费6186元，出庭质询费用1600元），计11916元，原告负担8341元，被告负担3575元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。
判决生效后，若一方不履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，二年内向人民法院申请执行，逾期申请的，由申请人自行承担不利的法律后果。
审判长 ：蒋鸿敏
审判员 ：李传跃
审判员 ：邱荣先
二〇一五年十一月四日
书记员 ： 李 娟