深圳市罗湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0303民初17963号
原告：吴彩用，男，汉族，1966年6月18日出生，身份证住址：广东省揭西县，
委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师，执业证号：14401201211024227。
委托诉讼代理人：刘耿军，广东文迪律师事务所律师，执业证号：14401201310092154。
被告：深圳市人民医院，住所地：广东省深圳市东门北路1017号大院，组织机构代码：45575544-2。
法定代表人：邱晨，系该院院长。
委托诉讼代理人：李由，男，汉族，1989年2月9日出生，身份证住址：广东省深圳市，系该院法务人员。
原告吴彩用与被告深圳市人民医院纠纷一案，本院于2016年10月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告吴彩用的委托诉讼代理人张慧、刘耿军与被告深圳市人民医院的委托诉讼代理人李由均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吴彩用向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告各项损失共计525243.16元人民币；2、被告承担本案鉴定费及诉讼费用。庭审期间，变更诉讼请求如下：1、被告向原告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、亲属陪护支出的误工损失、住宿费、伙食补助费、律师代理费、精神损害抚慰金、鉴定费损失共计440721.80元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年3月29日，原告因“鼻咽癌放疗后5年，口角左斜1年余”到被告深圳市人民医院就诊。2016年3月29日，原告在被告处接受血液检查，显示原告癌胚抗原为1.7（标准为.0-5）。4月8日被告推荐原告到深圳武警医院做PET/CT全身检查，提示“未见明确提示恶性肿瘤的高代谢灶、建议活检确诊”。在检查结果并不支持原告鼻咽癌复发转移的情况下，被告却将原告当做癌症复发转移患者进行治疗，分别在4月22日、5月16日和6月12日对原告实施了三期化疗。2016年7月20日和7月28日，原告在广州中山大学肿瘤医院做了两次活检，皆证实原告只是纤维组织增生伴胶原化及炎症细胞浸润，局部伴导管增生。8月12日，原告在被告处做了肿物切除术，术后病理报告显示：送检为纤维结缔组织，未见肿瘤。原告认为，被告作为深圳地区顶级医院，在原告的血液癌胚抗原检查正常、PET/CT建议需活检、而被告没有进行活检的情况下，主观臆断将原告疾病当做鼻咽癌复发转移患者进行处理，对原告实施了三期化疗治疗，被告明显违反诊疗规范，存在明显医疗过错，给原告深信健康造成巨大损害，被告应对原告损失承担全部赔偿责任。
被告深圳市人民医院答辩称：1、诊治经过。吴彩用于2011年12月23日因在外院确诊为鼻咽癌T3N3MOIV期，于2012年1月6日开始行PF方案诱导化疗3周期，化疗后于2012年3月20日-5月4日行调强放疗，原发灶68Gy，区域淋巴结62Gy，同期DDP40mgqwX6化疗。患者2015年4月开始出现口角歪斜，在外院反复诊治无效。后原告出现右面部明显肿胀，口角左歪斜加重，右眼不能闭合。原告由其朋友介绍给放疗科陈善义主任医师诊治，其建议先行辅助检查。吴彩用于2016年4月8日前往深圳武警医院行PET-
CT检查，提示右侧腮腺周围、右侧胸锁乳突肌下及颏下区多个增大淋巴结，考虑转移性恶性肿瘤。后吴彩用于4月20日前往我院行鼻咽+颈MRI+增强扫描（NO:166288)，示右侧腮腺区见不规则异常信号影，累及深叶及浅叶，增强后明显强化，边境不清，并向右侧咽旁间隙及翼内外肌侵犯，双侧颈部未见明确肿大淋巴结，鼻咽部咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝等结构形态、信号正常，粘膜未见增厚，未见异常肿块、结节。意见：右侧腮腺恶性占位可能大。完成检查后，吴彩用在我院肾内科蔡志强工程师陪同下，与放疗科陈善义主任医师前往耳鼻喉科马玲国主任医师处讨论治疗方案。商讨取活检行病理确诊时，马主任认为原告肿物位置深在且范围广，若行活检手术与手术切除整个肿物术式相仿，且4年前已行放疗，局部纤维化明显，血供差，手术困难大，可能损伤面神经，伤口难以愈合，且有切除不净的可能。如果不能切干净，势必需再放疗。如果行再程放疗，势必造成更严重的后遗症，严重降低患者生活质量，很多患者死于放疗并发症。因担心手术并发症及手术切除不干净需再行放疗，吴彩用及家属不同意手术。放疗后局部纤维化明显，穿刺活检成功率大大降低，吴彩用也放弃穿刺。而化疗对肿瘤有抑制杀灭作用，化疗药物对人体损伤是暂时的，经人体排泄后对人体无远期影响，待化疗后肿瘤缩小，既方便手术，又大大增加手术切除的概率，在征得吴彩用及家属同意后，才决定先行诱导化疗。吴彩用随于2016年4月22日入住我院放疗科。入院后完善各项辅助检查无化疗禁忌症，再次和吴彩用及家属交代病情及治疗方案，并征得吴彩用及家属同意签字，并在科主任查房指导后，于4月26日行多西他赛75mg/m2dl+洛销60mgdl+替吉奥60mgBidl-14诱导化疗一周期及尼妥珠单抗200mgqwl-6周治疗。第一周期化疗后原告右面颈肿物即明显缩小，口歪减轻。后原告于5月17日、6月13日再次在我院行相同方案化疗两周期。第三周期化疗结束后复查鼻咽+颈MRI(N0:170310)，示右侧腮腺区见不规则长T1、短T2肿块影范围较前明显缩小。意见：右侧腮腺恶性占位较前明显缩小。三周期化疗过程顺利，吴彩用无明显骨髓抑制及胃肠道症状，再次由其朋友陪同，与本院放疗科陈善义主任医师、耳鼻喉科马玲国主任医师一起讨论患者下一步治疗方案。马主任认为患者手术风险仍较大，吴彩用及家属仍不接受手术治疗，后前往广州诊治。8月上旬，马主任建议聘请北京权烕专家一同手术，可增加手术成功概率，吴彩用及家属随后同意手术，于2016年8月10日入住我院耳鼻喉科，于8月12日在复合全麻下行颞下窝后径路右颞部肿物切除+面神经解剖术。术后病理未见癌，临床治疗达到CR(完全缓解)。原告术后康复出院，未再随访。2、具体答辩意见。⑴鼻咽癌复发转移的诊断方法有两种：一种是非侵入性诊断方法，即影像学诊断方法。另一种是侵入性诊断方法，包括手术、活检等。如果肿瘤位于粘膜表面等易于活检的，最好行活检以取得病理。如果肿瘤复发转移部位特殊，位置深在，活检或手术困难，并发症大，损伤大，或在患者不同意的情况下，可根据影像学诊断方法诊断后治疗。《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》之《复发性头颈部肿瘤》篇中指出，对不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方法和远处转移肿瘤一致。某些患者可参与再放疗。正如鼻咽癌最常见远处转移为骨转移一样，其诊断也是主要依靠临床表现和影响学检查。⑵、吴彩用PET-
CT示右颁下区结节状放射性异常浓聚影，SUVmax达14.6，大大高于4.2的良恶性的界值。PET在诊断局部复发的灵敏度、特异性分别为95.5%和93.9%。与MRI检查配合，准确性更高。吴彩用4年前在外院确诊为鼻咽癌。病理(中山大学肿瘤医院:右颈淋巴结穿刺活检组织切片）淋巴结转移癌（形态符合分化型非角化性癌，考虑鼻咽来源)。本次为右腮腺及咽旁间隙肿物，且侵犯面神经，与第一次肿瘤部位相吻合，从疾病一元论考虑，原肿瘤部位治疗后再出现肿瘤，为原肿瘤局部复发转移可能性大。⑶、根据《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》之《复发性头颈部肿瘤》及文献报道，联合化疗+尼妥珠单抗分子靶向治疗是复发性头颈肿瘤及鼻咽癌的有效治疗手段，临床CR(完全缓解率)可达20%以上。我院采用多西他赛(紫杉类)+络铂（第三代铂类）+替吉奥（5-氟尿嘧啶类）联合化疗及尼妥珠单抗分子靶向治疗，副反应小，疗效好mukm。化疗后吴彩用前往外院行穿刺及本院手术后达病理阴性，患者无明显化疗反应，说明已达到非常满意的近期疗效。且上述三种化疗药物均为深圳医保范围用药。⑷、中国医学科学院及本院的经验表明，鼻咽癌第一次放疗后若鼻咽周围转移复发，解救手术是可行的。因此对于吴彩用，本院处于积极救治的态度，拟先行化疗，为手术创造条件，再手术，以期取得好的治疗效果。事实表明，吴彩用目前达到良好的治疗疗效。⑸、血清癌胚抗原（CEA)是CEA分泌型结、直肠癌患者极为有效的标志物，但非鼻咽癌标志物。血清中EB病毒抗体和DNA酶活性检测才有助于鼻咽癌的诊断。总之，对于吴彩用病情，我院诊治方法恰当，达到预期的治疗效果，我院无过错。请求人民法院依法驳回被答辩人的起诉。
原告为支持其诉讼请求，向法庭提交如下证据：1、被告组织机构代码证：证明被告主体信息。2、深圳市人民医院病历资料，证明原告在被告处治疗的事实；被告医疗行为存在过错。3、武警医院及肿瘤医院检查/检验被告，证明被告的医疗行为存在过错。4、医疗费用票据，证明原告支付的医疗费用。
被告深圳市人民医院为支持其答辩向本院提交了如下证据：1、住院病历，2、医学影像光盘。证据1、2共同证明原告在被告处的诊疗过程。
经审理查明，原告吴彩用2011年因鼻咽癌入中山大学附属肿瘤医院治疗，放化疗后定期在该院复查。2015年4月原告出现口角左歪，曾前往深圳市宝安区人民医院、深圳武警医院治疗。2016年4月22日-4月29日原告入住被告深圳市人民医院（首次住院，肿瘤放疗科）。初步诊断“①鼻咽癌T3N3MOIVa期放化疗后腮腺区复发；②原发性高血压病”，经化疗治疗后出院，原告支付费用23324.28元；期间于2016年4月22日被告出具《深圳市人民医院自费药物使用知情同意书》（下称《知情同意书》），内容为：目前患者需要氨磷汀、尼妥珠单抗注射液药物，根据患者病情，结合医保用药规定，此药不在医保范围，需自费购买，如同意购买使用，请签字。原告在上述文件上签字，并在医院外药店购买了上述文件中所载药物。2016年5月16日-5月20日，原告第二次入被告医院住院治疗（肿瘤放疗科）。5月16日当日接受化疗治疗，支付治疗费用24033.59元。2016年6月12日-6月17日再次入院（第三次住院，肿瘤放疗科），6月12日化疗治疗，出院诊断为“①鼻咽癌T3N3MOIVa期化放疗后局部复发化疗3周期后；②原发性高血压病；③Ⅱ型糖尿病”；原告支付费用13640.99元。
上述住院期间，原告分别于4月22日、5月16日、6月12日接受被告化疗治疗。同年8月上旬，被告耳鼻喉科医师建议外请北京权威专家一同手术，原告同意，2016年8月10日-8月22日，原告再次入院（第四次住院，耳鼻喉科），于8月12日接受手术治疗。术后病理活体组织检验为纤维结缔组织，未见肿瘤，费用为17992.98元。原告在被告处断续住院治疗期间，曾于2016年7月19日-7月29日在中山大学附属肿瘤医院进行诊疗，共8天，支付门诊费2028.80元。
原告第四次住院治疗出院后，认为被告诊疗行为存在过错，被告未予同意，双方引起纠纷，原告因此诉至法院。庭审期间，经原告申请，本院委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：被告对原告诊疗行为中存在过错；被告的诊疗过错行为与原告多行3周期化疗之间存在因果关系，原因力为主要因素，建议过错参与度以80%为宜。
又查，原告四次入被告医院治疗，其中肿瘤放射科治疗共计16天，耳鼻喉科共计12天。原告就诊期间，医疗费数额为89660.44元，支付方式包括医保支出与自费。原告在药店多次购买尼妥珠单抗注射液、多西他赛注射液，合计支付药款135101.92元，其中被告出具的《知情同意书》中所载药物尼妥珠单抗注射液合计药款132480.00元。原告在中山大学附属肿瘤医院门诊费用合计2028.80元。原告称支付外请专家费用30000元，但未开具发票。
关于医疗费256971.16元的具体组成，原告陈述其中226971.16元系原告支付的医疗费89660.44元、在药房自费购买药物的药费135101.92元，中山大学附属肿瘤医院诊疗费2028.80元。关于226971.16元的支付依据，原告提供了在被告处的4次住院费用清单为据；药房购买尼妥珠单抗（132480元）、多西他赛药物（2621.92元）的发票（两项药物总额为135101.92元）；以及中山大学附属肿瘤医院门诊费用清单（2028.80元）。另外30000元为外请专家的费用无凭据。
关于护理费，原告陈述一直由其妻子陪护，请求按2016年度国有行业在岗职工年平均工资居民服务业67104元/年计算，原告住院28天的费用为5219.20元。关于误工费，原告陈述自2016年3月起开始诊断到9月，一直在治疗没上班，故要求按124927元/年的标准，计算2016年3月-9月六个月的误工费62463.50元；以及亲属在深圳陪护的六个月误工费62463.50元。原告在广州中山大学附属肿瘤医院就诊期间的住宿费（按450元/天，以2人8天计），伙食补助费2800元（原告在被告处住院的28天，按100元/天计）。关于律师代理费，原告陈述没有提供支付代理费的证据，但已实际出庭，其诉讼请求30000元系按广东省律师收费的规定计算。关于精神损害抚慰金，原告陈述未做伤残等级鉴定，也无其他依据提交，其诉求的理由是被告存在误诊，给原告及家人造成精神损害，请求法院酌情考虑。对于原告上述费用的主张和计算依据，被告认为28天的护理费与六个月的护理费主张，属原告的重复计算；对于原告本人的误工费，被告认为因原告未提供工资收入证据，应承担不能举证的后果，因此该项诉求不合理，应按2016年度深圳市最低工资标准2030元/月计算。关于原告自行购买药物的费用，被告陈述原告早在2011年12月23日已在中山大学附属肿瘤医院确诊为鼻咽癌，因此原告在广州产生的诊疗费用不应由被告承担。
关于原告的工作岗位，原告提供了深圳市社会保险缴费明细表，证明其2016年的养老保险、医疗保险由参保单位深圳市宝安区新安盛生装饰材料商行缴纳，其住院病案中工作单位一栏与上述参保单位一致。庭审过程中，原告诉讼代理人陈述“无法确定原告实际工资，有可能是现金发放，按后勤管理人员的工资（计），由法庭酌定”。被告认可原告工作状态，但认为原告工资水平应按照2016年度深圳最低工资标准2030元/月计算。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。医院作为从事医疗服务这一特殊行业的机构，其诊疗活动有正确、合理的义务。原告作为患者，亦应理解疾病诊断与治疗有其特别性与复杂性。就本案的纠纷来说，焦点是被告在对原告的诊疗行为中是否存在过错；如存在过错的话，程度为何。根据广东华生司法鉴定中心鉴定意见，被告对原告的诊疗行为存在过错，过错行为与原告多行三周期化疗之间存在因果关系，建议过错参与度以80%为宜。本院综合双方当事人提供的证据相互印证，并考虑到原告于2011年度即被诊断为鼻咽癌，并经放化疗的情况，对上述司法鉴定意见予以采信。原告在被告处诊疗期间，第一、二、三次住院均接受了化疗治疗，上述期间的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等应予赔偿。原告第四次住院虽然未进行放化疗治疗，但与前三次治疗之间存在延续关系；同时，被告庭审期间对原告主张的六个月护理费等提出异议，对四次住院治疗共计28天作为护理天数等并不持异议而予以认定，因此，被告的赔偿计算所依据的天数以28天为宜。具体如下：
关于医疗费，原告四次入院所产生的89660.44元，其中包括医保与自费支出。因医疗保险账户的所有权属于个人，其账户金额因支付本案医疗费而实际减少，因此该部分属于原告的实际支付，被告应予以赔偿。原告自行购买的尼妥珠单抗注射液药物系用于治疗恶性肿瘤的功能性单抗药物，原告支付该药费用132480元，该部分药物是在被告出具《知情同意书》并告知原告的情形下购买，而原告第四次入院术后病理检验结论为“未见肿瘤”，因此该部分药费被告应予赔偿。原告第四次住院就诊期间所请外院专家会诊的费用系原告自愿支付，因此该项费用应由原告负担。原告于中山大学附属肿瘤医院就诊的门诊费用，系原告对其自身疾病的自主诊疗行为，所产生的费用应由原告自己负担。故被告应赔偿的医疗费为（89660.44元+132480元）×80%=177712.35元。
关于护理费，原告按照2016年度国有同行业在岗职工年居民服务业平均工资标准67104元/年，以28天计算在被告住院期间的护理费，予以支持。该部分费用67104元/年÷365天×28天×80%=4118元被告应予赔偿。
关于住院伙食补助费，原告按照100元/天标准，以28天计算，理由成立，予以支持。被告应向原告支付100元/天×28天×80%=2240元。
关于原告的误工费，因原告举证不足，无法确定原告的实际岗位与工资，综合深圳市宝安区新安盛生装饰材料商行为原告缴纳社保，原告自述“按后勤管理人员的工资（计）”的意见，本院认为按国有同行业在岗职工年平均工资其他服务业确定原告行业工资，符合公平原则。根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，被告应按其他服务业工资78888元/年向原告支付误工费，即78888元/年÷365天×28天×80%=4841元。被告认为应按深圳市2016年最低工资计算的意见不予采纳；原告认为应按六个月计算的意见，因原告误工时间为28天，对该项意见本院部分支持。
关于交通费，原告未提供支出此项费用的证据，并提出由本院酌定的要求，考虑到原告多次前往被告处检查、诊疗，产生交通费属合理，因此本院酌定1500元，被告应支付原告1500元×80%=1200元。
关于亲属陪护的误工损失，本院认为原告已经主张了原告的护理费，不应重复计算，此项诉求不予支持；被告认为不应重复计算的意见有理，予以采纳。关于亲属陪护的住宿费、伙食补助费，该部分费用均产生于原告在广州中山大学附属肿瘤医院门诊就诊期间，与被告诊疗行为无直接因果关系，原告此两项费用不予支持。
关于精神损害抚慰金，被告诊断原告病情有误，并三次进行化疗治疗，客观上确有造成原告精神损害的情形，本院综合原告治疗情况，并考虑原告自身自2011年即被确证患鼻咽癌，在入被告医院诊疗之前已经过放化疗治疗，被告对原告疾病积极诊治的实际情况，酌定被告应负担的精神损害抚慰金为5000元。
关于鉴定费18000元的诉求，予以支持。被告应负担的费用为18000元×80%=14400元。
关于律师代理费，由于原告未提供其支出了该项费用的证据，其要求被告承担30000元律师代理费的诉求，不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第三款、第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付医疗费、药费合计177712.35元。
二、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付护理费4118元。
三、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付住院伙食补助费2240元。
四、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付误工费4841元。
五、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付交通费1200元。
六、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付精神损害抚慰金5000元。
七、被告深圳市人民医院应于本判决生效后十日内向原告吴彩用支付鉴定费14400元。
八、驳回原告吴彩用其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3126元，由原告吴彩用负担626元，被告深圳市人民医院负担2500元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。
审 判 长 杨 勤
人民陪审员 刘玉红
人民陪审员 张秀枚
二〇一八年六月二十一日
书 记 员 李 超