北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终1317号
上诉人（原审原告）刘秀英，女，1957年5月3日出生。
委托代理人多燕野，男，1983年7月16日出生。
上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人刘秀英因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2009）西民初字第00135号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2008年12月，刘秀英起诉至原审法院称：我因在北京市昌平区医院（以下简称昌平医院）做宫外孕手术致左侧引流管疤痕发炎疼痛，就诊于北京大学第一医院（以下简称北大医院），于2001年11月15日入住该院妇科进行治疗。当月27日，北大医院为我行腹腔手术，诊断为肠粘连，术后疼痛不止。后北大医院于2001年12月4日为我再次实施疤痕分离术，但我出院后仍疼痛不止，北大医院建议我至外科就诊。同年12月28日，我至北大医院外科就诊，接诊医生称前两次手术不成功，并于2002年1月21日对我实施了第3次手术，术后诊断为“切口疝”，出院后我疼痛不止，又去北大医院复查，我将“阴部疼痛，小便不畅，卧床感到憋气，排气不畅”均向医师进行了说明，但其不予理睬。直到2004年，我至其他医院就诊才发现疼痛点，并做了疤痕切除，至此疼痛才得到缓解。此后，我为治疗后遗症，经几家医院诊断，疼痛是因6年前在北大医院手术损伤腹部神经和髂腹部神经所致。我不仅身体遭受痛苦，还因此长期患抑郁症。我认为，正是由于北大医院的医疗过错行为给我带来极大的痛苦，并给我造成经济及精神上的损失，故起诉请求法院判令北大医院赔偿。并最终明确诉讼请求为要求北大医院赔偿以下损失：1、医疗费455887.29元；2、门诊费2718.02元；3、挂号费956.20元；4、住院伙食补助费39600元；5、营养费20000元；6、精神损害赔偿金200000元；7、误工费117000元；8、交通费8899.50元；9、住院护理费79200元；10、在家护理费216000元；11、住院自费26400元；12、自费医保底费18200元；13、后续治疗费455887.29元，以上共计1640748.30元，并承担鉴定费、诉讼费。
北大医院辩称：刘秀英于2001年11月15日来我院诊治，主诉4年前因右输卵管妊娠破裂在外院行右输卵管切除术，术中腹腔积血2500毫升，术后左下腹放置引流管4天，术后持续左下腹痛，1年前盆腔炎后腹痛加重。此次入我院妇科考虑为术后粘连，告知其有关病情、手术及风险并征得其同意后，于11月27日为其行腹腔镜下盆腹腔粘连分解术。术中见多处粘连依次分离顺利，术后予以积极抗感染、对症支持等治疗，刘秀英一般情况好，未诉不适。同年12月3日，刘秀英诉左下腹4年前手术原腹腔引流管瘢痕处疼痛，在告知其有关病情及手术风险并征得同意后，为去除病因和提高生活质量，我院于12月4日为其行左下腹腹壁瘢痕切除术，切除瘢痕至筋膜上，手术顺利，术后刘秀英未诉不适，并于12月11日治愈出院。2002年1月16日，刘秀英因4年前手术原腹腔引流口处不适再次入我院外科治疗，检查左下腹横切口内侧可触及约1×1.2cm2缺损凹陷、站立时缺损略膨出，诊断为切口疝。我院告知其有关病情及手术风险并征得其同意后，根据病情于2002年1月21日予以行切口疝修补术，术后恢复好，无疼痛以及其他不适主诉。刘秀英于1月23日治愈出院。我院认为，本案发生在2002年之前，刘秀英在之后6年半时间内一直未向我院主张权利，本案早已超过法定的诉讼时效，应当依法驳回其诉讼请求。我院的医疗行为符合医疗规范，手术指征明确，刘秀英治愈出院，我院不存在过错。本案并不存在刘秀英诉称的损害结果，其诉称的疼痛完全是其个人主观陈述而且是其之前早已存在的原发症状，当然更不存在神经损伤。故刘秀英诉称的所谓损害结果与我院的医疗行为无因果关系。因此，本案根本不构成侵权，亦超过诉讼时效，我院不同意承担任何赔偿责任，不同意刘秀英的全部诉讼请求。
原审法院经审理认为：医疗机构对患者实施特殊检查、治疗的，应将医疗措施以及风险向患者进行告知，在征得患者同意的情况下方可实施。在进行治疗的过程中，医疗机构应当尽到谨慎的注意义务，避免给患者造成损害。本案中经法院委托的医疗过错司法鉴定，鉴定程序符合有关规定，鉴定人召开听证会，同时聘请专家听取了双方当事人的陈述，鉴定人在综合双方陈述，听取专家咨询意见后，根据相关医疗常规出具了鉴定意见。尽管双方均对鉴定意见提出异议，但主张的理由均不足以推翻鉴定意见。故法院确认鉴定意见的证明力。根据鉴定意见，北大医院为刘秀英行腹腔镜下盆腹腔粘连分解术，术中探查分解粘连，手术方式、操作未见违反诊疗常规。术后刘秀英原切口瘢痕处疼痛，北大医院给予左下腹腹壁瘢痕剔除术未违反诊疗规范。刘秀英因疼痛未明显缓解第二次在北大医院住院，诊断为切口疝符合其病情。住院期间行切口疝修补术符合治疗常规。刘秀英对病历所提异议，并不影响实质治疗以及鉴定人对真实医疗情况的认定。根据鉴定意见，北大医院亦存在一定的医疗过错，表现为：刘秀英因腹痛入院，但针对第一次手术术中发现盆腹腔有粘连，即便手术也可能发生疼痛不缓解或缓解不明显的情况，北大医院未予明确告知；第二次手术前对可能发生切口疝的情况未告知刘秀英，以致刘秀英不能完全理解；行腹腔镜手术后未应用预防粘连的药物；病历书写不规范、病历管理不当。上述关于病历书写、管理的问题，并未证实造成刘秀英的损害，但关于告知以及预防粘连的过错，与刘秀英术后长期因疼痛进行治疗存在轻微的因果关系。法院根据上述鉴定意见，认定北大医院应当对刘秀英术后因粘连等原因造成疼痛承担20％的赔偿责任。法院对刘秀英提出的各项诉讼请求的认定：（一）医疗费。根据刘秀英提供的门急诊病历手册等病历可证实，刘秀英从北大医院出院后，仍因腹部疼痛在多家医疗机构治疗。其主张北大医院赔偿相关医疗费，应当提供足以证实其支出费用与医疗过错有关的证据。根据刘秀英提供的证据，能够证实与治疗腹部疼痛有关的医疗费，法院认定为合理费用，已由基本医疗保险报销的费用，未造成其损失，不应由北大医院赔偿。现刘秀英提供的证据，结合法院调取的证据，可证实其两次在北大医院住院，以及2002年11月21日至2008年11月27日期间在中国人民解放军第261医院（以下简称261医院）、中国中医研究院广安门医院（以下简称广安门医院）、昌平区中医医院、首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）、北京博爱医院（以下简称博爱医院）住院治疗，与腹部疼痛的治疗有关，法院确认其合理性，数额共计18936.22元。2004年9月21日至2005年8月18日期间，其在北京回龙观医院（以下简称回龙观医院）住院。刘秀英称其精神疾病与医疗过错有关，但经法院释明，其未申请进行因果关系鉴定，应承担举证不能的不利后果。根据现有病历可证实其所患精神疾病与持续疼痛等多种疾病有一定联系，但是精神疾病往往取决于患者的主观因素，并非医疗过错直接导致。另外，刘秀英在回龙观医院住院亦同时存在对明显与医疗过错无关的牙髓炎进行治疗。考虑上述情况，法院对刘秀英可证实的在回龙观医院住院费用中，酌定其中的400元考虑与因粘连等原因造成疼痛的关系。刘秀英提供证据证实的在北京市昌平区博仁医院住院，但未提供相关证据证实与医疗损害的关系，相关费用法院不予支持。门急诊医疗费部分，根据现有证据无法证实基本医疗报销采取“汇总医院”报销所对应的明确医疗费情况，法院对该部分不予支持。刘秀英在本案最后一次开庭时提供的医保报销明细，根据门急诊病历可证实因腹部疼痛进行治疗的部分，应认定合理性，数额为936.84元。此外，刘秀英在2015年8月在回龙观医院治疗的费用，根据以上对其精神疾病的分析，考虑其中20％与因粘连等原因造成疼痛的关系，数额为52元。刘秀英提供未经医保报销的医疗费票据原件，根据现有门急诊病历仅可证实2003年12月5日在北大医院进行治疗与腹部疼痛的关系，数额为7.10元，应确认合理性。其他医疗费票据，刘秀英未提供病历资料以证实治疗情况，法院不予支持。刘秀英提供的挂号费票据原件，根据上述门、急诊就诊情况，应酌定其中200元为合理费用。刘秀英主张2001年5月至2007年5月住院自费部分，与上述住院费重复，法院不予支持。刘秀英主张的自费医保保底费，根据现有证据可证实其同时还进行其他疾病的治疗，且该费用无明确的法律依据，法院不予支持。刘秀英主张的后续治疗费，未提供相关证据，法院不予支持。以上经法院确认的合理医疗费，数额共计20532.16元。（二）住院伙食补助费。住院伙食补助费应当根据住院当时国家机关工作人员出差伙食补助费标准，即每日50元，根据住院天数计算。刘秀英要求按照每天100元的标准，没有依据，法院不予采信。根据以上对住院费合理性的认定，合理的住院天数应为178天，住院伙食补助费为8900元。根据以上对刘秀英在回龙观医院住院的分析，法院酌定该院住院合理的伙食补助费为2020元。以上共计10920元。刘秀英主张其他医院的住院伙食补助费，未提供充分证据，法院不予支持。（三）营养费。刘秀英就营养费的支出情况未提供证据，但根据其病情，需补充营养促进身体恢复，法院对营养费酌定为5000元。（四）误工费。尽管依据现有证据无法证实刘秀英主要治疗费用的具体情况，但根据住院病历、门急诊病历可证实，刘秀英长期困于腹部疼痛，多方就医，的确耗费了大量的时间；其提供了误工证明，可证实其误工费情况，法院据此认定其主张的误工费标准，误工期自2001年11月15日计算至2007年5月31日，共计66.5个月，误工费共计123025元。（五）交通费。根据刘秀英提供的交通费票据，以及其就医需要，法院对合理交通费数额酌定为3000元。（六）护理费。在法院释明情况下，刘秀英就其护理期限未申请进行司法鉴定，亦未就护理期提供直接证据，应承担不利后果。护理期（亦称护理陪护期），是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活不能自理，需要他人帮助的时间。如果不依赖专门的鉴定，法院无法仅根据患者就医情况、陪护人员陪护的事实以明确认定护理问题。考虑到刘秀英经释明后明确表示不再申请鉴定，以及长期就医等事实，法院对护理期予以酌定，为12个月，每月按照3000元标准计算，为36000元。以上各项经法院确认的合理损失，由北大医院按照20％的比例向刘秀英进行赔偿。关于精神损害抚慰金，与侵害后果的严重性具有直接关系。考虑到刘秀英经法院释明后，未申请就其损害后果进行残疾鉴定，法院根据刘秀英长期因疼痛就医等情况，就精神损害抚慰金予以酌定，数额为20000元。医疗鉴定认定了北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故应确定鉴定费由北大医院负担。据此，原审法院于2015年12月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学第一医院赔偿刘秀英医疗费四千一百零六元四角三分、住院伙食补助费二千一百八十四元、营养费一千元、误工费二万四千六百零五元、交通费六百元、护理费七千二百元、精神损害抚慰金二万元。以上共计五万九千六百九十五元四角三分；二、驳回刘秀英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，刘秀英、北大医院均不服，分别向本院提起上诉。
刘秀英的上诉意见为：一审诉讼周期过长，给我造成巨大经济损失，理应得到赔偿；原审判决认定北大医院对我术后因粘连等原因造成疼痛承担20％的赔偿责任不予认可；原审法院在鉴定机构出具鉴定意见书后，告诉我给我调解，让我不再申请进行伤残鉴定，我勉强同意后，法院却把不鉴定的责任推给我，还没按法官承诺的给双方进行调解。我认为原审判决没有事实及法律依据，请求二审法院撤销原判，在查明事实的基础上，正确适用法律，改判北大医院赔偿我各项损失共计1640748.3元。
北大医院的上诉意见为：1、司法鉴定认定我院承担轻微责任的意见错误，一审判决并未就此查明事实。我院的医疗行为并无过错，在“腹腔镜下粘连松解术”术前谈话记录中我院已经明确告知“术后粘连可能再次发生”，告知不存在问题；手术导致外有疤痕、内有粘连不能避免，且至今没有术后防止粘连的药物。2、即便按照错误的鉴定意见，认定我院承担20％的责任也明显过高，对我院不公。3、原审判决确定的相关费用计算错误，尤其精神抚慰金和误工费没有依据且数额过高，与事实不符。故请求撤销原判，依法改判。
经审理查明：刘秀英自诉4年前因右输卵管妊娠破裂在昌平医院接受右输卵管切除术，术后持续左下腹痛，1年前盆腔炎后腹痛加剧，于2001年11月15日因“左下腹隐痛4年，加重1年”入住北大医院住院治疗。北大医院作出的初步诊断为：腹痛待查，术后粘连带？慢性浅表性胃炎等。诊疗计划为：择期行腹腔镜探查。北大医院完善术前检查并与患方进行了术前谈话，就手术名称、手术目的及原因、手术可能发生的情况和准备采取的对策及术后可能出现的并发症等向患方进行了告知，其中包括术后粘连再次发生、切口延期愈合、付损伤修补等。家属“李国华”同意手术并签字。当月27日，北大医院为刘秀英在全麻下行“腹腔镜下盆腹腔粘连分解术”。术后，刘秀英诉左下腹原腹腔引流管瘢痕处疼痛。北大医院考虑为腹壁瘢痕所致，拟行腹壁瘢痕切除术。术前，北大医院对于手术目的及原因、术中可能发生的情况及准备采取的对策、术后瘢痕再次形成及疼痛可能仍然存在向患方进行了告知。家属“李国华”签字同意手术。北大医院于2011年12月4日在局麻下为刘秀英行“左下腹腹壁瘢痕剔除术”，于原瘢痕处取切口约5厘米，切除瘢痕至筋膜层，手术顺利。刘秀英于当月11日出院，出院诊断为：盆腹腔粘连。
后，刘秀英因术后疼痛未明显缓解就诊于北大医院并于2002年1月16日以“切口疝”被该院收入外科住院治疗。经相关检查后，北大医院对刘秀英作出的初步诊断为：切口疝。治疗计划：完善相关检查，择期手术。术前，北大医院就诊断、手术名称、术中可能发生的情况及准备采取的对策、术后疼痛不缓解及其他不可知并发症向患方进行了告知。家属“李国华”签字同意手术。北大医院于当月21日为刘秀英在连续硬膜外麻醉下行“切口疝修补术”。刘秀英于同年1月24日出院，出院诊断为：切口疝。
此后，刘秀英曾多次至其他医院就诊。
原审法院审理中，北大医院提出进行医疗事故技术鉴定，刘秀英申请进行医疗过错鉴定。原审法院于2009年4月2日委托北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）就本病例进行医疗事故技术鉴定。在鉴定过程中，刘秀英认为北大医院擅自伪造病历，并申请就病历封存条上的签字进行笔迹鉴定。原审法院于2009年10月21日委托中天司法鉴定中心就病历封条处刘秀英签字是否为其本人所签进行笔迹鉴定。2010年4月12日，刘秀英撤回笔迹鉴定申请。原审法院于2011年2月16日重新委托西城医学会进行医疗事故鉴定，同时就双方争议的病历真实性问题进行了认定，并将对病历的认定意见一并提供给西城医学会。2013年5月15日，西城医学会致函原审法院，称刘秀英仍对北大医院提交病历持有异议，不同意进行鉴定，故就本案做退回处理。
2014年5月27日，经刘秀英申请，北大医院同意，并经北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）进行医疗过错司法鉴定。在该机构准备召开听证会前1日，刘秀英以未实际观看摇号现场及针对病历仍有异议为由，不同意再次进行鉴定，导致鉴定机构退案。后经原审法院释明，双方同意再次选定机构进行医疗过错鉴定，经该院摇号随机确定由北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行医疗过错司法鉴定。2015年5月6日，原审法院委托盛唐鉴定所进行上述鉴定，在委托鉴定前再次对双方提供的病历材料进行了质证，并给盛唐鉴定所出具了对病历真实性的认定意见。主要内容如下：1、刘秀英提出，入院日期“2002年1月16日”的病历，住院病案首页记载的入院后确诊日期“02年1月2日”，此时间其并未入院。北大医院认可上述记录为笔误，日期应为“02年1月21日”。刘秀英认可北大医院的解释，法院不持异议。2、双方均认可2001年12月4日行瘢痕剔除术，但病历中无手术记录。刘秀英提出，无该次手术记录，且未达到手术效果，对此后手术缺乏关联性，同时导致此后切口疝手术。北大医院解释，术前进行谈话且经患方签字同意，此手术为局部麻醉的小手术，故2001年12月4日术后日志就手术过程予以记载，未单独形成手术记录。刘秀英对2001年12月4日术后日志记载内容无异议。法院认为，此异议并非病历真实性问题，可由鉴定机构判定是否符合病历书写规范的要求。3、双方均认可刘秀英于1996年在昌平医院行“右输卵管妊娠”手术。刘秀英提出，北大医院病历中记载本院实施宫外孕手术属于伪造病历。北大医院认可其住院病历中记载“本院”行宫外孕手术系笔误，刘秀英认可此解释，法院不持异议。4、刘秀英提出，住院病历中记载“盆腔粘连”错误，应是医保手册中初步诊断的“肠粘连”。北大医院解释，住院病历中主要诊断“盆腹腔粘连”，故无矛盾。法院认为，此异议并非病历真实性问题，可由鉴定机构予以判断。刘秀英认为因北大医院住院病历中记载其在该院进行宫外孕手术，导致该院针对刘秀英进行的所有治疗都是错误的，造成了其损害后果。法院认为，北大医院认可“本院”行宫外孕手术系笔误，就该情形是否对刘秀英治疗造成影响，由鉴定人进行判断，如造成影响，应作出不利于北大医院的解释。5、刘秀英从北大医院出院以后，该院给刘秀英提供了住院期间部分病历复印件，其中有加盖有该院病历复印封存专用章的“出院总结”1份。刘秀英称，该份出院总结系其1996年在昌平医院住院时的出院总结，认为北大医院单方从昌平医院取得该份病历复印件，并进行了篡改，将“出院总结”中出院诊断的第2、3项进行删除，放入该院的病历中，以此造成刘秀英于1996年在北大医院进行宫外孕手术的虚假情况，并提供加盖昌平医院病案室章的“出院总结”复印件。北大医院认可1996年刘秀英并非在本院进行宫外孕手术的事实，称其提供给刘秀英的“出院总结”复印件，系刘秀英在该院治疗时作为病历资料提供的，其在为刘秀英复印病历时，误认为该出院总结系本院的病历，才提供给刘秀英复印件，并加盖病历复印封存专用章。法院认为，北大医院提供给刘秀英的“出院总结”加盖该单位的印章，但该病历却是刘秀英在外院的病历，应认定北大医院病历中存在瑕疵。结合刘秀英的住院病历记载，刘秀英1996年在外院进行宫外孕手术，应由鉴定人判断是否影响病历的真实性，是否影响鉴定人对真实治疗情况的判断。如存在影响，则由北大医院承担不利后果。6、关于“切口疝”手术问题。刘秀英认为，北大医院为其实施的“切口疝”手术，根据手术记录记载，并未发现“疝囊”，因此手术不存在适应症，不该实施该次手术。法院认为，刘秀英上述异议并非属病历真实性问题，应作为医患争议问题，由鉴定人在鉴定过程中予以认定。
2015年6月19日，盛唐鉴定所召开有临床医疗专家参加的听证会，刘秀英及其委托代理人以及北大医院的代表均到场。2015年7月20日，盛唐鉴定所出具鉴定报告，其中分析意见为：异位妊娠，即受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症，输卵管妊娠占异位妊娠的95％左右。术后粘连是指手术创伤所造成的组织、器宫之间的异常纤维连接，已成为妇产科手术最常见的并发症，盆腹腔手术后有90％-93％的患者会发生粘连，术后粘连会引起肠梗阻、持续的盆腹腔疼痛等。盆腹腔手术后粘连可以通过规范的医学手段进行预防，包括精细的手术操作和使用预防粘连的材料和药物；但是，随着手术次数的增加，粘连形成的风险也相应增加。腹壁切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝，由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压的作用下形成，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮；腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失，多数切口疝无完整疝囊；治疗多采用手术治疗。根据病历记载，刘秀英曾于1996年6月18日在昌平医院接受在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中发现腹腔有大量积血及凝血块、右侧输卵管峡部一破口伴活动性出血、子宫后穹窿处与周围组织有少许粘连，给予切除右侧输卵管。2001年11月15日首次因“左下腹隐痛，加重1年”入北大医院住院治疗。该院根据其既往病史、临床症状、体格检查，初步诊断为腹痛待查，术后粘连带？，为进一步治疗，于2001年11月27日在全麻下行腹腔镜下盆腹腔粘连分解术，术中探查腹腔、盆腔有组织、脏器粘连，遂给予分解；行此手术治疗符合治疗常规，手术方式选择正确，手术操作未见违背诊疗常规之处。术后刘秀英左下腹壁原切口瘢痕处疼痛，完善术前谈话后给予局麻下行左下腹腹壁瘢痕剔除术，未违反诊疗规范。2002年1月16日因疼痛未有明显缓解再次入院后，结合临床检查，诊断为切口疝，该诊断符合患者病情，1月21日在连续硬膜外麻醉下行切口疝修补术，行手术治疗符合治疗常规。肠管分为小肠、大肠，位于盆腹腔中；“盆腹腔粘连”与“肠粘连”为所属关系，并经行手术探查证实为盆腹腔粘连，对所进行的手术及其他治疗并不产生实质影响。对于北大医院认可的“本院”行宫外孕手术的情形，刘秀英既往有行宫外孕手术的病史，北大医院应充分了解该病史的有关情况，而该宫外孕手术是否在“本院”进行，对此次就诊的病情无实质影响。但是，北大医院在对刘秀英的诊疗行为中存在以下过失：1、术前谈话、告知不充分。刘秀英主因左下腹痛入院，术中发现盆腹腔有粘连，针对其术后可能发生疼痛不缓解或缓解不明显的情况未予告知；刘秀英第二次手术前谈话记录中虽提及可能发生术后切口延期愈合，但对可能发生切口疝的情况未告知家属，以致家属不能完全理解。2、行腹腔镜手术后未应用预防粘连的药物。3、病历书写不规范、病历管理不当。第2次手术未书写手术记录；提供给刘秀英的“出院总结”加盖北大医院的印章，但该病历却是刘秀英在外院的病历，亦存在病历管理不当的过失。综上，北大医院在对刘秀英诊治过程中存在一定的过失，该过失与刘秀英的损害后果存在一定的因果关系，建议北大医院的过失在刘秀英的诊疗过程中承担轻微责任。刘秀英垫付鉴定费10000元。
经对上述鉴定意见书质证，刘秀英认为：鉴定意见未明确损害程度，轻微责任偏轻。既然已经确定相关风险未向其告知，北大医院就应承担完全责任。鉴定人认为手术记录等问题属管理上的疏忽，刘秀英对此不予认可。根据相关规定，如果病历有修改、损毁，就应由医方承担全部责任。第一次手术时，北大医院未给刘秀英使用防止粘连的药物，造成粘连，且无法进行治疗。北大医院则认为：病历书写基本规范是2012年9月1日才开始实施的，此前就病历书写、告知问题并无明确规定，只是医院根据实际情况确定，故鉴定人认定我院病历及告知存在的问题没有依据。我院给刘秀英所做的腹壁瘢痕祛除术不进入腹腔，仅为一个治疗操作，根据我院规定只记录病程日志，不书写手术记录，我院对此无过错，且与刘秀英所述损害无因果关系。刘秀英第二次入普外科准备行腹壁切口疝手术时，向医生提供了虚假病史，告知其宫外孕手术系我院所做，故病程中才出现“本院妇产科手术”之记录。况且该问题与其所称损害无关。加盖我院病历复印章的外院病历复印件，很可能系刘秀英出院后自行到我院病案室复印病历，其中包含其留在我院病案中的外院资料，故不能因此认定我院病历管理不当。况且该问题与其所称损害无关。本例手术发生于2001年，按当时要求我院的告知已经非常详细了，术前谈话明确了手术目的，并告知了术后粘连有可能再次发生等风险。术中也进行分解粘连处理，术后腹痛减轻证明达到了目的，不存在疼痛不缓解或缓解不明显的情况。所谓防粘连的药物，至今都没有，刘秀英发生的结果是手术必然发生的。鉴定人确定的轻微责任，在损害结果未明确的情况下，不能证明所谓的过错与刘秀英的损害结果有因果关系。
诉讼中，经原审法院释明，双方均未申请鉴定人出庭作证。
刘秀英就自己提出的各项损失予以说明并举证。具体情况如下：
（一）医疗费。刘秀英称其大部分医疗费已经基本医疗保险报销，票据、处方亦提供给医保管理单位，并坚持按照全额医疗费主张。原审法院于2015年4月15日致函北京市昌平区社会保险事业管理中心，按照刘秀英起初提供的医保报销明细，要求该单位协助提供相关票据及处方复印件。根据上述单位提供刘秀英报销时留存的相关材料可以证实其住院情况以及自负医疗费情况如下：1、两次在北大医院住院，住院天数及自负费用分别为26天、3401.62元，8天、2038.71元。2、2002年11月21日至2003年1月6日，在261医院住院46天，治疗盆腔炎、萎缩性胃炎、肠粘连，自负2672.36元。3、2004年2月3日至2月18日，在广安门医院住院15天，治疗泌尿系感染、肠粘连，自负1849.13元。4、2004年4月25日至5月14日，在昌平区中医医院住院19天，住院原因为：右下腹肿痛原因待查、偏执型精神病，自负1487.88元。5、2004年9月1日至9月22日，在复兴医院住院21天，治疗肠粘连、粘连性肠梗阻，住院期间行腹腔镜肠粘连松解术，自负5102.60元。6、2007年6月25日至7月11日，在复兴医院住院16天，治疗粘连性肠梗阻，住院期间行腹腔镜肠粘连松解术，自负2810.89元。7、2008年3月11日至3月18日，在261医院住院7天，住院原因：腹腔粘连、异位妊娠术后，自负1457.30元。8、2008年11月7日至11月27日，在博爱医院住院20天，住院原因：腹痛原因待查、肠粘连、不全肠梗阻、宫外孕切口疝术后、高血压病、乙型肝炎、膀胱括约肌松弛等，自负1517.35元。以上自负医疗费共计18936.22元。
另，刘秀英于2004年9月22日至2005年1月7日在北京回龙观医院（以下简称回龙观医院）住院106天，治疗做作性障碍、牙髓炎，自负2691.77元；2004年5月14日至8月18日，在回龙观医院住院96天，治疗做作性障碍，自负2293.85元。此外，刘秀英在最后一次开庭时，又提供由医保管理单位出具的另一份医保报销明细，载明：刘秀英先后于2010年6月10日至6月29日、2010年8月30日至9月6日，在北京市昌平区博仁医院住院，自负2223.86元，但刘秀英未提供在该院住院的病历；还提供未经医保报销的医疗费票据原件（时间从2002年7月至2010年4月）以及挂号费收据（金额共计668.50元），金额共计3649.73元。通过与门急诊病历进行比对，仅可证实其于2003年12月5日因下腹痛在北大医院进行治疗，支付7.10元。其他医疗费票据，其未提供病历资料以证实治疗情况。
刘秀英提供的医保报销明细中门诊报销情况（时间为2002年12月至2008年12月），因门诊医疗费采取“汇总医院”报销的形式，而医保管理单位提供给法院的相关票据及处方复印件与上述“汇总医院”费用无法明确对应，无法计算相关自负医疗费。刘秀英在本案最后一次开庭时提供的医保报销明细中门急诊报销情况（时间为2009年9月至2015年8月），通过与门急诊病历进行比对，可证实以下医疗费情况：1、2011年12月6日，因引流管处疼痛在北大医院治疗，自负12元；2、2012年11月19日，因下腹疼痛1年、加重2月，在北京市昌平区中联燕龙医院治疗，自负1元；3、2015年3月30日，因排尿困难，在北京友谊医院双肾超声检查等治疗，自负887.24元；4、2015年4月27日，因排尿困难，在北京友谊医院治疗，自负36.60元。以上共计936.84元。此外，2015年8月6日、8月14日，在回龙观医院因妄想、抑郁进行治疗，自负262.39元。该期间（2009年9月至2015年8月）其他医疗费，刘秀英未进一步举证证实具体治疗情况。
此外，刘秀英还主张2001年5月至2007年5月住院自费部分共计26400元、自费医保保底费18200元（每年医保起算的1300元，从2001年计算至2015年共计14年）、后续治疗费455887.29元（自2015年10月起计算5年）
（二）住院伙食补助费。刘秀英主张按照住院396天，每天100元计算。刘秀英两次在北大医院住院，以及2002年11月21日至2008年11月27日期间在261医院、广安门医院、昌平区中医医院、复兴医院、博爱医院住院共计178天；2004年9月22日至2005年8月18日期间，两次在回龙观医院住院共计202天；2010年6月10日至2010年9月6日期间，两次在北京市昌平区博仁医院实际住院共计38天。
（三）营养费。刘秀英就营养费的支出情况未提供证据，其主张的数额为自行估算。
（四）误工费。刘秀英主张按照每月误工费1850元从2001年5月手术计算至2007年5月退休，并提供由北京市高鹏建筑装饰有限公司开具的证明1份，主要内容为：刘秀英于2001年5月在该公司任库管工作，因2001年11月患病手术后至2007年5月无法正常上班，上班期间每月工资1800元，共计117000元。北大医院对真实性不予认可，认为刘秀英未提供该单位营业执照，以及个人所得税纳税证明。
（五）交通费。刘秀英主张按照2001年1月至2007年5月，每月40元计算；此后按照就医所发生实际交通费计算，并提供市政交通一卡通充值发票、出租汽车费发票、停车费票据、公交车票等，金额共计1540.50元；还提供其公交月票1张。北大医院对上述证据与本案的关联性不予认可。
（六）护理费。住院护理费，按照全部住院天数396天，每天200元计算；在家护理费，刘秀英称因精神恍惚，由其女儿进行陪护，按照每日护理费200元，从2004年4月26日连续计算3年，并提供其女所在工作单位北京三星博文科技发展有限责任公司于2004年4月26日开具的证明，主要内容为：李晶于2004年2月5日至2006年2月5日在该公司签订3年工作合同，任秘书，月工资3600元（包括饭补、车补、不含年终奖），2004年4月26日，因其母刘秀英患精神病需照顾，本人申请办理停薪留职。
北大医院对上述证据的真实性不认可，认为无法定代表人及经办人签字，办理停薪留职与刘秀英主张的护理事项无关。
（七）精神损害抚慰金。刘秀英主张按照医疗过错造成其精神疾病的情况估算。
另，经原审法院释明，刘秀英明确表示：不申请就护理期、误工期以及精神疾病与手术的关系、残疾程度进行司法鉴定。刘秀英称其从北大医院出院后一直持续就医，损害也是持续的，且在诉讼前曾多次找过北大医院办公室投诉，故其于2008年12月1日起诉本案未超过诉讼时效。
本院审理中，经查阅一审卷宗，刘秀英确于2015年10月14日庭审中明确表示其不申请就护理期、误工期、因疼痛导致的精神疾病是否与手术有关进行鉴定要求由合议庭进行认定。北大医院对此也不申请鉴定。笔录中未见刘秀英上诉提出的关于原审法官承诺其调解结案的记载。
上述事实，有双方当事人陈述，住院病历及门急诊病历手册复印件等相关病历材料、北京市西城区医学会函件、法医临床鉴定意见书、医保报销明细、医保管理部门提供的医疗费票据及处方复印件、医疗费票据及处方、误工证明、交通费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，本案涉及多次鉴定，导致审理周期长，并不存在不合理情况。刘秀英以原审周期长为由不同意判决结果，没有道理。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构对患者实施特殊检查、治疗的，应将医疗措施以及风险向患者进行告知，在征得患者同意的情况下方可实施。在进行治疗的过程中，医疗机构应当尽到谨慎的注意义务，避免给患者造成损害。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构实施医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。
原审法院审理本案过程中，组织双方对送检病历进行了质证，刘秀英虽提出一些质疑，但经北大医院解释及原审法院认定后，明确有些不影响实质治疗，有些需提交鉴定机构进行评价，并告知鉴定机构，若双方不能统一认识，则在做出对北大医院不利的解释后再进行鉴定。盛唐鉴定所接受原审法院委托后，按照程序进行鉴定，并出具了鉴定意见书。尽管双方均对鉴定意见有不同意见，但均未申请鉴定人书面质询或出庭质证，更未申请重新鉴定。现双方上诉仍质疑鉴定意见书，但均未提供新的证据，其提出的理由均不足以推翻上述鉴定意见书，故本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。
根据鉴定意见书可以确认：北大医院为刘秀英行腹腔镜下盆腹腔粘连分解术，术中探查分解粘连，手术方式、操作未见违反诊疗常规；术后刘秀英原切口瘢痕处疼痛，北大医院给予左下腹腹壁瘢痕剔除术未违反诊疗规范；刘秀英因疼痛未明显缓解第二次在北大医院住院，诊断为切口疝符合其病情，住院期间行切口疝修补术符合治疗常规。但北大医院对刘秀英的诊疗行为尚存在一定的医疗过错，其中关于病历书写、管理的问题，并未造成刘秀英实质性的损害，但关于告知以及预防粘连方面的不足，与刘秀英术后长期因疼痛进行治疗存在轻微的因果关系。因此，北大医院应对因此不足给刘秀英造成的合理损失承担相应的赔偿责任。具体赔偿责任比例的确定，属于人民法院的裁量权范围。人民法院应当根据案件实际情况，如被侵权人实际损失、侵权人的过错、责任比例等诸多因素综合进行确定。原审法院考虑刘秀英长期被病痛折磨的实际情况，认定北大医院应当对刘秀英术后因粘连等原因造成疼痛承担20％的赔偿责任，无明显不当。刘秀英认为原审判决确定的赔偿责任比例过低，显无依据；北大医院认为其承担的赔偿责任比例过高，也无充足理由。
关于刘秀英的各项合理损失，首先需要明确，应由刘秀英举证证明存在具体损失，其不能证明，应承担不利的诉讼后果。关于医疗费，原审法院虽审核了双方提供的病历材料、刘秀英提供的相关票据及医保报销单，并向相关单位进行了调查，但因刘秀英存在同时治疗其他疾病的情况，与损害造成的医疗费无法区分，且其没有就其精神疾患与北大医院的行为是否有因果关系进行举证，对此其应承担不利的诉讼后果。虽无法明确与哪部分医疗费北大医院不当行为有关的部分，原审法院考虑本案审理周期长、刘秀英的实际情况，酌情确定其合理医疗费损失为20532.16元，对刘秀英已属照顾。北大医院对此未明确提出不同意见，本院对此不持异议。至于其他各项经济损失，原审法院也是考虑本案实际情况，按照法定的赔偿标准逐一进行了确定，并判令北大医院按照20％的比例向刘秀英赔偿，北大医院就此并未明确提出质疑，本院在此不再赘述。是否应当赔偿精神损害抚慰金，重要的考量因素之一就是侵害后果是否严重。因刘秀英未申请进行残疾鉴定，原审法院根据其长期因疼痛就医等情况，酌定精神损害抚慰金20000元，是适当的。至于刘秀英上诉提出的一审法院承诺其调解，其才未申请鉴定一节，经本院审查一审卷宗，未见此记载。且调解是人民法院审理民事纠纷时，为实现法律效果与社会效果的统一，提高审判效率的一种工作方法，法官只能在双方当事人自愿、合法的前提下才能进行调解，而案件能否以调解方式结案，取决于双方当事人能否达成合意，且内容不得违反相关法律、法规规定，刘秀英所述既无证据证明，也不切实际，本院对此不予采信。
综上，刘秀英及北大医院的上诉请求均依据不足，本院均不予支持，对原审判决予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10000元，由北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费19567元，由刘秀英负担18855元（原审法院予以免除），由北京大学第一医院负担712元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费19567元，由刘秀英负担18855元（于本判决生效之日起7日内交纳），由北京大学第一医院负担712元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一六年三月二十二日
书 记 员 孙春玮