黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑01民终1674号上诉人（原审原告）：王景臣，男，1955年11月26日出生，汉族，黑龙江省安装工程公司第三工程处退休工人，住黑龙江省哈尔滨市香坊区。法定代理人：刘某（与王景臣为夫妻关系），女，1953年8月27日出生，汉族，哈尔滨市海格集团退休工人，住黑龙江省哈尔滨市香坊区。委托诉讼代理人：陈静，黑龙江岳华律师事务所执业律师。被上诉人（原审被告）：哈尔滨精神专科白渔泡医院股份有限公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道外区巨源镇前进村王家炉屯。法定代表人：杜建新，该医院院长。委托诉讼代理人：于文斗，男，1975年12月12日出生，汉族，哈尔滨精神专科白渔泡医院股份有限公司院长助理，住黑龙江省哈尔滨市香坊区。上诉人王景臣因与被上诉人哈尔滨精神专科白渔泡医院股份有限公司（以下简称白渔泡医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市道外区人民法院（2017）黑0104民初2985号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王景臣法定代理人刘某的委托诉讼代理人陈静、被上诉人白渔泡医院的委托诉讼代理人于文斗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王景臣上诉请求：一、撤销黑龙江省哈尔滨市道外区人民法院（2017）黑0104民初2985号民事判决；二、改判白鱼泡医院支付包括住院医疗费、伤残赔偿金、伤后医疗费、护理费、住院伙食费、交通费、营养费、鉴定费、及精神抚慰金等共计311,101.6元的80%，即248,881元。事实与理由：一审法院认定事实不清，划分责任比例不当，白鱼泡医院对王景臣的摔伤应承担过错责任，赔偿王景臣各项费用的大部分。首先，王景臣与白鱼泡医院之间存在医疗服务合同关系，王景臣在白鱼泡医院住院治疗期间，按照医院的规定入住封闭式病房，由白鱼泡医院提供相应治疗与护理服务，由此因双方治疗服务的特殊性，院方对王景臣应存在治疗、护理与管理约束的责任，在王景臣住院期间因白鱼泡医院的护理人员过错，导致王景臣在吸烟时摔倒在卫生间，摔伤至七级残疾，白鱼泡医院应当承担过错责任，承担相应赔偿。一审法院认定白鱼泡医院对王景臣的受伤存在过错责任，却判决其仅承担20%的赔偿责任，是划分责任比例不当，其次，一审庭审中白鱼泡医院自述其对王景臣的护理级别为“二级护理”，根据相关规定，××人的二级护理规定为：“二级护理：（一）范围：对急性症状消失，病情趋于稳定的病人；轻度木僵状态、痴呆状轻度抑郁或者躁狂状态、轻度药物毒性反应的病人；个人生活在护理人员的督促下能够自理，或者能够基本自理，没有“三防”的病人。（二）护理：密切观察病情变化，严防意外；督促病人搞好个人卫生及室内卫生；观察各种治疗后的反应；按计划组织病人参加集体活动及工娱疗等；掌握病人的心理状态，开展心理护理；在病人出入病房时要做好安全检查，如衣兜、袖口、鞋袜等，严禁带入诸如刀、剪、玻璃碎片、绳子等危险品；定期由工娱疗护士做健康教育，帮助病人形成正确的观念和行为习惯，促进身心健康。本案一审庭审中，王景臣与白鱼泡医院均认可一个事实即：王景臣的生活自理能力为“生活能够自理”，其不需要家属陪护共同生活在医院，而且院方并没有明确要求王景臣家属必须陪护，或必须交陪护费由护理人员陪护生活，院方将王景臣收入封闭式病房治疗，也说明不允许家属陪护或随时探望。院方对王景臣进行二级护理治疗，据院方自述要求护理人员“每隔十五分钟查房一次”来看护病人情况，那么护士每天多次带领多人到洗手间吸烟时即应当与被护理的所有病人同在一室，而不是如其所述“将病人领到洗手间就站在外面等着”，且护理人员没有取得护士资格，又无法说明何为“二级护理”及其护理标准，可见护理人员对王景臣的摔伤具有不可推卸的过错责任，而此责任的承担则应由院方来完成。故此，一审判决院方仅承担酌定责任，有失偏颇，二审法院应当依法改判。再次，王景臣为××人，但其生活基本可以自理，故在医院所谓吸烟区也应有一定的自我保护能力，其摔倒确实存在一定程度的疏忽大意，其自行承担此次受伤结果的小部分责任为宜，故请二审法院依法改判，以使法律规定得以实质的均衡实施。白鱼泡医院辩称，请求驳回王景臣的上诉，维持一审判决。事实与理由：一、王景臣在白鱼泡医院发生骨折前的精神状态完全符合卫生部下发的精神科二级护理的要求。二、精神科二级护理要求护理人员每2小时巡视一次，并非王景臣所说的每15分钟巡视一次。三、护理院校毕业生，在毕业和考取执业护士资格者中间这段时间是允许在医院内在取得执业资格证的护士领导下参加工作的，只是不允许进行相关的护理操作和执行医嘱，完全允许在精神科病房执行与具体护理操作无关的巡视工作。王景臣提出护士没有资格证参加工作的说法没有道理。四、据我院医生口述、家属承认、入院记录记载、家属签字确认的沟通记录显示，王景臣来我院时，我院医生发现其跛行，存在腿部疾病，要求家属陪护，家属拒绝陪护，医生建议家属带患者到综合医院诊疗腿部疾病。患者到医大四院诊断为左下肢深静脉血栓，当时表现为左下肢肿胀，皮肤表面绛紫色，皮温高。跛行，肌力3级。因白鱼泡医院为精神专科医院，没有治疗腿部疾病的能力，因此与王景臣家属沟通，如因腿部疾病导致血栓脱落、猝死等后果，责任家属自负，家属确认并签字。五、一审法院经过大量调查核实，判白鱼泡医院负20%的赔偿责任合情合理。王景臣向一审法院起诉请求：1.判令白渔泡医院支付王景臣住院医疗费46,565元、残疾赔偿金195,593.6元、护理费25,504.08元、住院伙食费1800元、营养费18,000元、医疗终结期为伤后六个月到医院随时诊疗所产生费用（交通费、医疗费、医药费）6000元、交通费929元、鉴定费3330元（其中邮寄费30元）、精神抚慰金2万元，共计317,721.68元。一审法院认定：2016年10月13日，王景臣因患精神疾病被其家属送到白渔泡医院办理住院，白渔泡医院经查体认定王景臣左下肢可能存在静脉栓塞，要求王景臣先到相关医院治疗。10月14日，王景臣的监护人带其到哈尔滨市医科大学附属第四医院诊治时，因王景臣××发作，当时没有拍片诊治，大夫按下肢静脉栓塞给开的药。王景臣的监护人在与白渔泡医院沟通后，白渔泡医院同意协助治疗下肢静脉栓塞。当日，王景臣在白渔泡医院住院治疗，住院的科别是精神科老年二疗科，诊断为残留型神分裂症、左下肢深静脉血栓。在办理住院同时，白渔泡医院向王景臣的监护人刘某告知并讲解住院须知：《哈尔滨第一专科白渔泡医院住院患者意外事件防范指导》载明了陪伴患者的家属应知道的精神科相关护理知识及意外防范措施；《医患沟通记录》载明:患者今日在医大四院门诊诊断为左下肢深静脉血栓，日前左下肢仍旧肿胀，皮温稍高，表现浅红色。今家属要求来我院住院，并在我院住院期间静脉滴注尿激酶，告知家属，我院为精神专科医院，治疗条件有限，住院期间若出现病情加重、血栓脱落、甚至猝死等可能，家属愿承担责任，不追究本院责任。在病人精神症状支配下，可能产生难以防范的潜逃、自伤、自杀、或者伤害他人的行为，家属陪护遵守医院制度，不得给病人私自用药，应服从医生的治疗，否则造成一切不良后果由家属承担责任；《哈尔滨第一专科白渔泡患者住院须知》载明了白渔泡医院的相关规定，其中第11条载明“医院设有开放和封闭式管理病房，开放病房以及有陪护病人由家属自行管护，病人不具完全行为能力的，家属应24小时全程管护，如有意外及时与院方或有关部门联系，因家属管护不当造成病人意外的责任自负。封闭式病房家属脱离陪护时及时向护士交代，必要时签署委托管护协议书”。监护人刘某在以上告知的文书上签字。王景臣在住院时生活能自理，住的是封闭式病房，护理级别为二级护理。2016年11月1日下午16时，王景臣与其他患者在老年二病楼洗手间吸烟室吸烟时自行摔伤，当时护士庞博在洗手间门口，未在吸烟区内。日常病程记录中载明的“患者在卫生间吸烟摔倒，发现时坐卧在地上，问其原因诉腿没劲就倒了，右侧腿痛，查体生命体征平稳，无外伤，右侧髋骨压痛，电话告知家属目前情况，建议外院综合医院具体诊治，家属表示尽快来医院，瞩患者卧床，制动，密切观察病情变化”。王景臣的家属当晚将其接回家，11月2日将其送到哈尔滨市医科大学附属第四医院就诊，经拍片及查体后诊断为右股骨颈骨折，未在该院治疗。11月3日王景臣的家属将其送到哈尔滨市第五医院门诊检查，诊断为右股骨颈骨折，医生建议手术治疗并随诊。为了将社会保障卡从白渔泡医院取回，11月4日王景臣的家属在白渔泡医院办理了出院手续，11月7日白渔泡医院给王景臣办理了哈尔滨市基本医疗保险住院结算单并开具发票。11月7日王景臣到哈尔滨市第五医院住院治疗，诊断为右股骨颈骨折，2型糖尿病，高血压2级，2016年11月10日做了右侧全髋关节置换术的手术，住院期间一直由其监护人刘某护理，出院时间是2016年11月25日，哈尔滨市第五医院出院记录的入院时情况和骨外科住院记录现病史均载明“该患者入院前六天在行走时无明显诱因出现头晕并摔倒”。住院医疗费是64,163.03元，统筹基金支付17,898.02元，报销后自费承担46,265元。另查明，王景臣出院后，分别在2016年12月26日、2017年1月12日到哈尔滨市第五医院门诊检查，医疗费是300元。于2017年1月20日到哈尔滨市南岗区人民医院门诊检查。王景臣在2017年1月20日、2017年1月28日乘120救护车到哈尔滨市南岗区人民医院、哈尔滨市第五医院治疗，救护车费用是150元和105元。再查明，经王景臣的监护人申请，一审法院委托，黑龙江省普利斯司法鉴定中心出具了普利斯司鉴中心[2017]临鉴字第145号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.王景臣右髋关节置换术后七级残；2.医疗终结时间为伤后六个月；3.继续治疗不予评定；4.护理150日，住院期间二人护理，余一人护理；5.营养期180日。鉴定费共计3300元，邮寄司法鉴定意见书费用是30元。又查明，负责管护王景臣的白渔泡医院护士庞博未取得护士资格证书。一审法院认为，归纳双方当事人的诉辩主张，本案的主要争议焦点为：一、白渔泡医院对患者王景臣在吸烟室摔伤是否存在过错；二、王景臣请求的赔偿金额317,721.68元是否合理。关于白渔泡医院对患者王景臣在吸烟室摔伤是否存在过错问题。王景臣的监护人认为，王景臣住在封闭式病房，监护责任转移到医院，白渔泡医院未尽到安全保障义务，护理不当，与王景臣摔伤存在因果关系，应承担侵权责任；白渔泡医院认为，王景臣是残留性精神分裂症，不妨碍生活自理，摔伤是由于其疏忽大意和自身的腿有病引起的；监护人未尽到监护职责，对被监护人的摔伤应当承担全部监护责任；监护职责是法定的，不能转移给白渔泡医院。一审法院认为，王景臣因患残留性精神分裂症在白渔泡医院住院治疗，双方形成了医疗服务合同关系。××患者在诊疗过程中不同于普通患者，除一般性的诊疗活动外，还包括特殊的看护，更有甚者需要特殊约束，但都属于此类病患的诊疗范畴，这虽然和监护人对此类人行使的监护责任相类似，但并不构成监护关系，不发生监护权的转移。监护权是法律赋予的，非经法定事由，不能随便转移。本案受害人王景臣在白渔泡接受治疗并未形成监护关系，医院没有担任监护人的资格。本案双方虽形成医疗服务合同关系，但王景臣的监护人是就受害人的赔偿责任提起了侵权责任纠纷中的医疗损害赔偿纠纷。损害赔偿纠纷调整医疗机构在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过错或者过失，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍事故而引起对受害人的赔偿纠纷，在此类纠纷中，对医疗机构追究的是侵权责任。患方的举证责任是应证明与医疗机构存在医患关系、损害结果、医院存在过错。从王景臣的监护人在庭审时关于“只是告知交陪护费，我们没交，因为王景臣不需要一对一陪护”的自认来看，医院是要求监护人留院陪护的，但监护人并没有同意。王景臣入院时住在封闭式病房，双方无特殊护理的约定及双方对王景臣生活能力的自认和陈述来看，王景臣并未丧失最基本的生活自理能力，二级护理也不是全天24小时全程管护，故其每天多次到医院指定的洗手间吸烟行为，应当在其能力可控范围之内。综合考虑王景臣的家属在哈尔滨市第五医院关于“该患者入院前六天在行走时无明显诱因出现头晕并摔倒”的叙述，王景臣在入院时就患有下肢深静脉栓塞、左下肢仍旧肿胀、皮温稍高、表现浅红色的症状，及2016年11月1日16时日常病程记录中载明的患者回答“腿没劲就倒了”的自诉，无任何证据证实有其他原因致王景臣摔倒。之所以摔倒受伤主要还是自身的疏忽大意或其他不可控因素，这和其法定监护人没有陪伴或没有聘请专门的护理人员照顾是有关系的，其监护人存在过错。但白渔泡医院作为收治××人的专业医疗机构，对于患者在住院期间的各项活动行为应予以充分注意，采取合理措施，防范发生事故。其护理的护士没有取得护士资格证，未尽到应有的注意义务，存在过错。故医院作为患者王景臣的治疗单位，具有合理限度内的安全保障义务，应承担相应责任，结合本案具体情况，酌情认定白渔泡医院对王景臣的损害后果承担20%的赔偿责任。关于王景臣请求的赔偿金额317,721.68元是否合理问题。王景臣主张的医疗费根据其提交的哈尔滨市第五医院住院医疗费票据计算，扣除医保报销的部分，实际支出的医疗费是46,265元，符合法律规定，予以支持；关于残疾赔偿金，王景臣是城镇户口，摔伤时60岁，是七级残，王景臣要求按照2016年度黑龙江省城镇居民人均可支配性收入标准计算残疾赔偿金是195,593.6元（25,736元/年×19年×40%），没有超过按法律规定计算的数额，予以确认；关于护理费，鉴定机构出具的鉴定意见是护理150日，住院期间二人护理，余一人护理，护理费可以参照2016年度黑龙江省居民服务业和其他服务业职工的平均工资55,411元/年计算，即为55,411元/年÷365天×18天×2人=5465元、55,411元/年÷365天×132天×1人=20,039元，以上护理费总计25,504元，符合法律规定，予以支持；关于住院伙食补助费，按黑龙江省国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准100元/天×住院18天计算，住院伙食补助费是1800元，符合法律规定，予以支持；营养费是根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，鉴定机构出具的鉴定意见是营养期180日，其诉请按每日100元的标准，要求赔偿营养费18,000元，不违反法律规定，应予支持；关于精神抚慰金，王景臣是七级伤残，造成其本人严重精神损害，酌定精神抚慰金为2万元；关于王景臣请求的赔偿医疗终结期伤后六个月期间医院诊疗所产生的交通费、医疗费、医药费6000元，其提供了出院后到哈尔滨市第五医院门诊医疗费300元票据、两次乘120救护车到医院诊疗的255元票据，综合考虑王景臣患有残留性精神分裂症、七级残的具体情况，对上述请求的医疗费300元、交通费255元予以支持，其他超出的部分，因未提供证据证实，不予支持；关于鉴定费，王景臣为确定其伤残等级、医疗终结时间、护理时间及人员、后续治疗费、营养期所支付的鉴定费3300元和邮寄费30元是必要的、合理的费用，予以支持；交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算的。综合考虑王景臣患病受伤、需要2人护理的具体情况，王景臣请求赔偿支出的按每日3元的标准赔偿住院期间的交通费即54元（18天×3元），符合法律规定，应予支持。王景臣请求的出院后两次乘120救护车的255元交通费是重复请求，其他交通费没提供证据证实，故对超出的部分不予支持。以上王景臣的各项赔偿数额共计311,101.60元，白渔泡医院承担20%的赔偿数额是62,220元，其余损失由王景臣的监护人自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第十八条第三款、第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、待本判决发生法律效力后，白渔泡医院立即赔偿王景臣医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、医疗终结期内医疗费和120救护车的费用、鉴定费和邮寄费、交通费共计62,220元；二、驳回王景臣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2089元（王景臣已预交）由王景臣负担1467元，白鱼泡医院负担622元，白鱼泡医院应将此款连同上述款项一并给付王景臣。二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，王景臣因在白鱼泡医院住院时摔伤，以医疗损害赔偿为由向白鱼泡医院主张赔偿责任。对医疗损害侵权责任构成要件及责任承担主体问题，《中华人民共和国侵权责任法》在第五十四条中规定为：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即该责任系由以下四项要件构成：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。而王景臣受伤是因其在医院卫生间吸烟时因自身原因倒地摔伤，并非是在诊疗活动中因医务人员的诊疗行为所导致，不符合以上法律规定的医疗损害侵权责任的构成要件。故王景臣请求白鱼泡医院承担医疗损害侵权责任不符合法律规定。虽然王景臣在白鱼泡医院入住的是封闭式病房，但因白鱼泡医院系精神专科医院，对王景臣进行的是精神疾病的治疗和看护。王景臣住院时生活能自理，能够独立行走，并未与院方约定其站立及行走均需要专人陪护。根据本案事实，王景臣此次摔倒主要原因是自身身体功能减弱所致，白鱼泡医院系对其管理上的瑕疵承担责任。且王景臣在一、二审诉讼中的诉讼理由始终是王景臣与白鱼泡医院之间存在医疗服务合同关系，白鱼泡医院对王景臣未尽到治疗、护理与管理约束的责任。因此，本案双方争议应为医疗服务合同纠纷或一般侵权责任纠纷。因在二审诉讼中，本院已释明王景臣是否变更本案案由，但王景臣明确答复本院坚持医疗损害侵权责任赔偿。故因王景臣的诉讼主张不符合医疗损害侵权责任的构成要件，对其上诉请求，本院不予支持。但因白鱼泡医院同意一审法院判决，未提起上诉，故本院予以维持。综上所述，王景臣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律虽有瑕疵，但因白鱼泡医院同意一审法院判决，未提起上诉，故应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,253.40元（王景臣预交2089元），由上诉人王景臣负担。本判决为终审判决。审 判 长  崔 宁审 判 员  柳 红审 判 员  刘 峰二〇一八年四月二十日法官助理  石 磊书 记 员  孙英喆