湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂10民终00030号
上诉人（原审被告）：荆州市复员退伍军人××医院（市优抚医院、市精神卫生中心），住所地荆州市沙市区塔桥路**号。
法定代表人：刘波，该院院长。
委托代理人：关鹏，湖北荆楚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：许灯祥。
法定代理人：陈桃姑。
委托代理人：何永鹏，湖北恒祥律师事务所律师。
上诉人荆州市复员退伍军人××医院（以下简称荆州××医院）因与被上诉人许灯祥医疗损害责任纠纷一案，不服荆州市沙市区人民法院（2014）鄂沙市民初字第01074号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人荆州××医院的委托代理人关鹏，被上诉人许灯祥的委托代理人何永鹏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
一审原告许灯祥诉称：2012年8月1日许灯祥因身体不适入住仙桃市胡场镇卫生院治疗，由于无明显诱因出现发热，加之该院医疗条件所限，治疗效果差，于同年8月8日转入荆州××医院住院治疗，并接受了系列检查，此时许灯祥的家人欲陪护其治疗，可荆州××医院医生告知家属无需陪护，由荆州××医院采取全封闭式管理及治疗，并需交入院费3000元，许灯祥的家人因路途遥远，考虑来回不方便，于是交了6000元办理了住院手续。8月13日16时左右，许灯祥的家人突然接到杨华医生的电话，称许灯祥摔伤了，已转至荆州市第二人民医院救治，病情严重，速来医院。当晚8时许许灯祥的家人赶至荆州市第二人民医院得知许灯祥的病情为：急性颅脑外伤；左侧额颞部硬膜下血肿，右侧额颞部硬膜下积液，左侧顶部头皮软组织肿胀等。鉴于许灯祥的病情医生要求必须立即手术，否则将有生命危险，于是许灯祥的家人签字同意手术。次日，许灯祥的家人到荆州××医院调取了许灯祥摔倒时的录像资料，其表明许灯祥的损伤是荆州××医院管理不当所造成的。同年8月17日许灯祥的家人与荆州××医院共同将许灯祥的住院病历和摔倒时的录像资料封存。现许灯祥的病情不稳定，仍在荆州市第二人民医院接受住院治疗。许灯祥认为荆州××医院未尽到监护职责存在重大过错，造成许灯祥人身损害，应当对此承担赔偿责任。诉请人民法院：判令荆州××医院赔偿许灯祥损失1495108.79元；本案的全部诉讼费由荆州××医院承担；当庭变更诉求为1636557.86元。
一审被告荆州××医院辩称：1、答辩人充分履行了对许灯祥住院治疗期间的管理职责，尽到了合理的注意义务。许灯祥患××程约20年，2012年8月8日第二次入院治疗。精神科当时对其的检查结果是：××患者神志清楚，定向力完整，接触欠佳，交流中引起可疑幻听，思想散漫，情感反应不协调，自语自笑……”由此可见许灯祥××症状并不严重，并不需要实施限制其人身自由的××护理措施。答辩人针对许灯祥的病情，在其住院期间合理的予以护理和治疗。本案答辩人按照诊疗常规的要求，设立了三级医师查房制度。住院医师每天至少进行两次查房，病区主任对新入院的病人48小时内查房并明确诊疗方案；主任医师每周组织一次全科医生对疑难，危重病人进行查房。答辩人还设立了符合现代医学管理先进理论的护士查房制度，精神科护士加强巡视，每15分钟内巡视1次。病房现场实时监控视频显示，本案事故发生前后，病房有多达十一名医生和护士在不停的来回巡视。许灯祥摔倒前十分钟左右，当出现××人故意摇晃许灯祥病床骚扰时，值班医生立即上前予以制止。许灯祥摔倒后，值班的十一名医生护士立刻在几秒钟之内将其抬到病床上实施急救。答辩人安排转诊及时，在与家属联系后立即联系120，安排转诊至附近××综合医院荆州市第二人民医院治疗。上述事实均表明，答辩人充分履行了对许灯祥住院治疗期间的管理职责，尽到了合理的注意义务。2、许灯祥摔伤是意外事件，答辩人虽严格按照医疗护理规范充分履行了管理职责但也根本无法避免，答辩人不应承担任何法律责任。许灯祥病房现场实时监控视频显示，许灯祥摔倒前一直躺卧在病床上。当其突然从病床上起身时，值班医生和护士就在离他一到二米的距离范围内。许灯祥起身后双足接触地面站立的一瞬间，就向后猛的倒退几步仰面摔倒，事件发生的全过程仅仅一秒钟左右的时间。即使两名距离最近的值班医生和护士，虽然距离仅仅一到二米，他们也根本不可能在如此短的时间内发现险情和排除险情。虽然意外发生后，值班的医生护士立刻在几秒钟之内将其抬到病床上实施急救，但对于许灯祥瞬间摔倒，他们不可能有机会采取任何有效措施予以避免。因此，本案许灯祥摔伤，是人力无法抗拒和避免的意外事件，而答辩人已经充分履行了管理职责。3、许灯祥自身疾病是导致其意外摔伤的根本原因，应由其自己承担全部责任。许灯祥罹患精神分裂症二十多年，长期的服用药物后，许灯祥的体质虚弱，身体器官受到极大的损害。CT扫描显示许灯祥左侧颞额叶大面积脑梗塞。湖北同济法医司法鉴定中心的法医学鉴定意见书，正是由于大面积脑梗塞才导致其下床后无法控制自己的身体，突然仰面摔倒。因此、许灯祥自身疾病是导致其意外摔伤的根本原因，应由其自己承担全部责任。4、××病人的收治不以盈利为目的，只是履行公益性社会义务，承受了客观存在的高度风险，应免除××医院的法律责任。××病人的收治是履行的公益性社会义务，其没有拒绝收治××患者的权利。××患者的行为具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，对于因承担公益性社会义务而不得不收治××患者后，××医院就被迫承受了一种客观存在的高度风险。被迫承受了高度风险的同时，而××医院却又是不以盈利为目的。象征性收取的治疗费用，与其他医院提供的诊疗服务完全不对等，医患双方不是平等的医疗服务合同关系。××医院在被迫承担了过重的医疗义务的情况下，如果对于发生的意外事故再次加重医院的法律责任，则显失公平，因此需要相应的减轻或者免除医院的责任。答辩人在收治许灯祥时就将这种客观存在的高度风险告知许灯祥，许灯祥的家人对此完全知情的前提下，才将许灯祥留在答辩人处住院治疗。答辩人在履行公益性社会义务过程中，对于因患者自身状况导致客观存在的随时可能发生的高度风险，不能简单推卸给××医院承担，而应免除答辩人相应的法律责任。综上所述，许灯祥意外摔伤是由于其自身疾病导致的意外事件，答辩人充分履行了管理职责。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条的规定，答辩人不应承担本案的赔偿责任。
一审认定，许灯祥患精神分裂症，于2012年8月8日入住荆州××医院治疗，许灯祥进行了相关检查，向荆州××医院预交了6000元医疗费，荆州××医院对许灯祥采取全封闭式管理。同年8月13日下午，荆州××医院医护人员在查房时，有病人摇晃许灯祥床时，查房人员予以制止，许灯祥从病床上起来后摔倒在地上，当即荆州××医院将许灯祥送往荆州市第二人民医院救治，并告知了荆州××医院家属。经诊断许灯祥病情为：急性颅脑外伤，左侧额颞部硬膜下血肿，右侧额颞部硬膜下积液，左侧顶部头皮软组织肿胀等。2014年10月28日，一审法院委托荆州楚信法医司法鉴定所对许灯祥的伤残程度评定为3级，预防感染每月为1200元，颅骨修补为35000元，鉴定费2450元。荆州××医院认为，视频监控和治疗情况表明，许灯祥意外摔伤是由于其自身疾病导致的后果，CT扫描显示许灯祥左侧颞额叶大面积脑梗塞，正是由于大面积脑梗塞才导致下床后无法控制自己的身体，突然仰面摔倒。申请鉴定，许灯祥左侧颞额叶大面积脑梗塞形成的具体时间，左侧颞额叶大面积脑梗塞与其突然摔倒之间是否具有直接因果关系。一审法院委托了湖北同济法医司法鉴定中心进行了鉴定，该中心鉴定意见为：许灯祥左额颞叶大面积梗塞在2012年8月13日17时以前即已存在，形成的时间可以在CT检查前6-8小时或1天以上；脑梗塞与突然摔倒之间无直接因果关系，但不排除摔倒后进一步加重其脑梗塞的可能性。许灯祥认为，荆州××医院未尽到监护职责存在重大过错，造成许灯祥人身损害，双方为赔偿的事宜不能协商解决，故形成讼争。
一审认为，许灯祥从2012年8月8日在荆州××医院住院治疗时起，就与荆州××医院建立了医疗服务合同。××患者，属××患者，系无民事行为能力或限制民事行为能力人，××医院对住院治疗的患者除了负有××这一主要义务外，还负有××患者人身安全的职责。许灯祥睡在病床上，有××人摇晃许灯祥躺卧的病床，虽被值班医生制止，但许灯祥从病床上起来后向后退突然摔倒在地受伤，许灯祥的受伤系自身身体原因造成的，不排除长期患精神分裂症，长期的服用药物后，体质虚弱，身体器官受到极大的损害。CT扫描显示许灯祥左侧颞额叶下大面积脑梗塞，湖北同济法医司法鉴定中心鉴定认为，许灯祥左额颞叶大面积梗塞在2012年8月13日17时以前即已存在，脑梗塞与突然摔倒之间无直接因果关系，但突然摔倒在地与自身的原因有关联性。一审认为，原、被告建立了医疗服务合同，荆州××医院对许灯祥应尽有两个方面的责任与义务，一方面是诊疗方面，从本案的证据来看，荆州××医院对许灯祥诊疗上诊疗上未存在过错。从另一方面看，在管理职责上，××人摇晃许灯祥的病床使许灯祥从病床上起来造成摔倒受伤，存有一定的因果关系，荆州××医院对此应承担一定的责任。许灯祥经荆州楚信法医司法鉴定所鉴定伤残程度为3级，后续治疗费预防感染每月为1200元，颅骨修补术为35000元，护理依赖为2级，需护理人员2人。许灯祥的损失有医疗费982.10元，后续治疗费63800元（28800元（两年预防感染）＋35000元］，误工费53098.28元（23693元（农业）÷365天×818天］，护理费578445.92元（26008元÷365天×818天=58286.42元＋26008元×10年×2=520159.5元，后续护理期限满10年以后，可再主张权利］，营养费41650元（50元／天×833天，截止2014年11月11日），住院伙食补助费41650元（50元／天×833天），残疾赔偿金141872元（8867元×20年×80%），鉴定费2450元，交通费1000元，关于精神损害抚慰金的问题，本次事故发生不是侵权人造成，故对许灯祥主张该项赔偿不予支持，许灯祥损失合计为924948.3元，酌定荆州××医院承担30%的责任，即277484.49元（924948.3元×30%）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百一十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告荆州市复员退伍军人××医院于本判决生效后10日内赔偿原告许灯祥277484.49元；二、驳回原告许灯祥其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2800元，由被告荆州市复员退伍军人××医院承担。
宣判后，荆州××医院不服，向本院提起上诉称：1、许灯祥摔倒是意外事件，与上诉人的管理责任没有关联，上诉人不应承担管理之责。2、许灯祥的伤残等级虽然是三级，但该伤残的评定是将许灯祥自己所患××、大脑大面积的脑梗塞及摔倒后形成的颅脑外伤三项伤情综合评定的，其护理费、残疾赔偿金及其他损失都是将摔倒前和摔倒后累加的伤残等级计算的，因此，一审损失认定不当。为此，请求二审依法改判上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人许灯祥答辩称：上诉人在对许灯祥的诊疗过程中疏于管理，导致许灯祥摔伤。许灯祥住院时一直高烧，家属要求陪护，但上诉人拒绝家属的陪护，那么上诉人就应该对许灯祥进行陪护，即便许灯祥从床上起来时摔倒的，如果有人扶一把，许灯祥就不会摔倒，因此，上诉人应对许灯祥承担赔偿责任。对于损失的认定，一审损失认定正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，被上诉人许灯祥向本院提交荆州市××医院的护理记录单三张，证明许灯祥住院时高烧38度以上，医嘱是一级护理，证明上诉人在诊疗中存在过错。
上诉人荆州市××医院质证认为：该证据的真实性没有异议，但该证据不属于二审新证据，该证据应在一审向法院提交，对该证据所要证明的内容一审已经作出认定，上诉人在诊疗过程中没有过错，该证据不能达到证明目的。
本院认为：该证据虽然不是二审新证据，但该证据是一审原告对一审证据的补强，且真实性双方均无异议，为查明案件事实，本院对该证据予以采信。
二审查明，许灯祥高烧38度以上入住荆州××医院，该医院给予一级护理。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案当事人争议的焦点是：1、一审对许灯祥的损失认定是否正确。2、一审责任划分是否得当。
一审对许灯祥的损失认定是否正确
因上诉人对许灯祥的护理费、残疾赔偿金、误工费提出异议，本院对当事人无异议的损失予以确认，对有异议的损失作如下认定：关于护理费的认定：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：××护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”。本案中，许灯祥的护理费应分为定残前的护理和定残后的护理两个部分，定残前的护理应从许灯祥2012年8月13日入住荆州市第二人民医院开始计算，至2014年10月28日止，共计806天。许灯祥在2012年8月8日入住荆州××医院时，其护理是由荆州××医院提供的，所以，该阶段不应计算护理费。对于许灯祥护理费的计算标准可按2014年城镇居民服务行业标准计算为57360.11元（26008元÷365天×805天）.对于许灯祥的后期护理费的认定，虽然荆州市楚信法医司法鉴定所认为许灯祥的护理依赖为2级、护理人数为2人，考虑到许灯祥原本就是××患者，其自身的疾病就需要一个人来护理，加上许灯祥的护理依赖等级只有2级即大部分护理依赖，而不是1级完全护理依赖，其护理等级与护理人数不相适应，因此，对于许灯祥的护理人数本案应确定为一人护理。另外，护理依赖分为三个级别，1级护理依赖为完全护理即100%的护理费，2级护理依赖为大部分护理依赖即为80%的护理费，3级护理依赖为部分护理依赖即50%的护理费。本案许灯祥为2级护理依赖，按规定应该计算80%的护理费，考虑到本案护理人数由2人降为1人，因此，对于许灯祥的后期护理费可按1人100%计算，一审暂定给予许灯祥10年的后期护理，10年后由许灯祥另行主张，因当事人对此均无异议，故本院按10年计算为260080元（26008元×10年），许灯祥的护理费总计317440.11元。上诉人荆州××医院的该上诉理由部分成立，本院支持有理部分；关于残疾赔偿金的认定：经查，荆州市楚信法医司法鉴定所受一审法院委托，对许灯祥进行伤残等级鉴定，该鉴定所认为：××许灯祥颅脑损伤属实，其伤残程度因右侧偏瘫肌力2级，符合最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》2.3.4之规定，已构成三级伤残”。根据上述认定，许灯祥的伤残并不包含其自身固有××及脑梗塞等因素，许灯祥的脑梗塞在入住荆州××医院前就存在，而许灯祥在荆州××医院住院时并没有出现右侧偏瘫的情形，因此，许灯祥××和脑梗塞与右侧偏瘫没有关联，一审根据许灯祥的伤残程度计算其残疾赔偿金并无不当，上诉人认为许灯祥的三级伤残含有××和脑梗塞因素的上诉理由不能成立，本院不予支持；关于误工费的认定：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定：××误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。经查，本案许灯祥虽然长期患有××，但许灯祥并非处于持续性发病状态，而是××患者，而××患者并不必然丧失劳动能力。仙桃市杨林尾镇荷花村委会证实，许灯祥的父亲已经七十多岁，长年中风卧病在床，许灯祥的母亲体弱多病没有劳动能力，许灯祥的儿子还在读初中，许灯祥的妻子离婚出走，家中唯一的劳力就是许灯祥，在许灯祥不发病的时候，许灯祥承包鱼塘养鱼，因此，一审按农林牧渔行业标准计算许灯祥的误工费并无不当。但考虑到许灯祥住院时是因自身××住院，其自身××治疗多久可以出院并不能确定，许灯祥并不是在办理出院手术后在医院受的伤，而是在治疗××的过程中又添新伤，因此，如果将许灯祥住院期间的时间全部认定为误工损失则对荆州××医院不公，如果将许灯祥住院期间的时间全部不考虑为误工损失则对许灯祥不公，因此，根据公平原则来看，可以认定许灯祥50%的误工损失为26127.21元（23693元÷365天×806天×50%）。上诉人认为许灯祥不存在误工费的上诉理由部分成立，本院支持有理部分。综上所述，本院确认许灯祥的损失为：医疗费982.10元，后续治疗费63800元，误工费26127.21元，护理费317440.11元，（后续护理期限满10年以后，可再主张权利），营养费41650元，住院伙食补助费41650元，残疾赔偿金141872元，鉴定费2450元，交通费1000元，以上合计636971.42元。
一审责任划分是否得当
经查，许灯祥从入住荆州××医院住院治疗时起，与荆州××医院建立了医疗服务合同。××患者是无民事行为能力人或限制民事行为能力人，××医院对住院治疗的患者除了负有××这一主要义务外，还负有××患者人身安全的职责。许灯祥从病床上起来后向后退，并突然摔倒在地受伤，其受伤是自身身体原因造成的，因此，许灯祥自己应承担主要责任。××患者家属护理，从另一个层面来说，就是荆州××医院自愿担负起了对许灯祥的护理义务。作为荆州××医院来说，根据许灯祥的病情应该采取何种护理措施，要不要限制许灯祥的活动自由，都是荆州××医院自己的管理决策。由于荆州××医院对许灯祥的病情预判不足，造成许灯祥起床后无人搀扶，是许灯祥摔倒受伤的次要原因。因此，从这个角度来说，可以认定荆州××医院没有尽到保证患者人身安全的义务。一审据此认定荆州××医院承担30%的责任并无不当，上诉人荆州××医院认为自己不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。因许灯祥的总损失经本院核实为636971.42元，荆州××医院承担30%的责任为191091.43元。
综上所述，一审责任划分正确，但损失认定错误，上诉人荆州××医院的上诉理由部分成立，本院支持有理部分。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销荆州市沙市区人民法院（2014）鄂沙市民初字第01074号民事判决；
二、荆州市复员退伍军人××医院于本判决生效后10日内赔偿许灯祥191091.43元；
三、驳回许灯祥其他的诉讼请求。
如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2800元，二审案件受理费1687元，合计4487元，由荆州市复员退伍军人××医院负担3800元，由许灯祥负担687元。
本判决为终审判决。
审判长 徐 峰
审判员 谢本宏
审判员 陈红芳
二〇一六年三月二十一日
书记员 覃小飞