上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0110民初19895号原告：程道明，男，1972年6月29日出生，汉族，住安徽省。委托诉讼代理人：房超建，上海申恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐文淑，上海申恒律师事务所律师。被告：贾密玉，男，1990年4月6日出生，汉族，住河北省。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：毛寄文，该公司总经理。委托诉讼代理人：邱加华，上海市汇业律师事务所律师。原告程道明诉被告贾密玉、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2017年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告程道明的委托诉讼代理人徐文淑、被告贾密云及被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人民保险公司)的委托诉讼代理人邱加华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告程道明向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告医疗费63,616.75元、住院伙食补助费120元、营养费3,200元、护理费4,800元、误工费9,200元、残疾赔偿金115,384元、精神损害抚慰金5,000元(交强险内优先赔付)、交通费500元、衣物损失费300元、陪客椅费50元、车辆维修费500元、鉴定费2,850元、律师费5,000元；上述损失由被告人民保险公司在交强险范围内先行赔付，超出部分在商业险范围内赔付，尚有超出部分由被告贾密玉全部赔偿。事实和理由：2017年4月26日，被告贾密玉驾驶牌号为浙CSXX**的小型客车行驶至上海市杨浦区政府路、市光路处，因被告贾密玉开门不慎，将骑行电瓶车经过的原告撞倒，导致原告车损人伤。经交警部门认定，被告贾密玉对该起事故承担全部责任。事发后，原告被送往医院救治。2017年8月8日，经鉴定，原告的伤势构成XXX伤残，应给予休息期120日、营养期80日、护理期80日。因原、被告因赔偿问题无法达成一致，故原告诉至本院，请求判如所请。审理中，原告变更伤残赔偿金的金额为105,384元。被告贾密玉辩称：对事发经过、事故责任认定没有异议，事故车辆在被告人民保险公司投保了交强险及500,000元商业险不计免赔。医疗费总额确认为63,616.75元，非医保部分也应由被告人民保险公司承担，被告人民保险公司未告知过其哪些费用不属于保险理赔范围；住院伙食补助费认可120元；营养费按30元/天计算80天，计2,400元；护理费按40元/天计算80天，计3,200元；误工费认可9,200元；残疾赔偿金认可105,384元；精神损害抚慰金认可5,000元；衣物损失费认可200元；车辆维修费认可500元；交通费认可300元；鉴定费认可2,850元；其自愿承担陪客椅费50元；律师费愿意承担2,000元。被告人民保险公司辩称：对事发经过、事故责任认定没有异议，事故车辆在被告人民保险公司处投保交强险及500,000元商业险不计免赔，事故发生在保险期间，被告人民保险公司愿意在保险范围内依法对原告的损失进行赔偿。医疗费总额确认为63,616.75元，但其中包含33,148元的非医保金额，非医保金额并非保险理赔范围，被告贾密玉曾在投保单上签字确认，故应由被告贾密玉承担；住院伙食补助费认可120元；营养费按30元/天计算80天，计2,400元；护理费按40元/天计算80天，计3,200元；误工费认可9,200元；残疾赔偿金认可105,384元；精神损害抚慰金认可5,000元；衣物损失费认可200元；车辆维修费认可500元；交通费认可300元；鉴定费认可2,850元；陪客椅费及律师费不在保险理赔范围。本院经审理认定事实如下：1、被告贾密玉驾驶牌号为浙CSXX**的小型客车行驶至上海市杨浦区政府路、市光路处，因被告贾密玉开门不慎，将骑行电瓶车经过的原告撞倒，导致原告车损人伤。经上海市公安局杨浦分局交通警察支队认定，被告贾密云承担事故的全部责任。事故发生当日，原告前往上海长海医院救治，经诊断为左锁骨中段骨折，至2017年5月2日出院。治疗期间，原告花费了医疗费63,616.75元。2、事故车辆向被告人民保险公司投保了交强险及限额为500,000元(不计免赔)商业第三者责任险，本案交通事故发生在保险有效期限内。3、2017年7月27日，上海市公安局杨浦分局交通警察支队委托上海市东方医院司法鉴定中心对原告的伤残等级及营养、护理、休息期限进行法医学鉴定，鉴定意见为：被鉴定人程道明经测左肩关节功能丧失25%以上，已构成人体损伤致残XXX伤残；酌情给予休息期120天、营养期80天、护理期80天(含取内固定物所需时间)。原告预付鉴定费2,850元。4、原告提交了律师代理费发票，金额5,000元。5、审理中，被告人民保险公司提交了《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》及《机动车商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》，《机动车商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》尾部投保人签名处由被告贾密玉签名。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条第六款约定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。本案系一起机动车与非机动车之间发生的道路交通事故所引起的人身损害赔偿纠纷案件，经交警部门认定，被告贾密玉承担事故的全部责任。事故车辆在被告人民保险公司投保了交强险及商业第三者责任险，且事故发生在保险有效期限内，故本起交通事故造成的损失应由被告人民保险公司在交强险限额内先行赔付，超出交强险部分，由被告人民保险公司在商业第三者责任险限额内承担，剩余部分由被告贾密玉承担。本起事故造成的各项损失确定如下：一、医疗费，各方确认医疗费总额为63,616.75元。被告人民保险公司对非医保部分提出异议，辩称《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条第六款约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”，被告贾密玉已在投保单上签字确认，故非医保部分不属于保险理赔范围。对此，本院认为，首先，该保险条款系被告人民保险公司提供的格式条款，“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用”的含义并不明确，并不能当然从中推断出被告人民保险公司对医疗费中的非医保部分不予赔偿的结论。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，合同条款存有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在该争议条款含义不明确、存在争议的情况下，应当作出有利于被告贾密玉的解释，即不应理解为被告人民保险公司对医疗费中的非医保部分不予赔偿。其次，即使该条款可以被理解为被告人民保险公司对医疗费中的非医保部分不予赔偿，该条款也属实质上的责任免除条款。根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，被告人民保险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，被告人民保险公司仅提供了被告贾密玉签字确认的投保单，并未举证证明保险公司已将保险合同中有关免除保险人责任的条款向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该条款不发生责任免除的法律效力。最后，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案中的《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》属商业性的保险合同，被告人民保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待亦远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照被告人民保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了被告人民保险公司的风险，减轻了其义务。综上所述，本院认为，医疗费中的非医保部分属商业三者险的赔偿范围，应由被告人民保险公司赔偿。二、住院伙食补助费确定为120元。三、营养费，按每天40元标准计算80天，确定为3,200元。四、护理费，按每天60元标准计算80天，确定为4,800元。五、误工费，按2,300元/月计算4个月，确定为9,200元。六、交通费，根据原告就诊的实际情况，酌情确定为300元。七、衣物损失费，酌情确定为200元。八、鉴定费，凭据确定为2,850元。九、车辆维修费，确定为500元。十、残疾赔偿金，原、被告确认为105,384元，本院予以认可。十一、精神损害抚慰金，确认为5,000元。十二、陪客椅费50元，由被告贾密玉自愿承担。十三、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的合理费用，本案酌情确定为4,000元，由被告贾密玉承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告程道明医疗费6,680元、住院伙食补助费120元、营养费3,200元、护理费4,800元、误工费9,200元、残疾赔偿金90,700元、精神损害抚慰金5,000元、交通费300元、衣物损失费300元、车辆维修费500元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在第三者责任险限额内赔付原告程道明医疗费56,936.75元、残疾赔偿金14,684元、鉴定费2,850元；三、被告贾密玉应于本判决生效之日起十日内赔偿原告程道明陪客椅费50元、律师费4,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,460元，减半收取计2,230元，由原告程道明负担12元、被告贾密玉负担2,218元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 吴     艳二〇一七年十月二十三日书记员 张怡婷、沈世杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。三、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。四、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国保险法%26gt;若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。五、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。