江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁少民终字第11号
上诉人（原审原告）蒋茂辉，男，汉族，盐城市轴承厂下岗职工。
上诉人（原审原告）蒋超，男，汉族，盐城中学高中部学生。
法定代理人蒋茂辉（蒋超父亲），自然情况同前。
上诉人（原审原告）黄增田，男，汉族，盐城市城南新区三星村委会退休书记。
上诉人（原审原告）王兰英，女，汉族，无业。
上列四上诉人共同委托代理人谭小欣、程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
上诉人（原审被告）盐城市第一人民医院。
法定代表人李大林，盐城市第一人民医院院长。
委托代理人黄权，江苏兴时代律师事务所律师。
委托代理人程池宽，男，汉族，盐城市第一人民医院医患沟通办公室科长。
被上诉人（原审被告）江苏省人民医院。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托代理人王启辉，男，汉族，江苏省人民医院医务处干部。
被上诉人（原审被告）盐城市妇幼保健院。
法定代表人宋文亚，盐城市妇幼保健院院长。
委托代理人王锋，男，汉族，盐城市妇幼保健院医患沟通办公室主任。
委托代理人马汝婵，女，汉族，盐城市妇幼保健院妇科主任。
上诉人蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英、盐城市第一人民医院（以下简称盐城人民医院）与被上诉人江苏省人民医院、盐城市妇幼保健院（以下简称盐城妇保院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2013年11月19日作出（2013）鼓民初字第4334号民事判决，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英、盐城人民医院不服该判决，向本院提起上诉，本院于2014年1月13日立案受理。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人蒋茂辉及其与蒋超、黄增田、王兰英的共同委托代理人谭小欣、程高明、盐城人民医院委托代理人黄权、程池宽、被上诉人江苏省人民医院委托代理人张伟、盐城妇保院委托代理人王锋、马汝婵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者黄艳红，女，42岁，因停经于2012年5月10日在盐城妇保院查B超示：宫腔内无回声（考虑早孕），5月11日至盐城人民医院行“诊断性刮宫术”（人工流产术），手术者系该院助产士朱元芳，术后病理诊断：宫腔符合妊娠。患者有阴道流血，6月18日在盐城市妇保院行B超检查，当日至盐城人民医院门诊予妇康片治疗，6月25日患者至盐城妇保院门诊就诊，处理措施记录不详。7月1日23：50时患者因神志不清、晕厥至江苏省人民医院急诊就诊，查体：血压测不出，血氧饱和度40%，心率40次／分，未及明显心音、呼吸音，双瞳孔直径4mm，光反射消失，阴道少量出血；予胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助通机等抢救。7月2日00：05时患者恢复自主心律，血压在大剂量升压药下测不出，00：20时心率又降至30次／分，经抢救后恢复自主心律，腹腔穿刺抽出不凝血，B超示腹腔大量出血，01：40时在全麻下行“剖腹探查术”，术中见右侧子宫角异位妊娠破裂，行“右侧输卵管切除＋右侧子宫角切除术”，术后入监护病房，予抗休克等治疗。患者持续昏迷状态，凝血功能严重异常，考虑DIC，病情危重。7月2日家属要求自动出院，转回盐城人民医院，当日患者死亡。蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英于2013年7月4日向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，要求三医院赔偿859050元。
原审审理中，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，原审法院依法委托南京医学会对江苏省人民医院、盐城人民医院、盐城妇保院的医疗行为有无过错、如有过错与患者的损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，南京医学会出具了医疗损害鉴定书。分析说明部分载明：盐城市第一人民医院“诊断性刮宫术”（人工流产术）操作者朱元芳系副主任护师，仅具备助产技术资格，根据《江苏省手术分级管理规范（2010年版）》，手术者不具备手术资质；手术前未行血HGG等常规检查，手术无相关记录及告知；对术后异常阴道流血缺乏认识能力，未进行相关检查以鉴别诊断。盐城市妇幼保健院两次B超检查均在无就诊记录的情况下出具报告，有不规范之处；2012年6月25日门诊病历记录不全，不能证明其结合患者病史、临床表现采取了合理的诊疗措施。患者因失血性休克、呼吸心跳骤停至江苏省人民医院急诊就诊，医方予人工复苏、抗休克等治疗，并及时行剖腹探查术，明确了右侧子宫角异位妊娠破裂并予相应处理；患者病情危重，继发DIC，未能挽回生命；医方不存在医疗过错行为。患者死亡系宫角异位妊娠破裂引起急性失血性休克、呼吸循环衰竭及继发DIC所致。盐城市第一人民医院和盐城市妇幼保健院存在医疗过错行为，与患者异位妊娠未能及时诊断和治疗存在因果关系。患者异位妊娠如能及时诊断和治疗，死亡很大可能可以避免。患者异位妊娠发生于子宫角，诊治有一定的特殊性和困难性，加之患者不系统的就诊过程，对其最终死亡亦有一定影响。鉴定意见：江苏省人民医院不存在医疗过错行为；盐城市第一人民医院和盐城市妇幼保健院均存在医疗不规范的过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。考虑两医院的医疗过错程度及过错与死亡后果的关联性，在主要因素中，盐城市第一人民医院承担70%，盐城市妇幼保健院承担30%。
蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英对鉴定书的质证意见为：认可鉴定书指出的医方存在的过错行为，另外江苏省人民医院存在未及时抢救的过错，盐城人民医院、盐城妇保院存在对患者人流术后异常出血没有引起足够注意的过错，盐城人民医院、盐城妇保院应承担全部赔偿责任。江苏省人民医院对鉴定书有关该院的分析意见予以认可。盐城人民医院对鉴定书的分析说明部分无异议，但对鉴定意见认为盐城两医院要承担70%的责任有异议，认为责任比例在50%至60%之间。盐城妇保院对鉴定意见有异议，认为该院对患者死亡没有责任，因为患者在6月25日到该院就诊是自己中途离开医院，不能证明该院对其没有诊疗措施，故向法院申请重新鉴定。
关于蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英主张的损失范围，盐城人民医院和盐城妇保院的质证意见是：医疗费蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英只能主张未报销的部分；死亡赔偿金593540元、被抚养人蒋超生活费28237.5元予以认可；被扶养人黄增田、王兰英的扶养费应以农村居民的标准计算，对蒋超的抚养年限及蒋茂辉、黄增田、王兰英主张的扶养年限均无异议；丧葬费应按照2011年职工年平均工资45987元计算，交通费主张3600元过高，600元为宜；对蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英主张处理丧事产生3人3天的误工费没有异议，但标准过高，参照城镇居民每人每天收入82元计算为宜；精神抚慰金主张过高，以3万元计算为宜。
另查，黄增田与王兰英系夫妻关系，户籍地在江苏省盐都县城南新区伍佑街道办事处三星村六组133号（三星村民委员会），三星村民委员会出具证明证实黄增田与王兰英系该村农民，共生育黄艳红和黄强松两子女。黄艳红与蒋茂辉系夫妻关系，共生育蒋超一子。患者共发生医疗费27804.43元，在盐城市亭湖区医疗保险基金管理中心报销医疗费23294.04元，个人承担4510.39元。
原审法院认为，患者享有生命健康权，若由于医疗机构的过错或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者财产、人身受到损害的，则应当对患者承担赔偿责任。
蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英系患者黄艳红的近亲属，患者黄艳红死亡，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英提起医疗侵权赔偿之诉，符合法律规定，为适格之原告。医疗损害侵权责任的构成要件为医疗过错、损害后果以及两者之间的因果关系。本案的损害后果是死亡。经委托南京医学会就医疗过错、损害后果以及两者之间的因果关系进行鉴定，南京医学会进行的医疗损害鉴定程序合法，鉴定人员的专业资格足以保证本案病例的医学判断，鉴定所依据的病历资料真实，分析推理无矛盾，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英及盐城人民医院、盐城妇保院未提出足以反驳鉴定意见的证据和理由，因此采信南京医学会的医疗损害鉴定意见，对盐城妇保院提出的重新鉴定的申请不予准许。根据南京医学会的鉴定意见，认定盐城人民医院和盐城妇保院存在医疗不规范的过错行为，与患者黄艳红的死亡存在因果关系，且是患者黄艳红死亡的主要因素，并酌情认定盐城人民医院、盐城妇保院对蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英的损失承担70%的赔偿责任，其中盐城人民医院占70%，盐城妇保院占30%，江苏省人民医院不存在医疗过错行为，对患者黄艳红的死亡不承担赔偿责任。
关于蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英主张的损失范围，根据相关法律规定作如下认定：医疗费4510.39元，有相应的票据为证，予以采信；死亡赔偿金593540元、被抚养人蒋超生活费28237.5元符合法律规定的计算标准和计算方式，予以认定；被扶养人黄增田、王兰英系农村居民，应按照2012年度农村居民人均生活消费支出8655元计算扶养费为134152元；丧葬费应按照2011年度职工年平均工资45987元计算为22993.5元；交通费3600元，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英未能提交证据证明，酌情认定600元；误工费1818元，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英主张每天202元过高，酌情认定3人3天每天82元共738元。上述费用合计784771元，盐城人民医院、盐城妇保院承担549340元，其中盐城人民医院承担384538元，盐城妇保院承担164802元。关于精神抚慰金，根据盐城人民医院、盐城妇保院的过错程度，认定盐城人民医院承担25000元，盐城妇保院承担10000元。原审法院判决：一、被告盐城市第一人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英409538元；二、被告盐城市妇幼保健院在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英174802元；三、驳回原告蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英的其他诉讼请求。
宣判后，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英与盐城人民医院不服原审判决向本院提起上诉。蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英上诉称，黄艳红死亡系江苏省人民医院、盐城市第一人民医院、盐城市妇幼保健院共同侵权所致，应当由三医院承担连带责任，赔偿比例应当为80%；上诉人黄增田、王兰英参加了盐城市城镇居民医疗保险，且自2003年起长期居住南京，帮助儿子黄强松照料小孩，应当认定长期在城镇生活，因此对两上诉人的被扶养人生活费应当按照城镇居民标准进行赔偿，请求二审依法改判。
盐城人民医院上诉称，我院的手术成功，患者异位妊娠，其自身疾病是导致损害后果的主要因素，且其治疗不系统，一审判决责任比例过高，我院应承担40%赔偿责任，即受害人总损失70%中的40%，请求二审依法改判。
江苏省人民医院辩称，根据病历资料及南京医学会的鉴定报告，我院的诊疗行为不存在过错，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英要求我院承担连带赔偿责任没有事实和法律依据；关于被扶养人生活费由法院依法认定。盐城市第一人民医院的上诉，因其上诉内容及理由未针对我院，故我院不发表意见。
盐城市妇幼保健院辩称，我们尊重一审判决，请求二审合情合理依法判决。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有双方当事人陈述、医学死亡证明、常住人口登记卡、彩超医学影像报告单、病理诊断报告单、挂号费发票、医疗费发票、住院病案、中国人民解放军总医院会诊报告单、门诊收据及电子处方等证据证实。
本院认为，本案二审争议的焦点是：1、原审判决所确定的赔偿责任比例是否恰当；2、原审认定的黄增田、王兰英被扶养人生活费标准是否正确。关于争议焦点1，南京医学会的鉴定对本案中院方的诊疗行为进行分析后，得出明确意见，即江苏省人民医院不存在医疗过错行为，盐城人民医院和盐城妇保院均存在医疗不规范的过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。在主要因素中，盐城人民医院承担70%，盐城妇保院承担30%。根据该鉴定意见，原审法院确定盐城人民医院、盐城妇保院承担70%的赔偿责任，其中盐城人民医院占70%，盐城妇保院占30%，江苏省人民医院不承担赔偿责任，是符合鉴定意见的。蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英及盐城人民医院均上诉对原审确定的赔偿责任比例提出异议，但均未能提供证据推翻南京医学会的鉴定意见的证明力，其请求本院不予支持。关于争议焦点2，蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英在一审期间提交的村委会证明中载明黄增田与王兰英系农民，该内容与黄增田、王兰英的常住人口登记卡相符。其依据提交的居民医保卡、社区居民委员会证明主张长期生活在城镇，对此，本院认为，医保卡并不能反映参保人员的实际居住情况，社区居民委员会的证明缺乏其它证据相印证，原审认定的被扶养人生活费标准正确，黄增田、王兰英要求按城镇居民标准认定被扶养人生活费，证据不足，其请求本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2361元，由上诉人蒋茂辉、蒋超、黄增田、王兰英负担1137元，由上诉人盐城市第一人民医院负担1224元。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁 钰
代理审判员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一四年四月三日
书 记 员 修海南