天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）津01民终6831号
上诉人（原审被告）：天津市第一中心医院，住所地天津市南开区复康路**号。
法定代表人：沈中阳，院长。
委托诉讼代理人：杨涛，男，该院职工。
委托诉讼代理人：李晶晶，天津长丰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周凤娥，女，1966年10月1日出生，满族，无职业，住河北省承德市滦平县。
委托诉讼代理人：向海曼，北京仁创律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：田小孚，女，1986年6月9日出生，满族，北京兄弟部落餐饮管理有限公司店长，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：向海曼，北京仁创律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：田超越，女，1995年7月21日出生，满族，承德师范大学学生，住河北省承德市滦平县。
委托诉讼代理人：向海曼，北京仁创律师事务所律师。
上诉人天津市第一中心医院因与被上诉人周凤娥、田小孚、田超越医疗损害责任纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2016）津0104民初4069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018�8月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
天津市第一中心医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回周凤娥、田小孚、田超越的全部诉讼请求，天津市第一中心医院不承担医疗损害责任或发回重审。事实及理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审法院采纳的天津市医学会出具的天津医鉴（损害）[2016]131号《医疗损害意见书》认定事实不清，因果关系不明，为错误的鉴定结论，法院不应采纳。纵观全部诊疗过程，患者在天津市第一中心医院就诊以前曾于其他医院就诊，整个就诊过程是一个连续的过程，如果独立地看待某一部分，等于忽略了其他就诊过程，没有将进行过治疗的北京军区总医院附属八一脑外科医院列为当事人，在事实依据不充分的情况下，不可能作出客观公正的结论，原审法院仅因天津市第一中心医院治�过程认定患者的不良预后为天津市第一中心医院主要责任是不客观，不公正的。在本案鉴定阶段，参与的科室主要是疼痛科，但鉴定中没有疼痛学的专家参与鉴定，故对鉴定不认可。即便天津市第一中心医院需就医疗行为承担责任，承担比例70%亦过高，应当结合本案中责任认定的具体情况酌情调低。
周凤娥、田小孚、田超越辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，天津市第一中心医院的上诉请求不成立，请求二审法院驳回天津市第一中心医院的上诉请求，维持原判。事实及理由：天津市医学会出具的鉴定意见已对医疗行为是否存在过错、过错与损害后果有无因果关系作了详尽分析，鉴定意见明确，鉴定主体具有相应的鉴定资格，鉴定程序合法。患者在其他医院仅进行了相关检查，治疗均发生在天津市第一中心医院，诊疗过程连续，双方递交了�者在天津市第一中心医院就诊期间的全部病历、影像资料，包括北京军区总医院附属八一脑外科医院的头颅核磁共振，鉴定材料完整，故鉴定事实依据充分，鉴定结论公正客观。鉴定意见认为天津市第一中心医院的过错为主要因素，责任程度数值在60%-90%，原审判决天津市第一中心医院承担70%的赔偿责任未达到中间数值75%，明显不高。天津市第一中心医院所说的几个专家的意见，这不是本案的鉴定专家，没有相关的资质。
周凤娥、田小孚、田超越向一审法院起诉请求：1.依法判令天津市第一中心医院依据鉴定意见承担90%的过错比例，赔偿周凤娥、田小孚、田超越各项损失1062040.46元（医疗费52961.46元、误工费5523.50元、护理费27300元、交通费8000元、住宿费4000元、住院伙食补助费2200元、营养费2200元、丧葬费31590元、死亡赔偿金681480元、被扶�人生活费261290元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费3500元，共计1180044.96元的90%）；2.本案诉讼费、鉴定费由天津市第一中心医院承担。
一审法院认定事实：患者田玉财与周凤娥系夫妻关系，田小孚、田超越均系田玉财与周凤娥之女。田玉财于1962年5月5日出生。2014年6月11日，田玉财因“头痛头晕3月余，加重20天”至天津市第一中心医院疼痛科住院治疗，入院诊断为“1、头痛原因待查：颈椎病？缺血性脑血管病？；2、高血压Ⅰ级；3、副鼻窦炎”。入院后行相关检查，于2014年6月11日、6月18日在局麻下行左侧颈椎椎间隙神经阻滞术，2014年6月20日在局麻下行右侧颈椎椎间隙神经阻滞术。2014年6月25日患者因“突发四肢抽搐、牙关紧闭、肌肉僵直、无发热及尿失禁等症状”转入脑外监护室。神经科诊断：1、癫痫；2、右侧桥小脑角区表皮样囊肿？；3、颈椎病；4�C2-3、3-4、4-5、6-7椎间盘突出；5、高血压病；6、副鼻窦炎；7、慢性胃炎。转入神经科后患者癫痫大发作数次，给予脱水、抗癫痫、气管插管等治疗。2014年7月3日患者突发心率下降，给予抢救无效后于当日死亡。
诉讼期间，周凤娥、田小孚、田超越提出申请，就天津市第一中心医院的诊疗行为有无过错，医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，医疗过错行为与损害后果中的参与度进行医疗损害鉴定。双方一致确认由天津市医学会进行鉴定。经法院委托，天津市医学会于2016年11月29日出具了天津医鉴（损害）[2016]131号《医疗损害意见书》，其中分析意见载明：“根据天津市南开区人民法院提供的现有资料，专家组认真听取了医患双方的陈述及答辩，经现场调查及核查人民法院移送的相关资料后，分析意见如下：1.患者田玉财，男，1962年5月出生。2014年6月11日，患者因“头痛头晕3月余，加重20天”入住天津市第一中心医院疼痛科，医方诊断为“头痛原因待查，颈椎病？缺血性脑血管病？”并给予颈椎神经根阻滞治疗。住院治疗期间患者出现反复癫痫发作，颅内感染，多器官功能衰竭，经抢救无效患者死亡。医方在诊疗过程中存在以下过错：1.在患者存在颅内病变情况下，医方未明确头痛原因即给予颈神经根阻滞治疗，该患者在入住天津市第一中心医院疼痛科之前曾被外院明确诊断为右侧桥小脑角区表皮样囊肿，脑内多发缺血灶。该患者头痛原因不能除外由该疾病引起。医方对该患者进行的介入治疗存在诊断不明确，治疗指征不得当。2.患者入院前既往无癫痫病史，入院后检查无颅内感染征象，本次患者出现癫痫是在医方进行介入治疗后发病，没有证据表明与医方进行有创治疗无关，考虑为中枢病因所致，有存在脑膜炎的证据。患者死于不可逆脑功能损害及多脏器功能衰竭。3.医方在给患者进行颈神经阻滞治疗后未能获得预期疗效，转天患者出现恶心呕吐症状，没有进行完善检查及相关科室会诊仍盲目继续营养神经、止吐、缓解头晕治疗（见2014年6月19日9点病程记录）。连续6天无系统的神经科治疗，至患者出现癫痫发作。医方在6天时间内未能积极查找病因，明确诊断，与后期患者癫痫大发作存在因果关系。4.在患者出现癫痫情况下，医方虽使用了多种抗癫痫药物，但未能有效控制癫痫发作。5.医方在诊治患者过程中行DSA、脑室外引流及颅内压监测符合诊疗规范。6.本鉴定为医疗技术鉴定，医疗器械相关问题不在本鉴定范围内。”该意见书结论载明：“综上分析，医方在诊疗过程中存在过错，与患者的死亡有一定的因果关系，其原因力为主要因素。”鉴定费用3500元，由周凤娥、田小孚、田超越预付。该意见书送达双方后，周凤娥、田小孚、田超越不持异议，天津市第一中心医院表示不服该鉴定意见结论，并申请鉴定人员出庭接受质询，天津市医学会指派鉴定人员出庭接受了当事人的质询，天津市第一中心医院支付了鉴定人员出庭费1600元。天津市第一中心医院另向法院申请重新鉴定，因不具备重新鉴定的法定事由，法院对该重新鉴定申请未予准许。
一审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。关于天津市第一中心医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系，天津市医学会出具的医疗损害鉴定意见已对此作了详尽分析，该鉴定意见明确，鉴定主体具有相应的鉴定资格，鉴定程序合法，天津市第一中心医院虽对该鉴定结论持有�议，但未提供相关证据足以反驳该鉴定结论，故对天津医鉴（损害）[2016]131号《医疗损害意见书》，予以采信。对于周凤娥、田小孚、田超越的损害后果，天津市第一中心医院应承担相应的赔偿责任，考虑天津市第一中心医院的过错与患者田玉财的死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为主要因素，结合患者存在基础疾病情况，酌定天津市第一中心医院应对周凤娥、田小孚、田超越的损失承担70%的赔偿责任。关于田玉财的赔偿标准是按照城镇居民还是农村居民计算，结合周凤娥、田小孚、田超越本案所提交证据中，田玉财以新型农村合作医疗参合人员的身份报销部分费用，且无其他证据可证明田玉财可按照城镇居民计算赔付标准，故按照农村居民标准计算周凤娥、田小孚、田超越损失。
关于周凤娥、田小孚、田超越所主张各项费用，一审法院综合�据认定如下：关于医疗费，周凤娥、田小孚、田超越提交有住院专用收据、新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表作为证据，该补偿审核表上载明，除实际补偿金额外，自付医疗费52961.46元，证据充分，对此损失予以确认。关于误工费，周凤娥、田小孚、田超越主张患者田玉财住院22天期间按照2016年度天津市运输行业工资标准计算得出的误工费用5523.50元，周凤娥、田小孚、田超越所提交无田玉财签字的《车辆运输协议书》、购车发票复印件及案外人计士俊出具的《证明》，用以证明田玉财死亡前从事运输行业的证明力不足，不予采信，按照受诉法院所在地上一年度农村常住居民人均可支配收入标准，认定该项损失为1210元（20076元÷365天×22天）。关于护理费，周凤娥、田小孚、田超越主张周凤娥在田玉财住院22天期间按照天津市护理人员报酬标准计算所得费用和田小孚2014年6月1日至2014年8月31日期间因陪护及办理丧葬事宜产生的误工费用合计27300元，并提交了田小孚2014年2月至2015年5月期间的纳税证明及误工扣发收入情况证明。因并无二人护理医嘱，支持在患者住院期间一人护理的费用，结合周凤娥、田小孚、田超越证据，认定护理费5867元（8000元/月÷30天×22天）。关于田小孚为办理丧葬事宜而产生的误工费，认定1867元（8000元/月÷30天×7天）。关于交通费，周凤娥、田小孚、田超越主张8000元，陈述系患者及其陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，但未提交相应证据证明。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费。周凤娥、田小孚、田超越虽未提供的证据证明其交通费支出，但考虑周凤娥、田小孚、田�越在陪同患者就医、转院，及处理丧葬事宜期间确有交通费开支，故酌定其交通费损失为1800元。周凤娥、田小孚、田超越主张4000元住宿费，未提交证据证明该费用确已实际发生，不予支持。关于住院伙食补助费，周凤娥、田小孚、田超越主张2200元，符合相关规定，结合患者的住院时间，予以认定。根据田玉财的住院期间酌情认定营养费660元。周凤娥、田小孚、田超越主张丧葬费31590元，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度农村常住居民人均可支配收入标准，以六个月总额计算，确定丧葬费为10038元（20076元÷12个月×6个月）。关于死亡赔偿金，本案死亡赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度农村常住居民人均可支配收入标准，按二十年计算。结合田玉财的年龄，确认死亡赔偿金为401520元（20076元／年×20年）。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或�丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。庭审中，周凤娥、田小孚、田超越提交的滦平县公安局金沟屯派出所出具的证明虽可证明其与田玉财之间的亲属关系，但所提交滦平县金沟屯镇下甸子村村民委员会出具的证明，不足以证明周凤娥丧失劳动能力，结合田超越业已成年，其主张被扶养人生活费缺乏事实与法律依据，不予支持。上述损失认定为医疗费用52961.46元、误工费1210元、护理费5867元、田小孚为办理丧葬事宜而产生的误工费1867元、交通费1800元、住院伙食补助费2200元、营养费660元、丧葬费10038元、死亡赔偿金401520元，合计478123.46元，由天津市第一中心医院赔偿334686.42元（478123.46元×70%）。另，患者的死亡，必定对其家属带来精神影响，结合天津市第一中心医院的过错及患者自身基础疾病情况，酌情支持精神损害抚慰金70000元。周凤娥、田小孚、田超越预付鉴定费3500元，亦予以确认。
一审法院判决：一、本判决生效后十五日内，天津市第一中心医院一次性赔偿周凤娥、田小孚、田超越各项损失334686.42元及精神损害抚慰金70000元，合计404686.42元；二、驳回周凤娥、田小孚、田超越的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5610元，减半收取计2805元，由周凤娥、田小孚、田超越负担1736元，由天津市第一中心医院负担1069元；鉴定费3500元，由周凤娥、田小孚、田超越负担1750元，由天津�第一中心医院负担1750元；鉴定人员出庭费用1600元，由天津市第一中心医院负担。
本院二审期间，天津市第一中心医院提交中华医学会疼痛学分会专家的意见，证明本案的医学鉴定意见不客观、不专业、不全面。周凤娥、田小孚、田超越认为该证据不属于二审新证据，不属于应质证的范畴，该意见是由天津市第一中心医院单方聘请的相关人员出具的，不认可。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：天津市第一中心医院虽对天津市医学会出具的医疗损害鉴定意见持有异议，但不能证实该鉴定存在不足以采信的法定事由。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。天津市医学会出具的医疗损害鉴定意见对天津市第一中心医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系，作了详尽分析，该鉴定意见明确，鉴定主体具有相应的鉴定资格，鉴定程序合法，天津市第一中心医院虽对该鉴定结论持有异议，但未提供相关证据足以反驳该鉴定结论，故对天津医鉴（损害）[2016]131号《医疗损害意见书》，予以采信，天津市第一中心医院应当承担周凤娥、田小孚、田超越的合理损失。
天津市第一中心医院的对于一审法院认定的周凤娥、田小孚、田超越的合理损失范围并无异议，本院予以确认。一审法院综合考虑天津市第一中心医院的过错与患者田玉财的死亡之间存在一定的因果关系、原因力，结合患者存在基础疾病情况，酌定天津市第一中心医院应对周凤娥、田小孚、田超越的损失承担70%的赔偿责任比例适当，应予维持。
综上所述，天津市第一中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一�判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2323元，由上诉人天津市第一中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张玉明
代理审判员 邵 丹
代理审判员 王 晶
二〇一八年九月十日
书 记 员 王晓乐
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
……
2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判
……