湖北省恩施市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂恩施民初字第01985号
原告雷雪娥，农民。
委托代理人（特别授权）陈高耀。
被告恩施土家族苗族自治州中心医院，住所地：恩施市舞阳大街***号。
法定代表人李拓，该院院长。
委托代理人（特别授权）覃辉。
委托代理人（特别授权）薛勇，湖北雄视律师事务所律师。
原告雷雪娥诉被告恩施土家族苗族自治州中心医院（以下简称州中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月12日立案受理后，原、被告均申请就医疗行为是否存在过错、医疗行为与原告雷雪娥的伤残后果有无因果关系、如有因果关系，其过失程度进行司法鉴定，本院予以准许。经双方协商一致，本院委托相关部门鉴定后，本案依法由审判员肖如义适用简易程序于2014年2月18日第一次公开开庭进行了审理。因被告州中心医院不服鉴定，要求进行重新鉴定，经本院释明，其申请鉴定人员出庭作证，本院予以准许，并于2014年4月29日第二次公开开庭进行了审理。原告雷雪娥的委托代理人陈高耀，被告州中心医院的委托代理人覃辉及薛勇到庭参加了两次诉讼。本案现已审理终结。
原告雷雪娥诉称，原告于2010年5月自感左膝关节不明原因疼痛，后因疼痛加重于2011年1月5日到被告处检查治疗。经被告行相关检查：左膝内侧压痛，浮髌试验阴性，研磨试验阴性，麦氏试验可疑，左膝关节活动不受限，无压痛，肢端血运感觉可。MRI示左膝半月板损伤。被告于2011年1月17日在连硬外麻下行左膝关节关节镜探查清理术，术中见内侧半月板前角、体部、后角均破裂，滑膜轻度炎性充血水肿，切除破裂的内侧半月板。术后予以抗炎、活血、预防骨关节炎等对症治疗。原告于2011年1月30日出院，出院诊断左半月板损伤、心机复极异常。2011年1月6日，被告对原告进行MRI检查显示：见左侧股骨远端、胫骨近端形态正常，骨皮质完整，未见明显异常信号；关节间歇正常；前、后交叉韧带及内、外侧半月板亦未见异常信号；髌上囊及膝关节腔未见异常信号。MRI诊断：左膝关节MRI检查未见明显异常。综上，原告在被告处治疗左关节疼痛，被告无相关依据给原告实施手术，术后致原告构成九级伤残，使原告丧失了部分生活自理能力。医疗卫生管理法律法规规定：被告作为医疗机构，负有联合原告原有抗病能力，选择安全、有效、合理并形成常规的诊断治疗方法，帮助原告抵抗疾病损害的义务。本案被告没有全面履行相关义务，造成原告健康损害日益加重，最终丧失原有工作能力与身心健康基础。原告认为被告存在没有手术依据的前提下给原告实施了手术，且该手术致原告构成了九级伤残的过错。为维护原告合法权益，特具状起诉，请求判令被告赔偿原告住院治疗费13644.29元、治疗时另用药222.90元、法医检验费450元、鉴定费700元、误工费63.58元／天×25天=1589元、护理费63.58元／天×25天=1589元、住院伙食补助费50元／天×25天=1250元、残疾赔偿金7852元／年×20年×20%=31408元、精神损害抚慰金10000元等合计60854.29元，并由被告承担本案诉讼费。原告申请进行医疗损害过错鉴定后，增加诉讼请求，要求被告承担鉴定费8000元。
被告州中心医院辩称，一、被告对原告的诊断治疗符合医疗卫生法规，医疗原则和护理规范，没有过错。1.原告入院初步诊断为左膝半月板损伤，于2011年1月17日手术，有手术指征，有依据，诊断治疗正确。2.被告认真、依法履行了告知义务，对患者的诊断建议是平行推荐，给患者选择治疗方案的权利，不存在先后推荐及重点推荐，向患者推荐含“转上级医院”的治疗方案没有违反《医院工作制度》第三十条及《医疗机构管理条例》第三十一条的规定，医方也没有决定患者转院的事实。医院在与患者签订手术同意书时，已告知“同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案”，术前有预先告知手术风险，在术中确诊，无须重复告知，且术中告知也不合实际。法医鉴定对探查清理有误解，探查清理术不仅仅是探查术，还有清理，开刀切除也是清理，是精标准。3.被告术前检查完善，符合诊疗规范。被告MRI结果系辅助检查，仅供临床参考，由临床医生作出判断，被告骨科医师在术前经过讨论，并阅片考虑左膝半月板损伤（住院志初步诊断：左膝关节疼痛原因待查。手术前诊断及治疗方案知情同意书诊断：左膝半月板损伤），这均系被告讨论后综合分析的结果。患者病情多处撕裂，不能修复，半月板需要部分切除。我院未拍膝关节正侧位片是因为我院采用了利川市人民医院近期辅助检查的X片，避免重复检查和过度检查。二、被告的医疗行为与原告的损害后果之间没有因果关系。原告2013年在湖北民族学院附属民大医院做的MRI显示，被告的手术没有过错。患者自身严重的左膝关节疾病造成了伤残后果，医疗行为与其目前伤残后果之间没有因果关系。鉴定不符合事实，严重脱离临床，要求进行重新鉴定。原告伤残鉴定中前屈过伸有人为因素，要求重新鉴定。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2010年5月，原告雷雪娥出现左膝关节疼痛。2011年1月2日，原告在利川市人民医院进行了初步检查并拍了X片。2011年1月5日，原告因“左膝关节疼痛伴活动卡压感半年”入住被告骨2科住院治疗，入院查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，左膝内侧压痛，浮髌试验阴性，抽样试验阴性，研磨试验阴性，麦氏试验可疑。左膝关节活动不受限，无压痛，肢端血运感觉可。入院诊断：左膝关节疼痛待查；高血压二级（高危）。被告于2011年1月6日对原告进行MRI检查示左侧股骨远端、胫骨近端形态正常，骨皮质完整，未见明显异常信号；关节间隙正常；前、后交叉韧带及内、外侧半月板亦未见异常信号；髌上囊及膝关节腔未见异常信号，遂做出MRI诊断：左膝关节MRI检查未见明显异常。入院观察治疗一段时间后，被告作出左膝半月板损伤的初步诊断，并于2011年1月16日告知原告及其家属治疗方案有保守治疗、手术治疗及转上级医院治疗，被告医师推荐的治疗方案为手术治疗或转上级医院治疗，后原告方选择了手术治疗方案，并由原告特别授权的代理人即原告之夫刘本国在《治疗方案知情同意书关节镜下左膝探查清理术《手术同意书》上签字。被告于2011年1月17日在连硬外麻下对原告行左膝关节关节镜探查清理术，因术中见内侧半月板前角、体部、后角均破裂，滑膜轻度炎性充血水肿，被告遂行左膝内侧半月板切除术。术后予以抗炎、活血、预防骨关节炎等对症治疗。原告于2011年1月30日出院，出院诊断左半月板损伤；心机复极异常。出院医嘱：忌剧烈运动；骨2科、心内科随诊；不适随诊。原告此次共计住院25天，产生治疗费用13644.39元，经农村合作医疗基金核销4811元，原告实际自行支付8833.39元。原告住院期间由其夫刘本国护理。2013年3月26日，为进行伤残鉴定，原告到湖北民族学院附属民大医院进行MRI检查，诊断为左膝关节骨性关节炎（各组成骨轻度骨质增生，左侧股骨内侧髁骨皮质下骨质内局灶性骨髓水肿，左膝关节腔及髌上囊少量积液，关节周围软组织轻度水肿）；内侧半月板前角轻度前移，余半月板未见明显异常。原告为此次检查支付检查费350元。2013年4月10日，原告委托恩施施南法医司法鉴定所对原告伤残程进行评定，该所作出恩施南法司鉴（2013）临鉴字第124号《司法鉴定意见书》，鉴定认为原告左膝关节功能丧失达69.3%，伤残程度为伤残九级。原告为此支付鉴定费700元。原告认为自身伤残的造成与被告的医疗行为有关，双方为此产生医患纠纷。原告遂以前述诉称理由诉至本院，请求判准前述请求。
审理中，原、被告均申请就被告对原告的诊疗是否存在医疗过失，若有医疗过失，该过失与雷雪娥目前的伤残后果是否存在因果关系及过失参与度进行鉴定。经双方当事人协商一致并经本院委托，恩施施南法医司法鉴定所于2013年12月25日作出恩施南法司鉴（2013）临鉴字第483号《司法鉴定意见书》，鉴定认为被告在对原告的诊疗过程中存在履行告知义务不规范、术前检查不完善、采取的部分治疗措施欠合理的医疗过失；该过失与原告目前左膝关节功能障碍所致的伤残后果之间有因果关系；该过失在原告目前左膝伤残后果中的参与度为D级，参与度系数值为50%。原告为此支付鉴定费8000元。被告对恩施施南法医司法鉴定所作出的恩施南法司鉴（2013）临鉴字第124号及第483号《司法鉴定意见书》均有异议，并要求进行重新鉴定。经本院释明，在鉴定程序没有违法情形的情况下，被告与鉴定人员就鉴定的实体内容产生的争议，属于对同一问题的理解及认识上的分歧，是基于不同的身份、站在不同的角度对同一诊疗行为的要求严格度及侧重点不同等产生，针对鉴定机构的分析意见，被告并未提供充分的依据直接推翻鉴定的实体内容，故本院对被告重新鉴定的申请未予准许，并建议被告申请鉴定人员出庭作证。被告遂于2014年4月11日申请鉴定人员出庭作证，本院予以准许并通知鉴定人员李家明及尹学青出庭作证。在第二次庭审中，被告就恩施南法司鉴（2013）临鉴字第124号及第483号《司法鉴定意见书》的分析意见及鉴定结论对鉴定人员进行了质询，鉴定人员就被告的质询进行了明确的答复，并出具了书面的司法鉴定质证意见，坚持恩施南法司鉴（2013）临鉴字第124号及第483号《司法鉴定意见书》的分析意见及鉴定结论。原告对鉴定人员未进行询问。被告为此支付鉴定人员出庭作证的补助200元。
审理中调解，因被告坚持认为自身没有过错，拒绝调解致使调解不成。
本院认为，依据我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就原、被告之间形成医患关系及原告在被告处的治疗经过及产生的医疗费用部分双方无异议，本院予以确认。就被告对原告的诊疗行为是否存在过失及过失参与度，经双方协商一致后由本院委托司法鉴定机构进行了鉴定。鉴定意见作出后，被告就鉴定意见提出异议并要求鉴定人员出庭作证，鉴定人员就被告提出的异议问题进行了较为详细、明确、直接的答复，原、被告均未提交充分的证据证明鉴定程序违法及鉴定结论明显依据不足，也没有提供其他足以推翻鉴定意见的证据，故本院对恩施施南法医司法鉴定所作出的恩施南法司鉴（2013）临鉴字第124号及第483号《司法鉴定意见书》予以采信并作为本案划分责任、处理民事赔偿问题的依据。就原告左膝关节功能部分丧失构成九级伤残的后果，与原告自身原发性疾病有关，原告左膝内侧半月板实际上存在破裂的情况，无论是否行手术，均会随着病情的发展而最终影响关节功能，故原告自身应当承担一定的责任，参照鉴定结论，由原告自行承担50%的责任。本案中，被告医院在原告入院后，没有针对半月板损伤需要实施的特殊试验进行全面系统地检查，仅参照利川市人民医院的X片进行诊断，没有自行进行X线检查，与被告作出的出院记录不符。依据我国《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案被告在对原告实施关节镜下左膝探查清理术的过程中，临时变更手术方案，对半月板进行部分切除，半月板切除具备手术风险，被告应当明确告知原告，由原告自行选择是否实施该手术，但被告变更手术方案没有告知原告，也没有告知风险后果，没有明确征求原告是选择半月板切除还是保守治疗进行修复，故被告没有充分尊重原告的知情权及选择权，被告不能以其格式化的告知条款及手术同意书来替代自身应当履行的直接、明确的告知义务，毕竟原告及其家属作为入院治疗一方，在医院按照医院安排和医生建议进行诊疗，不能要求不具备相关专业知识及相应文化程度的原告在术前短时间内对相关格式化条款进行审核并清晰地认知。被告在出院记录中没有记载实施半月板切除的手术行为，记录不完善、不明确。由此可见，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过失，该过失与原告左膝关节骨关节炎并发症的发生及膝关节部分功能丧失具备一定因果关系，参照鉴定结论，本院确定被告对原告的各项损失承担50%的赔偿责任。被告认为自身不存在任何医疗过失的抗辩，本院均不予采纳。就原告的各项损失，本院作如下评述：对于住院医疗费13644.29元，经农村合作医疗基金核销4811元，原告实际自行支付8833.39元，已经核销的4811元原告在本案中不得进行重复主张，故本院确认住院医疗费为8833.39元；对于另外治疗支付的门诊费用222.90元，原告不能举证证明系治疗本案所涉疾病，也没有用药清单及病历资料佐证，故本院不予支持；对于伤残鉴定检查费450元，原告提供在湖北民族学院附属民大医院的检查费发票仅为350元，故本院予以确认检查费数额为350元；对于残疾赔偿金31408元，原告的计算标准及计算方式符合法律规定，本院予以确认；对于进行伤残鉴定的鉴定费700元及医疗过错鉴定的鉴定费8000元，有正规票据予以支持，本院予以确认；对于误工费及护理费1589元，原告及护理人员均系农村农业务工人员，应参照农业行业标准22886元／年计算，故原告的误工费及护理费均应计算为22886元／年÷365天／年×25天=1567.50元；对于住院伙食补助费1250元，原告按照50元／天标准计算没有依据，应当参照当地公务人员的出差伙食补助标准20元／天计算为500元；对于精神损害抚慰金10000元，鉴于被告的过失及原告构成九级伤残的事实，本院酌情支持2000元。综上，原告的各项损失确认为医疗费8833.39元、检查费350元、残疾赔偿金31408元、鉴定费8700元、误工费1567.50元、护理费1567.50元、住院伙食补助费500元及精神损害抚慰金2000元等共计54926.39元。依据前述责任划分比例，被告应当赔偿原告精神损害抚慰金2000元及除精神损害抚慰金外剩余损失52926.39元的50%即26463.20元。综上，被告恩施州中心医院共计应当赔付原告雷雪娥各项损失共计28463.20元。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告恩施土家族苗族自治州中心医院于本判决生效之日起十五日内赔付原告雷雪娥医疗费、检查费、残疾赔偿金、鉴定费、误工费、护理费、住院伙食补助费及精神损害抚慰金等各项损失共计28463.20元。
二、驳回原告雷雪娥的其他诉讼请求。
前述款项，赔偿义务人应按照本院指定期限汇至本院标的款专户（户名：恩施市人民法院；开户行：恩施市农业银行营业部；账号：73×××44）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
案件受理费600元，减半交纳300元，由原告雷雪娥及被告恩施土家族苗族自治州中心医院分别负担150元。鉴定人员出庭补助费200元，由被告恩施土家族苗族自治州中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按照不服本判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费，款邮汇至恩施州中级人民法院立案庭，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 肖如义
二〇一四年六月二十日
书记员 马腾飞