四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川18民终1337号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司。住所地：四川省雅安市雨城区东大街**号。负责人：屈礼万，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘建刚，四川三龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨杰，四川三龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗久禄，男，1963年4月17日出生，住四川省雅安市雨城区。委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人寿保险雅安分公司）因与被上诉人罗久禄人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2016)川1802民初1295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险雅安分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回罗久禄的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由罗久禄承担。事实和理由：一、本案系人身保险合同纠纷，应当按保险条款约定的比例计算保险金，一审法院根据人身损害赔偿标准计算保险金系适用法律错误。二、本案所涉保险均是代某某投保，人寿保险雅安分公司已就免责�款和特别约定对其进行了提示和明确说明，该部分条款对罗久禄具有约束力，应当按照保险条款的约定计算保险金。罗久禄辩称，代某某不是涉案三份“全家福卡C”的投保人，人寿保险雅安分公司未对投保人进行提示说明，故一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。罗久禄向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险雅安分公司立即支付保险金24106元；2.由人寿保险雅安分公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2015年3月1日，罗久禄作为被保险人，在人寿保险雅安分公司处购买了三份“全家福卡C”保险，该三份保险卡已激活。保险合同约定的主要内容：保险期限自2015年3月1日零时至2016年2月28日24时止；其中，两份“全家福卡C”（SC100元）机动车意外伤害保险金额20，000.00元；一份“全家福卡C”（SC200元）机动车意外伤害保险金额40，000.00元；“评残标准”在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》确定的伤残程度为准；保险金额均为本卡所有被保险人的总金额，所给付的保险金以对应的人均保险金额为限即总保额÷本卡被保险人个数。在“特别提示”处，对“保险金额的确定”为“在本卡保险期间内，被保险人从事摩托车驾驶及乘坐等活动遭受意外伤害，本公司在保险范围内按照保险条款及对应的给�比例计算的给付金额的25%承担保险责任……”2015年3月1日，保险卡号为5148510100126978（SC200元）激活卡客户投保告知书投保人处载明系代某某签章。2015年10月13日13时15分，罗久禄驾驶川TL29**号普通二轮摩托车发生道路交通事故，经公安机关认定，川TK48**号小型越野客车驾驶员负此次事故的全部责任，罗久禄对此次事故不负责任。事故发生后，罗久禄于当日在雅安市第二人民医院住院治疗91天，产生医疗费35，112.68元。2016年1月，四川元鼎司法鉴定所出具司法鉴定意见书，对罗久禄的伤残程度评定为拾级伤残。罗久禄向人寿保险雅安分公司提出理赔后，人寿保险雅安分公司已经通过银行转账方式向罗久禄支付了理赔款3，500.00元的保险金，三份保险的计算过程均为：机动车意外伤害保险总保额÷被保险人个数×伤残�应的给付比例的10%×25%。一审法院认为，罗久禄所购买的人寿保险雅安分公司保险产品“全家福卡C”保险已激活，双方的保险合同关系成立并生效。在保险期间内，罗久禄发生人身意外伤害的情形，符合保险合同所约定的人寿保险雅安分公司应承担保险责任的范围。但人寿保险雅安分公司在理赔过程中，依据作为保险合同组成部分中所约定的内容，即“在本卡保险期间内，被保险人从事摩托车驾驶及乘坐等活动遭受意外伤害，本公司在保险范围内按照保险条款及对应的给付比例计算给付金额的25%承担保险责任……”等为由，对罗久禄进行理赔。该部分内容虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制人寿保险雅安分公司对于保险责任的承担，就其实质功能仍然属于“责任免除”条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付保险金的条款系免责条款，人寿保险雅安分公司应向罗久禄进行提示和明确说明义务，否则该条款对罗久禄不产生效力。审理中罗久禄主张人寿保险雅安分公司未向其履行提示说明义务，人寿保险雅安分公司列举的代某某在投保告知书上签章的证据，并不能证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，人寿保险雅安分公司应对此承担举证不能的法律后果。结合上述规定以及罗久禄所购的三份“全家福卡C”保险卡均已由保险员激活的事实，一审法院确认人寿保险雅安分公司未对合同中涉及的免责条款进行提示和�确说明，故相应的免责条款对罗久禄不产生效力。人寿保险雅安分公司辩解已就免责条款进行了提示和明确说明的意见无事实依据，不予采纳。鉴于保险合同中涉及免除责任后按比例赔付的条款对罗久禄不产生效力，罗久禄则有权按照合同约定的责任保险限额主张权利，二份“全家福卡C”（SC100元）机动车意外伤害保险金额总计40，000元中，罗久禄享有1/4的份额即10,000.00元；一份“全家福卡C”（SC200元）机动车意外伤害保险金额40，000元，罗久禄享有1/2的份额即20，000.00元，对罗久禄应获得的保险理赔款核定如下：1.关于机动车意外伤害保险金额，罗久禄因交通事故造成拾级伤残，依据合同可以获取的残疾赔偿金应当为按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准，�定残之日起按二十年计算，即8，803.00元×20×10%=17,606.00元，未超过“全家福卡C”（SC200元）约定的每人20，000元的机动车意外伤害保险金额，故人寿保险雅安分公司应据实向罗久禄赔付17,606.00元；由于该残疾赔偿金均超过两份“全家福卡C”（SC100元）合同约定总计10,000.00元的机动车意外伤害保险金额，故人寿保险雅安分公司应按照合同约定保险金额总计10,000.00元对罗久禄进行赔付。综上，人寿保险雅安分公司应向罗久禄支付保险赔偿金为27，606.00元，扣除其已经支付给罗久禄的3，500元后，人寿保险雅安分公司还应支付罗久禄保险赔偿金24，106.00元。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉�干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，作出判决：人寿保险雅安分公司于判决发生法律效力之日起10日内向罗久禄支付保险金24，106.00元。案件受理费152元，减半收取计76元，由人寿保险雅安分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。二审另查明：1.代某某签字的保险卡号为5148510100126978（SC200元）的激活卡客户投保告知书载明：“本人已仔细阅知、理解激活卡（卡号5148510100126978）内容和该激活卡所使用的全部保险产品条款，贵公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人愿意接受并遵守上述内容，自愿投保。”2.案涉三份“全家福卡C”的“特别约定”第一条第2项均约定在保险期间内，被保险人从事摩托车驾驶及乘坐活动遭受意外伤害的，保险人在保险责任范围内按照保险条款及有关约定计算的给付金额的25%承担保险责任；“保险责任”第二条均约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；上述条款均未记载于“责任免除”条款项下。二审中，人寿保险雅安分公司陈述：1.按照保险合同约定比例，其应当给付罗久禄�保险金总额为750元，但因罗久禄多年投保，故人寿保险雅安分公司在权限范围内进行了超额赔付；2.三份“全家福卡C”的投保人均为代某某。罗久禄陈述三份“全家福卡C”的投保人均为尹某某。双方均认可案涉“全家福卡C”（SC200元）的被保险人为罗久禄、尹某某，另外两份“全家福卡C”（SC100元）的被保险人为罗久禄、尹某某、代某某、夏某某。本院认为，本案的争议焦点是人寿保险雅安分公司是否就案涉三份“全家福卡C”上记载的免责条款向投保人履行了明确说明义务。第一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”据此，案涉三份全家福卡C所载“特别约定”第一条第2项和“保险责任”第二条虽然未记载于“责任免除”条款项下，但实质上均属于法律规定的免除保险人责任的条款，本院予以确认。第二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”由此可见，法律及司法解释要求保险人对其免责条款履行说明义务应达到使一般投保人理解的实质性标准，其说明的内容也要涵盖免责条款的概念、内容及法律后果。而在本案中，人寿保险雅安分公司虽然提交了代某某就尾号为6978的“全家福卡C”签字的激活卡客户投保告知书，但从该告知书记载内容看，尚不足以证明人寿保险雅安分公司已就其免责条款履行了明确说明义务，因此，一审法院认定案涉三份“全家福卡C”中的免除保险人责任条款对罗久禄不具有约束力并无不当，人寿保险雅安分公司主张的每份“全家福卡C”都应按照约定的机动车意外伤害保险金额先乘以25%再乘以10%的保险金计算方式不能成立。以上述两点为前提，一审法院参照保险条款约定及其所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准，计算出罗久禄应得保险金总额为27,606元符合本案客观情况和双方订立保险合同的目的。综上所述，人寿保险雅安分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费403元，由中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭康燕代理审判员  郑菲菲代理审判员  李晓文二〇一六年十二月二十九日书 记 员  程 娟