山东省金乡县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）金商初字第149号
原告胡凯歌，金乡县金乡街道蓝天幼儿园学生。
法定代理人胡本森，农民。
委托代理人刘罡（特别授权），山东缗城律师事务所律师。
被告中国人民人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市泺源大街88号保险大厦。
负责人孙铁男，总经理。
委托代理人曹荣（特别授权），山东晟哲律师事务所律师。
原告胡凯歌与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称人寿山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年3月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年4月18日公开开庭进行了审理。原告胡凯歌的法定代理人胡本森及其委托代理人刘罡、被告人寿山东分公司的委托代理人曹荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡凯歌诉称，2013年9月1日，原告由学校统一在被告处投保人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险。原告按照合同约定交纳了保费。2013年10月3日，原告因病在济宁附属医院住院治疗后转院北京三博脑科医院继续治疗，共花费医疗费74874.12元。后原告到被告处理赔，被告仅同意理赔部分医疗费，余款拒赔。按照保险合同约定，被告应按照新农合报销后的余额的百分之五十五比例予以理赔28716元。要求依法判令被告支付保险金28716元，诉讼费用由被告负担。
被告人寿山东分公司辩称，一、2013年9月，本案投保人胡本森在被告处为胡凯歌投保“学生平安综合险”。投保时，被告向其签发“学平险告家长书暨投保申请卡”一份，该投保申请卡载明保险责任、赔付比率、责任免除条款等内容，且对责任免除条款采用字体加粗、加大，以足以引起投保人注意的文字、字体作出提示，投保人胡本森在投保申请卡的下联处签字确认理解保险条款，特别是保险责任和责任免除等内容。保险合同双方应当按照保险合同的约定享有权利、履行义务。被保险人胡凯歌2013年11月19日因拉克氏囊肿疾病住院治疗23天，而拉克氏囊肿属于先天性疾病，根据保险合同的约定先天性疾病导致被保险人支出住院费用的，被告不承担给付保险金的责任。二、2013年10月3日，被保险人因完全性生长激素缺乏症住院治疗6天，2013年11月5日，被保险人因鞍区病变住院治疗5天，对于该两次在保险期间内发生的住院费用，被告同意按照保险合同的约定，就符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，对未获得补偿部分按55%比例进行赔付。三、对本案诉讼费用不予承担。
经审理查明，胡本森与原告胡凯歌系父子关系。原告胡凯歌为金乡县金乡镇蓝天幼儿园学生。原告胡凯歌通过其所在的学校在被告人寿山东分公司处投保人保寿险学生平安定期寿险（A款）、人寿保险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）、人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）。其中学生平安疾病住院医疗保险保险金额为50000元、保险费20元、等待期90天，免赔额100元，赔付比例为按累进比例给付。保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止。特别约定第二条第一款参加社会基本医疗保险的被保险人，就符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，对未获得补偿部分按55%比例进行赔付。
2013年10月3日，原告胡凯歌因完全性生长激素缺乏症入住山东省济宁医学院附属医院治疗，于2013年10月9日出院，花费医疗费5222.82元。2013年11月5日因鞍区病变入住北京三博脑科医院治疗，于2013年11月10日出院，花费医疗费5382.01元。2013年11月19日因拉克氏囊肿入住北京三博脑科医院治疗，于2013年12月12日出院，花费医疗费64269.29元。2013年12月20日，金乡县新型农村合作医疗住院补偿原告三次住院医疗费共计22663.2元。原告向被告申请理赔，被告同意对2013年10月3日、2013年11月5日两次住院医疗费按照保险合同的约定，就符合社会基本医疗保险支付范围、未获得补偿部分按55%比例进行赔付。因理赔，原被告发生纠纷，诉至本院。
另查明，被告人寿山东分公司的学平险告家长书暨投保申请卡（式样）分为客户留存和保险公司留存上下两联，上下联之间用虚线隔开。上联客户留存联载明了保险费金额、保险期间、基本保险金额以及赔付比例等内容。投保人、被保险人和受益人的基本信息等内容则由投保人在投保时记载在下联。与上述上下联对应的投保申请卡的背面上联载明了保险计划条款简介和责任免除内容说明，而下联为空白，无记载内容。被告提供的原告胡凯歌的投保申请卡为下联，载明的投保人系原告法定代理人胡本森，被保险人和受益人为原告胡凯歌，被保险人监护人签名处有“胡本森”签名。
上述事实，有原、被告陈述、原告提交的个人保险凭证、新型农村合作医疗住院补偿结算单、金乡县金乡镇蓝天幼儿园出具的人保寿险学生平安保险被保险人投保名单、住院病案、医疗费单据、被告提交的学平险告家长书暨投保申请卡、投保申请卡下联、人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险条款（A款）等在卷为凭，并经庭审质证，足以认定。
本院认为，原告胡凯歌与被告人寿山东分公司签订的人身保险合同，依法订立，具有法律约束力，双方当事人均应履行。双方争议的焦点在于被告对原告因拉克氏囊肿第三次住院所支付的医疗费是否应当赔付。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照该条规定，投保申请卡载明的先天性疾病免赔内容为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。明确说明是保险人的告知义务，该义务体现在除应当以合理的方式在投保单、保险单或者其他保险凭证上提示投保人注意免除责任的条款外，还应当对有关免责条款的概念、内容、适用范围及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。庭审中，被告提交了原告法定代理人胡本森签字的学平险告家长书暨投保申请卡下联，称其已就责任免除条款加黑加粗，尽到了告知义务，原告对胡本森的签名有异议，不认可是胡本森本人书写。被告申请对投保申请卡中“胡本森”的签名进行鉴定，并申请对拉克氏囊肿是否为先天性疾病进行鉴定。本院认为，被告提供的原告的投保申请卡为下联，上联已裁去。被告未提供充分证据证实在原告法定代理人胡本森投保时，其已将载有保险费金额、保险期间、基本保险金额以及免赔范围等内容的上联交付胡本森，并就何种疾病属于免赔范围等免责内容向胡本森作了解释和说明，被告抗辩原告因拉克氏囊肿住院的医疗费不应赔偿，证据不足，本院不予采纳。申请卡中“胡本森”的签名是否为胡本森本人所签、拉克氏囊肿是否为先天性疾病，与被告是否尽到解释说明义务并无关联，对被告的两份鉴定申请，本院依法不予准许。被告应当赔付原告胡凯歌保险金28661元（5222.82元＋5382.01元＋64269.29元-22663.2元-100元）×55%。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人民人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告胡凯歌保险金28661元，于本判决生效后十日内付清。
二、驳回原告胡凯歌的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费518元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审判长 朱熙明
审判员 赵 雪
审判员 邵明福
二〇一四年五月四日
书记员 郭韦韦