四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宜民终字第424号
上诉人（原审原告）：李涵玉，女，汉族，2000年4月出生，住四川省兴文县。
法定代理人：李运兵，男，汉族，1973年9月出生，住四川省兴文县，李涵玉之父。
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市南岸长江大道中段。
负责人：聂学良，总经理。
委托代理人：王菁，四川法光律师事务所律师。
上诉人李涵玉、中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司因人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2014）翠屏民初字第2361号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明，2013年9月，原告李涵玉就读于兴文县香山中学2014级22班，在被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司处投保了学生险。保险期间为半年，自2013年9月1日零时起至2014年2月28日二十四时止。该学生险的保障项目包括意外、疾病身故，残疾、烧伤，意外伤害补偿，住院费用补偿。投保单上载明有两种投保方案，保险费均为25元，投保方案一具体为：国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额为2万元；国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额为2万元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为3万元。投保方案二具体为：国寿学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额为4万元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为3万元。投保方案下方载明“注：投保方案一只适用于被保险人为年满18周岁的成年人，或已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（A款）’保险金额之和小于等于10万元的未成年人；投保方案二只适用于被保险人为未满18周岁，且已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（A款）’保险金额之和大于10万元的未成年人”。投保单上“特别约定”部分载明针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任，如被保险人已从其他途径获得给付或补偿，则保险人在保险金额范围内按90%的比例给付。
投保单背面印有投保险种的相应保险条款。其中《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任处载明，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任处载明，对被保险人累计发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。
2013年10月13日，原告李涵玉在兴文县古宋镇骑自行车时不慎摔伤，原告在兴文县中医院治疗后转至四川省骨科医院治疗。原告在四川省骨科医院住院费用共计11592.78元，四川省骨科医院另有两笔门诊费用40元、105元，以及原告在成都军区机关医院发生的检查费590元。被告对该费用真实性不持异议。2014年1月9日，原告父亲李运兵委托宜宾新兴司法鉴定中心对原告伤残等级及后续医疗费进行鉴定。该鉴定中心作出宜新司鉴中心（2014）临鉴字第71号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见载明：1、李涵玉因外伤，致左下肢丧失功能15%，评定为X（十）级伤残；2、李涵玉后续医疗费为7000元。原告为此支付鉴定费1300元。
事故发生后，原告父亲李运兵代原告向被告申请理赔，被告核赔金额共计8236.01元，包括残疾保险金1000元、住院费用保险金2236.01元、意外伤害保险金5000元。被告于2014年2月13日向李运兵通过转账方式支付了上述保险金。另查明，原告已通过基本医疗保险在社保处报销4165.62元，被告对此予以认可。
原告向法院提起诉讼，请求依法判令：1、被告按保险合同向原告给付残疾赔偿金39000元、医疗费4592元、继续治疗费7000元、司法鉴定费1300元、车费、门诊费及其他费用3063元，共计53655元。2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院审理认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。原告作为被保险人在保险期间发生意外伤害，被告作为保险人应在原告投保的险种范围内对其进行赔偿。关于原告应适用何种投保方案，投保单上明确约定有两种方案的适用条件，本案原告系未成年人，且根据本案证据原告已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（A款）’保险金额之和小于10万元，故被告应按投保方案一的相关约定进行理赔。根据鉴定意见书，原告的伤情已构成十级伤残，被告辩称原告所受意外伤害并未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的最低残疾程度，但其向原告交付的投保单及背面相应保险条款中均未载明该给付比例表，故对被告该辩称不予采信，被告应向原告支付“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险”的保险金20000元，被告已向原告支付伤残保险金1000元，故被告还应向原告支付剩余残疾保险金19000元。原告因此次意外事故已实际支出医疗费用12327.78元（11592.78元＋40元＋105元＋590元），被告已按“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”限额向原告支付保险金5000元，对被告已履行该部分理赔义务。原告已通过社保途径报销4165.62元，根据投保单上的特别约定及相应保险条款，被告在扣除通过基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按附加合同约定给付比例给付。经计算，被告应在“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”限额内向原告支付保险金2845.94元【（12327.78元-4165.62元-5000元）×90%】。被告已向原告支付住院费用保险金2236.01元，故应向原告支付剩余住院费用保险金609.93元（2845.94元-2236.01元）。综上，被告还应向原告支付保险金19609.93元（19000元＋609.93元）。原告诉请的继续治疗费、司法鉴定费、车费等费用，因在保险合同中并未约定，故对该部分法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决：一、被告中国人寿保险保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起5日内向原告李涵玉支付保险理赔款19609.93元。二、驳回原告李涵玉的其他诉讼请求。案件受理费1142元，减半收571元，由原告李涵玉负担360元，被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担211元。
宣判后，李涵玉不服，向本院提起上诉称：1、一审判决以投保方案一计算保险金错误，应按投保方案二计算保险金。本案保险合同并未确定适用何种方案，格式合同在理解发生争议时，应当按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于格式合同提供方的解释，本案被保险人是未成年人，按常理应适用投保方案二。2、一审判决在计算保险金时，不应将上诉人在兴文县社保局报销的4165.62元医疗费扣除后再按比例计算，应以19327.78元（11592.78＋40＋105＋590＋7000）计算。社会保险和商业保险是不同法律关系，上诉人在社保局报销医疗费与否与被上诉人无关，被上诉人应当在最高额保险金内承担保险责任。本案保险合同中关于免赔额的规定属于《中华人民共和国合同法》第四十条规定的排除对方当事人主要权利的情形，属于无效条款。经鉴定的后续医疗费仍然是医疗费，一审法院未对该笔医疗费作认定，给上诉人造成诉累。请求：1、撤销（2014）翠屏民初字第2361号民事判决；2依法改判被上诉人承担保险责任，继续给付保险金50165.62元（39000元＋4165.62元＋7000元）。
中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司不服，提起上诉称：1、原判认定事实错误，被上诉人意外伤害司法鉴定仅构成十级伤残，不应当全额享受残疾赔付的一级伤残。上诉人已酌情赔付了被上诉人残疾保险金，其保险责任已履行。2、原判认定上诉人还应向被上诉人支付剩余住院费用保险金609.93元，认定事实错误。本案所涉投保单及相应保险条款中“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险责任”均载明“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”，因此，上诉人在审查被上诉人住院费用时以实际发生金额剔除“不符合社保金额532.7元”后，再扣除被上诉人从社保途径已报销的4165.62元后，其余额按预定90%比例计算，住院费用补偿医疗保险金只有2236.01元，上诉人已经支付给被上诉人的法定代理人，保险责任已经履行完毕。原判计算此保险金未剔除不符合社保金额部分，认定事实错误。请求：1、依法撤销原判，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
本案经二审审理，对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点有以下三点：一、本案是否应当适用“国寿学生儿童定期寿险（A款）”中的投保方案一；二、是否应当适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》；三、对于社保已经报销的医疗费，是否应当予以扣除。
针对争议焦点一：本案是否应当适用“国寿学生儿童定期寿险（A款）”中的投保方案一。中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司出具的《学生险投保单及收款收据》中载明：投保方案一只适用于被保险人未年满18周岁的成年人，或已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和小于等于10万元的未成年人；投保方案二只适用于被保险人未未满18周岁，且已投保有效身故保险金额加投保方案一种“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和大于10万元的未成年人。本案上诉人李涵玉系未成年人，且其投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和小于10万元，应当适用投保方案一。该条款并不存在歧义，上诉人李涵玉上诉称该条款系格式条款，应当作出不利于提供格式条款方的理解的上诉理由不能成立，本院不予支持。
针对争议焦点二：是否应当适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中载明的残疾程度与给付比例对投保人而言，权益减少、风险加大，足以影响投保人决定投保与否，涉及投保人的重大利益以及保险人是否免除或者减少保险责任问题，将产生部分、全部免除保险人赔偿责任的效果，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。……”，故该规定应属于免除保险人责任的条款。关于对免责条款提示和明确说明的问题，提供格式条款的一方对免责条款应采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别表示。但本案中免责条款与其他条款为同一字体，未采用加黑、加粗等特别标识以达到引起投保人注意的程度，无法认定保险人已尽到明确说明义务。故中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的伤残等级进行赔偿的上诉理由不成立，本院不予支持。
针对争议焦点三：对于社保已经报销的医疗费，是否应当予以扣除。中国人寿保险股份有限公司《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》载明“保险责任对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付……”。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。……”，故该规定应属于免除保险人责任的条款。在上诉人李涵玉投保《国寿学生儿童定期寿险》时，中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司只出具了一张打印的学生险投保单及收款收据，该收据上并没有上诉人李涵玉的法定代理人的签字确认，不能认定保险公司已尽到说明义务，故上诉人李涵玉认为不应扣除在社保中报销的4165.62元医疗费的上诉请求，本院予以支持。本案保险合同中保险责任约定的是对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的医疗费用进行赔付，并未对后续治疗费予以约定，上诉人李涵玉要求中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司支付后续治疗费7000元的上诉请求，于法无据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2014）翠屏民初字第2361号民事判决。
二、中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内向李涵玉支付保险理赔款24091.77元。
三、驳回李涵玉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费571元，二审案件受理费1344元，共计1915元，由李涵玉负担1086元，由中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担829元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 军
审 判 员 梅兴艳
代理审判员 龙 雨
二〇一五年四月二十四日
书 记 员 王付兵