.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}内蒙古自治区赤峰市中级人民法院p t ” > 民 事 判 决 书（2018）内04民终3042号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区哲里木路东侧东方文苑住宅小区商业B座第6、7层。负责人：吴宇，总经理。委托诉讼代理人：张宏睿，男，1989年6月18日出生，汉族，公司职员，住内蒙古自治区赤峰市红山区清河路清河逸景小区3号楼1单元14楼3户。被上诉人(原审原告)：赵金桂，男，1990年10月30日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区赤峰市。上诉人阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称阳光人寿保险公司）因与被上诉人赵金桂人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院作出的(2017)内0404民初7638号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光人寿保险公司上诉�求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，一审判决认定，“经查，赤附医司法鉴定中心（2017）临鉴字923号司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定依据充分，故该鉴定报告合法有效……”根据双方签订的《阳光人寿附件意外伤害保险B款条款》2.4.2约定：被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾项目之一的，则按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。故被上诉人所使用的鉴定标准不符合合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被上诉人据此提起的保险赔偿无事实依据，一审法院认定事实错误。二、一审判决适用法律错误。本案中，上诉人与被上诉人签订的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，保险合同合法有效，依法应当予以适用，故对被上诉人的伤残评定标准应当适用保险合同中约定的标准。现在一审判决未适用合同中约定的评定标准，违反合同第八条的规定，故一审判决适用法律错误。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人赵金桂辩称，一、一审法院认定事实清楚，计算方法正确，是按照保险合同约定来计算的，支付方式也�按照保险合同条款来支付的，并无不当。二、被上诉人多次找上诉人协商解决事宜，上诉人拒绝赔偿，所以被上诉人依据法律规定，申请法院委托鉴定机构进行鉴定，得出的标准也是比上诉人提出的标准更为严格，并无适用法律错误问题。赵金桂向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿医疗保险金10000元，伤残保险金10000元。2、由被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实，2014年11月27日，原告赵金桂在被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司投保阳光人寿附加意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险，赔偿限额分别为10000元、50000元，保险单生效日期为2014年12月1日，保险期限为1年，原告于2014年11月30日、2015年12月2日、2015年12月12日、2017年12月14日分别向被告交纳了涉案保险保费3617.73元，合计14470.92元。2017年4月16日，原告因意外事故导致肢体伤残，原告先后在赤峰学院附属医院、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院住院治疗，分别花费医疗费78523.61元、7211.83元，合计85735.44元，原告根据合同约定，向被告理赔，被告未予赔付。2017年8月25日，原告诉至法院，要求被告给付医疗保险金、伤残保险金。本案在审理过程中，原告申请对伤残等级进行鉴定，法院根据原�的申请，委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心对原告申请的事项进行鉴定。2017年12月28日，赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具了赤附医司法鉴定中心[2017]临鉴字923号司法鉴定意见书，结论为被鉴定人赵金桂的损伤应评定为十级、十级伤残，原告为此支付鉴定费990元。庭审中，原告据此将诉讼请求变更为要求被告给付医疗保险金10000元，伤残保险金10000元。一审法院认为，原告赵金桂在被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司投保了阳光人寿附加意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险，双方之间形成保险合同关系，该保�合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。该事故发生在保险期间，双方对此均无异议。阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款2.3中意外伤害医疗保险部分约定“被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害……则我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金。”原告因意外事故花费医疗费85735.44元，符合赔偿标准，原告要求被告赔偿医疗保险金10000元的诉讼请求成立，法院予以支持。被告辩称十级伤残对应的保险金给付比例为赔偿限额的10％，即5000元，并提交了保险条款，但保险条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，原告对其中免除或减轻被告责任的内容提出异议，称订立合同时，未告知原告，相关赔偿限额�准的约定减轻了保险公司责任，属于免责条款的约定，保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，原告称保险公司未对关免责条款进行解释说明，被告亦未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对原告不发生法律效力，原告在其投保的保险期间内发生事故，被告应在约定的保险限额范围内赔偿原告的损失。阳光人寿附加意外伤害保险B款2.4.2中意外伤害保险金部分约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被�险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一的，则我们按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上的伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……”，原告胸椎及右足均发生损伤，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.7脊柱结构损失和关节活动功能障碍和7.5下肢的结构损失、足功能或关节功能障碍的相关规定，原告要求被告按保险限额50000元的20％即10000元进行赔偿，符合赔偿标准，原告要求被告赔偿�残保险金10000元的诉讼请求成立，法院予以支持。因被告未及时履行保险合同，案件受理费由被告承担。综上所述，对原告的诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，一审法院判决：被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效后10日内赔偿原告赵金桂医疗保险金10000元，伤残保险金10000元，合计20000元。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，阳光人寿附加意外伤害保险B款2.4.2中意外伤害保险金部分约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一的，则我们按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金……”，阳光人寿保险公司上诉称，该条款属于保险金计算条款，不是免责条款。对此本院认为，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额�免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，可以认定该条款属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，赵金桂称上诉人未对该免责条款进行解释说明，上诉人也未提交充分证据证明其已尽到解释说明义务，故该免责条款对赵金桂不发生法律效力。阳光人寿保险公司的该项上诉主张不能成立，本院不予支持。一审法院依照鉴定机构对赵金桂胸椎及右足的实际损伤情况作出的鉴定结论判决上诉人赔偿被�诉人伤残保险金10000元并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。本判决为终审判决。审判长田丽丽审判员其其格审判员邓宏涛二○一八年八月十日书记员刘月