山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济商终字第8号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。住所地：济南市泺源大街**号。
负责人：白彬，总经理。
委托代理人（特别授权）：苗某，山东金乡方圆兴法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：周敦民，农村居民。
委托代理人（特别授权）：魏胜利。
上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司因人身-
保险合同纠纷一案，不服金乡县人民法院（2013）金商初字第369号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理本案。现已审理终结。
原审法院审理查明，2012年6月29日，原告周敦民向被告人寿保险山东分公司投保国寿康宁终身重大××保险，双方签订保险合同（编号2012-370809-478-01503671-6），约定：合同成立日期2012年6月29日，合同生效日期2012年6月30日，投保人和被保险人为周敦民，保险金额10万元，保险费每年8400元，每年的6月30日为交费日期，交费期满日2022年6月29日。国寿康宁终身重大××保险（2012版）利益条款第五条重大××（加粗字体）第二十六项，严重（加粗字体）××：指因××导致慢性心功能损害，已经造成永久不可逆（注4）性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，须满足永久不可逆（注4）性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。第七条保险责任重大××保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患××（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大××保险金。注4注解内容：永久不可逆指自××确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
2013年3月1日，原告周敦民因扩张性××在金乡县人民医院住院治疗，超生检查显示：全心扩大，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻-
中度返流，主动脉瓣轻度返流，肺动脉高压（中度），左室收缩功能减低。出院诊断：扩张性××、心律失常一频发室早、高血压病、上呼吸道感染。原告提交的病情说明，表明原告病情重，易出现心脏骤停、心脏猝死、心力衰竭等恶性血管事件。
原告周敦民向被告申请理赔遭拒后，于2013年7月2日诉至诉至本院。2013年7月15日，被告工作人员在向业务员代凤芝进行客户告知过程问卷调查时，代凤芝自书：周敦民是我原来的老客户，他对保险认可，相信中国人寿的保险，中国人寿出版新康宁，我认为很好，所以我去他家让他加保，我把新康宁的卖点讲了一遍，他很满意，所以就当场促成。
2012年7月5日，被告工作人员对原告进行电话回访并录音，回访中被告工作人员询问原告是否阅读并了解产品提示书和投保提示的内容，原告回答看啦。
原审法院认为，原告周敦民与被告人寿保险山东分公司签订的国寿康宁终身重大××保险合同，当事人意思表示真实，合同内容不违反法律法规的强制性规定，为有效合同，原被告均应严格履行。双方争议的焦点在于原告所患××程度。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因本案所涉合同是××保险合同亦即××保险合同，依据上述法律规定，在原告投保时，被告应当就何种××属于保险范围，向原告作出明确说明。另根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”，被告还应当将××达到何程度才予以承保，明确告知原告。涉案条款“严重××：指因××导致慢性心功能损害，已经造成永久不可逆（注4）性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，须满足永久不可逆（注4）性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。”，含有医学术语，专业性强，非常人所能理解。根据被告业务员代凤芝的自书以及电话回访录音，业务员代凤芝只是把新康宁的卖点讲了一遍，当场促成该笔保险业务，并不能证明代凤芝将涉案条款向原告进行了明确说明。电话回访录音也只是被告工作人员询问原告是否阅读并了解产品提示书和投保提示的内容，也不能证明被告履行了明确说明义务。因本案的保险合同系被告提供的格式条款订立的，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，在保险人与投保人等对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，涉案争议条款专业性强，对于不具备医学知识和保险知识的一般消费者而言容易产生歧义，原告即认为其所患××严重，且其提交的病情说明亦表明原告病情重。因此，被告作为保险人应尽到而未尽到法定的说明义务，原告请求被告给付保险金，理由正当，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告周敦民保险金100000元。案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。
上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、原审法院认定事实有误。上诉人认为：依照保险法相关规定和涉案保险条款的规定或约定，投保时保险人已完全明确说明了投保合同的条款内容，特别是保险责任和责任免除条款，保险人对投保人作了详尽细致的解释和说明。业务员代凤芝的自书以及电话回访录音等证据充分证明了这一点。涉案保险条款对承保是有明确约定的，只有××严重状态程度的，才能产生保险人赔付的义务。而被上诉人尚不具备入围条件。因此，上诉人没有赔付的义务。2、本案原审判决在适用法律上也存在错误。3、原审判决结果错误。由于原审判决事实认定存在错误，必然导致判决结果的错误。综上所述，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的诉请，上诉费用由被上诉人承担。
被上诉人周敦民答辩称：上诉人的上诉理由不能成立。1、一审法院认定上诉人未尽到保险条款的告知义务是正确的。2、对于被上诉人所患××的严重程度，已经达到了双方在合同中约定的严重程度，符合保险合同的认定条款，上诉人关于重大××的上诉理由是不能成立的，综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
二审法院审理查明的事实与一审法院认定的事实相一致。
本院认为：上诉人与被上诉人签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同系双方真实意思表示，应为有效合同。被上诉人在上诉人处投保，并按合同约定缴纳了保费，被上诉人因病住院医疗要求上诉人理赔，理由正当，本院应予支持。上诉人称被上诉人所患疾病达不到保险合同约定的严重心肌病程度，其不应承担理赔义务。本院认为，被上诉人周敦民因扩张性心肌病在金乡县人民医院住院治疗，超生检查显示：全心扩大，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻-
中度返流，主动脉瓣轻度返流，肺动脉高压（中度），左室收缩功能减低。出院诊断：扩张性心肌病、心律失常一频发室早、高血压病、上呼吸道感染。据此能够证明被上诉人病情重，易出现心脏骤停、心脏猝死、心力衰竭等恶性血管事件。涉案保险条款“严重心肌病：指因心肌病导致慢性心功能损害，已经造成永久不可逆（注4）性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，须满足永久不可逆（注4）性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件”。涉案争议条款含有医学术语，专业性强，非常人所能理解，对于不具备医学知识和保险知识的一般消费者而言容易产生歧义。根据上诉人的业务员代凤芝自书以及电话回访录音，代凤芝只是把新康宁的卖点讲了一遍，当场促成该笔保险业务，并不能证明代凤芝将涉案条款向被上诉人进行了明确说明义务。因本案的保险合同系上诉人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，在保险人与投保人等对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根椐被上诉人提供的病情说明，能够证明被上诉人病情严重。因此，上诉人涉案不具备理赔条件的主张不能成立，本院不予支持。根椐《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 红
审判员 王广星
审判员 胡琳琳
二〇一四年二月二十八日
书记员 李美慧