徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
（××15）泉民初字第1749号
原告陈浩。
原告陈永藏。
原告陈曼。
原告宋远亮，。
原告张秀春，。
五原告共同委托代理人张守华，。
被告徐州医学院附属医院。
法定代表人徐开林。
委托代理人崔铁军。
委托代理人葛韬韬。
原告陈浩、陈永藏、陈曼、宋远亮、张秀春诉被告徐州医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于××15年4月29日受理后，依法由代理审判员丁贺独任审判，于××15年6月4日公开开庭进行了审理。后依法组成合议庭，于××15年9月7日公开开庭进行了审理。原告陈浩、陈永藏、陈曼及五原告共同委托代理人张守华、被告徐州医学院附属医院的委托代理人崔铁军、葛韬韬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈浩、陈永藏、陈曼、宋远亮、张秀春共同诉称，××14年1月14日，原告亲属宋彩芝因中上腹隐痛不适到被告处就诊，入院诊断：1、胆囊结石；2、急性胆囊炎；3、窦性心动过速。入院当天，家人请求主诊医生完善检查，保障手术的安全。待检查结果符合手术标准才会进行手术。1月16日，医生为被告宋彩芝实施腹腔镜胆囊切除术，术后返回病房。1月17日至1月18日两天间，宋彩芝出现高烧、喘吁、腹胀、腹痛等不良症状，家人一直恳求医生重视患××情并采取有效治疗措施，但手术医生回答为术后正常现象。护士让家人用毛巾擦洗，无其他措施。1月18日晚宋彩芝病情极度恶化，家人恳求被告采取措施，期间多次给主诊医生联系，直至××凌晨5时许才联系上主诊医生，医生称要进行二次手术。二次手术后，患者被直接送入ICU，ICU医生讲，患××情危重，二次手术前患者已休克，目前感染严重，有生命危险。家人找到主诊医生，询问病情，主诊医生称，出现这种胆汁外漏状况他有责任，手术处理有问题，导致胆汁外漏感染等不良症状出现，造成了二次手术。××患者一直在ICU抢救治疗。1月23日从ICU转到普通病房，还是发烧、喘吁，神志不是很清楚。××患者再次进入ICU，ICU医生告诉家人由于手术致胆汁外漏，导致感染。××上午，患者被从ICU转到普通病房，但病情仍不见好转。2月5日，患者称难受，经医生抢救无效死亡。综上，因原告在诊治过程中，存在严重违法、违规行为，××原告诉至法院请求依法判令被告赔偿原告住院伙食补助费414元（18元／天＊23天），营养费460元（××元／天＊23天），交通费××00元，住宿费716元，护理费2300元（50元／天＊23天＊2人），丧葬费28992.5元（按照57985元／年／2），尸检费10000元，死亡赔偿金381900元（含两部分：死亡赔偿金按照每年14958元，主张××年；原告宋远亮、张秀春的扶养费，宋远亮主张10年，张秀春主张11年，合计21年除以3个子女，计7年＊118××元／年，计82740元），鉴定费5400元，精神损害抚慰金60000元，医疗费146060.32元。
被告徐州医学院附属医院辩称，××鉴定，责任已经明确。在原告的诉请中应当扣除原发病医疗费146060.32元中的绝大部分，××鉴定，医院对后来出现的并发症承担责任，对之前的不承担责任。原告的营养费计算错误，不符合法律规定，营养费应当按照15元／天计算及有关的法医或医院的证明。护理费应当按照一人主张，原告主张两人无××，要去除在ICU期间的费用。其他的××票据计算。应当××责任程度，被告承担70%的主要责任。
经审理查明，原告宋远亮与原告张秀春生育子女三人，分别为长女宋彩芝、次女宋兰英、三女宋李英。陈宗社与宋彩芝原系夫妻关系，两人生育子女有原告陈曼、原告陈浩、原告陈永藏，陈宗社于××10年8月前去世。
××14年1月14日，宋彩芝因上腹隐痛不适至徐州医学院附属医院住院治疗。入院诊断为：1、胆囊结石2、萎缩性胆囊炎3、窦性心动过速。××14年1月16日，宋彩芝接受胆囊切除术。1月18日23：××，宋彩芝出现憋喘、出汗，CT检查示腹腔积液。
××患者腹痛加剧，腹腔引流管在位、引流出黄色液体。当日急诊行剖腹探查术，见胆囊三角炎症水肿、有胆汁溢出，远端胆囊管见结石数枚，予取石后冲洗引流。术后入ICU监护治疗，入室后予呼吸支持，营养支持，抗炎等对症治疗。
1月××日术后病理示：胆囊粘膜慢性炎，局灶伴急性炎。术后入ICU治疗，1月23日宋彩芝病情平稳后转普通病房继续对症治疗。
××宋彩芝持续高热，予赖氨比林、激素、吲哚美辛栓等药物应用效果不佳，再次转入ICU，予冰毯降温，美罗培南＋头孢地嗪抗感染等治疗。
××宋彩芝出现双下肢水肿。
1月30日查D-二聚体19.29ug／mL↑。
××患××情好转，拔除气管导管，转入普通病房，患者双下肢水肿，医方予低分子肝素应用。
2月5日13：××宋彩芝突发昏迷，意识不清，口唇青紫，瞳孔散大。予吸痰，见食物残液，考虑误吸，予呼吸器加压吸氧，插管呼吸支持，同时行心脏按压，气管内吸出较多胃内容物，经抢救无效死亡。
××14年2月9日，南京医科大学司法鉴定所接受泉山区卫生局委托，对宋彩芝进行尸体解剖、病理检验并分析死因。××14年3月10日，该所作出南医大司鉴所［××14］病鉴字第15号司法鉴定意见书，鉴定意见为：宋彩芝系胆囊切除术后胆漏、感染，较长时间卧床、制动，继发右髂骨总静脉栓形成，血栓脱落栓塞肺动脉大分支，最终急性循环、呼吸衰竭死亡。
徐州市医学会对被告徐医附院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与宋彩芝的损害后果是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行了鉴定。××14年7月3日徐州市医学会作出了徐州医损鉴［××14］046号医疗损害鉴定书，分析说明为：××1、××患××史，入院查体见心率100次／分，右中上腹轻压痛，肝区叩痛（＋），Murphy（＋）。外院彩超提示胆囊内充满强回声团伴声影。医方诊断胆囊结石、急性胆囊炎、心动过速成立，但××医方第二次手术中远端胆总管见结石数枚，医方直至患者死亡未分析胆总管结石的原因，漏诊了××胆总管结石”的诊断。2、××患者术前彩超提示肝内、外胆管未见扩张，医方选择胆囊切除术，有手术指征。3、患者1月18日出现下腹部压痛、反跳痛，医方考虑胆漏可能，××患者引流管引流出黄色液体，医方急诊行剖腹探查术，证实胆漏，行胆总管切开取石、T管引流、腹腔引流术。该患××程较长，且系二次手术，属复杂的胆道手术，胆囊切除后出现胆漏，属手术并发症，医方对胆漏的处理符合治疗原则。4、××患者双下肢水肿，医方予低分子肝素应用，但未经行进一步检查（如D-
二聚体，下肢血管彩超），以明确血栓部位，未采取进一步的治疗手段。深静脉血栓是一种常见病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，即使采取及时的治疗措施，也有可能脱落导致死亡。××南京医科大学司法鉴定所鉴定意见书，患者血栓栓塞部位在肺动脉起始部及其大分支，此类费栓塞死亡率较高。专家意见为：患者宋彩芝的死亡系费栓塞所致，但与医方的医疗行为也有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。4、××病历资料记载，患者头孢地嗪皮试阴性，无应用该药的病历记载，××无患者头孢地嗪所致过敏性休克的依据。”专家意见为：××患者裴维孝死亡原因临床考虑为低血容量性休克二次开胸，加重患者肺部感染、呼吸功能衰竭，导致多脏器功能障碍死亡。与医方的医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。”
原告陈浩对徐州市医学会作出的上述鉴定结论不服，遂于××14年7月向本院申请委托江苏省医学会重新鉴定。经本院依法委托，江苏省医学会于××15年3月27日作出江苏医损鉴［××14］234号《医疗损害鉴定书》一份，其分析说明为：1、患者宋彩芝××14年1月14日因××持续性中上腹隐痛不适一月”入住徐州医学院附属医院，入院前1月曾在当地医院行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊周围粘连，心率快，中止手术。入院诊断：胆囊结石；急性胆囊炎；心动过速。1月16日行腹腔镜下胆囊切除术，术中因粘连严重，解剖不清，予中转开腹，逆行切除胆囊。术后发生胆漏，行剖腹探查术，术中见远端胆囊管见结石数枚，予取石后冲洗引流。××患者双下肢水肿。2月5日13：××患者突发昏迷，予吸痰，见食物残液，考虑误吸，予抢救，无效死亡。2、医方的诊断、治疗：（1）××患××史、入院查体情况（P100次／分，BP130／80mmHg，右中上腹轻压痛，无肌紧张，肝区叩痛＋，Murphy＋），结合辅助检查（外院彩超提示：胆囊大小约5.3cm×2.0cm，液暗区消失，内充满强回声团伴声影，胆总管内径0.5cm。1月8日该院彩超提示：胆囊附壁多发颗粒状强回声，肝内、外胆管未见扩张），医方诊断××胆囊结石；急性胆囊炎；心动过速”成立，有手术指征。（2）患者1月18日出现下腹部压痛、反跳痛，医方考虑胆漏可能。××患者引流管已流出黄色液体，医方急诊行剖腹探查术，证实胆漏，行胆总管切开取石、T管引流、腹腔引流术。该患××程较长，且系第二次手术，属复杂的胆道手术，胆囊切除术后出现胆漏，属手术并发症。3、医方医疗行为中存在的过错：（1）患者在入住医方前12天在当地医院试行LC手术，手中见胆囊炎症较重而终止手术，入住医方后医方未能进行详细检查（MRCP），再次决定行LC手术，最后再中转开腹手术，术前对病情估计不够，术前准备不充分，手术时间上选择不严谨。（2）第一次手术中发现胆囊仅有泥沙样结石，与术前B超检查结果不一致，且现场调查医方陈述胆囊管偏粗，在此情况下，未能行胆总管探查或术中胆道造影，排除胆总管结石。第二次术中证实××远端胆总管见结石数枚”，证明第一次手术未能细致探查（首次手术记录简单，胆总管粗细未能描述），致漏诊××胆总管结石”。（3）第一次术后发生胆漏行第二次手术，手术记录不详细，未能描述损伤位置、大小、形状、有无缺损、是否行修补。（4）1月18日23：××患者出现憋喘、出汗，CT检查示腹腔积液，提示引流不畅，医方考虑到胆漏可能，但未进一步检查（如穿刺）或及时二次手术。（5）经过现场调查，医患双方均认可××14年××患者已经双下肢水肿，尤以右侧明显，1月30日查D-
二聚体19.29ug／mL↑，明显增高，医方未能引起重视，未能行进一步检查（下肢血管多普勒彩超、下肢血管造影），致未能采取进一步的治疗手段（如下腔静脉置网术或安置特质的伞式滤器）。4、因果关系及原因力大小分析：南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定意见：宋彩芝系胆囊切除术后胆漏、感染，较长时间卧床、制动，继发右髂骨总静脉栓形成，血栓脱落栓塞肺动脉大分支，最终急性循环、呼吸衰竭死亡。
急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。血流淤滞、静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用已引起血栓形成，血栓脱落可导致肺栓塞。栓子的脱落常与血流突然改变有关（如久病术后卧床者突然活动或用力排便）。肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。××患者，××已出现双下肢水肿的症状，且D-
二聚体数值已明显增高，而医方对此未能重视，未能行相关检查确诊，致失去了行进一步治疗措施预防肺栓塞的发生。患者直至2月5日发生栓子脱落死亡，有时间给医方采取相应检查明确诊断及采取抢救措施，但医方未能把握，直至患者死亡仍未意识到肺栓塞的发生。××患者的死亡与医方的医疗行为中存在过错有因果关系。鉴于肺栓塞是深静脉血栓形成的严重过病发症，死亡率高，即使采取及时的治疗措施，也有可能导致死亡，××医方承担主要责任。专家意见为：××患者的死亡之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素。
庭审中，被告提交了医药清单一份，证明其中15979.83元是治疗原发病即胆囊结石、急性胆囊炎的费用，应当扣除。而原告认为，××省医学院分析说明第三点认定被告的医疗过错行为在宋彩芝入住该院时就存在，其侵权行为在宋彩芝住院时就已经发生，所以该费用不应当扣除。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中被告对宋彩芝的医疗行为，经江苏省医学会鉴定存在过错，且过错与宋彩芝的死亡损害后果之间存在一定因果关系，因此被告徐州医学院附属医院应承担相应的赔偿责任，××××原因力为主要因素”的结论，本院酌定被告徐州医学院附属医院对宋彩芝的死亡损害后果承担75％的赔偿责任。
关于医疗费是否应扣除的问题，因江苏省医学会在鉴定中认为被告在××入院后行LC手术，最后再中转开腹手术，术前对病情估计不够，术前准备不充分，手术时间上选择不严谨。”即在原告入院时，被告在检查等准备环节存在不足之处，××对被告提出的扣除治疗原发病费用的抗辩，本院不予支持。对于医疗费用146060.32元，有医疗费票据予以证实，本院予以确认；住院伙食补助费、营养费，本院酌定分别支持414元（18元／天＊23天），营养费345元（15元／天＊23天）；交通费，本院酌定支持800元；住宿费716元，因系对死者宋彩芝进行尸体解剖、分析人员来徐州地区的费用，该笔费用因系原告实际支出且客观发生，××对该费用本院予以支持；护理费，本院酌定支持1150元（50元／天＊23天）；丧葬费，本院确认为28992.5元（按照57985元／年／2）；尸检费，原告主张10000元，有相应票据为证，本院予以支持；死亡赔偿金，原告主张381900元（含两部分：死亡赔偿金299160元：14958元／年＊××年；原告宋远亮、张秀春的扶养费，宋远亮主张10年，张秀春主张11年，合计21年除以3个子女，计7年＊118××元／年，计82740元）符合法律规定，本院予以支持；鉴定费5400元，有票据予以证实，本院予以确认；精神损害抚慰金，本院酌定支持50000元。以上费用折算赔偿比例后，被告应负担469333.37元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告徐州医学院附属医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告陈浩、陈永藏、陈曼、宋远亮、张秀春469333.37元；
二、驳回原告陈浩、陈永藏、陈曼、宋远亮、张秀春的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4590元，由原告陈浩、陈永藏、陈曼、宋远亮、张秀春负担1147.5元，被告徐州医学院附属医院负担3442.5元（原告已预交，被告随案款一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 丁 贺
代理审判员 张 蕾
人民陪审员 苏正军
二〇一五年九月十五日
书 记 员 宋海梅