山西省忻州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）忻中民终字第1047号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司国内营业部。
负责人苏晓鹏，该公司经理。
委托代理人孙海峰，山西泰一律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王爱平，女，1956年6月10日出生，汉族，忻州市人。非农业户口。系周x华之妻。
被上诉人（原审原告）周彦青，女，1980年7月12日出生，汉族，忻州市人。非农业户口。系周x华之女。
被上诉人（原审原告）周彦龙，男，1981年12月18日出生，汉族，忻州市人。非农业户口。系周x华之子。
被上诉人（原审原告）郝银枝，女，1939年12月7日出生，汉族，忻州市人。非农业户口。系周x华之母。
上列被上诉人的共同委托代理人陈利亭，山西龙盛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）大同煤矿集团轩岗煤电有限公司医院。负责人刘玲梅，该院院长。
委托代理人王晋平，山西天秀律师事务所律师。
委托代理人周屹恒，男，1970年1月7日生，该医院大夫。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司国内营业部（以下简称人保财险太原营业部）与被上诉人王爱平、周彦青、周彦龙、郝银枝、大同煤矿集团轩岗煤电有限公司医院（以下简称轩煤医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服原平市人民法院（2013）原民重初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人人保财险太原营业部的委托代理人孙海峰，被上诉人王爱平、周彦龙及委托代理人陈利亭，被上诉人轩煤医院的委托代理人王晋平、周屹恒到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，周x华系王爱平之夫、周彦青、周彦龙之父、郝银枝之子，为大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司焦家寨煤矿干部，其共有兄妹三人。2010年12月29日周x华饮酒后，出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐等症状，于当月30日下午8时，周x华因腹部疼痛急入轩煤医院就诊，入院诊断为急性胰腺炎、中毒性休克、腹膜炎。轩煤医院为周x华行剖腹探测术，胰腺清创引流术，抗炎治疗等。周x华支付医疗费6312.12元。2010年12月31日上午8时，为求进一步治疗，应周x华亲属的要求，周x华出院。当日14时急转入山西医科大学第一附属医院进行治疗。入院诊断为急性胰腺炎、胰腺清创引流术后。2011年1月12日6时出院时，周x华病情重，一般状况差，生命体征尚可，出院诊断为急性胰腺炎、胰腺清创引流术后。出院医嘱：1、持续抑酸治疗；2、补液，抗休克治疗；3、转其它医院继续治疗。周x华支付医疗费58551.02元。当日，周x华转回轩煤医院继续治疗，入院诊断为胰腺清创引流术后、上消化道大出血。该院为周x华进行积极救治。周x华支付医疗费6718.22元。同年1月15日，周x华因病情危重，出现恶心、呕吐、血便，后经轩煤医院医务人员抢救无效死亡。
2010年5月7日，轩煤医院（甲方）与江泰保险经纪有限公司太原分公司（乙方）签订保险经纪服务委托协议书。甲方委托乙方作为保险经纪人，代表或协助处理保险相关事宜。同年5月8日，人保财险太原营业部（保险人）为轩煤医院（被保险人）承保医疗责任保险，保险单号：PZDZ201014019800000039。该保单赔偿限额为：医院全年累计赔偿限额100万元；每位医务人员每次事故赔偿限额15万元；仲裁或诉讼费用全年累计赔偿限额5万元；仲裁或诉讼费用每次赔偿限额1.5万元；保单中医疗赔偿限额每人基准赔偿限额项下的精神损害每次赔偿限额按照《山西省医疗责任保险赔偿处理办法（暂行）》规定执行，不执行医疗责任每次赔偿限额30%的约定。轩煤医院缴纳保险费126555元。
2011年11月17日，应轩煤医院的申请，原审法院依法委托忻州市中级人民法院证据技术中心，要求就轩煤医院对患者周x华的医疗行为是否存在过错及此医疗行为与周x华的死亡是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定。2011年12月1日，忻州市中级人民法院证据技术中心通知本院：因被鉴定人周x华的死因尚未确定，根据对外委托鉴定的相关规定，终结本次对外委托鉴定。原审重审期间，原、被告三方确认周x华的临床死因为：因胰腺炎引起大出血、休克导致死亡。据此，王爱平、周彦青、周彦龙、郝银枝申请进行医疗过错司法鉴定，原审依法委托忻州市中级人民法院证据技术中心，就同煤集团轩煤医院对患者周x华的医疗行为是否存在过错及此医疗行为与周x华的死亡是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定。忻州市中级人民法院证据技术中心委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心于2014年7月17日出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1243号司法鉴定意见书，内容为：“……四、分析说明：l、审查送检病历资料，2010-l2-30-5pm被鉴定人周x华因上腹痛等急腹症症状入轩煤医院诊治，医院初步诊断为消化道穿孔、泛发性腹膜炎等，并于当日急诊行剖腹探查。术中探查胃肠未见异常，胰腺水肿明显，质地较硬，于胰体中央取组织作病理检查。最后诊断为急性胰腺炎、中毒性休克、腹膜炎。急腹症的常见病因主要有（l）炎症性疾病，如急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等；（2）器官破裂或穿孔性疾病，如消化性溃疡急性穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔等；（3）梗阻或绞窄性疾病，如胆道系统结石、急性肠梗阻、腹腔脏器急性扭转等；（4）腹腔脏器破裂出血性疾病；（5）腹腔血管性病变等。本例患者入院时以急腹症症状为主，应做好鉴别诊断，明确病因，以正确指导临床治疗。胃十二指肠溃疡穿孔患者常有多年慢性胃病史，除了全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症症状外，立位腹部X线检查约80%病人可见膈下游离气体。急性胰腺炎的疼痛大多有饮食的诱因，如暴饮暴食和酗酒等，X线检查无膈下游离气体。急性阑尾炎主要为右下腹痛。急性胆囊炎B超提示结石性或非结石性胆囊炎。本例患者发病前曾有大量饮酒史，腹部X线检查肠管可见明显积气影，但未见膈下游离气体，其消化道穿孔的诊断依据尚显不足。临床未予行血、尿淀粉酶及B超、腹部CT等进一步检查明确诊断，在术前检查方面存在不足。2、送检病历资料显示，患者入院后医院予以急诊行剖腹探查，术中探查胃肠未见异常，胰腺水肿、质地变硬，术后血、尿淀粉酶明显高于正常值，符合急性胰腺炎的诊断。急性胰腺炎的治疗临床上以非手术治疗为主，主要有禁食、胃肠减压、抑酶、镇痛、解痉、预防感染及营养支持等。对于重症急性胰腺炎经非手术治疗不能改善，反而恶化者可考虑手术治疗，清除坏死病灶和局部灌洗引流。审查送检病历手术记录，患者胰腺水肿，质地较硬，周围有大量渗出液，医院于胰体中央取组织一块作病理，不符合急性胰腺炎的一般治疗原则，手术取胰腺组织本身即是对胰腺的一种损伤，胰液漏出对胰腺及周围组织产生进一步消化作用。因此，医院在针对患者胰腺炎的术中处理措施方面存在一定过错。3、送检病历资料显示，患者术后生命体征尚平稳，并于次日转入山西医科大学第一医院，医院予以禁饮食、胃肠减压、抗炎、抑酸、补液、营养支持等措施，2011-01-11患者突发上消化道出血，并于当日转回被告医院继续治疗。经口服止血药、输血、补液、营养支持等对症治疗，于2011-01-15-0：30患者突然恶心、呕吐，呕吐物为血性液，并有黑便，经抗休克等抢救无效后于01：40宣布临床死亡。患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对其死亡原因、上消化道出血原因，以及患者胰腺炎病情等予以明确，对完整评价医院的诊疗行为具有不利影响。法院送检山西省原平市人民法院鉴定委托书中表明，原、被告确认周x华的临床死因为：因胰腺炎引起大出血、休克导致死亡。本次鉴定就现有临床资料进行有限分析亦认为，本例患者符合因胰腺炎致上消化道应激性溃疡，引起上消化道出血，失血性休克死亡的临床特点。医院肝硬化并消化道出血的临床诊断就现有临床资料依据尚显不足。此外，山西医科大学第一医院既往史显示患者三年前有胃溃疡病史，虽经药物治疗效果尚可，但本次胰腺炎可对其产生进一步应激性加重作用，在此基础上更易发生上消化道出血的不良后果。综上所述，轩煤医院在对患者周x华的诊疗过程中，对患者急腹症行进一步检查和鉴别诊断方面存在不足，术中对患者胰腺采取的手术措施存在不足，表明医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者最终死亡具有一定因果关系。五、鉴定意见：同煤集团轩煤医院在对被鉴定人周x华的诊疗过程中存在医疗过错。2014年9月1日忻州市中级人民法院证据技术中心向原审发出“致委托方函”：“原平市人民法院：你院委托对'周x华医疗纠纷鉴定'一案，根据《山西省高级人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖工作管理规定》，我中心己委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书。委托程序合法、公正，具体内容详见后附报告”。
轩煤医院在对周x华的诊疗过程中，术前检查和手术治疗共5位医师：刘旺、张继禹、兰季旺、张来虎、郑鹏举。5位医师均有执业证和资格证。
原告代理人在一审中认为：轩煤医院具有明显的过错，如果当时检查全面，不会出现后面的误诊，轩煤医院应承担全部责任；过错的形成是医院医务人员对患者进行诊断不足，并不是一个医生能诊断的，是由科主任和分管院长诊断的，应由诊断所有参与医生承担责任。
轩煤医院代理人在一审中在认为：一、鉴定意见表明，患者死因主要源自自身疾病。《鉴定意见》第四部分“分析说明”第3点后段表明：“本例患者符合因胰腺炎致上消化道应激性溃疡，引起上消化道出血，失血性休克死亡的临床特点”；“山医一院既往史显示患者三年前有胃溃疡病史，虽经药物治疗效果尚可，但本次胰腺炎可对其产生进一步应激性加重作用，在此基础更易发生上消化道出血的不良后果。”而上消化道出血，又系庭审中医患双方共同认可在案的事实。由此可见，医院术前检查不足与术中处置不当，均与患者因自身胰腺炎致上消化道出血直至失血性休克死亡之间无直接因果，故对鉴定意见“具有一定因果关系”在本案中责任比例，应以不超过四分之一为度、为宜。二、医院对患者进行诊疗、治疗的医务人员，至少有五名。轩煤公司医院的第一次病历（住院号82568）表明：一是整个病历以主治医师刘旺为主记录并签名；二是病历第4页“病案首页”中的主治医师，第5页“出院总结”中的医师，第14页“化验粘贴单”中的送检医师，均系张继禹签名；三是第9页、第10页两次“病危通知单”中的主治医师，第15页至第19页“化验粘贴单”中的五次送检医师，均系兰继旺签名；四是第8页“手术志”中的手术人员，有兰季旺、张来虎、刘旺、张继禹和郑鹏举五名医师。以上记录表明，五名医师系共同对这例病患进行诊断治疗，此系医疗活动常规。《鉴定意见》所指医院存在术前检查和术中措施两处不足，恰恰对应了医师、主治医师、送检医师以及五名手术医师的相关医疗行为。对此，被告保险公司虽一再否认，却缺少证据，故无法成立。三、保险公司应按照保险合同与“特别约定”条款，履行赔偿保险金义务。（一）、医院与保险公司之间的“医疗责任保险合同”合法有效。医院通过江泰保险经纪有限公司太原分公司与中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司订立“医疗责任保险合同”。其中：“特别约定”最后一句表明，保单缴费日期2010年5月8日。“保险业专用发票”证实，承保险种：医疗责任保险，收取保险费126555元。另一证据表明：保险期间12个月；自2010年5月8日零时起至2011年5月7日二十四时止。（二）、保险公司应按照“特别约定”计赔保险金。依“特别约定”中的赔偿限额：医院全年累计赔偿限额100万元，每位医务人员全年最高赔偿限额50万元，每位医务人员每次（保险）事故赔偿限额15万元。结合“山西医疗责任保险条款”第二条约定内容以及《鉴定意见》，医院在本次诊疗活动中的五位医务人员，对术前检查和术中相关措施存在的不足方面，包括在病历中签名的三名医师，在无证据证实其诊疗行为完全合乎医疗规范的前提下，均存在过失。四、本案应在明确医院赔款的同时，判令保险公司全额向原告直接赔偿保险金。其由为：（一）、机动车第三者责任商业保险（商业三者险）与本案中的医疗责任保险同属责任保险，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条对同时起诉侵权人和保险公司有着明确规定。本案中，原告明确表明要求保险公司承担多名医务人员过失项下的赔偿责任，完全符合上述司法解释以及减少诉累、司法便民精神。（二）、保险公司提供给我方的“山西医疗责任保险条款”第二条表明的中心意思是：依法应由医院承担的本条所列的相关赔偿，由保险公司负责赔偿。（三）、依《保险法》第六十五条规定，保险公司应当直接向原告赔偿保险金。该条第一款明确：保险人可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向第三者赔偿保险金。而“山西医疗责任保险条款”其实质系保险合同双方的主要组成部分，可谓合同约定。该条第二款规定：“被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向第三者赔偿保险金”。此无疑表明，1、既然保险人直接向第三者赔偿保险金，只有三方当事人共案诉讼才可；2、医院对原告应负的赔偿责任，通过诉讼由合议庭乃至审委会判定后，可谓依法确定。而医院作为被保险人，通过“追加被告申请书”，已表明了请求保险公司直接向原告赔偿的意愿；3、原告作为第三者，亦表明了要求保险公司直接赔偿的观点。以上，足以证实关于“两种法律关系，不能同案审理”的观点实不可取。
人保财险太原营业部的代理人在一审中认为：轩煤医院的过错在首诊医生的漏查上，做手术的五位医生没有过错，保险公司只赔偿首诊医生一位，其他医生不予赔偿。轩煤医院有过错，但不应是主要的，主要原因是患者自身的疾病所致。只同意在15万（即1位医师）限额内赔偿。
以上事实，有双方当事人提供的证据和陈述可以证实。
原审法院认为：周x华生前作为患者，到轩煤医院处就医，双方形成医患关系。根据我国《民法通则》第一百零六条的规定，公民、法人由于过错侵害他人人身健康的，应当承担民事责任；以及《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可见，损害事实与损害行为间是否有因果关系以及损害行为人是否有过错，是确定损害行为人是否应承担民事责任以及承担民事责任范围的法定要件。根据北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年7月17日出具的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1243号司法鉴定意见书，从其分析意见中可以看出，轩煤医院在为周x华提供的医疗服务过程中存在“技术性过失”，具体为：“1、在术前检查方面存在不足；2、医院在针对患者胰腺炎的术中处理措施方面存在一定过错。；3、医院肝硬化并消化道出血的临床诊断就现有临床资料依据尚显不足。综上所述，轩煤医院在对患者周x华的诊疗过程中，对患者急腹症行进一步检查和鉴别诊断方面存在不足，术中对患者胰腺采取的手术措施存在不足，表明医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者最终死亡具有一定因果关系”。最终得出鉴定意见：同煤集团轩煤医院在对被鉴定人周x华的诊疗过程中存在医疗过错。由此可见，导致周x华死亡的“直接原因是失血性休克”，而造成其失血性休克的直接原因则是轩煤医院在为周x华提供的医疗服务过程中存在的上述技术性过失行为。虽然鉴定意见认为轩煤医院与周x华的死亡具有一定因果关系，但因其过错客观上可能加重周x华原发病的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了周x华延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果，存在法律上的因果关系。因此，周x华死亡的损害事实与轩煤医院提供的医疗服务过程中存在的技术性过失存有直接的因果关系。而轩煤医院的该“技术性过失”表明其主观上存有过错，且根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”但轩煤医院在本案中未能就其不存在医疗过错，而是死者周x华或其家属存有过错，提交证据予以证实，故轩煤医院应当对周x华的死亡损害后果承担全部民事赔偿责任。《鉴定意见》所指医院存在术前检查和术中措施两处不足，根据病历显示，实施该医疗过错行为的医师应为主治医师、送检医师以及手术医师等共计五名。保险法规定：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。轩煤医院与人保财险太原营业部签订了“医疗责任保险合同”，在诉讼中，轩煤医院申请追加人保财险太原营业部为被告并请求其直接赔付原告保险金，符合上述法律规定。人保财险太原营业部应按照保险合同与“特别约定”条款，直接对原告履行赔偿保险金义务。对于具体的赔偿数额确定如下：医疗费凭票计算为71581元、鉴定费依据原告提供的正式收据确定为人民币16000元、护理费1500元、丧葬费16772元原告主张14279元按其主张认定为14279元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金339068元原告主张339004元按其主张认定为339004元，共计492364元。对于原告主张的交通费因其未提供证据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条、第六十五条、第六十六条的规定，原审法院于2015年9月21日判决为：被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司国内营业部在本判决生效后十日内赔付原告王爱平、周彦青、周彦龙、郝银枝因周x华死亡产生的医疗费、鉴定费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等共计492364元。如果未按本判决指定的期间履行指定给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的给付利息。案件受理费8685元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司国内营业部负担。
中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司国内营业部不服原审法院的上述民事判决，向本院提起上诉。上诉理由，1、一审法院在认定医疗责任险赔偿限额错误。2010年5月7日，轩煤医院（甲方）与江泰保险经纪有限公司太原分公司（乙方）签订保险经纪服务委托协议书。甲方委托乙方作为保险经纪人，代表或协助处理保险相关事宜。同年5月8日，人保财险太原营业部（保险人）为轩煤医院（被保险人）承保医疗责任保险，保险单号：PZDZ201014019800000039。该保单赔偿限额为：医院全年累计赔偿限额100万元；每位医务人员每次事故赔偿限额15万元；仲裁或诉讼费用全年累计赔偿限额5万元；仲裁或诉讼费用每次赔偿限额1.5万元。据此可知，每位医务人员每次事故赔偿限额15万元，这里的医务人员是指在医疗行为过程中有过错的人员，从本次事故发生的全过程看，轩煤医院的过错在首诊医生的查漏上，做手术的五位医生没有过错，保险公司只赔偿首诊医生一位，其他医生不予赔偿。即便是（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1243号司法鉴定意见书认为，书中对患者胰腺采取的手术措施存在不足，也不是所有的五位参加手术的医生都有过错，应由主刀医生承担相应责任，而不是参与手术的送检师、麻醉师、监护师均有过错。因此，本案法院判决保险公司承担492364元的赔偿存在明显的错误，应当依法确定保险限额和范围后合法确定上诉人的赔偿范围，上诉人认为本案中我方的赔偿限额为15万元。2、一审法院认定因果关系方面存在错误。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1243号司法鉴定意见书认为，轩煤医院对患者周x华的诊疗过程中，对患者急腹症行进一步检查和鉴别诊断方面存在不足，术中对患者胰腺采取的手术措施存在不足，表明医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者最终死亡具有一定因果关系。据此，一审法院认为被告轩煤医院在本案中未能就其不存在医疗过错，而是死者周x华或其家属存有过错，提交证据予以证实，故轩煤医院应当对周华健的死亡损害后果承担全部民事赔偿责任。但这一论断存在明显的片面性。众所周知，影响侵权责任结果的除了过错外，还有因果关系，法院之阐明过错的归责问题，却没有说明因果关系的问题。鉴定结论很明确，医疗行为与患者最终死亡具有一定的因果关系而非全部的因果关系。患者死亡主要是患者自身的疾病所致，死者自身的疾病也是导致最终死亡的原因，急性胰腺炎的病死率非常高。据此，一审法院判决上诉人承担全部赔偿责任也是错误的。故请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人王爱平、周彦青、周彦龙、郝银枝未提交书面答辩意见，庭审时口头称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
被上诉人轩煤医院答辩意见：一、原判认定至少有五名医生对患者周x华共同进行诊疗、手术，完全符合事实。1.“剖腹探查术”方案系两个科室的多名医生，先后针对患者病情最终共同决定。2.“剖腹探查术”本身表明，进一步确诊和治疗在术中同时进行。二、轩煤医院同意上诉人的第二点上诉理由：1.鉴定意见表明，患者死因主要源自自身疾病。2.原判对某些赔偿项目给予支持缺乏依据。故请求法院依法判决。
经审理，双方当事人对一审认定的基本事实没有异议，本院予以确认。
本院认为，原审法院根据当事人的诉辩意见及庭审查明的事实所作出的判决，其证据充分，理由适当，上诉人所诉理由不足以否定原审判决的适当性。故上诉人上诉理由不予支持，原审判决应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费6435元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司国内营业部负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙建新
审判员 梁晓峰
审判员 田青苗
二〇一六年一月十九日
书记员 刘 鑫