浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙甬民一终字第929号
上诉人（原审原告）：皇甫琴，医生。
委托代理人：李再成。
上诉人（原审原告）：皇甫强，无固定职业。
上诉人（原审原告）：皇甫义，公务员。
上述三上诉人共同的委托代理人：蒋惠多。
被上诉人（原审被告）：奉化市溪口医院。
法定代表人：陈龙义。
委托代理人：余宏杰。
委托代理人：毛志耀。
上诉人皇甫琴、皇甫强、皇甫义因医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省奉化市人民法院于2014年10月30日作出的（2013）甬奉溪民一初字第169号民事判决，于2014年11月14日向本院提起上诉。本院于2014年11月25日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。经阅卷和询问当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2012年11月16日上午9时23分，皇甫孝达因“左胸痛2天”到奉化市溪口医院（以下简称溪口医院）挂中医普通门诊进行就诊，医生查体：血压140／70mmhg，心率82次／分，律齐，无杂音，两肺呼吸音清。嘱查心肌酶谱、血常规、胸片等，并开具心电图检查申请单。在检查过程中，皇甫孝达突然倒地，9时53分被送至急诊室，查体血压测不出，呼吸停止，心率46次／分，律齐，双侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，口唇及面色紫钳，查心电图示心肌梗死，予心肺复苏术、气管插管、肾上腺素针等抢救治疗。11时10分，皇甫孝达经抢救无效，宣告死亡。心肌酶谱报告示谷草转氨酶226U／L，乳酸脱氢酶695U／L，肌酸激酶同工酶203U／L，肌酸激酶1947U／L，肌钙蛋白I3.56U／L。2012年11月18日，死者皇甫孝达在奉化市殡仪馆火化。2013年2月7日，皇甫孝达的女儿即皇甫琴与溪口医院共同委托宁波市医学会对患者皇甫孝达与溪口医院的医疗争议进行医疗损害鉴定，该医学会专家组认为该患者为急性心肌梗死，梗死面积广泛，已经累及传导系统，为Ⅲ度房室传导阻滞，病情危重，抢救成功率低，其死亡主要为自身疾病所致，但溪口医院在已经怀疑有发生心肌梗死的情况下，对该患者的重视程度不够，让患者自己去进行各项检查不妥，发生病情变化后，溪口医院未给予就地抢救，抢救措施欠规范，存在过错，为此，于2013年2月28日作出如下鉴定结论：1.溪口医院在医疗活动中存在过错，与患者皇甫孝达死亡后果存在因果关系；2.本例医疗过错对患者皇甫孝达死亡结果的责任程度为次要责任。皇甫琴为此花去鉴定费2000元。2013年10月15日，溪口医院向原审法院提出申请，要求对宁波市医学会作出的上述鉴定意见由上级医学会重新进行鉴定，原审法院经审查依法予以准许，于2014年3月27日委托浙江省医学会对溪口医院在对患者皇甫孝达诊疗过程中，其医疗行为有无过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过错在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定，该医学会专家组认为：因本例未行尸检，患者确切死因难以明确，根据患者主诉、查体及辅助检查结果，患者死因系突发急性冠脉综合征、急性心肌梗死所致的阿斯综合征，患者高龄，病情凶险，死亡率极高，根据提供的鉴定材料，患者就诊时主诉系“左胸痛2天”，当时病历记录生命体征稳定，确诊“心肌梗死”证据不足，溪口医院予血心肌酶谱、血常规、胸片、心电图等必要检查以明确诊断，符合诊疗规范；当日9时23分患者就诊溪口医院中医普通门诊，溪口医院行问诊、体检、开具医嘱及部分检查，患者病情恶化后，9时53分被送至急诊室，根据提交的鉴定材料未见溪口医院诊疗过程违规，9时53分至11时10分患者在急诊室期间，溪口医院行CPR、气管插管、肾上腺素针等抢救措施，并请心内科会诊，符合医疗规范，未见过错；根据患者心肌酶谱明显升高，结合患者就诊期间心电图检查提示发生Ⅲ度房室传导阻滞，患者病情危重，抢救成功率极低，本例患者死亡系其自身疾病（心肌梗死）病情恶化所致；综上所述，该医学会于2014年7月24日作出鉴定意见如下：溪口医院在对患者皇甫孝达的诊疗过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任。原审法院另认定：皇甫孝达为非农业家庭户口，皇甫孝达系再婚，其妻竺祥花自愿放弃本起纠纷的诉讼权利，其实体权利归皇甫孝达与前妻樊兴梅所育三子女，即皇甫琴、皇甫强、皇甫义。
皇甫琴、皇甫强、皇甫义于2013年9月23日向原审法院提起诉讼称：2012年11月16日上午，父亲皇甫孝达因“左胸痛2天”就诊溪口医院中医门诊，皇甫孝达在检查过程中突然倒地，经抢救无效于同日死亡。2013年2月7日，双方当事人委托宁波市医学会对该医疗争议进行医学鉴定。2013年2月28日，宁波市医学会对该争议作出医疗损害鉴定，认为溪口医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者皇甫孝达死亡后果存在因果关系，该医疗过错对皇甫孝达死亡结果的责任程度为次要责任。请求判令：溪口医院赔偿皇甫琴、皇甫强、皇甫义损失147024.02元。
溪口医院在原审中答辩称：一、患者皇甫孝达于2012年11月16日上午9时23分因“左胸痛2天”独自骑自行车来溪口医院，自行挂号至中医普通门诊处就诊，中医门诊毛志耀副主任医师给予详细询问病史和体格检查，体格检查示患者各项生命体征未见明显异常，根据病史与体格检查认为胸痛原因待查，需作进一步检查以明确诊断，嘱其查胸片、心电图、心肌酶谱、血常规等。皇甫孝达于9时37分自行缴费后，于9时44分到医学检验科抽血，抽血后去做心电图途中突然倒地昏迷。旁人发现后呼叫，离事发地最近的心电图室李青山医师立即跑出对皇甫孝达进行相关紧急处理和看护（立即给予平卧位，解开衣领），同时打电话紧急呼叫急诊科医生（9时51分），紧急将患者转运到抢救室（到达时间为上午9时53分，心电图室至抢救室约30米路程），由急诊科陈少华医师作紧急处理，当时皇甫孝达呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，口唇紫绀明显，自主呼吸消失，血压、血氧饱和度测不出，心率约46次／分。心电监护提示急性心肌梗塞样波形，床旁急查心电图提示“广泛急性心肌梗塞”。在做各项检查同时开通静脉通路，开通气道，紧急气管插管，用呼吸机机械通气，应用阿托品针、肾上腺素针、多巴胺针等进行抢救治疗，并请内科主任张海定副主任医师协助救治。通知总值班医务科俞武国副科长立即组织抢救工作小组进行抢救及寻找皇甫孝达家属。皇甫孝达经抢救约10分钟后出现心跳停止，立即予心肺复苏术，电击除颤，再次给予肾上腺素针等治疗。救治期间心肌酶谱、肌钙蛋白报告提示明显升高，进一步确诊为急性心肌梗塞，经持续全力抢救约1小时零17分钟后皇甫孝达仍未出现任何生命体征，于2012年11月16日上午11时10分，家属要求停止抢救，宣告死亡。综上医疗接诊与处理过程，患者在溪口医院从就诊到接受抢救直至无效死亡的全过程分为两个阶段：第一阶段，是患者来溪口医院普通就诊阶段，患者属于普通门诊病人，溪口医院的医疗接诊、诊疗行为与流程处理的全过程均符合规范、常规，不存在医疗过错；第二阶段，是对患者的抢救阶段，抢救过程已经体现了及时、科学原则，也尽到了无条件原则，溪口医院的抢救行为与流程合理规范，亦不存在过错。患者来溪口医院时为普通的中医门诊就诊病人，检查过程中发生“猝死”系其自身疾病发生急剧变化所致，事先是无法预料和预测，而溪口医院整个诊疗和抢救过程是正确规范的，与患者死亡之间不存在因果关系。综上所述，溪口医院请求原审法院驳回皇甫琴、皇甫强、皇甫义的全部诉讼请求。
原审法院审理认为：皇甫琴、皇甫强、皇甫义作为死者皇甫孝达的近亲属有权向溪口医院主张溪口医院对皇甫孝达诊疗行为的过错赔偿责任，皇甫孝达的妻子竺祥花自愿放弃本纠纷诉讼权利，其实体权利归皇甫琴、皇甫强、皇甫义所有，这是竺祥花对自己权利的合法处分，原审法院予以准许。本案的关键问题是溪口医院在对皇甫孝达诊疗的过程中是否存在过错，原审法院认为，本纠纷有两个鉴定意见，即宁波市医学会的鉴定意见和浙江省医学会的鉴定意见，原审法院采纳浙江省医学会的鉴定意见，即溪口医院在对患者皇甫孝达的诊疗过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任，理由如下：1.前者为当事人自行委托鉴定机构进行的鉴定，而后者为原审法院委托相应鉴定机构所作的鉴定，从程序上看后者更具公正性；2.从医学会级别上看，前者为地市级医学会，后者为省级医学会，后者更具有权威性；3.从鉴定意见的合理性看，后者是在对前者鉴定意见充分分析论证后得出的鉴定意见，后者比前者更具合理性；4.后者的相关人员在原审庭审中出庭作证回答了原审庭审中当事人及审判人员提出的相关问题，其证言说理充分，论述合理，其鉴定意见更具可信性。关于皇甫琴、皇甫强、皇甫义在重新鉴定后向原审法院提出的要求再次鉴定的意见，缺乏足够依据，原审法院不予准许。综上所述，溪口医院对皇甫孝达的诊疗行为并无过错，溪口医院无需对皇甫琴、皇甫强、皇甫义承担赔偿责任。皇甫琴、皇甫强、皇甫义的上述诉讼请求，缺乏事实根据，原审法院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回皇甫琴、皇甫强、皇甫义的诉讼请求。一审案件受理费3240元，鉴定费4000元，证人出庭费1600元，合计8840元，由皇甫琴、皇甫强、皇甫义负担。
宣判后，皇甫琴、皇甫强、皇甫义不服，向本院提起上诉称：一、原审认定事实不清。患者倒地后做的心电图显示时间为9时41分，心率为34次／分，之后转入急诊室的时间为9时53分。溪口医院主张心电图是在急诊室做的，与事实不符。既然生命体征完全消失，怎么会有心率46次／分。皇甫琴、皇甫强、皇甫义认为患者转至急诊室时其实已经死亡，心率应为0次，病历上记载心率为46次／分与事实不符。二、原审法院未接受皇甫琴、皇甫强、皇甫义提出的再次鉴定申请，而采纳浙江省医学会出具的鉴定意见，所作判决是错误的。浙江省医学会的鉴定意见脱离现实，完全不具备可信性，不能采信。1.患者因胸痛2天就诊，当时医生怀疑其有心肌梗死的可能，医方却在无人陪同下让患者独自做检查，结果导致患者抽血后倒地猝死，存在过错。2.患者倒地后，医方未进行心肺复苏等就地抢救措施，却把患者挪到心电图室做心电图。做完心电图后，医方才把患者转移到急诊室。从相关时间记载分析，已经过去了10-15分钟。故医方的诊疗行为违反《临床诊疗指南急诊医学分册》、《实用内科学》等规定，对患者未采取卧位、制动、吸氧后抽血；在患者抽血倒地后，医方也没有对患者进行心肺复苏，抢救措施不当，存在过错。相反，宁波市医学会作出了较为公正的鉴定意见。为此，皇甫琴、皇甫强、皇甫义请求二审法院重新鉴定，依法改判支持皇甫琴、皇甫强、皇甫义在原审的诉讼请求。
溪口医院答辩称：一、医方的诊疗行为与流程合理规范，不存在医疗过错。患者因自感胸痛两天，挂普通中医门诊直接就诊。首诊医生嘱相关辅助检查以明确诊断，是符合诊疗常规的。当时患者并未出现任何急危重症等现象，让患者自行进行各项检查符合普通门诊接诊处理规范；二、医方的抢救行为与流程合理规范，不存在医疗过错。患者在医院倒地后，心电图室医生立即跑出，对患者进行相关紧急处理与看护，同时呼叫急诊科医生（9时51分），将患者转运到抢救室（9时53分）。急诊科医生立即抢救患者，给予患者静脉通路、开通气道、紧急气管插管、用呼吸机机械通气等，当时患者心率约为46次／分，并请内科主任张海定协助抢救。医方一边组织抢救，一边寻找患者家属。10分钟后，患者心跳停止，立即给予心肺复苏术，电击除颤，再次给予肾上腺素针等治疗。抢救持续1小时多，患者仍未出现任何生命体征，医方在家属到场后，家属要求停止抢救才宣告死亡。三、医方诊疗、抢救行为与患者死亡后果之间不存在因果关系。患者在检查过程中发生猝死系其自身疾病发生急剧变化所致，事先是无法预料和预防的。医方在整个诊治过程中不存在过错，对患者死亡不承担任何责任。原审认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，皇甫琴、皇甫强、皇甫义未提供新的证据。溪口医院向本院提供下列证据材料：1.医方心电图室的心电图纸样式、医方抢救室的心电图纸样式各一份，用以证明患者的心电图是在急诊抢救室做的，而不是皇甫琴、皇甫强、皇甫义所说的在心电图室做的，进一步证明医方抢救及时，不存在先做心电图后再抢救的情况。2.医方特检科备用平车的照片一张，用以证明医方为了运送病情变化的病人方便，准备了平车，证明事发当天医方用平车及时将病人拉到抢救室抢救。经质证，皇甫琴、皇甫强、皇甫义认为：首先，证据1、2不属于二审中的新证据；其次，对证据1、2的真实性、关联性均有异议，做心电图显示的时间为9时41分，到抢救室时间是9时53分，故可以推断出医方给患者做心电图是在心电图室，并非在抢救室；溪口医院提供其他病人的心电图纸样式来印证本案，没有关联性，无法证明溪口医院待证的内容；证据2中的照片不能证明当时溪口医院给患者使用了该平车。本院经审查后采纳皇甫琴、皇甫强、皇甫义的质证意见，对上述证据均不予认定。
二审审理过程中，皇甫琴、皇甫强、皇甫义以浙江省医学会所作的鉴定意见不具备可信性为由，向本院提出重新鉴定的申请。本院经审查后认为，皇甫琴、皇甫强、皇甫义提出重新鉴定的理由不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，故不予准许。
经审理，皇甫琴、皇甫强、皇甫义对原审法院认定的患者心率记载情况（即82次／分、46次／分）以及患者于9时53分送入急诊室的时间提出异议。本院经审查认为，首先，根据2012年11月16日上午患者挂号时接诊医生给患者所记载的病历内容，明确显示患者当时的心率为82次／分；其次，根据抢救记录单记载“入院时间2012年11月16日9时53分、于2分钟前接心电图室医生电话，心电图室门口有人晕倒在地，发现呼吸心跳停止……脉搏46次”，明确记载脉搏46次、患者送至急诊室的时间为9时53分；再次，皇甫琴、皇甫强、皇甫义虽对患者当时的心率以及患者被送至急诊室的时间有异议，但未能提供相反的证据予以推翻，本院对其异议不予采信；最后，溪口医院对患者倒地后心电图上显示的时间为何为9时41分，在庭审中作了“因抢救室心电图机是单独的机器，和整个医院电脑系统并未联网，所以它上面显示的时间与院内电脑系统显示的时间不一致，但并不影响机器的使用功能”的解释，该解释较为合理，本院予以采信。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：本案二审争议的焦点是原审法院采信浙江省医学会出具的鉴定意见作为认定本案事实的依据是否正确。对此，本院认为，首先，医疗损害责任是指患者在医疗机构就诊时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构承担侵权损害赔偿责任。本案中，双方诉前曾经委托宁波市医学会鉴定，后因溪口医院不服宁波市医学会的鉴定意见，溪口医院申请原审法院重新鉴定，原审法院委托浙江省医学会进行鉴定。从宁波市医学会出具的鉴定意见“患者为急性心肌梗死，梗死面积广泛……抢救成功率低、其死亡主要为自身疾病……但医方在已经怀疑有发生心肌梗死的情况下，对该患者的重视程度不够，让患者自己去进行各项检查不妥，发生病情变化后，医方未给予就地抢救，抢救措施欠规范，存在过错……”内容分析，宁波市医学会认为医方对患者的重视程度不够，让患者自己去进行各项检查不妥和医方未给予就地抢救，抢救措施欠规范，存在过错。而从浙江省医学会出具的鉴定意见“根据患者主诉系左胸痛2天，当时病历记录生命体征稳定……医方予血常规、胸片、心电图检查……符合诊疗规范；患者病情恶化后，9时53分被送至急诊室，根据提交的鉴定材料未见医方诊疗过程违规……在急诊室期间，医方行气管插管等抢救措施……符合医疗规范，未见过错；根据患者心肌酶谱明显升高……患者病情危重，抢救成功率极低，本例患者死亡系其自身疾病恶化所致”内容分析，浙江省医学会认为医方在诊疗、抢救过程中不存在过错。虽然两种鉴定意见对医方是否存在过错的意见截然不同，但是双方对患者死亡系自身病情危重所致、抢救成功率极低的认识是一致的。其次，从皇甫琴、皇甫强、皇甫义主张浙江省医学会的鉴定意见不能作为认定本案事实的依据的主要理由“医方让患者自行检查存在过错、患者倒地后就地抢救措施不当以及抢救不及时”的内容分析，浙江省医学会的相关人员在原审中已经出庭接受了双方当事人的质询，且对医方让本案患者自行检查是否妥当问题作了详细的解答，即医方在不知道患者具体病情的情况下让患者自行检查是正常的。同时对患者倒地至9时53分送到急诊室，由于患者病情发展较快，医方对患者进行相关紧急处理与看护，考虑到当地医院的条件、医疗水平，医方的抢救行为并无不当。再次，从浙江省医学会对医方在诊治以及抢救患者过程中是否存在过错的内容分析，浙江省医学会出具的鉴定意见更加合理。最后，二审中皇甫琴、皇甫强、皇甫义并未提供确凿的证据推翻浙江省医学会的鉴定意见。综上，原审法院将浙江省医学会出具的鉴定意见作为认定本案事实的依据并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。皇甫琴、皇甫强、皇甫义的上诉请求欠缺事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3240元，由上诉人皇甫琴、皇甫强、皇甫义负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 阎亚春
审 判 员 刘振宇
代理审判员 徐望霞
二〇一五年一月二十八日
代书 记员 贺佳薇