湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂05民终1929号
上诉人（原审原告）：陆春香，女，1935年11月8日出生，汉族，住宜昌市点军区。
委托诉讼代理人：姜丽英（系陆春香之女），住北京市海淀区。
委托诉讼代理人：姜薇（系陆春香之孙女），住北京市海淀区。
被上诉人（原审被告）：宜昌市中心人民医院（三峡大学第一临床医学院），住所地宜昌市伍家岗区夷陵大道***号。统一社会信用代码12420500420179764B。
法定代表人：杨俊，该院院长。
委托诉讼代理人：周兴权，男，该医院医务科职工。
委托诉讼代理人：张朝辉，男，该医院重症医学科主任。
上诉人陆春香因与被上诉人宜昌市中心人民医院（三峡大学第一临床医学院）（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜昌市伍家岗区人民法院（2016）鄂0503民初265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陆春香上诉请求：一、撤销一审判决或发还重审;二、改判中心医院赔偿陆春香的损失63624.86元（其中医疗费62568.86元、护理费1056元）;三、判令中心医院支付鉴定费人民币15000元;四、由中心医院承担本案诉讼费用。
事实和理由：一、本案司法鉴定意见书认定的事实与客观事实不符，鉴定依据不充分，存在明显错误，鉴定事项错误，鉴定结论含混其词，鉴定结论缺乏合法性、科学性、准确性，不能作为定案依据。1.鉴定意见中阐明“什么情况下可以转出ICU，应由医生根据被鉴定人的病情综合分析判断后决定”，中心医院在《关于陆春香家属有关质疑的答复》中，中心医院答复转出1CU是符合转出标准的，而在庭审中，中心医院自认“陆春香未脱机及拔除气管插管，不符合ICU转出标准。显然两种“综合分析判断”相互矛盾。陆春香在听证会和鉴定异议书中反复提及该事实，鉴定中心并未认定该事实。2.鉴定是否构成过度医疗，并不是鉴定诊疗行为正确与否，而是诊疗行为是否充分必要，如果不是必要充分，则构成过度医疗。鉴定中心认定中心医院将陆春香转出1CU符合诊疗规范，而未将中心医院转出ICU的时机是否充分作出认定，鉴定结论明显错误。3.鉴定事项错误。陆春香申请鉴定的是在ICU治疗期间，中心医院作出3次脱离呼吸机及拔除气管插管是否存在过错，而不是陆春香转入呼吸科治疗后脱离呼吸机及拔除气管插管是否存在过错，鉴定机构将专科治疗部分纳入鉴定中，缺乏科学性、准确性。4.鉴定依据存在明显缺失，鉴定结论含混其词，一句带过。鉴定中心仅分析了暂停呼吸机及拔除气管插管的条件是什么，据此认定中心医院不存在过错，而没有对暂停呼吸机及拔除气管插管的时机是否正确，暂停及拔管不成功是否查找原因，查找原因后是否得到纠正，作出鉴定及解释，鉴定意见缺乏科学依据。
二、一审判决认定事实错误。1.一审认为中心医院关于转出ICU是否符合标准的判断并非对客观事实的自认，而系主观判断。依据鉴定意见“医院对被鉴定人的诊断明确，医院根据病人的病情对症治疗，什么情况下可以转出ICU，应由医生根据被鉴定人的病情综合分析判断后决定，就现有病史资料，医院的诊疗措施符合治疗常规，在ICU的治疗行为中未发现明显违反基本诊疗规范”，医生的主观判断是作出诊疗行为关键的事实依据，鉴定意见也明确是否转出ICU，应由中心医院的主观判断后决定。一审对该事实不予认定，存在明显错误。2.一审并未综合全案证据，运用法学知识、逻辑推理和日常生活经验对案件加以分析、认定，而是一味的完全交由鉴定机构鉴定、认定，导致以鉴代审，以鉴定案，侵害了陆春香的利益。
三、陆春香预交的鉴定费并未经过审理并作出裁判，一审程序违法。另外，陆春香在一审中申请了重新鉴定，但一审法院未准许。本案鉴定机构的一名鉴定人因虚假鉴定涉及刑事犯罪，陆春香有理由相信鉴定结果不真实。
中心医院辩称：一、本案鉴定意见程序合法、真实有效，一审判决合法合理，中心医院尊重一审判决。二、关于鉴定费问题，鉴定费的票据开出后，一审法院组织双方开庭质证时，陆春香并未提出鉴定费的请求。请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
陆春香在一审诉讼请求：一、判令中心医院赔偿陆春香在该院ICU治疗的医疗费62568.86元、护理费1056元，共计63624.86元。二、判令中心医院赔偿陆春香的精神损失费10000元。三、判令中心医院支付本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年1月13日，陆春香因慢性阻塞性肺部急性加重期、右肺感染、肺真菌感染、肺大泡形成、心脏瓣膜病、肺源性心脏病等疾病进入中心医院住院治疗。住院期间自2016年1月13日至2016年3月15日。当日，陆春香进入ICU病房接受治疗，行气管插管、呼吸机辅助通气，并制定了诊疗计划。2016年1月15日，中心医院将陆春香诊断为慢性阻塞性肺部急性加重期、肺部感染、肺大泡形成、心脏瓣膜病、三尖瓣关闭不全、肺源性心脏病、肺动脉高压、高血压三级极高危组、腔隙性脑梗塞、肝囊肿，并向患者家属交代了患者血压波动大，对升压药敏感，呼吸机支持参数仍较高，预后差的病情。2016年1月21日，中心医院试脱机拔管后患者呼吸增快，氧饱和度下降，立即给予经鼻插管，机械式通气治疗。2016年1月25日，中心医院对陆春香在镇静状态下行气管镜检查，镜下见气管插管位置良好，左右支气管通畅，少量摆摊，气管粘膜充血水肿，未见明显管腔狭窄。中心医院对陆春香试脱机后患者呼吸、心律平稳。2016年1月26日晨中心医院进行复查血气分析为：PH7.339，PCO290.1mmHg，中心医院立即给与呼吸机辅助通气，患者呼吸、心率平稳，治疗上继续激素抗炎、舒张支气管、营养支持对症处理。2016年1月27日，患者呼吸机辅助通气，无发热，呼吸、心率平稳，经患者家属要求转呼吸科继续治疗。2016年1月28日，因床边气管镜灌洗可见气管支气管较多白斑，考虑真菌感染，给予抗感染治疗。2016年1月29日，中心医院痰培养处鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、给予抗感染治疗、气管插管呼吸机辅助通气、肠内营养及支持对症治疗。2016年2月14日，拔除气管插管，改为间断无创呼吸机辅助通气及对症支持治疗，之后继续抗感染治疗。2016年2月21日，中心医院停无创呼吸机，给予鼻导管吸氧治疗。2016年3月15日，陆春香出院，出院医嘱为：1、注意休息，避免受凉；2、定期复查胸部CT，定期呼吸内科复诊；3、监测血压，继续降压治疗，定期心血管内科复诊；4、不适随诊。
因陆春香认为中心医院未及时将患者转出ICU病房、反复拔管插管以及护理等诊疗行为存在过错，向中心医院提出质疑，中心医院答复：“患者为高龄，有慢性阻塞性肺病、高血压、肺源性心脏病等多种基础疾病，此次系急性发作，晚上急诊入院，由平车推入病房，入院时呼吸急促，存在严重的呼吸衰竭、二氧化碳潴留，且有较大血压波动，根据实际病情需行气管插管、机械通气，具有入住重症监护室的指征。患者在重症医学科治疗期间，曾于1月16、17、21日尝试脱机及拔管，但存在脱机困难，仍需呼吸机辅助呼吸。经行纤支镜检查+肺泡灌洗、胸腔穿刺引流等治疗，呼吸功能得以改善，病情趋于稳定。后经呼吸内科会诊，同意转入该科治疗。综上，我院的诊疗行为符合诊疗常规和规范，不存在医疗过失，希望患者及家属理解。如您们对我院的答复仍存异议，建议通过医疗事故技术鉴定、医疗纠纷人民调解委员会或司法途径依法依规予以解决。”
经一审法院委托，华东政法大学司法鉴定中心作出华政[2016]法医医鉴字第132号司法鉴定意见书，鉴定意见为中心医院对被鉴定人陆春香ICU治疗期间，医院的治疗措施符合诊疗常规，在ICU的诊疗行为中也未发现违反医疗基本操作规范，未存在过度医疗行为；医院对被鉴定人护理方面存在过错，与被鉴定人褥疮发生之间存在间接因果关系，医院护理方面的过错责任参与度酌情为20%-30%。陆春香对鉴定报告提出书面异议，华东政法大学司法鉴定中心亦作出书面答复，认为“作为一个ICU的专业医生，可以根据病人的具体病情，如年龄大小，肌体机能状态，目前的状态，各种化验结果机经过治疗后病情变化等，综合分析判断，作出病人是否可以转出ICU。医生也可以适当考虑病人家属的要求，但必须在病人的客观条件允许的范围内。本中心的鉴定书是根据医院所有病历资料、化验结果、长期医嘱、临时医嘱等作为事实依据。”对于气管拔管，华东政法大学司法鉴定中心答复称“被鉴定人病情基本稳定后，医院可以尝试拔管，并在拔管同意书中告知家属并签字，但拔管不一定一次性就能成功的，主要看病人的肌体机能状态，被鉴定人于2016年1月17日第一次拔管后，出现呼吸困难加重，血氧饱和度下降，医院立即行气管插管、呼吸机辅助通气，2016年1月21日再次拔管后又出现类似症状，医院再次行气管插管、呼吸机辅助通气，至2016年2月14日拔除气管插管成功，这种情况并不违反诊疗规范的原则，也是气管拔管中常见的现象。”
一审法院另认定，陆春香在ICU病房住院期间，存在左侧髋部破溃，肛周潮红破溃，右背部破溃，骶尾部破溃，全身散在青紫等问题。
一审法院认为：本案是一起因医疗行为引起的纠纷，应当定性为医疗损害责任纠纷，本案争议的焦点是中心医院将陆春香转出ICU的行为是否存在过错？中心医院多次拔管行为是否存在过错？
一、经一审法院委托，华东政法大学司法鉴定中心作出华政[2016]法医医鉴字第132号司法鉴定意见书，鉴定意见认为陆春香ICU治疗期间，医院的治疗措施符合诊疗常规，在ICU的诊疗行为中也未发现违反医疗基本操作规范，未存在过度医疗行为。该司法鉴定系本院依申请委托，鉴定材料经质证后报送鉴定中心，鉴定中心系双方当事人选出，华东政法大学司法鉴定中心系有鉴定资质的鉴定机构，整个鉴定过程中程序合法，陆春香认为鉴定程序违法没有事实和法律依据。
陆春香所提出的鉴定结论明显依据不足，缺乏科学性、客观性、公正性的观点无事实和法律依据，理由如下：华东政法大学司法鉴定中心系依据病历资料以及听证会纪录作出鉴定，病历资料系医院记录的客观资料，听证会记录亦系当事人自己的陈述，鉴定依据是真实且充分的。陆春香虽认为中心医院自认了陆春香被转出ICU不符合诊疗标准等事实，但转出ICU是否符合标准并非客观事实，而系主观判断，中心医院关于转出ICU是否符合标准的判断并非对客观事实的自认，对于陆春香是否应当被转出ICU，应于何时转出ICU系本来就是鉴定内容之一，应由司法鉴定人员依据专业知识进行判断，陆春香以此认为鉴定意见书明显依据不足的观点不能成立。
鉴定意见书及鉴定中心答复函中载明陆春香为慢性肺源性心脏病，心功能严重失代偿，目前病情危重，心肺功能极差，预后极差，随时有呼吸衰竭、心力衰竭的可能。在经过对症治疗后，病情虽然前稳定，但仍存在呼吸衰竭，脱机、拔管困难等，需要继续行呼吸、心电监护及呼吸机辅助通气治疗。该鉴定意见明确说明了病人在ICU治疗期间仍然处于较为危险的状态，ICU医生有权综合肌体机能状态、化验结果、病情变化等因素，综合判断病人是否可以转出ICU，陆春香不能仅仅以化验结果和自己对诊疗规范的理解来代替医生的专业判断。
陆春香提出鉴定意见前后互相矛盾的观点亦不能成立。理由如下：陆春香认为第一次拔管如正确则应转出ICU，如不能转出ICU则该拔管行为属于诊疗过错，这一观点系孤立的将拔管行为等同于符合转出ICU标准，系其自己对诊疗规范的理解，而非专业判断。鉴定中心在答复函中明确说明医院可以尝试拔管，但拔管并不一定会一次成功，为避免长期带管导致呼吸机相关性××而多次尝试拔管并不违反诊疗规范。该意见已将多次拔管的理由解释清楚，并不矛盾。
综上，陆春香所提出的鉴定程序违法、鉴定结论依据不足，缺乏科学性、客观性、公正性以及鉴定意见前后矛盾的观点缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持，对于陆春香所提出的重新鉴定申请，不予受理。华东政法大学司法鉴定中心所作出的华政[2016]法医医鉴字第132号司法鉴定意见系合法有效的鉴定意见，一审予以采信。经鉴定，中心医院在陆春香ICU治疗期间的治疗措施和诊疗行为符合诊疗常规和医疗基本操作规范，未存在过度医疗行为，一审法院对陆春香要求中心医院赔偿在ICU的医疗费62568.86元的诉讼请求不予支持。
二、根据中心医院提交的证据，陆春香在治疗期间共花费护理费用1246.48元，中心医院虽认为其中部分属于报销费用，但仅有其单方陈述，并无证据予以佐证，一审按照1246.48元计算护理费损失。华政[2016]法医医鉴字第132号司法鉴定意见书认为，医院对被鉴定人护理方面存在过错，与被鉴定人褥疮发生之间存在间接因果关系，医院护理方面的过错责任参与度酌情为20%-30%。一审法院酌情认定中心医院对陆春香护理方面的过错责任参与度为25%。经计算，中心医院应向陆春香支付的护理费损失为311.62元。
三、对于陆春香所主张的精神损害赔偿，无事实和法律依据，一审法院不予支持。
综上所述，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中心医院于判决生效之日起十日内向陆春香支付护理费损失311.62元。二、驳回陆春香其他诉讼请求。如果中心医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费238元，由中心医院负担1.1元，由陆春香负担236.9元。
二审期间，陆春香向本院提交鉴定费收费票据1份，中心医院对该证据的真实性不持异议。该证据本院予以采信。
二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。另查明，陆春香在一审诉讼期间支出了鉴定费用15000元。
本院认为：针对陆春香主张中心医院对其在该院ICU治疗期间存在医疗过错及过度医疗的专门性问题，一审法院根据陆春香的申请，委托华东政法大学司法鉴定中心对中心医院是否存在利用ICU滞留患者的过度医疗行为、暂停呼吸机及拔除气管插管的诊疗行为是否存在过错等方面进行了司法鉴定，鉴定事项明确、具体，与双方争议问题相关联。陆春香提出鉴定事项错误的上诉理由，本院不予采纳。在华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中，列举了陆春香在中心医院治疗期间的病历资料记录和听证会双方陈述的内容，同时对中心医院对陆春香在ICU的治疗行为、使用呼吸机及拔除气管插管的诊疗行为进行了分析说明，并作出中心医院的“医疗措施符合诊疗常规、在ICU的诊疗行为中未发现违反医疗基本操作规范、不存在过度医疗行为”的明确结论。鉴定依据与鉴定结论之间并无矛盾，应予采信。陆春香就《司法鉴定意见书》提出的相关问题，一审已详细阐明其观点，本院予以认同，二审不再赘述。陆春香提出本案鉴定意见缺乏事实依据，鉴定结论含混不清的上诉理由，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”。陆春香未提出足以反驳的证据，一审采信该鉴定意见书，并以此作为认定责任的依据，符合法律规定。陆春香提出一审认定事实错误，华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见不能作为定案依据的上诉理由，本院不予采纳。陆春香另在二审中主张中心医院应承担鉴定费用15000元，因其在一审诉讼过程中未提出该项诉讼请求，二审对此不予审查，其另行主张权利。
综上，陆春香提出的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费476元，由陆春香负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈继雄
审判员 刘 强
审判员 王明兵
二〇一八年七月四日
书记员 袁昌芹