四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2018）川11行终119号上诉人（原审被告）：犍为县社会保险事业管理局，住所地四川省犍为县玉津镇，统一社会信用代码125110230085788781。法定代表人：邓明东，该局局长。委托诉讼代理人：林彤，该局工作人员。委托诉讼代理人：赖君，该局工作人员。被上诉人（原审原告）：李军，女，1975年1月30日出生，住四川省犍为县。委托诉讼代理人：李茂伦，四川众能律师事务所律师。原审第三人：犍为县九龙服饰广场，住所地四川省犍为县玉津镇池壕沟街***号，注册号5111236000041499。经营者:周士巧，男，1972年7月19日出生，住浙江省乐清市。上诉人犍为县社会保险事业管理局（简称犍为县社保局）因被上诉人李军诉其社会保障行政给付一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2018）川1102行初276号行政判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月10日受理后依法组成合议庭，于2018年8月29日公开开庭审理了本案。上诉人犍为县社保局的出庭负责人吴强副局长及该局委托诉讼代理人林彤，被上诉人李军的委托诉讼代理人李茂伦到庭参加诉讼。原审第三人犍为县九龙服饰广场经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原审法院查明，李军系原审第三人九龙服饰广场职工。原审第三人于2014年6月至2015年12月在原审被告处为原审原告参加工伤保险并缴费。2015年12月22日，原审原告发生交通事故并受伤住院。次日原审原告以其受伤住院为由与原审第三人协商确认，双方劳动关系于同月30日解除。2016年8月26日，四川省犍为县人民法院作出（2016）川1123民初1355号《民事调解书》载明，原审原告在此次交通事故中造成的包括医疗费、二次手术费、住院生活补助费、残疾赔偿金在内的各项损失共计164090元，由中国人民财产保险股份有限公司乐山市市中区支公司在交强险和商业险限额内赔付原审原告。2016年11月08日，原审原告的伤情被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年7月28日，原审原告的工伤被鉴定为伤残八级。2018年1月9日，原审被告收到原审原告提交的要求享受工伤保险待遇的申请材料。同月15日，原审被告作出并向原审原告送达（2018）第001号《不予支付通知书》（简称《不予支付通知》）认为：1.李军在发生工伤事故时，用人单位未在《工伤保险条例》规定的时间内，为原审原告申报工伤认定，故原审原告在2015年12月22日至2016年10月18日发生的医疗及伙食补助费65516.04元，工伤基金不予以支付。2.依据川府发〔2011〕28号文件规定，终止工伤保险关系后应享受一次性工伤医疗补助金，用于终止工伤保险关系后的后续诊疗费用，而原审原告与原审第三人终止工伤保险关系时间为2015年12月30日，故原审原告终止工伤保险关系后发生的医疗费和伙食补助费6015.59元，工伤保险基金不予支付。3.对由工伤保险基金支付的原审原告一次性伤残补助金，因存在第三方赔偿的情形，且该赔偿高于工伤保险基金核定标准，故，按照《工伤保险条例》第三十九条第一款，以及《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发〔2003〕42号）(简称《贯彻工伤保险条例实施意见》)第十条等的规定对原审原告申请的一次性伤残补助金支付金额为零。原审原告对此不服，起诉至人民法院，要求判决：1.撤销原审被告作出的《不予支付通知》；2.责令原审被告依法支付原审原告一次性伤残补助金26961元，医疗费、住院伙食补助费6360.92元。诉讼中原审原告明确第二项诉讼请求为：责令原审被告依法支付原审原告一次性伤残补助金26961元。原审法院另查明，原审被告系工伤保险待遇经办机构。认定上述事实有原审被告提交的：《社保费缴费证明》《社保费缴费清单》《伤残待遇核定表》《一次性工伤医疗补助金支付表》《工伤职工基本情况登记表》《送达回执》《工伤申报收件单》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《事故认定书》《劳动合同书》《机动车保险赔款费用计算书》《员工辞职申请表》《员工离职交接表》《解除劳动合同申请表》《出院证》、住院费票据及费用清单、（2017）川1123民初1752号《民事判决书》、犍劳人仲案〔2017〕34号《仲裁裁决书》《生效证明书》；原审原告提交的：（2016）川1123民初1355号《民事调解书》及各方当事人法庭陈述等证据材料予以证实。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，原审被告享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案原审原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原审原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原审原告因第三方原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但根据上述司法解释，原审原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于原审被告提出根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因原审第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》以及《贯彻工伤保险条例实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该两份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对原审被告的该主张原审法院依法不予支持。鉴于原审原告在本案审理过程中，放弃其诉讼请求中关于“医疗费、住院伙食补助费”的主张，只要求原审被告支付一次性伤残补助金，且原审被告已按照规定依法核定了原审原告的一次性伤残补助金26961元。诉讼中原审原告对上述具体工伤保险待遇的项目和金额无异议，并明确表示不再主张可能存在漏核的工伤保险待遇项目和数额。故，无需原审被告再重新核定原审原告的一次性伤残补助金，可直接判决原审被告向原审原告支付上述工伤保险待遇。综上事实和理由，原审被告作出的《不予支付通知》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当直接向原审原告支付一次性伤残补助金。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”和第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”的规定，判决：一、撤销原审被告作出的《不予支付通知书》；二、责令原审被告于本判决生效后60日内向原审原告支付一次性伤残补助金26961元；案件受理费50元，由原审被告负担。上诉人犍为县社保局上诉称，上诉人作出本案《不予支付通知书》系依据《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2003〕42号）第十条、《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函〔2014〕1215号）文件的规定，因第三方责任赔偿已高于工伤保险待遇核定标准，工伤基金不再支付。请求二审人民法院：撤销原判并依法改判，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人李军辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人犍为县九龙服饰广场未到庭，亦未提交书面陈述意见。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项的规定，上诉人犍为县社保局负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，被上诉人因交通事故受伤并被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，且原审第三人为其参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费，故被上诉人依法享有通过工伤保险基金获得相应的工伤保险待遇的权利。关于上诉人提出应根据川府发〔2003〕42号文件与川人社函〔2014〕1215号文件规定采取“补差”方式支付问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中被上诉人因第三方原因导致工伤，虽被上诉人已获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人采取“补差”方式向被上诉人支付工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院对其主张不予支持。上诉人作出的《不予支付通知书》不符合上述司法解释的规定，依法应予撤销。此外，因上诉人已依法核定了被上诉人的一次性伤残补助金26961元，被上诉人对该已核工伤保险待遇项目和金额无异议，并明确表示不再主张可能存在漏核的工伤保险待遇项目和数额，且放弃其诉讼请求中关于“医疗费、住院伙食补助费”的主张，故原审法院直接判决上诉人向被上诉人支付一次性伤残补助金26961元并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人犍为县社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长 易晓芸审 判 员 钟小红审 判 员 罗喆予二〇一八年八月二十九日法官助理 严 洁书 记 员 黄睿婷附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。