江西省景德镇市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣02民终31号
上诉人（原审原告）蔡某。
法定代理人蔡连清。
委托代理人程业权。系当事人所在村民委员会推荐的委托代理人。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司乐平市支公司。
负责人俞强，系该支公司经理。
委托代理人董根田，江西瓷都诚公律师事务所律师。
委托代理人熊莉，该公司员工。
上诉人蔡某因与中国人寿保险股份有限公司乐平市支公司（以下简称人寿保险乐平支公司）保险合同纠纷一案，不服江西省乐平市人民法院（2015）乐民二初字第185号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审经审理查明，2014年，原告蔡某在人寿保险乐平支公司投保学生保险，保险期限自2014年9月1日至2015年8月31日。××身故，保险金额分别为20000、10000元，适用的保险条款均为国寿学生儿童定期寿险（A款）；同时住院费用补偿、意外伤害费用补偿、××均为附加险，保险金额分别为60000元、5000元、10000元，适用的保险条款分别为国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、××保险（A型）。2015年5月4日，原告在双田镇童家小学与同学玩游戏时，不小心被其他同学踢到受伤，导致其左眼视神经挫伤，原告受伤后，在鹰潭市中医院住院66天，在南昌大学第二附属医院住院3天，共花去医疗费24518.32元。在原告要求被告理赔时，人寿保险乐平支公司认为适用国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），只同意支付原告5000元保险金。原告因此向该院起诉，要求人寿保险乐平支公司按国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）支付其医疗费24518.14元，并承担本案诉讼费用。
该院认为，原告在2015年5月4日发生意外伤害时，仍在保险合同约定的期限之内。原告要求人寿保险乐平支公司按国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）支付其医疗费24518.14元，因该条款明确规定：在保险期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患××，在二级以上医院住院的，保险人在剔除免赔额后，再剔除基本医疗保险和其他途径已获补偿或给付部分后，按照分级累进、比例给付保险金。而国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）规定：在保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院诊疗的，保险人在剔除免赔额后，再剔除基本医疗保险和其他途径已获补偿或给付部分后，按照分级累进、比例给付保险金。本案中原告是因意外伤害而住院治疗，并非是因意外伤害住院治疗后又患病住院治疗。故本案应适用国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）规定，根据此规定，人寿保险乐平支公司在免赔100元后，医疗费在10000元以上至30000元的部分按80%比例支付保险金。按此规定人寿保险乐平支公司应支付原告保险金是24518.32元减去100元后再乘以80%为19534.65元，因19534.65元已超过保险金额5000元的上限，故人寿保险乐平支公司最多只能支付原告保险金5000元。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，原审判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司乐平市支公司于本判决生效之日起十日内支付原告蔡某保险金5000元。二、驳回原告蔡某的其他诉讼请求。本案诉讼费413元，决定由原告蔡某承担329元，被告中国人寿保险股份有限公司乐平市支公司承担84元。
上诉人蔡某上诉称，一、被上诉人没有证据证明投保时向投保人提交了合同格式条款，并向上诉人就保险合同免赔率、免赔额、比例赔付进行明确说明。因此，减轻或免除自身责任的条款对上诉人不生效。二、上诉人是意外受伤并住院进行了治疗，由此产生的医疗费、在保险合同条款中有明确的约定，总保额为65000元，一审法院属认定事实错误。三、保险内容约定住院费用补偿60000元，并且其对应的条款为国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），也明确约定对意外伤害的住院医疗是承担责任的。保险内容约定四：意外伤害费用补偿5000元，其对应条款也对意外医疗承担责任，因此意外保险责任总金额为65000元，而一审法院却适用不利于上诉人的“意外伤害费用补偿”，明显与事实不符。上诉人认为“住院费用补偿”既包含意外医疗，××治疗，在合同条款中出现两种解释的情况下，司法机关应作出有利于被保险人的解释。因此，一审法院适用法律错误。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判被上诉人给付上诉人保险金24518.14元。一、二审诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人人寿保险乐平支公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，请求依法判决驳回上诉。理由如下：上诉人购买的险种是学生平安保险，条款就附在保单下面，保单双方没有异议；这是一种国家要求团体保险，对全国青少年适用的，有一定的强制性，保险公司就算是亏都要做的。从保险条款可以看出，交保费70元，保险公司承担的最大风险达到105000元，有保单可以证明，事实也证明这种险种对保险公司是亏损的，仅昌江区的这种保险每年亏100万元；上诉人可能对保险条款的理解上与保险公司理解不同，上诉人可能理解为只要住院了，费用封顶就是6万元，而这种理解与上诉人购买的这种险种是不一样的，这种险种里面一共有三种险，只要是住院的，就按住院条款来赔，如果是意外伤害的，就按意外伤害条款赔，如果是意外伤害治愈后又住院了，就按约定的意外伤害治愈后又住院的条款赔。现在上诉人这种情况不是因病住院，也不是意外伤害治愈后又因病住院，上诉人仅仅是意外伤害治疗，对此有一个专门的条款，就是一审法院适用的条款，即《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》，保额最高5000元，这5000元的赔偿按照条款的规定，赔偿方法在条款里面写明了，因意外伤害住院，如果买了其他保险的，其他保险赔偿剔除以后，再剔除非医保用药，再乘以80%，如果这样算下来超过5000元，我们就赔5000元，如果没有超过5000元，就按实际计算出来的数额赔偿。所以一审判决适用的《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》条款正确，判决赔偿5000元是最高判的。综上，上诉人的上诉没有事实与法律根据。
二审中，人寿保险乐平支公司提交2014年8月4日蔡某曾经根据此险种理赔的××诊断证明书、医疗费发票等材料，旨证上诉人曾经索赔过，知道保险合同内容。蔡某质证认为，确实理赔过，但该证据不能证明人寿保险乐平支公司向蔡某告知过合同内容。
二审查明，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额60000元，约定在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，该公司依约定承担保险责任。
国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额5000元，约定在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，该公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径以及补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。
特别约定事项约定，意外伤害医疗免赔额为50元，给付比例为80%；住院医疗免赔额为100元，按分级累进、比例给付医疗保证金：人民币100元至1000元部分50%、人民币1000元以上至5000元部分60%、人民币5000元以上至10000元部分70%、人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%。
二审查明的其他事实与一审查明的一致。
本院认为，本案的争议焦点是人寿保险乐平支公司是否应按国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）理赔标准进行理赔。从保险约定来分析，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）适用于被保险人因意外非住院治疗情形下的理赔。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）约定被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，该公司依约定承担保险责任。依据此约定，第一种情形：被保险人遭受意外伤害，第二种情形：等待期后因患××。以上两种情形在二级以上（含二级）医院或该公司认可的其他医疗机构住院或特定门诊诊疗，人寿保险乐平支公司在该附加险中予以理赔。蔡某因意外伤害住院治疗，显然属于该附加险约定的理赔范围。原审认为本附加险适用条件是因意外伤害住院治疗后又患病住院治疗，系对保险合同条款的错误理解。蔡某为治疗意外伤害支付医疗费用24518.32元，按照保险合同约定的理赔方法计算理赔数额为：100元×0＋900元×50%＋4000元×60%＋5000元×70%＋14518.32元×80%=17964.7元。该款应由人寿保险乐平支公司在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）中予以理赔。
综上，上诉人蔡某主张人寿保险乐平支公司应按照国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）进行理赔的上诉理由成立，原审对此认定事实不清，裁判结果不当，应予纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销江西省乐平市人民法院（2015）乐民二初字第185号民事判决；
二、中国人寿保险股份有限公司乐平市支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付蔡某保险理赔款17964.7元。
如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费413元，二审案件受理费413元，由中国人寿保险股份有限公司乐平市支公司负担605元，由蔡某负担221元。
本判决为终审判决。
审 判 长 席建芬
审 判 员 徐文生
代理审判员 周宗祥
二〇一六年三月九日
代书 记员 徐彩霞
附：本案适用的有关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。