江西省鹰潭市月湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣0602民初308号
原告：黄兵泉，男，1973年3月20日出生，汉族，现住鹰潭市余江县，
委托诉讼代理人：祝余明，鹰潭市园区百信法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：黄发泉，男，1965年4月29日出生，住鹰潭市余江县，系原告兄长。
被告：鹰潭市人民医院，住所地鹰潭市胜利西路**号。
法定代表人：苏健，院长。
委托诉讼代理人：卢凤，鹰潭市月湖法律服务所法律工作者。
原告黄兵泉（以下简称原告）与被告鹰潭市人民医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月21日立案后，依法适用普通程序，于2017年12月15日公开开庭进行了审理。原告及委托诉讼代理人祝余明、黄发泉，被告委托诉讼代理人卢凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：一、依法追究被告医疗过错责任，判令被告赔偿原告所造成的损失人民币30万元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年11月10日，原告因摔伤进入被告处住院治疗，经诊断为：1、双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；2、左颞部硬膜下血肿；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、颅底骨折；5、头皮血肿。因此，被告于2015年11月11日第一次对原告在全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术后，原告在被告处住院治疗至2015年12月4日出院。2016年3月8日原告第二次入被告医院行颅骨修补，被告于2016年3月10日对原告进行了颅骨缺损修补术，因被告医师的医疗过错导致原告术后出现手术切口感染。为了消除手术切口感染，被告对原告进行了第三次手术消肿处理。但原告的颅骨左前脑处仍然缺失。因此，原告于2016年9月5日前往中国人民解放军第184医院做CT检查，CT检查结论为：左侧额颞顶部颅骨修补术后改变，左侧颞叶陈旧性脑软化灶；需再次行颅骨修补术。鉴于上述事实，原告认为，因被告手术存在过错导致原告再次行颅骨修补术，是一起严重的医疗过错责任事故。综上所述，因被告手术失败存在严重过错，导致原告再次行颅骨修补术。为了维护原告的合法权益不受侵害，特提起诉讼，望判如所请。
在本案审理过程中，原告将第一项诉讼请求变更为：医疗费94506.64元、误工费73700元（737天×100元）、护理费73700元（737天×100元）、住院伙食补助费1590元（53天×30元）、营养费22110元（737天×30元）、交通费530元、残疾赔偿金344076元、医疗依赖45000元（10年×4500元）、定残后护理依赖172410元（10年×在岗职工平均工资30%）、精神损害抚慰金30000元、鉴定费13300元、赡养两位老人的赡养费31035.2元（17年×9128÷5）；抚养小孩35392元（4年×17696元÷2人）；上述共计937349.84元，被告赔偿其中的20%，为187469.97元。
被告辩称，被告对原告的诊治过程是严格按照疾病诊疗常规进行的，其损伤及后遗症（伤残）与被告的诊疗无因果关系，所以被告对原告的损失不承担任何赔偿责任。理由如下：一、江西神州司法鉴定中心鉴定意见：“鹰潭市人民医院在对患者诊疗过程中未尽到注意义务，存在一定过错，其过错与患者的脑外伤后出现癫痫及智力障碍无因果关系，应负轻微责任，过错参与度为10%-20%”是错误的。江西神州司法鉴定中心在鉴定过程中是参照北京司法鉴定协会京司鉴协发[2009]5号《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》，而此意见三.（四）3条规定：“损害后果完全由其他因素造成，医疗过失参与度为0”，而神州司法中心在此鉴定中既然已肯定了原告的损伤后果出现癫痫及智力障碍是严重外伤所致，与被告诊疗行为无因果关系的情况下却又鉴定被告的过错参与度为10%-20%，是自相矛盾的，也是完全错误的。二、被告不应承担原告的任何损失。江西神州司法鉴定中心的“江西SZ司鉴中心[2017]临鉴字第F480号”司法鉴定意见书中的鉴定意见及分析说明（三）已肯定了原告脑外伤后出现癫痫及智力障碍与其严重的外伤有关，与手术治疗无关，不存在因果关系。而鹰潭鑫明司法鉴定中心与原告所做的伤残程度、误工期、护理期、营养期、医疗依赖、护理依赖的鉴定所依据的均是其智力损伤后遗症状况及抗癫痫的有关规定进行的。所以，被告对原告的残疾赔偿金、抚养费、误工费、护理费、护理依赖、医疗依赖、医疗费、精神抚慰金等不应承担任何赔偿责任的。
三、原告的医疗费已在新农合中报销部分在本案应剔除。
综上，被告对原告的诊疗严格执行诊疗、操作常规和规范，诊断明确、治疗恰当，原告所诉请的各项损失均是由其严重的外伤所致，与被告的诊治无因果关系，故被告对原告的损失不承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了九组证据，分别为：证据一、身份证，证明原告的身份信息。证据二、暂住证和证明，证明原告居住在城市，应按城市标准计算损失。证据三、人口登记和证明，证明被赡养人的相关情况。证据四、人口登记卡，证明被抚养人年龄。证据五、入、出院记录，证明原告入院时伤情、出院后情况，住院时间，被告隐瞒原告手术失败后原告的癫痫病情。证据六、医疗发票、医疗清单，证明原告支出的医疗费用、及费用详细情况。证据七、CT报告单、手术记录单，证明原告入院时伤情、手术失败并导致癫痫的伤情以及修补失败的情况。证据八、上饶精神医学司法鉴定所精神医学司法鉴定书。证明原告手术失败导致中度智力缺损。证据九、鹰潭鑫明司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明伤残等级及误工、护理等鉴定情况。被告质证后认为，证据一真实性无异议，但可以看出原告为农村户口。证据二暂住证的有效期为2015年4月27日，原告受伤时已经过了有效期，对其真实性提出异议，2015年6月18至2016年6月18日原告的居住证明，原告并未提供租房合同及产权权利证明，所以无法确认其真实性。证据三、四关联性有异议，跟被告的诊疗行为没有关系，原告的户籍上可以看出原告次子的职业为农民，原告次子既然已经有了职业就不应当主张其抚养费。证据五无异议，证明事实有异议，第一、被告并无隐瞒行为，第二、颅脑外伤本身就对智力有所损伤，所以不存在被告隐瞒病情的行为。证据六，医疗票据为复印件，有异议，从中可以看出费用原告已经报销。证据七证明事实有异议，第一、癫痫是由于颅脑外伤导致的后遗症，与原告的手术并无关系；第二、原告第二次到医院进行修复，伤口感染并不能代表手术失败，伤口的感染与原告癫痫及智力损失并无关联。证据八、九关联性有异议，第一、上饶精神医学司法鉴定所精神医学司法鉴定书是与原告受的外伤有关联的；第二、原告智力损伤的测定与原告实际情况是不相符的，鉴定书所做的伤残等级对其真实性有异议，原告真实情况并非鉴定书上所写，鉴定书的分析说明中伤残等级鉴定所依据的是精神障碍的条款，而原告的精神障碍是由原告的外伤导致的，误工、护理等的鉴定结论所按照的标准是重型闭合性颅脑损伤的条款，是由原告的外伤所导致的；第三、医疗依赖程度的鉴定意见中写明原告是由于外伤导致癫痫，所以与被告的诊疗行为无关系；第四、护理、依赖程度的鉴定，所适用的条款为精神障碍，与原告的外伤有关联和伤口感染并无关联性。被告向法院提交病历一组，证明被告对原告的诊疗符合程序。原告质证后认为，病历为复印件，以原告提交的证据为准。
对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据，本院认定如下：证据一、二、三、四，系原告及被抚养人的身份信息，有村民委员会及当地派出所的证明，本院予以采信。证据六系医疗发票，本院予以采信。证据五、证据七，仅凭出入院记录及CT报告单并不能证明被告隐瞒手术失败后原告癫痫的病情，本院不予采信。证据八、九，根据江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书出具的鉴定意见，被告的过错与原告脑外伤后出现癫痫及智力障碍无因果关系，因此，证据八、证据九并不能证明系被告的诊疗行为导致癫痫及智力障碍，因此，证据八、证据九与本案的处理并无关联，本院不予采信。
对于江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书，原告质证后认为，该鉴定书客观真实性有异议，原告提交的证据中充分证明了其事实。被告质证后认为，第一、大部分没有异议符合客观实际，第二、鉴定中参照的文件中按照其内容，损害后果完全由其他因素造成，医疗的参与度为0，但是后面写的被告过错参与度为10%至20%，鉴定结论自相矛盾；被告对原告的手术把握正确，手术及时，并无延误时机，颅骨修补手术中发生了感染，治疗中已经控制了感染。原告外伤手术后出现的癫痫、颅内感染为手术并发症，癫痫可能由外伤引起，原告的智力障碍与外伤有关和医疗诊疗行为并无关系。本院认为，本次鉴定系原告申请，原、被告选定鉴定机构，本院委托进行，鉴定程序合法，鉴定意见系鉴定机构根据其掌握的专业知识作出的判断，因此，该鉴定意见书本院予以采信。
本院经审理认定事实如下：2015年11月10日，原告因摔伤入被告处住院治疗，入院诊断为：1、双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；2、左颞部硬膜下血肿；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、颅底骨折；5、头皮血肿。同年11月11日，被告给原告行左侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术，2015年12月4日出院，共住院24天，共花费医疗费47773.10元。出院医嘱为注意休息，一月后复查头颅CT或MRI；有情况门诊随诊。2016年3月8日，原告再次入被告处住院治疗，入院诊断为左额颞顶部手术后颅骨缺损修补，同年3月29日出院，共住院21天，共花费医疗费46727.54元。原告出院后通过余江县新农合合作医疗共报销医疗费36664元。
另查明，2017年3月16日，原告颅脑外伤后的智能状况经上饶精神医学司法鉴定所鉴定为患有颅脑损伤所致中度智力缺损（成人韦氏智力测验：IQ=46）。在本案审理过程中，经原告申请，原、被告选定鉴定机构，本院委托江西神州司法鉴定中心对被告对原告的诊疗行为是否存在过错？如有过错，其过错与原告的损害后果是否有因果关系及责任？责任承担（原因力）是多少？并对原告的伤残等级、重新手术费、误工费、护理费、营养期进行司法鉴定。2017年8月16日，江西神州司法鉴定中心出具江西SZ司鉴中心[2017]临鉴字第F480号司法鉴定意见书。鉴定认为，患者因颅脑外伤入院期间近10余小时无医生查房，观察病情记录，未按神经外科行业规定I级护理要求每15至30分钟巡视病房，观察患者病情，因此，医方存在对患者病情重视不够，未严密观察病情，未尽到注意义务，存在一定的过错；患者手术后几天出现发热，可闻及肺部少量啰音，医方未及时查血常规，未做肺部影像学检查，在诊疗过程中未尽到注意义务，存在一定的过错。鉴定最终意见为：（一）鹰潭市人民医院在对患者黄兵泉的诊疗过程中未尽到注意义务，存在一定的过错，其过错与患者脑外伤后出现癫痫及智力障碍无因果关系，应付轻微责任，过错参与度为10%-20%；（二）因黄兵泉本人及家属放弃伤残等级、重新手术费、误工费、护理期、营养期等评定，故暂不予评定。本次鉴定原告共花费鉴定费9000元。之后，经本院释明，因原告坚持申请进行伤残等级、重新手术费、误工费、护理期、营养期鉴定，本院委托鹰潭鑫明司法鉴定中心对上述项目进行鉴定。2017年11月17日，鹰潭鑫明司法鉴定中心出具鹰鑫法鉴中心[2017]法临鉴字第357号司法鉴定意见书，鉴定认为，被鉴定人此次颅脑损伤致中度智力缺损，其伤残程度评定为五级伤残；被鉴定人因外伤致：1、双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；2、左颞部硬膜下血肿；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、颅底骨折；5、头皮血肿；行左侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术等对症支持及抗癫痫治疗，四个月后予颅骨缺损修补等治疗，经鉴定为中度智能损害，被鉴定人属重型颅脑损伤，因人体损伤后受伤人员需休息，误工、营养和护理时间，综合评定为评残前一日。被鉴定人因外伤致重型颅脑损伤，后出现癫痫，已行癫痫治疗，现仍有癫痫发作，给予抗癫痫治疗，日后仍需长期药物治疗，对于必然发生的项目和费用，癫痫予以药物控制、对症等治疗4500元/年；被鉴定人因外伤致伤，进行癫痫治疗，患有颅脑损伤所致的中度智能损害，护理依赖程度评定为部分护理依赖。综上，鉴定意见为：1、被鉴定人黄兵泉重型颅脑损伤致中度智能损害，伤残程度评定为五级伤残；2、被鉴定人黄兵泉目前病史资料无法鉴定是否有后续医疗手术费用，如需手术，以实际手术住院费用为依据；3、被鉴定人黄兵泉此次重型颅脑损伤综合评定：误工期、营养期、护理期为评残前一日；4、被鉴定人黄兵泉医疗依赖程度为一般医疗依赖，4500元/年；5、被鉴定人黄兵泉人身损害护理依赖程度评定为部分护理依赖。本次鉴定原告共花费鉴定费3100元。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依照该条规定，医疗损害侵权责任的构成应当包括：一、医疗机构和医务人员的诊疗行为，二、患者有损害后果，三、该诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四、医务人员存在过错。根据本案证据及原、被告的陈述，本案的争议焦点为：一、被告的诊疗行为是否有过错？二、如被告的诊疗行为有过错，其过错是否与原告的相关损害后果有因果关系？三、原告的损失如何认定？被告如承担赔偿责任，承担的范围和比例是多少？
关于第一个争议焦点，被告在诊疗过程中是否存在过错的问题。根据病历记录，被告在对原告的诊疗过程中存在重视不够，未严密观察病情，未尽到注意义务，应当认定为存在一定的过错。
关于第二个争议焦点，被告的过错与原告的相关损害后果是否有因果关系的问题。根据江西神州司法鉴定中心出具的鉴定意见，原告的癫痫及重型颅脑损伤致中度智能损害系原告外伤所导致，与被告的诊疗行为并无因果关系，因此，原告虽然存在癫痫及智能障碍，需要进行抗癫痫治疗，存在医疗依赖，构成五级伤残，有部分护理依赖，但上述损害后果系原告外伤所导致，与被告的诊疗行为无关，原告要求被告赔偿上述损害后果造成的损失，包括残疾赔偿金、被抚养人生活费、医疗依赖、护理依赖，并要求计算误工费、护理费、营养费至评残前一日，无事实与法律依据，本院不予支持；同理，原告诉求被告赔偿其在上饶精神医学司法鉴定所和鹰潭鑫明司法鉴定中心所花费的鉴定费，本院不予支持。原告称被告隐瞒手术失败后的病情，应当承担全部责任，并无证据支持，本院不予支持。
关于第三个争议焦点，原告的损失如何认定？被告如承担赔偿责任，承担的范围和比例是多少？被告辩称原告的癫痫及重型颅脑损伤致中度智能损害与被告的诊疗行为并无因果关系，被告没有过错，因此无需承担赔偿责任。本院认为，虽然原告的癫痫及重型颅脑损伤致中度智能损害系原告外伤所导致，与被告的诊疗行为并无因果关系，但被告在诊疗过程中未尽到注意义务，诊疗行为存在一定的过错，此种过错，有违诊疗的操作规定，仍然会给原告造成一定的损失，因此，被告仍应对原告因此产生的相关损失承担一定的赔偿责任，参照鉴定意见，赔偿比例为20%。对于原告的损失，本院作如下核定：1、医疗费共94500.64元，扣除农村合作医疗报销的36664元，为57836.64元；2、误工费，原告共住院两次，考虑其病情状况，参照出院医嘱，两次住院期间的时间应当予以计算，原告2015年11月10日入院，第二次出院时间为2016年3月29日，误工时间共140天，按照每天100元计算，误工费共14000元；3、护理费，根据原告的伤情，参照误工费标准计算，为14000元；4、住院伙食补助费，原告共住院45天，按照每天30元计算，共1350元；5、营养费，根据原告的伤情，营养时间参照误工费的时间计算，按照每天30元计算，为4200元；6、交通费，原告诉求530元，原告虽未提交证据，考虑交通费的实际发生，结合原告的诊疗时间，该费用本院予以支持；7、鉴定费，原告在江西神州司法鉴定中心花费的鉴定费9000元，本院予以支持。上述费用共计100916.64元，被告承担其中的20%，为20183.33元。至于精神损害抚慰金，原告在被告处诊疗，虽然癫痫及智力障碍与被告的诊疗行为无因果关系，但被告的诊疗行为存在一定的过错，被告的诊疗行为给原告造成了一定的精神痛苦，并导致双方发生纠纷，考虑原告的伤情，被告的过错程度，精神损害抚慰金本院酌定为3000元。综上，被告需赔偿原告的费用共计23183.33元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，经合议庭评议决定，判决如下：
一、被告鹰潭市人民医院应于本判决生效之日起三日内赔偿原告黄兵泉各项损失共计23183.33元；
二、驳回原告黄兵泉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本诉案件受理费4050元（原告预付5800元，应退1750元）；由原告黄兵泉负担3050元，由被告鹰潭市人民医院负担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省鹰潭市中级人民法院。在上诉期满七日内未交上诉费的按自动撤回上诉处理（交纳上诉费的开户行为：中国农业银行鹰潭市分行梅园分理处；收款单位为江西省鹰潭市中级人民法院；账号为：14×××58）。
审 判 长 汪生权
人民陪审员 张晓玲
人民陪审员 桂清先
二〇一八年一月三十日
代理书记员 刘 璇
附：本案适用的有关法律条文
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
4、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。