四川省宜宾市翠屏区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）翠屏民初字第5308号
原告：罗树容，女，汉族，户籍地四川省长宁县。
委托代理人：钟秉田，四川戎城律师事务所律师。
委托代理人：童梅，四川戎城律师事务所律师。
被告：钟晋华，男，汉族，户籍地四川省宜宾市翠屏区。
委托代理人：唐跃全，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律工作者。
被告：钟进华，男，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。
委托代理人：李明，四川戎星律师事务所律师。
委托代理人：刘宗模，四川戎星律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地宜宾市南岸西区金沙江大道宜都崇文小区综合楼3楼。
负责人：王承灿，总经理。
委托代理人：刘松，四川竹都律师事务所律师。
原告罗树容诉被告钟晋华、钟进华、中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称：太平洋公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院依法受理后，适用简易程序，公开开庭审理了本案，原告罗树容及其委托代理人钟秉田，被告钟晋华及其委托代理人唐跃全、被告钟进华及其委托代理人刘宗模、被告太平洋公司的委托代理人刘松到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告罗树容诉称：2013年11月21日12时许，被告钟晋华驾驶川Q010**号重型转向作业车由中坝大桥方向经外江路往龙湾路方向行驶，行至事故地点时与正在横过道路的行人罗树容相撞，造成罗树容受伤的交通事故。根据道路交通事故认定书，钟晋华承担事故的全部责任，罗树容无责任。事故发生后，原告当即被告被送往宜宾市第二人民医院住院治疗，326天后出院。原告多次找被告协商解决无果。原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院判决：一、被告钟晋华、钟进华赔偿原告因交通事故造成的损失共计285282.55元（包括残疾赔偿金146286元、住院护理费19560元、住院伙食补助费9780元、后续医疗费48000元、后续护理费19853元、误工费22866.70元、精神抚慰金9000元、交通费1000元、鉴定费2500元、衣物损失1000元）二、被告太平洋公司在保险责任范围内承担赔付责任。三、诉讼费用由被告承担。
被告钟进华辩称：原告的赔偿金有误，伤残赔偿金应乘以24%。医疗费、护理费等费用共计297533.92元请求在本案中一并处理。医疗费有2万元是驾驶员钟晋华垫付的，有1万元是保险公司垫付的，剩余是我自己垫付的。住院护理费和后续医疗费我方已支付45465元。后续医疗费我方建议24000元，误工费我方认为原告工资为1500元/月，误工费16300元，住院伙食补助费以15元/天计算。第一次鉴定费我方不予承担因是原告单方面鉴定。交通费和衣物损失没有提供相应的证据，我方不予承担。精神抚慰金9000元过高，以6000元为准。原告诉求有诸多不合理处，应予驳回。原告没有提供相应的城镇居住证明和保险购买证明，应按农村人口赔偿。原告住院时间过长。虽然钟晋华是钟进华的雇员，但是钟晋华有重大过失造成罗树容损害，根据法律规定应承担连带赔偿责任。不合理的医疗费部分应当由原告自己承担。
被告钟晋华辩称：我对事实与责任的划分无异议；发生事故时我方是在履行职务行为。原告的伤残赔偿金应按照24%计算。住院护理费应按87元/天计算，该费用是由车主方垫付的应全额支付给钟进华；精神抚慰金应按宜宾市最新标准计算，我方垫付了2万元的医药费，请求在本案中一并处理。钟进华无证据证明钟晋华存在故意或者重大过失的行为，钟晋华不承担赔偿责任。不合理的医疗费部分应当由原告自己承担。
被告太平洋公司辩称：我公司对本次交通事故责任无异议，保险公司垫支了1万元的医疗费。事实与责任的划分无异议，诉讼费不由我们承担。原告提供的暂住证距离发生交通事故时间较长，无法证明其长期连续在城镇居住。不合理的医疗费部分不应当由保险公司承担。
经审理查明：2013年11月21日12时许，被告钟晋华驾驶川Q010**号重型专项作业车由中坝大桥方向经外江路往龙湾路方向行驶，行至事故地点时与正在横过道路的行人罗树容相撞，造成罗树容受伤。根据道路交通事故认定书，钟晋华承担事故的全部责任，罗树容无责任。事故发生后，原告当即被被告送往宜宾市第二人民医院住院治疗，住院326天后于2014年10月13日出院。出院诊断：1.左侧锁骨骨折；2.左侧多发肋骨骨折；3.左髋臼多发骨折，左出股上下肢骨折；4.轻型脑伤；5.L3左侧、L5右侧横突骨折，L5双侧椎弓峡部裂，S1骶化，右侧横突骨折；6.双肺挫伤；7.左侧眶外侧鼻骨折；8.左侧视神经损伤；9.左侧气胸；10.L5椎体Ⅰ度滑脱；11.左侧眼周皮肤挫裂伤、皮肤缺损；12.上颌左中切牙、右中切牙冠折；13.全身多处软组织挫擦伤；14.子宫肌瘤。出院医嘱：1.注意休息，禁忌腰背过度负重及活动；2.专科门诊随访，若腰背疼痛呈进行性加重可考虑骨科手术治疗。宜宾市公安局交警支队交管二大队出具宜公交认字[2013]第2200079号《道路交通事故认定书》，认定钟晋华承担事故全部责任，罗树容无责任。住院花费医疗费258813.90元，被告太平洋公司垫支1万元，被告钟晋华垫付了2万元，剩余228813.90元，由被告钟进华垫付。
2014年10月30日原告委托的四川中证法医学司法鉴定所出具川中证鉴[2014]临鉴字第546号法医学鉴定意见书。经鉴定，原告罗树容因交通事故致L3左侧、L5右侧横突骨折，L5椎体Ⅰ度滑脱，现遗留腰部活动度丧失40%，评定为九级伤残；左侧第2-10肋骨骨折，评定为九级伤残；左侧髂骨粉碎性骨折，左侧髋臼粉碎性骨折，现遗留左下肢丧失功能28%，评定为九级伤残；左侧耻骨上下肢骨折，评定为十级伤残；左锁骨骨折，现遗留左上肢丧失功能17%，评定为十级伤残；2.后续医疗费约需四万八千元；3.属部分护理依赖，护理时限为两年（从受伤之日开始计算）。为此原告花费伤残等级鉴定费700元、后续医疗费鉴定费600元、护理依赖程度鉴定费600元、护理时限鉴定费600元。
太平洋公司对此鉴定意见不服，申请对伤残等级、护理时限、后续医疗费用评估进行重新鉴定，同时提起了医疗费用合理性审查，本院依法予以准许。2015年7月17日，宜宾高州司法鉴定所出具宜高司鉴定所[2015]临鉴字第114号鉴定书。鉴定意见为：1.罗树容目前伤残等级评定为一个九级、四个十级。2.罗树容护理时限为两年。（从受伤之日开始计算）；3.罗树容后续医疗费用为四万八千元整；4.罗树容住院的医疗费用中不合理的费用为：26162.30元。该份鉴定意见第12页载明“三联抗菌素在已使用2周后临床表现为无相应感染病灶的病理生理改变的基础上，注射用头孢硫脒2g/Q8H延长2周使用时间，视为不合理使用抗菌素。涉及金额1498.10元”。该份意见书中认为以下中成药、西药、辅助类用药不合理：（1）对注射用复方骨肽1348元、注射用骨肽2182.10元、脑苷肌肽13142元认为是不合理、不规范使用的药品，理由是这三种药品均用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍。按照中华人民共和国劳动和社火保障部《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（10版）：复方骨肽属于限制乙类药品。罗树容的使用指征不具备。同时使用该药时未履行告知义务，无患者或家属签字手续。（2）注射用廘瓜多肽2002.50元、血栓通针1661.30元是没有履行签署知情同意书的自费类中成药品种。（3）小牛血清区蛋白注射液4095.30元无患者签署自费药品使用知情同意书。该份鉴定书还认为：1.彩色照片打印费85元属自费无告知，属不合理收费。2.其他费用148元，所提供的费用清单上无说明本科目收费内容，视为不合理收费。
另查明：1.被告钟进华共支付医疗费232843.90元，支付护工费33340元、支付护理用床费用1350元；2.川Q010**号车在太平洋公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险各一份，其商业第三者责任险限额为30万元（含不计免赔率），本次事故发生在保险期限内。3.原告罗树容从2009年起在宜宾工作暂住，并于2010年开始随李淞居住在南岸西区鑫空间小区。4.太平洋保险公司机动车第三者责任保险条款第十四条约定：“……保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。
以上事实有身份证、户口簿、机动车交通事故认定书、住院病历、交强险保单、商业险保单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、行驶证、驾驶证、护工费票据、医疗费票据、护理用床收款收据、物业公司证明、收条等以及原被告各方的当庭陈述在案佐证，本院予以采信。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，原告罗树容因交通事故受伤，依法有权获得赔偿。原被告各方对交警的责任划分均无异议，本院对交警的责任划分予以采信。根据道路交通事故认定书，被告钟晋华承担事故的全部责任。川Q010**号重型专项作业车在太平洋公司购买了交强险和商业第三者责任险，本次事故发生在保险期限内，因此太平洋公司应在保险限额内承担相应的赔偿责任。因钟进华雇佣钟晋华工作，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定“雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任：雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。……”被告钟进华辩称钟晋华存在故意和重大过失的行为，但未提供证据予以证明，本院对钟进华的辩称不予采信。
对于医疗费不合理部分应由谁承担，本院认为应当由保险公司承担，理由如下：1.医疗费用不合理部分主要是医院在未告知的情况下使用自费药和医院不合理使用抗菌素的原因。用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门的医务人员才可能控制用药的范围。保险人与被保险人之间订立的格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害人，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公正。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在受害人、肇事者和被保险人。2.太平洋保险公司要求扣除不合理医疗费用的理由，是太平洋保险公司机动车第三者责任保险条款第十四条的约定：“……保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。首先，根据《保险法》第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”太平洋公司并未对该条款进行说明，也未进行特别告知。对免责条款的内容也未作出明确解释，故该免责条款不产生效力。其次，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，太平洋公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于太平洋公司的解释。再次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告太平洋公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了太平洋公司的风险，减少了保险人太平洋公司的义务，限制了被保险人的权利。太平洋公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。
原告罗树容因交通事故共造成损失如下：1.残疾赔偿金146286元偏高，原告为一个九级伤残，四个十级伤残，且原告提供的证据能够证明其在城镇生活，本院确认残疾赔偿金为136533.60元[24381元/年×（20%+4×2%）×20年]；2.住院伙食补助费9780元偏高，参考原告住院天数，本院确认为6520元（20元/天×326天）；3.后续医疗费48000元，有鉴定结论为证，本院予以支持；4.精神抚慰金9000元偏高，本院确认为6000元；5.鉴定费因重新鉴定结论改变伤残等级，对伤残等级鉴定费本院不予支持，故鉴定费本院支持1900元；7.交通费1000元偏高，参考原告住院天数等，本院酌情确认为600元；8.衣物损失费1000元因原告未提供证据予以证明，本院对该费用不予支持；9.被告请求一并处理的护理费33340元，有票据和收条为证，本院予以支持；10.后续护理费19853元偏高，参考鉴定结论，罗树容的护理时限为2年，从受伤之日开始计算，本院确认为6787.20元[60元/天×（365天×2年-326天）×28%]；11.误工费22866.70元过高，原告提供的证据不足以证明其在宜宾市洪宇劳务有限公司务工，参考被告意见，本院确认误工费为16300元（1500元/月÷30天/月×326天）；12.医疗费262843.90元，有票据为证，本院予以支持；13.陪伴床租床费1350元，于法无据，本院不予支持。
综上，原告罗树容因交通事故共造成损失518824.70元（包括钟进华垫付的垫付266183.90元，太平洋公司垫付的10000元、钟晋华垫付的20000元），被告太平洋公司在机动车交通事故责任强制险限额内应赔偿原告罗树容120000元，余398824.70元（518824.70元-120000元）由被告太平洋公司在商业第三者责任险限额内赔偿原告罗树容300000元，由被告钟进华赔偿原告罗树容98824.70元。上述费用经品迭，太平洋公司应在机动车交通事故责任强制险限额内赔偿原告罗树容11万元，在商业第三者责任险限额内赔偿原告罗树容112640.80元（518824.70元-266183.90元-10000元-20000元-110000元）；被告太平洋公司在商业第三者责任险限额内支付被告钟进华187359.20元（300000元-112640.80元）；被告钟进华支付被告钟晋华20000元。。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效之日起15日内在机动车交通事故责任强制险限额内赔偿原告罗树容11万元；在商业第三者责任险限额内赔偿原告罗树容112640.80元。
二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效之日起15日内在商业第三者责任险限额内支付被告钟进华187359.20元。
三、被告钟进华在本判决生效之日起15日内支付被告钟晋华2万元。
四、驳回原告罗树容的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
案件受理费9153元，由被告钟进华承担8988元，由原告罗树容承担165元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。
审 判 长 黄 婉
审 判 员 王 东
人民陪审员 陈治宏
二〇一五年十二月三日
书 记 员 罗 红