江西省武宁县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0423民初1211号原告张文，男，1966年10月25日出生，汉族，江西省武宁县人，住江西省武宁县。委托代理人聂文虎，江西修江律师事务所律师。委托代理人夏福星，江西修江律师事务所实习律师。被告中国平安财产保险股份有限公司九江中心支公司，住所地：江西省九江市开发区九瑞大道106号银星花园1号楼104#、105#、106#商铺。负责人刘小安，该支公司经理。委托代理人赵玉涛，男，1987年8月30日出生，汉族，江西省井冈山市人，住井冈山市。该支公司员工。委托代理人曹安定，北京大成（南昌）律师事务所律师。原告张文与被告中国平安财产保险股份有限公司九江中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人聂文虎、被告委托代理人赵玉涛、曹安定均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，1、判令被告赔付原告保险金235842.88元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由是，原告张文系武宁县新城建筑工程有限责任公司（以下简称武宁新城公司）承建的武宁县碧海龙湾小区建筑工地务工人员，从事木工工作。2015年11月25日，原告在该工地干活时，不慎从一层楼房摔下受伤，后被送往武宁县人民医院治疗，住院26日，花去医疗费24842.88元，出院诊断为外伤性肝挫裂伤。2016年1月5日，经武宁县兴宁法医学司法鉴定所鉴定，原告为伤残八级，误工期限为150日，护理期限为60日，营养期限为90日，鉴定费用1000元。武宁新城公司于2015年9月9日在被告处办理了建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害保险700000元/人，意外伤害医疗保险500000元/人，保险期限为750日。原告结束治疗后，与武宁新城公司共同向被告申请理赔，但被告却以原告未系绑安全带从高处坠落属保险单约定的除外责任为由不予理赔。原告认为，依据保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。且被告应当对其提供的格式条款已尽合理提示及说明义务承担举证责任。现被告提供的保险单特别约定第五条“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”系免责条款。投保人与被告建立保险合同关系后，被告仅向原告提供保险单和保险费发票，在保险单中，未见任何保险合同条款，仅在特别约定一栏处，使用了比保险单其他内容更小的字体记载除外责任。同时，被告在与武宁新城公司办理同类保险业务时，同一个业务员，却采用不同标准，即2015年6月19日的保险单仅有一项责任免除，而本案保险单出现四项责任免除，且未向投保人作出明确的提示和说明，明显存在欺诈之嫌，投保单也是由被告业务员要求投保人在上面先盖好章，然后被告自行在投保单上填写诸多的免责情形，故对投保人和被保险人不发生法律效力。原告在一层楼内作业坠落受伤，在此环境中施工系绑安全带显然不符实际施工流程，也无法进行操作，故被告提供的保险单中的免责条款也不符合投保人办理保险的目的。综上。被告提供的保险单中的格式条款属免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利，该条款属无效条款。武宁新城公司与被告形成了合法有效的保险合同关系，原告受伤属于保险事故范围，被告应依法承担赔偿责任，原告为伤残八级，参照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的伤残等级赔偿比例，原告应获得30%的赔偿，即210000元，加上医疗费24842.88元，共计234842.88元。因原、被告就保险赔偿金赔付协商未果，故原告诉诸法院。被告辩称，1、武宁新城公司作为投保人，建筑工人作为被保险人，答辩人作为保险人而成立保险合同。该保险合同是答辩人与投保人在协商一致基础上，自愿订立的商业保险合同，保险合同明确约定双方权利义务、赔偿责任范围及责任免除，该保险合同的免除条款以被保险人的义务条款应当同其他条款一样获得法律保护，否则有违合同的平等互利原则；2、本案中的保险单、投保单、保险条款、特约条款均属于保险合同的组成部分。保险条款已经保监会批准，投保单有投保人盖章签字认可。保险条款中责任免除约定均在保险单、投保单上通过明示告知的方式告知了投保人，履行了《保险法》第17条规定的告知义务。本保险合同中各项内容包括责任免除的约定并未违反公平原则，故答辩人作为保险人承担保险赔付义务基础是保险合同；3、保险单特别约定第五条“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任……”、第八条“保险单意外事故或残疾出险理赔时需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关证明材料”，本案中，原告高空作业时未按规定采取安全措施属于保险除外责任，答辩人不承担赔付责任。同时，原告亦未证明其是否属于投保人员工或合法转分包的工作人员；4、按照《平安建筑工程团体意外伤害保险》中保险责任条款第五条有关残疾保险责任、医疗保险责任约定非常明确，只有因意外事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金比例给付表》所列残疾之一的，保险人按该表给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金，原告虽受伤并经鉴定，但原告的伤残不在保险条款《人身保险残疾程度与保险金比例给付表》所列伤残范围之内，即原告伤残不属于保险责任范围。同时，医疗费用保险责任明确只报销医保范围内的80%合理、必要的费用，且免赔100元，检查费每次只报300元且累计不超过1000元；5、原告没有证据证明投保人在投保单上盖章后，将空白投保单交给答辩人业务员，答辩人业务员在空白投保单上填写免责条款的事实。综上，根据答辩人与投保人签订的保险合同，原告受伤不属于保险责任范围，答辩人就原告所受伤害无需承担理赔义务。原告为证明其诉讼主张，向本院提交了如下证据：一、1、2015年09月09日中国平安保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单1份；2、2015年09月09日保险费发票1份。证明：1、武宁新城公司与被告于2015年09月09日就碧海龙湾项目施工建立保险合同关系，保险期限为750日，投保人数为100人，意外伤害身故或残疾为70万元/人，意外伤害医疗为5万元/人；2、武宁新城公司交纳保险费73572元；3、被告使用格式文本，且免除责任条款文字比其他文字更小，不足以引起投保人注意，未就责任免除作出提示和说明，责任免除条款依法不发生法律效力。经质证，被告对该组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，其认为被告已经向投保人明确了免责条款，并且有投保人盖章确认，签订合同是双方真实意思表示，不存在免除责任条款文字比其他文字更小，不足以引起投保人注意的情况。经审查，本院认为，对保险单，被告无异议，本院予以采信。对于免责条款的效力，综合全案，待后予以认定。二、1、2015年06月19日中国平安保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单1份；2、2015年06月19日保险费发票1份。证明：1、该份保险单与2015年09月09日保险单约定的工程地点均为碧海龙湾，为同一业务员卢文林办理；2、该份保险单仅有一项责任免除；3、对于同一施工地点、同一性质的保险业务，被告采用不用的责任免除标准，且未就责任免除作出提示和说明，有欺诈之嫌。经质证，被告认为该组证据的证明目的非常勉强，被告的免责条款都是采用手写并明确告知了投保人，不存在未就责任免除作出提示和说明，该组证据达不到原告的证明目的，且免责条款多则保费相应少，因为安全系数会相应的增加，保费跟免责条款的多少、工程造价、工程建筑面积均有关系。经审查，本院认为，该保单为不同时间投保的不同栋建筑物，故其保费及免责条款多少与本案无直接关联，故对原告的证明目的不予支持。三、1、建设工程施工合同1份；2、武宁新城公司证明1份；3、询问笔录1份。证明：1、碧海龙湾工程系武宁新城公司承建；2、原告于2015年11月25日在碧海龙湾14#楼一层务工时从高处坠下受伤；3、原告在保险期间受伤，属于保险事故范围，依法享有保险利益。经质证，被告对建设工程施工合同真实性无异议；对武宁新城公司出具的证明有异议，因被告与武宁新城公司签订的是不计名投保，应由县级主管部门即安监部门出具证明；对询问笔录无异议，原告在询问笔录中也已经承认，事故发生时原告并未系安全带，并且是从离地面三米多高的地方摔下。经审查，本院认为，对于建设工程施工合同，被告无异议，本院予以采信；对于证明，该证明为投保人出具，结合询问笔录可看出，原告确属在武宁新城公司投保的碧海龙湾工程务工期间受伤，原告受伤也发生于保险期限内，属保险合同约定的被保险人范围，故对证明及询问笔录均予以采信。四、1、出院记录1份；2、手术记录1份；3、疾病证明书1份；4、医疗费发票4份；5、医疗费用清单2份；6、司法鉴定意见书1份；7、鉴定费发票1份。证明：1、原告受伤后，在武宁县人民医院住院治疗26日，花去医疗费用24842.88元；2、原告行肝破裂修补术+胆囊切除术+腹腔探查术；3、原告伤残8级，误工期限150日，护理期限60日，营养期限90日，鉴定费1000元；4、原告有权获得全额医疗费和8级伤残的赔偿。经质证，被告对出院记录、手术记录为、疾病证明书、医疗费发票、医疗费用清单的真实性均无异议，但认为根据保险合同就医疗费的约定，应扣除非医保部分；对司法鉴定意见书及鉴定费发票真实性无异议，关联性有异议，其认为应当根据被告的人身保险伤残评定标准来认定原告的伤残，而不是依据工伤，且残疾赔偿金应根据保险合同约定的比例来赔付，原告评定的伤残不在被告保险赔偿范围之内，保险公司不承担鉴定费用。经审查，本院认为，对该组证据的真实性，被告无异议，本院予以采信。对于被告认为应扣除非医保部分用药，因其并未提供证据证明双方保险合同中有此约定，且亦未证明原告用药中哪些为非医保用药，因其意见无证据予以佐证，故对被告的该质证意见，不予采纳。对于司法鉴定意见书，被告虽对伤残评定标准及结论有异议，但其并未申请重新鉴定，而该司法鉴定意见书是经专业鉴定机构作出的鉴定结论，故本院依法予以采信，对于被告的质证意见，本院不予采纳。五、1、租房协议书1份；2、房屋产权证书和产权人身份证1份；3、原告身份证1份。证明：原告为农村户籍，但从2013年06月至今，一直在县城务工，租住县城付朝银的房屋。经质证，被告对真实性无异议，但该组证据与本案无关，不予质证。经审查，本院认为，原、被告双方均认为是按根据投保人投保的伤残赔付金额，按伤残级别，根据比例原则来进行赔付，故城镇或农村标准与本案伤残赔偿金的赔付多少并无关联，对该组证据，本院依法不予认证。六、中国工商银行电子银行回单1份，证明:2015年9月6日，在保险合同签订之前，投保人就已经将保险费支付给被告，在已给付保险费的情况下，再去签订保险合同，保险合同内容对投保人不公平。经质证，被告对证据真实性有异议，其认为这仅是一份复印件或打印件，仅加盖了投保人武宁新城公司的公章，没有银行的签章，且认为该份证据与本案无关，只能反映黎萍与卢文林两个自然人之间的资金往来，能证明这笔汇款就是涉案保险合同项下的保险费。即使该笔汇款是本案保险合同的保险费，也只能说明投保人在投保过程中没有尽到审慎的审查义务，同时也说明投保人认可保险条款约定的内容。经审查，本院认为，该银行回单为黎萍与卢文林两个自然人之间的资金往来，且无其他证据相佐证，无法证据即为本案所涉的保险费，即使为本案投保人所缴纳的保险费，也无法达到原告的证明目的，对该证据，本院不予采信。七、证人曹某、程某出庭作证证言，证明：投保单为被告代签，且在签订的时候没有告知投保人保险条款的具体内容，也没有就免责条款作出明确提示说明，无论是投保单还是保险单所列名的免责条款依法均对原告不产生法律效力。经质证，被告认为证人曹某为投保人的法定代表人，且处理本案保险业务的也非其本人，具体被告有没有告知投保人免责条款，证人曹某本人也并不知晓，故该证人证言并不能够达到原告的证明目的。证人程某证言前后矛盾，特别是在问到送发票和保险单的时候是由谁接收的问题，之前她说是财务转交，后来又说她在的时候就是她，不在的时候就是财务，同时证人程某是投保人武宁新城公司的副经理，与该公司有明显利害关系，如果没有其他证据佐证，其证言不能作为法院定案的依据。经审查，本院认为，该俩证人均为投保人武宁新城公司员工，与原告具有一定的利害关系，但其证言中投保单上的内容为被告所写的事实能够与本案其他证据相印证，而对于被告有没有对免责条款尽到告知义务，将综合全案，待后予以论述。被告为证明其诉讼主张，向本院提交了如下证据：一、1、投保单复印件1份、2、询问笔录1份、3、被告公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款复印件1份。证明：1、被告已经向投保人如实告知了免责条款；2、原告受伤的主要原因是其本人未系安全带，且属于高空作业，属于保险合同约定的保险人免责范围；3、意外伤害保险条款已经约定残疾保险金及医疗费的赔付比例及标准。经质证，原告认为投保单最后一页加盖了新城建筑公司的公章，对于公章的真实性无异议，但保险单共三页，三页上都有手写的内容，该手写内容均系新城建筑公司加盖公章后被告业务员自行填写，并未告知投保人，投保单第二页特约条款的内容属于被告自行添加，未告知投保人，且该特别约定的内容与被告交付给投保人的保险单上的特别约定内容不一致，尤其是保险单上特别约定第五条关于“未系安全带导致安全事故属除外责任”，在投保单的特别约定上并没有记载，因此原告认为保险单与投保单上的特别约定本身就自相矛盾，且未以明显标识与合同其他内容加以区分，又未对投保人进行特别说明或者解释，依法对投保险和被保险人不产生法律效力，且投保单第二页并没有投保人的盖章，或投保人负责人的签名，投保单第三页也仅有盖章没有签名。对询问笔录的真实性无异议，该证据证实了原告是在保险单约定的施工地点受伤，所以要求县级以上主管部门的事故证明已无必要。对于被告公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款，原告并未收到，且该条款中所有的免责条款均未明确告知投保人，依法对投保人不应发生法律效力。经审查，对于投保单及询问笔录的真实性，原告无异议，本院予以采信。对于保险条款，因被告并未提供证据证明已提交给原告，而该保险条款上有诸多免责条款，若在投保前未依法告知投保人的情况下，依法对投保人不产生法律效力。对于被告有无对免责条款尽到告知义务，将综合全案，待后予以论述。经审理查明，2015年9月9日，武宁新城公司为其在武宁县碧海龙湾小区工地12#、14#、18#楼商住楼和地下车库务工的工作人员在被告处办理了平安建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾保险为700000元/人，意外伤害医疗保险500000元/人，保险期限为750日，保险期从2015年9月9日零时起计算，在保险单底部有字体较小的特别约定内容，内容为“……4、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义为《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。5、被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008）中的定义为准……9、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时需提供县级及以上建筑安全部分出具的与确认保险事故相关的证明资料。”。武宁新城公司向被告投保时，于2015年9月8日在提供的共计三页的投保单尾页上盖章，该保单上的对投保的项目及金额等进行了约定，其中有手写的特约条款，内容为“……4、除高空作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB3608-2008）中的定义为准……9、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确定保险事故有关的证明资料。”，该投保单上的手写部分内容均为被告工作人员所写。被告在受理投保人武宁新城公司投保过程中，除上述投保单及保险单外，未向投保人武宁新城公司提交其他保险材料。投保人武宁新城公司向被告缴清了全部保费。另查明，原告张文系武宁新城公司承建的武宁县碧海龙湾小区建筑工地务工人员，从事木工工作。2015年11月25日，原告在武宁县碧海××小区工地××＃楼务工，在未系安全带的情况下不慎从一层楼房三米高处摔下受伤，后被送往武宁县人民医院治疗，住院26日，花去医疗费用24842.88元，出院诊断为外伤性肝挫裂伤。2016年1月5日，经武宁县兴宁法医学司法鉴定所鉴定，原告为伤残八级，误工期限为150日，护理期限为60日，营养期限为90日，鉴定费用1000元。事故发生后，因原告找被告理赔未果，故原告诉诸法院。本院认为，武宁新城公司就其承建的工程向被告中国平安财产保险股份有限公司九江中心支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，并由被告向投保人武宁新城公司出具了保险单，故双方形成了保险合同法律关系，投保人及被告均应依约履行各自的义务，武宁新城公司按照保险单约定履行了支付保险费的义务，被告亦应按照保险单约定承担保险责任。关于原告张文是否在武宁新城公司投保的工地受伤，属本案被保险人的问题。被告认为，根据保险单约定，意外事故或残疾出险理赔时需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关证明材料，现因被告未提供，故原告无权主张。本院认为，在原告受伤后，被告公司的工作人员对原告所作的笔录显示，原告是在武宁新城公司投保的工地施工时受伤，若原告不在武宁新城公司投保的工地受伤，非本案的被保险人，被告也无需证明原告属高空作业未系安全带，而该笔录即是在确认了原告受伤的地点后，才承前启后的对原告受伤的情形进行调查，现被告以此笔录作为证据，实际已认可该笔录中的事实，即认可原告是受雇于武宁新城公司投保的工地施工时受伤，故原告属武宁新城公司在被告处投保的建筑工程团体意外伤害保险的被保险人之一。关于原告在高空作业未系绑安全带是否属于保险合同约定的除外责任问题。被告认为，投保单已通过手写免责条款方式明确告知投保人除外责任，并有投保人盖章确认，而原告高空作业未系绑安全带即属于保险人免责情形之一，后被告向投保人交付的保险单特别约定也明确了高空作业未系安全带属本案的免责条款，被告已对该免责条款尽到了合理提示义务，故该免责条款依法对投保人和被保险人发生法律效力。原告则认为，投保单也是由被告业务员要求投保人在上面先盖好章，然后被告自行在投保单上填写诸多的免责情形，同时投保单上的特别约定也没有尽到合理告知及提示义务，故对投保人和被保险人不发生法律效力。本院认为，首先、对于双方提到的投保单，从投保单手写的免责条款内容上看，其内容与之后交付给投保人的投保单上的内容并不一致，且该手写的免责条款中，对于高空作业未系安全带的免责约定内容并不明确，且存在一定的歧义，对于投保人而言，从该投保单的免责条款中并不能一目了然的知晓高空作业未系安全带属除外责任。其次、对于保险单上的特别约定，其中第五条对本案原告受伤的情形作了免责约定，作为决定赔与不赔的重要约定，关乎投保人及被保险人的重大利益，免责约定的标注应清楚明了，但该特别约定较保险单其他主要内容的文字更小，且在正文底部，所处位置并不显著。而作为合同而言，该保险单为被告提供的格式条款合同，被告应当提请对方注意免除或者限制其责任的条款，从该保险单的内容及被告现有的证据来看，被告并无对免责条款作特别的提示说明义务。最后，根据《保险法》“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作为引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》“提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任”规定，因被告并未能提供证据证明在投保单及保险单上对该作出足以引起投保人注意的提示或对该免责条款作出口头或书面的说明，故该免责条款依法对投保人不产生法律效力，原告受伤亦属于保险合同约定的保险范围。关于保险金，根据法律规定，保险条款中约定的免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款的规定的“免除保险人责任的条款”。因被告并未提供证据证明其已将保险条款交付或告知原告，故保险条款中约定的免赔额、免赔率、比例赔付等同样对原告不发生法律效力，涉及原告因伤产生的保险金，本院将根据实际治疗情况依法予以核算。对于医疗费部分，原告因伤住院花费医疗费为24842.88元，未超过保险合同约定的意外伤害医疗保险500000元/人，故依法认定该保险限额内的保险金为24842.88元；对于伤残赔偿金部分，因被告于庭审中亦同意伤残赔偿金可在意外身故和残疾保险限额700000元的基础上，按伤残级别予以比例赔付，故本院参照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的伤残等级赔偿比例，原告构成八级伤残，应当获得保额限额内30%的赔偿，即210000元（700000元×30%）；对于鉴定费1000元，因其并不属于保险合同约定保险范围，故本院不予支持。在保险事故发生后，作为被保险人，原告有权要求被告赔付保险金，故对原告要求被告支付保险金234842.88元的诉请，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、三十九条、《中华人民共和国保险法》第十条、十四条、十七条第二款、二十三条第一款、三十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效后五日内支付原告张文保险金234842.88元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4838元，由原告承担50元，被告承担4788元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 长 盛奎伟审 判 员 刘梦三人民陪判员王泰兰二０一五年十一月二十三日代书记员 胡月意