四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）成民终字第6011号
上诉人（原审原告）彭绍全。
上诉人（原审原告）彭云。
上诉人（原审原告）彭先林。
上诉人（原审原告）彭先明。
以上四上诉人的共同委托代理人彭先富。
上诉人（原审原告）彭先富。
上诉人（原审被告）崇州市三江镇公立卫生院。住所地：四川省崇州市三江镇文庙后街**号。
法定代表人姚盛德，院长。
委托代理人李念刚，四川原石律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）雷文青。
被上诉人（原审被告）古泉村卫生站。住所地：四川省崇州市三江镇古泉村*组。
负责人邓红利，站长。
上诉人彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林、崇州市三江镇公立卫生院（以下简称三江卫生院）因与被上诉人雷文青、古泉村卫生站生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服四川省崇州市人民法院（2013）崇州民初字第1485号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月14日受理后，依法组成合议庭，于2013年12月26日公开开庭进行了审理，上诉人彭绍全、彭云、彭先富（也是上诉人彭先明、彭先林的委托代理人）、三江卫生院的委托代理人李念刚、被上诉人雷文青均到庭参加了诉讼，被上诉人古泉村卫生站经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法进行缺席审理，本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2004年7月1日，崇州市卫生局向雷文青颁发了乡村医生执业证书，有效期限为5年。2008年1月1日，三江卫生院向雷文青颁发了聘书，聘用雷文青为古泉村卫生站医生，聘用时间从2008年1月1日起至2009年12月31日止。雷文青被聘用后未在古泉村卫生站执业，而是自行找铺面并以古泉村卫生室的名义进行医疗活动。从2008年7月3日起，刘桂华先后4次到雷文青的医疗点接受治疗，雷文青给刘桂华在腰部和膝关节部位使用醋酸曲安奈德注射液进行注射，有记录的一次用药情况是：醋酸曲安奈德注射液1.5瓶加利多卡因1支。
醋酸曲安奈德注射液说明书载明：适应症为适用于各种皮肤病、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、类风湿性关节炎等。规格5ml：50mg。用法用量：肌注：一周一次，一次20—100mg，关节腔或皮下注射：一般一次2.5—5mg。不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。常见不良反应主要有：长期使用可以引起肌无力、肌萎缩、低血钾综合症、青光眼、白内障及糖尿病加重等副作用。有时患者在停药后出现头晕、腹痛或背痛、肌肉或关节疼痛、乏力、软弱等，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合症。禁忌中载明：对本品及甾体激素类药物过敏者禁用，高血压、糖尿病等疾病患者一般不宜使用该药物。注意事项中载明心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、高血压等情况应慎用。老年患者用糖皮质激素易发生高血压和糖尿病。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易加重骨质疏松。与其他一些药物合用有加重低血钾症、使糖尿病患者血糖升高等作用。药物过量可引起类肾上腺皮质功能亢进综合症。药理毒理载明本品为肾上腺皮质激素类药物。具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用。
刘桂华到雷文青处进行治疗后，从2008年8月25日起，先后多次到双流县第一人民医院、四川省肿瘤医院、双流金桥镇卫生院、眉山市中医院、双流县彭镇公立卫生院、四川省人民医院、双流第二人民医院、双流县中医院、四川省第二人民医院、成都市第五人民医院、四川大学华西医院等门诊或住院治疗。2008年8月25日，双流县第一人民医院第一次住院治疗的出院记录载明刘桂华的主要病症为：1、慢性阻塞性肺病急性加重期，2、慢性肺源性心脏病，3、痛风性关节炎。2008年9月13日，刘桂华在四川省肿瘤医院住院时，诊断为：1.慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，2.肺部感染，3.Ⅱ型呼衰，4.外源性柯兴氏综合症，5.特殊类型糖尿病，6.低钾血症。治疗经过中载明有四肢无力、不能站立、双下肢肌肉萎缩不能行走的症状。入院记录载明：主诉反复咳嗽、咳痰25年，心累气促伴双下肢水肿10年，复发加重20天；现病史为：入院前20天，症状加重，并出现意识模糊，在华西医院急诊室治疗后好转，为求进一步治疗入院；既往史：否认肝炎、结核、高血压和糖尿病史，无药物食物过敏史，1月前因关节炎注射大量糖皮质激素。此后在不同医院的多次住院诊断结果有：慢性支气管炎急性发作、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病、肺心功能失代偿期、Ⅱ型呼衰、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生、双膝退变性关节炎、右下肺炎、慢性支气管炎迁延期肺部感染、慢性萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠炎、重症肺炎、呼吸性酸中毒失代偿、肺性脑病、肺气肿等。出院时医嘱：注意休息、避免受凉、出院门诊随访呼吸科、消化科。其中在2010年5月30日住院时，入院记录中载明现病史为：10年前，患者因受凉后出现咳嗽，此后患者每于受凉及天气变化时复发，每年发病大于3月……。刘桂华得知雷文青使用的是醋酸曲安奈德注射液且超剂量使用后，认为雷文青的治疗行为侵害其生命权、健康权和身体权，并造成了损害，并向相关部门反映，三江卫生院于2008年9月10日向双方了解情况，当日，刘桂华与雷文青达成一份医患纠纷协议，载明：双方因医患关系产生纠纷，医患纠纷目前未进行医疗事故鉴定，待医疗事故鉴定报告出来后，属雷文青的责任，则雷文青负责刘桂华医疗费、鉴定费和其他一切费用；属刘桂华的责任，雷文青不承担医疗费、鉴定费和其他一切费用，在医疗事故鉴定报告出来前，雷文青负责垫付刘桂华的医疗费用。此后，卫生行政主管部门未就雷文青的治疗行为组织医疗事故鉴定，雷文青也未垫付刘桂华的医疗等费用，诉讼由此产生。
原审法院在向卫生行政主管部门调查了解有关情况时，卫生行政主管部门以雷文青未在指定地点执业为由，认定雷文青的行为是非法行医。为确定雷文青的医疗行为是否构成医疗事故，原审法院依法委托成都医学会进行医疗事故鉴定，成都医学会以崇州市卫生行政主管部门认定雷文青的治疗行为为非法行医为由，不受理鉴定。雷文青申请进行因果关系鉴定，刘桂华申请进行伤残等级鉴定，双方均选定委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，原审法院在委托四川华西法医学鉴定中心鉴定时，鉴定中心接待的鉴定人员对刘桂华申请的伤残等级鉴定口头答复：由于是疾病，不存在伤残，未受理该鉴定；对雷文青申请因果关系鉴定书面答复认为：难以明确雷文青的治疗行为与刘桂华主张的损害后果是否有因果关系及作用大小，也未受理因果关系鉴定。
原审法院认为，雷文青的治疗行为被卫生主管行政部门认定为非法行医，故本案不属于医疗事故的范围，不能适用《医疗事故处理条例》来处理。本案中，刘桂华生前已患病多年，主要是呼吸和消化系统方面的慢性疾病，其常年反复多次住院的主要原因应为自身生理原因。但雷文青作为乡村医生，在给刘桂华腰部和膝关节部位注射醋酸曲安奈德注射液时，超剂量用药，且该药也不属于四川省乡村医生基本药物目录（试行）的范围，故其治疗行为存在明显过错，应对用药后产生不良反应的相应损害后果承担相应赔偿责任；三江卫生院给雷文青发放了聘书，对雷文青负有规范其医疗行为的监督管理职责，但疏于监督管理，也应承担一定责任；雷文青不是古泉村卫生站的工作人员，古泉村卫生站对雷文青没有监督管理的义务，不承担责任。关于赔偿费用问题，从彭绍全等提供的《出院记录》、《出院证明书》和《住院病历材料》看，只在2008年8月25日至2008年9月8日住院的出院记录中出现过“双下肢水肿”和2008年9月13日至2008年10月9日住院的病历记载中出现过“四肢无力不能站立、双下肢肌肉萎缩不能行走”等症状，与醋酸曲安奈德注射液说明书载明的不良反应相吻合，其余治疗均为刘桂华治疗其自身其他疾病，故对此两次住院产生的医疗费、护理费、住院生活补助费、交通费以及2008年9月13日入院当天在四川大学华西医院门诊治疗所产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等费用酌情根据责任进行比例分担。因刘桂华治疗自身其他疾病，应自行承担总金额的一半费用，雷文青承担另外一半费用的70%赔偿责任，三江卫生院承担另外一半费用的30%赔偿责任。具体为：两次住院医疗费27488元、门诊费2520.6元、护理费4250元（42天×50元／天）、住院伙食补助费630元（42天×15元／天）、交通费600元，共计35488.6元，由雷文青赔偿12421.01元（35488.6元÷2×70%），三江卫生院赔偿5323.29元（35488.6元÷2×30%）。对续医费，因刘桂华持续医疗，直至2012年10月死亡，医疗行为全部结束，不存在将来就医问题，故不予支持；对残疾赔偿金和精神损害抚慰金，因四川华西法医学鉴定中心明确告知，由于是疾病，不存在残疾等级，也没有证据证明造成患者严重精神损害，故对此主张不予支持；对误工费，因刘桂华2008年住院时已达到法定退休年龄，应由其子女对其赡养，不存在实际误工问题，故对此主张不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条之规定，判决：一、雷文青在判决生效之日起五日内一次性给付彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林赔偿款12421.01元。二、三江卫生院在判决生效之日起五日内一次性给付彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林赔偿款5323.29元。三、驳回彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元，由雷文青负担。
宣判后，原审原告彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林及原审被告三江卫生院均不服，分别向本院提起上诉。其中，彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林上诉称，1、原审判决对案件发生时的事实情况认定不清，刘桂华于2008年7月3日到雷文青处治疗支气管炎、风湿关节炎，雷文青告知注射4次醋酸曲安奈德可痊愈，如未治好，则免费治疗。刘桂华共在雷文青处付费注射4次，免费注射2次，合计注射醋酸曲安奈德15瓶，全部注射的关节腔。原审法院从未要求雷文青提供刘桂华在其诊所治疗8此的病历及处方资料，也未提及11个由雷文青注射过醋酸曲安奈德注射治疗过的病人及家属的证言。2、雷文青在本案的医疗行为中有重大过错，原审对其过错程度认定不够。3、雷文青的诊疗行为与刘桂华的人身损害致死之间有直接的因果关系，从9大医院的病案检查、诊断就可以证明雷文青违法违规，超疗程、超剂量使用醋酸曲安奈德注射液治疗造成刘桂华身体严重损害致死的因果关系是分不开的。4、原审认定刘桂华生前患病多年主要是呼吸和消化系统方面的慢性疾病，其常年反复多次住院的主要原因应为自身生理原因，与事实及法律相违背。5、三江卫生院及古泉卫生站应对雷文青的医疗行为承担连带赔偿责任。故诉请二审法院撤销原判，依法改判。
三江卫生院上诉称，1、原审法院判决三江卫生院承担责任缺乏法律依据；2、原审法院错误认定雷文青是三江卫生院的工作人员。《侵权责任法》第三十四条第一款直接否定了雷文青是三江卫生院的工作人员；原案以案由错误将本案发回重审也证明了雷文青不是三江卫生院的工作人员；《聘书》不能证明雷文青是三江卫生院的工作人员，且聘书效力待定，不具有书面劳动合同的效力，亦不具有事实劳动关系的效力；《聘书》显示雷文青执业地点是在古泉村卫生站，古泉卫生站是独立法人，且三江卫生院给雷文青发聘书的行为是单方意思表示，不是民事法律行为，不产生权利义务。3、原审法院错误认定三江卫生院对雷文青负有规范医疗行为的监督管理职责；4、原审法院认定雷文青注射醋酸曲安奈德超量，事实不清；5、原审法院认定刘桂华双下肢水肿、肌肉萎缩是雷文青注射醋酸曲安奈德造成属事实不清；6、原审判决三江卫生院承担5323.29元属事实不清；7、刘桂华未尽谨慎注意义务，应当承担相应的民事责任；8、原判遗漏崇州市卫生局及崇州市三元大药房两个当事人，程序严重违法。9、原审判决护理费按每天50元计算不当，彭绍全等自认的是每天40元的护理费。故诉请二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。
彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林针对三江卫生院的上诉答辩称，1、三江卫生院的代理人篡改法律条款，捏造扩大事实，《民法通则》、《侵权责任法》、《劳动合同法》中均没有三江卫生院代理人所说的条款；2、雷文青超量使用醋酸曲安奈德的证据确凿充分；3、刘桂华从2008年7月3日至2008年9月13日先后在雷文青处、双流县第一人民医院住院部、温江医院住院部以及川医重症监护门诊治疗，并非三江卫生院代理人所称11家医院。4、本案不存在遗漏当事人的问题，三江卫生院的上诉理由均不能成立。
三江卫生院针对彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林的上诉答辩称，与上诉意见一致，彭绍全等在庭审笔录中陈述具体的损害是肌肉萎缩和肌无力。三江卫生院只能认可下肢肌肉萎缩和肌无力的损害，卫生局对雷文青有管理义务，三江卫生院已尽到管理义务，《情况说明》证明了三江卫生院对雷文青的职务行为不承担责任。
雷文青针对彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林以及三江卫生院的上诉答辩称，雷文青的操作规程是按照正确的规程进行的，刘桂华之前发生问题是因为胃痛胃胀。每次治疗都开了处方，第四次刘桂华再来时就未再给其治疗了，正规的治疗是两次，第三次是对胃的附加治疗。雷文青对刘桂华的医治过程完全正确，没有过错，也不应承担任何责任。雷文青由卫生局领导，受三江卫生院管理。彭绍全等人以及三江卫生院的上诉意见均不能成立。
二审中，三江卫生院向本院提交2009年3月19日到2012年6月30日止刘桂华的社保报销查询单，拟证明刘桂华的住院费用由社保报销了60000余元，其诉请中包含了该部分已报销费用。彭绍全等原审原告质证认为该证据属实，但社保报销不影响本案的赔偿；雷文青对该证据无异议。本院经审查认为，刘桂华是否购买社保以及是否通过社保报销相关费用与其家属在本案主张的侵权损害赔偿属不同的法律关系，无直接关联性，本院对该证据不予采信。
二审审理查明的事实与原审一致。
本院认为，本案二审的争议焦点集中在：1、雷文青在给刘桂华的治疗过程中有无过错；2、三江卫生院是否应就雷文青的行为承担法律责任。对此，本院分别评述如下：
一、关于雷文青在给刘桂华的治疗过程中有无过错的问题，雷文青的身份是一名乡村医生，但其未在指定地点执业，其治疗行为被卫生主管行政部门认定为非法行医，本身即存在过错。针对本案的患者刘桂华而言，现有证据及当事人的一致陈述均显示雷文青曾给刘桂华注射过醋酸曲安奈德注射液，该药物不属于《四川省乡村医生基本药物目录（试行）》的范围，故雷文青存在超范围用药的行为；其次，从雷文青自己记录的对刘桂华的用药情况显示，其中一次治疗过程中，雷文青对其使用了醋酸曲安奈德注射液1.5瓶以及利多卡因1支，而醋酸曲安奈德注射液的说明书载明其规格为5ml：50mg，用法用量为“肌注：一周一次，一次20-100mg，关节腔或皮下注射：一般一次2.5-5mg。”雷文青一次为刘桂华注射了1.5瓶醋酸曲安奈德，至于注射部位，雷文青在派出所组织的调解记录中陈述“在腰部双膝关节腔内注射”，故原审认定雷文青存在超剂量用药的行为并无不当。
综上，雷文青对刘桂华的治疗行为存在过错。至于其过错大小及应承担的责任，在雷文青签字确认的派出所调解询问记录上记载雷文青诊断刘桂华患双侧膝关节炎，治疗用醋酸曲安奈德，而《醋酸曲安奈德注射液说明书》的不良反应中载明“……不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等密切关系。”，因该药本身超过雷文青作为乡村医生可用药物的范围，且雷文青超剂量用药，可能因此导致刘桂华产生不良反应，而从刘桂华的所有出院记录、出院证明书和住院病历材料看，仅有2008年8月25日至2008年9月8日住院的出院记录中出现过“双下肢水肿”和2008年9月13日至2008年10月9日住院的病历记载中出现过“四肢无力不能站立、双下肢肌肉萎缩不能行走”等症状，与醋酸曲安奈德注射液说明书载明的不良反应吻合，故原审对该两次住院产生的相关费用根据责任比例进行分担并无不当。
至于彭绍全等原审原告提出原审判决在查明事实时对醋酸曲安奈德注射液说明书中的“不良反应”记载有遗漏的问题，原审判决在记录醋酸曲安奈德注射液的不良反应时对说明书内容部分进行了列举归纳，并未一一摘抄，也注明系“等副作用”。而针对彭绍全等特别指出的遗漏部分“胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔”的内容，仅在刘桂华2010年5月20的《出院病情诊断证明》上有关于消化科的疾病记载，此时已是刘桂华在雷文青处注射醋酸曲安奈德后近两年，而记载的病情为“慢性胃炎伴隆起糜烂，十二指肠炎，胃窦活检中度慢性萎缩性胃炎。”也与前述醋酸曲安奈德注射液的不良反应中记载的胃肠道反应不一致，故不存在漏查、漏审的问题。
另，针对彭绍全等原审原告提出原审未审查其提交的11个病人证言的问题，经查，彭绍全等原审原告在诉讼过程中，曾向法院提交了雷清华等11人的书面证言，但该11人均未出庭作证，且所提交的书面证言均是该11人陈述各自找雷文青看病，雷文青对其的医治情况，与雷文青是否对刘桂华构成侵权无关。雷清华的证言中虽提到刘桂华，但仅表述其曾同刘桂华等人一同去找雷文青看病，并未陈述雷文青对刘桂华的具体诊治情况。故原审法院未对前述证言予以采信并无不当。
二、关于第二个争议焦点，三江卫生院是否应就雷文青的行为承担法律责任的问题。根据本案查明事实，三江卫生院于2008年1月1日向了雷文青颁发了《聘书》，聘用其为古泉村卫生站医生，在2010年7月27日三江卫生院出具给崇州市卫生局的《关于乡村医生雷文青（清）的情况说明》中记载：“2008年我院将雷文青（清）聘为古泉村乡村医生，按照我国《执业医师法》等法律法规和医疗规章制度，……。我院先后多次向雷文青（清）交代，他的行为已经违反我国《执业医师法》等法律法规和医疗规章制度，已经属于非法行医，要求其必须在古泉村卫生站内从事合法的执业。……”，由此可见，三江卫生院向雷文青发放了聘书，应当对雷文青负有规范其医疗行为的监督管理职责，结合本案实际，原审确定其对雷文青给刘桂华造成的损害承担30%的赔偿责任并无不当。
至于三江卫生院提出本案遗漏当事人的问题，其提出的崇州市卫生局及崇州市三元大药房，与本案彭绍全等原审原告主张的侵权损害赔偿之间无直接关联性，彭绍全等原审原告未向上述二单位主张权利，亦不属于法院应当依职权追加为共同被告的情形，故三江卫生院的该项上诉理由亦不成立。
另，三江卫生院提出彭绍全等原审原告主张的护理费仅为40元／天，而原审支持了50元／天的问题，彭绍全等原审原告在本案2013年6月27日的庭审中，被问及其主张的赔偿金额761165.21元以及各项费用是怎么计算的时候，明确回答：“是以我2011年10月27日律师出具的代理意见书中写具体计算出来，以此为准。”而其代理人在2011年10月27日的代理词中明确列明护理费为372300元（60元×365天×17年），即是按照每日60元进行的主张，原审根据实际情况酌情支持了每天50元，并未超过当事人的诉讼请求，三江卫生院的该项上诉理由亦不成立。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按照原审判决确定的方式执行，二审案件受理费1900元，由上诉人彭绍全、彭云、彭先明、彭先富、彭先林负担1500元；崇州市三江镇公立卫生院负担400元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘建敏
代理审判员 王嘉莉
代理审判员 谢 芳
二〇一四年二月十二日
书 记 员 陈进梅