湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂武汉中民二终字第01381号
上诉人（原审原告）：黄想梅。
委托代理人：张如利，湖北全成律师事务所律师。
委托代理人：彭湘英，湖北弘愿律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：方海枝。
委托代理人：张如利，湖北全成�师事务所律师。
委托代理人：彭湘英，湖北弘愿律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：方建辉。
委托代理人：张如利，湖北全成律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市解放大道****号。
法定代表人：徐永健，院长。
委托代理人：蔡奕欣，该院医生。
委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
上诉人黄想梅、方建辉、方海枝与被上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服湖北省武汉市硚口区人民法院（2015）鄂硚口民一初字第00789号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2016年1月5日公开开庭审理了本案，上诉人黄想梅、方海枝及其共同委托代理人彭湘英，上诉人黄想梅、方海枝、方建辉的共同委托代理人张如利，被上诉人同济医院委托代理人蔡奕欣、杜金凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，黄想梅系患者方某某之妻，方海枝、方建辉分别系患者方某某之女、之子。××患者方某某主因“吞咽困难伴疼痛1月余”就诊华中科技大学同济医学院附属同济医院，2010年3月19日行“食管下段贲门Ca根治术”，2010年5月26日出现病情变化经抢救无效宣布临床死亡。其中，2010年3月31日，患者发生留置针脱落情形，双方针对留置针脱落问题观点不一。对此，患方认为医院的诊疗行为存在过错，医患双方发生医疗纠纷。审查中，法院根据黄想梅、方海枝、方建辉申请，于2012年委托武汉市医学会对方孟暄医疗事件是否属于医疗事故进行鉴定，其结论是“本医疗事件不属于医疗事故”。黄想梅、方海枝、方建辉不服并提出再次鉴定申请，法院根据相关规定委托湖北省医学会予以鉴定，其鉴定结论为“本医疗事件不属于医疗事故”。黄想梅、方海枝、方建辉仍然不服，并提出司法过错鉴定申请，法院即依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对同济医院的诊疗行为是否存××过错；如存××过错，该过错行为与患者方某某的死亡之间是否存在因果关系；如存在因果关系，则参与度是多少进行鉴定。该鉴定中心于2015年4月10日作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、同济医院对被鉴定人方某某实施的诊疗过程中，对其疾病诊断和采取手术治疗措施符合医学诊疗要求；但在围手术期出现护理工作过错（留置针脱落所致出血事件）。2、同济医院护理工作过错，依据现有病历材料记载，对被鉴定人方某某未产生出血所致的急性失血性休�、死亡等直接结果；但由此引发的医患之间纠纷对于患者病情后续治疗、医患之间配合及治疗结果产生间接性影响作用。3、由于本案被鉴定人方某某死亡后未实施尸体剖验，本次鉴定无法评价医院手术操作的技术性因素；加之本案医患之间在治疗费用配合性上原因性问题需要法庭进行质证审理。因此，本次鉴定目前尚难以确定医院护理工作上的过错与被鉴定人死亡结果之间具有何种程度的间接性影响。请法庭综合审理并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度。该鉴定中心在鉴定分析意见中指出：“同济医院在对被鉴定人方某某的诊疗过程中，对其疾病的诊断、制定诊疗计划及实施手术治疗符合临床诊疗常规；但在术后护理工作、护理记录书写方面存在缺陷，提示医院存在医疗过错。该医疗过错对本案出现的医患之间纠纷具有不利的影响。可以明确的是，医�在护理工作中存××医疗过错，当时未出现因失血所致失血性休克及抢救的情形；对于患者出现肾功能不全、呼吸功能不全以及肺部继发感染的主要病情发展，无直接的影响作用。但所引发的医患之间纠纷事件对患者治疗结果具有间接性影响。由于患者死亡后未能实施尸体剖验，对于医院在手术操作方面的问题无法评价；加之本案医患之间的治疗费用配合性上原因性问题需要法庭进行质证审理。因此，本次鉴定目前尚难以确定医院护理工作上的过错与鉴定人死亡结果之间具有何种程度的间接性影响。”黄想梅、方海枝、方建辉对该鉴定书不服提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心回函作出如下答复：“1、关于本案鉴定程序问题。本案医患意见陈述会上对医患双方及委托方进行会前告知，包括本案司法鉴定事项、鉴定材料、鉴定人员、鉴定程序和鉴定人出庭等内容，××医患双方均无异议的基础上的收到补充材料后确定本案正式受理。2、关于委托方是否能参加医患意见陈述会，就目前无法律法规明确委托方不可参加医患意见陈述会。3、关于护理记录不让封存、病历不让复印等客观事实问题，不属于法医学鉴定范畴，需法庭审理明确。4、关于是否尸检、治疗费用配合性问题及出血量、相应医疗措施记录的缺乏问题，本案鉴定意见书已作出说明，请法庭综合审理并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度。5、关于死亡时间等问题。经复阅送检病历材料，2010年5月27日病程记录载，宣布临床死亡；而送检病历材料死亡记录载死亡时间为2010年5月26日21点30分，故送检病历材料记载存有差异。本案鉴定意见书中手术时间2010年3月29日，应为2010年3月19日。手术时间错误问题系校对失误，但对本案鉴定无实质性影响”。
原审法院认为，本案的争议焦点主要包括：一、同济医院在对患者方某某的诊疗过程中是否存在过错；二、同济医院的医疗行为与患者方某某的死亡后果之间是否存在因果关系；三、同济医院是否应当承担侵权责任的问题。
一、关于同济医院在对患者方某某的诊疗过程中是否存在过错的问题。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书明确指出：同济医院××围手术期出现护理工作过错（留置针脱落所致出血事件）。同济医院对这一意见并无异议，且无相反证据。故本案中同济医院在被鉴定人术后护理工作、护理记录书写方面存在医疗过错，同时，省、市两级医学会鉴定亦指出，留置针的观察及处理上存在过错，且患者死亡系其自身疾病发展所致，与医方上述过错无因果关系。故同济医院应承担一定的责任。
二、关于同济医院的行为与患者方某�的死亡后果之间是否存在因果关系的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”在本案中，黄想梅、方海枝、方建辉所提交之证据一、二、三、四、九、十、十一、十二、十三均系其损失的证明，证据五、六、七、八亦不足以证明同济医院的过错××患者死亡之间的因果关系。根据黄想梅、方海枝、方建辉申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第XXX号《鉴定意见书》亦从医疗技术专业方面未能确定同济医院的上述过错与患者方某某的死亡之间存××直接的因果关系。关于黄想梅、方海枝、方建辉对北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见和鉴定书中相关事实提出异议的问题，经审查鉴定机构鉴定程序合法，其述称同济医院护理记录不让封存，病历不让复印等，因未提供充分的证据证实，法院对此不予认定。关于死亡时间问题，病历材料记载存有差异，应为医疗行为过错。
三、关于同济医院是否应当承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗�构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，同济医院在围手术期出现护理工作过错，其过错与患者死亡后果之间虽无直接因果关系，但考虑到具体案件事实，仍对患者的治疗后果有一定程度的影响，法院认为同济医院责任比例定为15%为宜。关于黄想梅、方海枝、方建辉要求赔偿患者本人误工费问题，因患者已过法定退休年龄，黄想梅、方海枝、方建辉又未提共其再就业证据，其误工事实不予认定，相应请求亦不支持。关于黄想梅、方海枝、方建辉提出同济医院在患者死亡后未予告知其进行尸检，侵害了黄想梅、方海枝、方建辉知情权的问题，医院认为是否进行尸检应由患者家属提出，告知其进行尸检不属于医院方的法定义务，故其相应辩论理由法院不予采纳。关于被抚养人生活费问题，因黄想梅、方海枝�方建辉未能提供被抚养人丧失劳动能力、亦无生活来源的相关证据，故其该项诉讼请求事实及法律依据不足，法院不予支持。本案中，黄想梅、方海枝、方建辉的损失包括：医疗费117，601.5元；住院伙食补助费15元／天×80天＝1，200元；护理费79元／天×80天＝6，320元；营养费15元／天×80天＝1，200元；丧葬费43，217元÷2＝21，608.5元；交通费、住宿餐饮费酌定为6，000元；病历复印费用398元；死亡赔偿金24，852元／年×13年＝323，076元；鉴定费18，100元，以上共计495，504元。同济医院按照责任比例应当就上述赔偿款项承担74，325.6元。同时，考虑到同济医院确有过错，且患者方某某的死亡客观上给黄想梅、方海枝、方建辉造成了精神损害，黄想梅、方海枝、方建辉提出30，000元精神抚慰金请求，法院予以支持。关于同济医院庭审时提出黄想梅、方海枝、方建辉尚欠被告医疗费用问题，因同济医院××开庭时并未提出相关请求，本案对此事不予一并处理。对于黄想梅、方海枝、方建辉所主张的其他损失，因缺乏事实和法律依据，法院不予支持。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、同济医院于判决生效之日起15日内向黄想梅、方海枝、方建辉支付各项赔偿共计104，325.6元。二、驳回黄想梅、方海枝、方建辉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，383元，由黄想梅、方海枝、方建辉承担4，000元，同济医院承担2，383元。
上诉人黄想梅、方海枝、方建辉不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤�武汉市硚口区人民法院（2015）鄂硚口民一初字第00789号民事判决，依法改判；2、一审、二审诉讼费用由同济医院承担。
上诉人黄想梅、方海枝、方建辉上诉称：一、原审法院认定同济医院的过错有遗漏，除原审认定的同济医院护理工作、护理记录书写方面存××医疗过错外，同济医院还存以下过错未认定。1、同济医院在医疗纠纷发生后隐匿病历材料，未封存重要的病历材料护理记录。同济医院一直拒绝提供护理记录给患者家属复印，应承担过错赔偿责任。当事人在患者死亡后第二天同济医院在封存病历时，曾要求院方提供护理护理记录复印，院方未告知理由，拒绝提供护理记录。黄想梅的女婿肖某在封存病历时也作了特别注明，护理记录未封存。该证据在第一次病历质证时，黄想梅、方海枝、方建辉及代理人就提出过，原审也作了质证笔录，并不是原审�决所说的黄想梅、方海枝、方建辉没有证据。2、本案患者死亡后未实施尸体剖验，也是院方的过错，应由其承担尸检不能的法律后果。黄想梅、方海枝、方建辉的代理人在原审庭审中已明确提出当患者死亡后，接着履行为了查明死因的尸检告知和征得近亲属签字同意的义务在医方，且必须采取书面形式，签署《尸检知情同意书》或者《尸体解剖同意书》。只有当近亲属签字拒绝或者拖延尸检影响死因判定的，才由患方承担责任。否则，由于医方未能依法积极履行上述义务，导致近亲属将尸体火化而无法查明死因，应当由医方损害承担赔偿。黄想梅丈夫死亡后，医院的保安强行将尸体运到太平间。在患者死因未查明的情况下，未经家属签字同意，便将尸体进行了火化，造成无法进行尸检。对此医院应承担全部责任。本案尸检的责任××同济医院，由于没有进行尸检，鉴定结论无法做出死亡原因，同时同济医院也不能证明其医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。尸检是医疗机构的法定义务，尸检的实施就只有医疗机构。院方并没有提示或告知死者近亲属自己申请尸检的程序。尸检是同济医院实现举证责任的前提。二、患者死亡与同济医院有直接因果关系，原审法院认定同济医院承担15%的责任畸低。l、我们认为，患者死因是明确的，是死于多器官多功能衰竭。启动因子就是留置针脱落造成的，虽然出血没有导致严重休克的发生，但是严重损害肾功能和呼吸功能，导致胸腔积水、肾功能恶化，最后出现多器官多功能衰竭，遂一推论在医学上是完全站得住脚的。2、司法鉴定结论第五款第2点也载明同济医院的护理工作过错对患者死亡产生间接性影响作用，也没有否定患者死亡与院方过错之间的因果关系。3、在民事司法判例中，即使一方无过错，法院以公平正义原则为由，也要求无过错方承担10%的补偿责任。而本案同济医院过错明显，护理不当造成患者死亡，未告知患者家属尸检的事宜就火化造成死因无法查明，拒绝让患者家属复印病历等过错，本案原审只判15%实属过低。三、原审法院举证责任分配有误，患者死亡与同济医院的过错是否有因果关系应由被上诉人承担举证责任。原审判决依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，认定黄想梅、方海枝、方建辉没有证据证明同济医院的过错与患者死亡之间的因果关系。此认定明显错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存××因果关系及不存××医疗过错承担举证责任。”本案中，黄想�、方海枝、方建辉已证明院方有过错且有损害后果，而院方却未提交任何证据证明医疗行为与患者损害结果之间不存××因果关系。四、黄想梅、方海枝、方建辉主张的被抚养人生活费合法合理，原审法院以证据不足驳回是错误的。黄想梅一直与患者方某某生活在一起，全部生活来源也是依靠丈夫方某某。患者去世后，黄想梅已无生活来源。这些事实在庭审中也已查明。所以，黄想梅也无需另行举证来证实。综上，原审法院对同济医院要承担责任的份额判决过低，遗漏了同济医院的过错行为，举证责任分配有误。望二审法院××查明事实的基础上，依法改判。
被上诉人同济医院辩称：1、黄想梅、方海枝、方建辉认为的封存病历存××问题但没有证据证明，因封存病历时我方提供了全部资料，××鉴定之前均对本案的鉴定材料，本案的原始资料进行了质证，双�没有异议；2、我方没有义务进行尸检，也没有法律规定，尸检是黄想梅、方海枝、方建辉的权利；3、我方认为一审判决15%过高，因黄想梅、方海枝、方建辉拖欠12万的医疗费，一审判决我方承担15%的责任，我方认可我们××护理中有失误，我们愿意承担；4、举证责任应由上诉人承担。因此，请求驳回黄想梅、方海枝、方建辉的上诉请求，维持原判。
二审期间，黄想梅向本院提交如下证据：东西湖区人民政府走马岭街办事处青峰大队证明一份，拟证明黄想梅原依靠其夫方某某生活，其被扶养人生活费应当支持。同济医院向本院提交如下证据：医疗服务投诉登记表三份，拟证明同济医院已向黄想梅、方海枝、方建辉提示了是否要求尸检。同济医院对黄想梅、方海枝、方建辉提交的证据真实性无异议，证明目的有异议，认为不能证明黄想梅丧失了劳动�力，没有其他生活来源。黄想梅、方海枝、方建辉对同济医院提交的证据真实性没有异议，认可××方某某去世后填写过医疗服务投诉登记表的事实，但对医疗服务投诉登记表上“是否要求尸检”的栏目没有注意。因双方当事人对对方提交的证据真实性均无异议，本院对上述证据均予以采信，证明目的予以综合评述。
经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院另查明，东西湖区人民政府走马岭街办事处青峰大队及民政办公室于2015年12月3日出具《证明》一份，载明：兹有我大队居民黄想梅，女，丈夫方某某于2010年身患胃癌去世，为其治病花去家中所有积蓄，还向亲朋好友借债10余万元，黄想梅本人年岁已高，无法耕种家中的承包土地，现××家庭生活困难。
本院还查明，2010年4月1日、6日、26日及方某某去世后，黄想梅、方海枝、方建辉向同济医院进行了投诉并填写了医疗服务投诉登记表，该表载明提示“是否要求尸检”。
本院认为，本案案由应为医疗损害赔偿纠纷。本案中，同济医院对患者方某某进行的诊疗活动及诊疗后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行之前，依照“法不溯及既往”的法律原则，本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。
根据上诉人黄想梅、方海枝、方建辉的上诉请求及理由，二审程序中本案的争议焦点为：一、关于同济医院是否存××其他过错的问题；二、关于本案责任承担的问题；三、关于被扶养人生活费的问题。
一、关于同济医院是否存××其他过错的问题。
根据《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第四条第一款第八项的规定，因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，经北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2014）临鉴字第730号《司法鉴定意见书》认定，同济医院对方某某实施的诊疗过程中，对其疾病诊断和采取手术治疗措施符合医学诊疗要求，但在围手术期出现护理工作过错（留置针脱落所致出血事件）。同济医院就其诊疗行为不存在过错已经尽到了举证责任；黄想梅、方海枝、方建辉主张同济医院存在其他过错应当承担举证责任。
黄想梅、方海枝、方建辉主张同济医院隐匿病历、未封存护理记录存××过错。本院认为，方某某的相关病历均作为鉴定材料提交给了相关鉴定机构进行司法鉴定，黄想梅、方海枝、方建辉主张同济医院隐匿病历没有事实依据。虽然在方某某死亡后第二天，双方在封存病历时护理记录未予封存，但鉴于封存病历时离方某某死亡时间尚不足24小时，病历封存应当在医务人员按规定时限完成病历后予以进行；且黄想梅、方海枝、方建辉亦未能提交证据证明同济医院的护理记录存在虚假、伪造的事实；故黄想梅、方海枝、方建辉主张同济医院未封存护理记录存××过错没有事实依据，本院不予支持。
黄想梅、方海枝、方建辉主张同济医院没有进行尸检存在过错。本院认为，参照《医疗事故处理条例》第十八条第一款的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日；尸检应当经死者近亲属同意并签字。本案中，黄想梅、方海枝、方建辉在上诉状诉称中及二审庭审中均对方某某的死因无异议，且××医疗纠纷发生后及方某某死亡后，黄想梅、方海枝、方建辉所登记的医疗服务投诉登记表上同济医院均已履行提示“是否要求尸检”告知义务，黄想梅、方海枝、方建辉亦未提交证据证明其已明确要求尸检而同济医院拒绝尸检导致死亡原因无法查明，故黄想梅、方海枝、方建辉主张同济医院没有进行尸检存在过错没有事实及法律依据，本院不予支持。
黄想梅、方海枝、方建辉主张因同济医院护理工作的过错导致患者不愿意承担医疗费，对死亡结果有影响。本院认为，虽然同济医院在护理工作中存在过错，医患双方存在矛盾，但从方某某的病程记录中可以看出，同济医院已多次向患者家属进行告知病情，督促交纳治疗费用，以及交代预后，且在患者未足额交纳治疗费用的情况给予了基本治疗，尽到了相关的救治义务；医患双方××治疗配合上的问题，不应当认定同济医院存××过错，黄想梅、方海枝、方建辉的上述主张没有事实及法律依据，本院不予支持。
二、关于本案责任承担的问题。
本案中，经北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2014）临鉴字第730号《司法鉴定意见书》鉴定，分析认为：医院在护理工作中存××的医疗过错，当时未出现因失血所致失血性休克及抢救的情形，对于患者出现肾功能不全、呼吸功能不全及肺部继发感染的主要病情发展，无直接的影响作用；但所引起的医患之间纠纷事件对患者治疗结果具有间接性影响。鉴定意见为：由于本案被鉴定人方某某死亡后未实施尸体剖验，本次鉴定无法评价医院手术操作的技术性因素，加之本案医患之间在治疗费用配合性上原因性问题需要法庭进行质证审理；因此，本次鉴定目前尚难以确定医院护理工作上的过错与被鉴定人死亡结果之间具有何种程度的间接性影响。本院认为，在侵权纠纷中，侵权责�的构成要件，即行为人承担侵权责任的条件，不仅包括过错、损害事实，还包括了过错××损害事实之间具有因果关系。因果关系的成立，必须要求该过错为损害事实发生的不可欠缺的条件，或者实质上增加了损害事实发生的客观可能性。从上述鉴定意见可以看出，同济医院在护理工作中的医疗过错，对于患者出现肾功能不全、呼吸功能不全及肺部继发感染的主要病情发展无直接影响作用，即同济医院在护理工作中出现的留置针脱落出血，对患者方某某的病情发展没有直接的影响；方某某为老年人，患食管下段贲门癌，术后病理提示自身疾病较重、恶性程度高、预后差；其死亡结果系肾功能不全、呼吸功能不全及肺部继发感染的主要病情发展最终因多器官功能衰竭导致。故，同济医院在护理工作中的过错与方某某的死亡没有法律上的因果关系；黄想梅、方海枝、方�辉主张应按举证责任倒置推定同济医院医疗行为与方某某的死亡结果之间存××因果关系的上诉理由没有事实及法律依据，本院不予支持；原审法院酌情认定同济医院承担15%的赔偿责任并无不妥。
三、关于被扶养人生活费的问题。
依照《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第二十八条第二款的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。黄想梅、方海枝、方建辉在二审中提交的证据不能证明黄想梅丧失劳动能力且无其他生活来源；故黄想梅主张被扶养人生活费没有事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第�项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6，383元，由上诉人黄想梅、方海枝、方建辉负担，其中4，383元予以免交。
本判决为终审判决。
审判长 魏 兰
审判员 张 剑
审判员 汤晓峰
二〇一六年二月二十二日
书记员 郑蓉蓉