南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鼓民初字第4377号
原告刘某某，女，汉族，1965年8月15日生。
原告毛某，女，汉族，1987年8月13日生。
委托代理人李玉堂、刘宏俊，江苏宏林律师事务所律师。
被告南京医科大学第二附属医院，住所地在南京市鼓楼区姜家园***号。
法定代表人季国忠，职务院长。
委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托代理人陶伟，男，汉族，1985年8月9日生，南京医科大学第二附属医院医务处科员。
原告刘某某、毛某诉被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理××依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘某某及两原告共同委托代理人刘宏俊，被告南医大二附院的委托代理人程高明、陶伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某某、毛某诉称，2013年4月16日凌晨2时许，患者毛某某在家突发“剑突下疼痛”，早晨7点半左右到被告南医大二附院门诊就诊，检查血常规无明显异常，心电图示：“T波改变、不完全右束支传导阻滞”，心肌肌钙蛋白TNI在正常范围，为进一步诊治收住心内科。入院初步诊断胸痛待查（主动脉夹层动脉瘤破裂？心肌梗死？肺栓塞？十二指肠溃疡？）。入院后相继行多排CT全腹平扫等检查，均是患者自己步行前往。中午11点多，患者自行到医院大门外小吃店吃了一碗面条，回病房后在接受输液过程中疼痛加剧，持续不缓解。12时39分医方请外科急会诊，外科会诊建议急查胸部血管成像（CTA）以排除主动脉夹层。13时患者在做完CTA检查从床上坐起的瞬间突发四肢抽搐，心跳呼吸骤停，医方行心肺复苏抢救5小时无效，于18时16分宣布患者死亡。患者死亡后，因医方未告知原告可以申请尸检，以确定死因，故患方未行尸检。原告认为，患者入院时病情危重，医方初步诊断也考虑为目前临床上最为危险的几种急症，从患者死亡过程看，十二指肠溃疡致死的可能性基本排除，故患者死因基本集中在主动脉夹层破裂、心肌梗死和肺栓塞三种疾病上，虽因未做尸检致患者死因不明，但无论哪一种疾病，最基本的措施都是要求卧床休息、监测生命体征、吸氧等，而医方安排患者自行前往医技科室做诸多检查，中午还放任患者去院外吃饭，特别是做CTA检查时，患者疼痛已很剧烈，医方仍让患者步行到CT室做检查，继而发生意外。医方对患者的病情没有重视，放任了病情变化，检查处理不当，沟通告知不充分，对患者的死亡负有不可推卸的责任，应承担赔偿责任。自2014年3月起，原告委托律师与被告多次沟通协商赔偿，但最终无果。为维护自身合法权益，原告提起诉讼，请求法院判令：被告赔偿原告各项损失合计773116元（包括医疗费2203元、死亡赔偿金686920元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费28993元、家属误工费4000元、交通费1000元）的50%即386558元。
被告南医大二附院辩称，被告的医疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错，患者的死亡系其自身疾病发生发展的结果，与被告的医疗行为之间不存在因果关系，被告不应承担赔偿责任；即使被告应负赔偿责任，赔偿比例也只能是原告总损失的30%。
经审理查明，原告刘某某与患者毛某某系夫妻关系，原告毛某是二人的女儿。患者毛某某因“反复胸痛半月”于2013年4月16日凌晨到被告南医大二附院门诊就诊，查血常规、TNI正常，心电图示：窦性心律，T波改变，不完全性右束支传导阻滞；诊断：胸痛待查，收住心内科。
9时29分患者住入心内科，入院记录主诉为“反复剑突下绞痛10天，加重3天”，初步诊断：胸痛待查（主动脉夹层动脉瘤破裂？心肌梗死？肺栓塞？十二指肠溃疡？）。入院后行全腹部CT、血生化、心肌酶谱等检查，予扩血管、保护胃粘膜、解痉等治疗。患者病情入院评估（4月16日9时）记载“病的预后不佳，可能会产生猝死等”。中午时分患者外出就餐，后返回病房滴注药水。因疼痛加剧，12时39分心内科请外科会诊，会诊单中“病历摘要”项记载“……门诊拟‘腹痛待查’收住，现请贵科会诊……”，随后外科会诊嘱急查腹部CTA排除夹层可能。后患者根据医方要求自己步行前往CT室做检查，13时行腹部血管CTA检查后突发四肢抽搐，心跳呼吸骤停，医方即予持续胸外按压、气管插管、球囊辅助呼吸、电除颤等抢救，患者仍无自主呼吸及心率，转运至急诊抢救室继续心肺复苏，仍无效。18时16分被告宣布患者毛某某临床死亡。患者死亡后，被告未告知原告可行尸检以确定死因，致原告未申请尸检，患者死因不明。
另查明，12时护理记录嘱绝对卧床休息。此次医疗过程，患方支出医疗费2202.7元。
事发后，原告曾多次找被告沟通协商赔偿事宜，未能达成一致，由此引发本案诉讼。诉讼中，经原告申请并经本院委托，南京医学会作出医疗损害鉴定书，其“分析说明”为：患者主诉“反复胸痛半月”于2013年4月16日上午至医方门诊就诊，诊断“胸痛待查”，于10时15分收住心内科；入院记录主诉为“反复剑突下绞痛10天，加重3天”，初步诊断为“胸痛待查”，入院主诉与初步诊断不符，《会诊单》错误将门诊诊断“胸痛待查”记录为“腹痛待查”，相关诊疗措施主要围绕“腹痛待查”进行，说明医方对诊疗方向认识不清，对胸痛病情重视不足，未及时采取合理的诊疗护理措施，如嘱绝对卧床、心电监护、进一步行胸痛相关检查等，存在医疗过错行为。患者13时行腹部血管CTA检查后突发四肢抽搐、呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。因未行尸体解剖，患者死亡原因尚难明确。根据患者临床表现及病情变化过程，临床考虑死亡为主动脉夹层动脉瘤破裂所致的可能性大，急性心肌梗死不排除。患者入院后短时间内死亡，自身凶险疾病是死亡的主要因素。医方在医疗过程中存在过错，一定程度上延误了诊治时机，与患者死亡亦存在因果关系，为次要因素。其“鉴定意见”为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。
针对该鉴定书，原告认为：鉴定意见认定的被告责任程度过轻。从患者于7时30分到医院就诊至13时呼吸心跳骤停，间隔有5个多小时，如果医方没有在诊疗方向上犯错误，那么无论对于主动脉夹层动脉瘤破裂，还是急性心肌梗死，都有足够的时间给予明确诊断，继而采取针对性诊疗措施。更何况患者的心跳、呼吸骤停，是在做完检查坐起来的瞬间发生，如果医方让患者绝对卧床休息，也不会突发心跳、呼吸骤停，从而为抢救赢得更多时间，避免死亡后果。被告对患者的死亡至少应负同等责任。被告认为：鉴定采用的是主观判断，没有以客观的诊疗规范作为评判医疗行为的依据；作出诊疗方向认识不清的鉴定意见是不客观的，不同的医生对同样的疾病有着不同的判断或者诊疗思路，这在临床上很常见；鉴定意见认为医方对胸痛病情重视不足没有依据；鉴定意见认定被告过错是导致患者死亡的次要因素也缺乏客观性。另原告申请重新鉴定，本院认为没有必要，未予准许。
诉讼中，因被告拒绝调解，致案件调解不成。
上述事实，有当事人陈述、住院及门诊病历、医疗费票据、户籍信息证明、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、医疗损害鉴定书等证据证实。
本院认为，当事人之间的争议归属医疗侵权法律关系，责任构成要件包括医疗过错、损害后果和因果关系。现根据案件证据和相关规范，针对侵权责任构成要件，分析评判如下：
一、关于医疗过错
根据医疗损害鉴定结论及现有证据，被告存在以下过错：1、《会诊单》错误的将门诊诊断“胸痛待查”记录为“腹痛待查”，相关诊疗措施主要围绕“腹痛待查”进行，导致医方的诊疗方向发生偏差，延误了诊断；2、患者病情入院评估记载“病的预后不佳，可能会产生猝死等”，说明被告已认识到患者病情严重，但被告未履行充分告知义务，即未告知患者必须绝对卧床休息，导致患者在不知病情凶险的情况下中午外出就餐，促进了病情加重（虽然护理记录单有“嘱其绝对卧床休息”的记载，但被告并无有效证据证明已向患者告知，故本院对该护理记载不予认可）；3、患者病情凶险，被告应安排人员用可移动病床等方式护送患者行各项检查，但被告让患者自行前往，违反了诊疗护理规范，促进了病情加重；4、患者死亡后，被告未告知原告可进行尸检（被告虽辩称已告知原告可行尸检，但未提供相应证据，本院不予认可。虽然相关法律法规未对医方的尸检告知义务进行规定，但因患方往往被排除于事实之外，且缺乏专业知识，尸检的告知义务由医方承担方显公平），导致患者死因无法查明。
二、关于因果关系
相关证据表明，患者的死亡结果固然有其自身疾病自然转归的原因，但被告诊疗护理过程中的过错也是造成患者死亡的原因，考虑到患者疾病凶险，预后评估效果不好，本院确定患者疾病参与度为主要因素，医方过错参与度为次要因素，被告应对患方的损失承担40%的赔偿责任。
三、关于损失
原告主张医疗费2203元，本院经查为2202.7元；原告主张死亡赔偿金686920元，符合法律规定，本院予以确认；原告主张丧葬费28993元，本院依法确认为28992.5元；原告主张家属误工费4000元，因原告未提交相应证据，本院不予认可；原告主张交通费1000元，因合乎情理，本院予以支持。上述物质性损失合计719115.2元，被告应赔偿其中的40%即287646.08元，另患者的死亡给原告造成深重的精神痛苦，应予精神抚慰，本院酌定被告还需赔偿原告精神损害抚慰金25000元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：
一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起三日内一次性赔偿原告刘某某、毛某各项损失共计312646.08元。
二、驳回原告刘某某、毛某的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2333元，由原告负担446元，被告负担1887元；鉴定费2200元，由被告负担（原告已预交受理费400元、鉴定费2200元，被告于本判决生效之日起三日内将负担的受理费1887元交付本院及将负担的鉴定费2200元直接给付原告；原告于本判决生效之日起三日内按负担受理费的数额向本院补缴受理费46元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 张国民
人民陪审员 王金生
人民陪审员 赵 炜
二〇一五年四月二十日
书 记 员 刘锦春