江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民终字第319号
上诉人（原审原告）张兴娣，女，汉族，1932年10月16日生。
委托代理人沈祥霞，江苏正气浩然律师事务所律师。
委托代理人魏平，男，汉族，1959年6月25日生。
上诉人（原审被告）常州市中医医院。
法定代表人张琪，该院院长。
委托代理人张忠，江苏德音律师事务所律师。
上诉人张兴娣、常州市中医医院因健康权纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2012）天民初字第1328号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审情况：
张兴娣诉称，2011年7月24日，本人因病入住常州市中医医院（以下简称中医院），经中医院安排入住12楼五病区12床，经诊断为右脑大面积脑梗塞，到25日已基本恢复语言、行走及自理功能。25日23时15分，本人家人发现本人不在病房内，经多方查找，直至7月26日2时50分在中医院大楼地下二层施工区彩钢板护墙内发现本人，当时本人摔倒在尚未启用的消防井内。经诊断，本人伤情为颅底骨折、脑挫伤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，进行了创口缝合、输氧、插导尿管等抢救。在治疗过程中，由于治疗脑出血和脑梗塞存在矛盾，医生先治疗脑出血，而脑梗塞未能及时治疗与控制，错过了治疗脑梗塞最佳治疗时间。虽经不断治疗，本人仍存在严重认知障碍，记忆力严重减退，神志不清，判断力降低，思维混乱，夜间不用药物控制整夜不睡等。由于头部创伤、颅内出血和32天完全卧床不动，导致不能治愈的左下肢慢性深静脉血栓和阵发型房扑，特别是左下肢深静脉血栓转为慢性病变，造成下肢深静脉功能不全，行走不便，带来长期痛苦。后因中医院停止药物治疗，本人转至其他医院治疗。本人认为，中医院在对本人的治疗过程中未能尽到安全管理和护理的责任，对正在施工的工地未能采取必要的防护措施，致使本人受伤，故诉至法院，请求判令中医院赔偿本人损失的医疗费663988.09元、护理费121850.6元、交通费10662.4元、住院伙食补助费27090元、残疾辅助器具费9730.3元、营养费3600元、残疾赔偿金263410元、精神损害抚慰金25000元、鉴定费3193.25元、诉讼费629元、利息3995.05元，共计1133148.70元。
中医院辩称，1、我院的治疗区域和非治疗区域有区别，张兴娣进入非治疗区域，这是张兴娣的过错。2、事发时张兴娣应该有人陪护，而张兴娣自行单独离开治疗区域，是因为陪护人员没有尽到陪护责任，责任不在医院。3、张兴娣右脑大面积脑梗塞入住我院，次日发生损害事故，其后入住102医院，其诊断文书中表明，治疗项目为脑梗塞，这说明张兴娣依然在治疗原发疾病。这期间的费用不应由我院承担。
原审法院经审理查明，2011年7月24日，张兴娣因吞咽困难伴头昏乏力五小时到中医院治疗，经入院诊断为脑梗塞、2级高血压（高危），住院治疗。2011年7月26日凌晨零时30分左右，张兴娣家属发现张兴娣不在病床上，后经多处寻找，张兴娣被发现摔倒在住院大楼B2楼处，经急查CT口头报告：颅底骨折、脑挫伤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血。后行头部清创缝合、吸氧、心电、血压、氧饱和度监测，保留导尿、抗炎、止血治疗。后于2011年9月15日出院。出院后，张兴娣在中国人民解放军第一零二医院（以下简称102医院）住院治疗，入院诊断为脑梗塞（右侧额颞顶叶）、左下肢深静脉血栓形成、左颞叶脑挫伤、高血压2级（极高危）、右动眼神经麻痹、血管性痴呆等。2012年7月31日，张兴娣诉至法院，提出前列诉讼请求。
本案审理过程中，根据张兴娣的申请，法院依法委托苏州同济司法鉴定所对张兴娣所受伤害的伤残程度、营养、护理期限及护理人数进行司法鉴定。2013年1月6日，苏州同济司法鉴定所出具苏同司鉴所（2012）临鉴字第3999号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、张兴娣目前四肢瘫（左侧肢体肌力IV-级，右侧肢体肌力IV＋级）构成六级残疾，轻度智能减退构成八级残疾，轻度排尿障碍构成八级残疾；综合评定为六级残疾。2、护理期限为住院期间一人护理，出院后无需护理；补充营养期限为八个月。张兴娣为此支付鉴定费3193.25元。
后根据中医院的申请，法院委托苏州同济司法鉴定所对张兴娣的伤残与其原发病脑梗塞是否有关，如果有关则脑梗塞与摔倒外伤的参与度比例各为多少进行司法鉴定。苏州同济司法鉴定所出具苏同司鉴所（2013）临鉴字第1265号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张兴娣脑梗塞的诊断成立，系旧存疾患，与摔伤无关，本次颅脑外伤加重原有病情的临床表现并影响预后转归，在伤残的成因中，脑梗塞为主要因素，本次摔伤所致颅脑损伤为次要因素，损伤参与度可考虑为25%。
原审法院认为，宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。安全保障义务人对其所能控制的场所，包括建筑物、配套设施等安全性负保障义务。中医院系综合性医院，开放性场所较多，如病房等，针对的多为老弱病残人员，应当具有高度的安全保障义务。本案中，张兴娣作为一名老年病人，深夜能够独自离开病床，进入中医院尚在施工的大楼地下工地并摔伤，应当认定中医院存在安全防范漏洞和隐患。另外，中医院的护理环节也存在疏漏，未能及时发现张兴娣离开病房，脱离了治疗区域。因此，中医院未尽到安全保障义务，造成张兴娣损害，加重张兴娣病情，应当承担相应的赔偿责任。中医院关于张兴娣及其家属亦有责任的抗辩意见，没有事实和法律依据，法院不予采纳。就张兴娣的摔伤与旧疾之间的关联性问题，苏州同济司法鉴定所出具的（2013）临鉴字第1265号司法鉴定意见书经庭审质证，法院予以采信。关于张兴娣的损失问题，医疗费共计663988.09元，庭审中双方经核对无异议，法院予以确认，医疗费中由医疗统筹支付的部分，应按照有关国家规定，由相关行政职能部门予以追回；张兴娣主张的住院伙食补助费，按18元／天的标准自住院之日起计算至2013年9月30日，共计14364元；张兴娣主张的营养费以12元／天的标准计算8个月，共计2880元；张兴娣主张的精神损害抚慰金25000元、残疾辅助器具费9730.3元，符合法律规定，法院予以确认；张兴娣主张的残疾赔偿金，根据其伤残等级和伤残等级确定时的年龄，确定为74192.5元；张兴娣主张的护理费，以70元／天的标准自住院之日起计算至2013年9月30日，共计55860元；张兴娣的交通费，根据其住院治疗的情况酌情确定为6000元；张兴娣主张的利息没有法律依据，法院不予支持；张兴娣主张的预付部分的费用，本案中不予处理。综上，张兴娣的损失为：医疗费663988.09元、住院伙食补助费14364元、营养费2880元、护理费55860元、残疾赔偿金99192.5元（含精神损害抚慰金25000元）、残疾辅助器具费9730.3元、交通费6000元，共计852014.89元。又因张兴娣的伤残成因中，旧存疾患即脑梗塞为主要原因，摔伤为次要因素，损伤参与度为25%，故张兴娣的上述损失由中医院赔偿25%即213004元，其余损失由张兴娣自理。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，作出如下判决：一、中医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿张兴娣医疗费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、护理费、交通费、残疾辅助器具费共计213004元；二、驳回张兴娣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1465元，鉴定费3193.25元，共计4658.25元，由中医院负担。
上诉人张兴娣不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审法院采信苏州同济司法鉴定所出具的（2013）临鉴字第1265号司法鉴定意见书缺乏事实依据。理由如下：1、张兴娣入院时，中医诊断为中风即中经络，西医确诊为右侧额颞顶叶、枕叶及双侧放射冠、半卵园区梗塞，即张兴娣的脑梗塞为腔隙性脑梗塞，无论是中风还是腔隙性脑梗塞预后都较好，病死率、致残率均低，再结合张兴娣摔伤前病情经治疗已好转及摔伤后新增的病种来看，张兴娣致残的主要原因是摔伤及并发症，因此，张兴娣摔伤造成的损伤参与度不应低于85%。2、上述鉴定意见书对原发病脑梗塞、摔伤参与度的分析说明缺乏事实印证，也未对各种因果关系进行分析，因此得出的结论不全面、不客观、不公正。张兴娣要求重新对摔伤造成的损伤参与度进行鉴定。3、张兴娣对上述鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定，但原审法院既没有通知鉴定人到庭说明，又在中医院未提出反对理由和事实依据的情况下采信鉴定意见书，且在判决书中未阐明采信的理由。二、原审法院以70元／天的标准计算护理费过低。理由如下：1、中医院的法定代表人张琪曾称护士的收入低于护工的收入，护工收入每天80元至120元。2、张兴娣的护理费有护理方的收条和发票，平均下来已发生的护理费为80.22元／天。3、中医院聘请的护理公司常州市明信护理公司的标价高于张兴娣支付的价格。三、原审判决程序违法。理由如下：鉴定意见书载明鉴定时间为2013年7月13日，但原审法院直至2013年10月8日才通知张兴娣，2013年10月9日才当面送达，不知出于什么原因，原审法院距鉴定作出80天之久才向张兴娣送达。综上，请求二审法院撤销原判、依法改判，本案诉讼费用由中医院承担。
上诉人中医院不服原审判决，向本院提起上诉称，一、张兴娣医疗费中已由统筹支付的部分不应计入赔偿范围。理由如下：1、张兴娣主张的损失应以实际发生的为准，而由统筹支付的部分尚未退入医疗统筹账户，因此，不应向中医院主张。2、该部分费用用于张兴娣的治疗，不应退回统筹账户，况且张兴娣自身也有过错。二、张兴娣及其家属对其摔伤亦应承担相应民事责任。张兴娣入住中医院时已脑梗塞、2级高血压（高危），神志不清，由家属陪护，而其擅自离开病房进入常人均能判别的非治疗区域，相关陪护人员未能发现并予以制止，其过错显而易见。综上，请求二审法院撤销原判，在赔偿范围中扣除由统筹部分支付的医疗费，并由张兴娣及其家属对其摔伤承担相应民事责任，本案一、二审诉讼费用依法分担。
针对张兴娣的上诉，中医院答辩称，张兴娣的上诉理由没有事实和法律依据。
针对中医院的上诉，张兴娣答辩称，一、张兴娣主张的医疗费，是基于中医院的侵权行为所产生的，不属于相关法律法规规定的不纳入或不属于医疗保险报销范围的情形，因此，原审判决将由统筹支付的医疗费计入赔偿范围符合法律规定。二、张兴娣及其家属对张兴娣摔伤没有过错，不应承担赔偿责任。综上，原审法院对赔偿范围、张兴娣及其家属的责任认定事实清楚、证据充分，请求二审法院依法驳回中医院的上诉。
二审中，张兴娣向本院提交如下证据：2012年第七期《中国保健营养》刊载的《脑梗塞中医综合治疗临床效果观察》、《2006年-2013年外伤性脑梗塞部分临床分析报告汇总》，证明中医治疗脑梗塞致残率较低，远低于此案鉴定意见的75%，外伤引起的脑梗塞致残率较高，远高于此案鉴定意见的25%。中医院质证认为，我方的责任已经为鉴定所明确，我方并不否认有些情况下相关文献载明的事实确实存在，但不能推翻鉴定认定的事实和结果。
二审经审理查明的本案其他事实与原审相一致，本院依法予以确认。
本院认为，一、上诉人张兴娣虽对苏州同济司法鉴定所出具的（2013）临鉴字第1265号司法鉴定意见书有异议，但其并未提供证据证明该鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的情形，且鉴定意见书中对得出鉴定意见的过程已作出相应的分析说明，因此，原审法院对张兴娣的重新鉴定申请不予准许，符合法律规定。在此情况，原审法院依据该鉴定意见书确定摔伤所致颅脑损伤与张兴娣的伤残的损伤参与度为25%，依据充分。二、原审法院以70元／天的标准计算护理费符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定。三、对于张兴娣医疗费中已在医疗保险中报销的部分，亦属张兴娣遭受的损失，应计入侵权损害赔偿的范围，故中医院主张对此不应计入赔偿范围无法律依据，本院不予支持。至于张兴娣获得赔偿后，医疗保险经办机构可根据相关规定确定本案医疗费是否属于医疗保险可报销的范围，并进而依法行使相应的权利，但此点并不妨碍张兴娣依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定向中医院主张损害赔偿。四、中医院作为专业的医疗机构，对于患者的病情及由此可能引发的安全隐患应有充分了解及预见，张兴娣摔伤系中医院未尽到安全保障义务及未充分履行护理义务所致，基于此，原审法院确定的中医院承担赔偿责任的比例恰当。综上，原审判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1465元，由上诉人张兴娣负担732.5元，由中医院负担732.5元。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾 洋
审 判 员 卢文忠
代理审判员 刘岳庆
二〇一四年四月二十一日
书 记 员 熊水莲