山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁14民终2874号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司，住所地：山东省德州市德城区青年路948号。负责人：孙传鲲，该公司总经理。委托诉讼代理人：王金鑫，山东阳光桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙建永，男，1977年6月14日出生，汉族，住山东省夏津县。委托诉讼代理人：刘振礼，山东金剑光律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司因与被上诉人孙建永保险合同纠纷一案，不服山东省夏津县人民法院（2017）鲁1427民初923号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司上诉请求：1、依法判决上诉人减少赔偿被上诉人医疗费2851.17元、残疾赔偿金42020元，共计44871.17元；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：（一）原审法院判决被上诉人医疗费40000元的判决认定事实不清，被上诉人在上诉人处购买的是团体意外险，属于补充性保险，损失补偿原则的含义为保险人对约定的保险事故导致的损失进行补偿，受益人不能因保险金的给付获得额外利益。并且双方的合同条款2.2约定了适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。因此应当剔除被上诉人在社会保险中获得的相应赔偿数额，只应赔偿差额部分。（二）一审法院伤残赔偿金68020元的判决适用法律错误，双方的保险条款对伤残赔偿金做了明确的约定，本案的保险金额是260000元，该投保金额是被保险人的真实意思表示，并未违反法律的规定，是有效的约定。团体意外险作为补充性保险，同样的保险费越高，保险金额就越大。而不是一审法院认定的，上诉人通过格式合同免除自己的赔偿责任，只是被上诉人的当时投保的保险金额为260000元，一审人民法院适用保险法第十九条是错误的。并且本案中被上诉人的伤残评定是按照双方合同约定的评残标准，而赔偿金支付不按照评残标准中所规定的内容不当。故被上诉人的残疾赔偿金应为260000元*10%=26000元，而不是68020元。上述两项条款的约定，上诉人均进行了如实告知义务，被保险人也收到了条款，双方的约定符合法律规定，应当遵守。孙建永辩称：一、一审判决给付我医疗费40000元具有事实和法律依据。上诉人要求减少赔偿2851.17元医疗费没有法律依据。上诉人没有举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，根据《保险法解释（三）》第十八条规定，一审判决上诉人支付40000元医疗费正确。二、一审判决给付的残疾赔偿金68020元有事实和法律依据。上诉人诉称的伤残评定标准从未告知夏津县家庭号商厦公司，更没有告知我。《人身保险伤残评定标准》仅仅对人身伤残程度评定和比例作了规定，并未规定伤残赔偿金的计算基数为保险金额。上诉人从未说明发生交通事故按照保险额的260000的10%赔偿残疾赔偿金，其主张不能成立。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。上诉人主张按照260000的10%计算残疾赔偿金显然违反以上法律规定。260000元应为保险限额，上诉人应在保险限额内承担责任。其主张属于减轻保险人责任的无效保险条款。原审适用《保险法》第十九条是正确的。孙建永向一审法院起诉请求：1、依法判决被告赔偿保险金109520元；并按银行贷款利息赔偿2015年1月1日起至赔偿日止利息损失。2、诉讼费由被告承担。后在庭审过程中原告将利息计算的起始时间变更为2016年6月13日。一审法院认定事实：2014年7月1日，家庭号公司在被告人财产保险公司处投保了团体意外伤害保险。被保险人共61位，包括原告孙建永在内。保障内容为按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥260000元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥40000元，每次事故门、急诊限额￥1500元，每次事故免赔额￥50元，给付比例100%，保险期间2014年6月30日二十三时起至2015年6月30日二十三时止。并约定保险合同争议解决方式为诉讼。2014年7月14日02时10分左右，原告孙建永（驾驶证号372423197706142814）驾驶鲁Ｎ×××××少林牌货车，沿京沪高速公路北京方向行驶至236㎞+80m附近，追尾前车（逃逸），造成车辆鲁Ｎ×××××受损，孙建永和乘车人王守帅两人受伤。事故发生后，孙建永于2014年7月14日第一次住院1天在河北省沧州中西医结合医院住院治疗，第二次2014年7月14日至2014年8月26日在河北省沧州中西医结合医院住院，第三次于2014年8月26日至2014年10月16日在夏津县人民医院住院51天；第四次于2015年9月24日至2015年10月2日住院8天。共住院95天花费医疗费129796.95元、花费门诊医疗费是1764.3元。2016年5月13日，德州恒信法医鉴定中心出具恒信鉴定中心【2016】临鉴道字第41号《德州恒信法医鉴定中心关于孙建永的鉴定意见书》，鉴定意见为被鉴定人孙建永左膝关节活动功能部分受限数10级伤残，期间，孙建永在工伤保险处报销医疗费92648.12元。原告孙建永于2011年在自己名下的夏津县九点阳光小区10号楼1单元302室居住，至事故发生时已在城区居住一年以上。后原告所在单位多次与被告协调赔偿金均没有达成协议，原告诉至法院，诉求如前述。另查明，2016年山东省城镇居民家庭人均可支配收入为34012元。一审法院认为：投保人家庭号公司与被告签订的保险合同合法有效,合同双方应全面、诚信地履行合同义务。对于原告主张的医疗费用40000元和1500元，被告主张双方签订的保险合同为补偿型保险，并以此主张应当剔除从社会保险处获得的补偿，只应赔偿差额部分129796.95元-92648.12元=37148.83元。本院认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，即保险人将需要证明在签订合同厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费才得以适用该条款。本案中，被告并没有对此进行证明，因此，对于被告的抗辩不能成立。原被告双方签订的团体意外伤害保险合同中明确约定，意外医疗费用补偿，每人保险金额为￥40000元，每次事故、急诊限额1500元，孙建永出现意外事故花费住院医疗费129796.95元，门诊医疗费1764.3元，已经超过合同约定的数额，对此，根据合同约定，原告主张的40000元医疗费、1500元门诊医疗费本院予以支持。对于原告主张残疾赔偿金如何计算的问题，被告辩称《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2关于残疾保险责任约定：“保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金。”《人身保险伤残评定标准》前言以及第3条的约定，均对残疾赔偿金的赔付比例做出了约定。本案保险金额为260000元，伤残鉴定为十级，对应的给付比例为10%。被告主张根据此条款应支付原告的残疾赔偿金计算方式为260000元×10%=26000元，并进一步辩称本案的伤残鉴定报告已经载明其评残的标准就是依据人身保险伤残评定标准，既然是按该标准出具的伤残鉴定书，就应该按照该评残标准中载明的给付比例给付保险金，应该是26000元。本院认为，《人身保险伤残评定标准》的叙述为“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一级至十级，保险金给付比例分为100%至10%”，仅是对伤残程度的评定等级和给付比例的原则和方法做了规定，并未规定伤残赔偿金的计算的基数为保险金额。而《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上，按五年计算。”第三十五条：“上一年度，是指一审法院辩论终结时的上一统计年度。”该条款对残疾人赔偿金计算的基数作出了明确规定。被告公司提交的保险条款2.1.2关于残疾赔偿金应按保险金额作为基数相乘的约定属于格式条款，已变更了上述司法解释的规定，免除了保险人依法应承担的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定该条款属于无效条款。对于被告仅支付原告26000元残疾赔偿金的辩称，本院不予支持。本案的辩论终结时间为2017年，2016年山东省城镇居民家庭人均可支配收入为34012元。残疾赔偿金计算应为34012元X20年=680240元X10%=68024元，原告向本院主张68020元不超过该数额，本院予以支持。关于原告主张的利息损失问题，本院认为因残疾赔偿金计算方式中参照的系法庭辩论终结时的上一年度城镇居民家庭人均可支配收入，而非发生保险事故时的上一年度，原告的利息损失已经得到弥补，对于原告主张的利息损失，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司于判决生效三日内赔偿医疗费40000元、残疾赔偿金68020元以及门诊医疗费1500元共计109520元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2490元减半收取1245元由被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。二审中，当事人未提交新的证据。本院认为，本案的争议焦点是：一、被上诉人主张的医疗费应否剔除从社会保险处报销的医疗费；二、被上诉人的伤残赔偿金应如何计算。关于焦点一，被上诉人主张的医疗费应否剔除从社会保险处报销的医疗费。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”上诉人未能提交充足证据证明厘定保险费时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，因此，上诉人主张被上诉人的医疗费应剔除从社会保险处报销的医疗费不能成立。关于焦点二，被上诉人的伤残赔偿金应如何计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上，按五年计算。”第三十五条：“上一年度，是指一审法院辩论终结时的上一统计年度。”根据上述法律规定，计算得出被上诉人的伤残赔偿金为68024元。被上诉人主张双方已在《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.1.2条中约定了“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该约定对比上述司法解释减轻了上诉人的赔偿责任，属于免除保险人责任的条款，该保险条款是上诉人提供的格式条款，原审适用《中华人民共和国保险法》第十九条认定该免责条款并无不当。上诉人主张已将该条款内容告知了被上诉人，但未能举证证明已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，未能举证证明交付被上诉人的保险条款对该部分内容进行了足以引起被上诉人注意的提示，上诉人未能举证证明已作出明确的提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上诉人在保险条款中关于伤残赔偿金的计算方式对被上诉人不产生效力。因此，原审依据法律规定计算得出被上诉人的伤残赔偿金为68024元正确。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费922元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孔祥波审 判 员 魏 涛审 判 员 赵立英二〇一七年十二月二十七日法官助理 李 悦书 记 员 孙艳君