上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0109民初2175号
原告徐荣平，男，1951年4月20日出生，汉族，住上海市。
原告潘锦芳，女，1951年7月14日出生，汉族，住址同上。
委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代理人王兴鹏。
委托代理人孙岗。
原告徐荣平、潘锦芳诉被告上海市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员桑静华独任审判，公开开庭进行了审理。原告徐荣平、潘锦芳及其共同委托代理人栾晓丽律师，被告第一人民医院的委托代理人孙岗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告共同诉称，原告之子徐文敬于2014年4月起，因身体不适陆续在被告处就医，2014年8月7日至8月22日，又因发热等连续在被告急诊室就诊，于8月22日死亡。被告为了掩盖过错，在徐文敬去世时未告知家属可以进行尸检；在8月份持续半月余的治疗过程中，未告知家属徐文敬的病情危重，事后却伪造有关告知记录；针对徐文敬的呕吐、发热等仅仅考虑肠梗阻感染，没有进行血培养、粪便培养等其他对应检查；没有进行进一步的针对治疗；仅仅让徐文敬留观，留观中没有医生进行诊疗，延误病情；在徐文敬白细胞数值达到一个较为高的数值时，也没有收院治疗，导致徐文敬无法得到对应治疗；徐文敬禁食十天，没有及时补充电解质等必要元素；病情突变时被告也没有组织进行必要的抢救，故认为被告存在明显的医疗过错。现原告诉讼要求被告赔偿原告医疗费924.80元、住院伙食补助费120元、营养费240元、护理费360元、交通费1，000元、丧葬费32，706元、死亡赔偿金954，200元（前述项目均要求被告按照70%的比例予以赔偿）、精神损害抚慰金50，000元、律师代理费20，000元（前述两项要求被告全额赔偿）。
被告辩称，徐文敬去世，尸检并非必经程序，徐文敬的家属不提起，医院也不会做特别提示。本案中徐文敬去世二周，原告已处理完毕后事，才首次来医院反映对徐文敬死因有疑问，故未进行尸检的责任不在被告；徐文敬在被告处治疗时多次拒绝必要的诊疗或检查；对医方的用药种类、方式及剂量进行强行限制；另外诊疗过程中徐文敬主诉不清（均由家属代述），也影响医院的诊治判断。被告认可上海市医学会的鉴定意见，同意按50%的责任比例赔偿原告合理损失。
经审理查明，本案涉及患者为徐文敬（1979年2月出生），其系原告徐荣平、潘锦芳之子。2014年4月28日，患者（本就患有精神分裂症）因“近2天服用氯氮平后呕吐、纳差，尿少”前往被告医院就诊。行CT检查提示：低位小肠梗阻，盲升结肠壁可疑肿胀增厚，内可疑粪团嵌顿。左侧后腹膜条絮及结节样增厚，伴多发小血管钙化影；相应小肠系膜上小血管壁亦见多发钙化灶。给予抗感染、支持等治疗。当晚20︰00普外科会诊，体检：神清，精神萎，腹平软，未及明显压痛、反跳痛。考虑小肠梗阻。禁食、水，给予青霉素治疗，建议外科随访，腹痛加重进一步就诊。经诊疗至4月30日，患者有排便排气。
2014年5月22日，徐文敬因恶心、呕吐当日食物前往被告医院外科就诊。据病史记载：徐文敬口服氯氮平6年，反复发作小肠梗阻。查体：腹软，无压痛，无反跳痛，有排气排便。予以支持治疗。
2014年8月7日，徐文敬因发热2周前往被告医院急诊。据急诊病历记载：心率115次／分，呼吸平稳，血压89／6lmmHg，体温37.3℃。精分史，服药中。要求只用青霉素，诉其他药物过敏。予以青霉素治疗。8月8日将青霉素总剂量调整为一天分二次使用。
2014年8月10日，徐文敬因发热继续前往被告医院复诊，给予青霉素32O万U静滴3天。
2014年8月13日，徐文敬到被告医院普外科就诊。据病史记载：反复发热1月余，加重6天，4月有肠梗阻病史。入院后查体：神清，腹稍膨隆，腹软，下腹部散在压痛点，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音稍亢进。当即腹部CT提示：少量腹水。小肠扩张伴积气积液。结肠壁普遍增厚伴水肿，边缘肠腔扩张。小肠系膜增厚。回盲瓣结构不清，左侧后腹膜条絮及结节样增厚，伴多发小血管钙化影；相应小肠系膜上小血管壁亦见多发钙化灶。膀胱较扩张。附见双侧胸腔积液。心包积液。予以禁食，加强抗感染治疗及补液治疗。
2014年8月14日，徐文敬在复诊时查血红蛋白132g／L，白细胞15．66×109／L，中性粒细胞76.1％，淋巴细胞14．9％。继续予以青霉素、甲硝唑抗感染，同时静脉使用氯化钾和维生素B6。
2014年8月17日，徐文敬突然出现解鲜血便一次。据急诊病历记载：查体：神清，腹稍鼓，腹平软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音活跃，肛检未及直肠肿块，有大量凝血块。复查血红蛋白104g／L，白细胞17.21×109／L，中性粒细胞88.31％．给予禁食，万汶和速乐涓等药物使用，并留观。8月19日6︰32分，徐文敬无明显腹部不适，有排便，无便血。继续输液支持治疗。8月21日7︰42分，徐文敬补液中，每天有少量排气，排便，有精神分裂症，现用药治疗。复查血常规白细胞38.41×lO9／L，中性粒细胞92.7％。查体：神清，腹尚平，无肠型，腹软。建议抗菌素调整。8月22日15︰03分，复查白细胞61.151×109／L，中性粒细胞93．51％。（再次）建议更换抗生素。告知病情危重。17︰40分，徐文敬呼之不应，指甲青紫。予以转入抢救室，实施心肺复苏、肾上腺素抢救治疗。床边心电图示一直线，于2014年8月22日18︰06分宣告徐文敬死亡。原告处理徐文敬后事，2014年9月5日起，原告认为被告在徐文敬的治疗中存在不当，与被告交涉未果，后诉至本院，要求判如所请。
审理中，应原告申请，本院委托上海市医学会（以下简称市医学会）就被告在对徐文敬的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，徐文敬人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年9月24日，市医学会出具沪医损鉴（2015）210号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：1、诊断方面：徐文敬患有XXX疾病史，长期服用药物，本次因发热2周再次到医方处就诊，检查中已明确有低位性肠梗阻，故医方对徐文敬留观诊断无原则性差错。2、用药使用：在诊治过程中因患方缘故仅单一使用抗生素青霉素钠，医方虽有建议换用抗生素提示，但被患方拒绝。在感染显著加重的情况下，医方未能加强与患方沟通，坚持加强抗生素的使用，均对感染控制有不利影响。3、救治不力：医方对徐文敬（8月l7至22日）的病情变化重视不够，在留观期间的观察不严密（休克的主要监测指标血压、心率等未见记载），没有相应的检查（未见血培养、药敏和血气分析等检查），以致治疗措施不及时、不到位，救治不力与徐文敬的死亡具有相关性。4、死因不明：因死者未行尸解，至今徐文敬的死亡原因尚不明确，医方仅回顾性考虑诊断感染性休克，对此死亡结论显然不够慎重。尚不能完全排除有其它的影响因素。5、相互影响：依据现有送鉴材料，患方对检查和治疗的依从性较差，对医方诊断和治疗方面会有一定的干扰。故就徐文敬的死亡后果而言，与医方的上述医疗过失行为起共同的作用。
鉴定意见为：l、本例属于对徐文敬人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在延误诊治的医疗过错，与徐文敬的死亡存在对应的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，徐文敬死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：对等责任。
以上事实，有沪医损鉴（2015）210号医疗损害鉴定意见书、原告提供的户籍证明、病历、影像片、放射报告、影像片、化验报告、医疗费单据、鉴定费发票、律师费发票、被告提供的门急诊就医记录册及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经市医学会进行医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。上海市医学会的前述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了被告对徐文敬整个诊疗过程中诊断、用药、救治的各种不及时、不到位的医疗过错、过失行为。具有证明力，原、被告对该鉴定意见亦予以认可。本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据之一。至于徐文敬未进行尸解，实际死亡原因不明。患者在医院死亡，医方不宜均对死者家属提议进行尸解以查明死亡原因，仅在家属对死亡原因提出质疑时，给予建议及配合帮助。故未进行尸解不构成被告的过错。
关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。根据原告提供的医药费发票，结合病历等，本院确定原告在被告医院的诊疗费用自负部分为925元。2、徐文敬8月17日至8月22日在被告急诊室留观，参照住院标准，本院酌定营养费240元、护理费240元、住院伙食补助费120元。3、交通费。根据徐文敬实际病情，其在急诊室留观期间，原告需进行陪护，往返医院等，本院酌定交通费500元。4、死亡赔偿金、丧葬费。本案中，死者徐文敬系城镇居民，结合其死亡时年龄，本院按照本市2014年度城镇居民人均可支配收入为标准，核定死亡赔偿金为954，200元、丧葬费32，706元。5、精神损害抚慰金。徐文敬系原告夫妻的独子，白发人送黑发人，必然给原告造成难以估量的精神痛苦，综合考虑原告实际损害后果及被告的过错程度，本院酌情支持该项费用40，000元。6、律师代理费。诉讼具有专业性，两原告为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用6，000元。至于上述费用的赔偿比例，原告要求被告按照70%的比例赔偿前述第1项至第4项赔偿款，被告仅同意按照50%的比例进行赔偿。参照医学会的鉴定意见，根据医方责任程度，特别考虑本案原告年老丧独的实际痛苦，本院确定前述第1项至第4项赔偿款由被告按55%的比例进行赔偿。前述第5项、第6项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。当前，医疗资源紧张、医患矛盾突出，全社会均应尊重医务工作者，而医务工作者亦应本着对生命的尊重，认真、积极对待每一患者，希望被告能从此案吸取教训，提高自己的诊疗水平。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：
一、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告徐荣平、潘锦芳医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、律师代理费，合计589，912.05元。
二、原告徐荣平、潘锦芳的其他诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9，699.12元，减半收取4，849.56元，由被告上海市第一人民医院负担。鉴定费3，500元，由被告上海市第一人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 桑静华
二〇一六年一月二十九日
书记员 钟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
……