广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1971民初18241号
原告王芬，男，1932年10月3日出生，汉族，住广东省东莞市。
委托代理人麦洁鸿，广东君谋律师事务所律师。
被告东莞市人民医院，住所地：广东省东莞市万江区新谷涌万道路**号。
法定代表人莫新发，该医院院长。
委托代理人袁达光，该医院职员。
委托代理人王兴旻，广东华文律师事务所律师。
原告王芬与被告东莞市人民医院（以下简称“市人民医院”）医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法由代理审判员钟柳云适用简易程序独任审判，于2016年10月17日公开开庭进行了审理。原告王芬的委托代理人麦洁鸿，被告市人民医院的委托代理人袁达光、王兴旻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王芬诉称，一、被告市人民医院在明知原告王芬肠道有××灶的情况下未在术前对原告的结肠部分进行最低程度的检测，直接导致原告接受“等离子前列腺切除”手术以后结肠部分大规模发生“肠粘连”情况，继而引发结肠爆裂。2014年3月22日，原告因发生头晕、气促等症状入住被告普济院区肾内科。原告入院时，被告诊断原告为“慢性肾功能不全，××，××（3级，极高危），支气管哮喘？右侧腘静脉栓，双下肢动脉硬化症，陈旧性脑梗塞，脑动脉硬化症，双侧颈动脉硬化并斑块，前列增生症，梅毒”。MR诊断报告指出，原告“直肠和所见结肠内见多发结节状稍长T2信号灶，边界清楚，乙状结肠、下组小肠形态及分布正常，膀胱直肠凹内未见积液征象”，同时指出“直肠、扫描范围内所见结肠肠壁多发结节灶隆起”，并提出“建议肠镜检查”。2014年4月26日，被告向原告及原告家属发出《手术知情同意书》，仅告知原告的前列腺系统存在严重问题，拟执行的手术为“等离子前列腺切除术”。被告并未就原告的肠胃系统的情况发表任何意见及出具任何诊断结果，更未就原诊断印象中提出的“肠镜检查”引起足够、谨慎的注意。直至2014年4月27日即原告进行“等离子前列腺切除术”的前一天，被告仅嘱咐原告“禁食、禁饮”，并未就原告的肠道状况履行足够的注意义务，未进行更细致的检查、诊断，更遑论进行“肠镜检查”。2014年4月28日，被告为原告进行“等离子前列腺切除术”。二、在原告接受“等离子前列腺切除”手术或者结肠部分切除手术以后，被告均未能尽到作为××患的注意及防护义务，××患身体状况，××患家属需要特别留意的情况，其结肠切除术更直接导致原告整个肠道外露，最终原告接二连三地不得不接受结肠部分切除、缝补的手术。术后，适逢小长假“五一劳动节”，被告医护人员罔顾原告于81岁高龄接受重大手术的事实，疏于密切监测原告术后的身体状况。术后当晚，被告医护人员未到病房巡视原告的身体状况，未对原告进行术后的“特殊护理”，另一方面，被告医护人员亦未告知原告家属关于原告身体需要特别注意的情况，例如原告需要“排气”、“排便”。被告后来称“原告前列腺等离子剜除术术程顺利，病友术后有肛气排气，××患，有便秘史，嘱其适量全流饮食，注意观察腹部情况”，但事实上，被告并未对原告履行前述所谓的“注意观察腹部情况”，原告亦未进行排气、排便。当晚。原告家属发现原告身体出现异样，便立即通知被告医护人员。2014年5月2日，在距离原告进行第一次“等离子前列腺切除”手术未满5天的时间内，原告因可能发生“消化道穿孔”情况进行了第二次手术。更为诡异的是，原告家属曾于原告第二次手术即2014年5月2日当天要求被告提供医疗记录，因事出突然，被告仅向原告家属提供了未加盖公章的《护理记录单》；被告于2015年再次向原告及家属提供一份完整的同时加盖公章的《护理记录单》；而该两份本应该一模一样的《护理记录单》却发生关键的2014年4月28日手术当天“特殊情况记录”不一样的情形：前者未“经修饰”的《护理记录单》于2014年4月28日记录有“患者术后返回病房，停留尿管固定通畅，予持续外用生理盐水膀胱冲洗，引流通畅，引出液呈红色。告知患者及其家属予心电监护、吸氧、持续膀胱冲洗、持续术后镇痛的目的及注意事项，术后去枕平卧6小时，术后6小时进行食全流质饮食，如米糊、肉汁等，示明白”，而后者加盖公章的《护理记录单》却未见前述表述。原告及原告家属存在合理怀疑被告故意隐瞒原告关键病情。
值得注意的是，被告于2014年5月2日为原告进行第一次结肠部位的手术后作出的《手术记录表》显示原告的情况为××；肠粘连”。“肠粘连”是指由于各种原因引起的肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔内脏器之间发生的不正常粘附。××因学来讲，粘连的形成，除了先天原因之外，××症两种因素。原告术前并未出现“肠粘连”的情况，纯粹是由于被告对原告进行“等离子前列腺切除”手术后，在明知原告有长期的“便秘”记录、肠道内可能存在不利于身体恢复的粪便的情况下，被告未及时给予照料，没有尽到足够的防护义务，导致原告因进行“等离子前列腺切除”手术有可能遭受肠管暴露时间过长、空气污染、动作粗鲁、创面大、浆膜层受损严重、止血不彻底、术后渗血、渗液、腹腔冲洗不净或腹腔内遗异物等情况而引发的肠粘连大规模爆发，直接导致结肠破裂。而原告接受第一次结肠部分切除手术以后，被告对原告结肠部分的伤口恢复依然未尽到合理的注意义务。2014年5月9日，被告医护人员的结肠切除手术不当造成原告整个肠部外露，被告医护人员当时依然未知情况，若非原告亲属发现，原告生命将再度垂危。第一次结肠部分切除手术以后，原告在81岁高龄无辜接连遭受有关“结肠切除”第二次及第三次的手术。原告及原告家属多次要求被告给予合理的说法，并要求被告封存就原告的医疗记录，但被告均以原告未结清医疗费用为由进行推托；而原告及原告家属对被告草率作出的“后续手术与前列腺切除手术毫无关系”结论不能予以认同。综上，原告认为，被告在为原告实施前列腺切除手术前后具备严重的过错，未能尽到一个专业医疗机构应尽的义务，严重违反诊疗规范，造成原告遭受严重的人身损害。原告请求人民法院确认被告在为原告进行前列腺切除手术前后存在过错直接导致原告于2014年5月2日、2014年5月10日及2014年8月7日发生结肠部分的各项医疗手术并应当根据责任承担此期间因“结肠部分”而发生的各项医疗费用及护理费用，以维护原告的合法权益。原告特诉至法院，请求判令：1、被告根据其责任赔偿原告于2014年5月2日、2014年5月10日、2014年8月7日及所涉期间基于结肠部分进行的医疗行为而产生的医疗费用140593.7元、护理费8808元及住院伙食补助费53040元，以上合计202441.7元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告市人民医院辩称，1、原告在被告处住院治疗数次，目前医疗费没有清算，原告仍然拖欠被告医疗费217933.81元（220733.81元扣除原告预交的2800元）。该费用被告曾多次向原告及其家属催收，但被原告拒绝，并且原告到现在也没有办理出院手续；被告在对原告的治疗过程中，被告的诊疗行为是合法合规的，不应当承担责任。我方对广东康怡司法鉴定中心出具的司法鉴定书的关联性不予确认，我方认为被告对原告的术前准备是充分的。患者所患的结肠多发良性结节并不是导致结肠破裂的原因，也不是前列腺增生症电切手术的术前准备的必要条件，因此鉴定书中关于被告在手术准备不充分是没有事实依据的。2、患者有便秘，被告方也做了相应的通便的治疗，而术前一周，患者都有正常的排大便，在术前的一天患者也有通大便，因此患者当时排大便是正常的。对于正常的有排大便的患者在做电切手术前是不需要通便灌肠的，因此我方在手术准备是充分的，不存在鉴定书所说的我方术前准备不充分。3、我方不认可原告增加的住院伙食补助费，原告在我方住院治疗期间，尤其在2014年8月7日施行手术后，患者的伤口愈合效果是良好的并且符合出院的条件，但被告多次联系原告前来办理出院手续，却多次被拒绝。直到2016年2月6日，原告在没有办理出院手续的情况下，被其家属带离医院。在该期间，原告的家属对原告的态度是置之不理的，原告的日常生活都由医院来照顾的。因此我方不予认可原告增加该部分的诉讼请求。关于护理费，根据最高院的相关规定，护理费应当有医嘱，但原告没有提交相关证据证明，并且原告要求的护理费（每天100元）过高，也没有提供法律上对护理费部分支出的证据要求，因此我方不予认可护理费。
经审理查明，2014年3月22日，原告王芬因“一过性意识不清3小时”入住被告市人民医院普济院区肾内科。临床诊断为意识不清查因：脑源性？心源性？慢性肾功能不全，××（3级，极高危），支气管哮喘？右侧腘静脉栓，双下肢动脉硬化症，陈旧性脑梗塞，脑动脉硬化症，双侧颈动脉硬化并斑块，××，前列腺增生症，梅毒。经对症诊疗，××稳定，复查肌酐仍进行性增高，前列腺增大，双侧输尿管全程扩张并双肾积液（中-重度）。经会诊，2014年4月22日转入泌尿外科，于2014年4月28日行经尿道前列腺等离子剜除术。术后第三天早上有腹痛，腹部平片及CT检查示膈下游离气体，考虑消化道穿孔。2014年5月1日，转普外科行剖腹探查，行结肠部分切除、肠粘连松解、乙状结肠造瘘术、腹腔引流术。术后营养差，2014年5月10日晚上9点左右因剧烈咳嗽后，手术切口上段裂开，部分小肠外露。2014年5月10日，行切口清创、减张缝合术。切口愈合后，于2014年8月7日行结肠造瘘回纳、肠粘连松解术。2016年2月23日，原告正式办理出院手续。出院诊断：“主要诊断：××；其他诊断……”。原告在被告住院共703天，期间发生医疗费220733.81元，其中2014年5月2日至2016年2月16日期间的医疗费为175742.13元。原告仅交纳押金2800元，余款未交纳。
原告主张被告对其诊疗行为存在过错，向本院申请医疗损害鉴定。经本院委托，广东康怡司法鉴定中心于2016年6月27日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王芬患长期习惯性便秘和动脉硬化等自身因素导致的疾病，是导致前列腺等离子剜除术后结肠破裂穿孔的主要因素；医方在前列腺等离子剜除术手术前检查不完善，手术前准备不充分，未尽到必要的预防义务和足够的注意义务，存在过错，与术后结肠破裂穿孔并进行结肠部分切除、肠粘连松解、乙状结肠造痿、腹腔引流术以及切口上段裂开、部分小肠外露、行切口清创缝合术和后期的造瘘口还纳、肠粘连松解术等此后的手术存在一定的因果关系，属次要因素，参与度拟为21%-40%。原告为此垫付鉴定费8255元。
原告主张被告于2014年4月28日、2014年5月2日、2014年5月10日对其实施的三次手术存在过错，并称其是申请对2014年5月2日及2014年5月10日两次手术及其原因进行鉴定，实际也包含了2014年4月28日的手术情况。被告在证据交换笔录中亦认可原告申请的鉴定范围为自入院起至2014年5月10日的整个诊疗过程。
以上事实，有原告提供的病历资料、住院费用清单、护理费收款收据，被告提供的病历资料、医疗机构执业许可证、医护人员执业许可证，广东康怡司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票，以及本院证据交换笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，被告承担赔偿责任的前提是存在医疗过错，且其过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案经原告申请，广东康怡司法鉴定中心对本案进行了医疗损害鉴定，并出具了司法鉴定意见书。案涉鉴定机构系由本院委托的具备资质的机构，鉴定程序合法，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，本院对广东康怡司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。被告认为上述鉴定意见超出委托范围，不应当作为证据，但鉴定意见已明确被告于2014年4月28日实施的前列腺等离子剜除术手术中的过错行为与此后的手术存在一定的因果关系，可见前述手术行为与此后的手术具有整体性，且被告亦认可鉴定范围为自原告入院起至2014年5月10日的整个诊疗过程，故本院对被告的上述意见不予采纳。根据广东康怡司法鉴定中心司法鉴定意见，结合原告自身病情因素以及被告的过错情况，××例中应对王芬的损害后果承担30%的赔偿责任。
根据相关法律规定，对原告在本次医疗纠纷中的损失计算如下：
1、医疗费：原告诉请2014年5月2日至2016年2月16日期间的医疗费，属其对自身权益的处分，本院予以准许。该期间的医疗费金额为175742.13元，按责任比例30%计为52722.64元。对原告诉请超出以上金额的部分，本院不予支持。
2、护理费：原告住院703天，其诉请663天，本院予以准许。按50元／天／人计算1人，计为33150元。按责任比例30%计为9945元。原告诉请8808元，未超出上述金额，本院予以支持。
3、住院伙食补助费：原告住院703天，其诉请按663天计算，本院予以准许，扣除住院期间禁食共18天为645天，按100元／人／天计算，计为64500元。按责任比例30%计为19350元。对原告诉请超出以上金额的部分，本院不予支持。
以上合计80880.64元。对原告超出该金额的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十三条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告王芬80880.64元。
二、驳回原告王芬的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2168.32元（原告已预缴），由原告王芬负担1302.02元，由东莞市人民医院负担866.3元。本案医疗损害鉴定费8255元（原告已预缴），由原告王芬负担5778.5元，由被告东莞市人民医院负担2476.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
代理审判员 钟柳云
二〇一六年十一月十五日
书 记 员 赖志伟
附相关法律法规：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
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