广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终10279号
上诉人(原审原告):广东省中医院大学城医院。
法定代表人：陈达灿，系医院院长。
委托代理人：符忠，系广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：ＸＸ全，系广东经纶律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：陈玉麒。
被上诉人（原审被告）：陈永莉。
被上诉人（原审被告）：陈永春。
被上诉人（原审被告）：陈永忠。
被上诉人（原审被告）：陈永红。
陈永忠、陈永红共同委托代理人：陈玉麒，系两被上诉人父亲。
上诉人广东省中医院大学城医院（以下简称“大学城医院”）因医疗服务合同纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民二初字第625号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，现已审理终结。
上诉请求：一、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民二初字第625号民事判决第一项，改判被上诉人向大学城医院支付医疗费742747.49元。二、由被上诉人承担二审诉讼费用。
上诉理由：一、医疗服务合同并不必然是医疗服务提供者（医疗机构）与接受医疗服务者（患者）之间订立的合同。医疗利益并不必然为患者单独享有，因此医疗服务合同应宽泛地理解为患者及直系亲属与医疗机构订立为患者提供医疗服务的合同。本案中，患者肖发玉是在其直系亲属陈玉麒的陪同下前来上诉人处求医并办理入院、缴费、提供病史等手续，两人的行为与上诉人医院形成事实医疗服务合同，陈玉麒应为该医疗服务合同的主体。二、陈玉麒与患者肖发玉生前是夫妻关系，肖发玉在本案所产生的医疗费应为婚姻存续期间的夫妻共同债务，应由肖发玉及陈玉麒共同偿还。肖发玉在住院期间死亡，陈玉麒则负有独自偿还该债务的法律义务。三、在因涉案医疗事件引起的（2013）穗番法民一初字第1156号纠纷案件中，被上诉人明确提出诉讼请求，要求肖发玉在大学城医院处治疗期间发生的其他医疗费用由大学城医院承担，被上诉人无需另行向大学城医院支付。据此可认定被上诉人已自认自己是本案诉争医疗费的共同债务人，而（2013）穗番法民一初字第1156号民事判决已生效，驳回了被上诉人的该项诉讼请求。四、家庭成员的直系亲属之间，如家庭成员患有重病，家庭成员共同支付费用治疗，既是法律上的义务，也符合我国传统道德的要求。综上，上诉人认为被上诉人都是涉案所欠医疗费的共同债务人。
被上诉人答辩称：一、本案医疗服务合同的当事人是医院和患者肖发玉本人，上诉人主张被上诉人是该合同的主体，缺乏法律依据。二、本案是因上诉人医疗过错导致患者死亡而产生的医疗债务纠纷，与夫妻之间的扶养及父母子女之间的赡养无关，相关医疗费用均应由上诉人全额承担。上诉人主张本案应适用关于夫妻扶养、夫妻共同债务以及子女赡养父母的有关法律规定，法律适用不当。三、即使存在肖发玉确应承担的医疗费用，也应以肖发玉个人的财产偿还。被上诉人在肖发玉去世后均未继承其遗产，并无义务支付涉案的医疗费。四、不应以伦理代替法律，本案中并无法律依据要求作为子女的被上诉人承担已故母亲的医疗费债务。五、（2013）穗番法民一初字第1156号案中，原告本是肖发玉，被上诉人是作为肖发玉的继承人在诉讼过程中加入诉讼，该行为并不意味着被上诉人就应承担肖发玉的个人债务，且该案判决已明确本案诉争医疗费在该案中不予处理。
广东省中医院大学城医院在一审诉请判决：一、陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉支付拖欠大学城医院的医疗费1081639.28元。二、判令陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉承担本案的全部诉讼费用。
一审法院查明：陈玉麒与肖发玉系夫妻关系，分别于1968年9月4日生育儿子陈永忠、于1970年8月14日生育女儿陈永红、于1973年2月3日生育儿子陈永春、于1976年11月13日生育女儿陈永莉，肖发玉的父母先于其死亡。
2013年3月18日，肖发玉以“血压升高40年余，发现蛋白尿3年余，肌酐升高4月”为主诉到大学城医院入院治疗。根据大学城医院住院病历，症见：神清，精神疲倦，贫血貌，时有恶心欲呕，间中头晕，周身皮肤瘙痒，无天旋地转感，小便调，夹泡沫。体格检查：双肾区无叩击痛，颜面及双下肢无浮肿。辅助检查：生化：BUN:15.7mmol/L,Cr:236umol/L;K:5.95mmol/L,Ca:0mmol/L,P:1.52mmol/L。初步西医诊断：一、慢性肾脏病4期。二、高血压性肾病。三、高血压病（3级极高危组）。诊疗计划：一、I级护理，书面病重通知。二、低盐低脂优质低蛋白饮食；监测血压，左上肢禁止补液抽血测血压。三、入院完善相关检查……。四、治疗上，西医予络活喜+倍他乐克控制血压，碳酸氢钠纠酸，开同补充必需氨基酸配合低蛋白饮食，益比奥纠正贫血，别嘌醇片降尿酸，钙尔奇补钙……。从2013年3月18日至2013年4月12日期间，大学城医院按上述诊疗方案给予肖发玉别嘌醇片降尿酸治疗，在2013年3月20日、2013年3月24日至2013年4月12日给予肖发玉蔗糖铁注射液静脉补铁治疗。在此期间的住院病历显示，2013年3月19日、2013年3月20日、2013年3月23日、2013年3月26日至4月1日、2013年4月8日均记录肖发玉神清……。2013年4月10日病历记录：患者皮肤少许瘙痒，查体可见皮肤干燥脱屑，未见皮疹；患者现四肢皮肤少许瘙痒，结合患者存在近期血肌酐、尿酸较前有所上升，血磷偏高，考虑尿毒症毒素蓄积可能性大；同时近期患者尿量多，口干，皮肤干燥，不排除老年人皮肤干燥脱屑导致的瘙痒，予肤必润外涂改善症状……暂不考虑过敏性皮炎,注意观察患者是否出现皮疹,必要时可请皮肤科会诊……。2013年4月12日16：00病历记录：患者神清，精神稍倦，皮肤瘙痒较昨日明显，家属代诉今日凌晨开始出现散在躯干部红斑，今日下午开始出现发热，体温可达38.7度，纳眠一般，夜间小便频。查体：躯干弥漫性红斑，皮肤稍干燥，无肢肿。皮肤科会诊补充病史：起红斑1天。否认既往有药物过敏史。住院期间曾有别嘌呤醇等多种药物治疗。有肾衰病史。专科检查：躯干弥漫性红斑，下肢皮肤干燥、少许脱屑。无水疱糜烂。诊断意见：药物性皮炎。处理意见：一、建议停用别嘌呤醇等可疑过敏药物。多饮水，保持二便通畅。建议定期复查血常规、肝肾功能。二、予甲泼尼龙针40mgqd静脉滴注以抗炎抗过敏；激素在皮疹控制后逐渐减量；外用炉甘石洗剂。肖发玉经过2013年4月13日至2013年4月27日的治疗，因肖发玉气促、低氧、病情危重，于2013年4月28日转ICU监护治疗。转ICU治疗后，肖发玉气促减轻、氧合改善，体温正常，生命体征相对平稳，于2013年5月4日转回肾科。后肖发玉又出现发热反复，间中气促、低氧，阵发快速型房颤，组织院内大会诊后考虑别嘌醇代谢慢、排泄慢，药物过敏反应仍存在，且对气道粘膜、心功能等均有损伤，在维持甲强龙基础上，2013年5月5日开始再次予丙球20gqd冲击治疗，考虑病情复杂危重，2013年5月7日再次转ICU监护治疗。经治疗，肖发玉病情逐步好转，已拔除气管插管、胃管、尿管等，激素逐渐减量，生命体征相对平稳，2013年6月17日予转肾内科继续治疗。治疗期间，考虑患者免疫力低下，长期住院，存在院内感染风险，医方要求患者出院，但家属仍要求住院治疗。2013年9月7日，肖发玉自行洗头、洗澡后出现咳嗽咯痰、发热等症状。2013年10月18日9时15分，肖发玉突发意识丧失，双目上视，大汗淋漓，呼之不应，考虑病情危重，于同日转入ICU监护治疗。2013年12月21日19时15分，肖发玉昏迷状，经积极抢救至19时50分，肖发玉被宣布临床死亡。
2013年4月27日，陈玉麒作为肖发玉的受托人向大学城医院出具的患者授权委托书，该委托书的主要内容如下：肖发玉于2013年3月18日因病住入中医院。为保证医院对肖发玉的治疗和知情况同意权利，肖发玉委托陈玉麒作为受托人，授权陈玉麒：一、代为了解病情。二、代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对肖发玉实施麻醉、手术以及对肖发玉进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；属于公费医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对肖发玉输注血液及血液制品时；对肖发玉采取试验性治疗时；肖发玉暂时无知情同意能力但因病情需要相应治疗时。
上述治疗期间，陈玉麒代表患方肖发玉分别在2013年4月15日、4月27日、4月28日、6月4日、6月5日在大学城医院出具的特殊治疗（检查）知情同意书签名，并且陈玉麒作为亲属分别于2013年4月28日的病危通知书、2013年5月4日的病重通知书、2013年5月8日输血治疗知情同意书、2013年5月8日的病危通知书、入住广东省中医院ICU家属同意书上签名。
2013年10月17日，肖发玉以大学城医院作为被告向一审法院提起诉讼，请求判令大学城医院向肖发玉赔偿医疗费等共612947.23元。一审法院依法受理，案号（2013）穗番法民一初字第1156号。诉讼中肖发玉死亡，需要等待继承人表明是否参加诉讼。2014年2月21日，一审法院作出（2013）穗番法民一初字第1156-1号民事裁定，裁定案件中止诉讼。2014年4月8日，陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉表示愿意作为原告参加诉讼，并变更诉讼请求如下：一、判令大学城医院向陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉赔偿医疗费等共752014.04元。二、大学城医院承担本案医疗事故鉴定费及诉讼费。三、肖发玉在大学城医院处治疗期间发生的其他医疗费用由大学城医院承担，陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉无需另行向大学城医院支付。诉讼中，一审法院委托北京盛唐司法鉴定所进行司法鉴定。2015年12月7日，北京盛唐司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，认为医方对肖发玉病情的初步诊断无误，治疗符合治疗原则，在肖发玉出现肺部感染、呼吸衰竭、急性左心衰等多脏器衰竭且病情反复的情况下，医方给予了积极的抢救治疗，符合诊疗规范。对于医方应用别嘌醇片口服降尿酸：被鉴定人系慢性肾脏病4期、高血压性肾病、高血压病3级病人，考虑其患有无症状高尿酸血症且同时伴有肾功能异常及高血压，可以考虑使用别嘌醇进行治疗。对于医方使用蔗糖铁静滴补铁：被鉴定人入院后检查血红蛋白测定63.0g/L、红细胞比积测定18.4%、转铁蛋白饱和度8.2%、铁蛋白281pmol/L，符合肾性贫血，且存在铁缺乏，可以采用静脉补铁治疗。对于医方同时应用别嘌醇片口服和蔗糖铁静滴：别嘌醇可阻断铁代谢酶，增加体内铁浓度，可能引起含铁血黄素沉着。但鉴于被鉴定人本身存在铁缺乏，不易造成严重的铁剂体内蓄积，且上述两种药物只是不宜同服，并不是绝对的禁忌。但是，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在以下问题：别嘌醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，而重度过敏者（迟发型血管炎，剥脱性皮炎）常致死，而肾功能不全会增加重度过敏的发生危险；该药物在体内的代谢时间长，易造成蓄积，其不良反应潜伏期长、病程长、易复发，多为迟发反应，临床上易被忽视，且潜伏期越长，病情越重，预后越差；该药所致药诊出现前常有一些预报性症状：发热、皮肤发红、皮肤瘙痒及散在性小丘疹。被鉴定人系慢性肾脏病四期，皮肤瘙痒是最常见的并发症，被鉴定人慢性肾脏病诊断明确，于入院时即存在皮肤瘙痒的症状，医方初步考虑被鉴定人皮肤瘙痒系尿毒症毒素沉积于皮肤所致并无原则错误，入院后至出现皮疹前被鉴定人皮肤瘙痒症状存在反复，医方考虑系肾脏病情变化、老年人皮肤干燥脱屑导致皮肤瘙痒症状变化，亦存在一定的合理性，但鉴于被鉴定人为慢性肾脏病4期患者，服用别嘌醇发生重度过敏危险的风险高，而别嘌醇的不良反应潜伏期长、多为迟发性反应，且被鉴定人年龄较大、自身疾病多、身体素质差，对药物不良反应及相关并发症、继发症的耐受能力不良，故对其应用别嘌醇治疗应格外注意，因一旦发生不良反应，以被鉴定人的情况很可能造成严重的损害后果，因此认为医方在对于别嘌醇药物过敏所致不良反应的处置有欠及时，存在一定的不足。根据现有病历资料分析，被鉴定人的直接死亡原因系感染性多器官功能障碍综合征的可能性大，其感染病情反复与其身体素质、基础疾病及应用激素类药物等因素有关，鉴于医方存在对于别嘌醇药物过敏所致不良反应的处置有欠及时的过错，该过错与被鉴定人的死亡结果之间存在一定的因果关系，但由于被鉴定人发生药物过敏反应并不能归结为医方过错所致，而皮肤瘙痒状既可由别嘌醇药物过敏所致也可由尿毒症毒素蓄积所致，对医方分析被鉴定人病情确存在一定的影响，且被鉴定人所患基础疾病病情较重、身体素质较差，在治疗上存在难度。故结合上述因素分析，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议医方的过错应对被鉴定人的死亡结果承担轻微责任。
2016年4月11日，一审法院对陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉与大学城医院医疗损害责任纠纷一案作出了（2013）穗番法民一初字第1156号民事判决，判决如下：一、大学城医院应于判决生效之日起五日内赔偿陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉212118.97元。二、驳回陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉其余的诉讼请求。上述民事判决已发生法律效力。
从2013年3月18日至2013年12月23日期间，肖发玉在大学城医院住院治疗的医疗费共1129639.28元，其中肖发玉已预交48000元。大学城医院于2015年5月25日向一审法院提起本案诉讼。
一审法院认为：一、医疗服务合同的主体和效力。肖发玉作为患者在神志清醒的状态下前往大学城医院进行治疗，大学城医院为患者肖发玉提供治疗，因此肖发玉与大学城医院订立了医疗服务合同。大学城医院与患者肖发玉订立的医疗服务合同，是当事人的真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认。根据陈玉麒签订的患者授权委托书记载的内容，以及陈玉麒签名的有关的同意书与通知书，证明大学城医院对肖发玉治疗过程中履行医方的义务的事实，并非陈玉麒与大学城医院订立医疗服务合同，故大学城医院提出与陈玉麒订立医疗服务合同的理由不成立。二、关于医疗费用合理性是否鉴定的问题。上述医疗损害责任纠纷案件中，一审法院委托鉴定机构作出的上述司法鉴定意见，属于鉴定机构对大学城医院的医疗行为作出的整体评价，并且医疗费用是否合理不属于司法鉴定的范围，故陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉提出对肖发玉于2013年3月18日至2013年12月21日在大学城医院住院治疗期间产生的医疗费用合理性进行司法鉴定的申请，一审法院不予准许。三、关于医疗费的承担问题。大学城医院作为医方向肖发玉提供了医疗服务，但是大学城医院为肖发玉提供的医疗服务未完全符合要求，存在对造成肖发玉的死亡起次要作用的过错。根据医疗服务合同的性质和履行情况以及结合大学城医院提供医疗服务的违约程度，以及陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉提出不同意支付医疗费的抗辩，故大学城医院应当承担减少肖发玉的医疗费30%的违约责任。肖发玉已预付医疗费48000元，故肖发玉应当向大学城医院支付的医疗费为742747.49元即1129639.28元的70%再减48000元。陈玉麒对上述医疗服务合同不享有权利和承担义务，故大学城医院提出与陈玉麒存在医疗服务合同主张陈玉麒承担支付医疗费的理由不成立。陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉作为肖发玉的法定继承人，享有继承肖发玉合法财产的权利，故陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉应当在继承肖发玉的遗产范围内对医疗费742747.49元承担清偿责任。综上所述，驳回大学城医院的其他诉讼请求。陈永忠经传票传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃相应诉讼权利。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国继承法》第三十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，一审法院判决如下：一、陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉于判决发生法律效力之日起五日内在继承肖发玉的遗产范围内支付医疗费742747.49元给广东省中医院大学城医院。二、驳回广东省中医院大学城医院的其他诉讼请求。案件受理费14534元、财产保全申请费5000元，由广东省中医院大学城医院负担受理费4564元，陈玉麒、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉负担受理费9970元、财产保全申请费5000元。
双方在二审均未提交新的证据，一审法院查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为：关于肖发玉所欠医疗费应予偿还金额的问题，生效判决（2013）穗番法民一初字第1156号民事判决，已认定大学城医院为肖发玉提供的医疗服务存在过错，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上认定肖发玉应当向大学城医院支付的医疗费为742747.49元，合法合理，理由阐述充分，被上诉人在本案也未就一审判决提起上诉，本院对一审判决认定的金额予以确认。
关于陈玉麒应否就上述医疗费承担直接偿还责任的问题。《中华人民共和国婚姻法》第四条规定，“夫妻应当互相忠实，互相尊重；家庭成员间应当敬老爱幼，互相帮助，维护平等、和睦、文明的婚姻家庭关系。”第二十条规定，“夫妻有互相扶养的义务。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国婚姻法>若干问题的解释（二）》第二十四条则进一步明确作出解释，“债权人就婚姻关系存续期间夫妻一方以个人名义所负债务主张权利的，应当按夫妻共同债务处理。”患病治病，属于夫妻共同生活的范围。夫妻一方患病，一方面其可以使用夫妻共同财产支付医疗费，另一方面配偶也应承担因医疗费产生的债务。将夫妻共同财产共有人的配偶作为夫妻一方因治病所负医疗费债务的共同债务人，符合上述婚姻法及其解释规定的精神，具有法律和道德传统上的正当性。因此，大学城医院上诉请求判决陈玉麒直接负担涉案的医疗费，于法于情于理，均无不妥，本院予以支持。
关于陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉应否就上述医疗费承担直接偿还责任的问题。大学城医院认为医疗服务合同应宽泛地理解为患者及直系亲属与医疗机构订立的为患者提供医疗服务的合同，据此主张陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉负有支付医疗费的合同义务。本院认为，合同是双方当事人以发生债的关系为目的，相互为对立的意思表示而合意一致的法律行为，具有相对性。《中华人民共和国合同法》第二条规定，“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。”因此，合同主体的确立应以当事人有发生预期法律上效果的意思表示为限。虽然我国《老年人权益保障法》第十五条规定，“赡养人应当使患病的老年人及时得到治疗和护理；对经济困难的老年人，应当提供医疗费用。”但是限于不同家庭的客观经济条件和实际生活状况，判断子女在经济上应在多大程度上为父母提供医疗费支持才算尽到法律义务，尚需结合个案具体考虑老年人的经济状况和子女的经济负担状况及能力，并不能一概而论，更不能据此直接推定子女即为父母接受医疗服务的合同主体。上述规定的立法目的在于规范父母子女之间的权利义务关系，与其他民事主体无涉，不应作为直接判断第三人与子女之间债权债务关系的法律依据。本案中，在肖发玉接受医疗服务的过程中，大学城医院并未就医疗费负担问题与被上诉人进行过协商，被上诉人也不存在向大学城医院表示由其直接支付医疗费的意思表示。因此，陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉等四人并非涉案医疗服务合同的主体，大学城医院主张该四人负有支付医疗费的合同义务，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。大学城医院并非《老年人权益保障法》第十五条规定的权利主体，其据此主张陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉等四人应直接向其支付医疗费，本院亦不予支持。至于被上诉人等是否因（2013）穗番法民一初字第1156号案诉讼而应作为本案诉争医疗费的共同债务人问题。一方面被上诉人等在该案中并未自认或承诺应向大学城医院直接支付本案诉争的医疗费，另一方面该案生效判决也明确未对本案诉争的医疗费进行处理，故本院对大学城医院的该项上诉理由亦不予采纳。一审判决依据我国继承法的规定认定陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉应在继承肖发玉遗产的范围内向大学城医院支付医疗费，法律适用正确，本院予以确认。
综上所述，大学城医院的上诉理由部分成立，其部分上诉请求本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第二条，《中华人民共和国婚姻法》第四条，《中华人民共和国老年人权益保障法》第十五条，最高人民法院关于适用<中华人民共和国婚姻法>若干问题的解释（二）》第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：
一、维持广东省广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民二初字第625号民事判决第二项。
二、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民二初字第625号民事判决第一项。
三、陈玉麒于本判决发生法律效力之日起三十日内向广东省中医院大学城医院支付医疗费742747.49元。
四、陈永忠、陈永红、陈永春、陈永莉在继承肖发玉遗产的范围内就本判决第三项债务与陈玉麒承担连带清偿责任。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费和财产保全申请费按照一审判决执行，本案二审受理费100元由广东省中医院大学城医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 杨晓航
二〇一七年八月十八日
书记员 谢汝华
陈欣