江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐少民终字第41号
上诉人（原审原告）孟某某，儿童。
法定代理人孟某，孟某某之父，1971年4月1日生，汉族。
法定代理人曹某，孟某某之母，1969年3月17日生，汉族，农民。
委托代理人张某，江苏金合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）徐州医学院附属医院，住所地徐州市淮海西路**号。
法定代表人徐某某，该院院长。
委托代理人崔某某，男，1960年2月12日生，汉族。
上诉人孟某某因医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2013）泉少民初字第190号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2014年7月24日公开开庭审理了本案。上诉人孟某某的法定代理人孟某、委托代理人张某、被上诉人徐州医学院附属医院委托代理人崔某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2010年9月15日，孟某某因“反复发热2月余”入住徐州医学院附属医院。入院诊断：少年特发性类风湿性关节炎。在给予地塞米松、氨曲南、利福霉素抗感染治疗后，孟某某于2010年9月20日出院。出院医嘱：口服强的松、萘普生治疗。2010年9月21日，孟某某第二次入住徐州医学院附属医院。入院诊断：少年特发性关节炎。徐州医学院附属医院给予头孢哌酮、热毒宁、地塞米松等治疗后，孟某某于2010年9月28日出院。出院后，孟某某多次至徐州医学院附属医院门诊复诊，予地塞米松、萘普生等治疗。2011年2月5日，孟某某因“确诊幼年类风湿性关节炎5月余，发热咳嗽1周”第三次入住徐州医学院附属医院。入院诊断：幼年类风湿性关节炎、肺炎。在给予丙球提高免疫力、抗炎等治疗后，病情无明显缓解。2011年2月6日，孟某某出院。孟某某在徐州医学院附属医院门诊及住院共花费医疗费7960.06元。
当日，孟某某入住南京市儿童医院ICU科。入院诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭、类风湿关节炎、急性呼吸窘迫综合症。给予抗感染、丙球、血浆等支持治疗后，孟某某于2011年2月26日出院。当日，孟某某又入住南京市儿童医院免疫科。入院诊断：真菌性肺炎、幼年特发性关节炎。在给予抗感染、强的松等对症治疗后，孟某某于2011年3月12日出院。
2011年6月24日，孟某某因“间断发热11月余”入住首都医科大学附属北京儿童医院，入院诊断：发热待查？幼年类风湿性关节炎？败血症？在给予抗病毒消炎药治疗后，孟某某于2011年7月25日出院。2011年8月15日，孟某某第二次入住首都医科大学附属北京儿童医院，入院诊断：发热原因待查：EB病毒感染、恶性病待除外、上呼吸道感染、轻中度贫血。在给予抗感染、能量合剂等治疗后，孟某某于2011年8月19日出院。当日，孟某某又入住北京市道培医院。入院诊断：慢性活动性EB病毒感染。在给予抗感染、大蒜素及保肝对症支持治疗后，孟某某于2011年9月7日出院。
孟某某认为徐州医学院附属医院在对其治疗过程中，存在过错，要求赔偿。双方协商未果，孟某某诉至原审法院要求徐州医学院附属医院赔偿医疗费385184.03元、护理费8257元、营养费3705元、住院伙食补助费4446元、精神损害抚慰金10000元，合计411592.03元。
案件审理过程中，根据徐州医学院附属医院的申请，原审法院委托徐州市医学会进行医疗事故鉴定，徐州市医学会于2012年7月18日作出了徐州医鉴（2012）039号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：1、根据患儿在该院初诊时的症状及体征，结合实验室检查及治疗效果，专家认为幼年特发性关节炎诊断成立，治疗措施符合医疗原则。2、根据患儿在多家医疗机构的诊疗过程，其初期发热等症状及相关检查结果，不是EB病毒感染导致。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不构成医疗事故。
因对该鉴定结论不服，孟某某申请委托江苏省医学会重新鉴定，江苏省医学会于2012年12月20日作出了江苏医鉴（2012）180号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：1、患儿于2010年9月15日因“反复发热2月余”收住徐州医学院附属医院，医方根据查体、相关实验室检查，诊断“少年特发性类风湿性关节炎”，予地塞米松、氨曲南、利福霉素抗感染治疗。2、幼年类风湿性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特征，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝、脾、淋巴结。临床表现：类风湿性关节炎是儿童时期（小于6岁）以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。诊断：实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其它疾病。该病为一排它性诊断，医方在没有细菌学、骨髓及X线等相关检查和鉴别诊断的情况下，一入院就按照幼年风湿性关节炎进行糖皮质激素治疗，过于依据不足和草率，但根据患儿有反复发热二月余的病程及后来病程中的病情变化、相关实验室检查，不能排除“幼年风湿性关节炎”的诊断，医方予糖皮质激素等治疗未违反此类疾病的诊疗规范。3、医方在诊疗过程中存在的过错：①医方未对幼年风湿性关节炎的患者定期复查病情，不断调整激素量，同时加用慢作用药。②使用糖皮质激素没有注意到合并使用保护药。③关于使用糖皮质激素的相关副作用未有相关书面告知，与患方沟通不够。4、EB病毒是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属。患者和EBV携带者为感染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。临床表现：潜伏期5-15天。起病急缓不一，症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。其发病机制与医方诊断幼年类风湿性关节炎、使用糖皮质激素治疗和在诊疗过程中的过错行为之间无因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本案例不属于医疗事故。
孟某某对该鉴定结论提出异议，2013年10月14日，江苏省医学会补充答复孟某某的质疑如下：1、幼年风湿性关节炎为一排它性诊断，虽然医方在没有细菌学、骨髓及X线等相关检查和鉴别诊断的情况下，一入院就按照幼年风湿性关节炎进行糖皮质激素治疗，过于依据不足和草率，但根据患儿有反复发热二月余的病程及后来病程中的病情变化、相关实验室检查，不能排除“幼年风湿性关节炎”的诊断，医方根据当时患者的病情、检查结果，糖皮质激素应首选应用。2、免疫力下降的可能因素有：长期的结缔组织病、营养不良、药物的副作用等，但医方使用糖皮质激素有明确的指征。3、分析意见第四条中载明：EB病毒是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属。患者和EBV携带者为感染源。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。其发病与患者免疫力高低无相关性。故鉴定专家组认为虽然医方使用糖皮质激素中没有注意到合并使用保护药存在过错，但与EB病毒的感染之间无因果关系。4、重症肺炎、呼衰、心衰等，均为慢性活动性EB病毒感染的后期并发症，与医方在诊疗过程中存在的过错无因果关系。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。孟某某、徐州医学院附属医院之间的医患纠纷已经徐州市医学会、江苏省医学会作出鉴定，孟某某所患的慢性活动性EB病毒感染与徐州医学院附属医院的医疗行为没有因果关系，重症肺炎、呼衰、心衰等损害后果均为慢性活动性EB病毒感染的后期并发症，亦与徐州医学院附属医院在诊疗过程中存在的过错无因果关系，故对孟某某要求徐州医学院附属医院赔偿在外院产生的医疗费以及其它各项损失的诉请，不予支持。考虑到徐州医学院附属医院在诊疗过程中确存在过错，故酌情对孟某某在徐州医学院附属医院处治疗产生的医疗费7960.06元由徐州医学院附属医院予以赔偿。原审法院遂判决：本判决生效后十日内，徐州医学院附属医院赔偿孟某某医疗费7960.06元。
孟某某不服，向本院提起上诉称：被上诉人按照幼年风湿性关节炎对上诉人进行糖皮质激素治疗，依据不足，并且使用糖皮质激素没有合并使用保护药，使上诉人免疫力低下，并最终导致慢性活动性EB病毒感染。上诉人慢性活动性EB病毒感染在被上诉人处未得到明确诊断，属于漏诊。所以，被上诉人应承担上诉人的各项费用，请求二审法院查明事实，依法改判徐州医学院附属医院赔偿医疗费385184.03元、护理费8257元、营养费3705元、住院伙食补助费4446元、精神损害抚慰金10000元，合计411592.03元。
被上诉人徐州医学院附属医院答辩称：虽然鉴定指出上诉人一入院，我们就按照幼年风湿性关节炎进行糖皮质激素治疗，过于草率，但根据上诉人有反复发热二月余病程及后来病程中的病情变化、相关检查不能排除“幼年风湿性关节炎”的诊断，我们予以糖皮质激素治疗未违反此类疾病的诊疗规范。而且上诉人原发病的机制与医方诊断幼年风湿性关节炎、使用糖皮质激素治疗无因果关系。原审法院的判决正确，应当维持。
本院二审经审理查明的事实与一审一致。
本案二审双方当事人争议的焦点是：1、江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书是否应采信；2、徐州医学院附属医院在对孟某某诊疗过程中是否存在过错，对孟某某现在的病情是否应承担赔偿责任。
本院认为：江苏省医学会的鉴定书是在调阅了孟某某的病历、病案、医学影像片及诊断报告并现场对孟某某进行了体检后，做出的，鉴定结论有依据且鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，孟某某有异议，但没有足以反驳的相反证据，故该鉴定书应予采信。
2010年9月15日孟某某至徐州医学院附属医院就诊，被诊断为“幼年类风湿性关节炎”并使用糖皮质激素进行治疗，2011年8月19日经北京市道培医院确诊为：慢性活动性EB病毒感染。孟某某主张因长期使用糖皮质激素，身体免疫力下降，才导致EB病毒感染。江苏医学会在鉴定中指出：EB病毒发病与患者免疫力高低无相关性，虽然医方使用糖皮质激素中没有注意到合并使用保护药存在过错，但与EB病毒的感染之间无因果关系。重症肺炎、呼衰、心衰等，均为慢性活动性EB病毒感染的后期并发症，与医方在诊疗过程中存在的过错无因果关系。故孟某某主张其所患EB病毒感染与使用糖皮质激素有因果关系，理由不成立。
关于是否漏诊的问题。孟某某在徐州医学院附属医院治疗后，因病情未好转，2011年2月6日，孟某某又至南京市儿童医院治疗，诊断为：真菌性肺炎、幼年特发性关节炎；治疗后，病情仍有反复，2011年6月24日，至首都医科大学附属北京儿童医院就诊，该院的入院诊断为：发热待查？幼年类风湿性关节炎？败血症？；2011年8月15日，孟某某第二次入住首都医科大学附属北京儿童医院，入院诊断为：发热原因待查：EB病毒感染、恶性病待除外、上呼吸道感染、轻中度贫血；2011年8月19日，方经北京市道培医院确诊为慢性活动性EB病毒感染。从孟某某治疗过程看，孟某某在南京治疗时亦未能诊断出系慢性活动性EB病毒感染，在北京两度住院、经两家医院方确诊，说明确诊孟某某的病情有一定难度。我国的医疗资源配置不平衡，不同地区、不同医院的治疗能力不一样。徐州医学院附属医院根据孟某某有反复发热二月余的病程及后来病程中的病情变化、相关实验室检查，在不能排除“幼年风湿性关节炎”的情况下，应用糖皮质激素是首选，未违反诊疗规范。考虑到徐州医学院附属医院在孟某某一入院就按照幼年风湿性关节炎进行糖皮质激素治疗，过于依据不足和草率，亦应承担相应的赔偿责任。原审法院判决徐州医学院附属医院赔偿孟某某在其医院治疗的医疗费，并无不当，本院予以维持。孟某某的上诉理由不成立，对其上诉主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费2458元，由上诉人孟某某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴艳丽
审 判 员 张誓言
代理审判员 杜秀兰
二〇一四年九月十七日
书 记 员 谢立华