江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第3301号
原告：刘春燕，女，1987年4月6日生，汉族。
原告：李想，男，1981年7月30日生，汉族。
两原告委托诉讼代理人：薛惠，江苏汉宇律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：王虹，职务院长。
委托诉讼代理人：葛志平，女，1970年6月1日生，汉族。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告刘春燕、李想与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年5月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘春燕、李想及其委托诉讼代理人薛惠、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟、葛志平，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘春燕、李想向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告医疗费13344.94元、营养费60元、护理费900元、住院伙食补助费60元、丧葬费33098元、死亡赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元，合计840922.94元中的70%计588646.06元。事实及理由：2014年10月30日，原告刘春燕因“停经36+3周，阴道流液1小时”入住被告处待产，被告入院诊断：（1)GIPO孕36+3周LOA待产；(2）胎膜早破。入院查体：T：36.9度，P:80次／分，R:18次/分，BP:130/80mmHg，一般情况可，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，晚孕腹型，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形。产科检查：宫高35cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心140次/分，胎膜已破，宫口未开。2014年10月30日6时48分，被告开始进行胎心监护；10月31日8:30开始，被告予以催产素静滴；11月1日11:30分产妇宫口全开，当日14:25分，产妇分娩一男婴。整个产程历时13时30分，其中第一产程历时10时30分，第二产程历时2时55分，第三产程历时5分。新生儿出生后，体重2650g，身长49cm，Apgar评分一分钟3分，五分钟2分。产后诊断：(1)胎膜早破，（2）早产儿，(3）重度窒息儿。经与麻醉科及新生儿科共同抢救（正压给氧、气管插管、肾上腺素给药等），后于15:25分转儿科继续治疗。患儿转儿科后，被告予以机械辅助呼吸、纠正酸碱平衡、抗感染、扩容、输血等治疗措施。11月2日，患儿胃内抽出大量鲜血，被告予以生理盐水扩容，继续输血、血浆，继续保护胃粘膜，去甲肾上腺素、凝血酶收缩血管等处理，但患儿胃内出血未能有效控制。11月3日，新生儿胃内仍有较多新鲜血液，11月4日2时35分患儿突发心率、血氧进行性下降，经抢救无效于4时54分宣布死亡。2014年11月5日，南京市公安局物证鉴定所对患儿遗体进行解剖，2015年1月14日出具宁公物鉴（验）字【2014】399号法医学尸体检验报告，鉴定意见为：(一)法医病理学诊断：1、胃、肝、肾等脏器组织多发性出血，伴胃肠道积血、肾包膜及周围出血、肠系膜及腹膜后水肿。2、较多肺泡表面可见透明膜存在，肺间质多灶性炎，多灶性肺出血。有“气管插管、机械通气和气囊加压给氧”史，伴：咽喉部粘膜下水肿，气管粘膜灶性溃疡及急性炎，气管、支气管内积炎性粘液，部分肺组织呈过张状、部分肺叶段间隔、局部肺膜下见多发串珠状气泡及局部肺膜下大泡形成。3、心肌细胞空泡样变，心肌间小动脉痉挛。4、脑淤血、水肿。顶枕部头皮下血肿，左侧顶骨膜下少许出血。5、肝组织间见广泛散在髓外造血灶。6、胸前皮肤内、皮下出血，符合胸外心脏按压所致。7、双肘、双腕、左手背、双腹股沟、双内踝、双足背、左足跟见针眼伴皮下出血，符合治疗过程中形成。(二)无菌提取心血送行细菌培养，结果培养出大肠埃希菌。原告认为，被告在产妇生产的过程中，忽视胎儿心率异常的提示，未能及早结束分娩，致使第二产程延长，造成患儿宫内窒息；其后，在抢救患儿的过程中采取的救治措施不力，致使患儿病情逐渐加重，最终不治身亡。被告的医疗行为存在过错，应该承担赔偿责任。特向贵院提起诉讼，请求法院依法判决。
被告江苏省人民医院辩称:原告刘春燕在被告处治疗属实，但就整个生产及救治过程，被告均符合医疗规范，不存在医疗过错行为，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理认定如下事实：原告刘春燕因“停经36+3”周，阴道流液1小时”于2014年10月30日06时54分入住被告产科。原告刘春燕末次月经2014年2月17日，定期产前检查，自诉唐筛检查提示神经管畸形高风险，三维B超提示未见明显异常，OGTT无异常。入院产科检查：宫高35cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心140次/分，胎膜已破，宫口未开，骨盆外测量无异常；胎心监测反应型；入院诊断：GIPO孕36日+3周LOA待产，胎膜早破。入院后监测胎心、胎动，予吸氧、左侧卧位、预防感染等处理。10月31日上午刘春燕尚未临产，予催产素引产。11月1日1时孕妇宫缩开始，11时30分宫口开全；10时54分开始的胎心监护图提示13时10分起胎心持续超过160次/分，13时50分停胎心监护；14时25分自产娩出一男婴，体重2650g，Apgar评分1分钟3分，予清理呼吸道、保暖、持续正压通气，5分钟评2分，予气管插管、胸外按压等抢救，15时10分评5分，15时25分转儿科继续治疗。入科时患儿反应差，全身皮肤粘膜苍白，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，自主呼吸弱，心率130次/分，四肢肌张力弱；初步诊断：新生儿窒息（重度），休克，早产儿，酸碱平衡失调，围生期感染，新生儿缺氧缺血性脑病？；予呼吸机辅助通气、纠酸、止血、抗感染、营养支持等治疗。入院急查血常规示：C反应蛋白5mg/L、白细胞计数22.9×109/L、中性粒细胞38.2%、血红蛋白93g/L、血小板计数146×lO9/L，予加强止血、抗感染等治疗；血生化示：肌酐56.2umol/L、尿素3.14mmol／L、谷丙转氨酶12.1U/L、谷草转氨酶72.5U/L、乳酸脱氢酶126.3U/L、y-谷氨酰转肽酶232.9U/L、总胆红素23.5umol/L、直接胆红素5.6umol/L、肌酸激酶777.8U/L，肌酸激酶同工酶248.7U/L，予营养心肌治疗。23时46分患儿一直无尿（已用速尿)，考虑有效循环灌注不足，予扩容等处理。11月2日4时20分患儿出现发热，予物理降温。患儿呼吸、血氧较前好转，予逐步下调呼吸机参数。11月2日上午复查血常规示：血红蛋白83g/L、血小板计47XlO9/L,胃管内回抽可见少许暗红色液体，予输血、保护胃粘膜、止血等冶疗。11月2日晚间患儿胃管内回抽大量鲜血，凝血功能示：凝血酶原时间37.1秒、部分凝血活酶活化时间54.4秒、纤维蛋白原0.26g/L、PT国际标准化比值2.99、凝血酶时间57.2秒、D-二聚体>40mg/L；予生理盐水扩容，继予输血等治疗。患儿平均动脉压基本维持于40mmHg以上，四肢末梢暖，肤色尚红润。11月3日患儿胃管内仍有鲜血涌出，复查血常规示：血红蛋白128g/L、血小板计数29×109/L，申请血小板输注；复查凝血功能示：凝血酶原时间28.4秒、部分凝血活酶活化时间49.3秒、纤维蛋白原0.54g/L、PT国际标准化比值2.31、凝血酶时间40.8秒、D-二聚体25mg/L。经血液科、外院新生儿科会诊，继予抗休克、输血、止血、抗感染等治疗。11月4日2时35分患儿突发心率、血氧进行性下降，经持续胸外按压、气囊加压给氧等抢救后心率、血氧仍无法维持，4时54分心电图呈一直线，宣布临床死亡。
2014年11月5日，南京市卫生局委托南京市公安局物证鉴定所通过尸体解剖明确诊断。该所给出如下鉴定意见：(一)法医病理学诊断：1、胃、肝、肾等脏器组织多发性出血，伴胃肠道积血、肾包膜及周围出血、肠系膜及腹膜后水肿。2、较多肺泡表面可见透明膜存在，肺间质多灶性炎，多灶性肺出血。有“气管插管、机械通气和气囊加压给氧”史，伴：咽喉部粘膜下水肿，气管粘膜灶性溃疡及急性炎，气管、支气管内积炎性粘液，部分肺组织呈过张状、部分肺叶段间隔、局部肺膜下见多发串珠状气泡及局部肺膜下大泡形成。3、心肌细胞空泡样变，心肌间小动脉痉挛。4、脑淤血、水肿。顶枕部头皮下血肿，左侧顶骨膜下少许出血。5、肝组织间见广泛散在髓外造血灶。6、胸前皮肤内、皮下出血，符合胸外心脏按压所致。7、双肘、双腕、左手背、双腹股沟、双内踝、双足背、左足跟见针眼伴皮下出血，符合治疗过程中形成。(二)无菌提取心血送行细菌培养，结果培养出大肠埃希菌。
本案审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。本院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患儿之母刘春燕因“停经36+3周，阴道流液1小时”于2014年10月30日06:54时入院待产，胎膜早破诊断明确；根据第8版《妇产科学》，足月胎膜早破“若12小时内未临产，可予以药物引产”；根据《临床诊疗指南（妇产科学分册）》，“孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产”；医方采取了预防感染措施，但于8月31日上午使用催产素引产，超过24小时，增加宫内感染的风险。11月1日患儿之母临产后，医方予胎心监护，根据所提供的现有胎心监护，13:10时之后胎心持续超过160次／分，《催产素催产记录》在此期间的胎心记录均在正常范围，考虑医方对胎心异常认识不足，以致未能进行病情评估；现有的最后胎心监护图，13:50时左右胎心160-170次/分，《催产素催产记录》记载13:50时胎心下降至110-130次/分，医方未能提供此后的胎心监护图，难以判定胎儿娩出前胎心的具体情况，结合胎儿娩出后窒息的严重程度，考虑13:50胎心下降后应当有明显变化，医方未能及时采取积极有效的措施。患儿出生后重度窒息，多科联合抢救，采取了气管插管、持续正压通气、胸按压等措施，并转儿科进一步诊治，抢救及儿科治疗符合诊疗常规，不存在过错。患儿病情危重，经治无效，于11月4日死亡。根据《法医学尸体检验报告》结合临床，患儿死亡与围生期感染、新生儿重度窒息、DIC等综合因素有关。患儿之母胎膜早破，自身存在感染的风险，产程中出现宫内窘迫亦有自身因素；患儿出生后血色素仅93g/L，提示重度贫血，并有凝血功能异常，不排除患儿存在血液等其它系统的自身疾病；综上，考虑自身因素是患儿死亡的主要因素。医方在医疗过程中存在过错，与患儿死亡存在一定因果关系，为次要因素。据此给出鉴定意见：医方在医疗过程中存有过错，与患儿死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。原、被告双方对鉴定意见均不予认可，原告另提出要求重新鉴定。
本院对原告提出的重新鉴定申请予以准许，并委托江苏省医学会再次鉴定，该会组织专家进行鉴定作出如下分析：（一)诊疗行为分析。1、孕妇因“停经36+3周，阴道流液1小时”于2014年10月30日06:54入住江苏省人民医院产科待产，医方根据孕妇主诉、病史、产科检查及辅助检查，初步诊断“G1Po孕36+3周LOA待产，胎膜早破”明确。2、入院后完善血、尿常规、血凝、心电图等各项检查，予以监测胎心、胎动，吸氧，左侧卧位，预防感染等处理，符合医疗原则。3、2014年11月1日01:00孕妇宫缩开始，11:30宫口开全，14：25经阴道分娩一男婴，出生体重2650g，产时羊水清，量中(400ml），Apgar评分1分钟3分，5分钟评2分，系“早产儿，重度窒息儿”，经抢救，并转儿科继续治疗。4、入新生儿科后，即给予呼吸机辅助通气、碳酸氢钠纠酸、多巴胺维持心率等抢段，并完善相关检查，如急查血常规示：白细胞计数22.9×109/L(3.50-9.50)、血红蛋白93g/L(130-175），提示患儿存在贫血，予以暖箱保暖、心电监护、扩容、止血、输血、抗感染及静脉营养补液支持等治疗，11月4日02:35患儿突发心率、血氧进行性下降，经抢救无效，04:54宣布临床死亡。5、医方诊疗行为中存在以下过错：(1)10月31日08:30孕妇胎膜早破26小时，尚未临产，无明显头盆不称，予催立素引产。根据第8版《妇产科学》，足月胎膜早破“若12小时内未临产，可予以药物产”；根据《临床诊疗指南（妇产科学分册）》，“孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产”。据长期医嘱记载：2014年10月30日06:54孕妇入院，07:02罢嘱“头孢呋辛钠（西力欣)2.25gbidIVD”，至11月3日07:47停止，其采取了预防感染措施，但直至10月31日08:34使用催产素引产，胎膜早破已26小时余，增加了宫内感染的风险。（2）2014年11月1日1l:30产妇宫口开全，据13:10至13:50的胎心监护显示：胎儿胎心持续超过160次／分，低于180次／分。此期间产妇第二产程已达2小时，医方重视不够，未能分析原因。(3）2014年1l月1日13:50以后的胎心监护图未能提供。（二)因果关系分析。根据尸检及临床资料提示，考虑患儿出生时的重度窒息是导致其最终死亡的根本原因，其他病理状态（多脏器出血等）均在此基础上继发出现。患儿之母系胎膜早破，根据胎盘病理提示（病理号：W1413838)：胎膜组织为明确炎性浸润，存在感染，同时可诱发胎儿宫内感染，与患儿重度窒息的发生有关，且患儿出生后约2小时即行血常规提示：新生儿血色素仅93g／L，为重度贫血，具体原因尚不明确。结合所提供的产妇产时胎心连续性监测结果，未发现严重的宫内窘迫，但可见胎心不稳定表现，至于胎心监护曲线中数次胎心率<100次/分，甚至有缺失部分，临床实践中常见为机械性探头接触不良所致，产妇在翻身、活动时可发生。据11月1日13：10至13:50的胎心监护显示：胎儿胎心持续超过160次/分，低于180次/分，此期间产妇第二产程已达2小时，医方应予以重视，产妇分娩前1小时左右胎心曲线图未见(2014年11月1日13:50以后的胎心监护图未能提供)，根据仅有的病历记录数据，难以判断此阶段胎心有无短暂异常出现，故认为医方在产时没有及时发现胎心异常及预判，与新生儿窒息的发展有一定关联，与患儿最终死亡有一定因果关系。患儿自行娩出后，经评估发现其存在重度窒息，后经积极复苏抢救，但效果一直不明显，最终死亡。患儿尸检无菌提取心血行细菌培养结果为“大肠埃希菌”，因无法与入院时血培养结果相互印证，故无法判断其来源。综上分析，患儿死亡主要系产妇胎膜早破，胎膜组织存在感染，胎儿出生时的窒息、重度贫血等自身因素所致，但医方在产时存在对胎儿胎心异常变化发现不及时及预判不足等过错，与患儿死亡也存在一定因果关系，故建议其原因力大小为次要因素。据此给出鉴定意见：医方诊疗行为中存在的过错与患儿死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。被告对江苏省医学会的鉴定意见予以接受，原告则不认可江苏省医学会的鉴定意见，并提出由中华医学会重新鉴定。本院认为，该会作出的鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据上并无不足，本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，对原告提出的再次鉴定申请不予准许。
被告对原告在住院期间发生的医疗费（含20元复印费）11800.63元不持异议，本院予以确认。被告对原告在住院期间发生的护理费、营养费、住院伙食补助费均不予认可，但对营养费、住院伙食补助费的计算标准予以认可。原告认为在住院期间，原告李想向就业单位请假进行了护理，但未就误工减少收入方面提供证据，因此不能证明发生了护理费。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告认为被告的医疗行为中存在过错，造成其新生儿死亡的后果，就此本院先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了相应鉴定，两份鉴定意见均认为被告医疗行为中存在过错，是患儿死亡的次要因素，本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院确定被告对患儿死亡后果承担45%的赔偿责任。
就本案损害赔偿的范围。原告主张医疗费11800.63元（含复印费），被告予以认可，该费用可纳入损害赔偿范围。就护理费，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，原告未能就护理导致误工，进而造成收入减少提供证据加以证明，故对原告主张的护理费不予支持。营养费、住院伙食补助费为受害人应获得的赔偿项目，原告所主张数额均可纳入损害赔偿范围。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。该项费用为30891.5元。死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。该项费用应为743460元。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定此项费用为22000元。综上，应纳入损害赔偿范围为786272.13元，被告承担其中45%，计353822.5元，另加精神损害抚慰金22000元，合计375822.5元，被告应予赔偿。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘春燕、李想人民币375822.5元；
二、驳回原告刘春燕、李想其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3343元、鉴定费5400元，合计8743元（原告已预缴），由原告刘春燕、李想负担3600元，被告江苏省人民医院负担5143元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 陆 苇
人民陪审员 潘德顺
二〇一六年八月二十九日
见习书记员 张奕琪