海南省三亚市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）琼02民终354号
上诉人（原审原告）纪福才。
上诉人（原审原告）李兰凤。
上诉人（原审原告）张军。
上诉人（原审原告）张家浩。
法定代理人张军,系张家浩的父亲。
上述四位上诉人的共同委托代理人汪东,海南天皓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）海南省农垦三亚医院。
法定代表人羊轶驹，该院院长。
委托代理人许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
委托代理人周亚利，该院医生。
上诉人纪福才、李兰凤、张军、张家浩因与被上诉人海南省农垦三亚医院（简称农垦医院）医疗损害责任纠纷一案，不服三亚市城郊人民法院（2015)城民一初字第3305号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人纪福才、李兰凤、张军、张家浩的委托代理人汪东，被上诉人农垦医院的委托代理人许杰、周亚利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：患者纪海荣因鼻咽癌于2002年在广州中山大学附属肿瘤医院进行放疗，2014年3月6日、3月30日先后到农垦医院、中山大学附属肿瘤医院复查。期间对纪海荣行电子鼻镜活检，病理诊断为：左鼻腔活检镜下，黏膜下纤维组织见“中分化鳞状癌浸润”。其后患者于2014年4月8日入住解放军458医院肿瘤科，入院诊断为：1、口咽癌，2、鼻咽癌放射后，3、肺部感染。2014年5月23日出院，期间实际花费医疗费34460.35元。2014年6月30日，患者纪海荣因吞咽进食困难再次入住农垦医院普外科，住院初步诊断为：1、放射性食管炎并食管狭窄；2、鼻咽癌咽喉部放疗后；3、肺部感染。诊疗计划：1、一级护理；2、禁食；3、给予补液及肠外营养支持治疗；4、完善各项辅助检查，血常规、生化全套、凝血抗凝五项、输血前四项等；5、择期行手术治疗。2014年7月9日，患者丈夫张军与院方签订特殊检查、特殊治疗同意书。2014年7月9日15：30，农垦医院对患者实施胃镜下胃造瘘术。术中15：43患者出现气道梗阻，呼吸困难，经抢救无效并行环甲膜穿刺、气管切开辅助呼吸，17：22患者心率下降40次/分，予以肾上腺素1mg静推，并予以胸外按压，17：27给予洛贝林3mg。尼可刹米375mg静推，5%碳酸请拿滴注。患者口唇、甲床明显发绀，经积极抢救，患者病情无好转。17：45心跳、呼吸停止，血气饱和度为0%，持续心脏按压，抢救无效。18：15宣布患者死亡。患者纪海荣共住院10天，花费医疗费5486.05元，均由纪福才、李兰凤、张军、张家浩支付。事件发生后，患方家属要求农垦医院给予赔偿,后经海南省医疗纠纷人民调解委员会调解,认定患者纪海荣的死亡系意外,建议医方按医疗意外给予相应补偿，理赔意见：患方全额损失为：1、死亡赔偿金20918元×20年=418360元；2、丧葬费20025.5元；3、儿子抚养费14457元×15年÷2=108427.5元，共计546813元，在20%比例内调解。张军与农垦医院于2014年11月20日签订琼医调（2014）第0347号《人民调解协议书》，约定：农垦医院自本协议生效之日起十五个工作日内一次性赔偿张军、纪福才、李兰凤人民币195000元。本协议签订后，双方因此次纠纷所产生的权利义务关系及法律纠纷终止。双方因该医疗纠纷产生的民事责任终结，患方当事人放弃基于该事件的索赔权利，并不得实施损害对方名誉的行为。协议签订当日，农垦医院依照协议约定向张军的账户支付了195000元的赔偿款，对此纪福才、李兰凤、张军、张家浩当庭予以认可。现纪福才、李兰凤、张军、张家浩以与农垦医院签订《人民调解协议书》时，存在重大误解和显失公平为由提起诉讼，请求判如所请。
另查，纪海荣曾用名纪泓羽，1978年5月17日出生，户口性质为非农业户口,纪海荣与张军婚后于2011年6月24日生育一子张家浩。纪福才系纪海荣的父亲，于1952年2月6日出生，李兰凤系纪海荣的母亲，于1953年2月27日出生。纪福才、李兰凤、张军、张家浩当庭称关于抚养费的主张仅指婚生子张家浩。
纪福才、李兰凤、张军、张家浩于2015年6月18日就农垦医院对纪海荣的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与纪海荣的死亡是否有因果关系及其参与度提出鉴定申请。法院依法对外委托鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后于2015年10月29日作出（京）法源司鉴[2015]医鉴字第415号《司法鉴定意见书》，认为：农垦医院对被鉴定人纪海荣的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度之间范围。鉴定费为18000元。双方对《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均无异议，对于因果关系度，纪福才、李兰凤、张军、张家浩认为农垦医院应承担主要以上过错责任，但是未提供任何书面证据予以证明。针对纪福才、李兰凤、张军、张家浩关于其举证的《死亡记录》与农垦医院举证的《死亡记录》存在不一致的说法，《司法鉴定意见书》对此进行了说明：根据送检材料中有两种《死亡记录》，虽对病情演变、发展、变化、转归，对诊疗全过程的医疗行为判断无根本影响，也说明医方医疗文件书写不规范是客观存在的，亦不符合卫生部关于病历书写基本规范的要求。
庭审中，纪福才、李兰凤、张军、张家浩撤回患者在中国人民解放军第458医院所产生的医疗费34460.35元的主张，并变更第一项诉求为：判令农垦医院赔偿纪福才、李兰凤、张军、张家浩各项损失共计514367.55元，即：1、医疗费5486.05元；2、死亡赔偿金24487元×20年=489740元；3、丧葬费45573元÷2=22786.5元；4、被抚养人生活费17514元×15年÷2=131355元；5、精神损害抚慰金60000元，共计743828元，减去已支付的195000元，还需支付514367.55元。
一审法院认为，（京）法源司鉴[2015]医鉴字第415号《司法鉴定意见书》认为农垦医院对被鉴定人纪海荣的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度之间范围。纪福才、李兰凤、张军、张家浩虽对鉴定意见有异议，称农垦医院应承担此次医疗事故的主要以上过错责任，但未提供任何书面证据予以证明。故对《司法鉴定意见书》程序的合法性，内容的客观真实性，予以采信。本案中，农垦医院在对患者纪海荣的诊疗过程中，存在替代医疗方案告知的缺陷，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，医疗行为存在过错，与患者死亡有一定因果关系。患者纪海荣罹患鼻咽癌病10年余，本次入院亦不除外肝脏转移瘤状况，为恶性肿瘤非终末期患者。鉴于纪海荣自身患病的情形，综合《司法鉴定意书》的分析意见，法院认定农垦医院在此次事件中应对纪海荣的死亡承担25%的民事赔偿责任。
关于纪福才、李兰凤、张军、张家浩诉求的各项费用的赔偿问题，具体赔偿标准应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及参照海南省公安厅交通警察总队《关于2014-2015年度道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》的规定计算。1、医疗费。纪福才、李兰凤、张军、张家浩主张纪海荣住院期间实际花费医疗费5486.05元，有票据为证，且农垦医院当庭予以认可，予以支持。2、死亡赔偿金。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉人民法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算……”之规定，纪海荣的户口性质为非农业家庭户口，其标准应按照我省上一年度城镇居民人均可支配收入22929元/年计算，纪海荣的死亡赔偿金为458580元（22929元/年×20年）。3、丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉人民法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”之规定，我省上一年度职工平均工资为45573元/年，故纪海荣的丧葬费为22786.5元（45573元/年÷12个月×6个月）。4、被抚养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”之规定，本案中，因纪福才、李兰凤、张军、张家浩主张的被抚养人仅为纪海荣与张军的婚生子张家浩，事故发生时张家浩年满3周岁，且一直在乐东生活居住。按照我省上一年度城镇居民人均消费性支出15593元／年计算，张家浩的抚养费为116947.5元（15593元／年×15年÷2人）。综上，因此次医疗损害所造成的损失共计603800.05元（医疗费5486.05元+死亡赔偿金458580元+丧葬费22786.5元+被抚养人生活费116947.5元）。依据责任分担，由农垦医院承担其中的25%即150950元。关于纪福才、李兰凤、张军、张家浩要求农垦医院向其支付精神损害抚慰金的主张，因纪海荣的死亡给其家人造成了很大的精神和心理上的痛苦，加之农垦医院的医疗行为存在一定的过错，故酌情支持30000元。综上，农垦医院应向纪福才、李兰凤、张军、张家浩支付赔偿金共计180950元（150950元+30000元）。本次事件发生后，双方签订了《人民调解协议书》，农垦医院依据协议约定向纪福才、李兰凤、张军、张家浩支付了195000元的赔偿款。因该赔偿数额已超出了农垦医院过错责任范围内所应当承担的数额，故纪福才、李兰凤、张军、张家浩要求农垦医院再支付赔偿款的主张于法无据,不予支持。双方签订的《人民调解协议书》系双方当事人真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，对于其合法性予以认可。纪福才、李兰凤、张军、张家浩现以《人民调解协议书》签订时存在重大误解和显失公平为由要求撤销的主张于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：驳回纪福才、李兰凤、张军、张家浩的诉讼请求。案件受理费9288.2元（纪福才、李兰凤、张军、张家浩已预交），由纪福才、李兰凤、张军、张家浩负担。鉴定费18000元，由纪福才、李兰凤、张军、张家浩负担。
上诉人纪福才、李兰凤、张军、张家浩不服一审判决，上诉称：一、一审认定农垦医院承担25%民事责任不当。1、司法鉴定认定农垦医院医疗行为存在严重过错，医疗行为与患者死亡存在必然的因果关系。临床上常见鼻咽癌患者长期存活甚至治愈的情况，本案患者虽患鼻咽癌十二年，但并没有现实的生命危险，医院进行的也是择期手术以改善进食状况，并不是病情危重需要抢救，如果不存在医疗过错，患者根本就不会死亡。2、因果关系程度应为主要以上责任。上述过错都很严重，没有这些过错，患者不会死亡。鉴定人是从医学角度综合考虑患者健康情况、医疗水平等因素才提出轻微～次要程度意见的，但在考虑民事赔偿时，患者长年患较严重疾病（非危重）不宜作为减轻责任的理由；农垦医院是三甲医院，对本案这样常见病和中小手术不应该存在条件限制和水准问题。所以将鉴定人提出的轻微～次要程度意见照搬为民事赔偿责任程度是不合适的，应结合全部案情进行认定。此外，仅未尽告知义务一项就可能承担主要或全部责任。实际上鉴定人对此也进行了说明：“因果关系程度评定是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。”二、本案应根据《2014年海南省国民经济和社会发展统计公报》中的数据来计算死亡赔偿金、丧葬费和被抚养人生活费，但一审却是用2013年的数据计算，显然错误。三、本案争议焦点之一是农垦医院医疗行为是否存在过错及与死亡是否存在因果关系，司法鉴定结果是存在过错和存在因果关系，那么就鉴定本身来说，是支持了纪福才、李兰凤、张军、张家浩的观点，那鉴定费用当然要由农垦医院承担或至少根据双方经济能力合理分担，全部由纪福才、李兰凤、张军、张家浩承担显然不妥、不公平。另外，根据《人民法院诉讼收费办法》，本案属于侵权案件，不应该按财产案件收费。综上，请求撤销原判；改判农垦医院赔偿纪福才、李兰凤、张军、张家浩各项损失159684.25元（即死亡赔偿金和被抚养人生活费按2014年海南省国民经济和社会发展统计公报公布的数据，并按农垦医院承担50%的责任计算）；农垦医院承担案件受理费、鉴定费等诉讼费用。
被上诉人农垦医院辩称：一、死者是因为喝水困难才入院的，为改善饮食而做手术，胃镜时无法看清咽喉情况。二、双方已签调解协议并领取赔偿款，依据《中华人民共和国人民调解法》，其无权起诉。三、一审认定医院承担25%的责任，之前调解的赔偿款数额已超过应承担的部分。综上，一审判决正确，应予维持。
经审理查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利，本案中，纪福才、李兰凤、张军为完全行为能力人，在纪海荣去世后，与农垦医院作为平等主体，在海南省医疗纠纷人民调解委员会的调解下达成调解协议，所有赔偿事宜都是双方协商一致，是双方的真实意思表示，没有违反法律法规的强制性规定，且已履行完毕。根据《中华人民共和国人民调解法》第三十一条“经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行”之规定，《人民调解协议书》对双方均有约束力。现纪福才、李兰凤、张军、张家浩主张该协议存在重大误解及显示公平，但从调解协议的内容来看，调解协议中的赔偿项目包括必要的死亡赔偿金、丧葬费及被抚养人生活费，与其起诉的赔偿项目相比，只缺少医疗费和精神损害抚慰金；另外，虽然调解是基于医疗意外，但农垦医院也按30%的比例赔偿，现根据《司法鉴定意见书》，农垦医院的医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于轻微～次要因果关系程度之间，农垦医院按30%的比例赔偿与鉴定意见不相违背。故该调解协议不存在重大误解或显示公平之处。纪福才、李兰凤、张军、张家浩认为既使因果关系介于轻微～次要因果关系程度之间，农垦医院在民事赔偿方面也应承担主要责任，但未提供证据证明，不予支持。关于纪福才、李兰凤、张军、张家浩提到的诉讼费用分担问题，因其诉讼请求未得到支持，故一审判决由其承担诉讼费正确。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应当维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3493元，由上诉人纪福才、李兰凤、张军、张家浩负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李新建 审 判 员 曾人孝
审 判 员 扆成塘
二〇一六年四月十一日
书 记 员 吴 璟
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……