铜川市王益区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）铜王民重字第00005号
原告谷莲风，女，1961年5月14日生，汉族，铜川矿务局煤机厂退休职工，住铜川市王益区东风机械厂家属院11栋1单元203室。
委托代理人申谷悦，女，1987年8月25日生，汉族，美国康德勒西安分公司药剂师，住西安市新城区八府庄园小区1804号。系谷莲风之女。
被告铜川市人民医院。住所地：铜川市王益区健康路**号。
法定代表人王世昌，院长。
委托代理人梁桂英，医院传染科主任。
委托代理人胡解良，陕西絜矩律师事务所律师。
被告铜川矿务局中心医院。住所地：铜川市王益区川口路*号。
法定代表人张朝印，院长。
委托代理人邓辉邈，医院法律顾问。
原告谷莲风诉被告铜川市人民医院（以下简称市医院）、铜川矿务局中心医院（以下简称矿医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2010年3月19日作出（2009）王民初字第183民事判决，原告谷莲风、被告市医院均不服提起上诉。二审期间，谷莲风申请追加矿医院为被告。铜川市中级人民法院于2010年4月30日作出（2010）铜中法民一终字第132号民事裁定：撤销一审判决，发回重审。本院以原告申请追加矿医院为本案被告，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谷莲风及其委托代理人，被告市医院的委托代理人、矿医院的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谷莲风诉称，2008年4月19日，其因咳嗽、咳痰前往被告市医院就诊，接诊医生要求原告进行胸部X片检查，根据X片和报告单记载，原告身体无异常，医生遂开出治疗咳嗽类的中药让原告服用，在近两个月的时间内，原告按照被告开出的处方服用了大量中草药，但病情无丝毫减轻且胸疼、咳嗽，不能正常工作，夜间无法平卧入睡。同年6月2日出现声音嘶哑、语言困难症状，前往矿医院就诊，被诊断为双肺继发性肺结核，同时发现市医院4月19日给原告的X光片是另一就医者正常的X胸片。由于被告市医院将原告的胸片倒错，使原告长时间服用与治疗肺结核无关的药物，延误了治疗时机，病情不断恶化，虽经其他医院治疗，仍留下左主支气管及左上叶管口狭窄的病症，致使肺部反复感染、呼吸受阻，无法正常生活。请求法院判令被告市医院赔偿原告医疗费51090.19元、住院伙食补助费4830元、护理费4830元、误工费19320元、伤残补助金102864元、交通费1432.5元、打印复印费174.5元、鉴定费6000元、精神抚慰金50000元、后期治疗费10万元，合计340541.19元。诉讼费由被告承担。重审期间，谷莲风变更了诉讼请求，新增医疗费6309.99元、住院伙食补助费990元、误工费49680元、营养费18480元、护理费43800元、交通费4738.50元、打字复印邮寄及手续费479.30元、住宿费249元、鉴定费23500元、伤残赔偿金411444元，撤回了原一审主张的后期治疗费10万元。变更后，诉讼请求为，医疗费57400.18元、住院伙食补助费5820元、营养费18480元、护理费48630元、误工费69000元、交通费6171元、打印复印邮寄及手续费653.8元、住宿费249元、鉴定费29500元、残疾赔偿金411444元、精神抚慰金50000元，合计697347.98元。诉讼费由被告承担。
被告市医院辩称，不同意原告的诉讼请求。原告就诊前就患有结核病，不存在治疗错误问题，被告将胸片倒错，存在工作疏漏，被告只承担与其过错相适应的精神损害抚慰金和鉴定费用。本次重审中，市医院辩称，原告结核病是自身患有的，到市医院治疗时，已经半年多，延误了最佳治疗时机，其损害是自身客观病变，市医院倒错片子与损害结果不存在因果联系，原告治疗后又去其他医院治疗，有可能在其他地方感染的可能。疾病后果与其个体差异有直接关系，请驳回原告的诉讼请求。对于原一审期间双方提交的证据没有新的意见。北京博大司法鉴定所的鉴定意见，不符合客观性原则，没有考虑患者的个体差异，不予认可。原告新提出的医疗费中，不能证明有没有报销部分，没有处方不予认可。交通费6171元中，西安至北京，西安至保定的票据过多，无法说明具体用途。鉴定人出庭费用，不予认可。
被告矿医院辩称，不同意原告的诉讼请求。对原告提交的证据的质证意见，同市医院意见一致。原告诉讼请求变更前主张的医疗费与矿医院没有关系。矿医院对谷莲风的治疗没有过错，和患者的损害后果没有直接因果联系。博大中心的鉴定意见能够证明，矿医院的诊断是完全正确的，矿医院已经明确履行了告知义务，患者拒绝做检查，我方不存在过错，请求驳回对第二被告的诉讼请求。其他同市医院意见一致。
经审理查明，2008年4月19日，原告谷莲风因咳嗽、咳痰到被告市医院中医专家门诊就诊，行X线检查未发现一场，该院给予中药治疗，花去费用55元，同年6月2日，原告出现声音嘶哑、言语困难症状，到被告矿医院住院治疗123天，被诊断为1、双肺继发性肺结核；2、支气管肺炎。行X线片发现4月19日市医院的X线片非患者本人。原告住院期间花去医疗费21844元，同年10月2日出院。同月4日，原告转往西安市结核病医院住院治疗，被诊断为：双肺继发性肺结核，住院37天，产生医疗费12849.42元。同年11月10日出院。出院时，咳嗽症状消失，胸片示有所吸收，肺功能正常，建议二月后复查。2009年7月20日，原告到铜川市王益区王家河社区卫生服务中心住院治疗32天，自负医疗费1055.91元。另外原告出示了在矿医院的门诊医疗费票据1019.50元；西安结核病医院的门诊票据2697.10元；铜川、西安中药零售发票1359元；二号信箱门诊收据611.40元。铜川市同馨堂大药房等票据889.900元。四医大附属医院票据369元；铜川市医疗保险门诊结算单费用724.34元，上述门诊、外购药均无病历及处方。原告在铜川住院期间，由其二姐谷金凤护理，在西安住院期间由其大姐谷玉凤护理，二护理人员均为退休职工。原告谷莲风系铜川市兰德尔环保科技有限公司员工，月薪920元。市医院申请，铜川市医学会作出本病例不属于医疗事故的鉴定意见后，谷莲风申请司法鉴定，2010年1月21日陕西蓝图司法鉴定中心作出如下鉴定意见：1、市医院的诊疗行为存在过错。存在漏诊行为，延误最佳治疗时机，造成病情发展。2、谷莲风继发性肺结核抗痨治疗后，肺功能明显限制性损害，与医方漏诊无直接因果关系，根据《医疗事故分级标准》尚不构成伤残。3、后续治疗费以实际支出临床结算票据为准。
另查明，2010年7月15日原告谷莲风申请对铜川市医学会的医疗事故鉴定、蓝图司法鉴定中心的司法鉴定进行重新鉴定。经市中院技术室委托由陕西省医学会于2011年4月2日作出了陕医鉴字（2011）8号医疗事故鉴定，鉴定意见认为，市医院在病人初诊期间，倒错胸片，未作出结核病及时诊断存在误诊，延迟抗结核治疗43天，导致病情加重，属于医疗过失，医疗过失与病情发展致支气管狭窄存在一定因果关系。构成四级医疗事故，负次要责任。矿医院的诊断正确，治疗符合治疗原则，无责任。鉴定费3000元。上述鉴定作出后，谷莲风有异议，认为两个医院均有责任。申请对二被告对其的医疗行为是否存在过错，如有过错，过错参与度；医疗行为与损害后果有无因果联系；伤残等级；护理依赖程度；护理费、康复费、后续治疗费进行鉴定。申请期间，原承办人申请了回避，另行组成合议庭进行审理。2013年11月19日，本院组织双方对鉴材进行质证后，经多次反复协商，原告自行联系了北京博大司法鉴定所要求在该所进行鉴定，二被告同意。经市中院技术室委托，该所2014年4月18日受理了鉴定，于2014年7月17日作出北京博大司法鉴定所（2014）临鉴字第0288号鉴定意见。鉴定意见认为：（一）、关于对谷莲风的诊断和损伤后果。谷莲风肺结核诊断有依据，诊断成立，左主支气管及左上叶管口狭窄诊断明确，目前遗留肺功能障碍（轻度限制性障碍重度阻塞性障碍）；（二）关于市医院的医疗行为是否存在过错及参与度。1、结合谷莲风的病史、症状、体征和辅助检查结果，2008年4月19日谷莲风在市医院就诊时就已经患有肺结核，其肺结核属于自身原有疾病。2、市医院倒错胸片，作出无异常的诊断，存在严重工作失误，构成医疗过失。该工作失误，导致谷莲风所患肺结核的诊断和治疗延误43天，错过了早期诊断、早期治疗的时机，并造成了病情明显进展和加重。综上，市医院的过失与肺结核发展致支气管口狭窄、肺功能重度损害的后果有一定因果联系。其责任程度建议为共同责任；（三）、关于矿医院对谷莲风的医疗行为是否存在过错及参与度。1、谷莲风于2008年6月2日咳嗽9月，加重伴胸闷、气短1月，入住矿医院。医方及时发现和诊断其所患肺结核并收院检查治疗，符合医疗规范无过错。2、矿医院诊断谷莲风为双肺继发性结核涂（＋）初治和支气管肺炎，诊断成立。3、谷莲风入住矿医院后，医方立即给予抗结核药物治疗，符合诊疗规范。但因抗结核治疗具有特殊性，属于特殊治疗，应在治疗前对病人及家属充分详细告知，但送鉴材料中缺乏抗结核治疗告知书，医方存在不足。4、谷莲风在矿医院治疗4个月，病情没有好转，肺部病情有进展、加重，虽然医院对药物进行了调整，但在患者病情有进展、治疗效果不佳情况下，应进一步检查（支气管镜检查）并请相关专家会诊，协助诊治，病例中未见相关记载，应认为医方存在不足。5、诊治期间医方根据微生物检查报告的培养＋药敏选择结果选择应用氟康唑符合诊疗规范、无过错。6、病历医嘱，参照相应药品说明书，所使用的抗菌药物剂量在规定范围内，未发现医方有明显过错。综上，认为，矿医院的上述不足已构成一定的医疗过失，与谷莲风的损伤后果之间存在一定的因果联系。责任程度为很少部分责任。（四）关于谷莲风的伤残等级。谷莲风左主支气管及左伤叶管口狭窄，肺功能重度损害，依据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》之规定构成五级伤残；（五）关于谷莲风的护理依赖程度。护理依赖指躯体残疾者和精神障碍者需经他人护理，帮助以维系日常生活。以日常生活活动能力或日常生活自理能力丧失为依据综合评定。日常生活活动能力项目：进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕。上述项目谷莲风基本能自理，因此未达到护理依赖程度；（六）关于护理费用。因谷莲风住院期间存在需护理的情况，应产生一定护理费用，因地区差异，每月护理费用标准也存在一定差异，建议住院期间依当地实际标准计算；（七）康复费用。谷莲风目前需增强肺功能锻炼，加强营养补充，提到体质。因缺乏相关技术标准，无法给予评估；（八）关于后续治疗费。建议后续治疗费以实际发生的合理费用为准计算。鉴定费14500元。鉴定意见书送达后，谷莲风对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭质证，鉴定人于2014年8月25日到庭，就异议问题，当庭进行了说明和解释。产生出庭费6000元。另查明，谷莲风系城镇居民。原一审结束后，谷莲风在铜川市王家河社区医院、铜川市人民医院呼吸血液科、西安市结核病医院等共产生医疗费6309.99元。
结合双方举证和质证，查明原告谷莲风的各项损失如下：1、医疗费：原告主张的57400.18元，其中有10588.86元的费用无病历和处方佐证的，不予支持。其余46811.32元，二被告未对真实性、合法性提出异议，主张部分已报销，但未提供证据证明，且谷莲风所主张的铜川市基本医疗门诊结算单中费用均系个人自负的部分，二被告扣除该费用的主张不能成立。支持医疗费46811.32元。2、住院伙食补助费：三次住院共192天，每天30元，共计5760元。3、误工费：原告主张54个月，每月920元。未超出法律规定的计算到定残前一日的期间，计算标准合理，予以支持。支持误工费49680元。4、营养费：根据原告的病情、博大鉴定中心的鉴定意见第（七）项，需加强营养的说明，原告主张住院期间及出院后两年的营养费共924天，每天20元，合计18480元。予以支持。5、护理费：住院期间192天期间支持一人护理，每天60元。合计11520元。出院以后的护理，因原告未达到护理依赖程度，不予支持。6、交通费：酌情支持2000元。7、打字、复印、邮寄费653.80元，系合理发生的费用予以支持。8、住宿费249元，系鉴定听证期间发生的合理费用，有票据证明，予以确认。9、鉴定费及鉴定人出庭费用29500元，二被告对真实性无异议，主张该费用系谷莲风为举证而发生的费用，不予承担的理由，不能成立。该费用予以支持。10、残疾赔偿金。五级伤残按照上一年度陕西省城镇居民人均可支配收入22858元／年×20年×60%=274296元。上述共计438950.12元。
上述事实有原告身份证明、住院病历、医疗费票据、鉴定意见书、民事判决书、民事裁定书、当事人的陈述、鉴定费票据等证据在卷佐证。
本院认为，医疗机构及其工作人员应当严格按照医疗规范履行职责，医疗机构及其医务人员未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务的造成患者诊疗活动中受损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案处理的是医疗损害赔偿纠纷，确定医疗损害责任，司法鉴定意见可以作为认定事实的证据。本案中陕西蓝图司法鉴定中心鉴定意见与北京博大司法鉴定所鉴定意见中，均认为市医院对谷莲风诊疗行为有过错，本院予以认定。关于谷莲风伤残等级，陕西蓝图司法鉴定中心的鉴定意见适用《医疗事故分级标准》，认为谷莲风损害结果不构成伤残等级，适用标准不当，不予采信。北京博大司法鉴定所的鉴定意见适用标准准确，且庭审中二被告均未对伤残等级提出异议，予以采信。本案中，被告市医院的医务工作人员工作失误，倒错原告谷莲风的X光片，致使诊断错误，导致谷莲风所患肺结核的诊断和治疗延误43天，错过了早期诊断、早期治疗的时机。存在明显过错，并造成了病情明显进展和加重的损害后果。且过错与损害后果具有因果联系，根据其过错程度，应当承担50%的赔偿责任。抗结核治疗具有特殊性，属于特殊治疗，应在治疗前对病人及家属充分详细告知，矿医院未履行充分告知义务，在治疗4个月，病情没有好转，肺部病情有进展、加重，虽对药物进行调整，但在病情有进展、治疗效果不佳情况下，未进一步检查并请相关专家会诊，协助诊治，存在过错，且过错与损害结果有因果联系，根据其过错程度，应当承担10%赔偿责任。根据损害结果及二被告的过错程度，原告精神抚慰金50000元的主张过高，酌情支持市医院赔偿1万元，矿医院赔偿2000元。肺结核病是一种由肺部感染性疾病，传染源主要是排菌的肺结核患者。原告谷莲风在二医院就诊前就患有肺结核，该病属于其自身原有疾病。病菌的感染、发展亦是导致损害后果的原因之一。
综上，认定市医院应当向谷莲风赔偿前述总损失438950.12元的50%即219475.06元，支付精神抚慰金1万元，合计229475.06元。矿医院应当向谷莲风赔偿总损失的10%即43895.01元，支付精神抚慰金2000元，合计45895.01元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十二条之规定，判决如下：
一、被告铜川市人民医院于本判决生效之日起十日内向原告谷莲风赔偿229475.06元。
二、被告铜川矿务局中心医院于本判决生效之日起十日内向原告谷莲风赔偿45895.01元。
三、驳回原告谷莲风的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1458元。由原告谷莲风负担583元，被告铜川市人民医院负担729元，铜川矿务局中心医院负担146元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省铜川市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 杨光红
代理审判员 袁宜龙
人民陪审员 袁艳艳
二〇一四年十一月七日
书 记 员 温 倩