重庆市巫山县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）山法民初字第00739号
原告曾学术，男，1954年8月2日生，汉族。
委托代理人邹平（特别授权），重庆江晟律师事务所律师。
委托代理人王兴明，重庆江晟律师事务所律师。
被告巫山县中医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东中路277号，组织机构代码45189173-8。
法定代表人秦茂平，该院院长。
委托代理人夏远树（系特别授权），重庆抉择律师事务所律师。
原告曾学术与被告巫山县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月25日立案受理。同日，原告向本院提出申请，要求对被告的诊疗行为是否存在过错、与原告的损害后果有无因果关系，以及对原告的康复费、营养费、残疾辅助器具费进行鉴定。同年4月2日，被告提出申请，要求对原告的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度进行司法鉴�。本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行鉴定。收到鉴定意见书后，本案依法由审判员陈丽独任审判，适用简易程序并于2014年8月18日公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人邹平、王兴明，被告的委托代理人夏远树到庭参加诉讼。在案件审理过程中，原、被告申请庭外和解未果。本案现已审理终结。
原告曾学术诉称，2009年10月26日，原告因右腿摔伤到被告处就诊，经诊断为右胫腓骨骨折。同年11月5日及12月5日，被告对原告施行了切开复位内固定术、皮瓣转移术。由于术后皮瓣坏死，伤口严重感染，原告转至重庆医科大学附属第二医院进行治疗，接受了病灶清除术、皮瓣转移、VSD持续负压引流术等手术治疗。经过98天的抢救治疗，原告保住了双腿。2010年5月5月，原告又转院到被告处进行恢复治疗。在被告处接受治疗期间，原告的病情再次恶化，于2011年4月29日又转入重庆医科大学附属第二医院治疗，其伤情经诊断为：右膝关节化脓性关节炎，右胫骨慢性骨髓炎伴窦道形成，右胫骨平台粉碎性骨折术后。在重庆医科大学附属第二医院再次住院117天后，于2011年8月24日在该院出院。原告在家疗养至2012年4月，由于病情继续恶化，原告又再次到被告处住院治疗至2013年1月31日，其伤情为右胫骨平台骨折术后皮肤感染。2013年12月23日，原告的伤情经巫山县司法鉴定所鉴定，其右下肢的伤残程度为七级伤残、每年需后续治疗费5000元、需部分护理依赖。综上，原告遵照医嘱，积极配合被告接受治疗，而被告违反诊疗护理常规、救治不力，在其不具有相应医疗设施设备及医疗技术的情况下，未及时作出转院处理，导致原告病情恶化。现起诉要求：1.判令被告赔偿医疗费78783.88元、住院伙食补助费7360元、营养费5000元、护理费44160元、误工费89160元、差旅费13211元、残疾赔偿金201728元、残疾辅助器具费200元、后续治疗费100000元、鉴定费2500元、终身护理费262800元、精神损害抚慰金10000元，共计814902.88元。2.本案诉讼费由被告承担。
被告巫山县中医院辩称，医疗费应以实际票据为准，应扣除医保报销部分，因其无原件进行核实，被告方不予认可。原告主张的误工费、营养费无法律依据，终身护理费主张过高，交通费请法院酌情予以认定。
经审理查明，2009年10月26日，原告因跌倒受伤到被告处治疗，其伤情经诊断为右胫骨平台开放性粉碎性骨折，右腓骨上段粉碎性骨折。同年11月15日，被告对原告在硬膜外麻醉下施行了右胫骨平台骨折切开复位内固定术。手术后患肢肿胀明显，逐步出现原创口周围皮肤变黑坏死，皮肤大面积缺损，胫骨骨折端外露，内固定物外露。同年12月5日，被告对原告施行了右肢皮瓣转移术。术后半月转移皮瓣坏死，伤口感染严重。因病情加重，原告于2010年1月27日转至重庆医科大学第二附属医院住院治疗，接受了病灶清除术、皮瓣转移、VSD持续负压引流术等手术。2010年5月5日再次转回被告处治疗。因创面经久不愈，原告于2011年4月29日再次到重庆医科大学第二附属医院治疗，其病情经诊断为右膝关节化脓性关节炎、右胫骨慢性骨髓炎伴窦道形成，胫骨平台粉碎性骨折术后。在该院治疗后仍未痊愈，原告于2011年8月24日出院。因病情反复，原告于2012年11月30日第四次到被告处住院治疗，经诊断为右胫骨平台骨折手术后皮肤感染，经治疗后原告于2013年1月31日出院，出院医嘱中载明需加强营养。原告的住院时间为368天。在整个治疗期间，扣除原告在医保报销的医疗费后，原告实际支付了医疗费78783.88元。另原告购买拐杖开支200元。
2013年12月23日，重庆市巫�县司法鉴定所作出（2013）临鉴字第264号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.被鉴定人曾学术右下肢伤残程度系七级伤残。2.被鉴定人曾学术后期行右胫骨慢性骨髓炎的医疗费用约需伍仟元每年，或以实际发生为准。3.被鉴定人曾学术右膝关节化脓性关节炎、右胫骨慢性骨髓炎伴窦道形成、右胫骨平台粉碎性骨折术后等损伤，尚需部分护理依赖。原告为此支付了鉴定费2500元。在案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、与原告的损害后果有无因果关系，以及对原告的康复费、营养费、残疾辅助器具费进行鉴定。被告申请对原告的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度重新进行鉴定，本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心针对上列事项进行鉴定。在鉴定过程中，由于鉴定机构只收到进行医疗过错鉴定的费用，故只针对该项内容作出了鉴定意见。在重庆市渝东司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书中载明了以下内容：“曾学术因外伤、高能量暴力致右胫骨平台开放性粉碎性骨折，有明确的手术指征，应行手术治疗以恢复右膝关节的解剖结构及膝关节功能。由于原始损失部位的软组织、血管神经均有较为严重的挫裂伤，创面供血差，术后出现皮肤坏死、膝关节功能障碍、感染等风险很大，属临床可以预见但难以完全避免的并发症及后遗症。曾学术手术后出现切口皮瓣坏死、皮肤缺损、创面感染，进而发展为胫骨骨髓炎、右膝关节化脓性关节炎等并发症，多次手术、抗炎、对症治疗后经久不愈，其原始损失严重与目前右膝关节功能障碍的不良后果之间存在因果关系。巫山县中医院接诊后经检查诊断为右胫骨平台开放性粉碎性骨折，右腓骨上段粉碎性骨折成立，立即行创口清创、右跟骨牵引、抗炎、对症治疗等符合医疗�则，入院抗炎治疗10天待其局部充血水肿减轻后行右胫骨平台骨折切开复位内固定术的手术时机选择恰当。术前患方尽到了告知义务。医方所选择的切口入路为“Y”形切口虽无原则错误，但目前临床极为少用，因该切口入路技术要求高，风险较大，术后皮肤缺血坏死的机率很高，“Y”形皮瓣的血供设计及长宽比例掌握不好更会增加创口皮瓣坏死的机率。曾学术伤处局部皮肤、软组织、血管神经等挫伤严重，可预见术后可能出现皮肤、软组织坏死、创面感染等不良预后，“Y”形切口增加了上述风险。该型胫骨平台骨折目前骨科临床一般采用外侧切口加内侧辅加切口入路。曾学术手术后出现皮瓣危象医方未能及时发现正确处理，也是皮瓣坏死的重要原因。医方在皮瓣坏死、皮肤缺损时行缝匠肌肌皮瓣转移修复组织缺损无原则上的错误，但该肌皮瓣的转移技术要求高（为四级手术），风险大，存活率低，术后再次出现肌皮瓣坏死不排除与医方技术资质不够、医疗技术及经验欠缺有一定关系。巫山县中医院的诊疗行为存在过错，与曾学术目前的不良后果也存在因果关系。鉴定意见：被鉴定人曾学术目前的不良后果系自身原发严重损伤及其并发症、后遗症和巫山县中医院诊疗过程中存在的医疗过错共同因素所致，与二者之间均存在因果关系，二者难以分清主次，考虑为同等因素为宜。被告支付了医疗过错鉴定的鉴定费7000元。
原告系巫山县永丰小学退休教师，其受伤时由巫山县永丰小学返聘回校担任语文、数学教师。
本院认为，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的民事责任。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔�责任。
原告在被告处接受治疗时，被告应根据患者病情结合自身的医疗技术条件选择合适的治疗方式。原告外伤后入院，被告采取手术方式治疗符合常规，但在选择切口入路时，选择了技术要求高、风险大、临床使用少的“Y”切口。在手术后出现皮瓣危象时，被告也未能及时发现进行正确处理。在原告皮瓣坏死、皮肤缺损时，被告再次对其施行了技术要求高、风险大、存活率低的缝匠肌肌皮瓣转移术。被告的上述诊疗行为存在一定过错，与原告的损害后果存在因果关系，故被告应对原告的损害后果承担赔偿责任。由于原告的损害后果系其自身原发疾病、并发症、后遗症和巫山县中医院诊疗过程中存在的医疗过错共同所致，且二者难以分清主次，结合鉴定意见，本院酌定由被告在原告的合理赔偿范围内承担50%的赔偿责任。原、被告在提交鉴定申请后，未按要求缴纳相关鉴定费用，视为放弃申请的相关权利，故对重庆市巫山县司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，本院予以采信。
原告所受损害应予赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。原告主张的医疗费78783.88元、住院伙食补助费7360元（368天×20元／天）、营养费5000元、残疾赔偿金201728元、残疾辅助器具费200元、鉴定费2500元，属合理费用，本院予以支持。原告无证据证实确需二人护理，故其护理费应按一人的标准计算，护理费应为22080元（368天×60元／天）。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告虽已享受社会养老保险待遇，但由于被告的侵权行为导致原告收入减少，其损失应获赔偿，原告主张的误工费89160元（60元／天×1486天），符合法律规定，本院予以支持。因巫山县司法鉴定所出具的鉴定意见中明确了原告后续治疗费每年需5000元，本院酌定计算15年，其后续治疗费应为75000元。原告主张的出院后的护理费，本院结合其护理依赖程度等因素确定按30元／天计算15年共计164250元。由于原告的治疗时间长，跨度大，其主张的交通费本院酌情支持8000元。被告代原告所支付的医疗过错鉴定费7000元，应一并纳入赔偿范围处理。综上，以上共计661061.88元可列入赔偿范围。结合被告的过错程度，被告应予赔偿的损失数额为330530.94元（661061.88元×50%），摒除被告已支付的7000元后，被告还应赔偿323530.94元。原告因被告的诊疗行为致残，其遭受的精神痛苦，符合常人的共同感受，对以后的生活带来诸多不便，综合考虑其过错程度、侵害后果、侵权人承担责任的经济能力和受诉法院所在地平均生活水平，对原告所主张精神损害抚慰金10000元，本院予以支持。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、由被告巫山县中医院赔偿原告曾学术医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金等损失共计323530.94。
二、由被告巫山县中医院赔偿原告曾学术精神损害抚慰金10000元。
以上款项限于本判决发生法律效力后十日内汇至巫山县人民法院在巫山县建行净坛路分理处开户的5000125390005020＊＊＊＊标的款账号上，并注明当事人名称。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费4903元，减半收取2451.50元，由原告曾学术负担1225.75元，被告巫山县中医院负担1225.75元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生�律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行的最后一日起计算。
审判员 陈 丽
二〇一四年十二月二十日
书记员 万春燕