上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第6590号
原告黄家惠，女，汉族，住湖北省广水市。
原告程延菊，女，汉族，住湖北省广水市。
原告程延华，女，汉族，住湖北省广水市。
原告程延红，男，汉族，住湖北省广水市。
原告程延明，男，汉族，住湖北省广水市。
以上五原告的委托代理人陆铮毅，上海市同一律师事务所律师。
以上五原告的委托代理人周桂云，上海市同一律师事务所律师。
被告上海市胸科医院，住所地上海市。
法定代表人高文，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明诉被告上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月20日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年10月16日对本案公开开庭进行了审理，原告程延明及五原告的委托代理人陆铮毅、周桂云，被告的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。本案现已审理终结。
原告黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明诉称，原告的亲属程某某（以下简称患者）在2014年9月行胸部CT发现左肺上叶有阴影占位。患者至被告处就诊，并按照被告要求至他院行PET／CT检查。9月26日，被告医生阅看PET／CT片后，表示患者左肺上叶舌段肿块，建议患者手术治疗，术后进行化疗。9月28日下午患者入住被告处。9月29日行术前检查。9月29日18时30分许，原告联系被告医生询问第二天手术时间，医生表示第二天再谈。9月30日7时30分，原告黄家惠告知原告程延明患者于8时进行手术。由于事发突然，被告在患者子女到场前即将患者送入手术室。10时20分许，被告医生约谈原告程延红，表示患者肿瘤已经扩散，需要改变手术方案，将左肺切除，原告程延红签署同意书。15时30分，被告医生告知家属患者抢救无效死亡。原告认为，被告对患者病情未给予充分时间住院观察，导致诊断有误，影响手术准备充分性，由于诊断失误，临时变更手术方式，导致患者死亡。原告起诉要求被告赔偿医疗费62，010元、死亡赔偿金364，490元（死亡赔偿金47，710元／年×7年，黄家惠的被扶养人生活费30，520元／年×5年／5人）、丧葬费32，706元、误工费7，038元（黄家惠920元、程延菊1，609元、程延华1，609元、程延红1，520元、程延明2，989元）、交通费17，400元（运送遗体的费用）、餐费369元、精神损害抚慰金50，000元、律师费20，000元、其他经济损失374，800元（办理丧事支付的费用、墓地费）、鉴定费7，000元。
被告上海市胸科医院辩称，患者行PET／CT检查，诊断为癌症，患者至被告处手术，术后发生大出血，虽然患者有手术指证，但是造成了患者大出血，故被告同意承担主要责任，对于赔偿比例被告认可70%。对于原告的具体诉讼请求，对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准无异议；原告黄家惠有误工证明，说明其有劳动能力，如果该证明不真实，原告黄家惠也应有退休工资，目前无证据证明其丧失劳动能力且无收入来源，故被告不认可其被扶养人生活费；根据法律规定，误工费应当是患者的误工费；对丧葬费以外的主张系重复主张；原告主张的交通费系运送遗体的费用，无法律依据，且原告提供的收条无法确认其内容。
经审理查明，2014年9月15日患者因“鼻塞、流涕10天”至外院门诊，诊断：急性上呼吸道感染。9月23日复查胸部CT提示左肺上叶占位。
2014年9月25日患者至被告处门诊就诊。同日455医院PET／CT报告：左肺上叶舌段肿块，FDG代谢增高，考虑中央型肺癌伴远端阻塞性肺炎。
2014年9月28日患者因“咳嗽、痰血10天余”入住被告处。查体：神清、气平，双侧锁骨上未及肿大淋巴结，两肺未及干湿啰音，心率80次／分，齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，神经系统（-）。入院诊断：肺恶性肿瘤。9月29日血常规：红细胞4.57（参考值4—5.9×1012／L），血红蛋白155g／L（参考值120—175g／L），白细胞6.8×109／L（参考值4—10×109／L），血小板175×109／L（参考值100—400×109／L），中性粒细胞比72.8%（参考值51—75%）。止凝血：活化部分凝血活酶时间33.0（参考值＜45秒），凝血酶原时间11.7（参考值9.0—13.0秒）；生化：糖12.7mmol／L（参考值3.9—6.1mmol／L），丙氨酸氨基转移酶14IU／L（参考值5—55IU／L），肌酐64umol／L（参考值44—115umol／L），钾4.7mmol／L（参考值3.5—5.1mmol／L），钠138mmol／L（参考值135—147mmol／L），氯103（参考值95—107mmol／L）。心电图：窦性心律、临界ECG。9月30日9：02患者于全麻下行VATS左全肺切除术。据手术记录记载：胸腔镜探查见胸腔无明显粘连，少量胸水，叶裂发育可，肿块大，主体位于左上肺，侵犯左下叶，评估左上叶切除不能达到RO切除，与家属详细交流，取得理解和同意后决定行左全肺切除术；……继续向上分离，仔细分辨上肺静脉并游离，强生ATW—35直线切割器＋白色钉仓处理，顺利，无出血；……再次探查未见活动性出血，置胸管1根，可吸收线逐层关闭切口。12：01手术结束，12：48患者突发心率血压不稳定，胸管快速出血达1600ml，麻醉科紧急胸外按压抢救，并通知外科医生。12：55手术医生到场，予紧急床旁开胸，见胸腔内大量出血，左上肺静脉断端哆开，予大量纱布按压填塞控制出血后……prolene缝线连续缝合左上肺静脉断端两层止血。……于13：26关胸。约15分钟后患者再次出现心率、血压进行性下降，瞳孔散大。13：47再次开胸，见患者心跳无力，伴室颤，予心脏按摩、胸内除颤后不能完全复律，14：03患者自主心跳不能维持，继续心脏按摩，多次胸内除颤后不能恢复自主有效心跳。14：45心外科医师安装临时心脏起搏器，14：55安装完毕，予最大电刺激仍不能恢复自主心跳。15：35患者死亡。死亡诊断：失血性心脏衰竭；肺部肿瘤。
原告黄家惠系患者配偶，原告程延菊、程延华、程延红、程延明系患者的子女。患者系非农户籍。五原告认为被告的医疗行为存在过错，造成患者死亡，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费20，000元。
本院委托上海市嘉定区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、医方诊断明确，手术有指证。根据送鉴病历资料及相关影像学及病理检查报告，患者左肺中央型肺癌诊断明确。患者术前检查没有提示存在其他脏器转移，亦不存在肺切除的手术禁忌症，医方对其行肺叶切除术之计划符合诊疗常规与肺癌治疗指南之相关规定。2、医方扩大手术范围具有合理及必要性。根据手术记录记载：“肿块大，主体位于左上肺，侵犯左下叶，评估左上叶切除不能达到RO切除，与家属详细交流，取得理解和同意后决定行左全肺切除术”，医方根据术中所见肿瘤大小及侵犯部位评估单纯行肺叶切除术无法达到根治目的，因而考虑行左全肺切除术具有合理性和必要性，符合临床操作规范要求。3、终末期抢救过程符合诊疗规范。患者出现心律血压不稳定、胸管快速出血后医方即刻实施抢救，根据诊疗规范及心肺复苏指南，医方给予的心脏按压、床旁开胸止血、电除颤、安装心脏起搏器等治疗措施正确合理，符合上述规定。医方存在以下过错：根据抢救记录记载：“紧急床旁开胸，见胸腔内大量出血，左上肺静脉断端哆开”，考虑患者死亡原因为左上肺静脉断端夹闭后重新开放引起急性失血所致。据此，在医方没有明确证据证实所使用的吻合器与钉仓存在质量问题的前提下，不能排除医方在手术过程中存在止血操作不谨慎造成术后左上肺静脉断端重新开放的过错。上述过错与患者术后急性失血并最终死亡存在一定的因果关系。由于术后出血为任何手术难以完全避免的并发症，患者存在糖尿病的疾病基础，血管条件差，加之患者高龄，机体对术后失血的耐受差也是导致术后短期内迅速死亡的重要原因。综上，医方应承担患者死亡后果的对等责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中在手术过程中存在止血操作不谨慎的过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告不认可上述鉴定意见，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、手术指证明确。根据患者术前影像学检查（PET／CT检查示左肺上叶舌段肿块，考虑中央型肺癌伴远端阻塞性肺炎），考虑患者左肺癌可能大，医方予以手术治疗符合诊疗规范，左全肺切除后送冰冻病理示左肺鳞癌。2、在患者术后出现大出血后，医方予以再次开胸止血等积极抢救，符合医疗规范。但医方存在以下过错：1、术前准备不充分。根据术前影像学检查，患者为左肺中央型肺癌可能，医方拟行手术治疗。在未明确病理诊断的情况下，根据诊疗指南，术前需行气管镜检查以明确病理诊断、探查肿块侵及范围以制定手术切除方式、方法，并且术前医方应与患者家属充分沟通说明气管镜检查的必要性。2、手术操作欠仔细。患者术后短时间内大出血，根据医方抢救记录“开胸见左上肺静脉哆开”，存在医方手术操作不谨慎的可能性。医方以上过错与患者大出血所致心肺衰竭死亡有因果关系，考虑患者本身为恶性肿瘤，年龄偏大，行左全肺切除有一定的手术风险。综上，医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中存在术前准备不充分、手术操作欠仔细的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3，500元。
对于上述鉴定意见，原告认可构成一级甲等医疗损害，但认为被告应当承担全部责任。
对于上述鉴定意见，被告无异议。
另查明，上海XX精密模具有限公司于2014年11月3日开具误工证明，证明黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明在该公司工作，2014年9月28日至10月7日，为家属程某某看病及办理丧事请假10天，分别扣工资920元、1，609元、1，609元、1，520元、2，989元。审理中，原告程延明自认其系该公司的法定代表人。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、身份关系证明、户口簿、医疗费发票、误工证明、律师费发票、鉴定费发票，被告提供的病史，另有上海市嘉定区医学会、上海市医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案经过两级医学会鉴定，均确认本例构成一级甲等医疗损害，上海市医学会再次鉴定明确被告承担主要责任，被告认可上海市医学会的鉴定意见，原告主张被告承担全部责任，未能提出合理依据，其意见不能反驳上海市医学会的鉴定意见，故本院对其主张不予采信，对上海市医学会的鉴定意见本院予以采信。本院根据被告的过错，酌情判令被告承担70%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，患者入住被告处之前发生的医疗费系由自身疾病导致，原告主张被告赔偿该部分医疗费无依据，本院不予确认，本院凭据确认患者在被告处住院期间发生的医疗费56，880.26元；被告对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准无异议，对原告上述诉请本院予以确认；对于死亡赔偿金项下的被扶养人生活费（黄家惠），原告未能提供证据证明其丧失劳动能力且无生活来源，故对原告该诉请本院不予确认；原告主张为患者治疗及办理丧事发生误工损失，仅提供了上海XX精密模具有限公司出具的误工证明，证据并不充分，且在案件审理中，原告程延明自认其系该公司的法定代表人，对于误工损失未能进一步提供证据予以证实，故对于原告主张的误工费，本院不予确认；原告主张的交通费17，400元（运送遗体的费用），并无法律依据，且其对此支出仅提供了落款为“徐平”的收条，对其真实性难以认定，故本院对原告该项主张不予确认；原告主张餐费369元、其他经济损失374，800元（办理丧事支付的费用、墓地费），无法律依据，本院不予确认；本院酌情确认律师费10，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明医疗费56，880.26元、死亡赔偿金333，970元、丧葬费32，706元、精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元，共计483，556.26元的70%计338，489.38元；
二、驳回原告黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13，088元，减半收取计6，544元（原告已支付6，394元），由原告黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明负担3，544元，被告上海市胸科医院负担3，000元。鉴定费7，000元（原告已支付），由被告上海市胸科医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年十二月二十八日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。