云南省昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云0112民初10596号
原告：邓智海，男，汉族。
原告：邓茂良，男，汉族。
原告：邓茂华，男，汉族。
以上三原告共同委托诉讼代理人：张庆雄、张芮嘉，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。
被告：云南省肿瘤医院。
委托诉讼代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：李强，男，汉族，系该医院员工，特别授权代理。
原告邓智海、邓茂良、邓茂华诉被告云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院在受理之前根据原告的申请并经被告同意，依法委托云南警官学院司法鉴定中心对杨秀芬的封存病历是否有启封痕迹进行鉴定，该鉴定中心于2017年5月26日出具云南警官学院司法鉴定中心【2017】司鉴字第0022-HJ号鉴定意见书。后根据原告的申请，并经被告同意，本院依法委托昆明医学会进行诉前医疗过错鉴定，该鉴定中心于2017年10月17日出具昆医鉴（损害）【2017】13号鉴定意见书。本院于2017年11月13日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告邓智海、邓茂良及其委托诉讼代理人张庆雄、张芮嘉，被告云南省肿瘤医院的委托诉讼代理人曾睿智、李强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邓智海、邓茂良、邓茂华向本院提出诉讼请求：1、被告承担因其医疗行为给原告造成的各项损失共计1212328.24元，包括医疗费436790.05元、护理费17238.96元（46042元/年÷365天×91天）、住院伙食补助费9100元（100元/天×91天）、营养费2730元（30元/天×91天）、交通费1000元、丧葬费27510元（4585元/月×6个月）、死亡赔偿金645145元（33955元/年×19年）、精神损害抚慰金50000元。2、被告承担本案的诉讼费、鉴定费。事实和理由：杨秀芬因持续性腹痛、腹胀于2015年10月28日就诊于被告处，入院诊断为卵巢肿瘤。2015年11月9日，被告为杨秀芬行“全子宫+双侧附件切除术，盆底结节切除术，大网膜切除术”，术后第四天患者出现腹痛、腹胀、血便、感染症状，之后转入ICU接受治疗。2015年11月19日，被告在患者全麻下行“剖腹探查术，盆底脓肿清除术，肠黏连松解术，结肠瘘吻合术”，二次手术后患者病情危重，且病情反复、高热、腹腔感染、肺部感染、伤口裂开、血糖不稳、贫血。2015年12月13日，被告曾向患者家属下达病危通知书。2015年12月15日，被告在患者局部麻醉下行“经脾动脉，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉DSA+TAZ术”，术后患者病情反复，腹腔感染，肺部感染，切口渗血，伤口裂开，进行性贫血，低蛋白血症，血小板较高，血糖不稳。2016年1月27日，杨秀芬出院，共计住院91天，出院诊断：1、结肠脾曲瘘修补术后；2、切口裂开；3、腹腔及肺部感染；4、高血压3级，极高危组；5、2型糖尿病；6、卵巢癌术后。杨秀芬出院后病情一直未好转，常伴腹痛、伤口痛，后因疼痛难忍送新平县人民医院抢救，于2016年3月13日死亡，死亡诊断为：1、卵巢恶性肿瘤术后；2、多器官功能衰竭；3、网膜、肠管、腹膜后淋巴结多处转移；4、不全性肠梗阻；5、中度贫血；6、低蛋白血症；7、电解质紊乱；8、右肾小囊肿。原告认为患者在被告处治疗期间，所有检查未显示患者多器官衰竭，网膜、肠管、腹膜后淋巴结多处转移等，手术后患者出现腹腔感染、肺部感染、肠瘘、“鲍曼不动杆菌”感染等严重情况，且肠梗阻这种机械性梗阻是可以通过现代医疗手段予以解决。对于患者病情加重及严重感染的原因，被告一直未能明确，亦未予以重视及积极治疗。因此，原告以被告对患者提供的诊疗行为具有过错为由，诉至人民法院。
被告云南省肿瘤医院辩称：杨秀芬因盆腔占位到被告处就诊，经过完善治疗之后，初步诊断卵巢肿瘤，经过病理检查确定杨秀芬所患的卵巢肿瘤为恶性肿瘤晚期。随后被告与原告沟通，在征得原告同意的情况下，对杨秀芬行子宫切除术。故被告术式选择正确，手术指征明确。杨秀芬在术后出现了肠梗阻及腹腔感染，被告明确观察杨秀芬病情并针对其病情变化进行各项检查，对抗生素及抗感染的治疗不断进行调整。2015年11月19日，被告通过腹部探查术处理了杨秀芬的结肠瘘口，对杨秀芬的抗感染治疗起到了良好的效果。最终杨秀芬在新平彝族傣族自治县人民医院经过抢救无效死亡，死亡原因系晚期恶性肿瘤。综上，被告对杨秀芬的诊疗行为没有过错，不应承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
被告对原告提交的下列证据存在异议：
一、云南省医疗住院收费票据复印件三份、云南省医疗门诊收费票据二十六份、云南省肿瘤医院处方签十一份、收据五份、新平县杨武中学工资证明一份，欲证明：1、患者的死亡给原告造成的损失共计1212328.24元（其中医疗费436790.05元、护理费17238.96元、住院伙食补助费9100元、营养费2730元、交通费1000元、丧葬费27510元、死亡赔偿金645145元、精神损害赔偿50000元）。
经质证，被告对云南省医疗住院收费票据不予认可，认为没有原件核对；对2015年12月4日、2015年12月8日、2015年12月10日、2015年12月17日、2015年12月18日、2015年12月30日、2016年1月2日、2016年1月7日、2016年1月12日、2016年1月18日的云南省医疗门诊收费票据及云南省肿瘤医院处方签予以认可；对云南万鸿药业有限公司出具的收据不予认可，认为不是合法的医疗费票据，但认可被告会让患者在外购买人血蛋白，且杨秀芬确实需要使用人血蛋白；对其余云南省医疗门诊收费票据不予认可，认为没有相应的医嘱予以印证；对陪护费收据及工资证明不予认可，但认可杨秀芬需要护理。
二、云南增值税普通发票二份，欲证明：原告申请痕迹鉴定及医疗损害责任鉴定产生鉴定费用8500元。
经质证，被告对痕迹鉴定的鉴定费发票予以认可，但认为应由原告承担；对医疗损害鉴定费发票不予认可，并认为应由原告承担。
三、户口本一本、死亡注销证明一份和存折一本，欲证明：杨秀芬和邓智海均属于城镇居民及邓智海的工资收入。
经质证，被告对该组证据的真实性予以认可，证明内容不予认可。
被告未向本院提交证据。
根据原告的申请，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心就杨秀芬的封存病历是否有启封痕迹进行鉴定。鉴定中心出具云南警官学院司法鉴定中心[2017]司鉴字第0022-HJ号司法鉴定意见书。
经质证，原被告对该份鉴定意见书予以认可。
根据原告的申请，本院依法委托昆明医学会进行鉴定，鉴定内容：云南省肿瘤医院、新平彝族傣族自治县人民医院为患者杨秀芬提供的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与杨秀芬的死亡是否存在因果关系以及因果关系的大小。昆明医学会出具昆医鉴（损害）【2017】13号鉴定意见书。同时，本院依法通知鉴定人出庭接受质询。
经质证，原告对鉴定意见书以及鉴定人的陈述予以认可。被告对鉴定意见书的真实性予以认可，对其合法性和关联性不予认可；对于鉴定人的陈述不予认可，具体为：1、对于杨秀芬结肠损伤的问题，鉴定人认为是可以预见的，但被告认为是难以避免的；2、对于杨秀芬术后出现腹痛、腹胀的问题，鉴定人只陈述手术探查应越早越好，但并没有明确探查的时间；而当时的情形是结肠瘘口比较隐蔽，诊疗难度比较大；被告在探查前一直对杨秀芬进行相应检查，2015年11月17日的CT亦未提示有瘘，因此被告于2015年11月19日进行手术探查是遵循医疗规范的；3、对于被告行“结肠瘘口吻合术”，鉴定人只陈述系术式欠妥，但被告认为术式正确，因为当时术中见结肠、空回肠水肿，并广泛与腹壁、盆底粘连，故无法进行“横结肠造口术”；4、鉴定意见书认为新平彝族傣族自治县人民医院对杨秀芬提供的诊疗行为没有过错，亦就是认可该医院作出的诊断，即恶性肿瘤复发，但鉴定中心在鉴定时并没有考虑杨秀芬系恶性肿瘤复发这一诊断。
对于上述争议的证据，本院认为，对于原告提交的证据一，其中对于云南省医疗住院收费票据，虽系复印件，但被告认可杨秀芬在云南省肿瘤医院及新平彝族傣族自治县人民医院治疗的事实，且被告并未否认原告结算医疗费的事实，故本院对上述证据予以确认；对于云南省医疗门诊收费票据，因均产生于杨秀芬在被告处治疗期间，结合杨秀芬的病情，本院予以确认；对于处方签，因被告予以认可，故本院予以确认；对于云南万鸿药业有限公司出具的收据，因被告认可杨秀芬需要使用人血蛋白，而被告出具的医疗费票据中并未涉及上述费用，故本院对杨秀芬院外购买该药物的主张予以采信，对收据予以确认；对于陪护费收据，因被告认可杨秀芬需要陪护，故本院对该证据予以确认；对于工资证明，因与本案无关联性，故本院对其不予确认。对于原告提交的证据二，因形式、来源合法，内容真实，故本院对其真实性予以确认，至于鉴定费的承担问题将在下文予以评述。对于原告提交的证据三，因形式、来源合法，内容真实，且与本案具有关联性，故本院予以确认。对于云南警官学院司法鉴定中心[2017]司鉴字第0022-HJ号司法鉴定意见书，因原被告予以认可，故本院予以确认。对于昆医鉴（损害）【2017】13号鉴定意见书以及鉴定人的陈述，因鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，鉴定人的陈述能与鉴定意见相吻合，故本院对其真实性予以确认，至于被告是否存在过错以及过错大小本院将在下文进行评判。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
杨秀芬于1955年9月10日出生，系城镇居民。原告邓智海与杨秀芬系夫妻，原告邓茂良、邓茂华系杨秀芬的儿子。杨秀芬因“2015年9月无明显诱因出现持续性腹痛、腹胀，伴肛门坠胀感，无反酸及嗳气，无腹泻等不适”于2015年10月24日到新平彝族傣族自治县人民医院就诊，B超检查示：“1、子宫后方囊性包块，壁较厚，来源及性质待查（考虑：来自附件区，超声下左、右侧区分不清）；2、腹腔内少量积液；3、子宫体积增大并肌瘤；4、宫颈多发纳氏泡。”CT检查示：“1、盆腔左侧占位，性质考虑恶性，卵巢癌可能；2、子宫占位××变，多考虑子宫肌瘤，结合临床病史；3、少量盆腔积液；4、扫描范围内右肾小囊肿。”2015年10月28日，杨秀芬因腹痛加重，为求进一步治疗到被告处就诊，门诊以“盆腔包块”收住妇科，专科检查：妇科及肿瘤情况：外阴：阴毛成正常女性型分布，大小阴唇无红肿；阴道：畅，各壁光滑，阴道少许分泌物；子宫颈：光滑，触血阴性；子宫体：子宫后方触及大小约15cm大小包块，质硬，活动可；宫旁：未及异常；宫骶韧带：未及异常；双附件区：未及异常；肛门及直肠：指套退出无血染。”初步诊断为：卵巢肿瘤。后被告对杨秀芬行相关检查，其中2015年11月3日CT示：1、下腹盆腔内占位并少量腹水，多考虑为卵巢源性恶性肿瘤，建议结合临床；2、子宫体积稍大，密度不均，多发结节，子宫肌瘤可能，建议结合超声，3、右肺及左肺下叶散在左肺大泡；4、脂肪肝，右肾囊肿；5、纵膈淋巴结肿大，上中下腹腹膜后未见确切肿大淋巴结；6、所见甲状腺左叶密度不均，其内低密度结节伴钙化，建议结合超声；7、脑、胆囊、胰腺、脾脏、左肾及膀胱未见确切异常；2015年11月4日超声示：“子宫内实质性占位病变，性质待查，考虑子宫肌瘤；腹盆腔内子宫左后方实性为主混合型占位病变，性质待查，TI-
RADS：2类，考虑甲状腺瘤部分囊性变可能；双侧颈部、双侧锁骨上淋巴结：未见肿大”、“弥漫性肝损伤，考虑轻度脂肪肝；右肾内囊性占位病变，考虑肾囊肿；门静脉系统、胆囊、胰腺、脾脏、左肾：未见明显异常；腹腔、腹膜后淋巴结：未见肿大。”2015年11月9日，被告对杨秀芬全麻下行“全子宫+双侧附件切除术，盆底结节切除术，大网膜切除术”。术中见：淡黄色腹水，约300ml，盆腔内可见一巨大的囊实性包块，约20cm，表面可见破溃口，可见囊液流出，包块与大网膜、肠系膜、子宫后壁广泛粘连，盆底有种植结节，约3cm，子宫稍小，子宫前臂可及3cm肌瘤样组织，右卵巢萎缩，右输卵管正常大小，阑尾长约6cm，外观正常，切除左附件，送冰冻病理检查示：“左附件及肿瘤：梭形细胞肿瘤，细胞具异型改变，最后诊断待石蜡”，联系病理科再次冰冻检查示：“左附件及肿瘤”梭形细胞肿瘤，细胞具异型改变，经两次冰冻取材综合分析，高度疑为恶性，最后诊断需待石蜡及免疫组化。与杨秀芬家属沟通后，行全子宫+双侧附件切除术，盆底结节切除术，大网膜切除术。术毕留置T管一根由右侧腹腔引出，术中予A型悬浮红细胞3U、新鲜血浆600ml，术后予头孢呋辛1.5givgttq8h预防感染。2015年11月10日细胞学检查示：（腹水）：未检出恶性细胞，见淋巴及间皮细胞。2015年11月11日血常规示：血红蛋白90g/L,血小板211×109/L,白细胞6.47×109/L，血生化：总胆红素84.7umol/L，间接胆红素36.8umol/L，葡萄糖7.48umol/L，C-反应蛋白247.55mg/L,直接胆红素47.9umol/L，谷草转氨酶22U/L，谷丙转氨酶12U/L，停用头孢呋辛，拔除尿管，予抑酸、补钾、补液支持等对症治疗。2015年11月12日病理检查报告示：冰及冰余石蜡（左附件及肿瘤）：梭形细胞肿瘤，考虑恶性，待免疫组化进一步诊断，VG：无特殊，（全子宫）：肌壁间肌核：平滑肌瘤，标本子宫内膜、宫颈内口、宫颈外口、阴道残端、双侧宫旁、输卵管、卵巢及另送“大网膜”于镜下未见肿瘤组织，另送“盆底肿瘤”、“肠系膜结节”于镜下见梭形细胞增生，待免疫组化协助进一步诊断，VG：无特殊。2015年11月13日血常规：血红蛋白96g/L,血小板267×109/L,白细胞7.38×109/L，血生化：前白蛋白72.3mg/L,总蛋白50g/L，总胆红素111.5umol/L，间接胆红素33.9umol/L，葡萄糖7.54umol/L，C-反应蛋白202.84mg/L,直接胆红素77.6umol/L，谷草转氨酶44U/L，肿瘤标志物：降钙素原1.50ng/ml,胸部正侧位片、腹部立卧位片示：1、双肺纹理增多并双肺下叶片絮炎性改变，左侧胸腔少量积液，左肺下叶受压膨胀不全。建议CT检查；2、中上腹小肠部分肠腔扩张并多发小液气平，结肠区少量肠气影，上述考虑小肠不全性梗阻可能，建议结合临床复查；3、双侧膈下未见游离气体影；4、双侧腰大肌、腹脂线清楚；5、泌尿系区域未见阳性结石。腹水、胸水超声示：左侧胸腔少-
中量积液，因积液量不多，不宜行穿刺点体表定位，如临床需要，建议行实时超声引导下穿刺置管引流；右侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位；腹腔内少量积液。2015年11月14日，杨秀芬自诉腹泻20余次，为黄色稀水样便；查体：腋温36.6℃、呼吸20次/分、脉搏75次/分、血压109/61mmHg，双肺呼吸音粗，心率快，有杂音，腹膨隆，肠鸣音亢进，腹部伤口敷料干燥，双下肢轻度水肿，心电监护提示心动过速，心电图示：房颤，重症监护医师会诊：1、房颤心率；2、胆红素升高查因。2015年11月14日，杨秀芬转入重症医学科治疗，转入诊断：1、房颤心率；2、高胆红素血症查因；3、酸碱电解质紊乱；4、左卵巢恶性肿瘤术后；5、腹胀查因。血细胞检查：红细胞3.0×1012/L，血红蛋白84g/L，红细胞压积25.4%，予A型悬浮红细胞3.0U静脉输注。2015年11月15日复查示：白细胞12.66×109/L，红细胞3.2×1012/L，中性细胞比率82.7%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28.1%，床旁B超引导下行腹腔穿刺，穿刺出暗红色液体约50ml，予头孢哌酮他唑巴坦+奥硝唑抗感染等对症治疗治疗。2015年11月17日查体：体温38.5℃，脉搏143-156次/分，呼吸16-20次/分，血压156/78mmHg,引流液培养：检出粪肠球菌，停用头孢哌酮他唑巴坦+奥硝唑，调整为“美罗培南+万古霉素”抗感染治疗，予A型悬浮红细胞1.5U静脉输注。2015年11月17日的螺旋CT扫描会诊报告单第二点诊断意见显示：左侧上中腹小肠肠管扩张，肠壁增厚，肠管内积液，周围系膜内密度模糊、增厚；左侧肾前筋膜增厚；膈下见局限性液气平，考虑腹腔积气、积液；左侧结肠旁沟内见片状稍高密度灶，CT值约为63HU，考虑局部积血；其内见结节样含气影，直肠中下段肠腔内高密度影。当天17:41分对杨秀芬在局麻下行“肠系膜上动脉、肠系膜下动脉DSA”示：肠系膜上动脉未见充盈缺损，肠系膜下动脉未见充盈缺损。2015年11月18日免疫组化（病理号：B201508036）检查示：（左附件及肿瘤）结合HE及免疫组化结果支持恶性性索-
间质肿瘤，考虑低分化支持-
间质细胞肿瘤伴异源成分（横纹肌样分化），部分区域为纤维肉瘤。免疫组化（病理号：201509019）检查示：（“盆底肿瘤”、“肠系膜结节”）结合HE及免疫组化结果，于镜下见恶性肿瘤组织，具体病理分型请结合同一患者B201508036免疫组化结果。2015年11月19日12:15分，被告对杨秀芬在全麻下行“剖腹探查术，盆腔脓肿清除术，肠粘连松解术，结肠瘘口吻合术”，术中见：中等量腹水，吸出后广泛结肠、空回肠水肿，并广泛与腹壁、盆底粘连，分离粘连后可见降结肠脾曲约10ml的脓腔，可见黄色脓液流出，并有恶臭，胃、脾脏未探及异常，肝脏表面广泛脓苔附着，术中肠镜检查可见降结肠脾曲约1cm肠瘘口，距离原肠系膜剥离面较远，肠镜引导下查找到降结肠脾曲约1cm肠道破口，并形成活瓣，表面脓苔附着。2015年12月1日，杨秀芬经多学科专家会诊后转入大肠科治疗。2015年12月15日，被告对杨秀芬在局麻下行“经脾动脉，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉DSA+TAE术”，术后予抗感染、补液、营养、对症支持治疗。2015年12月28日痰培养示：鲍曼不动杆菌，为多重耐药菌株。被告予替加环素治疗。2016年1月28日，杨秀芬出院，出院情况是：患者是地州居民医保，年底需结账出院。杨秀芬支付住院费304509.71元、人血蛋白费用19760元、门诊费18299.78元、陪护费5760元。
2016年1月28日，杨秀芬因“结肠脾曲瘘修补术1月余”再次入住被告处，专科检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺检查无特殊，腹部平软，全腹未触及肿块，术区轻压痛，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，四肢活动好，生理反射存在，病理反射未引出，肛门口未见异常，肛门指标：距肛门约7cm处膝胸卧位未触及，指套未染血。初步诊断：1、结肠脾曲瘘修补术后；2、切口裂开；3、腹腔及肺部感染；4、高血压3级，极高危组；5、2型糖尿病；6、卵巢癌术后。入院后完善相关检查，予抗感染、补液、营养、对症支持治疗。2016年1月27日，杨秀芬出院，出院时情况：杨秀芬腹部切口愈合好，生命征平稳，一般情况好转。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、若有不适，随时就诊。杨秀芬支付医疗费54928.11元。
2016年2月19日，杨秀芬因“卵巢恶性肿瘤术后3月余，下腹疼痛半月”入住新平彝族傣族自治县人民医院，初步诊断：1、卵巢恶性肿瘤术后；2、恶性肿瘤复发；3、慢性贫血；4、肠转移可能？入院后完善相关检查，予以预防感染、输血、输注白蛋白治疗，加强营养，维持水电解质平衡、保护胃粘膜、强心、利尿等治疗。2016年3月13日3：30分，杨秀芬深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，心率137次/分，呼吸29次/分，血压132/84mmHg，血氧饱和度97%，心电图示：频发房性早搏。告知患者家属病情，家属表示：明白病情，要求自动放弃后续治疗，放弃抢救。5：45分杨秀芬呼之不应，意识丧失、双侧瞳孔散大、颈动脉搏消失，呼吸、心跳完全停止，再次告知患者家属，家属仍表示放弃抢救。5：50分宣布临床死亡，死亡诊断：1、多器官功能衰竭；2、卵巢恶性肿瘤术后；3、网膜、肠管、腹膜后淋巴结癌症多处转移；4、胸腹腔内大量积液；5、不全性肠梗阻；6、中度贫血；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱；9右肾小囊肿。此次治疗产生医疗费22814.23元。
根据原告的申请，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心就杨秀芬的封存病历是否有启封痕迹进行鉴定。鉴定中心出具云南警官学院司法鉴定中心[2017]司鉴字第0022-HJ号司法鉴定意见书。鉴定意见为：云南省肿瘤医院对杨秀芬的封存病历未检见启封痕迹。原告支付鉴定费4000元。同时，根据原告的申请，本院依法委托昆明市医学会对被告为原告提供的诊疗行为进行鉴定，鉴定内容为：云南省肿瘤医院、新平彝族傣族自治县人民医院为患者杨秀芬提供的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与杨秀芬的死亡是否存在因果关系以及因果关系的大小进行鉴定。昆明医学会出具昆医鉴（损害）【2017】13号鉴定意见书，其中分析说明载明：“（一）云南省肿瘤医院为患者杨秀芬提供的诊疗行为分析如下：1、患者杨秀芬因发现盆腔占位1周余于2015年10月28日收住云南省肿瘤医院，入院后完善相关检查诊断卵巢肿瘤明确，于2015年11月9日行“全子宫+双侧附件切除术，盆底结节切除术，大网膜切除术”，手术指征明确，术式选择正确，杨秀芬术后出现腹痛、腹胀症状；2015年11月19日（术后第十天）杨秀芬因腹腔感染、肠梗阻在全麻下行“剖腹探查术，盆腔脓肿清除术，肠粘连松解术，结肠瘘口吻合术”，手术指征明确。2、云南省肿瘤医院在为杨秀芬提供医疗过程中存在以下过错：（1）、2015年11月9日行“全子宫+双侧附件切除术、盆底结节切除术、大网膜切除术”，手术导致结肠损伤，造成肠瘘、腹腔感染；（2）、杨秀芬术后出现腹痛、腹胀等腹腔感染症状，云南省肿瘤医院未及时明确诊断，未及时行手术探查；（3）、2015年11月19日，云南省肿瘤医院在杨秀芬行第二次手术探查时，对结肠脾曲瘘行“结肠瘘口吻合术”，术式欠妥，应选择“横结肠造口术”，“横结肠造口术”对于控制腹腔感染更为合理。3、杨秀芬于2015年11月18日免疫组化（病理号：B201508036）检查示：（左附件及肿瘤）结合HE及免疫组化结果支持恶性性索-
间质肿瘤，考虑低分化支持-
间质细胞瘤伴异源成分（横纹肌样分化），部分区域为纤维肉瘤。免疫组化（病理号：201509019）检查示：（“盆底肿瘤”、“肠系膜结节”）结合HE及免疫组化结果，于镜下见恶性肿瘤组织，具体病理分型请结合B201508036免疫组化结果。恶性性索-
间质细胞瘤、纤维肉瘤恶性程度极高，属晚期肿瘤，预后极差。4、根据医患双方提供的，患者杨秀芬死亡原因考虑为卵巢晚期恶性肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、严重营养不良继发多器官功能衰竭死亡。5、云南省肿瘤医院的以上过错与患者杨秀芬卵巢晚期恶性肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、严重营养不良继发多器官功能衰竭死亡之间存在一定因果关系，其原因大小为次要因素。（二）新平彝族傣族自治县人民医院存在在杨秀芬入院时对其病情严重程度及预后仅给予口头告知，未行书面告知的不足，此不足与杨秀芬卵巢晚期恶性肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、严重营养不良继发多器官功能衰竭死亡之间无因果关系。鉴定意见为：云南省肿瘤医院在为患者杨秀芬提供的诊疗行为存在过错，该过错与患者杨秀芬卵巢晚期恶性肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、严重营养不良继发多器官功能衰竭死亡之间存在一定因果关系，其原因力大小为次要因素。新平彝族傣族自治县人民医院在为杨秀芬提供的医疗行为存在不足，但此不足与杨秀芬卵巢晚期恶性肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、严重营养不良继发多器官功能衰竭死亡之间无因果关系。原告支付鉴定费4500元。
针对上述鉴定意见，鉴定人陈某、申某陈述：1、对于鉴定意见指出被告的第一点过错，即“全子宫+双侧附件切除术、盆底结节切除术、大网膜切除术”导致结肠损伤，由于被告在术中进行了大网膜的清扫，术后刚好在此位置出现了创口，故可认定系手术导致结肠损伤。术中损伤结肠是可以预见但难以避免的，因此鉴定意见认定为次要原因。术中是否会损伤邻近器官取决于病变对邻近器官的波及情况，杨秀芬的肿瘤并没有侵犯到结肠，因此损伤结肠一般不允许。2、杨秀芬的创口很小，因此发现腹腔感染有一定的困难。虽然被告对杨秀芬的腹痛、腹胀进行了积极抢救和治疗，但还是存在没有及时发现腹腔感染的情况，如果及时发现可以有助于创口的愈合。3、杨秀芬在第一次术后出现腹痛、腹胀的情况是肠梗阻的表现。而根据临床表现，鉴定人一致认为杨秀芬的肠梗阻就是感染引起的。同时感染还会引起体温升高和血象偏高。杨秀芬在第一次术后体温和血象没有明显变化是因为被告进行了积极的抗感染治疗，因此全身感染控制了，但局部感染没有控制。4、2015年11月17日的CT报告单可能会有遗漏的提示，因为CT显示腹腔内部有气。5、杨秀芬于2015年11月14日转入重症医学科治疗，被告的抗感染治疗是积极的。6、对于鉴定意见指出被告的第二点过错，即未及时行手术探查的问题，手术探查应越早越好。被告在“全子宫+双侧附件切除术、盆底结节切除术、大网膜切除术”后10天才进行手术探查，临床上是晚了，存在过错。但由于杨秀芬的创口很隐蔽，对临床医生判断是感染会有一定的难度，故鉴定人才考虑被告承担次要责任。7、“横结肠造口术”可以完全隔断感染源，有利于腹腔感染的控制。被告选择“结肠瘘口吻合术”没有完全阻断感染。8、虽然在2015年11月19日行“剖腹探查术，盆腔脓肿清除术，肠粘连松解术，结肠瘘口吻合术”时，“广泛结肠、空回肠水肿，并广泛与腹壁、盆底粘连”，但鉴定人认为仍然具备造瘘的条件。虽然“剖腹探查术，盆腔脓肿清除术，肠粘连松解术，结肠瘘口吻合术”后，杨秀芬的感染有所控制，但结果并不明显。9、杨秀芬并不是因为肿瘤复发而死，而是由于结肠损伤并发肠瘘导致器官功能衰竭死亡，这一判断是依据临床资料作出的。虽然新平县彝族傣族自治县人民医院出具了死亡诊断，但由于该诊断没有病检依据，因此鉴定人并没有依据该死亡诊断。原告支付鉴定人出庭费1000元。
庭审中，原告表示其主张的护理费、住院伙食补助费、营养费均系杨秀芬在被告处住院期间产生的。
本院认为，本案原告系依据《中华人民共和国侵权责任法》向被告主张赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”就本案而言，要认定被告是否应对杨秀芬的死亡承担赔偿责任，因确定被告的诊疗行为是否存在过错、是否造成损害后果以及过错与损害后果之间的因果关系。对于上述问题，本院将依据昆医鉴（损害）【2017】13号鉴定意见书、鉴定人的陈述以及杨秀芬的病历进行分析。根据鉴定意见书及鉴定人的陈述，被告的诊疗行为存在以下过错：1、2015年11月9日行“全子宫+双侧附件切除术、盆底结节切除术、大网膜切除术”时损害杨秀芬的结肠；2、对于杨秀芬在2015年11月9日术后出现的腹痛、腹胀未及时明确系腹腔感染导致，亦未及时进行手术探查；3、2015年11月19日对杨秀芬行“结肠瘘口吻合术”的术式欠妥，应选择“横结肠造口术”。对于第一点过错，被告对于杨秀芬结肠损伤并无异议，但认为是难以避免的。鉴定人则认为由于杨秀芬的肿瘤未侵犯结肠，因此在进行大网膜清扫时损伤结肠一般不允许。由于鉴定人具备临床经验，而根据杨秀芬的病历显示其肿瘤并未波及结肠，故本院认为鉴定人结合临床经验做出的上述判断依据充分，本院予以采信。对于第二点过错，对于杨秀芬在“全子宫+双侧附件切除术、盆底结节切除术、大网膜切除术”后出现的腹痛、腹胀问题，被告确实是在10天后才进行的手术探查。被告认为根据杨秀芬术后的临床表现不能诊断上述腹痛、腹胀症状即为腹腔感染导致；鉴定人则认为被告采取手术探查较晚。对于上述争议，庭审中，鉴定人指出腹腔感染的临床表现还包括体温和血象升高，杨秀芬之所以没有出现体温和血象明显变化是由于被告抗感染治疗的结果，由此可以判断杨秀芬腹腔感染的临床症状除了腹痛、腹胀外，体温和血象的变化是不明显的，一定程度上干扰了医生对于腹腔感染的诊断。同时，结合2015年11月17日的螺旋CT扫描会诊报告单，亦未载明腹腔感染，对此鉴定人认为由于腹腔内有气故会存在CT遗漏提示的情形。鉴于此，由于杨秀芬术后腹腔感染的临床表现不明显，CT亦未显示腹腔感染。鉴定人认为手术探查应越早越好，但亦未明确指出就杨秀芬而言应在何时选择手术探查，因此对于杨秀芬出现的腹痛、腹胀是否系腹腔感染引起以及及时进行手术探查很大程度上取决于医生的临床经验。就被告而言，由于其系一家治疗肿瘤的三甲医院，因此医务人员应当具备较丰富的临床经验，故对于鉴定人指出的上述鉴定过错本院予以采信。对于第三点过错，被告认为由于杨秀芬当时“广泛结肠、空回肠水肿，并广泛与腹壁、盆底粘连”，故不具备做“横结肠造口术”的条件；鉴定人则认为仍然可以选择“横结肠造口术”。由此可见，是否可以选择“横结肠造口术”较大程度上取决于临床医生的手术经验。由于鉴定人系临床专业，且所作的判断并非脱离实践，故本院对上述过错予以采信。
对于上述过错是否造成损害后果以及过错与损害后果的因果关系。由于手术损伤结肠，而后杨秀芬出现肠瘘、腹腔感染，因此可以确定被告的第一点过错最终导致杨秀芬肠瘘及腹腔感染。同时，根据鉴定人的陈述，由于被告对于杨秀芬的腹腔、腹痛没有及时明确系腹腔感染、未及时行手术探查，因此影响了创口的愈合；而被告对结肠脾曲瘘选择行“结肠瘘口吻合术”较“横结肠造口术”而言也不利于阻断腹腔感染，因此被告的第二点及第三点过错一定程度上加重了杨秀芬肠瘘及腹腔感染的程度。故本院对被告的上述三点过错与杨秀芬肠瘘、腹腔感染并发严重营养不良继发多器官功能衰竭死亡存在因果关系的鉴定意见予以采信。对于因果关系的大小，由于鉴定人指出“全子宫+双侧附件切除术、盆底结节切除术、大网膜切除术”较难避免、杨秀芬创口隐小（术中见1cm肠瘘口），且结合被告的第二点及第三点过错而言，较大程度上取决于医生的临床经验，而临床经验的积累源于医生的执业时间和执业经历，因此综合上述因素本院酌情判令由被告承担35%的赔偿责任。
对于原告主张的赔偿费用，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故根据原告提交的医疗费票据及购买人血蛋白的收据，本院确认医疗费为420311.83元。对于原告主张的护理费，根据原告提交的陪护费收据，本院认为杨秀芬在被告处治疗期间已经有相应的人员进行护理，故上述期间的护理费应按照5760元计算。对于原告主张的住院伙食补助费，因原告在被告处共住院91天，按每天100元的标准计算，本院确认9100元。对原告主张的营养费2730元，鉴于杨秀芬的病情，原告主张住院期间每天30元的营养费符合法律规定，故本院予以确认。对于原告主张的交通费1000元，考虑杨秀芬在治疗以及丧葬期间确实会产生必要的交通费，故本院予以确认。对于原告主张的丧葬费27510元，因符合法律规定，故本院予以确认。对于原告主张的死亡赔偿金645145元，因杨秀芬系城镇居民，其死亡时年满60周岁，故按照2016年云南省城镇居民人均可支配收入28611元的标准计算20年，死亡赔偿金为572220元。对于原告主张的精神损害抚慰金，结合被告的过错程度和杨秀芬的损害后果，本院酌情支持8000元。对于原告主张的痕迹鉴定费4000元，根据鉴定意见，不能证明被告存在启封病历的行为，故上述鉴定费不应由被告承担。对于医疗损害鉴定费4500元，因被告存在过错，故本院予以确认。综上，原告的经济损失包括：医疗费420311.83元、护理费5760元、住院伙食补助费9100元、营养费2730元、交通费1000元、丧葬费27510元、死亡赔偿金572220元，以上共计1038631.83元，由被告承担35%，即363521.14元。此外，被告还应承担精神抚慰金8000元、医疗损害鉴定费4500元、鉴定人员出庭费1000元，故被告应向原告邓智海、邓茂良、邓茂华赔偿共计377021.14元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、被告云南省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓智海、邓茂良、邓茂华各项损失共计377021.14元。
二、驳回原告邓智海、邓茂良、邓茂华的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7855元（已减半收取，原告已预交），由原告邓智海、邓茂良、邓茂华承担4377元，由被告云南省肿瘤医院承担3478元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
审判员 吴 娴
二〇一八年三月二十二日
书记员 坝绍莉