湖南省岳阳县人民法院行 政 判 决 书（2016）湘0621行初38号原告袁剑，男，1980年8月23日出生，汉族，岳阳县人，住岳阳县。委托代理人谭正文，岳阳市正顺法律服务所法律工作者。被告岳阳县工伤保险基金管理中心。法定代表人陈青峰，主任。委托代理人ＸＸ，男，1978年8月9日出生，汉族，岳阳县人，被告单位工作人员，住岳阳县。委托代理人邓勇军，湖南微水律师事务所律师。第三人岳阳市海纳物流有限公司。法定代理人周超纲，经理。委托代理人皮再新，湖南金鹗律师事务所律师。原告袁剑不服岳阳县工伤保险基金管理服务中心2016年7月22日作出的工伤保险待遇核定行政行为，于2016年8月3日向本院提起诉讼。本院受理后，于2016年8月5日向被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心送达起诉状副本，应诉通知书、举证通知书及诉讼须知，并依法组成合议庭，于2016年9月日14公开开庭审理了本案。原告袁剑的委托代理人谭政文、被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心的委托代理人ＸＸ、邓勇军、第三人岳阳市海纳物流有限公司委托代理人皮再新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2013年7月12日，岳阳县人力资源和社会保障局对原告在2012年8月1日送货过程中受伤作出了岳县人社工伤认定[2013]259号工伤认定决定书，认定袁剑为工伤，六级伤残。2016年7月22日，岳阳县工伤保险基金管理服务中心在对袁剑工伤待遇审核时，核定原告的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、交通费和住院伙食补助为零。原告诉称，2012年8月1日，岳阳市海纳物流有限公司员工卢华驾驶重型罐式货车在广东省朝坪县送货后返回公司途经永州市Ｓ326省道81KM+60M路段时，因司机卢华操作不当发生交通事故，致使卢华与同行的原告受伤。2013年7月12日，岳阳县人力资源和社会保障局对原告的受伤作出了岳县人社工伤认定[2013]259号工伤认定决定书，认定袁剑为工伤。2016年8月2日，被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心在对袁剑工伤保险待遇审核时，未依法支付原告应得的工伤保险待遇。据此，为维护自身的合法权益，特诉至法院，要求判令被告支付原告工伤待遇127774.47元并承当本案的诉讼费用。原告袁剑向法庭提供的证据、依据有四组：第一组证据：原告身份证复印件。拟证明原告诉讼主体资格；第二组证据共两份：1、××致残程度鉴定结论书，证明原告是工伤，伤残等级为6级。2、鉴定费票据。拟证明原告花费伤残鉴定费为365元；第三组证据：收条。拟证明原告受伤的事发地在ＸＸ瑶族自治县Ｓ326省道81kM+60M路段，原告从受伤的事发地转回岳阳治疗的交通费为2600元；笫四组证据：卢华的工伤认定决定书。拟证明卢华作为本次事故的肇事司机，其受伤亦构成工伤。被告辩称，2012年8月1日，岳阳市海纳物流有限公司员工卢华驾驶重型罐式货车在广东省朝坪县送货后返回公司途经永州市S326省道81KM+60M路段时，因司机卢华操作不当发生交通事故，致使卢华与同行的公司员工袁剑受伤。岳阳市海纳物流有限公司为上述事故车辆在中国人民财产保险股份有限公司岳阳分公司购买了车上人员责任险，保险公司已按保险合同之约定赔付袁剑医药费64939.7元，依据人社部《工伤保险经办规程》第七十四条第一款之规定，答辩人支付袁剑的医疗费应扣减保险公司赔付袁剑的医疗费64939.7元，其医疗费不得重复享受。依据《社会保险法》第三十八条之规定，工伤保险基金支付工伤职工的交通费是指工伤职工到统筹地区外就医所发生的交通费。原告受伤后在岳阳市一人民医院治疗，岳阳市工伤保险基金实行市统筹，故其请求答辩人支付交通费与法律规定不符，答辩人不应支付原告交通费。根据湘政办发[2011]42号文件的规定,工伤职工住院伙食补助费按每人每天10元支付,原告请求住院伙食补助费按每天30元支付与上述规定不符。原告未提供劳动能力鉴定费票据，故答辩人未支付原告劳动能力鉴定费。原告未提供职工工伤与职业病致残程度鉴定结论书等相关资料，因此答辩人未支付一次性伤残补助金和一次性医疗补助金。综上，请求法院查明本案事实，依法判决。被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心向法庭提供了如下四组证据：第一组证据：工伤认定决定书、住院病历资料和医疗费票据、身份证复印件、道路交通事故认定书、参保证明。拟证明：1、袁剑受伤被认为工伤，2、袁剑在市一人民医院245天，袁剑的医疗费为64860.57元，3、袁剑是因交通事故造成的工伤，4、袁剑参保了工伤保险；第二组证据：中国人民财产保险股份有限公司机动车保险公司赔款费用计算书。拟证明财保岳阳分公司赔付袁剑医药费64939.7元；第三组证据：待遇审核资料交接表、工伤保险待遇核定表。拟证明工伤保险基金管理服务中心受理了袁剑工伤医药费侍遇的申报并作出了工伤保险待遇的核定行为；第四组证据：《工伤保险经办规程》、《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》（湘政办发[2011]42号）。拟证明工伤保险基金管理服务中心作出工伤保险待遇核定行为所依据的法律规定；另根据被告的申请，本院依法调取了向第三人所投商业保险的法律规定和中国人民财产保险股份有限公司的商业保险理赔情况。拟证明赔款费用计算书已作出并且理赔款64796元也兑付给了第三人。后原告放弃了找商业保险理赔的请求，故第三人将该理赔款退回给了商业保险公司。经庭审质证，被告对原告所举证据的质证意见为：证据一无异议。证据二鉴定结论书、鉴定费票据与本案无关。被告的核定表只核定了医药费待遇。第三人对证据二的质证意见为袁剑没有申报并不能代表事实不存在，不能剥夺他的合法权益。对证据三被告质证意见为交通费应提供正式票据，不应是一个白条，不予采信。第三人质证意见为2600元费用属实，应予认定。原告对被告提供的证据原告袁剑的质证意见为：对第一组证据均没有异议。第二组证据的三性有异议，复印件是保险公司复印出来的，不能盖劳动部门的原件与复印件一致的公章。原告至今也没有向保险公司索赔。第三人对该组证据的质证意见为:理赔单原告认为是根据商业险来处理的，与工伤保险是两个法律关系，复印件盖的章并不是保险公司的。第三组证据原告及第三人均没有异议。第四组证据原告及笫三人质证意见为标准已改变了，不能按湘政发[2011]42号文件，只能按现行法律规定执行。本院对上述证据认证如下：原告所举的四组证据及被告所举四组证据均予以采纳。对于本院依法调取的中国人民财产保险股份有限公司提供的理赔计算书，本院认为该证据充分说明了原告因工伤所花费的医疗费已由商业保险赔付给第三人，对该证据予以采纳。经审理查明，2012年8月1日，岳阳市海纳物流有限公司员工卢华驾驶重型罐式货车在广东省朝坪县送货后返回公司途经永州市Ｓ326省道81KM+60M路段时，因司机卢华操作不当发生交通事故，致使卢华与同行的原告受伤。2013年7月12日，岳阳县人力资源和社会保障局对原告的受伤作出了岳县人社工伤认定[2013]259号工伤认定决定书，认定袁剑为工伤。2016年8月2日，被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心在对袁剑工伤待遇审核时，核定原告的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助、统筹地区以外就医的交通费为零。原告对此不服，向本院提起诉讼，要求判令被告支付原告工伤待遇127774.47元并承当本案的诉讼费用。另查明，在被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心审核原告的工伤保险待遇之前，中国人民财产保险股份有限公司岳阳分公司已经将原告医药费理赔款64796元兑付给了第三人岳阳市海纳物流有限公司。后因原告在无任何理由的情况下放弃了商业保险理赔的请求，故第三人于2017年1月3日将该理赔款退回给了中国人民财产保险有限公司岳阳分公司。本院认为，被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心具有负责全县工伤保险费用的基金征缴、工伤理赔的受理，事故调查取证、工伤待遇支付的职责。对原告袁剑的工伤保险的审核和支付是被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心的法定职责。原告袁剑是因第三人岳阳市海纳物流有限公司的司机卢华操作不当导致交通事故，后被认定为工伤6级，根据《工伤保险条例》第三十条第一款之规定：”职工因工作遭受××进行治疗，享受工伤医疗待遇。”被告应当对原告的工伤医疗待遇进行审核。根据《工伤保险条例》第三十六条第一款的规定：”职工因工致残被鉴定为六级的，享受16个月的本人工资待遇的一次性伤残补助金。”原告应当享受一次性伤残补助金待遇。根据《工伤保险条例》第三十六条第二款之规定：”经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”。本案中原告已与第三人终止劳动关系，根据《湖南省实施办法》第二十五条第三款之规定：”一次性工伤医疗补助金的具体标准是：六级伤残为18个月的本人工资;”故袁剑应当享受18个月的本人工资的一次性工伤医疗补助金待遇。参照人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》第七十四条第一款之规定：”业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”所以职工享受工伤保险待遇中的医疗费用应当在已获得的民事赔偿医疗费用的基础上差额补足。本案中第三人已为原告发生工伤时所乘坐的事故车辆在中国人民财产保险股份有限公司岳阳分公司购买了商业保险，在被告对原告的工伤保险待遇审核时，中国人民财产保险股份有限公司岳阳分公司已将原告因工伤所花费的医药费审核并支付给第三人，对于原告在已获得商业保险赔付后无任何理由放弃商业保险赔付医疗款转而请求工伤保险赔偿医疗费用的诉求，本院不予支持。被告在审核原告所享受的工伤待遇中的医药费项目时，应当在中国人民财产保险股份有限公司岳阳分公司实际已审核给第三人的医药费的基础上与原告因工伤实际所花费的医药费之间实行差额补足。根据《湖南省实施办法》第九条第（二）、（三）、（十）项之规定：”下列因工伤发生的费用和用于工伤保险的费用，依照国家规定从工伤保险基金支付：(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(十)工伤认定调查和劳动能力鉴定费用;”故对于原告因工伤的住院伙食补助费、鉴定费和交通费应当在工伤保险待遇中一并予以审核。综上所述，因被告在2016年7月22日对原告工伤保险待遇所作出的《工伤保险核定待遇表》中除审核原告医疗待遇为20081元外，其他审核项目均为零，该《工伤保险核定待遇表》核定原告工伤保险待遇明显不当，且适用法律、法规错误。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）、（六）项之规定，判决如下：一、撤销被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心2016年7月22日对原告袁剑所作出的《工伤保险待遇核定表》；二、由被告岳阳县工伤保险基金管理服务中心在本判决发生法律效力之日起三十日内重新对原告袁剑所享受的工伤保险待遇进行审核；三、驳回原告袁剑的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告岳阳县工伤保险基金管理服中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 长  邱岳君人民陪审员  蒋三妹人民陪审员  周六一二〇一七年一月十一日书 记 员  张 萍附相关法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条：第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；(二)适用法律、法规错误的；(三)违反法定程序的；(四)超越职权的；(五)滥用职权的；(六)明显不当的。