山西省晋城市城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）城民初字第605号
原告马鹏明，男，1998年12月13日生，汉族.
法定代理人马利霞（系原告母亲），女，1972年1月24日生，汉族.
委托代理人申广林，男，1973年8月25日生，汉族.
被告中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司
负责人郭昕，经理。
委托代理人张胜利，中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司职工。
委托代理人徐凯，中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司职工。
原告马鹏明与被告中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告法定代理人马利霞、委托代理人申广林、被告委托代理人张胜利、徐凯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，原告系泽州三中的学生，2013年3月24日晚上，原告马鹏明在学校上晚自习时被同班同学郑梦伟在教室用菜刀砍伤，随后入住晋煤集团总医院接受治疗共花费四万余元。原告母亲马丽霞作为投保人以马鹏明为被保险人在被告处投保有国寿儿童定期寿险及附加意外伤害等5个险种的保险。但在原告向被告提出理赔后，被告不积极如约履行保单义务，故诉至法院，要求被告依《个人保险单》中的特别约定内容及保险险种、保额支付原告保险金10750元。
被告辩称，原告并未申请理赔，也未提供受到意外伤害住院治疗的全部原始资料及其它相关材料，无法计算出补偿原告的准确数额，原告办理的保险包含一主险四附加险，该保险对意外伤害费用及住院费用是补偿医疗保险，具有补偿性质而不是全部赔付。
经审理查明，2012年9月19日，原告母亲马利霞作为投保人在被告保险公司以原告马鹏明为被保险人购买了一份学生保险，此保险由一主险国寿学生儿童定期寿险（A）款及四附加险：国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险组成。被告保险公司向原告出具个人保险单一份，该单载明：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额为3000元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额为10000元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额为5400元，保险期间为一年，自2012年9月20日零时起至2013年9月19日二十四时止。特别约定：（1）“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”的“医疗”责任免赔额为：“0.00（元）／次”，赔付比例为：“90.00%”。（2）“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的“特殊门诊费”责任免赔额为：“0.00（元）／次”，赔付比例为：“75.00%”。（3）“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的“住院”责任免赔额为：“0.00（元）／次”，赔付比例为：“70.00%”。（4）“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的“特殊门诊费”责任免赔额为：“0.00（元）／次”，赔付比例为：“75.00%”。等待期为“30”天。（5）“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的“住院”责任免赔额为：“0.00（元）／次”，赔付比例为：“70.00%”。等待期为“30”天。2013年3月24日晚，原告马鹏明在泽州三中上晚自习时被同班同学郑梦伟在教室用菜刀砍伤，当晚入住晋煤集体总医院接受治疗，并于2013年4月8日出院，共花费37250.97元。随后，原告母亲试图向被告保险公司提出理赔申请，经了解情况，认为理赔数额过低，故诉至本院。
本案争议焦点是：原告要求被告保险公司支付保险金10750元的主张是否成立？
针对焦点，原告提供下列证据：1、泽州县第三中学校签章并签注的编号为5515的医疗票据复印件一份，证明原告因意外伤害发生医疗费用37250.97元，确认保险事故发生的性质、原因损失程度。2、浮山街村证明一份，证明马鹏明、马利霞是母子关系。3、个人保险单一份，证明投保人和被保险额的信息，保险责任、险种名称，保险金额、保险期间等事项。4、晋煤集团医院入院证一份，证明原告意外伤害后入院治疗的事实。5、泽州三中证明一份，证明原告购买保险的事实。6、晋煤集团医院出院证一份，证明原告接受治疗的事实。7、非晋煤职工住院患者费用汇总单复印件一份，证明医疗费用发生的情况。8、晋城煤业集团总医院签章的住院病历复印件一份，证明原告意外伤害。9、调查收集证据申请，证明原告法定代理人在法定期限内提交了到晋煤集团医院收集相关证据原件未获准。10、理赔申请书一份，证明原告曾向被告公司提出申请理赔。
经质证，被告对原告所举证据2、3、5、6、7、8、9无异议；对证据1有异议，认为应出具票据原件证据；对证据4、10也有异议，认为证据4是复印件，证据10不能说明原告在被告处申请了理赔，如拒赔被告会出具拒赔通知书或不予受理通知书。
原告反驳称，依据《保险法》第二十二条规定，原告提供了泽州三中核对无误的医疗票据复印件，能够证明损害的事实和情况，原告未提供票据原件不能成为被告拒赔理由。原告向被告提出过理赔申请，被告未向原告出具不予受理或拒赔通知书，只能说明被告在理赔程序上有瑕疵。再者，原告是否提出过理赔申请，也不是原告就保险合同提起民事诉讼的前提条件。
针对焦点，被告提供下列证据：1、保险条款内容一份，证明原告请求赔偿10750元不符保险条款规定。2、马鹏明、郑梦伟和学校理赔的三方协议复印件一份，证明郑梦伟和学校赔付的事实。3、中国保险监督管理委员会令（2006年第8号）内容一份，证明该令第四条规定：费用补偿性医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿性医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
经质证，原告认为被告所举证据1未经投保人签字确认，对原告不发生效力，因为合同应是载明特定相对人权利和义务关系上的协议。中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条为减轻、免除责任的条款，被告无证据证明已尽提示说明义务，直至开庭前原告未见过此条款。证据2为复印件，来源不明且与本案无关联性，三方协议解决的侵权责任问题，本案是合同关系，依据《保险法》第46条禁止追偿条款，保险责任的承担与侵权责任的承担不存在责任竞合，不具有关联性，此证据刚好说明了原告受伤害的真实性。证据3第四条条款内容与《保险法》第46条规定冲突，为无效条款。
本院认为：原、被告双方签订的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险合同意思表示真实，不违反国家有关法律和行政法规的禁止性规定，属有效合同。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。在人身保险合同约定的因第三者的行为发生保险事故和保险事件后，保险人应当按照保险合同的约定向被保险人给付保险金。本案中，被告未举证证明自己对国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条该免责条款已经向原告尽到了明确充分的说明义务，且依照《中华人民共和国合同法》第四十条“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，故该保险合同第三条对被保险人即原告没有约束力。被告以该免责条款拒绝理赔的，理由不成立，其反驳主张本院不予支持。另，原告虽未能提供医药费收据原件，但是该票据复印件上已注明“原件学校已收回”，并加盖有泽州县第三中学的印章，再结合原告提供的住院病历、非晋煤职工住院患者住院费用汇总单等证据足以证明该票据的真实性以及保险事故的性质、原因及损失程度，被告以原告未提供受到意外伤害住院治疗的全部原始资料及其它相关材料无法计算出补偿赔付的准确数额的主张，本院不予采纳。
本案被告应赔付原告意外伤害费用医疗保险金为：原告实际支付医疗费总额37250.97元的90%，超过约定的保险金额3000元，按3000元计算；住院费用补偿医疗保险为：原告实际支付医疗费总额37250.97元的70%，超过约定的保险金额10000元，应按10000元计算；定额给付医疗保险为：5400元（保险金额）÷180天（每个保单年度累计给付的住院日数）×15天（住院天数）=450元。综上，被告中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司应支付原告马鹏明意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金、住院定额给付医疗保险金共计13450元，原告主张被告支付保险金10750元，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条、第六十八条、第十八条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司应支付原告马鹏明意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金、住院定额给付医疗保险金共计10750元。
本案诉讼费70元，由被告中国人寿保险股份有限公司泽州县支公司负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。
审 判 长 杨 娜
代理审判员 许浩波
人民陪审员 李耀华
二〇一四年八月十九日
书 记 员 刘姣姣