北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初17077号
原告韩啸，男，1981年12月26日出生。
委托代理人周锡亮，北京市中盾律师事务所律师。
委托代理人吴素芬（韩啸之母），北京自动化控制设备厂退休职工。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人杨慎达，男，北京积水潭医院医师。
原告韩啸与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告韩啸委托代理人周锡亮、吴素芬，被告北京积水潭医院委托代理人郑健、杨慎达到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告韩啸诉称，2011年10月12日，原告由武警总院转入被告处治疗，13日由危杰主任做手术，手术做的很成功，手术后几天危杰出国。原告于16日就发高烧，找护士和大夫，说是术后正常现象。18日原告胳膊发红，肿的很粗，还特别热，原告及母亲向他们反应病情，没有一个大夫到病房，只派一名实习生给换药，到19日做高压氧后回来，原告又冷又高烧到39.1度，医院又派实习生挤脓。只是最初用头孢消炎药，没有再用其他药物消炎，造成原告术后感染，随后植皮、植骨、又做皮棒，造成原告骨髓炎，从最普通的粉碎性骨折又做了十余次手术，给原告造成极大经济损失和精神伤害。原告先后两次住院共4个月的时间造成原告残疾，为维护原告的合法权益，请求法院判令被告赔偿原告医疗费238
333.71元、误工费105000元（2012年1月1日至2014年6月30日，共计30个月，每月按照3500元计算）、护理费1400元、交通费500元、营养费3000元、输血费2700元、鉴定费13550（含出庭质询费2000元）、住院伙食补助费12900元（住院129天，每天按100元计算）、伤残赔偿金211436元（按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元×20年×20%）、精神损害抚慰金20万元。共计788819.71元，要求被告承担80%的赔偿责任即631055.76元；诉讼费由被告承担。
被告北京积水潭医院辩称，一、事实与经过。原告因“车祸致双腕疼痛、肿胀、活动受限约4天”于2011年10月11日入住我院创伤科门诊。入院诊断：1、桡骨远端骨折（左）；2、第一掌骨骨折（右）；3、头面部裂伤。入院后完善各项检查，于2011年10月13日行“左桡骨远端骨折切开复位内固定及右第一掌骨骨折切开复位内固定术。”伤后给予抗炎对症治疗，2011年10月14日拔出伤口引流管。2011年10月18日，患者切口处出现黄色渗液，未见脓性渗出。检查血常规、血沉、C-反应蛋白均升高，切口处出现黄色粘性分泌物，周围红肿。考虑切口感染。继续给予抗炎对症及高压氧治疗，手术切口给予换药治疗。2011年10月26日行“左桡骨远端骨折术后感染清创引流VSD覆盖术”，将掌侧及背侧切口均以扩创，并作细菌培养及药敏，术后给予抗炎及对症治疗。
2011年10月29日，因VSD引流管堵塞，行“左桡骨远端骨折术后感染扩创及VSD负压引流术”。细菌回报结果为：金黄色葡萄球菌，抗生素调整为万古霉素。2011年11月4日，行“左桡骨远端骨折术后感染清创、抗生素水泥链珠置入术”，术后给予万古霉素抗炎治疗。2011年11月16日，行“左桡骨远端骨折术后感染背侧创面植皮术”，取皮区为左大腿内侧。后背侧创面有少量黄色分泌物，掌侧切口远端皮缘坏死。请烧伤科会诊：背侧创而植皮区皮肤成活，掌侧创面可通过换药，爬行替代闭合创面。并给予贝复济促进创面愈合。同时请手外科会诊：建议待创面愈合后，给予左腕关节肌腱功能重建手术。
2012年3月6日患者因“左桡骨远端骨折术后局部反复破溃5个月”再次入院。入院检查：左腕掌侧瘢痕形成，左腕桡侧、桡背侧可见2处破溃，无明显渗出。左手骨间肌萎缩。左腕旋后0度。桡动脉未触及。入院诊断：桡骨远端骨折术后慢性骨髓炎；拇长伸肌腱损伤（左）。2012年3月12日行“左桡骨远端扩创、抗生素骨水泥链珠取出术”，术后抗炎对症治疗，2012年3月20日，左腕切口中段渗出，为粘稠坏死样物质。2012年3月21日，行“左腕扩创、内固定物取出、外固定及VSD植入术”。2012年3月30日行“左腕扩创VSD更换术”，分泌物培养均为金黄色葡萄球菌，给予万古霉素抗炎治疗。2012年4月9日行“左腕扩创、取髂骨开放植骨术”。2012年4月24日患者左腕创面愈合良好，转烧伤科，待皮瓣手术。2012年4月28日，行“左前臂扩创，岛状皮瓣转移术、大腿取皮术”。2012年5月切口拆线，于当日出院。后患者一直就诊我院创伤骨科门诊和手外科门诊，并行对症治疗。
二、答辩意见：
1、我院针对患者韩啸病例诊断正确，治疗及时，手术方案选择正确。忠者车祸后4天就诊我院，诊断为①桡骨远端骨折（左）；②第一掌骨骨折（右）；③头面部裂伤。当日收入病房。完善各项检查后于入院后第3天进行手术，手术方案为：“左桡骨远端骨折切开复位内固定及右第一掌骨骨折切开复位内固定术。”
2、术后出现感染症状后，我院积极为患者实行抗炎对症及高压氧治疗，手术切口给予换药治疗。保守治疗无效后于2011年10月26日行“左桡骨远端骨折术后感染清创引流VSD覆盖术”。措施采取合理、得当。术后采用抗感染针对性强的抗生素水泥链珠置入术，使感染得到有效控制。
3、骨科手术I类切口感染率约为1-3％，有些感染是无法预料和避免。感染是开放伤口、有创手术常见的并发症。病程迁延不愈、治疗棘手是其特点。我院针对韩啸病情，采取了先保守、后开放的治疗方案，符合诊疗常规。目前患者伤口愈合好，手部功能得到最大程度的康复。
4、该患者原始损伤重，为高能量损伤，关节面粉碎，并累及近端骨干部分，即使治疗过程顺利，也会遗留畸形及功能障碍。
综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与患者的损害后果不存在因果关系，不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明，患者韩啸因“车祸致双腕疼痛、肿胀、活动受限约4天”于2011年10月11日入住北京积水潭医院，初步诊断：1、桡骨远端骨折（左）；2、第一掌骨骨折（右）；3、头面部裂伤。于2011年10月13日行“左桡骨远端骨折切开复位钢板内固定术”，术后病人安返病房，术后予抗炎，消肿对症治疗。
据北京积水潭医院病程记录记载：
2011年10月14日，主治医师查房记录
术后第一天，今日查房，患者生命体征平稳，诉双腕部伤口疼痛不适，查体：右腕稍显肿胀，伤口敷料清洁干燥，伤口稍有渗血，血浆引流管通畅，引流出血性液体约40ml，左腕石膏托固定可靠，左拇指伤口敷料干燥，伤口无渗血及异常分泌物，今日拔出右腕血浆引流管，继续予抗炎，消肿对症治疗，今日复查X片。
2011年10月18日，主治医师查房记录
今日查房，患者生命体征平稳，T37.2-38℃，诉左腕掌侧伤口稍有疼痛。查体：左腕掌侧伤口较昨红肿有所减轻，皮温较健侧仍有少许增高，伤口有较多淡黄色渗液，无脓性分泌物；左腕背侧伤口敷料清洁干燥，伤口无渗血及异常分泌物。主治医师查房后指出：继续予抗炎消肿对症治疗，请高压氧科会诊治疗以促进伤口愈合，明日予复查血常规及C反应，血沉。
2011年10月19日,主治医师查房记录
今日查房，患者生命体征平稳，T37.2-37．8℃，查体：左腕伤口敷料仍有淡黄色粘液状分泌物，伤口稍红肿，……考虑伤口感染。主治医师查房后指出，继续予克林霉素抗炎，必要时予可乐必妥加强抗炎，并予高压氧治疗促进伤口愈合。
2011年10月24日，副主任医师查房记录
今日查房，患者生命体征平稳，未诉左腕伤口疼痛不适。今日副主任医师查房后指出：患者术后伤口出现明显脓性分泌物，临床血常规及血沉及C反应蛋白提示伤口感染可能，继续换药，必要时扩创引流，嘱其患者加强左五指功能锻炼。
2011年10月26日，行“左桡骨远端骨折术后感染清创引流VSD覆盖术”，术后病人安返病房，术后予克林霉素抗炎治疗。
2011年10月27日，主治医师查房记录
术后第一天，今日查房，患者生命体征平稳，体温正常。查体：左手掌稍显肿胀，左五指活动欠佳，左前臂掌侧通畅，背侧引流欠佳，共引流出血性液体约100m1，今日调整背侧引流管保持引流通畅，继续目前抗炎对症治疗，嘱其加强左五指功能锻炼。今日复查血常规。
2011年10月29日主治医师查房记录
术后第三天，患者生命体征平稳，体温不高，患者未诉左前臂伤口疼痛不适，左桡骨远端掌侧及背侧负压引流通畅，引流出血性液体约150ml，掌侧护皮膜下昨夜开始出现血凝块，大小约3×4cm，请示上级后决定予急诊扩创。
患者于今日在臂丛麻醉下行“左桡骨远端骨折术后感染扩创VSD负压引流”，术后病人安返病房，术后予克林霉素抗炎对症治疗并持续负压引流。
2011年11月1日主任医师查房记录
术后第三天，今日查房，患者生命体征平稳，体温不高，查体：左腕部VSD负压引流通畅，引流出血性液体约30m1，昨日复查血常规示：WBCll.79×10，血沉为125mm，C反应蛋白为77.7mg/L，细菌培养及药敏试验为金黄色葡萄球菌，青霉素及大环内酯类耐药，今日调整抗生素为万古霉素。
2011年11月4日术后病程记录
患者于今日在全麻下行“左桡骨远端骨折术后感染清创缝合抗生素骨水泥链珠置入术”，手术顺利，术后病人安返病房，术后予万古霉素抗炎治疗，嘱患者加强左五指功能锻炼。
2011年12月10日主任医师查房记录
今日查房，患者生命体征平稳，未诉伤口疼痛不适。查体：左桡骨远端掌侧切口近端肉芽组织新鲜，有少许皮肤爬行替代；背侧受皮区皮区干燥，血运良好。手外科会诊后指出待伤口完全愈合后在予左腕关节重建，嘱其加强左腕部功能锻炼。
2011年12月13日主任医师查房记录
患者今日出院。
出院诊断：桡骨远端骨折（左）；第一掌骨骨折（右）；头面部裂伤。
2012年3月6日至同年4月24日，韩啸再次在北京积水潭医院住院治疗。
主诉：左桡骨远端骨折术后局部反复破溃5个月。
现病史：患者于我院急诊就诊前约5个月前因外伤致左桡骨远端骨折，右第一掌骨基底骨折，在我院行手术治疗。术后3、4天时左前臂切口即流液、伴体温高，予以反复换药，效果不佳，2周后行扩创及VSD引流术治疗，3天后行更换VSD治疗，1周后行扩创，VSD去除，抗生素骨水泥置入术，1月后行腕背侧创面植皮术(左)。现仍然局部反复破溃流液，为求进一步治疗，遂入我科。
体格检查：T37℃，P75次/分，R18次/分，BP125/75mmHg……
专科情况：患者步行，左前臂远端掌侧可见广泛手术疤痕，腕关节桡侧、桡背侧可见两处破溃肉芽增生创面，无明显渗出。右大鱼际桡侧可见手术瘢痕。左前臂远端肿胀，畸形，左手骨间肌萎缩，尤以第一骨间肌为重。左腕关节桡掌侧压痛叩击痛，未触及明显骨擦音及反常活动。左腕0度伸，30度背伸，前臂旋前45度，旋后0度，拇指远指间关节主动屈伸不能，被动屈曲正常。余指活动度正常。左上肢肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，桡动脉搏动未触及，皮肤痛触觉正常。
X线片：左尺桡骨远端骨折内固定失效表现。余检查待回。
诊断：1.桡骨远端骨折术后慢性骨髓炎(左)；2.拇长伸屈肌腱损伤(左)。
诊疗经过：患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，于2012年3月12日在全麻下行扩创，水泥链珠取出术。2012年3月21日全麻加臂丛下扩创、外固定术+内固定取出术+VSD置入术，2012年3月30日全麻加臂丛麻醉下行扩创VSD更换术，术后恢复好。2012年4月9日在全麻加臂丛下行扩创开放植骨术。
目前情况：患者目前病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，伤口敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，有少量皮肤缺损。术后血常规检查大致正常，X线片结果复位固定满意。
出院诊断：1.桡骨远端骨折术后慢性骨髓炎(左)，2.拇长伸屈肌腱损伤(左)。
2012年4月24日至同年5月11日，韩啸第三次在北京积水潭医院住院治疗。
主诉：左前臂外伤骨折术后半年，创口渗出不愈伴骨外露。
现病史：……现做前臂创面有所好转，创区局部仍有少量渗出，植骨区外露，为进一步修复创面，来我科就诊，门诊检查后收入院治疗。
体格检查：T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP139/78mmHg……
专科情况：左前臂、腕部外固定架固定中，固定牢固可靠，前臂桡侧远端皮肤缺损面积3×3厘米，创面渗出不多，创底显露桡骨植骨区，创周红肿不明显。左前臂旋转功能障碍，拇指远指间关节主动屈伸不能，被动屈曲正常，大小鱼际肌肌腹萎缩。患肢皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，桡动脉搏动未触及，皮肤同触觉正常。
诊疗经过：患者入院后完善常规检查，经上级医师查房，于2012年4月28日在全身麻醉、臂丛下行左前臂扩创，岛状皮瓣转移术，大腿取皮术。术后恢复好。目前情况：患者目前病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，伤口已拆线。生命体征平稳，术后检查大致正常。
出院诊断：左前臂创面感染(骨外露)；皮肤缺损(左前臂)；左桡骨慢性骨髓炎；左桡骨骨折外固定术后；拇长伸屈肌腱损伤(左)；自体髂骨植骨术后。
以上韩啸共住院129天，支付医疗费共计238217.64元（其中北京大学第六医院医疗费为1686.15元）、护理费1400元、交通费84元。
在立案之前，经韩啸及北京积水潭医院同意，本院组织双方进行医疗纠纷立案前鉴定。经韩啸申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对北京积水潭医院在对患者的诊治过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。
2013年11月8日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
……
（二）关于北京积水潭医院对被鉴定人医疗行为的评价。
l、被鉴定人因车祸致双腕肿胀、疼痛，活动受限4天入院治疗。入院诊断：桡骨远端骨折（左）、第1掌骨骨折（右）。由于骨折移位明显，非手术治疗很难达到解剖复位的要求，预后差，选择切开复位钢板螺丝钉内固定，有手术指征，符合诊疗常规。
2、被鉴定人行桡骨远端骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术后第5天，被鉴定人体温38度、腕部有红肿，皮温稍高，医方不排除伤口感染可能，继续抗菌素治疗。术后第8天“伤口挤压出脓性分泌物约5m1”，医方虽然给予伤口间断拆线，但未达到引流效果，直至术后13天才实施扩创、VSD引流术。医方对被鉴定人术后伤口积脓引流的处理不当，存在医疗不足。
3、被鉴定人住院治疗期间，医方与被鉴定人及家属交流、沟通不够，交待病情及预后欠全面。
（三）关于北京积水潭医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析。
被鉴定人因车祸致桡骨远端骨折(左)、第1掌骨骨折(右)。行切开复位钢板螺丝钉内固定术，术后第8天“伤口挤压出脓性分泌物，第13天行扩创、VSD引流术，桡骨远端骨髓炎、继发拇长伸屈肌腱损伤，导致被鉴定人左前臂、腕关节及拇指功能障碍。
桡骨远端骨折是骨科最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。高能量损伤是造成中青年桡骨远端粉碎性骨折的常见原因。高能量损伤所致桡骨远端骨折，临床表现特点为关节面粉碎、桡腕关节半脱位、桡骨干骺端短缩或粉碎等，由于高能量创伤所致骨折患者伤情复杂，合并软组织损伤严重，因此，其预后一般差于较低能量创伤的骨折患者。
被鉴定人因高能量创伤致左桡骨远端粉碎骨折，骨折移位明显，非手术治疗很难达到解剖复位的要求，选择切开复位内固定治疗，有手术指征，符合治疗原则。
被鉴定人于2011年10月13日行骨折切开复位、内固定术，术后第5天出现伤口感染征象，第8天伤口挤压出脓性分泌物，1周后实施扩创、VSD引流等治疗，医方对术后伤口脓肿处理不利，形成骨髓炎、继发拇长伸屈肌腱损伤，导致被鉴定人左前臂、腕关节及拇指功能障碍。医方对被鉴定人损害后果负有一定责任。
被鉴定人左桡骨粉碎性骨折为高能量创伤，骨折移位明显，软组织损伤严重，手术治疗复杂。术后发生伤口感染及骨髓炎等为手术后并发症。自身损伤是被鉴定人损害后果的主要原因。
鉴定意见为：
北京积水潭医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗不足，与被鉴定人损害后果有一定因果关系，医疗过失参与度考虑为C级（次要责任）。
韩啸对上述鉴定意见有异议，要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭，对韩啸提出的问题予以解答。韩啸仍认为北京积水潭医院应承担主要责任。
2016年4月15日，经法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人韩啸左腕关节功能障碍的伤残等级属九级，其左前臂旋转功能障碍的伤残等级属十级。
韩啸为此共支付鉴定费11
550元、鉴定人出庭费2000元。
另查，韩啸为非农业家庭户，残疾赔偿金的计算公式为按照2015年度北京市城镇居民人均可支配收入52859元×20年×20%（伤残等级赔偿指数）=211
436元。
庭审中，韩啸为证明误工费，提供北京华夏天通商贸有限公司出具的证明：韩啸于2009年5月在我司销售部门任业务经理职务，该员工于2011年10月因身体损伤无法继续在我司任职，该员工在我司任职期间综合月收入为3500元。
上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、理赔医药分割单、交通费票据、单位证明、户口簿、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对本案医患双方存在的争议，本院依法委托北京中衡司法鉴定所对北京积水潭医院在对韩啸诊疗中是否存在过错进行鉴定。北京中衡司法鉴定所依相关程序进行鉴定后出具了司法鉴定意见书，并且鉴定人出庭接受质询，韩啸虽对鉴定意见提出异议，但其不能提供有效的反驳证据，故该司法鉴定意见书应当作为认定本案相关事实的依据。鉴定意见载明：韩啸于2011年10月13日行骨折切开复位、内固定术，术后第5天出现伤口感染征象，第8天伤口挤压出脓性分泌物，1周后实施扩创、VSD引流等治疗，北京积水潭医院对术后伤口脓肿处理不利，形成骨髓炎、继发拇长伸屈肌腱损伤，导致韩啸左前臂、腕关节及拇指功能障碍。北京积水潭医院对韩啸损害后果负有一定责任。韩啸左桡骨粉碎性骨折为高能量创伤，骨折移位明显，软组织损伤严重，手术治疗复杂，术后发生伤口感染及骨髓炎等为手术后并发症。自身损伤是其损害后果的主要原因。北京积水潭医院在对韩啸的诊疗过程中，存在医疗不足，与韩啸损害后果有一定因果关系，承担次要责任。据此，本院确定北京积水潭医院侵权责任比例为40%，韩啸主张按80%的比例承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予采纳。
韩啸要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历为证，本院应予支持，但其主张的费用中包含北京大学第六医院的医疗费，应予扣除，以本院核定的数额236531.49元为准。韩啸因伤致残，误工时间可以计算至定残日前一天，韩啸要求赔偿2012年1月1日至2014年6月30日的误工费105000元，本院不持异议。韩啸支付的护理费1400元，本院予以确认。根据韩啸就医的实际情况，交通费本院酌定为300元，韩啸主张的其他交通费，本院不予支持。韩啸要求赔偿住院伙补助费12900元、营养费3000元，均符合法律规定，数额合理，本院应予支持。韩啸要求赔偿输血费2700元，对此未提供相应证据加以证明，本院不予支持。韩啸主张的残疾赔偿金，于法有据，数额得当，本院应予支持。北京积水潭医院应当按本院确定的责任比例赔偿韩啸上述各项损失。北京积水潭医院对韩啸术后伤口脓肿处理不利，形成骨髓炎，韩啸多次进行手术治疗，并因此而致残，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为30000元，韩啸主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北京积水潭医院存在医疗过错，故鉴定费应由北京积水潭医院负担。韩啸申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由其自行承担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告韩啸医疗费九万四千六百一十二元六角、误工费四万二千元、护理费五百六十元、交通费一百二十元、营养费一千二百元、住院伙食补助费五千一百六十元、残疾赔偿金八万四千五百七十四元四角、精神损害抚慰金三万元，以上共计二十五万八千二百二十七元。
二、驳回原告韩啸其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万零一百一十一元，由原告韩啸负担四千七百六十四元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担五千三百四十七元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万一千五百五十元，由被告北京积水潭医院负担（本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费二千元，由原告韩啸负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 王建
人民陪审员
许志民
人民陪审员
苗梅
二〇一六年十一月二十九日
书 记 员 王锋