太原市小店区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）小民初字第01121号
原告孙月珍，无业。
委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
委托代理人裴巧玲，山西杏梅律师事务所律师。
被告山西大医院，住所地太原市龙城大街**号。
法定代表人刘强，院长。
委托代理人张旭升，男，1979年7月15日出生，汉族。
委托代理人王向阳，男，1969年11月5日出生，汉族。
原告孙月珍与被告山西大医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月27日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告孙月珍的委托代理人李海、被告山西大医院的委托代理人张旭升、王向阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孙月珍诉称，原告孙月珍于2014年10月20日因脑梗塞后，发现颅内动脉瘤入住被告山西大医院，原告于2014年10月23日-24日行颅内动脉瘤介入栓塞术。术后，患者出现意识障碍，行头颅CT示蛛网膜下腔出血，后经治疗于2014年12月9日出院。目前，原告出走不便，出行需要专人护理，左上肢长期疼痛，根本无力，右上肢也受到严重影响，给原告和家人带来了极大的不便和困扰。经原告申请，法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，被告山西大医院在对孙月珍医疗行为中存在过错。孙月珍的左侧肢体偏瘫属Ⅳ级伤残。孙月珍需部分护理依赖。孙月珍每月需康复费用2000元，疗程一年。原告依据该鉴定依据及2015年度人身损害赔偿标准，原告孙月珍主张被告赔偿医疗费、伤残赔偿金、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、餐饮费、误工费、护理费、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费、后续治疗费等各项费用1279071元，被告应承担60%责任即767442.6元。本案诉讼费用由被告承担。
被告山西大医院辩称，我方认可只有一名本院具有介入诊疗的医师签署，但原告来我院神经内科和神经外科分别就诊期间有两位具有资质的神经介入医师讨论病情，不存在单人决策的过错。原告在我院就诊，医患双方进行了充分的沟通，我院也告知其治疗方案的选择，原告为行手术治疗所以再次入院；而且，根据原告的病情，介入手术的治疗方案是最佳选择；关于手术的风险，手术同意书中有明确告知，家属同意手术并签字确认。故我院不存在未尽充分告知义务而存在过错的问题。原告本身有高血压病和颅内动脉瘤，出现脑出血和左侧肢体功能障碍与其基础疾病密切相关，并非手术导致。虽然我院在诊疗过程中难以避免存在一些不足，但是与患者不良预后并无直接因果关系。综上，重庆市法医学会司法鉴定所做出的因果关系的鉴定结论不科学、不准确。对该鉴定所做出的伤残等级鉴定及护理依赖、康复费用、营养费用的鉴定意见，我院没有异议。关于原告提出的赔偿要求，我院的意见是，医疗费中的急诊费我院不予承担；交通费中的飞机票真实性予以认可，由法院酌定。对住院伙食费、营养费、餐饮费、住宿费的主张金额无异议；关于伤残赔偿金，应当以农村居民计算；2014年10月20日至2015年7月20日护理时间予以认可，同意参照交通运输行业的标准来计算护理费。今后的护理费应当依据鉴定结论以部分护理依赖即50%、护理期限一年，按服务行业的标准计算；原告主张误工费，未提交工资条和纳税证明，不予认可；被扶养人的生活费按照被扶养人的实际生活能力由法院认定；后续治疗费予以认可。精神损害抚慰金由法院酌定。对鉴定费用不持异议。以上各项费用，同意按轻微过错承担，即以全部损失的25%赔偿原告。
经审理查明，原告孙月珍于2014年8月29日因出现头晕头重，伴左下肢无力，诊断为“脑梗塞”入住被告山西大医院神经内科。住院期间行全脑血管造影术发现颅内动脉瘤，9月18日出院。同年10月20日，原告再次入住被告山西大医院神经外科，入院诊断为左侧后交通动脉段动脉瘤，右侧眼动脉段动脉瘤脑梗塞后遗症，高血压2级（极高危组）。2014年10月23日，原告家属签署手术知情同意书后，即行颅内动脉瘤介入栓塞术；手术记录显示经过，“尝试并使用3根导管均未能使微导管满意到位，操作中病人生命体征平稳，无血压大幅变化，未发现造影剂外渗；中途曾与病人家属沟通，同意继续努力尝试治疗，最终因微导管未能准确满意到位瘤腔，向家属解释病情后，结束手术”，手术结果“因微导管到位动脉瘤腔内满意位置困难，仅仅检查后未做治疗”。术后因肺部感染等转ICU治疗；2014年12月9日，原告办理出院，出院诊断为右眼动脉段动脉瘤，左侧后交通动脉段动脉瘤，蛛网膜下腔出血，右侧颞顶脑出血，右额顶脑梗塞，脑梗塞后遗症，高血压2级（极高危组），肺部感染，消化道出血，记性肾损伤，低蛋白血症，电解质紊乱，低钾血症，低钙血症，泌尿系统感染，贫血等。出院医嘱继续神经外科治疗，行康复等综合治疗。出院当日，原告入住中铁十七局集团中心医院，经该院病历记录，初步诊断为右侧眼动脉动脉瘤，左侧后交通段动脉瘤，脑出血恢复期，右额顶脑梗塞。经该院检查治疗，原告于2015年1月12日出院，出院诊断仍为右侧眼动脉动脉瘤，左侧后交通段动脉瘤，脑出血恢复期，右额顶脑梗塞术后因肺部感染脑梗塞。原告在山西大医院神经外科住院治疗产生医疗费150029.77元，经过新农合报销后，原告自付医疗费86680.77元。2015年3月，原告认为被告在诊疗过程中存在过错致其损失诉至我院。
本案审理期间，原告提出鉴定申请，请求对被告山西大医院在为原告的诊治过程中是否存在过错、其过错与损害后果是否存因果关系及相关责任度以及原告的伤残等级、护理依赖、后期康复治疗费用、是否加强营养进行司法鉴定。本院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对上述申请事项进行鉴定。2015年6月18日，该所出具渝法医所（2015）临床G鉴字第46号司法鉴定意见书，鉴定意见书分析说明，山西大医院未遵守“神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定”的基本要求，医方认可只有一名本院具有介入治疗的医师签署，由此可见，医方未按《规范》执行，存在过错；患者（孙月珍的动脉瘤为宽颈动脉瘤，不论是夹闭手术或是栓塞术，均存在困难，其最佳治疗方案为3个月后再复查一次，以了解和观察动脉瘤的进展和大小的变化或宽颈形态的改变，再考虑定手术方式，而病史资料中未见复查和夹闭术的告知义务，故医方属未尽充分的告知义务，存在过错；在病史资料中的手术记录示，未见“微导管的操作要缓慢平滑的进行，不能跳跃式前进，微导管头端不能定在动脉瘤壁上”的谨慎操作说明，鉴定会上医方陈述的操作过程也未说明避免破裂的风险，其结果是术后患者出现蛛网膜下腔出血。专家组认为，应为微导管致动脉瘤破裂所致，因此，医方的手术操作失误，造成动脉瘤破裂，存在过错。该鉴定意见陈述因果关系为“医方行颅内动脉瘤介入栓塞术，术中微导管到动脉瘤腔满意位置困难，未成功而停止手术，术后出现蛛网膜下腔出血等，经治疗，病情有一定好转。目前见患者左侧肢体活动功能障碍，即为目前患者损害后果，颅内动脉瘤为患者自身疾病，治疗有一定风险，故疾病本身和治疗风险有一定的参与度，乙方的过错行为是未遵《规范》执行，对患者所患的宽颈动脉瘤的治疗难度存在估计不足，和未尽充分的告知义务，使患者丧失了另两种治疗方式的选择权，和手术操作失误，从而造成动脉瘤破裂，因此，医方的过错行为与患者目前损害后果由因果关系存在”。综合认定，“山西大医院在对孙月珍的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病为共同因素致目前患者损害后果”。该鉴定机构同时对伤残等级护理依赖等作出渝法医所（2015）临床B鉴字第1361号司法鉴定意见书，鉴定意见为，1、孙月珍的左侧肢体偏瘫属Ⅳ级伤残；2、孙月珍需部分护理依赖；3、孙月珍每月需康复费用2000元人民币，疗程1年；孙月珍治疗期间需要营养费用参照相关规定。本院将上述鉴定意见书送达原、被告。原告对鉴定意见书不持异议。被告对鉴定意见提出质疑。针对被告质疑，本院要求重庆市法医学会司法鉴定所作出说明，该鉴定所于2015年8月28日渝法医司鉴文（2015）43号《补充说明》对被告的质疑进行了解释说明。被告对重庆市法医学会司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的分析及鉴定意见提出质疑，但无证据证明该鉴定存在事实不清、程序违法及适用法律法规错误之处，故本院对鉴定意见书的真实性、合法性予以确认。
另查明，原告孙月珍为山西兴县蔚汾镇下王家焉村村民，与其丈夫梅春明共育有两子，分别为长子梅森（1997年4月16日出生），次子梅盛（2000年1月20日出生）；原告父母均为山西兴县农业家庭户口，父亲孙志唐（1951年12月17日出生），母亲张金枝（1953年12月9日出生），原告父母育有子女三人。
再查明，原告与被告因医患纠纷于2014年12月25日经山西省医患和谐建设促进会调解解决，产生服务费2500元，该费用由原告孙月珍垫付。诉讼中产生鉴定费用12200元由原告垫付。太原经济技术开发区鸿洋社区居民委员会出具证明，原告孙月珍于2013年1月开始在该社区居住至今。
上述事实，有山西大医院住院病历、中铁十七局集团中心医院住院病历、山西兴县蔚汾镇下王家焉村村民委员会证明、司法鉴定意见书、补充说明、原告身份证明、孙志唐、张金枝、梅盛的户口本复印件、梅春明机动车驾驶证、医药费票据、飞机票、餐饮住宿费票据、鉴定费票据、社区居委会证明、孙月珍居住证及庭审笔录等在案为证。
本院认为，原告孙月珍在被告山西大医院就诊，双方形成医疗服务关系。原告术后出现蛛网膜下腔出血，左侧肢体活动功能障碍，左侧肢体肌力IV级。经鉴定原告左侧肢体偏瘫属Ⅳ级伤残；被告山西大医院在对原告孙月珍的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病为共同因素致目前患者损害后果。鉴定意见未明确各因素作用大小，可见上述因素共同存在，作用相当，难分主次，均可导致原告目前的损害后果，本院酌情参考治疗本身也存在的风险因素，认定被告在本次医疗行为的损伤参与度为45%。
原告的各项损失为：1、原告自费医疗费用为86680.77元，原告主张外购药3735.8元，被告认可外购药的真实性，本院支持在手术治疗期间及定残日期间有关联性的外购药费用（凭票）855.1元，两项合计87535.87元；2、住院伙食补助费，原告主张从2014年10月20日至2014年12月9日在山西大医院神经外科住院治疗50天，2014年12月9日至2015年1月12日在中铁十七局住院治疗33天，住院伙食补助费为83天＊100元=8300元，本院予以支持；3、营养费，原告主张83天＊50元=4150元，予以支持；4、交通费，被告认可因鉴定原告支出的飞机票2950元，本院予以确认，原告主张的其他交通费2802.4元，根据原告就医及鉴定的实际情况，本院酌定1000元，两项合计交通费3950元；5、原告主张餐饮费144.5元，住宿费911元，被告予以认可，本院支持，两项合计1055.5元；6、残疾赔偿金，原告主张孙月珍为城镇居民，并提交了太原经济技术开发区鸿洋社区居民委员会出具的证明，证实原告孙月珍于2013年1月在该社区居住至今，被告山西大医院不予认可；本院认为，该证明加盖社区居民委员的公章，可以证明原告主张的事实。根据上一年度受诉法院所在地城镇居民人均可支配收入标准、原告的年龄及原告为四级伤残的鉴定意见，原告的残疾赔偿金为24069元＊20＊70%=336966元；7、护理费，原告主张护理期限自2014年10月20日至2015年7月20日，被告认可原告主张的护理时间，本院予以确认；原告主张按其丈夫梅春明为大车司机的误工损失每月7000元主张，并提交了个人出具的收入证明。被告对7000元的收入提出异议，认为可以参照交通运输业标准计算，本院采纳被告的意见，按上一年度交通运输业的收入60187元／年计算9个月为45140元；8、误工费，原告主张2014年10月20日至2015年6月18日定残日的误工损失，原告无证据证明其在发生损害事实之前其所从事的行业及固定收入的相关证据，本院参照上一年度山西居民服务行业的年平均工资30476元，计算为30476÷12个月×8个月=20317.33元；9、被扶养人生活费。根据原告提交的证据，原告父母2人，未成年儿子1人，均为农村居民，无生活来源，需原告扶养，根据原告兄弟姐妹的情况，原告需要承担的扶养费为父亲孙志唐6992元×17年÷3人×70%=27734.93元；母亲张金枝6992×19年÷3人×70%=30997.87元；次子梅盛6992×3年÷2人×70%=7341.6元；以上共计66074.4元；10、后续治疗费，根据鉴定意见，康复期治疗为一年，每月2000元康复费用，计算为24000元；11、今后的护理费，根据“孙月珍需部分护理依赖”结合原告的年龄及“目前左侧肢体活动功能障碍，左侧肢体肌力IV级”的鉴定意见及《人身损害护理依赖程度评定》的相关规定，酌定支持原告部分护理依赖所需费用比例为50%。即以护理服务行业标准年平均工资，1人护理计算，按原告主张20年的护理期限，计算为30467元×20年×50%=304670元；12、精神损害抚慰金，根据伤残等级，酌情支持35000元；13、原告主张重庆鉴定费用12200元及山西省医调委服务费2500元，被告认可，本院予以确认。综合以上各项费用共计951859.1元。根据被告山西大医院的过错行为的参与度45%，被告应当对原告孙月珍的损失承担45%的赔偿责任即428336.6元。被告认为“鉴定意见不科学，不准确，其只承担轻微责任25%”的辩解意见理由证据不足，本院不予采纳；对其他辩解意见中的合理部分本院予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告山西大医院于本判决生效后五日内赔偿原告428336.6元；
二、驳回原告孙月珍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4338元（原告已预交），由原告负担2421元，被告负担1917元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 王晓芳
人民陪审员 王计兰
人民陪审员 于志军
二〇一五年十一月二十四日
书 记 员 尹 娟