四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川15民终896号
上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区南岸长江大道中段。组织机构代码：90885070-X。
负责人：王彦，总经理。
委托代理人：顾晓仪，四川宏成律师事务所律师
被上诉人（原审原告）何模祥，男，1969年7月出生，住四川省高县。
委托代理人：王家虎，四川意恩律师事务所律师
被上诉人（原审被告）苏荣杰，男，1978年11月出生，住四川省南溪县。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保财险宜宾分公司）因与被上诉人何模祥、苏荣杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2015）翠屏民初字第4206号民事判决，向一审法院提起上诉。一审法院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2015年2月5日8时20分许，苏荣杰驾驶川QV38**小型轿车从宜宾往长宁行驶，途径新宜长路“白店子”（小地名）时驶入对面车道与何模祥驾驶的川QA32**两轮摩托车相撞，造成何模祥受伤、两车受损。2015年3月9日，宜宾市公安局交警支队交管四大队作出《道路交通事故认定书》，认定：苏荣杰承担事故全部责任，何模祥无责任。何模祥于受伤当日被送往宜宾市第一人民医院治疗，诊断为：重型开放性颅脑损伤、左侧颞枕顶骨骨折、左侧顶硬膜下血肿、头面部皮肤挫裂伤、右环指、小指近节指骨骨折。住院57天，产生医疗费118594.44元（含检查费1037.90元）。出院后其妻委托四川临港司法鉴定所对何模祥的伤残等级、续医费、丧失劳动能力程度、护理时限、误工时限进行鉴定，结论为：一、何模祥因交通事故致重型颅脑损伤，右桡骨远端骨折，右手无名指、小指近节指骨骨折。现遗留颅脑损伤所致轻度智力缺损，日常生活有关的活动能力部分受限，评定为八级伤残；右上肢丧失功能13%，评定为十级伤残；右手丧失功能18%（双手丧失功能9%）评定为十级伤残；二、何模祥属部分丧失劳动能力；三、何模祥行康复治疗、面部瘢痕整容治疗、复查X线片及右手无名指、小指骨折内固定物取除术之续医费，累计约需12600元；四、何模祥护理时间约需365日（自鉴定之日开始计算）；五、何模祥误工时间约为547日（自鉴定之日开始计算）。本案在审理过程中，人保财险宜宾分公司申请一审法院对何模祥的伤残等级和医疗费中非基本医疗保险部分进行审查。一审法院依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，结论为：一、何模祥的伤残等级评定为九级；二、何模祥在宜宾市第一人民医院住院过程中发生的属四川省基本医疗保险不予承担的费用合计为42836.24元。
另查明：川×小型轿车属苏荣杰所有，苏荣杰就该车向人保财险宜宾分公司投保有交强险和商业险（其中第三者责任险责任限额1000000元，并投保有不计免赔），事故发生时正值保险期限内。事故发生后，人保财险宜宾分公司预付医疗费10000元，苏荣杰垫付医疗费30000元和生活费4000元，支付医疗费78594.44元和鉴定费3200元。
又查明：何模祥自2005年起分别在宜宾市明龙酒业有限公司、高州酒业有限公司、宜宾市凯宏金属回收有限责任公司工作至2015年1月，交通事故受伤前在川南教练场工地打工。与其妻自2014年2月起在宜宾市翠屏区南岸街道上渡口社区租房居住。何模祥的被扶养人有母亲李显远（1937年5月14日生，有子女四人）、女儿何焕玉（2000年12月8日生，现在高县来复中学读书）。
再查明，受伤住院期间何模祥由其妻子程正群护理，程正群在宜宾市凯宏金属回收有限责任公司从事搬运工作，月薪3600元。
一审法院确认的上述事实有双方的陈述，宜宾市公安局交警支队交管四大队宜公交认字[2015]第00097号《道路交通事故认定书》，宜宾市第一人民医院病历及住院费用结算票据，四川临港司法鉴定所川临司鉴所[2015]临鉴字第448号《法医学鉴定意见书》及鉴定费票据，四川求实司法鉴定所川求实鉴[2015]临床鉴7511号《法医学鉴定意见书》，川×小型轿车行驶证，苏荣杰的驾驶证，交强险和商业险保单，宜宾市明龙酒业有限公司证明、高州酒业有限公司证明及工资表，宜宾市凯宏金属回收有限责任公司证明，租房协议，宜宾市翠屏区南岸街道上渡口社区居委会证明，证人程正仁、程正国的证言，高县来复中学证明，高县来复镇太平村村委会证明，原、及李显远、何焕玉的户籍资料等证据为证。
何模祥起诉至一审法院，请求依法判令：一、苏荣杰、人保财险宜宾分公司赔偿医疗费117556.54元、检查费1037.90元、残疾赔偿金165790.80元、精神抚慰金9000元、误工费87520元、护理费6840元、住院伙食补助费1710元、营养费1140元、续医费12600元、被扶养人生活费19919.83元、护理依赖费43800元、鉴定费3200元、交通费1000元、摩托车损失3880元，合计474995元；二、诉讼费由苏荣杰、人保财险宜宾分公司承担。
一审法院认定苏荣杰驾驶机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定发生交通事故，致何模祥受伤。经交警部门认定，苏荣杰在事故中承担全部责任，何模祥无责任，一审法院对何模祥的合理诉求予以支持。何模祥虽系农村居民户籍，但其长期在城镇打工并居住在城镇，对的残疾赔偿金和误工费可按城镇居民标准计算。二对四川临港司法鉴定所关于续医费、丧失劳动能力程度、护理时限的鉴定结论均未提出异议，一审法院予以采信。人保财险宜宾分公司对的伤残等级提出异议，申请一审法院重新鉴定，一审法院依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所具有相关鉴定资质，鉴定程序合法，检验方法和适用标准适当，一审法院对其关于伤残等级的鉴定结论予以采信。
关于医疗费中非基本医疗保险部分的42836.24元费用由谁承担的问题，一审法院认为应当由人保财险宜宾分公司承担，理由如下：1.医疗机构根据患者的病情决定用药，患者、肇事者和投保人均无法左右医疗机构的用药行为。即使将医疗费的赔偿范围限定在基本医疗保险用药范围，超过基本医疗保险用药范围的过错也不在患者、肇事者和投保人；2.人保财险宜宾分公司要求扣除非基本医疗保险部分费用的理由，是基于中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条的约定：“……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……”。首先，根据《保险法》第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”人保财险宜宾分公司虽出具了投保人签字的《机动车保险合同免责情形告知书》，但该告知书不能证明人保财险宜宾分公司对该条款向投保人作了明确解释。故该免责条款不产生效力。其次，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保财险宜宾分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保财险宜宾分公司的解释。再次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照人保财险宜宾分公司“国家基本医疗保险外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保财险宜宾分公司的风险，减少了人保财险宜宾分公司的义务，限制了被保险人的权利。
关于医疗费118594.44元、护理费6840元（120元/天×57天）、续医费12600元的诉求符合法律规定，并有相关票据和鉴定结论在案佐证，一审法院予以支持。何模祥的残疾赔偿金按照2014年度四川省城镇居民人均可支配收入计算，计97524元（24381元/年×20年×20%）。的误工费按照2014年度四川省建筑业平均工资计算至第一次评残前一天，计8605.05元（38303元/年÷365元×82天）。何模祥的住院伙食补助费按每天20元计算，计1140元（20元/天×57天）。何模祥的护理依赖费按照2014年度四川省居民服务业平均工资标准计算，计6328.40元（31642元/年×20%）。何焕玉的被扶养人生活费按照2014年度四川省城镇居民人均生活消费支出标准计算，计7210.80元（18027元/年×4年÷2人×20%）；李显远的被扶养人生活费按照2014年度四川省农村民人均生活消费支出标准计算，计1777.50元（7110元/年×5年÷4人×20%）。何模祥的精神抚慰金酌情支持6000元。何模祥的交通费酌情支持300元。关于其误工费按误工时限鉴定结论计算的主张依法不能得到支持，故误工时限鉴定费600元应由其自行承担，对其鉴定费一审法院支持为2600元。何模祥未举证证明其需要加强营养，一审法院对其营养费1140元的诉求不予支持。何模祥出具的购车发票不能证明其摩托车损失，一审法院对其摩托车损失3880元的诉求不予支持。综上，因交通事故受伤产生的损失如下：医疗费118594.44元、续医费12600元、误工费8605.05元、护理费6840元、住院伙食补助费1140元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）106512.30元、精神抚慰金6000元、护理依赖费6328.40元、鉴定费2600元、交通费300元，合计：269520.19元。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故，由有过错的一方承担赔偿责任……”。苏荣杰就肇事车向人保财险宜宾分公司投保有交强险和商业险，事故发生时正值保险期限内。故何模祥的以上损失应由人保财险宜宾分公司在交强险限额内首先赔偿120000元。（其中：死亡伤残赔偿限额内赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、住院伙食补助费、护理依赖费、鉴定费、交通费合计110000元；医疗费用赔偿限额赔偿医疗费、续医费、住院伙食补助费合计10000元）。超出交强险限额的149520.19元，根据事故责任划分确定由人保财险宜宾分公司在商业第三者责任险中予以赔偿。苏荣杰及人保财险宜宾分公司关于将其垫付款在本案中一并处理的意见，一审法院予以采纳。人保财险宜宾分公司从赔偿款中直接扣减10000元；人保财险宜宾分公司从赔偿款中扣减34000元直接支付给苏荣杰。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司在交强险和商业险限额内赔偿何模祥各项经济损失225520.19元。二、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公在交强险和商业险限额内支付苏荣杰垫付款34000元。以上款项限于本判决生效后十日内支付。三、驳回何模祥的其他诉讼请求。中国人民财产保险股份有限公司宜宾市公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费8366元，减半收取为4183元，由苏荣杰负担2033元，由何模祥负担2150元。
一审审判后，人保财险宜宾分公司不服，向本院提出上诉，请求判令：1、撤销（2015）翠屏民初字第4206号民事判决第一项关于上诉人承担商业三者险105520.19元的判决；改判上诉人除交强险120000元，在商业险限额内赔付被上诉人何模样16711.7元（已扣减垫付款10000元）2、撤销（2015）翠屏民初字第4206号民事判决第二项判决，改判被上诉人苏荣杰承担何模祥医疗费用中基本医疗保险不予承担的费用42836.24元，扣减其已垫付的34000元，即由苏荣杰赔偿何模祥8836.24元。3、本案全部诉讼费用由被上诉人负担。上诉的事实和理由是：1、上诉人就保险免责条款向被上诉人苏荣杰履行了明确说明义务，则按保险合同的约定，上诉人不承担本案的诉讼费和鉴定费，且对于超出国家基本医疗保险标准的医疗费用由苏荣杰承担。2、由于被上诉人何模祥不能证明自己经常居住城镇，也不能证明其收入来源于城镇，则其残疾赔偿金和被扶养人生活费都应该按农村居民标准计算。3、原审判决中何模祥的护理费和误工费赔偿计算标准偏高，应予依法调整。综上所述，恳请二审人民法院依法撤销一审判决并予以改判，以维护上诉人的合法权益。
被上诉人何模祥口头答辩称，1、请求二审法院驳回上诉，维持原判；2，城镇标准形成了完成的证据链，一审法院也进行了调查。3、人保公司的调查中其员工做出的，三性值得怀疑，同时何模祥当时正在抢救，系保险公司单方做出；何模祥在城镇的居住情况有其所在社区的证明，同时结合保险公司提供的流动人口管理记录，充分证明何模祥在城镇居住务工的事实；5、受伤前，确实在宜宾市城镇社区居住生活；
被上诉人苏荣杰口头答辩称,我承担4万2千多不合理，我买保险的时候保险公司并没有指出具体内容，只是喊我签字。这笔钱应该由保险公司赔偿，我是买了保险的。
二审法院查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实本院予以确认
本案的争议焦点有三：一、关于诉讼费、鉴定费与非基本医疗保险费用的承担问题。二，关于残疾赔偿金及被扶养人生活费问题；三、关于护理费及误工费问题
焦点一，关于诉讼费、鉴定费与非基本医疗保险费用的承担问题。《机动车保险合同免责情形告知书》第二条约定“诉讼费用和鉴定费用由被保险人承担”，但是结合本案的实际情况，诉讼费用最后并没有由上诉人承担，鉴定费用系查明案情所必须支出的费用，且重新鉴定亦由上诉人提出并由一审法院委托作出，一审判决上诉人承担鉴定费用并无不当，上诉人关于诉讼费及鉴定费的上诉请求不能成立；《机动车保险合同免责情形告知书》第三条“对于超过城镇职工基本医疗保险报销标准的费用，双方特别约定由被保险人承担赔偿责任”，虽系双方当事人约定，但违反了最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，即司法鉴定意见书中载明的“属四川省基本医疗保险不予承担的费用合计为42836.24元”确属“保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”的范围，一审法院判决上诉人承担何模祥医疗费中非基本医疗保险费用并无不当
焦点二、关于残疾赔偿金及被扶养人生活费问题。何模祥在一审提交了公司证明、工资表、租房协议、社区和村委会证明，证人证言以及学校证明等，上诉人虽然对这些证据有异议，但并没有充足证据否认其真实性，原告虽系农村户籍，但其长期在城镇打工并居住在城镇的事实及其女儿何焕玉在学校就读的事实清楚，一审法院判决何模祥的残疾赔偿金及其女儿何焕玉的被扶养人生活费按城镇标准计算并无当。
焦点三、关于护理费及误工费问题。一审中，何模祥提供了其妻子程正群的单位工作证明、租房协议、社区和村委会证明等，拟证明其妻程正群在城镇务工与居住的事实，上诉人虽认为何模祥妻子的工作证明缺乏真实性，但无充分证据予以否定，一审判决按实际收入损失计算何模祥妻子的护理费并无不当；因何模祥长期在城镇务工并居住在城镇的事实清楚，上诉人所称何模祥的误工费应按农村人均纯收入标准进行计算的上诉理由与法无据，一审判决何模祥的误工费按照2014年度四川省建筑行业平均工资标准计算并无不当。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。一审法院认定事实清楚、适用法律正确、判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3090元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 永
审 判 员 张雪萍
代理审判员 王纯强
二〇一六年七月五日
书 记 员 陈钰劲