河北省秦皇岛市海港区人民法院
p t ; ” > 民 事 判 决 书
（2014）海民初字第399号
原告：刘刚，男，1980年2月20日出生，汉族，现住秦皇岛市。
被告：秦皇岛市第一医院。
法定代表人：尹福在，院长。
委托诉讼代理人：杨晓林，该单位法律顾问。
原告刘刚诉被告秦皇岛市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月26日立案后，依法�用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘刚及被告委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告人民币617686.25元。事实和理由：原告刘刚因发热、咳嗽、咳痰等不适。先于2013年4月22日下午到秦皇岛市经济技术开发区医院就诊，开发区医院大夫在给原告做完胸片、CT检查后，结果显示原告双侧胸腔积液且肺中发现斑片及结节影，病情比较严重。考虑到造成胸腔积液的因素比较多，如结核、肺炎、败血症等疾病，以目前开发区医院的检测能力无法准确查出病原菌而进行有效�理，建议原告立即到大医院进行治疗。原告刘刚第二天早上便到被告秦皇岛市第一医院就诊。诊断为胸腔积液，需住院治疗，原告于当日住入被告医院。原告刘刚住入被告医院治疗到2013年4月30日时，由于左氧氟沙星产生静脉刺激，被告院方将左氧氟沙星改为拜复乐治疗。但就在换拜复乐治疗的第二天，5月1日原告刘刚的病情变得严重、咳嗽加剧。接下来的几天里，原告刘刚的病情没有好转，仍然剧烈咳嗽无法平卧。期间还伴有心脏不适，到5月7日，被告院方停了原告刘刚的治疗医嘱并通知其5月8日出院，就在5月7日下午15点19分，原告刘刚做完出院前的肺CT检查时，被告方知仍双侧胸腔积液。5月8日上午，原告刘刚被安排做了一个心电图检查，心电图显示电轴左偏，随后又给原告刘刚做了一个B型钠尿钛前体（PRO-
BBP）测定，2951.53pg/ml结果显示原告刘刚严重心力衰竭。在�午17点左右，给原告刘刚做了一个心脏彩超，当检查结果出来后，被告院方便给原告刘刚下了病危通知书。并告知家属原告刘刚随时可能猝死。诊断为感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全、心功能不全。被告院方于2013年5月8日19:10分给原告刘刚办理了出院。原告刘刚随后前往北京的中国医学科学院阜外心血管病医院救治，阜外专家告诉病情非常严重，必须手术摘除感染的主动脉瓣膜。但需要等到感染有效控制后才能实施手术。于是，原告刘刚于5月11日又回到被告医院进行对症的抗感染治疗。并于2013年6月24日，在北京的中国医学院阜外心血管病医院完成心脏主动脉瓣机械版膜置换手术。术后原告又会回被告医院性抗感染治疗一个半月。瓣膜置换术后，原告刘刚需要终生抗凝治疗，并使其一般劳动能力受到限制，生活质量下降，自身抵御疾病的能力降低，增大了出血和血栓的死亡风险。分析造成原告刘刚身体组织器官心脏主动脉瓣膜窄处严重后果的原因，与被告医院及其医务人员在对原告诊疗过程中存在着严重的过错有着密切关系。首先，被告院方违反了诊疗规范延误了治疗。在原告刘刚入院时，被告院方已经明确诊断出胸腔内的积液进行抽取辨别、及必要的培养检查，同时也没有对血进行培养，致使原告感染的病原菌没有得到有效控制，使其感染扩大恶化；其次，被告院方存在漏诊延误了治疗。在原告入院时心电图检查结果显示异常时，没有引起相关医务人员的足够重视，未做相关检查。导致遗漏了原告的主要病情；再次，被告院方相关义务人员对原告的健康存在了漠视，没有进到应有的义务。在治疗过程中，原告改用拜复乐的第二天，也就是5月1日原告的病情变得严重、咳嗽加剧。并将此情况告知被告医�相关医务人员，但没有引起相关医务人员重视，只是给原告开点口服多索芬茶碱胶囊。接下来的几天里，原告刘刚的病情没有好转，仍然咳嗽剧烈无法平卧，期间伴有心脏不适。曾多次向医务人员反应这些情况，但都未引起被告院方相关医务人员的足够重视。未给原告做包括听诊在内的相关检查，连续几天只给原告不断开出口服复方甘草合剂、多索茶碱胶囊、可待因片缓解。直到5月7日下午15点19分，原告刘刚做完出院前的肺CT检查时，被告医院的医务人员才给原告做听诊检查，并查出心脏有杂音。于5月8日上午安排原告做的心电图，心电图显示电轴偏左，随后又给原告刘刚做了一个B型钠尿肽前体（PRO-
BBP）测定，2951.53pg/ml结果显示原告刘刚严重心力衰竭。在下午17点左右，给原告刘刚做了一个心脏彩超，当检查结果出来后。被告院方意识到问题的严重性。但此时早已�原告丧失了疾病最佳的治疗时机，造成了原告心脏主动脉瓣膜损坏、伴赘生物不可逆的后果。给原告的生命健康造成了永久性的威胁和严重损害，在精神、肉体和经济上给原告及家庭带来了巨大的痛苦和负担。所以，被告医院应负有完全责任。事后原告与被告协商过此事。但被告自行解决医疗纠纷的赔付能力受到相关规定限制。基于此，原告起诉到贵院，依据《侵权责任法》的相关规定依法判令被告赔偿原告人民币617686.25元。
被告秦皇岛市第一医院辩称，原告方的不良后果与被告方的诊疗行为之间没有因果关系，被告方不存在医疗过�，不应该承担赔偿责任。
当事人围绕着诉讼请求提交如下证据：
原告提交：
证据一、开发区医院胸片1张（编号XXX），胸片报告单复印件1张、CT报告单复印件1张，CT片子2张，证明刘刚入院时感染，病情严重，不确定病原体是什么，让转往大型医院；
证据二、秦皇岛市第一医院2013年4月23日医院处方笺复印件1份，临床诊断为胸腔积液；
《呼吸疾病诊疗指南》第322页复印件1份2张�证明胸腔积液诊疗常规一份，证明院方相关医务人员违反了胸腔积液诊疗常规、未及时抽取患者胸腔内积液辨别、化验培养查找病原体；
百度百科下载的胸腔积液诊疗常规复印件1份3页，证明院方存在胸腔积液诊疗常规，可以证明院方相关医务人员违反了胸腔积液诊疗常规、未及时抽取患者胸腔内积液辨别、化验培养查找病原体；
《临床肺部感染病学》第137页复印件1份2页，证明院方在已经明确诊断出患者存在肺部感染、肺炎的情况下，但院方相关医务人员未给患者做必要的血培养、胸腔积液检查培养及相关必要病原体检测。此行为违反了肺炎的诊疗常规、规范；
《内科学》人民卫生出版社第44页第1行至第12行复印件1份2张，证明内容同上；
《肺炎》来自百度百科第2页3行复印件1份18也，证明同上；
病原体查找及血培养对患者来说的重要性
证据三、《心脏病知识》上海科学技术出版社第96页8行复印件1张1页，证明感染性心内膜炎是病原体未及时找到，使感染扩大恶化；
《感染性心内膜炎诊断及治疗规范》百度百科第四行复印件1份1页，证明同上；
《血培养的意义及标准操作》百度百科第3页11页12页13页14页17页复印件1份37页，证明同上；
《心血管病诊断治疗学》安徽科学技术出版社第597页7行复印件1份2张，证明同上；
《败血症》百度百科第6页15行复印件1份12张，证明同上；
被告院方侵害了原告生命权、健康权、知情权。
证据四、患者伤残鉴定书复印件1份9页，证明患者身体受到伤害，六级伤残；
患者转诊转院审批表复印件1份2页，证明院方呼吸科主任徐XX违背患者意愿，擅自加写”安贞”两字侵犯患者合法权益；
北京阜外医院与北京安贞医院简介复印件各1份共7页，证明阜外医院比安贞医院成立早技术强，更权威；
患者病历复印件1份182页。可以证明没有患者转院的知情告知书，院方主观逃避责任，使得此份病历失去了病历应有的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性；
医院给患者出具了出院记录复印件2份各1页，其中2013年5月8日出院记录1页，6月14日出院记录1页，证明5月8日患者病情危重以及当时医院的态度，两份出院记录的内容不一致，5月8日出院记录中诊疗经过与客观事实不符，在患者5月1日出现咳嗽加剧，上边记录的是3-4天前，而后院方反复强调患者咳嗽加剧是5月4日，患者手中的两份出院记录中的诊疗经过及出院诊断都不一样；
秦皇岛市卫生和计划生育委员会出具的专家讨论意见书复印件1份1页，载明：”接到贵院委托的《关于秦皇岛�第一医院患者刘刚病历存在问题给予调查的函》后，我委委托唐山市卫计委抽调专家组成专家组，对该病案是否符合相应规范进行了分析讨论。专家组意见如下：
一、病历书写情况
1.病案首页编码不能涂改。患者刘刚病案首页疾病编码一项有涂改。根据《河北省病历书写规范（2013年版）》第七条的规定，病历书写过程中出现错误时，应当用双横线标示，保留原纪录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。专家讨论认为此处修改违反了病历书写规定。
2．患者转院前无知情告知。按照病历书写规范要求病人因病情需要需转往上级医院就诊时，院方要给患者填写转院知情告知书，在患者刘刚的病历中无转院知情告知书。
3．办理出院手续前不能给予患者”出院记录”。患者刘刚手中有一份5月8日的出院记录，是市第一医院主管医生在其办理出院手续前一天出具的，而患者5月9日并未办理出院手续，在病历的临时医嘱中显示5月9日患者刘刚的出院被取消。患者刘刚离院去北京会诊于5月11日又重新入院继续治疗，正式出院为6月14日。根据《河北省病历书写规范》的规定，医院在办理出院手续前不能为患者出具”出院记录”。
4．病历中存在笔误问题。患者刘刚的病案记录中，辅助检查一项：肺CT片（CT影响编号：XXX）报告书写为”我院”但在第一医院的CT室查找不到。经卫生局核实，该肺CT片出自开发区医院（CT号XXX）。存在病历书写笔误问题。
专家组认为市第一医院刘刚病历存在4处书写不规范的问题。上述4处病历瑕疵与患者刘刚的损害结果有无因果关系及过错责任问题需由司法鉴定机构认定。
二、关于市第一医院刘刚病历的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性，应由医学会组织医疗事故技术鉴定专家或由法院委托医疗过错司法鉴定机构，结合诊疗过程和全案证据，在因果关系和过错的分析中综合予以认定”。证明医院病历存在问题；住院病案首页主要诊断的疾病编码被篡改；
秦皇岛市第一医院13-05-01日临时医嘱单复印件1张，证明患者是5月1日咳嗽开始加剧，临时医嘱09：53医嘱可以证明；
秦皇岛市第一医院日明细单复印件1份16页，院方在给患者用药数量不实，痰热清用药数量不实；
主治医师刘菲菲给患者出具的患者住院期间病程记录的说明复印件1份1页，证明患者从没有拒绝医院的任何治疗与检查；
13-05-01日长期医嘱单复印件1页1张，证明医院的管理混乱，乳糖酸阿奇霉素500毫克始用与停用病案都没有体现；
病历中177页体温单，证明患者从来没用过口含测体温，却全都有记录；
2014年5月6日询问笔录�印件1份1页，证明患者想做司法鉴定；
北京法源司法鉴定中心出具的鉴定不予受理函，是病历的问题导致不能进行司法鉴定。
证据五、《传染病手册》人民卫生出版社，2页。《传染病学》人民卫生出版社，7页。《内科学》人民卫生出版社，6页。《呼吸系疾病诊断与诊断评析》上海科学出版社，15页。《临床肺部感染学》广东科技出版社，5页。《实用传染病学》人民卫生出版社，9页。证明患者所患疾病的治疗规范及血培养等体液检查对感染性心内膜炎的重要作用。
证据六、2013年4月24日秦皇岛市第一医院心电图检查单1页；血沉检查单1页；C反应蛋白检查单1页。证明患者当时具备感染性发热的特征。
证据七�《传染病学》人民卫生出版社，共6页。证明院方未按感染发热的诊疗要求去做。因为应该给患者做血培养、胸腔积液培养化验鉴别检查。但院方没有给患者做此项检查。导致未能对病原体的有效控制，致使感染给患者带来严重的损害后果，院方侵犯了患者的身体权、健康权、生命权，院方应负有完全责任。
证据八、2013年4月28日秦皇岛市第一医院胸腔积液超声检查报告单1页。证明4月28日所做的B超检测胸腔积液的数据代表不了患者4月23日入院时体内胸腔积液的真实情况。若是当时患者入院时，体内的积液及时抽取化验、培养以明确病原菌，对症用药治疗，患者不用付出如此惨痛的代价。是因为院方在诊疗程中存在过错，导致患者身体严重受损的结果，院方应该承担医疗技术损害责任。
证据九、2013年4月22日秦皇岛开发区医院胸片报告单1页、CT报告单1页。2013年4月28日秦皇岛市第一医院B超检查单1页。2013年5月7日15：19分秦皇岛市第一医院CT检查报告单1页。2013年5月8日出院记录1页。证明患者从2013年4月22日到2013年5月8日，患者胸腔一直存有积液。那么试想一下，始终处于胸腔积液病态下的患者，体温和呼吸系统怎么能好转？直接推翻了在5月8日秦皇岛市第一医院出院记录诊疗经过中所述的”患者入院后体温恢复正常，呼吸系统症状好转”不实的谎言。
证据十、2013年5月8日秦皇岛市第一医院心电图检查单1页。2013年5月8日秦皇岛市第一医院B型钠尿肽前体检查报告单1页。2013年5月8日秦皇岛市第一医院超声检查报告单1页。2013年5月8日秦皇岛市第一医院给患者出具的病危通知书1页。证明患者2013年5月8日的病情严重危及生命，心脏主动脉瓣膜已经损坏的事实。是因为院方在诊疗程中存在过错，导致患者身体严重受损的结果，院方侵犯了患者的身体权、健康权、生命权、知情权，院方应�承担医疗技术损害责任。
证据十一、2013年5月9日到北京安贞医院挂号证明1页。2013年5月17日北京安贞医院超声心动诊断报告单1页。安贞医院医生宋XX写给患者到超声科找刘XX医生做心脏彩超手书1份。证明人民医院指定患者到安贞医院手术是有目的。因为刘XX给原告所出的报告显示患者只是心脏主动脉瓣严重脱垂，没有任何感染性心内膜炎的诊断。随后宋ＸＸ将患者的此份报告留下，并催促患者立即住院手术。医疗常识感染性心内膜炎做外科手术前必须有效控制住感染方可手术，否则患者预后非常凶险。在感染没有有效控制住的前提下，�了掩盖医院诊疗中的过失行为，院方相关医务人员不惜用患者的生命做代价。此行为违反了医疗职业良知应遵守的规则，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。
证据十二、2013年5月10日北京阜外医院超声心动图报告单1份。证明患者当时真实的病情危重程度。
证据十三、阜外医院诊断证明书1页。秦皇岛市第一医院诊断书1页。河北省胸科医院诊断证明书1页。河北省胸科医院诊断医嘱1页。证明患者所患疾病及需要终生治疗的严重程度。
证据十四、2016年1月13日当事人询问笔录1页。2016年1月26日询问笔录1页。2016年7月4日当事人询问笔录1页。证明患者积极寻求并想通过司法鉴定途径维护自身合法权益。
证据十五、2013�5月2日秦皇岛市第一医院基本医疗保险患者应用50元以上抗生素审批表1页。肺炎支原体疾病编码1页。肺炎疾病编码1页。胸腔积液编码1页。肺部感染疾病编码1页。2013年5月8日秦皇岛市第一医院出院记录1页。《呼吸系疾病诊断与诊断评析》上海科学技术出版社，共10页。在2013年5月2日秦皇岛市第一医院基本医疗保险患者应用50元以上抗生素审批表的疾病名称一栏中写的疾病名称是”肺炎支原体肺炎”。而2013年5月8日出院记录诊断就变成肺炎了。两个不同的疾病诊疗方法及治疗的措施是不一样的。证明从患者入院截止到5月8日，院方都不确定患者得的是什么病，就更谈不上对症治疗了，延误了患者的主要病情。秦皇岛市第一医院及其医务人员，在患者病情的检验诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行、病情发展过程的追踪存在过失，导致患者产生人身损害后果，医院应承担医疗技术损害责任。
证据十六、2013年5月8日秦皇岛市第一医院出院记录1页。2013年5月9日秦皇岛市基本医疗保险转诊转院审批表1页。患者2013年5月8日秦皇岛市第一医院出院记录的出院诊断为：肺炎、感染性心内膜炎、心功能不全。而2013年5月8日秦皇岛市基本医疗保险转诊转院审批表的临床诊断一栏中写的也是”肺炎、感染性心内膜炎、心功能不全”，与2013年5月8日秦皇岛市第一医院出院记录中的出院诊断惊人的一致，对患者胸腔积液的病情只字不提。证明，一是院方从开始就漏诊了�者的胸腔积液病情，导致延误了治疗，致使患者处于身体严重损害、随时死亡的险境；二是院方相关医务人员无法面对由于院方自身的过失，导致患者的感染始终都没有得到及时、有效的治疗，致使患者处于身体严重损害、随时死亡的险境，为了逃避责任，院方伪造了病历。
医院书写的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁涂改，伪造病历资料。本案中，病历这一医疗过错技术鉴定的主要依据，因存在涂改、篡改、伪造失实而导致鉴定不能正常进行，被诉的秦皇岛市第一医院无法提交真实的病历，因此院方应当承�举证不能而产生的法律后果。
证据十七、流动人口计划生育证明复印件1份，证明原告姊妹三人（刘Ｘ、刘X和我）；证据十四，租赁协议、暂住证复印件各1份共3页，证明在秦皇岛市居住、生活和工作；
证据十八、各类营业证复印件10页，证明父母在秦皇岛市的合法稳定的收入；
证据十九、原告在患病期间所在单位出具的工资条5页，证明原告生病之前的收入及损失。
被告质证认为：
对证据一、开发区医院胸片1张（编号XXX），胸片报告单复印件1张、CT报告单复印件1张，CT片子2张，真是性、合法性无异议，对关联性有异议，影像学检查只反映了当时的疾病变化，而且主要是肺部的情况，与后期出现的心内膜炎以及瓣膜置换不具有关联性；
对证据二、秦皇岛市第一医院2013年4月23日医院处方笺复印件1份，真是性、合法性无异议，关联性有异议，主要是肺部的情况，与后期出现的心内膜炎以及瓣膜置换不具有关联性，对《呼吸疾病诊疗指南》、百度百科下载的胸腔积液诊疗常规复印件、《临床肺部感染病学》、《内科学》、《肺炎》真实性无异议、合法性关联性有异议，这些资料是原告方不具备医学资质的情况下根据自己的理解进行的资料总结，不能真实反映疾病的治疗情况，不能证明被告方存在医疗过错，还要指出的是原告的肺炎、胸腔积液经过住院治疗已经康复，没有不良后果的出现，不存在医疗损害，本案的不良后果应当是后来的瓣膜置换，原告方提交关于肺炎、胸腔积液的资料与本案没有关联性。
对证据三、《心脏病知识》、《感染性心内膜炎诊断及治疗规范》、《血培养的意义及标准操作》、《心血管病诊断治疗学》、《败血症》真实性无异议，合法性和关联性有异议，原告方不具备医学资质的情况下根据自己的理解进行的资料总结，不能真实反映疾病的治疗情况，不能证明被告方存在医疗过错，被告方也想提供相关的证据材料以证明原告方的主张是不符合临床医学规律的。
对证据四、患者伤残鉴定书真实性、合法性无异议，关联性有异议，患者的伤残是由于心功能的问题而被评定的六级伤残，心功能的问题是患者原发疾病所导致的，并不是由于瓣膜置换而造成的伤残，这个残疾等级是患者自身疾病所致，与被告方诊断治疗没有关联性；
对原告方提出的病历中的问题，已经由秦皇岛市卫生和计划生育委员会出具的专家讨论意见书做出了评定，被告方对专家讨论意见书的真实性、合法性、关联性均无异议，意见书中明确指出，病历中存在瑕疵问题可以通过司法鉴定解决。病历书写中存在的问题和患者疾病的诊治并无关联。
病历书写瑕疵问题已有秦皇岛市卫计委�请外市专家的分析结果。瑕疵部分和患者刘刚的入院诊治及疾病结果无关联，分析意见明确提出：病历书写瑕疵问题与患者刘刚疾病的因果关系、参与程度，应通过医疗过错司法鉴定进行确认。病历书写瑕疵不是隐匿、篡改病历，不是不能进行医疗过错司法鉴定的法定事由。如果患方坚持不进行医疗过错司法鉴定，答辩人请求进行医疗过错司法鉴定，同时对病历书写瑕疵问题的医疗过错、与患者刘刚疾病的因果关系、参与程度进行鉴定。
还需要说明的是，5月8日建议上级医院手术治疗后给予出具的出院记录，是主管医师为方便患者外地就诊，套用电子病历中出院记录的模块出具的临时的病情说明，其并无法律效力（无主管医师签字），不能被当作病历作假对待，出院记录应以最后出院时病历中记载的有主管医师手写签名的为准。
对2014年5月6日询问笔录，北京法源司法鉴定中心出具的鉴定不予受理函，真实性无异议，合法性、关联性无异议，不能鉴定的原因是没有对病历存在的瑕疵进行鉴定，在原告方提出病历存在瑕疵而又不对瑕疵进行鉴定的情况下，才使鉴定不能进行。如果鉴定当中，加入对病历书写瑕疵问题与患者刘刚疾病的因果关系、参与程度，应通过医疗过错司法鉴定进行确认。病历书写瑕疵不是隐匿、篡改病历，不是不能进行医疗过错司法鉴定的法定事由。如果患方坚持不进行医疗过错司法鉴定，答辩人请求进行医疗过错司法鉴定，同时对病历书写瑕疵问题的医疗过错、与患者刘刚疾病的因果关系、参与程度进行鉴定。
被告综合质证意见为：
1、误、漏诊问题
感染性心内膜炎是漏诊率极高的疾病。北京协和医院资料表明，感染性心内膜炎的平均确诊时间为115.7±118.4天，总误诊率为91.3%。未误诊患者的平均确诊时间为15.3天，误诊患者的平均确诊时间为125天。误诊原因中，无基础心脏疾病占55.6%。临床表现不典型占36.5%（参考文献3：感染性心内膜炎误诊研究）。
患者刘刚无基础心脏疾病病史，以双肺感染起病入我院呼吸科病房，并无持续发热及栓塞等典型表现。给予2种抗感染药物治疗后发热症状迅速消失，临床表现好转，后期出现心功能不全表现得以明确合并有急性感染性心内膜炎，从入院到确诊共15天时间。从临床医疗角度讲，并不存在误诊及漏诊情况。
内科学第八版关于感染性心内膜炎的诊断和鉴别诊断一段中明确叙述到：”感染性心内膜炎的临床变现缺乏特异性”。国内顶级医院--
北京协和医院的资料明确显示，感染性心内膜炎的平均确诊时间为115.7±118.4天，总误诊率为91.3%。未误诊患者的平均确诊时间为15.3天，误诊患者的平均确诊时间为125天。
刘刚所患疾病属于病情凶险、进展快、预后差的急性感染性心内膜炎。患者既往体健，无心脏瓣膜病史，入院后整个住院过程体温一直正常，根本没有全身中毒症状的痕迹，更无从谈起急性心内膜炎的严重全身中毒症状特征。无任何可查到的血管栓塞征象等典型临床表现，所以此患者属于极不典型且又及隐匿的急性严重急性感染性心内膜炎类型。
患者刘刚的症状不典型，又是以双侧肺炎入住呼吸内科，且其入院前10天的治疗反应是有效的，在其出现病情变化后，我们一方面调整治疗，一方面为其安排复查项目，在其入院后15天为其明确了感染性心内膜炎的诊断，与国内水平最高医院的诊断时间一致。我们在其病情变化后，及时安排复查及检查，为其及时明确了感染性心内膜炎的诊断，不存在误诊、漏诊急性感染性心内膜炎的情况。
2、转院问题
《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》（以下简称共识）（参考文献5）指出：对于自体瓣膜心内膜炎，可用阿莫西林进行经验性治疗。患者刘刚虽以肺炎入院，但入院即给予阿莫西林克拉维酸钾静点抗感染治疗，从临床表现及化验指标来看，抗感染治疗是有效的。《共识》还指出：”大约一半的感染性心内膜炎患者由于存在严重并发症需手术治疗，外科手术主要适用于左心瓣膜感染性心内膜炎”，”心力衰竭是多数心内膜炎患者手术适应证，并且是亚急诊手术的首要适应证。�生素治疗的第一周是栓塞发生风险的最高时期，行外科手术治疗来预防栓塞的发生获益最大。”在患者刘刚诊断感染性心内膜炎后，第一时间建议患者转往上级医院进行手术治疗是为了患者能得到最佳预后的合理举措。
3、咳嗽问题
关于刘刚主张的当出现咳嗽加重时未获得医务人员重视的问题�首先，咳嗽是呼吸系统感染的最常见表现，感染后咳嗽极为常见。且咳嗽本身和气道反应性增高等多种因素有关，患者合并有支原体感染，迁延性的干咳本身就是支原体感染的一个特点。《内科学（第八版）》（第49页）：”咳嗽多为阵发性刺激性呛咳””体温恢复正常后可能仍有咳嗽。”，当时患者发热，咳痰等感染症状并未加重，根据《内科学（第八版）》（第50页）：”对剧烈呛咳者，可适当给予镇咳药，”给予止咳对症治疗并不违反诊治常规。
咳嗽并不是�染性心内膜炎的鉴别诊断症状，对于患者刘刚当时的情况，由咳嗽症状就能及时作出感染性心内膜炎的诊断不符合临床医学的思维及实际情况。后来听诊时发现心脏杂音，这也是疾病诊治过程中随病情变化才能发现的。《实用内科学（12版）》（参考文献4，1554页）指出：”感染性心内膜炎15%的患者开始时没有心脏杂音，而在治疗期间出现杂音。少数患者直至治疗后2-3月才出现杂音”。随病情的进展，杂音由无到有是符合疾病发展规律的，并不存在患者刘刚主张的因未听诊而导致的误诊。且患者无基础心脏疾病，入院时接诊和主管两名大夫均听诊并记录心脏无杂音，也证实患者入院时并无心内膜炎的表现，而且我们每天都有主管或值班医生查房，进行体格检查。
4、误治问题
患者入院后我们就予其阿莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星的联合抗感染治疗，病人感染控制明显，而且即使在明确感染性心内膜炎的诊断后，患者由阜外医院再次回到我科，阜外医院建议应用二代头孢抗感染治疗，故我们给予头孢西丁治疗，注射用头孢西丁钠的药品说明书适应证7中单独列出适用于心内膜炎治疗并且我们参照中重度感染的用量给予每日6g治疗（参考文献6：注射用头孢西丁钠说明书）。我们于2013年5月14日请心内科、心外科、重症医学科共同会诊后考虑金黄色葡萄球菌感染可能性最大（依据《内科学（第八版）》321页），给予苯唑西林钠每日8g继续治疗（依据《内科学（第八版）》326页）。后于2016-6-4患者出现肝酶升高，考虑药物所致，给予调整为每日6g继续治疗。患者的整个治疗过程均是应用β-
内酰胺类抗生素治疗，与我们的初始治疗一样，且患者感染的临床表现和化验指标均随治疗逐渐好转（详见病历），不存在延误治疗的情况。
对上述证据五至证据十六的真实性、合法性、关联性�有异议，理由如下：第一点，对于诊疗过程的评价，应当是从诊疗开始到结束全过程的，综合性评价，原告方现在是有选择的采用了病历当中的部分内容来证明了自己的观点，不符合临床医生诊断治疗疾病的正常思维和工作过程；第二点，被告方不存在病历造假，关于病历问题，已经由市卫计委组织专家进行了评定，病历书写存在瑕疵，但不是不能进行鉴定的法定事由；第三点，由于医疗损害赔偿诉讼的特殊性，不经过具有鉴定资质的相关专家的评审鉴定，患方依照自己的观点而提出的主张及相关证据，不具有证明力，不具有法律效力；第四点，被告方关于肺炎、细菌性心内膜炎，相关的诊断治疗，已经在答辩状和法庭提出问题的回答中做出了全面、细致、认真的解释和说明，在此不再重复；第五点，在被告方诊疗活动之外，原告方提出了关于被告单位医务人员及安贞医院医务人员，涉及到医德医风的问题，原告方既没有证据，而且这些问题与本案来说没有证明力和证明价值。
对证据十七的真实性、合法性无异议，可以证明原告姊妹三人；
对证据十八的真实性、合法性、关联性均有异议，不能证明原告与父母长期共同生活，不能证明原告父母丧失劳动能力需要原�抚养；
对证十九的真实性、合法性、关联性均有异议，工资表是由一家物业公司提供的，被告方无法核查，原告与这家公司是否存在劳动关系，即使存在劳动关系，是否是表格上面反映的扣发的工资也无从查证。
被告提交如下证据：
证据一、全国高等教材《内科学》第八版人民卫生出版复印件1份19页；
证据二、急性感染性心内膜炎的临床分析中华心血管病杂志复印件1份1页；
证据三、感染性心内膜炎误诊研究，中国误诊学杂志复印件1份4页；
证据四、实用内科学（12版）复印件1份3页；
证据五、中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识、中华心血管病杂志复印件1份11页；
证据六、成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华结核和呼吸杂志复印件1份3页；
上述证据综合证明了被告对原告的诊断治疗符合诊疗规范，不存在医疗过错，原告的不良后果与被告的诊疗行为没有因果关系。
原告质证意见为：
对被告提供的证据的真实性无异议，关联性有异议，实际本案只是患者刘刚的病原体没有找到是因为院方违反了诊疗常规、规范，感染性心内膜炎是在菌血症、败血症而基础上而得的，查到病原菌是本案的关键，是治疗的必要手段和措施，但院方没有采取相应的血培养、胸腔积液辨别培养，导致患者刘刚心脏主动脉瓣膜摘除的严重后果，在治疗过程中方才举证的证据里应经说明院方存在的诸多问题，这里不再赘述。
原告要求被告赔偿如下损失并提交证据：
1、医疗费：共计127879.34元，其中北京阜外医院，从2013年6月14日至2013年7月1日，住院17天，花费85400.9元，医保报销37964.37元，住院费票据复印件1张，医保报销原件1张。门诊治疗费票据原件3张589.43元，医患双方特别约定书原件1张费用1580元；北京安贞医院医疗费245元，门诊票据原件1张；秦皇岛市第一医院医疗40064.01元，其中自2013年4月23日至2013年6月17日，住院55天，票据复印件1张，保险票据原件1张，总计花费27531.73元，报销22464.81元。2013年7月2日至2013年8月14日，住院43天，医疗票据复议件1张12532.28元，报销9570.82元；
后续医疗费：1545.9元，票据12张，其中民乐医药增值税发票1张61元、唐人医药增值税发票540元，河北省胸科医院门诊病历记录复印件1张，诊断证明书复印件1张，秦皇岛市中医院票据1张240元，其余均是秦皇岛市第一医院的门诊票据；
2、误工费：共计15189.12元，秦皇岛开发区动力物业服务有限公司出具的证明原件1份，证明我在职期间误工费是15189.12元；
3、护理费：共计13725元，其中一级护理25天×2人×服务行业平均工资98.041元=4902.05元，二级护理90天×1人×服务行业平均工资98.041元=8823.69元，长期医嘱单复印件11张，没有护工人员误工损失证据；
4、营养费：共计1000元，没有证据提交；
5、住院伙食补助费：共计6150元，住院115天×54元=6150元；
6、交通费：共计559元，火车票6张，异地就医住宿费3335.5元，票据4张（其中北京市地税发票3张，收据1张）；2530.5元，其他票据已经丢失；
7、伤残鉴定费：共计800元，票据1张；
8、残疾赔偿金：共计282490元，按照2016年城镇人均可支配收入28249元×20年×0.5=282490元，伤残鉴定报告1份；
9、精神抚慰金：25000元，伤残鉴定报告1份；
10、被抚养人生活费：140110.5元，其中父母、孩子2016年河北省城镇居民人均消费性支出19106元×8年=152848元，父母19106元/3人×2人×4年=50949元，母亲19106元/3人×12年=76424元，提交父母刘XX、韩XX户口本复印件1份1页、身份证复印件1份2页，长期居住证明复印件2份2页，刘刚结婚证复印件1份1页，孩子刘XX出生证明复印件1份1页。
以上总计617784.36元，我只主张617686.25元
被告质证意见为，被告认为自己的诊疗过程不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。本次庭前会议当中原告提出的损失及其计算方式不应当由被告承担。下面进行的质证是为了配合法庭调查，不代表被告认可了原告要求赔偿的请求。对医疗费的真实性无异议，对合法性、关联性有异议。其中北京阜外医院医患双方特别约定书是双方约定投保的商业保险，这笔费用不应纳入赔偿总额当中，其中门诊票据应当有门诊病历、长期医嘱相佐证。住院报销的医保部分应当从赔偿总额中去除。北京安贞医院、秦皇岛第一医院花费的医疗费用也应当扣除医保报销部分，关于出院后的门诊治疗费用（原告所说的后续医疗费）这些外购药品应当有处方、门诊病历相印证。反之不能纳入赔偿总额。对原告误工费部分提交的动力物业证明原件真实性、合法性、关联性均有异议。不能证明原告的误工损失。原告应当提交劳动合同，工资表及完税证明，至少应当提交三险一金的证明。对原告主张的护理费的计算有异议，原告是按照护理天数进行的推算，没有进行实际护理工作人员的相关证据。对原告主张的营养费有异议，没有诊断证明书作为依据，该项请求不符�法律规定。对住院伙食补助费的计算方式无异议。关于交通费，对有票据部分无异议，没有票据的不应支持。异地就医住宿费用有票据部分应当与门诊病历相印证才能获得法院支持。没有票据部分不应支持。对伤残鉴定费的票据真实性、合法性无异议。应当依医疗过错参与程度依法分担。对残疾赔偿金、精神损害抚慰金计算方式无异议。对被抚养人生活费的真实性、合法性、关联性均有异议。原告作为抚养人并未丧失劳动能力，被抚养人没有丧失劳动能力和无其他生活来源的证据，原告主张被抚养人生活费不符合法律规定，不应得到支持。
本院认为，本案争议焦点是被告是否存在医疗过错问题。医疗损害赔偿纠纷案件一般应经过医疗过错鉴定结论确定医疗行为是否存在过错。本案在诉讼过程中，根据原、被告提供的鉴定检材，委托鉴定机构对被告诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定，鉴定机构以”结合秦皇岛市卫计委出具的'关于市第一医院患者刘刚病历情况的专家讨论意见'和患者书面陈述材料，本案鉴定材料存在真实性争议为由不予受理。根据病历资料显示，原告在被告处住院52天（2013年4月23日-2013年6月14日）。原告提交一份2013年5月8日被告出具的《出院记录》，该份《出院记录》是在原告未办理出院手续的情况下被告为其出具的。我院委托秦皇岛市卫生和计划生育委员会对原告的住院病历进行调查，专家讨论认为，根据《河北省病历书写规范》的�定，在办理出院手续前，是不能给予患者”出院记录”的。本院认为，病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归的诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。被告病历书写不符合病历书写规范，其行为让原告对病历真实性产生了合理怀疑。该案无法进行司法鉴定的责任在被告。被告的行为违反相关规定要求，应推�被告存在医疗过错，被告应承担相应的赔偿责任，综合考虑原告罹患疾病的病情疑难程度，酌定被告承担70%责任为宜。关于被告不承担赔偿责任的辩解，证据不足，不能成立。原告主张医疗费及出院后治疗费用中应扣除医疗保险报销部分，医疗费为73960.33元（127879.34元+1545.9元-55464.91元）。原告主张误工费15189.12元、护理费13725元、住院伙食补助费6150元、残疾赔偿金282490元、被抚养人生活费140110.5元、交通费559元、鉴定费800元、精神损害抚慰金25000元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。原告主张营养费证据不足，不应支持。原告主张异地就医住宿费无法律依据，不应支持；原告主张后续治疗费，待实际发生后另行解决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条第一项规定，判决如下：
一、被告秦皇岛市第一医院赔偿原告刘刚医疗费73960.33元、误工费15189.12元、护理费13725元、住院伙食补助费6150元、残疾赔偿金422600.5元（282490元+140110.5元）、交通费559元、鉴定费800元，计532983.95元、按70%计算，为373088.8元，赔偿精神损害抚慰金25000元，共计398088.8元，于本判决生效后五日内履行完毕；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9977元，由被告负担7300元，原告负担2677元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审判长毕海波
人民陪审员倪伟
人民陪审员王玉庆
二○一七年九月二十五日
书记员尚洁