广东省梅州市中级人民法院
民事判决书
（2017）粤14民终1289号
上诉人（原审原告）：黄某英。系死者钟某之母。
委托诉讼代理人：刘志惠，梅州市公职律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：钟某芹。系死者钟某之父。
被上诉人（原审被告）：梅州市人民医院。
法定代表人：钟志雄，该院院长。
委托诉讼代理人：肖超，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
上诉人黄某英、钟某芹因与被上诉人梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省梅州市梅江区人民法院（2016）粤1402民初1738号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月28日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
黄某英、钟某芹上诉请求：1、撤销广东省梅州市梅江区人民法院（2016）粤1402民初1738号民事判决，改判支持上诉人的起诉请求。事实和理由：一、钟某是在梅州市人民医院死亡的。钟某生前因患心脏病先后于2013年8月23日、11月27日在被上诉人处做心脏支架植入手术。出院后，钟某持续不断咳嗽、胸痛，从2014年至2015年期间，又到被上诉人处多次治疗，但病情只有加重，没有改善。2015年6月5日，钟某不幸在被上诉人处死亡。上诉人认为由于被上诉人在对钟某进行第二次手术时放置两个支架，存在过错，从而导致钟某的死亡。二、上诉人已经完成举证责任，钟某死亡后未尸检，并不是判断被上诉人承担责任的唯一标准。1、上诉人提交了钟某在被上诉人处治疗的疾病证明书等证据，证实双方存在医疗关系以及钟某在被上诉人处死亡的事实。根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》的规定，患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受害的事实，现上诉人已经完成了以上举证责任，一审法院不能加重上诉人的举证责任。根据医疗纠纷证据倒置的规定，其余举证责任应由被上诉人承担。在医疗责任纠纷中，被上诉人作为专业部门，属于强势一方，而患者方属于明显弱势，特别是在人财两空的特定情形下，上诉人是两个年老体弱的农村人，没有精力和能力去保留证据。2、上诉人签名的《告知书》均是格式合同，且属于医院程序性的必要手续，但并不因此免除被上诉人的举证责任。当对于死亡原因、时间等不能确定时，应由提供各式合同一方承担不利后果。3、被上诉人明知钟某身患多种疾病，如精神疾病、肾衰竭等病状，没有整体评估手术的风险，做出安全的治疗预案，强行进行心脏支架植入手术，存在明显过错。因此，一审法院应结合现有材料做出判决，而不应简单以未进行尸检为由驳回上诉人的诉讼请求。三、钟某死亡后，被上诉人并未告知家属如果对死亡原因有疑义，可以提出尸检的要求，反而是匆匆忙忙要求上诉人办理所谓的出院手续，也没有出具《死亡证明书》给上诉人，极不负责，存在明显的过错。上诉人曾到梅州市卫生和计划生育局投诉，该局表示将委托有关部门进行医疗事故技术鉴定，后又口头告知上诉人，无法做鉴定。起诉后，上诉人多次要求法院依法鉴定，但几家鉴定机构都以各种理由拒绝，无奈，上诉人只能接受一审法院先行开庭的安排。综上，请求二审法院保护弱势群体的合法权益，依法作出公正判决。
梅州市人民医院辩称，请求驳回上诉，维持原判。钟某是在出院后死亡，病人出院时是有生命的活人，被上诉人不可能在病人还存活时就告知家属需要做尸检。
黄某英、钟某芹向一审法院起诉请求：1、被告因医疗事故存在过错，要求被告承担70%的赔偿责任即887637元；2、由被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：经审理查明，原告钟某芹、黄某英系死者钟某的父母。钟某因“胸痛、气促15小时”于2013年8月23日入住被告梅州市人民医院心血管内四科住院治疗，入院诊断：胸痛、气促查因：急性心肌梗死？重症心肌炎？2013年8月30日行冠脉造影术。后症状好转，一般情况稳定，于2013年9月8日办理出院。出院诊断：1.冠心病，左主干+三支血管病变，急性下侧壁心肌梗死，泵功能Ⅳ级；2.2型糖尿病；3.高血脂血症；4.肺部感染。钟某因“反复胸痛，气促3月，胸腹痛2时”于2013年11月20日再次入院，收住心血管内四科。入院诊断：1.冠心病，左主干+三支血管病变支架植入术后心功能Ⅲ级；2.2型糖尿病；3.高血脂症。2013年11月27日行冠状动脉造影术+支架植入术。2013年12月3日办理出院。出院诊断：1.冠心病，左主干+三支血管病变，支架植入术后，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级；2.2型糖尿病；3.高脂血症；4.低钾血症；5.脂肪肝。钟某出院后于2014年1月13日至1月20日，5月17日至6月4日第三、第四次在被告心血管内四科住院治疗。2014年6月10日因“反复咳嗽气促1年余，加重3天”第五次在被告处呼吸内一科后转入心血管内四科住院治疗，入院诊断：1.陈旧性下侧壁心肌梗死，心功能Ⅳ级；2.左主干狭窄；3.冠状动脉多处狭窄；4.双肺炎；5.2型糖尿病；6.高血脂症。住院期间经心血管内四科、心理科及第三人民医院精神科会诊，2014年7月18日出院诊断：1.冠心病，陈旧性心肌梗塞，左主干+三支血管病变，支架植入术后，心功能Ⅲ级；2.2型糖尿病；3.支气管炎；4.精神分裂症。钟某于2014年9月13日因“反复咳嗽、咳痰1年余，加重3天”第六次入被告呼吸内二科住院治疗，2014年9月23日出院，出院诊断同前。2015年5月16日因“反复咳嗽3天”收住呼吸内二科，2015年5月20日出院，出院诊断：1.急性气管支气管炎；2.急性胃炎；3.冠心病，支架植入术后，心功能Ⅱ级；4.精神异常查：精神分裂症？2015年5月29日钟某因“咳嗽、咳痰20余天”第八次入院，于被告呼吸内一科住院治疗，入院诊断：1.双肺炎；2.冠心病，支架植入术后，心功能Ⅱ级；3.精神分裂症；4.慢性胃炎？6月3日16时转入RICU监护治疗。6月5日11时原告钟某芹在《梅州市人民医院拒绝（放弃）治疗、检查，自动出院告知书》中签字。出院诊断：1.重症肺炎2.多脏器功能衰竭3.冠心病支架植入术后心功能Ⅳ级4.电解质紊乱5.慢性胃炎6.精神分裂症。2015年7月30日振光村委会出具《证明》，证实钟某因患心脏病及精神分裂症于2015年6月5日死亡。原告称钟某于2015年6月5日在被告医院病房里死亡，当时没有办理出院手续，钟某出院时被告说其已死亡，具体死亡时间不清楚，只有村里出具了死亡证明，没有钟某死亡原因的书面材料。被告辩称钟某于2015年6月5日12时05分办理的出院，出院时仍有生命体征，其是在院外死亡。
庭审中，原告提交有中国人民解放军广州军区广州总医院的出院证、诊断证明、病历证实钟某曾于2014年12月10日、2015年3月11日、3月24日、4月1日因咳嗽、咳痰、气促等症状在广州门（急）诊治疗，于2015年4月1日至4月14日在广州军区总医院住院治疗，出院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗塞、支架植入术后、心功能Ⅲ级、肺部感染、2型糖尿病、精神异常查因。
钟某去世后，原告认为被告于2013年11月20日在钟某第二次住院进行支架植入手术时违规一次性放置两条支架，且钟某在第一次手术后肺部存在感染的情况下进行第二次手术，没有全面、安全地评估手术风险，存在明显过错，遂将被告诉至一审法院，要求赔偿70%的损失。原告起诉后，提交一份《医疗损害责任鉴定申请书》，请求法院摇珠选定鉴定机构对被告梅州市人民医院诊治钟某过程中的医疗损害责任进行鉴定。一审法院先后委托了中山大学法医鉴定中心、肇庆市医学会、南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，但上述鉴定机构均未受理本案委托鉴定事项，南方医科大学司法鉴定中心出具[2017]医函字第338号《不予受理函》，以本案被鉴定人死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的关系进行鉴定。因鉴定材料不充分，不完整，无法满足鉴定要求为由，不受理此案。因多次委托均无果，2017年8月2日，原告表示同意在没有鉴定情况下，由法院根据现有证据进行裁判。被告则表示其在本案纠纷中无责任，应判决驳回原告诉讼请求。案经调解未果。
一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构承担医疗损害赔偿责任应适用过错原则，证明医疗机构在诊疗活动中存在过错的举证责任应由患者一方承担。原告起诉后，为查明案情，确定责任，一审法院依法接受原告申请，多次委托司法鉴定机构对被告在治疗钟某过程中是否存在过错及过错原因力比例进行鉴定，但接受委托的三家司法鉴定机构均因故不予受理，南方医科大学司法鉴定中心以钟某尸体未解剖，依病历资料无法明确死因，无法鉴定为由不予受理。现这一重要证据的缺失，首先应确定当事人哪方的过错导致。从被告提交的证据《梅州市人民医院拒绝（放弃）治疗、检查，自动出院告知书》来看，患方当时拒绝或放弃被告方建议的继续RICV治疗的医疗措施，被告已明确告知了不良后果，而患方声明“医务人员已向我们告知了病情，解释了此医疗措施在医学上的依据和诊治必要性。患方自愿承担拒绝（放弃）此医疗措施或自动出院的风险、后果及法律责任。拒绝此医疗措施或自动出院而产生的不良后果与医院及医务人员无关。”2015年6月5日11时，原告钟某芹作为患方父亲在该告知书中签名。被告提交出院记录等证据证实钟某于2015年6月5日出院。原告提交的《梅州市居民基本医疗保险住院医疗支付单》证实钟某住院起止日期为2015年5月29日至2015年6月5日。现有证据无法证实钟某在被告处死亡，亦无证据证实钟某的确切死亡原因。因此，原告作为近亲属，在钟某死亡后，未对钟某进行尸检，导致无法作出司法鉴定结论，过错方是原告，原告应承担由此带来的举证不能不利后果。振光村委会出具《证明》，证实钟某因患心脏病及精神分裂症于2015年6月5日死亡，该证明内容并不代表被告诊疗行为存在过错且导致了钟某死亡。因此，原告该证据不能作为要求被告赔偿的依据。
原告认为被告在钟某2013年11月27日行冠脉造影和支架植入术时存在过错，经查，被告提交了钟某的病程记录、病历手术前小结、手术记录等全套病历材料，钟某及原告钟某芹在《心血管造影检查和∕或介入治疗知情同意书》中签名，原告钟某芹在《心脏介入治疗的医疗费用、器械选择告知书》中签名，告知书明确记载“您的亲人因病情需要，手术中可能需要使用更多的器械如需要放置两个支架或使用两条指引钢丝……”，“术中如遇特殊情况，医生根据病情有权更换（支架、起博器）的品牌、种类”。无证据证明被告存在对钟某进行手术时存在《侵权责任法》规定的应当承担赔偿责任的相关情形，因此可认定被告履行了法定义务，不存在过错。
综上所述，钟某在2013年8月23日至2015年5月29日8次因病在被告处住院、入院时患有多种基础性疾病，2014年6月住院期间经梅州市第三人民医院精神科会诊，确诊其患有精神分裂症。期间钟某还前往广州军区总医院治疗。原告提交的村委会《证明》证实钟某因心脏病及精神分裂症死亡，故其死亡原因可能存在多种因素。在此情况下，原告若认为被告的医疗行为存在过错并导致钟某死亡，需提供充分证据证明自己主张。现因原告举证不能，导致无法通过司法鉴定确定被告的医疗行为存在过错，因此产生的不利后果应由原告自行承担。原告提交的证据不足以认定被告在诊疗钟某过程中有过错行为并导致钟某死亡，故原告的诉请应予驳回。一审法院依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告黄某英、钟某芹的诉讼请求。案件受理费4938.19元（原告已申请缓交），由原告负担。
二审中，上诉人提供一份《关于钟某在梅州市人民医院住院治疗后出院情况的说明》称，2015年6月5日，被上诉人通知其雇车载钟某返回当地医院继续治疗，后钟某在返途中停止呼吸，主张钟某在医院死亡后由上诉人带回家中办理后事。被上诉人则称，从上述情况说明可以看出，钟某是出院后死亡的。
一审查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。根据诉辩双方意见，本案二审争议焦点为：一、患者钟某是否在被上诉人处死亡；二、被上诉人在2013年11月27日对钟某进行冠脉造影和支架植入手术时是否存在过错；三、导致本案无法进行司法鉴定的后果由谁承担。
一、关于患者钟某是否在被上诉人处死亡的问题。上诉人主张钟某于2015年6月5日在被上诉人处死亡，但上诉人在诉讼中承认钟某出院时尚有呼吸，只是出院不久后就在返程途中去世。被上诉人则提供由上诉人钟某芹签名的《梅州市人民医院拒绝（放弃）治疗、检查，自动出院告知书》称，因家属放弃治疗，要求出院，钟某是在院外死亡的。因此，上诉人坚持认为钟某是在被上诉人处死亡的观点与其陈述互相矛盾，也与客观事实不符。
二、关于被上诉人在2013年11月27日对钟某进行冠脉造影和支架植入手术时是否存在过错的问题。上诉人称其术前仅同意对钟某植入一个支架，但被上诉人在手术中违规一次性植入两个支架，且被上诉人明知钟某身患多种疾病，如精神疾病、肾衰竭等病状，没有整体评估手术的风险，做出安全的治疗预案，强行进行心脏支架植入手术，存在明显过错。上诉人未提供证据证明其仅同意植入一个支架。而依据被上诉人提交的钟某的病程记录、病历手术前小结、手术记录以及有上诉人签名确认的知情书和同意书，被上诉人已在术前告知上诉人，因病情需要，手术中可能需要使用更多的器械如需要放置两个支架或使用两条指引钢丝；术中如遇特殊情况，医生根据病情有权更换（支架、起博器）的品牌、种类等。至于上诉人提出的2013年11月27日前钟某已患精神疾病、肾衰竭等病状，无诊断证明，也无病历记载，其主张被上诉人对钟某强行进行心脏支架植入手术缺乏依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，被上诉人在诉讼中提供了钟某共八次入院治疗的相关诊疗记录以及告知书，主张其不存在医疗过错，完成了举证责任。现本案双方提供的证据，无法认定被上诉人在对钟某进行治疗过程中存在违反诊疗规范的情形，故对上诉人要求被上诉人承担过错责任的主张不予支持。
三、关于导致本案无法进行司法鉴定的后果由谁承担的问题。一审时，上诉人曾要求委托专业机构鉴定被上诉人在治疗中是否存在过错及过错原因力比例，但因钟某死亡后未进行尸检，缺少重要证据材料，导致最终无法进行鉴定。上诉人认为是被上诉人未履行告知家属可以进行尸检的义务，存在过错。被上诉人则称，钟某是在出院后死亡，被上诉人不可能在病人还存活时就告知家属需要做尸检。因死者本身成为重要检材，而上诉人无法提供检材，导致鉴定无法实施，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，故应当由上诉人对该事实承担举证不能的法律后果。
综上所述，上诉人的上诉请求依据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4938.19元，由上诉人黄某英、钟某芹负担。上诉人黄某英、钟某芹应于本判决生效后七日内向本院缴交二审案件受理费4938.19元。
本判决为终审判决。
审判长 肖庆浪
审判员 周展明
审判员 曾柳青
二〇一七年十二月十二日
书记员 朱 棋