湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂硚口民一初字第00058号
原告：王良君，男，1951年9月18日生，汉族，住武汉市江汉区。
原告：王良贵，男，1954年1月6日生，汉族，住武汉市硚口区。
原告：王良玉，女，1956年2月24日生，汉族，住武汉市江岸区。
原告：王跃云，女，1961年12月16日生，汉族，住武汉市硚口区。
原告：王跃芳，女，1959年11月7日生，汉族，住武汉市。
原告：王丽琼，女，1963年3月27日生，汉族，住武汉市硚口区。
上述原告共同委托代理人：叶鹏，湖北诺亚律师事务所律师（一般授权）。
被告：武汉市第一医院，住所地：武汉市中山大道***号。
法定代表人：朱宏斌，该院院长。
委托代理人：王飞、杨宁，该院职工（特别授权）。
被告：蔡谞，男，1966年10月29日生，汉族，上海市人，中国人民解放军总医院主任医师，住北京市海淀区，
上述二被告共同委托代理人：柳海鹏,湖北瑞通天元律师事务所律师（特别授权）。
原告原告王良君、王良贵、王良玉、王跃云、王跃芳、王丽琼与被告武汉市第一医院、蔡谞医疗事故纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭，由审判员李玉毅担任审判长，与人民陪审员余婷、明艳琴组成合议庭，于2015年1月19日公开开庭进行审理。原告王良君、王良贵、王良玉、王跃云、王跃芳、王丽琼及原告共同的委托代理人叶鹏，被告武汉市第一医院的委托代理人王飞、被告武汉市第一医院、蔡谞的共同委托代理人柳海鹏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王良君、王良贵、王良玉、王跃芳、王跃云、王丽琼诉称，2011年9月28日，原告的母亲（患者唐滌尘）因不慎摔伤致左股骨颈骨折至第一被告处住院治疗。在住院期间，第一被告的医生不顾医疗常规，在明显存在手术禁忌症的情形下，以行关节置换手术后“三天能坐起来，一个星期可下床，以免给儿女添负担”等错误言论诱导原告的母亲同意手术，还以“请北就301医院为中央首长看病的专家主刀”收取了4000元的“会诊费”，并一再强调如果不是搭着别的病人一起做，费用会很高。可是实际的治疗经过和治疗结果与第一被告的医生所说的内容完全不一致。在手术前，外聘的专家从未与原告及母亲（患者唐滌尘）见面谈话，也没有参与术前讨论、会诊，手术后原告的母亲就没有离开重症监护室，直至11月2日死亡。在原告多次向武汉市卫生局投诉后，得知第一被告违规收取了“会诊费”。在原告到北京3**医院找第二被告蔡谞了解手术经过时，第二被告蔡谞承认了术前没有参与会诊讨论，也没有与患者及其家属做术前谈话。但对于何时到武汉做的手术，手术经过情况的问题均已记不清搪塞原告。原告多次向第二被告本人及其所属医院索要第二被告的执业医师证和准予外出手术的审批文件档案，但第二被告及其所属医院均不予提供。原告认为，其母亲所受之伤并不致命，但由于第一被告为谋求医疗收益的最大化，其医疗行为违反了法定的告知义务和基本的诊疗常规，实施了不应实施的手术治疗而导致原告的母亲死亡；第二被告作为军医，为谋取个人私利，违规在外院实施医疗行为，其行为依法构成非法行医，与第一被告形成共同侵权。为此起诉至本院，诉讼请求为：1、被告赔偿原告死亡赔偿金124260元、误工费6000元、护理费1680元、丧葬费33987元、精神抚慰金10万元、交通住宿费4215.9元、诉讼鉴定费11644元。共计271488.4元；2、请求依法判令被告全额退还医疗费20428.22元；3、本案的诉讼费用由被告承担。
被告武汉市第一医院、蔡胥辩称，患者的死亡是其自身的疾病转归，被告无责任，不应承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。
原告王良君、王良贵、王良玉、王跃云、王丽琼为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
证据一、原告的身份证及公证书，证明：原告与患者的身份关系。
证据二、费用票据，证明：原告的医疗费、丧葬费、交通费。
证据三、湖北同济法医学司法鉴定中心[2014]法医病理捡字第YF－13号《鉴定意见书》，证明：第一被告存在医疗过错。
证据四、医师外出会诊的制度流程（截图打印件），证明：第二被告违反会诊规定非法行医，第一被告违法邀约会诊，也属非法行医。
证据五、对蔡谞录音的文字记录，证明：蔡谞违法去外院会诊，并在会诊中违反规定，未尽到职责。
证据六、原告在诉讼期间前往北京3**医院调查蔡谞会诊档案手续的交通费、住宿费票据。
证据七、武汉市卫生局2012年4月9日做出的《关于患者唐滌尘医疗纠纷案件调查情况的回复》，证明该答复没有关于熊伟的执业类别问题。
被告武汉市第一医院为支持其答辩意见，向本院提交了如下证据：
证据一、患者在被告处就诊的病历，证明：患者在我院就医的过程。
证据二、武汉市医学会的医疗事故鉴定书，证明：被告的医疗行为无过错，患者的死亡是自身疾病所致。
证据三、湖北同济法医学司法鉴定中心于2014年6月17日作出同济司法鉴定中心[2014]法医病理检字第YF-13号《法医学鉴定意见书》，证明；患者的死亡是基于自身疾病，被告的医疗行为和患者的死亡并无直接因果关系。
证据四、原告在被告处花去医疗费用106814元，自费部分16300元，尚欠部分费用未结清。
被告蔡谞为支持其答辩意见，向本院提交了如下证据：
证据一、蔡谞的医师资格，证明：蔡谞的行医资质。
证据二、会诊邀请函，证明：蔡谞来第一被告处会诊是有邀请函，且符合卫生部的相关规定的。
证据三、301医院医务处对武汉市卫生局发出的说明，证明：蔡谞的出诊是合法的。
经庭审质证，被告武汉市第一医院、蔡谞对原告提交的证据一公证书真实性和证明目的不持异议；对证据二中，第一医院的票据我们予以认可，其他的不予认可；对证据三的真实性不持异议，对其证明目的有异议，被告认为第一医院不承担任何责任，之前原、被告双方在武汉市医学会所做的鉴定结论，被告的医疗行为不构成医疗事故；对证据四真实性和证明目的均不予认可；对证据五真实性不持异议，但不认可原告的证明目的，仅凭录音不能证明蔡谞的会诊是违法的。对于证据六，被告认为因在第一次开庭时已经将会诊的有关手续作为证据提交给了法院，认为该票据所示费用系不需要发生的费用，不予认可。对证证据七，认可其真实性，但不认可证明目的，认为该答复明确表述“目前认定医生熊伟和蔡谞未取得合法资质为患者开展诊疗活动的客观依据不足”。
原告王良君、王良贵对武汉市第一医院提交的证据一住院病历真实性不持异议，但在鉴定过程中，原告发现武汉市第一医院未向患方提交死亡记录，我们现在才知道患者的死亡诊断是急性心梗，而同济法医司法鉴定中心认可其死因是“左侧人工股骨头置换术后，发生急性冠脉综合征致心功能衰竭而死亡”，死亡记录和死亡证的死因不一致，我们现在认可的是死亡记录中死亡原因；还有一个疑问，也是在鉴定后发现的，患者是2011年9月28日当天入院的，入院后是保守支持治疗，直到10月18日手术，病历里面是没有任何的在这一期间的生化检查报告单，而该内容在司法鉴定过程中也未得到反映；第三个内容是关于手术知情同意的问题，在本病历的手术知情同意告知事项上，并未向患者家属如实告知其存在手术禁忌症，虽然该禁忌症并非绝对的禁忌症，而且显示的手术知情同意时间，是在签署会诊邀请函前两天，由此可知蔡谞并未参与术前告知，该病历的术前讨论部分，根据病历显示，蔡谞本人术前未参与讨论，该病历的病程记录部分，显示在术前及术后，蔡谞没有参与会诊、巡诊，违反了医师外出会诊规定中，医师必须亲自参与会诊治疗的规定；从该病历的心电报告的内容看，患者于术后出现了心电缺血性改变，在术后第三日22日，已明确诊断其急性前壁心肌梗塞，但在病历中并未有相应的医学告知文书和记录，从护理记录单等看，患者入院前各项生命体征平稳，除有骨折外，并未有心肺功能障碍引发的急救，同时我们也认为同济法医学鉴定中的参与度过低。对证据二真实性不持异议，但该鉴定书的鉴定程序所提交的鉴定材料不全面，未向原告出示全面的证据，故不予认可；对证据三真实性无异议，但对鉴定程序和结论有异议，该鉴定事项遗漏了对蔡谞的医疗行为是否存在过错以及如有过错与患者的死亡之间的因果关系及参与度问题，该鉴定书欠缺全面的鉴定材料，且在鉴定书中也未提到欠缺材料的事项并予以考虑，关于过失参与度的问题，该鉴定意见书存在一定矛盾，从鉴定文书载明的鉴定材料看，患者在入院后至手术前，仅存在左股胫骨折，并未出现高血压、糖尿病等并发症，该症状均发生于术后，在同时认定医疗行为存在不符合规范、常规，术后检查不完善，术后补液和成分有欠缺等情况看，其过错参与度是很高的，我们当庭要求法庭通知鉴定人出庭接受质询。对证据四真实性不持异议，这也是原告主张的；对蔡谞提交的证据一真实性不持异议，对证据二复函，首先录音显示，蔡谞本人也说不清楚复函是怎么回事，该复函恰恰说明，蔡谞是没有出具会诊费的凭据的，该证明仅仅说是派蔡谞出诊，但并未提交蔡谞出诊的证明，故对其不予认可；对会诊邀请函，真实性不予认可，虽然履行了会诊签字手续，但该邀请函不能证明301医院批准蔡谞出诊。
对于以上双方当事人均无异议的证据，本庭依法予以确认，并作为确定本案事实的主要依据。对于以上有异议的证据，本庭将作为确定案件事实的参考依据。
经审理查明：患者唐滌尘，1932年2月10日出生，其因“左髋疼痛、活动受限半天”于2011年9月28日至武汉市第一医院就诊，入院诊断为左股骨颈骨折，并于2011年10月18日在全麻下行左侧人工股骨头置换术，术后治疗期间突发胸闷心慌、口唇紫绀等症状，2011年11月2日10：30突然出现室颤，血压不能维持正常，经抢救后心律稳定，18：00时再次出现室颤、血压下降，因抢救无效于2011年11月2日20时30分死亡。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2014年6月17日作出同济司法鉴定[2014]法医病理YF-13号法医学文证审查意见书，鉴定意见为：根据审核送检文证资料，结合医患双方陈述意见及相关临床专家会诊意见，综合分析认为，患者唐滌尘符合在患有高血压、心脏病及糖尿病的基础上，于左侧人工股骨头置换术后，发生急性冠脉综合症致心功能衰竭而死亡。其死亡后果的发生主要是由其自身疾病的转归所致。武汉市第一医院在对唐滌尘的诊疗过程中，存在对其既往病史及用药情况重视不足，术前准备不充分，术后检查不完善，术后输液量及成分欠妥当的医疗过失，其过失行为与患者唐滌尘的死亡后果之间存在一定的因果关系；仅就本鉴定所涉及材料和医疗技术范畴考虑，建议该院过失参与度为B级（供委托单位参考）。在该鉴定书后所附的《医疗过失参与度对照表》中，B级所对应的理论系数值为10%，对与度系数值为1%－20%。
另查明，患者死亡后，本案原告王良君曾向武汉市卫生监督所就案件相关问题上访，武汉市卫生局2012年4月9日作出《关于患者唐滌尘医疗纠纷事件调查情况的回复》。其中关于患者管床医生熊伟和为患者做手术医生蔡谞行医资质的问题，回复意见为：目前认定医生熊伟和医生蔡谞未取得合法资质为患者开展诊疗活动客观依据不足。该《回复》同时指出：“武汉市第一医院会诊医生未按照《医师外出会诊管理暂行规定》书写医疗文书”、“武汉市第一医院未按照《医师外出会诊管理暂行规定》向患者提供正式收费票据”应原告要求，本院于2015年3月3日前往被告蔡谞所在的北京3**医院进行调查，调取蔡谞外院会诊手续的相关资料，亦未取得新的相关资料。
本院认为，本案的争议焦点包括：一、被告武汉市第一医院的行为是否构成医疗损害侵权。二、被告蔡谞的是否需要承担民事责任。三、如果构成侵权，被告应当如何承担责任。
对于被告武汉市第一医院的行为是否构成医疗损害侵权，患者唐滌尘因病就诊于被告处，被告予以诊治，其医患关系成立。现被告的医疗行为经具有鉴定资质的专业人员审查，认为被告武汉市第一医院存在对其既往病史及用药情况重视不足，术前准备不充分，术后检查不完善，术后输液量及成分欠妥当的医疗过失，其过失行为与患者唐滌尘的死亡后果之间存在一定的因果关系。原告要求被告武汉市第一医院承担赔偿责任于法有据，本院依法予以支持。
对于被告蔡谞是否需要承担民事责任的问题。原告认为被告蔡谞违规到外院出诊，应由其个人承担民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在本案中，被告蔡谞受被告武汉市第一医院邀请为患者进行诊治，被告提交了《会诊邀请函》和北京3**医院出具的《证明》，足以证实被告蔡谞的诊疗行为并非个人行为，而是被告武汉市第一医院邀请，301医院委派的职务行为。武汉市卫生局出具的《关于患者唐滌尘医疗纠纷事件调查情况的回复》明确指出，认定医生蔡谞未取得合法资质为患者开展诊疗活动客观依据不足，原告亦未提供蔡谞违规到外院就诊的其它证据，本院依申请前往蔡谞所在的北京3**医院进行调查时也未获得相关佐证。据此，本院认定被告蔡谞的行为受《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条所调整，其本人无需就本案承担民事责任。
对于被告应当如何承担赔偿责任的问题。本案原告认为同济司法鉴定中心[2014]法医病理检字第YF-13号《法医学鉴定意见书》仅考虑到被告武汉市第一医院在医疗方面的过错，而未考虑到被告蔡谞个人的过错及武汉市第一医院在法律方面的过错，据此认为鉴定意见书中关于参与度的鉴定意见偏低。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”具体到本案中，结合现有证据，被告有如下违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为：被告蔡谞未按照《医师外出会诊管理暂行规定》书写医疗文书、被告武汉市第一医院未按照《医师外出会诊管理暂行规定》向患者提供正式收费票据。其行为违法，但无证据表明被告的上述违法行为与患者死亡这一损害后果之间存在因果关系。由于被告的违法行为给患者及家属造成了精神上的损害，本院将在精神损害抚慰金的赔偿数额上对该情况予以考虑。本院根据被告的医疗行为在唐滌尘损害结果中存在1%-20%参与度的鉴定意见，结合具体的医疗行为在原告所受损害作用力大小，酌定被告承担10%赔偿责任为宜。原告的损失经审核为：死亡赔偿金124260元（24852元/年×5年）；丧葬费21608.5元；鉴定费10000元；护理费2765元（79元/天×35天）；死者近亲属因处理丧葬事宜产生的误工费用、交通费酌定为5000元；关于医疗费用，原告主张20428.22元，被告对其中4000元的会诊费认为是交给北京3**医院的故不应计入医疗费的主张，本院认为此费用虽为原告直接交纳，但双方均认可其系会诊费，应属医疗费范围，故被告该项辩论意见本院不予采纳。关于128.22元的医疗费发生于住院之前故不计入本案医疗费的主张本院予以认可，本案医疗费认定为20300元。原告因唐滌尘死亡遭受的经济损失为183933.5元。被告按照其责任程度承担18393.4元（183933.5元×10%）。此外，被告的行为给原告造成了精神损害，考虑到案件情况，本院酌定精神损害抚慰金40000元由被告武汉市第一医院承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告武汉市第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王良君、王良贵、王良玉、王跃云、王跃芳、王丽琼因唐滌尘死亡产生的各项损失共计58393.4元；
二、驳回原告王良君、王良贵、王良玉、王跃云、王跃芳、王丽琼的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1644元，由被告武汉市第一医院承担420元，由原告承担1244元（该款原告已缴纳，被告在向原告支付上述款项时一并支付给原告）。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：07×××93；农行武汉市民航东路分理处932886。上诉人在上诉期满七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李玉毅
人民陪审员 胡莉萍
人民陪审员 黄 坚
二〇一五年八月十二日
书 记 员 王 珂