丰镇市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）丰民初字第104号
原告雷某某，男，汉族，1967年2月26日出生，河北省邢台市宁晋县人。
委托代理人：张某，内蒙古义利律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部。
代表人：陈某，职务：营销部经理。
委托代理人：尹某某，大同市城区西周法律服务所法律工作者。
原告雷某某诉被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王宋宝适用简易程序公开开庭进行了审理，原告雷某某的委托代理人张某、被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部的委托代理人尹某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告雷某某诉称：2013年3月24日，原告向被告投保了《和谐三晋意外伤害保险》，即附加意外伤害医疗保险、意外伤害保险和附加意外伤害住院津贴保险，保险金额为306400元，保险期间自2013年3月25日零时起至2014年3月24日二十四时止。原告一直在内蒙古凯帝斯电梯制造有限公司担任技术员，在2013年3月27日凌晨，从电梯井道二层掉至坑底（高约5米），当时感觉全身疼痛，肢体和关节无法活动，因伤情严重，被送往大同中国人民解放军三二二医院住院治疗，诊断为：腰1.2椎体压缩性骨折伴脊髓损伤不全瘫、左肩胛骨粉碎性骨折、左锁骨骨折、右耻骨、坐骨支骨折、右跟骨粉碎性骨折、左侧3、4肋股骨折、腰2椎体横突骨折、双下肺挫伤等症状，住院73天，共花医疗费119389元。现活动仍严重受限，生活无法自理。经山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心对原告的损伤进行伤残等级鉴定，鉴定意见为原告雷某某的损伤构成三级伤残。原告受伤后，及时拨打了保险公司的报案电话，在申请理赔时却遭拒赔，为此原告诉至法院，要求依法判令被告给付原告保险赔偿金306400元，并承担本案诉讼费和鉴定费。
被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部未作书面答辩，在庭审中口头辩称：第一点，雷某某是否属于意外事故应当查明。如法庭确认雷某某因为意外事故导致伤残，我公司愿意根据原告提供的医疗费票据剔除不合理的费用减去免赔额乘以赔付比例得出的赔付金额赔付，如超出最高限额12000元，可按照12000元赔付。第二点，住院津贴根据实际住院天数减去免赔率乘以赔付标准赔付原告。第三，原告提供的伤残鉴定报告，按照人身保险残疾程度与保险金赔付比例表，原告的伤残没有一项符合人身保险残疾程度与保险金赔付比例表的标准，因此对伤残保险金不予赔付。即使构成三级，也只能按照比例表中所相对应的标准予以赔付。因原告的伤残等级是参考工伤伤残等级，而不是人体损伤标准，因此不能作为依据。诉讼费、鉴定费我公司不予赔付。
经审理查明：2013年3月24日，原告雷某某向被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部投保了和谐三晋意外伤害保险，同日，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部向原告雷某某签发和谐三晋意外伤害保险保险单，投保人、被保险人为原告雷某某，保险人为被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部，保险期间从自2013年3月25日零时起至2014年3月24日二十四时止，险种包括意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险和附加意外伤害住院津贴保险，意外身故、残疾、烧伤保险金额为280000元，意外医疗费用保险金额为12000元，意外住院津贴保险金额为14400元，保险金额共计306400元，保险费400元。保险单上特别约定中有关职业类别与保险金给付比例规定，一类职业100%，二类职业为90%，三类职业为50%，四类职业为30%，五类以上职业为15%。原告雷某某一直在内蒙古凯帝斯电梯制造有限公司担任技术员，在2013年3月27日凌晨，从丰镇市凯帝斯集团工地的电梯井道二层掉至坑底（高约5米）摔伤，因伤情严重，被送往大同中国人民解放军三二二医院住院治疗，诊断为：腰1、2椎体压缩性骨折伴脊髓损伤不全瘫、左肩胛骨粉碎性骨折、左锁骨骨折、右耻骨、坐骨支骨折、右跟骨粉碎性骨折、左侧3、4肋股骨折、腰2椎体横突骨折、双下肺挫伤等症状，住院73天，共花医疗费119389元。现生活无法自理。经山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心对原告的损伤进行伤残等级鉴定，鉴定意见为原告雷某某的损伤构成三级伤残。另查明，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部在订立保险合同时只向原告雷某某提供保险单，未提供保险条款、以及人身保险残疾程度与保险金赔付比例表和意外伤害事故烧伤保险金给付比例表、住院津贴给付金额表，也未提供证据证明被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部就免责条款、职业类别向原告雷某某进行提示及说明。另外，根据上一年度内蒙古自治区上一年度城镇居民人均可支配收入23150元，原告雷某某的伤残赔偿金为23150元／年×20年×80%为370400元，住院73天，住院期间伙食补助费为73天×50元／天为3650元，住院期间护理费，居民服务业年收入33434元÷365天×73天为6686.8元。
上述事实有经过庭审质证的书证、证人证言、鉴定意见和当事人陈述等证据证明，本院予以确认。
本院认为：原告雷某某与被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部的保险合同依法成立，合法有效，原告雷某某在保险合同约定的保险期间内因意外事故致使身体受到伤害住院治疗并构成残疾，属于保险事故，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部应当按照约定的保险金额予以理赔。被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部在订立保险合同时只向原告雷某某提供保险单，未提供保险条款、以及人身保险残疾程度与保险金赔付比例表和意外伤害事故烧伤保险金给付比例表、住院津贴给付金额表，也未提供证据证明被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部在订立合同前就免责条款、职业类别向原告雷某某进行提示及说明，因此应当按照有利于被保险人利益的解释原则，保险金额应当按照保单确定的各项限额确定。原告雷某某住院治疗支出医疗费用119389元，超出12000元的意外医疗费用保险限额，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部应当在限额内赔付原告雷某某意外医疗费用保险金12000元。原告雷某某的伤情构成三级，参照人身损害赔偿标准中残疾赔偿金的计算方法，为370400元，超过280000元的意外身故、残疾、烧伤保险金额，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部应当在限额内赔付原告雷某某意外残疾保险金280000元。被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部未提供住院津贴给付金额表，，双方对住院津贴的给付标准和范围发生争议，本院认为住院津贴应当包括住院期间伙食补助费、医药费和护理费，因原告雷某某腰1、2椎体压缩性骨折伴脊髓损伤不全瘫，生活不能自理，因此需要护理，参照人身损害赔偿标准伙食补助费和护理费的计算方法，住院期间伙食补助费为3650元，护理费为6686.8元，合计10336.8元，未超过金额为14400元的意外住院津贴保险金额，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部应当在限额内赔付原告雷某某意外住院津贴保险金10336.8元。被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部关于住院津贴应当根据实际住院天数减去免赔率乘以赔付标准赔付原告雷某某、原告雷某某的伤残没有一项符合人身保险残疾程度与保险金赔付比例表的标准而不予赔付伤残保险金的主张，不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部在判决生效后三十日内赔付原告雷某某意外医疗费用保险金12000元、意外残疾保险金280000元、意外住院津贴保险金10336.8元共计302336.8元。
按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部应当按照生效判决确定的履行期限履行金钱给付义务；逾期履行，加倍给付迟延履行期间的利息。
案件受理费5896元，由原告雷某某负担80元，由被告中国人民财产保险股份有限公司大同分公司大北街营销部负担5816元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院。
审判员 王宋宝
二〇一四年六月十二日
书记员 蔚晨阳
附：《中华人民共和国合同法》
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释