安徽省马鞍山市雨山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）雨民一初字第01146号
原告：马某某，男，1966年7月3日生，回族，农民。
委托代理人：陈激扬，安徽长城律师事务所律师。
被告：马鞍山十七冶医院。
法定代表人：方荣华，该医院董事长。
委托代理人：桂鹏。
委托代理人：王立民，安徽致臻律师事务所律师。
原告马某某与被告马鞍山十七冶医院（下称十七冶医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员韩佑斌独任审判，第一次于2015年6月10日公开开庭进行了审理。原告马某某及其委托代理人陈激扬、被告十七冶医院委托代理人桂鹏、王立民到庭参加诉讼。因案情复杂，本案由简易程序转为普通程序，于2015年11月18日组成合议庭再次公开开庭进行了审理，原告马某某及其委托代理人陈激扬、被告十七冶医院委托代理人王立民到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
马某某诉称：2013年10月，其因在南京鼓楼医院被反复检查出胆总管扩张，于是在十七冶医院拟行胰十二指肠切除术。但手术过程中，十七冶医院医生认为胰腺未发现占位性病变，未做切除手术，但发现马某某患有慢性胆囊炎，医生未经原告同意，自行做了胆囊切除手术。手术完成出院后约二十天，马某某感觉手术伤口部位越来越肿大，便到和县人民医院就诊，医生检查后告知马某某，胆总管还是扩张严重，另外因为手术缝合不好，里面伤口已经崩裂，造成伤口处鼓胀，医学上叫切口疝。马某某随着伤口部位肿胀的越来越大，又到巢湖人民医院检查，医生讲胆总管扩张严重，还是要做胆总管切除手术，但要等身体恢复一段时间，现在只能先做支架置入术进行缓解，前后被迫做了三次支架置入术，给马某某带来了巨大的痛苦。每次术后，只是缓解了胆总管的占位。2013年7月，马某某因手术造成切口疝、未经同意切除胆囊、误诊未切除胆总管等原因向贵院提起诉讼，后贵院判决被告赔偿了原告已发生的损失，对于后期损失要求提供相关证据。现马某某到江苏省人民医院已做了胰十二指肠切除术及切口疝修补术，花费了若干费用。综上所述，十七冶医院因误诊造成马某某病情恶化，明显存在医疗过错，应对马某某相关损失承担赔偿责任，请求法院判令十七冶医院：1、赔偿马某某医疗费47990.22元、护理费4500元、住院伙食补助费360元、营养费1800元、误工费18000元、精神抚慰金4000元、住宿费400、交通费1000元，合计78050.22元；2、承担本案的诉讼费。
十七冶医院辩称：1、原告与被告之间曾经存有医疗诊治关系，被告对原告进行诊治履行了相应的告知及诊断措施，原告后期诉至法院，经判决，被告所告知的事项虽未被法院采纳，被告尊重法院的判决，并根据判决的内容已经履行义务；2、被告要求原告提供其需要后续治疗是由被告造成的证据，而不是医疗费的票据；之前已经结束的医疗损害纠纷包括原告诉状所述的胆囊切除术，后期所治疗的病是原告自发性疾病，原告所述显然与胆囊切除术无关；3、出院记录显示手术胰十二指肠切除术和腹壁切口疝修补术，没有切口疝修补术的手术记录。综上在现有证据的情况下，原告诉请不能得到支持，请求法院驳回。
马某某为支持其诉讼请求向本院提交如下证据材料：1、身份证复印件一份，证明其主体资格。2、（2014）雨民一初字第01099号判决书一份，证明2012年原告到被告处手术治疗，被告误诊切除胆囊，造成了切口疝，法院判决对于后续治疗形成证据后再起诉的事实，判决书认定了我方的事实。3、江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院出院记录2张，证明原告到江苏省人民医院做手术的事实，对方过错给原告造成痛苦、病情恶化和不必要的损害。4、十七冶医院出院记录1张，证明被告贻误原告治疗时机。5、农村合作医疗住院补偿结算单1张，证明已报销41201.92元。原告支付41512.18元的治疗费。6、医疗票据复印件4张，证明原告在江苏省人民医院治疗花费82714.10元医疗费的事实，因医保报销需要，原件存于和县农村合作医疗部门。7、门诊药店发票5张，证明原告花费4488元白蛋白钱。8、税务发票2张，证明原告在南京看病住宿花费400元的情况。9、医疗室票据复印件11张，证明吊水花费1990.04元。
十七冶医院对马某某提交的证据质证意见如下：对证据1没有异议；对证据2真实性没有异议，但达不到原告证明目的；对证据3真实性不持异议，但达不到原告所举证的证明目的，该出院记录显示的病情，是原告的自发疾病及原告到被告第一次诊断的结果；证据4说明原告对医疗常识不清楚；对证据5真实性不持异议；对证据7真实性不持异议，但白蛋白与其没有关联，原告需要提供医嘱需要白蛋白的证明；对证据6、9都是复印件，不予质证，且不予认可；对证据8真实性没有异议，但与被告无关。
十七冶医院为支持其辩解意见向本院提交如下证据材料：1、组织机构代码证、医疗机构职业许可证、法人代表证明各一份，证明被告是合格的医疗保健机构；2、民事判决书一份，证明现原告主张的事实是原告自身原因造成的并非被告造成的，判决被告承担责任则是因为对原告做胆囊切除术时没有征得原告及其亲属的同意。
马某某对十七冶医院提交的证据质证意见如下：对证据1没有异议；对证据2真实性没有异议，不能达到被告的证明目的。被告对原审判决书有误解，原审判决书支持了原告的诉请，其说法与判决内容不符。
第一次庭审后，十七冶医院向本院提出鉴定申请：1、马鞍山十七冶医院的诊疗行为是否存在过错；2、马某某所做的十二指肠切除术及切口疝修补术与马鞍山十七冶医院诊疗行为的因果关系。
本院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该鉴定意见是：马鞍山十七冶医院诊断马某某“胆总管站位”合理，采取剖腹探查术可行；但术中未尽可能查明胆总管站位原因，未尽胆总管探查，手术切除胆囊、未尽告知患方，存在医疗过失；××病人痛苦、病痛延长，多次治疗的可能性不能排除，考虑院方医疗过失参与度以45
--55%为宜（仅供法庭参考）。
马某某对南京医科大学司法鉴定所鉴定意见的质证意见是：对于鉴定结果不同意，十七冶医院存在明显过失，鉴定评定的参与度过低，其过错是显而易见的，胰头肿块在2012年11月的时候，只有直径1厘米，而到今年3月份手术时，已经发展到3＊3＊2，且发展成胰头癌，主张按照被告90%的参与度的来承担责任。
十七冶医院对南京医科大学司法鉴定所鉴定意见的质证意见是：1、鉴定意见中做出的参与度是针对被告的过错给原告造成的全部损失而做出的参与度，而不仅仅是针对此次起诉所做出的参与度；2、按照鉴定书的参与度，被告应当赔偿给原告的额度最高为55%，之前被告已经全额赔偿原告。按照原告以及此次鉴定的参与度，被告赔偿额已经远远超出。
本院认证如下：十七冶医院对马某某提供的证据1、2、3、4、5、7、8真实性无异议，本院经审核予以确认；证据6系马某某在江苏省人民医院治疗花费82714.10元医疗费的发票，本院经审核予以确认；证据7，缺乏医嘱证明，本院经审核不予确认；证据9缺乏真实性、关联性，本院经审核不予确认。马某某对十七冶医院提供的证据1、2无异议，本院经审核予以确认。对南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，本院经审核予以确认。
通过庭审举证、质证、认证，结合当事人当庭陈述，查明如下事实：2012年11月，马某某因胆总管扩张，到十七冶医院拟行胰十二指肠切除术，医生未经马某某同意，自行做了胆囊切除手术，后胆总管扩张严重，又手术缝合不好，造成伤口处鼓胀，造成切口疝。十七冶医院出院记录显示，马某某“胰头后方可触及约直径1cm大小包块”。2014年7月，马某某因十七冶医院手术造成切口疝、未经同意切除胆囊、误诊未切除胆总管等原因向本院提起诉讼，后经一、二审判决十七冶医院赔偿马某某已发生的损失140931.84元，十七冶医院已经履行。2015年3月11日至26日，马某某到江苏省人民医院做了胰十二指肠切除术及切口疝修补术，住院15天，花去医药费82714.10元。江苏省人民医院出院记录显示：“触及胰头部肿块，3.0×3.0×2.0cm，质地硬，组织炎症明显……术中诊断：胰头癌”。出院诊断为“胰头神经内分泌肿瘤、腹壁切口疝、神经纤维瘤、胆囊切除术后”。马某某以十七冶医院因误诊造成病情恶化，存在医疗过失为由，要求十七冶医院承担赔偿责任，向本院提起诉讼。
第一次庭审中，十七冶医院提出鉴定申请。2015年11月2日，南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见认为，十七冶医院在为马某某胆囊切除术前，马某某没有急性胆囊炎的症状及体征，术后病理未见胆囊结石，为慢性胆囊炎，不具备胆囊切除的绝对手术特征，且术中切除胆囊未征得马某某同意，存在医疗过失；通常，手术是应当了解并记录胆总管的直径、管壁厚度、质地、周围有无肿大的淋巴结等情况，十七冶医院术前诊断都集中于胆总管上，术中却未对胆总管的情况进行描述，亦未进行必要的探查，不符合胆道外科的一般原则，存在医疗过失；十七冶医院在手术中切除胰头后方的包块、部分空肠，但未尽到应有的谨慎注意义务，从2015年3月手术后病理来看马某某系胰头癌，其2012年11月术前已提示有胆总管占位，十七冶医院所行手术“剖腹探查＋空肠间质瘤切除＋胆囊切除术”与预期手术目的不相符，存在医疗过失。马某某2012年11月手术腹部切口无红肿渗出，并于出院前全部拆线；2014年7月9日入院时上腹正中可扪及大小约8＊8cm缺损，其切口疝考虑主要与患者体质及术后感染二期愈合及腹壁状况有关，不能排除十七冶医院手术操作的问题。马某某2013年、2014年、2015年住院治疗主要与十七冶医院第一次手术未查明胆总管占位原因有关，不能排除延误治疗的可能性，增加了患者的痛苦、延长了病程；2015年3月16日所行胰十二指肠切除术主要针对其胰腺癌，为治疗疾病所需，十七冶医院2012年11月手术操作有过失之处，导致马某某病程延长，故考虑十七冶医院45%--55%的医疗过失参与度给法庭参考。
第二次庭审中，马某某当庭变更诉讼请求，请求判令十七冶医院：1、赔偿马某某医疗费47990.22、护理费5250元、住院伙食补助费540元、营养费2400元、误工费24000元，合计80180.22元；考虑到原发疾病，主张总金额的90%，即72162.20元；2、承担本案的诉讼费。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，十七冶医院2012年11月的手术操作存在过失，导致马某某的病程延长，对马某某2015年3月份治疗的参与度为45%--55%。本院考虑到对马某某2015年3月份治疗系自发性疾病所引起，切口疝的形成不排除其自身体质因素，十七冶医院的过失参与度确定为45%为宜。马某某关于白蛋白及在诊所吊水的费用赔偿问题，虽提交了证据但不足以证明与2015年3月的治疗有关联，故本院不予采信。关于马某某主张的误工费问题，因其没有提举相关证据证明，故对其误工费的计算标准按农、林、牧、渔业的日工资确定。综上，马某某的损失是：治疗费82714.10元，护理费1500元（15天×100元／天）、住院伙食补助费300元（15天×20元／天）、营养费300元（15天×20元／天）、误工费1117.2元（15天×74.48元／天），住宿费400元，交通费酌定400元，合计86731.3元。按照十七冶医院的参与度，其应当赔偿86731.3×45%=39029元。对于马某某超出部分的诉请，本院不予支持。关于十七冶医院对马某某进行诊治履行了相应的告知及诊断措施、没有切口疝修补术的手术记录等抗辩意见，没有事实依据，本院不予采纳。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告马鞍山十七冶医院自本判决生效后十日内赔偿原告马某某39029元；
二、驳回原告马某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1751元，由原告马某某负担875元，被告马鞍山十七冶医院负担876元；鉴定费8000元，由被告马鞍山十七冶医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。
审 判 长 韩佑斌
审 判 员 刘洪涛
代理审判员 喻 静
二〇一六年二月五日
书 记 员 赵 媛