广东省广州市海珠区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗海法民一初字第928号
原告：罗有兰，住安徽省泾县。
原告：胡斌，住安徽省泾县。
原告：胡青香，住安徽省泾县。
以上原告共同委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
被告：广州医科大学附属第二医院，住所地广东省广州市海珠区。
法定代表人：刘世明，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：张弓，该医院的医生。
原告罗有兰、胡斌、胡青香诉被告广州医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡斌及三原告的委托代理人唐雪榕，被告的委托代理人李立凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：我们是胡某的法定继承人。2014年2月21日胡某以呼吸困难，到被告处就诊并住院治疗，入院诊断为冠心病，入院后，患者频发窦某动过速、房颤，被告仅以倍他乐克减慢心率。2月22日患者自觉呼吸困难症状不但没有改善反而加重，报告医生后被告仅以扩张血管，降压药物处理。2月24日被告为患者行冠状动脉造影，结果冠状动脉无狭窄，左心室收缩舒张正常，排除××病及心肌梗塞。2月25日早上被告将患者强行转至普通病床，及停止抗凝和扩张血管等药物治疗，12：35分，患者出现呼吸费力、端坐呼吸、面部紫绀，心跳血压下降，经抢救无效死亡，死亡诊断为肺梗塞。
被告的医疗行为存在如下过错：一、被告存在误诊、漏诊。患者临床表现是典型肺梗塞的症状，被告只考虑为冠心病，后来经冠状动脉造影排除冠心病后，被告没有纠正诊断，也没有改变治疗措施，很显然，被告一开始把肺梗塞误诊为冠心病，后来排除冠心病后又漏诊了肺梗塞。二、被告违反了临床诊疗常规和规范，存在严重过错。虽然被告排除了患者是冠心病人，但患者呼吸困难、气促等症状没有明显改善，被告将患者转至普通病床，停止心电监护，降低患者护理级别，而且停用了抗凝、扩张血管等治疗措施，违反危重病的诊疗常规，存在严重过错，导致患者死亡。
因此，要求被告赔偿：1、医疗费14346.8元；2、住院伙食补助费500元；3、死者误工费633元；4、护理费900元（计算住院5天）；5、办理丧葬事的误工费1619.75元（2015年城镇在岗职工平均工资64790元/年÷365天×3天×3人）；6、交通费500元；7、丧葬费32395元；8、被抚养人生活费110859.5元（死者的妻子即原告罗有兰22171.9元/年×19年÷3人）；9、死亡赔偿金452893.5元（30192.9元/年×15年）；10、鉴定费7800元。以上合计622393.55元，要求被告赔偿50%即311196.78元；11、精神抚慰金30000元。
被告辩称：从原告提供的材料及我院提供的病历来看，我院对患者胡某的诊疗是符合诊疗及护理常规规范及相关法律法规的，没有医疗过失行为，患者的死亡是其原发的疾病病情危重、突然变化，自然发展所致，是现有医学技术条件下无法完全避免的医疗意外，与被告的诊疗行为不存在因果关系，因此，不同意原告的全部诉讼请求。
对于原告主张的赔偿费用，我院意见如下：1、医疗费14346.8元，对金额予以确认；2、住院伙食补助费500元，对金额没有异议；3、死者误工费633元，对金额没有异议；4、护理费，对住院5天没有异议，但要求按100元/天标准计算；5、办理丧葬事的误工费，同意按3人计算3天，但误工费标准不同意原告意见；6、交通费，同意按200元计；7、丧葬费32395元，没有异议；8、被抚养人生活费110859.5元，没有异议；9、死亡赔偿金452893.5元，没有异议；10、鉴定费7800元，没有异议；11、精神抚慰金，同意支付5000元。
本院查明：患者胡某因“胸闷、气促2天”于2014年2月21日到被告住院治疗。入院查体：T36.5°C，P124次/分，R22次/分，BP127/86mmHg，听诊呼吸音粗，双肺可闻少量湿性罗音。心率124次/分，律齐，左下肢可见明显静脉曲张。入院诊断：××病：急性非ST段抬高心肌梗死？心脏不大，窦性心动过速，心功能Ⅱ级；2、支气管炎；3、左下肢静脉曲张。辅助检查：心电图提示：V1-V4波倒置，V4-V6ST段压低，cTnI0.186ug/L，心脏彩超：右心增大，主动脉硬化、主动脉瓣退行性变并关闭不全、二尖瓣、三尖瓣少量反流，心功能下降；心功能测值：EF：40%，肺动脉高压。治疗上予异舒吉维持扩充血管，莱博通营养心肌，丹参疏通血管，拜阿司匹林，波立维抗凝，立普妥降脂，万爽力治疗心绞痛，倍他乐克控制心率等。2014年2月24日行左右冠状动脉造影提示：左冠及右冠无明显狭窄，血流通畅。左室造影：收缩舒张功能好，无明显异常。拟行肺部CT及肺动脉CTPA，暂停阿司匹林、波立维、克赛抗凝及新朗欧抗感染。2014年2月25日患者突然出现气促、面部紫绀，端坐卧位，予以气管插管及球囊辅助通气，胸外按压、肾上腺素静注等抢救治疗，于××13时宣布临床死亡。死亡诊断：1、急性肺栓塞；2、支气管炎；3、左下肢静脉曲张。患者胡某的医疗费为14346.8元。
胡某与原告罗有兰是夫妻关系，共生育了原告胡斌、胡青香两个子女。胡某父母均已去世。
根据原告的申请，本院委托了广东省医学会，对被告在患者胡某的全部医疗行为中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗行为是否存在过失；医疗过失是否构成医疗损害结果；医疗行为与损害结果有无因果关系进行鉴定。广东省医学会于2015年10月13日作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定结果认为：1、被告对患者胡某的医疗行为中存在“（1）在未排除大面积肺栓塞的情况下停止抗凝治疗；（2）未能积极完善相关检查（CTA）排除大面积肺栓塞”的医疗过错行为；2、被告的医疗过错与患者的死亡后果之间存在因果关系；3、被告的医疗过错与患者胡某的死亡原因力大小为轻微因素，参与度为15%。
对此原告有异议，广东省医学会针对原告的异议，回复如下：1、关于“广东省医学会所做的司法鉴定程序上存在缺陷”的问题。经复核，我会组织的胡某的医案的医疗损害鉴定，其组织程序完全按照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的相关规定执行，鉴定程序是合法合规的。2、关于“患者入院时就存在明显的肺梗症状，被申请人却诊断为冠心病，明显存在误诊，鉴定书对此认定错误”的问题。专家鉴定组认为：患者入院时有胸闷、气促症状，结合患者年龄及心电图表现等临床特征，冠心病是医方必须要考虑的疾病之一。冠心病和肺栓塞在临床特点上具有相似的特征，在入院初期未经过检查前，仅凭临床表现难以明确诊断，这是疾病的本身特点及医学局限性所致。换言之，即使医方的入院诊断是肺栓塞，也必须考虑与冠心病鉴别诊断。鉴此，医方诊断患者为冠心病有其合理性，而并不能单纯地理解为误诊。而没有及时诊断“肺栓塞”的诊断行为，属于漏诊。3、关于“被申请人经冠状动脉造影后明确排除患者为冠心病的情况下，仍没有意识到患者是肺栓塞，该漏诊行为是十分低级的，过错是非常明显的，因此不可能仅承担轻微责任”的问题。专家鉴定组认为，医方在排除冠心病诊断后，医嘱及病程记录上均有记载行肺部CT及肺动脉CTPA排除肺部及肺血管疾病，根据此鉴定材料，专家鉴定组无明确依据认定患者关于“医方没有意识到患者是肺栓塞”的诉称。而对于肺部CT及肺动脉CTPA未具体实行，以及对医方的医疗行为的分析，专家鉴定组作出医方存在“（1）在未排除大面积肺栓塞的情况下停止抗凝治疗；（2）未能积极完善相关检查（CTA）排除大面积肺栓塞”的医疗过错行为是客观、公正的。关于医方的医疗过错与患者死亡之间的因果关系及原因力大小的问题，由于患者的死亡原因是大面积肺血栓栓塞症（简称“大面积肺栓塞”），这是医院、患者家属及全体鉴定专家的共识。而急性大面积肺栓塞是临床重症，病情变化难以预料、抢救困难，死亡率高，即使在明确诊断治疗的前提下也难以完全避免患者死亡的结果。患者自身疾病的发展是其主要死亡的原因，而非医源性因素。患者入院后，医院尽管没有及时准确诊断，但使用的治疗措施包括抗凝治疗，对患者有一定的治疗作用，有助缓解病情。尽管治疗力度不足，未能治愈患者，但治疗手段本身并没有加重病情。而如果医方能够及早明确诊断及治疗方向，可能会对患者的治疗有一定的积极作用，但因为急性大面积肺栓塞疾病本身发生突然、难以预料，仍然存在该结局的可能性。鉴此，专家鉴定组认为，基于以上观点，医方的医疗过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。原告对此回复有异议，但表示不需要鉴定人员出庭，要求重新鉴定。被告对鉴定结论没有异议。
本院表示原告要求重新鉴定不符合法律规定，不予采纳。
本院认为：患者胡某在被告医院就诊治疗，故双方形成医疗关系，胡某在住院期间因急性肺栓塞死亡，被告的医疗行为与患者的死亡是否有因果关系，被告的医疗行为是否存在过错。本院委托广东省医学会进行鉴定，鉴定结论被告没有异议，原告持有异议。
由于患者胡某入院时有胸闷、气促症状，结合患者年龄及心电图表现等临床特征，冠心病是医方必须要考虑的疾病之一。冠心病和肺栓塞在临床特点上具有相似的特征，在入院初期未经过检查前，仅凭临床表现难以明确诊断，这是疾病的本身特点及医学局限性所致。故鉴定部门认为被告的医疗行为不属于误诊，本院予以采纳。
被告在排除冠心病诊断后，医嘱及病程记录上均有记载行肺部CT及肺动脉CTPA排除肺部及肺血管疾病，但被告在检查前，在未排除大面积肺栓塞的情况下停止抗凝治疗。由于在无明确抗凝治疗禁忌症的前提下，停止抗凝治疗，该治疗与诊疗思路存在矛盾。另外，被告在考虑到需排除肺部疾病及肺血管疾病之后，未能积极完善相关检查（CTA）排除大面积肺栓塞。因此，本院采纳鉴定部门的意见，认为被告存在上述医疗行为的过错。
由于患者胡某死亡原因是大面积肺栓塞，由于该病情变化难以预料、抢救困难，死亡率高，即使在明确诊断治疗的前提下也难以完全避免患者死亡的结果，由于患者自身疾病的发展是其主要死亡的原因，而非医源性因素。患者入院后，被告尽管没有及时准确诊断，存在漏诊，但使用的治疗措施包括抗凝治疗，对患者有一定的治疗作用，有助缓解病情。尽管治疗力度不足，未能治愈患者，但治疗手段本身并没有加重病情。因此，本院同意鉴定部门的意见，认为患者的死亡与被告的医疗行为有因果关系，确认参与度为15%。
至于原告认为将患者转至普通病床问题，存在违反临床诊疗常规和规范。由于被告在普通病床同样可给予肺栓塞病人积极处理，故原告以此为由认为被告有医疗过错，本院不予确认。
至于原告主张的赔偿费用，本院核对如下：
1、医疗费14346.8元，被告没有异议，本院予以确认。
2、住院伙食补助费500元，被告没有异议，本院予以确认。
3、死者误工费633元，由于死者住院治疗是被告原因引起，故该项费用，本院不予确认。
4、护理费，护理费为100元/天为宜，死者住院5天，故护理费为500元（100元/天×5天）。
5、办理丧葬事的误工费，由于原告提供了误工人员每月收入为5000元证明，故误工费为1500元（5000元/月÷30天×3天×3人）
6、交通费，办理死者后事发生的交通费是客观存在，故原告主张交通费500元，本院予以确认。
7、丧葬费32395元，被告没有异议，本院予以确认。
8、死亡赔偿金452893.5元（30192.9元/年×15年），被告没有异议，本院予以确认。
被抚养人生活费110859.5元，被告没有异议，本院予以确认。
由于侵权责任法实施后，被抚养人生活费统计在残疾赔偿金中，故残疾赔偿金合计为563753元(452893.5元+110859.5元)。
9、鉴定费7800元，被告没有异议，本院予以确认。
以上赔款合计621294.8元（14346.8元+500元+500元+1500元+500元+32395元+563753元+7800元），由被告赔偿15%即93194.22元。
10、精神抚慰金，根据死者与被告的医疗过错的参与度，精神抚慰金酌情确认15000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告于本判决生效之日起七日内赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、办理丧葬事的误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神抚慰金，合计108194.22元（93194.22元+15000元）给原告。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2206元，由原告负担1544元，被告负担662元。被告于判决生效之日起7日内将应负担的受理费662元直接支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 周利平
人民陪审员 钟信耀
人民陪审员 陈昌源
二〇一六年六月二十日
书 记 员 麦应华
许丽容