湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂硚口民一初字第00981号
原告毛亚杰，女，1961年8月5日生，汉族。
委托代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
被告华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地：武汉市汉口建设****号。
法定代表人：陈安民，该院院长。
委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师（特别授权）。
原告毛亚杰与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年11月26日立案受理后，依法组成由审判员李玉毅担任审判长，人民陪审员吴红武、胡跃华参加的合议庭，于同年12月2日公开开庭进行了审理。原告毛亚杰及其委托代理人李红华，被告同济医院的委托代理人杜金凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告毛亚杰诉称：原告2012年6月初因本课程教学任务结束后，连续一个星期，白天打羽毛球、晚上打牌熬夜次数较多，感觉胸闷、心慌，于6月6日到被告同济医院就诊，6月11号原告拿着结果到门诊看病，门诊医生看了报告单，告诉原告检查结果：频发单源室性早搏，同时，推荐原告到心血管内科找医生王琳教授继续诊断治疗，说他是看此病的专家，于是原告6月12日上午9点多和一个朋友一起到心血管内科病房（7楼）办公室找到王琳教授，并将检查结果递给他看，被告医院王琳教授拿到结果看了后，告诉原告为室性早搏。需要手术治疗，当时原告感觉太突然了，问有没有其它方法，医生介绍：手术治疗可以根治，而且”微创手术、手术很成熟、”，原告当时表示，6月24日到广州担任全国体育比赛裁判工作（火车票己买），王琳教授当时表态说周一（6月18日）做手术，周二就可出院，（有朋友证明）不影响原告6月24日的工作，边说边将住院单开给原告，要求原告星期五（6月15日）住院，星期一手术。星期五上午原告办理了住院手续后，在此期间，多达6次咨询是不是有其它的方法治疗，星期五晚上找值班医生谢寒（实习研究生）、星期六上午问主治医生林立副教授、星期六问管床医生王万荣（实习研究生）、均因原告是王琳教授的病人，只是要求原告听王教授的安排，星期天早晨王琳教授查房原告再次询问二次，均告知星期一准备手术，并未告诉原告手术风险和可用药物进行治疗。6月18日，被告在局麻下为原告实施”室早射频消融术”，后导致原告”Ⅲ度房室传导阻滞”。6月日，原告被迫实施”永久起搏器植入术”。永久起搏器植入术后当天晚上，原告左侧手指出现麻木，次日晨，即向主治医生林立副教授和管床医生王万荣反映，医生说多活动活动即可。7月5日，原告出院，出院诊断为”频发室性早搏、成对室性早搏、射频消融术后、三度房室传导阻滞、起搏器置入术后”。出院后原告左上肢活动障碍，手指麻木至今。经多家医院诊断，为手术导致的左臂丛神经损伤，目前药物治疗中。原告经咨询专家和查阅临床技术操作规范及相关文献，认为被告在诊疗过程中存在以下过错：一、被告对原告采取手术治疗无适应证。对于室性早搏，有药物治疗和非药物治疗二种方式。对于采取射频消融术治疗室早，根据中华医学会编著的《临床技术操作规范——心血管病学分册》96页及《内科学》第四版224页，其明确适应证包括：1、预计综合症合并阵发性心房颤动和快速心室率引起血流动力学障碍或已有充血性心力衰竭者；2、房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速。房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；3、发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；4、发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；5、不适当窦速合并心动过速心肌病；6、发作频繁和／或症状重，要去预防发作效果差的心肌梗死后室速。本案原告在被告处就诊前，平素身体状况良好，一直正常工作和生活，仅4年前出现过一次3-5天不适（末在医院诊治），短期服药后恢复，此次就诊也只因熬夜过度疲劳所致。6月8日Holter显示：频发单源室性早搏有18787个／全程（24小时），成对室早1次，室早起源于右室流出道。Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级，将室早分级为5级。O级：无室性早搏；1级：偶发、单个出现室性早搏﹤30个／h；2级：频发、单个出现室性早搏≥720次／24h或≥30个／h：3级：多源、多形性室性早搏；4A级：连发成对的室性早搏；4B级：室性早搏连续3个以上；5级：RonT现象室性早搏。根据原告的症状及Holter结果，原告属于功能性室早，即良性室性早搏，而并非被告所说的Lown分级4A级。就此可以看出，原告根本不具有做射频消融术的适应证，甚至符合中华医学会编著的《临床技术操作规范——心血管病学分册》非适应证“频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。”被告在原告无手术指征时盲目为原告手术，直接造成原告损害结果的发生。二、被告手术操作违规。根据《内科学》第四版224页和中华医学会编著的《临床技术操作规范——心电生理和起搏分册》第一章第七节22页，射频消融的方法为：1、必须首无明确心律失常的诊断；2、经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基础上确定准确的消融靶点；3、根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点；4、依消融部位及心律失常类型不同放电消融，能量5-30w，时间持续或间断l0-50秒；5、检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆转是否已不存在，原有心律失常用各种方法不再能诱发等。本案被告在诊断原告为室性早搏后就直接安排原告手术，手术过程中，被告在采甩Ensitete3000系统进行射频消融手术前并未按《临床技术操作规范——心电生理和起搏分册》第一章第一至第七节（第1至26页）的要求，各种类型射频消融术，必需首先进行电生理检查，以确定消融靶点，再进行射频消融，且根据手术记录和病历，对手术放电部位、大小、时机、温度、能量、功率等参数也未说明，被告手术操作严重违规。三、被告侵犯了原告的知情同意权。对于原告的疾病，被告一直末就治疗方案对原告进行详细交待，除安排直接手术外，对药物治疗只字未提，并且对于手术风险告知不足，这严重侵犯了原告的知情同意权。四、手术未取得效果。手术失败，并导致其他损害后果的发生。术前，被告告知原告“微创手术、手术很成熟、可以根治”，但实际效果时，在术后的检查中显示原告仍有早搏现象（见6月23日和27日的检查单）。因为被告的违规。手术中刺穿心肌层，产生心包积血，并且伤到希氏束（科室答复）和房室结（王琳教授解释），导致三度房室传导阻滞，以致原告被迫实施起搏器植入术。且虽有资料显示射频消融会并发二度或三度房室传导阻滞，但其发生率极低，故正是因为被告在手术过程中操作违规且简单粗暴，导致原告出现三度房室传导阻滞。原告不仅原有疾病未治愈，而且因医方的过错，发生三度房室传导阻滞而被迫安置永久性起搏器。并在安置起搏器后致手臂活动受限，经检查为”左臀丛神经损伤”（见门诊病历）。综上，原告本抱着治愈疾病的态度去被告处就诊，却因被告上述过错导致一系列严重后果的发生，原告损害的发生同被告的过错间具有必然的因果联系，被告应承担相应的赔偿责任。故要据《民法通则》、《侵权责任法》等相关法律、法规的规定，特诉至本院，诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费24821.56元、误工费244855.4元、护理费21000元、营养费9000元、交通费6133元、住院伙食补助费1050元、精神损害抚慰金50000元、残疾赔偿金298224元、后期治疗费471687元、复印费818.5元、鉴定费17800元等合计983873.82元；2、由被告承担本案所有诉讼费用。
原告毛亚杰为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：
证据一：身份证及户口簿复印件。证明内容：证明原告的身份，本案的原告身份适格。
证据二：同济医院出院记录。证明内容：原告和被告存在医疗关系，被告给原告实施了诊疗行为。可以明确手术后患者发生“三度房室传导阻滞”的损害后果。
证据三：司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书。证明内容：1.原告构成5级伤残。2.被告对原告的诊疗过程中存在过错，参与度为80－90%。3.患者存在误工、护理。4.更换起搏器，每次更换也需要休息期、护理期。
证据四：1.武汉大学医学院法医司法鉴定所省人民医院分所司法鉴定意见书。2.中华心律失常学杂志2003年2月第7卷第1期第23页《关于心脏起搏器担保年限的建议》。3、被告医院向原告出示的，毛亚杰所植入的心脏起博器的《植入设备识别卡》，其担保期为6年。证明内容：1.原告目前安装的起搏器使用年限为6年。2.每次更换费用约10万元。3.重新加装新电极导线约5000—10000元每次。
证据五：武汉轻工大学体育部出具的证明。证明内容：原告因住院发生误工，每年实际收入减少24960元。
证据六：1.舒展出具的证明。2.舒展身份证复印件。证明内容：原告所实际发生的护理费用。
证据七：1.薛森福出具的证明、复印件、驾驶证复印件。2.复旦大学华山医院门诊病历。3.司法鉴定时武汉至上海来回火车票复印件。证明内容：原告因医疗损害所产生的交通费用。
证据八：1.武汉轻工大学财务处出具的证明。2.原告费用清单。证明内容：原告报销后自费部分的医药费用。
证据九：鉴定费、复印费票据。证明内容：原告发生的鉴定、复印相关费用。
经庭审质证，被告对原告所提交的证据一无异议。对证据二的真实性及证明目的无异议。对证据三的真实性无异议，但不认可证明目的，我们认为这份鉴定书前后矛盾，患者并没有对病程记录提出异议，故我院已经履行了告知义务。对于伤残和误工护理费用我们认为与医院没有任何关系。对证据四中意见书的真实性无异议，但认为其为单方委托，没有法律效力，且根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的回函，其后期治疗费以三甲医院的临床医生的医嘱为准，而不能是原告单方委托的鉴定意见。对于《关于心脏起搏器担保年限的建议》的真实性有异议，且认为属于科研论文，不是标准，且其年代久远，所述并非事发时的情况。对设备植入卡的真实性无异议，但不认可其证明目的。对证据五的真实性无法确认，申请法院核实。对证据六的真实性有异议，证明目的亦有异议，不能证明其护理期间的护理费用损失。对证据七中第一项《证明》的真实性不予认可，也不认可证明目的；对于第二项门诊病历无异议；对第三项火车票复印件无异议。对证据八无异议。对证据九中鉴定费票据的真实性无异议，对复印费的真实性有异议。
被告华中科技大学同济医学院附属同济医院辩称：原告的诉讼请求没有依据，请求驳回：1、原告是因为反复发作性心悸4年余，加重2周到我院治疗，由于被告室早非常接近希氏束，所以虽消除了室早，但也累及了希氏束。患者本身病情是实际存在的，且时间较久；患者因为室性早博，已经严重的影响了其生活。医方的治疗方式是有适应症的。2、我院的手术过程是按照相关医疗规范进行的。3、患者在本院治疗期间长期使用了药物，之后才进行了手术。根据病历记载，患者对行手术是知情的，不存在知情同意权的问题，患方也没有对病历提出异议。4、在术后的处理方面，我们根据相关指南，在手术并发症的处理中，我们建议患者植入永久起博器，原告不配合，本院还是依据相关规范，在充分告知的情况下，进行了植入。
被告华中科技大学同济医学院医院为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：
证据一、患者毛亚杰在本院的住院病历一份，病案号为1233180，证明患者在本院的治疗过程。
经庭审质证，原告对于被告所举证据的真实性无异议。
以上原、被告对真实性均无异议的证据，本院依法确认为认定案件事实的有效证据。
经审理查明：2012年6月初，毛亚杰因故感觉胸闷、心慌，于华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊。医院检查结果为“频发单源室性早搏”，并于6月18日对其实施“室早射消融术”，后出现“Ⅲ度房室传导阻滞”。医院于6月27日对其行“永久起搏器植入术”，植入起搏器型号为ReliaRED01术后毛亚杰左上肢活动障碍、手指麻木等，经多家医院诊断为手术导致左臂神经损伤。原告认为被告在诊疗过程中的一系列过错，导致了严重后果的发生，故起诉至本院，诉请如前。
本案在审理过程中，根据原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案中被告的过错进行鉴定。该鉴定中心于2014年12月22日作出司鉴中心（2014）临鉴字第3968号鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人毛亚杰目前遗留的后遗症相当于道路交通事故五级伤残。华中科技大学同济医学院附属同济医院在对被鉴定人毛亚杰的诊疗过程中存在过错，与毛亚杰Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器之间存在因果关系，系主要因素，参与程度拟为80%－90%。被鉴定人毛亚杰入院接受治疗所需的休息期为150－180日，护理期为60日，今后若需更换起搏器，每次更换所需的休息期为15－30日，护理期为7－15日。该鉴定意见书作出后，原告向本院提交申请，要求司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心补充明确毛亚杰后期治疗费用（尤其是心脏起搏器的更换及相关费用）。该鉴定中心于2015年4月15日作出《补充说明》：关于毛亚杰后期心脏起搏器更换的相关费用，建议参考临床三级甲等医院的专科医嘱。在该《补充说明》作出之后，本庭于2015年11月2日前往湖北省人民医院就相关问题进行调查，该院心血管内科副教授曾彬指出美敦力ReliaRED01型号心脏起搏器的使用年限为6－8年，起搏器价格为55000元左右，每次的安装住院费用为1－2万元；电极导线如果坏了则需要更换。本庭于2015年11月3日前往亚洲心脏病医院就相关问题进行调查，该院心内科心律失常组主任韩宏伟指出该型号起搏器的担保使用年限为6年，实际使用年限为8年左右，一次安装的费用含起搏器、手术费、住院费不超过6万元。
本院认为：本案的争议焦点主要包括：一、被告同济医院在对患者毛亚杰的治疗过程中是否存在过错及其过错内容。二、患者毛亚杰的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。三、被告同济医院是否应当承担侵权责任。
一、被告同济医院在对患者毛亚杰的治疗过程中是否存在过错。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心（2014）临鉴字第3968号鉴定意见书明确指出：华中科技大学同济医学院附属同济医院在对被鉴定人毛亚杰的诊疗过程中存在过错，与毛亚杰Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器之间存在因果关系，系主要因素，参与程度拟为80%－90%。华中科技大学被告对于鉴定书存有异议，但并未提出相应的证据来佐证自己的观点，故本院认定被告同济医院在对患者毛亚杰的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者毛亚杰的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。前述鉴定意见书指出：华中科技大学同济医学院附属同济医院对毛亚杰的诊疗与毛亚杰Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器之间存在因果关系，系主要因素。因此，本院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、关于医疗费：因本案所涉医疗事件所产生的医疗费自费部分24821.56元。2、关于误工费，毛亚杰提供了其单位人事、财务部门出具的因原告植入心脏起搏器后不能正常工作导致其收入减少87360元的证明，本院予以认可。3、关于本次医疗期间所发生的护理费，原告住院时间21天，鉴定意见书显示出院后护理期为60日，共计81天。其提交的护工舒展的《证明》，证明其护理费为每月3000元，没有其它证据佐证。且该证人舒展未到庭作证，本院对《证明》不予采信；因此根据2015年居民服务业在岗职工平均工资标准，毛亚杰的护理费计算为：28729元÷365天×81天＝6375元。4、关于交通费，原告提交票据1133元，另提交薛森福5000元的交通费证明但缺乏相关票据佐证，故其证言不予采信，但考虑到原告的病情治疗过程，及鉴定过程中确实已发生交通费用，故交通费用本院酌定为4000元。5、住院伙食补助费：15元／天×21天＝315元。6、营养费：15元／天×21天＝315元。7、关于伤残赔偿金，原告构成五级伤残，伤残赔偿金根据2015年城镇居民人均可支配收入计算为：24852元／年×20年×60%＝298224元。8、关于后期治疗费，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的补充说明为：关于毛亚杰后期心脏起搏器更换的相关费用，建议参考临床三级甲等医院的专科医嘱。本院认为：实际上，在该费用实际发生之前，临床三级甲等医院的专科医嘱不可能准确作出，但为避免当事人诉累，本院明确对于后期治疗费一并处理。故此，与三级甲等医院专科医嘱类似的其它材料本院可以作为参考依据，最终确定后期治疗费金额。该参考依据包括：本院前往湖北省人民医院、亚洲心脏病医院就该问题进行咨询所得结果，原告目前所安装的心脏起搏器的植入设备识别卡、产品说明书，原告单方委托鉴定机构所作出的鉴定意见关于后期治疗费的评估。综合考虑以上参考依据，本院确定毛亚杰的后期治疗费计算方式为：1）、心脏起搏器使用年限为6年，下次置换时间为2018年，原告毛亚杰1961年出生，按人均预期寿命73岁计算，后期共须置换4次，每次置换费用共计8万元，合计32万元。2）、误工时间参照鉴定意见每次确定为20日，但2018年原告已达退休年龄，并享受法定退休待遇，故不存在误工问题，故更换起搏器期间的误工费请求本院不予支持。3）、后期护理费：护理时间参照鉴定结论每次确定为13日，护理费为28729元／年÷365天×13天×4次＝4093元。关于营养费，考虑到原告所要接受的手术的具体情况，参照护理时间，计算为15元／天×13天×4＝780元。上述后期治疗费共计335928元。9、鉴定费17800元。10、复印费，缺乏正规发票，本院酌定为100元。以上原告各项经济损失共计775238.56元。
三、关于被告华中科技大学同济医学院附属同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与被告的过错行为有因果关系的，因此被告应当就此承担赔偿责任。前述鉴定意见书指出：华中科技大学同济医学院附属同济医院在对被鉴定人毛亚杰的诊疗过程中存在过错，与毛亚杰Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器之间存在因果关系，系主要因素，参与程度拟为80%－90%。本院结合患者的病情及多方面因素考虑，被告就其过错承担85%的责任为宜，即775238.56元×85%＝658952.78元。同时，考虑到被告同济医院确有过错，且原告毛亚杰因被告过错所造成Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器客观上给原告造成了精神损害，但原告提出50000元精神抚慰金请求过高，本院酌情支持25000元。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起15日内向原告毛亚杰赔偿各项损失共计683952.78元。
二、驳回原告毛亚杰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1000元，由原告承担400元，被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入缴专户市中院诉讼费分户；账号：17079501040003967；开户行：农行武汉民航路东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李玉毅
人民陪审员 吴红武
人民陪审员 胡跃华
二〇一六年一月二十七日
书 记 员 王 珂