内蒙古自治区翁牛特旗人民法院民 事 判 决 书（2014）翁民初字第4933号原告秦某，男，2002年2月20日出生，汉族，学生，现住翁牛特旗。法定代理人秦国新，男，1976年8月12日出生，汉族，农民，现住址同上。委托代理人邢彩玲，内蒙古紫城律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司翁牛特旗支公司（以下简称人寿保险公司），住所地：翁牛特旗。法定代表人姜皓天，系公司副经理。委托代理人王海红，女，1975年12月30日出生，汉族，系保险公司职员。原告秦某与被告人寿保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月24日立案受理，依法由审判员杨国新适用简易程序于2014年12月15日、2014年12月18日分两次公开开庭进行了审理。原告秦某的委托代理人邢彩玲、被告人寿保险公司的委托代理人王海红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告原系翁牛特旗第三小学学生。2013年9月1日，原告在学校投保了学生住院费用医疗保险，保险期间为一年。原告因患再生障碍性贫血疾病分别于2013年9月11日—9月19日、11月20日和2014年2月18日，到中国医科大学附属盛京医院治疗，共发生医药费、治疗费等共计27475.94元，后来原告在翁牛特旗社保局核销了8153元，还差19322.94元未予核销。根据原被告之间签订的医疗保险合同的相关规定，未核销部分应由被告按双方约定的保险合同予以核销。但原告向被告提出申请，请求被告按保险合同予以核销，但被告拒绝赔付。故特向人民法院提起诉讼，请求法院判令被告赔付医疗保险金19322.94元，以维护原告的合法权益不受侵害。被告辩称，1.中国人寿保险公司所有业务都严格履行合同条款内容并遵守合同条款约定履行义务并承担责任。在中国人寿保险股份有限公司国寿附加儿童住院费用补偿医疗保险（A款）第四条责任免除第二款明确约定，被保险人对在附加合同生效前就已患未治愈疾病本公司不承担给付医疗保险金的责任，本合同条款从未更改内容并一视同仁。2.秦某（原名秦某）系乌丹三小学生，于2012年9月1日在我公司投保学生险一份，保险费40元，保期一年，即从2012年9月1日至2013年8月31日，责任险其中包括附加医疗保险，秦某于2013年5月1日于中国医科大学附属盛京医院住院治疗，诊断为再生障碍性贫血，所发生的医疗费已于2014年9月17日在我公司申请理赔，本公司赔付医疗保险金8721.04元，而现在秦某再次来申请再生障碍性贫血的医疗赔付金，这种病属于未治愈疾病，符合条款中约定的免责内容，本公司拒绝再次赔付。3.在第一次原告申请医疗费理赔事由时，本公司经办人员经核实后再生性障碍性贫血为未治愈疾病，就多次与客户沟通，要求客户履行签订不再对这种疾病做任何赔付的协议，客户多次拒绝，本公司与客户协商后未达成一致意见，但要严格履行合同约定，拒绝赔付未治愈疾病的第二次及以后申请的医疗保险的赔付。原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：1、户口本一份。证明原告秦某曾用名秦某某，原告的主体资格适格。2、原告秦某三次住院的盛京医院出具的诊断书各一份。证明：原告患有再生障碍性贫血及急性上呼吸道感染、急性支气管炎。3、原告在2013年9月11日至2013年9月19日病例及用药清单一份，2013年11月20日至2013年11月27日病例及用药清单一份；2014年2月18日至2月19日病例及用药清单一份，证明：1.原告住院期间的诊疗情况及用药情况；2.原告3次住院期间恰好在保险合同期间内。4、盛京医院出具的医疗费收据3枚，证明：原告每次住院的花费情况，合计医药费是27471.94元。5、翁牛特旗社保局核销的原告的医疗费报销单2枚，合计8153元。6、起诉前在保险公司复印的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款一份，证明按照该条款的第三条原告要求被告给付保险费是有依据的。被告对原告提交的六份证据均质证无异议。被告为支持其抗辩主张，向本院提交如下证据材料：1、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款原件一份，证明合同条款中的第4条第二款明确约定，对未治愈的疾病不予赔付，而原告所患的再生障碍性贫血恰好是在该保险期未治愈的疾病；且合同条款第三条第二款对于免除责任的除外。原告质证认为，对这个条款本身无异议，对被告所证明的问题有异议，该条款的第4条第2款对原告没有任何效力，因为原告缴纳保险费后，被告并没有给付原告任何保险凭证，也没有对保险合同中免责条款作出对原告任何形式的提示，没有向原告做出明确说明，因此该条款对原告没有任何效力，保险合同第3条第2款与本案没有关系。2、汇交件承保通知书一份，证明原告所投保的医疗保险的保额最高为1万元。原告质证认为，该通知书对原告无效，原告从未见过该通知书，而且通知书不是保险合同条款。通知书上说保险金额总计为592万元，并不是说分拨到每个学生就是一万元，而是发生保险事故最高保险金额为592万元。在第一次庭审中被告认可原告投保的是国寿学生儿童医疗保险（A款），因此双方应按保险合同条款履行，原告要求给付医疗费有依据。况且此通知书是被告方持有的，不能证明该学校已经收到该通知书。根据原告的陈述、被告的答辩及双方的举证并经当庭质证，本院综合认证如下：原告提交的证据能够证明原告秦某因患再生障碍性贫血曾于2013年9月11日至2013年9月19日、2013年11月20日至2013年11月27日、2014年2月18日至2月19日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，花费医疗费27471.94元，后于2013年10月10日、2014年3月11日分两次在翁牛特旗社保局核销医疗费8153元的事实，且被告对此并无异议，上述证据为有效证据，本院均予以采信。被告提交的证据1能够证明原被告之间的保险关系成立，证据2能够证明被告所承保的学生住院费用补偿医疗保险最高保额为1万元，故该两份证据本院予以采信。经审理查明，2012年9月1日，原告通过翁牛特旗乌丹镇第三小学向被告投保学生险一份，其中包括附加医疗保险，保险费40元，保期一年，即从2012年9月1日至2013年8月31日。2013年9月1日，原告再次通过翁牛特旗乌丹镇第三小学向被告投保了学生险，其中包括国寿附加学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险费为40元，保期一年，自2013年9月21日零时起至2014年9月20日二十四时止，但被告并未与原告签订保险合同，亦未向原告提供相关的保单、条款、凭证。期间，原告患病于2013年5月份在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，诊断为再生障碍性贫血并自2013年至2014年多次在该医院住院治疗。其中2013年9月11日至2013年9月19日、2013年11月20日至2013年11月27日、2014年2月18日至2月19日在该医院住院治疗三次，花费医疗费27471.94元。原告出院后，在翁牛特旗社保局核销部分医疗费，其中2013年9月至2014年2月的三次住院医疗费核销8153元，所剩医疗费19322.94元未予核销。后原告于2014年5月份到被告处统一申请理赔，被告于2014年9月17日将原告在2012年至2013年度保期的保险金进行了赔付，赔付医疗保险金8721.04元。而2013年至2014年的保险金，被告以原告所患疾病属于未治愈疾病，在医疗保险（A款）利益条款责任免除范围内为由拒绝承担给付保险金的责任，双方协商多次未果，后原告起诉到本院。本院认为，学生险虽由学校统一代收，但学生险是各个学生分别向保险公司投保，应该是一人一保单一份保险合同，而本案中被告并未与原告签订保险合同，鉴于被告承认已收取了原告的保险费，应视为双方的保险关系成立，也就是说原告履行了向保险人缴纳保险费的义务，那么作为被保险人的原告在保险期间内发生保险事故后，被告理应承担给付原告保险金的责任。被告以原告所患疾病属于未治愈疾病，在保险（A款）利益条款第四条责任免除范围内为由拒绝承担给付保险金的责任，此拒赔理由违反了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，即：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据上述法律的规定，此免责条款生效的前提是保险公司在签订合同时就此条款向投保人尽到了明确说明义务，此条款才生效。对于保险法规定的“明确说明”应如何理解，最高人民法院研究室法研（2000）5号关于对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题答复中，将“明确说明”解释为“这里的明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”而本案中被告并未与原告签订保险合同，由于学生险并不属于团体险，学生在保险合同订立中信息不对称的劣势地位与其他投保人无异，保险人仍然应当逐个履行明确说明义务，不能因为学生人数众多而免除或者减轻其明确说明义务。假使被告仅对学校履行明确说明义务或者被告向原告提供了履行免责条款说明义务的传单，但无原告监护人签字的传单回执的，亦属未尽到明确说明义务，况且被告亦没有证据证明原告在投保时其已向原告发放了相关的传单，更没有证据证明其收到原告监护人签字的传单回执，故对该条款的真实含义和法律后果原告监护人并不知晓。另外，由于这种明确说明义务是在订立保险合同之前或者签订保险合同之时履行的，因而在原告申请赔付时被告才告知原告所患疾病属未治愈疾病而不承担给付医疗保险金的责任，已超过了法定的明确说明义务期间，因而该条款对原告方并不产生效力，那么被告就应该对原告在保险期间内所患再生障碍性贫血疾病而发生的保险事故给付保险金，故原告要求被告给付保险金的合理部分本院予以支持，被告的该抗辩主张本院不予采纳。在被告提交的汇交件承保通知书中载明承保人为592人，住院费用补偿医疗保险的保险金额为592万元，虽未明确约定系每人1万元，但由于学生险并不属于团体险，应视为每人最高保额为1万元，故被告主张每人最高保额为1万元的抗辩理由成立，那么原告所花医疗费扣除社保局核销8153元后剩余19322.94元，超出的9322.94元本院不予保护，被告应当赔付原告医疗保险金为1万元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司翁牛特旗支公司于判决生效后十日内赔付原告医疗保险金1万元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，邮寄送达费40元，合计140元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员  杨国新二〇一四年十二月三十一日书记员  李凌浩