广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终24124号上诉人（原审原告）：龚庆英，女，1949年10月15日出生，汉族，住湖北省赤壁市。上诉人（原审原告）：汪华梅，女，1974年11月2日出生，汉族，住湖北省赤壁市。上诉人（原审原告）：汪华舜，男，1976年4月18日出生，汉族，住湖北省赤壁市。上诉人（原审原告）：汪木清，男，1981年9月2日出生，汉族，住湖北省赤壁市。上诉人（原审原告）：汪伟，女，1983年12月20日出生，汉族，住湖北省赤壁市。五上诉人共同委托诉讼代理人：刘超，湖北良朋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区华穗路406号保利克洛维之二中景大厦A座601-625房。负责人：李侃，总经理。委托诉讼代理人：曾雯苑，女，该分公司职员。委托诉讼代理人：翁益富，男，该分公司职员。上诉人龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟（以下称五上诉人）因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司广东分公司(以下简称华夏寿险广东公司)保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2017）粤0106民初14802号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。五上诉人共同上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：（一）一审判决没有查明事实真相。保险单中的特别约定条款不属于本案保险合同内容，对五上诉人不发生法律效力，不能成为人民法院裁判的依据。华夏寿险广东公司应赔付汪谟武的身故保险金。1.汪华梅在投保流程中根本没有见过特别约定条款，该特别约定条款不是投保人与保险人之间的约定，对投保人不发生法律效力。在华夏寿险广东公司提交的微信投保界面演示截图中，没有发现有特别约定条款的内容，其中的保险责任载明是详见保险条款。而在一年团体定期寿险条款的责任免除条款中，也没有特别约定条款的内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，应以投保单为准。另外，华夏寿险广东公司应有能力和责任举证证明其在投保人投保过程中是否出示过特别约定条款。2.本案保险单是投保人在汪谟武去世后的2016年4月份准备理赔材料时，经华夏寿险广东公司告知到其网站下载才打印的。至今，华夏寿险广东公司没有提交完整的书面保险合同给五上诉人，也没有进行电话回访。本案保险合同成立于2016年3月1日，故2016年4月打印的保险单不属于保险合同内容，对投保人不发生法律效力。3.即便保险合同中有特别约定条款，因该条款全部是免除保险人责任的内容，而华夏寿险广东公司没有在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，因此该特别约定条款对投保人不发生法律效力。（二）汪伟是否多年的保险从业人员，与本案华夏寿险广东公司应否赔付保险金无关。本案投保人是汪华梅，汪华梅只是家庭主妇，对于保险合同的认知只是普通人水平。汪伟只是作为汪谟武的继承人和受益人才参加到本案诉讼，而且汪伟只是保险公司的基层员工，其保险从业经历及其具有的保险专业水平不应成为华夏寿险广东公司不予赔付的理由。华夏寿险广东公司辩称，保险合同已明确约定被保险人投保前所患疾病引发的保险事故为除外责任，且五上诉人投保时故意未履行如实告知义务，却企图以各种理由强行主张保险合同对其不产生法律效力。五上诉人的上诉没有任何事实和法律依据，请求予以驳回。理由：1.五上诉人关于其未见过保险单中的特别约定条款，该条款不是投保人与保险人之间的约定的说法没有事实依据。有关约定是微信投保过程的一部分，汪伟作为从事保险行业多年的专业人士，投保前又在华夏寿险广东公司专门负责产品讲解的组训岗位，且在一审诉讼中主动提交了纸质版保险单，其称自己未见过保险单违背常理和事实。2.根据五上诉人一审提交的保险单特别约定，被保险人投保前所患疾病属于除外责任，且投保人明知被保险人已患肿瘤的情况下，以欺骗的方式填写健康告知内容，通过系统自动核保并成功投保，该行为已构成欺诈。3.关于提交完整的书面保险合同及电话回访的问题。本案属于电子投保，根据《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发[2015]14号）第四条的规定，在投保人未要求提供纸质保险凭证的情况下，可以提供电子保险凭证。而根据五上诉人一审主动提交纸质保险单作为证据的行为看，其不但获取了电子保险凭证，而且作为专业人士，自身也打印了纸质保险凭证。另本案投保的是保险期间为一年的团体定期寿险，根据《人身保险业务基本服务规定》（保监会令[2010]4号）第十五条的规定，华夏寿险广东公司无须进行电话回访。4.涉案幸福之约F款（健康无忧）中的团体重大疾病保险条款已明确约定华夏寿险广东公司的免责事由，并作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明，相关内容与保险单中的“特别约定”条款一致，相关条款应对五上诉人发生法律效力。五上诉人龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟向一审法院起诉请求：判令华夏寿险广东公司给付汪谟武身故保险金20万元。一审法院认定事实：2016年3月1日，汪华梅通过微信投保方式为汪谟武投保了幸福之约A一份以及幸福之约F款（健康无忧）二份，生成了《华夏人寿保险股份有限公司幸福之约家庭保险单》，载明投保人为汪华梅，生效日期2016年3月2日00时00分，合同成立日期2016年3月1日16时19分；其中幸福之约F款险种包括一年期团体定期寿险，险种责任为一年期团体定期寿险身故责任，保险金额10万元。同时，该份保险单的“特别约定”第4点载明被保险人投保前所患疾病或先天性或遗传性疾病引发的保险事故为除外责任。龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟称，汪谟武在2016年2月10日至2016年2月14日因消瘦、乏力和不想吃东西的原因到赤壁市人民医院，被诊断为胃窦部肿瘤性质待查、消化系统的疾病，主治医师当时称无法确诊，先是当成慢性胃炎来治疗；2016年3月8日至2016年3月12日，汪谟武在赤壁市第三人民医院住院，当时诊断为进展期胃部肿瘤、低血容量性休克、畏寒、高热原因待查；2016年3月12日至2016年3月17日，汪谟武在武汉大学人民医院主治医师确诊为脓毒血症。华夏寿险广东公司提交赤壁市人民医院住院病案（一）、（二）以及赤壁市第三人民医院住院病案、武汉大学人民医院住院病案、赤壁市人民医院住院病案（三），证实2014年1月30日至2014年2月5日，汪谟武因“腹泻、解血便”等症状住院治疗，2016年2月10日至2016年2月16日期间住院被诊断为胃窦部肿瘤性质待查，2016年3月8日至2016年3月12日住院，2016年3月12日至2016年3月17日住院，2016年3月18日至2016年3月24日住院被诊断为脓毒血症、肺部感染、多器官功能衰竭等。2016年3月26日，汪谟武因脓毒血症死亡。龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟对此提交《居民死亡医学证明（推断）书》。汪伟称其曾于2016年2月29日到华夏寿险广东公司柜面办理投保手续并提交了《团体保险被保险人告知声明书》，告知了汪谟武当时患病起始时间及最后一次诊治时间、接受的检查和治疗以及诊断结果，华夏寿险广东公司得知汪谟武健康状况后拒绝承保。后汪华梅通过微信方式投保，华夏寿险广东公司审核通过后建立涉案保险合同关系。华夏寿险广东公司确认汪伟在柜面投保被拒绝承保的事实，但认为汪华梅未尽如实告知义务，在微信投保过程中将健康告知应答复的问题全部填写为否，导致系统自动核保并成功承保。一审庭审中，龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟确认，2016年2月至3月期间汪谟武身体状况一直不理想且一直在治疗。同时，汪伟确认其是保险从业人员，从2008年3月18日起从业，并曾任职于华夏寿险广东公司。一审另查明：汪谟武的父亲汪贻水及母亲李恩华均先于其死亡，配偶为龚庆英，子女有汪华舜、汪华梅、汪木清、汪伟。对此，龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟提交了赤壁市赤马港办事处木田畈社区居民委员会加盖公章的亲属关系证明。一审法院认为，汪华梅为汪谟武向华夏寿险广东公司投保幸福之约A及幸福之约F款保险，华夏寿险广东公司虽辩称汪华梅在投保时未尽如实告知义务，但并未举证证实在微信投保涉案保险当时曾就被保险人的健康状况问题向投保人作出过询问或作出了何种询问，现有证据无法证实汪华梅在投保时故意隐瞒事实。加之汪伟、华夏寿险广东公司均确认汪伟于2016年2月29日在柜面办理过投保，华夏寿险广东公司拒绝承保，更能证实华夏寿险广东公司对汪谟武的健康状况知情，现华夏寿险广东公司以未尽告知义务为由抗辩，一审法院不予采纳。汪华梅投保后已生成了涉案《幸福之约家庭保险单》，该保险单及所附的保险条款是对双方权利义务的约定。保险内容及条款并未违反法律的相关规定，双方的保险合同关系依法成立并发生法律效力，双方均应依约行使权利、履行义务。关于华夏寿险广东公司是否应当赔付保险金的问题。本案通过微信投保的《幸福之约家庭保险单》在特别约定处明确约定了被保险人投保前所患疾病引发的保险事故为除外责任，应当视为华夏寿险广东公司对涉案保险承保的特殊约定。而本案中，汪谟武于2016年2月10日至2016年3月24日期间分别因胃窦部肿瘤性质待查、进展期胃部肿瘤、低血容量性休克、畏寒、高热原因待查以及脓毒血症等原因持续性住院治疗，2016年3月26日因脓毒血症死亡，足以证实上述疾病是投保前所患疾病，且与汪谟武死亡结果有因果关系。因此，汪谟武投保前所患疾病引发的涉案保险事故符合保险单中特别约定的除外责任。结合汪伟是多年的保险从业人员，且曾是华夏寿险广东公司的员工，对于涉案保险产品以及投保情况、免责条款、承保范围等内容应当是熟知并且具有专业水平。现龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟主张华夏寿险广东公司赔付汪谟武的身故保险金，缺乏理据，一审法院不予支持，依法予以驳回。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十四条、第七十条第（一）项、第七十六条的规定，于2017年9月25日判决：驳回龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟的诉讼请求。一审案件受理费4300元，由龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟共同负担。本案二审期间，华夏寿险广东公司向本院提交了《团体重大疾病保险条款》、中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发[2015]14号）、《人身保险业务基本服务规定》（保监会令[2010]4号）作为补充证据。鉴于五上诉人对华夏寿险广东公司逾期提供证据未提出异议，对以上证据材料的真实性、合法性亦表示无异议，依照《最高人民法院关于适用的解释》第一百零一条第二款规定，以上证据材料的提供视为未逾期，本院并对其中的书证予以采信。经二审查明，一审判决查明的事实有相应证据佐证，本院予以确认。本院二审另查明：1.对于涉案保险，讼争双方一审均提交了内容及形式完全一致的《幸福之约家庭保险单》，并于质证时表示，对对方提交的保险单无异议。该保险单“特别约定”栏第四条约定内容如一审判决所述；保险计划明细表的“幸福之约F款（健康无忧）”载明，投保的险种包括一年期团体定期寿险和团体重大疾病保险；其中团体重大疾病保险条款第10.15条载明，“对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的重大疾病之症状体征或者所患的重大疾病，我公司不承担给付保险金责任”。该条款内容已通过将字体加粗加黑的方式进行标识。以上保险单并载明：“本保险合同根据投保人申请，经本公司审核同意承保并签发。请您登陆华夏人寿网站××或拨打全国统一客户服务电话95××0进行保单查询。”五上诉人主张该保险单是其在汪谟武去世后于2016年4月经华夏寿险广东公司告知才到其网站下载打印所得，华夏寿险广东公司对此不予确认，五上诉人亦无提交证据佐证。五上诉人并确认，讼争双方在本案中均无提交涉案保险投保时的投保单。2.根据被保险人汪谟武的住院病案记载和讼争双方一审的陈述，汪谟武在2014年1月30日至同年2月5日就因“腹泻、解血便”等症状住院治疗，2016年2月10日至16日住院被诊断为“胃窦部肿瘤性质待查”，但在五上诉人一审提交的《团体保险被保险人告知声明书》（填写时间为2016年2月29日）上，对于第6项“现在或过去有无患肿瘤”及第5项现在及过去有无“黑便”等的询问，仍然勾选回答为“无”；另，该声明书就汪谟武2016年2月9日、2月14日就医的诊断结果填写为“慢性胃炎”。五上诉人一审主张，汪谟武2016年2月10日至16日住院时主治医生称无法确诊，先当成慢性胃炎治疗，但并无就此提供证据佐证。3.对于2016年2月29日在华夏寿险广东公司柜面投保被拒绝后，又于次日由汪华梅通过微信方式进行投保的原因，汪伟二审确认两次投保的被保险人及保险项目均相同，称其是根据华夏寿险广东公司工作人员的指引，告诉其姐汪华梅改为微信方式投保，但同样无提交证据证实。汪伟另确认，涉案保险投保前期的资料准备及2016年2月29日的柜面操作都是其办理的，2016年3月1日汪华梅是使用汪伟的微信账号进行投保，后续手续也是由汪伟负责跟进。4.华夏寿险广东公司一审提交并经五上诉人确认真实性的《离职证明》《应聘人员登记表》显示，汪伟是华夏寿险广东公司的前员工，在该公司工作时间为2014年7月15日至2015年11月30日，2015年12月1日经其个人申请离职；自2008年3月至进入华夏寿险广东公司工作之前，汪伟的身份是中国人保寿险珠海中心支公司的银保高级客户经理，任职期间于2010年获兼职讲师资格，并曾因售出的保险产品保费排名靠前，销售业绩突出多次获奖。5.一审开庭时，对于法庭有关投保人在微信投保过程中如何告知汪谟武的健康状况的询问，汪伟回答当时是由汪华梅具体操作，五上诉人的代理人表示微信投保页面主要是询问有否遗传性疾病及五年前有无住院治疗检查等记录，不认可有未如实告知的情况；华夏寿险广东公司则主张当时投保人并无如实告知汪谟武的健康状况，根据其微信投保界面的演示，只要投保人对于需要其填写的健康告知书询问的任何一个事项（情形）答复为“是”，则系统会自动弹出“不符合投保要求”的提示并导致投保无法成功。6.2016年5月10日，华夏寿险广东公司向汪华梅发出《解约退费通知书》，告知因汪华梅在投保时未如实告知被保险人汪谟武的既往健康状况，故根据保险法第十六条规定，决定解除合同并退还所交保费1180元，不给付保险金，上述保险合同效力终止。本院认为，根据讼争双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点主要在于，华夏寿险广东公司应否承担给付汪谟武身故保险金的责任。五上诉人上诉主张，涉案保险单中的特别约定条款不属于保险合同内容，且华夏寿险广东公司未履行提示和明确说明义务，该条款对其不发生法律效力。本院认为，对于涉案保险，讼争双方均于一审期间提交了内容及形式完全一致的《幸福之约家庭保险单》，并于质证时表示，对对方提交的保险单无异议。有关被保险人投保前所患疾病或先天性或遗传性疾病引发的保险事故为除外责任的条款，载明于上述保险单“特别约定”一栏的显著位置，现五上诉人主张该条款不属于保险合同内容，显然有悖诚实信用原则。本案双方均无就涉案保险提交投保单，华夏寿险广东公司一审提交的微信截屏只是其工作人员对微信投保界面的演示，五上诉人一审质证时也不确认其为汪华梅2016年3月1日投保时的微信界面，由此可见，本案不存在投保单与保险单或者其他保险凭证不一致，需要以投保单记载内容为准的情形。五上诉人二审称，《幸福之约家庭保险单》是其在汪谟武去世后于2016年4月经华夏寿险广东公司告知才上网下载打印所得，以上特别约定条款是华夏寿险广东公司在保险合同成立后单方作出的约定，却无提交任何证据佐证；相反，根据前述查明的事实，本案汪华梅为汪谟武投保的险种包括一年期团体定期寿险和团体重大疾病保险，其中团体重大疾病保险条款第10.15条的约定与前述特别约定条款的内容一致且已通过将字体加粗加黑的方式进行了标识，故此，对于五上诉人的该主张，本院不予采信。尽管涉案保险的投保人记载为汪华梅，但根据汪伟的自认，投保时使用的是汪伟的微信账号，有关前期资料的准备和后续手续都是汪伟在跟进，此前2016年2月29日的投保也是由汪伟直接办理，可见，汪伟在本案中的身份不仅仅是被保险人汪谟武的继承人，同时也是投保涉案保险的实际行为人。而汪伟作为华夏寿险广东公司的前员工，不仅具有长达八年的保险从业经历，更担任过高级客户经理，并于任职期间获得了兼职讲师资格及因销售业绩突出多次获奖，可以确定汪伟完全具备理解涉案保险条款内容的能力。而前述有关除外责任的约定作为“特别约定”条款已记载于保险单的显著位置，其间并不涉及晦涩难懂的专业词汇，即便是常人也不存在理解上的困难，汪伟作为前员工理解上述条款更不应存在任何障碍。因此，五上诉人关于前述条款因保险人未作提示和明确说明故对其不产生效力的主张不能成立。保险单是保险合同的重要组成部分，一审法院依照保险单中的“特别约定”条款作为确定双方当事人权利义务的合同依据，判决驳回五上诉人要求华夏寿险广东公司赔付汪谟武身故保险金的诉讼请求是正确的，依法应予维持。至于本案投保人投保时是否履行了如实告知义务的问题，本院认为，根据被保险人汪谟武的住院病案记载和讼争双方一审的陈述，汪谟武在2014年1月30日至同年2月5日即因“腹泻、解血便”等症状住院治疗，2016年2月10日至16日住院被诊断为“胃窦部肿瘤性质待查”，但在五上诉人一审提交的《团体保险被保险人告知声明书》上，投保人对于第6项“现在或过去有无患肿瘤”及第5项“现在及过去有无黑便”等的询问，仍然勾选回答为“无”，对于汪谟武2016年2月9日、2月14日就医的诊断结果填写为“慢性胃炎”，显然投保人在2016年2月29日通过柜面投保时就已存在不如实告知的情形。现五上诉人主张，投保人于2016年3月1日通过微信投保涉案保险时，投保页面主要只是询问被保险人有否遗传性疾病及五年前有无住院治疗检查等记录，即主张微信界面的询问与其前一天通过柜面投保时需填写的《团体保险被保险人告知声明书》的询问内容不一致，该主张既缺乏证据支持，也明显有悖常理。而对于前一天通过柜面投保被拒绝承保后，又于次日通过微信进行投保并获得成功的原因，五上诉人并不能给出合理解释，也难以想象投保人在前一天投保时对于被保险人的健康状况部分事项未如实告知，部分事项在告知后被拒绝承保的情况下，次日再以另一种方式投保时能够对全部事项进行如实告知并顺利通过同一保险人的审核。再者，由于信息不对称的存在，诚实信用对于保险有着不言而喻的特殊意义，也因此在保险法律法规中被予以特别强调。《中华人民共和国保险法》第五条即明确规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”根据这一原则，保险合同的双方当事人在保险合同的订立过程中，应秉承最大善意履行自己的义务，向对方披露与保险合同订立有关的重要信息；投保人每一次投保都负有如实告知义务，尤其是在前一次投保被拒绝承保，通常保险人的管理系统未作相应登记的情况下，不能因为前一次投保如实告知了相关事项，就当然认为在投保人此后以其他方式或者通过其他途径进行的投保过程中，保险人已经知道相关情况，进而免除投保人的如实告知义务或者否定保险人据此提出的抗辩。故此，一审法院对华夏寿险广东公司就投保人未尽如实告知义务提出的抗辩不予采纳不当，本院依法予以纠正。综上所述，一审判决认定事实及适用法律虽有瑕疵，对华夏寿险广东公司有关投保人未尽如实告知义务的抗辩不予采纳不当，但裁判结果正确，故对上诉人龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人龚庆英、汪华梅、汪华舜、汪木清、汪伟负担。本判决为终审判决。审判长  张筱锴审判员  邹迎晖审判员  吴晓炜二〇一八年三月二十八日书记员  蔡晓倩邓少珍