浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙杭民终字第1099号
上诉人（原审原告）王国杰。
上诉人（原审原告）鲍国琴。
两上诉人共同委托代理人张四平。
上诉人（原审被告）杭州市萧山区第一人民医院。
法定代表人顾水均。
委托代理人吴学军、席巧玲。
上诉人王国杰、鲍国琴、杭州市萧山区第一人民医院（以下简称萧山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市萧山区人民法院（2011）杭萧民初字第3448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年3月12日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现本案已审理终结。
原审法院认定：2011年7月30日，王国杰、鲍国琴之女ＸＸ宇因“腹泻水样便1次”到萧山医院肠道科门诊就诊，萧山医院在行检查后予头孢曲松、潘托拉唑钠、胃复安、黄连素、思密达等药物处理。8月1日22时50分许，ＸＸ宇因“神志不清半小时”到萧山医院急诊。经诊断为：昏迷原因待查，脑出血？急性肺水肿。萧山医院给予吸氧、心电监护、完善检查等处理。后又给予甲强龙、安定等处理，予气管插管、呼吸机机械通气。8月2日2时34分，ＸＸ宇收入ICU抢救，诊断为自发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑室铸型，脑疝晚期，急性肺水肿，急性呼吸衰竭。后经抢救无效死亡。浙江省医学会于2012年7月16日作出浙江医鉴（2012）46号医疗损害鉴定书，鉴定结论为：1、杭州市萧山区第一人民医院7月30日对患者ＸＸ宇的诊断、治疗过程存在过错，但没有依据表明医方忽视了ＸＸ宇具有潜在突发疾病的风险。2、8月1日至2日医方对患者的抢救治疗无过错（家属要求转院未予办理），与患者死亡无因果关系，死亡原因系自身脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑疝。浙江省医学会于2012年11月26日作出关于浙江医鉴复函（2012）38号答复函，意见为：一、根据2011年7月30日的门诊病历记录（包括主诉、症状、体征以及用药情况），鉴定组虽考虑医方所陈述的诊断（急性肠道感染）成立，但当时门诊病历上无诊断记录，存在过错。医方已给予的处理符合医疗常规，故与损害后果无因果关系。二、2011年7月30日患者就诊时主诉为“腹泻水样便1次”，并无“头痛”主诉，8月1日就诊时主诉为“神志不清半小时”，并有“半小时突发头痛”的记录，鉴定组据此记录考虑患者的头痛是发生于8月1日再次就诊前半小时，故“7月30日未予行脑部影像检查并未违反医疗常规”的结论不存在错误和偏差。现王国杰、鲍国琴请求判令萧山医院赔偿王国杰、鲍国琴死亡赔偿金226060元、丧葬费15325元、医疗费15000元、精神损害抚慰金50340元以及误工费、交通费、陪护费93275元。在原审审理中，王国杰、鲍国琴变更诉讼请求为：要求萧山医院赔偿因ＸＸ宇死亡造成的医疗费8645元、丧葬费17865.50元、死亡赔偿金619420元（35731元／年×20年）、精神损害抚慰金122666元（20437元／年×6年）、鉴定费4000元。
原审法院认为：王国杰、鲍国琴诉请萧山医院承担医疗损害赔偿责任，应当举证证明萧山医院的诊疗行为对ＸＸ宇死亡后果具有过错并存在因果关系的事实。本案中，王国杰、鲍国琴提供的证据不足以证明萧山医院的诊疗行为对ＸＸ宇死亡后果具有过错并存在因果关系的事实。王国杰、鲍国琴诉请萧山医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失的诉讼请求，依据不足，不予支持。但鉴于萧山医院在2011年7月30日对ＸＸ宇诊疗过程中存在医疗服务上的瑕疵，虽上述瑕疵与ＸＸ宇死亡的后果无直接因果关系，但易引起王国杰、鲍国琴的合理怀疑，从而引发医患纠纷。为此，原审法院酌情判定由萧山医院对其医疗瑕疵承担相应的民事责任，酌定赔偿金额为50000元。据此，原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、杭州市萧山区第一人民医院在判决生效之日起十日内赔偿王国杰、鲍国琴损失50000元；二、驳回王国杰、鲍国琴的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4263元，减半收取2131.50元（其中931.50元已批准缓交），由王国杰、鲍国琴负担1931.50元，由杭州市萧山区第一人民医院负担200元。
宣判后，王国杰、鲍国琴、萧山医院均不服原审判决，分别向本院提起上诉。王国杰、鲍国琴上诉称：7月30日的门诊病历存在严重的瑕疵。本案病历无现病史记录，体格检查无心率和血液记录，无初步诊断，无输液后情况记录，无实验室检查化验等，医方存在医疗过错。这些过错也得到了鉴定书的认定。本案中，根据病历记载的内容分析得出：医生对病因的确认依据缺乏医学依据，违背逻辑，没有尽到一个普通医务人员在诊疗活动中应有的注意义务。根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见》第一条“医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相关的注意义务，未尽到注意义务造成患者损害的，应认定医疗机构有过错”。有无违反注意义务，应主要根据法律、法规、规章和诊疗操作规范的义务，并适当考虑、医务人员的知识、技能等相关专业。本案中，在患者有严重呕吐的情况下，建议做个心电图、血压测量、实验室检查后再确定病因，是目前一个普通医生应有的水平和诊疗规范，但这些必要的检查都被医生忽视。事实上，医方没有做这些检查，己经被鉴定书认定是医疗过错。关于患者是否有头痛事实的认定问题，上诉人王国杰、鲍国琴认为：1、不能仅仅凭病历没有头痛的记载就否定头痛的事实。病历记载遗漏了很多应该记载的内容。事实上，患者是因为头痛、呕吐才去就诊的。病历瑕疵的后果应由医疗机构承担，从病历中未记载患者头痛就不认可头痛，违背法律过错责任承担，导致不公平。2、根据医学原理，蛛网膜下腔出血的前期症状通常包括严重呕吐、头痛症状。8月2日患者突发脑出血死亡事实，可以反过来佐证7月30日患者头痛事实具有高度的盖然性。考虑民事诉讼高度盖然性的理论和医方在病历记载中的过错责任承担，应认定患者在7月30日具有头痛症状的事实成立。根据以上事实，作为医方的萧山医院在诊疗活动中存在医疗过错，导致误诊，至患者死亡。并且萧山医院无法排除其2011年7月30日的门诊与患者的死亡之间不存在因果关系，无法证明其医疗行为不存在过错。根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见》的第七条规定，应举证而不能的后果，承担所有责任。综上，医方对患者第一次门诊的诊疗行为违背医学常理和逻辑，并且医方未能证明该行为与患者的死亡之间不存在因果关系，应承担举证不能的后果。故王国杰、鲍国琴请求二审法院依法查明事实，撤销原审判决，并在查明事实后，依法支持王国杰、鲍国琴原审全部诉讼请求。
上诉人萧山医院答辩称：1、关于病历瑕疵问题，鉴定结论是指7月30日对患者的病历记载过于简单，对7月30日的治疗行为没有予以否定，没有证据表明医院有漏诊的迹象。患者7月30日的治疗和8月1日的突发病是不同的，两种病只是发作的时间比较接近，7月30日的治疗行为与患者死亡的损害结果是不存在因果关系的。2、关于7月30日患者头痛的情况，根据鉴定意见和病历记载，当时没有头痛记载，8月1日记录讲到了患者头痛半小时，鉴定报告也是根据此记录来认定有头痛的事实，没有其他的证据予以证明有头痛的事实。3、关于举证情况，本案有医学会的鉴定和答复，鉴定对治疗过程、治疗行为本身都有了专业角度的认定，是合法的证据，因此，院方举证是充分的。综上所述，上诉人王国杰、鲍国琴的上诉理由不成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求。
上诉人萧山医院上诉称：一、原审法院直接判决萧山医院需对2011年7月30日的医疗服务瑕疵承担民事责任缺乏法律依据。1.根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第三条的相关规定，患者一方因医疗行为而遭受损害向人民法院起诉，必须明确提起的是侵权责任之诉还是违约责任之诉，要么主张医疗机构承担侵权责任，要么主张医疗机构承担违约责任。本案王国杰、鲍国琴提起的是侵权责任之诉，其诉讼主张也是要求医院承担损害赔偿责任，因此根据民事诉讼“不告不理”原则，原审法院只能针对王国杰、鲍国琴认为萧山医院侵权的主张及相应的诉讼请求进行审理，判决萧山医院是否应当承担侵权责任。而在本案中，浙江省医学会的鉴定已经证明了萧山医院的医疗行为与患者发生的死亡后果无直接因果关系，基于这个事实原审法院就应当直接判决医院不需要承担任何损害赔偿责任。但原审法院却不顾本案“侵权责任之诉”的法律基础，以医院在提供医疗服务过程中存在瑕疵为由直接判决医院承担违约责任，判决结果超出了王国杰、鲍国琴诉讼请求范围（侵权责任），显然违背了民事诉讼的不告不理原则。2、2011年7月30日是医院针对患者发生“腹泻水样便1次”而进行的医疗行为并非是医院为了治疗引起患者最终死亡的疾病而为的医疗行为，不仅与本案患者的死亡结果无因果关系，更是与本案无关联性。患者死亡原因系自身脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑疝，这些疾病的临床表现为突然起病，发病急骤，迅速发生呕吐、昏迷等症状。而患者在2011年7月30日到医院看病的症状是腹泻水样便，不符合“脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑疝”的临床表现，医院当时对患者的诊断（急性肠道感染），省医学会已经认可，这表明患者当时所得的疾病并非是最后引起其死亡的疾病，也就意味着院方在2011年7月30日与2011年8月1至2日时对患者治疗的是截然不同的两种疾病，两次医疗行为并无关联性。因此医院在2011年7月30日为患者提供医疗服务是医院与患者之间形成的另一个与本案无关的医疗服务合同关系，不应在本案中一并审理。二、原审法院判定萧山医院赔偿王国杰、鲍国琴50000元损失缺乏事实依据。无论王国杰、鲍国琴提起侵权责任之诉还是违约责任之诉，均应当对其因医院侵权行为或违约行为发生的损失承担举证责任，人民法院根据其提供的证据确定最终医院应当赔偿的金额。因此本案即便萧山医院存在医疗瑕疵造成王国杰、鲍国琴发生损失，那么人民法院也应当根据王国杰、鲍国琴提交的证据来确定其最终发生的损失，但本案中王国杰、鲍国琴并未提供任何证据证明其因为医院的医疗服务瑕疵发生了损失，因此原审法院判定医院赔偿王国杰、鲍国琴50000元损失缺乏事实依据。三、人民法院审理案件应当以事实为根据、以法律为准绳，公正地维护各方的合法利益，不应为了照顾患方的利益而一味将法律的天平偏向患者。综上，上诉人萧山医院请求二审法院撤销原审判决，依法改判驳回王国杰、鲍国琴的全部诉讼请求。
上诉人王国杰、鲍国琴答辩称：1、关于7月30日和8月1日的病情，是有联系的，因为7月30日的治疗存在医疗服务上的瑕疵，才导致8月1日的病情突发。2、事实上7月30日ＸＸ宇的确存在头痛的事实，是因为病历有瑕疵，才没有认可头痛，这应该由医院承担病历瑕疵责任。3、关于鉴定结论，王国杰、鲍国琴认为存在瑕疵，鉴定结论没有确定7月30日患者的病情，就作了治疗是合理的结论，这是不正确的。鉴定人的身份也存在问题，鉴定人为医学会，而医学会是由医院出人的，双方有利害关系，因此，鉴定人不适格，鉴定结论很难让人相信其公正性。综上，上诉人王国杰、鲍国琴请求二审法院驳回上诉人萧山医院的上诉请求。
上诉人王国杰、鲍国琴在二审期间向本院提交如下证据：杭州市萧山区霞江村村委会出具的证明一份，拟证明王国杰虽然是农村户口，但是该户口粮地已集体流转后被征用。因此，赔偿应当按照城镇标准计算。上诉人萧山医院对该证据的真实性没有异议，但是对合法性有异议，征地事实发生的时间不能确认，是否发生在一审期间不能确定，因此是否是二审的新证据也不能确认。本院对上诉人王国杰、鲍国琴在二审期间提交的上述证据的真实性予以确认，关联性不予确认。
上诉人萧山医院在二审期间未向本院提交新的证据。
本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。
本院认为：上诉人王国杰、鲍国琴以萧山医院在对其女儿ＸＸ宇治疗过程中存在医疗损害导致ＸＸ宇死亡为由提起本案诉讼，但根据浙江省医学会出具的医疗损害鉴定书，萧山医院7月30日对患者ＸＸ宇的诊断，根据患者当时的症状，医方相应的处理和用药符合医疗常规，未予行脑部影像检查并未违反医疗常规，也不能说明医方忽视了患者具有潜在突发疾病的风险；8月1日至2日医方对患者ＸＸ宇的抢救治疗无过错（家属要求转院未予办理），与患者死亡无因果关系，死亡原因系自身脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑疝。故上诉人王国杰、鲍国琴主张其女儿ＸＸ宇死亡是因萧山医院医疗损害所导致，本院不予支持。而根据该鉴定书的分析意见及结论，原审法院据此判令萧山医院承担相应赔偿责任并无不当。上诉人王国杰、鲍国琴、萧山医院的上诉请求均无事实和法律依据，本院均不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4263元，由王国杰、鲍国琴负担3863元，杭州市萧山区第一人民医院负担400元。上诉人杭州市萧山区第一人民医院于本判决书生效之日起十五日内来本院退费；上诉人王国杰、鲍国琴于本判决书生效之日起十日内，向本院交纳应负担的诉讼费（本院开户银行：工商银行湖滨支行；户名：浙江省杭州市中级人民法院；帐号：12×××68）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 兴
审 判 员 朱小萍
代理审判员 石清荣
二〇一三年六月八日
书 记 员 周 佳