山西省运城市盐湖区人民法院民 事 判 决 书（2015）运盐民初字第2243号原告：李某某，男，1976年7月29日出生，汉族。委托代理人：杨鹏，山西清泽（运城）律师事务所律师。委托代理人：苏勇，山西清泽（运城）律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司运城中心支公司。负责人：马群力，经理。被告：富德生命人寿保险股份有限公司。法定代表人：方力，董事长。二被告共同委托代理人：王娜，公司员工。二被告共同委托代理人陈洁，山西大懿律师事务所律师。原告李某某与被告富德生命人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称富德人寿运城支公司）、富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月4日立案受理后，依法由代理审判员焦晓红适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李某某及其委托代理人杨鹏、苏勇，被告富德人寿运城支公司及被告富德人寿保险公司共同委托代理人王娜、陈洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李某某诉称：2014年5月1日，原告在被告富德人寿运城支公司保险代理人的营销下，在保险代理人提供的格式投保单上签字，二被告收取原告保费后，于2014年5月6日向原告签发了合同编号为P00XX、P000XX两份保险单，保单后附有保险合同条款。上述合同的被保险人和投保人均为原告个人。编号为P00XX的《生命福星高照终身寿险（分红型）》、《生命附加福相随提前给付重大疾病保险》合同的保险责任为原告的身故和全残及约定的重大疾病和轻症疾病等，保险期间为原告终身，保费约定为年交。编号为P000XX的《生命住院费用补偿医疗保险（C款）》合同的保险责任为原告因故住院产生医疗费用，保险期间为一年，到期投保人缴费后自动续期一年。原告依据上述两份合同分别缴纳了两年保费。2015年6月，原告因身体不适到运城市中心医院就诊，经住院治疗，确诊为慢性肾衰竭（CKD5期），俗称尿毒症。该病属原告与二被告保险合同约定的重大疾病类型，原告在病情确诊后向被告提出理赔，被告富德人寿运城支公司经审查后解除了上述与原告的所有合同，不对原告进行理赔。原告请求法院判令二被告继续履行与原告签订的编号为P00XX《生命福星高照终身寿险（分红型）》、《生命附加福相随提前给付重大疾病保险》，及编号为P000XX《生命住院费用补偿医疗保险（C款）》合同；判令二被告按上述合同约定给付原告重大疾病保险金120000元和住院费用补偿医疗保险金6000元；由二被告承担本案诉讼费。原告李某某为支持其主张向本院提供以下证据：1、编号为111101XX号的个人保险单1份，拟证明原告于2014年5月1日在保险代理人南某某的营销下在二被告处投保了生命福星高照终身寿险（分红险）以及附加福相随提前给付重大疾病保险。2、编号为1111010XX号的个人保险单1份，拟证明原告于2014年5月1日在保险代理人南某某的营销下在二被告处投保了生命住院费用补偿医疗保险C款。3、原告签署的编号为1111730号的银行转账授权书，拟证明原告同意二被告在原告的建设银行卡中扣缴保险费。4、编号为0000027XX号、XX19号的保险费专用收款凭证各1份，拟证明原告向被告公司交纳两份保险合同的保费合计6245元。5、编号为P00XX的保险单1份以及保险合同条款，拟证明重大疾病保险单于2014年5月7日生效，保险期间为原告终身，重大疾病基本保险金为120000元，合同第24页16条重大疾病的范围包括（周末期肾病）尿毒症。6、编号为P000XX保险单及保险合同条款，拟证明该合同于2014年5月7日起生效，保险期间为1年，投保人续费后自动展期，保险金额为年度基本保险金额5000元，加本年度无理赔优惠额（上一年度基本保险金额的20%）1000元，保险责任为被保险人因故发生的医疗费。7、运城市中心医院2015年7月13日的住院病案首页，拟证明原告经运城市中心医院治疗确诊为慢性肾衰竭（CKD5期），该疾病俗称尿毒症，属于被告保险责任范围。8、运城市中心医院的住院费用结算票据1张，拟证明原告因患病产生医疗费用22223.98元，被告应在保险金额范围内对原告的医疗费予以赔偿。9、南某某的询问笔录，拟证明被告的保险代理人未询问原告的健康及身体患病情况，原告签名后南某某将保单交给保险公司，保险公司的前台填写了投保单上的其他内容，另外投保时保险代理人未向原告说明过合同条款。被告富德人寿运城支公司与被告富德人寿保险公司辩称：原告与二被告所签订的保险合同已经依法解除，原告再行要求继续履行保险合同于法无据。今年6月，原告在运城市中心医院进行检查，诊断出患有高血压病（极高危组）、慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性贫血等疾病，原告借此要求二被告履行保险合同赔偿保险金。二被告在准备理赔事宜，查看原告在运城市中心医院的病历时，发现原告曾于投保前在西京医院诊断出肾脏疾病的病史。后又查出原告于2010年、2012年、2013年三次在运城市同德医院住院治疗，诊断出患有高血压（极高危组）、高血压肾病及高尿酸血症等足以导致慢性肾衰竭（CKD5期）的疾病，在出院时也并未治愈。对于原告在投保时有意隐瞒自己曾经的患病和检查治疗情况，故意不履行如实告知义务，二被告根据相关法律规定，于2015年7月27日向原告出具解除合同的通知书，和原告依法解除了保险合同，原告和二被告之间的权利义务关系至此归于消灭。二被告鉴于原告病情较为严重，基于人道主义精神，在解除保险合同后还是将依法不应退还的保险费如数退还给原告。原告领取该笔保险费的行为，也表示出对二被告解除保险合同和退还保险费的认可，故其再行要求继续履行保险合同于法无据。原告请求二被告给付保险金既无事实依据，又无法律依据。综上，应驳回原告的诉讼请求。被告富德人寿运城支公司与被告富德人寿保险公司向本院提供如下证据：1、理赔决定通知书，拟证实2015年7月13日，被告决定解除与原告签订的保险合同，通知书也于接待大厅向原告送达，只是原告不满理赔通知书拒绝签收，有录像为证。2、退还保费的支付凭证，拟证明被告给原告退还保费12490元，拟证明原告同意解除合同。3、个人保险投保单2份，拟证明个人保险投保单内单附的《人身保险投保提示书》，可以证明二被告已将如实告知的义务向原告进行了解释说明；个人保险单正文的可保资料告知一栏可以证明被告已向原告询问过其在投保前的患病及检查治疗情况，原告均予以否认的事实。4、运城市中心医院病历1份，拟证明运城市中心医院病历的入院记录主诉中有原告“发现血压高10年，胸闷气短10天”的表述，现病史中也有原告“曾就诊于西京医院，发现肾脏疾病，建议进一步行肾穿检查，患者拒绝”的记录，证明原告在投保前，已患有高血压及肾脏疾病。5、运城市同德医院病历3份，拟证明原告在投保前，曾于2010年、2012年、2013年三次在运城市同德医院住院治疗，诊断出患有高血压（极高危组）、高血压肾病及高尿酸血症等足以导致慢性肾衰竭（CKD5期）的疾病。结合第一组、第二组证据可知，原告在投保时故意隐瞒自己曾经患病和检查治疗的情况，没有履行如实告知义务。6、被告对原告进行电话回访的录音，拟证明原告对保险合同内容及责任免除条款都知悉并理解。庭审中，原、被告就对方提供的证据进行了质证。二被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7、8真实性均无异议。但认为原、被告之间的合同已经解除；原告在投保时隐瞒了自己的病情，二被告不应承担保险合同的保险金。二被告对南某某的询问笔录，认为南某某因为和被告公司产生纠纷，已经离开被告公司，他和本案有利害关系，对于本案纠纷所作的证言不利于被告公司，这是误证。南某某的证明不属实，主要表现在刚才录音中原告本人已经承认在填写保单时对保单内容清楚，在录音内容上也体现原告已经收到保险合同，询问笔录上南某某证实原告没收到保险合同，说明笔录内容不真实，南某某也没有作为原告证人出庭，保单是否是南某某填写，被告要对其质证，询问笔录没有体现，所以询问笔录不能作为本案的依据。原告对二被告提供的理赔决定通知书，否认收到该通知书，且该通知书标题是理赔决定通知书，并非解除合同通知书，原告认为被告违法解除合同，现原告要求被告继续履行；对二被告提供的退还保费的支付凭证真实性无异议，但认为这并非原告要求退费，是被告强行退费，不是被告在答辩中所称原告领取了退还的保费；对二被告提供的个人保险投保单真实性及关联性有异议，该证据不能证明被告的主张，该投保单未附有投保提示书。原告仅在保单上签署了名字和按保险代理人的要求抄写了一句“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，除此之外的内容保险代理人并未对原告进行询问，相关填写也不是原告填写，也就是说被告的保险代理人并未询问原告的身体健康以及患病情况；对二被告提供的运城市中心医院病历、运城市同德医院病历3份真实性无异议，对关联性有异议，不能证明被告的主张；对二被告提供的电话回访录音真实性有异议，被告不能提供录音证据的原始载体，从该录音的对话来看，邢雪菊并未向原告出售过保险，出售给原告保险的真正代理人为南某某。本院听取了双方的质证意见，对原、被告均无异议的编号为111101XX号的个人保险单1份、编号为1111010XX号的个人保险单1份、原告银行转账授权书2份、保险费专用收款凭证2份、编号为P00XX保险单1份及保险合同条款、编号为P000XX保险单1份及保险合同条款、运城市中心医院2015年7月13日的住院病案首页、住院费用结算票据1张、退还保费的支付凭证、运城市中心医院病历1份、运城市同德医院病历3份等证据，本院予以采信。对双方有争议的下列证据，进行审查认证：1、对被告提供的理赔决定通知书，被告称原告在其接待大厅看通知书后因不满未接收，原告否认收到，但起诉状中显示原告已知悉被告单方解除了与原告的所有合同，该通知书的真实性本院予以采信。2、对被告提供的个人保险投保单，与原告提供的一致，该证据的真实性本院予以采信。投保单所附的人身保险投保提示书，原告称未收到，但对人身保险投保提示书中的签名“李某某”是否系原告本人未提供反驳证据，人身保险投保提示书的真实性本院予以采信。3、对被告提供的电话回访录音，被告虽未提供录音证据的原始载体，但原告认可被告电话回访过本人，该证据的真实性本院予以采信。4、对南某某的询问笔录，二被告辩称南某某和本案有利害关系，其证明材料不真实，但无反驳证据提供，该辩称意见本院不予采信。经审理查明：2014年5月1日，原告李某某与被告富德人寿运城支公司签订了编号为111101XX个人保险投保单，为自己投保了主险《生命福星高照终身寿险（分红型）》，附加险《生命附加福相随提前给付重大疾病保险》，基本保险金额均为120000元，保险期间均为终身，缴费期限均为20年。投保单的问题及健康告知栏中均勾选“否”。后被告富德人寿运城支公司向原告李某某交付了编号为P00XX的保险单及保险条款，约定合同生效日为2014年5月7日。原告按合同约定交纳了保费6000元。生命附加福相随提前给付重大疾病保险条款第五条第二款约定：若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术，本公司将按本附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主保险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。2014年5月1日，原告李某某与被告富德人寿运城支公司签订了编号为1111010XX个人保险投保单，为自己投保了《生命住院费用补偿医疗保险（C款）》保险，基本保险金额为5000元，保险期间为1年，缴费期限为1年。后被告富德人寿运城支公司向原告李某某交付了编号为P000XX保险单及保险条款，约定合同生效日为2014年5月7日。原告按合同约定交纳了保费245元。保险条款第六条约定：1、住院费用补偿医疗保险金给付，若被保险人因意外伤害事故或因在本合同生效之日起三十日后（续保不受此限制）发生的疾病，经医院医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所参加的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。前文所述的“针对该医疗费用的补偿、赔偿”是指：商业保险已支付的部分；从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿。在一个保险年度中，住院费用补偿医疗保险金的给付金额以本合同的保险金额为限。2、无理赔优惠，本合同续保时被保险人可享有无理赔优惠。若被保险人在上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为被保险人上一保险年度中基本保险金额的百分之二十。2015年5月6日，原告按约向被告交纳了上述两份保险合同的保费6245元。2015年6月25日，原告李某某因身体不适到运城市中心医院住院治疗18天，住院费用为22223.98元，新农合补偿10182.55元。原告出院诊断为：主要诊断慢性肾衰竭（CKD5期），其他诊断肾性贫血、高血压肾损害、高血压心脏损害、心功能IV级、高血压病3级（极高危）、心律失常等。原告被确诊慢性肾衰竭后，基于两份保险合同向被告申请理赔，被告以原告在投保时有意隐瞒了自己曾经患病和检查治疗情况，未履行如实告知义务为由拒绝理赔，并单方决定于2015年7月13日解除与原告签订的所有合同，同时退还保费12490元。同时查明：原告李某某在编号111101XX个人保险投保单声明并同意栏处写有：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。被告客服电话回访时，原告认可投保提示书系其亲笔签名，表示已经阅读并了解产品说明书和投保提示，知道保险责任、责任免除等，但被告工作人员南某某并未就投保单内容向原告进行询问、解释、提示。又查明：原告李某某于2010年9月28日至2010年10月3日在运城同德医院住院治疗，主要诊断为高血压病3级（极高危组）。原告李某某于2012年11月21日至2012年11月29日在运城同德医院住院治疗，主要诊断为高血压病3级（极高危组）。原告李某某于2013年9月29日至2013年10月16日在运城同德医院住院治疗，主要诊断为脑梗死。本院认为：原告与被告富德人寿运城支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容并不违反法律、法规的强制性、禁止性规定，合同合法有效。原告按约交纳了保险费，被告应在保险事故发生后，按约支付相应的保险金。本案争议的焦点是:1、关于投保单上原告签名的效力问题。原告认为投保单和提示书上所有的打勾和字均非原告亲笔所写，仅签名部分为本人亲笔所书，该证据不能证明被告向原告询问了相关病史。本院认为，被告工作人员南某某及被告电话回访录音均证实被告未就投保单内容向原告逐条逐项的进行询问、解释、提示，且该投保单属格式合同，字体微小，二被告未提供充分的证据证明其已对该格式合同的内容尽到了提示说明义务，二被告以原告未履行如实告知义务拒赔的辩称意见，本院不予支持。2、关于保险合同的效力问题。原告与被告富德人寿运城支公司签订的保险单生效时间为2014年5月7日，原告被诊断出慢性肾衰竭时间为2015年6月25日。投保时，原告尚未被诊断出慢性肾衰竭，故原告不存在未履行如实告知义务的行为。合同签订后，原告已按约如期交纳保费，现被告单方面要求解除合同无法律依据，故原告要求被告富德人寿运城支公司继续履行双方签订保险合同的诉讼请求，本院予以支持。原告要求被告富德人寿保险公司继续履行原告与被告富德人寿运城支公司签订的保险合同，无相关法律依据，该主张本院不予支持。综上，被告富德人寿运城支公司应依《生命附加福相随提前给付重大疾病保险》合同约定支付原告重大疾病保险金120000元。原告投保后住院费用为9633元[（22223.98元-10182.55元）×80%]，被告富德人寿运城支公司应按《生命住院费用补偿医疗保险（C款）》合同约定支付原告医疗保险金为6000元（基本保险金额5000元+无理赔优惠1000元）。同时扣除被告富德人寿运城支公司退还的保费12490元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司运城中心支公司继续履行与原告李某某签订的编号为P00XX《生命福星高照终身寿险（分红型）》保险合同。二、被告富德生命人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告李某某保险金十一万三千五百一十元。三、驳回原告李某某其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2820元，减半收取1410元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。代理审判员  焦晓红二〇一六年一月二十九日书 记 员  黄晓梅