山西省太原市杏花岭区人民法院民 事 判 决 书（2015）杏民初字第02556号原告：杨振瑞，男，1957年9月5日出生，汉族，现住太原市。委托诉讼代理人:李海，山西杏梅律师事务所律师。被告：山西医科大学第二医院，住所地太原市五一路***号。法定代表人:李保，院长。委托诉讼代理人:汪忠、李广成，北京德恒（太原）律师事务所律师。原告杨振瑞与被告山西医科大学第二医院(以下简称山医大二院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨振瑞及其委托诉讼代理人李海、被告山医大二院的委托诉讼代理人汪忠、李广成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨振瑞向本院提出诉讼请求，1、被告支付原告医疗费10858.27元、住院伙食补助费3100元、营养费1550元、共计15958.27元；2、伤残赔偿金、精神抚慰金、起搏器费用等待鉴定后确定；3、本案诉讼费用由被告承担。诉讼中原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医药费113621.33元、交通费4226.9元、住宿及餐饮费1190元、鉴定费18000元、精神抚慰金50000元、住院伙食补助费4600元、营养费4600元、误工费9200元、复印费42.9元、护理费4600元，总计210081.13元。事实理由：2007年7月5日原告杨振瑞因突发心悸就诊被告医院，入院诊断：冠心病，陈旧性心梗，阵发性室性心动过速。被告心内科大夫让原告安装ICD，否则有生命危险。原告于同年7月10日在该院行人工心脏起搏器植入术，之后定期复查正常。在2014年9月14日原告发病出现室颤时，该仪器未能正常工作，无奈进行人工除颤抢救。后原告向被告询问原因，被告知仪器电量正常，不明原因，其只负责质保期五年。原告认为：1、被告在安装该除颤仪时并未告知5年质保期，相对高昂的医疗费，侵犯了原告的知情选择权；2、安装除颤器是临床上对室速处理的三种办法之一。原告在安装该起搏器后，经药物调理8年未出现过室速，经检测该起搏器从未因患者室颤工作过、也未放电过，足以质疑该安装的合理性；3、原告定期检查，被一直告知该仪器电量充足且正常，从未告知原告已过质保期及需更换；4、2007年7月10日原告手术时精神状态及意识完全正常（据病历记载），但在被告的《心脏介入检查治疗同意书》中却未看到患者本人签字同意。被告对原告本人并未进行全面告知，侵犯了原告本人的知情选择权；5、原告八年中未出现过室颤，该仪器从未工作过，然当真正出现室颤时，该仪器却不能工作，致原告生命危险。综上，被告存在明显的诊疗失误，给原告带来了巨大的精神打击和经济损失，诉请法院支持原告的诉讼请求。被告山医大二院辩称，根据司法鉴定结论，被告的诊疗行为与原告现在的损害后果不构成因果关系。原告于2007年7月25日出院，截至原告本案起诉，原告主张知情权已超过诉讼时效。综上，被告不应承担本案民事责任，请求驳回原告的诉讼请求。本案争议的焦点为：1、被告对原告的医疗有无过错，其过错与原告的损害后果有无因果关系；2、原告主张侵害其知情选择权是否超过法定诉讼时效。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行质证，双方对真实性无异议的证据：山西医科大学第二医院住院病历、起搏器检查记录本、山西省心血管病医院两次住院病案，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2007年7月5日，原告杨振瑞因”发作性胸前区憋闷9年，心悸，胸闷伴短暂意识丧失30小时”入住被告山医大二院住院治疗，入院诊断：冠心病，陈旧性广泛前壁心梗，室内传导阻滞，阵发性窦性心动过速。原告之妻彭黎萍在院方的《心脏介入检查治疗同意书》上签署同意手术，并签署名字。同年7月10日行人工心脏起搏器植入术（ICD），于同年7月25日出院。出院医嘱：遵医嘱检查服药，2周后门诊复查，服药时如有不适，及时来院复诊。原告对该心脏起搏器定期复查，该心脏起搏器检查记录本中记载了从2007年7月18日至2014年9月29日复查记录共计11次。2014年9月11日，原告入住山西省心血管病医院，在住院期间的同年9月14日14时17分，原告突发室性心动过速，行ICD监测并调节ICD参数，仍未能识别室性心动过速，经电复律后病情好转，于同年9月22日出院；2015年9月17日，原告因心率失常再次入住山西省心血管病医院治疗，于同年9月25日出院。原告认为在其2014年9月14日发病时，该心脏起搏器未能正常工作致其于危险之中，对该安装的合理性及损害后果提出质疑，双方发生纠纷，原告诉至本院。在本案审理过程中，本院委托经原、被告协商共同选定的鉴定机构--四川中信司法鉴定所进行司法鉴定，由原告缴纳鉴定费18000元。该鉴定中心于2016年1月18日作出川中信司鉴所(2016)临鉴5号《司法鉴定意见书》,其中对医疗行为评估分析如下：”1、山西医科大学第二医院医疗行为评估：（1）行人工心脏起博植入术（ICD），方案选择正确，符合医疗规范。因心脏起搏器（ICD）主要功能是修正异常心率和适时治疗（室速、室颤），对患者而言，2007年患”冠心病、陈旧性广泛前壁心梗、室内传导阻滞、阵发性室性心动过速”，在当时的情形下，选择行人工心脏起搏器植入术（ICD）是适应症，是合理选择的方案，且医方将此方案向患者家属讲明并有患者家属签字确认。（2）履行告知义务不足。行人工心脏起搏器植入术（ICD）属介入性手术，医方应履行告知义务。因患者具有完全民事行为能力，则应由患者本人签署手术知情同意书；如果确需患者亲属代为签字，则需要患者本人签署授权委托书，授予其家属代为了解病情以及签字的权利，这样家属的签字才有效力。在病历中，山西医科大学第二医院未能在术前取得患者杨振瑞本人书面同意该手术的文书、也未提供患者出具的授权委托书，在履行告知义务上存在不足。（3）未严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。卫生部2005年4月30日发布的、2005年7月1日起施行的《医师外出会诊管理暂行规定》明确要求：医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊;医师外出会诊征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章，会诊医疗机构接到会诊邀请后，应当经会诊医疗机构负责人批准。本病例中，实际手术医师是北京安贞医院的任学军，山西医科大学第二医院未能提供邀请会诊的相关资料，未严格执行医师外出会诊管理暂行规定。2、因果关系、医疗过错责任及其度分析：（1）通过阅杨振瑞病历及送检资料，患者”冠心病、陈旧性广泛前壁心梗、室内传导阻滞、阵发性室性心动过速”明确，随着年龄的增长和病情的发展，目前出现心律失常、室性心动过速，冠状动脉性心脏病、陈旧性心肌梗死、心脏扩大、心功能Ⅲ级，系疾病自然转归和发展。患者从山西医科大学第二医院出院后进行过11次监测，各项监测指标（频率、电压脉宽）在正常范围内，说明仪器在使用期内是正常的，其中在2009年2月23日、2010年1月11日、2010年10月5日出现异常情况仪器进行过除颤治疗，表明仪器工作正常。(2)患者于2014年9月14日在山西省心血管病医院住院时突发室性心动过速，ICD监测未能识别，只能通过电复律恢复，系该仪器已经超过5年有效使用期所致，与医方的医疗行为无关。该人工心脏起搏器载明的有效使用期为五年。五年后应更换心脏起搏器。该设备识别卡交患者保留，上面记载有担保期、植入医院、医师姓名、联系电话等基本信息，患者家属有义务掌握其基本信息，以便出现意外情况与医方取得联系，医院也应在住院期间、出院时、出院后随访追踪中向患者提醒、提示。但就五年有效期之事，医院告知上存在瑕疵。（3）山西医科大学第二医院在执行医师外出会诊管理暂行规定上存在瑕疵，但与杨振瑞目前损害后果不构成因果关系。（4）山西医科大学第二医院在对杨振瑞的医疗行为中存在告知不足，造成了患者知情同意权、自我决定权损害。综上分析医患双方原因，因认为患者自身疾病及其并发症是导致目前心律失常、室性心动过速、冠状动脉性心脏病、陈旧性心肌梗死、心脏扩大、心功能Ⅲ级、2型糖尿病的主要因素，山西医科大学第二医院的过错行为是造成了知情同意权、自我决定权损害，但与杨振瑞目前损害后果之间不构成因果关系。”鉴定意见：”1、被鉴定人杨振瑞的伤残等级属二级；2、山西医科大学第二医院的过错行为造成了患者知情同意权、自我决定权损害，与杨振瑞2007年是否选择手术方案及医疗费有关，但与杨振瑞目前损害后果不构成因果关系；3、被鉴定人杨振瑞目前不构成护理依赖；4、杨振瑞后续医疗费用目前无法做出准确评估，但在目前安装同档次人工心脏起搏器植入术（ICD），医疗护理费用估计需要二十万（以实际发生为准）。5、被鉴定人杨振瑞在目前未达到加强营养标准。”原告对上述鉴定意见持有异议并提出质询意见。四川中信司法鉴定所针对原告的质询内容2016年6月20日予以回复，内容：”从现有病历资料和医患双方来我所听证会情况分析，杨振瑞做手术的时间是2007年，当时在我国人工心脏起搏器置入手术也开展不久，山西医科大学第二医院请了北京安贞医院的任学军来做手术。从杨振瑞的整个医疗过程来看，一、此次手术没有经过杨振瑞本人签署同意；二、任学军为北京安贞医院大夫，其在没有按照法定程序办理相关手续即进行了本案手术操作，涉及手术合法性、执业合法性问题。......认为：当时为杨振瑞实行手术，是择期手术，杨振瑞是有具备完全民事行为能力的。医方侵犯患者知情选择权与患者2007年发生医疗费之间的因果关系参与度可以为100%”。本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，原告应当提供证据证明被告的诊疗行为存在过错且该过错与原告的损害后果之间存在因果关系。因涉及医疗专业性问题，对于医疗过错及因果关系的认定需要通过司法鉴定来完成。本院委托的司法鉴定机构，具有合法资质，经原、被告共同参与鉴定，该鉴定机构作出的司法鉴定意见,是基于医学知识的专业判断，且经过原、被告双方质证，本院经审查，对该鉴定的鉴定意见予以采纳。经鉴定，被告2007年7月10日对原告行人工心脏起搏器植入术（ICD）的医疗行为与原告杨振瑞目前损害后果之间不具有因果关系，故原告主张该人工心脏起博器在其2014年9月14日病发时未能正常工作而导致的损害后果应由被告承担，理由不能成立，本院不予支持。虽鉴定机构出具意见被告2007年7月10日对原告行人工心脏起搏器植入术（ICD）的医疗行为侵犯患者知情选择权，与患者2007年发生医疗费之间的因果关系参与度为100%，但我国法律规定诉讼时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害时起计算，原告2007年在被告处治疗完毕出院后定期在被告处对该人工心脏起搏器进行复查，显示应对其2007年的病情及治疗情况为明知。至原告2015年9月10日提起本案诉讼主张被告侵犯其知情选择权过错责任的诉讼请求，已超过法律规定的一年诉讼时效，且未有诉讼时效中断的事由。被告抗辩原告主张该权利已超过法定诉讼时效，理由成立，本院予以采纳。对原告主张被告侵犯其知情选择权而应承担2007年医疗费赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十六条、第一百三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第二百一十九条的规定，判决如下：驳回原告杨振瑞的诉讼请求。案件受理费4451元、鉴定费18000元（原告已预交），由原告杨振瑞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长  李 芳人民陪审员  任柏年人民陪审员  姚晓仙二〇一七年三月二十七日代书 记员  段英凤