江西省新余市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣05民终字第306号
上诉人（原审原告）：金菊连，女，1976年2月22日生，汉族，江西省新余市人，住新余市渝水区。
委托诉讼代�人：宋梅军（系原告丈夫），男，1975年4月6日生，汉族，江西省新余市人，住址同上。
上诉人（原审被告）：新余市华新大酒店医务室。住所地新余市赣西大道****号。
法定代表人：凌征兰，该医务室负责人。
委托诉讼代理人：盛劲松，江西弘道律师事务所律师。
上诉人金菊连因与上诉人新余市华新大酒店医务室（下称华新医务室）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省新余市渝水区人民法院（2015）渝民初字第03005号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月17日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人金菊连的委托诉讼代理人宋梅军、上诉人新余市华新大酒店医务室的委托诉讼代理人盛劲松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
金菊连上诉请求：撤销一审判决并改判华新医务室赔偿金菊连相关损失；一、二审诉讼费由华新医务室承担。事实和理由：一、一审程序违法。一审将医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任分配给金菊连，多次向金菊连释明因其不配合导致鉴定未果应承担举证不力的后果，而事实是金菊连将就诊的原始门诊病历交由法院已尽最大程度的配合，金菊连没有义务对补充打印的门诊材料进行核对补充，一审在未得到金菊连认可的情况下擅自打印补充材料并移送鉴定机构，鉴定机构在明知鉴定材料不合法的情况下出具的鉴定意见书不合法。二、一审认定事实不清。金菊连在华新医务室注射激素用药时间为6天，而非一审认定的4天。金菊连对委托医疗事故技术鉴定未表示过同意，庭审笔录上记载同意是因为没有校对而犯的错，金菊连自始认为不构成医疗事故不等于没有过错。一审认定金菊连的病变原因是长期外部用�素类药物所致没有依据。
华新医务室辩称，一、一审程序合法，并未加重金菊连的举证责任。门诊病历系华新医务室应一审法院要求而打印，并非一审法院打印。因送检材料字迹难以确认，一审法院要求华新医务室将其打印成稿以便金菊连质证，金菊连坚持以原始病历为准，拒绝对打印稿进行质证，一审由此认定金菊连放弃质证的权利并无不妥。华新医务室为厘清责任，向新余市医学会申请医疗事故鉴定，金菊连拒绝提供鉴定所需材料，之后华新医务室再次申请医疗过错鉴定，金菊连再次缺席鉴定现场。金菊连拒绝配合鉴定，一审法院对其释明后果而非强加其举证责任，金菊连的上诉理由不成立。二、一审判决认定事实清楚，金菊连自身症状与华新医务室医疗行为并无因果关系，华新医务室诊疗过程并无过错。金菊连的用药时间跨度为6日，但用药时间仅为4日，其虽不认可江西南昌司法鉴定中心的鉴定意见书，但未提出实质性反驳观点，也未提出重新鉴定申请，故一审判决认定华新医务室没有过错。一审判决程序适当、事实清楚，请求驳回金菊连的上诉请求，维持原判。
华新医务室上诉请求：判令金菊连承担华新医务室垫付的5000元鉴定费。事实和理由：华新医务室申请医疗过错鉴定，支付鉴定费5000元，现鉴定结论明确华新医务室并无责任，该鉴定费用理应由提起不当之诉的金菊连承担。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条的规定，该案诉讼过程中的鉴定费属于诉讼费用，一审法院在判决时未对该鉴定费进行处理，显属不妥。
金菊连辩称，根据《诉讼费用交纳办法》第十二条的规定，鉴定费不属于诉讼费用，应当由负有举证义务的一方承担，而不是由败诉方承担，故对华新医务室的上诉请求，应予驳回。
金菊连向一审法院起诉请求：判令华新医务室赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、交通费等总计26600元；诉讼费由华新医务室承担。
一审法院认定事实：金菊连因颜面部皮肤瘙痒于2015年8月6日始前往华新医务室就诊，主治医生刘振东系执业医师。2015年8月24日、25日、27日、28日华新医务室对金菊连采用逐渐减量的方式静脉注射地塞米松等药物。2015年8月31日起金菊连以颜面部起皮疹伴痒2月在新余市人民医院就诊，被诊断为过敏性皮炎，8月31日治疗花费门诊费497.95元，9月1日门诊注射地塞米松等药物，花费门诊费50.52元，9月2日治疗花费105.52元。2015年9月3日，金菊连驱车前往江西省皮肤病专科医院住院治疗，住院9天，2015年9月12日出院，花费住院费4795.94元，过路费65元；出院诊断为激素依赖性皮炎；出院医嘱忌不良刺激及烫洗，忌食辛辣发物，出院带药，一周后门诊随诊。
另，华新医务室申请医疗事故技术鉴定，金菊连表示同意，法院准许并依法委托新余市医学会进行医疗事故技术鉴定，因金菊连未提交鉴定相关材料，2016年1月29日，该医学会中止该医疗事故技术鉴定。华新医务室再次申请医疗过错鉴定，金菊连未反对，法院准许并依法委托江西南昌司法鉴定中心对华新医务室的医疗行为是否存在过错、其过错与金菊连的损伤后果是否存在因果关系及过错程度的大小进行鉴定。2017年1月23日，该鉴定中心出具赣洪司鉴中心【2016】临鉴字第318号司法鉴定意见书，认为患方颜面部皮丘疹在治疗过程中发生病情症状不稳定改变，但医疗期满后无损害后果，在治疗中发生病情变化不属医疗损害后果范畴，本病例不存在医疗损害过错，医方凭临床经验进行诊治�在治疗病情得不到好转并加重时使用地塞米松，医方采取使用该药物方式、方法、药物剂量和使用时间上未违反诊治接触性过敏性皮炎症状加重时诊治原则，故医方医疗行为为不存在过错，患方不存在医疗损害后果。华新医务室支付鉴定费5000元。金菊连对该鉴定结论的合法性和关联性无异议，但对真实性有异议，认为：1、鉴定中心曾因送鉴材料字迹潦草无法辨认而退回法院补强，法院要求金菊连、华新医务室对送鉴材料进行核实，金菊连强调应以华新医务室提供的最原始病历作为依据予以鉴定，金菊连无核实的义务，因此，华新医务室应承担举证不能的后果；2、损害后果评定不属实，金菊连起诉主张依据的损害后果是病情异化的状态，并非对现在生活产生的影响提出诉求；3、不认可华新医务室不存在过错的结论。
一审法院将金菊连的异议书发函至该鉴定中心，该鉴定中心于2017年3月1日作出书面回复函，回复函称：首先，鉴定中心在收到法院的补充鉴定材料后，认为补充送鉴材料能够满足鉴定需要，根据规定决定受理该委托。其次，省皮肤医院诊断“激素依赖皮炎”不是意指“激素心理依赖”，而是指局部（面部）皮肤较长时间使用涂擦含有激素物质直接作用造成该皮肤表层损害，在停用涂擦含有激素物质后而发生依赖，如省皮肤医院依据全身使用激素而发生“激素依赖皮炎”，那么，该诊断是错误的诊断；本例激素依赖性皮炎是激素物质直接作用在面部皮肤层发生皮炎，与静脉（全身）给地塞米松药物无关联性。再次，病情异化的状态并非委托鉴定事项。最后，鉴定分析说明中确认被鉴定人为“接触性皮炎”并非排除医院临床“激素依赖性皮炎”的诊断。金菊连对该回复函的意见不认可。华新医务室对鉴定意�书及回复函无异议，并认为激素性依赖性皮炎系长时间局部使用涂擦含有激素物质直接作为所致，与静脉地塞米松药物无关联，省皮肤医院的诊断并非指向地塞米松药物。
一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点在于华新医务室的诊疗行为是否存在过错，金菊连的损害与华新医务室的医疗行为是否存在因果关系。金菊连表示8月24日至29日华新医务室对其使用激素类药物并未尽到告知义务，具有明显的医疗过错，使用激素类药物治疗停药后金菊连脸部出现浮肿及灼热瘙痒是损害后果，这是华新医务室的诊疗行为导致的。华新医务室表示金菊连提交的病历显示华新医务室和新余市人民医院书诊断的结论一致，均是过敏性皮炎，华新医务室的诊疗行为是严格按照诊疗规范进行治疗的，诊疗行为不存在过错。
首先，对金菊连认为江西�昌司法鉴定中心在鉴定时依据的材料不真实的意见。一审认为，鉴定中心鉴定依据之一是金菊连、华新医务室提供的病历和处方，因处方系复印件，难以确认药物名称和剂量，鉴定机构要求开药医生重新书写，法院责令华新提交了一份原处方的电脑打印件，在质证时，金菊连不予质证并要求以原始件为准，在法院告知金菊连其权利义务后，金菊连仍坚持不质证，故法院决定将电脑打印件发送给鉴定机构要求鉴定机构以原始件为主，打印件为补充，针对鉴定事项进行鉴定。法院作出该决定基于以下两个方面的考虑，一、华新医务室的处方笺用符号代替药物名称，并非完全不可辨认，比如VC、VB6，从常人角度是可知的，用药重点激素类药物“地米”亦是清晰可见，鉴定机构为求准确要求补充鉴定材料体现了谨慎态度是必要的。二、本案中证明华新医务室是否存在过错不�仅是华新医务室的责任，金菊连也应负起相应的举证责任。从《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定过错情形之一“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”可知，何种诊疗行为是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范应由金菊连负责举证，同样华新医务室需证明未违反相应规定。在金菊连不能证明的前提下，鉴定华新医务室用药是否符合诊疗规范是证明方式之一，这不但是双方享有的权利，双方亦负有互相配合的义务，金菊连消极对待不予质证，是其放弃权利的表现，但不能免除其应尽的鉴定配合义务，故法院告知其不予质证应将承担由此产生的不利后果。因此，法院将处方打印件邮寄给鉴定中心，并强调以原件为主，打印件为辅，江西南昌司法鉴定中心依此作出的鉴定意见书符合法律规定，法院予以采信。
其次，从过错角度分析，金菊连起诉主张的依据一：金菊连认为华新医务室用药存在过错，导致其产生了激素依赖性皮炎病情加重。一审认为，根据鉴定机构的意见可知激素依赖性皮炎分为局（面）部激素依赖性皮炎和心理激素依赖性皮炎，金菊连入省皮肤医院入院记录载明因面部反复红斑、红疹伴痒2月，加重4天入院，被省皮肤医院诊断为激素依赖性皮炎，金菊连经省皮肤医院诊断为激素依赖性皮炎的诊断标准应当是外部长时间使用激素物质导致皮肤层的损害，并非静脉滴注激素药物所致，与静脉（全身）给地塞米松药物无关联性，鉴定确认华新医务室的用药不存在过错，金菊连起诉的依据一不成立。依据二：金菊连认为华新医务室使用激素类药物未予告知，导致其皮肤恶化前往省皮肤医院治疗，存在过错。一审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条�二款的规定医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。本案金菊连提供了病历，病历上列明了病情及药物使用情况，病历虽字迹潦草但“地米”两字清晰可见，处方单亦载明用药具体情况，不存在华新医务室不说明病情和医疗措施的情形，可视为其尽到了基本的告知义务，就算字迹潦草，金菊连作为患者如想了解用药情况，在看不懂字迹时有权询问用药情况，但其并未行使，不能以金菊连不积极行使权利而要求华新医务室来承担更高的义务。因此，华新医务室并未违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款的规定，金菊连主张华新医务室存在过错的依据二亦不成立。
最后，从损害角度分析，金菊连强调诉请主张的损害应当是病情异化的状态，而不是对现在生活有影响提出诉请。根据治疗经过可知，金菊连前期前往华新医务室治疗时，华新医务室针对过敏性皮炎进行治疗，后期在新余市人民医院治疗也仍作为过敏性皮炎治疗，最后在省皮肤病住院时诊断为激素依赖性皮炎，且鉴定机构根据双方对病情的陈述确认金菊连为接触过敏性皮炎，但鉴定机构同时表示，确认为接触性皮炎并不表示排除医院临床“激素依赖性皮炎”的诊断，现金菊连无证据证明华新医务室将过敏性皮炎治疗成了激素依赖性皮炎或华新医务室最初诊断存在错误导致金菊连产生了损害，且根据鉴定评析可知治疗中发生病情变化不属医疗损害后果范畴。故金菊连主张的病情异化不属于医疗损害后果，对金菊连该意见，不予采信。综上，本案华新医务室既不存在违法诊疗的行为，亦不存在过错，金菊连也无证据证明存在损害的事实，故本案不构成医疗损害侵权，对金菊连的诉请，不予支持。根据《中华人民共和�侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回金菊连的全部诉讼请求。案件受理费465元，由金菊连承担。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的基本一致。金菊连在华新医务室注射激素用药时间为6天，而非一审认定的4天。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：一、华新医务室对金菊连是否应承担赔偿责任？二、本案鉴定费5000元应由谁承担？针对上述焦点问题，本院分别评述如下：
关于华新医务室对金菊连是否应承担赔偿责任的问题。金菊连上诉提出一审程序违法，认为一审将医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任分配给金菊连，多次向金菊连释明因其不配合导致鉴定未果�承担举证不力的后果，而事实是金菊连将就诊的原始门诊病历交由法院已尽最大程度的配合，金菊连没有义务对补充打印的门诊材料进行核对补充，一审在未得到金菊连认可的情况下擅自打印补充材料并移送鉴定机构，鉴定机构在明知鉴定材料不合法的情况下出具的鉴定意见书不合法。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》（下称侵权责任法）第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗责任纠纷适用过错责任归责原则，金菊莲应就侵权行为、损害结果、医疗机构及其义务人员存在过错、医疗行为与损害结果之间存在因果联系承担举证责任。仅在符合侵权责任法第五十八条规定的情形下，适用过错推定归责原则，由医疗机构就其不存在过错承担举证责任。金菊连未举证证明本案存在侵权责任法第五十八条规定的情形，则本案适用一般过错归责原则，金菊连应就侵权行为、损害结果、华新医务室存在过错、医疗行为与损害结果之间存在因果联系承担举证责任，而其未举证证明华新医务室存在过错，应承担举证不能的后果。现华新医务室提交司法鉴定意见书证明其不存在过错，金菊连无其他证据足以推翻该司法鉴定意见书，本院采信司法鉴定意见书的鉴定结论。江西南昌司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书的鉴定意见为：1、医方医疗行为不存在过错。2、被鉴定人金菊连不存在医疗损害后果。因此，华新医务室对金菊莲不构成侵权，不应承担赔偿责任。针对金菊连提出其将就诊的原始门诊病历交由法院已尽最大程度的配合，金菊连没有义务对补充打印的门诊材料进行核对补充，一审在未得到金菊连认可的情况下擅自打印补充材料并移送鉴定机构，鉴定机�在明知鉴定材料不合法的情况下出具的鉴定意见书不合法的上诉意见，本院认为，金菊连在鉴定机构进行鉴定过程中，提供了就诊的原始门诊病历，履行了配合义务，但在鉴定机构发现送鉴门诊用药处方笺复印件字迹潦草，难以确认药物名称和剂量，鉴定机构要求开药医生重新书写，并得到患方认可的情况下，对华新医务室提交的处方电脑打印件放弃质证权利，法院告知其不予质证将承担由此产生的不利后果并无不妥，一审将未经金菊连质证的处方电脑打印件提交给鉴定机构，鉴定机构依据原始门诊病历结合补充的打印件以及其它相关材料作出的鉴定意见书，鉴定程序合法。金菊连的此项上诉理由不成立，本院不予支持。
关于本案鉴定费由谁承担的问题。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条之规定，因鉴定发生的鉴定费用，属于诉讼费用，由负有举证义�的一方先行支付，至于该笔费用如何承担，则应根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。本案中，华新医务室申请医疗过错鉴定，先行支付了鉴定费用5000元，鉴定结论明确华新医务室的医疗行为不存在过错，对金菊连不承担赔偿责任。一审在判决时未对该鉴定费用进行处理，华新医务室上诉请求对鉴定费进行处理的理由成立，本院予以支持，该鉴定费用应由金菊连承担。
综上所述，金菊连的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费515元，一审鉴定费5000元，由金菊连负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵卫珍
审 判 员 艾力钊
审 判 员 熊 剑
二〇一七年九月十一日
法官助理 邹 铖
书 记 员 杨 玲