赤峰市红山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）红民初字第3647号
原告：李国瑞，女，1963年8月7日出生，汉族，内蒙古天河渔业发展有限公司总经理。
委托代理人：王雪东，男，1972年2月5日出生，蒙古族，赤峰市红山区司法局职工。
被告：赤峰学院附属医院，住所地赤峰市红山区园林路中段。
委托代理人：付彩萍，内蒙古兴合律师事务所律师。
委托代理人：董颖，女，1959年7月5日出生，汉族，赤峰学院附属医院职工。
被告：赤峰市医院，住所地赤峰市红山区昭乌达路中段。
委托代理人：刘丽丽，内蒙古兴合律师事务所律师。
原告李国瑞与被告赤峰学院附属医院（以下简称附属医院）、赤峰市医院（以下简称市医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年10月22日受理后，依法由审判员孔宪华适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李国瑞的委托代理人王雪东，被告附属医院的委托代理人董颖、付彩萍，被告市医院的委托代理人刘丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李国瑞诉称：我于2010年10月2日在市�院做了乳腺肿瘤切除手术，市医院委托附属医院病理科做乳腺病理检验，因两被告的医疗过错，导致我乳腺癌发生转移，给我健康造成了严重损害，危及了我的生命，并给我造成重大经济损失。我与两被告医疗损害纠纷经红山区和赤峰市两级法院审理，已查清了事实，分清了责任，并对已发生的医疗费、护理费、误工费等费用依据过错参与程度依法做出了裁判，两被告也已经履行了判决。现我诉至人民法院，请求：1、判令二被告赔付医疗费等各项费用总计400292.165元。其中医药费469722.83元×70%=328805.981元；护理费17218.26×70%=12052.782元；误工费64630.86×70%=45241.602元（自2012年5月20日至2013年10月20日）；住院伙食补助费5800×70%=4060元（区内110天，区外28天）；交通费8880×70%=6216元；住宿费5594×70%=3915.80元，并承担后续治疗费等费用。2、由两被告承担本案诉讼费。
被告附属医院辩称：原告主张由我方承担其治疗癌症的医疗费等各项损失，没有法律依据。
首先，原告在第一次诉讼中，诉讼请求中包括后续治疗费，赤峰市中级人民法院作出的（2012）赤民三终字第399号民事判决书判决结果第四项：“驳回被上诉人李国瑞的其他诉讼请求。”，对后续治疗费已经作出了明确的判决。原告现又提出诉讼，违反了“一事不再理”的民事诉讼原则。
其次，我方已经依法承担了相应的赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2011）临鉴字第775号鉴定意见书第五页：“因此，本次鉴定认为患者在2010-10-2术前已发生乳癌骨转移或已经发生早期血运转移。”，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴字（2013）临鉴字第920号鉴定意见书第八页：“根据李国瑞术后病程进展的特点分析，其术前少量乳腺癌细胞已突破基底膜向上皮下间质侵袭，侵入血管／淋巴系统的可能性较大，一旦生长条件许可，即告复发、转移，当然目前也不能完全排除术前即已存在远处转移的可能（只是当时尚未能够被检出）。”两家鉴定机构均认可乳癌骨转移发生在病理检测之前，经赤峰市中级人民法院判决，我方已经对未检测出癌细胞而导致增加的诊疗费用承担了相应的赔偿责任。
再次，医疗损害侵权责任构成需要满足四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是医务人员的过错；三是患者的损害，四是诊疗行为与损害结果之间的因果关系。在医疗损害责任纠纷中，在归责方面，因果关系起到的是确定责任的成立、排除责任的承担和确定责任范围的作用。本案中原告的癌症，系自身原发疾病发展所致的后果，与我方的病理诊断行为之间不存在因果关系。原告要求我方承担其治疗原发疾病的费用，没�事实和法律依据。
最后，原告所患疾病经北京多家医疗机构诊疗后，才作出明确诊断，足以证明该疾病属于疑难复杂，诊断上存在很大难度。我方系公益性的医疗机构，如果不考虑诊疗行为与原有疾病之间的关系，无视医学技术的发展具有局限性，医疗结果有时具有不确定性等特点，仅凭事后证明错误这一点让医疗机构承担无限责任，势必给医疗机构造成巨大的经济压力，不利于医学科学的发展，也不利于实现医患双方利益的平衡。
综上所述，原告要求我方承担其治疗癌症的费用，没有事实和法律依据。恳请人民法院查清事实，正确适用法律，依法驳回原告的全部诉讼请求，以维护我方的合法权益。
被告市医院辩称：原告的诉讼请求无事实基础，于法无据，应予驳回。一、原告治疗自身原发疾病的支出与我方无因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定意见书（京）法源司鉴（2011）临鉴字第775号，对于原告的肿瘤骨转移问题，结论十分明确，即“现有资料缺乏充分依据明确患者术后发生乳癌骨转移，本次鉴定认为患者在2010－10－02术前已发生乳癌转移或已发生早期血运转移”。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书司鉴字第920号亦印证，“根据李国瑞术后病程进展的特点分析，其术前少量乳腺癌细胞已突破基底膜向上皮下间质侵袭，侵入血管／淋巴系统的可能性较大，一旦生长条件许可，即告复发、转移，当然目前也不能完全排除术前即已存在远处转移的可能（只是当时尚未能够被检出）。”且在综合性结论之处十分明确，乳腺癌往往发生早期转移。
二、原告应自行支付治疗自身疾病所产生的费用，要求医方承担无法律依据。如前所述，由于在医疗损害赔偿责任纠纷中，因果关系起到的是确定�任的成立、排除责任的承担和确定责任范围的作用。本案中原告的医疗费支出，系自身原发疾病发展所致的后果，与我方的手术及护理措施等诊疗行为之间不存在因果关系。原告的肿瘤骨转移系由其自身疾病所致，且原告在一审庭审中也认可，我方为其采取的手术措施及护理措施是得当的，没有任何过错。即使退一步而言，暂且不谈，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书中所存在的诸多问题。如果说，赤峰市中级人民法院根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书司鉴字第920号，认为原告赤峰市医院未尽到随访告知义务，对原告的不良后果存在着一定的参与程度，那么我方在此前的诉讼中已就此承担了相应责任。而此后，原告并未在我处治疗，我方与其也无任何关系，原告此后就治疗自身疾病所支出的费用再次向我方主张赔偿责任于法无据。
三、所谓的后续治疗费已被人民法院生效判决驳回，原告再次主张于法无据。原告在赤峰市红山区人民法院（2011）红民初字第4074号诉讼中，诉讼请求中明确要求我方及另一被告承担后续治疗费用，而赤峰市中级人民法院作出的（2012）赤民三终字第399号民事判决书，对于原告的此项请求已明确判决“驳回被上诉人李国瑞的其他诉讼请求。”也就是法院已驳回了原告后续治疗费的请求。在经过人民法院审理之后，原告现又提出诉讼，违反了“一事不再理”的民事诉讼原则。
四、公平而论，我方在此前的的诊疗活动中已尽到与医疗水平相应的诊疗义务，法院不应再判令医方承担赔偿责任。（京）法源司鉴（2011）临鉴字第775号鉴定意见书确认我方“术中完整切除双侧肿块，而现有术后相关检查均未提示双侧乳腺再次发现肿块情况”也就是说我方的手术行为并未导致其发生局部扩散，而原告在术后4个月之后，出现腰腿疼痛，后转诊于三家国内顶级医院，经过各种临床检验，穷尽所有检测手段，又经专家会诊，复阅原病理切片，对原告的疾病诊断尚且认识不同，结论也并非一致，足见其疾病的疑难复杂。对此，解放军总院病理会诊报告也指出“此癌为乳腺浸润性导管癌的特殊类型”。对此，北京法源司法科学鉴定中心亦称“本次鉴定属于疑难、复杂之情形”，而司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心同样确认原告的肿瘤性质在病理诊断上有一定困难。同时，不可否认亦不可归避的事实是医院的诊疗行为与医学技术的发展水平，与医院的设备、技术及专业水平息息相关，正因为如此，相关部门在制定侵权责任法等相关医疗方面损害法律法规时才予以明确，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，才由医疗机构承担赔偿责任。而本案中，如果无视原告自身疾病特点，无视医学科学发展的现状，无视医疗技术、水平、医院及地域之间的差异性，任凭事后证明错误而让医方承担无限赔偿责任显然有失公平原则。也势必给医疗机构、医务人员带来巨大经济上及精神上的压力，并不可避免地将导致过度检查及过度治疗的行为发生，不利于解决紧张的医患矛盾，更不利于医学的发展。
综上所述，原告要求我方承担其治疗癌症的费用，没有事实和法律依据。恳请人民法院查清事实，正确适用法律，依法驳回原告全部诉讼请求，以维护我方的合法权益。
经审理查明：2010年9月28日，原告因半月前体检发现双侧乳腺长有肿块，入住市医院住院治疗。市医院委托附属医院病理科做乳腺病理检验，因两被告在诊疗及病理检验中存在医疗过错，导致原告乳腺癌发生转移�原告于2011年11月28日将二被告起诉至本院，要求二被告依据过错程度承担赔偿责任。2012年6月20日本院作出（2011）红民初字第4074号民事判决书。判决二被告赔偿原告除去社保报销部分外合理损失的全部赔偿责任。二被告不服一审判决向赤峰市中级人民法院提出上诉，赤峰市中级人民法院于2013年6月26日作出终审判决，判令被告市医院对原告的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、住宿费等各项损失总额承担40%的赔偿责任，被告附属医院承担30%的赔偿责任。且二审认为社保报销部分是投保人按规定履行了缴纳相关费用后，报销部分医疗费是投保人享有的社会福利权利，并不因此减轻侵权人的民事赔偿责任，依法改判该部分由二被告按比例负担。
2012年2月至2013年8月，原告为继续治疗先后多次在赤峰市医院、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院、辽宁省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院等检查治疗，其中区内住院106天，区外住院32天，共发生医疗费用462117.84元，其中2012年在赤峰市红山区劳动和社会保障局报销71619.20元。发生交通费8790元、住宿费5204元。2013年10月15日，原告根据医嘱外购依维莫司片一盒，价款为7500元。在赤峰生殖健康专科医院门诊花费检查费757.80元，北京普康中易医院有限公司支出治疗费300元。
现原告诉至本院请求：1、判令二被告赔付医疗费等各项费用总计400292.165元。其中医药费469722.83元×70%=328805.981元；护理费17218.26×70%=12052.782元；误工费64630.86×70%=45241.602元（自2012年5月20日至2013年10月20日）；住院伙食补助费5800×70%=4060元（区内110天，区外28天）；交通费8880×70%=6216元；住宿费5594×70%=3915.80元，并承担后续治疗费等费用。2、由二被告承担本案诉讼费。
另查明：原告自2009年6月至2011年6月期间任内蒙古天河渔业发展有限公司总经理职务。
本院认为，原告在市医院、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院、辽宁省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，有以上医院出具的疾病诊断书及病历在卷佐证，本院对该事实予以确认。原告所遭受的人身损害，是由于二被告在诊疗过程中存在过错造成的，且过错与原告的乳腺癌转移的不良后果存在一定的因果关系，其责任比例分别是市医院40%，附属医院30%，该事实已经有法院生效判决予以确认。故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义�人也应当予以赔偿。”及该解释第十九条第二款“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。”的规定，原告因继续治疗实际发生的必要的后续治疗费，应由二被告按生效判决确认的过错比例予以赔偿。
对原告李国瑞所发生的经济损失，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定的“按一审法庭辩论终结时的上一统计年度相关统计数据确定的数额赔付”，计算标准按《二0一三年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》、《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准项目和计算方法》的相关规定计算赔偿。
对于原告提出的各项诉讼请求：1、原告主张的医疗费，因原告在市医院、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院、辽宁省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院住院治疗共花费医疗费462117.84元，有其向本院提交的医疗费用单据及住院病历等相应的证据在卷佐证，本院对原告主张的该部分医疗费应按生效判决确认的责任比例予以支持。原告根据赤峰市医院的医嘱在北京永裕大药房有限公司外购药支出7500元，本院亦同样按生效判决书确认的责任比例予以支持。原告在赤峰生殖健康专科医院门诊的检查费757.80元及北京普康中易医院有限公司支出治疗费300元，因无其他证据佐证其合理性，故本院对该部分费用不予支持。2、原告主张的误工费，因其未向本院提供其收入状况，本院参照上一年度居民服务业和其他服务业平均日工资91.60元标准计算。原告主张的误工时间自2012年5月20日至2013年10月20日即518天，依据原告的病情及治疗情况，本院予以支持。3、原告主张的护理费，本案中原告共住院138天，因其未向本院提供护理�员的收入状况，故护理费的标准应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，即居民服务业和其他服务业上一年度日平均工资91.60元计算。4、原告主张的伙食补助费和住宿费，因其区内住院106天，区外住院32天，其请求于法有据，本院应按照生效判决确认的责任比例予以支持。5、原告主张的交通费，其提供的票据金额为8875元，根据原告就医及多次检查次数的时间、地点及陪护人数的客观需要和实际情况，其中的8790元于法有据，本院按照生效判决确认的责任比例予以支持。6、原告主张的后续治疗费。因该项损失尚未实际发生，原告应待实际发生后再另行主张。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条及上述法律、司法解释的规定，判决如下：
一、原告李国瑞的各项损失：医疗费469617.84元、误工费47448.80元（自2012年5月20日至2013年10月20日，即518天×91.6元）、护理费12640.80元（138天×91.6元）、交通费8790元、住宿费5204元、住院伙食补助费5840元（区内106天×40元；区外32天×50元），合计549541.44元，由被告赤峰市医院承担40%的赔偿责任，即219816.58元；由被告赤峰学院附属医院承担30%的赔偿责任，即164862.43元。
上述款项于判决生效后立即给付。
二、驳回原告李国瑞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3652元，邮寄送达费60元，合计3712元（原告已预交），由被告赤峰市医院负担2035元，被告赤峰学院附属医院负担1534元，由原告李国瑞负担143元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市�级人民法院。
审判员 孔宪华
二〇一三年十二月二十日
书记员 冯 健