山西省吕梁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋11民终857号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司汾阳西河路营销服务部，住所地山西省汾阳市西河路。法定代表人：于翠清，该公司经理。委托诉讼代理人：张翠芳，山西泰邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹某。委托诉讼代理人：张秋丁，山西绥民律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司汾阳西河路营销服务部（以下简称人保财险西河路营销服务部）因与被上诉人曹某保险合同纠纷一案，不服山西省汾阳市人民法院（2016）晋1182民初1185号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月1日立案后，依法组成合议庭，因双方未提出新的事实和理由，经阅卷、询问当事人，对本案进行了审理。上诉人人保财险西河路营销服务部的委托诉讼代理人张翠芳与被上诉人曹某的委托诉讼代理人张秋丁均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险西河路营销服务部上诉请求：依法撤销山西省汾阳市人民法院（2016）晋1182民初1185号民事判决，将本案发还重审。事实与理由：本案系保险合同纠纷案件，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效，依法应按合同约定进行判决，但原审判决对保险合同约定条款不予采纳，直接按被上诉人诉求进行判决，明显不符合法律规定。1、原审判决未按上诉人与被上诉人对医疗费赔偿的约定进行判决，明显不当。按上诉人与被上诉人合同约定：对于被上诉人医疗费赔偿的保险金额为20000元，给付比例为80%，门诊限额为500元，每次事故免赔额为100元。原审判决没有按合同约定进行判决，而是直接判决上诉人赔偿被上诉人20000元医疗费，明显违反合同约定，依法应当改判。2、原审判决未按上诉人与被上诉人对伤残赔偿的约定进行判决，明显不当。按上诉人与被上诉人合同约定：对于被上诉人的伤残等级应按《人身保险伤残评定标准及代码》来确定，且应按合同约定的给付比例进行赔偿。但原审中被上诉人提供的伤残等级鉴定依据的标准是《交通事故伤残鉴定标准》而非合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》标准。被上诉人提供的该伤残鉴定明显不能在本案中适用，该证据不应当予以采信，依法应当由其提供适用本案的伤残鉴定。但原审判决却以上诉人未在规定时间提交重新鉴定申请为由认定了被上诉人提供的伤残等级鉴定，明显不符合保险合同约定，也不符合谁主张谁举证的原则。曹某辩称：1、关于医疗费赔付。上诉人提供与被上诉人的保险单载明“意外医疗费用补偿，保险金额20000元，给付比例80%，”依据保险法第十八条第四款“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”规定，该载明内容的含义应为“如保险事故给答辩人造成的医疗费损失的80%不足保险金额20000元，则被答辩人按照答辩人医疗费损失的80%进行赔付；如保险事故给答辩人造成的医疗损失的80%超过保险金额20000元，则被答辩人按照保险金额20000元进行赔付，”而非在保险事故发生后被答辩人赔偿保险金额20000元的80%，否则合同直接约定保险金额为16000元即可。本案保险事故给答辩人造成的医疗损失费为37263.54元，该金额的80%已超出保险单载明的保险金额，一审法院按照保险金额判决被答辩人承担责任适用法律正确，被答辩人就此提出的上诉理由既与合同约定不符亦与保险法规定相悖，依法不应支持。此外，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，比例赔付系“免除保险人责任的条款，”如被答辩人主张按照80%的比例赔付则其应当在订立保险合同时对答辩人进行明确说明，但其并未履行这一法定义务，依法不能产生法律效力，在本案中不应适用。2、关于××给付赔付。其一，保险单中载明的“伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》”应为无效约定，因为该《标准与代码》并非有权机关制定，司法鉴定机构评定伤残等级时无法适用；其二，保险事故发生后答辩人依法向被答辩人主张赔付，在被答辩人未能安排答辩人进行伤残等级评定的情况下答辩人才委托司法鉴定机构进行伤残等级评定，且在一审诉讼中答辩人亦明确同意被答辩人安排答辩人进行重新鉴定，但被答辩人未向一审法院提出鉴定申请，应视为其放弃相应的权利。保险合同为最大诚信合同，被答辩人在答辩人提起诉讼前，一审诉讼中均未安排答辩人进行再次鉴定，以此为由提出上诉显然有违诚信原则。其三，一审诉讼中被答辩人未向一审法院提交其所主张适用的《人身保险伤残评定标准及代码》，但答辩人已将该《标准与代码》提供于一审法院（非作为证据提供），参照该《标准与代码》。答辩人的损害后果亦完全达到评定伤残的程度。其四，被答辩人主张伤残按比例赔付没有依据。被答辩人提供于答辩人的保险单中未载明比例赔付的约定，其主张比例赔付没有合同依据。一审中被答辩人提交了一份“中国人民保险意外伤害保险条款2009版”，但其在与答辩人签订保险合同时并未将该条款提供于答辩人，更未履行与免责条款有关的“提示及说明义务”，因此该条款中的内容在本案中不应适用。曹某向一审法院起诉请求：判令被告给付原告保险赔款60000元并承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：2015年6月19日，原告曹某与被告人保财险西河营销部签订“与您同乐”意外伤害保险，保障内容为：意外身故、××给付，保险金额40000元；意外医疗费用补偿，保险金额20000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；保险期间自2015年6月20日零时起至2016年6月18日二十四时止。2015年12月28日7时许，原告曹某乘坐雷鑫驾驶的晋J×××××比亚迪小轿车，沿连接线由北向南行驶至7KM+600M处时，由于雷鑫操作不慎撞于道路西侧护栏，造成原告曹某、雷鑫及同车人员曹建磊、曹乔受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告曹某于2015年12月28日至2016年1月28日在山西省汾阳医院住院治疗，经诊断为右眼上斜肌不全麻痹、右眼角膜深层异物、脑挫裂伤、颅底骨折伴鼻漏、右小腿软组织挫裂伤，期间原告曹某开支医疗费用共计37263.54元。2016年6月24日，原告曹某委托山西省汾阳司法鉴定中心进行伤残鉴定；2016年6月29日，山西省汾阳司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人曹某车祸致颅底骨折伴脑脊液鼻漏应评定为十级伤残，脑挫裂伤左眼有复视应评定为十级伤残。之后原告曹某依据双方签订的保险合同要求被告支付保险金额60000元，被告至今未能给付。一审法院所确认的上述事实，有原告曹某身份证、“与您同乐”意外伤害保险单，交通事故认定书，山西省汾阳医院诊断证明书、出院证、住院病例、山西省医疗住院收费票据、山西省医疗门诊收费票据，山西省汾阳司法鉴定中心司法鉴定意见书，以及原被告的庭审陈述笔录在案为凭，经庭审质证、认证，一审法院审查，可以采信。一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效；原告曹某与被告人保财险西河营销部签订“与您同乐”意外伤害保险后，原告曹某依约交付了保险费，被告人保财险西河营销部应按约定的时间开始承担保险责任。原告曹某发生双方所签保险合同约定的保险事故后，被告人保财险西河营销部应按保险合同约定的保障内容进行赔付。对于被告要求根据保险合同条款的约定进行赔偿的辩解意见，订立保险合同时，在保险单后附格式条款并对合同内容特别是免除保险人责任的内容进行说明是被告的法定义务，原告曹某在庭审中陈述签订合同时被告并未向其提供该格式条款，被告也未能提供证据证明其已向原告提供了该格式条款并对合同内容特别是免除保险人责任的内容进行了明确的说明，应由被告承担举证不能的后果；对于被告所称医疗费用的保险金额是20000元、给付比例是80%、门诊限额500元、每次事故免赔额100元的辩解意见，依据相关法律规定，被告所提供格式合同中载明的该给付比例及免赔额的条款，应认定为免除保险人责任的条款，应由被告在订立保险合同时对此进行明确说明，被告未能举证证明其已向原告进行了明确说明，应由被告承担举证不能的后果；故对被告的上述辩解意见，不予采信。对于被告关于原告不构成十级伤残等级、应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》来确定原告伤残等级并重新申请鉴定的辩解意见，认为，被告庭审中未能提供该《人身保险伤残评定标准及代码》，也未能明确如适用该标准原告是否构成伤残及构成伤残的等级，且在指定的期间内未提交重新鉴定的书面申请，故对被告的该项辩解意见，不予采信。综上，原被告双方签订的保险合同依法成立并生效，且原告发生事故时正处于保险责任期间内，被告应对原告发生本次事故所造成的损失按合同约定进行全面赔付。原告曹某在本次保险事故中经鉴定构成两处十级伤残，被告人保财险西河营销部应依双方签订的“与您同乐”意外伤害保险合同给付原告××保险金40000元；原告实际发生的医疗费用74067.42元（住院费用34851.84元、门诊费用2411.7元），应由被告依保险合同约定给付原告意外医疗费用补偿保险金20000元。综上，被告人保财险西河营销部应给付原告曹某××保险金40000元、意外医疗费用补偿保险金20000元，两项共计60000元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司汾阳西河路营销服务部于判决生效后十五日内一次性给付原告曹某保险金60000元。如未按该判决指定的期间履行金钱给付义务的，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司汾阳西河路营销服务部负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的基本事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、本案所涉医疗费用赔偿比例是实际产生医疗费的80%还是保单格式条款中规定的80%；2、上诉人是否应当承担被上诉人的伤残费用。关于医疗费用赔偿，2015年6月19日被上诉人曹某与上诉人保财险西河营销部签订“与您同乐”意外伤害保险，保险单中载明“意外医疗费用补偿，保险金额20000元，给付比例80%，每次事故门诊限额500元，每次事故免赔额100元；保险期间自2015年6月20日零时起至2016年6月18日二十四时止。”根据保险法第十七条第二款规定以及最高院关于审理保险合同纠纷案件的司法解释第十七条规定，按比例给付属于免除保险人责任的条款，适用的前提是保险人必须对投保人进行明确提示和说明。对于上诉人提出的“对于被上诉人医疗费赔偿的保险金额为20000元，给付比例为80%”，上诉人并无证据证明其向被上诉人提供了格式条款并对合同内容特别是免除保险人责任的内容进行明确说明，由上诉人承担举证不能的责任。故上诉人提出的“对于被上诉人医疗费赔偿的保险金额为20000元，给付比例为80%”的要求本院予以驳回。关于伤残费用赔偿，对于上诉人提出的“对于被上诉人的伤残等级应按《人身保险伤残评定标准及代码》来确定”的要求，本院予以驳回。根据保险法第十三条第一二款、第十七条第一款规定，提供保险条款是保险人的法定义务。保险单上载明“伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，”但上诉人有提供《人身保险伤残评定标准》并在投保时向投保人进行说明的法定义务。被上诉人经鉴定确认的两处十级伤残虽不属于该标准及代码中赔偿的范围，但由于上诉人在一审及二审期间都未提供该条款，也未说明免责性的条款，故上诉人应承担举证不能的责任，该标准不适用于本案。根据全国人大的规定，保险公司的规定并非法定的定残标准。上诉人提出的其公司的保险合同载明的“伤残用人身保险伤残评定标准及代码”并非法定的定残标准。且按照保险法第二十二条规定，事故发生后投保人应提供其所能提供的能够证明事故发生的性质、原因、损失程度的证明材料，而被上诉人在一审中提供了山西省汾阳司法鉴定中心司法鉴定意见书，此鉴定意见书程序合法，鉴定材料真实可信，本院予以采信。综上所述，上诉人人保财险西河路营销服务部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十二条、以及《最高人民法院关于》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人人保财险西河路营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长  吕唤梅审判员  郭一璠审判员  高美平二〇一七年七月十七日书记员  蔡 丽