重庆市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝三中法民终字第01209号
上诉人（原审原告）：张世龙，男，1952年12月10日出生，汉族，城镇居民，住重庆市涪陵。
委托代理人：杨建新，重庆新合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：涪陵协和医院，住所地重庆市涪陵区百胜镇紫竹村1组，组织机构代码663599114。
法定代表人：薛友海，该医院院长。
委托代理人：冯杰，男，1990年10月24日出生，汉族，涪陵协和医院单位职工，住重庆市涪陵区。
上诉人张世龙诉被上诉人涪陵协和医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市涪陵区人民法院于2015年6月26日作出（2015）涪法民初字第01149号民事判决。张世龙对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：2012年11月16日张世龙因腹部疼痛到涪陵协和医院处就诊，经诊断为胆囊结石、急性化脓性胆囊炎、肠粘连，并住院治疗。2012年11月18日行腹腔镜中转开腹胆囊切除术＋肠粘连松解术后，于2011年11月27日出院，术后住院10天。后因切口疼痛，有淡黄色渗出物，张世龙于2012年12月7日再次到涪陵协和医院处住院治疗，经诊断为：切口感染、肠粘连、胆囊切除术后。经治疗于2013年1月10日出院，住院35天，用去医疗费12021.09元，医保报销7932.83元，涪陵协和医院垫付4088.26元。因相同症状，于2013年1月13日入院、2013年2月16日出院，计住院治疗35天，用去医疗费7870.69元，医保报销4198.05元，涪陵协和医院垫付3672.64元。又于2013年3月19日入院诊断为肠外瘘、2013年4月25日出院，住院38天，用去医疗费21555.53元，医保报销12156.22元，涪陵协和医院垫付9399.34元。并于出院当日到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为：肠瘘、胆囊切除术后，于2013年4月29日出院，住院5天，用去医疗费5398.02元，医保报销1249.11元，涪陵协和医院垫付4148.91元；又于2013年5月14日到涪陵协和医院处住院医疗，于2014年1月15日出院，住院247天，用去医疗费37828.14元，医保报销21165.82元，涪陵协和医院垫付16662.32元。后又于2014年2月11日再次到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，于2014年2月18日行“剖腹探查术＋肠粘连松解术＋肠段切除＋肠吻合术＋瘘道切除术”，于2014年2月28日出院，住院18天，用去医疗费44753.79元、挂号费20元，医保报销9150.62元，涪陵协和医院垫付35623.17元。张世龙6次住院治疗，涪陵协和医院垫付了张世龙医疗费73594.64元，并支付了张世龙在协和医院食堂的生活费5984.5元及现金1120元。2014年12月15日，张世龙向重庆市弘正司法鉴定所申请鉴定，该鉴定所于2015年1月19日作出渝弘正（2015）医（临）鉴字第295号检验鉴定书，评定张世龙因胆囊切除术后感染致肠瘘、肠部分切除，影响消化吸收功能的伤残程度为八级、需要护理时限120天、营养时限120天。后张世龙索赔无果，遂于2015年2月5日诉至一审法院。
在审理过程中，涪陵协和医院申请对医疗过错、张世龙伤残等级、护理时限、营养时限进行重新鉴定，经一审法院委托，重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定为：“1、涪陵协和医院在对张世龙的医疗行为中存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为系次要因素。2、张世龙目前肠道部分切除属Ⅸ级伤残。3、张世龙的护理期限应自胆囊切除术后至肠瘘修补术后60日予以认定较为适宜。4、张世龙的营养期限应自胆囊切除术后至肠瘘修补术后60日予以认定较为适宜。”张世龙遂变更诉讼请求为：请求涪陵协和医院赔偿残疾赔偿金90777.6元、护理费54000元、营养费16200元、住院伙食补助费18600元、误工费76900元、鉴定费1300元、精神损失费30000元，共计287777.6元。
另查明：张世龙系非农业户口，并于2012年12月起每月领取征地养老保险金约500元。
张世龙诉称：2012年11月16日，张世龙因慢性胆结石急性发作，急性化脓性胆囊炎到涪陵协和医院处住院治疗，并于2012年11月18日行腹腔镜胆囊切除术后于11月27日出院。2012年12月7日张世龙因切口疼痛再次在涪陵协和医院处治疗，经四次治疗无好转，涪陵协和医院分别于2013年4月25日和2014年2月11日将张世龙带到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，并行剖腹探查术＋肠粘连松解术＋肠段切除＋肠吻合术＋瘘道切除术，于同年2月28日出院。涪陵协和医院承担了张世龙住院期间的医疗费，后经重庆医科大学附属第一医院和重庆市涪陵中心医院确定基本痊愈。2015年1月19日，重庆弘正司法鉴定所作出法医学检验鉴定书，认定张世龙因化脓性胆囊炎术后切口感染，肠瘘形成，胆囊切除术后，肠瘘诊断成立，对张世龙肠部分切除，影响消化吸收功能的伤残程度评定为八级，护理期120天，营养时限120天。请求人民法院判令涪陵协和医院赔偿张世龙残疾赔偿金136166.4元、护理费12000元、营养费3600元、住院伙食补助费18600元、误工费76900元、鉴定费1300元、精神损失费30000元，共计278566.4元。
涪陵协和医院辩称：张世龙在涪陵协和医院处行腹腔镜胆囊切除术属实，但肠瘘形成系该手术的并发症，涪陵协和医院在医疗过程中无过错。且应扣除涪陵协和医院垫付的费用91876.64元后，按双方责任承担费用。
一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，张世龙作为患者在涪陵协和医院处诊疗过程中受到了损害，涪陵协和医院在其医疗行为中存在过错，应当承担相应民事赔偿责任。经重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定，涪陵协和医院医疗行为过错，系次要因素，故对张世龙各项合理损失，酌定涪陵协和医院承担40%的赔偿责任。
张世龙请求赔偿各项损失符合法律规定，但应根据相关法律规定确定合理的费用，对张世龙请求的：1、残疾赔偿金90777.6元。张世龙系城镇居民，于1952年12月10日出生，评定为九级伤残，其残疾赔偿金应确认为90529.2元（25147元／年×18年×20%）；2、护理费54000元。张世龙护理期限自胆囊切除术后至肠瘘修补术后60日，即从2012年11月19日至2014年4月19日，共计517天，其中术后住院治疗388天，在家休养129天，参照当地护工工资，确认其住院期间护理费为27160元（70元／天×388天），在家休养期间护理费为7740元（60元／天×129天），共计34900元；3、营养费16200元。张世龙营养期限自胆囊切除术后至肠瘘修补术后60日，即2012年11月19日至2014年4月19日，共计517天，确认张世龙营养费为10340元（517天×20元／天）；4、住院伙食补助费18600元。张世龙住院治疗388天，其中重庆住院23天，涪陵住院365天。参照国家机关一般工作人员出差标准，重庆住院期间住院伙食补助费为2300元（23天×100元／天），涪陵住院期间住院伙食补助费为18250元（50元／天×365天），共计20550元。张世龙请求18600元，予以确认。5、误工费76900元。张世龙系60周岁以上城镇居民，现已领取社会保险，但仍有一定劳动能力参加劳动，张世龙未提交其固定收入的证据，不能举证证明其最近三年的平均收入状况，参照其相近行业上一年度的平均工资标准，结合张世龙的劳动能力状况，酌情确认其误工费为40元／天，误工期间定为自胆囊切除术后至第一次定残鉴定前一天，即从2012年11月19日至2015年1月18日止，共计791天。确认张世龙误工费为31640元（40元／天×791天）；6、鉴定费1300元。张世龙请求符合法律规定，予以确认；7、精神损失费30000元。张世龙肠道部分切除属九级伤残，虽然损害后果由多种因素造成，医疗行为系次要因素，可以减轻涪陵协和医院的精神损害赔偿责任，但张世龙治疗期限长，对其精神有一定损害，酌定涪陵协和医院承担精神抚慰金为6000元。上述经确认的张世龙残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费共计187309.2元（90529.2元＋34900元＋10340元＋18600元＋31640元＋1300元），精神抚慰金6000元。
涪陵协和医院请求抵扣在张世龙治疗期间，张世龙欠付涪陵协和医院医疗费33878.56元，涪陵协和医院垫付重庆医科大学附属第一医院的医疗费39772.08元，支付的张世龙生活费10037元、护理费4420元，接送张世龙治疗用去费用及其他费用3769元，重新鉴定用去鉴定费用10850元。经审查：1、张世龙对涪陵协和医院垫付医疗费73594.64元予以认可，但认为在治疗过程中涪陵协和医院承诺张世龙治疗由其负责，即自第一次切口感染治疗至治疗结束止的医疗费用由涪陵协和医院负担。涪陵协和医院虽三次对张世龙治疗作出承诺，但均未对承担张世龙医疗费用作出明确表示，该费用系张世龙治疗产生的费用，可在本案中摒除，故对涪陵协和医院请求抵扣辩解意见，予以采信。2、生活费10037元、护理费4420元，张世龙对领取的生活费1120元予以认可，对生活费的其他金额及护理费不予认可。但在涪陵协和医院支付的协和医院食堂生活费7506.5元中，张世龙签名确认有584.5元，该款系张世龙住院期间涪陵协和医院实际支付的伙食费，对该款院予以确认，其余金额涪陵协和医院未能举示证据予以证明，张世龙亦不认可，不予确认，确认涪陵协和医院支付张世龙生活费7105.5元（1120元＋5984.5元），其他金额不予确认。3、鉴定费用10850元，涪陵协和医院申请对医疗过错、张世龙伤残等级、护理时限、营养时限进行重新鉴定，涪陵协和医院支付了鉴定机构鉴定费9150元、复印费500元、鉴定专家交通误工费1200元，该费用系鉴定机构实际收取费用，与本案有关联，对该费用予以确认。涪陵协和医院实际垫付费用为84444.64元（73594.64元＋10850元），并支付张世龙伙食补助费7105.5元。
确定张世龙的实际损失为271753.84元（187309.2元＋84444.64元），由涪陵协和医院承担40%的赔偿责任为108701.54元，张世龙自行负担60%为163052.30元，其中涪陵协和医院已实际支付91550.14元（84444.64元＋7105.5元）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、涪陵协和医院于本判决生效之日起十内赔偿张世龙医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、鉴定费共计108701.54元（已支付91550.14元）；其余163052.30元由张世龙自行负担；二、涪陵协和医院于本判决生效之日起十内赔偿张世龙精神抚慰金6000元；三、驳回张世龙的其他诉讼请求。
一审案件受理费5480元，减半收取2740元，由张世龙负担1644元、涪陵协和医院负担1096元。
张世龙不服一审判决向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判涪陵协和医院赔偿其各项费用160389.06元。主要事实和理由为：在治疗过程中涪陵协和医院三次对张世龙治疗作出承诺，张世龙治疗由其负责，即自第一次承诺2013年3月16日起至治疗结束止的全部费用由涪陵协和医院负担。
涪陵协和医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，双方当事人对一审法院认定的费用数额均无异议，本院予以确认。
本案争议焦点：涪陵协和医院对张世龙治疗过程中三次作出承诺如何理解。张世龙认为在治疗过程中涪陵协和医院书面承诺张世龙治疗由其负责，即自第一次承诺2013年3月16日起至治疗结束止的全部费用由涪陵协和医院负担。涪陵协和医院虽然三次对张世龙治疗作出书面承诺，但仅是对其治疗负责，并未对承担张世龙医疗费用作出明确具体处理，而治疗与治疗费用本应属于不同概念，该费用系张世龙治疗产生合理费用，应在本案中抵扣。故一审判决对张世龙治疗产生合理费用按照责任比例予以抵扣公平合理，符合法律规定。
综上所述，上诉人张世龙的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2860元，由上诉人张世龙负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李勇
审 判 员 蔡伟
代理审判员 张艳
二〇一五年十月十九日
书 记 员 洪燕