合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终5911号
上诉人(原审原告)：单巧娣，女，1949年4月2日出生，汉族，住合肥市蜀山区。
委托诉讼代理人：蔡纲，男，1978年4月18日出生，汉族，与单巧娣系母子关系。
上诉人(原审原告)：蔡瑜，女，1973年12月7日出生，汉族，住合肥市蜀山区。
委托诉讼代理人：蔡纲，男，1978年4月18日出生，汉族，与蔡瑜系姐弟关系。
上诉人(原审原告)：蔡纲，男，1978年4月18日出生，汉族，住合肥市蜀山区。
上诉人(原审被告)：安徽心脑血管医院，住所地合肥市东流路和合作化路交叉口，组织机构代码77737983-0。
法定代表人：许戈良，该院院长。
委托诉讼代理人：方维亮，该院法律顾问。
上诉人单巧娣、蔡瑜、蔡纲、安徽心脑血管医院因医疗损害责任纠纷一案，不服合肥市蜀山区人民法院(2015)蜀民一初字第01665号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲上诉请求撤销合肥市蜀山区人民法院(2015)蜀民一初字第01665号民事判决，改判安徽心脑血管医院赔偿各项损失合计259717.34元。事实和理由：一、一审判决安徽心脑血管医院承担30%赔偿责任不合理、不公平，应当承担60%责任。蔡耀庚所患××较缓，恶性程度较低的癌症，××非疑难杂症，治疗及时、妥当，患者寿命可延缓十年以上。本案安徽心脑血管医院医务人员漏诊漏治导致患者癌症复发，××不到半年时间死亡。1、安徽心脑血管医院医务人员采取了错误的手术方案是导致蔡耀庚死亡的根本原因。2、安徽心脑血管医院医务人员采取了错误的化疗方案是导致和加速蔡耀庚死亡的重要因素。3、安徽心脑血管医院医务人员未重视病理检验，且未向患者和家属反映，导致患者失去了及时治疗的机会。4、患者入院后，医务人员未将患者病情及病情的预后情况告知患者家属，侵犯了患者及其家属的知情权。二、一审法院未支持蔡耀庚误工费错误。蔡耀庚生前一直××安徽省大众中西医结合研究所门诊部工作，并已提交相关证据。
安徽心脑血管医院上诉请求撤销合肥市蜀山区人民法院(2015)蜀民一初字第01665号民事判决，依法予以改判。事实和理由：一、安徽心脑血管医院的诊疗行为符合诊疗规范。1、对患者的病情诊断明确。2、手术具有指征。二、××的自然转归，与安徽心脑血管医院的诊疗行为无因果关系。三、一审判决赔偿数额较高，部分诉讼请求无事实和法律依据。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲辩称：一、鉴定机构出具的结论显示安徽心脑血管医院的诊疗方式存××过错。二、甲状腺癌并不是致死率很高的癌症，五年生存率可以达到95%。三、一审判决数额是否较高由法庭裁决。
安徽心脑血管医院辩称：一、安徽心脑血管医院××医疗过程中没有过错，患者系晚期癌症，安徽心脑血管医院是按照基本的治疗规范进行治疗。二、蔡耀庚年纪过高，不可能从事劳务。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲向一审法院起诉请求：一、判令安徽心脑血管医院赔偿单巧娣、蔡瑜、蔡纲医药费51553.14元，交通费5000元，误工费18000元，丧葬费25447元，亲属处理纠纷等交通费、住宿费和误工费10000元，死亡赔偿金215488元，护理费11170.8元，住院伙食补助费3210元，营养费3210元，鉴定费6450元，精神损害抚慰金50000元，共计399528.9元。二、判令安徽心脑血管医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：蔡耀庚，男，1941年1月11日出生，汉族，生前系安徽省中医文献所退休职工。单巧娣系蔡耀庚妻子，蔡瑜系蔡耀庚女儿，蔡纲系蔡耀庚儿子。蔡耀庚及单巧娣、蔡瑜、蔡纲均系城镇户口。
2013年7月10日，蔡耀庚因反复咽部肿痛不适至安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）住院治疗。术前小结中记录：下咽部新生物，甲状腺肿物，××；拟明曰上午全麻下甲状腺肿物及下咽肿物切除术十气管切除术，术前检查已完毕，术前准备已充分，对术中××可能的风险及并发症已详细告知患者，患者签字，同意手术。2013年7月16日，安徽心脑血管医院对蔡耀庚××全麻下行甲状腺全叶切除十双侧喉返神经解剖十上段食道肿物切除术。术中探查见左甲状腺腺叶及峡部组织为肿瘤侵犯，质硬，固定，肿瘤向后侵及上段食道部分管壁，××理，提示：（左侧）甲状腺乳头状癌。××患者安返病房，予患者抗感染止血补液对症处理，继续观察。
2013年7月20日病历记载：××患者出现呼吸急促，氧饱和度下降伴意识障碍，血气示II型呼衰，急诊行气管切开，××转入ICU监护治疗。8月6日拔出引流管及胃管并行试堵管，8月8日拔出气管套管。8月12日患者要求出院。出院诊断：1、甲状腺乳头状癌；2、××。
2013年9月11日，蔡耀庚因颈前红肿l周再次至安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）住院治疗。诊断：1、颈部感染，2、甲状腺癌伴食道转移××。9月19日会诊记录记载：患者系甲状腺癌××，查颈部CT提示左侧甲状腺区域及气管喉返可见不规则团块状低密度影，双侧颈部多发淋巴结转移，特请化疗科医师会诊：颈部及锁骨上多发肿大淋巴结，颈部可见一瘘口，拟诊：1、颈部感染；2、甲状腺癌累及食道伴颈部淋巴结转移；3、HBP。建议：可考虑紫杉醇联合氟尿嘧啶方案化疗。9月21日查房记录记载：××患者化疗，并做好围化疗期用药及检查，密切关注病情化疗后情况。2013年10月7日，蔡耀庚出院。同日，蔡耀庚至安徽省立医院西区住院治疗，11月7日出院。2013年11月8日，蔡耀庚第三次入住安徽心脑血管医院处（安徽省立医院南区）住院治疗，11月14日出院。
2013年11月26日，蔡耀庚第四次入住安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）住院治疗。2013年12月4日02:10，蔡耀庚突然出现心跳停止，血压无法测出，抢救约30分钟，心跳仍未恢复，查心电图示一条直线，宣布死亡。死亡诊断：甲状腺癌××伴广泛转移、呼吸衰竭、气道梗阻、颈部感染、肺部感染、感染性休克、多脏器功能衰退、严重酸中毒、××。
综上，蔡耀庚共计住院107天，扣除医保报销部分后，自付医药费为51553.14元；对此，安徽心脑血管医院无异议。
2015年3月25日，单巧娣、蔡瑜、蔡纲起诉至一审法院，要求判如所请。本案××审理过程中，根据双方当事人的申请，一审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对“一、安徽心脑血管医院对患者蔡耀庚的诊疗行为是否符合诊疗规范？有无过错？二、如安徽心脑血管医院有过错，该过错与患者蔡耀庚的死亡之间有无法律上的因果关系？三、如安徽心脑血管医院有过错？则过错参与度是多少？”进行鉴定。2016年3月18日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，其中分析说明部分主要内容为：（一）关于死因。××患者蔡耀庚临床诊疗经过分析，蔡耀庚的死亡原因符合甲状腺癌××并发食道上段瘘、肿瘤广泛转移、颈部感染、肺部感染、引起多器官功能衰竭。（二）关于安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）的医疗行为。安徽心脑血管医院依据症状、体征及实验室检查结果所作的“下咽新生物，甲状腺肿物”的诊断基本正确。但经全面审阅病史发现，安徽心脑血管医院××对蔡耀庚的诊疗过程中，其医疗行为存××一定过错（医疗过失），主要表现为：1、××患者术前诊断“下咽部新生物，甲状腺肿物，××”，拟实施“甲状腺肿物及下咽肿物切除术+气管切开术”，但术中实际执行的是“甲状腺全叶切除十双侧喉返神经解剖十上段食道肿物切除术”，术中及××关于患者下咽部肿瘤是否切除缺乏详细记载，分析院方实际实施的为姑息性手术，而甲状腺癌姑息性手术行部分食道壁切除缺乏指征，院方行部分食道壁切除与患者××并发食道上段瘘、颈部感染及肺部感染之间存××一定关系。说明院方对患者的病情评估不全面，实施手术方案欠妥。2、××化疗方案欠妥。甲状腺是人体的内分泌器官，乳头状或滤泡状的甲状腺癌手术切除后可以实施内分泌治疗和放射性核素治疗。而紫杉醇及氟尿嘧啶对甲状腺癌的效果并不确切，因此，不作为甲状腺癌的××辅助治疗选择。医方选择紫杉醇和氟尿嘧啶不符合甲状腺癌的治疗原则，考虑到此时患者存××感染，而化疗会降低患者机能、免疫力，一定程度上加重其病情。3、××患者复发率增高的危险因素，××院方病史中未记载是否术中行淋巴结清扫，××理证实颈部淋巴结有转移，但考虑到××患者为晚期癌症，已有周围浸润，是否行淋巴结清扫，与患者最终出现其他器官转移后果之间无明确的关系。此外，××患者为晚期甲状腺癌，存××淋巴结转移和周围浸润，院方××患者××3月余行清甲治疗，临床上确存××一定延误，但考虑到患者肿瘤恶性程度高，××一般状况差，与患者死亡之间无因果关系。综上所述，安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）对患者蔡耀庚的医疗行为存××一定过错（医疗过失），与蔡耀庚死亡之间存××一定因果关系，属死因构成中的次要因素。（三）关于医疗过失行为参与度评定中，参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，××法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存××一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就××而言，安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）对蔡耀庚的诊疗过程中存××一定过错，与蔡耀庚死亡之间存××一定的因果关系，考虑到导致蔡耀庚死亡的根本原因为自身所患恶性肿瘤，且属晚期肿瘤，恶性程度高等客观因素，建议医方的医疗过失行为××患者死因构成中的参与度为30%左右。鉴定意见为：安徽心脑血管医院（安徽省立医院南区）对患者蔡耀庚的医疗行为存××一定过错（医疗过失），与蔡耀庚死亡之间存××一定因果关系，建议医方的医疗过失行为××患者死因构成中的参与度为30%左右。
该《鉴定意见书》送达后，单巧娣、蔡瑜、蔡纲提出书面异议并请求鉴定部门给予答复。一审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心做出补充鉴定。2016年8月2日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心做出《答复函》，鉴定中心鉴定人经研究后认为，根据《司法鉴定程序通则》相关条款之规定，本案不具备补充鉴定的条件，对单巧娣、蔡瑜、蔡纲提出的异议问题做出了说明，并坚持《鉴定意见书》的意见。本案鉴定费12900元，分别由单巧娣、蔡瑜、蔡纲预交了6450元、安徽心脑血管医院预交了6450元。
庭审中，单巧娣、蔡瑜、蔡纲陈述安徽心脑血管医院过错如下：1、术前对患者病情评估不全面；2、实施的手术方案与术前告知的手术方案不一致，且手术方案不正确；3、对患者的肿瘤部分是否切除，病历中未记载说明，手术中并没有切除肿瘤物，患者就诊末达到治疗目的；4、××化疗方案选择错误，不应当选择紫杉醇和氟尿嘧啶，由于这两种药物的使用，××根本上加重了患者的病情，导致患者死亡的事实发生；5、对于患者当时的病情，院方应实施淋巴清扫术，但院方由于技术缺陷，未实行淋巴清扫术，同时×××未立即实施清甲治疗，导致患者治疗的延误，从而导致患者的死亡。综上，安徽心脑血管医院应当承担60%的赔偿责任。
庭审中，安徽心脑血管医院认为其诊疗行为没有过错：l、患者的死亡是因为癌症转移导致的死亡，对方对此死亡原因无异议；2、安徽心脑血管医院诊疗行为符合规范，没有过错；患者术前治疗前，安徽心脑血管医院已经与患者家属进行沟通谈话，患者家属选择手术治疗方案，手术的后果安徽心脑血管医院也向患者家属告知；3、患者××化疗之前就已经感染，不是化疗所致，患者癌症复发，是不能进行手术的，只能采取化疗的方式，安徽心脑血管医院选择的化疗药物是目前比较好的，有争议的治疗方案安徽心脑血管医院均末采用。综上，安徽心脑血管医院对蔡耀庚的治疗没有过错，蔡耀庚是因癌症导致的死亡。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，患者蔡耀庚因反复咽部肿痛至安徽心脑血管医院住院治疗，安徽心脑血管医院术前所作的“下咽部新生物，甲状腺肿物”的诊断基本正确，但手术实际执行的方案与术前诊断拟实施的方案不完全一致，且术中及××关于患者下咽部肿瘤是否切除缺乏详细记载，故安徽心脑血管医院行部分食道壁切除与患者××并发食道上段瘘、颈部感染及肺部感染之间存××一定因果关系；另外安徽心脑血管医院××化疗方案欠妥，紫杉醇及氟尿嘧啶对甲状腺癌的效果并不确切，因此，不作为甲状腺癌的××辅助治疗选择；安徽心脑血管医院病史中未记载是否术中行淋巴结清扫，××理证实颈部淋巴结有转移；此外，××患者为晚期甲状腺癌，存××淋巴结转移和周围浸润，安徽心脑血管医院××患者××3月余行清甲治疗，临床上确存××一定延误，综上所述，安徽心脑血管医院对患者蔡耀庚的医疗行为存××一定过错，与蔡耀庚死亡之间存××一定因果关系。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》，相关分析和结论依据充分，合法有效，可以作为本案定案依据。结合安徽心脑血管医院的医疗过错及蔡耀庚自身疾病，一审法院确定安徽心脑血管医院对蔡耀庚的死亡后果承担30%的赔偿责任。
蔡耀庚××安徽心脑血管医院共住院107天，自付医药费51553.14元，一审法院予以支持。
交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据蔡耀庚住院天数及单巧娣、蔡瑜、蔡纲所提供的交通费票据等，一审法院确定交通费为2600元。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张蔡耀庚的误工费18000元，只提供了一份证明，无其他证据佐证，一审法院不予支持。
丧葬费按照受诉法院所××地上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算。单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张丧葬费25447元（50894元／年÷12个月×6个月），一审法院予以支持。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张亲属办理丧葬事宜支付的交通费、住宿费、误工损失等10000元，未提供任何证据证明，但考虑到该费用确需实际发生，一审法院酌定为2000元。
死亡赔偿金按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张死亡赔偿金215488元（26936元／年×8年），符合法律规定，一审法院予以支持。
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张蔡耀庚住院107天的，每天按104.4元计算的护理费，一审法院予以支持；故护理费为11170.8元（104.4元／天Xl07天）。
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张按每天30元计算107天，共计3210元，一审法院予以支持。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲主张营养费3210元，符合法律规定，一审法院予以支持。
本案鉴定费共计12900元，其中双方当事人各预交6450元，一审法院予以认定。
蔡耀庚的死亡给单巧娣、蔡瑜、蔡纲的精神造成了极大的伤害，故对单巧娣、蔡瑜、蔡纲要求支付精神损害抚慰金的请求，一审法院予以支持；根据侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所××地平均生活水平等，一审法院酌定精神损害抚慰金为30000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款’、第十九条、第二十一条第一款、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、因蔡耀庚死亡造成的以下损失：医疗费51553.14元，交通费2600元，丧葬费25447元，亲属办理丧葬事宜支付的交通费、住宿费、误工损失2000元，死亡赔偿金215488元，护理费11170.80元，住院伙食补助费3210元，营养费3210元，合计314678.94元，由安徽心脑血管医院赔偿94403.70元(314678.94元×30%)；二、安徽心脑血管医院赔偿单巧娣、蔡瑜、蔡纲精神损害抚慰金30000元；三、本案鉴定费用12900元，由单巧娣、蔡瑜、蔡纲承担6450元，由安徽心脑血管医院承担6450元；四、上述一、二项合计，安徽心脑血管医院共计应支付单巧娣、蔡瑜、蔡纲124403.70元，此款于本判决生效之日起十日内付清；五、驳回单巧娣、蔡瑜、蔡纲的其他诉讼请求。
单巧娣、蔡瑜、蔡纲二审提交了安徽省大众中西医结合研究所门诊部证明材料两份，执业医师资格证、注册医师人员花名册、2009年定点医疗机构信息管理备案表复印件各一份，工资表复印件六份。证明蔡耀庚的工作情况。
安徽心脑血管医院认为单巧娣、蔡瑜、蔡纲二审提交的证据均不是新证据，并对真实性有异议。蔡耀庚系退休人员，有退休工资，不存××误工费用。
二审查明事实与一审查明事实一致。
本院认为：医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位××诊疗护理过程中是否存××过失行为、有无医疗损害后果等凭借经验方法难以确定，须依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系、诊疗护理过程中是否存××过错等，委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。本案双方当事人就安徽心脑血管医院对蔡耀庚的诊疗行为是否具有过错，过错与蔡耀庚的死亡之间有无因果关系，以及过错的参与度是多少申请进行鉴定，一审法院依法委托了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见，蔡纲虽针对安徽心脑血管医院的医疗过错参与度书面提出异议，但司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心已作出了书面的答复，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见亦无证据证明存××不能作为证据使用的情形，一审判决对该鉴定意见予以采信并无不当。
蔡耀庚所患甲状腺癌为晚期肿瘤，恶性程度高，安徽心脑血管医院的医疗行为存××的手术方案、××化疗方案欠妥，以及院方病史中未记载是否术中性淋巴结清扫等过错及过失，鉴定意见已明确与蔡耀庚的死亡之间存××一定因果关系，属死因构成中的次要因素。单巧娣、蔡瑜、蔡纲上诉主张安徽心脑血管医院应当承担60%的赔偿责任，安徽心脑血管医院上诉主张其诊疗行为不存××过错，但双方均未能提出充分证据证明司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见存××不能作为证据使用的情形，仅凭对相关病历材料自行分析推论分别提出上诉主张。故单巧娣、蔡瑜、蔡纲以及安徽心脑血管医院的上诉主张缺乏事实依据，本院不予支持。
蔡耀庚系安徽省中医文献所退休人员，享有退休金待遇。单巧娣、蔡瑜、蔡纲××一审及二审中所提交的证据材料并不足以证明蔡耀庚退休后仍××安徽省大众中西医结合研究所门诊部工作，且蔡耀庚被诊断为甲状腺癌时已年满72周岁，所患甲状腺癌为晚期恶性肿瘤，患病后并不能继续工作，单巧娣、蔡瑜、蔡纲上诉主张的误工费不能成立，本院亦不予支持。
综上所述，单巧娣、蔡瑜、蔡纲以及安徽心脑血管医院的上诉不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10392元，由单巧娣、蔡瑜、蔡纲负担5196元、安徽心脑血管医院负担5196元。
本判决为终审判决。
审判长 佘敦华
审判员 王 雷
审判员 王政文
二〇一七年二月十七日
书记员 胡宇晨