湖北省武汉市洪山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂洪山民三初字第00652号
原告:辛玲丽，女，1979年1月6日出生，汉族，湖北省安陆市人，无固定职业，户籍地湖北省安陆市，现住武汉市。
委托诉讼代理人：张纯，湖北京佑律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告：湖北省妇幼保健院，住所地武汉市洪山区武珞路***号。
法定代表人：胡祖斌，该院院长。
委托诉讼代理人：邓科，系该院员工。代理权限：特别授权。
委托诉讼代理人：余凌，系该院员工。代理权限：特别授权。
原告辛玲丽诉被告湖北省妇幼保健院（以下简称省妇幼）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月27日立案受理后，公开开庭进行了审理。庭审后，原告辛玲丽向本院申请对2010年6月10日被告省妇幼的诊疗行为与现有损害后果有无因果关系、被告省妇幼是否存在医疗过错以及参与度进行鉴定。其后，湖北明鉴法医司法鉴定所出具鉴定意见书。因本案案情复杂，当事人争议较大，本院裁定由简易程序转为普通程序审理。原告辛玲丽及其委托诉讼代理人张纯，被告省妇幼的委托诉讼代理人邓科、余凌均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告辛玲丽向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿各项损失共计242718.8元（五级伤残与原十级伤残赔偿金差额221118.8元，精神抚慰金差额18000元，鉴定费1500元）；2．判令被告承担本案全部诉讼费用及鉴定费用。事实与理由：原、被告医疗损失责任纠纷一案，经武汉市洪山区人民法院一审及武汉市中级人民法院2014年1月9日二审判决，认定被告的诊疗行为存在过错，且其过错与原告的损害后果之间存在因果关系，被告应承担相应的赔偿责任，法院判令被告赔偿原告各项损失共计138876元。一、二审终结后，原告发现新的损害后果，伤后遗有神经源性膀胱，残余尿大于50ML，于2014年7月9日经湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室鉴定为五级伤残，后期医疗费依据临床实际发生为准。为维护自身合法权益，原告诉至法院。
被告省妇幼辩称，首先，原告出现新的问题神经源性膀胱与之前被告实行的医疗行为没有关系。其一，原告委托湖北中真司法鉴定所鉴定患者为神经源性膀胱的主要依据是协和医院2014年6月18日泌尿外科尿动力学报告结果。此份结果的准确性值得商榷。尿动力学检查是一种方法学，与其他方法学一样，对有些异常能得出有意义的结果，但不是全部的异常记录都有临床意义。其二，尿动力学检查结果也会受到患者心理、体位、精神、环境、尿管等主观因素及选用尿动力学检查方法和操作技术等问题的影响，可能需要多次检查方能得出比较准确可信的结果，故对此次鉴定结果有异议，申请再次进行鉴定。其次，原告的诊断不符合神经源性膀胱残余尿的诊断，不排除有主观原因的可能。残余尿测试存在主观性，正常人也可以控制至膀胱残留一定数量的尿量。2013年同济法医学的鉴定结果是：当时原告的大小便是正常的，没有功能影响。这说明残余尿和排尿功能受损是4年后又出现的新症状，与被告实施的医疗行为没有关联性。其三，2013年4月10日，湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定第四条分析说明：患者仅遗留会阴感觉功能障碍，主要影响性生活，不影响日常生活的穿衣、洗漱、大小便、进食和自我移动。此份鉴定中显示患者并未诉及排尿障碍及神经源性膀胱病变。到了2014年，原告才提出了残余尿的申诉，在此之前的4年左右时间原告从未提及这个问题（一直以性功能受损上诉），只能说明此损伤是新发生的，与2010年的医疗行为无明显的关联性。其四，神经源性膀胱的病因也与多方面有关，例如椎间盘疾病等。2010年6月17日中国人民解放军广州军区武汉总医院磁共振诊断报告单显示患者L4-5椎间盘损伤，说明患者之前已存有椎间盘疾病。此外，2010年6月至今，其间5年，患者是否发生其他可引发神经源性膀胱的疾病或手术，并无确切的资料。其次，原告的起诉超过诉讼时效，根据《民法通则》第一百三十六条：身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年；原告医疗纠纷发生于2010年6月，经多次审理，已于2013年8月宣判，现2015年7月原告以新的损伤（神经源性膀胱残余尿）再次起诉，而不是以旧的损伤出现新的证据上诉，显然已超过诉讼时效，应当驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2010年6月9日，原告辛玲丽因孕足月到被告省妇幼处住院待产。6月10日6时，被告医务人员对原告在连续硬膜外麻醉方式下行分娩镇痛术，9时30分在单纯硬膜外麻醉方式下行剖宫产术。术后原告感觉腿部不适，右腿麻木，不能自如活动。6月13日，经广州军区武汉总医院磁共振诊断：腰4-5椎间盘损伤、腰2-4平面后方皮下组织水肿，可能系腰穿所致。后经营养神经药物及康复治疗至7月1日。2010年7月2日至10月1日，原告转至华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，被诊断为马尾神经损伤，要求继续康复治疗。2012年4月5日，湖北同济法医学司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为原告辛玲丽马尾神经损伤之诊断成立，系手术过程中麻醉药物的毒性作用和穿刺损伤造成，同时认定被告在麻醉过程中存在麻醉药物使用过多、穿刺操作不当的过失，与原告损害后果之间存在因果关系，过失参与度建议为70%；辛玲丽经临床积极治疗，目前恢复较好，近期法医学活体检查见右下肢肌力、肌张力正常，会阴部感觉障碍，直肠肛管测压/感觉检测提示肛门括约肌功能基本正常，但初始感觉阈值明显偏高，说明其肛管感觉功能较差，与其主观症状一致，表明其目前仅遗留会阴部感觉功能障碍，主要影响性生活，伤残程度评为十级；后期医疗费建议给予5000元。2013年8月15日，本院作出（2013）鄂洪山民三初字第00419号民事判决，由被告省妇幼向原告辛玲丽赔偿损失136876.37元（包括医疗费42814.67元、后期治疗费5000元、残疾赔偿金36748元、护理费28110元、住院伙食补助费1605元、营养费1605元、残疾辅助器具费880元、交通费3000元、鉴定费8000元、误工费67775元，以上共计195537.67元，计算被告70%的过失参与度后金额为136876.37元）。上述判决作出后，辛玲丽不服提起上诉，2014年1月9日，武汉市中级人民法院作出（2013）鄂武汉中民二终字第00998号判决驳回上诉，维持原判。
2014年6月，原告辛玲丽因右腰下腹麻木、无力、排尿困难多次前往医院就诊。6月18日协和医院出具泌尿外科尿动力学报告，记载：（1）患者最大尿流率9.8ml/s，残余尿303ml；（2）中速灌注下膀胱感觉迟钝，初感尿意362ml。强烈尿意408ml，膀胱容量正常，充盈期顺应性正常，排尿期腹压协助下排尿，未见逼尿肌收缩；（3）功能性尿道长度及尿道节制区长度正常，最大尿道压和最大尿道关闭压正常。2014年6月20日，原告辛玲丽被华中科技大学同济医学院附属协和医院诊断为神经源性膀胱。2014年7月9日，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出鄂中司鉴[2014]协鉴字第481号鉴定意见书，认为被鉴定人辛玲丽伤后遗有神经源性膀胱，残余尿>50ml,其残疾程度属五级残疾;后期医疗费依据临床实际发生为准。
2016年9月9日，经原告辛玲丽申请，本院委托湖北明鉴法医司法鉴定所对其患神经源性膀胱与省妇幼的医疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，该所意见为：正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感、副交感、体神经共同参与，控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱，被鉴定人剖宫手术后遗留会阴部感觉减退，右下肢感觉无力、麻木。该院会诊为可能与麻醉时神经损伤相关，同济医院检查诊断为马尾神经损伤。马尾神经损伤可导致损伤平面以下感觉、运动反射消失，膀胱无力，马尾神经损伤可引起尿潴留或尿失禁，也可导致神经源性膀胱。神经源性膀胱也可以引起膀胱尿道功能失调后发生尿频以及尿潴留等临床表现。同时引起神经源性膀胱原因很多，如：糖尿病、脑血管疾病、帕金森病、腰椎间盘突出、膀胱炎、盆腔大手术、带状疱疹等自身疾病。综合病史和同济司法鉴定中心[2012]法医临床0273号鉴定意见：被鉴定人马尾神经损伤后果与医院的医疗过失存在直接因果关系，过失参与度为70%，如果马尾神经损伤诊断成立，是可以导致神经源性膀胱。根据人民法院提供的现有材料中无证据证明有自身疾病，故不排除神经源性膀胱与马尾神经损伤关联的可能性，与湖北省妇幼保健院医疗行为存在因果关系，过失参与度为60%-70%。
本院认为，本案的争议焦点概括如下：一、原告2014年被诊断为所患神经源性膀胱与2010年6月被告为原告实施的麻醉医疗行为有无因果关系。原告在被告处生产时，因被告在麻醉过程中麻醉药物使用过多、穿刺操作不当，导致原告剖宫产术后马尾神经损伤。2014年6月20日，原告辛玲丽被华中科技大学同济医学院附属协和医院诊断为神经源性膀胱，2014年7月9日，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室鉴定意见为辛玲丽伤后遗有神经源性膀胱，残余尿>50ml，属五级残疾。原告辛玲丽为证明该神经源性膀胱的损害后果与被告医疗行为存在因果关系，提交了湖北明鉴法医司法鉴定所鉴定意见书，从该鉴定意见书中可知，原告辛玲丽于2014年6月20日被医院确诊为神经源性膀胱不排除是其马尾神经损伤伤情发展的结果，而其马尾神经损伤与2010年6月10日被告在为原告实施麻醉过程中存在麻醉药物使用过多、穿刺操作不当的医疗过失具有关联性。被告省妇幼为反驳其关联性向本院申请了具有专门知识的人出庭陈述意见，但该意见不足以反驳湖北明鉴法医司法鉴定所的鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采信，原告所患神经源性膀胱与2010年6月被告为原告实施的医疗行为有关联性。二、被告省妇幼申请对原告是否患有神经源性膀胱、残余尿>50ml以及残疾等级的损害后果进行重新鉴定能否被准许。被告省妇幼认为原告的残疾等级鉴定系其于2014年单方作出，原告现可能已经恢复，遂于关联性鉴定意见作出后申请重新鉴定。本院认为，原告为证明其患有神经源性膀胱提交了华中科技大学同济医学院附属协和医院的病历及检查报告，虽然从医学上神经源性膀胱可能随着后续治疗进一步好转或恶化，但被告省妇幼没有提交证据证明原告辛玲丽未患神经源性膀胱的疾病或者该疾病已经好转。该伤残等级鉴定虽为单方作出，但鉴定人具备相应资质，鉴定结论有相应依据，其鉴定时机也未违反《关于法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见》第二项2.3条的规定，该伤残鉴定已距原告马尾神经损伤四年。因此，本院对被告省妇幼的上述重新鉴定申请不予准许。三、原告辛玲丽的起诉是否超过诉讼时效。原告辛玲丽因马尾神经损伤导致神经源性膀胱的后果，原告最初对该新的损害结果并不知晓或并未发现，其诉讼时效应当自2014年7月9日五级残疾损害后果确定之日起算，原告辛玲丽于2015年7月7日向本院主张权利未超过诉讼时效，对被告省妇幼的主张原告的起诉超过诉讼时效的辩称，本院不予支持。
原告辛玲丽的损失，本院认定如下：1、残疾赔偿金298224元（24852元/年×20年×0.6）；2、鉴定费1500元；上述两项共计299724元。经鉴定人出庭接受质询，湖北明鉴法医司法鉴定所作出的过失参与度60%-70%的意见是先考虑原同济司法鉴定中心[2012]法医临床0273号鉴定意见过失参与度70%之后，再考虑上述60%-70%的过失参与度，因此，被告省妇幼尚应赔偿原告辛玲丽的损失125884.08元（299724元×70%×60%），原告辛玲丽主张扣减之前已赔付的十级伤残的差额，本院予以支持，扣减后的损失为100160.48元（125884.08元-36748元×70%）。考虑被告的过错程度、原告的损害后果以及受诉法院所在地的平均生活水平等因素，本院酌情支持精神损害抚慰金10000元。被告省妇幼应当向原告辛玲丽赔偿损失共计110160.48元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告湖北省妇幼保健院于本判决生效之日起十日内向原告辛玲丽赔偿损失人民币110160.48元；
二、驳回原告辛玲丽的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费应当收取人民币1608元（原告辛玲丽已支付人民币804元），法院委托鉴定费人民币2500元，两项共计人民币4108元，由原告辛玲丽负担人民币804元，被告湖北省妇幼保健院负担人民币3304元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。
审 判 长 刘云婷
审 判 员 邵 冬
人民陪审员 陈 骏
二〇一七年十一月十六日
书 记 员 梅 问