杭州市西湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭西民初字第1602号
原告：谢金华。
原告：黄进。
原告：黄敏。
三原告的共同委托代理人：强相银。
被告：浙江省立同德医院。
法定代表人：柴可群。
委托代理人：赵丽华。
委托代理人：钟巧美。
原告谢金华、黄进、黄敏诉被告浙江省立同德医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月15日立案受理后，依法由审判员杨志敏独任审判。2013年8月2日，被告申请医疗损害鉴定。经本院准许，依法委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。2014年2月10日，本院收到杭州市医学会出具的医疗损害鉴定书。本案于2014年4月3日、4月29日公开开庭进行了审理。原告黄进及三原告的共同委托代理人强相银、被告的委托代理人钟巧美到庭参加诉讼。在审理中，原、被告申请庭外和解期间二个月。本案现已审理终结。
原告起诉称：2013年1月19日，患者黄开杰因“反复胸闷心悸3月余，伴出汗乏力3天”门诊拟“不稳定性心绞痛”收治入院。入院后予双抗、扩冠，降低心脏前后负荷及活血等治疗，完善相关检查后于2013年1月22日上午行冠脉造影并行前降支PCI术，术后患者出现低血压，需多巴胺升压，后转入ICU进一步抢救。患者仍诉胸闷明显，额头出汗，2013年1月22日，18︰15患者再次出现血压下降，同时行床边心电图，考虑再发心梗，患者监护下心率逐渐加快，最快170次／分，出现短阵室速，血压测不出，氧合逐渐下降，予机械通气，可达龙抗心率失常，肾上腺素强心升压，抗凝溶栓等治疗。血压稍改善，PICCO提示，低排高阻，符合心源性休克；患者乳酸仍持续升高，气道吸出血性痰，于2013年1月24日行CRRT，但患者循环仍不稳定，需大剂量肾上腺素维持，并需高参数呼吸支持。2013年1月25日，14︰05患者出现血压进行性下降，心率逐渐减慢至35-50次／分，14︰10血压测不出，ECG；室性自主心率，予胸外按压，多次静推肾上腺素等无效；约14︰30患者心率零，心电一直线，血压测不出，心音听不出，大动脉搏消失，双瞳散大固定，宣告临床死亡。患方认为院方在对患者的诊疗过程中至少存在，诊断错误、过度治疗、抢救措施不当、未尽相应的注意义务，违反相应的法律规定和医疗常规等医疗过错，并且最终导致患者死亡的恶性后果，院方负有不可推卸的责任。根据医疗损害鉴定意见书，医院方应承担次要责任，按40%比例予以承担。故请求判令：1、被告赔偿原告医疗费112167.34元、护理费660元（110元／天×6天）、住院伙食补助费300元（50元／天×6天）、精神损害抚慰金80000元、丧葬费25407元、死亡赔偿金529914元（37851元／年×14年），合计748448.34元的40%即299379元；2、被告承担本案的诉讼费用。
被告答辩称：1、医疗行为符合医疗规范，诊断明确，治疗方案符合医疗原则。根据患者病史，结合体格检查、辅助检查，诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛；2.高血压病2级高危层”明确。行冠脉造影检查提示前降支病变处70%狭窄，有冠脉PCI手术指征，操作按规范进行。患者行PCI手术中发现左主干开口至前降支中段有造影剂滞留，考虑冠脉夹层形成，请外院会诊考虑夹层合并壁内血肿可能性大，治疗时为完全覆盖病变而使用了三枚支架，并不存在过度治疗的情况。2、医方术前履行风险告知义务，就冠脉造影及PCI术医疗风险进行多次告知，患者术后转ICU后再发心肌梗塞，被告予以积极治疗，并及时请外院心内科及心胸外科会诊，告知相关风险后按外院专家会诊意见，予静脉溶栓处理。整个治疗过程中相关医护人员严密监测患者的病情，抢救及时，措施及时合理。3、医疗损害鉴定书的分析意见第3段内容以及鉴定结论，被告不能认可。患者有明确的冠状动脉造影和PCI手术适应症，术前被告已多次就冠状动脉造影及PCI手术的必要性和可能风险对患者及家属进行了详尽的沟通和书面告知，患者家属同意手术并签字确认，前降支PCI术前被告再次与患者家属沟通，经家属同意后被告才置入支架，被告对支架的植入、并发症的处理及ICU的抢救措施合理，抢救积极。具体体现在：2013年1月19日，入院72小时谈话记录“诊断方案：建议择期行冠脉造影检查，必要时行冠脉支架植入”，患者表示完全理解并要求医师按上述方式、方法进行诊疗，患者家属黄进签字同意；2013年1月21日，心脏导管检查或手术前谈话记要“术前诊断及拟行检查／手术：CAG＋PCI”，被告对可能出现的意外情况进行了书面罗列，患者家属黄进签字确认；2013年1月21日，CAG或PCI术中200元以上材料告知书“在术中需应用下列材料：造影导管、血管支架等”，患者表示同意使用上述材料，患者家属黄进签字确认；2013年1月21日，手术预告书中被告对“手术名称CAG＋PCI，术前、术中及术后可能发生的情况及并发症”进行书面告知，患者家属黄进签字同意；2013年1月22日，手术预告书中被告对“手术名称：冠脉造影＋PCI术吗，术前、术中及术后的风险及并发症”再次进行书面告知，家属黄进签字同意；2013年1月22日，CAG或PCI术中200元以上材料告知书“在术中需应用下列材料：造影导管、血管支架等”，患者表示同意使用上述材料，患者家属黄进再次签字同意；2013年1月22日，心脏导管检查或手术前谈话记要“术前诊断及拟行检查／手术：造影＋PCI”，被告对可能出现的意外情况进行了书面告知，患者家属黄进再次签字同意。综上，鉴定意见认为“术中对置入支架及可选择的治疗方案、可能出现的风险等未予书面告知患方，影响了患方对病情风险的了解及对治疗方案的选择，与患者最终因急性心肌梗塞、心源性休克、多器官功能衰竭而死亡有一定的因果关系”，缺乏逻辑性及客观性，不符合客观事实。事实上，被告对术中置入支架及相关风险已在上述术前告知书中多次明确告知，原告对此是知情的，也是同意的。被告的医疗行为没有过错。4、原告诉请不合理不合法。患者于1月19日住院，1月22日起转ICU后任何人都无法自由进入ICU室，护理由医务人员承担，不存在患者护理的事实，故护理天数应当为3天而非6天。其他赔偿项目系治疗原告自身疾病所致，与被告无关，且精神损害抚慰金过高，即使被告存在医疗过错，该项赔偿也不应超过20000元。综上，请求法院依法驳回。
原告提供了下列证据材料：
1.谢金华的结婚证1份，用于证明谢金华与患者系夫妻关系；
2.户口本1份，用于证明患者与谢金华系夫妻关系，且均为城镇居民户口；
3.攸县江桥街道办事处西阁社区居民委员会和江桥派出所共同出具的证明1份，用于证明黄进与黄敏是患者子女的事实；
4.湘东化机厂常住人口档案1份，证明对象同上；
5.黄敏的户口本1份，用于证明黄敏户籍是杭州非农户口；
6.患者身份证1份，用于证明患者的身份信息；
7.谢金华、患者居住证1份，用于证明谢金华和患者长期居住在杭州的事实；
8.浙江省立同德医院住院病历1份，用于证明患者在被告医院诊疗的情况；
9.死亡医学证明书（复印件）、杭州殡仪馆的火化证明各1份，用于证明患者死亡的事实；
10.浙江省医疗机构住院收费收据和浙江省立同德医院住院病人归类费用汇总报表、城镇职工基本医疗个人报账费用结算单、社保手册各1份，用于证明医疗费用的支出；
11.挂号信函收据1份（复印件），用于证明被告侵犯原告的知情权，患方要求被告提供造影的影像资料并且封存，但被告至今未提供的事实；
12.连城县庙前镇芷红村民委员会和连城县庙前镇人民政府共同出具的证明1份，用于证明患者父母均已死亡的事实；
13.杭州市医学会医疗损害鉴定书1份，用于证明被告的医疗行为存在过错，与患者的死亡之间存在因果关系，被告应承担次要责任。
原告提供的证据经质证，被告对证据4不予认可，该单位不具有证明公民身份的资格；对证据8真实性没有异议，但证明对象有异议；对证据11不认可，不具备证据的要件；对证据12不认可，该证明中患者的出生日期与户口本不一致；对证据13的证明对象不认可，对鉴定书中部分内容有异议；对其余证据均没有异议。
被告未向本院提供证据材料。
本院对原告提供的上述证据，认证如下：原告提供的证据4是患者的人事档案，该档案内容有公安机关的证明能印证，故本院对其真实性予以认定；证据11不能证明原告欲证明对象，故本院对其关联性和证明力均不予认定；证据12是经当地政府核查后出具的证明，虽然在对于患者的年龄叙述上存在差错，但该份证明核心内容在于证明患者父母先于患者死亡，该事实作为当地政府具有一定的证明能力，故对于该份证据证明对象本院予以认定；证据13为本院依法委托的鉴定机构出具的医疗损害鉴定书，原告虽提出异议，但其未能提供相反证据和足以驳斥鉴定分析意见及结论的理由，故本院对该份鉴定书予以认定；其余证据，因被告均无异议，故本院均予以认定。
本院根据双方当事人的陈述以及本院确认的有效证据，认定下列事实：
2013年1月19日，患者黄开杰因“反复胸闷心悸3月余，伴出汗乏力3天”入住被告医院，诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛；2、高血压病2级，高危层。1月22日予冠脉造影检查并行前降支PCI术，术中考虑夹层合并壁内血肿可能，出现低血压、胸闷明显，予置入支架三枚，术后转入ICU，出现急性心肌梗死，抢救无效，于1月25日14︰30宣告临床死亡。
患者黄开杰在被告处共产生医疗费112167.34元，该笔医疗费患者家属已经向统筹基金报销了53960.39元，实际个人自付58206.95元。患者黄开杰死亡时，其第一顺序继承人为本案三原告，即其妻子谢金华、儿子黄进、女儿黄敏。2013年7月15日，三原告诉至本院，要求判如所请。
审理中，由杭州市医学会对本案例进行了医疗损害鉴定，鉴定分析意见主要有：患者反复胸闷心悸3月余，伴出汗乏力3天，入院前心电图提示有广泛ST-
T改变，心肌缺血表现，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛诊断明确，有冠脉造影指征。阅读患者的造影片，提示患者左主干斑块轻度狭窄，前降支中段轻度狭窄（局部中度狭窄约79-80%），有PCI手术指征。术中出现冠脉左主干夹层为冠脉介入治疗的严重并发症，病情极其凶险，医方予置入支架处理合理。术后患者出现循环不稳定、室性心律失常、高热等，医方邀请外院会诊，予呼吸机辅助通气、抗心律失常、肾上腺素强心升压、静脉溶栓、IABP治疗等，措施合理，抢救积极。本例病历中患者的授权书及知情选择书记录不规范，授权书无授权人签名。医方在术前谈话中记录术前诊断及拟行检查／手术：不稳定性心绞痛，冠脉造影＋经皮冠脉介入治疗（必要时），对手术中、手术后出现急性心肌缺血，甚至心肌梗死及动脉发生夹层，导致脏器缺血等可能出现的情况进行了书面告知，但术中医方对于置入支架及可选择的治疗方案、可能出现的风险等未书面告知患方，影响了患方对病情、风险的了解及对治疗方案的选择，存在过错，与患者最终因急性心肌梗死、心源性休克、多器官动能衰竭而死亡有一定的因果关系。鉴定结论：浙江省立同德医院对患者黄开杰的医疗行为有过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，浙江省立同德医院承担次要责任。
本院认为：医疗损害鉴定书对于本案的病例所做的鉴定分析，依据充分，故本院对该鉴定结论予以采纳。即医方的医疗过错行为与患者黄开杰的死亡后果之间存在因果关系，医方应承担次要责任。鉴于鉴定机构对医方医疗过错行为的分析，并考虑到患者本身的年龄、基础性疾病等各种因素，本院酌情确定由医方承担30%的责任。
本案的赔偿项目及数额可按《中华人民共和国侵权责任法》第十六条来确定，具体为：1、医疗费112167.34元。2、护理费330元。原告主张护理天数按照住院时间6天计算，而被告主张其中3天患者在ICU病房，护理由医务人员承担，故护理天数应按3天计算。被告的主张有病历为凭，故本院对被告的该项主张予以采纳。故本院确定护理费为330元；3、住院伙食补助费300元。原告主张按照50元／天，未超过标准，故本院予以支持；4、死亡赔偿金529914元。按照浙江省2013年城镇居民人均可支配收入37851元标准计算14年；5、丧葬费22256.5元。按照浙江省2013年全社会单位在岗职工年平均工资44513元的一半计算。综上，本院认定的本案损失数额共计664967.84元，根据前述原、被告责任分担原则，被告应承担损害赔偿30%的责任，即赔偿199490.35元。黄开杰死亡确实给三原告带来精神损害，根据本案情况、侵权人过错等因素，被告应当赔偿原告精神损害抚慰金15000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、浙江省立同德医院赔偿给谢金华、黄进、黄敏医疗费112167.34元、护理费330元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金529914元、丧葬费22256.5元，合计664967.84元的30%即199490.35元，赔偿精神损害抚慰金15000元，合计214490.35元，该款于本判决生效之日起十日内付清；
二、驳回谢金华、黄进、黄敏的其他诉讼请求。
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取2895元，由谢金华、黄进、黄敏负担636元，由浙江省立同德医院负担2259元。其中浙江省立同德医院负担部分于本判决生效之日起七日内交纳至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。
审判员 杨志敏
二〇一四年六月十八日
书记员 黄 琦