江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第5491号
上诉人（原审原告）杨罗生，男，1952年5月4日生，汉族。
委托代理人王宗桂，江苏和忠律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人刘臻，男，1981年2月4日生，汉族。
被上诉人（原审被告）江苏省中西医结合医院，住所地江苏省南京市迈皋桥十字街***号。
法定代表人王小宁，江苏省中西医结合医院院长。
委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托代理人倪海滨，男，1970年2月6日生，汉族。
原审原告杨蓓蓓，女，1981年8月7日生，汉族。
委托代理人王宗桂，江苏和忠律师事务所律师。
上诉人杨罗生与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、江苏省中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）、原审原告杨蓓蓓医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年9月19日作出（2013）鼓民初字第5308号民事判决，杨罗生对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2014年12月17日立案受理。本院依法组成合议庭于2015年1月30日公开开庭审理了本案，上诉人杨罗生及其委托代理人王宗桂、被上诉人鼓楼医院的委托代理人刘臻、吴佳、被上诉人中西医结合医院委托代理人程高明、原审原告杨蓓蓓的委托代理人王宗桂到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，杨罗生与丁连芹（女，1952年10月1日生）系夫妻关系，两人育有一女，即杨蓓蓓。
2012年12月6日，丁连芹因“呼吸急促、心跳加快3天”至中西医结合医院急诊。病历记载，患者既往有精神病史，约12天前自行从二楼跳下未就诊。查体：血压122/77mmHg，心率117次/分，神志不清，左脚踝有瘀斑，重度贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。诊断：胸闷待查：冠心病、肺栓塞？贫血、外伤。予血常规、心电图、血生化、CT、血气分析等检查；告病重，吸氧。实验室检查示：凝血酶原时间14.10s，国际化标准比率1.22，活化的部分凝血活酶时间24.50s，凝血酶时间12.10s，纤维蛋白原3.83g/L；心电图示：窦性心动过速：I、AVL、V3、V4、V5、V6导联ST段异常；CT示：颅脑未见明显异常，建议复查以排除迟发性颅内出血，胸部CT平扫未见明显异常，全腹部平扫未见明显游离积液，所见诸骨未见骨折；足正斜位片示：左足第2、3、4、5跖骨头骨折，请骨科会诊，病历记载患者家属要求外院治疗。××患者由“120”转至南京鼓楼医院，骨科接诊，血气分析：PH7.496、PCO227.3mmHg、PO263.2mmHg；处理措施：暂予左足塑料托固定，明日门诊王爱国主任会诊。12月7日1:20患者胸闷气喘，SPO277%，予查心电图、胸部CT、D－二聚体。1:30患者突发意识丧失，急送入抢救室，查体：呼吸、心跳停止，瞳孔散大，考虑肺栓塞可能。予心脏按压、气管插管、呼吸机辅助通气等抢救，患者无生命迹象，于5:00宣布死亡。
2013年8月，杨罗生、杨蓓蓓诉至法院，请求判令:鼓楼医院、中西医结合医院连带赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、鉴定费合计735857.14元。
一审审理中，经原审法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：患者主诉“呼吸急促、心跳加快3天”至江苏省中西医结合医院急诊就诊，医方进行了体格检查及心电图、血常规、血生化、CT、血气分析等检查，但对血气分析提示明显低氧血症认识不足，在临床诊断考虑肺栓塞的情况下，未按常规检查D－二聚体，对患者病情进一步明确诊断有一定影响，存在医疗过错。患方要求转院治疗，并很快转院，使医方丧失了进一步观察、处理的机会。患者转至鼓楼医院，医方对患者前期就诊时了解不细致，在已知血气分析提示明显低氧血症的情况下，未进行针对性的检查，对病情的严重性认识不足，在一定程度上延误了诊治时机，存在医疗过错。患者高处坠落致左足骨折并卧床，有发生肺栓塞的高危因素，结合临床症状、体征及病情突变时的临床表现，死亡考虑为肺栓塞所致。肺栓塞病情凶险，死亡率较高，自身疾病是患者死亡的主要因素。两医院在诊疗过程中存在过错，未及时进行针对性的检查，在一定程度上延误了诊治，是患者死亡的次要因素。患者临床表现不典型，合并左足骨折，有间歇性精神病史，对临床诊疗亦有不利影响。两医院均存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。鉴于两医院的过错程度及与后果的关联性，建议在次要因素中，中西医结合医院承担40%，鼓楼医院承担60%。
因杨罗生、杨蓓蓓不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，原审法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，1、江苏省中西医结合医院诊疗行为中存在的过错：(1)患者以“呼吸急促，心跳加快”为主诉就诊，医方对查体中的心率(117次/分）增快，血气分析检查中低氧低碳酸血症未引起足够重视，患者年龄偏大，为绝经后女性，有骨折病史，有外伤后卧床史，凝血项目检查有异常等。在临床疑诊“肺栓塞”的情况下，未能进行D-
二聚体检测和胸部CT增强等特殊检查以明确“肺栓塞”是否存在。患者年龄大于40岁，有外伤史，卧床10天，具备静脉血栓栓塞症的高危因素。肺栓塞的临床表现多样，不典型，常见的类型是小面积栓塞后出现的“不能解释的呼吸困难”。胸片和CT检查会有阳性结果，CT增强扫描有很高的诊断价值，当D-
二聚体小于500ug/L时可排除诊断。医方的上述过错对进一步明确诊断造成了一定的影响。(2)医方对患者疾病的严重性认识不足，处理治疗措施仅为：病重、吸氧、生理盐水250ml静滴，没有对所作的诊断进行针对性的治疗处理，常规的骨折外固定没有实施。(3)在己考虑“肺梗塞？”的情况下，应及时将患者收入住院进一步诊治，但医方没有做此安排。在建议患者转院并患方签字同意的情形下，首诊医师未对急、危、××患者抢救的同时及时报告上级医师，组织会诊。(5)该患者为女性，但医方出具的门急诊检查报告写道：“前列腺大小、形态、密度正常。精囊形态密度正常。膀胱、精囊三角清晰，”(CT急诊检查报告影像号：120071860-0001，丁连芹，女，61岁，报告日期：2012年12月06日，报告医生：徐徐)。(6)医方在作出疑诊“肺栓塞”后，应告知患方此病的凶险程度，可能的后果，还需进行的检查项目等，以便患方能够充分理解并认识到此时转院的风险性，未能及时检查会对疾病的转归有何影响等。2、南京鼓楼医院诊疗行为中存在的过错：(1)急诊首诊不规范：首诊时间没有记载到时、分，主诉没有书写最主要的症状和持续时间，没有生命体征的记录，没有书写现病史和既往史，没有进行体格检查，没有进行必要的辅助检查，也没有认真了解和分析患者在其它医院的诊治情况，因而出现漏诊。(2)因为出现漏诊，所以没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理，就连吸氧都没有给予。(3)对患者的病情缺乏认识和重视，在患者入院急诊的约一个半小时内（从2012年12月6日23:00-24:00入院起到12月7日1:20止），医方没有向家属交待注意事项,除给患者骨折外固定外，没有给患者作任何治疗，没有严密观察和监测病情变化，延误了诊治时机，诱发了病情转危，以致在10分钟后出现呼吸心跳骤停。(4）2012年12月7日1:30患者被送入急诊抢救室救治，医方提供的“急诊危重症护理记录单”上有多处缺少执行护士签名。3、因果关系及责任程度分析：(1）患者死亡后没有行尸检，故确切的死亡原因无病理学证据。从病情急转直下到患者无生命体征仅10分钟，基本符合由于肺动脉主干突然堵塞所致的大块肺栓塞所致猝死。该病凶险，常在数分钟内致死。而其他类型的肺栓塞在接受治疗者病死率为5%—8%，未接受治疗者为25%—30%。对大块肺栓塞而言，目前的医疗水平救治成功的机会很低（所以归类为猝死），而且，该患者缺乏深静脉血栓形成的体征，也未出现肺栓塞的肺部体征，客观上增加了确诊的难度。据此，患者自身疾病发展的自然转归是导致死亡的主要因素。(2)中西医结合医院、鼓楼医院两家医疗机械在诊疗活动中对疾病的高危因素认识不够，未进行必要和针对性的辅助检查；对病情的严重性认识不足，××和症状进行及时的治疗和处理；延误了诊治和诊治时机，存在过错。其过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力的大小为次要因素，其中江苏省中西医结合医院承担次要因素中的40%，南京鼓楼医院承担次要因素中的60%。
杨罗生、杨蓓蓓认为江苏省医学会的医疗损害鉴定书认定鼓楼医院、中西医结合医院的过错为次要因素不合理，鼓楼医院、中西医结合医院作为三甲医院，在患者的诊治过程中，完全丧失了专业水准，鼓楼医院、中西医结合医院对患者的死亡存在重大过错，其原因力为全部因素。鼓楼医院对江苏省医学会的医疗损害鉴定书中认定患者应系死于大面积肺栓塞无异议，但认为其在诊治过程中不存在过错，认为江苏省医学会认定鼓楼医院承担次要责任的比例过重，鼓楼医院应对患者的死亡承担轻微责任中的60%。中西医结合医院对江苏省医学会的医疗损害鉴定书中认定患者自身疾病发展是导致死亡的主要原因无异议，但认为其应对患者的死亡承担轻微责任中的40%。
一审审理中，杨罗生、杨蓓蓓主张死亡赔偿金650760元，鼓楼医院、中西医结合医院对数额及计算标准均无异议。杨罗生、杨蓓蓓主张医疗费1562.14元，鼓楼医院、中西医结合医院对1382.14元医疗费数额无异议，但认为杨罗生、杨蓓蓓主张的患者从家中至中西医结合医院的“120”抢救费用150元，无票据证明，由法院酌定。杨罗生、杨蓓蓓主张丧葬费28135元，鼓楼医院、中西医结合医院认为应根据法定标准计算。杨罗生、杨蓓蓓主张精神损害抚慰金50000元，鼓楼医院、中西医结合医院认为数额过高，由法院酌定。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方的争议焦点是：1、鼓楼医院、中西医结合医院对杨罗生、杨蓓蓓的诊疗行为是否存在过错；2、鼓楼医院、中西医结合医院的诊疗行为与杨罗生、杨蓓蓓目前的损害后果之间有无因果关系，应否承担赔偿责任。根据法院查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会鉴定报告中的分析意见，鼓楼医院、中西医结合医院在诊疗活动中对患者疾病的高危因素认识不够，未进行必要和针对性的辅助检查；对病情的严重性认识不足，没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理；延误了诊治和诊治时机，存在过错。但患者死亡后没有行尸检，故确切的死亡原因无病理学证据。其病情急转直下至无生命体征仅10分钟，基本符合由于肺动脉主干突然堵塞所致的大块肺栓塞所致猝死。对大块肺栓塞而言，目前的医疗水平救治成功的机会很低，且该患者缺乏深静脉血栓形成的体征，也未出现肺栓塞的肺部体征，客观上增加了确诊的难度。因此，患者自身疾病发展的自然转归是导致死亡的主要因素，鼓楼医院、中西医结合医院的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，故鼓楼医院、中西医结合医院对患者死亡承担次要责任，其中南京鼓楼医院承担次要责任中的60%，中西医结合医院承担次要责任中的40%。杨罗生、杨蓓蓓及鼓楼医院、中西医结合医院虽均对医疗损害鉴定意见提出异议，但都未能提交证据予以证明。故对南京医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定意见，予以采信。综上，鉴于鼓楼医院、中西医结合医院的过错与患者死亡之间具有相当的因果关系，其原因力相对低于患者自身疾病的参与度，酌定鼓楼医院、中西医结合医院对患者丁连芹的死亡承担30%的赔偿责任。其中鼓楼医院承担30%赔偿责任中的60%，中西医结合医院承担30%赔偿责任中的40%。
对于杨罗生、杨蓓蓓主张的各项损失，根据相关法律规定作如下认定：1、医疗费1562.14元，其中1382.14元有相应票据予以证明，予以确认。对于杨罗生、杨蓓蓓主张的从家中至中西医结合医院的“120”抢救费用150元，无相应票据证明，但杨罗生、杨蓓蓓因就诊确已形成该部分费用，亦予以确认；2、死亡赔偿金650760元，符合法律规定，予以确认；3、丧葬费28135元，根据法律规定，应为25639.5元。以上各项损失共计677961.64元，鼓楼医院承担的赔偿费用为122033.1元，中西医结合医院承担的赔偿费用为81355.4元。关于杨罗生、杨蓓蓓主张的精神损害抚慰金，考虑鼓楼医院、中西医结合医院的过错程度以及杨罗生、杨蓓蓓精神痛苦，酌定鼓楼医院赔偿杨罗生、杨蓓蓓精神抚慰金10000元、中西医结合医院赔偿杨罗生、杨蓓蓓精神抚慰金10000元。综上，鼓楼医院共计赔偿杨罗生、杨蓓蓓132033.1元，中西医结合医院共计赔偿杨罗生、杨蓓蓓91355.4元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院判决：一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨罗生、杨蓓蓓杨罗生、杨蓓蓓医疗费等各项损失共计132033.1元；二、被告江苏省中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨罗生、杨蓓蓓杨罗生、杨蓓蓓医疗费等各项损失共计91355.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，杨罗生不服，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。其理由为：1、患死者死于肺栓塞是明确的，但是无病理学证据证明死者死于大块肺栓塞，肺栓塞的死亡率高，主要是因为前期症状未能及时发现就医和未能及时抢救，但是本案并不存在这两个因素。患者在中西结合医院已经被诊断为肺栓塞可能，只要进行排除诊断和特别医嘱即可，但是中西医医院并没有针对死者进行排除诊断，也未将死者收住入住院，从死者在中西医医院急诊开始至在鼓楼医院死亡，两被上诉人针对死者的肺栓塞并没有进行任何排除诊断，更无有效的针对性治疗，即两被上诉人并没有对患者的肺栓塞进行救治。肺栓塞的确诊是依据相关检查，在被诊断肺栓塞可能的情况下就必须要进行排除诊断以及绝对的静卧。本案两被上诉人都具备确诊肺栓塞的技术条件和设备，特别是在首诊的中西医医院作出肺栓塞可能的情况下，其更应该及时进行相应检查。作为三甲医院的两被上诉人就更应该进行肺栓塞的确诊，不存在增加肺栓塞确诊的难度。即使医生诊断出肺栓塞可能的情况下，也需先对死者按照肺栓塞进行治疗和医嘱。两被上诉人是三甲医院，科室和专业齐全，完全可以通过会诊和技术检查对死者进行确诊。本案患者是在两家三甲医院急诊室内先未确诊后错过抢救时机而死亡的；2、江苏省医学会的鉴定明确两被上诉人未进行任何针对性的检查，也未进行相对应的处理。中西医医院在诊断出肺栓塞可能的情况下，也未按照诊疗常规对患者进行治疗，而且错误建议患者转院，使患者丧失了治疗的机会。患者从2012年12月6日19：45就诊至死亡，患者的呼吸困难没有进行任何针对性的检查，也未进行任何有效的治疗。鼓楼医院对患者的“呼吸困难”和中西医医院的病历视而不见，同时也未采取任何有效的检查和治疗；3、南京医学会在认为死者患有精神病不能准确表达的情况下，两被上诉人的过错是次要因素，而江苏省医学会在不考虑死者曾经患有精神疾病的情况下，还认定两被上诉人过错为次要责任是不合理的；4、在中西医医院检查报告单上居然出现了男性才有的男性器官描述，医院连男女都不分，是责任心缺失的表现；5、鼓楼医院伪造病历。患者在鼓楼医院并没有进行相关辅助检查，但是鼓楼医院的病历中却出现了辅助检查的结果，明显属于伪造。12月7日1：20，鼓楼医院的医生被叫到患者床前，1：30左右患者被送急救室抢救，但是患者家属看到的急诊危重症护理记录单上记载的开始时间是1：30，但是这个1：30是在原“1：05”上直接涂改书写，是经过修改后的，患者家属看到的急诊危重症护理记录单开始记载部分是蓝色笔书写并且书写较为凌乱。但是本案鼓楼医院提供给法庭的急诊危重症护理记录单在开始时间就注为1：30，无任何修改，而且都是红色书写，同时无相应护士签名，明显属于伪造病历。综上上诉人认为中西医医院和鼓楼医院存在重大过错，其原因力为全部因素，两被上诉人应承担全部的赔偿责任。
被上诉人鼓楼医院答辩称，1、鼓楼医院在对患者的诊疗过程中不存在任何过错，患者死亡是其自身因素所致，与鼓楼医院的医疗行为没有任何因果关系；2、鉴于本案已经由一审法院作出判决，鼓楼医院出于尽快解决纠纷的目的愿意按照一审判决的内容履行相关义务。请求二审法院驳回上诉人对鼓楼医院的上诉请求。
被上诉人中西医医院答辩称，1、患者是自己要求转院的，并非是医院建议转院的；2、患者在我院就诊时，其考虑肺栓塞，但在风险分层中属于低风险，并非上诉人上诉状中所说的高危因素，患者的死亡与我院的医疗行为不存在因果关联，同样基于解决问题考虑，请求法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
原审被告杨蓓蓓答辩称，同意上诉人的上诉意见。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，2012年12月6日中西医医院病历记载患者家属要求外院治疗，杨罗生在下方签字予以确认。
上述事实，有双方当事人陈述、身份证明、退休审批表、退休证、死亡医学证明、病历材料、医疗费票据复印件、医疗损害鉴定书等证据予以证实。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
结合南京医学会、江苏省医学会就本案病例所作的医疗损害鉴定书中的分析意见，鼓楼医院、中西医结合医院在诊疗活动中对患者疾病的高危因素认识不够，未进行必要和针对性的辅助检查；对病情的严重性认识不足，没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理；延误了诊治和诊治时机，存在过错。患者病情急转直下至无生命体征仅10分钟，基本符合由于肺动脉主干突然堵塞所致的大块肺栓塞所致猝死。对大块肺栓塞而言，目前的医疗水平救治成功的机会很低，且该患者缺乏深静脉血栓形成的体征，也未出现肺栓塞的肺部体征，客观上增加了确诊的难度。据此，南京医学会、江苏省医学会鉴定意见均认为：患者自身疾病发展的自然转归是导致死亡的主要因素，鼓楼医院、中西医结合医院的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，故鼓楼医院、中西医结合医院对患者死亡承担次要责任，其中鼓楼医院承担次要责任中的60%，中西医结合医院承担次要责任中的40%。南京医学会、江苏省医学会鉴定程序合法，依据充分，原审法院采信该鉴定结论所作判决并无不当。杨罗生关于两被上诉人存在重大过错，应对患者的死亡承担全部责任的意见，缺乏依据，本院不予采纳。杨罗生还上诉称鼓楼医院伪造病历材料，但未能提供证据予以证实，本院不予采纳。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当。上诉人杨罗生的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2843元，由上诉人杨罗生负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王剑飞
审 判 员 黄 飞
代理审判员 王长春
二〇一五年三月六日
书 记 员 吴 勇
速 录 员 苏 娟