黑龙江省巴彦县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）巴民一民初字第1515号
原告徐玉财，居民身份证号码×××，男，1987年6月15日出生，汉族，农民，现住巴彦县。
委托代理人陈文明，居民身份证号码×××，男，1962年5月10日出生，汉族，无职业，现住庆安县。
被告王继洋，居民身份证号码×××，男，1991年6月27日出生，汉族，无职业，现住巴彦县。
委托代理人王松林，黑龙江仲法律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险公司），地址哈尔滨市南岗区赣水路21号。
负责人叶青，职务总经理。
委托代理人王玉，黑龙江金马律师事务所律师。
原告徐玉财与被告王继洋、平安保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，原告徐玉财于2014年9月12日向本院提起诉讼，本院受理后，依法由审判员刘春荣独任审判，于2014年11月18日公开开庭审理此案。原告徐玉财的委托代理人陈文明、被告王继洋的委托代理人王松林、被告平安保险公司的委托代理人王玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐玉财诉称，2013年11月3日23时许，被告王继洋驾驶黑LE59**号小型普通客车因瞭望不足将在道边等车的原告撞倒。原告经哈尔滨医科大学附属第一医院诊断为：重度闭合性颅脑损伤；左额顶组织肿胀；额骨骨折；左额顶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；双额脑挫裂伤。住院治疗45天，治疗结果为好转，右侧偏瘫，现康复治疗。经原告申请法院委托黑龙江新讼司法鉴定中心对伤情进行鉴定，司法鉴定意见为：1、徐玉财的损伤评定为四级伤残；2、医疗终结时间为伤后8个月；3、住院期间需2人护理，余需1人部分护理依赖；4、继续康复治疗3个月，每月费用约需人民币3000-5000元。本次交通事故经巴彦县公安局交通警察大队做出的《道路交通事故认定书》认定，被告王继洋负此起事故的全部责任，原告徐玉财无责任。原告诉至法院要求被告王继洋赔偿医疗费86，408.28元、住宿费2，700.00元、误工费16，079.00元、护理费住院期间5，859.00元、依赖护理142，758.00元、交通费1，333.50元、住院伙食补助费6，750.00元、营养费2，250.00元、残疾赔偿金134，877.00元、被扶养人生活费徐思瑶51，102.00元、徐先灿57，915.50元、康复费12，000.00元、精神损害抚慰金10，000.00元、鉴定费3，600.00元、诉讼费由被告王继洋承担。被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司接受了黑LE59**号车辆所有人的交强险投保且发生事故在车辆保险期间，应按照相关法律规定在保险最高限额内赔偿原告损失，用以抵消被告王继洋应付给原告的部分损害赔偿款。
被告王继洋辩称，不同意原告诉请。针对本起事故引起的损害后果，原告在受伤当天先入住绥化市第一医院进行抢救治疗，经医院全力抢救，病情趋于稳定。根据绥化市第一医院病例显现，2013年11月4日20点30分病程记录：患者目前状态可未再发生癫痫，能回答简单问话，查体尚合作，肌张力可，四肢见自主活动，肌力可，生理反射存在。根据上述病程记录内容可得知，原告伤情并不严重。在当晚，原告家属强行要求出院，院方建议继续留院治疗。在家属的一再要求下，绥化市第一医院向原告父亲送达书面的《患者自动出院或转院告知书》，该告知书中明确说明自动出院或转院在我院原有治疗中断，可能导致病情反复或者加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈，或者使患者丧失最佳的治疗时机，有可能促进或导致患者死亡；自动出院或转院患者可能出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；自动出院或转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。根据以上书面告知书记载的内容，原告私自转院，由绥化前往哈尔滨，且不知是救护车还是私家车辆运送患者，长途奔波后导致原告病情加重，根据哈尔滨市医科大学附属第一医院病例记载的原告首次到该医院进行诊疗时入院的情况主诉：车祸外伤后25小时。推入病房，意识不清，查体欠合作，生命体征平稳，双瞳等大同圆，左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软。心肺无著证，腹平软，右侧肢体肌理Ⅱ级，生理反射存在，病理反射未引出。该病例记载内容可以反射出原告病情与在绥化医院转院前病例记载内容体现的病情情况明显加重。由此我方认为原告目前的伤情是因为不听绥化市第一医院医生的劝阻私自转院途中车辆颠簸及其他原因造成的原告病情加重。根据医疗诊疗规范，在未经医院同意情况下，私自转院造成的病情变化由患者自己承担责任。结合本案事实，被告人王继洋不应对原告目前伤情状况及损害后果承担民事赔偿责任。针对具体的赔偿项目答辩意见：医疗费原告方应提供住院费用明细表予以佐证住院费支付的合理性；误工费、护理费没有详细的计算标准及依据；交通费也没有详细的标准和证据；伙食补助费和营养费缺乏给付的事实和基础；被扶养人生活费目前司法判例中及相关司法解释均不支持该项费用；残疾赔偿金原告的伤情及损害后果是自行转院造成的，故不同意支付该项费用；康复费、精神损失费、鉴定费、诉讼费的答辩意见同上。鉴于本案目前的情况，请求判令驳回原告方的诉请，对其事故损失自行承担责任。
被告平安保险公司辩称，平安保险公司同意在交强险各分项限额内承担保险责任，医疗费限额含医疗费、住院伙食补助费共计10，000.00元；伤残赔偿限额含残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、康复费共计110，000.00元。原告的住院费用，依据保险条款，保险公司仅在国家医保用药范围内承担保险责任，医保外用药予以剔除，由实际侵权人承担。原告主张的各项费用待法庭质证后再行发表意见。
原告为证明其主张的事实成立，向法院提交如下证据并当庭举示：
证据一、巴彦县交通警察大队交通事故认定书及诊断书各一份。意在证明：1.原告的重度颅脑损伤是被告王继洋驾驶黑LE59**号小型客车撞伤的；2.被告王继洋负此起事故的全部责任，原告无责任。
被告王继洋质证意见：对事故认定书真实性没有异议，对证明的问题有异议。由于事发当天原告受伤入院后一直在进行抢救，没有做酒精测试，故该事故认定书相关认定程序违法。针对此情形，事故当事人王继洋已向哈尔滨市信访局提出信访申请，要求对该事故成因及过错责任重新进行认定，故该事故书体现的内容，请求法院不作为定案依据。对诊断书真实性待法院核对无异议后再发表质证意见，对其证明的问题，被告方认为记载内容片面笼统，只是一个流程上的书面材料，不能作为原告全部伤情真实情况的体现，至于原告伤情及加重过程和在治疗过程中存在的过错，需结合绥化第一医院和哈尔滨市医科大学附属第一医院两份病例病程记录及入院时主诉体现的内容予以认定。
被告平安保险公司质证意见：对事故认定书无异议，对诊断书质证意见同被告王继洋。
本院认证意见：原、被告对该组证据真实性无异议，虽然被告对公安机关出具的道路交通事故认定书认为程序违法，但其在法定期间未向有关部门申请复议，故本院对公安机关做出的已生效的道路交通事故认定书予以认定并依法采信；医院出具的诊断书是医生根据伤者实际伤情所做的诊断，依法应确定为有效证据。
证据二、绥化市第一医院医疗住院费票据。意在证明：原告在绥化市第一医院抢救过程中花医疗费7，201.53元。
被告王继洋质证意见：对真实性无异议，对证明的问题有异议。该份证据体现的花费数额均系王继洋家属代为垫付的。
被告平安保险公司质证意见：对真实性无异议，对证明的问题有异议，未提供费用清单无法证明诊疗事项与本次事故造成伤害有关。
本院认证意见：被告对该证据真实性无异议，且该据反应了原告所花医疗费数额，依法应确定为有效证据。
证据三、哈尔滨市急救中心出具的急救医疗费票据。意在证明：原告在转院途中所花急救费和交通费1，333.50元。
被告王继洋质证意见：对真实性无异议，对与本案的关联性有异议。该费用的产生是因为原告的私自转院造成的，不在合理的诊疗规程范围之内。另根据该医疗票据体现的用车时间是17点49分至22点35分，时间长达五个小时，在此时间段内，原告作为一个脑部受伤的患者始终处于车程的剧烈颠簸之中，且没有脑部治疗的专业医护人员进行陪护及对病情进行监管，此五小时是引发原告病情加重的时间段。另根据绥化市第一医院病程记录，2013年11月4日20点30分绥化第一医院尚在对原告进行治疗，两份材料体现的时间段反应的原告受伤后所处的地点及相关情况有出入，由此被告认为该票据体现的事实不真实，该用车是原告私自联系的，该行为不符合重患病人转院的相关操作手则。
被告平安保险公司质证意见：无异议。
本院认证意见为：被告对证据真实性无异议，该证据能客观真实反映出原告转院治疗的交通过程，符合法律规定，本院予以采信。
证据四、哈医大第一医院医疗住院费票据及哈医大第一医院住院费用结算清单各一份。意在证明：原告在哈尔滨医大第一医院住院治疗45天，花医疗费77，703.75元。
被告王继洋质证意见：对真实性无异议，对与本案的关联性有异议。该费用的产生是原告方私自转院造成，而且该票据收费项目中有部分与绥化第一医院已采取的诊疗措施相重叠。原告重复支付相关诊疗费用，相关数额应由其自行承担。另住院费票据中已体现护理费2，079.00元，故原告再次请求护理费缺乏事实基础。该费用中有康复费用，故康复费的给付不应重复计算。用药部分有不是医保用药，也不应该在赔偿项目当中。
被告平安保险公司质证意见：对真实性无异议，但该笔费用是原告私自转院产生，保险公司不同意承担。
本院认证意见为：二被告对证据真实性无异议，该证反应原告住院治疗的实际花费，票据中体现的护理费系医院收取的护理费与原告诉请个人护理费不同，本院对该证据予以采信。
证据五、哈尔滨市南岗区茗业旅社收据二份。意在证明：原告在哈医大第一医院住院期间护理人发生住宿费2，700.00元。
被告王继洋质证意见：对真实性、合法性、关联性均有异议，该收据不是正规税务发票，不能证明已支付体现数额费用的真实存在。该费用是原告私自转院治疗产生的，被告不同意支付。
被告平安保险公司质证意见：对真实性及证明的问题均有异议。非正规发票，无法证明费用的实际发生，也无证据证明住宿人员即为护理人员。另外原告已主张护理费，对护理人员的住宿费用已包括在护理费内，保险公司不同意承担。
本院认证意见为：该两份收据所证事项缺乏事实及法律依据，本院不予采信。
证据六、哈尔滨市药店和医疗器械经销部各类收据、发票19张。意在证明：原告在哈尔滨医疗期间在医院外购买医院没有的医药和医用器械花费共计1，504.00元。
被告王继洋质证意见：对真实性、合法性、关联性均有异议。该费用发生没有医嘱，无法证明其费用发生的合理性和必要性。被告不同意支付。
被告平安保险公司质证意见：对真实性及证明的问题均有异议。外购药票据16张及雾化器票据非正规发票无法证明费用的实际发生，也无相应医嘱证明用药必要性。对接尿器票据并非医疗器具，也无证据证明该器具使用的必要性。对电子血压计票据，属于医疗机构诊疗器具，非原告治疗期间必须独自购买材料，该费用应由原告自行承担。
本院认证意见为：该证票据中外购药物应有医嘱才符合法律规定；其他票据有非正规发票，部分正规发票也无医嘱相附，无法证实原告是否花费及花费的必要性，该组证据本院不予以采信。
证据七、原告家庭户口簿复印件5页（已与原件核对）。意在证明：原告的被扶养人长女徐思瑶三周岁、长子徐先灿一周岁。
被告王继洋质证意见：对真实性无异议，对证明的问题有异议。该份证据不能作为其要求被告方支付残疾赔偿金及被扶养人生活费的证明，第一，因为原告伤情是由于私自转院造成的；第二，原告目前无证据体现其已丧失劳动能力，不符合法律规定的应给付被扶养人生活费的法定条件。
被告平安保险公司质证意见：无异议。
本院认证意见为：二被告对证据真实性无异议，该证据系公安机关出具的反映了原告家庭成员的身份自然情况，符合法律规定，本院予以采信。
证据八、哈尔滨市医科大学附属第一医院住院病案。意在证明：原告在哈尔滨医科大学诊疗过程。
被告王继洋质证意见：对真实性无异议，对关联性有异议。该治疗过程是原告私自转院的治疗行为，由此体现的病情及治疗后的身体状况，被告均不认可。根据绥化市第一医院与该份病例相比对可以得知，在绥化治疗时，原告病情已趋于稳定，肌张力及肌力均可，四肢活动无障碍，意识清楚，能准确回答医生问话。哈医大病例入院时的主诉内容（详见答辩意见）原告伤情明显加重，而且哈医大的受诊并不是接到了绥化市第一医院的转院通知，此治疗原告需证明其合理性及必要性。
被告平安保险公司质证意见：质证意见同被告王继洋。
本院认证意见为：该证据证明原告在哈尔滨市医科大学附属第一医院住院治疗情况客观真实，本院予以采信。
证据九、黑龙江新讼司法鉴定中心司法鉴定意见书、复函及鉴定费票据各一份。意在证明：徐玉财的损伤评定为四级伤残；医疗终结时间为伤后8个月；住院期间需2人护理，余需1人部分护理依赖；继续康复治疗3个月，每月费用为约需人民币3000-5000元；原告支付鉴定费用3，600.00元。另复函证明绥化市第一医院病例，对鉴定意见不存在影响。
被告王继洋质证意见：对真实性、合法性、关联性均有异议。该鉴定过程缺少绥化市第一医院病例，故鉴定程序有瑕疵，不能通过复函的形式对已存在的有瑕疵的鉴定程序进行补正说明。由于鉴定程序不合法，必然导致鉴定程序失真，故鉴定结论与本案事实、损害结果缺乏关联性。另外，康复费用鉴定结论不具体，医疗终结期依据的鉴定规范文件是黑龙江省职工外伤职业病医疗终结鉴定标准，该标准在交通事故案件中不应适用。另，鉴定书中无查体过程的表述，“肌张力三级”法医是如何确定的，没有说明。故该鉴定不具有权威性，不符合证据盖然性的要求。
被告平安保险公司质证意见：质证意见同被告王继洋。
本院认证意见为：该证是依原告申请本院委托鉴定机构做出的，鉴定程序及鉴定结论均符合法律规定，本院予以采信。
被告王继洋为证明其抗辩理由成立，向法院提交如下证据并当庭举示：
证据一、绥化市第一医院住院病案。意在证明：原告在绥化市第一医院接受抢救治疗后，病情趋于稳定，肢体活动正常，各肢体之间无肌张力障碍。根据病例体现肌肉未见萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。根据上述病例记载内容可以得知，事故发生后原告伤情并不严重，原告出院是私自转院，医院已将私自转院存在的风险书面告知原告，风险的内容详见病例中《患者自动出院或转院告知书》。
原告徐玉财质证意见：对真实性无异议，对证明的问题有异议，被告王继洋是在恶意狡辩。
被告平安保险公司质证意见：无异议。
本院认证意见为：该证据反映原告在绥化市第一医院治疗情况客观真实，本院予以采信。
证据二、交强险保单。意在证明：事故车辆在被告中国平安财产保险股份有限公司投保交强险，事故发生在保险期限内。
原告徐玉财质证意见：无异议。
被告平安保险公司质证意见：无异议。
本院认证意见：原、被告均无异议，本院对该证据予以采信。
证据三、绥化市第一医院门诊票据八份（复印件）。意在证明：被告为原告支付医疗费用2，174.00元。相关票据体现的诊疗项目与哈尔滨医大一院的相关项目重叠，对原告在哈尔滨医大一院重复支付的相关费用，被告不同意支付。
原告徐玉财质证意见：无异议。
被告平安保险公司质证意见：请求法院对原件进行核对，核对与原件一致，无异议。
本院认证意见为：该医疗费用2，174.00元，原告在诉讼中并没有主张，该证据经核对与原件一致，本院予以确认。
证据四、原告亲属给被告出具的收据。意在证明：被告为原告先期垫付5，000.00元。
原告徐玉财质证意见：无异议。
被告平安保险公司质证意见：与保险公司无关，保险公司不予质证。
本院认证意见为：该证据原告无异议，其真实性可以确认，被告王继洋给原告先期垫付费用5，000.00元。
被告平安保险公司为证明其抗辩理由成立，未向法院举证。
通过对上述证据的分析与认定，并结合庭审，可以确认如下事实：2013年11月3日23时许，被告王继洋驾驶黑LE59**号小型普通客车因瞭望不足将在道边等车的原告撞倒。原告被送绥化市第一医院住院治疗19小时左右，后转入哈尔滨医科大学附属第一医院治疗，经诊断为：重度闭合性颅脑损伤；左额顶组织肿胀；额骨骨折；左额顶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；双额脑挫裂伤。住院治疗45天，治疗结果为好转，右侧偏瘫，现康复治疗。经原告申请法院委托黑龙江新讼司法鉴定中心对伤情进行鉴定，司法鉴定意见为：1、徐玉财的损伤评定为四级伤残；2、医疗终结时间为伤后8个月；3、住院期间需2人护理，余需1人部分护理依赖；4、继续康复治疗3个月，每月费用约需人民币3000-5000元。本次交通事故经巴彦县公安局交通警察大队做出的《道路交通事故认定书》认定，被告王继洋负此起事故的全部责任，原告徐玉财无责任。
另查明，黑LE59**号车辆所有人在被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司投保交强险且发生事故时是在车辆保险期间。
再查明，原告在绥化市第一医院住院治疗期间，被告王继洋为其花费门诊医疗费用2，174.00元（原告诉求的医疗费用不包括该笔门诊费用）及先期垫付费用5，000.00元。
根据当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：1、原告自行转院治疗的行为是否加重原告病情从而增大伤情扩大损失；2、原告所诉赔偿项目及标准是否符合法律规定。
关于原告自行转院治疗的行为是否加重原告病情从而增大伤情扩大损失的问题。本院认为原告发生交通事故受伤后就近治疗，在抢救后病情平稳而转院治疗并无不当，原告有选择就医的权利，转入相对医疗水平、医疗环境较好的医院治疗并不违反法律规定，原告伤后到绥化市第一医院诊治不足24小时即转入哈医大一院住院治疗，原告在绥化市第一医院病例只是原告损伤最初的情况的描述，对于后来的病情变化和发展情况不能证实，且哈医大一院出院病例记载原告经治疗，原告出院时情况治疗结果为好转，被告也未能提交因原告转院治疗而导致病情加重的相关证据，因此被告以原告自行转院治疗从而加重原告伤情扩大了损失而不承担赔偿责任的主张，本院不能支持。
关于原告所诉赔偿项目及标准是否符合法律规定的问题。本院认为原告提交的医疗票据、司法鉴定意见书、急救车交通费、原告户口薄等均符合法律规定，证据表明原告诉讼请求的相关项目并无不当。
综上，本院认为被告王继洋驾驶机动车辆将原告撞伤致残的事实清楚，证据确实充分，已构成侵权。作为肇事车辆投保的被告平安保险公司应在交强险限额内依法承担赔偿责任。原告诉讼请求，依法予以支持。计算原告主张实际合理损失：1、医疗费84，905.28元（不包括被告王继洋为原告在绥化医院所花费的门诊医疗费2，174.00元）；2、住院伙食补助费2，250.00元（50元／天×45天，原告主张8天实际住院7天）；3、护理费148，624.77元（2013年黑龙江省农、林、牧、渔业平均工资，住院期间23793元／年÷365天×45天×2人；出院后部分护理依赖23793元／年20年×30天×1人）；4、误工费15，862.00元（2013年黑龙江省农林牧副渔业平均工资23793元÷12个月×8个月）；5、残疾赔偿金211，189.72元（按农村居民人均纯收入9634.1元×20年×70%及被扶养人生活费，按农村居民人均年生活消费支出被扶养人徐思瑶6813.6元×15年÷2人×70%，被扶养人徐先灿6813.6元×17年÷2人×70%，抚养费计入残疾赔偿金不单立名称）；6、精神抚慰金10，000.00元；7、继续康复治疗费12，000.00元（按鉴定意见继续康复治疗3个月，每月费用4000元计算）；8、急救车交通费1，333.50元；9、鉴定费3，600.00元。原告主张的住宿费2，700.00元，因无法定票据且被告有异议，本院不予支持；原告主张的营养费，因没有提交合法依据，本院不宜支持。综上原告的损失共计489，765.27元。原告的损失由被告平安保险公司在交强险限额内赔偿医疗费10，000.00元，残疾赔偿金211，189.72元中的110，000.00元，以上合计120，000.00元。超过交强险限额部分由被告王继洋赔偿医疗费74，905.28元（84，905.28元-10，000.00元）、住院伙食补助费2，250.00元、护理费148，624.77元、误工费15，862.00元、残疾赔偿金101，189.72元（211，189.72元-110，000.00元）、精神抚慰金10，000.00元、继续康复治疗费12，000.00元、急救车费1，333.50元、鉴定费3，600.00元，以上合计369，765.27元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一项之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司在交强险限额内赔偿原告徐玉财120.000.00元，于本判决生效后十日内履行；
二、被告王继洋赔偿原告徐玉财医疗费74，905.28元（84，905.28元-10，000.00元）、住院伙食补助费2，250.00元、护理费148，624.77元、误工费15，862.00元、残疾赔偿金101，189.72元（211，189.72元-110，000.00元）、精神抚慰金10，000.00元、继续康复治疗费12，000.00元、急救车交通费1，333.50元、鉴定费3，600.00元，以上合计369，765.27元。扣除先期支付5，000.00元，还应赔偿原告徐玉财364，765.27元，于本判决生效后十日内履行；
案件受理费4，323.00元，由被告王继洋负担，于本判决生效后三日内缴纳。
如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。
审判员 刘春荣
二〇一四年十一月十八日
书记员 胡志国