四川省绵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川07民终249号
上诉人（原审被告）：霞聪山，男，生于1952年11月23日，汉族，住四川省江油市云集乡。
被上诉人（原审原告）：梅文珍，女，生于1966年9月12日，汉族，住四川省江油市云集乡。
被上诉人（原审原告）：张吉银，男，生于1938年12月18日，汉族，住址同上。
被上诉人（原审原告）：曹秀华，女，生于1940年7月25日，汉族，住址同上。
被上诉人（原审原告）：张永强，男，生于1987年8月9日，汉族，住址同上。
被上诉人（原审原告）：张镇，男，生于1991年3月6日，汉族，住址同上。
原审被告：江油市云集乡牛郎村卫生站，住所地：四川省江油市云集乡牛郎村。
法定代表人：温桂碧。
原审被告：江油市云集乡牛郎村民委员会，住所地：四川省江油市云集乡牛郎村。
法定代表人：温桂碧，主任。
上诉人霞聪山因与被上诉人梅文珍、张吉银、曹秀华、张永强、张镇，原审被告江油市云集乡牛郎村卫生站（简称卫生站）、江油市云集乡牛郎村民委员会（简称村委会）医疗损害责任纠纷一案，不服江油市人民法院（2015）江油民初字第1584号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年1月27日受理后，依法组成合议庭于2016年3月21日进行了审理。上诉人霞聪山，被上诉人张吉银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明：2014年9月7日10时30分左右，江油市牛郎村9组的张文忠到乡村医生霞聪山家就诊，15时20分左右开始输液，15时40分经救治无效死亡。父亲张吉银接通知后，赶到霞聪山家，与霞聪山和带信人员一同将尸体抬出霞家，抬至桥边时张吉银没了力气，就放在桥边看守。后他人于19时58分向江油市公安局二郎庙派出所报警，称“江油市云集乡牛郎村个体诊所在给病人张文忠医疗输液过程中死亡”。民警和乡卫生院院长相继到场处理，张吉银守着尸体在村主任借的大伞和群众给的板凳中度过一晚。次日，张文忠妻子梅文珍、长子张永强从打工地赶回，张吉银将张文忠的后事交与张文忠妻儿办理。后霞聪山和张文忠亲属共同委托西南政法大学司法鉴定中心（下称鉴定中心）对张文忠进行尸检，明确死亡原因，鉴定中心于9月12日予以受理，于9月13日在江油市尸体解剖室对张文忠尸体进行了解剖。2015年3月10日，鉴定中心出具《法医病理学尸体解剖检验报告书》，该报告记载鉴定资料为“1.江油县云集公社永丰大队合作医疗处方签复印件1页；2.门、急诊病历记录复印件1页；3.尸体解剖提取内脏标本”，资料摘录如下“1.江油县云集公社永丰大队合作医疗处方签：下午3:205%葡萄糖注射液250ml静滴，下午3:40盐酸肾上腺素0.3肌注（抢救）；2.门、急诊病历记录：2014年9月7日10时30分主诉：3顿没吃饭，发呕，胃发胀，心慌，心累，四肢无力，呼吸困难。2014年9月7日14时50分（输液）大约20分钟左右，病人要呕吐。我就给抽了针（怕液体反应），病人到阳台上呕吐未吐出来就倒下后，盐酸肾上腺素右上臂三角肌注0.25”。报告分析说明如下“1.尸检发现死者体表软组织伤（右颞部、枕部头皮下出血；右膝下外侧皮下出血）该损伤轻微（属非致命性损伤），未发现死者有明显的致命伤痕，可排除机械性损伤死亡。2.死者肺部感染，但较局限，不能凭此解释其死亡原因。3.病理检验发现死者患扩张型心肌病（重达正常人心脏的3.6倍），肺水肿。结合临床资料，死者于2014年9月7日以心慌，心累，四肢无力，呼吸困难。在输液过程中，‘大约20分钟左右，病人要呕吐’。停止输液，病人到阳台上呕吐未吐出来就倒下等过程分析，符合急性心力衰竭死亡，肺部感染，输液对急性心力衰竭的发生有促进作用”，结论为“死者张文忠符合急性心力衰竭死亡”。
因索赔发生争议，张文忠家属信访，经分流至江油市医疗纠纷人民调解委员会调解未果，后向原审法院提起诉讼。审理中，霞聪山对死因报告中的“输液对急性心力衰竭的发生有促进作用”不服，申请医疗行为过错责任鉴定和医疗行为参与度鉴定，并申请调取了张文忠于2014年7月4日在江油市骨科医院检查心脏、胸腔、肝脏、腹腔的彩超报告，当时的结论为“1.左心增大，左心室壁增厚。2.右心房增大。3.二尖瓣增厚，狭窄伴关闭不全。4.主动脉瓣关闭不全。5.过速房颤。6.肝静脉增宽。7.腹腔积液”。经原审法院委托鉴定中心鉴定，该中心考虑到当事人的经济能力，先行组织调解并要求原审法院组织调解，都调解未果后申请人霞聪山拒绝预缴鉴定费8000元，放弃了鉴定申请。另，为正确裁判案件，原审法院在开庭前书面通知“鉴定人出庭作证，如因客观原因不能出庭，请在开庭前5日书面函告本院‘输液对急性心力衰竭的发生有促进作用’这句话的意思？‘促进作用’的具体意思？是否对张文忠的死亡具有医疗过错？输液行为是否具有医疗过错？”庭审后收到鉴定中心复函，回复如下“1.本例病理检验发现死者患扩张型心肌病（重达正常人心脏的3.6倍）、肺水肿，符合急性心力衰竭死亡。病理检验发现肺部感染，结合患者在输液过程中病情恶化，很快即死亡。分析‘肺部感染、输液对急性心力衰竭的发生有促进作用’是一种客观表达。2.本案医疗方案‘（输液）大约20分钟左右，病人要呕吐。我就给抽了针（怕液体反应）’。能排除输液与患者急性心力衰竭死亡之间的因果关系吗？3.本鉴定所称‘输液对急性心力衰竭的发生有促进作用’并非指医疗方有过错。是否存在医疗过错，需通过医疗过错技术鉴定来解决。”
另查明：张文忠生于1964年2月16日，除前述提及的第一顺序继承人外，曹秀华是其母亲、张镇是其次子。
卫生站的《医疗机构执业许可证》由负责人霞聪山保管，该证记载“地址：江油市云集乡牛郎村。法定代表人：温桂碧。主要责任人：霞聪山。诊疗科目：预防保健科/内科/中医科；内科专业。所有制形式：集体。医疗机构类别：村卫生室。服务对象：社会。注册资金：2万元。有效期自2013年12月10日至2017年12月31日”。卫生站设置于牛郎村村委会，事发时闲置，钥匙由霞聪山保管。为推动乡村卫生服务一体化管理，村委会与该村的乡村医生签订有《云集乡乡村医生聘用合同》，约定村委会聘用乡村医生在村卫生室（后为卫生站）工作，但霞聪山从九十年代自建门房（距离卫生站几十米开外）居家、行医至今。霞聪山于2002年12月31日取得乡村医生资格证，核定类别为中医；最近于2014年11月28日更换乡村执业证书；于2006年取得红十字会急救员证。除鉴定报告摘录的鉴定材料内容外，霞聪山在门急诊病历NO.0927103联上还记录“就诊时间：2014年9月7日10时30分”、“既往史：心脏病一年多，原302医院检查的结果，我看了检验报告”、“诊断：严重心脏病一年多”、“处理意见：病人要求输液，但我通过诊断后没输液，叫他去检查，并还有黄文芳也叫他去检查，他不去。在场证明人：邓怀书、贾明满、张军、黄玉周。我把我吃的斯达舒片给了一片”；在门急诊病历NO.0427103联上还记录“就诊时间：2014年9月7日14时50分”、“主诉：病人诉我不行了，心里累的很，我当时听了心脏并诊脉130次/分钟，病人又要求打液。我说打120来。他说莫钱”、“诊断：面色苍白、口唇发紫、极度心力衰竭”、“处理意见：为了抢救，5%葡萄糖注射液250ml、袋式输液器1具/静滴、40滴/分钟，大约20分钟左右……”。
上述事实，有火化证、张文忠身份证及户籍、五原告户籍、霞聪山身份证、乡村医生资格证及执业证、急救员证、西政司法鉴定中心[2014]司鉴字第2816号法医学病理学尸体解剖检验报告书、门急诊病历记录、处方签、（2015）江医调终第06号医疗纠纷调解终结书及调解笔录、二郎庙派出所出具的证明、原审法院鉴定案件资料以及当事人陈述等证据在卷佐证。
原判认为：患者张文忠在输液过程中死亡，经医患双方共同委托的鉴定机构鉴定死因为急性心力衰竭，双方都没有对该鉴定报告提起重新鉴定，本院对该鉴定报告予以确认。根据鉴定结论，张文忠自身疾病过重是其死亡的主要原因，虽然鉴定机构回函意见认为“输液对急性心力衰竭的发生有促进作用”不属于医疗过错责任，但也明确“不能排除输液与急性心力衰竭死亡之间的因果关系”，故被告应否承担赔偿责任关键在于被告是否在诊疗活动中具有过错。被告霞聪山作为卫生站的负责人，将医疗机构执业许可证自行保管，未悬挂于卫生站内，将卫生站闲置并另行在家开诊所行医；其仅具备乡村中医资质，却给患者输液；另，霞聪山知晓患者张文忠病情严重，已超过乡村医生接诊范围，虽拒绝过患者就诊，但最终还是开具液体采取治疗措施，未正确引导患者就诊；故被告霞聪山在家个体行医，给患者张文忠下医嘱输液，超过其乡村医生资质，违反有关诊疗规范的规定，具有过错。霞聪山的违规诊疗行为，根据张文忠死亡的主要原因和目前西部山区乡村卫生服务一体化管理工作的推进程度，未涉嫌犯罪，但应承担民事赔偿责任。被告霞聪山在自家的个体诊所行医，自行管理，自负盈亏，是个人行为，非代表村卫生站的职务行为，被告卫生站不承担赔偿责任。被告村委会免费提供场所，应工作要求由村主任挂名法定代表人，并无过错，村委会聘用乡村医生为卫生站用，应根据合同约定另行处理其与乡村医生的关系。综上，张文忠的死亡与被告霞聪山违反诊疗规范行医有间接因果关系（辅助因素），被告霞聪山在诊疗过程中具有过错，应承担次要责任。
关于赔偿范围的认定，五原告主张的费用属于人身损害赔偿范围，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。具体如下：1.死亡赔偿金，张文忠生前是农村居民，应当按照2014年度四川农村居民人均纯收入计算20年，确定为176060元。另，被扶养人生活费应并入残疾赔偿金，但因原告没有举证扶养义务人的人数，原审法院无法计算，原告自行承担举证不利的责任。2.丧葬费，按照四川省2014年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。确定为22848.50元。3.精神抚慰金，张文忠的死亡给家人造成严重精神损害，根据损害后果确定为2万元。4.误工费，原告没有提供主张依据，不予支持。5.交通费在本案中仅包含死者亲属办理丧葬事宜支出的交通费，原告没有举证，原审法院考虑到丧葬事宜由在外打工的妻儿赶回处理，酌定1000元。6.住宿费指近亲属办理丧葬事宜支出的合理住宿费，原告没有举证，原审法院酌定500元。上列赔偿总费用应当按责任比例分担，本案中被告霞聪山放弃鉴定医疗参与度，根据鉴定机关的意见，参考鉴定过程中给予的调解意见，被告霞聪山承担20%的赔偿责任合理。
为此，判决：一、被告霞聪山向原告梅文珍、张吉银、曹秀华、张永强、张镇赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通费、住宿费共计44081.70元。二、驳回原告梅文珍、张吉银、曹秀华、张永强、张镇的其他诉讼请求。
如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取2690元，由原告梅文珍、张吉银、曹秀华、张永强、张镇承担1432元，被告霞聪山承担1258元。
宣判后，原审被告霞聪山不服，以“上诉人对死者采取抢救措施，不存在过错；原审判决认定上诉人没有静脉输液资格无依据；原鉴定意见并未认定上诉人存在医疗过错”等为由，向本院提起上诉，请求依法改判。
被上诉人张吉银则以原判正确相答辩。
二审查明的事实与一审一致。
二审中，上诉人霞聪山提交抗菌药物临床应用分级管理授予处方权证一份，拟证明其有静脉输液资格。被上诉人张吉银对该证据未提出异议。
本院认为：本案双方当事人争议的焦点是在案涉医疗行为中，霞聪山是否存在过错？西南政法大学司法鉴定中心系双方共同委托的鉴定机构，在没有确实、充分的相反证据的情况下，其鉴定意见应予采信。虽然鉴定机构回函意见认为“输液对急性心力衰竭的发生有促进作用”不属于医疗过错责任，但也明确“不能排除输液与急性心力衰竭死亡之间的因果关系”，上诉人霞聪山虽对鉴定意见提出了异议，但在原审法院已启动的针对案涉医疗行为是否存在过错及过错参与度的鉴定程序中，霞聪山未按规定预交鉴定费导致鉴定程序终结，现人民法院无法排除输液与急性心力衰竭死亡之间的因果关系，对此，霞聪山应承担举证不能的不利后果并承担相应的赔偿责任。关于静脉输液资格，原审认定霞聪山无静脉输液资格依据不足，但该认定不影响本案的实体处理。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当，应予维持；上诉人之上诉理由证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由上诉人霞聪山负担。
本判决为终审判决。
审判长 张 兵
审判员 于红霞
审判员 肖玉生
二〇一六年三月二十二日
书记员 毛玉红