湖北省武汉市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2014）鄂武汉中行终字第00096号
上诉人（原审原告）刘家骕，男，1939年9月5日出生，汉族，长江海事局退休干部。
被上诉人（原审被告）湖北省卫生和计划生育委员会，住所地武汉市洪山区卓刀泉北路2号。
法定代表人杨云彦，男，该委员会负责人。
委托代理人张敏，湖北协立律师事务所律师。
上诉人刘家骕诉被上诉人湖北省卫生和计划生育委员会（下称省卫计委）卫生行政答复一案，因不服湖北省洪山区人民法院（2014）鄂洪山行初字第00003号行政判决，向本院提起上诉。本院2014年5月8日立案受理后，依法组成合议庭，于同月27日公开开庭审理了本案。上诉人刘家骕、被上诉人省卫计委的委托代理人张敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，刘家骕于2013年5月15日，因病入住中南医院，2013年5月28日办理出院结账手续。2013年8月29日刘家骕向省卫计委提交书面投诉信反映该院存在以下六方面的问题，请求省卫计委及时立案，组织调查，依法查处。一、院方病历记载的出院日期与真实的出院日期不符。刘家骕5月26日与医生、护士沟通好，定于5月27日出院。5月27日中午，刘家骕在医院的呼吸内科办理完毕相关手续（除出院处的结账），于12时前离开医院，可院方病案首页显示出院的时间为5月28日12时，涉嫌虚构事实、多记住院天数，达到多收费的目的。二、《医患沟通告知认可书》名存实亡。院方在“认可书”中对自己的承诺都没有认真履行，该“认可书”第二项中第2、6、7、8、9、11、12款都是病人在入院时，院方完全不可能告知的内容，不可能做到“详细告知和沟通”。最后一段载明“上述内容医生向您进行了详细告知和沟通后，如果您已完全理解并感到满意，请您签字，表示认可”属霸王条款，应认定无效。三、过度医疗检查，在不履行病情告知承诺的情况下，大量进行与患者就诊疾病不相关联的医学检查。省卫计委将“过度医疗检查和治疗”与“医疗事故”混淆起来，逃避其法定监管职责。四、临时医嘱中有“痰培养”、“痰脱落细胞学”检查项目。请求核实有无报告单，与收费项目是否相符。刘家骕住院期间临时医嘱有“痰培养”、“痰脱落细胞学”检查项目，但没有该项检查报告，且收费项目中显示的为“一般细菌培养及鉴定”，认为医院的收费与医嘱不符，也违反《武汉市医疗服务价格》及《湖北省新增医疗服务价格项目管理办法》的规定。五、西药费中“替考拉宁”计费18支，应该是16支。刘家骕从5月21日开始注射“替考拉宁”至5月27日每天一针，每针2支，用7套带针头输液器，加上5月15日至5月17日每天一针，计3套带针头输液器；5月18日至5月20日每天三针，计9套带针头输液器，共计19套带针头输液器，正好与收费清单中输液器及针头的数量19个一致。如果按省卫计委所说5月21日晚加注射一针“替考拉宁”，那么应该多收一套输液器，因此省卫计委认为刘家骕实际注射“替考拉宁”16支的回复是错误，只使用了14支。六、病历记载：入院时“左下肺可闻及少量湿性锣音”，出院诊断为“右侧支气管肺炎”，刘家骕疑惑其病灶究竟是“左肺”，还是“右肺”。针对刘家骕的投诉，省卫计委于2013年9月4日，以鄂卫信转（2013）第419号信访事项转办单的形式交由该委规财处办理。2013年9月13日，省卫计委的规财处以鄂卫规财信访字（2013）006号文载明办理意见：“请中南医院仔细核实所举报的问题，与投诉人联系沟通，五个工作日内将核实结果以书面形式报省卫生厅规划财务处”。2013年9月29日，中南医院向省卫计委医疗信访接待室复函，中南医院财务处作出《关于患者刘家骕收费投诉的回复》。2013年10月24日，中南医院财务处向省卫计委又作出了《关于患者刘家骕投诉信的补充证明》。2013年11月4日，省卫计委信访办与刘家骕进行了沟通。11月8日省卫计委信访办出具了《信访回复延期通知书》载明：“刘家骕于2013年11月4日在省卫计委举行的信访沟通会上提出了新的信访诉求，决定延长该信访事项的办理期限”。2013年11月20日，省卫计委组织刘家骕与中南医院进行医患沟通协调会。嗣后，省卫计委于2013年11月28日作出《关于对刘家骕同志反映有关问题的回复》（下称《回复》）内容如下：一、关于你反映的病历记载出院日期与真实出院日期不符问题。经查阅你的病历资料与住院病员出院通知单，你于2013年5月15日入院，临时医嘱为2013年5月28日出院，出院通知单上出院时间也为2013年5月28日。按照算进不算出的计算原则，收取床位费至27日止（共计13天），符合收费相关规定。在沟通会上双方对此问题进行了沟通，你认为26日已与医生沟通好，27日治疗结束后出院，出院日期应当为27日，医生也承认此说法，但鉴于实际病情需要，并且您的27日仍有治疗，故开医嘱28日出院。对此问题，我委认为医生没有做好相应的沟通解释工作，责令医院加强管理妥善予以解决。二、关于你反映的《医患沟通告知认可书》名存实亡问题。根据相关法律法规，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者或家属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。中南医院的《医患沟通告知认可书》是在入院时告知患者知晓医生应履行的职责及患者应当了解的有关事项，对于您在沟通会上对《医患沟通告知认可书》提出的疑虑及不合理的地方，医院表示医院相关部门将认真听取您的意见建议并进行研究，以使其更具合理性和可操作性，以便更好地方便服务患者。三、关于反映医院过度医疗检查和治疗问题。在11月20日省卫计委组织的医患双方见面沟通会上，省卫计委也依据职责就有关问题进行了进一步说明。因此问题涉及医疗技术认定方面，建议通过医学会医疗技术鉴定或者向人民法院提出申请的途径予以明确。四、关于你反映的痰培养、痰脱落细胞学检查项目与收费项目是否相符问题。经查阅医嘱及收费清单，医嘱中开具了痰培养与痰脱落细胞学检查项目，但是没有实施检查，也没有收取相关费用。因目前统一收费系统里没有“军团菌尿抗原检测”的项目，故您的收费项目中“一般细菌培养与鉴定”80元，系医院对您进行了“军团菌尿抗原检测”，该项目收费符合武汉市物价局、市卫生局印发的《武汉市医疗服务价格》及实施意见（武价费（2006）23号）。五、关于你反映的西药“替考拉宁针剂”收费的问题。经查阅医嘱、收费清单等，您住院期间实际使用替考拉宁针16支，医院按18支收费，多收2支共计391.26元。针对此问题，我委责成医院：一是尽快退费，并向您道歉；二是责令医院加强收费管理，避免类似现象再次发生。六、关于你反映的入院时病历记载“左下肺可闻及少量湿性锣音”，出院诊断为“右肺支气管肺炎”等方面的问题。此问题属于医疗技术鉴定范畴，建议通过医学会技术鉴定或者向人民法院提出申请的途径予以明确。刘家骕对此《回复》不服提起行政诉讼，请求：1、依法撤销被告2013年11月28日作出的《关于对刘家骕同志反映有关问题的回复》；2、鉴于被告《回复》的违法行为的严重程度，依法向被告的上级机关发出司法建议：对《回复》的参与人、执笔人、批准人、领导责任人公开问责，依法予以惩戒，以儆效尤；3、责令被告公开向原告道歉；
原审法院认为，本案争议的焦点问题：1、刘家骕出院日期的认定问题。2、关于《医患沟通告知认可书》的内容是否履行问题。3、中南医院对刘家骕是否存在过度医疗、过度检查及入院诊断与出院诊断不一致问题。4、关于西药费中“替考拉宁”计算错误的问题。5、关于中南医院进行“军团菌尿抗原检测”的问题。一、刘家骕出院日期的认定问题。刘家骕的《住院病历首页》记载其“入院时间为2013年5月15日15时，出院时间为2013年5月28日12时，实际住院13天”；《住院病员出院通知单》记载“入院时间2013年5月15日，出院时间2013年5月28日”。《住院患者费用清单》显示：刘家骕入院时间2013年5月15日，出院日期2013年5月28日。但《出院记录》中医师、主任医师签名显示的出院记录为时间2013年5月27日14点27分，说明当天刘家骕可以出院，而刘家骕5月27日结束治疗亦完全有时间可以办理出院结账手续。因省卫计委并未能提供证据证明，中南医院就当日办理出院结账手续与次日后办理出院结账手续存在收费差别的情形向刘家骕充分告知，以致刘家骕认为办理结账与出院没有关联性，认为实际5月27日离开医院即为出院，次日后办理出院手续不会产生多收费。如医院对刘家骕进行了充分释明，刘家骕仍选择当天离院，次日结账而多产生的费用应由其自行承担，因此省卫计委针对刘家骕的出院日期认定为5月28日存在不合理性，对刘家骕的此项回复存在不当。二、《医患沟通告知认可书》的内容是否履行问题。中南医院《医患沟通告知认可书》载明：医生要按以下所含内容逐一与患者或者患者家人进行沟通告知，且在进行了详细告知和沟通后，患者或患者家人已完全理解并感到满意，签字表示认可。依据《医疗事故处理条例》第十一条的规定，中南医院理应将刘家骕病情、医疗措施、医疗风险等如实告知刘家骕。刘家骕在《医患沟通告知认可书》患者或家属签字栏签名并签署电话号码，作为具有完全民事行为能力的刘家骕并没有证据证明上述签名行为系违背其真实意思表示、受威胁或有重大误解的行为，其签字行为代表应当知晓“认可书”的内容。刘家骕认为《医患沟通告知认可书》属霸王条款，应认定为无效，不属于行政诉讼审理范围，对此辩解理由不予支持。省卫计委的该项回复内容，并无不当。三、中南医院对刘家骕是否存在过度医疗、过度检查及出院诊断与入院诊断不一致的问题。依据《医疗机构管理条例》第五条及参照《抗菌药物临床应用管理办法》第三条第二款“县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。”的规定，卫生行政部门对于医疗机构存在“过度检查”、“过度治疗”问题依法应予以行政监督。对于本案刘家骕就诊过程中是否存在“过度检查”、“过度治疗”及入院诊断与出院诊断不一致的情形，是需要医学会进行相关的医疗技术鉴定予以明确后，省卫计委方可据此予以查处。故省卫计委对于刘家骕的第三项、第六项回复并无不当。四、关于西药费中“替考拉宁”计算错误的问题。关于注射“替考拉宁”针剂，“长期医嘱”显示每天一次，每次0.4g，有效时期在24小时以上，执行开始日为2013年5月21日，没有注明停止注射时间。“临时医嘱”显示每12小时一次，每次0.4g，有效期在24小时以内，只执行一次。省卫计委认为2013年5月21日中南医院向刘家骕注射“替考拉宁”时，按该药的使用说明书要求在首日注射时需加倍剂量，因此当日晚加注射了一针。但省卫计委提供的证据“5月21日输液巡回卡”记载的内容中，白天和晚上的书写记录格式不一致，晚上的记录明显不同于之前白天全部记录为打印式的记录习惯，且5月21日的“临时医嘱”显示的注射日期、时间栏上医生、护士的签名，均没有标明晚上加注一针的记载内容。“长期医嘱”、“临时医嘱”、“5月21日输液巡回卡”三项记载的证据相互不一致，并不能充分证明对刘家骕多加注射一针，且“临时医嘱”中“每12小时一次”，也无法等同于省卫计委认为的对刘家骕当日注射“替考拉宁”首日须加倍剂量，每12小时一次，一天为24小时即实际完成了2次注射的观点。因此省卫计委对此项回复的事实证据不充分。五、关于中南医院进行“军团菌尿抗原检测”的问题。根据《武汉市医疗服务价格》的规定，凡该规定尚未列入但确需在医疗服务中应用的服务项目，各医疗机构应根据省物价局、省卫生厅有关文件精神申报批准后方可执行以及《湖北省新增医疗服务价格项目管理办法》第九条“经确认属于新增医疗服务项目的，以文件形式通知执行”和第十一条“医疗机构有下列情形之一的，由物价部门依法查处：一、未经审批擅自设立新增医疗服务价格项目，收取费用的；……。”的规定，刘家骕住院期间中南医院对其所作的“军团菌尿抗原检测”检查项目不在《武汉市医疗服务价格》之列，中南医院理应报相关部门批准后方能进行，因此省卫计委对刘家骕投诉此项问题的《回复》行为缺乏法律依据，属不当行为。综上所述，省卫计委对刘家骕申请查处所作出的《回复》中第一、四、五项属事实不清，应予撤销。对于刘家骕要求撤销的部分诉请予以支持。省卫计委作出的《回复》中第二、三、六项认定事实清楚，程序正当，适用法律正确。对于刘家骕要求撤销上述回复内容的诉请不予支持。依据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十九条的规定，对于需向省卫计委和有关机关提出司建议的，是在判决撤销的同时，分别予以处理，即非同案一并用判决的方式予以处理，也不宜由当事人作为诉请提出予以处理；而是指由法院对于在审理过程中发现的行政执法人员的轻微违法违纪行为及其他问题应当向有关部门作出司法建议。故刘家骕“要求对省卫计委的上级机关提出司法建议并对作出《回复》的相关人员予以惩戒”的第二项诉请，不符合上述法律规定，对此不予支持。依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十五条“有本法第三条或者第十七条规定情形之一，致人精神损害的，应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；造成严重后果的，应当支付相应的精神损害抚慰金。”的规定，而《中华人民共和国国家赔偿》第三条、第十七条分别规定的是行政机关、行使侦查、检察、审判职权的机关以及看守所、监狱管理机关及其工作员行使职权时侵犯人身权的行为，而省卫计委的行为不属于上述条款规定的情形，因此刘家骕要求公开道歉的第三项诉请显然缺乏法律依据，对此不予支持。至于刘家骕对其2013年11月4日、2013年11月20日，口头向省卫计委提出查处的“医院违规用药”、“病历书写不真实”、“涉嫌非法行医”的问题，已明确表示另行起诉。故对此事项本案不作处理。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目，第七十四条和《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项，第五十九条第（一）项，第六十条第一款，第六十二条，参照《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十三条之规定，判决：一、撤销被告湖北省卫生和计划生育委员会于2013年11月28日作出的《关于对刘家骕同志反映有关问题的回复》中第一项、第四项、第五项的具体行政行为。二、被告湖北省卫生和计划生育委员会应在本判决生效后30日内对原告刘家骕2013年8月29日提出的投诉信中第一项、第四项、第五项要求重新作出处理。三、驳回原告刘家骕的其他诉讼请求。
上诉人刘家骕不服原审判决，向本院提起上诉称：1、关于《医患沟通告知认可书》的问题。原审判决认定事实不清，适用《医疗事故处理条例》第十一条错误，其认定争议焦点第二项表述不清。该认可书只是医院在收治病人入院时的一种告知行为，以一种格式合同的方式，要求每一位患者入院时必须签署的协议，其部分条款涉嫌免除提供合同一方的责任，加重对方责任并排除对方的主要权利，违法了《合同法》的相关规定，上诉人在其上的签字，并不能影响更不能成为法庭认定被上诉人的《回复》“并无不当”的依据和理由，与原审判决认为其不属于行政诉讼审理范围是自相矛盾的。2、关于中南医院对上诉人是否存在过度检查、过度医疗及出院诊断与入院诊断不一致的问题。原审法院的“需要医学会进行相关医疗技术鉴定予以明确后”才予以查处的认定，没有法律依据。3、上诉人出院日期的认定问题，原审判决事实不清，适用法律不当。医院故意开出延缓一天出院医嘱的行为，绝非仅仅只是“存在不合理”，应是违反相关法律法规，侵犯患者的合法权益，带有欺诈性质的不正当经营行为，应追究相应的责任。4、原审法院在审理中，还存在诸多的瑕疵，影响判决的公平与正义。请求二审法院：1、依法改判撤销洪山区人民法院（2014）鄂洪山行初字第00003号行政判决；2、依法改判撤销被上诉人2013年11月28日作出的《关于对刘家骕同志反映有关问题的回复》；3、依法判令被上诉人公开向上诉人赔礼道歉。
被上诉人省卫计委辩称：《医患沟通告知认可书》是加强医患沟通的一种方式，在实践中存在不妥之处，需要改进，医护人员在签字的程序中存在逻辑上的错误，被上诉人对此已作出了处理。而院方是否存在过度医疗、过度检查是医疗技术的认定，我们没有办法认定其是否有过错。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院，驳回上诉，维持原判。
原审被告、原审原告向原审法院提交的证据均已随案移送本院。原审法院对证据的认证正确，本院对原审判决采信的证据予以确认，二审认定的事实与原审判决无异。
本院认为，上诉人刘家骕针对武汉大学中南医院在其出院的时间、《医患沟通告知认可书》、过度医疗检查、“痰培养”、“痰脱落细胞学”检查项目收费、“替考拉宁针”的收费、入院与出院诊断不一致等六个问题向原湖北省卫生厅进行投诉，被上诉人省卫计委对这六个问题于2013年11月28日作出了《回复》。1、关于《医患沟通告知认可书》的问题。上诉人刘家骕投诉称：《医患沟通告知认可书》名存实亡，院方没有履行承诺，其形式和内容的合法性、合理性、可操作性都应受到质疑。被上诉人省卫计委《回复》称：“认可书是患者在入院时由院方告知其知晓医生应履行的职责及患者应当了解的有关事项”并表示“将认真听取意见并进行研究，以使其更具合理和可操作性”。以上说明，被上诉人仅对《医患沟通告知认可书》的内容进行解释，在该问题上并未坚持己见，表示可研究和改进，双方的意见应不存在根本的分歧。上诉人称对此争议主要是“《医患沟通告知认可书》的合法性”，其违反了《合同法》的规定。但本案的审理对象是被上诉人作出《答复》是否合法，而该《医患沟通告知认可书》是医院的行为，是否合法则不属本案审理的内容。何况对医患双方应如何沟通，院方向患者告知应采取什么方式，被上诉人已答复进行研究和改进。因此，原审判决认为被上诉人对此项问题“回复的内容并无不当”的结论正确。2、关于医院过度医疗检查和治疗及出、入院的诊断不一致的问题。上诉人刘家骕投诉称：大量进行与患者疾病不相关的医学检查，请求有关部门认定在涉及的医嘱检查项目和实际收费的检查项目中，有多少是必需的，有多少是违规任意扩大或增加的，同时核对医嘱检查项目与实际收费检查项目是否相符；另出入院诊断不一致。被上诉人省卫计委《回复》称：涉及医疗技术鉴定问题，建议通过医疗技术鉴定或向法院提出申请。本院认为，医院对患者是否过度检查、治疗以及出、入院诊断是否不一致，均带有一定的技术性、专业性和权威性。作为行政管理部门虽有行政监管职责，但在没有专家鉴定意见、没有依据的情况下，无法得出正确的结论，没有证据和结论就不可能对此类问题作出查处，而在此程序方面法律并无明确的规定。因此，被上诉人在《回复》中，建议刘家骕通过医疗技术鉴定和向人民法院提出申请的途径解决。而无论什么方式的技术鉴定的程序都需依当事人的申请而启动，故被上诉人以建议的方式告知途径的答复并无不妥。3、关于出院日期的认定问题。上诉人刘家骕投诉称：5月27日中午在呼吸科办完出院手续，并于12时前离开医院，可院方病案显示的是5月28日12时，其涉嫌虚构事实，多记住院天数，达到多收费的目的。被上诉人省卫计委《回复》称：经查临时医嘱为2013年5月28日，出院通知单的出院时间也是5月28日，按照算进不算出的计费原则，收取床位费至27日，符合收费相关规定。本院认为，原审判决已指出被上诉人认定出院日期为5月28日存在不合理性，其《回复》存在不当。虽上诉人上诉称医院故意开出延缓一天出院的医嘱行为，不仅仅只是“存在不合理性”。但人民法院对行政行为的审理和判决，不能代替行政机关作出行政行为，而原审判决被上诉人在一定的期限内针对此项重新作出行政行为，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项规定。4、原审判决在“军团菌尿抗原检测”和西药“替考拉宁针”的收费问题上，均认为被上诉人的回复不当，事实证据不充分，且双方当事人对此无争议。同时关于上诉人要求被上诉人赔礼道歉的请求原审判决认定其缺乏法律依据，本院亦予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费人民币50元，由上诉人刘家骕负担。
本判决为终审判决。
审判长 余汉平
审判员 肖 丹
审判员 巩文胜
二〇一四年六月二十七日
书记员 张笑弥