福建省长泰县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）泰民初字第2206号
原告李坤木，男，1963年5月24日出生，汉族，农民，住福建省长泰县。
原告李伟民，男，1984年5月13日出生，汉族，务工，住福建省长泰县。
原告李娜，女，1986年3月12日出生，汉族，务工，住福建省长泰县。
三原告的委托代理人许晓达，福建南州律师事务所律师。
三原告的委托代理人肖杰萍，福建南州律师事务所律师。
被告许炎雄，男，1977年5月19日出生，汉族，医师，住福建省长泰县，系“许炎雄中西医结合诊所”的负责人。
委托代理人王生腾，福建远大联盟（长泰）律师事务所律师。
委托代理人林卫闽，福建远大联盟（长泰）律师事务所实习律师。
原告李坤木、李伟民、李娜与被告许炎雄医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年10月21日立案受理。依法由审判员蒋龙勇适用简易程序公开开庭进行了审理。三原告的委托代理人许晓达、肖杰萍，被告的委托代理人王生腾，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李坤木、李伟民、李娜诉称，2013年3月3日，原告的亲属戴秀玉在家中打扫卫生时，突发头晕晕厥，枕部着地，后被送到“许炎雄中西医结合诊所”就诊。被告接诊后，严重不负责任，简单查看了戴秀玉就作出“是感冒、上呼吸道感染导致晕厥”的错误诊断意见，并将戴秀玉留在诊所多日实施打针、输液等错误治疗措施，延误了戴秀玉的病情，使戴秀玉的病情未能得到及时正确的治疗，导致戴秀玉于2013年3月5日被送往长泰县医院及漳州市医院治疗时病情已恶化，最终死亡。被告的行为给三原告造成不可挽回的损失和巨大的伤害。因此，原告李坤木、李伟民、李娜请求被告许炎雄赔偿医疗费4097.65元、丧葬费22490元、办理丧葬事宜的误工费8610元、交通费5000元等共计人民币40197.65元的70％即28138元。
原告李坤木、李伟民、李娜提供如下证据证明其主张：1.长泰县公安局陈巷派出所出具的《证明》1份，证明戴秀玉于2013年3月5日死亡，原告的诉讼主体适格。2.李娜等人与许炎雄谈话录音，福建省长泰县卫生局的《询问笔录》1份、《福建省长泰县医院CT诊断报告》1份、被告出具的用药单1份、漳州市医院的《门诊病历》1份、《24小时内入出院记录》3页、《疾病诊断书》1份、《日常生活活动能力评定》1份、《APACHEII评分表》1份、《重症监护室呼吸机记录单》1份、《内科ICU护理记录单》2页、《入出院护理评估单》1份、《健康教育记录单》1份、《内科护理记录单》2页、《心电图检查报告单》2页、《住院放射诊断报告单》1份、《检验科报告单（二）》11页、《长期医嘱单》4页、《短期医嘱单》5页、《体温单》1份、《病危通知》2页、《入住重症监护病房（ICU）同意书》2页、《特殊治疗知情同意书》1份、《带管出院知情同意书》1份、《自动出院或转院告知书》1份及《火化证》1份，证明2013年3月3日，原告的亲属戴秀玉在家中打扫卫生时，突发头晕晕厥，枕部着地，后被送到许炎雄中西医结合诊所就诊。被告接诊后，严重不负责任，简单查看了戴秀玉就作出“是感冒、上呼吸道感染导致晕厥”的错误诊断意见，并将戴秀玉留在诊所多日实施打针、输液等错误治疗措施，延误了戴秀玉的病情，使戴秀玉的病情未能得到及时正确的治疗，导致戴秀玉于2013年3月5日被送往长泰县医院及漳州市医院治疗时病情已恶化，最终死亡。3.《福建省医疗机构住院收费票据》1份及《漳州市医院住院病人每日清单》2页，证明戴秀玉于2013年3月5日到漳州市医院治疗支付医疗费3942.65元。4.《房屋所有权证》1份，长泰县武安镇登科社区居民委员会出具的《证明》1份，林长通、阮阳海出具的《证明》2份，证明戴秀玉从2006年起至2013年3月5日死亡止一直居住在长泰县武安镇文昌东路90号。
被告许炎雄辩称，2013年3月3日，戴秀玉到被告经营的“许炎雄中西医结合诊所”就诊，主诉“上感、鼻塞、咽痛2天伴痰多”，经测量体温为38.3℃，咽黏膜充血水肿，听诊呼吸音清。被告询问戴秀玉既往史，戴秀玉回答身体健康、无疾病。初步诊断为“急性上呼吸道感染”，并给予常规对症处理。2013年3月4日，戴秀玉再次到被告经营诊所就诊，自述体温已恢复正常，但咽痛痰多症状未缓解，拒绝口服药物治疗，要求输液治疗。被告按诊疗常规测量体温、血压、心率和听诊，并先给予常规消炎化痰输液治疗，治疗后戴秀玉当即自述咽痛症状有所缓解。2013年3月5日，戴秀玉到被告经营诊所治疗“上感”过程中，自述当天家中摔倒碰到头部，被告立即停止“上感”治疗，告知戴秀玉至上级医院进行检查，后戴秀玉自行步行离开诊所。2013年3月5日12时左右，戴秀玉到长泰县医院检查，经CT扫描诊断为“左小脑出血”，CT检查提示戴秀玉左脑出血量为7.5ml左右新鲜血液，出血时间应在8小时以内，没有水肿症状，占位不明显，没有颅内压增高症状，周围其他脑组织均正常，属于超早期出血。2013年3月5日13时左右，戴秀玉到漳州市医院就诊，主诉“头晕、左侧肢无力1天”，神智清楚，各项生命体征正常，血压142／88mmhg，病情稳定，收治神经内科，给予保守治疗。2013年3月5日16时左右，戴秀玉在保守治疗过程中，突发意识障碍，呼吸停止，心跳微弱，深昏迷，双瞳孔散大固定，双肺听诊无呼吸声，疼痛刺激未见活动，经抢救，转入内科监护室治疗，诊断为“急性小脑出血并脑疝形成”。2013年3月5日22时左右，戴秀玉亲属放弃治疗并办理出院。2013年3月7日，戴秀玉被火化。因此，戴秀玉在被告处治疗“上感”时，并未发生脑出血，被告的治疗已经取得明显效果，不存在误诊。从相关检查及病历材料，可以确认戴秀玉脑出血的时间是在2013年3月5日，被告在当日知晓戴秀玉在家中摔伤头部后即要求其到上级医院治疗。戴秀玉到长泰县医院检查及漳州市医院治疗时，神志清楚，各项生命体征正常，病情稳定，被告并未延误戴秀玉的治疗。因此，被告的诊疗行为与戴秀玉死亡无因果关系，不应承担任何责任，要求驳回原告的诉讼请求。
被告许炎雄提供如下证据证明其主张：1.《医疗机构执业许可证》正本及副本、《医师执业证书》、《医师资格证书》、《专业技术资格证书》、《专业技术职务资格证书》、《护士执业证书》各1份，证明被告及其经营的“许炎雄中西医结合诊所”具有执业资格及经营资质。2.《长泰县社会医疗机构门诊日志》及处方单各2页，证明2013年3月3日，戴秀玉到被告经营的“许炎雄中西医结合诊所”就诊，主诉“上感、鼻塞、咽痛2天伴痰多”，经测量体温为38.3℃，初步诊断为“急性上呼吸道感染”，并进行相应治疗。2013年3月4日，戴秀玉再次到被告经营的诊所就诊，经测量体温已恢复正常，并进行相应治疗。3.《福建省长泰县医院CT诊断报告》1页，证明2013年3月5日，被告得知戴秀玉当天在家中摔倒碰到头部后，立即停止治疗，告知戴秀玉到上级医院进行检查，戴秀玉步行离开，被告并未延误戴秀玉的治疗。戴秀玉到长泰县医院检查，经CT扫描诊断为“左小脑出血”，出血量为7.5ml左右新鲜血液，出血时间应在8小时以内，没有水肿症状，属于超早期出血，故戴秀玉左小脑出血与被告之前的诊疗无关。4.漳州市医院的《门诊病历》1份、《日常生活活动能力评定》1份、《入出院护理评估单》1份、《健康教育记录单》1份、《短期医嘱单》5页、《病危通知》2页、《24小时内入出院记录》3页、《疾病诊断书》1份，证明2013年3月5日13时30分，戴秀玉到漳州市医院就诊，主诉“头晕、左侧肢无力1天”，收治神经内科25床，并对症治疗。同日16时，戴秀玉形成“脑疝”转入内科监护室抢救治疗，后戴秀玉亲属放弃治疗。戴秀玉“左小脑出血”的出血时间为2013年3月5日，与被告的诊疗无关，被告并未延误戴秀玉的治疗时间。5.福建省长泰县卫生局的《监督意见书》2份，证明长泰县卫生局认定被告经营诊所存在的问题与戴秀玉的死亡无关。
经审理查明，2013年3月3日及同年3月4日，戴秀玉在被告许炎雄经营的“许炎雄中西医结合诊所”就诊治疗。2013年3月5日，戴秀玉再次在被告许炎雄经营的“许炎雄中西医结合诊所”就诊后，到长泰县医院就诊，并作了CT检查，检查部位为颅脑，诊断意见为：左小脑出血。2013年3月5日13时30分，戴秀玉在漳州市医院就诊，同日14时10分，戴秀玉以“头晕、左侧肢体无力3天”为主诉在漳州市医院神经内科住院治疗。查体：体温36.0℃、脉搏60次／分、呼吸20次／分、血压160／100mmhg；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼活动自如，无复视，未见眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏；颈软，双肺呼吸音清，心率60次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，未及包块，四肢肌张力未见明显异常，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，深浅感觉无明显异常。病理征未引出。入院诊断：1.急性左侧小脑出血；2.高血压病。入院后予吸氧、脱水降颅压、止血、降压、改善脑循环等处理。2013年3月5日16时，戴秀玉突发意识障碍，呼吸停止，心跳微弱，查体：深昏迷，双瞳孔散大固定，双肺听诊无呼吸音，心率40次／分，疼痛刺激四肢未见活动。急予“肾上腺素”1mg静推，“尼可刹米”1mg静推，同时予气管插管及球囊辅助呼吸，心电监测提示：血压148／101mmhg，心率80次／分，血氧饱和度90％，抢救过程中血压下降至83／61mmhg，予“多巴胺”20mg静推后血压上升至129／95mmhg，之后血压再次下降至73／45mmhg，再次予“多巴胺”20mg静推，之后予“多巴胺”60mg静脉泵持续应用，并予碳酸氢钠125ml静滴。医院请神经外科会诊考虑生命体征不稳定，若病情允许行颅脑CT检查，并建议转内科ICU。医院征得戴秀玉家属同意后转内科ICU治疗，转科时戴秀玉神志深昏迷，经鼻气管插管接球囊辅助呼吸，查体见全身皮肤多发淤血斑，过床后立即予接呼吸机辅助呼吸，心电监测显示无自主呼吸，无创血压测不出，立即予“NS60ml＋多巴胺180mg”持续泵入升压处理后血压仍不稳定，波动于70
--90／40--50mmhg。为进一步监测血压情况，医院征得戴秀玉家属同意后予行“右侧股动脉穿刺置管”行有创血压监测，有创血压波动于56--79／27--
54mmhg，予加用“NS60ml＋去甲肾上腺素18mg”联合升压后血压有所上升。转入内科ICU后继续予止血、促醒、营养神经、抑酸、补液等对症支持，查乳酸：9.0mmol／L，B型钠尿肽测定：15pg／ml，急诊肌红蛋白158.2ng／ml，肌钙蛋白I0.48ng／ml，急肾功电解质＋急心肌酶（20130305）：谷草转氨酶112.0U／L，乳酸脱氢酶8029U／L，肌酸激酶同工酶37.00U／L，钾2.12mmol／L。之后，戴秀玉右侧股动脉穿刺处出现持续性渗血，经压迫止血后出血无明显好转，结合其全身皮肤多发淤血斑，急查凝血：凝血酶原时间20.2秒，凝血酶原时间国际单位1.63，纤维蛋白原0.54g／L，活化部分凝血活酶时间23.4秒，3P试验：阳性，D二聚体11084ng／ml。医院考虑并发“DIC”，并将病情告知戴秀玉家属。急查血常规：白细胞总数152.3×109／L，嗜中性粒细胞总数142.3×109／L，嗜中性粒细胞比例93.4％，血红蛋白69g／L，血小板总数47×109／L。医院结合戴秀玉病情进展，考虑“急性白血病颅内出血可能性大”。戴秀玉经上述治疗后仍无自主呼吸，瞳孔为8mm，血压波动于60
--90／42--
65mmHg。医院考虑戴秀玉病情危重，预后差，再次将戴秀玉病情告知戴秀玉家属。戴秀玉家属商量后决定放弃治疗，于2013年3月5日23时办理自动出院，花了医疗费3942.65元。出院情况：戴秀玉神志呈深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约8mm，对光消失。出院诊断：1.急性左侧小脑出血并脑疝形成；2.心肺复苏术后；3.血象异常原因待查：急性白血病可能性大；4.弥漫性血管内凝血；5.高乳酸血症；6.低钾低钙血症；7.窦性心动过速。戴秀玉出院后，于2013年3月5日死亡。2013年3月7日，戴秀玉被火化。2013年4月19日及2013年5月18日，长泰县卫生局对许炎雄中西医结合诊所的执业情况进行监督检查，并对检查中发现的问题向该诊所发出鉴定意见书。2013年4月22日，长泰县卫生局对许炎雄进行了询问。2013年10月21日，原告李坤木、李伟民、李娜向本院提起诉讼，并申请对许炎雄的医疗行为有无过错、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行司法鉴定。双方经协商，一致同意委托厦门市医学会进行鉴定。2014年2月27日，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出厦门医鉴（损害）（2014）8号《医疗损害技术鉴定意见书》，专家鉴定组分析认为：1.根据长泰县社会医疗机构门诊日志所记载的鼻塞、咽痛、痰多、发热等现象，许炎雄中西医结合诊所对患者戴秀玉诊断“上呼吸道感染”成立，但其处方存在不规范使用抗生素的情况，不符合卫生部抗菌药物临床使用指导原则；2.根据患者头晕、左侧肢体无力症状，查体左侧肢体肌力3级，结合长泰县医院头颅CT检查提示左小脑出血，可诊断“急性左侧小脑出血”；患者入住漳州市医院当日下午16时突发意识障碍，呼吸停止，经抢救后办理自动出院，最终死亡。根据患者存在出血倾向，结合凝血指标、3P试验、D
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二聚体、血常规等检查结果，考虑“急性脑出血并脑疝形成、弥漫性血管内凝血（DIC）”，且合并“白血病”的可能性大；3.医方在诊疗过程中尚存在以下不足：未书写门诊病历，不符合卫生部医疗机构病历管理规定；4.因医患双方对患者就诊主诉与诊疗过程陈述不一致，且漳州市医院门诊及住院病历对患者主诉头晕、左侧肢体乏力时间记录亦不一致，又鉴定会上患方陈述长泰县医院头颅CT片已随患者焚毁，故专家鉴定组对患者左小脑出血时间无法认定；5.该患者未行尸体解剖，确切死因不能明确；根据目前病历资料，患者临床死亡原因考虑“急性左侧小脑出血并脑疝形成、DIC”。根据2013年3月5日长泰县医院CT诊断报告显示：左侧小脑见一约4.0cm×2.4cm×1.5cm高密度影，脑室、脑池、脑沟正常，中线结构居中；漳州市医院入院日常生活活动能力评定总分为95，表明2013年3月5日患者入住漳州市医院时小脑出血量不大，无手术指征，当时尚无病情危重的表现及依据；当日16时病情突然加重，专家鉴定组分析可能系再次脑出血并脑疝形成所致，再出血原因考虑与患者DIC凝血功能障碍、白血病等因素有关。脑疝形成、DIC属于临床急危重症，死亡率极高。综上所述，患者病情加重、最终死亡是其自身疾病发展所致，许炎雄中西医结合诊所存在的上述不足与患者病情突然加重、最终死亡无因果关系。因此，专家意见为：患者戴秀玉临床死亡原因考虑“急性左侧小脑出血并脑疝形成、弥漫性血管内凝血”。患者病情加重、最终死亡是其自身疾病发展所致，“许炎雄中西医结合诊所”诊疗过程存在的抗生素使用不规范、未书写门诊病历等过错与患者病情突然加重、最终死亡无因果关系。
另查明，戴秀玉的近亲属为：丈夫李坤木，儿子李伟民，女儿李娜。戴秀玉的父亲戴千乙于2009年3月12日死亡，母亲林瑞兰于2011年4月28日死亡。
再查明，被告许炎雄于2004年12月23日取得《医师资格证书》、于2007年4月29日取得《医师执业证书》、于2009年12月31日取得《专业技术职务资格证书》、于2010年5月30日取得《专业技术资格证书》。2012年2月13日，福建省长泰县卫生局颁发给许炎雄《医疗机构执业许可证》，机构名称为“许炎雄中西医结合诊所”，诊疗科目为“中西医结合科”，负责人为许炎雄，有效期自2012年2月12日至2015年2月11日止，地址是长泰县武安镇后洋新村165号。
上述事实，有双方当事人的陈述，原告李坤木、李伟民、李娜提供的长泰县公安局陈巷派出所出具的《证明》、长泰县卫生局的《询问笔录》、《福建省长泰县医院CT诊断报告》、被告出具的用药单、漳州市医院的《门诊病历》、《24小时内入出院记录》、《疾病诊断书》、《日常生活活动能力评定》、《APACHEII评分表》、《重症监护室呼吸机记录单》、《内科ICU护理记录单》、《入出院护理评估单》、《健康教育记录单》、《内科护理记录单》、《心电图检查报告单》、《住院放射诊断报告单》、《检验科报告单（二）》、《长期医嘱单》、《短期医嘱单》、《体温单》、《病危通知》、《入住重症监护病房（ICU）同意书》、《特殊治疗知情同意书》、《带管出院知情同意书》、《自动出院或转院告知书》、《福建省医疗机构住院收费票据》、《住院病人每日清单》、《火化证》；被告许炎雄提供的《医疗机构执业许可证》正本及副本、《医师执业证书》、《医师资格证书》、《专业技术资格证书》、《专业技术职务资格证书》、《护士执业证书》、《长泰县社会医疗机构门诊日志》及处方单、《福建省长泰县医院CT诊断报告》、漳州市医院的《门诊病历》、《日常生活活动能力评定》、《入出院护理评估单》、《健康教育记录单》、《短期医嘱单》、《病危通知》、《24小时内入出院记录》、《疾病诊断书》、《监督意见书》，厦门市医学会作出的厦门医鉴（损害）（2014）8号《医疗损害技术鉴定意见书》等证据证明。上述证据，均经庭审举证质证，本院审查，可作为本案认定的依据。
本院认为，构成医疗损害侵权责任的要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。被告许炎雄有取得相应的执业资格，其负责经营的“许炎雄中西医结合诊所”也有取得医疗机构执业许可证，故被告在诊所对戴秀玉进行诊断治疗活动属诊疗行为。戴秀玉在被告经营的诊所治疗后，于2013年3月5日到长泰县医院作了CT检查，于当日到漳州市医院住院治疗，于当日23时放弃治疗并办理自动出院后死亡，存在损害后果。关于被告许炎雄的诊疗行为与戴秀玉的死亡之间是否存在因果关系的问题，根据厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出的厦门医鉴（损害）（2014）8号《医疗损害技术鉴定意见书》，专家意见为：患者戴秀玉临床死亡原因考虑“急性左侧小脑出血并脑疝形成、弥漫性血管内凝血”；患者病情加重、最终死亡是其自身疾病发展所致，许炎雄中西医结合诊所诊疗过程存在的抗生素使用不规范、未书写门诊病历等过错与患者病情突然加重、最终死亡无因果关系，故被告许炎雄的诊疗行为与戴秀玉的死亡之间没有因果关系，不构成医疗损害侵权，不应承担赔偿责任。因此，三原告认为，被告许炎雄严重不负责任，对戴秀玉作出错误的诊断意见，并对戴秀玉实施错误的治疗措施，延误了戴秀玉的病情，使戴秀玉的病情未能得到及时正确的治疗，导致戴秀玉死亡，应承担赔偿责任，该主张缺乏事实和法律依据，不予支持。而被告许炎雄认为，其诊疗行为与戴秀玉死亡无因果关系，不应承担任何责任，并要求驳回原告的诉讼请求，该辩称有事实和法律依据，应予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告李坤木、李伟民、李娜的诉讼请求。
本案受理费人民币503.45元，依法减半收取为人民币251.73元，由原告李坤木、李伟民、李娜负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。
审判员 蒋龙勇
二〇一四年十一月十三日
书记员 施晓娟
附注：引用的主要法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。