乌鲁木齐铁路运输法院民 事 判 决 书（2014）乌民初字第254号原告：新疆金盛元运输有限公司，组织机构代码：69342377—7。住所地：乌鲁木齐市米东区石化街道办事处米东大道东侧东山大道北侧宇祥综合楼*层。负责人：李兴刚，该公司经理。委托代理人：金建成，新疆方舟律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司乌鲁木齐市中心支公司，组织机构代码：66060644—6。住所地：乌鲁木齐市沙依巴克区克拉玛依西路***号办公大楼***层。负责人：桑晓玲，该公司总经理。委托代理人：闵慧斌。原告新疆金盛元运输有限公司（下称金盛元公司）诉中国平安财产保险股份有限公司乌鲁木齐市中心支公司（下称平安保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年8月8日受理后，依法由审判员王属军独任审判，公开开庭审理。原告的委托代理人金建成及被告的委托代理人闵慧斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金盛元公司诉称，2013年9月8日，原告的新A962**号货车（原告为新A962**号货车在被告处投保交强险和商业保险，保险期间均从2013年6月25日0时起至2014年6月24日止）在米东区将李皖妮撞伤，原告司机负全部责任。李皖妮住院期间共支付医疗费用130000余元，其中原告垫付42000元。李皖妮于2014年3月将相关被告诉至米东区法院，经调解，被告在交强险和商业险的限额内支付李皖妮94155.94元（不包括原告垫付的42000元）。原告向被告申请对垫付的4200元医疗费予以赔偿，被告于2014年6月底向原告帐户汇入35700元理赔款，其中扣减保险赔款6300元。就扣减费用多次和被告交涉未果。请求法院依法判决令：1、被告支付原告保险赔款6300元；2、案件受理费由被告负担。被告平安保险公司辩称，对原告陈述的车辆在我处投保，发生交通事故的事实均予以认可。原告向我公司提出索赔申请，我公司经审核，按照国家相关标准及保险条款扣减了6300元自费药的费用，所以我公司对原告的赔偿是合理的。经审理查明，2013年9月8日下午四点左右，原告的新A962**号货车在米东区古河路由南向北行驶时，将李皖妮撞伤，乌鲁木齐市公安局交警支队米东区大队做出的道路交通事故认定书［乌公交认字（2013）第00093号］，原告司机负全部责任。原告为新A962**号货车在被告处投保交强险和商业保险，保险期间均从2013年6月25日0时起至2014年6月24日止。为治疗受伤者李皖妮，共支付医疗费136155.94元。其中原告垫付医疗费42000元。经乌鲁木齐市米东区人民法院（2014）米东民少初字第12号民事调解书调解，被告平安保险公司承担了李皖妮住院费、伙食费、护理费、医疗费、交通费合计94155.94（不含原告垫付的42000元）元。原告向被告申请对垫付的42000元医疗费予以赔偿，被告于2014年6月将35700元的保险赔偿款汇入到原告的帐户上，但是扣减了被告认为治疗李皖妮时花费的自费药6300元。原告与被告多次交涉要求被告赔偿被扣减的6300元未果，故起诉到法院要求被告赔偿。以上查明的事实有乌鲁木齐市公安局交警支队米东区大队做出的道路交通事故认定书［乌公交认字（2013）第00093号］、乌鲁木齐市米东区人民法院民事调解书［（2014）米东民少初字第12号］、保险单、机动车辆保险简易赔案审批表、费用明细表、庭审笔录予以证实。本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等合理支出。交通事故发生后，原告金盛元公司为受伤者李皖妮垫付医疗费42000元。由于原告金盛元公司为新A962**号货车在被告平安保险公司处投保交强险和商业保险。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（一）（二）款规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，原告起诉保险公司的，保险公司应先在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分，由商业险在责任限额内予以赔偿。因此，被告平安保险公司应当在交强险和商业险限额内对原告金盛元公司垫付的42000元全部予以赔偿。但是被告只赔偿原告医疗费35700元，剩余的6300元医疗费以原告使用了自费药为由不予赔偿。被告平安保险公司依据的是《机动车辆保险条款（2009版）》第十七条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。交通事故中，受害人在通常情况下不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物，且其治疗需要何种药物是由医生根据病人的病情决定的，原告是不能控制也没有理由去控制。患者有时需要使用没有纳入社保用药范围的药物。故以不可归咎被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允，保险公司仅以药物属自费药为由拒赔，该理由不能成立。此外，保险条款中关于自费药可免予赔付的条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条条款无效”的规定，故该条款无效。因此，在被告平安保险公司未能证明受害人所服用的药物是用于治疗与事故无关的疾病的情况下，被告平安保险公司对于保险合同约定的疾病范围内的自费药都应当履行赔付义务。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国合同法》第四十条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（一）（二）款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司乌鲁木齐市中心支公司于判决生效后十日内向原告新疆金盛元运输有限公司支付医疗费6300元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元，减半收取25元（原告新疆金盛元运输有限公司已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司乌鲁木齐市中心支公司负担。如不服本判决，可在收到判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。审判员  王属军二〇一四年九月十八日书记员  米热班相关法条：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方权利的，该条款无效。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第（一）（二）款同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿：（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时进行判决。第二百五十三条被执行人未按照判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。