安徽省芜湖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）芜中民一终字第00455号
上诉人（原审原告）：杨秀杰，男，汉族，住安徽省。
上诉人（原审原告）：杨凡，男，汉族，住安徽省。
上诉人（原审原告）：王次寿，男，汉族，住安徽省。
上诉人（原审原告）：沈相公，女，汉族，住安徽省。
上述四上诉人共同委托代理人：殷俊，安徽真见律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：芜湖市中医医院，住所地安徽省芜湖市镜湖区。
法定代表人：彭俊宇，该院院长。
委托代理人：王夷，该院工作人员。
上诉人杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公因与被上诉人芜湖市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院于2015年1月7日作出的（2014）镜民一初字第00760号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年8月6日公开开庭进行了审理。上诉人杨秀杰及其与杨凡、王次寿、沈相公的共同委托代理人殷俊，被上诉人的委托代理人王夷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：死者王芸系杨秀杰之妻，杨凡之母，王次寿和沈相公的女儿。2013年11月8日13时27分许，王芸因“呕吐、稀便”前往芜湖市中医医院急诊就诊，查“神志清，精神一般，家属扶入诊室，言语清晰，应答切题，呼吸平稳，唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR：80次／分，律齐，腹软，中上腹压之不适，麦氏点压痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音活跃，脉弦”，西医诊断“腹泻原因待查：1、胃肠炎？2、刺五加药物反映？”，芜湖市中医医院给予血生化、电解质检查，后留院观察。14：20分许，王芸出现神志不清、呼吸不规则，即送入抢救室抢救，病程中，患者处于昏迷状态，后行头颅CT平扫检查显示：左侧小脑出血，左小脑硬膜下出血，双侧小脑低密度改变，四脑室压闭，环池消失，幕上脑室，侧脑室扩张。芜湖市中医医院遂向患者家属下发了病危通知书，随即转入脑外科病房，并予以侧脑室钻孔引流术等治疗。2013年11月14日，王芸死亡，死亡诊断：其中中医疾病诊断为中风、证候诊断为中脏腑；西医诊断为枕骨大孔疝、左小脑出血、左小脑硬膜下出血、出血性脑梗死待查。在审理过程中，杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公就芜湖市中医医院的医疗行为是否存在过错；王芸死亡与其治疗是否存在困果关系及参与度分别提出鉴定申请，同时杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公申请在南京医科大学进行鉴定，芜湖市中医医院表示同意。后经该院委托，南京医科大学司法鉴定所对本案涉及的医疗过错、因果关系及参与度进行了鉴定，并出具了南医大司鉴所（2014）书鉴字第158号司法鉴定意见书。分析认定：王芸系中年女性，从急诊入院到病情变化，仅50多分钟，病情变化迅速，院方对王芸的医疗行为存在以下过失：1）2013年11月8日13时27分患者因病到急诊科就诊，主诉为“呕吐1次、稀便3次”，院方虽然对患者进行了问诊和查体，但诊断思路不宽，未对患者的体温、血压等基本生命体征进行检查、记录；2）对有呕吐主诉的患者，院方未考虑鉴别诊断，既无神经系统检查、记录，也未完善相关检查（如头颅CT等）；3）14：20之前患者在门急诊留观期间亦未见院方的相关记录，反映该院对此急诊患者未尽谨慎注意义务，存在诊疗过失。院方对王芸在病情变化后的处理，包括抢救室、脑外科住院期间的诊疗过程未发现违反常规之处。综上，芜湖市中医医院存在对王芸急诊就诊时的病情重视不够、对其预后估计不足、诊疗思路局限、体检及病情观察不细致的诊疗过失。据此，南京医科大学作出了：芜湖市中医医院存在对王芸急诊就诊时的病情重视不够、对其预后估计不足、诊疗思路局限、体检及病情观察不细致的诊疗过失；对王芸疾病的及时治疗、最终死亡有间接、次要不利影响，考虑院方诊疗过失参与度为16%-25%（仅供法庭参考）。芜湖中医医院支付鉴定费8000元。双方对上述鉴定结论不服，均申请重新鉴定。死者王芸系1963年7月29日出生，2013年11月14日死亡。王芸死亡时，其父母王次寿、沈相公年龄分别为76周岁、72周岁，二人共有五个子女（含死者王芸）。因索赔未果，杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公遂诉请：芜湖市中医医院退还其检查费、医疗费7000元并赔偿王芸的死亡赔偿金462280元、丧葬费23903元、被扶养人生活费68700元、精神抚慰金50000元，上述共计611883元。
原审法院认为：医疗损害赔偿责任为特殊侵权责任，其应符合侵权责任的构成要件，损害行为与损害结果之间须存在因果关系。死者王芸于2013年11月8日13时27分许因“呕吐、稀便”到芜湖市中医院急诊就诊，在此期间仅给予了王芸血生化、电解质的相关检查，未对患者的体温、血压等基本生命体征进行检查、记录。同时对于王芸主诉的呕吐症状未考虑鉴别诊断，既无神经系统检查、记录，也未完善相关检查，在王芸留院观察期间院方对于王芸的病情也无任何相关的观察记录，未尽谨慎注意义务，存在一定的过失，应承担一定的赔偿责任。同时根据法律规定，当事人对人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须符合下列情形之一：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；鉴定程序严重违法的；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。而双方分别提出的重新鉴定申请的理由均不符合法律规定上述重新鉴定的条件，故对提出重新鉴定申请的主张及辩称，均不予采信。结合南京医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见和王芸的实际病情，同时考虑医疗行为本身的不确定性和医疗风险的合理承担，该院确定芜湖市中医院对王芸的死亡承担25%的赔偿责任。对于杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公的各项损失确认如下：1、医疗费7000元，首先，杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公未能提供相关的医疗费票据；其次，既使该费用已实际发生，也是在治疗王芸原发病过程中产生的，且院方对王芸在病情变化后的处理、包括抢救室、脑外科住院期间的诊疗过程未发现违反常规之处，故对该部分损失不予以支持。2、死亡赔偿金462280元（23114元／年×20年）。3、丧葬费23903元（47806元／年÷12×6）。4、精神抚慰金50000元。5、被扶养人生活费共计14885元，其中王次寿为5725元［（5725元／年×5年）÷5］，沈相公为9160元（5725元／年×（20年-12年）÷5］。综上，2-5项损失（死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费）共计551068元。结合双方所承担的责任比例，芜湖市中医医院应当赔偿上述各项损失137767元（551068元×25%），超出部分的请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第二款、第十八条、第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：芜湖市中医医院于判决生效之日起十日内赔偿杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公各项经济损失共计137767元。案件受理费减半收取4960元，杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公负担3843元，芜湖市中医医院负担1117元；鉴定费8000元由芜湖市中医医院负担（双方各自负担的诉讼费于本判决生效后三日内交至该院）。
杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公上诉称：一、一审认定事实错误。（一）被上诉人提交的急症留观病历、病情记录单、病情汇报、住院病历等相关证据，均系事后伪造，不能作为定案依据；一审没有对上诉人的意见予以认定。（二）一审中对上诉人提交的监控视频录像、硝酸甘油说明书、医疗费发票等证据进行质证，但未予认证。二、被上诉人医疗过程中存在过失，且事后伪造、篡改病历，根据侵权责任法第五十八条，应当推定被上诉人对患者王芸的死亡承担全部责任。（一）被上诉人对王芸的治疗行为属误诊；（二）留院观察阶段院方违反留观最基本诊疗规则，延误了病情；（三）抢救不及时，使用了颅内高压症患者禁忌使用药品硝酸甘油注射液，加速病情恶化，且侵犯了患者的知情权。三、司法鉴定以伪造的病历为依据，程序违法，鉴定结论依据不足，不能作为定案的依据，应准许重新鉴定。综上，请二审法院撤销原判，依法改判被上诉人承担全部赔偿责任或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。
芜湖市中医医院辩称：一、被上诉人对王芸的施治医疗行为原则上无民法意义上的过错。1、对患者到急诊内科就诊期间，院方处置无不当。患者入院神志清楚、应答切题，具有消化道症状，生化检查结果支持对其胃肠炎及刺五加药物反应诊断。2、关于测血压问题，就急诊科而言，相关检查必须根据患者病情需要而选择，据病历记载患者无高血压、冠心病、糖尿病病史，无生命体征不稳情况，原审司法鉴定意见显然是一种事后评价态度。3、患者突发的脑出血症状，是其自发性疾病导致的后果，并非医疗行为所致。4、关于抢救过程，并无不当，患者出现心肌缺血症状，使用小剂量硝酸甘油完全必要。二、患者王芸不幸病故是其自身疾病所致，与院方医疗行为无因果关系。就诊时患者王芸并无脑出血症状，40分钟后突发昏迷，后CT检查证实其罹患小脑出血，病发突然，遂予以转院方脑外科及时处置，不存在误诊。三、关于原审司法鉴定及判决结果。被上诉人认为司法鉴定意见依据不足，对判决虽感到委屈，但出于息事宁人，未提起上诉。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公向本院申请对医疗过错司法鉴定进行重新鉴定。经审核，上诉人申请重新鉴定，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条相关规定，故不予准许。
本院查明的事实同一审。
本院认为：患者王芸因病到芜湖市中医医院急诊科就诊，被上诉人应依据有关诊疗规范尽到相应的诊疗义务，但接诊的医务人员对急诊患者王芸的基本生命体征的检查不全面，忽视对其血压的测量；此后，在王芸留院观察过程中，有关医护人员也未能进行规范管理，显然未尽到合理的注意义务。此外，根据相关病历记载，王芸入院50分钟左右即发生昏迷，可见其病情凶险，院方虽进行了有针对性的救治，但在鉴别诊断方面思路不宽，未能尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。南京医科大学司法鉴定所鉴定认为被上诉人对王芸的诊疗活动，存在对其病情重视不够、对预后估计不足、诊疗思路局限、体检及病情观察不细致的医疗过失并无不当，原审予以采信正确。上诉人上诉称被上诉人诊疗中存在误诊、伪造病历，无事实依据，本院不予认可。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十六条、第五十七条相关规定，芜湖市中医医院依法应承担相应的赔偿责任。鉴于患者王芸自身罹患小脑出血等严重颅脑疾病，病情凶险，预后差，转归的常见结局即死亡，损害结果与其自身疾病存在直接因果关系，故上诉人上诉主张芜湖市中医医院应对有关损失承担全部赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不予认可。但综合审理情况，并结合本案司法鉴定意见，本院认为芜湖市中医医院承担的相应责任以30%为宜，故对原审相应认定作适当调整。综上，芜湖市中医医院应赔偿杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公165320.4元（551068元×30%）。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
变更安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2014）镜民一初字第00760号民事判决为：“芜湖市中医医院于判决生效之日起十日内赔偿杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公各项经济损失共计人民币165320.4元。”
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4960元，由杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公负担3472元，芜湖市中医医院负担1488元；鉴定费的负担，按一审判决执行。二审案件受理费8412元，由杨秀杰、杨凡、王次寿、沈相公负担5888元，芜湖市中医医院负担2524元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 侠
审 判 员 孙 俊
代理审判员 后 伟
二〇一五年九月十一日
书 记 员 季学婷
附：本案适用法律条款
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。