江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第5233号
上诉人（原审原告）戚邦金，张集矿职工。
委托代理人李复东，江苏润诚律师事务所律师。
委托代理人李淑珍，徐州马楼向阳造纸厂仓库保管。
被上诉人（原审被告）徐州矿务集团总医院，住所地本市煤建路32号。
法定代表人鹿德智，该院院长。
委托代理人李海燕，该院调解办副主任。
委托代理人崔铁军，该院法律顾问。
上诉人戚邦金因与被上诉人徐州矿务集团总医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2014）泉民初字第2903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月11日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年4月30日，戚邦金因“发现左肾囊肿一月”入住徐州矿务集团总医院，入院诊断：左肾囊肿。2012年5月2日戚邦金左肾盂旁囊肿，行“腹腔镜左肾囊肿去顶术“治疗，手术近结束时损伤左肾分支静脉，镜下止血努力失败，改开放手术修补分支的损伤静脉，术后予以抗炎、止血、输液，营养支持治疗。术后第二天（××）17时戚邦金腹胀渐加重，B超查见腹腔内液性暗区，腹穿见不凝血性液体，考虑脾脏等损伤可能，积极补液输血处理，急诊行“剖腹探查术”，术后补液输血抗炎等处理。肠蠕动一直未恢复，胃肠减压、灌肠、多次普外科会诊，考虑麻痹性肠梗阻，腹胀明显、无腹膜炎体征。CT示小肠胀气积液扩张明显。××，戚邦金突感腹痛并全腹部扩散，出现腹膜炎体征，怀疑小肠穿孔，急诊再次剖腹探查术，术中见腹腔内肠内容物，空回肠粘连炎症，无法松懈，行“粘连小肠切除术＋小肠残段端侧吻合术”，术后抗炎输血输液、抑制肠液、抑制胃酸等分泌处理，血、痰培养出现鲍曼不动杆菌、酵母菌感染，更换抗生素加强抗炎、输血、白蛋白、TPN等治疗。术后第二天（2012年5月16日）戚邦金出现肛门排除暗红色血便，积极输血处理，便血量渐增加，血压在输血后尚能稳定。2012年5月19日戚邦金出现血压不稳定，普外科会诊和附院普外科会诊认为小肠吻合口出血可能性，急行“剖腹探查术＋空肠造瘘术＋吻合口处部分小肠切除术”，术后抗炎、抗真菌、输血术白蛋白输液、TPN、胃肠减压等治疗，术后逐渐恢复，进食。转入病房后，患者营养不良性肌肉萎缩，小肠液丢失等原因××，并出现胆汁淤积，多科会诊处理，渐好转。2012年6月23日戚邦金出现呕吐、右上腹部剧痛、高热，普外科会诊考虑胆囊炎，CT示胆囊肿大明显，抗炎等治疗，渐好转，胆红素降至40ng／ml，转氨酶恢复正常，但戚邦金间断有腹胀、干呕、右上腹疼痛。2012年6月30日戚邦金家属要求转外地治疗，于2012年7月3日顺利转入南京医科大学第二附属医院消化中心继续治疗，诊断：空肠造萎术后胆囊炎、肝囊肿、腰椎间盘突出症。2012年8月1日，行“胆囊切除＋空肠造瘘回纳术”，手术过程顺利，术后安返病房。术后予抗感染、止血等治疗。2012年9月4日，戚邦金治愈，病情稳定，出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，适度运动；2、至当地医院继续治疗；3、如有不适及时就诊。
戚邦金于2012年4月30日在徐州矿务集团总医院入院治疗，2012年7月5日出院，实际住院66天，花费医疗费323239.33元；2012年7月3日戚邦金在南京医科大学第二附属医院入院，2012年9月3日出院，实际住院62天，花费医疗费168717.84元。以上两次住院戚邦金共花费医疗费491957.17元，戚邦金支付住院押金2000元，其余均由徐州矿务集团总医院支付。
经戚邦金申请，原审法院委托徐州市医学会对该病例进行医疗损害鉴定，徐州市医学会于2013年4月25日作出徐州医损鉴（2013）014号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：1、××影像资料（2012年4月19日外院CT）医方左肾囊肿诊断明确，选择腹腔镜左肾囊肿去顶术恰当。该例术中损伤左肾静脉分支，系医方手术操作失误造成，后医方予开放修补肾静脉，保护肾功能符合医疗原则，目前患者左肾功能正常（尿素7.86mmol／L，肌酐90umol／L，243umol／L）。2、××患者出现心率增快，腹胀明显，床边彩超提示腹腔中量积液，左肾周积液，腹穿见不凝血，考虑活动性出血可能，急行剖腹探查＋左肾周血肿清除术＋引流。术后出现肠麻痹性肠梗阻、肠功能障碍，××患者突然出现腹胀加重，全腹针刺样疼痛，引流见小肠液，急行剖腹探查＋肠粘连松解术＋小肠部分切除术一期吻合，医方行一期吻合后出现吻合口出血属于常见并发症，目前患者营养状态良好，无贫血、无低蛋白血症。3、患者术后出现腰痛，左下肢肌力改变，与患者腰椎退行性病变有关，与医方的诊疗行为无因果关系。专家意见为：患者戚邦金术中左肾静脉分支受损，系医方手术操作失误造成，是××患者左肾静脉分支损伤的直接因素，目前患者肝肾功能、血常规正常，营养状况良好，参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例不构成伤残等级。
戚邦金不服该鉴定意见，向江苏省医学会提出鉴定申请，江苏省医学会于2014年4月11日作出江苏医损鉴（2013）147号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：医方诊疗行为中的过错：1、××医学影像片提示在囊肿周围存在两支变异血管（静脉），医方对此变异认识不足，且在术中未予以足够关注，误将该变异血管当做“囊肿”处理，损伤了变异血管，引起术后大出血。2、医患双方沟通不足。第一次微创手术因术中出血而改开放手术，未再次向患方行告知义务；且24小时内非计划再次手术亦无医方相关部门的审批手续。3、患者于术后出现腹部胀痛，心率加快等休克表现，行腹腔穿刺为不凝血液，考虑系腹腔活动性出血、渗血可能。行剖腹探查术及左肾周血肿清除＋引流术虽存在必要性，但××原因系医方第一次手术中止血不彻底所致。4、××患者再次出现腹痛以及引流液中有肠液，考虑出现肠破裂；鉴于此医方行剖腹探查、肠粘连松解＋小肠部分切除术一期吻合术，这些处理措施未违反临床诊疗规范；××患者二次手术后出现上述临床症状与前两次手术术前准备不充分、手术时间偏长、术中误伤血管、吻合口止血处理不力、腹腔感染、水电解质紊乱、营养支持不充分及术后肠粘连等因素有关。因果关系分析：1、患者目前存在部分小肠切除，2次共切除99㎝（90㎝＋9㎝），该损害后果与医方诊疗行为中的上述过错存在因果关系。2、患者目前存在腰骶部退行性变××的双下肢功能障碍，系自身生理退变引起，外院已有明确诊断（腰椎间盘突出），此与医方诊疗行为无因果关系。3、患者于外院行胆囊切除术，究其原因系医方诊疗过错行为造成的患者全身抵抗力下降与其自身××（胆囊炎症）所致，故与医方过错行为存在一定的因果关系，但此损伤属于多因素结果。4、综上所述，患者目前损害后果（小肠切除及胆囊切除）与医方诊疗行为中的过错存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者戚邦金伤残等级为十级。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者戚邦金伤残等级为十级；徐州矿务集团总医院诊疗行为××患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。
2014年4月8日，经戚邦金向原审法院提出申请，原审法院函告江苏省医学会要求补充鉴定：1、戚邦金的后续治疗费用；2、戚邦金的误工期限、护理期限、营养期限。江苏省医学会于2014年6月16日作出江苏医损鉴（2014）147-1号《戚邦金医疗损害鉴定案件三期鉴定》，内容为：××患者目前鉴定会时现场体检情况及临床治疗经验建议：休息期120天，营养期90天，护理期60天。戚邦金两次鉴定支出鉴定费5400元。
在案件审理过程中，原审法院函告江苏省医学会对于戚邦金三期的起始时间从何时开始计算。江苏省医学会于2015年10月9日作出《关于戚邦金与徐州矿务集团总医院医疗损害纠纷一案三期鉴定起始时间的答复函》，内容为：依据现场体检参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者戚邦金伤残等级为十级。××患者鉴定会时现场体检情况及临床治疗经验建议：休息期120天，营养期90天，护理期60天；××患者出院之日起开始计算。
庭审中，双方确认，戚邦金自南京医科大第二附属医院出院后仍然在徐州矿务集团总医院处住院至2012年年底。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，且与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应承担侵权责任。本案中，经江苏省医学会对涉案医疗争议做出的医疗损害鉴定认为，患者戚邦金伤残等级为十级，徐州矿务集团总医院诊疗行为××患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。双方对该鉴定意见均予以认可，且该鉴定结论依据充分，具有较高的科学性和公正性，可以作为认定案件事实的依据。故，依据医疗损害鉴定书的分析说明和专家意见，酌定由徐州矿务集团总医院对戚邦金因本次手术治疗所××的合理损失承担80%的民事赔偿责任。
戚邦金的合理损失综合认定如下：1、戚邦金主张在南京出院后产生后续医药费33205.44元，徐州矿务集团总医院对此有异议，经核实医药费票据后确认戚邦金因后续治疗花费的合理医药费金额应为18073.44元，徐州矿务集团总医院应支付戚邦金因其后续治疗所产生的医药费80%的部分，即14458.75元。2、××江苏省医学会的鉴定意见及补充答复，戚邦金的误工期、营养期、护理期还应包括自2012年4月30日入住徐州矿务集团总医院治疗时起计算至其自2012年9月3日从南京医科大第二附属医院出院之日止126天的期间。故戚邦金的误工期应为246天、护理期为186天、营养期为216天。××戚邦金单位张集煤矿机运工区出具的证明及工资结算明细表，戚邦金平均月工资为3079.4元，戚邦金的误工费为25251.08元（3079.4元／30天×246天）；××戚邦金妻子李淑珍及儿子戚明全单位徐州向阳纸业有限公司出具的证明及工资发放表，李淑珍的平均月工资为3417元，戚明全的平均月工资为4300元，结合南京医科大第二附属医院出具的护理证明，戚邦金的护理费为39245.4元（3417元／30天×126天＋4300元／30天×126天＋3417元／30天×出院后60天）；营养费为3240元（15元／天×216天），误工费、护理费、营养费三项合计67736.48元，徐州矿务集团总医院应承担80%的部分为54189.18元。对于徐州矿务集团总医院抗辩戚邦金在治疗期间有一级护理和在ICU期间不需要护理的意见，考量到戚邦金家属在治疗期间应予以陪护的实际情况以及正常的情理习惯，对此抗辩意见不予采纳。3、戚邦金要求徐州矿务集团总医院支付住院伙食补助费2268元（18元／天×126天），符合法律规定，予以确认，徐州矿务集团总医院应支付原告的住院伙食补助费为1814.4元。4、戚邦金在住院期间，需要家人的照顾和陪护，其主张交通费、住宿费应为治疗期间而产生的合理费用，依据戚邦金提供的证据酌定徐州矿务集团总医院向戚邦金支付交通费、住宿费1500元。5、关于戚邦金要求徐州矿务集团总医院支付通讯费用的请求，无法律依据，不予支持。6、关于戚邦金主张的复印费，徐州矿务集团总医院认可按照2角一张进行计算，故酌定支持600元。7、对于戚邦金主张的伙食费960元因已经包含在住院伙食补助费中，且该请求无法律依据，应予以驳回。8、戚邦金主张残疾辅助器具费560元，徐州矿务集团总医院对此予以认可，故徐州矿务集团总医院应支付原告戚邦金残疾辅助器具费448元。9、戚邦金要求徐州矿务集团总医院支付其支出的成人尿裤费7200元，庭审中戚邦金虽未提供相应的证据，但××戚邦金的病情以及治疗情况，酌定支持2000元。10、关于戚邦金主张的便盆一个38元，应系戚邦金治疗期间产生的合理费用，徐州矿务集团总医院应支付戚邦金30.4元。11、经鉴定戚邦金构成十级伤残且无丧失劳动或部分丧失劳动能力的证据，戚邦金主张徐州矿务集团总医院向其支付被抚养人生活费请求，于法无据，应予以驳回。12、戚邦金系非农业户口，且在徐州矿务集团有限公司张集煤矿运输工区工作获取生活来源，经鉴定戚邦金为十级伤残，戚邦金主张伤残赔偿金为65076元，符合法律规定，故徐州矿务集团总医院应支付戚邦金的伤残赔偿金为52060.8元。13、因徐州矿务集团总医院的过错××了本次医疗损害的发生，必然会给戚邦金造成精神上的损害，故戚邦金主张徐州矿务集团总医院向其支付精神损害抚慰金5000元，予以支持。综上，因徐州矿务集团总医院的过错责任造成戚邦金受到损害而产生的合理损失总计132101.53元。关于戚邦金主张徐州矿务集团总医院退还押金2000元的请求，符合法律规定，予以支持。综上，遂判决：一、本判决生效后十日内，徐州矿务集团总医院赔偿戚邦金132101.53元；二、本判决生效后十日内，徐州矿务集团总医院返还戚邦金住院押金2000元；三、驳回戚邦金的其他诉讼请求。
上诉人戚邦金不服上述民事判决，向本院提起上诉称：一、江苏省医学会的鉴定书违背客观事实，存在错误，戚邦金在收到该鉴定书后即向中华医学会申请继续鉴定，因考虑时间漫长、条件所限，无奈之下才撤回申请，但并不能表明戚邦金认可鉴定书中的错误；鉴定材料中明确记载第一次切除小肠109公分，第二次切除9公分，两次共切除118公分，鉴定书仅认定切除99公分，显然错误；戚邦金在历次入院前体检中均未发现腰椎间盘突出的问题和胆囊存在问题，戚邦金腰部退行性病变××的双下肢功能障碍是因为徐州矿务集团总医院诊疗失误至戚邦金高烧持续不退，采取物理降温，长期睡冰床引起的，而非自身生理退变引起，胆囊被切除也完全是因为徐州矿务集团总医院手术接连失误感染造成的。因此，戚邦金自身并无上述病证，其伤情与原发病灶无任何关联，完全是由于徐州矿务集团总医院在医疗过程中不断失误造成的。原审判决酌定徐州矿务集团总医院仅承担80%的责任，有失公平、公正。
二、原审判决对各项费用的计算及酌定不符合事实和法律规定。1、戚邦金从南京医科大学第二附属医院出院后并没有完全治愈，医嘱可以证明需要“至当地医院继续治疗”。戚邦金被拉回到徐州矿务集团总医院后，徐州矿务集团总医院一直没有采取进一步的治疗措施，戚邦金在徐州矿务集团总医院等待治疗，直到2013年2月9日戚邦金才从徐州矿务集团总医院出院。因此，鉴定意见所称三期的起始时间应从2013年2月9日开始，戚邦金自从南京医科大学第二附属医院出院至2013年2月9日从徐州矿务集团总医院出院的期间也应计算在全部三期的范围之内。同时，××司法解释的规定，误工、护理期限应当计算至定残日，原审判决不顾戚邦金现躺在床上不能动的事实，完全按鉴定意见处理三期问题，违背了公平、公正。2、戚邦金被拉回到徐州矿务集团总医院后，徐州矿务集团总医院一直没有采取进一步的治疗措施，在此期间，戚邦金××南京医科大医生的指导购买了33638.1元的药物，该部分医药费应由徐州矿务集团总医院承担。3、戚邦金在南京住院期间，应医疗机构的要求，应当加强营养，这种营养不是一般住院的伙食补助费所能满足的。戚邦金在南京住院期间在食堂订购了具有营养的伙食960元，原审判决未能综合考虑戚邦金伤情的严重性、病情的需要，一概不予支持，不符合情理。4、戚邦金在徐州及南京治疗期间，家属为照顾戚邦金，多次往返，由此产生的车费、通讯费、住宿费是客观存在的，戚邦金仅提供了一部分票据，实际发生的费用远不止这些。一审仅酌定1500元，违背客观事实。5、戚邦金自医疗损害发生后，伤情严重，无论在住院期间，还是在家至今，个人生活始终不能自理，使用成人尿裤7200元，一审酌定2000元，明显偏少。6、戚邦金因徐州矿务集团总医院的医疗过失构成伤残，严重影响了今后的生活。现仍躺在床上不能动，生活不能自理，无法照顾母亲，原审判决未支持被抚养人生活费，没有依据。7、戚邦金因本案两次医疗损害鉴定所需材料多少份都是清楚的，可以明确两次鉴定需复印病历病案共7＋9=16分，向法院提交一份，共计17份，每份370页，共计6290页之多，按一审认定的每页0.2元，尚需要1258元。一审酌定600元，明显偏袒徐州矿务集团总医院。8、鉴定费5400元，都应当由徐州矿务集团总医院负担。诉讼费2050元，应当××支持的数额比例来分配，一审判决让戚邦金负担2000元诉讼费，只让徐州矿务集团总医院负担50元诉讼费，分配不公。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判徐州矿务集团总医院赔付各项费用共计336415元，并承担本案一二审诉讼费用、鉴定费用。
被上诉人徐州矿务集团总医院辩称，关于百分之八十的比例问题，已经充分照顾上诉人的利益，一般情况下主要责任是百分之七十。关于三期费用的问题，其诉状上承认从南京回来后没有在我院住院。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本案的争议焦点为：一、一审法院认定被上诉人徐州矿务集团总医院承担百分之八十的责任是否适当。二、一审法院认定的各项费用是否适当。
二审期间，双方当事人均未提供新证据。
本院查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，一、徐州矿务集团总医院承担百分之八十的责任是否适当。本案医疗损害责任纠纷涉及医学专门性问题，相关问题已经徐州市医学会和江苏省医学会进行鉴定。戚邦金虽然主张江苏省医学会的鉴定意见违背客观事实，存在错误，其在收到该鉴定书后即向中华医学会申请继续鉴定，但其亦主张因考虑时间漫长、条件所限，无奈之下才撤回申请。对此，××《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条的规定，应当认定为戚邦金对相关诉讼权利进行了放弃，江苏省医学会的鉴定意见应当作为处理本案纠纷所涉及的医学专业问题的基本依据。因徐州市医学会的鉴定意见与江苏省医学会的鉴定意见在对有关问题的分析上存在一致之处，与此相关的徐州市医学会的鉴定意见对本案亦具有参考意义。
本案损害是因徐州矿务集团总医院在治疗戚邦金所患“左肾囊肿”而对其行“腹腔镜左肾囊肿去顶术”时，损伤戚邦金左肾分支静脉，并在其后采取救治措施而引发。对此过程，江苏省医学会的鉴定意见指出，“××医学影像片提示在囊肿周围存在两支变异血管（静脉），医方对此变异认识不足，且在术中未予以足够关注，误将该变异血管当做“囊肿”处理，损伤了变异血管，引起术后大出血”。徐州市医学会的鉴定意见更是明确指出，“该例术中损伤左肾静脉分支，系医方手术操作失误造成”。据此，可以认定，徐州矿务集团总医院作为实施医疗行为的专业机构，在对戚邦金采取“腹腔镜左肾囊肿去顶术”时，未能尽到专业上的谨慎和注意，操作失误，损伤变异血管，存在重大过失。同时应当注意，无论江苏省医学会的鉴定意见，还是徐州市医学会的鉴定意见，均未提及“变异血管”与“囊肿”在区分时存在医学认识困难、不易辨认和区分等问题，故应当认定戚邦金所患“囊肿”不存在可以减轻徐州矿务集团总医院医疗损害责任的因素。
徐州矿务集团总医院在上述手术操作失误后，即采取“镜下止血，努力失败后，改开放手术修补分支的损伤静脉，术后予以抗炎、止血、输液，营养支持治疗”等措施。该些措施的实施均系针对前述损害所采取的补救性措施。采取补救性措施是徐州矿务集团总医院因其先前手术失误行为所应承担的必要责任，旨在减少或降低损害后果。凡有效补救之处，应作为减少或降低的损害后果予以处理；凡未能有效补救之处，均应纳入先前手术失误行为所造成的损害后果范畴。即便在补救措施完全正确、完全有效的情况下，补救措施的正确性、有效性仍不能作为减轻或消弱徐州矿务集团总医院过失程度的依据。因此，对徐州矿务集团总医院医疗损害责任中过失的认定，应当直接追溯至上述手术操作失误时。如上分析，因戚邦金所患××本身并不存在可以减轻徐州矿务集团总医院医疗损害责任的因素，故应当认定本案损害后果的出现完全是由徐州矿务集团总医院的手术操作失误造成，徐州矿务集团总医院应就戚邦金所遭受损失承担全部赔偿责任。
江苏省医学会的鉴定意见指出，“3、患者于外院行胆囊切除术，究其原因系医方诊疗过错行为造成的患者全身抵抗力下降与其自身××（胆囊炎症）所致，故与医方过错行为存在一定的因果关系，但此损伤属于多因素结果。4、综上所述，患者目前损害后果（小肠切除及胆囊切除）与医方诊疗行为中的过错存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素”。徐州矿务集团总医院手术操作失误后，补救措施本应当符合专业规范，更加谨慎、注意，以便取得最佳的补救效果，将戚邦金的损害后果降至最低。然其在采取补救性措施时，接连出现过失。对此，江苏省医学会的鉴定意见指出，“患者于术后出现腹部胀痛，心率加快等休克表现，行腹腔穿刺为不凝血液，考虑系腹腔活动性出血、渗血可能。行剖腹探查术及左肾周血肿清除＋引流术虽存在必要性，但××原因系医方第一次手术中止血不彻底所致”；××患者再次出现腹痛以及引流液中有肠液，考虑出现肠破裂；鉴于此医方行剖腹探查、肠粘连松解＋小肠部分切除术一期吻合术，这些处理措施未违反临床诊疗规范；××患者二次手术后出现上述临床症状与前两次手术术前准备不充分、手术时间偏长、术中误伤血管、吻合口止血处理不力、腹腔感染、水电解质紊乱、营养支持不充分及术后肠粘连等因素有关”。江苏省医学会的鉴定意见前述指出，“患者于外院行胆囊切除术，究其原因系医方诊疗过错行为造成的患者全身抵抗力下降与其自身××（胆囊炎症）所致”。××该部分意见，徐州矿务集团总医院在采取补救措施过程中存在的上述失误不仅未能将因其先前手术失误行为给戚邦金造成的损害后果降至最低，还直接××戚邦金“全身抵抗力下降”。据此，应当认定戚邦金所受损害同徐州矿务集团总医院手术中出现的失误和其后补救措施中出现的失误存在法律上的因果关系。戚邦金系因“左肾囊肿”入徐州矿务集团总医院接受治疗的，接受治疗的××中并未包含××症”，亦无需就其××症”行“胆囊切除术”。在戚邦金本无需行“胆囊切除术”的情况下，因徐州矿务集团总医院手术中出现过失和其后的补救措施出现过失，致戚邦金被行“胆囊切除术”，应当认定戚邦金胆囊被切除同其××症”之间不存在法律上的因果关系，戚邦金所患××症”不应当成为减轻徐州矿务集团总医院侵权责任的依据，徐州矿务集团总医院应就戚邦金胆囊被切除的后果承担全部责任。因此，虽然江苏省医学会的鉴定意见指出“此损伤属于多因素结果”、“其原因力大小为主要因素”，但该因果关系属于客观因果关系范畴，与法律上的因果关系存在区别，故该鉴定意见关于戚邦金胆囊被接切除因果关系和原因力的分析，不能作为认定本案法律上的因果关系和原因力的依据，对本案不具有直接的适用意义。
戚邦金上诉还主张在历次入院前体检中均未发现腰椎间盘突出的问题和胆囊存在问题，戚邦金腰部退行性病变××的双下肢功能障碍是因为徐州矿务集团总医院诊疗失误至戚邦金高烧持续不退，采取物理降温，长期睡冰床引起的，而非自身生理退变引起。对于该问题，因江苏省医学会的鉴定意见和徐州市医学会的鉴定意见中均将其作为医患双方的争议焦点问题，故应当认定鉴定意见在对该医学专业问题进行分析时充分考虑了戚邦金主张的上述因素。在此前提下，江苏省医学会的鉴定意见指出“患者目前存在腰骶部退行性变××的双下肢功能障碍，系自身生理退变引起，外院已有明确诊断（腰椎间盘突出），此与医方诊疗行为无因果关系”。徐州市医学会的鉴定意见亦分析认为，“患者术后出现腰痛，左下肢肌力改变，与患者腰椎退行性病变有关，与医方的诊疗行为无因果关系”。上述鉴定意见明确排除了戚邦金的上述症状与徐州矿务集团总医院的医疗行为之间存在因果关系的可能。因此，应当认定戚邦金的上述症状与徐州矿务集团总医院的医疗行为之间不存在法律上的因果关系。
综上，戚邦金小肠切除及胆囊切除的损害后果完全是因徐州矿务集团总医院在手术中的重大过失行为所致，徐州矿务集团总医院应就戚邦金所受损害承担全部责任。徐州矿务集团总医院后来采取的补救措施，亦存在过失，未能将戚邦金所受损害降至最低，不足以作为减轻其责任的依据。原审判决未能注意法律上的因果关系与客观因果关系的区别，直接依据医疗损害鉴定书的分析说明和专家意见，认定戚邦金自负20%的责任，责任分配不当，本院依法予以纠正。
二、原审判决认定的各项费用是否适当。（一）误工期限、护理期限、营养期限。戚邦金上诉主张自从南京医科大学第二附属医院出院至2013年2月9日（春节前）从徐州矿务集团总医院出院的期间也应计算在全部三期的范围之内，误工期应当计算至定残之日。戚邦金于2012年9月4日自南京医科大学第二附属医院出院时，出院医嘱记载：“1、注意休息，加强营养，适度运动；2、至当地医院继续治疗；3、如有不适及时就诊”。××该医嘱，戚邦金存在“至当地医院继续治疗”的必要，故其自南京医科大学第二附属医院出院后，回到徐州矿务集团总医院继续接受治疗的期间应当计算在误工期、护理期和营养期内。××《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，“误工费××受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间××受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”故戚邦金的误工期限可以计算至定残日前一天，即2014年4月10日。据此，戚邦金的误工期应增加584天（2012年9月4日至2014年4月10日）-120天=464天；护理期应增加159天（2012年9月4日至2013年2月9日）；营养期应增加159天（2012年9月4日至2013年2月9日）；与此相一致，住院伙食补助期限亦应增加159天（2012年9月4日至2013年2月9日）。误工费应增加3079.4元／30天×464天=47622元；护理费应增加（3417元＋4300元）／30天×159天=40900元；营养费应增加15元／天×159=2385元；住院伙食补助费应增加18元／天×159天=2862元。误工费、护理费、营养费应为原审判决认定的数额67736.48元＋误工费增加额47622元＋护理费增加额40900元＋营养费增加额2385元=158643元。住院伙食补助费应为原审判决认定的数额2268元＋2862元=5130元。
（二）戚邦金购买33638.1元药物的费用。戚邦金上诉主张，被拉回到徐州矿务集团总医院后，徐州矿务集团总医院一直没有采取进一步的治疗措施，在此期间，戚邦金××南京医科大医生的指导购买了33638.1元的药物，该部分医药费应由徐州矿务集团总医院承担。为此，戚邦金提供了相关的购药发票。徐州矿务集团总医院虽然对该部分费用提出异议，但未能就相关药费的不合理性提供证据予以证明，结合本案戚邦金的症状，××《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的优势证据规则，应对上述费用予以确认，故本院对戚邦金的该上诉主张予以采纳。
（三）960元伙食费。戚邦金上诉主张其在南京住院期间，应医疗机构的要求，应当加强营养，这种营养不是一般住院的伙食补助费所能满足的，为此，戚邦金在南京住院期间在食堂订购了具有营养的伙食960元。××《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，营养费与住院伙食补助费为受害人遭受人身损害有权要求侵害人进行赔偿的两个不同的赔偿项目，戚邦金所主张的该960元专门增强营养的伙食费已经为营养费项目所包含，故对戚邦金的该上诉主张，本院不予支持。
（四）车费、通讯费、住宿费。戚邦金在住院期间，需要家人的照顾和陪护，必然会产生交通费用支出。在其被转院至南京医科大学第二附属医院治疗期间，因距离原因，必然会产生大量的交通费和住宿费。考虑戚邦金住院的时间长短，尤其是在南京医科大学第二附属医院住院62天的事实，结合距离因素等，原审判决酌定交通费、住宿费1500元，明显偏低。戚邦金原审中主张交通费2195.5元、住宿费798元，合计2993.5元，具有合理性，本院予以支持。关于通讯费用的主张，因无法律依据，本院不予支持。
（五）成人尿裤费用。戚邦金上诉主张自医疗损害发生后，伤情严重，无论在住院期间，还是在家至今，个人生活始终不能自理，使用成人尿裤7200元，一审酌定2000元，明显偏少。一审中，戚邦金主张的成人尿裤7200元为：30元／包×240天，从2012年5月1日至2012年12月底。30元／天的标准过高，原审酌定2000元，并无不妥，故对戚邦金的该上诉主张，本院不予支持。
（六）被抚养人生活费。戚邦金上诉主张因徐州矿务集团总医院的医疗过失构成伤残，严重影响了今后的生活。现仍躺在床上不能动，生活不能自理，无法照顾母亲。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费××扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。通过对比该解释第二十五条关于“残疾赔偿金××受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”的规定可知，被扶养人生活费的支付应以扶养人丧失劳动能力为必要条件，符合伤残等级条件并非支付被抚养人生活费的充分条件。因此，虽然戚邦金因小肠切除及胆囊切除构成十级伤残，在其未能提供证据证明其因此丧失劳动能力的情况下，原审判决未支持其要求支付被抚养人生活费的请求，符合法律规定，并无不妥。
（七）复印费。戚邦金上诉主张因本案两次医疗损害鉴定所需材料多少份都是清楚的，可以明确两次鉴定需复印病历病案共7＋9=16分，向法院提交一份，共计17份，每份370页，共计6290页之多，按一审认定的每页0.2元，尚需要1258元。戚邦金的上述主张与鉴定中提交材料的事实相符，徐州矿务集团总医院对每页0.2元的复印费标准也予以认可，故一审酌定复印费600元，明显偏低。戚邦金原审主张复印费1112.4元，具有事实依据，本院予以支持。
（八）鉴定费。《最高人民法院关于适用﹤诉讼费用交纳办法﹥的通知》规定，《诉讼费用交纳办法》自2007年4月1日起施行，最高人民法院颁布的《人民法院诉讼收费办法》和《＜人民法院诉讼收费办法＞补充规定》同时不再适用。《诉讼费用交纳办法》第六条规定，当事人应当向人民法院交纳的诉讼费用包括：（一）案件受理费；（二）申请费；（三）证人、鉴定人、翻译人员、理算人员在人民法院指定日期出庭发生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴。通过将该规定与原《人民法院诉讼收费办法》第二条的规定对比可知，鉴定费并未包含在《诉讼费用交纳办法》所指的诉讼费用范围内。因此，应当认定鉴定费属于为查明或确定损失程度所直接支出的费用，属于财产损失的范畴。故对戚邦金关于鉴定费5400元应由徐州矿务集团总医院负担的主张，本院予以采纳。
（九）除戚邦金的上述上诉主张外，原审判决还判令徐州矿务集团总医院返还戚邦金的住院押金2000元。戚邦金系因“左肾囊肿”入徐州矿务集团总医院接受治疗的，因治疗其所患“左肾囊肿”而支出的费用应由戚邦金自行承担。考虑戚邦金享有医疗保险的事实，应当认定上述住院押金2000元与治疗其所患“左肾囊肿”所应花费的费用大体相当。原审判决判令徐州矿务集团总医院返还戚邦金的住院押金2000元，法律适用不当，本院予以纠正。
据此，戚邦金的损失为：本院认定的医药费33638.1元＋本院认定的误工费、护理费、营养费158643元＋本院认定的住院伙食补助费5130元＋本院认定的交通费、住宿费2993.5元＋本院认定的复印费1112.4元＋原审认定的残疾辅助器具费448元＋原审认定的成人尿裤费用2000元＋原审认定的便盆费用38元＋原审认定的伤残赔偿金为65076元＋原审认定的精神损害抚慰金5000元＋鉴定费5400元=279478元。
综上，上诉人戚邦金的部分上诉理由能够成立，本院依法予以支持。原审判决关于本案责任比例及戚邦金部分所遭受损失的认定不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销徐州市泉山区人民法院（2014）泉民初字第2903号民事判决；
二、徐州矿务集团总医院于本判决生效后十日内赔偿戚邦金279478元。
三、驳回戚邦金的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2050元，二审案件受理费2199元，合计4249元，由徐州矿务集团总医院负担；以上诉讼费用于本判决生效之日起十日内付清。
本判决为终审判决。
审 判 长 祝 杰
审 判 员 韩 军
代理审判员 周美来
二〇一六年三月十八日
书 记 员 郭晓艳