内蒙古自治区锡林郭勒盟中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）内25民终36号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司，所在地西乌旗巴拉嘎尔高勒镇。
法定代表人：尹春利，职务经理。
委托诉讼代理人：张宝柱，该公司法律顾问。
委托诉讼代理人：王帅，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）：闫秀华，女，1944年10月7日出生，汉族，退休职工。
委托诉讼代理人：王晓琴，女，1972年7月17日出生，汉族，律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司（以下简称人寿保险西乌支公司）因与被上诉人闫秀华保险合同纠纷一案，不服西乌珠穆沁旗人民法院（2016）内2526民初142号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险西乌支公司的委托诉讼代理人王帅，被上诉人闫秀华的委托诉讼代理人王晓琴到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
上诉人人寿保险西乌支公司上诉请求：1、撤销一审判决；2、判决按照双方签订的《保险合同》的约定由上诉人给付保险金；3、一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：1、上诉人与被上诉人签订的是保险合同，当发生保险合同约定的事故时，上诉人按保险合同的约定承担保险责任。本案中被上诉人发生了意外摔倒，导致受伤，发生了医疗费和意外十级伤残。在被上诉人购买的”老年人意外伤害保险A2卡”《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》保险责任第二项明确规定：被保险人自该意外伤害发生之日起180日导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残判定标准（行业标准）的规定》，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，据此上诉人只承担的义务为5000元（50000元×10%）。而一审法院对于伤残保险金的计算方法以《最高人民法院人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》为依据进行判决，更不可思议的是支持了护理费、营养费等共计45315元，完全背离了客观依据，错误适用法律；2、上诉人已经按照合同约定剔除了不合理医疗费189.61元，剔除已在社保局报销的医疗费3822.78元，而一审法院又支持了321.59元是不正确的。后续治疗费6000元未实际发生，不应当给付。
被上诉人闫秀华答辩称，1、保险合同成立并生效，发生意外在承保期内，发生意外后做了伤残鉴定10级，上诉人也认可；2、比例表至今没有给我方，所以上诉人提出给5000元保险金不符合法律规定，该条款没有说服力，我方要求给付10级伤残相应保险金；3、以人身损害赔偿进行计算符合法律规定，即使适用法律错误，也不影响上诉人给付我方保险金，请求维持一审判决。
原审原告闫秀华向一审法院起诉请求：一、请求判令被告承担该起事故造成的损失：伤残赔偿金50，000.00元、医疗费4，284.36元、护理费12天+60天×110=7，920.00元，伙食补助费12天×100元=1，200.00元，营养费12天+90天×100=10，200.00元，后续治疗费6，000.00元、精神抚慰金3，000.00元、鉴定费2，700.00元。以上共计85，304.36元。因保险合同中约定意外伤害保险金额是50，000.00元、意外伤害医疗保险金额10，000.00元，所以要求被告赔偿原告60，000.00元。二、本案的诉讼费用由被告全部承担。
一审法院认定事实：原告闫秀华在被告处投保了”老年人意外伤害保险A卡”，投保人、被保险人均为原告，保险金额：意外伤害保险金额50，000.00元，意外伤害医疗保险金额10，000.00元，保险费100元，保险期间一年，特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗免赔额为100元，给付比例为80%。2015年2月3日下午14时许，原告在回家的路上，因下雪路滑摔倒。事故发生后，原告被送往西乌旗人民医院住院治疗12天，经诊断为左尺骨鹰嘴骨折伴周围软组织肿胀，高血压，共支付医疗费5，214.36元。原告在社保局已报销医疗费3，822.78元，被告中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司已报销原告930.83元。诉讼期间，经原告申请，本院委托锡林郭勒盟蒙医医院司法鉴定所对原告的伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费等进行鉴定，该所于2016年4月22日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：闫秀华左上肢损伤评定为十级伤残，护理费评定为60日，营养费评定为90日，后续医费约需人民币6，000.00元。原告同时支付鉴定费2，700.00元。
一审法院认为，原告闫秀华为自己在被告处投保有老年人意外伤害保险，双方已形成了保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：”保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。原告闫秀华在保险期限内发生事故，应系意外伤害，被告应当按照合同约定的数额予以理赔。原告闫秀华自2015年2月3日至2015年2月15日，在西乌旗医院住院治疗12天。原告的损失计算为：1、医疗费用4,284.36元、2、伤残赔偿金50,000.00元、3、护理费（12天+60天）×110元=7，920.00元，4、伙食补助费12天×100元=1,200.00元，5、营养费（12天+90天）×100元=10，200.00元，6、精神抚慰金3,000.00元、7、后续治疗费6,000.00元、8、鉴定费2,700.00元。以上共计85,304.36元。因保险合同中约定意外伤害保险金额是50,000.00元、意外伤害医疗保险金额10,000.00元，所以要求被告赔偿原告60,000.00元。
原告闫秀华在被告处投保了”老年人意外伤害保险A卡”，投保人、被保险人均为原告，保险金额：意外伤害保险金额50,000.00元，意外伤害医疗保险金额10,000.00元。庭审中已查明，原告支付的医疗费合计5,214.36元，原告在西乌旗社保局已报销3,822.78元,剩余部分原告来被告公司申请报销，被告公司按照条款列明报销剩余部分剔除不合理药品费等费用189.61元，西乌旗社保局报销后剩余部分按照80%报销，合计给付原告医疗费930.83元，现原告主张的医疗费4,284.36元是在被告处报销930.83元后的医疗费用，庭审中原告认可在西乌旗社保局已报销3,822.78元的事实。因此原告4，284.36元是重复主张，因此，以上原告的损失中，原告第1项医疗费中已经报销的扣减后的321.59元［（5，214.36元-3，822.78元）×90%-930.83元］及后续治疗费6，000.00元应在意外伤害医疗保险金额10，000.00元限额内，原告第2项伤残赔偿金50，000.00元，不符合法律规定，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故计算为（28，350.00元/年×9年×10％）=25，515.00元；原告主张的第3项护理费经鉴定评定为60日，故护理费计算为;60天×110元=6，600.00元；第5项营养费评定为90日，营养费计算为：90天×100元=9，000.00元；故第3至6项损失及伤残赔偿金25，515.00元，合计45，315.00元应在意外伤害保险金50，000.00元限额内。被告辩称医疗费我公司按比例已赔付930.83元，原告主张的伤残赔偿金以外的其他因条款上没有约定，我公司不应赔付。但被告对自己的辩解没有提供相应的证据证明，该院不予采信。本案诉讼系由于被告未及时履行保险合同所造成的，诉讼过程中原告所支付的鉴定费由被告负担。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三条、第十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司于本判决生效后15日内支付原告闫秀华意外伤害保险金45，315.00元及意外伤害医疗保险金6，321.59元，合计51，636.59元；二、驳回原告闫秀华的其他诉讼请求。
案件受理费1，099.00元，鉴定费2，700.00（原告已缴纳），合计3，038元，由被告中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司承担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，被上诉人未提供新证据。本院查明的事实与原审一致，另查明，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准的行业标准”说明”中阐述：”将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
本院认为，被上诉人闫秀华在上诉人人寿保险西乌支公司处投保”老年人意外伤害保险”，双方已形成保险合同关系，系双方真实意思表示，双方无异议，保险合同依法生效。双方争议的主要焦点为：1、对于意外伤害保险金如何赔付；2、对于意外伤害医疗保险费，被上诉人主张的后期治疗费6000元、护理费6600元、营养费9000元是否应当赔付。
一、关于意外伤害保险金如何赔付问题。
被上诉人投保的意外伤害保险《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称《利益条款》）第二条约定:”被保险人自该意外伤害发生之日起180日导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残判定标准（行业标准）的规定》，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”，该条款虽然约定了保险金赔付方式，但对被上诉人闫秀华的10级伤残对应的赔付比例没有具体约定，也无证据证明上诉人向被上诉人进行了说明和解释，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，上诉人应承担相应责任。被上诉人以”上诉人没有提供赔付比例表”为由，要求按保险金额50000元或一审判决的人身损害赔偿标准进行赔付。被上诉人对该《利益条款》第二条的理解显然有误，该条款通条没有被上诉人所理解的赔付理由表述，对该条款应当按照通常理解予以解释，该条款约定了赔付方式，只是引用了行业标准，未具体表述行业标准的具体条款和赔付的比例。被上诉人以”上诉人提供的格式条款”为由，要求作出有利于被保险人的解释，保险法虽有此规定，但本案双方争议的实质为赔付条款不详尽的情况下如何进行赔付的问题，被上诉人的抗辩理由缺乏事实依据和法律支持，本院不予支持。一审按人身损害赔偿标准计算应赔付的保险金，适用法律错误，本案为合同纠纷，不是人身侵权纠纷，本院予以纠正。鉴于上诉人《利益条款》约定不详尽，又没有证据证明对此条款进行了说明和解释，给被上诉人造成一定的误解，存在一定过错。上诉人请求按5000元（保险金50000元×10%10级伤残对应的赔付比例）的赔付意外伤害保险金的主张，有失公平，本院不予支持。针对上述情况，如何计算赔付保险金额，没有具体的法律规定，兼顾被上诉人缴纳的保险费为100元，数额较小，本院酌情认定赔付保险金额为10000元（保险金50000元×20%9级伤残对应的赔付比例）。
二、对于意外伤害医疗保险费，被上诉人主张的后期治疗费6000元、护理费6600元、营养费9000元是否应当赔付问题。
经锡林郭勒盟蒙医医院司法鉴定所法医临床鉴定，被上诉人闫秀华的左上肢续医费人民币6000元，对此是否应当赔付，保险法及相关司法解释没有规定，保险合同没有明确约定，鉴于续医费属后续治疗需支出的医疗费，应当予以赔付。上诉人主张该项费用没有实际发生拒绝赔付的理由，没有法律依据和合同约定，本院不予支持。
被上诉人提出的营养费、护理费不属应当报销的医疗费，其请求保险赔付的理由，没有依据。一审法院以人身损害赔偿标准支持了被上诉人的请求，适用法律错误，没有法律依据，应当予以纠正。
上诉人提出的一审法院对上诉人赔付时剔除的不合理药品费等费用189.61元没有计算给予扣减，因上诉人没有提供相关证据，其主张本院不予支持。
依上述认定，上诉人应当赔付的医疗费为6321.59元（后续治疗费6000元+扣减后的医疗费321.59元）。
综上，原审判决适用法律错误，导致赔付保险金额计算有误，应予纠正。上诉人的上诉请求部分成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持西乌珠穆沁旗人民法院（2016）内2526民初142号民事判决第二项；
二、变更西乌珠穆沁旗人民法院（2016）内2526民初142号民事判决第一项为：上诉人中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司于本判决生效后15日内支付被上诉人闫秀华意外伤害保险金10000元及意外伤害医疗保险金6321.59元，合计16321.59元。
一、二审案件受理费共计1437元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司负担30%，即：431.10元，被上诉人闫秀华负担70%，即：1005.90元。鉴定费2700元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司西乌珠穆沁旗支公司负担70%，即：1890元，被上诉人闫秀华负担30%，即：810元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙志刚
审 判 员 娜日苏
代理审判员 程鹏皎
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 郭淑雯