山东省青州市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青法民初字第825号
原告徐新生。
委托代理人刘延杰。
原告徐秋生。
委托代理人刘延杰。
原告徐新忠。
委托代理人赵君山。
原告徐新波。
委托代理人刘延杰。
委托代理人徐新生。
原告徐春梅。
委托代理人刘延杰。
被告青州市人民医院。
法定代表人牛洪伟。
委托代理人刘文中。
委托代理人郭志毅。
原告徐新生、徐秋生、徐新忠、徐新波、徐春梅诉被告青州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年10月10日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了第一次审理。原告徐新生、徐秋生、徐新波、徐春梅及委托代理人刘延杰、原告徐新忠的委托代理人赵君山，被告青州市人民医院的委托代理人刘文中、郭志毅到庭参加诉讼。本案因案情复杂，双方当事人之间争议较大，本院依法裁定本案由简易程序转为普通程序进行审理，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了第二次审理，原告徐新生同时作为徐新波的委托代理人、徐秋生、徐春梅、原告徐新忠的委托代理人赵君山，被告青州市人民医院的委托代理人刘文中、郭志毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2010年7月2日，五原告之母史庆彩因膀胱瘤切除术术后复发入院到被告处治疗，7月3日至7日，患者可以自己散步、锻炼、自理生活。8日上午9时许开始介入手术。术后医嘱24小时禁翻身，右腿不能弯曲，家人轮流按医嘱照顾病人。9日，患者开始发烧，腹股沟等部位开始红肿并伴有疼痛。10日，病情继续加重，红肿部位开始溃烂，臀部逐渐青紫并伴有疼痛，无法行动。11日，患者嘴肿并出现溃疡。12日，红肿部位肿胀及疼痛加剧，13日，溃烂面积加大，并开始腹胀，不能吃饭、排便。14日，病情继续加重，15日，腹股沟等部位开始全面溃烂，疼痛难忍。17日，腹胀、溃烂等病情加重，大小便失禁，不停排稀便。至20日，病人家属多次问主治医师，医师说补上蛋白就没事，一切正常。此时，病人全身浮肿，伴有脱皮现象，肚子严重肿大，剧烈疼痛，呼吸困难。早7点左右，病人陷入昏迷，家属找到医生，医生对病人进行抢救，9时3分，病人去世。医生一直隐瞒病人术后病情直至其死亡。病人去世后，家人万分悲痛，同时，对病人的死亡原因有了怀疑：入院时各项生理指标正常的人，术后13天为什么就死亡了？结合术后病人腹股沟、肛门、阴道严重溃烂等不正常现象，只有一种可能，即病人非正常死亡。事后，原告到被告处复印病历发现病历缺页，没有手术记录、伪造病人家属签字、术后添加手术协议书内容等不合常规现象。为此，原告多次找到被告，要求被告就病情、病历非正常现象做出解释。医院方面敷衍塞责，拒不做出合理解释，也不对原告的各项赔偿要求做出答复。原告多次要求有关部门予以协调处理，也因医院的拒不配合而没有结果。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计200000元，诉讼费用由被告负担。
被告辩称，患者史庆彩，女，76岁，青州东店社区人。因膀胱癌术后14个月，于2010年7月2日入院，病人14个月前在青州市人民医院诊断为膀胱癌并行膀胱部分切除加子宫、双侧附件切除术，术后病理结果：膀胱移形细胞癌Ⅲ级，侵及膀胱壁全层，子宫及附件未受累。术后曾行膀胱灌注化疗。入院前半年发现双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，曾简短放疗及化疗两个周期。入院前半个月因症状复发行CT检查，提示：膀胱癌术后复发，累及双侧输尿管，右侧肾盂积水，右侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结转移。患者曾到北京大学第一医院就诊，专家建议进行髂内动脉灌注化疗。入院前4天患者出现头痛、头晕、呕吐等症状，为求进一步治疗来院，入院当日CT检查提示：颅内多发转移瘤。入院诊断：膀胱癌术后复发、双侧输尿管受侵、多发淋巴结转移、脑转移、高血压病、Ⅱ型糖尿病。入院后拟定治疗计划：抗炎、降颅压、全脑放疗、综合治疗。征得家属同意并签字后实施，患者本次住院的主要目的是：建议医院能否按照北京专家的要求再对原发病进行介入治疗。依照患者家属要求，结合患者年龄大、体质差、耐受力较差等因素及北京专家的建议，经科内慎重讨论，决定给予局部介入用药。与患者家属签署有关协议书后，于2010年7月8日由聂国青主治医师等为其实施“经皮股动脉穿刺膀胱动脉化疗药物灌注及栓塞术”，上午9点去导管室，采取右股动脉入路，局部麻醉后，穿刺右股动脉并顺利置管，先行双侧髂内、膀胱动脉造影，显示病灶左右供血，右侧为主，故左侧灌注化疗药吉西他滨0.6，顺铂20mg，右侧灌注化疗药吉西他滨0.6，顺铂40mg，化疗药物使用种类及剂量符合膀胱癌治疗用药规范，并针对右侧肿瘤供血动脉施行栓塞治疗。术后未发现动脉血管破裂造成的血肿及药物外渗，治疗过程中患者亦无明显不适，术后患者安全返回病房。术后第三天患者感头痛、头晕、臀部疼痛，后疼痛感渐进加重，口腔出现伪膜并查到真菌，7月15日见会阴部局部皮肤红肿，黏膜脱落，并出现社区获得性肺炎，病情渐进加重，于2010年7月20日，出现血压下降、全身疼痛，并渐出现呼吸困难、烦躁等症状，用药后休克不能纠正。进一步向患者交代病情后，家属表示放弃治疗，自动出院。综上所述，原告诉我院医疗赔偿无事实依据，整个诊治过程严格按照相关医疗规程、医疗常规进行检查、诊断、治疗，无不当之处，无任何过错，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者史庆彩，女，76岁，系五原告的母亲，五原告系亲生兄弟姐妹关系。
2010年7月2日上午9时，患者史庆彩因膀胱癌术后复发到被告处住院治疗，住院病历（病案号：210916）入院记录现病史一项记载：患者14个月前因无痛性肉眼血尿就诊于我院，结合B超检查，诊断膀胱癌，行膀胱部分切除﹢子宫、双附件切除术。术后膀胱移行细胞癌Ⅲ级，侵及膀胱壁全层，子宫及附件未受累。术后病人恢复好，曾行膀胱内丝裂霉素灌注化疗。半年前复查发现双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，行抗肿瘤化疗两周期，具体不详。半月前再发肉眼血尿伴腰痛复诊，CT检查示：膀胱癌术后复发，累及双侧输尿管，右侧肾盂积水，双侧腹股沟多发淋巴结肿大，曾到北京大学第一医院会诊，专家建议进行髂内动脉灌注化疗。近4天患者无明显诱因出现头痛、头晕、呕吐等症状，为求进一步治疗来院。近来病人精神差、食欲差、睡眠差、大小便未见明显异常、乏力、消瘦显著。入院当日颅脑CT检查提示：颅内多发转移瘤。入院初步诊断：膀胱癌术后复发、双侧输尿管受侵、多发淋巴结转移、脑转移、高血压病、Ⅱ型糖尿病。
结合患者的病情，被告的诊疗计划为：1、抗炎、消肿、降颅压治疗；2、完善辅助检查；3、全脑放疗；4、综合治疗。2010年7月8日，在征得患者及家属的同意后，行“经皮股动脉穿刺膀胱动脉化疗药物灌注及栓塞术”，原告徐新生在手术协议书中签名。2010年7月10日病程记载，术后第3天，患者略感头痛、头晕，无发热，双臀部疼痛，不能排除栓塞反应及激素撤离有关，可考虑继续应用激素维持治疗，并当前局部放疗，降颅压、增强免疫、补钾等对症支持治疗。2010年7月13日病程记载，患者因近日头痛加重，给予降颅压、脱水等处理后，头痛已减轻，为明确病情，特复查颅脑CT发现颅内转移。患者介入治疗后反应不著，但发现口腔内存在伪膜，因患者体质差，同时又应用激素，不能排除真菌感染，遂查到真菌感染，通知家属需进行抗真菌感染，但患者坚决要求回家治疗，已告知患者家属严重性，于今日出院，院外进行抗真菌感染。出院病程记载中无患者或其家属签字，经查，2010年7月13日病程记载中“通知家属需进行抗真菌感染，但患者坚决要求回家治疗，已告知患者家属严重性，于今日出院，院外进行抗真菌感染”，与事实不符，患者一直在被告处治疗，并没有要求出院，也没有主动办理出院手续。
2010年7月15日，被告为原告重新办理了“入院手续”，住院病历（病案号：211944）入院诊断：1、膀胱癌术后复发、双侧输尿管受侵、脑转移；2、高血压病；3、Ⅱ型糖尿病；4、肺炎？诊疗计划为：1、抗炎、消肿、降颅压治疗；2、完善检查；3、全脑放疗；4、综合治疗。2010年7月20日病程记载，患者今晨6时出现血压低，伴周身疼痛，逐渐出现呼吸困难、四肢抽搐、烦躁，对症给予升压、止痛、呼吸兴奋剂、钙剂及安定后，上述症状稍缓解，但持续时间不长。主治医师查房分析：患者膀胱癌终末期，合并低血压休克、肠梗阻、呼吸功能不全、电解质紊乱，进一步向家属告知病情，家属放弃住院治疗，要求自动出院，劝说未能起效，愿承担一切责任，签字确认。此记录下方签有“徐瑜琨”的名字。
患者史庆彩于2010年7月20日上午9时03分死亡。患者史庆彩死亡后，其亲属对其死亡的原因产生怀疑。2010年10月28日，史庆彩的孙子徐瑜琨与被告共同委托北京法源司法科学证据鉴定中心对住院病案（211944）第11页（2010年7月20日病程记载）中“徐瑜琨”的签名是否系其本人所写进行了笔迹鉴定，鉴定意见为：检材中手写体“徐瑜琨”字迹的书写习惯特征与样本中徐瑜琨签名字迹的书写习惯特征不相符合，二者不是同一人所写。庭审中，被告亦无法说明2010年7月20日病程记载中“徐瑜琨”的签名是谁所签。
本院在审理过程中，根据被告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对院方对史庆彩的医疗行为是否存在过错，史庆彩的死亡与院方的医疗行为是否存在因果关系及原因力大小进行法医鉴定。2014年4月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1164号鉴定意见书，鉴定意见为：1、院方对史庆彩入院后诊断膀胱癌术后复发、浸润双侧输尿管、淋巴结转移、脑转移、真菌肺炎诊断明确，给予抗炎、消肿、降颅压对症治疗符合治疗原则。2、院方对史庆彩左、右髂内动脉药物灌注介入，及右髂内动脉碘化油、明胶海绵颗粒栓塞治疗，符合膀胱癌晚期病情临床治疗要求。3、史庆彩死亡后未实施尸检，本次鉴定对于其介入术后会阴区、臀部等部位皮肤黏膜损害情况不能明确，也无法评价介入医疗行为的妥当性。从医学理论和实践说明，规范性实施动脉介入治疗进行药物灌注和栓塞术，并不会出现大范围皮肤、黏膜的缺血坏死和溃烂。4、若经法庭审理确认，史庆彩在实施介入术后出现双臀部、会阴区等部位大范围红肿、溃烂，则医院实施的介入灌注、栓塞术存在技术操作上的不规范可能性，出现上述结果对于患者癌症终末期的临床死亡进程具有促进作用。就现有病历材料显示，患者死亡系颅内多发性肿瘤转移病灶、膀胱癌终末期所致的必然结果。被告支付鉴定费10000元。
史庆彩在住院期间共支出医疗费17995.24元，因史庆彩死亡造成的损失有：护理费2540.16元（70.56元／天×18天×2人）、死亡赔偿金128775元、鉴定费2700元、丧葬费24335元、住宿费320元，以上合计158670.16元。
本院所确认的上述事实，有原告提交的医疗费单据、鉴定费单据、住宿费单据、鉴定意见书，被告提交的住院病历复印件以及当事人陈述在案为凭，并已经质证和本院审查，可以采信。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。此条规定的归责原则为过错推定原则，医疗机构如果认为自己的医疗行为没有过错，实行完全的举证责任倒置原则，由医疗机构自己举证证明，能够证明的，不构成侵权责任，不能举证证明的，应承担相应的侵权责任。病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，病历资料掌握在医院手里，病历资料内容记载的真实与否直接关系到患者的切身利益。从本案查明事实来看，史庆彩自2010年7月2日办理入院手续后，到2010年7月20日一直在被告处住院治疗，被告却出具了两份住院病案，对此被告的解释是因为正好遇上年度农保结算日，因为结算方式的问题所以形成了两份病案，并主张此情况已告知原告，原告不予认可，并主张之所以出现两份病案是院方有意回避和隐瞒对其不利的事实，故意推卸责任。被告对上述解释未提供证据证实，且无证据证明已向患者或者患者家属明确告知，故对被告的上述主张，本院不予采信。另外，第一份住院病案（病案号210916）2010年7月13日病程记载中记录的“通知家属需进行抗真菌感染，但患者坚决要求回家治疗，已告知患者家属严重性，于今日出院，院外进行抗真菌感染”，系院方单方记录，也与客观事实不符，实际情况是患者一直在被告处治疗，患者及其家属并没有要求回家治疗。另外，2010年10月28日，史庆彩之孙徐瑜琨与被告共同委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行笔迹鉴定，鉴定意见为住院病案（病案号211944）第11页（2010年7月20日病程记载）中“徐瑜琨”的签名不是其本人所写。综合上述事实，本院可以认定被告对史庆彩的住院病历有伪造的情形，故依据上述法律规定，可以推定被告存在过错，本案的举证责任从原告一方转移到被告一方，被告应举证证实其医疗行为没有过错。
本案中，被告为证实其医疗行为与史庆彩的死亡之间不存在因果关系等事项，申请进行了法医鉴定，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1164号鉴定意见书中的分析意见，可以认定被告对患者病情做出的膀胱癌术后复发、双侧输尿管受侵、多发淋巴结转移、脑转移的临床诊断具有依据，给予抗炎、降颅压、全脑放疗、综合放疗等符合诊疗原则。被告在向患者方进行告知并获得同意的基础上实施的动脉药物灌注、栓塞术亦符合诊疗膀胱癌用药规范。患者死亡系颅内多发性肿瘤转移病灶、膀胱癌终末期所致的必然结果。但同时，鉴定意见书中也指出，在动脉灌注、栓塞术并发症方面，临床一般常见的是化学性膀胱炎、胃肠反应、骨髓抑制现象以及肾功能不全，对于原告所述患者术后出现症状，是否存在因动脉栓塞范围过大所致，因缺乏尸体剖验结果无法评价。从医学理论和实践说明，规范性实施动脉介入治疗进行药物灌注和栓塞术，并不会出现大范围皮肤、黏膜的缺血坏死和溃烂。对于患者术后出现的症状，原告称患者实施介入手术后，出现腹股沟、肛门、阴道、臀部及大腿开始红肿并伴疼痛，逐渐加重，后出现全面溃烂，全身浮肿，肚子肿大。被告称患者术后第三天感头痛、头晕、臀部疼痛，后疼痛渐进加重，会阴部局部皮肤红肿、黏膜脱落。双方陈述不一，从院方提供的二份病历来看，第二份住院病历2010年7月15日的入院记录“体格检查”一项中记载“会阴区放射治疗后局部黏膜脱落”，7月17日的病程记载“患者今日感腹胀明显，同时伴有周身疼痛”，危重患者护理记录单中记载，2010年7月18日9：40分，用洗必泰棉球擦洗外阴及肛周一次，15：10分，用洗必泰棉球擦洗外阴及肛周一次，2010年7月19日4：00分，用洗必泰棉球擦洗会阴部一次，8：40分，用洗必泰棉球擦洗外阴及肛周一次，14：40分，用洗必泰棉球擦洗外阴及肛周一次，22：00分，用洗必泰棉球擦洗外阴一次，23：55分，患者全身浮肿，从上述记录来看，患者术后出现的症状并不仅仅是会阴部皮肤红肿、黏膜脱落的问题。院方主张患者会阴部局部皮肤红肿、黏膜脱落是其病情发展的自然结果，但从鉴定机构的分析意见来看，在动脉灌注、栓塞术并发症方面，临床一般常见的是化学性膀胱炎、胃肠反应、骨髓抑制现象以及肾功能不全，并没有皮肤红肿、黏膜脱落等症状，而且鉴定意见也明确指出，规范性实施动脉介入治疗进行药物灌注和栓塞术，并不会出现大范围皮肤、黏膜的缺血坏死和溃烂。根据上述所述，对于院方实施的动脉介入治疗是否规范，应由被告承担举证责任，而被告未能提供证据予以证实。综合上述分析，应认定患者史庆彩的死亡与被告的医疗行为之间没有直接的因果关系，但被告的介入灌注、栓塞术存在技术操作上的不规范性，对于患者癌症终末期的临床死亡进程具有促进作用，加快了患者的死亡进程，对此，被告应承担一定的赔偿责任，考虑到本案的实际情况，被告承担因患者死亡造成损失的30％的赔偿责任为宜。史庆彩在住院期间共支出医疗费17995.24元，是原告为治疗其原发疾病而支出的费用，此费用应由原告承担。因史庆彩的死亡给原告造成了精神痛苦，精神损害赔偿兼具补偿和抚慰的功能，依据被告在本案中的过失程度、侵权行为的具体情节，本院酌情确定精神损害抚慰金为10000元，原告主张超出部分，本院不予支持。原告主张被告在手术协议书中添加了相关内容，未提供证据证实，本院不予采信。被告因申请鉴定其医疗行为与史庆彩的死亡之间是否存在因果关系而支出鉴定费用10000元，是举证责任的需要，故此鉴定费用应由被告承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十六条、第五十八条及相关民事法律政策之规定，判决如下：
一、被告青州市人民医院赔偿原告徐新生、徐秋生、徐新忠、徐新波、徐春梅因史庆彩死亡造成的各项损失158670.16元的30%，即47601.05元，并支付精神损害抚慰金10000元，以上合计57601.05元，于本判决生效之日起十日内付清；
二、驳回原告徐新生、徐秋生、徐新忠、徐新波、徐春梅的其它诉讼请求。
若未按上述判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4300元，由原告徐新生、徐秋生、徐新忠、徐新波、徐春梅负担3060元，由被告青州市人民医院负担1240元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审 判 长 高 青
人民陪审员 蔡相红
人民陪审员 周顺民
二〇一四年八月十八日
书 记 员 王 敏