四川省都江堰市人民法院民 事 判 决 书（2016）川0181民初2984号原告：程洪敏（曾用名程波），男，1976年7月28日出生，汉族，进城务工人员，住四川省都江堰市。委托诉讼代理人：邓泽春，四川仁厚律师事务所律师。原告：邓英华，女，1976年10月4日出生，汉族，进城务工人员，住四川省都江堰市。委托诉讼代理人：邓泽春，四川仁厚律师事务所律师。被告：都江堰市妇幼保健院。住所地：四川省都江堰市壹街区银桂街*号。法定代表人：陈堃，该院院长。委托诉讼代理人：梅晓东，四川都江律师事务所律师。原告程洪敏、邓英华与被告都江堰市妇幼保健院（以下简称被告妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邓英华及原告程洪敏、邓英华的共同委托诉讼代理人邓泽春，被告妇幼保健院的委托诉讼代理人梅晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告程洪敏、邓英华向本院提出诉讼请求：1、判令被告妇幼保健院支付原告各项损失合计人民币723029.38元。2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年7月25日13:57分，原告程洪敏、邓英华之女程睿童因身体不适在被告儿科处治疗。经门诊初诊为急性扁桃体炎，并给予抗感染治疗。同日19:30分，经被告门诊诊断确诊为急性扁桃体炎，同日19:35分转诊至成都市妇女儿童中心医院治疗，诊断为手足口病（危重型）、多脏器功能衰竭等。7月26日2:20分，程睿童因多器官功能衰竭死亡。7月30日，原、被告双方达成协议，认可成都市妇女儿童中心医院开具的《居民死亡医学证明（推断）书》及《出院病情证明书》，并不再对此提出异议。公民的生命健康权依法受法律保护，被告都江堰市妇幼保健院因诊断错误，并在此基础上进行错误的治疗，是导致程睿童死亡的直接原因，被告依法应当承担侵权责任。原告申请了对被告诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但鉴定结论程序违法、内容不专业，对鉴定结论法院不应当采信。同时被告对患儿程睿童诊疗的病历，被告有伪造的行为，被告应当对其伪造病历的行为承担责任。为维护原告方的合法权益，根据相关法律规定，诉至法院，请求依法判决。被告妇幼保健院辩称：1、本案患儿的死亡系其自身疾病的发展所致，被告的诊疗过程符合操作规范。2、鉴定结论程序合法，内容专业应当予以采信。3、被告的病历有手写添加，系合理的补正，不是伪造病历。4、原告均是口头陈述，未提交出书面证据证明其主张。原告的起诉没有事实基础，缺乏法律依据，其请求不应得到支持。法院应当依法驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的下列证据，本院予以确认并在卷佐证。原告程洪敏、邓英华提交的证据：1、原告程洪敏、邓英华的身份证复印件、户口簿复印件、被告妇幼保健院的组织机构代码信息。证明原被告主体资格适格。2、都江堰市妇幼保健院对患儿程睿童诊疗过程的病历档案（不包括以下内容：被告妇幼保健院的住院收费清单、临时医嘱记录单、长期医嘱记录单、长期医嘱执行单（输液类）、病情介绍、14:21分医患沟通记录、19:04分医患沟通记录之外）。证明患儿程睿童在都江堰市妇幼保健院就诊的过程，以及患儿程睿童被诊断为扁桃体炎。3、成都市妇女儿童中心医院的病历档案。证明患儿程睿童在该院抢救治疗的过程。4、《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》两份、鉴定人出庭发票一份，证明患儿程睿童因本次诊疗行为产生的治疗费用及鉴定人出庭产生的费用。被告妇幼保健院提交的证据：1、2016年7月26日及2016年7月30日原告程洪敏、邓英华与被告妇幼保健院分别签订的《协议书》两份。证明原告程洪敏、邓英华与被告妇幼保健院对本次纠纷进行过协商并签订了协议。2、2016年9月6日原告程洪敏、邓英华向法院提交的《鉴定申请》。证明原、被告双方按照《协议书》约定，由原告程洪敏、邓英华提出了司法鉴定申请。3、鉴定费票据一份。证明被告妇幼保健院垫付了8000元鉴定费用。本院对上述无争议的证据及双方陈述一致的事实归纳如下：1、原告程洪敏、邓英华系夫妻关系，程睿童系二原告婚生女。2016年7月25日，程睿童因发热呕吐到都江堰市妇幼保健院就诊。程睿童门诊后被告以“急性扁桃体炎；败血症？”载入入院记录，13时57分程睿童被收入儿科住院治疗。程睿童入院后，进行了静脉输液，在输液治疗过程中出现病情变化，被告在征得原告邓英华同意后，将程睿童转至其上级医院都江堰市医疗中心。因程睿童病情危急，都江堰市医疗中心直接将其转至成都市妇女儿童中心医院。同日20时36分，成都市妇女儿童中心医院将程睿童收治该院PICU病区。2016年7月26日2时20分，程睿童经抢救无效死亡。死亡原因为：多脏器功能衰竭。程睿童在成都市妇女儿童中心医院入院时的《住院病案首页》记载：入院诊断为：发热、呕吐、意识障碍原因待查。出院诊断为：手足口病（危重型）、多脏器功能衰竭、休克（心源性、脓毒性）、重症肺炎、急性肺出血、代谢性酸中毒（失代偿）、低血糖症。成都市妇女儿童中心医院出具的《出院病情证明书》中载明：“出院诊断：1.手足口病（危重型）、2.多脏器功能衰竭、3.休克（心源性、脓毒性）、4.重症肺炎、5.急性肺出血、6.代谢性酸中毒（失代偿）、7.低血糖症。诊疗小结：患儿以‘发热、呕吐、神萎’为主症。入院后予美罗培南抗感染，阿昔洛韦抗病毒，呼吸机辅助通气，米力农+西地兰强心、维生素C保心、单唾液酸四己糖神经节苷酯保脑治疗。……患儿于01时23分突然出现心率下降，经皮血氧饱和度下降至65%，血压不能测出，予皮囊加压给氧后饱和度及心率未回复，心率逐渐下降至60次/分，面色青灰，双侧瞳孔4mm，无对光反射，心音微弱，全身见大理石样花纹，股动脉搏动弱，末梢动脉不能扪及，肢段凉，甲状毛细血管充盈时间大于4秒。予持续胸外心脏按压，皮囊加压给氧予静脉推注1:10000肾上腺素0.1mg强心，1.4%碳酸氢钠70ml纠酸，患儿自主心跳仍不能恢复，查体双瞳孔散大固定，心电监护仪显示等电位线，行心电图检查示等位线，抢救无效，于2016-7-2602:20分宣布死亡。”2、2016年7月26日，原告程洪敏为乙方与被告都江堰市妇幼保健院为甲方签订《协议书》一份，载明“经甲、乙双方协商同意，对患儿程睿童，女，1岁8月，医疗争议一事进行医疗事故鉴定。鉴定费用暂由甲方垫付，待鉴定结果出来之后，由责任方承担鉴定费用。”协议书尾部，双方签章并捺印签名。乙方签名为程波（程波系程洪敏曾用名）。3、2016年7月30日原告程洪敏、邓英华以程睿童法定代理人身份作为甲方，被告都江堰市妇幼保健院作为乙方签订了《协议书》一份，载明：“甲乙双方就程睿童于2016年7月25日医疗争议一事，经甲、乙双方共同协商，达成如下一致协议：一、甲乙双方均承诺通过鉴定，依法解决本医疗争议。二、甲乙双方均认可成都市妇女儿童中心医院对程睿童开具的《居民死亡医学证明（推断）书》及《出院病情证明书》。三、甲乙双方不得再就《居民死亡医学证明（推断）书》及《出院病情证明书》提出其他异议……”协议书尾部，双方签章并捺印签名。4、2016年9月6日原告程洪敏、邓英华向我院申请对被告妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，我院准许后，遂委托成都清源司法鉴定中心进行鉴定工作。2016年9月22日，成都市清源司法鉴定中心以患儿尸体未作尸检，技术能力有限为由将本案鉴定退回。我院重新组织原、被告双方选择鉴定机构，将本案委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，2017年2月6日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴[2016]医鉴字第0081号《司法鉴定意见书》。2017年2月24日原告程洪敏、邓英华向本院申请鉴定人出庭接受质询，本院予以准许后，原告程洪敏、邓英华向鉴定机构支付了500元鉴定人员出庭费用，本院于2017年3月10日召集三方当庭质询。2017年2月24日原告程洪敏、邓英华向本院申请对病历中邓英华书写签名等内容进行笔迹真实性鉴定，本院予以准许后，委托成都清源司法鉴定中心进行鉴定，2017年4月21日，原告程洪敏、邓英华自愿撤回笔迹鉴定申请。5、患儿程睿童在被告妇幼保健院处住院产生的费用为572.69元，在成都市妇女儿童中心医院治疗的费用为9944元。被告妇幼保健院先行垫付了8000元司法鉴定费用。原告程洪敏、邓英华向四川西南司法鉴定中心支付了500元鉴定人出庭费用。6、患儿程睿童抢救无效死亡后，因原、被告双方未达成一致意见，故患儿程睿童未作尸检。对有争议的证据，本院认定如下：1、对原告主张被告妇幼保健院有伪造病历行为的相关证据的证据效力。原告提交了被告妇幼保健院的收费清单、临时医嘱记录单、长期医嘱记录单、长期医嘱执行单（输液类）、病情介绍、14:21分医患沟通记录、19:04分医患沟通记录。原告认为上述证据中被告妇幼保健院进行了手写添加，并存在病历内容记载时间晚于实际发生时间之处，以及原告程洪敏委托其姐姐向被告妇幼保健院提出封存病历后十二个小时才对病历进行封存，被告伪造病历存在时间上的可能性，可以认定被告妇幼保健院的病历系伪造，应当承担伪造病历之侵权责任。被告认为上述证据不能证明原告的主张，病历的手写部分系合理补正。对此本院认为：审理中本院听取双方对于病历的意见，以及查阅了《医疗机构病历管理规定》第十三条“……医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。”《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”第八条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。”之规定，对病历进行审核修正及在24小时内将住院相关资料录入病历是符合其病历书写规范的，且手写添加的内容未对病历进行实质性改变。同时电子病历在记录过程中，存在一定的滞后性，记录时间晚于诊疗行为实际发生时间属于正常情况，且原告也未就伪造、篡改病历事实提出证据予以证明。综上，本院认为，市妇幼保健院形成的程睿童病历，系病历书写瑕疵及合理的补正，而非人为伪造、篡改，原告主张被告妇幼保健院形成的程睿童病历存在伪造内容的意见无事实依据，不能成立。对原告提交的前述证据符合被告妇幼保健院主张本院予以采信。2、案外人黄某某手足口病住院病历的证据效力。原告提交了案外人黄某某患手足口病的住院病历一套。原告拟证明患儿程睿童传染给黄某某的手足口病经及时有效治疗后病情康复，可推论出被告妇幼保健院在诊疗过程中存在严重过错。被告妇幼保健院认为该病历系案外人治疗自身疾病形成与本案不具有关联性。本院认为：疾病的发展和治疗过程具有个体差异，同一病因不能同化推导其病情治疗后果，不能以他人的治愈结果反推本案被告妇幼保健院对患儿程睿童诊疗行为当然存在过错。且案外人黄某某病历记载病因为手足口病，本案患儿程睿童的病因为手足口病（危重性），显然病情严重程度并非一致，对本案审理也不具有参考性，故本院对黄某某的病历资料不予采信。3、西南司法鉴定中心作出的川西南鉴[2016]医鉴字第0081号《司法鉴定意见书》的证据效力。原告程洪敏、邓英华认为该鉴定意见书因鉴定人仅采信被告妇幼保健院病历资料、鉴定意见分析论证内容矛盾而不具有证明力。对此本院认为：第一、本次鉴定由原告申请，本院按照《最高人民法院关于人民法院对外委托司法鉴定的管理规定》之规定对外委托进入法院鉴定机构名册的四川西南司法鉴定中心进行鉴定。四川西南司法鉴定中心将本次鉴定交由其中心具有本项鉴定资质的七名鉴定人依法作出了鉴定结论。第二、鉴定结论作出后，原告对鉴定结论不服，原告申请鉴定人出庭接受质询，鉴定机构遂委派作出本次鉴定结论的两名鉴定人员出庭。第三、原告认为鉴定机构仅采纳了被告妇幼保健院的病历资料作为鉴定依据。本案在审理中经双方确定法院向鉴定人提交的鉴定资料为被告妇幼保健院的病历和成都市妇女儿童中心医院的病历，且在鉴定报告中也明确载明了鉴定依据为两家医院的病历材料，并在分析说明中引用了两家医院的病历内容。第四、在庭审质询过程中，原、被告分别向鉴定人员发问，鉴定人员从医学专业角度予以解答，且原告经本院释明后，未申请专家证人出庭与鉴定人就鉴定报告专业内容对质。综上，本次鉴定程序合法，鉴定机构亦在鉴定结论出具后委派鉴定人出庭接受质询，原告并未对鉴定报告专业内容的质疑提出证据予以证明，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”，本院认为四川西南司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》可以作为本案的定案依据，其鉴定意见予以采信。4、原告提交的患儿程睿童死亡的损失计算标准证据的证明效力。原告提交了聚源镇泉水村社区村民委员会出具的《证明》一份、重庆古堰青铜艺术品有限公司出具的《务工证明》一份。原告拟证明其在城镇务工，收入来源于城镇，应当以城镇标准计算程睿童死亡的损失。被告对上述证据三性均不予认可。本院评议如下：对社区出具的《证明》，被告未提出反证驳斥其真实性，故本院对《证明》予以采信。重庆古堰青铜艺术品有限公司出具的《务工证明》无其他证据印证其真实性、关联性，故本院对《务工证明》不予采信。本院对上述有争议的证据经认定后将事实归纳如下：1、2017年2月6日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴[2016]医鉴字第0081号《司法鉴定意见书》，载明“分析说明1.根据程睿童入院时主诉、现病史及辅助检查，都江堰市妇幼保健院入院诊断为‘1.急性扁桃体炎；2.败血症？3.轻度贫血’，予以拟行抗感染及完善辅助检查等处理，未违反诊疗常规；2.2016年07月25日15:25分报危急值：WBC35.29×10∧9/L，查体：神清、精神可、面色可，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇、甲床欠红润，咽部充血，双侧扁桃体1°.双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，未闻及杂音，予以阿莫西林克拉维酸钾与头孢曲松纳联合抗感染，18:30出现精神差，嗜睡、气促，唇周发绀明显，肢端凉，皮肤未见皮疹，未见斑点、瘀斑，复查体温36.5℃，SPO281%，心率160次/分，血压90/62mmhg，立即给予0.9%氯化钠100ml推注，鼻导管吸氧，保暖对症治疗。经治疗患儿反应好转，能与母亲语言交流，唇周发绀好转，SPO2%上升至90%，经与家属沟通后转上级医院治疗；都江堰市妇幼保健院以上治疗过程，未违反诊疗常规；3.根据成都市妇女儿童中心医院病历记录，程睿童符合重症手足口病所致多脏器功能衰竭死亡，为自身疾病发展所致；4.根据都江堰市妇幼保健院病历记录，程睿童入院后临床表现以发热、呕吐为主，未见皮肤黏膜的皮疹或者疱疹等，未见神经系统阳性体征，其手足口病的临床表现不典型，诊断存在困难。综上所述，程睿童的死亡符合重症手足口病所致多脏器功能衰竭死亡，重症手足口病病情凶险、进展快、死亡率高，该患儿早期临床表现不典型，诊断存在困难，其死亡为自身疾病发生发展所致，都江堰市妇幼保健院对程睿童的诊疗行为未见过错。”鉴定意见为：“都江堰市妇幼保健院对程睿童的诊疗行为未见过错。”2、聚源镇泉水村社区村民委员会出具了《证明》一份，查明原告程洪敏、邓英华自2010年起一直外出务工。本院认为，本案争议焦点为：被告妇幼保健院对程睿童的诊疗行为是否存在过错、是否应予承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，首先，西南司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认定都江堰市妇幼保健院对程睿童的诊疗行为未见过错。在鉴定意见书中分析说明内容：“1……予以拟行抗感染及完善辅助检查等处理，未违反诊疗常规。2……都江堰市妇幼保健院以上治疗过程，未违反诊疗常规；3.根据成都市妇女儿童中心医院病历记录，程睿童符合重症手足口病所致多脏器功能衰竭死亡，为自身疾病发展所致；4.根据都江堰市妇幼保健院病历记录，程睿童入院后临床表现以发热、呕吐为主，未见皮肤黏膜的皮疹或者疱疹等，未见神经系统阳性体征，其手足口病的临床表现不典型，诊断存在困难。综上所述，程睿童的死亡符合重症手足口病所致多脏器功能衰竭死亡，重症手足口病病情凶险、进展快、死亡率高，该患儿早期临床表现不典型，诊断存在困难，其死亡为自身疾病发生发展所致，都江堰市妇幼保健院对程睿童的诊疗行为未见过错。”亦对被告的诊疗行为、处置方法、患儿自身病情发展等方面从专业角度进行了分析论证，得出了前述被告妇幼保健院诊疗行为无过错之结论。其次，卫生部制定印发的《手足口病诊疗指南》对手足口病的描述：手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒A16（COXA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤其以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的丘斑疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。如前所述手足口病虽为小儿常见疾病，但亦存在特殊重症不易治疗自愈的病势。最后，根据成都市妇女儿童中心医院诊疗病历可知本案患儿程睿童系手足口病（危重型），病情发展迅速，由手足口病（危重型）引发了多种并发症，程睿童从2016年7月25日下午13时57分进入都江堰市妇幼保健院治疗到2016年7月26日2时20分经成都市妇女儿童中心医院抢救无效死亡，仅十二个小时。综上所述，本院认为被告妇幼保健院对程睿童的诊疗行为未违反诊疗规范，不符合侵权行为构成要件，故对原告程洪敏、邓英华主张的各项损失，被告妇幼保健院不承担赔偿责任。本案的诉讼费承担问题。本案中本院对原告的诉请不予支持，故本案诉讼费，由原告程洪敏、邓英华自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：驳回原告程洪敏、邓英华的诉讼请求。案件受理费11031元，由原告程洪敏、邓英华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审 判 长  万小梅审 判 员  孙 静人民陪审员  李国平二〇一七年七月二十一日书 记 员  李廷薇