山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青民五终字第1226号
上诉人（原审被告）青岛胶州湾医院。
法定代表人陈庆林，职务院长。
委托代理人周国栋，山东汇融律师事务所律师。
委托代理人孙培清。
被上诉人（原审原告）苏希正。
委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）苏成立。
委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）苏成科。
委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人青岛胶州湾医院因××被上诉人苏希正、苏成立、苏成科医疗损害责任纠纷一案，不服山东省胶州市人民法院（2013）胶民初字第3694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月19日立案受理后，由审判员杨海东担任审判长，代理审判员徐永海担任××主审，××代理审判员王颖颖共同组成合议庭，对××进行了审理。××现已审理终结。
原审原告苏希正、苏成立、苏成科在一审中诉称：三原告的亲属赵玉花因腰痛不适到被告处住院进行保守治疗，住院后，该院工作人员虚构医生资质、超过诊疗范围诱导赵玉花进行了手术：2013年4月16日，由外院彭明主刀进行了“L3／4、L4／5椎管减压、神经根管扩大、L3／4突出椎间盘切除、椎间植骨和脊柱钢板内固定手术”；因该院根本不具备相应的技术能力和经验，手术期诊疗护理上一错再错，最终致使患者赵玉花于2013年5月2日抢救无效××死亡；后胶州市卫生局调查发现：诊治医生赵××海为主治医师，非院方宣传的副主任医生，手术后篡改了病理材料，××该院亦超出了手术范围，使用材料为三无产品，涉嫌价格欺诈；实施手术者彭明系违法执业。综上，三原告认为被告应当承担本次事故的全部责任，要求被告赔偿原告医药费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、精神抚慰金等共计526334元。
原审被告青岛胶州湾医院在一审中辩称，被告方在患者赵玉花的整个治疗过程中不存在过错，××已经将相关的手术和出院风险告知了患者，所以被告不应当进行赔偿，请求法院驳回三原告的诉讼请求。
原审法院查明如下事实：
一、××纠纷涉及的患者赵玉花分别系原告苏希正之妻、原告苏成立和苏成科之母。
（一）患者赵玉花在被告青岛胶州湾医院的治疗情况。
2013年3月28日上午9时30分，患者赵玉花因腰痛伴右下肢麻木、双膝关节疼痛、活动受限1年，加重10天××到被告青岛胶州湾医院进行治疗；经过被告医院方前期问询，既往史记录为：1、患者1年前无明显诱因及原因出现腰骶痛伴右下肢小腿外侧麻木、双膝关节肿痛、活动受限、右膝为著……，近10天来，上述症状加重，为求进一步治疗来院；2、否认糖尿病史、肝炎、结核病等，否认输血史。经过被告的初步查体诊断为：1、腰椎管狭窄症（L3／4、L4／5），2、双膝关节骨性关节炎，3、慢性冠状动脉供血不足，4、脂肪肝。
诊断后，被告青岛胶州湾医院于2013年3月28日起至4月5日一直安排赵××海作为副主任医师进行检查和治疗；4月6日，由彭明主任医师进行查房，彭明表示：××患者保守治疗可缓解症状，但反复发作、加重病情进一步恶化，建议患者手术治疗为最佳治疗方法；4月7日至13日，由赵××海副主任医师进行查房治疗，患者于13日上午9时在查房记录中表示要求手术治疗，被告方遂停用所有静脉用药，复查血常规、血沉、血型、空腹血糖、HIV、HCV、HAV、RPP、心电图、凝血常规；13日11时彭明进行了查房，经过核对各项指标发现患者赵玉花符合开放手术的指征，手术拟定为L3／4、L4／5椎管减压、神经根管扩大、L3／4突出椎间盘切除、椎间植骨和脊柱钢板内固定手术，目的是解除压迫、缓解症状，提高患者的生活质量。
当日，被告方将手术中及术后可能发生的并发症向患者及家属进行了讲明，取得了同意，并定于2013年4月15日进行手术；××患者赵玉花因年龄、心电图、慢性冠状动脉供血不足、术中需备血等原因延迟至2013年4月16日进行上述手术治疗。
手术后，2013年4月16日晚20时30分，被告方医生赵××海因患者出现全身荨麻疹××出具了地塞米松注射液10mg静推、葡萄糖酸钙20ML静滴治疗方案，患者赵玉花减轻；4月17日上午9时，患者刀口疼痛（未诉特殊不适），医生赵××海经过检查发现手术顺利，继续进行目前治疗、对症处理并发症；至22日，患者赵玉花出现上腹部疼痛、胃部灼烧的不适症状，经过检查××为药物刺激引发；被告方并于23日××中医科医师进行了会诊，出具中药药房；至26日早6时30分，病程记录显示：患者今晨5时30分情绪今冬后出现心前区疼痛不适、心慌，即刻给予心电监护、持续低流量吸氧，心电监护示：房性早搏，被告立即进行了诊治，20分钟后症状缓解，经请示赵××海医生分析为××患者情绪激动有关；当日上午由被告的心内科主任王慧敏进行了会诊，出具了相关诊疗措施；27日上午11时，复查血糖显示为：2.37mmol／l（2013年5月3日由赵××海在打印字上手写为“23.7赵××海、2013.5.3”）、血沉40mm／h、心电监护示为生命体征平稳，经请示王慧敏医生建议改为生理盐水、胰岛素4U入激化液组治疗，××明晨复查血糖和糖化血红蛋白，以排除实验室误差及糖耐量情况；28日上午，赵××海医生查房时，患者赵玉花拒绝血糖复查及心电监护，要求自动出院，被告××患者术后恢复情况，查体见：术区无红肿、渗出，愈合良好，术区拆线后切口未见异常。
在2013年4月28日出院时，被告方建议患者转入内科继续治疗，但是患者拒绝血试验室检查及治疗，并要求出院。
上述事实，由被告青岛胶州湾医院的住院病历材料及庭审陈述在案为凭。
（二）患者赵玉花在青医附院的治疗情况
2013年5月1日上午，患者赵玉花因恶心、乏力和胸闷等身体不适到青医附院进行治疗，经查：1、恶心乏力胸闷待查，腰椎术后糖尿病？DKA（糖尿病酮症酸中毒）？，冠心病房颤；其中，病历中记载：病危，讲明随时有猝死风险……心电血压监护……；2、5月1日18时病史同前，血糖38.9mmol／L，胰岛素加量，22时30分病史同前，血糖38.9mmol／L联系急诊检验科，复查血糖，复查血糖，向患者家属交代病情；3、2日上午8时50分内分泌会诊，12时25分急内病史同前，IMP：糖尿病高渗性昏迷肺炎心功能不全？，13时40分气管插管简易呼吸气囊辅助呼吸，心脏起搏临时13：47，至14时10分，患者心电图示直线，××临床死亡。
2013年5月2日，青医附院急诊部为患者出具了死亡医学证明书，确认：死亡原因为“循环衰竭”、死亡日期为2013年5月2日。
上述事实，由原告向法庭提交的青医附院的急诊病例、死亡医学证明书各一份予以证明。被告青岛胶州湾医院对上述证据无异议。
二、患者赵玉花死亡原因的司法鉴定分析。
庭审中，原、被告双方对于患者赵玉花的死亡原因均无异议，但是被告青岛胶州湾医院坚持认为赵玉花的死亡××其诊治行为无关。故原告方在庭审中书面提出鉴定申请，要求对于被告实施的诊疗行为是否存在过错、××患者死亡之间是否存在因果关系及参××度进行司法鉴定。经法院询问，被告同意对上述事项进行鉴定，并称其会在鉴定时对于事实和理由部分书面向鉴定结构出具说明意见。
经法院委托，青岛正源司法鉴定所于2014年7月31日受理，对青岛胶州湾医院医院和青医附院的病历资料进行了分析，组织医患双方进行了司法鉴定听证会，并咨询了骨外科、内分泌科、急诊医学科临床医学专家。经过鉴定机关和专家会诊意见，青岛正源司法鉴定所对本次医疗纠纷出具了综合分析评定意见：
（一）××被鉴定人的病史、临床表现及影像学资料，涉案医院作出的腰椎椎管狭窄症、双膝关节骨性关节骨性关节炎、慢性冠状动脉不足、脂肪肝诊断成立。
（二）过失行为
1、违规范围为被鉴定人实施手术治疗。违反《医疗机构手术分级管理办法（试行）》和《手术分级目录》规定，涉案医院在不具备实施椎板减压、椎管神经根管扩大、突出椎间盘切除、椎间植骨融合、脊柱钢板内固定术的资质，也不具备实施该类手术的条件、能力的情况下，为被鉴定人实施手术治疗，显属不当。
2、未按规定聘请外单位医师为被鉴定人超范围实施手术，违反原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》第2条、第6条（1）款的规定。涉案医院提供了有关医师王慧敏、贾永芳、石洪玉的符合规定的执业资质证明。涉案医院未能提供住院医院医师程晓利、曹伟旭、检验医师崔永福的执业资质证明（仅提供了崔永福任职资格证明），其执业资质是否符合规定，应由执法部门审定。
3、患方提出涉案医院的宣传材料介绍其骨科主任赵XX为副主任医师，××胶州市卫生局审查核实赵XX只是一位主治医师。在司法鉴定听证会上涉案医院辩称，赵。是低职高聘，非虚假宣传。对此，鉴定人认为：若是低职高聘，也应在宣传材料中予以说明，在执业活动中，医疗机构不应以不实的宣传误导患者。
4、××患者手术之嫌疑。腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管（神经根管）因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。其治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括药物治疗、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭（有争议）。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧××锻炼。用于软组织理疗的方法较多：包括热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但其疗效尚不确切：腰围保护可增加腰椎的稳定性减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。手术治疗适用于疼痛不能耐受、生活质量降低，经保守治疗无效时，可以××手术治疗。手术的目的是减轻下肢症状，××不是减轻腰疼，虽然手术后腰痛也有减轻，××不是治愈。对腰椎椎管狭窄的外科治疗仍存在许多争议，目前倾向于减少对脊柱稳定性损害，应××患者症状、体征及腰椎管狭窄的类型选择手术方法，其原则是对脊髓、神经根彻底减压，××又不影响脊柱的稳定性。
在××例，患者赵玉花刚入院时（2013-3-289：30），涉案医院骨科主任即在查房中表示“患者首选治疗方案为腰椎及膝关节开放手术治疗”，2013-4-6外单位医师（即手术医师）查房“建议患者手术治疗为解决腰痛及右下肢麻木的最佳治疗方案”。本鉴定人经咨询骨科专家认为，手术治疗未必是“首选”、“最佳”治疗方案。涉案医院在被鉴定人刚入住医院时即提出首选方案为开放手术治疗（××被鉴定人“恐惧手术要求暂行保守治疗”），未免操之过急，××患者手术之嫌疑。
5、糖尿病漏诊××糖尿病高渗性昏迷。被鉴定人住院期间，涉案医院先后3次为其化验了血糖，首次（2013-3-29）化验报告血糖值为7.1mmol／L，明显高于正常值（3.9-6.5）。被鉴定人具有××的高危因素，在测得血糖明显高于正常时，涉案医院应进一步诊察，予以诊断或排除糖尿病。但涉案医院对此缺乏警觉，未有必要的干预措施，导致糖尿病漏诊。
2013-4-14被鉴定人在涉案医院第2次化验血糖，测得血糖值为6.5mmol／L，为正常值最高限，第3次血糖化验在2013-4-27，测得血糖值为23.7mmol／L，××不仅应疑及糖尿病，××××应高度警觉糖尿病危象
--糖尿病高渗性昏迷的发生。涉案医院对此警觉不足，仅以为需复查血糖，排除实验室误差。
糖尿病高渗性昏迷，现统一称为“高渗性高血糖状态（HHS）”，是糖尿病严重的急性并发症之一，临床上多表现为严重高血糖××基本上无酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水、最终出现精神错乱、昏睡或昏迷状态。HHS的常见诱因有感染、急性胃肠炎、水摄入不足、大量摄入含糖饮料等；许多药物也可称为HHS的诱因，包括糖皮质激素、利尿剂（如噻嗪类和呋塞米）等；大量输注葡萄糖、长期静脉内营养支持亦可诱发或促进HHS的发生。HHS的诊断并不困难，关键是提高对本病的认识和警惕，及早发现，及早治疗。不当用药是导致糖尿病高渗性昏迷的发生的重要原因之一。
在××例，涉案医院在被鉴定人手术前后反复应用了使血糖升高的地塞米松，计量有时比较大。其中2013-4-16一天竟然应用了30mg。如此大剂量糖皮质静脉注入，不仅干预糖代谢，使血糖升高，××××还可导致高血压、消化道溃疡、影响免疫功能诱发感染、影响手术伤口愈合。手术前后，涉案医院为被鉴定人反复输注大量葡萄糖液，其中相当一部分为高渗葡萄糖（输注时未给予胰岛素或给予胰岛素计量明显不足）。此外涉案医院还给予被鉴定人口服双氢克尿塞，该药对糖代谢也有干扰，上述药物的应用××被鉴定人高渗性昏迷的发生之间存在直接因果关系。
6、病历书写不规范。如：（1）2013-3-3010：00医师书写的，科主任签字的病程记录中记录了内科会诊记录内容，但该会诊实际上是2013-4-115：30实施的，医师在会诊50多小时前即知道并记录了会诊医师的会诊意见，显然不符合实际情况。（2）2013-4-15签署的腰椎手术及风险同意知情书，无手术医师签字，不符合《病历书写基本规范》第23条有关规定。同时也表明告知存在缺陷。
（三）因果关系分析。被鉴定人死后未能进行尸检，缺乏病理资料作为本次鉴定的依据，只能依据相关临床资料分析判断。在××例，患者赵玉花自身罹患××未被及时发现，手术创伤、感染、不恰当的输注大量葡萄糖液和某些药物应用诱发糖尿病高渗性高血糖（HHS）的发生，HHS未能得到有效控制，病情进一步发展，出现多器官功能衰竭，进××死亡。××世界卫生组织（WHO）《国际××分类》第10版（ICD-10）提出的死因分析方法，导致被鉴定人死亡的根本原因是糖尿病高渗性高血糖，导致被鉴定人死亡的直接原因是多器官功能衰竭，前述涉案医疗机构的过失行为××被鉴定人糖尿病高渗性高血糖的发生之间存在直接因果关系，××到被鉴定人存在不配合诊疗的情节（不同意复查血糖、不同意转内科治疗）、死亡发生在出院后3天等情况，综合分析评定，涉案医疗机构的过失行为××被鉴定人死亡之间存在因果关系，原因为主要因素，参××度拟以70%－85%为宜。
（四）其他焦点问题。在司法鉴定听证会上，患方对涉案医院所选用内固定器材的价格提出异议，涉案医院提供了购货发票复印件1张（脊柱固定器1套，5500元），其是否存在价格欺诈，应由执法部门审定。
综合上述分析，青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见为：青岛胶州湾医院在针对患者赵玉花的医疗活动中存在着过失行为，该过失行为××被鉴定人的死亡存在着因果关系，原因力为主要因素，参××度拟以70%--85%为宜。
原告为此支付鉴定费8700元，
上述事实，有青岛正源司法鉴定所出具的司法鉴定意见及鉴定费单据各一份在案为凭。
经过庭审质证：原告对该鉴定意见无异议；被告胶州湾医院对此鉴定意见不予认可，认为：1、该鉴定结论的依据明显不足。患者死亡只是一种结果，重要的是对死因的确认。患者赵玉花死亡后并未进行尸检，××是在青医附院的治疗过程中死亡的，在无尸检报告的情况下，仅凭病历材料确认“赵玉花死于糖尿病高渗性昏迷”显然是一种推定；2、患者赵玉花入院后第一次和手术前一次的血糖检测基本正常，至于血糖达到了23.7mmol／L，原因××有术后激发血糖高、给予糖后糖负担过重和抽血时正值输糖液时，糖未来得及转化这三个原因，故要求患者转内科治疗或紧急复查血糖的诊疗行为说明被告不存在漏诊的情况；3、医患关系确定后，沟通是双方的，当被告明确指令其进一步检查和治疗时，患者选择了拒绝，可以确认患者放弃治疗机会，并××强行出院，导致了失去抢救和治疗的黄金时间；4、患者赵玉花在青医附院治疗时进行的是抢救，但是××抢救记录中看，有大剂量注射西地兰强心剂的治疗行为，××××浓度较高，很有可能一起心血管抑制作用和尖端扭转型室速，导致猝死；5、鉴定结论中的参××度比例明显过高，××无任何依据；对于鉴定结论中的过失行为，被告认为均××患者死亡无关。综上分析，被告胶州湾医院要求重新进行司法鉴定。
原告对被告的上述质证意见提出不同主张，认为：1、被告胶州湾医院的质疑主要是因为尸检问题，但目前尸体已经不存在，客观上无法进行尸检；2、并不是说，没有尸检报告就不能对医疗行为和损害结果之间进行鉴定，××在鉴定时，鉴定机关审查了被告和青医附院的全部病历材料，××××也组织了双方进行了听证，充分听取了各方的意见，给予被告方充足的陈述时间，所以在此基础上，被告仍然以上述理由否定鉴定结论是不正确的，也不能作为重新启动鉴定程序的理由。
三、三原告针对患者赵玉花死亡××造成的损害结果，向法庭提交计算明细：医疗费43066元（胶州湾医院35919元、青医附院5834、血站血费1147元）、丧葬费21342元、交通费2000元、伙食补助费20元／天X31天=620元、患者为失地农民死亡赔偿金35227元／年X14年=493178元、误工费5335.5元（直系亲属处理丧葬事宜3人算、每人15天、月3557元为标准）、护理费3675元（住院期间1人护理、月3557元为标准、共31天）、精神抚慰金50000元，以上共计619216.5元。
上述事实，有原告向法庭提交的医药费单据13份、失地农民证明、调血发血单及胶州市农村合作医疗住院结算单各1份予以证明。经过审理核对，原告方计算明细中的医疗费实际共计42900元。
被告胶州湾医院对医药费单据的真实性无异议，但认为：1、胶州湾医院的35919元医药费已经通过农村合作医疗报销了，实际损失仅仅18794元；2、失地农民证明应附有政府部门的文件，但是××患者户籍上看仍为农民，不应按照城镇标准计算；3、对于交通费，原告无证据进行证明，要求法院酌情处理；4、原告在计算明细中的其他计算无异议，但要求被告按85%的标准进行计算，结合被告提出的质证意见，应当重新鉴定后在进行比例分担。
四、另查明，患者赵玉花所居住的胶州市九龙办事处大西庄东村在纠纷发生之前已被划为失地村庄。
原审法院认为：××是一起医疗损害赔偿案件，三原告的亲属赵玉花到被告处进行诊治，原告××被告间形成医疗服务合同关系，被告胶州湾医院应当按照治疗规范和常规、运用医学知识和技术，为患者提供优良的医疗服务，正确地为原告诊断其所患××，并施以适当的治疗。××中，原告以侵权之诉提起损害赔偿的请求，应当适用《侵权责任法》。××《侵权责任法》第五十四条之规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即医疗损害赔偿纠纷的构成要件包括：1、实施主体是医疗机构及其医务人员，2、患者发生了人身损害之事实，3医患之间存在着医疗行为，4、医疗机构主观上存在过错，5、××患者的人身损害之间有因果关系。××上述法律规定，受害方应当承担以上构成要件的举证责任。
通过初步的庭审，可以确认：患者赵玉花在被告胶州湾医院处进行诊疗、并在出院后经青医附院抢救无效后死亡医疗行为，死因为“循环衰竭”。也就是说，原告方已经完成了上述构成要件中1、2、3项的举证责任。那么对于第4和5项的举证责任，原告方申请了司法鉴定。青岛正源司法鉴定所出具鉴定结论后经开庭质证，原、被告对此产生了截然相反的意见
--原告认可，××被告方予以否认，××要求重新进行鉴定。
故，法院认为，××的争议焦点是对青岛正源司法鉴定所出具的鉴定结论的认定。
一、患者赵玉花在死亡后即被火化，并未进行尸检，被告方提出的缺乏尸检报告作为鉴定依据的主张客观上已无法实现；××患者赵玉花在青医附院经抢救无效后死亡，该院出具了死亡证明中确认赵玉花因高渗性糖尿病致循环衰竭死亡，对于该临床诊断的死亡原因，在整个纠纷的发生过程中，被告胶州湾医院并未提出异议。因此，鉴定机关综合患者赵玉花的整个临床诊断和治疗过程所作出的专业性判断应当作为认定案件事实的依据。
二、在整个鉴定过程中，鉴定机关不仅仅审查了被告胶州湾医院和青医附院的病历材料，还组织了双方当事人进行了听证，××庭审中被告提出的“在鉴定过程中向鉴定机关进行事实和理由的说明”这一情况看，原、被告应当在听证时就患者赵玉花的整个治疗过程及细节问题进行了充分的阐述。鉴定机关在全面听取医患双方的意见后，又向相关专家进行了咨询，综合上述过程××得出的鉴定结论应当是公正和准确的。所以，被告在鉴定结论出具后又提出的抗辩理由显然不能成立。
三、××证据规则之规定，被告胶州湾医院提出重新鉴定的申请应当符合鉴定程序违法、无鉴定资格、鉴定结论依据明显不足和经质证不能作为证据使用四种情形之一，××需提交证据加以证明。××中，被告仅仅依据鉴定结论依据明显不足这一情形要求重新鉴定，法院认为：首先，××上述“一”中的分析看，已经无法进行尸检××确定被告所谓的“鉴定依据”；其次，对于死因，原、被告双方在纠纷发生的初始均未明确提出异议；最后，被告胶州湾医院亦未能向法庭提交其他足以推翻诊疗行为××患者死亡存在因果关系的证据加以证明。故，被告的该项抗辩不足以否定鉴定结论。
四、××鉴定结论中可以看出，鉴定机关在出具鉴定结论时已经××了“患者不配合治疗、不复查血糖”这一细节问题，足见鉴定机关的严谨和细致。在此基础上所得出的专业结论，在无相反证据足以推翻的情形下，应当予以采信。
综合上述分析，被告提出的“重新进行鉴定”抗辩理由法院不应予以采信，鉴定机关所作出的鉴定结论应当是严谨和公正的。依照侵权责任法的规定，作为原告，已经完成了证明被告的医疗行为存在过错及××损害后果存在因果关系的举证义务。被告胶州湾医院对鉴定结论提出相反意见，但无证据予以证明，经法院审查，该鉴定结论合法、有效，法院对上述结论予以确认。××该鉴定结论，被告胶州湾医院对原告进行治疗过程中存在过失，过失行为××原告的伤残损害之间存在直接因果关系，××参××度为70%－85%。该鉴定结论应当作为确认被告胶州湾医院承担多少责任的参考依据。
作为医院，救死扶伤、治病救人是其根本，治疗部门无论××专业知识和信息掌控方面，相对于患者××言处于绝对的优势地位。所以，医方更应当严谨、规范、诚信，相反的是，被告胶州湾医院却夸大宣传、超出资质，明显违反卫生部门的相关法规和规则为患者实施了手术，其应当承担本次纠纷主要责任；××患者赵玉花在医院进行风险告知后，仍不配合进一步治疗，对本次损害后果亦应承担相应的责任；同时，作为法院，结合目前社会中医患关系的紧张程度，更应当通过通过一纸判决作为社会的道德风尚和价值指引的风向标，××××规范医疗部门，尤其是私立医院，更加注重至精至微、妙手仁心的医者本色，故适当加重医方的责任实属必要。所以，结合鉴定结论这一证据材料，以被告胶州湾医院承担80%的赔偿责任为宜。
对于原告庭审中提交赔偿明细，结合被告提出的质疑，法院认为：1、对于治疗费用，虽然进行了农村合作医疗的报销，但是××患者主动所投入的保险进行的，××本次损害数额的认定无关，仍然应当对患者赵玉花所支出的医疗费用予以全额认定；2、对于交通费，××患者的住院天数、陪护情况和距离远近，法院酌情认定1000元为宜；3、被告在庭审中认为应当按照农村的赔偿标准进行赔偿，但××胶州市失地村庄的统计材料看，患者赵玉花的住所地在失地村庄的范围之内，被告应按照城镇标准进行赔偿；4、对于精神抚慰金，因被告的医疗行为使得三原告失去至亲，故应当予以支持，××三原告的自身状况及患者赵玉花的年龄，精神抚慰金以20000元为宜；4、对于住院伙食补助费、误工费、护理费等其他损失，被告方对于原告提交的计算依据无异议，故法院予以认定。综上，法院确认三原告因患者赵玉花死亡后所造成的实际损失数额为：医疗费42900元＋死亡赔偿金493178元＋丧葬费21342元＋误工费5335.5元＋护理费3675元＋住院生活补助费620元＋交通费1000元＋鉴定费8700元=576750.5元；对于精神抚慰金20000元，不在实际损失范围内，应当作为单独列项，××不是依据赔偿比例进行分担。
原审法院据此依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权行为法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条之规定，判决：一、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科医疗费用34320元（42900元X80%）。二、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科死亡赔偿金394542.4元（493178元X80%）。三、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科丧葬费17073.6元（21342元X80%）。四、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科护理费2940元（3675元X80%）。五、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科误工费4268.4元（5335.5元X80%）。六、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科伙食补助费496元（620元X80%）。七、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科交通费800元（1000元X80%）。八、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科鉴定费6960元（8700元X80%）。九、被告青岛胶州湾医院赔偿原告苏希正、苏成立、苏成科精神抚慰金20000元。上述共计481400.4元，由被告青岛胶州湾医院于判决生效后十日内全部付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9063元，由被告青岛胶州湾医院负担8500元，由原告苏希正、苏成立、苏成科负担563元。
原审宣判后，被告青岛胶州湾医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。其主要上诉理由为：××属医疗损害责任赔偿纠纷，首先需认定医院有过错，医院是否有过错的主要依据就是进行医疗过错司法鉴定。××一审法院受理后，先委托了青岛胶州中心医院司法鉴定所进行鉴定，因没有尸检报告，不能出具明确的鉴定结论，中心医院司法鉴定所退鉴。后一审法院又委托了青岛正源司法鉴定所进行鉴定，青岛正源司法鉴定所出具了青正司鉴（2014）法临鉴字第2308号司法鉴定意见书，上诉人对该鉴定结论有异议，认为鉴定结论存在多处错误，××鉴定依据明显不足，应启动重新鉴定程序或对该鉴定结论不予采纳。主要存在以下几点：一、患者死亡这只是一种结果，重要的是认定死亡原因。只有确定了死亡原因才能确认××治疗医院的诊疗行为之间是否有关系。××患者在我院和青医附院均进行过治疗，××并不是在我院死亡，死亡的原因到底是什么××两家医院的诊疗行为关系多大？这需要查明死因。确定死亡的原因唯一依据只能是有资质部门的尸检报告，不能凭治疗机构的病历来认定，在没有尸检前由鉴定机构对死亡的认定只能是一种推测。在××中，鉴定机构依据青医附院的门诊病历中记录的“高渗性昏迷”来认定死亡原因没有任何法律依据，被告方认为是错误的，确定死亡的原因唯一依据只能是有资质部门的尸检报告。正源司法鉴定所依据“《国际××分类》第10版（ICD-10）提出的死因分析方法，认定导致被鉴定人死亡的直接原因是糖尿病高渗性高血糖”也只是鉴定人的一种个人推断，缺少了尸检报告这一重要依据。鉴定机构在第14页第㈣因果关系分析一段中明确承认“被鉴定人未能进行尸检，缺乏病理资料作为本次鉴定的依据”，因此，××鉴定报告的作出缺少了尸检报告这一重要依据。很明显，鉴定的依据严重不足。另外，××《青岛正源司法鉴定所》提出的鉴定意见认为：被鉴定人的死亡××在胶州湾医院治疗有直接因果关系，我们认为证据不足。理由如下：（一）关于糖尿病漏诊和糖尿病高渗性昏迷问题。住院初期未诊断糖尿病原因有两个：一是入院后第一次和手术前一次测血糖分别为7.1、6.5mmol／l。按照《十二五高教规化教材》中第375页，用静脉血浆测定空腹血糖，≧7.0mmol／l则为糖尿病，分析两次结果，该病人可能为糖尿病，也可能为糖耐量异常。××病人可以不予以药物治疗，仅为饮食干预。术后未用过多的糖液也是基于此点。（二）是在发生内科心绞痛及心律失常和体液失调时，加用了极化液治疗，使内科××得以控制，明显缓解。××用糖也是应该的。只是监测血糖及时性存在缺陷，至于血糖达到了23.7，原因有三①术后激发血糖高②给予糖后糖负荷过重③抽血时正值输糖液时，糖未来得及转化。发现血糖增高后，即给复查血糖，并作相应处理，因外科治疗有困难令转内科治疗，这一诊断治疗行为，亦说明不是漏诊。0同时强调一下，××的病人血糖血钠均未达到高渗性高糖状态（血糖＞33.3mmOl／L血钠＞145mmOl／L），据2013年4月24日电解质报告中血Na140mmOl／L，4月27日电解质报告中血Na139mmOl／L，尿素肌酐均正常，意识无障碍，说明病人一般情况尚好，无达到严重脏器功能损害。3、在确定了医患关系之后，沟通是双方的，患者要明明白白看病，因此当医院指令患者进一步检查和治疗××遭到拒绝时，足以说明患者不给于此治疗机会。当发现血糖高时，医院内、外科医师均多次劝说继续治疗，××病人执意拒绝，并强行出院。并签订了《拒绝和放弃治疗告知书》和《自动出院或转院告知书》。在此期间，院方医务人员反复不断做工作，并解释不检查治疗后会发生的后果及其严重性，但患方因发愁交不起住院费××要求出院（住院4月25日晚几个儿子在病房因交住院费××争吵，患者诱发心绞痛、心律失常），之后医院说明免费复查血糖等治疗，仍坚持己见。27号中午，病人再次坚持不抽血，下午强烈要出院，为防意外，医院动员继续留住观察，第二天晨抽血又遭拒绝，并签订了2个告知书，（书中明确记录的内容，部分摘录如下）1、拒绝或放弃医学治疗在我院原有的治疗中断，有××情反复甚至加重，××××为以后诊断和治疗增加困难，甚至使原有××无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或导致患者死亡。2、拒绝或放弃治疗，有可能出现各种感染和感染加重，甚至导致不良后果。3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退，部分功能甚至全部功能丧失，甚至产生不良后果。4、拒绝或放弃医学治疗，有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。患者夫妻签订了“我自愿承担拒绝或放弃医学治疗”所带来的风险和不良后果，我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果××医院及医务人员无关。这种医疗文书的签订具有法律效力，也说明患方要负全责，××4月28日12时出院到5月1日11时，整整71小时里，病人在家没有按照出院时医院建议：监测血糖、到上级医院继续治疗、叮嘱回家要吃降糖药，对此患者及家属并未引起重视，丧失了治疗良机和抢救的黄金时间。稍有点医学常识的人都知道，对于患者当时的状况，这三天时间对患者的生命意味着什么，谁应负责，事实是清楚的。××患者自己延误了最佳治疗良机抢救的黄金时间，患者应承担主要责任。（四）被鉴定人的死因到底是何因应该是无定论的。说是高渗性高血糖状态，我们认为证据不足，缺乏尸检病理资料。如果案情要追究死因，家属为什么不留尸体做尸检呢？目前依据相关临床资料分析判断，实属武断。××病人提供的青医附院门诊病历抢救记录，病人于2013年5月1日11点首次病程记录写到①神志清，血压103／81mmhg，HR117次／分，诊断恶化心绞痛、冠心病、房颤、糖尿病等。但实际心电图不是房颤，××是正常窦性心律，是频发房早，心率仅＜117次／分，××两次应用西地兰强心剂，150mg、600mg相继静推，××《普通高等教育十五规划教材》（供8年至7年制临床医学专业用），内科学书中211页记载，静脉应用胺碘酮2.5-5mg／kg有效后，用0.5-1mg／kg的药物浓度静滴维持，××该病人为老年人，应该为正常人的3／4-1／2的药量，此病人用150mg静推后加用50ml液体内＋入胺碘酮600mg维持静滴，相当于1ml为12毫克的浓度），这样高浓度应用在书上记载，大剂量时可引起心血管抑制作用和尖端扭转型室速，导致猝死。该病人续后又推注西地兰0.2mg，此种联合应用更能导致心脏传导阻滞××死亡（在他院记录的第四页-
第五页中2013年5月2日12：35分急内记录），2013年5月2日13：40分即用肾上腺素、阿托品急救药物抢救，说明心脏已经停止，此记录说明患者的真正死因很可能在此药物的付作用下，可见确定高渗性高糖死亡是不确切的。二、鉴定机构作出的“参××度拟以70%-85%为宜”缺少法定依据。鉴定机构作出的以上鉴定结论的依据是什么，鉴定书中没有任何表述，鉴定机构依据哪条规定做出了以上参××度应在鉴定书中明确表述，否则就是鉴定人员的个人推测，无法律依据。假如退一步说，是糖尿病高渗高糖昏迷，该病是糖尿病的并发症，糖尿病是好控制的，严重的是并发症及合并症，该病人2013年4月28日12点离院，至5月1日11点去青医附院，长达71小时，共计三天，这三天什么都可以发生，一次受凉就可能诱发该病，是××患者。如果不延误三天治疗时机，如果在我院死亡，我们负全责，但死在青医附院。高渗性昏迷是可以治疗的，虽然死亡率是10-20%，如果这71小时及时在我院治疗，那后果就截然不同，高渗昏迷最佳抢救时间在71小时内，是黄金时间，没有珍惜，没有按照院方嘱托，甚至××可能连降糖药都没吃，因此我们认为，主要责任不在我院，××在其患方，这一主要责任是别人所不能替代的。××鉴定机构却做出参××度70-85%，这难道合适吗？那今后还有谁会捍卫医院规章制度，搞医闹侵犯医护人员权益，还会有人为医疗事业奋身，想想看还有没有真理在！至于治疗中会导致血糖增高，有些情况是医务人员主观上不存在过错，××由于一些治疗必行不可抗拒和不可预见原因引起的，应区别对待，鉴定人一度的袒护患者，没有站在公正的立场上判断，所以是无××的。三、对于鉴定机构认定的其他过失行为，我院认为××患者的死亡无关。（一）关于第1、2项过失行为。我院认为：我院有骨科手术资质，即使不具备像鉴定机构认定的椎板减压、椎管神经根管扩大等固定术的资质，但××被鉴定人聘请的作手术的专家彭明是青岛市立医院的骨科主任医师，是著名的骨科专家，他具备作这类手术的资质，原告也认可是彭明作的手术，并将其列为了被告，具体作手术的是彭明专家，不是医院，即使我院未按规定履行手续聘请彭明，也只能有有关部门进行处罚，××××事故无关。但是否履行聘请手续××被鉴定人的死亡无任何关系。（二）关于第3项过失行为。我院认为：我院的原骨科主任赵尔海是主治医师，我院将其评为副主任医师，是低职高聘，并没有违反法律的强制性规定，并非虚假宣传，再说赵××的职务高低××被鉴定人的死亡也没有任何关系。（三）关于第4项过失行为。我院认为：××患者手术的问题。××患者聘请的作手术的彭明是青岛市立医院的骨科主任医师，他就是骨科专家，患者是否需要手术治疗他最清楚，鉴定机构在第12页倒数第5行表述是“经咨询骨科专家认为，手术治疗未必是”首选“最佳治疗方案，”，鉴定机构也未表述咨询的是哪位专家。（四）关于第6项“病历书写不规范”的问题，我院认为即使病历书写不规范，这××患者的死亡无任何关系。2正是基于以上理由，上诉人在一审庭审时就申请重新鉴定并申请传鉴定人出庭接受质询，向一审法院递交了提交新证据及申请传鉴定人出庭质询申请，但一审法院并没有传鉴定人出庭接受质询，程序上存在错误。我们要求传鉴定人出庭接受质询。3针对青岛正源司法鉴定所出具的青正司鉴（2014）法临鉴字第2308号司法鉴定意见书，上诉人委托北京天平司法鉴定中心对该鉴定意见进行审查质疑，指出该鉴定书错在的错误之处。北京天平司法鉴定中心于2014年12月4日才出具了“关于对青岛正源司法鉴定所司法鉴定意见书的质疑”（具体内容见该鉴定质疑书），××专业的角度指出了青岛正源司法鉴定所司法鉴定意见书存在的错误之处，认为“由于具体死亡原因不能明确，不能确定是否因糖尿病高渗性高血糖为根本死因，原鉴定意见中对于相关问题的论证理论依据不足，故得出的鉴定意见也有失偏颇，故参××度拟以70%-85%不能认同。”在一审庭审结束后，未判决之前，上诉人向一审法庭要求提交该新证据，但一审法庭不允许上诉人提交新证据，程序上也存在错误。我们二审要求提交新证据并请求有关鉴定专业人员出庭发表专家意见。
被上诉人答辩称：一、被答辩人违反卫生法规开展欺诈性医疗诊疗活动，应当按照侵权责任法的规定承担全部责任。××《胶州市卫生局关于苏成立投诉“胶州湾医院诊治赵玉花引发纠纷”的情况答复》明确确认：“2、××《医疗机构手术分级管理办法》（试行）及《手术分级目录》相关规定，胶州湾医院为患者赵玉花所做相关手术已超出一级综合医院核准的手术范围。”并在现场下达了整改意见书，责令胶州湾医院立即停止相关超范围手术，并对胶州湾医院未按规定聘请外院医师来院手术一事进行立案查处。手术超出范围被胶州市卫生局认定。胶州湾未按规定聘请外院医师来院手术，用名医名义虚假宣传，胶州湾医院的宣传材料介绍其骨科主任赵××海为副主任医师，××胶州市卫生局审查证实赵××海只是一位主治医师，已被胶州市卫生局立案查处。××病人使用的内固定材料合格证及U形钉实物，更证明了被告实际使用内固定物××病历记载不符，胶州湾医院在手术中使用假冒伪劣产品，器械材料来路不明的事实。二、病历书写存在伪造之处，应承担全部责任。如：（1）2013-3-3010：00医师书写的、科主任签字的病程记录中记录了内科会诊记录内容，但该会诊实际上是2013-4-115：30实施的，医师在会诊50多小时前即知道并记录了会诊医师的会诊意见，显然不符合实际情况。（2）2013-4-15签署的腰椎手术及风险知情同意书，无手术医师签字，不符合《病历书写基本规范》第23条有关规定，同时也表明告知存在缺陷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供××纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。三、胶州中心医院司法鉴定所退卷原因××上诉人所述不符。胶州中心医院司法鉴定所退卷，系该所没有法医临床和法医病理的鉴定资质，该鉴定所××未开展医疗纠纷的司法鉴定工作。被答辩人上诉状中陈述的退卷事实是错误的，理由完全不能成立。四、正源司法鉴定所鉴定程序合法、鉴定意见有科学依据。正源司法鉴定所系双方经法院技术室选定，由法院委托的鉴定机构。鉴定机构召开了听证会，听取了双方当事人的陈述和意见，程序合法，鉴定结论有科学依据，完全不需要进行重新鉴定。被告上诉完全是为了推诿责任，拖延承担赔偿责任的时间。综上，本应承担全部赔偿责任的案件，一审法院给了被答辩人机会进行鉴定，陈述理由。现在鉴定机构认定其承担主要责任，被答辩人又逃避推诿。答辩人请求二审法院及时查明事实，驳回其全部上诉请求。
二审期间，上诉人申请北京天平司法鉴定中心工作人员张桂莲作为专家辅助人出庭，就青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见发表了意见。被上诉人认为张桂莲及其所在单位出具的质疑意见不能推翻青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见。
二审经审理查明，原审查明的其他事实属实，本院予以确认。
二审期间，××经调解未果。
本院认为，综合当事人的诉辩主张，××争议的焦点问题在于在没有尸检报告的前提下，青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见能否作为××裁判的依据，二审应否予以重新鉴定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条第一款规定：“负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”××《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，只有存在鉴定机构或者鉴定人不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用的四种情形，法院才能启动重新鉴定程序。××中，青岛正源司法鉴定所系原审法院依法委托的具有相应鉴定资格的鉴定机构，涉案双方当事人在鉴定听证过程中均充分表达了自己的观点，该鉴定机构在无尸检报告的前提下，对上诉人的医疗过失行为、患者的死亡原因、医疗过失行为××患者死亡结果之间的因果关系及参××度、患者方在治疗过程的过失行为及参××度均作了严谨、细致的分析。故本院认为，该鉴定意见程序合法、依据充分，达到了高度盖然性的证明标准，能够证明患者的死亡原因、上诉人的医疗过失行为××患者的死亡结果之间具有直接因果关系、××参××度为70%－85%。原审法院予以采信并无不当，本院予以确认。上诉人虽对该鉴定意见不予认可，二审期间亦申请专家辅助人发表了专业性意见，但本院认为，上诉人提交的证据不足以推翻该鉴定意见，应承担举证不能的法律后果。上诉人要求重新鉴定的理由亦不符合前述四种法定情形，本院对其重新鉴定的申请不予采纳。
综上，上诉人的上诉理由均不成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9063元，由上诉人青岛胶州湾医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨海东
代理审判员 徐永海
代理审判员 王颖颖
二〇一五年十一月十日
书 记 员 王小梅
书 记 员 李 勇