江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏12民终1074号
上诉人（原审原告）:陈荣,男,1968年1月4日生,汉族，住靖江市。
上诉人（原审原告）:陈明珍,女,1970年1月15日生,汉族，住靖江市。
上诉人（原审原告）:顾领娣,女,1974年5月3日生,汉族，住靖江市。
上诉人（原审原告）:陈明芳,女,1976年8月19日生,汉族，住靖江市。
四上诉人共同委托诉讼代理人：李和娣，江苏谦尊律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）:靖江市滨江新区卫生院,组织机构代码46919149-X，住所地靖江市靖城镇街道办事处木金寺1号。
法定代表人：符静，院长。
委托诉讼代理人：蒋春红，该单位副院长。
委托诉讼代理人：刘勇，江苏信义诚律师事务所律师。
上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳因与被上诉人靖江市滨江新区卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服靖江市人民法院（2016）苏1282民初5836号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年4月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳上诉请求：1、撤销原判，发回重审或改判支持上诉人在一审中的全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费和鉴定费由被上诉人负担。事实与理由：一、原审认定事实错误。1、患者陈福芝就诊的医疗机构是靖江市合兴街道社区卫生服务中心，原审认定陈福芝就诊的机构是滨江新区卫生院错误。靖江市合兴街道社区卫生服务中心的执业地点在靖江市人民南路的靖江国际大酒店对面，滨江新区卫生院的执业地点在靖江市靖城街道办事处木金寺1号，两者是不同的医疗机构。泰州市医学会鉴定时提交的是滨江新区卫生院的执业许可证，医疗损害鉴定书确认滨江新区卫生院实施前列腺电切手术属于超范围手术，而在靖江市合兴街道社区卫生服务中心实施手术属于非法行医。2、手术医生李杰的增加执业地点的变更时间是2016年6月8日，其在2016年6月3日为陈福芝手术，属于执业医师变更执业场所未办理变更注册执业的非法行医情形。3、手术时因麻醉不成功，由家属额外支付500元用于请外院麻醉师，泰州市医学会鉴定时没有提供麻醉师的资格证书和执业证书。二、医疗损害鉴定书确认陈福芝出院时无腹痛、腹泻、无明确的感染依据错误。××患者感染的存在，××痛栓止痛，且用药没有医嘱，病程记录上也没有记载，严重违反医疗原则。出院时没有对患者进行血常规检查，费用清单中没有血常规项目收费，医嘱血常规检查是手写，不排除事后添加的可能。三、被上诉人在术前没有对陈福芝进行膀胱残余尿检查，怎么能明确有无手术指征？对照临床诊疗指南的规定，陈福芝根本没有手术指征。四、××发作及死亡之间没有因果关系错误。陈福芝于2016年6月2日入住靖江市合兴街道社区卫生服务中心，各项指标正常，术后于2016年6月6日剧烈腹痛，××至2016年6月9日出院，出院第二天腹痛严重，经与手术医生联系，要求多饮水，2016年6月13日因腹痛难忍再次入院，6月14日转至靖江市中医院，××、××，2016年6月19日转至靖江市人民医院治疗，2016年8月3日出院死亡。××的起因是由于手术后尿路感染引起的全身感染，特别是7月6日陈福芝出现直接的尿道出血更是首次住院的诊疗行为引起的，××发作及死亡与首次住院的诊疗行为没有关联呢？
被上诉人滨江新区卫生院答辩称：1、患者就诊的医疗机构是靖江市滨江新区卫生院，住院病历资料包括手术同意书、麻醉协议书、医患沟通书等资料上写的是滨江新区卫生院，医生执业注册机构为滨江新区卫生院，上诉人住院费用发票是被上诉人单位出具，上诉人起诉的被告主体也是被上诉人。2、李杰的执业地点变更时间为2016年6月1日，其于2016年6月3日为陈福芝手术符合规定，××发作及死亡之间无因果关系。3、患者病情是因××导致多器脏衰竭而致，与麻醉没有任何关系。4、6月7日至9日陈福芝出院时无腹痛、腹胀、大小便正常。患者在入院和出院时均做了血常规检查，不存在感染。关于手术指征问题，在医疗损害鉴定书中已经分析说明。5、陈福芝6月3日前列腺手术，6月9日治愈出院，6月13日再次住院，6月14日入住靖江市中医院诊断为胰腺炎、××，根据靖江市中医院病历反映患者入院前3天因进食油腻食品出现中上腹不适，××、××发作与前列腺手术无关。7月6日陈福芝出现尿道出血考虑与××引发凝血功能障碍有关。就上诉人与被上诉人之间的医疗损害责任纠纷，鉴定机构已经作出具有法律效力的鉴定书，该鉴定书对被上诉人的诊疗行为××发作及死亡之间是否有因果关系已经作出详细分析。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳向一审法院提出诉讼请求:1.判令滨江新区卫生院赔偿各项损失合计467356.7元。2.诉讼费由滨江新区卫生院承担。
一审法院认定事实：陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳系陈福芝之子、女。2016年6月2日患者陈福芝因“进行性排尿困难6年”入住滨江新区卫生院，有××史，B超显示：前列腺增生，血WBC5.8×109/L。诊断：前列腺增生、××，6月3日行经尿道膀胱镜探查+前列腺电切术，术后予以补液抗感染等治疗，6月6日患者因下腹痛予以××痛栓对症处理后缓解，6月8日血WBC7.2×109/L,6月9日患者出院时无腹痛、腹泻，无发热，无腰酸、疼痛，小便颜色微红。
2016年6月13日患者因“腹痛、腹胀伴发热一天”入住滨江新区卫生院，患者入院前一天晚间突然出现腹痛、腹胀，T38.5℃，入院后予以抗感染、退热等治疗，6月14日安排至外院行CT检查后诊断为胰腺炎、××等，建议患者转院。
2016年6月14日患者因“持续性中上腹痛3天，加重6小时”入住靖江市中医院，患者入院前三天因进食油腻食品后出现上腹疼痛不适，诊断为：××、××、××3级（很高危），予以抗感染治疗、支持治疗。患者病情进行性加重，出现肾功能衰竭、电解质紊乱。6月19日患者因“中上腹痛5天”转住靖江市人民医院，诊断为：××、急性肾功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、××、××3级（极高危）、前列腺电切术后，予以抗感染、支持等治疗，7月6日患者出现尿道出血，予以三腔管压迫止血等处理后好转。8月3日患者出院后在家死亡。
本案在审理过程中，陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳申请对滨江新区卫生院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力的大小进行司法鉴定。一审法院依法委托了泰州市医学会进行鉴定。2016年11月22日，泰州市医学会作出医疗损害鉴定书，医疗损害鉴定书分析说明如下：1、2016年患者陈福芝因“进行性排尿困难6年”入住靖江市滨江新区卫生院，根据病史、临床表现和B超检查，前列腺增生症诊断成立，有手术指征，术前膀胱残余尿检查、尿培养并非必查项目。6月3日行经尿道膀胱镜探查+前列腺电切术，术后予以补液、抗感染等治疗。6月6日患者因下腹痛予以××痛栓对症处理后缓解，6月9日患者出院时无腹痛、腹泻，无发热，结合患者入院时及出院前血WBC正常，无明确的感染依据。靖江市滨江新区卫生院为一级医院，实施前列腺电切术属于超范围手术，知情同意书为患者家属签字，无授权委托书。2、2016年6月13日患者因“腹痛、腹胀伴发热一天”入住靖江市滨江新区卫生院，患者入院前一天晚间突然出现腹痛、腹胀，T38.5℃，入院后予以抗感染、退热等治疗，6月14日安排至外院行CT检查后诊断为胰腺炎、××等，建议患者转靖江市中医院，上述处理无过错。3、2016年6月14日患者因“持续性中上腹痛3天，加重6小时”入住靖江市中医院，患者入院前三天因进食油腻食品后出现上腹疼痛不适，诊断为：××、××、××3级（很高危），予以抗感染治疗、支持治疗。患者病情进行性加重，出现肾功能衰竭、电解质紊乱。6月19日患者因“中上腹痛5天”转住靖江市人民医院，诊断为：××、急性肾功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、××、××3级（极高危）、前列腺电切术后，予以抗感染、支持等治疗，7月6日患者出现尿道出血，予以三腔管压迫止血等处理后好转，出血原因考虑患者术后脱痂、××引起凝血功能障碍有关。8月3日患者出院后在家中死亡。4、根据2016年6月13日、6月14日、6月19日靖江三家医院入院病史记录分析认为：××发病时间为2016年6月12日。2016年6月9日患者在靖江市滨江新区卫生院首次住院记录提示：患者无腹痛、腹泻，无发热。根据现有资料分析，无证据表明××发作与其在靖江市滨江新区卫生院首次住院的诊疗行为有关联性。最终专家作出鉴定结论为：靖江市滨江新区卫生院在患者陈福芝的诊疗过程中存在医疗过错行为，无证据表明与××发作及死亡之间有因果关系。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案为侵权责任纠纷项下的医疗损害责任纠纷，其构成要件一般包括：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。根据本案查明的事实，2016年患者陈福芝因“进行性排尿困难6年”入住靖江市滨江新区卫生院，根据病史、临床表现和B超检查，前列腺增生症诊断成立，有手术指征，术前膀胱残余尿检查、尿培养并非必查项目。6月3日行经尿道膀胱镜探查+前列腺电切术，术后予以补液、抗感染等治疗。6月6日患者因下腹痛予以××痛栓对症处理后缓解，6月9日患者出院时无腹痛、腹泻，无发热，结合患者入院时及出院前血WBC正常，无明确的感染依据。××患者陈福芝的过程中，因其为一级医院，实施前列腺电切术属于超范围手术，知情同意书为患者家属签字，无授权委托书而存在过错，但无证据证明该过错与患者陈福芝的胰腺炎发作及死亡后果之间存在因果关系。泰州市医学会所形成的鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定依据充分，具有证明力，能够作为本案的证据使用。陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳并未提供充分证据推翻该鉴定意见，亦无证据证明患者陈福芝在诊疗活动过程中受到损害，故陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳要求滨江新区卫生院承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，依法不予支持。据此，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳要求靖江市滨江新区卫生院赔偿467356.7元的诉讼请求。案件受理费2824元减半收取1412元,鉴定费2200元，合计3612元，由陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳负担。
二审中，上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳提供：1、拍摄于靖江市合兴街道卫生服务中心的医疗机构执业许可证一份，该许可证核发日期是2016年6月8日，证明陈福芝的病历资料抬头虽是滨江新区卫生院，但与患者实际就诊地点不一致，患者实际就诊的医疗机构是靖江市合兴街道卫生服务中心。2、滨江新区卫生院住院患者项目汇总清单一份，清单显示整个治疗过程中，患者陈福芝只进行过一次血常规检查，出院时未做血常规检查，鉴定中的血常规检查报告是伪造的，而该血常规检查是医学会作出陈福芝出院时无感染的唯一依据，故可以推翻泰州市医学会的鉴定意见。
被上诉人滨江新区卫生院质证认为：1、对执业许可证真实性无异议，该证据与本案无关联性，患者陈福芝的所有诊疗行为是由被上诉人实施的，患者就诊的科室是属于滨江新区卫生院，相关医生的执业机构也是被上诉人。2、关于6月8日的血常规检查，一审时被上诉人已经提供原始病历，双方质证时无异议，该血常规检查不影响鉴定意见。
本院认证认为，靖江市合兴街道卫生服务中心执业许可证虽为打印件，被上诉人对真实性无异议，本院予以确认，但上诉人起诉要求承担赔偿责任的主体是滨江新区卫生院，靖江市合兴街道卫生服务中心的执业许可证与本案无关联性。对于项目汇总清单需结合本案其他证据及案情综合确定其证明力。一审审理查明的其他事实有住院病史资料、泰州市医学会医疗损害鉴定书以及当事人的陈述在卷佐证，本院予以确认。
本院认为，我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳主张滨江新区卫生院在对陈福芝进行前列腺手术过程中诊疗行为违法，术后引发感染，没有进一步检查导致没能发现并发症，致陈福芝全身感染死亡的后果，应由上诉人方承担相应的举证责任。根据泰州市医学会的鉴定意见，根据病史、临床表现和B超检查，陈福芝术前有手术指征，6月9日出院时无腹痛、腹胀、无发热，结合患者入院时和出院前的血WBC正常，无明确的感染依据。××发病时间为6月12日，无证据表明××发作与其在滨江新区卫生院首次住院的诊疗行为有关联，滨江新区卫生院虽存在超范围手术，手术知情同意书签字无授权委托书等过错，××发作及死亡之间无因果关系。上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳对该鉴定意见有异议，认为泰州市医学会认定陈福芝6月9日出院时无感染的唯一依据是6月8日的血常规检查，但该检查在收费项目中并未体现，说明出院时陈福芝并未做血常规检查，鉴定过程中提交的6月8日出院前的血常规检查报告是伪造的。经查，在提供给泰州市医学会鉴定的病历资料中显示6月8日医嘱进行血常规检查，上诉人对6月8日陈福芝的血常规检查报告真实性亦未提出异议，二审中上诉人以该检查项目未收费为由主张该检查报告造假，不能作为鉴定依据，本院不予采纳。泰州市医学会所作的鉴定意见程序合法，鉴定时听取了医患双方的陈述，且对患方提出的问题在鉴定意见的分析说明中予以回应，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力，原审法院对泰州市医学会的鉴定意见予以采纳并无不当。上诉人二审中申请重新鉴定，但未提供充分证据证明该鉴定意见存在需要重新鉴定的法定情形，故对上诉人的重新鉴定申请本院不予准许。
关于上诉人主张非法行医的问题。经查，患者陈福芝的相关医疗病历记载的就诊机构是被上诉人滨江新区卫生院，相关医疗费发票也是由滨江新区卫生院出具，足以证明患者陈福芝是与被上诉人滨江新区卫生院形成医疗服务合同关系，滨江新区卫生院是经登记许可的一级医疗机构，不存在非法行医的情形，且上诉人在原审中亦以被上诉人为被告主张其承担医疗损害赔偿责任，二审中，上诉人以患者就诊地点与滨江新区卫生院的注册地点不同为由主张是在靖江市合兴街道社区卫生服务中心就诊，无事实依据，本院不予支持。关于手术医生李杰在2016年6月3日有无手术资格的问题。从原审中被上诉人提供的无锡市医师多点执业注册申请审核表看，李杰新增执业地点为靖江市滨江新区卫生院，起止日期为2016年6月1日至2016年6月1日，故李杰在2016年6月3日为陈福芝手术符合规定。
综上，上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2824元，由上诉人陈荣、陈明珍、顾领娣、陈明芳负担（已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 旭
审 判 员 缪翠玲
代理审判员 鲁兵兵
二〇一七年六月二十日
书 记 员 刘 非