四川省宜宾县人民法院民 事 判 决 书（2017）川1521民初225号原告：四川江安永联建筑工程有限公司，住所地江安县江安镇西贸市场二楼，组织机构代码74466099-2.法定代表人：姚丽萍，总经理。委托诉讼代理人：杨万军，宜宾县忠信法律服务所法律工作者，执业证号32312081100091。委托诉讼代理人：邱智勇，宜宾县忠信法律服务所法律工作者，执业证号32312041102004。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司，住所地宜宾县柏溪镇蓝天花园9栋一楼7-2，统一社会信用代码91511521740040411E。主要负责人：章蕴，经理。委托诉讼代理人：李悍东，四川翠屏律师事务所律师，执业证号15115201310224004。原告四川江安永联建筑工程有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告四川江安永联建筑工程有限公司的委托诉讼代理人杨万军、邱智勇，被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司的委托诉讼代理人李悍东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告四川江安永联建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：⒈判决被告支付原告建筑工程施工人员团体人身意外伤害赔偿金10万元；⒉判决被告支付原告案件损失费1500元。事实与理由：2013年11月4日，原告在被告购买建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，双方签订了书面保险合同，该保险合同生效日期为2013年11月5日至2014年10月31日。该保险合同约定：本保险合同的被保险人为主被保险人和附带被保险人；主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与被保险人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员；本保险合同投保人数为80人，每人基本保障60万元，附加短期意外伤害医疗保险每人6万元；并在保险合同中约定工程名称为宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新村建设。原告按合同约定交纳了保险费22000元。同时原告雇用税开友等施工人员到宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新村建设项目进场施工。2014年6月11日，原告施工人员税开友在施工现场从高处掉下摔伤，医院诊断为胸11椎体压缩性骨折，住院42天后好转出院。在发生事故后原告向被告报案，并要求理赔。被告未积极赔付。伤者税开友依法通过工伤认定后向宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，经宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会调解，原告与伤者于2015年6月4日达成赔偿协议，确定原告赔偿伤者税开友10万元，领取调解书时支付5万元，余款定于2015年8月15日前付清。原告领取仲裁调解书后，向被告申请赔偿，被告要求按照保险合同规定鉴定伤残，指定税开友到四川鑫正司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定。2015年9月2日，伤者税开友按被告的要求到四川鑫正司法鉴定所进行鉴定。四川鑫正司法鉴定所作出川鑫正鉴定[2015]临鉴字第503号法医学鉴定意见书，确定伤者税开友构成九级伤残。但被告收到伤者税开友的司法鉴定意见书后拒不赔付。后税开友申请人民法院执行，导致原告向法院支付了1500元执行费。2016年3月，原告依法向宜宾县人民法院起诉，诉讼过程中，被告对税开友的九级伤残不服申请重新鉴定，且对保险合同中《人身保险伤残评定标准》适用提出异议，致使案件久拖到2016年12月，在此期间，被告有意与原告和解，原告遂申请撤回起诉。原告撤诉后，被告调解诚意差，不积极处理，导致双方意见不一。原告认为，原告在被告公司购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害险，施工人员税开友在施工现场受伤，经鉴定构成九级伤残。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，税开友住院生活补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等应为13万余元，而原告积极与伤者税开友协商，获得税开友谅解，仅要求赔偿10万元，减轻了赔偿责任。被告应当按照保险合同的约定向原告给付赔偿金。特提起诉讼。被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司辩称，一、2013年11月4日，原、被告签订了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，合同约定适用的保险条款为2009年版的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》条款。从保险合同条款签订的投保手续来看，被告向法院提交的投保单相关手续上面明确写有《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2009版字样，且在相关告知文书上也有原告的盖章予以确认。原告在诉讼中只提交了保险单，该保险单边缘线上也有半个齐缝章的印迹，而后半个章印就是被告交付给原告的保险条款，但原告却未提交盖有半个章印的保险条款，提交了2014年以后实施的条款。依据《保险法》第十七条的相关规定，被告依法提交了投保手续的相关资料，证实了被告与原告签订保险合同的条款是《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2009版条款，且被告依法履行了相关《给付表》的告知义务。原告提交的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（四川）》条款第10条保险责任的第1款第2项残疾保险责任“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案（JR/T0083-2013）]所列残疾之一的”，该条中的（保监发[2014]6号）的发布时间是2014年1月17日，充分说明该条款在2013年根本没有实施。所以，从保险合同签订的时间来看，应当适用《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2009版条款，不应适用原告提交的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（四川）》条款。二、被告在法律规定的举证期间内向人民法院申请对税开友的伤残等级进行重新鉴定，即使认为不应当适用《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2009版条款，对原告单方面对税开友伤残等级鉴定，被告对鉴定不服也应当组织双方当事人对税开友伤残等级重新鉴定。三、即使认为应当适用《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2013版条款，被告认为依据该条款7.7脊柱结构操作和关节活动功能障碍，该标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%为9级。四川鑫正司法鉴定所法医鉴定意见书载“分析说明中，表述均为胸11椎体压缩爆裂性骨折”，即该司法鉴定意见书中明确表述为胸11椎体压缩性骨折，而其结论却是“税开友本次外伤后遗留腰部活动度部分受限致腰部活动度丧失达25%发上，参照《人身保险伤残评定标准》7.7‘脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%’之规定，评定为九级伤残”，与事实完全不符，而税开友受伤是胸椎，不是腰部，因此，被告认为按《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2013版条款规定，税开友的伤残等也不能评定为伤残。四、原告是按宜宾市南溪区罗龙镇凤凰村建设面积来投保的，要求原告提供该工程的建筑许可证，以确认该工程是否投保不足，如有不足则应当按投保面积和实际建设的面积计算比例，赔偿也应当按此比例进行计算。当事人围绕其诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据即四川江安永联建筑工程有限公司机构代码证及营业执照、保险单、保险批单、拒赔通知书、投保发票、投保单、中国保监会保监发[2014]6号及[2013]46号文件、《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险》2009版与2013版、中国保监会就《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》答记者问、询问税开友笔录，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：⒈宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会的南劳人仲案字[2015]48号仲裁调解书，因该调解书有“四、申请人税开友积极配合被申请人四川江安永联建筑工程有限责任公司向保险公司理赔、进行伤残鉴定等事宜，其中申请人住院治疗期间的病历、出入院证、医疗费票据、身份证等，由申请人税开友于2015年6月11日前提供给被申请人四川江安永联建筑工程有限责任公司”内容，且与本院询问税开友的笔录相印证，表明了税开友将其在被告处的保险利益让与了原告，予以采信；⒉原告提供的中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（四川）条款，因该条款中有“中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案（JR/T0083-2013）”字样，而保监发[2014]6号系2014年1月17日出文，故不采信原告提供的中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（四川）条款；⒊虽被告对四川鑫正司法鉴定所川鑫正鉴[2015]临鉴字第503号法医学鉴定意见书的鉴定意见有异议，但其在举证期间仅认为该鉴定意见不是依据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》2009版条款进行鉴定，并没认为鉴定评定九级伤残等级不实，仅在庭审中认为鉴定意见不实，被告在超过举证期限提出异议，且未提供证据否定川鑫正鉴[2015]临鉴字第503号法医学鉴定意见，故采信四川鑫正司法鉴定所川鑫正鉴[2015]临鉴字第503号法医学鉴定意见；⒋宜宾市南溪区人民法院执行通知书、报告财产令，系原件，且盖有宜宾市南溪区人民法院公章，予以采信；⒌缴款书（收据）和资金往来结算票据，盖有宜宾市南溪区人民法院财务室公章，予以采信；⒍税开友领条，因税开友接受本院询问时已承认其得到了原告的赔偿款，应证了此领条的真实性，予以采信；⒎原告提供的查勘记录表复印件，因无原件核实，不予采信。综合以上举证、质证和认证，本院确认事实为：2013年11月4日，四川江安永联建筑工程有限责任公司向中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司递交了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单，为其承建的宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新村建设工程投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，四川江安永联建筑工程有限责任公司在投保人签章处和被保险人或法定监护人签章处盖上公章。中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司当日出具人身保险保险单，人身保险保险单载明：投保人四川江安永联建筑工程有限责任公司，被保险人人数共80人，投保方式建筑施工总面积，工程名称宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新村建设，工程地址宜宾市南溪区罗龙镇凤凰村，工程规模面积10000平方米，险种名称建筑工程施工人员团体意外伤害保险（基本保障、保额600000元/人）与附加短期意外伤害医疗保险（意外医疗、保额60000元/人），保险期间自2013年11月5日零时起至2014年10月31日零时止。并特别约定若未按工程施工总面积或总造价足额投保，出险后则按投保面积或造价与实际面积或造价的比例计算给付保险金。2014年6月11日，四川江安永联建筑工程有限责任公司雇佣的工人税开友（男，1974年1月1日出生）在宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新村建设项目工地工作时摔伤，税开友当日被送至宜宾市南溪区人民医院诊断为胸11椎体压缩性爆裂骨折而住院治疗。2014年6月13日11时，税开友到宜宾骨科医院诊断为胸11椎压缩爆裂性骨折，经住院手术治疗后于2014年7月25日出院。2014年8月12日，四川鑫正司法鉴定所依据GB/T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》对税开友的伤残等级、后期医疗费与治疗时限、护理依赖程度与护理时限进行鉴定，鉴定意见为：⒈税开友外伤后遗留右足肌力3级，胸11椎体压缩爆裂性骨折，前缘高度减少1/2以上，根据GB/T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》4.5晋级原则、B.1分级系列h)6)、h)15)项，属七级伤残；⒉税开友外伤后应进行胸11椎体压缩爆裂性骨折内固定物取除术，需住院治疗25天，后期医疗费应在人民币12000元为宜；⒊税开友外伤后评定为部分护理依赖，护理期限以18个月为宜。2015年6月4日，宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会就税开友2014年6月11日在宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新农村建设工地摔伤的赔偿事宜出具南劳人仲案字[2015]48号仲裁调解书，该调解书载明：一、四川江安永联建筑工程有限责任公司就税开友本次因工受伤依法解除劳动关系，进行一次性赔偿处理；二、税开友住院期间的一切费用除外，四川江安永联建筑工程有限责任公司支付税开友此次工伤的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费、护理费、交通费等共计10万元整，在双方领取调解书时支付5万元，余款5万元定于2015年8月15日前一次性付清，如到期未付，按银行同期贷款利息按日计息，直至付清为止；三、本协议作为一次性处理办法，协议生效履行后，税开友不得以本次因工受伤一事，向四川江安永联建筑工程有限责任公司提出任何经济责任和法律责任的诉求；四、税开友积极配合四川江安永联建筑工程有限责任公司向保险公司理赔、进行伤残鉴定等事宜，其中税开友住院治疗期间的病历、出入院证、医疗费票据、身份证等，由税开友于2015年6月11日前提供给四川江安永联建筑工程有限责任公司。2015年6月4日，四川江安永联建筑工程有限责任公司给付税开友5万元。2015年9月2日，四川鑫正司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》对税开友所受的伤进行伤残等级鉴定，作出川鑫正鉴[2015]临鉴字第503号法医学鉴定意见书，鉴定意见为税开友本次外伤后的伤残等级评定为九级伤残。2015年9月6日，税开友向宜宾市南溪区人民法院申请强制执行。2015年9月16日，宜宾市南溪区人民法院收取四川江安永联建筑工程有限责任公司执行标的款50466元、执行费650元。2015年10月15日，中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司出具拒赔通知书载明“（被保险人）税开友：贵单位于2014年06月11日向本公司提出的对2014年06月11日发生在南溪县的意外摔倒导致腰部受伤事故的索赔要求，经本公司查核，根据保险条款规定，不属于保险责任/保险财产范围，特正式通知拒赔”。2015年11月9日，四川江安永联建筑工程有限责任公司要求中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司支付工伤保险赔偿金10万元、案件损失费1500元提起诉讼，后于2016年1月23日申请撤诉。2016年3月9日，四川江安永联建筑工程有限责任公司要求中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险赔偿金10万元、案件损失费1500元提起诉讼，后于2016年12月27日申请撤诉。本案审理过程中，税开友来院明确表示其在得到四川江安永联建筑工程有限责任公司赔偿的工伤待遇后已将四川江安永联建筑工程有限责任公司为其投保的建筑工程人员团体意外伤害保险的保险利益转让与四川江安永联建筑工程有限责任公司。中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2009版）第五条的基本保障中的残疾保险责任约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），该文件通知各保险公司、中国保险行业协会：“为进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，更好地保护投保人和被保险人利益，现将有关事项通知如下：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。三、中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。行业协会应请相关专业组织或专业鉴定机构对行业标准进行论证，并将论证结果向社会公示。行业协会应根据实际情况建立科学调整机制。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明‘行业标准’字样。四、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期意外伤害保险产品的定价回顾报告。定价回顾报告要求参照《关于〈健康保险管理办法〉实施中有关问题的通知》（保监发[2006]95号）第七、八、九条执行。五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。”2013年6月8日，中国保险行业协会发布中保协发[2013]88号文件暨《人身保险伤残评定标准》的行业标准，载明“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。中国太平洋财产保险股份有限公司制定的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》第十条保险责任中基本保障的残疾保险责任约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。2014年1月17日，中国保险监督管理委员会发布保监发[2014]6号文件暨《中国保监会关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》，载明“为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013），并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行”。本院认为：原告为其承建的宜宾市南溪区罗龙镇凤凰新村建设工程在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，被告予以承保并签发了保险单，保险合同成立。原告的工人税开友在保险期内在该工程工地上摔伤，被告应当按照保险条款约定给付保险金。原告系投保人，为与其有劳动关系的人投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险符合保险法的规定。在保险事故发生后，原告支付了其工人税开友工伤赔偿金，税开友将其所享有的建筑工程施工人员团体意外伤害保险的保险利益转让给投保人原告，不损害他人利益，应当予以支持。关于原、被告所争议的建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款问题，因原告未举出盖有被告公章的条款，而其所举的保险（四川）条款明显属2014年1月17日保监发[2014]6号文以后的条款，不应是双方2013年11月4日所签订的保险条款；被告也未举出有原告签章的保险条款，而其所举的保险条款（2009版）含有中国保险监督管理委员会2013年6月4日保监发[2013]46号已明文废止的《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）内容，显然不是双方2013年11月4日所签订的保险条款；因双方对《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》均无异议，该条款应当是2013年6月8日中保协发[2013]88号文以后、2014年1月17日保监发[2014]6号文以前所制订的条款，而原、被告双方又于2013年11月4日签订保险合同，故应当认定双方所签订的保险条款是《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》。虽被告对税开友参照人身保险伤残评定标准评定的九级伤残有异议，但其未在举证期内就此异议申请重新鉴定；被告无证据推翻川鑫正鉴[2015]临鉴字第503号法医学鉴定意见书，故采信该鉴定意见，被告应当按九级伤残的标准赔偿保险金。虽被告认为原告所承建的工程面积与投保工程面积不符，但其未提供相应证据予以佐证，不予采纳。原告未按宜宾市南溪区劳动人事争议仲裁委员会的南劳人仲案字[2015]48号仲裁调解书履行自己义务，导致其承担了逾期付款利息466元、执行费650元，不是建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款约定的赔偿范围，不予支持；且原告也未举出证据证明其尚有其他案件损失费；故原告的判决被告赔偿案件损失费1500元的请求，予以驳回。按《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》的约定，被告应当支付的保险金为60万元（限额）×20%（九级伤残的保险金给付比例）=12万元，但原告只支付了税开友10万元工伤赔偿金且只请求判决被告给付10万元保险金，不违反法律规定，应当予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司给付原告四川江安永联建筑工程有限责任公司保险金100000元，限于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告四川江安永联建筑工程有限责任公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2230元，由原告四川江安永联建筑工程有限责任公司承担30元、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾县支公司承担2200元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审 判 长  尹 洪代理审判员  何保均人民陪审员  李万华二〇一七年六月二十一日书 记 员  张 洁