江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终457号上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司，住所地丰县中阳大道8号。负责人：董林，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈星梅，该公司法律顾问。被上诉人(原审原告）：王全清，男，1961年9月10日生，汉族，居民，住沛县。委托诉讼代理人：王倩，女，1988年11月21日生，汉族，居民，住址同上，系王全清女儿。原审被告：张羽，男，1975年9月1日生，汉族，居民，住丰县。委托诉讼代理人：张俭，男，1955年6月4日生，汉族，居民，住址同上，系张羽父亲。上诉人中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司（以下简称人民财保丰县支公司）因与被上诉人王全清、原审被告张羽机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2016）苏0322民初4819号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人民财保丰县支公司的委托诉讼代理人陈星梅，被上诉人王全清的委托诉讼代理人王倩、原审被告张羽的委托诉讼代理人张俭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财保丰县支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1、依据保险条款，上诉人只赔付医保范围内费用，非医保费用应予扣除，其次从被上诉人的病例中可看出其患有××，反复住院，治疗××的这部分医疗费用与交通事故无关，应予扣除，且无相关的医嘱单及病情诊断证明其长期住院治疗的必要性和合理性，对于被上诉人扩大的损失上诉人不应当赔偿。2、在被上诉人没有进行司法鉴定的情况下，一审法院判决护理人数较多，期限过长，应予纠正。3、王全清称系建设局职工，但并未提供上岗证、劳动合同、单位发放工资明细单等印证，一审法院在没查清被上诉人实际收入减少的情况下按101元每天判决赔偿误工费，证据不足，应予改判。王全清辩称，1、上诉人应承担非医保用药，王全清作为车祸的受害者在抢救的过程中对用药没有选择权，很多药物是必须用的。2、××的问题，王全清因车祸昏迷不醒，长期卧床，且伤及大脑神经，呛咳功能丧失，××，是此次交通事故造成的。且反复出入院是因为医院有规定，每28天至30天周转一次，即出院后再住院。3、关于护理费，因伤情较重，须两人护理。4、我方可以提供王全清相应的误工证明。张羽辩称，认同保险公司的上诉意见。王全清向一审法院起诉请求：判令人民财保丰县支公司赔偿王全清医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等各项损失，计人民币264460.26元【医疗费207232.26元，误工费27396元（95天+174天*37173元/365天），护理费174天*2人*60元/天=20880元，营养费174天*18元/天=3132元，住院伙食补助费174天*20元/天=3480元，交通费1320元，保全费1020元，总计264460.26元】，保留追索后续治疗费等相关权益；2、本案诉讼费由人民财保丰县支公司承担。一审法院认定事实：2015年10月31日17时56分许，张治驾驶苏Ｃ×××××号小型普通客车沿X301杨欢线由西向东行驶，行驶至12KM处与由北向南横过道路过程中的行人王全清相撞发生交通事故，造成王全清受伤。苏Ｃ×××××号小型普通客车损坏。2015年11月30日沛县公安局交通巡逻警察大队作出沛公交认字[2015]第1185号道路交通事故认定书，认定：张治负事故同等责任，王全清负事故同等责任。王全清对该事故认定不服，向徐州市公安局交通警察支队申请复核，徐州市公安局交通警察支队于2016年1月13日作出徐公交复字[2015]第097号道路交通事故认定复核结论：维持沛县公安局交巡警大队作出的沛公交认定[2015]第1185号道路交通事故认定书。王全清于事故当日入住沛县人民医院住院治疗，因王全清病情过重，于2015年11月2日转院至徐州医学院附属医院住院治疗。王全清于2015年11月2日至徐州医学院附属医院住院治疗，于当日行颅骨钻孔侧脑室外引流术，于2015年12月7日行腰椎穿刺术，于2015年12月23日行脑室－腹腔分流术，于2015年12月28日行颅骨钻孔外引流术，共进行了四次手术治疗。2016年2月3日至2016年7月25日，王全清共计住院173天，支出医疗费207232.26元。张羽是苏Ｃ×××××号小型普通客车的所有人，张治具备驾驶该车辆的资格，张治系张羽雇佣的驾驶员，发生事故时正在从事雇佣活动。苏Ｃ×××××号小型普通客车在人民财保丰县支公司投保了交强险及商业三者险，商业三者险限额为50万元，投保了不计免赔险，保险期间自2015年4月1日至2016年4月1日。本起事故发生于保险合同有效期间。2016年1月13日，王全清就与张治、张羽、人民财保丰县支公司机动车交通事故责任纠纷一案向一审法院提起诉讼，一审法院经审理后于2016年2月26日作出（2016）苏0322民初391号民事判决书，判决人民财保丰县支公司在交强险及商业三者险限额内赔偿王全清各项损失230202.05元【截止至2016年2月2日王全清共住院95天，支出医疗费324920.84元，住院伙食补助费1900元（95天×20元/天），营养费1900元（95天×20元/天），护理费11160元（93天×2人×60元/天/人），交通费酌定为2000元，合计341690.84元，在交强险限额内赔偿医疗费10000元，护理费11160元，交通费2000元，超出交强险限额的部分318530.84元由张羽承担65%的责任，即207045.05元。张治不承担责任】，该判决现已生效。一审法院认为，王全清因交通事故人身受到损害，依法有权获得赔偿。一、王全清各项损失的确定。王全清2016年2月3日至2016年7月25日共住院173天。对王全清本次诉讼的损失，一审法院认定如下：1、王全清的医疗费。人民财保丰县支公司抗辩应根据保险合同的约定扣除10%的非医保用药费用。一审法院认为，作为受害者，其在抢救或治疗过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗没有选择权，且用药的决定权在于医疗机构，而实践中医保用药更新速度慢，某些用于抢救或治疗的必须用药并不属于医保用药。××人的时候首先要考虑的是怎样救死扶伤，而不是考虑哪些是医保用药。因此，一审法院对人民财保丰县支公司的抗辩不予采纳。王全清自2016年2月3日至2016年7月25日支出医疗费207232.26元。2、王全清主张的住院伙食补助费3480元（174天×20元/天），因2016年2月2日产生的费用在一审法院作出的（2016）苏0322民初391号民事判决书中已经予以处理，本次王全清主张相关费用应自2016年2月3日起算，一审法院调整为3460元（173天×20元/天）。3、王全清主张的营养费3132元（174天×18元/天），一审法院调整为3114元（173天×18元/天）。4、王全清主张的护理费20880元（174天×2人×60元/天/人），一审法院结合王全清的伤情，将护理费调整为20760元（173天×2人×60元/天/人）。5、王全清主张的误工费27396元【（95天＋174天）×37173元/365天】，王全清为城镇居民，一审法院将误工费调整为27294.15元【（95天＋173天）×37173元/365天】。6、王全清的交通费。结合王全清伤情、就医医院、住院的时间、地点，一审法院酌定为1000元。综上，截止至2016年7月25日王全清因本次交通事故造成的损失为医疗费207232.26元、营养费3114元、住院伙食补助费3460元、护理费20760元、误工费27294.15元、交通费1000元，以上合计262860.41元。王全清保留后续诉讼的权利，不违反法律规定，一审法院予以支持。二、关于人民财保丰县支公司、张羽应承担的数额。人民财保丰县支公司对苏Ｃ×××××号小型普通客车承保了交强险和商业三者险，限额为50万元，投保了不计免赔险，事故发生于保险合同有效期间内。一审法院作出的（2016）苏0322民初391号民事判决书已经判决人民财保丰县支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，故本案人民财保丰县支公司应在交强险赔偿限额内赔偿护理费20760元，交通费1000元。超出交强险部分的241100.41元，一审法院酌定由张羽承担65%的赔偿责任，即156715.27元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；……”本案中应由张羽赔偿的超出交强险部分的156715.27元，由人民财保丰县支公司在商业三者险限额内予以赔偿。综上，人民财保丰县支公司在交强险及商业三者险赔偿限额内赔偿王全清178475.27元，张羽在本案中不承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司在交强险及商业三者险限额内赔偿王全清178475.27元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回王全清的其他诉讼请求。一审案件受理费1722元，减半收取为861元，由王全清负担280元，由张羽负担581元。财产保全费1202元由张羽负担。二审中，王全清向本院提供沛县泉清浴池的营业执照及公共场所卫生许可证，以证明王全清及其妻子黄清侠共同经营该浴池，本次交通事故对其造成了误工损失。人民财保丰县支公司质证认为，对浴池的营业执照，由法院依法审核。但营业执照上的经营者不是王全清，需要提供证据证明王全清参与了经营。张羽质证认为，对该证据由法院依法认定。对王全清提供上述证据的真实性本院予以确认，对其证明观点，本院结合案件其他证据予以综合认定。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，一、关于人民财保丰县支公司应否承担非医保用药费用问题。上诉人主张一审法院判决其承担全部的医疗费错误，应当扣除非医保用药。但根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险公司应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时保险公司对医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证证明责任。本案中，上诉人对此并未举证证明。且交通事故发生时，情况紧急，投保人、交通事故受害人均不可能要求医疗机构仅按照医保用药救治伤者，医疗机构在救治伤者过程中只要用药合理，从维护伤者利益的角度出发，保险公司理应赔偿。据此，上诉人关于应扣除非医保用药费用的主张不符合上述司法解释的规定，故其主张不能成立。一审法院判决人民财保丰县支公司承担的医疗费数额符合相关规定。王全清的医疗费用数额系根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证确定，且与病历和诊断证明等相关证据能够相互印证。上诉人对治疗的必要性和合理性有异议，应当承担相应的举证责任，但对此并未提供充分证据证明其主张，本院对此不予采信。二、关于一审法院认定的护理费、误工费是否适当的问题。1、关于护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，王全清颅脑外伤并发脑积水治疗后3月余入住徐州医学院附属医院住院治疗，经诊断存在较为严重的伤后后遗症，××、右侧偏瘫等症状，伤情较为严重。王全清主张住院期间由其女儿和妻子共同护理，结合王全清的伤情及医疗机构部分医嘱单载明的内容，同时考虑到王全清方所主张的护理费标准，一审法院对其住院治疗期间的护理按照2人×60元/天/人的标准予以支持，并无明显不当。2、关于误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。上诉人主张王全清系建设局职工，不存在误工损失，无相关证据支持，亦与事实不符。王全清系城镇居民，其因本次交通事故受伤，一审法院按照城镇居民人均可支配收入支持其住院治疗期间的误工费，并无不当。综上，中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3869.51元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司丰县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  费 蜜代理审判员  周东海代理审判员  徐 璩二〇一七年六月七日书 记 员  王嫣然