苏州市姑苏区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0508民初2227号原告：缪长志,男,1950年4月6日出生,汉族，住江苏省如皋市。原告：缪文莲,女,1972年2月18日出生,汉族，住江苏省如皋市。原告：缪文明,男,1975年10月16日出生,汉族，住江苏省如皋市。委托诉讼代理人：常莺（代理上述三原告），江苏新苏律师事务所律师。被告：苏州大学附属第二医院,住所地江苏省苏州市三香路****号。法定代表人：姜忠。委托诉讼代理人：黄倩倩，该医院工作人员。委托诉讼代理人：毛勤勇，江苏新天伦律师事务所律师。原告缪长志、缪文莲、缪文明与被告苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月5日立案后，依法由审判员常永涛适用简易程序，于2017年5月9日公开开庭审理了本案。原告缪长志、缪文莲、缪文明共同委托诉讼代理人常莺、被告苏大附二院委托诉讼代理人毛勤勇、黄倩倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告缪长志、缪文莲、缪文明向本院提出诉讼请求：1、判令被告苏大附二院赔偿原告医疗费35456元、交通费420元、住院伙食补助费350元、营养费350元、护理费840元、医疗损害鉴定费1700元、死亡赔偿金260988元、丧葬费16800元、受害人亲属办理丧葬事宜费用5000元、精神损害抚慰金25000元，合计346904元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年4月11日16时许，原告亲属丁佐兰因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限两天”就诊于被告医院，被告医院诊断为“右股骨颈骨折、右肩关节脱位、高血压病、脑梗塞后遗症”于2015年4月30日收住入院，于2015年5月8日行“右侧半髋关节置换术”。丁佐兰为一骨质疏松患者，由于被告使用人工半髋关节不当，丁佐兰2015年6月16日在坐便器上扭到后出现“右髋关节假体周围骨折”再次入住被告医院并于2015年6月19日行“下腔静脉滤器植入术”，2015年6月26日行“右髋关节翻修术”，丁佐兰于2015年7月1日死亡。原告认为被告使用不当人工半髋关节假体以及其他过错和丁佐兰的死亡有因果关系，故诉至法院提出如上诉讼请求。被告苏大附二院辩称：原告起诉的理由是以被告的过错与丁佐兰的死亡存在因果关系为前提。但是根据医学会的鉴定，明确因果关系无法确定，因此，原告的诉讼请求没有合法合理的依据。为此请求法院依法驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了苏州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书、病程记录、医药费票据复印件、住院费用清单、身份证、户口簿、丧葬费、鉴定费发票、尸体解剖告知委托书、病案材料等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年4月30日，患者丁佐兰因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限两天”入住苏大附二院。查体：右髋部轻度肿胀、右下肢右下肢外旋45度畸形，右股骨大粗隆处压痛明显，右下肢轴向叩击痛明显，右髋活动受限，右下肢较左下肢短缩2cm。各足趾活动可，足背动脉搏动存在。x线片（2015-04-30)示：右股骨颈骨折。患者十余年前有脑梗塞病史，右侧肢体行动不便。入院诊断：1、右股骨颈骨折；2．高血压病；3．脑梗塞后遗症。2015年5月2日摄片提示：右肩关节脱位伴大结节骨折。当日23时25分行右肩关节脱位手法复位术。2015年5月8日9时20分在全麻下行右人工股骨头置换术。术中置入生物型人工股骨柄、加直径28毫米股骨头。术后予补液对症治疗。2015年5月14日双能x线骨密度报告单：提示骨质疏松改变，建议临床诊疗后复查。2015年5月19日出院。出院诊断：右股骨颈骨折；右肩关节脱位；高血压病；脑梗塞后遗症。2015年6月17日因“扭伤致右髓部疼痛、活动受限1天”入住苏大附二院。患者昨日在家中座便器上厕所时不慎扭伤，当时即感右髓部疼痛，不能活动，当时无昏迷，无头晕，无恶心呕吐，无胸闷心悸，于今日就诊，经摄片示右骸关节假体周围骨折。入院诊断：1、右髋关节术后假体周围骨折；2、高血压病；3、脑梗塞后遗症。2015年06月18日患者行下肢血管B超提示：右侧股静脉血栓形成，请血管外科会诊，建议行滤网植入。2015年06月19日行下腔静脉滤器植入术。2015年06月26日行右骸关节翻修术，术中置入15号人工股骨柄，仍使用上次手术双极股骨头。术后予补液抗炎对症治疗。2015年7月1日00:10患者小便后诉全身疼痛不适，随即呼之不能应答。经抢救后无效，2015年7月1日4时宣布死亡。经原告申请并受本院委托，苏州市医学会于2016年4月25日作出苏州医损鉴[2016]016号医疗损害鉴定书，认为患者第二次住院已经由下肢静脉血栓形成，医院使用特耐不当，且连续使用超过三天，存在过错，但由于患者死亡后未作尸体解剖，具体死亡原因不明，无法判定医方过错行为和患者死亡之间的因果关系；同时，患者骨质疏松诊断明确，医方未予重视，未行相关治疗，存在过错。但患者两次住院间隔时间过短，即使给予早期正规的抗骨质疏松治疗，也不能短期内提高骨密度，因此，医方该过错与患者再次骨质及死亡无因果关系。专家意见：苏大附二院的诊疗行为不存在过错，因患者丁佐兰死亡后未作尸体解剖，具体死亡原因不明，专家组难以判定医方过错行为和患者丁佐兰死亡后果之间是否存在因果关系。原告为此支付鉴定费1700元。后原告不服该鉴定意见，向本院申请江苏省医学会重新鉴定。经本院委托，江苏省医学会对医方在患者诊疗过程中是否存在过错及与损害后果有无因果关系及原因力大小医疗损害事项进行了再次鉴定，于2016年12月30日作出江苏医损鉴[2016]276号医疗损害鉴定书，分析意见认为：2015年4月30日患者丁佐兰因“摔伤致右髓部疼痛、活动受限2天”就住苏州大学附属第二医院，医方根据病史、临床表现结合影像学检查诊断患者右股骨颈骨折明确，行右人工股骨头置换术有指征。术后x光片提示假体位置满意，股骨柄假体与髓腔匹配良好。患者出院后在家中坐便器上扭伤感右髋部疼痛，摄片提示为假体周围骨折，本次骨折系外伤所致，与医方第一次手术和假体选择无关。医方在第二次翻修术前，行下肢彩超提示：右下肢深静脉血栓形成结合患者脑梗病史，考虑患者存在深静脉血栓高危因素，肺栓塞风险相对较高，故请血管外科从预防肺栓塞的角度放置滤器。本次翻修术医方选择远端固定型假体（生物型）符合诊疗规范，患方主张假体选择型号不当不能成立，分析原因由于人工股骨柄的固定方式不同，给患方造成的误解。两次术后摄片均提示假体位置满意。患者首次入院时行双能x线骨密度检测，提示骨质疏松（T≤2.5)。医方未予重视采取相关治疗措施存在过错，但必须指出骨质疏松为绝经后妇女常见病，且骨质疏松的治疗和预防是长期和多方面的，一般抗骨质疏松治疗约半年后才可能提高骨量，且存在个体差异性。故短期内医方未有针对骨质疏松的治疗不能认为是假体周围骨折的发生原因。根据药品说明书的介绍：特耐推荐剂量为40mg，静脉注射或肌肉注射给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。药品说明书同时指出，对外周血管及脑血管疾病患者应慎用，否则易导致血栓相关不良事件的发生风险。对于说明书的理解，专家组讨论时有两种不同意见。第一种意见认为医方对患者常规使用特耐8Omg/d，连续4天属不当使用，但使用特耐前患者下肢血栓已形成，是否特耐直接导致肺栓塞缺少证据；第二种意见认为说明书中“使用本品超过3天的临床经验有限”，不代表用药超过3天属于违规，说明书中有关特耐不良反应中肺栓塞属少见的“呼吸、胸及胸腔纵隔异常”，其发生率1/100~l/lOOO并非使用禁忌，医方在植入滤器的前提下一直采取抗凝治疗，对可能发生的肺栓塞已采取了预防措施，医方特耐使用无过错。末次使用克塞后患者出现生命体征不稳，但克塞己连续使用10余天，在没有患者家属要求第一时间封存药物的情况下，医方未封存克赛，不存在过错。专家意见：医方诊疗行为有过错，因患者死亡之后未行尸检死因不明，医疗过错行为与患者死亡之间因果关系无法明确。另查明，原告缪长志、缪文莲、缪文明分别为丁佐兰的丈夫、女儿、儿子。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告要求被告承担损害赔偿责任，应就被告的诊疗行为存在过错及与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。本案中，虽然苏州市医学会与江苏省医学会都认为被告对于患者丁佐兰的骨质疏松未予重视采取相关治疗措施存在过错，但又同时都认为骨质疏松的治疗和预防是长期和多方面的，短期内医方未有针对骨质疏松的治疗不能认为是假体周围骨折的发生原因，苏州市医学会更明确该过错与患者丁佐兰再次骨折及死亡无因果关系。同时，关于原告认为被告在选用生物型人工股骨头假体错误且型号不当、未封存克赛药瓶、注射器等未予保留封存等方面存在过错，两级医学会均明确医方对此不存在过错，对于特耐的使用，江苏省医学会的鉴定意见亦未确定医方存在过错。综上，虽被告对于患者丁佐兰的骨质疏松未予重视采取相关治疗措施存在过错，但该过错明确较小但该过错明显较小，且可以排除与患者丁佐兰的死亡存在因果关系。对此，原告方应承担举证不能的后果。故原告要求被告赔偿各项损失合计346904元的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告缪长志、缪文莲、缪文明的全部诉讼请求。案件受理费6504元，适用简易程序减半收取3252元，由原告缪长志、缪文莲、缪文明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。审判员  常永涛二〇一七年六月二十七日书记员  陆心雅