江苏省无锡市北塘区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）北民初字第1074号
原告王彩霞。
委托代理人王仲兴（系王彩霞的父亲，受王彩霞的一般授权委托）。
委托代理人潘国亮（系王彩霞的丈夫，受王彩霞的一般授权委托）。
被告无锡市康复医院，住所地江苏省无锡市北塘区北大街***号。
法定代表人党英杰，无锡市康复医院院长。
委托代理人周伟（受无锡市康复医院的特别授权委托），江苏苏秦律师事务所律师。
委托代理人唐苗（受无锡市康复医院的特别授权委托），江苏苏秦律师事务所律师。
原告王彩霞与被告无锡市康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月4日受理后，依法组成合议庭，分别于2013年12月9日、2014年3月14日、5月5日公开开庭进行了审理，原告王彩霞及其委托代理人潘国亮、王仲兴，被告无锡市康复医院的委托代理人周伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王彩霞诉称：2011年3月开始，其左膝在下楼梯时有点疼痛，但平时步行、跑步正常。当年5月去拍X光片显示正常。当年9月份，因仍然是下楼梯时有点痛，遂于2011年9月7日下午到康复医院就诊，由该院的潘融豪医治。潘融豪在不做检查、膝部不红肿的情况下，贸然诊断为左膝骨质疏松，并立刻采取措施，对其左膝左边进行打针抽水，抽水时其惨痛无比，抽水结束时其左腿就已经痛的不能动。潘融豪马上又给其敷一自制膏药，一周后换药时发现打针敷药部位发霉，造成深度感染。当时其认为这一切都是医治的正常现象，但长时间不见好转，自从打针抽水、敷药至今其左膝一直疼痛连平地都不能行走。此后，其至各大医院诊治，均称原来正常的小痛被康复医院医生治成大病，经诊断为“前后交叉韧带和侧副韧带走形、左膝关节腔内少量积液、左膝关节髌骨股关节炎”，已无法医治，只能配些止痛药缓解疼痛。2011年11月28日，其至康复医院责问该医生，该医生当场承认系其考虑不周造成的后果，将想法治愈，并让其去社区转诊挂号。该医生利用其离开的时间将2011年9月7日“打针抽水”的病历内容进行篡改。现病历上载明的治疗内容与医疗费发票上载明的治疗内容不一致，且不可能在同一部位贴敷两种膏药，足以证明病历被篡改，且潘融豪医生杜撰治疗名称、乱收费。卫生部官员重申：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。康复医院医生未告知患者真实病情和医疗措施，更未说明医疗风险，乱治疗以及篡改病历的行为恶劣，损害了其生命健康，故诉至法院请求判决：1、确认康复医院篡改2011年9月7日病历成立；2、依法认定康复医院医疗事故损害造成其左膝残废事实清楚，证据确凿；3、康复医院承担造成其左膝残废医疗事故损害所产生的一切赔偿费用：医疗费约5277.4元、营养费3000元、交通费3000元、护理费14354.25元、误工费38278元、后续治疗费8万元、三级甲等残疾生活补助费、六级残废，按30年计算为584985元，精神损害费为50万元，另有丈夫潘国亮主张精神损害抚慰金10万元，以上合计1328894.65元；4、本案所有诉讼费用由康复医院承担；5、依照刑法以及民事诉讼法之规定，追究康复医院主要领导以及直接责任人故意伤害他人身体以及伪造、篡改病历的刑事责任，两罪合并处理。
被告康复医院辩称：王彩霞确实至其医院就诊，但其医院的医生并未篡改病历，王彩霞称其医院的医生曾经在病历上书写“打针抽水”，涉事医生出生于医药世家且行医数十载，不可能在书写病历时用上述非医疗专有名词，且其肯定无锡市亦无医生在书写病历时会使用“打针抽水”这一名词；其院医生诊疗符合医疗规范，不存在过错，不应承担赔偿责任。
经审理查明：2011年9月7日下午，原告王彩霞因左膝疼痛至被告康复医院就诊，由该院的骨科医生潘融豪（退休留用）接诊。现王彩霞出具的门诊病历上潘融豪医生以圆珠笔写有：“左膝肿痛数月行走欠利推髌试验±屈曲＋左膝退行化改变左膝髌骨软化症1）外敷×2次①9.7②9.142）仙灵骨葆胶囊0.5g×40#×1盒／3#／2次／日3）盐酸氨基葡萄糖片0.24g×42#×1盒／2#／3次／日4）制动随诊”。当日的医疗费票据则载明下列费用：普通门诊检查费、仙灵骨葆胶囊0.5g＊40粒／盒、盐酸氨基葡萄糖片0.24g＊42片（2盒）、特大换药2次，穴位敷贴治疗4次。2011年9月14日，王彩霞再次复诊。当日的医疗费票据载明下列费用：普通门诊检查费、仙灵骨葆胶囊、盐酸氨基葡萄糖片。2011年11月28日，王彩霞第三次到潘融豪医生处就诊，潘融豪为其治疗并开药。当日病历载明：“病史同上（左膝推髌＋伸屈尚可：1、针红拔罐2次①11.28②12.12、南星止痛膏4张＊2盒外贴制动随诊”。
审理中，王彩霞指出病历被篡改的内容：“左膝退行化改变”原为“（5）诊断：左膝骨质疏松症的内容”；“②9.14左膝髌骨软化症”原为“（6）处理：打针抽水的内容”；“外敷”原为“特大换药”；序号被改动，原来是清楚的目录。为此，王彩霞申请证人臧某、周某出庭作证。臧某陈述，其为小学文化，曾经在王彩霞家中看到病历本，上面写有“左腿骨质疏松，处理是打针抽水”，康复医院当庭要求其将原始病历上的文字读出，其回复需戴眼镜。周某陈述，其与王彩霞在上访过程中相识，后来听上访人说王彩霞的脚被医生看坏了；其去看望王彩霞，王彩霞躺在床上并将病历拿给其看，其看到病历上写的骨质疏松，处理一栏写的打针抽水。
潘融豪出庭陈述，其于2010年退休后返聘至康复医院工作，每天平均门诊20-30名病人，其不记得给王彩霞实施的诊疗措施，需要看病历；如果实施王彩霞所称的医疗行为，则病历上会记载；抽水是在肌肉滑囊中抽取，目的是消肿减压，不会在关节腔内抽；如实施了“打针抽水”的，均要收取穿刺手术费；病历上书写的“外敷”包括了“特大换药”和“穴位贴敷”两个项目，即用一块20公分的棉垫固定患处，穴位贴敷则针对不同的病症撒不同的中药粉贴敷穴位；仙灵骨葆胶囊对于病历上所记载的王彩霞的病症是对症的。
审理过程，王彩霞坚持要求将诉争病历原件自行保管，不愿将病历原件提交给法院，本院为了减少王彩霞不必要的疑虑及争议，向其释明诉争病历是否被篡改可通过鉴定方式进行查核，病历原件可由其保管，但必须符合程序和要求并按规定进行递交，王彩霞亦允诺。本院对王彩霞提交的病历原件进行了拍照、复印，并由王彩霞签字确认。双方纷争在于康复医院的医生是否在2011年9月7日对王彩霞实施了“打针抽水”的诊疗手段并又在两个多月后将病历上书写的部分内容抹去，书写了新的内容。因从肉眼上难以发现病历被篡改的痕迹，故本院向王彩霞释明了举证责任，王彩霞称其证据充分，不申请鉴定，如法院坚持需要鉴定，其亦配合，如鉴定结果对其不利，则需提请上级鉴定，最好直接送到公安部相关机构进行鉴定，因公安部的鉴定结果基本不会对其不利，如仍对其不利，则是错误的。康复医院则表示，为查明真相，愿意由其申请鉴定，如鉴定结果对其不利，则承担相应后果。王彩霞则提出，病历原件必须始终由其保管并始终处于其视线范围内。为此，本院向相关鉴定机构咨询，鉴定机构回复，鉴定是一个专业的过程，遵循法定的程序，需要运用专门的仪器和方法，甚至不能确保在一个工作日内完成鉴定，如当事人坚持将检材始终处于自己的监控范围内，则难以完成鉴定。因此，鉴定程序未能启动。
上述事实，由门诊病历、医疗费票据复印件、证人证言及双方当事人的陈述等证据在卷证实。
本院认为，法律保护医患双方的合法权益。医疗损害赔偿应以诊疗行为有过错，且过错与损害后果之间有因果关系为基础，即如果医疗机构在治疗患者疾病中存在医疗过错，并且造成患者损害后果，医疗机构应承担对患者损害的赔偿责任。反之，如果医疗机构的医疗行为不存在医疗过错，或者是由于患者自身的原因导致的损害，那么就不应当判令医疗机构承担法律责任。对此，主张损害赔偿人应承担举证责任，王彩霞主张康复医院篡改其病历并据此推断康复医院存在过错，但现有证据不能证明康复医院医生对王彩霞实施了“打针抽水”的诊疗行为并篡改了其病历，故本院对王彩霞请求康复医院赔偿其医疗损害造成损失的主张，不予支持，理由如下：
1、王彩霞称其左膝现有疾病系康复医院的医生对其“打针抽水”后感染所致。现双方对当事医生是否曾经为王彩霞实施相关诊疗行为存在争议。因医生实施的诊疗行为应通过病历以及医疗费发票予以反映，但王彩霞提交的病历及医疗费发票上均无“打针抽水”或相关诊疗项目的记载，故本院对王彩霞该主张不予采纳。
2、王彩霞称病历被医生篡改，抹去了“打针抽水”等字样，重新写上现有的文字。因所涉及的病历为门诊病历，系患者保管，因此王彩霞需要举证证明病历被篡改。王彩霞提出，病历中记载的“外敷”与医疗费收据载明的“特大换药、穴位贴敷”不一致，即可证明病历被医生篡改。但对此，涉事医生的解释“外敷”即“特大换药、穴位贴敷”。两者表述虽然不一致，但并无本质之区别，病历对此记载比较简要，但并不能证明医生对病历进行了篡改；两位证人均当庭陈述其曾看到病历上原来写的是“打针抽水”、“骨质疏松”等字样，但康复医院对证人证言提出质疑，并提出病历是否被篡改应经过专业机构的鉴定。对于病历是否被篡改、是否存在两次书写的情形，确实可以由专业机构运用专业技术进行检测，从而还原事情的真相。本院向王彩霞释明可以申请鉴定，但其拒绝申请，故其应承担相应的法律责任。
3、康复医院提出可由其申请鉴定，为了查清本案的事实，法院拟启动鉴定程序。在此情形下，王彩霞理应按照法定程序的要求提交病例原件作为检材，但王彩霞坚持自行保管并称需始终将病历置于自己监管的范围。这样的要求既不符合诉讼规则，也致使鉴定程序无法启动，王彩霞应承担举证不力的后果。
至于王彩霞提出要求追究康复医院主要领导以及直接责任人故意伤害他人身体以及伪造、篡改病历的刑事责任的诉讼请求，不属法院民事诉讼的范围，本案不予理涉。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
驳回王彩霞的诉讼请求。
本案案件受理费7545元，由王彩霞负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审判长 高 鑫
审判员 曹 芸
审判员 林丽华
二〇一四年五月二十八日
书记员 梁 迦
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》：
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。