甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘04民终840号上诉人（一审被告）：白银三才商贸有限责任公司。法定代表人：顾振宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：张国春，甘肃赤辉律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：张生虎，男，1972年11月6日出生，汉族，住白银市白银区。委托诉讼代理人：王永军，甘肃法翔律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中华联合财产保险股份有限公司白银市白银区支公司。负责人：朱春松，该支公司经理。委托诉讼代理人：刘亚红，该支公司职员。上诉人白银三才商贸有限责任公司（以下简称三才公司）与被上诉人张生虎、中华联合财产保险股份有限公司白银支公司（以下简称中华财险支公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服白银市白银区人民法院（2016）甘0402民初1224号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月8日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案，上诉人三才公司的委托诉讼代理人张国春，被上诉人张生虎及其委托诉讼代理人王永军，被上诉人中华财险支公司的委托诉讼代理人刘亚红到庭参加诉讼，现已审理终结。三才公司上诉请求：撤销一审判决，改判由中华财险支公司按照保险合同全额赔付，不足部分由三才公司按照过错程度按比例赔付。事实和理由：张生虎在三才公司工作期间，三才公司向中华财险支公司为张生虎投保了团体人身意外伤害保险，保险责任为意外伤害，每人保额为50万元，附加意外伤害医疗保险，每人保额为10万元，附加意外伤害住院补贴医疗保险，保额为18000元。一审庭审查明，中华财险支公司仅出具了保险单，并未交付赔偿比例表及格式条款，一审法院对具体办理保险业务的保险公司职员顾玉娟进行了调查，亦证明购买保险时仅提供了保险单，未提供格式条款，也未对保险理赔内容进行说明。然而一审判决却依据格式条款判决保险公司只赔偿残疾赔偿金，对误工费等项目判决由三才公司承担，明显违反合同法及保险法相关规定。一审判决三才公司和保险公司赔偿张生虎后续治疗费55000元于法无据，后续治疗费是指对损伤治疗后体征固定而遗留后遗功能障碍需要再次治疗的费用或伤情尚未恢复需要二次治疗所支付的费用。本案中，被上诉人张生虎伤情已基本恢复，是否遗留后遗功能障碍并不明确，对该费用应当在产生后另行诉讼更加合理合法。张生虎辩称，其在事故中不存在任何过错。当时因硫酸罐车的罐盖突然爆裂，硫酸从罐口喷出，事故发生突然且不可预测。当时车上只有一套防酸服，但有两个人作业，不能以未穿防酸服就认为张生虎存在过错。一审判决认定张生虎后续治疗费55000元合法有据，张生虎伤残达到四级，属于硫酸烧伤，伤残程度较为严重，全身烧伤面积达70%，身体至今未能痊愈，仍需要手术治疗，胳膊无法正常抬起，腰部无法伸直，行走缓慢，已终身残疾。根据《人损解释》第19条2款的规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并赔偿。一审处理正确。张生虎认为，其各项损失应首先由保险公司按照保险合同赔付，不足部分由三才公司赔付。中华财险支公司辩称，一审法院对案件事实进行了调查，认定的事实真实、清楚、客观。关于告知义务的履行问题，其一审提交的投保单能够证实履行了告知义务。关于赔偿范围，保险条款中有明确表述，仅赔偿残疾赔偿金、住院津贴、医疗费，具体数额的确定，一审法院采用人身损害赔偿标准进行了计算，根据伤者四级伤残的事实，一审认定数额正确，医疗费实际产生40余万元，保险公司根据保险合同承担10万元，住院津贴因住院86天，根据保单每天100元计算，赔付8600元。一审判决处理妥当，应予维持。张生虎向一审法院起诉请求：判令三才公司、中华财险支公司连带赔偿其伤残赔偿金332738元、误工费34710元、护理费213625元、住院伙食补助费3480元、后续治疗费55000元、被扶养人生活费23905元、交通费1000元、营养费1740元，共计671198元。一审法院查明，2015年4月18日，被告雇佣原告从事货物运输工作。同年8月30日，原告在青海西宁甘河滩工业园作业时，被硫酸烧伤身体多处部位。事故发生后，青海省湟中县第一人民医院对原告进行了初步急救，并由该医院将原告送至青海省公安消防总队医院急救，花费救护车费等费用426.84元。原告在青海省公安消防总队医院，住院1天，花费医疗费12381.55元，救治一天后因病情危重，又于同年8月31日转院至甘肃省人民医院治疗，住院65天，其伤情被诊断为：硫酸烧伤头面部、四肢、躯干70%TBSAⅡ°Ⅲ°，在治疗期间，于2015年9月7日，行左上肢、双下肢清创MEEK植皮加头部、躯干取皮术，同年9月25日，行右上肢、躯干、双下肢清创植皮术，同年10月21日，行右上臂、躯干清创植皮术。花费医疗费389297.93元。出院后原告因病情不稳，于2015年11月17日在白银市第二人民医院继续治疗，住院20天，花费医疗费6311.37，其中医保统筹支付4340.98元，个人账户支付1970.39元。前述医药费除医保统筹支付的以外共计404076.71元。2015年12月10日，原告委托甘肃三联司法鉴定所对其伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度及护理期限进行鉴定，鉴定意见为伤残四级、后续治疗费44000—55000元、护理依赖程度为部分护理依赖、护理依赖期限根据临床确定，鉴定费4500元是三才商贸公司缴纳的。原告住院期间，三才商贸公司给原告打款455000元，其中426500元用于原告自己的治疗费用，剩余28500元，用于与原告同时受伤的案外人高政山的治疗费用。原告实际花费医疗费404076.71元，故三才商贸公司向其给付的钱款还剩余22423.29元。另查明，被告三才商贸公司作为投保人，为原告等人（原告等人为被保险人，也为受益人）在联合财险白银支公司投保了三项保险，分别为：团体人身意外伤害保险，保险责任为意外伤害，每人保额50万元；附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险责任为意外住院补贴，每人保额18000元，每日100元；附加意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，每人保额10万元。保险期间自2015年4月30日至2016年4月29日。保单所附格式条款对团体人身意外伤害保险责任进行了明确约定：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额，其中，残疾保险责任指：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。另外，保险格式条款约定，因被保险人因同一意外伤害事故导致烧烫伤并伴有残疾的，保险人仅按烧烫伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。此外，保监会于2013年下发通知，废止了《关于继续适用的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。同时，三才商贸公司在投保时，联合财险白银支公司向其提供了保单格式条款内容并对合同内容进行了说明，三才商贸公司在投保单投保人声明处也签字确认。还查明，原告本人虽为农村户口，但自2010年在白银区武川小区（系城镇地区）居住，且主要收入来源于从事交通运输业。原告需要扶养的被扶养人为父母，其父亲张春炎，生于1947年2月28日，其母亲高政香，生于1947年2月22日，父母均为农村户口。另外，原告兄妹四人，均已成年。甘肃省上年度城镇居民人均可支配收入23767元/年，农村居民人均年消费性支出6830元，交通运输业年人均工资62667元，居民服务业年人均工资42725元。原告因在本事故中遭受损失，但其与二被告未达成一致意见解决该纠纷，故诉至本院，请求判如所请。一审法院认为，首先，原告作为被告三才商贸公司的雇员，其在雇佣工作中受伤并产生相关损失，雇主三才商贸公司应当承担无过错赔偿责任。第二，关于原告请求赔偿的各项损失，按照以下数额予以确定：（一）残疾赔偿金332738元（23767元/年×20年×70%）；（二）误工费，被告三才商贸公司雇佣原告从事交通运输业，其收入状况参照甘肃省相同或近似行业交通运输业上一年度职工平均工资62667元为宜，误工天数自原告受伤之日起计算至定残日前一天（2015年12月9日）为102天，故误工费为17756元（62667元/年÷12个月÷30天×102天）；（三）护理费，依据鉴定意见，护理依赖程度为部分护理依赖程度，护理期限根据临床确定，本院酌情暂支持护理期限5年，并参照居民服务业年人均工资计算护理费为106813元（42725元/年×50%×5年）；（四）住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准40元/天计算为3440元（86天×40元/天）；（五）营养费，原告诉请按照每天20元的标准计算住院期间的营养费1720元（86天×20元/天），予以支持；（六）后续治疗费，依据鉴定意见，支持55000元；（七）被抚养人生活费，原告需扶养人为父母，年龄均69周岁，均系农村户口，故计算为26296元{6830元/年×[20-（69-60）]×70%÷4×2}，但原告请求数额为23905元，按照该数额予以支持；（八）交通费，原告受伤进行医疗必然产生交通费，本院酌情支持1000元；（九）精神抚慰金，原告受伤程度较为严重，必然给其带来精神损害，其诉请精神抚慰金5000元，予以支持。以上费用合计547372元。应当由联合财险白银支公司在其责任限额内进行赔偿，剩余部分由三才商贸公司予以赔偿。第三，联合财险白银支公司应当负担的责任数额。（一）依据团体人身意外伤害保险条款，被保险人因同一意外伤害事故导致烧烫伤并伴有残疾的，保险人仅按烧烫伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金，本案中原告要求按照残疾给付保险金，联合财险白银支公司同意赔付残疾赔偿金总额332783元，故予以支持。（二）依据附加意外伤害医疗保险，联合财险白银支公司应负担医疗费10万元，故原告所需后续治疗费55000元，由联合财险白银支公司负担，下剩45000元医疗费，因三才商贸公司已经向原告垫付了所有医疗费用（除后续治疗费），故此款本应支付与三才商贸公司，又因在本案中，三才商贸公司也负有向原告赔偿相应款项的责任，故可由联合财险白银支公司直接支付与原告，以抵顶三才商贸公司应当向原告赔偿的款项数额，即此10万元医疗费由联合财险白银支公司全部支付与原告。（三）依据附加意外伤害住院补贴医疗保险，原告住院期间，每天可获得相应数额补贴，联合财险白银支公司同意按照每天100元予以给付，原告住院共计86天，住院补贴总计8600元。故被告联合财险白银支公司应当向原告支付保险金共计441383元，下剩的原告损失费为105989元，扣除三才商贸公司先期垫付的余款22423.29元，剩余83565.71元，由三才商贸公司向原告赔偿。另外，被告三才商贸公司辩称，原告运输作业中，未按照三才商贸公司要求穿戴防护服，才导致如此严重的伤残，即原告对损害的发生具有过错，但三才商贸公司未提供证据证明其要求原告在运输作业中穿戴防护服，且原告不予认可其提出过此类要求，故不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、原告张生虎的残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、交通费、营养费、精神抚慰金等各项损失共计524948.71元，由被告中华联合财产保险股份有限公司白银市白银区支公司赔付441383元，由被告白银三才商贸有限责任公司赔付83565.71元，于本判决生效后十日内一次性付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费减半收取5256元，由原告负担1146元，被告中华联合财产保险股份有限公司白银市白银区支公司负担3456元，被告白银三才商贸有限责任公司负担654元。二审中，各方当事人均无新证据提交。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：1.张生虎应否自行承担一定损失，一审认定后续治疗费55000元是否妥当；2.一审对于中华财险支公司的保险赔偿责任的认定是否妥当。关于争议焦点1，上诉人三才公司主张张生虎对事故的发生具有一定过错，应当自行承担一部分责任。对此，张生虎主张事发时硫酸罐盖突然迸开，硫酸喷出将其灼伤，虽然三才公司配备了防酸服，但车上有两名工作人员，防酸服仅配备一套。对于张生虎的上述主张，三才公司未能提供证据反驳。本院认为，三才公司未能举证证实张生虎事发时自身存在过错，对其要求张生虎自行承担一定责任的请求不予支持。三才公司主张一审认定后续治疗费55000不当，应当待费用实际发生后再行认定。关于后续治疗费，甘肃三联司法鉴定所出具的具体鉴定意见为：“张生虎的后续治疗费评定为44000元—55000元，亦以实际产生的费用进行核算”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“……以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。依照上述司法解释，鉴定结论中如果能够确定后续治疗必然发生的费用额，可与其他损失一并处理。本案中，鉴定结论对于后续治疗费的评定出具了明确意见，能够说明鉴定机构对于后续治疗费具有较为确信的评估，本案对后续治疗费一并处理并无不当。关于争议焦点2，三才公司上诉主张中华财险支公司并未向其送达保险单中载明的格式条款。对此，一审法院对中华财险支公司的工作人员张琪、顾玉娟进行了询问，张琪述称：“我公司向三才商贸提供了格式合同，也说明了合同内容，且向三才商贸提供了纸质格式合同”。顾玉娟述称：“联合财险向我提供了格式合同，也说明了合同的内容，但说的不是很清楚，联合财险只给我给了一份保单，没有格式条款”，对于上述陈述，三才公司质证表示无异议。本院认为，张琪和顾玉娟所述并不一致，张琪表示中华财险支公司向三才公司提供了格式合同，顾玉娟表示中华财险支公司并未向其提供格式条款，而顾玉娟是具体负责人，张琪是具体办理人。二人所述难以得出明确结论，须结合其他情形进行认定。三才公司在投保单中“投保人声明”处加盖印章，该声明内容包括：“贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及保险单上客户投保须知各项内容，对保险条款，特别是保险责任和保险免除部分内容，贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义……没有异议，自愿投保”，一审据以认定中华财险支公司向三才公司提供了保单格式条款内容，并对合同内容进行了说明，该认定符合民事诉讼证据高度盖然性原则，认定正确。保险条款中关于保险责任约定为“……保险人按保险单所载明的该保险人意外伤害保险金额及该残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金”。本院认为，发生保险事故后，保险公司应当按照保险合同以及相关规定计算理赔数额，保险条款中的“残疾保险金”与人身损害赔偿中“残疾赔偿金”并非同一概念，不能将二者等同，从而将造成被保险人伤残事故中产生的其他损失排除在保险理赔责任之外。本案中，中华财险支公司抗辩其不承担残疾赔偿金之外其他损失的赔偿责任的主张不能成立。本案酌定由中华财险支公司在团体人身意外伤害保险项下根据中国保险行业协会、中国法医学会制定发布的《人身保险伤残评定标准》中规定的“人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%”的计算方式进行理赔，张生虎系四级伤残，其理赔比例为70%，理赔额计算为35万元（50万元×70%）。附加医疗保险赔付额为10万元，附加住院补贴保险赔付额为8600元。综上，保险公司应当赔付共计458600元。一审认定张生虎的各项损失额为547372元，保险公司承担理赔责任后，尚余88772元，扣除三才公司垫付的22423.29元后，下余66348.71元，由三才公司承担赔偿责任。综上所述，三才公司的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销白银市白银区人民法院（2016）甘0402民初1224号民事判决；二、张生虎的残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费、营养费、精神损害抚慰金共计547372元，由中华联合财产保险股份有限公司白银市白银区支公司赔付458600元，剩余88772元由白银三才商贸有限责任公司赔偿，扣除已付22423.29元，尚余66348.71元，上述款项于本判决生效后十日内付清；三、驳回张生虎的其他诉讼请求。一审案件受理费5256元，张生虎负担1146元，中华联合财产保险股份有限公司白银市白银区支公司负担3456元，白银三才商贸有限责任公司负担654元；二审案件受理费1889元，张生虎负担889元，中华联合财产保险股份有限公司白银市白银区支公司负担500元，白银三才商贸有限责任公司负担500元；退回白银三才商贸有限责任公司多交的二审案件受理费8623元。本判决为终审判决。审 判 长  刘雪莲代理审判员  张霞明代理审判员  魏晓龙二〇一六年十二月十九日书 记 员  王杏花