山东省临沂市兰山区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1302民初5743号原告：刘宝美，女，1983年8月19日生，汉族，住兰陵县。委托诉讼代理人：曹冠坤，山东元开律师事务所律师。委托诉讼代理人：高存雷，山东元开律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层。主要负责人：田灿斌，总经理。委托诉讼代理人：葛继静，山东启阳律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区金源路32号。主要负责人：张振彬，总经理。委托诉讼代理人：徐进龙，男，1971年3月28日生，汉族，该公司职工，住。委托诉讼代理人：葛继静，山东启阳律师事务所律师。原告刘宝美与被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（以下简称泰康人寿山东分公司）、泰康人寿保险有限责任公司山东临沂中心支公司（以下简称泰康人寿临沂支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘宝美及其委托诉讼代理人曹冠坤、被告泰康人寿山东分公司、泰康人寿临沂支公司的共同委托诉讼代理人葛继静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘宝美向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付原告保险理赔金20000元；2、本案诉讼费等全部费用由被告承担。事实和理由：2016年3月20日，原告之夫唐前进以原告刘宝美为被保险人在被告泰康人寿临沂支公司处投保人身保险合同一份，约定主险为泰康鑫享人生年金保险（分红型）、泰康健康尊享医疗保险及泰康如意宝（2014）意外伤害保险，其中泰康健康尊享医疗保险保障计划为计划一（有社保），年度给付限额500000元，年度基础免赔额10000元，保险期间自2016年3月21日至2017年3月20日；泰康如意宝（2014）意外伤害保险基本部分及可选部分保险金额各100000元，附加如意宝住院费用医疗保险（给付比例80%）一份，保险金额10000元，保险期间均自2016年3月21日至2017年3月20日。2016年8月9日至2016年8月13日，原告因瘢痕妊娠入住山东省立医院进行治疗，住院4天，共计花费医疗费20120.38元，其中在山东省立医院花费6235.28元，在山东省医学影像学研究所花费13885.10元。山东省医学影像学研究所系山东省立医院的下属单位，属于医疗统一体，但由于财务独立需要独立收费，因此原告在山东省医学影像学研究所的花费也属于在山东省立医院住院期间的医疗费用。但被告仅就原告在山东省立医院的花费理赔了3352.16元，对原告在山东省医学影像学研究所的花费不予理赔。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告泰康人寿临沂支公司辩称，原告在泰康人寿临沂支公司投保属实，泰康人寿临沂支公司就原告诉称的入住省立医院住院治疗的医疗费已按合同约定理赔完毕，原告本案再次诉求理赔缺乏合同及法律依据，不能成立，请法院查明事实后依法驳回原告诉求。被告泰康人寿山东分公司的答辩意见同泰康人寿临沂支公司。本院经审理认定事实如下：二被告对原告主张的投保事实没有异议，本院予以认定。根据原告提供的保险合同，其中泰康健康尊享医疗保险条款第2.5条约定，如果客户以有社会基本医疗保险身份投保并以社会基本医疗保险身份就诊或结算，则保险人给付的医疗保险金＝保险期间内累计合理医疗费用-免赔额-保险期间内累计我们已给付的医疗保险金，如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额小于或等于年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；第7.4条约定，住院是指保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。泰康附加如意宝住院费用医疗保险条款第2.4条约定，若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、非本公司的商业性费用补偿型医疗保险、其它政府机构或社会福利机构获得住院费用补偿（前述各项补偿以下均称为“已获得的住院费用补偿”），保险人按如下公式向被保险人给付住院费用补偿金：住院费用补偿金＝（住院医疗费用-已获得的住院费用补偿）×（给付比例+20%），其中医疗费用是指符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，对被保险人发生的交通费用，给付一百元交通费用津贴；第7.3条约定，住院是指被保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。原告提供的保险合同中投保单及人身保险投保提示书均由投保人唐前进签字确认，投保单载明：“本人已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”人身保险投保提示书提示客户详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项。原告主张其因本次保险事故造成的各项损失包含医疗费20120.38元、交通费139.50元、复印费36元。为证实上述主张，原告主要提供了下列证据：1、山东省立医院出具的诊断证明、病历及费用结算清单一宗，其中费用结算清单载明医疗费金额为6235.28元；2、山东省医学影像学研究所出具的医疗费单据、费用明细及证明各一份，以证实原告于2016年8月10日在山东省医学影像学研究所花费血管介入手术治疗费13885.10元；3、加盖有山东省立医院医疗保险办公室及山东省医学影像学研究所医疗保险办公室印章的证明一份，载明“山东省立医院和山东省医学影像学研究所（省医影所）均为省卫生厅直属厅直卫生医疗机构，省医影所在功能上承担着山东省立医院影像诊疗任务，虽然双方均是独立法人单位，但医疗过程是一整体。为此山东省社会保险事业局《关于印发省内参保人员转济南就诊住院经办业务有关规定的通知》文件（鲁社保发[2002]9号），将山东省立医院和山东省医学影像学研究所作为一个整体被定为转诊定点医院。由于财务独立，在山东省立医院或省医影所住院病人在住院期间到对方做必需的诊疗，可出现对方的门诊收费发票。特此证明”；4、录音材料三份，以证实原告到泰康人寿临沂支公司处理赔，该公司员工以材料不符合要求为由不予理赔；5、银行流水一份，以证实被告于2017年1月22日支付原告理赔款3352.16元；6、交通费单据三张及山东省立医院开具的复印工本费票据一张，以证实原告支出交通费139.50元、复印费36元。被告对证据1、5的真实性均无异议；对证据2、3、4、6真实性、合法性、关联性均有异议，主张山东省医学影像学研究所出具的票据显示是门诊收费，为记账联，没有出证单位的公章，也没有提供住院病历、诊断证明予以佐证，费用明细也无出证单位印章，提供的证明没有出证单位经办人或负责人的签字确认，均不能作为定案依据，该组证据中的医疗费单据及证明并非山东省立医院出具；证据3中的证明加盖的印章并非相关出证单位的公章且无经办人或负责人签字确认，没有出证时间，对本案的保险合同纠纷没有约束力；录音材料不能作为定案依据；交通费、复印费不在保险理赔范围内。被告已对原告在山东省立医院的医疗花费做出理赔，并提供了原告于2017年1月份向保险公司申请理赔的理赔材料一宗以及理赔通知书一份予以证实，其中临沂市居民医疗保险报销费用结算单载明原告的医疗费用中含自费费用共计1410元，原告通过居民基本医疗保险合计报销金额为1573.12元；理赔决定通知书中被告理赔的医疗费用金额＝（6235.28元-1410元-1573.12元）×（80%+20%）＝3252.16元，另有交通费用津贴100元，合计3352.16元。原告主张理赔材料中的理赔申请书并非其本人申请，其对申请书中的风险提示及声明均不知情，但医疗费发票、病历复印件、居民医疗保险报销费用结算单等均是原告提交给被告业务员的材料；原告并未见到理赔通知书，对于理赔金额有异议。被告主张其对于原告在山东省立医院住院医疗费用理赔金额符合泰康附加如意宝住院费用医疗保险条款第2.4条的约定；原告在山东省医学影像学研究所的花费无有效证据证实，该费用也不符合泰康健康尊享医疗保险条款第7.4条以及泰康附加如意宝住院费用医疗保险条款第7.3条约定的住院医疗花费，保险公司对该部分费用不承担赔偿责任。被告主张原告举证的保险合同中的保险条款、投保单能够证实保险公司就保险金的理算、免责条款已用黑体字标注，尽到了提示义务，投保人的本人签字能够证实被告已就条款尽到了明确说明义务。原告则主张被告保险公司业务员在向原告推销保险时并未就保险理赔的计算方法及免责等相关条款履行提示告知说明义务，而是向原告承诺，对于所有意外医疗产生的费用，新农合不报销的部分保险公司全部报销；合同中投保人唐前进的签字系在被告业务员手机终端签字，购买保险时并未见到保险合同及条款，也未收到被告任何履行告知说明义务的口头或书面材料，对被告主张的条款不知情也不予认可，被告应当赔偿原告在住院期间的所有医疗费用，并承担原告为此造成的间接损失。本院认为，唐前进与被告泰康人寿临沂支公司签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，本院予以认定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案保险条款已对保险责任及保险金的计算方法等相关内容作出了提示，投保单载明：“本人已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”人身保险投保提示书亦提示客户详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项，投保人唐前进在投保单及投保提示书上签名确认，能够证实保险人向投保人履行了提示和明确说明义务，因此相关条款具有法律效力。原告在山东省医学影像学研究所支出的医疗费用有相应的收费票据、费用汇总清单及山东省医学影像学研究所出具的证明予以证实，本院予以认定。根据山东省立医院医疗保险办公室及山东省医学影像学研究所医疗保险办公室出具的证明能够证实该费用系原告在山东省立医院住院期间进行必需的诊疗所产生的住院费用，不属于泰康健康尊享医疗保险条款第7.4条以及泰康附加如意宝住院费用医疗保险条款第7.3条约定的非住院费用，被告应当予以理赔。根据临沂市居民医疗保险报销费用结算单，可以证实原告住院期间共计花费医疗费20120.38元，其中自费费用为1410元，居民医疗保险报销费用为1573.12元。根据泰康健康尊享医疗保险条款第2.5条约定，原告按照该险种应获得的医疗保险金＝医疗费用总额20120.38元-免赔额10000元-已理赔金额3252.16元＝6868.22元，其中扣除的免赔额10000元再适用泰康附加如意宝住院费用医疗保险理赔。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，应予支持。泰康附加如意宝住院费用医疗保险条款约定，本附加合同中所规定的医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，因此原告按照泰康附加如意宝住院费用医疗保险应获得的住院费用补偿金＝（10000元-自费费用1410元-居民医疗保险已报销金额1573.12元）×（80%+20%）＝7016.88元。原告因本次保险事故还应获得的理赔金额为以上两个险种理赔金额的总和，计13885.10元，被告应当予以理赔。因被告已按照合同约定在理赔时一并支付原告交通费用津贴，对于原告主张的交通费，本院不予支持；原告主张的复印费36元不属于保险理赔范围，本院不予支持。综上所述，原告刘宝美要求被告泰康人寿临沂支公司支付保险金13885.10元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；超出部分，本院不予支持。被告泰康人寿临沂支公司具备承担理赔责任的能力，对于原告要求泰康人寿山东分公司承担理赔责任的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司山东临沂中心支公司于本判决发生法律效力后十日内支付原告刘宝美保险金13885.10元；二、驳回原告刘宝美的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元减半收取150元，由原告刘宝美负担76元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山东临沂中心支公司负担74元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费300元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。审 判 员 王晓波二０一七年十一月二十四日法官助理 王军霞代书记员 沈 忱