上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杨民一（民）初字第5523号
原告潘晓建。
委托代理人潘晓红。
委托代理人杨军。
被告上海长海医院。
法定代表人张从昕。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
原告潘晓建诉被告上海长海医院（以下简称长海医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员颜如玉独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人杨军、被告长海医院委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2010年2月2日到被告医院就诊，经肠镜检查，横结肠有2枚0.6x0.6cm大小息肉，直肠距肛门10cm处有一约2x2cm粘膜下肿块，临床诊断为直肠粘膜下类癌及多发性息肉后入住被告处。同年2月5日，行经肛局部手术切除病变部位。术中冰冻：直肠粘膜下类癌。术后，医生告知原告及家属，摘下的肿瘤表面光滑，边界清楚，手术成功。2月10日出院。原告出院后，下腹时有疼痛、肛门坠痛、大便不畅。一月余，原告出现双颊淋巴结肿大，双腋下疼痛。2010年4月15日原告入住被告日间病房，行横结肠息肉电灼术，标本检验为多发性息肉。期间，发现原告2月5日的直肠肿瘤手术存在问题。2010年4月27日由上海肿瘤医院会诊认定，2月5日手术中切除的癌肿瘤已侵犯浅肌层，同时有癌组织残留。2010年5月6日，原告入住被告肛肠外科，术前肠镜检查中电灼新发现息肉一枚。5月12日，行经腹根治性手术，术中未行病理活检。术后病理报告示：清扫的12个淋巴节中已有6个发生癌转移。5月25日出院。出院后，原告又进行了化疗、免疫、中医药等治疗。目前，原告下腹时有疼痛，肛门坠胀，排便功能障碍。原告认为被告长海医院违反诊疗常规，将已浸润肌层的恶性肿瘤一摘了之，未尽到必要的诊断、治疗义务。此外，被告又未及时对原告进行放、化疗、中西医内科治疗等综合治疗。加之错误的手术方案使得恶性癌细胞进一步发展，导致了癌转移，致使原告无法治愈。原告对虹口区医学会的鉴定结论有异议，认为其避重就轻。对上海市医学会的鉴定结论第二条不认可，结论对损害后果判断不清，原告的损害结果不是再次手术的人身损害，而是癌的转移和直肠的损伤。因此，原告要求依法判令被告赔偿原告医疗费人民币（以下币种，均为人民币）355，025.36元、住宿、交通费共计16，937元、住院伙食补助费4600元、护理费10，500元、营养费4200元、代理人住宿、交通费5281.7元、公证费400元，精神损害抚慰金50，000元。
被告长海医院辩称，不同意原告诉请，其诉请过高。两份鉴定报告已对损害后果确认，原告原发病症是癌症，原告排便功能障碍是手术必然的后果，癌症的转移并不是被告手术造成的。被告同意按照上海市医学会的鉴定结论依法赔偿。对医疗费，被告愿意承担在长海医院两次住院费用，即2010年2月5日的12，239.36元和5月12日的77，482.82元。但是这两笔费用的已报销部分应该扣除。第一次报销了9990.36元、第二次报销了54，992.86元。另外被告愿意赔偿门诊费7968.5元、4月15日的手术费1118.32元、5月手术自费部分1018.4元。但从2010年6月10日以后的都是治疗原发疾病的放化疗的费用，不予赔偿；对交通费，被告认可2010年2月一次回程、4月一次来回、5月一次来回。每次单程以1000元计算，共计5000元，其余交通费不认可；对住宿费不认可，原告两次手术都住在医院；对家属交通费，认可二人五次来回，共计二十次，每次以146元计算；对家属住宿费，认可一个月房租3600元及其余478元的住宿费。对住院伙食补助费，认可28天，以每天20元计算，共计560元；对护理费，按照1820元每月计算，计3个月；对营养费，按照每月900元计算，计3个月。对鉴定费、公证费认可；对精神损害抚慰金认可3000元。
经审理查明，2010年2月2日原告因“排便坠胀感3年余，左下腹胀痛1月”入住被告普外科三病区。2010年1月29日盐城市人民医院检查，全腹部增强CT提示肝脏多发小囊肿，直肠息肉或占位可能。2月1日电子肠镜提示直肠占位（粘膜下肿瘤可能）。2月2日至医方门诊，结肠镜：横结肠近肝曲有2枚0.6x0.6cm大小息肉，直肠进境距肛缘10cm处有一2x2cm粘膜下肿块，其余结肠未见明显异常。诊断：类癌可能，横结肠多发息肉。体查：直肠指检：距肛缘10cm处可摸到一个大小约2x2cm的肿块，质软，表面光滑，无压痛，移动度差。初步诊断：直肠肿块；阑尾切除术后。2月5日原告在骶丛麻醉下行经肛门直肠肿物切除术。术中探查：距肛缘11cm处可见一大小2.5x3cm直肠粘膜下肿块，用电刀从基底部将肿瘤切除。术中冰冻：直肠粘膜下类癌。2月6日出具的术后病理报告：大小：灰白色类圆形结节状肿物一枚，直径1.5cm，表面光滑，质地软。镜检：粘膜内可见有腺样结构的异型上皮浸润性生长，其细胞大小、形态较一致，核类圆型，细胞短梭形，核分裂不明显。诊断：直肠粘膜下类癌。2月10日原告出院，嘱门诊定期复查，随访。出院一月余，原告诉双颊淋巴肿大，排便不畅。4月15日入住被告日间手术病区，当日行结肠息肉电灼术，用PSD热活检钳钳除横结肠近肝曲有2枚0.6x0.6cm大小息肉，直肠距肛缘7-8cm处有疤痕，表面光滑。4月17日出具的病理：横结肠近肝曲增生性息肉。4月27日原告将2010年2月5日直肠肿物切除手术之病理片送复旦大学附属肿瘤医院病理读片，意见：（直肠）根据HE形态及外院酶标CHGA＋、PP＋、VIP＋，符合类癌，小区侵犯浅肌层，一侧切缘见癌组织。5月6日原告因“直肠类癌切除术后3月，结肠息肉术后一月，肛门坠涨一月”入住被告处。5月8日盆腔CT：直肠肿瘤，结肠息肉切除术后改变。5月10日肠镜诊断：盲肠息肉电灼术，直肠炎，直肠类癌经肛切除术后。5月11日直肠腔内超声：直肠癌术后，直肠后壁瘢痕组织形成；直肠系膜淋巴结肿大；直肠左侧下段粘膜内小结节。5月12日原告在全麻下行直肠类癌经腹前切除＋小肠系膜结节切除术。术中肠镜：直肠距肛缘7-8cm处有疤痕，表面光滑。手术记录：探查小肠系膜可及一质软结节，直径约1.5cm，活动度好，与周围组织无粘连。距原肿瘤疤痕上缘约3cm处分离乙状结肠系膜，离断结肠；分离直肠侧韧带及周围组织至齿（状）线上约3cm处缝合器缝合，离断直肠；显露小肠系膜处结节。沿结节周围锐性＋钝性分离直至完整切除。术后病理：（直肠“类癌”术后）标本未见癌转移；（小肠系膜）平滑肌瘤。术后给予抗炎、止血、输血浆等处理。术后原告出现触摸后腹部痉挛现象，神经内科会诊后考虑躯体化障碍可能，给予阿普唑仑＋舍曲林口服后缓解。5月25日原告出院。出院诊断：直肠类癌术后肠系膜淋巴结转移；小肠系膜平滑肌瘤；躯体化障碍？结肠息肉切除术后；阑尾切除术后。据原告陈述，此后原告行放疗、化疗及免疫、中药治疗。目前时有肛门坠胀、排便功能障碍（失禁、不畅）等不适。
审理中，本院委托上海市虹口区医学会就被告长海医院对患者，即本案原告潘晓建的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市虹口区医学会作出沪虹医损鉴（2013）026号医疗损害鉴定意见书。专家组分析认为：1、直肠类癌的诊断正确：根据手术前结肠镜及相关检查，该病例诊断明确。2、证据表明类癌的转移与浸润程度和大小有关，﹥2cm的类癌80%-100%发生转移，已侵犯胃肠道肌层的类癌，90%发生转移。患者的淋巴结转移与第一次手术并无直接因果关系。医方存在以下医疗过失行为：1、病理报告不规范：手术病理规范要求描述肿瘤侵犯深度和切缘情况。医方首次手术病理报告存在不规范、不确切，没有准确的描述肿瘤侵犯深度和切缘情况。2、手术方式选择不当：根据直肠类癌的诊疗规范：应根据直肠类癌肿块大小、部位、浸润深度等选择不同的手术方式，当肿瘤直径大于2cm或小于2cm但侵犯肌层时，应选择直肠前切除手术。而医方选择的“经肛门直肠肿块局部切除术”手术方式不恰当。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海长海医院在医疗活动中存在：手术病理报告不确切；第一次手术方案选择不当的医疗过错，与患者潘晓建未能及时行直肠根治手术的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为四级。4、本例医疗损害医方的责任程度为完全责任。原告潘晓建对此提出重新鉴定的申请。嗣后，本院委托上海市医学会就该医疗争议进行重新鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴（2014）065号医疗损害鉴定意见书。专家组分析认为：1、医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）第一次手术及病理报告不规范。患者直肠占位距肛缘约10cm，手术中探查肿块大小2.5x3cm，医方选择经肛门直肠肿物切除术方式欠妥；医方对于已提示类癌的标本在病理报告中未具体表明切缘是否有癌细胞累及，病理报告不规范。后外院病理读片提示直肠类癌、小区侵犯浅肌层、一侧切缘见癌组织。医方上述过错与患者需经历第二次手术（直肠类癌经腹前切除＋小肠系膜结节切除术）有因果关系。（2）医患沟通不足。第一次手术后患方对手术有异议，在外院会诊确认病理标本切缘有癌细胞累及后，才行再次手术，此时距离首次手术已三月。2、患者目前所述肛门坠胀、排便功能障碍等不适，是直肠前切除手术、放疗难以完全避免的情形，系自身疾病所需治疗所致结果。3、淋巴结转移在类癌中有一定的发生率。根据目前送鉴资料，无依据表明患者存在恶性肿瘤复发、远处转移。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在第一次手术不规范、医患沟通不足的医疗过错，与患者再次手术的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为完全责任。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市虹口区医学会和上海市医学会的两份鉴定意见，被告长海医院存在病理报告不规范、选择手术方式不妥等医疗过错，致使原告未能及时行直肠根治手术，进行了第二次直肠类癌经腹前切除术。被告长海医院已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。审理中，原、被告均提供了相应的鉴定材料，两医学会在鉴定时已充分听取了其陈述与答辩，注意到了被告长海医院的医疗过错，以及与原告再次手术之间的因果关系，但是并无证据证明恶性肿瘤复发、远处转移系被告过错造成。本院对原告不认可两份鉴定意见，认为被告过错导致癌转移，致使原告无法治愈的主张，不予支持。被告长海医院的责任参与度可参照两份鉴定意见中医方承担完全责任的判断，确定为100%。对医疗费，原告凭据主张355，025.36元，被告认可在被告处两次住院费用，但辩称要求扣除已经报销的部分，本院予以采信；原告主张的其余医疗费非被告过错造成的损失，被告依法无需承担赔偿责任；此外，被告自愿赔偿原告门诊费7968.5元、4月15日手术费1118.32元、5月手术自费部分1018.4元，于法不悖，本院予以准许；对交通费、住宿费，分两部分。其一，原告的交通费和住宿费。交通费，被告认可2010年2月、4月、5月各一次来回，单程费用酌定为1200元，即7200元；住宿费，本院采纳被告辩称，两次手术原告住院，无需住宿。其二，家属的交通费和住宿费。交通费，被告认可二人五次来回，每人单程146元，即2920元，本院予以准许；住宿费，被告认可一个月房租3600元及其他478元，本院予以准许；对住院伙食补助费，依据两次实际住院天数，以每天20元为标准；对护理费，依据双方确认的三个半月期限，被告认可每月1820元为标准，本院予以准许；对于营养费，依据双方确认的三个半月期限，以每月1200元为标准；对代理人交通费、住宿费，不是医疗损害案件的赔偿范围，不予支持；对公证费，被告同意原告诉请，本院予以准许；对精神损害抚慰金，由本院依法确定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建医疗费人民币34，844.18元；
二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建交通费、住宿费人民币14，198元；
三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建住院伙食补助费人民币560元；
四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建护理费人民币6370元；
五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建营养费人民币4200元；
六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建公证费人民币400元；
七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘晓建精神损害抚慰金人民币3500元；
八、驳回原告潘晓建其余诉请。
本案受理费人民币8300元，减半收取计人民币4150元，由原告潘晓建负担人民币3500元，由被告上海长海医院负担人民币650元；本案鉴定费人民币7000元，由被告上海长海医院负担。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 颜如玉
二〇一四年十一月二十六日
书记员 孙婵琦
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。