浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第581号
上诉人（原审原告）王朝秀，
委托代理人周正林。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。
负责人祝平。
委托代理人胡凡。
上诉人王朝秀因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险浙江分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省临安市人民法院（2013）杭临民初字第1617号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年1月26日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定：2012年11月9日，沈佩君为投保人，王朝秀为被保险人，向人寿保险浙江分公司投保了吉祥卡（D款）保险，保费300元，投保险种为国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险等四个险种。2012年11月12日，王朝秀在为沈佩君装卸水泥过程中意外受伤，住院治疗27天，花去医疗费23208.37元。因与人寿保险浙江分公司在理赔过程中就保险金额协商不成，王朝秀于2013年8月8日诉至法院，要求人寿保险浙江分公司按照国寿绿舟意外伤害保险（保险金额200000元），支付王朝秀包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费等各项费用，共计保险金42453元。
原审法院认为：投保人以王朝秀的身体为保险标的，缴纳保险费，与人寿保险浙江分公司之间成立保险合同关系，双方之间的权利与义务受保险合同的约束。王朝秀在保险期内受伤后，双方就王朝秀依据何种险种获得赔偿发生争议。王朝秀认为其应当依照所投险种中的国寿绿舟意外伤害保险险种获得赔偿，原审法院认为王朝秀所持理由不成立，理由如下：一、王朝秀认为国寿绿洲意外伤害保险利益条款第四条、第十三条中的关于“意外伤害”的概念定义是一致的，即只要是第十三条释义中认定的意外伤害情形，就是在第四条保险责任范围内。原审法院认为，该条款第四条与第十三条中关于“意外伤害”的定义是一致的，但第十三条是对意外伤害概念的总体解释，第四条是关于保险责任范围的规定，是对能够获得赔偿的意外伤害情形作出的具体规定，两者不能等同。二、王朝秀认为国寿绿洲意外伤害保险利益条款第四条第四项是兜底条款，该条款没有明确排除身故、残疾和烧伤之外的情形不予赔付，既然没有明确表示，则王朝秀应该根据该兜底条款获得合理赔偿。原审法院认为，该条款第四条第四项系对保险合同终止情形之一的规定，即对人寿保险浙江分公司保险责任终止的规定，是对前三项保险责任范围内保险金给付的补充说明，并非兜底条款。第四条对保险责任范围已经从正面角度作出了具体的规定，即除该条规定的情形外，被保险人不能依据国寿绿舟意外伤害保险利益条款获得赔偿。因此，人寿保险浙江分公司对国寿绿洲意外伤害保险利益条款的保险责任范围已经列明，不符合责任范围的情形不应给付保险金。另外，原审法院认为人寿保险浙江分公司制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中对人身残疾等级的规定，不同于人身损害赔偿案件中有关伤残等级的认定，是人寿保险浙江分公司从保险金给付的角度出发制定的与保险合同相对人之间的约定。该表格虽是人寿保险浙江分公司单方制定的格式条款，但投保人缴纳了保险费，并在保单上签字确认，在保险合同成立后保存保单及有关条款内容，在王朝秀受伤前并未对有关异议内容向人寿保险浙江分公司提出意见，故可视为认可该表格有关内容，王朝秀受伤致残能否获得保险金及获得保险的数额，需受到该表格内容的约束。王朝秀受伤的部位是左胫腓骨骨折，不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所规定的伤残级别，故王朝秀无法依据国寿绿洲意外伤害保险利益条款要求人寿保险浙江分公司支付保险金。三、关于保险免责条款的说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在国寿绿舟意外伤害保险利益条款中，人寿保险浙江分公司对保险责任范围第二项的内容即按照身体残疾程度按比例给付残疾保险金，属于比例赔付，是免除保险人责任的条款，王朝秀认为人寿保险浙江分公司未尽到对该条款进行明确说明的义务。原审法院认为人寿保险浙江分公司虽然未在保险责任处以加粗字体予以明示，但在该利益条款后文所附的给付比例表中已作出了明显的提示。该表以加粗表格的形式呈现，同时将人身的残疾程度分级列明，写明相应的给付比例，并对有关问题进行了注释说明。同时，在投保单备注栏投保人或被保险人声明处，有投保人及王朝秀的签字，明确了投保人或王朝秀已知晓保险条款的保险责任，人寿保险浙江分公司已经对责任免除条款的真实含义及法律后果进行了明确说明，故可视为人寿保险浙江分公司已经尽到了提示及说明义务。另外，投保单与格式条款内容在同一本册子上，并无分离，保险合同成立后，投保人有充足的时间进行仔细阅读，但王朝秀未提供证据证明在王朝秀受伤前投保人对存异议的条款已向人寿保险浙江分公司提出意见，故可视为投保人认可该保险责任条款。综上，王朝秀要求人寿保险浙江分公司依据国寿绿舟意外伤害保险支付保险金的诉讼请求，原审法院不予支持。结合保单中的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险责任范围，王朝秀可以依据上述两个险种要求人寿保险浙江分公司给付保险金，对此，人寿保险浙江分公司也予以认可。依据国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险责任范围，给付王朝秀的保险金中存在扣除部分的可能性，在投保单中未注解的情况下，人寿保险浙江分公司理应对该条款的内容及法律后果等进行书面或口头说明，人寿保险浙江分公司未提供证据证明其尽到了说明义务，故原审法院认定依据国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，人寿保险浙江分公司应支付王朝秀保险金10000元，再加上国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险中，王朝秀可获得住院27天，每天60元的保险金共1620元，故人寿保险浙江分公司应支付王朝秀保险金共11620元。为此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第五款、第十三条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、人寿保险浙江分公司应支付王朝秀保险金11620元，该款限人寿保险浙江分公司于判决生效后10日内付清。二、驳回王朝秀的其他诉讼请求。如果人寿保险浙江分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费861元，减半收取430.5元，由王朝秀负担312.5元，人寿保险浙江分公司负担118元。
宣判后，王朝秀不服，上诉称：根据《中华人民国共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民国共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款等规定，免除保险人责任的条款应当在保险人提供的格式合同中予以提示或者明确说明。人寿保险浙江分公司的国寿绿洲意外伤害保险利益条款第四条，对意外伤害中不承担保险责任即免除身故、残疾之外的意外伤害情形的保险责任的条款没有体现；相反，该条第四款以兜底条款的形式明确了给付最高保险金额并终止合同的情形。本案中，上诉人属于意外伤害除身故、残疾外的一般情形，结合通常对意外伤害可能发生的几种情形以及对赔付条款的理解，上诉人意外伤害合理损失的各项费用42453元依法应当得到保险赔偿。综上，请求二审法院撤销原审判决，支持上诉人的在原审的诉讼请求，诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人人寿保险浙江分公司二审书面答辩称：原审判决认定事实清楚，判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
双方在二审中均未提交证据。
本院经审理，查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：双方对双方间成立的保险合同关系以及效力等事实无争议，本院依法予以确认。双方对于人寿保险浙江分公司赔偿王朝秀意外费用补偿医疗保险及意外住院定额给付医疗保险共计11620元亦无异议，本院亦依法予以确认。本案审理争议焦点为王朝秀在发生意外事故中未构成身故、残疾或Ⅲ度烧伤的情况下，是否可以依据双方的保险合同获得意外伤害保险金的问题。本院认为，根据双方保险合同国寿绿舟意外伤害保险利益条款第四条保险责任的约定，人寿保险浙江分公司对被保险人遭受意外伤害，包括身故、身体残疾或Ⅲ度烧伤三种情况下，依具体约定支付身故赔偿金、一定比例的残疾赔偿金或烧伤保险金。而该条第四款则是对以上三种情形下被保险人给付保险金金额限度及合同终止情形的约定，具体约定了保险人给付的保险金以保险金额为限，一次获累计给付的保险金额达到本合同的保险金额时，合同终止。审查上述约定，内容清楚明确，以列举的方式穷尽了保险人赔偿范围，并单独约定赔偿限额。本案中，王朝秀的伤情不符合前世约定的三种情形之一，人寿保险浙江分公司有权对王朝秀拒绝赔偿。上诉人主张人寿保险浙江分公司以不承担身故、残疾之外的意外伤害情形的保险责任，并通过兜底条款的方式排除己方主要义务为由，要求人寿保险浙江分公司承担赔偿责任，系对双方合同条款内容的错误理解，依法不应予以支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费用571元，由王朝秀负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 辉
审 判 员 余江中
代理审判员 石清荣
二〇一四年四月二十四日
书 记 员 尹何康