吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民二终字第648号
上诉人（原审被告）吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区。
法定代表人华树成，该院院长。
委托代理人张华，该院血管外科主治医师。
委托代理人周宇，吉林吉大律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王玉宝，男，汉族，1977年2月8日出生，住长春市绿园区。
被上诉人（原审原告）王玉波，女，汉族，1980年5月4日出生，住吉林省农安县。
上诉人吉林大学第一医院因医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院作出的（2014）朝民重字第22号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人吉林大学第一医院的委托代理人张华、周宇，被上诉人王玉宝、王玉波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王玉宝、王玉波原审诉称：2014年2月7日二原告父亲王力因发现双侧髂动脉瘤3个月、突发性左下腹痛3小时，于当日10时40分左右入住被告吉大一院，诊断为双侧髂动脉瘤、左侧髂动脉瘤破裂。入住时心率115次／分、血压85／50mmHg、血氧饱和度98%左右。直至当日18时，患者王力才被安排推进手术室，期间没有给予正确的治疗，而且吉大一院01190739号病历记载医嘱非主治医生张华本人签署下达。当日19时25分开始手术，手术名称为双侧髂动脉瘤腔内隔绝术、髂内动脉栓塞术，张华医生向家属告知手术大约用时2小时（病历中手术记录签字术者为王琦、张华，但其中王琦并没有参与手术，而由另外一名医生代替）。手术期间医生没有与家属做任何沟通，直至2014年2月8日4时20分左右手术结束，张华医生告知家属手术成功。当日4时30分左右患者王力被转入ICU病房，心率170次／分、血压、血氧饱和度持续测不出。经过抢救，患者王力于当日5时52分临床死亡。患者王力离异，父母早年过世，生有一子王玉宝、一女王玉波。现两原告根据吉大一院01190739号病历、吉林中正司法鉴定所的吉中司鉴（2014）法临鉴字第122号鉴定意见书和《中华人民共和国民法通则》等相关法律提出诉讼请求，请求法院依法判令被告吉大一院：一、返还医疗费174408.38元x50%=87，204.19元；二、赔偿死亡赔偿金20208.04元／年x（20-2）年x50%=181872.36元；三、赔偿精神损失费100，000.00元；四、赔偿丧葬费19203.50元／年x50%=9601.75元；五、赔偿交通费3000.00元；六、承担司法鉴定费5900.00元和相关诉讼费。
吉林大学第一医院原审辩称：对患者王力入住被告医院、在被告医院手术、在被告医院死亡及相应时间等事实没有异议，针对该医疗纠纷：一、被告在对患者王力的诊疗过程中没有过错。1、患者王力入院即出现休克体征，院方及时给予了抗休克措施，有效纠正了患者的血压，使患者具备手术要求的体征；患者于2014年2月7日11时入院，初步诊断为：双侧髂动脉瘤、左侧髂动脉瘤破裂、失血性休克，血压85／50mmHg。院方立即对其给予杜冷丁肌注、万汶静点进行抗休克治疗，使患者的休克状态得到纠正，至18时手术前，患者血压维持在80／120mmHg至70／110mmHg之间。2、院方与患者家属协商后，经家属同意对患者王力行双侧髂动脉瘤腔内隔绝术、髂内动脉栓塞术为患者王力所患疾病的适应症，且在术中无过错。患者王力入院后，院方主治医生即向患者家属告知了病情，并提供了两种手术方案，考虑到患者动脉瘤破裂，开腹手术风险极大，患者家属选择了风险较小的微创手术。18时准备手术，因患者麻醉后出现呕吐，给予必要措施后，于19时25分手术开始，并根据患者的实际病情采取了包括输血等有效的治疗措施，待患者体征平稳后，结束手术，整个手术过程无过错。二、患者王力的死亡系其自身严重疾病所致，与答辩人的诊疗行为没有直接因果关系。1、患者王力所患破裂性动脉瘤的死亡率高达90%，由于患者王力自身病情复杂，手术难度大，院方根据患者的病情，给予补液纠正休克、镇痛等，待患者符合手术指征时，方行手术治疗。该手术方案经家属同意，并签订了风险告知书，明确告知手术后存在的风险。院方对患者的治疗亦属于抢救行为，该治疗原则及方案及时、准确，通过病历记载完全可以证明院方没有任何违规之处。2、患者的死亡原因尚不明确，根据患者的病情，不排除其自身原因造成的死亡后果。患者所患疾病复杂，入院时已出现动脉瘤破裂，合并失血性休克，此时进行开腹手术创伤大，风险极高，待给予对症治疗，患者符合手术指征后，再行微创手术，可以降低手术风险，但由于患者失血性休克导致的多脏器低灌注损害已经形成，麻醉后出现呕吐，误吸导致肺功能下降或肺内微循环栓塞，以及应激性溃疡导致消化道出血等，不能排除非手术原因造成的死亡后果。由于院方的诊疗行为没有过错，故该诊疗行为与患者的死亡没有直接因果关系。三、吉林中正司法鉴定所的鉴定意见书的鉴定材料不全，其分析说明是片面的、不科学的，存在自相矛盾之处，而且该鉴定意见书系单方委托，人民法院不应采信，应予重新鉴定。1、鉴定意见书所依据的鉴定材料为患者王力的01190739号病历复印件，仅20页，而事实上患者住院的客观病历多达70多页。医患双方共同封存的部分病历也多达50多页，而且患者的相关的手术录像，鉴定机构并未作为鉴定材料。无法客观反映本案争议的事实。2、鉴定意见书的分析说明中指出，患者王力入院时为处于休克早期入院后8小时推入手术室，期间被告为给予输血，未抓紧时间进行手术治疗，存在手术不及时的医疗过失行为，是错误的。根据医学专著《外科学》第四章输血所载：失血性休克并不需要全部补充血液，而是及时增加静脉回流，经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，更容易恢复血管内容量和维持血流动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间也较长。院方是根据患者王力的病情选择杜冷丁注射、万汶静点进行抗休克治疗，所以患者入院处于休克早期，没有直接输全血的必要。该鉴定分析错误。特别是患者入院时体征不适宜进行开腹手术，院方在术前视患者实际情况有效进行了抗休克治疗，术中给予输血措施以纠正患者的失血情况，因此院方不存在抢救不及时的情况。3、鉴定分析中，患者的主要死因为失血性休克、直接死因为循环衰竭，我们认为是失血性休克导致的多脏器损害，麻醉时的误吸，手术打击等，均是患者自身疾病所致，与院方的诊疗行为没有直接因果关系。根据专著《腹主动脉瘤》第九章破裂性腹主动脉瘤所载：85%的患者就诊前或手术前死亡，就诊时仍存活的手术者死亡率高达31%-70%。患者入院前已经发生腹主动脉破裂的事实，且出现早期休克，入院初期无法立即手术，最后选择了腔内隔绝术。患者于三个月前即诊断出患有双侧髂动脉瘤，且患者有2型糖尿病5年，应择期手术降低风险，但患者在其动脉瘤破裂后急救，增加了手术风险。4、确定死亡原因必须经过尸检方能得出正确结论，该鉴定意见书在没有明确尸检报告的情况下，所作的鉴定结论不足以作为认定死亡原因及因果关系的依据。综上，被告在对患者进行治疗、抢救中不存在过失，吉林中正司法鉴定所出具的鉴定意见书鉴定依据不全，且系其单方委托，鉴定结论不客观，故被告要求人民法院委托相关司法鉴定机构重新鉴定，根据新的鉴定意见作出公正判决。
原审法院经审理查明：2014年2月7日11时左右二原告父亲王力因发病入住吉林大学第一医院进行诊疗。患者主诉“双侧髂动脉瘤3个月、突发性左下腹痛3小时”；入院诊断“双侧髂动脉瘤、左侧髂动脉瘤破裂、失血性休克、2型糖尿病”；入住时心率115次／分、血压85／50mmHg、血氧饱和度98%左右。监护病房护理计划记录“当日18时患者王力推进手术室”。手术开始时间为2014年2月7日19时25分；手术记录记载“术毕时间4时10分”，该时间应为2014年2月8日4时10分；手术清点记录记载“病人入室时间18时00分，病人出室时间4时20分”；手术名称为双侧髂动脉瘤腔内隔绝术、髂内动脉栓塞术。ICU护理记录记载“2014年2月8日4时30分左右患者王力被转入ICU病房，心率160次／分，血压、血氧饱和度均测不出；4时40分血压测不出；5时52分患者心电示波呈一直线”。被告吉大一院于2014年2月8日出具了编号0008454号死亡医学证明书，记载“死亡原因为休克，死亡时间为2014年2月8日”。患者王力去世后，长春市南关区医患纠纷人民调解委员会即参与调解。协商过程中，在长春市南关区医患纠纷人民调解委员会主持下，按规定组织了相关专家进行了评估，并出具了医疗纠纷案件评估报告，结论为：吉大一院医生在对患者治疗过程中存在过错行为，且此行为与患者的最终死亡结果之间存在直接因果关系，其参与度为50%。该评估报告上有长春市南关区医患纠纷人民调解委员会副主任张雷签字。经本院调查，张雷本人对报告真实性及其在评估报告上签字予以确认。双方在协商赔偿过程中，2014年2月13日原告王玉宝单方委托吉林中正司法鉴定所对王力去世与被告吉林大学第一医院的诊疗过程是否存在因果关系进行委托鉴定，吉林中正司法鉴定所于2014年2月15日出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、吉林大学第一医院在对王力的治疗过程中存在医疗过失行为；2、吉林大学第一医院的医疗过失行为与王力的死亡结果之间存在因果关系；3、参与度为50%。被告吉大一院于2014年2月25日接到该份司法鉴定意见书。
因双方就赔偿事宜未能达成一致，二原告于2014年3月12日起诉至原审法院，要求被告吉林大学第一医院赔偿各项损失。原审法院于2014年3月21日向被告吉大一院送达了起诉状和限期举证通知书，并依法向被告释明应在举证期限内依法申请重新鉴定，被告吉大一院未在举证期限届满日期2014年4月21日前向本院申请重新鉴定。在原审第一次开庭时被告当庭提出重新鉴定，经本院询问，原告方不同意被告在举证期限届满后重新鉴定。经合议后，在原审第二次庭审时本院当庭通知驳回被告吉大一院重新鉴定申请。患者在被告医院住院期间支出医疗费174408.38元，后在医保报销83685.27元、未报销90723.11元，对此被告无异议。原告支付鉴定费5900.00元。
另查，患者王力与前妻赵淑杰共生育二名子女，长子王玉宝、长女王玉波，无收养子女；王力与前妻赵淑杰于2007年12月11日经吉林省农安县人民法院调解离婚；患者王力的父母均先于王力死亡。患者王力的继承人只有王玉宝、王玉波二人。患者王力1951年6月8日出生，去世时为62周岁。
原审法院认为：一、关于鉴定程序。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第一款规定“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。”依据此规定，应当在举证期限内提出重新鉴定申请既是被告的诉讼权利，也是被告必须遵守的诉讼义务；根据第二十七条第一款规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许”，第二十八条规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”法院向被告释明该条款后，被告虽陈述了重新鉴定的理由，但无足以反驳原鉴定意见的充分证据，其在法定举证期满前也未提出重新鉴定申请违反了诉讼程序规定。关于诉讼程序的法律规定，适用于双方当事人，任何一方当事人都应遵守法律规定。如果违反法律规定，依被告主张不受举证期限的限制，在诉前、诉中包括庭审对原鉴定意见发表质证意见的时候提出重新鉴定，必然会损害原告方的利益并且延长诉讼时间，增加诉讼成本。因此，被告理应在法律规定期限内行使申请重新鉴定的诉权，故原审法院对被告在举证期满后申请重新鉴定不予支持。二、关于鉴定依据。患者死亡后，长春市南关区医患纠纷人民调解委员会主持下，按规定组织了相关专家进行了评估，分析中认为：患者王力在入院时即符合失血性休克的相关指证，但主治医生未予重视，没有及时采取措施进行抗休克治疗。患者自入院至诉前一直处于持续出血状态。在手术的9个小时内，患者的休克状态一直未予纠正，致患者术后因失血性休克经抢救无效死亡。综上所述，吉大一院医生在对患者治疗过程中存在过错行为，且此行为与患者的最终死亡结果之间存在直接因果关系，其参与度为50%。在原告委托吉林中正司法鉴定所的鉴定意见中分析阐述：1、失血性休克大量失血引起的休克，常见于重要血管破裂或损伤出血，导致包括多脏器功能不全综合征在内的严重后果，重者死亡。治疗包括补充血容量和积极处理原发病、止血两个方面。两方面要同时抓紧进行，以免病情发展引起脏器损害。对被鉴定人王力死亡原因进行法医临床分析：王力根本死亡为左侧髂动脉瘤破裂出血，入院后未及时输血，手术治疗中操作不当致失血，王力主要死亡原因为失血性休克，直接死亡原因为循环衰竭。结合王力死因对吉林大学第一医院的治疗行为进行分析：（1）王力入院时血压90／70mmHg，处于休克早期，入院后8小时推入手术室，此期间吉林大学第一医院未给予输血，未抓紧进行手术治疗，存在抢救不及时的医疗过失行为。（2）吉林大学第一医院为王力行髂动脉瘤修补术过程中操作不当，王力术中失血过多，术后血压、血氧测不出，经抢救无效死亡，故吉林大学第一医院在对王力的手术过程中存在医疗过失行为。2、王力患双侧髂动脉瘤、左侧髂动脉瘤破裂出血、失血性休克，此为其自身疾病因素，吉林大学第一医院对其治疗过程中输血不及时、手术操作不当为医疗过失因素，二因素共同作用致王力死亡，二者存在对等的因果关系。故吉林大学第一医院的医疗过失行为与王力的死亡结果之间存在因果关系，参与度50%。综上，长春市南关区医患纠纷人民调解委员会的评估意见与吉林中正司法鉴定所的鉴定意见一致，况且医调委的意见是在原、被告双方自愿、公平、平等的参与下进行。该评估报告虽无公章，但经对评估人进行调查核实，该评估程序合法。被告也承认评估及评估意见的送达过程。关于吉林中正司法鉴定所的鉴定意见所采用的鉴定材料不全的问题，经本院向该所了解，该所向本院出具了说明，证实鉴定委托人向其提供了吉林大学第一医院病历60多页，经该所审查后摘录部分病历20页，其余病历材料不影响鉴定意见，只作存档处理。故两次对被告医疗行为的评价形式及程序合法，事实依据充分，在被告放弃在法定举证期间申请重新鉴定的情况下，应予采信。三、关于被告吉林大学第一医院接收诉讼材料人员。2014年11月19日，吉林大学第一医院人事部出具证明，证实本案接收诉讼材料人员，为被告单位法律事务办公室在编职工，在单位的工作职责是代被告接受各种法律文书，参加各种法律纠纷，故诉讼中的送达程序合法。综上，通过两次评估鉴定，应当认定被告吉大一院医生在对患者治疗过程中存在过错行为，且此行为与患者的最终死亡结果之间存在直接因果关系，其参与度为50%。关于二原告主张的各项赔偿数额：1、按未核销医疗费90723.11元的50%计45361.55元主张医疗费，本院予以支持；2、赔偿死亡赔偿金20208.04元／年x（20-2）年x50%=181872.36元，予以支持；3、赔偿精神损失费100000.00元，原审法院认为主张数额过高，结合长春市平均生活水平，酌情保护55000.00元；4、赔偿丧葬费19203.50元／年x50%=9601.75元，本院予以支持；5、赔偿交通费3000.00元，因原告提交的票据为连号票据，不能全额保护交通费，考虑到患者王力及原告王玉波在农安居住的事实及长春市交通状况，交通费用为二原告维权支出的合理费用，酌定保护交通费1500.00元；6、承担司法鉴定费5900.00元，此费用为二原告维权实际支出的合理费用，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的有关规定，经原审法院2015年第7次审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告吉林大学第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告王玉宝、王玉波因患者王力死亡造成的各项损失共计299235.66元（其中：医疗费45361.55元、死亡赔偿金181872.36元、精神损害抚慰金55000.00元、丧葬费9601.75元、交通费1500.00元、鉴定费5900.00元）。二、原告王玉宝、王玉波其他诉讼请求予以驳回。案件受理费6984.00元，因原告变更诉讼请求退还原告王玉宝、王玉波1196.00元、被告承担5788.00元。
宣判后，吉林大学第一医院不服，向本院提起上诉，上诉请求：1、依法撤销（2014）朝民重字第22号民事判决第一项；2、由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由为：本案是重审案件，二审法院将原（2014）朝民初字第633号判决发回重审，主要原因就是原审法院没有支持上诉人关于重新鉴定的申请，本案作为医疗纠纷，司法鉴定将是本案的重要证据之一。一审法院两次审理不顾事实，坚持不同意上诉人的重新鉴定申请，已经超出了法律所赋予法官在审理案件中的自由裁量权的范围。对此，上诉人坚持要求对本案中被上诉人单方委托的，检材不全的鉴定结论进行重新鉴定。一、上诉人申请重新鉴定符合法律规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定方“第二十八条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。第四十七条：证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。”的规定，被上诉人提交的的鉴定意见未经庭审质证，本身就不能作为认定案件事实的依据，且上诉人有充分的理由提出重新鉴定，就不受举证期限的限制。二、被上诉人单方委托的《法医临床司法鉴定意见书方依据的鉴定材料不全面，无法客观真实的反映全部诊疗过程，应予重新鉴定：被上诉人在诉前单方委托吉林中正司法鉴定所作出的吉中司司鉴所（2014）法临鉴字第122号《法医临床法鉴定意见书方所依据的鉴定材料为吉林大学第一医院病历复印件20页，事实上，患者王力在上诉人处的住院的客观病历就为70多页，而鉴定机构仅依据被上诉人提供的20页病历，就作出鉴定结论，必然缺乏基本的事实根据，无法客观真实的反映全部诊疗过程。原审法院以鉴定机构自己出具的“未采用全部病例所作的说明”，是没有任何说服力的，就好比上诉人自己陈述其诊疗行为不存在过错一样，无法让上诉人信服。三、南关调解意见不能作为认定案件事实的依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定方第六十七条规定：“在诉讼中，当事人为达成调解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对其不利的证据。”本案中，原审法院以长春市南关区医患纠纷人民调解委托会的评估意见与吉林中正司法鉴定所的鉴定意见一致，认定不予重新鉴定也是错误的。诉前任何形式的调解，双方均未达成一致意见，说明分歧较大。在调解过程中形成的任何文件，只要双方没有据此签订调解书，都不能作为认定案件事实的依据。不能因为两者意见一致，就说这个结论是正确的。查看所有证据规则，均没有“两相一致即可认定”的规定，这种认定本身就是违法的。四、法律的公平正义应当以看得见的方式实现。原审法院认定“依被告主张不受举证期限的限制，在诉前、诉中包括庭审对原鉴定意见发表质证意见的时候提出重新鉴定，必然会损害原告方的利益并且延长诉讼时间，增加诉讼成本。”是滥用自由裁量权，主观的将审理期限延长的过错强加给上诉人。事实上，原审法院给上诉人确定的举证期限是2014年4月21日，上诉人是2014年4月25日提交的鉴定申请，此时原审法院尚未确定开庭日期，就告知上诉人不能重新鉴定。原审法院将此案拖至2014年5月29日才第一次锊庭，远远超过法院给上诉人确定的举证期限1个多月，根据鉴定时限，这两个月完全可以作出鉴定结论。但原审法院宁愿白白浪费这些时间，也不愿依法准予上诉人的重新鉴定申请，法律的公平正义何在？法院的判决，要作到双方当事人都心服口服，确实困难，但至少给双方当事人一个公平的机会，才会让双方当事人在收到判决后服判。本案中，这个公平的机会就是“重新鉴定”。如果被上诉人认为其单方委托的鉴定结论没有问题，为什么怕重新鉴定，原审法院认为重新鉴定增加审理期限，难道在举证期限届满后1个多月才开庭，就不是浪费审限，上诉人对此不服，上诉、发回重审、再上诉，就不是增加被上诉人的负责，就不是增加审理期限。如果原审法院在2014年4月25日收到上诉人鉴定申请，就重新鉴定，无论鉴定结果是什么，双方当事人都不会有异议，然后，原审法院在于2014年5月29日第一次开庭也完全来得及，我想此案不会发生二审，至少不会发生重审、再上诉。上诉人要求法院给予的只是程序正义，一次公平鉴定的机会。综上，原审法院认定基本事实错误，适用法律错误。请二审法院撤销（2014）朝民重字第22号民事判决第一项，重新审理。
王玉宝、王玉波二审辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
本院二审查明事实与原审认定的事实一致。
本院认为：一、关于本案的鉴定问题。上诉人提出原审法院采信的吉林中正司法鉴定所出具的鉴定报告没有经过当事人质证，不能作为认定案件事实的依据。经查原审法院卷宗，2014年5月23日原审法院第一次开庭时即对该鉴定意见进行了质证。在案件发回重审后，2015年的1月20日庭审时亦对该鉴定进行了质证。为此对于上诉人提出的吉林中正司法鉴定所出具的鉴定意见没有经过庭审质证不应作为定案依据的上诉理由本院不予采纳。关于上诉人提出的鉴定程序问题。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第一款规定“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。”依据此规定，上诉人应当在举证期限内提出重新鉴定申请，但是上诉人没有在举证期限内申请重新鉴定，其提出重新鉴定的时间是在举证期限外。故此原审法院未启动重新鉴定并无不当之处。既使上诉人在举证期限内提出了鉴定申请，但是根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”上诉人虽然在原审庭审和二审庭审时陈述了重新鉴定的理由，但无足以反驳原鉴定意见的充分证据。故此原审法院在鉴定程序上亦无不当之处。二、关于上诉人提出的长春市南关区医患纠纷人民调解委员会的评估意见问题。南关区医调委的意见是在双方自愿、公平、平等的参与下进行，该评估报告虽无公章，但原审法院经对评估人进行调查核实，该评估程序合法，同时上诉人亦承认评估及评估意见的送达过程。且南关区医患纠纷人民调解委员会的评估报告与吉林中正司法鉴定所的鉴定意见一致，为此原审法院对此处理并无不当之处。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5789.00元由吉林大学第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁 伟
代理审判员 王君伟
代理审判员 董惟祎
二〇一五年十月二十日
书 记 员 李 月