上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0110民初18069号
原告：邬丽霞，女，1954年12月19日出生，汉族，住江西省新余市。
原告：侯旻卉，女，1979年8月10日出生，汉族，住上海市杨浦区。
原告：乔桂英，女，1932年6月25日出生，汉族，住江西省新余市。
以上三原告共同委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。
以上三原告共同委托诉讼代理人：代君，上海市海达律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：孙锟，院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
原告邬丽霞、侯旻卉、乔桂英与被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邬丽霞、侯旻卉及三名原告的共同委托诉讼代理人唐建立，被告新华医院的委托诉讼代理人沈涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邬丽霞、侯旻卉、乔桂英向本院提出诉讼请求：1、判令被告按50%责任比例赔偿原告医疗费63,346元、死亡赔偿金1,038,456元、丧葬费39,024元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元。事实和理由：原告邬丽霞、侯旻卉、乔桂英分别系患者侯永寿妻子、女儿、母亲。2015年8月23日17时42分许，患者侯永寿因胸部不适至被告医院就诊，被告拖延至19时50分左右才安排患者进行抢救，22时30分患者病情迅速恶化，23时37分患者被宣告死亡。原告认为，患者症状反映心肌梗死，被告延误抢救长达2小时，使患者失去最佳抢救时机，期间也未使用抗溶栓药物进行对症治疗。患者到院时血钾低于正常值，被告未及时调整，贸然行冠脉造影术，导致患者术后病情突然恶化。被告实施冠脉造影和PCI术未能有效灌通血管，可能与被告操作失误有关。患者三支病变，被告此时未采取最有效的冠脉搭桥术，而选择了IABP(主动脉球囊反博术)，选择的治疗方案不当。被告实施冠脉造影和PCI术，以及选择IABP术，均未征得患方的知情同意，侵犯了患方的知情选择权。被告的过错与患者死亡存在因果关系。
被告新华医院辩称，患者到院后，第一次心电图提示心梗诊断依据不足，被告对症治疗，复查心电图后明确诊断急性广泛性前壁心梗，征得家属同意后行冠脉造影和PCI术。患者血钾虽然低于正常值，但不属于手术禁忌症。PCI术开通血管后，血流仍缓慢，提示病情危重，被告选择IABP有手术指征。患者本次急性心肌梗死“犯罪血管”为左冠状动脉，介入治疗已开通“犯罪血管”，右冠状动脉为慢性病变，故无冠脉搭桥指征。被告对患者的整个诊疗过程符合诊疗规范，患者因急性心梗导致心源性休克而死亡，系自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为无因果关系。经浦东新区医学会及上海市医学会鉴定，本例不属于对患者人身的医疗损害，故被告不同意承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，以法院审核的金额为准；死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，计算标准均无异议。
本院经审理认定事实如下：2015年8月23日17：45患者侯永寿至被告医院急诊，病史记载：患者约1小时前突发胸痛，无胸闷气促，有冷汗。有右心室肥大、高血压病史。查体神清，冷汗，气平，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，心率66次/分，腹软，无压痛。17：56心电图(18：38出具报告)示V1-V5ST段上斜型压低1-6mm，肢导联低电压，心室内传导阻滞。诊断胸痛待查，告病危，入抢救室，给予环磷腺苷葡胺补液，开具心肌标志物、电解质等检查。18：08血钾3.46mmol/L。心内科会诊(未注明时间)记录“持续性胸痛2小时，既往有高血压史，今天下午4点左右出现持续性胸骨后疼痛伴冷汗”，查体：神清，气平，两肺(-)，心率70次/分，律齐，未及病理性杂音。诊断冠心病、ACS(急性冠状动脉综合征)、KillipⅠ级、高血压病，有急诊冠脉造影指征。19：00开具替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg口服。19：06化验回报CK-
MB(肌酸激酶同工酶)1.7ng/ml，肌钙蛋白0.01ng/ml，肌红蛋白25.10ng/ml，proBNP(脑钠肽前体)38.5pg/ml。19：15心电图(19：24出具报告)示V1-V4ST段抬高1-3mm，V2呈Qr，V3呈qR(q>1/4R,q≤0.04秒)，肢导联、左胸导联低电压。19：45血压135/90mmHg，氧饱和度100%，心率75次/分。诊断为冠心病，急性广泛前壁心梗，高血压3级(很高危)。19：46急诊行冠状动脉造影术+PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术，术中见LM(左冠状动脉主干)(-)，LAD(前降支)近段100%闭塞，LCX(左回旋支)管壁不规则，RCA(右冠状动脉)近段100%闭塞，IABP(主动脉内球囊)植入1：1。经导管送入钢丝通过LAD至远端，沿钢丝送入2.0mm×20mm球囊至狭窄病变处扩张；沿钢丝送入3.0mm×33mm及3.5mm×14mm支架至狭窄病变处，再造影未见残余狭窄，见侧枝供应RCA远端；反复尝试，钢丝未通过至RCA远端。术中血压100/80mmHg，心率80次/分，应用肝素及替罗非班。术后患者20：50入住被告心内科重症监护室，精神萎，诉胸闷、胸痛较前好转。查体神清，血压71/33mmHg，呼吸稍促，四肢冷，两下肺可及湿啰音，心率150次/分，律欠齐，氧饱和度84%。心电监护可见窦速、室早。被告诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，Killip4级，LADPCI术后，IABP植入术后，高血压3级(很高危)。予以间羟胺升压等治疗。21：15患者气稍促，血压110/81mmHg，氧饱和度87%，两下肺可及湿啰音，心率97次/分，律欠齐，心电监护示窦速、室早、短阵室速。21：35患者无明显胸闷、胸痛，气稍促，呼吸25次/分，两下肺可及湿啰音，心率100次/分，律欠齐，血压97/62mmHg，氧饱和度95%，心电监护可见窦速、室早。22：00患者诉气促明显。查体神清，气促30次/分，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、湿啰音，心率109次/分，律欠齐，血压138/70mmHg，氧饱和度91%，心电监护可见窦速、室早。CK-
MB>306ng/ml，肌钙蛋白44.8ng/ml，肌红蛋白>3841ng/ml，血钾4.40mmol/L。被告予以氨茶碱平喘，托拉塞米利尿减轻心脏负荷，无创辅助通气。22：45患者突发意识丧失、四肢抽搐，心电监护示室颤，给予胸外按压、体外电除颤，室颤终止，但患者无自主心律，给予胸外按压、肾上腺素、呼吸兴奋剂、气管插管、机械通气等处理，患者心电监护示室性自主心律，心率逐步减慢。23：37宣告临床死亡。死亡诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，Killip4级，LADPCI术后，IABP植入术后，心律失常(心室颤动)，高血压3级(很高危)。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费28,908.12元。
2、2016年11月23日，本院委托上海市浦东新区医学会对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年5月11日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断方面：患者有高血压病史。因突发胸痛至被告处急诊，心电图有动态变化：18：38心电图提示V1-V5ST段上斜型压低1-6mm，19：24V1-V4ST段抬高1-3mm，V2呈Qr，V3呈qR(q>1/4R,q≤0.04秒)，被告诊断冠心病，急性广泛前壁心梗有依据，急诊行冠脉造影术和介入治疗有指征。2、手术方面：(1)患者17：45入被告急诊抢救室，被告予心电图、实验室检查，17：48告病重，请心内科会诊。19：00予以替格瑞洛、阿司匹林口服抗血小板聚集治疗，建议急诊行冠脉造影术，家属当时在考虑中。19：24心电图V1-V4ST段抬高1-3mm，19：45患者仍有胸痛，经家属知情同意后被告20：02开始手术。被告诊疗措施符合临床诊疗常规。(2)术前查血钾3.46mmol/L，不属于严重的电解质紊乱，非手术绝对禁忌症。且术后复查血钾4.40mmol/L，提示患者术前缺钾不明显。(3)患者急性广泛前壁心肌梗死合并两支血管闭塞，病情极其危重，被告行主动脉内气囊反搏术(IABP)稳定血流动力学，有其合理性。(4)术中发现前降支近段、右冠状动脉近段100%闭塞，对前降支近段行PCI术符合操作规范。根据心电图结果，左冠状动脉是此次疾病的罪犯血管，右冠状动脉闭塞是慢性完全闭塞(CTO)。根据造影资料，同期短时间内对右冠状动脉实施的介入操作与患者死亡无因果关系。3、术后处置：患者术后出现精神萎，呼吸急促，四肢冷，血压71/33mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、湿啰音，心率150次/分，律欠齐。心电监护可见窦速、室早。CK-
MB>306ng/ml，肌钙蛋白44.8ng/ml，肌红蛋白>3841ng/ml。被告考虑心源性休克有依据，予以IABP、血管活性药物维持、平喘、利尿等治疗，处理未违反常规。4、死亡原因：结合症状体征，死亡原因考虑为冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，心律失常(心室颤动)。因未行尸体解剖，确切死因不明。5、被告缺陷：被告植入IABP术前术中术后均未行告知义务，且术后患者心率150次/分，从病史记录上看未见反博模式改变。但此缺陷与患者死亡不存在因果关系。急性广泛前壁心肌梗死起病急骤，进展迅速，病情严重，会发生休克，严重心律失常，心力衰竭等，病死率较高。患者死亡系自身疾病严重所致。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告新华医院在医疗活动中存在：植入IABP术前术中术后均未行告知义务，且根据病史记录，在患者心动过速时未作出相应模式改变的医疗过错，但与患者侯永寿死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。
3、因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，本院于2017年6月9日委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2017年7月25日出具鉴定意见，分析说明为：1、初步诊断和处理：根据患者胸痛1小时、到院首次心电图示V1-V5ST段上斜型压低1-6mm，此时急性心梗的诊断依据尚不足。被告初步诊断胸痛待查，给予告病危、环磷腺苷静滴及相关检查，肌钙蛋白尚在正常范围；经心内科会诊与患XXX疾病情及治疗方案，19：00给予替格瑞洛及阿司匹林，19：15复查心电图示V1-V4ST段抬高1-3mm等动态改变，明确诊断急性广泛前壁心梗等，医患XXX疾病情及治疗方案后，19：46许行冠脉造影+PCI术。被告的上述诊断和治疗符合医疗原则，无延误。2、介入治疗：鉴定专家查看造影光盘(因造影显像需患者在X线照射状态下方能显影，放射保护要求不能连续处于放射线照射下，故造影影像为数个片段构成)，示三支病变，左冠状动脉前降支及右冠状动脉完全阻塞，病情严重，术中左冠状动脉前降支植入支架二枚，被告的操作规范，处理恰当。但由于患者左冠状动脉前降支粗大，心肌梗死面积大，虽经介入治疗开通后，血流仍缓慢，提示病情危重。急诊介入治疗过程中，因血流动力学不稳定而植入IABP，系抢救患者生命所需，符合医疗规范。根据心电图示V1-V4ST段抬高1-3mm等表现，本次急性心肌梗死“犯罪血管”为左冠状动脉，介入治疗已开通“犯罪血管”，右冠状动脉为慢性病变(心电图无右冠状动脉梗死的表现)，故该患者当时情况无急诊冠脉搭桥指征。3、被告在急诊病史中心内科首次会诊未记录会诊时间等，病史记录欠规范，但与患者死亡无因果关系。患者系急性心肌梗死、严重冠脉病变和心泵衰竭导致死亡。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告新华医院在医疗活动中存在病史记录欠规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。
4、原告邬丽霞与患者侯永寿系夫妻关系，双方生育一女，即本案另一原告侯旻卉。原告乔桂英系患者侯永寿母亲，侯永寿父亲侯立身先于侯永寿死亡。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，患者到院后，根据患者症状及首次心电图，此时诊断急性心梗的依据不足，肌钙蛋白当时尚处于正常范围。被告给予告病危、环磷腺苷静滴及相关检查，经心内科会诊与患XXX疾病情及治疗方案，复查心电图后明确诊断急性广泛前壁心梗等，再次与患XXX疾病情及治疗方案后，行冠脉造影+PCI术。被告的上述诊断和治疗符合医疗原则，无延误。冠脉造影示三支病变，左冠状动脉前降支及右冠状动脉完全阻塞，病情严重，术中左冠状动脉前降支植入支架二枚，被告操作规范，处理恰当。但由于患者左冠状动脉前降支粗大，心肌梗死面积大，虽经介入治疗开通后，血流仍缓慢，提示病情危重。急诊介入治疗过程中，因血流动力学不稳定而植入IABP，系抢救患者生命所需，符合医疗规范。本次急性心肌梗死“犯罪血管”为左冠状动脉，介入治疗已开通“犯罪血管”，右冠状动脉为慢性病变，故该患者当时情况无急诊冠脉搭桥指征。患者死亡系急性心肌梗死、严重冠脉病变和心泵衰竭所致，本例不属于对患者人身的医疗损害。但鉴定意见亦指出，被告医院在医疗活动中存在病史记录不规范的医疗过错，另被告植入IABP术前、术中、术后均未行告知义务，故应酌情承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿的数额由本院根据本案的实际情况酌情确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条规定，判决如下：
被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告邬丽霞、侯旻卉、乔桂英医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计70,000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10,004元，减半收取计5002元，由原告邬丽霞、侯旻卉、乔桂英负担4227元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担775元。鉴定费7000元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一七年八月三十一日
书记员 翟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。