上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0106民初12225号
原告：陈某某，女，1956年12月25日出生，汉族，住本市。
原告：余某，女，1982年3月22日出生，汉族，住本市。
两原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
两原告共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告：华东医院，住所地本市。
法定代表人：俞卓伟，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告陈某某、余某与被告华东医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告陈某某及两原告的委托诉讼代理人栾晓丽、被告的委托诉讼代理人黄承瑶到庭参加诉讼。审理中，上海市医学会就其出具的医疗损害鉴定意见书面答疑。双方当事人合意并经本院院长批准，本案延长简易程序适用期限。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费23,900.37元、住院伙食补助费320元、营养费640元、死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,706元、精神损害抚慰金50,000元、护理费960元、交通费1,000元、律师代理费20,000元等共1,083,726.37元的50%计541,863.19元。
事实与理由：两原告分别系患者余耀明的配偶及女儿。2014年5月，患者因泌尿系结石在上海市第一人民医院住院手术治疗，期间腹部CT检查提示：胰头钩突囊实性占位，胰管扩张。同年6月在长海医院进一步腹部增强CT检查提示：胰头钩突囊实性病灶，考虑IPMN(胰腺导管内乳头状粘液瘤)。MRCP(磁共振胰胆管造影)示：IPMN，分支胰管型。遂于同年9月以“体检发现胰腺占位3月余”而入住被告处。在被告复查上腹部增强CT提示：两肺尖散在间隔旁气肿，胰头钩突囊性占位，考虑导管内乳头状瘤或囊腺瘤可能大，肝多发囊肿，肝右叶局部肝岛可能，脾脏小囊肿；两肾多发囊肿，左肾囊肿感染后改变可能。9月19日，患者在全麻下行腹腔镜下胰十二指肠切除术。术中见肿瘤位于胰头钩突，大小约2*2*2cm，周围脏器无浸润。术后接受抗感染、预防应激性溃疡、化痰、免疫增强、肠外营养支持等治疗，术后第一天情况尚可，但9月21日6：40，患者因有便意家属招唤护工，护工自行将其氧气导管摘除，由家属与护工搀扶起床后，突发晕厥，6：45测得血压138/88mmHg,心率82次/分，双侧瞳孔散大固定，院方实施抢救，多次给予肾上腺素、多巴胺，终因抢救无效，于7：20分宣告临床死亡。原告支付了医疗费23,900.37元(不包括医疗保险及补充医疗保障金)。
2015年9月18日，上海市医学会就被告上述诊疗行为进行评定，分析认为：1、诊断方面：患者通过CT、MR等影像学检查提示胰管扩张，胰腺钩突囊实性占位，约2cm大小，医方对其的胰腺导管内粘液性肿瘤(IPMN)的诊断正确，并得到术后病理证实。2、手术方面：依据《我国胰腺囊性肿瘤共识意见(草案)2013》的意见，患者属分支胰管型胰腺占位，“鉴于有不断累积的恶变风险，推荐手术治疗”的原则为指导，故本病例有施行胰十二指肠切除术适应证，采用腹腔镜技术符合医疗常规，手术方式和操作过程未发现违反医疗规范。3、救治措施：患者术后采取的抗感染、营养支持、止血等措施符合原则，早期下床活动不违反医疗常规，发生晕厥后的救治措施适当。4、死亡原因：患者术后第二天突发晕厥经抢救无效死亡，因未作尸解其确切原因不明。而根据送鉴材料，临床推测为“肺栓塞”猝死，但并不能完全排除其它心脑血管意外的可能性，此后果在现有医学条件下尚难以完全预防。现并无依据表明猝死的发生与手术之间存在关联性。5、不足之处：医方履行了手术前告知，同时手术知情同意书中有“替代方案即放弃手术治疗，继续观察或支持治疗”的内容，家属选择了手术的方案。但该同意书中未见谈话医师签名，不符合病历书写规范，但此不足与患者的猝死不存在因果关系。据此得出结论，本例不属于对患者人身的医疗损害，被告存在病历缮写不完善的医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。
之后，上海市医学会经书面询问进一步答复：1、本例诊断的IPMN，是采用磁共振(MRI)和CT等方法获得了确诊。MRI及CT技术还很难再将其细分为主胰管型(MD型)或分支胰管型(BD型)。分型诊断的金标准应该是：从采用切除标本中所获取的检查结果。确切的分型结果只有在术后才能得到。目前还没有办法能在术前对IPMN进行准确的分型。2、在《共识意见》中多处提到IPMN的恶变发生率，强调了手术切除的必要性。后者是临床医师非常重视的。正是考虑到这一点，提出了手术切除的方案。目前外科临床的普遍做法是：凡是诊断为IPMN，不管影像学诊断倾向于MD或BD，都采用手术切除。在病变没有转变为恶性之前予以手术切除，以免贻误了时机。如果病人全身情况差，有手术禁忌症，就只能采用保守治疗。故医方对该病例采用了手术治疗方案，其选择是正确的。3、胰腺肿块做术中冰冻病理检查有很大的风险。胰腺有强大的外分泌功能，正常情况下，其分泌的胰液(含多种消化酶)在消化道中发挥作用。若在术中做了胰腺活组织检查，术后胰液立刻就会从缝合的创口处溢出，引起胰漏、腹膜炎，后果非常严重。胰腺疾病术中做活检仅用少数，例如用于切缘的检测，在发现切缘有癌组织残留后，考虑再扩大切除范围。4,对于胰头部肿瘤的切除术式，基本上都采用“胰十二指肠切除”一种术式。因为单做胰腺头部肿块的局部切除，看似创作小，但实际上手术技术要求非常高，而且术后的并发症比“胰十二指肠切除”还多。胰腺肿块的单纯切除术式仅用于很少特殊病例(例如良性的胰岛细胞瘤)，本例不适合采用这种术式，而医方采用的术式是正确的。5、患者术后2天突然晕厥，紧急出现呼吸心跳停止，抢救无效死亡。因未做尸体解剖，具体死因尚难明确。根据送检材料，考虑“肺栓塞”猝死或以及心脑血管意外所致。猝死的发生与手术不存在关联性。意外发生在病房，有条件立即进行各项急救措施，并未延误时机，抢救过程也未发现明显的过失。
原告对上述分析意见和结论不予认同，认为：1、被告对患者的诊断不明确，仅作IPMN的诊断，但却忽略了外院已明确的属于分支胰管型(BD)，而根据《我国胰腺囊性肿瘤共识意见(草案)2013》(以下简称《共识意见》)，BD-
IPMN的恶变倾向相对较低，患者不具备高危特征及报警特征，治疗首选为随访而非手术，被告为患者立即手术违反该《共识意见》。医学会的分析意见采用的是2012年国际胰腺学会的治疗指南，《共识意见》已作修改。2、即便进行手术，患者肿瘤在2cm大小并无浸润的情况下，被告没有及时调整手术方案，而实施了针对胰腺癌方可采取的胰十二指肠根治术，且腹腔镜下此手术比开腹手术时间更久，显然加大对患者的损伤。3、根据《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》(以下简称《栓塞专家共识》)，患者满足年龄大于60岁，重大腹部外科手术后两项高度危险因素，属于极高度危险对象，而被告对于腹腔镜下广泛多脏器手术及全麻手术可能引起肺栓塞病变没有充分认识并作诊疗预案，术后未进行胸片、血气分析、凝血、纤溶系统的检查，未安排入住ICU，虽然给予I级护理，但安排的护工却在术后36小时自行解除监护导线、拔除吸氧导管，未执行I级护理所要求的便器到床边协助完成需要，专家分析意见对此均未作解释。综上，原告坚持被告存在以下医疗过错：违反诊疗规范，为不具有手术指证的患者实施手术；对可能引发肺栓塞认识不充分，没有相应预案及检查；术后护理不当。上述过错与患者因肺栓塞猝死存在一定的因果关系，故提起前述诉讼请求。
被告承认原告在本案中所主张的诊疗事实，认可上海市医学会对被告诊疗行为的分析评定，认可原告提供的《共识意见》和《栓塞专家共识》，但不认可原告对上述两份指南的解读意见。被告认为，被告对本案患者的诊疗行为已经专家组评定为不属于医疗损害，故不同意承担原告主张的医疗侵权赔偿责任。
本院认为，被告承认原告在本案中主张的事实，故对原告主张的事实予以确认。对于被告是否承担医疗损害责任，则应从医疗侵权损害责任的构成要件分析。首先是被告的诊疗行为是否存在过错。
由于医疗行为的专业性特点，对于医疗行为的评判，尚依赖于医疗科学领域的专家意见。本案被告的诊疗行为已由上海市医学会汇集相关学科专家进行评定，出具专业意见，之后针对原告的异议又给出进一步解释，原告认为专家意见与相关诊疗规范不相符合，应当有充分证据。现就手术适应症问题，原告提供了《共识意见》，该文件发布于2013年，系国内对胰腺囊性肿瘤诊治意见，该意见就IPMN-
BD采用手术治疗趋于谨慎保守，但对随访检查要求更全面，对患者而言肿瘤恶变风险则相应提高。而医学会意见所采用的观点来自于2012年国际胰腺学会对IPMN的治疗指南，该指南目前并无证据证实已在该领域内废除。两份适用不同范围的同一疾病的不同治疗指南，正反映了医学领域中探索追求医疗最佳效果的现象。无论是共识意见，还是指南，均不等同于规范，指导性的治疗方案不能禁锢多元化治疗方案的探索，故原告仅以2013年《共识意见》中的IPMN治疗流程否决2012年国际胰腺学会IPMN治疗原则，没有充分依据。关于手术方式，随着医学科学的发展及临床医疗水平的不断提高，手术切除肿瘤正朝着剥离或局部手术而非广泛切除的方向努力，但不可否认，仍取决于手术实施者的实际能力。现原告没有证据证明本案患者的术式经医疗规范限定在局部切除，也无证据证明被告针对患者所采用的根治术已被禁止，片面要求医方采用难度高的术式不尽合理，专家就此答复不违背医学科学。综上，原告主张专家评定不符合诊疗规范的意见，本院不予采纳，医学会出具的鉴定意见及答复本院予以采信。据此被告在为患者诊断、实施的手术及救治措施方面并无过错。原告主张被告在防范肺栓塞上违反诊疗规范，但其所提供的《栓塞专家共识》中两项高危因素中，重大腹部外科手术有一时间限定，在术后1个月内，本案患者在实施十二指肠根治术前一个月内并无手术记录，该《栓塞专家共识》并不适用本案患者，患者也未出现《栓塞专家共识》中术后应当进行肺栓塞防范的危险因素，原告主张被告对患者应当实施肺栓塞预防措施没有医疗规范为依据，其主张被告存在该方面的医疗过错没有医疗科学依据，本院不予采纳。就患者术后护理，鉴定意见已作出评定，患者早期下床活动不违反医疗常规，原告主张患者必须在术后入住ICU，必须绝对禁止下床，均未向本院提供相应证据，本院不予采纳。
鉴于被告没有上述医疗过错，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任缺乏基本的责任构成要件，本院不予支持。虽然鉴定意见同时评定被告存在病历缮写不完善的医疗过错，但认定该过错与患者死亡的后果之间的没有因果关系，被告承担医疗损害责任依然不符合法律规定。据此，原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决如下：
原告陈某某、余某要求被告华东医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求不支持。
鉴定费3,500元，由两原告负担。
案件受理费9,218.60元，减半收取4,609.30元，由原告陈某某、余某负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 刘薏
二〇一七年十一月六日
书记员 彭颖
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。