文书内容四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川10民终349号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司，住所地四川省隆昌县金鹅镇新华街。主要负责人：夏滇，经理。委托诉讼代理人：张登富，四川管仲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨文先，女，1940年5月24日出生，汉族，住四川省隆昌县石碾镇唐家桥村。委托诉讼代理人:葛友成（系杨文先女婿），住四川省隆昌县石燕桥镇涂家坝村。被上诉人（原审被告）:陶世华，男，1970年10月21日出生，汉族，住四川省隆昌县金鹅镇光跃村。上诉人中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司（以下简称人保财险隆昌公司）因与被上诉人杨文先、陶世华机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省隆昌县人民法院（2016）川1028民初3133号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险隆昌公司的委托诉讼代理人张登富，被上诉人杨文先及其委托诉讼代理人葛友成，被上诉人陶世华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险隆昌公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：依照人保财险隆昌公司与陶世华的保险合同约定，对杨文先的用药中不符合国家社会基本医疗保险标准用药须扣除（自费药7497.6元，乙类药37,596.35×10%=3759.6元），该责任免除条款是保险合同的必备条款而非格式条款，一审法院适用法律错误。杨文先辩称，杨文先受伤后在正规医院就医，医生用药是合理合法的，应予支持。故诉请驳回上诉，维持原判。陶世华辩称，人保财险隆昌公司未就应扣除医药费条款对其进行明确说明和提示，根据人保财险隆昌公司与陶世华的保险合同约定，人保财险隆昌公司应赔偿全部费用。杨文先向一审法院起诉请求：判令陶世华、人保财险隆昌公司支付住院伙食补助费123天×15元/天=1845元、护理费123天×90元/天=11,070元、伤残赔偿金5年×10,247元/年×20%=10,247元、精神抚慰金6000元、交通费804元、鉴定费1300元、营养费123天×15元/天=1845元、后续治疗费10,000元，合计43,111元。一审法院认定事实：2016年2月20日10时，陶世华驾驶车牌号为川KEP091号小型客车，从隆昌县金鹅镇新华街往康复桥方向行驶，行驶至女子岗亭时，将行走在路边的杨文先刮倒在地，造成了杨文先受伤的道路交通事故。杨文先受伤后被送往隆昌县人民医院住院治疗123天，用去了住院医疗费71,060.06元，此款由陶世华全部垫付，另陶世华还预支1000元给杨文先。杨文先出院诊断为：1、右侧肱骨外科劲粉碎性骨折；2、右肘关节软组织挫裂伤；3、全身多处软组织擦挫伤。出院医嘱：1、院外继续康复治疗；2、休息2月；3、出院后1.3.6月及1年门诊复查X片；4、1年后适时取出内固定物（取出内固定住院费用约12,000元）。2016年2月22日，隆昌县交警大队作出《道路交通事故认定书》认定：陶世华负全部责任，杨文先无责任。在诉讼中，经双方当事人协商选定泸州科正司法鉴定中心对杨文先受伤进行鉴定，其意见为：杨文先因交通事故所致右上肢损伤构成九级伤残，续医费评估为10,000元。杨文先垫付鉴定费1300元。陶世华2015年9月16日在人保财险隆昌公司投保了交强险及500,000元商业第三者责任险并不计免赔，该次事故发生在保险期内。杨文先是农村居民且长期居住在农村。一审法院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错伤害他人身体的，应当承担民事责任。交警部门的道路交通事故认定书认定事实清楚，划分责任明确，且双方当事人无异议，本院予以采信。同时投保机动车交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，应当先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。因交警部门的道路交通事故认定书认定陶世华负全部责任，杨文先无责任，川KEP091号小型客车车主即陶世华在人保财险隆昌公司投保有交强险和第三者商业责任险500,000元并不计免赔，本案交通事故发生在保险期内，因此，人保财险隆昌公司应当在其交强险责任限额内赔偿杨文先的合理损失，不足部分根据商业保险合同予以赔偿。杨文先请求承保交强险的人保财险隆昌公司优先赔偿精神抚慰金，符合法律规定，该院予以支持。经审查病历，杨文先住院病历和出院证明均未反映需加强营养的记载。庭审结束后，杨文先向本庭递交的隆昌县人民医院出具的《诊疗证明书》，载明“建议杨文先休息贰月，加强营养。”的证据已超过举证期限，且尚未经庭审质证，该院不予采信，故杨文先主张的营养费该院不予支持。对人保财险隆昌公司提出杨文先的医疗费用中有7497.6元的自费药、37,596.35元的乙类药，认为自费药不在保险范围内，乙类药应扣除10%的自费药的意见，因未举证证明在与投保人签订保险合同时履行了提示和明确说明义务，且杨文先、陶世华均不同意扣减，故对该辩称意见该院不予采纳。杨文先的损失范围和具体数额认定为：⒈医疗费用82,905.06元（住院医疗费71,060.06元、续医费10,000元、住院伙食补助费123天×15元/天=1845元）；⒉残疾赔偿费用28,121元（精神抚慰金30,000元×20%=6000元、护理费123天×90元/天=11,070、交通费804元、残疾赔偿金5年×10,247元/年（四川省2015年度农村标准）×20%=10,247元；⒊鉴定费1300元；合计112,326.06元。陶世华垫付的住院医疗费71,060.06元，预支给杨文先1000元，应当在赔偿款中抵扣，品迭后人保财险隆昌公司应当支付给杨文先112,326.06元-71,060.06元-1000元-1300元=38,966元，应当支付给陶世华垫付款71,060.06元+1000元=72,060.06元。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条和最高人民法院《关于审理道路交通损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、人保财险隆昌公司在本判决生效后20日内支付杨文先赔偿款38,966元；二、人保财险隆昌公司在本判决生效后20日内支付给陶世华垫付赔偿款72,060.06元。如果付款义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元，减半收取1250元，鉴定费1300元，共计2550元由陶世华负担（此款杨文先已垫付1363元，陶世华在本判决生效后20日内给付杨文先1363元，余额1187元由陶世华直接向该院缴纳）。二审中，当事人没有提交新证据。本案二审查明事实与一审判决认定一致，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：对杨文先的医疗费应否扣减自费药及乙类用药。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险标准核定医疗费，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”案涉保险合同虽将“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”设置在“赔偿处理”项下，但该条款的实质内容是对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，属于责任免除条款，人保财险隆昌公司应就该条款内容向投保人陶世华尽到提示及明确说明义务，但人保财险隆昌公司并未举证证明其尽到了明确说明义务，因此，该条款对投保人陶世华不具有约束力。另外，人保财险隆昌公司也未举证证明杨文先支出的费用存在超过基本医疗保险同类医疗费用标准情形，故人保财险隆昌公司主张本案应扣减11,257.2元缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，人保财险隆昌公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费81.43元，由中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司负担。本判决为终审判决。审判长  周利芬审判员  吴 敏审判员  王 侯二〇一七年五月十八日书记员  阴 莲