山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终9706号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司。主要负责人：张毅，总经理。委托诉讼代理人：刘显中，山东兆鸿律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱洪伟，山东兆鸿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董锡玲。委托诉讼代理人：高四鹏，青岛黄岛周正法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人董锡玲人身保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2017）鲁0211民初1926号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1、董锡玲已经在一审庭审中撤销了诉讼请求第三项“××住院日额保险金1600元”，一审法院仍然予以审理认定，违反了“不告不理”的民事诉讼原则，导致程序错误、判决错误，应予纠正。2、董锡玲和投保人对询问事项“04您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、“05您过去三年内是否曾有医学检查结果异常”、“11您是否曾有乳房、子宫、××”等均作了否定性的回答，对该三项均故意未履行如实告知义务。但是一审法院仅仅认定了第三项，属于认定事实错误。同时，根据《保险法》第十六条第四款以及主合同第8.1条的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，平安人寿保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。一审法院应当驳回董锡玲的诉讼请求。但是，一审法院却适用《保险法》第十六条第二款的规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，以未告知事项是否属于重要事项以及举证责任分配来论证平安人寿保险公司是否有权解除合同，适用法律错误。综上，投保人故意不履行如实告知义务的，平安人寿保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人未履行《保险法》第十六条第四款以及主合同第8.1条的规定，应当驳回董锡玲的诉讼请求。董锡玲辩称：除平安人寿保险公司的上诉事实与理由第一部分外，其他部分一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。董锡玲向一审法院起诉请求：1、判令平安人寿保险公司支付董锡玲××保险金15万元，且保险合同继续有效；2、判令平安人寿保险公司赔偿医疗费2万元；3、××住院日额保险金1600元；4、诉讼费由平安人寿保险公司承担。一审法院认定事实：1、保险合同成立。（1）合同订立：2015年12月31日，案外人刘洪森作为投保人，以董锡玲为被保险人，意欲购买平安人寿保险公司“平安福终身寿险”一份，向平安人寿保险公司提出投保申请，并签署电子投保单和电子保单确认书，平安人寿保险公司经核保同意承保，经审核后于2015年12月31日签发编号为P110000013673083的保险合同，合同约定生存受益人为董锡玲，身故受益人为刘洪森，基本保险金额16万元，附加平安福重疾险（保额15万元，保险期限为终身）、豁免C加强版、附加健享人生A2份（保险期限为一年、基本部分加可选部分）、附加住院日额险8份（保险期限为一年），按年缴费，年缴费额8942.42元，合同生效日为2015年12月31日。投保人依约缴足首期保费。签订保险合同时，投保人刘洪森与董锡玲系夫妻关系。（2）询问及如实告知义务履行：董锡玲及投保人在《电子投保单》中“询问事项”第4项：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”回答为“否”；在第5项：“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”回答为“否”；第6项：“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构？”回答为“否”；第11项：“您是否曾有引导异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、××或其他任何乳房、子宫、××？”回答为“否”。主合同第8.1条约定：如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人、被保险人填写投保申请确认书，确认电子投保书的真实性。（3）涉案保险合同相关约定：附加健享人生住院费用医疗保险第2.2条基本部分约定：被保险人因疾病或意外经医院诊断必须住院治疗，按照每次住院的约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%赔付保险金，在每一保单年度内，仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任，基本部分每次住院给付限额3000元（门诊费不超300元）；可选部分“非器官移植手术费用保险金”约定：被保险人因疾病或意外而转进行非器官移植手术治疗，按照每次手术的约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%赔付保险金，每次住院给付限额1500元（门诊费不超300元）。第7条释义中“每次住院”：自入院日起至出院日止之期间；但如因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。“医疗费用”：包括床位费、药费（中、西药）、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费各项费用。住院日额医疗保险第2.1保险金额约定：本附加保险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。第2.2条保险责任第二款约定：被保险人因疾病住院，自每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次住院日额给付天数=实际住院天数-3日；第2.2条第三款规定：××，除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金，每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。按照保单年度计算。第7.12条“每次住院”：自入院日起至出院日止之期间；但如因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。2、董锡玲就诊记录。（1）2016年7月28日，董锡玲身体不适前往青岛大学附属医院中心检查，检查结果显示：左乳头外侧低回声结节（BI-RADS4C级），左乳囊性小结节乳腺增生。后又至北京协和医院求诊，诊断为左侧乳腺实体占位，花费挂号费300元。（2）2016年8月21日，董锡玲为进一步诊治，入住青岛大学附属医院2天，确诊为乳腺恶性肿瘤，患者主述“左侧乳房肿物半年余，左乳头凹陷1月余”。因患者身体不宜手术，尊医嘱临时出院。花费医疗费5942.3元（个人自付3216.85元）。（3）2016年8月29日，董锡玲入住青岛大学附属医院行乳腺恶性肿瘤手术治疗，于2016年9月1日治愈出院，花费医疗费14196.11元（个人自付6318.3元）。（4）董锡玲于2016年10月17日至2016年10月20日入院化疗，住院花费10610.18元，自费5902.26元，另花费中药费591.6元；董锡玲于2016年11月18日至2016年11月20日入院化疗，住院花费6513.63元，自费2735.27元；董锡玲于2016年12月9日至2016年12月9日入院化疗，住院花费7799.41元，自费4211.82元，另花费中药费591.6元；董锡玲于2016年12月30日至2016年12月30日入院化疗，住院花费7802.95元，自费1752.95元。上述住院基本医疗范围花费28697.13元。（5）董锡玲于2016年10月20日至2017年1月6日多次门诊检查，花费诊疗费若干。（6）根据董锡玲提供的住院病历显示，其共计住院12天，单次住院时间均在3天及以下。3、理赔经过。2016年12月10日，平安人寿保险公司出具《理赔决定通知书》，理赔意见为：××病史，投保时未如实告知，未告知事项严重影响承保决定，依据《保险法》第十六条，解除保险合同，并不承担给付保险金及保费。平安人寿保险公司庭审中提交董锡玲于2015年12月18日在青岛市黄岛区人民医院的检查报告，显示双侧乳腺增生、左侧乳腺低回声结节。一审法院认为：投保人与平安人寿保险公司在自愿、协商一致的基础上订立的保险合同真实有效，投保人与董锡玲系夫妻关系，在投保时对被保险人具有保险利益，董锡玲作为生存保险金受益人，主体适格。本案争议的焦点问题是董锡玲在投保时是否故意违反如实告知义务，平安人寿保险公司能否解除合同并拒赔。《保险法》中规定投保人在订立合同时应当就保险人提出询问的被保险人的有关情况如实告知，本案中，投保人、被保险人均在投保申请确认书中签字确认，因此，若被保险人未如实告知，应当视为投保人未尽如实告知义务。本案涉及未如实告知事项为董锡玲在投保前于2015年12月18日在青岛市黄岛区人民医院检查显示为双侧乳腺增生、左侧乳腺低回声结节。平安人寿保险公司在电子投保单询问事项第11项询问“您是否曾有引导异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、××或其他任何乳房、子宫、××？”，该询问明确、具体，董锡玲对患有乳腺增生、乳腺结节应当是知情而未告知，根据《保险法》的规定，未如实告知的事项应当是足以影响保险人承保或者提高保费的重要事项，乳腺结节并不必然导致癌症，且董锡玲在投保时并未出现恶性肿瘤的症状，平安人寿保险公司在庭审中亦未就董锡玲未如实告知事项是否导致保险人拒保或提高保费作出说明或提供证据反驳，平安人寿保险公司未能证实投保人未告知的事项属于《保险法》意义上的重要事项，且对是否影响承保或提高保费举证不能，对于平安人寿保险公司的辩解，一审法院不予采纳，董锡玲在保险期间内发生保险事故，平安人寿保险公司应当按照保险合同的约定支付保险金。董锡玲所患××范围，董锡玲在投保基本保险合同的基础上，投保了附加平安福重疾险（保额15万元，保险期限为终身）、豁免C加强版、附加健享人生A险两份、附加住院日额险八份，平安人寿保险公司应在上述保险金额范围内支付保险金：1、××保险金15万元；2、健享人生A险两份，董锡玲的住院花费若干，其主ＸＸ安人寿保险公司支付2万元，系其有效权利处分；3、董锡玲住院12天，单次均未超过4天，不符合住院日额支付范围，××住院日额赔付范围，平安人寿保险公司应当按照每日10元，支付12天，共计8份，合计960元。平安人寿保险公司解除合同的理由，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第二十三条，《中华人民共和国合同法》第九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：平安人寿保险公司于判决生效之日起十日内支付董锡玲××保险金15万元、医疗费保险金2万元、住院日额保险金960元，合计170960元。案件受理费3732元，由平安人寿保险公司负担3719元，由董锡玲负担13元。二审诉讼中，董锡玲提交如下证据：平安养老保险股份有限公司保险凭证打印件两份（保险期限分别是2015年3月20日至2016年3月18日、2015年3月21日至2016年3月20日）。证明：××保险，董锡玲在投保本案保险合同时，该两份保单均在有效期之内。由此可以证明，董锡玲在投保本案保险合同时，不存在故意或过失不履行如实告知义务的行为。平安人寿保险公司质证称：对证据的真实性不予认可，承保公司与平安人寿保险公司并非同一公司，也不能简单以这两份保险凭证推断出董锡玲不存在故意或过失不履行如实告知义务的行为。关于董锡玲未尽如实告知义务，一审判决已经认定，其对此也没有提起上诉，应当视为其认可。本院二审查明：董锡玲在民事起诉状中的诉讼请求为：1、××保险金15万元；2、判令平安人寿保险公司赔偿医疗费保险金2万元；3、××住院日额保险金1600元；4、诉讼费由平安人寿保险公司承担。董锡玲在一审法院第一次法庭调查中将其诉讼请求第3项“××住院日额保险金1600元”予以撤销。本院认为：本案争议的焦点问题是：一、一审判决平安人寿保险公司给付董锡玲住院日额保险金960元是否超出董锡玲的诉讼请求；二、平安人寿保险公司是否应当给付董锡玲××保险金和医疗费保险金。关于第一个焦点问题。虽然董锡玲在民事起诉状中请求××住院日额保险金1600元，但是其在一审法院法庭调查时明确表示撤销该项诉讼请求，一审法院判决平安人寿保险公司给付董锡玲住院日额保险金960元超出董锡玲的诉讼请求，应予纠正。关于第二个焦点问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。投保人未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。董锡玲于2015年12月18日在青岛市黄岛区人民医院的检查报告显示其双侧乳腺增生、左侧乳腺低回声结节，其在2015年12月31日向平安人寿保险公司投保时对询问事项“04您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、“05您过去三年内是否曾有医学检查结果异常”、“11您是否曾有乳房、子宫、××”均作了否定性回答，可以认定投保人未向平安人寿保险公司如实告知董锡玲在医院的检查结果。但是，“双侧乳腺增生、左侧乳腺低回声结节”并不必然导致“乳腺恶性肿瘤”，平安人寿保险公司也无证据证明投保人未如实告知董锡玲该项检查结果足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，应承担不利的法律后果。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项的规定，判决如下：变更山东省青岛市黄岛区人民法院（2017）鲁0211民初1926号民事判决主文为：中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内给付董锡玲××保险金15万元、医疗费保险金2万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3732元，由中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司负担3700元，由董锡玲负担32元；二审案件受理费3732元，由中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司负担3700元，由董锡玲负担32元。本判决为终审判决。审判长  刘松云审判员  张仁珑审判员  张馨月二〇一八年三月十三日书记员  冯耀辉书记员  王 越