河南省信阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫15民终919号
上诉人（一审被告）信阳市中心医院。
法定代表人任书伟，该院院长。
委托代理人张宏玲，该院骨科护士长。
委托代理人陈俊，河南金誉律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）孙桂珍，女，1954年3月11日生，汉族，住息县。
被上诉人（一审原告）李辉，男，1976年8月18日生，汉族，住息县。
被上诉人（一审原告）李斌，男，1980年11月1日生，汉族，住息县。
被上诉人（一审原告）李锐，女，1975年4月28日生，汉族，住息县。
四被上诉人的委托代理人张灿华，河南息州律师务所律师。
一审被告张金芝，女，1963年10月1日生，汉族，住息县。
一审被告万浩，男，1989年3月18日生，汉族，住息县。
一审被告许如如，女，1991年2月18日生，汉族，住息县。
一审被告信阳淮河骨科医院（原信阳骨科医院）。
法定代表人杨劲松，该院院长。
上诉人中心医院因与被上诉人孙桂珍、李辉、李斌、李锐，一审被告张金芝、万浩、许如如、淮河医院侵权责任纠纷一案，不服息县人民法院（2015）息民初字第1629号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月3日受理后，依法组成合议庭，于2017年4月14日公开开庭进行了审理。上诉人中心医院的委托代理人张宏玲、陈俊，被上诉人李辉、李斌及李辉、李斌、孙桂珍、李锐共同委托代理人张灿华到庭参加了诉讼。一审被告淮河医院，一审被告张金芝、万浩、许如如经合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中心医院上诉请求:撤销一审判决，依法改判，对患者李刚的损失按农村居民标准计算，对上诉人的责任比例最高在15%范围内确定；事实和理由：2015年4月21日，患者李刚因意外事故受伤，转至上诉人医院救治。患者两年前确诊食管癌并行手术，此次因意外事故受伤救治效果差，患者家××放弃治疗，回家不久即去世。患者亲××认为患者的死亡与治疗行为有关，遂提起诉讼启动鉴定。上诉人认为该鉴定结论存有瑕疵，在未经尸检确定死因的情况下，××例记录推断上诉人诊疗行为存在有过失及与患者死亡之间存有因果关系，不能当然成立。患者生前在农村居住和生活，对其损失应按农村居民标准计算和确定，一审判决按城镇居民标准计算患者死亡赔偿金不应支持。既认定西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，根据该鉴定意见及意外事故原因等因素，上诉人的责任比例最高应在15%范围内确定，而非一审判决认定的28%。
孙桂珍、李辉、李斌、李锐辩称，一、一审认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，判决公正，望二审依法查明，维持原判。答辩人亲××李刚因交通事故受伤于2015年4月24日10点23分入住上诉人骨伤科门诊住院治疗，入院各项体格检查指标均正常。2015年4月27日上午手术，术前该院启用新学员三次对李刚颈部实施注射麻醉不成功，后才有正式麻醉师再次对李刚颈部实施麻醉注射。术后三天，李刚出现后脑疼痛，反映给主治医师，答复正常术后反映。术后第四天，李刚持续出现胸闷、恶心、头部疼痛、呕吐等症状；答辩人深感病情严重，再三要求科室主治医师给予会诊，并建议请内科医生前来诊断，值班主治医生仍答复是术后正常反映。5月1日、2日、3日，李刚病情愈来愈严重，经再三请求，科室主任才安排一位消化科医生李胜利前来会诊，并未采取一些初步常识性检查，只是简单看看，便对答辩人说：××可能是胃口不太好，在病床上躺的时间长了，等观察两天，腿部好了，能下地行走了，去做个检查再说”。5月4日，李刚神色很差，四肢无力，口述头疼，头晕厉害；科室医生观察后说：××患者体质差、输点营养液、白蛋白就好了”。5月5日下午15时，李刚休息时，答辩人唤其名字20多分钟都不语，处于昏迷状态；5月6日早餐，李刚出现呼吸困难，口吐白色黏痰等危重症状，反映给科室马主任才邀重症科、呼吸科会诊；5月7日、8日、9日连续三天没有好转，始终处于昏迷状态，亲××询问省会相关医疗专家，答复李刚可能是颅脑出血，引起颅内压升高，形成脑疝。答辩人将此咨询结果告诉医院，才做脑部检查，检查结果，右侧颞叶出血。呼吸衰竭，××……。经专家会诊，改变治疗方案，估计每天需治疗费5万元左右，且希望不大，建议答辩人及时将李刚拉回老家。无奈之下只有按照医生建议于5月16日早上6点多将李刚从上诉人医院拉回老家，李刚到家一个多小时后便去世。纵观上诉人对李刚治疗全过程，李刚之死完全是上诉人对李刚病情观察不细致、治疗失误、延误治疗、治疗不对症所致。虽然鉴定机构作出的司法鉴定意见书分析说明上诉人对李刚病情观察不够，认定其医疗过错行为与李刚死亡存在一定因果关系，答辩人对此鉴定结果虽然不服，但确实无力申请重新鉴定；而上诉人对该鉴定也没有提出任何异议，一审据此判决，并无不当。二、上诉人上诉理由不成立。李刚生前为小茴店镇街村文书，定居在小××街多年，根据最高院相关司法解释，一审按城镇居民标准计算正确。上诉人认为应按农村居民标准计算没有任何依据；另一审依据司法鉴定意见，判决上诉人承担28%责任并无不当，上诉人认为其应当承担15%责任没有任何依据。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
根据双方诉辩意见，并征得当事人同意，本院归纳二审争议焦点是:司法鉴定意见书能否采信，患者李刚的死亡与中心医院诊疗行为之间是否存在因果关系；一审对责任比例划分是否适当；患者死亡赔偿金按城镇标准计算是否错误。
孙桂珍、李辉、李斌、李锐向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费、误工费、死亡赔偿金等合计816623.76元。
一审法院认定事实：2015年4月21日10时20分，张金芝驾驶电动三轮车行驶至小茴店街华联超市门口停下车后，张金芝的孙子万嘉祺又驱动该电动三轮车，将李刚撞倒致其受伤。息县交警大队以万嘉琪的监护人张金芝违反法律规定认定张金芝负全责。万嘉琪的父亲是万浩，母亲是许如如。李刚于2015年4月21日至4月24日在淮河医院住院治疗，诊断为右侧股骨颈骨折。4月24日至5月16日在中心医院住院治疗，××程记录显示：4月24日检查诊断，择期手术；4月27日行右髋关节置换术；5月6日，昨夜10点突发精神欠佳，意识模糊，给予检查输液，上午11点突发呼吸困难，会诊后转入ICU治疗；5月7日、5月12日、5月16日的记录均显示患者神志朦胧。4月24日DR片显示：双侧肺纹理增多，以右下肺为明显；5月6日DR显示：双肺可见块状阴影，以右中下肺明显。出院诊断为：右髋关节置换术后，吸入性肺炎、呼吸哀竭、右侧颞叶脑出血、脑干梗塞？蛛网膜下腔出血？胸腔积液、××、不稳定心绞痛、心律失常、频发室早、心力衰竭、电解质代谢紊乱、低钠血症、慢阻肺急性加重期、重度贫血、食管癌术后，肺栓塞？低蛋白血肿、低血小板血症。2015年5月16日李刚的亲××将其拉回，回家后不久即去世。2年前李刚在河南省肿瘤医院诊断食管癌并行手术治疗。2015年7月30日原告申请对上述二家医院是否存在医疗过错等情况进行鉴定，因当事人对鉴定机构的选择意见不一，本院指定西南政法大学司法鉴定中心鉴定。2016年11月10日鉴定中心作出司法鉴定意见书，其中的分析说明如下：1、根据临床资料，李刚的出院诊断应可成立；病情恶化的原因无法作出明确判断，××变为首要原因的可能性大；死因用脑出血、栓塞、双肺严重感染等导致多器官衰竭（以呼吸功能衰竭为显著）致呼吸循环哀竭死亡解释。2、淮河医院诊断明确，完善术前检查，对症治疗，应患者要求转院符合医疗规范，不存在过错。3、中心医院对患者肺部感染的病情观察不够，4月24日DR片和5月6日DR片具有关联性，病情变化时间应为5月5日20:15，医院未给予足够重视；如为××吸入性肺炎”，亦存在护理因素；病历书写欠规范，5月5日11:30记录的病情恶化内容与5月6日11:30相同，病情恶化的时间是2015年5月5日11时还是2015年5月6日11时无以判断；中心医院对李刚的治疗过程中存在病情观察欠到位，应认定其医疗过错行为与李刚的死亡后果存在一定因果关系。4、患者病情恶化的原因不明（即便尸检亦不能判断病情恶化的原因），有些病情有难以预防性，应认为××患者自身因素；综合医患双方因素，认定中心医院过错是李刚死亡的次要因素，××因素是主要因素为适宜合理。该鉴定书的鉴定意见为：1、淮河医院对李刚的诊治不存在过错；2、中心医院对李刚的诊疗存在过错，其过错因素是导致李刚死亡后果的次要因素。另外，李刚出生于1954年12月30日，李刚生前一直在小茴店镇政通大道39号居住，任小茴店街村会计。孙桂珍系李刚的妻子，共有二子一女：李辉、李斌和李锐。庭审中，原告提供了如下证据：1、交通事故责任认定书；2、户籍证明；3、单位的书面证明；4、司法鉴定意见书、鉴定费票据及鉴定的相关材料等；5、医疗费及交通费等票据。××例。前述证据均已质证。
一审法院认为，李刚的死亡后果是当事人各方事前无法预料的，也是不希望发生的。虽然当事人无共同故意或者共同过失，但正是各自不当行为的间接结合造成了这一后果。万嘉祺的驱车行为直接导致李刚受伤，是先决条件，但按照一般常理，李刚发生右股骨颈骨折不会必然造成死亡的；后来李刚在中心医院住院后，作为医疗方本应积极认真的给予治疗，但由于其诊疗过错未能发现病情变化，最终不能控制病情恶化；××因素也是其中的原因之一。所以，万嘉祺以及中心医院应当对自己的过错承担责任，根据责任大小或原因比例予以承担赔偿责任。根据以上分析，万嘉祺的赔偿比例为30％，结合司法鉴定意见书的鉴定意见，中心医院的赔偿比例为28％（70％×0.4），由于李刚自身的因素可以减轻被告的赔偿责任，自身承担的比例为42%（70%×0.6）。由于万嘉祺是未成年人，作为其父母的万浩、许如如是法定监护人，应当承担赔偿责任。淮河医院在诊疗过程中无过错，不应承担赔偿责任。另外，李刚生前一直在小茴店镇街上居住工作，应当按城镇户口对待。李刚于2015年4月21日至4月24日在骨科医院住院，该期间给原告造成的损失为（分项四舍五入，下同）：1、医疗费3006元，包括住院医疗费2923.5元和门诊费82元；2、误工费，住院3日，28849元/年÷365×3=237元；3、护理费，30482元/年÷365×3=251元；4、住院伙食补助费，30元/日×3=90元；5、营养费，20元/日×3=60元；6、交通费酌定1000元，指入院产生的实际开支。以上合计4644元，该费用是因交通事故而产生的，应由万浩、许如如全部承担。2015年4月24日以后原告的各项损失：1、医疗费156935元，包括中心医院住院治疗费150201.45元，以及在院外购药费用6733.2元；2、误工费，住院23日，28849元/年÷365×23=1818元；3、护理费，根据患者病情护理人员为2人，30482元/年÷365×23×2=3842元；4、住院伙食费补助费，30元/日×23=690元；5、营养费，20元/日×23=460元；6、交通费酌定1000元，指出院产生的开支；7、死亡赔偿金，25576元/年×20=511520元；8、丧葬费，2015年河南省城镇非私营单位在岗职工平均工资为45920元，45920÷2=22960元；9、鉴定费8500元。以上合计707725元，万浩、许如如承担212318元（707725×30%），中心医院承担198163元（707725×28%）。关于精神损害抚慰金，根据侵权后果及过错程度等，由万浩、许如如承担20000元，中心医院承担20000元。根据上述结果，万浩、许如如共计赔偿原告236962元（4644+212318+20000），中心医院共赔偿原告218163元（198163+20000）。根据《民法通则》第十六条、第一百三十三条、《侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款之规定判决：一、被告万浩、许如如于本判决生效之日起五日内赔偿原告孙桂珍、李辉、李斌、李锐236962元。二、被告信阳市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告孙桂珍、李辉、李斌、李锐218163元。三、驳回原告其它的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11966元，原告承担3839元，被告万浩、许如如承担4127元，信阳市中心医院承担4000元。
本院二审期间，双方均无新证据向法庭提交。
二审查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。2015年4月21日10时20分，一审被告张金芝驾驶电动三轮车行驶至小茴店街华联超市门口停下车后，张金芝的孙子万嘉祺又驱动该电动三轮车，将李刚撞倒致其受伤。息县交警大队认定万嘉琪的监护人张金芝负事故全部责任，各方均无异议，依法应予确认；因一审被告万浩、许如如系万嘉琪的父亲、母亲，均××万嘉琪的法定监护人，依照相关法律规定，万浩、许如如对李刚因意外遭受的损害承担侵权赔偿责任；李刚意外受伤即日被送往一审被告淮河医院救治，2015年4月24日转院至上诉人中心医院住院治疗，李刚在中心医院诊疗中病情恶化，其亲××遵照医嘱，于2015年5月16日将李刚拉回老家后不久去世。医疗机构及其医务人员对李刚治疗中存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、关于司法鉴定意见书能否采信，李刚的死亡与中心医院诊疗行为之间是否存在因果关系问题。一审诉讼中，被上诉人孙桂珍等为证实淮河骨科医院、信阳市中心医院两家医院存在医疗过错，书面申请鉴定，因当事人对鉴定机构的选择意见不一，一审法院指定西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：1、淮河医院对李刚的诊治不存在过错；2、中心医院对李刚的诊疗存在过错，其过错因素是导致李刚死亡后果的次要因素。鉴定意见书提供鉴定的住院病历资料均来源于中心医院，病历资料包含了中心医院对李刚入院的详细记录、治疗过程、病历讨论记录等材料，××例资料，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别、判断综合分析后作出的鉴定结论，具有科学性、客观性、真实性，且鉴定中心及鉴定人员具有合法的鉴定资质，鉴定程序亦无违法之处，鉴定结论作出后，当事人进行了质证，未申请重新鉴定，该鉴定意见书可以作为本案认定事实的依据，中心医院以鉴定结论依据不足，不能确认李刚的死亡与其诊疗行为之间存在因果关系的上诉理由不成立。二、关于一审对责任比例划分是否适当问题。李刚因交通事故受伤后即在中心医院治疗无效，患者亲××遵照医嘱将李刚拉回家后不久死亡引发纠纷。经对交通事故责任认定及鉴定中心的司法鉴定意见书综合分析，李刚死亡后果××“多因一果”，既有交通事故致害，也有中心医院医疗行为过错，××等因素所致，一审依据事故责任认定及鉴定中心的司法鉴定意见书确定责任人责任大小或原因，酌定中心医院按28％比例承担赔偿责任，裁量适当，中心医院以一审对责任比例划分不当的上诉理由不成立。三、关于一审对死亡赔偿金按城镇标准计算是否错误问题。李刚生前一直在小茴店镇街上居住多年，根据《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第三十条规定，一审按照城镇居民标准计算李刚死亡赔偿金并无不当。中心医院以一审对李刚死亡赔偿金按城镇标准计算错误的上诉理由不成立。
综上所述，中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11966元，由上诉人信阳市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘友成
代理审判员 王道新
代理审判员 李 彬
二〇一七年四月二十六日
书 记 员 段凤娇
印16