内蒙古自治区兴安盟中级人民法院
p t ” > 民 事 判 决 书
（2017）内22民终1391号
上诉人(一审被告)：王国艳，女，1983年11月2日出生，汉族，个体工商户，现住内蒙古自治区兴安盟突泉县宝石镇居委会********号。
委托诉讼代理人：苑明丰，内蒙古奥斯律师事务所律师。被上诉人(一审原告)：郭延荣，女，1959年1月27日出生，
汉族，农民，现住内蒙古自治区兴安盟突泉县宝石镇宝乐村吴宪阁屯。
委托诉讼代理人：包金玉，兴安盟”148”指挥中心法律服务所法律工作者。
被上诉人(一审原告)：许立祥，女，1983年4月25日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区兴安盟突泉县宝石镇宝乐村吴宪阁屯。
被上诉人(一审原告)：许立鹏，男，1979年3月5日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区兴安盟突泉县。
上诉人王国艳因与被上诉人许立祥、许立鹏、郭延荣医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区突泉县人民法院（2017）内2224民初20号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王国艳及其委托诉讼代理人苑明丰，被上诉人郭延荣的委托诉讼代理人包金玉、被上诉人许立祥、许立鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王国艳上诉请求：一、撤销（2017）内2224民初20号民事判决，维持（2015）内2224民初1356号民事判决；二、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定调解书无效是错误的，本案医疗事故发生后经突泉县卫生局调解上诉人赔偿被上诉人各项经济损失人民币10万元整，该调解书是平等自愿原则下进行的，双方当事人充分表达各方真实意思表示，制作了调解书并履行完毕，被上诉人这才将被害人予以下葬，一审法院合议庭调卷询问与证实在卫生局的调解是双方真实意思表示，所以卫生局调解协议书是真实有效的；二、一审法院认定被害人的死亡原因与药物是否有因果关系不予确定，本案在庭审中经两次鉴定，均未证实被害人的死因与药物是否存在因果关系，被害人用同一种方法使用本案中的药物近四年之久，均未发生不良反应，所以被害人的死亡与药物无直接或间接因果关系。
郭延荣辩称，同意一审判决，一审判决适用法律正确。签
订协议无效，只有许立鹏一人签字，没有其他继承人签字。签订协议时，没有经过其他当事人授权，剥夺其他人权利，继承人需其他人明示放弃，但没有其他人授权或放弃。在一审过程中经过证据证明上诉人在医疗行为中存在过错。
许立祥、许立鹏辩称，没有意见。
郭延荣、许立祥、许立鹏向一审法院起诉请求：要求王国艳赔偿：1、许宪义死亡赔偿金1027680元（4282元×12月×20年）；2、丧葬费25692元（4282元×6个月）；3、精神损害抚慰金308304元（4282元×12个月×6年）；4、被扶养人许凤岐生活费96245元（192498元×5年），合计人民币1457921元的50％即人民币728960．5元。诉讼期间郭延荣、许立祥、许立鹏变更诉讼请求，要求精神损害赔偿金为30834元。
一审法院认定事实：许凤岐在诉讼期间因病死亡，经征求其继承人意见，均表示放弃继承，不参加诉讼。本案中郭延荣、许立祥、许立鹏为证明王国艳为许宪义治疗过程中存在过错，当庭提供了如下证据：1、突泉县卫生和计划生育局2016年3月2日作出的（2016）15号《关于宝石镇宝乐村村医王国艳违反治疗规范行为的处理建议》，该建议中载明：溴米那普鲁卡因给药途径为皮下注射或肌内注射，而村医王国艳却通过静脉输液方式给药，这一行为违反了诊疗和用药操作规范，即违反了《医疗机构从业人员行为规范》第二十一条规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗的规定，对此，建议给予村医王国艳解职待聘处分；2、突泉县宝石镇卫生院2016年3月11日作出的突宝卫发（2016）1号《关于宝石镇宝乐村村医王国艳违反诊疗规程行为处分决定》，该处分决定中载明：溴米那普鲁卡因给药途径为皮下注射或肌内注射，而村医王国艳却通过静脉输液方式给药，这一行为违反了诊疗和用药操作规范，即违反了《医疗机构从业人员行为规范》第二十一条规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗的规定，决定从2016年3月11日起给予宝乐村卫生室负责人王国艳解职待聘处分；3、突泉县卫生和计划生育局委员会《关于许立鹏信访事项的处理意见》。王国艳对上述证据提出异议，认为郭延荣、许立祥、许立鹏提供的三份证据只是行政部门出具的文件，不是鉴定机构出具的鉴定结论，与王国艳是否存在过错无关联性。经查，溴米那普鲁卡因注射液的使用说明书中记载，该药用法是皮下或肌内注射，给药期间偶有危重和特殊情况，应监测呼吸与循环系统，而王国艳通过静脉注射方式给药，其行为违反了诊疗和用药操作规范。郭延荣、许立祥、许立鹏提供的证据充分证明了王国艳对许宪义的医疗行为存在过错，故对郭延荣、许立祥、许立鹏提供的证据予以采信；4、郭延荣、许立祥、许立鹏提供的医疗纠纷调解书，郭延荣、许立祥认为该调解书剥夺了其他继承人的权利，属无效协议。许立鹏认为该调解书只对自己与王国艳有效，对郭延荣、许立祥无效。王国艳认为，许立鹏是在许宪义继承人的授权下与王国艳达成的调解协议，该调解协议对郭延荣、许立祥、许立鹏有效。许立鹏在未接受郭延荣、许立祥授权的情况下，与王国艳达成赔偿协议，其行为剥夺了郭延荣、许立祥的权利，该调解协议不予采信。
一审法院认为，根据当事人的请求，该案的争议焦点是：1、王国艳对许宪义治疗过程中是否存在过错；2、王国艳为许宪义用药方法是否存在过错；3、许宪义死亡与王国艳注射药物是否存在因果关系；4、突泉县卫生和计划生育局组织王国艳与许立鹏达成的调解协议是否有效；5、郭延荣、许立祥、许立鹏要求王国艳赔偿的事实及标准是否符合法律规定。关于王国艳对许宪义治疗过程和用药方法是否存在过错问题。根据溴米那普鲁卡因注射液的作用说明，该药物适应于神经性呕吐，也用于晕车、胃痉挛等呕吐。其［包装规格］每支2毫升。［用法用量］皮下或肌内注射：一次2毫升。对顽固呕吐可酌情适当增加次数。［不良反应］1、可有正铁备红蛋白血症引起缺氧。2、胃肠系统：偶可引起恶心、呕吐、出汗和腹泻。3、可出现短暂的兴奋、随之知觉丧失，中枢神经系统抑制。［注意事项］给药期间偶有危重和特殊情况，应监测呼吸与循环系统。而王国艳未按说明书为许宪义用药，应皮下或肌内注射2毫升，而静脉注射4毫升，特别是用药期间未全程护理，因此，王国艳对许宪义的治疗及用药方法存在过错。关于许宪义死亡与王国艳注射药物是否存在因果关系问题。因许宪义死亡后未进行尸检，诉讼期间郭延荣、许立祥、许立鹏对许宪义死亡与王国艳注射药物是否存在因果关系申请鉴定，一审法院及兴安盟中级人民法院先后委托齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心及兴安盟博广司法鉴定所进行鉴定，两家鉴定机构意见：”因没有对死者许宪义进行尸检，故无法确认死因”。因此，许宪义死亡是否与用溴米那普鲁卡因有因果关系，无证据证明，故对郭延荣、许立祥、许立鹏主张的事实及理由不予支持。关于100000元赔偿协议问题，本次事故发生后，在突泉县卫生局副局长王俊丽组织协调下，王国艳与许立鹏签订一份赔偿协议，王国艳自愿赔偿人民币100000元，并已履行完毕。王国艳与许立鹏签订的赔偿协议虽然存在瑕疵，但该笔款系王国艳自愿给付郭延荣、许立祥、许立鹏的赔偿款，在诉讼过程中，王国艳又未向许立鹏主张返还，故对王国艳已付给许立鹏的100000元应作为给付郭延荣、许立祥、许立鹏的赔偿款。关于郭延荣、许立祥、许立鹏主张赔偿的标准问题，本案中，郭延荣、许立祥、许立鹏认为许宪义死亡与王国艳用溴米那普鲁卡因药物有直接因果关系，故主张死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失。由于许宪义死亡未进行尸检，司法鉴定机构无法确认死亡原因，因此无法确定王国艳用药与许宪义的死亡存在因果关系。故郭延荣、许立祥、许立鹏主张死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等损失，不予支持。综上所述，郭延荣、许立祥、许立鹏陈述许宪义死亡与王国艳用药有直接因果关系证据不足，不予支持。但王国艳在为死者许宪义治疗过程中未尽到监护职责，且给药方法错误，其行为违反了《医疗机构从业人员行为规范》的规定，存在一定过错，应适当给予赔偿。故依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条、第五十八条第一款第一项之规定判决：一、王国艳赔偿郭延荣、许立祥、许立鹏人民币150000元，扣除已付许立鹏的100000元，余款50000元，于判决生效后10日内履行完毕；二、驳回郭延荣、许立祥、许立鹏其他诉讼请求。案件受理费11090元，由郭延荣、许立祥、许立鹏共同负担7000元，王国艳负担4090元。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据，二审经审理查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，结合上诉人的上诉请求及本案基本事实，本案争议焦点为：一审法院判决上诉人王国艳赔偿被上诉人郭延荣、许立祥、许立鹏150000元是否符合法律规定。2015年3月8日，患者许宪义（已死亡）因患感冒，经宝乐村村医王国艳诊治后进行静脉点滴。而后三小时患者许宪义死亡。后经突泉县卫生局主持调解工作，许立鹏与王国艳达成调解协议，约定由王国艳给付许立鹏100000元赔偿款，并履行完毕。对于上述事实双方当事人均无异议，庭审中，王国艳就给付许立鹏100000元赔偿款的事实予以认可，应视其真实意思表示，本院予以确认。根据齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心及兴安盟博广司法鉴定所出具的鉴定意见，因没有对死者许宪义进行尸检故无法确认死因。根据《医疗机构从业人员行为规范》的规定，王国艳在为死者许宪义治疗过程中未尽到监护职责，且给药方法错误，存在过错，据此王国艳就其过错行为应当就患者的死亡承担一定的过错责任。一审法院结合本案基本事实及证据，酌情认定王国艳赔偿许立鹏、徐立祥、郭延荣150000元并无不当。因王国艳已给付许立鹏100000元，一审法院据此判令王国艳赔偿许立鹏、徐立祥、郭延荣余款50000元适当。综上所述，王国艳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11090元，由上诉人王国艳负担。
本判决为终审判决。
审判长李杨
审判员张明
审判员林岩霞
二0一八年一月二十二日
书记员于颖