江苏省淮安市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）苏08行终196号
上诉人（一审原告）金湖县农村合作医疗管理中心，住所地金湖县健康路**号。
法定代表人张桂荣，该中心主任。
委托代理人柏玉潭，江苏柏玉潭律师事务所律师。
委托代理人费程，江苏柏玉潭律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）柏杰基，男，汉族，1973年9月23日出生，农民,住金湖县。
委托代理人朱爱华，江苏金胜来律师事务所律师。
上诉人金湖县农村合作医疗管理中心因履行法定职责一案，不服江苏省金湖县人民法院（2017）苏0831行初6号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月27日立案受理后，依法组成合议庭于2017年12月13日公开开庭审理了本案。上诉人金湖县农村合作医疗管理中心副主任何大同及委托代理人柏玉潭、费程，被上诉人柏杰基的委托代理人朱爱华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明,2014年10月26日原告柏杰基参加了江苏省新型农村合作医疗并缴纳了费用。合作医疗的有效补偿时间为2015年1月至2015年12月。2015年7月12日下午，原告酒后驾驶电动自行车行驶至金湖县××宝××大队境内时，因雨天路滑车辆撞到路边树上，原告摔倒受伤。受伤后，原告先后两次入住金湖县人民医院进行治疗，同年12月28日出院，两次治疗共支付医药费用计172876.99元。治疗期间及出院后，原告就产生的医药费用曾向被告提出补偿的申请，被告口头答复原告，认为原告系自身饮酒导致发生单方交通事故，存在金湖县人民政府金政规〔2015〕1号《关于印发〈金湖县新型农村合作医疗管理办法〉的通知》中限补范围第（七）项所列的不予补偿情形，即“由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残及交通事故（包括自伤）、工伤、医疗事故及有明确第三方责任的伤害等所发生的一切医药费用”不予补偿。2016年7月12日原告就该医药费用补偿问题对金湖县新型农村合作医疗管理委员会向法院提起民事诉讼，由于不属民事案件受案范围，2016年9月23日原告向法院提出撤诉申请，法院裁定准予原告撤回了起诉。2016年11月18日原告就其产生的医药费用又通过邮政快递向金湖县新型农村合作医疗管理委员会提出补偿的书面申请，要求给付医药费用补偿121013.89元。被告仍未对原告的医药费用进行补偿，也未给予书面答复，原告遂提起行政诉讼。
一审法院另查明，被告金湖县农村合作医疗管理中心为事业单位法人，负责全县新型农村合作医疗费用审查、核算和兑付等具体业务工作，受金湖县新型农村合作医疗管理委员会领导。《关于印发〈金湖县新型农村合作医疗管理办法〉的通知》（金政规〔2015〕1号）为金湖县人民政府于2015年1月12日制定，从2015年2月1日起施行。《江苏省新型农村合作医疗条例》由江苏省人民代表大会常务委员会制定，于2011年6月1日起施行。
一审法院认为，《江苏省新型农村合作医疗条例》第七条规定，统筹地区设立的新型农村合作医疗经办机构，负责新型农村合作医疗的日常运行、业务管理和基金会计核算等具体业务工作。被告作为承办本县新型农村合作医疗兑付业务的事业单位法人，负有本行政区域内新型农村合作医疗补偿费用审核、兑付的职责，是本案的适格被告。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第一款、第三款规定，人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据，参照规章。《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条规定：“参加人因门诊和住院发生的医药费用，由新型农村合作医疗基金按照补偿方案给予补偿。有下列情形之一的，医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围：（一）使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；（二）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；（三）应当由第三人负担医药费用的；（四）应当由公共卫生负担的；（五）境外就医的；（六）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；（七）因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；（八）国家和省规定不予补偿的其他情形。……”本案中，原告酒后驾驶电动自行车发生了单方交通事故受伤住院所产生的医药费用，并不属该条例不予补偿的范围。被告也未能提供饮酒和单方交通事故所产生的医药费用国家和省规定不予补偿的政策依据。因此，原告要求被告对其医药费用进行补偿，符合该条例规定的条件。但被告却适用金湖县人民政府《关于印发〈金湖县新型农村合作医疗管理办法〉的通知》（金政规〔2015〕1号）中关于“酗酒、交通事故及有明确第三方责任的伤害等所发生的一切医药费用”属限补范围，不予补偿的规定，以原告系饮酒后导致自身发生交通事故产生的医药费用属限补范围为由，对原告的申请答复不予补偿。经审查，金湖县人民政府上述规范性文件中有关限补范围的规定与《江苏省新型农村合作医疗条例》中限补范围相比较，文件扩大了限补范围，即增设了酗酒、交通事故等限补条件，缩小了新型农村合作医疗参加人享有的补偿权利范围，与条例的规定不一致。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条的规定精神，金湖县人民政府《关于印发〈金湖县新型农村合作医疗管理办法〉的通知》（金政规〔2015〕1号）依法不能作为认定被诉的新型农村合作医药费用补偿行为合法性的依据。因此，被告以原告系饮酒后导致自身发生单方交通事故，医药费用不在补偿范围内为由，答复原告不予补偿缺乏法律依据。被告应当依法对原告的医药费用补偿申请进行审核、兑付。被告相关的辩解意见，不予支持。
被告对原告的申请仅作口头答复。从正当程序的原则以及规范执法、合理行政的要求看，被告决定不予补偿原告的医药费用，涉及原告的重要权益，应该采取书面的形式作出答复，并说明不予补偿的原因、理由、依据，同时告知原告相应的权利救济途径、期限等。《江苏省行政程序规定》第四十六条、第六十条也规定，对行政执法的程序、决定应当以书面形式作出。被告以口头形式答复原告的申请不符合正当程序原则和依法行政的要求。
关于被告提出的原告从出院之日起超过6个月才申请补偿的问题。经查，从被告提交的询问笔录中可以看出，2015年11月25日被告即对原告的交通事故伤害发生等情况进行了调查，说明在此之前原告已就医药费用的补偿向被告提出了申请，此后，原告又提起了相应的诉讼，故被告这一辩解意见，不予采信。
综上所述，被告对原告的申请作出不予补偿答复的行政行为缺乏法律依据，依法应予纠正。原告受伤所产生的医药费用应属新型农村合作医疗补偿范围，考虑到原告医药费用的补偿涉及到所用药品及治疗项目的审核，补偿比例及补偿金额的计算等，尚需被告核实后依法规和政策规定确定补偿的金额。一审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决：一、撤销被告金湖县农村合作医疗管理中心对原告柏杰基作出的医药费用不予补偿的口头答复；二、责令被告金湖县农村合作医疗管理中心于本判决发生法律效力之日起30个工作日内对原告柏杰基的申请重新作出补偿决定。
上诉人金湖县农村合作医疗管理中心上诉称：金湖县人民政府《关于印发〈金湖县新型农村合作医疗管理办法〉的通知》（金政规〔2015〕1号）是根据《江苏省新型农村合作医疗条例》制定。根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十四条、第二十六条的规定精神，金湖县人民政府可以制定符合当地经济水平、财务支付能力的相关办法。金湖县人民政府《关于印发〈金湖县新型农村合作医疗管理办法〉的通知》（金政规〔2015〕1号）可以作为新型农村合作医药费用补偿行为的合法依据。一审法院适用法律错误。综上，请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。由被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人柏杰基庭审中辩称：被上诉人受伤情形符合《江苏省新型农村合作医疗条例》的规定，上诉人对被上诉人产生的医疗费用应当进行补偿。金湖县人民政府金政规〔2015〕1号文件对限补范围进行了扩大，缩小了新型农村合作医疗参加人享有的补偿权利，与省条例不一致，不能作为不予补偿的依据。一审法院根据省条例判决上诉人对被上诉人医疗费用进行补偿，认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立。综上，请求驳回上诉，维持原判。
当事人在一审中提交的证据已随卷移送本院。本院经审查，对一审采纳的证据及认定的事实均予以确认。
本院认为，《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第一款、第二款规定，参加人因门诊和住院发生的医药费用，由新型农村合作医疗基金按照补偿方案给予补偿。有下列情形之一的，医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围：（一）使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；（二）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；（三）应当由第三人负担医药费用的；（四）应当由公共卫生负担的；（五）境外就医的；（六）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；（七）因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；（八）国家和省规定不予补偿的其他情形。本案中，上诉人所举证据不能证明其对被上诉人的申请作出不予补偿答复符合上述规定。虽然上诉人主张依据金湖县人民政府金政规〔2015〕1号文件而作出答复，但是在上述《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款第（八）项中已经明确，不予补偿的其他情形系由国家和省规定,上诉人以该文件规定为由作出不予补偿答复，不符合《江苏省新型农村合作医疗条例》的上述规定，属于适用法律错误。同时，其对被上诉人的申请作出口头答复亦不符合正当程序的要求，该不予补偿答复依法亦应予以撤销。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。上诉人金湖县农村合作医疗管理中心的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费50元，由上诉人金湖县农村合作医疗管理中心负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐冬然
审 判 员 石亚东
审 判 员 孙聂娟
二〇一七年十二月二十六日
法官助理 王伏刚
书 记 员 陈青青