江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮中民终字第0442号
上诉人（原审原告）原苏珍，女，汉族，1934年5月14日生，原泗阳县农机公司退休职工。
上诉人（原审原告）李建军，男，汉族，1955年3月24日生，淮安市卫生监督所医生。
上述两上诉人共同委托代理人吴延波，江苏六仁律师事务所律�。
上诉人（原审原告）李建平，女，汉族，1957年11月30日生，中国人民解放军第九七医院护理部主任。
上诉人（原审原告）李爱芳，女，汉族，1951年9月29日生，原淮安市乡镇企业局退休职工。
上诉人（原审原告）李建成，男，汉族，1964年2月8日生，中国工商银行个金市场处处长。
上述三上诉人共同委托代理人李建军，男，汉族，1955年3月24日生，淮安市卫生监督所医生。
被上诉人（原审被告）淮安市第二人民医院。
法定代表人解满平，该院院长。
委托代理人张海林，该院职工。
委托代理人徐长桂，江苏司北律师事务所律师。
上诉人原苏珍、李建军、李建平、李爱芳、李建成诉被上诉人淮安市第二人民医院（以下简称市二院）医疗损害赔偿纠纷一案，淮安市清浦区人民法院于2014年1月23日作出（2013）浦民初字第2737号民事判决。五上诉人不服该判决，向本院提起上诉，本院于2014年2月21日立案受理后，依法组成合议庭于2014年3月4日公开开庭进行了审理。上诉人李建军及其与上诉人原苏珍的共同委托代理人吴延波、被上诉人市二院的委托代理人张海林、徐长桂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，原告原素珍系李米焕的妻子，原告李建军、李建平、李爱芳、李建成系原素珍与李米焕的子女。死者李米焕1928年出生。2012年1月25日，李米焕因反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重十天到被告市二院住院治疗，入院诊断为：1.慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、慢性呼吸衰竭（I型）；2.高血压病。李米焕入院后市二院对其进行相关检查和对症治疗，当日给予左氧氟沙星0.5qd＋5%葡萄糖溶液250ml及氨茶碱0.25qd＋5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注等抗感染、平喘、化痰、抑酸处理，但效果欠佳，气喘、咳痰均未明显缓解，1月27�加用莫西沙星，29日停用左氧氟沙星，氨茶碱继续使用，1月31，因李米焕病情持续不缓解，胸部CT检查显示两肺感染、肺气肿，而使用莫西沙星效果不佳，换用美罗培南1.0＋生理水250ml，2月1日复查血常规，考虑肺部感染加重，极爱强抗感染治疗，李米焕症状有所改善。2012年2月2日晚上9时15分许，李米焕在下床小便时突然出现呼吸心跳骤停，神志不清，经抢救治疗无效后死亡。
2013年5月30日，原审法院委托淮安市医学会对市二院的医疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，如存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系进行医学鉴定，淮安市医学会作出淮安医鉴（损害）（2013）012号医疗损害鉴定书，结论为患者的死亡与医方的医疗行为不存在因果关系。原告对上述鉴定结论不服，申请重新鉴定。同年7月31日，原审法院根据被告申请，委托江苏省医学会对市二院对李米焕的医疗行为是否存在过错及若有过错，市二院的过错行为与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定。2013年12月9日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2013）123号医疗损害鉴定书，分析说明：……综合以上病史、临床表现及实验室检查，医方初步临床诊断慢型阻塞性肺疾病未违反诊疗常规…根据委托方移交的病历记载，临床考虑系慢性阻塞性肺疾病急性加重，医方诊断思路未违反规范。……由于慢性支气管炎肺炎肺气肿与慢性阻塞性肺疾病治疗措施基本一致，根据病历医嘱记载，医方使用抗生素、激素、面罩吸氧及支气管平喘药物符合治疗原则。医方使用氨茶碱符合临床用药规范。3、医方在诊疗行为中的过错（1）根据《内科学》记载“诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。”医方因未作肺功能检查，故缺乏慢性阻塞性肺疾病的全面诊断依据。（2）患者入院时血气分析提示低氧血症，给予吸氧及平喘、抗感染治疗后症状好转，但未进一步检测血氧浓度。（3）由于患者死因不明，医方未向患方告知可行尸检以明确。当双方对死因无异议时，未与患方家属签字确认。4、由于未行尸检，患者确切死因不明，临床演变符合猝死过程，病因考虑系（1）、下床活动或排尿时用力导致低氧血症加重诱发恶性心律失常；（2）长时间卧床静脉血栓形成，突然下床活动、血栓脱落导致肺动脉栓塞。临床实践中，患者高龄、存在心血管病变（主动脉结突出伴弧形钙化）等高危因素，一旦发生上述疾病，病程进展迅速，抢救成功率低，致死率较高，故死亡系其自身基础疾病所致，医方在诊疗行为中的上述过错与患者死亡之间无因果关系。经质证，被告市二院对此无异议，�告持有异议，称省医学会医疗损害鉴定书的鉴定结论与分析说明存在矛盾，且鉴定结论中引用的文件并不存在，并对鉴定结论中市二院使用抗生素等是否违反用药规则等问题提出书面质疑，要求江苏省医学会进行答复。原审法院将原告的书面质疑向江苏省医学会发函，江苏省医学会医疗损害鉴定工作办公室于2014年1月20日作出《关于李米焕重新鉴定有关情况的答复函》，答复如下：“一、…医方使用抗生素符合《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。二、氨茶碱及盐酸左氧氟沙星两药均在合理浓度范围内，均未违反用药规则。三、由于未行尸检，患者确切死因不明，临床演变符合猝死过程，患者在停用左氧氟沙星5天后突发呼吸心跳骤停而死亡，根据现有资料无法认定死亡与用药之间存在因果关系。四、医方使用抗生素、激素、面罩吸氧及支气管平喘药物符合上述�求。五、专家鉴定组根据委托方移交的材料，结合临床诊疗规范及药物说明书，认为医方诊疗行为中的过错与患者死亡之间无因果关系。经质证，原告对此不予认可，主张省医学会的答复未按照原告的书面询问格式回答，且省医学会的鉴定报告中明确被告诊断死者为慢性阻塞性肺病缺少全面诊断依据，而书面答复中却否认了这一说法。被告对此不表异议。
原审庭审中，原告提供死亡记录、药品使用说明书2份（氨茶碱、盐酸左氧氟沙星）、使用氨茶碱导致患者死亡的论文1篇、国家卫生部联合发布的抗菌药物临床指导原则、注射用甲泼尼龙说明书1份，李米焕生前在泗阳县医院的体检报告1份及照片、历次住院及门诊病历复印件1组，主张李米焕没有慢性阻塞性肺病的病史及被告使用氨茶碱、盐酸左氧氟沙星时违反用药说明书规定，且没有进行血药浓度检测导致患者死�。经质证，被告对死亡记录无异议，其他证据辩称与本案无关联性。
五原告诉称，2012年1月25日，李米焕因反复咳嗽、气喘住院接受治疗，住院后接受了一系列的检查，诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、慢性呼吸衰竭”。住院后，原告在三天后向医生咨询，医生告知，已经取得效果，无须担心，至于原告反映李米焕“四肢无力、心慌、脸潮红”等现象，医生告知只需多喝水即可。2012年2月2日晚9时许，李米焕在下床上厕所时突然昏迷，经抢救后死亡。后被告告知死亡原因是呼吸、心跳骤停。李米焕只是因肺部感染引起咳嗽而住院治疗，各项检查也表明原告身体健康，无生命威胁，其他方面并无任何不适。在这样情况下，经医院8天的精心治疗，为何会发生呼吸、心跳骤停的结果，后原告多次与被告进行交涉，但被告一直无详细的合理解释，被告在诊疗活动中未尽到相应的诊疗义务，有着不可推卸的过错，故诉至法院，要求被告赔偿原告死亡赔偿金131705元、精神抚慰金3万元，合计161705元，并承担本案诉讼费用。
被告市二院辩称，市二院在患者李米焕住院期间的治疗及抢救行为均没有过错，亦并非导致其死亡的原因。鉴于李米焕的死亡并非市二院的医疗过错行为造成，请求驳回原告的诉讼请求。
原审法院认为，我国《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。五原告亲属李米焕因反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重十天到被告处住院治疗，住院期间下床小便时因呼吸心跳骤停抢救无效死亡，经省、市两级医学会鉴定，李米焕死亡系因其自身基础疾病所致，被告的医疗行为与其死亡后果之间无因果关系。省医学会鉴定意见中指出被告在李米焕入院后未作肺功能检查，诊断慢性阻塞性肺疾病的缺乏全面诊断依据，在李米焕入院时血气分析提示低氧血症，给予吸氧及平喘、抗感染治疗后症状好转时未进一步检测血氧浓度，对可能产生的影响未能及时检测，诊疗行为中存在过错，但认为慢性支气管肺炎肺气肿与慢性阻塞性肺疾病治疗措施基本一致，被告使用的抗生素、激素、面罩吸氧及支气管平喘药物符合治疗原则，被告的过错行与李米焕的死亡之间不存在因果关系。原告对此虽持异议，主张省医学会的鉴定结论与分析意见相矛盾，对被告使用的抗菌药物提出质疑，要求省医学会给予答复，为此，省医学会书面答复进一步确认医方使用的氨茶碱与盐酸左氧氟沙星均在合理浓度内，均未违反用药规则，医疗行为中的过错与患者之间无因果关系。原审法院认为省医学会的鉴定报告及答复意见具有科学合理性，故对原告该�张不予采纳，对两级医学会的鉴定意见予以采信。考虑到被告医疗行为中的过错可能会在一定程度上影响李米焕的对症治疗，且被告在李米焕死因不明时未向患方告知可行尸检以明确死因，原告为弄清事情原委而四处奔波，经济上承受了一定的负担。据此，原审法院酌情认定被告市二院给予死者亲属1万元的经济补偿较为妥当，从而弥补被告方在诊疗过程中存在过错的缺憾，促进医疗作风更加严谨和规范，以期获得原告方的谅解，就此息诉止争。依照最高人民法院关于适用《侵权责任法》第六条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告市二院于本判决生效后十日内一次性补偿原告原苏珍、李建军、李建平、李爱芳、李建成1万元；二、驳回原告原苏珍、李建军、李建平、李爱芳、李建成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（上述款项汇至原审法院执行款帐户：江苏银行淮安清浦支行，帐号：×××7032）。案件受理费3534元，由原告原苏珍、李建军、李建平、李爱芳、李建成负担。
一审宣判后，五上诉人不服，向本院提起上诉称：一、原审根据医学会的两份鉴定结论和一份书面答复认定被上诉人虽然存在过错但与患者死亡没有因果关系错误。1.上诉人对鉴定结论一直表示异议，并在庭前要求专家出庭接受双方质询，但专家未到庭，违反了相关法律规定。2.上诉人一审中书面要求专家答复双方关注的问题，但专家答复时回避上诉人的提问，只是泛泛而谈，并未针对上诉人的疑问进行答复进而解决上诉人的问题。且该答复并无当时作出鉴定的专家签字，形式上�符合法律规定，不能作为证据使用。3.鉴定结论自相矛盾，对被上诉人明显的过错也未客观认定。二、被上诉人在医疗行为中存在过错。1.使用氨茶碱、左氧氟沙星时违反药品使用说明书的规定，而说明书明确警告违反此规定可导致患者呼吸心跳骤停；2.使用抗生素时严重违反卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，无指征用药，同时违反老年患者抗菌药物应用的原则；3.病程记录和护理记录互相矛盾，为推卸医疗过错责任而伪造迹象明显；4.伪造患者病史，在没有诊断依据的情况下称患者病情严重；5.患者死亡前两天的病程记录上有患者病情危急，可能出现呼吸心跳骤停的记录，却没有告知患者家属患者的死亡风险；6.在患者猝死后，没有履行医方应向患者家属告知有权尸检明确死亡原因的义务。被上诉人存在上述诸多明显过错，这些过错与患者死亡之�存在逻辑关系，法院完全可以根据日常生活经验，对这种过错可能导致死亡的高度盖然性进行法律上的认定，而不应视而不见，采信自相矛盾的鉴定结论，乃至以鉴代审。综上，请求撤销原判，依法公正判决，由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。
被上诉人市二院辩称：1.上诉人上诉状中提到的问题已在原审时提过，且专门征求省医学会答复意见；2.原审判令被上诉人一次性补偿上诉人1万元是在充分考虑上诉人利益前提下作出的裁决。按照法律规定，被上诉人不应承担赔偿责任或者补偿责任。综上，原审认定认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉。
二审经审查，对原审查明的事实予以确认。
本案争议焦点为：被上诉人市二院是否存在医疗过错行为，应否承担相应的赔偿责任。
本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷，应依据患者的损害与医方的医疗行为�间是否存在因果关系以及医方过错程度确定应否赔偿及赔偿比例。五上诉人主张被上诉人市二院在对患者李米焕的诊疗过程中存在六大过错，与患者李米焕的死亡有因果关系，应当承担赔偿责任。本院认为，五上诉人在鉴定过程中就被上诉人市二院的过错状况已向鉴定专家组进行陈述，淮安市医学会及江苏省医学会在听取上诉人意见后认定被上诉人市二院存在的过错与患者李米焕死亡不存在因果关系，五上诉人的意见未得到专家组的支持。五上诉人不认可鉴定意见，但并未提供足够的相反证据，故对五上诉人的主张不予支持。原审根据医院过错情况及诉讼开支情况，酌定被上诉人市二院补偿五上诉人1万元并无不当，本院予以确认。综上，五上诉人的上诉理由证据不足，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。经调解未果，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百�十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1158元，由五上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 炜
代理审判员 黄金强
代理审判员 许银朋
二〇一四年五月二十日
书 记 员 王政霞