江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣03民终747号
上诉人（一审原告）：杨波，男，1975年4月4日出生，汉族，个体户，住萍乡市，
上诉人（一审原告）：吴艳，女，1977年8月15日出生，汉族，个体户，住萍乡市，
两上诉人共同委托诉讼代理人：李倩、谢卉，江西博韬律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：萍乡市妇幼保健院，住所地萍乡市文昌路66号，统一社会信用代码1236030049133029XQ。
法定代表人：肖素梅，院长。
委托诉讼代理人：王鸿萍，江西赣西律师事务所律师。
上诉人杨波、吴艳因与被上诉人萍乡市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省萍乡市安源区人民法院（2016）赣0302民初第530号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年11月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杨波、吴艳的委托诉讼代理人谢卉，被上诉人萍乡市妇幼保健院的委托诉讼代理人王鸿萍均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨波、吴艳上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人全部损失的50%，共计282575元；二、本案上诉费由被上诉人负担。事实与理由：本案系医疗损害责任纠纷，鉴定结论是本案的关键证据，但一审法院在对该证据的认定问题上有失偏颇，导致一审判决错误。虽然鉴定结论没有作出明确的过错鉴定意见，但是综合本案的证据、案件事实、鉴定结论所载明的诊疗过程看，被上诉人在对吴艳的诊疗过程中存在严重过错，应当依法改判由被上诉人承担上诉人损失赔偿责任。一、吴艳从怀孕到分娩，一直在被上诉人处产检、就医，虽然这期间吴艳因为妊娠性糖尿病住院治疗一次，但被上诉人对于胎儿的产检，一直是告知吴艳正常，从未向吴艳告知过胎儿宫内生长发育不协调、胎儿宫内窘迫、双胎输血综合症等方面的问题。二、被上诉人从未诊断出吴艳双胞胎的真正问题在何处，更谈不上干预治疗，从而使吴艳的双胞胎错过了最佳的干预治疗时机，被上诉人漏诊是事实。三、在本案一审第二次开庭时，被上诉人的代理人于琼曾明确承认过，干预是要发现了才能干预，而被上诉人没有发现吴艳的情况，所以就没有干预。上诉人认为，不是因为病情不存在，而是因为被上诉人在诊疗过程中漏诊才发现。四、被上诉人一直强调双胎输血综合症无法治疗，但根据鉴定结论，双胎输血综合症情况下，羊水变化是重点观察对象。被上诉人在对吴艳的产检中，多次的B超显示羊水过多、过少等关键信息，被上诉人均忽略了，实际上，被上诉人直至吴艳分娩，也从未作出过吴艳胎儿双胎输血综合症的诊断及干预。
萍乡市妇幼保健院辩称：一、上诉人的上诉请求及事实理由没有事实依据和法律依据。医损案件的判断和认定主要来源于医疗过错鉴定机构根据双方所提供的相关的证据材料及医院就医的整个病历情况，结合患者自身的病情和个体差异，综合判断出符合目前我国诊疗规范的有效的判断。鉴定结论并没有谈到被上诉人在整个医疗行为中存在有损害上诉人当时的患者及患儿的诊疗行为有过错的情况，仅提出是沟通不到位的问题。在此情况下，要认定上诉人与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系是不符合诊疗规范和当时诊疗事实的。二、上诉请求中要求改判上诉人承担50%的损失，明显高于目前综合判断医损案件的水平，也违背了侵权责任法所应认定被上诉人应当承担沟通义务不到位的过错承担部分。双胎输血综合症所造成的结果已经不可逆转，并不是被上诉人没有尽到诊疗义务。
杨波、吴艳在一审起诉请求:1.判令萍乡市妇幼保健院向杨波、呈艳赔偿各项损失计586191元[死亡赔偿金486180元(24309元/年×20年）；丧葬费21791元（43582元/年÷12个月×6个月）；精神抚慰金50000元；误工费23220元（129元/天×3个月×2人）；产检费用5000元]；2.本案诉讼费等全部由萍乡市妇幼保健院承担。
一审判决认定，2015年4月13日，吴艳到萍乡市妇幼保健院进行二维彩超检测，医院超声提示宫内妊娠约40+天大小，活胎。2015年5月19日，吴艳在萍乡市妇幼保健院处建档产检，并进行了相应的孕期检查。当日医院超声提示宫内妊娠约孕13周大小，双活胎（单绒毛膜双羊膜囊双胎）。后吴艳于同年6月12日、7月16日、30日、8月18日、9月2日、17日、30日、10月7日、15日、16日、17日、18日均在萍乡市妇幼保健院处进行了彩超检测。8月18日，四维彩超提示胎儿偏小，9月30日B超提示胎儿偏小，拟FGR（宫内生长受限）。2015年10月1日吴艳至萍乡市妇幼保健院产三科住院，入院诊断为胎儿宫内生长受限；妊娠期糖尿病；双胎；妊娠合并子宫癫痕；孕32周1天孕3产1LOP/RSA，待产。住院7天后，吴艳于10月8日办理出院手续，共计花费医疗费1179.57元。2015年10月16日，吴艳至萍乡市人民医院进行检查，该院出具超声报告单。后吴艳于同日下午17时58分再次入萍乡市妇幼保健院复查，医院超声提示宫内晚期妊娠，LOA/RSA，双活胎。胎儿相当于孕33/30周大小，A胎儿肝脏实质内回声改变，管壁回声增强？B胎儿脐血流舒张期消失、静脉导管A波消失，A胎儿羊水偏多，B胎儿羊水正常值偏低。10月17日18时，被告医院对原告吴艳初步诊断为胎儿窘迫；胎儿肝脏实质回声改变；双胎；SIUGR……并在病历中记载考虑胎儿窘迫，若加剧则可能随时胎死宫内，因其为妊娠合并子宫癫痕，建议终止妊娠，以剖宫产为宜……孕妇及家属对于B超结果存质疑态度，故未表示对下一步处理的态度……。10月17日19时52分萍乡市妇幼保健院出具彩超报告单，显示B胎儿S/D值增高，A胎儿脐血流指数正常范围。10月18日11时48分，被告医院B超提示宫内晚期妊娠，ROA/LSA，双活胎，胎儿相当于孕33/29+周大小，A胎儿AC、FL及B胎儿HC/AC/FL均小于-2SD，A胎儿肝脏回声改变；静脉导管a波有时出现反向；羊水多；B胎儿脐血流S/D偏高；羊水少。同日13时15分，病历记载：今复查B超……胎心监护提示两胎儿均为无反应型，考虑胎儿窘迫……若继续妊娠，可导致胎儿窘迫加重，胎死宫内，新生儿窒息，脑瘫等近远期并发症，故建议终止妊娠……同日萍乡市妇幼保健院将吴艳送至湖南省妇幼保健院检查，该院于19时出具门诊记录，认为患者胎儿窘迫，胎死宫内可能，不排除早产可能。2015年10月19日，吴艳至萍乡市妇幼保健院处住院，入院诊断为胎儿宫内窘迫；选择性胎儿宫内生长受限？双胎输血综合征？妊娠合并子宫癫痕；胎儿肝脏实质回声改变原因待查；妊娠期糖尿病；双胎妊娠；孕34周5天，孕3产1，LOP/RSA，临产。原告吴艳10月19日在连续硬膜外麻醉下行子宫体部剖宫产术，术中见一羊膜囊羊水清亮，约2500ml，吸尽羊水，扩大子宫切口至11cm，于3时49分以头位娩出一活女婴，外观无畸形，1-5分钟阿氏评分8-8分，体重1.9kg；另一羊膜囊羊水清亮，约10ml，吸尽羊水，扩大子宫切口至11cm，于3时50分以完全性臀位（RSA）在臀位牵引术下娩出一活女婴，早产儿外观，肤色苍白，体重1.1kg，1-5-10分钟阿氏评分3分（呼吸1分、喉反射1分、心率1分）-3分（呼吸1分、喉反射1分、心率1分）-1分（心率1分），经抢救30分钟后心率、呼吸不能恢复死亡。后原告吴艳于2015年11月11日出院，出院诊断为：胎儿宫内窘迫；TTTS；妊娠合并子宫瘢痕；胎儿肝脏实质回声改变原因待查；妊娠期糖尿病；双胎妊娠；孕34周5天孕3产2LOP/RSA急症性剖宫分娩；一早产儿、一新生儿死亡。杨波、吴艳于2016年4月7日向一审法院提交书面鉴定申请书，要求对1.萍乡市妇幼保健院对原告吴艳的产检诊疗行为进行医疗过错司法鉴定；2.萍乡市妇幼保健院对原告吴艳的产检诊疗过错行为与吴艳小孩的死亡是否存在因果关系进行鉴定；3.萍乡市妇幼保健院对原告吴艳的产检诊疗过错行为与原告吴艳小孩的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。一审法院依法对外委托鉴定。2016年6月24日、8月12日，南昌大学司法医学鉴定研究所、法大法庭科学技术鉴定研究所均以吴艳之子未行尸检，死亡原因无法明确，难以进行医疗过错及因果关系的鉴定为由，作出不予受理鉴定通知书。2016年8月24日，杨波、吴艳再次向一审法院提交鉴定申请书，要求对萍乡市妇幼保健院对原告吴艳的产检诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。一审法院依法对外委托鉴定。杨波、吴艳为此花费鉴定费6000元。2017年7月28日，南昌大学司法医学鉴定意见所作出昌大司鉴所[2017]医鉴字第0421147号司法鉴定意见书，鉴定意见为：萍乡市妇幼保健院对于孕妇吴艳的产检行为存在医患沟通不到位（1）医方2015年10月16日超声检查发现双胎妊娠之一胎儿脐动脉舒张末期血流缺失，考虑胎儿窘迫，建议终止妊娠。但在患方不表态的情况下，医方没有与孕妇及其家属进行充分沟通，体现在门诊病历记录并未见孕妇及其家属有关“拒绝终止妊娠”的签字意见。（2）本例为单绒毛膜双羊膜囊双胎，后期随访应注意是否出现双胎输血综合征的现象，医方2015年10月16日B超提示羊水不平衡，应考虑到双胎输血综合征的可能并进行相应风险沟通。吴艳、杨波均系非农业家庭户口。
一审判决认为，公民的生命健康权受法律保护。生命健康权被侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。本案的争议焦点为：被告萍乡市妇幼保健院对原告吴艳的产检行为是否存在过错，与原告吴艳孩子的死亡之间是否存在因果关系，若存在过错及因果关系，应承担的过错比例为多少。针对该争议焦点，已由原告提出申请，本院依法对外委托，原、被告选定的南昌大学司法医学鉴定研究所进行鉴定。该鉴定研究所认为被告萍乡市妇幼保健院于2015年5月19日对原告吴艳的彩超诊断“孕13周，双胎，单绒毛膜双羊膜囊”明确，尽管2015年4月13日彩超未能发现双胎，但并未对原告吴艳后期的产检诊疗造成影响。被告按照单绒毛膜双羊膜囊双胎的诊疗规范，每隔2周进行一次超声检查，评估胎儿宫内生长情况，2015年9月30日超声检查发现“妊娠32周，双胎妊娠，胎儿宫内生长受限”，于10月1日收入院期待治疗，检测胎儿宫内状况，10月8日出院，期间未发现双胎输血综合征及胎儿脐动脉舒张末期血流异常表现。被告2015年10月16日超声检查发现双胎妊娠之一胎儿脐动脉舒张末期血流缺失，考虑胎儿窘迫，建议终止妊娠。上述产检诊疗行为说明医方的行为比较规范，但存在医患双方沟通不到位的地方，即被告10月16日发现双胎妊娠之一胎儿脐动脉舒张末期血流缺失，考虑胎儿窘迫，建议终止妊娠，但在患方不表态的情况下，医方未与孕妇及其家属进行充分沟通，体现在门诊病历记录并未见孕妇及其家属有关“拒绝终止妊娠”的签字意见，且在2015年10月16日B超提示羊水不平衡的情况下，应考虑到双胎输血综合征的可能并进行相应风险沟通。确定医疗机构是否成立医疗侵权赔偿责任的前提是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，与患者的损害后果有无因果关系。根据南昌大学司法医学鉴定研究所所作的鉴定意见，可以认定被告萍乡市妇幼保健院的诊疗行为比较规范，但存在医患沟通不到位的情况，即被告医院在2015年10月16日B超提示羊水不平衡的情况下，未考虑到双胎输血综合征的可能并进行相应风险的沟通，系违反了应尽的注意义务，在发现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失的情况下，考虑胎儿窘迫，建议终止妊娠，但未与孕妇及其家属进行充分沟通，未见孕妇及家属有关“拒绝终止妊娠”的签字意见，即未能履行告知义务。综上，被告在对原告吴艳的产检过程中存在履行注意义务、告知义务不到位的情况，但根据司法鉴定意见书可以确认被告的医疗行为比较规范，且双胎输血综合征可能会快速发展或恶化，即被告均有按照单绒毛膜双羊膜囊双胎的诊疗规范，每隔两周对原告吴艳进行一次超声评查，评估胎儿宫内生长情况。综合本案具体案件情况及司法鉴定意见，本院酌情认定被告医院对两原告的损失承担10%的责任。对于杨波、吴艳的损失，本院根据诉请、相关法律规定，参照江西省年度统计数据，认定如下：1.死亡赔偿金486180元（24309元/年×20年），符合法律规定，予以支持；2.丧葬费21791元（43582元/年÷12个月×6个月），符合法律规定，予以支持；3.精神抚慰金50000元，符合法律规定，予以支持；4.误工费，杨波、吴艳主张11610元（129元/天×3个月），共计23220元，受害人死亡的，赔偿义务人应赔偿的系受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失，计算3个月的请求无事实及法律依据，且未提供证据予以佐证确有误工损失，不予支持；5.杨波、吴艳主张产检费用5000元，但仅提供2015年10月1日至10月8日住院费用1179.57元的票据，仅对该住院医疗费予以支持；6.鉴定费6000元，予以支持。综上，杨波、吴艳的损失为565150.57元，萍乡市妇幼保健院应承担56515.06元（565150.57元×10%）。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告萍乡市妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿杨波、吴艳各项损失计56515.06元；二、驳回杨波、吴艳其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费9662元，由萍乡市妇幼保健院负担1212元，由杨波、吴艳负担8450元。
二审指定的举证期限内，双方当事人均无新证据提交，本院以双方在一审程序中经庭审举证、质证的证据作为认定本案事实的依据。二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院对此予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。关于被上诉人萍乡市妇幼保健院的责任问题，医疗行为具有高度的专业性，涵盖医学理论、临床操作等各类专业性问题，有关医疗行为是否存在过错的问题属于专门性问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。因此，医疗鉴定在医疗损害责任纠纷案件中具有举足轻重的作用。在本案中，南昌大学法医学鉴定研究所作出的昌大司鉴所[2017]医鉴字第0421147号司法鉴定意见书，系经上诉人杨波、吴艳的申请，由一审法院委托且经过医患双方听证而作出的鉴定意见，二上诉人对鉴定结论的真实性和关联性均表示认可。因此，一审判决根据鉴定结论确定被上诉人的责任比例符合法律规定，并无不当。根据鉴定结论的主要分析说明和鉴定意见，萍乡市妇幼保健院的医疗行为比较规范，萍乡市妇幼保健院对于孕妇吴艳的产检行为存在医患沟通不到位。鉴定结论未对萍乡市妇幼保健院的医疗行为进行过错评价，亦未确定医疗行为与患者的损害结果之间有直接的因果关系，而医患沟通不到位也并非直接导致患者损害结果的原因。结合鉴定意见对医患沟通不到位的具体描述，被上诉人萍乡市妇幼保健院仅对上诉人吴艳的产检过程中存在履行告知、注意义务不到位，且双胎输血综合症可能会快速发展或恶化，在医疗行为比较规范的情形下，一审判决被上诉人萍乡市妇幼保健院承担10%的责任并无不当，上诉人杨波、吴艳要求改判被上诉人承担50%的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，上诉人杨波、吴艳的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5538元，由上诉人杨波、吴艳负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴 彪
审判员 黄 薇
审判员 严林伟
二〇一七年十二月二十一日
书记员 易丽娟