湖南省桃源县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘0725民初2025号
原告:胡春仙，女，1963年3月6日出生，住湖南省桃源县。
委托诉讼代理人：李志平，桃源县飞龙法律服务所法律工作者。
被告:桃源县康复医院，住所地湖南省桃源县漳江镇漳江北路**号。
法定代表人：裴大立，该院院长。
委托诉讼代理人：谭恒元，男，该院副院长。
委托诉讼代理人：彭立华，湖南和讯律师事务所律师。
原告胡春仙与被告桃源县康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月22日立案后，依法适用普通程序，于2017年2月27日、7月28日公开开庭进行了审理。原告胡春仙（第一次庭审）及其委托诉讼代理人李志平、被告康复医院的委托诉讼代理人谭恒元、彭立华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡春仙向本院提出诉讼请求：1.判决康复医院赔偿胡春仙各项损失共计308806.8元（住院伙食补助费5000元、营养费1500元、护理费6000元、误工费12000元、交通费2000元、后期肾功能复查费3000元、残疾赔偿金248006.8元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费1300元）。诉讼过程中，胡春仙请求赔偿金额变更为317065.54元（医疗费1493.54元、营养费变更为6000元、残疾赔偿金变更为250272元）；2.本案诉讼费用由康复医院负担。事实和理由：2016年9月29日，胡春仙因身体不适前往康复医院治病，医生建议住院治疗。康复医院给胡春仙进行各项检查后，连续多次在B超指引下行体外冲击波碎石，结石无碎动。后在未征得胡春仙家属同意的情况下先行在腰麻下经尿道右侧输尿管气压弹道碎石取石术，但术中进镜碎石时，结石漂移至肾脏，在退镜时又致输尿管撕脱损伤，后开腹行右输尿管造瘘术，胡春仙继续在康复医院治疗，但其右侧腰背部持续胀痛，症状无缓解，故康复医院同意胡春仙转至常德市第一人民医院治疗，所有的医疗费均已由康复医院支付。在常德市第一人民医院10月20日的病情告知书上，康复医院签有“尊重患方及第一人民医院的选择手术方案，因损伤右侧输尿管造成的肾及人身损害由桃源县康复医院承担相关责任。”并盖有康复医院的公章。2016年10月27日，常德市第一人民医院为胡春仙行右肾切除术。
康复医院首先是违规连续多次行体外冲击波碎石，给胡春仙倍增无限痛苦，后又违规在腰麻下行经尿道右侧输尿管气压弹道碎石取石术，且手术不当，造成胡春仙右侧输尿管撕脱损伤，又行右输尿管造瘘术。康复医院的医疗过错造成胡春仙右侧腰背部持续胀痛，症状无法缓解，后无奈转至常德市第一人民医院手术治疗。胡春仙的损伤经常德市信源司法鉴定所鉴定构成七、七级伤残。为此，胡春仙向本院提起民事侵权诉讼。
康复医院辩称:1.对胡春仙2016年9月29日在康复医院检查、治病的事实无异议，但胡春仙的确存在双肾结石、右肾积水、右侧输尿管下端结石的情况，对其实施经尿道进行的手术得到了胡春仙的同意，手术方案是正确的；2.康复医院只对胡春仙的输尿管造成了损伤，没有结石漂移到肾脏上，并没有导致其肾损伤，右肾切除是胡春仙自己选择的手术方案，而不是康复医院医疗导致的后果，二者没有直接联系；3.胡春仙住院伙食补助费应按实际住院天数48天计算，标准认可100元/天；营养费的营养期60天认可，但标准应按30元/天计算；护理费的护理期60天无异议，但只能按农村标准89元/天计算；误工费的误工期120天无异议，但只能按农村标准89元/天计算；交通费由法院酌定；后期肾功能复查费3000元无依据，不认可；精神损害抚慰金认可20000元；残疾赔偿金应当按照农村标准计算；鉴定费无异议。4.鉴定意见只对肾损害、医疗费的责任分担进行了鉴定，但没有涉及其他损失项目的责任划分，胡春仙应当对其他项目的过错承担举证责任。综上，请求法院依法裁判。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.胡春仙提交的康复医院的入院病历、超声医学影像报告单、医患谈话记录单、心电图、CT检查报告单（2016年10月3日）、手术同意书、病案单、CT检查报告单（2016年10月16日）、出院记录以及常德市第一人民医院的入院记录、影像中心CT诊断报告单（2016年10月19日）、病情告知书、手术记录、病理分析诊断报告、出院记录，康复医院对真实性无异议，但对其证明目的有异议，认为2016年9月29日的入院病历、超声医学影像报告单显示有双肾结石，且康复医院的记录只显示有输尿管损伤，病情告知书应以法院调取的资料为准，且病情告知书上有保肾和切肾两大手术方案，胡春仙选择了切肾手术。本院认为，该组证据符合证据三性，均予采信。2.胡春仙提交的常德市信源司法鉴定所司法鉴定意见书，康复医院有异议，并申请了重新鉴定。本院认为，该鉴定系单方委托，且鉴定内容不全面，本院根据当事人的申请依法委托进行了重新鉴定，故对该鉴定意见不予采信。3.胡春仙提交的曾辉的证明、桃源县青林回族维吾尔族乡姜岩村民委员会的证明、曾辉的房产证，康复医院对曾辉、姜岩村民委员会证明的真实性有异议，认为证明内容不真实，且证据形式不合法，曾辉的房产证与本案缺乏关联性。本院认为，结合当事人的陈述及相关证据，胡春仙系农村户口，自2013年上半年至2016年8月在桃源县城从事保姆工作，但工作不固定，之后回自己家中学习打腰鼓，家庭承包有田土，根据本案的实际情况，可按城镇居民标准和农村居民标准的平均值计算其残疾赔偿金，故本院对胡春仙欲证明应当按城镇居民标准计算损失的证明目的不予采信。4.胡春仙提交的桃源县城乡居民医疗保险住院报销结算单，康复医院对其真实性无异议，但认为该单据不是正规医疗发票，且超过了医疗终结时间120天，法院应不予支持。本院认为，康复医院的质证理由成立，对该份证据不予采信。5.康复医院提交的该院住院病案首页、入院通知书，胡春仙对住院病案首页的证明目的有异议，认为其载明的右肾结石是出院时得出的结论，而入院记录上是没有的；对入院通知书的真实性有异议，认为入院时不可能知道出院时间。本院认为，康复医院的入院病历、超声医学影像报告单、医患谈话记录单、CT检查报告单、手术同意书、病案单等相互印证胡春仙入院时为“右侧输尿管结石并肾积水，双肾多发小结石”，但是对其右侧输尿管结石进行治疗，故本院对康复医院的证明目的不予采信。6.康复医院提交的医患谈话记录单、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前访视记录，胡春仙有异议，认为手术时必须再取得患者同意，手术同意书系术后补签，麻醉知情同意书、麻醉前访视记录的日期有改动痕迹。本院认为，胡春仙未提供反驳证据，该组证据符合证据三性，予以采信。7.康复医院提交的青林派出所证明、桃源县漳江镇洞庭宫社区居民委员会证明、湖南省农村土地承包经营权证登记簿、桃源县莲花学校证明，胡春仙有异议，认为青林派出所、莲花学校的证明没有经办人签名，证据形式不合法，且青林派出所证明内容不属实，洞庭宫社区居民委员会、莲花学校的证明以及土地承包经营权证登记簿均达不到其证明目的。本院认为，结合当事人的陈述及相关证据，胡春仙系农村户口，自2013年上半年至2016年8月在桃源县城从事保姆工作，但工作不固定，之后回自己家中学习打腰鼓，家庭承包有田土，根据本案的实际情况，可按城镇居民标准和农村居民标准的平均值计算其残疾赔偿金，故本院对康复医院欲证明胡春仙应按农村标准计算损失的证明目的不予采信。8.康复医院提交的常德市第一人民医院的住院病案首页、入院记录、病情告知书，胡春仙对其证明目的有异议，经审查，本院对其真实性予以采信。9.康复医院提交的常德市司法鉴定中心司法鉴定意见书，胡春仙无异议，但认为未否定信源司法鉴定所鉴定意见中的后期肾功能复查费。本院认为，该份证据符合证据三性，予以采信。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月29日，胡春仙因右腰部出现胀痛、伴呕吐，到康复医院处诊治并住院治疗，入院诊断为“右输尿管结石并肾积水”。同日，康复医院超声医学影像报告检查为“1.双肾小结石（多发）、右肾积水；2.右侧输尿管下段结石”。2016年9月29日、9月30日，康复医院在B超指引下行体外冲击波碎石，结石无碎动。2016年10月3日，CT检查报告诊断为“1.右侧输尿管下段结石并右肾积水；2.胆囊结石、胆囊炎。”经患者家属签署《手术同意书》，2016年10月4日，康复医院在腰麻下行经尿道右侧输尿管气压弹道碎石取石术，术中发现右侧输尿管狭窄水肿，扩张后进镜碎石，结石漂移至肾脏，放弃碎石，退镜时出现输尿管撕脱损伤，开腹行右输尿管造瘘术＋腹膜后引流术。2016年10月19日，胡春仙家属要求转上级医院进一步治疗，出院诊断为“右肾结石、胆囊结石”。2016年10月19日，胡春仙转入常德市第一人民医院住院治疗，入院诊断为“1.右输尿管高位撕脱伤；2.右肾结石；3.右输尿管留置引流管术后；4.胆囊结石；5.子宫次全切除术后。”2016年10月20日，常德市第一人民医院与胡春仙及其家属沟通告知病情及手术方案，10月25日，胡春仙及其家属在《病情告知书》上签字要求手术切除右肾，同时康复医院签字表示“尊重患方及第一人民医院的选择手术方案，因损伤右侧输尿管造成的肾及人身损害由桃源县康复医院承担相关责任。”2016年10月26日，胡春仙及其家属签署《手术知情同意书》，10月27日常德市第一人民医院在全麻下行右肾切除术，胡春仙于2016年11月16日出院。胡春仙二次住院共计48天。胡春仙在康复医院的住院医疗费总额为13724.34元，其中胡春仙在住院期间预交了医疗费1000元，其余医药费由康复医院垫付；胡春仙在常德市第一人民医院的住院医院费总额为26384.45元，由康复医院垫付;2016年11月19日，胡春仙向康复医院借支了30000元。
2016年12月8日，经胡春仙申请，常德市信源司法鉴定所对胡春仙的伤残等级及相关医疗事项进行鉴定，认为胡春仙右肾切除术后并肾功能不全代偿期，分别评定为七、七级伤残，其损伤需住院治疗，需陪护2个月（限1人），医疗终结时间为120天，医疗费用以医疗终结时间内实际所需为准。胡春仙为此支付鉴定费1300元。诉讼中，康复医院对上述鉴定意见有异议，并申请对以下事项进行鉴定：1.对患者胡春仙的伤情即伤残等等级、护理期限及护理人数、医疗终结时间、是否需要营养等进行重新鉴定；2.对患者胡春仙肾的切除，医方有无过错，如有过错，医方过错参与度有多大。本院依法委托常德市司法鉴定中心对上述内容进行了鉴定。2017年6月16日，常德市司法鉴定中心作出常司鉴〔2017〕临鉴字第314号司法鉴定意见书，认定：1.被鉴定人胡春仙右肾被切除评定为七级伤残，该伤残后果由医方负完全责任；2.被鉴定人胡春仙本次损伤的医疗终结时间为120天，需要1人护理60天，营养期60天。在医疗终结期内，所需医疗费按实际支出计算（凭发票）；3.医疗费分摊比例：在桃源县康复医院支出的医疗费，医患双方各负担50%，在常德市第一人民医院的医疗费由医方负完全责任。至判决作出前，康复医院未向本院提交本次鉴定费用的票据。
另认定，自2013年上半年至2016年8月十几号，胡春仙受曾辉雇请在曾辉位于桃源镇×××的家中做保姆，之后胡春仙回到自己家中即桃源县×××学习打腰鼓，且在该组承包有田土。胡春仙在住院期间主要由其儿子罗长元（农村居民）进行护理照顾。
再认定，湖南省2016年度城镇居民人均可支配收入为31284元、农村居民人均纯收入为11930元；农、林、牧、渔业年平均工资收入为34031元。
本院认为，本案的争议焦点为：1.胡春仙的损失认定；2.本案责任如何承担。
关于争议焦点一，结合当事人的陈述及提交的证据，本院确认胡春仙的损失项目和金额如下：1.医疗费，医疗发票金额为40108.79元（13724.34元＋26384.45元），属于合理必要开支，本院予以确认。桃源县城乡居民医疗保险住院报销结算单中医疗费1493.54元，由于超过了医疗终结时间且未提交病历资料证明与本次损伤相关，故本院不予确认。2.残疾赔偿金，残疾赔偿金应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素综合确定。本案中，胡春仙系农村户口，自2013年上半年至2016年8月在桃源县城从事保姆工作，但工作不固定，之后回到自己家中学习打腰鼓，家庭承包有田土，根据本案的实际情况，可按城镇居民标准和农村居民标准的平均值计算其残疾赔偿金，即172856元[(31284元/年×20年×40%+11930元/年×20年×40%)÷2)]。3.误工费，胡春仙住院前已经在其户籍所在地学习打腰鼓，且家庭承包有田土，本院认为可参照2016年度农、林、牧、渔业职工的平均工资计算，其误工费为11188.27元（34031元／年÷365天×120天）。4.护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员罗长元系农村居民，未举证证明其最近三年的平均收入，本院认为可参照2016年度农、林、牧、渔业职工的平均工资计算，其护理费为5594.14元（34031元／年÷365天×60天）。5.交通费，根据胡春仙就医及鉴定的情况，本院酌定1000元。6.住院伙食补助费，可参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准确定，结合本地经济发展水平可按100元／天计算，其住院伙食补助费为4800元（48天×100元／天）。7.营养费，根据常司鉴〔2017〕临鉴字第314号司法鉴定意见，营养期为60天，可按30元／天计算，其营养费为1800元（60天×30元／天）。8.精神损害抚慰金，根据胡春仙的损害程度及本案的实际情况，酌定为20000元。9.鉴定费1300元，康复医院无异议，本院予以确认。胡春仙请求赔偿后期肾功能复查费3000元，因尚未实际发生，且无鉴定意见确定必然发生，故本院不予支持。
关于争议焦点二，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。常德市司法鉴定中心经鉴定认为，胡春仙右肾被切除评定为七级伤残，该伤残后果由医方负完全责任；胡春仙本次损伤的医疗终结时间为120天，需要1人护理60天，营养期60天；医疗费分摊比例为在康复医院支出的医疗费，医患双方各负担50%，在常德市第一人民医院的医疗费由医方负完全责任。该项鉴定程序合法，鉴定意见科学、客观，符合法律规定，应当作为本案的定案依据。康复医院的手术记录、出院记录以及常德市第一人民医院的入院记录等证据亦证明康复医院对胡春仙行经尿道右侧输尿管气压弹道碎石取石术，术中结石漂移至肾脏，退镜时不慎导致输尿管撕脱损伤。因此，康复医院关于没有结石漂移到肾脏，没有导致肾损伤的抗辩理由不成立，本院不予采纳。康复医院应当依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，承担相应的赔偿责任，即康复医院应当赔偿胡春仙以下损失：残疾赔偿金172856元、误工费11188.27元、护理费5594.14元、交通费1000元、营养费1800元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1300元、常德市第一人民医院住院医疗费26384.45元、康复医院住院医疗费6862.17元（13724.34元×50%）、常德市第一人民医院住院伙食补助费2800元（28天×100元／天）。因胡春仙本身患有泌尿系统结石，故在康复医院住院期间的住院伙食补助费，医患双方各负担50%，即康复医院应负担1000元（20天×100元／天×50%）。以上共计250785.03元。对于重新鉴定费用，康复医院未提交相关票据，依法亦应当由其承担。康复医院已经支付了医疗费39108.79元〔（13724.34元－1000元）＋26384.45元〕；胡春仙向康复医院借支的30000元应当予以抵减。因此，康复医院还应赔偿胡春仙各项损失181676.24元（250785.03元-39108.79元-30000元）。
综上所述，对胡春仙的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、桃源县康复医院于本判决生效之日起十五日内赔偿胡春仙各项损失181676.24元（可直接汇入户名：桃源县人民法院×××；开户行：工商银行×××；账号：××××××）；
二、驳回胡春仙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6033元，由胡春仙负担2560元，桃源县康复医院负担3473元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。
审 判 长 敬志恒
审 判 员 陈 婉
人民陪审员 李铁文
二〇一七年七月二十八日
书 记 员 杨 红
附相关法律条文：
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
四、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。