山东省日照市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）日商终字第265号
上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司日照中心支公司。
诉讼代表人：王复礼，总经理。
委托代理人：李勇，平安养老保险股份有限公司山东分公司职工。
被上诉人（原审原告）：王光增，男。
委托代理人：郭昊，山东北方永丰律师事务所律师。
上诉人平安养老保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称平安养老保险日照支公司）因与被上诉人王光增保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2015）东商初字第592号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人平安养老保险日照支公司的委托代理人李勇、被上诉人王光增的委托代理人郭昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王光增原审诉称，被保险人王光增所在单位日照万华路桥工程有限公司为其在平安养老保险日照支公司处投保了平安团体意外伤害保险一份，其中包括团体意外伤害保险金人民币300000元，附加伤残保障保险金人民币300000元，汽车意外伤害保险金人民币300000元，保险期间为一年。2013年8月29日，被保险人王光增不幸发生交通事故导致伤残，经司法鉴定为劳动能力完全丧失。王光增认为，平安养老保险日照支公司应当赔付保险金却拒绝赔付，侵犯了王光增的合法权益。请求法院判令保险人支付王光增保险金共计900000元（团体意外伤害保险金人民币300000元，附加××保障金人民币300000元，汽车意外伤害保险金人民币300000元）；诉讼费用由平安养老保险日照支公司承担。
平安养老保险日照支公司原审辩称，对被保险人王光增由其单位日照万华路桥工程有限公司在我公司投保的事实无异议，但在其发生保险事故时是驾驶轻型普通货车，且未能提供合法有效的驾驶证及行驶证，属于保险合同责任免除范围。另外，根据保险合同特别约定，团体意外伤害保险仅承担意外身故责任，对××保障金我司无法支付。再根据保险合同约定，被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具时发生意外伤害交通意外保险金才予以理赔，而本案被保险人发生事故的情形不属于该项保险金支付的法定情形，所以我公司也不应予支付。
原审经审理查明：王光增系投保人日照万华路桥工程有限公司职工。2012年10月18日，日照万华路桥工程有限公司在平安养老保险日照支公司处投保团体人身险（保单号码为GP21891002850721），王光增系被保险人之一。投保险种为盈动力意外险30份、盈动力津贴险6份、意外医疗险6份。每份盈动力意外险包括……汽车意外伤害险10000元、团体意外伤害险10000元、附加××保障10000元；每份意外医疗险包括附加意外医疗5000元；每份盈动力津贴险包括附加现金补贴1份，保险期间为2012年10月10日零时起至2013年10月9日贰拾肆时止。2013年9月16日，王光增驾驶鲁L**号轻型普通货车由北向南行驶至事故地点，与对行的李守服驾驶鲁Q×××××／QAF88挂号半挂车相刮撞，造成王光增受伤，车辆受损的道路交通事故。经日照市公安局交通警察支队莒县大队出具莒公交认字（2013）第50110号道路交通事故认定书，认定王光增驾驶机动车未确保安全车速、未确保安全是该次事故发生的原因，李守服驾驶机动车未确保安全车速、未确保安全是该笔事故发生的另一原因，王光增与李守服各自承担事故的同等责任。后经莒县人民法院技术室依法委托，日照中和法医司法鉴定所就王光增人身损害伤残程度进行鉴定，并出具日中法医（2014）临监字第12号鉴定意见书，该鉴定意见书分析原告伤情，认为1、王光增伤后诊断清楚；2、损伤致左上肢挫灭伤行截肢术，左上肢自根部缺如，依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.10.b条规定，构成ⅴ级伤残；3、伤者左上肢完全缺如，参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》4.1条规定，属于劳动能力完全丧失；4、伤者一上肢完全性缺如，另一手拇指、食指缺如，中指畸形，其日常生活相关的活动大部分需他人帮助，参照《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残登记》（GB／T16180-2006）4.1.4条规定，存在大部分护理依赖。据此出具鉴定意见，王光增的伤残程度属于五级；劳动能力完全丧失；存在大部分护理依赖。后王光增向平安养老保险日照支公司理赔（理赔批单号：E210600014085811），平安养老保险日照支公司拒绝赔付，并出具拒赔通知，该通知载明，尊敬的日照万华路桥工程有限公司的王光增先生，您的理赔申请本公司已收悉，根据保险条款及相关法律，并经审慎核定您所提供的有关资料与证明，作如下处理：歉难给付保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，您无合法有效驾驶证驾驶机动车出险，属责任免除范围，故处理如上。
另查明，团体人身意外保险保险单特别约定载明：……3、P0445险种保险公司仅承担意外身故责任；4、P0460险种投保综合××保障部分；5、每份P0445和P0460险种共用保额10000元；6、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付……。
还查明，平安交通团体意外伤害保险条款约定，本公司按约定承担下列部分或全部保险责任：（一）基本部分……2、意外××保险金被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“××程度与给付比例表”所列××之一的，本公司按该表所列比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外××保险金。如治疗未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行××鉴定，并据此给付意外××保险金。
平安团体意外伤害保险条款第四条约定：……（一）意外身故保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外伤害身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2、意外××保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“××程度与给付比例表”所列××之一的，本公司按该表所列比例乘以其因意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行××鉴定，并据此给付意外××保险金。第五条约定：因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金责任：……（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……。在保险条款释义部分后附××程度与给付比例表。
平安附加××保障团体意外伤害保险条款第四条约定：……（二）综合××保障金……2、意外××保障金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该次事故造成本附加合同所附“××程度与给付比例表”（见附表1）……，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行××鉴定，并据此给付意外××保险金。第五条约定，因下列情形之一，造成被保险人××的，本公司不承担给付保险金的责任：……（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……。保险条款释义部分后附××程度与给付比例表。
还查明，2014年5月19日，平安养老保险日照支公司就保险事故向王光增进行询问，平安养老保险日照支公司询问王光增能否提供行驶证、驾驶证等有效证件时，王光增回答“因为当时两证均在车内，出事后一直未取，直至出事车辆被卖，目前无法提供行驶证、驾驶证”。王光增主张庭后核实驾驶证、行驶证现在何处，然其未在原审法院指定的期限告知核实结果。
原审再查明，平安养老保险日照支公司提供团体人身险投保单证明其已就相关免责条款履行了提示及明确告知义务。该投保单载明：……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。投保人在投保单位处加盖单位公章。
原审认定上述事实的证据，有当事人陈述、证明、交通事故认定书、鉴定意见书、拒赔通知书、人身保险合同、保险事故询问笔录、投保单等。
原审法院认为：日照万华路桥工程有限公司作为投保人为其职工在平安养老保险日照支公司处投保团体人身险，双方在平等自愿、协商一致的基础上签订的人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，故双方之间保险合同关系成立且合法有效。投保人已按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，保险人应按约承担给付保险金的责任。王光增在保险期间内驾驶轻型普通货车发生事故造成左上肢挫灭伤，该事实双方均无争议，应予确认。本案争议焦点是王光增主张诉争保险金理赔条件是否成就，平安养老保险日照支公司应否承担保险责任及保险责任范围问题。关于王光增所主张的300000元交通团体意外伤害保险金，平安养老保险日照支公司主张该险种承保范围仅为被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具发生意外事故造成××。王光增对此不予认可，并主ＸＸ安养老保险日照支公司在投保时对此未予提示及明确告知。因双方在保险条款中明确约定了平安养老保险日照支公司承担意外××保险金的保险责任范围为“被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故……造成……××之一的”。该约定属于确定保险人承保范围的条款，保险人责任成立条款是确定免除保险人责任条款的前提，不属于免除保险人责任条款。只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款……未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，平安养老保险日照支公司提示及明确说明义务的对象为免责条款，而非保险责任成立条款。平安养老保险日照支公司该项辩解意见，原审法院予以采信。故王光增要求平安养老保险日照支公司支付交通团体意外伤害保险金300000元的诉讼请求，不予支持。关于王光增要求平安养老保险日照支公司给付团体意外伤害保险金300000元的主张，平安养老保险日照支公司主张双方在保单特别约定中约定了团体意外伤害保险平安养老保险日照支公司仅承担意外身故保险责任，因诉争保险条款明确约定了团体意外伤害保险保险责任范围包括意外身故保险金及意外××保险金，平安养老保险日照支公司在特别约定中将意外××排除，限制了平安养老保险日照支公司的保险责任，按照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，该约定属于免责事项。对该约定平安养老保险日照支公司应当履行提示及明确告知义务，否则该条款对王光增无效。平安养老保险日照支公司同时主张王光增存在无证驾驶情形，按照保险条款约定，平安养老保险日照支公司不应给付团体意外伤害保险金。王光增对此不予认可。因就无证驾驶免责双方保险条款明确约定为无证驾驶导致被保险人身故、伤残的，平安养老保险日照支公司不承担保险责任。即无证驾驶与王光增的伤害后果之间需具备因果关系。虽王光增在原审法院指定的举证期限内未提供驾驶证及行驶证，然交通事故认定书明确载明了诉争事故发生的原因在于王光增未确保安全车速，即诉争事故的发生与王光增无证驾驶之间不存在必然的、现实的因果关系。根据保险近因原则，平安养老保险日照支公司该项辩解意见，不予采纳。另平安养老保险日照支公司主张的王光增伤残程度应依照双方约定的××程度与给付比例表给付保险金。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，该约定亦属于免责事项，对该××程度与给付比例表，平安养老保险日照支公司应履行提示及明确告知义务，否则该条款对投保人不发生法律效力。平安养老保险日照支公司提供投保单主张其在投保时已就相关免责条款履行了提示及明确说明，王光增对此不予认可。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款“……以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他显著标志作出提示的”之规定，该××程度与给付比例表中内容并未采用上述提示形式。且平安养老保险日照支公司明确说明义务的履行采取的是在投保单上盖章形式，而投保单上盖章确认内容即包含了投保基本信息、同时包含了投保人声明，投保人在投保单上盖章行为并不必然视为其对投保人声明内容的认可。况明确说明义务的履行，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，采用投保人签章确认形式证实保险人履行明确说明义务的，保险人明确说明的形式须符合解释第十一条第二款之要求，即对免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出能够理解的解释说明，平安养老保险日照支公司提供的证据尚不能证实该待证事实。平安养老保险日照支公司该项辩解意见，不予采纳。故王光增要求平安养老保险日照支公司支付团体意外伤害保险金300000元的诉讼请求，于法有据，应予支持。关于王光增要求平安养老保险日照支公司支付附加××保障保险金300000元的主张，平安养老保险日照支公司亦以王光增无证驾驶及适用合同约定的××程度与给付比例表进行抗辩，平安养老保险日照支公司上述辩解意见，亦不予采纳。故王光增要求平安养老保险日照支公司支付附加××团体意外伤害保险金300000元的诉讼请求应予支持。综上，王光增要求平安养老保险日照支公司支付保险理赔款共600000元，应予支持，超出部分不予支持。故原审判决如下：一、平安养老保险日照支公司于判决生效后七日内支付王光增保险金600000元。二、驳回王光增其他诉讼请求。一审案件受理费12800元，由王光增负担3000元，由平安养老保险日照支公司负担9800元。
上诉人平安养老保险日照支公司不服原审判决上诉称：1、被上诉人王光增无证驾驶机动车，保险人在已依法履行完毕提示说明义务的前提下不应予以赔付。2、《××程度与保险金给付比例表》为界定保险责任的条款、不属于免除保险人责任的条款，不应按免责条款要求保险人针对该表再单独履行提示说明义务。3、保险合同的特别约定部分已载明“P0445险种保险公司仅承担意外身故责任”，故不应在该险种下判决保险人承担意外××责任。该约定为特别约定，不应受“保险公司以格式条款免除保险人责任的条款不说明而无效”的规则制约。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决并改判。
被上诉人王光增答辩称：1、团体意外险中关于被保险人仅在以乘客身份乘坐交通工具时发生意外造成的××才属于理赔范围的约定明显限制了保险人的赔付范围，应属于免责条款，原审法院认定为承包范围而非免责条款认定事实错误。2、除第一点意见之外，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。（1）被上诉人无证驾驶与保险事故的发生无任何因果关系，不符合近因原则及保险合同的约定。（2）《××程度与保险金给付比例表》为免责条款。（3）特别约定是事先批量打印好、在同类合同中重复使用的格式条款。而且上诉人并未对特别约定中的P0445所代表的条款进行明确，作为非专业人士的投保人或被保险人不可能了解该代码的含义。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求并维持原审判决。
本院审理过程中，被上诉人王光增提供与本案无关的两份团体人身险投保单复印件（单证号分别为904103004589066和6041000069326），保险人皆为上诉人平安养老保险日照支公司。在该两份投保单中，特别约定的内容与本案保险的特别约定内容完全一致。被上诉人王光增主张该两份投保单足以证实本案特别约定的内容实际系事先批量打印好、在同类合同中重复使用的格式条款。上诉人平安养老保险日照支公司主张对该两份投保单无异议，但特别约定的内容是与不同投保人分别协商的结果。
另查明，上诉人平安养老保险日照支公司认可涉案团体意外伤害保险（P0445）应包括意外身故保险金和意外××保险金两部分，该两部分为基本内容不可变。如果特别约定免除了保险人责任，保费上会相应下调，但是对于下调保费的情况无证据证实。
本院查明以上事实的证据有904103004589066和6041000069326号投保单复印件、涉案保险合同条款及双方当事人陈述。
本院查明的其他案件事实与原审相同。
本院认为：本案双方当事人对保险合同的成立、有效及保险事故的发生无异议，本院予以确认。对于涉案合同中团体意外险中关于被保险人仅在以乘客身份乘坐交通工具时发生意外造成的××才属于理赔范围的约定，被上诉人提出该约定应属免责条款而非原审法院认定的承保范围的意见，但被上诉人并未针对该意见提起上诉，故对该主张本院不予审理。本案争议焦点为本案中被上诉人王光增的无证驾驶是否应予赔付、《××程度与保险金给付比例表》是否为免责条款及涉案特别约定是否有效。
首先关于被上诉人的无证驾驶是否必然导致保险人免赔的后果。虽然保险合同中有无证驾驶不赔的约定，但上诉人无证据证实本案保险事故的发生和无证驾驶有因果关系，故根据保险合同的近因原则，上诉人平安养老保险日照支公司关于本案中无证驾驶不赔的上诉意见不能成立。
其次关于本案是否应适用《××程度与保险金给付比例表》。根据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条的规定，保险合同中比例赔付内容应认定为免除保险人责任的条款，故涉案合同中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》及应适用该比例表的约定皆为免除保险人责任的条款。
最后关于涉案特别约定是否有效。被上诉人向本院新提交的两份同类合同中的特别约定与本案保险合同中的特别约定完全一致，在上诉人无证据证实该三份合同的特别约定确系单独协商形成的情况下，该特别约定符合格式合同的特征。而该特别约定又系免除保险人责任的内容，因此上诉人应同对待其他涉及免责的格式条款一样，举证证实已对该特别约定履行了提示说明义务，仅有投保人在特别约定栏的签章不能证实提示说明义务已履行完毕，该特别约定中的免责内容对被保险人无效。另上诉人在本院审理过程中已认可意外××保险金是涉案保险合同中不可变的基本内容，与其特别约定栏中关于意外××保险金不赔的内容相矛盾。且即使可通过特别约定的方式免除保险人的部分责任，但在无证据证实确已减免相应保费的情况下，保险人按原保费承保违反了收取的保费与其承担的责任应相对应的公平原则。故涉案特别约定中关于免除保险人责任的内容在本案中应为无效，P0445险种项下的××赔偿金300000元保险人应予以赔付
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9800元，由上诉人平安养老保险股份有限公司日照中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘端珂
代理审判员 刘 芳
代理审判员 田仕杰
二〇一五年十一月九日
书 记 员 武德娟