福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽09民终698号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司赛�经济开发区支公司，住所地福安市赛岐镇虹桥南路18号，组织机构代码：85760497-0。主要负责人：叶雄光，经理。委托诉讼代理人：李峰，福建韩城律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：福安市正兴交通运输服务有限公司，住所地福安市赛岐镇赛里村大楼三层，统一社会信用证代码：913509817573981888。法定代表人：郑妙玲，总经理。委托诉讼代理人：郑佑平，男，1959年6月12日出生，汉族，住福安市,系公司员工。原审原告：缪安梅，女，1957年7月17日出生，汉族，住福安市。委托诉讼代理人：章柳芳，女，汉族，住�安市坂中乡满春北路****号，现住福安市，系缪安梅儿媳妇。原审被告：柳国平，男，1966年8月30日出生，汉族，住福安市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赛岐经济开发区支公司（以下简称“人保赛岐支公司”）因与被上诉人福安市正兴交通运输服务有限公司（以下简称“福安正兴交通公司”）、原审原告缪安梅、原审被告柳国平机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省福安市人民法院（2016）闽0981民初5391号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保赛岐支公司上诉请求：改判非医保用药费用34595元由福安正兴交通公司负担。事实与理由：机动车商业第三者责任保险合同的订立是双方真实意思表示，保险公司与投保人福安正兴交通公司签订的保险合同明确约定：保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用金额进行赔偿。且对非医保免赔条款内容及法律后果，在签订合同时已通过特别特别约定条款、提示告知书、光盘等形式告知投保人，已向投保人履行了详细、明确告知义务，相关的责任免除条款也采取了加黑加粗的特别提示，投保人亦明确表示已知悉免责条款的内容及法律后果，并同意投保，故医疗费中的非医保部分应扣除，并由福安正兴交通公司负担。福安正兴交通公司辩称，一审认定医疗费中的非医保用药费用34595元由人保赛岐支公司承担正确。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十一条第二款�定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，而按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用不足以让一般普通民众在解释说明的情况下理解为“非医保费用不予理赔”，人保赛岐支公司未提供证据证明其已依法尽到提示与释明义务，该免责条款不产生效力，因此其主张非医保费用不赔偿的理由和依据不足，不应予以支持。请求驳回上诉，维持原判。缪安梅辩称，非医保用药费用负担问题系保险公司与福安正兴交通公司的约定，与其无关。其同意一审判决。柳国平辩称，其同意一审判决。缪安梅向一审法院起诉请求：判令柳国平、福安正兴交通公�连带赔偿其因交通事故造成的各项损失共计457573.10元。其中：1.医疗费85220.12元（扣除已支付的167000元）；2.误工费27676.22元（200天-双休57天=143天×（50514/12/21.75）），按制造业标准计算；3.护理费30251.76元[（168天×（46997/12/21.75）]，按2016年居民服务业标准；4.交通费500元；5.住院伙食补助费8400元(168天×50元)；6.营养费12000元(120天×100元/天)；7.残疾赔偿金232925元(35%×33275元/年×20年)；8.后续治疗费27600元；9.精神损害赔偿金30000元；10.鉴定费3000元。人保赛岐支公司对上述损失在其承保责任范围内承担赔偿责任。一审法院认定事实：1、2016年1月23日8时50分许，柳国平驾驶闽Ｊ×××××号中型普通客车，从穆阳镇政府方向沿东旭街往康厝乡政府方向行驶，途经事故路段，未能注意观察前方道路情况，碰撞前方正在骑行人力自行车的缪安梅，造成缪安梅受伤的交通事故。事故发生当日，缪安梅即被送往宁德市闽东医院救治，于2016年7月9日办理出院手续，总计花费医疗费252837.3元，其中福安正兴交通公司垫付了医疗费167000元。中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司于2016年2月2日向宁德市闽东医院转入1万元赔偿款，因备注不详，导致该款仍在宁德市闽东医院账户。宁德市闽东医院出具证明该款将退还给中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司。宁德市闽东医院出院诊断缪安梅伤情与缪安梅诉请的事实一致。2016年2月16日，福安市公安局交通警察大队作出第201600016号《道路交通事故认定书》，认定柳国平驾驶机动车，未注意观察道路前方路况，未在确保安全的原则下通行，致使碰撞行人，是造成本起事故发生的根本原因，承担本起事故的全部责任，缪安梅无责任。2016年8月12日，福建正信司法鉴定所鉴定意见认为：缪安梅多发性肋骨骨折（左侧第1-10肋骨，右侧第2-5肋骨）属八级伤残，多发性骨盆骨折属九级伤残，左侧锁骨骨折属十级伤残，后续治疗费25000元，误工期为200日，护理期为168日，营养期为120日。本案事故车辆闽Ｊ×××××号中型普通客车在人保赛岐支公司同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害；保险期间均为2015年7月3日0时起至2016年7月2日24时止；其中交强险死亡伤残赔偿责任限额为110000元，财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为10000元；商业三者险限额为1000000元。2、缪安梅因本起交通事故造成的损失有：医疗费251479.58元、住院伙食补助费7400元、误工费23011.5元、交通费500元、护理费30250.9元、营养费3600元、残疾赔偿金232925元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费3000元，暂总计为572167元（其中福安正兴交通公司已支付了167000元）。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护。柳国平驾驶闽Ｊ×××××号中型普通客车，碰撞骑行人力自行车的缪安梅，造成缪安梅受伤的交通事故。柳国平承担本起事故的全部责任，故应对缪安梅的损失承担全额赔偿责任。闽Ｊ×××××号中型普通客车在人保赛岐支公司投保了交强险及商业三者险，故人保赛岐支公司应在交强险责任限额及商业三者险范围内对缪安梅的经济损失予以赔偿。缪安梅因本起交通事故造成的损失暂总计为572167元（其中福安正兴交通公司已支付了167000元）�依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，本起交通事故的损失先由人保赛岐支公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，仍由承保商业三者险的人保赛岐支公司根据保险合同予以赔偿。因福安正兴交通公司已向缪安梅垫付了医药费等赔偿款共计167000元，人保赛岐支公司应将该款直接扣还给福安正兴交通公司。据此，缪安梅的该项诉讼请求，符合法律规定的部分，予以支持；超出部分，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司赛岐经济开发区支公司应于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险限额内向缪安梅支付赔偿款405167元；中国人民财产保险股份有限公司赛岐经济开发区支公司应于本判决生效之日起十日内返还福安市正兴交通运输服务有限公司垫付款167000元；三、驳回缪安梅的其他诉讼请求。二审中，当事人均未提供新证据。除人保赛岐支公司认为非医保用药费用应由福安正兴交通公司负担外，各方当事人对一审认定的其余事实无异议，本院对无争议事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院分析、认定如下：本院认为，保险投保单和保险条款中关于保险人根据国家基本医疗保险标准核定医疗费用赔偿金额的约定，实际上是属于对不符合国家基本医疗保险标准的医疗费免除保险人赔偿责任的格式条款，保险公司应对该免责条款进行足以引起投保人注意的特别提示及常人能够理解的解释说明。本案中，人保赛岐支公司所提供的商业第三者责任保险的保险单中并无“非医保费用不属赔偿范围”的内容。虽然保险单中有提请投保人注意“保险条款”的内容，但二审庭审中人保赛岐支公司明确陈述本案中其未提供相应的“保险条款”，亦陈述投保人未在保险条款上签字，本院无法认定人保赛岐支公司就其主�的非医保费用不予赔偿尽到提示和说明义务。人保赛岐支公司关于扣除非医保部分费用的主张不予支持。综上，人保赛岐支公司的上诉请求不能成立，其上诉应予驳回。一审判决可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费664.88元，由人保赛岐支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 沈鸣鸣审 判 员 陈富强审 判 员 易丽容二〇一七年八月九日法官助理 吴惠玲书 记 员 何斌坤