山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁15民终350号
上诉人（原审原告）：康玉梅，女，1945年6月19日出生，汉族，聊城市二轻供销公司退休职工，住聊城市东昌府区。
委托代理人：穆建军，山东鸣远律师事务所律师。
委托代理人：吕恒英，男，1939年9月20日出生，汉族，聊城市经信委退休干部，住聊城市东昌府区。系康玉梅之夫。
被上诉人(原审被告)：聊城市人民医院，住所地：聊城市东昌府区东昌西路**号。
法定代表人：张彬，院长。
委托代理人：纪榕榕，山东鲁衡律师事务所律师。
委托代理人：宋冠萌，该医院医患关系办公室科员。
上诉人康玉梅因与聊城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2014）聊东民重初字第20号判决书，向本院提出上诉，本院于2017年2月15日立案后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。
康玉梅上诉请求：1、依法撤销聊城市东昌府区人民法院（2014）聊东民重初字第20号民事判决。2、依法改判被上诉人赔偿医疗费、交通费、住宿费等费用257005元。3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.省高院鉴定和判决认定聊城市人民医院承担医疗费100%的赔偿责任事实清楚。2004年4月12日山东省高院鉴定意见“行双侧附件切除术显然不当。被鉴定人康玉梅术后出现一系××症，根据送检材料分析认为，无依据否认被鉴定人康玉梅现有××症与行经腹子宫+双侧附件切除术无关。双侧附件切除属三级残”。山东省高院判决“市医院擅自经腹行子宫+双侧附件切除术，侵犯了康玉梅的知情同意权、身体健康权。原审认定市医院构成侵权正确。该侵权行为的过错在于聊城市人民医院，康玉梅作为患者没有过错。市人民医院对康玉梅残疾赔偿金承担100%的赔偿责任正确。”根据法释[2003]20号第2条规定，“但侵权人因故意或重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任”。判决书认定康玉梅不配合鉴定，事实无法查清，实属否定高院鉴定和判决认定的事实。2.××症中所占比例大小，违反全国人大《关于司法鉴定管理问题的决定》第9条和山东高院《关于当前审理民商事案件适用法律若干问题的意见》鲁高法（2005）相关规定，委托鉴定内容不属双方争议的焦点，可由医患双方鉴定申请书予以证明。委托鉴定内容违反《山东省司法鉴定条例》第29条规定，委托人不得以任何方式明示或暗示鉴定机构作出某种特定倾向的鉴定意见。违反2005年7月1日聊城市中级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见》第15条、第16条规定，分别为医疗过错在医疗损害后果中的责任程度及伤残等级、治疗费用等进行鉴定。鉴定结论不明确的，可以要求原鉴定机构予以补充说明或进行专家咨询。3.委托鉴定内容违反《民事诉讼证据规则》第27条规定不得重新鉴定的情形。对省高院鉴定存在的问题，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方式解决。4.东昌府区法院强行委托鉴定的内容，同科学确定双膝骨关节置换费、今后的医疗费的数额没有关联性，与减轻赔偿责任也没有关联，高院判决足以说明康玉梅不存在过错，不能减轻更不能免除侵权人的赔偿责任。5.本案为医疗纠纷侵权，根据《民事诉讼证据规则》第四条第八项规定应适用举证责任倒置，而东昌府区法院（2014）聊东民重初字20号判决故意违反法律规定，颠倒举证责任，对此，被上诉人应承担举证不利的后果。且根据聊城市中级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见》第22条规定，医院侵犯患者知情同意权，造成损害后果的，医疗机构承担赔偿责任。故原审法院不应驳回原告诉讼请求。6.关于诉求赔偿数额，区法院（2011）聊东民一初1064号判决载明“…以上总计249162.22元。以上事实，由医疗费单据、交通费单据、案例等证据为凭。本院的庭审笔录亦在卷佐证以上事实”。上诉时在此基础上增加赔偿三次去北京3**医院交通、住宿、医疗费共计257005元。并按此赔偿费数额交诉讼费。发回重审再增加营养费、护理费等请求赔偿合计30余万余元。而非20号重审判决所述上诉人当庭变更请求赔偿数额为191970.88元。
聊城市人民医院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序正当，应依法予以维持。
康玉梅向一审法院起诉请求：要求被告赔偿医疗费16393.6元，今后14年多后续医疗费3.8万元及双膝骨关节置换费。后又当庭变更诉讼请求为2006年10月至2012年2月间的医疗费31778.9元、交通费邮寄费534元，在北京3**医院支出的医疗费88655.24元，未产生的另一侧膝关节置换费用68655.24元及新支出交通费870元、住宿费1340元、聊城市人民医院门诊费137.5元，以上共计191970.88元。但未在一审法院限定的期限内补交诉讼费。
一审法院认定事实：1991年10月8日，康玉梅到市医院就诊，初诊结果为多发性子宫肌瘤。同年10月10日，康玉梅到该院住院治疗。10月17日上午，在硬膜外麻下，市医院医生为康玉梅行经腹子宫+双侧附件切除术。10月25日康玉梅出院。
出院后，康玉梅常感心慌、易疲劳等症状，多次到市医院及其他医院检查治疗。约半年后，主治医生给其一瓶尼尔雌醇，开始服用（当时该药处于研制阶段，未在市场上销售）。康玉梅称不知道该药属于激素类药物。2001年12月，康玉梅到市医院查看病历时得知，××症是经腹行子宫+双侧附件切除手术所致，认为院方未经其同意擅自将原定子宫肌瘤手术改变为“经腹子宫+双侧附件”切除手术，遂与院方交涉，未果。2002年10月14日康玉梅诉至本院。在该案审理过程中,就市医院的医疗行为在当时条件下是否存在过错，本院于2003年4月7日作出（2002）聊东法技鉴字第35号司法科学技术鉴定书，鉴定结论为：“1、患者康玉梅已44岁，打开腹腔发现右侧卵巢增大，左侧表面高低不平，××变，在该情况下应告知家属并征得同意后可行子宫+双附件切除手术。2、市医院的医疗行为（指手术过程）从病历上看无过错。3、术中除按手术协议摘除的器官外，其余器官的摘除应告知家属并征得同意，并向其本人或家属交待摘除后的不良后果。或术后告知家属及本人并补签手术协议书完善病历，如确证患者术后不知双附件摘除，医院有过错。”双方对该鉴定结论均有异议。康玉梅于2003年5月22日申请重新鉴定，申请内容为:1、根据康玉梅的病情,在当时医疗条件下是否需切除其子宫+双附件,市医院的医疗行为有无过错;2、康玉梅是否患有更年期提前综合症、血压高、血脂高、心脏异常、××、××、颈椎增生，××与该医疗行为有无因果关系；3、康玉梅伤残程度。2003年8月30日，聊城市中级人民法院技术室作出（2003）聊中法司鉴医字第44号《康玉梅病情诊疗情况分析意见书》，分析认为：“1、通过审查卷宗材料，从医术角度分析，康玉梅当时46岁，处于围绝经期，患有多发性子宫肌瘤伴贫血，有手术指征，院方为其实施子宫切除术是适当的。据手术记录记载“右卵巢增大，左侧卵巢表面高低不平，可见一豆粒黑点”，院方以此为据将双附件予以切除。上述情况，术前、术中是否已向家属说明并征得同意没有文字记载，××理检查，院方对此处理欠妥。2、双侧卵巢切除后，可引起生殖系统、心血管系统、神经系统、骨骼系统等一系列变化，而出现绝经综合征、骨质疏松、××等情况。本案中患者术后表现的卵巢脱落症状，××、血压高、血脂高等，有些与切除双侧附件有关，有些则与随年龄增长而出现的退行性器官和代谢变化相关。绝经综合征与切除双侧卵巢有直接因果关系，症状出现后，院方对患者给予了对症治疗。切除双侧卵巢是导致血压高、血脂高的一种因素。××表现为骨质增生而不是骨质疏松，与切除双卵巢无直接因果关系。3、本案中患者双侧卵巢切除，依据有关标准属五级残。”之后，聊城市司法技术鉴定中心对上述鉴定书给予补充说明，其中一份为：“据有关资料记载，对45岁以上子宫肌瘤患者行子宫切除时，关于卵巢的去留问题存有争议，尚无一致意见。”另一份补充说明为：“我中心已作出的（2003）聊中法司鉴字第44号鉴定书，××致残程度鉴定》标准评定的。依据山东省高级人民法院文件精神，对于医疗差错致人员进行伤残等级鉴定的，应根据《医疗事故分级标准（试行）》，依据该标准，康玉梅双侧卵巢缺失属三级残。”市医院对上述鉴定不服，要求重新鉴定，要求鉴定：××症的因果关系、伤残程度。经聊城市中级人民法院技术室委托，山东省高级人民法院于2004年4月12日作出鲁法医技鉴字[2004]50号鉴定书，鉴定结论为：“被鉴定人康玉梅因患多发性子宫肌瘤住院治疗，院方在未征得患者及亲属同意的情况下切除双侧附件不当；无依据否认被鉴定人康玉梅现有××症与切除双侧附件无关；被鉴定人康玉梅双侧附件切除属三级伤残。”市医院对该鉴定结论不服，于2004年7月26日提出重新鉴定或补充鉴定申请书。2004年7月28日康玉梅提出变更法律关系及医疗事故鉴定申请书，要求其与市医院医疗损害赔偿案件按医疗事故损害赔偿案件处理，并要求进行医疗事故鉴定。2004年8月13日，康玉梅向本院提交撤诉申请，本院遂裁定准予其撤回起诉。
2004年8月19日，康玉梅再次诉至本院。案件审理过程中，市医院对山东省高级人民法院作出的鲁法医技鉴字[2004]50号鉴定书有异议，要求重新鉴定，本院认为其申请不符合《最高人民法院关于诉讼证据若干规定》第二十七条的规定，不予准许重新鉴定。后于2004年12月3日作出（2004）聊东民一初字第1737号民事判决书,判决市医院支付康玉梅残疾赔偿金134398元、医疗费3073.9元、鉴定费、提档费2010元、精神损害抚慰金15000元、今后医疗费10000元。康玉梅与市医院均不服该判决，提起上诉。聊城市中级人民法院于2005年5月16日作出（2005）聊民一终字第87号民事裁定，认为原审判决认定事实不清，证据不足，撤销（2004）聊东民一初字第1737号民事判决，发回重审。
2005年7月5日，康玉梅与市医院医疗损害赔偿纠纷一案重新立案审理，案号为（2005）聊东民一初字第1412号。2005年12月14日，经市医院申请，本院委托聊城市医学会对以下事项进行鉴定：1、医方选择经腹切除子宫的手术治疗方式是否正确；2、术中医方行双附件切除是否符合当时的手术指导原则；3、康玉梅术后的一系××症，与行双侧附件切除有无法律上的因果关系；4、是否构成医疗事故。因康玉梅不同意医疗事故鉴定，聊城市医学会将该鉴定申请退回。2006年5月28日，本院向山东省高级人民法院司法科学技术科就其作出的鲁法医技鉴字[2004]50号鉴定书提出咨询：1、鉴定是否依据的1991年10月份的标准？2、鉴定书上两名鉴定人冯某、苏某的鉴定资格说明。3、鉴定书的医学技术依据。4、鉴定书分析论证中载明“被鉴定人康玉梅入院后，医院在未对其进行相应检查治疗的情况下，选择经腹切除子宫的手术治疗方式似为不妥”是对或是错？5、康玉梅现有××症与切除双侧附件的关联程度？即原因力有多大？有没有年龄及其他因素的影响？6、康玉梅双侧附件切除属三级伤残。康玉梅认为按照医疗事故分级标准和职工伤残分级标准GB/T1680-1996双侧卵巢、双侧附件应分别定残，是否应分别定残？各为几级残？山东省高级人民法院技术室于2006年8月18日作出如下答复：“鉴于全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》已于2005年10月1日起实施，目前，人民法院原司法鉴定机构不再从事司法鉴定，原鉴定人不再享有司法鉴定资格，因此无权再对你庭提出的问题作出解释及答复。当事人若对鉴定结论持有异议，可向其所在地医学或省医学会申请重新鉴定。”2006年6月19日，经由市医院提起申请，本院委托进行了技术咨询,咨询内容为:“1、原告的卵巢当时是××变？2、××理检查是在术前或是术后做？3、按当时的医疗常规和医疗水平，原告的病症是否必须将其双侧附件切除？4、聊城市医院的医疗行为根据当时的技术条件，是否违背当时的医疗常规，是否存在过错？5、原告之双侧附件被切除后，其女性特征是否改变？”山东省立医院保健特需会诊中心于2006年7月13日作出会诊记录，内容如下：“1、卵巢当时有无病变，根据手术探查，双侧卵巢有异常，××理结果。2、××理检查。3、45岁左右已生育妇女，多发性子宫肌瘤、继发贫血，行子宫切除恰当。双侧附件切除问题，结合手术探查，双侧卵巢有异常，将之切除有指征。应征求知情同意。4、病人现有症状，与手术无直接关系。5、双侧附件切除后，不会改变女性特征。”本院于2006年12月1日作出（2005）聊东民一初字第1412号民事判决书，该判决认为:“按照省高院的鉴定结论(鲁法医技鉴字[2004]50号鉴定书),被告(市医院)现在无依据否认被鉴定人康玉梅现有××症与切除双侧附件无关,按照最高人民法院关于《民事诉讼证据的若干规定》关于医疗损害案件举证责任倒置的规定，应该认定有关，由市医院对康玉梅的损害承担民事赔偿责任。市医院按照法律的规定应赔偿康玉梅由此支出的医疗费、残疾赔偿金和其他必须的费用。省高院鉴定结论的证明力大于山东省立医院保健特需会诊中心作出的咨询报告的证明力。康玉梅已支出的医疗费3779.4元,系治疗手术后引发的并发症,市医院应当赔偿。康玉梅所称1991年手术后至2002年5月的药费及2005年3月29日以后20年的医疗费共计20000元，因未提交该费用确已支出的证据，因此无法确定康玉梅的损失，其该项请求不予支持。从而判令：市医院赔偿康玉梅残疾赔偿金171916.8元、医疗费3779.4元、精神损害抚慰金15000、误工费20214元、鉴定费、提档费2010元、交通费78元，并驳回了康玉梅的其他诉讼请求。
康玉梅及市医院对（2005）聊东民一初字第1412号民事判决均不服，提出上诉，聊城市中级人民法院于2007年3月7日作出（2007）聊民一终字第17号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。聊城市中级人民法院认为康玉梅主张应赔偿1991年10月10日至2002年5月23日期间的医疗花费及2005年3月29日之后20年的医疗花费，对于康玉梅已提交医疗费单据的花费，原审在判决时已经认定并进行了赔偿，对于康玉梅主张的1991年至2002年间的其他医疗花费，因未康玉梅未能提供出医疗机构出具的医药费收款凭证，故原审未予支持并无不当。关于2005年3月29日后20年的今后治疗费，由于没有医疗机构或者鉴定结论确定出必然花费的具体数额，原审告知当事人待实际花费后另行主张权利，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，本院予以维持。另外康玉梅主张因切除双侧卵巢引起的双膝关节炎、双膝骨关节置换费，由于康玉梅在一审庭审时明确表示不要求对其他部位评残，而且原审对此也未予审理。故康玉梅二审期间要求赔偿因此而产生的费用及重新鉴定问题，本院不予处理，康玉梅可另行主张权利。
市医院对（2007）聊民一终字第17号民事判决不服，提出申诉，聊城市中级人民法院审查后，于2007年8月30日作出（2007）聊民监字第35号民事裁定，决定对案件进行再审，再审案号为（2007）聊民再终字第12号。案件审理中，市医院申请进行医疗事故鉴定，康玉梅予以拒绝。后聊城市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心鉴定以下事项:1、市医院对康玉梅行“子宫全切+双侧附件切除”是否存在过错及责任程度；2、市医院的医疗行为与康玉梅术后出现的一系列绝经期症状是否存在因果关系。该鉴定中心于2008年5月20日作出京正【2008】医鉴字第48号法医学鉴定意见书，该意见书对关于子宫全切的手术适应征、关于子宫切除与卵巢保留与否、术后出现的绝经期综合征与切除双侧附件的因果关系、关于术前、术中及术后的告知义务等问题进行了综合分析，认为市医院在对康玉梅的诊治过程中行“子宫全切”的手术指征是明确的；同时切除双侧附件在当时的妇产科医学主张中亦是允许的，未违反当时子宫肌瘤手术治疗的基本原则；××患者绝经期的提前到来，医方存在术前及术后的告知不足，病理回报不全的医疗缺陷，应负一定的责任。继而得出如下鉴定结论：“1、市医院在对康玉梅的诊疗过程中存在一定的医疗缺陷，应负一定的责任。2、市医院的诊疗行为导致了康玉梅绝经期的提前到来。”另针对中级人民法院提出的康玉梅更年期提前综合征、高血压、高血脂、××、××、颈椎增生、头晕症状是否与切除双侧附件有因果关系，该鉴定中心于2008年7月8日复函：“我中心京正（2008）医鉴字第48号法医学鉴定意见分析说明3对该问题作出阐述：医方的手术行为（切除双侧附件）导致了被鉴定人康玉梅绝经期症状的提前到来。人民卫生出版社《妇女科学》（第五版）载明绝经期症状包括：月经紊乱、全身症状（潮热、记忆力及认知功能下降、精神、神经症状如激动易怒、焦虑不安等）、泌尿、生殖道症状（盆底松驰、乳房萎缩等）、××（如易发生动脉粥样硬化、高血压、高血脂等）、骨质疏松、皮肤和毛发的变化等，由此可见，更年期提前综合征、高血压、高血脂、××、××、颈椎增生、头晕症状均属绝经期症状范围之内。”中级人民法院再审认为：因术后导致康玉梅绝经期的提前到来，使其出现一系列的不适症状，发生一定的医疗费用，给其造成了一定的财产损失。对已发生的医疗费3779.4元,结合医方过错、康玉梅的身体状况及医疗费发生的时间和数额，市医院予以赔偿较为适当。对于康玉梅主张的1991年手术后至2002年5月的药费及2005年3月29日以后的医疗费，原审因康玉梅无据证明而未予支持，并无不当。对于康玉梅要求市医院赔偿重审后发生的医疗费用5539元及鉴定××等全程医疗费用，超出了再审的审理范围，本案不予一并处理。再审判决：“1、撤销本院（2007）聊民一终字第17号民事判决和聊城市东昌府区人民法院（2005）聊东民一初字第1412号民事判决第四项（市医院赔偿康玉梅误工费20214元）及诉讼费负担部分。2、维持聊城市东昌府区人民法院（2005）聊东民一初字第1412号民事判决第二、三、五、六项。3、变更聊城市东昌府区人民法院（2005）聊东民一初字第1412号民事判决第一项残疾赔偿金数额为120341.76元。”
康玉梅不服该判决，向山东省高级人民法院申请再审，省高院于2010年10月12日作出（2009）鲁民提字第606号民事判决书，判决：“1、撤销聊城市中级人民法院（2007）聊民再终字第12号民事判决；2、维持聊城市中级人民法院（2007）聊民一终字第17号民事判决。”对于康玉梅重审后发生的医疗费及鉴定××等全程医疗费用的问题，省高级人民法院认为：（2007）聊民一终字第17号二审判决对康玉梅的此项主张并未作出实体处理，而是告知康玉梅可另行主张权利。市医院向聊城市中级人民法院申请再审，聊城市中级人民法院（2007）聊民再终字第12号民事判决以康玉梅的此项主张超出了该院再审范围而对此问题未予一并处理，并无不当。基于同样的道理，此问题也超出了本院再审的审理范围，本院也不予一并处理。因此，关于康玉梅要求对全程医疗费用等进行鉴定的申请，本院不予准许。
2011年4月11日，康玉梅再次提起诉讼，要求被告赔偿：已发生医疗费16393.6元、后续医疗费38000元及双膝关节置换费。2012年3月8日，市医院向本院申请技术鉴定，要求鉴定康玉梅所述的客观存在的病情与原医疗行为之间有无因果关系，如有，明确其参与度（原因力大小）。经与康玉梅及其代理人吕恒英（康玉梅之夫）多次交谈做工作，原告方坚持不同意再就上述问题进行鉴定，坚称损害结果与被告手术行为之间的因果关系已由山东省高级人民法院2004年4月12日做出的鲁法医技鉴字(2004)50号鉴定书所证实，不同意配合鉴定。2012年5月2日，原告康玉梅在中国人民解放军总医院行左膝关节人工置换手术（病因双膝骨性关节炎），共住院20天，支出医疗费88655.24元（原告所置换关节为进口材料，与国产材料关节差价为19000元）。为此原告变更诉讼请求，要求被告赔偿：1、2006年10月至2012年2月间的医疗费31778.9元。2、置换双膝关节的医疗费138624.34元。其中置换左膝关节的医疗费69312.17元（置换进口关节医疗费88655.24元-与国产关节差价19000元-20天的伙食费343.07元），将来更换右膝关节的医疗费69312.17元。3、2012年3月至2025年6月共13年零4个月的继续治疗的医疗费78224.98元（按2006年10月至2012年2月共5年零5个月支出的医疗费31778.9元，每月为488.906元，今后13年零4个月的继续治疗的医疗费共计78224.98元）。4、一审法庭辩论终结前发生的交通费、邮寄费534元。以上总计249162.22元。审理期间，康玉梅在增加诉求数额后，未就增加部分向本院交纳诉讼费用。
本院于2014年4月6日作出（2011）聊东民一初字第1064号民事判决，认为康玉梅不配合本院向其多次释明的需做如下鉴定：市医院对其诊疗行为在康玉梅的损害结果发生中的原因力大小，而驳回了原告康玉梅的诉讼请求。康玉梅不服该判决，提起上诉，聊城市中级人民法院于2014年8月13日作出（2014）聊民五终字第136号民事裁定，认为原审判决认定基本事实不清，撤销（2011）聊东民一初字第1064号民事判决将该案发回我院重审。二审期间，承办法官给原被告做了一份调查笔录，笔录中，康玉梅同意（由被告提起）做其双侧附件切除后表现出的症状（血压高、血脂高、颈椎及膝关节骨质增生）与被告切除附件及随着其本人年龄增长器官退行性变化的关联性的司法鉴定，被告并同意由其申请做后续治疗费的鉴定。本案审理期间，原告明确其诉求为：原诉讼请求数额249848.28元，含已发生的医疗费31778.9元、交通费534元，今后医疗费为78224.9元，国产双膝关节置换费139310.48元。庭审中又变更为191970.88元，其中包含已发生的医疗费31778.9元、交通费邮寄费534元、北京3**医院支出医疗费88655.24元，今后另一侧股骨头置换费68655.24元，新支出的交通费870元、住宿费1340元、聊城市人民医院门诊费137.5元。原告在本院限定的期限内未补交差额诉讼费。本院按上述调查笔录中原告认可的所做鉴定内容进行委托后，康玉梅未予配合，在庭审中及庭后再次向其释明后，其仍明确表示不予配合，亦未在本院限定的期限内提交后续治疗费的鉴定申请。
一审法院认为：原被告之医疗损害纠纷，已经该院一审判决、中级人民法院二审判决、省高级人民法院再审判决认定，市医院擅自切除康玉梅双侧附件不当，侵害了康玉梅的知情同意权和身体健康权，市医院存在过错。本案中，康玉梅要求市医院赔偿2006年10月至2012年2月间的医疗费、交通费等共计191970.88元（原交诉讼费标的额为54393.6元，在原审限定的期限内未补交诉讼费），根据聊城市中级人民法院(2003)聊中法司鉴医字第44号意见书的分析意见：“本案中患者术后表现的卵巢脱落症状，××、血压高、血脂高等，有些与切除双侧附件有关，有些则与随年龄增长而出现的退行性器官和代谢变化相关。”所以，应通过鉴定来确定市医院切除附件的行为和随着康玉梅年龄的增长器官退行性变化在其出现的病症中所占的比例大小。本案中，在市医院对该事项申请鉴定后，康玉梅明确表示不配合，庭审中及庭后对其再次释明后，其仍明确表示不配合，致使本案事实无法查明，故康玉梅应承担不利后果。另外，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”根据该规定，对应由原告举证的后续治疗费，原告在一审期间既未提交医疗证明（庭审中已明确向其释明），又未在原审限定的合理期限内提出鉴定申请，其亦应承担对其不利的法律后果。综上，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求应予以驳回。
依照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：驳回原告康玉梅的诉讼请求。案件受理费1160元，由原告康玉梅承担。
二审中，各方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案争议事实即上诉人康玉梅现有的血脂高、血压高、颈椎及膝关节骨质增生等临床症状，与聊城市人民医院（以下简称市医院）切除其双侧附件的医疗行为的关系，应否由市医院承担赔偿责任及承担责任的大小。而查清此事实就必然要对市医院切除双侧附件的医疗行为和随着康玉梅年龄的增长器官退行性变化在其出现的病症中所占因果关系的比例大小问题进行鉴定。关于鉴定的必要性，二审审理认为：首先，本院(2003)聊中法司鉴医字第44号意见书的分析意见：“本案中患者术后表现的卵巢脱落症状，××、血压高、血脂高等，有些与切除双侧附件有关，有些则与随年龄增长而出现的退行性器官和代谢变化相关。”而关联程度分别有多大，各自原因力大小问题，则需要专业人员通过专门鉴定予以明确。其次，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第76条第2款规定，当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。故原审依职权就专门性问题启动该项鉴定为查清本案双方争议事实所必须，并无不当。最后，山东省高级人民法院（2009）鲁民提字第606号民事判决认定“关于重审后发生的医疗费及鉴定××等全程医疗费用的问题。17号二审判决对康玉梅的此项主张并未作出实体处理，而是告知康玉梅可另行主张权利。市医院向聊城市中级人民法院申请再审。聊城市中级人民法院12号再审判决以康玉梅的此项主张超出了该院再审范围而对此问题未予一并处理，并无不当。基于同样的道理，此问题也超出了本院再审的审理范围，本院也不予一并处理。”东昌府区法院（案号【2005】）聊东民一初字第1412号）审理期间曾就“康玉梅现有××症与切除双侧附件的关联程度？原因力有多大？有无年龄及其他因素的影响？”向省法院司法技术科提出咨询，该机构答复因国家司法鉴定制度改革，人民法院原司法鉴定机构不再从事司法鉴定，原鉴定人不再享有司法鉴定资格，已无权就提出的问题作出解释，从而未作出咨询意见。由此可见，省高院再审及鉴定意见对上诉人康玉梅在本案重审时提出的诉讼请求并未涉及，本案有关专门性问题亦已无法通过补充说明、补充鉴定或补充质证等方式解决，原审为查明事实依据职权启动鉴定程序并非重新鉴定，更非否定省高院的判决和鉴定意见。原审依职权启动鉴定程序后，指定由被上诉人市医院提出有关鉴定申请，对上诉人市医院医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错进行鉴定，但由于上诉人康玉梅不予配合未能进行，导致案件基本事实无法查明，理应由康玉梅承担不利的法律后果。关于上诉人请求的赔偿范围及数额问题，本案重审时，2016年5月26日的庭审笔录记载“要求损失为已发生的医疗费31778.9元，交通费534元，在北京3**医院支出医疗费88655.24元，要求另一侧费用为68655.24元，新支出交通费870元，住宿费1340元，聊城市人民医院门诊费137.5元。”以上共计191970.88元。上述笔录已由康玉梅及其代理人吕恒英签字确认无误，故本案20号重审判决所述上诉人当庭变更请求赔偿数额为191970.88元符合事实。综上所述，上诉人康玉梅的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5155元由上诉人康玉梅负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘育颖
审判员 王玉东
审判员 李曙霞
二〇一七年五月九日
书记员 郭珠珠