广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤07民终1743号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：广东省江门市蓬江区。
负责人：孔令杰，该公司总经理。
委托代理人：苏楚然，女，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。
被上诉人（原审原告）：吴文华，男，1967年11月7日出生，住湖南省衡东县，
委托代理人：刘扬智，广东三良律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“平安人寿江门公司”）因与被上诉人吴文华人身保险合同纠纷一案不服广东省江门市蓬江区人民法院（2016）粤0703民初4371号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安人寿江门公司的委托代理人苏楚然，被上诉人吴文华及其委托代理人刘扬智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
平安人寿江门公司上诉请求：一、请求判令撤销原审判决书第一、二项，发回重审或改判为不需要向吴文华支付保险金。二、请求判令由吴文华承担本案一审、二审诉讼费用。
事实与理由：一、原审判决认定事实错误且没有查清重要事实。1、一审法院查明认定吴文华未履行保险法规定的如实告知义务,平安人寿江门公司认为一审法院认定无误。2、一审法院认为平安人寿江门公司需举证证明吴文华是否对出险疾病——尿毒症存在故意隐瞒或重大过失，平安人寿江门公司认为一审法院的认定是事实错误。根据保险法第十六条第二款规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，……保险人有权解除合同。根据法条理解，投保人的故意或重大过失要求的是：投保人在投保时存在故意或重大过失即可，并非要求在保险合同存续期间，投保人对出险疾病有故意或重大过失。在投保书健康询问事项05、06、08，《保险事故询问笔录》、衡阳市中医医院入院出院病例、衡东中医医院入院出院病例清楚记载，吴文华承认既往有“痛风性关节炎、尿酸性肾病、××两年，长期服药。”因此可认定吴文华在投保时存在故意或重大过失，并且在保险存续期间一直在治疗。所以应认定吴文华符合保险法第十六条第二款所规定的投保人故意或重大过失。3、一审法院认定平安人寿江门公司没有举证证明吴文华的不如实告知行为足以影响其决定是否承保或提高保费率，属于事实认定错误。根据保险法第十六条第一款、保险法司法解释二第六条“投保人的告知义务限于保险人的范围和内容”的规定，询问内容是由保险人根据该类型保险产品的特征进行制定询问事项，由投保人进行填写，以使投保人履行告知义务。由于本案涉及的险种为重疾险种，属于健康险种之一，因此健康询问事项中如：吸烟习惯、生活习惯、身体残障、病症体征、病史询问、诊疗检查经历等都是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的关键，是该险种的重要询问事项，对保险人核保过程中是否接受投保或提高保险费率至关重要。在一审庭审时，平安人寿江门公司已告知如果吴文华在投保时告知既往病史，保险人会要求其进一步提供体检报告、签署健康告知函，保险人再根据核保规则决定是否承保或提高保费率。所以，吴文华没有如实填写投保书中的健康询问事项，视为违反了如实告知义务中的重要事项，而该重要事项是已足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，则构成保险法第十六条第二款规定的客观方面条件。4、一审法院认为平安人寿江门公司须举证证明不如实告知的痛风性关节炎等病史和现患有的尿毒症存在因果关系，属于事实认定、法律适用错误。（1）保险法第十六条第二款规定的投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。因此平安人寿江门公司不需要证明该疾病与被保险人的尿毒症存在关联性。（2）退一步说，根据医学资料显示：1、痛风性关节炎是因尿酸过高导致的病损及炎症反应，持续尿酸增高将会引发尿酸性肾病；2、尿酸性肾病，也称痛风肾病，是由血尿酸过多形成高尿酸血症导致的肾损害，其中的尿酸性肾病的高尿酸血症是痛风的发病基础；3、尿毒症是指各类肾脏病导致肾脏功能衰竭的综合症。因此，痛风性关节炎、尿酸性肾病都是导致肾功能损害、衰竭的因素，最终因肾功能衰竭引发尿毒症综合症。二、一审程序不合法。平安人寿江门公司认为一审法院没有查明事实，得出来的事实认定没有经过调查，主观臆断。1、原审法院认为“平安人寿江门公司无证据证明吴文华现患有的尿毒症晚期与吴文华的痛风性关节炎病史存在因果关系”，原审法院适用法律有错误。保险法第十六条第二款规定的投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。因此平安人寿江门公司不需要证明不如实告知疾病与被保险人现患有疾病存在关联性。退一步说，即使要求审查两者存在关联性，痛风性关节炎、尿酸性肾病与尿毒症不仅都是因为尿酸增高或排泄减少导致肾功能减退。依据保险法第十六条第四款，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合问解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。2、原审法院认为“平安人寿江门公司无证据证明吴文华是否对现患有的尿毒症存在故意隐瞒或重大过失未履行告知而足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率”，原审法院适用法律有错误。保险法第十六条第二款规定的主观故意或因重大过失，指的是投保时投保人存在故意或重大过失的主观状态，足以影响保险人决定，保险人有权解除合同。因此平安人寿江门公司不需要证明吴文华对现患有的尿毒症有故意或重大过失情形。3、原审法院认为“平安人寿江门公司未履行‘足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率’的举证责任”，存在程序不合法。一审庭审时，平安人寿江门公司明确告知投保书约定了诊疗检查经历、具体疾病(类风湿性关节炎、肾炎、肾病)的健康询问事项，对于重疾健康险种来说，健康询问事项是重要事项之一。如果投保人未如实告知重要事项，则是会导致保险人无法根据投保人实际情况进行审查，保险人自由决定是否承保或提高保费率的权利。另，在庭审上，平安人寿江门公司也告知如果投保人在投保时明确告知病史，保险人会要求提供病历、体检报告以及签署健康告知函。庭后，也邮寄保险人关于该疾病的核保规则资料，但原审法院拒绝开庭进行质证导致原审法院在没有查明事实，得出来的结论不符合事实，存在主观臆断。
吴文华答辩称：一、吴文华没有不如实告知病情，具体理由如下：1、关于衡东中医院及衡阳市中医医院相关入院、出院记录里已记载了既往病史，是指在本次诊断时间之前已经被诊断的病情。因吴文华在2016年1月18日被确诊尿毒症晚期，所以在2016年1月18日之后，不管在何处就医，其肾功能不全，均属于既往病史。2、吴文华在投保时因平安人寿江门公司的保险员没有针对保险单上健康告知项目逐项询问，只是问吴文华是否有住过院、是否有做过手术，没有对健康告知里第8条每一项进行详细的询问，所以吴文华也就没有告知其曾经有到医院进行痛风门诊的治疗，因此吴文华不是故意不告诉有痛风经历的病情。结合吴文华在理赔时也主动陈述了自己曾经门诊治疗痛风的经过，可以得知是因平安人寿江门公司业务员想促成该保单的形成而造成没有详细地询问。3、保险公司拒绝理赔，依法应承担举证责任，其应证明吴文华在投保前存在与肾病相关的病史，而且故意隐瞒，但是根据目前的证据情况，只能得出吴文华是在2012年曾经在麻园卫生院治疗过痛风，而没有任何证据显示吴文华知道自己患有与尿毒症有直接关系的病情。4、根据投保书中健康告知第8条e和g，痛风归类在内分泌系统疾病，属于g，而尿毒症归类在e的泌尿系统疾病，所以痛风与本案的尿毒症没有直接的关系。5、吴文华在治疗痛风时诊治医生也没有告诉吴文华该痛风是与肾病有关，所以作为一个不懂医学的普通人，认为痛风只是一个普通的病情。吴文华也没有就痛风继续到大医院住院治疗。综上所述，吴文华不存在大病投保的情况。二、即便认定吴文华知道痛风病情而没有主动告诉平安人寿江门公司，根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条第六点，平安人寿江门公司需要举证证明痛风是否足以影响其决定是否承保以及提高保险费率，而且痛风是否与尿毒症存在关联关系。综上所述，请求二审法院维持一审的判决。
吴文华向一审法院提出诉讼请求：1、判令平安人寿江门公司立即支付保险金50000元给吴文华；2、判令平安人寿江门公司免予收取吴文华自2016年1月18日起保险期间内剩余的各期保险费；3、本案的诉讼费由平安人寿江门公司负担。
一审法院查明，吴文华提供的《衡阳市中医医院入院记录》、《衡阳市中医医院入院记录》以及平安人寿江门公司提供的《衡阳市中医医院入院记录》、《衡阳市中医医院出院记录》、《衡东中医医院入院记录》、《衡东中医医院出院记录》真实性双方均无异议，但吴文华对当中记载有“痛风性关节炎、尿酸性肾病”等病史有异议，其认为上述病史为医生推断，吴文华对上述病史从不知情，并于庭后提供了陈峰医生亲笔所写的《情况说明》予以说明。一审法院认为，对于《情况说明》,因其性质属于对医院出具的出院记录作修改或说明，但并没有医院盖章，一审法院对其真实性不予确认。对于上述证据的关联性，一审法院将结合案件其他证据进行综合认定。
另查明，2015年8月7日，吴文华于电子投保申请确认书及人身保险（个人渠道）投保提示书上签名确认与平安人寿江门公司之间订立的人身保险合同。保险品种分为主险及附加险。其中，鑫盛重大疾病保险的保险金额为50000元，保险责任自保险合同生效至终生，被保险人为吴文华。合同条款中重大疾病释义8.3中载明：终末期肾病（或称慢性肾衰竭尿毒症期）属于重大疾病。
再查明，2016年1月18日，吴文华到衡东中医医院门诊，被诊断为尿毒症晚期，并需要进行长期的血液透析。2016年5月18日，平安人寿江门公司出具《理赔决定通知书》，以投保人投保前存在影响保险公司承保决定的健康状况，而在投保时未告知，已严重影响了保险公司的承保决定为由解除保险合同。
一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。吴文华与平安人寿江门公司之间订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人均应当依照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案一审庭审中，双方对于吴文华、平安人寿江门公司之间的保险关系事实以及吴文华2016年1月31日所患慢性肾功能不全（尿毒症期）维持规律血液透析的病情符合双方合同中约定的重大疾病范围均无提出异议，本案争议焦点问题为吴文华在投保时对其健康状况是否履行如实告知义务。
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
首先，吴文华在庭审中虽称前述病史为医生的推断，自己亦不知情，但根据2016年1月31日吴文华在衡阳市中医院入院病历记载：患者两年前喝酒后，突发右膝关节疼痛，到医院就诊被诊断为通风性关节炎；2016年2月3日吴文华在该院的就诊出院记录记载：既往有痛风性关节炎、尿酸性肾病病史；2016年1月31日在衡东中医医院入院记录病历记载：既往有××、痛风病史两年，长期服药治疗；2016年5月4日于《保险事故询问笔录》中吴文华亦口述其于2012年出现膝关节疼痛，2012年在麻园卫生站看门诊医生说有点痛风，开了药并要求别喝酒。综合上述记载，对于痛风事实吴文华应当是明知的。吴文华于投保时，在《人身保险投保书》中：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”，“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”，“您是否目前或过去一年内曾有过视力明显下降”，“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风”等问题的回答选项均为“否”，根据庭审吴文华陈述，其称《人身保险投保书》上全部询问事项的回答选项均由保险公司业务员代为填写，但其在《电子投保申请确认书》的投保人与被保险人处签字，意味着吴文华对于人身保险投保书（电子版）内的全部信息承诺为真实情况，并应当按照投保书中所载的书面告知内容向保险公司承担责任，但吴文华并未如实告知其健康情况，属于没有履行如实告知的义务。
其次，关于平安人寿江门公司是否有权拒赔并解除双方的《保险合同》的问题。平安人寿江门公司答辩称，由于吴文华未能履行如实告知的义务，因此平安人寿江门公司依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，依法解除了与吴文华签订的保险合同，并无需支付保险金。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，平安人寿江门公司解除保险合同的条件不但包括吴文华故意或者因重大过失未履行如实告知义务，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”的条件。而作出是否足以影响保险人同意承保或者提高保险费率的判断，不能依据投保人、被保险人以及保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量。根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条第六点关于：“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任”的规定，平安人寿江门公司应当对吴文华未履行如实告知义务而足以影响其决定是否承保或提高保险费率承担举证责任，而本案中，吴文华即使知晓其患有痛风性关节炎而未如实告知，但平安人寿江门公司无证据证明吴文华现患有的尿毒症晚期与吴文华的痛风性关节炎病史存在因果关系，平安人寿江门公司亦无证据证明吴文华是否对现患有的尿毒症存在故意隐瞒或重大过失未履行告知而足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，平安人寿江门公司辩称因吴文华在投保时对其健康状况是否履行如实告知义务而拒不赔付，一审法院不予采纳。
关于吴文华主张要求平安人寿江门公司免予收取吴文华自2016年1月18日起保险期间内剩余的各期保险费的问题。根据《平安附加豁免保险费重大疾病保险条款》中2.1载明：“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们（平安人寿江门公司）免予收取本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”，故平安人寿江门公司应豁免吴文华自2016年1月18日起保险期间内剩余的各期保险费。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司应在本判决生效之日起十日内向吴文华支付保险赔偿金50000元；二、中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司应豁免吴文华自2016年1月18日起保险期间内剩余的各期保险费。
本院二审期间，平安人寿江门公司提交了核保材料，用以证明投保人不如实告知情形，根据公司规定属于足提高保险费率或者拒保的情形。以及医学资料，用以证明痛风、痛风性关节炎、尿酸性肾病与尿毒症等疾病存在关联性。本院组织当事人进行了证据交换和质证。关于平安人寿江门公司提交核保材料以及医学资料在后面将结合本案事实进行论述。
本院经审理，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案是人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中只针对平安人寿江门公司的上诉请求以及法律适用进行审查,对于各方当事人未提出上诉的问题不予审查。本案二审的争议焦点为：一、吴文华投保前是否有故意隐瞒尿毒症的行为；二、吴文华隐瞒痛风的事实是否足以影响平安人寿江门公司的承保决定；三、平安人寿江门公司是否有权拒赔并解除双方的《保险合同》。
关于吴文华投保前是否有故意隐瞒尿毒症的行为，根据本案双方当事人提交的证据显示，2016年1月28日，衡东中医医院入院纪录明确说明吴文华有两年的痛风病史，入院前半个月检查时发现肾功能不全，尿毒症。由此可见，吴文华于2016年1月28日半个月前左右才得知其身患尿毒症。因此，本院认定，吴文华投保前确有隐瞒痛风病史的行为，但无隐瞒尿毒症的行为。
关于吴文华隐瞒痛风的事实是否足以影响平安人寿江门公司的承保决定问题。平安人寿江门公司主张订立合同时吴文华身患痛风这一事实足以影响平安人寿江门公司的承保决定，为证明该主张其提交了平安人寿江门公司出具的核保材料。该核保材料系平安人寿江门公司出具的单方内部资料，其所列的核保标准并未在订立合同时告知吴文华，且该材料无法证明平安人寿江门公司与吴文华订立保险合同时采用的亦是该资料所列明的标准，这种事后的单方标准不能用来评价双方之前的合意民事行为。对该核保材料所反映的核保标准，本院不予认定。平安人寿江门公司并无其他有力的证据证明吴文华患有痛风这一事实足以影响平安人寿江门公司的承保决定。综上，平安人寿江门公司的“吴文华身患痛风这一事实足以影响平安人寿江门公司的承保决定”的主张本院不予支持。
关于平安人寿江门公司是否有权拒赔并解除双方的《保险合同》，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”和《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条第六点关于：“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。”保险人有权拒赔并解除《保险合同》应当同时符合以下两项条件：1、投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务；2、投保人未如实告知的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且保险人对“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实承担举证责任。由前述可知，本案投保人吴文华投保前确有隐瞒痛风病史的行为，但平安人寿江门公司并未举证证实订立合同时吴文华身患痛风这一事实足以影响其的承保决定。综上，平安人寿江门公司无权拒赔保险金，无权解除其与吴文华的《保险合同》。
综上所述，平安人寿江门公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 张海疆
审判员 徐 闯
审判员 甄锦瑜
二〇一七年八月二十八日
书记员 郑平平