杭州市西湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2009）杭西民初字第3405号
原告：王琪。
委托代理人：陆富、李银。
被告：永安财产保险股份有限公司浙江分公司。
诉讼代表人：黄晓燕。
委托代理人：陈丹。
原告王琪（以下简称原告）为与被告永安财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，于2009年12月1日向本院起诉。本院于同日立案受理后，依法由审判员萧京独任审判，于2009年12月24日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案转为普通程序，本院依法组成合议庭，于2010年4月13日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陆富，被告的委托代理人陈丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告于2008年8月31日在被告处投保学生平安险，约定保险期间自2008年9月1日至2009年8月31日，住院医疗的保险金额为80000元。2009年7月2日，原告因病住院21天，期间共支付医疗费109718.50元。出院后，原告将相关就医凭证交给被告，要求给付保险金。但被告至今未予赔偿。故起诉要求判令被告支付保险理赔款80000元。
原告为其主张的诉讼请求及事实提供证据如下：
1、学生平安保险单及批单，证明双方的保险合同关系以及住院医疗保险金额为80000元，投保时将原告的姓名“王琪”写成“王祺”，后经改正。
2、病历、出院记录等（复印件），证明原告就医的事实。
3、医疗费发票，证明原告住院治疗共计支付医疗费109718.50元。
4、住院费用清单。
被告辩称：本案系人身保险合同纠纷，保险人承担保险给付责任的依据是保险合同。根据双方的保险合同约定，保险人在保险金额内对符合当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用超过100元以上部分，按照分级累进、比例给付医疗保险金。尽管原告住院花费了109718.50元，但剔除非医保医疗费用后，被告应承担保险金30743.52元。被告依照保险合同向原告赔付时，遭原告拒绝。原告的诉请违背保险合同约定，请求驳回原告的诉讼请求。
被告提供证据如下：
1、保险须知（系原告提供的保险单背面内容），证明只有在当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用才能得到保险理赔。
2、永安保险人身保险理赔服务指南（第三项第4条），证明内容同上。
3、基本医疗保险医用材料的支付标准（浙江省劳动与社会保障厅文件），证明被告按本地医保标准和保险合同约定剔除非医保医用材料的依据。
4、证明，证明医疗费清单等原件已由原告代理人取回。
5、理赔审核明细表，证明被告根据原告提供的住院清单进行核对，剔除乙类药、丙类药，审核结果是30743.52元，证明理赔核算的依据。
6、团体人身险投保单，证明该保险合同的投保人是杭州市江滨职业学校，保险人是被告，其中投保人声明已经明确责任免除条款的含义和法律后果。
7、条款说明书，证明被告以单独的条款说明书之方式向投保人作了说明，被告已经尽明确说明义务。
8、团体人身保险单被保险人花名册，证明原告是该保单项下的被保险人之一。
9、保险单，证明保险合同的内容。
10、原告出具的改名证明，证明保单姓名打印错误，原告要求更改的事实。
11、学生平安险2006年保险条款以及附加学生、幼儿住院医疗保险条款（打印件），证明保险合同的内容及赔付的标准等。
上述证据经当庭出示，综合双方的举证、质证意见以及证据间联系，本院认证如下：
一、原告的证据。被告质证认为，证据1无异议，证明对象有异议，保险金赔付的方式在保险须知上是明确的，该学生平安保险单是团体保单的组成部分，批单修改了原告名字。证据2，原告住院治疗的事实是认可的。证据3的真实性和合法性均无异议，关联性有异议，因为没有对应的住院费用清单，从常识上，到医院看病可以把治疗几种疾病的药开在一起。证据4无异议。
二、被告的证据。原告质证后认为，证据1的真实性无异议，证明目的有异议，原告作为被保险人从未接触或收到被告告知保险理赔方面的规定，保险须知对原告不具有约束力，也没有相应的法律效力。证据2仅是被告的理赔操作手册，与本案不具有关联性，存在免除被告自身义务的情形，不具有法律效力。证据3的真实性、合法性无异议，关联性有异议，该文件是针对社会性的医疗保障，本案是学生平安保险，应按照学生平安险的约定进行计算；有关保险条款因被告没有履行相应的明确告知，故与本案无关。证据4无异议。证据5有异议，原告不清楚在具体理赔时要剔除相应的药物，原告治疗脊柱侧弯，进口用材大约是60000余元，按照被告的意见要全部剔除，即使进口材料的费用可以剔除的话，相应国产材料的费用也应计算，原告也咨询过，如果是国产材料，价格大概在40000元左右，但是需要二次更换。证据6的真实性无异议，对学校学生处作为投保人有异议，原告作为被保险人无异议。证据7，原告从未收到过相应的投保说明，形式上只有投保人盖章，并没有经办人的说明，实质上并没有履行告知义务。证据8无异议。证据9，投保的事实无异议。证据10无异议。证据11，原告从未收到过。
本院认为，原告证据1、2、3、4的真实性，予以认定，该证证明原被告订立保险合同，原告住院治疗支付医疗费109718.50元以及原告申请理赔无果等事实。
被告证据1、4、6、7、8、9、10以及证据11中的学生平安险2006年保险条款的真实性予以认定。证据2、3、5以及11中的附加学生、幼儿住院医疗保险条款，因不能证明被告已就相应保险条款明确说明等事实，真实性、关联性不予认定。
根据双方当事人的陈述以及上述认定之证据，本院认定本案下列事实：
原告原系杭州市江滨职业学校的学生。2008年8月31日，被告出具《学生平安保险单》一份，该保单载明被保险人为王祺，保险金额为意外身故或残疾30000元、意外伤害医疗10000元、住院医疗80000元，保险期间自2008年9月1日至2009年8月31日。该保单背面《保险须知》中载明：二、保险责任：在本合同保险责任有效期间内，2、被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日后因疾病在县区级以上（含县区级）医院住院诊疗所支出的（及时续保者不受90日规定的限制）、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用超过100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按照下列规定分级累进、比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分按50％赔付；1000元以上至5000元部分按60％赔付；5000元以上至10000元部分按70％赔付；10000元以上至30000元部分按80％赔付；30000元以上部分按90％赔付。4、本公司所付给付保险金的期限，自保险期届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限，住院治疗者至出院之日止，最长期限以90日为限。六、本说明未尽事宜，以永安财产保险公司《学生平安保险（2006版）》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（2006版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险（2006版）》条款为准。2008年9月1日，杭州市江滨职业学校学生处作为投保人在投保人声明、条款说明书中盖章，条款说明书中内容为“您投保的是永安财产保险股份有限公司学平保险。10、投保人声明：本人对保险条款特别是责任免除、投保人义务等条款已经充分理解，且与贵公司的解释一致，没有歧义，如被保险人发生事故，本人愿意按照保险条款的约定处理。”
2009年4月16日，经原告申请，被保险人名称由“王祺”变更为“王琪”。同年7月2日至7月23日，原告在浙江省中医院住院治疗，支付医疗费109718.50元。同年7月30日，原告向被告申请理赔，经被告核算双方就理赔金额产生争议。2009年9月30日，原告取回医疗费发票及住院费用清单等资料。后原告诉至本院。
本院认为，本案双方的争议焦点在于：一、新旧保险法的适用问题。本案的保险合同订立于2008年8月31日，保险理赔行为亦发生于2009年7月30日，故本案审理应适用当时的法律规定。二、保险合同中约定被告给付医疗保险金按照符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用超过100元以上部分，在保险金额范围内，按照分级累进、比例给付之条款是否有效。本院认为，该约定属于限制被保险人医疗用药，从而减轻被告给付相应保险金的义务，对原告等被保险人而言显失公平。且该条款载明于保单背面《保险须知》中，并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，被告亦未举证证明其就该条款予以明确说明，故本案中应当认定不产生效力。被告应当按照原告住院治疗支付医疗费109718.50元，按照分级累进、比例给付之约定赔付住院医疗保险金，即扣除100元后30000元以上部分按90％赔付。因保险合同约定住院医疗保险金额为80000元，按照前述方式计算已经高于保险金额，故被告应当在保险金额范围内赔付，即赔付原告保险金80000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》（1995年6月30日颁布）第十八条、第二十四条、第五十二条之规定，判决如下：
永安财产保险股份有限公司浙江分公司支付给王琪保险金80000元，该款于本判决生效之日起十日付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1800元由永安财产保险股份有限公司浙江分公司负担，于本判决生效之日起七日内交付本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：12×××68）。
审 判 长 萧 京
人民陪审员 童政一
人民陪审员 王亚然
二〇一〇年八月十一日
书 记 员 任 波