山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁15民终1272号
上诉人（原审原告）郭倩，女，1987年3月3日出生，汉族，无业，户籍地河南省台前县，住山东省聊城市东昌府区。
委托诉讼代理人：王凤娥，女，1964年7月13日出生，汉族，户籍地河南省台前县，住山东省聊城市东昌府区，系郭倩婆婆。
上诉人（原审原告）张长栋，男，1988年11月8日出生，汉族，无业，户籍地河南省台前县，住山东省聊城市东昌府区。
委托诉讼代理人张孟田，男，1962年2月2日出生，汉族，户籍地河南省台前县，住山东省聊城市东昌府区，系张长栋之父。
二上诉人共同委托诉讼代理人韩洪昌，山东宇鹏律师事务所律师。
上诉人（原审被告）聊城市妇幼保健院，住所地：山东省聊城市东昌府区卫育路*号。
法定代表人姚辉富，院长。
委托诉讼代理人：胡振旭，山东鲁风律师事务所律师。
上诉人郭倩、张长栋、聊城市妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2014）聊东民初字第84号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
郭倩、张长栋上诉请求，撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求，诉讼费用及相关费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）被上诉人聊城市妇幼保健院应承担全部赔偿责任。北京市华夏物证鉴定中心出具的本案鉴定意见存在问题，应重新鉴定。在被上诉人承诺能对××做出检测的情况下，鉴定意见认为被上诉人承担50%的责任明显错误。鉴定机构的鉴定意见忽视上诉人与被上诉人之间的承诺关系，并且违反法定鉴定程序的情况下作出的鉴定意见。一审法院应认定上诉人与被上诉人之间的承诺关系，认定被上诉人承担全部责任。（二）被上诉人存在无须鉴定而应直接认定承担全部责任的违法行为，一审法院未认定。1.被上诉人不具有资质。被上诉人未提交《母婴保健技术服务执业许可证》，无法证明其有能力从事母婴保健工作；2.被上诉人具体诊断医师不具有资质，根据《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法（卫妇发1995第7号）》第十条的规定，凡从事婚前医学检查、××诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术以及家庭接生技术服务的人员，必须取得《母婴保健技术考核合格证书》，方可从事产前诊断或产前筛查技术服务，一审未见被上诉人医师上述证件；3.出具的诊断报告违法，根据《山东省产前诊断与筛查技术管理办法实施细则（鲁卫妇社发201013号）》第二十八条规定，产前诊断报告应当由2名以上经资格认定的专业技术人员签发。2013年1月6日超声医学影像结果仅有朱应林医师一人诊断和签字，且此报告直接关系胎儿的损害后果。4.被上诉人拒不提交与纠纷有关的病历。《胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书》备注中注明：“请仔细阅读以上四项条款，孕妇本人及丈夫如理解、知情同意书中的四项条款并同意做胎儿心脏超声检查时，请在知情同意书上签字后方可检查”，被上诉人至判决时拒不向法院提交上诉人郭倩签字的此知情同意书。被上诉人存在的上述情形即使在不存在鉴定意见的情况下也应认定被上诉人承担全部责任。（三）一审法院应委托对患儿进行伤残护理等鉴定，应支持伤残后续治疗护理等费用。一审中鉴定机构作出的鉴定意见，依据的伤残鉴定标准错误，鉴定意见及回复证明鉴定机构对心脏功能未评价，对护理、后续治疗等费用也未进行鉴定。一审法院应委托再次鉴定查明患儿的损害后果而未委托。综上，请求二审法院予以撤销一审判决，并依法改判被上诉人承担全部责任。
聊城市妇幼保健院上诉请求，撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任，一、二审诉讼费用由被上诉人郭倩、张长栋承担。事实与理由：1.上诉人医疗行为不存在过错，北京华夏物证鉴定中心依据“心脏先天性畸形超声筛查知情同意书”记载的内容，认定上诉人医疗行为存在过错依据不足。该知情同意书并非上诉人出具，一审判决上诉人承担50%的赔偿责任没有事实根据。2.被上诉人的损失是××造成的，无论上诉人的医疗行为是否侵害了被上诉人的知情权和健ＸＸ育选择权，但因其孩子××所造成的花费和损失，与上诉人的医疗行为不存在因果关系，不应由上诉人赔偿。3.一审认定被上诉人的各项损失数额过高，应予以纠正。即使上诉人有一点过错，一审法院支持营养费也没有依据。护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金认定数额也明显过高。综上，上诉人医疗行为不存在过错，被上诉人的损失和上诉人的医疗行为不存在因果关系，请求二审法院依法改判上诉人不承担赔偿责任。
郭倩、张长栋答辩称，1.聊城市妇幼保健院存在过错，××以目前的技术规范可以轻易查出，即使是二维B超，本案中保健院作为地级市的专业技术医院，××的情形下未检测出，具有直接过错；2.医院医师不具有资质，应推定为全部责任。其他同上诉状意见。
聊城市妇幼保健院答辩称，聊城市妇幼保健院和检查医师均具有相应资质，也不存在推定医院承担全部责任的过错法定情形，郭倩方要求医院承担全部责任无法律和事实依据，其他意见同我方上诉状。
郭倩、张长栋向一审法院起诉请求：原告郭倩在被告处进行产前检查时，被告未审慎履行诊断义务，致使郭倩在产前未检出胎儿患有××，严重侵犯了原告的知情权和生育选择权，给原告造成了极大经济损失和精神痛苦，且孩子张某某仍需进行治疗。请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、后续治疗费等2730612.26元，诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实:郭倩、张长栋系夫妻关系。2012年10月22日（郭倩怀孕第13周）起，郭倩在被告聊城市妇幼保健院建立妇幼保健档案，定期到被告处进行产前检查。2013年1月6日，郭倩到被告处进行产前胎儿和胎儿心脏检查。检查前，被告医务人员向郭倩提供了“聊城市妇幼保健院胎儿畸形超声筛查知情同意书”和“聊城市妇幼保健院胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”。在“胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”中载明以下内容：“1.筛查最佳时间22-28周；2.可以做出提示性诊断的畸形：单心室、完全性心内膜垫缺损、二尖瓣闭锁并左心发育不良、三尖瓣闭锁并右心发育不良、完全性大血管转位合并大室缺、永存动脉干、重度二尖瓣反流、重度三尖瓣反流、主动脉闭锁、肺动脉闭锁、右室双出口；3.不能完全筛查的畸形：房间隔缺损、室内隔缺损、肺静脉异位引流及医学至今尚未发现的畸形。动脉导管未闭、冠状动脉瘘等在出生后才能发现；4.我们将尽力为来诊的孕妇做细致的检查，但由于超声技术的局限及孕妇肥胖、胎儿不理想、羊水过少等原因，致使部分畸形显示不出来，可被漏诊或不能明确诊断，有些则需要复查和会诊，请孕妇和家人认识和理解并自愿选择。”郭倩在“聊城市妇幼保健院胎儿畸形超声筛查知情同意书”上签字，未在“胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”签字。同日，被告出具了两份超声医学影像结果，第一份结果载明：郭倩，检查号1457，检查部位胎儿，超声提示为宫内单活体、中孕。第二份结果载明：郭倩，检查号1458，检查部位胎儿心脏，超声诊断意见为目前胎儿心脏结构未见明显重大畸形。
关于原告提交的“胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”的效力认定。原告提交的“聊城市妇幼保健院胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”系格式形式，上面没有郭倩的签字。原告称2013年1月6日郭倩到被告处进行产前胎儿和胎儿心脏检查时，被告做检查的医生朱应林将空白的“聊城市妇幼保健院胎儿畸形超声筛查知情同意书”和“聊城市妇幼保健院胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”一并给了郭倩，郭倩在签完“聊城市妇幼保健院胎儿畸形超声筛查知情同意书”后，医生朱应林说“如果不明白，拿着一张回去看吧”。被告对此持有异议，认为郭倩所做的检查是一个检查项目，出具了两个检查结果，只需签署一份“聊城市妇幼保健院胎儿畸形超声筛查知情同意书”，被告从未使用过原告提交的“胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”。经本院咨询多家开展此项孕前检查的医院，均认为郭倩所做的“胎儿”检查和“胎儿心脏”检查是两个不同的检查项目，“聊城市妇幼保健院胎儿畸形超声筛查知情同意书”应对应“胎儿”检查，“聊城市妇幼保健院胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”对应“胎儿心脏”检查，“胎儿”检查是普通检查，主要检查胎儿的外形，“胎儿心脏”检查主要检查胎儿心脏内部情况，两份知情同意书的筛查范围也是不一致的，以现在的仪器检查水平和市级妇幼保健机构的技术，一般能够检查出“心内膜垫缺损”这种畸形。为查明被告是否向孕妇承诺“胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”所载明的义务，法院于2014年11月21日要求被告在十五日内提交2013年1月6日郭倩做胎儿心脏检查时前后十五个做此项检查的孕妇的相关检查资料和信息，被告拒不提供。据此，法院认为被告存在隐匿或者拒绝提供“胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”的行为，应认定提交的“聊城市妇幼保健院胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”有效。
2013年4月15日，郭倩入住被告处并于当日分娩一男婴（取名张某某），2013年4月17日出院，期间支出医疗费1494.73元。2013年9月28日，张某某经被告超声检查，××、心内膜垫缺损声像图。2013年9月30日，张某某到郑州市第七人民医院住院治疗2天，支出医疗费971.54元。2013年10月2日张某某到河南省人民医院住院治疗，住院24天，××、完全性心内膜垫缺损，支出医疗费50676.23元。2013年12月3日，张某某在被告处住院2天，支出医疗费1000.44元。2013年12月16日，张某某在被告处住院8天，支出医疗费2586.70元。2014年1月20日至2014年1月25日，张某某在聊城市人民医院检查治疗，支出医疗费465.08元。2014年4月10日，张某某在首都医科大学附属北京儿童医院检查治疗，支出医疗费260元。2015年8月19日，张某某在河南省人民医院检查治疗，支出医疗费180元。2015年8月20日，张某某在聊城市人民医院住院7天，支出医疗费4564.94元。以上医疗费共计62199.66元。张某某在治疗期间由郭倩、张长栋护理。郭倩、张长栋分别系聊城市东昌府区乐稳服装批发总汇店长、经理，二人月工资分别为5000元、6000元，自2013年9月23日起因为张某某治病未再上班，工资被单位扣发。二原告自2011年5月1日起即在聊城市城区租房居住。因为张某某治病，原告共支出交通费20500元、住宿费8700元，购买营养品支出8700元。
经法院委托，北京华夏物证鉴定中心于2014年12月17日出具以下鉴定意见：“聊城市妇幼保健院对郭倩的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人张某某的出生（损害后果）之间存在因果关系，医疗过错参与度以50%为宜；被鉴定人张某某先天性心内膜垫缺损术后构成十级伤残；被鉴定人张某某的护理时间、人数和级别，目前暂不适于评定；后续治疗费以实际发生为准或由双方协商解决。”因司法鉴定，原告支出鉴定费15000元。原、被告均对该鉴定意见持有异议并申请重新鉴定，但其理由均不符合重新鉴定的法定要件，法院不予准许。
以上事实有由原告提交的保健手册、超声影像检查结果、超声心动图报告、心脏影像图、录音光盘、知情同意书、住院病历、医疗费单据、身份证、户口簿、营业执照、工资证明、误工证明、租赁合同、居委会证明、营养费单据、交通费单据、住宿费单据、司法鉴定意见书、答复函、鉴定费单据，被告提交的知情同意书、庭审当事人陈述等证据，以上证据真实、合法，与本案有关联，其证明效力应予确认。
原审法院认为：《中华人民共和国母婴保健法》第四条规定，公民享有母婴保健的知情选择权。国家保障公民获得适宜的母婴保健服务的权利。《中华人民共和国母婴保健法》第十八条规定，经产前诊断，有下情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患××的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患××，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。郭倩在被告处进行产前检查，在被告的“聊城市妇幼保健院胎儿心脏先天畸形超声筛查知情同意书”中，“完全性心内膜垫缺损”属于被告可以做出提示性诊断的畸形，但郭倩在2013年1月6日（怀孕第24周）到被告处进行产前胎儿心脏检查时，被告医务人员未对胎儿所患“心内膜垫缺损”畸形作出提示性诊断，致使原告丧失了对是否终止妊娠的选择机会，侵害了原告的知情权和健ＸＸ育选择权，被告应承担相应的民事责任。根据本案查明的事实情况，参照北京华夏物证鉴定中心作出的“聊城市妇幼保健院对郭倩的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人张某某的出生（损害后果）之间存在因果关系，医疗过错参与度以50%为宜”的鉴定意见，本院酌定被告承担50%的赔偿责任。
原告所主张赔偿数额的认定。1.医疗费。经审查病历及医疗费单据，原告支出的医疗费62199.66元属合理支出，予以认定。2.护理费。张某某在多家医院共住院48天，按原告二人护理，住院期间的护理费应为17600元[48天×（5000元+6000元）÷30天]；参照北京华夏物证鉴定中心作出的“被鉴定人张某某的护理时间、人数和级别，目前暂不适于评定”的鉴定意见，原告主张20年的护理费，在本案中不予支持，可在适于评定时另行主张权利。3.住院伙食补助费为1440元（48天×30元/天）。4.交通费、住宿费。因张某某到省内外多家医院治疗，原告支出的交通费20500元、住宿费8700元属合理支出，予以认定。5.营养费。结合张某某的年龄及治疗情况，酌定支持营养费3000元。6.残疾赔偿金。张某某出生后即随二原告在聊城市区生活，原告要求按城镇居民标准赔偿残疾赔偿金，于法有据，根据张某某“先天性心内膜垫缺损术后构成十级伤残”的鉴定意见，残疾赔偿金为58444元（29222元/年×20年×10%）。7.鉴定费为15000元。8.后续治疗费。原告主张后续治疗费，因司法鉴定未予作出，可在实际发生后另行主张权利。9.精神损害抚慰金。因被告的过错，致使原告丧失了健ＸＸ育选择权，生育了缺陷儿，给原告造成了极大精神痛苦，原告主张精神损害抚慰金，于法有据，法院酌定支持50000元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国母婴保健法》第四条、第十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，于二〇一六年三月二十一日判决：一、被告聊城市妇幼保健院赔偿原告郭倩、张长栋医疗费31099.83元、护理费8800元、住院伙食补助费720元、交通费10250元、营养费1500元、住宿费4350元、残疾赔偿金29222元、鉴定费7500元、精神损害抚慰金50000元，共计143441.83元，限于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告郭倩、张长栋的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理28645元，原告郭倩、张长栋承担27140元，被告聊城市妇幼保健院承担1505元。
本院二审期间，上诉人聊城市妇幼保健院提交聊城市幼保健院的《母婴保健技术服务执业许可证》、《医疗机构执业许可证》和朱应林的《母婴保健技术考核合格证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》各一份，拟证明聊城市妇幼保健院和检查医师具有相应资质。经质证，上诉人郭倩、张长栋对真实性无异议，认为聊城市妇幼保健院执业许可证许可日期为2014年8月14日，本案中郭倩在医院进行产前保健是从2012年10月22日开始的，××进行筛查是在2013年1月6日，张某某的出生是在2013年4月15日，医院在对郭倩进行保健及诊断时还没有取得相应的资质。即使在有效期内医院也不具有资质，卫生行政机关许可医院只能进行四个项目婚前医学检查、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术，××诊断、产前筛查、产前诊断项目，同样朱应林医师也不具有相应资质，××诊断、产前筛查、产前诊断，本案中医院和医师均不具有资质。此证据如果真实存在应在一审举证期限内提交，并进行质证，此时不属于新证据，二审不应作为定案依据。上诉人聊城市妇幼保健院提交医生朱应林出具的说明一份，拟证明郭倩在做超声检查时没有向朱应林医生提示已出生孩子的任何情况；经质证，郭倩、张长栋对证据真实性无异议，但认为朱应林为本案涉案主体之一，其本人说明不具有证明力，与事实不符，郭倩在被告处的孕产妇保健档案手册、首诊记录、孕产史记载孕二产一，说明市妇幼了解郭倩生育情况，且母婴保健中对已出生的子女必须询问相关情况，××。法院依法调取聊城市卫生和计划生育委员会行政许可科出具的证明一份，拟证明聊城市妇幼保健院2012-2013年期间《中华人民共和国母婴保健技术服务执业许可证》已到期作废收回，并换发新的许可证。经质证，上诉人聊城市妇幼保健院对该证明没有异议，能够证明医疗行为发生时妇幼保健院具有相应资质。上诉人郭倩、张长栋对材料真实性无异议，认为可以证明被告无资质，××的筛查，其能进行的是婚前医学检查，而非产前检查及诊断。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人聊城市妇幼保健院提交的证据材料，能够证明聊城市妇幼保健院具有产前筛查的资质以及医师朱应林具有产前超声检查的资格，本院予以确认。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为：本案上诉人郭倩怀孕后为确定胎儿是否发育正常以便生育健康的婴儿而到聊城市妇幼保健院作产前检查和彩色超声检查。聊城市妇幼保健院作为专业的妇幼保健医院，具有产前检查及产前筛查的资质。根据《山东省孕产妇保健手册》记载的产前检查项目规定中显示，第三次检查（24-30周）项目中对胎儿心脏B超和胎儿B超并不属于同一超声检查，既然胎儿B超检查存在知情同意书，作为胎儿心脏B超的超声检查也应有知情同意书，应当认定上诉人聊城市妇幼保健院与郭倩签订了胎儿心脏B超检查的知情同意书。
医疗活动具有高度专业性，故判断医疗机构的医疗行为是否具有过错，一般要依赖具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出鉴定意见。一审法院委托北京华夏物证鉴定中心于2014年12月17日出具鉴定意见：“认为聊城市妇幼保健院在对郭倩的诊疗过程中，未尽到应有的谨慎注意义务，没有履行其所承诺的完全性心内膜垫缺损可以做出提示性诊断,导致郭倩丧失了对畸形胎儿是否继续妊娠的选择决定权。聊城市妇幼保健院对郭倩的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人张某某的出生（损害后果）之间存在因果关系，医疗过错参与度以50%左右为宜”。上诉人郭倩、张长栋对鉴定意见虽有异议，但上诉人并未提供证据证明鉴定程序违法或者鉴定意见明显依据不足，因此，上诉人郭倩、张长栋关于该鉴定意见错误应重新鉴定的主张，本院不予支持。从鉴定意见看，虽然患儿出生缺陷并非上诉人聊城市妇幼保健院医疗行为直接所致，但其医疗行为对郭倩方未能早日知道患儿畸形有关联，原审根据市妇幼存在的过错，综合考虑医疗行为与损害后果的原因力和大小，判决其承担50%的赔偿责任并无不当。郭倩、张长栋一方上诉主张聊城市妇幼保健院应当承担全部赔偿责任，缺乏充足的理由，本院不予支持。关于赔偿数额过高及营养费应否支持的问题，原审法院依据鉴定意见的比例判决赔偿数额，并无不妥；上诉人郭倩之子在河南省人民医院住院病历医嘱载明“加强营养，避免受凉”，原审法院酌定营养费1500元并无不当。综上，上诉人的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件案件受理28645元，上诉人郭倩、张长栋负担27140元，上诉人聊城市妇幼保健院负担1505元。
本判决为终审判决。
审判长 丰 雷
审判员 范晓静
审判员 贾 琼
二〇一六年十一月二十四日
书记员 李云娇