山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁16民终888号
上诉人（原审原告）初同爱。
委托代理人刘勇，山东卫宣律师事务所律师。
委托代理人孙莎莎，山东卫宣律师事务所实习律师。
上诉人（原审被告）博兴县人民医院，住所地博兴县胜利二路*号。
法定代表人宋珂，该院院长。
委托代理人王云光，该院眼科主任。
委托代理人高腾，山东王宁（博兴）律师事务所律师。
上诉人初同爱、上诉人博兴县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服博兴县人民法院（2014）博民初字第795号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人初同爱的委托代理人刘勇、孙莎莎，上诉人博兴县人民医院的委托代理人王云光、高腾到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2014年4月29日15时许，原告初同爱入住博兴县人民医院五官病区，主诉为××右眼视物模糊半年，加重伴疼痛恶心呕吐3天”，初步诊断为：××1.急性虹膜炎（右）；2.青睫综合征（右）？；3.青光眼慢性期（右）？；4.白内障（双）”，住院5天，支付医疗费2919.25元，由新农合医疗报销1470.06元。博兴县人民医院2014年5月1日5时56分的病程记录中记载：初同爱于半夜时分感双眼不适、胀疼，烦躁不安，伴头痛不适、精神不振、哭闹不停，查：眼压：右22mmHg，左18mmHg，右眼眼球睫状充血（++），角膜后kp（+），左眼轻度充血，前方深度可，瞳孔直径3mm，光反射可。当即予以甘露醇250ml静滴后，病人仍情绪烦躁、不能入睡，向患者家属讲明病情后肌注安定10mg，患者渐平稳。2014年5月1日10时31分的病程记录中记载：患者今晨左眼疼痛减轻，伴头痛、头晕、恶心。查体见视力：右0.15，左0.1，眼压：右25mmHg，左30mmHg，右眼眼睑略浮肿，眼球睫状充血（++），角膜后kp（+），前房浅，房水浑浊，虹膜纹理模糊。瞳孔圆，直径4mm，对光反射消失。晶状体密度增高，眼底模糊窥不清；左眼睫状充血（++），角膜雾状浑浊，前房浅，瞳孔直径4mm，光反应消失，眼底模糊不清。分析：××患者目前情况考虑：患者右眼为青睫综合征，左眼为青光眼急性发作期，嘱：继续应用甘露醇、醋甲唑胺、毛果芸香碱眼水降眼压药物对症处理。密切观察病情变化，必要时行前房穿刺。2014年5月2日8时30分的病程记录中记载：患者自昨晚11点始感左眼肿疼加重，伴左侧头痛，恶心，视力下降。今晨查体见视力：右0.15，左0.01，眼压：右22mmHg，左53mmHg，右眼眼睑略浮肿，眼球睫状充血（++），角膜后kp（+），前房浅，房水浑浊，虹膜纹理模糊。瞳孔圆，直径4mm，对光反射消失。晶状体密度增高，眼底模糊窥不清；左眼睫状充血（++），角膜雾状浑浊，前房浅，瞳孔直径4mm，光反应消失，眼底模糊不清。患者病情较重，即可于8点在表面麻醉下行前房穿刺放液，降低眼压，病情随之好转，嘱：继续应用抗炎、降眼压、营养神经等药物，密切观察病情变化。2014年5月4日上午，初同爱从博兴县人民医院出院，出院诊断为：××1.急性闭合型青光眼（左）；2.虹膜睫状体炎（右）；3.青光眼慢性期（右）；4.白内障（双）”。2014年5月4日10时19分许，原告初同爱入住济南市明水眼科医院就医，经诊断为：××闭角型青光眼（双）；白内障（双）；视神经萎缩（双）；屈光不正（右）；缺血性视网膜视神经病变（左）？”住院8天，共支付医疗费1846.12元。2014年5月14日，原告初同爱入住山东省千佛山医院治疗，经诊断为：××1.双眼青光眼；2.双眼白内障；3.双眼视神经萎缩；4.左眼缺血性视神经病变”。原告支付医疗费4620.60元。2014年7月14日，原告初同爱在博兴县中医医院门诊治疗，经诊断为急性闭角型青光眼，共支付检查费30元。2014年8月22日，原告初同爱到青岛眼科医院治疗，共支付医疗费173元。另，2014年5月26日至2015年3月22日间，原告初同爱在博兴名仕眼科诊所多次治疗、检查，共支付医疗费4516.30元。2015年3月24日，青岛青大司法鉴定所出具[2015]医鉴字第567号法医鉴定意见书，认定：1.被告博兴县人民医院的医疗行为存在过错，该过错与申请人的损害后果存在一定因果关系，建议该过错参与度为50%-60%；2.初同爱目前损伤为五级伤残，目前难以确定其护理依赖程度，建议其护理期限为45-60天，住院期间需2人护理，出院后需1人护理，后续治疗费用建议以实际支出为准，误工时间为150-180天。原告初同爱支付鉴定费6200元。另查明，原告初同爱之母刘英兰现年86岁，刘英兰之夫初吉祥已去世，二人共生育子女八人，其中长子初同五自幼双目失明，为一级残疾，无劳动能力。
原审法院认为，本案的争议焦点有两个：其一为被告博兴县人民医院及其医务人员在对原告初同爱的治疗过程中是否存在过错；其二为原告初同爱所受到的损失数额。关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”青岛青大司法鉴定所作出的鉴定意见，系经原告初同爱申请，原、被告双方共同选定鉴定机构后作出的，被告虽有异议，但未提交相反的证据加以反驳，对该鉴定意见的证明效力，本院予以采信。××该意见，本案中被告博兴县人民医院的医疗行为存在以下过错：1.未能早期发现、诊断与治疗原告初同爱的青光眼急性发作，在怀疑青光眼难以排外的情况下，未行24小时眼压测量，治疗方法单一，早期未联合使用降眼压药物、在已明确青光眼急性发作时未及时手术治疗；2.对疑难病的处理未履行及时转诊及会诊的义务。另，被告博兴县人民医院在2014年5月1日15时34分的病程记录中载明××向患者及家属讲明病情，患者及家属由于个人原因拒绝前房穿刺治疗”，但未有患者及其家属拒绝手术的签字，该病程记录不能证明被告博兴县人民医院已履行了充分告知的义务。故原告初同爱主张被告博兴县人民医院的医疗行为存在一定的过错，且该过错与其损害后果之间存在一定的因果关系，本院予以采信。被告博兴县人民医院应××其过错程度承担赔偿责任，赔偿比例本院××鉴定意见酌情确定为55%。关于争议焦点二，××原告初同爱的主张及相关法律规定，其损失经本院核定为：1.医疗费12635.21元，××原告提交的住院病历、门诊病历、收费票据、用药明细等证据予以确定，新农合已报销的部分予以扣减，原告的收费票据与其病历不符的部分不予支持，后续治疗费用可待实际发生后另行主张；2.住院伙食补助费660元（30元/天×22天），参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，××其住院天数计算；3.残疾赔偿金142584元（11882元/年×20年×60%），按照山东省上年度农村居民人均纯收入标准，××其伤残等级，按20年计算；4.护理费4458.34元（54.37元/天×2人×22天+54.37元/天×1人×38天）；5.误工费9786.60元（54.37元/天×180天），误工期限××鉴定意见确定，因原告未提交证据证明其实际收入减少的情况，参照山东省上年度农村居民人均纯收入与人均生活消费支出之和54.37元/天的标准计算；6.被扶养人生活费3412.29元（7962元/年×5年÷7人×60%），按照山东省上年度农村居民人均年生活消费支出的标准，因被扶养人刘英兰已超过75周岁，按5年计算，扶养人按照7人计算；7.交通费2600元，××其就医地点、时间、人数，酌情确定；8.精神损害抚慰金12000元，考虑到原告的伤残给其造成的痛苦，本院酌情支持；9.鉴定费、邮寄费6330元。原告初同爱以上损失合计194466.44元，应由被告博兴县人民医院按照55%的比例赔偿106956.54元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）项、第十六条、第二十六条的规定，判决如下：一、被告博兴县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告初同爱各项损失106956.54元；二、驳回原告初同爱的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3826元，由被告博兴县人民医院负担2347元，原告初同爱负担1479元。
宣判后，初同爱不服上诉称，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：××受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”，而该解释第十条规定：××精神损害的赔偿数额××以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外，（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”结合本案，上诉人的伤残程度虽然不是太高，但是却造成了眼睛失明，严重影响了生活质量，整天生活在黑暗之中，给上诉人造成的损害非常严重，被上诉人作为效益非常好的单位，经济能力强，具有完全的赔偿能力，因此，一审判决认定精神损害抚慰金为12000元过低，应当为60000元。请求二审法院将一审判决第一项中的精神损害抚慰金数额变更为60000元（其他项赔偿数额不变）。一、二审诉讼费由被上诉人承担。
博兴县人民医院不服上诉称，一、一审法院依据青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》认定被上诉人的后续治疗费可待实际发生后另行主张，认定错误，应当改判。上诉人与被上诉人医疗损害责任纠纷一案中发生损害的是被上诉人的左眼，经鉴定为左眼盲目五级，可知被上诉人左眼全盲，已无需再继续治疗。而被上诉人的右眼并未发生医疗损害，且右眼经过治疗是持续好转的，青岛青大司法鉴定所出具的《法医鉴定意见书》第9页第9行写到××需要对其右眼继续治疗，其后续治疗费目前难以预测，建议以实际支出为准”，可知被上诉人需要继续治疗的是与上诉人无任何纠纷的右眼，右眼并未发生医疗损害，其如果需要继续治疗也是原发病引起的，与本案发生的医疗损害没有任何关系。一审法院依据上述鉴定意见认定后续治疗费用可待实际发生后另行主张，没有区分开是左眼还是右眼需要继续治疗。左眼已不需继续治疗，右眼诊疗无异议且视力有所提高，更未发生医疗损害，即使右眼需要继续治疗，其治疗费用也不应当由上诉人承担。因此一审法院对事实认定错误，论述错误，应当对此予以改判。二、青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》鉴定被上诉人构成五级伤残，鉴定有误。（一）未考虑到被上诉人自身入院时右眼已经有病变的客观事实。青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》××《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》4.5.2a之规定：××一侧眼球缺失伴另一眼低视力1级，”认定被上诉人左眼损伤构成五级伤残。该鉴定意见只是××鉴定时被上诉人的现状进行的鉴定，但未考虑到被上诉人入院时右眼已经发生病变，而非上诉人的医疗过错造成的客观事实，如果被上诉人的右眼视力是正常的，则××《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》的相关规定，被上诉人损伤达不到五级伤残的严重程度，故青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》认定被上诉人损伤为五级伤残，认定有误。（二）鉴定被上诉人构成五级伤残的结论严重违背相关标准和规定。××世界卫生组织制定的盲和低视力分级标准（我国对低视力及盲目的分级也是参照此标准）之规定：低视力的定义是双眼中视力较好的眼矫正视力＜0.3（不包括0.3）而≥0.05（包括0.05）。盲是指矫正视力在0.05（不包括0.05)以下至无光感。被上诉人鉴定时右眼视力为0.2-，矫正视力为0.3，而非低于0.3，未达到低视力1级，属正常视力范围。故即使鉴定时不考虑被上诉人右眼早已发生病变的客观事实，在被上诉人右眼视力正常、左眼全盲的现状下，青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》××《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》4.5.2a之规定：××一侧眼球缺失伴另一眼低视力1级，”所作出的被上诉人的损伤伤残等级也严重错误。三、一审法院依据青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》认定上诉人承担55%的赔偿责任过高。被上诉人在上诉人处入院时明确诊断为××青光眼慢性期（右）”，××病情及时给予联合用药，对被上诉人病情进行抗炎、营养神经、降低眼压对症处理。5月1日凌晨3时左右被上诉人述双眼不适，诊断为：急性闭角型青光眼大发作期（左）。××病情上诉人按照2012年5月中华医学会在人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-
眼科学分册》，及时进行降低眼压等对症处理。从以上诊疗过程来看，上诉人联合应用多种药物进行降低眼压等治疗是正确的、及时的。《临床诊疗指南-
眼科学分册》中指出：其治疗原则为采取紧急综合治疗措施，迅速降低眼压保护视功能。这些措施包括：1、药物治疗；2、辅助治疗；3、手术治疗。需要指出的是急性闭角型青光眼属于眼科急症，但其手术非急症手术。在药物降低眼压的情况下，××眼压和前房角关闭范围确定手术方式。经过24小时眼压测量，综合患者病情，被上诉人不符合手术指征。此外，在2014年5月1日下午2时左右，上诉人建议被上诉人行前房穿刺术进行放液缓解眼压，但被上诉人及家属不同意。5月2日上午7时50分，上诉人对被上诉人及家属再次讲明病情较凶险，必须立即行前房穿刺放液缓解眼压，被上诉人及家属勉强同意后，上诉人立即于8时在表面麻醉下行左眼前房穿刺术放液，治疗后病情随之好转，眼压下降，疼痛减轻。嘱继续控制眼压，营养神经、抗炎治疗，稳定病情。从以上治疗情况来看上诉人的治疗是正确的、及时的，没有耽误病情的处理。被上诉人右眼的治疗是明显好转的，左眼的损害也是原发病造成的，即使上诉人存在过错也只应对左眼负次要责任。青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》建议该过错参与度为50%-60%，一审法院据此认定上诉人承担55%的赔偿责任明显过高。四、一审法院认定被上诉人损失数额错误。一审法院关于被上诉人医疗费、住院伙食补助费的认定，均未扣除被上诉人为治疗原发病的费用；伤残等级认定错误导致伤残赔偿金、被抚养人生活费计算错误；护理、误工时间过长；交通费过高；造成被上诉人现状的主要原因是被上诉人的原发病引起的，上诉人即使存在过错，其过错责任也是次要的，一审法院支持被上诉人12000元精神损害抚慰金明显过高。请求二审法院依法撤销博兴县人民法院（2014）博民初字第795号民事判决书，查清事实，依法改判或发回重审。
博兴县人民医院对初同爱的上诉答辩称，我院不存在侵权行为，即使在医疗过程存在瑕疵也是次要的。我院对患者右眼的治疗具有良好的效果，左眼的伤害也主要原发病造成的，患者要求精神抚慰金没有事实和法律依据，数额过高。
初同爱对博兴县人民医院的上诉答辩称，被答辩人称青岛青大司法鉴定作出的鉴定存在错误没有事实和法律依据，该司法鉴定由答辩人申请一审法院委托，并且提交鉴定机构的鉴定材料法庭均交于双方质证，鉴定程序完全符合法律规定，因此仅凭其单方陈述不能对抗鉴定所出具的鉴定意见。另外，被答辩人所称答辩人无需后续治疗、在鉴定答辩人伤残等级未考虑到答辩人××，毫无事实及法律依据。答辩人的伤残等级等鉴定与被答辩人过错责任鉴定均是在一同鉴定所作出，鉴定人在评定伤残等级及过错责任时已经考虑患××情。关于伤残等级的标准问题，青岛青大司法鉴定书已经明确患者构成五级伤残所依据的标准仅仅是比照交通事故评定标准4.5.2A，结合附录中的A.5，日常生活能力明显受限，需要指导等，综合评定五级伤残的结果，因此被答辩人的第一、二、三上诉请求不能成立。被答辩人称答辩人的住院伙食补助费、医疗费等项目损失存在计算错误毫无依据，依据最高院司法解释第十七条规定，本案中鉴定意见书第八页罗列了被答辩人众多过错，贯穿了整个治疗过程，自患者住院至损害后果的发生是一个持续不间断的过程，被答辩人无任何证据反驳青岛青大的司法鉴定意见书，被答辩人自愿承担次要过错无事实和法律依据，请求法庭不予采信，驳回其上诉请求。
本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，关于上诉人初同爱上诉请求将精神损害抚慰金变更为60000元的问题。人民法院确定精神损害抚慰金的数额，正如上诉人初同爱上诉援引的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条××精神损害的赔偿数额××以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”来确定，原审法院××上诉人初同爱的伤残情况以及上诉人博兴县人民医院在诊疗行为中的过错、过错与损害之间的因果关系等，确定的精神损害抚慰金数额适当，初同爱上诉请求不能成立。关于上诉人博兴县人民医院主张一审法院依据青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》认定被上诉人的后续治疗费可待实际发生后另行主张，认定错误，应当改判问题。在青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》鉴定意见中表述××其后续治疗建议以实际支出为准”；原审判决书在说理部分关于医疗费中表述××后续治疗费用可待实际发生后另行主张”。从上述两个文书看就此表述均不够规范，特别是判决书的表述更容易使人产生误解。就医疗损害责任纠纷而言，患者得到支持的后续治疗费必须以前期医方诊疗行为存在过错为前提而引发的、必须的、连续性治疗时所产生的费用，非患者自身所患××后续治疗或康复治疗所产生的费用转嫁由医方承担。同时，当事人就残疾赔偿金已经得到赔偿的，此后又主张后续治疗费用的应严格进行审查。原审判决书对此表述不规范予以纠正，但判决主文中并没有后续治疗费的判项，不存在改判的问题。关于上诉人博兴县人民医院主张青岛青大司法鉴定所鉴定初同爱构成五级伤残，鉴定有误问题。对被鉴定人的伤残等级鉴定，就是对被鉴定人鉴定时身体功能及肢能等情况的评定，青岛青大司法鉴定所参照国家相关标准确定初同爱构成五级伤残并无不当，对博兴县人民医院主张未考虑到被上诉人自身入院时右眼已经有病变的客观事实不予支持。关于上诉人博兴县人民医院主张一审法院依据青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》认定其承担55%的赔偿责任过高问题。青岛青大司法鉴定所××博兴县人民医院对初同爱诊疗行为存在的过错，建议损害后果与过错的参与度为50%-60%，原审法院认定博兴县人民医院承担55%的赔偿责任适当。上诉人博兴县人民医院主张一审法院认定被上诉人损失数额错误问题没有证据支持，关于申请重新鉴定问题，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：××审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”本案中，青岛青大司法鉴定所的《法医鉴定意见书》系原审法院委托作出，形式要件齐备。上诉人博兴县人民医院对鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但未提供证据证实鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，对其要求重新鉴定的申请不予准许。综上，上诉人初同爱、上诉人博兴县人民医院上诉请求及理由均不成立，本院不予支持。原审法院判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3739元，由上诉人初同爱负担1300元，上诉人博兴县人民医院负担2439元。
本判决为终审判决。
审 判 长 景晨光
审 判 员 王 琳
代理审判员 刘 洋
二〇一六年七月十九日
书 记 员 王 婷