河北省保定市莲池区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）北民初字第596号
原告王少荣，女，汉族，1969年8月生，住保定市新市区。
原告胡楠，女，汉族，1991年10月生，住保定市新市区。
原告胡某，男，汉族，2005年7月生，住保定市新市区。
法定代理人王少荣，女，汉族，1969年8月生，住保定市新市区。
原告胡彦群，男，汉族，1944年7月生，住保定市唐县。
原告霍洪芬，女，汉族，1944年3月生，住保定市唐县。
五原告委托代理人范立新，河北瀛保律师事务所律师。
被告中国人民解放军第252医院，住所地，保定市百花东路。
法定代表人王军，院长。
委托代理人徐玉叶，女，汉族，1970年4月生，252医院医务处助理员。
委托代理人西彦芬，河北大午律师事务所律师。
原告王少荣、胡楠、胡某、胡彦群、霍洪芬与被告中国人民解放军第252医院医疗损害赔偿纠纷一案，胡亚坤提起诉讼，诉讼过程中胡亚坤过世，其继承人王少荣、胡楠、胡某、胡彦群、霍洪芬作为本案原告继续参加诉讼。本院立案受理后，依法组成由审判员张任飞担任审判长，审判员韩青、人民陪审员房楠参加评议的合议庭，依法公开开庭进行了审理。原告王少荣及五原告的委托代理人范立新，被告中国人民解放军第252医院的委托代理人徐玉叶、西彦芬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
五原告诉称，患者胡亚坤于2012年1月因上腹部疼痛，3月19日到被告处诊治，被告以胰腺占位收治，诊断为胰腺占位，急性胰腺炎，拟行胰十二指肠切除术，但在手术进行中改为剖腹探查及胃空肠吻合术。后原告于3月31日出院，又于10月25日感觉上腹部钝性疼痛，于11月8日出现皮肤及巩膜黄疸，到被告处住院检查，被告知无能力医治需转院。患者遂转至卫生部中日友好医院检查，做了胰十二指肠切除术，胰腺断端病理诊断为：“（whipple手术切除标本）胰腺中-
低分化腺癌伴坏死，侵至十二指肠粘膜下层，侵犯胆总管壁全层，侵及神经，癌组织紧邻胰腺切缘，胆总管切缘、胃切缘、十二指肠切缘均净……”。原告认为被告未完善检查就进行手术，手术中由于无能力进行就变更手术，对肿块没有进一步进行病理检查，贻误治疗时机，对原告复印病历不予配合，且在医嘱单没有医护签字，拒绝向原告提供医师资质证明。因此被告未尽诊断注意义务，并由于其错误诊疗使患者疾病失去最佳治疗时间，给患者带来巨大物质损失和精神损失，因此要求被告赔偿原告各项损失338998.38元。
诉讼过程中，原告变更诉讼请求，要求被告承担原告各项损失的70%，共334153.14元（损失总计包括医疗费71333.69元、误工费10893.4元、住院伙食补助费2250元、护理费5111.01元、营养费2250元、交通费1000元、住宿费2000元、鉴定费15000元、后续治疗费2706.53元、死亡赔偿金203720元、被扶养人生活费87979元、丧葬费23118元、精神损害抚慰金50000元）。
被告中国人民解放军第252医院辩称，被告的医疗行为及护理行为符合医疗规范，对胡亚坤的手术符合医疗规范，诊断及手术过程中无过错。被告按照相关规定对原告提供了病历的相关资料，且病历是按照医疗规范填写，原告所称无护士及医生签字是不正确的。原告向被告主张的赔偿金无法律依据。法院应依法驳回原告诉请。
经当庭举证、质证，原告为证明其主张提交证据如下：1、胡亚坤身份证复印件，证明胡亚坤身份；2、胡亚坤出院证，证明胡亚坤在被告医院诊治情况；3、胡亚坤在被告处住院病案，证明胡亚坤就医事实及被告医院提供的诊疗情况。麻醉记录体现手术拟作胰12指肠切除术。手术过程后改为剖腹探查胃空肠吻合术。手术记录体现没有对肿块进行病理。医嘱单上没有签字；4、胡亚坤在卫生部中日友好医院的病历，证明胡亚坤在该医院成功进行手术并诊断为胰腺癌的事实；5、胡亚坤在252医院两次住院的费用清单，因为通过新农合报销，我方提供复印件，申请法院调取原件；6、中日友好医院住院费用在新农合的报销单。证据5、6说明胡亚坤住院花费情况。7、胡亚坤在新农合住院补偿计算单，证明胡亚坤手术后的后续治疗花费情况；8、北京明正司法鉴定中心司法鉴定书及医学会医疗事故鉴定书，医学会医疗事故鉴定书体现一方在诊疗过程中存在缺陷，北京明正司法鉴定中心司法鉴定书鉴定意见为被告在诊疗过程中存在过错；9、法医鉴定费票据，证明鉴定费用；10、胡亚坤死亡证明信及家中成员状况，证明原告身份信息及胡亚坤死亡事实、原告与胡亚坤的身份关系。
被告对原告证据质证意见：对证据1、2真实性认可；对证据3病历真实性认可，证明目的不认可。胡亚坤术前拟行胰12指肠切除术，术中根据具体情况更改手术方式不违反诊疗常规，根据胰头周围情况，如强行分离粘连，风险极大且肿物无法切除，向患者家属交代病情，根据目前情况，可行胃空肠吻合术，减轻12指肠失误刺激，患者家属无异议后，手术记录中有记载；对证据4真实性、关联性不认可，中日友好医院的诊断与胡亚坤在被告处的治疗无关联，不能证实胡亚坤在被告处治疗期间已经患有癌症，根据中日友好医院病历显示，胡亚坤的癌症是在手术过程中发现，因为病情是发展的；对证据5认可真实性，不认可关联性，该部分费用是治疗胡亚坤原发疾病的费用，与被告无关；对证据6不认可，已经在新农合报销，且是在中日友好医院治疗的其自己的自发疾病，责任应自负，与被告治疗无关；对证据7不认可，已经在新农合进行结算，且住院费用用于胡亚坤自身疾病，不应请求医院承担该费用，是手术后的后续治疗，针对自身癌症进行化疗，不属于本案争议范围；对证据8明正司法鉴定书真实性、关联性认可，证明目的不认可，该鉴定书证明被告对胡亚坤的诊断成立，手术适应症掌握得当，胰腺癌在发病初期未出现黄疸且并发胰腺炎时对早期发现并诊断出胰头癌在目前医疗技术上有一定难度，说明在我国目前医疗技术上在当时胡亚坤治疗期间如果患有胰头癌就我国目前医疗技术很难发现。胡亚坤患有的胰头癌无论是手术还是非手术治疗，生存一年都很困难，胡亚坤2013年11月份死亡是由于胰头癌导致，与被告治疗不具有因果关系。该鉴定书只是说在手术中未能诊断胰腺癌，在客观上延误了正确的诊疗时机，不是主观上的。根据侵权法，即使在该问题上被告存在过错，也不应承担赔偿责任。医学会的鉴定书鉴定结论不构成医疗事故，因此原告申请司法鉴定，应以明正司法鉴定书为准，根据医学会的鉴定结论，医院不承担责任，该鉴定书中医方存在以下缺陷比明正司法鉴定书中所说的过错轻微的多；对证据9真实性认可；对证据10胡亚坤死亡证明认可，家庭成员的身份信息中，胡亚坤没有销户，与死亡证明信矛盾，户口本家庭成员真实性认可。根据最高法人身损害赔偿若干规定，被抚养人有数人的，总额不超过上一年度农村居民人均年消费支出。
被告向法庭提交证据如下：1、胡亚坤病历，证实被告无医疗过错；2、明正鉴定书，虽然我方无过错，但是尊重该鉴定书鉴定结论，该鉴定结论证实我方在对胡亚坤诊断中的过错仅在客观上没有诊断出胰腺癌，并不是因为我们的治疗导致胡亚坤得了胰腺癌，且根据我国目前的医疗水平不能发现胡亚坤在被告处手术过程中的胰腺癌，即便是发现了胡亚坤得了胰腺癌，其存活一年的可能性极低，胡亚坤的死亡与被告的诊治无因果关系。该鉴定书是原告提供，其就应认可该鉴定书的所有意见。该结论是针对胡亚坤作出的一年内生存率极低的结论。不能证明患者死因与被告有关。
原告对被告证据质证意见为：被告举证没有证明其对于胡亚坤的诊疗符合诊疗规范，从病历中可以看出其在做手术之前没有完善相关检查，直接导致其手术过程中临时改变手术方式，是对患者的不负责。没有对本医院的技术能力进行评估，在不具备技术能力的情况下强行手术，是不负责任的。胡亚坤半年后到友好医院还能进行手术，证实252医院医术水平低。手术记录及麻醉记录上已经明确表示中途变换手术方式的问题且手术记录体现出在已经发现病灶部位情况下没有对病灶本身即胰头肿块做病理，导致患者病情未得到确诊，明显存在过错。被告对于证据指向说明其承认客观上没有诊断出癌症，证明其有过错，如果是主观上有问题涉及犯罪，其抗辩理由不成立。对于胡亚坤得了癌症之后存活时间问题，医学界无确切无误的标准，不能由此推断其身患什么疾病、在什么状况，只有通过严格诊疗规范来得出结论。以上证据恰好证明252医院的医疗过错。
原告对其主张的损失意见如下：医疗费用包括新农合住院补偿计算单三张，个人花费总额共计71333.69元（新农合报销费用已扣除）；住院伙食补助费，三次住院共计45天，每天50元，共2250元；营养费45天，每天50元，共2250元；误工费按照农林牧渔年平均工资12825元，310天，每天35.14元，共计10893.4元；护理费按照居民和其他服务业年收入41456元，共45天，共5111.01元；明正法医鉴定费15000元；精神抚慰金50000元；交通费估算1000元，请法庭酌情支持；住宿费估算2000元；后续治疗费2706.53元，新农合补偿结算单胡亚坤个人负担部分；死亡赔偿金203720元，按照2015年农村居民人均年平均收入10186元乘以20年；三个被抚养人（原告胡某、胡彦群、霍洪芬）生活费按照2015年农村居民年消费支出8248，年龄分别为8岁、69岁、69岁，三人共计87979元；丧葬费23118元，根据全省在岗年平均工资46239元，按6个月计算。以上合计477361.63元。按照70%主张，共计334153.14元。胡亚坤有一个弟弟，其父母的抚养费的计算已经考虑。
被告对原告主张的损失意见如下：医疗费新农合已经报销，属于其个人应承担的部分，是治疗其原发疾病，且明正鉴定中心鉴定结论并没有否认其在被告处治疗的疾病不存在，而是说对胡亚坤的手术适应症掌握得当，在被告处的费用是治疗胡亚坤本身疾病，在中日友好医院治疗胡亚坤所得癌症，均是本身疾病，癌症手术是否成功是中日友好医院的问题，与我方无关，且被告在2012年11月10日及时的进行了告知义务，建议其到上级医院治疗，没有延误其治疗。医疗费我方不应承担。伙食补助费、营养费是胡亚坤治疗自己的原发疾病住院，让被告承担无依据且原告主张营养费无医院及有关部门的有关证明；误工、护理费是胡亚坤住院期间治疗自身疾病产生的费用，且胡亚坤得的是重症疾病，即便不住院也不能参加劳动，原告提到的护理费计算标准不正确，应按年32045元计算，产生的护理费是由于护理胡亚坤自发疾病所致，与被告无关；明正鉴定费与被告无关，鉴定结论只是被告没有诊断出胰腺癌，没诊断出不等于其没有胰腺癌；精神抚慰金与被告无关，胡亚坤的死亡是在中日友好医院手术后死亡，其在被告处住院病情好转出院，明正的鉴定结论肯定了胡亚坤在被告处住院手术是正确的，胡亚坤死亡与被告治疗没有因果关系，是因本身癌症死亡；交通费、住宿费应出示合法票据，且记载时间、用途，原告都是估算，不符合法律规定，胡亚坤在被告处的交通、住宿是治疗其原疾病，去北京是治疗癌症发生，与被告无关；后续治疗费用词不当，应是治疗费，根据原告陈述及单据，其是化疗癌细胞用，治疗其自身疾病，与被告诊治中没有发现其癌症无关联性；丧葬费、死亡赔偿金方面，胡亚坤死亡结果与被告治疗无因果关系，双方均认可明正的司法鉴定意见，该意见没有认定胡亚坤死亡与被告的过错有因果关系，而是确认了胡亚坤的癌，对早期发现诊断出了胰头癌，无论是手术还是非手术，一年的存活率极低，因此胡亚坤的死亡与被告的治疗无因果关系，是因其本身疾病导致。被抚养人生活费，因为胡亚坤死亡与被告治疗无关，被抚养人生活费与被告无关。且原告的计算违反了最高人民法院司法解释。
经审理查明，2012年3月19日，患者胡亚坤因“2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，肩背部放散痛，……无皮肤及巩膜黄染等症状。”而到被告处住院治疗，初步诊断为“1、胰腺占位；2、急性胰腺炎”。于3月22日进行了剖腹探查，胃空肠吻合术，2012年3月31日，患者胡亚坤出院，出院记录记载“患者恢复好，复查血常规、肝功无明显异常。”出院诊断仍为“急性胰腺炎”。于11月8日胡亚坤出现皮肤及巩膜黄疸，于11月10日再次在被告处住院治疗，因被告无能力医治，患者于11月15日出院，并在11月26日至卫生部中日友好医院住院治疗，经初步诊断为“胰腺肿物，梗阻性黄疸，剖腹探查＋胃空肠吻合术后”，于2012年12月12日进行手术，并在术中诊断为胰腺癌，进行了胰十二指肠切除术。胡亚坤术后于2012年12月24日出院，于2013年1月至3月四次在唐县人民医院进行化疗，后于2013年11月16日死亡。
本案立案受理后，经被告申请，本院于2014年10月30日委托了保定市医学会对被告医疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定，经鉴定，保定市医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为医方在诊疗过程入院诊断是正确的，治疗过程变更手术内容并不违规，但诊疗过程中存在以下缺陷：1、术前检查不完善，2、对手术的预计估计不充分，3、与患者及家属沟通不到位，但本案医疗争议不构成医疗事故。双方当事人收到鉴定结果后，均为提出异议，原告又针对被告诊疗行为提出是否存在医疗过错的鉴定申请，本院于2015年11月11日委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为被告对患者的“诊断成立，手术适应症掌握得当，但在术中未能诊断胰腺癌，客观上延误了正确有效治疗的实际，医方存在过错。”同时认为“胰腺癌（胰头癌）在发病初期未出现黄疸且并发胰腺炎的情况下，对早期发现并诊断出胰头癌在目前的医疗技术上有一定难度。胰头癌发生后无论是手术治疗或非手术治疗其一年的生存率极低。由于委托方未提供被鉴定人最后死亡的诊断病历，故无法鉴定其死因。”
经查，胡亚坤于2012年3月19日至3月31日（12天）、11月10日至11月15日（5天）在被告处住院，两次支付医疗费分别为30423.52元和4644.78元，于11月26日至12月24日（28天）在卫生部中日友好医院住院支付医疗费80425.67元，出院后于2013年1月至3月四次在唐县人民医院进行治疗，支付医疗费分别为3147.96元、2544.11元、2031.06元、2721.59元，以上费用经新型农村合作医疗住院补偿结算后，胡亚坤个人负担费用分别为（按住院时间顺序）15892.68元、3435.62元、52005.39元、939.15元、699.48元、454.87元、613.03元。
另查原告王少荣是胡亚坤妻子；胡楠是胡亚坤女儿，已成年；胡某是胡亚坤儿子，胡彦群是胡亚坤父亲，霍洪芬是胡亚坤母亲。胡亚坤、胡某、胡彦群、霍洪芬户籍均为保定市唐县。胡亚坤死亡时，胡某、胡彦群、霍洪芬分别为8岁、69岁、69岁。原告当庭认可胡彦群、霍洪芬另有一子。
本院认为，患者胡亚坤到被告处住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，被告在诊疗过程中，没能及时在手术中诊断胡亚坤的胰腺癌，客观上延误了正确有效治疗的时机，在诊疗过程中存在过错。延误病情的具体后果不能单独确认，但该后果与患者的病情发展和治疗密不可分，与患者的损害结果存在因果关系，因此被告应根据其过错程度，对给各原告造成的各项损失承担相应的赔偿责任。被告所称原告损失是胡亚坤自身疾病发展的结果，不由被告承担赔偿的辩解，本院不予采纳。
根据原、被告当庭陈述及提交的证据，本院确认原告损失包括：1、医疗费，根据原告提供的新型农村合作医疗住院补偿结算单及病历等证据，扣除已报销部分，原告自担部分医疗费总额为71333.69元，本院予以支持；2、护理费，按照2012年居民和其他服务业年收入41456元标准计算，胡亚坤住院共45天，护理费共5111.01元；3、住院伙食补助费，患者三次住院共计45天，按每天50元计算共2250元，本院予以支持；4、营养费，原告虽未提供医院对患者加强营养的诊断证明，但根据患者的病情，加强营养是必要的，因此原告的营养费支出必然存在，本院酌定营养费为1000元。5、交通费、住宿费，原告为照顾患者以及到北京就医，必然产生相应的交通费和住宿费，原告未对此提供明确证据，因此本院酌定交通费500元，住宿费2000元。以上合计82194.7元，为患者胡亚坤治疗疾病产生的支出，被告过错对上述损失的发生存在因果关系，应根据过错比例对上述损失承担相应赔偿责任。
根据北京明正司法鉴定中心的鉴定结果，胡亚坤在被告处住院时的病情（未出现黄疸且并发胰腺炎），以及我国目前医疗技术水平，考虑被告过错在于“在术中未能及时诊断胰腺癌”，本院认为被告过错程度属于轻微，酌定被告对原告上述损失的10%，即8219.47元承担赔偿责任。
因胡亚坤所患疾病为胰腺癌（胰头癌），按照医学常理，无论手术或非手术其生存率极低，北京明正司法鉴定中心司法鉴定书也因原告未提供相关证据，明确说明无法确认胡亚坤的死亡与被告医疗行为存在因果关系，因此被告不应对胡亚坤的死亡负责，原告根据胡亚坤死亡而提出的丧葬费用、死亡赔偿金、被抚养生活费等主张，本院不予支持。
原告主张的误工费，被告不予认可，本院认为，胡亚坤所得癌症对胡亚坤身体伤害很大，无论被告过错是否存在，胡亚坤已不适于继续工作，故被告不应对胡亚坤的误工损失承担责任，对原告该项主张，本院不予支持。
原告主张的后续治疗费，实指胡亚坤在唐县人民医院进行化疗的相关费用，该费用是在胡亚坤确诊胰腺癌且手术后发生，完全用于胰腺癌的治疗，属于对患者原发疾病的治疗，与被告过错无关，不应由被告承担该损失，对该项主张，本院不予支持。
原告主张的鉴定费15000元，有鉴定费票据佐证，且结论为被告确有过错，故该费用应由被告全部承担。
原告主张的精神抚慰金50000元，被告不予认可，本院认为，被告不应对胡亚坤的死亡负责，故不应承担因胡亚坤死亡而给各原告带来的损害所产生的精神损害抚慰金，但被告的医疗过错加深了患者及各原告身体及精神上的伤痛，故应向各原告承担精神抚慰金，本院酌定为10000元。
以上原告各项损失共计为33219.47元，应当由作为医疗机构的被告承担赔偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第252医院于本判决生效后七日内赔偿原告王少荣、胡楠、胡某、胡彦群、霍洪芬33219.47元。
如被告中国人民解放军第252医院未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王少荣、胡楠、胡某、胡彦群、霍洪芬其他诉讼请求。
诉讼费6385元，由被告中国人民解放军第252医院负担638元，由原告王少荣、胡楠、胡某、胡彦群、霍洪芬负担5747元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。
审 判 长 张任飞
审 判 员 韩 青
人民审判员 房 楠
二〇一六年二月二十五日
书记 员代 倩
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