甘肃省天水市麦积区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）甘0503民初1867号
原告：王某，山东省鄄城县人，住山东省鄄城县。
委托诉讼代理人：孙某，​住山东省鄄城县。
被告：天水市第二人民医院又名天水市中西医结合医院。
法定代表人：雷某，该院院长。
委托诉讼代理人：高某，该院介入科主任。
委托诉讼代理人：李某，该院法律顾问。
原告王某与被告天水市第二人民医院(以下简称市二院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，于2015年11月4日作出了（2014）麦民一初字第1144号民事判决。被告市二院不服该判决，提起上诉。天水市中级人民法院于2016年9月13日作出（2016）甘05民终290号民事裁定，以原审判决部分事实认定不清为由，撤销了本院（2014）麦民一初字第1144号民事判决，发回我院重审。本案于2016年10月25日重新立案，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某及其委托诉讼代理人孙某，被告天水市市二院的委托诉讼代理人高某、李某等均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王某向本院提起诉讼请求：原告的损失为医疗费113306.36元、误工费24601元、护理费4920元、交通费11822.50元、住宿费468元、住院伙食补助费1900元、残疾赔偿金55816元、被扶养人生活费4759元、鉴定费11450元，精神损害抚慰金10000元,以上合计239042.86元,现请求判令被告赔偿原告各项损失共计20万元。
事实与理由：2014年4月14日，原告因黑便1天入天水市骨科医院，入院诊断为：上消化道出血。4月16日转往被告处治疗，诊断为：急性消化道出血原因待查等。同月19日在被告处介入中心行胃左、胃十二指肠动脉DSA造影栓塞术；腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及分支DSA造影术。4月22日，原告转入山东省立医院行胆囊切除术。原告的病情为回肠间质瘤出血，被告诊断为消化道出血为误诊，在介入手术中手术操作不当造成原告胆囊坏死，脾梗死，至胆囊切除，脾梗死需进一步治疗。因被告的误诊误治，给原告造成巨大的身体和精神痛苦，被告在诊疗过程中存在巨大过错，根据《侵权责任法》的规定，被告应承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请判如所请。
被告市二院辩称，1.原告转院到被告处，手术当天出血导致休克，已处于病危状态,被告介入科会诊后进行了手术。术后，原告无出血,且在山东医院进行治疗时再无出血,被告及时挽救了原告的生命,造成原告出血的原因是其患有回肠间质瘤；2.原告胆囊坏死，脾梗死的原因是原告消化道出血后失血性休克导致脏器缺血性梗死，不是被告在介入手术中操作不当引起的，对此，被告在术前谈话记录中已向原告的家属明确告知，并让其签字；3.原告的回肠间质瘤、胆囊切除及消化道出血是其自然疾病，故应由原告自行承担医疗费用。
原告王某为证明其主张，提供如下证据：
1.小陇山医院、市二院、山东省立医院的住院病历。拟证明原告的病情、住院治疗经过及市二院的诊疗行为给其造成的损害后果等事实。
2.市二院住院收费票据、山东省立医院门诊票据及鄄城县新型农村合作医疗住院审核报销凭证。拟证明原告支出的医疗费用。
3.原告在山东省立医院住院的费用清单。拟证明原告在山东省立医院住院治疗疾病支付医疗费的明细情况。
4.原告王某的身份证、户口簿及亲属关系证明；护理人员的身份证复印件；被扶养人的身份证复印件。拟证明原告的身份情况，护理费和被扶养人生活费的计算依据。
5.交通费票据68张计12710元。拟证明原告支出交通费的情况。
6.住宿费票据3张计1328元。拟证明原告支出住宿费的情况。
7.中国科协司法鉴定中心【2015】鉴字第9号、甘肃中泰司法鉴定所甘中泰司鉴所【2015】临鉴字第09002号司法鉴定意见书。拟证明被告医疗行为存在过错；原告因胆囊切除损伤的伤残等级评定为Ⅸ（九）级伤残，因胆囊切除损伤的误工期限评定为150日。
8.鉴定费、鉴定费用票据2张。拟证明原告支出鉴定费、鉴定费用的事实。
经庭审质证，被告对第一组证据中市二院和山东省立医院的住院病历以及第二、三、四、八组证据材料的真实性均无异议。但认为原告在山东省立医院住院检查治疗的疾病为回肠间质瘤，由此产生的医疗费与被告无关，其不应承担原告在山东省立医院实际支出的医疗费。此外，对原告在山东省立医院住院产生的误工费、护理费也不予认可；第一组证据材料中的小陇山医院的住院病历系原告私自复印，没有加盖医院的印章且不完整，故不予认可；对第五、六组证据材料，认为交通费、住宿费系原告维权产生的费用，该费用与被告无关，其不予承担。被告对第七组证据中国科协司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书提出异议，认为该司法鉴定结论有误，鉴定专家无介入医学背景。对甘肃中泰司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的合法性和真实性无异议。
经审核，本院认为，对于第一、二、三组证据（其中核对小陇山医院的病历原件后，与复印件无异），其来源合法，内容客观真实，反映出原告治疗疾病的连续性及支出医疗费的情况，与本案事实有关，予以采信；对第四组证据，能够证明护理人员和被扶养人的身份情况，且符合本案客观实际，亦予以采信；对第五、六组证据，因部分票据对应的费用为原告维权产生，不属于法律规定的赔偿范围，故对交通费、住宿费票据部分予以采信；第七组证据中国科协司法鉴定中心司法鉴定意见书，该鉴定结论以不能排除被告市二院的诊疗行为与原告王某的人身损害后果之间存在因果关系，而确定被告市二院的诊疗行为存在主要责任，本院认为该份鉴定意见书的依据不足，故对该份证据不予采信。对于甘肃中泰司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，经审核亦符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条规定的内容，其来源合法，内容客观真实，鉴定意见依据准确，具有说服力，亦作为定案依据予以采信。对第八组证据，与鉴定意见书相互印证，能够证明原告支出鉴定费的事实，本院予以采信。
被告市二院为支持其辩解，提供如下证据：
1.论文2篇及山东科学技术出版社的急症血管内介入治疗学一书第十二章。拟证明被告对原告的疾病进行手术具有理论依据。
经庭审质证，原告认为上述证据材料不能作为证据，只能作为治疗相关疾病的参考资料。
经审核，本院认为，该组证据材料显示的内容只能作为医学理论知识交流和探讨，而不能证明被告诊疗行为的合理性，故对被告的证明目的不予认可，对该组证据材料不予采信。
2.甘卫放证字（2011）第003号放射诊疗许可证。拟证明被告具有放射治疗的资质。
经质证，原告认为被告提交的许可证系复印件，无法与原件进行比对。
经审核，被告提交的证据真实、客观、合法，能够证明被告具有放射治疗的资质，本院予以采信。
庭审中，被告提出鉴定申请，我院对其申请的事项，依法委托西北政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。该中心于2017年10月18日作出西法大司鉴中心[2017]临鉴字第322号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1.天水市第二人民医院在被鉴定人王某诊疗过程中未尽到谨慎明确告知义务，存在一定过错。无直接证据表明被鉴定人王某胆囊坏死切除等与第二人民医院之间存在直接因果关系。建议：过错参与度以不超过10%为宜。2.被鉴定人王某在山东省立医院治疗间质瘤产生的门诊、住院费用中，胆囊切除的费用为3100元左右。
经质证，原告对该鉴定意见书关于被告过错参与度以不超过10%的意见提出异议。认为：1.被告在对王某的诊治过程中，不只是未尽到谨慎告知义务，还未尽到对病历资料的保管和提交鉴定的义务。因为被告拒不提供病历资料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定应推定被告的诊疗行为有过错，应对原告承担赔偿责任。根据《司法鉴定程序通则》第十六条规定，具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：...（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的。西北政法大学司法鉴定中心在没有造影栓塞的影像资料，病历资料不完整、不充分的情况下接受该鉴定委托是违反该规定的，因此该鉴定意见是无效的。2.鉴定人梁小锋作为西北政法大学公安学院讲师、司法鉴定中心法医鉴定人，主要从事法医物证类检案鉴定和教学科研工作。其专业并不是放射介入专业，作为司法鉴定人，没有专业知识所作出的鉴定意见是不客观公正的。3.该鉴定意见仅根据被告病历上医务人员主观的反应就认为被告的治疗和诊断符合诊疗规范，不存在过错是明显错误的。山东省立医院的手术记录充分印证了原告的胆囊坏死是缺血引起的。原告造影栓塞术后胆囊出现异常，被告不是未告知原告以引起原告重视在告知方面的过错，而是被告应重视这一异常情况对其进行诊疗，被告未对该异常情况进行处理存在重大过错。该鉴定意见在没有客观证据的情况下主观臆断被告的过错参与度不超过10%是明显错误的。
原告对在山东省立医院治疗间质瘤产生的门诊、住院费用中，胆囊切除的费用为3100元左右的鉴定意见亦提出异议。认为鉴定机构在审核山东省立医院的住院、门诊票据及部分费用结算清单后认定胆囊坏死切除的费用为3100元，数额明显不符合事实且无评定标准和依据。
被告对该组证据无异议。
经审核，西北政法大学司法鉴定中心的鉴定意见书系该中心鉴定人员在查阅被鉴定人的病历资料，召开听证会听取医患双方意见陈述后并和有关临床专家对诊疗过程和委托鉴定事项等相关问题进行认真讨论、交流意见后形成的，且经核查上述鉴定人员均具有相关鉴定资质。本院认为，该鉴定意见书符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条规定的内容，其来源合法，内容客观真实，鉴定意见明确，具有说服力，故作为定案依据予以采信。
综上，经双方当事人诉辩陈述、举证、庭审质证及本院认证结论，认定如下事实：
2014年4月14日，原告王某因”黑便1天，伴头晕、出汗”入小陇山医院住院治疗，诊断为：上消化道出血。原告病情经治疗稳定后，该院因原告病情较重，建议其转上级医院治疗。
同年4月16日，原告王某转入被告市二院继续治疗，被告市二院以其”黑便3天，意识不清30分钟、急性消化道出血原因待查”收治入院，并于同月19日为原告行胃左、胃十二指肠动脉DSA造影栓塞术；腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及分支DSA造影术。出院诊断为：中医诊断：血症气虚血溢症。西医诊断为：1.急性消化道出血原因待查、失血性休克、失血性贫血、失血性晕厥；2.结肠Ca;3.胃Ca待排。
同年4月22日，原告王某返回原籍入山东省立医院进一步诊治，入院诊断为：1.消化道出血（肠道肿瘤？）；2.胃左、胃十二指肠动脉DSA造影栓塞术后。经该院治疗，原告出院诊断为：1.回肠间质瘤；2.脾梗死；3.肝脏血管栓塞；4.胆囊坏死；5.胃左、胃十二指肠动脉DSA造影栓塞术后。原告于2014年5月8日出院。
原审中，经原告申请，本院委托甘肃中泰司法鉴定所对原告王某因胆囊切除损伤的伤残以及误工期限进行鉴定，甘肃中泰司法鉴定所于2015年9月17日作出甘中泰司鉴所【2015】临鉴字第09002号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王某因胆囊切除损伤的伤残等级评定为Ⅸ（九）级伤残；因胆囊切除损伤的误工期限评定为150日。
本案审理过程中，经被告申请，本院委托西北政法大学司法鉴定中心对原告王某的胆囊切除与被告市二院的诊疗行为是否存在因果关系及参与度比例；原告王某在山东省立医院治疗间质瘤产生的门诊、住院费用与胆囊切除的费用予以区分进行鉴定。西北政法大学司法鉴定中心于2017年10月18日作出了西法大司鉴中心[2017]临鉴字第322号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1.市二院在被鉴定人王某诊疗过程中未尽到谨慎明确告知义务，存在一定过错。无直接证据表明被鉴定人王某胆囊坏死切除等与市二院之间存在直接因果关系。建议：过错参与度以不超过10%为宜。2.被鉴定人王某在山东省立医院治疗间质瘤产生的门诊、住院费用中，胆囊切除的费用为3100元左右。
因侵权责任，应当计算原告的损失项目和数额，经本院逐项审核认定为：
1.医疗费22225.54元。市二院住院费用19125.54元+山东省立医院门诊、住院治疗胆囊切除的费用3100元=22225.54元。
2.误工费17584.11元。参照2014年度山东省农林牧渔业平均工资标准42788元/年，原告误工期限为150天，误工费应为42788元/年÷365天/年×150天=17584.11元。
3.护理费2461.78元。参照2014年度山东省农林牧渔业平均工资标准42788元/年，护理人员按1人计算，护理期限为市二院5天+山东省立医院16天=21天，护理费应为42788元/年÷365天/年×21天=2461.78元。
4.交通费2000元。根据原告王某就医和居住的地点、住院治疗天数、护理人员往返、转院治疗等情况酌情认定。
5.住宿费468元。根据有关王某就医和居住的地点、住院治疗的天数、护理人员往返、转院治疗等情况，原告诉请的住宿费费用符合实际，本院予以认定。
6.住院伙食补助费1800元。参照甘肃省党政机关工作人员出差伙食补助费标准省内40元/天，山东省党政机关工作人员出差伙食补助费标准省内100元/天，应为40元/天×市二院5天+100元/天×山东省立医院16天=1800元。
7.残疾赔偿金51509元。包括残疾赔偿金和被扶养人生活费。其中，残疾赔偿金47528元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条和第三十条的规定，”残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。”据此规定，根据原告伤残等级为九级，按照原告王某住所地山东省2014年农村居民人均纯收入标准11882元/年，自定残之日起按20年计算，应为11882元/年×20年×20%=47528元。
被扶养人生活费3981元。原告的被扶养人有其母胡凤英，生于1933年3月12日，应计算的被扶养年限为5年，扶养义务人为2人。按照原告王某住所地山东省2014年农村居民人均年生活消费支出标准7962元/年，应为7962元/年×5年×20%÷2人=3981元。
8.精神损害抚慰金4000元。因被告的侵权行为给原告造成一定的精神损害，结合被告的过错程度、侵权行为造成的后果、侵权人承担责任的经济能力等因素，酌情确定为4000元。
以上八项，共计102048.43元。
本院认为，本案中，原告在被告处就诊，双方已形成医患关系。本案争议的焦点问题是：一、被告对原告的损害后果是否承担责任；二、原告提出的各项诉讼请求的依据及合法、合理性。
一、被告对原告的损害后果是否承担责任。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，据此，判断医疗机构是否承担侵权责任，要根据医疗行为有无过错、是否存在损害事实、医疗行为与损害事实之间有无因果关系等几个要件进行具体衡量。
在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院应当指派或
委托具有专门知识的人，对诉讼涉及的专门性问题进行鉴定。本案中，天水市第二人民医院的诊疗行为有无过错，其诊疗行为与王某人身损害后果之间是否存在因果关系和过错参与度比例以及费用的区分，均系专业性很强的医学问题，需由有资质的司法鉴定机构进行鉴定。我院在双方当事人同意的情况下，委托西北政法大学司法鉴定中心进行鉴定。鉴定分析为原告王某介入栓塞后存在胆囊异常，市二院应进一步行相关检查或者给予王某继续观察病情变化及治疗方案等明确告知，以引起王某重视，市二院该诊疗行为未尽到谨慎明确告知义务，存在一定过错。故被告应当承担赔偿责任。
二、原告提出的各项诉讼请求的依据及合法、合理性。
原告请求的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等赔偿项目，依据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，均合法有据，本院予以支持。对于上述项目的具体数额，应依法并结合本案的证据及相应标准予以认定计算。关于原告要求被告赔偿其在被告处以及山东省立医院治疗产生的医疗费用的诉讼请求，原告在山东省立医院住院治疗回肠间质瘤、胆囊切除等，手术费共计90122.51元。回肠间质瘤系原告的自身疾病，对所产生的治疗费用，应由原告自行承担。经鉴定机构鉴定，胆囊切除的费用为3100元，故对原告因被告医疗过错在山东省立医院产生的费用应以3100元予以确认。关于原告诉请的其他各项费用计算标准依据，本案系发回重审案件，在原一审开庭法庭辩论终结前，受害人的损失即已确定，不能随着诉讼的进行，赔偿标准的提高，增加赔偿的数额，这不但对赔偿义务人不公，且有违法律的严肃性，故按照2014年度统计数据计算。因侵权责任，应当计算原告各项损失的数额，经本院审核认定为共计102048.43元，根据过错参与度比例不宜超过10%的鉴定意见，被告承担上述费用的10%，即10204.84元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
由被告天水市第二人民医院赔偿原告王某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计10204.84元。于判决生效后十五日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4300元，由被告天水市第二人民医院负担430元，由原告王某负担3870元。中国科协司法鉴定中心鉴定费用8650元，由原告负担。甘肃中泰司法鉴定所鉴定费用3000元，由原告负担。鉴定人出庭费用3500元，由被告天水市第二人民医院负担（被告天水市第二人民医院预交6000元，退回被告天水市第二人民医院2500元）。西北政法大学司法鉴定中心鉴定费用10000元，由被告天水市第二人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。
审 判 长 毛继明
审 判 员 张宏宇
人民陪审员 张菊兰
二〇一七年十二月十二日
书 记 员 仇叶昕