湖南省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘民再53号
抗诉机关：湖南省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人、再审申请人）：蒋国林，男，1950年4月17日出生，汉族，住娄底市。
被申诉人（一审被告、二审上诉人、再审被申请人）：娄底市第一人民医院（原涟钢医院）。住所地娄底市涟钢碧溪路。
法定代表人：邓志刚，该院院长。
委托代理人：王乐，湖南人和人律师事务所律师。
委托代理人：周博文，湖南人和人律师事务所律师。
申诉人蒋国林与被申诉人娄底市第一人民医院（以下简称娄底一医院）医疗损害责任纠纷一案，娄底市娄星区人民法院于2008年12月1日作出（2007）娄星民一初字第344号民事判决，蒋国林、娄底市第一人民医院均不服，提起上诉。娄底市中级人民法院于2009年5月22日作出（2009）娄中民一终字第177号民事判决，已发生法律效力。蒋国林仍不服，提出申诉。本院于2011年5月17日作出（2010）湘高法民申字第673号民事裁定，指令娄底市中级人民法院再审本案。娄底市中级人民法院于2011年10月20日作出（2011）娄中民再终字第30号民事判决。蒋国林仍不服，向检察机关申诉。2016年8月23日，湖南省人民检察院作出湘检民（行）监【2015】43000000212民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2016年10月18日作出（2016）湘民抗54号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。湖南省人民检察院指派单飞、黄培养出庭支持抗诉。申诉人蒋国林，被申诉人娄底一医院的委托代理人王乐、周博文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
湖南省人民检察院抗诉认为：娄底市中级人民法院在认定娄底一医院存在医疗过错的情形下，不以当事人实际损失额为依据，而是酌情判决给予一定赔偿，属于适用法律错误。本案蒋国林各项损失达20余万元，娄底一医院应承担主要赔偿责任。
娄底一医院辩称：娄底一医院给蒋国林施行PPH手术符合诊疗规程，术前履行了告知义务。申诉人单方委托做出的司法鉴定认定被申诉人未履行告知义务，明显与事实不符。有无过错的认定应当以人民法院委托的娄底市医学会作出的鉴定报告为准。另外，吻合钉本身对人体无不良反应，可以不取。故湖南省湘雅司法鉴定中心作出的伤残鉴定有误，不能采信。况且该鉴定中心事后已出具说明，称吻合钉可以不取。因此，娄底一医院的诊疗行为不构成对蒋国林的人身损害，不应承担赔偿责任。
蒋国林向一审法院起诉请求:判令娄底一医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、住宿费、误工费、陪护费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及后续治疗费等共计751553.12元。一审法院认定事实：2005年9月20日，蒋国林因反复便血、痔块脱出入住娄底一医院治疗，入院诊断为“混合痔”，9月23日行“PPH”手术，术后，蒋国林数次解黑便，经娄底一医院相关治疗，12月6日出院，出院诊断为“1、混合痔；2、慢性浅表性胃炎”。出院后，蒋国林多次在娄底一医院治疗。2006年3月21日后，蒋国林多次到中南大学湘雅医院、湘雅二医院治疗。4月3日蒋国林因“反复腰骶部疼痛近半年”再次入娄底一医院住院治疗88天，出院诊断为“腰椎间盘突出症、PPH术后、慢性直肠炎、血小板减少查因”，7月21日，蒋国林入住中南大学湘雅二医院，住院43天，出院诊断为“1、继发性血小板减少性紫癜；2、PPH术后；3、白细胞减少症”。事后，蒋国林分别在中国科学院广安门医院、中国人民解放军总医院门诊治疗，诊断为“混合痔、直肠炎”。共用去医疗费用49514.5元，住宿费250元，交通费5814.2元。2006年7月20日，湖南宇能律师事务所委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行伤残评定，湖南省湘雅司法鉴定中心于2006年8月25日作出法临检（2006）第453号法医学鉴定书，结论为，蒋国林PPH术后，吻合钉残留，湘雅三医院专家建议吻合钉不必取（有风险存在），据GB／T16180—1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》附录c10条比照Dj.37条规定，蒋国林肛内异物存留属十级伤残。2007年3月6日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具说明，称：上述鉴定书是基于中南大学湘雅三医院的病情诊断及检查结果所得结论，现该院出具该诊断的医生提供资料证明当时出具的诊断有误，蒋国林具体手术情况存在学术探讨，吻合钉可以不取；而且当时术后出血情况不能认定由吻合钉所致，属术后恢复过程。同年4月26日，湖南宇能律师事务所委托湖南省芙蓉司法鉴定中心评估蒋国林的后期医疗费，2007年4月30日，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙司鉴中心[2007]法临字第348号司法鉴定书，结论为：（一）根据所提供的病历资料，结合目前照片，被鉴定人PPH术后肛周遗留物存在可以确定。（二）经湖南省第二人民医院普外及肛肠专家会诊后认为：1、患者结肠镜检查发现有结肠炎和直肠炎，目前症状无法区别是结肠炎还是肛周吻合钉残留刺激所致，故建议先行结肠炎、直肠炎治疗，追踪观察，目前暂无手术指征。2、被鉴定人要求取出遗留吻合钉，正常情况下需手术费用3-4万元左右。鉴于其第一次手术后曾发生过大出血情况，而且患者身体体质较弱，原患有继发性血小板减少性紫癜、白细胞减少症等情况，如以上情况无改变，手术存在风险极大，也可能发生严重并发症，则医疗费用将会明显增加，估计至少在6-8万元左右。根据娄底一医院的申请，娄底市娄星区人民法院委托娄底市医学会进行医疗事故鉴定，娄底市医学会于2007年9月8日作出湘娄医鉴[2007]40号医疗事故鉴定书，认为：蒋国林因混合痔于2005年入住娄底一医院时医院诊断明确，术前履行了告知义务，手术指征具备，麻醉方式选择正确，手术方式及术中操作未违反手术规程，术后处置及时；娄底一医院的诊疗行为符合普通外科诊疗护理常规；蒋国林PPH手术后出血属术后恢复过程，为手术后并发症，且娄底一医院及时进行了处理；蒋国林手术后一段时间出现的腰骶部疼痛为自身疾患“腰椎间盘突出”所致，与PPH手术无关。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，不构成医疗事故。2007年11月19日，受湖南字能律师事务所的委托，娄底市湘中司法鉴定中心作出[2007]医鉴字第994号司法鉴定书，认为蒋国林PPH术后肛门吻合钉未予脱落，医院在术前未履行告知义务，存在一定过错。一审法院认为：蒋国林因患痔疮在娄底一医院治疗，行PPH，手术，术后吻合钉遗留肛内末脱落，并患有结肠炎、直肠炎、继发性血小板减少性紫癜、白细胞减少症等病，虽经娄底市医学会进行医疗事故鉴定，不构成医疗事故，但娄底一医院术前未能告知蒋国林PPH术后吻合钉是否遗留肛内的后果，存在一定过错，且没有提供足够的证据证明蒋国林结肠炎、直肠炎、继发性血小板减少性紫癜、白细胞减少症与其PPH手术治疗痔疮没有因果关系，娄底一医院应当承担一定责任，对蒋国林由此而造成的经济损失应当适当予以赔偿。至于蒋国林要求赔偿精神抚慰金、后续治疗工资补偿，因没有提供相应的证据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条之规定，判决：一、由娄底一医院赔偿蒋国林医疗费用等经济损失共计80000元；二、驳回蒋国林的其他诉讼请求。案件受理费9500元，由蒋国林负担7000元，由娄底一医院负担2500元。
蒋国林不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，改判支持其诉讼请求。二审法院认定的事实与一审一致。二审法院认为，虽然娄底市医学会出具的医疗事故技术鉴定书的结论为本医疗争议不属于医疗事故，但娄底市湘中司法鉴定中心于2007年11月29日作出的鉴定结论认为被鉴定人蒋国林PPH术后肛门吻合钉未予脱落，娄底一医院在术前未行告知义务，存在一定过错。原审法院结合蒋国林的确受到了一定损害、娄底一医院术前未能告知蒋国林PPH术后吻合钉是否遗留肛内的后果以及娄底一医院存在一定过错等情形，酌情判决娄底一医院赔偿蒋国林经济损失8万元，并无不当。判决：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费13779元，由蒋国林负担6279元，由娄底一医院负担7500元。
蒋国林不服，申请再审。娄底市中级人民法院再审过程中，娄底一医院向法院提交了湖南省人民医院司法鉴定中心于2011年6月18日作出的[2011]文审字第215号文政审查意见书，用以证明“吻合钉”存留在体内，一般对人体无不良反应，蒋国林目前出现的症状与“吻合钉”留置体内存在一定程度的因果关系难以认定。蒋国林认为，该鉴定未经其同意，且无鉴定依据的病历和PPH技术标准，是不真实客观的。娄底市中级人民法院再审以与二审相同的理由，维持原判。
娄底市中级人民法院原审认定的事实正确，本院予以确认。蒋国林本次再审提交了其子蒋子阳的身份证、工牌、2013年发表的学术文章及2017年工资记录等的复印件，拟证明其子从事IT行业，本案护理费应按蒋子阳的实际工资计算。因该组证据不能反映蒋国林住院治疗当时的护理人收入情况，与本案无关联，故不予采信。
本院再审认为，医疗损害责任纠纷中，医疗机构承担的是过错责任。人民法院确定医疗机构应否承担赔偿责任，应审查是否具备以下条件：一是医疗机构在诊疗过程中具有过错行为；二是患者存在人身损害；三是患者的人身损害系由医疗机构的过错行为所导致；四是患者所主张的损失系由该过错行为所导致的人身损害引发。因此，确定医疗机构承担赔偿责任需要有两重因果关系同时成立：过错行为与人身损害的因果关系、人身损害与经济损失的因果关系。
本案中，经法院委托，娄底市医学会作出的医疗事故鉴定结论明确指出，娄底一医院术前履行了告知义务，诊疗行为符合普通外科诊疗护理常规；蒋国林术后出现的便血属于术后并发症，其腰骶部疼痛与手术无关。该鉴定结论明确指责娄底一医院的诊疗行为符合诊疗常规。原审法院以娄底一医院术前未告知“术后吻合钉是否遗留肛内的后果”，认定娄底一医院存在一定过错。若“吻合钉是否遗留肛内的后果”确属PPH术按诊疗规范应当特别告知的范围，则需进一步审查该未告知行为与蒋国林目前的人身损害之间是否存在引起与被引起的关系，及原因力的大小。而本案现有证据难以认定二者之间的因果关系。再者，蒋国林主张的损失由诸多病症所产生，包括混合痔、术后便血、腰椎间盘突出、慢性直肠炎、血小板减少。其中具体有多少损失与娄底一医院未告知“吻合钉是否遗留肛内的后果”有关，亦无法认定。在此情形下，原审法院酌情判令娄底一医院给予蒋国林一定的赔偿，符合本案实际情况，亦是出于尽可能保护患者利益的考虑，并无不当。原审判决认定事实清楚、适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第二百零七条的规定，判决如下：
维持娄底市中级人民法院（2011）娄中民再终字第30号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长 朱晓春
审判员 王 琳
审判员 陈星润
二〇一七年五月十二日
书记员 周 杰