广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0604民初11527号原告：吴蔚忠，男，汉族，1984年2月28日出生，住广东省佛山市南海区，原告：曾志婷，女，汉族，1988年11月2日出生，住广东省南雄市，两原告共同委托诉讼代理人：曾瑛、蒋昌有，均系广东环球经纬律师事务所律师。被告：佛山市妇幼保健院，住所地广东省佛山市禅城区人民西路**号，登记号360695440601310531。法定代表人：郭晓玲，院长。委托诉讼代理人：尹智元，广东荆紫律师事务所律师。原告吴蔚忠、曾志婷诉被告佛山市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月28日立案受理后，依法由审判员陈超适用简易程序独任审判，于2017年9月13日公开开庭进行了审理。原告吴蔚忠、曾志婷及其委托诉讼代理人曾瑛、蒋昌有，被告的委托诉讼代理人尹智元到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿医疗费用7138.3元、护理费1420元、交通费3000元、住院伙食补助费800元、丧葬费32395元、死亡赔偿金695144元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失22472元、精神损害抚慰金200000元，共计962369.3元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2015年3月22日，曾志婷在被告处建立产前检查记录表，产检13次，被告均未测量曾志婷骨盆大小。2016年9月16日，曾志婷出现左侧腹股沟至耻骨联合处疼痛明显，18日到被告处复查，诊断为耻骨联合分离（高危因素）。10月2日，曾志婷因“停经40+5周，下腹坠胀半天”入被告处待产。当日B超结果显示：“胎儿预估体重4321g+-631g”。但在《入院记录》中被告却只估计胎儿体重3400g，诊断“G2P0孕40+5周LOT单活胎先兆临产”。2016年10月4日患儿吴同出生，体重3900g，Apagar评分：1分钟3分，5分钟4分，10分钟5分，诊断：“重度窒息、新生儿××”，转入新生儿科，诊断为：“1、新生儿重度窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病；3、胎粪吸入综合征？”予以后辐射床保暖，心电监护、呼吸机机械通气，静滴青霉素联合拉氧头孢抗干扰治疗，维生素K1防止出血，禁食，静脉补液等对症治疗。2016年10月12日，吴同因缺血缺氧性脑病死亡。原告认为，原告之子吴同的死亡完全是由于被告的医疗过错所导致。理由如下：一、被告估计胎儿体重未参照B超报告预估体重4321g+-631g，过低的预估了胎儿体重。曾志婷身材娇小，身高158cm，待产时体重59kg，待产前已出现耻骨联合分离，在胎儿极有可能是巨大儿的情况下，仍未对曾志婷进行骨盆外测量，仅粗略测量了曾志婷的坐骨棘间径约10cm，该数值处于正常与狭窄的临界点，但被告没有进一步使用中骨盆测量器精准测量坐骨棘间径，导致头盆评分不准确。若被告参照B超报告，精确进行骨盆内测量，则头盆评分最多为6分，甚至更低，曾志婷存在头盆不称。二、2016年10月3日23：50，曾志婷宫颈扩张5cm（宫颈扩张3cm即进入活跃期），第一产程已经早已进入活跃期，此时胎先露为S+1，整整六个小时胎头完全没有下降，23:50至次日7:48对曾志婷进行胎心率监测，期间23:09分至23:15分，胎心率基线为100次/分，＜100次/分，之后陆续出现胎心基线变异消失、在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜110bpm、频繁重度变异减速、伴频繁晚期减速，胎儿宫内窘迫不断加重，有剖宫产指征，被告没有对曾志婷的胎心率情况进行评分、诊断。10月4日6：20-7:00，被告没有对胎先露的高低进行记录，7:10胎先露高低为S+2。胎先露下降停滞，明显是胎头在中骨盆平面受阻。在曾志婷存在头盆不称、胎头下降停滞、胎儿宫内窘迫的情形下，有进行剖宫产的指征，但被告没有对曾志婷及时进行剖宫产，导致胎儿宫内、新生儿缺血缺氧性脑病，最终导致吴同死亡。综上，根据《侵权责任法》第五十七条规定，因被告过错，导致吴同死亡，给两原告带来巨大精神打击，故特诉诸贵院，望判如所请。被告辩称:医生按照诊疗常规为患者进行诊疗活动，对产妇的诊断和治疗方案符合常规，胎儿因为母体自身原因出现难产属于医患双方均不愿看到的医疗意外，被告不存在违反诊疗常规的过错。理由如下：一、医生在产检时对胎儿的体重评估是依据临床检查的情况作出预估，这种预估只能是一个近似值，不可能与胎儿出生后的实际体重完全吻合，且医生生产前预估3.7kg与胎儿的实际体重3.9kg相差不大。首先，在产检时对胎儿体重的评估，B超检查只是参考依据，医生还需在此基础上根据其他应考虑的因素对胎儿体重作出评估。根据B超检查结果显示：“胎儿预估体重4321g+-631g（仅供临床医生参考，不作为能否顺产的依据）”，医生根据自己的专业评估胎儿的体重为3400g，并未违反诊疗常规。在产妇住院待产期间，医生对胎儿的体重修正为“估计胎儿体重3.7kg，头盆评分7分”，与胎儿出生的实际体重3900g相差无几。其次，医生通过产检对胎儿的体重进行预估的范围不是必须进行剖宫产的指征。本案医生根据检查和评估的结论建议产妇首先进行自然分娩。此外，被告在每一次检查中都尽到了告知义务。在每一次超声检查报告单上都明确提示，超声检查结果只作参考。故无论从目前的检查技术、手段和方法，对胎儿体重的测量都只是一种预估，不是确定。预估的结果肯定有偏差，就本案所产生的偏差不影响医生对产妇分娩方式的判断。二、骨盆外测量不是孕妇在整个孕期必须检查的项目，也是行内“孕期不推荐常规检查的内容”之一，被告依照常规对产妇进行骨盆内测量，评估出两坐骨棘间的距离为10cm，在正常值范围。首先，《孕前和孕期保健指南（第一版）》明确提出孕期的骨盆外测量作为“孕期不推荐常规检查的内容”的第一条。其次，影响测量精准度或判断的因素非常多，使评分的精准度以及头盆相称的判断也会受影响。这些影响因素包括但不限于孕妇的胖瘦程度，骨盆骨质的厚薄，临产的不同状态、不同产程时间段，子宫收缩强度和持续时间，孕妇对疼痛的耐受程度，孕妇对阴道检查的配合程度以及医生专业技术水平等因素。而事实上医生依照常规对产妇进行骨盆内测量约为10cm是属于正常的测量值，符合顺产条件。退一步讲，就算每个医生技术水平有高低，但只要医生在产程监测过程中依常规充分履行观察和检查义务,尽管测量值有出入，但不能因为医生对检查所产生的评估值不同，就认定医生违反医疗操作常规，有责任。三、医生对产程的判断原则上是能够顺产则尽量顺产，产程的进展以及对胎头高低、下降的判断受很多因素影响。由于经治医护人员经验多寡对胎儿心率电子监护所显示的数据难免会产生不同的理解并作出不同的判断。首先，医护人员在产妇分娩过程对胎头高低和下降、宫颈扩张和胎膜情况进行密切的观测，其产程进展缓慢，但并未停止。根据《待产记录》显示，在2016年10月3日23:50产妇宫颈扩张5cm，此时胎先露为0，胎膜未破，且当时产妇并无不良反应。到次日6:45产妇宫颈扩张10cm，此时胎先露为S+2，宫缩持续有力，胎膜已破。医生估计短时间内可以经阴道试产，并将该情况告知产妇，产妇表示理解并要求继续试产，且由医生在场指导用力。根据以上《待产记录》显示，没有出现原告所述“整整六个半小时胎头完全没有下降”的情况，尽管产妇产程进展缓慢，但根据当时各项指标显示可以继续进行引导试产，且产妇也要求继续试产。医生认为产妇在试产过程中没有宫破产指征。其次，2016年10月3日23:00至次日7:48是产妇在产房阴道试产时间，在整个试产过程中对胎儿进行胎心监测，故虽医护人员没有对胎心率进行评分，但医护人员时刻在进行监护，并记录于《待产记录》。再次，胎心率监护也难以提供全方位唯一正确的决策依据。因为监护胎儿心率变化的判断同样受很多因素影响。特别是在宫口全开时，患者因为疼痛和体位的变化，胎心探头解除不良会造成胎监与实际胎心不一致的现象，所以胎心监护不能完全反应当时的情况，只能说明不同医生对同一事物判断的水平不同。只有当医生在违反诊疗常规所产生的过错才应承担相应的责任，不能因为医生医学水平的出入就认为其存在过错。四、原告提出的诉请明显不合理。首先，在医疗纠纷案件中，不管是医院是否存在责任导致患方出现不利后果，其中很多原因与患者本身的体质或出现难以预料的医疗意外等原因造成，由此所造成的后果不应由医院承担完全的赔偿责任。第二，原告提出的护理费不合理，交通费没有票据支持，原告办理丧葬事宜所支付的交通费、住宿费和误工费已经包含在丧葬费里，属于重复计算。第三，原告提出的精神抚慰金明显过高，请法院根据查明的事实作出公平公正的判断。当事人围绕诉讼请求提交的证据，本院组织双方进行了证据交换和质证，对当事人无争议且经审查与本案案件事实存在关联的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：曾志婷于2015年3月22日在佛山市妇幼保健院（下称妇幼医院）建立产前检查记录表，产检13次。2016年10月2日，曾志婷因停经40+5周，半天前始无何诱因出现下腹坠胀不适，伴阴道流少量暗红色血性分泌物，无阴道流水，胎动正常，拟“先兆临产”入院。入院时，胎先露：头先露，胎方位：LOT,频率：胎心率140次/分，宫口开张0cm，先露高低：S-3，胎膜未破裂，胎重估计：3400g。同日，曾志婷进行B超检查，检查报告显示：胎儿预估体重：4321g+-631g（仅供临床医生参考，不作为能够顺产的依据）。在待产时，曾志婷阴道畅，宫颈已展平，质软，居中，宫口开1cm，先露头，S-2，宫颈Bishop评分6分，胎膜未破，双侧坐骨棘平伏，坐骨棘间径约10cm，估计胎儿体重3.7kg，头盆评分7分，可试阴道试产，密切监护胎心及产程进展情况。2016年10月3日21:28，送产房；次日4:27，宫口开8cm，先露头，S+1，骨盆内测量同前，胎膜未破，于宫缩间歇期间行人工破膜，羊水清，胎心正常，继续阴道试产，严密监测胎心及产程进展情况；4:35，胎心出现减速，予吸氧改变体位；4:40，胎心出现早减，通知鲁云涯医生嘱观察；6:00，胎心监护显示早减，通知鲁云涯医生；6:20，胎心监护出现晚期减速，最低减至89次/分，持续2分钟，予加大氧流量，通知鲁云涯医生；6:30，胎心率90-150次/分;6:45,宫口开10cm，先露头，S+2，胎方位LOA，骨盆位测量同前，胎膜已破，羊水清，胎心频发减速，最低达90bpm，宫缩后可恢复正常，向孕妇及家属交代病情，告知胎儿窘迫未除，头盆评分好，宫缩时胎头有下降感，估计短时间内可经阴道试产，患者表示知情理解并要求继续阴道试产；7:20，胎心慢；7:33，胎心仍减慢，最低达60-130bpm，向孕妇及家属交待病情，告知胎儿窘迫，需尽快娩胎，必要时需产钳助产。曾志婷之子吴同于7:53分出生，其出生时体重3900g，因生后无反应，肤色发绀，无自主呼吸，肌张力低下，予立即气管插管，气管内充分吸痰，气囊加压给氧，患儿肤色有所好转，心率80次/分，Apgar’s评分：1分钟3分（肤色、心率、反应各得1分），2分钟心率120次/分，5分钟4分（呼吸、肌张力各扣2分，肤色、反应各扣1分），10分钟5分（肌张力扣2分，呼吸、肤色、反应各扣1分），脐静脉穿刺给药困难，即在气管插管复苏囊加压给氧转新生儿科。入院诊断为1.新生儿重度窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.胎粪吸入综合征？。10月6日，曾志婷出院。10月12日，吴蔚忠前往妇幼医院要求停止一切治疗，医院已告知停止治疗可能存在的风险，吴蔚忠表示理解，并签字。同日22:30，吴同全身发绀，苍白，皮肤凉，心率及血氧饱和度测不出，听诊无听闻心音，触诊脉搏无搏动，床边心电图检查发现心电图成一直线，宣告临床死亡，死亡时间为2016年10月12日22:33。死亡诊断为：1.新生儿重度窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.新生儿××；4.新生儿休克；5.电解质紊乱（低钠、低氯、低钙、低镁、低钾血症）。曾志婷自2010年8月始至今在佛山市禅城区有缴纳社会保险记录。至2016年10月6日，此次治疗医疗费共计4851.6元，纳入医保金额为4543.9元，不纳入医保金额为307.7元。另外，此后还产生医疗费共计1787.6元。诉讼中，经原告申请，本院依法委托佛山市医学会就被告的医疗行为是否具有过错、被告医疗过错与损害结果之间是否具有因果关系、被告医疗过错行为在损害后果产生过程中的原因力分析进行医疗损害司法鉴定，佛山市医学会于2017年8月10日出具佛医损鉴[2017]03号《医疗损害鉴定书》。鉴定意见：当胎儿宫内窘迫时，未能及时采取措施终止妊娠；医方的过错与曾志婷之子死有因果关系；原因力大小为同等因素，参与度为41%。原告就本次鉴定支付了鉴定费用9800元。诉讼中，原告确认在曾志婷住院期间无雇请护理人员陪护；吴蔚忠在佛山市南海区气象局，曾志婷生育期间休了15天陪产假；患儿死亡后已委托医院处理。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，形成医疗损害侵权的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员为患者进行的诊疗行为；二是患者存在损害的事实；三是诊疗行为与损害后果之间具有因果关系；四是存在医疗机构及其医务人员的过错情形。对于因果关系的认定，由于医疗活动具有专业性强的特点，且医疗技术和医疗水平仍处在不断发展的过程，判断医疗活动是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借专门的医学鉴定机构出具的鉴定结论作为判断基础。在本案中，经佛山市医学会进行医疗损害鉴定，被告的诊疗行为存在过错，其过错与曾志婷之子死亡有因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度确定为41%。原告对该鉴定结论虽持异议，但未能提供充分反证推翻，故本院参照该鉴定意见确定被告各项赔偿责任。关于原告诉请的赔偿款。因本案一审辩论终结前《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》已颁布，故本院依照该标准及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，对原告案中主张各项赔偿费用核定如下：1、医疗费。经核算，扣除纳入医保金额4543.9元，原告自费医疗费为2095.3元；护理费。因曾志婷住院期间未雇请他人护理，而吴蔚忠在曾志婷住院期间已依照国家规定休陪产假，在不影响收入情况下对曾志婷进行陪护，故原告诉求护理费缺乏事实依据，本院不予支持。3、交通费。交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭。原告主张其交通费为3000元，但并未提供相应的凭证予以证明，故本院对此索赔项目不予支持。4、住院伙食补助费。参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，按100元/天，曾志婷住院五天，共计500元。5、丧葬费。按照本地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，计为82866元/年÷2=41433元。6、死亡赔偿金，按照本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。计为37684.3元/年×20年=753686元。7、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失，因患儿系由原告委托被告进行处理，且原告对此并无证据证实该类费用的产生，故本院对此索赔项目不予支持。对前述可获本院支持的赔偿项目（医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金），本院参照鉴定意见酌定按41%计赔，计为（2095.3+500+41433+753686）×41%=327062元（取整）。关于精神损害抚慰金。原告之子死亡确为原告带来莫大精神痛苦，本院综合考量本案侵权具体情节、侵权行为所造成的后果、被告过错程度、本地平均生活水平等各方面因素，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，酌定被告向原告赔付精神损害抚慰金40000元。关于鉴定费。因鉴定费发生于诉讼中，属于诉讼费用范围，亦为确定院方过程责任所产生的必要费用，本院据原告诉讼请求获支持情况、被告诊疗过错参与度，酌定分担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告佛山市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴蔚忠、曾志婷支付医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金共计327062元；二、被告佛山市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴蔚忠、曾志婷支付精神损害抚慰金40000元；三、驳回原告吴蔚忠、曾志婷的其他诉讼请求。若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取2656元，鉴定费9800元，共计12456元，由原告吴蔚忠、曾志婷负担7346元，被告佛山市妇幼保健院负担5110元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  陈超二〇一七年九月十四日书记员  林立附证据目录：原告提交如下证据：（1)原告曾志婷在被告处产检的病历（合13页,第1-13页、含产前检查记录表、孕期体格检查记录、妊娠图、产前检查、产前检查知情同意书、21-三体综合征筛查知情同意书、高危妊娠评分标准、高危孕妇产检评分记录、产科超声检查知情同意书）；（2)原告曾志婷在被告处生产的病历（共107页,第14-121页，含出院记录、入院记录、待产记录单、胎监检查报告(第23页、第69页至106页)、I级产前超声检查报告、长期医嘱单、临时医嘱单、检查报告单、佛山市妇幼保健院体温单、电化学发光检验报告单、检验报告单、微量元素检验报告单、免疫检验报告单、超声检查报告、婴儿记录等）；（3)患儿吴同在被告处治疗的病历（共114页，第122-235页，含死亡记录、入院记录、新生儿科入院患儿评估表、护理记录单、体温单、动态脑电图检查报告书、检查记录单、医嘱单等）；《居民死亡医学证明（推断）书》；《出生医学证明》、《结婚证》、计划生育服务证；原告吴蔚忠的户口本、常住人口登记卡、原告曾志婷的户口本、社保参保缴费证明、工资明细；药物明细清单及《广东省医疗收费票据》4张、《广东省行政事业单位资金往来结算票据》1张。被告提交如下证据：曾志婷的住院病历（合计131页，含住院病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、产后日志、检查记录表、待产记录单、分娩记录单、产程进展图、胎监检查报告、I级产前超声检查报告、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、产前检查记录表、超声骨质分析报告、III级产前超声检查报告、产前筛查结果报告单、II级产前超声检查报告、婴儿记录、体温单等）；曾志婷婴儿的住院病历；医院及产妇分娩时相关医护人员的许可证和执业证（共23页）；中华妇产科杂志、临床指南荟萃2015版第33-34页；中华妇产科杂志、临床指南荟萃2015版第113-115页。本院出示如下证据：佛医损鉴[2017]03号《医疗损害鉴定书》。附引用法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。