北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终8314号
上诉人（原审原告）：包荣，男，1968年1月6日出生，住上海市崇明县。
上诉人（原审原告）：丁菊红，女，1969年6月22日出生，住上海市崇明县。
以上二上诉人之共同委托诉讼代理人：孙朋，北京市富程律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：姜保国，院长。
委托诉讼代理人：周钧，男，该医院医师。
委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
上诉人包荣、丁菊红因与被上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初16826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月3日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
包荣、丁菊红上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判支持我一审全部诉讼请求。事实和理由：我认为在人民医院将主治医生换为韩韦后，韩韦并没有尽到审慎注意义务，存在用药不当，治疗措施不到位，与患者缺乏沟通等过错，使得包敏敏病情逐步恶化，导致无法控制，直至死亡的严重后果；医院在明知包敏敏病情恶化，产生严重并发症的情况下依然采取降低护理级别的措施，实属故意，应当承担因上述诊疗步骤造成的损害赔偿责任；人民医院制作的病历，真实性我无从得知。
人民医院辩称，同意一审判决，我院认为在专业问题上一审法院充分听取了包荣、丁菊红的意见，也进行了专业的鉴定，鉴定结论可以证明我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，故不同意包荣、丁菊红的上诉请求。
包荣、丁菊红向一审法院起诉请求：医疗费57572.86元、住院伙食补助费1720元、交通费5000元、丧葬费42516元、死亡赔偿金1057180元,以上费用请求法院判令人民医院按20%的责任比例赔偿，另要求人民医院赔偿精神损害抚慰金50000元，共计282797.77元。鉴定费及诉讼费由人民医院负担。
一审法院认定事实：包荣、丁菊红系包敏敏的父母，包敏敏（1989年8月7日出生），2016年3月18日因“确诊急性白血病8月余，拟行异基因造血干细胞移植”，住入北京大学人民医院血液科。入院诊断：急性白血病(未分类，CRI)；异基因造血干细胞移植术(父供女，HLA3/6，A+供A+，拟行)。予以药浴进舱，予改良BU-
CY+ATG，予以阿糖胞苷4g/m2*2d-10，-9，白舒菲0.8mg/kgq6hd-8，-7，-6，环磷酰胺1.8/m2qdd-5，-4，司莫斯丁250mg/m2d-3，ATG2.5mg/kgqdd-5，-4，-3，-2，环孢菌素，骁悉，短程MTX联合预防GVHD，前列地尔预防VOD，复方新诺明预防卡氏肺囊虫，更昔洛韦预防病毒。并予保肝、止吐、补液支持。3月24日患者诉排尿后尿道口疼痛，给予美安加量处理。3月26日尿10项(干化学)潜血+++。3月28日，患者供者采集骨髓831ml，白细胞总数122.83×10E8，合2.01×10E8/kg。输注过程顺利，输后患者无明显不良反应，继续观察中。输注MNC2.01×10E8/kg，CD34+细胞数：0.48×10E6/kg(其中CD34+细胞占有核细胞0.24％)。3月29日供者采集物常规白细胞143.4×10E9/L，血涂片淋巴+单核细胞占100％，患者体重61kg。回输供者外周血共277ml，合MNC6.51×10E8/kg，CD34+细胞计数：1.11×10E6/kg(占0.17％)，未冻存。患者两天回输MNC合计：8.52×10E8/kg，CD34+细胞计数：1.59×10E6/kg。4月5日交班志诊断：1.急性白血病(未分类，CRI)；2.异基因造血干细胞移植术后(父供女，HLA3/6，A+供A+)，3.出血性膀胱炎；4.感染性发热：5.低蛋白血症；6.低钾血症；7.低钠血症；8.药物性肝损害。4月13日患者出舱。诊断增加：9.植入综合征；10.急性移植物抗宿主病；11.肺炎?出舱后患者出现高热、皮疹增多，予加强抗感染，继用舒莱，激素逐渐减量。患者之后逐渐出现尿频、尿急、尿痛、血尿、腹泻、呕吐等不适，将骁悉加量加强抗GVHD治疗。患者体温持续不能控制，4月18日EBV回报阳性，且肝功能出现急剧升高，考虑EBV病，加用美罗华治疗。患者体温控制一天后再出现高热，且腹泻加重。4月23日起加用甲强龙2mg/Kg，4月24日停用环孢素，换用FK506联合抗GVHD治疗。后因患者输注骁悉时感不适予以停用，期间根据病情多次调整抗感染治疗方案，患者体温仍未控制，每日大便10余次，均为稀水便，持续膀胱区及尿道口疼痛，需依赖止痛药物。5月2日患者出现胆红素迅速升高，考虑GVHD未控制，再次加用骁悉，患者胆红素进行性升高，予以输注间充质干细胞一次。5月4日第一次出院诊断加：朗病毒感染；应激性溃疡。5月5日诊疗计划：抗感染：左克+阿奇+丽科欣+他格适+科赛斯；抗GVHD：FK506+MMF+激素+舒莱；静脉营养支持、护肝等治疗；监测生命体征、大小便情况，注意维持内环境稳定。5月16日膀胱镜检查镜下见较多结石散在分布于膀胱壁，粘附紧密，不易剥脱。泌尿外科会诊后于5月20日膀胱镜下行D-
J管置入术，术后患者未再主诉膀胱疼痛，且体温高峰有下降趋势，引流管通畅，持续引流可见引流管中均为血性尿液，每日大便1次，可进食少量米汤，无恶心、呕吐，精神好转。查体：血压138/84mmHg，HR100次/分。双肺未闻及干湿罗音。5月23日交接班。5月26日患者诉膀胱区及腰部疼痛感明显，尤以膀胱区为剧，不能忍受。行泌尿系超声检查后，泌尿外科会诊给予患者通尿道引流管，双侧输尿管及膀胱内置引流管均通畅。患者双肾区引流液仍为血性，血小板低，为减少出血及堵管风险，给予患者申请血小板输注。患者皮疹考虑为皮肤GVHD，病毒检查CMV及EBV均为阴性，给予甲强龙加量30mgq12h加强免疫抑制治疗。5月31日患者尿培养示：鲍曼不动杆菌感染。结合患者临床表现，不排除标本污染。给予复查。5月31日、6月2日血分析回报：PLT低，给予输注辐照血小板1u，输注前予糖钙10ml抗过敏。6月3日尿培养复查结果为阴性。积水潭医院烧伤科会诊建议骶尾部溃疡处可联合百多邦、珍石烧伤膏、贝复新凝胶等药外敷治疗。6月3日患者第二次出院诊断增加：肾积水、输尿管扩张、右肾结石、膀胱挛缩、双侧肺炎、神经性皮炎(伴骶尾部皮肤破溃)、上颌窦蝶窦炎、乳突炎。6月5日记录患者GVHD有所好转，激素可逐渐减量，现甲强龙减量为早30mg，晚20mg。患者难治性出血性膀胱炎，多次血、尿BK病毒阳性，加用来氟米特抗BK病毒治疗，减量为20mgqd。6月8日记录患者今日出现腹泻，加用培菲康调节肠道菌群，加用丙球20g/天治疗。6月9日血分析回报：血红蛋白76g/L，PLT25×109/L，予患者输注辐照红细胞2u，血小板1u，输注前予葡萄糖酸钙10ml小壶抗过敏。6月10日患者诉6月9日再次出现畏寒，伴多汗，查体血压145/100mmHg。血分析白细胞1.3×109/L，血小板计数47×109/L，血钠127.6mmol/L。给予补钠，暂停丙球静点，予以升白治疗。6月12日患者诉膀胱区、骶尾部及周身骨骼疼痛。11时突感寒战发热，体温达39℃，吸气时背部疼痛明显。血分析白细胞0.6×109/L，血小板计数47×109/L，血钠127.6mmol/L。巨细胞病毒DNA载量7.82E+2拷贝/ml，C反应蛋白0.78/L。予以可耐抗病毒治疗，特尔津联合特尔立升白治疗。泌尿外科会诊后调整膀胱灌注药物及剂量，持续膀胱冲洗。6月12日培养回报痰培养阴沟肠杆菌+++，鲍曼不动杆菌+++，骶尾部分泌物屎肠球菌(D)群，大肠埃希菌。调整抗感染药为美平联合替加环素抗细菌、科赛斯联合斯皮仁诺+抗真菌治疗。考虑患者血象较低，19时14分患者血压108/71mmHg，心率154次/分，血氧95％，体温39℃。急查血气提示低氧血症，呼吸性碱中毒；19时40分，患者血压降至94/67mmHg，将输液速度调整至200ml/h。患者病情危重，血压持续较低，调整多巴胺等处理，经与家属沟通后6月13日行气管插管，12时50分将患者转入重症监护室，予以呼吸机辅助呼吸等处理治疗，并反复向患者家属交代病危，预后极差，6月14日0时35分患者由家属带离出院。2016年6月15日，上海市崇明县新村乡社区卫生服务中心开具死亡证明，死亡原因为“急性白血病”。包荣、丁菊红出具的医保报销单据记载，包敏敏住院期间支付医疗费为97172.71元，实际报销39599.85元，自付57572.86元。
诉讼中，包荣、丁菊红申请进行司法鉴定，法院委托北京医学会对人民医院在对包敏敏诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，2017年2月20日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析说明如下：(一)根据患者包敏敏的病史、临床表现及辅助检查结果分析，患者急性白血病诊断明确，具备异基因造血干细胞移植术的适应征。行异基因造血干细胞移植术前，北京大学人民医院(医方)向患方告知了病情，治疗方案及风险，并征得了患方书面同意。患者在接受异基因造血干细胞移植术后早期即出现“植入综合征、重度出血性膀胱炎、重度急性移植物抗宿主病”等危及生命的并发症；移植术后2个月余患者出现“重症肺炎、感染中毒性休克”。医方均给予了相应的处理。医疗措施未违反血液科诊疗护理规范、常规，不存在过错。(二)患者在行异基因造血干细胞移植术后出现的上述危及生命的并发症，预后不良。(三)关于特尔津、特尔立等升白药物，以及丙种球蛋白使用方面，医方的用法、用量符合患者病情需要，患者在用药期间未出现药物过敏反应相关临床表现。鉴定意见北京大学人民医院在对患者包敏敏的诊治过程中不存在过错。此后，包荣、丁菊红提出书面质询，医学会就包荣、丁菊红提出的质询进行回复如下：1.关于护理级别问题：护理分级是患者在住院期间，护理人员根据患者病情和/或自理能力而确定的护理级别，并不涉及患者的相关医疗检查及治疗措施。改为二级护理时，患者体温正常，无咳嗽、咳痰、腹泻，膀胱区及腰骶部疼痛减轻，皮肤皮疹变暗，尿色变淡，病情稳定(见第2次住院病历病程记录第25～26页)。患者的抗感染药物并未减量或停止，不存在延误患者病情和治疗的问题。2.关于患者痰标本结果处理问题：患者痰标本于2016年6月8日留取，2016年6月8日痰涂片结果回报，6月12日回报痰培养微生物检验及药敏结果(具体结果见第3次住院病历第68、69页)。6月8日痰涂片报告时已经在应用广谱抗生素美罗培南，6月9日联合抗球菌药物替考拉宁，6月12日加用了替加环素抗耐药细菌感染，不存在治疗延误的问题。3.患者住院期间粒细胞集落刺激因子使用适应征、使用剂量均符合药物说明书用药要求(骨髓移植后血象恢复不良一般用量2～5ug/kg/d，最大可用至300ug/m2/d)。4.关于特尔津(粒细胞集落刺激因子)和特尔立(粒-巨噬细胞集落刺激因子)合用的问题：在造血干细胞移植后骨髓衰竭患者可以联合使用。两药的副作用均有骨骼疼痛，药品说明书均已明确标示，不是过敏反应。患者血氧下降是由于肺部严重感染、呼吸衰竭、氧合差所致，血浆和白蛋白的作用是扩容、纠正感染中毒性休克，与药物过敏无关。5.关于转床过程中抗菌药物使用问题：患者6月13日转ICU，美平为0.5gq4h持续泵入(见第3次住院病历长期医嘱第15页)，替加环素100mgq12h(11点30分输注完第一组)，抗真菌药物伊曲康唑200mgqd，6月13日9点25分已输完(见第3次住院病历危重病人特别记录第9页)。在转送重症监护室过程中抗感染治疗药物的应用并未延误。
一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经医学会鉴定，针对包敏敏所患白血病，医方制订了正确的诊疗方案，但不幸的是患者离开层流病房后就出现严重并发症，后又发生肺部感染。医方对于包敏敏后续病情的治疗已尽到注意义务并实施了对应的诊疗，但因患者病情恶化终因医治无效去世。经鉴定及相应质询程序，鉴定机构已将临床治疗期间的争议焦点进行充分说明，医方诊疗过程中不存在过错，包敏敏去世属于自身病情转归所致。故包荣、丁菊红要求人民医院承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实依据，法院不予支持。综上，一审法院于2017年6月9日判决：驳回包荣、丁菊红的诉讼请求。
本院与一审查明的事实无异。本院二审期间，包荣、丁菊红再次对抗菌药物的使用合理性问题提出异议，并申请北京医学会予以书面答复，北京医学会于2017年9月14日向我院出具书面质询复函并附《对包敏敏案质询意见的再次答复》一份，内容为：关于抗菌药物替加环素和美罗培南使用合理性问题，本案专家鉴定组已于2017年3月进行了书面答复，具体内容见2017年3月30日北京医学会给北京市西城区人民法院的复函第二条。现就类似问题再次答复如下：患者5月14日高热（39.1℃），先后给予氨曲南/特治星联合替加环素经验性抗感染治疗，5月26日体温降至37℃。在持续使用抗菌药物的情况下，5月27日患者再次发热（37.7℃），提示可能合并其它病原菌感染或对原来抗菌药物耐药，经验性调整抗菌药物治疗是必要的。抗生素改为美罗培南后，5月30日降至正常（36.9℃），替加环素持续使用16天停药（5月14日-5月30日）。5月25日采集的痰细菌培养报告为耐碳青霉烯类鲍曼氏不动杆菌（报告时间为5月31日），对替加环素敏感性为中介（介于耐药和敏感之间）。之后在6月7日采集的痰标本培养结果除鲍曼不动杆菌外，还有产超光谱β-
内酰胺酶阴沟肠杆菌（报告时间为6月12日），替加环素对鲍曼不动杆菌敏感，美罗培南对阴沟肠杆菌敏感。随后选择替加环素针对鲍曼不动杆菌、美罗培南针对阴沟肠杆菌完全合情合理。对于上述回复，包荣、丁菊红不予认可，人民医院没有异议。
本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京医学会进行了鉴定并出具了鉴定意见书，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。对于包荣、丁菊红提出的用药问题、治疗措施问题、护理措施等问题，鉴定报告及质询意见已经就此进行了详细、充分的说明，一审法院在此基础上认定人民医院的诊疗行为不存在过错，包敏敏离世系自身疾病转归所致，结合二审过程中，鉴定单位再次就包荣、丁菊红所提的用药问题出具的书面质询意见可见，一审该认定并无不妥，本院不持异议。
综上所述，包荣、丁菊红的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5542元，由包荣、丁菊红负担（应包荣、丁菊红申请，本院经审查后决定予以免除）。
本判决为终审判决。
审判长 刘慧慧
审判员 白 松
审判员 王 磊
二〇一七年十月二十五日
书记员 刘梓晨