广东省广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）穗云法民一初字第1894号
原告：董任德，男，1963年8月6日出生，汉族，身份证住址广州市东山区。
委托诉讼代理人：符忠、周辉，广东经纶律师事务所律师。
被告：广州中医药大学第一附属医院，住所地广州市白云区机场路**号***号。
法定代表人：冼绍祥。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：甘敏睿，男，1986年11月26日出生，汉族，身份证住址广州市荔湾区。
原告董任德与被告广州中医药大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年9月19日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告董任德的委托诉讼代理人周辉，被告广州中医药大学第一附属医院的委托诉讼代理人李立凯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告董任德向本院提出诉讼请求：判令被告赔付医疗费58036.58元、出院后购买药物费用50894.6元、误工费8666元、住院伙食补助费8500元、陪护费279020.04元、残疾赔偿金376843元、被扶养人生活费77592.5元、营养费12000元、交通费19250元、鉴定费390元、后续治疗费20357.8元(暂计2年)、后续陪护费82866元(暂计2年)、精神损害抚慰金80000元，共计1074416.52元，并由被告承担本案诉讼费。事实和理由：我于2012年2月16日到被告处就诊，中医诊断：肉瘤，痰气，郁结；西医诊断：左胸部肿物查因：巨淋巴结?转移瘤?并在2012年2月20日，在全麻下行左胸壁肿物切除术+左锁骨下动脉人工血管吻合术+左前臂深筋膜切开减压术。术后我整个左上肢肿胀明显，皮肤肌肉破溃腐烂，左手桡动脉搏动难以触及，左手指氧饱和度欠佳。在这种情况下，被告一直拖到2012年3月16日，才给我做了左前臂清创缝合术。术后效果还是极差，我开始出现发烧，医生说我有软组织坏死，于2012年4月30日转到中山大学附属第一医院继续治疗，并行左锁骨下动脉探查、大隐静脉左锁骨下静脉重建、动脉重建术(2012年5月3日)。手术中探查时，发现我2012年2月20日在被告处施行的手术导致动静脉接错。在中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）治疗后，我的康复情况也不容乐观，左上肢留下大面积瘢痕和色素沉着，左上肢的切口也没有全部愈合，经常感觉酸胀无力，左手拇指及食指麻木明显，左下肢取静脉区也常常疼痛，到现在还在继续治疗。被告给我治疗过程中，多次违反法律法规、诊疗护理常规，给我造成严重损害。1.术前诊断不清楚，对病情的复杂程度完全没有预料到。被告在门诊的诊断是左肿物查因，入院西医诊断：左胸部肿物查因：巨淋巴结?转移瘤？据此，可以理解为我的诊断尚不明确，被告考虑可能的诊断为巨淋巴结或者是转移瘤，没有考虑其他的诊断。而我在2012年1月31日门诊彩超提示：左侧锁骨下浅表性实性肿块，内可见穿支动脉，其内可见高速动脉血流信号；在彩超明显的提示下，被告都没有想到要进一步检查，以明确诊断。后来病理诊断我为血管瘤，如果当时进行了CTA、MRA或者DSA，尤其是DSA，可以说是目前血管瘤诊断的金标准，对于病情的评估，有极其重要的作用，而CTA和MPA可以显示病灶范围和周围软硬组织关系，便于病情监测、随访和手术设计，作用独到。被告在主页上宣称是一所集医疗、教学、科研、康复、保健于一体的大型综合性中医医院，为全国首批三级甲等中医医院、示范中医医院和首批广东省中医名院，2010年广州亚运会定点医院。先后荣获“广东省文明单位”、“全国卫生系统先进集体”、“全国职业道德先进单位”等称号。被告配备有各种具有国内外先进水平的大型检测、诊断、治疗仪器设备，包括64排螺旋CT、磁共振成像系统、大型数字减影系统、全数字胸部摄影机、医学影像存储及传输系统、全自动生化分析仪、数字化乳腺机、高压氧舱、体外循环机、流式细胞仪等一大批高精尖端仪器。而被告作为一家如此高水平，又有设备的情况下，都没有想到要进一步去检查，这是严重的渎职、玩忽懈怠，其根本不重视患者病情，所以被告应该承担完全、彻底的责任。2.被告对手术指征完全没有掌握，对于替代治疗方案，根本没在术前告知，让我失去了选择更好治疗方案的机会。我的血管瘤是否需要手术干预，存在严重疑问。被告肯定知道在血管瘤的治疗中，手术结扎供血动脉或任何动脉对血管瘤治疗有害无益，是病情急转的根源。事实上，我的确因为被告的手术导致了我病情急转直下，造成严重的后果。在血管瘤的治疗中，除了切口手术，还有硬化剂注射、血管漕栓塞、激素注射。临床的经验已经表明血管内治疗告别了大出血、非特异损伤、复发、解剖视野差、切除难等血管瘤治疗的外科难题，甚至避免了皮肤瘢痕形成(而我恰恰留下了大面积皮肤瘢痕)。据此，被告应该承担全部责任。3.术前工作准备相当草率，丝毫谈不上严谨仔细，对我严重不负责。前述已经提到，如果被告术前给我做了CTA、MRA、DSA，哪怕是其中一种检查，都能够对我病情有明确的评估，知道我病灶血管走形、分布、血流具体走向等情况。术前工作准备草率的结果，具体表现有：（1）手术时间极度漫长。根据手术记录描述，我的手术时间达到了令人震惊的615分钟，也就是长达10个多小时。因为手术时间过长，导致我前臂静脉无法回流，淤血严重，以至于不得不行深筋膜切开减压术。另外，手术时间的漫长会严重增加术中、术后的感染机会，相应麻醉的时间延长，也会导致对机体的损害。（2）临时匆忙更改手术方案。被告术前以为是皮下肿块切除，事实上病情远不是被告所想。所以当我病情与预想不一样时，被告就慌乱了。手术记录显示暴露分离时，突然出现左上肢桡动脉波动消失，远端缺血长达3小时，临时更改手术方案，行人工血管吻合术，后又因手术时间过长，导致我前臂静脉无法回流，淤血严重，不得不行深筋膜切开减压术。被告三番两次在手术中更改治疗方案，表明其对患者的病情根本没有掌握，临机处置慌乱。（3）不断的更换手术医生。在突然出现左上肢桡动脉波动消失后，因准备不充分，经治医生王继勇方寸大乱，请骨科黄学员主治医师上午11点上台共同手术。可经过处理后，我的远端血运仍然很差，所以在下午2点时又请骨科黄枫主任指导。这里我要严重质疑被告：第一，这么多医生会诊是不是表明一开始经治医生王继勇就无法独立完成手术。第二，为何一开始不请骨科的主任医师，只是请一个低年资不能胜任的主治医生。黄学员主治医师上午11点上台，到下午2点请骨科黄枫主任，中间间隔了整整3个小时。4.术中操作粗鲁，不仔细，居然将动脉和静脉接错，导致动静脉痿形成。根据2012年5月3日中山一院的手术记录描述：分离做锁骨下动静脉，见其锁骨下段被致命性疤痕组织包裹，左锁骨下静脉官腔无扩张，未触及血流震颤，裸化腋动脉，近端被致密疤痕组织包裹，未触及动脉搏动。于是中山医院医生术中就下了诊断，左锁骨下动静脉瘘形成，也就是说被告把我的动静脉血管接错了。5.术后病情观察不仔细，处理拖沓，导致的我损害结果扩大，终至不可逆的损害。术后我的左上肢长期的肿胀明显，皮肤肌肉破溃腐烂，左手桡动脉搏动难以触及，氧饱和度也不好，可被告一直没有给予有效的措施，也根本没意识到把血管接错，导致我血管回流不畅，并且还出现了多个溃烂创面等严重后果。第一次手术是2月20日做的，直到3月16日，整整过了24天才给我施行左前臂清创缝合术，这个手术除了进一步给我带来创伤外，没有其他任何作用。事实上，被告做的检查中就不断提示手术出了问题。2012年3月23日左上肢彩超提示：左上肢明显肿胀，压力增高；左上肢软组织内淋巴管扩张；左上肢肱动脉中段以下受压；左上肢可见数条穿静脉形成。2012年4月5日左上肢彩超提示：左上肢明显肿胀，压力增高；左上肢软组织内淋巴管扩张；左上肢肱动脉中段以下受压；左上肢深静脉受压，官腔消失；左侧头静脉增宽，左锁骨下静脉人工血管上方受压，官腔消失。2012年4月18日彩超得出了相同的结论。也就是说，被告明知道采取的治疗措施对我病情没有什么作用，却一直在延误，直到我2012年4月28日出现了发热，达38.6度，出现软组织坏死，才叫我转院治疗。可这时已经严重耽误了我治疗。6.被告严重不负责任，胡乱采取治疗方案，给我造成严重的损害。因为被告的错误诊疗，让我在被告处和外院花费了巨额医疗费。本来住院10多天就可以出院的疾病，到后来在被告处住院74天，在外院住11天(出院时尚未康复)。长期的住院，给我自己带来身体和精神上的巨大伤害，对陪护我的哥哥及女儿带来沉重的负担，给我妻子、孩子也带来了巨大折磨。我现在左上肢肌力严重下降，而且经常酸胀疼痛无力，手指头常常感到麻木，左上肢大面积瘢痕形成，还有大面积色素沉着。左下肢区静脉的地方，疤痕明显，常常感到疼痛，走路也不方便。日常生活、工作都受影响。经过鉴定，我已经构成六级伤残。我现在还每天吃药，康复治疗也在继续，还有以后的皮肤整形、残疾器具辅助等。综上，被告给我治疗过程中，多次违反法律法规、诊疗护理常规，给我造成严重损害。
被告广州中医药大学第一附属医院辩称：我院不同意原告全部诉请。我院整个诊疗过程符合规定，合乎程序，原告的病情与其自身身体有关，与我院的诊疗行为没有因果关系。
经审理查明：2012年1月，原告自行发现左胸部有肿物，遂于2012年1月31日至被告处门诊，被告行彩超示：左侧锁骨下浅表实性肿块，内可见穿支动脉，其内可见高速动脉血流信号，性质待定，建议进一步检查。左侧锁骨下浅表类椭圆形稍低回声区，肿大淋巴结?2012年2月6日，原告至被告处门诊行胸部螺旋CT平扫加增强示：左侧锁骨下窝软组织肿块，考虑巨淋巴结增生可能性大，并周围子灶，转移瘤、神经源性肿瘤待排。2012年2月16日，被告门诊以原告左胸肿物查因为由收入院。原告入院后，被告对其进行了体格检查，并结合2012年1月31日、2月6日的检查结论，初步诊断：中医诊断：肉瘤，痰气，郁结；西医诊断：左胸部肿物查因：巨淋巴结?转移瘤?
2012年2月20日9时30分至19时45分，原告在全麻下行左胸壁肿物切除术+左锁骨下动脉人工血管吻合术+左前臂深筋膜切开减压术，时长615分钟。手术者为王继勇（副主任医师）、顾立强、黄学员，助手1为郭亚雄、助手2为沈春辉、助手3为吴志钰、指导为黄枫。术前西医诊断：左胸部肿物查因：巨淋巴结?转移瘤?术中诊断：左胸部肿物，淋巴结增生?手术步骤：由王继勇首先施行手术，取左前胸横行切口约12cm，切开皮肤、皮下组织，分离胸大肌，向下牵拉胸小肌，暴露肿物，分离、钳夹、切断、结扎肿物表面的小静脉，突然出现左上肢桡动脉波动消失。11am请骨科黄学员主治医师上台会诊，并切除部分肿物送冰冻检查，仔细游离左锁骨下动脉，肿物包裹紧密，难以分离，未见明显损伤，但远端血运仍不良，2pm请骨科黄枫主任指导，指示远端缺血时间已有3小时，建议行人工血管置换，与家人谈话后行人工血管置换，切断胸小肌肩关节附着点，充分显露左锁骨动脉近远端，以8mm人工血管吻合。检查无漏血，患者加强保温，5pm请中山一院血管外科顾立强教授上台指导，完整切除肿物，冲洗伤口，吻合后行肱动脉、桡动脉血管彩超，提示桡动脉搏动较差，经左上肢保温处理后30分钟后，再次行肱动脉、桡动脉血管彩超，提示较前明显好转，遂停留胸壁负压引流球，依次缝合各层。远端肢体血运可，顾立强教授、黄枫主任、王继勇副主任向患者家属解释病情，为保证疗效，建议行左前臂深筋膜切开减压术，经与家属沟通签字同意后常规消毒左上肢，在前臂掌侧和背侧各切3个和4个2cm长切口，切开深筋膜，冲洗伤口，停留4条皮下引流，缝合伤口。术中出血700m1，输红细胞6U。
2012年2月21日，原告术后第一天查房，左上肢桡动脉搏动无法触及，左前臂内侧暗黑色瘀斑，面积约3×3cm。某副主任医师查房后示：l、根据病理结果，修正西医诊断，左胸部上皮样血管瘤；2、患者WBC、NEU、GLU升高考虑为手术应激反应所致，凝血时间延长与因留置人工血管抗凝有关。2012年2月22日至2月26日，原告的左上肢一直肿胀。2012年3月2日、3月5日，原告的左上肢肿胀减轻。2012年3月7日，被告请中山一院某教授对原告的病情进行会诊。2012年3月16日14时，原告在局麻下行左前臂清创缝合术，手术经过如下：修剪创口边缘，分离粘连，7号丝线缝合创口。2012年3月17日、3月18日、3月21日，原告的左上肢仍然肿胀，桡动脉搏动弱。2012年3月23日，原告复查左上肢彩超示：左上肢软组织内淋巴管扩张，左上肢肱动脉中段以下受压，左上肢可见数条穿静脉形成。2012年4月5日，原告的左上肢肿胀，并内侧疼痛。辅助检查：人工血管通畅，前端PSV161cm／s，人工血管段PSV316cm／s，后端PSV155cm／s，肱动脉中段频谱形态异常，为低阻型，中段以下受压显示不清。左上肢可见数条穿静脉形成，左上肢深静脉受压，显示不清。左侧头静脉增宽，约7mm，血流通畅，左锁骨下静脉人工血管上方可见受压，管腔消失。左上肢皮下软组织明显肿胀，内见网格状低回声。人工血管置换术后管腔通畅，左上肢明显肿胀，压力增高。某副主任医师查房后分析考虑神经性疼痛可能性大。2012年4月11日，被告送原告到中山一院请血管甲状腺外科主任会诊。2012年4月16日，被告送原告到中山一院请血管甲状腺外科主任门诊就诊。2012年4月22日，原告查体：左上肢肿胀，左上肢可见多发的黑色坏死皮肤团。2012年4月24日，被告送原告到中山一院请微创骨伤科主任、康复科主任会诊，并按指示候床转院。
2012年4月30日，原告上午出现发热，最高达38.6℃，左肩部肤温升高，被告考虑原告有软组织坏死，遂联系中山一院血管外科主任汇报情况后，并按指示立刻安排将原告转院至中山一院住院治疗。2012年5月3日，原告行左锁骨下动脉探查、大隐静脉左锁骨下静脉重建、动脉重建术。术中见原告腋静脉管腔增粗，周围大量侧支循环形成，触及血流震颤明显；腋动脉近端被致密疤痕组织包裹，未触及动脉搏动。左锁骨下动脉搏动好，左锁骨下静脉管腔无扩张，未触及血流震颤。2012年5月11日，原告出院，出院诊断：1.左锁骨下动静脉瘘；2.左上肢软组织感染；3.左锁骨下动脉人工血管置换术后。
2012年8月10日，广州市劳动能力鉴定委员会作出非因工伤病劳动能力鉴定结论书，认定原告非因工负伤的伤残等级为六级伤残，劳动能力丧失程度为大部分。
另查：被告医务人员对原告实施医疗行为的资质情况如下：王继勇于1999年5月1日取得中医类的外科执业医师资格证、2001年12月26日取得中医类的中医专业执业医师执业证；黄学员于1999年12月27日取得中医类的中医学执业医师资格证、2001年12月26日取得中医类的中医专业执业医师执业证；郭亚雄于2003年12月30日取得中医类的中医学执业医师资格证、2004年12月16日取得中医类的中医专业执业医师执业证；沈春辉于2009年12月9日取得临床类的临床医学执业医师资格证、2011年9月9日取得临床类的外科专业执业医师执业证；黄枫于1999年5月1日取得中医类的骨伤科执业医师资格证、2001年12月26日取得中医类的中医专业执业医师执业证。
2013年5月20日，本院委托中山大学法医鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定。2013年7月3日，中山大学法医鉴定中心函复本院称：因原告的医疗过程中，参与实施医疗措施的专业人员有中山大学相关专业人员，秉承公平公正原则，本中心经集体讨论后，认为本中心应采取回避，故不予受理贵院鉴定申请。2013年8月26日，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心于2013年11月18日函复本院称：由于该案原告病情复杂及涉及到较多学科的临床专业知识，进行此案鉴定时需聘请相关临床专家参与会诊，但由于本中心无法邀请到相关临床专家参加此案的会诊，因此本中心无能力进行此案鉴定，经研究决定不予受理此案。2014年3月20日，本院委托广东南天司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定。2017年11月16日，广东南天司法鉴定所作出司法鉴定意见书，分析意见如下：1.关于医疗行为。2012年2月16日，原告因“体查发现左胸部肿物1月”入住医方，专科检查：左侧锁骨下可扪及一肿物，大小约3cm×3cm×3cm，质软，边界清，推之可移。原告具有行左胸壁肿物切除术的手术适应证，无明显禁忌症，医方术前已尽告知义务。肿物切除术中，原告突然出现左上肢桡动脉搏动消失，因远端缺血时间长，医方予行左锁骨下动脉人工血管吻合术。完整切除肿物，吻合后彩超检查提示桡动脉搏动较差，行左前臂深筋膜切开减压术。原告术后逐渐出现左桡动脉搏动消失、左上肢肿胀等临床表现。2012年5月3日经中山一院手术直视下证实左锁骨下动静脉瘘。纵观术中、术后的医疗行为，分析认为医方相关医务人员局部解剖知识欠缺，同时未尽到应尽的高度谨慎的注意义务，术中错误地吻合动、静脉，术后未更加积极寻找原告左桡动脉搏动弱的原因，迟至术后2月余才转至他院行手术治疗。2.关于损害后果。原告的损害后果主要是左锁骨下动静脉瘘，手术时间、病程延长，医疗费用的增加。3.关于因果关系、参与度。原告的损害后果系医方的医疗过错所致，因此，医方的医疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，过错系损害后果的主要因素，过错的参与度为6l-90％。综上所述，医方在对原告的医疗行为中存在术中错误地吻合动、静脉，术后处理欠积极的医疗过错。原告的损害后果主要是左锁骨下动静脉瘘，手术时间、病程延长，医疗费用的增加。医方的医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，过错系损害后果的主要因素，过错的参与度为6l-90％。
2017年11月27日，本院出具鉴定委托书委托广东恒鑫司法鉴定所适用交通事故人身损害评定的相关标准对原告的伤残程度进行鉴定。截止至本判决作出之日，广东恒鑫司法鉴定所仍未作出结论。
再查：原告主张的损失如下：1.医疗费58036.58元。上述费用，原告是主张个人支付被告医疗费36989.9元及支付中山一院医疗费15669.68元、购买人血白蛋白、免疫球蛋白、康护垫等费用5377元。原告对此提供了以下证据：（1）被告于2012年8月31日出具的证明，载明原告在2012年2月16日至4月30日期间在被告处住院的费用为82515.86元，其中公费记账45525.96元、个人应缴费用36989.90元。（2）中山一院出具的住院医疗费票据，载明个人缴费部分为15669,68元。（3）原告在中山一院住院期间购买人血白蛋白、免疫球蛋白、康护垫的发票5张，合计5377元。2.出院后购买药物费用50894.6元。上述费用，原告是主张在2012年5月11日至2017年11月27日期间购买预防血栓及配套的药物。原告对此提供了以下医疗费票据：（1）医疗机构出具的医药费票据，其中2015年1月13日的医疗费票据载明患者的姓名为董诗华，金额为3083.31元。（2）利伐沙班片、华法林钠片、地奥司明片、甲钴胺分散片的说明书。3.误工费8666元。上述费用，原告是主张住院及后续治疗误工的费用，是按照2011年的月工资与2012年2月至8月的月工资差额1238元计算7个月得出。原告对此提供了广州市公安局荔湾区分局出具的收入证明，载明原告2011年月均收入15874元，2012年2月至8月期间月均收入为14636元。4.住院伙食补助费8500元。上述费用，原告是按照每日100元的标准计算2012年2月16日至5月11日住院85日得出。5.陪护费279020.04元。上述费用，原告是主张哥哥与其女儿2人护理的费用、在ICU雇请护工的费用；其中住院期间为亲属2人护理，按照在岗职工年平均工资82866元的标准计算；出院后至评残前一日为亲属1人护理，评残之日至2017年11月27日为部分护理依赖，按1人的50%计算。原告对此提供了以下证据：（1）广州盛亿实业公司陪护中心出具的收款收据，载明金额为300元，每日单价60元，起止时间为5月3日至8日。（2）董德先与董银婵的身份证。6.残疾赔偿金376843元。上述费用，原告是按照城镇居民人均可支配收入37684.3元的标准计算20年及50%的伤残系数得出。7.被扶养人生活费77592.5元。上述费用，原告是主张扶养父母的费用，其中母亲于2013年11月30日去世，自2012年2月16日计算至其去世之日，父亲的费用计算12年7个月，均适用农村居民的消费性支出标准12414.8元。原告对此提供了以下证据：（1）户口本，载明董章新与梁乾英为夫妻关系，董章新于1931年9月20日出生，梁乾英于1931年10月20日出生。（2）高州市金山街道办陈垌村民委员会出具的证明，载明董章新与梁乾英夫妇生育子女3人，分别为原告、董德先、董元生；该家庭生活特殊，董元生患有精神病（已失踪5年××德先家庭经济收入低，子女年幼，劳动能力差，造成生活困难，故父母均由原告承担抚养。8.营养费12000元。上述费用，原告是按照每日200元的标准计算瘢痕挛缩的营养期60日计算得出。9.交通费19250元。上述费用，原告是主张出院后至今进行门诊累计275次，每次来回乘坐出租车70元计算得出。10.鉴定费390元。原告对此提供了鉴定机构出具的鉴定费发票。11.后续治疗费20357.8元。上述费用，原告是主张按照目前每年药费约10178.90元的标准计算2017年11月28日至2019年11月27日得出。12.后续陪护费82866元。上述费用，原告是主张其存在部分护理依赖而需终生陪护产生的费用，是按照1人陪护的50%及在岗年平均工资82866元的标准计算2017年11月28日至2019年11月27日得出。13.精神损害抚慰金80000元。
被告对原告住院的费用说明如下：1.原告在入院缴纳了住院押金3000元，住院期间总医疗费82515.86元，其中个人承担部分为36989.90元，出院时未办理结账。2.被告对原告在中山一院住院的费用提供了原告签名的收条，载明其收到被告交付的医疗垫付款60000元，其中15669.68元为原告在中山一院住院的医疗费个人缴费部分，其余44330.32元为现金。
以上事实，有病案资料、非因工伤病劳动能力鉴定结论书、医师资格证、医师执业证、函件、司法鉴定意见书、证明、医疗费票据、发票、说明书、收入证明、收据、身份证、户口本、证明、鉴定费发票、照片、说明及当事人陈述等证据证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
原告主张被告在诊疗过程中存在5方面的过错，本院认定如下：1.术前诊断不清楚，对病情的复杂程度完全没有预料到。原告左胸部存有的肿物，被告的经治医师根据原告在门诊时进行彩超、胸部螺旋CT平扫加增强的检查结果及原告在住院时体格检查的结果，凭据自身的职业水平得出初步诊断的结论，并以此进行下一步地诊疗并无不当。毕竟当前的医疗条件尚未达到可任意使用高端的医疗设备进行检验，当前的医疗水平也未达到可以医疗设备的检验代替医师的诊断，故本院对原告的主张不予确认。2.被告对手术指征完全没有掌握，在术前没有告知替代治疗方案。虽然原告是使用倒推的方式论述被告存在上述的过错而不妥，但不容置疑的是，如果通过手术的方式确定原告身上肿物的性质及消除该肿物并非唯一的方式时，经治医师向患者说明替代方案是其应负的法定义务。至于替代方案存在高额成本或延长了治疗时间等问题，则属于原告考虑的范围。现被告在没有举证证实施行切除术具有唯一性的情形下，其未告知原告存在替代方案的行为侵犯了原告作为患者所享有的知情权，本院对此予以确认。3.被告术前准备草率，对原告严重不负责。原告对此指出被告没有充分准备的3个具体表现，本院予以认可。被告的表现可以证实经治医师的经验不足，术前没有对手术中出现的风险制定预案，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。4.被告术中操作粗鲁，将动脉和静脉接错，导致动静脉痿形成。本院对原告的主张予以认可，且被告参与手术的人员中，经治医师为副主任医师，黄枫为骨科主任，在该情形下，黄学业仍然将动、静脉接错，而其他人员却未发现，故被告存在的过错是无法推却的。5.被告术后病情观察不仔细，处理拖沓。本院对原告主张被告术后病情的处理拖沓予以认可。根据被告短期内多次联系中山一院进行会诊、报告的情况证实，被告在客观上已不具备继续诊治原告疾病的能力，但其直至原告的疾病进一步恶化时才按照中山一院的指示将原告转院，故被告的过错行为造成了原告损害的扩大。综上，被告在整个医疗过程中均存在过错，且与原告产生的损害存在因果关系，本院对此予以确认。鉴定机构的结论对被告在术中、术后存在过错的认定合法合理，本院予以确认，但其未认定被告在术前存在过错而不足。因此，本院考虑被告在施行原告手术的过程中出现意外后，已多次联系中山一院的医师进行会诊，采取了一定的补救措施，故酌情认定由被告对原告损害的95%承担赔偿责任。
原告主张的损失，本院认定如下：1.医疗费58036.58元。原告主张其在被告处住院治疗产生了医疗费36989.9元，因提供了被告出具的证明证实，故本院予以确认。原告主张其在中山一院住院治疗产生了医疗费15669.68元，因提供了医疗费票据证实，故本院予以确认。原告主张购买人血白蛋白、免疫球蛋白、康护垫等费用5377元，因其提供了发票证实，且考虑原告在中山一院住院时病重的情形，确有使用上述药品及物品的必要性，故本院予以确认。2.出院后购买药物费用50894.6元。因原告未提供医疗机构出具的用药证明，故本院对该项费用不予确认。3.误工费8666元。因原告提供了用人单位出具的收入证明，证实其在误工期间存在工资收入减少的情形，故本院对其主张该项损失予以确认。原告主张的误工期间，因其在2012年8月10日已进行非因工伤病劳动能力等级的鉴定，而该鉴定结论虽不能在本案中适用，但却可证实原告的损害已致残，故误工期应自其住院之日起计算至上述鉴定结论作出前一日，即2012年8月9日。经计算，原告的误工损失应为7139.13元（1238元×5月+1238÷30日×23日）。4.住院伙食补助费8500元。原告的主张符合法律规定，故本院予以确认。5.陪护费279020.04元。原告主张陪护费的标准，因原告没有提供证据证实陪护人存在工资收入的事实，故本院酌情按照本地护工每日150元的标准予以确定。原告主张陪护人的人数，其中原告在ICU治疗的时间，应计算护工1人；扣除ICU治疗时间的住院期间，考虑原告因血管损坏病情较为严重，故可计算2人；出院后的护理人数，应按照部分护理依赖的情形按照1人50%的比例计算。护理的时间，因原告没有提供医嘱建议或鉴定结论证实其在评残之日起尚存在护理的必要性，故本院计算至评残前一日。经计算，原告的护理费应为31125元（300元+150元×2人×80日+150元×1人×50%×91日）。6.残疾赔偿金376843元。原告主张的伤残系数，因其鉴定的结论并非适用人身损害的标准作出，故本院不予采纳；同时，因广东恒鑫司法鉴定所至今未作出鉴定结论，考虑本案审理期限较长，为令原告的损失尽快得到救济，故本院酌情先行参照原告的非因工伤病劳动能力等级确定为七级，若与实际的鉴定结论不符，双方当事人可按法定程序另行主张权利。经计算，该项损失为301474.40元。7.被扶养人生活费77592.5元。原告主张扶养人为1人，因董德先不符合法定免除其扶养义务的条件，故扶养人应计算为2人。原告主张的扶养时间，其中董章新已年满75周岁，故应计算5年；梁乾英已于2013年11月30日去世，故应自评残之日的前一日计算至其去世之日。经计算，董章新的扶养费为12414.80元（12414.8元×5年×0.4÷2人），梁乾英的扶养费为3252.68元（12414.8元×1.31年×0.4÷2人）。上述扶养费合计15667.48元。8.营养费12000元。因原告在中山一院住院期间已给予人血白蛋白、免疫球蛋白等营养药支持，故原告出院后的营养费本院酌情认定为3000元。9.交通费19250元。因原告没有提供相应的交通费票据证实，且其后续治疗应当选择近邻的医疗机构就医，故本院酌情认定该项损失为10000元。10.鉴定费390元。因鉴定结论并非适用人身损害的标准作出，故本院对该项费用不予确认。另原告垫付适用人损标准鉴定伤残等级的鉴定费，可另案主张权利。11.后续治疗费20357.8元、后续陪护费82866元。该两项费用均应待实际发生后再行主张。12.精神损害抚慰金80000元。本院考虑原告的损害造成精神上的痛苦及被告承责的比例，酌情认定为38000元。
被告垫付原告的费用，本院认定如下：1.原告在被告处住院的费用，因其尚没有结算，故应从其获偿的损失中扣除。经计算，被告垫付的费用为33989.90元（36989.90元-3000元）。2.被告垫付原告在中山一院住院的费用15669.68元及支付原告44330.32元的现金，因其提供了原告签名确认的收条，故本院予以确认，并从原告获偿的损失中扣除。上述两项费用合计93989.90元。
综上所述，原告的医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、营养费、交通费等损失合计434942.59元，由被告赔偿95%的损失413195.46元及精神损害抚慰金38000元，扣除被告垫付原告的费用93989.90元后，尚应赔偿原告357205.56元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起五日内，广州中医药大学第一附属医院赔偿董任德357205.56元；
二、驳回董任德其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费5872元，由原告负担3920元，由被告负担1952元。本案医损鉴定费10500元，由原告负担525元，被告负担9975元。在上述判决给付期限内，原告向被告支付医损鉴定费525元，被告向本院交纳受理费1952元。原告已交纳的受理费为10269元，可向本院申请退回6343元。被告已交纳的医损鉴定费为10500元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 葛 菲
人民陪审员 黄文聪
人民陪审员 杨显元
二〇一七年十二月二十九日
书 记 员 李翠芹