江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）连民终字第02615号
上诉人（原审原告）张子发。
委托代理人侍江。
被上诉人（原审被告）连云港市第一人民医院。
法定代表人李小民。
委托代理人徐道波。
委托代理人杨荣。
上诉人张子发因与被上诉人连云港市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2014）海民初字第02488号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，张子发于2013年7月6日因“左侧肢体无力2小时余”入院，经诊断为脑梗死、冠心病、心脏起搏器术后。张子发入院后被安排至神经内科32病区2床，给予抗血小板、调脂、活血化瘀、改善脑代谢及清除氧自由基治疗。市一院结合张子发生活自理程度、心理状态、护理体检情形，出具《入院护理评估单》，将张子发护理等级评定为“一级”。2014年7月9日03：00左右，张子发睡眠中从病床跌落，其陪护人员张某发现后将张子发抱至病床上继续睡觉，当时未通知医护人员。7月9日医生查房时张子发告知医生夜间起床时跌落床边，经检查张子发左侧臀部可见青紫，活动左下肢可见痛苦表情，后经X线检查示左侧股骨颈骨折，予左侧下肢制动等治疗，7月15日，张子发脑梗塞病情稳定，转关节外科手术治疗。7月16日，张子发行左人工股骨头置换手术，后于2014年8月11日出院。张子发于关节外科住院期间，支出医疗费14367.2元。张子发伤情由其本人委托，连云港市第三人民医院司法鉴定所出具鉴定意见为：被鉴定人张子发2014年7月8日受伤，左侧人工股骨头置换可评定为玖级伤残。休息期伤起至评残之日前一日止，护理营养期60日，医疗费以实际发生为准。为此，张子发支出鉴定费1900元。
另查明，张子发于市一院神经内科住院期间的护理为一级护理。张子发于2014年7月6日入院后，市一院向其出示了《入院时知情告知书》、《住院期间医患沟通备忘录》，上述文书上载明：“陪护安排：陪护一人”，张子发儿子张某在文书上签字。在本案审理过程中，张某认为住院病案中《医患合约回执》、《住院病人知情同意书》中“张某”、“2014年06月18日”的签名不是其本人笔迹，申请进行笔迹鉴定，原审法院予以准许。经原审法院委托，南京金陵司法鉴定所于2015年5月27日出具文件检验鉴定意见书，鉴定意见为：1、标称日期为“2014年06月18日”的《医患合约回执》上“病员或其亲属签名”处的“张某”签名字迹与YB（样本）字迹不是同一人所写。2、标称日期为“2014年06月18日”的《医患合约回执》上“病员或其亲属签名”下方的“20140618”字迹与YB字迹不是同一人所写。3、标称日期为“2014年06月18日”的《住院病人知情同意书》上“张某”签名字迹与YB字迹不是同一人所写。4、标称日期为“2014年06月18日”的《住院病人知情同意书》“20140618”字迹与YB字迹不是同一人所写。为此，张子发支付鉴定费4850元。
原审法院认为，本案的争议焦点为张子发2014年7月9日03：00从病床上跌落受伤时，市一院医务人员的护理行为是否存在过错。张子发于2014年7月6日因“左侧肢体无力2小时余”入院，经诊断为脑梗死、冠心病、心脏起搏器术后。张子发入院后被安排至神经内科32病区2床，护理等级评定为“一级”。对此，张子发认为市一院的护理等级评定有误，市一院应当采取特级护理措施。依据《中华人民共和国卫生行业标准（护理分级）》，护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理需符合以下情况：维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。而一级护理需符合以下情况：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。根据以上护理分级标准并结合张子发入院时生活自理程度、心理状态、护理体检情形，张子发的护理等级评定并无不当。张子发入院期间一直有家属陪护，张子发坠床时病床并无倒塌亦无其他异常状况，张子发陪护人员张某发现张子发坠床后将其抱上床继续睡觉，未通知医院值班人员，且因事发时为凌晨3点钟，张某对张子发如何从床上跌落亦不能准确描述。张子发于7月9日上午向查房医生述说坠床一事后，市一院给予相关检查治疗。综上，市一院对张子发的护理分级和护理行为并无不当，张子发在有家属陪护的情形下夜间坠床为意外事件，并不是市一院诊疗或护理行为存在过错所致。
另，对于《医患合约回执》、《住院病人知情同意书》中“张某”、“2014年06月18日”的签名不是张某本人书写，系市一院医务人员伪造一事。张子发据此主张只要市一院伪造病历资料，不论伪造的数量多少、伪造行为与损害后果是否有因果关系，都应当推定市一院有过错。对此，原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）……；（二）……；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，市一院伪造签名及时间的《医患合约回执》上并无内容记载，《住院病人知情同意书》上记载了病员住院期间须遵守的相关规定，其中第5项为：“……休息时请把护栏拉起，防止坠床……”。对此，市一院辩称《住院病人知情同意书》上的签名、时间虽然是张子发住院期间护士长王某代签，但具体注意事项护理人员已进行告知，市一院对此未提供证据证明，原审法院亦不予认可。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。本案中市一院医务人员伪造病历的行为，显然不是造成张子发坠床的原因，张子发据此推定市一院有过错，缺乏因果关系要件，原审法院不予支持。鉴于市一院护理人员未向张子发履行《住院病人知情同意书》上注意事项的告知义务，侵害了张子发作为患者的知情权，原审法院酌情确定由市一院承担10%的补偿责任。对于张子发的相关损失，核定如下：医疗费14367.2元、伙食补助费486元（18元／天×27天）、护理费5348.7元（32538元／365天×60天）、营养费1200元（20元／天×60天）、伤残赔偿金32538元、精神抚慰金10000元、鉴定费1900元；张子发主张残疾辅助器具费3000元未提供有效票据且无法医鉴定，原审法院不予支持，张子发受伤时已年满79岁，故对主张误工损失及店铺租金的主张不予支持，以上费用合计65839.9元，由市一院承担10%即6584元。笔迹鉴定费用4850元的发生与市一院伪造病历的行为有直接因果关系，该费用由市一院自愿承担。原审法院遂判决：一、连云港市第一人民医院于判决生效之日起十日内给付张子发11434元；二、驳回张子发的其他诉讼请求。
张子发不服原审判决上诉称，1、患者有损害，而医疗机构及其医务人员有伪造病历资料等情形的，按照相关法律及司法解释的规定，即可直接认定医疗机构对患者的损害有过错，医疗机构依法就应当承担赔偿责任，无需再证明伪造病历等行为与患者之间存在客观上的因果关系。然而，原审判决在《侵权责任法》第54条、第58条规定之外，擅自增加客观因果关系之要件，属于明显对抗法律规定，系适用法律错误。2、原审判决认定的事实除上诉人入院时间、入院病因正确之外，对于上诉人2014年7月9日夜晚坠床经过、坠床原因、坠床后的处理等认定，都是彻底错误的，没有任何证据予以证明，仅凭被上诉人的一面之词。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求，并判令上诉费由被上诉人承担。
被上诉人市一院答辩称，上诉人所受损害并不是医疗行为造成的，而是上诉人在有家属陪护的情况下夜间坠床引起的，故本案中其不应承担赔偿责任。原审判决其承担10%的补偿责任没有事实与法律依据，但是考虑到诉讼成本，其没有上诉，故请求二审法院驳回张子发的上诉。
本院经审理查明，一审判决查明的基本事实清楚，本院予以确认。
本院认为，侵权行为构成要件中的因果关系，是指违法行为与损害事实之间存在的必然联系。医疗人员没有充分履行自己的说明义务的行为，即侵害患者知情同意权的违法行为必须是造成患者人身、人格和精神损害的原因，无论是直接的还是间接的。本案中，被上诉人市一院的医护人员对《医患合约回执》和《住院病人知情同意书》的签名及时间进行了伪造，该行为应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员说明义务及患者知情同意权的规定。根据该条款，因果关系是市一院承担侵害张子发知情同意权侵权责任的构成要件之一，虽然市一院对患者张子发及其家人陪护事项告知存在过错，但张子发坠床时，其子张某就在床前陪护，故市一院医护人员在本案中的伪造行为，显然不是张子发坠床的原因，一审判决酌情确定由市一院承担10%的补偿责任并无不当。此外，张子发的儿子张某作为陪护人员，虽然事发时已经是凌晨3时左右，但是其自认当时已经入睡，未尽到必要的陪护义务，事发后又未及时向市一院告知，故一审判决按照张某的上述自认确定案件事实符合证据规则。综上，张子发的上诉请求不符合法律规定，本院不予支持，一审判决认定事实清楚、适用法律正确、审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2530元（张子发已预交），由上诉人张子发负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 应庆国
代理审判员 刘井鑫
代理审判员 陈其庆
二〇一六年二月十七日
书 记 员 王方洁
附：法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；