四会市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）肇四法江民初字第160号
原告：陈细妹，女，1950年10月27日出生，汉族，住四会市。
原告：罗木容，女，1973年1月6日出生，汉族，住肇庆市端州区。
原告：罗金，男，1974年9月24日出生，汉族，住四会市。
原告：罗俭坚，男，1978年4月21日出生，汉族，住四会市。
上述各原告共同委托诉讼代理人：梁剑华，广东余黎张律师事务所律师。
上述各原告共同委托诉讼代理人：梁少芳，广东余黎张律师事务所律师。
被告：四会市下茆镇卫生院。住所地：四会市下茆镇前进北路*号。全国唯一标识码：440035946。登记号：368749441284813141。
法定代表人：胡雄彬。
委托诉讼代理人：宋伯明，职务：院长。
委托诉讼代理人：张俊文，职务：院长
原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚诉被告四会市下茆镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月28日立案受理，适用普通程序，依法组成合议庭，于2015年5月28日和2018年1月8日公开开庭进行了审理。原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚及四原告的共同委托诉讼代理人梁剑华，被告四会市下茆镇卫生院的委托诉讼代理人宋伯明到庭参加第一次庭审；四原告的共同委托诉讼代理人梁少芳，被告四会市下茆镇卫生院的委托诉讼代理人张俊文到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。
原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚诉称：原告陈细妹是罗罩的配偶，原告罗木容、罗金、罗俭坚是罗罩的子女。2014年4月29日11时47分，罗罩由原告罗金陪同到被告处就诊，经被告的接诊医生胡剑锋诊断为胃痛待查，并在11时49分给予罗罩654-2注射液10mg，硫酸罗通定注射液60mg，注射用头孢吡肟0.5g。罗罩在注射药物后，于12时02分在原告罗金的陪同下离开医院。但刚走出医院门口，原告罗金就透过摩托车的后视镜发现患者罗罩面部异常就不行了，12时04分原告罗金背着罗罩返回到被告处抢救，罗罩经被告抢救无效于13时10分临床死亡。2014年6月11日中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见为“罗罩符合因患冠心病致急性心功能障碍而猝死”。原告认为，被告对罗罩的猝死有明显的过错，依法应当承担赔偿责任，理由如下：1、被告让没有医师资格的医生胡剑锋接诊，严重违反了国家禁止性的法律规定。2、罗罩的病痛不排除是因患由冠心病所导致的，被告没有心电图、胸腹部X线等检查仪器，作为接诊医生应告知罗罩或陪伴其的罗金到上级医院诊治，但接诊医生胡剑锋并没有尽到告知义务，而是仅凭听诊，就诊断为胃痛待查，造成对罗罩病情的漏诊、误诊。3、医生胡剑锋在接诊后，没有书写病例，仅为罗罩开具了处方笺，也没有告知罗罩或陪伴其的罗金在注射药物后，留在医院观察一段时间。4、按照医生胡剑锋开具的处方笺，被告为罗罩注射了盐酸消旋山崀菪碱注射液（即654-2）10mg。盐酸消旋山崀菪碱注射液的正常用量为成人5-10mg，对于年老体弱者应慎用，该注射液有心跳加速的少见不良反应。罗罩年老体弱，不应注射盐酸消旋山崀菪碱注射液，即使需要注射，也要根据罗罩的身体状况适量注射，但被告不根据罗罩的身体状况，为其注射了成人最大剂量盐酸消旋山崀菪碱注射液，致使产生罗罩心跳加速的不良反应，导致患有冠心病的罗罩因心脏负担急剧加重致急性心功能障碍而猝死。原告认为被告让没有医师资格的医生接诊，及接诊医生没有书写病历，也没有向罗罩或陪伴其的家属尽到告知义务，违反了国家相关法律、法规的规定，对罗罩的猝死依法应承担过错责任。被告对罗罩的漏诊、误诊，及为罗罩注射盐酸消旋山崀菪碱注射液，是造成罗罩猝死的主要原因，依法应承担全部的赔偿责任。罗罩是家庭主要的收入支柱。事发后家庭陷入经济危机，正常生活都难以得到维持。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条和三十五条第二款“上一年度，指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，被告应向原告赔偿：（1）医疗费：31.9元；（2）丧葬费：82866元/年÷2=41433元；（3）死亡赔偿金：14512.2元×20年=290244元；（4）精神损害抚慰金：50000元；（5）交通费：500元；（6）误工费：1000元；（7）广东省医学会鉴定费4500元+中山大学司法鉴定费11000元+专家误工费4000元+餐费400元+交通费300元=20200元；（8）被抚养人生活费：12414.8元/年×（20年-7年）÷4人=40348.1元；以上金额合计为443757元。综上，原告诉至本院请求判令：1、被告向四原告支付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、误工费、鉴定相关费用、被抚养人生活费共计443757元；2、本案的诉讼费用由被告承担。
被告四会市下茆镇卫生院辩称：针对本案纠纷，肇庆医学会和省医学会作出过鉴定，认定被告与死者罗罩的死亡没有因果关系。被告仅存在管理不足，接诊医生没有职业资格。被告当时只有两个医生，因为有五名医生走了，死者罗罩来就诊时是中午12点，带班的医生回了宿舍休息，只剩下本案接诊医生，当时诊断时没有做心电图等项目检查是因为被告的医疗条件差，没有这方面的设备，基层卫生院在非正常上班时间是没有辅助科室值班的，医生也是根据患者主诉进行一般的治疗，因为没有足够仪器进行检查，所以只能根据患者的主诉医治，且当时时间比较急，死者罗罩从就诊到死亡只有十分钟。原告提及被告没有建议患者到上级医院诊治，其实被告是有建议到上级医院治疗的。至于医生用药方面，鉴定报告已经说得比较清楚了，被告在此就不作说明。
诉讼中，原告举证如下：1、户口薄、身份证；2、死亡证明书；3、村委证明；4、处方明细；5、鉴定费票据；6、处方笺；7、缴费通知书；8、医疗收费票据；9、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书；10、肇庆市医学会医疗事故技术鉴定书；11、广东省医学会医疗事故技术鉴定书；12、信访受理告知书、信访事项处理意见书、信访事项的答复；13诉讼费、鉴定费及鉴定人出庭的费用的有关票据。被告对原告提交的上述证据均无异议。经本院审核，对原告提交的证据，本院予以认定。
诉讼中，原告向本院提出医疗过错鉴定申请。根据原告的申请，本院委托了中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定。中山大学法医鉴定中心于2017年10月12日作出中大法鉴中心［2015］医鉴字第Y0807号《鉴定意见书》。四原告认为该《鉴定意见书》存在明显错误和疏漏，直接影响鉴定结论的成立，故申请了鉴定人出庭质询。被告对该《鉴定意见书》及鉴定人并未提出问题。本院认为该《鉴定意见书》的鉴定程序合法有效，且鉴定机构与鉴定人员具备相应的资质资格，故本院对该鉴定结论予以采信。
综上证据，结合原、被告的庭审陈述，本院认定以下事实：2014年4月29日11时47分左右，罗罩在原告罗金的陪同下到被告处就诊，当时只有本案接诊医生胡剑锋和一名护士值班，接诊医生胡剑锋通过听筒听诊和根据患者的主诉临床诊断罗罩为胃痛待查并出具处方笺，但并未书写病历。后给予654-2注射液10mg、硫酸罗通定注射液60mg、注射用头孢吡肟0.5g药物肌注，罗罩注射药物后在医院坐了一会，取药后就离开医院。从到院就诊至离开医院，整个诊疗过程仅为15十分钟。原告罗金开摩托车载罗罩离开医院几分钟后，发现罗罩头部发黑，就停车背着罗罩回到被告处抢救，罗罩经过抢救无效死亡。
2014年5月2日，四会市卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心鉴定罗罩的死亡原因。2014年6月11日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2014］病鉴字第B8429号《鉴定意见书》，鉴定意见为罗罩符合因患冠心病致急性心功能障碍而猝死。本次鉴定产生的鉴定费用已由被告缴纳。
2014年6月23日，四会市卫生和计划生育局委托肇庆市医学会对罗金就“罗罩在四会市下茆镇卫生院门诊治疗，经抢救无效死亡引致的医疗事故争议”，依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2014年7月9日，肇庆市医学会作出肇庆医鉴［2014］015号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，鉴定本例不属于医疗事故。原告对本次鉴定结论不服，向肇庆市卫生和计划生育局提出再次鉴定申请。2014年9月3日，肇庆市卫生和计划生育局委托广东省医学会对罗罩医案再次医疗事故技术鉴定。2014年10月15日，广东省医学会作出广东医鉴［2014］084号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。委托广东省医学会鉴定产生的鉴定费用4500元，已由原告缴纳。
诉讼中，原告向本院提出医疗过错鉴定申请。根据原告的申请，本院委托了中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定。中山大学法医鉴定中心于2017年10月12日作出中大法鉴中心［2015］医鉴字第Y0807号《鉴定意见书》，认为被告对罗罩实施诊疗的过程中，由于医疗条件有限，未针对罗罩症状进行疾病鉴别诊断，未告知病情，未尽告知及合理诊疗义务，诊疗行为存在不足。被告诊疗行为和罗罩死亡存在一定因果关系。但罗罩为冠心病猝死，就诊到死亡时间极短，死亡主要与疾病的急聚性、意外性有关。被告的医疗不足行为在罗罩死亡后果中的原因力应属轻微因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力大少为轻微因素的过错参与度1%～20%，同时综合考虑到医学科学本身的高风险性和不可预测性等因素，建议本例医疗过错行为的参与度以10%左右为妥。鉴定意见为：1、四会市下茆镇卫生院对罗罩的诊疗行为存在不足。2、四会市下茆镇卫生院的医疗过错行为与罗罩死亡后果之间存在因果关系，原因力大少为轻微因素；过错参与度拟为10%左右。本次医疗过错鉴定产生的鉴定费为11100元。原告因申请本次鉴定的鉴定人员出庭而支付给专家误工费4000元、餐费386元（原告预交400元，剩余的14元已退回给原告）、交通费300元，即原告共支付鉴定人出庭费共4686元。
另查明，患者罗罩的户籍所在地为四××市下××镇××号。患者罗罩与原告陈细妹是夫妻关系，生育了原告罗木容、罗金、罗俭坚。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，本案存在争议焦点为：第一、被告的医疗行为是否符合规范；第二、被告的医疗行为与罗罩的死亡结果是否有法律上的因果关系及因果关系程度。
对于第一个焦点，根据中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2014］病鉴字第B8429号《鉴定意见书》，罗罩的死亡原因符合因患冠心病致急性心功能障碍而猝死。该疾病属高死亡风险疾病，发病凶险，死亡率极高，抢救难度极大。根据广东省医学会作出广东医鉴［2014］084号《医疗事故技术鉴定书》和中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心［2015］医鉴字第Y0807号《鉴定意见书》显示，罗罩既往有胃病史多年，无高血压病史，罗罩到被告处就诊以“剑突下疼痛”为主诉，查体心肺听诊未见异常，被告诊断“胃痛待查”是允许的，给予654-2注射液、硫酸罗通定注射液、注射用头孢吡肟药物肌注并无不妥，被告药物使用方法、剂量符合常规,654-2属于解痉止痛用药，有助于缓解冠状动脉痉挛，减少心肌缺血和坏死，起到保护心脏的作用，此药不会导致患者心动过速而致患者心跳聚停死亡，被告使用654-2与罗罩死亡没有因果关系。被告作为基层卫生院，其医疗设备和医务人员有限，无心电图机，实验室检查项目局限（不能做心肌酶等检查），本案接诊医生在无心电图机及实验室检查不全的情况下，从常见病、多发病方面考虑，予上述处置没有违反诊疗常规，也就是说被告的诊疗行为是符合诊疗规范的。
对于第二个焦点，根据中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心［2015］医鉴字第Y0807号《鉴定意见书》显示，被告对罗罩实施诊疗的过程中，由于医疗条件有限，未针对罗罩症状进行疾病鉴别诊断，未告知病情，未尽告知及合理诊疗义务，诊疗行为存在不足。被告诊疗行为和罗罩死亡存在一定因果关系。但罗罩为冠心病猝死，就诊到死亡时间极短，死亡主要与疾病的急聚性、意外性有关。故被告的医疗不足行为在罗罩死亡后果中的原因力应属轻微因素。鉴定意见书依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力大少为轻微因素的过错参与度1%～20%，同时综合考虑到医学科学本身的高风险性和不可预测性等因素，建议本例医疗过错行为的参与度以10%。但本院考虑本案接诊医生在接诊时尚未取得执业医师资格，独立诊治患者违反了《执业医师法》相关规定，接诊医生未能要求患者及家属提供门诊病历，未能按规定书写门诊病历，违法了《病历书写基本规范》的相关规定，故综合认定被告在本案中的总责任程度为20%。
本院结合原告的诉讼请求，根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的规定，核定本案产生的经济损失项目及具体数额如下：1、医疗费31.9元；2、丧葬费82866元/年÷2=41433元；3、死亡赔偿金14512.2元×20年=290244元；4、精神损害抚慰金，原告诉求50000元，本院根据过错程度等因素，酌定为10000元；5、原告主张交通费500元、误工费1000元，原告虽无提供发票，但原告办理罗罩丧葬事宜也必然会产生交通费、误工费，结合本案情况，本院认为原告主张交通费500元、误工费1000元，较为合理，本院予以支持；6、关于广东省医学会鉴定费4500元，该费用是因原告对肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》不服而申请重鉴而产生，且广东省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见与肇庆市医学会作出的一致，均认为本案不构成医疗事故，故该费用应由原告自身承担，关于四原告主张中山大学司法鉴定费11000元（发票的实际为11100元），该费用是为查明本案医疗过错的责任问题，属于事故造成的合理、必要支出，予以认定；7、原告陈细妹的生活费，鉴于其生育了三名子女，其供养人应为四人，故原告陈细妹的生活费应由四人共同承担，即为12414.8元/年÷4人×17年=52762.9元，原告主张的被抚养人生活费40348.1元没有超出法定标准，予以支持。综上，原告的各项损失合共394557元（31.9元+41433元+290244元+10000元+500元+1000元+11000元+40348.1元），被告应对原告的损失承担20%的赔偿责任，即被告应赔偿原告78911元（394557元×20%）。
综上所述，依照，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第一款、第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
被告四会市下茆镇卫生院在本判决生效之日起十日内赔偿原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚78911元。
二、驳回原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚其他诉讼请求。
如果被告未按本判决书指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7632元（原告已预交），由被告四会市下茆镇卫生院负担1357元，由原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚共同负担6275元。鉴定人出庭费4686元（原告已支付），由被告四会市下茆镇卫生院负担833元，由原告陈细妹、罗木容、罗金、罗俭坚共同负担3853元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
审 判 长 马昌盛
审 判 员 吴锦镖
人民陪审员 陈炜基
二〇一八年二月九日
书 记 员 赵金凤