湖南省攸县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘0223民初2151号
原告：刘金元，男，汉族，住湖南省攸县。
委托诉讼代理人：聂拥华，湖南一星律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告：新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市荷塘区新华西路715号建华天润大厦3-4楼。
负责人:谈铁，该公司总经理。
委托诉讼代理人：魏叔清，湖南高天律师事务所律师。代理权限：特别授权。
原告刘金元与被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称新华人寿株洲中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月1日立案后，依法适用简易程序，于2016年9月6日公开开庭进行了审理。原告刘金元及其委托诉讼代理人聂拥华，被告新华人寿株洲中心支公司委托诉讼代理人魏叔清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘金元向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金92670元；2.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2015年3月，原告受雇于攸县齐泰新型墙体材料有限责任公司（以下简称齐泰公司）的关联企业攸县彦龙砖厂务工。2015年3月31日，齐泰公司为关联企业的全体雇员向被告购买了“华平团体意外伤害险”（保额20万元）和“附加华丰意外伤害医疗保险”（保额2万元），原告为被保险人之一，保险期间为一年。2015年11月19日，原告在工作时发生意外，被皮带轮致伤右上肢离断后截肢，2015年12月19日，经湖南省鉴真司法鉴定中心鉴定（湘鉴司鉴中心【2015】法临鉴字第574号），原告伤情构成四级伤残。案发后，原告即向被告报案，被告予以受案并审核理赔，但最终仅向原告支付赔款62530元（团体意外伤害险57143元、意外医疗险5387元），与保险合同约定金额相差甚远（按合同标准计算应赔155200元）。原告认为被告违约，多次与被告交涉无果，为此，特向贵院提起诉讼。
原告为支持自己的诉讼主张，向本院提供了如下证据：
1、原、被告身份信息资料1份，拟证明原、被告的主体资格；
2、网络查询的保险凭证1份，拟证明原告在被告处投保了意外伤害和意外医疗团体险，保额分别为20万元、2万元，保险期间为2015年3月31日至2016年3月30日止，原、被告之间成立保险合同关系；
3、保险合同复印件1份，拟证明：（1）为原告投保的用人单位是齐泰公司，原、被告保险合同关系依法成立并生效；（2）保险条款证明了原告所投保险种的保障范围；（3）被保险人人名清单证实原告属于《保险合同》签订后增加的被保险人；（4）附表人身保险伤残评定标准，证明该标准系被告内部标准，对原告不具约束力，并且即使按该标准评定，原告的伤情也构成五级伤残，应付伤残保险金为12万元；（5）合同中没有附职业分类表，造成投保人对职业分类情况无从得知；
4、司法鉴定意见书1份，拟证明原告于2015年11月29日因工受伤，造成右上肢自肘上5厘米以远缺失，已构成四级伤残；
5、原告的存折复印件1份，拟证明原告发生保险事故向被告申请理赔，被告只向原告赔付意外医疗保险金5387元，意外伤残保险金57143元，与保险合同约定的保险金相去甚远；
6、龙丽兰的调查笔录1份，拟证明：（1）齐泰公司与被告签订的保险合同，合同上注明的营销员虽然是李国娇，但实际营销人员是被告的另一业务员颜某，有关该保险合同的签订、购买等一切事宜均由颜某一手经办，李国娇没有参与，他只是挂名；（2）保险事故发生后，原告已将医疗发票、病历资料、用药清单等交给了被告进行理赔；
7、颜某的调查笔录1份，拟证明：（1）投保人的下属企业已向被告的业务员颜某如实告知了原告所从事的工作，即机械做工，还强调了原告工种的特殊性，要求足额投保；（2）因被告业务员工作失误造成原告投保时职业类别划分错误；（3）被告业务员在签订保险合同时，没有向投保人说明和解释职业分类情况及不按类别投保将产生保险人责任减免的法律后果，未尽到明确说明的义务；
8、保险代理人资格网络查询凭证1份，拟证明颜某是被告保险代理人，颜某的调查笔录是真实的。
被告新华人寿株洲中心支公司委托诉讼代理人魏叔清口头辩称，被告已经按合同约定向原告支付了团体意外伤害保险57143元、意外医疗保险5387元，原告起诉要求增加保险理赔金缺乏事实和法律依据。理由如下：一、原告的伤残程度按保险合同约定应该为七级伤残，给付保险金比例为40%，同时，在投保时原告所购买的职业类别比发生保险事故时其实际从事的职业类别风险系数低，所交保费低于实际从事职业类别所应交的保费。原告投保的三类职业应交保费是3.8%，其实际从事的四类职业应交保费为6.0%，因此被告在给付保险金时，参照其应交保费与实交保费的比例给付保险金符合法律规定；二、根据保险合同约定，意外医疗保险金赔偿范围不包括社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。
被告为支持自己的主张，向本院提供了如下证据：
1、保险合同2份，拟证明：（1）合同双方约定伤残等级评定标准及原告没有按合同评定标准进行伤残等级鉴定；（2）合同约定变更职业类别的情形及处理方式证明被告按照实付保险费和应付保险费的比例给付保险金符合合同约定；（3）证明合同约定自费药物不属于保险责任范围；
2、理赔访谈记录复印件及职业分类表各1份，拟证明原告发生保险事故时从事的职业类别；
3、保险费率表1份，拟证明原告实付的保险费及应付的保险费；
4、医疗费发票4张及费用清单1份，拟证明原告发生医疗费总金额及保险合同约定应由原告自付的医疗费金额。
庭审中本院组织原、被告双方对本案的证据进行质证，被告对原告提供的证据的质证意见是：对证据1、2没有异议；对证据3的合法性、真实性无异议，对其证明目的有异议；对证据4的真实性和合法性无异议，对其关联性有异议，该鉴定结论所依据的鉴定标准并非合同约定的伤残评定标准进行鉴定，因此不能作为本案申请理赔计算保险金的依据；对证据5的真实性和合法性无异议，对其证明目的有异议，被告认为达不到原告所要证明的目的；对证据6、7“三性”均有异议，原告提供的律师调查笔录只有询问人一人所作，且没有提供被询问人的身份信息，因此被询问人是否真实存在以及询问人是否是本人所作无法查证；对证据8的真实性无法查证，对其“三性”均有异议。
原告对被告提供的证据的质证意见是：对证据1的真实性没有异议，对其证明目的有异议，一是原告已经按国家标准进行鉴定，原告向被告理赔时，被告同样没有按合同约定对原告进行鉴定，只是仅凭理赔人员的主观判断对原告伤残等级进行评定，被告所确定的等级标准不符合合同约定，即使按合同约定应当是五级而非七级，并且原告的伤残情况很明确，是肘关节以上五厘米以远缺失，原告有鉴定结果，应当按结果进行理赔，被告如果认为鉴定标准有误，应当由被告重新申请鉴定。二是原告从投保到出事故时，一直是看护粉料机，而且投保人在投保时已向被告进行了如实告知，不存在职业类别发生变更的问题。三是关于原告的医疗费的问题，合同属于格式条款，医疗费理赔的约定限制了被保险人的权利，减免了保险人的责任，被告没有履行明确说明义务，该约定无效，并且对此最高人民法院有专门的司法解释。对证据2中的理赔访谈记录没有异议，职业分类表不能证明原告从事的职业属于四类，并且根据该表S004水泥制造业，原告是在砖厂工作，从事的工作是制造砖块，按照该标准就是三类，投保时的职业类别也是三类，没有发生变更，被告的辩称理由不能成立。对证据3的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，原告职业类别属于三类，保费也是按三类支付的，应当按三类标准全额理赔。对证据4无异议，但对其证明目的有异议，原告发生的费用是正当、合理的，应当按合同赔付标准全额理赔，不存在核减的问题。
结合原、被告的质证意见，本院对本案的证据认证如下：对原告提供的证据1、2，被告无异议，本院予以采信；对原告提供的证据3、4，原告对其真实性无异议，本院予以采信，但对其证据目的需结合其他证据进行综合认定；对原告提供的证据5，因被告认可向原告赔付了意外医疗保险金5387元、意外伤残保险金57143元，故本院予以采信；对原告提供的证据6、7、8，被告虽提出异议，但该三份证据相互印证，且被告并未对证人颜某系被告保险业务员的身份予以否认，故本院予以采信。对被告提供的证据1、2、3、4，原告对其真实性无异议，本院予以采信，但对其证据目的需结合其他证据进行综合认定。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2015年3月，原告受雇于齐泰公司的关联企业攸县彦龙砖厂从事砖块制造工作。2015年3月31日，齐泰公司为该关联企业的雇员在被告处购买了华平团体意外伤害保险附加华丰意外伤害医疗保险，并与被告签订了《保险合同》，约定：保险期间为2015年3月31日零时起至2016年3月30日二十四时止…华平团体意外伤害保险：保险金额总和为440万元，保险费为6688元，被保险人人数为22人；附加华丰意外伤害医疗保险：保险金额总和为44万元，保险费为1425.6元，被保险人为22人…其中华平团体意外伤害保险：保险责任为意外伤害，保险金额为每人20万元，免赔额为0元；附加华丰意外伤害医疗保险：保险责任为意外医疗，保险金额为每人2万元，赔付比例为80%，免赔额为100元。原告在被保险人名单之列。华平团体意外伤害保险条款：2.3.1因意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，保险公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额伤残程度等级相对应的给付比例…5.3.2被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知保险公司的，如发生保险事故，保险公司按下规定办理：（1）按保险公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，保险公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。附加华丰意外伤害医疗保险条款：2.3在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在保险公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，保险公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-
每次意外伤害免赔额）赔付比例…2.4.2被保险人发生的下列医疗费用，保险公司不承担保险责任：…（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定：7.3一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能的为7级；7.6一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）为5级；伤害程度等级相对应的给付比例表：伤残程度等级为5级的给付比例为60%；伤残等级为7级的给付比例为40%。根据被告提供的新华人寿保险股份有限公司六类职业分类表：S004007陶瓷、木炭、砖块制造工为3类。华平团体意外伤害保险费率表：职业类别为第三类的保险费率为3.8；职业类别为第四类的保险费率为6.0。被告根据齐泰公司的职工情况确定了该公司职工的职业分类，并确定了保费，齐泰公司足额交纳保费。原告的职业类别为3类。
另查明，2015年11月29日，原告刘金元在攸县彦龙砖厂工作时被皮带轮致伤右上肢。伤后，原告刘金元在武警总队医院住院治疗，进行截肢手术，花费医疗费19278.18元，目前其右上肢自肘上5cm以远缺失。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，被告认为对于意外伤害保险，因原告刘金元从事的制砖厂看护粉料机工作职业类别是4类，而原告刘金元保险合同原定职业类别是3类，只能按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金，且原告的伤残根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定中7.3项，等级为七级，故向原告理赔了意外伤害保险金57143元；对于意外医疗保险，原告刘金元医疗费中有9751元是社会基本医疗保险管理机构规定不予支付的费用，因原告刘金元从事的制砖厂看护粉料机工作职业类别是4类，而原告刘金元保险合同原定职业类别是3类，只能按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金，故向原告理赔了意外医疗保险金为5387元。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：1、被告应按哪个伤残等级给付意外伤害保险金；2、被告能否按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金；3、被告能否按社会基本医疗保险的标准核定医疗费用给付意外医疗保险金。现分析如下：
一、被告应按哪个伤残等级给付保险金的问题。根据双方保险合同约定适用的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定“7.6一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）为5级”，而被告依据该标准7.3项“一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能的”，认定原告伤残等级为7级。原告刘金元的伤情为右上肢自肘上5cm以远缺失，被告依据的条款明显错误，与原告的伤残情况明显不符。原告认为经司法鉴定其伤残等级为4级，致残等级》，并不是双方保险合同约定适用的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故本院对其主张不予支持。原告刘金元的伤残等级应定为5级。
二、被告能否按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金的问题。根据新华人寿保险股份有限公司六类职业分类表规定“S004007陶瓷、木炭、砖块制造工为3类”，原告刘金元从事砖块制造工，该职业类别应为3类。同时，原告刘金元的投保企业齐泰公司已如实向被告陈述了原告的职业情况，被告据此认定原告刘金元职业级别是3类，故即使职业级别认定错误，其过错也在于被告，同时，原告已交纳了保险费，被告应按保险合同约定足额支付原告的保险金，不应按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。
三、被告能否按社会基本医疗保险的核定医疗费用给付意外医疗保险金的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。本案被告既未向本院提供原告支出的何种费用超出了社会基本医疗保险范围的证据，也未提供被告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的证据，故被告按照基本医疗保险的标准核定原告医疗费的行为于法无据，本院不予采纳。
综上所述，被告应向原告支付的意外伤害保险金为：200000（保险金额）60%（5级赔付比例）=120000元；意外医疗保险金为：[19278.18元（医疗费）-100（免赔额）]80%（赔付比例）=15342.54元，故被告应向原告支付的保险金总计为135342.54元，扣除被告已向原告支付62530元，被告尚应向原告支付的保险金为72812.54元。依据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款
之规定，判决如下：
一、被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司在本判决生效之日起三日内支付原告刘金元保险金72812.54元；
二、驳回原告刘金元其他诉讼请求。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2117元，减半收取1058.5元，由原告负担226.8元，由被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司负担831.7元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。
提起上诉的，应在递交上诉状七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费。现金交纳的，直接向中国农业银行株洲荷塘支行驻株洲市中级人民法院收费处缴纳；汇款或转账的，开户行：中国农业银行株洲荷塘支行，收款单位：代收法院诉讼费财政专户，账号：1686。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。
审判员 贺湘华
二〇一六年九月六日
书记员 刘 津
附相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。
财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。
保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》
第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。