广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）佛南法民一初字第1288号
原告：陈惠棉，女，1961年9月6日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，
委托代理人：陈艳，广东群豪律师事务所律师。
被告：佛山市南海区第二人民医院，住所地广东省佛山市南海区桂城街道平洲夏东路，组织机构代码证45607939-4。
法定代表人：甘艺平。
委托代理人：高劲松，广州文迪律师事务所律师。
委托代理人：温凯杰，广州文迪律师事务所律师。
本院于2015年7月21日受理了原告陈惠棉与被告佛山市南海区第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，依法适用普通程序，于2017年9月6日公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人陈艳、被告的委托代理人高劲松、温凯杰到庭参加了诉讼。本案处理鉴定事宜的期间自2015年9月8日起至2017年8月4日止。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：（1）被告赔偿原告人身损害损失共计392427.32元[（医疗费36985.45元＋住院伙食补助费14200元＋住院期间护理费14548元＋交通费8000元＋营养费10000元＋病历资料复印费19元＋残疾赔偿金474822.18元=558574.63元）×50%＋鉴定费13140元＋精神损害抚慰金100000元]；（2）保留后续治疗费的诉讼权利；（3）本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。
事实和理由：2013年1月23日，原告因发现颈前肿物两年到被告处就诊，行甲状腺彩色B超示：双侧甲状腺多发实性结节，故被告以“结节性甲状腺肿”将原告收住院。入院时原告无声嘶、气促，无多汗、多食、手足震颤及消瘦，无胸闷、手足麻木、抽搐，吞咽时偶有异物感，无呼吸困难。查体：甲状腺Ⅱ°肿大，可触及散在的、直径约0.5cm-1.5cm大小不等结节，质中，表面光滑，无触痛，活动好，气管居中，颈部浅表淋巴结无肿大。2013年1月24日，被告在气管插管全麻下行甲状腺次全切除术。术后，原告即出现严重声嘶、饮水呛咳、呼吸困难，原告将以上情况告知被告，被告告知原告进行发音练习，术后3-6个月即可恢复。2013年2月4日原告出院，出院时以上症状没有任何改变。
2013年3月1日，原告回被告处复查，告知仍存在声嘶、饮水呛咳、呼吸困难，并伴有气喘，可闻及“哮鸣音”，活动后明显，被告只予抽血复查甲功三项，嘱行发音练习，未予行喉镜检查以明确诊断，无其他治疗。此后，原告多次到手术医生陆显斌处就诊，告知其症状没有任何改善，但陆医生告知这些都是恢复期的正常现象，继续发声练习，不用治疗。原告遵医嘱继续发声练习。
2013年10月13日，原告因声嘶、饮水呛咳、呼吸困难和气喘到被告处就诊，被告拟“甲状腺次全切除术后声音嘶哑8个月”再次将原告收住院，予行喉镜检查示双侧声带麻痹，予营养神经、理疗及康复训练等治疗，但症状无改善，被告建议转上级医院进一步治疗。2013年11月1日原告出院，出院诊断：“甲状腺次全切除术后，喉返神经损伤”。
2013年11月4日，原告因声嘶、呼吸困难到中山大学孙逸仙纪念医院（以下简称孙逸仙医院）就诊，以“甲状腺术后，呼吸困难8月余，加重1月”收住院，入院诊断为：“双侧声带麻痹，吸气性呼吸困难2度，甲状腺次全切除术后”，入院后行动态喉镜检查见双侧声带固定于正中位，不能外展与内收，声门裂隙约0.1cm-0.2cm，无声门上收缩，诊断双声带麻痹。医生建议原告行支撑喉镜下右杓状软骨CO2激光显微切除术，因医生告知术后可能会出现无法发音、说不出话，原告无法接受，故于2013年11月6日原告出院，出院诊断为：“双侧声带麻痹，吸气性呼吸困难2度，甲状腺次全切除术后”。出院医嘱：建议继续治疗。
2013年11月7日，原告因声嘶、呼吸困难到广州市荔湾区中医院（以下简称荔湾中医院）就诊，以“甲状腺术后，声嘶伴呼吸困难9个月”收入院。因原告病情较重，荔湾中医院在原告入院后即告病重。11月8日，在局麻下行“双侧喉返神经探查、松解术+气管切开术”，术中探查双侧喉返神经并松解周围粘连，发现上次手术缝扎损伤左侧喉返神经，切断损伤右侧喉返神经。术中松解拆除缝扎左侧喉返神经的线结后原告发音及呼吸较前好转。为预防术后出现因术口水肿等原因引起呼吸困难，予行气管切开放置气管套管。2013年12月9日原告出院，出院诊断：甲状腺术后，双侧喉返神经损伤。出院医嘱：注意气管套管护理，可转到当地医院继续康复治疗，一月后返院拔除气管套管。
原告遵医嘱于2013年12月10日以“喉返神经损伤”到被告处住院治疗，予营养神经、理疗及康复训练等治疗，2013年12月23日出院，出院时仍有声嘶、呼吸困难和气喘。出院诊断为：喉返神经损伤，神经探查术后，气管切开术后。建议到上级医院进一步治疗。
2013年12月23日，原告因“甲状腺术后，声嘶伴呼吸困难10个月”到荔湾中医院住院治疗，予拔除气管套管，2014年1月24日出院，出院诊断：甲状腺术后，双侧喉返神经损伤；双侧喉返神经松解+气管切开术后。
2014年6月21日，原告因“甲状腺术后，声嘶伴呼吸困难16个月，加重1天”到荔湾中医院住院治疗，呼吸困难有所缓解，但仍存在喉鸣等情况。2014年7月1日出院，出院时仍有声嘶、呼吸困难、气促等不适。出院诊断：甲状腺术后，双侧喉返神经损伤；双侧喉返神经松解+气管切开术后。
出院后，原告因声嘶、呼吸困难、气促等不适到孙逸仙医院、荔湾中医院及被告处门诊就诊,后主要服用中药治疗。
2014年3月18日，原告因与被告的医疗纠纷向广东和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解，但因双方分歧过大，广东省和谐医患纠纷人民调解委员会于2014年11月3日终止调解。
原告认为，被告存在以下过错：1.被告在术前没有对手术可能损伤双侧喉返神经的后果进行告知，侵犯原告的知情同意权，没有尽到告知义务；2.被告在术中没有履行谨慎操作、谨慎注意义务，操作粗鲁损伤双侧喉返神经，致左侧喉返神经缝扎损伤，右侧喉返神经切断损伤，造成原告出现声嘶、饮水呛咳、呼吸困难、气喘、气促等不适，存在过错；3.原告在术后即出现声嘶、饮水呛咳、呼吸困难，但被告未予重视，未行喉镜检查，在术后多次门诊复诊时也未予行喉镜检查以明确诊断，亦未告知原告进一步的诊疗措施，直到2013年10月14日才行喉镜检查发现双侧声带麻痹，延误原告的治疗时机，存在过错。
原告是为了治疗到被告处就诊，但因被告的过错导致原告出现声嘶、饮水呛咳、呼吸困难、气喘、气促等损害后果，使原告平时只能缓慢步行，行走稍快即会出现呼吸困难加重、气喘、上气不接下气；原告睡觉时不能平卧只能半卧位，且常常因喉阻塞无法呼吸致醒，睡眠质量严重下降，这些都严重影响了原告的生活，使原告无论是身体还是精神都遭受了巨大的打击。被告在对原告诊治的过程中存在过错，其过错行为与原告存在的声嘶、呼吸困难、气喘、气促、双侧喉返神经损伤麻痹、气管切开术后等损害后果之间存在因果关系。根据《侵权责任法》、《民法通则》等相关法律的规定，被告应对原告的损失承担全部赔偿责任。为维护原告的合法权益，特具状向法院提起诉讼，请依法判决。
被告辩称，原告于2013年1月23日因“双侧巨大结节性甲状腺肿”到被告处住院诊疗是事实。原告病情具有明确手术指征，术后出现喉返神经损伤，属于手术并发症，被告术前已尽充分告知义务，原告也在手术同意书中签字表示知情同意。被告不存在原告所称的术前未告知、术中未尽谨慎操作与注意义务、术中操作粗鲁等过错。原告术后出现并发症，被告已按诊疗规范进行积极处理，不存在原告所称的延误其治疗时机的过错。综上，被告认为被告对原告实施的诊疗行为合法合规，不存在原告所称的医疗过错，原告本案诉求缺乏事实根据和法律依据，被告请求法院查明事实，依法驳回。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。本院经审查认为，对当事人无异议的证据，本院予以确认并附卷佐证。当事人对对方出示证据的真实性没有异议的，本院对其真实性均予以确认。原告对被告提交的手术同意书的真实性有异议，认为该同意书中“术中和术后可能出现的并发症及风险的第5点和第10点”中的手写部分内容在原告签手术同意书时是没有的，是被告在事后补写的，但经本院释明后也不申请鉴定,也未能提交其他证据予以证明,故本院对该手术同意书予以采信。综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：
2013年1月23日,原告因发现颈前肿物2年到被告处住院治疗至2013年2月4日（共计住院12天）。入院诊断：①结节性甲状腺肿；②双下××。完善各项检查后，被告于2013年1月24日在气管插管全麻情况下为原告进行甲状腺次全切除手术，切除右、左两叶甲状腺大部分组织及峡部，只保留右、左两叶上极和内侧少许甲状腺组织及其包膜。手术过程顺利，术后原告无声音嘶哑或呼吸困难现象。手术前，原、被告双方签订了一份《手术同意书》，该《手术同意书》显示术前诊断为结节性甲状腺肿，手术名称为甲状腺次全切除术，麻醉方式为颈？麻，术中和术后可能出现的并发症及风险：1.麻醉意外；2.心脑血管意外，心跳呼吸骤停，危及生命；3.呼吸衰竭；4.大出血、休克；5.损伤邻近脏器及血管、神经，术后声嘶、呛咳、手足抽搐；……7.术后出血或切口感染，延迟愈合等；……10.其他。术后复发，甲状腺功能减退或其他不可预见的并发症。手术后第一天，原告出现声嘶、声音低沉情况，手术后第三天，原告饮水后呛咳、咳嗽、咳少许痰，并于2013年2月4日出院。出院诊断：①结节性甲状腺肿；②双下××。该次住院费用共12234.10元，医保统筹10420.72元，原告自付1813.38元。
2013年3月1日，原告到被告处就诊，被告进行了甲功三项的检查。2013年6月17日，原告因颈椎病到被告处住院治疗至2013年6月25日（共计住院8天）。
2013年10月13日，原告因甲状腺次全切除术后声音嘶哑8个月到被告处住院治疗至2013年11月1日（共计住院19天）。入院后2013年10月14日喉镜检查结果为双侧声带麻痹，被告给予原告营养神经、理疗及康复训练等治疗。出院时患者声音稍嘶哑，无呛咳、咳嗽、无胸闷，有活动后感气促、轻度呼吸困难，无手足抽搐。出院诊断：甲状腺次全切除术后：喉返神经损伤。建议到上级医院进一步治疗。该次住院费用共4338.55元，医保统筹3328.29元，原告自付1010.26元。
2013年10月28日，原告在孙逸仙医院进行了甲功七项的免疫检验和甲状腺、颈部淋巴结的超声检查。
2013年11月4日，原告因“甲状腺术后，呼吸困难8月余，加重1月”到孙逸仙医院住院治疗至2013年11月6日（共计住院2天）。入院查体情况为会厌抬举稍差，慢性充血，双侧声带固定于正中位，不能外展及内收，声门裂隙约0.1～0.2cm，闭合尚可。安静时轻度喉鸣音，双肺呼吸音尚清，三凹征不明显。辅助检查结果为双侧声带麻痹、考虑甲状腺术后改变和甲状腺术后，残余甲状腺未见占位。医院告知原告拟行支撑喉镜下右杓状软骨CO2激光显微切除的手术方式，原告及家属表示目前暂无法接受此手术方式，欲到外院治疗。出院情况：原告诉感呼吸不畅，运动时明显，无明显三凹征。出院诊断：①双侧声带麻痹；②吸气性呼吸困难2度；③甲状腺次全切除术后。出院医嘱为建议继续治疗。该次住院费用共1469.49元，医保统筹199.61元，原告自付1269.88元。
2013年11月7日，原告因“甲状腺术后，声嘶伴呼吸困难9个月”到荔湾中医院入院治疗至2013年12月9日（共计住院32天）。入院完善相关检查及排查手术禁忌症后于11月8日在局麻下行“双侧喉返神经探查、松解术﹢气管切开术”，术中探查双侧喉返神经并松解周围粘连，发现上次手术缝扎损伤左侧喉返神经，切断损伤右侧喉返神经。松解拆除缝扎左侧喉返神经的线结，患者发音及呼吸好转。考虑预防术后出现因术口水肿等原因引起呼吸困难，予行气管切开，放置气管套管以保证术后安全恢复。术程顺利。术后予抗感染、止血、营养支持治疗，予气管套管护理。患者术后恢复良好。出院时原告精神睡眠可，神志清，生命体征平稳，切口无红肿渗液，愈合良好（Ⅱ/甲），气管套管固定通畅，周围皮肤无红肿。出院诊断：①甲状腺术后，②双侧喉返神经损伤。出院医嘱：门诊复诊，不适随诊。注意气管套管护理，可转到当地医院继续康复治疗，一月后返院拔除气管套管。该次住院费用共21364.03元，医保统筹7634.29元，原告自付13729.74元。
2013年12月10日，原告因“甲状腺次全切除术后声音嘶哑10个月”到被告处入院治疗至2013年12月23日（共计住院13天）。住院诊疗经过：1.完善相关检查；2.请康复理疗科会诊，协助治疗；3.给予营养神经、理疗及康复训练等治疗。出院时原告仍有声嘶，无胸闷、气促，有咳嗽、咳痰，痰粘稠，痰中带有少许血丝，偶有“呼吸困难”及“气喘”，饮食正常，睡眠欠佳，大小便无异常。出院医嘱：到上级医院进一步治疗。该次住院费用共3503.19元，医保统筹2530.98元，原告自付972.21元。
2013年12月23日，原告因“甲状腺次全切除术后声音嘶哑伴呼吸困难10个月”到荔湾中医院处入院治疗至2014年1月24日（共计住院32天）。入院后完善相关检查与治疗，于12月1日拔除气管套管，情况良好，病情稳定。该次住院费用共13062.9元，医保统筹4841.6元，原告自付8221.3元。
2014年6月21日，原告因“甲状腺术后，声嘶伴呼吸困难16个月，加重1天”到荔湾中医院入院治疗至2014年7月1日（共计住院10天）。入院后完善相关检查及相关治疗，原告病情好转，情况稳定。该次住院费用共2904.43元，医保统筹951.66元，原告自付1952.77元。
2015年10月26日，原告因“甲状腺术后声嘶呼吸困难2年余，加重1个月”到孙逸仙医院入院治疗至2015年11月2日（共计住院7天）。入院诊断：1.双侧声带麻痹；2.吸入性呼吸困难（Ⅱ度）；3.甲状腺次全切除术后。入院后立即急诊下行气管切开术，以改善原告呼吸困难。术后原告呼吸困难缓解。出院诊断：1.双侧声带麻痹；2.气管切开术后；3.甲状腺次全切除术后。该次住院费用共6385.81元，医保统筹2693.83元，原告自付3691.98元。
2016年12月13-21日（共计住院8天）原告在被告处住院治疗急性支气管炎。该次住院费用共6826.09元，医保统筹5485.41元，原告自付1340.68元。
原告除了支付了上述住院期间的费用外，原告还支付了如下门诊医疗费用：2013年10月28日支付572.84元（医疗费565.84元+挂号费7元），2014年2月18日支付376.74元，2014年3月2日支付86.20元，2014年3月4日支付278.62元，2014年4月11日支付211.68元，2014年4月13日支付166.76元（137.70+29.06元），2014年4月14日支付131.80元，2014年4月15日支付131.80元，2014年4月20日支付175.60元，2014年4月21日支付47.71元，2014年5月20日支付279.51元，2014年5月24日支付264.20元，2014年6月14日支付52.50元，2017年2月27日支付116.23元（36.50元+79.73元），2017年3月2日支付83.82元。以上合计2976.01元。
2014年1月24日原告支付护工费198元；2014年4月10日原告支付病历资料复印费6元，2015年9月1日原告支付复印费9元，2015年9月2日原告支付病历治疗复印费2元。原告支付生活助理服务费50元。
在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对以下内容进行鉴定：1.涉案的医疗行为是否存在医疗过错，若存在过错则该过错与原告目前后果是否存在因果关系，若存在因果关系，则其过错行为对原告目前的损害后果的原因力大小（参与度）；2.原告的伤残等级。该鉴定中心于2016年3月21日作出中大法鉴中心[2016]临鉴字第L54653号司法鉴定意见书，分析说明意见为:根据法医检查所见，结合医院临床病历资料，陈惠棉如下陈述诊断成立：①双侧声带麻痹；②甲状腺次全切除术后。2015年10月26日入住孙逸仙纪念医院，入院时记录呼吸25次/分，静息状态下三凹症明显，可闻及喉喘鸣等。入院后立即急诊下行“气管切开术”。根据上述描述，原告当时存在呼吸困难。术后陈惠棉呼吸困难缓解，血氧饱和度波动于95%-100%。现检查见颈前部留置气管套管，无需听诊器即可闻及哮鸣音。参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.4.b）、4.7.1.d）条款，陈惠棉双侧声带麻痹影响呼吸功能，并严重构音障碍，目前气管切开术后，分别相当于交通事故五级伤残、七级伤残。鉴定意见：陈惠棉目前情况相当于道路交通事故五级伤残、七级伤残各一处。为此，原告支出了鉴定费用2040元。
中山大学法医鉴定中心2017年7月11日作出中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0895号司法鉴定意见书，分析说明意见为:根据佛山市南海区人民法院提供的陈惠棉诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，综合分析如下：1.单纯性甲状腺肿是一类仅有甲状腺肿大而无甲状腺功能改变的非炎症、非肿瘤性疾病，又称为无毒性甲状腺肿。无论地方性或散发性甲状腺肿，其发展过程的病理变化分为三个时相：弥漫增生性甲状腺肿、弥漫胶样甲状腺肿、结节性甲状腺肿。诊断：单纯性甲状腺肿的临床特点是早期除了甲状腺肿大外多无其他症状，开始为弥漫性肿大，以后可以发展为结节性肿大，部分患者后期甲状腺可以变得巨大，出现邻近器官组织受压的现象。根据上述特点诊断多无困难。对于结节性甲状腺肿，影像学检查往往提示甲状腺内多发低密度病灶，呈实性、囊性和混合性等不均一改变。甲状腺功能检查多数正常。对于结节性甲状腺肿出现下列情况时应列为手术适应症：①伴有气管、食管或喉返神经压迫症状。②胸骨后甲状腺肿。③巨大的甲状腺影响生活、工作和美观。④继发甲状腺功能亢进。⑤疑为恶性或已经证实为恶××变。根据不同情况可以选择下列手术方式：两叶大部分切除术、单侧腺叶切除和对侧大部切除、甲状腺全切或近全切。甲状腺全切或近全切的优点是治疗的彻底性和不存在将来复发的可能性。但喉返神经损伤，尤其是甲状旁腺功能低下的发生率高。根据鉴定材料，被鉴定人陈惠棉因“发现颈前肿物2年”到医方就诊，颈部不对称，甲状腺Ⅱ°肿大，可触散在的、直径约0.5cm～1.5cm的大小不等结节。超声提示双侧甲状腺多发结节；甲状腺功能无异常。结合手术后病理报告，被鉴定人诊断明确：结节性甲状腺肿。医方在被鉴定人入院后完善相关检查，对疾病进行诊断及鉴别诊断，并予以甲状腺次全切除术，以上诊疗行为符合诊疗常规。
2.喉返神经损伤绝大多数为单侧性，主要症状为声音嘶哑。少数病例双侧损伤，除引起失声外，还可造成严重的呼吸困难，甚至窒息。术中喉返神经损伤可有切断、结扎、钳夹或牵拉引起。前两种损伤引起声带永久性麻痹；后几种损伤常引起暂时性麻痹，可望手术后3～6个月内恢复功能。喉返神经解剖位置的多变性是造成损伤的客观原因。据统计，仅约65%的喉返神经位于气管食管沟内。约有4%～6%病例的喉返神经行程非常特殊，为绕过甲状腺下动脉而向上返行，或在环状软骨水平直接从迷走神经分出而进入喉部（所谓“喉不返神经”）。还有一定数量的喉返神经属于喉外分支型，即在未进入喉部之前即已经分支，分支部位高低和分支数目不定，即术中在明确辨认到一支喉返神经，仍有损伤分支或主干的可能性。预防喉返神经损伤的主要措施是：①熟悉喉返神经的解剖位置及其与甲状腺下动脉和甲状软骨的关系，警惕喉外分支，随时想到有损伤喉返神经的可能；②操作轻柔、细心，在切除甲状腺腺体时，尽可能保留部分后包膜；③缺少经验的外科医师以及手术比较困难的病例，最好常规显露喉返神经以免损伤。喉返神经损伤的治疗：如术中发现患者突然声音嘶哑，应立即停止牵拉或挤压甲状腺腺体；如发声仍无好转，应立即全程探查喉返神经。如已被切断，应予缝接。如被结扎，应松解线结。如手术后发现声音嘶哑，经间接喉镜检查证实声带完全麻痹，怀疑喉返神经有被切断或结扎的可能时，应考虑再次手术探查。否则可给予神经营养药、理疗、禁声以及短程皮质激素，严密观察，等待其功能恢复。如为双侧喉返神经损伤，应作气管造口术。根据鉴定材料，被鉴定人陈惠棉于2013年1月24日甲状腺次全切除术后第一天出现声嘶、声音低沉，术后第三天饮水后呛咳、咳嗽，随后出现呼吸困难。2013年11月4日到孙逸仙医院诊治，查体：会厌抬举稍差，慢性充血，双侧声带固定于正中位，不能外展及内收，声门裂隙约0.1～0.2cm，闭合尚可。安静时轻度喉鸣音，双肺呼吸音尚清，三凹征不明显。辅助检查：电子喉镜（2013年10月14日）：双侧声带麻痹。结合荔湾中医院术中所见，被鉴定人存在双侧喉返神经损伤。喉返神经损伤为手术并发症，但医方在诊疗过程中存在以下不足：①被鉴定人双侧喉返神经损伤，提示医方在手术操作中欠仔细、轻柔。②被鉴定人术后声嘶、声音低沉、饮水呛咳，医方考虑被鉴定人存在喉返、喉上神经损伤的可能，仅予以营养神经、理疗等处理，未进一步检查（如间接喉镜检查等），提示医方对喉返神经损伤的严重性估计不足，术后采取的治疗措施欠完善。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在不足。
综上所述，医方南海区第二人民医院对被鉴定人陈惠棉的诊疗过程中，诊断为结节性甲状腺肿，并予以甲状腺次全切除术符合诊疗常规。医方在手术操作中欠仔细、轻柔；对喉返神经损伤的严重性估计不足；术后采取的治疗措施欠完善，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在不足。医方诊疗行为不足与被鉴定人双侧喉返神经损伤存在因果关系。但喉返神经损伤为甲状腺次全切除手术并发症之一，且该手术发生喉返神经损伤率高，难以完全避免，故医方诊疗行为不足和被鉴定人目前后果的因果关系应为次要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力大小为次要因素的过错参与度为21%～40%，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本案医疗行为的过错参与度以30%左右为妥（供委托单位参考）。鉴定意见：1.南海区第二人民医院对被鉴定人陈惠棉的医疗行为存在不足。2.医方的医疗不足行为与被鉴定人陈惠棉双侧喉返神经损伤的后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素；过错参与度拟为30%左右（供委托单位参考）。为此，原告支出了鉴定费用11100元。
另查一，原告为广东省佛山市南海区居民。
本院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。
中山大学法医鉴定中心分别于2016年3月21日和2017年7月11日作出中大法鉴中心[2016]临鉴字第L54653号司法鉴定意见书、[2016]医鉴字第Y0895号司法鉴定意见书，虽然原、被告均对上述鉴定意见提出了异议，但均未能提供充分的证据推翻，故本院对上述鉴定意见书予以采信。根据上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，原告于2013年1月24日甲状腺次全切除术后第一天出现声嘶、声音低沉，术后第三天饮水后呛咳、咳嗽，随后出现呼吸困难。2013年10月14日喉镜检查结果为双侧声带麻痹。2013年11月4日到孙逸仙医院诊治，查体情况为会厌抬举稍差，慢性充血，双侧声带固定于正中位，不能外展及内收，声门裂隙约0.1～0.2cm，闭合尚可。安静时轻度喉鸣音，双肺呼吸音尚清，三凹征不明显。结合荔湾中医院2013年11月8日进行的“双侧喉返神经探查、松解术﹢气管切开术”术中所见，原告存在双侧喉返神经损伤。喉返神经损伤虽为手术并发症，但被告在诊疗过程中存在手术操作中欠仔细、轻柔，对喉返神经损伤的严重性估计不足，术后采取的治疗措施欠完善，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在不足，而被告的医疗不足与原告双侧喉返神经损伤的后果之间存在因果关系，过错参与度为21%～40%，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本案医疗行为的过错参与度以30%左右为妥。
综上，可认定被告医院对原告的诊疗行为存在医疗过错，该过错与患者的损害后果存在因果关系，建议参与度为30%左右，结合本案的实际情况，本院酌定被告对原告的损害后果承担30%的赔偿责任。原告认为被告应承担50%过错责任的主张及被告认为30%的过错责任过重的主张，均依据不足，本院均不予采纳。
关于原告的损失问题。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定原告的损失如下：
1.医疗费75064.6元。根据原告提交的、被告对其真实性予以确认的医疗发票，本院核算得原告在2013年1月23日至2017年3月2日期间，共发生医疗费75064.6元（12234.1元+4338.55元+1469.49元+21364.03元+3503.19元+13062.9元+2904.43元+6385.81元+6826.09元+2976.01元）。虽然原告在起诉时没有将医保统筹部分确定为损失而请求，而医保统筹部分医疗费是因原告购买医疗保险而获得的赔偿，仍属于原告医疗损害而造成的损失，由于本院是按责任比例确定双方的责任，故从公平角度出发在计算原告总损失时将原告医疗费中医保统筹部分也确定为其总损失。
2.住院伙食补助费9450元。根据原告提交的、被告对其真实性予以确认的出院记录等证据，原告在2013年1月23日至2016年12月21日期间，共住院治疗143天，其中，原告2013年6月17-25日住院8天是治疗颈椎病，未能提交证据证明该次住院与本案所涉的医疗行为有关，原告请求被告支付该次住院伙食补助费，本院不予支持。除此之外，原告在上述期间的住院均因治疗本案所涉甲状腺肿及被告为原告进行甲状腺次全切除手术后并发症，故被告应支付原告期间的住院伙食补助费9450元[70元/天×（143天-8天）]。
3.护理费13500元。如上文第2点所述，原告因本案所涉医疗行为住院治疗（143天-8天）天，根据原告病情及治疗情况，可推定原告确实需要人员护理，故被告需向原告支付住院护理费共计13500元[100元/天×（143天-8天）]。由于已支持原告住院期间的护理费，故对原告依据票据请求被告返还2014年1月24日支付的护工费198元和生活助理服务费50元，本院不予支持。
4.交通费5000元。原告曾在广佛两地多家医院进行了多次住院及门诊治疗，考虑到原告的身体状况，出入均需要人员陪护，故交通费本院酌定为5000元。
5.营养费5000元。结合原告的患病及治疗情况，原告确实需要在较长一段时间内加强营养，根据现阶段的物价水平，本院酌定营养费5000元。
6.残疾赔偿金474822.18元。根据中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0895号司法鉴定意见书显示，被告的医疗不足行为与原告双侧喉返神经损伤的后果之间存在因果关系，而中大法鉴中心[2016]临鉴字第L54653号司法鉴定意见书显示，原告双侧声带麻痹影响呼吸功能，并严重构音障碍，目前气管切开术后，分别相当于交通事故五级伤残、七级伤残。原告目前情况相当于道路交通事故五级伤残、七级伤残各一处。被告辩称原告自身甲状腺疾病进行切除手术导致七级伤残与其诊疗行为无关，而原告的五级伤残结果也并非全部由被告的医疗行为造成。本院认为，根据中大法鉴中心[2016]临鉴字第L54653号司法鉴定意见书显示，原告双侧声带麻痹影响呼吸功能，并严重构音障碍，相当于道路交通事故五级伤残，而气管切开术后，相当于道路交通事故七级伤残，被告确认其诊疗行为与原告在被告处接受手术治疗后出现声带麻痹、呼吸困难存在关系，而中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0895号司法鉴定意见书也显示，被告的医疗不足行为与原告双侧喉返神经损伤的后果之间存在因果关系，故可认定原告由于双侧声带麻痹影响呼吸功能，并严重构音障碍而导致的五级伤残，与被告的诊疗行为存在因果关系。至于气管切除术后而导致的七级伤残问题，被告确认其诊疗行为确实与原告呼吸困难存在关系，但辩称并未严重至需要进行气管切开手术，病情加重是由于原告2013年11月7日在荔湾中医院接受“双侧喉返神经探查、松解术﹢气管切开术”，故原告气管切开术后导致的伤残结果并非全部由被告的医疗行为造成。本院认为，在核算被告对原告的七级伤残责任承担，是在上述五级伤残的基础上适当增加责任比例，而非另外核算，故即使如被告所言，原告的七级伤残结果并非全部由被告的医疗行为造成，本案中，被告对原告七级伤残责任承担并未超过合理范围。
由于原告是佛山市南海区的居民，故原告的残疾赔偿金按照2016年城镇居民标准计算为474822.18元[37684.3元/年×20年×伤残系数（60%+3%）]。
上述1－6项合计582836.78元（75064.6元+9450元+13500元+5000元+5000元+474822.18元）。按30%计算为174851.03元（582836.78元×30%），被告应支付予原告。
7.精神损害抚慰金45000元。原告因本次事故遭受伤害并致终身残疾，对其日后的生产、生活确实带来诸多不便，故被告应给予适当的精神损害抚慰金，根据本案的实际情况，本院酌定被告应向原告支付精神损害抚慰金45000元。
8.原告请求被告支付病历资料复印费19元，没有依据，本院不予支持。
原告请求的数额超出本院上述核定的部分，本院不予支持。
至于保留后续治疗费的诉讼权利问题,原告可以在后续治疗费实际发生后另案主张。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，本案判决如下：
一、被告佛山市南海区第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿174851.03元予原告陈惠棉。
二、被告佛山市南海区第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金45000元予原告陈惠棉。
三、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2368.87元（原告已预交）和本案鉴定费13140元（原告已垫付），均由被告负担，并应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付予原告，本院不另收退。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审 判 长 廖锡燕
人民陪审员 杨雪萍
人民陪审员 侯朝霞
二〇一七年十月二十六日
书 记 员 吴倩雅