吉林省安图县人民法院民 事 判 决 书（2017）吉2426民初1084号原告：李春三，男，1963年3月16日出生，朝鲜族，工人，现住吉林省安图县。委托代理人：王首岑，吉林岑峰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司安图支公司。住所：吉林省安图县。代表人：张成全，经理。委托代理人：宋炳花，该公司客服经理。委托代理人：李志丹，吉林敖联律师事务所律师。原告李春三诉被告中国人寿保险股份有限公司安图支公司（以下简称“人寿保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年10月9日受理后，依法由审判员陈帅适用简易程序，于2017年11月22日公开开庭进行了审理。李春三委托代理人王首岑、人寿保险公司委托代理人宋炳花、李志丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李春三向本院提出诉讼请求，1、判令人寿保险公司给付意外伤害保险金8000元，意外伤害医疗保险金16000元，共计24000元；2、判令人寿保险公司负担案件受理费。事实和理由：李春三于2016年8月9日在人寿保险公司投保了吉祥卡（B款），支付保险费200元。该卡采取《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，保险期一年，从2016年8月9日到2017年8月8日止。由人寿保险公司负责激活。合同约定，意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗保险金额为16000元。2016年10月14日7时50分许，案外人韩幸善驾驶×××号东风日产轿车，由安图县明月镇国土资源局掉头时，与李春三驾驶的×××号铃木牌二轮摩托车相撞，造成李春三受伤的交通事故。当日李春三入住安图县人民医院进行治疗，于2016年11月11日出院，住院期间支付医疗费34288.53元。经吉林延平司法鉴定所鉴定，李春三的伤情构成10级伤残。事故发生后，李春三要求被告人寿保险公司履行保险合同义务给付保险金，人寿保险公司拒绝给付，故提起诉讼。人寿保险公司辩称：李春三在对吉祥卡（B款）保险条款充分知悉的情形下，自愿投保，根据保险条款约定，李春三的赔偿请求不符合保险合同约定，应予驳回。1、关于李春三提出的意外伤害保险金不应理赔的理由：李春三的伤情是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准所作出的十级伤残，而非保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故人寿保险公司不应支付该部分意外伤害保险。2、关于李春三提出的意外伤害医疗保险金不予理赔的理由如下：吉祥卡B款中《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》简介中第四条明确载明，人寿保险公司应当在符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内且扣除原告从其他途径已经补偿或给付的部分支付意外伤害医疗保险金。根据该约定，经过人寿保险公司内部核算，首先扣除医疗保险不可报销的丙类药品及乙类自付部分，再扣除李春三已从其途径获得的医疗费补偿部分，确定理赔金额。综上，李春三投保的是商业险，双方应当依据合同相关条款的约定履行合同义务。原告的诉讼请求不符合双方的约定，请求法院予以驳回。经审理查明：2016年8月9日，李春三在人寿保险公司投保了意外伤害险吉祥卡（B款），支付了保险费200元。该卡采取《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，保险期间为一年，从2016年8月9日至2017年8月8日止，由人寿保险公司负责激活。关于保险合同的责任条款，人寿保险公司除合同中书面载明外没有进行书面明确说明，人寿保险公司没有证据证明订立保险合同时以口头形式向李春三作出明确说明。合同约定，意外伤害保险金额为8000元，意外伤害医疗保险金额为16000元。若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。2016年10月14日7时50分许，案外人韩幸善驾驶×××号东风日产轿车，由安图县明月镇国土资源局掉头时，与李春三驾驶的×××号铃木牌二轮摩托车相撞，造成李春三受伤的交通事故。当日李春三入住安图县人民医院进行治疗，于2016年11月11日出院，住院期间支付医疗费34288.53元。经吉林延平司法鉴定所鉴定，李春三的伤情构成10级伤残。事故发生后，李春三向人寿保险公司主张意外伤害保险金8000元、意外医疗保险金16000元，共计24000元，被拒绝后诉讼来院，要求人寿保险公司赔偿24000元。本院认为：李春三在人寿保险公司投保人身意外伤害保险，人寿保险公司向李春三发放吉祥卡（B款），保险卡被激活后，双方的保险合同关系成立，且该合同符合法律规定，合法有效。本案中，双方签订的吉祥卡（B款）系人寿保险公司提供的格式合同，其中，“保险责任”第二条规定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。本案中李春三经延平司法鉴定所根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准和吉林省司法鉴定协会文件[2015]2号《法医临床鉴定若干问题的专家意见》相关规定鉴定为10级伤残，人寿保险公司称按《人身保险伤残评定标准》进行评残，李春三不能达到10级伤残等级，由此可见该条款其内容减轻了保险人的责任,属于减轻保险人责任的条款。“保险责任”第四条第一款规定：“被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付意外医疗保险金”。该条款虽在吉祥卡（B款）中没有被列为免责条款，但其内容免除了保险公司的责任，排除了被保险人的主要权利。综上，以上两个条款根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，该条款应认定为“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，人寿保险公司在交付给李春三的吉祥卡（B款）当中，对该两个条款未作出足以引起投保人注意的明显提示，也没有证据证明其履行了“明确说明”义务，故该两个条款不产生效力。人寿保险公司认为李春三按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评残不构成10级伤残，以及认为李春三已经将该交通事故的相关侵权人及责任人和保险公司，在另案中已经得到全部医药费为由拒绝理赔，其抗辩理由不成立，本院不予采纳。李春三在保险期间内因意外交通事故受伤住院，经延平司法鉴定所鉴定为10级伤残，李春三在住院期间支付的医药费为34288.53元（34288.53元-100元=34188.53元），远远超出了合同约定的医疗保险金最高限额16000元。李春三向人寿保险公司主张意外伤害保险金8000元（80000元×10％）和意外伤害医疗保险金16000元。因人寿保险公司对“保险责任”第二条规定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”第四条第一款规定：“被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。”未尽提示和明确说明义务，故李春三要求按照十级伤残的标准（80000×10％）给付意外伤害保险金8000元及按最高限额赔偿意外伤害医疗保险金16000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司安图支公司于本判决发生法律效力之日起立即向原告李春三支付意外伤害保险金8000元、意外伤害医疗保险金16000元，共计24000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，减半收取200元，由被告中国人寿保险股份有限公司安图支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员 陈 帅二〇一七年十二月十一日书记员 陈雪莲