四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川06民终867号上诉人（原审原告）:邱天玉，女，生于1961年10月25日，汉族，住四川省什邡市。委托诉讼代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师。上诉人（原审原告）:陈晓红，女，生于1984年10月15日，汉族，住四川省什邡市。委托诉讼代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师。上诉人（原审原告）:陈龙户，男，生于1936年7月11日，汉族，住四川省什邡市。委托诉讼代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师。上诉人（原审原告）:饶弟秀，女，生于1938年12月4日，汉族，住四川省什邡市。委托诉讼代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市。负责人：郎中伟，总经理。委托诉讼代理人：谭金富，四川明炬（什邡）律师事务所律师。委托诉讼代理人：周学玲，四川明炬（什邡）律师事务所律师。上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称：人寿保险四川分公司）人身保险合同纠纷一案，不服什邡市人民法院（2017）川0682民初260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人邱天玉、陈晓红及其与陈龙户、饶弟秀共同的委托诉讼代理人徐萍、被上诉人人寿保险四川分公司的委托诉讼代理人谭金富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀的上诉请求：撤销原判，改判被上诉人向上诉人支付陈吉明意外身故保险金120000元、医疗费5000元、住院定额给付金150元，合计125150元。事实和理由：1.原判认定事实错误，上诉人提交的证据足以证实被保险人的死亡原因是意外伤害；2.原判适用法律错误，被保险人死因明确，不应适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定。被上诉人人寿保险四川分公司辩称，上诉人提交的证据不足以证实其主张的事实，应当驳回上诉，维持原判。原审原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付陈吉明意外身故保险金120000元、医疗费5000元、住院定额给付金150元，合计125150元；2.本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2014年3月和2015年3月，陈吉明曾因患“2型糖尿病、类风湿关节炎、干燥综合征、慢性浅表性胃炎、胸12椎体压缩爆裂性骨折、骶尾部、双侧髋关节、双侧坐骨结节多发褥疮”等多种疾病在什邡市人民医院住院治疗。2016年8月5日，四原告亲属陈吉明在被告处交纳保费200元，购买并激活了“吉祥卡D保险”，保险期限为激活后1年，（18-64岁）意外身故保险金限额为120000元、意外伤害医疗费限额为5000元、意外伤害住院日定额给付金额30元/日。2016年9月8日，陈吉明亲属称发现其摔倒在家中，即送什邡市人民医院救治，经医院诊断发现陈吉明多发肋骨骨折、外伤性脾破裂。次日，医院对陈吉明进行脾切除手术后，转入ICU监护室继续治疗，之后陈吉明病情加重，出现多器官功能不全，经抢救无效于2016年9月12日死亡，医院在死亡通知书和死亡记录中分别载明：死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明住院期间产生医疗费19367.87元（其中农保支付7747.20元、自付11620.67元）。四原告对医院诊断无异议，并向被告报案，被告于2016年9月12日查勘现场后，认为需尸检查明陈吉明是否意外伤害致死，但原告邱天玉、陈晓红签署不同意尸检的意见。2016年9月13日，四原告将陈吉明火化。此后，四原告向被告申请理赔，被告以不能确定死亡原因为由拒赔。四原告诉至法院，主张权利。另查明，死者陈吉明系原告陈龙户、饶弟秀之子，原告邱天玉之夫，原告陈晓红之父。一审法院认为，本案争议焦点为，陈吉明的死亡是否属于意外伤害死亡？保险公司是否应支付保险金？一审法院认为，陈吉明生前在被告处购买并激活了“吉祥卡D保险”，能够表明陈吉明与被告之间建立了保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，应为合法有效。合同未指定身故保险金受益人，被保险人陈吉明死亡后，保险金作为被保险人的遗产，四原告作为被保险人陈吉明的配偶、子女、父母系法定第一顺序继承人有权依据合同约定，请求被告依照《中华人民共和国继承法》的规定，履行给付保险金的义务。针对争议焦点，本案所涉吉祥卡D保险合同中的意外，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的事件，本案陈吉明送医院治疗诊断为多发肋骨骨折、外伤性脾破裂，经手术后的继续治疗中陈吉明病情加重，出现多器官功能不全，抢救无效死亡，医院的死亡诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克、闭合性胸部外伤、多发肋骨骨折、双肺挫伤、头部软组织挫伤、2型糖尿病、内风湿关节炎、失血性贫血、低蛋白血症、窦性心动过速、呼吸心跳骤停”，死亡原因为“多器官功能不全、急性呼吸窘迫症”。陈吉明死亡后，未进行尸检，虽然无证据表明外伤性脾破裂是陈吉明死亡的直接原因，但因外伤性脾破裂诱发陈吉明自身多种疾病，导致多器官功能不全致死的结果发生。外伤性脾破裂系承保事故，而陈吉明自身其他疾病系免责事由，现无法区分死亡原因是外伤性脾破裂，还是其他疾病。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，酌情确定被告按40%比例向四原告支付身故保险金即48000元(120000元×40%)。而四原告主张的医疗费，因陈吉明的伤病治疗贯穿于整个医疗过程中，其费用无法区分，故根据合同约定，原判扣除四原告已从农保和一审法院(2016)川0682民初261、262号判决获得的补偿后按80%计算即6496.54元【（19367.87元-7747.20元-2000元-1500元）×80%】，已超出意外伤害医疗费5000元的限额，按5000元予以支持。四原告主张的意外伤害住院日定额给付金额，按合同约定标准及陈吉明的实际住院5天计算为150元，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：1.被告人寿保险四川分公司应于本判决发生法律效力后十日内向原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀给付陈吉明身故保险金48000元、医疗费5000元、住院定额给付金150元，合计53150元；2.驳回原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀的其他诉讼请求。本案受理费减半收取为1415元，由原告邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀负担815元，被告人寿保险四川分公司负担600元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的基本事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是，被保险人的死亡原因。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。可知，上诉人对确认保险事故的性质、原因负有证明责任，而被上诉人负有指导上诉人举证的义务。本案中，上诉人在一审中提交了出院证明书、病历、死亡证明书等证据，用以证明被保险人意外伤害死亡的事实。被上诉人在查勘现场后，要求上诉人向鉴定机构申请尸检。本院认为，１.从上诉人提交的证据来看，不能区分被保险人死亡原因是外伤性脾破裂，还是其他疾病，故其提交的证明不足以证实被保险人死于意外伤害。2.在死因不明确的情况下，被上诉人已履行指导举证义务，但上诉人拒绝按被上诉人的要求补充相应证据，其应承担举证不利的后果。原判在被保险人死亡可能系承保事故、免责事由造成难以确定的情况下，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，划分责任并无不当，二审予以维持。综上所述，上诉人邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2803元，由邱天玉、陈晓红、陈龙户、饶弟秀负担。本判决为终审判决。审判长  费元汉审判员  贾华荣审判员  毛文婷二〇一七年五月二十七日书记员  张 怡