山西省大同市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）同商终字第191号
上诉人（原审原告）郭树叶，女，汉族。
委托代理人潘雪峰，山西乌金律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市城区魏都大道78号富临宝城5号商业楼。
负责人王晋军，总经理。
委托代理人厚子才，山西立明律师事务所律师。
委托代理人刘全民，男，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司营运部经理。
上诉人郭树叶因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2014）城民初字第1132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月14日受理后，依法组成由法官苗建萍担任审判长，法官王艳宏、郑翔参加的合议庭，于2014年9月5日公开开庭进行了审理。上诉人郭树叶的委托代理人潘雪峰、被上诉人太平洋寿险公司的委托代理人厚子才、刘全民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郭树叶在一审中起诉称：其于2006年7月28日在被告太平洋寿险公司处投保了10份“小康之家·如意安康两全保险（A款）”和“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）”，保险期间为2006年7月29日零时至2042年7月28日二十四时，重大疾病保险金为100000元。2014年1月7日原告突发背痛，后又伴随胸痛，到同煤医院就诊诊断为“主动脉夹层”，需进行介入手术治疗，因手术复杂难度大，转院至北京大学第三医院进行治疗。该院认为，如果进行胸廓切开手术，危险大，可能危及到生命安全，瘫痪的几率非常高。经研究实施了“主动脉夹层腔内隔绝术”，手术顺利。2014年1月16日出院。后原告找到被告要求给付保险金，被告以没有进行胸廓切开术治疗为由拒不支付。胸廓切开术治疗心血管夹层疾病在2006年签订合同时是主要的治疗手段，但在八年后的今天微创手术才是疗效最好、后遗症最少的治疗方法。被告拒赔，侵害了原告的合法权益。故原告提起诉讼，请求判令被告支付重大疾病保险金100000元；诉讼费由被告承担。
太平洋寿险公司在一审中答辩称：对原告陈述的投保事实无异议。但认为：一、原告所得的疾病“主动脉夹层腔内隔绝术”不属于《如意安康重大疾病保险（A款）》第十二条所约定的重大疾病范畴，不能赔付；二、中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病主动脉手术也有明确的规定，原告所得疾病不属于赔偿范围；三、《如意安康重大疾病保险（A款）》的条款内容，特别是免赔条款内容被告明确告知原告，原告也在投保单中签字确认，依据保险法的有关规定答辩人不应赔付。应驳回原告诉求。
一审法院审理查明：原告在被告太平洋寿险公司投保“小康之家·如意安康两全保险（A款）”10份，保险费每年2320元。同时投保“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）”10份，保险费每年1110元，保险金额每份10000元。两份保险的保险期间自2006年7月29日零时起至2042年7月28日二十四时止，缴费方式为年缴（20年限缴）。2014年1月原告身体不适，到同煤医院就诊，2014年1月9日由同煤医院救护车转送至北京大学第三医院住院治疗，诊断为：主动脉夹层StanfordB型（DebakeyⅢb型）。2014年1月13日，该院用介入手术法行“主动脉夹层腔内隔绝术”，2014年1月16日出院。
一审法院认为：原告投保的附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）条款第十二条重大疾病释义第（六）项内容为“主动脉移植手术：是指实际接收了胸廓切开手术或剖腹手术以修补或矫正主动脉瘤、主动脉阻塞或主动脉缩窄。这里的主动脉是指胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉的分支血管。仅采用动脉内导管治疗的手术不在本附加合同保障范围”。该条款是双方对保险疾病及手术的范围约定，并非保险公司对原告实际发生的疾病和所需手术的规定。故双方约定有效，原告以介入手术法行“主动脉夹层腔内隔绝术”不属于双方约定的保险范围，故原告要求被告保险公司承担理赔责任的证据不足，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告郭树叶对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司的诉讼请求。案件受理费2300元，由原告负担。
郭树叶不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。请求撤销原判，改判被上诉人向上诉人支付重大疾病保险金100000元，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。理由为：一、上诉人所作“主动脉腔内隔绝术”符合保险合同约定的重大疾病范畴。合同约定主动脉手术属保险理赔范围，但又规定导管介入治疗不属理赔范围，这种除外规定是免责条款，被上诉人没有履行提示说明义务，应为无效；二、被上诉人在合同中规定了某种疾病的治疗方法，如不按此方法治疗，则不予支付保险金，这一行为严重侵犯了上诉人的健康权与生命权。双方的合同是2006年签订的，当时开胸治疗是“主动脉夹层”最适合的方法，而8年后，随着医学的进步，“主动脉夹层腔内隔绝术”因风险低、创伤小而成为治疗该病的主要治疗手段，面对两种治疗手段，上诉人理应选择安全的治疗手段，而这种选择不应成为被上诉人拒赔的理由。
太平洋寿险公司服从一审法院判决。其针对郭树叶的上诉理由答辩称：一、双方合同中约定采用导管介入治疗行主动脉手术不属保险理赔范围是对保险范围的约定，不属于免责条款；二、《如意安康重大疾病保险（A款）》条款是报保监委审批和备案的，并经合同双方认可的；三、对于保险条款内容，特别是免赔条款被告已明确告知原告，原告也在投保单中签字确认，依据保险法的有关规定保险公司不应赔付。
经审理查明，双方当事人对一审法院审理查明的事实均无异议，本院对一审法院审理查明的事实予以确认。
本案的争议焦点为：上诉人郭树叶所行“主动脉夹层腔内隔绝术”是否属于保险理赔范围。
本院认为：本案保险条款第十二条重大疾病释义中对主动脉移植手术释义为：“是指实际接收了胸廓切开手术或剖腹手术以修补或矫正主动脉瘤、主动脉阻塞或主动脉缩窄。这里的主动脉是指胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉的分支血管。仅采用动脉内导管治疗的手术不在本附加合同保障范围内”。此释义将主动脉限定为“胸、腹”部位，而且还将其分支排除在外，是常人所能理解的手术范围的缩小，即是对保险人免责范围的扩大。故此条释义实质是限责条款。作为提供格式条款的被上诉人，由于没有将该内容列明于第三条保险责任项下及第四条责任免除项下，则应该就该免责的具体内容向投保人作出特别提示说明，被上诉人不能提供证据证明对此条款内容以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并以书面或口头形式就此条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故此条款对上诉人不生效。另，我国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本案中被上诉人认可上诉人是患了主动脉疾病，但其以被上诉人采用了导管介入治疗的方式手术为由拒赔。本院对此认为，被上诉人所患疾病传统疗法是采用开胸开腹的方法治疗，而随着医学技术的进步，导管介入治疗以其手术创伤小，安全性能高的优势逐步取代传统的开胸开腹的疗法。被上诉人制定的这一保险条款把必须采用开胸开腹治疗作为给付保险金的条件，没有尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，与《健康保险管理办法》规定相悖。综上，被上诉人不能提供证据证明其就“仅采用动脉内导管治疗的手术不在本附加合同保障范围内”这一免责条款对上诉人履行了提示说明义务，且此条款剥夺了被保险人接受合理医疗服务的权利，与保监会制定的《健康保险管理办法》相悖，有违公平，故此条款对上诉人不产生效力。上诉人的上诉理由成立，本院对其请求被上诉人给付重大疾病保险金的诉讼请求予以支持。
综上，本院认为，一审法院判决认定事实不清，适用法律错误，判决结果不当，本院予以纠正。上诉人的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、撤销大同市城区人民法院（2014）城民初字第1132号民事判决；
二、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司在本判决生效后十日内给付上诉人郭树叶重大疾病保险赔偿金100000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2300元、二审案件受理费2300元，共计4600元由中国太平洋人寿保险股份有限公司大同市中心支公司负担（郭树叶已交纳，由中国太平洋人寿保险股份有限公司大同市中心支公司与判决主文一并履行给付郭树叶）。
本判决为终审判决。
审 判 长 苗建萍
审 判 员 王艳宏
代理审判员 郑 翔
二〇一四年九月二十九日
书 记 员 陈 霞