济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）槐民初字第1837号
原告孔祥梅，女，1945年8月2日出生，汉族，无业，住山东省曲阜市。
原告周萍（原告孔祥梅之长女），1971年8月18日出生，汉族，山东省曲阜市六艺城有限公司职工，住山东省曲阜市。
原告周志恒（原告孔祥梅之次子），1974年2月13日出生，汉族，系迪尔集团有限公司待岗职工，住山东省曲阜市。
原告周志远（原告孔祥梅之三子），1977年1月10日出生，汉族，系迪尔集团有限公司待岗职工，住同原告孔祥梅。
上述四原告委托代理人张小苹，山东昌平律师事务所律师。
被告山东省立医院，住所地本市。
法定代表人秦成勇，该院院长。
委托代理人孙钦建，男，1971年12月10日出生，汉族，系山东省立医院神经内科副主任医师，住本市。
委托代理人代文杰，山东乾慧律师事务所律师。
原告周长金因与被告山东省立医院（简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，于2014年8月6日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，分别于2014年9月19日、2015年7月17日、2015年10月16日公开开庭进行了审理，第一次开庭原告周长金委托代理人张小苹，被告省立医院委托代理人孙钦建、代文杰到庭参加诉讼。诉讼中，2015年5月25日周长金去世。周长金的继承人即四原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远申请参加诉讼。第二次开庭原告孔祥梅、周萍、周志恒委托代理人张小苹，原告周志远及其委托代理人张小苹，被告省立医院委托代理人孙钦建、代文杰到庭参加诉讼。第三次开庭原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远委托代理人张小苹，被告省立医院委托代理人代文杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远诉称，2013年12月24日，原告周长金因头晕、头胀等症状进入曲阜市人民医院住院治疗，诊断为椎基底动脉供血不足、颈椎病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗塞、冠状支架术后、高血压（3级，极高危），2013年12月29日好转出院，医院建议至上级医院检查确定发病原因。2013年12月30日原告到被告山东省立医院门诊治疗，诊断为多发性脑梗死、脑血栓狭窄，接诊医生建议住院DSA，后转入被告医院神经内科住院治疗。2014年1月6日上午行“侧椎动脉开口＋左侧椎动脉V5段支架置入术”，手术后，原告出现神志差、精神欠佳、胸位以下高位截瘫，生活极度痛苦，一切不能处理的综合症状。原告认为被告的医疗行为如下过错；（一）手术准备阶段：1、被告医生未尽到告知、说明的义务，故意夸大手术的效果，不告知原告及其家属手术的风险，诱导原告进行手术，侵犯了原告的知情权和选择权；2、原告及其家属在得知手术需要全麻时，原告不同意全麻向被告医生孙钦建提出异议，说明原告不愿做头部支架手术，孙医生依然坚持原告需要做该项手术，并表示手术的风险微乎其微，完全没有尊重病人及其家属的意愿；3、术前准备工作不充分：原告患有3级高血压，属极高危，且患有多发性心肌梗死等基础病，众所周知，极高危的高血压症状是颈动脉、椎动脉支架术的禁忌，但被告医生没有组织专家会诊，自行决定行椎动脉支架植入术。（二）手术过程中：1、手术实施过程中，未对原告实施颈托保护，致使原告头部在没有放好的情况下，自始至终口中插着管子头部大倾角后仰，因原告颈椎存在增生，造成了颈椎挤压受到损伤；2、手术中自行增加支架数量，并诱导原告家属同意；3、原告在手术台上有意识后明确表示其颈部疼痛难忍，要求医生给予处理，但被告医生未重视也没有采取处理措施；（三）手术后：1、原告在被推出手术室时，颈部疼痛难忍，表情很是痛苦，且其意识不清、精神极度不好，被告医生均未实施相应的治疗措施；2、原告所做的磁共振检查显示其颈椎水肿并有突出压迫脊髓，根据原告当时的情况，能够及时进行减压手术的话，病情应能改善，但是被告医生决定实施保守治疗，致使原告丧失了最佳的康复机会。综上，被告的医疗过错行为，给原告及其家属的身心造成极大的伤害，为维护原告合法权益诉至法院请求判令：一、被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、交通费等费用共计5万元。二、残疾赔偿金、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项费用待鉴定后予以变更增加。三、本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求，请求判令：被告山东省立医院赔偿四原告残疾赔偿金438330元、医疗费1213435.20元、住院伙食补助费15360元、交通费30000元、住宿费52420元、鉴定费10400元、护理费254416.60元、精神损害抚慰金20万元，共计2214361.80元。
被告山东省立医院辩称，一、医院为原告实施的诊疗情况：原告周长金，因“发作性头晕、意识不清7天”入院治疗，原告自述曾在曲阜市人民医院诊治，效果不佳，药物治疗期间仍然出现短暂性脑缺血发作，遂来医院神经内科住院治疗。住院后，行全脑血管造影检查显示：右侧椎动脉开口90%以上的重度狭窄、左侧椎动脉开口约70%的中—重度狭窄、左侧椎动脉颅内段95%以上的重度狭窄（发出小脑后下动脉以远闭塞，不能给基底动脉供血）、左侧颈内动脉闭塞。经医院神经内科讨论，遵循目前国内外脑血管支架植入术指南规范，认为原告有脑血管支架植入术适应症，无脑血管支架植入术的禁忌症，同意行脑血管支架植入术。同时积极完善术前检查、术前准备，征求原告家属意见，向家属讲明行脑血管支架植入术的必要性、可行性、高风险性，原告家属同意手术、愿意承担风险并在知情同意书上签字。手术结束后约两小时，原告突然出现截瘫，经检查显示：颅脑、脊椎广泛蛛网膜下腔出血，下颈髓、上胸髓明显水肿。经过医院神经内科、外科ICU、内科ICU、神经外科、脊柱外科、呼吸内科、康复理疗科等多科联合全力抢救、积极治疗8个多月，原告目前仍处于截瘫状态。对于原告出现该并发症，医院表示遗憾。二、对于原告提出的医院存在医疗过错，医院做如下陈述：（一）手术准备阶段：1、关于术前告知问题：医院对原告周长金家属履行了告知义务，实事求是并讲明了手术的风险性，其家属在手术知情同意书上签字表示其明白医院告知的内容、同意手术并愿意承担手术风险，医院不存在侵犯原告的知情权和选择权。2、关于左侧椎动脉颅内段支架植入手术方式的选择问题：术前医院向原告家属讲明利弊，讲明其风险大于颅外支架，是否同意手术最后由原告家属决定，医院无权强制进行治疗，该手术方式的选择医院完全尊重了原告家属的意见。3、关于术前准备工作的问题：极高危高血压是高血压的一个临床分级，原告如果有高血压且合并脑血管意外即可达到此分级，但这并不代表原告高危，而且原告术前血压控制稳定；原告既往约10年前有急性心肌梗死病史，经过当地医院抢救病情得到控制，此次住院前后原告无心脏不适症状，而且术前心电图、心脏彩超显示无脑血管支架植入术禁忌症，因此，原告无椎动脉支架植入术的禁忌症；医院亦不存在自行决定支架情况。（二）手术过程中：1、手术过程中的体位摆放，由介入室护士、麻醉师完成，都是常规体位，术后请脊柱外科会诊，不考虑存在颈椎受压损伤的问题。2、手术过程中，左侧椎动脉颅内段支架结束后，导管在左侧锁骨下动脉造影时发现左侧椎动脉开口约80%狭窄、血流异常缓慢，经神经内科两位手术主任讨论，考虑可能由于导管经过椎动脉开口时导致不稳定斑块脱落所致，为防止栓子继续脱落，征得家属同意后行左侧椎动脉开口支架植入术。3、原告手术的时间较长，麻醉苏醒后仅表示颈部不适，但是未诉明显疼痛不适，经查体未发现意识障碍、肢体活动障碍、肢体麻木等神经系统症状，因此未作特殊处理。颈部疼痛出现在脑血管支架植入后两小时左右。（三）手术后：1、原告醒麻醉后未诉明显颈部疼痛，其刚苏醒麻醉，精神状态是会差一些。2、原告做核磁共振显示脊髓水肿后，积极请相关科室会诊，神经外科医生最初会诊意见为：脱水、抗炎对症治疗，随诊。原告病情无改善，再次请神经外科会诊，意见为：可以行椎管减压术对椎管进行减压，但手术风险高，风险已告知家属，家属需进行协商。家属协商后决定暂不行椎管减压术，继续保守治疗。医院把会诊意见告知家属，无权决定原告家属采取何种方式治疗。尤其是再次请神经外科会诊时，神经外科主任直接与原告家属谈话，最后采取的治疗方式也是由原告家属决定的。综上所述，原告周长金的目前状况，系术后不可避免的并发症，医院深表遗憾和同情。医院认为医院的医疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误。希望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。
经审理查明，周长金于2013年12月30日因发作性头晕，意识不清7天入住山东省立医院神经内科，入院诊断为“1、短暂性脑缺血发作，2、脑血管狭窄，3、高血压病（3级，极高危），4、冠状动脉硬化性心脏病，5、陈旧性心肌梗死，6、冠状支架植入术后，7、颈椎病，2014年1月6日在全麻下实施了脑血管支架置入术，术后不久出现脊髓受损的表现，现已成截瘫。为此双方发生纠纷，原告周长金诉至本院。诉讼中，周长金于2015年5月25日去世，死亡原因为呼吸循环衰竭。原告周长金之继承人孔祥梅、周萍、周志恒、周志远申请参加诉讼。孔祥梅与周长金系夫妻关系，婚后生有三孩，即周萍、周志恒、周志远。
本院根据原告周长金申请，依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2014年12月30日西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第3862号《司法鉴定意见书》（简称第3862号鉴定意见书）。该鉴定意见书分析认为：根据送检材料、医患双方的陈述和现行法律规定，结合专家讨论意见，分析说明如下：（一）对医方医疗行为的评估：1、检查发现病人周长金两处明显的病理改变：（1）双侧椎动脉开口动脉粥样硬化性狭窄（右90%，左大于50%）。（2）左侧椎动脉V4段夹层动脉癌，管腔次全闭塞。又出现“发作性头晕、意识不清7天”。根据此两点，说明该病人具有了作“脑血管支架置入术”的手术指征，这两处病变都有作此手术的适应症；2、脑血管（颅内段）支架置入术临床上都采用全麻手术，不用局麻手术，在选择麻醉方式上，被告医院无过错；3、2014-01-07颈部MRI显示：C1髓-T5髓段，上下一致，为脊髓腹侧为主的缺血性病变。这一病理改变非由病人手术期间的长时间头部后仰引起，若是此原因引起，不该出现颈髓及上胸段脊髓的缺血性病变。缺血性病变出现的原因系该病人出现了缺血性脊髓前动脉综合征，该征的出现源于：（1）脊髓前动脉发育变异，即很可能脊髓前动脉仅来自左侧椎动脉V4段，且颈段、上胸段脊髓根动脉发育也同时出现不良。以上变异，术前检查发现不了（因血管较小），术中医学常规不探查，因手术时间不允许，故对所形成的缺血性病变被告医院无过错；4、术后病人出现了蛛网膜下腔出血，对此医方存在过错，原因是：（1）医方在术中判断失误，在对左侧椎动脉V4段支架置入过程中，因技术原因，未将支架置入真腔内，这种情况下是不能使用尿激酶溶栓治疗的，会诱发出血；（2）置入第3个支架，致手术延长，会增加蛛网膜下腔出血的概率；5、病人的第二个支架未放入真腔中，置入失败后，就有必要增加一个支架置入，第三个支架的置入部分解决了病人相关部位的缺血问题。对第二个支架的置入失败，被告医院存在过错（手术记录与影像片反映的信息有出入，后者的客观性更强，以后者为判断依据）；6、被告医院的病历书写欠完善，如2014年元月4日的一处记录上显示的是“要安装3个支架”，这与实际情况不吻合，还有病人家属同意保守治疗，暂不实施椎管减压术的病程记录上无其家属签名。（二）因果关系及参与度：1、病人术后双下肢的截瘫定位在上胸段横贯性损害，此损害系多因一果：（1）与脊髓前动脉综合征有关。形成原因直接源于脊髓前动脉和脊髓根动脉同时有发育变异，置入支架后，就会中断相应脊髓部分的供血，此类情况较罕见，为现代医学难以预料和控制的风险；（2）影像学片显示：C3／4-C6／7椎间盘向后突出，以C3／4，C5／6明显，这属于原有自身疾病引起的改变，椎间盘的移位已对对应脊髓形成一定的挤压；（3）术后C1-T5平面脊髓中央管扩张，由蛛网膜下腔出血造成，会从内向外方向挤压相对应的脊髓。在以上三种病变的共同作用下导致相关的脊髓段受损，出现截瘫；2、第二个支架的安装实际上归于失败，失败原因与技术因素有直接关系。现行的《医疗事故处理条例》与过去的《医疗事故处理办法》不同，不区分医方是技术原因还是工作不负责任的原因给病人造成的损害，须承担同等责任；3、蛛网膜下腔出血的发生与用药不当和手术时间偏长有关，但与置入支架后，脑部供血增加致病变的血管难以承受也有关联性，而这点正是该手术难以避免的并发症；4、置入第三个支架后，病人脑部的局部供血情况较之先前有所改善，但并未达到置入成功后的效果，尽管目前尚未显现不良的后果，但不能说没有留下隐患（含第二个支架的置入失败）；5、病历书写欠完善未给病人造成实际的损害，也不妨碍目前的鉴定工作，故对这部分过错不承担民事赔偿责任。综上所述，脑血管支架置入术本身的风险相对较高，目前国内很多三甲医院都未开展这种手术，故术后的不良结局也不能全部归责于医方。山东省立医院对周长金的诊疗行为存在过错：（1）对第二个支架的置入失败为直接因果关系。（2）对第三个支架的置入效果欠佳和蛛网膜下腔出血均为共同因素，指医疗行为不存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其它因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。（3）对截瘫的形成有过错，次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。该鉴定书的鉴定意见：山东省立医院对周长金的诊疗行为存在过错：（1）对第二个支架的置入失败为直接因果关系（90-100%）。（2）对第三个支架的置入效果欠佳和蛛网膜下腔出血均为共同因素（40-60%）。（3）对截瘫为次要因素（约20%左右）。以上（1）（2）两点不涉及残疾，仅（3）是残疾因素。
2015年4月13日西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2015）鉴字第0768号司法鉴定意见书（简称第0768号鉴定意见书）。该鉴定书载明：1、被鉴定人周长金目前遗留高位截瘫，双下肢肌力0级，属于I（1）级残。2、被鉴定人周长金属于终身完全护理依赖范畴（护理时限为长期，护理人数一般为二人）。3、关于后续医疗费用、营养费用鉴定，目前无法作出明确的鉴定意见。在此提供咨询意见供参考：（1）在该院继续治疗，待该院认为已达到出院指征，再做相关处理。（2）转他院治疗，按每月叁万陆仟伍佰圆计，两年后再按当时情况处理。
以上事实由迪尔集团有限公司证明、劳动合同、工资结算表、完税证明、住院病历、居民死亡医学证明（推断）书、户口本、户籍证明、司法鉴定意见书和双方当事人陈述在案为凭，并经开庭质证和审理，足以采信。
本院认为，周长金与被告之间医疗关系明确，事实清楚。周长金提出司法鉴定申请，经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第3862号和西政司法鉴定中心（2015）司鉴字第0768号司法鉴定意见书合法有效，应予采信。根据第3862号鉴定意见书，被告省立医院在为周长金的诊疗过程中存在过错，周长金的亲属即四原告要求赔偿有理，应予支持。按照第3862号鉴定意见书的鉴定结论，被告的医疗过错对周长金的截瘫为次要因素（约20%左右），并为残疾因素。经合议庭合议后，认为被告过错责任为20%。关于残疾赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十五条规定，应自定残之日起按受诉法院所在地上一年度城镇人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算二十年，且第0768号司法鉴定意见书的鉴定意见为被鉴定人周长金目前遗留高位截瘫，双下肢肌力0级，属I（1）级残。残疾赔偿金是对因残疾而导致的收入减少或者生活来源丧失给予的财产损害性质的赔偿，是指在世的受害人的赔偿。而周长金于2015年5月25日去世。因而周长金赔偿期限应为定残之日（2015年4月13日）至其去世之日（2015年5月25日）共计43天，按山东省统计局2014年城镇居民人均可支配收入29222元标准计算，被告应赔偿原告方残疾赔偿金688.52元。原告要求按15年计算，于法无据，不予支持。从鉴定意见书上看，被告的过错是第二个支架置入失败及第三个支架的置入欠佳。而被告的支架置入手术时间为2014年1月16日。因而2014年1月16日至2015年5月25日（495天）期间的住院伙补助费被告应按责任比例赔偿。原告要求按每天30元计算并无不当，应予支持。因此，被告应赔偿原告住院伙食补助费2970元。关于交通费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭。有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，强调的是受害人就医支出的实际费用。考虑到租房食宿（陪护人员在医院附近租房食宿，理应减少交通费用开支）及被告的过错责任比例，结合实际情况，酌情给予原告交通费3000元赔偿。周长金住院期间陪护人员非因周长金就医交通而往返于医院与住所或单位之间的交通费用不是必然需要发生的交通费用，原告要求赔偿无据，不予支持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十三条第二款规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。根据周长金病情，确需到外地住院治疗，其必要的陪护人员的合理食宿费用，被告应予赔偿。酌情赔偿住宿费3000元。鉴定费即鉴定部门依规收取的费用，其他因鉴定产生的当事人的食宿、交通费用不在鉴定费范围内，不属于直接的过错损失，请求列入赔偿范围，本院不予支持。原告方因鉴定支付的鉴定费用合计10400元，按责任比例分担后，被告应赔偿原告鉴定费用2080元。关于护理费，周长金因手术后至去世期间（2014年1月16日-2015年2月25日）周志恒护理时间为2014年1月16日至2014年8月10日共计207天，根据迪尔集团有限公司2015年4月20日证明及劳动合同、工资结算表和完税证明佐证，周志恒月工资奖金8000元，年终奖金3万元左右计算，日平均工资应为345.21元，护理207天，合计71458.47元。律朋朋自2014年8月11日至2015年2月25日共计护理199天，根据迪尔集团有限公司2015年6月5日证明及劳动合同、工资结算表和完税证明佐证，律朋朋月平均工资6500-7000元，按每月6750计算，每日收入应为221.92元，护理199天，合计44162.08元。周志远护理时间为2014年1月16日至2014年9月20日护理248天，根据迪尔集团有限公司2015年4月20日证明及劳动合同、工资结算表和完税证明佐证，周志远月工资7500元，年终奖金2万元，每日平均收入301.36元，护理248天，合计74737.28元；贾传奇护理时间为2014年9月21日至2015年2月25日共计158天，根据迪尔集团有限公司2015年4月20日证明及劳动合同、工资结算表和完税证明佐证，贾传奇月平均工资6000元-6500元，按6250元计算，每日平均收入水平205.48元，护理158天，合计32465.84元；以上四人合计因护理减少收入222823.67元，按20%分担责任后，被告应赔偿原告护理费44564.73元。关于精神损害抚慰金，被告的过错给周长金造成一定程度的损害，结合周长金病情及被告的过错程度，酌情给予精神损害抚慰金20000元。关于医疗费问题，原告方虽缴纳了部分押金，但并未实际结算，原告方在诉讼中提交的单据均为2014年1月16日手术前及去世后单据，原告要求赔偿理由不足，不予支持，可在结算后另行处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远残疾赔偿金688.52元。
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远住院伙食补助费2970元。
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远交通费3000元。
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远住宿费3000元。
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远鉴定费用2080元。
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远护理费44564.73元。
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起10内赔偿原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远精神损害抚慰金20000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
八、驳回原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远其他诉讼请求。
案件受理费24520元，原告孔祥梅、周萍、周志恒、周志远负担19616元，被告山东省立医院负担4904元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 张云琴
人民陪审员 孙 鹏
二〇一五年十一月五日
书 记 员 张 莉