福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）闽08民终51号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地福建省龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。主要负责人：邓斌，总经理。委托诉讼代理人：罗鹏，福建正廉律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：钟茂桓，男，2001年8月13日出生，汉族，学生，住福建省武平县。法定代理人：钟新光（系钟茂桓之父），男，1971年8月18日出生，汉族，农民，住福建省武平县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人民财保龙岩分公司）因与被上诉人钟茂桓意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省武平县人民法院（2017）闽0824民初1767号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民财保龙岩分公司的委托诉讼代理人罗鹏、被上诉人钟茂桓的法定代理人钟新光参加诉讼。本案现已审理终结。人民财保龙岩分公司上诉请求：1.依法撤销福建省武平县人民法院作出的（2017）闽0824民初1767号民事判决，并依法予以改判。2.一审诉讼费、二审上诉费由钟茂桓承担。事实与理由：（一）一审法院认为该《人身保险伤残评定标准》未在《保险单》中提示和说明，并认为上诉人虽对适用«人体损伤致残程度分级»评定钟茂桓十级伤残提出异议但未申请重新鉴定，故支持钟茂桓的请求明显是错误的。1.根据一审钟茂桓提交的《学生、幼儿意外伤害保险保险单》可以充分说明钟茂桓已仔细阅读了本保险条款，知悉了保险条款中免除保险人责任的内容，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保学生、幼儿意外伤害保险，并按本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照保险合同的约定承担保险责任。保险单和保险条款亦是保险合同的组成部分，对双方当事人均具有法律约束力。2.根据上诉人一审提交的《附加学生、意外伤害残疾保险条款》2.1残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。根据谁主张谁举证原则，钟茂桓未提交符合保险合同条款约定的依据《人身保险伤残评定标准》作出的伤残程度等级鉴定材料，属于举证不能，该诉求明显不能予以支持。3.根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。根据保险合同条款的约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险伤残评定标准》《给付比例表》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“责任免除、比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。因此，很显然一审判决上诉人赔偿原告残疾赔偿金是没有法律依据的。（二）一审法院判决上诉人赔偿原告门诊费、住院费用共计12057.7元亦没有法律依据。1.根据钟茂桓提交的投保单可以充分说明其知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除，投标人被保险人义务，保险金申请及给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保学生、幼儿意外伤害保险，并按本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照保险合同的约定承担保险责任。2.依据上诉人一审提交的《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》第2.1保险责任“⑴对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金”及2.2补偿原则“本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”3.钟茂桓因本起交通事故已经从车主及其他保险公司获得了其相关医疗费用等的赔偿，根据双方签订的附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款的约定再诉求上诉人承担赔偿责任没有法律依据，该诉求不能予以支持，应予以驳回。被上诉人钟茂桓辩称：（一）人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。本案中，武平县城郊中学统一为钟茂桓在内的学生投意外伤害保险，钟茂桓为被保险人，该保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，并不是以财产及其有关利益为保险标的的保险。根据《保险法》第九十五条，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，本案保险属于人身保险。《保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案的保险不适用财产保险中的“损失补偿原则”，因此，上诉人所参照的《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》第2.5条的约定，与法律的规定相冲突，该条款为无效条款。（二）钟茂桓为被保险人，钟茂桓与第三人建立的是侵权法律关系，与上诉人建立的是人身保险合同法律关系，意外伤害医疗保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间是不同的法律关系。钟茂桓可以从两方都获得赔偿，从侵权人处获得的赔偿，不能减轻保险人的赔偿责任。上诉人若是认为被保险人实际发生的医疗费中，适用“医疗费用补偿原则”，保险人不承担给付保险金责任，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条（现十八条）‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”上诉人以钟茂桓已经从交通事故赔偿中获得全额医疗费用为由不再赔偿，又不能证明自己已经明确向被保险人说明此免责事项，该约定条款不发生效力。本案《保险单》中的题头上的免除保险人责任的内容，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，投保人钟新光也没有签字确认，上诉人以投保人的没有签字确认的提示，说明其履行了明确说明义务，证据不足。（三）上诉人提交的保险单，没有附条款，也没有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志提示适用“补偿原则”的内容，因此，该条款对本案投保人不产生效力。上诉人事后提交的《附加学生、幼儿意外伤害保险条款》为格式条款，其保险责任，免除自己的赔偿责任，加重投保人缴纳保费的责任，排除了被保险人获得赔偿的权利，根据《合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。为此，上诉人提交的《附加学生、幼儿意外伤害保险条款》第2.1条为无效条款。（四）根据《健康保险管理办法》第12条的规定，保险公司开发费用补偿型医疗保险时应当区分被保险人是否存在公费医疗、社会医疗保险等，如存在，应当收取较低的保险费。本案中，上诉人提供的《附加学生、幼儿意外伤害保险条款》第2.1保险责任（1）对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。根据该条款的约定，本案上诉人承保的附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，即属于费用补偿型医疗保险。保险公司在开展该项业务时，应当根据上述《健康保险管理办法》的相关规定收取较低的保险费。而对于保险公司是否有遵循上述规定，并是否应当承担相应的理赔责任，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保。应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。本案中，上诉人应当提供证据证明其向投保人提供的本案保险产品，是否有在厘定医疗费用保险费率时已经进行了相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。根据一审查明的事实，上诉人并未提供该证据。因此，上诉人仅以钟茂桓已经从第三方获得赔偿为由拒绝赔偿，依据不足。钟茂桓向一审法院起诉请求：判令人民财保龙岩分公司赔偿钟茂桓人身意外险保险金15891元。一审法院认定事实：钟新光为钟茂桓在人民财保龙岩分公司投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2016年8月31日至2017年8月30日。保险内容为意外身故、残疾给付，保险金额20000元；意外医疗费用补偿，保险金额30000元，给付比例80%，每次事故、门诊限额300元，免赔100元。保险条款第2.1保险责任（1）条约定，对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包含任何商业医疗保险）保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门诊限额给付意外医疗保险金。第2.2条规定，本附加险合同适用补偿原则。保险条款中约定，《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2017年4月7日1时05分许，钟茂桓乘坐张俊严驾驶的闽Ｆ×××××二轮摩托车在武平县平川镇联发中央公园小区门口与停在路面上的闽Ｆ×××××大货车发生碰撞，造成钟茂桓受伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队作出《事故认定书》，认定钟茂桓无责任。事故发生后，钟茂桓被送往武平县医院住院治疗43天，花去医疗费20091.95元，其中门诊费用468.12元，住院费用19623.83元(含非医保费用2619.23元)。2017年7月10日，钟茂桓委托福建鼎力司法鉴定中心对钟茂桓的伤残程度进行鉴定。2017年7月14日，该中心依据《人体损伤致残程度分级》对钟茂桓的伤残等级评定为十级伤残并作出《司法鉴定意见书》。一审法院认为，钟新光为钟茂桓向人民财保龙岩分公司投保学生、幼儿意外伤害保险，该保险合同关系成立并具有法律效力。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案《保险单》中未见足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示适用“补偿原则”之内容，因此该条款对本案投保人不产生效力，人民财保龙岩分公司以其有向投保人提供保险条款为由抗辩其履行了提示和明确说明义务，不能成立。且意外伤害保险属于人身保险，不宜适用“补偿原则”。故对人民财保龙岩分公司提出的本案应适用保险条款中规定的“补偿原则”的意见，不予采纳。但对其提出的应依保险合同规定的医疗费用赔偿范围核定赔偿金额的意见，予以采纳。据此，人民财保龙岩分公司应赔偿钟茂桓医疗保险金为门诊费用（468.12元-100元）×80%=294.5元，住院费用（19623.83元-2619.23元-200元）×70%=11763.2元。又因人民财保龙岩分公司对保险条款中规定的《人身保险伤残评定标准》未在《保险单》中提示和明确说明，还因其虽对适用《人体损伤致残程度分级》评定钟茂桓十级伤残提出异议但未申请重新鉴定，一审法院认定钟茂桓构成十级伤残，对其提出的人民财保龙岩分公司应赔偿其残疾保险金2000元(20000元×10%)的请求，予以支持。综上所述，对钟茂桓的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿钟茂桓意外伤害保险金14057.7元。二、驳回钟茂桓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费151元，减半收取计75.5元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担65.5元，钟茂桓负担10元。二审中，当事人未提交新证据。对于一审判决认定的事实，双方均无异议。本案双方当事人的争议焦点为：上诉人是否应赔偿被上诉人残疾赔偿金?医疗费用赔偿是否应扣除从其他渠道获得的赔偿额？本院认为，《附加学生、意外伤害残疾保险条款》明确以《人身保险伤残评定标准》作为伤残等级的评定标准，但该《人身保险伤残评定标准》只是保险行业的内部标准，其评定标准明显高于《人体损伤致残程度分级》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》，且《人身保险伤残评定标准》中规定了对应的保险金给付比例，实质上具有免除或减轻保险人责任的功能，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，保险人对此应当履行明确说明义务。但上诉人并未将《人身保险伤残评定标准》及保险金给付比例条款列入投保单、保险合同，亦未就其内容向投保人作出明确说明，因此，应当认定该条款对投保人不产生效力。福建鼎力司法鉴定中心适用最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布、2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》出具的《司法鉴定意见书》，评定被上诉人的伤残等级为十级，上诉人虽有异议却未提交足以反驳的相反证据，一审法院判决上诉人赔付被上诉人残疾赔偿金2000元并无不当。同时，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条的规定，意外伤害保险、健康保险属于人身保险业务，不适用损失补偿原则。被上诉人已从其他渠道如实施致害行为人处获得侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，上诉人不得以被上诉人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。一审法院判决上诉人支付医疗费用赔偿金11763.2元亦无不当，本院予以维持。综上，人民财保龙岩分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费151元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张煌忠审 判 员 范文祥审 判 员 陈水柏二〇一八年一月二十三日法官助理 张婷婷书 记 员 邱艳兰附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。