广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤06民终8975号
上诉人（原审原告）：陈某3，男，1975年1月12日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区，
上诉人（原审原告）：周顺球，男，1952年1月17日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区，
上诉人（原审原告）：黄群娣，女，1949年2月4日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区，
上诉人（原审原告）：陈某1，女，2009年1月31日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区，
法定代理人：陈某3（陈某1的父亲），男，住广东省佛山市顺德区。
上诉人（原审原告）：陈某2，男，2000年10月14日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区，
法定代理人：陈某3（陈某2的父亲），男，住广东省佛山市顺德区。
上述五上诉人的共同委托诉讼代理人：邓贵昌，广东上游律师事务所律师。
上述五上诉人的共同委托诉讼代理人：何满珠，广东上游律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：佛山市禅城区中心医院有限公司，住所地广东省佛山市禅城区石湾三友南路3号,统一社会信用代码91440604075050512F。
法定代表人：张新民，该公司董事长。
委托诉讼代理人：李绍均，广东泽康律师事务所律师。
上诉人陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2因与被上诉人佛山市禅城区中心医院有限公司（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2015）佛城法民一初字第261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2上诉请求：1.撤销一审判决；2.判令中心医院向陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金合计1415233元；3.本案一、二审诉讼费由中心医院承担。事实和理由：一、一审法院以广东省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》作为判决依据错误。（一）广东省医学会的成员皆是各个医院的在职医生，难免会偏袒中心医院，故广东省医学会作出的鉴定意见不客观、不公正。（二）广东省医学会认为“患者的结肠存在多发溃疡性病变的病理基础，这也是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素”，但周某在入院检查时，身体各方面均无异常，且切除结肠手术后的病理报告也不能证明周某的结肠在术前有多发溃疡性病变的病理基础，故广东省医学会的上述分析并无依据，不能采信。（三）周某入院前并无其他疾病，但在中心医院做手术后，就出现了结肠穿孔、复杂性腹腔感染、严重脓毒症等症状，上述症状明显是因中心医院的过错行为所致，广东省医学会虽认为中心医院在对周某的诊疗行为中存在过错且该过错行为与周某的死亡之间存在一定的因果关系，但其却认为中心医院的过错行为在周某死亡的损害后果中的参与度仅为35%，明显偏袒中心医院。（四）如法院以鉴定意见作为认定事实的重要依据，则该鉴定机构作出的鉴定意见必须客观公正，在双方当事人对鉴定意见不持异议的情形下，法院才应予采信。在陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2对广东省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》提出异议的情形下，法院不应采信该鉴定意见，另行委托司法鉴定机构重新鉴定。法院可以结合两份鉴定意见书、当事人的意见以及证据，依法作出公正的判决。（五）鉴定意见书只是法院定案的一个依据，采信与否关键在于鉴定意见是否客观、真实，一审法院完全依赖鉴定意见，将鉴定意见转化为判决结果，法院没有发挥任何审判作用。二、中心医院对周某的死亡存在过错，应承担全部责任。（一）《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可知，只要医疗机构有过错，就应由医疗机构承担全部赔偿责任。根据上述规定，结合《医疗损害鉴定意见书》关于中心医院在对周某的死亡存在过错的意见，法院应依法判决中心医院赔偿周某死亡的全部损失。（二）广东省医学会认为“患者的结肠存在多发溃疡××变的病理基础，这也是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素”，明显是主观臆断，没有任何事实依据。1.现并没有证据证实周某的结肠存在多发溃疡××变的病理基础。根据病历记载，周某在2014年9月10日入院检查后，身体各方面均无异常，在完善各项相关检查后，中心医院于2014年9月11日对周某行“痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术”，由此可见，周某在入院时不存在多发溃疡性病变的病理基础。中心医院亦没有在周某手术前对结肠是否存在多发溃疡性病变的病理进行检查及分析。广东省医学会是通过周某于2014年9月20日第二次手术切除的结肠标本病理报告作出“患者的结肠存在多发溃疡××变的病理基础”的认定，但第二次手术切除的结肠已经溃疡××变并穿孔，故不能依据该病理报告作出相关的结论。另，该病理报告是由中心医院单方制作，存在制作虚假报告的可能，广东省医学会通过中心医院单方制作的病理报告作出不利于周某的认定，应不予采信该部分鉴定意见。2.关于“多发溃疡××变的病理基础，这也是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素”的意见没有事实依据。如上所述，现并没有证据证明周某存在多发溃疡性病变的病理基础，故该病理基础不可能是周某住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。退一步说，假使周某存在多发溃疡性病变的病理基础，但周某几十年都没有发生“结肠溃疡”病变，一直正常生活，从来没有因多发溃疡性病变的病理基础产生任何的治疗，且周某入院检查时各方面均无异常，但在中心医院施行手术后，就因“结肠穿孔导致感染性中毒休克，多脏器功能衰竭”而死亡。综上分析，现没有证据证实周某存在多发溃疡性病变的病理基础，即使周某存在多发溃疡性病变的病理基础，也不是导致周某在住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。（三）周某死亡的直接原因是：横结肠穿孔、复杂性腹腔感染；严重脓毒症；多器官功能衰竭（脑、心、肺、肝、肾、血液)。而周某的死亡原因与中心医院的过错行为存在直接的因果关系。1.对手术风险及术后感染预防措施不足。中心医院在2014年9月11日施行“痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术”前，明知有手术有可能引发手术后并发症（结肠溃疡后穿孔)，却没有对周某进行肠镜检查及结肠病理检查。2.中心医院对术后可能发生的病情风险评估不准确，观察病情欠仔细，诊疗不及时，延误了周某的治疗时机。周某手术后的第二天（即2014年9月12日）至2014年9月18日期间，腹痛一直存在，从未减轻，但中心医院却没有密切观察，加强护理。值班医生既不进行检查，也不向上级医师报告。中心医院明知手术后有结肠溃疡穿孔的可能，却没有及时对周某进行肠镜或CT检查。中心医院未能及时准确诊疗，同时还一直让周某服用能使结肠变薄的“双氯芬酸钠缓释片”及施行灌肠措施。直到2014年9月19日下午，在周某不能说话、呼吸困难时，中心医院才对患者的结肠部位进行CT检查，当天晚上才诊断“弥漫性腹膜炎”。中心医院在周某腹痛8天后才作出诊断，延误了周某的治疗时机。3.中心医院没有及时将周某转上级医院抢救治疗，丧失了最后的救治机会，最终导致周某死亡的严重后果。2014年9月19日晚上，在周某被诊断为“弥漫性腹膜炎”后，中心医院没有及时将周某转上级医院抢救治疗。周某及其家属多次向中心医院提出转院的意见，中心医院均不予理会。后中心医院安排年轻的医生施行“横结肠部分切除+阑尾切除+回肠末端造瘘+肠粘连松解术”，术后周某持续昏迷，并出现感染性休克、多器官功能障碍综合证、弥漫性血管内凝血等症状，但中心医院并未告知病情危重，反而要求周某继续在中心医院治疗。直到2014年9月24日，中心医院才建议周某转到佛山市第一人民医院，但佛山市第一人民医院也无能为力，周某最终因感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡。4.中心医院的病历书写欠规范、记录不全面，直接影响医生的准确诊疗，导致对周某延误治疗，最终因病情恶化而死亡。中心医院没有依照病历书写规范的要求，对周某的病情变化以及采取治疗措施的原因、效果等内容进行客观、详细的记录。如中心医院在为周某实施清洁灌肠后，周某仍多次诉腹部疼痛，但中心医院的护理记录没有显示排出量与灌入量是否相符，中心医院的病历记录中未显示有清洁灌肠的情况，也没有显示医生关于病情变化的观察判断情况。综上，周某的死亡是由于中心医院的病历书写欠规范、记录不全面，对术后可能发生的风险评估不准确，观察病情欠仔细，诊疗不及时，发现病情危重时没有及时将周某转上级医院抢救治疗的过错行为所致，因此，对于周某死亡的损失，应由中心医院承担全部责任。三、一审法院仅支持40000元精神损害抚慰金过少，请求二审判决改判支持精神损害抚慰金80000元。中心医院的过错行为导致了陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2的亲人去世，造成陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2严重的精神损害后果，一审法院支持40000元的精神损害抚慰金过少，故请二审法院改判支持精神损害抚慰金80000元。
中心医院辩称，第一，中心医院对广东省医学会作出的鉴定意见有异议，但为了避免累讼才没有提起上诉。第二，鉴定机构是由一审法院通过合法程序选定的，且鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，依据充分。医疗领域是复杂的领域，陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2并不具备专业的医疗知识，故对于医疗损害纠纷是否存在因果关系和原因力的大小应当由有资质的鉴定机构进行分析和评定，一审法院参照鉴定机构出具的鉴定意见作出的判决并不存在程序和实体上的错误。
陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2向一审法院起诉请求：1.中心医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金合计1415233.29元给陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2；2.诉讼费用由中心医院负担。
一审法院认定事实：患者周某因“肛门肛物外脱伴间断出血疼痛10年”于2014年9月10日入中心医院肛肠外科住院治疗。9月11日11时56分，患者周某在腰硬联合麻醉下行痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术。术后第一天，患者诉肛门术口疼痛，无发热、胃寒、无腹痛、腹胀、腹泻。术后第二天，患者诉伤口疼痛较前好转，偶有腹痛不适，呈阵发性。术后第三天，患者诉排大便时肛门术口稍疼痛，今晨再次出现腹痛，予解痉、止痛对症治疗后症状明显缓解。诉受凉后出现发热不适，体温达38.6摄氏度，仍伴有阵发性腹痛不适，行腹部彩超检查提示：腹腔无积液暗区，腹腔未见明显肿块图像。考虑肠胃道感染，予头孢西丁、左氧氟沙星联合抗感染治疗。16时30分予清洁灌肠，护理记录记载，19时50分患者诉腹胀痛，23时11分，患者诉腹部疼痛，遵医嘱处理。9月19日，患者白细胞提示危机值，考虑脓毒血症，请ICU会诊。全腹CT检查提示：腹腔积液，膈下游离气体。腹穿抽出黄色浑浊液体。经患者及家属同意后，9月20日零时29分，患者在插管全麻下行横结肠部分切除术＋阑尾切除术＋回肠末端造瘘＋肠粘连松解术。术中间腹腔大量浑浊白色液体，约1000ml，含粪便样物质，大网膜与腹腔肠管粘连，结肠及小肠稍扩张，肠壁充血、水肿，横结肠件大量脓苔覆盖，左侧见一穿孔约1.5cm，有粪便样内容物流出，右侧见一穿孔约0.3cm。回盲部及升结肠，结肠脾区多外溃疡，已侵犯浆膜，未穿孔。阑尾有脓苔覆盖，充血、水肿。予行开腹横结肠部分切除术，切除阑尾、回肠末端造瘘。术后转入ICU治疗。后病情加重，9月24日，患者急诊转往佛山市第一人民医院继续治疗。病理诊断：溃疡性结肠炎并穿孔。出院诊断：1.结肠多发溃疡并横结肠穿孔急性弥漫性腹膜炎；2.感染性休克；3.多器官功能障碍综合征（脑、心、肺、肝、肾、血液）；4.弥漫性血管内凝血；5.混合痔；6.肛乳头肥大。患者于2014年9月24日转入佛山市第一人民医院ICU治疗，经抢救无效于9月30日12时20分宣布临床死亡。死亡诊断：1.横结肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎、复杂性腹腔感染；2.败血症；3.重度脓毒症，脓毒症休克，多器官功能障碍综合症（心、肺、肝、肾、脑、血液、消化道）；4.弥散性血管内凝血；5.急性肾损伤3级；6.急性肝功能衰竭；7.脓毒症脑病；8.HAP；9.横结肠部分切除+阑尾切除+回肠末端造萎+肠粘连松解术后；10.混合痔，痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术后；11.双侧胸腔积液、胸腔闭式引流术后。周某在中心医院住院期间，产生医疗费共110013.43元，其中医保统筹78577.54元，个人缴费31435.89元；周某在佛山市第一人民医院住院期间，产生医疗费121520.40元，其中医保统筹84350.70元，个人缴费37169.70元。期间，周某亲属为辅助治疗周某从佛山市禅城区广尔大药房、佛山市禅医行医药发展有限公司处购买人血白蛋白等共花费16352元，并从佛山市禅城区中心医院辰道健康陪护中心聘请护工，共支出陪护费790元。
广东省医学会的《医疗损害鉴定意见书》分析说明认为：一、对患者所患疾病的分析。1.根据病例资料（病史、体检、手术记录、病理等）显示：患者入院诊断：混合痔、肛乳头肥大正确。2.根据第二次手术切除的结肠标本病理报告资料显示：（横结肠）镜下见肠粘膜及粘膜下层血管扩张充血及水肿，多出粘膜缺失，溃疡形成，溃疡深，变性，坏死严重，部分穿透浆膜层，溃疡周围粘膜组织呈息肉样增生。以上表现符合“炎症性肠病”的病理特点，根据病理诊断是基本诊断的最高级别证据原则，鉴定组专家认为，患者的结肠存在多发溃疡××变的病理基础，这也是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。二、对医方医疗行为的分析。1.医方对患者混合痔、肛乳头肥大的诊断是正确的，有手术特征，为患者选择腰硬联合麻醉下行痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术符合诊疗规范，根据手术记录，未发现术中有违反手术操作规范之处。2.手术后医方选择非甾体类抗炎药治疗手术部位疼痛符合临床实践情况，没有违反规范，而且该类药物引起的消化道溃疡以上消化道为常见。鉴定组专家认为，本病例的结肠溃疡穿孔与使用双氯芬酸钠缓释片等没有因果关系。3.医方在手术前使用清洁灌肠作为痔疮手术的术前准备没有违反常规；围手术期考虑大便郁结等原因引起的腹部胀痛情况下，医方为患者选用灌肠也没有明显违反诊疗规范。清洁灌肠在肛肠外科是常用的临床治疗措施，实施前只进行口头告知而未签署书面同意书，鉴定组专家认为并未违反《侵权责任法》中关于“特殊治疗需要书面知情同意”的规定。4.医方在发现患者从9月14日开始出现发热，并进行相应处理，也做了相关检查，包括副本超声检查（未发现腹腔积液），提示医方已经预见可能存在腹腔感染的风险，基本符合临床诊疗规范，已尽到基本诊疗义务。医方在对患者的诊疗过程中存在如下过错：1.医方病历书写欠规范，记录不全面。根据《临床护理技术规范》关于大量不保留灌肠操作流程的叙述，灌肠过程中患者出现剧烈腹痛时应该停止操作，并与医生联系。医方护理记录显示，9月18日下午16时30分为患者实施清洁灌肠后，患者仍然多次诉腹部疼痛，但医方护理记录没有显示患者排出量与灌入量是否相符，医方病程记录中亦未记录有清洁灌肠，也没有显示以上关于病情变化的观察判断情况。根据护理记录、体温单声明体征变化、现场询问患者家属等资料，患者病情变化并加重发生在9月18日下午至9月19日下午期间，但医方只有护理简单的“患者诉腹胀、腹痛”记录，以上没有按照病了书写规范的要求，对患者病情变化以及采取治疗措施的原因、效果等内容进行记录。关于当日23时11分使用654-2的原因以及处理后病情变化情况也没有记录。2.医方观察病情欠细致，在患者出现急性弥漫性腹膜炎后发现欠及时，一定程度上延误了患者的治疗时机。鉴定专家组根据护理记录、体温单生命体征变化、现场询问患者家属等综合分析认为，推断患者出现急性弥漫性腹膜炎的时间是9月18日下午，清洁灌肠是其中的诱因，并且医方未能及时发现，在一定程度上延误了患者的治疗时机。医方在患者病情加重是没有进一步选择腹部立卧位X线或CT等诊断措施及早确诊，以致于患者到9月19日下午16时54分出现检验危急值后才发现患者病情危重，延误了处理时机，这也是导致患者最后因为腹腔严重感染、MODS导致死亡的重要原因之一。对医方的医疗过错行为与患方的损害后果之间的因果关系及其原因力大小的分析。患者因“混合痔”向医方求治，医方为患者所作的诊断和施行的手术方式是正确的，包括围手术期实施的多种治疗措施没有违反诊疗常规。患者的结肠存在多发溃疡××变的病理基础是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。医方在诊疗过程中特别是在清洁灌肠后未能尽到密切观察病情变化的义务，一定程度上延误患者急性弥漫性腹膜炎的及时发现、及时处理时机，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。导致患者死亡的原因是结肠溃疡穿孔至弥漫性腹膜炎、感染性休克，最后导致MODS。患者结肠存在多发溃疡××变的病理基础是导致患者死亡的主要因素，医方的医疗过错是导致患者死亡的次要因素。鉴定组专家综合分析认为，医方在对患者周某的诊疗过程中存在医疗过错行为，医方的医疗过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任，参与度为35%。
陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2对上述鉴定意见提出异议，广东省医学会于2017年3月7日作出回复函，主要内容如下：一、关于我院提出周某医案鉴定书分析说明中第4项认为“医方在发现患者从9月14日开始出现发热，并进行相应处理……”其中“相应处理”具体指什么？是否包括使用扶他林？有无病历材料等证据证明？是否影响对医方过错的评价等问题。经复核，鉴定组专家认为，医方在发现患者从9月14日开始出现发热后，进行了相应处理，其中包括观察病情、血常规检查、腹部B超检查、扶他林镇痛解热、泰诺口服退热等。扶他林作为外科手术后处理手术部位疼痛的常规镇痛药物之一，医方从9月11日开始一直有使用，直至9月19日停用，扶他林同时具有一定的退热作用。鉴定组专家认为，本例患者已使用扶他林，故不再对假设不使用扶他林的情况进行分析。对于使用扶他林是否会造成患者结肠溃疡的问题，在鉴定书中分析意见部分已作了阐述。鉴定组专家认为，使用扶他林于患者结肠穿孔之间无因果关系，本次鉴定在讨论过程中已充分考虑了关于扶他林的使用问题。二、1.关于患方提出“患者入院时腹部并无腹痛、腹胀症状，更未出现肠穿孔、腹膜炎的情形，患者平时以及入院时自身基础病是否与第二次手术切除的结肠标本病历报告显示的多发性溃疡性病变相一致”的问题。鉴定组专家认为，本例患者存在结肠多发溃疡性病变是根据其病理报告确诊的。临床上存在结肠溃疡并不一定都出现腹痛、腹胀等症状，当病变严重或出现感染、穿孔等情况时才表现出相应的临床症状。2.关于患方提出“医方采用扶他林常规进行术后镇痛没有违反规范的医学根据何在”的问题。扶他林作为非甾体消炎镇痛药临床上外科广泛用于处理手术部位疼痛，其药物说明书列出的适应症亦包括“术后疼痛”。3.对关于患方对患者是否有“大便郁结”存在异议的问题。经复核病历资料，医方术后病程记录中2014年9月13日记载“仍未解大便，左下腹疼痛未排除大便郁结、胃肠功能紊乱等情况”，医方予润肠通便、开塞露等对症处理后，9月14、15日病程记录记载“患者今晨未解大便，仍伴有阵发性腹痛不适”。9月18日病程记录同时记载“大小便正常”。鉴定组专家认为9月18日该部分病情记录记录的矛盾之处是属于医方存在病历书写欠规范的过错。但综合分析患者的疾病情况、诊治过程等，患者术后出现大便郁结是存在的。4.关于患方提出患者9月14日开始出现发热后，“医方是如何处理的，记载在病历的哪个部分”的问题。鉴定组专家认为，医方在发现患者从9月14日开始出现发热后，进行了相应处理，其中包括观察病情、血常规检查、腹部B超检查、扶他林阵痛解热、泰诺口服退热等。5.关于患方对医方在9月18日下午16时30分为患者实施清洁灌肠后的病情观察的异议问题。经复核，鉴定组专家认为，根据病历记载，医方在9月18日下午为患者实施清洁灌肠后，有观察期病情变化情况，但综合分析患者的疾病诊治过程，并结合鉴定会现场双方的陈述情况，鉴定组专家认为医方存在病情观察欠细致、病程记录不够规范的过错之处。6.关于患方质疑医方实施清洁灌肠是否导致患者肠穿孔的直接原因的问题。鉴定组专家认为，该问题在鉴定书分析意见中已作分析，在此不再赘述。7.关于患方质疑王育烽医生在医嘱上开具中药医嘱的行为是否属于超出其外科专业的执业范围的问题。经复核，鉴定组专家认为，王育烽医生此前曾参加过中医药知识学习及培训，在临床工作中提供相应的中医药服务，不应认定为超出注册执业类别和范围执业。8.关于患方提出正确而及时的观察应当在什么时候发现患者出现肠穿孔，及时的抢救应当是如何开展，及时处理的预后应当是怎样的问题。鉴定组专家认为，综合分析该患者的诊治过程，推断其肠穿孔发生的时间为9月18日下午。在医方诊治过程中特别是实施清洁灌肠后，患者多次诉腹部疼痛的情况下，医方如能尽早进行X线或CT等检查手段，可确诊其急性弥漫性腹膜炎的病情，以便及时进行外科手术探查修补穿孔、切除病灶及加强抗感染等对症处理。结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎属于普外科急重症，随时可危及生命，其预后与病情严重程度、患者个人体质等有一定关系，临床上相当部分患者，即使及时给予正确的处理，亦难以保证可挽救其生命。
另查明，中心医院在2015年9月21日四次开出“病人自备药人血白蛋白”的医嘱单。
再查明，周顺球、黄群娣系周某的父母，陈某3是周某的丈夫，陈某2是周某的儿子，陈某1是周某的女儿。周某为城镇居民。周顺球、黄群娣婚后育有女儿周某、周丽宣、周铭森。佛山市顺德区北滘华弘五金加工店的经营者为陈某3，经营范围为加工防盗网、铁门、铝窗；零售五金件。据周某的社会保险参保缴费证明显示，其在2014年1月至2014年9月期间参保的缴费工资为2139元。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动专业性强，医疗技术和医疗水平仍在不断发展中，判断医疗活动是否具有过错、过错和损害后果之间是否具有因果关系以及原因力大小，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，以作为法院认定事实的重要依据。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理由充分，应予采纳。鉴定意见认为，患者周某因“混合痔”向医方求治，医方为患者所作的诊断和施行的手术方式是正确的，包括围手术期实施的多种治疗措施没有违反诊疗常规。患者的结肠存在多发溃疡××变的病理基础是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。医方在诊疗过程中特别是在清洁灌肠后未能尽到密切观察病情变化的义务，一定程度上延误患者急性弥漫性腹膜炎的及时发现、及时处理时机，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。导致患者的原因是结肠溃疡穿孔至弥漫性腹膜炎、感染性休克，最后导致MODS。患者结肠存在多发溃疡性病变的病理基础是导致患者死亡的主要因素，医方的医疗过错是导致患者死亡的次要因素。鉴定组专家综合分析认为，医方在对患者周某的诊疗过程中存在医疗过错行为，医方的医疗过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任，参与度为35%。至于陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2主张鉴定意见对部分事实认定不清，中心医院主张鉴定意见存在错误，陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2认为鉴定机构应提供临床医学专家的书面意见，如前证据认定所述，双方当事人均未能举证证明鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，鉴于临床医学专家意见不适宜公开复制和查阅的情况，一审法院亦已依职权核查了为本案鉴定提供咨询临床医学专家出具的专家意见，鉴定中心亦对陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2提出的鉴定异议作出了回复，故双方当事人的上述主张均不成立，一审法院不予采纳。关于陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2提出的各项诉求，一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》等规定及一审法院所采信的证据，结合中心医院的过错程度，作如下认定：
一、医疗费。根据陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2提供的有效票据，经核查确定总额为84957.59元，鉴定机构认定中心医院的医疗过错行为与周某的死亡之间存在一定的因果关系，参与度为35%，即中心医院应赔偿陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某229735.16元(84957.59元×35%)。关于中心医院抗辩认为其中的16352元为自费药物，不能确定为周某因本次病情质量所需的必要药物。根据中心医院提供医嘱单显示，中心医院曾医嘱患者使用自备药物人血白蛋白，故中心医院的该项抗辩意见不能成立，一审法院不予采纳。
二、误工费。如医疗费认定同理，中心医院的医疗过错行为与周某的死亡之间存在一定的因果关系，故一审法院确认周某的误工天数为21天，中心医院确认周某的误工费数额为3687.90元，一审法院予以确认。中心医院应赔偿周某的误工费1290.77元（3687.90元×35%）。至于陈某3的误工费，因周某在2015年9月11日至2015年9月20日期间已另行聘请护理人员，且陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2已对护理费提出诉请，故其再另行诉请陈某3该期间的误工费，一审法院不予支持。鉴于周某在2015年9月20日此后病情恶化，确需给予相应生活护理，而陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2并未就此段期间另行主张护理费，故对其主张陈某3此后的误工费，一审法院予以支持。另因周某已死亡，陈某3在处理周某的丧葬事宜必然会发生相应误工事实，相应误工费亦可予计付，陈某3为本地居民,一审法院酌定陈某3因办理丧葬事宜误工3天，陈某3未举证证明其收入情况，一审法院参考国有同行业在岗职工年平均工资中批发和零售业64100元/年的标准，陈某3的误工费合计为2283.01元[64100元÷365天×（10天＋3天）]。中心医院应赔偿陈某3误工费799.05元（2283.01元×35%）。
三、护理费。结合周某的病情，确需给予相应生活护理。陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2提供护理费发票用以证实已实际支出护理费790元，一审法院予以确认。中心医院应赔偿护理费276.50元（790元×35%）。
四、交通费。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2就交通费也未提供充分证据，但考虑到周某确实存在转院治疗事实以及亲属临时陪护等客观情况，一审法院酌定此项费用为3000元。中心医院应赔偿交通费1050元（3000元×35%）。
五、住院伙食补助费。周某住院21天（2014年9月10日至2014年9月30日），以100元/天为标准，周某的住院伙食补助为2100元，中心医院应赔偿伙食费735元（100元/天×21天×35%）。
六、丧葬费。按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，此项费用为36329.50元（72659元÷2），中心医院应赔偿丧葬费12715.32元（72659元÷2×35%）。
七、死亡赔偿金。周某系佛山户籍居民，依法计算其死亡赔偿金为695144元（34757.20元/年×20年），中心医院应赔偿死亡赔偿金243300.40元（695144元×35%=243300.40元）。
八、被扶养人生活费。根据相关司法解释的规定，被扶养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。在周某死亡时，周顺球年满63周岁，黄群娣年满66周岁，陈某1年满6周岁，陈某2年满14周岁，且无证据证明周顺球、黄群娣存在其他固定的生活来源，故上述四人依法均属于被扶养人范围。上述四人均属于佛山市户籍人口，故应按城镇标准计算其生活费。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。因此，陈某1、陈某2、周顺球、黄群娣的赔偿年限分别为12年、4年、17年、14年。在周某死亡前，对陈某1、陈某2负有法定扶养义务的扶养人有两人，对周顺球、黄群娣负有法定扶养义务的扶养人有三人，故应由周某承担的扶养份额分别为1/2、1/2、1/3、1/3，则陈某1、陈某2、周顺球、黄群娣的被扶养人生活费分别计算如下：陈某1为25673.10元/年×1/2×12年=154038.60元，陈某2为25673.10元/年×1/2×4年=51346.20元，周顺球为25673.10元/年×1/3×17年=145480.90元，黄群娣为25673.10元/年×1/3×14年=119807.80元，合计470673.50元，则中心医院应赔偿164735.73元（470673.50元×35%）。
九、病历复印费。陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2已提供收据用以证实其支付复印费，该项支出为因中心医院医疗过错致使陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2产生的损失，结合中心医院的医疗过错行为的参与度，一审法院确认中心医院应向陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2支付19.99元（57.10元×35%）。
十、关于陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2主张的精神损害抚慰金。因周某死亡确实给陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2带来极大的精神伤害，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定，一审法院综合考量中心医院过错程度、责任性质、过错情节、损害后果以及本地平均生活水平等因素，酌定中心医院须向陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2支付精神损害抚慰金40000元。
上述可获支持的赔偿项目费用合计494657.92元，陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2诉请超出部分，无事实和法律依据，一审法院不予支持。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、中心医院于判决发生法律效力之日起十日内向陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、复印费合计494657.92元；二、驳回陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3788元，由中心医院负担1326元，陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2负担2462元。
本院二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。
经审查，一审判决认定的事实正确，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案应围绕陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2的上诉请求进行审理。综合双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点在于：1.广东省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》应否予以采信；2.精神损害抚慰金应如何确定。对此，本院分析如下：
关于第一个争议焦点。首先，医疗损害鉴定属于专业性领域的司法鉴定。案涉鉴定专家组由3名普通外科专家、1名消化内科专家和1名法医专家组成，并由广东省医学会组织双方当事人随机抽取确定，由此可见，鉴定专家组的组成既考虑到案涉鉴定的专业性问题也兼顾了客观、公正的原则，而现行法律、法规并没有规定在职医生不能作为案涉医疗损害鉴定的专家组成员。故陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2以鉴定专家组由在职医生组成为由主张不应采信案涉医疗损害鉴定意见缺乏理据，本院不予支持。其次，案涉医疗损害鉴定意见系一审法院依法委托广东省医学会作出的鉴定结论，陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2虽对医疗损害鉴定意见书关于周某存在多发溃疡性病变的病理基础以及中心医院的过错行为与周某死亡之间的因果关系参与度为35%等分析认定提出异议，但广东省医学会在一审期间已针对多发溃疡性病变等问题作出详细答复，而陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2提出中心医院存在病历书写不规范、医生观察病情欠仔细、延误周某的治疗时机等问题，广东省医学会在鉴定时已予以充分考虑，在陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2未能提供足以反驳案涉医疗损害鉴定意见的相反证据和理由的情况下，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，一审法院采信案涉医疗损害鉴定意见作为本案的定案依据，并无不当，本院予以确认。陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2提出的重新鉴定申请缺乏理据，本院不予准许。此外，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于上述法律规定，应理解为需要结合医疗机构及其医务人员的过错程度、过错行为对患者损害后果的发生具有的原因力大小来确定医疗机构所应承担的赔偿责任，而非陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2主张只要医疗机构有过错即应由医疗机构承担全部赔偿责任。因此，一审法院根据案涉医疗损害鉴定意见确定相应的赔偿金额并无不当，本院予以维持。
关于第二个争议焦点。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”本案中，周某的死亡确实给陈某1、陈某2、周顺球、黄群娣造成严重的精神损害，但一审法院综合中心医院的过错程度、损害后果、本地平均生活水平等因素认定精神损害抚慰金为40000元，并无不当，本院对此予以维持。陈某1、陈某2、周顺球、黄群娣上诉请求确定精神损害抚慰金为80000元缺乏理据，本院不予支持。
综上所述，陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5102.87元，由上诉人陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 珊
审 判 员 何美健
代理审判员 莫志恒
二〇一七年十一月五日
书 记 员 杨元盛