新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新0203民初2271号
原告：穆某1，女，2016年7月29日出生，回族。
法定代理人：穆某2，男，1981年10月8日出生，回族，克拉玛依市公安局干警。
法定代理人：麻某，女，1985年10月21日出生，回族，克拉玛依区天山街道森香水岸社区员工。
委托诉讼代理人：李军，安徽治邦律师事务所律师。
被告：克拉玛依市中心医院，住所地：克拉玛依市准噶尔路**号。
统一社会信用代码：×××。
法定代表人：叶舟，该院院长。
委托诉讼代理人：董晓燕，女，1967年5月5日出生，俄罗斯族，该院员工，住克拉玛依区，身份证号码：×××。
委托诉讼代理人：陈竹，新疆惠和律师事务所律师。
原告穆某1与被告克拉玛依市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月7日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告穆某1之法定代理人穆某2、麻某及其委托诉讼代理人李军，被告克拉玛依市中心医院之委托诉讼代理人董晓燕、陈竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告人身损害损失328221.85元:包括医疗费16005.85元、交通费27181元、住宿费8354元、伙食补助费2000元、营养费6000元、护理费23155元、伤残赔偿金136356元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费9140元、邮寄费30元;2、本案诉讼费用由被告承担，并保留后期治疗费的诉权。事实及理由：原告母亲自怀孕以来定期产检。5个月时糖筛被诊断为妊娠糖尿病，后住院治疗，出院后注意控制饮食，注意胰岛素控制血糖。2016年7月29日04时许，产妇因胎膜早破到被告医院住院待产，入院检查产妇体格正常。7月29日6时20分，产妇签署一份知情同意书，被告事后在该知情同意书上伪造一行手写告知内容”不排除肩难产、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，其他不可预测的后果”。7月29日12时10分，为产妇应用催产素。当晚20时46分原告出生，当时发现左手抬不起来不会动，后经被告新生儿科诊断，原告为新生儿高胆红素血症、臂丛神经损伤。2016年9月9日，乌市第一人民医院门诊病历记载，原告为自然分娩、出生体重4130克、肩难产诊断臂丛神经损伤、肌性斜劲。2016年10月13日，经复旦大学附属华山医院门诊诊断，确诊原告为左产瘫，建议康复治疗、必要时手术。原告认为，被告在为产妇诊疗过程中存在诸多过错，导致原告出生即严重残疾并将伴随终身。被告作为一家三甲医院，其产科医生本应具国内同行业中的高水准，本不该犯上述疏忽，以其应尽之谨慎注意义务即可避免本案重大损失而未能。原告从出生至今往返就诊治疗，不仅使原告及其家人无法正常生活，也给原告家人带来沉重的经济负担和长久的精神折磨。对原告及其家人所遭受的损失和痛苦，被告应依法承担全部赔偿责任。故此，原告依据我国《民法通则》、《侵权责任法》、《未成年人保护法》规定，为维护自己合法权益，诉至人民法院，请求支持原告的诉讼请求。
被告克拉玛依市中心医院辩称，对原告的诉求被告认为金额过高。本案已做了鉴定，被告存在责任，同意赔偿，但原告的诉讼请求过高，计算的依据也过高。关于事实与理由，原告陈述的基本诊断过程无异议，但对病情的诊断被告不予认可，原告在诉状中认为医院存在过多的过错，应该及时给麻某做剖宫产及体重预测的问题。原告出生时体重是4130克，产前估值3900克，基本差不多，医院是无法精确体重的。原告母亲有糖尿病，只有胎儿体重超过4130克时才属于剖宫产的范围，但原告母亲当时估的是3900克，所以原告不是绝对需要进行剖宫产手术的，原告从各方面选择顺产是没有问题的。患者在入院后，被告认为医方在诊疗过程中做到了对患者的注意程度，并在知情告知书上签字。关于患者的肩难产情况，在后面的鉴定书中也有记载，肩难产的根本原因都没有查清，超过85%的肩难产都是无法预测的，而且胎儿生下来后也无法精确的预测体重。被告认为在诊疗上没有过错，被告承担20%以下的责任。对于孩子目前年幼就进行了伤残的鉴定时机过早，被告认为孩子生长和恢复能力较强，应当在三岁进行伤残等级的鉴定较为合适，现在的伤残等级不是恢复期最好的时候，势必会造成伤残等级的增加。之前该案件并非选择的恒正司法鉴定所，选择的其他的鉴定机构均因孩子年纪太小无法准确的进行伤残等级鉴定而未受理，因考虑其原因是否采用伤残等级确定赔偿金额。
被告克拉玛依市中心医院承认原告在本案中所主张的事实，且双方经过鉴定确定了过错参与度为75%，原告伤残九级、护理期、营养期等，被告对于过错程度认为过高提出异议，原告主张的其他费用应按照过错参与度进行计算。
本院认为，被告克拉玛依市中心医院承认在本案中主张的事实，故对原告主张的事实部分予以确认。对于原告主张的损失赔偿，被告认为金额及计算标准过高。
诉讼过程中，经原告提出鉴定申请，本院委托新疆恒正司法鉴定所对原告穆某1医疗过错、伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。2017年12月18日作出恒正司鉴[2017]法临鉴字第472号《鉴定意见书》鉴定意见为：”1、被鉴定人麻某2016年7月29日以”停经38+6周，阴道流水2小时”前往克拉玛依市中心医院诊疗过程中，院方存在医疗过错，其过错与患儿穆某1左侧臂丛神经损伤存在主要因果关系，过错参与度75%；2、被鉴定人穆某1左侧臂丛神经损伤，遗留相应肌群肌力3级评定为九级伤残；护理期评定为150日，营养期评定为60日；后续医疗费以实际支出为准。原告因鉴定支付鉴定费9140元，邮寄费30元。庭后原告递交书面申请将精神抚慰金减少至30000元，本院认为系原告自愿行为不违反法律规定，依法予以准许。原告现主张的标的总额为258221.85元。
关于原告因事故产生的各项损失。其中原告主张的医疗费16005.85元，因原告伤情其父母带其前往克拉玛依市中心医院、乌鲁木齐市儿童医院、上海华山医院、上海儿童医院、乌苏市妇幼保健院六家医疗机构就诊，产生医疗费原告提交医疗收费票据，其中克拉玛依市中心医院诊疗费2185.08元、乌鲁木齐市儿童医院诊疗费5429.77元、上海华山医院诊疗费5797元、上海儿童医院诊疗费1014元、乌苏市妇幼保健院1580元，合计：16005.85元，被告无异议，本院依法予以支持；因原告来往六地看病支出交通费27211元、住宿费8354元，因孩子年幼需要父母陪同，且前往多家医疗机构就诊支出交通费及住宿费在情理之中，依据本案的实际情况本院酌情予以认定交通费22000元、住宿费6000元。原告主张的九级伤残136356元，被告对其计算标准有异议，赔偿标准应按照2016年度城镇居民家庭年平均可支配收入计算20年即113853.72元（28463.43元/年×20年×20%），本院依法予以认可。原告主张的因伤残造成的精神抚慰金30000元，被告认为过高，原告虽然因事故造成九级伤残，但是孩子尚年幼恢复较快，本院酌情认定原告精神抚慰金为10000元。原告主张的鉴定费9140元，其中医疗过错5160元、因果关系1800元、伤残等级800元、三期780元、后续治疗费600元，按照规定鉴定与事故有关的费用由被告承担，未能鉴定出来的风险原告自行承担，后续治疗费未能鉴定，故后续治疗费的600元不予支持，剩余鉴定费8540元，本院依法予以支持。原告主张的营养费6000元，按照鉴定意见书60日计算每天100元即6000元，被告予以认可，本院依法予以确认；护理费23155元，按照鉴定意见书150日依据56365元计算即23155元，被告对于计算依据不予认可，但认可原告年幼需要陪护的事实，认为应当提交陪护人的误工损失作为依据主张，本院认为经过鉴定，鉴定部门认为护理期150日，孩子年幼需要护理而孩子父母正常工作不能长期请假，由孩子的爷爷奶奶负责照顾，可以主张陪护费用，应按照2016年度在岗职工年平均工资64630元计算即26560.27元（64630元/年÷365天×150天），原告的主张未超过法律规定的范围，本院依法予以支持；原告主张伙食费2000元，原告实际住院治疗4天，前往各地六家医疗机构治疗，护理人员花费的伙食费按照每天100元计算20天（含住院4天）共计2000元，被告不予认可，只认可原告住院4天。本院认为，原告实际住院治疗4天，其他均是前往其他医疗机构就诊未住院治疗，而伙食费依据规定系原告住院伙食补助费，原告仅住院4天，主张20天伙食费无法律依据，一天100元按照当地2016年伙食补助计算属于合理范围内，故原告主张的伙食费本院依法予以支持4天，每天100元，共计400元，超出的部分不予支持。
综上，被告克拉玛依市中心医院向原告支付医疗费16005.85元、伤残赔偿金113853.72元、精神抚慰金10000元、交通费22000元、住宿费6000元、营养费6000元、鉴定费8540元、邮寄费30元、护理费23155元、伙食费400元，共计205984.57元。
本案中鉴定机构认为被告对于原告损伤存在的因果关系的参与度为75%，原告认为被告应当承担100%责任比例，原因如下：第一被告存在病历书写不规范的情况，未就原告母亲特殊情况作具体的告知义务，且有一份告知书上存在手填情况属事后添加，真实性存在异议；第二在原告母亲生产过程中缩宫素使用剂量不当；第三原告母亲麻某患有妊娠糖尿病，易产生巨大儿及肩难产发病率较大，被告未采取剖宫产避免肩难产的发生。被告认为原告三点均不符合实际情况，鉴定意见书载明的参与度75%过高，鉴定部门认为被告病历不规范主要是知情告知书没有患者家属签字，当庭被告提供六份患者家属签字确认的告知书，且在告知书上明确告知了注意的风险，被告不存在过错。对于原告提出的被告使用缩宫素过量、分娩方式采用错误导致肩难产，其提出的理由没有医学依据，在鉴定意见书第七页第二段写明肩难产的原因，并非助产造成，以上可以证实被告无过错，应降低被告参与度的比例。
肩难产是一种分娩并发症，是指胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出的情况，肩难产的发生率为0.15%～1.7%，通常发生在巨大儿身上，而且随着胎儿平均体重的增加，肩难产率也有所增加。另外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产。肩难产虽然发生概率不算高，但是一旦发生，如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成很大的伤害。孕妇可从两方面着手降低肩难产概率，首先是怀孕期间保证营养均衡，控制血压，血糖和体重，避免胎儿体重过大；其次是分娩时采取不同的姿势，积极引导或配合胎儿调整姿势，使胎儿找到最容易通过产道的方法。肩难产病因：1、巨大胎儿；2、B超测定胎儿胸径大于胎头双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm时，有肩难产的可能；3、巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1小时，肩难产率增至35%，故将巨大胎儿加第二产程长作为肩难产的预诊信号；4、困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；5、糖尿病孕妇的巨大胎儿，其躯干比胎头长的更快；6、骨盆狭窄，特别是扁平骨盆更容易发生肩难产；7、可能与骨盆倾斜过大，趾骨联合位置过低有关。对于肩难产这个分娩并发症在正常胎儿中也有50%-90%可能发生。肩难产在分娩过程中产生的异常，很难作产前的预测，肩难产的预防在医院来说重在准确预估胎儿体重、正确的分娩方式及掌握熟练的助产技术。
鉴定意见书第八页最后一段载明可依据孕妇的宫高、腹围预估出胎儿大小的计算方式，双方对此内容均未提出异议。在产妇麻某待产护理记录单中记载13：50分的时候医嘱缩宫素2.5u单位，之后在19：45分、20:25分分别加入的5u、10u，还载明宫口开全、胎膜自然破。在临产记录单特殊记录中载明：”评估胎儿体重大于4000克，遵医行左侧会阴神经阻滞麻醉及左侧会阴侧切术，胎头娩出后，胎肩娩出困难，请求援助并行屈大腿法，压前肩法娩出。”对病历记载内容双方无异议。
综合以上情况进行分析：第一，产妇麻某产前确诊患有妊娠糖尿病，在临产期间被告向产妇麻某及家属送达的告知书、同意书、通知书上均有穆某2、麻某签字认可，其中产前知情同意书上第二部分第二项手填”不排除有难产，臂丛神经损伤、锁骨骨折等其他不可预测的后果。”该份同意书原告提出在签字时未有手填写内容，存在异议，在入院病情告知书上就产妇麻某的情况没有针对性的告知提醒，使用的通知内容同其他产妇一致。被告对此提出六份通知书均是从封存的病历中取出系原始记录不存在事后添加的行为。对于当庭出示的封存病历六份通知书原告认可签字确认的行为，且对于其中一份存在手填内容双方亦认可。而手填内容是否事后添加，作为院方提供给患者及家属的均是格式的打印件，如有特殊情况需添加的内容应当详尽告知，并要求添加部分签字或加盖手指捺，而入院病情告知书与其他妊娠期糖尿病、高危妊娠产妇一样，未有针对性的进行具体风险预测，故被告虽然送达了告知书原告也签字确认，但在告知书统一格式内容未做到针对性的告知义务及存在手填内容未及时确认的不规范情况；第二，双方对于缩宫素存在分歧，原告认为缩宫素使用过量未按要求记录也是导致肩难产的因素之一，被告认为缩宫素使用未超出范围，在使用2.5u单位后都是增加的浓度。本院认为，双方均对麻某住院病案无异议，在该病历中待产护理记录单上清楚的记录了使用缩宫素剂量的时间及宫缩情况，在临产记录单特殊记录中载明肩难产情况使用了屈大腿法等，原告提出剂量超出范围及缩宫素与肩难产之间的必然联系均未提供依据予以证实。被告认为缩宫素未超出范围没有上限规定的说法，也未能提供确切的依据予以证实。在鉴定意见书第七页对母儿影响中第四段内容：肩难产时产妇内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。依据本案临产情况，产妇发生肩难产并发症时候医院助产未发现存在不规范的地方，此点在临产记录单中已载明，那么造成肩难产的并发症应该从产妇内在力量的推力及缩宫素以及对于被告院方来说医疗机构更应该对药物的使用剂量及流程规范上做到清楚、清晰、明确，原告提出异议，被告应当出示确实的证据及理据加以说明，而被告缺乏有力的说服依据。第三，双方对临产方式存在异议，按照肩难产的预测，依据临产前的宫高、腹围、胎儿的位置、先露高低、腹壁脂肪厚薄等糖尿病孕妇胎儿体重、非糖尿病孕妇胎儿体重、骨盆大小因素预测风险，采用何种临产方式更安全。本案中产妇麻某患有妊娠糖尿病、胎儿体重依据宫高、腹围计算超过4000克，被告当时预估3900克接近4000克范围，巨大儿风险较高，应引起重视，虽然产妇条件尚可可顺产，但在滴入缩宫素后至7个小时后宫口全开期间宫缩强度仅达到中度，被告在当庭陈述产妇麻某滴入缩宫素后效果不明显，宫缩弱从而增加了浓度。故产妇麻某的情况已达到以上几个条件，应当可以选择剖宫产手术而未能进行，顺产时发生了并发症，属于被告分析考虑不周全，从另一个方面分析正常的胎儿也会发生肩难产的并发症，只是符合上述条件的情况肩难产的风险比例更高些。故不能认为风险和并发症均是被告一方的疏忽造成的，这些因素也是不定的因素。责任大小来说被告做为专业机构更有责任谨慎分析将风险降到最低，出现了肩难产的情况助产也应该采取有效的措施。被告从助产方面从临产记录上看未存在不当情形。
综上，以上三点分析也是鉴定意见书中分析的被告存在诊疗过错的分歧较大的三个方面。结合本院查明的事实及鉴定意见书意见，本院认为被告存在过错原因为：被告在告知书上存在手填内容及告知内容格式化，针对产妇具体情况预测风险等异议未能提供有效的证据予以说明，属未尽到详细文书规范及告知义务提醒；被告使用缩宫素能否造成肩难产原告未能举出医学依据，其现有证据无法推论出有直接的关系，被告虽然有缩宫素临产记录但使用的剂量是否在范围值内，被告仅简单的陈述缩宫素的过程及没有限制的说法欠缺说服力未能提供相应的依据予以证实。对于专业的医疗机构来说工作上存在瑕疵；据了解，仍有40%～50%的肩难产发生在体重不到4000克的胎儿身上，所以能否直接用剖宫产来避免肩难产是个难题，风险预测及助产还是重要的方法之一。本案产妇患有妊娠糖尿病之前就使用胰岛素，作为孕妇应该知道这个风险点，可能会巨大儿，知道胎儿首次预估3900克，但是未能提高自身风险意识，在入院告知书上表示愿意自行生产，而作为被告在明知产妇麻某宫高、腹围情况下可以预估出胎儿可能超过4000克，且患有糖尿病，应该考虑肩难产的风险增加，且在使用缩宫素长时间缩宫弱，患者及家属改变意愿要求剖宫产的时候，被告未选用剖宫产，在最佳的时机减小风险发生。所以在产妇自身情况、预测胎儿大小、临产时使用缩宫素的情况、采用什么方式生产上，被告作为医疗单位更应该有责任和义务提高判断的准确性，但是被告显然做的不够精准没有对风险掌控好，存在失误。基于以上三点被告存在事故责任比例应当承担65%较为合理。原告所有损失共计205984.57元，被告承担65%即133889.97元，原告自身承担72094.60元。原告出生后经过多家医疗机构的诊断患有臂丛神经性损伤，而恒正司法鉴定所系双方自愿选择的鉴定机构，程序合法，经过对原告伤情检验确定为九级伤残，被告提出原告年幼伤情不稳定不是最佳的鉴定时机，但未能提出合理的依据证实其说法的可行性，故对于伤残的鉴定结果，本院依法予以采纳。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十五条之规定判决如下：
被告克拉玛依市中心医院于本判决生效之日起三日内向原告穆某1支付各项赔偿费用共计133889.97元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5173.33元、邮寄送达费32.40元，由原告穆家瑶负担2490.92元，被告克拉玛依市中心医院负担2714.81元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院。
审判员 杨慧敏
二〇一八年一月二十二日
书记员 马俊霞