浙江省杭州市江干区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）杭江民初字第1166号
原告张某某。
委托代理人姚某某。
被告阳光财产保险股份有限公司××司，住所地浙江省
杭州市××号××楼。
负责人费某某。
委托代理人黄某、陈某某。
原告张某某诉被告阳光财产保险股份有限公司××司（
以下简称阳光××）人身保险合同纠纷一案，原告张某某于20
10年6月28日向本院起诉。本院受理后，依法由代理审判员张
妍妍独任审判，于2010年8月2日、8月18日公开开庭进行了审
理，原告张某某的委托代理人姚某某两次均到庭参加诉讼，被
告阳光××的委托代理人黄某第一次开庭到庭参加诉讼。第二
次开庭被告阳光××经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，
本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告张某某诉称：2008年8月3日，原告向被告投保，被
告承保的险种有：1、人身意外伤残、死亡保险金额6600元；2
、人身意外伤害医疗保险金额5000元；3、住院医疗保险金额8
0000元，保险期限自2008年9月1日零时起至2009年8月31日二
十四时止，合计保费60元，原告已交纳，并由被告向原告出具
一份阳光财产保险股份有限公司××司学生、幼儿综合保障计划保险单为凭。2008年11月9日8时20分许，童某某驾驶鲁r×
××××低速自卸货车途经兰溪市开发区云吉路大阜张村地方
时，与同方向由原告张某某驾驶的电动自行车发生碰撞，致张
某某受伤。原告受伤后经治疗，共花医疗费11186.9元，经鉴
定，已剔除与本次交通事故无关的医疗费用为1302.4元，故实
际所花费的医疗费用应为9884.5元。原告经司法鉴定构成十级
伤残。原告认为，被告意外伤害保险条款中规定的《人身保险
残疾程度与保险金给付比例表》不是国家法定的残疾程度鉴定
标准，没有法律效力。更何况，该残疾程度与给付比例表是格
式条款，是免责条款，在原告向被告投保时，被告就该表未向
原告明确说明，对原告不发生法律效力。现原告根据国家法定
的鉴定标准（即gb18667-
2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》）经鉴定已构成十级
伤残，被告应该赔偿原告人身意外伤残的保险金6600元。原告
因道路交通事故受伤的案件经兰溪市人民法院处理，于2009年
7月21日做出判决。该判决生效后，原告把理赔材料送到被告
所属的兰溪支公司理赔，被告予以拒赔。原告认为，原、被告
之间的保险合同合法有效。原、被告在签订保险合同时，被告
未将有关免责条款的内容向原告方明确说明，该条款对原告方
不发生法律效力，被告还是应该按照有关法律规定向原告进行
赔偿。综上所述，原告为维护自身的合法权益，故起诉。请求
：1、判令被告立即赔偿原告的理赔款人民币16484.50元（医
疗费为9884.5元、伤残保险金为6600元）；2、本案诉讼费用
由被告承担。被告阳光××辩称：对医疗费用，本案中原告的医疗费
用损失已在交通事故损害赔偿案件中得到赔偿，目前所有的保
险公司都是根据票据据实报销医疗费的，医疗费执行的是损失
补偿原则，这与保险法的立法精神是一致的，故原告的医疗费
用损失已得到赔偿，不应该再诉请保险公司在人身意外保险中
进行赔偿。对人身意外伤残死亡保险金，根据保险责任中所约
定的关于原告的伤残是否构成，应当根据残疾程度与保险金给
付比例表来确定并支付保险金，根据该表规定，原告的伤残是
不构成残疾的，因此原告诉请残疾赔偿是无事实理由的。另外
，残疾程度与保险金给付比例表最高限额是6600元，这是死亡
赔偿的限额，即使原告构成最低的伤残，也是按照10%来赔偿
，何况原告的伤残并没有达到该表所确定的赔偿程度，所以原
告的两项诉请无事实与法律依据。
为证明自己的主张，原告张某某向本院提供了下列证据
：
1、学生幼儿综合保障计划保险单1份，拟证明原告与被
告之间的保险合同成某某保险合同的有关某某情况；
2、交通事故认定书1份，拟证明原告道路交通事故发生
的基本事实及责任分担；
3、金华广福司法鉴定所司法鉴定意见书1份、兰溪市人
民法院民事判决书1份（6页）、病历卡、医疗费发票、清单、
报告单1组，拟证明原告因道路交通事故构成十级伤残、所花
的医疗费用及道路交通事故案件的赔偿情况；
4、加盖材料证明章的兰溪市人民法院民事判决书、生效证明各1份，拟证明兰溪市人民法院民事判决书已生效。
上述证据经庭审质证，对原告提供的证据4，被告阳光×
×未出庭，视为放弃质证的权利，本院认为该组证据能够证明
兰溪市人民法院对原告交通事故人身损害赔偿纠纷一案的处理
结果。对原告提供的证据1、2，被告无异议，能够证明原告欲
证明的事实，本院予以确认。对原告提供的证据3，被告对司
法鉴定意见书的关联性和证明对象有异议，认为与本案所涉的
人身伤残赔偿不是一个标准，对医疗费用合理部分的鉴定予以
认可；对病历卡、医疗费发票、清单、报告单认为均系复印件
，不能作为本案人身保险赔偿的依据；对民事判决书的真实性
有异议，认为判决书应当是粘连在一起或加盖骑缝章；本院认
为，司法鉴定意见书能够证明原告因交通事故受伤致十级伤残
的事实，病历卡、医疗费发票、清单、报告单虽系复印件，但
加盖有兰溪市人民法院材料证明章，对其真实性予以确认，能
够证明原告治疗及医疗费用花费情况，民事判决书与原告提供
的证据4中民事判决书内容一致，本院予以确认。
为证明自己的主张，被告阳光××向本院提供了下列证
据：
1、中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金
给付比例表》的通知1份，拟证明原告的病情及伤残不属于保
险赔偿责任范围；
2、阳光学生、幼儿意外伤残保险条款1份，拟证明按比
例表赔付的方法及评定是在保险责任中约定的，不是在责任免
除栏约定的。上述证据经庭审质证，对被告阳光××提供的证据1、2
，原告认为被告未告知和送达给原告，比例表不是法定标准，
与本案无关，也没有法律效力，保险条款对原告不发生法律效
力；本院认为，被告未在本院规定的时间内提供上述比例表、
条款已经向投保人或被保险人送达的证据，且被告提供的证据
2中亦未附证据1所示的比例表，故对该两份证据均不予确认。
综合有效证据及当事人的陈述，本案经审理查明的事实
如下：
2008年8月31日，被告签发学生幼儿综合保障计划保险单
一份，被保险人为原告张某某，保险期间自2008年9月1日至20
09年8月31日，约定人身意外伤残、死亡保险金额6600元，人
身意外伤害医疗保险金额5000元、住院医疗保险金额80000元
。该份保险单背面为学生、幼儿平安保险简介，其中保险责任
有：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因导致
身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比
例表》的规定，给付残疾保险金；被保险人遭受意外伤害而诊
疗，在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构诊
疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医
疗费用（每次事故门诊、急诊检查费以300元为限），本公司
扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内按90%比例给付
医疗保险金；被保险人遭受意外伤害或者本合同生效之日起90
日后因疾病住院治疗，本公司每次扣除人民币100元的免赔额
后，按分级累进、比例给付医疗保险金；人民币100元以上至1
000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元
部分80%，人民币30000元以上部分90%；等等。2008年11月9日
，原告因交通事故受伤，经金华精诚司法鉴定所鉴定构成十级
伤残，产生医疗费11186.92元（住院费用8006.72元、门诊费
用3180.2元），与本次外伤无明确治疗关系费用1302.4元（住
院费用1196元、门诊费用106.4元），非医保费用为1804.12元
（住院费用1142.78元、门诊费用661.34元）。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有约束力，当
事人应当按照约定履行自己的义务。本案原告向被告支付保险
费，被告签发学生幼儿综合保障计划保险单，双方保险合同成
立，原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同
约定承担保险责任。被告未向原告送达保险条款，故双方对保
险合同的约定应当以保险单背面保险简介内容为准。对于人身
意外伤残、死亡保险，因被告未向原告说明和送达《人身保险
残疾程度与保险金给付比例表》，故被告辩称按照该比例表确
认的残疾程度核算保险理赔的主张本院不予采纳。原告主张其
残疾赔偿金已高出保险金额6600元，故应在保险金额范围内获
得6600元赔偿；本院认为，保险金额是被保险人可以获得保险
理赔的最高限额，原告不否认人身意外伤残、死亡保险应当区
别不同的伤残程度获得理赔，故其要求按照残疾赔偿金计算理
赔金额明显违背双方保险合同的约定，按照保险金额比例计算
该项保险赔偿金额更符合合同本意。鉴于双方均确认最轻残疾
程度所对应的保险理赔比例为10%，而原告伤情构成十级伤残
，属最轻级别残疾程度，故被告应向原告支付人身意外伤残保险赔偿金660元。对于人身意外伤害医疗保险和住院医疗保险
，该两种保险的保险责任均针对医疗费用，存在部分重合，被
告未向本院合理说明理赔计算方式，原告不否认该两种保险不
能累加计算，鉴于住院医疗保险的保险责任范围小于人身意外
伤害医疗保险，故本院对该两种保险理赔金额，先根据住院医
疗保险的保险责任计算赔偿金额，医疗费用中未得赔偿部分再
根据人身意外伤害医疗保险的保险责任计算赔偿金额。经计算
，被告应支付原告住院医疗保险赔偿金4097.50元、人身意外
伤害医疗保险赔偿金3539.61元。被告辩称医疗费执行的是损
失补偿原则，原告的医疗费已获得交通事故侵权方的赔偿，故
不应予以保险理赔。本院认为，人身保险系采取给付原则，保
险人是否向被保险人进行理赔不影响被保险人向第三人主张权
利，保险人向被保险人理赔后亦不能获得向第三人追偿的权利
，且本案被告未能提供证据证明双方曾约定人身意外伤害医疗
保险、住院医疗保险的保险责任不包含被保险人已从第三人处
获赔部分，故被告该项主张缺乏事实和法律依据，本院不予采
纳。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第四
十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条之规定
，判决如下：
一、被告阳光财产保险股份有限公司××司支付原告张
某某人身意外伤残保险赔偿金人民币660元；
二、被告阳光财产保险股份有限公司××司支付原告张
某某人身意外伤害医疗保险赔偿金人民币4097.50元；三、被告阳光财产保险股份有限公司××司支付原告张
某某住院医疗保险赔偿金人民币3539.61元；
上述一、二、三项合计，被告阳光财产保险股份有限公
司××司应支付原告张某某保险赔偿金人民币8297.11元，于
本判决生效后十日内付清；
四、驳回原告张某某的其他诉讼请求。
案件受理费人民币212元，减半收取人民币106元，由原
告张某某承担人民币81元，被告阳光财产保险股份有限公司×
×司承担人民币25元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本
院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江
省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交
上诉案件受理费人民币212元。对财产案件提起上诉的，案件
受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后
七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户行：工商银行
湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭
州市中级人民法院）。
代理审判员 张妍妍
二〇一〇年八月十九日
代书 记员 李石燕