上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0104民初1761号
原告刘阿芬，女，汉族，住江苏省江阴市。委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。委托代理人徐玉娥，汉族，住江苏省江阴市。被告复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人樊嘉，职务院长。委托代理人李海青，男。委托代理人史昀青，男。原告刘阿芬诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员陈强适用简易程序独任审判，于2016年2月24日公开开庭进行了审理。原告刘阿芬的委托代理人栾晓丽、徐玉娥，被告复旦大学附属中山医院的委托代理人李海青、史昀青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘阿芬诉称，原告因劳力后胸闷、胸痛3年，加重1年，于2011年10月在原籍所在医院进行CTA检查后，发现冠脉粥样硬化和冠脉局部狭窄，经药物治疗后，症状改善不明显，故于同年10月15日入住被告心内科诊治，诊断为：冠心病，劳力性心绞痛；高血压2级(极高危)。10月17日超声心动图示：左房增大伴左室舒张功能减退；主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流，LVEF：69%。10月21日冠脉造影术示：左主干远段狭窄30%，累及左前降支开口狭窄50%；左前降支近、中段弥漫性长病变伴钙化、扭曲，最重狭窄90%，第一对角支近段狭窄80%，第二、第三对角支细小，左回旋支近中段弥漫性长病变，最狭窄90%，钝缘支近段狭窄50%，右冠近段最重狭窄85%、中段最重狭窄95%、远段最重狭窄90%，后降支近段狭窄70%。被告建议外科手术。同年10月25日原告转被告心外科住院治疗。同年11月1日，被告为原告行OPCAB(非体外循环技术下冠脉搭桥手术)，被告手术记录记载：移植物为大隐静脉，直径2.5mm，质地不佳；目标血管LAD(左前降支)，吻合口中度病变、2.25mm，移植物SVG(静脉桥血管)，端侧吻合，7-0Prolene线，冠脉阻断时间5分钟；目标血管OM1(第一钝缘支)，吻合口中度病变、2.25mm，移植物SVG，侧侧吻合，7-0Prolene线，冠脉阻断时间5分钟；心包引流、纵隔引流各1根，左胸管引流各1根，心包缝合方法7号丝线间断，胸骨钢丝固定“8”*3针。2011年11月7日原告在被告要求下出院，住院病史记录手术名称为OPCAB(AO-
AVG-LAD-
OM1)，出院诊断为：劳力性心绞痛、三支病变、窦性心律、心功能三级、高血压。原告出院后按照医嘱服药治疗并在家静养,半年后又经常出现胸闷症状，予药物治疗。2012年10月24日因胸闷加重一个月，原告入住江阴市人民医院治疗，入院后行冠状动脉CTA检查示：冠脉搭桥术后相，吻合口通畅，吻合口以远血管充盈可；左旋支近远段、右冠状动脉多发钙化斑块、软斑块及局部复合斑块伴管腔不同程度狭窄(局部中至重度狭窄)。经药物改善微循环及营养心肌治疗及加强冠心病二级预防治疗后，因暂不考虑复查冠状动脉造影且胸闷好转，故原告于同年10月29日出院。2013年起原告症状加重，经常胸闷、活动受限。2014年4月21日原告再次入住江阴市人民医院心内科。4月25日行冠状动脉造影示：LM(左主干)远段狭窄30%，累及LAD开口狭窄50%，LAD近、中段弥漫性长病变伴钙化、扭曲，最重狭窄90%，D1近段狭窄80%，D2/D3细小；LCX近中段弥漫性长病变，最重狭窄90%，OM近段狭窄80%，RCA全程弥漫性病变，近段最重狭窄85%、中段最重狭窄95%、远段最重狭窄90%，左室后支细小，后降支近段狭窄70%，AO-
LAD之间静脉桥血管基本通畅。针对LCX(左回旋支)、RCA(右冠状动脉)行PCI手术，在LCX近中段、RCA近中远段分别植入四枚支架，术后予对症、支持等治疗，至2014年4月29日原告出院，后原告又多次在当地医院住院治疗。因原告在被告处实施心脏搭桥手术后并未能控制病情，症状又逐渐加重，且在之后的治疗过程中发现只有一根搭桥的桥血管，为此原告方先后向被告及有关主管部门投诉，希望解决双方医疗争议，但均未果。原告认为，被告明知原告为三支病变，却无视其右冠状动脉严重狭窄的情况，而未针对性的进行相应搭桥手术。被告虽在病史中记载为原告实施了LAD及OM1的搭桥手术，但根据外院复查结果仅见LAD桥血管通畅、未见OM1桥血管，被告手术记录中亦未记载所取的移植物大隐静脉的长度，故无法证明被告为原告进行了OM1搭桥手术。被告术中记载原告大隐静脉质地不佳，却未取其他血管进行搭桥，故即使如被告所述未见OM1搭桥桥血管是因为吻合口堵塞造成血流不畅造成，亦是由于其取材不当及手术操作吻合技术不佳所致。由于被告上述的不当诊疗行为，造成原告之后病情恶化，出现生命危险不得不在右冠状动脉及左回旋支共植入4枚支架以缓解症状，造成原告肉体及精神上的损害，为此被告应承担赔偿责任。现诉至法院要求被告赔偿医疗费164,799.65元，住院伙食补助费1,220元，营养费3,600元，护理费19,785元，交通费1,000元、精神损害抚慰金10,000元，律师费20,000元；本案诉讼费及鉴定费由被告承担。被告复旦大学附属中山医院辩称，原告所作陈述与事实严重不符。被告诊断原告冠状动脉三支严重病变，诊断正确，手术指证和操作方式亦符合诊疗规范，不存在过错问题，亦未造成原告损害。在术中，根据原告的条件和实际情况，其右冠动脉不适宜进行搭桥手术，故被告最终为原告实施LAD和OM1两支搭桥，其中OM1是针对左回旋支的搭桥。上述手术情况在手术记录及出院小结中均予以了记录，不存在问题。原告属老年患者，其桥血管未使用乳内动脉也是考虑其术后伤后的愈合。上述术中操作，均是主刀医师根据患者的情况而具体实施，符合规范。关于影像学检查未见OM1桥血管的问题，首先影像学诊断并不能用于判断是否实施过搭桥手术，其次搭桥手术后可能存在吻合口发生闭塞逐渐形成血栓造成桥血管无法显影的情况，故原告在江阴市人民医院所作影像学检查并不能证明被告未实施OM1血管搭桥手术。被告认为，原告目前的情况是由其自身疾病所致，并非是被告的医疗过失行为造成，故被告不同意原告的诉讼请求。经审理查明，2011年10月15日，原告因“反复劳力性胸闷3年，加重1年”而入住被告心内科，10月20日实施冠脉造影手术示：左主干远段狭窄30%，累及左前降支开口狭窄50%；左前降支近、中段弥漫性长病变伴钙化、扭曲，最重狭窄90%，第一对角支近段狭窄80%，第二、第三对角支细小；左回旋支近、中段弥漫性长病变，最狭窄90%，钝缘支近段狭窄50%。右冠状动脉造影见右冠全程弥漫性病变，近段最重狭窄85%，中段最重狭窄95%，远端最重狭窄90%，左室后支细小，后降支近段狭窄70%。被告建议转心外科进行搭桥手术治疗，故原告于10月25日从心内科出院转被告心外科住院治疗，出院诊断冠心病、劳力型心绞痛、高血压3级(极高危)、高血脂症。2011年10月25日入院时检查：体型肥胖，血压150/70mmHg，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，心前区无隆起，心界增大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区听诊未及杂音。心外科入院诊断：冠心病；劳力型心绞痛；三支病变，窦性心律，心功能3级，高血压病。同年11月1日被告在全麻下为原告行OPCAB手术，手术记录记载“移植物为：大隐静脉、直径2.5毫米、质地不佳。血管重建：目标血管LAD、吻合口中度病变2.25毫米、移植物SVG、缝合方式端侧吻合、冠脉阻断时间5分钟；目标血管OM1、吻合口中度病变2.25毫米、移植物SVG、缝合方式侧侧吻合、冠脉阻断时间5分钟”，其中有关血管重建的记录为列表式。术后被告予原告强心、扩冠、降压、利尿、抗感染、支持等治疗。11月2日停用呼吸机，拔除气管插管。11月3日原告神清，精神可，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率83次/分，律齐，未及病理性杂音。11月4日拔除纵膈引流管。经治疗至2011年11月7日原告出院，出院诊断与入院同，出院建议术后一年门诊复查冠脉CTA，我科门诊随访、定期复查胸片、心电图、心超。出院半年后，原告再次自觉有胸闷症状。2012年10月24日入住江阴市人民医院，入院现病史记载：“平时无明显胸闷胸痛不适，近一月来患者再发胸闷不适，劳累和活动后多发，每次发作持续约2-3分钟缓解，休息后可明显缓解，遂来我院门诊就诊”。住院期间，原告行冠状动脉CTA检查示：冠脉搭桥术后相，可见搭桥血管一枝，起自主动脉向左下斜行与左前降支远段行端侧吻合，吻合口通畅，吻合口以远血管充盈可；左旋支近远段、右冠中段见多发钙化斑块、软斑块及局部复合斑块，管腔不同程度狭窄(局部中至重度狭窄)；余扫描层面血管显示清晰，未见明显斑块及狭窄。该影像诊断：冠脉搭桥术后相，吻合口通畅，吻合口以远血管充盈可；左旋支近远段、右冠中段多发钙化斑块、软斑块及局部复合斑块伴管腔不同程度狭窄(局部中至重度狭窄)。经治疗后原告病情有所好转，因其暂不考虑复查冠状动脉造影，故至同年10月29日出院。2014年4月21日原告因“反复胸闷气急加重三月”再次入住江阴市人民医院，入院前门诊冠状动脉CTA检查示：冠脉搭桥术后相，可见搭桥血管一枝，起自主动脉向左下斜行与左前降支远段行端侧吻合，吻合口通畅，吻合口以远血管充盈可；左前降支、左旋支近远段、右冠中段见多发钙化斑块、复合斑块，管腔不同程度狭窄(局部中至重度狭窄)。影像学诊断：冠脉搭桥术后相，桥血管通畅；符合重度冠状动脉粥样硬化改变，伴冠脉多发中至重度狭窄；必要时DSA检查。同年4月25日原告行冠脉造影手术示：LM远段狭窄30%，累及LAD开口狭窄50%，LAD近、中段弥漫性长病变伴钙化、扭曲，最重狭窄90%，D1近段狭窄80%，D2/D3细小；LCX近中段弥漫性长病变，最重狭窄90%，OM近段狭窄80%；RCA全程弥漫性病变，近段最重狭窄85%，中段最重狭窄95%，远段最重狭窄90%，左室后支细小，后降支近段狭窄70%，AO-
LAD之间静脉桥血管基本通畅。征得家属同意后，术中针对LCX、RCA进一步行PCI手术治疗，LCX近中段植入药物涂层支架1枚，RCA由远及近植入药物涂层支架3枚。术后予以抗凝、稳定斑块、支持等治疗，至2014年4月29日原告出院。出院后原告门诊随访至今。根据前述诊疗、检查情况，原告方认为由于被告在原告2011年住院手术治疗期间，未根据原告冠状动脉三支病变情况进行相应的右冠动脉搭桥手术，同时亦无迹象表明被告进行了OM1的搭桥手术，造成原告病情恶化再次手术，故向被告提出投诉。被告于2014年5月回复称，根据患者术前心内科造影结果，冠心病、三支病变诊断明确，有搭桥手术指征。但是术中具体搭桥数目需根据术中实际情况而定，包括桥血管口径、质地，冠脉解剖、口径、病变严重程度等。具体到该患者情况，患者下肢大隐静脉质地不佳，分别做大腿及小腿切口，选取相对较适合口径、长度大隐静脉制备桥血管；同时，术中探查结果显示，靶血管不佳，故术中行AO-
LAD-
OM。冠状动脉粥样硬化性心脏病是慢性疾病，即使搭桥手术后仍有桥血管闭塞情况发生，且闭塞率随着术后时间的延长而增加，此种情况国内外文献均有报道。根据患者历次住院情况，2012年10月于当地医院行冠脉CT结果显示桥血管通畅，证明搭桥效果良好。此次2014年4月外院冠脉造影结果提示AO-
LAD桥血管通畅，未见描述OM血管桥，考虑可能为桥血管闭塞。结合患者整个治疗过程及术后病情发展，经科内讨论，考虑冠心病情自然进展，心外科治疗过程符合诊疗常规”。因原告方不认可被告回复意见，故于之后多次向有关主管部门投诉，但仍无法解决双方争议，为此原告诉至本院。本案审理中，经原告方申请，本院委托上海市医学会就双方争议进行医疗损害司法鉴定。2015年11月12日，上海市医学会经组织专家进行鉴定后出具医疗损害鉴定意见，认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在沟通欠缺的医疗过错，但与患者的目前状况不存在因果关系。鉴定分析认为：1、诊疗方面：患者系反复劳力性胸闷伴加重求诊，心脏造影检查中发现冠脉三支严重病变，医方的诊断正确，患者有冠脉搭桥的手术指证。2、手术方面：依据现有送鉴病历资料，受靶血管和桥血管的条件限制，医方最终实施的搭桥支数应为左前降支和OM桥2支，手术方式和操作本身未发现违反医疗规范，患者手术康复过程较为顺利。3、血管闭塞：患者半年后胸闷症状重现，考虑系OM桥逐渐出现闭塞，此情形受多因素的影响，而在现有医学条件下尚难以完全避免。4、告知沟通：医方在患者术前、术后交流沟通欠缺，使得患方对病情严重程度认识欠清晰；同时医方手术记录和病程录中记载不细致，应引起重视和改进。对上述鉴定意见，原告认为，心脏造影检查发现冠脉三支严重病变，有冠状动脉搭桥的手术指证没有异议。但既然诊断三支病变，就应该进行对应搭桥，如限于原告实际情况未进行搭桥，也应该在手术记录中载明具体原因，故被告方不能证明其手术方式及操作符合诊疗规范。关于桥血管闭塞的问题，原告术前OM桥的狭窄程度为50%，两年半后在江阴市人民医院的冠状动脉造影显示OM桥的狭窄程度仍为50%(实际为80%)，且毫无搭桥的痕迹，故鉴定意见认为桥血管逐渐闭塞无依据。关于沟通欠缺、记载不细致的问题，鉴定意见实为避重就轻。实际情况是被告在术前小结、手术记录、术后病程中对于拟做多少支搭桥、如何进行、具体的操作等都没有明确记载，且未与原告及家属进行过沟通。据此，原告认为该鉴定意见不能作为本案认定依据。被告对上海市医学会鉴定意见则认为，有关手术的具体操作以及术后未见OM桥血管的问题均是非常专业的问题，对此鉴定意见已作了专业评价，原告方的相应解读不符合医学客观。关于沟通欠缺及记载不细致问题，因为心脏搭桥手术实际操作考虑具体情况会有所不同，故术前仅口头告知了患者总体目标。医患沟通是双向的，涉及专业性问题患方不一定能够理解。而关于具体的手术操作，在病程录上有记载。本案另查明，原告在被告处住院治疗期间，自行支出医疗费34,545.70元(不包括江阴市农村住院医疗保险支付部分及住院伙食费)。原告为委托律师代理本案诉讼，支出律师费20,000元。上述事实，有原、被告陈述，原告就诊病史资料，被告致原告方的回复函，沪医损鉴[2015]234号医疗损害鉴定意见书，原告支出的医疗费、律师费单据等证据材料为证，本院予以确认。本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构的诊疗行为是否存在过错、患者有无医疗损害后果，医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，具有专业性和实践性的特点，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在没有其它证据证明医学会鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会作出医疗损害鉴定意见，认为被告对于患者病情的诊断和治疗符合诊疗常规，没有证据可以证明被告存在相应医疗过错；原告之后的病情发展是其自身疾病演变造成，属现有医学条件难以避免之情形；虽然被告存在病史记载及沟通、告知方面的缺陷，但与患者疾病发展状况不存在因果关系,故被告不构成对原告人身的医疗损害。经本院审查，上述鉴定意见是在听取原、被告双方的陈述并结合原告涉案全部病史资料后所作出，而对于原告主张的被告医疗过错行为，包括未针对其三支病变进行对应的搭桥手术治疗、术后影像学检查证明未进行OM1搭桥手术灯，鉴定意见均未予以认定。原告虽对鉴定意见提出异议，但其理由仅是作为患方根据非专业理解所提出的质疑，并无医学证据予以支撑，故本院难以予以采信。为此，本案原告要求被告承担医疗损害侵权赔偿，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。同时根据在案鉴定意见并经审查原告在被告处的住院病史后，本院认为，被告手术知情同意书中对于患有严重冠心病变且高龄的原告，其自身生理基础对于手术及预后的影响确实未尽到必要的告知义务，在手术记录、术后病程中对于手术的具体情况亦记载不细致，包括术前讨论也过于粗略，不符合其作为三甲医院所应具备的医疗服务水平，导致原告方对其诊疗正当性产生质疑并引发涉案争议，对此被告存在过错，基于衡平考虑，被告应对原告进行一定的补偿并承担本案鉴定费用，至于具体补偿数额由本院根据案件情况予以酌定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条第一款第(三)项的规定，判决如下：一、驳回原告刘阿芬要求被告复旦大学附属中山医院赔偿的诉讼请求；二、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起五日内一次性补偿原告刘阿芬10,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,606元，减半收取计2,303元(原告已预缴),由原告刘阿芬负担2,278元，被告复旦大学附属中山医院负担25元。司法鉴定费3,500元(原告已预交),由被告复旦大学附属中山医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一六年七月六日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。