湖北省武汉市洪山区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂0111民初897号
原告：张代琴，女，1955年12月21日出生，汉族，湖北省钟祥市人，无固定职业，住湖北省钟祥市，
原告：殷玲莉，女，1976年11月5日出生，汉族，湖北省钟祥市人，无固定职业，户籍地湖北省钟祥市，现住武汉市武昌区，
原告：张盼，女，1986年3月14日出生，汉族，湖北省钟祥市人，钟祥市洋梓镇乐福生超市洋梓站员工，住湖北省钟祥市，
以上三原告的委托诉讼代理人：陈汉珍，女，1954年12月29日出生，汉族，湖北省武汉市人，住武汉市江汉区，代理权限：特别授权。
被告：湖北省肿瘤医院，住所地武汉市洪山区卓刀泉南路***号。
法定代表人：魏少忠，该院院长。
委托诉讼代理人：魏文康，该院员工。代理权限：特别授权。
委托诉讼代理人：段传谊，该院员工。代理权限：特别授权。
原告张代琴、殷玲莉、张盼与被告湖北省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告殷玲莉，原告张盼，三原告的共同委托诉讼代理人陈汉珍，被告湖北省肿瘤医院的委托诉讼代理人魏文康、段传谊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张代琴、殷玲莉、张盼向本院提出诉讼请求：1.判令被告湖北省肿瘤医院赔偿三原告各项损失共计460607元（被扶养人生活费43752元、死亡赔偿金558334元、陪护费895元、营养费300元、伙食补助费300元、丧葬费25707元、误工费殷玲莉1188元、张盼853元、亲属招待费5000元、运输交通费2500元、鉴定费12000元、住院医疗费22690元、精神抚慰金30000元）；2.判令诉讼费由被告承担。事实和理由：1.受害人及原告过于相信被告的承诺，而签署手术同意书。2015年9月受害人殷国甫因在湖北省钟祥市人民医院诊断为原发性肝癌，于2015年9月15日住进肿瘤医院外科，入院时诊断为肝原发恶性肿瘤，住院经检查后必须手术治疗。被告是湖北省大医院又是专科医院，被告主治医生的态度是信心十足有把握，使原告深信不疑。原告对医学一窍不通，为了求生，别无选择签署了手术同意书，于2015年9月23日上午受害人进入了手术室。2.被告在对受害人的治疗中存在多处违规、失误与过错。住院期间受害人术前相关重要检查指标均不正常，并且伴有轻度贫血（白蛋白、肝功能、凝血酶原时间延长），未引起被告的高度重视依然进行手术。并且受害人患肝癌伴有肝硬化，绝对营养不良。手术前一天9月22日，本该复查相关重要指标，被告却没有。受害人的机体免疫力是低下的，证明受害人机体状况暂时不能接受手术创伤，必须护肝、补充白蛋白加强营养、提高免疫力对症治疗后，再次进行术前检查，全身状况恢复后再考虑手术方案。受害人住院一周后也就是手术前两天，才有输液治疗，被告是完全不负责任的态度。3.被告存在严重过错导致受害人病情恶性循环，呼吸循环衰竭而死。受害人死亡后，原告将受害人的相关检查资料送到几家大医院专家会诊，完全证实被告治疗方案存在过错。受害人在手术完毕后出现休克症状，被告再次对受害人进行手术打开腹腔，但在病历上未记录时间。发现腹腔内有1500ml新鲜血液，胃引流1000ml血性液体（手术前12小时禁食，8小时禁水，说明胃在出血）共计2500ml，受害人已昏迷不醒生命垂危（病历记录无活动出血，原告表示质疑），被告私自改变手术方案，没有向原告说明及征得原告的同意，再次进行手术操作，无疑是在隐瞒医疗过错。手术进行中被告突然催促原告马上购买凝血酶原复合物，购买时间花去了三个小时，受害人早已失去最佳抢救时机，被告的预防应急工作明显失误。受害人住院期间一直是输5%、10%和50%的葡萄糖液体，受害人的血糖检查结果飙升，由发现时的16.5升到了23.9，受害人已经是高渗昏迷、酮症酸中毒、电解质紊乱，全身各脏器已经受到损害，造成了不可逆的损伤，即使注射大量胰岛素也是没有作用的。受害人血糖飙升，被告既不请内分泌专家会诊，也未停止继续输葡萄糖液体，受害人在手术室实际上已经死亡，是靠升压药、呼吸机维持生命体征，手术当天下午四点多钟受害人被送出手术室到监护室，直到晚上八点四十二分被告才向原告告知受害人病危。受害人面临死亡手术当天下午四点至六点没有医嘱，证实被告未实施抢救。4.被告逃避责任毁灭证据。病历记录原告放弃抢救，实际原告从未放弃抢救，被告直接宣告死亡结果。为防止医疗纠纷保留证据，被告未告知原告保留尸体，反而主动积极联系殡仪馆，要求原告尽快处理尸体，被告承担举证不利后果。5.被告编造虚假病历资料。原告处理后事三个月后到被告处封存病历，病案室、结账处都未找到病历，原告在被告医务处负责人的陪同下，在住院外科找到医务人员花费三个小时临时打印受害人的住院病历，临时在病历资料上签字画押，所以住院日期由实际9天写成了36天。被告提供的病历资料不能排除有虚假内容。综上，为维护自身的合法权益，三原告提起诉讼。
被告湖北省肿瘤医院辩称，针对事实部分：1、根据血液检查，患者殷国甫术前并未贫血；2、病人入院治疗时非常犹豫，其女儿要求给殷国甫治疗的意愿非常强烈；3、殷国甫没有营养不良；4、要求家属术前购买的用药是用来治疗手术中并发症，我们担心手术中会出现不可逆状况，所以要求家属购买；4、殷国甫是肝癌病人，治疗有特殊性，其没有酮症酸中毒，选择输液葡萄糖虽会导致其血糖过高，但不会危及其生命，并导致酮症酸中毒；5、殷国甫在治疗中一直在被该院医生努力地抢救；6、病历封存是符合管理规范的，殷国甫并未办理出院手续，所以要求打印病历时，该院从电脑中打印出来，再予以封存，不存在篡改病历。综上，殷国甫是原发性肝癌C期，其自然生存期有限，治疗可以让其生存期延长，但也存在一个概率问题，并不能因为病人死亡，就把所有的责任归结于医院的治疗。手术同意书不存在医院诱导病人家属签字，上面是殷国甫女儿选择手术治疗而非保守治疗，手术同意书上载明了病人家属的注意义务以及对手术风险的告知。殷国甫死亡，是其溃疡引发的各项身体机能衰竭，而非该院治疗不得当引发酮症酸中毒。针对诉讼请求：被扶养人生活费是在被扶养人无收入来源及丧失劳动能力的基础上才能主张，张代琴并非无劳动能力，请求予以驳回；死亡赔偿金，是否能按城镇标准主张请求法院核实；营养费、伙食补助费请求法院予以酌情考虑；丧葬费、鉴定费不持异议；误工费请求法院核实；亲属招待费没有依据；交通费应当提供票据；住院费如是治疗原发性肝癌所产生的费用，应予以驳回；精神损害抚慰金请法院酌情考虑。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：殷国甫（死者）生前系原告张代琴之夫，原告殷玲莉、原告张盼之父。2015年9月15日，殷国甫因体检发现肝占位一周到被告湖北省肿瘤医院就诊，被告湖北省肿瘤医院以“肝占位：原发性肝癌可能”收住院，入院初步诊断为“1、原发性肝癌（BCLC分期A期）；2、丙型××肝硬化；3、肠穿孔。”2015年9月23日殷国甫在全麻下行剖腹探查：肝癌切除术+肠粘连松解术+部分肠管切除吻合术。术中诊断为“1、原发性肝癌（BCLC分期C期）；2、丙型××、中-重度肝硬化；3、肠穿孔术后。”术后麻醉复苏过程中，殷国甫出现消化道出血，并腹腔出血，同时肝脏手术后凝血因子合成减少，而消耗增多，导致凝血功能障碍，引起手术创面广泛渗血，造成失血性休克、各重要器官功能衰竭，经抢救无效于9月24日死亡。经原告张代琴、殷玲莉、张盼申请，本院委托湖北中真司法鉴定所对被告湖北省肿瘤医院的医疗行为与殷国甫死亡的因果关系、诊疗行为有无过错及过错参与度进行鉴定。该所出具鄂中司鉴2017临医鉴字第25号法医司法鉴定意见书，该鉴定意见书第四部分分析说明中载明：“（一）关于医疗过失（错）问题。1.高度注意义务欠佳。根据送检病历记载，湖北省肿瘤医院对患者殷国甫术前诊断为，“肝癌（右肝巨块型BCLC分期A期？）、丙型××肝硬化”，一般情况可，肝功能分级CHILD分级A级，故决定实施肝癌切除术，术后拟行“肝癌切除术+肝动脉/门静脉置化疗泵术”。但首次剖腹探查术中诊断为“原发性肝癌（BCLC分期C期），丙型××、中-重度肝硬化，肠穿孔术后”。当术前与术中诊断发生较大差异时，医方未能考虑对治疗方式进行调整，且术后出现失血性休克未能彻底纠正是造成患者死亡的重要因素。故未能尽到高度注意和避险义务。2.术前对患者相关检查欠全面。对于原发性肝癌患者拟行手术治疗时，应进行多项相关检查以对肝癌分期进行准确评估，并采用最合适的治疗方案。医方对患者仅以肝脏超声检查发现肝内实质占位10.56cm×9.15cm、上腹部MR（体检时）发现肝占位病变及实验室检验（甲胎蛋白等）结果诊断为“BCLC分期A期？”，略显术前检查欠全面细致，诊断依据欠充分。3.告知义务欠充分。术前沟通、选择治疗方案及手术相关风险虽然进行了告知，但术前、术中对患者肝癌分期的诊断有明显差异时，应行进一步告知和沟通。其病历中仅有术前选择手术治疗或保守治疗、手术知情同意书中事项的告知，故存在术中沟通、选择治疗方案及手术风险告知欠充分的过失（错），使患方知情权、选择权和心理预期受到损害。4.部分病历记载欠规范。如入院时未提及患者已行CT检查，且在临时医嘱单、病程记录中均未见行CT检查的医嘱，而术前讨论记录却出现已行CT检查的相关记载。（二）关于因果关系与过失参与度问题。患者虽系肝癌患者，术前各项生理指标尚属正常范围，但术后即出现失血性休克终致多脏器功能衰竭而死亡的后果，其失血性休克与医方的手术方式及上述过失存有因果关系，但患者所患疾病属原发性肝癌C期，病理诊断肝细胞性肝癌Ⅲ级，属于恶性程度高临床中、晚期的情形，对治疗效果带来了诸多困难和不确定性，也是出现术后出血的重要因素。目前国家尚无有关医疗过失参与度评定的相关法律规定，基于人民法院的委托要求，依据湖北省司法鉴定协会关于《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》文件，建议其医疗过失参与度为40%-60%。”鉴定意见为“湖北省肿瘤医院在对殷国甫所患肝癌的诊疗过程中存在过失；其过失与被鉴定人死亡存有因果关系；建议其医疗过失参与度为40%-60%。”三原告花费鉴定费12000元。另查明，原告殷玲莉系武汉市武昌区腾宏图文工作室员工。原告张盼系钟祥市洋梓镇乐福生超市洋梓站员工。
本院认为，公民享有生命健康权，患者到被告处就诊，被告湖北省肿瘤医院作为专业诊疗机构，其医师在履行诊疗义务时应尽到作为医师的审慎注意义务以及与当时医疗水平相近的诊疗义务。被告湖北省肿瘤医院根据殷国甫体检发现肝占位一周的陈述以及关于“肝右叶占位××变、考虑为肝癌可能”的上腹部MRI检查提示，未进行多项相关检查以对肝癌分期进行准确评估并考虑采用最合适的治疗方案，仅以肝脏超声检查、上腹部MR及实验室检验结果即诊断为原发性肝癌（BCLC分期A期）并拟行手术治疗，诊断依据不够充分、术前检查不够全面；其次，对殷国甫术中诊断为原发性肝癌（BCLC分期C期）,与术前诊断（BCLC分期A期）发生较大差异，却未能考虑对治疗方式进行调整，且未能纠正殷国甫术后出现的失血性休克，致其最终死亡，被告湖北省肿瘤医院未能尽到高度的注意义务；第三，术前讨论记录“总结意见”中记载“……但患者无肝硬化，从术后预后状况及治疗效果来看，可考虑行肝癌切除术……”，而手术记录中记载“术前诊断：……2.丙型××肝硬化……”、“……探查肝脏呈中—重度肝硬化表现……”的表述明显矛盾，相关病历记载也不够规范。综上，被告湖北省肿瘤医院对殷国甫施行的医疗行为存在一定过错，上述医疗过错行为与殷国甫因术后失血性休克致多器官功能衰竭并最终死亡之间存在因果关系，对原告张代琴、殷玲莉、张盼因医疗损害造成的损害后果，被告湖北省肿瘤医院应当承担相应的赔偿责任。被告湖北省肿瘤医院对于本院委托的湖北中真司法鉴定所出具的鉴定意见书有异议，认为其诊疗行为并不存在过失，对殷国甫根据影像资料进行的术前诊断没有过错，并提交了卫生部医政司2011年9月颁布的《原发性肝癌诊疗规范》。根据该《原发性肝癌诊疗规范》第30页至31页“……术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。……中晚期HCC多为直径>10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好，且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期HCC适于手术。……对于中晚期HCC、一般Child-
Pugh为A级、HVPG
对原告张代琴、殷玲莉、张盼的损失，本院认定如下：
1、医疗费50482.9元（70元+2350元+3200元+44862.9元，原告尚欠被告医疗费21800元）；
2、护理费895.26元（32677元/年÷365天×10天）；
3、住院伙食补助费150元（15元/天×10天），对原告张代琴、殷玲莉、张盼过高的住院伙食补助费的诉讼请求，本院不予支持；
4、营养费150元；
5、丧葬费25707.5元（51415元/年÷12个月×6个月）；
6、死亡赔偿金558334元（29386元/年×19年），殷国甫死亡时其所居住的钟祥市官庄湖农场建设街已改制为社区管理，其退休前的工作单位官庄湖农场造纸厂为国营农场，故其生前为城镇居民，应当按照城镇居民人均可支配收入计算；
7、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等其他合理费用2541元。原告殷玲莉和原告张盼的误工损失合计2041元，考虑殷国甫死亡地点与丧葬地点的距离、当地生活水平，本院酌情支持交通费500元；
8、鉴定费12000元。
以上第1至第8项损失共计650260.66元，由被告湖北省肿瘤医院承担325130.33元（650260.66元×50%）；
9、精神损害抚慰金25000元，考虑到原告张代琴、殷玲莉、张盼的损害后果、被告湖北省肿瘤医院的过错程度以及承担责任的经济能力等因素，本院酌情支持精神损害抚慰金25000元，对原告张代琴、殷玲莉、张盼过高的精神损害抚慰金诉求，本院不予支持。被告湖北省肿瘤医院应赔偿原告张代琴、殷玲莉、张盼损失共计350130.33元（325130.33元+25000元），因殷国甫医疗费尚欠被告湖北省肿瘤医院21800元，扣减后被告湖北省肿瘤医院应支付的赔偿总额为328330.33元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条至第二十九条之规定，判决如下：
一、被告湖北省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张代琴、殷玲莉、张盼的损失共计人民币328330.33元；
二、驳回原告张代琴、殷玲莉、张盼的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取人民币150元，由被告湖北省肿瘤医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。
审判员 刘云婷
二〇一七年九月十八日
书记员 张 婵