山东省烟台市芝罘区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）芝商初字第1519号
原告：李雨桐。
法定代理人：于少华。
法定代理人：李明。
委托代理人：邓玉萍，山东信力源律师事务所律师。
被告：阳光人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区海港路**号阳光壹佰A601。
法定代表人：牟洪武，该公司总经理。
委托代理人：于芳，该公司工作人员。
原告李雨桐与被告阳光人寿保险股份有限公司烟台中心支公司为人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员于英独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人于芳与被告的委托代理人邓玉萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年11月8日，原告法定代理人于少华在被告处投保阳光人寿财富双帐户少儿两全保险、阳光人寿附加万能额外给付重大××保险，其中阳光人寿附加万能额外给付重大××保险保险金额100000元，保险期间自投保之日至80周岁保单周年日，合同约定重大××保障30种××的范围，其中第一项为恶性肿瘤。原告于2015年6月因查体检查视力，发现右眼视力差，后至北京同仁医院，上海交通大学医学院附属新华医院医治，确诊为右眼视网膜母细胞瘤（RB），属恶性肿瘤的一种，依据相关病例，烟台社会保险服务中心为其办理了大病统筹。依据阳光人寿附加万能额外给付重大××保险合同约定，投保人于少华向被告申请原告保险理赔事宜，被告却以未提交病理资料以确认重大××为由，于2015年10月26日作出了不予给付保险金的通知。重大××的范围不仅限于保险公司合同解释的范围，其诊断应按通行医学标准诊断，不应当以保险人的解释为标准，原告所患××经通行的医学标准诊断，属恶性肿瘤的一种，已严重的危及身体××。被告无理拒赔，严重侵犯原告的合法权益，故请求判令被告立即支付原告重大××保险金100000元。
被告辩称，原告目前通过眼底和核磁共振检查诊断为视网膜母细胞瘤，没有提供病理报告，不符合合同条款规定的判定重大××的必要条件，依据现在的理赔材料，没有充足理由予以赔付。
经审理查明，2012年11月8日，原告李雨桐的法定代理人于少华在被告处投保阳光人寿财富双帐户少儿两全保险及阳光人寿附加万能额外给付重大××保险。其中阳光人寿附加万能额外给付重大××保险的基本保险金额为100000元，保险期间自投保之日至80周岁保单周年日。其中合同第2.3保险责任条款中，约定“若被保险人经我们认可的医院专科医生确认首次患××（无论一种或多种）并且自确诊之日起28日后仍生存，则我们按照收到重大××保险金给付申请书当时的基本保险金额给付重大××保险金。”在合同第3.1重大××的范围条款中，约定“在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁前，我们保障的重大××如下所示：1、恶性肿瘤。”，在合同第3.2.1.1恶性肿瘤的定义中注明“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的××。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。”合同生效。2015年6月，发现原告视力差。2015年7月29日，首都医科大学附属北京同仁医院眼科超声波检查报告单显示对原告的检查结果为：右眼球内实性占位病变。性质？RB可能大，继发RD，玻璃体混浊。2015年7月30日，该院医学影像学诊断报告书载明：印象：右侧眼球偏颞侧占位性病变，考虑视网膜母细胞瘤可能性大，建议MRI进一步检查明确病变范围。2015年8月25日，上海交通大学医学院附属新华医院出具门急诊病情摘要／证明，初步诊断为1、神经纤维有病变型，2、右眼视网膜母细胞瘤。2015年9月9日，经烟台市社会保险服务中心统筹病种认定小组认定，原告患有视网膜母细胞瘤，列入大病统筹范围。后，原告至美国相关医疗机构接受治疗，庭审中，原告出示了自称相关医疗机构及主治医师出具的相关信函，证实原告患有视网膜母细胞瘤（眼癌）正在接受治疗，并需在纽约至少接受6个月治疗。2015年10月26日，被告向原告委托代理人李少华出具理赔决定通知书，对李少华于2015年8月25日因李雨桐患有××保险金赔付给予拒赔。原告遂诉至本院，请求判令被告立即支付原告重大××保险金100000元。
上述事实，有保险合同、病历、诊断报告、检查报告单、门急诊病情摘要／证明、理赔通知书等为证，还有原、被告的陈述笔录在案为凭。这些证据材料，均经开庭质证和本院审核认证，可以采信。
本院认为，原告在被告处投保的阳光人寿附加万能额外给付重大××保险权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。原告法定代理人李少华是投保人，原告李雨桐为被保险人，被告是承保人和保险人，双方均应按保险单中约定的内容恪守履行。本案双方争议的焦点是，原告目前未经病理学检查结果明确诊断，是否能确定属于世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。
根据一般医学常识，要进行病理学检查，必须切取一定大小的病变组织，用病理组织学方法制成病理切片，以进一步检查病变。本案原告系三岁幼儿，所患疾患发生在眼球部位，除非手术方能取得病理切片。而为减轻原告痛苦和防止××、死亡等危险性后果，至今没有进行相关手术，因此原告无法提供病理学检查报告。
中国保监会制定的《××保险管理办法》第二十一条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在××保险产品条款中约定的××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。××保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本案涉案合同系被告提供的格式合同，其中“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。”系被告设置的给付保险金条件。原告法定代理人选择保守的治疗方案系原告接受合理医疗服务的权利，现被告将病理学检查结果视为唯一的医学诊断标准，并以此为理由拒绝给付保险金，明显违背保监会的上述规定。
《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。据此，本院认为，首都医科大学附属北京同仁医院、上海交通大学医学院附属新华医院初步诊断其患有的是右眼视网膜母细胞瘤，烟台市社会保险服务中心统筹病种认定小组也认定原告患有视网膜母细胞瘤，将其列入大病统筹范围。上述机关出具的相关病历及诊断等，应视为符合通行的医学诊断标准，证实原告确实患有视网膜母细胞瘤这一恶性肿瘤的事实，符合涉案合同中应予理赔的范围，原告请求被告支付保险金100000元，于法有据，于约相合，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第二十三条第一款、第三十三条之规定，判决如下：
限被告被告阳光人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告李雨桐重大××保险金100000元。
如果被告阳光人寿保险股份有限公司烟台中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息给原告。
案件受理费减半收取为1150元，由被告阳光人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。因原告已向本院全额预交，原告同意由被告于本判决生效之日起10日内经本院支付给原告1150元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审判员 于英
二〇一五年十一月二十七日
书记员 赵鑫