上海市崇明区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0151民初11554号原告：上海农闲乐休闲娱乐有限公司，住所地上海市崇明区。法定代表人：金卫国，总经理。委托诉讼代理人：瞿伟超。委托诉讼代理人：陈丽萍。被告：安信农业保险股份有限公司，住所地上海市静安区。法定代表人：宋建国，董事长。委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。原告上海农闲乐休闲娱乐有限公司与被告安信农业保险股份有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2017年12月1日立案后，依法适用简易程序，于2017年12月27日、2018年1月16日二次公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人瞿伟超、陈丽萍、被告委托诉讼代理人梁绍淳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照本院(2017)沪0151民初3191号民事调解书载明的4万元赔偿金额向原告履行理赔责任(应扣除被告已付4000元)；2、本案的诉讼费由被告负担。事实和理由如下：原告系被告多年的农业旅游综合责任保险的投保单位。2015年8月22日，原告在从事接待服务中发生游客人身伤害事故。涉险后，原告及时向被告报险并得到了被告的认可。2017年7月6日，涉险的人身伤害事故由上海市崇明区人民法院调解结案，调解由原告承担4万元的综合赔偿责任。2017年7月31日，原告向被告递交了涉险理赔申请及材料，被告仅对原告作了4000元的理赔。原告无奈故涉讼。被告辩称：原告主张的4万元赔偿金不符合约定，被告愿意按保险条款的约定进行理赔。原告的农户合作经营者在法院主持下进行调解，对第三人伤者进行赔偿，但调解结果未得到被告的同意，因此，保险公司有权进行重新核算。经核算，涉案事故中伤者的损失为32350元，按原告承担40%的责任，被告应理赔金额为12940元，再扣除已支付的4000元，被告应支付原告保险金为8940元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的事实，本院在审核相关证据、分析双方当事人对于争议的辩称意见后分别作出认定。经审理查明：一、本案无争议的事实经原告申请投保，被告向原告签发《农业旅游综合责任保险单》1份，其上载明：投保人和被保险人为原告，营业场所为崇明区竖新镇前卫村，预计年接待游客数量20万人次，经营项目及范围为含住宿和高风险游乐设施；法律费用的责任限额是每次事故赔偿限额为10万元，累计赔偿限额为30万元；施救费用的责任限额为每次事故赔偿限额10万元，累计赔偿限额20万元；每次事故赔偿限额500万元，每次事故每人赔偿限额10万元，累计赔偿限额100万元；每次事故无免赔，保险期间为2015年8月15日零时起至2016年8月14日24时止；特别约定：本保单主险条款备案号：安信农险(备案)【2010】N22号；重要提示：请详细阅读本保险对应承保的险别的保险条款，“特别是责任免除投保人、被保险人义务等重要事项”(引号内容，在保险单上显示为加粗字体)，等等。被告当庭向本院出示本案适用的备案保险条款，即《安信农业保险股份有限公司农业旅游综合责任保险条款》(下文简称“保险条款”)1份，其上载明：第二条凡依法设立的农家乐、农业旅游景点及农业旅游节等农业景点管理方，均可作为本保险合同的被保险人；保险责任部分：第四条，在保险期间内，从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的被保险人，在保险单载明的场所内，未尽义务致命第三者遭受人身损害的，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；第六条在保险期间内，发生本条款第三、四、五条所规定的意外事故造成第三者人身伤亡，受害人或其近亲属提出精神损害赔偿的，依法人民法院判决应由被保险人承担的精神损害赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；第七条在保险期间内，被保险人为防止或减少第三者的人身伤亡或财产损失所支付的合理的、必要的施救费用，保险人也负责赔偿；第八条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的、对事先经保险人书面同意支付的应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；责任免除部分：第十条第三项非人民法院判决做出的精神损害赔偿，保险人不负责赔偿，但保险人事先书面同意的不在限；保险人义务部分，第十五条订立本合同保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本合同保险合同内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订阅合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；投保人、被保险人义务部分的第二十六条，被保险人收到损害赔偿请求时，应立即通知保险人；未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价约定、付款或赔偿，保险人不受其约束；对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助；赔偿处理部分的第三十二条，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级参照死亡赔偿金的标准计算，具体给付比例见残疾给付表；第三十五条护理费用的日赔付标准不超过事故发生地上一年度职工平均日工资的50%，按照其实际护理天数计算，但最长不超过180天；第三十七条发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任；其他保险人应承担的赔偿金额本保险人不负责垫付，等等。在该保险条款最下方列残疾给付表显示，伤残XXX的，残疾赔付比例为10%；伤残XXX的，残疾赔付比例为20%......(依次类推)。该表格下方载明：“注：上述赔付比例为残疾赔付占每人赔偿限额的比例。”残疾给付表及其下的“注”部分均未作加粗显示。在庭审中，原告当场出示上述保险条款，该保险条款用订书针订于保险单之后。该条款与被告当庭提供的备案保险条款相比较，内容基本一致，但条款顺序混乱，按如下顺序排列：第一条至第十五条，第二十九条至第四十三条，释义，第十六条至第二十八条，残疾给付表。对于上述条款顺序与备案保险条款不一致的情况，被告表示无法解释。2016年8月22日中午，案外人曹丽萍等一行人至原告农家乐接待户瞿云昌处就餐及住宿。因天雨路滑，曹丽萍脚穿拖鞋，在接待户客房部门口不慎摔倒受伤，先被送到崇明医院，后转送上海长海医院治疗。2016年11月21日，经司法鉴定，结论为：曹丽萍因交通事故致左侧胫腓骨远端(三踝)粉碎性骨折，现遗留左踝关节功能活动受限，评定为XXX伤残，酌情给予伤后(含二次手术)休息180日，营养75日，护理75日。嗣后，曹丽萍向本院起诉瞿云昌健康权纠纷，本院于2017年5月2日以(2017)沪0151民初3191号案件(下文简称“3191号案件”)立案受理。在该案中，曹丽萍起诉请求瞿云昌赔偿其经济损失202248.22元(包括医疗费46349.22元、住院伙食补助费640元、营养费3000元、精神损害抚慰金5000元、残疾赔偿金115384元、护理费4375元、误工费18000元、交通费500元、衣物损失500元、鉴定费2500元、律师费6000元)。审理中，曹丽萍表示医疗费已获平安人寿保险公司理赔，故表示放弃，不再主张。本院认定：瞿云昌应对曹丽萍的摔倒承担次要责任，曹丽萍自担主要责任。在本院主持下，瞿云昌和曹丽萍自愿达成如下协议：一、瞿云昌一次性赔偿曹丽萍住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、物损费、交通费、鉴定费、代理费等费用合计40000元，扣除瞿云昌曾给付的2000元，瞿云昌应于2017年8月6日赔偿曹丽萍38000元等。嗣后，瞿云昌向曹丽萍支付赔偿款38000元。事故发生后，原告及时通知了被告。被告未参加3191号案件的审理和调解。原告在调解后向被告申请理赔，被告仅向原告支付保险金4000元，对于未予赔付部分没有向原告作出书面说明。庭审中，原、被告共同确认被告在涉案事故中承担次要责任的比例为40%。争议事实：受害人的经济损失鉴于被告未参加3191号案件的诉讼程序，被告对于该案的调解结果不予认可，要求对曹丽萍摔倒的保险事故的理赔范围进行重新核定。现本院对受害人曹丽萍因涉案意外而发生的损失作如下认定：1、医疗费：鉴于曹丽萍在3191号案件中明确表示放弃，故本院对医疗费部分不再纳入理赔范围。2、住院伙食补贴费600元，原、被告均无异议，本院予以确认。3、营养费：原告主张按每天60元标准计算75天，为4500元，而被告则主张以每天30元标准计算75天，为2250元。本院结合当地实际，以及参考曹丽萍的请求，认定营养费为3000元。4、护理费：原告主张按每天60元标准计算75天，为4500元；被告则认为应按每天40元标准计算75天，为3000元。本院考虑保险条款第35条的内容，并参考曹丽萍的请求，认定护理费为4375元。5、误工费：原、被告均认可13800元，本院予以确认。6、交通费：原告主张500元，被告主张200元。本院根据曹丽萍伤后救治路径所应产生的通常费用，认定交通费至少为500元，对原告的主张予以确认。7、鉴定费：2500元，原、被告均无异议，本院予以确认。8、精神抚慰金：原告主张5000元，被告认为非人民法院判决做出，保险人不负责赔偿，故对精神抚慰金不予认可。本院认为，对于受XXX伤残者做出5000元的精神抚慰，合情合理，本院通过本判决核定精神抚慰金为5000元；9、律师费：曹丽萍作为受害者聘请律师花费6000元，本院予以认定。10、伤残赔偿金：原告主张按国家法律规定，按曹丽萍为城镇户口、XXX伤残等因素计算应为115384元；因此，本院认定原告的主张符合法律规定，予以认定。根据上述核定，曹丽萍因保险意外而发生的除医疗费之外的损失合计为：151159元。按40%责任比例计算，原告应承担的赔偿责任为60463.60元，其中，法律费用为2400元。本院认为，原、被告之间的农业旅游综合责任保险合同关系，合法有效，受法律保护。在原、被告约定的保险期间、被保险的营业场所发生了保险单约定的致使第三者遭受人身损害的事件，按照次要责任比例，原告理应承担60463.60元的赔偿责任，则被告理应按照保险条款的约定负责赔偿。为此，被告根据保险条款的内容提出诸多抗辩，本院逐一对被告应承担的保险责任作出相应认定：第一，关于伤残赔偿金，被告认为，按照保险条款第三十二条的内容，XXX伤残按残疾赔付占每人赔偿限额的比例，即10万元赔偿限额的10%为1万元。而原告认为，被告向原告提供格式条款，并未对上述内容向原告作出说明，原告并不清楚残疾赔付比例。对此，本院认为，保险条款第三十二条及保险条款所附的残疾给付表(包括该表下方的“注”部分)，限制了被保险人获得赔偿的权利，直接涉及被保险人权益减少、风险加大等重大利益以及保险人免除或减少保险责任，且保险条款均为保险人提供的格式条款。对于此类条款，按照保险条款第十五条的内容，保险人不但应当向投保人说明保险合同的内容，特别是对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时更应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该约定亦符合《中华人民共和国保险法》的相关规定。在本案中，被告并未提供证据证明其已就保险条款第三十二条的内容以及所附残疾给付表(包括表下的“注”部分内容)已向原告作出明确的说明；而且，被告提供给原告的保险条款出现条文序号颠倒混乱的情况，若被告依据该保险条款逐一向原告作出说明，则应及时发现保险条款出现的错误，由此，本院也很难推定出被告已就上述争议条款向原告作出明确说明的结论。因此，本院认定，保险条款第三十二条以及所附残疾给付表等条文对原告不发生效力，被告应按受害人法定伤残赔偿金中40%比例，即原告相应的赔偿责任承担本责任保险项下的残疾赔偿金。第二，关于精神抚慰金，被告认为，未经法院判，被告不负责赔偿。现本院在本判决书中对受害人的精神抚慰金重新进行了核定，故被告理应承担赔偿责任。由此，本院分门别类核对保险条款中约定责任限额，认定被告就涉案意外应承担的保险责任为60463.60元，其中，法律费用为2400元。在3191号案件中，经过原告与受害人协商，减轻了自己的赔偿责任，仅需向受害人赔偿各类经济损失4万元，由此，被告对于原告的赔偿责任相应减少。综上，本院认定，被告应向原告承担的赔偿责任为4万元，扣除已支付的4000元，被告还应向原告支付保险金36000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第六十四条、第六十五条、第六十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条之规定，判决如下：被告安信农业保险股份有限公司支付原告上海农闲乐休闲娱乐有限公司保险金36000元。案件受理费700元，减半收取计350元(原告已预缴)，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 方 产二〇一八年一月三十日书记员 高雅静附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。二、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国保险法%26gt;若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。