湖北省黄冈市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂11民终1002号
上诉人（原审原告）：沈冬枝，女，生于1957年11月27日，汉族，湖北省黄梅县人，住黄梅县。
上诉人（原审原告）：陶艳芳（系沈冬枝女儿），女，生于1986年2月4日，汉族，湖北省黄梅县人，住黄梅县。
上诉人（原审原告）：陶龙英（系沈冬枝女儿），女，生于1988年11月20日，汉族，湖北省黄梅县人，住黄梅县。
上诉人（原审原告）：陶天浪（系沈冬枝儿子），女，生于1991年11月6日，汉族，湖北省黄梅县人，住黄梅县。
四上诉人共同委托诉讼代理人：商革军，江西惟民律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：黄梅县分路镇卫生院。
法定代表人：瞿成伍，该院院长。
委托诉讼代理人：瞿建房，男，该院副院长。
委托诉讼代理人：刘德华，湖北晋梅律师事务所律师。
上诉人沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪与上诉人黄梅县分路镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，均不服湖北省黄梅县人民法院于2017年12月7日作出（2017）鄂1127民初1374号民事判决，上诉至本院。本院于2018年4月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陶天浪及其与沈冬枝、陶艳芳、陶龙英的共同委托诉讼代理人商革军、上诉人黄梅县分路镇卫生院的委托代理人瞿建房、刘德华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持沈冬枝等四上诉人的一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费用全部由黄梅县××镇卫生院承担。事实与理由：一、一审判决认定不清，导致适用法律错误。1、黄梅县××镇卫生院有伪造、篡改病历等过错行为，一审判决没有依法认定。事故发生前，黄梅县××镇卫生院没有向患者提供门诊病历。纠纷发生后，医患双方当场对两瓶药液及处方笺进行了封存，当时没有门诊病历。黄梅县××镇卫生院向法庭提交的资料系伪造、篡改的病历资料，导致申请医疗过错鉴定资料不全，无法进行鉴定。2、陶国荣死亡后，黄梅县××镇卫生院一直没有出具临床死亡证明材料，未告知陶国荣死亡原因，未告知应及时尸检；3、患者由于发热不适进黄梅县××镇卫生院治疗，医护人员未做任何检查的情况下，盲目向患者体内输入氯化钾，输液过程中，未能留意观察，导致患者心律失常猝死，黄梅县××镇卫生院明显存在过错。所以，本案中黄梅县××镇卫生院未能举证证明其医疗行为不存在医疗过错，亦不能证明其医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系，黄梅县××镇卫生院的举证责任未能完成，应承担举证不能的后果。原判认定黄梅县××镇卫生院有一定的过错，但过错程度仅为50%，明显缺乏事实和法律依据。二、陶国荣死亡赔偿金应按2017年度城镇标准计算。陶国荣生前在湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司工作多年，居住在黄梅县××镇，其生活主要来源于城镇，应当按城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金。综上，应依法改判。
黄梅县××镇卫生院上诉请求，1、撤销黄梅县人民法院（2017）鄂1127民初1374号民事判决，依法改判或发回重审。2、由沈冬枝等四被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审法院认定黄梅县××镇卫生院有50%的过错，是错误的。1、沈冬枝等四人在一审中申请医疗过错鉴定，黄梅县××镇卫生院同意鉴定并提供相关资料，但是鉴定机构没有作出黄梅县××镇卫生院有医疗过错的鉴定结论，足以证明黄梅县××镇卫生院没有医疗过错；2、我国医疗责任归责原则是过错责任原则，采取“谁主张、谁举证”，由患方就医疗行为与损害结果之间存在因果关系予以证明，沈冬枝等四被上诉人没有举证黄梅县××镇卫生院有过错，应承担举证不能的法律后果；3、四被上诉人在一审中认为，黄梅县××镇卫生院对患者“没有做任何检查，擅自加大药量，未采取任何抢救措施，误诊、误治”，却没提供任何有效的证据予以证实。二、一审适用法律错误。1、一审法院认为黄梅县××镇卫生院未按规定将门诊病历交患者保管，违反了部门规章的规定，是错误的。我国《医疗事故处理条例》第8条，医疗机构应当按照卫生行政部门的要求，书写保管病历资料；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当抢救结束后6小时内据实补记。故黄梅县××镇卫生院在病历保管、抢救记录补记没有违反条例的规定。2、一审法院适用《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》第16条第三项是错误的。应当适用本法第17条的规定，拒绝尸检而影响死因判定的，由拒绝的一方承担责任，从一审证据可见，是被上诉人拒绝尸检的，上诉人黄梅县××镇卫生院依法不承担责任。3、黄梅县××镇卫生院没有违反诊疗规范，不应当适用《侵权责任法》第五十八条第一项的规定。综上，请依法处理。
针对沈冬枝等四上诉人的上诉请求，黄梅县××镇卫生院辩驳称：1、请求驳回沈冬枝等四上诉人的上诉请求；患方应举证证明死者的死亡与我院有关；一审中我院同意做医疗损害鉴定，但没有任何鉴定结果，应承担举证不能的后果；2、事发后，我方作为医疗机构要求尸检，但患方家属无正当理由拒绝，无法证明卫生院的诊疗是否有过错。沈冬枝方应承担举证不能责任；3、沈冬枝方至今无法提供证据证明黄梅县××镇卫生院存在医疗过错，院方已尽到诊疗义务。
针对黄梅县××镇卫生院的上诉请求，沈冬枝等四上诉人辩驳称，1、鉴定机构无法做出鉴定意见的原因是黄梅县××镇卫生院未按照法院要求提供真实完整的病历资料；2、黄梅县××镇卫生院伪造、篡改病历，应当推定其存在过错；3、黄梅县××镇卫生院无法提供其行为与患者死亡无关的证据，应当赔偿患者全部损失。
沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪向一审院提出诉讼请求：1、依法判决黄梅县××镇卫生院向四人赔偿医疗费、交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计579776.20元；2、由黄梅县××镇卫生院承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年4月18日陶国荣因身体不适，自行前往黄梅县××镇卫生院就诊，接诊医生在测量体温并简单询问后，说患者是感冒引起的发热，在未作任何检查的情况下，即对患者进行输液处理。2017年4月19日下午，陶国荣因发热再次到黄梅县××镇卫生院就诊，接诊医生未作任何检查，擅自加大药品剂量，再次对患者进行输液处理，输液不到半小时，患者突然猝死。医院在治疗过程中，未尽合理注意义务，未及时发现患者用药反应，发现患者休克后未采取任何紧急抢救措施，任凭患者病情恶化。
一审法院认为，本案争议的焦点是：1、黄梅县××镇卫生院是否有过错。首先，根据《医疗机构病历管理规定》第十条的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可由医疗机构负责保管。黄梅县××镇卫生院在患者陶国荣就诊时未按规定将门诊病历交由其保管，违反了部门规章的规定。其次，依照《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》第十六条第（三）项的规定，发生医疗纠纷后医疗机构应当在医患双方共同在场的情况下，按照有关规定封存或启封现场实物及相关病历资料。而黄梅县××镇卫生院在医疗纠纷发生后没有按地方政府规章的规定对病历进行封存。第三、患者陶国荣在黄梅县××镇卫生院住院病房输液后，黄梅县××镇卫生院医护人员未尽合理注意义务，巡护不周，以致患者在输液过程中出现不良反应，没有及时发现，丧失了最佳的抢救治疗时机。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，患者有损害，医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错。因此应认定黄梅县××镇卫生院有过错。2、陶国荣的死亡赔偿金的计算标准问题。沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪虽然提交了黄梅县××镇石团湖居民委员会出具的居住证明、湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司出具的收入证明及陶国荣与湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司的劳动合同，但黄梅县××镇石团湖居民委员会出具证明上的陶国荣居住地与法院调查湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司负责人陈述的陶国荣居住地不一致。另外，法院在调查湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司负责人时，该负责人对陶国荣工资收入的陈述与劳动合同也不能印证，而按湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司出具的收入证明陶国荣收入达到交纳个人收入所得税的标准，沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪也未提交陶国荣纳税凭证，因此不能认定陶国荣生前主要收入来源于城镇，也不能证明其经常居住地在城镇，其死亡赔偿金应按农村居民计算。综上，本案赔偿项目为：死亡赔偿金216325元（12725元／年×17年），丧葬费25707.50元（51415元／年÷2）、办理丧事人员误工费1810.14元（31462元／年÷365天×3人×7天）。沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪虽然没有提交交通费票据，但根据实际情况，其确实发生了交通费支出，其交通费可酌情认定500元，以上各项合计244342.64元。陶国荣的死亡给沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪造成巨大精神痛苦，其要求黄梅县××镇卫生院赔偿精神抚慰金的诉讼请求一审法院予以支持，但根据黄梅县××镇卫生院的过错程度，精神抚慰金以15000元为宜。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第（一）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，一审法院判决：一、黄梅县××镇卫生院赔偿沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪经济损失122171.32元，扣除诉前黄梅县××镇卫生院已经支付40000元，余款82171.32元限于本判决生效后十日内付清。二、黄梅县××镇卫生院赔偿沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪精神抚慰金15000元，限于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决所确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，沈冬枝等四人及黄梅县××镇卫生院均未提交新证据。
经审理查明，陶国荣生前在黄梅县××镇湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司持续工作、生活一年以上。二审查明的其他事实与一审一致。本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：1、陶国荣的死亡与黄梅县××镇卫生院医疗行为是否存在因果关系？过错责任的大小如何确定。2、陶国荣的死亡赔偿金是按城镇标准还是按农村标准计算。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，患者陶国荣因发热于2017年4月18日晚7时许在其儿子陶天浪的陪同下，在黄梅县××镇卫生院就诊治疗，当天输液后回家，黄梅县××镇卫生院未进行常规辅助检查；第二条下午，陶国荣在黄梅县××镇卫生院输液后死亡。当日，黄梅县××镇卫生院亦未进行常规辅助检查。黄梅县××镇卫生院在诊疗过程中，既未进行常规的辅助检查，患者在住院病房输液过程中亦未尽合理注意观察义务，以致患者在输液过程中出现非正常状况时，未能及时抢救，出现患者死亡的责任事故，既违反了技术操作规范，又未尽及时告知的义务、未落实患者的知情权；同时，黄梅县××镇卫生院违反《医疗机构病历管理规定》第十条及《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》第十六条第（三）项规定，在患者陶国荣就诊时，未按规定将门诊病历交由其本人或家属保管，发生纠纷后，没有按规定会同死者家属将病历封存，导致资料不全，其以后提供的病历资料因死者家属的合理怀疑得不到认可，故不能由鉴定机构作出因果关系及过错责任鉴定。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，应依法推定黄梅县××镇卫生院有过错。由于现有证据证明陶国荣死亡后，其亲属拒绝尸检，对于陶国荣的死因无法查明的责任，依据《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》第十七条的规定，应由死者陶国荣的亲属，即沈冬枝等四上诉人承担。故，一审对于本案过错责任的划分，本院予以支持。上诉人沈冬枝等四人要求黄梅县××镇卫生院承担全部责任的上诉理由及黄梅县××镇卫生院认为不应当承担50%的责任及应由院方保管门诊病历等上诉理由，因无事实依据，亦与法律相悖，不予支持。
陶国荣生前在黄梅县××镇湖北五瑞生物工程有限公司小池分公司工作生活近两年的事实，有劳动合同、湖北五瑞生物工程公司小池分公司的证明、黄梅县××镇石团湖居委会的证明、陶雄斌的证言等证据证实，足以认定陶国荣生前在城镇持续工作生活居住一年以上。陶雄斌的证言虽提到陶国荣在黄梅县××镇上班时住他家中，但并未提到陶国荣的生活消费标准不是按城镇居民生活标准进行的。故陶国荣的死亡赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准计算。一审认定该项事实有误，本院予以纠正。
本案赔偿项目为：死亡赔偿金499562元（29386元/年×17年），丧葬费25707.50元（51415元/年÷2）、办理丧事人员误工费1810.14元，交通费500元，合计527579.64元。
黄梅县××镇卫生院赔偿沈冬枝等四上诉人精神抚慰金酌定为人民币15000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖北省黄梅县人民法院（2017）鄂1127民初1374号民事判决第二项，即黄梅县分路镇卫生院赔偿沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪精神抚慰金15000元，限于本判决生效后十日内付清。
二、撤销湖北省黄梅县人民法院（2017）鄂1127民初1374号民事判决第一项，即黄梅县分路镇卫生院赔偿沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪经济损失122171.32元（24434.64元×50%），扣除诉前黄梅县分路镇卫生院已经支付40000元，余款82171.32元限于本判决生效后十日内付清。
三、变更湖北省黄梅县人民法院（2017）鄂1127民初1374号民事判决第一项为：黄梅县分路镇卫生院赔偿沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪经济损失263789.82元（527579.64×50%），扣除诉前黄梅县分路镇卫生院已经支付40000元，余款223789.82元限本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决所确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9517元，沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪负担5000元，由黄梅县分路镇卫生院负担4517元。二审案件受理费3499元，沈冬枝、陶艳芳、陶龙英、陶天浪负担1749.5元，由黄梅县分路镇卫生院负担1749.5元。
本判决为终审判决。
审 判 长 管小华
审 判 员 严 怀
审 判 员 张 立
二〇一八年七月十二日
法官助理 华 贞
书 记 员 汪 霞