湖北省十堰市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂03民终556号
上诉人（原审被告）：十堰市郧阳区中医医院。住所地：湖北省十堰市郧阳区城关镇东岭街**号。
法定代表人：穆敬平，该院院长。
委托诉讼代理人：刘昱（特别授权代理），系该院医务科长。
委托诉讼代理人：王崇武，湖北荟才律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王建国，男，1945年4月15日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
委托诉讼代理人：ＸＸ（特别授权代理），湖北荟才律师事务所律师。
上诉人十堰市郧阳区中医医院（以下简称郧阳区中医院）因与被上诉人王建国医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2015）鄂郧阳民一初字第00181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案后，依法组成由审判员卢鸣担任审判长、审判员李君主审、审判员张曼参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
郧阳中医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判郧阳中医院承担10%的民事赔偿责任。事实和理由：1.一审判决认定郧阳中医院有篡改和隐匿病历的行为，没有事实依据和证据。2.一审判决认定郧阳中医院有补写病历的行为，没有事实依据和证据。3.一审判决认定“中医院存在抢救措施不当之过错，最终造成了徐某的死亡损害后果”、“致使徐某没有避免本应可以避免的死亡后果，中医院对此具有重大过错”、“中医院应当承担70%的主要赔偿责任”，与湖南省湘雅司法鉴定中心出具的《法医学司法鉴定书》、《回复函》鉴定的“上述过错与徐某死亡后果有因果关系，建议过错参与度为轻微原因力”结论相矛盾，郧阳中医院只应承担10%的民事赔偿责任。
王建国书面答辩称，一审判决认定事实清楚、证据采信和认定适当，程序合法，适用法律正确，应当依法予以维持。1.一审判决对郧阳中医院篡改和隐匿病历的行为已经阐述的非常明确，其医务人员违反国家对医务人员书写病历的管理规定，存在瑕疵。且郧阳中医院的这一过错行为并不是一审法院判决其承担赔偿责任的依据。2.郧阳中医院后补病历的行为是客观存在的，该行为违反了《病历书写基本规范》的规定，且一审法院判决郧阳中医院承担赔偿责任，也并非依据其后补病历的行为。3.司法鉴定结论足够证明郧阳中医院若对徐某抢救及时、治疗得当，就不会导致其入院不到5个小时就死亡的严重后果。双方对司法鉴定结论中的医疗过错和因果关系均无异议，而参与度则是一个法律问题，如何对自身疾病或自甘风险进行法律上的赔偿限制，完全是法的价值评价问题，应当由法官根据逻辑与经验法则进行法律技术推演，不应交由鉴定机构直接评判，不能以鉴代判。4.根据《侵权责任法》的相关规定，医疗损害责任归责原则适用过错原则或者过错推定原则，医疗机构只要因过错造成医疗损害，或者不能证明自己无过错，就应当承担全部赔偿责任，而不是承担相应的或适当的赔偿责任。《侵权责任法》并没有将患者自身体质与所患疾病归咎于患者，患者因病就医诊疗本身并不构成过错，也不应当被视为过错。按照过错责任制，无过错则无责任，故患者不应当成为承担医疗损害责任的主体。患者只有在《侵权责任法》第六条规定的情形下，才自行承担责任，免除医疗机构的责任。对患者而言，其无法预见到生病，以及避免生病这样的损害后果，故患者并不负有对损害后果的注意义务，没有过失，过失参与度不应当作为确定医疗损害赔偿责任的依据。
王建国向一审法院起诉请求：判令郧阳中医院赔偿因诊疗过失造成徐某死亡所产生的经济损失共计347983.60元（其中医疗费845.60元、死亡赔偿金297778元、丧葬费19360元、精神损害抚慰金30000元）。
一审诉讼中，一审法院决定依职权对徐某住院期间的病历资料采取证据保全措施，并于2015年2月2日依法作出了（2015）鄂郧阳民一初字第00181号民事裁定书。2015年2月3日上午9时至郧阳中医院实施证据保全措施时，郧阳中医院称因为徐某的费用没有结算，所以还缺《住院病案首页》、《死亡讨论记录》，直至10时51分，徐某住院期间的主治医生李俊才将《病程记录》及《住院病案首页》、《死亡讨论记录》原件送到郧阳中医院医务科，由档案管理人员将所有病历资料整理好后，当场封存并加盖了郧阳中医院医务科的印章。对该病历资料，王建国提出如下异议意见：1.《长期医嘱单》反映15时医嘱对徐某实行内科常规护理、二级护理，后于17时改为一级护理；而一日清单中是一级护理，对其真实性提出异议。2.封存的病历资料中仅有2014年12月7日17时08分和17时46分的两份《心电图报告》，没有徐某做完CT检查回到病房后不久主治医生做的那份《心电图报告》，因此主张被郧阳中医院隐匿了。3.封存的《病程记录》与家属在徐某当天下午抢救无效死亡后，在郧阳中医院内三科所拍的《病程记录》（仅拍到正面一页内容）的“床号”不一致，主张郧阳中医院涂改了《病程记录》，对封存的那份《病程记录》的真实性、合法性不认可。4.封存的《死亡病例讨论记录》是法院保全时后补的，不认可。5.《告知住院病人书》虽然属实，但医务人员并没有对徐某病情进行认真及时治疗，更没有及时把病情、医疗措施、医疗风险等如实告之徐某或者家属，让其在病历及病程记录中签知情或意见。针对王建国上述质证意见，郧阳中医院辩驳称：封存的《病程记录》与徐某家属所拍那份《病程记录》除抬头部分内容有差异外，其余内容完全一致，不能说明我方篡改过。封存的《病程记录》和《死亡病例讨论记录》不是没有，而是没有归档。王建国称心电图是三次，但医嘱是两次，实时打印的《心电图报告》也是两次，入院时可能开了心电图，但做心电图需要过程。我院就病人病情已经尽到告知义务，《告知住院病人书》有病人家属签字。
2015年3月3日，一审法院依王建国申请，对诊疗事实的争议问题，依法对主治医生李俊（住院医师）、当班护士祝珍、内三科副主任（主治医师）陈平、医务科科长周建华、内三科主治医师孙青松、内三科主任（副主任医师）刘昱进行了询问调查，并形成笔录。经一审庭审质证，郧阳中医院对上述调查笔录均无异议；王建国除对孙青松的调查笔录无异议外，其他均有不同程度的异议，认为：1.李俊称大约下午5时左右，徐某病情有变化，出现张口呼吸，其判断病情恶化，立即给予吸氧，一级护理并检测生命体征一节不属实，因为无论从医嘱还是《病程记录》均不能反映15时至15时30分对徐某做了何种治疗和观察；称家属放弃抢救没有依据；称没有吸出痰并狡辩痰在肺部一节不属实。2.祝珍称徐某入院时营养差且病情重及护士告知疾病相关内容一节不属实。3.陈平称家属放弃抢救和气管切开术要到上级医院一节不属实。气管切开术二级医院也能做，是一种很常见的手术。4.周建华有关徐某病情的陈述不属实，不是亲眼所见。他恰恰证实了当天下午5时，或者4时40分到5时左右，他本人和主治医生就意识到了徐某病情严重，但没有引起主治医生高度注意，导致病情延误，从而导致徐某死亡。5.刘昱的陈述证实了徐某支气管里有痰栓，出现了室颤。不属实部分为称徐某的痰比较深以及对治疗措施的陈述均不完全、不正确。
双方当事人对徐某病历资料和一审法院调查笔录存在争议的上述问题，一审法院综合分析认定如下：
1.对一审法院调查笔录存在争议问题的认定。
因上述调查笔录中的陈述内容过于繁杂，且有的被调查人的陈述前后矛盾，不宜面面俱到地进行分析认证，故一审法院仅将对上述调查笔录中陈述内容的真实性和关联性及王建国异议意见是否成立的认定规则释明如下：
首先，本案双方当事人争执的根本问题是郧阳中医院及其医务人员在对徐某的诊疗行为中是否存在过错，以及过错与徐某死亡后果之间是否有因果关系，从实体法中的侵权责任法角度而言，参与徐某诊疗行为的医务人员在诊疗过程中的过错就视同郧阳中医院的过错。因此从民事诉讼法角度而言，参与徐某诊疗活动的医务人员在本案诉讼过程对涉案事实的陈述应当视同于郧阳中医院的陈述，属当事人陈述而非证人证言。因李俊、祝珍、孙青松及陈平在徐某住院期间依次是主治医生、当班护士、指示用左氧氟沙星的主治医师、参与抢救医生，所以其四人陈述真实性及关联性应适用当事人陈述认证规则，即可以适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条关于“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外”之规定的自认，如李俊关于徐某住院期间，除家属询问病情时告知过CT提示结果外，就其他与徐某有关的病情发展及诊疗情况等从未告知说明过一节陈述即为自认，一审法院对该事实予以确认。其他陈述与本院确认有效的病历资料等证据不一致或者王建国提出异议，又无其他合法证据佐证的，属依据不足，一审法院不予确认，如李俊和陈平调查笔录中关于家属要求放弃抢救一节陈述，因王建国对其真实性提出异议，病历中又无家属签字，因此属依据不足，一审法院对该事实不予确认。
其次，周建华、刘昱虽然也系郧阳中医院医务人员，但因未从参与过对徐某的诊疗活动，所以其二人的陈述属证人证言，一审法院按证人证言认证规则予以认定。同时，周建华、刘昱有关治疗措施、徐某病情发展及徐某身体因素等并非亲自感知，一审法院不予认定，但王建国认可的除外。周建华、刘昱其他陈述与本案缺乏关联性，一审法院不予确认。
最后，王建国对上述调查笔录中的内容无异议部分一审法院予以确认；王建国对调查笔录提出的上述异议意见，与一审法院确认有效证据能够相互印证的，一审法院予以采纳；理由或者依据不足的，一审法院不予采纳。
2．关于郧阳中医院是否存在篡改和隐匿病历及后补病历的问题。
首先，关于郧阳中医院是否存在篡改《病程记录》的问题。封存的《病程记录》正面一页抬头处的文字（附有下划线）为“姓名：徐某病区：内三科床号：床号住院号：000020103”，而家属所拍的《病程记录》（仅拍到正面一页内容）抬头处的文字（附有下划线）为“姓名：徐某病区：内三科床号：0067住院号：000020103”，两份《病程记录》抬头处“床号”不一致是个不争的事实。虽然主治医生李俊解释是补写抢救记录时，徐某已经办理离床，抢救记录写好后由于操作失误将床号输错了，才将打印错误的那份废弃掉，把床号核对好，将首次病程记录和抢救记录重新打印了一份。但一审法院认为该解释难以令人信服:其一，书写病历的确难免会出现错字，但李俊作为一名住院医师，应当熟知《病历书写基本规范》关于“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”之规定，若确因床号输错而需要重新打印《病程记录》，那么出错的那份也应该附卷备查，而不是将其销毁。其二，封存的《病程记录》背面诊疗计划部分载明行一级护理，《临时医嘱单》却载明是常规内科护理和二级护理，二者显然不符；且当班护士调查笔录中的陈述证实，事实上徐某住院期间17时病情恶化之前护士执行的也一直是二级护理，此后因徐某病情恶化时才改为一级护理。若确实如李俊解释的那样，先在《病程记录》中写了一级护理，后由于忙等原因没来得及改医嘱的话，按照医院工作制度中关于医嘱制度的规定，李俊完全有权先下达口头医嘱，忙完后再在《临时医嘱单》中补记，李俊应当知悉此规定，申言之，该诊疗计划不属实。显然李俊上述解释均不合理，一审法院不予采信，并推定郧阳中医院对其提交本院封存的《病程记录》背面内容篡改过，封存的《病程记录》背面记载内容与其他有效证据不一致的部分，一审法院不予认定，应当由郧阳中医院承担相应不利的诉讼后果。
其次，关于郧阳中医院是否隐匿了15时的《心电图报告》问题。一审法院认为李俊解释《临时医嘱单》是开过15时的心电图，但因忙于手术而忘记做了的解释不实。理由如下：其一，王建国陈述称徐某做完CT回到病房后不久主治医生做了一次心电图，从CT片中载明的时间14时58分50秒推算，家属陪徐某（坐着轮椅）做完CT检查回到病房的时间应该是15时许，则王建国的陈述具有一定真实性。同时李俊下达的《临时医嘱单》载明15时应做一次心电图，通常临时医嘱下达就应该立即执行，且后面执行栏还有其本人和当班护士的签字，李俊关于因为忙而没有做的解释又无任何证据佐证，故难以令人信服。其二，虽然一审法院向当班护士调查核实李俊是否做了此次心电图时其陈述前后矛盾，但其陈述中证实徐某病情没有恶化之前做过一次心电图。根据李俊调查笔录中关于“大约5时左右，徐某病情有变化……我判断其病情恶化，给予吸氧、一级护理……我完善了心电图检查，这时大约5时10分左右了”及一审法院封存的两份《心电图报告》记载的打印时间可推知，李俊完善该次心电图检查时间应该是17时08分许，再结合当班护士祝珍的调查笔录中关于“我交完班说要抢救人，一般下午5时至5时20分交接班，去的时候已经在抢救了，医生在做心脏复苏”一节陈述可知，李俊完善上述心电图时祝珍正在交接班，并不在病房。由此可见，祝珍证实徐某病情没有恶化之前做过的那次心电图并非李俊上述调查笔录中提到的此次心电图，而应该是在李俊发现徐某病情恶化之前，即17时之前。而在17时之前，《临时医嘱单》中记载的仅有15时的心电图，因此足以认定《临时医嘱单》所载15时那次心电图李俊确实做了之事实。但在一审法院封存的病历资料中并无15时那次《心电图报告》，故应当认定郧阳中医院隐匿了该次《心电图报告》，并依法推定王建国关于徐某做完CT回到病房后不久主治医生做了一次心电图的主张成立，郧阳中医院应当承担相应不利的法律后果。
最后，根据一审法院证据保全执行笔录载明的保全经过，结合徐某住院期间的费用在本案起诉前已结算清之事实，说明在一审法院实施证据保全时郧阳中医院关于因为徐某的费用没有结算，所以还缺《住院病案首页》、《死亡讨论记录》的陈述不实，应当推定《病案首页》及《死亡病例讨论笔录》是在一审法院证据保全时郧阳中医院临时补写的。
3.关于徐某开始输液的时间节点问题。
《临时医嘱单》所载输液执行时间为“15：00”，但王建国主张是15时40分左右找到主治医生后才安排护士输液，从徐某（坐着轮椅）做完CT时间14时58分50秒加上回病房用时来推算，其回到病房时间最快应该是15时许，再加上主治医生做心电图用时，开始输液时间应该是在15时之后，同时根据孙青松的调查笔录中关于“3时多李俊给我打电话说徐某感染较重，营养不良，要用左氧氟沙星问我可以不,我说可以”一节陈述可见，《临时医嘱单》所载输液执行时间“15：00”显然不实，一审法院不予采信。《病历书写基本规范》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。郧阳中医院医务人员未按规范要求真实、准确书写输液执行时间，导致《临时医嘱单》所载输液执行时间不实，郧阳中医院又无其他证据证明开始输液的真实时间节点，依法应当承担举证不能的不利诉讼后果，同时一审法院推定王建国关于输液时间为15时40分左右的主张成立。
4.上述双方争议的问题中涉及诸如电除颤、吸痰器使用对象、气管切开术等医学问题及法律事实认定和法律评价问题，因不属于证据和事实认定范畴，一审法院在此不予分析确认，其中有关法律事实认定和法律评价问题，将在下文“本院认为”部分予以分析评判。
除上述已经认定的事实外，一审法院根据确认的有效证据补充认定本案事实如下：2014年12月7日下午14时20分许，王建国妻子徐某（1947年8月8日出生）因感冒引起咳嗽、纳差等，家属陪其到郧阳中医院就诊后，于14时30分以××收入该医院内三科住院治疗。入院后，家属向接诊医生李俊(住院医师，以下统称主治医生)如实告知了徐某既往有老年痴呆症史、右下肢骨折并手术史、无高血压、糖尿病、冠心病史等，并主诉徐某十天前受凉后出现咳嗽、纳差、有痰咳不出，伴喉间痰鸣而导致呼吸困难。入院查体：腹部洼陷，肺部听诊：双肺呼吸音低、可及湿罗音，右肺可及痰鸣音，提示双肺感染。主治医生对徐某进行了问诊和听诊后，便安排其做胸CT检查。家属陪徐某（坐着轮椅）做完胸CT（片子上载明时间为14时58分52秒）回到病房后不久，主治医生到病房对徐某再次进行听诊，并做了心电图，告知家属需等CT结果出来后看病因，就走了。家属见徐某一直呼吸困难，就去找主治医生。因为当天该科室共60多名病人，下午只有主治医生一人值班，且还带着实习生在进行一台穿胸手术，约15时40分左右家属找到主治医生后，经其安排，当班护士祝珍给徐某做完皮试、打上点滴，期间家属询问病情时，主治医生将《CT诊断报告书》（上载时间为16时16分）提示徐某患“慢支、肺气肿并双肺感染××变，双侧支气管粘液栓”的检查结果告知家属。后来，主治医生又安排当班护士给徐某吸上氧，随后又走了。大约17时许，家属见徐某呼吸更加紧促，表情异常，便跑到护士站喊主治医生，此时主治医生和护士们才赶到病房，上了心电监护，后查徐某血氧饱和度80%并呈进行性下降,呼之不应，双肺呼吸音极低，呼吸运动减弱，再次进行心电图检查，心电图呈室颤波，立即进行抢救，进行心肺复苏，并行胸外按压，给予利多卡因100mg注射等，后来准备接班的该科室副主任陈平赶到病房协助抢救，让护士推进吸痰机进行吸痰，行胸外按压，按压过程中陈平听到喉咙有痰鸣。当班护士祝珍交完班（17时至17时20分交接班）也被喊来帮忙，祝珍按医嘱在徐某另一胳臂上打针输液。在徐某抢救过程中，先后于17时30分和17时35分吸出1ml和2ml白粉状的痰。后因徐某自主呼吸及血氧饱和度仍未恢复，查体双肺呼吸音消失，心电图呈直线，最终抢救无效，于18：00宣告死亡。当晚，因郧阳中医院不让复印徐某住院期间的病历资料，家属便用手机拍得《病程记录》（仅拍到正面一页内容）等部分病历资料。
次日，郧阳中医院内三科副主任陈平依据主治医生书写的有关病历资料出具《24小时入院死亡记录》，推断徐某死亡原因为重症××并呼吸衰竭，死亡诊断为重症××并呼吸衰竭、老年痴呆、重度营养不良。徐某家属不同意该死亡诊断结论，再次要求复印相关病历，经有关部门协调，郧阳中医院向家属提供了徐某住院期间部分病历的复印件（其中没有家属前日晚所拍的那份《病程记录》。后徐某家属签字拒绝遗体剖检。
2015年1月22日，王建国以郧阳中医院的诊疗过错造成徐某的死亡后果，依法应当承担赔偿责任为由具状诉至一审法院,并提交了其与徐某生育的三子女自愿放弃本案实体权利的书面声明。
一审诉讼中，郧阳中医院申请对其医疗行为是否有过错、过错与徐某死亡之间是否有因果关系及其过错参与度进行司法鉴定。一审法院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心（以下简称湘雅鉴定中心）进行鉴定。2015年12月31日，湘雅鉴定中心出具《法医学司法鉴定书》，其主要内容：徐某因“咳嗽、纳差十天”入住郧阳中医院，CT示慢支、肺气肿并双肺感染××变、双侧支气管粘液栓，入院诊断为××并重度营养不良、老年痴呆症。郧阳中医院对徐某存在重度营养不良且重症××和慢性阻塞性肺气肿入院的病情危重程度评估不足，入院后未及时下达病重、一级护理，未予以心电、氧饱和度检测和准备床旁负压吸痰器，未尽到高度注意义务存在过错。徐某死因为重症××、支气管痰栓并呼吸衰竭，考虑痰栓气道梗阻为其死亡重要原因，郧阳中医院在抢救过程中应及时开放气道（气管插管）解除梗阻，并予以呼吸机支持治疗。如有条件可行支气管镜下抽吸痰栓处理，郧阳中医院未行开放气道抢救存在过错。郧阳中医院上述过错与徐某死亡后果有因果关系，综合考虑徐某病情较重、基础条件差和医院级别，建议过错参与度为轻微原因力。鉴定意见：郧阳中医院在对徐某诊疗过程中存在未尽到高度注意义务和抢救措施不当的过错，上述过错与徐某死亡后果有因果关系，建议过错参与度为轻微原因力。为此，郧阳中医院支付鉴定费4300元。
对上述鉴定意见，王建国以鉴定中心没有全面认定郧阳中医院在对徐某诊疗过程中存在的过错，建议郧阳中医院过错参与度为轻微原因力显然与事实不符等为由提出书面异议，要求通知鉴定人出庭接受质询。为此，一审法院向湘雅鉴定中心发出质询函，要求其予答复，或者派出相关鉴定人员到庭接受质询。2016年2月29日，湘雅鉴定中心作出《回复函》，其主要内容：一、送检徐某CT片提示其存在慢支、肺气肿并双肺感染××变，同时发现双侧支气管粘液栓，上述改变符合“慢性阻塞性肺气肿及肺部感染”的影像学特点。在慢性阻塞性肺气肿基础上易发肺部感染（即××）。二、徐某病情较重、基础条件差的依据：徐某老年女性（67岁），因咳嗽、纳差十天入院，发病时间较长合并老年痴呆病史；入院体查：腹部洼陷（鉴定机构意见为多见于重度营养不良或恶病质）；肺部听诊：双肺呼吸音低、可及湿罗音，右肺可及痰鸣音，提示双肺感染；CT检查示：慢支、肺气肿并双肺感染××变，双侧支气管粘液栓。入院诊断：××并重度营养不良。三、王建国提出徐某“于17时30分出现呼吸运动减弱，查血氧饱和度80%,并呈进行性下降，心电图呈室颤波”时郧阳中医院未行电除颤，未告知家属病情严重，要求立即转院。据病历分析我中心认为徐某此时病情变化考虑为支气管痰栓阻塞气道所致，应及时开放气道（气道插管）解除梗阻，并予呼吸机支持治疗，此时病情危重必须就地抢救，不宜转院，郧阳中医院抢救措施不当存在过错。确定医务人员的诊疗行为具有医疗过失，判断当时的医疗水平，综合考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。考虑徐某病情严重、基础条件差及其病情变化突然（入院时间短），经集体讨论：建议过错参与度为轻微原因力。四、徐某入院后三测未见异常（体温、脉搏、血压），郧阳中医院予以常规对症治疗，未见明显过错，16时16分CT检查结果提示：慢支、肺气肿并双肺感染××变，双侧支气管粘液栓，郧阳中医院未予以高度重视该检查结果所含的风险，未告知家属该疾病可能引起相应的风险，未调整相应的诊疗措施，未尽到高度注意义务存在过错。五、关于病历是否伪造、篡改和后补不在我中心鉴定范围，需要委托机构调查核实。我中心无调查取证权，只能依据法院提供的病历资料进行法医学鉴定，解决相关医学问题。六、徐某死亡原因推断为：重症××、支气管痰栓并呼吸衰竭，其根本原因考虑支气管痰栓阻塞气道所致，如能到抢救设备或条件好的高级别医院，其抢救成功率较高。
经庭审质证，王建国对上述鉴定意见书及回复函中认定郧阳中医院医疗行为有过错及因果关系无异议，但认为建议郧阳中医院的过错参与度为轻微过错一节没有依据，法院不应采信。郧阳中医院对鉴定意见书及回复函认定的过错及其参与度均无异议，主张应只承担5%-10%的过错责任。
一审法院另查实，徐某住院期间花去医疗费845.6元。《2014年度湖北省道路人身损害赔偿标准》中的城镇居民人均可支配收入为22906元/年、在岗职工月平均工资为3226.67元（38720元/年÷12月/年）。郧阳中医院在县改区前为“郧县中医医院”。
一审法院认为，医疗机构应当以救死扶伤，防病治病为宗旨，其医务人员应当以足够的勤勉和高度注意谨慎行事。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，即医疗行为造成患者人身损害，医疗机构根据其过错承担民事责任。对于医疗过错以及与损害后果间因果关系的判断，一般需由有资质的鉴定机构从医学专业角度作出合理分析，根据具有法律认证效力的医疗过错司法鉴定意见，结合审理查明的事实和法律规定，运用逻辑推理和生活经验法则综合判断。司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据，但医疗过错参与度是医学专家从疾病与损害后果之间的关系来确定一个度，在确定过错参与度时往往存在重原因力比较而不重过错比较的情况，因此，过错参与度并不是民事赔偿责任的当然标准和法定依据。就本案而言，徐某以××为初断病因入院后，家属即以其受凉后出现咳嗽、纳差、有痰咳不出，伴喉间痰鸣而导致呼吸困难为主诉，且经入院体查示腹部洼陷（鉴定机构意见为多见于重度营养不良或恶病质）及肺部听诊示双肺呼吸音低、可及湿罗音，右肺可及痰鸣音，提示双肺感染，以及系年老女性患者的情况下，从医务人员的谨慎注意义务出发，应当及时确诊，早行有效治疗措施，而不是因为一人值班简单听诊后就忙于手术和其他病人，在对徐某病情诊断及治疗方面存在明显延误，未尽到勤勉谨慎注意义务存在过错，从而加重了徐某病情。当CT提示徐某患慢支、肺气肿并双肺感染××变、双侧支气管粘液栓，郧阳中医院医务人员又未予高度重视该检查结果所含的风险，对徐某存在重度营养不良和慢性阻塞性肺气肿入院的病情危重程度评估不足，未及时调整相应的诊疗措施，未及时行一级护理，未予心电、氧饱和度检测和准备床旁负压吸痰器，未尽到高度注意义务存在过错；同时，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，负有告知转院的义务。而徐某住院期间，郧阳中医院医务人员就徐某病情特点、诊疗计划、治疗措施等从未告知过家属，特别当CT提示（当天下午16时16分）徐某患慢支、肺气肿并双肺感染××变、双侧支气管粘液栓，郧阳中医院医务人员未告知家属该疾病可能引起相应的风险和要求家属转院，也未下达病危通知，未履行法定告知说明义务存在过错。且根据鉴定中心关于“徐某死亡原因推断为重症××、支气管痰栓并呼吸衰竭，其根本原因考虑支气管痰栓阻塞气道所致”的鉴定意见可知，郧阳中医院医务人员未履行法定告知说明义务之过错行为，不仅剥夺了徐某及其家属的知情权和选择救治方案的权利，也剥夺了徐某转院到本地众所周知不到十分钟路程的同城设备较好的十堰市太和医院郧阳分院，或者半个小时路程的上级医院十堰市太和医院救治的权利，更使徐某丧失了求得生存的机会，显然与徐某死亡后果之间有直接的因果关系。继而因徐某病情恶化到不宜转院时，又因郧阳中医院未行开放气道（气管插管）解除梗阻，存在抢救措施不当之过错，最终造成了徐某死亡的损害后果。
综上分析，导致徐某失去治疗机会和生存机会的，并不是郧阳中医院在具体的诊疗行为中严重违反操作规程的行为，即原因力，而是其医务人员未尽勤勉谨慎注意义务，未根据徐某家属主诉和临床表现及时确诊和发现病情情况，未尽到高度注意义务和法定说明告知义务，以及抢救措施不当等行为，致使徐某没有避免本应可以避免的死亡后果，郧阳中医院对此具有重大过错。虽法律并未规定受害人的身体因素作为侵权人减轻责任的理由，但本着法律效果和社会效果相统一的原则，酌定郧阳中医院应当承担本案70%的主要赔偿责任。虽郧阳中医院在本案诉讼中存在篡改和隐匿病历行为，给一审法院准确查明部分事实造成了妨碍，但据此不足以推定其对徐某的诊疗行为还存在其他过错并与徐某死亡后果之间有因果关系，仅应在证据和事实认定方面承担相应不利的诉讼后果，对此一审法院在先已予评价，故不应再重复评价。至于郧阳中医院后补病历及病历文字错误等行为，仅能说明郧阳中医院病历管理不规范，一审法院在此给予否定性评价及警戒，郧阳中医院应进一步规范和完善其病历管理工作。经庭审质证和一审法院审核，在区分郧阳中医院70%的过错责任比例后，王建国妻子徐某死亡给其造成的合理医疗费损失为591.92元（845.6元×70%）、死亡赔偿金208444.60元（22906元/年×13年×70%）、丧葬费13552元（3226.67元/月×6月×70%），精神损害抚慰金根据郧阳中医院的过错责任状况合理确定为25000元。鉴定费用基于郧阳中医院负有医疗过错的基本事实应由其全额承担。王建国过高部分诉讼请求一审法院不予支持，郧阳中医院辩解意见与事实和法律不符部分，一审法院不予采纳。
一审法院据此判决:一、郧阳中医院于本判决生效后15日内赔偿王建国医疗费损失591.92元、死亡赔偿金208444.60元、丧葬费13552元及精神损害抚慰金25000元，共计247588.52元。二、驳回王建国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定办理，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1839元及鉴定费4300元，共计6139元，由郧阳中医院负担。
二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。
二审经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本案二审争议焦点为：郧阳中医院对因徐某死亡给其亲属造成的损失所应承担的赔偿责任为多少？
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，郧阳中医院在对徐某的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务和抢救措施不当的过错，上述过错与徐某死亡后果有因果关系，建议医方过错参与度为轻微原因力。故，郧阳中医院对徐某死亡后果的产生具有过错，应承担相应的损害赔偿责任。
医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，法律允许一定的风险存在。但是，由于医务人员在诊疗过程中的具体诊疗行为是否规范可能会危及到患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尽到勤勉谨慎的诊治义务、运用与其医疗技术水平相适应的专业能力，最大限度地规避和减少风险的产生和扩大，达到治病救人的医疗目的。本案中，郧阳中医院的医务人员在对收治入院的患者徐某的诊疗过程中未尽前述义务，对其死亡后果的发生具有重大过错，应承担主要赔偿责任，理由如下：
首先，一审法院保全的徐某病历资料中的“首次病程记录”第2页诊疗计划载明“Ⅰ级护理”，但“长期医嘱”中却载明“Ⅱ级护理”，时间均为2014年12月7日15:00，两者自相矛盾；接治医生15:00开出完善心电图检查，但未将检查结果告知患者家属，也未装订入《住院病历》；院方给患者输液治疗的时间为15:40左右，与“临时医嘱”和“长期医嘱”中记载的15:00不符。虽然郧阳中医院对前述事实不予认可，但一审判决已对前述事实进行了详尽的分析认定，逻辑清晰，符合常理，本院在此不再赘述，并予以确认。郧阳中医院的前述操作行为违反了《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等部委规章的规定，具有过错。
其次，从一审法院保全的徐某的《住院病历》，以及一审法院对徐某的接治医生的调查询问笔录内容来看，2014年12月7日14:30许，徐某来到郧阳中医院看病时，陪同家属代诉“患者十天前受凉后出现咳嗽、纳差、乏力，有痰咳不出，伴喉间痰鸣，病后精神、饮食差，既往有老年痴呆症史7年”，接治医生查体发现其营养不良，腹部洼陷，听诊后判断其肺部感染较重，综合情况较差，并收治入院。此时，接治医生已经对徐某的病情和身体状况有了较详细的了解，但其并未引起足够的注意和重视，对患者风险预估不足，仅医嘱二级护理、留陪一人，并在给患者开单要求其完善胸部CT等相关检查后就去忙其他事务，对患者后期病情迅速恶化有一定的原因力。从“首次病程记录”第2页诊疗计划（时间为15:00）载明的“患者年龄较大，营养差，本人感染较重可致感染性休克，有痰不易排出，易出现呼吸道阻塞，可致窒息而危及生命”可知，此时接治医生已经对徐某的病情和风险有了明确具体的判断，但其并没有更改护理等级，亦未安排其他医务人员关注徐某的病情，甚至未将该风险告知患者家属，存在过错。虽然当天只有一名医生值班，而就诊病人较多，但这并不能成为郧阳中医院在对徐某的诊疗过程中未尽高度注意义务的合理理由，也不能因此减轻或免除其应承担的民事责任。从徐某的胸部CT诊断报告书来看，其诊断意见为“慢支、肺气肿并双肺感染××变，双侧支气管粘液栓”，出报告的时间为当天16:16，此时接治医生应当对其病情有了非常明确的了解，但仍未引起足够的重视，未及时下达病重、一级护理，未予以心电、氧饱和度检测和准备床旁负压吸痰器，在该院不具备对徐某进行支气管深部痰液清除更有效的支气管盥洗手术时，也没有及时告知家属可转上级医院治疗，存在过错。当天17:30，徐某出现呼吸运动减弱，血压测不出等危重状况，郧阳中医院在抢救过程中没有及时开放气道解除梗阻，并予呼吸机支持治疗，导致徐某呼吸衰竭而亡，存在过错。虽然徐某入院时存在××、营养不良、老年痴呆等基础疾病，自身病情较重，但如果能够得到及时有效地治疗，并不必然导致其死亡。正是由于郧阳中医院在对其进行诊疗的过程中，未尽高度注意义务，对其病情风险评估不足，加之治疗措施不当，导致徐某死亡后果的发生，郧阳中医院存在重大过错，应对由此产生的损害后果承担主要赔偿责任。
郧阳中医院主张根据湖南省湘雅司法鉴定中心出具的《法医学司法鉴定书》，其只应承担10%的民事赔偿责任。本院认为，《法医学司法鉴定书》虽然系鉴定机构接受一审法院依法委托而作出，但只是民事证据的一种，人民法院审理民事案件时应当客观、全面的对案件的全部证据进行综合审查，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断。结合本案，一审法院对《法医学司法鉴定书》、徐某的《住院病历》，以及一审法院对接治医生李俊、当班护士祝珍、内三科副主任（主治医师）陈平、医务科科长周建华、内三科主治医师孙青松、内三科主任（副主任医师）刘昱的询问调查笔录进行综合审查后，认定郧阳中医院在诊疗过程中未尽高度注意义务和法定说明告知义务，抢救措施不当，致使徐某没有避免本应可以避免的死亡后果，具有重大过错，符合本案事实。故，郧阳中医院的该项理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，一审法院结合徐某的病情、郧阳中医院医疗技术水平和过错程度，综合认定郧阳中医院对徐某的死亡后果承担70%的赔偿责任基本适当。郧阳中医院认为其只应承担10%赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1839元，由十堰市郧阳区中医医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 卢鸣
审判员 李君
审判员 张曼
二〇一七年四月七日
书记员 奚悦