上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终4420号
上诉人（原审原告）：陈寿年，男，1974年6月30日生，汉族，住上海市普陀区。
委托诉讼代理人：李明，北京市京大律师事务所上海分所律师。
被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区浦东大道2000号7-8楼。
负责人：周敏，总经理。
委托诉讼代理人：林高雄，男，天安财产保险股份有限公司上海分公司工作。
上诉人陈寿年为与被上诉人天安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“天安财保”）保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初67369号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案受理后，依法组成合议庭于2017年5月2日对本案进行了公开开庭审理。上诉人陈寿年的委托诉讼代理人李明、被上诉人天安财保的委托诉讼代理人林高雄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
陈寿年上诉请求：撤销原判，改判支持其原判诉请。事实和理由：医院发票列明的自费、自负部分医疗费均为基本治疗保险标准范围内的合理费用，保险合同就不计免赔不包括自费自负部分并无明确约定，天安财保对自费自负部分不承担保险责任的免责条款未作提示说明，该条款不产生效力。
天安财保辩称，保险条款中明确约定保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，而不计免赔与本案没有关联，不接受陈寿年的上诉主张，要求二审法院驳回陈寿年的上诉请求，维持原判。
陈寿年向一审法院起诉请求：判令天安财保支付保险垫付款人民币（以下币种同）17,900.18元（38,083.10元-天安财保支付的21,982.92元+1,800元鉴定费）。
一审法院认定事实如下：2011年3月28日，天安财保签发机动车辆保险单，被保险人为陈寿年，投保车辆为沪EXXX**雪佛兰轿车，险种为商业第三者责任险（保险金额为200,000元）、不计免赔特约险，保险期间为2011年3月29日零时至2012年3月28日二十四时止。2011年4月12日，陈寿年驾驶小轿车与案外人吴某驾驶的电动自行车发生碰撞，导致吴某受伤，交警部门认定陈寿年承担事故全责。
2012年5月15日,上海市浦东新区人民法院作出（2012）浦民一（民）初字第9745号民事判决书，判决天安财保在交强险范围内医疗费10,000元、护理费3,000元、伤残赔偿金72,460元、精神损害抚慰金5,000元、误工费9,900元、交通费200元，合计100,560元，判决本案陈寿年赔偿案外人吴某医疗费26,750.58元、住院伙食补助费140元、营养费3000元、鉴定费1,800元、律师费5,000元，合计36,690.58元，扣除已经预付23,000元，实际给付13,690.58元。该判决经上诉后于2012年9月11日生效。就该案的后续治疗费，2013年5月26日，上海市浦东新区人民法院作出（2013）浦民一（民）初字第7376号民事判决书，判决赔付吴某交通费100元，陈寿年赔偿吴某医疗费8,092.52元、住院伙食补助费100元、律师费1,000元，以上共计9,192.52元。该判决于2013年7月2日生效。天安财保于2014年7月8日在商业险内缴纳21,982.92元协助执行。陈寿年于2016年4月1日向法院缴纳24,279.60元。
审理中，天安财保提供事故伤者的医疗费发票合计44,843.10元，证明医疗费中自费及分类自付的用药金额。陈寿年对证据的真实性、合法性没有异议，但是认为除了交强险，商业险中投保了不计免赔险，不计免赔是指本由被保险人承担的部分也应当由保险公司承担，所以即使天安财保列清自费部分、分类自负部分，这些金额也应当由天安财保承担。发票上所载的支出并未超出标准，不应当予以扣除。即便这部分属于免赔范围，因为在投保的时候没有向陈寿年明确告知，所以不应当对陈寿年产生法律效力。天安财保的证据并不能证明这些费用是基本医疗保险范围外，所以应当所有医疗费用由天安财保赔付。此外，陈寿年示对天安财保提供发票总额为44,843.10元不提异议，且对自费部分金额不提异议，主张由法院计算。
一审法院经核算，天安财保提供的医疗费发票金额合计为44,843.10元，自费金额24,297.68元、分类自负997.79元。其中自费部分包括内固定材料费23,260.92元。
一审法院认为，陈寿年与天安财保之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效。
首先，关于陈寿年的诉讼请求是否已过诉讼时效。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年。而诉讼时效期间应从被保险人向受害人履行民事赔偿义务之日起计算。本案中陈寿年系在2016年4月1日才向案外人吴某履行完毕其赔偿义务，故陈寿年要求天安财保支付保险金的请求未超过法律规定的二年诉讼时效期间。
其次，关于医疗费金额，因天安财保已提供发票佐证，一审法院确认医疗发票金额为44,843.10元，包含自费金额24,297.68元、分类自负997.79元。分类自负项目997.79元属医保范围，天安财保理应赔付。因保险条款中明确规定，保险人按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，该约定有效，故陈寿年对于非医保部分医疗费的主张一审法院不予支持，但因自费部分有涉及治疗所需的内固定支出23,260.92元，根据上海市医疗保险办公室沪医保办（2009）102号文，脊柱以外其他部位治疗发生的骨内固定材料费用，医保支付最高标准为每人次10,000元，因内固定系受害人因本次事故而发生的直接的、必要的费用，一审法院依据上述文件规定，结合保险公司对医药费核定的通行做法，一审法院对内固定确认超过医保支付的10,000元以上的部分金额13,260.92元，判令天安财保应按50%的比例赔付计6,630.46元。对其余自费部分1,036.76元,应予扣除。此外，陈寿年投保了不计免赔特约险，不计免赔应是指应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿，该险种系独立的险种，陈寿年在投保时理应知晓，故对陈寿年的辩称一审法院不予采信。故就医疗费部分，扣除在交强险内已经赔付的医疗费10,000元，天安财保应赔付金额为27,175.88元。
最后，伙食补助费240元、营养费3,000元均属于商业险赔付范围，天安财保理应赔付。鉴定费1,800元系为查明受害人伤情支出的必要、合理费用，天安财保应当在商业险范围赔付。
综上所述，天安财保应当赔付陈寿年保险金32,215.88元，天安财保在（2013）浦民一（民）初字第7376号一案中已协助执行缴纳了21,982.92元，应予以扣除。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条的规定，判决如下：天安财产保险股份有限公司上海分公司应于判决生效之日起十日内赔付陈寿年保险金10,232.96元。案件受理费202元，由陈寿年负担85元，天安财产保险股份有限公司上海分公司负担117元。
二审中，双方当事人均没有提交新证据。
本院经审理查明，一审法院认定的事实正确，本院依法予以确认。
本院另认定,双方签订的保险合同中机动车第三者责任保险条款赔偿处理部分第二十七条约定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”
本院认为，本案二审争议的焦点是：双方间签订保险合同中的医保标准条款是否属于责任免除条款、是否产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中双方当事人间签订的保险合同条款“赔偿处理”项下亦明确约定了医疗标准条款。但从文义及作用来看，医疗标准条款对于保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，因此该条款属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《保险法》第十七条第二款关于责任免除条款说明义务的规定，保险人未对医保标准条款履行明确说明义务的，该条款不产生效力。保险人已经履行了明确说明义务是上述医保标准条款适用的前提。本案中天安财保并无证据证明其已经向陈寿年履行了法定明确说明义务，因此天安财保以此为依据要求对陈寿年提供的医疗费发票中的自费自负部分不予赔付，不予支持。陈寿年的上诉请求，依法有据，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初67369号民事判决；
二、被上诉人天安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内赔付上诉人陈寿年保险金人民币17,900.18元。
负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币202元，二审案件受理费人民币202元，均由被上诉人天安财产保险股份有限公司上海分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔 婕
代理审判员 王 涛
审 判 员 沈竹莺
二〇一七年六月十五日
书 记 员 荣琬斐
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
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第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
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