北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初14840号
原告：王秋月，女，1971年9月4日出生，汉族。
委托诉讼代理人：李岩，北京市金钲律师事务所律师。
委托诉讼代理人：董仕伟，北京市金钲律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第二炮兵总医院（现对外名称变更为中国人民解放军火箭军总医院，营业执照正在办理中），住所地北京市西城区新街口外大街**号。
法定代表人：王开平，院长。
委托诉讼代理人：王飞，男，该院医生，住北京市西城区新街口外大街**号。
委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。
原告王秋月与被告中国人民解放军第二炮兵总医院（以下简称二炮医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告王秋月之委托诉讼代理人李岩，二炮医院之委托诉讼代理人王飞、王仰玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王秋月向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金114550元（2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元×20年×25%×40%）、交通费2000元、鉴定费4565.84元。事实和理由：2012年9月19日，原告因交通事故入二炮医院住院治疗，2012年10月8日出院。后原告于2012年10月23日、11月6日、11月13日、11月27日多次去该院就诊。住院期间，二炮医院的医务人员在没有告知治疗风险的情况下，给原告使用长效糖皮质激素（地塞米松磷酸钠注射液），致使原告的身体受到了极大的伤害。2013年5月8日经解放军66400部队骨病专科医院诊断：脑外伤大量使用地塞米松，导致双侧股骨头缺血坏死，建议必要时双髋置换。二炮医院的医务人员在使用激素前没有书面或者口头告知可能产生的副作用，出院时及后期的数次诊疗中，在原告已经有双小腿疼痛的症状表现时，没有对股骨头进行检查，致使原告的身体造成了极大的伤害，二炮医院应承担相应的赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依据有关法律规定起诉至法院，请求法院依法判决。
二炮医院辩称，原告于2012年9月19日因交通事故在我院神经外科住院治疗，于2012年10月8日出院。住院期间，医务人员给予地塞米松磷酸钠注射液进行治疗。至2013年5月8日，原告经解放军66400部队骨科专科医院诊断为：双侧股骨头缺血坏死。针对原告诉求，我院答辩如下：一、使用地塞米松磷酸钠注射液的适应征。原告入院时，根据头颅CT检查结果，存在脑挫裂伤，该情况会引起伤灶周围组织脑水肿，可进一步升高颅内压，损伤神经细胞。尽管在药物说明中并没有提到地塞米松磷酸南注射液可用于颅脑外伤，但在《神经外科学》（2002年，王任直）一书中指出：皮质醇的作用机制包括减少脑脊液分泌，减少自由基产生，保护血脑屏障等。并且在循证医学论文中，糖皮质激素在颅脑外伤中应用广泛。因而，地塞米松磷酸钠注射液作为糖皮质激素的一种，使用于原告是具备理论依据和循证医学证据的。二、地塞米松磷酸钠注射液使用的剂量及疗程。根据病历中的医嘱记载，原告于2012年9月19日至2012年10月6日期间使用地塞米松磷酸钠注射液，共使用18日，每日剂量是根据原告病情变化而有所变化，但每日最高剂量没有超过说明书中所建议的20mg（最高的日剂量是15mg）。一方面，从剂量来说，每日最高剂量在说明书的建议范围之内，此外在治疗神经损伤或者其他疾病的文献中，研究者每日给予患者1000g甲强龙（相当于187.5mg地塞米松），远远高于我院给予原告的每日剂量，因此原告使用的激素治疗不属于大剂量使用。另一方面，从使用时间来说，糖皮质激素广泛的应用于各种疾病，许多患者使用该药物是按月，甚至按年来计算，其疗程和总剂量也远远超过原告的使用时间，因此，原告使用的激素治疗不属于长期使用。三、原告激素治疗和股骨头坏死之间的关系。循证医学指出，长期大剂量使用糖皮质激素是股骨头坏死的原因之一，但并不是唯一的因素，而所有的原因导致一个共同的病理基础，即血液的高凝低纤溶状态。而在原告个体案例中，有其他的因素也可能造成这样的状态，如创伤后的应激状态，康复过程中的机体变化以及伤后卧床等。并且，如前所述，原告的激素治疗既不属于大剂量，也不属于长期。因此，原告所主张的“脑外科大量使用地塞米松，导致双侧股骨头缺血坏死”是没有依据的。四、告知义务的履行。如上所述，在制定治疗方案时，地塞米松磷酸钠注射液的应用是按照小剂量，短期的方案来使用，并不符合“长期大剂量使用激素存在导致股骨头坏死的风险”的情况。同时也没有研究表明，小剂量短期使用地塞米松是股骨头坏死的危险因素。因而，在没有理论依据基础上的知情告知是不客观的，在医疗过程中，我院也会尽力避免夸大风险、不符实际的知情告知。五、原告的门诊随访。原告认为，其在出院时及后期的数次诊疗中，在已经有双小腿疼痛的症状表现时，没有对股骨头进行检查，给原告的身体造成了极大的伤害。根据病程记录，原告在住院期间没有双小腿疼痛的症状，出院后在门诊就诊的情况，还需要原告出示门诊病历。综上所述，我院在治疗过程中，对原告进行的激素治疗有充分的适应征，也不属于长期大剂量使用，没有证据表明该治疗方案存在导致股骨头坏死的风险，患者双侧股骨头坏死的损害结果和我院治疗方案之间没有确定的关系。现原告主张的残疾赔偿金责任比例过高，且对于原告的两个9级伤残合计比例按照25%计算没有法律依据，不同意按该比例进行赔偿。原告就交通费及鉴定费未按照责任比例进行主张，我院不同意赔偿。
经审理查明：
一、治疗经过
2012年9月19日原告因交通事故入住二炮医院，入院诊断：脑挫裂伤（右颞）、硬膜外血肿（左侧）、颅骨骨折（左颞）、头皮血肿（左侧颞部）、肺挫伤。住院期间二炮医院于2012年9月19日至2012年10月6日使用地塞米松磷酸钠注射液（以下简称地塞米松）对原告进行治疗，2012年10月8日原告出院，出院医嘱：1、出院带药，2、给病人的建议：1）继续观察病情变化，2）不适随诊。3、复诊时间：1个月复诊。2013年5月8日，中国人民解放军66400医院（以下简称66400医院）阅MRI片印象：双髋信号异常，双髋积液。2013年5月9日原告经北京大学第三医院（以下简称北医三院）诊断为“双股骨头坏死（三期）”。2015年10月26日原告入住北京积水潭医院（以下简称积水潭医院），2015年11月3日原告于全麻、神经阻滞麻醉下行人工全髋关节置换术（双），2015年11月9日出院，出院诊断为股骨头缺血性坏死（双），神经功能障碍。
二、交通事故处理情况
原告曾于2013年将机动车交通事故责任纠纷当事人刘畅、张景斌及华安财产保险股份有限公司北京分公司起诉至北京市朝阳区法院，要求被告赔偿原告医疗费35591.84元，2012年9月19日至2012年10月8日住院伙食补助费950元，营养费2297.10元、2012年9月19日-2012年12月18日护理费13126.50元、交通费3234元，2012年9月19日-2012年12月25日误工费12310.74元、残疾（十级伤残）赔偿金65806元，鉴定费3000元、精神损害抚慰金1万元、被扶养人生活费15388.80元、电动车损失1500元。2013年5月该院出具一审判决书，本案原告不服上诉于北京市第二中级人民法院，该院于2013年10月18日出具终审判决书，改判一审判决结果，判决华安财产股份有限公司北京分公司在交强险限额内赔偿原告医疗费7051.97元、住院伙食补助费950元、营养费1000元，护理费9000元、交通费500元、误工费11843元、残疾赔偿金70202.80元、精神损害抚慰金5000元及电动自行车损失1200元。驳回原告其他诉讼请求。
三、医疗纠纷处理情况
原告以二炮医院在治疗过程中存在过错为由将其诉至本院，要求二炮医院赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等费用。本院委托北京通达首诚司法鉴定所就二炮医院对原告的诊疗行为是否存在过错、过错程度、因果关系进行鉴定。经鉴定，二炮医院在对被鉴定人王秋月治疗过程中存在应用糖皮质激素类药物指征不明确，未履行告知义务，故患者发生“双股骨头坏死”与医方较长时间给予糖皮质激素存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。本院另委托北京天平司法鉴定中心对原告的护理期、误工期及营养期进行鉴定。经鉴定，护理期、误工期及营养期24个月为宜。2016年5月17日，本院经审理认为二炮医院根据原告脑挫裂伤，考虑脑水肿，从而连续4日使用地塞米松具有适用症，剂量符合常规用药。但在原告病情无特殊变化，二炮医院仍为原告连续14日且加量使用地塞米松缺乏临床用药依据，且未向原告进行知情告知，出院时亦未有相应的注意医嘱，增加了股骨头坏死不良反应的概率，存在缺陷。故原告自身体质原因与二炮医院的医疗过错，均是造成原告损害后果的重要原因，故本院按照50%的比例确定二炮医院赔偿原告医疗费等各项损失共计210217.25元。
一审判决后，二炮医院不服提出上诉。北京市第二中级人民法院（以下简称二中院）在审理过程中，王秋月同意将二炮医院的责任比例适当降低，后二中院于2016年10月17日按照40%的赔偿比例改判二炮医院赔偿王秋月医疗费等各项损失共计174173.80元。
四、本案鉴定情况
本案原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。经本院随机确定鉴定机构，并于2017年2月27日委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对原告股骨头坏死是否构成残疾及残疾等级进行鉴定。2017年3月27日该鉴定中心出具鉴定报告，综合分析认为：被鉴定人王秋月因使用大剂量糖皮质激素激素，致双侧股骨头缺血性坏死。经对症及手术治疗后，目前上述伤情基本稳定，具备进行伤残等级鉴定的条件，现被鉴定人遗留左侧股骨头坏死致人工髋关节置换术后改变；右侧股骨头坏死致人工髋关节置换术后改变。参照《人体损伤致残程度分级》第5.9.6条5）（四肢任一大关节行关节假体置换术后）之规定，其左侧股骨头坏死致左侧髋关节假体置换术后符合九级伤残，其右侧股骨头坏死致右侧髋关节假体置换术后符合九级伤残。
五、对诉讼请求的查明
（一）残疾赔偿金
原告为城镇户籍，根据2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元，按照25%的赔偿系数计算20年，总计金额为286375元。原告认为二炮医院对其损害后果应承担40%的赔偿责任，故其主张的残疾赔偿金为114550元。二炮医院认为原告主张的25%的赔偿系数缺乏依据，另认为40%的责任比例过高。
（二）交通费
原告对此未提供票据予以证明，但称其因鉴定与陪护人员往返北京，请求法院予以酌定。二炮医院对此不予认可。
（三）鉴定费
原告因伤残鉴定支付鉴定费4565.84元，对此要求二炮医院全额赔偿。
上述事实，有双方当事人当庭陈述，病历材料，（2015）西民初字第24245号民事判决书、（2016）京02民终6547号民事判决书、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的侵权责任。根据生效判决，原告因交通事故受伤在二炮医院住院期间，该院为其使用药物地塞米松，后因该药物引起原告双侧股骨头缺血性坏死的不良后果，二炮医院已按照40%的责任比例赔偿原告医疗费等各项损失。现原告仍有残疾赔偿金等各项损失，故本院认定二炮医院应当按照这一比例赔偿原告的合理损失。
原告双侧股骨头坏死致双侧髋关节假体置换术后分别构成九级伤残，现主张按照25%的赔偿系数计算残疾赔偿金。被告虽对此不予认可，本院认为在原告双侧股骨头坏死均构残的情况下，其主张的系数尚属合理范围，本院对此支持。原告主张的残疾赔偿金已按照40%的责任比例计算，本院予以支持。原告及其陪护人员因鉴定往返北京所产生的交通费亦属其合理损失，但原告对此未提供相应的交通费票据，故本院对此酌定为1000元。原告因鉴定支付相应的费用，对此二炮医院应予以赔偿。交通费及鉴定费部分，二炮医院亦应按照40%比例予以赔偿。本院对原告要求二炮医院全额赔偿其交通费、鉴定费的诉求不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民解放军第二炮兵总医院赔偿原告王秋月残疾赔偿金114550元、交通费400元、鉴定费1826.34元，合计116776.34元；
二、驳回原告王秋月的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2722元，由原告王秋月负担98元（已交钠），被告中国人民解放军第二炮兵总医院负担2624元（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 刘 敏
人民陪审员 李桂清
人民陪审员 窦 婧
二〇一七年六月十二日
书 记 员 刘思雨