北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0108民初14431号
原告：王艳辉，女，1956年6月21日出生，汉族，无业，住河北省唐山市滦县。
原告：王彦荣，女，1962年10月6日出生，汉族，无业，住黑龙江省铁力市。
原告：王彦波，女，1965年12月1日出生，汉族，无业，住黑龙江省铁力市。
三原告共同委托诉讼代理人：黄海洋，北京市国汉律师事务所律师。
被告：吴金鑫，男，1990年10月12日出生，汉族，无业，住北京市昌平区。
委托诉讼代理人：田锡平，男，北京市昌平区十三陵镇第二法律服务所法律服务工作者。
被告：张凤真，女，1982年6月14日出生，汉族，无业，住北京市昌平区。
委托诉讼代理人：吴金鑫，男，无业，住北京市昌平区。
被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号。
主要负责人：冯贤国，总经理。
委托诉讼代理人：石蕾，北京培仁律师事务所律师。
原告王艳辉、王彦荣、王彦波与被告吴金鑫、张凤真、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2016年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王彦荣及其与王艳辉、王彦波共同委托诉讼代理人黄海洋、被告吴金鑫及其委托诉讼代理人田锡平、被告张凤真及其委托诉讼代理人吴金鑫、被告保险公司委托诉讼代理人石蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王艳辉、王彦荣、王彦波向本院提出诉讼请求：要求吴金鑫、张凤真、保险公司赔偿其医疗费80237.88元、住院伙食补助费3000元、营养费3000元、护理费3000元、死亡赔偿金264295元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费38778元、交通费1000元，并承担诉讼费。事实和理由：2015年6月16日，在北京市海淀区西北旺兴隆庄村内，吴金鑫驾驶号车辆由北向南倒车，与行人林淑清相触，造成林淑清受伤，经治疗无效死亡。事故经交通管理部门认定，吴金鑫负全部责任。王艳辉、王彦荣、王彦波作为林淑清的全部继承人，起诉要求侵权损害赔偿。
吴金鑫辩称，对事故事实及责任认定没有异议。吴金鑫所驾车辆在保险公司投保交强险及不计免赔商业三者险，事故与林淑清的死亡无因果关系，因事故造成的损失，应由保险公司承担责任，非因事故造成的损失，不应由吴金鑫承担。吴金鑫于事故后为林淑清垫付了38621.15元，要求法院一并处理。
张凤真辩称，同吴金鑫意见一致。
保险公司辩称，对事故事实及责任认定无异议，吴金鑫所驾车辆在该保险公司投保交强险及30万元不计免赔商业三者险，此次事故发生在保险期间内。与事故无关的费用保险公司不同意承担；诉讼费不在保险赔偿范围内，不同意赔偿。
本院经审理认定事实如下：2015年6月16日10时，在北京市海淀区西北旺兴隆庄村路兴隆庄村内，吴金鑫驾驶号车辆由北向南倒车，林淑清(女，1928年9月2日出生)由该车尾部行走，机动车后部将行人林淑清撞倒，造成林淑清受伤。事故经公安交通管理部门认定，吴金鑫负全部责任。吴金鑫所驾车辆登记在张凤真名下，在保险公司投保交强险及30万元不计免赔商业三者险，此次事故发生在保险期间内。
事故发生后，林淑清于2015年6月16日入中国人民解放军第三0九医院骨科住院治疗，入院诊断:右手环小指近节指骨骨皮质连续性中断，指骨骨折，右手开放伤，头部外伤，陈旧性肺结核。入院后急诊在局麻行右手开放伤清创缝合、环小指近节指骨骨折复位石膏托外固定术。2015年6月20日，林淑清出现喘息、气短、呼吸困难、夜间加重、行胸部CT扫描提示慢支、肺气肿征象，右上肺陈旧性肺结核，会诊考虑慢性阻塞性肺病急性加重。据血气分析结果补充诊断：高碳酸血症。6月25日转入呼吸科诊治，血气分析提示呼吸衰竭Ⅱ型，病情较重，高龄，心肺功能差，给予抗感染、化痰、解痉平喘等治疗。予患者无创呼吸机辅助呼吸促进二氧化碳排出，但患者不耐受，给予呼吸兴奋剂持续泵入，并予雾化吸入支气管舒张剂改善通气治疗。7月4日复查血气，胸片检查提示双肺斑片影，左肺为重。再次与患者家属告知，随时有气管插管可能。目前双肺感染，考虑误吸所致，给予抗感染及激素抗炎治疗，并予无创呼吸机辅助呼吸。患者家属要求出院，回当地继续治疗。医院告知患者家属病情：患者高龄，目前呼吸衰竭，无创呼吸机辅助呼吸过程中，病情仍较重，仍需进一步治疗。患者家属要求救护车拉回当地救治，与其交代途中随时有呼吸、心跳骤停死亡风险，家属知情并签署自动出院志愿书，安排患者2015年7月10日出院，住院24天。出院诊断：呼吸衰竭Ⅱ型、慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、环小指近节指骨骨折（右）、手开放伤（右）、头部外伤、陈旧性肺结核、电解质紊乱-
低钾血症、低蛋白血症、肾功能异常、心律失常。出院时情况：患者神志清楚，精神差，未发作喘息，无明显咳嗽及咯痰，无创呼吸机辅助呼吸，胸闷、气短减轻，无痰中带血，无胸痛，无发热，仍觉腹胀，较前有减轻。出院医嘱：救护车严密监护生命体征，继续无创机械通气。林淑清在办理出院后，与肇事司机家属出现争执，未离院，突然出现呼吸困难，意识不清，于2015年7月11日入中国人民解放军第三0九医院呼吸科住院治疗，经患者家属同意后行经口气管插管术，并给予呼吸机辅助呼吸。7月14日凌晨5点自行拔出气管插管，瞬间血氧饱和度最低降至30-68%，家属拒绝再次气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸。医院与患者家属反复告知，患者病情危重，呼吸衰竭，感染重，随时有死亡可能。患者家属了解病情，并拒绝静脉输液治疗，拒绝血气分析等检查，并于7月17日签字放弃治疗，要求停止无创呼吸机辅助呼吸。医院与患者家属告知停用无创机械通气后随时有死亡可能，家属表示知情并理解，拒绝给予抢救措施。林淑清于2015年7月17日20点15分死亡。林淑清住院6天，诊断死亡原因：慢性阻塞性肺病急性加重期合并肺部感染。
诉讼中，王艳辉、王彦波、王彦荣称其为林淑清的女儿，并提交公证书予以证明；就其主张的医疗费提交了相关医疗费票据，其中2015年7月11日前发生57477.33元，2015年7月11日后发生22760.55元，共计80237.88元；主张的住院伙食补助费按照住院30天、每天100元计算；按照每天100元标准主张30天营养费；主张护理费1000元，并称另外2000元护理费系吴金鑫支付，并提交了北京君仁生活护理服务中心出具的护理费收据，载明从2015年6月16日至6月26日早8点护理费2000元（交款人为吴金鑫），2015年6月26日至7月1日早8点护理费1000元；按照城镇标准主张死亡赔偿金，提交了林淑清的居民户口簿；就其主张的精神损害抚慰金、交通费（提交部分交通费票据）称由法院依法酌定。
诉讼中，吴金鑫称为林淑清垫付费用包括：拍片费1621.15元、押金10000元、护工费2000元、医疗器械费（呼吸机）25000元，共计38621.15元，并交付给王彦荣小米手机一部。吴金鑫在诉讼中提交了银行转账20000元的凭证，并申请传唤其父亲吴某出庭作证，吴某当庭称其替吴金鑫支付过15000元现金用于购买呼吸机，并交给了王彦荣，还给了一部小米手机。王艳辉、王彦荣、王彦波认可收到吴金鑫支付的20000元及护理费2000元，称未收到吴金鑫给付的其他费用及物品，且不认可吴某的证人证言，认为其与吴金鑫存在利害关系。
诉讼中，经本院释明，各方当事人均不申请对林淑清的死亡与本次交通事故的因果关系进行司法鉴定。为查清案件事实，正确认定各方责任，本院决定依法对林淑清的死亡与本案所涉交通事故的因果关系及参与度、林淑清医疗费的合理性进行司法鉴定，鉴定费由王艳辉、王彦荣、王彦波预交50%，由吴金鑫预交50%，并释明如当事人不预交鉴定费用导致鉴定无法进行，将承担相应的法律后果。
2016年10月8日，北京天平司法鉴定中心出具司法鉴定缴费通知函，通知吴金鑫自接到通知后7个工作日内交纳鉴定费用3300元，逾期不缴费的，将作退案处理。吴金鑫未在规定期限内缴纳鉴定费，故鉴定机构将此案退回法院。
诉讼中，本院依法向中国人民解放军第三0九医院呼吸科治疗医生就林淑清肺部疾病的发生与此次道路交通事故的因果关系、林淑清出院前后期间的病情、自行拔出气管插管时的情况、如果不拔管是否不会导致死亡等相关问题进行了调查询问，林淑清的呼吸科治疗医生称，林淑清入院体检时已查出有陈旧性肺结核、慢支肺气肿，骨科入院时查出有慢支体征，基础病是存在的。外伤骨科手术采用的是局麻，原则上对呼吸系统影响并不大。林淑清6月20日出现呼吸系统症状，可能是手术后卧床等导致原有基础病的发作，出现了二型呼衰，骨科控制不住上述症状即转入呼吸科，经治疗病情好转，呼衰得到一定纠正，但是7月2日开始出现发烧，从医学角度叫院内感染，医院给予了无创通气治疗，病情得到明显控制，体温正常，动脉血气较稳定、好转。7月10日开了出院证明，但医嘱仍需机械无创通气，临床症状虽得到控制，但病情仍较重。患者家属坚持要求出院，并签字确认。在等待司机来办出院手续时，林淑清并未实际出院，7月11日其突然出现意识不清，经检查呼衰严重，当时就采取气管插管并进行抢救，此后，林淑清生命体征恢复，7月12日医院对其呼吸机的参数进行了下调。7月14日凌晨5点，林淑清自行拔管，经与患者家属沟通，家属表示不再插管，医院就启用了无创通气。7月16日，患者家属拒绝静脉输液，7月17日患者家属表示拒绝无创通气，当天晚上8点15分林淑清死亡。如果林淑清不自行拔管，亦存在死亡风险，如果继续治疗，一方面有可能过渡到无创通气，如有好转，可予持续氧疗及药物控制；另一方面也有可能无法顺利脱机，下一步会采用气管切开等措施，但无论哪种情况，都有可能出现心跳骤停等，不排除正常情况下死亡的可能。如果不放弃治疗，也许有一线生机，放弃治疗就生存希望渺茫了。
上述事实，有各方当事人陈述、事故认定书、住院病历、医疗费票据、用药明细、死亡证明、火化证明、护理费票据、交通费票据、户口簿、公证书、驾驶证、汇款凭证、保险单等证据材料及本院询问笔录在案佐证。
本院认为，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
此次事故经交通管理部门认定吴金鑫负全部责任，吴金鑫所驾车辆在保险公司投保交强险和30万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期限内，故保险公司应在交强险限额内先行承担赔偿责任；不足部分，由保险公司根据商业三者险合同约定予以赔偿；仍有不足的，由吴金鑫承担赔偿责任。张凤真虽为肇事车辆所有人，但王艳辉、王彦波、王彦荣未提交相关证据，证明张凤真对损害的发生存在过错，故张凤真不承担赔偿责任。
本案双方当事人的主要争议焦点是：本次交通事故与林淑清的死亡是否存在因果关系，并由此确定侵权人应当承担的损害赔偿责任。对此本院认为，结合双方当事人提交的证据及本院调查的事实，因林淑清年事已高，且事故发生前已有陈旧性肺病，此次事故导致林淑清住院手术治疗，卧床期间并引发了其原有陈旧性疾病的发作，故林淑清的肺部病情与此次交通事故存在一定因果关系。林淑清的病情经治疗得到一定控制后，2015年7月10日，其家属要求林淑清出院，经医院告知患者病情较重仍需进一步治疗，家属表示知情并坚持要求患者出院；办理出院手续过程中患者病情加重，医院采取气管插管术及相关抢救措施，病情好转后患者自行拔管及此后其家属放弃抢救治疗等行为，与林淑清病情加重并导致死亡存在一定因果关系。结合上述分析，本院认为吴金鑫的侵权行为导致林淑清外伤及陈旧性病情复发，应当承担相应损害赔偿责任；林淑清及其家属放弃治疗的行为亦与2015年7月11日以后林淑清病情加重并导致死亡的后果存在一定因果关系，本院确定2015年7月11日前发生的林淑清相关损失由吴金鑫承担赔偿责任；2015年7月11日以后直至林淑清死亡产生的损失由吴金鑫及林淑清各负50%的责任。其中应由吴金鑫赔偿的部分首先由保险公司在保险限额内予以赔偿。
王艳辉、王彦波、王彦荣就主张的林淑清医疗费用提交了相关票据，本院予以支持；王艳辉、王彦波、王彦荣主张的住院伙食补助费按照每天100元计算标准并无不当，本院予以支持；王艳辉、王彦波、王彦荣主张的林淑清营养费标准过高，本院参照林淑清住院天数按照每日50元计算；王艳辉、王彦波、王彦荣主张的林淑清护理费提交了1000元护理费发票，并认可吴金鑫为林淑清垫付了2000元护理费，对此本院予以确认；王艳辉、王彦波、王彦荣主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费金额并无不当，本院将根据各方当事人的责任承担比例确定各自分担数额。
为鼓励机动车一方在事发后积极垫付费用抢救伤者并有效发挥机动车第三者责任保险制度的作用，吴金鑫已为林淑清垫付的费用本案一并处理，先行计入赔偿款项，后从总赔偿额中扣除。诉讼中，吴金鑫称为林淑清垫付费用包括：拍片费1621.15元、押金10000元、护工费2000元、医疗器械费（呼吸机）25000元，共计38621.15元，并交付给王彦荣小米手机一部，吴金鑫在诉讼中提交了银行转账20000元的凭证，并申请传唤其父亲吴某出庭作证，吴某当庭称其替吴金鑫支付过15000元现金用于购买呼吸机，并交给了王彦荣，还给了一部小米手机。王艳辉、王彦荣、王彦波认可收到吴金鑫支付的20000元及护理费2000元，称未收到吴金鑫给付的其他费用及物品，且不认可吴某的证人证言，认为其与吴金鑫存在利害关系。对此本院认为，吴金鑫主张1621.15元拍片费系其垫付，但未提交相关证据证明，且该笔医疗费用的票据系王艳辉、王彦波、王彦荣持有并向法庭提交，故本院对吴金鑫的该项抗辩主张不予采信；吴金鑫主张向林淑清支付过15000元现金及一部小米手机，仅有证人吴某证言，王艳辉、王彦波、王彦荣认为吴某与吴金鑫存在利害关系，且对该事实不予认可，在无其他证据佐证的情况下，本院对吴金鑫主张的支付15000现金及小米手机的事实亦不予采信，故确认吴金鑫垫付的费用为20000元现金及护理费2000元。
综上，本院确定林淑清的实际损失为：医疗费80237.88元、住院伙食补助费3000元、营养费1500元、护理费3000元、死亡赔偿金264295元、丧葬费38778元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条之规定，判决如下:
一、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿王艳辉、王彦波、王彦荣医疗费、住院伙食补助费、营养费一万元，护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金十一万元；在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿王艳辉、王彦波、王彦荣医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费十三万二千九百四十四元一角一分，共计二十五万二千九百四十四元一角一分，于本判决生效后十日内付清（其中二万二千元直接支付给吴金鑫，余款二十三万零九百四十四元一角一分支付给王艳辉、王彦波、王彦荣）；
二、驳回王艳辉、王彦波、王彦荣其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三千九百六十七元（王艳辉、王彦波、王彦荣已预交），由王艳辉、王彦波、王彦荣自行负担一千五百八十五元（已交纳），由吴金鑫负担二千三百八十二元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。
审判员 李春梅
二〇一六年十二月十六日
书记员 赵安康
书记员 郭沛泉