河北省承德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀08民终933号
上诉人（原审原告）:高占武。
上诉人（原审原告）：高占文。
上诉人（原审原告）：高占双。
委托诉讼代理人：张淑伶。
上诉人（原审原告）：高占全。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：张怀林，河北逸先律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：承德医学院附属医院。
法定代表人：郝长来，职务:院长。
委托诉讼代理人：朱大山，河北德律律师事务所律师。
委托诉讼代理人：于健，该院急诊科主任。
上诉人高占武、高占文、高占双、高占全因与被上诉人承德医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省承德市双桥区人民法院（2016）冀0802民初4662号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年2月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人高占武、高占全及上诉人代理人张淑伶、张怀林，被上诉人承德医学院附属医院代理人朱大山、于健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人高占武、高占文、高占双、高占全上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜支出等259510.80元。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人的违规治疗行为造成患者张某某正在接受输血治疗中死亡，被上诉人有过错。2014年7月11日03时22分上诉人的母亲张某某因病到被上诉人处入院治疗，被诊断为：胆管结石，胆囊结石，在急诊留观治疗。经医师张继伟会诊，建议：‘加强抗感染治疗，若腹痛无缓解，可以考虑住院手术，但患者目前全般状况较差，手术风险大”。会诊意见没有建议输血。2014年7月11日07时40分给患者张某某输血治疗，输血后不足20分钟张某某的面部出现严重水肿，眼睛及全身部位不能动弹，没有呼吸，输血后不足半小时死亡。
医师张继伟未执行会诊意见，没有对输血指证进行综合评估，制定输血治疗方案，发现输血不良反应后，没有积极救治患者及时向有关部门报告，没有观察记录，输血记录单等没有记入病历，是违规治疗行为。患者张某某正在接受输血治疗中死亡，被上诉人没有抢救记录、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等记录，没有依法封存病历资料，对封存保留的血液拒绝鉴定，隐匿并拒绝提供与纠纷有关的病历资料，被上诉人及其医务人员有过错，应当承担全部赔偿责任。2、一审判决没有依法责令被上诉人承担举证责任，被上诉人也没有证据证明其医疗行为与患者张某某的死亡不存在因果关系及不存在医疗过错的证据，被上诉人举证不能，应当承担举证不能的法律责任。
被上诉人承德医学院附属医院辩称：张某某的病历诊断和北京3**医院的诊断是一致的，张某某到我们医院治疗的时候就病重了，我们给输血是符合规定的，这个病人有输血指征，死亡不是因为输血的行为造成的，死亡是因为病人家属拒绝抢救。其他意见同以前诉讼意见。
高占武、高占文、高占双、高占全向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿原告各项经济损失259510.80元。2、被告承担全部诉讼费用及鉴定费。
一审法院认定事实:2014年7月11日3时22分，四原告之母张某某（张某某,女，1936年1月27日出生，汉族，因病由兴隆县医院转入被告承德医学院附属医院急诊科诊治，被告急诊科急诊留观记录记载，现病史：患者2年前出现上腹部疼痛，间断出现，曾于北京协和医院诊断为胆囊结石、胆管结石。未予手术治疗。腹痛间断缓解。近2小时来，患者腹痛加重，伴发热，最高体温39.5度。无恶心、呕吐表现。无黄疸表现。伴血压低。被家人送往兴隆县医院，予以补液及升压药物静点对症治疗。为求进一步诊治，转入我院急诊科。初步诊断：胆总管结石，胆囊结石。处理意见：补液对症治疗，吸氧，多功能监护，请肝胆外科、消化内科会诊，协助诊治。密切观察患者生命体征变化。被告随即对患者进行诊治，组织相关科室进行会诊，并对患者进行输血治疗。根据被告急诊科急诊留观病程记录记载，2014年7月11日8时07分，患者突然心率下降，血压测不出，查体患者呈昏迷状态，听诊未闻及心跳及触及大动脉搏动，诊断同前，予积极心肺复苏等抢救治疗过程中，患者家属谢绝进一步抢救，向患者家属交代病情，患者死亡未明确病因建议�行尸体解剖进一步明确死亡原因。原告高占全签字确认谢绝继续抢救。2014年7月11日8时10分，目前患者已死亡，目前诊断：1、胆囊结石、胆囊炎；2、胆管结石；3、感染性休克；4、低蛋白血症；5、贫血；6、电解质紊乱—低钾低钠低钙血症。现患者家属交代为进一步明确病因可行尸体解剖。原告高占双签字确认不同意尸体解剖。同时查明，张某某曾于2014年3月10日至2014年3月28日在中国人民解放军总医院住院治疗。该院2014年3月28日出具的诊断证明书记载，临床诊断：1、胆管结石、胆囊结石。2、梗阻性黄疸。处理：入院后完善各项检查，并于2014-3-18及2014-03-27两次试行逆行胰胆管造影及治疗，因患者一般状况差，反复进境，不能通过咽部，未能成功。经请示主任后，同意出院。另查明，张某某生前育有四子一女，四子为四原告，其女高某某于2006年9月7日因车祸去世，高�某生前育有二子，分别为谢天宇、谢天乐，谢天宇、谢天乐（法定代理人谢福军）放弃对张某某财产的继承权。
关于原告提出的被告提交的病历资料中没有输血观察记录、输血记录单、输血反应回报单、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等资料的问题。被告称，输血观察记录、抢救记录均在病程记录中体现，不再单独记录；被告承德医学院附属医院要求自2015年1月16日起输血记录单计入病历，故患者张某某病历中无输血记录单是正常的；因被告认为患者张某某的死亡与输血无关，故不需制作输血反应回报单；被告急诊科不单独出具死亡记录，急诊病程记录可以作死亡记录用；死亡病例讨论记录是在患者死亡一段时间后做出的，原提交的病历中没有，可以向法院提交。被告同时认为，基于急诊科工作的特殊性，主观病历记载不足，病历存在瑕疵难以�免，但这些对患者的救治未产生不良影响。原告对被告的上述意见均不认同。
一审法院认为，原告主张患者张某某因输血而死亡，被告的工作人员存在过错，应对原告进行赔偿。在诉讼过程中，被告提供了关于血液来源的证据，该血液来源于承德市中心血站，关于此血液的采集，血站依据其操作程序进行了献血者登记、采集、检验入库、过滤、离心、成品入库及出库等。被告接受血液有入库登记，发血有发血记录单。在给患者张某某进行输血前，对张某某的血常规、血生化及血型进行检验，并将所输血液与张某某的血液进行配血实验，结果为两种血液相合。被告对血液进行检验的结果与原告提供张某某在中国人民解放军总医院的血液检验结果并不矛盾。被告对其使用血液来源合法、使用符合规范方面已尽到了其举证义务。被告在为患者输血治疗前，已经向患者家属履行了说明告知义务，并经患者家属签字同意进行输血治疗。在患者死亡后，患者家属明确表示不同意进行尸体解剖，导致死因无法查明。故原告所提供的证据无法证明被告对张某某的诊疗过程存在过错。原告主张被告隐匿病历没有事实依据，但被告急诊科病程记录确实存在记录不详细等情形，致使原告对被告的诊疗行为不能信服，双方纠纷未能妥善化解。结合本案的实际情况，确认被告向原告补偿人民币2万元。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告承德医学院附属医院于本判决生效后十日内给付原告高占武、高占文、高占双、高占全人民币2万元。二、驳回原告高占武、高占文、高占双、高占全的其他诉讼请求。如未按判决�定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。对于迟延履行期间的债务利息，依据《最高人民法院〈关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释〉》第一条规定计算。案件受理费4300.00元，由被告承德医学院附属医院承担。
二审认定的事实与一审相同。
另外，关于司法鉴定问题。
1、双桥区人民法院第一次审理本案时，应高占武的申请对外委托对死者张某某所输血液剩余2／3进行血质、血型等有关项目进行司法鉴定，由于没有鉴定机构可以接受委托，当事人本人亦不能自主联系可以接受委托的鉴定机构，故终结该鉴定。另外，高占武并未要求对诊疗行为是否存在过错进行鉴定。双桥区人民法院作出（2014）双桥民初第2491号民事判决，驳回原告高占武的诉讼请求。
2、高占武不服（2014）双桥民初第2491号民事判决，上诉至本院，本院裁定发回重审，双桥区人民法院第二次审理时，高占武认为举证责任在医院方，未申请对医院的诊疗行为是否具有过错，以及诊疗行为与张某某死亡是否具有因果关系进行鉴定，双桥区人民法院作出（2015）双桥民初字第3874号民事判决，第二次驳回了高占武的诉讼请求。
3、高占武不服（2015）双桥民初字第3874号民事判决，上诉至本院，由于死者张某某其他继承人未参加诉讼，遗漏了必须参加诉讼的当事人，本院裁定发回重审，双桥区人民法院第三次审理本案，高占武等四原审原告亦未提出医疗过错鉴定申请。双桥区人民法院作出（2016）冀0802民初4662号民事判决，高占武等四原告不服一审判决，上诉至本院。
4、本院在审理本案过程�，在庭审中征求双方当事人对医疗过错问题进行司法鉴定的意见，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全方表示申请对医疗过错进行鉴定，并表示愿意承担相关的鉴定费用。被上诉人承德医学院附属医院表示虽然上诉人应当在一审申请鉴定，二审鉴定程序不合法，但也愿意配合司法鉴定。二审庭审后，合议庭将司法鉴定事宜移交至本院司法技术辅助室，委托鉴定事项为：1、医院方对张某某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与张某某死亡结果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，参与度多少？2、院方病历书写是否符合规范，如不符合规范，与张某某死亡之间是否存在因果关系及关系大小。本院司法技术辅助室工作人员组织双方当事人进行了司法鉴定的相关准备工作，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全方表示只同意对医疗过错进行鉴定，并承担相关费用，并同意以一审卷宗中的相关病历资料作为鉴定材料。被上诉人承德医学院附属医院同意对参与度鉴定部分承担相关鉴定费用。被上诉人承德医学院附属医院向鉴定机构交纳了相应的鉴定费用，由于上诉人高占武、高占文、高占双、高占全方无正当理由未交纳鉴定费用，北京天平司法鉴定中心终止了该案鉴定工作，本院司法技术辅助室将鉴定事项退回合议庭。
本院认为,本案争议焦点为：1、双方当事人的举证责任。2、被上诉人承德医学院附属医院在对患者张某某的诊疗活动中是否存在医疗过错。
关于当事人举证责任问题。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自已提出的主张，有责任提供证据。”，该条款确立了“谁主张、谁举证”的一般举证原则。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定�“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，该条款确定了医疗损害责任适用过错责任归责的一般原则，亦“谁主张、谁举证”。本案中，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全对被上诉人承德医学院附属医院医务人员的诊疗行为是否存在过错负有举证责任。
另外，在患者张某某病危后，患者家属谢绝继续抢救，在患者张某某死亡后，患者家属明确表示不同意进行尸体解剖，导致死因无法查明。患者张某某死亡后，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全起诉称被上诉人承德医学院附属医院存在医疗过错，综合前述因素，是否存在医疗过错的举证责任亦应当分配给上诉人高占武、高占文、高占双、高占全。
关于被上诉人承德医学院附属医院在对患者张某某的诊疗活动中是否存在医疗过错问�。
上诉人没有直接证据证明被上诉人承德医学院附属医院存在医疗过错，亦没有证据证明被上诉人承德医学院附属医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定三种情形，本院不能推定医疗机构存在过错。由于本案涉及到相关诊疗的专业技术问题，虽然上诉人高占武、高占文、高占双、高占全在一审中并未提出司法鉴定申请，本院为了查清事实，化解医患矛盾，经征求双方当事人意见，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全在同意对是否存在医疗过错问题进行鉴定的情况下，在鉴定程序过程中，又无正当理由不交纳相关鉴定费用。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条规定：“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”，故，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全应承担鉴定不能的法律后果。
上诉人高占武、高占文、高占双、高占全不能举证证明被上诉人承德医学院附属医院对患者张某某的诊疗活动中存在过错，应承担举证不能的法律责任。
另外，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全不同意对医院方病历书写是否规范等相关问题进行司法鉴定，上诉人提出的病历不规范及不全面等问题，亦没有证据支持。
另外，一审判决确定被上诉人承德医学院附属医院补偿上诉人高占武、高占文、高占双、高占全2万元，承德医学院附属医院未提起上诉，本院予以确认。
综上所述，上诉人高占武、高占文、高占双、高占全的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300.00元，由上诉人高占武、高占文、高占双、高占全负担。
本判决为终审判决。
审判长 田立敏
审判员 李慧娟
审判员 张 伟
二〇一七年八月二十五日
书记员 杨 磊