福建省三明市梅列区人民法院民 事 判 决 书（2016）闽0402民初723号原告大田平安医院，组织机构代码06414807-1，住所地大田县。法定代表人林泽锋，院长。委托代理人林乐楷，福建九信律师事务所律师。被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司，组织机构代码38309564-2，住所地三明市梅列区。法定代表人李辉，总经理。委托代理人张中成，北京大成（福州）律师事务所律师。委托代理人吴恩增，北京大成（福州）律师事务所律师。原告大田平安医院与被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员陈昌适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告大田平安医院的委托代理人林乐楷，被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司的委托代理人吴恩增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告大田平安医院诉称，2014年10月21日，原告向被告投保医疗责任保险。2014年10月30日，被告向原告出具《医疗责任保险单》（保号：615182014350400000015），保险期限自2014年10月31日至2015年10月30日。2015年5月25日，患者陈良池（男，1931年1月20日出生，住大田县建设镇建忠村，公民身份号码）因“双侧腹股沟可复性肿物”到原告处就诊。原告于2015年5月26日下午四时行疝气无张力修补术，27日晚上8时50分许，患者陈良池变症、心跳停博，经抢救无效于27日晚11时20分死亡。事故发生后，原告即向被告报告。2015年5月28日，该起医疗事故纠纷经大田县医疗纠纷调解委员会调解，医、患双方达成《协议书》，原告向患者陈良家属赔偿人民币195000元，并于当日付清。此后，原告根据《医疗责任保险单》第十六条第3项的特别约定：“在投保的医疗机构发生医疗纠纷，患方不同意申请医疗事故鉴定，凭县医疗纠纷调解委员会调解书为理赔依据，保险人按保单约定在保单规定限额内赔付。……（5）发生医疗纠纷，索赔金额在15万元以上20万元以下，由当地卫生局、医患纠纷调解委员组织在自愿、公平、公正原则协商解决的，保险公司承担相应60%赔偿金额”，向被告索赔医疗责任保险赔偿金人民币117000元，但被告却以各种理由拒赔。据此，原告请求判令被告向原告支付医疗责任保险赔偿金人民币117000元；由被告承担本案诉讼费用。被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司辩称，原告及其医务人员在诊疗过程中没有过错，根据法律规定及保险合同约定，被告对原告不承担保险理赔责任。原告未提供主治医生林泽锋、麻醉师翁文生和手术助理田富津的执业证书等，不能排除上述医务人员具有保险合同约定的免责情形，且原告提供的证据材料不能证明其及医务人员存在过错，原告应承担举证不能的法律后果；被告事前事后均未认可原告与死者家属签订的《协议书》。《协议书》载明原告同意一次性补偿陈良池家属195000元，该补偿款远远高于法律规定的可能承担的最大赔偿金额，在性质上并非赔偿金额，不属于保险合同的保险理赔范畴。本案未对医疗纠纷责任作出认定，原告支付死者陈良池家属补偿款缺乏法律依据，不具有合法性，不能作为保险理赔的依据。涉案《协议书》未载明医务人员是否存在执业过失行为及本案是否构成医疗事故，也未载明补偿金额的计算方式及具体构成，该《协议书》对被告不具有法律约束力，请求依法驳回原告的诉讼请求。本案经开庭审理，查明以下事实：一、2014年10月30日，被告出具《医疗责任保险单》（保号：615182014350400000015），保险期限自2014年10月31日至2015年10月30日，该保险单载明：医疗责任赔偿限额为每人赔偿限额300000元。其中第十六条特别约定第3项记载如下内容：“在投保的医疗机构发生医疗纠纷，患方不同意申请医疗事故鉴定，凭县医疗纠纷调解委员会调解书为理赔依据，保险人按保单约定在保单规定限额内赔付。……（5）发生医疗纠纷，索赔金额在15万元以上20万元以下，由当地卫生局、医患纠纷调解委员组织在自愿、公平、公正原则协商解决的，保险公司承担相应60%赔偿金额”。二、2015年5月25日，患者陈良池因“双侧腹股沟可复性肿物”到原告处就诊。原告于2015年5月26日下午四时行疝气无张力修补术，27日晚上8时50分许患者陈良池变症出现昏迷、心跳停博，经抢救无效于27日晚11时20分死亡。事后，该医疗纠纷经大田县医疗纠纷调解委员会调解，医、患双方达成《协议书》，主要内容如下：在大田县医调委主持下，通过双方协商，甲方(大田平安医院)同意一次性补偿给乙方(死者家属)人民币195000元，该起医、患纠纷就此了结，双方达成一致谅解；本协议系双方的真实意思表示，经签字确认后均不得反悔，自签订之日起生效；三、2015年5月28日，原告支付死者家属人民币195000元。2015年8月26日，被告针对原告的理赔申请向原告出具《理赔告知函》，并告知原告应提供相关资料，就目前所掌握的资料，被告无法作出最终的理赔决定。上述事实，有原、被告在法庭上的陈述以及原告向法庭提供《医疗责任保险单》、《大田平安医院住院病历》、《协议书》、《收据》、《理赔告知函》，被告向法庭提供《医疗责任保险投保单》、《医疗责任保险条款》等证据材料予以证实。原、被告对上述事实及证据均无异议，本院予以采信。本案原、被告争议的焦点是原告与死者陈良池家属签订的《协议书》能否作为保险公司支付保险理赔款的依据。原告大田平安医院主张，原告与被告订立的保险合同合法有效，患者陈良池在原告处就诊过程中死亡，原告随即向被告报告。该起医疗纠纷在大田县医疗纠纷调解委员会调解下，医、患双方签订《协议书》，由医方一次性赔偿陈良池家属死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、家属办理丧葬发生的食宿费、交通费等，计人民币195000元；根据涉讼保险合同特别条款约定，被告应当赔偿原告支付死者陈良池家属赔偿金中的117000元，故该《协议书》应作为保险公司支付保险理赔款的依据。被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司辩解，原告提供的入院记录载明死者陈良池的职业是农民，死亡赔偿金的计算标准应按农村居民标准计算；《协议书》对医疗费用数额无法确定，故补偿款如何组成无法体现。另外，本案《协议书》所涉及的款项性质为“补偿款”，并非“赔偿款”，不符合保险合同约定，故《协议书》对被告不具有法律约束力，不能作为保险公司支付保险理赔款的依据。本院认为，涉诉《医疗责任保险单》明确载明：医疗责任赔偿限额为每人赔偿限额为300000元，其中第十六条特别约定第3项记载如下内容：“在投保的医疗机构发生医疗纠纷，患方不同意申请医疗事故鉴定，凭县医疗纠纷调解委员会调解书为理赔依据，保险人按保单约定在保单规定限额内赔付。……（5）发生医疗纠纷，索赔金额在15万元以上20万元以下，由当地卫生局、医患纠纷调解委员组织在自愿、公平、公正原则协商解决的，保险公司承担相应60%赔偿金额”。而本案《协议书》正是在当地医疗纠纷调解委员会的见证下，经医、患双方充分协商达成的合意，内容不违反法律规定，应认定为合法有效的协议。因此，原告依据该《协议书》向被告主张赔偿，符合法律规定及合同约定。本案现有证据能够证明原告从事诊疗的医务人员具有执业证书及资格证书，被告以原告的医务人员在诊疗过程中不存在过错而拒绝理赔，理由不成立，被告理应按照保险合同约定履行支付保险理赔金之义务。综上所述，本院认为，原、被告之间存在保险合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。陈良池在接受原告医务人员诊疗过程中死亡，从而产生医疗纠纷。为平息纠纷，在当地医疗纠纷调解委员会的见证下，医、患双方经充分协商就赔偿事宜达成一致意见，因此，双方签订的《协议书》系双方当事人真实意思表示，协议内容不违反法律规定，应认定为有效协议。现原告依据该《协议书》向被告主张赔偿，完全符合法律规定及涉讼保险合同约定。被告以原告的医务人员在诊疗过程中不存在过错，《协议书》对被告不具有法律约束力而拒绝理赔的理由不成立，被告理应按照保险合同约定履行支付保险理赔金之义务。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付给原告大田平安医院医疗责任保险理赔金117000元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2640元，因适用简易程序审理，减半收取1320元，由被告长安责任保险股份有限公司三明中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。本判决的申请执行期限为履行期限届满之日起二年内。审判员  陈昌二〇一六年七月八日书记员  邓乐一、本判决所依据的具体法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。二、申请执行提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。