江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏04民终582号
上诉人（原审被告）：陈国庆，男，汉族，1956年12月24日生，住常州市金坛区，
委托诉讼代理人:卞荣保，常州市金坛区金诚法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）:张惜珍，女，汉族，1968年6月14日生，住常州市金坛区，
被上诉人（原审原告）:徐艳，女，汉族，1988年10月20日生，住常州市金坛区，
被上诉人（原审原告）:刘湘赟，女，汉族，1990年3月24日生，住南京市玄武区，
被上诉人（原审原告）:徐国俊，男，汉族，1939年10月1日生，住常州市金坛区，
被上诉人（原审原告）:李腊梅，女，汉族，1941年12月4日生，住常州市金坛区，
上述五被上诉人共同委托诉讼代理人:吴承艳，江苏吴承燕律师事务所律师。
上述五被上诉人共同委托诉讼代理人:石玉玲，江苏吴承燕律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）:常州市金坛区儒林镇卫生院，住所地常州市金坛区儒林镇镇西街，统一社会信用代码为123204824675022742。
法定代表人:黄贵平，该卫生院院长。
委托诉讼代理人:高俊，江苏钟鸣律师事务所律师。
上诉人陈国庆因与被上诉人张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅及常州市金坛区儒林镇卫生院（以下简称儒林卫生院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服常州市金坛区人民法院（2017）苏0482民初3064号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月6日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈国庆上诉请求：撤销一审判决，发回重审，或者依法改判其承担张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅各项损失总额15%的赔偿责任。本案一、二审诉讼费由张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅承担。
事实和理由：
1、南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见认为“不排除输液后药物反应可加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担。”此处的“不排除”仅系一种怀疑或可能，并未确认输液系导致徐某死亡的直接原因。因此输液与死亡之间的因果关系不能确定。
2、徐某自身罹患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（管腔2—3级狭窄）等疾病，且病情较为严重，一旦发病随时有死亡可能。
3、其在诊疗过程中无违规操作和违规用药，不存在过错。徐某家距离其家两公里左右，徐某自行骑车赶到其家中就诊，挂水后又自行骑车回家。几小时后发病经抢救无效死亡。挂水输液是西药，药物反应非常快，如果用药不当，当场就会有反应表现。因此其用药并无不当。
4、其虽然违反医疗卫生管理部门的行政规章，存在非法医疗行为，但其已接收行政处罚。其行政违法行为不应作为认定民事赔偿责任的依据。
5、本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》第二十四条，受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可根据实际情况，由双方分担责任。本案中徐某死亡的主要原因是自身严重疾病，输液仅仅存在诱发其自身疾病的可能性，其仅应进行适当的经济补偿，一审判决其承担90%的赔偿责任，缺乏法律依据。
张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅辩称：
陈国庆的行为存在过错，且其过错与徐某死亡之间存在直接因果关系，陈国庆应承担相应的赔偿责任。
1、陈国庆作为执业几十年的医生，应该具有丰富的经验，但其在对徐某进行诊疗的过程中，既未对徐某的病史进行细致询问，也未进行必要的检查和诊断，即对其进行静脉滴注，未尽到审慎的注意义务和告知义务，存在过错。司法鉴定意见虽表述为“不排除输液后药物反应可加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担”，体现了鉴定意见的严谨性，不能据此认为输液与徐某的死亡之间没有因果关系。
2、陈国庆在没有医疗机构执业许可证的情况下，擅自在家中开展诊疗活动，私自采购药物和医疗器械，违反了相关行政法规的规定，其违法行为本身即是过错。其承担行政处罚的责任以后，不影响承担民事赔偿责任。
3、一审综合考量陈国庆的过错程度和徐某自身疾病与死亡后果之间的原因力大小，判定陈国庆承担90%的赔偿责任，符合法律规定。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
儒林卫生院辩称：一审认定儒林卫生院对徐某死亡不应承担法律责任，对此认定无异议。关于陈国庆的诊疗行为与徐某死亡后果之间是否存在因果关系以及如何承担责任，由法院裁决。
一审情况：
张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅诉讼请求：1、判令陈国庆和儒林卫生院共同赔偿各项损失共计962884.5元。2、本案诉讼费由陈国庆和儒林卫生院承担。
事实和理由：2016年10月2日晚上8时许，受害人徐某感身体不适，至陈国庆处就诊，在告知其相关症状后，陈国庆在没有检查情况下即判断受害人为急性咽喉炎，并开具处方对其进行输液治疗。当晚9点40左右受害人回家休息，约11时左右家人发现呼吸急促、意识不清等，遂将受害人送至常州市金坛区人民医院（以下简称金坛区人民医院），经抢救无效死亡。次日，受害人家属向常州市公安局金坛分局儒林派出所（以下简称儒林派出所）报案，儒林派出所委托南京医科大学司法鉴定所对受害人进行了鉴定，鉴定意见为受害人患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（管腔2—3级狭窄）等，在此基础上不排除输液后药物反应可加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担，终致急性心肺功能衰竭死亡，但该鉴定未对陈国庆的过错及行为与受害者死亡的因果关系进行鉴定。综上，陈国庆擅自在家中进行诊疗活动，违反了《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的有关规定，且在对受害人的诊疗过程中，违反了相关诊疗规程，存在过错。
儒林卫生院与陈国庆系聘用关系。儒林卫生院疏于对陈国庆进行管理，未对陈国庆的执业行为加强监管和教育，存在过错。因此，陈国庆和儒林卫生院的过错行为与受害人死亡具有因果关系，给受害人家属造成经济损失及巨大的精神痛苦。根据《侵权责任法》及相关解释、法律、法规的规定，提起本案诉讼。
陈国庆辩称，1、其对徐某的死亡无任何过错。经过相关部门核查，其为徐某输液用药上无过错，操作上无过错，没有违反医疗操作流程。其具备乡村医生资质，有为患者常见病进行医疗的能力。其违反医疗行政规定，不应在本案民事赔偿诉讼中来解决。2、徐某自身罹患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（官腔2—3级狭窄），死亡是其自身原因所致。其几十年来为周围百姓医疗常见病，得到了群众的认可，也得到徐某的认可。徐某找其诊疗说明徐某了解并相信其本人。3、张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅诉讼请求过高。徐某系农村居民户，相关赔偿只能适用农村居民标准。徐国俊、李腊梅系农村居民，被扶养人生活费应适用农村居民的标准。其不认可交通费、精神损害抚慰金。4、其无明显过错，同意按照15%的份额进行经济补偿。
儒林卫生院辩称，1、陈国庆在儒林卫生院从事合作医疗管理和村卫生室管理工作，不具备执业医师资格，不是驻村卫生所医生，不从事诊疗活动，其在家接诊输液完全属于个人行为，已被卫生监督部门定性为非法行医，儒林卫生院对其在家接诊行为并不知情。陈国庆输液所用设备药品均为个人私自采购，与儒林卫生院无关，故该私自诊疗行为的法律责任应由其自行承担。本次事件与儒林卫生院没有任何关联，儒林卫生院不承担任何赔偿责任。2、死者身患严重的高血压、心脏肥大、严重冠状动脉粥样硬化等疾病，现无证据证明其死亡为输液所导致，陈国庆的诊疗行为与死亡后果的责任比例由法院酌定。综上，请求依法查明案情，驳回对儒林卫生院的诉讼请求。
一审法院认定事实：
2016年10月2日晚8时20分许，徐某（1963年5月20日生）到陈国庆位于金坛区儒林镇五叶村委西塘村110号的诊所就诊，陈国庆通过询问症状、测量体温、观察咽喉等确认徐某患咽喉炎，随后对其进行静脉注射治疗，静脉滴注5%葡萄糖氯化钠（每袋250克，共2袋）、头孢曲松（每支1克，共3支）、林可霉素（每支0.6克，共3支）等药物，并收取治疗费用人民币50元。医疗完毕后徐某于当晚9时30分左右自行回家休息。当晚11时左右，徐某妻子张惜珍发觉徐某状况异常，遂将徐某送至金坛区人民医院抢救，因抢救无效于当晚宣布死亡。
2016年10月10日，儒林派出所委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖、病理检验、分析死因，2016年12月7日南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所（2016）病鉴字第81号鉴定意见书：根据现有材料，徐某罹患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（管腔2—3级狭窄）等，在此基础上不排除输液后药物反应可加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担，终致急性心肺功能衰竭而死亡。
一审诉讼过程中，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅申请对徐某死亡进行医疗损害鉴定。受一审法院委托后，常州市医学会以非法行医所引发的医疗纠纷不在医疗损害鉴定范畴为由不予受理。
一审另查明，陈国庆1978年始从事乡村医生工作，1989年被聘用至五叶卫生院防疫科，兼任出纳会计，岗位为财务管理类，不从事诊疗工作。此后由于村镇合并，陈国庆自2002年3月至事故发生时，一直在儒林卫生院合作医疗办办公室工作，从事合作医疗管理和村卫生室管理工作，未从事诊疗工作。为牟取非法利益，陈国庆自2000年左右开始私自开设医疗诊所，为附近群众常见疾病进行诊疗，医疗器械及药物均为其私自采购。本次事故发生后，常州市金坛区卫生和计划生育局（以下简称金坛区卫计局）作出坛卫医罚字（2017）006号《行政处罚决定书》，认定陈国庆在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下自行购买药物，私自为上门求医的患者开展内科常见病的诊疗活动，其无《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的违法事实成立，其行为违反了国务院《医疗机构管理条例》第二十四条“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》不得开展诊疗活动”之规定，金坛区卫计局对陈国庆作出没收非法所得50元、没收药品器械以及罚款人民币7000元整的行政处罚决定。
一审还查明，徐国俊、李腊梅系死者徐某的父母，两人共生育徐某、徐志成、徐志春、徐志风四名子女。徐艳系徐某的女儿。张惜珍与徐某于2003年12月28日举办婚礼后，携刘湘赟到徐某位于湖头××××家中共同生活，徐某与刘湘赟以父女相称，张惜珍与徐某于2016年2月16日补办结婚登记手续。
诉讼中，当事人一致认可陈国庆已向张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅支付丧葬费30000元，并垫付了15000元的鉴定及尸检等费用。
一审法院认为：
侵害公民身体造成伤害的，应当承担相关损失。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，徐某在陈国庆私自开设的医疗诊所医治并进行静脉注射后，导致身体不适，经抢救无效后死亡，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅作为死者的第一顺位继承人，有权主张因此造成的各项损失。
一、关于本案中应承担责任的主体及责任划分：
1、根据《医疗机构管理条例》第二十四条之规定，任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。医疗行为具备高度的专门性、复杂性、风险性，关涉他人生命健康，非经长期的专业知识研习及实践训练并经国家许可，不得从事医疗行为。陈国庆在未取得《医疗机构执业许可证》不具备进行诊疗活动的资质和设备条件下，私自开设医疗诊所，并通过非正当渠道购买医疗器械、药品，为牟取非法利益而非法行医。徐某在其处就诊时，陈国庆未对其过往病情进行细致询问、检查及诊断，即对其进行风险程度较高的静脉滴注，最终导致徐某身体不适，经金坛区人民医院抢救无效死亡的后果。陈国庆的行为存在重大过错，其非法行医行为与徐某的死亡后果存在直接因果关系，其应承担相应的责任。
2、根据相关法律规定，法人或其他组织的工作人员实施与职务行为无关的行为致人损害的，应当由行为人承担赔偿责任。陈国庆虽在儒林卫生院工作，但其不具备行医资格，未被儒林卫生院安排从事诊疗工作，其私开诊所所需的器械、药品与儒林卫生院亦无关联，儒林卫生院与徐某的死亡后果不存在因果关系，不应承担责任。
3、死者徐某生前罹患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（管腔2—3级狭窄）等疾病，鉴定意见书载明不排除输液后药物反应加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担，终致急性心肺功能衰竭而死亡，死者基础性疾病客观上与最终的死亡后果存在一定的关联性。综合考虑陈国庆过错程度及徐某基础性疾病与死亡后果的原因力大小，判定以由陈国庆承担本次损失的90%，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅自行承担10%为宜。
二、关于张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅主张的各项损失。
1、医疗费：根据相关病历、医疗费票据，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅主张952.25元，依法予以确认。
2、死亡赔偿金：张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅主张死亡赔偿金按城镇居民可支配收入标准计算20年，对此陈国庆认为应当按照农村居民标准计算。根据张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅提交的相关证据材料，死者生前户籍地为儒林镇××村委××渚村××号，其未能提供充分证据证明死者经常居住地为城镇，故依法按照2016年度农村居民人均可支配收入标准予以计算，即17606元/年×20年＝352120元。
3、被扶养人生活费：39677元（徐国俊：14428元×5÷4＝18035元，李腊梅：14428元×6÷4＝21642元）。
4、丧葬费：张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅主张按照上一年度在岗职工6个月平均工资标准主张33600元，不违反法律规定，依法予以准许。
5、误工费：张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅主张处理丧葬人员误工费1800元，陈国庆予以认可，依法予以准许。
6、精神损害抚慰金：根据陈国庆的过错程度及徐某基础性疾病与死亡结果的原因力大小，酌定以45000元为宜。
7、处理相关事宜的交通费：张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅主张3000元未提供相关证据，依法酌情确定为1000元。
8、鉴定费：15000元。儒林派出所委托南京医科大学司法鉴定所对徐某进行尸体解剖、病理检验、分析死因，支出鉴定费15000元，此款已由陈国庆支付。
综上，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅因徐某死亡产生的损失为489149.25元，应由陈国庆赔偿444734.33元（含精神损害抚慰金45000元）。扣除陈国庆已支付的30000元丧葬费及垫付的15000元鉴定费，其尚应赔偿399734.33元。
一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、陈国庆于本判决生效之日起十五日内赔偿张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅各项损失人民币399734.33元；二、驳回张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13429元，由陈国庆负担6850元，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅负担6579元。
二审过程中，双方当事人均未提交新证据。
一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为：
陈国庆无《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动，已被金坛区卫计局依法认定为非法行医，并依法科以行政处罚。因此，关于陈国庆非法诊疗行为所应承担的侵权责任，不应适用《侵权责任法》关于医疗损害责任的相关规定，而应适用一般侵权的相关规定。
本案的争议焦点是：1、陈国庆是否存在过错；2、其诊疗行为与徐某的死亡后果之间是否存在因果关系；3、本案的赔偿责任应如何承担。
一、关于陈国庆是否存在过错。
首先，根据《乡村医生从业管理条例》第十五条的规定，乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。陈国庆虽持有金坛区卫计局颁发的《乡村医生执业证书》，但其对陈国庆的诊疗活动并未在核定的执业地点——儒林镇叶兴村卫生室进行，而是在其家中私设的诊所进行，其诊疗行为不符合上述规定，存在过错。其次，根据《医疗机构管理条例》第二十四条规定，任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。陈国庆在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，在常州市金坛区儒林镇五叶村委西塘村110号其家中私设的诊所开展诊疗活动，已被金坛区卫计局认定为违法行为，并处以没收非法所得50元，没收药品器械，罚款7000元的行政处罚。本院认为，陈国庆在其家中私设诊所开展诊疗活动的行为，既违反了相关行政法规的规定，同时又构成侵权责任上的过错。再次，根据陈国庆对诊疗过程的陈述，其在诊疗过程中未充分了解徐某的既往病史，未对其身体状况进行充分、必要的检查，仅在简单测量体温、观察咽部后即诊断为咽喉炎并对其进行输液治疗，且在输液过程中同时注射两种抗生素药物，对由此可能引发的风险未能做到有效预见和防控，其诊疗行为也存在过错。因此，对于陈国庆提出的其不存在过错，本案应适用公平责任原则，由受害人和行为人分担损失的上诉理由，本院依法不予采纳。
二、关于陈国庆的诊疗行为与徐某的死亡后果之间是否存在因果关系。
根据查明的事实，2016年10月2日晚8时20分许，徐某到陈国庆家中私设的诊所就诊。医疗完毕后于当晚9时30分左右回家休息。当晚11时左右，徐某妻子张惜珍发现其情况异常，送金坛区人民医院抢救。经抢救无效，徐某于当晚被宣布死亡。徐某到陈国庆处就诊、送医院抢救及被宣告死亡，在时间上具有连贯性，即陈国庆的诊疗行为发生在前，徐某身体状况出现异常送医抢救及被宣告死亡在后，且时间间隔符合常理，不存在异常。
根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，徐某罹患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（管腔2—3级狭窄）等，在此基础上不排除输液后药物反应可加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担，终致急性心肺功能衰竭而死亡。根据该鉴定意见，徐某的死亡原因是急性心肺功能衰竭，输液后的药物反应可加重其咽部水肿及原有病变的心脏负担，是最终引发急性心肺功能衰竭的可能原因。
根据上述事实及鉴定意见本院认为，陈国庆的诊疗行为与徐某死亡后果之间存在因果关系。对于陈国庆提出的其输液所用药物反应较快，如有问题当场就会有反应，不会出现输液后较长时间才出现反应的上诉理由，依法不予采纳。
三、关于民事责任的承担。
《侵权责任法》第十八条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，被侵权人徐某已死亡，其近亲属张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅可依法请求侵权人承担侵权责任。根据该法第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，因被侵权人徐某已死亡，如其自身对损害后果的发生也存在过错，其近亲属在主张权利时，应承担因被侵权人自身过错而减轻侵权人责任的法律后果。
本案中，徐某自身罹患较严重的高血压脑病、心脏肥大、冠状动脉粥样硬化（管腔2—3级狭窄）等，其既有疾病是本案损害后果发生的基础条件。而且相较于陈国庆，徐某对自身的既有疾病有更为清楚的了解，应负有自我注意和保护义务，但其在咽部疼痛时，未能选择正规医疗机构进行诊疗，而是到陈国庆私设的诊所进行治疗，其自身对损害的发生也存在过错，因而可以适当减轻陈国庆的责任。一审在综合考量陈国庆的过错程度和徐某基础性疾病与死亡后果的原因力大小的基础上，判定陈国庆承担90%的责任，徐某一方承担10%的责任。对此本院认为，一审上述认定仅考虑了徐某自身基础性疾病的因素，并未考虑徐某未能尽到自我注意和保护义务，未能选择正规医疗机构进行诊疗，并充分告知自身既有疾病的因素，因而在责任比例划分上对陈国庆过于严苛。根据陈国庆和徐某双方的过错程度，以及其行为及自身条件与损害后果之间的原因力大小，本院依法酌定陈国庆承担70%的赔偿责任，徐某自行承担30%的责任。因徐某已死亡，对其应自行承担的责任部分应由其近亲属承担。
关于损失的范围，一审认定医疗费952.25元、死亡赔偿金391797元（含被扶养人生活费39677元）、丧葬费33600元、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费1000元、受害人亲属办理丧葬事宜的误工损失1800元以及鉴定费15000元，双方当事人均未提出异议，本院予以确认。一审认定精神损害抚慰金45000元时，已将受害人近亲属应承担的10%的责任比例考虑在内，因本院对双方当事人应承担的责任比例进行了调整，故本院依法认定精神损害抚慰金为50000元。以上损失总计494149.25元，陈国庆应承担494149.25元×70%＝345904.48元。扣除陈国庆已支付的30000元丧葬费及垫付的15000元鉴定费，尚应赔偿345904.48元－30000元－15000元＝300904.48元。
综上，陈国庆的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第而十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，判决如下：
一、维持常州市金坛区人民法院（2017）苏0482民初3064号民事判决第二项；
二、变更常州市金坛区人民法院（2017）苏0482民初3064号民事判决第一项为：陈国庆于本判决生效之日起十日内赔偿张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅各项损失300904.48元。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费13429元，由陈国庆负担6850元，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅负担6579元；二审案件受理费13429元，由陈国庆负担6850元，张惜珍、徐艳、刘湘赟、徐国俊、李腊梅负担6579元。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢 力
代理审判员 雷 波
代理审判员 代家军
二〇一八年四月二十七日
书 记 员 顾 莉