宁夏回族自治区银川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）宁01民终2723号
上诉人（原审被告）：宁夏医科大学总医院，住所地：宁夏回族自治区银川市兴庆区胜利南街***号。
法定代表人：杨银学，该医院院长。
委托诉讼代理人：刘笑天，宁夏合天律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：贺兰县人民医院，住所地：宁夏回族自治区贺兰县银河东路**号。
法定代表人：李占良，该医院院长。
委托诉讼代理人：杨红军，男，该医院职工。
被上诉人（原审原告）：孙银刚，男，1971年11月15日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区贺兰县。
被上诉人（原审原告）：孙丽娟，女，1972年12月21日出生，汉族，银川市第一人民医院职工，住宁夏回族自治区银川市。
被上诉人（原审原告）：孙银军，男，1974年12月3日出生，汉族，个体，住宁夏回族自治区贺兰县。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区文化街法律服务所法律工作者。
上诉人宁夏医科大学总医院、贺兰县人民医院因与被上诉人孙银刚、孙丽娟、孙银军医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区兴庆区人民法院（2015）兴民初字第5370号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月9日立案后，依法组成合议庭，于2017年2月24日公开开庭审理了本案。上诉人宁夏医科大学总医院委托代理人刘笑天，上诉人贺兰县人民医院委托代理人杨红军，被上诉人孙银刚及孙银刚、孙丽娟、孙银军的共同委托代理人刘金祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
宁夏医科大学总医院上诉请求：撤销原审判决，改判或发回重审。事实及理由：苏州大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》的结论超出委托鉴定事项，鉴定内容与结论自相矛盾，不能作为本案关键证据使用。上诉人认为，该鉴定机构认定上诉人的诊疗行为与朱秀珍生前肠管膨出并坏死存在因果关系依据明显不足；超出委托鉴定事项作出上诉人的诊疗行为与朱秀珍的死亡存在因果关系的鉴定结论同样依据不足。基于此上诉人在一审中要求重新鉴定符合法律规定，而一审法院在该鉴定意见书存在种种瑕疵，鉴定结论明显不足的情况下对上诉人重新鉴定未予批准，采信依据明显不足的鉴定意见最终导致认定事实错误，二审法院应当予以纠正；原审法院将患者在中国人民解放军南京军区医院治疗期间费用未进行析分，将患者治疗自身恶性肿瘤的费用全部认定为二次造瘘的费用属于认定事实错误。综上，原审判决认定事实错误导致最终判决结果不公，依法应当予以纠正，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
贺兰县人民医院对宁夏医科大学总医院的上诉没有异议。
孙银刚、孙丽娟、孙银军三被上诉人辩称，宁夏医科大学总医院的上诉理由不能成立，请求依法驳回上诉维持原判。本案鉴定事项经银川市中级人民法院对外委托到苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论出具后，被上诉人发现鉴定中心遗漏了委托书事项中朱秀珍的死亡与其肠管造瘘并坏死有无因果关系，诊疗行为是否加速了死亡的进程。该中心于2016年4月22日函复：医方行肠造瘘并坏死加速了患者朱秀珍所患恶性肿瘤的恶化进展，与其最终死亡后果存在因果关系，建议参与度在20%-40%左右较为适宜。鉴定中心依据证据规则对遗漏的委托事项进行补充说明，符合鉴定程序规则，并无上诉人所称的一审法院再次单方委托的情况。死者朱秀珍身前的治疗完全是诊疗肠管造瘘并坏死膨出所产生的相关费用与二上诉人之前的诊疗行为相关，并无治疗原发肿瘤的费用，故宁夏医科大学总医院的上诉理由不能成立。
贺兰县人民医院上诉请求：撤销一审判决,发回重审。事实及理由：一审法院在案件审理及司法鉴定过程中，违规委托，在未进行听证辩论的情况下，由鉴定方出具司法鉴定报告，一审法院以此违规获得的鉴定报告，判定上诉人医疗行为存在过错及患者朱秀珍死亡与上诉人贺兰县人民医院存在关联。一审法院在审理本案过程中，鉴定程序违法，事实认定不清，判决结果漏洞百出，依据一份违反鉴定程序的法医学鉴定报告，将一个直肠癌患者的姑息性治疗，当成了严重的过错予以判决，存在严重的不公。上诉人就医疗费提出异议，但一审法院未予采纳。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
宁夏医科大学总医院认可贺兰县人民医院上诉状所载明的事实及理由。
孙银刚、孙丽娟、孙银军三被上诉人的答辩理由同于对宁夏医科大学总医院上诉的答辩理由，另有补充，关于本案的鉴定，一审法院经双方在银川中院抽签选定苏州大学出具的司法鉴定，不存在违法。被上诉人于2016年4月8日提交了申请补充说明书，符合司法规定。该鉴定书程序不具有违法情形。孙银刚、孙丽娟、孙银军向一审法院起诉请求：1、二被告赔偿原告因医疗行为过错而造成的损失：死亡赔偿金111768元、丧葬费8521.8元、医疗费30998.035元、住院伙食补助费2650元、护理费13790元、交通费6608.75元、住宿费1579.50元、司法鉴定费3030元、营养费7740元、精神损害抚慰金20000元；2、本案诉讼费二被告承担。
一审法院认定事实：三原告母亲朱秀珍于2014年5月11日因”右下腹肿物18年”至被告贺兰县人民医院治疗，5月22日在该院行”剖腹探查、大网膜病灶切除病检、回肠末端造瘘、腹腔引流术”，术中见大网膜布满肿瘤病灶等，上述手术由被告宁夏医科大学总医院普外科副主任医师师新荣实施。于6月4日转入宁夏回族自治区人民医院肿瘤化疗及生物细胞免疫治疗，出院诊断为右侧卵巢浆液细胞癌、腹腔内广泛转移并血性腹水形成、结肠息肉等。6月8日发现造口周围有小段肠管膨出、破溃，有黄色肠液流出，当时未予特殊处理，后因膨出肠管逐渐增多、粘膜外翻，于2014年8月5日转中国人民解放军南京军区总医院治疗，查体见造口处可见4段肠襻、肠粘膜均外翻、周围皮肤红肿、溃烂，于8月21日行肠瘘肠段切除、小肠重新双腔造口术，9月3日出院，出院后多次行生物免疫细胞治疗及化疗。原告认为被告的医疗行为导致了朱秀珍的肠管坏死并切除，遂通过银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所委托甘肃天平司法医学鉴定所对朱秀珍肠造瘘术后肠管坏死并切除与贺兰县人民医院的医疗行为有无因果关系、贺兰县人民医院对朱秀珍实施的诊疗行为有无过错及过错参与度、伤残等级评定、护理依赖程度进行鉴定。该鉴定中心于2014年12月24日作出甘天鉴[2014]鉴字第576号司法鉴定意见书,鉴定意见为:鉴定人朱秀珍的损害后果与贺兰县人民医院的诊疗行为之间存在因果关系;贺兰县人民医院对被鉴定人朱秀珍的诊疗行为存在过错,其过错参与度为75%;被鉴定人朱秀珍之损伤评定为五级伤残;被鉴定人朱秀珍之损伤属于部分护理依赖。2015年5月13日朱秀珍因感全身乏力伴有恶心、呕吐、腹腔等至宁夏回族自治区人民医院，当日夜间出现腹胀、腹痛加重，予禁食水、灌肠等对症治疗，后出现发热、尿量减少并逐渐呈嗜睡状态，于2015年5月16日死亡。死亡诊断为右侧卵巢IV期化疗后、肠管造瘘术后、多脏器功能衰竭、肠梗阻、粒细胞缺乏症、胆囊切除术后，双方为此产生争议。本案在审理过程中，根据原告的医疗过错鉴定申请，法院经银川市中级人民法院委托苏州大学司法鉴定中心就被告对朱秀珍生前实施的剖腹探查行”肠造瘘”致肠管脱出并坏死的损害后果，与其诊疗行为有无因果关系；朱秀珍的死亡与其肠管造瘘并坏死有无因果关系；诊疗行为是否是否加速了死亡的进程；被告的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度。该中心作出苏大司鉴中心[2016]医鉴字第1号《法医临床学鉴定意见书》，认为：”医方为患者朱秀珍行剖腹探查具有手术质证。医方术中见患者腹腔内大量血性腹水，右半结肠呈实性病变，与周围组织紧密粘连，大网膜及肠系膜均见多处癌性病灶，考虑系右半结肠恶性肿瘤晚期腹腔内广泛转移，无法切除肿瘤病灶。本次鉴定认为医方切除大网膜病灶送病检合理。患者朱秀珍为恶性肿瘤晚期，腹腔内广泛转移，一般情况差，但肠管未出现梗阻、坏死等情况，行回肠造瘘手术适应症不明确，医方在未综合考虑患者病情的情况下，预防性行回肠造瘘术存在过失，该过失与患者肠管膨出并坏死存在因果关系。术后医方疏于对患者造瘘口的护理及观察，也是导致患者肠管坏死的原因之一。在造瘘口出现有小段肠管膨出、破溃时未能对其积极处理，导致患者膨出肠管逐渐增多，肠管膨出后粘膜外翻，每日大量肠液流出，腐蚀周围皮肤导致红肿溃烂，肠管坏死、肠瘘，使得后期再行小肠切除及双腔造口术，认为医方上述医疗行为也存在不当，综上所述，本次鉴定分析认为患者朱秀珍生前肠管膨出并坏死与医院的医疗不当行为及患者自身疾病（肿瘤晚期）均存在因果关系，参考《国际功能与疾病分类》及法医学鉴定实践中的伤病关系分析，建议医院医疗不当行为的参与度为40%-60%。”后法院发函要求苏州大学司法鉴定中心对朱秀珍的死亡与其肠管造瘘并坏死有无因果关系，是否存在过错及过错参与度进行答复，该中心于2016年4月27日出具《函》补充意见如下：1.本案中患者朱秀珍死亡后未行尸体解剖，其确切死因尚不能明确。依据目前送检材料，我们分析认为朱秀珍符合右侧卵巢癌IV期化疗后引起多脏器功能衰竭而死亡可能性大，其死亡后果的发生主要系其患者恶性肿瘤转归所致。2.医方行肠造瘘并坏死加速了患者朱秀珍所患恶性肿瘤的恶化进展，与其最终死亡后果间存在有因果关系，建议其参与度掌握在20%-40%左右较为适宜。审理过程中，因二被告认为该中心所回复的《函》所阐述的依据不充分，法院要求苏州大学司法鉴定中心对上述《函》进一步明确，该中心补充说明如下：1.本案中患者朱秀珍死亡后未行尸体解剖，其确切死因尚不能完全明确。依据目前送检材料，我们分析认为朱秀珍符合右侧卵巢癌IV期化疗后引起多脏器功能衰竭而死亡可能性大，其死亡后果的发生主要系其所患恶性肿瘤的转归所致。2.根据病历资料记载，患者朱秀珍考虑系右半结肠恶性转移瘤并腹腔内广泛转移，无法切除肿瘤病灶，一般情况差，死亡后果的发生主要是由于自身因素造成，但医方在回肠造瘘手术适应症不明确的情况下，仍行肠造瘘手术引起肠管膨出并坏死，认为其医疗行为加速了患者朱秀珍所患恶性肿瘤的恶化进展，与其最终多器官功能衰竭之死亡后果间存在因果关系，建议参与度掌握在20%-40%左右较为适宜。另查明，患者朱秀珍出生于1950年10月10日，系城镇户口，其自2014年5月11日至2014年6月4日在被告贺兰县人民医院处共计住院24天，个人支付住院医疗费2209.96元，门诊治疗费347.34元；自2014年8月6日至2014年9月3日，患者朱秀珍转中国人民解放军南京军区总医院治疗，行肠瘘肠段切除、小肠重新双腔造口术，个人支付医疗费58271.34元。朱秀珍住院期间由原告孙银刚和家属李雪护理，原告孙银刚主要从事餐饮外卖工作，未向法院提交其具体收入情况。朱秀珍在南京就医期间，朱秀珍及其家属共支出交通费用共计11233元，原告提交收据一张，欲证明朱秀珍在南京治疗期间，原告支出住宿费3000元。原告参加苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定听证会支出交通费2144.5元、住宿费159元。原告单方委托甘肃天平司法医学鉴定所进行鉴定支出鉴定费5000元，经法院委托向苏州大学司法鉴定中心支出鉴定费6060元。再查明，宁夏回族自治区2015年颁布的道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，城镇居民可支配收入为23285元/年，建筑业在岗职工年平均工资41505元/年，居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资38280元/年，在岗职工年平均工资56811元，住院伙食费每人每天为100元。
一审法院认为，二被告系上下级协作医院，被告宁夏医科大学总医院委派医师到被告贺兰县人民医院进行诊疗，因双方具有协作关系，对所产生的法律后果应当共同承担赔偿责任。本案中，苏州大学司法鉴定中心作出（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1197号《司法鉴定书》及其《函》中载明：”认为患者朱秀珍生前肠管膨出并坏死与医院的医疗不当行为及患者自身疾病（肿瘤晚期）均存在因果关系，参考《国际功能与疾病分类》及法医学鉴定实践中的伤病关系分析，建议医院医疗不当行为的参与度为40%-60%。朱秀珍符合右侧卵巢癌IV期化疗后引起多脏器功能衰竭而死亡可能性大，其死亡后果的发生主要系其患恶性肿瘤转归所致。2.医方行肠造瘘并坏死加速了患者朱秀珍所患恶性肿瘤的恶化进展，与其最终死亡后果间存在有因果关系，建议其参与度掌握在20%-40%左右较为适宜。”故，对于三原告主张的医疗费，朱秀珍因”剖腹探查、大网膜病灶切除、回肠末端造瘘、腹腔引流术”在贺兰县人民医院支出住院治疗费2209.96元，门诊治疗费347.34元，因肠瘘肠段切除、小肠重新双腔造口术在中国人民解放军南京军区总医院治疗支付医疗费58271.34元，医疗费共计60828.64元。因朱秀珍生前肠管膨出并坏死与二被告的医疗行为存在因果关系，苏州大学司法鉴定中心建议过错参与度为40%-60%，法院酌定二被告按照50%的比例向三原告赔偿医疗费30414.32元（60828.64元×50%）。对于三原告主张的住院伙食补助费，因朱秀珍治疗肠道疾病共在贺兰县人民医院及中国人民解放军南京军区总医院住院治疗53天，二被告应当根据其过错程度向原告赔偿住院伙食补助费2650元（100元×53天×50%）。对于三原告主张的护理费，朱秀珍共住院治疗53天，在治疗期间由原告孙银刚及亲属李霞护理，三原告未提交孙银刚及李霞的实际收入状况，参照居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资38280元/年的标准，结合朱秀珍的病情，按照护理人员为一人的标准计算，被告应当根据其过错程度向三原告赔偿护理费2779.23元（38280元÷365天×53天×50%）。对于三原告主张的出院后的护理费用，因其未提交出院后需要护理的依据，对该部分护理费用，法院不予支持。对于三原告主张的因治疗及鉴定所支出的交通费13377.5元，结合本案的实际情况及朱秀珍的就医地点、时间、人数、次数的情况，法院酌定交通费为10000元，被告根据其过错程度向原告赔偿交通费共计5000元（10000元×50%）。对于三原告主张的住宿费3159元，因其中3000元原告所提交的证据为收据，不能证明该部分费用实际发生，法院不予支持，对于下剩费用159元，二被告应当根据其过错程度向原告赔偿住宿费79.5元（159元×50%）。对于三原告主张的营养费，朱秀珍共住院治疗53天，结合朱秀珍疾病的实际情况，在出院后需要一定时期的营养补给，法院酌定朱秀珍的营养期共计为100天，三原告按照每天40元的标准赔偿营养费，未违反法律规定，故被告应当根据其过错情况赔偿三原告营养费2000元（100天×40×50%）。对于三原告主张的其向苏州大学司法鉴定中心支出的司法鉴定费6060元，被告应该根据其过错程度赔偿原告司法鉴定费3030元（6060元×50%）。对于三原告主张的死亡赔偿金，根据苏州大学司法鉴定中心苏大司鉴中心[2016]医鉴字第1号《法医临床学鉴定意见书》及其《函》中的补充说明：”朱秀珍符合右侧卵巢癌IV期化疗后引起多脏器功能衰竭而死亡可能性大，其死亡后果的发生主要系其患恶性肿瘤转归所致；医方行肠造瘘并坏死加速了患者朱秀珍所患恶性肿瘤的恶化进展，与其最终死亡后果间存在有因果关系，建议其参与度掌握在20%-40%左右较为适宜。”对此，法院酌定二被告按照30%的比例向三原告赔偿死亡赔偿金。因朱秀珍死亡时65岁，系城镇户口，参照2015年度城镇居民人均可支配收入23285的标准计算，法院确认二被告应当向三原告赔偿死亡赔偿金104782.5元（23285元∕年×15年×30%）。同理，对于三原告主张的丧葬费，参照2015年度在岗职工年平均工资56811元的标准计算，法院确认被告应当向原告赔偿因朱秀珍死亡而产生的丧葬费8521.65元（56811元×50%×30%）。对于三原告主张的精神损害抚慰金，因二被告的医疗行为对原告产生一定的精神损害，根据本案的实际情况及朱秀珍本身患有恶性肿瘤的情况，法院酌情确定被告向原告赔偿精神损害抚慰金10000元。综上所述，二被告按其过错程度应向三原告赔偿各项损失共计159257.2元，其中医疗费30414.32元、住院伙食补助费2650元、护理费2779.23元、交通费5000元、住宿费79.5元、营养费2000元、司法鉴定费3030元、死亡赔偿金104782.5元、丧葬费8521.65元，另向三原告精神损害赔偿金10000元，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、被告宁夏医科大学总医院、贺兰县人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告孙银刚、孙丽娟、孙银军医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、营养费、司法鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费共计159257.2元；二、被告宁夏医科大学总医院、贺兰县人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告孙银刚、孙丽娟、孙银军精神损害抚慰金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1448元，原告孙银刚、孙丽娟、孙银军负担381元，被告宁夏医科大学总医院、贺兰县人民医院负担1067元。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审查明的事实与一审审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，死者朱秀珍身前因病在上诉人贺兰县人民医院住院治疗，行手术后，因病情需要转院数次。后因膨出肠管逐渐增多、粘膜外翻转至中国人民解放军南京军区总医院，查体见造口处可见4段肠襻、肠粘膜均外翻、周围皮肤红肿、溃烂，于8月21日行肠瘘肠段切除、小肠重新双腔造口术。以上事实表明，朱秀珍此次转院治疗主要针对二上诉人所行手术术后病症，所产生的费用应由二上诉人承担。关于上诉人的医疗行为与朱秀珍最后的死亡是否存在因果关系及参与度，苏州大学司法鉴定中心分别于2016年4月27日、7月5日在已作出的(2016)医鉴字第1号鉴定意见基础上出具补充意见和说明，即医方行肠造瘘并坏死加速了患者朱秀珍所患恶性肿瘤的恶化进展，与其最终死亡后果存在因果关系，建议其参与度掌握在20%-40%左右较为适宜。对此补充意见，二上诉人不予认可，认为该鉴定结论超出法院委托事项。经查，上诉人的医疗行为与朱秀珍最后的死亡是否存在因果关系及参与度，系三被上诉人于2015年8月26日提出的书面鉴定申请事项的第三项，原审法院依据三被上诉人的鉴定申请，依法委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，苏州大学司法鉴定中心于2016年3月11日出具苏大司鉴中心(2016)医鉴字第1号鉴定意见。三被上诉人就遗漏鉴定事项向原审法院申请补充说明，原审法院向苏州大学司法鉴定中心出函要求就遗漏事项进行说明，故此苏州大学司法鉴定中心出具上了上述补充意见和说明。二审中，法庭就该问题询问了双方当事人，根据二上诉人的陈述，就本案司法鉴定事项所涉病例资料二上诉人已全部向苏州大学司法鉴定中心提供，就已提交的鉴定材料法院也组织了双方进行了质证，双方当事人均参与了鉴定过程，鉴定意见及补充意见也系双方共同选取的具有鉴定资质的鉴定机构出具，故原审法院采信了苏州大学司法鉴定中心出具的补充意见和说明并无不妥之处。
综上，一审判决事实清楚，适用法律正确。上诉人宁夏医科大学总医院、贺兰县人民医院的上诉理由均不成立，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2896元，由上诉人宁夏医科大学总医院负担1448元，由上诉人贺兰县人民医院负担1448元。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡春燕
审 判 员 邢雪梅
代理审判员 杨 玫
二〇一七年五月十二日
书 记 员 张 楠