北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第3620号
原告张遥南，女，1950年5月10日出生。
原告张小华，女，1960年7月19日出生。
以上二原告委托代理人王伟，男，1961年7月24日出生，伟雪达医疗信息咨询公司职员，住北京市西城区x街x号。
以上二原告委托代理人丁国文，北京市长济律师事务所律师。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。
委托代理人纪晓娜，女，首都医科大学附属复兴医院干部，通讯地址同单位。
被告北京康润洁科技有限公司，住所地北京市西城区裕中西里35号迤北101号（德胜园区）。
法定代表人李梅，总经理。
委托代理人唐保东，男，1964年12月4日出生，北京康润洁科技有限公司干部，通讯地址同单位。
委托代理人祖怀扩，男，1985年10月23日出生，北京康润洁科技有限公司干部，通讯地址同单位。
原告张遥南、张小华与被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）、北京康润洁科技有限公司（以下简称康润洁公司）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案原告张遥南、张小华与被告复兴医院的委托代理人刘贵凤、纪晓娜，被告康润洁公司的委托代理人唐保东、祖怀扩到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告张遥南、张小华诉称：2009年6月15日，患者张x由于消化系统多年不适入住被告医院消化内科。由于患者年高体弱，入住当天原告从医院雇请了康润洁公司护工照顾患者饮食起居。入院后第3天（6月18日）患者开始出现发热、咳嗽，白细胞及中性粒细胞升高，第4天出现右下肺湿性罗音。医方意见为“考虑呼吸道感染”，仅作了一般性的对症治疗。入院后第5天，患者进食时突然发生窒息，经紧急抢救后转入重症监护病房。经ICU行纤维支气管镜检查发现患者左右支气管内存在大量食物残渣，诊断为“误吸”引起的“吸入性肺炎”。患者一直靠呼吸机维持生命。同年8月27日在被告医院去世。医方在诊治过程中，存在以下过错：医方未尽到与当时医疗水平相应的老年人误吸、吸入性肺炎等疾病的诊疗义务。患者在6月18目发生吸入性肺炎后，医方未检查患者是否存在误吸。患者发生误吸、吸入性肺炎时，未能及时发现和诊断治疗，致使患者最终死于误吸引起的窒息，其医疗行为构成过错。依据6月18日医嘱，患者为一级护理，要进行饮食护理。医方在6月18日到20日之间的护理中，未给予患者进行任何饮食护理。康润洁公司违反谨慎护理的义务，导致患者最终死于误吸引起的窒息。医方未尽褥疮诊疗注意义务，导致患者压疮发生，压疮部位溃烂极为严重，医方的医疗行为构成过错。长期卧床的患者可能发生压疮，患者入住重症监护室，未见医方关于患者可能发生压疮危险因素的评估，在这种情况下发生压疮，并因压疮感染严重导致死亡，医方负有重要责任。综上，请求法院判决二被告赔偿原告死亡赔偿金145365元、精神损害抚慰金119604元、丧葬费25207.50元、住院伙食补助费3650元、营养费3650元、护理费17348.08元、误工费23179.20元、交通费6562.73元、病历复印费316.40元、医疗费48580.35元。鉴定费3000元及诉讼费由被告负担。
被告复兴医院辩称：患者因腹泻30年，便秘5年，于2009年6月15日入住我院消化内科。入院诊断：重度营养不良、胃肠功能紊乱？消化道肿瘤？6月20日，患者因误吸引起窒息，导致突发呼吸衰竭，经紧急气管插管后转入ICU病房。在ICU行纤维支气管镜检查证实气管内有食物残渣，诊断：吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、感染性休克。行持续呼吸机辅助呼吸，并予抗休克、抗感染及对症支持治疗，经积极抢救，患者病情逐步好转，7月15日，患者转入综合科病房，继续呼吸机辅助呼吸，抗炎，营养支持等治疗。8月27日患者死亡。我院认为：患者在消化内科住院期间出现误吸并非医院违反诊疗常规所致。该患者虽然为一级护理，但饮食方面没有医疗干预的指征。2009年6月20日患者进食时突发误吸，医方进行了及时有效的抢救，整个诊疗行为符合医疗常规。患者在ICU期间的诊疗及护理措施是得当的。患者重度营养不良，伴有感染性休克，低氧血症、低蛋白血症，转入ICU后感染加重，水肿，皮肤渗液较多，会阴、骶尾部、双侧腹股沟和臀部皮肤出现大量湿疹，请皮科会诊，诊断为浸溃性皮炎，遵医嘱给予局部皮肤应用炉甘石洗剂，局部烤灯，及时更换中单尿垫，缩短翻身频率等处理。我们认为因为湿疹或皮炎引起的皮肤破溃与褥疮是不同的概念。褥疮（又称压疮，压迫性溃疡）是由于长期卧床致使局部组织受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。引起褥疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，多发生在身体骨头粗隆凸出处。从患者发生皮炎的部位及皮肤破溃的表现也与褥疮不符。综上，患者住院期间诊断明确，治疗、护理措施得当，医院不存在过错。不同意原告诉讼请求。
被告康润洁公司辩称：原告对我方起诉，与事实不符，缺少法律依据。原告在6月15日至6月20日，曾经雇请了我公司护工，但不能证明患者误吸是护工喂饭所致。原告方所提供的书证，无法直接或间接证明我方护工在5天陪护期内存在任何过失和过错。病历只能表明患者支气管有疑似蛋白样的食物残渣，这些食物残渣不能排除是家属自带食物、患者消化道不适、泛酸呕吐导致误吸的可能。原告支付的护工费每天70元，其标准是患者能够自理（包括饮食自理）。完全能证明患者当时具有自主饮食的能力。6月20日，患者病情发生变化转入ICU病房，不需护工陪护，原告解除陪护合约，退回2天费用，患者家属没有向我公司反映护工在5天的陪护中有不良服务和过错。我方护工在5天的陪护期内，完成了约定的能自理患者全天陪护工作，没有出现过失和过错行为。且原告的起诉已过诉讼时效。综上，不同意原告诉讼请求。
经审理查明：原告张遥南、张小华系患者张x之女，张x之妻贾xx已去世。
病历摘要：患者张x，男，1933年12月27日出生。因“腹泻30年，便秘5年”于2009年6月15日收住复兴医院消化内科。既往因腹泻、便秘曾多次在外院就诊，钡灌肠检查未见异常，未接受消化道内镜检查。入院查体：体温、脉搏、呼吸频率正常，血压150／85毫米汞柱。极度消瘦，神清语利。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心律齐，心率70次／分，未闻杂音；舟状腹，腹部无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。血生化：血钾2.95mmol／L，血钠141.0mmol／L，血氯96.0mmol／L，血糖4.7mmol／L，尿素氮5.7mmol／L，肌酐64.Oumol／L。血常规：白细胞9.5×109／L，中性粒细胞74.2％，淋巴细胞17.5％，血红蛋白140g／L，血小板312×109／L。入院诊断：1、消瘦原因待查（1）胃肠功能紊乱（2）消化道肿瘤2、重度营养不良。入院后予以补液支持治疗。床旁胸片示双肺陈旧病灶，肺气肿。心电图示心电轴显著左偏，左前分枝传导阻滞，肺性P波，S-T段改变。腹腔大血管彩超示腹主动脉硬化斑块形成，斑块处局部狭窄；腹主动脉夹层动脉瘤；肠系膜上动脉狭窄。腹腔多层面螺旋CT血管造影（CTA）示腹主动脉硬化，斑块形成，肠系膜动脉起始部狭窄小于50％。超声心动示左室壁弥漫性运动减弱，以前壁为著；二尖瓣少一中量返流；左心功能降低，射血分数33.7％。腹部彩超：胆囊壁内胆固醇结晶。6月18日下午患者出现发热，咽痛，体温38.7℃，查体：咽充血，双肺呼吸音粗。急查血常规：白细胞9.2×109／L，中性粒细胞91.3％，考虑“呼吸道感染”，予头孢米诺钠静点。6月19日患者体温37-38℃，咳嗽、咳痰，听诊右下肺可闻及湿罗音。继续抗炎并对症治疗。6月20日晨6：50患者突然呼吸减慢，意识不清，血压下降至105／75毫米汞柱，出现下颌式呼吸，即予以吸氧、吸痰，吸出少量白色粘痰。心电监测指尖血氧饱和度60％。急请ICU会诊，行气管插管、简易呼吸器辅助通气后，指尖血氧饱和度80-86％。患者血压逐渐降低至80／50毫米汞柱，予以多巴胺，血压升至130-150／70-80毫米汞柱，之后以多巴胺静滴维持血压。当日晨7：50转入ICU。行纤维支气管镜检查，见左、右主支气管内均有大量食物残渣，似蛋白样块状物，阻塞各亚段，予冲洗并吸引，仍有个别块状物未能吸出。后反复拍背，有蛋白状物间断咳出。诊断：吸入性肺炎，急性呼吸窘迫综合症，感染性休克。行持续呼吸机辅助呼吸，并予抗休克、抗感染及对症支持治疗。但患者病情仍继续加重，严重氧合障碍，重度脓毒症、感染性休克，予广谱抗生素抗炎，液体复苏，呼吸循环支持、预防应激性溃疡，小剂量激素替代治疗，抑制炎症反应，纠正低蛋白血症，对症支持治疗。6月22日始行床边持续肾脏替代治疗（CRRT透析）。
经过上述抢救，患者病情逐步好转，7月2日停用升压药物。因脱机困难，于7月10日经皮气管切开，继续呼吸机辅助呼吸。根据护理记录，患者转入ICU时骶尾部有压红，予以保护膜保护，并翻身、拍背。在ICU期间会阴部出现大面积皮疹，请皮肤科会诊，诊断为浸溃性皮炎，予以相应处理。因患者家属要求转出ICU，2009年7月15日患者转入综合病房。转出ICU时患者持续呼吸机辅助呼吸，生命体征稳定，BP135／78mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双上肢可见红色皮疹，双下肢轻度水肿。在综合病房继续呼吸机辅助呼吸，抗炎，营养支持等治疗。
2009年8月27日患者死亡。临床死亡诊断：感染中毒性休克，呼吸衰竭，吸入性肺炎，其他病症包括重度营养不良、腹主动脉硬化、肠系膜动脉狭窄、消化道肿瘤？
关于护理合同的事实部分，康润洁公司提供了有张小华签字的护理协议，对于护工职责范围，约定如下：1、日常生活护理：照顾患者生活起居，帮助洗脸，漱口、洗脚，剪指（趾）甲，视病情为患者全身擦洗、处理大小便等；2、饮食护理：清洗餐具、协助订饭打饭。帮助不能自理患者进食喝水；3、治疗中的护理：1）、看护好输液及时发现漏、渗液，叮嘱患者按时正确按医嘱用药。2）、按时为卧床患者翻身，协助患者留取标本；陪同病人进行有关检查及时向医护人员及家属汇报病情。记载收费标准：1、能自理患者、全天陪护70元／日，重症不能自理患者、含宫腔镜、妇科、神外（术后）全天陪护80元。经查2009年6月15日，原告张小华与康润洁公司签订护理协议，原告每日支付70元，共支付490元（7日）护理费。
患者入院后，在6月18日，家属接到病危通知书，患者开始发高烧、随时有休克、猝死的危险，不可能独自进食，患者发生食物误吸，是因护工喂食不慎所致。康润洁公司称，根据护理合同，原告按每日70元交纳护理费，是按日常护理标准收费，其中不包括进食喝水。如果增加饮食护理，则按重症不能自理患者标准收取80元，所以患者误吸是因自己进食所致。患者发生呛食后，护工及时通知了护士站，尽到了护理义务。现护工已不在单位工作，无法通知护工到庭陈述。
张x住院期间，支付医疗费经医保报销后，金额为48580.35元。原告出示的交通费单据，金额共计6562.30元、复印费316.40元。
2011年3月2日，在西城区医学会进行医疗事故技术鉴定（患者家属以及院方）。3月4日，该鉴定机构作出鉴定意见，其分析认为：l、患者在消化内科住院期间，未延误诊疗。6月20日发生病情变化，医方对患者抢救及时、有效。2、患者转入ICU后，诊断为吸入性肺炎，急性呼吸窘迫综合症，感染性休克。医方对患者进行了持续呼吸机辅助呼吸，并予抗休克、抗感染及对症支持等治疗，包括胰岛素、氢化可的松、美满霉素的使用，没有违反医疗常规，但在使用药物时，应根据患者的具体情况（如年龄、体重等）调整剂量。虽然使用乌司他丁超过药品说明书规定剂量，但与患者病情恶化无因果关系。3、患者病情重、极度消瘦，尤其伴有感染性休克、低氧血症、低蛋白血症，都是发生压疮的高危因素。根据护理记录，医方对皮损的发生采取了相应的措施，而且有一定效果，但对危重患者应进一步加强翻身、拍背等皮肤护理。4、医方在诊疗过程中存在以下不足：1）医方对患者病情变化及采取的治疗护理措施，对患方缺乏主动、及时、详尽的沟通。2）根据病历记录，医方对“急性肾功能不全”的诊断依据不足；进行床旁持续血液滤过治疗缺乏明确的适应证。3）医疗文书书写应进一步规范。鉴定结论：该病例不构成医疗事故。鉴定费3000元由原告支付。
对于原告入院的身体状况，庭审后，合议庭与经治医师再次确认情况为：当日患者入院时坐轮椅推入，行走比较困难，上下床需要协助，神智清楚，能自己饮食。6月18日，查体见患者腹主动脉硬化，斑块形成，伴局部管腔狭窄，怀疑患有腹主动脉夹层动脉瘤？肠系膜动脉狭窄。院方认为患者症状严重，随时有休克猝死的风险，因此向家属下达病危通知。该通知系针对患者本身基础性疾病，并非患者入院后肺部感染高热所出具。
对于原告出现吸入性肺炎前的病情，在病程记录记载如下：2009-6-18今日上午患者腹部大血管超声：腹主动脉硬化，斑块形成（混合斑块）斑块局部狭窄，腹主动脉夹层动脉瘤？肠系膜上动脉狭窄。胡景副主任医师请示罗主任医师下一步诊治意见，罗主任医师指示：即刻行腹部CTA检查，为确保安全，备急救车现场监护……患者下午2点出现发热，咽痛，T：38.7℃，咽红，双肺呼吸音重，考虑“呼吸道感染”，急查血常规……下病重通知。给予头孢米诺2.0，2次／日静点。2009-6-19胡景副主任代主治医师看病人后指示：患者进食后腹痛明显，考虑“缺血性肠病”，暂禁食，给予静脉营养支持治疗，同时给予凯时扩血管治疗。今日患者仍咳嗽、咳痰，咳痰无力，查体：今晨体温37.2℃，右下肺可闻湿罗音，给付菲得欣化痰治疗。患者老年，体弱，重度营养不良，病情较重，预后不佳，密切观察病情变化，并再次向患者家属交待病重。2009-6-20抢救记录：今晨6：50AM病人突然呼吸减慢，意识不清，查体：血压105／75mmHg，呈下颌式呼吸，昏迷，双肺呼吸音低，散在湿罗音，心率：130次／分，律齐。立即给予面罩吸氧、吸痰，吸出少量白色粘痰。急查心电图、急查生化、心肌酶、血气分析，为进一步治疗转入ICU。
ICU专科病程记录2009-6-20行右颈内静脉置管术，过程顺利。行纤维镜示：明确考虑误吸，左右主支内均有大量食物残渣，似蛋白状块物，阻塞各亚段，冲洗并吸引，基本吸出，但有个别块状物不易吸出。必要时行异物钳钳取。反复拍背，有蛋白物间断咳出。患者本次吸入性肺炎诊断明确，完善各项检查，积极治疗，向患者家属交待病危，家属表示理解。医嘱记载转ICU后，行纤维气管镜检查的时间为当日15时许。
对于压疮的描述，在2009年7月15日，住院病人皮肤压疮记录（综合病房）记载“转入时带入，患者骶尾部、会阴部、双侧臀部、双侧腹股沟、双侧大腿内侧大面积散在皮疹，有渗出液，左腹股沟有6×5cm破溃，周围有脓性分泌物，右腹股沟有3×3cm破溃，有渗液。左侧腕部淤紫6×6cm，患者四肢水肿明显，左侧锁骨下1×2cm破溃，已结痂。原因：患者年老、恶液质体质，长期卧床，四肢水肿。
关于病程中医嘱“暂禁食”一节，主治医师复习病历后称当日上午查房，患者曾进食后出现腹痛症状，建议在症状重的时候，不要让其吃东西，如果症状减轻可以进食。当日下午查房时，病人不再有腹痛症状后，撤销该医嘱。
上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费单据、交通费单据、身份关系证明、鉴定意见书以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：首先就康润洁公司与患者的生活护理一节，分析如下。康润洁公司作为复兴医院住院患者生活区护理单位，入院时对患者病情评估，提供相应的护理服务。根据入院查体记载，张x入院时虽体格消瘦、营养不良，但神智清醒、四肢肌力可达Ⅴ级。参考入院首日病程，建议一般日常护理符合患者护理级别，根据护理协议约定，日常护理中确不包括“进食、喝水”的护理工作。但原告在6月18日突然出现高热、感染的病情，体温一度达到38.7℃，身体虚弱。6月19日，进食后腹部疼痛明显，体温升高。从病程记录分析，患者体质迅速下降，自理能力较差，护理公司有义务及时通知家属患者状况，并适当调整护理级别。以事发时患者健康状况判断，自行进食恐难以完成。有一定经验的护理人员均应了解，对于年老体弱，有呼吸道疾病的患者，应慎重喂食小米粥、鸡蛋羹等容易导致呛咳的食物。患者出现误吸是导致病情加重以及后续出现感染性休克的直接原因。原告提出康润杰公司未尽到护理义务的观点，病历首页记载，患者二级护理3天，一级护理45天、特级护理25天。二级护理即患者从6月15日至6月17日期间护理。6月18人，患者高热后，即转入一级护理，在ICU抢救期间属于特级护理，由ICU转至综合科后持续一级护理。对于一级护理的病患，根据规范要求，属于重点护理，医方应做到每隔15-30分钟巡视一次，并协助饮食起居。由此可见，康润杰公司替代院方医务人员进行日常护理，并收取护理费，对于因误吸发生的医源性损害，应承担相应责任。
病历记载，患者死亡的主要原因是感染中毒性休克。导致患者感染的原因即有肺部感染（因为难以避免的院内感染以及因误吸后出现吸入性肺炎加重）的原因，此外，在ICU治疗过程中，亦出现了会阴部、骶尾部大面积皮肤溃破、感染（脓液）以及散在皮疹，也是导致感染的原因之一。患者自身消瘦、营养不良、低蛋白血症等对于预防压疮有不利因素，但医方未采取积极、有效的护理方式，也是导致压疮发生的客观原因，亦应对感染的损伤承担相应责任。专家认为院方对患者行CRRT血滤无充分指证，该医疗行为可以认为是过度医疗，故医疗费明细中血滤管路的自费部分（1228.50元）应当返还给原告。综上，二被告在护理过程中的过错均对于患者死亡存在一定因果关系，合议庭确定二被告对于患者死亡后果各承担百分之三十的赔偿责任。
原告要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，具体金额本院酌定二被告各赔偿2万元。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，考虑到患者从住院后3天后到去世均系因吸入性肺炎引起的损害后果治疗，与自身消化道疾病无关，故该费用符合法律规定，具体天数确定为70天。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，符合患者住院的实际需要，本院予以支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，符合患者住院实际需要，具体金额酌定为1万元，按责任比例，二被告分别赔偿3000元。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，未提交误工证明，本院不予支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，本院酌定二被告各赔偿1000元。原告要求赔偿病历复印费的诉讼请求，不属于法定赔偿项目，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、本判决生效后三十日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告张遥南、张小华死亡赔偿金四万三千六百零九元五元、丧葬费七千五百六十二元、精神损害抚慰金二万元、住院伙食补助费一千零五十元、营养费一千零九十五元、护理费三千元、交通费一千元、医疗费一万五千四百三十四元五分、鉴定费一千元。
二、本判决生效后三十日内，被告北京康润洁科技有限公司赔偿原告张遥南、张小华死亡赔偿金四万三千六百零九元五元、丧葬费七千五百六十二元、精神损害抚慰金二万元、住院伙食补助费一千零五十元、营养费一千零九十五元、护理费三千元、交通费一千元、医疗费一万四千二百零五元五角六分。
三、驳回原告张遥南、张小华其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属复兴医院、北京康润洁科技有限公司赔偿未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费七千二百四十七元，由原告张遥南、张小华负担三千零一十五元（于本判决生效后三十日内交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担二千一百四十四元（于本判决生效后三十日内交纳），由被告北京康润洁科技有限公司负担二千零八十八元（于本判决生效后三十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 林 涛
人民陪审员 刘 晖
人民陪审员 李海黎
二〇一四年一月十七日
书 记 员 宗雅妹