江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终8944号
上诉人（原审原告）：马承兰，女，1943年6月4日出生，回族，住南京市玄武区。
被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，该院院长。
委托诉讼代理人：管得宁，男，南京鼓楼医院神经内科医师。
委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
原审原告：刘健，女，1970年1月23日出生，回族，住南京市玄武区。
上诉人马承兰因与被上诉人南京鼓楼医院、原审原告刘健医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初12365号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月13日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人马承兰，被上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人管得宁、黎玫玫，原审原告刘健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马承兰上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：2015年9月3日晨刘西平因脑梗左腿不能站立，由救护车送至鼓楼医院急诊，挂张均主任号，挂号窗口均说没有此人。晚上入住神经内科，接诊的多是实习生，不与我们商量沟通就替刘西平安鼻饲，几个人轮流上，刘西平很痛苦。我求管得宁医生为刘西平诊病，在他的安排下，增加了一台仪器，管得宁医生走后，医护人员不知怎么搞的，使得刘西平心跳加快，胸部起伏很大，找不着医生，大家都很害怕，很长时间刘西平才醒过来，这对刘西平又是一次很大的伤害。刘西平突发胆结石，没有转入肝胆科，这涉及到侵权。南京医学会讲9月6日患者饮水后出现意识障碍、发热，感染诊断成立。南京医学会的鉴定结果不公正，南京医学会不能包庇医院，刘西平是因为腿上血栓不能站，也有脑梗，脑梗是不会死的，顶多变成植物人，腿血栓也不至于死，就是行动不方便罢了，但是到鼓楼医院抢救，首先挂不上张均的号，后来我到了医院后，看到名医馆上面还有张均主任的名字，张均原来就是名医，我们有权利选择医生。后来我们被接到12病区，那些年轻医生护士虽然比较热情，帮刘西平弄鼻饲，但是鼻饲戳进去不行又拿出来，刘西平非常痛苦，后来刘西平又发烧，我到图书馆看了许多关于感染的书，才知道要把刘西平的头枕起来，要不然呼吸机会反流，鼓楼医院给他3袋鼻饲，反复戳鼻饲，空气里面的细菌进去就感染了，书上说48小时感染属于医院感染，刘西平这么严重的病，病区主任也不来，就随他睡，后来刘西平胸部积液，他们也不告诉我，如果告诉我的话，我就要转中医，最后刘西平胸积水，后来又说胆结石，我们就到肝胆科，后来又说石头不好开刀，说刘西平年纪大，暂时先引流，如果当时转到肝胆科就好了，但是鼓楼医院也不给我们转科，根据侵权责任法，鼓楼医院应该向我们说清楚，刘西平自从胆穿刺引流以后，更不能起床了，医院里也没有人看我们。医院一天到晚给他吃抗生素，后来我看的医学书上说抗生素吃多了会把好的病菌杀死、坏的病菌上升，这样就会得各种病，刘西平鼻饲太多，细菌倒流，进医院的时候，我们已经说了刘西平已经80多岁了，鼓楼医院用这么多抗生素，刘西平怎么能不死呢？后来临死的时候刘西平的肌酐已经达到264。鼓楼医院只是说“刘西平老了”，如果鼓楼医院嫌刘西平老了，可以不给他看病。
南京鼓楼医院辩称，一审判决是依据事实和法律作出的，认可一审判决，请求驳回上诉、维持原判。首先，我们认为马承兰提出的上诉理由没有相应的事实依据，关于挂号的问题，患者入院是急诊不是门诊，所以不存在选择专家挂号的问题，急诊挂号只是针对科别。关于马承兰所说“入院后，鼓楼医院给患者进行了鼻饲插管”，这和病历不符，病历中记载入院后我们建议给患者插管，但是患者家属拒绝、直到9月6日患者出现呛咳后，我们才进行了鼻饲插管。关于马承兰所说的“患者发生胆结石后，医院没有处理”，这也不符合事实，因为在患者9月10日出现腹痛后，我们当时给患者就查了CT，明确是胆结石伴胆囊炎，请普外科进行会诊，当时的会诊意见是认为“患者高龄，又存在脑梗，而且属于急性期，不能耐受开腹大手术，建议进行胆穿刺引流”，我们经过家属同意后，进行了胆穿刺引流术，并不是“没有进行相应处理”。关于抗生素的使用，医院的抗生素使用完全是根据抗生素使用规范以及患者的临床表现以及临床检查进行调整的，均有相应的调整和使用指征。患者入院第二天我们就发现患者有呛咳现象，我们跟患者讲“呛咳有可能把吃的东西呛到肺部，引起肺部严重感染”，但是患者家属拒绝留置胃管，到了9月6日下午3点40，患者喝水后出现呼吸急促气喘咳嗽，出现胡言乱语，我们考虑是误吸了，这时候家属才同意留置胃管，我们考虑是肺部感染，我们使用抗生素后，患者体温有所下降，但是中风后的病人抵抗力是下降的，后来又出现胆结石并发胆囊炎，由于患者高龄又是急性脑梗，不适合开腹手术，所以我们跟家属沟通后对患者做了胆穿刺引流手术。
刘健述称，医学感染与控制的书里面描述了机械通气会引起破坏，这可能削弱清洗细菌的能力，会引起反流等，这样会引起感染，南京医学会没有对这个做太多的鉴定分析。鼓楼医院在上鼻饲的时候很猛烈，因为我父亲很抗拒，也会引起呼吸功能的破坏，在此过程中，对血管、血流都会有影响。鲍曼不动杆菌也是最后在重症室里得的，鲍曼不动杆菌也是感染的重要病源，工作人员的手、机械都有可能是传播媒介，鲍曼不动杆菌是非常容易致死的病。胸部积液没有转中医治疗，这也是一个问题。关于感染的问题，我们看的诊断标准上面说“无明确潜伏期感染，入院48小时后发生的感染是医院的感染”。另外，天天给刘西平用一样的营养液，人肯定受不了，而且都没有下地运动。医院说我们拒绝抢救，到最后我们问抢救有无意义的时候，医院说“最多再延缓一段时间”，我们当时想“他都这样痛苦了，延缓痛苦有什么意义”，我们是这样拒绝的，并不是一开始就拒绝。
马承兰、刘健向一审法院起诉请求：判令南京鼓楼医院赔偿死亡赔偿金185865元、精神损害抚慰金50000元，合计235865元。
一审法院认定事实：患者刘西平因“突发左侧肢体乏力三天”于2015年9月3日入住南京鼓楼医院神经内科。患者9月1日无明显诱因下突发左上肢乏力，表现为左上肢持物不稳。9月2日20:00时上厕所时不慎滑倒致左膝磕破，家人将其扶起后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，后正常入睡。9月3日8:00左右出现左下肢无力，站立不稳。急诊就诊查头颅CT未见出血，诊断为“脑梗死”，予改善脑循环后症状持续，收住入院。患者既往有高血压病史10余年，脑梗死病史10年，2006年曾行“左肾盂癌根治术”。入院查体：体温36℃，脉搏62次／分，呼吸19次／分，血压152/81mmHg，随机血糖8.7mmol/l;神志清，查体配合，左下肢膝盖处可见一lcm×lcm红色瘢痕，双肺呼吸音清，末闻及明显干湿啰音；言语清晰，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射在，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体感觉正常，左侧指鼻试验、跟胫膝试验不配合，右侧正常，闭目难立征不配合，双侧病理征阴性，颈软，克氏征、布氏征（-）;头颅CT示：桥脑、左侧基底节区、双侧卵圆中心及侧脑室旁低密度灶，考虑脑梗死，皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩；血常规示：白细胞7.9×109/L、中性粒细胞81.4%。入院诊断：脑梗死（右侧颈内动脉系统）、高血压病3级（极高危）、低钠血症、陈旧性脑梗死、脑萎缩、左肾盂癌根治术后。入院后予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、清除氧自由基、脑保护、营养神经等治疗。9月6日头颅MR+MRA示：右侧基底节及放射冠区、右侧岛颞枕顶叶急性期脑梗死；脑干、双侧基底节区、左侧放射冠区陈旧性脑梗死；两侧侧脑室旁白质慢性缺氧性改变；双侧筛窦炎症：左侧椎动脉纤细，右侧大脑中动脉中远段管腔显示不清，分支减少。9月6日15:40患者饮水后出现呼吸急促、气喘，伴咳嗽无痰，呼之不应，有胡言乱语。考虑误吸，予加强翻身拍背，双鼻式给氧3L/min，心电监测，与家属沟通后留置胃管。患者出现意识障碍，左侧肢体肌力较前下降，考虑病情有加重，予加强脱水等处理。当日19:20患者体温39.0℃，急查血常规示：白细胞15.0×109/L、中性粒细胞95.6%，考虑肺部感染，加用头孢他啶抗感染治疗。9月9日血管超声示：左侧小腿肌间静脉血栓形成。请血管外科会诊指导治疗。9月10日痰培养报告：××克雷伯菌。9月9日夜间患者出现右下腹部疼痛，有轻度压痛，未予特殊处理后自行缓解。9月10日14:20左右无明显诱因下出现右上腹疼痛，烦躁不安。查体：腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛。急查上中腹部CT示：胆总管结石伴胆总管轻度扩张，胆囊管结石伴胆囊炎，右侧肾周筋膜增厚，左肾未见显示，左侧肾上腺增粗，双侧胸腔积液，两下××症；请普通外科急会诊，考虑手术风险极大，行“胆囊穿刺引流术”。术中抽出灰褐色液体，有臭味。术后予奥硝唑、美平联合抗感染治疗。22:10患者出现呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，压痛反射消失，体温39.5℃，予退热处理，加强吸氧。9月11日患者仍有发热，昏睡状态，请感染科会诊，予加强抗感染治疗。9月14日穿刺液培养报告：大肠埃希菌。患者腹部症状、神志较前好转，体温平稳，9月21日停用美平，改用舒普深联合奥硝唑继续抗感染治疗。9月24日血管超声示：左侧腓静脉血栓形成，予加强克赛抗凝治疗。9月30日请普通外科会诊评估胆囊穿刺管拔管指征，建议继续抗感染治疗，暂不拔管。10月9日患者再出现低热，最高37.8℃，伴腹泻。血常规示：白细胞11.4XlO9/L、中性粒细胞81.4%，予物理降温、止泻处理。10月12日患者再次出现腹泻，伴胃潴留，恶心呕吐三次，予禁食、止泻等处理；请感染科会诊，改舒普深+大扶康抗感染。全腹部CT示：腹腔渗出性改变，胆总管结石，胆囊管结石，双侧胸腔积液，腹腔积液，两下××症。10月13日进行全院会诊，予万古霉素加强抗感染、营养支持等治疗。患者肾功能检查提示严重肾功能不全，10月15日停用万古霉素，10月20日起行床边血滤治疗。10月23日血常规示：白细胞17.8XlOg/L、中性粒细胞87.5%，10月24日血常规示：白细胞28.7xlO9/L、中性粒细胞91.4%，加用舒普深抗感染治疗。患者神志嗜睡，反复腹泻，存在肺部感染、肾功能不全、心功能不全、低蛋白血症等，治疗效果不佳。10月29日02:00出现血压下降，予扩容、升压、气管插管等抢救无效，04：09时宣布临床死亡。
审理中，马承兰、刘健就南京鼓楼医院医疗行为是否存在过错、过错与损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定并支付鉴定费用2200元。一审法院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患者2015年9月3日入院主诉“突发左侧肢体乏力三天”，入院查体“左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力1级，左侧肢体浅感觉减退”，头颅CT提示“桥脑、左侧基底节区、双侧卵圆中心及侧脑室旁低密度灶”；根据病史、临床表现及影像学检查，“脑梗死（右侧颈内动脉系统）”临床诊断成立，9月6日头颅MR+MRA检查进一步证实。医方予收住神经内科，并予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、清除氧自由基、脑保护等治疗，符合诊疗规范、常规。9月6日下午患者饮水后出现意识障碍，左侧肢体肌力较前下降，当晚出现发热，血常规提示血象增高，感染诊断成立，考虑肺部感染可能性大；医方予经验性加用抗菌药物，并完善痰培养及药敏检查，符合治疗原则。患者高龄，急性梗死后发生肺部感染为常见并发症。患者9月10日下午无明显诱因下出现右上腹疼痛，急查上中腹CT提示“胆总管结石伴胆总管轻度扩张，胆囊管结石伴胆囊炎”。医方请普通外科急会诊，患者基础状况不宜行外科手术治疗，予行“胆囊穿刺引流术”符合治疗原则。患者经胆囊穿刺提示为急性化脓性胆囊炎，医方予调整抗菌药物加强抗感染治疗，完善穿刺液培养及药敏检查，符合诊疗常规。患者原发疾病脑梗死尚不稳定，对于合并的急性胆道疾病已采取了外科治疗措施，在此情况下，予神经内科监护治疗符合诊疗常规。患者脑梗死并发肺部感染合并胆道感染，医方采取了积极抗感染治疗措施，感染病情一度得到控制。患者脑梗死病情无好转，10月初再次出现发热等感染症状，感染难以控制并继发急性肾功能衰竭等，最终于10月29日死亡。根据病情演变过程分析，患者死亡考虑为在高龄、脑梗死的基础上并发（合并）肺部、胆道等多系统感染，感染反复并难以控制，继发多器官功能衰竭所致。患者死亡符合自身疾病发展演变的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。据此给出鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。南京鼓楼医院对该鉴定意见不持异议。马承兰、刘健则对该鉴定意见不予认可，但未就该鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据方面存在重大缺陷提供证据。一审法院认为，马承兰、刘健虽对南京医学会鉴定意见不予认可，但未能就该鉴定意见在鉴定程序以及鉴定依据上存在重大缺陷提供证据，故对该份鉴定意见予以采信。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。马承兰、刘健亲属刘西平因“突发左侧肢体乏力三天”至南京鼓楼医院处治疗，南京鼓楼医院进行了相应治疗，患者最终在脑梗死的基础上并发（合并）肺部、胆道等多系统感染，感染反复并难以控制，继发多器官功能衰竭抢救无效死亡。马承兰、刘健认为系由南京鼓楼医院的诊疗过错行为所导致，经南京医学会组织鉴定，认为南京鼓楼医院整个医疗行为并无过错。一审法院对鉴定意见予以采纳。由于南京鼓楼医院承担医疗损害侵权责任构成要件不足，故不应对马承兰、刘健承担赔偿责任，对马承兰、刘健的诉讼请求，一审法院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，一审法院判决：驳回马承兰、刘健的诉讼请求。一审案件受理费1579元、鉴定费2200元，合计3779元，由马承兰、刘健负担。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，马承兰提交卫生部关于印发《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的通知、《医院感染诊断标准（试行）》。拟证明：刘西平的死亡不是其自身疾病的发展结果，是由于长期卧床、长期没有抬高枕头、长期吃抗生素等，从而爆发的结果。
南京鼓楼医院质证意见：首先，这组材料全部是复印件，无法印证原件。在《医院感染预防与控制》材料中，表述的是中心静脉导管的插管，而本案中患者并没有进行中心静脉导管插管。另外，关于马承兰提到的“在机械通气时，气管插管可以直接损伤喉部，导致感染”，本案中，患者进行气管插管的时间是10月29日（去世当天），在患者肺部感染之前并没有进行气管插管。关于马承兰提出的“院内感染”的问题，院内感染并不代表一定是需要医院承担责任，在入院后48小时后发生感染是定性为“院内感染”，但是导致感染的条件或原因有很多，并不是说在院内感染就一定是医院承担责任。关于抗生素的使用，“会使肠道正常菌群受到破坏”，但本案中使用抗生素是因为患者有肺部感染以及胆囊炎的症状，而不是没有指征的使用抗生素，而患者也没有因抗生素使用而导致的结肠炎等相应病情的发生。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.南京鼓楼医院在对患者诊疗过程中是否存在过错，是否应承担相应赔偿责任；2.南京医学会的鉴定意见是否应予采信。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，经一审法院委托，南京医学会鉴定认为患者刘西平死亡考虑为在高龄、脑梗死的基础上并发（合并）肺部、胆道等多系统感染，感染反复并难以控制，继发多器官功能衰竭所致。患者死亡符合自身疾病发展演变的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。马承兰虽不认可该鉴定意见，但没有足以反驳的相反证据，一审法院采信南京医学会鉴定意见，并无不当。二审中，马承兰提交卫生部关于印发《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的通知、《医院感染诊断标准（试行）》，拟证明刘西平“院内感染”，但导致“院内感染”的条件或原因有很多，并不能证明刘西平的死亡系南京鼓楼医院在诊疗过程中存在过错导致的结果。关于马承兰提出的南京鼓楼医院给刘西平使用抗生素问题，南京鼓楼医院根据刘西平病情需要而使用抗生素，并不能认定南京鼓楼医院存在过错。
综上，马承兰的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1579元，由上诉人马承兰负担。
本判决为终审判决。
审判长 邓 玲
审判员 周家明
审判员 宛洪顺
二〇一七年十一月二十七日
书记员 查菲菲