河南省商丘市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）商民终字第1071号
上诉人（原审原告）吴雪艳，女，1979年3月16日出生，汉族。
委托代理人王言岭，河南京港律师事务所律师。
上诉人（原审被告）柘城县中医院。住所地：柘城县。
法定代表人韩磊，该院院长。
委托代理人段超，河南心诚律师事务所律师。
上诉人（原审被告）朱永魁。
委托代理人张燕军，河南弘勋律师事务所律师。
上诉人（原审被告）白楼乡朱桥村卫生室。住所地：睢县。
负责人朱永魁，该卫生室业主。
委托代理人朱中伟，河南心诚律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）朱万义，男，1946年5月16日出生，汉族。
委托代理人朱中伟，河南心诚律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）李秀莲，女，1966年6月12日出生，汉族。
委托代理人朱中伟，河南心诚律师事务所律师。
上诉人吴雪艳因与上诉人柘城县中医院、朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室以及被上诉人朱某甲、李秀莲医疗损害责任纠纷一案，于2014年2月19日向柘城县人民法院提起诉讼，请求判令各被告共同连带赔偿原告医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费、住宿费、被扶养人生活费等损失共计20万元。柘城县人民法院于2015年7月3日作出（2014）柘民初字第345号民事判决，吴雪艳、柘城县中医院、朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室不服，向本院提起上诉。本院于2015年8月14日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年9月9日在本院第六审判庭公开开庭审理了本案，上诉人吴雪艳之委托代理人王言岭，上诉人柘城县中医院之委托代理人段超，上诉人朱永魁之委托代理人张燕军，上诉人白楼乡朱桥村卫生室及被上诉人朱某甲、李秀莲之共同委托代理人朱中伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，2013年7月17日，原告吴雪艳到白楼乡朱桥村卫生室做B超检查，查出吴雪艳怀孕，因原告不打算要这个孩子，便决定在白楼乡朱桥村卫生室做流产术。白楼乡朱桥村卫生室工作人员李秀莲给原告服用“非米司酮片”，第三天服用“米索前列醇片”。原告于2013年7月19日下午3点钟左右，去白楼乡朱桥村卫生室复查，未见胚胎流出，李秀莲便给原告进行清宫。在清宫过程中，原告因剧痛休克，李秀莲便拨打了急救电话。柘城县中医院120急救车于17时10分将原告送至柘城县中医院妇科门诊，入院诊断：1、孕4产3宫内孕40天流产术后，2、疤痕子宫，3、腹痛待查：1、子宫穿孔？、人工流产综合征。B超显示，盆腔内可见深约13mm液性暗区。检查后在B超监测下清宫术后6小时，腹痛如前，外科会诊后建议转入外科治疗。2013年7月20日10时30分原告转入外科治疗，经检查初步诊断：1、回肠横断，2、子宫破裂。B超显示，腹腔内可见大量气体回声反射，右下腹骼窝处可见深约19mm液性暗区，于7月20日16时10分进行了手术治疗，术后经对症支持治疗后，原告因间断性腹胀、腹痛，病情无明显好转。原告于2013年12月28日出院，共住院162天，支付医疗费30557.29元，在此期间，原告去武警北京市总队医院、民航总医院门诊治疗，支付医疗费12511.10元、交通费及住宿费2957元。经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，原告吴雪艳的损伤构成八级伤残。原告支付鉴定费700元。
原告的长女吕秋敏2004年9月29日出生，次女吕秋函2008年9月10日出生，长子吕贻宽2012年3月8日出生。原告的父亲吴某1952年6月4日出生，母亲朱某乙1953年7月8日出生，原告共姊妹7人。被告朱某甲系朱永魁之父，朱永魁、李秀莲系夫妻关系，朱永魁系白楼乡朱桥村卫生室的负责人。原告在柘城县中医院住院期间，朱永魁、李秀莲分六次向原告送去30000元。另查明，被告白楼乡朱桥村卫生室虽然取得了执业证资格，但出资情况及账户资金情况拒绝向法院提供。
原审法院认为，关于原告与被告之间是否存在医患关系的问题。原告在柘城县中医院进行治疗，对此双方均认可，原告与柘城县中医院之间存在医患关系。被告朱永魁、朱某甲、李秀莲及白楼乡朱桥村卫生室否认李秀莲对原告进行了清宫术，但在2013年7月19日15时左右原告在白楼乡朱桥村卫室接受李秀莲的治疗，而后因原告疼痛，李秀莲拨打120救护电话，这一情况是双方均认可的。根据柘城县中医院妇科病历记载，17时10分原告至柘城县中医院妇科门诊，自拨打120救护电话至原告到柘城县中医院是一个连续的过程，在此期间内原告不可能再在第三方进行清宫术，而原告入院时柘城县中医院B超显示盆腔内可见深约13mm液性暗区。另证人张某、吕某能够证明在其二人参与调解中，朱某甲承认手术出现失误了，结合以上情况可以确认李秀莲对原告进行了清宫术，因此原告与白楼乡朱桥村卫生室之间存在医患关系。
关于原告的损伤与医疗行为之间是否存在因果关系的问题。原告在白楼乡朱桥村卫生室进行了清宫术，根据侵权责任法第五十五条规定，医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；患者说明，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，李秀莲在给原告实施清宫术时未尽到告知义务，且拒绝提供对原告进行治疗的病历资料，不能证明整个诊疗行为过程是否存在过错。另根据2014年6月3日国家卫生计生委、国家发改委、教育部、财政部、国家中医药管理局发布的《村卫生室管理办法》第九条“除为患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供以下服务：（一）手术、住院和分娩服务……”，白楼乡朱桥村卫生室对原告实施清宫术明显违反该办法的规定。综合以上情况，应推定白楼乡朱桥村卫生室对原告的诊疗过程有过错。原告在白楼乡朱桥村卫生室损伤后被120急救车送至柘城县中医院妇科进行治疗，在B超检查中显示盆腔积液13mm，在外科B超检查中显示盆腔积液19mm，被诊断为回肠横断、子宫破裂，由此印证了原告的损伤与白楼乡朱桥村卫生室有因果关系。由于白楼乡朱桥村卫生室医务人员李秀莲的操作不当造成原告的损害后果，被告白楼乡朱桥村卫生室应承担过错责任。被告柘城县中医院在接诊原告后，当天18时在妇科对原告再次进行人工流产术，7月20日8时40分原告要求转院，医疗人员告知转院存在风险后，10时30分转入外科，外科在初步诊断急性腹膜炎、腹腔脏器破裂并经检查后，于15时对原告进行肠破裂修复术、部分肠管截断再吻合术、子宫破裂修补术，病历显示上述治疗行为已告知原告或其家属，并征得同意，从时间上看不存在延误治疗的情况，但柘城县中医院未能提交证据证明其在治疗过程中无过错，柘城县中医院对此举证不能应承担一定的责任，对原告的赔偿酌定其承担30％的责任。白楼乡朱桥村卫生室虽然取得了医疗机构执业许可证，其代理人在庭审中陈述白楼乡朱桥村卫生室有注册资金，但经释明后仍未提供白楼乡朱桥村卫生室的设立出资情况及账户资金情况，不能确定白楼乡朱桥村卫生室有无能力独立承担民事责任。被告朱永魁是白楼乡朱桥村卫生室的负责人，其独立经营、自负盈亏，从权利义务对等的原则出发，朱永魁应与白楼乡朱桥村卫生室一起承担相应的民事责任。朱某甲系白楼乡朱桥村卫生室的工作人员，不应承担责任。李秀莲虽是对原告进行手术的实际操作人，但其作为白楼乡朱桥村卫生室的工作人员，进行诊疗属于履行职务行为，不应承担责任。白楼乡朱桥村卫生室应对原告的赔偿酌定承担70％的责任，朱永魁对此承担补充赔偿责任。白楼乡朱桥村卫生室在原告住院期间已支付的医疗费用30000元应予扣除。
原告具体损失数额为：医疗费43068.39元，住院伙食补助费4860元（30元／天162天），营养费1620元（10元／天162天），护理费3761.6元（8475.34元／年÷365天162天），误工费3761.6元（8475.34元／年÷365天162天），残疾赔偿金50852元（8475.34元／年30％20年），被扶养人吴某生活费4582元（5627.73元／年19年30％÷7人），被扶养人朱某乙生活费4823元（5627.73元／年20年30％÷7人），被抚养人吕秋敏生活费7597元（5627.73元／年9年30％÷2人），被抚养人吕秋函生活费10974元（5627.73元／年13年30％÷2人），被抚养人吕贻宽生活费14350.7元（5627.73元17年30％÷2人），交通费及住宿费2957元，精神损害抚慰金10000元，鉴定费700元，以上合计163907元。被告柘城县中医院承担49172元（163907元30％）；被告白楼乡朱桥村卫生室承担114735元（163907元70％），扣除已给付的30000元，被告白楼乡朱桥村卫生室需向原告支付84735元，朱永魁承担补充赔偿责任。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告柘城县中医院于判决生效后十日内向原告吴雪艳赔偿49172元；二、被告白楼乡朱桥村卫生室于判决生效后十日内向原告吴雪艳赔偿84735元，被告朱永魁承担补充赔偿责任；三、驳回原告吴雪艳对被告朱某甲、李秀莲的诉讼请求；四、驳回原告吴雪艳的其他诉讼请求。案件受理费4300元，由被告白楼乡朱桥村卫生室、朱永魁负担3400元，被告柘城县中医负担900元。
吴雪艳不服原审判决，上诉称：1、原审按照农村居民纯收入标准计算误工费错误，应按照河南省2014年度农林牧副渔标准计算，即24457元／年÷365天162天=10894.8元；2、原审按照农村居民纯收入标准计算护理费错误，应按照河南省2014年度居民服务业标准计算，即29041元／年÷365天162天=12889元；3、上诉人实际支付鉴定费用5300元，而原审判决仅支持700元错误；4、本次医疗损害给上诉人的精神造成了极大的打击和痛苦，原审支持10000元精神损害抚慰金明显过低，至少应支持20000元。请求撤销原判，在原审判决赔偿数额基础上增加31040元。
柘城县中医院不服原审判决，上诉称：1、吴雪艳请求的是判决上诉人承担连带责任，但原审却判决上诉人承担30％的按份责任，属于判非所诉；2、上诉人在对吴雪艳的诊疗中不存在过失，吴雪艳的损害后果与上诉人的诊疗行为无关，原审推定上诉人承担责任的理由不能成立，也没有法律依据。请求撤销原判第一项，改判驳回吴雪艳对上诉人的诉讼请求。
朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室不服原审判决，上诉称：1、原审认定上诉人工作人员李秀莲为吴雪艳实施了清宫手术错误，完全是靠推测，吴雪艳在上诉人处只是服用了药物；2、商丘商都法医临床司法鉴定所作出的因果关系鉴定和伤残等级鉴定存在事实和程序上的错误，不应作为证据采信；3、吴雪艳没有提供去北京治疗必要性的证据，也没有医生建议，且没有相关检查报告、药品清单等，也与其在柘城县中医院的住院时间重叠，不应支持其去北京治疗的费用；4、吴雪艳没有提供住院162天的每日清单，其162天的住院大部分时间属于“挂床”，该费用不应支持；5、吴雪艳的被扶养人有5人，赔偿比例30％，已达1.5倍，原审计算被扶养人生活费的数额及年限均有错误；6、原审判决白楼乡朱桥村卫生室承担70％的赔偿责任以及朱永魁承担补充赔偿责任没有事实与法律依据，且未判决吴雪艳承担一定的诉讼费不当。请求撤销原判，驳回吴雪艳对上诉人的诉讼请求或发回重审。
吴雪艳针对柘城县中医院的上诉意见，答辩称：1、吴雪艳请求的是各被上诉人承担共同连带赔偿责任，原审根据查明的情况判决柘城县中医院承担30％的责任符合法律规定；2、吴雪艳是通过急救的方式到柘城县中医院接受治疗的，柘城县中医院应在第一时间就能判断吴雪艳已经存在“子宫破裂、回肠横断”的情况，应首先治疗这一病情，而不应让吴雪艳进入妇科进行再次清宫手术，且柘城县中医院没有提交证据证明其治疗过程无过错。因此柘城县中医院的上诉理由不能成立，应予驳回。
吴雪艳针对朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室的上诉意见，答辩称：1、吴雪艳提交的证人证言和柘城县中医院的病例能够证明白楼乡朱桥村卫生室为吴雪艳实行了清宫手术的事实；2、原审并没有采信商丘商都法医临床司法鉴定所关于因果关系的鉴定，朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室对于伤残等级的鉴定又没有申请重新鉴定，吴雪艳由于病情严重去北京治疗也是事实，应支持该费用，因此原审采信证据并无不当；3、根据侵权责任法第五十八条的规定，由于白楼乡朱桥村卫生室存在超越诊疗范围进行执业并拒绝提供相关病历资料的情形，可以直接推定其存在过错，不必进行因果关系司法鉴定；4、由于白楼乡朱桥村卫生室未能提交设立出资情况及账户资金情况，原审据此判决朱永魁承担补充赔偿责任的理由成立。朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室的上诉理由均不能成立，应予驳回。
柘城县中医院、朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室、朱某甲、李秀莲均未提交书面答辩意见，二审庭审中认为吴雪艳的上诉理由不能成立。
根据各方当事人的诉辩意见，本院确认本案的争议焦点为：1、原审采信的关于吴雪艳伤残等级的鉴定意见能否作为有效证据使用；2、原审认定的误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、去北京治疗的相关费用以及162天的治疗费用是否正确；3、柘城县中医院、朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室应否承担赔偿责任，如应承担，责任比例如何划分；4、原审判决是否超出了当事人诉讼请求的范围。
各方当事人对本院归纳的焦点没有异议。二审中均未提交新的证据。
本院经审理查明的事实与原审认定事实相同。
本院认为，一、关于各方当事人对吴雪艳损害后果责任划分的问题。由于柘城县中医院和朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室在上诉状中均未列对方为被上诉人，也没有要求对方承担责任的理由和请求，在二审庭审中又均认可吴雪艳对其损害后果没有责任，因此应由柘城县中医院和朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室自己承担原审判决的30％和70％的赔偿责任。
二、关于原审采信证据以及认定赔偿数额、标准是否有误的问题。原审对商丘商都法医临床司法鉴定所因果关系的鉴定未予采信；对伤残等级的鉴定，由于柘城县中医院和朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室未申请重新鉴定，也没有提交相反证据予以否定该鉴定意见，因此原审对该鉴定意见予以采信并无不当。对于吴雪艳去北京治疗的费用，为其治疗因医疗损害所产生的实际花费，应予支持。吴雪艳住院治疗162天及花费，有医院医疗票据予以证明，原审予以支持并无不当，朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室称存在“挂床”情形，但未提交证据加以证实，本院不予采信。至于被扶养人生活费的计算问题，经计算，原审判决的五被扶养人的年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民人均年生活消费支出额，计算年限及数额正确。对于吴雪艳主张的误工费、护理费标准问题，由于吴雪艳是农村居民，且未提交护理人员为城镇居民的相关证据，原审按农村居民标准进行计算并无不当；对于吴雪艳主张的另外4600元鉴定费用的问题，由于原审仅采信了伤残等级鉴定意见，而该鉴定吴雪艳支出的鉴定费是700元，因此原审支持700元鉴定费正确；至于精神损害抚慰金，吴雪艳经鉴定构成八级伤残，原审结合过错程度以及当地平均生活水平等，支持其10000元精神损害抚慰金并无不当。
三、关于原审判决是否超出诉讼请求以及诉讼费负担是否正确的问题。吴雪艳请求的是共同连带赔偿其损失，原审在查清事实的基础上，根据当事人的过错程度，对责任比例依法划分，判决柘城县中医院承担30％、白楼乡朱桥村卫生室承担70％的按份责任并无不当，并未超出吴雪艳的诉讼请求。至于诉讼费负担问题，由于吴雪艳对其损害后果没有责任，原审法院根据案件实际情况，未判决吴雪艳负担诉讼费并无不当。
综上，原审认定事实清楚，证据充分，审理程序合法，适用法律正确。吴雪艳、柘城县中医院、朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
吴雪艳所预交二审案件受理费580元，由吴雪艳负担；柘城县中医院所预交二审案件受理费1029元，由柘城县中医院负担；朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室所预交二审案件受理费1920元，由朱永魁、白楼乡朱桥村卫生室负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 峰
审 判 员 文志林
代理审判员 刘瑞英
二〇一五年十月二十三日
书 记 员 时 淼