上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杨民一（民）初字第2509号
原告高冀红，男，1963年8月23日出生，汉族，住上海市杨浦区。
委托代理人顾锦华，上海市东吴律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人孙锟，院长。
委托代理人沈涛，北京大成（上海）律师事务所。
委托代理人肖志威，北京大成（上海）律师事务所。
原告高冀红诉被告上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员颜如玉独任审判，公开开庭进行了审理。原告高冀红及其委托代理人顾锦华、被告新华医院委托代理人沈涛、肖志威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高冀红诉称，2011年1月8日，原告因急性腹痛至被告处治疗。由于被告误诊和延误治疗，原告切除肠子1.5米。术后诊断为急性腹膜炎。为此，被告向原告赔偿人民币160，000元（以下币种均为人民币）。2011年12月，原告因切口疝再次入住被告医院，行切口疝补片治疗。2012年8月，由于切口疝补片质量瑕疵，导致切口疝破裂，原告第三次入住被告医院行补片手术。为此，被告向原告赔偿370，000元。原告经受三次手术后，腹部疼痛不减，每天大便次数6-7次且伴有便血，遂再次到被告处就诊，被告给予挂水治疗，并无诊断结论亦无其他措施。原告于2014年5月至闵行区中医院就诊，被诊断为克罗恩病。原告再次至被告专家门诊就诊，被告除告知原告应戒烟其他一切照常，无需任何饮食忌口。原告又去上海瑞金医院就诊，诊断为克罗恩病且明确高度怀疑术前克罗恩并，同时给予生物治理，并告知只能无渣半流，其他饮食忌口。由于被告未能诊断出原告克罗恩病，也没有告知克罗恩的饮食禁忌，导致原告病情加重。原告曾申请医疗鉴定，鉴定意见明确本例属于三级甲等医疗事故，医方承担次要责任。因此，原告要求被告赔偿医疗费227，908.35元、残疾赔偿金171，723.6元、误工费6060元、护理费3920元、营养费2400元、精神损害抚慰金50，000元、鉴定费7800元、材料复印费762元、交通费480元、律师费20，000元。
被告新华医院辩称，原告2011年在被告医院接受手术，2011年7月7日在法院达成调解协议，被告赔付原告160，000元。2011年11月、2012年8月，原告两次入住被告医院进行手术治疗，2012年3月1日，经法院裁定确认，被告赔付原告370，000元。两次调解协议均载明双方无其他争执。不管几次诉讼，都是因为一个医疗行为导致的后果。原告本次诉请是被告已经赔偿过的事项，故不同意原告诉讼。被告认可市医学会对被告医院未诊断出克罗恩病，是被告医生未及时随访，认识不足导致的。但对于克罗恩病，我方对认定的三级甲等的医疗事故级别不认可。且得出结论克罗恩病是原告的原发病，非手术导致的，所以即使告知不全，也不应当由被告全部承担赔偿责任。对医疗费不认可，认为治疗克罗恩病的花费与手术无关；对残疾赔偿金计算方式无异议；对误工费、护理费、营养费的期限无异议，但是营养费按照每日30元为标准，护理费按照每日40元为标准，误工费原告须提供误工证明；对鉴定费金额没有异议；对交通费不认可，认为交通费是用于看克罗恩病的；对律师费票据真实性无异议，认为律师费过高，由法院酌定。
经审理查明，2011年1月9日，原告因“突发下腹疼痛6小时”入住被告医院。据住院病案记载：入院时检查：全腹沟未及肿块，未及肠型及蠕动波，肌卫，全腹压痛，无反跳痛，未及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音弱，未及气过水音。肛查阴性。入院后诊断“消化道穿孔、急性腹膜炎”。当日在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内肠液1000ml，近端小肠2.5m慢性炎症引起小肠肠壁增厚，间断梗阻，扩张。距屈氏韧带1.5m，以及2.5m处2处穿孔，遂行穿孔处小肠切除。吸净腹腔肠液，切除含吻合口在内的肠段约1.5m，以吻合器行回肠侧侧吻合。术后入SICU病房，予以禁食、抗感染、抑酸、维持水电解质平衡及营养支持等治疗。1月11日床旁超声检查：盆腔少量积液，双侧胸腔未见明显积液。1月12日转回普通外科继续治疗。1月18日术后病理诊断报告：镜下：小肠壁粘膜下见较多血管组织瘤样增生，伴显著扩张，平滑肌组织排列紊乱，穿孔处急性蜂窝织炎反应，伴间质内出血。小肠病变提示为血管扩张病伴穿孔。1月20日CT检查提示：腹水，腹膜肠系膜及腹腔内脂肪间隙呈浸润性改变，符合“肠膜炎”改变，双侧胸腔积液，胆囊积液。1月26日复查CT：腹腔内脂肪间隙稍模糊，较前片好转，肝脏小囊肿，胆囊积液，双侧胸腔积液，伴双下肺被动性不张。2月5日胸部摄片提示：两肺纹理增多，右下少许炎症可能。经治疗至2011年4月19日检查原告中腹部可及一5x5x4cm大小可复性肿块，质软，平卧位回纳。出院诊断：小肠穿孔、急性腹膜炎，切口疝。2011年11月30日原告因“探腹术后中腹出现肿块10月余”第二次入住被告医院。据住院病案记载：专科情况：中腹部可及一5x5x4cm大小可复性肿块，质软，平卧位回纳。入院后诊断：探腹术后，切口疝。12月5日原告在全麻下行腹部切口疝无张力修补术＋胆囊切除术。术中见原腹部正中切口下方可及一8x8cm大小缺损，内容物为小肠，游离腹膜，正常腹直肌前后鞘。腹膜下置专用补片，缝合于腹膜下及腹直肌前后鞘层。胆囊约8x6x5cm3，张力稍高，胆囊内多发结石，大小约0.5-0.8cm不等。顺切胆囊，于切口下方及小网膜孔处处置引流管。术后予以抗感染、化痰等治疗。经治疗至2011年12月23日原告出院。2012年9月4日原告因“切口疝修补术后8月余，发现切口处肿块2月”再次入住被告医院。据住院病案记载：入院时专科检查：全腹平，原腹部伤口愈合好。站立时腹部原切口下可及4x3.5x3cm大小包块，边界清，质软，活动好。咳嗽时突出明显，可及冲击感，平卧位时可回纳。余腹部无压痛，无反跳痛，未及肌卫。入院后诊断：腹膜炎探查术后，切口疝修补术后，切口疝可能。9月24日，在全麻下行切口疝无张力修补术。术中见原补片下方腹膜缺损，大小约2x1cm，可见小肠肠管疝出。分离出健康腹膜组织约5cm，以腹膜内补片行无张力修补术。腹部切口予以减张缝合，腹壁加压包扎。术后予以抗感染、化痰、支持等治疗。经治疗至2012年10月19日原告出院。2014年5月16日原告在上海市闵行区中医医院行肠镜检查提示：混合痔，直肠结肠多发息肉；克罗恩病（活动期，小肠型）。同日原告因“反复腹泻伴粘液脓血便18年，加重1周”入住上海市闵行区中医医院。入院诊断：克罗恩病（活动期，小肠型）；慢性胃炎，胆汁反流；反流性食管炎。幽门管溃疡。至2014年5月18日出院。2014年5月23日原告因诊断克罗恩病，前列腺增生入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。6月9日行第一类克300mg治疗。次日出院。原告至今在瑞金住院并施行了5次类克治疗。
上海市杨浦区卫生和计划生育委员会曾委托上海市医学会就被告新华医院在对患者，即本案原告高冀红的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴（2014）035号医疗损害鉴定意见书。专家组综合分析后认为：1、首次诊疗：2011年1月原告有消化道穿孔、急性腹膜炎症状和体征，医方对其的诊断正确，施行剖腹探查的手术有明确的指证。2、手术方式：原告术中发现距屈氏韧带1.5cm和2.5cm处有两处穿孔，医方选择小肠部分切除的手术，符合医疗常规。3、病理方面：依据现有送鉴病理资料，术后病理发现原告有小肠血管扩张病伴穿孔，管壁增厚，呈节段性梗阻、狭窄，医方当时未诊断“克罗恩病”，不违反医疗常规。但医方存在以下问题：1、患者既往有肛瘘史，腹壁切口疝较难愈合且有复发，术后病理虽考虑为炎性肠病，但两次入院没有进一步明确病因，故在一定程度上医方存在延迟诊断的医疗过失。2、患者在随访期间有便血症状，医方对克罗恩可能的认识不足，没有嘱进一步检查，或到消化专科随访的交代，告知上存在失当。克罗恩病的发病原因不明，而患者目前主诉的相关状况，主要为自身疾病的因素，非手术的医疗行为所致，而上述医疗过失行为起相对次要的作用。结论：本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担次要责任。审理中，我院委托上海市医学对高冀红医疗事故所致伤残后的休息、护理、营养期（三期）进行评估。三期评估意见为被鉴定人休息期为90日，护理期为30日，营养期为60日。其中医方过错参与度为次要。为鉴定原告支付鉴定费7800元。
原告为本次诉讼，聘请律师，支付律师费人民币20，000元。
另查，2011年7月7日原告高冀红曾因肠穿孔未得到及时治疗起诉被告新华医院，双方达成调解协议，原告获赔医疗费、误工费、陪护费、后续治疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、交通费共计160，000元，双方无其他争执。2013年3月1日，高冀红因2012年9月4日切口疝修补术后8月余发现原补片下方腹膜缺损再次与新华医院发生医疗纠纷，双方经上海市杨浦区医患纠纷人民调解委员会调解，达成调解协议，高冀红获赔医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等各项费用370，000元，双方再无其他争议事项，该纠纷处理终结，该份调解协议经本院确认。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告存在延迟诊断、告知失当等过错，与原告目前主诉的相关状况有一定的因果关系，构成了侵权，责任程度定为35%。在原、被告达成的两份调解协议中，被告就伤残赔偿金、精神损害抚慰金、三期费用已经作出了赔偿，本案中不再重复计算，故原告上述诉请本院不予支持。而克罗恩病系新发现的后果，在前两次调解赔偿中均未涉及，故由此产生的医疗费及其他合理的费用应予支持。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：（一）医疗费，原、被告达成一致意见，金额为154，092.93元，本院予以确认；（二）材料复印费，由本院酌定；（三）交通费，由本院酌定；（四）律师费，根据被告责任程度、赔偿标的等因素酌情确定；（五）鉴定费，由本院依法判决；依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告高冀红医疗费人民币53，932.5元、鉴定费人民币7800元、交通费人民币168元、律师费人民币3000元、材料复印费人民币175元；
二、驳回原告高冀红的其余诉讼请求。
本案受理费人民币5350元，减半收取计人民币2675元，由原告高冀红负担人民币2140元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币535元。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 颜如玉
二〇一五年八月十日
书记员 张宁宇
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。