广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终17676号
上诉人（原审原告）：吴文倩（曾用名吴小红），身份证住址广州天河区。
上诉人（原审原告）：曾德鹤，身份证住址新疆玛纳斯县。
共同委托代理人：陈俊福，系安徽国运律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中山大学附属第三医院，住所地广州市。
法定代表人：戎利民，系医院院长。
委托代理人：李立，系广东诺臣律师事务所律师。
委托代理人：范建辉，系医院医师。
上诉人吴文倩、曾德鹤、中山大学附属第三医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2013）穗天法民一初字第1203号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，现已审理终结。
吴文倩、曾德鹤上诉请求：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2013）穗天法民一初字第1203号民事判决第一项和第二项，改判中山大学附属第三医院一次性赔偿吴文倩、曾德鹤各项损失分别为827535元（具体为死亡赔偿金34757元/年×20年=695140元；丧葬费64790÷12×6=32395元；精神抚慰金100000元）和1350965.55元（具体为医疗费64083.67元；误工费65628元/年×2年=131256元；护理费58431元/年×2年=116862元；护院伙食补助费44天×100元/天=4400元；营养费730天×30元/天=21900元；交通费26593元；住宿费5786元；复印费400元；残疾赔偿金①34757元/年×20年×80%=556112元；②[(22171.9元/年×12年÷2)+（22171.9元/年×39年÷3）]×80%=337012.88元；精神抚慰金80000元；鉴定费6200元）（共比原审判决增加1864263.61元）。二、本案一、二审诉讼费用由中山大学附属第三医院承担。
上诉理由：一、关于医方是否存在隐匿、篡改、伪造病历的问题，一审判决没有依法全面、客观、公正审查医方提供的住院病历的客观性、合法性和关联性。医方存在篡改、伪造添加、隐匿病历原始电子数据等事实，一审法院未予调查认定，事实认定不当。二、一审法院未依吴文倩申请调查、调取及保全电子病历的全部原始数据及后台修改痕迹记录等全部与诊疗活动有关的电子数据，在医方未完成举证的情况下主观判决，程序违法，严重缺乏事实依据。三、即使依据经医方伪造、篡改和隐匿后的病历，医方的诊疗行为本身也存在以下明显过错。一是在没有任何临床引产指征的情况下，违反诊疗规范随意引产；二是引产前准备不足，使用普贝生前没有严格评估能否使用，在使用催产素后很快使用普贝生和水囊不当，导致吴文倩子宫出现强直性收缩，进而导致新生儿重度窒息最后死亡；三是病历记录的产程过快，不符合客观规律，在明显宫缩过强甚至出现子宫强直收缩时也没有采取相应措施；四是胎心变化时未及时终止妊娠，延误胎儿宫内窘迫抢救；五是新生儿娩出后医方错误按压子宫，导致胎盘剥离不全，出血增多，医方徒手剥离胎盘不当又引起大出血，胎膜残留致后来宫腔粘连；六是对可能出现的产后大出血预估不足，准备不充分，抢救不及时，致吴文倩休克时间过长，最终形成席汉氏综合症；七是对产妇产道裂伤未及时处理，致产妇遗留阴道环形狭窄；八是告知不充分，使用普贝生和水囊均没有医嘱，也没有任何告知，尤其是对引产可能出现的各种情况没有充分告知，隐瞒导致吴文倩胎膜残留的事实，耽误了吴文倩最佳治疗时机；九是对新生儿没有履行抢救义务，伪造抢救记录，放任新生儿死亡。四、导致本案不能进行医疗损害鉴定的原因是，医方病历经过大量篡改、伪造、相互矛盾且无法合理解释，患方对此并没有过错，医方应对此负责，应推定医方诊疗行为构成过错，由医方承担全部不利后果。五、北京天平司法鉴定中心对吴文倩的伤残等级鉴定意见存在明显缺陷，一审法院采信不当。吴文倩双侧卵巢功能丧失，应比照双侧卵巢缺失或完全萎缩评定为三级伤残。北京天平司法鉴定中心并无依据认定阴道能通过2指就不构成狭窄。六、一审法院部分赔偿项目费用认定有误。一是计算死亡赔偿金和残疾赔偿金应适用2015年广东省城镇居民人均可支配收入的标准，而不是适用2014年的标准；二是一审酌定2000元营养费过低，与鉴定意见给出的营养期明显不符；三是吴文倩因后续医疗发生的交通费和住宿费，已提供相关病历及票据，一审法院未予合理认定，一审判决酌情认定的交通费和住宿费明显与事实不符；四是一审判决计算护理费按照每天80元标准计算不当，应参照2015年广东服务业工资标准计算；五是吴文倩请求赔偿住院伙食补助费遗漏了11天的住院治疗时间，一审判决认定42天的住院伙食补助费不当；六是一审判决的精神损害抚慰金过低。
中山大学附属第三医院上诉请求：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2013）穗天法民一初字第1203号民事判决。二、依法改判驳回吴文倩、曾德鹤所有诉讼请求。三、本案一、二审全部诉讼费用由吴文倩、曾德鹤负担。
上诉理由：一、××患者的损害及新生儿死亡后果之间存在因果关系，且因患方的原因导致无法进行医疗损害鉴定，医方不应承担侵权责任，一审判决医方承担侵权责任法律适用不当。二、医方积极配合一审法院委托鉴定，一审法院也多次向患方释明医疗过错鉴定的必要性和拒绝鉴定应承担的法律后果，患方在知悉法律后果的情况下仍以各种不正当理由拒绝进行医疗过错鉴定，应对医疗过失行为与其损失存在因果关系承担举证不能的法律后果。三、本案新生儿娩出时无自主呼吸、无心跳。根据医疗规范，胎儿在腹中有异常的情况下，娩出胎儿一经断脐带都立即交由儿科医师抢救，抢救无效后才认定新生儿死亡，本案医方符合诊疗程序和病历书写程序。一审因为新生儿经抢救即认定胎儿出生时为活婴，缺乏事实依据。四、现有证据无法证明新生儿出生时为活婴，一审判决医方承担新生儿死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，缺乏法律依据，有违公平原则。
吴文倩、曾德鹤在一审诉请判决：一、中山大学附属第三医院一次性赔偿吴文倩、曾德鹤死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、精神抚慰金100000元。二、中山大学附属第三医院一次性赔偿吴文倩医疗费64083.67元、误工费131256元、护理费116862元、营养费21900元、交通费26593元、住宿费5786元、复印费400元、残疾赔偿金556112元、被扶养人生活费337012.88元、精神抚慰金80000元、鉴定费6200元。
一审法院审理查明：2012年6月15日，吴文倩因“停经40周，发现血糖升高3月余”入住中山大学附属第三医院处待产。根据吴文倩入院记录记载：吴文倩工作单位为广州白云工商高级技工学校，职业为教师，吴文倩孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应……孕2+月无明显诱因出现阴道少许流血，就诊中山大学附属第三医院处门诊，考虑“先兆流产”，予以黄体酮针安胎治疗后好转，孕4+月自觉胎动至今，定期于中山大学附属第三医院处及外院产检，查血尿常规、HCV-
IgG……未见明显异常。OGTT检查示：4.07-9.33-8.83mmol/L，饮食控制后好转……2012年6月6日外院彩超示：“宫内晚期妊娠，单活胎，头位……”。患者现无腹痛，无阴道流血流液，为进一步治疗，就诊于中山大学附属第三医院门诊，门诊拟“G1PO孕40周LOA单活胎，妊娠期糖尿病”收入我科……吴文倩入院体查：T36.6℃，P96次/分，R18次/分，Bp103/55mmHg；一般情况良好。专科情况：宫高35cm，腹围100cm，未及宫缩，胎位LOA，胎心114次/分，已入盆……初步诊断：一、G1P0孕40周LOA单活胎。二、妊娠期糖尿病。入院后中山大学附属第三医院对吴文倩进行了相关检查并对吴文倩进行了相关告知，在2012年6月17日予以普贝生引产，产程进展中出现胎心过缓行产钳助手术，产后大出血，中山大学附属第三医院对吴文倩实施了相关手术。根据分娩记录记载：婴儿情况，重度窒息，死胎无，死产无，该记录分娩经过中有提及21:11分产钳助产娩出胎儿，断脐后交由儿科医师抢救（详见医嘱），新生儿娩出时无自主呼吸，无心跳，经心脏按压、气管插管给氧、静推肾上腺素等抢救无效，新生儿死亡……考虑羊水栓塞，立即按羊水栓塞抢救（详见医嘱），抢救过程中同时行会阴缝合术；2012年6月18日00:34:25分术后首次病程病历记载：手术时间为2012年6月17日23:00-2012年6月18日0：10分，术中诊断为羊水栓塞，产后大出血，休克，DIC,急产，试产失败，胎儿心动过缓，胎儿窘迫，妊娠期高血压糖尿病，脐带缠绕，G1P1孕40+2周LOA钳产、一足月成熟活女婴（该行字有被划去，边上有医生签名），新生儿重度窒息，新生儿死亡；2012年6月18日04:30：36转科记录记载转科诊断为：羊水栓塞，产后大出血，休克，DIC,急产，试产失败，胎儿心动过缓，胎儿窘迫，妊娠期高血压糖尿病，脐带缠绕，G1P1孕40+2周LOA钳产、一足月成熟活女婴，新生儿重度窒息，新生儿死亡；2012年6月18日04:32:27转入记录记载的转科诊断与之前04:30：36转科记录记载一致；2012年6月20日16:44:13转科记录中记载的转科诊断中一足月成熟活女婴被划掉，边上有医生签名，其余内容与之前诊断一致；2012年6月20日17:58:26转入记录中记载的转科诊断中一足月成熟活女婴有该行表述，未有划掉，其余诊断内容仍然同之前一致；显示填报日期为2012年6月17日的死亡医学证明书显示吴文倩B，导致死亡的直接病因为新生儿窒息，发病到死亡大概时间间隔数十分钟，该证明书盖有中山大学附属第三医院妇产科孕妇区疾病诊断专用章；根据吴文倩的胎儿监护图显示在2012年6月18日21:11分后胎儿胎心有波动；显示会诊时间为2012年6月17日22时45分的会诊记录显示：21:11分新生儿娩出时无呼吸、心率，APGAR评分0份，即予吸痰、气管插管……患儿仍无心率呼吸，抢救至22:30分患儿心率、呼吸仍未出现……至22:30分宣布临床死亡；吴文倩于2012年7月19日出院，出院诊断：一、G1P1孕40+2周LOA钳产。二、羊水栓塞。三、DIC。四、休克。五、妊娠期糖尿病。六、急。七、产后出血。八、脐带缠绕。九、胎儿窘迫。十、新生儿重度窒息。十一、新生儿死亡。
本案在审理过程中，吴文倩、曾德鹤申请对吴文倩进行伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限、后续治疗费进行鉴定，原审法院委托北京天平司法鉴定中心进行了鉴定，该中心出具了北天司鉴（2015）临鉴字第691号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吴文倩席汉氏综合征继发闭经不孕构成VI级伤残，被鉴定人吴文倩误工、护理、营养期限均为24个月，被鉴定人后续医疗费目前难以预评，建议以实际发生为准。
原审法院将上述鉴定书依法送达给双方。中山大学附属第三医院在原审法院指定期限内未对该鉴定书提出异议。吴文倩、曾德鹤提出异议，认为：一、根据吴文倩目前的损害后果、表现等可见吴文倩卵巢已完全丧失功能，等同于双卵巢缺失或完全萎缩。二、从上述损害后果可知吴文倩子宫无功能等同于全子宫切除，双卵巢无功能等同于双卵巢缺失或完全萎缩，该两项损害后果完全可以分别评定为VI级伤残和III级伤残。三、鉴定中心对被鉴定人客观存在的卵巢无功能严重损害后果未予评定错误。四、吴文倩还申请了阴道狭窄项目的伤残等级评定，鉴定中心遗漏了该项目的评定，综上，吴文倩、曾德鹤要求补充鉴定或者重新评定。原审法院将吴文倩、曾德鹤上述异议转交了北京天平司法鉴定中心，该中心答复：吴文倩是卵巢部分功能丧失，但多种激素检验未见异常，因此不等同于卵巢功能完全丧失，同时也未见“双侧卵巢缺失或完全萎缩”，故不能够以此评定伤残，鉴定中心体检时吴文倩阴道通畅，可顺利通过两指，故鉴定时没有对此作出伤残等级鉴定。吴文倩、曾德鹤对鉴定中心上述回复仍有质疑意见，但其未申请鉴定人出庭作证，要求鉴定人进行视频作证或者重新给予书面答复，后鉴定中心再次书面答复了吴文倩、曾德鹤所提出的质疑。
一审审理过程，原审法院曾先后委托南方医科大学司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行医疗损害过错鉴定，南方医科大学司法鉴定中心审阅委托材料后决定不予受理，北京法源司法科学证据鉴定中心受理后因吴文倩、曾德鹤对于病历真实性提出异议故决定不予受理。后吴文倩、曾德鹤向原审法院提出调取电子病历，原审法院安排工作人员与吴文倩、曾德鹤一同到中山大学附属第三医院处调取了吴文倩的电子病历。经质证，吴文倩、曾德鹤表示上述电子病历有多处篡改、伪造，且部分电子病历内容在中山大学附属第三医院提供的纸质病历中没有，说明中山大学附属第三医院有隐匿病历行为，且中山大学附属第三医院提供的电子病历并不是真实、完整的，上述电子数据本身的真实性无法保证，并且有多次篡改、伪造，此外中山大学附属第三医院提供的纸质病历也同样存在篡改、伪造，故本案中病历已经丧失了作为证据的客观真实性要素，中山大学附属第三医院的上述篡改、伪造、隐匿病历行为导致无法通过病历还原真实诊疗过程，在此情况下，导致医疗过错鉴定也无法进行，故吴文倩、曾德鹤认为本案无需医疗过错鉴定，要求根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条认定中山大学附属第三医院承担全部责任。
中山大学附属第三医院认为，首先吴文倩、曾德鹤对上述主张没有证据证明，其次，电子数据只是整个病历资料的一部分，目前没有系统能够将所有的病历全部生成为电子数据，吴文倩的病历很多内容都是手写生成的，还有一部分是其门诊的病历和化验单，这些不是由电子数据生成的，其提交的电子数据是在法院调取的过程中已经提交的，但完整的病历是在举证期内就已依法全部提交给法院；再次，不能从文档创建以及操作记录来推测病历的内容是否被修改，此外吴文倩、曾德鹤申请调取证据的申请已经超过举证期限。另中山大学附属第三医院还表示吴文倩、曾德鹤没有任何证据证明病历存在有篡改、隐匿或者销毁的情况，在病历的形成过程中，医生和医院在病历书写有错的地方、漏的地方进行修改，涂改是可以看得到原来痕迹的，这些都是符合病历书写的管理规范的，不能由此就否定病历的真实性。
原审法院询问吴文倩、曾德鹤是否对病历完整、真实性、病历书写规范等进行鉴定，吴文倩、曾德鹤对此表示不提出申请。另经原审法院多次询问，吴文倩、曾德鹤表示其提交的证据已经足以证明中山大学附属第三医院方存在伪造、篡改、隐匿病历的行为，故医疗损害过错鉴定已经无法进行，同时也不需要鉴定，要求直接认定中山大学附属第三医院方存在过错，对此承担全部责任。中山大学附属第三医院方对吴文倩、曾德鹤上述主张持有异议。
吴文倩、曾德鹤现本案中主张吴文倩、曾德鹤之女死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、精神抚慰金100000元；同时主张吴文倩的医疗费64083.67元、误工费131256元、护理费116862元、住院伙食补助费4400元、营养费21900元、交通费26593元、住宿费5786元、复印费400元、残疾赔偿金556112元、精神抚慰金80000元、鉴定费6200元。吴文倩、曾德鹤就其上述主张提供了相关户口证明、病历材料、死亡医学证明书、电子病历数据及说明书、相关费用票据、身份关系证明等证据予以证明。中山大学附属第三医院对吴文倩、曾德鹤提交在其医院的病历材料及其医院出具的死亡医学证明书、票据等材料真实性、合法性均无异议，对吴文倩、曾德鹤出具的部分交通费票据无异议，对其余证据材料有异议，同时中山大学附属第三医院主张其诊疗行为不存在任何过错或过失，故吴文倩、曾德鹤女儿的死亡以及吴文倩伤残的损害均与中山大学附属第三医院的医疗行为不存在因果关系，上述赔偿均不应由中山大学附属第三医院承担。中山大学附属第三医院提交了吴文倩在其住院的病历一套，拟证明其对吴文倩的诊疗行为符合法律法规规定、诊疗护理常规和规范，不存在过错及过失，吴文倩、曾德鹤对上述病历只确认部分真实性，同时认为上述病历有诸多篡改、伪造等。
一审法院认为：吴文倩于2012年6月15日入住中山大学附属第三医院妇产科治疗，双方已形成医疗服务关系，医方、患方合法权益均应受到法律保护。
关于医方是否存在过错的问题，现吴文倩、曾德鹤主张中山大学附属第三医院篡改、伪造、隐匿病历，故坚持认为不需要进行医疗过错鉴定，要求直接推断医方存在过错。原审法院对此分析如下：第一，虽然中山大学附属第三医院在病历表述上确有一些更改，但中山大学附属第三医院对其上述更改有做一定合理解释，且上述更改等是否属于篡改及中山大学附属第三医院是否有隐匿病历应由专业机构进行分析判断，但吴文倩、曾德鹤经原审法院询问，亦表示不申请对病历完整、真实性、病历书写规范等进行鉴定，故原审法院认为吴文倩、曾德鹤所提出据此认定中山大学附属第三医院承担全部责任依据不足，不予采纳。第二，结合吴文倩、曾德鹤、中山大学附属第三医院双方现提交的证据，可见中山大学附属第三医院在医疗文书书写规范确有多处不规范之处，如其医疗文书中关于胎儿出生时是活婴还是死婴有多处更改痕迹，更有多处不同表述，有的病历记载写活婴，有的病历记载把活婴表述划掉（考虑到上述病历记载关于活婴记载多处矛盾及医方开具的死亡医学证明书等材料内容，原审法院认为应认定为出生时活婴，经抢救无效后死亡）。第三，在诊疗过程中，中山大学附属第三医院作为具备医学专业知识和救治能力的医疗结构，除了对患者进行救治外，也应充分尊重患者及其家属的知情权，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实告知，以便患××诊治行使应有的权利。本案中，吴文倩在中山大学附属第三医院入院待产时已经超出预产期有一段期间，又是××，此种情况下选择顺产风险较大，虽然中山大学附属第三医院有提交知情同意书等病历材料拟证明其已经尽到相应告知等义务，但经审查，上述告知仅为一般告知，未见医方与患方针对吴文倩上述存在一定问题（即超出预产期同时还有妊娠糖尿病）却仍选择顺产方式的风险等进行过详细告知，故原审法院认为中山大学附属第三医院在此方面存在少许沟通和告知不足。第四，医学是一门特殊的科学，诊疗过程中，基于医学上专门性和发展局限性以及患××情的突发情况（羊水栓塞等），要求医方达到完全有效的诊疗效果亦属于超出医方的合理诊疗义务，综合考虑患者上述疾病的危急程度和突发情况，虽然患者有遭受到巨大损害，但上述损害不能主要归责于医方。综上，在本案中虽然吴文倩、曾德鹤未申请医疗过错鉴定，但结合吴文倩、曾德鹤、中山大学附属第三医院双方证据中所体现出的被告在病历书写多处不规范、医疗沟通有所不足等情形，结合日常经验法则等综合分析判断，原审法院最终认定中山大学附属第三医院方在此次诊疗过程中存在部分过错，应对吴文倩、曾德鹤损失承担20%的责任。
关于吴文倩伤残鉴定问题，北京天平司法鉴定中心依法对吴文倩、曾德鹤进行了鉴定，该中心出具的北天司鉴（2015）临鉴字第691号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吴文倩席汉氏综合征继发闭经不孕构成VI级伤残，被鉴定人吴文倩误工、护理、营养期限均为24个月，被鉴定人后续医疗费目前难以预评，建议以实际发生为准。吴文倩、曾德鹤虽然对上述鉴定结论中伤残等级评定等问题提出了异议，但鉴定机构已经对其异议作出了两次书面答复。同时原审法院经审查后认定上述鉴定结论是属于有资质鉴定机构依法作出，鉴定机构亦有针对吴文倩、曾德鹤的异议做了详细书面回复，吴文倩、曾德鹤的质疑并无充分证据证明，吴文倩、曾德鹤亦有表示因为考虑成本问题故未提出鉴定人出庭质证，综上原审法院依法采信上述鉴定结论。
因本次事件吴文倩、曾德鹤因女儿死亡产生的损失有：一、死亡赔偿金，依法应计算为603858元（30192.9元×20年）。二、丧葬费，依法应计算为32395元(64790元÷2)。三、精神损害抚慰金100000元。以上合计费用为736253元（603858元+32395元+100000元），结合上述认定的过错比例，中山大学附属第三医院依法应赔偿吴文倩、曾德鹤因女儿死亡的费用为147250.6元（736253元×20%）。
因本次事件吴文倩产生的损失有：一、医疗费，根据吴文倩、曾德鹤所提交的票据，原审法院确认医疗费为64083.67元。二、误工费，根据吴文倩所作的鉴定，其误工期应为2年，结合吴文倩所从事的行业，计算误工费为131256元（65628元×2年）。三、护理费，根据吴文倩所作的鉴定，其护理期为2年，结合本地护工标准，计算护理费为58400元（80元×365天×2）。四、住院伙食补助费，根据吴文倩提交的病历等证据，其住院天数为42天，故计算为4200元（100元×42天）。五、营养费，虽然鉴定意见显示营养期为2年，但该鉴定意见只是综合考虑吴文倩、曾德鹤在上述期间内需要加强营养，并非直接等同于上述期间营养费的计算天数，且营养费主要系根据其伤残情况参照医疗机构意见确定，而残疾赔偿金、精神抚慰金等亦具有一定的伤残补助和抚慰性质，故营养费不宜过高，结合吴文倩伤残情况及鉴定意见，酌情确定为2000元。六、交通费，交通费系根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，且交通方式选择、费用等需合理计算，故结合吴文倩病情治疗等酌情支持交通费4000元。七、住宿费，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿，吴文倩部分住宿费标准已经超出合理范围，故酌情只在合理范围内支持，另部分费用并非因治疗所需，不予支持，结合吴文倩病情治疗等酌情支持住宿费2380元。八、复印费，吴文倩、曾德鹤主张的该项费用并无法律依据，不予支持。九、残疾赔偿金，吴文倩经鉴定为六级伤残，故其残疾赔偿金依法应计算为301929元（30192.9元×20年×50%）。十、被扶养人生活费，根据吴文倩、曾德鹤所提交的证据，可见其有父母及一子女需要扶养，扶养人的人数分别三人及两人，同时吴文倩、曾德鹤主张被扶养人生活费计算年限分别按照19年、20年、12年计算未超法定标准，予以采纳，但计算比例应按照吴文倩的六级伤残进行计算，故计算为210633.05元【（22171.9元×12年÷2×50%）+（22171.9元×39年÷3×50%）】。十一、精神损害抚慰金，综合考虑吴文倩的伤残情况和此次事件给其带来的精神损害，确认该费用为50000元。十二、鉴定费，根据吴文倩、曾德鹤提交的票据，该费用为6050元。以上合计费用为834931.72元（64083.67元+131256元+58400元+4200元+2000元+4000元+2380元+301929元+210633.05元+50000元+6050元），结合上述认定的过错比例，中山大学附属第三医院依法应赔偿吴文倩的费用为166986.34元（834931.72元×20%）。
综上，中山大学附属第三医院应赔偿吴文倩、曾德鹤147250.6元，赔偿吴文倩166986.34元，以上合计314236.94元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、中山大学附属第三医院自判决发生法律效力之日起3日内赔偿吴文倩、曾德鹤147250.6元。二、中山大学附属第三医院自判决发生法律效力之日起3日内赔偿吴文倩166986.34元。三、驳回吴文倩、曾德鹤的其他诉讼请求。案件受理费24230元，由吴文倩、曾德鹤负担20740元，中山大学附属第三医院负担3490元。
一审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
另查明，吴文倩因本案向广州市卫生监督所举报中山大学附属第三医院和相关医护人员篡改、伪造、隐匿病历，该所经调查答复：经调查，暂未发现该院存在篡改、伪造、隐匿病例的行为。
吴文倩、曾德鹤在二审提交以下证据：证据一，普贝生临床应用细则（征求专家意见稿）、医疗性引产临床路径及相关医学文献资料，拟证实医方的诊疗行为存在过错。证据二，《北京市司法局关于吴文倩投诉北京天平司法鉴定中心问题的答复》，拟证实涉案伤残鉴定评定伤残适用的标准错误。证据三，钦州市钦北区大寺镇中心卫生院临时医嘱单一份、保定市老年病医院保定市新市区医院产程图一份、产程观察记录表一份及其他医院的病历资料，拟证实中山大学附属第三医院在本案中病历记载的方式与上述医院的病历记载方式不同，进而拟证明中山大学附属第三医院在本案病历制作中存在伪造病历、病历缺失等过错。四、新生儿气管插管视频网页截图一份，拟证实中山大学附属第三医院伪造病历，故意不抢救新生儿。
中山大学附属第三医院质证认为：一、相关医学文献资料只是判断诊疗行为的参考资料，患方提交的参考资料没有出处，有的参考资料发表时间发生在本案医疗行为之后，真实性及关联性由法院审查。二、医方对涉案伤残鉴定意见没有异议。三、患方提供的其他医院的病历样本，真实性无法查实，也与本案没有关联。四、对网页截图真实性及与本案的关联性不予认可。
本院认为：本案争议焦点在于，一是能否认定医方构成篡改、伪造、隐匿及拒绝提供与纠纷有关的病历资料从而推定中山大学附属第三医院存在过错；二是医方是否存在实质性的医疗过错；三是损害认定。
关于病历问题，基于以下理由，本院认为根据现有证据不足以认定医方构成篡改、伪造、隐匿及拒绝提供与纠纷有关的病历资料从而推定中山大学附属第三医院存在过错。一、××患者本人或者其家属签字确认的有关知情同意书等病历资料，客观反映了吴文倩病情的变化进程及需要接受的诊疗措施，这与整个病历反映的诊疗过程能够形成映证。二、无论是在本案诉讼中还是在广州市卫生监督所就吴文倩举报进行的调查中，本案医方已对病历问题作出了解释，其解释符合产科病历制作常规，具有合理性。三、现有纸质病历中存在修改的地方（如患方所持异议最为强烈的关于胎儿是死产还是活产的有关矛盾记录），医方的修改并未通过涂抹以致无法辨识原有记录，不应认定为篡改或伪造。四、患方主张医方打印的病历在打印前已经篡改或伪造，另主张医方隐匿病历拒绝提供电子病历资料。关于病历到底有没有篡改或伪造，对于通过电脑记录的病历，最为直观有效的方法即通过技术手段去还原病历的创建及修改过程，对此患方应承担举证责任，然而无论是一审还是二审，经释明患方均拒绝申请相关鉴定。五、从动机分析来看，医疗损害责任纠纷案件中，医院要篡改、伪造、隐匿病历主要有两个方面的目的。一是掩盖真实病情，为其诊疗行为提供正当性依据；二是虚构诊疗行为或掩盖诊疗行为，为其诊疗行为提供正当性依据。然而，如上所述，一方面患××情可以从经患方签名确认的知情同意书得到佐证；另一方面现有证据并不足以引起对相关诊疗行为的真实性产生合理怀疑。患方主张，医方伪造病历记录虚构抢救新生儿的事实，放任新生儿的死亡。××患者住院时即已封存的病历中关于新生儿抢救的记录不符；另一方面推断当事医务人员如此漠视生命，既缺乏合理的依据，也有违一般常理。
关于医方是否存在实质性医疗过错的问题。首先，一审判决综合案情认定医方构成违反告知说明义务的过错，理由阐述充分，本院予以确认。其次，关于医方是否因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而构成医疗过错的问题。患方上诉认为即使依据经医方伪造、篡改和隐匿后的病历也足以认定医方存在医疗过错。经审查，患方关于相关诊疗行为不当的主张涉及医学专业问题，医方的诊疗行为是否符合当时的医疗水平，需要经同行评价就相关专门性问题作出鉴定。对此，患方负有举证责任，应积极配合进行鉴定。然而，一审中经法官释明后，仍因患方对病历真实性持有异议导致鉴定机构退鉴；后经一审法官再次释明，患方仍坚持应以医方伪造、篡改和隐匿病历为由认定医方承担全部责任。在此情况下，一审未经医疗过错鉴定作出判决，并无不当。二审中，经本院释明可以根据封存病历及医方提供的病历委托进行医疗损害鉴定，医方也同意先行垫付鉴定费用，患方仍坚持其对病历真实性的异议。为此，在根据现有证据及医患双方提供的医学文献无法认定医方因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而构成医疗过错的情况下，应由患方承担举证责任，本院对其关于医方存在医疗水平方面的医疗过错的主张，不予采纳。
关于损害认定。伤残等级认定的问题，北京天平司法鉴定中心在其法医学鉴定意见书中对其鉴定意见作了明确具体的论述，并对吴文倩提出的异议作了书面的答复解释，其鉴定意见依据充分，理由详实，一审判决予以采纳并无不当。二审中，吴文倩提交的证据《北京市司法局关于吴文倩投诉北京天平司法鉴定中心问题的答复》也证实，北京市司法局在对吴文倩投诉的答复中已明确其无法认定该鉴定中心的鉴定人存在故意作虚假鉴定的情形。因此，对吴文倩关于伤残等级的上诉理由，本院不予采纳。计算死亡赔偿金和残疾赔偿金适用相关统计标准的问题。本案一审辩论终结时间为2016年5月31日，一审判决适用广东省2015年度人身损害赔偿计算标准并无不当，本院予以确认。至于其余赔偿项目的认定，一审法院根据双方提交的证据对相关事实进行了认定，并在此基础上依法、酌情认定各项赔偿金额，合法合理，并未有失公正，本院亦予确认。
综上所述，本院认可一审法院对事实的分析认定及对相关法律的适用，一审判决结果对于医疗损害相关风险和利益的衡量并未失衡，本院予以维持。对吴文倩、曾德鹤及中山大学附属第三医院的上诉请求，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费11092元，由吴文倩、曾德鹤负担9421元，本院准予其免交，由中山大学附属第三医院负担1671元。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 张蕾蕾
二〇一七年五月十五日
书记员 陈 欣