北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第4446号
原告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人柯敬富，男。
委托代理人李俊杰，男。
被告叶久珍，女，1938年4月23日出生。
委托代理人芦长江（被告叶久珍之子），基本情况同被告芦长江。
被告芦长江，男，1962年12月20日出生。
原告北京大学第一医院（以下简称北大医院）诉被告叶久珍、芦长江医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。北大医院之委托代理人李俊杰，被告芦长江（亦为被告叶久珍之委托代理人）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
北大医院诉称，叶久珍因病于2012年8月14日在我院胸外科病房住院治疗，于同年9月3日出院。叶久珍住院期间共发生医疗费用53845.04元，个人负担17304.43元，扣除预交住院押金15000元，欠我院住院医疗费用2304.43元。叶久珍住院期间，芦长江为叶久珍填写住院保证书，保证随时为叶久珍交付住院医疗费用且绝不拖欠。发生欠费后，我院曾多次联系被告，催促其尽快偿还医疗欠费，但被告均以各种理由拒绝还款。现为维护我院的合法权益，起诉至法院要求被告归还住院医疗费2304.43元，本案诉讼费由被告承担。
叶久珍、芦长江辩称，我二人系母子关系。叶久珍住院期间一共交纳住院押金15000元，出院时医院向我方出示了费用明细单，根据费用明细单，我不但不欠原告款项，反而是在住院费用经医保报销后，原告还应退还我部分款项。现我方不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：叶久珍与芦长江系母子关系。2012年8月14日，叶久珍主因“发现左上肺占位9月”入住北大医院。住院当日，芦长江作为保证人签订《住院保证书》，主要内容为“……我愿保证叶久珍在住院期间遵守医院一切规定，服从治疗，随时负责交付住院费用、绝不拖欠。如有拖欠由本保证人负责清偿，并承担相应的经济责任……。”住院期间被告交纳住院押金15000元。2012年9月3日叶久珍出院。
诉讼过程中，就住院费总数额情况，双方分别针对各自主张出示相关证据。被告出示在叶久珍出院当日由北大医院提供的住院病人费用明细，其中合计总费用为43462.04元。就此，北大医院解释为出院当日提交给被告的费用明细中存在工作失误，在事后核对过程中，发现漏记部分费用，故在重新核算后，确定最终费用金额为53845.04元，其中医保负担36540.61元，自负17304.43元，扣除原告交纳住院押金15000元，共欠费2304.43元。北大医院向本院出示住院费用结算清单，记载上述医疗费总额及欠费情况。就住院医疗费重新核算情况，北大医院出示了病人费用清单。北大医院称：该病人费用清单中2012年9月3日标注的“胶原蛋白海绵倍菱、数量10、单价495元，可吸收止血海绵、数量10、单价548.9元”，为遗漏项目，费用共计10439元；另外被告持有的住院费用明细中多收取2日床位费，共计56元，在该费用明细中2012年9月3日予以扣除，标注为“床位费（新楼）、数量-2、单价28元”。经查，被告提供的住院病人费用明细中，的确没有“胶原蛋白海绵倍菱”、“可吸收止血海绵”的费用，加上该费用并扣除多收的床位费后，住院费总计为53845.04元。
根据住院病历中的麻醉记录及手术记录记载：叶久珍于2012年8月27日9时许至12时许实施“左肺上叶切除术”，出血量30ml，术中清扫纵膈淋巴结，包括4、5、6、7组淋巴结，并予以止血材料填塞。住院病历中8月27日临时医嘱中8月27日16时记载“倍菱×10，斯泰可×10术中用”（斯泰可为可吸收止血海绵）。被告认为叶久珍手术出血量少，但却使用大量止血海绵，且医嘱执行时间与手术时间不一致，故不认可使用；扣减床位费、增加上述医疗用品的时间都是在叶久珍出院当日，但当日北大医院给被告的住院病人费用明细却无上述内容。北大医院称，由于手术方式会有变化，清扫淋巴结和出血情况不同，在术前难以确定使用止血材料的品种和数量，故在术后补记医嘱，16时系书写医嘱的时间；床位费以及医疗用品费用均在出具给被告住院病人费用明细后才核算出问题，故在9月3日予以补记。
本院就北大医院在手术过程中对叶久珍使用止血海绵合理性问题征询被告意见，是否申请进行鉴定，被告表示无力交纳鉴定费用。后本院向双方示明，如无力交纳鉴定费，是否同意本院就上述情况以咨询形式向鉴定单位就本案中使用止血海绵的合理性问题进行咨询，双方均表示同意。此后经本院随机确定咨询机构为北京中衡司法鉴定所，本院于2014年10月31日致函北京中衡司法鉴定所，请该所结合病历判断临时医嘱中8月27日16时记载术中使用倍菱、斯泰可是否为手术所必须，使用量是否合理。2014年11月20日北京中衡司法鉴定所复函，认为：关于使用倍菱、斯泰可的手术问题，超出本所执业范围，其使用量问题视手术情况而定，无法具体量化。此后北大医院对术中使用倍菱、斯泰可情况予以解释，主要内容为：叶久珍术中出血的确很少，但止血材料主要目的是为了填塞清扫纵膈淋巴结后形成的组织空隙，以防止术后淋巴渗漏。叶久珍淋巴结数量较多，且止血材料遇血液或淋巴液后会软化萎缩，因此所填塞材料数量应大致属实。被告不认可北大医院上述解释，并称北大医院亦称使用止血材料数量“大致属实”，无法证实使用止血材料是否精确。
另查，倍菱与斯泰可均为自费药品。原卫生部于2010年8月1日起施行的《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》第十二条规定：“医疗服务中的下列信息应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书：……（三）医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目……；”北大医院认为，住院病历中的《手术知情同意书》第10项载明“术中可能需要用到有关止血、防止肺漏气的医疗耗材，部分需自费”。该《手术知情同意书》有被告芦长江的签字，证实被告已知术中要使用自费耗材，医生已尽到告知义务。被告认为，尽管签署了该文件，但北大医院并未向其具体告知使用止血材料的数量以及需全部自费的情况。
上述事实，有双方当事人陈述，《住院保证书》，原、被告提供的住院费用结算清单、病人费用清单、住院病人费用明细，住院病历、鉴定单位复函等证据材料在案佐证。
本院认为，叶久珍接受了北大医院的医疗服务，应当向其支付医疗费用。根据《住院保证书》的约定，芦长江应当作为保证人，就叶久珍出现的医疗欠费承担连带责任。北大医院在叶久珍出院当日给其出具的住院病人费用明细，在收费项目上与该院在诉讼中提供给本院的病人费用清单存在差异，但该差异与叶久珍的住院病历中记载的住院天数、医嘱吻合，应认定系北大医院在提供给被告住院病人费用明细后，又对真实医疗费进行核算的情况。关于止血材料的相关医嘱在手术时间之后的问题，由于难以在术中对使用的止血材料填写医嘱，故应当允许医生即时下达口头医嘱，在术后根据使用情况进行补记。相关止血材料的临时医嘱记载了“术中用”，亦可证实系在术中使用。因此对原告认为该医嘱不真实的主张，本院不予采信。关于止血材料用量的合理性问题，由于鉴定单位无法对此提出意见，且作为手术中用于修复、止血、填充而使用的可吸收材料，的确需要根据术中具体情况决定用量。根据住院病历记载，叶久珍存在纵膈多发小淋巴结，在术中予以清扫，并用止血材料填塞，会造成较大量可吸收止血材料的消耗。因此本院对北大医院在术中为叶久珍使用的倍菱、斯泰可的用途、用量的合理性予以确认。
由于倍菱、斯泰可属于价格较为昂贵的自费药物，根据原卫生部的规章，北大医院应当在使用之前与患者或其家属及时、规范的签署相应的知情同意书，其目的在于保护患方的知情同意权，由其根据自己的经济能力以及治疗所需自行决定是否使用自费药物。北大医院与被告芦长江签订的手术知情同意书中涉及到术中可能需要使用止血、防止肺漏气的医疗耗材，且部分需自费，可证实该院已在术前就自费医疗耗材情况向被告进行了一定程度的告知。但是，对于止血材料的名称、自费价格、术中可能使用的数量等在术前即可明确的事项，在该告知文书中并未涉及，术后亦未及时根据手术情况向患者进行告知，对患者充分了解使用自费药物的可能性、自费药物的价格并作出决定造成一定程度的困难。因此北大医院要求被告全额承担止血材料的费用，缺乏充分依据，本院不予支持。考虑到倍菱、斯泰可在术中用途、用量的合理性，故本院认定北大医院仅能收取部分相关医疗费用，具体数额由本院酌定为8000元。根据该笔应收款项计算住院费自付部分，被告已不存在欠费问题，故本院对北大医院的诉讼请求予以驳回。
综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零八条之规定，本院判决如下：
驳回原告北京大学第一医院的诉讼请求。
案件受理费五十元，由原告北京大学第一医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 郝寒娟
二〇一五年四月二十日
书 记 员 王 锋