广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终4517号
上诉人(原审原告)：梁瑞兰，住广州市番禺区。
法定代理人：符大昌，住广州市番禺区。
委托代理人：梁伟庆，广东百健律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广州市番禺区何贤纪念医院，住所地：广州市番禺区。
法定代表人：温学文，职务：院长。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人梁瑞兰、广州市番禺区何贤纪念医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2013）穗番法民一初字第294号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：梁瑞兰，因“停经查孕，停经1+月要求人流”来广州市番禺区何贤纪念医院妇科门诊就诊。诊断：早孕。2009年3月23日9时许，患者在医方门诊人流室实施人工流产负压吸引术并签署手术风险及知情同意书（即“有痛人流”）。麻醉师在未征得患者及亲属签字同意施行“无痛”人流的情况下，为患者施行“无痛”人流术。手术过程顺利。术后在人流室休息，起立时出现头晕不适，经稍事休息后缓解离院。其后，患者反复出现头晕，全身无力、困倦，于2009年3月27日到医方门诊就诊。诊断为椎基底动脉供血不足？治疗后症状无改善，收入医院神经内科治疗，经请上级医院专家会诊，初步诊断为自主神经功能障碍？于2009年4月7日转中山大学附属一院神经内科治疗，入院检查：脑电图示界限性脑电图，头颅MR示双侧额叶白质内小点状缺血灶，MRA显示右侧大脑后动脉起始段较狭窄。诊断：间脑综合症。予改善循环、营养神经、调理免疫等治疗，症状改善，于2009年5月11日出院。此后曾多次门诊复查。2014年5月22日至23日，先后到广东三九脑科医院、广州市脑科医院就诊，认为患者患有癔症?抑郁症。
案件审理中，原审法院依法委托广东恒鑫司法××所对1.广州市番禺区何贤纪念医院对梁瑞兰进行无痛人流手术的医疗行为与梁瑞兰的病情（即间脑综合症）有无因果关系及关系度大小进行鉴定；2.梁瑞兰的伤残等级进行鉴定；3.梁瑞兰的护理依赖等级进行鉴定。
2014年11月25日，广东恒鑫司法××所出具粤恒[2014]临鉴字第375号《司法鉴定意见书》，认为：1.无痛人流手术是指在静脉麻醉下进行的人工流产，应用短效静脉麻醉药让患者在睡眠状态下进行手术。催眠剂量的巴比妥类可致眩晕和困倦、精神运动不协调，中等剂量即可轻度抑制呼吸中枢。罕见视力受累、色觉改变、结膜炎、眼睑下垂及复视，偶见皮疹，未见人工流产术引起间脑综合症的报道。间脑是由丘脑和第三脑室周围结构所组成，是大脑皮层与皮层下各级中枢联系的重要结构。间脑综合症是一组复杂的与下丘脑功能有关的症状与体征，主要特征为体重改变、体温调节障碍、睡眠障碍、性功能异常、代谢功能障碍，精神情绪改变及发作性植物神经功能障碍等。间脑综合症发病机制尚不完全清楚，引起间脑综合症的主要病因为：肿瘤（如颅咽管瘤、垂体瘤、丘脑肿瘤、第三脑室肿瘤、四脑室肿瘤和视交叉肿瘤）；其次是炎症、颅脑损伤、中毒和血管性病变等。从目前的医学界报告和间脑综合症（DS）的发病因素及发病机制，还没有足够的证据证明“无痛人流术”与间脑综合症（DS）存在因果关系。2.患者梁瑞兰，因“停经1月余”于2009年3月23日在广州市番禺区何贤纪念医院妇科门诊就诊，经相关辅助检查及妇科检查诊断为“早孕”，后在该院门诊人流室施行人工流产负压吸引术，术后在人流室休息，站立时出现头晕不适，经稍作休息后缓解离院。随后患者反复出现头晕、乏力、困倦等不适，先后在广州市番禺区何贤纪念医院神经科、中山大学附属第一医院神经科住院治疗，后又在广州市脑科医院、三九脑科医院、暨南大学附属第一医院精神医学科就诊，其诊断经历了自主神经功能紊乱—间脑综合症—抑郁障碍—双相障碍等变化。患者在综合医院精神科及专科医院门诊就诊记录中均记录了患者有明显的抑郁症状群（情绪低落、缺乏愉快感、兴趣动力减退、睡眠障碍、精力减退）以及躯体症状（头晕、乏力、困倦），同时情绪不稳定，波动性大，易激惹，服用较多抗抑郁药物疗效不佳，综合上述因素以及患者抑郁症状发生于流产后，考虑患者双相障碍的可能性大。3.性激素是女性罹患××的生物学危险因素。此前的观点认为，雌激素是一种外因激素；现在的研究则显示，脑内也存在雌激素循环。生理状态下，雌激素和孕激素影响神经传导速度、神经内分泌和昼夜节律，在脑内含量很低。然而，雌激素和孕激素的节律性变化可导致女性短期内的情绪不稳，如经前期烦躁障碍；而怀孕和分娩（包括流产）则可引发雌激素及孕激素水平的剧烈改变，以及下丘脑—垂体—性腺轴的变化，引发产后各种××高发风险。本案患者在医方门诊人流室拟施行人工流产负压吸引术签署手术风险及知情同意书（有病人流），而外科医师在未征得患者及家属签字同意施行“无痛”人流的情况下，为患者施行“无痛”人流术。上述因素共同造成了女性心境障碍的高发病变。4.广州市番禺区何贤纪念医院对梁瑞兰进行无痛人流手术的医疗行为存在过错，其过错与梁瑞兰的相关病情存在一定的因果关系。现存后果（自主神经功能紊乱—间脑综合症—抑郁障碍—双相障碍）涉及多种原因时，应对医疗过错行为在损害后果产生过程中的原因力进行分析，综合评定为同等因素，其损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为50%~60%。5.关于伤残等级：根据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）5附则5.1遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级，本案比照4.9Ⅸ级伤残4.9.1.a）轻度智力缺损或精神障碍，日常活动能力部分受限，评定为九级伤残。6.关于护理依赖等级：根据中华人民共和国国家标准，劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级（GB／T16180-2006）分级原则，九级伤残无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无抑郁依赖。本案患者存在一般医疗依赖，无护理依赖。综上所述，鉴定意见为：1.广州市番禺区何贤纪念医院对梁瑞兰进行无痛人流手术的医疗行为与梁瑞兰的相关病情有一定的因果关系，参与度为50%~60%；2.梁瑞兰的伤残等级为九级；3.梁瑞兰无护理依赖（住院期间及门诊治疗需陪护）。对于梁瑞兰的伤残系数,可按20%计算。
梁瑞兰、广州市番禺区何贤纪念医院对于鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。但梁瑞兰认为：广州市番禺区何贤纪念医院对梁瑞兰进行无痛人流术，参与度为50-60%，对此不予认可，认为不应以此归责。本案中梁瑞兰不存在任何的过错，不管参与度及因果关系，不影响广州市番禺区何贤纪念医院对梁瑞兰的损害后果承担全部的赔偿责任。广州市番禺区何贤纪念医院认为：1、对于参与度，在医疗损害鉴定中，从医疗行为责任的认定，参与度体现在医院的过错行为与损害后果之间的判断，鉴定报告中体现，没有医学证据证明患者的手术与目前的状况有因果关系，认为梁瑞兰自身潜在存在精神方面的情况，认为医院的医疗行为的参与度40%-50%比较恰当。2、关于伤残××，梁瑞兰评定为九级伤残，但后续的病历资料显示，梁瑞兰并无智力的受损，也没有日常活动能力受损和限制，认为九级伤残不合理。广州市番禺区何贤纪念医院支付上述鉴定费19880元。
另查明，梁瑞兰于2009年3月23日行无痛人流术，术后建议休息15天。2007年3月27日，因反复发作性头晕4天复诊。2009年3月28日至2009年4月7日，住院10天。2009年4月7日入中山大学附属第一医院，住院34天。2009年5月24日再入院治疗，住院2天。2014年5月22日至23日，梁瑞兰在广东三九脑科医院检查，因患抑郁症全休7天。上述住院、门诊及全休共69天。
另查明，梁瑞兰长期在番禺区居住、生活，应按城镇居民进行赔偿。2009年6月30日，广州市番禺区何贤纪念医院与梁瑞兰签订《协议书》一份，约定除2009年3月23日起至8月16日内的治疗期间内依法要求的所有补偿项目与内容已经予以补偿，梁瑞兰除此以外没有其他任何补偿要求。
以上事实，有梁瑞兰病历、协议书、鉴定意见书、庭审笔录等在案证实。
原审法院认为：关于何贤医院的诊疗行为是否存在过错、存在何种过错的问题。本案中，就何贤医院的诊疗行为是否存在过错、存在何种过错的问题，已由广东司法鉴定所出具司法鉴定意见，该鉴定意见有较为充分的事实和科学依据，没有相反证据予以推翻，原审法院予以采信。原审法院确认该鉴定意见合法有效，应作为本案定案依据。抑郁症（含双相障碍）起因较为复杂，但是不能排除何贤医院不当的诊疗行为是梁瑞兰抑郁症的重要诱发因素。根据该鉴定意见，梁瑞兰酌情确定广州市番禺区何贤纪念医院对梁瑞兰进行无痛人流手术的医疗行为与梁瑞兰的相关病情有一定的因果关系，参与度为55%，并且应当根据参与度确定赔偿责任。
根据梁瑞兰诉请的赔偿项目及广东省2015年人身损害赔偿标准，梁瑞兰有如下损失：
1、误工费326292.33元（根据国有批发和零售业在岗职工年平均工资57581元/年÷12个月×自2009年3月23日起计算至定残前一日，即2014年11月24日，共68个月）;
2、护理费5520元（按照广州市护工标准80元/天×住院及就诊就用时69天，梁瑞兰要求的其余护理费，因经××无护理依赖，且无明确医嘱，不予支持）；
3、残疾赔偿金130394.8元（按照广东省一般地区城镇居民人均可支配收入32598.7元/年×20年×20%）；
上述1、2、3项，共计462207.13元,根据医疗过错55%的参与度计算,广州市番禺区何贤纪念医院对以上1、2、3项共计应赔偿254213.92元，广州市番禺区何贤纪念医院已支付梁瑞兰误工费120000元，尚应支付134213.92元。根据梁瑞兰九级伤残，考虑医疗过错的参与度，广州市番禺区何贤纪念医院应当另当支付梁瑞兰精神损害抚慰金11000元。上述赔偿共计156213.92元。梁瑞兰要求的住院住院伙食费，可按每日100元标准，计算住院天数，营养费一般不应超过2000元，广州市番禺区何贤纪念医院已支付超过此数额的赔偿金，本案中不应再予赔偿。梁瑞兰在本案中要求的后续医疗费用，未提供具体数额，以另起诉，另行审查为准。
原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2016年11月18日作出判决：一、广州市番禺区何贤纪念医院应于本判决发生法律效力之日起三日内向梁瑞兰支付赔偿款156213.92元。二、驳回梁瑞兰其余诉讼请求。本案受理费8506元，由梁瑞兰负担5740元，由广州市番禺区何贤纪念医院负担2766元。本案鉴定费19880元，由梁瑞兰负担720元（护理依赖等级鉴定），其余19160元由广州市番禺区何贤纪念医院负担。
判后，上诉人梁瑞兰、广州市番禺区何贤纪念医院均不服，向本院提起上诉。
上诉人梁瑞兰上诉及答辩称：本案应由广州市番禺区何贤纪念医院承担本案损害后果全部的赔偿责任。理由如下：一、原审法院认定事实错误。广州市番禺区何贤纪念医院的医务人员为达到多收取费用的目的，擅自将有痛人流变更为无痛人流，完全违背临床医学规范和伦理准则，属于过度医疗，理应承担全部过错责任。若没有广州市番禺区何贤纪念医院擅自为梁瑞兰注射麻醉药物进行“无痛人流”的行为，必然不会导致梁瑞兰目前的严重损害后果。原审法院无视案件事实，仅以广东恒鑫司法××所出具的一纸《司法鉴定意见书》，便判定广州市番禺区何贤纪念医院仅对梁瑞兰的损害后果承担55％赔偿责任，事实认定明显错误。二、本案中，广州市番禺区何贤纪念医院既未就该麻醉医师是否具备从事有关执业资格提供任何证据，亦未对广州市番禺区何贤纪念医院擅自变更手术方案为梁瑞兰进行麻醉的医疗行为的合法性、必要性进行举证说明。原审法院亦未就上述事项进行实质性的审查，在案件无法认定广州市番禺区何贤纪念医院的相关医疗行为是否合法、合理的前提下，作出广州市番禺区何贤纪念医院仅对其损害后果承担55％的赔偿责任，也明显事实不清，证据不足。三、梁瑞兰不存在任何过错，不应对本次损害后果承担任何责任。本案中，即便梁瑞兰自身确实存在一定的病因，但若然没有广州市番禺区何贤纪念医院擅自为其进行注射麻醉药物的过度医疗行为，就根本不会引发梁瑞兰间脑损伤的客观事实。广州市番禺区何贤纪念医院应当对其过度医疗行为承担全部赔偿责任。梁瑞兰作为病人，手术前既无法知晓和预测实施无痛人流这种手术的相关风险；在进行手术时亦无法阻止广州市番禺区何贤纪念医院的医务人员擅自对其注射麻醉药物进行无痛人流的行为。因此在整个事件中，梁瑞兰根本不存在任何过错。原审法院在梁瑞兰没有任何过错的前提下，却判定梁瑞兰需为广州市番禺区何贤纪念医院的过度医疗行为承担45％过错责任的做法，不仅有违社会的公平正义原则，而且更助长了医疗机构为谋取利益而对病人进行过度医疗的不良风气。综上所述，请求：1、撤销原审判决；2、依法判令广州市番禺区何贤纪念医院承担梁瑞兰的全部医疗费用和赔偿梁瑞兰各项损失共计429208.8元(包括误工费差额206264元，护理费89250元、住院伙食补助费3300元、营养费34500元、残疾赔偿金130394.8元)，并且赔偿梁瑞兰精神损害抚慰金100000元。3、判令广州市番禺区何贤纪念医院全部承担梁瑞兰自2013年2月23日后因治疗该病情所发生的全部损失(包括医疗费、交通费等)；4、依法判令本案的鉴定费用和诉讼费用由广州市番禺区何贤纪念医院全部承担。
上诉人广州市番禺区何贤纪念医院上诉及答辩称：一、原审采信的××结论自相矛盾，被上诉人主张的损害后果与我院医疗行为无任何关联。在原案件审理中，一审法院已委托恒鑫司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定报告(第九页)认为：“从目前的医学界报告和间脑综合症(DS)的发病因素及发病机制，还没有足够的证据证明“无痛人流术”与间脑综合症存在因果关系。如果按照梁瑞兰提供的病历资料诊断患者为间脑综合症，则表明患者主张的损害后果与我院医疗行为没有因果关系，按照我国侵权责任法关于医疗损害责任之法律规定，有科学依据排除损害与医疗行为之间因果关系，就不应承担损害赔偿责任。从临床角度，患者诊断经历了自主神经功能紊乱
--抑郁障碍--
双相障碍等变化，结合患者治疗用药，考虑患者双相障碍的可能性较大。从这个角度分析，患者目前病理状态不能排除激素节律性变化的作用，而患者对于终止妊娠并无异议。有痛人流与无痛人流在终止妊娠的机制并无任何不同，在无痛状态下进行人流手术，更有利于患者情绪平复，对心理和激素调节较疼痛状态的干扰更小。显然，采取无痛人流术而有痛人流却会造成患者心境障碍的论述没有任何事实和科学依据。而原审合议庭采信错误的鉴定分析意见，既未认识患者出现的临床症状的特点，也抛开临床诊断的基本规范，在判决书的判决理由部分基本沿用了司法鉴定意见书的分析内容，认定医方诊疗行为存在过错，认定与梁瑞兰主张的损害结果具有因果关系，以至于作出与鉴定结论一致的判决意见，让广州市番禺区何贤纪念医院承担赔偿责任。二、原审认定患者九级伤残缺乏依据。原审判决采信鉴定结论并认定患者构成九级伤残并进行相应的赔偿，对此，广州市番禺区何贤纪念医院认为鉴定患者九级伤残有误，按照医疗损害责任纠纷适用的鉴定标准，九级伤残对应损害后果：颅脑、脊髓及周围神经损伤致a、轻度智力受损或精神障碍，日常活动能力部分受限；b、外伤性癫痫，药物不能完全控制；C、严重失读或严重失写症；d、双侧轻度面瘫，难以恢复；e、半身或偏身型浅感觉缺失。而患者后期病历资料均显示患者没有智力受损的表现，日常活动基本正常，该鉴定结论缺乏依据，二审应全面评估患者基本状况，修正一审判决结果。三、原审赔偿项目认定错误。原审认定梁瑞兰损失包括误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的原则：误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，梁瑞兰在一审并无证据证明患者本人有正常的固定或无固定收入，家属的收入代替患者误工损失由广州市番禺区何贤纪念医院进行赔偿没有法律依据。四、原审判决遗漏部分应处理的赔偿事项，二审应予以改判。本案梁瑞兰与广州市番禺区何贤纪念医院出现医疗纠纷后，出于双方协议约定和维稳、避免梁瑞兰一方情绪过激的因素，广州市番禺区何贤纪念医院全额预付患者的医疗费用和梁瑞兰一方提出的误工、交通损失。根据民法通则第四条规定：民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。到本案诉前，广州市番禺区何贤纪念医院已累计向梁瑞兰实际给付赔偿费用共463155.35元(至2015年6月，包括医疗费、交通费、营养科、伙食费、误工费等)，除合理的医疗费用、护理费用外，其余部分应在本案审理确定的赔偿数额(如广州市番禺区何贤纪念医院需承担损害赔偿责任)予以抵扣处理，方符合法律之明确规定和民事法律填补损失的赔偿基本原则。故请求：1、撤销原审判决第一项，改判驳回梁瑞兰的相应诉讼请求；2、维持原审判决第二项；3、由梁瑞兰承担一、二审的诉讼费用。
本院二审庭审期间，梁瑞兰提交了中华麻醉学杂志1996年10月第16卷第10期509页《全麻术后椎—基底动脉供血不足四例》打印件，拟证明梁瑞兰的损失后果与广州市番禺区何贤纪念医院的全麻手术有密切关系，原鉴定结论认定医疗过错行为参与度为50%～60%是不合理的，梁瑞兰不存在任何过错。广州市番禺区何贤纪念医院对该证据表示仅为打印件，无法确认其真实性，也与本案没有关联性。
本院二审查明的其余事实与原审法院查明的事实相同。
本院认为，本案争议焦点在于广州市番禺区何贤纪念医院的诊疗行为是否存在过错以及其过错与梁瑞兰的病情是否存在因果关系。广州市番禺区何贤纪念医院在未征得梁瑞兰及亲属签字同意施行“无痛”人流的情况下，为梁瑞兰施行“无痛”人流，诊疗程序存有过错。对该诊疗行为过错的问题，原审法院已委托广东恒鑫司法鉴定所出具粤恒[2014]临鉴字第375号《司法鉴定意见书》，梁瑞兰、广州市番禺区何贤纪念医院对于该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议，也没有相反证据予以否定。梁瑞兰二审虽提交了相关杂志文章，但不足以推翻上述鉴定意见。原审判决据此酌情确定广州市番禺区何贤纪念医院医疗行为与梁瑞兰相关病情的参与度为55%，并无不当。梁瑞兰主张应由广州市番禺区何贤纪念医院承担全部责任以及广州市番禺区何贤纪念医院主张其不应承担赔偿责任，均缺乏依据，本院均不予采纳。据此，梁瑞兰上诉要求广州市番禺区何贤纪念医院承担全部的医疗费用和各项损失等，本院不予支持。至于梁瑞兰要求广州市番禺区何贤纪念医院承担2013年2月23日后因治疗该病情所发生的全部损失（包括医疗费、交通费等），因未明确具体数额，可另行主张。关于广州市番禺区何贤纪念医院主张原审认定患者九级伤残缺乏依据以及赔偿项目认定错误、遗漏处理部分应处理的赔偿事项的问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据进行了认定，并在此基础上依法作出处理，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认，在此不再赘述。
综上所述，梁瑞兰、广州市番禺区何贤纪念医院上诉理由均不能成立，其上诉请求均应驳回。审查原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审受理费6895元，由梁瑞兰负担3471元，广州市番禺区何贤纪念医院负担3424元。
本判决为终审判决。
审判长 杨晓航
审判员 乔 营
审判员 魏 巍
二〇一七年五月八日
书记员 叶永峰
谢汝华