广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终7858号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，所在地广东省广州市天河区。
负责人：谷刚，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：许立庆，该分公司职员。
委托诉讼代理人：何荣新，广东环球经纬律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：钟鸣，女，1990年11月13日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。
委托诉讼代理人：李龙云，广东明浩律师事务所律师。
委托诉讼代理人：范亮宇，广东明浩律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安人险广东分公司”）与被上诉人钟鸣保险合同纠纷一案，上诉人平安人险广东分公司不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法金民初字第5760号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行审理。现本案已审理终结。
平安人险广东分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回钟鸣诉讼请求（争议金额220363.14元）。事实与理由：一、一审判决以平安人险广东分公司在2010年10月1日、2013年11月10日就被保险人钟鸣因治疗疾病所遭受的损失进行过理赔，且未就投保人与被保险人的投保原因及健康原因提出过异议，进而认定平安人险广东分公司应当承担保险责任是错误的。平安人险广东分公司确于2010年10月1日、2013年11月10日对钟鸣进行过理赔，但其理赔的项目是住院日额和健享人生，这两项只需要审核确认被保险人有住院的事实，平安人险广东分公司即应当进行赔付。在本案争议发生前，被保险人没有提出过重大疾病的理赔申请，因此，平安人险广东分公司未就被保险人的状况启动过相应的调查程序，无从发现被保险人在投保时正在住院治疗的情况，且平安人险广东分公司并没有主张解除保险合同而拒付理赔款。同时，平安人险广东分公司因为没有发现被保险人在等待期内出险的情况所以在本案的理赔中行使拒赔的权利。二、《平安附件鑫盛提前给付重大疾病保险条款》中关于“等待期”的约定从本附加险合同生效（或最后生效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.3），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，平安人险广东分公司不承担保险责任，退还本附加险合同的未满期净保险费，不附加险合同终止。本案中被保险人钟鸣于2009年11月2日至2009年11月12日在珠江医院住院治疗。在治疗期间，于2009年11月9日投保，投保后仍在治疗且诊断为（1）尿路感染;（2）湿疹性皮炎:（3）高尿酸血症;（4）先天性左肾发育不全，构成“等待期”约定的因导致“重大疾病”的相关疾病就诊情形，平安人险广东分公司做出拒付决定符合合同约定。此外，投保人李富齐在投保时填写的《人身保险投保书》“询问事项”第04、05、06、07E泌尿系统疾病项目中均选择了“否”项，属于带病投保的行为，构成了故意未如实告知的情形，违反了最大诚信原则。
钟鸣二审辩称：一、平安人险广东分公司的上诉请求缺乏事实和法律依据。1.钟鸣与平安人险广东分公司签订的保险合同中《平安附件鑫盛提前给付重大疾病保险条款》属于格式条款。该条款第8.3款对“重大疾病”作出了明确提示和说明，但未对“因导致‘重大疾病’的相关疾病”的范围作出明确的界定，平安人险广东分公司亦未就该内容以书面或口头形式向钟鸣作出明确提示和说明，故投保人无从知悉“因导致‘重大疾病’的相关疾病”所具体包括的疾病。根据《保险法》第十七条第二款的规定，保险人对免除保险人责任条款的内容未作提示和说明的，该条款不产生效力。2.2009年11月2日至11月12日，钟鸣住院就诊的疾病不属于等待期条款约定的疾病。2009年11月2日至11月12日，钟鸣在珠江医院住院治疗，经诊断为“尿路感染、湿疹性皮炎、高尿酸血症、先天性左肾发育不全”。从上述症状来分析，尿路感染不排除是由尿道炎引起，不能确定与尿毒症有关；湿疹性皮炎显然与尿毒症无关联；高尿酸血症与饮食有关，即嘌呤（尿酸）高，但未导致尿毒症的发生；至于先天性左肾发育不全，根据超声检查报告单可见“左肾体积小”，“集合系统未见游光团及液性暗区”，“双肾内未见异常血流信号显示”，仅证明了左肾系发育不全，肾脏未发生病变，因此不能证明左肾发育不全是引起尿毒症的原因。从该次治疗来看，诊治医生对钟鸣作抗感染治疗，但该抗感染治疗究竟是针对尿路感染或湿疹性皮炎，还是高尿酸血症，病历对此记载不明，因此也不能确定是对肾脏所作的治疗。上述症状不足以构成“平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款”的等待期事由。二、平安人险广东分公司未举证证明“尿路感染、湿疹性皮炎、高尿酸血症、先天性左肾发育不全”等症状与钟鸣此后发生的尿毒症存在直接的因果关系。1.2009年11月2日至11月12日钟鸣就诊治疗的症状与本案所涉的尿毒症分属不同性质的病症，不具有直接的因果关系。平安人险广东分公司认为钟鸣属于“带病投保”，其应当承担相应的举证责任。2.在2013年10月和2015年5月，钟鸣分别被确诊为慢性肾功能不全和尿毒症，但病历并无记载该疾病系由尿路感染、左肾发育不全等疾病而引起。肾发育不全和肾功能不全属于两种情况，病历未记载二者存在因果关系，由此反推钟鸣属于“带病投保”的理据不存在，平安人险广东分公司应承担举证不能的法律责任。三、钟鸣无违反诚实信用原则，且平安人险广东分公司从未以该理由拒赔。2009年11月2日至11月12日钟鸣住院治疗，而钟鸣在人身投保书上签名的时间为2009年11月9日，证明钟鸣在医院签署人身投保书。平安人险广东分公司明知钟鸣住院仍同意为其承保，可知钟鸣并无违反诚实信用原则，反倒是钟鸣在出现保险事故后，向平安人险广东分公司申请理赔遭拒，从而起诉平安人险广东分公司，后者却以此原则作抗辩的行为，恰恰属于违反诚实信用原则的行为。
钟鸣向一审法院起诉请求：一、判令平安人险广东分公司赔付重大疾病保险金20万元和逾期付款违约金942.50元(逾期付款违约金从2015年10月21日起按中国人民银行规定的逾期贷款利率计算至付清款之日止，暂计至2015年11月15日)；二、判令平安人险广东分公司赔付医疗费30268.64元。
一审法院认定事实：投保人李富齐系钟鸣母亲。2009年11月2日，钟鸣因发热入南方医科大学珠江医院住院治疗，2009年11月12日出院，出院诊断为：1.尿路感染，2.湿疹性皮炎，3.高尿酸血症，4.先天性左肾发育不全。出院医嘱：1.注意休息，多饮水，低嘌呤饮食，避免劳累、受凉；2.定期专科复诊，不适时随诊。2009年11月9日，李富齐作为投保人，以钟鸣作为被保险人和生存保险金受益人与平安人险广东分公司签订人身保险合同，保险合同号：P040000004180160，投保主险：鑫盛（937），附加寿险：鑫盛重疾（940），其中主险与附加寿险的保险期间均为终身、基本保险金额均为20万元；附加一年期短险：附加意外08（518），基本保险金额10万元，意外医疗08（519），基本保险金额1万元，住院日额07（516）5份，健享人生A（521）3份含可选。在人身保险投保书中询问事项一栏，03您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？07您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史?E泌尿系统疾病……肾炎、肾脏功能不全……投保人与被保险人均勾选“否”。其中平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款中约定：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见8.3）,（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担担保责任，退还本附加险合同的未满期净保险费，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期……”“8.3重大疾病：重大器官移植术，指相应器官功能衰竭，已实施了肾脏……异体移植手术”。平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款中约定：“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金限额见附表。”其中附表中载明：基本部分，医疗费用，给付限额3000元（其中门诊费不得超过300元）；可选部分，非器官移植手术费1500元，器官移植手术费1万元。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款载明：保险金额本附加险合同的日额保险金为每份人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明……被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日……在每一保单年度内，“住院日额保险金”住院日额保险金最多可达180日。投保人李富齐每年已向平安人险广东分公司足额缴纳保费。2010年10月1日钟鸣向平安人险广东分公司报案申请理赔，后平安人险广东分公司向钟鸣理赔了9600元保险金。2013年10月18日钟鸣第二次入南方医科大学珠江医院住院治疗，2013年10月25日出院。出院诊断：慢性肾功能不全，失代偿期。2013年11月1日钟鸣向平安人险广东分公司报案申请理赔，后平安人险广东分公司向钟鸣理赔了3878.37元保险金。2015年4月14日至2015年11月13日期间，钟鸣先后数十次入暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗并接受肾脏移植手术，在2015年11月13日的疾病诊断证明书中诊断为：1.慢性肾功能不全毒症期，2.肾移植术后。医嘱：1.注意休息以及营养，预防感冒。2.不适随诊。3.带药回家。其中每次住院治疗医药费个人缴纳部分分别为3306.21元、1370.73元、822.17元、660.41元、2857.76元、1645.22元、967.15元、825.14元、499.14元、17314.71元（该笔费用为肾脏移植手术个人缴纳部分）。2015年10月20日平安人险广东分公司作出理赔决定通知书，附加险《鑫盛重疾》退还408.2元，保险责任终止。决定理由是：本次申请属于《鑫盛重疾》约定的“等待期”情况，故做出上述处理。钟鸣为证明平安人险广东分公司需承担保险责任给付保险金，提供以下证据：投保人与平安人险广东分公司签订的保险合同、保险费缴纳发票、平安人险广东分公司出具的理赔决定通知书、入院及出院记录、医疗费发票等。平安人险广东分公司对上述证据予以确认。平安人险广东分公司为证明钟鸣不符合保险公司条款约定的理赔情况，提供南方医科大学珠江医院入院记录、出院记录、多普勒超声检验报告单、投保书、投保提示书等证据。钟鸣对上述证据予以确认。
一审法院认为：根据《中华人民共和国保险法》的相关规定：保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系协议。
本案争议的焦点为保险合同效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险合同的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据上述查明事实，2009年11月9日钟鸣的母亲与平安人险广东分公司签订保险合同且投保人每年按时交纳保费，故该保险合同已成立。平安人险广东分公司作为专业的保险机构，理应对被保险人的健康情况进行详细的了解。在本案中，平安人险广东分公司已在2010年10月1日、2013年11月10日就被保险人因治疗疾病所遭受的损失进行过理赔且未就投保人与被保险人的投保原因与健康原因提出任何异议，应视为已知悉被保险人的健康状况，故平安人险广东分公司解除权已归于消灭，且钟鸣投保至今已超过两年，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，现平安人险广东分公司以被保险人故意未如实告知病情，属于带病投保违背诚实信用原则的抗辩，一审法院不予采纳。故钟鸣请求平安人险广东分公司按照保险合同约定赔付20万元重大疾病保险金的请求合法有据，一审法院予以支持。钟鸣关于请求平安人险广东分公司支付逾期支付保险金的违约金的请求，没有法律依据，一审法院不予支持。
另，钟鸣请求平安人险广东分公司赔付医疗费30268.64元。根据钟鸣提交的证据，钟鸣每次住院治疗医药费个人缴纳部分分别为3306.21元、1370.73元、822.17元、660.41元、2857.76元、1645.22元、967.15元、825.14元、499.14元、17314.71元；根据平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款中的约定，按照每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支付的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，且医疗费用，给付限额3000元（其中门诊费不得超过300元），可选部分，器官移植手术费1万元；故平安人险广东分公司应赔偿钟鸣保险金20363.14元（3306.21元×80%+1370.73元×80%+822.17元×80%+660.41元×80%+2857.76元×80%+1645.22元×80%+967.15元×80%+825.14元×80%+499.14元×80%+10000元）。
据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、平安人险广东分公司应于一审判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付鑫盛重疾保险金20万元给钟鸣；二、平安人险广东分公司应于一审判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付健享人生保险金20363.14元给钟鸣；三、驳回钟鸣其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件诉讼费4770元，由钟鸣负担165元，由平安人险广东分公司负担4605元。
经二审查明，一审判决查明的事实有相应证据佐证，本院予以确认。
本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：平安人险广东分公司应否就钟鸣的案涉重大疾病理赔申请向钟鸣作出理赔。
一、关于平安人险广东分公司上诉主张的钟鸣未如实向其告知实情的问题。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条的相关规定，尽管钟鸣在本案中确实存在未如实履行告知义务的情况，但至钟鸣申请理赔之日，合同成立已远超保险法规定的二年解除期，故平安人险广东分公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
二、关于平安人险广东分公司上诉主张其有权基于“等待期”条款而拒绝理赔的问题。首先，如前所述，钟鸣申请理赔之日距案涉保险合同成立已超过二年，平安人险广东分公司不得解除合同，应当承担赔偿或者给付保险金的责任；其次，平安人险广东分公司主张钟鸣2009年11月2日至2009年11月12日住院构成《平安附件鑫盛提前给付重大疾病保险条款》中关于“等待期”条款约定的因导致“重大疾病”的相关疾病就诊的情形，但纵观保险条款全文，平安人险广东分公司并未就导致“重大疾病”的相关疾病的定义、病种及其与“重大疾病”的关联程度作出释义。而本案中，平安人险广东分公司作为从事保险业务的专业机构及格式合同的提供者，亦始终未能举证证明钟鸣该次住院所诊断出的疾病具体如何构成导致“重大疾病”的相关疾病，故平安人险广东分公司应就其主张承担举证不能的不利后果；再次，在案涉保险合同签订后，钟鸣一方一直依约定期缴纳保险费，且钟鸣曾于2010年10月及2013年10月分别住院治疗，其中2013年10月的出院诊断为“慢性肾功能不全，失代偿期”，而平安人险广东分公司亦依约作出了理赔，可见平安人险广东分公司对钟鸣所患疾病并非一直不知情，但其未提出异议，应视其为放弃抗辩的权利。平安人险广东分公司二审主张其理赔的项目是住院日额和健享人生，只需审核确认被保险人有住院的事实，无需就被保险人的状况启动调查程序，故无从发现被保险人在投保时正在住院治疗的情况。对此，本院认为平安人险广东分公司作为保险机构，其既然基于被保险人住院的事实作出了理赔，则对被保险人住院所患病情进行核实属应然之义，现其主张对相关情况不知情明显不合常理，本院对其上述主张不予采信。
综上所述，平安人险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4605元，由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴晓炜
审判员 邹迎晖
审判员 吴 湛
二〇一七年七月二十五日
本
书记员 蔡晓倩
陆艳婷