北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第2933号
原告闫玉英，女，1947年9月1日出生。
委托代理人吴启顺，北京市大地律师事务所律师。
被告中国电力科学研究院，住所地北京市海淀区清河小营东路**号，注册号100000000035791。
法定代表人郭剑波，院长。
委托代理人朱茂林，北京义贤律师事务所律师。
委托代理人梅锋，男，中国电力科学研究院员工。
原告闫玉英诉被告中国电力科学研究院（以下简称电科院）人事争议纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告闫玉英之委托代理人吴启顺与被告电科院之委托代理人朱茂林、梅锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
闫玉英诉称，我于1963年7月到国电电力建设研究所工作。1984年3月24日在工作中受伤，被诊断为肾挫伤等。我经住院治疗，在病情好转的情况下出院，出院后一直继续治疗，医疗费用一直由国电电力建设研究所负担。对我所受的伤害，国电电力建设研究所认可属于工伤，但未给我向劳动保障行政部门申请办理工伤认定。1992年7月在未经我同意的情况下，国电电力建设研究所给我办理了病退退休手续。我退休后的医疗费用也一直由国电电力建设研究所负担。2003年7月，我被诊断为肾积水，左肾积水，左肾感染，并进行了左肾切除手术。2004年5月，我向国电电力建设研究所提出了工伤认定申请，但国电电力建设研究所仍未给我申请办理工伤认定。同年11月8日，国电电力建设研究所作出了《关于阎（闫）玉英因工作受伤的有关待遇》的意见，我予以认可。之后，我为治疗伤病而支出的费用均由国电电力建设研究所全额负担，每月报销一次。2008年，国电电力建设研究所被电科院吸收合并，电科院也一直全额负担我为治疗伤病而支出的费用直至2012年9月止。2012年11月2日，我要求被告报销2012年10月份发生的医疗费用时，电科院告知我的医疗费用已超过其内部规定的标准，2012年10月发生的医疗费用中有7457.74元不予报销。2012年11月份的医疗费用9657.79元也不予报销。现我提起诉讼，请求法院依法判令：1、确认电科院的中电科[2013]186号，中电科[2013]187号文件以及2008年10月22日的“专题工作会议纪要”无效；2、判令我按国电电力建设研究所人力资源部2004年11月8日“关于对闫玉英‘因工作受伤’的有关待遇”规定的标准享受医疗待遇；3、判令电科院支付我2012年10月到2013年10月期间的医疗费用43128.40元。本案诉讼费由电科院负担。
电科院辩称，闫玉英左肾切除不属于工伤范围，在其受伤后经过治疗已经痊愈，其肾积水与当时肾挫伤没有因果关系。左肾切除的病情不属于工伤，不应当属于报销范围。我院所作出的文件并非基于法定义务作出，而是其闹访而作出的福利性的照顾。我院根据实际情况对于不合理的政策进行调整，该份文件作出的待遇标准高于工伤标准，我院发现闫玉英根据该政策进行不正当医疗，在保障其基本医疗的情况下，根据其自费医疗费情况，每年不超过9万元的标准，并形成了会议纪要形式，也送达闫玉英。我院制定补充医疗政策，对于工伤及视同工伤的员工，闫玉英可以享受，其在符合医保范围内的基本可以解决。但就自费医疗部分，我院制定了规范，并且送达闫玉英，应当属于有效的。我院针对其符合报销范围的医疗费用同意报销，对不符合的部分不同意报销。2012年10月至12月的部分，其在此之前的自费报销部分已经超过报销额度；2013年1月至6月，7月至10月我方同意按照正常就医范围予以报销。在庭审之后，闫玉英已经将相关费用提交我院，我院予以补充报销了4000多元。闫玉英存在过度医疗情形，故我院不同意支付相关费用。
经审理查明，闫玉英原系国电电力建设研究所的职工，并于1992年5月退休。国电电力建设研究所于2008年被电科院吸收合并，国电电力建设研究所被注销。
2004年11月8日，国电电力建设研究所出具关于对阎玉英（闫玉英）“因工作受伤”的有关待遇（以下简称有关待遇），其中载明：“阎玉英同志于2004年5月向所提出了工伤申请。所领导对此事非常重视，要求人资部门调查核实情况。据调查，阎玉英同志于1984年3月24日在原所施工机械研究室参加所里组织的卫生扫除时摔伤。当时良乡医院的诊断为肾轻度挫伤并住院治疗三个月。阎玉英同志于2003年7月，被空军总医院诊断为肾积水，左肾感染，并进行了左肾切除手术。根据调查结果及阎玉英同志的具体情况，所多次召开专门会议讨论研究，并在290次所长办公会上讨论认为，在这个问题上要本着尊重历史、面对现实、协调解决的原则，可比照工伤进行在医疗（药）费用报销上可比照工伤进行处理。292次所长办公会对此再次进行研究，提出，进一步核实情况，在具备充分证据的情况下给予适当解决。故提出以下意见如下：1、阎玉英同志在1984年3月24日的受伤，应属因工作受伤。2、因受伤所引起的所有病痛，在药费报销时（包括门诊、住院、医疗）比照工伤对待。3、因受伤所引起的肾透析、肾摘除、肾移植后的抗排异反应药、肾移植的肾源先医保，后补充，最后由单位承担。3、因受伤引起的病痛所发生的自费药按80-90%报销并不再封顶。4、因受伤而发生的伤残，可参照89年国家民政部的有关文件，享受122元/年的伤残保健金。5、考虑到受伤后的长期影响给与一次性补助6000-8000元。6、今后与看病有关的交通费及陪同费护理费等按1200元/年补助一次性发放，以上问题今后全部自理。7、今后不得以任何方式和理由提出其他任何要求”。2008年10月22日，电科院召开专题会议并作出专题工作会议纪要，对于有关待遇进行补充和修订，会议纪要内容如下：“一、阎玉英‘因工作受伤’的部位为肾脏。因此，享受这一特殊待遇就是指因肾脏所发生的医疗费。二、阎玉英享受‘因工作受伤’的部位（肾脏），以及与其相关的医疗费报销时，必须按中国电科院的有关工作程序进行审核。三、阎玉英享受‘因工作受伤’的部位（肾脏）所发生的医疗费，每年最高可报销9万元。四、阎玉英享受‘因工作受伤’部位（肾脏）所发生的医疗费，报销程序是：将单据送至离退休工作部，经人力资源部及院卫生所审核后，由离退休工作部通知阎玉英领取现金。五、对《阎玉英‘因工作受伤’的有关待遇》的补充、修订自2008年10月生效，补充、修订条款中与原《阎玉英‘因工作受伤’的有关待遇》中不一致的，以本次补充、修订的会议纪要为准”。2008年11月12日，电科院作出关于阎玉英（闫玉英）同志对2008年第14期专题会议纪要所提异议的答复（以下简称答复），其中载明：“关于阎玉英同志就有关《阎玉英‘因工作受伤’的有关待遇》的专题会议纪要提出的异议，经研究，现将相关问题明确如下：1、阎玉英同志在基本医疗和补充医疗保险以外的医疗费报销时，需按照会议纪要规定的程序办理，即将单据送至离退休工作部，经人力资源部及院卫生院审核后，由离退休工作部通知阎玉英同志领取现金。2、关于会议纪要中规定的‘每年最高可报销9万元’，不再予以变更。但此项主要用于门诊部分的报销。3、关于‘就医借取支票’等事宜，将根据实际情况，采取‘一事一议’的方式进行办理”。2013年6月30日，电科院分别下发中国电力科学研究院关于规范老工伤人员工伤医疗待遇的决定（以下简称老工伤待遇决定，中电科[2013]186号）及中国电力科学研究院关于闫玉英工伤医疗待遇问题的决定（以下简称闫玉英待遇决定，中电科[2013]187号），老工伤待遇决定中规定：一、老工伤人员应按照北京市基本医疗保险有关规定，严格执行持社会保障卡就医，未持社会保障卡就医发生的工伤医疗费用不予报销。二、老工伤人员工伤部位及由工伤部位引发产生的医药费用按照《关于印发〈中国电力科学研究院补充医疗保险管理办法〉的通知》（中电科[2012]332号）相关规定进行报销。三、考虑到老工伤人员因工受伤等特殊情况，确因治疗工伤部位发生的超出基本医疗保险和补充医疗保险报销额度范围外的费用或必须使用的自费药（均需持社会保障卡就医），可按80%的比例予以报销，全年报销费用原则上不超过40000元。如遇特殊情况需要超额报销费用，当事人应当向院提交申请报告和支撑材料，由院长办公会议研究决定是否超额报销。四、老工伤人员因工伤部位致残经当地民政部门鉴定为二级及以上残疾等级的，按每月500元享受伤残补贴。五、所有由单位承担的老工伤人员的工伤医药费单据（含自费药）均需通过综合服务中心门诊部的审批方可报销。六、中国电力科学研究院参加工伤保险后经当地劳动部门鉴定的工伤人员所有待遇按工伤保险相关规定执行，不适用以上决定。七、以上决定自2013年7月1日起执行。老工伤人员原有的因工伤享受的特殊待遇与本通知不一致的按本通知执行。闫玉英待遇决定中规定：一、闫玉英工伤部位及由工伤部位引发的医疗费用严格按照《中国电力科学研究院关于规范老工伤人员工伤医疗待遇的通知》（中电科[2013]186号）相关规定执行。二、2004年11月原国网电力建设研究院《关于对闫玉英“因工作受伤”的有关待遇》及2008年10月中国电力科学研究院关于闫玉英工伤医疗待遇的《专题会议纪要》两个文件确定的相关待遇终止。三、以上决定自2013年7月1日开始执行。闫玉英主张会议纪要、答复、老工伤待遇决定、闫玉英待遇决定违反法律规定，应属无效，并请求法院确认会议纪要、老工伤待遇决定、闫玉英待遇决定无效，并要求按国电电力建设研究所人力资源部2004年11月8日“关于对闫玉英‘因工作受伤’的有关待遇”规定的标准享受医疗待遇。
另查，闫玉英主张电科院未按照有关待遇中的规定报销医疗费，并提交医疗费票据及处方予以佐证。票据发生时间在2012年10月3日至2013年12月18日期间，双方均认可除上述票据外，闫玉英已将2012年的医疗费票据（金额共计7457.74元）交付电科院。电科院对医疗费票据及处方真实性认可，但主张2012年报销的费用已经超过9万元，不再予以报销。2013年包括持卡就医的同意按照报销流程进行报销，补充医疗部分予以报销，未持卡就医的部分不同意进行报销。同时，电科院亦提交了已经为闫玉英报销的医药费单据（2012年度）予以佐证。
再查，电科院就闫玉英左肾切除与摔伤所致肾挫伤有无因果关系等申请司法鉴定，鉴定事项如下：1、闫玉英1984年3月24日摔伤所致肾挫伤与2003年7月肾积水所导致的左肾切除之间有无因果关系。2、闫玉英2012年度、2013年度所提交报销的医疗费用单据中是否存在非针对肾损伤或肾切除的药物和治疗。3、闫玉英2012年度、2013年度所提交报销的医疗费中是否存在滥医滥药等过度医疗的情况，如超剂量购买药品、同一治疗或服药周期内购买具有相同治疗功能的两种或多种药等。
2015年8月28日，北京中正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见如下：一、不能排除闫玉英1984年3月24日摔伤所致肾挫伤与2003年7月肾积水所导致的左肾切除之间存在因果关系。二、被鉴定人现有医疗费单据存在部分非针对肾损伤或肾切除项目，详见分析说明第（四）项内容。三、现有材料显示被鉴定人闫玉英的药物及治疗项目基本上都有相对应的处方。鉴定意见书中说明第（四）项内容为现有医疗费单据中非针对肾损伤或肾切除项目如下：2011-12-16，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药；2012-1-4处方中：艾司唑仑片为针对失眠方面药物；2012-1-16，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药；2012-2-8，尼麦角林胶囊为非针对肾方面用药；2012-2-21，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药；2012-3-7，百乐眠胶囊为神经衰弱方面用药；2012-3-27，百乐眠胶囊为神经衰弱方面用药，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药；2012-4-23，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药,2012-6-6，百乐眠胶囊为神经衰弱方面用药；2012-6-9，百乐眠胶囊为神经衰弱方面用药；2012-9-17，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药，通心络为冠心病，心绞痛，中风方面用药；2013-1-4，艾司唑仑片为抗焦虑、失眠方面用药；2013-2-25，同仁牛黄清心丸为眩晕，中风，痰热咳嗽方面用药；2013-12-18，感冒清热颗粒为流行性感冒方面用药，复方双花口服液为急性上呼吸道感染，急性扁桃体炎等方面用药。双方对于司法鉴定意见书的真实性均无异议。电科院支付鉴定费10000元。
2013年11月8日，闫玉英以要求确认电科院的中电科[2013]186号，中电科[2013]187号文件以及2008年10月22日的“专题工作会议纪要”无效；要求电科院按国电电力建设研究所人力资源部2004年11月8日“关于对闫玉英‘因工作受伤’的有关待遇”的标准支付医疗待遇；电科院支付医疗费用为由向北京市海淀区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，该委于当日出具了不予受理案件通知书。闫玉英于法定期限内向本院提起诉讼。
上述事实，有各方当事人陈述、有关待遇、医疗费单据、处方、鉴定意见书及海劳仲审字[13]第762号不予受理案件通知书等证据材料在案佐证。
本院认为，2004年11月8日，国电电力建设研究所对闫玉英“因工作受伤”问题作出了有关待遇的决定，闫玉英对该决定予以认可，应当视为双方就闫玉英应享受的相关待遇达成了合意。电科院认可国电电力建设研究所于2008年被其吸收合并，国电电力建设研究所被注销，故电科院作为国电电力建设研究所的权利义务承受人，应当遵守有关待遇中的相关约定。虽电科院在有关待遇作出之后，就闫玉英的医疗待遇问题作出了会议纪要、老工伤待遇决定、闫玉英待遇决定，对有关待遇进行了变更，但上述纪要及决定均未取得闫玉英的认可，故在此情况下，会议纪要、老工伤待遇决定、闫玉英待遇决定对闫玉英并未产生法律效力，电科院仍应按照有关待遇中的约定支付闫玉英相关医疗待遇。老工伤待遇决定并非针对闫玉英本人制定，而会议纪要及闫玉英待遇决定均系电科院所作出的单方决定，并未对闫玉英产生法律效力，故闫玉英要求确认会议纪要、老工伤待遇决定、闫玉英待遇决定无效之请求，缺乏法律依据，本院不予处理。
如上所述，闫玉英已将2012年度金额共计7457.74元的医疗费单据交付电科院，电科院以闫玉英报销已经超过限额为由的抗辩意见，本院不予采纳，电科院应当支付闫玉英上述医疗费。就未提交电科院的医疗费单据报销一节，本院认为，根据鉴定意见书的鉴定结论，不能排除闫玉英1984年3月24日摔伤所致肾挫伤与2003年7月肾积水所导致的左肾切除之间存在因果关系，故在国电电力建设研究所与闫玉英已经就有关待遇达成一致意见，而无法排除闫玉英1984年3月24日摔伤所致肾挫伤与2003年7月肾积水所导致的左肾切除之间存在因果关系的情况下，电科院应当按照有关待遇为闫玉英报销相关医疗费，但鉴定结论中有关医疗费单据存在部分非针对肾损伤或肾切除项目应当予以扣除，具体数额由本院核算。
闫玉英要求电科院按国电电力建设研究所人力资源部2004年11月8日“关于对闫玉英‘因工作受伤’的有关待遇”规定的标准支付医疗待遇，并非明确的诉讼请求，本院不予处理。
综上所述，本院依据《中华人民共和国劳动法》第七十九条之规定，判决如下：
一、中国电力科学研究院于本判决生效后七日内支付闫玉英二Ο一二年十月至二Ο一三年十月期间医疗费四万零五百三十八元二角三分；
二、驳回闫玉英的其他诉讼请求。
如果中国电力科学研究院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万元，由中国电力科学研究院负担，已交纳。
案件受理费十元，由中国电力科学研究院负担，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费十元，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的,按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 鹏
人民陪审员 郑东涛
人民陪审员 刘长生
二〇一六年一月五日
书 记 员 程艳晶