宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民 事 判 决 书（2016）宁0104民初4924号原告:陈镛，女，1948年12月16日出生，汉族，住宁夏回族自治区吴忠市利通区。委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区文化街法律服务所法律工作者。被告：宁夏医科大学总医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区胜利南街***号。法定代表人：杨银学，该院院长。委托诉讼代理人：刘笑天，宁夏合天律师事务所律师。原告陈镛与被告宁夏医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月8日立案受理。依法适用普通程序先后于2016年6月27日、2017年3月17日、2017年4月12日公开开庭进行了审理。原告陈镛及其委托诉讼代理人刘金祥，被告宁夏医科大学总医院的委托诉讼代理人刘笑天到庭参加诉讼。本案现已审理终结。诉讼中，经原告申请，本院通过银川市中级人民法院委托北京华夏物证鉴定中心及银川市第一人民医院进行司法鉴定。陈镛向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿各项经济损失101991.76元[其中医疗费15383.15元、住院伙食补助费600元（100元/天×6天）、陪护费642元（107元/天×6天）、鉴定费16600元、交通费1991.4元、住宿费610元、伤残赔偿金163709元、营养费3600元（40元/天×90天）、打字复印费848元，以上共计203983.52元×50%=101991.76元]；二、精神损害抚慰金50000元；三、本案诉讼费由被告负担。诉讼中，原告增加诉讼请求要求被告赔偿医药费24668.76元、交通费1228元、住院费9643.58元、陪护费1391元、营养费1300元、病案复印费54.5、住宿费600元、打印费1513.5元。事实和理由：原告因患”双侧卵巢囊肿、子宫肌瘤（良性）”于2014年9月9日入住被告处接受诊疗服务，入院后完善相关检查于2014年9月11日经腹腔镜下行子宫双附件切除术。手术记录：术前诊断：1.双侧卵巢囊肿；2.子宫肌瘤；3.盆腔炎、盆腔粘连；4.贫血（轻度）；5.糖尿病；6.胆囊切除术后。拟实施经腹腔镜下子宫双附件切除术。已实施：经腹腔镜下子宫双附件切除术及盆腔粘连松懈术。手术经过及标本送检情况：麻醉成功后，患者去膀胱截石位，常规消毒手术野，铺无菌巾、单，助手消毒外阴，置窥器，钳夹宫颈，宫腔置举宫器，协助举宫。于脐轮上缘见到切开皮肤约1cm，trocar穿刺腹壁，二氧化碳重启形成气腹，置腹腔镜。于左、右下腹部及脐下3cm偏左1cm切开腹壁约1.0cm、0.5cm查明，trocar穿刺成功，术中探查：子宫萎缩，前臂见直径约2cm肌瘤突起，肠管与后壁下端粘连，双侧卵巢均增大，呈囊性，直径约7cm；双侧输卵管外观无异常。分离肠管与子宫后壁下端粘连。用双极电凝夹切断左侧圆韧带，同法处理右侧圆韧带。点到刺破双侧卵巢皮质及囊肿囊壁，见淡黄色液流出，双极电凝钳夹、切断右侧骨盆漏斗韧带。同法处理对侧。剪开阔韧带前后叶腹膜，分离宫旁组织，剪开子宫，膀胱反射腹膜，下推膀胱。用双极电凝垂直于子宫峡部电凝、剪断左右子宫血管。用双极、单击结合阴道苍穹环形切除子宫，从阴道取出。纱布一块装入橡胶手套填塞阴道，恢复气腹。0/1可吸收线腹腔镜下连续缝合阴道残端。生理盐水冲洗盆腔，检查创面无出血，清点纱布、器械无误后，生理盐水冲洗腹腔，防粘连冲洗液10ml置腹腔，取出橡胶手套。取镜前观察无活动性出血，拔出套管器，放出彭腹气流，取出内镜，缝合腹壁切口。手术顺利，麻醉满意，出血约50ml，血压平稳，持续尿道通常，尿液色清，患者安返病房。术后剖视子宫，前臂见一直径约2cm肌瘤结节，宫腔未见明显异常，宫颈未见明显异常，标本家属过目后送病理检查。术后病检所见：1.子宫肌壁间平滑肌瘤；2.子宫内膜单纯性萎缩；3.慢性宫颈炎；4.（双侧）单纯性卵巢囊肿；5.双侧输卵管未见异常。细胞学诊断：未见上皮内病变及恶性病变，术前彩色超声影像诊断：子宫肌瘤、双侧附件囊性占位。主管医生怀疑子宫肌瘤为恶性病变，术前未行诊断和鉴别诊断，未能严格手术的适应症，盲目为原告实施子宫及双附件切除术，致使原告失去器官，并造成伤残六级，应当赔偿原告的损失。此外在2014年9月11日手术中，被告将一块纱布装入橡胶手套内填塞阴道，实际填塞在阴道后穹隆宫颈被切除伤口残段深处长达11个月，造成感染，致使原告感染化脓发烧四月，导致缔结组织炎，并应赔偿原告2016年1月12日入住被告类风湿科住院费、陪护费、营养费、车旅费、住宿费、精神损害赔偿金。被告辩称，原告主因右下腹隐痛一年于2014年9月9日就诊被告处，自诉一年前无明显诱因出现右下腹部隐隐作痛，劳累后腹痛加重，休息后可缓解，无恶心、呕吐、纳差，无发热、腹胀、腹泻、尿频、尿急，无阴道异常排液，就诊于当地医院行B显示子宫肌瘤、卵巢囊肿，建议手术治疗，拒绝。11天前就诊于吴忠市新区医院复查B超显示子宫前臂可见大小约2.7×2.0cm肌瘤，左侧附件可见大小约6.9×6.7cm囊性占位，建议住院治疗，未遵从。为进一步治疗就诊被告处，被告根据患者查体、以往病史以及相关检查初步诊断：1.双附件占位：卵巢囊肿？输卵管积水？2.子宫肌瘤；3.贫血（轻度）；4.糖尿病；5.胆囊切除术后。被告完善相关检查后无明显手术禁忌，向原告家属交代病情及手术方案，术中冰冻检查若为良性肿瘤行子宫双附件切除，若为恶性，需扩大手术范围及术后化疗，原告及家属表示知晓病情，并同意手术治疗。被告于2014年9月11日对患者行”经腹腔镜下子宫双附件切除术”，术中见子宫萎缩，前臂见直径2cm肌瘤突起，肠管与子宫后壁下端粘连，双侧卵巢均增大，呈囊肿，直径约7cm。术程顺利，术后给予常规预防感染、补液对症治疗，标本家属过目后送病理检查。经被告治疗，原告病情稳定，恢复良好，在被告嘱咐出院注意事项后于2014年9月15日出院。被告充分向原告交代病情、术中及术后并发症及意外，原告知情并签手术知情同意书。被告对原告的诊断明确，手术治疗对症得当，告知义务充分，诊疗行为符合诊疗规范，不存在违反诊疗规范或技术上的失误，没有过错。对原告所述术中用纱布装入橡胶手套填充阴道，其目的是对患者经腹腔镜下子宫切除手术即使腹膜壁与脏器分开，利于手术，根据病历记载术后已取出橡胶手套。原告围绕诉讼请求依法向本院提交了身份证、宁夏医科大学总医院病历（加盖公章）、门诊病历、医疗费票据、病历、交通费票据、打字复印费票据、鉴定费票据、宁夏医科大学总医院疾病诊断证明书、医生画图、照片、彩超及影像资料、照片、住院病案复印件加盖印章、医疗事故鉴定书、检查报告单、医学会签收单、公开信、转诊单、处方、疾病诊断证明及出院证、门诊病历复印件、医患联系卡、挂号费票据、报告单、检验报告单复印件、门诊费票据、购药发票，被告提交住院病案一份，本院组织当事人依法进行了质证。根据当事人的陈述和经本院审理认定事实如下：原告于2014年9月9日入住被告处接受诊疗服务，主诉右下腹隐疼一年，术前诊断为：1、双附件占位：卵巢肿瘤？输卵管积水？2、子宫肌瘤；3、贫血（轻度）；4、糖尿病；5、胆囊切除术后，拟行手术腹腔镜下双附件切除术。于2014年9月11日经腹腔镜下行子宫双附件切除术。手术记录：已实施：经腹腔镜下子宫双附件切除术及盆腔粘连松懈术。手术经过及标本送检情况：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒手术野，铺无菌巾、单，助手消毒外阴，置窥器，钳夹宫颈，宫腔置举宫器，协助举宫。于脐轮上缘见到切开皮肤约1cm，trocar穿刺腹壁，二氧化碳重启形成气腹，置腹腔镜。于左、右下腹部及脐下3cm偏左1cm切开腹壁约1.0cm、0.5cm、0.5cm，trocar穿刺成功。术中探查：子宫萎缩，前臂见直径约2cm肌瘤突起，肠管与后壁下端粘连，双侧卵巢均增大，呈囊性，直径约7cm；双侧输卵管外观无异常。分离肠管与子宫后壁下端粘连。用双极电凝夹切断左侧圆韧带，同法处理右侧圆韧带。电刀刺破双侧卵巢皮质及囊肿囊壁，见淡黄色清亮囊液流出，双极电凝钳夹、切断右侧骨盆漏斗韧带。同法处理对侧。剪开阔韧带前后叶腹膜，分离宫旁组织，剪开子宫，膀胱反射腹膜，下推膀胱。用双极电凝垂直于子宫峡部电凝、剪断左右子宫血管。用双极、单击结合阴道苍穹环形切除子宫，从阴道取出。纱布一块装入橡胶手套填塞阴道，恢复气腹。0/1可吸收线腹腔镜下连续缝合阴道残端。生理盐水冲洗盆腔，检查创面无出血，清点纱布，器械无误后，生理盐水冲洗腹腔，防粘连冲洗液10ml置腹腔，取出橡胶手套。取镜前观察无活动性出血，拔出套管器，放出膨腹气流，取出内镜，缝合腹壁切口。手术顺利，麻醉满意，出血约50ml，血压平稳，持续尿道通畅，尿液色清，患者安返病房。术后剖视子宫，前臂见一直径约2cm肌瘤结节，宫腔未见明显异常，宫颈未见明显异常，标本家属过目后送病理检查。病理检查报告单诊断：1、子宫肌瘤间平滑肌瘤；2、子宫内膜单纯性萎缩；3、慢性宫颈炎；4、（双侧）卵巢单纯性囊肿；5、（双侧）输卵管未见明显异常。原告于2014年9月15日出院，出院诊断：1、双侧卵巢囊肿；2、子宫肌瘤；3、贫血（轻度）；4、糖尿病；5、胆囊切除术后。出院医嘱：1、加强营养，全休3月；2、3月后门诊复查；3、不适随诊。共住院6天，支付医疗费13678.12元，其中医保支付8137.15元。原告于2014年9月24日就诊于被告门诊复查，花费57.13元；于2014年9月28日就诊于银川市第一人民医院复查，花费190.9元；于2014年10月24日、2014年10月25日就诊于银川市第三人民医院门诊花费528元；于2014年10月30日、2014年11月5日就诊于被告门诊，共计花费550.51元；2015年11月9日就诊于被告门诊，花费15元；于2016年3月1日就诊于银川市第一人民医院花费门诊费32元；于2016年4月6日就诊于被告门诊花费107元；于2017年2月27日、2017年3月2日、2017年3月3日就诊于吴忠金花园医院，分别花费门诊640.62元、359.4元、16元；于2017年3月7日、3月12日就诊于吴忠市人民医院，分别花费180.8元、125.52元，以上原告因妇科疾病陆续就诊，共计花费门诊费2802.8元，其中医保支付18.34元。本案在审理过程中，根据原告申请，本院经银川市中级人民法院委托北京华夏物证鉴定中心就原告子宫切除的损害后果与被告的诊疗行为有无因果关系，被告在为原告实施经腹腔镜下子宫、双附件切除术的医疗行为有无过错及过错的参与度进行鉴定。该中心作出华夏物鉴中心[2016]医鉴字第643号《司法鉴定意见书》，认为：”被鉴定人行''经腹腔镜下子宫双附件切除术+盆腔粘连松懈术''的手术指征并不明确。根据现有材料分析，被鉴定人就诊时子宫肌瘤的病情可选择药物治疗或手术治疗，但院方未对被鉴定人告知其可选择的治疗方案，侵犯了其自主选择权，一定程度上导致了被鉴定人子宫切除的损害后果的发生。综上，我们认为：宁夏医科大学总医院在为被鉴定人陈镛实施的经腹腔镜下子宫、双附件切除术的医疗行为存在一定的过错，该过错与被鉴定人子宫切除的损害后果存在一定的因果关系。因果关系参与度问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。鉴于被鉴定人行”经腹腔镜下子宫双附件切除术+盆腔粘连松懈术”并无手术禁忌症，且被鉴定人已签署手术同意书，从法医学鉴定的技术层面考虑，建议因果关系的参与度以同等责任为宜。”原告向北京华夏物证鉴定中心花费鉴定费14000元。另根据原告申请对其子宫切除造成的伤残评定残疾等级进行鉴定，本院经银川市中级人民法院委托银川市第一人民医院鉴定中心进行鉴定。该中心作出银一医司法鉴定中心[2016]医鉴字第1403号《司法鉴定意见书》，认为：”被鉴定人陈镛以''右下腹隐痛1年''入住宁夏医科大学总医院，诊断为：双侧卵巢囊肿，子宫肌瘤。临床行''经腹腔镜下子宫、双附件切除术+盆腔粘连松懈术''等治疗。依据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.6.6b之规定，被鉴定人陈镛子宫全切术后，伤残等级属IV（六）级”，原告向银川市第一人民医院鉴定中心支付鉴定费600元。本院依法向原、被告送达上述鉴定意见书后，被告认为鉴定结论依据严重不足，故向本院申请鉴定人出庭。本院依法通知北京华夏物证鉴定中心鉴定人、银川市第一人民医院司法鉴定中鉴定人于2017年3月17日出庭接受质询，北京华夏物证鉴定中心鉴定人员在出庭接受质询后，对被告提出的问题进行了如下回复：被告病历记载患者患子宫肌瘤，如被告以卵巢囊肿对患者行手术，是否切除子宫应告知原告，原告有权决定是否同意行子宫及双附件切除术，被告提供的术前告知书存在缺陷并未告知患者有其他治疗方式，且病例中未见冰冻切片手术报告，院方违反了知情告知的规定，应在患者充分知情的情况下行子宫及双附件切除术，或双附件切除术，并由患者自主决定，对于过错参与度没有明确标准，结合鉴定人员经验作出主观判断。银川市第一人民医院司法鉴定中心鉴定人对被告提出的问题进行了如下回复：对患者伤残评定系器官缺失，没有年龄区别。诉讼中，被告提出重新鉴定申请，因其未提供证据证实鉴定结论依据不足，故对被告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。诉讼中，原告提出要求对其双侧卵巢、双侧输卵管被切除造成的伤残等级进行鉴定、对橡胶手套滞留体内11个月造成的人体损害伤残鉴定、及原告感染、化脓出现全身肌肉、大小关节痛、双手关节屈曲受阻的损害申请伤残鉴定。根据华夏物鉴中心[2016]医鉴字第643号《司法鉴定意见书》鉴定结论，院方未对被鉴定人告知其对子宫肌瘤可选择药物治疗或手术治疗，侵犯了其自主选择权，被告对原告所行手术存有一定过错，该过错对原告子宫被切除存有因果关系，根据该鉴定意见书鉴定结论被告对原告诊疗行为中对双附件切除并无过错；原告提交的证据亦无法证实被告将橡胶手套留入原告体内并造成其他疾病，故对原告的鉴定申请，本院不予准许。另查明，原告于2016年3月24日向银川市医学会申请对被告于2014年9月11日对原告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，银川市医学会出具银川医鉴[2016]1号医疗事故鉴定书，分析意见：”1、患者自诉手术后留有填充物，证据不足，因患者术后多次在多家医院行妇科检查，未发现阴道及阴道残段有异物。术后阴道感染存在，但该感染与患者患扁平苔藓等疾病无直接关系。2、术前手术知情同意书上拟行手术为''经腹腔镜下子宫双附件切除术''，患者及家属认可并签字''同意手术''。3、术后规范使用抗生素并且出院时体温及血项均正常。综上所述，患者在宁医大总医院诊疗过程中诊断明确，手术指征明确，但在诊疗过程中存在医方与患者沟通不够的情况，建议在今后的工作中跟家认真严谨，加强与患者的沟通”，原告花费鉴定费2000元。还查明，原告居住于吴忠市利通区，乘公共汽车往返被告及银川市第一人民医院、银川市第三人民医院就诊。原告于2014年10月13日、2016年2月29日、2016年3月22日在宁夏医科大学总医院花费病案复印费92.5元，在银川市金凤区精艺图文快印中心花费复印费1117.5元，在吴忠市利通区通运复印经销部花费复印费265元。原告先后于2015年1月9日、2015年5月13日、2015年7月27日、2015年8月18日、2015年8月25日、2015年9月9日、2015年9月28日、2016年3月1日、2016年6月、2016年12月18日分别购买妇科类药物花费462.5元、399元、276元、465.8元、545元、416.12元、782.5元、435元、232.83元、560.32元，共计4575.07元。再查明，宁夏回族自治区2015年颁布的道路交通事故人身损害赔偿标准，居民服务、修理和其他服务业年收入38280元，住院伙食费每人每天为100元。2016年颁布的道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，城镇居民可支配收入为25186元/年。本院认为，医疗行为引起的侵权诉讼，由患者就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及医院存在医疗过错承担举证责任。本案经原告申请，北京华夏物证鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在有过错、是否具有因果关系作出明确评价。通过北京华夏物证鉴定中心鉴定意见书的分析说明，经本院审查结果显示，被告对陈镛的诊疗行为中存在过错，该过错与原告子宫切除的损害后果之间存在一定的因果关系，参考鉴定机构建议参与度范围，本院确认被告的过错参与度为50%较宜。根据原告提供的发票及病案、门诊收费票据，原告支付医疗费13678.12元，扣除医保报销8137.15元，自费5540.97元；原告支付门诊费2802.88元，扣除医保报销18.34元，自费2784.54元，外购药物4575.07元，合计已支付各类医疗费及药费12900.58元。按照责任比例被告应当向原告支付医疗费及药费6450.29元（12900.58元×50%）。关于原告诉请其于2014年9月9日在被告处住院的护陪护费642元（107元/天×6天），故参照2015年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资38280元的标准，被告应当根据其过错程度50%的向原告赔偿在被告住院期间6天的陪护费，即314.6元（38280元÷365天×6天×50%）。关于原告诉请伙食补助费100元/天，不违反法律规定，原告住院6天，按照被告的责任比例，被告应当向原告支付的住院伙食补助费为应300元（6天×100元/天×50%）。关于原告主张被告向其支付的营养费3600元，根据相关病案、出院所载嘱加强营养、全休三月及原告的病情情况，本院酌情支持被告按照30元/天的标准向原告支付营养费1440元[96天×30元/天×50%]。关于原告诉请的残疾赔偿金，经银川市第一人民医院作出司法鉴定意见书评定原告为六级伤残，故被告应向原告支付伤残赔偿金75558元[25186元×(20-8）×0.5×50%]。关于原告诉请的交通费及住宿费，根据原告的病情需要，结合原告居住地与被告、及就诊医院之间的距离、就诊次数，酌情支持交通费为1800元、住宿费600元，被告应按责任比例向原告支付交通费900元（1800元×50%）及住宿费300元（600元×50%）。对原告主张的复印费，本院酌定为400元，被告应按其责任比例向原告支付复印件200元（400×50%）。对于原告要求被告支付其向银川市医学会申请医疗事故鉴定花费鉴定费2000元，该鉴定系原告诉前申请，且该鉴定意见书鉴定结论与原告诉讼中申请鉴定结论不一致，故该费用应由原告自行承担。对于原告主张被告向其支付的精神损害抚慰金，根据被告过错程度及原告所受到的损害后果，本院酌定被告向原告支付精神损害抚慰金20000元。综上，被告应向原告支付医疗费及药费6450.29元、陪护费314.6元、住院伙食补助费为300元、营养费1440元、伤残赔偿金75558元、交通费900元、住宿费300元、复印费200元、精神损害抚慰金20000元，以上共计105462.89元。对原告主张被告将橡胶手套遗留在原告体内至其患其他疾病，因其提供的证据不足以证实被告将橡胶手套遗留在其体内，且病案记载术中取出橡胶手套，故对其要求被告支付其患其他疾病所支付的医疗费、陪护费、营养费、住宿费、交通费，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：被告宁夏医科大学总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈镛医疗费及药费6450.29元、陪护费314.6元、院伙食补助费300元、营养费1440元、伤残赔偿金75558元、交通费900元、住宿费300元、复印费200元、精神损害抚慰金20000元，以上共计105462.89元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1826元，由原告陈镛负担1104元，被告宁夏医科大学总医院负担722元；鉴定费20000元，原告陈镛负担10000元，被告宁夏医科大学总医院负担10000元（案件受理费、鉴定费原告陈镛已预交，被告宁夏医科大学总医院随上述赔偿款一并支付给原告陈镛）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审 判 长  贺晶婕人民陪审员  马丽宁人民陪审员  徐永芳二〇一七年五月九日法官 助理  赵 慧书 记 员  焦 娇