重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）渝05民终1036号
上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。
法定代表人：任国胜，院长。
委托诉讼代理人：王学峰，男，1952年12月25日出生，汉族，系该医院职工。
委托诉讼代理人：肖敏，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈先凤，女，1988年10月15日出生，汉族。
委托诉讼代理人：莫华林，重庆康渝律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柯超，重庆康渝律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：冉某，女，2016年6月25日出生，汉族。
法定代理人：陈先凤，女，1988年10月15日出生，汉族。
委托诉讼代理人：莫华林，重庆康渝律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柯超，重庆康渝律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：冉光华，男，1955年7月13日出生，汉族。
委托诉讼代理人：莫华林，重庆康渝律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柯超，重庆康渝律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李进秋，女，I960年8月8日出生，汉族。
委托诉讼代理人：莫华林，重庆康渝律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柯超，重庆康渝律师事务所律师。
上诉人重庆医科大学附属第一医院因与被上诉人陈先凤、冉某、冉光华、李进秋医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2016）渝0103民初14251号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了询问审理。上诉人重庆医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人王学峰、肖敏，被上诉人陈先凤（同时作为被上诉人冉某的法定代理人），被上诉人陈先凤、冉某、冉光华、李进秋的共同委托诉讼代理人柯超、莫华林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
重庆医科大学附属第一医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判重庆医科大学附属第一医院不承担赔偿责任；2.一、二审案件诉讼费用由陈先凤、冉某、冉光华、李进秋承担。事实及理由：1.患者冉宏军的死亡是由于其监护人未经医务人员同意，也未委托他人照顾，自行离开病房造成的，与重庆医科大学附属第一医院的医疗行为无关。一审将患者死亡后医务人员总结经验的死亡讨论记录作为审判依据，违反相关法律规定。2.鉴定程序不合规。鉴定人谢武桃系重庆医科大学附属第一医院在读学生，应回避本案鉴定。一审鉴定时没有邀请足够的相关专业人员参加，鉴定前也没有介绍参与鉴定人员的专业和职称。鉴定机构将医务人员的笔误认为违反医学常规，缺乏依据。对于本案鉴定事项，同样具有鉴定资质且长期从事司法鉴定的重庆法正司法鉴定所以超过鉴定范围为由拒绝一审法院的委托，一审法院支持现在的鉴定结论不合理。3.一审时重庆医科大学附属第一医院要求撤销重庆市弘正司法鉴定所作出的鉴定意见书以及申请重新鉴定，但一审法院没有同意，反而采信了该份不客观的鉴定依据作为判决依据有失公平。4.重庆市弘正司法鉴定所作出的鉴定意见书并未完成一审法院的第二项委托事项，即对因果关系作出相关的解释说明。对这样一份未按人民法院完整委托事项完成的司法鉴定，不应当被采信。
陈先凤、冉某、冉光华、李进秋共同辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回重庆医科大学附属第一医院的上诉请求，维持一审判决结果。
陈先凤、冉某、冉光华、李进秋向一审法院起诉请求：1.判决重庆医科大学附属第一医院支付死亡赔偿金592200元、被抚养人生活费189279元、丧葬费31045.5元、精神损害抚慰金80000元、医疗费4000元、处理丧葬产生的误工费900元、处理丧葬产生的交通及住宿费1100元，合计898524.5元；2.本案的诉讼费、鉴定费由重庆医科大学附属第一医院承担。
一审法院认定事实：2016年6月16日，冉宏军因身体不适入重庆医科大学附属第一医院住院治疗，入院记录载明，主诉：反复发热伴头痛20+天。现病史：入院前20+天患者无明显诱因出现发热，体温波动在37.0-38.0℃，以午后和夜间为主，偶有畏寒、咳嗽、少痰、流涕、痰液为白色泡沫状，伴盗汗、头昏、全身乏力，于当地诊所就诊，考虑“感冒”，予以肌注及静滴药物治疗（不详），咳嗽、咳痰、流涕症状好转，仍感乏力、头昏痛、间断性低热。1天前于重庆医科大学附属第一医院呼吸科就诊，行血常规:白细胞11.4×109/L，中性粒细胞百分比77.0%。胸片无明显异常。予以口服“坦静30mgtid、藿香正气口服液10mlbid、拜复乐400mgqd”治疗，患者自觉咳嗽等症状好转。当日下午于我科门诊就诊，行腰椎穿刺检查提示：脑脊液生化：氯124mmol/L，糖2.6mmol/L，脑脊液蛋白1.01g/L，同期静脉血糖6.2mmol/L，脑脊液滴速70滴/分。脑脊液常规：颜色无色，透明度透明，蛋白（潘氏）弱阳性，细胞总数350*10^6/L，有核细胞数300*10^6/L,单核细胞90%，单核细胞10%。考虑颅内感染，为行进一步诊治，收入我科住院治疗。患者本次发病以来，食欲正常，神志清醒，佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。既往史：患者平素健康状况良好。2月前重庆高新区医院行胆囊切除术。否认高血压病史。否认糖尿病病史，否认冠心病史。否认传染病病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。个人史：出生于重庆市。吸烟、饮酒约10+年，吸烟约80支/日；饮啤酒约10+瓶/次，约每月饮酒2次。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触史。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP121/87mmHg。神志清晰，对答正常，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性，心率88次/分，率齐，呼吸音清。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿等。辅助检查：2016年6月16日门诊腰穿：脑脊液生化：氯124mmol/L,糖2.6mmol/L，脑脊液蛋白1.01g/L。滴速：70滴/分。脑脊液常规：颜色：无色，透明度：透明，蛋白（潘氏）弱阳性，细胞总数350*10^6/L，有核细胞数300*10^6/L，单核细胞90%，单核细胞10%。2016年6月17日，门诊血常规：白细胞11.4×109/L，中性粒细胞百分比77.0%。胸片无明显异常。入院诊断：发热待查：结核性脑膜炎？神经性梅毒？冉宏军本次住院3天，共计产生医疗费5548.56元，其中统筹支付2854.77元，冉宏军现金支付2431.83元。
重庆医科大学附属第一医院病程记录载明：诊疗计划：神经内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。完善三大常规、肝肾功、电解质、凝血象、血脂、血糖、输血前检查、胸部CT、头颅CT、头颅增强MRI等相关检查。与患者沟通，征得患者同意后暂予以静滴异烟肼900mg及口服利福平胶囊450mg、吡嗪酰胺片1500mgqd、乙胺丁醇片1000mg诊断性抗结核，静滴地塞米松10mg减轻炎症反应，保肝等资料，待相关检查结果回示以进一步调整治疗方案。嘱留陪伴，告之患者病情，患者表示理解。及时请上级医师指导诊治。
2016.06.1711:18邹德智主治医师首次查房记录。目前考虑诊断：发热待查：结核性脑膜炎可能性大，神经性梅毒？进一步处理：1.完善输血前检查、胸部CT、头颅CT及头颅MRI等检查进一步查找结核及其他传染性疾病依据；2.与患者沟通，征得患者同意后暂予以静滴异烟肼及口服利福平胶囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片抗结核，静滴地塞米松减轻炎症反应，保肝等治疗，据病情调整治疗方案；3.密切观察患者病情。
2016.06.1812:15承欧梅主任医师查房记录。患者未诉特殊不适，未再发热。查体：生命体征平稳，精神欠佳，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，躯体感觉正常，双下肢病理征阴性，故不考虑神经梅毒，患者目前诊断考虑结核性脑膜炎，继续目前治疗，密切观察患者病情变化。
2016.01.1815:29今日下午自诉不能感知温度，自觉全身器官脏器出问题，自诉可能有脑出血，不断要求医生完善头颅CT等各项检查，情绪烦躁、焦虑，不相信医生与其沟通内容，反复追问患者及其家属精神病史、患者及其家属否认患者既往有精神病史以及家族精神病史。目前诊断考虑结核性脑膜炎，目前患者发热较前控制尚可，可继续目前异烟肼及口服利福平胶囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片抗结核治疗，静滴地塞米松减轻炎症反应。但患者目前表现有明显的精神症状，疑病、情绪烦躁，焦虑不安，自知力缺乏，考虑：1）精神分裂症？2）心境障碍（抑郁发作）？3）广泛性焦虑障碍？需要密切嘱家属24小时留陪伴，防止患者自伤、自杀和外逃，密切观察患者精神症状变化，必要时加用抗精神病药物治疗。
2016.06.1909:16韩宇主治医师查房记录。患者昨日睡眠差，烦躁，昨日给予阿普唑仑片0.4mg口服及氟哌啶醇注射液5mg肌肉注射能勉强入睡。今日仍然不断自诉全身脏器出现严重问题，认为自己得了大病，认为自己有脑出血，不相信自己有结核性脑膜炎，情绪烦躁、焦虑、不安。查体：生命体征平稳，精神欠佳，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，躯体感觉正常，双下肢病理征阴性，自知力缺乏，双下肢无水肿。指示：患者发热控制较前好转，但患者今日仍有明显的精神症状，较烦躁，自知力缺乏，表现为疑病，焦虑明显，今日起可加用再普乐2.5mgqn抗精神症状，嘱患者家属必须24小时留陪伴，防止患者自伤，自杀和外逃，密切观察患者病情变化。
2016年6月21日死亡病例讨论记录。李清燕医师补充病史：患者于2016年6月16日中午来医院时，询问患者病史，患者表现为面部潮热，紧张，焦虑，担心经济问题，不相信自己有结核性脑膜炎，同时了解到患者有冶游史；当问及是否有其他性伴侣时，紧张表现得更明显，患者反复询问医生自己是否患有艾滋病。韩宇主治医师：结合患者病史、查体及辅助检查，入院考虑结核性脑膜炎诊断明确。结核性脑膜炎可出现精神行为异常，患者入院后第三天出现精神行为异常，表现为疑病、焦虑、恐惧，不伴发热、抽搐、意识障碍等表现，予以心理安慰、镇静、抗焦虑等治疗后，症状有改善，但之后又反复出现，精神行为异常在用药前出现，不考虑药物因素，结合李清燕医师补充病史，不排除患者有心理障碍。肖争主任医师：结合患者病史特点及腰穿结果，诊断结核性脑膜炎明确。结核性脑膜炎如出现精神行为异常，常提示病情较重，该患者仅有低热、头昏痛等症状，一般情况良好，患者结核病情不致于引起精神行为异常。同意韩宇医师意见，不考虑药物因素所致精神行为异常，结合李清燕医师补充病史，需考虑患者本身精神疾病所致。王学峰主任医师：同意上述医师意见。患者从事建筑类工作，住院后反复强调经济紧张，不排除因工作原因而导致有经济债务问题，同时其配偶即将分娩，将增加经济消费；目前又面临患有结核性脑膜炎，又需进一步治疗；曾有冶游史，怀疑患有性病可能；面对上述多方面压力情况下，需考虑精神行为异常为患者本身精神疾病表现。住院期间，我科医师按诊疗方案规范用药，在药物治疗前即有精神症状，不考虑药物所致精神行为异常；且结核性脑膜炎通常不会出现间断性精神行为异常，故综合考虑患者坠楼自杀为患者本身精神疾病所致。死亡诊断：结核性脑膜炎，精神行为异常，血脂异常，肺大泡，双侧上颌窦囊肿。
2016-06-1614:54医患沟通记录主要沟通内容：患者目前考虑诊断发热待查：结核性脑膜炎？神经性梅毒？肿瘤？。入科后需完善三大常规、肝肾功、电解质、凝血象、血脂、血糖、输血前检查、胸部CT、头颅CT、头颅增强MRI等相关检查。暂予以静滴异烟肼900mg及口服利福平胶囊450mg、吡嗪酰胺片1500mgqd、乙胺丁醇片1000mg诊断性抗结核，静滴地塞米松10mg减轻炎症反应，保肝等对症支持治疗，待相关检查结果回示后进一步调整治疗方案。患者在住院期间治疗过程中及外出检查时可能出现原发疾病病情加重或合并疾病病情加重，如可能出现反复发热、头昏、头痛，脑水肿、颅内高压、脑积水、脑疝形成，合并其他感染、电解质紊乱等，甚至出现呼吸心跳骤停、猝死等危及患者生命，导致死亡。或可能存在治疗反应差、严重药物不良反应、出现并发症等情况，严重者甚至可危及生命。我科医生将积极为患者完善相关检查，并采取相关措施预防，但上述情况仍可能出现。根据病情可能复查部分已经进行检查，并修订诊疗方案，必要时请相关科室会诊，希望患者理解。患者住院时间约2-4周，甚至更长，住院费用约2000-4000元，若使用呼吸机费用更高；如住院期间出现病情变化，可能延长住院时间，费用进一步增高，请患方理解。我院药物有甲类、乙类及自费药物及检查，我科医生会尽量选择甲类药物及检查，根据病情也可能选择乙类或自费药物检查。如同意，请签署《乙类药物、自费药物使用知情同意书》。患者住院期间不能私自离开医院，嘱家属24小时留陪。长期医嘱：2016.06.1614:03开始防冲动、外逃、伤人、毁物、自伤、自杀等意外2016.06.1921:30终止。2016.06.1821:17开始防冲动、外逃、伤人、毁物、自伤、自杀等意外2016.06.1922:40终止。
2016年11月16日，经陈先凤、冉某、冉光华、李进秋申请，一审法院委托重庆法正司法鉴定所对重庆医科大学附属第一医院在对冉宏军的医疗行为过程中是否存在过错、医疗行为过错与冉宏军死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。2016年2月12日，重庆法正司法鉴定所以鉴定委托超出了指引规定的鉴定范围为由，作退案处理，不予受理。
2017年2月22日，经陈先凤、冉某、冉光华、李进秋再次申请，一审法院委托重庆市弘正司法鉴定所对重庆医科大学第附属第一医院在对冉宏军的医疗行为过程中是否存在过错、医疗行为过错与冉宏军死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。2017年8月8日，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第497号司法鉴定意见书。分析说明：经审阅委托单位提供的病历材料，并听取医患双方当面陈述，询问了病情、病程以及医疗处置过程中的相关问题，结合专家会诊意见及文献资料，分析如下：1.损害后果。被鉴定人冉宏军高坠死亡，高坠原因符合被鉴定人冉宏军精神异常的特征。2.重庆医科大学附属第一医院医疗行为分析。（1）医方未充分履行告知义务。医方在被鉴定人冉宏军入院时即开具“防冲动、外逃、伤人、毁物、自伤、自杀等意外”的医嘱，已考虑到抗结核药物可能引起精神症状，单医患沟通并未就此向患者及家属充分告知。6月18日下午被鉴定人冉宏军的病程记录中出现明显的精神症状，疑病、情绪烦躁，焦虑不安，自知力缺乏，考虑：精神分裂症？心境障碍（抑郁发作）？广泛性焦虑障碍?的情况下，病情出现明显变化，精神症状加重的情况下，医方仍未将此病情变化告知患方。（2）医方违反了会诊制度。入院时李清燕医师询问病史就怀疑被鉴定人冉宏军自身有精神疾病，且明知结核性脑膜炎的病程中可能会出现精神行为异常，在此情况下未及时邀请精神科医生会诊。6月18日下午被鉴定人冉宏军出现明显的精神病状，疑病、情绪烦躁、焦虑不安，自知力缺乏，考虑：精神分裂症？心境障碍（抑郁发作）？广泛性焦虑障碍？此时医方仍然未请精神科医生会诊，对被鉴定人冉宏军的精神症状进行及时有效的处理。而是自行使用阿普唑仑片口服及氯哌啶醇注射液肌注。6月18日使用抗精神症状药物后，医方于6月19日查房发现被鉴定人冉宏军仍有明显的精神症状，较烦躁，自知力缺乏，表现为疑病，焦虑明显。在自行用药精神症状未得到缓解的情况下，未考虑邀请精神科医生会诊，只是简单的认为是结核性脑膜炎引起的精神行为异常，治疗的重点仅针对结核性脑膜炎进行抗结核治疗。（3）医方违反了临床医疗常规。医方在长期医嘱中“2016.06.1614:03开始防冲动、外逃、伤人、毁物、自伤、自杀等意外2016.06.1921:30终止。”“2016.06.1821:17开始防冲动、外逃、伤人、毁物、自伤、自杀等意外2016.06.1922:40终止。”这两次医嘱的内容完全相同，在2016.06.1414:03开始的长期医嘱并未终止的情况下2016.06.1821:17再次开具内容完全相同的医嘱违反了临床医疗常规。综上所述，医方的上述诊疗行为存在过错。3.医疗过错与损害结果之间的关系分析。被鉴定人冉宏军患结核性脑膜炎系自身因素，在结核性脑膜炎过程中可能会出现精神异常，为损害后果的主要因素。但重庆医科大学附属第一医院在针对被鉴定人冉宏军的诊疗过程中存在未充分履行告知义务、违反会诊制度。违反临床医疗常规等过错，在被鉴定人冉宏军出现精神行为异常的情况下，未请精神科医生会诊及时处理被鉴定人冉宏军精神症状，而自行用药治疗，由于被鉴定人冉宏军的精神症状未能得到控制，最终因精神症状导致坠楼死亡，因此，医方的过错行为，在被鉴定人冉宏军的死亡后果中起次要因素。鉴定意见：重庆医科大学附属第一医院在针对被鉴定人冉宏军的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为被被鉴定人冉宏军死亡的损害后果中起次要作用，过错参与度可考虑20%-40%。本次鉴定产生鉴定费10300元，由陈先凤、冉某、冉光华、李进秋支付。
一审审理中，重庆医科大学附属第一医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人谢武桃出庭接受质询，鉴定人认为鉴定过程聘请了神经内科、精神科、法医等四名专家就本案提出意见，鉴定人参考专家意见作出本案鉴定意见。医方没有履行告知义务的依据为6月18日仅在病例中记载，没有患方签字，没有沟通记录。冉宏军属于器质性精神病，在精神病学的范畴，执业医师注册范围有内科学与精神卫生学之分。神经内科属于内科学没有划分到精神卫生学中，精神障碍的分类及诊断涵盖了器质性精神病，两次开具内容相同的长期医嘱是违反医疗常规的。
一审法院另查明，冉宏军（1984年6月22日出生），系城镇居民户口，陈先凤系其配偶、冉某系其女儿（2016年6月25日出生）、冉光华系其父亲、李进秋系其母亲。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对重庆医科大学附属第一医院的医疗行为是否存在过错、过错参与度等事项，该院依法委托专业鉴定机构进行了鉴定，鉴定结果为重庆医科大学附属第一医院在针对被鉴定人冉宏军的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为被被鉴定人冉宏军死亡的损害后果中起次要作用，过错参与度可考虑20%-40%。该院认为，该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经该院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。故该院结合全案综合情况酌情认定重庆医科大学附属第一医院承担30%责任。
关于具体赔偿项目评析如下：
医疗费，冉宏军本次住院共计产生医疗费5548.56元，其中统筹支付2854.77元，冉宏军现金支付2431.83元。
死亡赔偿金，冉宏军于1984年6月22日出生，为城镇居民家庭户口，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均纯收入标准，按二十年计算。陈先凤、冉某、冉光华、李进秋主张的592200元未超出法律规定范围，该院予以确认。
被抚养人生活费，被扶养人冉某系于2016年6月25日出生，抚养人为陈先凤、冉宏军二人，故被抚养人生活费计算为21031元/年×18年÷2人=189279元。
丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。陈先凤、冉某、冉光华、李进秋举示的证据不足以证明其实际工资情况，因此按照建筑业私营单位就业人员平均工资48973元计算，故丧葬费计算为48973个月÷12个月×6个月=24486元。
处理丧葬事宜产生的交通费及住宿费，陈先凤、冉某、冉光华、李进秋主张的1100元未超出法律规定的范围，该院依法予以确认。
处理丧葬事宜产生的误工费，陈先凤、冉某、冉光华、李进秋举示的证据不足以证明实际误工损失，该院酌情按照3人3天，每天80元计算，故计算为3人×3天×80元/天=720元。
精神损害抚慰金，重庆医科大学附属第一医院的医疗行为过错致使冉宏军的近亲属精神受到打击，造成了一定的心理负担，根据其过错程度，结合全案情况，该院酌情认定20000元。
本案应纳入赔偿范围的费用有：医疗费2431.83元、死亡赔偿金592200元、被抚养人生活费189279元、丧葬费24486元、处理丧葬事宜产生的误工费720元、处理丧葬事宜产生的交通费及住宿费1100元、精神损害抚慰金20000元。根据双方各自应承担的责任比例，除精神损害抚慰金外被告应承担30%即243065元，加上精神损害抚慰金20000元，重庆医科大学附属第一医院共计赔偿263065元。
一审判决：“一、重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈先凤、冉某、冉光华、李进秋263065元；二、陈先凤、冉某、冉光华、李进秋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取6094元，由重庆医科大学附属第一医院负担1828元，陈先凤、冉某、冉光华、李进秋负担4266元。鉴定费10300元，由重庆医科大学附属第一医院负担3090元，陈先凤、冉某、冉光华、李进秋负担7210元。”
本院二审审理期间，就重庆市弘正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》第11页“七、附件”记载的司法鉴定人谢武桃、谭奇明的《司法鉴定人执业证》证号与第12页“附件：鉴定执业资格证书照片”显示的执业证号前后不一致；重庆市弘正司法鉴定所在鉴定听证过程中是否向重庆医科大学附属第一医院宣布鉴定人员名单，告知申请回避的相关权利义务，制作笔录；谢武桃是否是重庆医科大学附属第一医院在读研究生，与重庆医科大学附属第一医院是否存在矛盾，是否应回避”等问题，本院于2017年3月5日向重庆市弘正司法鉴定所出具咨询函。重庆市弘正司法鉴定所于2017年3月12日向本院回函，主要内容为：“1.谢武桃和谭奇明执业证号前后不一致，系校对过程中未发现的笔误，执业证号应以资格证书照片中显示的执业证号为准。2.谢武桃于2013年进入重庆医科大学在职博士课程班学习，目前因个人原因尚未毕业，根据《司法鉴定程序通则》第二十三条关于回避的规定，谢武桃不属应当回避的情形。3.重庆市弘正司法鉴定所在司法鉴定陈述会中宣布了鉴定人员名单、询问了到场双方当事人是否申请鉴定机构和鉴定人回避，医患双方均当场口头表达不申请回避，有相应试听资料记载。”本院将上述两份函件交双方当事人进行质证。重庆医科大学附属第一医院认为：1.对咨询函的真实性无异议；2.重庆市弘正司法鉴定所的回函所说明的问题不成立，也与法律规定不相符；回函说明谢武桃系重庆医科大学附属第一医院在职博士班尚未毕业学生，即证明谢武桃与本案具有利害关系，应当回避，且谢武桃所学专业与所鉴定事项存在巨大差别；3.回函中关于告知鉴定组成人员的说明与客观事实不相符；4.回函关于鉴定笔误的说明证实此次鉴定存在很大错误，本案应当发回重审。陈先凤、冉某、冉光华、李进秋质证后表示对两份函件无异议。另，重庆医科大学附属第一医院向本院提交重庆医科大学附属第一医院研究生管理处出具的“证明”，拟证明谢武桃系重庆医科大学附属第一医院2013级在职研究生，目前尚未毕业，与重庆医科大学附属第一医院具有利害关系，在鉴定中应回避，且其所学专业与一审鉴定事项相差甚远，谢武桃不具备鉴定素质。陈先凤、冉某、冉光华、李进秋质证后认为该份证明所载内容与重庆市弘正司法鉴定所出具的回函内容一致，谢武桃有无司法鉴定资质应由颁证机关认定，与所在学校没有关联。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：1.重庆市弘正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》在程序上是否合法；2.《司法鉴定意见书》是否就重庆医科大学附属第一医院在冉宏军的医疗行为中存在过错以及其医疗行为过错与冉宏军死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。本院分别评述如下：
一、关于《司法鉴定意见书》在程序上是否合法的问题，主要体现为鉴定人谢武桃在本案鉴定时是否具备鉴定人资格以及鉴定机构在鉴定前是否告知双方鉴定人员名单及回避等事项。
1.谢武桃是否具备鉴定人资格问题。谢武桃的鉴定人资格已由相关部门颁证赋予，目前尚未被取消。在重庆市弘正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》附件中，提供有谢武桃的鉴定执业资格证书照片，再结合重庆市弘正司法鉴定所的回函内容“鉴定意见书中谢武桃执业证号前后不一致，是系校对过程中未发现的笔误，执业证号应以资格证书照片中显示的执业证号为准”，本院认为谢武桃具备鉴定人资格，其鉴定执业资格证号以资格证书中显示的执业证号为准。另外，鉴定人谢武桃现虽为重庆医科大学附属第一医院在读博士研究生，目前尚未毕业，但重庆医科大学附属第一医院并未就谢武桃与医院之间存在何种矛盾提供相应证据予以证明。一审中谢武桃作为鉴定人出庭接受双方当事人质询时，重庆医科大学附属第一医院亦未对谢武桃的身份提出质疑并申请谢武桃回避。因此，仅以谢武桃系重庆医科大学附属第一医院在读博士研究生这一事实不足以认定谢武桃与本案具有利害关系，亦不符合《司法鉴定程序通则》关于回避的相关规定。
2.鉴定机构是否在鉴定前告知双方当事人此次鉴定人员名单及回避等事项。因重庆市弘正司法鉴定所回函明确表示在陈述会中宣布了鉴定人员名单、询问了到场双方当事人是否申请鉴定机构和鉴定人回避，双方均当场口头表示不申请回避，并且有相应试听资料可提供，重庆医科大学附属第一医院亦未提供相反证据证明重庆市弘正司法鉴定所所述不属实。本院认为，重庆市弘正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》不存在程序违法问题。
二、关于《司法鉴定责任书》是否就重庆医科大学附属第一医院在冉宏军的医疗行为中存在过错以及其医疗行为过错与冉宏军死亡之间是否存在因果关系进行鉴定的问题。根据《司法鉴定意见书》第10页“3.医疗过错与损害结果的关系分析”及第11页“六、鉴定意见：重庆医科大学附属第一医院在针对冉宏军的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为对冉宏军死亡的损害后果中起次要作用，过错参与度可考虑20%-40%。”，该内容即是对重庆医科大学附属第一医院在对冉宏军的医疗行为中是否存在过错，医疗行为过错与冉宏军死亡之间是否存在因果关系进行评析并据此作出鉴定结论。对重庆医科大学附属第一医院认为重庆市弘正司法鉴定所没有完成第二项委托事项即重庆医科大学附属第一医院在对冉宏军的医疗行为中是否存在过错以及其医疗行为过错与冉宏军死亡之间是否存在因果关系作出认定的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
本案中，虽然冉宏军的直接死亡原因系其家属未经医务人员同意擅自离开病房，冉宏军采取自杀行为所致，但根据重庆市弘正司法鉴定所出具的鉴定意见，重庆医科大学附属第一医院在冉宏军诊疗过程中采取的医疗行为存在过错，其过错行为在冉宏军的死亡后果中起次要作用。一审在结合全案综合情况下酌情认定重庆医科大学附属第一医院承担30%责任，本院认为，一审认定符合我国相关法律规定，并无不当，对此予以确认。
综上所述，重庆医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12188元，由上诉人重庆医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 秦 敏
审 判 员 周海燕
审 判 员 倪洪杰
二〇一八年三月二十九日
法官助理 李茜希
书 记 员 梁诗玉