广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终19600号
上诉人（原审被告）：广州市中西医结合医院，住所地广东省广州市花都区。
法定代表人：刘瑞华，该医院院长。
委托代理人：张君邦，北京市炜衡（广州）律师事务所律师。
委托代理人：邓栩明，该医院员工。
被上诉人（原审原告）：张某海，住广东省高州市。
被上诉人（原审原告）：陈某琴，住广东省高州市。
两被上诉人共同委托代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。
两被上诉人共同委托代理人：马江玲，广东导正律师事务所实习律师。
上诉人广州市中西医结合医院（以下简称医方）因与被上诉人张某海、陈某琴（以下简称患方）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2015）穗花法民一初字第581号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
医方上诉请求：撤销原审判决第一项。诉讼费由患方负担。事实和理由：1.我方认为一审认定我方承担50%的赔偿责任，比例过高。张某权（以下简称患者）的死亡是因严重刀伤导致大量出血造成的，髂静脉破裂并非张某权死亡的唯一因素。患者因被刀刺伤致全身多处流血急诊被送往我方处治疗，我方在对患者实施第一次手术时，虽然已经发现腹膜后巨大血肿，但后腹腹膜未见破口和腹腔内活动性出血。因完整性良好的后腹膜在一定的腹腔压力下对后腹腹腔内出血有一定的压迫止血作用，腹膜后出血有一定的自限性，在技术条件及病人一般身体状态不允许的情况下，未打开后腹膜探查止血符合医疗常规及诊疗规范。髂静脉破裂出血，是造成患者失血性休克的原因之一，但不是造成失血性休克直至死亡的唯一因素。对比可计算的失血量与输血扩容、补充血浆、补充凝血因子、补充红细胞等静脉输液量，我方的治疗及时、准确。患者最终死亡，是严重的刀伤导致大量出血造成不可逆转的失血性休克的结果。2.一审认定我方承担医疗费64840.40元，无事实和法律依据。患者送至我方治疗，共产生各项医疗费用64840.40元，其中包括西药费、诊金、检查费、化验费、治疗费、手术费、床位费、护理费等，上述费用是患者住院治疗期间的所花费的正常合理费用。对患者进行救治必然产生医疗费用，如果将该合理费用认定为赔偿费用，没有事实依据。综上，请二审法院依法改判，支持我方上诉请求。
患方答辩称：我方不同意医方的上诉请求。事实和理由：1.一审判决依据主要参照广东南天司法鉴定所（以下简称南天鉴定所）出具的粤南[2016]医鉴字第402号鉴定书，在一审过程中，一审法院对鉴定机构的选择，鉴定委托程序等方面均符合法律规定。该鉴定意见在分析说明部分对医疗行为、死因分析、因果关系、原因力大小的分析符合临床法医学规则，出具的意见客观中肯。同时，医方在没有充分证据对鉴定意见予以反驳的情况下，仅认为一审对责任比例的认定过高，缺乏事实依据。2.医方主张一审认定的医疗费损失没有事实和法律依据是错误的。一审并未认定医方承担64840.4元的医疗费，而是承担前述医疗费用的50%，故医方的上诉理据有误。根据最高院的司法解释，在侵权纠纷中，医疗费是列入赔偿范围的，因此，一审认定医方承担部分医疗费有法律依据。3.从公平责任角度分析，患者入院求医，所花费的全额医疗费是为了得到积极的救治，但现有证据证实，医方在对患者的诊疗过程中，存在明显的过错，其过错对患者的死亡有同等责任。因此，按照责任比例划分及公平原则，一审认定医方承担与其责任匹配的医疗费是合理的。综上，一审对本案的全部事实认定清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应当予以维持，请求驳回医方的上诉请求。
患方向一审法院起诉请求：医方赔偿：死亡残疾金、丧葬费、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、精神损害抚慰金，合计905113.9元。医方承担本案全部诉讼费用。
一审法院经审理查明：张某海与陈某琴的儿子张某权，于2014年1月23日凌晨5时13分因“刀刺伤致全身多处流血1小时”急诊被送往医方处治疗，入院时诊断：1.失血性休克；2.左侧血气胸（开放性）；3.左胸部、右前臂、左臀部、双侧大腿刀刺伤；4.腹腔内脏损失、大血管损失待排。2014年1月23日9时20分至23日10时15分医方对患者行左侧剖胸探查止血＋肺破裂修补术，术后诊断与术前诊断一致。术后返回普通病房继续输血、补液、止血等治疗，但患者心率持续增快、血压进行性下降，考虑患者仍有活动性出血可能，考虑患者病情危重转入ICU监护治疗，2014年1月23日15时20分行医方对张某权行剖腹探查、肠穿孔修补＋肠系膜破口缝扎止血术，术后诊断：1.直肠贯通伤；2.肠系膜破裂出血；3.腹膜后巨大血肿；4.失血性休克。术后患者返回ICU继续监护抢救治疗，大量输血、扩容补液，强心，但患者仍重度贫血貌，肛管内可见大量淡红血色性液引流，考虑患者仍有腹腔出血情况，与患者家属沟通后，2014年1月24日11时05分至2014年12时00分医方对患者行剖腹探查术，开腹后可闻及粪臭味，腹腔少了淡血性积血约100ml，腹膜后血肿无明显扩大，予以吸净进一步探查见回肠中下段及结肠部分肠断缺血性坏死，肠系膜血管可见血栓形成。刚探查完毕后患者出现室颤、心率减慢，血压难以测出，经抢救无效死亡。
2014年1月27日张某权经广州市花都区公安司法鉴定中心尸检鉴定为：“张某权系因被人用单刃锐器刺伤左胸部及左臀部造成左肺及左髂外静脉破裂致失血性休克死亡”。
本案受理后，患方向该院申请医疗过错鉴定。经患方与医方协商一致，该院依法委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，后因该中心暂停收案而退案，后经患方与医方再次协商一致，该院委托南天鉴定所进行鉴定。该鉴定所于2016年12月28日出具《鉴定意见书》，其中：三、分析说明：……。根据鉴定材料记载，结合案情综合分析如下：1.医疗行为分析：……；张某权系全身多处刀刺伤患者，其左臀部创伤不能排除损伤腹、盆腔脏器、血管、神经的可能性。尽管医方考虑到了腹腔内脏损伤、大血管损伤待排，密切观察病情，但在患者急诊就诊至行胸部手术期间，医方未请相关科室会诊，亦未行腹盆部CT、B超等影像学检查，存在医疗过错。患者张某权剖胸探查止血、肺破裂修补术后，在输血、输液、止血的情况下心率持续增快，血压进行性下降，医方予转ICU后行腹、盆部CT检查提示肠管破裂。医方在剖腹探查术中未针对盆底腹膜后巨大血肿查找出血点，存在医疗过错。医方在第1次剖腹探查术后，大剂量多巴胺维持血压，输血时患者仍处于休克血压，同时肛管持续见大量淡红色血性液流出的情况下，未及时再次手术探查，存在医疗过错。2.死因分析：患者张某权经抢救无效死亡。死后法医尸体解剖证实左臀部裂创深入盆腔，腹膜后广泛血肿，左髂外静脉破裂。其符合锐器刺伤左胸部及左臀部造成左肺及左髂外静脉破裂致失血性休克死亡。3.因果关系、原因力分析：患者张某权的死亡与其多发伤并累及多个脏器、组织，伤情危急等自身因素有关，但广州市中西医结合医院的医疗过错致使患者左髂外静脉破裂未得到处理，从而导致失血性休克未纠正而死亡。因此，医方的医疗过错与张某权死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。患者死亡系其自身因素与医方的医疗过错共同造成，故医疗过错系患者死亡的同等因素。综上所述，广州市中西医结合医院在对患者张某权的医疗行为中存在在患者急诊就诊至行胸部手术期间，未请相关科室会诊，亦未行腹盆部CT、B超等影像学检查；第1次剖腹探查术中未针对盆底腹膜后巨大血肿查找出血点；第1次剖腹探查术后，大剂量多巴胺维持血压，输血时患者仍处于休克血压，同时肛管持续见大量淡红色血性液流出的情况下，未及时再次手术探查的医疗过错。医疗过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错系患者死亡的同等因素。四、审查意见：1.广州市中西医结合医院在对患者张某权的医疗行为中存在医疗过错。2.广州市中西医结合医院的医疗过错与患者张某权的死亡之间存在一定的因果关系。3.广州市中西医结合医院的医疗过错系患者张某权死亡的同等因素。
患方对鉴定结论提出异议，申请重新鉴定并申请鉴定人出庭接受质询。该院依法通知鉴定人出庭，鉴定人郑某、熊某出庭接受了双方当事人询问。
张某权为农业家庭户口居民。张某海是张某权的父亲，陈某琴是张某权的母亲，事故发生时患者年仅17岁为未成年人。
诉讼中，患方主张2012年9月份起患者与其姐姐张咏梅及姐夫叶树荣居住在广州市花都区新华街茶园中路公益村沙芒路北五巷3号出租屋，并在2013年11月15日入职广东省湖艳农业生态有限公司工作，每月工资6000元。为此提供的证据有：居住证明、房屋租赁合同书、劳动合同、户口本。
还查明：患者在医方抢救治疗师患方支付了医疗费64840.4元。另在鉴定过程中，医方向南天鉴定所先行支付了鉴定费10500元。
一审法院认为，患方认为医方的医疗行为侵权并主张索赔，属于因医疗行为引起的侵权诉讼。涉案医疗行为经南天鉴定所鉴定，认定医方在对患者的诊疗过程中的过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错系患者死亡的同等因素。对该鉴定意见该院予以确认。综合医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果的程度，该院确定医方应对其医疗行为造成张某权死亡的损失承担50%的赔偿责任。至于患方对该鉴定结论提出异议，并申请重新鉴定的问题。经审查，广东南天司法鉴定所具备相应的鉴定资格，且系经患方与医方协商一致确定为鉴定机构，并由该院依法委托对涉案医疗行为进行鉴定，鉴定程序合法，该鉴定结论并不存在不能作为证据使用的其他情形，且鉴定人亦出庭接受了询问。故此对患方的申请，该院不予采纳。
患方索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：
患方索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1.医疗费凭据计算共为64840.4元。2.护理费按80元/天计算住院2天为160元。3.交通费，患方主张过高，由该院酌定为2000元。4.处理丧葬事宜人员的住宿费：考虑到受害人张某权的亲属居住在外地，其到广州市花都区处理丧葬事宜确实产生住宿费用的实际情况，该院认为患方主张住宿费3000元，合情合理，予以支持。5.住院伙食补助费按100元/天计算住院2天为200元。6.误工费，因从患方提供张某权的劳动合同显示，死者生前工作每月工资6000元，现患方主张按150元/天计算误工费，合情合理，该院予以采纳，故误工费计算2天为300元。7.丧葬费依法计算为36329.5元。8.死亡赔偿金，患方现提供的证据足以证明事故发生前死者张某权在城镇居住满一年，并有固定收入，张某权的生活消费水平与城镇基本持平，故患方主张死亡赔偿金按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入标准34575.2元/年计算20年为695144元。9.精神损害抚慰金，本次事故造成患方的儿子张某权死亡，给患方造成巨大的精神损害，故其主张精神损害抚慰金100000元合理，该院予以支持。上述损失共计为901973.9元，由医方承担50%的赔偿责任为450986.95元。另医方垫付了鉴定费10500元，按双方同等责任分摊，应在赔偿款中扣减医方多垫付的费用5250元，医方实际应向患方赔偿445736.95元。
据此，一审法院于2017年6月28日作出如下判决：一、医方向患方患方赔偿445736.95元，于该判决发生法律效力之日起10日内付清。二、驳回患方的其他诉讼请求。案件受理费12581元，由患方负担6239元，由医方负担6342元。
二审中，医方确认对本案医疗损害鉴定意见分析认定医方存在的医疗过错无异议，仅对过错参与度有异议。医方主张其仅应承担40%的责任，一审认定责任比例过高。
本院查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为，本案医疗行为经南天鉴定所作出医疗损害鉴定意见，其鉴定程序合法，鉴定意见分析详尽，足以采纳。该鉴定意见认定医方存在以下医疗过错：对患者急诊就诊至行胸部手术期间，未请相关科室会诊，未行腹盆部CT、B超等影像学检查；第1次剖腹探查术中未针对盆底腹膜后巨大血肿查找出血点；且在探查术后，大剂量多巴胺维持血压及输血时，患者仍处于休克血压，肛管持续见大量淡红色血性液流出的情况下，未及时再次手术探查。上述鉴定意见的分析与患者的病程进展及医方的诊疗过程相符，且医方无异议，本院予以确认。患者虽因刀伤入院，但在医方处就诊过程中，因医方存在上述医疗过错导致患者未得到及时有效的救治，患者的死亡与医方的上述过错之间存在因果关系。鉴定意见认定为同等因素，已综合考虑了患者自身基础原因及医方应尽的诊疗义务，认定科学客观，本院予以采纳。一审据此认定医方承担50%的损害赔偿责任，处理得当，本院予以确认。医方要求调低其责任比例并无充分依据，本院不予支持。
关于医疗费，有医疗费支出凭据为证，一审认定为64840.4元并无不当，本院予以确认。在认定医方所应承担的责任比例中，已经考虑患者所受刀伤的自身基础因素，在医方最终应负赔偿责任中按比例予以扣减。故医方主张患方医疗费的损失不应由其负担无事实及法律依据，本院不予支持。关于其他损失费用的认定，双方均无异议，本院予以照准。故一审认定医方应向患方赔偿445736.95元理据充分，计算准确，本院予以维持。
综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和某侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和某民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费1421元，由广州市中西医结合医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一七年十一月二十七日
书记员 曾凡峰
朱鹏程