北京市高级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京民再119号
再审申请人（一审原告、二审被上诉人）:王永利，女，住北京市海淀区。
委托诉讼代理人：霍建杰，北京江泓律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审上诉人）:首都医科大学附属北京世纪坛医院，住所地北京市海淀区。
法定代表人：徐建立，院长。
委托诉讼代理人：倪杰，男，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
再审申请人王永利因与被申请人首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称北京世纪坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市第一中级人民法院（2016）京01民终4928号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年6月30日作出（2017）京民申1620号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人王永利及其委托诉讼代理人霍建杰、被申请人北京世纪坛医院的委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王永利申请再审称,（一）根据法院查明的事实可以认定被申请人在诊疗过程中存在病例记载内容与实际情况不符以及伪造、篡改、销毁病例的情况，该行为违反了有关诊疗规范的相关规定。（二）本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，认定医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定及伪造、篡改、销毁病例资料的行为，并依此推定医疗机构有过错。（三）二审法院对鉴定机构撤回鉴定意见不予准许并认定（2014）医鉴字第240号《法医临床司法鉴定意见书》仍属有效的司法鉴定的判决超出了二审法院的审理范围，也超越了法院的职权范围。综上，请求撤销北京市第一中级人民法院（2016）京01民终4928号民事判决，改判被申请人存在医疗过错，并对申请人的损害后果承担全部赔偿责任。
北京世纪坛医院辩称,（一）王永利在鉴定前是当庭认可病例的真实性，同意作为鉴定材料，王永利因鉴定结论对其不利而对其鉴定前的自认反悔，不存在鉴定材料不真实的情况。《知情同意书》上有王永利的签字，参与者的填写是程序性的补正，不影响病例的真实性。（二）《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条适用的前提条件是有主观故意，我院对病例瑕疵已做出合理解释，不存在隐匿、伪造、篡改、销毁病历的情形，不存在“因病历导致司法鉴定无法进行”的情形，一审判决推定我院存在过错，承担全部责任，适用法律错误。请求维持二审生效判决。
2014年1月，王永利起诉至北京市海淀区人民法院，请求判令北京世纪坛医院赔偿三次住院手术费8999.29元、医疗费17719.28元、误工费70000元、挂号费1378.5元、雇佣小时工的费用14500元、住院营养费2400元（每天标准为50元，共48天）、陪护费5760元（每天标准为120元，共48天）、残疾赔偿金和后续治疗费100万元、精神损失费50万元。诉讼费由北京世纪坛医院负担。
北京市海淀区人民法院一审查明：2012年8月10日，王永利到北京世纪坛医院就诊住院，被诊断为右眼孔源性视网膜脱离、右眼黄斑裂孔、双眼老年性白内障，并于当日行右眼玻璃体切割、重水、激光、硅油填充术。2012年8月16日，王永利出院。2012年12月3日，王永利再次住进北京世纪坛医院，被诊断为右眼玻璃体硅油积存、右眼并发性白内障、双眼屈光不正、右眼继发性青光眼。2012年12月4日，北京世纪坛医院为王永利行右眼硅油取出、白内障超声乳化、人工晶体植入术。2012年12月6日，主任医师查房：右眼术后第二日，无不适主诉，查右眼视力颞侧0.04,眼压2mmHg，球结膜充血，角膜清，前房正常，人工晶体位正，上方视网膜可见脱离、颞上方可见视网膜裂孔，视神经色淡，C/DO.8,未见硅油残留，主任医师查房指示：患者硅油取出术后视网膜再脱离，有手术适应症，拟局麻下再修，完善术前准备。2012年12月7日，北京世纪坛医院为王永利行右眼视网膜脱离再修、激光、20%C3F8气体填充术。2012年12月17日，王永利出院。2013年3月2日，王永利住进北京世纪坛医院，被诊断为右眼视网膜再脱离、右眼人工晶体眼、右眼视神经萎缩，北京世纪坛医院为王永利局麻下行右眼玻切、重水、激光、气交、硅油填充术。2013年3月29日，王永利出院。
现王永利以北京世纪坛医院的上述诊疗行为存在过错，造成其眼睛残疾的损害后果为由要求北京世纪坛医院承担赔偿责任，北京世纪坛医院认为其上述诊疗行为不存在过错，不同意王永利的请求，双方因此产生纠纷。
诉讼中，应王永利申请，法院依法委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏物证鉴定中心）对北京世纪坛医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，对参与度进行鉴定。2014年6月18日，华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2014]医鉴字第240号司法鉴定意见书，鉴定意见为：北京世纪坛医院对王永利的医疗行为不存在过错。
上述鉴定意见作出后，王永利提出异议。2014年7月7日，华夏物证鉴定中心向法院出具《说明函》（华夏物鉴中心[2014]医函字第295号），内容为：“贵院2014年4月3日就原告王永利与被告首都医科大学附属北京世纪坛医院医疗损害责任纠纷一案，委托我中心进行司法鉴定，2014年6月18日我中心出具了华夏物鉴[2014]医鉴字第240号司法鉴定意见书，2014年6月30日被鉴定人王永利就该鉴定意见书向我中心提出异议，我中心于2014年7月2日予以书面答复，2014年7月7日被鉴定人再次向我中心提出申请，认为首都医科大学附属北京世纪坛医院病历中存在多处伪造、涂改、隐匿等地方，我中心认为如果被鉴定人所提出的问题是真实存在的，将会影响到我中心出具的鉴定意见。鉴于上述情况，我中心建议贵院在查证被鉴定人王永利提出的上述问题之前，对我中心[2014]医鉴字第240号鉴定意见书暂时停止使用，如经查证上述问题属实，建议贵院补充材料后由我中心出具补充鉴定意见，或由贵院委托其他鉴定机构进行重新鉴定。”
2014年8月1日，经法院主持，华夏物证鉴定中心的主检法医师梁锋、副主任法医师胡志强出庭接受质询。在质询过程中，华夏物证鉴定中心认为[2014]医鉴字第240号司法鉴定意见书是基于双方提供的病历材料均是客观真实的情况下作出的，因王永利提出北京世纪坛医院提供的病历存在涂改、隐匿等问题，故其暂停使用该份鉴定意见书。经询问，王永利认为北京世纪坛医院提供的病历存在下列问题：1、北京世纪坛医院于2012年12月4日实施手术前是否进行了术前检查，右眼的硅油是否乳化；2、北京世纪坛医院于2012年12月4日实施的手术缺乏临时医嘱和长期医嘱；3、北京世纪坛医院对2012年12月7日的《玻璃体视网膜手术患者家属知情同意书》（以下简称《知情同意书》）进行了伪造、篡改，北京世纪坛医院在王永利签字后又自行在“参加者”一栏中添加了“肖林、徐景美、畅立斌”的内容，而且这与实际手术参加者不符，实际手术参加者为徐景美和姚晶磊，另外，北京世纪坛医院在该份知情同意书中未明确手术名称及告知手术风险与预防措施；4、北京世纪坛医院于2012年12月4日对王永利抽取右眼积存硅油时硅油没有乳化，医生存在先使用20号管抽取不出来，后换成50号管抽取硅油的情况，该行为存在过错。对于王永利提出的上述问题，北京世纪坛医院称：1、王永利于2012年12月3日入院时我院对其进行了OCT检查，其眼底长的很好。根据医疗常规，手术后三个月左右即可取出硅油，如果情况允许，可以更早取出硅油，医疗常规并没有要求必须等到硅油乳化了才能抽取，而且硅油乳化后会导致眼压增高，对患者不利。2、2012年12月4日手术当天我院是没有开具医嘱，但是针对2012年12月4日的手术，我院在前一天即2012年12月3日已经开具了医嘱，包括2012年12月3日13时34分的临时医嘱记载“拟明日局麻下行右眼硅油取出、联合p+l术”以及2012年12月3日13时48分的临时医嘱记载：“术前一小时美多丽右4次”。3、知情同意书中“参加者”一栏的医生名单确系我院在整理归档时由我院自行添加的，这是程序性的补正，我院亦未在知情同意书中的手术名称及风险告知与预防措施一栏划勾，但我院当时已向王永利告知和说明相关内容，后王永利在知情同意书中签字，知情同意书是真实的。在移送鉴定之前，王永利除了对知情同意书提出异议外，对其他病历资料都认可，这属王永利的自认，在鉴定报告作出后王永利提出病历真实性问题，这仅仅是理由，王永利对此未提供相关证据，其陈述没有事实和法律依据。4、关于使用几号管抽取硅油的问题，这是根据医生的习惯和具体情况决定的，操作上没有强制性规定，无论使用几号管抽取硅油都是安全的。针对王永利提出的问题，华夏物证鉴定中心称：1、北京世纪坛医院在为王永利实施取出硅油术前，已进行了相关检查。2、根据法院移送的材料，其中心没有发现2012年12月4日的医嘱。但是否存在医嘱属于病案管理上的问题，即便没有医嘱，如果双方对病历的真实性认可，医院在技术操作上没有问题，则不会影响鉴定意见书的使用。但现因王永利提出了病历真实性问题，故其现中止鉴定报告的使用。3、关于医院在知情同意书中后添加内容及未划勾的问题，这不影响鉴定意见书的使用。4、操作规范上没有明确规定抽取硅油时必须使用几号管抽取，但如果查明北京世纪坛医院在抽取硅油时先使用20号管抽取不出来之后又使用50号管抽取，这会影响到鉴定意见书的使用。
质询结束后，法院于2014年8月28日组织双方对相关问题进行了举证、质证，并于2014年11月3日向华夏物证鉴定中心发出《公函》，明确了如下内容：1、北京世纪坛医院于2012年12月4日对王永利实施右眼硅油取出手术时先使用20号针筒管，后换成50号针筒管的事实成立；2、北京世纪坛医院于2012年12月4日对王永利实施右眼硅油取出手术当日未出具医嘱的事实成立；3、北京世纪坛医院存在在知情同意书中“参加者”一栏自行添加内容的行为及手术实施者为徐景美、姚晶磊与知情同意书“参加者”记载的“肖林、徐景美、畅立斌”不完全一致的情况。据此，法院要求华夏物证鉴定中心对北京世纪坛医院的上述行为是否存在过错，若存在过错，该过错与王永利的损害后果有无因果关系，若存在因果关系，对参与度进行补充鉴定。
2015年1月20日，华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2014]医函字第627号《答复函》，内容为：“贵院2014年11月3日“公函”我中心已收悉，首都医科大学附属北京世纪坛医院在对被鉴定人王永利的诊疗过程中，存在诸多病历记载不真实的情况，该病历材料已经不具备进行司法鉴定的前提条件，鉴于上述情况，我中心现在的意见是：撤回出具的[2014]医鉴字第240号《法医临床司法鉴定意见书》。”
北京世纪坛医院对华夏物鉴中心[2014]医函字第627号《答复函》提出异议。2015年4月8日，华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2015]医函字第108号《答复函》，内容为：“首都医科大学附属北京世纪坛医院就我中心撤回[2014]医鉴字第240号司法鉴定意见书提出的有关问题，我中心答复如下：送检材料的真实性由委托单位认定，我中心依据委托单位提供的鉴定材料进行鉴定。我中心鉴定意见出具后，王永利提出病历不真实的问题，此时鉴定意见书已经送达，不可能再终止鉴定，为公正公平起见，我中心只有作出撤回鉴定意见的决定。本案所收取的鉴定费用已经全部退回，有关鉴定事宜可另行委托其他鉴定机构鉴定。”
之后，经一审法院多次释明，王永利、北京世纪坛医院均不申请医疗过错鉴定。
应王永利申请，法院依法委托北京中正司法鉴定所对王永利的右眼的伤残程度、后续治疗项目及费用进行司法鉴定。2015年10月27日，北京中正司法鉴定所作出[2015]临鉴字第898号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王永利右眼的伤残程度属七级，累计伤残率为40％。2、被鉴定人王永利后续需定期行硅油置换术、药物控制眼压，视网膜脱落复位等对症治疗，具体费用以实际发生为准。
另查，北京世纪坛医院提供了王永利2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的《长期医嘱单》、《临时医嘱单》。
再查，2012年12月4日，北京世纪坛医院对王永利实施手术的详细时间为13时40分至15时50分。2012年12月7日，北京世纪坛医院对王永利实施手术的详细时间为9时40分至11时40分。
庭审中,经询问，针对2012年12月4日的手术，北京世纪坛医院称其当日未开具医嘱，仅于2012年12月3日开具了两条相关医嘱，即2012年12月3日13时34分的临时医嘱记载“拟明日局麻下行右眼硅油取出、联合P+1术”以及2012年12月3日13时48分的临时医嘱记载：“术前一小时美多丽右4次”，王永利认为北京世纪坛医院缺乏2012年12月4日当天的长期医嘱和临时医嘱，对北京世纪坛医院提供的医嘱的真实性提出异议；关于知情同意书“参加者”一栏，北京世纪坛医院认可其在整理病历时自行添加了“肖林、徐景美、畅立斌”，但认为这是一个程序性的补正，不影响知情同意书的真实性，王永利认为北京世纪坛医院伪造、篡改病历，应承担全部责任。
王永利主张三次住院手术费共8999.29元，其提交的住院费票据显示其在北京世纪坛医院2012年8月10日至2012年8月16日住院费2794.1元、2012年12月3日至2012年12月17日住院费2005.59元、2013年3月2日至2013年3月29日住院费3199.6元。王永利主张医疗费共17719.28元，并提供医疗费票据予以证明。北京世纪坛医院对住院费票据、医疗费票据的真实性予以认可，但认为王永利提供的医疗费票据大部分是用以治疗与眼睛无关的疾病，不同意赔偿。经核对，王永利提供的医疗费票据显示其于2012年12月3日之后因治疗眼睛疾病所发生的医疗费共计7172.23元。王永利还提供的挂号费票据显示其还支出了挂号费共243.5元。王永利提供北京家和家美家居市场有限公司出具的证明用以证明其在退休之后返聘在上述单位，其因病假休息至今而产生的误工情况。北京世纪坛医院对证明的真实性不予认可，认为王永利没有提供相应的劳动合同、社保凭证及相关医嘱，而且该证明没有记载实际扣除的工资情况。关于误工情况，王永利未提供其他证据。王永利主张其每月还需支出500元用以雇佣小时工，陪其看病、打扫卫生等，要求北京世纪坛医院承担该笔费用。北京世纪坛医院对此不予认可，认为王永利未提供相关医嘱证明需要护理及护理等级，亦未提供雇佣合同或费用票据，即便小时工真实存在，王永利雇佣小时工是用以家庭生活使用，与治疗疾病无关，故不同意承担该笔费用。关于小时工的情况，王永利未提供证据。
北京市海淀区人民法院一审认为，虽然患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任，但作为医疗机构，其掌握的病历资料等证据仍应由医疗机构提供和举证。本案中，北京世纪坛医院对其提供的病历资料的真实性应承担举证责任。关于北京世纪坛医院提供的病历的真实性问题，双方的争议焦点在于北京世纪坛医院提供的2012年12月7日的知情同意书以及王永利于2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的医嘱是否客观真实。关于知情同意书的问题，根据查明事实，北京世纪坛医院存在事后自行在知情同意书“参加者”一栏填写内容的行为，但该知情同意书落款处有王永利的签名，而且北京世纪坛医院对此作出了合理解释，因此，北京世纪坛医院的上述行为不属于伪造、篡改病历的行为。另外，王永利未提供证据证明北京世纪坛医院的上述行为与其损害后果之间存在因果关系。王永利于2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的医嘱，包括王永利2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的《长期医嘱单》以及《临时医嘱单》。其中，《临时医嘱单》中记载有医嘱时间、临时医嘱内容、执行时间、执行护士签名等内容，王永利未提供证据证明北京世纪坛医院存在伪造、篡改《临时医嘱单》的行为，故对王永利的相关主张，法院不予采信。针对《长期医嘱单》，王永利提出该份医嘱单未记载2012年12月4日手术当日的医嘱，北京世纪坛医院当庭解释称2012年12月4日手术当日并未出具医嘱，医生在《临时医嘱单》中仅于2012年12月3日开具了两条相关医嘱，该两条医嘱即属于2012年12月4日手术当日的医嘱内容。经查，《长期医嘱单》记载“12-12-0316:44，畅立斌，白云洁，右眼术后”，这与北京世纪坛医院于2012年12月4日13时40分至15时50分对王永利实施手术的时间不相符，另记载“12-12-078：21，畅立斌、蔡莹，右眼术后。12-12-078：21，畅立斌、蔡莹，换药（中）”，这与北京世纪坛医院于2012年12月7日9时40分至11时40分对王永利实施手术的时间亦不相符。除此之外，《长期医嘱单》除了“12-12-1211：28，畅立斌、白云洁，阿法根右3/日，12-12-1315:44，畅立斌，白云洁（停止日期、时间，医生签字，护士签字）”外，其他医嘱内容均没有医生及执行护士的签字。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，按照相关规定，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。根据法院查明的上述事实，北京世纪坛医院提供的《长期医嘱单》记载的主要内容与客观事实不相符，亦不符合病历书写规范，结合华夏物证鉴定中心撤回司法鉴定意见书以及北京世纪坛医院自行在知情同意书“参加者”一栏填写内容的事实等情况，法院认为北京世纪坛医院对《长期医嘱单》的客观真实性应当承担举证责任。但是，北京世纪坛医院未提供证据佐证《长期医嘱单》的真实性，亦未作出合理解释，故法院对北京世纪坛医院提供的《长期医嘱单》的真实性不予认定，并据此对北京世纪坛医院作出不利推定，推定北京世纪坛医院于2012年12月4日对王永利实施手术的行为存在过错。因此，北京世纪坛医院提供的《长期医嘱单》不应作为医疗过错鉴定的依据，这致使北京世纪坛医院的上述医疗行为与王永利的损害后果之间的因果关系及参与度的司法鉴定无法进行，故北京世纪坛医院应对王永利在2012年12月3日以后相应的损害后果承担全部赔偿责任。
王永利主张北京世纪坛医院于2012年12月4日对其实施手术前未进行术前相关检查，未提供相应证据，法院不予采信。王永利主张北京世纪坛医院存在于2012年12月4日对其抽取右眼积存硅油时硅油没有乳化，该医院的医生存在先使用20号管抽取不出来，后换成50号管抽取硅油的行为，王永利未提供证据证明北京世纪坛医院的上述行为存在过错以及上述行为与其损害后果之间存在因果关系，故法院对其该项主张，亦不予采信。
王永利主张的合理损失包括住院手术费、医疗费、挂号费、住院营养费、陪护费、残疾赔偿金及精神损害赔偿金。由于法院认定北京世纪坛医院对王永利在2012年12月3日以后相应的损害后果承担赔偿责任，故对王永利主张的2012年12月3日以前的相关赔偿费用，法院均不予支持。对于王永利主张的2012年12月3日以后的住院手术费、医疗费、挂号费、住院营养费、陪护费之请求，法院均予以支持。关于住院手术费、医疗费及挂号费，法院将根据核对的实际数额予以确认。关于住院营养费、陪护费，王永利主张的每日赔偿标准，理由正当，法院均予以支持。关于误工费，王永利未提供充分证据证明其因治疗损害后果而发生的实际误工损失，故法院对王永利的该项诉讼请求，不予支持。关于雇佣小时工的费用，王永利未提供证据证明该项费用是否实际发生及与治疗损害后果之间是否存在关联性，故对王永利的该项诉讼请求，法院亦不予支持。关于后续治疗费，王永利未提供证据，法院在本案中不予支持。待相关费用实际发生后，王永利可另行向北京世纪坛医院主张赔偿。结合北京世纪坛医院100％的责任比例计算，王永利应获得的各项赔偿费用为：住院费5205.19元、医疗费7172.23元、挂号费243.5元、住院营养费2150元、陪护费5160元、残疾赔偿金380584.8元。因北京世纪坛医院对王永利的损害后果存在过错，给王永利造成了一定的精神痛苦，故北京世纪坛医院应向王永利赔偿相应的精神抚慰金，但王永利主张的数额过高，法院酌情判定赔偿数额为4万元。
综上，北京市海淀区人民法院于2016年6月20日作出（2014）海民初字第05973号民事判决：一、北京世纪坛医院于判决生效后7日内向王永利赔偿住院费5205.19元、医疗费7172.23元、挂号费243.5元、住院营养费2150元、陪护费5160元、残疾赔偿金380584.8元及精神损害抚慰金4万元，以上共计440515.72元;二、驳回王永利的其他诉讼请求。
北京世纪坛医院不服一审判决，向北京市第一中级人民法院提起上诉，请求：撤销一审法院判决，依法驳回王永利的全部诉讼请求或发回重审。
北京市第一中级人民法院二审查明：一审法院查明的事实无误，予以确认。二审中，当事人未提交新证据。
法院另行查明以下事实：
1、一审法院在委托鉴定前，组织双方当事人就提交鉴定的涉案病历分别在2014年2月10日和2014年2月24日两次庭审中进行质证，王永利仅提出其病床号记录有误及2012年12月7日的《知情同意书》存在伪造、篡改的问题；北京世纪坛医院未提出异议，后在法院释明下，双方同意将封存的病历提交鉴定机构进行医疗过错鉴定。
2、华夏物鉴中心[2014]医鉴字第240号司法鉴定意见书中“听证意见”中，患方就涉案病历的真实性问题未提出新的异议。2014年8月1日法庭询问中，鉴定人出庭陈述：鉴定过程和听证会上，当事人没有提出病历不真实的问题。就术前，能否先开医嘱的问题，鉴定人表示：如果是择期手术，可以先开医嘱。法官问：12月4日没有医嘱，12月3日预先开具医嘱的问题，是否影响本案鉴定，鉴定人表示：对鉴定结果没有影响。没有病历是否推定过错，由法院判定。从技术角度我们不考虑这个问题，我们着重是抽取硅油的操作，不论是否有12月4日的医嘱。法官又问：如果法院认定12月4日没有长期和临时医嘱，对你们作出的鉴定报告是否有影响？鉴定人：没有影响。
3、涉案《长期医嘱单》12-12-1211：28，畅立斌、白云洁，阿法根右3/日，12-12-1315:44，畅立斌，白云洁（停止日期、时间，医生签字，护士签字，均为手写）。
涉案《长期医嘱单》有的没有医生及执行护士的签字。
北京市第一中级人民法院二审认为，根据双方诉辩主张，本案二审主要集中在以下焦点问题，现分别评述如下：
一、本案二审审理的范围
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。王永利在一审诉称，北京世纪坛医院于2012年12月4日对其实施手术前未进行术前相关检查，2012年12月4日对其抽取右眼积存硅油时硅油没有乳化及存在抽取时更换针管的问题，一审法院以王永利未提供证据证明北京世纪坛医院的上述行为存在过错以及上述行为与其损害后果之间存在因果关系，未予采信；此外，一审法院认定北京世纪坛医院关于其提供的2012年12月7日《知情同意书》关于“参加者”一栏填写内容的行为，不属于伪造、篡改病历的行为；《临时医嘱单》不存在伪造、篡改病历的情形，虽王永利在二审中仍坚持北京世纪坛医院存在上述过错和侵权行为，但未提起上诉，故对一审法院对上述医疗行为不存在过错的认定，法院不持异议。对北京世纪坛医院上诉提出的上述医疗过错的审查问题，因一审并未支持，故法院不再赘述。据此，法院仅对北京世纪坛医院上诉关于2012年12月3日至2012年12月17日相关《长期医嘱单》的问题，是否构成医方承担侵权赔偿责任的依据进行审查。
二、涉案[2014]医鉴字第240号鉴定意见的法律效力
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条第二款规定，当事人在证据交换过程中认可并记录在卷的证据，经审判人员在庭审中说明后，可以作为认定案件事实的依据。根据法院查明的事实，涉案医疗病历在鉴定前，已经王永利和北京世纪坛医院质证，且在双方当事人同意后提交给鉴定机构，鉴定机构据此作出的专业诊疗技术方面的过错判断，符合法律规定的鉴定程序。在鉴定机构依法出具[2014]医鉴字第240号鉴定意见后，王永利对鉴定材料真实性提出异议，该异议是否影响鉴定意见的证据效力，属于法院行使审判权进行认证的范畴。因王永利在质证和鉴定听证阶段已经对病历真实性发表过意见，且同意将涉案病历提交进行鉴定，故鉴定机构以病历记载不真实为由撤回，无事实依据；鉴定机构单方撤回已经作出的[2014]医鉴字第240号《法医临床司法鉴定意见书》，亦无法律依据，故法院对鉴定机构撤回涉案鉴定意见的单方意思表示，不予准许。华夏物鉴中心作出的[2014]医鉴字第240号《法医临床司法鉴定意见书》仍属于本案法院委托的有效的司法过错鉴定，鉴定人的出庭陈述亦作为鉴定意见的组成部分，法院予以参考。
三、北京世纪坛医院是否存在诊疗过错和侵权行为
首先，王永利一审提出2012年12月4日实施手术当日，北京世纪坛医院未出具医嘱，医方当庭解释称2012年12月4日手术当日未出具医嘱，但于术前的12月3日预先开具了两条12月4日手术当日的医嘱内容。就术前预开医嘱的问题，鉴定人在出庭时陈述的意见为，如果是择期手术，可以先开医嘱。因此，法院认为，就本案争议的2012年12月4日手术当日医嘱已于12月3日提前开具，同理用于认定2012年12月7日9时40分至11时40分实施的手术医嘱已于当日上午8：21开具，一审法院查明的长期医嘱记载时间与实际时间不符，并不能否认病历的真实性，也不构成北京世纪坛医院的过错，故对一审法院据此认为医方存在过错的理由，无法律依据，法院予以纠正。
其次，《长期医嘱单》中有部分医嘱没有医生及执行护士签字这一节，是否应该成为北京世纪坛医院承担侵权赔偿责任的依据。根据法院查明的事实，一审法院组织的对病历材料的质证中，王永利并未对《长期医嘱单》医生、护士未签字提出异议，北京世纪坛医院亦认可病历资料的真实性、关联性，在双方均未对《长期医嘱单》上的医生、护士签字提出异议的情况下，不存在因为《长期医嘱单》导致不能鉴定的问题；且鉴定机构撤回鉴定的理由亦是因王永利认为手术当日病历缺失、《知情同意书》篡改的问题，而非未提异议的《长期医嘱单》签字的问题，故一审法院认为《长期医嘱单》导致不能鉴定的理由，缺乏事实依据，法院予以纠正。对北京世纪坛医院上诉的相关理由，法院予以支持。
再次，《病历书写基本规范》第八条第一款规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第二十八条第二款规定，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。本案中，北京世纪坛医院《长期医嘱单》上除医生、护士手写及电脑打印的签字外，其他医嘱没有医生、护士签字，违反了上述规章的规定，但需要指出的是未签字确认的医嘱不属于篡改、伪造病历资料的情形。北京世纪坛医院违反《病历书写基本规范》的规定，是否适用《侵权责任法》第五十八条第一款第一项的规定，推定医方存在过失，亦是本案二审审理的焦点问题。侵权责任法上的过失是指，行为人对侵害他人民事权益结果的发生，应注意或能注意却未注意的一种心理状态。可见，民事侵权责任中可予以责难的过失，是行为人没有注意到其行为可能侵害他人民事权益的主观状态。本案中，《长期医嘱单》的书写瑕疵虽违反了《病历书写基本规范》的规定，但该规章仅属于管理性规范，并非以保护患者民事权益免受侵害为目的，故对《侵权责任法》第五十八条第一款第一项中违反的“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”应限缩在保护民事主体民事权益为目的的法律规范，而不能扩张至行政管理为目的的法律规范。在王永利未举证足以否认涉案《长期医嘱单》真实性的前提下，北京世纪坛医院《长期医嘱单》书写上的瑕疵，不能适用《侵权责任法》第五十八条的规定，推定医方存在过失。
此外，王永利并未举证证明医方执行医生、护士未签字的《长期医嘱单》产生了何种诊疗差错行为，及该诊疗差错行为与王永利人身损害存在的因果关系，故王永利应承担举证不能的后果；北京世纪坛医院在《长期医嘱单》上的瑕疵，既不能证明医方存在侵权责任上的过错，也无法直接推定医方实施了诊断、治疗方面的差错行为，在不满足侵权责任构成要件的前提下，北京世纪坛医院无需承担侵权赔偿责任。对北京世纪坛医院关于一审判决适用法律错误的理由，有相应的法律依据，法院予以采信。
综上所述，因北京世纪坛医院在对王永利的治疗中不存在侵权责任法上的过错、侵权行为，故无需承担侵权赔偿责任。一审法院对本案事实认定错误、适用法律错误，法院予以纠正；对北京世纪坛医院的上诉请求，有事实及法律依据，法院予以支持。北京市第一中级人民法院于2016年11月2日作出（2016）京01民终4928号民事判决：一、撤销北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第05973号民事判决；二、驳回王永利的全部诉讼请求。
本院再审查明事实与原审查明的事实一致。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、华夏物鉴中心[2014]医鉴字第240号司法鉴定意见书、鉴定人出庭陈述、回函等证据材料在案佐证。
本院再审认为，经查，涉案医疗病历在鉴定前，法院已组织王永利和北京世纪坛医院质证，且在双方当事人同意后提交给鉴定机构，鉴定机构据此作出的专业诊疗技术方面的过错判断，符合法律规定的鉴定程序。在鉴定机构依法出具[2014]医鉴字第240号鉴定意见后，王永利对鉴定材料真实性提出异议，导致鉴定机构单方撤回已经作出的《法医临床司法鉴定意见书》，事后王永利、北京世纪坛医院均不再申请医疗过错鉴定。王永利作为原告最终未提供证据证明北京世纪坛医院的诊疗行为存在过错以及该行为与其损害后果之间存在因果关系，其主张北京世纪坛医院承担全部赔偿责任依据不足，原判未予支持并无不当。北京世纪坛医院对其提供的病历资料的真实性、完整性、准确性负有举证责任，根据查明的事实，北京世纪坛医院提供的知情同意书、《长期医嘱单》等存在瑕疵，违反了《病历书写基本规范》，没有尽到谨慎的注意义务，对此北京世纪坛医院应承担相应的民事责任，本院将根据本案的实际情况、北京世纪坛医院的过错程度，酌情确定北京世纪坛医院对王永利的赔偿数额。
综上所述，再审申请人王永利的部分再审理由成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销北京市第一中级人民法院（2016）京01民终4928号民事判决及北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第05973号民事判决。
二、首都医科大学附属北京世纪坛医院于本判决生效之日起15日内赔偿王永利10万元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费19386元，由王永利负担12500元（已交纳11478元，余款于本判决生效后15日内交纳）,由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担6886元（于本判决生效后15日内交纳）,司法鉴定费5350元，由王永利负担（已交纳）。二审案件受理费7908元，由王永利负担7000元（于本判决生效后15日内交纳）,由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担908元（于本判决生效后15日内交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 李 晓
审判员 赵英波
审判员 张 峰
二〇一七年十二月十九日
书记员 陈 瑶