山西省长治市城区人民法院
行 政 判 决 书
（2015）城行初字第64号
原告关小龙，男，汉族。
委托代理人关耀，男，汉族。系原告父亲。
委托代理人于新民，山西卓阳律师事务所律师。
被告长治市人力资源和社会保障局。
法定代表人杨红旗，职务局长。
委托代理人马宁波，该局医保科负责人。
委托代理人买成军，该局医保科科员。
被告长治市医疗保险管理服务中心。
法定代表人王锁斌，职务主任。
委托代理人李国斌，系该中心副主任。
第三人山西潞安矿业（集团）有限责任公司。
法定代表人李晋平，职务董事长。
委托代理人王安红，潞安集团保险公司科长。
委托代理人牛文华，潞安集团法律处科员。
原告关小龙诉被告长治市人力资源和社会保障局（以下称长治人社局）、长治市医疗保险管理服务中心（以下称长治医保中心）未履行先行支付医疗费法定职责一案，本院于2015年7月29日受理后，经审查认为山西潞安矿业（集团）有限责任公司（以下称�矿公司）与本案存在利害关系，依法追加潞矿公司为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2015年10月23日公开开庭进行了审理。原告关小龙特别授权代理人关耀、于新民，被告长治人社局特别授权代理人马宁波、委托代理人买成军，被告长治医保中心特别授权代理人李国斌，第三人潞矿公司特别授权代理人王安红、牛文华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年5月1日，原告与潞矿公司签订三年期书面劳动合同，自2011年5月1日起至2014年4月30日。2011年6月潞矿公司给原告办理了各项社会保险，并从原告的工资中扣交了医疗保险费，原告领取了职工医疗保险金。2013年7月26日23时，原告在大忻线145Km＋50m处被过往车辆撞倒受伤，肇事车辆逃逸，至今未查到肇事车辆任何线索，无法确定肇事车辆。宁武县公安局交警队作出交通�故责任认定，原告无责任，肇事者负全部责任。事后，原告就医花费100余万元，虽保全了生命，但已瘫痪在床，经鉴定原告构成一级伤残。由于不能确定第三人肇事车辆，依照《社会保险法》第30条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款、第三条之规定，参保地社会保险经办机构应先行支付参保职工医疗费用。由于潞矿公司从原告工资中扣除了医疗保险费，2014年原告以潞矿公司为被告向襄垣县法院提起诉讼。2015年2月襄垣法院作出（2014）襄民初第575号民事判决书判决驳回原告的诉讼请求，理由为：原告在内的职工医保仍由潞矿公司继续自行管理的约定，未导致先行支付主体变更。据此原告才知道被告长治人社局与潞矿公司签订了委托管理职工医疗保险协议，先行支付参保职工医疗费用的主体是二被告，而不是受委托管理的用人单位。2015年7月21日，原�向二被告提出先行支付医疗保险金申请书，二被告拒绝。故原告提起诉讼，请求判令二被告先行支付原告医疗费用684713.05元；案件受理费由二被告承担。
被告长治人社局辩称，长治人社局并非本案适格主体。根据《社会保险法》第八条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款、第十七条第二款之规定社会保险经办机构提供社会保险服务，负责具体社会保险登记、记录、社会保险待遇支付等具体工作。先行支付也需向社会保险经办机构提出，当事人对不予先行支付或先行支付数额不服的可以提起复议或提起行政诉讼。长治人社局是行政部门，而非社会保险经办机构。原告不属于长治医保中心所经办的城镇基本医疗保险的参保人员，不能享受有关待遇。经查，在我市医疗、生育保险市级统筹信息系统中无关小龙此人。原告及其用人单位从未在长治市医疗保险管理服务中心办理参保手续，也未履行过缴费义务，故原告不能享受长治医保中心经办的城镇基本医疗保险有关待遇。被告长治人社局并未委托潞矿公司管理其职工医保，也未授权长治医保中心以长治人社局的名义出具相关证明。事实上，潞安矿务局职工医疗保险工作由潞安矿业集团自行管理，封闭运行。迄今尚未纳入长治医保中心管理。综上，请求驳回原告对被告长治人社局的诉讼请求。
被告长治医保中心辩称，原告的诉求已得到及时答复，不存在行政不作为。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条规定，经查原告并未参加我市基本医疗保险，故作出不予支付答复。原告未按《社会保险法》第二十三条规定履行缴费义务人的义务，原告从未向被告长治医保中心缴纳过医疗保险费。根据《社会保险法》第五十八条规定，经查原告单位及个人从未向我单位进行社会保险登记，原告本人也没有国家统一社会保障号和社会保险卡。根据《长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（长政发（2011）57号）第二十二条之规定原告因交通事故受伤情形，医保基金不予支付。综上，原告诉求没有法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。
第三人潞矿公司发表的参诉意见，原告长期旷工导致医疗保险费没有按时足额缴纳，而且欠费超过6个月，之后也没有补缴，住院费应由其个人负责。根据相关规定，原告不符合领取基本医疗保险基金的条件，进而无法从保险基金中先行支付。基本医疗保险实行属地管理原则，基金的支付必须遵循统筹地区的规定；根据长政发（2011）57号文第二十三条规定规定，因酗酒、交通事故造成伤害进行治疗的，统筹基金不予支付；长治统筹地区没有先行支付统筹基金的规定。保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用。基本医疗保险统筹基金有法定的支付范围和比例。原告提供的部分票据不具有证据的合法性和真实性，不能证明其医疗的真实情况，不能作为认定花费医疗费用的有效依据。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定，先行支付应当在医疗费结算时向经办机构申请，并经审核符合先行支付条件的，凭相关票据等证据向定点医疗机构先行垫付符合医疗保险基金规定支出的医疗费用。原告出院后才申请先行支付，不符合先行支付条件。综上，根据相关规定，原告长期旷工不符合领取基本医疗保险基金的条件，同时原告因酗酒、交通事故造成伤害进行医疗的费用不属于保险基金支付范围，且无可操作可执行的先行支付的具体规定，其请求无理�据。用人单位无法为其先行支付。原告所举证据不具合法性和真实性，无法认定。
原告向法庭提供了如下证据：第一组证据：证明关小龙与潞安集团公司之间存在劳动关系，并缴纳了社会保险费。1、《劳动合同书》、（2013）潞集劳调字第90号潞安集团工人调动命令，证明原告与第三人潞矿公司之间存在劳动关系，具体的合同的期限为2011年5月1日-2014年5月30日。潞安集团于2013年4月16日将原告调至石圪节矿工作；2、潞安矿务局合同制工人缴纳退养基金台账，证明在该台账上体现原告的医疗费缴纳情况，截止日期为原告受伤的月份，即2013年7月份；3、关于潞安矿务局职工医保管理情况的说明，证明潞安矿务局的职工医保在2013年以前是由行业管理，2013年以后将行业管理的社会保险全部纳入地方管理，由二被告委托潞矿管理，2015年底正式移交给二被告，被告长治人社局与第三人潞矿公司属于委托管理关系，产生的法律后果应由被告长治人社局承担；4、关小龙医保个人账户查询单，证明原告的医保缴费至2013年7月。第二组证据：证明关小龙受伤、治疗、医疗费用等事实。1、宁武县公安局交通警察大队第（136001）号道路交通事故认定书一份，证明原告于2013年7月26日在大忻线遭受交通事故受伤，肇事车辆逃逸，无法确定侵权人；2、宁武县人民医院、山西医科大学第二医院、北京博爱医院诊断治疗证明，证明原告受伤后在医院的诊断情况；3、北京博爱医院住院医疗收费收据2支、山西医科大学第二医院住院医疗费收据2支、宁武县人民医院收费收据1支、医院门诊费收据41支、宁武县人民医院、太原市紧急救治中心急救费3支，证明原告因急救、住院治疗花费情况；3、购买医疗康复器械费用票据7支，证明原告�买康复器械所花费的费用；4、住宿费收据9支，证明原告在住院期间家属在北京博爱医院附近租住房屋产生的住宿费用；5、关小龙护理工费票据3支，证明原告在住院期间护理费花费凭证；6、交通费票据48支；7、复印费等票据2支，证明鉴定期间复印材料花费情况；8、外购药票据8支，证明原告因治疗需要外购药品花费情况；9、晋嘉司鉴（2014）临鉴字第169号山西嘉信司法鉴定中心法医学鉴定意见书一份，证明经鉴定关小龙属一级残疾，需完全护理依赖；10、关小龙残疾鉴定费票据1支。第三组证据：证明原告申请社会保险待遇的事实过程。1、劳仲不字（2014）第6号襄垣县劳动争议仲裁委员会不予受理案件通知书，证明原告曾向襄垣县劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请要求第三人潞矿公司关于先行支付医疗费，但襄垣县劳动争议仲裁委员会认为不属于劳动争议范围，不�受理；2、襄垣县人民法院（2014）襄民初第575号民事判决书一份，证明就医疗费用先行垫付问题，原告向襄垣县人民法院提起诉讼，要求第三人先行支付医疗费用，但是该判决认定被告长治人社局与第三人签订委托管理协议，委托第三人继续自行管理其职工医疗保险至2015年年底；法院认为依照第三人与被告长治人社局签订的委托管理协议对包括原告在内的职工医保行为不会导致先行支付主体的变更，被告长治人社局仍属于先行支付医疗保险的主体。根据该判决书提起行政诉讼于法有据；3、先行支付基金医疗保险申请书，证明原告于2015年7月21日向本案二被告提出先行支付医疗保险金的申请，但是二被告拒不履行，也没有出具相关书面材料答复；4、原告关于潞安集团职工基本医疗保险证及诊疗手册。
被告长治人社局向本庭提供了以下�据：1、《社会保险法》，证明该法第八条明确规定社会保险待遇的支付主体，原告的诉请属于待遇支付，待遇支付属于社会保险业务经办业务范畴，主体是各级医疗保险经办机构，在长治市就是长治医保中心；2、《社会保险基金先行支付办法》，证明根据该办法第二条第二款规定，如有先行支付参保者，应该向经办机构申请先行支付，如果经办机构不给先行支付的，根据第十七条第二款，可以依法申请行政复议或者行政诉讼，原告提起行政诉讼，被告应该是经办机构；根据第二条规定能享受先行支付待遇的条件是参加了医疗保险，才享有要求先行支付权利；3、长治市医疗保险管理服务中心出具的证明一份，证明长治医保系统中没有原告，原告没有参加长治市医疗保险，不能享受相应的待遇；4、被告长治人社局与第三人潞矿公司签订的《潞矿公司与长治人社局鉴�的潞安矿业集团职工基本医疗保险纳入长治市市级统筹协议补充协议》。
被告长治医保中心向本庭提供了以下证据：1、在长治市医疗保险管理服务中心统计查询系统参保人查询信息及证明，证明经查询，在系统中找不到原告信息，也无原告缴费记录；2、长治市长政发（2011）57号《长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，证明2011年长治市实行市级统筹，从参保、缴费、信息录入至网络管理，财务制度，享受待遇全市实行统一标准，但是不包括潞安集团。
第三人潞矿公司向本庭提供了以下证据：1、2011年5月至2012年1月石圪节煤业综掘队出勤表、2012年2月至2013年4月石圪节矿井开拓延伸筹备处探放水队出勤表、2013年5月至2013年9月潞宁煤业综掘一队出勤表，证明原告长期旷工，三年合同期内只有8个月出勤工作。即2011年7月、8月、9月、10月、11月、2012年2月、3月、4月；2、原告三年合同期内的工资表，证明原告旷工期间无工资收入；3、原告医疗保险账户缴费情况（企业缴费、企业代扣代缴个人缴纳部分各1份），证明原告正常出勤工作期间，潞安集团以其工资为基数缴纳了应当缴纳的基本医疗保险费；4、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、（晋政发（1999）43号）山西省人民政府贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的实施意见，证明基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴；5、长政发（2011）57号长治市人民政府关于印发《长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的通知，证明该办法第十八条第二款规定对连续欠费2个月的用人单位或个人，暂停其城镇职工基本医疗保险待遇。欠费超过6个月补缴的，只补划个人帐户，欠费期间参保人员发生的住院医疗费用由用人单位或个人负责。因酗酒、交通事故造成伤害进行治疗的，统筹基金不予支付；6、潞矿公司与长治人社局鉴定的《潞安矿业集团职工基本医疗保险纳入长治市市级统筹协议书》，证明从2012年12月10日签字之日起，潞安集团职工医保纳入长治市医保统筹管理，过渡期暂设为3年。
经庭审质证，原告、被告长治人社局、长�医保中心、第三人潞矿公司发表了如下质证意见：
被告长治人社局对原告提供的证据认为原告提供的保险证与长治市参保职工所持有的保险证不一致，该证据不能证明原告是二被告经办的长治市基本医疗保险参保人。根据《社会保险法》及《先行支付暂行办法》的规定，先行支付主体是社会保险经办机构，被告长治人社局是行政部门，不是经办机构，不是先行支付的主体。长治人社局没有授权委托第三人潞矿公司管理其职工医保，该公司职工医保自行管理，封闭运行，潞矿公司职工的保险费费用没有交给市医保中心，被告长治社保局没有义务给原告先行支付。即使先行支付，原告也必须符合医疗保险的相关规定。原告提供的潞安集团的保险证证明原告没有参加长治市人社部门经办的城镇职工基本医疗保险，如果参加了的话，在长治�医疗保险机构社会保险系统中可以查到。长治医保中心是医疗保险经办机构，长治人社局没有授权其出具《关于潞安矿务局职工医保管理情况的说明》，对此证明不予认可。对其余证据无异议。
被告长治医保中心同意被告长治社保局对原告提供证据的质证意见。同时，长治社会保险系统中查不到原告的信息；原告的医保卡不是省里统一发放的医保卡。第三人潞矿公司的社会保险独立运行，原告不属于长治市医保参保职工，无权享受相关医疗保险待遇。
第三人潞矿公司对原告提供的证据中的第一组证据中的证据1无异议，《劳动合同》第2页第6条明确了双方对劳动时间的约定，但是原告没有履行劳动合同约定的工作时间义务；证据2说明原告正常出勤时间，潞安集团依法为其缴纳了各项保险费，原告未正常�勤时间，无工资计算基数，无法正常缴纳保险金；对证据3内容认可；对证据4提供的养老查询，与本案无关联性；对第二组证据中的证据1证明原告是因交通事故造成的伤害；对证据2真实性无异议，医科大二院出院证第20页中，载明原告是酗酒后发生车祸，有酗酒行为；对证据3-8、10中的票据，部分不予认可，基本医疗保险待遇支付费用中不包括门诊票据、陪护、交通费、鉴定费、购买器材等；有正规医疗机构出具票据且有原件的认可，对收款收据的票据不予认可；对证据9鉴定意见书，真实性无异议，但与本案无关。对第三组证据中的劳动争议不予受理通知书无异议；对于判决书同意判决书所确定的义务；对先行支付的申请无异议；对保险证及诊疗手册无异议，确实是潞矿公司发的参加医疗保险的手册，从该保险证、诊疗手册提供的保险编号可以查到其真实的缴费情况。
原告对被告长治人社局提供的证据认为虽然相关法律规定向社会保险经办机构申请先行支付，但是并没有具体文件或者法律相应的规定确定医疗保险管理中心就是社会保险经办机构。原告并不知情社会保险经办机构究竟是长治人社局还是长治医保中心。长治医保中心出具的证明清楚反映出关于第三人潞矿公司的职工医保问题由被告长治人社局委托第三人潞矿公司进行管理，长治人社局属于委托人，应对其委托事项产生的法律后果承担责任，故被告长治人社局是先行支付医疗费的法律承担着，同时原告提供的判决书也确定被告长治人社局作为医疗保险管理的委托人；能否在长治社保系统中查到原告的信息，并不影响被告长治人社局作为委托的主体存在，及其承担委托人的法律后果。被告人社局提供的法律规定不能证实其不属于本案�主体，也不能证实其不应承担先行支付医疗费用的责任。关于被告长治人社局与第三人签订的补充协议认为，潞安集团没有缴纳医疗保险费，被告长治人社局本应按照相关规定履行其行政职责，并向潞安集团下达社会保险催缴通知书和劳动保障期限改正指令书，对于逾期不交的，要限其补交，并加收滞纳金。但是对于参保人讲，他应享受基本的医疗保险待遇，本案原告属于基本医疗保险的参保人，而且履行了缴纳保险费义务，就应享受基本医疗保险统筹待遇，至于第三人和被告长治人社局之间是否履行该协议，是该协议当事人权利义务关系履行与否的关系，不能对抗原告的权利，因此，第三人与长治人社局签订的协议证明原告已经参加了长治市统一基本医疗保险，应享受医疗保险待遇。
被告长治医保中心、第三人潞矿公司均对被告�治人社局提供的证据无异议。但第三人认为双方签订后，按照协议内容进行工作，具体情况是由于市财政出现情况才导致没有缴纳保险金。该证据与本案无关联性。
原告对被告长治医保中心提供的证据1真实性无异议，但是原告主张的事实是被告长治人社局将医疗保险管理委托给第三人，其应承担委托人的应承担的法律后果，该证据与原告的主张无关联性；对证据2真实性无异议，但是由于被告长治人社局将第三人职工的医疗保险已经委托给第三人，不管该证据是否包含第三人的保险，都不能否定被告长治人社局应承担的责任。
被告长治人社局对被告长治医保中心提供的证据无异议。
第三人潞矿公司对被告长治医保中心提供的对证据1无异议；对证据2认为潞矿集团所属长治市范围内，也在长治市的社会保险统筹管理范围内，也在执行长治市的社会保险统筹政策。
原告对第三人潞矿公司提供的证据1的真实性不予确认，该证据没有经过原告个人对其出勤情况的核实，是由石圪节矿单方开出的；其次医疗保险费用缴纳的基础是用人单位与劳动者建立劳动关系后，用人单位应当为劳动者缴纳医疗保险；从原告提供的医疗保险交纳台账显示，在2013年的7月，原告仍交纳了医疗保险，应享受医疗保险待遇。对证据2真实性不予确认，该证据未经原告核实，交纳医疗保险是用人单位的义务，不以是否领取工资为准；对证据3无异议，但是缺少2013年6月份交费情况，用人单位也应当为原告交纳6月份的保险；对证据4说明用人单位应为职工建立医疗保险制度，并应向社会经办机构交纳医疗保险费用，但是作为用人单位的第三�并没有将医疗保险费依法交到社会保险机构，显然违反了其所提供的文件规定的义务；对证据5不属于法律规定，且其条款与法律规定相抵触，第三人提到的关于酗酒和交通事故发生以后的医疗保险待遇问题，不予支付的规定与社会保险法及先行支付办法的规定相违背；对证据6的真实性认可。从2012年12月10日起潞安集团职工的医保已经纳入到长治市统筹管理范围，缴费问题属于潞安集团与医保管理中心之间的另一个法律关系。如果欠缴社会保险费，按照保险费缴纳的相关规定，应接受行政处罚，但是不能对抗原告要求先行支付医疗保险待遇的请求，该协议恰恰支持了原告的主张，应由二被告承担先行支付的责任。
被告长治人社局、长治医保中心对第三人潞矿公司提供的证据1-5没有异议；对证据6的真实性无异议。潞安集团的职工医疗保险长期实行自行管理，2012年被告长治人社局与第三人签订该协议，同时设置3年过渡期，截止到今年年底。被告人社局正在推进该项工作，在签订该协议的同时，还有补充协议，补充协议中规定，潞安集团应向市医保中心缴纳基本医疗保险费用，但是至今潞矿公司未缴纳相关费用，所以原告不能享受基本医疗保险待遇。作为行政部门，要依法依规办事，不参加医保职工不享有医保待遇。
经审理查明，原告关小龙系山西潞安矿业（集团）有限责任公司煤炭生产井下采掘工人。2011年7月-11月、2012年2月-4月、2013年5月、7月用人单位山西潞安矿业集团有限责任公司扣除了原告的养老、医疗保险费，并扣除了2011年、2012年大病、互助金。山西潞安矿业（集团）有限责任公司职工的社会保险属自行管理、封闭运行，该单位职工的社会保险费用未向长治统筹地区社会保险机构缴纳，在长治社会医疗、生育保险统筹信息系统中无法查到原告关小龙的信息情况。2013年7月26日23时45分许，关小龙在大忻线149KM＋50M处，被过往车辆撞倒受伤，肇事车辆逃逸，造成道路交通逃逸事故。关小龙在该事故中无过错、无责任。2013年7月27日在宁武县人民医院住院治疗。原告于2013年7月29日至2013年10月8日转入山西医科大学第二医院住院治疗。2013年10月8日至2014年2月11日转入北京博爱医院住院治疗。2015年7月16日，原告关小龙父亲关耀先后向二被告提出申请请求依法先行支付医疗费684713.05元，被告长治人社局口头答复根据先行支付办法，让原告到经办机构申请先行支付，被告长治医保中心口头答复原告不属于长治市参保职工，让原告到潞安集团处理。原告于2015年7月29日诉至本院，要求判决二被告先行支付原告关小龙医疗费684713.05元；诉�费由被告承担。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，而长治市医疗保险管理中心作为长治医疗保险统筹地区经办机构，负责医疗保险统筹地区内城镇职工或者居民医疗保险费的收缴、社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作是其法定职责。《社会保险费征缴暂行条例》第七条第一款规定缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。第十条第一款规定缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。第十二条第一款规定缴费单位和个人应当以货币形式全额缴纳�会保险费。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况的规定，申请先行支付医疗费用的个人首先必须参加基本医疗保险即依法缴纳医疗保险费并进行医疗保险登记。本案原告关小龙的医疗保险费虽由用人单位进行了代扣，但实际并未向医疗保险统筹地区经办机构缴纳，也未在医疗保险统筹地区经办机构进行登记，故原告因道路交通逃逸事故受伤产生医疗费用向被告长治市医疗保险管理中心申请先行支付医疗费的理由不成立，依法应予驳回。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：
驳回原告关小龙的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告关小龙承担。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提交上诉状副本七份，上诉于山西省长治市中级人民法院。
审 判 长 张 鹏 飞
审 判 员 王 正 阁
人民陪审员 陈 荣
二〇一五年十二月四日
书 记 员 �王倩