北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）京01民终4819号上诉人（原审原告）：刘海涛，男，1955年1月7日出生。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院），住所地北京市石景山区八大处西下庄。法定代表人:席家宁，院长。委托诉讼代理人：王鸿雁，女，首都医科大学附属北京康复医院职工。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。上诉人刘海涛因与被上诉人首都医科大学附属北京康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院(2016)京0107民初5789号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月7日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。刘海涛上诉请求：1.撤销原判，将本案发回重审或者改判康复医院赔偿刘海涛在住院治疗期间的医疗等费用、住院期间的伙食补助费以及精神损失费总计1.5万元；一、二审的诉讼费和鉴定费全部由康复医院承担。事实和理由：1.康复医院大夫极力劝说刘海涛做造影；2.造影时刘海涛血压高，医院拍照过度，致使刘海涛右眼受到了严重损坏；3.医院病历造假，部分病历是医生后补的，鉴定是根据假病历完成的；4.鉴定机构对刘海涛提出的异议答复不全。康复医院辩称，同意一审判决。1.刘海涛是门诊病人，病历由其自己保管，病历是当刘海涛面写的，不可能造假；2.一审程序合法，本案涉及医疗纠纷，鉴定机构是摇号产生的；3.刘海涛的视力下降是其所患疾病发展所致，与医院的诊疗行为没有关系；4.刘海涛到外院诊断和我们医院诊断也是一致的，所以我们医院的诊断没有错误；5.造影也是有时间规定的，从开始到结束是15分钟，拍摄照片是正常的。刘海涛向一审法院起诉请求：判令康复医院赔偿刘海涛住院费、住院伙食补助费及精神损害抚慰金合计15000元。一审法院认定事实：2016年4月13日刘海涛因飞蚊症至康复医院眼科进行治疗，当日行OCT检查，结果为右眼黄斑囊性水肿，右眼颞上方视神经薄变；行AB型超声检查，结果为玻璃体混浊；行眼科眼底检查，结果为左眼视网膜颗上、鼻上侧静脉阻塞。2016年4月18日，刘海涛签订北京康复医院特殊检查(治疗)同意书后，康复医院为刘海涛进行眼底荧光血管造影检查。刘海涛主张因该造影检查不当，造成其视物模糊、视力下降。上述特殊检查(治疗)同意书有刘海涛签名，同意书内容载明：北京康复医院特殊检查(治疗)同意书:姓名:刘海涛，·¨根据患者病情，需要进行以下检查眼底荧光血管造影/吲哚青绿血管造影。在检查过程中可能会出现以下情况:1、造影剂一般安全可靠，不会发生过敏反应。荧光素钠造影剂在静脉给药后I-2天内皮肤发黄，尿及变黄绿色，属正常现象。2、荧光素钠造影剂及吲哚青绿血管造影剂均有极少数病人出现一过性的轻度恶心、呕吐、皮疹，一般均可很快恢复，不会影响身体健康。3、有以下两种情况不能或慎做以上两种检查:(l)极少数患者由于有特异性体质;或曾有过敏史，可能会发生过敏性休克或其他意外;甚至危及生命。(2)患者在有较重的全身性疾病如:较重的高血压、高血糖、肝、肾功能受损，哮喘病、近期有较平凡发作的心脏病及脑梗塞等。现代医疗措施尚难事先预防，故在造影检查前，需办理“同意给药”的签字手续。检查前药物过敏试验情况:阴性:(-)。1、经医师报告，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述手术;2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的治疗，以达到最好的治疗效果。2016年5月23日刘海涛入住中国中医科学院眼科医院治疗，并于2016年6月9日出院，入院后予术前抗炎，于2016年5月27日行右眼玻璃体腔穿刺抽液+前房穿刺术。术后予抗炎、改善循环、营养神经治疗。出院诊断:中医:右眼络损暴盲，阴虚火旺兼血脉淤滞。西医:1.右眼视网膜上半分支静脉阻塞2.右眼黄斑水肿；3.双眼高血压性视网膜病变；4.高血压病1级；5.痛风；6.心绞痛；7.慢性静脉功能不全；8.坐骨神经痛。本案审理过程中，刘海涛申请进行医疗过错鉴定，经法院摇号确定由北京盛唐司法鉴定所对康复医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与损害后果之间的因果关系及其责任程度进行鉴定，该所于2017年1月24日出具京盛唐司鉴所［2017］临鉴字第1093号司法鉴定意见书，鉴定意见：康复医院对被鉴定人刘海涛的诊疗行为基本符合医疗常规（略有不足），该不足与被鉴定人的损害后果之间不存在直接的因果关系。该报告分析说明载明：一、患者的疾病分析1、飞蚊症相关飞蚊症是指眼前有飘动的小黑影，尤其看白色明亮的背景时症状更明显，还可能伴有闪光感的眼科疾病。玻璃体液化和后脱离是飞蚊症的主要原因，但约有1/4的可能患者具有威胁视力的其他病变。对主诉有飞蚊症的患者，应散瞳仔细检查眼底。仅有玻璃体后脱离的病人无需特殊治疗；对有危害视力的其他病变者，按有关治疗原则处理。2、视网膜分支静脉阻塞（BRVO）相关视网膜动静脉交叉处，增厚硬化的动脉壁对静脉的压迫是该病的主要原因，其次为局部或全身炎症诱发。其临床表现为患眼视力不同程度的下降。颞上支阻塞最常见，鼻侧支阻塞较少。根据眼底荧光造影检查，视网膜分支静脉阻塞可分为非缺血型和缺血型两种。非缺血型无明显毛细血管无灌注区形成。缺血型有大片毛细血管无灌注区（>5个盘径），甚至累及黄斑区，视力预后较差，发病半年后易出现视网膜新生血管，进而引发玻璃体积血，甚至是牵拉性/孔源性视网膜脱离。黄斑水肿和视网膜新生血管是该病视力丧失的两个主要原因。视网膜出血吸收后，如果眼底荧光造影显示为非缺血型水肿，则可采取格栅样光凝或微脉冲光凝；如果显示为缺血型，视网膜存在大面积无灌注区或新生血管时，应行全视网膜光凝，可预防新生血管或促进新生血管萎缩消退。3、眼底荧光造影相关荧光素眼底血管造影是20世纪60年代兴起的眼科检查方法，其适应症主要有各种黄斑疾病、各种视网膜、脉络膜、视神经疾病以及各种全身性疾病所引起的视网膜病变，如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、动脉硬化性视网膜病变等。禁忌症主要为患严重心、肝、肾疾病者或对药物有过敏史者、孕妇。荧光素钠对人体无害，其常见的副作用是恶心、呕吐、打喷嚏、眩晕等，亦有极少数患者发生过敏性休克导致死亡者。因此，做本项检查前，必须具备急救所需的设备，并详细了解患者有无禁忌症。另外，在散瞳后，造影检查中可能会有畏光、流泪、视物模糊，一般在4-6小时后可自行恢复。根据病历及患者陈诉，被鉴定人既往患有飞蚊症，2016年4月13日为复查飞蚊症到首都医科大学附属北京康复医院眼科就诊，院方经过散瞳查眼底、眼底照相及眼底荧光造影等检查诊断为右眼视网膜颞上、鼻上静脉阻塞、右眼黄斑水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期，符合以飞蚊症主诉入院经仔细检查眼底发现有危害视力的其他病变的临床过程。二、院方的诊疗行为被鉴定人刘海涛于2016年4月13日因“双眼前黑影1+年加重10+天”入首都医科大学附属北京康复医院就诊，院方结合临床查体及辅助检查结果诊断为“右眼视网膜颞上、鼻上静脉阻塞、右眼黄斑囊性水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期”，临床诊断无误；为明确视网膜静脉分支阻塞的分型并指导治疗院方选择行眼底荧光造影得当；在造影前调整患者血压并注意排除眼底荧光造影检查禁忌症的处置正确，治疗行为基本符合医疗规范；但院方在2016年4月13日眼底照相报告单中将右眼病变误写为左眼视网膜颞上、鼻上侧静脉阻塞，略有不足。（三）院方的诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系及责任程度眼底荧光造影是一种成熟的眼科常规检查，本案中院方选择行该项检查有其必要性。分析患者造影后视物模糊、视力下降与散瞳及眼底照相时的闪光刺激有关，为眼底荧光造影的常见现象并可自行恢复（一过性），并不足以对其眼睛造成器质性损伤以致永久性视力损害；对比2016年4月13日至5月23日眼底照相及OCT检查可见，患者病情在此期间确有加重，综上分析其视力下降应为自身疾病进展所致。院方的不足主要在于病历的误写，该不足与患者的损害后果之间不存在直接的因果关系。为此刘海涛支付鉴定费10000元。康复医院对鉴定意见予以认可，刘海涛对鉴定意见提出异议，法院就以下问题向北京盛唐司法鉴定所进行询问：1.针对刘海涛就诊时的状况，是否有必要进行造影检查；2.进行造影检查时，刘海涛的身体状况是否适合该项检查；3.康复医院对刘海涛进行造影检查的方法是否正确；4.造影检查的操作人员是否应当持有操作许可证或其他资质证书；5.对刘海涛进行检查的造影设备是否符合医疗要求；6.本案鉴定报告的鉴定人是否全部具备鉴定资质；7.听证会时本案的鉴定人员是否全部到场，鉴定程序是否合法。2017年3月7日该鉴定机构就以上问题出具答复函并答复如下：一、被鉴定人于2016年4月13日因“双眼前黑影1+年加重10+天”入首都医科大学附属北京康复医院就诊，院方诊断为“右眼视网膜颞上、鼻上经脉阻塞、右眼黄斑囊性水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期”，为明确视网膜静脉分支阻塞的分型并指导治疗，院方选择行眼底荧光造影有必要。二、荧光素眼底血管造影是一种成熟的眼科常规检查，其禁忌症主要为患严重心、肝、肾疾病者或对药物有过敏史者、孕妇。被鉴定人无荧光素眼底血管造影的禁忌症，故其适合该项检查。被鉴定人因“双眼前黑影1+年加重10+天”入首都医科大学附属北京康复医院就诊，院方诊断为“右眼视网膜颞上、鼻上经脉阻塞、右眼黄斑囊性水肿、双眼结膜炎、双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期”，临床诊断无误，为明确视网膜静脉分支阻塞的分型并指导治疗，院方选择行眼底荧光造影得当。在造影前调整患者血压并注意排除眼底荧光造影检查及急症的处置正确，治疗行为基本符合医疗规范。三、根据北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见：医疗过失司法鉴定主要解决的问题：1.医疗行为中是否存在过失；2.如存在过失，该医疗过失与患者损害后果之间是否存在因果关系以及其参与度等。故鉴定内容主要是对医疗行为的技术判断，对于第4、5项两个问题并非医疗损害技术鉴定内容。四、我所具备进行法医临床司法鉴定的资质，该案司法鉴定人闫×、苏××、史××也均具备法医临床司法鉴定资格。五、听证会时本案的鉴定人闫×、苏××、史××全部到场，鉴定程序符合司法鉴定程序规则中相关规定。六、关于被鉴定人诉求中提到的“听证会当天本来请两位临床专家只来了一名临床专家，可是司法部门的鉴定报告中根本没有这两个专家的资料，全是司法鉴定所的人”的问题，听证会当天，因一名临床专家临时有事未到，但本所将双方的陈述意见书及病历材料复印件均送达专家处，专家看完后将给予鉴定人关于本案技术方面的意见，司法鉴定人对所采用的专家意见负责，且司法鉴定程序规则规定：司法鉴定意见书应当由司法鉴定人签名。后刘海涛再次提出异议，异议内容大致为：1.刘海涛主张其提交的门诊病历手册中2016年4月13日病历中的右下部分系其损害后果显现后由康复医院补写。康复医院否认该病历系补写，并表示刘海涛所主张内容系对刘海涛超声检查及OCT检查的分析诊断，该两项检查的片子已经提交鉴定机构，刘海涛认可病历系由其持有；2.刘海涛主张康复医院在刘海涛血压高的情况下强行进行造影检查，造成其损害后果；3.刘海涛主张其造影时设备闪光频繁、时间长，拍摄影像数量过多不符合诊疗规范；4.刘海涛主张造影设备存在问题，操作人员无相关资质；5.刘海涛主张，鉴定专家未至听证会，鉴定程序违法。上述异议中，刘海涛未就病历补写、检查设备不合格、操作人员违规操作、操作人员无资质等问题提交初步证据。一审法院认定上述事实的证据有：病案材料、司法鉴定意见书、鉴定费发票、答复函及双方当事人当庭陈述等。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的医疗行为构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案中，刘海涛申请对康复医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与刘海涛的损害后果之间是否存在因果关系、以及责任程度大小进行鉴定。此后各方当事人均同意由法院摇号确定鉴定机构。经法院摇号确定，法院委托北京盛唐司法鉴定所对本案进行了司法鉴定并出具了鉴定意见书。该司法鉴定系人民法院委托进行，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，且本案鉴定程序不存在违法情形，故在当事人没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，可以认定该司法鉴定意见的证明力。该司法鉴定意见认定康复医院对刘海涛的诊疗行为基本符合医疗常规，虽存在病历误写方面的不足，但该不足与刘海涛的损害后果之间不存在直接的因果关系。刘海涛针对鉴定机构有关因果关系的鉴定意见提出异议，鉴定机构予以答复，而刘海涛未就其异议提供充分有效的证据证明，故法院对该鉴定意见予以采信。根据上述鉴定意见，康复医院的诊疗行为与刘海涛所主张的损害后果之间不存在因果关系，刘海涛所主张视物模糊、视力下降等后果并非因上述康复医院的医疗过错行为所导致，医疗损害责任认定中的因果关系要件并未满足，故刘海涛要求康复医院承担医疗损害责任的主张于法无据，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回刘海涛全部诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点问题为康复医院的医疗行为是否有过错，是否与刘海涛所述的损害后果存在因果关系。本案中，根据刘海涛的申请，一审法院委托北京盛唐司法鉴定所对本案争议的焦点问题进行了鉴定。经审查鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，且鉴定程序合法，故在刘海涛没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，一审法院确定该司法鉴定意见的证明力，符合法律规定。根据鉴定机构的意见，刘海涛所主张的视物模糊、视力下降等后果应为其自身疾病进展所致，并非因康复医院的医疗过错行为所导致，康复医院的不足主要在于病历的误写，该不足与患者的损害后果之间不存在直接的因果关系。刘海涛针对鉴定机构的鉴定意见提出异议，鉴定机构予以了答复，根据鉴定机构的答复意见，康复医院针对刘海涛所患疾病，有必要选择对刘海涛行眼底荧光造影检查，故康复医院大夫劝说刘海涛做眼底荧光造影检查并无过错。刘海涛所述康复医院在其血压高的情况下强行进行眼底荧光造影检查，且在进行眼底荧光造影时设备闪光频繁、时间长，拍摄影像数量过多，不符合诊疗规范，致使刘海涛右眼受到了严重损坏之意见，均未出具相应的证据予以佐证。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。刘海涛应就其所述主张承担举证不能之不利后果。刘海涛称康复医院病历造假，部分病历是医生后补的，亦未提交相关证据予以证明，且经鉴定机构审核未发现病历存在与医院检查结果不符的情况，故对刘海涛所述康复医院存在病历造假之意见，本院不予采纳。综上所述，刘海涛的上诉理由不能成立，故本院对刘海涛要求康复医院承担赔偿责任之意见不予采纳，对刘海涛之上诉请求亦不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费175元，由刘海涛负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈立新审 判 员  汤 平代理审判员  赵小军二〇一七年六月二十日法官 助理  黄慧婧书 记 员  周 玮