广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗越法民一初字第2707号
原告：叶文珍，身份证住址广州市越秀区。
委托代理人：赵仲明，广东品泓律师事务所律师。
委托代理人：卢楚晓，广�品泓律师事务所律师。
被告：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广州市。
法定代表人：沈慧勇，该院院长。
委托代理人：王传彪，广东纵横天正律师事务所律师。
委托代理人：彭解人，该院职工，通讯地址同上。
原告叶文珍诉被告中山大学孙逸仙纪念医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告叶文珍委托代理人赵仲明、卢楚晓，被告中山大学孙逸仙纪念医院委托代理人王传彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告叶文珍诉称:2011年11月21日，原告因颈前肿物到被告处入院治疗，入院诊断为“甲状腺肿物性质待查”，考虑为“结节性甲状腺肿”，需进行手术治疗。2011年11月23日，被告为原告进行了手术，手术刚结束，主刀医生就出来向原告家属内疚地表示该次�术对原告的甲状腺进行了全切除，由于原告的甲状腺比较大，跟声带的神经连在一起，手术中强行把它撕开从而导致损伤了原告的神经，当时该主刀医生就当场向原告家属表示了内疚与歉意。因原告家属并不懂医，出于对医生的信任，当时他们并没有意识到这一手术失误的严重后果。手××，原告就出现了呼吸不畅、说话费力、气促、声嘶、容易呛咳等不适，医生都以××恢复期的正常反应作为解释，原告信以为真，后于在2011年××出院。出院后原告的上述不适症状不但没有恢复，反而出现愈来愈严重的迹象。严重时原告连话都说不出，而且不时会呼吸困难，尤其在活动后呼吸更为难受，就连吃饭这么简单的事情都变成受罪，因为稍不小心就会呛咳至无法呼吸。为此原告只好再次就医，主治医生当时表示担心原告由于呼吸功能严重受损会随时喘不上气，于是强烈要求�行第二次手术，原告最后只好听从被告的安排，在2012年1月11日进行了第二次手术。第二次手术的名称是全麻下支撑喉镜下左杓状软骨CO2激光切除术。通俗地说，就是××患者的呼吸问题。可正是因为这个手术，导致原告不得不在接下来的三个月内又被迫进行了第三次、第四次手术。因为原告在出院没多久后发现仍然会呼吸困难，甚至经常会喘不上气，经检查才知道，原来在第二次手术的切口上长出了肉芽，几乎把呼吸道给堵住了，极易危及生命。于是，原告不得不在2012年3月26日第三次入院切除肉芽。问题是这种肉芽很容易再次增生，第三次手××没多久，原告的伤口处再次长出肉芽导致呼吸困难，只好于2012年5月9日紧急入院再行切除肉芽手术。原告认为，甲状腺疾病本为临床上的常见疾病，为原告进行诊治及手术的医生（号称为“岭南第一刀”）更是有着多年临床�验的专家，可就是这样一个本不具有××例及手术，却由于被告的过错导致原告不仅没有在第一次手术中康复过来，反而被迫为弥补第一次手术的失误而进行了第二次手术；接着又被迫为弥补第二次手术的失误而进行了第三次、第四次手术。可怜一个六十岁高龄的老人，入院前本来精神奕奕可以正常生活操持家务，却因被告的过错在短短半年之内被迫做了四次手术，这不但让其元气大伤，更为严重的是，原告不仅没有因此而痊愈，其身体反而每况愈下，精神抑郁，每天靠大量药物维持。原告的身体损害主要体现在以下几个方面：一、被告在既没有取得原告同意也没有向原告告知全切除甲状腺的危害后果的情况下，放弃本来可以采取仅切除部分甲状腺从而保留原告的甲状腺功能的手术方案，却擅自采取伤害后果更大的全切除甲状腺手术方案，导致原告××完全丧失甲状腺功能，而需要终身服用有极大副作用的药物来维持甲状腺功能，使原告的身体受到极大伤害。二、一般情况下的甲状腺全切除手术是不会导致喉返神经损伤的，大量的医学参考文献经反复研究论证后显示，甲状腺手术的喉返神经损伤率为1.85%，损伤原因均为操作失误导致。像原告这种由于呼吸困难严重到需要进行左杓状软骨切除手术的，足以证明其喉返神经因为手术失误而出现了永久性损伤。三、原告××经常气促、呛咳、无法正常饮食、说话，不能正运动、不能操持家务等这些症状，均是由于原告的呼吸和吞咽功能严重受损而产生的后遗症。四、由于原告左声带的手术切口处曾两次增生肉芽，这表明原告今后随时有再次增生肉芽的可能性，而一旦肉芽增生堵住呼吸而没有及时抢救，原告随时会出现生命危险。五、自手术失败后原告就出现了严重抑郁症，悲观�落，不与人交流也无法与人交流，时常有自杀的念头，长期靠抗抑郁的药物来维持。事实上，被告已经承认其医疗行为存在过错，因为从原告的第四次住院起，被告就没有再收取过原告的任何住院及医疗费用，可见被告对其医疗过错行为是承认的。但是，被告对原告的伤害是巨大的，仅仅免除原告后期的医疗费并不足以弥补被告的过失。综上，请求法院判令：1.被告赔偿原告下列损失的90%：医疗费中自费部分9616.68元，护理费381300元（2011年11月1日起计算20年，按照1550元/月计算），交通费9400元，住院伙食补助费1200元（50元/天×24天），营养费30000元，××赔偿金332506.74元，××辅助器具费500元。2.被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元。3.本案诉讼费以及鉴定费由被告承担。
被告中山大学孙某纪念医院辩称：我方不同意原告的诉讼请求，具体诉求请求法院按照�关规定计算。其中医疗费没有发票，仅凭刷卡凭条不能证实，我方不予认可。住院期间的护理费可以考虑，但病情稳定之后的护理费我方认为是没有依据的。住院伙食补助费由法院审核。对××赔偿金没有异议。原告营养状态很好，不需要加强营养，而且没有医学证明需要营养。交通费没有相应的票据佐证，原告儿子来回的机票费是不合理的，可按出差标准计算。原告不需要装××辅助器具，故不同意支付××辅助器具费。
经审理查明：原告在被告处一共住院四次，具体情况如下：
2011年11月21日至2011年××第一次住院：叶文珍因发现颈前肿物10余年于20I1年1I月21日入院。现病史:××患者无意中发现颈前肿物，无痛无痒、无呼吸困难，无咳痰咳血，无咽痛，无吞咽困难，无性格改变，无手震，无声嘶。于外院行彩超检查提示结节性甲状腺肿，予优甲乐治疗，肿物缓慢进行性增大，被告门诊拟甲状腺肿物收治入院。查体：双侧颈前触及肿块，约4cm×3cm大小，质韧，无压痛，可随吞咽上下移动。诊断：甲状腺肿物性质待查：结节性甲状腺肿？入院后完善相关检查，电子喉镜诊断双声带小结。甲状腺CT示：双侧甲状腺明显肿大，密度不均匀，甲状腺双侧叶及峡部可见多发类圆形低密影，较大者大小约28mm×25mm(位于甲状腺右叶下部)，增强扫描强化较周围正常甲状腺低。气管轻度受压左侧偏移。甲状腺与周围结构分界清，颈部未见明显肿大淋巴结。影像诊断：甲状腺肿大，多发结节，考虑结节性甲状腺肿。××患者在静吸复合麻醉下行双甲状腺叶次全切除+喉返神经解剖术。手术过程：患者取仰卧位……沿颈白线钝性纵行分离颈前带状肌并向两侧牵拉暴露甲状腺组织，甲状腺双侧腺叶肿大，表面可见多个结节。先行右甲状�叶次全切除术：解离并用超声刀处理右侧甲状腺下、中静脉，超声刀离断峡部，并紧贴甲状腺上极处理右侧甲状腺上动、静脉，逐步凝闭并离断右侧甲状腺下动脉分支，并同时解离右喉返神经，解剖过程中见喉返神经与肿物粘连较紧，予仔细分离直至神经入喉处，见右侧喉返神经全程完整，然后保留右侧腺叶后被膜及甲状旁腺，切除右腺叶及峡部，标本大小约6cm×4m，剖开切面见多个融合状结节,最大结节约2.5cm×3cm，包膜尚完整，未见乳头状物，无磨砂感。同法行左甲状腺次全切除术，……并同时解离喉返神经，解剖过程中见左喉返神经与肿物粘连较紧，予仔细分离直至神经入喉处，见喉返神经全程完整，然后保留左侧腺叶背侧及上极约1g甲状腺组织和甲状旁腺，切除左侧腺叶及峡部,标本大小约5cm×3cm，剖开切面见多个融合状结合，最大结节约1.5cm×1.5cm，包膜尚完整�未见乳头状物，无磨砂感。冰冻病理示结节性甲状腺肿。生理盐水冲洗术腔，彻底止血，创面各放置止血纱一块，置入Y形负压引流一条，逐层缝合带状肌、皮下及皮肤。术毕，手术顺利，术中出血约20ml,××患者声音稍嘶哑，无呼吸困难，安返病房，××切除标本1份送病检：右甲状腺肿物。××第1天(1l月24日)，患者诉声嘶,饮水呛咳,活动后气促,间接喉镜下见双声带内收及外展受限,闭合欠佳。查房后考虑为双侧喉返神经损伤所致。予加强营养神经,激素减轻神经水肿等处理,××患者多做发声练习及呼吸练习,注意营养支持治疗。l1月28日××病理诊断:左侧甲状腺、××患者仍有声嘶,饮水呛咳,查体双侧声带位于旁中位,内收及外展受限。××患者①先予保守治疗，观察，如2-3个月后不恢复可行声带外牵术或杓状软骨切除术,②今日行声带外牵术。患者及家属经考虑选择第①种方案,予继续营养神经等处理。××患者出院。出院诊断:结节性甲状腺肿,双声带小结。出院医嘱:予定期复查甲状腺功能。12月5日门诊复查，拆线。带药7天。原告共住院9天，医疗费总额为19724.17元，其中统筹支付15165.33元，补助金额为1112.14元，个人支付3446.7元。
2012年1月10日至2014年××第二次住院：患者叶文珍,因双侧甲状腺叶次全切除术,声嘶伴活动后气促2个月于2012年1月10日入院。××患者活动后呼吸急促呈渐进性加重。入院查体:双侧声带前中1/3处对称性白色小突起,双声带居旁正中位,其间可见小裂隙,发声时声门可闭合。诊断:双喉返神经麻痹,双甲状腺叶次全切除××。入院后于1月11日在静吸复合麻醉下行支撑喉镜下左杓状软骨CO2激光切除术,镜下见左侧声带稍肥厚,予CO2激光切除左声带后I/3及左杓状软骨声带突部分,彻底止血,术毕,手术顺利,全麻清醒后,无呼吸困难,安�病房。予营养神经,改善微循环,激素等处理,患者声嘶、呛咳、活动后气促症状稍好转。复查甲状腺功能TSHI3.417mU/L,T3、T4正常。××患者出院。出院时情况:呼吸平稳,声嘶稍改善,生命体征平稳。查体左声带创面白膜生长可,无出血、红肿感染迹象,声门裂够大。出院诊断:双喉返神经麻痹;双甲状腺叶次全切除××。出院医嘱:1.定期复诊,不适随诊,定期复查甲状腺功能;2.门诊复查喉镜,了解声带活动情况;3.注意有无呼吸困难症状,不适随诊;4.出院带药:博沃新胶囊0.1bid×3d,强的松片10mgqm×7d,喉炎茶10mltid×7d。原告共住院4天，医疗费总额为7738.26元，其中统筹支付5394.7元，补助金额为1398.75元，个人自付944.81元。
2012年3月26日至2012年××第三次住院：叶文珍因左杓状软骨切除××2月余,活动后气促1月于2012年3月26日入院。查体:双侧声带固定于旁正中位,不能外展与内收,左侧声带突可见肉芽组织。双会厌谷、梨状窝未见积液及新生物。2012年3月1日动态喉镜检查示:双声带麻痹,左侧声带突可见肉芽组织;左杓状软骨激光切除××，双甲状腺次全切除××。入院诊断：1.左声带肉芽；2.双声带麻痹；3.左杓状软骨切除××；4.甲状腺××。入院后3月27日在全麻下行支撑喉镜下左声带肿物CO2激光显微切除术，切除左声带肉芽组织送病检，并切除左侧声带后1/3部分，××予抗感染、支持、对症治疗。患者呼吸较前平顺，无明显活动后气促，仍声嘶，无咽痛不适。××患者出院。出院诊断：1.左声带肉芽；2.双生带麻痹；3.左杓状软骨切除××；4.甲状腺××。出院医嘱：出院带药。3月31日××病理诊断：（左声带）炎性肉芽组织。原告住院3天，产生医疗费7471.3元，其中统筹支付5115.18元，补助金额1366.89元，个人自付989.23元。
第四次住院：患者因双甲状腺××，反复声嘶伴气促5月余于2012年5月9日入院。××患者1月余前活动后气促症状再次加重，于我院行左声门肉芽CO2激光显微切除术,××上述症状明显改善,20余天前，患者自觉上述症状再次出现，并呈进行性加重，伴夜间呼吸不畅，夜间憋醒,安静状态下可闻及喉喘鸣音。4月26日动态喉镜示:双生带固定于旁正中位，不能外展与内收,左声带突可见肉芽组织,喉腔通畅。入脘诊断:I.左声带肉芽；2.双声带麻痹;3.左杓状软骨切除××;4.甲状腺××。入院后完善相关检查,于5月9日在全麻下行支撑喉镜下左声带肉芽CO2激光显微切除术，术中见左声带后段可见肉芽组织，大小约4mm×5mm,表面光滑,血供一般,予CO2激光切除。××予以抗炎、消肿、营养等治疗,××患者恢复良好,诉呼吸顺畅,较术前明显改善。5月14日××病理诊断:(左声带)组织呈慢性炎,伴糜烂，肉芽组织增生。××患者诉偶有咳嗽，呼吸通畅�查体双声带前端活动好，闭合可,喉腔未见新生物,复查纤维内镜见:喉腔通畅,左杓状软骨及左声带后I/3缺如,术区稍肿胀,未见明显肉芽形成,左声带水肿,未见新生物。声门裂后方约5mm。患者××恢复良好,于15日办理出脘。出院诊断:I.左声带肉芽;2.双声带麻痹;3.左杓状软骨切除××;4.双甲状腺次全切除××。原告称被告已免除其第四次住院期间的医疗费用，被告未要求在××处理该部分费用。
广州军区广州总医院2014年5月30日的门诊病历：患者主因发现颈前肿物并在外院行甲状腺次全切××2年余。××患者呼吸不畅，有喉音，无呼吸困难，尚可发音。广州军区广州总医院电子显微喉镜检查报告载明：双声带稍充血，表面光滑，外展活动受限，闭合不完全。印象：双声带麻痹。出诊：甲状腺次全切除术，喉返神经麻痹。建议继续定期复查甲功，注意进行吞咽功能训练，不适随诊。
经原、被告同意，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定和伤残等级评定，原告预付了鉴定费11340元。该中心对本医案分析如下：
1.关于医方（即被告）术中操作导致患者（即原告）喉返神经损伤的争议。患者发现颈前肿物10余年于2011年11月21日第1次入医方就诊，查体双侧颈前触及约4cm×3cm大小肿块。甲状腺CT示双侧甲状腺明显肿大，多发结节，考虑结节性甲状腺肿。××患者临床表现、CT检查结果，其结节性甲状腺肿的诊断是明确的。患者为59岁女性，患结节性甲状腺肿，且肿大明显，××患者曾于外院予优甲乐治疗，但肿物缓慢进行性增大，入院CT提示伴有气管受压偏移。××患××情，具备一定的手术指征，临床上可予行甲状腺切除手术治疗。因此，医方给予患者行双甲状腺叶次全切除术的手术方式选择是恰当的�××临床知识，喉返神经损伤是甲状腺切除手术的主要并发症之一，大多数系因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成，永久性损伤是因为神经被切断、缝扎所致。喉返神经损伤多数为单侧损伤，双侧损伤很少，约2/3以上是暂时性损伤。××患者于2011年11月23日行双甲状腺叶次全切除+喉返神经解剖术，××第1天即出现双侧喉返神经损伤表现（声嘶，饮水呛咳，活动后气促，间接喉镜下见双声带内收及外展受限，闭合欠佳），其神经损伤系在手××出现，表明与医方的手术操作存在直接相关性，为术中直接损伤导致，经相关治疗后，神经功能未能恢复，属于永久性损伤。喉返神经系甲状腺切除手术最易损伤的神经，故在手术过程中应特别注意对喉返神经的保护，但临床上对于喉返神经的保护方法、术中是否常规暴露喉返神经尚有争议。�学者认为不必要常规显露喉返神经，因为可能增加喉返神经的损伤机会，而另外一些学者认为应常规暴露，术中暴露喉返神经能有效防止神经损伤。故医方在甲状腺切除术中采取喉返神经解剖术并非不可取的手术方式，但是事实上，本例患者在采取该种手术方式后，未起到任何神经保护作用，且发生了临床上很少见的双侧喉返神经均同时永久性损伤的损害后果。从导致喉返神经永久性损伤的原因分析来看，认为医方在手术记录中记载的神经解剖××见左、右侧喉返神经全程完整与喉返神经永久性损伤的事实不相符，就此无法认为医方在手术操作过程中有尽到仔细操作、充分规避喉返神经损伤的义务。因此，认为医方在手术操作过程中未充分尽到规避喉返神经损伤的义务，存在过失。
2.关于患方质疑的第一次手术拟定手术与实际手术不一致的问题。××提供�病历资料，医方在术前拟实施手术名称为“双侧甲状腺叶次全切除+支撑喉镜下双声带小结CO2激光显微切除术”，实际实施的手术为“双甲状腺叶次全切除+喉返神经解剖术”，在临床实际操作过程中拟实施手术与实际手术有差别是允许存在的，在11月22日手术同意书中均有显示术中存在可能“临时改变手术方案”的情况。××患者沟通，建议先行甲状腺手术，双声带小结可暂予观察，必要时可门诊局麻下钳取，患者及家属表示同意先行甲状腺手术，暂不行双声带手术”。即××××资料，无法认定医方术前完全未告知患者及家属将不进行声带手术。但实际实施手术与拟定手术是否一致的问题，与本案患者喉返神经损伤并不存在因果关系，也不影响本案最终的鉴定结论。
3.患方质疑的手术全切除导致甲状腺功能低下及终身服药的问题。××手术记录，可以明确认定××患者实施的手术为双侧甲状腺叶次全切除,并非全切除术。对于甲状腺切除的患者××基本均需要服用甲状腺激素,甚至终身服药，以替代人体内甲状腺激素，维持正常甲状腺功能,在11月22日医方的手术同意书亦明确告知××有需“终身服用甲状腺素片”的情况。且甲状腺素并非患方所述的是具有极大副作用的药物,正确服用并不会对身体造成损害。因此,在该问题上医方不存在过失。
4.××喉返神经损伤并发症的处理。双侧喉返神经损伤可导致失音或呼吸困难,甚至窒息。双侧喉返神经损伤引起呼吸道梗阻的治疗方法是做气管插管或气管切开,手××近期出现的呼吸困难，宜先试行插管,插管失败后再做气管切开。气管切开一般需3-6个月，此时若仍不能恢复功能,则可考虑采用带有活瓣的气管导管。杓状软骨切除系永久性方法。患者于2011年I1月23日行双甲状腺叶次全切除+喉返神经解剖术,××双侧喉返神经损伤,声嘶,呛咳、活动后气促,医方先予营养神经等保守治疗,观察,如2-3个月后不恢复可行声带外牵术或杓状软骨切除术。××患者仍声嘶伴活动后气促，渐进性加重。2012年1月10日（××1个半月左右）患者第2次入院，于1月11日行CO2激光左杓状软骨切除术，××患者仍有反复活动后气促，肉芽增生，分别于3月27日、5月9日行支撑喉镜下左声带肉芽CO2激光显微切除术。××患者双侧喉返神经损伤并导致呼吸道梗阻，医方没有考虑行气管切开观察治疗3-6个月或更长时间，而在手××一个半月左右即予以行杓状软骨切除术，没有给予患者充分的恢复时间和机会，而且在该次手××患者气促也并没有得到有效的缓解，并因肉芽增生反复进行左声带肉芽切除术。因此，认为××患者双侧喉返神经损伤的处理欠妥当，未采取气管切开观察治疗而直接性杓状软骨切除术，处理过于急进，存在过失。
5.（1）伤残等级评定。患者因行双侧甲状腺切除术导致双侧后返神经损伤，××仍有发生困难、呼吸困难、吞咽功能受影响，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，患者喉返神经损伤影响呼吸和吞咽功能的伤残程度为肆级。（2）因果关系。××患者诊疗过程中存在以下过失：首先，在甲状腺切除手术操作过程中未充分尽到规避喉返神经损伤的义务，与患者喉返神经损伤有直接因果关系，但是双侧喉返神经损伤毕竟属于甲状腺切除手术并发症范畴，在临床上虽然少见，但并不能完全避免，患者因结节性甲状腺肿进行手术治疗，自身疾病需要手术治疗必须承担喉返神经损伤并发症的风险，而手术记录中记载其双侧喉返神经与甲状腺肿物粘连较紧，则又增加了手术操作导致神经损伤的风险，因此，患××�身也与喉返神经损伤的发生存在一定因果关系。其次，对甲状腺切除××双侧喉返神经损伤并发症的处理欠妥，未采取气管切开观察治疗而直接行杓状软骨切除术，处理过于急进；××患者充分的恢复时间和机会，对患者喉返神经损伤的最终预后有一定影响。
××患者双侧喉返神经损伤影响呼吸和吞咽功能的伤残登记为肆级，医方在诊疗过程中存在过失，其过失在患者××损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-90%。
原告对上述鉴定报告无异议。被告认为鉴定报告已确认原告的损伤是并发症造成的，故不应认定被告承担主要责任，但对于应当承担的责任，被告会承担。
诉讼中，原告向本院提供了以下证据：
1.病历和医疗费发票，其中在被告处的住院和门诊医疗费总额为5750.36元，而2012年2月15日在南方医科大学�三附属医院的两张医疗费发票以及中山大学附属第一医院的两张医疗费发票（日期分别为2012年8月15日、2012年12月25日）无病历佐证。
2.广东银联持卡人存根35张，证明原告医疗费支出情况。
被告对原告在原告处的医疗费予以认可，对其他部分的医疗费不予认可。
本院认为：本案诉讼过程中，经双方当事人同意，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，原、被告对本案鉴定程序的合法性均予以认可。对该鉴定中心出具的鉴定报告，原告未提出异议。被告虽不认可上述鉴定意见书对医疗过程的分析以及据此作出的鉴定结论，但其仅以喉返神经损伤属于手术并发症作为理由进行抗辩，虽然喉返神经损伤是甲状腺切除手术的主要并发症之一，但现有文献资料显示喉返神经损伤多数为单侧损伤，双侧损伤很少，且约2/3�上是暂时性的损伤，而本案医疗行为直接造成原告双侧喉返神经永久性损伤，××被告提供的病历资料，不足以认定被告在手术过程中已尽到对喉返神经的充分保护义务。在原告双侧喉返神经已遭受损伤的情况下，为解决其呼吸困难的问题，被告未待原告充分恢复，直接行杓状软骨切除术，而未先行气管插管术或气管切开术，非但未能有效缓解原告气促的症状，反而导致肉芽增生，现需反复行左声带肉芽切除术以避免不良后果出现，给原告身体带来极大伤害。综合考虑上述因素，本院酌定被告应承担75%的责任。
对于原告诉请的各项损失，本院作如下认定：
1.医疗费。对原告在被告处就诊的医疗费5750.36元，被告无异议，本院予以确认。对于原告诉请的其他医疗费，与原告提供的病历并不能一一对应，且部分医疗费仅有刷卡凭证，本院多次要求�告提供医疗费发票，但原告未能提供，故对其余部分医疗费本院不予支持。
2.护理费。原告按1550元/月计算护理费并无法律依据，本院不予支持，其护理费标准可按本地区护工的一般报酬水平80元/天计算。对于护理天数，原告住院的24天应予计算在内，对于其他时间的护理，原告既未提供医嘱，亦无提供相应证据以证明护理事实的存在，故本院在××不予支持，原告可委托评估后再行主张。综上，本院认定的护理费损失为1920元。
3.交通费。原告为了治疗疾病，多次住院以及门诊治疗，原告称共往返医院约120次，但现有病历无法证实该说法，××其病历可以证明的就诊次数，参照本市公共交通工具的价格水平，本院酌定交通费为1500元。
4.住院伙食补助费。被告对原告诉请的住院伙食补助费1200元无异议，本院予以支持。
5.营养费。�告伤情严重，且受伤部位特殊，直接影响原告进食，故原告诉请营养费属合理要求，但原告诉请的金额过高，其要求按1500元/月计算也缺乏法律依据，本院酌定为3000元。
6.××赔偿金。被告对原告诉请的××赔偿金322769元无异议，本院予以确认。
7.××辅助器具费。原告诉请的该项费用并未发生，无发票或者专业机构的评定意见予以佐证，故本院不予支持，原告可待实际发生以后再行主张。
8.鉴定费。本案鉴定费11340元，由原告预付，有鉴定费发票为证，本院予以认定。
9.精神损害抚慰金。本次医疗行为造成原告肆级伤残，给原告造成了较为严重的精神伤害，××原告的过错程度，参照本地区的经济发展水平，本院酌定精神损害抚慰金为55000元。
上述第1-8项损失合计为347479.36元，被告应按75%的比例赔偿260609.52元，加上�神损害抚慰金55000元，被告合计应赔偿原告315609.52元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告中山大学孙逸仙纪念医院应于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿原告叶文珍315609.52元。
二、驳回原告叶文珍其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8815元（原告叶文珍已预付），由原告叶文珍负担3267元，被告中山大学孙逸仙纪念医院负担5548元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件诉讼费。逾期不交的按自动撤回上诉处理。
审 判 长 易超前
人民陪审员 谢小模
人民陪审员 梁敏勤
二〇一五年十月二十三日
书 记 员 陈逸新