广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法民一终字第2213号
上诉人（原审原告）：余锦华。
被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院。
法定代表人：王深明，该院院长。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人余锦华因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第1368号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了××，现已审理终结。
余锦华原审诉请：判令中山大学附属第一医院（下称××中山一院”）赔偿其各种损失费共计700237元（包括死亡赔偿金171500元、丧葬费28737元、精神损害抚慰金500000元）并承担受理费和鉴定费。
原审法院查明：患者余某甲（男，1932年3月30日出生）与吴美玉（2012年1月22日去世）系夫妻关系，二人婚后生育儿子余某乙、余锦华。余某甲的父亲余某丙和母亲陈某甲均已去世。
患者余某甲因××起身不慎摔倒致头顶部外伤流血1小时”于2012年3月13日早上6时15分许，被120急救车送往中山一院急诊，医疗费为124.68元（患者自付12.47元）。据余锦华提交患者在中山一院就诊的病历记载：检查：神清，精神可，对答切题，头顶可见约1cm长头皮裂伤伤口，已止血，伤口对合整齐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸腹部，髋、脊柱及四肢未见异常；初步诊断：头外伤，头皮裂伤，给予清创包扎、抗破、预防感染等对症治疗……警惕脑部硬膜下血肿发生。2012年3月15日8时47分，加盖××越秀区大东街社区服务中心疾病诊断证明章”的病历记载：××患者，呼之不应，无自主呼吸……患者13／3因脑出血在中山医急诊治疗，现考虑患者脑出血所致死亡。诊断：1、死亡：脑出血；2、高血压病3级；3、帕金森综合症，建议联系街道、居委办理死亡手续。”余锦华提交的患者余某甲的《死亡医学证明书》，其中记载××导致死亡的直接病因：脑出血”。
2013年5月20日，余某乙向原审法院提交《××不参与（2013）穗越法民一初字第1368号案诉讼的说明》，决定：不支持余锦华的主张，放弃第二原告资格，不参与××诉讼，放弃相应的权利，不承担任何××的诉讼费用。该说明中载明：××原因1：我对父亲从摔倒、治疗、直至死亡的过程不知情，对死因也不知情。由于余锦华刻意隐瞒，父亲尸体送到殡仪馆火化前，余锦华才电话告知我父亲的死讯。一周前才见过面，父亲精神状态良好，听到死讯我很震惊、很悲痛，对余锦华的行为很愤怒。在这次诉讼中，才看到死亡证明书、病历等资料。在父亲死亡当日，2012年3月15日下午在殡仪馆，尸体火化前，工作人员问余锦华对死因有无异议，并提醒若尸体火化后，要复议就难以取证。余锦华回答无异议，并签字确认，同意火化。现在提起诉讼，主要证据灭失，难以取证。原因2：对照双方提交的材料和证据，以及余锦华在父亲死亡当天在殡仪馆对我所言，各种说法互相矛盾，是非难以分辨。具体如下：第一点：在殡仪馆，余锦华讲父亲从受伤至死亡期间，他连续5-6天日夜在身边照料，直至父亲死亡，其间父亲还多次跌倒，但从双方提交的120救护车出车记录均显示父亲的受伤时间为2012年3月13日5时40分，死亡时间为3月15日凌晨，从受伤到死亡不超过48小时，时间和情节上均有矛盾。第二点：在殡仪馆，余锦华讲父亲死亡前大小便失禁，只有他一人在照料，夜间在厅中睡尼龙床，父亲最后肝昏迷脑出血躺卧于床上死亡；而中山一院的调查认为，父亲是3月15日凌晨2时左右去厕所时突然倒地死亡，俯卧于去卫生间的路上，当时余锦华并不在场，只有保姆在家；本人所知：母亲去世后，父亲独自居住，死亡前一周，家中并无请有保姆。余锦华与中山一院说法不一致，与本人所知情况也不一致。”
诉讼中，余锦华为证明其主张，还向原审法院提交2013年3月13日5时40分的报警回执一份。中山一院质证意见：真实性、合法性无异议，关联性不确认。中山一院为证明其主张，还向原审法院提交：1、《广州市急救医疗指挥中心受理台呼车受理单》；2、《越秀区大东街社区卫生服务中心门诊发票明细》。余锦华质证意见：证据1真实性、关联性认可；证据2没有原件，真实性、合法性、关联性不予认可。
原审法院为查明事实，特向广州市越秀区大东街社区卫生服务中心发函调查该中心陈某乙医生对余某甲诊断其死因的具体情况及到余某甲家里当时的情况。2013年5月29日，该中心回复《××余某甲情况说明》，其中内容：××本人陈某乙为广州市越秀区东大街社区卫生服务中心家庭病床医生。本人于2012年3月15日坐地铁上班时间（约7：15）接到患者余某甲家属电话，其诉今晨发现家父在家过世，要求我为其书写死亡病历到派出所办理死亡证明。2012年3月15日8：30，我携带便式心电图机到达患者余某甲家里，当时情况为：余某甲卧倒在房间里，头朝向门口，四肢僵硬，四肢末梢紫黑，呼之不应，触诊颈动脉、腹股沟动脉未及搏动，心脏听诊无心跳，心电图为一直线，诊断临床死亡。××当时诊断余某甲死亡原因为××脑出血”的考虑有：1、其家属诉余某甲前几天因外伤到上级医院看病，并有病历。2、死亡病历诊断必需要有考虑直接死亡原因（社区死因专线调查必需填写死亡原因）。3、××患者脑血管意外可能性（患者2011年10月期间有上楼梯踢脚现象考虑脑血管意外，并嘱其及时治疗）。附：1、从2008年起，××120”急救中心对于在家死亡病人不出具死亡证明，必须先由辖区社区卫生服务中心医师出诊进行心电图检查确定死亡后，辖区派出所才开具死亡证明书。”
××中，经余锦华申请，中山一院同意，原审法院依法通过摇珠程序委托下面鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，情况如下：（1）2013年8月7日，佛山医学会司法鉴定中心（广东通济司法鉴定中心）回函原审法院，其中内容：××贵院委托我中心对中山大学附属第一医院在余某甲医案中是否存在医疗过错一案（（2013）穗越法民一初字第1368号）的委托书已收到。经我中心对送检资料进行文证审查、讨论后认为：根据送鉴材料，无法确定余某甲的死亡原因，无法进行鉴定，故对××不予受理。”（2）2013年9月23日，广东恒鑫司法鉴定所回函原审法院，其中内容：××一、××患者余某甲已经死亡，没有进行尸检，死亡医学证明书中致死的主要疾病诊断，导致死亡的直接病因是脑出血。只有××医患双方对上述死亡原因没有异议的前提下，本所才能受理。二、根据现有提供的鉴定材料，难以作出医疗损害鉴定……”（3）2013年12月2日，南方医科大学司法鉴定中心回函原审法院，其中内容：××××被鉴定人死亡后未进行尸检，仅根据病历资料我中心无法推断出合理的死亡原因，因死亡原因不明确，我中心无法对医方的诊疗行为及其与被鉴定人死亡后果之间的因果关系进行分析，无法对××作出明确鉴定意见。根据《司法鉴定程序通则（司法部令第107号）》第十六条之规定，我中心不予受理此案件，并将病历资料等材料一并退回。”（4）2013年12月23日，汕头大学司法鉴定中心回函原审法院，其中内容：××死者余某甲在被告处的诊疗医疗行为进行医疗损害鉴定的病案资料，经我中心司法鉴定人审阅，认为：1、死者余某甲属高龄，且患有××，病情复杂；2、更重要的是，死者余某甲死后未作尸体解剖检验，死因无法确定，根据《司法鉴定程序通则》第十六条（二）的规定，因贵院寄来的鉴定材料不充分（缺少死者尸体解剖检验），决定不予受理贵院上述委托，并寄回全部鉴定材料。”（5）2014年1月13日，广东南天司法鉴定所回函原审法院，其中内容：××患者余某甲死亡后未行死因鉴定，缺乏医疗损害鉴定案件司法鉴定的条件，故不予受理。”因广东省高级人民法院确定的司法委托医疗损害鉴定入选机构均不受理××鉴定。为查明事实，明确责任，原审法院分别向中国科协司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心发出委托鉴定的公函。2014年7月18日，中国科协司法鉴定中心回函原审法院，其中内容：××经审查送鉴材料，决定对××不予受理，相关材料予以退还，不予受理原因如下：送检材料过于简单，且患者死亡后未行尸检，死因不明确。”2014年7月23日，湖北同济法医学司法鉴定中心回函原审法院，其中内容：××经本中心鉴定人审阅相关材料后，认为存在以下问题：医、患方对死者余某甲的死因推断存在异议，因未对死者余某甲进行全面系统的法医病理学检查，就现有材料无法确定其死亡原因，故无法对贵院所委托事项进行判定。本鉴定中心根据司法部《司法鉴定通则》第二章第十六条之有关规定，做出不予受理的决定。”2014年7月26日，西南政法大学司法鉴定中心回函原审法院，其中内容：××1、本例患者死亡后未做尸体解剖，严格意义上讲，死亡原因不明，不具备鉴定条件。2、如果双方对患者死亡原因表达认同（如死亡医学证明书中××导致死亡的直接病因是脑出血”），则具有一定的鉴定条件，但脑出血的时间亦对鉴定意见的表达亦存在关联。如果双方对此意见不一，则不能作出明确的因果关系（含参与度）的认定。基于上述认识（只是我们目前的认识），认为不便于受理××鉴定。决定不受理××鉴定，提供的资料退回。”
余锦华在上述八家鉴定机构不予受理××医疗损害鉴定后，又提出应继续委托广东省外的其他鉴定机构鉴定，但其至今未提交可以接受××医疗损害鉴定的具有鉴定资质的鉴定机构名单。2014年12月11日××庭审中，余锦华提交《原告的庭审意见》，明确不再要求委托鉴定，请求法庭依据现有证据对××争议事实依法作出认定。
原审法院认为，由于涉案的八家鉴定机构一致以患者死亡原因不明确为由不予受理原审法院委托的医疗损害鉴定，且余锦华至今也未能提供可以接受××医疗损害鉴定的具有鉴定资质的鉴定机构，加之余锦华在诉讼中也明确不再要求委托鉴定，请求依据现有证据对××争议事实依法作出认定，中山一院也不同意再委托鉴定，故不再委托鉴定机构进行鉴定。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
××中：首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，余锦华应举证证明被告对患者余某甲所实施的诊疗行为存在医疗过错，而其也在××中申请进行医疗损害鉴定以明确被告是否存在过错。××患者余某甲在死亡后并未进行尸体解剖，无法确定死亡原因，故涉案的八家鉴定机构均以此为由对本院委托的医疗损害鉴定不予受理。由此可见，患者余某甲的死亡原因不能确定，致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错。其次，涉案的八家鉴定机构在收到原审法院提交的鉴定材料（包括余锦华提交的《死亡医学证明书》、广州市越秀区大东街社区卫生服务中心出具的《××余某甲情况说明》、患者的病历等）并进行初步审查后，仍不能对患者余某甲的死亡原因作出合理推断。再次，余锦华对于患者余某甲的死亡原因负有举证责任。患者余某甲在其家中死亡，双方为此发生医疗争议，而根据余某乙向原审法院提交的《××不参与（2013）穗越法民一初字第1368号案诉讼的说明》可知，在余某甲的尸体被殡仪馆火化前，工作人员问余锦华对死因有无异议，并提醒若尸体火化后，要复议就难以取证，余锦华回答无异议，并签字确认，同意火化，由此造成余某甲无法进行尸检查明死亡原因，故余锦华应依法承担不能举证证明患者余某甲死亡原因的不利后果。最后，根据余锦华提供的患者余某甲在中山一院的病历可知，中山一院在患者余某甲于2012年3月13日急诊时已对患者进行了相关的检查和治疗，并明确告知患者××警惕脑部硬膜下血肿发生”，履行了诊疗和告知义务。余锦华现有证据不足以证明中山一院对患者的诊疗存在医疗过错或医疗过失。综上所述，现有证据不足以证明余锦华的主张，故余锦华的全部诉讼请求依据不足，不予支持。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，判决：驳回余锦华的全部诉讼请求。××受理费5401元，由余锦华负担。
判后，余锦华不服，向本院提起上诉称：一、患者死亡是由于中山一院违反诊疗规范、严重不负责任、隐瞒病情风险、能治而不治造成的，无医学死因鉴定不应影响××审理，也不应成为免除或减轻医方过错责任的原因。1、××医方的医疗过错。（1）从急诊病历可见，经诊医生已经预见患者××脑部硬膜下血肿发生”，但没有履行救治职责，没有进行必要的CT检查以明确病情和隐患，病历记载未能客观、准确、××患××情，不能证明医方对于患××实施了规范诊疗。（2）经诊医生无视患××过程所形成的高危险因素，没有进行规范诊疗和尽到应尽的注意义务，没有积极防止损害后果发生，没有安排患者住院治疗、严密监护，使患者失去了正确诊疗的机会，贻误了救治。（3）经诊医生应当清楚知道脑部血肿可能危及患者生命，却持漠视态度，隐瞒可能导致的症状和风险，没有履行相关告知义务，甚至要求病情尚未确诊、仍处病发急性期的患者离开医院，置患者于高危险状态之中。2、××患者家属没有进行死因鉴定的问题。患××发死亡，家属缺乏专业医疗知识，当初未能意识到与医方的医疗行为有关系，才没有进行死因鉴定。3、××卫生院医生的××脑出血”死因判断。××患××发死亡的客观事实作了情况记录，但对死亡原因主观判断为××脑出血”，没有科学、客观依据，且超出卫生院的职能范围，依法不能成立。4、××医方的答辩。××患者行头部CT检查以明确脑血管疾患。但是，医方没有提交证据证明其不存在医疗过错、××患者行头部检查和留院观察、以及履行了病情意外和风险告知义务，也没有提交经诊医生《资格证书》、《执业证书》以举证其不存在违法医疗行为。况且，依据现有××发因素与患者死亡的因果关系。因此，依照《最高人民法院××民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定、第二条第二款规定，应由医方承担举证不能的法律后果。二、原判没有一一列出当事人在开庭质证提交的证据材料并依法阐明争议证据是否采纳的理由。三、原判遗漏记载当事人2014年9月4日对原审法庭调查材料《××余某甲情况说明》质证情况。四、原审法庭调查材料《××余某甲情况说明》是涉嫌伪证，无证据证明力，对××司法鉴定审查做成误导和干扰，致使××司法鉴定无法正常进行。五、原判引用不知情者余某乙《××不参与（2013）穗越法民一初字第1368号案诉讼的说明》陈述内容作为××经审理查明”的事实，是违反法律规定，歪曲事实。况且，原审把该说明夹杂在法定鉴定材料之中，干扰××司法鉴定审查。六、原判没有以证据能够证明的案件事实依法作出判决，涉案鉴定材料夹杂违规、误导、虚构内容致使司法鉴定无法正常进行，因而是涉嫌操纵伪证的枉法裁判。据此，上诉请求：一、撤销原审判决；二、改判支持余锦华在原审提出的全部诉讼请求；三、查明中山一院的经诊医生是否存在违法医疗行为；四、确认原审法庭调查材料《××余某甲情况说明》是伪证并依法处理；五、确认中山一院的经诊医生隐瞒病情风险、严重不负责任是构成患者死亡的侵权法律原因；六、判决中山一院向余锦华书面赔礼道歉并在《中国法制报》刊登该道歉书；七、××一、二审受理费和鉴定费由中山一院承担。
中山一院答辩称：同意原审判决。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，余锦华虽上诉称中山一院在对其父亲余某甲的诊疗过程中存在过错，应对余某甲死亡的损害后果承担赔偿责任，但在本院审理期间，余锦华既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对余锦华要求改判支持其一审诉请的上诉请求，不予支持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对××事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。另，余锦华于上诉中提出了除一审诉请外的其他请求，属于二审新增加的诉讼请求，本院依法不予处理。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3601元，由余锦华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
审 判 员 魏 巍
代理审判员 康玉衡
二〇一五年六月二十五日
书 记 员 彭 穗