江苏省张家港市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）张民初字第02746号
原告林瑛（系陈某妻子）。
原告陈健（系陈某儿子）。
原告陈新谷（系陈某父亲）。
原告倪冰如（系陈某母亲）。
四原告共同委托代理人葛国柱，张家港市杨舍法律服务所法律工作者。
被告张家港市第一人民医院，住所地张家港市暨阳西路**号。
法定代表人王树生，院长。
委托代理人张玉红，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。
原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如诉被告张家港市第一人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月16日立案受理后，依法由审判员许跃适用简易程序于2016年1月12日公开开庭进行了审理，原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如的共同委托代理人葛国柱及原告林瑛、陈健本人、被告人民医院的委托代理人张玉红出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如共同诉称，患者陈某于1996年查出肝硬化、肝腹水后，行保肝治疗，后病情稳定。2013年11月7日到人民医院行肝B超与CT复查时有少量回声和3.0×2.3cm肿块，人民医院初步诊断为早期肿瘤，在医院建议下陈某于2013年11月7日入院。2013年12月9日人民医院草率对陈某进行手术，术中错误的把胆囊切除，手术处理马虎，术后流血不止。2013年12月12日行探查手术，2013年12月25日行肝动脉栓塞手术。患者经三次大手术后抵抗力下降，高烧不退，于2013年12月30日死亡，共住院54天。原告方认为，患者虽然自身有××，××病情已稳定没有生命危险，由于被告误诊，错误切除胆囊，扩大手术创面，加重损害，手术处理马虎造成大出血，再次大手术和术后护理错误指导等各种错误医疗行为，是造成患者术后生理机能下降和出现并发症导致死亡的直接原因。原告方向苏州医学会申请医疗损害鉴定，2014年10月22日苏州医学会作出苏州医损鉴（2014）073号医疗损害鉴定书，鉴定结论为人民医院医疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。原告方认为被告应对患者死亡负有全部责任，即又向江苏省医学会申请医疗损害鉴定，2015年11月17日江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）274号医疗损害鉴定书，鉴定结论为医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等因素。江苏省医学会的鉴定结论脱离了过错程度，减轻了医院责任。××患者陈某第一顺序继承人为配偶林瑛、儿子陈健、父亲陈新谷、母亲倪冰如四人。现诉至法院，请求依法判令被告支付原告方医疗费135268.82元、住院伙食补助费2700元、营养费2700元、护理费10800元、丧葬费25639.50元、死亡赔偿金585684元、精神抚慰金80000元、被扶养人生活费50927.50元、误工费10000元、交通费1000元、专家费6000元、鉴定费3300元，共计914019.82元，被告应按80%即731215.85元赔偿原告方；本案的诉讼费用由被告承担。审理中，原告方将诉讼请求中医疗费调整为94156.63元。
被告人民医院辩称，同意按照50%的赔偿比例依法赔偿。
经审理查明，患者陈某，1950年12月15日生。2013年11月7日因“乏力、腹胀一周”入住人民医院。入院诊断：1、乙肝肝硬化失代偿期，2、肝左叶占位。11月15日腹部MR：1、肝硬化、脾肿大、门脉高压，腹腔少量积液，肝左叶出血灶；2、肝细小囊肿；3、胆囊结石、胆囊炎；4、双肾小囊肿。11月24日腹部CT：1、肝硬化、脾肿大、门脉高压、盆腹腔少量积液，肝左外叶占位，考虑HCC；2、肝、双肾小囊肿；胆囊结石、胆囊炎。12月9日在全麻下行肝癌切除＋胆囊切除＋腹腔引流术。12月10日腹部切口处疼痛较剧，血压值115-135／75-85mmHg，两肺呼吸音粗，腹稍隆，腹腔引流出约500ml血性液体，色较深红。12月12日2时腹腔引流量渐多，1400ml／日。12月12日16时40分在全麻下行剖腹探查术。12月19日转肝胆外科，腹腔引出血性液体仍较多，12月21日再次转入ICU予以补充冷沉淀、血浆、白蛋白、浓缩红细胞，保证肝脏灌注、疏通肠道，腹腔出血量无减少。12月25日行“肝动脉造影＋出血血管栓塞术＋脾动脉栓塞术”，术后患者腹腔引流量有减少，××肝功能进行性恶化，黄疸进行性升高。××患者神志渐昏迷，血压难以维持，出院。出院诊断：腹腔出血，原发性肝癌，肝炎后肝硬化失代偿期，结石性胆囊炎，肝功能衰竭，DIC，ARDS，消化道出血，失血性休克，急性肾功能不全，脾肿大，门脉高压症。2013年12月31日患者陈某死亡。
2014年10月22日，苏州市医学会受医患双方委托作出苏州医损鉴（2014）073号医疗损害鉴定书。分析意见为：患者为原发性肝癌（肝左叶占位）无转移征象，首选手术治疗。××患者Child分级为B级，可以进行手术，手术方式选择正确。术后发生持续、难以控制的腹腔创面渗血，系手术并发症。××患者乙肝肝硬化失代偿、肝功能储备能力差、手术创伤、围手术期用药、麻醉等多种因素共同导致肝功能衰竭、凝血功能衰竭有关。医方术前对病情的严重性估计不足，与患者家属沟通不够。患者伴有××、胆囊结石，单纯从胆囊炎、胆囊结石角度，有胆囊切除术指征。××对于该患者，在肝癌切除术基础上附加胆囊切除术会扩大创面、加重损伤，增加出血的可能，作用轻微。消化道出血系全身多器官功能衰竭的一部分，与进食无关。出现并发症后，医方积极给予止血、输注血浆、白蛋白、血小板，转ICU治疗，并再次剖腹探查处理创面，行肝动脉栓塞止血等处理符合诊疗规范。××患者肝功能衰竭难以逆转，最终死于多器官功能衰竭。患者自身××、手术创伤、围手术期多种因素是术后并发症的根本原因，医方过错增加了患者术后出现并发症的风险，与患者死亡之间存在轻微的因果关系。结论：人民医院医疗行为存在过错，与患者陈某死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。
因对鉴定结论有异议，医患双方又委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。2015年11月17日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）274号医疗损害鉴定书。分析意见主要为：1、医方医疗行为中存在的过错。（1）第一次手术为会诊手术，××手术记录未见术者签名，病历资料中亦没有会诊手术审批单。（2）胆囊切除术欠妥：患者伴有××、胆囊结石，单纯从胆囊炎、胆囊结石角度，有胆囊切除手术指征，××该患者在乙肝肝硬化肝功能失代偿的基础上行肝癌切除术，此时再附加胆囊切除术，易扩大创面、加重损伤、增加出血可能。（3）患者术后出血，考虑与其凝血机制障碍有关，虽一直给予输血治疗，××输注凝血因子方面针对性不强。（4）经鉴定会现场调查，介入治疗虽是患方提议，××能否实施应由医方把关。该患者肝功能、凝血功能异常，手术后发生腹腔渗血不止，在此情况下选择DSA肝动脉栓塞，无介入治疗的指征。（5）行脾下极血管栓塞无依据。2、因果关系及原因力大小分析。（1）该患者为原发性肝癌，可行手术治疗，术后发生持续、难以控制的腹腔创面渗血出血考虑为凝血功能障碍，系手术并发症。患者术前乙肝肝硬化失代偿、肝功能Child分级B级，说明其肝脏代偿能力差、储备能力严重不足，直接影响患者术后的凝血机制的稳定。患者自身××（长期肝硬化、肝硬化失代偿）、手术创伤、围手术期用药、麻醉等多种因素是发生术后此并发症的主要原因，医方的胆囊切除术亦增加了患者术后出现该并发症的风险。（2）患者出现上述并发症后，医方虽给予积极的止血、输血等治疗，××输注凝血因子方面针对性不强，致保守治疗效果欠佳。虽行二次手术未违反医疗原则，××短时间内两次手术的打击，无疑加重了患者肝功能的进一步损害以及凝血机制的进一步障碍。（3）医方选择的肝动脉栓塞治疗无指征，加重了肝脏缺血，促进肝衰竭病情的进展。综上所述，患者因肝功能进行性恶化、黄疸进行性升高、消化道出血，最终导致肝昏迷及多脏器功能衰竭而死亡。患者自身的病理生理因素及医方的过错共同导致患者死亡结局的发生。结论：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等因素。
××查明，原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如分别系陈某的配偶、儿子、父亲、母亲。陈新谷、倪冰如共生育子女四人。
再查明，人民医院已支付原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如21600元（含鉴定费1600元）。
上述事实，有住院病历、出院记录、居民死亡医学证明书、苏州医损鉴（2014）073号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2015）274号医疗损害鉴定书、户籍资料、证明、调查笔录及庭审笔录等证据予以证实。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会作出的江苏医损鉴（2015）274号医疗损害鉴定结论为医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等因素。鉴于被告在诊疗过程中存在手术记录未有术者签名、病历资料中没有会诊手术审批单、行胆囊切除术欠妥、输注凝血因子方面针对性不强、选择DSA肝动脉栓塞无介入治疗的指征、行脾下极血管栓塞无依据等过错。患者自身的病理生理因素和被告的上述过错共同导致患者死亡。综合本案的实际情况，本院酌情认定对原告方的损失，被告应承担55%的赔偿责任。
原告方主张的赔偿项目及费用，被告质证意见及本院认证意见如下：
1、医疗费135268.82元。审理中，因扣除医保报销135132.2元，原告方将医疗费调整为94156.63元。提供相应的医药费票据。
被告质证意见，对医药费票据的真实性没有异议。我方同意不扣除死者原发××的治疗费用，对原告方主张的医疗费94156.63元，我方同意按照责任比例承担。
本院认为，原告方主张的医疗费有相应的住院病历、出院记录、住院医药费收据为凭，被告对上述材料的真实性并无异议，认定医疗费94156.63元。
2、住院伙食补助费2700元。按住院54天每天50元的标准计算。
被告质证意见，原告对住院伙食补助费应提供相应的依据。
本院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定，患者于2013年11月7日入院，2013年12月31日出院，实际住院天数为54天，按照每天50元的标准，认定住院伙食补助费2700元。
3、营养费2700元。按住院54天每天50元的标准计算。
被告质证意见，同意营养期间按住院54天确定，并按责任比例承担营养费。
本院认为，原告方按营养期限54天主张，并无不当，按照每天50元的标准计算，认定营养费为2700元。
4、护理费10800元。按住院54天每天2人每人100元的标准计算。
被告质证意见，同意护理期间按住院54天确定，并按责任比例承担护理费。
本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。按住院54天，住院期间一人护理，每天100元的标准，认定护理费5400元。
5、丧葬费25639.50元，按职工年平均工资51279元÷12月×6月计算。被告质证意见，认可丧葬费的计算方式。
本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告方参照2012年度职工年平均工资51279元，计算6个月，主张丧葬费25639.50元并无不当，本院予以确认。
6、死亡赔偿金585684元，按城镇居民人均可支配收入32538元／年，计算18年。被扶养人生活费50927.50元。原告陈新谷，1926年12月8日生，需扶养5年，按城镇居民人均消费性支出20371计算为25463.75元；原告倪冰如，1927年12月3日生，需扶养5年，按城镇居民人均消费性支出20371元计算为25463.75元。
被告质证意见，死亡赔偿金应按照32538元×14年为455532元计算。对被扶养人生活费的计算方式认可。
本院认为，原告方主张按照2013年度城镇居民人均可支配收入32538元／年计算死亡赔偿金并无不当。死者陈某于1950年12月15日生，2013年12月31日死亡，应计算17年，认定死亡赔偿金553146元。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。××六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。陈新谷、倪冰如共生育子女四人，陈某父亲陈新谷，1926年12月8日生，需扶养5年，按城镇居民人均消费性支出20371元计算为25463.75元。陈某母亲倪冰如，1927年12月3日生，需扶养5年，按城镇居民人均消费性支出20371元计算为25463.75元。被扶养人生活费合计50927.50元。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条的规定，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，故死亡赔偿金共604073.5元。
7、精神抚慰金80000元。
被告质证意见，精神抚慰金不同意80000元，按照死亡标准50000元，××需扣除因原发××所导致的后果部分。
本院认为，精神抚慰金与残疾赔偿金是两个相互独立的赔偿项目，残疾赔偿金是对伤者的物质补偿，精神抚慰金是对伤者的精神赔偿，两者可以同时主张。综合考虑被告在诊疗过程中的过错程度等实际情况，酌情认定精神抚慰金为27500元。
8、处理丧事误工费10000元。处理丧事前后10天，家属8个人前后的误工损失大约10000元，没有相应依据。被告质证意见，请法院酌定。
本院认为，处理丧事误工费是在陈某死亡的情况下发生的。处理丧事误工费，事实存在，根据处理实际情况，本院酌定处理丧事误工费5000元。
9、交通费1000元，包括死者去医院治疗的交通费以及处理丧事期间交通费，没有相应依据，请法院酌定。被告质证意见，请法院酌定。
本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据本案实际情况，本院酌定交通费600元。
10、聘请专家费6000元。原告方支付专家费后，被告没有聘请专家出诊，该费用被告必须全额退还，没有书面依据。被告质证意见，对聘请专家费原告方应提供相应的证据。
本院认为，原告方要求被告退还聘请专家费，××未能提供相应的依据，应承担举证不能的法律后果，对原告方的该项主张本院不予支持。
11、鉴定费3300元，原告方支付苏州医学会鉴定费1700元，支付江苏省医学会鉴定费3200元的一半1600元。提供司法鉴定费票据及收条。
被告质证意见，对鉴定费认可，同意按比例承担。
本院认为，司法鉴定费用是原告方鉴定的实际支出，事实存在，有相应的票据及收条印证且被告予以认可，认定司法鉴定费共计4900元。
综上，四原告主张赔偿的各项损失共计772669.63元（含精神损害抚慰金27500元）。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。四原告分别作为陈某的第一顺序继承人主张赔偿，于法有据。被告承担55%的赔偿责任，即437343.30元（745169.63元×55%＋精神损害抚慰金27500元），扣除被告已经支付给四原告的21600元，被告还应赔偿四原告415743.30元。其余损失由四原告自行承担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如因陈远任死亡造成的损失合计772669.63元，由被告张家港市第一人民医院赔偿437343.30元，扣除被告已经赔付给四原告的21600元，被告张家港市第一人民医院还应向四原告赔偿415743.30元。其余损失由四原告自行承担。限于判决生效后10日内履行（如采用转账方式支付，请汇入四原告指定的账户；或汇入张家港市人民法院，开户银行：中国银行张家港市分行营业部，账号：46×××84）。
二、驳回原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行债务期间的利息。
案件受理费减半收取2028元，由原告林瑛、陈健、陈新谷、倪冰如负担913元，由被告张家港市第一人民医院负担1115元。被告负担的部分四原告已预交，本院不再退还，由被告在履行本判决时直接给付四原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户银行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76。
审判员 许 跃
二〇一六年三月十五日
书记员 钱佳宇