湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂宜昌中民二终字第00001号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司。住所地：宜昌市西陵一路***号710科技大厦。
负责人刘志保，该公司总经理。
委托代理人冯磊，该公司职工。一般授权代理。
委托代理人袁晓丹，该公司职工。一般授权代理。
被上诉人（原审原告）曹宗南，女，1960年6月22日出生，汉族。
委托代理人秦建周，湖北民基律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人杜橙，湖北民基律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人曹宗南人身保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2013）鄂西陵民初字第633号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月23日立案受理后，依法组成由审判员邓爱民担任审判长，代理审判员聂丽华、关俊峰参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审认定：2002年4月30日，曹宗南通过保险公司的业务员黄传珍在保险公司购买健康保险1份，保单号为HP09610000121473，适用条款为《个人住院费用保险（99型）》，该保险被保险人及受益人均为曹宗南，保险期间为1年，至2013年4月30日曹宗南均依约续保并按一档年交保费标准交纳了各期保险费。该保险条款第二条约定：在保险责任有效期间内，被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由保险公司支付80%；该保险《表1每次住院相应项目和档次的给付限额》（以下简称《表1》）非器官移植一档每次住院相应项目给付限额注明：每天平均床位费30元（最多给付90天）、每天平均药费60元（最多给付90天）、治疗费500元、护理费100元、检查费500元、特殊检查治疗费1500元、救护车费30元、手术费1500元；该保险第十六条另列明了住院各项费用的释义。
2006年9月，曹宗南因非器官移植住院治疗18天，共支付住院费用9137.42元（其中含住院费301元、放射费89元、诊疗费144元、西药费2673.29元、长心电200元、中药费150.69元、心电图35元、B超60元、治疗费1130.27元、手术费3100.89、化验费1227元、其他费用26.28元等费用）。曹宗南出院后向保险公司申请理赔，保险公司以曹宗南社会医疗保险已报销的部分（6983.05元）不予赔付为由仅向曹宗南支付保险金1883.89元。2012年9月，曹宗南因非器官移植病再次住院治疗29天，共支付住院费用12304.16元（其中含住院费1073元、CT费1075元、化验费1059元、西药费6012.15元、彩超350元、诊疗费232元、中成药费477.40元、治疗费910.61元、磁共振900元、长心电200元、其他费用15元等费用），保险公司仍以同样的理由（社会医疗保险报销部分为11000.35元）仅赔付1303.81元。曹宗南收到两次理赔结果后，每年均通过保险公司的业务员黄传珍提出要求其按照保险合同条款约定的标准补足赔偿款，但保险公司以已按保险合同约定支付保险金为由拒绝再行赔付，从而引起诉讼。现曹宗南诉讼至人民法院，请求判令：保险公司给付曹宗南保险金13965.52元并承担诉讼费用。
原审法院认为，投保人（被保险人）曹宗南与保险公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，应予确认。本案争议的焦点有二个方面：一是社会医疗保险支付部分商业保险该不该再赔，二是保险公司是否应按被保险人投保的档次在各项费用限额内按合同约定的80%的比例进行赔偿。针对以上焦点，原审作如下评述：一、曹宗南在保险公司购买的适用条款为《个人住院费用保险（99型）》的保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，曹宗南与保险公司之间亦未约定不能重复保险，并且，社会保险属于国家强制性保险，而本案保险属于商业保险，对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超出其实际支出费用的保险金额。社会医疗保险的保险费构成实际包括个人工资、单位、财政三部分支出，说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费，发生了约定的健康风险住院治疗，有权依据不同的保险条款，分别获得赔付。本案中的保险条款系保险公司向曹宗南提供的格式条款，对于该条款第二条规定的“实际支出的合理且必要的”相关费用的理解依法应当作出不利于提供格式条款的保险公司的解释，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和社会医疗保险报销部分。另保险公司在与曹宗南订立合同时，没有约定被保险人通过其他方式已获得赔付部分可以免除保险公司的保险责任，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司免责。综上，保险公司辩称的社会医疗保险支付部分应扣除，不该再赔的意见人民法院不予采纳。二、曹宗南投保时是选择一档进行投保，该保险条款《表1》非器官移植一档每次住院相应项目给付限额亦有明确的列明，且该条款第二条规定“……在各项费用限额内，……，由保险公司支付80%”，故保险公司只应按曹宗南投保的一档的标准在各项费用限额内按合同约定的80%的比例进行赔偿。但根据曹宗南住院医疗收费收据所载明的收费项目及该保险《表1》所列明的项目，以及保险条款第十六条列明的住院各项目的释义，保险公司提供的保险条款《表1》所列明的项目并不能直接对应被保险人住院时医疗收费收据所载明的收费项目，以致依据保险公司提供的《表1》实际不能核准每个项目的给付限额。《表1》及相关条款均系保险公司向曹宗南提供的格式条款，在以上情况下，人民法院依法只能作出对保险公司不利的认定，即保险公司应按《表1》所列明各项目限额总额【总额为12230元（90天×30元／天＋90天×60元／天＋500元＋100元＋500元＋1500元＋30元＋1500元）】为限，在某一保险期限内，曹宗南每次住院费用小于以上总额的，保险公司以该住院费用的80%支付保险金，超过以上总额的，保险公司以该总额的80%支付保险金。2006年9月，曹宗南住院费用9137.42元，小于以上总额，保险公司应支付保险金7309.94元（9137.42元×80%）；2012年9月，曹宗南住院费用12304.16元，超过以上总额，保险公司应支付保险金9784元（12230元×80%）；扣除保险公司已支付的保险金3187.7元（1883.89元＋1303.81元），保险公司还应支付曹宗南保险金13906.24元（7309.94元＋9784元－3187.7元）
保险公司另辩称本案诉请的部分费用（即2006年前发生的费用）已经超过了诉讼时效，请法院依法驳回曹宗南的诉讼请求。根据庭审查明的事实，曹宗南在2006年后的每个年度均通过保险公司的业务员黄传珍向保险公司提出了补足赔偿款的请求，故曹宗南所提的诉讼请求并未超过诉讼时效，保险公司所提该项辩解人民法院不予采纳。基于上述理由，原审遂判决：一、保险公司于判决生效之日起10内给付曹宗南保险金13906.24元。二、驳回曹宗南的其他诉讼请求。
保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、一审判决对争议合同条款理解不当，具体争议金额计算方式有误。2、保险合同责任免除条款中明确约定当地正在执行的社保（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负保险金给付责任，一审判决过于机械致使适用法律错误。因此，请求二审人民法院撤销原判，依法改判。
曹宗南答辩认为：原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审认定的事实属实。
本院认为，本案争议的焦点为社保报销部分保险公司是否依然应当赔偿及对保险合同相关条款理解不一致的情形下的处理方式。本院分述如下：1、社保报销部分保险公司是否依然应当赔偿。本案所涉保险合同属人身保险合同，该类保险合同不适用损失补偿原则，我国保险法律法规亦无重复投保的限制。因此，对保险公司的该项上诉理由本院不予支持。2、对保险合同中存在争议的条款应如何理解适用。本案中的保险条款系保险公司向曹宗南提供的格式条款，依据合同法的相关规定，对于合同条款理解不一致的应当作出不利于格式条款提供方的解释。故本案所涉保险合同第二条规定的“实际支出的合理且必要的”相关费用应解释为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和社会医疗保险报销部分。因此，对保险公司的该项上诉理由本院亦不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条、第一百四十二条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费149元（中国平安人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司已预交），由中国平安人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓爱民
代理审判员 聂丽华
代理审判员 关俊峰
二〇一四年二月二十日
书 记 员 张鹏炜