山东省邹城市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）邹民初字第264号
原告步士娥，农民。
委托代理人张光明、孙久令（特别授权），山东公明政和律师事务所律师。
被告邹城市红十字会急救中心，住所地邹城市西门里大街189号。
法定代表人张明昕，院长。
委托代理人马秀川（特别授权）。
委托代理人徐淑专（特别授权），山东法至上律师事务所律师。
原告步士娥诉被告邹城市红十字会急救中心医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告步士娥的委托代理人孙久令，被告邹城市红十字会急救中心的委托代理人马秀川、徐淑专到庭参加诉讼。本案××已审理终结。
原告步士娥诉称，2010年4月23日，原告因被车撞伤被120急救车接至邹城市红十字会急救中心处住院治疗，经检查，原告的伤情被诊断为“1.失血性休克；2.右下肢毁损伤、右腘动脉断裂、右腘静脉断裂、右胫神经损伤、右胫神经损伤、右股骨远端开放性粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折；……”对原告施行了“右下肢开放性损伤清创探查＋血管、神经、肌腱吻合术及骨折切开复位内固定”手术。根据手术记录，原告断裂的“腘动脉、腘静脉吻合后，腘动脉搏动良好，腘静脉充盈良好”。术后直至5月3日，经过急救中心十天的术后治疗，原告感觉无康复的迹象，随即转入兖矿集团总医院。转入该院后，原告被××“右股浅下段及腘动、静脉闭塞，右下肢已经坏死”。5月6日，兖矿集团总医院为原告施行了“右小腿截肢手术”。原告认为被告在诊疗过程中存在过错，请求被告赔偿原告医疗费等损失共计10000元，庭审中变更为310900.48元。
被告邹城市红十字会急救中心辩称，一、治疗经过：患者于2010年4月23日因“被车撞伤头部、右肩及右下肢”急症收入院，入院诊断：1.失血性休克2.右下肢毁损伤右腘动脉断裂右腘静脉断裂右胫神经损伤右股骨神经损伤右股骨远端开放性粉碎性骨折右髌骨粉碎性骨折3.右肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱性骨折4.头外伤头皮血肿。入院后快速输液、输血抗休克治疗，急症给予“右肩关节脱位手法复位术，右下肢开放性损伤血管、神经探查吻合术＋右股骨切开复位内固定术”。入院时查体：T：35.6℃P：130次／分R：20次／分BP：80／60mmHg，中年女性，神志清，精神差，贫血貌，强迫体位，查体欠合作。头颅大小正常无畸形，头顶部可触及头皮血肿。颈软，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。右肩部活动障碍，触压痛明显，远端血运、感觉可；右下肢肿胀明显，右大腿远端近腘窝处分别××约15cm、2cm、3cm开放性伤口，部分组织外露，边缘极不规整，深达股骨，出血凶猛，并可触及骨擦感，右足背屈功能障碍，远端肢体感觉、血运消失，左侧肢体关节活动可。术中查探见胫神经松弛、腘动、静脉完全断裂、股后肌肉断裂及股骨远端粉碎性骨折，手术首先给予右侧股骨下段粉碎性骨折钛板内固定后，吻合断裂腘动静脉，术后左足、左小腿下段由远端至近端渐出××缺血表××，考虑为血栓形成。于2010年5月6日转兖矿集团总医院进一步治疗。后出××左下肢坏死、截肢等情况。××患者及其家属以“在诊治过程中存在错误导致截肢”为由向法院提出诉讼。二、分析：1.病人创伤重、出血多、休克重，右下肢毁损伤严重，右腘动脉断裂、右腘静脉断裂、右胫神经损伤、右股骨下段粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折，查体血压80／60mmHg，右下肢远端肢体感觉、血运消失。入院时存在休克，右下肢毁损伤，急症给予输液、输血纠正休克，根据病人症状、体征及辅助检查，及截肢评分标准，病人评分为7分，右下肢毁损伤严重，有截肢指征，为尽量保留肢体可先行右下肢开放性损伤清创探查＋血管、神经、肌腱吻合及骨折切开复位内固定术。××病人家属后，病人家属要求保肢治疗，急症行右下肢开放性损伤清创探查＋血管、神经、肌腱吻合及骨折切开复位内固定术。术中探查见右胫神经松弛、腘动、静脉完全断裂、股后肌肉断裂及股骨远端粉碎性骨折，先行股骨骨折复位内固定术后，即行腘动静断裂吻合术。手术近7个小时。××病人伤情确实很重，手术复杂，医生是尽职尽责的。2.病人手术后，即给予缓解血管痉挛，抗凝及肢体保暖治疗，远端肢体渐出××缺血坏死表××，坏死平面基本维持在右小腿下段，病人远端坏死原因为血管壁广泛挫伤，血管血栓形成有关。病人待病情稳定以及坏死平面确定后需行清创性截肢等医生查房是多次××家属的。3.病人右下肢碾挫伤严重，属毁损伤，根据《骨与关节损伤》截肢篇，病人再栓塞、截肢几率为100%。××病人诊断明确，治疗及时，手术措施是正确的，无过失的。入院后输血，输液，纠正休克。急症行探查手术，固定骨折，病人出××截肢与病人损伤的类型，血管损伤、软组织损伤的程度有关。我们采取的措施得当、谨慎、正确的。如当时截肢需行右大腿中断截肢，病人最后行右小腿截肢，××患者肢体，给病人将来的生活提供了保障。是符合严重下肢创伤治疗原则和规范的。4.病人在我院住院期间，转院兖矿集团总医院截肢后，以及出院后1年多的时间并未对我们的治疗提出疑义也说明病人及其家属对我们的治疗是认可的。三、本院意见：患者诊断右下肢毁损伤，右股骨开放粉碎性骨折，右髌骨粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右胫神经损伤经积极抢救、××病人病情重、创伤重、血管碾挫伤严重、血管吻合后远端血栓形成导致小腿坏死有关。经本院医疗鉴定小组分析、讨论，认为：我院在本病例诊断治疗中及时、有效、正确，并不存在任何过错。本事件不属于医疗事故。请求法院依法驳回原告的起诉。
经审理查明，步士娥因“被车撞伤右肩及右下肢1小时”于2010年4月23日急救车接入邹城市红十字会急救中心诊疗，支出医疗费41225元，2010年5月3日转入兖矿集团总医院住院治疗，支出医疗费82554.96元。
2012年2月3日，原告步士娥申请：邹城市红十字会急救中心在对其诊疗行为中是否存在医疗过错进行鉴定，本院委托山东大舜司法鉴定所于2012年11月29日作出大舜司某所（2012）临鉴字第295号司法鉴定意见书，该鉴定分析说明认为：
1.被鉴定人步士娥，女，时年46岁，于2010年4月23日遭遇车祸，被撞右肩着地，右下肢被车轮碾压，导致失血性休克、右下肢腘动静脉断裂，右胫神经损伤，右股骨远端开放性粉碎性骨折，右髌骨粉碎性骨折；右肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱性骨折；头外伤、头皮血肿等损伤，即日入住邹城市红十字会急救中心。当日予行右下肢毁损伤清创、探查、血管、神经、肌腱吻合＋骨折切开复位内固定术。术后治疗观察10天，于2010年5月3日院方同意患方出院要求出院。当日步士娥入住兖矿集团公司总医院，经临床体格检查及X线、血管彩超等检查，诊断为右下肢坏死、全身多发损伤、右股骨开放性骨折内固定术后，右股浅下段及腘动静脉闭塞，右肩关节脱位复位术后。遂于2010年5月6日行清创＋右小腿截肢＋VSD覆盖术。6月2日行右小腿截肢术后残端清创术；6月22日行右小腿残端清创、修整，游离植皮并VSD负压吸引术，于2010年7月23日出院。
2.综合分析步士娥在邹城市红十字会急救中心住院期间病历资料××邹城市红十字会急救中心存在下列不当诊疗行为：①手术操作粗放失范。急救中心在2010年4月23日手术记录术前诊断中明确步士娥右下肢毁损伤范畴内有右腘动静脉断裂、右胫神经损伤、右股骨远端开放粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折以及右肩关节脱位并肱骨大结节撕脱性骨折等损伤，并在手术探查中证实。××是审视手术记录××：探查发××胫神经松弛后，再没有深究胫神经损伤的具体情况并作规范性处理。探查发××股后肌肉断裂及股骨远端粉碎性骨折后，仅对股骨远端骨折施行了复位内固定术，对腘动静脉断裂这一关系损伤肢体血供重建的关键，更××粗放失范，即未对损伤段血管损伤情况进行认真检查，也未注意血管腔内可能存在的凝血、残留血栓进行冲洗溶栓或取除，更未对再灌注后可能引起损伤施行防范保护措施，从而给术后恢复血供、保证存活埋下隐患和风险。②术后观察发××右下肢循环障碍，诊查不周、措施不力。详查自术后第二天至5月3日出院止共10天时间里，急救中心几乎每天都按同一项目对术后情况，特别是右下肢术后变化进行观察（病程）记录（5月2日除外），仅从右下肢术后观察记录内容看变化情况可以认为：右下肢伤口敷料渗渍呈逐渐减轻趋势，肢体明显肿胀、踝关节和足趾活动受限、深浅感觉消失等××象呈持续状态；标志血供和血液循环状况的末梢血运、水肿和皮肤颜色等××象则显示逐步差转动态。术后次日即见“踝关节以下轻度青紫”；术后第2天发××发××双小腿均出××凹陷性水肿；术后第3天“右足趾腹颜色呈黑色”；术后第4天“右足趾腹黑色较前加深”；术后第5天“右足趾腹黑色较前加深”；术后第6天（4月29日）“右小腿中下段××少许水泡形成”，“从右小腿中下段后侧到右足皮肤颜色较前加深，右足趾腹黑色较前加深”，“末梢感觉血运无”；术后第7天（4月30日）“右小腿中下段部分水泡破溃，皮肤颜色较前加深，软组织坏死，末梢感觉血运消失”；术后第8天“右小腿中下段外侧水泡破溃，皮肤颜色较前加深，软组织坏死”；术后第10天“右下肢疼痛”，“右小腿中下段外侧皮肤严重溃破，皮肤颜色呈暗黑色，软组织坏死，右下肢中下段感觉血运消失”。上述过程明确显示右小腿血供严重障碍和胫神经损伤的体征，病情在恶化，急救中心有关医务人员却置若罔闻。既未采取相应诊察手段探查判断血供或腘动静脉是否闭塞（如彩超等），也没有施行改善措施。直到5月3日，才在“患者及家属要求出院”的情况下，消极被动地“嘱…把××病情××患者及家属，出院后继续治疗”。③违反转诊转院义务，延误了最佳治疗时机。被鉴定人步士娥遭遇车祸导致多发性复合型外伤，尤其是她的右下肢被车轮碾压导致股骨、髌骨粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右胫神经损伤等形成毁损状态。急救中心本应在全面综合分析伤情复杂性、危重性的基础上，认真斟酌权衡本院的技术设备能力，以对患者高度负责的态度，做出留治或转诊的慎重选择。急救中心不仅在手术操作中存在粗放失范的过失，而××在术后右小腿缺血状态渐加重直至溃破、软组织坏死的严重情况下，坚持消极保守态度达10天之久，在患者及家属要求下才同意出院。至于急救中心是否违反医疗机构手术分级管理规定，超越注册诊疗科目范围，因未知该中心级别，需经查证后才能做出评论。总之，急救中心在对步士娥外伤的救治过程中，由于注意义务欠缺，存在手术操作粗放失范，未能达到恢复毁损肢体血供、保证存活的目的或效果；术后观察检查不周，对伤肢血运障碍、神经损伤体征判断不明确，措施不力；没有尽到及时转诊转院的责任和义务，导致伤肢坏死-
截肢的结局。兖矿集团公司总医院在对步士娥的诊疗过程中，没有发××足以影响伤情转归的明显过失。被鉴定人步士娥外伤后即时入住邹城市红十字会急救中心并实行手术治疗，至入院后10余天，患者右小腿循环障碍、缺血坏死的情况已经达到不可逆转的程度。兖矿集团公司总医院于5月6日予之施行清创＋右小腿截肢＋VSD覆盖术，已是无可奈何之举了。截肢术后相继施行其他手术亦属必要。鉴定意见：邹城市红十字会急救中心在对步士娥的诊疗过程中存在手术操作粗放失范，未能达到恢复血供、保证伤肢存活的目的以及未尽转诊转院义务，延误最佳治疗时机的过失。
2012年12月19日，邹城市红十字会急救中心申请：对步士娥在诊疗机构的医疗过错行为在损害结果中的参与度进行鉴定，本院委托山东金正法医司法鉴定所于2013年8月19日作出鲁某司某所（2013）临鉴字第244号司法鉴定意见书，该鉴定分析说明认为：
一、关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过失的问题。
1.关于失血性休克的治疗：患者入院时存在失血性休克，医方给予急症止血、输血输液等治疗纠正休克，无明显不当。2.关于手术方面的问题：根据医方病历资料，患者右下肢毁损伤诊断明确，具有手术指征，医方对其行清创探查、骨折切开复位内固定术，无明显不当。术前将“主要动脉断裂，需作动脉吻接，血管吻合后有血管危象发生的可能，一旦出××，有肢体坏死的可能，可能截肢术”等有关内容××患方，医方尽到了××义务。根据医方病历资料，患者存在腘动、静脉完全断裂，××医方并无关于探查血管毁损情况，是否存在血栓等记录；关于术中探查胫神经松弛，医方对胫神经是否存在肿胀、有无碾挫伤、对术中有无保护胫神经及如何处理（如胫神经复位、周围软组织覆盖等）等并无记录，说明医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。3.关于术后的有关问题：根据医方病历资料，术后24小时之内（4月24日）病程记录仅记录有右下肢肿胀明显、末梢血运较差等，对于保肢手术后应严密观察的其他指标（如颜色、皮某、有无足背动脉搏动等）并未记录，说明医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。根据2010年4月24日病程记录，患者出××有肢体肿胀明显、末梢血运差等，提示可能已经出××血栓，××医方并未调整治疗方案，及时进行辅助检查（如B超等）以明确诊断，进而进行相应的治疗（如取栓、溶栓等）。患者术后右下肢血运障碍逐渐加重，医方在此情况下，仍未认真分析查找原因，以采取相应的措施及治疗，亦未积极将患者转往上级医院（在患者及家属××患者及家属，出院继续治疗），因此延误了对血管闭塞等的诊断和治疗，说明医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意的过失。二、××患者的损害后果之间的因果关系及参与度问题。根据前面的分析，医方术中及术后有关问题记录不仔细，尤其是保肢术后24小时之内没有严密观察颜色、足背动脉搏动等指标，这对正确判断损伤情况，手术是否成功有效存在不利影响。××患者保肢术后24小时之内出××右下肢肿胀明显等提示静脉血栓的情况下，医方没有及时处理、没有调整治疗方案，这延误了治疗时间，对患者发生右下肢血管闭塞、最终截肢有一定的影响，因此，医方的过失与患者的损害后果之间存在因果关系。××患者入院时右下肢损伤严重（包括血管、神经、肌肉、软组织等，特别是血管断裂，血管内膜广泛损伤，易发生血栓栓塞，××难处理），即使及时、正确的手术治疗，仍有发生右下肢坏死、最终截肢的可能，因此，其自身损伤在最终发生右下肢坏死、最终截肢的损害后果中也起到重要的作用。综合以上分析，医方在对患者的诊疗过程中存在过失，该过失与患者发生右下肢坏死，最终截肢的损害后果之间存在因果关系，参与度约为40-50%。鉴定意见：邹城市红十字会急救中心对步士娥的医疗过错在损害后果中的参与度约为40-50%。
2013年12月11日，步士娥申请对其伤残程度及安装假肢费用进行鉴定，本院委托山东金剑司法鉴定中心于2014年4月6日作出鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第504号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人步士娥因交通事故所致其右下肢损伤的伤残程度，根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.6.9.c条之规定，属六级伤残范畴，构成六级伤残。2.被鉴定人步士娥右膝关节下8cm处以远缺失，后期建议安装假肢辅助行走，因安装假肢费用此项已超出我中心受案范围，故无法给予评定，建议到假肢安装中心咨询。
上述事实，有原、被告提交户籍证明、住院病历、医疗单据、检查报告单、司法鉴定意见书，原、被告双方当庭陈述等为证。
本院认为，步士娥因交通事故受伤入住邹城市红十字会急救中心诊疗，双方形成医患关系，邹城市红十字会急救中心作为医疗机构应给予步士娥提供符合医疗技术操作规程的服务，在对步士娥术中及术后有关问题记录不仔细，尤其是保肢术后24小时之内没有严密观察颜色、足背动脉搏动等指标，这对正确判断损伤情况，手术是否成功有效存在不利影响。××步士娥在术后24小时之内出××右下肢肿胀明显等提示静脉血栓的情况下，医方没有及时处理、没有调整治疗方案，延误了治疗时间，对患者发生右下肢血管闭塞、最终截肢有一定的影响，医方的过失与步士娥的损害后果之间存在因果关系。步士娥入院时右下肢损伤严重，即使及时、正确的手术治疗，仍有发生右下肢坏死、最终截肢的可能，因此，其自身损伤在最终发生右下肢坏死、最终截肢的损害后果中也起到重要的作用。本院对司法鉴定机构作出的邹城市红十字会急救中心在对步士娥的诊疗过程中存在过失，该过失与步士娥发生右下肢坏死，最终截肢的损害后果之间存在因果关系，参与度约为40-50%的鉴定意见，以及步士娥右下肢损伤构成六级伤残的鉴定意见予以采信，确定被告邹城市红十字会急救中心对步士娥所受损害承担45%的赔偿责任。
本院对原告步士娥的损失分析认定如下：
原告步士娥请求：1、医疗费127630.96元，提供邹城市红十字会急救中心及兖矿集团公司总医院的住院医疗单据复印件、费用清单、病历等，被告认为邹城市红十字会急救中心的医疗费部分是重复计算，其中3861元就包含在41225元金额之内，该医疗费的支出是治疗原告的原发病，原告因车祸造成的严重损伤失血性休克，右下肢毁损伤，右腘动静脉断裂、右髌骨粉碎性骨折、头部外伤、左肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱性骨折、全身多发性骨折等病情，该医疗费用都是治疗车祸发生的，应当原告全额负担，不涉及被告的医疗过错。兖矿总医院的住院费单据非原始票据，系复印件不予认可。本院认为，被告邹城市红十字会急救中心提出异议理由成立，步士娥在邹城市红十字会急救中心支出的医疗费用，该费用的发生与院方的医疗过失行为不存在因果关系，不属本案损害赔偿范围，本院不予支持，原告步士娥未能提供其在兖矿集团总医院支出医疗费票据原件，对其主张医疗费请求不予支持；
2、误工费11200元（70元／天＊160天），被告质证认为，原告请求标准过高，应按照农村居民人均纯收入标准计算，本院认为，原告未能提供证据证实其因误工实际减少损失，根据原告伤情、年龄和体力状况，按照当地农村劳动力从事一般性劳动的劳务报酬，酌情按每天50元认定原告误工费为8000元；
3、护理费12740元（70元／天＊91天＊2人），被告质证认为护理费标准过高，应以1人护理为宜，标准按照农村居民人均纯收入计算，认可住院天数；本院认为，根据步士娥在被告处治疗的实际情况及伤残程度，确定步士娥住院期间需二人护理，参照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，认定护理费为9100元（50元／天×91天×2人）；
4、住院期间伙食补助费2730元（30元／天＊91天），原告请求在合理范围内，本院予以认定；
5、残疾赔偿金106200元（10620元／年＊20年＊50%），被告无异议，原告请求符合法律规定，本院予以采信；
6、交通费3000元，本院酌情认定800元；
7、残疾辅助器具费345600元，假肢费用256000元（32000元／次＊8次，每4年更换一次，计算到75.2岁），假肢维修费89600元（35000元＊8%＊32年），提交徐州市优帮假肢公司的残疾器具证明一份，证明步士娥的假肢费32000元／次，每次寿命3-5年，每年的维修费用为器具的8%。邹城市人民法院民事判决书一份，此判决书和本次事故受害者伤残程度和部位完全一致，并确定假肢费用为34000元一次，维修费5%，以此证明原告的假肢费用主张完全合理。被告质证认为，对徐州优帮假肢公司出具的证明有异议，该证明报价虚高，也没有实际发生，该证明不符合中国残联（2010）50号文残疾人辅助器具基本配置表所列的装配假肢价格，小腿部位假肢仅为3000元。原告提交的判决书仅为其中的两页，看不出是邹城市人民法院的生效判决，并××残疾人伤残的配置情况不可能完全一致，原告的证明目的不能成立；本院认为，根据原告年龄、伤残程度，结合山东省假肢矫形康复中心证明，确定每具假肢费用20000元，需更换7次，残疾辅助器具费为140000元（20000元／次×7次）；
8、鉴定费8700元，系原告实际支出，并已提交相应证据证实，本院予以认定，被告支付鉴定费7000元由其自行承担；
9、精神抚慰金40000元，本院酌定10000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
被告邹城市红十字会急救中心赔偿原告步士娥误工费8000元、护理费9100元、住院伙食补助费2730元、残疾赔偿金106200元、交通费800元，残疾辅助器具费140000元，鉴定费8700元，共计275530元的45%计123988.5元；精神损害抚慰金10000元，总计133988.5元，限本判决生效后十日内一次性履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5964元，由原告步士娥负担3084元，被告邹城市红十字会急救中心负担2880元（原告已垫付50元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审判长 黄 燕
审判员 韩中德
审判员 朱爱国
二〇一五年十二月二十一日
书记员 尹明波