江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏06民终1332号
上诉人（原审原告）吴某。
委托代理人贾龙宇，北京至普律师事务所律师。
委托代理人张金荣，北京至普律师事务所实习律师。
上诉人（原审被告）南通大学附属医院，住所地南通市崇川区西寺路**号。
法定代表人高建林，院长。
委托代理人王小荣，该院医师。
委托代理人王林华，该院医师。
上诉人吴某因与上诉人南通大学附属医院（以下简称通大附院）医疗损害责任纠纷�案，不服南通市崇川区人民法院（2015）崇民初字第01464号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年11月22日，吴某发现右上腹部不适，便至海门市中医院就诊，海门市中医院诊断为胆总管结石。吴某当日至通大附院处就诊，经通大附院CT检查，检查报告单诊断，考虑肝内外胆管多发结石伴胆道扩张。当晚八时许在通大附院处住院，吴某入院时神志清、步行入院、自主体位、查体合作，入院后急诊行胆总管切开取石+T管引流术，术中探查：大网膜与结肠、肝脏、胆囊床及胆管周围粘连致密，腹腔内无腹水，胆总管直径2CM左右，其内可及大量类圆形结石，最大约1.5*1CM，肝总管及左右肝管分叉处也可及数枚结石，最大直径1*0.8CM，余未探及明显异常。术后吴某病情恶化，2013年12月5日，吴�手术切口处出现渗液，手术切口开始腐烂，腹部膨隆并感染，后转院至南京总医院治疗。吴某请求判令通大附院支付医疗费、护理费等各项费用共计499943.24元。诉讼费、鉴定费由通大附院承担。
诉讼中，吴某向原审法院提出申请，要求对通大附院的诊疗行为是否存在过错，与吴某的损害结果是否存在因果关系进行司法鉴定，南通市医学会于2015年5月11日作出南通医损鉴［2015］015号医疗损害鉴定书，认定：医方在诊疗过程中无医疗过错行为。吴某申请重新鉴定，2015年10月27日，江苏省医学会作出江苏医损鉴［2015］232号医疗损害鉴定书，专家意见为：医方诊疗行为存在不足，但与患者目前的损害后果无因果关系。鉴定书分析说明中认为：根据病程记录，患者于2013年12月5日出现腹腔渗液增多，医方应在24小时内做出明确诊断。医方在12月7日行亚甲蓝鼻饲造影，12月9日行上中消化道碘油造影才明确消化道穿孔，医方延迟诊断，存在不足。后吴某申请江苏省医学会鉴定人员出庭，鉴定人员称：医方考虑肠穿孔后，及时采取针对性治疗措施，但该治疗措施是否达到最佳效果，是否增加军区总医院的治疗难度，专家讨论认为：一是医方未能及时确认，存在××情，增加患者一过性痛苦”等过错；二是医方的延迟诊断是否增加军区总医院治疗难度既不能肯定也不能排除。
另查明，2013年12月7日，吴某在通大附院处花费医疗费4684.52元，12月8日花费6797.40元，12月9日花费6520.4元。
原审法院认为，通大附院未能及时诊断吴某消化道穿孔病情，存在延迟诊断的过失，确实导致了吴某重复检查、治疗，造成其医疗费等费用的支出，该部分费用应当由通大附院负担。通大附院在12月5日发现吴某伤口渗液，应当在24小时内作出明�诊断，但通大附院至12月9日才明确吴某的病情，因此在12月7日至12月9日的医疗费用应当由通大附院负担，该费用为18001.96元。另此期间的护理费等原审法院酌定1000元。即使通大附院及时诊断吴某的病情，吴某仍需进行手术治疗，吴某之后在南京总医院治疗所花费的费用应为治疗其自身疾病的必要支出，应由其自行负担，对吴某的其他诉讼请求，由于与通大附院的诊疗行为无因果关系，原审法院对其不予支持。依照依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决：一、通大附院于判决生效之日起十日内一次性赔偿吴某人民币19001.96元。二、驳回吴某的其他诉讼请求。如被告未按判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元、鉴定费4900元、其他诉�费2000元，合计9800元，由吴某负担9427元，通大附院负担373元。
宣判后，上诉人吴某不服，通大附院诊断其为胆总管结石，并没有胆漏肠漏，术后发现腹部切口渗漏液体，从发现异常至诊断明确，时间长达75小时以上，导致其疾病发展，并延误治疗最佳时机，导致其后续治疗的痛苦。对其前往南京总医院的后续治疗费用也应当支持。向本院上诉称，请求二审法院依法撤销原审判决并改判，由上诉人通大附院承担本案一审、二审费用。
上诉人通大附院答辩称，经过两次鉴定，市医学会明确其没有诊疗过错，省医学会鉴定存在错误。吴某上诉不成立。请求二审法院驳回其诉讼请求。
上诉人通大附院上诉称，1、原审程序错误，不应当同意吴某重新鉴定的申请。南通市医学会的鉴定结论正确。原审判决书中未写明为何不采用市医学会的鉴定理由，其对江苏省医学会的鉴定意见有异议。鉴定结论中表述存在诸多错误：1、鉴定结论表述12月5日腹腔渗液增多，时间错误。根据其提供的证据是12月6日腹部液体才增多的。2、认为应当在24小时内做出明确诊断，缺乏理论和时间依据。3、认为延误诊断错误。12月7日已经明确诊断消化道漏，患者本身病情严重，需要进一步明确消化道漏的部位、大小，在12月9日明确诊断消化道穿孔。4、××患者病情危重，需要根据病情考虑是否进行CT检查。病人身体不能承受消化道碘油造影，鉴定书认为延迟诊断、存在不足，偏离医学实际。原审法院应当采用市医学会的正确鉴定意见，反而采用省医学会的鉴定意见不当，请求二审法院撤销原审判决，改判驳回吴某诉讼请求。
上诉人吴某答辩称，其认可鉴定书中医疗诊疗行为存在不足，但对于其后续治疗无关不予认可。通大附�延迟诊疗是否增加军区总医院的难度，既不能肯定也不能排除。如果通大附院的诊疗正确的话无需转院，该疾病不属于重大疑难疾病，通大附院完全又能力治疗。原审判决未考虑其精神损害，患者的损失应当包括南京军区医院的治疗费用。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本案二审争议焦点为：1、江苏省医学会的鉴定意见能否作为本案认定事实的依据。2、吴某在南京总医院的后续治疗费用及相关损失是否应当由通大附院承担。
关于争议焦点1、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格；鉴定程序严重违法；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议可以申请重新鉴定。南通市医学会医疗损害鉴定书专家鉴定组分析认为，十二指肠穿孔的发生原因是多方面的，患者曾做腹部手术，腹腔粘连严重，术中分离粘连，可能造成十二指肠粘膜层损伤，患者基本情况不良，以及血运、感染等因素，形成术后迟发性穿孔。南通市医学会的分析中不能排除十二指穿孔系因手术造成，对十二指肠穿孔的原因及原因力大小未做分析，根据该分析不能排除手术导致十二指肠穿孔的结论，其作出的医方在诊疗过程中无医疗过错行为的鉴定结论依据不足。故原审法院准许吴某重新鉴定的申请并无不当。经江苏省医学会重新鉴定后，对吴某术后十二指肠穿孔的原因进行分析，能够得出明确的意见，即手术中很难避免分离胆管与十二指肠而造成的十二指肠浆膜层的损伤，吴某手术及手术后处于感染性休克，全身状况极差是迟发性十二指肠穿孔的主要原因。故江苏省医学会的鉴定意见能够作为本案认定事实的依据。通大�院认为南通市医学会鉴定意见正确，江苏省医学会鉴定意见错误依据不足，本院对此依法不予支持。
关于争议焦点2、人身损害侵权的构成要件之一为包括损害行为、损害后果、损害行为与损害后果之间的因果关系等要素。吴某主张通大附院应当承担在南京总医院的治疗费用，其应当证明在南京总医院治疗的费用系因通大附院行为所产生。而根据江苏省医学会鉴定意见，吴某手术及手术后处于感染性休克，全身状况极差是迟发性十二指肠穿孔的主要原因，该疾病系其自身疾病，并非因通大附院所产生。通大附院虽存在延误诊疗行为，但江苏省医学会鉴定意见明确，医方诊疗行为存在不足，但与患者目前的损害后果无因果关系。故对吴某该项主张本院依法不予支持。
考虑到本案中通大附院确实存在诊疗行为不足，该诊疗行为存在延误，增加了吴某痛苦，本案两次鉴定亦因此而启动，故本院对诉讼费用做相应的调整，由通大附院负担。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费2900元、鉴定费4900元、其他诉讼费2000元，合计9800元，由南通大学附属医院负担。二审案件受理费2900元，由南通大学附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 刘彩霞
二〇一六年六月二十七日
书 记 员 邹倩云
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》�一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定的方式驳回上诉，维持原判决、裁定；