山西省临汾市中级人民法院
p t ” > 民 事 判 决 书
（2017）晋10民终1244号
上诉人（原审原告）：王苏勤，女，1956年6月12日生，汉族，汾西县党校退休干部，现住汾西县，系死者妻子。
上诉人（原审原告）：闫文沛，女，1981年4月18日生，汉族，汾西县公安局政工科工作，住汾西县，系死者女儿。
上诉人（原审原告）：闫文浩，男，1982年9月2日生，汉族，汾西县政府工作，住汾西县。系死者儿子。
上诉人（原审原告）：闫文川，男，1993年7月8日生，汉族，住汾西县。系死者儿子。
四上诉人共同委托代理人：冯俊义，山西光普律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：汾西县人民医院。住所地：汾西县城西大街。
法定代表人：王晓波，院长。
委托代理人：王爱萍，女，1965年9月14日生，汉族，系该院副院长。
委托代理人：张秋萍，山西源晋律师事务所律师。
上诉人王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川与上诉人汾西县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服山西省蒲县人民法院（2013）蒲民初字第196号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人闫文沛、闫文浩，上诉人王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川的委托代理人冯俊义，被上诉人汾西县人民医院的委托代理人王爱萍、张秋萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
蒲县人民法院查明：王苏勤为患者闫胜兰妻子，闫文沛、闫文浩、闫文川为患者闫胜兰子女。2012年2月19日22点左右患者闫胜兰在家中上卫生间的过程中突发胸痛昏倒，其家属拨打了120，120司机一人赶到患者住处，于23时与家人共同将患者送到汾西县人民医院抢救，23时40分，患者闫胜兰经抢救无效死亡，王苏勤等人随后将患者抬走。2012年2月21日，闫文沛在汾西县人民医院尸体解剖告知书上签字不同意尸检。在闫胜兰后事处理后，王苏勤等人与汾西县人民医院发生医疗纠纷，经汾西县政府、卫生局多次协调未果，王苏勤等人遂诉至原审法院要求汾西县人民医院予以赔偿。
本案在审理过程中，根据双方的申请，原审法院经临汾市中级人民法院先后委托西南政法大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心和四川中信司法鉴定所对患者闫胜兰在汾西县人民医院诊疗过程中是否存在过错及其死亡的因果关系进行鉴定，但均因技术能力或所提供的资料无法分析判断而不予受理或终止鉴定。王苏勤等人对四川中信司法鉴定所终止鉴定提出质询意见，四川中信司法鉴定所回复认为：首先，本次医疗过错司法鉴定不能进行的原因既有医方的原因，也有患方的原因，由于本案内容系医疗急救范畴，医院应完整记载患者接诊时生命体征及转运过程中生命体征的变化及采取的相应医疗措施；其次，本案当中如能进行尸体解剖，将有助于更好的判定医疗过失与死亡原因之间的因果关系。最后，认定死亡时间、死亡地点是划分医患责任度的主要因素，原则上其属于医疗急救范畴当中医疗机构应确定和记载的内容。
另查，死者闫胜兰为城镇居民户口，2016年山西省人身损害赔偿标准，死亡赔偿金为25828元×20年＝516560元、丧葬费为48969元÷12个月×6个月＝24484.50元。
蒲县人民法院认为：王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川为患者闫胜兰的近亲属，在闫胜兰死亡后，有权提起诉讼。本案所争议的焦点问题是患者闫胜兰的死亡与汾西县人民医院的诊疗过程中是否存在过错程度及其死亡之间的因果关系。本案经西南政法大学司法鉴定中心和中山大学法医鉴定中心鉴定均因技术能力有限无法鉴定，后经四川中信司法鉴定所鉴定因不能确定患者闫胜兰的具体死亡时间、死亡地址、死亡原因而终止鉴定。根据四川中信司法鉴定所关于对闫胜兰医疗纠纷质询意见的回复，结合汾西县人民医院的病历记载，患者闫胜兰因其自身疾病而死亡，应承担80%主要责任，汾西县人民医院未尽到规范记载病历的义务，承担20%次要责任。关于死者闫胜兰的损失为：死亡赔偿金516560元、丧葬费24484.50元、医疗费1095元、住院伙食补助费50元、营养费50元、鉴定费5000元、参加鉴定的差旅费，因实际发生，酌情认定3000元，共计550235.5元。其他费用因王苏勤等人未提供证据原审法院不予认定。据此原审法院作出（2013）蒲民初字第196号民事判决：被告汾西县人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川各项损失110047.10元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2472元由原告王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川共同承担1978元、被告汾西县人民医院承担494元。
王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川不服（2013）蒲民初字第196号民事判决，向本院提起上诉称：1、一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。依法判令汾西县人民医院承担主要责任，赔偿王苏勤等人死亡赔偿金516560元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费26480元、医药费1095元、交通费12000元、办理丧葬事宜误工费9000元，参加鉴定差旅费10000元、听证费8000元、住院伙食补助费100元、营养费100元，共计633335.00元的百分之八十，共计506668.00元。2、一、二审诉讼费用由汾西县人民医院承担百分之八十。理由如下：四川中信司法鉴定所，出具的不能鉴定的原因分析，客观、公正，在汾西县人民医院没有提出充足证据反驳的情况下，该鉴定所出具的回复当中，医方原因是导致不能鉴定的主要因素理应得到人民法院的支持。汾西县人民医院在整个急救过程中存在重大医疗过失，院方存在重大医疗管理责任，与患者闫胜兰的死亡存在直接的因果关系，一审判决汾西县人民医院承担20%的责任有违事实与常理。依据相关法律规定，王苏勤等人在一审中主张丧葬费26480元，仅支持24484.50元不当。王苏勤等人主张的精神抚慰金、交通费、办理丧葬事宜误工费、参加鉴定差旅费、听证费是实际发生的费用，一审法院以没有提供证据不予支持，显然属于认定事实不清，适用法律错误。
汾西县人民医院辩称：王苏勤等人的上诉请求没有事实及法律依据，应予驳回，院方没有过错，因为患者是自身疾病死亡的，并非医院的诊疗过错导致死亡的，应驳回王苏勤等人的诉讼请求。
汾西县人民医院上诉称：本案中，一审法院已经明确患者闫胜兰因其自身疾病而死亡，并非因医院医疗行为存在过错导致患者死亡。也就是说病历书写是否规范不会造成人身损害甚至死亡，因此，医院不应承担赔偿责任，应依法驳回王苏勤等人的诉讼请求。一审判决要求汾西县人民医院承担20%的赔偿责任，依据的是四川中信司法鉴定所关于对闫胜兰医疗纠纷咨询意见的回复，从而认定医院未尽到规范记载病历义务明显错误，案发时汾西县120急救的客观条件为，由于汾西县医护人员严重短缺，政府部门没有单独设立120急救中心，为方便病人，汾西县人民医院接到政府通知，要求医院承担当地120电话接待及接诊工作，为使人民群众了解该状况，医院在2008年广播电视台进行了公告，告知公众因医务人员短缺，120急救只出车不出人。因只出车运送病人，当然不存在病历记载。一审判决忽视了汾西县短缺医务人员的客观状况，把社会、政府都无法完成的事务强加在汾西县人民医院身上，认定显失公平。另外，根据病历记载，患者意识丧失半小时入院，说明患者意识丧失10余分钟，家属才拨打120电话，在一定程度上延误了救治。本案纠纷发生后，医方立即建议进行尸体解剖，本可借尸体解剖来明确死亡原因及死亡时间，但家属予以拒绝，患方拒绝尸体解剖，应当承担本案患者死亡原因不明的责任。本案纠纷发生在2012年2月19日，本案患者主张权利的时间超过了1年的诉讼时效，应依法驳回其诉讼请求。一审判决赔偿项目计算错误，本案在2013年12月第一次庭审就已经法庭辩论结束，双方在笔录上签名确认，其后进行的鉴定只是法庭查明一个专业问题。根据民诉法的规定，法庭辩论结束后不能变更诉讼请求。各项赔偿应该按照法庭辩论终结前上一年度统计数据计算，并非按照2016年标准计算。
王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川答辩称：院前急救的缺失是导致患者死亡的直接原因，根据我国卫生部发布的疾病诊疗规范等依据，县级医院设立急诊科并配备120急救车，120急救车必须配备通讯系统、医生、护士、急救药品与器材，进行现场急救、监护和转运。汾西县人民医院提出因医务人员短缺只出车不出人的观点违法，而且闫胜兰急救发生在2012年，汾西县人民医院是在2008年进行告示，四年间没有作出整改补救，属于严重的不作为。在本案患者闫胜兰死亡第三天，家属就在汾西县人民医院的急救车上看到其配备了医务人员。汾西县人民医院未书写急救病历是导致鉴定无法进行，死因无法查明的原因。本案并未超过诉讼时效，事件发生后，家属不断找医院及卫生局解决问题，后无奈起诉，起诉后又因医院急救病历的缺失而导致鉴定迟迟不能进行，从而使得本案一审诉讼时间超过三年。本案于2016年10月11日进行了最后一次庭审，之前的历次庭审均是在鉴定准备程序中的举证程序，所以本案的赔偿标准应参照2016年的赔偿标准。
经本院审理查明的主要事实与原审法院审理查明基本一致。
本院认为：本案双方争议的焦点为，1、医院是否应承担赔偿责任，承担比例问题。2、本案诉讼时效问题。3、计算标准原判按2016年标准计算是否正确。4、关于丧葬费的计算。5、精神损害抚慰金及交通费、办理丧葬事宜的误工费，参加鉴定的差旅费、听证费是否应支持。本案中，对于患者闫胜兰的死亡时间，双方当事人各执一词，依据《医疗事故处理条例》第十八条规定：”患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”尸检解剖是医疗纠纷中的一项重要证据，然而尸检解剖只是认定死亡原因的方法之一，死亡原因也可以通过病历资料结合辅助检查结果进行临床死亡原因分析。本案中，死者家属拒绝做尸检，导致无法证明患者死亡是否是医院的过错，应承担不利后果。依据《医疗事故处理条例》第八条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，汾西县人民医院在抢救危急患者过程中，未能完整记载患者接诊时的生命体征，及转运过程当中生命体征的变化及采取相应的医疗措施。汾西县人民医院未尽到规范记载病历的义务，导致无法通过司法鉴定确定、核实死者闫胜兰的具体死亡时间及地点，无法对本案的医疗行为是否存在过错进行分析和判断，故汾西县人民医院也应承担相应的责任。本案实际情况为，本案在原审审理过程中，根据双方的申请，原审法院经临汾市中级人民法院先后委托多家鉴定机构对于患者闫胜兰在汾西县人民医院诊疗过程中医方是否存在过错及其死亡的因果关系进行鉴定，但均因技术能力或所提供的资料无法分析判断而不予受理或终止鉴定。此后，王苏勤等人对四川中信司法鉴定所终止鉴定提出质询意见。根据四川中信司法鉴定所关于对闫胜兰医疗纠纷质询意见的回复，首先认为，本次医疗过错司法鉴定不能进行的原因既有医方原因，也有患方原因，其中，病历资料是否完整是决定能否最终完成鉴定的关键，由于本案内容系医疗急救范畴，医院应完整记载患者接诊时生命体征，及转运过程当中生命体征的变化及采取的相应医疗措施。其次，尸体解剖是认定死亡原因的方法之一，死亡原因也可以通过病历资料结合铺助检查结果进行临床死亡原因分析，但法医临床学术界普遍认为通过尸体解剖进行病理检查是较为精准的方法。综合四川中信司法鉴定所的回复，因上述两项原因导致闫胜兰的死亡时间、地点不明，闫胜兰虽因自身疾病死亡，但不排除在运送医院过程中无医护人员救治导致病情恶化的因素，故医患双方应各自承担50%的责任较为公平。原判以患者闫胜兰因自身疾病而死亡，判决其承担80%的责任不妥，对此应予更正。对于汾西县人民医院上诉称本案已超过诉讼时效的问题，经审查，患者闫胜兰死亡后，死者家属一直在主张权利，本案事实为2012年2月19日发生，经过双方签字认可的汾西县人民医院病历封存笔录时间为2013年1月30日，可以证实闫胜兰家属一直在主张权利，此后，闫胜兰家属于2013年5月13日诉至汾西县人民法院进入诉讼程序，故患方家属并未超过1年的诉讼时效。对于汾西县人民医院的该主张，本院不予支持。对于汾西县人民医院上诉主张，一审判决赔偿项目计算错误，本案在2013年12月第一次庭审就已经法庭辩论结束，主张各项赔偿应该按照法庭辩论终结前上一年度统计数据计算，并非按照2016年标准计算。对此，经审查原审卷宗，本案在审理过程中，因双方一直在协商选择鉴定机构，此后多数鉴定机构不予受理或终止鉴定，后四川中信司法鉴定所于2016年8月17日作出对于王苏勤等人的书面质询回复函。蒲县人民法院于2016年10月11日进行复庭，故法庭辩论终结应以本次庭审时间计算。原判计算死亡赔偿金等标准是按照上一年度山西省2015年城镇居民标准计算正确，故对于汾西县人民医院的此项上诉主张，本院不予支持。另外，对于丧葬费问题，王苏勤等人上诉称，一审中其主张丧葬费26480元，原判仅支持24484.50元不当。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故按照山西省2015年城镇单位在岗职工年均工资52960元计算，丧葬费应为26480元。对于丧葬费，王苏勤等人于2016年10月11日庭审中将2013年12月5日庭审中诉讼请求的丧葬费23000元变更为26480元，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百三十二条之规定，在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。故对于王苏勤等人主张丧葬费26480元，应予支持。原判对此计算错误，应予变更。对于王苏勤等人主张的精神损害抚慰金的问题，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，闫胜兰的死亡，给其家属造成一定的精神损害，故对于王苏勤等人的此项上诉主张，应予以支持，本院酌定精神损害抚慰金10000元。对于交通费和办理丧葬事宜的误工费，因交通费未提供有力证据予以支持，办理丧葬事宜的误工费没有依据，本院对于王苏勤等人的该项上诉主张，不予支持。对于王苏勤等人上诉主张，参加鉴定的差旅费、听证费原判未支持的问题，原判对于参加鉴定的差旅费已酌情支持3000元，本院对此不再予以变更。听证费，二审庭审中王苏勤等人认可听证费为鉴定费，原判对于鉴定费已经支持5000元，本院对此不再予以重复认定。综上，原审判决认定部分事实错误，应予更正。死者闫胜兰的损失应为：死亡赔偿金516560元，丧葬费26480元，医疗费1095元，住院伙食补助费50元，营养费50元，鉴定费5000元，参加鉴定的差旅费酌情认定3000元，精神损害抚慰金10000元，以上各项损失共计562235元。汾西县人民医院应承担50%，应为281117.5元。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销山西省蒲县人民法院（2013）蒲民初字第196号民事判决；
二、上诉人汾西县人民医院在本判决生效后十日内赔偿上诉人王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川各项损失281117.5元。
如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2472元，二审案件受理费9750元，一、二审案件受理费共计12222元。由上诉人汾西县人民医院承担6111元，上诉人王苏勤、闫文沛、闫文浩、闫文川承担6111元。
本判决为终审判决。
审判长遆海鹏
审判员吉磐
审判员贾芝真
二0一七年十二月二十二日
书记员张文涛