北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第29151号
原告颜X，男，1978年11月9日生。
委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
委托代理人李锐，北京市国源律师事务所律师。
原告田X（颜X之妻），女，1980年6月14日生。
委托代理人吴俊，同上。
委托代理人李锐，同上。
被告首都儿科研究所附属儿童医院，所在地址北京市朝阳区雅宝路*号。
法定代表人罗毅，所长。
委托代理人石琳，女，1967年8月19日生，首都儿科研究所附属儿童医院主任医师。
委托代理人胡文中，北京市法大律师事务所律师。
原告颜X、田X（以下简称二原告）与被告首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后组成合议庭，依法公开开庭进行了审理。原告颜X及二原告共同委托的代理人吴俊、李锐，被告儿研所的委托代理人石琳、胡文中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称：2012年12月20日，我们的女儿颜X宇因发热、咳嗽至被告儿研所住院治疗，入院诊断为“支气管肺炎”，经相应检查及治疗，于2012年12月28日出院。出院后，颜X宇按时服用出院所带药物。2012年12月30日，颜X宇又出现发热、咳嗽等症状。2013年1月1日，因颜X宇口服药物无明显疗效，我们又带她去被告儿研所门诊就诊。儿研所医生听诊后诊断肺部基本没问题，让回家继续服用出院时开的口服药（阿奇、清肺化痰颗粒）。回到家后，颜X宇病情仍无好转，持续高烧，晚间高烧达40.3℃。2013年1月2日，颜X宇再次就诊儿研所门诊，诊断为支原体肺炎未痊愈，建议门诊输液治疗。在家属的要求下，当日中午颜X宇至儿研所四病区（心血管）住院治疗。入院诊断为“支气管肺炎”，后经治疗，病情变化，2013年1月4日，儿研所确诊为“1、重症肺炎；2、急性心肌炎。”2013年1月5日上午10点10分，转入ICU治疗，后于当日下午2点20分经抢救无效死亡，死亡诊断为“严重脓毒症、多脏器功能衰竭、感染性休克、支气管肺炎、电解质紊乱、低白蛋白血症、急性心肌心包炎”。我们认为，被告儿研所对颜X宇的诊疗行为违反法律法规、医学常规和诊疗规范，存在不及时、不当等过错，最终导致颜X宇死亡。故此，我们要求被告儿研所赔偿我们如下损失：1、医疗费14732.97元，包括二个部分：一是颜X宇于2012年12月20日-2012年12月28日在儿研所住院治疗支气管肺炎（被告当时的诊断）支出的医疗费5028.72元；二是颜X宇于2013年1月2日-2013年1月5日在被告儿研所住院治疗支气管肺炎（入院诊断）支出的医疗费9704.25元；2、住院伙食补助费600元，颜X宇两次住院共计12天（2012年12月20日-2012年12月28日、2013年1月2日-2013年1月5日），按照每天50元的标准计算得出；3、护理费1200元，颜X宇由二原告轮流护理，按照每天一人，参照护工标准100元／天计算得出，护理期间同住院天数；4、营养费600元，计算方式同住院伙食补助费；5、死亡赔偿金806420元，按照北京市2013年度城镇居民人均可支配性收入40321元乘以20年计算得出；6、丧葬费31338.5元，按照2012年北京市城镇职工年平均工资62677元计算6个月得出；7、精神抚慰金10万元。
被告儿研所辩称：不同意二原告的诉讼请求。患儿颜X宇在我院的就诊情况属实，但我院对颜X宇两次住院都给予了积极救治，方案恰当，诊疗及时。颜X宇去世后，由于其家属拒绝尸检，导致死亡原因无法确认。此外，颜X宇第二次入院时病情变化迅速，我院虽采取了积极抢救措施，也没能逆转病情的恶化。我们对患儿的离世表示遗憾，但她的死亡后果与我院的医疗行为没有因果关系。综上，我院不同意二原告的诉讼请求。
经审理查明：原告颜X、田X夫妇之女颜X宇，生于2009年10月25日，身份证号×××。
2012年12月20日，颜X宇因咳嗽11天、发热10天在儿研所住院治疗，入院诊断为支气管肺炎，给予阿奇霉素、炎琥宁等治疗，2012年12月28日，颜X宇出院。2013年1月2日，颜X宇因病情加重，再次至儿研所住院治疗，后经医治无效，于2013年1月5日在该院死亡。
本案在审理过程中，商双方当事人同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就被告儿研所对颜X宇的医疗行为有无过错；如有过错，与颜X宇的死亡之间有无因果关系及其过错参与度进行鉴定。
经鉴定，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临医鉴字第769号司法鉴定意见书，该意见书分析说明部分内容为：“1.关于患儿病情和死亡原因
审查病历材料，患儿死亡后未实施法医病理学尸体剖验，使本次鉴定不能在病理学层面分析患儿肺部、心脏及肝脏等重要器官的功能状态，也一定程度的影响了对医院诊疗行为的评价。从病因学诊断方面，由于法院来函要求撤销医院关于甲型流感病毒学方面的检查资料，对于患儿是否感染甲型H1N1流感病毒无法予以评价。从临床医学分析，患儿2013-01-02再次入院后，病情进展迅速，肺部病变广泛伴双侧胸腔积液，感染性心肌心包炎、低蛋白血症、电解质紊乱，最终出现脓毒血症、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征及弥漫性血管内凝血，患儿死亡原因符合以呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭的临床特点。
复阅患儿2013-01-03胸部X线片示双肺纹理增多，双肺野内见片影及索条状影，X印象：双肺炎变伴间质性病变，提示患儿存在间质性肺炎。间质性肺炎一般多由病毒及支原体感染引起，其病理基本改变为弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化。临床医学观点认为，此病起病隐袭，进行性加重，最终导致心肺功能衰竭，诊断及治疗难度大，后果难以预测。
2.关于医院的诊疗行为
（1）关于患儿病情和诊断：审查送检材料，患儿颜X宇于2012-12-20至2013-01-05期间曾先后二次因发热，咳嗽在首都儿科研究所附属儿童医院住院治疗，医院依据患儿病史、临床表现及X线胸片所示，临床诊断支气管肺炎具有医学依据。入院后完善相关辅助检查（包括肺炎支原体抗体、呼吸道感染病原IgM多项检测、呼吸道病毒全项培养、埃可及柯萨奇病毒抗体检测（IgG、IgM）等），给予患儿抗感染、止咳祛痰等对症治疗符合临床诊疗规范。
（2）关于患儿2012-12-28出院时的情况：支原体肺炎是由支原体感染引起的肺炎，临床特点咳嗽突出而持久，肺部体征少，即体征与剧烈咳嗽和发热等临床表现不一致，X线改变出现早且明显，是诊断本病的重要依据。从送检病历材料记载显示，患儿2012-12-20因发热、咳嗽十余日入院，肺部CT检查示双肺可见片影、斑片影，CT诊断为双侧肺炎，左侧为著。2012-12-22化验结果显示呼吸道病原：肺炎支原体IgM抗体（＋）、乙型流感病毒IgM抗体（＋），考虑有肺炎支原体及乙型流感病毒感染，医院给予患儿停用头孢呋辛静点，改用阿奇霉素静点并加用干扰素泵吸抗病毒感染。从病程记录记载显示，患者病情经上述治疗后于2012-12-27开始有好转迹象，临床查体双肺干湿性啰音消失；2012-12-28体温及血常规白细胞降至正常，医院予以患儿出院。对此，本次鉴定认为，依据支原体肺炎的临床表现特点，医院应在患儿临床症状、体征好转，巩固疗效后，对患儿双肺进行影像学检查，以影像学检查结果作为判断病情是否好转的标准，根据检查结果决定患儿是否适合出院。审查送检病历材料，病历中未见患儿出院时进行胸部影像学复查的检查报告单，说明医院的诊疗工作存在不足，此不足与患者出院后再次入院有一定的因果关系。
关于患儿2013-01-02入院后的治疗用药：审查送检病历材料显示，患儿2013-01-02入院前曾先后2次因发热、咳嗽在被告医院住院治疗，均给予阿奇霉素、炎琥宁静点治疗，第二次住院出院后病情并未好转，仍然发热、咳嗽。2013-01-02患儿再次入院后，医院治疗记录单记载医院仍给予阿奇霉素、炎琥宁静点、加用布地奈德混悬液泵吸治疗，2013-01-04下午开始加用美罗培南及重组干扰素静点，2013-01-05-9：29加用甲泼尼龙静点。从患儿影像片检查分析，其双肺片影及条索状影提示患儿间质性肺炎改变，而间质性肺炎的病因以病毒和支原体感染为主；患儿2012-12-20住院经阿奇霉素静点治疗效果不佳，出院后病情反复致患儿再次入院。本次鉴定认为：患儿入院早期，医院在病因学诊断方面应扩大思维，考虑是否存在病毒混合感染，药物治疗上应加用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等；患儿入院后病情进展迅速，出现心脏及其他多脏器功能受累临床表现，医院应在病情加重初期应用糖皮质激素静点以抑制全身炎性反应，减轻临床症状，促进肺部炎症吸收，改善预后，减少并发症的发生。故医院治疗过程中在抗病毒药物及糖皮质激素应有方面存在缺陷，此缺陷与患儿病情未得到及时控制具有一定的因果关系。
综上所述，首都儿科研究所附属儿童医院在对患儿颜X宇的诊疗过程中，临床诊断明确，积极完善相关的辅助检查并给予抗感染等治疗符合临床诊疗规范。在实施治疗过程中，在患儿2012-12-28出院时，未复查胸片明确病情；患儿2013-01-02再次入院后，医院未根据患儿影像片表现为间质性肺炎以及临床治疗用药后效果的特点扩大思维，加用阿昔洛韦或更昔洛韦等抗病毒药物；在患儿病情加重初期未及时应用糖皮质激素静脉点滴抑制全身炎性反应。上述，说明医院的诊疗工作存在过错，与患儿颜X宇死亡后果存在一定的因果关系。
在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患儿颜X宇自身所患间质性肺炎疾病特点；（2）未实施尸检对本案的影响；（3）患儿罹患支原体肺炎和病毒感染在治疗上的难度；（4）医院诊疗过程中存在的过错因素。因此，参与度评为C级。”
鉴定意见为：“首都儿科研究所儿童医院对患儿颜X宇的诊疗过程中存在医疗过失，与患儿死亡的损害结果之间存在一定的因果关系，参与度评定为C级（理论系数值25%，参与度参考范围20-40%）。”
鉴定意见书送达各方当事人后，二原告申请鉴定人出庭，法源鉴定中心鉴定人何颂跃出庭接受质询，答复了双方当事人的提问。二原告认可鉴定人的回答，但认为儿研所应承担全责，鉴定意见认定的儿研所过错参与度过低。被告儿研所认可鉴定意见书的真实性，但不认可鉴定意见，坚持认为其对颜X宇的医疗行为无过错且与其死亡无因果关系。双方虽对鉴定意见有异议，但均表示不申请重新鉴定。
审理中，二原告提交了颜X宇在儿研所的住院费收据2张，金额分别为5028.72元、9704.25元，并提交了与此对应的附件2张。被告儿研所认可。
上述事实，有各方当事人陈述、颜X宇在儿研所的病历、司法鉴定意见书、户口本、结婚证、医疗费收据、证明信等在案为证。
二原告未提交护理费、营养费的相关证据。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经鉴定，儿研所在对颜X宇的医疗过程中存在过失，与颜X宇的死亡后果之间存在一定的因果关系，医疗过失参与度为C级，参与度参考范围为20-40%。双方当事人虽不认可该鉴定意见，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。在20%-40%的过错参与度范围内，酌定儿研所承担30%的赔偿责任。
关于医疗费，颜X宇在儿研所共支出医疗费14732.97元，由被告儿研所按照30%的赔偿比例承担责任。
关于住院伙食补助费，颜X宇在儿研所的两次住院时间分别是2012年12月20日-2012年12月18日、2013年1月2日-2013年1月5日，二原告主张两次住院共计12天，本院不持异议，每天按照50元计算，由被告儿研所按照30%的赔偿比例承担责任。
关于营养费，由于二原告未提交相关证据，本院不予支持、
关于死亡赔偿金，本院按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元依法确定，由被告儿研所按照30%的赔偿比例承担责任。
关于丧葬费，本院按照2012年北京市城镇职工年平均工资62677元计算6个月，由被告儿研所按照30%的赔偿比例承担责任。
关于精神抚慰金，应予支持，但二原告主张的赔偿数额过高，对于过高部分，本院不予支持。
二原告主张护理费，但未就其护理颜X宇产生误工损失提交相关证据，而是仅要求参照护工标准确定护理费，于法无据，本院对该项诉讼请求不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，判决如下：
一、被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十五日内赔偿原告颜X、田X医疗费四千四百二十元，住院伙食补助费一百八十元、死亡赔偿金二十四万一千九百二十六元、丧葬费九千四百零二元、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告颜X、田X的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费7650元，由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担（已由原告颜X、田X预交，被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十五日内给付原告颜X、田X）。
鉴定人出庭费1100元，由原告颜X、田X负担（已交纳）。
案件受理费13349元，由原告颜X、田X负担7755元（已交纳），其余5594元由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担（已由原告颜X、田X预交，被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十五日内直接给付原告颜X、田X）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 王 江
人民陪审员 刘亚利
二〇一四年三月十八日
书 记 员 宋晓佩
附：医疗过失参与度对照表：
A级-理论系数值0%-参与度参考范围0%
B级-理论系数值10%-参与度参考范围1~20%
C级-理论系数值25%-参与度参考范围20~40%
D级-理论系数值50%-参与度参考范围40~60%
E级-理论系数值75%-参与度参考范围60~90%
F级-理论系数值100%-参与度参考范围90~100%