北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第08359号
上诉人（原审被告）北京麦瑞骨科医院有限公司，住所地北京市朝阳区北苑路1号。
法定代表人林元楷，总经理。
委托代理人张勇进，男，1962年8月23日出生，北京麦瑞骨科医院有限公司医务部主任。
委托代理人霍增辉，北京市重光律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘×1，男，1993年2月22日出生。
法定代理人刘×2（刘×1之父），1968年10月4日出生。
委托代理人冉淑琴，北京市方正律师事务所律师。
上诉人北京麦瑞骨科医院有限公司（以下简称麦瑞医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第26588号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
刘×1在原审法院诉称：2012年11月14日上午9时30分左右，刘×1在×地块工作时，因工地塔吊吊栏突然发生故障，刘×1前往维修时，被滑落的吊栏砸伤。后刘×1被送到麦瑞医院处诊治。经麦瑞医院诊断为左胫腓骨开放性骨折、右锁骨骨折、左面部皮肤擦伤。当日16时，麦瑞医院收刘×1住院。当日18时40分麦瑞医院在给刘×1手术前的麻醉过程中致刘×1过敏性休克，导致外科手术也未做成。2012年11月16日，刘×1被转入中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）住院治疗。刘×1虽在海军总医院完成了外科手术，但其在麦瑞医院处行外科手术前麻醉时导致的休克使刘×1至今未能苏醒。海军总医院诊断刘×1为急性缺氧缺血性脑病，已经成为植物人，且恢复醒来的希望渺茫。刘×1在麦瑞医院处手术前的体检中，各项身体指标均为正常，刘×1过去也曾做过外科手术，也有过麻醉史，一切正常。但麦瑞医院却在为刘×1做普通的外科手术前的麻醉时导致了刘×1过敏性休克，且至今未醒。现刘×1转入北京市海军康复医院住院治疗。刘×1认为，麦瑞医院在给刘×1行麻醉过程中存在过错，没有做到谨慎、缜密，故导致刘×1过敏性休克至今。故刘×1诉至法院，请求法院判令麦瑞医院赔偿刘×1：1.医疗费460019.55元（其中实际发生390019.55元，剩余部分系按医院的证明每月50000元计算一个月，以及欠付医院的20000元）；2.护理费76330元；3.误工费52500元；4.住院伙食补助费25600元；5.营养费10000元；6.交通费18223.5元；7.住宿费4588元；8.刘应刚误工损失75000元；9.通讯费1990元；10.精神损害抚慰金100000元；11.残疾赔偿金366740元；12.经济损失10000元；13.残疾辅助器具费1600元；14.律师费50000元。
麦瑞医院在原审法院辩称：就已经发生过的包括医疗费、护理费等，需要刘×1提交医疗机构出具的证明；刘×1已经提出残疾赔偿金的诉讼请求，按照相关法律规定，残疾赔偿金也是精神损害抚慰金的一种形式，故不同意刘×1关于赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求；我方不清楚刘×1是否投保工伤保险或医疗保险，故刘×1实际支付的医疗费不够明确；律师费不同意赔偿。
原审法院经审理查明：麦瑞医院住院病历（病案号00000181）记载：2012年11月14日16：00，患者因“左小腿及右肩部被重物砸伤后肿胀、疼痛7小时余”入麦瑞医院骨科治疗。入院时病人神志清楚，血压、脉搏正常，右锁骨处、左小腿肿胀，左小腿约0.2x0.3cm开放伤口，X片示左腓骨、胫骨粉碎性骨折，右锁骨骨折。于2012年11月14日18：40送入手术室拟行手术治疗，在术前麻醉施行过程中，患者诉胸闷、憋气，心率下降至40次／分，血压下降至40／0mmHg，立即给予心肺复苏，约10分钟后复苏成功，自主呼吸恢复，心跳恢复至100次／分，给予对症支持治疗后转入监护室。转入监护室时病人呈深昏迷状态，呼之不应，压眶无反应，血压110／50mmHg，心率120次／分，予严密监测，脑组织低温保护，气管插管给氧，治疗以抗感染、脱水、水电解质平衡支持为主。目前患者生命体征平稳，血压110／50mmHg，心率100次／分，自主呼吸，带气管插管给氧，留置胃管胃肠减压。（给予两次安宫牛黄丸共1丸鼻饲），仍处于深昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔对光反射灵敏。双侧Hoffman征阴性。查脑CT正常，腰穿化验无血性液体。从11月15日8：00-11月16日9：30，入量4930ml，出量2602ml。左下肢予支具固定。2012年11月16日，刘×1家属与麦瑞医院协定转院治疗，出院诊断为：“左胫腓骨开放性骨折；过敏性休克；昏迷；右锁骨骨折；左面皮擦伤”。后刘×1被转入海军总医院住院治疗。
审理中，刘×1申请就下列事项进行司法鉴定：1.麦瑞医院在对刘×1的麻醉过程中是否存在过错，如存在过错，与刘×1的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度；2.刘×1的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费用。经北京市高级人民法院摇号随机确定，法院委托北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定。2014年3月17日，北京通达首诚司法鉴定所出具京通首（2013）临床鉴字第532号《鉴定意见书》。《鉴定意见书》分析说明部分内容如下：“根据所提供的病历资料、双方的陈述观点及专家会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）北京麦瑞骨科医院对被鉴定人刘×1诊疗行为的评价：1.2012年11月14日被鉴定人刘×1因外伤致‘左小腿及右肩部肿胀、疼痛7小时余’到医方诊治。医方根据其症状体征及影像学检查，诊断为‘左胫腓骨开放骨折；右锁骨骨折’，诊断明确。入院后一般情况好，无危重状况表现，拟行‘左胫腓骨骨折切开复位内固定术’治疗，符合诊疗常规。2.患者接受0.5%布比卡因行腰硬联合麻醉后很快出现颈部红斑，诉呼吸困难，随后意识丧失、血压下降等危急状况，应考虑与麻醉过程有关，由于缺乏进一步鉴别、分析依据，故确切原因判断困难。根据患者应用0.5%布比卡因后很快出现颈面部红斑现象，并迅速发生呼吸困难，随后意识丧失、血压下降等危急状况特征，考虑发生麻醉药物所致过敏性休克的可能性较大。3.记录见患者19：05，出现呼吸困难、面部红斑，Bp80／40mmHg，医方考虑为过敏反应给予肾上腺素和地塞米松，并还给予了麻黄碱、右旋糖酐500ml静点，但未及时给予其他血管活性药物（如：多巴胺、去甲肾上腺素）以便有效维持血压等措施处理。患者病情进一步恶化，19：15患者发生昏迷，血压仍为80／40mmHg，呼吸频率4次／min，血氧饱和度降至50%，医方在仍未给予有效血管活性药物支持血压、建立人工气道、有效机械通气的情况下，而给予力月西、丙泊酚、万可松、舒芬等药物，使患者呼吸抑制、循环衰竭加重。记录中虽见给予气管插管，但未见有成功建立人工气道的具体时间，也未见何时给予机械通气以及呼吸机工作参数（如模式、呼吸频率、吸／呼比、氧吸入浓度、潮气量、分钟通气量）记录，病历中‘持续呼吸机吸氧’含义不清。在此期间护理记录显示19：15时血氧饱和度50%，19：28时、19：29时血氧饱和度测不出，提示患者一直未得到有效呼吸支持。19：28患者心率减慢至40次／min、血压测不到，呼吸停止。患者出现室颤后未见医方给予电除颤、药物转复（如：胺碘酮）等有效除颤抢救措施的记录。4.查阅医方在患者出现危急状态以及救治经过等记录，仅见有6页‘麻醉记录、麻醉恢复记录单’的记载，以及护理记录单，记录中上述重要内容缺失或不规范，并存在内容不一致之处。在患者长达3小时的抢救过程中，未见有相关科室参加抢救、会诊；无参与抢救人员的技术职称及诊疗意见等记录，说明医方对危重患者重视不够，存在缺陷。综上所述，患者在出现生命体征危象的紧急状态后，医方救治措施不利，致使患者长时间处于呼吸循环衰竭状态，脑缺血缺氧时间过长，以致造成缺血缺氧性脑病，而使患者目前处于植物性生存状态，与医方的医疗行为存在直接因果关系。（二）被鉴定人刘×1的伤残等级进行评定。根据被鉴定人刘×1目前状况，符合植物性生存状态，依照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》中第2.1.5条款规定，被鉴定人刘×1符合一级残疾。（三）被鉴定人刘×1护理依赖程度进行鉴定。根据《人身损害护理依赖程度评定（GA／T800-2008）》相关条款，对被鉴定人刘×1进行护理依赖程度评定：被鉴定人刘×1目前需要通过鼻饲进食；见无自主排尿及排便，并由他人帮助处理；其修饰、更衣、整理个人卫生、理发、洗澡、剪指甲等方面没有主动要求，均依靠他人强制完成；需要在他人的帮助下完成翻身、移动等活动。综合上述评定，依据《人身损害护理依赖程度评定（GA／T800-2008）》相关条款之规定，目前被鉴定人刘×1在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖。（四）被鉴定人刘×1后续治疗费用进行鉴定。被鉴定人刘×1目前呈植物人生存状态，需1.呼吸道管理（包括呼吸道清理／辅助排痰等）；2.排便、排尿护理及用品（包括排便护理和排尿管理，如间歇导尿用品。清洁导尿用尿包、尿失禁用品等）；3.预防感染的措施；4.预防肢体挛缩的措施及用品；5.肠道内、外给予营养的措施。以上的费用应以实际发生为准。”根据上述分析说明，鉴定机构的鉴定意见认为：“1.北京麦瑞骨科医院对被鉴定人刘×1手术麻醉过程中出现生命体征危象的紧急状态后，医方救治措施不利，造成缺血缺氧性脑病，使患者目前处于植物性生存状态，与医方的医疗行为存在直接因果关系，建议医方承担主要责任。2.被鉴定人刘×1目前状况，符合一级残疾。3.目前被鉴定人刘×1在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖。4.被鉴定人刘×1后续治疗费用应以实际发生为准。”刘×1与麦瑞医院对上述鉴定结论均予以认可。刘×1支付鉴定费12900元。
就刘×1主张的医疗费460019.55元，刘×1提交医疗费票据、预交金凭据佐证其中实际发生的390019.55元，提交海军总医院出具的《催缴住院押金通知》佐证尚有住院押金50000元需要支付，刘×1另主张欠付海军总医院医疗费20000元，由于未实际交费故没有票据提供。麦瑞医院对上述390019.55元中的384019.55元予以认可，对6000元预交金不予认可；麦瑞医院对刘×1主张的住院押金50000元和欠付医疗费20000元亦不予认可。
就护理费，刘×1主张按照每天150元标准，从事故发生之日计算至2014年4月11日止共计76330元，并提交护理费收据若干予以佐证。麦瑞医院认可有加盖医院公章的护理费收据所反映的护理费数额，其余部分不予认可。
就刘×1的误工费52500元，刘×1提交其工作所在工地出具的证明加以证明，麦瑞医院主张该证明未加盖用人单位公章，故不予认可。
就住宿费4588元、交通费18223.5元、通讯费1990元、残疾辅助器具费1600元，刘×1提交住宿费票据、交通费票据、通讯费票据及残疾辅助器具费发票加以佐证，麦瑞医院对上述费用均予以认可。
就刘应刚的误工损失，刘×1提交湖北省×石材厂出具的《证明》佐证刘应刚因刘×1受伤需要陪护发生误工损失75000元。麦瑞医院对上述《证明》不予认可。
刘×1主张经济损失10000元，并提交湖北省×村民委员会出具的《证明》2份加以证明。麦瑞医院认可《证明》中关于刘×1家有老人需要赡养的事实，对其余内容均不予认可。
就住院伙食补助费、营养费，刘×1未提交证据加以证明。
原审法院认定上述事实有：住院病历、医疗费票据、京通首（2013）临床鉴字第532号《鉴定意见书》及当事人陈述意见在案佐证。
原审法院判决认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。京通首（2013）临床鉴字第532号《鉴定意见书》已经认定：1.北京麦瑞骨科医院对被鉴定人刘×1手术麻醉过程中出现生命体征危象的紧急状态后，医方救治措施不利，造成缺血缺氧性脑病，使患者目前处于植物性生存状态，与医方的医疗行为存在直接因果关系，建议医方承担主要责任。2.被鉴定人刘×1目前状况，符合一级残疾。3.目前被鉴定人刘×1在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖。4.被鉴定人刘×1后续治疗费用应以实际发生为准。刘×1、麦瑞医院对上述鉴定结论均无异议，故法院对上述鉴定结论予以采纳。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案经鉴定结论认定，麦瑞医院对刘×1的诊疗行为存在过错，且该诊疗行为与刘×1目前的植物性生存状态存在直接因果关系并承担主要责任，故麦瑞医院应当承担侵权责任，并赔偿刘×1因此造成的损失，麦瑞医院的具体赔偿比例由法院依法予以酌定。
关于医疗费，刘×1所主张的费用包括住院押金50000元和欠付医疗费20000元，但没有证据支持上述两项费用已经实际发生，故法院不予支持，其余部分麦瑞医院应当按照责任程度予以赔偿。至于刘×1后续治疗发生的费用，可待实际发生后另行主张。
关于护理费，就已经实际发生的部分，由于鉴定结论已经认定刘×1在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖，且目前需要通过鼻饲进食；见无自主排尿及排便，并由他人帮助处理；其修饰、更衣、整理个人卫生、理发、洗澡、剪指甲等方面没有主动要求，均依靠他人强制完成；需要在他人的帮助下完成翻身、移动等活动，故法院对刘×1关于护理费的诉讼请求予以支持，但刘×1对护理费数额的计算有误，法院按照150元／日的标准，以2012年11月16日至2014年4月11日共计481天为护理期，酌定刘×1已产生护理费72150元，麦瑞医院应按照责任比例进行赔偿。就刘×1未来发生的护理费，刘×1可另行主张。
关于误工费，刘×1主张的数额未超出合理范围，法院予以采信，麦瑞医院应按照责任比例赔偿。
关于住宿费、交通费、通讯费、残疾辅助器具费，有相关证据佐证，麦瑞医院亦予以认可，故法院不持异议，麦瑞医院应按照责任比例赔偿。
关于刘应刚的误工损失，由于刘×1在治疗期间已经聘用专业护工进行护理，且无医嘱或其他证据能够证明还需要其他人员的护理，故刘×1的此项诉讼请求法院不予支持。
关于住院伙食补助费，由法院根据刘×1实际住院情况予以认定。
关于营养费，刘×1虽未就其营养费的诉讼请求提交证据，但根据刘×1所受伤情，其确需加强营养，且刘×1主张的营养费数额亦未超出合理范围，故法院对刘×1要求支付营养费的诉讼请求予以支持，麦瑞医院应当按照责任比例赔偿。
关于残疾赔偿金，由法院根据鉴定结论认定的刘×1伤残等级予以认定。
关于精神损害抚慰金，结合刘×1所受伤情，其主张的精神损害抚慰金数额合理，法院予以支持，麦瑞医院应按照责任比例赔偿。
关于刘×1主张的经济损失和律师费，无法律依据，法院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决：一、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1医疗费三十三万一千五百一十六元六角二分。二、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1护理费六万一千三百二十七元五角。三、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1误工费四万四千六百二十五元。四、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1住宿费三千九百元。五、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1交通费一万五千四百九十元。六、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1通讯费一千六百九十二元。七、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1残疾辅助器具费一千三百六十元。八、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1住院伙食补助费二万一千七百一十八元。九、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内支付刘×1营养费八千五百元。十、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效之日起七日内支付刘×1残疾赔偿金三十一万一千七百二十九元。十一、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效之日起七日内支付刘×1精神损害抚慰金八万五千元。十二、驳回刘×1的其他诉讼请求。
麦瑞医院不服原审法院判决，以原审法院对原审法院认定其承担责任比例过高及残疾赔偿金与精神损害抚慰金不应同时赔偿为由，向本院提起上诉，请求撤销原审法院判决，依法改判。
刘×1坚持其在原审法院诉讼中的意见，未提出上诉。
本院经审理查明：双方当事人在二审诉讼中都未提供新证据，且原审法院对证据的审核认定符合相关法律规定，据此认定的事实，本院予以确认。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：在二审诉讼中，争议的主要问题为以下两方面：
一、麦瑞医院承担责任的比例是否过高。对于麦瑞医院的过错及责任程度，经法院委托鉴定机构鉴定，鉴定意见指出“刘×1手术麻醉过程中出现生命体征危象的紧急状态后，医方救治措施不利，致使患者长时间处于呼吸循环衰竭状态，脑缺血缺氧时间过长，以致造成缺血缺氧性脑病，而使患者目前处于植物性生存状态，与医方的医疗行为存在直接因果关系”，该鉴定意见明确说明，麦瑞医院在对刘×1的治疗过程中存在过错，该过错与刘×1的损害后果具有直接的因果关系，并且麦瑞医院承担主要责任。原审法院根据该鉴定意见，在麦瑞医院承担主要责任的情况下，酌情认定赔偿比例，并不违反法律规定，故麦瑞医院认为其承担责任的比例过高的意见，本院不予采纳。
二、对于残疾赔偿金与精神损害抚慰金的关系。在2001年的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中，虽然将残疾赔偿金作为精神损害赔偿的一项内容，但在2003年的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及2010年的《中华人民共和国侵权责任法》都明确将残疾赔偿金和精神损害抚慰金作为不同的赔偿项目，不再是包含的关系，故原审法院判决麦瑞医院同时赔偿残疾赔偿金和精神损害抚慰金，符合相关法律规定，麦瑞医院的该意见，本院不予采纳。
综上所述，麦瑞医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费12900元，由北京麦瑞骨科医院有限公司负担（本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费4597元，由北京麦瑞骨科医院有限公司负担（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费9194元，由北京麦瑞骨科医院有限公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 解学锋
代理审判员 张 明
代理审判员 王东军
二〇一四年七月十八日
书 记 员 胡 婧