上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终4677号
上诉人（原审原告）：丁明云，女，1943年11月4日生，汉族，住上海市黄浦区。
上诉人（原审原告）：沈峰，男，1972年12月16日生，汉族，住上海市浦东新区。
上诉人（原审原告）：沈漪，女，1970年2月13日生，汉族，住上海市浦东新区。
上列三上诉人共同委托诉讼代理人：黄惠民，上海市君康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：上海市浦东新区周浦医院，住所地上海市浦东新区周园路****号。
法定代表人：李新明，院长。
委托诉讼代理人：江军，上海瀛泰律师事务所律师。
上诉人丁明云、沈峰、沈漪因与被上诉人上海市浦东新区周浦医院（以下简称周浦医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初31098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月6日立案受理后，依法组成合议庭，于同年5月9日公开开庭进行了审理。上诉人沈漪及三上诉人共同委托诉讼代理人黄惠民，被上诉人周浦医院的委托诉讼代理人江军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
丁明云、沈峰、沈漪上诉请求：撤销原审判决，发回重审或改判支持上诉人原审的诉讼请求。事实和理由：原审判决中关键事实并未查清，主要有两项：一是上诉人是在什么时间签署了《急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书》，此事实涉及到被上诉人是否侵害患者和上诉人的知情权，以及是否需承担侵权责任法第55条规定的因未履行告知义务而应承担的侵权责任；二是溶栓治疗开始前患者的舒张压没有超过100mmHg的禁忌症标准，根据病史记录，直接反映患者溶栓治疗前血压值的共有5份材料，其中第4份和第5份是同一时间，只能有一份是真实的，究竟采信哪一份将严重影响到该患者是否存在溶栓禁忌症的认定。原审法院未履行法定审查义务是造成判决事实不清的重要原因。
被上诉人周浦医院辩称，关于授权委托书，对于授权可以是事前，也可以是事后追认；关于溶栓适应症和禁忌症，认为患者符合诊疗规范，鉴定机构对上诉人的异议展开了详细分析；本案患者符合溶栓治疗的条件。
丁明云、沈峰、沈漪共同向一审法院起诉请求：1、判令周浦医院赔偿医疗费人民币13,032元、护理费200元、交通费300元、住院伙食补助费40元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金264,780元、律师费3万元，各项费用的70%即238,740.60元；2、判令周浦医院赔偿鉴定费7,000元、精神损害抚慰金5万元。上述两项诉请合计295,740.60元。
一审法院认定事实：2016年2月18日19:01分患者沈某因“突发右侧肌体无力2小时”由120送至周浦医院急诊。急查头颅CT提示“双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗及缺血灶”。拟“脑梗死”急收入院。
据住院病案记载：患者既往有高血压病史8年，不服药，血压未监测；近半年来出现明显记忆力下降，伴有精神行为异常，未诊治。2002年曾有车祸史。入院时查体：神志清楚，言语尚清晰流利，血压151/107mmHg，定向力基本正常，远近记忆力、计算力下降，逻辑思维、判断力下降，对答切题。查体部分合作，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见眼震，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率155次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，双侧深浅感觉对称存在，右侧Babinski征（＋），左侧病理征未引出。入院后诊断：脑梗死（左侧部分前循环）；高血压病2级（极高危）；心率失常-
房扑；老年性痴呆。予监测血压、低盐低脂饮食，改善脑功能、稳定斑块、控制血压等治疗。当日晚上8:15分予以阿替普酶溶栓治疗。第45分钟症状稍缓解，右侧肢体可抬举，NIHSS5分，监测血压偏高，心率稍快。9:15分结束溶栓，NIHSS5分。患者夜间稍烦躁，无头痛，无恶心呕吐，约（次日晨）4时许入睡。6:45分家属发现患者意识不清、呼之不应。右侧肢体可见自主活动，左侧肢体无活动。查体血压220/140mmHg，浅昏迷，左侧肢体偏瘫，双眼向右侧凝视，双侧病理征（＋）。7:30分查体发现患者双侧瞳孔对光反射消失，右侧肌体肌张力增高。急查头颅CT示：右侧基底节-
侧脑室旁血肿，破入脑室系统，蛛血，大脑镰下疝（右向左型）；老年脑改变。经脱水降颅压、止血、降压等抢救措施无效，于2016年2月19日20:15分宣告患者临床死亡。
另查明，患者沈某系丁明云丈夫，患者沈某与丁明云共生育一子一女即沈峰、沈漪。
本案审理中，丁明云等申请医疗损害鉴定，上海市奉贤区医学会接受一审法院委托组织鉴定，于2016年8月3日作出沪奉医损鉴[2016]002号医疗损害鉴定意见书，该鉴定书分析说明表明：1、医方诊断“脑梗死”正确。根据患者突发右侧肢体无力和头颅CT检查结果，符合“脑梗死”疾病诊断标准。2、患者因静脉溶栓后并发脑出血而死亡，但静脉溶栓治疗有临床指证。理由是：溶栓前急诊检查凝血功能（纤维蛋白原4.73g/L，正常值2.00-4.00g/L，纤维蛋白原偏高提示没有出血倾向）；年龄小于80岁；发病小于3小时；溶栓前血压164/90mmGg；患者近期无脑出血，既往有脑外伤史（2002年），但时间已较长，不属于溶栓禁忌症。3、患者病程中心率快、血压偏高，医方给予倍他乐克、速尿、洋地黄等药物治疗符合医疗规范。4、医方在诊疗过程中存在以下过错：①静脉溶栓知情告知书签署时间不清。静脉溶栓治疗是一项特殊的医疗行为，应征得家属或病人同意才可以实施，而医方有静脉溶栓知情告知书，并有家属签字，但未注明签字的具体时间，而授权委托书签署时间是2016年2月18日21:30分,发生在溶栓后，故根据现有的证据医方不能举证静脉溶栓知情告知书的签署时间发生在溶栓前。②病史记录存在缺陷。溶栓前急诊检查的凝血功能在病史中未详细记录，仅记录纤维蛋白原的结果，未记录凝血酶原时间、凝血酶时间等结果，故无法判断是否正常。溶栓后6小时NIH记录不全。③在溶栓问题上医方和家属沟通不是特别充分。但以上不足与患者的死亡没有因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害，医方在医疗活动中存在静脉溶栓知情告知书签署时间不清、病史记录缺陷、沟通不够的医疗过错，与患者死亡不存在因果关系。
丁明云等不服上述鉴定意见，申请再次鉴定。
上海市医学会接受一审法院委托组织鉴定，并于2016年12月7日作出沪医损鉴[2016]233号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料，专家组综合分析后认为：1、诊疗方面：患者突发右侧肢体无力急诊，发病后2小时内头颅CT影像提示双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗及缺血灶。医方的脑梗死判断正确，患者在溶栓的治疗时间窗内，实施溶栓治疗有指证。2、溶栓方面：依据现有送鉴病历资料，患者急诊期间查血常规、凝血功能、生化检查在正常值范畴，心电图检查提示房扑，结合体格检查结果，无溶栓治疗的禁忌症。医方在溶栓过程中对患者心率、血压进行了相应的对症处置，符合诊疗常规。单位时间内溶栓药物使用的剂量、方法符合《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》的规范要求。3、告知方面：医方就患者病情和溶栓治疗的目的、风险履行了告知，但溶栓治疗知情告知书签署时间记录不清（授权委托书签署时间为2016年2月18日21:30分,而溶栓治疗开始时间为20:15分）。4、术后观察：根据医方提供的《溶栓治疗观察表》的记录内容，NIHSS的记录在2.5小时后缺失，不能全面反映患者病情变化，表明医方在患者溶栓后观察上存在不足之处。5、不良后果：患者脑梗死后溶栓治疗发生脑出血，在现有医学条件下，临床上有一定的发生率，属难以完全避免的不良后果，非医疗过失行为所致。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、周浦医院在医疗活动中存在溶栓后病情观察不全面的医疗过错，但与患者沈某的死亡不存在因果关系。丁明云等共计支付两次医疗损害鉴定费7,000元。
一审审理中，丁明云等对上述鉴定意见书提出如下异议：1、《鉴定意见书》第3页“诊治摘要”中记载：“入院时查体：神志清楚，言语尚清晰流利，血压151/107mmHg,……”。根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》，溶栓的禁忌症包括“收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg”。故患者入院体检时血压值已超过溶栓的禁忌标准，为何《鉴定意见书》分析意见却认为“结合体格检查结果，无溶栓治疗禁忌症”？2、病史中能反映纤溶开始前患者的血压值共有4份资料，①“转运护理记录单”，19:52(转出急诊科)175/111mmHg，20:00(转入病房)151/107mmHg；②入院记录（入院查体）：158/105mmHg；③危重护理记录单，溶栓时（20:15）142/102mmHg；④一张未标明性质、无记录人签名的记录单，溶栓时（20:15）160/90mmHg。上述4份纤溶前的血压测量值不同，其取舍会影响对是否有溶栓禁忌症的判断。是否应按有利于患方的原则进行病史的取舍和解释。3、如果按照有利于患方的原则进行病史的取舍和解释的原则，该鉴定意见书是否可能会有不同的分析意见？2017年2月6日，上海市医学会就丁明云等对鉴定意见书的异议回函答复如下：溶栓治疗是目前最主要的脑梗死后恢复脑血流的措施，患者在时间窗内就诊，降血压偏高外其他均符合溶栓指征，医方把患者纳入待溶栓治疗中并进行了溶栓治疗的相关告知，符合诊疗常规。医方对血压的管理根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》，已进行了相应的处理。
一审法院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会做出公正鉴定。本案双方的医疗争议经上海市奉贤区医学会和上海市医学会两次鉴定，鉴定意见均认为本例不属于对患者人身的医疗损害。丁明云等认为患者入院后有几个不同的血压值，医学会鉴定均采用了对医方有利的血压值，如果采用对医方不利的血压值，则患者属于溶栓治疗的禁忌症患者，且溶栓治疗必须事先告知，医方的证据不能证明已履行了事先告知的义务。就上述两点争议，丁明云等再次以书面形式向上海市医学会问询，上海市医学会以回函的形式进行了答复。一审法院认为，丁明云等的上述争议在两次鉴定会上均已提出，鉴定会经过鉴定程序已作出鉴定意见，现丁明云等并无证据证明周浦医院存在篡改病历的情形。而患者的血压值系一个波动状态，不能否认经过周浦医院对症处置患者在溶栓治疗前血压值已在适应症范围内。鉴于丁明云等并未提供相反证据推翻两份医学会的鉴定意见书，故对两份医学会鉴定意见书，一审法院予以采纳。丁明云等要求周浦医院赔偿的诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持。根据鉴定意见，周浦医院在医疗活动中存在知情告知书签署时间记录不清、沟通不够、溶栓后病情观察不全面的医疗过错，虽然上述过错与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但会导致丁明云等对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，一审法院酌情确定周浦医院补偿丁明云等一定的经济损失，并由周浦医院承担部分鉴定费。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，于二〇一七年二月二十二日作出判决：一、驳回丁明云、沈峰、沈漪的诉讼请求；二、上海市浦东新区周浦医院于判决生效之日起十日内补偿丁明云、沈峰、沈漪5万元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,736元，减半收取计2,868元，由丁明云、沈峰、沈漪负担。鉴定费7,000元，由丁明云、沈峰、沈漪负担3,500元，上海市浦东新区周浦医院负担3,500元。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害后果，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。
本案中，上诉人丁明云等与被上诉人周浦医院的医疗争议已经奉贤区医学会、上海市医学会两次鉴定，两级医学会均认为“本例不属于对患者人身的医疗损害”。上诉人在二审中坚持认为，原审法院对上诉人在什么时间签署了知情同意书、溶栓治疗开始前患者的舒张压有没有超过禁忌症标准等关键事实未查清，对此，两级医学会鉴定意见均已指出静脉溶栓知情告知书签署时间不清，病史记录存在缺陷，此为医方的过错之一，但与患者死亡不存在因果关系。关于溶栓治疗的适当性问题，上海市医学会鉴定意见以及上海市医学会对上诉人异议的回函均已明确，医方在溶栓过程中对患者心率、血压进行了相应的对症处置，符合诊疗规范；患者脑梗死后溶栓治疗发生脑出血，在现有医学条件下，临床上有一定的发生率，属难以完全避免的不良后果；溶栓治疗是目前最主要的脑梗死后恢复脑血流的措施。因此，在没有进一步证据能够推翻或者反驳医学会鉴定意见的情况下，上诉人要求医方承担主要责任，依据不足，本院碍难采纳。基于医方存在的过错，原审判决其对上诉人方进行一定的补偿并无不当，本院予以确认。
综上所述，对上诉人失去亲人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。一审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4,986元，由上诉人丁明云、沈峰、沈漪负担，本院准予其免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 方 方
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一七年九月四日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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