山东省滨州市滨城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）滨民一初字第74号
原告蔺岳三（曾用名吝岳三，又名蔺义田），男，1955年4月25日出生，汉族，农民，住滨州市滨城区。
委托代理人张永华。
被告滨州市滨城区人民医院（原滨州市第二人民医院）。组织机构代码49460014-4.
法定代表人李步峰，该院院长。
委托代理人庞爱国。
原告蔺岳三与被告滨州市滨城区人民医院（原滨州市第二人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，原告于2014年1月17日诉来本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蔺岳三的委托代理人张永华，被告滨州市滨城区人民医院的委托代理人庞爱国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告蔺岳三诉称，2006年2月19日原告因帮人拆房，不慎被砸伤，导致肋骨骨折、皮下气肿、左股骨骨折，入被告处治疗达19天，2007年4月底，原告感到左腿疼痛。经被告复查，发现被告为原告植入的钢板断裂。为此原告起诉至滨城区人民法院，滨城区人民法院判决被告赔偿原告放射费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、误工费、护理费、被扶养人生活费等共计20591.48元。被告不服一审判决，向滨州市中级人民提起上诉，经滨州市中级人民法院主持调解，双方达成以下协议：1、被告赔偿原告各项损失共计17000元；2、二次治疗费用待实际发生后另行处理。现原告二次手术治疗终结，被告未支付二次手术费用，为保护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，依法请求判令被告支付原告医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费等共计35000元，本案诉讼费及一切实际费用均由被告承担。
被告滨州市滨城区人民医院辩称，原告应当提供本次二次治疗费用所支出的费用与被告医疗行为之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，其原因为多少的法定依据，否则原告应承担举证不能的法律后果；原告应提交相应的证据予以证明自己的主张，被告将在法庭调查过程中，针对原告所举的证据具体发表质证及答辩意见。
经审理查明，2006年2月19日10时30分，原告在拆房过程中，不慎被砸伤面部、左胸部、腹部及左下肢，当日11时，急诊入住被告方外三病室，诊断为：外伤性鼻衄、左第4、5、6肋骨骨折、左创伤性湿肺、左皮下气肿，左耻骨上支骨折、左股骨粉碎性骨折，脾挫裂伤。2006年2月23日在全麻下行左股骨骨折切开复位＋交锁髓内钉内固定术，2006年3月9日经X线摄片检查，结论为：左股骨中段粉碎性骨折并髓内针固定，对位对线尚可，骨折线清楚。2006年3月10日，原告自动要求出院。2006年9月12日，原告到被告处复查，经X线摄片检查，结论：左股骨中段粉碎性骨折，行髓内针固定术，断端对位对线尚可，部分骨折线边缘模糊，有骨痂形成，部分骨折线清晰可见，骨折周围见骨膜增生。2007年4月底，原告开始感到左腿疼痛，2007年5月1日，到被告处复查，经X线摄片检查，结论：左股骨中段粉碎性骨折髓内针固定术后，髓内针中段断裂，轻度错位，主要骨折线可见，间距约1公分，并轻度向外侧成角。被告方给予石膏外固定。
2007年6月5日，原告的伤情经X线摄片检查，结论：左股骨中段粉碎性骨折髓内针固定术后，髓内针中段断裂，明显错位，骨折线可见，外侧间距增宽，向外侧成角加重。2007年9月7日和11月8日，X线摄片检查，结论：左股骨中段粉碎性骨折髓内针固定术后，髓内针中段断裂，明显错位，骨折线可见，断端向外侧成角。
2008年4月28日，原告蔺岳三以滨州市滨城区人民医院为被告提起医疗损害赔偿纠纷一案。同年5月28日，原告申请对因置入申请人左腿内的钢板断裂而造成的申请人的伤残等级；二次手术费用多少；申请人误工时间长短；申请人二次手术治疗时间或今后的护理人数及护理时间长短。2008年8月15日，烟台富运司法鉴定中心出具（2008）临鉴字第707号法医临床司法鉴定意见：1、吝岳三因内固定断裂造成的伤残等级为十级。2、吝岳三的二次手术费用建议参照医疗机构的相关证明或实际支出中的合理部分计算。3、吝岳三因内固定断裂而行手术修复所需的误工及护理时间视临床治疗情况而定。4、吝岳三因内固定断裂对其造成的损害后果为左下肢较对侧缩短2.5CM，并构成伤残。2008年9月24日，本院收到该鉴定意见书并送达原、被告双方后，原、被告双方均未再申请重新鉴定。2008年11月17日，被告方申请对吝岳三的诊疗行为是否存在过错，该诊疗行为与吝岳三髓内钉断裂是否存在因果关系进行鉴定。2009年3月18日，青岛正源司法鉴定所出具青司鉴（2009）法临鉴字第375号司法鉴定意见：五、分析说明：……（四）医疗过失：1、告知缺陷：出院时未详细告知须休息3个月以上，1个月后复查，必要时拍片，6-8周后可酌情借助支具试行走动，不可过早过多负重等。在签署自动出院协议时，格式化制式协议书中虽有“一切后果由本人承担”的条文，但未告知可能发生什么后果，以上为告知缺陷。由于被鉴定人在出院后6个月（2006年9月12日）拍X片示骨折并髓内钉固定，对位对线尚可，并有骨痂形成，未发现内固定异常，故认为经治医院的告知缺陷与内固定髓内钉断裂之间不存在明确的因果关系。2、内固定断裂后治疗缺陷：2007年5月1日拍片发现左骨内固定断裂后，一般应予以手术治疗，但经治医院仅予以石膏外固定不符合诊疗常规。当时患方因经济困难，经治医院予以“免费”治疗，即使是“免费”治疗，也应该规范，符合常规，患方如拒绝手术应告知其不做手术可能发生的后果，并让其签字，但经治医院没有书写病历，不能证明其履行了有关的告知义务，也不能证明其医疗行为无瑕疵，此为医疗过失行为。被鉴定人左下肢伤残的损害后果，是由于严重外伤，术后内固定物断裂以及内固定物断裂后，未得到及时的诊疗所致，经治医院的过失行为与髓内钉断裂之间不存在明确的因果关系。六、鉴定意见：在针对被鉴定人吝岳三的诊疗活动中，滨州市第二人民医院存在着过失行为，根据提供的现有鉴定资料，尚不能认为该过失行为与吝岳三左股骨骨折术后髓内钉断裂之间存在因果关系。该鉴定意见书送达原、被告后，双方均未再申请重新鉴定。2009年8月24日，滨城区人民法院作出（2008）滨民一初字第191号民事判决书，判决：“一、被告滨州市滨城区人民医院自本判决生效后十日内一次性赔偿原告吝岳三放射费87元、残疾赔偿金11282元、交通费2000元、鉴定费1500元、误工费为5129.4元、护理费为5129.4元、被抚养人吝新玉生活费611.55元，共计25739.35元之80%，计款20591.48元。二、被告滨州市滨城区人民医院自本判决生效后十日内一次性赔偿原告吝岳三精神损害抚慰金2000元。案件受理费1529元，由被告滨州市滨城区人民医院负担。”该判决书送达原被告双方后，滨州市滨城区人民医院不服向滨州市中级人民法院上诉，2009年11月17日，滨州市中级人民法院作出（2008）滨中民一终字第314号民事调解书，内容为：“一、上诉人滨城区人民医院于本调解生效后十日内一次性赔偿吝岳三伤残赔偿金、误工费、护理费等各项经济损失17000元；二、二次治疗费待实际发生后另行处理。三、一审案件受理费1529元，由吝岳三承担；二审案件受理费365元，由滨城区人民医院承担”
原告蔺岳三因左大腿出现疼痛，于滨医附院拍片检查见左股骨骨折线消失，骨干弯曲，髓内钉断裂，近来疼痛加重不能行走，来院就诊，再次X线片检查见左股骨骨折，断端成角畸形，髓内固钉断裂，为进一步治疗以左股骨术后再骨折收住院，2013年9月2日入住滨州市人民医院骨外科医疗组住院治疗11天，被诊断为：左股骨术后再骨折，同年9月5日行内固定物取出植骨再固定术，于2013年9月13日出院，出院诊断为左股骨术后再骨折。出院医嘱：1、继续药物治疗，术后14天拆线，卧床及下肢功能训练2月，出院后1个月来院复查，病情变化及时来院诊治。花去医疗费28520.31元，于滨城区新型农村合作医疗住院补偿3535.30元，自负24985.01元。
原告蔺岳三系农村户口。
原告蔺岳三住院期间及院外有其妻子张景花护理，张景花系农村户口。
上述事实，有（2008）滨民一初字第191号民事判决书、（2008）滨中民一终字第314号民事调解书、蔺岳三住院病历、病人费用清单、滨城区新型农村合作医疗住院补偿单以及双方当事人陈述在案佐证。
本院认为，根据原告蔺岳三与被告滨州市滨城区人民医院医疗损害责任纠纷一案于2009年在滨州市中级人民法院双方达成调解协议，该院作出的（2008）滨中民一终字第314号民事调解书中载明“二次治疗费待实际发生后另行处理”。结合2013年9月2日原告蔺岳三于滨州市人民医院的住院病历，可以证实原告蔺岳三在该院行内固定物取出植骨再固定术花费的费用即为二次手术花费的费用。对被告提出原告此次住院治疗的左骨术后再骨折与之前的医疗行为没有因果关系，不应承担赔偿责任的主张，根据（2008）滨中民一终字第314号民事调解书查明中载明的（2008）临鉴字第707号法医临床司法鉴定意见和（2009）法临鉴字第375号司法鉴定意见中载明的告知缺陷及治疗缺陷，参照（2008）滨中民一终字第314号民事调解书的调解意见，对被告的这一主张，本院不予采信。本院综合认定被告滨州市滨城区人民医院根据其过错应承担原告二次手术花费费用70%的责任。对原告主张的医疗费24985.01元（扣除滨城区新型农村合作医疗住院补偿3535.30元），经被告质证对其真实性无异议，但提出应为合理部分，并不是全部医疗费的主张，根据（2008）临鉴字第707号法医临床司法鉴定意见中载明的“2、吝岳三的二次手术费用建议参照医疗机构的相关证明或实际支出中的合理部分计算”，对被告的这一主张，本院不予采信，原告主张的医疗费24985.01元（扣除滨城区新型农村合作医疗住院补偿3535.30元）有住院专用票据予以证实，应属该司法鉴定意见中二次手术费用实际支出中的合理部分计算，本院予以支持。对原告主张的误工费9446.2元【院内：284.68元（参照农村居民人均纯收入25.88元×11天），院外：9161.52元（参照农村居民人均纯收入25.88元×354天），经被告质证对对院外误工时间有异议，并提出应由司法鉴定机关来确认，根据（2008）临鉴字第707号法医临床司法鉴定意见中载明的“3、吝岳三因内固定断裂而行手术修复所需的误工及护理时间视临床治疗情况而定”，参照原告2013年9月13日出院医嘱，故对院外误工时间确定为两个月，即院外误工费1552.8元（参照农村居民人均纯收入25.88元×60天）。对原告主张的护理费1061.08元【院内：284.68元（参照农村居民人均纯收入25.88元×11天），院外：776.4元（参照农村居民人均纯收入25.88元×30天）】，经被告质证对院外护理时间有异议，并提出应由司法鉴定机关来确认的主张，同样根据（2008）临鉴字第707号法医临床司法鉴定意见中载明的“3、吝岳三因内固定断裂而行手术修复所需的误工及护理时间视临床治疗情况而定”，参照原告2013年9月13日的出院医嘱，对院外护理费，本院予以支持。对原告主张的住院伙食补助费330元（30元×11天），于法有据，本院予以支持。对原告主张的交通费200元，经被告质证有异议，原告未提交证据证实，根据原告实际住院天数，对交通费，本院合理确认为100元，对复印费40元，被告质证无异议，本院予以支持。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
被告滨州市滨城区人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告蔺岳三医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、复印费共计28353.57元之70%，计款19847.5元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费675元，原告蔺岳三负担380元，被告滨州市滨城区人民医院负担295元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。
审 判 长 高红梅
人民陪审员 宣良训
人民陪审员 苟学军
二〇一四年八月十一日
书 记 员 张乔娜