广东省茂名市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）茂中法民三终字第38号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市。
负责人李志峰，公司总经理。
委托代理人黄军，广东广信君达律师事务所律师。
委托代理人李英明，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。
被上诉人（原审原告）黄什生。
委托代理人谢锡祥，广东海法律师事务所律师。
委托代理人郑水河，广东海法律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）与被上诉人黄什生人身保险合同纠纷一案，因上诉人平安人寿保险不服广东省茂名市茂南区人民法院（2013）茂南法民一初字第699号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2012年9月11日，黄什生的妻子钟什许以黄什生为被保险人向平安人寿保险公司投保主险《平安智胜人生终身寿险（万能型）》，附加长险《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》，附加一年期短险《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》。黄什生的妻子钟什许与平安人寿保险公司代理人蓝祎琳均在《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》等文书签字确认双方达成投保和承保一致意见。同日，平安人寿保险公司收到黄什生的妻子钟什许支付的保险费6000元，附加短期险528元，并向其出具发票和保险单。其中，保险单确认保险合同成立及生效日为2012年9月11日零时，投保人为钟什许，被保险人为黄什生，生存保险金受益人为黄什生，身故保险金受益人为钟什许；投保主险智胜人生的保险期间为终身，基本保险金额150000元，附加长险智胜重疾的保险期间为终身，基本保险金额150000元。附加一年期短险健享人生，份数为2份含可选。
《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第2.2条保险责任条款中，重大疾病保险金条款约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单价值重新确定，保险人不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。广东省人民医院属于可以确定“重大疾病”的医院。第8.2条重大疾病条款中，恶性肿瘤属于重大疾病。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌。
2013年2月24日，黄什生因身体不适入住广东省人民医院。2013年3月12日，黄什生的疾病经广东省人民医院诊断为肝细胞癌。黄什生于2013年2月24日至3月12日入住该院，费用77866.15元；2013年3月27日至3月31日第二次住院，费用17138.72元，2013年5月20日至5月22日第三次住院，费用12385.9元，2013年6月27日至6月28日第四次住院，费用16135.74元，期间进行了肝部分切除等手术。四次住院经医疗保险进行住院费用支付结算，经城镇职工基本医疗保险报销64942.66元，自费合计44621.53元。
《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第7.7条每次住院条款中，指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。附表中每次住院相应项目给付限额表中每份的基本部分医疗费用给付限额为3000元（其中门诊费不得超过300元），可选部分非器官移植手术费用给付限额为1500元。黄什生符合保险条款住院三次。第2.2条补偿原则约定若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。
2013年7月24日，黄什生向平安人寿保险公司申请理赔，平安人寿保险公司作出理赔决定通知书，决定解除保险合同，不予给付保险金，通融退还部分保险费2557.06元，理由为被保人投保前存在有影响其承保决定的健康状况，而投保时未告知，严重影响其作出承保决定。因此，双方致成纠纷。黄什生于2013年10月23日起诉至原审法院，请求判如所请。
原审法院依平安人寿保险公司申请调取了黄什生2010年7月3日在茂名市人民医院出具了彩色多普勒超声诊断报告单，报告显示黄什生有肝实质回声弥漫性结节状增粗，胃黏膜稍毛糙，平安人寿保险公司称黄什生在投保时经保险代理人询问未如实告知，在人身保险投保书的健康告知询问事项中，“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？您是否目前患有或过去曾经患过下列症状、疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知。D、消化系统疾病，例如：胃和／或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请注明类型）、乙肝或丙肝病毒携带……”。投保人和被保险人在上述问题处选择了“否”。黄什生称保险业务员是其小学同学，为了做成保险，签合同时将询问、提示过程省去，只由投保人和被保险人签名和交费，且电子投保申请确认书上应由投保人抄录的内容也是业务员代写。平安人寿保险公司又提供了黄什生2011年10月4日的多排螺旋CT检查报告、费用查询单等，但没有提供原件，且黄什生不予认可。
原审法院认为，《平安智胜人生终身寿险（万能型）》、《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》是当事人之间的真实意思表示，无违反法律强制性规定，为有效约定。投保人应依约交付保险金，保险人应依约进行保险赔偿。平安人寿保险公司称肝细胞癌属于不在保障范围内的原位癌没有依据。黄什生的疾病属于保险合同条款中“重大疾病”范围。至于平安人寿保险公司认为黄什生投保时没履行如实告知的义务，原审法院认为，保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任，同时保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，不予支持。黄什生投保前患有肝实质回声弥漫性结节状增粗和胃黏膜毛糙，该病是否属于足以影响平安人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，对此平安人寿保险公司没有举证证明，亦没有举证证实黄什生该病症与本案保险事故重大疾病肝细胞癌有直接因果关系，因此由其承担举证不能的责任。故黄什生请求平安人寿保险公司支付重大疾病保险赔偿金150000元，理由充分，原审法院予以支持。
黄什生确诊时住院在附加健享人生住院费用医疗保险有效期内，按合同条款视为住院三次，报销后的费用为44621.53元，医疗费用与手术费按合同条款计算均超过给付限额，根据每次住院相应项目给付限额（每份）基本部分医疗费用为3000元，可选部分非器官移植手术费用1500元，黄什生购买了两份健享人生住院费用医疗保险，黄什生请求平安人寿保险公司支付住院费用医疗保险金18000元，在保险合同约定范围内，予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第十七条的规定，判决如下：一、限平安人寿保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付重大疾病保险金150000元给黄什生；二、限平安人寿保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付住院费用医疗保险金人民币18000元给黄什生。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1830元，由平安人寿保险公司负担。
上诉人平安人寿保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、黄什生未尽到如实告知的义务。在《人身保险投保书（电子版）》的健康告知询问事项中，钟什许对所有不正常健康状况的事项均选择了否。《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》里面钟什许都确认保险人即平安人寿保险公司对合同条款特别是免责条款已经履行了说明义务，钟什许和黄什生也表示对合同条款特别是免责条款已经理解并愿意遵守。平安人寿保险公司在原审提交了黄什生到茂名市人民医院进行检查的一些诊断报告，证明了黄什生2010年7月3日在茂名市人民医院检查，发现黄什生有肝实质回声弥漫性结节状增粗，胃黏膜稍毛糙，2011年黄什生在同一个医院检查，证明黄什生患有椎间盘突出，原审法院到医院对上述事实做过调查取证。说明黄什生投保前进行了医学检查并发现异常，但投保时钟什许和黄什生没有把这些情况告知平安人寿保险公司，没有尽到如实告知的义务。二、黄什生所患肝癌和投保前所患疾病有因果联系。2010年7月3日发现的肝功能异常是肝硬化的表现，即可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。经过医学调查统计，肝硬化治疗不及时，一般经过七年左右肝硬化可发展为肝癌。因此，黄什生投保前检查出的肝实质回声弥漫性结节状增粗和投保后半年所患肝癌具有因果联系。由于黄什生自身疾病的检查和治疗均发生于投保前两年内，却在投保时隐瞒，否认自己曾入院检查，故意未履行投保人如实告知义务，其行为严重影响了平安人寿保险公司是否承保的判断。三、原审法院判决平安人寿保险公司向黄什生支付住院费用医疗保险金18000元的结果和合同约定相悖。黄什生投保了两份《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》，根据该保险条款约定，该部分医疗费用最高可支付6000元，可选部分的非器官移植手术费用为3000元，共9000元。因此，原审法院判决平安人寿保险公司支付住院费用医疗保险金18000元违反合同约定。综上，请求二审法院：（一）撤销（2013）茂南法民一初字第699号民事判决书，依法改判平安人寿保险公司不承担给付黄什生保险金及住院费用医疗保险金的义务；（二）黄什生承担一审、二审全部诉讼费用。
被上诉人黄什生答辩称：一、《人身保险投保书（电子版）》上没有投保人黄什生的签名，说明平安人寿保险公司未尽到提示义务。即使平安人寿保险公司尽到提示的义务，如果平安人寿保险公司未行使合同解除权又拒绝赔偿的，人民法院不应支持。二、平安人寿保险公司以钟什许或黄什生在投保时未尽到如实告知义务，未告知黄什生在投保前存在有影响平安人寿保险公司承保决定的健康状况，严重影响平安人寿保险公司作出承保决定为由主张不承担保险赔偿责任是不能成立的。（一）本案人身保险合同是黄什生配偶钟什许为黄什生的人身利益投保的，并不是黄什生本人作为投保人向平安人寿保险公司投保的。（二）投保人钟什许或被保险人黄什生在投保前并不明知黄什生罹患肝癌，对没有告知肝相关情况不存在故意或者重大过失。（三）平安人寿保险公司提供的证据不能证实钟什许或黄什生投保前存在影响平安人寿保险公司承保决定的健康状况。三、原审判决对住院费用医疗保险金的处理是完全正确的，应予维持。首先，无论是保险单还是保险条款均没有明确《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》住院费用医疗保险的每次事故限额或一年度有效期的总限额，不能认定《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》住院费用医疗保险的限额就是9000元。其次，保险单或保险条款也没有载明保险限额与所缴保险费的对应关系。再次，由于保险合同是保险公司制作的格式合同，现黄什生与平安人寿保险公司就健享人生住院费用医疗保险限额及其给付存在两种以上解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，法院也应作出对保险公司不利的解释，即每次住院费用限额乘以实际住院次数即为保险公司应理赔的医疗费用限额，在行非器官移植手术的情况下，每次住院费用应为4500元（3000元＋1500元），黄什生共住院四次，黄什生请求平安人寿保险公司在健享人生住院费用医疗保险项下给付18000元（4500×4＝18000）合法合理，应予支持。最后，保险单上注明的“两份含可选”是指可以在非器官移植和器官移植两种情形下择一确定手术费用，在器官移植情况下，两份医疗保险的手术费用限额即为20000元，在非器官移植情形下，两份医疗保险的手术费用限额即为3000元。综上所述，平安人寿保险公司的上诉不能成立，请求法院驳回平安人寿保险公司的上诉，维持原判。
除原审查明事实本院予以认定外，本院另查明：黄什生于2013年10月23日向原审法院提出起诉，请求：1.判令平安人寿保险公司向黄什生支付重大疾病保险金人民币150000元；2.判令平安人寿保险公司向黄什生支付住院费用医疗保险金人民币18000元；3.本案一切诉讼费用由平安人寿保险公司负担。
本院认为，本案的争议焦点为：1.黄什生所患的肝癌和投保前患的疾病是否具有因果关系；2.钟什许为黄什生投保时是否尽到如实告知义务；3.平安人寿保险公司是否能解除保险合同；4.按照《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》的合同约定，平安人寿保险公司应支付一次、三次或四次住院费用医疗保险金给黄什生。
一、关于黄什生所患的肝癌和投保前患的疾病是否具有因果关系的问题。
黄什生于2010年7月3日到茂名市人民医院进行检查，该院出具的彩色多普勒超声诊断报告单上显示肝实质回声弥漫性结节状增粗。平安人寿保险公司主张黄什生在投保前检查出的肝实质回声弥漫性结节状增粗和投保后半年所患肝癌具有因果联系。但平安人寿保险公司未能提供证明肝实质回声弥漫性结节状增粗与肝癌间具有直接的、必然的因果关系的证据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，平安人寿保险公司应承担举证不能的不利后果，即其主张本院不予认可。
二、关于钟什许为黄什生投保时是否尽到如实告知义务的问题。
2010年7月3日，黄什生被检查出：肝实质回声弥漫性结节状增粗、胃黏膜稍毛糙。钟什许在投保时，未在《人身保险投保书》的健康告知询问事项中如实填写。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”因此，投保人钟什许未能在订立保险合同时，尽到如实告知的义务。
三、关于平安人寿保险公司是否能解除保险合同的问题。
平安人寿保险公司提出钟什许故意未履行如实告知义务，足以影响其是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额，其有权单方解除合同的主张。本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按上述规定，钟什许在投保时未如实告知平安人寿保险公司的事实，应当是足以影响平安人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，平安人寿保险公司才能解除合同。对于钟什许未如实告知的事实是否属于足以影响平安人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，平安人寿保险公司应负举证责任。现由于平安人寿保险公司未能举证证明钟什许不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，所以应承担举证不能的责任。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，钟什许虽未履行如实告知的义务，但平安人寿保险公司未能证明黄什生投保前所患的疾病与投保后所患的肝癌有直接的因果关系。因此，平安人寿保险公司以投保人未尽到如实告知的义务为由要求解除合同或拒绝承担保险责任的依据不足，本院不予支持。
四、关于按照《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》的合同约定，平安人寿保险公司应支付一次、三次或四次住院费用医疗保险金给黄什生的问题。
平安人寿保险公司提出只能支付一次住院费用医疗保险金给黄什生的主张。但是根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》中约定了每次住院相应项目给付限额如下：医疗费用3000元，可选部分非器官移植手术费用1500元。由此可见，住院费用医疗保险金不是只能支付一次，而是按住院次数来计算金额。同时根据上述条款第7.7条，关于前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院的约定。黄什生第一次住院时间为2013年2月24日至3月12日，第二次住院时间为2013年3月27日至3月31日，第三次住院时间为2013年5月20日至5月22日，第四次住院时间为2013年6月27日至6月28日。黄什生第一次住院与第二次住院的间隔不足三十天，应视为同一次住院，所以平安人寿保险公司应支付三次住院费用医疗保险金给黄什生，即应支付27000元［（3000元＋1500元）×3×2］。黄什生仅诉请18000元，因此原审法院只判决平安人寿保险公司支付18000元正确。平安人寿保险公司主张支付一次住院费用医疗保险金不能成立，黄什生主ＸＸ安人寿保险公司支付四次住院费用医疗保险金同样不能成立，本院均不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3660元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘浩江
审 判 员 谢少文
代理审判员 周靖茵
二〇一四年四月十八日
书 记 员 许增海
张淑贞