广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0104民初3389号
原告：姚展彪，身份证住址：广州市越秀区；现住广州市越秀区。
委托代理人：刘红，广东国道律师事务所律师。
被告：广州医科大学附属第一医院，住所地：广州市越秀区。
法定代表人：何建行，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：李海朝，该院医生，联系地址。
原告姚展彪诉被告广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院�理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚展彪及其委托代理人刘红，被告广州医科大学附属第一医院的委托代理人李立凯、李海朝均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告姚展彪诉称,2013年11月20日，原告因胆总管扩张，到被告处就诊。被告在术前多次为原告进行检验检查，均未确诊原告胆总管扩张为肿瘤，并在术前诊断阶段的检查单中显示“建议活检”。原告多次提出做ERCP检查、活检，但被告医生以多种理由推搪不做，并明确告知患者已确诊肿瘤。被告在未确诊原告身患肿瘤且在种种迹象表明原告可能不存在肿瘤的情况下，被告实行了“剖腹探查+胰十二指肠切除+胆囊切除术”。术后，被告为了推卸其未按正常正确程序确认病情导致手术事故的责任，竟然篡改原告病历资料，在《手术知情同意书》上手写”未发现肿瘤可�”几个字，其应当为弄虚作假的违法行为承担责任。综上所述：被告违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、××患者知情权和选择权。在手术前，被告告知原告进行腹部探查进行切片检查，原告术前签署《接受手术中冰冻切片病理检查知情同意书》，其目的是基于手术进行当中，即能对性质不明的病变予以确诊，也能使临床能立即确定合理合规对原告有利的手术治疗方案，原告对胰十二指肠及胆囊切除的意见亦是基于切片检查后存在肿瘤的情况下进行。然而，根据被告手术记录可见，术中被告对原告腹腔探查后显示：腹腔内未见渗血及渗液，胰腺活动度好，未见肿物……周围脏器及肝脏组织未见转移结节。手术中，被告亦未按医院的诊断意见对病理组织进行活检切片检查，然而在上述一切数据信息均已排除原告有肿瘤的情况下，被告却在未做冰冻�片检查前就将原告多样器官一并切除后才一起送检，而冰冻切片检查结果亦显示“未见肿瘤”，然而此时，被告已错误地将原告胰十二指肠、胆囊、50%胃器官一并切除，直接导致不可逆转的重大伤害。这再次证明，被告违反常规诊疗手段，恶意采取不合理甚至不合法的治疗方案，属严重失职行为。被告在手术前及手术中均未以严谨求实、认真负责的态度对原告的病情进行诊断治疗，术后对擅自切除原告胃部器官的事实也未如实告知原告。原告出院后，在遵循医嘱前提下，每次进食后都会出现胃部疼痛、腹胀等诸多不适反应，在出院后两个月内，体重骤减30余斤，并时时出现心慌、全身乏力、胃部、腹部疼痛及身体机能下降等多种综合病症。原告在第一次手术后，又多次去被告医院就医、手术，给原告的身体、心里造成常人难以想象的痛苦和精神负担。然而，至�，被告也从未向原告提及胃部被切除的事实。原告找被告讨说法并要求被告提供手术相关资料，继而发现被告术后篡改《手术知情同意书》，手写增加第12项，即：未发现肿瘤的可能性，并画上草图，以及擅自切除原告50%胃器官的事实。手写添加《手术知情同意书》的事项上并无原告及家属的签字××指模。当原告质问被告为何在原告无肿瘤情况下切除了多处脏腑器官；为何术前术后均未提及过胃部切除实情；为何术后在手术知情同意书上手写添加手术意见等系列事情，被告医院一直含糊其辞，不予正面回答。综上所述，损害发生并非不可抗力或医疗技术局限所造成，是院方违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规所造成，要将整个医疗过程有机联系起来衡量医疗过错和因果关系，最重要的就是诊疗过程中院方误诊在先，后来没有深入�查，而且拒绝医院超声内镜检查结果及患者提出活检建议。院方医疗过错明显，而由于院方医疗过错从而发生患者身体受到极大伤害结果关系明显存在的，显然医疗行为有严重违法违规的情况，对患者所造成损害后果负有直接责任。原告因此次医疗事故导致出现机体无力、恶心、心慌、胃部、腹部疼痛及身体机能下降等多种综合病后遗症，在吃了东西后几分钟内就需要卧躺，否则会出现眩晕、恶心、心慌乏力、胃腹部疼痛等症状。原告在术后因身体极度虚弱，需使用拐杖才能借力站稳，且因胃部切除、脏腑功能破坏，每日需将日常饮食打磨粉碎才能缓解食物给胃部及身体带来的不适。原告现己无法工作，因被告误诊导致原告劳动能力完全丧失，给原告和家人的身心带来极大的伤害，同时，原告也为此误诊承担了手术及后续治疗昂贵的诊疗费用。现原告请求判令：1�被告赔偿原告医疗费146527.8元、××赔偿金508539.7元、误工费7606.4元、交通费1135元、食宿费3000元、住院伙食费8400元、营养费1万元、被扶养人生活费25427元、辅助拐杖100元、料理打磨机1000元、复印费300元、被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属2人的误工费11862.3元，共723908.2元；2、被告赔偿精神抚慰金10万元；3、被告承担本案的全部诉讼费用、鉴定费9000元。
被告广州医科大学附属第一医院辩称，原告入院后被诊断为胆总管扩张，证明原告体内确有病变存在，且在内窥镜中发现十二指肠肿胀，若不进行手术会导致严重内胀。在术前被告已为原告进行了B超、CT、内镜等相关检查；由于原告的肿物较小无法采样，故术前没有进行病理切片检查。原告所主张的损失是治疗原发病所造成的，被告对原告实施手术前就进行了风险告知并由原告签订了相关的文书，且治疗目的明确、不存在任何过错。虽然术后的病理结果显示原告的肿瘤为良性，但原告的病情发展情况下也需手术治疗，被告的治疗符合医疗规范、没有任何的损害行为。故被告不同意承担原告的所有损失。
经审理查明，原告因腹部不适于2013年10月23日至广东省人民医院检查，期间行腹部B超提示：肝内外胆管扩张、胰管扩张；腹部CT提示：肝内外胆管及胰管扩张，梗阻位于十二指肠乳头部，不排除十二指肠乳头部肿瘤可能。同年11月11日原告行内镜检查时提示：十二指肠乳头未见明显异常；超声内镜提示：胆总管扩张，直径约12mm，下端约壶腹部水平管腔内可见约10.8x6.4mm低回声病变，边界欠清，主胰管全程稍扩张。原告遂于2013年11月20日至被告处住院治疗，入院诊断为“胆总管扩张”。同年11月28日，被告为原告施行“剖腹探查+胰十二指肠切除术”，术中切除胆囊、50%胃体、胰腺头部、十二指肠、胆总管及胃壁远端。术后病理诊断为：十二指肠粘膜呈慢性炎症改变，局部腺体增生，平滑肌增生，壶腹部导管扩张，导管周围淋巴细胞浸润，小导管增生；胰腺内胰管扩张，胰管周围少量纤维组织增生，胰腺组织未见明显异常；慢性中度浅表性胃炎（活动期），查见胃旁淋巴结4枚，呈反应性增生改变，组织改变考虑为炎症性病变，未见肿瘤。原告住院治疗至2014年1月6日止，被告为原告出具《出院记录》记载：“术后诊断：1、十二指肠乳头炎；2、胆管扩张；3、慢性中度浅表性胃炎（活动期）；4、慢性胆囊炎；5、胰漏腹腔感染；6、腹腔积液，7、肝肝囊肿；8、左肾结石”。原告后因“胰十二指肠切除术后”分别于2014年2月26日至3月12日、2014年7月26日至29日、2014年9月1日至6日、2014年12月18日至26日及2015年5月16日至18日五次�院治疗，期间支出医疗费110893.21元（个人自付部分36594.06元）。2016年3月23日，广东衡正法医临床司法鉴定所接受原告委托，对其因病致残等级出具粤衡正【2016】临鉴字第0259号《司法鉴定意见书》，参照《劳动能力鉴定职工工伤××职业病致残等级（GB/T16180-2014）》的相关规定，认定原告胰头、十二指肠切除为工伤四级伤残；胃切除50%为工伤七级伤残；胆囊切除为工伤九级伤残，综合鉴定为工伤四级伤残。在本案诉讼过程中，本院就原告的伤残等级委托南方医科大学司法鉴定中心按《道路交通事故受伤人员评定》进行评定，该中心函复称“因原告目前病情比较复杂，《道路交通事故受伤人员评定》标准中缺乏××被鉴定人伤残相适应的条款，本中心无法对其伤残程序予以确切评估，故决定不予受理”。
在本案审理过程中，本院依法委托广东省医学会对本�进行医疗损害鉴定。广东省医学会出具广东医损鉴【2015】023号《医疗损害鉴定意见书》，其中内容包括：六、××患者姚展彪因“右上腹不适伴乏力一月余”于2013年11月20日至广州医科大学附属第一医院住院治疗，入院诊断为胆总管扩张。11月28日行剖腹探查+胰十二指肠切除术，术后病理见十二指肠粘膜呈慢性炎症改变，未见肿瘤。术后诊断：1、十二指肠乳头炎伴狭窄；2、胆管扩张；3、慢性中度浅表性胃炎（活动期）；4、慢性胆囊炎；5、胰漏腹腔感染；6、肝囊肿；7、左肾结石。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场体检、询问，经讨论合议认为：(一）对医方医疗行为的分析1、××患者右上腹不适伴乏力1月余。2013-10-23广东省人民医院腹部B超示：肝内外胆管扩张、胰管扩张。腹部CT示：肝内外胆管及胰管扩张，梗阻位于十二指�乳头部，不排除十二指肠乳头部肿瘤可能。2013-11-11内镜检查示：十二指肠乳头未见明显异常。超声内镜示：胆总管扩张，直径约12mm，下端约壶腹部水平管腔内可见约10.8x6.4mm低回声病变，边界欠清，主胰管全程扩张。医方入院诊断为胆总管扩张正确。××患者症状、体征、影像学检查、病理检查及实验室检查结果，医方术前诊断为壶腹部占位合理，术后根据病理描述最后诊断为十二指肠乳头炎伴狭窄、胆管扩张、慢性中度浅表性胃炎（活动期）、慢性胆囊炎正确。2、××患者存在手术指征。患××变，性质未明，有胆管、胰管扩张。癌胚抗原：7.38ng/ml。血常规、生化、肝功未见明显异常，心肺功能未见异常。患者有手术指征，无手术禁忌症。⑵医方选择剖腹探查手术方式选择正确。手术中所见胆总管胰腺部扪及约直径1公分大小肿物，质地较硬，××周围组织粘连疏松�胰腺活动度好，肿物境界不清晰，××门静脉分界清晰。术前病理活检阴性不能完全排除恶性肿瘤的可能性，术中冰冻切片病理检查结果也存在假阴性及假阳性的可能性，因此，患者壶腹部占位性质不明，不能排除恶性肿瘤的可能，医方选择胰十二指肠切除术符合诊疗规范。胃部分切除属于胰十二指肠切除术的标准术式的切除范围。⑶关于患方提出“医方未行ERCP检查，未确诊胆总管扩张为肿瘤的情况下实行‘剖腹探查+胰十二指肠切除术+胆囊切除术’”的问题，鉴定专家组认为：逆行性胰胆管造影（ERCP)是一种有创性的影像学检查，依靠ERCP不能完全明确壶腹部肿物的性质，并非该患者必做的检查项目。⑷医方存在告知义务履行不全面，沟通不充分。①医方应就病理活检的必要性、局限性、××患者进行充分告知。××患者进行充分告知。××患者进行充分告知。�医方应对手术并发症、××患者进行充分告知。综上所述，××患者姚展彪的诊疗过程中存在告知义务履行不全面，沟通不充分的医疗不足。(二)对医方的医疗行为××患者在入院时胆总管扩张，壶腹部占位明确，性质未明，有手术指征，无手术禁忌症，医方行手术治疗符合诊疗规范。手术中所见胆总管胰腺部扪及约直径1公分大小肿物，质地较硬，××周围组织粘连疏松，胰腺活动度好，肿物境界小清晰，××门静脉分界清晰，考虑行胰十二指肠切除术有其合理性。术前病理活检阴性不能完全排除恶性肿瘤的可能性,术中冰冻切片病理检查结果也存在假阴性及假阳性的可能性，因此，患者壶腹部占位性质不明，不能排除恶性肿瘤的可能，医方选择胰十二指肠切除术符合诊疗规范。胃部分切除属于胰十二指肠切除术的标准术式的切除范围。××患者姚展彪的诊疗过程中存在告�义务履行不全面，沟通不充分的医疗不足。患者诉称术后需多次手术及住院治疗，存在术后切口疝、急性胰腺炎等疾病，且遭受体重减轻、腹部长期疼痛、消化力严重减退、精神受到极大打击等身心损害，并承担昂贵的诊疗费用。该损害后果是属于手术并发症，难以完全避免。故鉴定组专家认为，医方的医疗行为××患者诉称的损害后果之间不存在因果关系。七、鉴定意见1、广州医科大学附属××患者姚展彪的医疗行为中存在“告知义务履行不全面，沟通不充分”的医疗不足。2、广州医科大学附属××患者姚展彪的损害后果之间不存在因果关系。
其后，广东省医学会针对原告对上述鉴定意见书提出的异议复函表示：一、关于“原告入院诊断为‘胆总管扩张’，该病情除切除部分脏器外，有无其他治疗方式？如存在其他治疗方式，被告实施‘剖腹探查+胰�二指肠切除术’的治疗行为有无过错或过失，过错参××度如何？”的问题，专家鉴定组认为，原告入院为“胆总管扩张”，但经过相关的术前检查，术前诊断为“胆、胰管扩张，壶腹部占位”，根据该术前诊断实施“剖腹探查+胰十二指肠切除术”符合医疗原则。二、关于“被告为原告实施的‘剖腹探查+胰十二指肠切除术’所指向切除脏器的范围？××标准的‘十二指肠切除术’所指向切除脏器的范围有何差异？”的问题，专家鉴定组认为，胰十二指肠切除术所指的切除脏器包括：胰头、十二指肠全部、远端胃大部分、胆总管下段和部分空肠。临床医疗中较少单独采用“十二指肠切除术”。
原告对上述鉴定意见及复函质证认为：首先，医学会引用的“胆、胰管扩张，壶腹部占位”的说法，其依据是原告的出院记录。出院记录是被告在为原告做完手术后给出的，并且亦是在发现手术错误后做出的手术记录。以这样的依据证明被告手术无过错本身就是不合理且错误的。其次，根据被告方提供的术前有效诊断依据，即术前MR检测报告中，被告称：“胆道壶腹段墙内小结节，考虑壶腹部肿瘤性病变××十二指肠乳头炎鉴别，建议活检”，诊断报告己经表明被告对原告病情诊断并不明确，所以建议活检。另原告因“胆总管扩张”住院治疗，“胆总管扩张”并非疾病，仅仅是个体差异现象，正如术前原告在广东省人民医院就诊结论为：“无需任何手术或药物治疗”。被告在并未确诊的前提下，违反术前被告方自己的诊断建议，直接按照肿瘤为原告做了切除手术。第三，手术前被告医院明确告知原告患有肿瘤后，原告才同意做切除手术。如果没有肿瘤或者疑似肿瘤需要待查，任何人都不可能同意医院切除自己身体内胰十二�肠、胆囊、胃等那么多处脏腑器官，花费巨额手术费用，承担手术对身体造成的各样的伤害和痛苦。这也是为何被告知道自己误诊错治后在《手术知情同意书》上手写了：未发现肿瘤可能性。第四，切除手术对“胆总管扩张”或胆道壶腹段墙内小结节的状况的诊疗并不是唯一的治疗手段。被告是可以通过ERCP检查及治疗，经内镜将胆管内物切除并取出送活检证明原告并非肿瘤，无需切除器官，而这种诊疗方式在临床医学上已经是非常成熟、非常普遍的诊疗做法。原告经过此次医疗伤害，寻访了广州市多家医院，详读了多本同类诊疗书籍、病历，所看书籍均是国家级、省市级医学专家出具的论著和意见。医学会所说“十二指肠切除术”很少用到的意见反而是一家之词，对本案的证明力请法院斟酌。另外，省医学会对概念的解析也没有证明被告的诊疗方案及手术是正确�；因此，不认可上述鉴定意见，并要求被告对原告的损失承担100%的赔偿责任。被告对上述鉴定意见及补充意见质证认为，鉴定机构是由法院依法委托，鉴定程序符合法律规定，鉴定专家也是行业内的专家，鉴定意见是客观真实，对于原告的异议专家也作出了合理的解释，被告不存在医疗过错行为，原告的病情××被告的医疗损害结果不存在因果关系，故对该鉴定意见予以确认。
关于原告主张的各项损失，本院查明事实如下：
一、被告赔偿原告医疗费146527.8元。原告提出其于2013年12月26日至2015年12月24日期间共六次在被告处住院治疗及门诊费用，其中医保报销110893.21元、个人自负部分为36594.06元。原告为此提交医疗费发票32张。被告表示应按原告个人缴费部分计算其损失。
二、××损害赔偿金508539.7元。原告表示根据伤残评定结论认定其工伤伤残等级为四级、七级、九级伤残，故要求按广州市2013年的城镇居民可支配收入30226.71元的78%（70%+5%+3%）计算。原告为此提交广东衡正法医鉴定所出具的工伤伤残鉴定意见书。被告对该证据的真实性无异议，但认为应按交通事故伤残等级评定原告的伤残程度作为赔偿标准，且原告的伤残因其原发病导致，××被告无关。
三、误工费7606.4元。原告提出其因住院误工85天，其事发前没有固定工作，按《医疗事故处理条例》第50条规定参照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。被告认为原告没有提供误工损失的证明，故对此不予确认。
四、交通费1135元。原告称其由于术后身体极为虚弱，需拐杖支撑而在复诊期间搭乘出租车，从居住地到医院单程费用25元，故交通费累计1135元，但由于时间较长、票据已经遗失，故无法提交相应的票据。被告同意由法院依法认定。
五、住院伙食补助费8400元（100元/天*84天）。原告表示其六次住院共84天、每天100元计算。被告仅确认原告住院时间为79天，同意按每天100元确定标准。
六、营养费10000元。原告称其六次住院期间需要加强营养，被告的营养科出具意见建议原告需进食营养素、营养配餐，故自行酌定为1万元。被告同意由法院依法认定。
七、被扶养人生活费25427元。原告表示其母亲伍某已80周岁，包括原告在内共有五个子女，要求按22396.35元的标准计算5年为25427元（22396.35元*5年/5人*78%）。原告为此提交户籍档案查询摘抄记录及伍某的身份证，显示伍某（1939年4月4日出生），有包括原告在内的五名子女。被告认为原告的证据不足，故对此不予确认。
八、原告亲属陪护误工费11862.3元。原告主张住院六次合�84天，其中第一次住院47天由两名家属（妹妹姚某、外甥梁某）陪护照顾；其余住院期间37天由一名家属陪护照顾，按《医疗事故处理条例》第50条规定，按事故发生地上一年度职工年平均工资计算。被告认为原告未能举证证实相关损失的具体情况，故不予认可。
九、食宿费3000元。庭审中，原告自愿撤回该项诉求。
十、辅助拐杖100元、料理打磨机1000元、复印费300元。原告表示其出院时需用拐杖帮助行走，出院后需要将东西打磨后才能吃，需支出相关费用，但由于都是网购的没有找到发票；复印费也没有开发票可提供。被告认为原告没有提供相关的证据，故不予确认。
十一、精神抚慰金10万元。原告提出由于伤残导致身心伤害很大，手术后无法正常自理生活。被告对此不予确认，要求法院依法判定。
十二、鉴定费9000元。原告�医疗损害鉴定预付鉴定费7800元、伤残鉴定鉴定费1200元共9000元。被告对费用的金额无异议，但认为原告委托工伤鉴定的结论不能作为定案依据，故对相应的鉴定费用不确认。
本院认为，本案的争议焦点之一为被告对原告的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。首先，本院就上述问题已委托广东省医学会进行医疗损害鉴定，该会就此出具了相应的《医损鉴定书》及《补充意见》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论，故上述鉴定意见应可作为本案的定案依据。进一步而言，鉴定专家组在该鉴定书中对原告在鉴定过程中提出的质疑之处一一作出回应，认定被告的医疗行为未违反相关法律法规的规定，原告的损害结果××被告的医疗行为不存在因果关系。即使原告仍坚持原有异议，但并无提交相应的证据以否定鉴定意见的认定，故对上述鉴定结论，本院予以确认。其次，根据《医损鉴定书》及《补充意见》内容可见，原告入院前已经广东省人民医院通过检查结果提示“壶腹部占位病变”、“不排除十二指肠乳头部肿瘤可能”，且原告的癌胚抗原指数超过正常值（正常值为≤5ng/ml），故被告再结合原告的病症而为原告施行胰十二指肠切除手术符合诊疗规范。再次，不可否认的是，上述鉴定书亦指出被告的不足之处，其在对原告实施治疗前××原告沟通不足，特别是本案中未对原告接受相关手术所需切除的器官部位及因此导致身体机能的改变、对原告日常生活的影响及术后并发症等情况向原告作出详细说明及做好解释工作，导致原告对被告所作的治疗方案未能充分理解，一定程度上影响了原告的医疗选择权。上述行为确给原告造成了一定的损失和精神损害，被告理应对此作出赔偿。最后，根据原告所进行的一系列检查结果和诊断，可以确认原告入院治疗前已患有××，入院后病情多次反复，加之因病情治疗所需切除部分脏器，最终导致原告身体××，是其自身疾病转归的结果。同时考虑到，虽然被告的医疗行为××患者的损害后果没有因果关系，但结合被告的不足之处对原告所带来的损害，本院酌情确定被告向原告赔偿5万元（包括鉴定费用）。原告其余的诉讼请求缺乏依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条的规定，判决如下：
一、被告广州医科大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起五日内一次性向原告姚展彪赔偿5万元。
二、驳回原告姚展彪的其余诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行�付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4164元（原告已申请免交），由原告姚展彪负担3914元；被告广州医科大学附属第一医院负担250元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 琳
人民陪审员 刘湛英
人民陪审员 姚元琴
二０一六年十月三十一日
书 记 员 骆家妍