河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）邢民一终字第302号
上诉人（原审原告）杨芬，山东省枣庄市薛城区临城办事处富贵园小区6号楼2单元301室。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人贾志恒，北京至普律师事务所律师。
上诉人（原审原告）杨延洲，军人。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人贾志恒，北京至普律师事务所律师。
上诉人（原审被告）临城县人民医院。住所地临城县临城镇临泉路**号。
法定代表人王同林，该院院长。
委托代理人毕胜军，河北周正律师事务所律师。
委托代理人郭少丽，该院妇产科主任。
上诉人杨芬、杨延洲，临城县人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服临城县人民法院（2013）临民一初字第411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人杨芬、杨延洲及委托代理人李圣、贾志恒，上诉人临城县人民医院委托代理人毕胜军、郭少丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明，杨芬、杨延洲系夫妻关系，2013年5月11日，杨芬因第一胎宫内孕足月，见红伴不规律宫缩1天入住临城县人民医院，住院8天，花检查费403.64元，住院费3699.37元。入院诊断为：妊娠39﹢6周G1P1LOT有产兆。于2013年5月12日11点30分行剖宫产术分娩一女性足月新生儿，据病历记载，新生儿于2013年5月12日11：35出生，口鼻腔流出血性分泌物，出生时阿氏评分1分，心率70次／分，苍白窒息，抢救50分钟无效死亡。
2013年8月16日邢台市医学会作出邢台医鉴2013-026号医疗事故技术鉴定书，认定本病例不属于医疗事故。杨芬、杨延洲对临城县人民医院的医疗行为提出异议，诉至本院。依据杨芬、杨延洲的申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心就临城县人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错确定与损害后果的因果关系及参与度进行司法鉴定，2014年2月28日，北京明正司法鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第268号司法鉴定意见书，分析认为：1、被鉴定人于2013年5月11日因“第一胎宫内孕足月，见红伴不规律宫缩1天，未破水”入院，次日在分娩室查宫口开大8cm、枕横位，履行了知情告知义务后，急行剖宫产术，术中见被鉴定人胎盘呈帆状、血性羊水，胎儿出生后重度窒息状态，经抢救无效死亡。2、医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在如下医疗过错：（1）剖宫产手术准备时间偏长，错过了最佳抢救时机。医方在被鉴定人宫口开大8cm时决定剖宫产，但至胎儿娩出间隔1小时，尤其在胎心降至50-60次／分后间隔35分钟才娩出，存在不足。（2）医方在病历中对于帆状胎盘是否发生血管破裂、胎盘位置、羊膜破口等均无明确记录，术后胎盘没有进行病理检查，缺乏组织学的诊断依据，存在不足。（3）医方病历记载持续胎心监护，但不能提供图纸，缺乏使用缩宫素过程中未出现异常的客观评价依据。3、根据送检病历资料，没有发现被鉴定人存在胎盘早剥、前置胎盘及脐带其他异常的诊断依据，分析认为被鉴定人因帆状胎盘前置血管破裂导致胎儿死亡的可能性不能排除。
帆状胎盘前置血管破裂是引起围产儿死亡的重要原因之一。帆状胎盘单胎发生率约1%，其帆状附着脐带血管如位于胎儿先露下方，称为血管前置，临产后出现胎膜血管断裂，可导致胎儿失血，出现胎心异常减速，直至消失，临床可依据羊水流出伴随阴道出血及胎心异常变化，或取阴道血液涂片，查找胎儿有核红细胞协助诊断，如考虑本病，常常需要紧急、果断的处理，极短时间内不能阴道分娩者，宜就地实施剖宫产，挽救胎儿生命，所以产前诊断帆状胎盘是降低围产儿死亡的关键。
帆状胎盘的诊断主要依赖于超声检查，而超声检查受仪器以及操作人员的技能水平等因素影响较大，本例医方为二甲医院，受技术、技能及设备等条件限制，对于帆状胎盘前置血管的早期诊断、风险评估以及抢救造成一定困难；但医方准备剖宫产手术时间偏长的医疗过错，导致错过了胎儿的最佳抢救时间，对于不良后果的出现起到促进作用；余过错与被鉴定人帆状胎盘前置血管破裂之间无明确因果关系，综合分析被鉴定人疾病特点、医方医疗过错及医院等级，认为过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20-40%。
综上，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20-40%。
鉴定意见：
临城县人民医院在对被鉴定人杨芬的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20-40%。
临城县人民医院提出异议，申请复核，2014年4月25日北京明正司法鉴定中心答复如下：
1、关于“剖宫产手术准备时间偏长，错过最佳抢救时机”问题。当诊断为胎儿窘迫，宫口未开全时，应立即剖宫产的指征有：胎心率＜120或＞180BPM，伴羊水污染Ⅱ°；羊水污染Ⅲ°，伴羊水过少；胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血PH值小于7.2。所以出现胎儿窘迫应根据多项指标综合分析，既不延误抢救时机，又不增加剖宫产。
被鉴定人于2013年5月12日10：55出现一过性胎心下降（70次／分），至11：05期间曾出现胎心严重异常（50-60次／分，医方停吸氧），且未恢复至正常水平，医方未检查羊水情况、也未提供胎心监护图等，但不能除外被鉴定人当时存在紧急剖宫产指征。此前被鉴定人确无明确剖宫产指征，但2013年5月12日10：35医方已根据患者及家属要求“急行剖宫产术前准备”，即医方存在一定包括知情告知等术前准备的时间；再者，麻醉因素是延长术前准备时间的重要因素，紧急情况下选择适宜的麻醉方式是医生的职责，而不能根据患者要求进行选择，所以尽管医方为二级医院，其前述耽误剖宫产术前准备时间的理由也不能成立。
再者，病历中主观记录的胎心情况与胎儿娩出后实际情况不符，医方病历记载“进产房，持续胎心监测”，但不能提供分娩过程中客观反映胎心情况的胎心监护图，故认为送检病历资料并未准确反映被鉴定人之子宫内窒息的客观情况。
综上所述，认为医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在剖宫产手术准备时间偏长，错过最佳抢救时机的医疗过错。
2、关于“关于胎盘组织病理检查”问题。
对于死胎（出生后呼吸、心率为0），诊疗护理常规明确要求对胎盘、脐带等进行病理检查，以明确死亡原因。被鉴定人之子娩出后有心率，不符合临床上死胎的诊断标准，故并未按照规范要求医方将胎儿附属物均送病理检查。考虑到新生儿死亡后，胎盘病理检查对于明确死因有一定帮助，且病历中对于翻转胎盘是否发生血管破裂等也没有记录，故认为存在一定不足，但与被鉴定人之子的损害后果并无明确因果关系。
为证明自己的主张，原告提交如下证据：
1、被告主体信息1页，证明被告身份；2、原告住院病案首页及手术记录、出院记录的病历，证明原、被告之间存在医患关系；3、医疗费票据，证明原告损失；4、杨芬单位误工证明，证明原告误工费21000元；5、鉴定费发票，证明鉴定费13000元；6、司法鉴定书。
经庭审质证，被告对证据1、2没有异议；对证据3医疗费用，系原告患病期间应当自己支出的费用；证据4误工证明没有单位营业执照，没有单位领导人的签字及劳务合同、劳动关系，不能证明是实际发生的费用；鉴定费真实性没有异议，因系原告要求鉴定，而且院方无过错，院方不承担责任；司法鉴定书与邢台市医学会的医疗事故鉴定相冲突，不予认可，因为，该鉴定书在院方提出异议后，鉴定机构的答复是：在对杨芬做剖宫产手术时准备时间偏长，错过最佳抢救时机的医疗过错，邢台医学会的分析意见是院方处理无延误，客观情况是从准备手术到胎儿娩出半个小时时间，请法庭注意司法鉴定是在北京鉴定，北京的专家权威比上临城县二甲医院的水平是不符合客观事实的，根据证据规定缺乏客观性，因此院方持有异议。
被告提交以下证据：
1、病历；2、医疗事故鉴定书；3、北京明正司法鉴定中心答复意见书。
经质证，原告对其真实性没有异议，不认可相关性和合法性。
为核实原告的身份，原告提供了户籍证明，杨芬常住人口登记卡显示其籍贯为山东省枣庄市薛城区，出生地为山东省枣庄市薛城区临城办事处富贵小区。被告对此真实性没有异议，认为枣庄市薛城区辖区不排除有农村，当庭原告自报职业为农民，被告认为原告的身份应为农民。
以上事实，有门诊收费收据、住院收费专用收据、手术记录、抢救记录、彩色超声报告、司法鉴定意见书、补充意见、户籍证明及双方当事人陈述等证据在案佐证。
原审认为，公民享有生命健康权。杨芬到临城县人民医院分娩，新生儿出生时重度窒息，经抢救无效死亡。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系、是否存在医疗过错，本院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定。北京明正司法鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第268号鉴定意见书，认定临城县人民医院对杨芬的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20%～40%。被告虽对北京明正司法鉴定中心的司法鉴定结论及补充意见持有异议，但未对鉴定程序提出异议，亦未向法庭提交充分证据证明该鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，司法鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经本院审查，北京明正司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，符合《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》有关鉴定结论审核认定的规定，故本院认定北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定书及补充意见具有鉴定结论的证据效力，本院对该鉴定机构的分析讨论意见及鉴定结论、补充意见予以采信。根据北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定结论及补充意见认定，被告医院对原告杨芬诊疗过程中存在过错，且被告的过错与原告之女死亡之间存在因果关系，故原告杨芬、杨延洲要求被告承担相应医疗损害赔偿责任，理由正当，本院对其合理要求部分予以支持，具体赔偿比例本院根据相关法律规定、被告的过错程度并参考鉴定意见予以酌定为30%。据此，被告应依照30%的比例赔偿原告杨芬、杨延洲因其女死亡产生的各项经济损失。应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准，并以此为解决本案赔偿问题的根据。对于原告杨芬产生的孕检以及分娩费用系原告杨芬接受了被告临城县人民医院的医疗服务而产生，与其女的死亡没有任何关系，对该费用不予支持。对于原告杨芬的住院伙食补助费，与本案无关，不予支持。对于原告的误工费，在其住院分娩期间产生的误工费与被告的医疗行为无关，不予支持。对于原告要求护理费的请求于法无据，不予支持。对于原告要求营养费的请求，因其举无证据且该请求与原告之女死亡没有因果关系，本院不予支持。对于死亡赔偿金，根据杨芬的户籍证明，应按照2013年度河北省城镇居民人均年可支配收入标准计算20年，应为410860元（20543元／年×20年），对于丧葬费，应按照2013年度河北省职工月平均工资标准计算六个月，应为19771元（39542元÷2）。对于精神损害抚慰金，原告因其女死亡造成精神上的痛苦可想而知，结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平，确定为30000元，鉴定费13000元，原告的损失共计473631元，被告应对原告的上述损失承担30%的赔偿责任即142089.3元，其余损失由原告自行负担。调解未果，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、第十一条之规定，原审判决：一、被告临城县人民医院赔偿原告杨芬、杨延洲人民币142089.3元。限判决生效后十日内履行。二、驳回原告杨芬、杨延洲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2803元，由原告负担1869元，被告临城县人民医院负担934元。
上诉人杨芬、杨延洲，上诉人临城县人民医院分别不服原判，提起上诉。上诉人杨芬、杨延洲主要理由是：1、因临城县人民医院在为杨芬分娩过程中存在一定过错，院方没有及时明确帆状胎盘的诊断造成严重漏诊。是患儿死亡的直接原因。原审判决只是参照鉴定意见，认为过错与损害后果存在有少部分因果关系，认定被上诉人的过错酌定为为30%。但过错程度和给上诉人造成的伤害远远高出鉴定机构的过错比例。我方请求的各项损失都与院方的过错诊断行为存在直接的因果关系。应当由被上诉人承担全部费用。
上诉人临城县人民医院主要理由是：1、杨芬剖宫产足月女性出生时阿氏评分1分，其他0分，仅有微弱心中跳，符合死胎标准；2、一审按活体认定死亡赔偿金、丧葬费不妥。原审采信北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，我方认为鉴定意见鉴定我有过错未指明违反了什么规定缺乏科学依据和法律依据；3、原审认定对被上诉人的赔偿计算标准错误。杨芬是农民，原审按城镇可支配收入没有法律事实依据。4、鉴定中心称：“帆状胎盘前置血管破裂是引起围产儿死亡的重要原因之一。本例医方为二甲医院，受技术、技能及设备等条件限制，对于帆状胎盘前置血管的早期诊断、风险评估以及抢救造成一定困难。”故此医疗意外的发生（主要原因是患者的帆状胎盘）是难以预料的，医护人员主观上不存在过错，不是医护人员本身和现代医学学科技术所能预见的、避免的，原审判决赔偿对方十几万元有失公正。
杨芬、杨延洲答辩称：本案小孩新生死亡，不是死胎，原审按城镇户口计算正确，不同意对方的上诉请求。
临城县人民医院答辩称：对方的上诉院方存在过错是对杨芬的鉴定存在过错，并不是新生儿的过错，根据司法鉴定帆状胎盘诊断率在1%，根据我院医疗条件不易诊断，不存在过错，原审没有支持对方的误工费、护理费是正确的，这属于正常分娩的支出。
本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，争执的焦点为医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系、是否存在医疗过错。原审法院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定。鉴定意见书认定临城县人民医院对杨芬的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20%～40%。临城县人民医院虽对司法鉴定结论及补充意见持有异议。经原审法院审查，鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，对该鉴定机构的鉴定结论、补充意见予以采信。医院对杨芬诊疗过程中存在过错，且临城县人民医院的过错与杨芬、杨延洲之女死亡之间存在因果关系，原审酌定为30%，并无不当的。上诉人杨芬、杨延洲上诉请求的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费的问题。杨芬接受了临城县人民医院的医疗服务，其诉称的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费与其女的死亡没有因果关系，原审不予支持是正确的。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5606元，由上诉人杨芬、杨延洲负担2503元，上诉人临城县人民医院负担2503元。
本判决为终审判决。
审判长 梁 兵
审判员 董建一
审判员 王 龙
二〇一四年九月十八日
书记员 杨世敏
河北省邢台市中级人民法院
合议笔录
时间：2014年9月18日
合议庭组成人员：梁兵董建一王龙
参加人：杨月花
主办人：董建一
书记员：杨世敏
评议临城县人民医院、杨芬、杨延洲因医疗损害赔偿纠纷一案。
主办人：本案为医疗损害赔偿纠纷，争执的焦点为医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系、是否存在医疗过错。原审法院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定。对于鉴定意见书剖宫产手术准备时间偏长，错过最佳抢救时机”问题。通过原审咨询鉴定机构答复没有标准手术准备时间，认定临城县人民医院对杨芬的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20%～40%。临城县人民医院虽对司法鉴定结论及补充意见持有异议。经原审法院审查，鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，对该鉴定机构的鉴定结论、补充意见予以采信。医院对杨芬诊疗过程中存在过错，且临城县人民医院的过错与杨芬、杨延洲之女死亡之间存在因果关系，原审酌定为30%并无不当的。上诉人杨芬、杨延洲上诉请求的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费的问题。杨芬接受了临城县人民医院的医疗服务，其诉称的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费与其女的死亡没有因果关系，原审不予支持是正确的。意见：。维持原判。
王龙：对于鉴定意见书剖宫产手术准备时间偏长，错过最佳抢救时机”问题。通过原审咨询鉴定机构答复没有标准手术准备时间，如果是答复没标准的，就更不好处理了。原审法院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定。鉴定意见书认定临城县人民医院对杨芬的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度系数值为20%～40%。临城县人民医院虽对司法鉴定结论及补充意见持有异议。医院对杨芬诊疗过程中存在过错，且临城县人民医院的过错与杨芬、杨延洲之女死亡之间存在因果关系，原审酌定为30%并无不当的。上诉人杨芬、杨延洲上诉请求的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费的问题。杨芬接受了临城县人民医院的医疗服务，其诉称的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费与其女的死亡没有因果关系，原审不予支持是正确的。同意主办人意见。
梁兵：鉴定意见书认定临城县人民医院对杨芬的诊疗过程中存在一定医疗过错，过错与损害后果之间存在少部分因果关系，原审酌定为30%并无不当的。上诉人杨芬、杨延洲上诉请求的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费的问题。杨芬接受了临城县人民医院的医疗服务，其诉称的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费与其女的死亡没有因果关系，原审不予支持是正确的。同意主办人意见。
杨月花：同意合议庭意见。
结论：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5606元，由上诉人杨芬、杨延洲负担2503元，上诉人临城县人民医院负担2503元。
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