浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙01民终6880号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区青春坊33幢。法定代表人王忠伟，总经理。委托代理人张宇啸、王超，浙江思伟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）浙江鼎盛交通建设有限公司,住所地浙江省绍兴市东浦镇独畈桥。法定代表人戚坚，总经理。委托代理人孙国民、朱哲敏，浙江亿光律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人寿保险杭州公司）为与被上诉人浙江鼎盛交通建设有限公司（以下简称鼎盛公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服杭州市滨江区人民法院（2017）浙0108民初2285号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院认定事实如下：2014年3月21日，鼎盛公司杭州萧山机场公路改建工程西兴互通第TJ02标段项目经理部向人寿保险杭州公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险（主险）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（附加险），约定保险期间为2014年3月10日起至2018年9月30日止，主险每人保险金额为50万元，附加险每人保险金额为6万元，附加险免赔额为0元，赔付比例100%。在施工过程中，2014年7月9日，鼎盛公司工人徐银松受伤，鼎盛公司支出医疗费188197.53元，残疾赔偿金188948元等费用。2015年1月13日，鼎盛公司工人洪克舟受伤，鼎盛公司支出医疗费41658.28元等费用。2015年3月6日，工人吴者彪在受伤，鼎盛公司支出医疗费26604.75元等费用。2015年5月11日，工人夏华东受伤，鼎盛公司支出医疗费58987.37元等费用。2015年8月11日，工人列子机马受伤，鼎盛公司支出医疗费4610.72元等费用。2015年8月10日工人陈维吉受伤，鼎盛公司支出医疗费39749.28元等费用。2015年4月13日，吴者彪向鼎盛公司出具收条，确认收到经济补偿4万元，并将其医疗保险赔偿费用及相关事宜全权转交鼎盛公司。2016年12月10日，徐银松向鼎盛公司出具收条，确认收到经济赔偿金45万元，并将向保险公司索赔的权利转让给鼎盛公司。2015年9月15日，陈维吉向鼎盛公司出具收条，确认收到2.9万元，并将医疗保险赔偿费用及相关事宜全权转交给鼎盛公司处理。2015年9月16日，列子机马向鼎盛公司出具收条，确认收到赔偿费8万元，并将医疗保险赔偿费用及相关事宜全权转交给鼎盛公司处理。2016年12月10日，洪克舟向鼎盛公司出具收条，确认收到经济赔偿金10万元，并将向保险公司的索赔权转让给鼎盛公司。2013年7月1日，夏华东向鼎盛公司出具收条，确认收到经济赔偿金53575元，并将医疗保险费用赔偿款及相关事宜全权转交鼎盛公司处理。鼎盛公司的一审诉讼请求：一、依法判令人寿保险杭州公司在国寿建筑工程团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险内向鼎盛公司支付保险赔偿金687186.93元；二、本案诉讼费由人寿保险杭州公司承担。原审法院认为，本案的争议焦点为：一、徐银松等六位工人受伤是否属于保险事故；二、鼎盛公司是否有权向人寿保险杭州公司主张保险金；三、人寿保险杭州公司应支付保险金的具体金额。对于焦点一，鼎盛公司认为六位工人均在投保的项目施工过程中受伤，人寿保险杭州公司应当支付保险金。人寿保险杭州公司认为，鼎盛公司未提供证据证明六位工人系在施工现场受伤。原审法院认为，徐银松等六位工人医疗时间在保险期间内，且有收条及证人证言相互印证，人寿保险杭州公司未提交相反证据予以反驳，故原审法院认定徐银松等六人受伤的事故属于保险事故。对于焦点二，鼎盛公司认为徐银松等六人已经将向人寿保险杭州公司主张保险金的权益转让给鼎盛公司，鼎盛公司有权向人寿保险杭州公司主张保险金。人寿保险杭州公司认为除徐银松出庭作证并明确将权益转让给鼎盛公司外，其余五人未明确表示将权益转让给鼎盛公司，故鼎盛公司无权要求人寿保险杭州公司支付赔偿金。原审法院认为，徐银松等六位工人均向鼎盛公司出具了收条，其中徐银松、洪克舟明确表示将向保险公司的索赔权转让给鼎盛公司，其余四位工人明确表示将医疗保险赔偿费用及相关事宜全权转交给鼎盛公司，虽表述方式略有不同，但结合鼎盛公司持有六位工人的医疗记录且鼎盛公司已经向六位工人支付赔偿金的事实，可以认定六位伤者均已将保险金请求权转让给鼎盛公司，故鼎盛公司有权向人寿保险杭州公司主张保险金。对于焦点三，鼎盛公司认为人寿保险杭州公司应当全额支付687186.93元。人寿保险杭州公司认为人寿保险杭州公司仅应支付死亡、伤残保险金及医疗费用，不支付丙类药物、护工费、误工费等费用。原审法院认为，鼎盛公司投保的主险中人寿保险杭州公司的保险责任为给付身故保险金及伤残保险金；附加险为给付医疗费用，故本案中，人寿保险杭州公司应当给付鼎盛公司伤残保险金及医疗费用，且附加险中每人保险金的上限为6万元。对人寿保险杭州公司提出应当扣除丙类药物费用的主张，原审法院认为，即使医疗费用超出基本医疗保险范围，但人寿保险杭州公司未提供证据证明涉案医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对人寿保险杭州公司要求将丙类药物等不属于基本医疗保险的费用扣除的抗辩主张，原审法院不予采纳。综上，人寿保险杭州公司对下列款项承担支付保险金的责任：徐银松的医疗费6万元、残疾赔偿金188948元；洪克舟的医疗费41658.28元；吴者彪的医疗费26604.75元；夏华冬医疗费58987.37元中鼎盛公司支付给夏华冬的53575元；列子机马的医疗费4610.72元；陈维吉医疗费39749.28元中鼎盛公司支付给陈维吉的29000元。以上共计404396.75元。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第二十三条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、十九条之规定，判决：一、人寿保险杭州公司中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司给付给鼎盛公司浙江鼎盛交通建设有限公司保险金404396.75元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回鼎盛公司浙江鼎盛交通建设有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取5336元，由鼎盛公司浙江鼎盛交通建设有限公司负担1653元，人寿保险杭州公司中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担3683元。宣判后，人寿保险杭州公司不服，向本院提出上诉称：一、一审法院判令上诉人赔偿被上诉人徐银松残疾赔偿金188948元缺乏法律依据。1、一审法院对被上诉人一审提供的徐银松的鉴定意见书予以认定缺乏法律依据。上诉人与被上诉人之间的《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》保险条款第五条第一款第二项明确约定保险人系根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残等级给付保险金，而被上诉人一审提供的浙江绿城医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书系依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》浙高法（2004）264号第2.1.60条规定而作出的鉴定结论。因此，浙江绿城医院司法鉴定所作出的法医临床鉴定意见书与本案无关，一审法院对被上诉人一审提供的法医临床鉴定意见书予以认定，缺乏法律依据。2、如果根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》被保险人徐银松构成九级伤残，那么一审法院认定上诉人应支付被上诉人徐银松残疾赔偿金188948元也缺乏法律依据。（1）上诉人与被上诉人之间的《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》保险条款第五条第一款第二项明确约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，而本案保险合同约定每位被保险人国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）所对应的保险金为500000元，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》前言部分第3条第3项明确规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。因此，如果依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》被保险人徐银松的伤残也构成九级伤残，那么根据保险合同的约定，上诉人给付被上诉人徐银松的残疾赔偿金最高也只有10万元（50万元×20%）。为此，一审法院判令上诉人给付被上诉人徐银松残疾赔偿金188948元缺乏法律依据。（2）上诉人与被上诉人下属项目部签署的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险保险协议》第二条第三款第2项中也明确“被保险人遭受意外伤害事故，保险人按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，并明确九级伤残所对应的给付比例为20%”。因此，一审法院判令上诉人给付被上诉人徐银松残疾赔偿金188948元缺乏法律依据。二、一审法院判决中未扣除洪克舟等人的非医保用药，缺乏法律依据。1、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条中明确约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”，而本案中除徐银松外，洪克舟等人主张的医疗费中均包含了社会基本医疗保险支付范围（即非医保用药）以外的医疗费用，但一审法院却在未查明洪克舟等人非医保用药金额的情况下判令上诉人全额支付，明显缺乏法律依据。2、因被上诉人一审未提供洪克舟等人的用药清单，上诉人无法一一核实非医保用药的具体金额，但从被上诉人提供的部分医疗费发票可以看出，其中洪克舟涉及非医保用药的金额为52元、吴者彪涉及非医保用药的金额为156元、夏华冬涉及非医保用药的金额为291.9元、列子机马涉及非医保用药的金额为420.36元、陈维吉涉及的非医保用药金额为157元，前述款项不应由上诉人承担。综上所述，一审法院判令上诉人赔偿徐银松残疾赔偿金188948元及在判决中未扣除洪克舟等人的非医保用药，明显缺乏法律依据。为此，请求二审法院撤销一审判决，并依法改判。本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人发表答辩意见如下：首先，适用依据属于保险合同的免责条款，而保险人并没有进到应尽的提示说明义务，因此该免责条款不生效，一审法院对徐银松残疾赔偿金金额的认定适用法律正确。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）“第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”而保险人并没有尽到如上义务，没有向被保险人送达过上述条款，因此该免责条款对被保险人不生效，人寿保险杭州公司应当对鼎盛公司进行全额赔偿，也没有任何证据证明上诉人向被上诉人尽到了免责条款的提示义务。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”因此，上诉人应当承担举证不利的后果。其次，保单上注明的适用条款排除了被保险人的权利，应当属于格式条款，由保险人提供，格式条款产生两种不同解释的时候应当做出对格式条款提供方不利的解释。且上诉人的解释根本无法理解，也未根据相应理由出具拒赔通知书。根据《合同法》第41条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。上诉人提供的合同系格式合同，其中关于责任限额及适用依据的条款系格式条款，且排除了被上诉人的重要权利，现在由于对该条款的内容双方有不同的理解，而上诉人系格式合同的提供者，故在本案中应当做出对上诉人不利的解释，以保护被上诉人的合法权益。第三，保险人所称的行业标准在保单中注明，保险人对免赔率及各种限额的解释互相矛盾,保险人代理人无论是在保险理赔过程中、发生事故后表示拒赔甚至一审当庭，都没有提出该中理赔方式,而且根据上诉人一审提供的保险条款，并没有明确说明保险赔偿比例的具体扣除方式，因此应当作有利于被上诉人的解释，一审判决法律依据充分，判决正确。第四，上诉人提出本案中洪克周等伤者的非医保用药费用不属于保险责任范围，应当予以扣除没有法律依据与事实依据。一审法院明确人寿保险杭州公司并没有提出任何证据证明伤者医疗费用中有非医保费用，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”因此，上诉人应当承担举证不利的后果。另，一审中被上诉人已经提交了绿城的鉴定书，上诉人在一审庭审中虽然发表质证意见时有异议，但是也未提出重新鉴定，因此应当承担举证不能的法律后果。综上所述，上诉人的上诉请求没有事实依据及法律依据，一审法院判决认定事实及适用法律正确，希望驳回上诉，维持原判。上诉人向本院提交以下证据：《杭州萧山机场公路改建工程西兴互通（TJ02标段）建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险保险协议》一份，证明案涉保险合同中对于伤残鉴定标准有明确约定，并非人身损害的鉴定标准，同时九级伤残对应的赔偿比例应为20%，残疾保险金的计算应当为保险金额乘以对应的残疾赔偿比例。被上诉人认为，该证据不属于二审新证据，且保单上注明的条款排除了被保险人的权利，且属于由保险人提供的格式条款，当存在理解争议的，应当作出不利于提供方的解释。而且保险事故发生后，直至一审庭审，上诉人均未就上述合同载明的理赔方式予以告知，也没有讲明相应的扣除方式，因此对上述条款约定，应不予采信。因被上诉人对上述合同文本真实性未提供有效证据予以反驳，本院对该证据真实性予以采信。被上诉人未向本院提交证据。原审法院查明事实并无不当，本院予以确认。本院认为，关于案涉徐银松的残疾保险金的认定，首先，对于徐银松的残疾等级认定，本案一审中被上诉人方业已提交相应的伤残鉴定意见，上诉人虽以鉴定标准不当为由提出异议，但并未申请重新鉴定。故本院对原审法院认定的伤残等级情形予以确认。其次，关于上诉人应赔付残疾保险金的数额计算，因在案涉保险凭证中已载明系按照被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例计算相应的伤残保险金。且依据上诉人在二审中提交的保险协议，其上载明九级伤残对应的赔偿比例为20%，意外伤害伤残保险金额为每人50万元。故针对徐银松的残疾保险金应计算为50万×20%=10万元。第三，关于案涉医疗费用的认定，因上诉人并未就案涉医疗费用的正当性、合理性提出有效的反驳证据，也未能提交就相关非医保医疗费用对应医保范围内同类医疗费用标准。故上诉人仅以非医保费用不属于案涉保险合同保险范围为由提出的上诉理由，原审法院不予支持。根据上诉人二审提交新证据，原审法院计算残疾赔偿金不当，本院予以变更。案涉其他保险金项目组成及数额计算，各方并未提出异议，本院亦予以确认。故本案中应当由上诉人支付被上诉人的保险金应计算为315449元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十六条之规定，判决如下：一、撤销杭州市滨江区人民法院（2017）浙0108民初2285号民事判决。二、中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司给付浙江鼎盛交通建设有限公司保险金315449元，于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回浙江鼎盛交通建设有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取5336元，由浙江鼎盛交通建设有限公司负担2320元，中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担3016元。二审案件受理费2050元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担。上诉人中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司于本判决送达之日起十五日内来本院退费。本判决为终审判决。审判长 王 辉审判员 周志军审判员 余江中二〇一七年十二月十五日书记员 孔文超?*MERGEFORMAT?1?