上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终6065号
上诉人（原审原告）高爱玉，XX年XX月XX日生，汉族。委托代理人钱昌杰，上海市大公律师事务所律师。上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。法定代表人贾伟平，职务院长。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。上诉人高爱玉、上诉人上海市第六人民医院（以下简称第六医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一(民)初字第7877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审查明，2015年1月至2月间，高爱玉因左足疼痛而在多家医院治疗，其中华山医院1月21日摄片示：左跟骨后缘局部形态欠规整伴骨质密度增高，左踝关节退行性改变；2月8日左足MRI平扫提示：左足跟骨异常信号，骨折待排；左踝软组织水肿；第1、3、4跖骨内骨髓水肿。2015年3月5日，高爱玉因“双踝疼痛肿胀，左踝为甚”而至第六医院处就诊，查体：（左踝）局部肿胀，压痛（+），行走功能可。3月7日，左踝CT平扫示：左跟骨前份骨小梁密度增高，左踝关节退变。3月10日，高爱玉再至第六医院处，主诉双足踝疼痛三月余，第六医院诊断双足踝关节炎，予西乐葆等药物应用治疗。同年4月4日、7日、10日、20日，高爱玉先后至第六医院骨科门诊，期间先后三次接受施某某三联左踝关节腔注射治疗，其中7日、10日由第六医院护士操作，4月10日第六医院另医嘱予局部热疗+护踝关节保护。同年4月27日，第六医院门诊诊断高爱玉疑似左足CRPS（复杂性局部痛综合征）,建议其求诊理疗科专家门诊。同日，第六医院理疗科门诊建议左踝超声波、低频理疗，每日一次×5天。同年4月28日，第六医院门诊随访记录：左踝关节经玻璃酸钠治疗一疗程后疼痛好转，仍轻度肿胀；右踝关节炎要求继续治疗，处理：施某某三联右踝关节腔内注射。同年5月2日，第六医院门诊记录：左踝CRPS复诊，患者理疗中，症状较前好转。处理：超短波、低频治疗每日一次×5次，诊断：左踝损伤后遗症。此后，高爱玉多次在第六医院处行左踝损伤后遗症的理疗，目前仍在理疗中。高爱玉诉至法院称，其因“左踝关节炎”于2015年4月4日至第六医院处就诊，诊断为关节炎，第六医院予局麻下局部注射治疗，每周一针，共5针。当日，高爱玉在第六医院处注射一针。注射后高爱玉关节疼痛已有明显好转。同年4月7日，高爱玉至第六医院处注射第二针时，因他人插队之事而与第六医院护士发生了争执，为此第六医院护士在注射时注意力不集中，造成针头活动及滑出关节腔的情况，当即高爱玉脚部肿胀、疼痛、不能行走。高爱玉以为继续治疗后情况能有所好转，故于同年4月10日至第六医院处进行第三次注射，但第六医院护士未按照诊疗规程操作，在将高爱玉腿提起的情况下抽水，而后注射时又未让高爱玉放平脚，在高爱玉脚踮起的情况下从脚后跟处进行注射，与正常的操作方式不同，造成注射后高爱玉的左脚肿痛、不能行走。在高爱玉向第六医院门诊办公室反映后，第六医院指派专家为高爱玉进行进一步诊治，但未起效。期间第六医院诊断高爱玉为综合性神经混乱，现高爱玉仍行走困难并持续接受理疗。因第六医院护士操作失误及出于打击报复而在为高爱玉进行注射治疗时违反操作规程，造成高爱玉的人身损害。故请求判令第六医院赔偿医疗费260元人民币（币种下同）、理疗费70,000元、交通费2,740元、精神抚慰金40,000元、鉴定费7,000元。第六医院辩称，其对高爱玉实施的局部注射治疗符合诊疗规范，操作并无不当。高爱玉目前存在的功能受限与其自身原发疾病有关，与第六医院的注射治疗无关，且根据高爱玉的诊疗记录，其在接受第六医院的治疗后，相应的病情已有好转。现双方医疗争议业经市区两级医学会进行了医疗损害鉴定，均认定高爱玉主张的人身损害与第六医院的诊疗行为无因果关系，不构成医疗损害责任，故不同意高爱玉的诉讼请求。一审审理中，经原审法院委托，上海市杨浦区医学会于2015年10月9日就双方医疗争议首先作出医疗损害鉴定。其鉴定意见认为：根据病史，临床症状与体征，以及送鉴医学影像摄片资料，患者“左踝关节炎”的临床诊断明确。医方选择左踝关节腔内局部注射治疗，符合骨科诊疗规范；结合2015年2月8日MRI影像诊断报告，患者“左足跟骨异常信号，左足第一、三、四跖骨内骨髓水肿”，和现场医学检查情况（患者自行步入鉴定会场，检查：左小腿、踝关节及足背无肿胀。左踝伸、屈、内外翻、内外旋活动无受限。左足趾伸屈活动无受限，左足背中部外侧针刺感觉减退，中部内侧针刺觉敏感。左跟骨后部，第一跖跗关节、第一跖骨、第一跖趾关节、第四跖骨轻压痛。左踝前内侧压迫不适感）相符，与踝关节内注射不存在因果关系；按照目前现行的医学护理常规《护理常规》操作技术要求，护士进行“关节腔药物注射治疗”，不符合护士技术执业操作规范，属超范围执业，存在过错。综上分析患者目前的状况与医方的医疗行为无因果关系，本病例不属于对患者人身的医疗损害。高爱玉对上述鉴定意见不服，申请重新鉴定。经法院委托后，2015年12月30日上海市医学会就双方医疗争议出具医疗损害鉴定意见书，其分析认为：患者双足踝疼痛；查体示局部肿胀，压痛（+）；2015年2月8日MR提示左足跟骨异常信号，左踝软组织水肿；第1、3、4跖骨内骨骨髓水肿；左踝CT平扫示左跟骨前份骨小梁密度增高，左踝关节退变，故医方诊断“左踝关节炎”依据充分。医方予以左踝关节腔内局部注射施某某治疗踝关节炎符合规范，目前无依据证实医方操作有不当之处。经现场体检（患者步入鉴定会场，无明显跛行。左踝关节背伸90°受限，内翻疼痛，伸趾功能正常。局部无肿胀，皮温正常），患者踝关节活动部分受限，无红肿热痛等，临床表现符合踝关节炎症状，并无注射后的损伤表现。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。对上述两次鉴定意见，高爱玉认为，对于第六医院就其左踝关节炎的诊断及选择左踝关节腔内局部注射治疗方案正确，高爱玉始终是认可的，上海市杨浦区医学会认定由第六医院护士进行关节腔药物注射治疗属超范围执业，高爱玉也无异议。但本案高爱玉要求第六医院承担损害赔偿责任的中心问题是第六医院的两个护士在先后两次为高爱玉注射时违反操作规程导致了高爱玉左踝损伤，对此其就诊病历及相关摄片可以证明，但鉴定意见却偏离此中心问题，未予以认定。高爱玉目前左踝损伤后遗症为综合性神经混乱导致的神经性疼痛，并非活动功能受限问题，故在行走时不会有明显的外部表现，但在发生时疼痛难忍，而鉴定专家在现场体格检查时故意回避高爱玉左踝损伤后遗症症状，且鉴定意见中对于高爱玉诊疗经过的表述也存在错误。故对两次鉴定意见认为第六医院不构成医疗损害责任，高爱玉不予认可。第六医院对上海市医学会鉴定意见无异议。对上海市杨浦区医学会鉴定意见，第六医院认为，现行护理常规并未规定关节腔药物注射只能由医师操作或者禁止护士操作，而按照目前上海各大医院的操作惯例，护士均可以实施关节腔注射，且护理常规是实践经验的总结，先有护理行为的实践而后作为护理常规予以总结亦符合情理。故第六医院不认可鉴定意见关于护士超范围执业的认定。原审法院审理后认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，并造成患者人身损害的，应承担侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、患者有无医疗损害后果，医疗过错与患者损害之间是否存在因果关系等问题，具有较强的专业性和实践性，而医疗损害司法鉴定意见，是具有临床医学知识的专业鉴定人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市杨浦区医学会及上海市医学会进行了医疗损害鉴定，均认为第六医院诊疗行为不构成对高爱玉人身的医疗损害责任。经审查上述鉴定分析意见及在案高爱玉就诊病历资料，原审法院认为，首先高爱玉认为鉴定意见中有关其就诊情况的记载存在错误，但经核对高爱玉病史记录，其于2015年3月5日至第六医院处就诊，4月4日起接受施某某注射治疗的情况在鉴定意见的诊治概要中均予以了表述，部分表述因是概要性的，故高爱玉认为其表述与实际不符，但实则并无错误，且与医疗损害责任的构成与否并无直接因果关系，而高爱玉2015年4月28日在第六医院处门诊有相应就诊记录及其提供的医疗费支出凭证佐证，故其主张该日并未就诊不符合事实。其次，关于高爱玉主张第六医院护士在实施关节腔药物注射过程中操作失误及恶意操作造成了其损害问题。虽然，高爱玉因左踝CRPS在第六医院处多次就诊并进行理疗，但因该疾病成因及症状均复杂，故第六医院对此并未予以确诊，现在案两次鉴定在鉴定会现场均对高爱玉进行了医学检查，从检查结果来看高爱玉左踝的临床表现符合关节炎症状，而并无踝关节腔内注射损伤的表现，故高爱玉主张第六医院方注射治疗操作不当造成其综合性神经混乱所致疼痛的损害缺乏充足依据，而其主张鉴定专家在现场医学检查时刻意回避其左足损伤后遗症症状，与鉴定意见记载的现场检查情况并不相符，故法院亦不予采信。据此，原审法院认为本案高爱玉虽对在案两次鉴定意见提出异议，但并无证据支撑其相关主张，故其要求第六医院承担侵权赔偿责任缺乏事实及法律依据，法院不予支持。但同时考虑到，关节腔内注射作为关节炎的一种治疗手段，其操作具有一定程度的复杂性和专业性，注射不当容易造成患者损害，虽然实践中可能存在由护士操作的情况，但毕竟现行《护理常规》并未将其纳入护士技术执业操作范围，故上海市杨浦区医学会鉴定认为第六医院存在护士超范围执业的过错，法院予以认同，据此出于衡平考虑，原审法院认为第六医院应对高爱玉进行一定的补偿，具体数额综合考量本案情况予以酌定。本案司法鉴定费用，则在诉讼费用项下予以处理。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，于二〇一六年四月二十五日作出判决：一、驳回高爱玉要求上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求;二、上海市第六人民医院应于判决生效之日起三日内一次性补偿高爱玉20,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,560元，减半收取计1,280元，由高爱玉负担1,130元，上海市第六人民医院负担150元。司法鉴定费7,000元，由高爱玉、上海市第六人民医院各半负担。原审判决后，高爱玉、第六医院均不服，上诉至本院。高爱玉上诉称，其仍坚持一审时的理由，认为原审判决无视事实和法律，仅依据不符合鉴定要求的医疗损害鉴定意见进行判决，有失公正，故请求撤销原审判决，改判支持上诉人原审的诉讼请求。第六医院上诉称，上诉人实施关节腔内注射行为没有违反《护理常规》规定，医疗行为也没有过错，且医学会不具备审核医疗机构及医务人员执业资质的权力，其相关意见超出了鉴定范围，法院不应采信。故上诉人请求撤销原审判决，改判驳回高爱玉原审的全部诉讼请求，且无需对其进行补偿。高爱玉、第六医院互不接受对方的上诉主张，请求法院支持各自的上诉请求。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，所涉医疗争议业经杨浦区医学会、市医学会两级医学会鉴定，其结论均为：本例不属于对患者人身的医疗损害，患者目前状况与医方的医疗行为无因果关系。以此为依据，原审法院判决驳回高爱玉的诉讼请求并无不当。但是，杨浦区医学会明确指出：护士进行“关节腔药物注射治疗”，不符合护士技术执业操作规范，属超范围执业，存在过错，故原审法院酌情确定医方对患者作出一定的经济补偿亦在合理范围之内，本院予以照准。综上所述，上诉人高爱玉、上诉人第六医院的上诉请求，均缺乏充分的事实和法律依据，本院均不予支持。原审判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。依上诉人高爱玉上诉请求计算的二审案件受理费人民币300元，由高爱玉负担。依上诉人上海市第六人民医院上诉请求计算的二审案件受理费人民币300元，由上海市第六人民医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年八月二十三日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……