邻水县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）邻水民初字第1946号
原告邻水县协和医院，住所地邻水县鼎屏镇古邻大道南段*号。
法定代表人卢模林，系该院副院长。
委托代理人（特别授权）ＸＸ，四川欣锐律师事务所律师。
被告骆建荣，男，汉族。
委托代理人何昌全，邻水县鼎屏义正法律服务所法律工作者。
原告邻水县协和医院（以下简称“协和医院”）诉被告骆建荣追偿权纠纷一案，原告协和医院于2012年9月10日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员蔡建华独任审判，于2012年10月31日公开开庭进行了审理。2013年1月31日，本案转入普通程序，依法组成合议庭，于2013年5月17日公开开庭进行了审理，原告协和医院的法定代表人卢模林、委托代理人江勇、被告骆建荣及其委托代理人何昌全均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告协和医院诉称，原告单位之前的名称为“邻水县同仁医院”，2006年9月26日，通过向邻水县卫生局申请，依法变更为现在的名称，即“邻水县协和医院”因此，前后两者同属一家医院。原告依法成立之后，召开全院职工大会讨论表决通过了关于《医院行政管理现章》（以下简称“管理制度”），并在该管理制度中明确规定了“医护、医技（药剂）人员因工作失职导致发生医疗事故或差错事故或纠纷的，现其情节和性质、相关责任赔偿由此而引起的经济损失的30%-100%。触犯刑法的由司法部门追究刑事责任。”被告骆建荣原系邻水县城南中心卫生院的正式职工，2007年8月1日，被告骆建荣在未向邻水县城南中心卫生院辞职的情况下，主动要求到原告处挂职工作，原告接纳了被告，并安排其为该院医务科科长兼外科主任。在被告骆建容工作期间，2008年6月1日，被告骆建荣以“朱立会腰部疼痛不能站立行走1月余，加重全身伴黄染半月”的病情将其妻子朱立会收治入院，并亲自作为自己妻子朱立会的经治医生对朱立会予以治疗。被告在治疗期间其妻子朱立会效果不佳时，自己私自将其妻子朱立会的病例资料带到重庆附二院，西南医院等进行专家会诊，然后被告在未经院内术前讨论以及会诊的情况下就擅自决定对其妻子朱立会行“剖腹探查术”，导致其妻子在手术后病情更加严重，经医院内外科集体会诊讨论之后，被告才将其朱立会转院至重庆附二院治疗无效死亡。之后，被告随即对重庆附二院以及原告提出了诉讼，在诉讼过程中，经申请司法鉴定，发现被告作为其老婆经治医生在对朱立会进行医疗时，对朱立会手术指征掌握不严，手术方式选择失当，未尽到高度注意义务的重大过错；同时，被告在对朱立会行剖腹探查术中未及时向朱立会说明病情、更改术式的风险以及可能会出现并发症等情况，存在故意违反医疗规范的行为；被告还可以违反病例书写规范，导致原告举证尤其书写病例缺少很多应当具备死亡关键材料。据此，因被告的重大过失导致原告医院对外赔偿了高达407485.50元，并人为造成了原告医院的重大损失。2012年6月18日，原告医院向邻水县劳动争议仲裁委员会提出申请，请求裁决有被告赔偿原告医院的各项损失共计407485.50元，仲裁委在受理该案之后，至今未作出裁决。为此，特依法起诉请求法院判决被告骆建荣过失性赔偿原告协和医院的各项损失共计407485.50元。
被告骆建荣辩称，原告诉称事实不实，被告并无医疗损害行为，没有为原告造成任何损失，不应该承担医疗损害责任，原告行使追偿权的理由于法无据，不能成立。原告以劳动关系就本案向邻水县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，至今未作出裁决。原告以民事侵权提起对被告诉讼不符合法律规定，因此，请求法院驳回原告诉讼请求。
经审理查明，2006年9月26日，原邻水县同仁医院通过向邻水县卫生局申请，依法变更为邻水县协和医院。原告依法成立之后，召开全院职工大会讨论表决通过了关于《医院行政管理现章》（以下简称“管理制度”），并在该管理制度中明确规定了“医护、医技（药剂）人员因工作失职导致发生医疗事故或差错事故或纠纷的，现其情节和性质、相关责任赔偿由此而引起的经济损失的30%-100%。触犯刑法的由司法部门追究刑事责任。”2008年6月1日，朱立会因“腰部疼痛不能站立行走1月余，加重伴全身黄染半月”到协和医院住院治疗，其夫骆建荣担任主治医生（骆建荣时任协和医院外科主任）。入院诊断为：1.阻塞性黄疸，2.腰椎压缩性骨折。当日彩超检查报告示“胆管：肝内胆管未见扩张，于门静脉左前下方探及长约3.3厘米，最宽约1.5厘米的液性暗区，后壁回声增强，后方隐约可见声影。检查提示为：1、门静脉左前下方超声改变，请结合临床。2、脾大”。因朱立会的病情诊断尚不明确，且肝功能不好，协和医院对朱立会暂行保肝、抗感染等治疗措施，观察病情变化。2008年6月10日，朱立会由其夫被告骆建荣带到重医附二院检查并到西南医院会诊，建议手术治疗，之后被告骆建荣决定回协和医院为朱立会行剖腹探查解除胆管梗塞。当日协和医院的医患沟通记载：“……（朱立会）入院后经抗感染、保肝、对症支持治疗后没有明显好转……肝功严重不好，需立即行手术解除胆管梗塞，改善肝功能，但患者全身情况差，肝功凝血功能差，手术风险大，与患者沟通讲明手术的必要性和风险性后，他们同意手术并签字……”朱立会于当日在《术前麻醉知情同意书》上签名。2008年6月11日，朱立会委托其姐姐朱丽菊负责住院期间朱立会的诊断事宜。朱立会于朱丽菊在《静脉穿刺知情同意书》、《手术知情同意书》中签名，其中《手术知情同意书》中手术方式记载：剖腹探查术。当日15时30分，协和医院院长陈昶年在持硬麻下对朱立会行剖腹探查术，手术记录记载：“……上腹部广泛粘连、大网膜、空场横结肠与肝脏粘连严重，肝脏颜色呈暗褐色，边缘钝，表面呈结节样改变。分离粘连后见胆总管前壁与十二指肠恻恻吻合，由于胆总管与肝脏组织无明显间隙，无法行胆总管切开，故于十二指肠与胆总管吻合处切开，见吻口有较多食物残渣堵塞，取出食物残渣后见胆汁流出，胆总管中下段呈囊性扩张。脾脏稍大。术后行分离粘连，沿肝脏表面由外向内，钝锐结合分离粘连，显露肝门部。手术切开十二指肠，取出食物残渣，探查胆总管及左右肝管，胆总管中下段呈囊性扩张，未发现胆总管内结石……行胃空肠吻合……”术后记载已行手术名称：胆道探查术、十二指肠造瘘术、胃空肠吻合术。术后，协和医院对朱立会行抗炎、保肝支持补液等治疗措施。该院2008年6月16日病程记录记载：术后第四天，目前病情危重，诊断不十分明确……切口渗液较多，敷料浸湿，今日早上十二指肠引流管因流出少量血液，考虑是否有应激性溃疡的可能，为了病人的安全，经全院讨论决定转上级医院治疗，于今日转重医附二院肝胆外科住院治疗。”朱立会在协和医院的住院病历中病程记录、手术记录等均为打印病历，相应的医师签名亦为打印件而非手写签名。
2008年6月17日，朱立会转院至重医附二院住院治疗，重医附二院于当日发出病危通知书。2008年7月30日抢救，
病历记录记载：“患者处于深昏迷状态，血压一直测不出，5时10分，心率很快由160次／分下降至100次／分，并继续抢救16分钟后宣布死亡”。朱立会在重医附二院住院期间，重庆市渝中区医学会接受医患双方的委托，对重医附二院的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2009年1月8日，重庆市渝中区医学会作出了《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：经专家组讨论，分析意见如下：一、病人诊断：1、十二指肠胆肠吻合口术后，胃空肠吻合术后，高位肠漏，腹腔感染，腹腔切口全层裂开；2、MODS；3、黄疸原因待查；二、（重医附二院）在整个医疗过程中治疗规范，合理，未违反医疗原则；三、针对患方提出的问题，专家讨论认为：1、“7毫米空气注入静脉”这一陈诉无依据，6月22日HB下降前未输RBC悬液及全血；3、肠漏在入院时已存在，病程中加重；4、呼吸困难反复发生与病情加重、MODS发生有关，心肌慢性损害对心功能也有一定影响，低蛋白血症，电解质紊乱与本身病情严重有关；四、术前黄疸原因不详，手术未解决黄疸问题，手术指征不明确；（四川省邻水县协和医院）；五、死亡原因：MODS，与医疗行为无直接因果关系；六、医患沟通方式有待改进。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本例不属于医疗事故。骆建荣于2008年7月14日支付医疗事故鉴定费2500元。骆建荣等三原告于2009年3月向四川省邻水县人民法院起诉协和医院、重医附二院要求赔偿。审理中，四川华西法医学鉴定中心接受四川省邻水县人民法院的委托，对协和医院、重医附二院医疗行为是否存在医疗过错、参与度进行鉴定。四川华西法医学鉴定中心鉴定书中分析说明记载：“协和医院对死者朱立会的诊疗证明过程中存在以下问题：（1）、手术指证掌握不严，对疾病严重程度估计不够；患者有胆肠吻合术的历史，出现黄疸后，术前超声及MRI检查均未发现肝内外胆管扩张，也没有发现腹腔肿瘤，仅凭重医附二院的会诊（无正规书面会诊意见）就在当地医院对其实施手术；（2）、术中发现腹腔粘连严重，在无法显示胆总管，行胆总管切开的情况时，未行术中超声检查，更改术式前未及时请上级医院会诊，未与家属进行再次手术沟通，院方把握手术指征不严及术中更改手术方式之后果，与患者术后出现肝功不全、凝血功能障碍；腹腔感染、腹腔切口全层裂开；高位肠漏有直接因果关系。与患者死亡的参与度为60％左右。经认真查阅重医附二院病历资料及家属情况说明，考虑如下：患者朱立会转至重医附二院，病情仍很严重，该点可从当时所查肝功及凝血功能等相关化验报告中得到证实，其合并的严重感染时病情加重的主要原因。从6月25日就出现医疗欠费，影响院方更加全面积极抢救措施的实施，一定程度上阻碍了针对防止患者病情恶化治疗的顺利进行。但院方始终仍给予相应的治疗，未中断治疗。患者家属的情况说明中提到了几处院方的治疗行为过程中的过失，但均缺乏依据及相关确切的医学理论支持。从总体看来，患者后期的病情变化主要系病情基础就较危重，而治疗未能完全阻止病情变化所致。从患者病历及治疗经过看，其最初诊断应为淤胆型毛细胆管炎（中-重度），而后其肝功进一步恶化，凝血功能不全致进一步加重。则系手术后一系列并发症所致（包括感染、吻合口漏、切口裂开等）。故从另一角度考虑，手术后的大量并发症是造成朱立会最终不良结局的主要因素。从送检重医附二院对朱立会的诊断材料中，无书面材料证明院方存在过错”。其鉴定意见为：“邻水县协和医院对朱立会诊治过程中存在手术指征把握不严及术中更改手术方式之后果，与患者术后出现肝功不全、凝血功能障碍；腹腔感染、腹腔切口全层裂开；高位肠漏有直接因果关系。上述过错与死亡参与度为60％。2、从送检重医附二院对朱立会的诊疗材料中，无书面材料证明院方存在过错”。骆建荣支付鉴定费7000元。
2009年12月30日，四川省邻水县人民法院委托四川求实司法鉴定所再次对协和医院、重医附二院的医疗行为是否存在过错、朱立会死亡与医疗过错行为有无因果关系以及医疗过错行为与朱立会死亡的参与度进行鉴定。四川求实司法鉴定所得鉴定意见书中分析说明记载：“1、朱立会的死亡原因为多器官功能衰竭。患者（朱立会）于2008年7月30日死亡后，经重庆法医验伤所对朱立会的尸体解剖后，作出了死因诊断，朱立会的死亡原因是：胆总管阻塞，剖腹探查术（行胆肠吻合口切开术，十二指肠引流术，胃空肠吻合术）后伴发肝细胞坏死，腹膜炎等导致多器官功能衰竭死亡。2、协和医院存在以下过错：（1）诊断不明确，手术指征、手术方式掌握不严。朱立会所患疾病应为淤胆性管炎，肝功能不全，可以内科保守治疗。也可行ERCP（经内镜逆行胰胆管造影），重在引流。如果要做手术，也是重在引流，胆总管引流即可，不该做胃空肠吻合。患者朱立会以腰部疼痛不能站立行走1＋月加重伴全身黄染半月为主诉到院方就医，院方于2008年6月1日以‘阻塞性黄疸、腰椎压缩性骨折’收入院治疗。‘阻塞性黄疸’是一个症状诊断，其引起的具体病因很多，因病因不同，治疗方式不大形同，结果也不大形同，院方术前超声及MRI检查均未发现肝内胆管扩张，也没有发现腹腔肿瘤而未作进一步检查，该院应当在术前安排患者作‘经十二指肠内镜胰胆管造影（ERCP）’检查，对于明确诊断有很高价值，对于梗阻病人可以引流。可以在术前进一步明确诊断，以便采取正确有效且创伤小的治疗方案。院方术前未做此项检查，未能进一步明确诊断，仅凭‘症状诊断’为依据，对基础疾病严重程度估计不足。在诊断不明时就在协和医院对患者施行剖腹探查术，术后造成严重后果。因此，协和医院存在诊断不明确，手术指征、手术方式掌握不严的过错。（2）未尽到高度注意义务。患者朱立会病情较重，且术前诊断不明确，按规范要求应做术前讨论，鉴别诊断，而该院对其基础疾病的严重程度估计不足，没有严格执行医疗基本规范，未尽到高度注意义务。（3）探查术中更改术式前未及时请上级医院会诊，未与朱立会的授权委托人进行沟通。2008年6月11日，该院对朱立会行剖腹探查术中，发现腹腔粘连严重，在无法显示胆总管，行胆总管切开的情况时，未行术中造影检查，亦未邀请上级医院会诊，在术中未与朱立会的授权委托人朱立菊对剖腹探查术更为胃空肠吻合术的手术方式进行沟通。患者当时的基础状况及病情，仅作胆总管引流即可解决梗阻性黄疸问题，不该做胃空肠吻合术，既可起到引流作用，又可避免给原本基础状况很差的患者更大的打击，减少术后的一些并发症的发生。（4）违反卫生部关于病历书写中医务人员签名的规定。协和医院朱立会的住院病历资料中的入院病历和病程记录、沟通记录等均为电脑打印件，仅有打印医生的姓名而无签名，个别辅助检查报告单既无送检日期，也无报告日期和病员姓名及检验医生的签名。该院严重违反卫生部关于病历书写中医务人员签名的规定。3、该院的医疗过错行为与朱立会之死之间存在主要因果关系，其过错参与度为65%。协和医院对朱立会的医疗行为存在诊断不明确，手术指征、手术方式掌握不严，未尽到高度注意义务，探查术中更改术式前未及时请上级医院会诊，未与朱立会的授权委托人进行沟通，违反卫生部关于病历书写中医务人员签名的规定的过错，使原本可采取内镜检查治疗的阻塞性黄疸，施行了剖腹探查术、胃空肠吻合术，使得原本基础状况就很差的患者承受了较大的创作打击，与患者术后出现肝功不全加重、凝血功能障碍、腹腔感染、腹腔切口全层裂开等并发症有主要因果关系。加之患者入院时本身基础状况、肝功能差，病情较重，因此，协和医院的医疗过错行为与患者朱立会之间存在主要因果关系，其过错参与度为65%。4、重医附二院对朱立会的医疗行为与朱立会的死亡没有直接因果关系，但在医疗行为中存在一定不当，对医疗纠纷处理带来困难。该院的过错为：不能提供进修医师宁雪松和护士刘建蓉的职业资格证，不符合卫生部有关规定：护士刘建蓉在观察患者病情的护理记录中，有4处无带教老师签名，属不当行为；病历资料中无输血同意书，院方在病历资料管理方面存在不当，致使输血同意书缺失，是造成医患纠纷的原因之一。患者朱立会在转入重医附二院时病情已经很严重，造成这一结果的原因是手术后合并严重感染所致，在此情况下，院方的处置是积极的、正确的、符合基本医疗规范。患方出现医疗欠费时，在一定程度上阻碍了针对防治患者病情恶化治疗的顺利进行，院方也给予了相应治疗，由于患者病情危重，未能阻止病情进一步恶化，导致死亡之结果。关于医方对朱立会进行静脉注射时注入了7毫升空气进入循环系统的说法是推测的。从医学理论上证实，即使注入了7毫升空气进入循环系统，对人体也不会造成明显的病理改变，气体进入循环系统的致死量为60-150毫升。加之，重庆法医验伤所的尸检报告也无肺栓塞的诊断，所以不采信空气栓塞加重病情或死亡的陈述。综上，重医二院的医疗行为与朱立会的死亡没有直接因果关系。四川求实司法鉴定所的鉴定意见为：协和医院对朱立会的医疗行为存在诊断术明确，手术指征、手术方式掌握不严，未尽到高度注意义务，探查术中更改术式前未及时请上级医院会诊，未与朱立会的授权委托人进行沟通，违反卫生部关于病历书写中医务人员签名的规定的过错，该院的医疗过错行为与朱立会死亡存在主要因果关系，其过错参与度为65%。重医附二院对朱立会的医疗行为与朱立会的死亡没有直接关系，但医疗行为中存在不能提供进修医师宋雪松和护士刘建蓉的职业资格证，护士刘建蓉在观察患者病情的护理记录中，有4处没有带教老师签名和病历中缺失《输血同意书》的过错，对医疗纠纷处理带来困难，应承担次要责任”。为此，原告骆俊毅（骆建荣之子）、原告骆俊佞（骆建荣之子）、原告骆建荣向重庆市渝中区人民法院提起诉讼要求对朱立会因医疗损害造成的损害后果予以赔偿，2011年11月20日，重庆市渝中区人民法院作出（2011）中区民初字第01983号民事判决书，判决：“一、被告邻水县协和医院于本判决生效后10日内赔偿原告骆建荣、骆俊毅、骆俊佞407485.50元；二、被告重庆医科大学附属第二医院于本判决生效后10日赔偿原告骆建荣、骆俊毅、骆俊佞精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告骆建荣、骆俊毅、骆俊佞的其他诉讼请求。”协和医院不服判决，提出上诉。2012年5月2日，重庆市第五中级人民法院作出（2012）渝五中法民终字第00956号民事判决书，判决：“驳回上诉，维持原判。”判决生效后，因骆建荣、骆俊毅、骆俊佞向法院申请执行，邻水县协和医院分别于2013年1月31日、2月18日向重庆市渝中区财政资金支付中心支付104000元和384015.5元。现原告协和医院向本院提出诉讼，请求判决被告骆建荣赔偿因其过失对原告协和医院造成的各项损失共计407485.50元。
以上事实有原告提交的医疗机构执业许可证、合伙企业营业执照、法定代表人证明书、邻水卫生局证明、邻水县协和医院（2007）1号《关于组织机构成员名单的通知》、患者朱立会《病历档案》以及重庆市渝中区人民法院（2011）中区民初字第01983号民事判决书、重庆市第五中级人民法院（2012）渝五中法民终字第00956号民事判决书、骆建荣的民事诉状、上诉状、调查笔录，证人阳世清、包琳、卿燕、陈昶年、2006年6月13日职工大会会议记录、2006年6月20日职工大会会议记录、2008年3月25日职工大会会议记录、《医院工作制度及岗位职责》、《执业医师法》、邻劳仲申字12号（超时未申结案件证明书）、邻卫（2013）11号文件、信用社大额支付专用凭证。有被告提交的被告的医师资格证、同意辞职通知、对陈昶年、李海冬的调查笔录、被告的进修证、朱立菊的授权委托书、朱立会的麻醉记录、邻水县人民法院（2009）邻民初字第877号民事裁定书、邻水协和医院规章制度复印件2页及原、被告当庭陈述，经庭审质证，均作为本案定案证据。
本院认为，被告骆建荣之妻朱立会因病到原告协和医院住院治疗，被告骆建荣担任主治医生，在治疗过程中有对朱立会手术指征、手术方式掌握不严，未尽到高度注意义务的过错。在对朱立会行剖腹探查术有未及时向患者说明病情、更改术式的风险以及可能出现并发症等情况，存在违反医疗规范，未向患者说明并征得患者同意的过错。同时还存在违反病历书写规范的过错。被告骆建荣在对朱立会的治疗过程中具有双重身份，其既是原告协和医院的医生，在朱立会的治疗过程中履行职务担任朱立会的主治医生；又是朱立会作为病人的家属。原告协和医院在朱立会的治疗过程中虽已尽一定的注意义务，但未能尽到高度注意义务。造成朱立会死亡，其医疗过错行为与朱立会死亡存在主要因果关系，其过错参与度达65%，由此造成的经济损失为407485.50元。原告协和医院在全院职工大会讨论表决通过的关于《医院行政管理现章》规定的医护、医技（药剂）人员因工作失职导致发生医疗事故或差错事故或纠纷的，视其情节和性质、相关责任赔偿由此而引起的经济损失的内容，是原告协和医院与被告骆建荣的内部契约关系。被告骆建荣作为朱立会的主治医生，存在重大过失，依照法律规定和原告单位内部的管理规定不能免除责任。原告协和医院因被告骆建荣的重大过失造成的经济损失，依法具有追偿权。本院酌情予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款的规定，判决如下：
一、由被告骆建荣于本判决生效之日起十日内支付原告邻水县协和医院经济损失162994.2元；
二、驳回原告邻水县协和医院的其他诉讼请求。
案件受理费7400元，由被告骆建荣负担2960元，原告邻水县协和医院负担4440元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广安市中级人民法院。
审 判 长 蔡建华
人民陪审员 熊兴怒
人民陪审员 贺元武
二〇一三年十二月二日
书 记 员 梁 雅