广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂03民终2216号上诉人（原审被告）：平乐县人民医院。住所地:广西平乐县平乐镇正北街***号。法定代表人：谭景贤，该院院长。委托诉讼代理人：何美平，该院医务科副科长。委托诉讼代理人：谢青松，广西桂成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄锦华，男，1968年12月7日出生，汉族，广西平乐县人，居民，住广西平乐县。委托诉讼代理人：黄广云(系黄锦华之妻)，住广西平乐县。委托诉讼代理人：黄垡鑫，广西诚瑞律师事务所律师。上诉人平乐县人民医院因与被上诉人黄锦华医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区平乐县人民法院（2015）平民初字第1077号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年8月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平乐县人民医院的委托诉讼代理人谢青松、何美平，被上诉人黄锦华的诉讼代理人黄广云、黄垡鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平乐县人民医院上诉请求：1、撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决程序错误。上诉人因客观原因无法调取被上诉人在南宁市第二人民医院入院治疗的病例档案，依法申请平乐县人民法院调取，但其调取后却没有进行质证，导致案件事实无法查清。此外，还应当追加南宁市第二人民医院作为共同被告参加诉讼。二、一审判决认定事实错误，归责错误。首先，被上诉人在上诉人治疗期间，上诉人尽到告知义务。上诉人在进行尿常规检查时与患者进行了交流病情，在查明记录中有体现，同时该数值与被上诉人后期治疗时告知医生的过去病历史数值吻合。其次，被上诉人入院治疗时知道自己存在肾脏炎症损伤的事实，尿毒症的形成主观上是其自身放任的结果，并非其不知情导致的延误治疗所致。被上诉人对其病情是知情的，其知情却不听取医生继续治疗的建议，主观上是放任的结果，并不是不知情。最后，被上诉人尿毒症的结果的形成，客观上是其自身疾病发展所必然导致的结果，与上诉人的治疗行为没有因果关系。慢性肾炎是一种肾脏疾病，是随着时间的推移导致尿毒症，是其自身的疾病发展导致，并非是医疗行为造成的，双方没有因果关系，因此上诉人不需要对其损失承担责任，且被上诉人治疗高血压、贫血、乙型××等疾病的费用不应该由上诉人承担。综上，请求二审法院依法判决。被上诉人黄锦华辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，请求维持一审判决。原告黄锦华向一审法院起诉请求：判令被告赔偿：1、医疗费275419.46元；2、原告从2014年7月27日至今，相继住院治疗333天，护理费106元／天×333天=35298元；3、住院伙食补助费100元／天×333天=33300元；4、营养费40元／天×333天=13320元；5、交通费5000元；6、精神损失费20000元；7、后续治疗费约200000元；8、司法鉴定费用6100元，共计人民币588137.46元。一审法院认定事实：2013年7月14日至同年8月13日，原告黄锦华因车祸骨折被送到南宁市第二人民医院住院治疗，出院医嘱：建议继续当地医院住院治疗；继续降压治疗，心内科随诊等。原告于2013年8月13日出院转至平乐县人民医院住院治疗至同月24日，出院医嘱为：1、注意休息，建议全休3个月；住院期间需陪人壹名；出院一个月来院复查X线一次，了解骨折愈合情况，以后每3个月一次；估计一年后取出内固定物。2、暂避免重体力劳动，避免跌倒；加强患肢功能锻炼。3、请不适随诊。2014年7月27日，原告因身体出现不适的情况，再次到被告平乐县人民医院住院检查治疗至同月28日，入院诊断为：1、慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血；2、高血压病；3、低钙血症；4、慢性支气管炎稳定。出院医嘱：建议转上级医院进一步治疗。之后，原告因上述病情曾在中国人民解放军第一八一中心医院、桂林市中医院、桂林市第三人民医院、南宁市第四人民医院、平乐县人民医院等医院进行长期诊治及进行血液透析治疗，并于2015年1月12日在中国人民解放军第一八一中心医院进行了肾移植术。在诉讼过程中，原告黄锦华向该院申请对“1、平乐县人民医院对原告黄锦华的诊疗行为是否存在过错；2、平乐县人民医院对黄锦华的诊疗过错行为与黄锦华患尿毒症是否有因果关系；3、尿毒症是否引起高血压、肾性贫血、××、××性糖尿病、结核性脑膜炎、××等疾病”进行司法鉴定。经该院依法召集原、被告进行选定鉴定机构，即桂林市正华司法鉴定中心。2016年5月15日，桂林市正华司法鉴定中心作出了正华司鉴中心（2016）临鉴字第103号《司法鉴定意见书》，该意见书对被告的诊疗行为作出了鉴定意见：“（一）平乐县人民医院在为黄锦华诊疗过程中存在未尽到专业注意义务的过错行为；（二）医方的过错行为与肾移植术没有因果关系，是患方对尿毒症治疗方式的一种选择；（三）尿毒症可引起肾性高血压和肾性贫血；容易感染乙型××，但该患者的肾性高血压、肾性贫血、××病毒性××出现在尿毒症之前，与平乐县人民医院未尽到了专业注意义务无因果关系；（四）尿毒症肾移植患者应用抗排异药物可以引起药物性糖尿病、结核性脑膜炎和××。但尿毒症的治疗非必须肾移植，医方的过错行为与肾移植术没有因果关系。2016年6月17日，桂林市正华司法鉴定中心再次作出了正华司鉴中心（2016）临鉴补字第3号《临床补充司法鉴定意见书》，补充鉴定意见为：“（一）平乐县人民医院在黄锦华已经出现肾功能不全的情况下，医方给黄锦华使用七叶皂甙粉针，属于违规用药；（二）2013年8月13日黄锦华在平乐县人民医院入院时，虽然已经有慢性肾功能不全，但尚处于代偿期，未到严重肾功能不全，医方给黄锦华使用骨瓜提取物注射液属合理用药；（三）医方不合理使用了肾功能不全禁忌药物，理论上有损伤患者肾功能作用，根据患者疾病发展情况推测：七叶皂甙粉针对该患者肾功能可能有影响，但影响程度不大”。原告于2015年1月12日诉至该院要求被告赔偿因治疗尿毒症而产生医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费、鉴定费等共计人民币588437.46元。另查明，2013年8月14日，原告的尿常规检查报告单中“红细胞6个／UL7、隐血+-102，蛋白质+3”，血清检查报告单中“肌酐141.9umol（参考值45-97）”；在2013年8月15日被告查房记录中，记录有考虑尿路感染存在疾病，注意复查。庭审中，被告表示对于原告的以上检查结果指数异常，在该次住院治疗中只作观察，未进行实际用药。且在原告此次在被告处住院期间的长期用药的医嘱中，均有七叶皂甙粉针及骨瓜提取物注射液。原告从2014年7月27日到2015年9月22日实际支出的医疗费用为人民币145419.46元。以上事实，有原、被告的陈述，中国人民解放军第一八一中心医院、平乐县人民医院医嘱、桂林市正华司法鉴定中心作出了正华司鉴中心（2016）临鉴字第103号《司法鉴定意见书》、正华司鉴中心（2016）临鉴补字第3号《临床补充司法鉴定意见书》、门诊收费收据、住院收费收据、出院证及庭审笔录等证据证实。一审法院认为：医疗过错鉴定机构具有鉴定资质并由双方一致选定，其鉴定程序合法，该司法鉴定意见书中对原告的病情与被告诊疗行为过错之间的因果关系作出比较客观、全面的分析。故该院对桂林市正华司法鉴定中心作出的﹝正华司鉴中心（2016）临鉴字第103号﹞《司法鉴定意见书》及﹝正华司鉴中心（2016）临鉴补字第3号﹞《临床补充司法鉴定意见书》予以采信。结合桂林市正华司法司法鉴定中心作出的鉴定结果及从该案的实际情况看，应由被告承担40%的赔偿责任，由原告自行承担60%的民事责任是比较妥当的。原告向该院主张要求被告支付因治疗尿毒症的门诊治疗、住院治疗及肾移植术等的医疗费用共计人民币275419.46元，而原告在从2014年7月27日到2015年9月22日在治疗过程中，实际支付的医疗费用为人民币145419.46元，有正式医疗票据证实，该院确认原告医疗费是145419.46元；原告诉请要求赔偿的医疗过错鉴定费人民币6100元，有正式票据证实，该院予以确认。原告因该纠纷所造成的其他损失，根据《最高人民法院》及参照广西壮族自治区二0一五年度《道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的规定，原告从2014年7月27日至2015年9月22日共住院治疗333天，原告向该院主张的住院伙食补助费33300元（100元／天×333天），有原告的住院记录及相关证据予以证实，理由充分，符合法律规定，该院予以支持；至于原告向该院主张的护理费人民币35298元（106元／天×333天）、营养费13320元（40元／天×333天），根据原告的出院记录及该案的具体情况等，该院予以确认；对于原告主张要求被告支付的交通费5000元，因原告未向该院提供相关票据，根据该案的具体情况，酌情考虑4500元较为适宜；以上几项合计为人民币237937.46元，按上述原、被告的责任分担比例，应由被告赔偿原告人民币95174.98元，其余损失由原告自行承担；至于原告主张的精神损害抚慰金20000元，考虑原告的实际情况及病情，该院酌情支持人民币3000元较为适宜；综上，该院确认被告应赔偿以上各项损失共计人民币98174.98元给原告。原告向该院主张要求被告支付后续治疗费人民币200000元，因该治疗费用未实际产生，且原告未提供相关医疗机构出具的证明予以证实，因而原告该主张理由不充分，该院不予支持。为此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：被告平乐县人民医院在本判决生效后五日内赔偿原告黄锦华各项损失共计人民币98174.98元。案件受理费人民币9623元，由原告黄锦华负担7323元，被告平乐县人民医院负担2300元。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院出示了一审法院调取的被上诉人在南宁市第二人民医院就诊的相关病历。双方当事人对证据的真实性没有异议，本院予以确认。其病历载明：“肌酐偏高，患者目前尿量正常，但既往有高血压病史，注意复查肾功能，必要时进一步检查明确诊断，术前、术后注意避免使用肾损害药物”。双方当事人对一审判决查明的事实无异议，本院予以确认。本院另查明，桂林市正华司法鉴定中心作出的正华司鉴中心（2016）临鉴字第103号《司法鉴定意见书》分析说明载明：“（一）医方诊疗行为是否存在过错。平乐县人民医院医师也注意到患者有肾脏病变存在。但病历资料中未见有内科会诊记录及针对肾脏疾病的治疗措施，也未见书面告知记录，因此,医方存在未尽到专业注意义务的过错行为。（二）医疗过错行为与患者尿毒症是否有因果关系。据此本中心认定患者黄锦华在来平乐县医院住院之前,已经患有慢性肾炎，处于慢性肾衰竭的代偿期，而慢性肾炎是一种难以治愈的肾脏疾病,已经发展至慢性肾衰竭代偿期的患者随着时间推移肾功能会进行性下降最终会发展到尿毒症期，因此，黄锦华的尿毒症是自身疾病发展形成的，并非是医方治疗行为所造成，属于非医源性疾病，与平乐县人民医院的诊疗行为没有直接因果关系；2、根据患者当时慢性肾炎的病情发展阶段，已出现高血压、贫血、蛋白尿、肌酐增高表现，应该为慢性肾衰竭代偿期，此时如果医方尽到了专业注意义务，并采取针对性的治疗措施，以目前的医疗技术水平，可能会缓解症状、延缓发展到尿毒症的时间；也有可能，即使医方尽到了专业注意义务，并采取针对性的治疗措施，也会按当前患者病情的发展轨迹进展（这与患者原发病的病理类型以及患者依从性相关，但因无患者肾脏病理证据，故无法判断）”。正华司鉴中心（2016）临鉴补字第3号《临床补充司法鉴定意见书》载明：“（一）医方使用七叶皂甙粉针是否加重了黄锦华肾功能损伤。说明书规定肾损伤、肾衰竭，肾功能不全患者禁用是基于注射用七叶皂甙可引起急性肾功能衰竭。由于患者黄锦华入院用药后到发病前一直末复查肾功能，不好评估该药对患者肾功能是否存在影响及影响大小，仅能根据患者的临床表现推测。该患者如果考虑药物性急性肾衰竭，一般在用药期间或用药后的不久出现相应的临床表现，而该患者在住院期间未有尿少、恶心等消化道症状，一年后患者才有肾衰竭临床表现，所以虽然医院违规使用七叶皂苷钠，即使其对该患者肾功能可能有影响，但影响程度也不大”。综合诉辩双方的意见，本院归纳本案的争议焦点为上诉人的医疗过错程度及赔偿范围。本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽告知义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，构成医疗过错；造成患者损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。对于是否进行告知，一般应由被诉医疗机构承担举证责任；而对于未告知是否造成患者损害，或者医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，因涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。原审法院已经委托正华司法鉴定中心就上诉人的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与黄锦华损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。正华司法鉴定中心应原审法院的“情况说明函”进行补充鉴定。该鉴定中心鉴定后出具了补充鉴定意见书，还就相关问题出具了补充说明，现一方虽对鉴定意见书或补充说明持有异议，但均未提供足以推翻该鉴定意见书及补充说明的反证。本院对该鉴定意见书及补充说明的效力予以确认。根据该鉴定意见书及补充说明可以证实：上诉人在为被上诉人诊疗的过程中存在过错，但被上诉人的尿毒症系其自身疾病发展形成的，与上诉人的诊疗行为没有直接因果关系；上诉人违规用药对被上诉人肾功能可能有影响，但影响程度不大。因此，一审法院由上诉人承担40%的责任显然过重，本院予以纠正。依据司法鉴定结论，本院认为由上诉人承担20%的责任为宜，金额为：237937.46元X20%=47587.49元，另加精神损害抚慰金3000元，合计50587.49元。上诉人认为应该追加南宁市第二人民医院为共同被告，因被上诉人未向其主张权利，且该院与上诉人不构成共同侵权行为，故一审未予追加并无不当。至于上诉人主张的损失哪项属于合理范围及具体损失数额，因其未在一审时提出鉴定，故本院对其意见不予采纳。综上，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：变更广西壮族自治区平乐县人民法院（2015）平民初字第1077号民事判决为：上诉人平乐县人民医院在本判决生效后五日内赔偿被上诉人黄锦华各项损失共计人民币50587.49元。二审案件受理费2254元，由上诉人平乐县人民医院负担1127元，由被上诉人黄锦华负担1127元。义务人应按本判决书规定的时间履行义务，逾期则应依法加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决书规定的履行期限最后一日起二年内向一审法院申请执行。本判决为终审判决。审判长  梁春弟审判员  张 鹏审判员  邹高林二〇一七年九月三十日书记员  覃 欢