广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤04民终2616号
上诉人（原审原告）：罗荣壮，男，汉族，1968年2月3日出生，住广东省连州市。
委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
委托代理人：杜丹丹，广东经国律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：广东省中医院珠海医院，住所地：广东省珠海市香洲区吉大景乐路**号。
负责人：李俊。
委托代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。
委托代理人：蔡德俊，广东省中医院珠海医院医生。
上诉人罗荣壮因与被上诉人广东省中医院珠海医院（以下简称珠海中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院(2015)珠香法民一初字第1885号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院查明，罗荣壮双侧上腹部包块，并伴有疼痛。2012年左右，罗荣壮曾在广东省连州医院进行手术。2014年，罗荣壮多次到珠海中医院检查治疗。2014年7月18日的B超检查发现，罗荣壮双侧腹壁浅表皮下（疤痕处）均可见较低回声区，范围分别约14㎜×5㎜×36㎜（右）、10㎜×5㎜×62㎜（左），边界尚清，边缘欠规则，内回声欠均，后方回声稍增强；超声提示，（罗荣壮）双侧腹壁浅表皮下（疤痕处）实性低回声区（考虑皮下血管瘤可能性大，以右侧明显）。当日病历记载：“（罗荣壮）双侧上腹部见手术疤痕，左侧疤痕愈合，右侧上腹部疤痕较大中心溃烂。”“西医诊断：皮肤溃疡；中医诊断：疮疡。”“处理：建议住院手术，患者要求门诊手术治疗。”
2014年7月25日，珠海中医院蒋晓松医生在门诊为罗荣壮进行了疤痕切除手术，切除了罗荣壮右上腹疤痕及皮下脂肪组织。
2014年8月5日，珠海中医院蒋晓松医生又在门诊为罗荣壮进行手术，切除了罗荣壮左上腹疤痕及皮下脂肪组织。当日病历记载：“患者术后良好，右上腹肿块切除术后疤痕已愈合，患者要求行左上腹疤痕修整术，决定今日手术。”
8月5日手术之后，罗荣壮认为手术不成功，右侧疤痕切除过多，手术中有出血，对罗荣壮身体造成了巨大伤害，造成罗荣壮疼痛、低烧、冷汗、夜不能眠，等等。罗荣壮多次去珠海中医院找蒋晓松医生，要求再次手术。珠海中医院不同意为罗荣壮再次手术，并在罗荣壮同意的情况下，邀请了院外专家对罗荣壮进行会诊。会诊意见为：“不建议再行手术，可做心理治疗。”
罗荣壮不认可会诊意见，于2014年9月30日在中大五院检查治疗。中大五院B超检查提示：（罗荣壮）胆囊泥沙样结石；肝脏、胰腺、脾脏彩超检查未见明显异常。中大五院没有为罗荣壮进行手术治疗。
2014年10月1日，罗荣壮又到珠海明德医院检查治疗。明德医院为罗荣壮进行了手术。该医院的门诊病历记载：“患者疤痕增生属个人体质问题，切除术后可能引起疤痕的继续增生，可能出现切口感染，患者表示了解，后果自负。”
2014年12月5日，罗荣壮又到珠海市人民医院就诊，12月8日到珠海嘉济医院就诊。珠海嘉济医院初步诊断罗荣壮为左上腹疤痕疙瘩，对罗荣壮进行了局麻下手术切除。
2014年12月14日，罗荣壮又到珠海市香洲区第二人民医院就诊，香洲区第二人民医院病历记载：“患者于1周前在老家医院行腹部手术（具体不详），3天后发现切口部分开裂，现来我院要求进一步诊治”；医院诊断为“腹部术后切口裂开”，建议“定期换药，消炎，二期缝合”。
2015年2月23日，罗荣壮再到珠海市香洲区第二人民医院就诊，医院CT检查报告显示罗荣壮“双肺散在炎性病变（新旧不一伴散在钙化），继发双肺上叶支气管轻度扩张”“气管上段管腔内分泌物可能大”“肝内散在囊性灶，胆囊结石”。
罗荣壮在中大五院、珠海明德医院、珠海市人民医院、珠海嘉济医院、珠海市第二人民医院就诊，花费医疗费用2900余元。另外，罗荣壮认为由于珠海中医院违规手术致其身体受到伤害，造成其不断到医院治疗，珠海中医院应当赔偿误工费、交通费和护理费损失。
除上述就诊时间的病历资料和医疗费收据外，罗荣壮还向一审法院提交了其在诉讼过程中在珠海市第二人民医院、珠海市人民医院和香洲区第二人民医院就诊的病历资料和医疗费收据。2015年11月11日，罗荣壮在珠海市第二人民医院就诊并住院3天，医院诊断为“腹壁疤痕增生”。11月19日，罗荣壮在香洲区第二人民医院就诊并住院1天，医院诊断为“腹部切口裂开并感染”。2016年1月6日，罗荣壮在珠海市人民医院就诊，医院诊断为“腹壁皮肤慢性溃疡，腹壁肿瘤切除术后”。罗荣壮诉讼过程中在上述三家医院就诊，花费医疗费5220.3元。
庭审时，一审法院要求罗荣壮明确其医疗损害结果，罗荣壮称其损害结果为“肝脏肿痛、肺炎、胆泥沙结石、疤痕收缩限制罗荣壮胸廓呼吸，造成呼吸困难”。珠海中医院否认其对罗荣壮的治疗存在过错，认为对罗荣壮治疗措施及时、合理、对症，不同意向罗荣壮赔偿。
根据当事人的申请，一审法院曾先后委托南方医科大学司法鉴定中心和中山大学司法鉴定中心对珠海中医院对罗荣壮的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与罗荣壮的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，但两家鉴定机构均没有接受鉴定申请。此后，一审法院也联系了多家有鉴定资质的鉴定机构，但鉴定机构在了解案情后，均不同意鉴定。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该法律规定，医疗损害赔偿纠纷中，患者要求医疗机构赔偿应当满足以下条件：患者受到损害、医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在过错、过错行为与损害后果之间存在因果关系。
罗荣壮主张珠海中医院在手术治疗过程中存在过错，但并没有提交相应的证据，应当承担举证不能的法律后果。罗荣壮提出的珠海中医院蒋晓松医生的过错治疗行为是：在对罗荣壮进行右侧疤痕切除手术时，切除面积过大。但在右侧疤痕切除手术后十天，罗荣壮又要求蒋晓松医生对其左侧疤痕进行切除手术，而且8月5日的病历明确记载“患者术后良好，右上腹肿块切除术后疤痕已愈合”。病历的记载与罗荣壮的陈述明显相矛盾，罗荣壮要求蒋晓松医生对其左侧疤痕行切除手术，也反证出蒋晓松医生对罗荣壮的右侧疤痕切除手术应当是成功的。
另外，罗荣壮主张的损害包括肝脏肿痛、肺炎、胆泥沙结石、疤痕收缩限制罗荣壮胸廓呼吸，造成呼吸困难。但罗荣壮2014年9月30日在中大五院进行B超检查，显示其肝脏没有明显异常。而且珠海中医院为罗荣壮做的是疤痕切除术，并没有对罗荣壮的肝脏、肺、胆进行诊疗，没有证据证明罗荣壮的肺炎、胆泥沙结石与珠海中医院的诊疗行为之间存在因果关系。至于疤痕收缩造成呼吸困难，这一方面是罗荣壮的主观感受，另一方面根据珠海明德医院的病历资料，罗荣壮疤痕增生属个人体质问题。一审法院认为，罗荣壮主张珠海中医院的治疗行为存在过错，造成其身体伤害，证据不足。对罗荣壮的诉讼请求，一审法院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，一审法院判决如下：驳回罗荣壮的诉讼请求。一审案件受理费6712元，由罗荣壮负担。
一审判决后，罗荣壮不服，向本院提起上诉，请求：1.撤销一审判决，依法改判珠海中医院向罗荣壮赔偿467553.3元（包括医疗费8139.3元、误工费203040元、交通费20000元、护理费36375元、精神抚慰金200000元）；2.本案一、二审诉讼费用由珠海中医院承担。事实及理由：一、珠海中医院拒绝为罗荣壮提供病历，在术前未对罗荣壮尽到知情告知的义务，依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定应认定为有过错。具体为，1.2014年7月25日及2014年8月5日两次浅表手术在没有签署手术同意书的情况下实施手术，没有告知风险，且采用只有一名医生操作的门诊手术，严重违反医务人员行为准则。2.珠海中医院在手术后拒绝提供病历、伪造病历，两个月之后才将病历给罗荣壮，且没有写上给罗荣壮病历的日期，罗荣壮要求珠海中医院解释当天手术情况但医院没有解释；3.珠海中医院在病历中添加不实内容，如右侧手术切除长7cm，宽3.5cm，深2.5cm，手术十五分钟；左侧手术切除长6cm，宽1.5cm，深2.5cm，出血量为右边20ml，左侧15ml等；4.术后给罗荣壮本身造成了很大的损害，包括疤痕增生、呼吸困难等。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及五十八条之规定，珠海中医院在为罗荣壮进行手术前完全没有告知罗荣壮相关的手术风险、替代方案，且2014年7月25日的病历资料里完全没有任何手术记录以及知情告知同意书，罗荣壮在完全不知情的情况下接受了手术，最终造成了严重的损害后果，因此珠海中医院的过错与罗荣壮的损害后果有直接因果关系。二、根据罗荣壮血管瘤的维度和深度，不可能仅采取局麻的方式进行手术，珠海中医院采取错误的手术方式，术中由一个护士为罗荣壮进行缝合，严重违反了诊疗原则，存在明显过错，一审判决对珠海中医院的过错只字不提。根据2014年7月18日彩超显示，罗荣壮右侧是14*5*36mm，左侧是10*4*62mm，当时腹壁血管瘤较大，珠海中医院应该在住院部的手术室而非门诊部为罗荣壮进行手术，且根据血管瘤的范围及深度，不可能仅采用局麻的方式进行手术，但珠海中医院对罗荣壮的病情没有进行认真分析和研究，蒋医生完全无视B超结果，切除了大量的皮肤、脂肪，直切到腹腔肝脏部位，造成了罗荣壮在术中严重大出血，血液喷射到了蒋医生的衣服上时，蒋医生才意识到危险，于是马上为罗荣壮缝合伤口以控制出血。蒋医生缝了几下伤口就把剩下的缝针交给年轻的医生和护士处理，年轻医生缝了几针后借口开会走开，到最后为罗荣壮缝合的是护士。护士缝完针后就叫罗荣壮离院，由于出血量大以及切除组织量大，罗荣壮当时由于疼痛及低血压导致晕厥。珠海中医院错误的手术方式，使得罗荣壮术后出现了手术伤口裂开，严重的疤痕增生，严重影响了罗荣壮双侧的胸廓运动，使罗荣壮呼吸受限，导致罗荣壮需要不断辗转珠海各大医院治疗，不断手术切除疤痕，还造成了一系列的创伤，引发了肺部、肝脏等多器官病变，并且出现了肺炎、肝脏囊肿等后遗症，处于严重伤残和有生命危险的状态，生活完全不能自理。罗荣壮现无法工作，误工长达两年多，在此期间没有任何收入来源，在不断的治疗中花费巨额医疗费，还需要专人护理，每天都要承受肉体和精神的折磨。罗荣壮没有任何医学知识，是基于对珠海中医院的信任才短期内再次进行了手术，一审判决仅依据罗荣壮要求珠海中医院对其左侧疤痕行切除手术，就反证出珠海中医院对罗荣壮的右侧疤痕切除手术应当是成功的，认定珠海中医院没有过错的说法是不负责任的，对事实认定错误，恳请二审法院撤销一审判决，依法支持罗荣壮的诉讼请求。
珠海中医院答辩称，一、珠海中医院对罗荣壮的治疗符合诊疗常规，没有过错。罗荣壮因上腹壁疤痕曾在珠海中医院处多次就诊，包括后来手术医生在内的多名医生对罗荣壮进行了接诊，珠海中医院充分了解罗荣壮的病情予以了告知，罗荣壮对自身的病情是十分清楚的。在每次就诊时，珠海中医院都会向罗荣壮提供电子打印的病历，而事实上罗荣壮自己也提供了部分门诊病历，珠海中医院不存在不开或隐瞒病历的情况。在接诊过程中，珠海中医院先是对罗荣壮上腹壁疤痕溃疡进行换药治疗。因罗荣壮怀疑原连州医院未切除干净，为了解情况对疤痕下组织进行彩超检查，彩超结果提示疤痕下有血管瘤可能，有手术指征。珠海中医院曾建议罗荣壮住院治疗，但罗荣壮以经济困难原因予以拒绝，并反复强烈要求门诊手术治疗，因此珠海中医院在门诊手术室为罗荣壮进行了手术。在术前谈话中，珠海中医院对手术风险予以了充分告知，罗荣壮表示理解并要求手术。珠海中医院术前准备充分，手术麻醉选择合理，罗荣壮能耐受手术并且配合，操作均按操作规范进行，两次手术均很顺利。因此，在对罗荣壮的诊疗活动中，珠海中医院的治疗是完全符合诊疗常规的，不存在任何过错，罗荣壮在上诉状中所声称的种种过错是没有任何事实依据的。二、珠海中医院的诊疗行为没有给罗荣壮造成任何损害后果，罗荣壮所声称的损害后果也不可能由珠海中医院所造成。1.两次手术都是在罗荣壮清醒的情况下进行的。两次手术后罗荣壮都是自行离开医院。在2014年7月25日进行了第一次手术后，2014年8月5日罗荣壮又要求行左侧手术。在两次手术间即2014年7月29日，罗荣壮还自行到珠海中医院处咨询胆囊结石及手术事宜。从以上罗荣壮的种种行为表现，说明罗荣壮对手术结果本身是满意的，而且手术也确实是成功的。2.术后即2014年9月22日，珠海中医院组织市内专家进行对罗荣壮进行了会诊。会诊结果显示罗荣壮与医生沟通困难，不能认可医生意见，不能清晰回答医生问题。上腹部疤痕为浅表性疤痕，左侧约10cm，右侧约为13cm，轻度增生，无红肿，无破溃，无压痛，全腹软，无压痛及反跳痛，季肋部无叩击痛，胸廓无压痛。诊断为上腹壁疤痕，轻度增生。处理意见：不建议再行手术，可做心理治疗。从第三方的会诊结果来看，两次手术后伤口愈合好，无感染等并发症，手术是成功的。3.腹壁疤痕的整形切除术为浅表手术，根本就不会进入腹腔及胸腔，不可能伤及肝脏（腹腔脏器），更不可能造成胸腔内肺的炎症。若进入腹腔，罗荣壮在局麻下根本就不可能耐受，手术根本不可能进行。罗荣壮声称的肝脏肿痛、肺炎、胆泥沙结石不可能是由珠海中医院的浅表手术所造成，这是显而易见的道理。至于说疤痕收缩限制胸廓呼吸，造成呼吸困难，这与罗荣壮本身的疤痕体质、心理因素有关，与珠海中医院的手术没有关系。综上，一审法院认定事实清楚，证据确凿充分，希望二审法院予以维持。
二审时，双方均未提供新的证据。
本院经审理查明，二审法庭调查中，罗荣壮当庭陈述如下：“明德医院是私立医院要求没这么高，明德医院就让我做B超，B超显示疤痕软组织发炎，在明德医院做了左侧，相当于左侧做了两次，第一次左侧做了很少，伤口愈合后疤痕就鼓起来了，疤痕又会很明显，我的意思是要求明德医院做，明德医院也同意做，做了彩超之后就手术了，没有出现让我第二天再去或者不能做之类的情况，在明德医院也是在门诊做的，做的和中医院一样的门诊手术，左侧还是鼓起来明德医院也不敢做了，明德医院之后又去了嘉济医院，嘉济医院还是给我做左侧，做的和明德医院一样的。明德医院和嘉济医院都没有叫我住院，在嘉济医院手术后好了一点，但是过了一段时间后还是鼓起来，整个人还是不舒服，半个小时要去好多趟厕所，出冷汗发高烧，去了嘉济医院之后还去过很多医院，在拱北医院两侧都做了疤痕手术，手术之后伤口愈合后就没有出现半个小时要去好多趟厕所，出冷汗发高烧这些情况，但是伤口愈合之后还是不舒服，以前去拱北医院看没有做手术，去做了CT，显示有囊肿，去完拱北医院后也去过南屏医院，好多医院，之后去的医院都跟中医院做的手术一样的。”
对于损害后果及因果关系，罗荣壮当庭陈述为：“肝囊肿，胆囊炎，当时胆囊有泥沙，但是没有发炎，手术之后就发炎了，后来肺功能也差了很多，CT里面有记录，这些情况导致我整个人快死了。”“我在中大五院做B超，显示两个肝是没问题的，蒋医生做完手术之后再做彩超，左侧鼓起来对肝是有影响的，其他医院都是做左侧的，蒋医生只做了右侧，我的右边肝就出肝囊肿问题了。今年第二次做右侧之前肝已经有问题了，中医院不但说我冤枉他还要我赔偿，做右侧肝之前一点问题都没有。我在第一次手术之后是扶着扶梯去找蒋医生开病历的，蒋医生不肯开，后来谢医生开的也不是25号的，我就问那两天的病历怎么不给我，我就报警了，警察来了之后就开了一句话的病历给我。”
另经核，一审庭审中，对于一审法官询问疤痕血管瘤与肝脏肿痛、肺炎、胆结石有何关系，罗荣壮当庭陈述：“胆结石没有关系，胆囊炎有关系。”
本院对于一审法院审理查明的其他事实予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，罗荣壮主张珠海中医院承担损害责任，应当对下列事实承担举证责任：（一）就诊的事实，（二）珠海中医院及其医务人员有过错，（三）自身有损害，（四）珠海中医院的过错行为与罗荣壮的损害之间存在因果关系。双方对罗荣壮在珠海中医院就诊的事实并无异议，主要争议在于珠海中医院及其医务人员有无过错、罗荣壮自身有无损害、珠海中医院的过错行为与罗荣壮的损害之间是否存在因果关系等问题。综合本案的事实和证据，结合双方的上诉请求和答辩意见，本院综合评判如下：
一、关于珠海中医院及其医务人员有无过错的问题，1.罗荣壮主张珠海中医院存在不提供病历以及延迟提供病历的情况，但其已经提交相关病历，其中7月11日及18日的病历中虽写明是10月10日补打及重打，但不能以此证明珠海中医院此前没有提供病历给罗荣壮，珠海中医院对此亦不认可，本院对此不予采信。2.罗荣壮主张珠海中医院在不签手术知情同意书、不告知罗荣壮的情况下实施门诊手术；将本应一次完成的手术分成两次，分别于2014年7月25日与8月5日实施完成，且病历中无任何手术记录，术前未对罗荣壮的病情进行认真的分析，术中采取的手术方式错误，切除面积过大，导致罗荣壮出现了严重的损害后果。珠海中医院主张因是门诊手术，故没有采取书面方式，但已经向罗荣壮口头说明了手术风险，术前也为罗荣壮进行了彩超检查。对此，本院认为，首先，术前罗荣壮在珠海中医院多次就诊，也进行了包括彩超等相应检查，初步确定了手术指征，虽然珠海中医院未让罗荣壮签署书面的手术知情同意书确实存在不当，但从罗荣壮自身陈述可知，是其主动要求采取门诊手术而非住院手术的方式，其后来在其他多家医院亦均是通过门诊手术方式治疗，且与珠海中医院采取的手术方式并无不同，由此可以推断罗荣壮应当知晓并认可珠海中医院门诊手术的方式。其次，罗荣壮虽主张珠海中医院分两次手术不当，且未按照其自己划的两条线进行手术，导致切除面积过大，造成大出血等情况，但罗荣壮未能举证证明分两次手术存在不符合医疗操作的情况，珠海中医院对此亦不认可。珠海中医院作为专业医疗机构，其有权根据病人的情况进行相应的实际处理，罗荣壮以医生未按自己所画的线来手术主张切除面积过大并无事实和法律依据，且从两次术后罗荣壮均自行离开的事实亦能够证明手术已经正常完成。
二、关于罗荣壮自身有无损害以及珠海中医院的过错行为与罗荣壮的损害之间是否存在因果关系的问题。关于损害，罗荣壮在一审中虽主张包括“肝脏肿痛、肺炎、胆泥沙结石、疤痕收缩限制胸廓呼吸，造成呼吸困难”，但在庭审中明确胆结石没有关系；二审中陈述为：“肝囊肿，胆囊炎，当时胆囊有泥沙，但是没有发炎，手术之后就发炎了，后来肺功能也差了很多，CT里面有记录，这些情况导致我整个人快死了。”为证明上述损害，罗荣壮提交B超及CT检查报告。珠海中医院对上述证据的真实性没有异议，但认为关联性有异议，不是其过错造成的。对此，本院分析认定如下：1.从罗荣壮一、二审陈述可以看出，其明确认可胆囊结石与珠海中医院的医疗行为没有关系；2.肝囊肿、胆囊炎、肺炎等问题在2014年9月30日中山大学附属第五医院彩超检查报告中并没有反映，无法证明肝囊肿、胆囊炎、肺炎等问题与珠海中医院的诊疗行为有关。2015年2月及5月在珠海市第二人民医院CT检查报告虽显示罗荣壮肺部、肝部及胆囊存在一定问题，但此时距珠海中医院手术已有大半年时间，罗荣壮也相继去多家医院进行同样的手术，难以证明以上损害是由珠海中医院的诊疗行为造成的。至于罗荣壮主张其他医院都是做左侧疤痕切除，只在珠海中医院做了右侧切除，所以肝囊肿与珠海中医院的诊疗行为有关，但该主张只是其主观臆测，没有证据证明，本院无法采信；3.至于罗荣壮主张疤痕收缩限制胸廓呼吸，造成呼吸困难，但其一方面未提交相关证据证明存在此种损害，另一方面根据珠海明德医院的病历资料，罗荣壮疤痕增生也属个人体质问题，不能以此证明与珠海中医院的诊疗行为有关。
综合以上分析，罗荣壮对珠海中医院的治疗行为存在过错造成自身损害举证尚欠充分，应承担举证不能之不利后果，其主张珠海中医院承担赔偿责任理据不足，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。上诉人罗荣壮的上诉理由不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8313元（本院同意免交），由罗荣壮负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 灵
代理审判员 黄夏莉
代理审判员 黄汉源
二〇一六年十二月十五日
书 记 员 陈宝玲