江西省萍乡市安源区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣0302民初1268号
原告（反诉被告）：湘雅萍矿合作医院，住所地萍乡市安源区西环路226号，统一社会信用代码12360300MB036279XR。
法定代表人：龙绍华，该院院长。
委托诉讼代理人：李俊法，男，该院普外科医生。
委托诉讼代理人：甘水文，江西天艺律师事务所律师。
被告（反诉原告）：张荣和，男，1951年6月6日出生，汉族，户籍所在地江西省抚州市临川区。
委托诉讼代理人：张流华（系张荣和之子），住江西省。
委托诉讼代理人：陈刚，江西图志律师事务所律师。
原告湘雅萍矿合作医院与被告张荣和医疗服务合同纠纷一案，本院于2017年5月26日立案。被告张荣和于2017年6月26日向本院提起反诉，本院受理后与本诉合并审理，并依法适用普通程序，分别于2017年7月31日、2018年1月29日公开开庭进行了审理。原告（反诉被告，以下均以本诉称谓指称）湘雅萍矿合作医院委托诉讼代理人李俊法、甘水文，被告（反诉原告，以下均以本诉称谓指称）张荣和委托诉讼代理人陈刚两次到庭参加了诉讼。被告张荣和委托诉讼代理人张流华第二次开庭时到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告湘雅萍矿合作医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付医疗费共计926977.45元；2.本案受理费及其他费用均由被告承担。本案审理过程中，原告对第一项诉请变更为要求被告立即支付医疗费及返还交通费、护理费、住宿费共计1041048.69元，其中护理费120元、住宿费2400元、交通费2178元，其余为医疗费。事实和理由：2010年4月24日被告张荣和因患肝内外胆管结石、胆道术后、双肾积水，左输尿管结石、高血压病首次入住原告泌尿外科接受治疗。被告入院后，原告积极履行自身医疗服务合同义务，对症治疗，被告却认为原告在治疗过程中存在医疗事故而拒绝支付医疗费。被告于2011年11月25日出院后，自2011年11月26日至原告起诉前在未缴纳任何医疗费的情况下连续九次在原告处住院。2016年11月1日原告还为被告在广州医科大学附属第五医院治疗垫付了20149.29元医疗费（含50元挂号费）及交通费、护理费、住宿费，被告以上累计欠费共1041048.69元。期间，原告多次要求被告支付医疗费，但被告采取医闹、威胁等手段，拒不支付。2016年8月4日，经原、被告共同委托，萍乡市医学会作出萍乡医鉴[2016]04号医疗事故技术鉴定书，认定原告的诊疗行为不构成医疗事故。而后，原告多次向被告催讨并告知如有其他争议可寻求司法途径解决，但均无果。综上所述，原告认为被告作为医疗服务合同的患方，及时支付医疗费系其应尽的义务，其拒不支付医疗费的行为已违反合同约定，也严重影响了原告正常的医疗秩序，为维护自身的合法权益，遂诉至法院。
被告张荣和辩称，原告的诊疗存在过错且导致被告的严重后果，应由原告承担包括医药费在内的所有损失，故请求驳回原告诉请。
被告张荣和反诉向本院提出诉讼请求：1.判令被反诉人赔偿反诉人损失500000元；2.本案诉讼费用由被反诉人承担。事实和理由：2010年4月24日，反诉人到被反诉人处入院治疗，经诊断为肝内外胆管结石并胆管炎、胆管术后、双肾结石并积水、左输尿管结石、高血压病，并先后进行了“左输尿管上段切开取石＋左肾切开取石术”和“左肝外叶切除＋肝外胆再次切开取石＋T管引流术”。反诉人术后出现血压不稳的现象，在ICU进行三天抢救才挽回性命，之后又反复出现尿路感染、尿中有絮状物、腰部疼痛等症状，此后几年期间又多次进行手术。后经广州医科大学附属第五医院诊断为泌尿系感染、左肾积脓、左输尿管闭锁复通术后、右肾积水、慢性肾功能不全（肾衰竭期）、微创经皮左肾取石术后、左肾切开取石术后、高锰血症、中度贫血、高尿酸血症、低蛋白症。反诉人认为，被反诉人在诊断及治疗过程中存在经验不足、措施不当、误诊漏诊等重大过错，导致反诉人出现慢性肾功能不全等严重损害后果，之后可能需要长期血液透析治疗或切除左肾，应当由其承担赔偿责任。反诉人损失包括：残疾赔偿金516114元（28673元/年×20年×90%）、医疗费926977.45元、住院伙食补助费78750元（30元/天×2625天）、营养费52500元（20元/天×2625天，营养期自2010年4月10日暂计算至2017年7月3日）、护理费327162元（44868元÷360天×2625天，护理期自2010年4月10日暂计算至2017年7月3日）、精神损害赔偿金50000元，共计1951503.45元，反诉人只要求被反诉人赔偿500000元。
原告湘雅萍矿合作医院针对被告张荣和的反诉辩称，请求驳回被告反诉请求。原告对被告的诊断符合法律规定，不存在过错，也不存在漏诊误诊等情形。被告出现慢性肾功能不全的严重后果与原告诊疗行为没有因果关系，被告应举证证明原告的诊疗行为存在过错，其损害后果与原告存在因果关系。被告所主张的损失在其能提供足够证据证明的前提下原告承担的责任比例最多是10%-20%。被告是农村居民，残疾赔偿金不能按照城镇标准计算；医疗费在原告应承担责任的情况下，品除后被告也仍需要支付医疗费给原告；住院伙食补助费、营养费、护理费被告都应该提供相关证据证明，且计算时间过长，计算标准过高；精神抚慰金数额过高。
原告为支持其本诉诉请及反诉答辩，向法庭提交了下列证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证情况，作如下认定：
1.住院号为2010005726的病历一组、住院号为2011019699的病历一组、住院号为2012020407的病历一组、住院号为2013022397（住院时间2013年11月5日到2014年12月18日）的病历一组、住院号为2013022397（住院时间是2014年12月19日到2014年12月31日）的病历一组、住院号为2014023322的病历一组、住院号为2015006017的病历一组、住院号为2015020456的病历一组、住院号为2016011452的病历一组、住院号为2016014054的病历一组，证明原、被告之间存在医疗服务合同关系，原告已经履行医疗服务合同义务。被告经质证对真实性无异议。本院经审查认为，该组证据系被告在原告处住院的病历资料，与本案有关联，且被告对真实性无异议，本院予以认定。
2.被告常住人口信息查询单一张，证明被告主体适格。被告经质证对“三性”均无异议。本院予以认定。
3.江西省医院住院费（结算）收据、江西省医疗住院收费票据共十三张，证明被告在原告处累计住院10次，尚欠医疗费1016246.4元，如果有差错以法庭核实的票面金额为准，其中住院号为2010005726、2011019699、2012020407、2013022397（有2张，住院时间不一样）、2015006017、2014023322的七张发票，原告留的是第一联存根，第二联收据联（盖了章的）被被告拿走了。住院号为201502045、2016014054、2016011452三张票据的收据联和存根联都在原告处，该组票据都是被告没有支付的医药费。被告经质证认为没有加盖公章的票据真实性无法确认，对盖了章的发票，原告也需提供其他证据佐证用药情况及金额等，但其庭后又表示该组证据均属实，金额应以原、被告签订的结账情况说明、承诺书为准，对于签订2015年10月26日结账情况说明及承诺书以后花费的费用以票据为准。本院经审查认为，该组证据可与原告提供的第一组证据相印证，且被告庭后表示对真实性无异议，本院予以采信，但被告欠付医疗费情况需结合其他证据综合进行认定。
4．广州医科大学附属第五医院住院收据项目汇总表两份、广东省医疗收费票据两张、广东省行政事业单位资金往来结算票据一张、广州医科大学附属第五医院出院记录复印件一张、广州医科大学附属第五医院出院诊断证明书复印件一张、便条两张，证明被告2016年11月1日在原告处拿了20099.29元外出至广州医科大学附属第五医院治疗的事实，便条2张是被告本人出具的，佐证他确实拿了这笔钱，病历的原件已经被被告拿走了。被告经质证对出院记录、出院诊断证明书“三性”无异议，认为反而证明了被告的损害后果；广州医科大学附属第五医院住院收据项目汇总表、广东省医疗收费票据、广东省行政事业单位资金往来结算票据的真实性、合法性无异议，但原告还需进一步证明是谁付的款；便条2张，有一张没有任何人签字，对其“三性”均有异议，对有被告本人签字的便条真实性无异议，但不能达到原告证明目的，便条内容只是被告本人记账，没有提到钱是在原告处领的。本院经审查认为，经当庭询问被告，其认可2016年在广州医科大学附属第五医院住院花费的费用均是原告支付，包括医疗费20099.29元、挂号费50元、住院期间床位费1296元、住宿费2400元、交通费2178元、护理费120元，且被告庭后认可2张便条均系其本人出具，故本院对该组证据予以认定。
5．广州康盈护理服务有限公司专用收据一张、广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据一张、广东增值税普通发票一张、火车票六张，证明被告去广州医科大学附属第五医院总共在原告处预支了护理费120元、挂号费50元、住宿费2400元、交通费2178元。被告经质证对交通费中康曦的火车票关联性有异议，即便康曦是原告单位的医生也与被告无关，被告本人以及张流华的火车票无异议，证明目的有异议；广州康盈护理服务有限公司专用收据、广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据真实性无异议，证明目的有异议；广东增值税普通发票关联性有异议，购买方名称写的是萍矿总医院。本院经审查认为，原告提供的第四组证据及被告当庭陈述的事实可与该组证据相互印证，本院予以认定。
6.原、被告签订的关于张荣和医疗纠纷结账情况说明五份、关于同意行医疗事故鉴定的承诺书两份，证明被告欠原告医疗费的事实，医药费盖章的发票是由原告拿到新农合报销了。被告经质证对关于张荣和医疗纠纷结账情况说明的真实性、合法性无异议，但情况说明记载的医药费数额截止到2015年10月22日总共是914090.84元，即使加上原告所举2015年10月22日之后的票据也与原告主张的数额有出入；关于同意行医疗事故鉴定的承诺书真实性、合法性无异议，关联性有异议，被告主张的是原告存在医疗过错。本院经审查认为，被告对该组证据真实性、合法性无异议，该组证据可以证明双方结算医疗费的情况，与本案有关联，本院予以认定。
7.萍乡医鉴[2016]04号医疗事故技术鉴定书一份，证明原告的诊疗行为不构成医疗事故，被告无故拖欠医疗费的客观事实存在。被告经质证对该证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，本案中被告申请了医疗过错鉴定，应以医疗过错鉴定意见为准。本院经审查认为，被告对该证据真实性、合法性无异议，该证据可以证明本争议案经鉴定不属于医疗事故，但原告是否需要承担医疗损害侵权责任，仍需结合医疗过错鉴定意见综合进行认定。
8.萍乡市公安局青山分局行政处罚决定书四份、萍乡市公安局青山分局不予调查处理告知书一份，证明被告殴打原告医务人员，采取医闹的方式，无正当理由不支付医疗费，萍乡市公安局青山分局多次作出行政处罚决定书，并拘留过被告。被告经质证对该组证据真实性无异议，关联性有异议，认为即使被告采取了过激的方式维权，也不能证明原告没有责任。本院经审查认为，该组证据与本案争议事实无关联，本院不予认定。
9.湘雅萍矿合作医院病人费用大项统计复印件十组、江西省医院住院费（结算）收据及江西省医疗住院收费票据复印件十张，证明原告主张的医药费是确实发生的费用，总计医药费101万余元，被告住院期间总共只支付23400元。被告经质证认为该组证据真实性无法确认，系由原告自行制作，患者或者家属未签字确认。本院经审查认为，该组证据虽系复印件，但可与原告提供的第三组证据相印证，本院予以认定。
被告为支持其本诉答辩及反诉诉请，向法庭提交了下列证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证情况，作如下认定：
1.广州医科大学附属第五医院出院诊断证明、出院记录、出院诊断证明书，证明被告的损害后果。原告经质证认为该组证据系复印件，对证据形式有异议，被告应该提交原件，且不能达到被告的证明目的，被告所述损害结果与原告诊疗行为是否存在因果关系没有证据证明。本院经审查认为，该组证据中2016年的出院记录和出院诊断证明书与原告提供的第四组证据中的出院记录和出院诊断证明书一致，本院予以认定；该组其余证据因系复印件，真实性无法确认，本院不予认定。
2.江西求实司法鉴定中心赣求司[2017]医鉴字第09015号、第09015-1号法医学鉴定意见书各一份，证明被告构成伤残二级，鉴定意见书虽认定原告的过错参与度是10%-20%，但被告不认可该结果，故申请重新鉴定。原告经质证对该组证据无异议。本院经审查认为，上述鉴定意见书系根据被告申请，双方共同抽选的鉴定机构作出的，鉴定依据的鉴材经过了双方当事人确认，委托的鉴定机构具有相应鉴定资质，鉴定人员亦具备鉴定资格，被告未提供证据证明本案鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足或者鉴定意见存在不能作为证据使用的其他情形，故对其重新鉴定申请，本院不予准许，对该组鉴定意见书本院予以认定。
被告庭后向本院补交被告户口簿一份、萍乡市××区后埠街枫树湾社区居委会证明一份，证明虽然被告户籍地在农村，但长期居住在城镇，应按城镇标准赔偿。原告认为被告在庭后提交的证据超过了举证期限，其不予认可。本院经审查认为，该组证据虽系原告逾期提供，但与本案基本事实有关，且形式真实、合法，本院予以认定。
本院经审理认定事实如下：2010年4月24日，被告张荣和因“右上腹疼痛再发14小时，伴皮肤眼睛发黄”入原告湘雅萍矿合作医院泌尿外科住院治疗，入院诊断为：肝内外胆管结石；胆道术后；双肾积水，左输尿管结石；高血压病。2010年4月30日原告为被告行左输尿管上段切开取石+左肾切开取石术，后于2010年5月28日行左肝外叶切除+胆总管再次切开取石（术中胆道镜）+T管引流术，术后被告出现血压下降，原告对其予以剖腹探查+缝合结扎止血处理。2011年11月25日，被告办理出院，出院诊断为：肝内外胆管结石；胆道术后；双肾积水，左输尿管结石；右肾萎缩；高血压病。此后因被告认为原告在为其诊断及治疗过程中存在重大过错，双方产生医疗纠纷，至原告向本院提起诉讼之日，被告在未缴纳医疗费的情况下共在原告处住院九次，时间分别为2011年11月26日至2012年10月26日、2012年10月26日至2013年11月4日、2013年11月5日至2014年12月18日、2014年12月19日至2014年12月31日、2014年12月31日至2015年1月20日、2015年4月8日至2015年7月23日、2015年11月6日至2016年3月6日、2016年6月23日至2016年7月22日、2016年8月1日至2016年8月29日。2011年11月26日至2015年10月26日，原、被告先后签订五份“关于张荣和医疗纠纷结账情况说明”，确认至2015年10月26日发生的医疗费共计914091.02元。2015年10月26日后，被告在原告处三次住院产生的医疗费为85922.3元。2016年8月4日，经萍乡市卫计委委托，萍乡市医学会就本案医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为本争议案不属于医疗事故。2016年11月1日，被告至广州医科大学附属第五医院住院治疗，入院诊断为：泌尿系感染、左肾积水、左输尿管闭锁复通术后、右肾积水、慢性肾功能不全（肾衰竭期）、微创经皮左肾取石术后、左肾切开取石术后，于2016年11月13日出院。因此次住院花费的住院费用20099.29元、挂号费及诊金51元、床位费1296元、护理费120元、住宿费2400元、交通费2178元均系原告垫付。本案诉讼过程中，根据被告申请，本院依法委托江西求实司法鉴定中心就湘雅萍矿合作医院为张荣和提供的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与张荣和的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定，并鉴定张荣和的伤残等级、后续治疗费。2017年12月21日，江西求实司法鉴定中心作出赣求司[2017]医鉴字第09015号、第09015-1号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：湘雅萍矿合作医院为患者张荣和提供的诊疗行为存在过错，在患者目前肾功能衰竭（尿毒症期）后果中为轻微因素，拟定其过错参与度为10%-20%；被鉴定人张荣和肾衰竭伤残等级评定为二级；被鉴定人张荣和后续治疗费以实际发生的医疗费用核准。
另查明，被告自2008年至2013年租住在萍乡市××区后埠街枫树湾社区。原告认可被告已缴的医疗费为23400元。
本院认为，被告张荣和因病在原告湘雅萍矿合作医院住院治疗，双方形成了医疗服务合同关系，原告作为医疗服务机构，在向患者提供医疗服务后，有权向患者收取相应的医疗服务费用。同时，公民的生命健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案的争议焦点在于原告在为被告提供医疗服务的过程中是否存在过错且导致了被告的损害后果，以及由此决定的双方责任承担问题。诉讼过程中，本院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构认为湘雅萍矿合作医院为患者张荣和提供的诊疗行为存在过错，在患者目前肾功能衰竭（尿毒症期）后果中为轻微因素，拟定其过错参与度为10%-20%。由于医疗活动具有高度专业性、复杂性、风险性，而鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，故具有较强的证明力，本院该意见予以采信。鉴定机构认为原告在为被告提供的诊疗行为中对患者病情严重性及手术风险评估不足，未尽到充分的告知义务及特殊的注意义务，且对患者术后尿中出现絮状物的异常情况重视不足，未积极明确诊断并予以及时有效处理，未尽到高度的注意义务。考虑到原告在为被告提供的诊疗行为中存在上述过错，且一定程度上导致被告目前肾功能衰竭的严重后果，本院综合确定由原告对被告的损失承担20%的赔偿责任。原告要求被告支付医疗费，经庭审查明，至2015年10月26日双方确认已发生的医疗费为914091.02元，此后被告在原告处三次住院又产生医疗费85922.3元，原告还为被告垫付了在广州医科大学附属第五医院住院费用20099.29元、挂号费及诊金51元、床位费1296元，以上共计1021459.61元，被告应负担该笔费用的80%即817167.69元（1021459.61元×80%）。因原告认可被告已支付23400元，故被告仍应向原告支付医疗费793767.69元。原告为被告垫付的至广州医科大学附属第五医院治疗产生的其他相关费用，包括交通费2178元、护理费120元、住宿费2400元，共计4698元，亦应根据双方的责任比例进行分担，故被告应返还原告交通费、护理费、住宿费3758.4元（4698元×80%）。对于被告反诉主张的各项损失，本院依照相关法律规定并结合审判实践确定如下：1.残疾赔偿金，被告经鉴定构成二级伤残，其已年满66周岁，故残疾赔偿金计算年限应为14年，因被告2010年至2016年大部分时间都处于住院就医的状态，而其在此之前长期居住在城镇，故其主张按城镇标准计算残疾赔偿金，本院予以支持，并对残疾赔偿金计算为361279.8元（28673元/年×14年×90%）；2.医疗费，因在原告本诉部分进行了处理，且被告实际尚欠原告医疗费，故其要求被告赔偿医疗费损失，本院不予支持；3.住院伙食补助费，被告主张按30元/天计算符合法律规定，经庭审查明被告在原告处及广州医科大学附属第五医院住院共2017天，故本院对住院伙食补助费计算为60510元（30元/天×2017天）；4.营养费40340元（20元/天×2017天）；5.护理费，被告主张按124.63元/天的标准计算，符合法律规定，本院支持其住院期间的护理费251378.71元（124.63元/天×2017天）；6.精神损害抚慰金，考虑到原告身体伤害构成二级伤残，其主张精神损害抚慰金50000元，本院予以支持。以上共计763508.51元，由原告承担20%计152701.7元，其余损失由被告自行承担。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）张荣和向原告（反诉被告）湘雅萍矿合作医院支付医疗费793767.69元并返还交通费、护理费、住宿费3758.4元。
二、原告（反诉被告）湘雅萍矿合作医院向被告（反诉原告）张荣和赔偿残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害抚慰金共计152701.7元。
上述两项品除后，被告（反诉原告）张荣和还应支付原告（反诉被告）湘雅萍矿合作医院644824.39元，该款于本判决生效之日起十日内付清。
三、驳回原告（反诉被告）湘雅萍矿合作医院其他诉讼请求。
四、驳回被告（反诉原告）张荣和其他反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本诉案件受理费14169元，反诉案件受理费4400元，共计18569元，由被告（反诉原告）张荣和负担14498元，原告（反诉被告）湘雅萍矿合作医院负担4071元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。
审 判 长 王石莎
审 判 员 黄雪琳
人民陪审员 彭欣琦
二〇一八年二月二十七日
代理书记员 张洪禧