湖北省汉江中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂96民终774号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地：武汉市江汉区建设大道518号。主要负责人：毕伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐银华，湖北昭信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：仙桃市敦厚医院，住所地:仙桃市长埫口镇敦厚大道***号。法定代表人：周天华，该医院院长。委托诉讼代理人：张晓春，湖北龙田律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财保湖北公司）因与被上诉人仙桃市敦厚医院（以下简称敦厚医院）责任保险合同纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初2346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保湖北公司上诉请求：撤销原判，改判驳回敦厚医院的诉讼请求；本案诉讼费用由敦厚医院承担。事实和理由：1.基于涉案保险合同对保险责任的约定，敦厚医院向平安财保湖北公司理赔，应符合“患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”这一条件。本案中患者首次向敦厚医院提出损害赔偿请求的时间为2017年3月3日，系在保险期满以后。因此，敦厚医院的诉讼请求不符合涉案保险合同关于保险责任的约定，平安财保湖北公司不应赔付保险金。2.湖北省卫生和计划生育委员会制定的《基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）》与本案有直接关联性，应当予以采信。涉案保险合同采取期内索赔制的承保方式符合该文件规定。3.医疗责任保险按承保方式分为期内索赔制和期内发生制两种，二者的保险责任不同，缴纳的保费不一样。原判决认定本案所涉医疗责任保险的保险责任条款约定的条件含有免除保险人责任的内容，没有事实和法律依据。4.本案所涉的2017年2月11日金额为77400元的《领款单》没有医疗费发票原件、银行汇款凭据佐证，且该份领款单产生于敦厚医院与患者签订的《人民调解协议》之前，一审采信该份领款单的部分金额不当。5.敦厚医院因本案支付的律师费不属于涉案保险合同约定的法律费用，一审判决对该8000元律师费予以支持不当。敦厚医院辩称，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。敦厚医院向一审法院起诉请求：判令平安财保湖北公司向敦厚医院支付保险理赔款188901.08元（在审理过程中，敦厚医院变更该项诉讼请求为：判令平安财保湖北公司向敦厚医院支付保险理赔款147652.36元）；平安财保湖北公司承担本案诉讼费、律师费等法律费用。一审法院认定事实：2015年3月11日，敦厚医院以自己为被保险人，在平安财保湖北公司投保平安医疗责任保险（A款）、平安医疗责任险附加精神损害赔偿、平安医疗责任险附加医疗意外责任各一份，保险单号10924001900159841923，医疗人员投保人数10人，保险期间自2015年3月15日上午0时起至2016年3月14日下午24时止，每次事故赔偿限额为人民币200000元等。此外，双方在“特别约定”中约定如下内容：1、医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔额为1000元人民币或损失金额的10%，两者以高者为准；2、医疗纠纷（含医疗事故）原则上须经县（市）级或县（市）级以上的医学会组织鉴定，并出具《医疗事故技术鉴定报告书》或《医疗事故技术鉴定意见》；3、医疗费用需提供原始票据或报销分割单；4、每次事故法律费用赔偿限额为每次事故责任限额的10%等其他权利和义务。并将医务人员清单（共10名）附在保单最后，成为保单的必要组成部分。后敦厚医院按期缴纳了保费。2016年2月2日，敦厚医院收治一位名叫黄真的产妇，该产妇经产道分娩一活男婴，因该名男婴出现新生儿窒息等症状，先后到仙桃市第一人民医院、北京丰台国康医院就医，2017年2月24日，该男婴自北京丰台国康医院出院，被确诊为“脑性瘫痪”，产妇黄真为此花费医疗费37652.36元（含其在敦厚医院分娩时应支付而未支付的医疗费1502.10元，及其在汉川新农合未得到补偿的36150.26元）。期间，产妇黄真及其家属因该名男婴所出现的不良症状与敦厚医院产生纠纷并索赔，敦厚医院对黄真因治疗男婴而支出的费用予以先行赔付77400元，并于2017年3月3日向平安财保湖北公司报案并申请理赔。2017年3月13日，经仙桃市医学会鉴定，并出具《黄真之子医疗事故技术鉴定意见》一份，确定本病例属二级乙等医疗事故，医方应承担主要责任。2017年4月2日，经仙桃市长埫口镇人民调解委员会调解、并经仙桃市人民法院确认，敦厚医院一次性补偿黄真之子110000元，后由黄真之夫郑彩根领取该笔赔偿款。2017年4月28日，平安财保湖北公司正式以首次索赔时间不在保险期限内为由，拒绝敦厚医院的索赔请求。故敦厚医院诉至一审法院。另查明，敦厚医院为解决与平安财保湖北公司之间的上述纠纷，花费律师费8000元。一审法院认为，平安财保湖北公司提供的平安医疗责任保险（A款）第三条约定：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因过失导致医疗事故，造成患者人身伤亡，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求。该条款未考虑执业过失的查证需要时间、患者及其近亲属提出索赔申请需要时间，明显减轻了保险人的责任，既属于保险责任条款，亦含有免除保险人责任的条款内容。平安财保湖北公司作为保险人应履行提示和明确说明义务，现没有证据反映平安财保湖北公司对该条款内容向敦厚医院履行提示和明确说明义务。故该条款中要求患者及其近亲属在保险期限内提出索赔申请的内容，应认定为对敦厚医院不产生效力。敦厚医院的投保医务人员于保险期限内在诊疗护理活动中因执业过失造成患者人身损害，平安财保湖北公司应根据该保险合同的约定负责赔偿。敦厚医院在保险期间之外首次申请理赔，应得到支持。平安财保湖北公司关于此项争议的辩称意见，一审法院不予采纳。关于医疗费的问题，敦厚医院向一审法院提供了两份《领款单》，其中一份为金额为110000元的“汉川黄真赔偿开支”，另一份为金额为77400元的“医药费结账赔款”，可以证明敦厚医院除一次性赔付产妇黄真之子110000元之外，另对医药费予以了赔付。因保险合同中约定“医疗费用需提供原始票据或报销分割单”，故部分金额因无有效证据予以支持，应予核减，可支持的医药费金额为37652.36元。关于律师费用，因双方在合同中明确约定“每次事故法律费用赔偿限额为每次事故责任限额的10%”，即限额20000元，而本案中，敦厚医院支出的律师费为8000元，在限额之内，有合同依据，应得到支持。综上，本案案由应为责任保险合同纠纷。敦厚医院以自己为投保人和被保险人，为自己机构内的10名医疗人员在平安财保湖北公司投保了平安医疗责任保险（A款）、平安医疗责任险附加精神损害赔偿、平安医疗责任险附加医疗意外责任各一份，订立保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反国家相关法律及行政法规的强制性规定，投保人按期缴纳保费，该合同已经成立并生效。敦厚医院投保的具有资质的医疗人员在保险期间内发生了合同约定的医疗事故，经仙桃市医学会鉴定并出具鉴定意见，平安财保湖北公司应按照合同约定在保险额度内履行保险责任。经查，敦厚医院因此次医疗事故共损失155652.36元（110000元＋37652.36元＋8000元），扣除10％绝对免赔额15565.24元，即140087.12元，在合同约定的每次事故赔偿限额200000元内，均应由平安财保湖北公司承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、平安财保湖北公司赔付敦厚医院保险金140087.12元；二、驳回敦厚医院的其他诉讼请求。上列应付款项，于判决生效之日起十日内履行。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3253元，减半收取1626.50元，由平安财保湖北公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审经审理查明，涉案平安医疗责任保险（A款）第二十三条特别约定第1项约定，医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准；同一医疗卫生机构一个保险年度内多次出险索赔，自第二次赔案起，每案增加绝对免赔率5%，累计免赔不超过20%。平安医疗责任保险条款第六条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。敦厚医院在本院二审期间，认可本次索赔系其在同一保单期间内向平安财保湖北公司提出的第二起索赔案，平安财保湖北公司曾于2016年2月1日向敦厚医院赔付同一保单期间内的另一起理赔案赔偿款5000元。平安财保湖北公司认可涉案2017年3月24日的《领款单》所涉110000元补偿款的真实性，并对黄真在敦厚医院分娩诊疗时预交且应予支付的、在涉案医疗事故发生后敦厚医院予以退还的1502.10元检验、治疗费没有异议。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，敦厚医院以自己为被保险人投保，平安财保湖北公司同意承保，双方间的保险合同关系成立并生效。根据双方的诉辩意见，本案争议焦点为：1.患者在保险期间届满后首次向敦厚医院提出赔偿请求，平安财保湖北公司应否承担保险赔付责任；2.敦厚医院因涉案医疗责任事故而承担的经济赔偿责任的具体数额；3.律师费8000元是否应由平安财保湖北公司赔付。对上述争议焦点问题，分析评判如下：关于患者在保险期间届满后首次向敦厚医院提出赔偿请求，平安财保湖北公司应否承担保险赔付责任的问题。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。据此，保险人对被保险人因保险事故所生的向第三者的法律上的赔偿责任负有赔付义务，即为责任保险中保险人应予承担的保险责任。涉案平安医疗责任保险（A款）条款第三条在将上述赔偿责任确定为保险责任的同时，附加了“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的条件。因患者并非合同相对人，且其何时索赔并非敦厚医院所能预测或控制，故该项附加条件通过对敦厚医院行使权利进行限制，客观上减轻了平安财保湖北公司应当承担的保险责任，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，应属“免除保险人责任的条款”。由于平安财保湖北公司未提供充分证据证明其就该“免除保险人责任的条款”尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生效力。对平安财保湖北公司关于患者首次索赔不在保险期间内，该公司不负保险赔付责任的上诉理由，本院不予支持。关于敦厚医院因涉案医疗责任事故而承担的经济赔偿责任的具体数额的问题。平安财保湖北公司上诉主张涉案2017年2月11日的《领款单》所涉的77400元医疗费用不属实，但该77400元中的36150.26元，有《新型农村合作医疗住院医药费结算单》证实，确系治疗郑爽（涉案医疗事故受害患儿）脑性瘫痪而支出的且未予报销的费用，一审对该36150.26元予以采信并无不当。又因平安财保湖北公司认可2017年3月24日的《领款单》所涉110000元补偿款及黄真在敦厚医院分娩诊疗时应付而未付的1502.10元检验、治疗费的真实性，故对敦厚医院所主张的其因涉案医疗责任事故实际承担的损害赔偿责任中的147652.36元（计算方式110000元+36150.26元+1502.10元），本院予以支持。关于律师费8000元是否应由平安财保湖北公司赔付的问题。涉案保险合同所称法律费用系指“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼”而应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。该项约定与《中华人民共和国保险法》第六十六条关于“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”的规定相符。而本案当事人双方争议的8000元律师费，系敦厚医院（被保险人）起诉平安财保湖北公司（保险人）而支出的费用，不属于法律规定及合同约定的平安财保湖北公司应承担赔付责任的范围。故本院对平安财保湖北公司的该项上诉主张依法予以支持。据此，敦厚医院因涉案医疗责任事故支出且应纳入保险赔付范围的损失金额为147652.36元。因敦厚医院在二审期间认可本次索赔系其在同一保单期间内的第二次索赔，且对保险合同约定的免赔率、免赔额未提出异议，依据合同约定扣减15%的免赔额后，平安财保湖北公司应予赔付的金额为125504.51元（计算方式147652.36-147652.36×15%）。综上所述，平安财保湖北公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条第四款、第六十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初2346号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司赔付仙桃市敦厚医院保险金125504.51元。三、驳回仙桃市敦厚医院的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内履行。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3253元，减半收取1626.50元，由中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。二审案件受理费3253元，由中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担2765元，仙桃市敦厚医院负担488元。本判决为终审判决。审判长 王 勇审判员 丁 盼审判员 赵湘湘二〇一七年十二月八日书记员 张 茂