江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏04民终2858号
上诉人（原审被告）：常州市武进区嘉泽镇成章卫生院，住所地常州市武进区嘉泽镇成章健康*弄*号。
法定代表人：陈嘉，该院院长。
委托诉讼代理人：瞿碗平，江苏阳湖律师事务所律师。
委托诉讼代理人：马强，江苏阳湖律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王真，男，1974年10月19日出生，汉族，住常州市武进区。
委托诉讼代理人：宗根法，江苏红雨律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王红霞，女，1979年1月3日出生，汉族，住常州市武进区。
委托诉讼代理人：宗根法，江苏红雨律师事务所律师。
上诉人常州市武进区嘉泽镇成章卫生院（以下简称成章卫生院）因与被上诉人王真、王红霞医疗损害责任纠纷一案，不服常州市武进区人民法院(2016)苏0412民初6370号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月28日受理后，依法组成合议庭于2018年2月8日公开开庭进行了审理。上诉人成章卫生院委托诉讼代理人瞿碗平、马强，被上诉人王真及王真、王红霞的委托诉讼代理人宗根法到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
成章卫生院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决否定江苏省医学会鉴定书作为定案依据明显错误。1、被上诉人应当支付鉴定人出庭接受质询的相关费用。本案依双方申请，江苏省医学会依法组织鉴定后出具鉴定结论，认定上诉人的诊疗行为存在一定的过错，与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。被上诉人对鉴定结论不服，申请鉴定人出庭接受质询，但拒绝交纳鉴定人出庭的相关费用。根据《诉讼费用交纳》第六条、第十一条、第二十九条的规定，鉴定人在人民法院指定日期出庭发生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴，属于诉讼费的范围，应当由提出申请的当事人先行支付，由人民法院按照规定标准代为收取，由败诉方承担。《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条规定，鉴定人、参与鉴定的专家因出庭而产生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴，由人民法院按照相关人员的费用标准代为收取并支付给医疗损害鉴定机构。根据《江苏省司法鉴定收费管理办法》第十条的规定，司法鉴定人员在人民法院指定日期出庭作证发生的交通费、住宿费、生活费等必要费用及误工补贴，不属于司法鉴定收费，由人民法院按照现行有关规定执行。因此，被上诉人对江苏省医学会鉴定结论不服，申请江苏医学会鉴定专家出庭接受质询，应当支付鉴定专家出庭发生的交通费、住宿、生活费和误工补贴。被上诉人以已经支付鉴定费为由拒绝支付鉴定人出庭接受质询的相关费用的行为，明显违反上述法律规定，应当承担不利后果。2、一审判决认定被上诉人拒绝支付鉴定人出庭的相关费用不是鉴定人拒绝出庭的正当理由，明显剥夺了鉴定人的权利，违背了保障鉴定人出庭合法权利的法律规定。3、如果鉴定人因被上诉人不承担出庭费用而拒绝出庭，会导致该鉴定结论不能作为定案依据的后果，法庭也应该向上诉人进行释明，上诉人为保证案件审理在程序上能顺利进行，也可以代为承担，以保证鉴定人能某接受质询，由法院依质询情况审核江苏省医学会的鉴定结论是否能够采信。4、如果被上诉人不愿意承担鉴定人出庭费用，但仍然对鉴定结论有异议，则一审法院可将异议提交鉴定机构，由鉴定机构作出书面回复。二、一审判决以常州市医学会鉴定书作为认定案件事实的依据错误，应以江苏省医学会鉴定书作为认定案件事实的依据。1、一审中双方均不服常州市医学会的鉴定结论，都提出重新鉴定申请，在江苏省医学会作出鉴定结论后，依照法律规定，常州市医学会所出具的鉴定结论就不再具有法定效力，一审判决竟然将双方均不认可的市级鉴定结论作为定案依据，明显违法。江苏省医学会的鉴定结论因被上诉人的原因导致鉴定人不能某接受质询，仅存在程序上的争议，而该争议不应导致一审法院否定省级鉴定结论。2、常州市医学会鉴定报告依据的鉴定材料缺少对患者尸体解剖病理切片的阅读，从而得出与江苏省医学会完全不同的鉴定结论，江苏省医学会所依据的鉴定材料更全面，更科学，所得出的鉴定结论具有更高的可信度，并且江苏省医学会作为更高级别的鉴定机构，所作出的鉴定结论的专业水平更高，应作为本案的定案依据。
王真、王红霞辩称：一、根据民事诉讼法的规定，鉴定人拒绝出庭接受双方当事人质询，该鉴定报告应当做无效处理。虽然当时申请人不同意支付相关的费用，但是法律并没有说申请人不交这个费用，鉴定人就可以不出庭。关于相关的费用问题，如果鉴定人员出庭接受双方当事人询问的话，依照法律规定，该由谁承担就谁承担。二、关于江苏省医学会出具的鉴定报告，问题是很明显的，其一患者不是生的绝症，其二连续治疗不见好转应当告知患者或者患者家属转院或者进一步检查，其三如果转院或进一步检查的话，就不可能发生患者死亡的结果。该鉴定报告既然认定了患者连续五天就诊，经高强度抗生素治疗后病情及症状未见明显好转的情况下，医方未能建议转至上级医院治疗，同时又认为患者于6月15日最后一次就诊，其主诉为“咽痛、乏力、纳少数天”，根据门诊病历记载，患者一般情况可，体温37.0℃，心率66次，无明确心脏病变基础，故医方难以考虑心脏基础疾病，无进一步相关检查依据。这样就把前面连续的治疗和最后一次治疗隔离开来，把前面的事实资料全部抹杀，显然这种结论从逻辑上不能成立的。被上诉人认为真正的原因就是上诉人疏于对患者的关心，该转院不转院，该检查不检查。因为看病是医生的职责，医生是内行，所以这个小小的疏忽导致了严重的后果。当时如果转院了，或者继续检查了，其他医院急诊检查了，那么就不会发生患者死亡的结果。其中医方的过错与患者死亡的结果之间所起的作用，其因果关系是很明显的，而不是轻微的责任。
王真、王红霞向一审法院起诉请求：1、判令成章卫生院赔偿王真、王红霞各项损失443399.84元（其中：死亡赔偿金803040元，丧葬费33600元，医药费159.68元，精神抚慰金50000元，均按照50%比例主张）。2、本案诉讼费、鉴定费由成章卫生院承担。
一审法院经审理查明：患者王佳琳生于2001年4月25日，王真、王红霞系其父母。2016年6月11日上午，因患者在校读书期间称身体不适，即由其祖母李康凤陪同至成章卫生院就诊。患者自诉头痛、怕冷、乏力，咽部不适。诊断为“上呼吸道感染”，予头孢唑肟钠、地塞米松、利巴韦林、肌苷葡萄糖注射液、清开灵治疗。次日，患者因发热、头痛2天，又至成章卫生院就诊。仍诊断为“上呼吸道感染”，予头孢唑肟钠、地塞米松、阿奇霉素、赖氨匹林治疗。第三日，患者因咽痛、纳减，再至成章卫生院就诊，诊断为“链球菌性扁桃体炎”，予头孢唑肟钠、阿奇霉素、赖氨匹林、奥美拉唑钠治疗。第四日，患者感乏力，成章卫生院门诊后，予生脉、肌苷葡萄糖注射液、奥美拉唑钠治疗。第五日，患者因咽痛、乏力、纳少数天，再至成章卫生院就诊。诊断为“扁桃体炎”，予头孢唑肟钠、地塞米松、依替米星、肌苷葡萄糖注射液治疗。患者静滴上述药物后返回家中。同月16日早晨5点左右，患者祖母催其起床时发现其已死亡。同月19日，王真、王红霞要求市卫计委对患者进行尸体解剖。常州市第六人民医院接受委托后，于同年7月18日作出尸体解剖报告书，认定患者死亡原因为“青壮年急死综合症(急性心力衰竭死亡)”。王真、王红霞认为，患者的死亡的后果，是由于成章卫生院治疗中存在重大过错所造成。因赔偿事宜协商未果，王真、王红霞委托律师起诉来院。
一审诉讼中，应王真、王红霞的申请，一审法院依法委托进行医疗过错司法鉴定。常州市医学会于2017年1月11日作出[2017]001号医疗损害鉴定书，认定医方对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。
王真、王红霞对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。江苏省医学会于2017年5月25日作出[2017]080号医疗损害鉴定书，认定医方的诊疗行为存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。
王真、王红霞对江苏省医学会的鉴定结论仍不服，申请鉴定专家出庭作证，并表示不再支付专家出庭的费用。省医学会鉴定专家因此未出庭。
一审法院开庭审理中，双方对两次医疗损害鉴定书进行了质证。王真、王红霞认为，一是不认可常州市医学会的鉴定结论；二是因鉴定专家不出庭，对江苏省医学会的鉴定结论也不予认可，并要求返还已支付的重新鉴定的鉴定费。成章卫生院认为，要求按照江苏省医学会的鉴定结论，成章卫生院按负有轻微责任即按15%比例予以赔偿。对成章卫生院在江苏省医学会的鉴定过程中垫付1100元、对常州市医学会由王真、王红霞支付1700元均要求按15%的比例予以赔偿。
休庭后，王真、王红霞于2017年7月3日提交申请书，以两次鉴定结论相差较大，其事实和理由均有瑕疵为由，要求再次鉴定。一审法院审查后，通知王真、王红霞委托诉讼代理人，因未提供新的事实依据和理由，不予准许。
上述事实，由当事人提供的病历、尸体解剖报告书、常州市医学会医疗损害鉴定书、费用发票及当事人的陈述等予以证实。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。成章卫生院应根据其对患者诊疗过程中存在过错大小、过错与患者损害后果之间因果关系以及原因力大小承担赔偿责任。当事人对鉴定意见有异议要求鉴定人出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。本案中，虽然江苏省医学会医疗损害鉴定中检材比常州市医学会更全面、充分，但王真、王红霞对其鉴定结论提出异议且要求鉴定人出庭接受质询，虽然王真、王红霞不同意另行支付出庭人的费用，但不能成为其拒绝出庭的正当理由，故法院不能将该鉴定报告书作为认定损害事实的根据。王真、王红霞认为常州市医学会的医疗损害鉴定书事实和理由均有瑕疵，但未提供确切的事实证据和法律依据，故法院对该意见不予采纳。根据常州市医学会医疗损害鉴定书确定成章卫生院的过错、因果关系及原因力大小为同等因素的结论，法院认定由成章卫生院承担50%的赔偿责任，其余责任由王真、王红霞自行承担。法院对王真、王红霞请求赔偿内容作如下认定：1、医疗费158.68元。2、死亡赔偿金803040元。3、精神抚慰金50000元。4、丧葬费33600元。5、常州市医学会鉴定费1700元。以上各项费用合计888498.68元。成章卫生院按承担50%的赔偿责任，应赔偿王真、王红霞各项损失444249.34元。由于成章卫生院医疗过错行为，给王真、王红霞家庭造成巨大的财产损失和精神损害，法院深表同情。由于患者属于青壮年急死综合症，具有其特殊性，希望王真、王红霞能正确理解鉴定结论，依法、客观对待裁判结果。同时也希望成章卫生院吸取教训，提高医疗水准和服务质量，建立健全良好的医患关系。本案因调解未成，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十八条之规定，一审法院判决：一、常州市武进区嘉泽镇成章卫生院于判决生效之日起十五日内支付王真、王红霞赔偿款444249.34元。二、驳回王真、王红霞的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元（已减半收取），由常州市武进区嘉泽镇成章卫生院负担4200元（因王真、王红霞已预缴，成章卫生院于判决生效之日起十五日内直接支付王真、王红霞），由王真、王红霞负担200元。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。根据成章卫生院的申请，在成章卫生院自愿承担鉴定人员出庭费用的情况下，本院通知江苏省医学会鉴定人员出庭接受了双方当事人质询。常州市医学会鉴定人员因故无法出庭，提交了书面意见。本院组织双方当事人对该意见进行了质证。对于二审中争议的事实，本院认定如下：
一、关于常州市医学会与江苏省医学会两份医疗损害鉴定书对患者王佳琳诊疗过程、死亡原因及因果关系等的认定
一审法院根据当事人申请，委托常州市医学会对成章卫生院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，与患者王佳琳死亡后果之间是否存在因果关系；诊疗过错行为在损害后果中的原因力大小做出医疗损害鉴定。
常州市医学会作出了常州医损鉴[2017]001号医疗损害鉴定书。该鉴定书载明：患方提出，医方在诊疗过程中出现的重大失误如下：一、诊断不清，盲目用药。1、2016年6月11日和6月12日均诊断为上呼吸道感染，是病毒性感染还是细菌性感染，没有实验室的检查仅靠临床经验作出诊断；2、2016年6月13日初步诊断为链球菌性扁桃体炎，诊断的依据是什么？仅凭一张血常规检验报告就能排除其他病变的可能。3、2016年6月14日诊断为乏力，众所周知，乏力是临床的症状而不是诊断结论。这些症状提示该患者可能出现其他病变。为什么不做进一步检查？为什么不转院？二、处方显示药品剂量错误且不按规定稀释。根据利巴韦林注射液静脉滴注规定其浓度，应该稀释到每1ml液体含利巴韦林1mg，但根据医生的处方计算超过了安全使用剂量的五倍。三、对患者诊治不认真，始终未发现该患者疾病的严重性，致使患者失去最后的救治机会。在对患者五天的门诊治疗中，医方用药的随意性较强，对患者五天的抗生素治疗后，当体温不高，但对造成神倦乏力原因未作进一步检查。未引起足够的重视。致使患者失去了最后的救治机会。医方提出，2016年6月15日患者至医方就诊时，医生建议其进一步行相关辅助检查但被家属拒绝。患者至医方就诊过程中，医方对患者疾病诊断明确，治疗符合常规。每次在医方输液完毕后都无不适，整个医疗过程中医方无违法违规行为。患者的死亡系其自身原因所致，与医方的医疗行为无因果关系。
该鉴定书分析如下：2016年6月11日上午患者因头痛、乏力、咽部不适等不适至医方门诊就诊，予头孢克肟钠、地塞米松、维生素B6、利巴韦林注射液、肌苷葡萄糖静滴及清开灵、胶囊头孢克肟分散片口服治疗。后患者分别于6月12日、6月13日、6月14日和6月15日到医方门诊就诊，被诊断为上呼吸道感染、扁桃体炎等，予抗感染、补液等治疗。2016年6月16日早晨5点左右家属发现患者死亡，后行尸体解剖，报告死亡原因，青壮年急死综合症（急性心力衰竭死亡）……医方诊断为上呼吸道感染、扁桃体炎，并予抗感染、补液等治疗，符合诊疗常规。虽然利巴韦林浓度偏高，但无依据证明给患者造成了损害。纵观医方对患者的诊疗过程，存在以下过错：2016年6月15日，患者再次至医方门诊就诊，主诉为“头痛、乏力、咽部不适”，结合现场调查，患者呼吸道症状减轻，主要表现为“咽痛、乏力、纳少”，与“扁桃体炎”的临床表现不尽相符，在此情况下需行必要的辅助检查以鉴别诊断。医方答辩诉“6月15日……医生建议其进一步行相关辅助检查，但被家属拒绝”，患方予以否认；依据当日门诊病历无血压记录，亦无行心电图、血生化、全胸片等辅助检查的书面建议。告知记录记载。依据鉴定资料，本案患者死亡原因为急性心力衰竭。根据患者身高（182厘米），体胖，就诊期间有上呼吸道感染、扁桃体炎及“乏力、纳少”等临床表现，结合尸体解剖病理诊断“心肌变性，心肌广泛断裂，心肌脂肪浸润，心肌间质广泛散在少量炎细胞浸润”等，专家组考虑导致患者急性心力衰竭的病因可能有心肌病、心肌炎、急性心律失常等，但具体原因不明。医方的过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。考虑到患者病情较复杂，即使医方完成了相应的辅助检查，亦存在不能明确诊断、挽救患者生命的可能。故建议医方承担同等责任。该医疗损害鉴定书出具的专家意见为：医方对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。
因双方当事人对该医疗损害鉴定书出具的鉴定结论不服，共同申请重新鉴定，一审法院委托江苏省医学会重新进行了鉴定。
江苏省医学会作出江苏医损鉴[2017]08号医疗损害鉴定书。该鉴定书载明：患方观点：医方在对患者五天门诊中的诊疗过错行为是导致患者死亡的直接原因。应当承担主要以上和全部责任；医方观点：1、本案患者没有住院治疗，门诊病历全部由患者保管。故患方理应提供患者的全部门诊病历资料和检查报告作为鉴定材料。但患方目前仅提供了患者最后一次2016年6月15日的门诊病历，故医方认为目前缺乏大部分鉴定材料，难以得出准确的鉴定结论。2、2016年6月13日和6月15日医方在接诊中都建议患者做进一步检查，但患方予以拒绝。所以相关的可能存在的病情不明，诊断不准确的后果应该患方承担。3、医方在接诊过程中根据患者的症状体征及血常规检查，初步诊断为“上呼吸道感染”、“化脓性扁桃体炎”，并予以消炎、补液等治疗，符合诊疗常规。4、2016年6月15日患者就诊时体温37.0℃，心率66次/分，律齐、心肺（-），听诊心脏无明显异常，无征象显示其存在心脏疾病。医方已尽到相应的诊疗义务。患者系在家中睡眠中猝死。死亡后尸体解剖确定死亡原因为青壮年急死综合症，不足以诊断为心源性猝死，因此本案中不能猜测患者死亡原因为心肌炎、心肌病、心律失常所致。故患者的死亡与医方诊疗行为无关。5、医方作为当地农村一级医院，为当地提供最基本的医疗服务。医疗水平有限，在诊疗过程中已尽到与自身诊疗水平相适应的义务。委托人提供的鉴定材料，除已经提交的门诊病历、尸检报告外，还提供了尸体解剖病理切片36张。
该鉴定书分析如下：医方诊疗中存在的过错：1、患者于2016年6月11日和6月12日至医方就诊时，医方在未查血常规的情况下予以激素地塞米松的使用。2、医方在连续五天诊疗过程中联合使用抗生素（头孢唑肟钠+头孢克肟、头孢克肟钠+阿奇霉素）依据及指征不明确。3、医方仅予以100ml葡萄糖注射液稀释0.5克利巴韦林注射液，其稀释后药物浓度过高。4、患者连续五天至医方就诊，经高强度抗治疗后病情及症状未见明显好转的情况下，医方未能建议转至上级医院治疗。因果关系分析：鉴定专家组根据患者病程，复阅患者尸体解剖病理切片，考虑患者属于睡眠中猝死，其死亡原因符合在急性咽喉炎基础上，合并心肌损害（炎）致急性心功能衰竭而死亡，系心源性猝死，可基本排除青壮年急死综合症。同时根据尸检病理切片提示患者存在脂肪代谢异常（镜下可见中重度脂肪变性），右心室见脂肪浸润，这种脂肪浸润本身在一定诱因上亦可发生猝死。表明患者自身存在心脏基础性疾病。患者于2016年6月15日最后一次至医方就诊，其主诉为“咽痛、乏力、纳少数天”，根据门诊病历记载“患者一般情况可，T37.0℃，心率66次/分，律齐，心肺（-）”，无明确心脏病变基础，故医方难以考虑心脏基础疾病，无进一步行相关检查依据。但患者连续5天至医方就诊，经高强度抗生素治疗后病情及症状未见明显好转，医方对患者疾病认识不足，未能建议转至上级医院治疗，可能与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者属于院外心源性猝死，加之自身存在心脏基础性疾病，其心肌炎性损害处于早期改变，病情隐匿，故患者死亡系其自身原因所致。但医方诊疗过错行为亦与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微因素。
二、二审时双方当事人对两份鉴定书提出的异议、两份鉴定书的质询和质证情况
对上述两份鉴定书，王真、王红霞的意见为：两份鉴定书的共同点为：1、王佳琳之病原通过现有医疗技术是能够检查发现的；2、王佳琳之病非绝症无法医治；3、医疗部门在医疗过程中存在过错。除客观用药上外，主观上患者连续五天至医方就诊，经高强度抗生素治疗后，病情及症状未见明显好转的情况下，医方未能建议转至上级医院治疗，事实上患者病因在上诉人的医院通过心电图就能发现。两份鉴定书的结论差异：1、患者死因，市鉴定书认为死亡原因是急性心力衰竭，省鉴定书认为为心源性猝死。省、市两级医疗专家都没有认定患者生前存在的病情通过现有医疗技术是无法检查或发现的。2、医方责任，市鉴定书认定“医方过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑到患者病情较复杂，即使医方完成了相应的辅助检查，亦存在不能明确诊断、挽救患者生命的可能，故建议医方承担同等责任。其含义为患者即使进行了检查，但在实际治疗过程中治疗方难免会误诊，而不能挽救患者生命，故医方承担同等责任。显然市鉴定书是以可能发生的结果减轻医方责任，作为区分责任大小的依据，被上诉人认为该结论的理由不能成立。关于省鉴定书的认定更不能成立。1、关于患者无进一步检查的必要。省鉴定书认为依据2016年6月15日的病历记载，没有进一步检查的依据。完全置连续五次治疗，病情未见好转于不顾，该结论所依据的事实是片面的。2、将医方的不负责任认为是对病情的认识不足，连续五天治疗，不见病情好转，不进行必要的检查，又不告知家属转上级医院，这不是技术问题，是责任问题。3、逻辑混乱，前后矛盾。既然没有必要进一步检查，则更不必去上级医院治疗。既然需要送上级医院治疗，当然有进一步检查必要。4、对因果关系搞不清楚。省医学会专家们认定因果关系依据的是主观猜测，而不是依据自身的专门知识和专业技术。患者确实是因病死的，但其病不至致死，通过正确的医疗是完全可以挽回生命的。如果医方认真负责尽力了，患者是不会死亡的，其间因果关系是相当明确的。
成章卫生院对上述两份鉴定书的意见为：1、关于鉴定材料，市鉴定书依据的鉴定材料不完整、不全面，相比省鉴定书依据的鉴定材料，缺少了对患者王佳琳的病理切片进行复阅。仅依据患者的尸体解剖报告书出具的病理诊断进行鉴定，该解剖报告书病理诊断中未对患者会厌、脑、肺、肝脏等脏器病理分析描述，对其他脏器病理诊断不具体、详尽。江苏省医学会鉴定过程中复阅了36张病理切片，得出的病理意见与尸体解剖报告书的病理诊断相比更明确、具体、详尽、客观、全面。对患者的病情有更深入、全面、客观的判断，明确了患者死亡的原因及存在脂肪代谢异常，及发生猝死的心脏基础性疾病。2、关于患者的病情和实际死亡原因，江苏省医学会根据患者的病理切片等资料，确定了患者的死亡原因为在急性咽喉炎基础上合并心肌损害（炎）致急性心功能衰竭而死亡。常州市医学会未发现患者存在脂肪代谢异常及发生猝死的心脏基础性疾病，得出的鉴定结论有失公平、公正。3、关于上诉人的过错与患者死亡之间的因果关系。2016年6月15日，患者至上诉人处最后一次门诊病历记载对心脏体格检查未见异常，无明确心脏病变基础。难以发现、考虑心脏基础疾病，无进一步行相关检查的依据。另外，患者心肌炎损害，病情隐匿，上诉人确实难以早期发现。市鉴定书认定上诉人未进一步检查，与患者的死亡存在一定的因果关系。上诉人认为该鉴定结论无充分的客观事实依据和法律依据。上诉人即使需要行进一步检查，也是要在发现阳性体征、异常的前提下才有针对性的进一步检查。另外，医疗损害鉴定得出鉴定结论应当有客观的依据，不能推断。患者的死亡是以其自身疾病为决定性的多种因素作用的结果。上诉人没有进一步检查既不是导致患者死亡的充分条件，也不是导致患者死亡的必要条件。常州市医学会的分析意见自相矛盾，认定的因果关系缺乏客观依据。4、关于原因力大小。患者的死亡系其自身疾病为主导的多种因素导致的结果，医疗行为的目的仅是减慢或阻断患者疾病的进一步发展。目前的医疗水平下即使确诊患者的病情，针对心肌炎也无特效的治疗药物和方案，不一定能减慢或阻断患者的进一步发展。针对患者的死亡结果，患者的疾病起着主导作用，为决定性因素。上诉人的过错行为仅仅轻微的、辅助性的作用，原因力大小应当为轻微因素。
针对当事人的异议，常州医学会出具书面意见回复称：1、关于鉴定材料，市鉴定书依据的鉴定材料由常州市武进区人民法院提交，医方在鉴定前并未就鉴定材料提出任何异议。故鉴定专家组无需对患者王佳琳的病理切片进行复阅。2、关于患者的病情和死亡原因，王佳琳尸体解剖报告载明患者死亡原因“青壮年急死综合症（急性心力衰竭死亡）”。青壮年猝死综合症，常指一种多见于青壮年至今原因不明的猝死，是法医学范畴的概念。而医疗损害鉴定是运用专业技术知识对医疗机构及其医务人员在诊疗活动中医疗行为有无过错、损害后果以及医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在损害后果中的原因力大小等进行鉴别和判断。市鉴定书分析说明中明确本案患者死亡原因为“急性心力衰竭”，并未采用“青壮年急死综合症”。导致心力衰竭病因复杂，基础病因主要包括缺血性心肌损害、心肌炎、心肌病及心肌代谢障碍性疾病等。常见诱因包括呼吸道感染、心律失常、过度体力消耗、情绪激动、治疗不当等原因。本案鉴定专家组进一步分析：根据患者临床表现，结合尸体解剖病理诊断等，专家组考虑导致患者急性心力衰竭的病因，可能有心肌病、心肌炎、急性心律失常等，但具体原因不明。正是在综合分析患者的身体状况、就诊经过及尸体解剖的基础上提出的，是客观、公正、科学的。医方所称未明确导致急性心力衰竭的原因，未发现患者存在脂肪代谢异常及发生猝死的心脏基础性疾病等情况，是医方未能仔细阅读鉴定文书或理解有误。3、关于上诉人的过错与患者死亡之间的因果关系。医方存在的诊疗过错是明确的。纵观医方对患者的诊疗过程中存在以下过错：2016年6月15日，患者再次至医方门诊就诊，主诉为“头痛、乏力、咽部不适”，结合现场调查，患者呼吸道症状减轻，主要表现为“咽痛、乏力、纳少”，与“扁桃体炎”的临床表现不尽相符，在此情况下需行必要的辅助检查以鉴别诊断。医方答辩诉“6月15日……医生建议其进一步行相关辅助检查，但被家属拒绝”，患方予以否认；依据当日门诊病历无血压记录，亦无行心电图、血生化、全胸片等辅助检查的书面建议、告知记录记载。本案患者连续五次到医方门诊就诊，医方临床(初步)诊断分别为上呼吸道感染、上呼吸道感染、链球菌性扁桃体炎、乏力和扁桃体炎，从上可以看出医方对患者的诊断是不明确的。在诊断不明确的情况下，医务人员应当掌握详细的病史、仔细的体格检查，结合必要的辅助检查，以资鉴别诊断尽早明确诊断。本案在患者连续就诊五天诊断不明的情况下，进行诸如心电图、血生化、全胸片等常规辅助检查是有必要的；且医方答辩称“6月15日……医生建议其进一步行相关辅助检查，但被家属拒绝”，更进一步说明了相关辅助检查的必要性。医方诊疗过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系：医疗损害鉴定作为一种回顾性专业鉴别和判断，运用医学科学原理进行推断是适当的。诚然目前的诊疗水平不能挽救所有的患者，但医务人员的辛勤付出也救治了无数病人的生命。本案患者死亡原因为急性心力衰竭，而导致心力衰竭病因很多，部分基础疾病是难以治愈的，但部分疾病通过合理的诊疗是可以治愈或延长病人的生存期。故医方没有进一步检查，客观上可能造成了对患者疾病未能作出正确诊断、合理治疗，必然与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。4、关于原因力大小：本案鉴定专家组是在综合分析医方过错行为和患者疾病状况因素的基础上，考虑到诊疗过错行为和患者疾病状况因素难分主次，故“建议医方承担同等责任”。本案患者死亡原因为急性心力衰竭，导致心力衰竭病因很多，即使如医方所称的“心肌炎”，以目前的医疗水平下也并非“无特效的治疗药物和方案”。
成章卫生院质证认为：1、关于鉴定材料，常州市医学会仅调取了患者的尸体解剖报告书，未调取其病理切片，而江苏省医学会复阅了病理切片后得出的结论与尸体解剖报告书载明的病理诊断不同。2、常州市医学会未能明确导致患者急性心力衰竭的具体原因，而如果具体疾病能够明确的话，对于被上诉人医务人员的诊疗行为是否有过错的判定具有重大的意义。如像病毒性心肌炎确实是没有特异性的治疗方法。3、常州医学会认为医方未有进一步建议行相关辅助检查的书面建议和告知记录记载，但是根据相关法律法规规定，医方一般只会在特殊检查、特殊治疗和手术的情形下，才会对患方进行书面告知，而本案患者并不存在特殊检查治疗的情形，所以口头建议也是存在的。并且当时医务人员对患者进行体格检查，检查结果表明并没有进一步行相关辅助检查的指征和必要。4、常州市医学会认为医方没有进一步检查，客观上可能造成了对患者疾病未能作出正确诊断、合理治疗，这有可能会造成未能作出正确诊断、合理治疗，当然也有可能不会造成，这种或然的前提不会得出必然的结果。被上诉人没有建议患者进一步检查，并不是患者死亡的后果的充分条件也不是患者死亡的必要条件。所以这个因果关系不能成立。5、关于原因力大小的分析，常州市医学会称考虑到诊疗过程行为和患者疾病状况因素难分主次，故建议医方承担同等责任，上诉人不认可这个观点，在难分主次的情况下，应该进一步的查明双方各自的责任而不能稀里糊涂的直接定同等责任。6、常州市医学会出具鉴定意见以后，双方均不认可该鉴定结论，均向原审法院申请重新鉴定，所以常州市医学会鉴定意见不能作为定案的依据。同时，常州市医学会鉴定专家未出庭接受质询，其出具的书面出庭材料也不能作为定案的依据。
王真、王红霞的质证意见为：1、患者的病情是咽喉炎和心肌炎，这两种病都是常见病。患者连续五天治疗以后病情不见好转，说明治疗上有问题或者没有对症下药，就需要进一步的寻找病因，究竟是什么病，所以进一步的检查是必须的。2、医方称口头建议我们去上级医院去进一步检查，事实上上诉人没有任何证据能够证明他通知患者家属去进一步检查，而且在最后一份病历上面也没有注明。3、根据江苏省医学会的认定，患者死亡原因符合在急性咽喉炎基础上合并心肌损害（心肌炎），导致急性的心功能死亡。如果正当的治疗心肌炎和急性咽喉炎的话，死亡就不会发生。显然心肌炎、咽喉炎的治疗和急性心功能衰竭之间存在的直接的因果关系，也就是说这个疾病的治疗对急性心功能衰竭的影响力、作用力是相当大的，而且起决定性因素。被上诉人认为这个原因力上面，上诉人的过错对患者的死亡之间的原因力是远远不止50%的。
经二审庭审质询，江苏省医学会鉴定人员的意见为：1、关于鉴定材料，病理报告书包括尸体解剖和显微病理两部分，因尸体解剖报告书载明的病理诊断，有的地方不是很明确，和正规的病理描述有出入，所以要复查显微病理部分。复阅病理切片对死亡原因认定有很大的帮助，根据病理切片得出的病理诊断更体现准确性。青壮年猝死综合症是专有的法医名词，但根据病理报告是得不出这个结论的，这也是做病理切片复查的原因。2、关于患者死亡原因，急性心力衰竭死亡是一个机制并不是一种疾病，猝死要么死于心脏衰竭要么是肺的死亡，很多疾病大多导致死亡的是急性心力衰竭。患者的死亡原因是心脏疾病，依据是心脏有病变，从显微病理切片来看存在心脏脂肪浸润。患者有一个早期的心肌炎的改变，这种炎症的变化可能与咽喉炎有关。患者右心房有血栓，说明患者死亡前心脏功能是异常的。鉴定专家组最后认定患者是心源性疾病导致的急性心力衰竭死亡。3、关于检查的问题，心肌炎的诊断要有病毒感染的证据，加上心脏相关的临床表现，再作辅助检查。而患者没有相关的主诉，也没有告知医方有基础心脏病。心电图的检查一般是基于病人要有相应的临床症状，一般反映是胸闷、胸痛等与心脏疾病相关的症状，但是这个检查并不一定是阳性结果。根据相关数据，心肌炎的病人要在严重后果出现前，才可能会有相应的症状，患者之前有感染的基础，但没有提供与心脏相关的临床表现，所以后果难以预料。心肌炎和咽喉炎是有联系的，病程上是符合的，但不能说心肌炎是咽喉炎引起的。关于患者当时表现出无力的症状，任何疾病都可以造成无力，上呼吸道感染也能造成无力。但是在五天之间，医生治疗有一个时间段，治疗不好要反复的推敲是否还有合并症，在第五天还不见好转的时候基层医院就要考虑转入上级医院。4、关于因果关系和原因力，患者的死亡原因是原有的脂肪浸润和急性会厌炎、急性心肌损害导致的死亡。医方存在的过错最主要的是在病人就诊后病人的情况没有改善，医方没有建议患者去上级医院治疗，造成的后果难以预测。因果关系上说，鉴定专家组认为是轻微的，是因为患者是发生在医院外的猝死，具有突发性、意外性和难以防范性，这种发生在院外的猝死难以预估，这是判断责任轻的主要原因。认定因果关系存在主要是考虑到很多猝死是有诱因的，这个患者猝死的诱因可能与上呼吸道感染有一定关系，这种情况下医院没有让其转诊，不能排除医方的过错对患者的死亡有一定的关系，所以原因力定为轻微。
经二审庭审质证，成章卫生院对江苏省医学会鉴定组专家的出庭意见没有异议。
王真、王红霞认为，根据江苏省医学会鉴定组专家的出庭意见，患者的心肌炎与咽喉炎的治疗应该存在因果关系。而鉴定组专家认为医方已经建议患者和患者家属作进一步检查，但事实上医方没有证据能够证明他要求患者和患者家属去进行进一步的检查。
关于两份医疗损害鉴定书的采信问题，本院认定如下：第一，根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第三款、第四款的规定，鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭；经人民法院允许，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。从程序上看，虽然江苏省医学会未按一审法院的要求出庭接受质询，但其要求申请人预交鉴定人员出庭费用于法有据，属于有正当理由的情形，一审法院以此为由不予采信该鉴定书，无异于鼓励当事人提出异议又不交费，变相使鉴定结论失效。在此情况下，法院应当对相关法律后果作出释明，或由另一方当事人交纳鉴定人员出庭费用，或按举证责任分配原则进行处理，而不是机械适用解释规定否定鉴定结论的效力。二审时常州市医学会经本院允许针对当事人的异议出具了书面意见，本院已提交双方当事人质证，因被上诉人对江苏省医学会的鉴定意见书亦持有异议，而认可常州医学会鉴定意见书中的部分结论（主要是关于医方过错的认定），故对于常州市医学会鉴定意见书中的合理部分经双方质证后依法予以采信。第二，关于两份鉴定意见书依据的鉴定材料方面，江苏省医学会比常州市医学会依据的鉴定材料多了36份病理切片，且江苏省医学会依据病理切片对王佳琳死亡原因进行了更为详尽具体的判断，在常州市医学会认定的急性心功能衰竭死亡的基础上，进一步认定死亡原因符合在急性咽喉炎基础上，合并心肌损害（炎）致急性心功能衰竭而死亡，系心源性猝死。故在死亡原因方面，应采信江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书的鉴定结论。第三，关于医方过错的问题，常州市医学会分析认为，纵观医方对患者的诊疗过程，存在以下过错：2016年6月15日，患者再次至医方门诊就诊，主诉为“头痛、乏力、咽部不适”，结合现场调查，患者呼吸道症状减轻，主要表现为“咽痛、乏力、纳少”，与“扁桃体炎”的临床表现不尽相符，在此情况下需行必要的辅助检查以鉴别诊断。医方答辩诉“6月15日……医生建议其进一步行相关辅助检查，但被家属拒绝”，患方予以否认；依据当日门诊病历无血压记录，亦无行心电图、血生化、全胸片等辅助检查的书面建议、告知记录记载。并且进一步说明，本案在患者连续就诊五天诊断不明的情况下，进行诸如心电图、血生化、全胸片等常规辅助检查是有必要的。江苏省医学会鉴定组专家认为，医方已向患者口头建议进一步检查而患者家属拒绝，而根据2016年6月15日最后一天诊疗病历记载，患者体格检查心率正常，未有“胸闷、胸痛”等心脏方面不适的反映，故无行相关检查的指征和必要。而对于心肌炎的专门检查必须具有相关症状的出现作为依据，但患者处于心肌炎早期，病情隐匿，难以发现，即使进行了如心电图方面的检查，也可能无法查出。故医方的主要过错为连续治疗五天未建议转至上级医院。本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款的规定，当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。本院经审查，成章卫生院确实未有依据证明其在最后一次门诊治疗时已向患者或其家属建议进一步检查，而本案的情况，连续五天治疗未见好转，进行常规辅助检查以鉴别病情是必要的，但要发现心肌炎，需要患者有心脏方面不适的症状反映而行相关检查才可能查出，而患者当时主要反映为“咽痛、乏力，纳少”，无明显的心脏方面不适的症状，故虽然医方确实存在未行进一步常规检查的过错，但该过错与患者死亡后果之间的因果关系，不足以认定为主要因素。对于常州医学会鉴定意见书中分析医方未行进一步常规检查的过错及江苏省医学会鉴定意见书中关于医方无行相关检查的依据（应主要是指心脏疾病方面的检查）的相关理由部分，本院予以综合采纳。第四，关于原因力大小的问题，江苏省医学会认定患者死亡主要是自身疾病造成的，医方存在未建议转至上一级医院的过错，与患者死亡之间的因果关系原因力为轻微。该原因力为轻微的判断应当是基于事实上的因果关系。但考虑到医方确实还存在未行进一步常规检查的过错，而医方作为具有专门知识和诊疗规范的机构，其相对于当事人而言，对病情的判断和发展更具有责任，结合未及时建议转至上一级法院诊疗的过错，客观上确实造成患者的疾病因被拖延而未能作出正确诊断、合理治疗，结合常州医学会建议同等责任的理由，本院综合认定医方存在的过错与患者死亡之间在法律上因果关系的原因力为次要因素。
本案在二审中的争议焦点：患者王佳琳死亡，医方成章卫生院是否存在过错？其过错与患者王佳琳死亡之间的因果关系、原因力大小及其应承担的赔偿责任？
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用若干法律问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者的病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的资质等因素。根据本案的情况及两份医疗损害鉴定意见书的认定，本院认定患者王佳琳死亡，医方成章卫生院存在以下过错：一是医方在患者连续五天治疗不见效果的情况下未根据诊疗规范及时建议患者转至上一级医院；二是在连续大剂量使用抗生素的情况下患者仍然存在“咽痛、乏力、纳少”的情况下也未行进一步常规检查以鉴别其是否存在其他病情。医方成章卫生院在医疗过程中的上述过错与患者王佳琳死亡之间存在法律上的因果关系，原因力为次要因素。理由如下：第一，患者死亡主要是因为其自身所患心脏方面的疾病，而该疾病在早期难以发现和诊断，在治疗过程中，患者确实未有“胸痛、胸闷”等心脏病症状的主诉，相关门诊体格检查也未能检查出这方面的症状显现，故对于成章卫生院这一级别的医疗机构来说，确实难以发现患者的隐藏病情；第二，患者就诊时主诉的急性咽喉炎，医方的诊断和治疗并无大的过失，即便存在抗生素使用过量，但对患者死亡结果并无事实上的因果关系。被上诉人主张患者的急性咽喉炎引起了心肌炎，而急性咽喉炎的治疗对急性心功能衰竭起决定性因素，并无充分依据，本院不予采纳；第三，医方的过错主要在于违反诊疗规范，在连续五天患者未见好转的情况下，既未建议进行常规辅助检查，也未建议转至上一级法院治疗，延误了患者的病情，使其丧失了获得及时正确诊断和适当治疗的机会。如上所述，为督促医方更好地履行职责，遵守诊疗规范，切实保护患者的合法权益，本院酌定由医方成章卫生院承担30%的赔偿责任。
综上，上诉人成章卫生院的上诉请求部分成立，本院对一审判决认定的赔偿责任比例予以适当调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销常州市武进区人民法院(2016)苏0412民初6370号民事判决；
二、常州市武进区嘉泽镇成章卫生院于本判决生效之日起十五日内支付王真、王红霞赔偿款266549.60元；
三、驳回王真、王红霞的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4400元，由常州市武进区嘉泽镇成章卫生院负担2649元，由王真、王红霞负担1751元。二审案件受理费8800元，由常州市武进区嘉泽镇成章卫生院负担5298元，由王真、王红霞负担3502元。二审鉴定人员出庭费用4000元，由常州市武进区嘉泽镇成章卫生院负担1200元，由王真、王红霞负担2800元。一审案件受理费王真、王红霞已预缴，二审案件受理费及二审鉴定人员出庭费用已由成章卫生院预缴，互相抵扣后，王真、王红霞还应支付给常州市武进区嘉泽镇成章卫生院3653元。
本判决为终审判决。
审判长 吴红娥
审判员 刘岳庆
审判员 施婷婷
二〇一八年四月四日
书记员 汪芫朗