河南省正阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1724民初4144号原告：王新华，男，1960年3月15日出生，汉族，住正阳县。委托诉讼代理人：王信，女，1987年4月21日出生，汉族，住郑州市，系原告王新华之女。被告：新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区白桥路南段东侧*号*楼。负责人：马鹏程，任该公司总经理。委托诉讼代理人：易春辉，男，1986年1月18日出生，汉族，住汝南县，系该公司工作人员。委托诉讼代理人：徐显印，河南北纬律师事务所律师。原告王新华与被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。在诉讼过程中，原告变更被告名称为新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称新华人寿驻马店支公司）。原告王新华的委托诉讼代理人王信，被告新华人寿驻马店支公司的委托诉讼代理人易春辉、徐显印到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王新华诉称：2013年7月2日，原告与被告签订福如东海A款终身寿险（分红型），附加09终身重大疾病保险合同。原告按照合同的约定缴纳了保险费，被告承诺只要患病就赔偿。后原告患有××、高血压，2015年8月4日转至郑州大学第一附属医院治疗，××。原告住院治疗共花费121564元。原告出院后多次与被告协商，被告均不予理赔。为此，原告诉至本院，请求被告支付保险金100000元；诉讼费用由被告承担。被告新华人寿驻马店支公司辩称：1、原告起诉称与被告多次协商均不予理赔不实，原告出险后未向被告报案，未进行过理赔申请，被告报案系统内未登记有被保险人王新华的出险记录，理赔系统内无王新华出险理赔结论和材料，剥夺了公司的知情权。2、原告在被告处投保福如东海A款终身寿险（分红险）保险，附加09终身重大疾病保险，保额均为50000元。福如东海A款终身寿险（分红型）保险的保险责任是被保险人一年后身故按保额与累积红利保险金额二者之和给付身故保险金50000元，合同终止，附加09终身重大疾病保险是被保险人一年后由公司认可医院确诊初次发生××，××保险金50000元，合同终止。现原告并未身故，故原告请求被告支付保险金100000元无事实依据。3、原告提供的医院诊断为××、急性冠脉综合症、高血压2级，××，××是合同中列明的34种重疾，且原告提供的医院诊断材料的真实性无法确定。4、根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，原告诉讼请求已超过2年诉讼时效。5、原、被告双方依据《中华人民共和国保险法》第十一条协商一致，遵循公平原则确定双方权利和义务订立保险合同。公司已向投保人和被保险人提供保险条款，说明保险合同内容，明确说明了免除保险人责任的条款，投保人也认真阅读并理解保险责任、责任免除、合同生效、合同解除的内容并签字确认。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》明确规定，结合本案，原告已在客户声明处认可被告履行完提示和说明义务，合同条款应认定为生效。6、原告隐瞒真实病历，在被告询问时并未如实告知其已患××，××、××的事实。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：证人刘某于2013年-2015年期间在被告处任保险业务员，2013年7月2日原告配偶刘素霞通过其妹刘某以原告王新华作为被保险人在被告处投保了“福如东海A款终身寿险（分红型）和附加09终身重大疾病保险”，并签订保险合同。“福如东海A款终身寿险（分红型）”的保费每年3250元，“附加09终身重大疾病保险”的保费每年3160元，两保险的交费期间均为15年，保险期间均为2013年7月10日零时起至被保险人终身，保险金额均为50000元。以上保险合同均从合同成立、保险公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起生效。其中，“福如东海A款终身寿险（分红型）”第2.3条款约定了保险责任，即“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故或身体全残，本公司按以下二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。1.基本保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止。”“附加09终身重大疾病保险”第2.3条款约定了保险责任，××保险金和身故或身体全残保险金，其中第2.3.1条款约定了重大疾病保险金，即“被保险人于本合同生效之日起一年内，××，××保险金，本合同终止:1.保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。”“附加09终身重大疾病保险”第6.3条款列明了该××，其中第6.3.5条款载明：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”2015年8月4日，原告被郑州大学第一附属医院诊断为1.××急性冠脉综合征心功能Ⅱ级2.高血压Ⅱ期很高危，于2015年8月6日在该医院行CAG+PCI手术，术程顺利，于2015年8月8日出院，出院诊断与入院诊断一致。原告在该院治疗花费112812.53元。出院后原告向被告工作人员咨询申请支付“福如东海A款终身寿险（分红型）”保险金50000元和“附加09终身重大疾病保险”保险金50000元，共计100000元，被告知原告所做手术不是开胸手术，不予理赔。为此，双方成讼。另查明，上述保险合同投保书的“客户声明”确认栏内写明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并由投保人刘素霞和被保险人王新华签字确认。原告提供证人刘某出庭作证，刘某称保险公司培训时没有向其讲解保险条款，其没有向原告和投保人刘素霞解释保险条款，客户声明确认栏也是其代写，投保人和被保险人栏签字是刘素霞和王新华本人所签。上述事实，有原告提交的《保险合同》、住院病历、收费票据、证人刘某出庭作证的证言，被告提交的保险条款、投保书、人身保险投保提示、保险单签收回执、业务员告知书等证据及双方陈述予以证实。本院认为，原、被告之间于2013年7月2日签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，双方的保险合同关系成立，应受法律保护。合同当事人应严格按照合同约定履行自己的义务。保险合同条款系格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，虽然被告在免责条款处作了字体加粗处理，对投保人有一定的提示作用，但是被告仍应对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，被告对其关于免责条款已向原告及投保人尽了说明和提示义务应当承担举证责任，而本案中被告没有提供相应证据证明投保时其向投保人对保险合同的条款，特别是免责条款的概念、内容和法律后果做了解释和说明；投保人投保时书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”不能证明被告履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务，被告应当承担举证不能的责任。原告实施的冠状支架置入术即CAG+PCI手术虽然属于原告在被告处投保的“附加09终身重大疾病保险”的免责条款范围，但由于被告没有履行明确说明义务，该免责条款应为无效。因此，原告要求被告支付“附加09终身重大疾病保险”保险金50000元，本院予以支持。因原告在被告处投保的“福如东海A款终身寿险（分红型）”的保险责任范围为身故或者身体全残，被告××不属于该险种的理赔范围，对原告要求被告支付“福如东海A款终身寿险（分红型）”保险金50000元的诉讼请求，本院不予支持。关于被告提出诉讼时效的答辩理由，因“附加09终身重大疾病保险”与“福如东海A款终身寿险（分红型）”系一个保险单，系人寿保险附加险，适用诉讼时效期间应为5年，为此，对被告称超过诉讼时效的辩称不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、限被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后三日内向原告王新华支付“附加09终身重大疾病保险”保险金50000元；二、驳回原告王新华的其他诉讼请求。如逾期履行本判决确定的金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费（减半收取）1150元，由原告王新华承担625元，被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司承担525元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 杨 娟二〇一七年十二月二十五日书记员 王舒望