浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）浙01民终1165号
上诉人(原审被告)浙江省人民医院，住所地浙江省杭州市下城区上塘路***号。
法定代表人黄东胜，院长。
委托代理人沈俞美、田典燕，北京康达（杭州）律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)柯丽燕，女，1987年7月8日出生，汉族，住浙江省台州市路桥区。
被上诉人(原审原告)柯丽珍，女，1988年10月4日出生，汉族，住浙江省台州市路桥区。
委托代理人柯丽燕，浙江新平律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)周青法，男，1935年8月21日出生，汉族，住浙江省台州市黄岩区。
委托代理人柯丽燕，浙江新平律师事务所律师。
上诉人浙江省人民医院因与被上诉人柯丽燕、柯丽珍、周青法医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2016）浙0103民初3673号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月26日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：周香凤于1965年4月出生。2015年4月24日，周香凤因“反复乏力尿黄腹胀5年再发1月余”入住浙江省人民医院肝胆胰外科，结合查体及辅检，初步诊断为：肝硬化伴食管静脉曲张，慢性××。4月28日在全麻下腹腔镜下行脾切除+贲门周围血管离断术+肝活检术。5月5日病理报告：1、“肝脏活检”结节性肝硬化；2、慢性淤血性脾肿大。5月7日胃镜显示大量胃潴留。5月10日起患者腹胀，5月11日浙江省人民医院对周香凤查腹部增强CT及B超。5月13、14、18日腹水细胞检验报告单诊断及建议：1、涂片以中性粒细胞为主，可见大量脓细胞和细胞碎片，考虑化脓性腹水；2、易见杆菌和脂肪�滴，真菌孢子和菌丝易见，考虑消化道壁穿孔可能。5月22日胃肠造影提示膈下游离气体；左上腹条片状造影剂影，瘘存在考虑，瘘口位置估计位于胃内侧壁。因消化道穿孔，浙江省人民医院于5月23日在全麻下行剖腹探查、胃穿孔修补、胃造瘘、空肠造瘘、腹腔灌流引流术，术中探查腹腔可及大量脓液，主要集中在右上腹，胃小弯侧前壁可见0.5×0.5缺损，可见胃液及胃内容物冒出。术后予抗感染及护肝制酸营养支持等治疗。6月5日，周香凤出现神志不清等症状，签字要求自动出院。出院诊断：多脏器功能衰竭，肝硬化伴食管静脉曲张，慢性××，脾功能亢进。周香凤出院后于当日死亡。
审理期间，经浙江省人民医院申请，原审法院委托浙江省医学会就浙江省人民医院在对患者周香凤诊治过程中，其医疗行为有无过错；如有过错，则该过错与患者死亡后果之间�否存在因果关系；如存在因果关系，则该过错在患者死亡后果中的责任程度进行鉴定。浙江省医学会根据提供的鉴定材料、医患双方的陈述及对专家提问的回答，综合分析如下：根据患者主诉、病史、查体及辅助检查，医方诊断“肝硬化食管静脉曲张、慢性××”明确，行腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术+肝活检术，有手术指征。术前医方已告知术中术后可能出现的意外、风险和并发症及替代方案，患者要求手术并签字确认。根据鉴定材料，术中操作未见违规。本例医方告知欠到位（上述手术前告知欠详细、术后腹腔穿刺前缺少书面告知），书面记录亦有不足，但与患者死亡无相关性。脾切除+贲门周围血管离断术属高风险手术，术后出血、消化道穿孔（本例经确诊为胃瘘）是该手术相关并发症。医方在患者术后出血时，采取保守治疗措施且有效，对�血并发症处理合理。5月11日患者出现大量腹腔积液，腹水细胞学检测提示消化道穿孔可能性时，医方未及时明确胃瘘的诊断，对病情严重程度评估不足，处理时机和措施欠合理，存在过错，与患者死亡存在因果关系。医方对于“CT提示胃癌考虑”的处理不违反医疗常规。本例因未行尸检，患者确切死因难以明确，根据提供的鉴定材料，专家组分析认为肝硬化患者出现术后并发症（出血、胃瘘）后合并腹腔感染、肝功能衰竭，致多脏器功能衰竭而死亡，其自身疾病的发展转归是导致患者死亡的主要原因。医方在诊疗过程中的部分过错也与患者死亡存在一定程度的相关性，专家组综合认定，应承担次要责任。浙江省医学会出具鉴定意见为：浙江省人民医院在对患者周香凤的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，医方承担次要责任。
另查明，周香凤育有两个女儿，即柯丽燕、柯丽珍，丈夫柯善荷已于2004年4月30日死亡。周青法与妻子符程花育有三女周香凤、周小凤、周凤华，符程花已于1997年5月死亡。周香凤死亡前居住在台州市路桥区。患者家属已支付鉴定费6500元。柯丽燕、柯丽珍、周青法的一审诉讼请求为：判令浙江省人民医院赔偿医疗费261939元、护理费6468元（154×42天）、误工费8778元（154×42+3人×5天丧葬误工费×154）、住院伙食补助2100元（42×50元）、交通费5000元、被扶养人生活费50113元、死亡赔偿金944740元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费28192元，共计1357330元，按照60%计算为814398元。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，浙江省医学会所作鉴定程序合法，依据充分，双方当事人均未提出异议，其鉴定意见应当作为认定事实及确定责任的依据。根据司法鉴定意见，浙江省人民医院在对患者周香凤的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，医方承担次要责任。据此，该院酌情确定浙江省人民医院承担40%的赔偿责任。柯丽燕、柯丽珍、周青法诉讼请求中的过高部分，不予支持。
关于赔偿项目及金额：⑴浙江省人民医院对于柯丽燕、柯丽珍、周青法提出的护理费、住院伙食补助费、丧葬费的金额均认可，故确认护理费6468元、住院伙食补助2100元、丧葬费28192元。⑵医疗费。周香凤治疗共花费医疗费261939元，核定可报费用167245.71元，实际报销费用109446.74元，该事实有医疗费票据佐证，予以确认。根据浙江省高级人民法院的相关答复，受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工居民，基本医疗�险待遇或者参加的新型农村合作医疗中，核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻，赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费用的不予采纳。故确认医疗费为261939元，浙江省人民医院的意见，不予采纳。⑶误工费。浙江省人民医院对住院期间的误工费金额无异议，对丧葬期间的误工费有异议。该院认为，2016年浙江省全社会单位就业人员年平均工资为56385元，柯丽燕、柯丽珍、周青法按照154元/天主张具有事实依据。其主张丧葬期间按照3人5天计算误工费，符合情理，故支持误工费8778元。⑷被扶养人生活费及死亡赔偿金。根据柯丽燕、柯丽珍、周青法提交的证据，周香凤去世前居住在台州市路桥区，其租住在台州市路桥区的房屋。根据电费缴费记录，周香凤自2014年5月即已在台州市路桥区居住。柯丽燕、柯丽珍、周青法根据2016年度浙江省城镇人均生活消费支出30068元的标准计算被扶养人生活费，以及按照城镇常住居民人均可支配收入47237元的标准计算死亡赔偿金，具有事实及法律依据。鉴于周青法已年满75周岁以上，且有三个子女，以及周香凤死亡时60周岁的事实，柯丽燕、柯丽珍、周青法主张被扶养人生活费为50113元（30068×5÷3），以及死亡赔偿金944740元，予以支持。⑸交通费。柯丽燕、柯丽珍、周青法未提交证据证明，酌情确定1000元。⑹司法鉴定费。根据鉴定费票据，柯丽燕、柯丽珍、周青法已预缴鉴定费6500元。综上，医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费共计1309830元。浙江省人民医院承担40%赔偿责任，故应承担医疗费104775.6元、护理费2587.2元、误工费3511.2元、住院伙食补助费840元、交通费400元、被扶养人生活费20045.2元、死亡赔偿金377896元、丧葬费11276.8元、鉴定费2600元，共计523932元。⑺精神损害抚慰金。根据柯丽燕、柯丽珍、周青法的损害后果及浙江省人民医院的过错程度，确认精神损害抚慰金为20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿柯丽燕、柯丽珍、周青法医疗费104775.6元、护理费2587.2元、误工费3511.2元、住院伙食补助费840元、交通费400元、被扶养人生活费20045.2�、死亡赔偿金377896元、丧葬费11276.8元、鉴定费2600元、精神损害抚慰金20000元，合计543932元。二、驳回柯丽燕、柯丽珍、周青法的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11944元(柯丽燕、柯丽珍、周青法已预交17002元)，由柯丽燕、柯丽珍、周青法负担2615元，由浙江省人民医院负担9329元。
宣判后，浙江省人民医院不服，向本院提出上诉称：一、一审法院认定事实有误，判定上诉人承担40%的责任不当。浙江省医学会出具的鉴定意见认为，“5月11日患者出现大量腹腔积液，腹水细胞学检测提示消化道穿孔可能性时，医方未及时明确胃瘘的诊断，对病情严重程度评估不足，处理时机和措施欠合理，存在过错，与患者死亡存在�果关系”，该鉴定意见存在错误。上诉人认为，2015年5月11日患者诉腹胀，查B超提示腹腔积液。予腹水穿刺致管引流，引出淡黄色液体，引流液淀粉酶高。改泰能0.5gq8h抗感染。并于5月12日予胃肠减压，加用万古霉素500mgbid抗感染。5月13日起引流液性状转为脓液。查CT：腹腔大量积液，小肠水肿。5月15日再次腹腔穿刺置管引流，继续抗感染治疗。后至5月21日每日引流量在1800ml至2700ml之间，性状皆为脓性积液，此间一直无发热，白细胞由WBC19.02×10∧9/L降至12.22×10∧9/L。上诉人的处理是及时的。患者的死亡是其自身疾病的发展转归所导致的。医学本身就是一门复杂的科学，每个人的个体差异等影响治疗的效果。浙江省医学会的鉴定意见完全是以死亡的后果，用放大镜倒推审查上诉人的诊疗行为存在前述鉴定报告中述及的医疗过错，该认定明显依据不足。一审法院在向上诉�送达鉴定报告时，未给予上诉人异议期，导致上诉人丧失了对该鉴定报告提出异议的权利，程序上显然不当。原审法院依据该鉴定报告，径直判定上诉人承担40%的责任，存有不当。二、一审法院按照城镇居民标准计算患者损失，依据不足，应当按照农村居民标准进行核算。综上，请求：1、撤销原审判决，发回重审或者依法改判；2、由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。
被上诉人柯丽燕、柯丽珍、周青法共同答辩称：一、浙江省医学会的鉴定意见正确，上诉人对该鉴定意见提出的异议依据不足，目的是要推卸自己的责任。医疗机构及医护人员在处理疾病的情况，应该要考虑患者的个体差异。医疗机构可以通过检查、监控等手段，对患者的情况进行处理。上诉人在陈述患者在5月21日引流期间一直没有发热，这不是事实。患者一直高烧不退，上诉人不履行积极治疗救助义务，导致产生患者死亡的最终后果。我国法律并没有规定当事人对鉴定报告的异议期，而上诉人在一审时也未对鉴定意见提出异议，如果上诉人对鉴定报告有异议，应该在一审时候提出，并可以要求通过补充鉴定、重新质证的方式予以解决。上诉人在一审时，明确要求鉴定结论仅作为分配医疗过错的参考。上诉人提出重新鉴定申请依据不足。对于责任比例问题，一审法院参照鉴定意见确定40%的比例是正确的。二、关于患者的赔偿标准适用城镇居民标准的问题。根据浙江省高级人民法院的相关指导意见，患者在死亡之前一直居住在城镇，生活在城镇，消费在城镇，患者的经常居住地、主要收入来源地、消费地均为城镇，故应参照适用城镇居民标准进行计算。原审判决正确，请予维持。
双方当事人在二审举证期间均未向本院提交证据。
根据有效证据及双方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。
本院认为，原审法院根据浙江省人民医院的申请，委托浙江省医学会组织医学专家进行鉴定，鉴定专家组根据双方当事人提交的鉴定材料和陈述的意见，运用自己的专业知识和经验，对涉案医疗行为做出判断，该鉴定程序合法，鉴定意见符合科学性的要求，具有证据效力。一审中，上诉人也明确表示该鉴定意见具有参考价值，并同意在40%以下确定医方责任。原审法院根据本案实际，结合前述鉴定意见和双方当事人的意见，确定由上诉人对被上诉人的合理损失承担40%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。上诉人在二审中认为该鉴定意见错误，并要求重新鉴定，依据不足，本院不予准许。患者周香凤虽为农村居民，但根据在案证据可以认定其生前长期在�镇居住生活的事实，原审法院据此参照城镇居民标准计算相关损失，并无不当，本院也予以确认。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理妥当，本院予以维持。上诉人的上诉主张依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9239元，由上诉人浙江省人民医院负担，并于判决生效后十五日内到本院办理退费手续。
本判决为终审判决。
审判长 石清荣
审判员 王 亮
审判员 韩圣超
二〇一八年二月二十四日
书记员 朱 江
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