广东省梅州市梅江区人民法院
民事判决书
（2016）粤1402民初839号
原告：丘根昌，男，汉族，1963年4月5日出生，现住梅州市梅县区。
原告：丘淼盛，男，汉族，1994年6月25日出生，现住梅州市梅县区。
原告：丘云娜，女，汉族，1987年6月22日出生，现住深圳市福田区。
上述三原告委托诉讼代理人：利耀雄、梁儒茂，广东吉光律师事务所律师。
被告：梅州市人民医院，地址梅州市黄塘路。
法定代表人：钟志雄，该医院院长。
委托诉讼代理人：林辉，该医院医患办副主任。
委托诉讼代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
原告丘根昌、丘淼盛、丘云娜与被告梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告丘根昌、丘淼盛及三原告的共同委托诉讼代理人利耀雄律师，被告梅州市人民医院的委托诉讼代理人朱榕基律师到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求如下：1.依法判令被告赔付原告死亡赔偿金603,858元、丧葬费32,395元、精神损害抚慰金100,000元，合计746,253元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年11月25日９时，患者陈燕到被告梅州市人民医院就诊，医生李国贤为其就诊，病历内容记录先是患者口述、医生体查、然后诊断。医生所写字体原告至今无法解读，最后一行应该是250输血用。根据医生采取的医疗措施是需要透析及输血。在透析及输血前医院为患者作了有关检查，透析液输血液已经出库。在透析前，被告让原告丘根昌在《输血及血液制品同意书》上签名。患者从下午13：30分开始输血，13：45分即出现神志不清、全身抽搐、牙关紧闭、口唇发绀症状。13：50分回血下机，回血过程中出现血压下降，心音消失，考虑心跳骤停，向患者及家属说明病情危重并签字同意护送返急诊监护病区继续抢救。抢救无效死亡，并于14时36分宣布死亡。当天下午４时被告让原告丘根昌在《遗体处理知情告知书》确认是否对尸体进行解剖。原告丘根昌签名不同意。2015年11月27日死者陈燕由被告安排火化。
2015年11月25日的诊疗过程中，被告先对患者开具了处方，进行了检查，最后才进行透析。在诊疗过程中，原告有如下疑问，至今无法理解：１．（诊断）被告在诊疗过程中开出的处方原告看不出所写的字是什么字，是什么意思？门诊医生把字写成这样，不知过后医生本人是否认得出来，其它医务人员是否看得出来。这是一种什么样的专业态度、专业水平？不是有电脑了吗？不是可以打字了吗？有没有电脑版本？2.（药方）所开的处方是否对症下药？医务人员能看出其药方吗？有没有电脑版本？3.（规章制度）被告诊疗过程的程序是否正确？是否严格按照规章制度或者按照医嘱进行？是否按处方进行了全部体检或者说检查，是否按处方出药及治疗？4.（手术）患者于2015年11月18日的造瘘手术中有无对伤口进行缝线，手术后有无拆线？
在诊疗过程中，以下几点是可以肯定的：1.（透析）被告对患者的病情不够重视，被告深知患者生前存在尿毒症、高血压、糖尿病、脑梗死后遗症、贫血等高度悬险疾病，但是被告在上午九点就开始检查，却到下午一点半过后才开始透析；证明被告漠视患者生命，对这样一个重症病人没有采取积极防范措施，延误了大量的治疗时光。２.（输血）被告深知患者生前存在严重的贫血症状，并在之前2015年11月1５日的透析时给过患者输血。而2015年11月25日的透析时，医生处方写明要输血，血液也已经出库，却没有进行输血；证明被告漠视患者生命，没有进行输血。3.（死亡原因）根据被告所提供的居民死亡医学证明（推断）书，在致死的主要疾病诊断的栏目里，除（b）引起（a）的疾病或情况的疾病名称尿毒症外，其余栏目根本看不出是什么症状，医师签名栏目也看不出该医师的姓名，其余栏目多是空白，医疗卫生机构没有盖章、公安部门没有盖章，根本死亡原因没有填写，死亡调查记录没有填写，在死因还没有确定之前，被告便在患者死后第二天死者尸体进行火化，导致无法得出患者死亡原因；4.（告知义务）在治疗过程中存在多种风险，被告通过《梅州市人民医院住院同意书》、《输血及血液制品同意书》、《血液净化治疗知情同意书》向患者本人及家属告知医疗风险。５.（赔偿）患者死亡后，原告要求被告承担责任并向原告赔偿，被告以其已经向原告告知治疗风险，患者尸体已经火化无法得知死亡原因为由不愿意承担责任并赔偿。原告认为，排除了患者自杀、他杀的情形以外，患者是在被告的透析过程中死亡的，因此患者的死亡与被告的诊疗是存在直接的因果关系。在诊疗过程中被告上述第1项“透析”及第2项“输血”的行为，延误了对患者治疗的很多时机，最好时机，漠视患者的生命，不给予重视、不积极主动采取防范措施，以致于某死亡，构成重大的过失。被告上述的（诊断）、（药方）、（规章制度）、（手术）、（死亡原因）等行为管理混乱、无章可遁，均构成违规。综上所述，本案被告在诊疗过程中存在严重的违规行为及过失行为，患者死亡与被告的诊疗存在直接的因果关系，被告向原告告知治疗风险是其应当承担的义务，并不能免除其消极重大过失严重违规的责任，应当承担患者死亡的全部责任。
被告辩称，原告拒绝尸检，使陈燕的死因无法明确，依法责任自负。陈燕的死因无法明确，原告应承担举证不能的责任。原告自愿放弃诉权，法院依法应驳回原告的起诉。具体理由如下：一、原告拒绝尸检，致死因无法明确，依法责任自负。被告病历资料显示，本案死者家属在被告《遗体处理知情告书》明确告知：３、“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的情况下，书面签具“不同意”尸体解剖，致本医疗纠纷最终未能依法进行尸解，根据《医疗事故处理条例》第十八条：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十九条：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任”的规定，原告拒绝尸检，致死因无法明确，依法责任自负。
二、原告拒绝尸检，应承担举证不能的责任。（一）未行尸检，无法对死亡原因作出鉴定意见，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十七条规定，法医类鉴定包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。死因鉴定属于法医类鉴定中的法医病理鉴定。医病理鉴定的主要内容就是死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定。法医病理鉴定就是俗称的尸体鉴定，是运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。而根据法医鉴定理沦解释，死因鉴定是指采取尸体解剖、切片分析等方法对致死原因进行鉴定并作出死因结论的一项专门工作。所以，尸体已经灭失，死因鉴定根本无从谈起。（二）死因无法明确，医疗损害鉴定无法进行。死因鉴定是法医病理鉴定的内容。医疗损害鉴定属医疗纠纷鉴定，是法医临床鉴定。二者属不同的鉴定类别，应当分别进行签定，出具不同的鉴定意见书。《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2011]５６号）第十五条规定：“医疗损害鉴定书，应针对委托事项详细分析说明，一般包括下列主要内容：……诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及《临床诊疗指南》、《临床操作技术规范》等有关诊疗规范的规定或诊疗常规……有过锗的根据过错程度表述……医疗、过错行为与损害后果是否存在因果关系……”，要判断医疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系的前提是：存在明确的死因。死因无法明确，医疗损害鉴定无法进行。（三）本案缺少重要的鉴定材料，属司法鉴定机构依法不得受理的范围。根据司法部《司法鉴定程序通则》第十六条规定，“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的：尸体是最要的鉴定材料，本案恰恰失去了陈燕的尸体。依照上述规定，本案显然不符合司法鉴定机构的受理条件，是司法鉴定机构依法不得受理的案件。（四）本案缺少判案依据，原告应承担举证不能的责任。在医疗纠纷案件中，针对医疗的专门性问题，法院应当委托鉴定人进行鉴定，并依据鉴定人出具的书面鉴定意见对案件进行审判。但是，由于原告拒绝尸检，使本案无法得出死因鉴定意见医疗损害鉴定意见，导致法院缺少审判依据，原告应承担举证不能的责任。
三、原告自愿放弃诉权，法院依法应驳回原告的起诉。医疗服务合同关系存续期间，被告出具《遗体处理知情告知书》明确告知：３、“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”，原告方书面签具“不同意尸体解剖”，自愿承担死因无法明确的一切法律责任，即是放弃诉权的意思表示。原告自愿放弃诉权，本案涉及的医疗纠纷没有发生争议的基础，法院依法应驳回原告的起诉。综上，答辩人认为，原告拒绝尸检，使陈燕的死因无法明确，依法责任自负。死因无法明确，原告应承担举证不能的责任。原告自愿放弃诉权，本案涉及的医疗纠纷没有发生争议的基础，法院应依法驳回原告的起诉。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告对其诉讼请求提供了如下证据：1.病历；2.检验报告单、心电图；3.血液出库单；4.输血及血液制品同意书；5.患者病重、病危告知书；6.处方笺；7.抢救时的心电图；8.护理记录但、病程记录；9.居民死亡医学证明（推断）书；10.遗体处理告知书；11.造篓手术记录、安全核查表；12.医疗费发票复印件4张；13.原告丘根昌的补充口述；14.病历复印件及邮递申请表；15.疾病诊断证明书；16.病程记录。被告对上述证据质如下：1.证据1-11属于病历，对真实性无异议，但对证明内容有异议，应该以书面证据记载内容为准。2.对证据12-16的真实性无异议，但原告丘根昌的补充口述不属于证据，不具证据三性，不认可陈述内容。
被告为证明其主张提供如下证据：1.病历复印件：第一部分为2013年3月13日至3月21日的住院病历；第二部分是2014年11月12日至11月20日的住院病历；第三部分是2015年11月13日至11月20日的住院病历；第四部分是2015年11月25日的急诊治疗病历。原告对整套病历的三性无异议，认为患者病情虽然严重，但不认可被告所称的对患者诊疗过程符合诊疗护理规范和常规。第三次住院、第四次治疗不属于同一医疗事件，第四次病历中没有发现被告有告知原告治疗透析的风险，也没有征得原告的书面同意。
本院经审理认定事实如下：患者陈燕，女，1963年4月12日出生。陈燕曾于2013年3月13日至2013年3月21日第一次入住被告医院治疗，被诊断为2型糖尿病；2014年11月12日至2014年11月20日第二次入住被告医院，被诊断为慢性肾功能不全；2015年11月13日至2015年11月20日第三次入住被告医院，被诊断为尿毒症性心肌病。2015年11月25日患者陈燕再次因慢性肾衰竭、胸痛至被告处治疗，被安排至急诊医学科院接受诊治。在血透室血液透析滤过治疗约15分钟，患者诉呼吸困难，予中流量吸氧，开始吸氧即出现神志不清伴全身抽搐、牙关紧闭、口唇发绀，予暂停超滤及地塞米松路针5mg静脉推注，无好转，即先予回血下机，回血过程中出现血压下降，心音消失，考虑心跳骤停，立即予心外按压，心三联、呼二联静脉推注及改为面罩吸氧，侧血压95/45mgHg，心率56bpm，继续予心三联、呼二联、多巴胺静脉使用。被告方经向患者家属签字同意患者病重、病危告知书后，呼吸囊按压吸氧下护送返急诊监护病区继续抢救治疗。14:36患者经抢救无效，被宣布临床死亡。同日4时0分，患者家属丘根昌在《遗体处理知情告知书》中签字“不同意”尸体解剖。之后，双方因被告在诊疗患者陈燕过程中是否有医疗过错发生争议，原告遂诉至本院提出上述诉讼请求，被告则作出如上答辩。
诉讼中，原告于2016年6月2日提出医疗损害司法鉴定申请，要求对被告诊疗行为与患者死亡的因果关系、医疗过错、承担责任大小进行鉴定。本院通过摇珠选定，先后委托了云浮市医学会、汕头大学司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定。云浮市医学会以技术能力有限难以完成案件鉴定及作出明确鉴定结论为由，不予受理鉴定；汕头大学司法鉴定中心以鉴定材料不充分（缺少死者尸体解剖检验）为由，不予受理鉴定；南方医科大学以积压案件量较多，暂停接受委托为由，不予受理鉴定。原告认为上述三家鉴定机构不能鉴定理由均不相同，没有作出相应的鉴定结论不代表患者的死亡与被告的诊疗行为不存在因果关系，也不代表被告没有过错。被告则表示无异议。
庭审中，原告丘根昌表示自己与患者是夫妻关系，《遗体处理知情告知书》中“2015年11月25日4时50分”是自己填写，签名也是自己所签，但“不同意”三个字是否自己所写已经记不清楚；在患者死亡的2015年11月25日，被告没有就尸体解剖书面告知原告，《遗体处理知情告知书》是2015年12月2日补签的。被告则予以否认，认为有向原告书面告知尸体解剖，并由原告签名确认。原告还提出患者2015年11月25日至被告处治疗不属于急诊，被告在下午1时15分才进行血液透析；在前三次的治疗中，被告每次都拿有知情同意告知书给原告签订，但第四次治疗却只签订了输血风险协议，没有血液透析风险协议，也没有告知患者血液透析存在的风险；在病历中没有包含治疗方案及用药，所谓的血液净化有无支付透析的钱，没有做血常规检查如何判断尿毒症或贫血。被告则称患者之所以在2015年11月25日下午1时15分才开始血液透析，是因为血液透析需要预约，被告已经马上联系血液科对患者进行透析；患者在前三次治疗期间都做了血液透析，签订了知情同意书，该知情同意书长期有效，协议书第十二页有明确说明；至于治疗方案及用药，有无支付透析钱等问题在病历中均有反映，患者之所以出现问题是其没有按规律到医院进行血液透析。
本院认为，患者陈燕于2013年3月13日至2013年3月21日第一次入住被告医院，被诊断为2型糖尿病，2014年11月12日至2014年11月20日第二次入住被告医院，被诊断为慢性肾功能不全，2015年11月13日至2015年11月20日第三次入住被告医院，被诊断为尿毒症性心肌病，2015年11月25日再次因慢性肾衰竭、胸痛至被告处接受诊治，同日因病情恶化，经被告抢救治疗无效死亡的事实，有被告提交的完整病历为凭，本院予以确认。从患者的整套病历来看，被告对患者的诊疗过程符合医疗、护理规范和常规，原告认为被告诊疗不符合规范，未尽与医疗水平相当的诊疗义务（即进行输血等）等，但未能提供充足证据证实，本院不予采信。
对于某最终死亡与被告的诊治行为是否存在因果关系，被告诊疗活动是否存在过错、承担责任大小的问题，均涉及医学专业问题。本院依据原告的司法鉴定申请，分别委托了云浮市医学会、汕头大学司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定。虽云浮市医学会以技术能力有限，难以完成案件鉴定和作出明确鉴定结论，及南方医科大学也以积压案件量较多，暂停接受委托为由，均不予受理鉴定；但汕头大学司法鉴定中心审阅鉴定材料后，复函认为本案鉴定材料不充分（缺少死者尸体解剖检验），不予受理鉴定。医患双方当事人未能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者近亲属同意并签字；拒绝或者拖延时间，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。本案中，患者就医死亡后，被告将《遗体处理知情告知书》交给家属，由家属决定是否进行尸检，家属丘根昌写明“不同意”，并签名，该告知书中明确了院方建议对死者进行尸检，拒绝或者拖延尸检所带来的法律后果。故从上述举证责任来看，被告对患者就医死亡，已经提供了书面提示尸检的义务，但患者家属对被告的书面告知写明不同意尸检，导致无法查明死亡原因，造成司法鉴定机构决定不予受理，无法认定被告是否存在医疗过错，或者被告的诊疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系，故患者家属应承担举证不能的法律后果，即原告请求被告赔偿各项损失合计746,253元，本院不予支持。被告抗辩有理，本院依法采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告丘根昌、丘淼盛、丘云娜的诉讼请求。
案件受理费4231.26元，由原告丘根昌、丘淼盛、丘云娜负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。
审判长 范广文
审判员 何仕珠
审判员 余梅芬
二〇一七年六月七日
书记员 陈 悦