新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院民 事 判 决 书（2017）新40民终985号上诉人(原审被告):中国太平洋财产保险股份有限公司伊犁州中心支公司，住所地：伊犁州伊宁市。负责人：王世骋，伊犁州中心支公司总经理。委托诉讼代理人：严耀祖，男，汉族，1983年12月6日出生，公司员工，现住伊宁市。被上诉人(原审原告):杨继伟，男，1975年6月1日出生，汉族，住新疆新源县。委托诉讼代理人：邹建国，新源县别斯托别乡法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）:沙勇，男，1975年7月15日出生，回族，无固定职业，住新疆新源县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司伊犁州中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人杨继伟、沙勇保险纠纷一案，不服新源县人民法院（2017）新4025民初365号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求:请求二审法院撤销一审判决第一项，并依法改判其赔偿杨继伟伤残赔偿金20,000元。其认为×××号车在其公司投保了驾乘人意外险（2013版），其中乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车意外伤害每人保险金额10万元，赔付标准为按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。其伤残赔偿计算公式为保险金额×伤残级数，即100,000元×20%=20,000元。杨继伟辩称，太平洋保险公司对保险条款理解错误，其上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。沙勇辩称，其是在2016年购买的保险，太平洋保险公司却以2013年版条款上诉，请求驳回上诉，维持原判。杨继伟向一审法院起诉请求：1、要求太平洋保险公司、沙勇赔偿残疾赔偿金26,274.66元×20年×0.2=105,098.64元、误工费149元×196天=29,204元、护理费149元×106天=15,794元、住院伙食补助费25元×16天=400元、车费400元、后期手术费80,00元、伤残鉴定费2,500元、精神损害抚慰金6,000元，合计167,396.64元；2、太平洋保险公司、沙勇承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2016年8月23日沙勇驾驶×××号小型轿车由西向东行驶至218线178公里加332M处，车辆驶离路面坠落于南侧道路下，造成乘坐该车的杨继伟等三人受伤，车辆损坏的交通事故。2016年10月8日该事故经新源县公安局交通警察大队做出新公交认字[2016]第218号道路交通事故认定书，沙勇负此事故的全部责任，当事人杨继伟、高二勤、杨婷婷无事故责任。沙勇为×××号车所有人。杨继伟2016年8月24日在新源县人民医院住院16天（实际住院17天，2016年8月24日至2016年9月9日），花费医疗费24,543.61元，其中沙勇支付医疗费24,543.61元。杨继伟出院后，沙勇另支付生活费5,000元。杨继伟伤情经诊断为1、腰1椎体压缩性骨折；2、胸骨凹陷性骨折；3、腰1-2椎体左侧横突骨折。杨继伟入院经治愈后于2016年9月9日出院。出院医嘱:1、全休息两个月，禁止下床活动；2、患者在床上腰背肌锻炼；3、术后1、3、6月，1年复查X线片；4、保持切口清洁，避免感染；5、加强营养；6门诊随访。新疆中业司法鉴定所临床学鉴定意见书新中业司鉴所（2016）临鉴字1175号鉴定意见：1、被鉴定人杨继伟因交通事故导致腰部损伤的伤残等级为IX(9);2、被鉴定人杨继伟因自损伤后的误工期为180天、护理期90天；3、被鉴定人杨继伟取内固定的后续手术治疗费用约为捌千元（8000元）人民币。×××号车在太平洋保险公司投保了驾乘人意外险，其中主险为乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车、驾驶非营运性质的机动车，保险人数5人，每人保险金额100,000元；附加险为随车行李物品损失，保险人数1人，保险金额2,000元；意外医疗，保险人数5人，每人保险金额10,000元；意外住院津贴保险人数5人，每人保险金额100元。并特别约定，本保单每人保额如下：意外伤害100,000元，意外医疗10,000元，住院津贴100元/天；意外伤害医疗保险绝对免赔100元，赔付比例90%，意外伤害住院津贴保险免赔3天。保单载明投保人沙勇，此次事故发生在保险期限内。太平洋保险公司驾乘人员意外伤害保险（2013版）条款第二条，凡驾驶或乘坐机动车辆的自然人，可作为本保险合同的被保险人；第八条，第二款在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受保险单约定的风险，保险人按下列约定给付保险金：（一）身故保险责任；（二）残疾保险责任。太平洋保险公司附加意外伤害医疗保险（2016年版）条款第六条责任免除：一、主险合同中列明的”责任免除”事项，也适用于本保险合同。二、下列情形或者下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：（一）非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗；（二）用于矫形、整容、美容、器官移植或者修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；（三）被保险人体疗养、心理咨询或康复治疗的费用；（四）被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用；（五）交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴。以上保险条款不违反法律强制性规定，予以确认。杨继伟经常居住地为县城。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。当身体健康权受到侵害时，有依法获得赔偿的权利。本案交通事故造成杨继伟受伤，其有权依法获得相应赔偿。其伤残等级评定为IX（9）级，非农业家庭户籍残疾赔偿金应计算为26,274.66元×20年×20%=105,098.64元，太平洋保险公司、沙勇对此并无异议，且该伤残IX（9）级的评定程序合法、依据充分，残疾赔偿金的标准准确，予以认定,对杨继伟要求支付伤残赔偿金的诉讼请求予以支持。其主张护理费、误工费为149元/天，伙食补助费25元/天，太平洋保险公司、沙勇无异议，予以支持。杨继伟主张误工费、护理费按196天、106天计算，太平洋保险公司、沙勇均认为天数过高，应按照实际住院天数计算。根据医嘱全休息两个月，故将误工费，护理费天数调整为77天（60天加住院16天），误工费为77天×149元=11,473元；护理费77天×149元=11,473元。其主张伙食补助费为25元×16天=400元，予以支持。其主张交通费400元，但实际提供交通费票面价值为314元，认定以票面价314元计算交通费较为合理。其主张鉴定费2,500元，属于其实际支出的费用，予以支持。其主张后期手术治疗费8,000元，太平洋保险公司、沙勇不予认可，因后期的治疗费用尚未产生，不予支持。其主张精神损害抚慰金6,000元，因该项主张无法律依据，不予支持。太平洋保险公司辩称其不是本案适格的被告，根据驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）第二条的约定，太平洋保险公司是本案适格的被告。根据保险合同的约定，太平洋保险公司应在保险责任的限额内支付杨继伟残疾赔偿金100,000元。沙勇赔偿杨继伟伤残赔偿金5,098.64元、误工费11,473元、护理费11,473元、伙食费400元、交通费314元、伤残鉴定费2,500元，合计31,258.64元。减去沙勇支付的5,000元现金，剩余26,258.64元。根据《中华人民共和国保险法》第十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《最高人民法院》第十七条第一款、第二十条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司伊犁州中心支公司于判决生效之日起十日内在驾乘人意外险范围内赔偿杨继伟残疾赔偿金100,000元；二、沙勇于判决生效之日起十日内赔偿杨继伟各项经济损失计26,258.64元。三、驳回杨继伟其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,824元，由杨继伟承担248元，沙勇承担1,576元。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院对一审查明的基本事实予以确认。本院认为:太平洋保险公司提出赔付标准应按中保协发【2013】88号人身保险伤残评定标准所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。中保协发【2013】88号人身保险伤残评定标准系其提供的格式条款《驾乘人员人身意外伤害保险（2013）版条款》的组成部分，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，因太平洋保险公司提供此保险条款系为重复使用而预先拟定，并不在双方的保单中记载，属于格式条款，保险人通过格式条款的形式与投保人签订保险合同，应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请投保人注意其免责条款。现因太平洋保险公司无法证明对其中的免责条款已尽到提示和明确说明义务，故免责条款无效。综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,648元，由中国太平洋财产保险股份有限公司伊犁州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 志 刚审判员 杜  平审判员 阿 丽 拉二〇一七年五月二十四日书记员 古丽娜孜