湖北省武穴市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂1182民初311号
原告：张子清，男，2010年10月13日出生，汉族，住武穴市。
法定代理人：张某，男，1986年8月30日出生，汉族，住武穴市。张子清之父。
委托诉讼代理人：罗德江，男，湖北兴楚律师事务所律师。代理权限为一般代理。
委托诉讼代理人：罗玉婷，女，湖北兴楚律师事务所律师。代理权限为一般代理。
被告：武穴市梅川镇桥头卫生室。
负责人：汤志文，男，该卫生室的负责人。
被告：吴振华，男，1982年5月23日出生，汉族，住武穴市。
委托诉讼代理人：夏启哲，男，武穴市武穴法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。
被告：武穴市第二人民医院。住所地：武穴市梅川镇会元门***号。组织机构代码：42077013-2。
法定代表人：汤学权，男，该院院长。
委托诉讼代理人：邢鹏程，男，武穴市梅川法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：夏鹏，男，该院职工，代理权限为一般代理。
原告张子清与被告武穴市梅川镇桥头卫生室（以下简称“桥头卫生室”）、被告吴振华、被告武穴市第二人民医院（以下简称“市二医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月25日立案受理后，于2015年2月9日作出（2013）鄂武民初字第01857号民事判决，因原告张子清不服，提出上诉，黄冈市中级人民法院以原判决认定事实不清处理不当为由，撤销原判并发回本院重审。本院收到该案后依法另行组成合议庭，于2016年7月20日公开开庭审理了本案，原告张子清的法定代理人张某及委托代理人罗德江、罗玉婷与被告吴振华及其委托代理人夏启哲、市二医院的委托代理人邢鹏程、夏鹏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告张子清诉称：2012年10月22日8时许，张子清因轻微咳嗽到桥头卫生室就医，由吴振华负责诊治。张子清在就诊时体温正常、除咳嗽外无其它任何不良症状。吴振华没有填写病历、处方，也没有为张子清作皮试，直接对张子清进行静脉注射，致使张子清在接受静脉注射后几分钟内出现不良症状。吴振华在查看后，又为张子清进行肌肉注射，之后张子清的病情恶化，这时吴振华才停止静脉注射并再次为张子清进行肌肉注射，注射药物不详。张子清在接受注射后出现双眼凝视、意识丧失、全身发绀、双上肢抖动，被送往市二医院时，张子清呼吸、心跳已经停止，后经抢救心跳恢复，转武汉市儿童医院救治，武汉市儿童医院诊断为：中毒性脑病、××、多器官功能衰竭。经治疗张子清虽已出院，但身体造成了严重的损伤，视力、智力及发育均受影响。2013年6月9日，黄冈博林法医司法鉴定所鉴定张子清的伤残程度为五级。事发多日后，在张子清的监护人要求下，吴振华为张子清补开了一份处方，但无法证实处方的真实性。经查吴振华的乡村医生执业证书于2004年10月取得，执业地点为桥头卫生室，之后吴振华的执业地点发生变更，但其并未依据《乡村医生从业管理条例》的规定办理变更登记手续。乡村医生执业证书有效期为5年，吴振华在其执业证书过期未申请再注册的情况下执业属于非法行医，且吴振华的诊疗行为违反《中华人民共和国执业医师法》第二十三条关于及时填写医学文书等规定。据此，张子清的身体损伤与吴振华违反诊疗技术规范，包括违反皮试操作规程有直接关系，且吴振华对药品的选择和使用以及对张子清在接受静脉注射出现不适后的处置均不当。根据相关的法律规定，张子清身体的损伤应由桥头卫生室、吴振华、市二医院承担全部责任，赔偿张子清各项损失227204.67元。重审中，原告张子清变更原诉请，要求被告赔偿其医药费在内的各项损失共计319336.28元，具体为：1、医疗费共计109619.39元。包含2013年初审时医疗费用63936.67元（已剔除医保报销部分）和2013年7月25日后重审开庭前治疗费用45682.72元；2、住院伙食补助1700元（50元/天×34天）；3、营养费1700元（50元/天×34天）；4、护理费4407.89元（按2016年度职工平均工资47320元÷365天×34天）；5、住宿费19400元（3200元+16200元）；6、交通费1381元（500元+881元）；7、残疾赔偿金142128元（2016年度农村居民人均收入每年11844元×20年×0.6伤残系数）；8、精神损失费30000元；9、鉴定费9000元。同时提出对后期治疗费用及护理费用另行主张。
原告张子清为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：
证据一、户口簿、身份证复印件各一份，拟证明张子清及其监护人的身份状况；
证据二、事发经过证明一份，拟证明：1、张子清在接受静脉注射前后身体状况出现了巨大反差；2、吴振华的违法诊疗行为是造成张子清身体损伤的直接原因；
证据三、市二医院24小时内入院、出院记录复印件各一份，拟证明：1、张子清在接受注射后的身体损伤情况；2、出院诊断为怀疑过敏性休克；3、医嘱要求转院治疗；
证据四、武汉市儿童医院病历及出院记录复印件各一份，拟证明：1、张子清有青霉素过敏史；2、张子清入院前体重为11公斤；3、张子清在出院后需要长期恢复治疗；
证据五、处方笺、收据复印件各一份，拟证明：1、吴振华在未开处方的情况下对张子清作静脉注射，处方是在事故发生后补开的；2、吴振华对张子清使用头孢哌酮舒巴坦钠超量，并存在联合用药的问题；3、本案应承担责任的医疗机构；
证据六、药品说明书一份，拟证明吴振华注射头孢哌酮舒巴坦钠超剂量；
证据七、食品药品监督局药品不良反应信息通报（第21期），拟证明：1、注射用头孢哌酮舒巴坦钠严重不良反应事件问题较为突出，其造成全身性损害主要表现为过敏性休克占严重病例报告总数的38%，患者使用该药存在严重安全隐患；2、注射用头孢哌酮舒巴坦钠应单独使用，禁忌与其他药品混合配用，谨慎联合用药；3、注射头孢哌酮舒巴坦钠发现异常应及时停药；
证据八、乡村医生资格证书、乡村医生执业证书、武穴市卫生局医政科出具的证明复印件各一份，拟证明：1、吴振华的乡村医生资格证书已过有效期；2、吴振华的乡村医生执业证未依法进行变更登记；
证据九、司法鉴定意见书一份，拟证明本次医疗损害造成张子清身体伤残程度为五级；
证据十、法医鉴定费用期发票两份，拟证明张子清支付鉴定费9000元；
证据十一、医疗费收据及住院费清单复印件各一份，拟证明张子清因治疗支出的医疗费用及明细；
证据十二、误工证明一份，拟证明张子清的监护人因护理张子清造成的误工损失；
证据十三、交通费凭证，拟证明张子清因治疗支付交通费440元；
证据十四、住宿费凭证，拟证明张子清在武汉治疗支付住宿费3120元；
证据十五、长期医嘱单复印件一份，拟证明武汉市儿童医院对张子清注射头孢哌酮舒巴坦钠的用量是吴振华对张子清注射用量的50%；
证据十六、张子清残疾证复印件一份，拟证明张子清有智力残疾。
证据十七、2013年7月25日后张子清因病治疗花费的医疗费收据共计44张，治疗费用共计45683.02元；房租收条6张，共计16200元；火车票6张，共计881元。拟证明张子清因治疗支出的医疗费用及因看病需要支出的相关费用。
被告武穴市梅川镇桥头卫生室未作答辩，也未向本院提交证据。
被告吴振华辩称：一、2012年10月22日上午9时许，张子清由其祖母带到困龙卫生室就诊，称已咳嗽两天，无其他病史。经体检初步诊断为：上呼吸道感染、急性支气管炎。开处方“5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦钠注射液1.5g，5%葡萄糖注射液+利巴韦林注射液0.15g”，后为张子清做头孢哌酮舒巴坦钠针皮试。张子清情绪急躁，反抗啼哭，吴振华为张子清强行做头孢哌酮舒巴坦钠皮试。皮试完成后，张子清的祖母就带其到隔壁商店，为张子清买零食，张子清边食边哭。20分钟后，吴振华观察皮试为阴性，对张子清静脉注射，调滴速为20滴/分，约一分钟后，张子清突然出现呛咳，口唇发绀，吴振华连忙拔针。后张子清神志不清、惊厥，吴振华迅速按压人中穴，对张子清分别给予肾上腺素0.2mg及地塞米松针8mg肌肉注射，实施人工呼吸，呼叫120，约三分钟后紫绀好转，迅速转至市二医院抢救治疗。吴振华已取得乡村医生执业证书，具备法定的从业条件。吴振华对张子清的病情诊断正确，诊疗程序规范，对症下药，已尽到了一名乡村医生的职责和合理的注意义务；二、张子清提交的黄冈博林法医鉴定所司法鉴定意见书存在重大瑕疵，不能作为认定案件事实的依据；三、张子清的损害结果是其自身疾病引起的，与吴振华的诊疗行为无因果关系。故应当驳回张子清的诉讼请求。
被告吴振华为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：
证据一、身份证、乡村医生资格证书复印件各一份，拟证明吴振华的身份情况及其具有合法的乡村医生执业资质；
证据二、《乡村医生执业证》复印件两份，武穴市卫生工作者协会梅川分会出具的证明、武穴市梅川镇困龙村村民委员会出具的证明复印件各一份，拟证明：1、吴振华自2004年至2013年一直在松阳中心卫生室下属桥头卫生室、困龙卫生室从事乡村医生执业；2、吴振华2009年10月已申请乡村医生执业证书再注册，因主管机关要求统一管理，直至2013年6月才重新注册，吴振华不属于非法行医；
证据三、《医疗机构执业许可证》复印件两份，拟证明吴振华是在合法有效的医疗机构执业，且该医疗机构只有吴振华一个执业医生，吴振华的行为是职务行为；
证据四、《市二医院辖区卫生室管理办法》、松阳中心卫生室出具的证明材料复印件各一份，拟证明：1、自2009年4月武穴市卫生工作者协会梅川分会对所辖的困龙卫生室和医生实行“六统一”管理，乡村医生执业证存放在市二医院档案室，统一管理；2、在统一管理期间，主管部门对吴振华的执业考核是合格的；
证据五、困龙卫生室对张子清的治疗经过、市二医院卫协会《关于张子清医疗争议的调查处理情况报告》、细菌性××病理资料复印件各一份，拟证明：1、吴振华按常规程序接诊无过错；2、张子清的突发症状是其自身疾病所致；
证据六、市二医院病历复印件四份、武汉儿童医院病历复印件十五份，拟证明：1、张子清的监护人隐瞒了病情，自身存在重大过错；2、吴振华对张子清的病情诊断正确，用药与武汉市儿童医院一致，诊疗行为无过错；3、张子清出现“运动性失语”症状，是其本身固有的“中毒性脑病、肠道感染、多器官功能衰竭”所致；
证据七、头孢哌酮舒巴坦钠实物，拟证明2012年10月22日吴振华为张子清注射的是头孢哌酮舒巴坦钠；
证据八、市二医院医务科夏鹏主任出具的证明、武穴市卫生工作者协会梅川分会《关于张子清医疗争议的调查、处理情况汇报》复印件各一份，拟证明本次纠纷使用的药品现场未动，在2012年11月6日市二医院调查终结后，对现场的药品予以封存；
证据九、头孢哌酮舒巴坦钠进药单三份，拟证明吴振华对张子清使用的头孢哌酮舒巴坦钠药系市二医院统一调拨，来源正规；
证据十、2012年11月8日武穴市卫生工作者协会梅川分会《调查处理情况汇报》复印件一份，拟证明本次纠纷发生后，上级管理部门对接诊过程，使用药物进行了现场调查，所用药物是头孢哌酮舒巴坦钠；
证据十一、夏锦秀、李学成录音材料二份，拟证明张子清提交的《关于张子清就诊经过》，证人不在现场，证据的形式、内容的真实性存在重大瑕疵；
证据十二、住院病历摘录、CT诊断报告单复印件各一份，拟证明张子清神经系统损害是其自身中毒性脑病、××、中枢系统呼吸衰竭、急性支气管炎等多种疾病所致；
证据十三、2003年1月8日武穴市卫生工作者协会梅川分会的《通知》、《二医院辖区卫生室经济责任综合考核方案》复印件各一份，拟证明吴振华与市二医院下属松阳中心卫生室自2003年就建立了劳动关系，一直在用人单位指定的岗位工作，接受单位管理，不是医疗事故的责任主体。
市二医院辩称：一、困龙卫生室以前由桥头卫生室管理，现因改革，已由二医院直接管理。二、张子清的损害结果是其自身疾病造成的，困龙卫生室、市二医院在对张子清的诊疗过程中无任何过错，不应承担赔偿责任；三、困龙卫生室是合法的医疗机构，但只是对一般疾病的预防和初步预防，对张子清的病情是没有医疗条件的，故根据相关规定，是没有责任的；四、对张子清的各项损失明细请求依法核实；五、应驳回张子清的诉讼请求。
被告市二医院为支持其抗辩理由，向本院提交了《2012年度卫生室管理方案》以及《市二医院辖区卫生室管理办法》复印件各一份，拟证明武穴市卫生工作者协会梅川分会主管下属各级卫生室。
2013年8月19日，原告张子清申请对医疗机构的诊疗行为有无过错、过错程度与损害后果之间的因果关系、伤残程度、护理时间及后期治疗费用作鉴定，原告张子清与被告吴振华、被告市二医院协商确定湖北同济法医学司法鉴定中心为鉴定机构，2014年3月18日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定〔2014〕法医临床YL0046号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、根据送检材料，被鉴定人不良后果的发生原因难以认定；2、在明确使用的注射药物后方可以明确是否存在医疗过错。
经庭审质证，被告吴振华对原告张子清提交的证据一、证据三、证据八、证据十一、证据十六无异议；被告市二医院对原告张子清提交的证据一、证据三、证据四、证据五无异议；原告张子清对被告吴振华提交的证据一、证据二无异议；被告市二医院对被告吴振华提交的证据均无异议，对原告张子清提交的证据一、证据三，被告吴振华提交的证据一、证据二，予以采信。
被告吴振华对原告张子清提交的证据二有异议，认为该证据系一人所写，二十一位证人不可能观点都一致，且证人与原告张子清之间的关系不明确；对证据四有异议，认为原告张子清没有青霉素过敏史；对证据六、证据七有异议，认为与本案无关；对证据九有异议，认为原告张子清的损害后果与被告吴振华的诊疗行为无因果关系；对证据十二有异议，认为误工损失应根据法律规定计算；对证据十三、证据十四有异议，要求法院酌情认定；对证据十五的真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告张子清的损害后果与头孢哌酮舒巴坦钠的用量无关；对证据十七有异议，认为治疗的具体费用应当核实，且除武汉医院外的治疗费用不予认可，并提出治疗应该是短期的，不应该产生房租。
被告市二医院对原告张子清提交的证据二有异议，认为二十一位证人的观点不可能一致；对证据六、证据七有异议，认为与本案无关；对证据八有异议，认为被告吴振华的乡村医生执业证书过期是武穴市卫生工作者协会梅川分会在办理过程中耽误了时间；对证据九有异议，认为与本案无关；对证据十有异议，认为被告市二医院不承担鉴定费；对证据十一有异议，认为转院治疗应办理相关的手续，对农村合作医疗报销的医疗费应予以扣减；对证据十二有异议，认为要提供工资表、暂住证予以佐证；对证据十三有异议，认为复印件不能作为认定事实的依据；对证据十四有异议，认为应当提供正规发票；对证据十五有异议，认为经武汉市儿童医院治疗后，原告张子清病情有所好转；对证据十六有异议，认为与本案无关。对证据十七有异议，认为治疗费用应当有原始发票，且原告没有办理转院手续，对这些治疗费用不予认可，而且医疗费必须有用药清单和病历方能证明，并提出房租和差旅费只能依据治疗次数计算，并且应当是正规票据。
原告张子清对被告吴振华提交的证据三、证据四有异议，认为该证据是复印件，不能作为认定案件事实的证据；对证据五有异议，认为无法核实其真实性；对证据六的真实性无异议，认为不能达到原告张子清证明目的；对证据七有异议，认为无法证实是被告吴振华在2012年10月22日为原告张子清注射用药；对证据八有异议，认为内容不属实，证人未到庭作证；对证据九有异议，认为该证据只能证明被告吴振华在被告市二医院领取过头孢哌酮舒巴坦钠，不能证明该批药已用于原告张子清；对证据十的真实性有异议，认为没有加盖骑缝章；对证据十一有异议，认为住院病历摘录来源不明，检查报告单是原告张子清损害发生后作出的诊断；对证据十三有异议，认为考核方案的首部和尾部名称不一致，且复印件不能作为认定事实的根据。
原告张子清、被告吴振华对湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定书有异议，认为鉴定意见不明确，被告吴振华申请鉴定人出庭作证。
对上述有争议的证据，本院认为：原告张子清提交的证据二不符合证据的形式要件，不予采信；证据四是武汉市儿童医院病历及出院记录，没有记载原告张子清有青霉素过敏史，对其拟证明的目的不予采信；证据五是被告吴振华开出的处方笺和收据，要证明处方笺是被告吴振华事故发生后补开的和被告吴振华在对原告张子清静脉注射时用药超量及联合用药的问题，应结合其他证据予以认定，对该证据的拟证明目的不予采信；对证据六系药品说明书，证据七系药品不良反应信息通报，二者均不属于证明案件事实的证据范围，不予采信；证据八是被告吴振华乡村医生资格证书、乡村医生执业证书，与原件一致，予以采信；证据九是司法鉴定书，被告吴振华、被告市二医院虽有异议，但未申请重新鉴定，对该证据予以采信；证据十是鉴定费发票，是原告张子清作伤残鉴定必须支付的费用，予以采信；证据十一是原告张子清治疗疾病支付的医疗费用发票，原告张子清诉请要求对于农村合作医疗已报销的部分予以扣减，系其真实意思表示，依法应予支持；证据十二要证明原告张子清的监护人张某的工资收入情况还应提供工资表相佐证，对证据十二的拟证明目的不予采信；证据十三、证据十四的车费发票是正规发票，予以采信。住宿费虽然不是正规发票，但系张子清出院后按医嘱“继续院外康复训练”需要而支付的租房费用，基本符合当地消费水平，予以采信；对证据十五是原告张子清在武汉市儿童医院的医嘱单，反映了原告张子清在武汉市儿童医院治疗期间的用药情况，予以采信；证据十六是原告张子清的残疾证，能证明原告张子清已构成残疾，予以采信。证据十七是张子清治疗疾病支付的医疗费用
经核实原件，均系治疗实际费用，应予采信，对张子清长期治病租住房屋的租房费用可结合实际需要酌情认定。
被告吴振华提交的证据三《医疗机构执业许可证》与原件一致，予以采信；证据四中的《市二医院辖区卫生室管理办法》，内容真实，予以采信，松阳中心卫生室出具的证明，其内容反映了被告吴振华在桥头卫生室和困龙卫生室的工作情况，予以采信；证据五中的困龙卫生室的情况说明和市二医院卫协会《关于张子清医疗争议的调查处理情况报告》，未加盖单位印章，对其真实性不予采信。细菌性××病理资料不属于证明案件事实的证据范围，不予采信；证据六是原告张子清在被告市二医院、武汉市儿童医院的治疗病历，对其真实性予以采信，对其拟证明目的，应结合司法鉴定意见书综合分析予以评定；证据七是头孢哌酮舒巴坦钠实物，本次纠纷发生后，被告市二医院对现场药品进行了封存，该物证是在事故发生的当日被告吴振华为原告张子清注射用药，予以采信；证据八是被告市二医院医务科主任夏鹏出具的证明，反映了被告市二医院处理本次纠纷的过程，予以采信；证据九头孢哌酮舒巴坦钠进药单，能证明被告吴振华使用的头孢哌酮舒巴坦钠的来源合法，予以采信；证据十是武穴市卫生工作者协会梅川分会《关于张子清医疗争议的调查、处理情况汇报》，内容真实，予以采信；证据十一是录音材料内容摘要，与录音资料的内容是否吻合，难以确定，对其真实性不予采信；证据十二中的住院病历摘录与CT诊断报告单，与原始病历记载一致，予以采信；证据十三是被告市二医院的规章制度，对其真实性予以采信。
原告张子清与被告吴振华对湖北同济法医司法鉴定中心的鉴定意见书有异议，但未提供足以推翻鉴定意见的相反证据，对湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见予以采信。
经重审查明：2012年10月22日上午，张子清因咳嗽两天到困龙卫生室就诊，由吴振华负责诊治。吴振华为张子清测量体温、心率，初步诊断为急性支气管炎。于是为张子清做皮试，在皮试为阴性后，吴振华对张子清实施5%葡萄糖100毫升加头孢哌酮舒巴坦钠1.5g静脉注射。张子清在接受静脉注射一分钟后出现呛咳、口唇发绀症状，吴振华停止静脉注射，之后张子清牙关紧闭，病情进一步加重，吴振华立即对张子清采取人工呼吸等抢救措施，并联系车辆转张子清到市二医院治疗。市二医院初步诊断为中枢性呼吸衰竭，张子清在市二医院治疗期间支付医疗费3369.94元。在给予紧急救治后，当日张子清转到武汉市儿童医院住院治疗，经武汉市儿童医院诊断，张子清治疗确诊为：中毒性脑病、××、多器官功能衰竭。张子清在武汉市儿童医院住院至2012年11月25日出院，武汉市儿童医院出具出院医嘱：1、注意饮食及休息；2、继续口服开普兰片及氯硝西洋片对症治疗；3、继续院外康复训练；4、神经专科门诊随诊；5、不适随诊。张子清在出院后因身体不适于2012年12月8日、2013年1月18日、2013年5月11日三次到武汉市儿童医院住院治疗，在武汉市儿童医院住院四次共计56天，共支付治疗费用71505.49元。2013年底，张子清的所有住院治疗费用经社会医疗保险报销了32467.7元。此期间，张子清还定期到武汉市儿童医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、长江航运总医院、复旦大学附属儿童医院等医疗机构门诊治疗，同时遵照医嘱找到武汉启慧特殊儿童康复中心为张子清进行康复训练，为张子清康复训练需要，其家人在武汉租房居住，支付康复费用33888元。
2013年6月9日，黄冈博林法医司法鉴定所鉴定张子清的伤残程度为五级，张子清支付鉴定费1000元。2012年11月11日，经武穴市梅川镇人民政府、武穴市卫生局、市二医院主持调解，吴振华垫付张子清医疗费30000元。2013年8月19日，张子清申请对医疗机构的诊疗行为有无过错、过错程度与损害后果之间的因果关系、伤残程度、护理时间、后期治疗费用作鉴定，张子清与吴振华、市二医院协商确定湖北同济法医学司法鉴定中心为鉴定机构，张子清支付鉴定费8000元。2014年3月18日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定〔2014〕法医临床YL0046号法医学鉴定意见书，分析认为：1、本案病历特点：（1）张子清在卫生室就医没有原始病历（我国目前医务一般都没有正式病历），其处方是事后补充的；（2）为张子清开药、做皮试、观察皮试结果、配药、打针均为一人所为；（3）鉴定资料以法院送检的内容为准。2、关于张子清发病的原因，根据证人证言材料“关于张子清就诊经过”记录，结合其发病过程及临床表现，多考虑为头孢哌酮舒巴坦钠药物过敏反应，而卫生室在静脉注射前已行过敏试验（皮试阴性），其医疗行为符合诊疗规范。临床上亦有皮试阴性但输液中发生过敏的病例，与个体差异有关，属医疗意外的范畴。但卫生室处方记录使用的头孢哌酮舒巴坦钠，后来在武汉市儿童医院住院期间应用该药抗感染治疗6天，并未出现过敏反应，故认定系该药过敏难以成立。另外，头孢哌酮舒巴坦钠临床使用的剂量范围较广，卫生室根据患儿年龄及体重使用1.5g(1:1)，属稍超常规用量。但临床上在严重感染时，也可用到该剂量，而且药物过敏与个人体质差异有关，与药物剂量大小关系不大。3、张子清在武汉市儿童医院住院治疗，经检查诊断为中毒性脑病、××。严重的××（住院期间查出白细胞高，大便有脓血、脓细胞）可导致中毒性脑病，但张子清在卫生室就诊时主要表现为呼吸道症状，并无腹泻发热的表现。故完全认定因××引起的中毒性脑病的依据也欠充分。4、综上分析认为张子清目前出现的神经系统症状体征之不良后果是中毒性脑病所致，还是因严重过敏反应致脑缺氧时间过长所致难以区分，前者与患儿自身所患疾病有关，后者则须明确使用的注射药物后方可确定是医疗意外还是医疗失误。鉴定意见为：1、根据送检材料，被鉴定人不良后果的发生原因难以认定；2、在明确使用的注射药物后方可以明确是否存在医疗过错。张子清、吴振华对湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定有异议，吴振华申请鉴定人出庭作证，在庭审中，湖北同济法医学司法鉴定中心对鉴定意见作如下说明：1、本案的焦点之一：是患方认为张子清是注射头孢哌酮舒巴坦钠过敏，且与剂量过大有关，是否为药物过敏：（1）用药前行皮试，阴性后才注射，符合医疗规范；（2）经专家会诊认为药物剂量与过敏无关；（3）后来去武汉市儿童医院抢救时一直在用头孢哌酮舒巴坦钠，没有发生过敏。故诊断药物过敏的依据不足。2、本案的焦点之二：是医方认为应结合武汉市儿童医院病历记载，张子清是因自身感染所引起的中毒性脑病，注射时发生的临床表现是自身疾病所致。但患者注射前证人证言证明其一般情况良好，仅为一般的呼吸道感染，无发热，在这种情况下静脉注射后约一分钟出现口唇紫绀、牙关紧闭、惊阙等，也没有证明有异物吸入的情况下多考虑药物过敏，但因诊断又缺乏依据。另外，能引起中毒性脑病的感染，一般为严重的感染，应有相应的临床表现，如发热、精神差、白细胞高等，患者均不具备，中毒性脑病的认定依据也不足。所以，该案的鉴定结论难以明确。
另查明，吴振华于2004年10月取得乡村医生执业证，期限为五年，一直在桥头卫生室、困龙卫生室执业。2009年10月，吴振华向市二医院、武穴市卫生局申请重新注册，由于武穴市卫生局对乡村医生执业证书实行统一管理，统一注册，直到2013年6月才办理重新注册。困龙卫生室取得了医疗机构执业许可证，不具有法人资格。市二医院对包括困龙卫生室在内的所有辖区卫生室实行人员统一调配，工作统一安排，绩效统一考核，财务统一管理，药品统一供应，工资统一发放的管理体制。重审中，市二医院明确表示困龙卫生室对外的所有行为均由医院承担。
本院认为，本案争议焦点有以下两点：
一、困龙村卫生室的行为是否存在医疗过错，是否与张子清身体受损存在因果关系，是否应当承担赔偿责任。
1、原告张子清在看病过程中出现身体受伤，经原、被告双方申请，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见书和补充说明，既不能证明困龙卫生室在诊疗过程存在过错，亦未确定原告张子清身体所受损害系其到困龙村卫生室就诊前自身所患疾病所致，最终未确定困龙村卫生室的医疗行为与张子清身体受损之间是否存在因果关系。但原告张子清因普通上呼吸道感染、急性支气管炎病情到困龙村卫生室就诊，困龙村卫生室因治疗条件落后，接诊后为张子清开药、做皮试、观察皮试结果、配药、打针均由吴振华一人所为，张子清在就诊时体温正常、除咳嗽外无其它任何不良症状。而在接受静脉注射的几分钟后出现不良症状，鉴于此，原告张子清在就诊时出现身体受损的症状是困龙卫生室在治疗过程中无法预见的，但原告张子清在接受诊治过程中出现的身体受损且在经济上造成一定损失的事实存在，对此，被告应具有分担损失的救济责任。
2、被告吴振华于2004年10月取得了乡村医生执业证。2009年10月，被告吴振华向被告市二医院、武穴市卫生局申请重新注册，但因武穴市卫生局对乡村医生执业证书实行统一管理，统一注册，致使注册期限延误，且在2013年6月已办理重新注册登记手续，故被告吴振华从事乡村医生执业符合法律的规定。被告吴振华是困龙卫生室的医务人员，在本案中应承担的民事责任，由困龙卫生室承担。
3、困龙卫生室虽然取得了医疗机构执业许可证，但不具有法人资格，被告市二医院已明确表示困龙卫生室在改革后由二医院全面管理，故困龙卫生室在本案中应承担的民事责任由被告市二医院承担。
二、关于原告张子清的医疗费、残疾赔偿金、交通及住宿费等费用的认定问题。
1、赔偿范围及依据。对原告张子清诉请中对社会医保已报销的部分不作为医疗费用损失、对住院期间的伙食补助、护理费及营养费均按34天计算，系其对自己权利的处分，符合法律规定，应予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》第三十五条规定“上一年度，是指法庭辩论终结时的上一统计年度。”双方的医疗纠纷发生在2012年，张子清于2013年7月25日向人民法院提起诉讼，第一次庭审辩论终结的时间为2014年6月27日。因本案是中院发回重审，关于庭审辩论终结的时间应按初审法庭辩论终结为准，故对原告张子清要求按原重审开庭的辩论终结时间2016年的上一年度的相关赔偿标准不予支持。
2、医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定原告张子清主张的医疗费含以下三大部分：
（1）住院医疗费：
A、2012年10月22日张子清在武穴市二医院治疗3369.94元，医保已报销812元；
B、2012年10月22日-2012年11月25日张子清在在武汉市儿童医院住院34天，共花费治疗费用53790.11元；
C、2012年12月8日-2012年12月16日张子清在在武汉市儿童医院住院9天，共花费治疗费用6994.8元；
D、2013年1月18日-2013年1月20日张子清在在武汉市儿童医院住院3天，共花费治疗费用4975.78元；
E、2013年5月11日-2013年5月20日张子清在在武汉市儿童医院住院10天，共花费治疗费用5744.8元；
以上住院费合计74875.43元，其中医保报销合计33279.7元，与张子清在诉讼中提出扣除已报销33487元金额不符，应按核定实际报销额为准，据此计算张子清自负医疗费为41595.73元。住院天数合计56天。
（2）门诊费用：
A、2012年-2013年间张子清在武汉市儿童医院门诊治疗支付医疗费4779.8元；
B、2014年-2015年张子清在武汉市儿童医院门诊治疗支付医疗费8361.6元；
C、2014年张子清在复旦大学附属儿童医院门诊治疗支付医疗费2872.62元；
D、2015年10月15日张子清在武汉市妇女儿童医疗保健中心治疗支付医疗费560.5元；
E、2013年1月-4月张子清在长江航运总医院门诊治疗支付医疗费4820元。
张子清在出院后有医嘱要求继续服药治疗、不适随诊，对其到省外就医并非住院治疗，且与损害有关联，应予认定，以上门诊费用共计认定为21394.52元。
（3）康复治疗费用
2014年11月-2015年8月，张子清在武汉启慧特殊儿童康复中心支付33888元。
因2012年11月25日张子清从武汉市儿童医院出院时，出院记录上载明“继续院外康复训练”，考虑到张子清治病需要，对该项治疗费用应予支持。
综上，医疗费用认定129345.95元-已报销32467.7元=96878.25元，实际认定96878.25元。
3、住院伙食补助1700元。2012年10月22日至2012年11月25日，住院34天，共计1700元。原告诉求要求按每天50元计算，符合法律规定的“参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准”。
4、营养费1700元。住院34天，共计1700元。原告身体受损经治疗后确定为伤残5级，现仅对住院期间要求按50元一天计算营养费，实属情理范围之内，应予支持。
5、护理费3606.79元。原告张子清因病入院，其年龄及健康状况均应考虑专人护理的需要，对原告要求按2016年度职工平均工资折算4407.89元的诉请不能支持，根据2014年度职工平均工资38720元/年÷365天×34天，共计3606.79元。
6、残疾赔偿金106404元。原告张子清身体受损已经由专业鉴定机构为张子清的残疾程度评定为五级。按2014年度农村居民人均纯收入8867元/年×20年×60%的伤残系数=106404元，对原告张子清提出按2016年度标准计算不予支持。
7、住宿费13920元。原告张子清诉请2013年1月到5月间在武汉治病租房费用为3200元，经核查实际只支付3120元；张子清提出其于2014年8月至2016年1月间因治疗在武汉租房，租房收条6张，共计16200元。因2012年11月25日张子清从武汉市妇女儿童医疗保健中心出院时，出院记录上载明“继续院外康复训练”，故而张子清的家人为其在汉诊治期间长期租房居住，以满足康复需要，因该部分租金均系出租人个人收条，且收费偏高，可对该期间租房费用酌情考虑为10800元。
8、交通费1352元。虽然被告方对交通费发票有异议，但原告张子清确因在汉治病，必定有乘坐交通工具的需求，且其提交的交通费发票均系正式收据，对原告提出交通费发票共计1381元存在统计错误，经核查实际支出为1352元，应按实际支出认定交通费用。
9、精神损害抚慰金。本案已将张子清身体受五级伤残的残疾赔偿金列入赔偿范围，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，不应再重新计算精神损害抚慰金，加之本案适用的公平责任原则，本身是一种分担损失的救济责任，故对张子清诉请的30000元精神损害抚慰金不能支持。
10、鉴定费9000元。两次鉴定均有鉴定部门开出的正式收据为证，应予认定。
综上，原告张子清的经济损失有医疗费96878.25元、住院伙食补助1700元、营养费1700元、护理费3606.79元、残疾赔偿金106404元、住宿费13920元、交通费1352元、鉴定费9000元，共计234561.04元。原告张子清因身体不适到被告市二医院辖内卫生室就诊治病，在诊治过程中，虽然就诊医生的医疗行为符合诊疗规范，但原告张子清在就诊之后发生身体严重受损的状况，而且经权威专业鉴定机构作出的鉴定结论也无法说明原告张子清身体受损的具体原因，结合本案的实际情况，本案应适用公平原则由被告市二医院适当分担原告张子清因治病造成经济损失93824.42元，吴振华已支付的30000元应从中扣减。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。”和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……”之规定，判决如下：
一、限被告武穴市第二人民医院自本判决生效之日起三日内支付原告张子清经济损失93824.42元，吴振华垫付的30000元可从中扣减；
二、驳回原告张子清的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费4588元，由原告张子清负担2588元，被告武穴市第二人民医院负担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黄冈市中级人民法院，并预交上诉案件受理费。
审判长 胡晓玲
审判员 杨建农
审判员 袁长军
二〇一六年十一月二十八日
书记员 兰明芳