浙江省台州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙10民终1459号上诉人（原审原告）：玉环市社会福利中心（原玉环县社会福利中心），住所地玉环市玉城街道康育北路123号。法定代表人：李贞，该中心主任。委托诉讼代理人：李孙平，浙江博日律师事务所律师。委托诉讼代理人：柯飞权，浙江博日律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司玉环县支公司，住所地玉环市玉城街道广陵路28号1-5层。负责人：徐雪珠，该支公司经理。委托诉讼代理人：李兴华，男，汉族，1975年3月5日出生，住河南省方城县，系被上诉人员工。上诉人玉环市社会福利中心（以下简称福利中心）因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司玉环县支公司（以下简称中国人寿玉环公司）保险纠纷一案，不服浙江省玉环市人民法院（2017）浙1021民初1577号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。福利中心上诉请求：一、依法撤销玉环市人民法院（2017）浙1021民初1577号民事判决，改判由被上诉人承担保险理赔责任；二、由被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、原审判决认定的事实错误。原审判决推断肖某在入院检查后并无外伤，因此更有可能系因老人高血压而导致脑出血进而晕倒，事实依据不足，首先上诉人在发现肖某躺在地上后当即呼叫救护车并同其家属将肖某送往医院急诊抢救，急诊科医生考虑的是如何抢救病危的肖某，针对病危的主要原因“脑出血”进行抢救，对于软组织挫伤等并不危及生命的外伤并不会仔细检查，住院病历中对轻微外伤未作记录符合常理。况且该住院病历是在肖某住院抢救将近三个月后出具的，对当初抢救时是否有外伤不具有证明力。而根据2016年3月20日肖某的门诊病历显示“主诉：外伤后神志不清半小时；现病史：半小时前外伤神志不清”。因此，可以确定肖某入院检查时存在外伤，并非原审判决认定的无外伤。其次，考虑住养人肖某一贯身体良好，并请假要求第二天去教堂做祷告，毫无理由在没有任何预兆的前提下会突发“高血压”而导致摔倒，因此更符合逻辑推理的是因摔倒导致“高血压”并发“脑出血”而昏迷不醒。法院不应仅凭住养人原有的疾病就轻易断定伤亡原因是由原有疾病引起的，从而免除保险机构的责任。对于双方均无法举证证明的事实，举证责任应当由保险机构承担，这符合保险机构的社会特殊性，所以本案中只要被上诉人无法证明是肖某因高血压导致摔倒引起脑出血而死亡，就应当承担举证不能的法律后果。退一步讲，既然双方都无法证明肖某是摔倒在先引起病发，还是病发引起摔倒的情况下，应当根据公平和诚实信用的原则来确定由被上诉人承担举证责任。同时，上诉人作为玉环市民政局下属的公立养老机构，为众多老年人提供住养服务，具有社会福利性质。住养人肖某按照往常习惯当天请假第二天去教堂作祷告，对于第二天上午肖某有没出养老院及第二天上午巡楼时因疏忽而没有发现肖某未出门存在管理上的过失，若及时发现将有可能不会导致肖某死亡后果的发生。对此，上诉人应当对肖某的死亡后果承担管理上过失责任。原审法院认定上诉人无过错是对客观事实的片面理解，不符法理。二、原审判决混淆保险责任范围和免责条款。首先，原审判决认定：“结合住养人肖某的住院及后来死亡系因其自身疾病“高血压”、“脑出血”造成，因此不属于保险责任赔偿范围”。该认定明显混淆了保险责任和免责条款，即按照保险合同约定属于保险责任的，但符合双方约定的免责事由出现时，保险机构不承担赔偿责任。根据本案中双方签订的养老机构责任保险合同条款，合同第三条是对保险责任的约定，合同第五条是对免责事由的约定。被上诉人在原审庭审过程中非常明确的表明被保险人的死亡是其自身疾病导致的，其抗辩理由是引用合同第三条的保险责任范围，该抗辩理由引用的事实（自身疾病死亡）与证明结果（不在保险责任范围）是相互矛盾的。而实质上该抗辩理由引用的事实（自身疾病死亡）恰恰是合同第五条第（八）项免贵事由应当引用的事实，即被保险人虽然因自身疾病死亡且处于保险责任范围，但根据合同约定的免责条款而免除其赔偿责任。被上诉人将免责事由与保险责任混同一起未予以区分，导致原审判决对保险责任、免责条款、赔偿范围作出概念性的错误理解。其次，被上诉人出具的养老责任险拒赔通知书拒赔理由不充分。拒赔通知书以发生的事故损失不属于保险责任范围为由拒赔，根据的事实是自身疾病引起死亡。该拒赔通知书同样混淆保险责任范围和免责事由。同时拒赔通知书并没有注明时间，对肖某死亡结果认为是治疗好转后回家死亡违背医学常识，不符合保险机构应当具备的专业素质，应当视为被上诉人没有拒赔。综上所述，上诉人认为原审判决认定事实错误，应当依法改判。中国人寿玉环公司答辩称：一审判决包括一审庭审已经明确的说明了住养人肖某死亡原因是颅内出血造成的，并不是颅外出血。本案的上诉人当时及时的通过120把住养人肖某送往医院，不存在过失，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人诉请。福利中心向一审法院起诉请求：判令被告中国人寿玉环公司支付原告保险理赔金206000元并承担案件诉讼费。一审法院认定事实：2015年8月7日，原、被告双方签订一份养老机构责任保险合同，双方约定由原告作为投保人为原告下属的长者公寓进行保险，保险期间自2015年8月8日0时起至2016年8月7日24时止；承保区域范围为玉环县社会福利中心长者公寓；保费为人民币18000元；双方特别约定保险对象为普通住养老人，毎人责任限额为30万元(死亡保险事故每人责任限额30万元，残疾保险事故每人责任限额10万元，植物人保险事故每人责任限额20万元)。原告缴付保险费后，被告出具相应的保险单。住养人肖某有每周日定期外出做祷告的习惯，2016年3月19日，住养人肖某就按往常习惯就2016年3月20日外出做祷告向原告请假，原告对此予以准许。2016年3月20日下午，住养人肖某的家属反映联系不到老人，原告方同肖某的家属遂进老人房间，发现肖某躺在卫生间的地上，神志不清，于是原告方马上拨通120急救电话，将老人送往玉环市人民医院进行抢救。2016年6月15日住养人肖某出院，根据玉环市人民医院的出院记录记载：肖某诊断为1.脑出血2.高血压病。在入院时发现既往有“高血压”、“脑梗塞”、“疝气”手术史。左侧颞叶-基底节区血肿破入脑室等。2016年5月24日，原告下属的长者公寓与肖某的家属签订一份协议，双方经自愿友好协商一致，由原告方下属的长者公寓一次性向肖某的亲属支付医疗费、补偿金等各项费用合计206000元，肖某今后产生的医疗费用与治疗结果等一切均由其亲属自行承担。2016年9月，肖某因治疗无效死亡。后原告向被告提出理赔要求，被告向原告出具一份养老责任险拒赔通知书，认为死者系自身疾病导致死亡，不属于保险责任赔偿范围。后双方经多次协商未果，遂引起本案诉讼。另查明：养老机构责任保险条款第三条：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的承保区域范围内提供养老服务时发生意外事故，造成养护对象及其他第三者的人身伤亡或直接财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第五条第（八）项：养护对象罹患疾病（包括突发性疾病）、猝死、自然死亡或药物过敏而产生的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。一审法院认为，本案的争议焦点系本案的事故是否属于保险责任赔偿范围。根据养老机构责任保险条款中国人寿玉环公司需要对保险合同载明的承包区域范围内提供养老服务时发生意外事故，造成养护对象及其他第三者的人身伤亡或直接财产损失，依据法律和保险合同的约定负责赔偿。但是如果是因为养护对象罹患疾病（包括突发性疾病）、猝死、自然死亡或药物过敏而产生损失、费用和责任的，中国人寿玉环公司不负责赔偿。上述保险属于意外保险不属于疾病保险。结合肖某的病历及玉环市人民医院的出院记录等资料，肖某的住院及后来死亡系因其自身疾病“高血压”、“脑出血”造成，因此不属于保险责任赔偿范围。福利中心主张肖某系意外摔倒导致高血压、脑出血，该主张不符合逻辑，并且肖某在入院检查后并无外伤，因此更有可能系因老人高血压而导致脑出血进而晕倒。福利中心主张其在管理上存在失职，其在每日一次的巡楼中未及时发现肖某晕倒，因此其对肖某的住院及后来的死亡负有责任，对此一审法院认为，导致肖某住院及死亡的原因系老人自身的疾病，而非原告的失职，并且原告在发现老人晕倒后马上拨打120进行抢救，已尽其义务。再者，根据举证原则原告未能就自己的主张向本院提供证据，其应承担举证不能的责任。综上，福利中心的主张本院不予支持，据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十九条之规定，判决：驳回原告玉环县社会福利中心的诉讼请求。案件受理费4390元，减半收取2195元，由原告玉环县社会福利中心负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。本院认为，根据养老机构责任保险条款，被上诉人需要对保险期间内，承保区域范围内提供养老服务时发生意外事故，造成养护对象及其他第三者的人身伤亡或直接财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任负责赔偿，但对养护对象罹患疾病（包括突发性疾病）、猝死、自然死亡或药物过敏而产生损失、费用和责任的，被上诉人不负责赔偿。首先，对于住养人肖某在保险期间、区域内发生意外事故双方当事人都予认可。其次，根据在案的病历、出院记录等相关证据证实，肖某经诊断为“高血压”、“脑出血”，属于自身疾病；肖某在2016年3月20日的入院检查中并未记录有外伤，在之后的治疗过程中，亦未在病历或出入院记录中记录有外伤或对外伤实施过治疗，因此，根据现有证据应当认定肖某的住院及后来死亡系因其自身疾病“高血压”、“脑出血”造成。再次，由于导致肖某住院及死亡的原因系老人自身疾病，上诉人在发现老人晕倒后马上拨打120进行了抢救，上诉人未能举证证明其对肖某的住院及后来的死亡负有责任，根据举证责任分配原则，故无法认定上诉人须对涉案意外事故承担经济赔偿责任。综上，根据现有证据本案存在免责事由，并且无法证明上诉人在管理上存在过失，故被上诉人依法不承担保险责任，上诉人的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4390元，由上诉人玉环市社会福利中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 袁晓贞审 判 员 葛欠喜审 判 员 吴立信二〇一七年九月八日代书记员 王迎腾—?*MERGEFORMAT?8?——?*MERGEFORMAT?9?—