南京市建邺区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）建商初字第445号
原告叶绍梅，女，汉族，1964年6月5日出生。
委托代理人唐圣经（系原告叶绍梅丈夫），男，汉族，1961年12月15日出生。
被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在本市建邺区河西大街198号同进文化广场五单元7楼。
负责人朱岩芹，该分公司总经理。
委托代理人赵聪慧。
原告叶绍梅诉被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称信泰公司）人身保险合同纠纷一案，本院2013年10月16日受理后，依法由审判员倪湖滨适用民事诉讼简易程序，于2013年11月28日公开开庭进行了审理。原告叶绍梅的委托代理人唐圣经，被告信泰公司的委托代理人赵聪慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告叶绍梅诉称：2012年3月21日叶绍梅在哄小孩不慎跌断踝部摔伤，摔伤后在宿城区陈集镇医院救治花去医疗费上万元。由于叶绍梅之前在信泰公司购买了人身意外伤害保险卡，保险期间自2012年3月13日至2013年3月12日24时止。此次意外伤害发生在保险期间内，保险公司理应承担赔偿责任，为维护自身的合法权益，原告叶绍梅请求法院判令被告信泰公司支付保险赔偿金8281.58元，本案的诉讼费用由被告承担。
被告信泰公司辩称：原告向被告提交理赔申请时并未提供麒麟全家福保险卡单，理赔所应提供的出院小结以及医疗费的原始收据，故被告在收到其理赔申请后作出了拒赔通知。被告在收到原告提供的理赔申请同时核算了其要求赔付的金额，其账单总金额为7312.25元，医保范围外金额1509.83元应该原告自付，新农合农保已报销2140.97元，信泰公司给予叶绍梅的保险理赔理算款应当为3205.31元【（7312.25-1509.83-2140.97-100）×0.9=3205.31】元，此为被告正常赔付金额，原告所主张8281.58元与事实不符。如果原告能够向被告提供就诊时所发生的费用的原始票据，依照理赔规则被告愿向原告进行理赔，金额为3205.31元。
经审理查明，2012年3月13日，原告叶绍梅向被告信泰公司购买了麒麟全家福自助保险卡一份，叶绍梅向信泰公司缴纳了保险费100元。叶绍梅于同日完成了该保险卡的网上注册。在这份保险卡的正面，有“保险费100元，保险责任意外伤害保险金100000元，意外医疗保险金5000元，意外住院津贴保险金50元／日”的记载内容。在这份麒麟全家福自助保险卡的背面，有如下记载：“1、本卡自投保人通过网上注册被保险人相关保险信息，完成投保程序，并得到保险单号码的次日零时生效。本公司自本卡生效后第五日零时开始承担保险责任，本公司开始承担保险责任前发生的保险事故本公司不承担保险责任，本卡保险期间为一年。2、凡年龄16周岁至65周岁，身体健康，能正常学习、生活、工作或劳动，已参加当地社会基本医疗保险（或公费医疗）并从事1-5类职业的人员，均可作为本保险的主被保险人；16至59周岁的主被保险人每人限投本保险两份，60至65周岁的主被保险人每人最高限投本保险一份，多投无效，超过限额投保的，本公司仅在限额内承担保险责任。3、身体健康，能正常工作、学习生活、劳动，并从事职业类别为1-5类职业（以信泰人寿保险股份有限公司职业分类表为准）的人员可作为本卡的附属被保险人；附属被保险人限主被保险人的配偶及3周岁-22周岁子女，其他人投保无效；附属被保险人最多人数以3人为限。4、每一对保险人的保险金额根据参保人数和职业类别按标准保险金额的一定比例确定，保险金额比例详见本卡服务手册。5、本卡已配备《服务手册》，本卡具体规定，保险责任和责任免除及其他一切告知条款请详见本卡《服务手册》。购卡时请索要该卡《服务手册》，并请您详细阅读后上网注册生效。购卡后填写好‘保险卡单购买回执’交给业务人员。6、本卡须在2013年5月31日前上网注册，逾期投保无效且本公司不退还保险费，注册激活后不受理退保，变更事项，本卡仅供投保使用，非为保险有效凭证。7、本卡适用《信泰景福意外伤害保险条款2009年9月》、《信泰附加景顺意外医疗保险条款2009年11月》和《信泰附加意外住院津贴医疗保险条款2009年9月》网站注册地址：www.sinatay.com并按照本卡《服务手册》要求操作”。在信泰公司麒麟全家福自助保险卡《服务手册》第三条保险责任的第（二）项意外医疗保险金条款中记载内容有“被保险人因遭受意外伤害事故在我们认可的医疗机构进行治疗，我们就其自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的、符合被保险人当地社会基本医疗保险规定标准及范围的医疗费用超过免赔额以上的部分按约定的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人在保险期间届满日治疗仍未结束的，我们继续承担保险责任，直至意外伤害事故发生之日起第一百八十日止，但累计给付金额达到该被保险人对应的意外医疗保险金额时，意外医疗保险责任终止。免赔额和给付比例由您与我们约定并载明于保险单或批单上”。《服务手册》第三条保险责任第（三）项意外住院津贴医疗保险金条款中记载内容有“被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害事故在本公司认可的医疗机构住院治疗，本公司按（其实际住院天数-3天）乘以该被保险人对应的意外住院每日津贴标准给付意外住院津贴医疗保险金”。2012年3月21日，叶绍梅不慎支右脚外踝骨折，同日进入宿迁市宿城区陈集镇医院住院手术治疗。经过陈集镇医院住院治疗，叶绍梅于2012年4月27日出院。叶绍梅住院治疗期间，产生治疗费用为7312.25元，叶绍梅通过新农村合作医疗报销了2140.97元。余款5171.28元由叶绍梅自行负担。2013年4月5日，叶绍梅再次进入陈集医院手术治疗，于2013年4月23日出院，期间产生治疗费用2421.81元，叶绍梅通过新农村合作医疗报销了1311.51元。余款1110.30元由叶绍梅自行负担。
上述事实有原告叶绍梅提交的信泰公司麒麟全家福保险卡，陈集医院门诊病历、出院小结、诊断（休息）证明、医疗费用单据、治疗费用明细，被告信泰公司提交的信泰公司麒麟全家福自助保险卡《服务手册》，本案的庭审笔录等证据材料在卷佐证。
本案双方争议的焦点是：一、信泰公司是否应就叶绍梅医保范围外用药产生的费用给付保险赔偿金；二、叶绍梅2013年4月5日至4月24日期间治疗产生的费用信泰公司是否应当给予赔付。
本院认为，原告叶绍梅在向信泰公司缴纳100元投保费用并通过网络注册信泰公司麒麟全家福自助保险卡成功后的第5天零时起，信泰公司应对叶绍梅承担意外伤害保险责任。2012年3月21日叶绍梅因意外造成右脚外踝骨折，叶绍梅在2012年3月21日至4月27日医院住院治疗期间所产生的除已通过新农村合作医疗报销之外的费用，信泰公司应根据双方保险合同约定的限额给予赔付。关于叶绍梅住院治疗期间产生的医保外用药费用信泰公司是否应当予以赔付之争议。国家基本医疗保险是为补偿公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险合同，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告信泰公司医保外用药不予理赔的主张对争议进行处理，就明显降低了信泰公司承保的商业风险，减少了信泰公司的合同义务，限制了原告叶绍梅的权利。信泰公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，显失公平。故本院对被告信泰公司的医保外用药不予理赔的抗辩主张不予采信。信泰公司应当按照保险合同约定，向投保人叶绍梅赔付意外医疗保险金5000元，意外住院津贴医疗保险金1650元（33天×50元／天=1650元）。关于原告叶绍梅主张的2013年4月3日至4月23日住院期间费用，信泰公司是否应当赔付之争议，本院认为，原告叶绍梅提交的信泰公司麒麟全家福保险卡中，已明确记载有投保人投保时应当索取保险卡《服务手册》，并在阅读《服务手册》内容后方可上网注册。以此可以推定，原告叶绍梅对保险卡《服务手册》中的内容是知晓的，根据保险卡《服务手册》第三条的规定，对意外伤害事故发生之日起180日（含180日）实际支出的、符合被保险人当地社会基本医疗保险标准及范围的医疗费用超过免赔额以上的部分按约定的给付比例给付意外医疗保险金。原告叶绍梅主张的2013年4月3日至4月23日住院期间费用，不是在意外伤害事故发生之日起180日（含180日）内产生的费用，不属于麒麟全家福保险卡承包范围，本院对原告叶绍梅要求被告信泰公司赔付2013年4月3日至4月23日住院期间费用之诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定判决如下：
一、被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内，向原告叶绍梅给付保险赔偿金6650（含2012年3月21日至2012年5月20日期间意外医疗保险金5000元，意外住院津贴医疗保险金1650元）。
二、驳回原告叶绍梅其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费50元，本院减半收取25元，由原告叶绍梅负担5元，被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司负担20元。原告同意其预交案件受理费中的剩余部分20元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审判员 倪湖滨
二〇一四年一月十四日
书记员 陈 慧