吉林省吉林市昌邑区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉0202民初423号
原告：吉林市华侨医院，住所地吉林市高新区厦门街*号。
法定代表人：朱世增。
委托诉讼代理人：浦克，吉林白桦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：史忠维，该院副院长。
被告：中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司，住所地吉林市昌邑区吉林大街165号。
负责人：张硕。
委托诉讼代理人：张吉祥，法律顾问。
原告吉林市华侨医院（以下简称华侨医院）诉被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称人保财险吉林分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告华侨医院的委托诉讼代理人浦克、史忠维、被告人保财险吉林分公司的委托诉讼代理人张吉祥到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
华侨医院向本院提出诉讼请求：1、被告理赔保险金485,000.00元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告、被告于2012年8月22日签订一份《中保医疗责任保险》合同，保单号：×××，按保单项目约定：由原告支付被告保险费45414.00元，保险期为12个月，自2012年8月22日至2013年8月21日止等内容。原告已经全部履行义务。2013年2月16日，患者：纪凤霞，女46岁，以“间歇性右上腹疼痛十年”入住吉林市华侨医院，入院诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。于2013年2月18日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后诊断：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎，于2013年2月28日痊愈出院。此后患者曾以腹痛发烧到多家医院住院治疗，病情无好转。2016年4月22日以“肝占位性病变、胆囊切除术后、子宫次全切术后、双侧肾结石”入住吉林大学第二医院，于2016年4月28日全麻下行腹腔镜探查术，术中取出陈旧性5.0*4.OCM纱布条，术后诊断：“腹腔脓肿、腹腔异物、胆囊切除术后”。2016年5月9日出院。患者认为腹腔遗留纱布条系华侨医院胆囊切除术中遗留所致，而导致粘连性肠梗阻，为此提出上诉，要求华侨医院承担全部医疗责任，承担全部费用。吉林市医学会吉市医鉴字【2017】11号，本病例属于三级戊等医疗事故，院方承担完全责任。吉林市医疗纠纷人民调解委员会吉医调字【2017】122号，经调解后吉林市华侨医院一次性赔偿患者纪凤霞医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等费用合计人民币肆拾捌万伍仟元整（485,000.00元）。原告向患者纪凤霞支付赔偿款485,000.00元后，2017年9月28日向被告提出保险金理赔申请。被告于2017年11月16日向原告发出了拒赔通知书。拒赔理由为：1、保险责任，第三条，在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。2、索赔期限为两年。原告要求被告给予理赔的依据是：1、双方签订的保险合同合法有效，应受法律保护；2、被告所提出的拒赔理由是超过追溯期，但在合约中注明的追溯期为2012年8月22日零点至2012年8月22日24点，仅为一天时间。医疗事故只有在超过隐匿期后，患者投诉才能发现，因此被告拒赔没有事实及法律依据，何况我院从2012年8月在该公司参保至今，6年来从未有间断过，如果被告提出索赔期为两年，我们更是遵守合约规定。吉林市医调委【2017】122号调解协议调解时间为2017年8月15日，在9月15日为患者赔付全款之后，在9月28日我们就向保险公司申请理赔，时间仅为13天。3、本次医疗事故是在保期内发生，保险公司理应进行理赔。保险责任中明确指出：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿，索赔期限为两年”。本次出险事故是原告为患者胆囊切除术中遗留纱布所致，事故发生在保险期间内（即2013年2月28日）；4、医院报案应在患者投诉后报案，患者不投诉，医院不知道医疗案情无法报案。患者投诉时间为2016年5月9日（即在吉林大学第医院行腹腔镜探查术中发现腹腔遗留纱布取出出院后）投诉；5、医院报案时间没有超过合同规定，医院在接到患者投诉后及时报案，时间为2016年5月30日，报案号为×××，是在患者投诉后一个月内及时报案，保险公司应该遵守合约协议。综上依据被告应当承担保险理赔责任。请人民法院依法支持原告的诉讼请求。
人保财险公司辩称：1、原告请求赔偿不符合法律规定，依据合同约定及法律规定，我公司依法不承担赔偿责任。在本案中，患者住院时间为2013年2月16日，原告投保的医疗责任险保险期间为2012年8月22日-2013年8月21日，其索赔时间为2013年8月21日-2015年8月21日止。因医疗责任险有特殊性，所以其索赔时间为期内索赔制。考虑到医疗事故发生可能超过期内，因此合同条款明确约定其索赔期同诉讼时效期，即合同终止日后两年内，超过两年后，视为均不属于索赔。该合同追溯期为一天，本案并不涉及追溯期，因为追溯期的含义为向前追溯，本保险合同设置追溯期为一天其目的是为了交款后即时生效，保险合同并不产生向前的追溯力；2、原告请求赔偿的数额超出保险金额，本案中双方签订的保险合同明确约定：保单免赔规定按每人、每次事故金额5%或1000元计算，两者以高者为限。经司法机关判决的，扣除免赔金额理赔金额后按限额的80%理赔。保险合同明确约定保险金额累计每人责任限额20万元。在本案中假设符合法律规定的，公司最高赔偿限额为17万元。
双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对华侨医院提供的医疗责任保险保险单、保险单抄件、吉林市华侨医院医疗责任险明细、医疗责任保险标的清单、拒赔通知书、医疗事故技术鉴定书、人保财险吉林分公司提供的中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险投保单，双方当事人均没有异议，本院予以采信并在卷佐证。对于华侨医院提供的患者纪凤霞的住院病历、医疗纠纷调解协议书、纪凤霞出具的收条，人保财险吉林分公司提出异议。该起医疗事故经吉林市医学会作出了医疗事故技术鉴定书、在吉林市医疗纠纷人民调解委员会进行调解，且庭下华侨医院将保存在医疗调解委员会的原件档案向法庭提供，故对于该三份证据，本院予以采信。结合原被告提供的证据及双方当事人当庭陈述，对本案事实确认如下：2012年8月21日，华侨医院与人保财险吉林分公司签订医疗责任保险合同，保费45414元。保险期间自2012年8月22日至2013年8月21日，约定“医疗责任保险责任限额为每人每次责任限额20万元，年度累计责任限额60万元。精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额内。”2013年2月16日，患者纪凤霞因慢性胆囊炎至华侨医院住院进行手术治疗，2013年2月18日行腹腔镜胆囊切除术，术后患者出院。2016年患者纪凤霞因上腹部闷涨不适，伴5天发热入住吉林大学第二医院。4月28日，患者纪凤霞在吉林大学第二医院手术过程中，发现陈旧性纱布。后经吉林市医学会出具医疗事故技术鉴定：纪凤霞体内遗留纱布系2013年在华侨医院行腹腔镜胆囊切除术时遗落，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担完全责任。2017年8月15日，在吉林市医疗纠纷人民调解委员会主持下，患者纪凤霞与华侨医院达成调解协议如下：“吉林市华侨医院一次性赔偿患者纪凤霞医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费、鉴定费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等费用合计人民币485000元。”2017年9月15日，患者纪凤霞出具收条一张写明：“今收到华侨医院医疗事故赔偿款485000元。”其后华侨医院向人保财险吉林分公司进行理赔。2017年11月16日，人保财险吉林分公司以本保单超过索赔期为由拒绝进行保险赔偿。
本院认为，本案属于保险合同纠纷。华侨医院与人保财险吉林分公司之间签订的医疗责任保险合同体现了双方当事人的真实意思表示，合同主体形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，依法确认为有效合同。人保财险吉林分公司抗辩华侨医院的保险期间为2012年8月22日至2013年8月21日，索赔期间为2年，从2013年8月21日至2015年8月21日为索赔期。而患者纪凤霞住院时间为2013年2月16日，华侨医院于2017年向人保财险吉林分公司索赔，超出索赔期限，不应予以赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条之规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本起医疗事故发生在2013年，华侨医院医疗人员在手术时将纱布遗落在患者纪凤霞腹腔内，当时双方对此并不知情。在2016年4月28日纪凤霞至吉林大学第二医院进行手术时，发现腹腔内的遗留手术纱布。经吉林市医学会鉴定，该纱布系华侨医院在2013年为纪凤霞行腹腔镜胆囊切除术时遗落，华侨医院构成三级戊等医疗事故。华侨医院为纪凤霞行腹腔镜胆囊切除术的时间是在2013年2月18日，该起医疗事故发生在保险期间内。但由于该医疗事故的特殊性，直至2017年纪凤霞向吉林市医学会申请医疗事故鉴定，华侨医院才知道发生医疗事故。故华侨医院自知道保险事故发生时起计算，向人保财险吉林分公司请求给付保险金并未超过两年，人保财险吉林分公司的抗辩不能成立。
关于华侨医院主张人保财险吉林分公司给付保险金485000元的诉讼请求，华侨医院主张与人保财险吉林分公司签订的保险合同系格式条款，人保财险吉林分公司未尽到提示说明义务，应为无效条款。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条之规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，人保财险吉林分公司提供2018年8月21日与华侨医院签订的投保单，明确约定“每人责任限额20万元，年度累计责任限额60万元”，且在投保单上首尾部分均有华侨医院的盖章确认，应当认定人保财险吉林分公司尽到了提示说明义务。人保财险吉林分公司与华侨医院就投保单中“每人责任限额20万元”中“每人”的理解产生争议。结合医疗责任保险的保险性质以及在投保时所附的华侨医院医疗人员名单，可以认定该投保单中的“每人”指的是华侨医院每位医护人员，而不是指每位就医患者。华侨医院主张患者纪凤霞的住院病案中有宁国礼和刘广洲两位大夫签名，故应按照每名医生200000元的限额给付保险金。但在华侨医院提供的住院病案中，主治医师和住院医师均为刘广洲一人，宁国礼作为科主任只是进行审阅签名，故华侨医院主张人保财险吉林分公司应当按照两名医生的赔偿限额进行赔偿保险金，本院不予支持。依据双方在投保单中的约定，对于在保险期间内的发生医疗事故，应当按照每人200000元的限额予以赔偿，每次事故免赔额为5%或1000元，两者以高者为准，华侨医院对于患者纪凤霞的赔偿额为485000元，超过保险限额，故人保财险吉林分公司应在保险限额内扣除免赔金，赔偿华侨医院保险金190000元。
人保财险吉林分公司抗辩双方在医疗责任保险保险单（抄件）中的特别约定“经司法机关诉讼判决的，扣除免赔金额后，按照判决赔付金额的80%在赔偿限额内进行赔偿”，故即使人保财险吉林分公司应当在保险限额内予以赔偿，亦应给付应赔偿数额的80%。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”对于人保财险吉林分公司提供的保险单抄件上特别约定的内容，属于免除保险人责任的条款，而在华侨医院盖章确认的投保单上未有该约定，在保险单抄件上的特别约定，人保财险吉林分公司亦未提供证据证明其尽到了说明提示义务，故关于人保财险吉林分公司对于应当按照双方的特别约定给付保险金的抗辩，不能成立。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司于本判决生效十日内给付吉林市华侨医院保险金190000元；
二、驳回吉林市华侨医院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8575元，减半收取4288元，由中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司负担2144元，由吉林市华侨医院负担2144元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
代理审判员 陈鹤
二〇一八年四月十二日
书 记 员 张源