贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2016）黔0602民初2220号原告：张松，男，1985年10月5日出生，土家族，贵州省道真县人，无职业，住贵州省道真仡佬族苗族自治县。委托诉讼代理人：万祝佳，贵州献才律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司。住所地：贵州省铜仁市碧江区开发区铜江路*号***楼。负责人：田军，该公司总经理。委托诉讼代理人：谭森，贵州黔东律师事务所律师，代理权限为一般授权。委托诉讼代理人：金梅，贵州黔东律师事务所律师，代理权限为一般授权。原告张松与被告中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张松的委托诉讼代理人万祝佳、被告平安保险公司的委托诉讼代理人金梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张松向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤害保险金人民币240000元（以下币种均为人民币）、意外伤害医疗保险金23583.84元，合计263584元；2、本案诉讼费由被告承担。在庭审过程中，原告明确第一项诉讼请求为：判令被告支付原告意外伤害保险金240000元、意外伤害医疗保险金22885.25元、鉴定费700元，合计263585元。事实和理由：原告接受重庆万美建设工程有限公司铜仁分公司（以下简称万美公司）的聘请，在铜仁火车站旁“ＸＸ佳苑”项目工程从事外墙装饰贴面工作，并于2015年3月25日与万美公司签订《劳动合同》。2015年6月2日，原告在该项目工地上从事外墙石材干挂切割作业时，切割机刀片破裂致使原告左眼受伤，经诊断：1、左眼角膜贯通伤；2、左眼外伤性白内障；3、左眼球内异物；4、左眼内炎。原告张松治疗终结后，被告平安保险公司委托铜仁市人民医院法医鉴定所对张松之伤进行鉴定，经鉴定为七级伤残。2014年6月18日，万美公司为其承建的“ＸＸ佳苑”项目工程向被告购买了平安建筑团体意外伤害保险，保险金额为60万元／人，意外伤害医疗保险，保险金额为5万元／人，保险截止日期为2016年6月6日。原告本次事故发生在保险合同指定的地点，且在保险期限内。综上所述，原告在“ＸＸ佳苑”项目工地施工作业受伤，经依法鉴定为七级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》所确定的原则，被告应按照40%的比例向原告支付保险金，但被告拒不向原告赔付。为维护原告的合法权益，特诉至人民法院，提出前述诉讼请求。被告平安保险公司承认原告在本案中所主张的事实，平安保险公司愿意依法对原告进行赔付，但认为，意外伤害保险金的赔付比例应当按照保险合同的约定标准即七级伤残按照10%的比例予以赔付，而不是原告主张的按40%的比例赔付。本院认为，被告平安保险公司承认原告在本案中所主张的事实，故对原告张松主张的事实予以确认。万美公司作为投保人，为与其形成劳动关系的原告张松在被告平安保险公司处投保了意外伤害保险及意外伤害医疗保险。万美公司与平安保险公司在平等、自愿的基础上建立的保险合同关系，系双方真实意思表示，没有违背法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方的保险合同关系依法成立。万美公司与平安保险公司应当按照合同约定全面履行各自义务，万美公司作为投保人按约交纳了保险费，被告平安保险公司则应当按照约定承担赔偿或者给付保险金的责任。被保险人即本案原告张松在保险期限内发生了保险合同约定的事故致七级伤残，被告平安保险公司则理应承担给付保险金的责任。至于保险金的给付比例问题，原告认为七级伤残应按40%的比例赔付，被告则认为应按保险合同约定10%的比例赔付。对此，本院认为，保险合同是一种典型的格式合同，保险条款一般都比较复杂，具有较高的专业性、技术性。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式合同条款订立合同的，提供条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采用合理的方式提请对方注意。免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。”保险人因其从事保险业经营而熟知保险业务，精通保险条款，而投保人则常常受到专业知识的限制，对保险业务和保险合同条款知之甚少。因此，投保人和保险人往往处于一种不平等的地位，保险人可能事先在保险合同拟定一些不利于被保险人的格式条款，保险合同免责条款也是保险合同条文的一部分，它可能是保险人和投保人双方约定的或是保险人单方事先拟定，事后由投保人同意的减轻责任或免除责任的条款。由于保险合同免责条款的效力关系到保险当事人的切身利益，因此法律对其效力作了特殊规定。为保护大多数投保人的利益，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定了保险人有足以引起投保人注意的提示义务，即：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条款中规定的“明确说明”并非一般意义上的明示、告知。而是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。往往保险公司只将保险单和发票交与投保人，而没有对免责条款作出明确说明和解释，不足以证明其已经按照我国保险法第十七条规定履行了明确说明义务。对此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”就本案而言，双方在保单中载明：被保险人遭受意外伤害事故造成残疾，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准，中保协发（2013）88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，七级伤残保险金对应给付比例为10%。庭审中，被告平安保险公司仅提交了保险单，未能提交相应的保险条款及该中保协发（2013）88号伤残评定标准。平安保险公司仅以保险单而无其他证据包括最基本的保险条款交与投保人，不足以证明平安保险公司履行了法律规定的提示说明义务，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”对此，平安保险公司应承担举证不能的不利后果。且平安保险公司主张的赔付比例与其保险单中所适用的中保协发（2013）88号伤残评定标准相悖。该由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的中保协发（2013）88号伤残评定标准，明确将人身保险伤残程度划分为一至十级，对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告张松的伤残程度为七级，其对应的保险金给付比例应为40%。综上所述，被告平安保险公司抗辩原告致七级伤残应按10%的比例给付保险金的理由依法不能成立，本院不予采纳。原告主张被告应按40%的比例给付其保险金的诉讼请求，合法有据，本院予以支持。对原告张松主张的医疗保险金，即张松产生的医疗费22885.25元，符合合同约定，本院予以支持。对张松产生的鉴定费700元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用，由保险人承担。”因此，该700元鉴定费应由被告平安保险公司承担。对诉讼费的负担问题，本案系因双方对保险金的赔付比例分歧太大，从而导致本案诉讼，其责任在被告平安保险公司，根据我国《诉讼费用交纳办法》关于“诉讼费由败诉方负担”的规定，故，本案诉讼费应由被告平安保险公司负担。依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第五条、《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告张松意外伤害保险金人民币240000元、意外伤害医疗保险金人民币22885.25元、鉴定费人民币700元，合计人民币263585元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5254元，减半收取计人民币2627元，由被告中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上述状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审 判 员  饶和秀二〇一六年十一月九日代理书记员  龙仲夏