重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中区法民初字第04009号
原告李泽全，男，1956年4月2日出生，汉族，住重庆市北碚区。
委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。
委托代理人赵龙龙，重庆升正律师事务所律师。
被告重庆市第四人民医院，住所地重庆市渝中区健康路1号，组织机构代码45038853-2。
法定代表人史若飞，院长。
委托代理人黄志刚，该院职工。
委托代理人曾剑波，该院职工。
原告李泽全诉被告重庆市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，经本院受理后，依法由审判员巫松独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员雷丹丹担任法庭记录。双方当事人的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李泽全诉称，2012年3月16日，原告李泽全在渝北区中央公园工地被渝BF56**号车挤伤，当即被送入被告重庆市第四人民医院住院治疗。治疗期间，被告重庆市第四人民医院诊疗有误，导致原告李泽全严重感染转入重医附一院、北碚区中医院等继续治疗，产生高额医疗费。2013年10月16日，原告李泽全经鉴定已构成多处伤残。原告李泽全认为，被告重庆市第四人民医院存在医疗过错，应对此承担赔偿责任。现起诉请求：判决被告重庆市第四人民医院赔偿医疗费、续医费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等共计632562.53元，并承担本案诉讼费。
被告重庆市第四人民医院辩称，被告重庆市第四人民医院对原告李泽全实施的诊疗行为是否具有医疗过错应通过司法鉴定确定。如存在医疗过错，相应赔偿费用还应扣除原告李泽全治疗原发损伤和疾病的部分。对原告李泽全请求赔偿的部分费用有异议。请法院依法判决。
经审理查明，2012年3月16日，李泽全因“车祸致全身多处伤3＋小时”于入重庆市第四人民医院住院治疗。入院诊断：严重多发伤，左肺挫伤，右髂骨、双侧耻骨上下支骨折，腹内脏器损伤，后尿道损伤，失血性休克，右坐骨神经、股神经损伤。分别于2012年3月16日行剖腹探查、双侧髂内动脉结扎、肠系膜修补、尿道会师、膀胱修补、膀胱造瘘、盆腔、耻骨后引流、骨盆外固定支架固定术；于2012年3月28日行盆腔、耻骨后及盆底腹膜外间隙探查术、膀胱清创及缝合修补术、盆腔引流、耻骨前、后及盆底腹膜外间隙持续灌洗引流术；于2012年4月6日行左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术。2012年5月15日至2012年6月4日，李泽全因膀胱坏死、尿外渗，盆腔及右髋关节感染转入重医附一院，在该院经加强营养、支持，控制感染等治疗。2012年6月5日至2012年7月12日，李泽全转入北碚区中医院继续治疗。2012年7月13日至2012年11月21日，李泽全再次入重医附一院住院治疗后出院。
上述医院住院治疗期间，李泽全共计产生医疗费453100.03元。其中重庆市第四人民医院产生222907.31元、北碚区中医院产生26803.4元、重医附一院合计产生203389.32元。
2013年10月16日，重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明：李泽全右下肢损伤属5级伤残、左下肢损伤属7级伤残、骨盆严重畸形愈合属9级伤残、肠系膜损伤修补属10级伤残、膀胱破裂修补属10级伤残；目前续医费约10000元左右；需配置轮椅和拐杖，费用约1650元左右，使用年限均为5年；目前为部分护理依赖。
审理中，李泽全申请对重庆市第四人民医院的诊疗行为是否具有医疗过错及所需后续治疗费进行司法鉴定，并已交纳医疗过错鉴定费7000元，后续治疗鉴定费900元，合计7900元。重庆市第四人民医院申请对李泽全治疗原发损伤和原发疾病产生的医疗费进行司法鉴定评定，并已交纳鉴定费3600元。经双方当事人协商选择鉴定机构，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所进行了鉴定。
2014年8月19日，重庆市科证司法鉴定所关于医疗过错及与损害后果之间的因果关系出具的司法鉴定意见书载明：
1、重庆市第四人民医院住院病历（住院号：413154）摘要：
①入院记录：李泽全，男，56岁。入院日期2012-3-1619：07：45车祸致全身多处伤3＋小时。入院前1＋小时患者遇车祸致伤全身多处（具体受伤机制不详），伤后无昏迷、呕吐，诉胸部、腹部、右髋部、下肢等多处疼痛，伴右下肢麻木、活动受限，无咯血、呼吸困难、大小便失禁。在当地医院行X片及CT检查后经转回我院，急诊部请我科会诊后收入我科住院治疗。T36.5℃P125次／分R23次／分Bp78／45mmHg发育较好，营养中等，推入病房。自动体位，神志清楚，查体合作。双侧膝腱反射正常；双侧巴彬斯基征氏征阴性。专科情况：全身皮肤粘膜苍白，双侧睑结膜苍白，口唇明显苍白。胸廓挤压征（＋）。全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（±），肠鸣音未闻及。骨盆挤压分离试验（＋）。右侧髋部肿胀，见青紫，局部压痛明显，活动受限。右下肢较对侧短缩约1cm。右足背动脉搏动可扪及，较微弱。右足及各趾活动受限。右大腿、小腿及右足浅感觉明显减退。左小腿下段压痛明显。左踝内侧见擦挫伤。肛门指检（-）。导尿遇阻力，导出全程血尿。入院诊断：严重多发伤，左肺挫伤，右髂骨、双侧耻骨上下支骨折，腹内脏器损伤，后尿道损伤，失血性休克，右坐骨神经、股神经损伤。
②病程记录：2012-3-1618：23：00首次病程记录：患者李泽全，男，56岁，因“车祸致全身多处伤3＋小时”于2012.3.16.17：20急诊入院。请张奎主任医师查看病人后指示病腹内积血诊断明确，骨盆骨折移位严重，手术指征明确，予完善相关检查，拟急诊行剖腹探查及骨盆外固定支架固定术。2012-3-171：06：22术后病程记录：于2013.3.16.18：25-22：50在全麻下行剖腹探查术及骨盆外固定支架固定术。术中见骨盆、右髋畸形、会阴肿胀、淤青，骨盆挤压征阳性，扪及骨擦感，右下肢短缩畸形；肛门直肠指检未扪及腹膜外直肠壁破口，指套无血染；后尿道断裂，导尿困难，尿道见全血引出，无尿液引出。剖腹后见腹腔游离积血约1000ml左右；盆腔腹膜后血肿并向上延伸，以右侧为重，血肿左侧从盆底向上延伸至骶骨岬水平，右侧从盆底向上延伸至中腹部水平；右侧后腹膜约5cm左右破口，盆腔腹膜后血肿张力较大并破向腹腔伴暗红色出血，盆底腹膜后活动性出血明显；回肠系膜见长约10cm左右撕裂口，伴肠系膜分支血管断裂的、伴活动性出血，对应供血回肠肠断无明显挫伤、淤血，肠壁血供尚好；膀胱破裂、损伤严重，多处全层交错撕裂，伴粘膜层与肌层撕脱，破口累及腹膜内、外膀胱及输尿管开口部、耻骨后膀胱颈部等多处，膀胱外形已失、“毁损”严重，膀胱内有较多血凝块伴膀胱破裂后尿漏；后尿道断裂；耻骨后及右侧闭孔活动性出血伴尿漏；探查膈肌、肝、脾、胃、小肠、及结肠、直肠、胰腺等均未见明显损伤。先剪开左侧后腹膜，顺左髂总动脉找到左髂内、外动脉分叉处后，分出并确认左髂动脉后，行左侧髂内动脉7号丝线结扎。扩开右侧后腹膜破口，顺右髂总动脉找到右髂内外动脉分叉处后，分出并确认右髂内动脉后，再行右侧髂内动脉7号丝线结扎。2012-3-1712：00：00艾涛主治医生查房记录：术后第一天，患者病情仍重，稍烦躁，诉尿胀，伤口疼痛，仍诉下肢麻木，乏力。查体示：P120次／分R15次／分BP130／77mmHg，面色稍苍白，口唇干燥，双肺呼吸音清晰，对称，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹部敷料干燥，膀胱造瘘管及尿管未见尿液引出，耻骨后及腹腔引流管见少许淡红色渗液引出，肠鸣音未闻及，右下肢感觉、运动障碍。2012-3-189：54：00术后第二天，患者病情仍重，稍烦躁，诉尿胀感，伤口疼痛，诉下肢麻木，乏力；查体：P110次／分，R15次／分，BP112／77mmHg，面色稍苍白，口唇干燥。双肺呼吸音清晰，对称，未闻及干湿性啰音。腹部敷料干燥，膀胱造瘘管及尿管见少量淡血性尿液引出，耻骨后及腹腔引流管见有淡红色渗液引出。肠鸣音未闻及。右下肢感觉、运动障碍。盆腔引流管无液体引出，右侧闭孔引流管119ml，膀胱造瘘管及尿管见少量血性尿液引出，腹腔管引出80ml淡血性液体。今晨换药见伤口情况尚可，无渗液，无红肿，皮温不高。2012-3-229：43：00今晨查看患者，患者诉伤口处疼痛，下肢麻木、乏力较前好转，予未诉不适。神清，稍烦躁，小便正常。查体：生命体征平稳，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐。腹部敷料干燥。膀胱造瘘管及尿管见少量淡血性尿液引出，耻骨后及腹腔引流管见有淡红色渗液引出。肠鸣音未闻及。右下肢感觉、运动障碍。盆腔引流管未见引流液，膀胱造瘘管及尿管见少量淡血性尿液引出，腹引引流35ml血性液体。嘱患者用力咳痰。2012-3-2822：36：47术前诊断：剖腹探查、尿道会师、膀胱修补及造瘘术后、严重骨盆骨折（TileC型）、双侧髋臼骨折、膀胱破裂（OISⅤ级）、后尿道断裂（OISⅣ级）、尿漏、尿路感染、耻骨后及盆底腹膜外间隙感染伴脓肿形成术后诊断：膀胱壁坏死、感染伴膀胱壁大部缺损伴尿漏、后尿道断裂、耻骨后及盆底腹膜外间隙感染手术名称：盆腔、耻骨后及盆底腹膜外间隙探查术、膀胱清创及缝合修补术、盆腔引流、耻骨前、后及盆底腹膜外间隙持续灌洗引流术手术发现：1.膀胱前方于耻骨后间隙有坏死、感染组织及灰褐色感染性脓液积聚；右侧膀胱下外侧面与肛提肌、闭孔内肌毗邻间的膀胱旁疏松结缔组织、筋膜组织感染、坏死伴右侧盆底腹膜外间隙、右侧闭孔间隙脓性液积聚；闭孔神经等未见明显损伤及断裂；左侧膀胱前、外侧的耻骨后间隙及会阴浅部耻骨前间隙可见少量坏死组织及脓性液积聚。2.膀胱壁缺血、伴感染坏死，可见较多膀胱壁坏死、感染组织，质脆伴碎裂、部分脱落；其坏死较严重，膀胱形态已缺失，“毁损”重，膀胱体及顶部的大部分前壁、外侧壁及膀胱颈少部分前壁坏死、缺损；可见尿管球囊及膀胱造瘘管头端外露，伴有尿漏及尿外渗；清除坏死膀胱组织后，可见残留膀胱底中下部部、膀胱颈部分前壁、侧壁组织血供尚可但较水肿，膀胱三角区域尚存、清楚，可见双侧输尿管开口部及有“喷尿”。3.探查盆腔腹内直肠部未见损伤；探查盆底腹膜外部直肠中上部未见明显破口及溢粪；嘱台下助手行肛门直肠内指检，未扪及直肠下段肠各壁破口及骨折锐性断端，未扪及明显直肠壁周围波动感，指套未见血染；与之同时，台上手术者手指经盆底腹膜外（膀胱颈后、外侧）间隙及闭孔扪、触及腹膜外直肠壁并与台下助手行直肠内指检行“双合诊”检查示直肠壁完整，未发现直肠破口。4.盆底腹膜返折部分裂开，盆腔及膀胱直肠陷凹尚未见明显积液及脓液积聚。2012-4-511：23：02术后第一天，患者病情仍重，稍烦躁，诉尿胀感，诉伤口疼痛。查体P115次／分R22次／分BP100／85mmHg面色稍苍白，口唇干燥。双肺呼吸音清晰、对称。心音有力，律齐。腹部敷料干燥。对冲管通畅，腹引引出160ml淡血性液体，肠鸣音未闻及。右下肢感觉、运动障碍。艾涛主治医师查看病人后指示：可能出现：1、血容量未补足，病人出现缺水、贫血表现，复查HG63g／l，需继续输血、补液治疗并随访肾功2、膀胱修补术后，膀胱粘膜缺损，可能出现坏死，引流必须通畅？；目前予输血，纠正血容量不足，观察引流液量及性状；现患者禁食，予补充氨基酸、脂溶性维生素等。继续密切观察，随访血常规、肾功等检查。2014-4-611：36：37今日上午九点在全麻下行左胫腓骨骨折手术治疗。手术名称：切开复位内固定术。2012-4-99：00：00张奎主任医师查房记录今晨查看患者，患者诉伤口处疼痛，下肢麻木、乏力较前加重，予未诉不适。神清，稍烦躁，小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐。腹部敷料干燥。右腹引引出0ml，耻骨后引出2480ml，耻骨后间隙引出2914ml，盆腔股骨外引出518ml，肠鸣音未闻及。右下肢感觉、运动障碍。张奎主任医师查房后指示：患者下肢神经症状无明显好转，症状仍明显，故加用鼠神经生长因子治疗神经症状，余治疗同前，密切观察患者病情变化。2012-4-189：00：00艾涛主治医师查房记录患者饮食差，精神一般，未见发热，未诉腹痛、腹胀症状，夜间睡眠差。目前患者白蛋白低下，血象仍稍高，提示腹腔内感染存在。治疗上加强营养支持和抗感染治疗，必要时静脉人血白蛋白输入对症，加强腹腔引流管冲洗和引流治疗。2012-4-2110：00：00今晨查看患者，患者诉伤口处疼痛，下肢麻木、乏力较前好转，予未诉不适。神清，稍烦躁，小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐。腹部敷料干燥。膀胱造瘘管及尿管见少量淡血性尿液引出，耻骨后及腹腔引流管见有淡患色渗液引出。肠鸣音未闻及。右下肢感觉、运动障碍。盆腔引流管见少许白色混悬引流液，膀胱造瘘管及尿管见少量淡血性尿液引出，腹腔引流20ml血性液体。目前治疗予以抗炎、补液、营养支持、腹腔灌注为主。2012-4-278：52：00患者一般情况可，精神较差，饮食睡眠差，未见发热，未诉腹胀、腹痛。查体：生命征平稳，双肺呼吸音可，腹腔引流管冲洗，引流通畅，创道见鲜血样液体引出，考虑创道感染出血，予以胶原蛋白止血纱6张填塞止血。引流管周围皮肤稍红肿，治疗上以营养支持，神经药物应用，腹腔引流冲洗，创口换药更换敷料为主。嘱适度四肢肌力锻炼和关节功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。2012-5-110：53：00患者精神较差，饮食睡眠差，未见发热，未诉腹胀、腹痛。查体：生命征平稳，双肺呼吸音可，腹腔引流管冲洗，引流通畅，见稍淡乳白色混悬液引出，引流管周围皮肤稍红肿。治疗上以营养支持，神经药物应用，腹腔引流冲洗，创口换药更换辅料为主。嘱适度四肢肌力锻炼和关节功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。2012-5-59：00：00艾涛主治医师查房记录今晨查看患者，患者诉伤口处疼痛，下肢麻木、乏力较前好转，予未诉不适。神清，稍烦躁，小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐。腹部敷料干燥。膀胱造瘘管及尿管见少量淡血性尿液引出，耻骨后及腹腔引流管见有淡黄色渗液引出。肠鸣音未闻及。右下肢感觉、运动障碍。盆腔引流管见少许白色混悬引流液，膀胱造瘘管及尿管见少量淡黄性尿液引出。复查血象，肝功，超敏C反应蛋白，血生化等实验室检查，加强腹腔冲洗及引流通畅。2012-5-99：00：00张奎主任医师查房记录为更好治疗患者，取得对患者膀胱尿道损伤进一步处理方案的相关意见，已和本院医务部汇报并联系重庆医科大学附属第一医院泌尿专科专家近日来院会诊患者。2012-5-1510：00：00目前患者处于积极治疗中。患者目前主要问题：1）膀胱坏死、尿外渗2）盆腔及右髋关节感染。昨日请重庆医科大学附属第一医院泌尿外科陈再贤教授会诊后将患者转入该科进一步治疗。经和患方良好医患沟通及请示本院医务部领导和创伤科主任胡平并获得同意后今日将患者转入该院进一步治疗。
③辅助检查报告：2012-03-1616层CT诊断报告单（CT号：042513）：胸腹部CT诊断结果：1、考虑左肺挫伤；双肺上叶尖段少许陈旧性病灶。2、双肺弥散点状、粟粒状影，尘肺？请结合职业史；纵隔淋巴结增多，增大。3、肝周、脾周、肝肾隐窝、双侧结肠旁沟少量积液。4、左侧输尿管（约腰3左侧横突水平）结石伴左肾积水，左肾功能减退。5、腰2左侧横突骨折。骨盆CT诊断结果：右侧髂骨翼、右髋臼、双侧耻骨梳、双耻骨上支、双坐骨支、耻骨联合右份、左骶骨翼粉碎性骨折，部分骨折断端分离、移位，右侧骨折断端周围血肿形成。2013-03-23彩色多普勒超声诊断报告单（超声号：00011636）超声印象：1、胆总管增宽；2、左肾包膜下积液，左肾积水；3、左侧输尿管上段结石伴扩张；4、肝、胰、脾未见明显异常。2012-05-1516层CT诊断报告单（CT号：042513）：诊断结果：考虑膀胱前壁破损，膀胱前上方腹腔脓肿形成，与右侧髋臼间隙相通。右侧髋臼、耻骨坐骨支及左侧耻骨梳、骶骨左侧份等粉碎性骨折，右侧髋臼及股骨头感染性病变。左侧输尿管上段结石伴肾盂输尿管积水，考虑肾盂感染可能，请结合临床随访。……
⑧出院记录：出院诊断：严重多发伤、左肺挫伤、右髂骨、双侧耻骨上下支骨折、腹内脏器损伤、后尿道损伤、失血性休克、右坐骨神经、股神经损伤、膀胱坏死、盆腔及右髋关节感染。
2、重庆医科大学附属第一医院住院病历（住院号：936935）出院记录摘要：李泽全，男，56岁，入院日期：2012年05月15日11时55分。出院日期：2012-06-06。入院情况：患者因“车祸致全身多发伤术后2月”入院。查体：双侧肋脊区无隆起、无红肿，无触压痛，双肾区无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起，叩浊-，无压痛。外生殖器无异常，自带尿管。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，CTU示：1.左侧输尿管上段结石伴以上输尿管及肾盂积水。2.左肾内见片状高密度影，考虑造影剂残留，也不排除泥沙样结石可能。3.双侧髂骨体、右侧髋臼、耻骨上下支、耻骨联合及左侧耻骨上下支粉碎性骨折，骨折线模糊，右侧髋臼变形周围见大量碎骨片；骶1椎体骨折；右侧股骨上移、嵌插，半脱位。4.腰椎退变。KUB：两侧肾区、输尿管走行区及膀胱区未见明显高密度影。右侧髋臼、耻骨上下支、耻骨联合及左侧耻骨上下支骨折，右侧髋臼变形，右侧股骨上移、嵌插。腰椎退变。左侧胫腓骨骨折内固定术后复查：内固定在位，未见断裂及脱落，骨折断端对位对线良好。MRI：1.胸椎退变。2.腰背部软组织肿胀。3.扫描层面左肾及输尿管明显积水。4.MRN：骶丛未见明显异常。予以加强营养、支持，控制感染等治疗措施。出院情况患者一般情况恢复尚可，未诉畏寒、发热、乏力、纳差，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰等不适。查体：生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，尿管通畅。带尿管出院。出院诊断严重多发伤：1、膀胱坏死；2、盆腔及右髋关节感染；3、腹内脏器损伤；4、后尿道损伤；5、失血性休克；6、右坐骨神经、股神经损伤；7、右髂骨、双侧耻骨上下支骨折；8、左肺挫伤。
该司法鉴定意见书分析说明意见为：1、患者李泽全因“车祸致全身多处伤3＋小时”于2012年03月16日17时20分急诊入住医方，入院诊断“严重多发伤，左肺挫伤，右髂骨、双侧耻骨上下支骨折，腹内脏器损伤，后尿道损伤，失血性休克，右坐骨神经、股神经损伤”。医方在完善术前相关检查和准备后，03月16日18时25分至22时50分对患者在全麻下行剖腹探查术及骨盆外固定支架固定术。剖腹后见腹腔游离积血约1000ml左右，盆腔腹膜后血肿并向上延伸，盆腔腹膜后血肿张力较大并破向腹腔伴暗红色出血，盆底腹膜后活动性出血明显；回肠系膜见长约10cm左右撕裂口，伴肠系膜分支血管断裂的、伴活动性出血；膀胱破裂、膀胱外形已失、“毁损”严重，膀胱内有较多血凝块伴膀胱破裂后尿漏；后尿道断裂；耻骨后及右侧闭孔活动性出血伴尿漏。术中行左、右髂内动脉结扎。医方对患者的入院诊断明确，所行手术有手术指征，术中行双侧髂内动脉结扎在急救手术操作中是可行的，履行了相关告知义务，医方上述医疗行为符合医疗原则。
2、医方对患者的医疗行为存在以下过错或不足：①2012年3月16日至3月27日期间未查见医方对患者行抗菌素治疗的记录。②医疗文书制作欠规范（如：入院记录记载入院日期2012-3-1619：07：45，病程记录记载2012.3.16.17：20急诊入院；03月16日影像报告及医患沟通已有右髋臼粉碎性骨折诊断，但出院记录无右髋臼粉碎性骨折诊断等）。
3、患者的损害后果主要表现为车祸致多发损伤剖腹探查术后感染迁延不愈并导致后续治疗和经治疗后遗留双下肢肌力下降，右下肢肌肉萎缩，骨盆严重畸形愈合，肠系膜损伤修补术后，膀胱破裂、坏死修补术后，右股骨头坏死等。
患者术后感染迁延不愈并导致后续治疗由患者自身严重多发伤（膀胱破裂“毁损”严重，膀胱破裂后尿漏，后尿道断裂，耻骨后及右侧闭孔活动性出血伴尿漏等）易感染（甚至存在术前感染可能）和医方术后12天未使用抗生素预防和控制术后感染过错行为共同造成，但不能区分双方因素作用的大小。
患者自身膀胱破裂（多处全层交错撕裂，伴粘膜层与肌层撕脱，破口累及腹膜内、外膀胱及输尿管开口部、耻骨后膀胱颈部等多处，膀胱外形已失、“毁损”严重）是膀胱坏死后果的重要损伤基础，目前循证医学证据未表明髂内动脉双结扎与膀胱坏死后果有因果关系，但医方术后12天未使用抗生素预防和控制术后感染过错行为与膀胱感染有关，故不排除对膀胱坏死有诱发或促进作用。
股骨头坏死的机制较多，患者自身右髋臼粉碎性骨折是其右股骨头坏死的重要损伤基础。医方未对右髋臼粉碎性骨折手术矫正、固定髋臼系因术后感染，而术后感染与医疗过错行为有关（2012年05月15日CT片有右侧髋臼及股骨头感染性病变诊断），故不排除医方过错行为对患者右股骨头坏死有诱发或促进作用。
患者双下肢肌力下降，右下肢肌肉萎缩，骨盆严重畸形愈合，肠系膜损伤修补术等损害后果系其自身严重多发伤所致，与医疗行为无因果关系。
患者入院术后辅助检查即发现左侧输尿管结石伴左肾积水，说明该疾病系患者自身原有疾病，与医方医疗行为无关。
综上所述，其鉴定意见为：重庆市第四人民医院对患者李泽全实施的医疗行为存在过错，其过错与患者剖腹探查术后感染的延续治疗存在因果关系，为共同因素；与患者膀胱及右股骨头坏死存在因果关系，为间接因素。
2015年4月21日，重庆市科证司法鉴定所关于李泽全治疗原发损伤和疾病的医疗费审查及续医费出具的司法鉴定意见书载明：1、李泽全在重庆市第四人民医院、重医附一院和北碚区中医院治疗期间所发生的医疗费中，主要用于治疗原发损伤和疾病的费用共有168367.22元。其中在重庆市第四人民医院治疗原发损伤的费用为60745.27元，在北碚区中医院治疗原发损伤和疾病的费用为5570.74元，在重医附一院2012年7月13日至2012年11月21日住院期间治疗原发损伤和疾病的费用为102051.21元，2012年5月15日至2012年6月4日住院期间产生的医疗费43589.48元中无单纯治疗原发损伤和疾病的费用。2、李泽全行左胫腓骨内固定取出术的费用约需人民币10000元，行右全髋置换术的费用约需人民币70000元，约10年至15年翻修一次。
另查明，李泽全系农村居民户籍，其与江仁秀（女，1951年10月5日出生，农村居民户籍）系夫妻关系。2010年12月至2012年3月期间，李泽全系重庆河淼建筑劳务有限公司职工，从事建筑工作，并租住于重庆市渝北区回兴街道宝桐二路60号海德旭园B区7幢3单元3-2号。
上述事实，有住院病案、住院及门诊医疗费收据、司法鉴定意见书及鉴定费发票、收据、婚姻登记信息、户口证明、工作证明及单位执照、组织机构代码证、房东、居委会、派出所证明及租赁合同、房产证等书证，以及当事人的陈述载卷为凭，并经质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
根据上述法律规定，被告重庆市第四人民医院对患者李泽全实施的医疗行为是否具有医疗过错、患者李泽全原发损伤和疾病参与度以及医疗行为与目前损害后果之间是否具有因果关系，系被告重庆市第四人民医院是否承担医疗损害侵权赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。
本案中，重庆市科证司法鉴定所出具的司法鉴定意见书已明确指出，被告重庆市第四人民医院对患者李泽全实施的医疗行为存在如下医疗过错：1、2012年3月16日至3月27日期间未查见医方对患者行抗菌素治疗的记录。2、医疗文书制作欠规范。被告重庆市第四人民医院存在的上述医疗过错与患者李泽全剖腹探查术后感染的延续治疗存在因果关系，为共同因素；与患者李泽全膀胱及右股骨头坏死存在因果关系，为间接因素。但患者李泽全目前双下肢肌力下降、右下肢肌肉萎缩、骨盆严重畸形愈合、肠系膜损伤修补术等损害后果系其自身严重多发伤所致，与医疗行为无因果关系；其左侧输尿管结石伴左肾积水系自身原有疾病，与医方医疗行为无关。该司法鉴定意见经双方当事人质证无异议，亦具有医学依据，符合医学常规，本院对此予以采信。
根据上述鉴定结论，被告重庆市第四人民医院对原告李泽全存在的医疗过错，与原告李泽全剖腹探查术后感染的延续治疗存在共同因果关系，被告重庆市第四人民医院对此应依法承担50%的赔偿责任；与原告李泽全膀胱及右股骨头坏死存在间接因果关系，对此应依法承担20%的赔偿责任。原告李泽全原发损伤和疾病存在一定的参与度，其余责任比例依法应由其自行承担。
至于原告李泽全请求赔偿的各项费用，应根据与医疗过错之间的因果关系分别依法予以计算。一、与共同因果关系医疗过错有关的费用，该部分医疗过错致原告李泽全住院时限、治疗时限、护理时限及误工时限延长，故该部分费用应包含：1、医疗费，住院期间实际产生医疗费453100.03元，扣除经鉴定治疗原发损伤和疾病的金额168367.22元，应为284732.81元；2、住院伙食补助费，根据实际住院期间251天并参照重庆市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天32元计算，应为8032元；3、营养费，住院期间根据伤情和治疗情况本院酌情主张2000元；4、护理费，原告李泽全住院期间因护理时限延长与医疗过错有关，故住院期间护理费根据住院期间251天并参照护工市场价格按每天80元计算，应为20080元；其出院后因护理依赖所需护理费与医疗过错无关，本院不予主张；5、误工费，住院期间因医疗过错导致误工时限延长，该费用根据住院期间251天并参照上一年度私营建筑业从业人员工资标准36539元计算，应为25126元；出院后至定残日前一天的误工费与医疗过错无关，本院不予主张；6、交通费，本院酌情主张500元。对原告李泽全请求赔偿的续医费，因其左胫腓骨内固定取出术及右全髋置换术与医疗过错无关，该费用本院不予主张。二、与间接因果关系医疗过错有关的费用，该部分医疗过错与原告李泽全膀胱及右股骨头坏死所致残疾等级（10级和5级伤残）存在间接因果关系，故该部分费用应包含：1、残疾赔偿金，原告李泽全虽系农村居民户籍，但在城镇工作并已在城镇连续居住一年以上，该费用根据与医疗过错有关的残疾等级，并按上一年度城镇居民人均可支配收入25216元计算20年，应为312678.4元；原告李泽全要求残疾赔偿金应计算妻子江仁秀的被扶养人生活费，但并未提交证据证明江仁秀无劳动能力和收入来源，故被扶养人生活费本院不予主张；2、残疾辅助器具费，根据重庆法正司法鉴定所的鉴定结论本院予以主张，应为6600元；3、精神抚慰金，根据残疾等级本院依法予以调整，应为31000元。至于鉴定费，原告李泽全因医疗过错鉴定产生的7000元应纳入赔偿范围计算，并酌情按70%的过错程度计算，即被告重庆市第四人民医院应承担70%的比例4900元；对续医费鉴定产生的900元本院不予主张；被告重庆市第四人民医院因医疗费审查鉴定产生的3600元，根据治疗原发损伤和疾病的医疗费所占全部医疗费的比例37%计算，由原告李泽全承担1332元，被告重庆市第四人民医院承担2268元。
因此，应纳入本案赔偿范围的费用有如下部分：一、医疗费284732.81元、住院伙食补助费8032元、营养费2000元、护理费20080元、误工费25126元、交通费500元，合计340560.81元。根据被告重庆市第四人民医院应承担50%的责任比例，该部分费用由被告重庆市第四人民医院赔偿原告李泽全170280.41元。二、残疾赔偿金312678.4元、残疾辅助器具费6600元、精神抚慰金31000元，合计350278.4元。根据被告重庆市第四人民医院应承担20%的责任比例，该部分费用由被告重庆市第四人民医院赔偿原告李泽全70055.68元。三、鉴定费合计10600元，根据双方各自的责任比例，应由被告重庆市第四人民医院给付原告李泽全3568元。上述被告重庆市第四人民医院应赔偿的金额共计243904.09元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告重庆市第四人民医院应在本判决生效后十日内赔偿原告李泽全243904.09元。
二、驳回原告李泽全的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。
案件受理费2480元，由原告李泽全负担744元，被告重庆市第四人民医院负担1736元（此款限于本判决生效后三日内直接向本院缴纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审判员 巫 松
二〇一五年六月二十六日
书记员 雷丹丹