浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙01民终4849号上诉人（原审原告）陈利君，女，1954年11月9日出生，汉族，住杭州市萧山区。上诉人（原审原告）葛静明，男，1974年12月27日出生，汉族，住杭州市萧山区。上诉人（原审原告）葛伊明，男，1976年5月4日出生，汉族，住杭州市萧山区。上诉人（原审原告）葛伊萍，女，1978年11月19日出生，汉族，住杭州市萧山区。四上诉人共同委托代理人赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人竺雪锋，浙江天卫律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）浙江省人民医院，住所地杭州市下城区上塘路***号。法定代表人黄东胜，该院院长。委托代理人常润根、王正华，北京康达（杭州）律师事务所律师。上诉人陈利君、葛静明、葛伊明、葛伊萍因与被上诉人浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2016）浙0103民初2371号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年7月3日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：患者葛友法，1947年8月28日出生，曾于2003年1月9日至2003年1月14日在杭州市萧山区第一人民医院住院治疗××。2015年5月26日，患者葛友法因“反复乏力8年，再发半月”入住浙江省人民医院治疗，初步诊断为急性髓系白血病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅱ级，2015年7月14日出院。2015年7月31日-8月27日、2015年9月17日-10月13日、2015年11月16日-12月15日，葛友法又先后3次入住浙江省人民医院治疗。2016年1月7日，葛友法第5次因急性髓系白血病入院治疗。1月21日起，葛友法开始出现高热。1月28日，经肺部CT检查，诊断结果为：双肺少量纤维灶，左肺下叶近斜裂钙化灶；冠脉钙化；两肺少量炎症。2月12日，经肺部CT再次检查，结果为：两肺弥漫性小结节，感染××灶可能。经会诊，会诊意见为：病史敬悉，患者既往有××病史，结合胸部CT影像学表现较1.28进展明显，目前血型播散型××首先考虑。后经患者家属同意，进行抗结核治疗。2月18日，葛友法出院转结核专科医院进一步治疗。同日，葛友法转入杭州市红十字会医院继续进行抗结核治疗。2月23日，病情无好转，患者家属放弃进一步治疗，葛友法自动出院，并于2月26日死亡。另查明，陈利君系患者葛友法之妻，葛静明、葛伊明、葛伊萍系葛友法的子女。现陈利君等人认为浙江省人民医院未按医疗规范采集既往病史，延误葛友法的结核病诊断、治疗，导致葛友法因结核病加重死亡，存在医疗过错，应承担损害赔偿责任，故而诉至法院，请求：判令浙江省人民医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计493845元（损失总金额为823075元，包括医疗费207701.26元、护理费5560元、住院伙食补助费1260元、交通费5000元、死亡赔偿金524568元、丧葬费28986元、精神损害抚慰金50000元，按60%的责任比例主张赔偿）。一审审理中，经浙江省人民医院申请，原审法院委托浙江省医学会就本案进行司法鉴定。2017年3月22日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2017）22号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定意见书分析意见中称：根据患者入院时的临床表现及辅助检查，医方诊断“急性髓系白血病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅱ级”明确。医方行五次化疗方案符合诊疗常规。本例患者1月21日起出现畏寒高热，不排除与其基础疾病无关，医方多次行肺部CT及实验室检查寻找发热原因，均无活动性××诊断依据（包括1月28日胸部CT征象）。医方予抗生素抗感染治疗未见违规。2月12日患者再次行胸部CT，医方请多科会诊后考虑××并予五联抗结核治疗，故在抗结核治疗方面未存在延误。本例患者急性髓系白血病伴畏寒高热且继发××，医方应用糖皮质激素符合诊疗规范。本例医方病历中记录“否认××、××病史”，根据鉴定材料，患者既往有××治疗史。故医方在询问病史方面存在不足，医方存在过错。但该过错未影响医方后续对××的诊断与治疗。因本例未行尸检，患者确切死因无法明确，根据鉴定材料，专家组考虑主要系急性髓系白血病终末期疾病转归所致，与医方后续××的治疗无因果关系，故专家组综合认定医方无医疗损害责任。鉴定意见：浙江省人民医院在对患者葛友法的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，医方无医疗损害责任。原审法院认为：患者因患病、或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医院的医疗行为使自身的健康状况得到恢复或避免不利后果的发生。医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。本案主要焦点为浙江省人民医院是否尽到必要的注意义务，是否需要承担赔偿责任。对此，该院认为：1.侵权行为，医务人员在诊疗过程中有义务采集患者的病史。患者葛友法先后五次因急性髓系白血病在浙江省人民医院处住院治疗，入院记录既往史一栏记载：否认××、××史。患者葛友法存在××治疗史，诊疗过程中浙江省人民医院存在询问病史方面存在不足，未尽到其注意义务，存在过错。2.损害事实，是指一定的行为致使权利主体的人身权、财产权受到侵害，并造成财产权益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害包括财产损失、人身伤害和死亡、其他人格权遭受损害以及精神损害等。本案中，患者葛友法已死亡，故损害事实客观存在。3.因果关系，是指违法行为与损害事实之间存在的必然的因果关系。本案的鉴定意见认为浙江省人民医院在对患者葛友法的诊治过程中存在医疗过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系。对此该院认为，鉴定意见属于证据范畴，是判决的事实依据，但法院审理中还应结合各方提供的其他证据及当事人在法庭上的陈述，通过对鉴定意见的分析作出法律上的判断。从本案查明的事实及鉴定书的分析意见均可以看到，患者葛友法2015年5月26日第一次住院记录中对既往史的记录为：否认××、××病史。之后四次住院记录中既往史的记录均为详见旧病历。患者葛友法2016年1月7日第五次住院治疗过程中，浙江省人民医院直至2月7日作出疑似××、结核性脑膜脑炎的诊断，在2月12日的会诊记录中，记载患者既往有××病史。之后，浙江省人民医院开始对患者实施抗结核治疗。鉴定意见中，专家组考虑患者死亡主要系急性髓系白血病终末期疾病转归所致，但并不能绝对排除浙江省人民医院未依规询问病史与患者病情恶化之间的因果关系。故浙江省人民医院存在医疗过错，应承担相应的赔偿责任。综合本案具体事实，本院确定由浙江省人民医院对陈利君等人的合理损失承担10%的赔偿责任。关于陈利君等人主张的各项诉请，该院经审核后对其主张的医疗费207701.26元、护理费5560元、住院伙食补助费1260元、死亡赔偿金524568元，予以确认。丧葬费主张28986元，按2015年标准确定为25859.5元。关于交通费，陈利君等人未提交相应证据，酌情确定2000元。上述各费用合计766948.76元，由浙江省人民医院按10%的比例赔偿76695元。精神损害抚慰金，该院根据浙江省人民医院的过错程度确定由浙江省人民医院赔偿5000元。陈利君等人诉请中的其余超出部分，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿陈利君、葛静明、葛伊明、葛伊萍各项损失合计81695元；二、驳回陈利君、葛静明、葛伊明、葛伊萍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8708元(已预交8945元)，因适用简易程序减半收取4354元，由陈利君、葛静明、葛伊明、葛伊萍负担3634元，浙江省人民医院负担720元。（于判决生效之日起十日内履行完毕）。宣判后，陈利君、葛静明、葛伊明、葛伊萍不服，共同向本院提出上诉称：一、一审认定事实不清。第一，患者的死亡原因是结核感染扩散所致，而非白血病终末期疾病转归。根据杭州红十字会医院的诊疗记录显示，患者系死于粟粒性××并全身多器官播散性结核感染。根据该事实，正是被上诉人对患者结核病感染的延误诊治，导致患者死亡的重要原因。第二，患者的白血病不属于终末期。根据血液检查化验单可见，患者所患白血病处于缓解期、稳定期，而非终末期。患者在被上诉人处的入院和出院诊断均为急性髓系白血病，并无终末期、晚期、恶性期的描述，且在整个治疗过程中被上诉人也从未向患者告知白血病已处于终末期，也未签署过白血病病情加重的病危通知书。而且，患者两次骨穿报告白血病病灶残留为百分之零。基于以上事实，患者死亡原因不可能是白血病，而应是结核感染。第三，被上诉人违规使用激素，造成感染迅速扩散。被上诉人在未查明高热病因的情况下，违规对患者反复、持续错误使用地塞米松激素，加速了患者感染结核的进一步扩散，导致患者病情加重，最终不治。第四，患者于2016年1月28日胸部平扫示结核病早期表现，但被上诉人仍未进行抗结核治疗，导致延误病情。如果被上诉人能早期了解结核感染病情，并及时进行抗结核治疗，就不会发生结核菌全身播散，更不会发生死亡的后果。二、一审定责畸轻，被上诉人应承担全部赔偿责任。根据一审法院的认定，被上诉人在询问病史方面存在过错，且根据现有证据不足以排除改过错与患者死亡之间的存在因果关系，但一审法院仅判令被上诉人承担10%的责任，显然畸轻。事实上，正是因为被上诉人的过错，直接延误了患者结核病的治疗，并最终导致患者不治身亡。被上诉人在此过程中存在严重过错，应承担全部赔偿责任。故请求：1、撤销原审判决，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人浙江省人民医院答辩称：一、根据浙江省医学会的鉴定意见，患者死因系急性髓系白血病终末期疾病转归所致。上诉人并未提供患者既往患有结核性胸膜炎的病史，被上诉人采集患者病史符合诊疗规范。急性白血病的任何一次全身化疗，都存在严重感染导致患者死亡的风险，化疗前被上诉人均告知患者并签署化疗协议书。患者系在化疗后骨髓抑制期并发严重感染死亡。一审庭审中，鉴定专家反复强调，被上诉人对于抗菌素的使用符合治疗原则，抗结核治疗即使在早期系统治疗，也不能避免患者疾病的转归。患者2016年1月28日的CT平扫未见结核影像学表现，故不能据此诊断患有××。关于患者脑脊液残留白血病细胞0%，该指标正常仅提示患者白血病未侵犯中枢神经系统。患者脑脊液常规示细胞数增多，潘氏试验弱阳性，生化蛋白增高，微小残留病灶检测见较多成熟中性粒细胞和一些系列来源不明的细胞，因此不能完全排除白血病中枢神经系统侵犯或颅内其他病变。绝大多数白血病仅通过化疗不可能治愈，是否处于缓解期（稳定期）需要根据患者的临床表现、血常规指标、骨髓涂片、骨髓微小残留病灶检测综合评估。本例患者血常规指标始终未恢复正常（中度贫血伴重度白细胞减少），多次骨髓微小残留病灶检测示白血病残留高、白血病克隆明显，因此患者白血病并非稳定期。本例患者病情恶化系病情进展及化疗后骨髓抑制期并发严重感染所致。诊断患者第五次化疗期处于终末期的依据，是综合评估患者病情、各项实验室检查结果和病情发展所确定。患者到被上诉人诊治前有多年的骨髓增生异常综合征（MDS、白血病前期）病史，来院治疗时已经进展到白血病期，这是患者自身疾病的自然进展。MDS进展到白血病期患者中位生存期半年。二、根据鉴定意见的认定，被上诉人在询问病史方面存在过错，但该过错与后续开展的诊疗活动无直接因果关系。一审判令被上诉人承担10%的赔偿责任没有依据，应予纠正。另，一审对于鉴定费没有处理存有不当。双方当事人在二审举证期间均未向本院提交证据。根据有效证据及双方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医学是一门理论性和实践性都很强的自然科学，医疗行为也具有高技术性的特点。为此，医疗行为是否有过错，与损害后果之间是否存在因果关系，都应当从医学技术的视角，以当时的诊疗规范和医疗水平为标准，进行专业判断。本案中，患者葛友法于2015年5月26日入住被上诉人医院前的较长一段时间，已在外院接受治疗并被诊断为骨髓增生异常综合征（MDS），且骨髓常规提示似转化为急性髓细胞白血病（AML-M2a）。被上诉人根据入院检查结果，结合患者病史，做出患者“急性髓系白血病”的诊断，诊断明确，依据充分，院方开展相应对症治疗符合规范。本院认为，任何疾病的发现和确诊均呈现一个渐进的过程。根据入院记录，患者明确否认××史，根据入院当时的检查结果和临床表现，也没有明确充分的依据表明患者患有××，据此，被上诉人在入院之初没有对患者进行抗结核治疗或转专科医院治疗，被上诉人的治疗不存在延误。因患者在抗炎治疗后仍反复发热，且行肺部CT示双肺弥漫性粟粒状病变，考虑TB可能，经全院大会诊，被上诉人确诊患者患××，并及时进行抗结核治疗。经鉴定专家鉴定认为，患者系急性髓系白血病伴畏寒高热且继发××，该鉴定意见科学有据，应予采信。关于患者的死因问题，因患者未行尸检，确切死因不明。鉴定专家根据患者的病情和治疗过程，考虑主要系急性髓系白血病终末期疾病转归所致，该意见符合科学性的要求。关于患者脑脊液残留白血病细胞0%的检验结果，被上诉人解释该指标正常仅提示患者白血病未侵犯中枢神经系统，而不能据此认定白血病已处于缓解期或稳定期，该解释具有合理性。患者于杭州市红十字会医院接受治疗出院后死亡，该院作为结核病防治专科医院，出院诊断将结核病记录在前，白血病记录在后，也属常理，不能据此判断该院认为患者死因就是结核病。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理妥当，本院予以维持。四上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任的意见，事实和法律依据均不充分，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8708元，由上诉人陈利君、葛静明、葛伊明、葛伊萍共同负担。本判决为终审判决。审判长  石清荣审判员  俞建明审判员  王 亮二〇一七年十二月七日书记员  朱 江??