北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第31564号
原告：王增民，男，1954年4月12日出生，汉族，住河北省邯郸市。
委托诉讼代理人：李站波，北京市浩东律师事务所律师。
被告：中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
法定代表人：黄少平，院长。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李振宙，男，骨科副主任医师，住医院宿舍。
原告王增民与被告中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称解放军第一附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月17日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王增民及委托诉讼代理人李站波与被告解放军第一附属医院委托诉讼代理人陈利进、李振宙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王增民向本院提出诉讼请求：请求法院判决解放军第一附属医院赔偿我医疗费137092.1元、误工费25810元、护理费15511.2元、住院伙食补助费4000元、营养费3000元、交通费2995元、住宿费7882元、残疾赔偿金105718元、被抚养人生活费91605元，精神抚慰金10000元、后续治疗费110000元、鉴定费16000元，总计529613元；要求解放军第一附属医院书面赔礼道歉，并承担本案诉讼费。事实和理由：2014年1月12日，我因腰椎间盘突出症到解放军第一附属医院就诊，当日入住该院骨科。1月14日医生李振宙为我实施了腰椎间盘射频消融术。术后立即出现了异常情况，向主治医生反映，医生检查后说，术后正常练习、休养即可，于1月22日出院。回家后我以卧床休息为主，严格按照医生指导练习、休养。但是，不但没有好转，反而愈发严重，腰椎疼痛、腰部肿胀，尤其是咳嗽、打喷嚏时疼痛难忍，晚上疼的不能入睡；左脚脖似有异物勒疼；腰部、膑部行走时如坠重物，行走难受。2014年4月17日，我到解放军第一附属医院复查，当即入院，诊断为腰椎退行性骨关节谈，入院后医生给腰部打了封闭，住院几天每日进行理疗、输液，病情无好转。2014年4月25日我在无好转的情况下出院。后我又看了几家医院，均表示由于2014年1月14日腰椎微创手术造成的术后腰椎间盘感染发炎，需要二次手术治疗。我于2014年5月31日在邯郸市中心医院做了腰椎开放式手术治疗，2014年5月26日入院，2014年6月17日出院。我认为解放军第一附属医院在医疗过程中存在完全医疗过错：1.存在告知不足，侵犯患者知情同意权的过错事实，存在未尽到当时的医疗水平相应的注意、预见、诊疗义务过错。且解放军第一附属医院存在伪造、作假病历过错事实。2.我第一次手术后存在腰椎间隙感染是客观事实，故第二次手术是解放军第一附属医院造成。故解放军第一附属医院应就其过错向我赔偿各项人身损害费用。
解放军第一附属医院辩称，1.我院诊断证明符合规范，第一次住院经王增民签字同意，我院为其进行手术治疗，术后其症状缓解，没有给王增民造成任何损害后果；第二次王增民因为腰疼住院，腰疼的原因很多，根据我院对王增民的病情检查，当时并没有客观证据证明王增民发生了术后感染，故考虑其症状为非特异性反映。2.王增民术后腰疼原因很多，以其自身原发疾病的进展为主要原因，我院只是在住院期间为了明确其疼痛源情况下为其封闭治疗，封闭术后王增民腰疼明显缓解，而且在封闭术后至出院期间，王增民情况良好，腰疼症状明显缓解。我院在告知王增民出院后需要进一步的观察及改变不良的生活习惯等给予了相关医嘱，这期间我院的医疗行为并没有给王增民造成任何医疗损害。3.王增民第三次在当地医院进行手术，完全是其自主选择的结果，鉴定单位也给了明确意见。手术与否决定了王增民自主就医的选择，并不是因为我院的过错导致其必须进行第三次手术，所以第三次手术与本院没有关系。而且王增民目前的伤残程度是其自身疾病导致的，与我院的医疗行为之间没有因果关系。综上，我院的医疗行为符合诊疗规范，尽到了应尽义务，没有给王增民造成医疗损害，所以不构成医疗侵权，不应承担任何责任，我院不同意王增民的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。依据上述证据可以确认以下事实：王增民于2014年1月12日因“腰及左臀部酸痛2年余”到解放军第一附属医院就诊，入院诊断：腰椎间盘突出症；糖尿病2型。入院后于2014年1月14日行“腰椎后路内窥镜下L4-5椎间盘摘除，射频消融术”治疗，2014年1月22日出院。2014年4月17日因“腰椎间盘术后3个月腰骶部疼痛2个月”再到解放军第一附属医院就诊，入院诊断：腰推退行性骨关节炎；腰椎间盘突出症术后；糖尿病2型。入院后于2014年4月18日行“L4/5脊神经痛内侧支封闭术”，术后给予抗炎对症等治疗，于2014年4月24日出院。2014年5月26日王增民入住邯郸市中心医院，2014年5月31日，该院为王增民行“腰椎后路椎板减压植骨内固定术”，2014年6月17日出院。
诉讼中，经王增民申请，本院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）对：解放军第一附属医院对王增民的医疗行为是否存在过错,若存在医疗过错行为，该过错行为与王增民的损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少？王增民的康复治疗费用，王增民的伤残程度进行鉴定。中正鉴定所的意见为：
医方是否存在医疗过错
（1）第一次术后是否存在腰椎间隙感染的问题：医方于2014年1月14日对患者“行腰椎后路内窥镜下L4-5椎间盘摘除，射频消融术”。术后腰背疼痛3个月，外院考虑腰椎间盘炎或腰椎间盘感染。2014年5月31日在外院于以“术后椎间盘炎”行“腰椎后路椎板减压植骨内固定术”。术后病理所见结合临床分析结果：考虑无菌性炎症，符合术后病理改变。外院术后病理证实无腰椎间隙感染证据，其完全修复需要有一个康复过程。同时，外院手术过程中亦未发现明确的术后神经根受压的异常情况。临床上腰椎间盘炎或腰住间盘感染的诊断，除有影像学改变以外，还应有明显的临床症状和体征。患者第一次术后仅1月19日CRP为39mg/L，而18日的CRP及血沉均为正常；患者第一次入院诊断和诊疗经过，符合腰椎间盘突出症的诊辽程序，术式选择合适，医方对患者“腰椎间盘突出症”的诊断治疗过程，符合《临床诊疗指南骨科分册》关于腰椎间盘突出症规范，未发现患者第一次术后发生腰椎间隙感染的问题。
（2）关于术后康复的告知：审查送检病历材料，患者2014年1月19日因间断中热3日，血象不高，血沉正常，CRP为39mg/L，2014年1月20日复查CRP为26.8mg/L异常情况，患者至出院前（2014年1月22日）没有复查CRP，患者出院时CRP是否恢复正常等，医方没有复查，存在未完善相关检查的情况。患者椎间盘突出症术后1个月，腰背部持续疼痛。于2014年4月17日因“腰椎间盘术后3个月腰骶部疼痛2个月”再次到医方就诊，第二次入院虽然MR报告：“L4/5椎体及周围软组织异常信号，不除外感染性病变，请结合临床…。”入院后血沉（ESR）、CRP此两指标均为正常范围，结合临床不支持腰椎间隙感染的诊断。于2014年4月18日行“L4/5脊神经背内侧支封闭术”，经L4/5区域封闭治疗，疼痛有改善。医方未能明确告知患者腰椎间隙感染证据不足；未能明确告知患者术后客观存在腰椎间隙无菌性炎症反应过程。依据上述病历记载，医方存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，没有按照“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”的要求，进行充分告知，影响了患方对术后存在腰椎间隙无菌炎症反应过程的知情理解，进而影响了患方对康复过程的认知和耐受程度。医方存在告知不足的医疗过错。
2.医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者“腰椎后路内窥镜下L4-5椎间盘摘除，射频消融术”术后，客观存在腰椎间隙无菌性炎症的康复过程，上述腰椎间隙无菌性炎症，只要没有造成压迫神经根的器质性损害，其康复均需要机体组织修复的时间过程，需要积极规范的康复训练和抗炎治疗。医方上述未完善相关检查及告知不足的医疗过错，影响了患者对康复过程的认知和耐受程度，最终第三次手术治疗，加大了患者医疗费支出（包括第三次手术治疗费用、康复治疗费用）的损害后果。因第三次手术的适应症不是医方医疗过错造成的（不存在腰椎间隙感染），最终手术与否决定于患方自主就医的选择。因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，本案的损害后果（包括第三次手术治疗费用、康复治疗费用）与医方医疗过错之间存在一定的因果关系。需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对病程记录不全、病历部分记载内容虚假，隐瞒病情等争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。
3.关于被鉴定人伤残程度的评定。根据现有的病历材料、我所检查所见，被鉴定人目前情况基本稳定，现遗留腰部活动受限，参照《人体损伤残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.10.43条之规定，被鉴定人的伤残程度属十级。因第三次手术的适应症不是医方医疗过错造成的（即不存在腰椎间隙感染），最终手术与否决定于患方自主就医的选择。因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。
4.关于被鉴定人后续康复治疗费用的评定。被鉴定人目前腰部活动受限、左脚麻木，可口服甲钴胺片、美洛昔康等药物并结合针灸、按摩等物理疗法进行综合治疗，并适度行腰背肌康复功能锻炼。因患者病情根据治疗情况会有所变化，治疗方案也会有所调整。因此建议被鉴定人定期到医院复诊，具体治疗方案建议遵三级甲等医院的医嘱执行，治疗费用建议以实际发生为准。
对于鉴定结果王增民持有异议，认为鉴定意见书中所述未发现患者第一次术后发生腰椎间隙感染的问题属鉴定意见错误；鉴定机构未认定医院存在伪造病历，病历记录作假的过错事实。为此中正鉴定所特此回函说明：1.关于2010-4-18血沉的问题：患者第二次入院虽然MR报告：“L4/5椎体及周围软组织异常信号，不除外感染性病变，请结合临床…”患者2014-4-18血沉22mm（正常值0-15），轻度增快。同日血常规检查正常。2014-4-19c反应蛋白检查也正常。结合临床上述各项与感染相关的各项检查结果，未发现患者存在感染的证据，患者2014-4-18血沉22mm（正常值0-15），轻度增快的情况，属手术刺激后无菌性炎症反应过程，不能据此诊断“术后感染”。2.关于外院2014-6-5病理报告的问题：2014-5-31在外院于以“术后椎间盘炎”行“腰椎后路椎板减压植骨内固定术”。术后病理所见“急慢性炎细胞浸润”的病理改变符合术后无菌性炎症反应，未见脓细胞聚集形成的化脓灶等典型的腰椎间隙感染证据。临床上的诊断，除有影像学改变以外，还应有明显的临床症状和体征。如上述本案患者没有腰椎间盘感染的临床症状和体征。3.关于鉴定意见第一项与第二项是否矛盾的问题：鉴定意见第一项与第二项不存在矛盾。第一项分析认定了医方存在告知不足的医疗过错：即（1）未能明确告知患者腰椎间隙感染证据不足；（2）未能明确告知患者术后客观存在腰椎间隙无菌性炎症反应过程。第二项是分析医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。患者术后客观存在腰椎间隙无菌性炎症的康复过程，上述腰椎间隙无菌性炎症，其康复均需要机体组织修复的时间过程，需要积极规范的康复训练和抗炎治疗。只要没有造成压迫神经根的器质性损害及术后感染，就不需要进行“腰椎后路椎板减压值骨内固定术”手术治疗。患者第1次术后仅1月19日CRP为39mg/L,而1月18日的CRP及1月19日血沉均为正常；第2次入院此两项指标也为基本正常范围。故，患者术后腰椎间隙感染证据不足。因此“腰椎后路椎板减压值骨内固定术”手术不是医方医疗过错造成的（不存在腰椎间隙感染），最终手术与否决定于患方自主就医的选择。因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。本案的损害后果是：医方存在未完善相关检查及告知不足的医疗过错，影响了患者对康复过程的认知和耐受程度，最终第三次手术治疗，加大了患者医疗费支出（包括第三次手术治疗费用、康复治疗费用）的损害后果。
对有争议的事实，本院认定如下：
一、三原告主张以下费用，并提供了相应证据材料：
1.医疗费：王增民提供了在解放军第一附属医院两次住院及在邯郸市中心医院第三次住院及门诊治疗期间总计医疗费票据，共计137092.1元，其中在邯郸市中心医院的住院费用为70214.08元；解放军第一附属医院对于在医院的医疗费票据真实性认可，不认可证明目的和关联性。对于邯郸市中心医院的票据真实性不认可。本院确认上述医疗费用单据为真实。
2.火车票，证明王增民就医期间所支付的交通费2995元；解放军第一附属医院认为真实性，但与案件无关。上述票据，本院予以确认真实性。
3.王增民收入证明及工资银行流水，证明王增民2014年月收入标准为9300元，自2014年1月12日住院至2016年8月24日定残952天，误工费为25810元。解放军第一附属医院认为单位出具的收入证明为真实，但不能证明误工损失，且王增民主张四个月的损失没有依据。本院确认上述证明为真实。
4.北京市玉都饭店结账单，证明王增民在解放军第一附属医院复查期间妻子马肖菊全程陪护所支付的住宿费7882元。解放军第一附属医院对于发票的真实性认可，但认为王增民住院都是治疗其原发病，与医院无关。本院确认票据的真实性。
5.身份证、户口本、证明，证明解放军第一附属医院应赔偿王增民被抚养人生活费91605元。解放军第一附属医院对于该证据的真实性无异议，但认为仅证明亲属关系，还应提供被抚养人无劳动能力和生活来源证明，且王增民伤残与案件无关。本院确认证据的真实性。
6.诊断证明，证明解放军第一附属医院应赔偿后续治疗费11万元。解放军第一附属医院认为，依据鉴定结论，应以实际发生为准，故不同意支付。本院确认该诊断证明为真实。
上述证据材料是否采纳，本院将结合案件事实再行论述。
二、王增民认为解放军第一附属医院存在病历作假，认为李振宙是主管医师，其从18日到22日出院时，再也没有见到过李振宙，病历中却编造了2014年1月19日李振宙主管医师查房记录。2014年4月17日至4月25日，王增民住院共计8天，出院后医院寄给本人的病历为30页，但医院向法院提供的病历增加到46页。对此解放军第一附属医院不予认可。王增民对其所述未提供证据证明。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案关键即在解放军第一附属医院的医疗行为是否有过错，是否与王增民遭受的损害后果存在因果关系的确定。本案中，根据王增民的申请，本院委托中正鉴定所进行鉴定。王增民对于鉴定意见持有异议，为此中正鉴定所再次就其异议进行了书面回函予以了详细说明。王增民虽对鉴定结论及回复仍持有异议，但并未向法院提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。对此本院认为，中正鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且王增民未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，故该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，本院对中正鉴定所的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。
根据鉴定结论及庭审双方当事人陈述、举证、质证，可以确认解放军第一附属医院没有按照“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”的要求，进行充分告知，影响了患方对术后存在腰椎间隙无菌炎症反应过程的知情理解，进而影响了患方对康复过程的认知和耐受程度。医方存在告知不足的医疗过错。虽然王增民第三次赴邯郸市中心医院住院治疗，系其最终自主选择的结果，但其就医与解放军第一附属医院告知不足的过错有一定因果关系，故对于王增民第三次就医遭受的损失，包括手术治疗费用、康复费用，以及就医产生的误工损失、交通损失，解放军第一附属医院应承担相应的赔偿责任，具体责任比例，本院根据解放军第一附属医院的过错程度确定为百分之五十。手术治疗费用以王增民提供的票据为准；今后治疗费用，因未实际发生，故可待实际发生后，王增民另行起诉。误工损失按照王增民提供的工资证明，以及在邯郸市中心医院住院期间计算；交通损失以王增民赴邯郸市中心医院住院治疗支付的火车票据为准。因第三次手术的适应症不是医方医疗过错造成的（不存在腰椎间隙感染）因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。本院对于王增民要求解放军第一附属医院赔偿伤残赔偿金及被抚养人生活费的请求不予支持。就精神损害抚慰金一节，考虑到因解放军第一附属医院未告知的过错行为加大了王增民第三次就医的损失，故应当对王增民遭受的精神痛苦予以相应的精神抚慰，其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，本院予以支持，就精神损害抚慰金的具体数额，由本院根据本案案情、结合解放军第一附属医院的过错程度予以酌情判定。王增民称解放军第一附属医院伪造病历，但未提供充分证据证明，故本院不予采信。王增民要求解放军第一附属医院赔礼道歉，缺乏法律依据，本院不予支持。因解放军第一附属医院存在医疗服务缺陷且与王增民缺乏有效沟通以致引发本案诉讼，故本院判定该院负担本案的全部鉴定费用及部分诉讼费用。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，中国人民解放军总医院第一附属医院赔偿王增民医疗费35107.04元、交通费1497.5元、误工费3565元、精神抚慰金3000元；共计43169.54元；
二、驳回王增民的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9096元，由王增民负担8217元，已交纳2150元，其余6067元于本判决生效后七日内交纳；中国人民解放军总医院第一附属医院负担879元，于本判决生效后七日内交纳。
鉴定费16000元，由中国人民解放军总医院第一附属医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 郝 蓬
人民陪审员 马毅敏
人民陪审员 商凤鸣
二〇一七年六月二十七日
书 记 员 杨 静