福建省厦门市思明区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽0203民初4737号
原告：林尾花，女，1970年3月8日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。
委托诉讼代理人：吴岩泉，福建方威律师事务所律师。
被告：厦门大学附属第一医院，住所地厦门市思明区镇海路55号，统一社会信用代码12350200426600660A。
法定代表人：姜杰，院长。
委托诉讼代理人：刘燕棉、林少芳，职员。
原告林尾花与被告厦门大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月14日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年9月12日公开开庭进行了审理。原告林尾花及原告的委托诉讼代理人吴岩泉，被告厦门大学附属第一医院委托诉讼代理人刘燕棉、林少芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
林尾花向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失423363.84元（其中医疗费17000元、鉴定费2600元、鉴定听证差旅费4330.6元，合计23930.6元由被告全额承担；其中误工费79407.51元、护理费67871.21元、交通费12920元、住院伙食补助费32300元、营养费41300元、残疾赔偿金185016元、律师费5000元、精神损害赔偿金20000元，合计443814.72元，由被告承担90%责任，即399433.24元，上述两项合计423363.84元；此外康复费、后续治疗费待实际产生后另行主张）；二、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2015年6月2日，原告以“痛经进行性加重1年”为主诉到厦门大学附属第一医院妇科住院治疗。因被告诊疗活动存在过错，于2015年6月4日行“腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除术”，因手术操作损伤导致原告直肠阴道瘘，2015年6月26日行“横结肠造瘘术”，2016年4月7日行造瘘回纳术，2016年4月21日出院，继续在被告门诊换药至2016年5月23日。2017年2月14日经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，被告过错参与度约50%左右。综上，被告的诊疗活动存在严重过错，该过错直接导致原告人身损害，两者存在因果关系。为维护原告合法权益，依法诉至法院。
厦门大学附属第一医院辩称：一、被告对原告林尾花诊断正确，手术指征明确，原告出现术后并发症后，被告积极给予对症治疗，已得到本案所委托的复医【2017】医鉴字第2号鉴定意见书的认可。1、该鉴定意见书肯定了被告的术前诊断和手术指征。在诊断上，被告根据患者的临床症状和体征，结合影像学检查结果，做出“多发子宫肌瘤、子宫腺肌症（可能）”的入院诊断，术后病理组织诊断报告也验证了原告患的是子宫平滑肌瘤伴子宫腺肌症。因此，被告对原告的术前诊断正确。根据原告的术前诊断，经科室术前讨论，采取“腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术+双侧输卵管切除术+腹腔镜下肠粘连松解术”有充分的指征，且被告在术前详细告知原告所行手术方式、手术风险、替代诊疗方案，原告同意行该手术并签字为证，复医【2017】医鉴字第2号鉴定意见书也肯定了被告所采取的手术方式正确，手术指征明确。2、该鉴定意见书肯定了原告术后出现相关症状时被告给予积极对症治疗。原告自2015年6月4日行手术后，被告给予密切观察，每日均有医生查房，及时处理相关症状，从病程记录可见，患者有诉发热、腹泻、阴道少量出血，被告给予冲洗、抗炎等对症治疗，2015年6月15日，原告诉阴道分泌物多，被告立即给予引流，并将脓性液体送细菌培养，并抗感染治疗，直到6月20日原告才见食物残渣自阴道排出，被告立即给予妇检，行盆腔彩超、并迅速请普外科会诊，明确肠瘘后，立即转普外科行造瘘术。可见虽被告积极给予观察，但原告术后肠瘘症状不典型，难发现，但出现症状后被告处理及时，鉴定意见书也给予了肯定。二、复医【2017】医鉴字第2号鉴定意见书在肯定被告以上诊疗行为的同时，却认定被告的医疗过错责任比例为50%显然过高，被告认为其所列的三点过错理由，均无充分证据支持，该鉴定意见书所认定的责任比例过高，不应被法庭所采纳。1、关于鉴定意见认为的“被告对手术难度估计不足”，被告认为鉴定意见书已肯定了被告对原告采取腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术+双侧输卵管切除术+腹腔镜下肠粘连松解术”，手术方式正确，有充分的手术指征。且被告在“术前知情同意书”中明确告知原告成功实施手术的几率为20%，就是考虑到原告罹患子宫腺肌症，盆腔粘连严重，手术难度大等因素，而且告知了替代诊疗方案及利弊为“开腹手术较直观，缺点是腹部伤口大；如选择保留子宫，术后复发可能性大”，在这些方案中，原告及家属均明确表示腹腔镜手术并签字予以确认。因此，从该份知情同意书可见鉴定机构所认为的“对手术难度估计不足”的过错理由不应予以采纳。2、关于鉴定意见认为的“原告出现直肠阴道瘘与手术操作有一定关系”，被告认为这仅是鉴定机构的主观臆断，无证据证明且在鉴定意见书中也未详细说明，从手术记录单可见原告肠管与双附件及子宫后壁粘连严重，分离困难，极可能出现肠损伤，所以被告尽到了充分注意义务，术中行探查及肛管注气实验，均未见异常，未发现肠管损伤。可见被告在术中已尽到认真、仔细注意义务，仍无法避免肠瘘。因此，鉴定意见书虽认为与手术操作有一定关系，却无列明证据支持，未免过于牵强附会。3、关于鉴定意见认为的“被告对原告直肠阴道瘘的诊断及治疗欠及时”的问题。这与鉴定意见前面的表述也存在矛盾之处，鉴定意见书第4页表述“术后患者出现阴道排气、阴道脓性分泌物排出等症状，被告给予对症治疗”，也就是说，被告积极关注原告的术后症状，但原告肠瘘症状表现不明显，直到术后10余天才出现少量阴道粪水，被告发现后及时处理，预后良好。因此，不存在鉴定意见书所述的“对直肠阴道瘘诊断治疗延误”的说法。三、原告术后出现直肠阴道瘘，为原告自身盆腔粘连所致，并非被告未尽到诊疗注意义务所造成。复医【2017】医鉴字第2号鉴定意见书第4页最后一段也认定原告出现直肠阴道瘘系盆腔粘连严重所致的手术并发症。首先，从告知上看，被告对原告及亲属履行了充分手术风险告知义务。（详见被告证据材料第69、71页），其中就包括“手术操作出现难以避免的器官损伤，如膀胱、肠管等损伤可能”。其次，从手术记录看（详见被告证据材料第89页），原告乙状结肠、直肠与双附件及子宫后壁致密粘连，被告分离粘连后，还行肛门注气试验和探查，均未发现肠瘘，已尽到仔细注意义务。第三，鉴定意见认为原告出现直肠阴道瘘主要系盆腔粘连严重所致的手术并发症。由上可见，原告罹患子宫腺肌症，盆腔粘连严重，手术难度大，原告术后出现并发症，并非被告违反诊疗注意义务所致，鉴定意见书既然认为原告出现并发症主要是盆腔粘连严重所致，却认定被告对此应负的过错责任为50%（同等责任），显然前后矛盾，证据不足，因此被告认为即便需承担赔偿责任，责任比例应在次要责任以下。
原告为支持其诉讼请求，提供：1、暂住人口信息查询表；2、鉴定意见；3、医疗费预缴收据及转账凭证（其中预交17000元，此外还交了一笔3500元于2015年5月29日通过建设银行转账、复查的2000元费用通过银行转账）；4、鉴定费发票；5、听证差旅费发票；6、律师服务费发票作为证据。被告为支持其抗辩意见，提供：1、原告在被告妇科的住院病历；2、原告在被告普外科的出入院病历作为证据。本院依法组织双方进行质证，对于上述证据，本院予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：
2015年6月2日原告入院被告处治疗。初步诊断为：1、多发子宫肌瘤；2、痛经；3、亚临床甲状腺功能减退症(可能)；4、子宫内避孕装置的监督。诊疗计划为：1、术前查血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等未见异常，无绝对手术禁忌；2、TSH偏高，但患者无临床症状，不排除亚临床甲减可能，予以复查甲状腺功能；3、阴道冲复洗；4、备择期手术。2015年6月3日经检查，被告作出术前小结，手术指征显示：多发子宫肌瘤、痛经(子宫腺肌症可能)；拟明日行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术，有关手术风险及并发症已告知患者及其家属，并同意手术。2015年6月4日被告对原告行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术[LAVH手术]+腹腔镜下双侧输卵管切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。术后原告出现腹痛，伴随轻度发热，阴道少量出血。术后第4天，体温最高为38.3度，伴有腹痛，进食后腹痛加剧，排水样便后腹痛缓解。被告遂按急性胃肠炎，对原告进行抗感染治疗等。2015年6月20日因原告诉阴道排气，同时见食物残渣自阴道排除，被告对原告进行妇科检查：阴道内可见褐色粘液样粪便，遂考虑原告为肠痿。2015年6月23日经普外科会诊。2015年6月26日结合检查结果，被告明确原告结肠阴道瘘诊断，具备手术指征，告知患者及家属病情，并联系普外科，决定行行横结肠或末段回肠造瘘术。2016年3月1日进行宫腔镜检查显示阴道残端未见窦道。2016年3月30日转普外科进一步治疗。被告对原告的出院诊断为：1、多发子宫肌瘤；2、子宫腺肌症；3、亚临床甲状腺功能减退症(可能)；4、子宫内避孕装置的监督；5、女性盆腔粘连；6、盆腔子宫内膜异位症；7、急性女性盆腔炎；8、直肠阴道瘘。
另查，原告工作单位为厦门市晟辉物业有限公司，其2016年至2017年期间所缴纳的社会保险缴费系以上年度月平均工资2500元作为标准计算。
本案在审理之前，原、被告双方协商共同委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1、厦门市附属第一医院对林尾花的诊疗活动是否存在过错；2、诊疗活动与林尾花损害后果之间是否存在因果关系；3、如存在过错则同时对过错参与度进行鉴定。2017年2月14日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医【2017】医鉴字第2号《法医临床司法鉴定意见书》，认为厦门大学附属第一医院在对患者林尾花的诊疗过程中存在一定过错：1、医方对手术难度估计不足，选择腹腔镜下全子宫+双输卵管切除术，术中粘连严重，手术比较困难；2、术后患者出现直肠阴道瘘主要系盆腔粘连严重所致的手术并发症，但与手术操作有一定关系，与术者操作的仔细、技术熟练及器械应用是否得当有关；3、术后患者出现直肠阴道瘘，医方对此诊断及治疗欠及时有延误。鉴定意见为：厦门大学附属第一医院对患者林尾花的诊疗行为存在一定过错，医疗过程与林尾花损害结果之间存在一定因果关系，建议医方的过错参与度约50%左右。
本案审理过程中，经原告申请，本院委托福建尚正司法鉴定所对以下事项进行鉴定：1、伤残程度评定；2、出院后误工期、护理费、营养期精选鉴定；3、对后续治疗费、康复费进行鉴定。福建尚正司法鉴定所出具司法鉴定意见书（尚正司鉴［2017］临鉴字第386号）。载明鉴定意见：1、被鉴定人林尾花腹腔镜术后并发直肠阴道瘘，行横结肠造瘘术、造口闭口术等治疗后，已构成九级伤残；2、被鉴定人林尾花出院后需：误工期90日、护理期30日、营养期90日；被鉴定人林尾花远期存在发生肠道狭窄、肠梗阻等可能，需行手术等治疗，建议以实际产生费用计算。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案审理前后已依法委托鉴定，鉴定的主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，鉴定书可以作为认定案件事实的证据。本院对于司法鉴定意见书所做鉴定结论：“厦门大学附属第一医院对患者林尾花的诊疗行为存在一定过错，医疗过程与林尾花损害结果之间存在一定因果关系，建议医方的过错参与度约50%左右”予以采纳，认定被告厦门大学附属第一医院应承担50%的民事赔偿责任。
关于原告主张的各项损失费用，本院作如下分析认定：
1、医疗费。本案中，原告对于所诉请的医疗费，仅提供《厦门市第一医院住院预缴金收据》作为证据，因前述证据仅能够证明原告向被告缴纳的预缴金金额，然原、被告尚未就原告的就诊所产生的医疗费用进行结算，故上述预缴金收据并不能等同于原告在诊疗过程中实际产生医疗费用金额，原告上述证据并不能证明其主张，对于原告诉请的医疗费用金额，本院不予确认。
2、误工费。原告主张住院天数为323日，然原告实际于2016年3月30日由原手术科室转另一科室继续治疗，故其关于原发疾病的手术及治疗已经结束，故治疗原发疾病的住院天数应计至2016年3月30日止，计为303天。出院后误工期经鉴定为90日，参照原告社保缴纳的标准，对于原告诉请的误工费，本院认定为2500/21.75*（303+90）=45172.41元。
3、护理费。根据前述认定，原告住院天数303日，出院后误工期经鉴定为30日，故护理期限应为333日。结合原告伤残登记，其护理承担应比照完全护理依赖予以酌减，故对于原告的护理费用，本院酌定为70*（323+30）/2=12355元。
4、交通费。原告住院天数303日，因原告未提供交通费发票，以证明其实际发生的交通费金额，故对原告的交通费用损失，本院酌定303*10=3030元。
5、住院伙食补助费。原告住院303天，其住院期间的住院伙食补助费，本院按每日100元的标准予以支持，故计为100*303=30300元。
6、营养费。本案中虽无加强营养的医嘱，然根据原告实际的手术情况以及此后伤残登记，对营养费用本院酌定为2000元。
7、残疾赔偿金。因被告诊疗行为过错，造成原告损害，经鉴定原告已构成九级伤残，原告诉请残疾赔偿金的金额符合法律规定，故本院予以支持，计为185016元。
8、鉴定费。本案审理过程实际发生的鉴定费用2600元，双方对此均无异议，本院予以确认。
9、鉴定听证差旅费、律师费。原告诉请被告赔偿的鉴定听证差旅费及律师费，因该鉴定系原、被双方共同协商委托鉴定机构进行鉴定，且鉴定差旅费及律师费并非法定赔偿项目，故对于原告的该项主张，本院不予支持。
10、精神损害抚慰金。因被告诊疗行为中存在过错致原告损害，已经给原告造成一定程度的精神上痛苦，结合考虑被告的过错责任程度，对于原告主张精神损害抚慰金的请求，本院酌定在10000元范围内予以支持，原告超出部分的请求，本院不予支持。
综上，原告所主张的各项损失中，经本院审理可予确认的为：误工费45172.41元、护理费12355元、交通费3030元、住院伙食补助费30300元、营养费2000元、残疾赔偿金185016元、鉴定费2600元，以上合计280473.41元，被告厦门大学附属第一医院在50%的范围内承担赔偿责任，计为140236.7元，以及精神损害抚慰金10000元。原告诉求中超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告厦门大学附属第一医院应于本判决生效之日起三日内赔偿原告林尾花各项损失150236.7元。
二、驳回原告林尾花的其他诉讼请求。
如果被告厦门大学附属第一医院未按本判决指定的履行期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1233元，由原告林尾花负担795元，被告厦门大学附属第一医院负担438元。款项应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。
审 判 员 曾凯斌
二〇一八年三月六日
代书记员 江晓梅
附件：本案所适用的法律法规、司法解释
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：
（一）生命权、健康权、身体权；
（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；
（三）人格尊严权、人身自由权。
违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
法官提示
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定：
申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。