广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终788号
上诉人（原审被告）：周玉兰，住广东省乐昌市。
上诉人（原审被告）：宋广健，住广东省从化市。
上述两被告共同委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
上述两被告共同委托代理人：黄有华，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：广州市老人院，住所地广东省广州市白云区。
法定代表人：闫生宏。
委托代理人：程虎，广东岭南律师事务所律师。
委托代理人：何官益，广东岭南律师事务所律师。
原审被告：杨胜其，住广东省广州市花都区。
上诉人周玉兰、宋广建因与被上诉人广州市老人院、原审被告杨胜其合同纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法钟民初字第274号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：杨胜其系周玉兰的亲属，宋广健系周玉兰儿子。2010年5月6日，广州市老人院（甲方）及周玉兰（乙方）、杨胜其（丙方）签订《自费养老服务协议书》，约定：甲方是广州市民政局下属的老年福利事业单位，面向全社会老人提供有偿的生活居住、医疗保健、文化娱乐及其他相应的服务；丙方在乙方同意的基础上向甲方请求将乙方送到甲方居住养老（康复、治疗），甲方同意接收；丙方同意乙方入住甲方，并对乙方入住甲方所发生的各项费用承担全部责任，丙方是乙方入住甲方后居住期间的监护人或责任人。诉讼中，广州市老人院及宋广健确认丙方“杨胜其”的签字是宋广健所签。
协议签订后，周玉兰于当天入住广州市老人院慈慧二园四人房，并依约向广州市老人院交纳相关费用。2010年5月12日至同年5月19日间，周玉兰因胃肠炎被广州市老人院转到其下设的广州市老人院医院住院治疗，产生医疗费5317.19元。同年6月7日至6月30日间，周玉兰因左下肺感染再次在广州市老人院医院住院治疗，产生医疗费7577.25元。2011年1月18日，周玉兰的亲属林文燕在广州市老人院处领走上述两次住院治疗的医疗费发票用于社保报销。周玉兰在2013年7月1日至2014年3月31日间在广州市老人院医院门诊治疗欠费534.83元。2013年10月29日至2014年1月14日期间，周玉兰因原发性帕金某氏综合症、严重营养不良、躯干皮肤溃疡等症在广州市老人院医院接受治疗，产生医疗费7587.29元。2014年1月15日至2014年3月27日间，周玉兰因褥疮及上述病情继续在该院住院治疗，广州市老人院主张医疗费为103508.12元。周玉兰、宋广健认为该次治疗存在乱收费情况，后经核查广州市老人院确认打印费用清单期间广州市老人院的两套系统数据对接有误，工作人员未按要求核对导致明细清单中所有费用出现翻倍的情况，将重复计算项目提出后，医疗费更正为51368.11元。广州市老人院提供了诊疗资料、临时医嘱单及费用明细清单证实其主张。周玉兰、宋广健则认为广州市老人院乱收费，随便制作费用清单，对此不予认可，并主张周玉兰第一次及第二次住院治疗的费用已经支付，所以广州市老人院才向其交付了发票，且被告主张该部分费用已经超过两年诉讼时效，此后周玉兰住院是由于广州市老人院对周玉兰照顾不周导致周玉兰长期卧床而产生褥疮，所产生的医疗费都是治疗褥疮及褥疮相关疾病的费用，理应由广州市老人院承担。
诉讼中，广州市老人院提供了2012年3月21日及2013年6月4日门诊收费收据及银行付款存根，拟证实宋广健在2012年及2013年支付了部分医疗费；提供了欠费、催交费用及执行情况记录簿，拟证实广州市老人院在向被告催收欠款的事实；提供了催费律师函、邮寄底单及妥投证明，拟证实广州市老人院向宋广健催收欠费，宋广健签收律师函以及广州市老人院向杨胜其催收欠费，杨胜其拒收；提供了韶关市城镇职工基本医疗住院费用报表，拟证实被告报销2010年5月12日至同年5月19日、同年6月7日至6月30日住院费用。另查明，广州市老人院医院是广州市老人院下设的非营利性医疗机构，不具有法人资格，由广州市卫生局核发医疗机构执业许可证，设置单位是广州市老人院。
以上事实，有《自费养老服务协议书》、诊疗资料、医疗费票据、医疗机构执业许可证、律师函及当事人陈述等证据证实。
原审法院认为：周玉兰在入住广州市老人院养老期间，到广州市老人院开办的广州市老人院医院就医，周玉兰与广州市老人院医院形成医疗服务合同关系。由于广州市老人院医院是广州市老人院所设置，不具有独立法人资格，故广州市老人院医院的民事权利义务应由其开办机构广州市老人院享有和承担。周玉兰在广州市老人院医院就医，广州市老人院医院向周玉兰提供了医疗服务，周玉兰理应向广州市老人院支付医疗费用。周玉兰在2010年5月12日至同年5月19日及同年6月7日至6月30日间在广州市老人院医院住院治疗，分别产生医疗费5317.19元及7577.25元，没有证据证实广州市老人院在周玉兰出院后两年诉讼时效期限内曾向周玉兰或其家属主张权利，故现广州市老人院主张上述两笔医疗费因超过两年诉讼时效而丧失胜诉权，该院对广州市老人院该部分诉讼请求不予支持。双方对于周玉兰2013年10月29日至2014年1月14日期间住院治疗产生医疗费7587.29元的事实没有争议，该院亦予确认。广州市老人院提供了诊疗资料、临时医嘱单及费用明细清单等证据证实周玉兰在2014年1月15日至2014年3月27日期间住院治疗产生医疗费51368.11元，该院亦予确认。广州市老人院要求周玉兰支付医疗费58955.4元（7587.29元+51368.11元）合理合法，该院予以支持。双方签订的《自费养老服务协议书》中明确约定丙方对周玉兰入住广州市老人院所发生的各项费用承担全部责任，宋广健以“杨胜其”的名义在协议书丙方处签字，应视为宋广健为协议丙方，故宋广健应对本案债务承担连带责任。广州市老人院要求杨胜其对本案债务承责没有事实依据，该院不予支持，予以驳回。杨胜其下落不明，经该院公告送达民事起诉书副本及开庭传票，期满未到庭应诉，该院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条、第一百四十四条之规定，该院于2015年8月7日作出如下判决：一、于本判决生效之日起五日内，周玉兰给付广州市老人院医疗费58955.4元。二、宋广健对判决第一项承担连带责任。三、驳回广州市老人院的其他诉讼请求。
判后，周玉兰、宋某不服，向本院上诉称：一、广州市老人院违反《自费养老服务协议书》约定的义务，未提供符合约定标准、国家标准的生活、医疗、康复等服务。广州市老人院违约行为主要有以下几方面：1、周玉兰入住初期，未制定有针对性的“入住适应计划”，帮助周玉兰度过入院初期。导致周玉兰入院不足一周就因“急性胃肠炎”住院治疗；2、未按照约定、国家标准为周玉兰提供饮食生活，导致入院后，周玉兰的营养状况逐渐恶化，且被诊断为“蛋白质-
能量营养不良”；3、未按照约定标准、国家标准定期为周玉兰进行身体、保健检查，导致周玉兰出现严重营养不良时，未能及时发现并合理干预；4、未做好褥疮防护工作，导致褥疮产生。在（2014）穗云法钟民初字第387号判决书中，一审法院已经认定广州市老人院在护理、管理方面确实存在不足，对周玉兰的照顾、护理未尽合同义务，存在不足，且认为这些不足至少是周玉兰产生褥疮的部分原因，但却判决周玉兰方全额支付周玉兰两次住院的费用，自相矛盾。二、广州市老人院的违约行为导致周玉兰褥疮的产生。入院前，周玉兰的营养状况不错，也不存在褥疮。长期受压及营养不良是褥疮产生的原因。广州市老人院隐瞒老人褥疮的产生，伪造翻身记录，不允许宋某等亲属为周玉兰加强营养。广州市老人院医院无相关资质，其医疗行为非法，导致周玉兰的褥疮未得到及时、有效的治疗，不断恶化。据此，周玉兰、宋某的上诉请求为：一、撤销原审判决；二、依法驳回广州市老人院全部诉讼请求。案件受理费由广州市老人院承担。
广州市老人院辩称：一、本案属医疗服务合同纠纷，周玉兰方主张因护理不当导致的损失已另案处理，故其应当支付该案医疗费。二、双方医疗合同关系成立，周玉兰方对相关费用也予以确认，且周玉兰确实享受了医疗服务，应支付相应对价。本案涉及的医疗行为经周玉兰及家属同意，而《自费养老服务协议书》约定的是生活服务的内容，属于不同的法律关系。据此，广州市老人院认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原审判决。
杨胜其经本院依法公告送达传票，未到庭参加诉讼。
本院经审理查明：《自费养老服务协议书》中约定广州市老人院为周玉兰提供的护理标准为一级护理，护理内容包括为卧床老人及时做好褥疮防护工作，预防褥疮发生，对因病情不能翻身而患褥疮的情况应有详细记录，并尽可能提供防护措施。同时约定宋广健应经常探望周玉兰。协议签订后，周玉兰当天入住广州市老人院慈慧二园四人房，宋广健依约向广州市老人院缴纳了相关费用。周玉兰入住时的相关检查记录显示，周玉兰入广州市老人院时未患褥疮。
2013年10月29日至2014年1月14日期间，周玉兰因原发性帕金某氏综合症、严重营养不良、躯干皮肤溃疡等症在广州市老人院医院接受治疗，住院病历中有关于“原告4月余前髋部、臀部、后腰等非受压部位反复出现水疱、脓疱生成，患者反复自行抓破形成皮损，与普通换药治疗，部分能愈合。但水疱症状反复发作，迁延不愈。近期皮损面积有所扩大，换药效果欠佳。”的记录。2014年1月15日至2014年3月27日间，周玉兰因褥疮及上述病情继续在该院住院治疗。
因周玉兰的褥疮病情严重，广州市老人院于2014年3月25日书面告知周玉兰家属，因病情需要将周玉兰转至南方医科大学第三附属医院治疗，治疗期间全部医疗费暂由广州市老人院垫付，治愈后再回广州市老人院处养老。2014年3月28日至同年6月26日，周玉兰在南方医科大学第三附属医院住院治疗，诊断为褥疮（4度）等。
另查明：周玉兰另案向原审法院起诉广州市老人院，以广州市老人院违反《自费养老服务协议》的约定为由，要求广州市老人院承担相应的违约赔偿责任。原审法院于2015年8月7日作出了（2014）穗云法钟民初字第387号一审民事判决，判决广州市老人院向周玉兰支付38000元。本院于2016年6月24日作出了（2016）粤01民终2423号二审民事判决认定老人院未依约提供护理服务，应承担40%的赔偿责任，周玉兰自负60%的责任，判决维持原判。该案中未涉及本案案涉费用的处理。以上事实有经双方质证的该案一审、二审民事判决书为证，双方对两份判决书均无异议，本院予以采纳。但广州市老人院主张其应承担的违约赔偿责任已另案处理完毕，本案涉案的医疗费由双方另行建立的医疗服务合同而产生，周玉兰、宋广健应全额支付该笔费用。周玉兰、宋广健则认为因周玉兰、宋广健并未支付案涉医疗费，故另案中并未作为损失主张，现广州市老人院要求周玉兰、宋广健承担该笔费用，本案仍应对广州市老人院违约责任承担进行认定，不构成重复处理。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为：广州市老人医院虽为广州市老人院的内设医疗机构，但具有诊疗资质，周玉兰在广州市老人医院接受治疗应属双方另行建立医疗服务合同的行为。周玉兰于2013年10月29日起因躯干皮肤溃疡等症入广州市老人医院治疗，于2013年10月29日至2014年1月14日期间产生住院医疗费7587.29元、2014年1月15日至2014年3月27日期间住院医疗费51368.11元，共计58955.4元。广州市老人院、周玉兰、宋广健对上述费用的数额无异议，本院予以确认。该笔费用是因周玉兰治疗褥疮而产生，应属周玉兰治疗褥疮的损失。在另案中，并未就本案涉案费用进行处理，本案就该笔费用对双方责任承担进行认定不构成重复处理。
周玉兰根据双方签订的《自费养老服务协议》入住广州市老人院养老。广州市老人院应根据协议约定提供符合相应标准的生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等设施及服务。根据约定，广州市老人院应为周玉兰提供一级护理，其中就包括应做好褥疮防护工作，对因病情不能翻身而患褥疮的情况应有详细记录，并尽可能提供防护措施。周玉兰入住广州市老人院时并无褥疮，自2013年6月开始皮肤出现了水泡、脓包、皮损等褥疮前期病症，而广州市老人院未有充分证据证明其对周玉兰采取了定期翻身等措施防范褥疮的产生，也未及时送周玉兰就医，直至四个月后周玉兰才得以接受治疗，致使褥疮未得到及时控制。周玉兰、宋广健主张广州市老人院未按标准提高膳食服务导致周玉兰严重营养不良从而使褥疮加重，但周玉兰、宋广健未提供充分证据予以证明，且入住期间并未对广州市老人院的喂养提出任何异议，故本院对其该主张不予采信。广州市老人院未按约定提供护理服务，违反了协议约定，对周玉兰因治疗褥疮产生的费用，应承担相应的赔偿责任。
依照《中华人民共和国老年人权益保障法》第十四条、第十五条的规定，老年人的子女作为赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。应当使患病的老年人及时得到治疗和护理。对生活不能自理的老年人，赡养人应当承担照料责任；不能亲自照料的，可以按照老年人的意愿委托他人或者养老机构等照料。赡养照顾老人是子女的法定义务。养老院作为老年人社会福利机构，在子女不能亲自照料时，可以受委托代为辅助照料，但不能完全替代子女应尽的赡养照料责任。子女仍应经常探望、亲自照料老人，及时掌握老人的身体精神状况。且双方在《自费养老服务协议》中也明确约定宋广健应经常探望周玉兰。本案中，周玉兰患褥疮有广州市老人院护理不到位的原因，也有宋广健作为子女未尽充分探视、照顾的义务的因素，同时与周玉兰自身的基础疾病及年老有一定的关联。基于前案中对双方责任进行了认定，本案涉案费用也应由双方共同分担。故本院认定广州市老人院对周玉兰因患褥疮在老人医院治疗产生的费用承担40%的责任，周玉兰、宋广健应当自负60%的责任为35373.2元（58955.4元×60%）。宋广健实际作为《自费养老服务协议》的丙方，对周玉兰在广州市老人院所发生的各项费用承担全部责任，也应包括在老人医院治疗的费用，故该笔费用应由周玉兰、宋广健共同承担。
综上所述，原审判决认定事实不清，适用法律不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（三）项之规定，判决如下：
一、维持广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法钟民初字第274号民事判决第三项。
二、撤销广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法钟民初字第274号民事判决第一项、第二项。
三、周玉兰、宋广健应自本判决送达之日起五日内向广州市老人院支付35373.2元。
四、驳回周玉兰、宋广健的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审受理费2890元，由周玉兰、宋广健负担821元，广州市老人院负担2069元。二审受理费1274元，由周玉兰、宋广健负担764元，广州市老人院负担510元。
本判决为终审判决。
审 判 长 年 亚
代理审判员 康玉衡
代理审判员 张蕾蕾
二〇一六年七月十五日
书 记 员 侯欢欢