重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）渝01民终4598号上诉人（原审原告）：杨为大，男，1946年8月17日出生，汉族，城镇居民，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：杨才静，重庆金状律师事务所律师。委托诉讼代理人：喻小蓉，重庆金状律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市合川区中医院，住所地重庆市合川区南津街街道办事处书院路54号，组织机构代码45057661-3。法定代表人：唐明春，该医院院长。委托诉讼代理人：秦琴，女，1989年8月19日出生，汉族，住重庆市合川区。系该医院干事。委托诉讼代理人：王权，重庆智权律师事务所律师。上诉人杨为大因与被上诉人重庆市合川区中医院（以下简称：合川中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市合川区人民法院(2016)渝0117民初5846号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理本案，于2017年6月29日进行了询问，上诉人杨为大的委托诉讼代理人喻小蓉，被上诉人合川中医院的委托诉讼代理人秦琴、王权参加了询问。现已审理终结。杨为大上诉请求：撤销一审判决并改判或发回重审，依法支持上诉人一审的全部诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：1、被上诉人的严重医疗过错行为是导致上诉人九级伤残的直接原因，应承担全部赔偿责任，一审仅判决被上诉人承担50%的责任，显失公平。2、上诉人在治疗期间实际产生的医疗费应当由合川中医院承担。社会保险的医疗报销费用250216.82元系医疗过错中实际产生的费用，应由被上诉人承担。人血白蛋白的费用4536元系重医附二院要求上诉人在宽仁药房购买产生的费用，应当得到支持。上诉人在治疗过程中产生的误工费、营养费应当得到主张。3、一审判决的护理费、精神赔偿金过低，应予调高。合川中医院答辩：医疗过错鉴定为共同因素，一审判决是正确的。上诉人已在社会保险中报销的费用不属于上诉人的损失。人血白蛋白的证据不足。上诉人已年满69周岁，且误工的证据不足。营养费没有证据支持。上诉人在一审没有举示护理人和护理人工资的充分证据，一审按照常规处理是正确的。上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。杨为大向一审法院起诉请求：一、要求合川中医院赔偿医疗费426,665.09元、残疾赔偿金59,925.80元、误工费18,000元、护理费16,000元、住院伙食补助费28,600元、被扶养人生活费8938元、后续治疗费25,000元、营养费4000元、交通费2000元、鉴定费2350（含会诊费）、精神抚慰金30,000元，损失合计621,478.89元，扣除合川中医院已支付的费用，要求合川中医院赔偿194,813.80元；二、案件受理费由合川中医院承担。2016年1月2日，杨为大因腹部疼痛到合川中医院处治疗，合川中医院对杨为大的病情进行检查后，中医诊断：疝气-气虚下陷，西医诊断：1、左侧腹股沟嵌顿疝；2、慢性胃炎；3、冠心病。后合川中医院对杨为大进行了左侧腹股沟疝顿疝松解加无张力修补手术。术后约四小时，杨为大开始出现发烧、右腹部不适等不良反应，家属发现此时杨为大监护仪上显示的心跳、呼吸、血压及血氧饱和度均显示不正常。2016年1月3日，杨为大出现发烧伴呕吐，合川中医院对杨为大进行了抽血化验，杨为大有所好转。2016年1月4日，杨为大出现呕吐加剧，伴血性大便，且杨为大多次表示右腹不适，合川中医院又再次对杨为大进行了抽血化验。2016年1月5日，合川中医院再次对杨为大进行了抽血化验，结果显示杨为大可能是心肌梗死伴多器官损伤。合川中医院得知检查结果后向杨为大家属提出转院治疗，同日杨为大转入重庆医科大学附属第二医院（以下简称：重医附二院）治疗，入院诊断为：1、多器官衰竭；2、急性心肌梗死；3、肠梗阻术后。重医附二院对杨为大进行了剖腹探查＋右半结肠切除术＋回肠末端造瘘手术。2016年2月23日，重庆市合川区卫生和计划生育委员会（以下简称：合川卫计委）委托重庆市法医验伤所对医疗过错进行鉴定，鉴定意见：合川中医院对杨为大诊疗过程中，有过错，属于共同因素。杨为大一直在重医附二院住院治疗至2016年10月14日出院，共产生医疗费534,352.96元，合川中医院支付医疗费107,687.87元，合川中医院还应承担医疗费426,665.09元。杨为大因合川中医院的过错给杨为大造成了伤害，经鉴定，杨为大的伤残程度为Ⅺ（九）级，后续治疗费约为人民币25,000元，误工时限为120日，护理时限为60日，产生鉴定费1900元，会诊费450元，合计2350元。原审原、被告经协商无果，现依法提起诉讼，诉请如前。一审法院认定：2016年1月2日，杨为大因腹痛到合川中医院治疗，入院诊断：中医诊断：疝气-气虚下陷；西医诊断：1、左侧腹股沟嵌顿疝；2、慢性胃炎；3、冠心病。合川中医院对杨为大施行左侧腹股沟疝顿疝松解加无张力修补手术。杨为大住院治疗3天，产生医疗费12,628.36元（其中统筹支付4962.20元，单病种垫付11.19元，现金支付7654.97元）。出院医嘱：出院转上级医院治疗。2016年1月5日，杨为大转至重医附二院住院治疗，诊断为：1、多器官衰竭；2、急性心肌梗死？；3、肠梗阻术后。重医附二院对杨为大进行了剖腹探查＋右半结肠切除术＋回肠末端造瘘手术。杨为大住院治疗55天，于2016年2月29日出院，产生医疗费359,751.53元（其中统筹支付115,037.80元，大额理赔支付59,706.78元，门诊定额280元，现金支付77000元，合川中医院垫付107,687.87元）。重医附二院出具《情况说明》：从2016年2月29日至10月14日期间，杨为大住院治疗共产生费用157,130.95元（可报销部分为70,218.85元，杨为大交现金3200元，欠费83,712.10元）。杨为大先后在重医附二院门诊检查，产生费用合计345.20元，2016年7月12日，杨为大在宽仁药房购买人血白蛋白产生费用4536元，杨为大的医疗费共计534,392.04元。原审原、被告协商无果，合川卫计委于2016年2月23日委托重庆法医验伤所对医疗过错进行鉴定，2016年6月3日，重庆法医验伤所作出《鉴定意见书》，分析说明：杨为大长期左腹股沟疝嵌顿疝病情复杂、严重；其左腹股沟嵌顿疝系自身疾病；合川中医院对杨为大左腹股沟嵌顿疝诊断明确，及时行手术治疗等符合治疗原则；杨为大病情复杂严重时转上级医院治疗避免了更严重的后果发生；合川中医院对杨为大治疗过程中存在对腹腔内器官探查不全面，如未扩大探查范围了解腹腔内脏器情况，如行剖腹探查可能避免漏诊；术后对患者观察不仔细，术后患者出现恶心、呕吐、腹部疼痛加重、血便及全身发热，未考虑到肠梗阻而误诊为心衰等过错。且杨为大自身病情复杂、严重与合川中医院诊疗过错难以区分主次，参照《重庆市医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条第（三）项之规定，即合川中医院对杨为大诊疗过程中，有过错，属共同因素。产生鉴定费4300元，会诊费1500元，合计5800元，由合川中医院支付。2016年7月1日，杨为大起诉来院，诉请如前。审理过程中，杨为大提出对医疗过错申请重新鉴定，经一审法院委托，西南政法大学司法鉴定中心作出了《退案说明》，无法出具明确结论。后杨为大提出伤残等级、误工期、护理期、后续治疗费鉴定，经一审法院委托，2017年1月18日，重庆市弘正司法鉴定所作出《司法鉴定鉴定书》（渝弘正［2017］医（临）鉴字第61号），鉴定意见：1、被鉴定人杨为大的伤残程度评定为Ⅸ（九）级；2、被鉴定人杨为大后期医疗费约需人民币25000元（大写贰万伍仟元）；3、被鉴定人杨为大的误工时限为120日，护理时限为60日。产生鉴定费1900元，会诊费450元，合计2350元，由杨为大支付。另查明，杨为大2001年7月就地农转非，户口迁入重庆市合川区隆兴镇××号。再查明，2017年2月11日，重庆市合川区隆兴镇安乐村村民委员会出具《证明》；杨为大户籍已迁至隆兴镇××号，该人员一户在我村居住，其本人常年在外务工，2016年底回家，情况属实。2012年9月2日，杨为大与重庆勤建建筑劳务有限责任公司签订《劳务合同》，合同期限四年，从2012年9月2日至2016年9月1日，劳务内容：现场周转材料的堆放等。2017年2月11日，重庆勤建建筑劳务有限责任公司工出具《证明》：兹证明公司员工杨为大，男，汉族，身份证件号码：5102XXXXX371，该员工于2012年9月来公司做小工，工资标准每天150元，公司以现金方式按月发放，直至2015年12月底请假回家后再未返岗，情况属实。2015年3月1日，杨1与重庆市合川区迅发服装加工厂签订《劳动合同书》，合同期限从2015年3月1日至2018年3月1日止。2017年2月16日，重庆市合川区迅发服装加工厂出具《证明》：兹证明杨1是单位员工，在单位工作2年，岗位为车间操作技术工，工资采取现金方式发放，2015年全年月平均工资8000元以上，2016年月平均工资约10,000元，以上情况属实。杨忠毅在该厂领取工资凭条10份（2015年3月至2015年12月）。还查明，杨2（1923年8月3日出生）系杨为大岳母。2017年2月14日，重庆市合川区隆兴镇天佑村村民委员会出具《证明》：杨某有沈1（2016年4月25日死亡）、沈2两个子女，杨2现由沈1、杨为大行赡养义务，共同生活，情况属实。对杨为大在合川中医院住院病历、重医附二院的住院病历（2016年1月5日至2016年2月29日）及医药发票复制件、重医附二院关于杨为大住院费用的《情况说明》、杨为大在重医附二院的门诊发票，重庆弘正司法鉴定所的《鉴定意见书》及鉴定费用发票，合川中医院对真实性无异议，一审法院对上述证据的真实性予以确认。对杨为大提交购买人血白蛋白的发票，合川中医院提出异议，因杨为大没有向一审法院提交相关医疗机构的证明，故一审法院对该发票的真实性不予采信。关于重庆法医验伤所的鉴定意见书，杨为大虽提出异议，杨为大提出重新鉴定后，西南政法大学司法鉴定中心作了退案说明，杨为大没有向一审法院提交其他充分证据证实，故一审法院对重庆法医验伤所的鉴定意见书的真实性予以确认；合川中医院提交的重庆法医验伤所出具的鉴定费发票及会诊费收据复制件，合川中医院提交了转账付款凭证，故一审法院重庆法医验伤所的鉴定费发票及会诊费收据、合川中医院的转账付款凭证的真实性予以确认。关于重庆市合川区隆兴镇安乐村村民委员会、隆兴镇天佑村村民委员会分别出具的《证明》，合川中医院提出异议，安乐村村民委员会、隆兴镇天佑村村民委员会虽分别在证明上加盖公章，但没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，故一审法院对安乐村村民委员会、隆兴镇天佑村村民委员会证明的真实性不予采信。关于杨为大与重庆勤建建筑劳务有限责任公司签订的《劳务合同》及重庆勤建建筑劳务有限责任公司出具的证明，合川中医院提出异议，重庆勤建建筑劳务有限责任公司虽在证明上加盖公章，但没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，杨为大没有向一审法院提交其实际领取工资及缴纳个人收入所得税的相关凭据，故一审法院对杨为大与重庆勤建建筑劳务有限责任公司签订的《劳务合同》及该公司出具的证明的真实性不予采信。关于杨忠毅与重庆市合川区迅发服装加工厂签订《劳动合同书》及该厂出具的证明，杨1在该厂领款的凭据，合川中医院提出异议，重庆市合川区迅发服装加工厂虽在证明上加盖公章，但没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，杨为大没有向一审法院提交杨1实际领取工资及缴纳个人收入所得税的相关凭据，故一审法院对杨为大与杨1与重庆市合川区迅发服装加工厂签订《劳动合同书》及该厂出具的证明，杨1在该厂领款的凭据的真实性不予采信。一审法院认为，杨为大左侧腹股沟嵌顿疝等病症在合川中医院住院治疗，合川中医院对杨为大行施行左侧腹股沟疝顿疝松解加无张力修补手术，根据重庆法医验伤所司法鉴定意见书，合川中医院对杨为大的诊疗行为存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。现杨为大要求合川中医院赔偿损失，其请求正当，一审法院予以支持。但杨为大请求赔偿的项目及数额，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以确定。关于合川中医院赔偿比例问题，根据重庆法医验伤所出具的司法鉴定意见书，重庆市合川中医院对杨为大诊疗过程中，有过错，属于共同因素。司法鉴定意见书鉴定了共同因素，虽然不是承担民事责任的标准，对医疗损害责任的大小，结合损害后果、原因力大小以及损害后果与患者原有疾病的关系来确定。本案司法鉴定结论明确杨为大自身病情复杂、严重，是损害后果发生的自身因素，为损害后果发生的是共同因素造成，但不能区分双方因素所作用的大小，合川中医院对杨为大腹腔内器官探查不全面，术后对患者观察不仔细，术后对杨为大出现异常反应后，未考虑到肠梗阻而误诊为心衰，并选择适合的转院治疗措施，避免了更严重的后果发生，合川中医院的行为是共同因素。一审法院酌定合川中医院承担同等责任，责任比例为50%。杨为大要求合川中医院承担全部赔偿责任，缺乏事实依据，故其请求不当，一审法院不予支持。关于应主张的杨为大的各项损失的具体计算：1、医疗费。杨为大因左侧腹股沟嵌顿疝住院治疗，合川中医院提出2016年1月2日至5日期间的诊疗过程没有过错，没有相关证据证实，故对合川中医院的抗辩意见，一审法院不予采纳。经鉴定认为合川中医院在2016年1月2日的治疗过程中的医疗行为存在过错，且有因果关系。杨为大住院三次共产生医疗费529,510.84元，其中2016年2月29日至2016年10月14日期间杨为大在重医附二院住院产生的医疗费157,130.95元，重医附二院证明杨为大已办理出院手续，合川中医院对该院的情况说明无异议，一审法院对该费用的真实性予以确认，为节省审判资源，该费用并纳入本案一并处理。关于杨为大已报销费用179,997.97元，另可报销的70,218.85元，合计250,216.82元，不是杨为大实际产生的损失，该费用杨为大要求合川中医院赔偿，其请求不当，一审法院不予支持。杨为大住院期间产生医疗费279,294.02元，另杨为大门诊治疗产生的医疗费345.20元，合计279,639.22元，是杨为大实际产生的损失，其中合川中医院支付107，687.87元，一审法院予以认定；对杨为大在宽仁药房购买人血白蛋白的费用4536元，根据《最高人民法关于贯彻执行若干问题意见(试行)》第144条规定：“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院诊断证明和医药费、住院费的单据为凭，未经医疗部门批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿”，因杨为大没有向一审法院提交相关医疗机构的证明，对杨为大的该费用，一审法院不予认定；2、残疾赔偿金。①最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄增加一岁减少一年。”杨为大已于2011年7月就地农转非，杨为大的残疾赔偿金按城镇居民标准计算，一审法院予以支持。在本案法庭辩论终结前的城镇居民人均可支配收入标准为27239元/年，杨为大鉴定伤残等级时年满七十周岁，应计算十年，经鉴定杨为大伤残程度为九级，即20%，其残疾赔偿金为54,478元（27239元/年×10年×20%）；②列入残疾赔偿金项目下的被抚养人生活费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活费消费支出标准计算：被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。”杨为大岳母杨2虽随杨为大生活，因杨为大妻子沈1健在，杨2不属于杨为大的法定被扶养人，杨为大要求合川中医院承担被扶养人生活费8938（8938元/年×5年×20%），其请求不当，一审法院不予支持；3、误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定：“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”第三款规定：“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入情况的，可以参照受诉法院所在地相同行业或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案杨为大经鉴定其误工时限为120日，但杨为大患病住院治疗时已年满六十九周岁，超过了法定的退休年龄，杨为大虽提供其与重庆勤建建筑劳务有限责任公司签订的《劳务合同》，重庆勤建建筑劳务有限责任公司出具了证明，因杨为大没有向一审法院提交其实际领取工资及缴纳相关税费的相关证据证实，杨为大要求合川中医院赔偿误工费18,000元，其请求不当，一审法院不予以支持；4、护理费。杨为大因病在合川中医院处住院治疗，因合川中医院术后未采取适合的诊疗措施，客观上延误了治疗，经鉴定本案杨为大为九级伤残，护理时限为60日，杨为大要求合川中医院赔偿护理费，其请求正当，一审法院予以支持。关于对护理费的标准，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条一规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”对杨为大的护理费，杨为大虽提交了杨1（系杨为大之子）的劳动合同及经济收入证明，但杨为大并未提供其实际由杨1护理的证据，且没有提供杨1缴纳相关税费的依据，杨为大请求按8000元/月标准计算护理费，其请求不当，一审法院不予支持。杨为大护理时限为60日，结合当前的生活标准，对杨为大的护理费考虑按100元/天计算，其护理费为6000元（100元/天×60天）；5、住院伙食补助费。杨为大实际住院286天，杨为大提出按出差工作人员工资标准100元/天计算，合川中医院提出异议，杨为大没有其他证据证实，住院生活补助费参照现行标准50元/天计算，应为14,300元（50元/天×286天）；6、后续治疗费，杨为大因左下腹造瘘术后口袋在位，后期可行还纳水二次手术治疗，所需费用结合重庆市“三甲”医院收费标准，评定其后期医疗费约为人民币25,000元，结合鉴定结论及本案杨为大的实际情况，一审法院对杨为大的续医费考虑25,000元；7、营养费。杨为大提出营养费4000元，合川中医院提出异议，因杨为大未提交其需要加强营养的相关证据，故杨为大的请求不当，一审法院不予支持；7、交通费。杨为大三次住院治疗，诉讼中鉴定两次，产生了一定的交通费，杨为大没有提供与就医时间、地点、人数、次数相符合的交通费票据，杨为大提出交通费2000元，其请求过高，结合本案实际情况，一审法院酌情考虑1500元；9、鉴定费。本次纠纷发生后，杨为大因鉴定伤残等级、误工期、护理期和续医费产生的鉴定费2350元，杨为大垫付医疗过错鉴定费5800元，合计8150元，有鉴定单位的收费收据及合川中医院的转款凭据，一审法院予以认定；10、精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一规定，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。杨为大因本次事故致残，其伤残等级为九级，其精神上遭受了一定损害，在本次事故中系原审原、被告共同因素，杨为大提出精神抚慰金30,000元，其请求过高，结合本案实际，酌情主张5000元。综合前述，杨为大因本次事故产生的医疗费279,639.22元、残疾赔偿金54,478元、护理费6000元、住院生活补助费14,300元、续医费25,000元、交通费1500元、鉴定费8150元，合计389,067.22元，由重庆市合川区中医院按比例赔偿194,533.61元，精神抚慰金5000元，共计199,533.61元，合川中医院已支付的医疗费107,687.87元、鉴定费5800元，合计113,487.87元应当予以扣除。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款、第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、原告因本次事故产生的医疗费279,639.22元、残疾赔偿金54,478元、护理费6000元、住院生活补助费14,300元、续医费25,000元、交通费1500元、鉴定费8150元、精神抚慰金5000元，损失合计394,067.22元，由被告重庆市合川区中医院赔偿199,533.61元，扣除被告重庆市合川区中医院已支付113,487.87元，由被告重庆市合川区中医院支付给原告杨为大86,045.74元，限被告重庆市合川区中医院在本判决生效后十日内付清；二、驳回原告杨为大的其他诉讼请求。案件受理费10,324元，减半收取计5162元，由被告重庆市合川区中医院负担。本院二审期间，上诉人杨为大举示重庆市勤建建筑有限公司2015年4月-12月杂工工资发放名册，其中载明杨为大的职务为杂工，每月工资从3840元至5400元不等。上诉人认为该证据证明其误工损失，对其误工费的诉讼请求应予支持。合川中医院质证称，该份工资表不属于本案新证据，其载明的内容没有缴纳个税标准的项目和代扣的依据，对其真实性不予认可，证据形式也不符合法律规定，请求二审不予采信。本院认证认为，上诉人杨为大在一审举示其与重庆勤建建筑劳务有限责任公司签订的《劳务合同》及重庆勤建建筑劳务有限责任公司出具的证明等证据，但该二份证据的形式不符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条关于“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章”的强制性规定，该二份证据不具备证明效力，现上诉人杨为大在二审举示重庆市勤建建筑有限公司2015年4月-12月杂工工资发放名册以证明的其误工损失，但综合上诉人杨为大在一审、二审中举示的关于误工费的证据，其与重庆勤建建筑劳务有限责任公司存在劳务合同关系的基础事实因其举示的证据不具备证明效力而不成立，其在二审中举示的工资发放表亦不能证明其与重庆勤建建筑劳务有限责任公司存在劳务合同关系的基础事实，同时，根据杨为大目前的年龄情况，仅凭该工资发放表不足以支持其要求主张其误工费的诉讼请求，故本院对上诉人杨为大在二审中举示的证据不予采信。被上诉人合川中医院在二审举示重庆医科大学附属第二医院医务处于2017年6月27日出具的《关于患者杨为大住院费用的情况说明》及中国建设银行客户专用回单，证明2016年2月29日至10月14日患者（杨为大）住院期间产生的费用中欠费部分费用83712.10元已由合川中医院垫付结账。被上诉人合川中医院要求该笔款项在本案中进行抵扣。上诉人杨为大对该证据及其证明的事实予以认可，并表示同意该笔款项在本案中予以抵扣。本院认为，诉讼双方对被上诉人举示的上列证据均认可，无异议，该证据真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信。二审审理查明的其他事实和证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于本案过错及责任比例的认定，对于本案医方是否存在医疗过错，涉及专业的医学知识，人民法院对此作出评判需借助具备专业知识和技能的鉴定机构作出的鉴定意见；重庆法医验伤司法鉴定意见书结论为：合川中医院对杨为大诊疗过程中，有过错，属共同因素；经审查，鉴定人、鉴定机构具备相应的鉴定资质，其鉴定程序合法，其鉴定意见及结论有相应的依据支持，应当作为本案重要的、关键的证据予以采信；依据该司法鉴定意见书，合川中医院因其医疗过错依法应当对杨为大在本案中损害后果承担相应的赔偿责任，同时，也需要指出，杨为大损害后果的发生与其自身疾病有相关性，故一审据此作出的责任认定和责任比例划分，合法、有据，本院予以确认。因此，上诉人杨为大对本案责任比例提出的上诉意见不能成立，本院不予采纳。关于上诉人杨为大对医疗费、误工费、营养费、护理费、精神抚慰金等具体经济损失提出的上诉意见，本院评判如下：医疗费中已通过保险报销部分不属于上诉人的损失部分，上诉人要求主张该部分费用有违“损失填补原则”；对于误工费、营养费，上诉人杨为大举示的证据不足以证实其存在误工损失，对于营养费的主张需医院的病历或医嘱相佐证，但上诉人举示的证据不足以支持其营养费的诉请；一审对于护理费、精神抚慰金的认定，符合相关标准规定；综上，上诉人杨为大的该项上诉意见均不能成立，本院不予采纳。二审中，诉讼双方均同意将合川中医院垫付的杨为大于2016年2月29日至10月14日期间在重医附二院住院费用83712.10元在本案中予以抵扣，此系双方真实意思表示，本院予以准许。因本案出现新的事实和证据，故一审判决依法予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持重庆市合川区人民法院(2016)渝0117民初5846号民事判决第二项；二、变更重庆市合川区人民法院(2016)渝0117民初5846号民事判决第一项为，上诉人杨为大因本次事故产生的医疗费279,639.22元、残疾赔偿金54,478元、护理费6000元、住院生活补助费14,300元、续医费25,000元、交通费1500元、鉴定费8150元、精神抚慰金5000元，损失合计394,067.22元，由被上诉人重庆市合川区中医院赔偿199,533.61元，抵扣重庆市合川区中医院已支付197，199.97元，重庆市合川区中医院实际还应支付2333.64元，此款限重庆市合川区中医院在本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费10324元，由上诉人杨为大负担，本院决定予以免缴。本判决为终审判决。审判长 张 力审判员 李立新审判员 吴长渝二〇一七年七月十八日书记员 刘泽彪