广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤13民终2643号上诉人（原审原告）：蔡文高，男，汉族，1969年01月03日出生，住广东省惠东县，委托诉讼代理人：曾雪滔，惠州市惠阳区中心法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：李耀辉，惠州市惠阳区中心法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司，地址：惠州市江北文昌一路7号华贸大厦1单元7层01-06号及11层10号。负责人：林晨。委托诉讼代理人：单爱明，新华人寿保险股份有限公司广东分公司职员。委托诉讼代理人：陈思欣，新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司职员。上诉人蔡文高因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2016）粤1302民初10386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人曾雪滔及李耀辉、被上诉人的委托诉讼代理人单爱明及陈思欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人蔡文高上诉请求：l、撤销原审判决，改判被上诉人立即支付保险金人民币484531.22元给上诉人；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由如下：一、上诉人已履行如实告知义务，被上诉人却将业务员违规隐瞒被保险人真实病情的责任归咎于上诉人未尽如实告知义务。上诉人一审时提供了证人证言，证明上诉人在购买保险时已履行了全部的如实告知义务。周某作为被上诉人的业务人员，其在对承保事项及对上诉人的承诺应视为被上诉人的真实意思，周某在知道被保险人陈××的身体情况下仍为其承保，故，被上诉人应对该份保险合同承担赔偿责任。在庭审过程中，被上诉人的代理人说过业务员周某在该保险合同发生保险事故后已经辞职，这一点可以证实周某是为了提高业绩隐瞒投保人的真实病情，这属上诉人的内部管理问题，并不能将这一过失归责于上诉人。因此，可以认定上诉人在投保涉案保险时已履行了如实告知义务，一审法院却认定上诉人未向被上诉人履行如实告知义务这是错误的。二、被上诉人管理员工不善，管理规章制度存在漏洞，对因自身过失所承保的保险合同应承担赔偿责任。被上诉人未尽职责把控业务员为提高业绩而隐瞒投保人的真实病情，且被上诉人存在放任业务员违规操作不在保险合同生效后实时对被保险人进行跟踪访问和调查了解，让投保人尽量多交几年保费，然而在发生保险事故后再予以拒赔，从而利益最大化的情形存在。从保险合同生效之日起到被保险人身故前，被保险人均有在第三人民医院接受治疗，在此期间，被上诉人只要尽责对被保险人进行跟踪访问及调查了解，即可发现有解除事由提出解除合同。但被上诉人只看到利益，放任不管，存在严重过失行为。被保险人陈××于2014年12月20日病发身亡，被上诉人2015年2月15日向上诉人出具了《理赔决定通知书》，但被上诉人在2015年7月仍在上诉人的银行账户上扣取了2015年度的保险费。被上诉人既已拒赔，何又要收取保费?从这几方面可看出被上诉人在业务及故意放任乱投保存在严重过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……本案中，上诉人符合上述规定中第一款、第六款的情形，并且被上诉人存在第三款的情形，故被上诉不得解除合同，发生保险事故的，应当承担赔偿责任。被上诉人新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司辩称：被上诉人二审答辩意见同一审的答辩意见。要求维持原判。上诉人蔡文高向一审法院起诉请求：1、判令被告立即支付保险金人民币484531.22元给原告；2、本案受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告于2012年7月9日为其妻陈××在被告处分别投保了《吉祥至尊两全保险（分红型）》、《住院费用医疗保险》（2007）及《附加08定期重大疾病保险》产品，保单号为：886369301598。其中，《吉祥至尊两全保险（分红型）》的保险期间为二十年，即自2012年7月10日至2037年7月9日，每年保险费为7350元，基本保险金额150000元；《住院费用医疗保险》（2007）得保险期间为一年，即自2012年7月10日至2013年7月9日，保险费511元一次交清，保险金额10000元；《附加08定期重大疾病保险》得保险期间为二十年，即自2012年7月10日至2037年7月9日，每年保险费为1920元，基本保险金额150000元；另外，《吉祥至尊两全保险（分红型）》约定：“……2.3.2身故或身体全残保险金。2.被保险人因意外伤害（详见释义）身故或因意外伤害身体全残，或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或因疾病身体全残，本公司按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付身故或身体幸残保险金，本合同终止：（1）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之前，则其身故或身体全残保险金为以下二者之和：①本保险实际交纳的保险费与基本保险金额对应的现金价值二者之较大者；②累积红利保险金额对应的现金价值。……”。《附加08定期重大疾病保险》约定：“2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任:重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。保险金额的10%;本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。……”。住院费用医疗保险（2007)约定：“第2.4条责任免除1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：（6）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病；……”。2012年7月26日，原告及其妻子陈××签名的《个人业务投保书》注明：“勾选被保险人未患有……12、癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、疝气、痔……;21、子宫肌瘤、卵巢囊肿、月经不调、分娩前后期综合症。”另查，2012年1月12日，陈××在惠州市第三人民医院的《手术记录》注明：“手术后诊断：1.卵癌浆液性囊腺癌Ⅲb期，2.子宫肌瘤。”2014年12月20日，惠州市第三人民医院出具的《死亡医学证明书》注明：“直接导致死亡的疾病或情况为卵巢癌。”又查，被告于2015年2月15日向原告出具了《理赔决定通知书》，作出：“不予给付该合同项下对应保险金，且解除保单项下所有合同并不退还保险费。”又查，根据《庭审笔录》记录如下：“审：陈××投保时有无向被告告知患有癌症事实？原代：有，向周某告知了。审：为何在个人业务书勾了没有告知的事实？原代：是由周某填写的，不是原告本人勾选，原告仅签字，对其勾选的东西并不清楚。被告：我方与周某核实，在证据五的回执是原告本人填写的，他是认可保单的内容的。审：在个人业务签收及签收保险合同时，没有留意有无癌症的勾选部分吗？原代：1、当时原告告知业务员情况后，周某称可以承保并由其操作，原告是不知道如何填，仅知道签字，2、投保书是在签收之前已经填写好的，制作成册寄给原告方，原告方并没有看清楚，就仅系签字寄回。审：假设若出现原告所陈述的情况属实的话，贵司的管理如何预防业务员为了提高业绩隐瞒投保人的真实病情？被代：公司核实时候发现有违规行为，公司会根据向行业协会报送黑名单；个人业务投保书是投保人必须要看的，而保险行业规定业务员是可以代填内容，但最终投保人是要本人签字的。审：你方缴纳了多少保险金？原代：3年，每年9781元，合计29343元，但在2015.11月又退回了9781元，实际缴纳了19562元。被代：是的。”一审法院认为：本案的争议焦点在于：1、原告在投保涉案保险时有无履行如实的告知义务？2、如原告未如实履行告知义务，被告是否可以据此拒绝赔偿保险金？关于第一个争议焦点，一审法院认为，原告的妻子于2012年1月12日在诊疗中就被确认为卵癌浆液性囊腺癌Ⅲb期及子宫肌瘤。但原告于2012年7月9日为其妻陈××在被告处分别投保了《吉祥至尊两全保险（分红型）》、《住院费用医疗保险》（2007）及《附加08定期重大疾病保险》等产品，因保险合同为射幸合同，保险人系对未来具有不确定性的保险事故进行承保，而被保险人在投保前已经患有承保范围内的重大疾病，除非原告事先将被保险人所患的重大疾病告知被告方，而被告方仍然同意承保。但是本案中，在有原告及被保险人签名的《个人业务投保书》中显示其确认被保险人未曾患有癌症、肿瘤、卵巢囊肿等疾病，即便原告称上述《个人业务投保书》里面勾选内容系被告业务人员所为，但其与被保险人签名时亦应对其内容进行审查并负责。因此，原告在投保涉案保险时，其并未向被告履行如实的告知义务。关于第二个争议焦点，虽然原告未尽到投保人的如实告知义务，但被告并未有证据显示投保人系故意不履行如实告知义务，因原、被告就《个人业务投保书》里面勾选内容系何人所为存在争议，另并不排除原告对于已患重大疾病，其主观仍认为可以进行投保并期待获得保险金的可能性，因此，可以认定原告未向被告履行如实的告知义务系重大过失，并不一定是故意。故被告理应将已缴的保险费19562元退还给原告方。关于本案诉讼费负担的问题，虽然原告要求被告支付保险金的诉请并未获得支持，但根据本案实际情况，酌情确认由原告负担30%，被告负担70%。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，作出如下判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起十日内向原告蔡文高退还保险费人民币19562元。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费8568元（原告已交4284元），由原告蔡文高负担2570元，被告新华人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担5998元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。另查明，被上诉人在2015年2月15日向上诉人出具的《理赔决定通知书》中，告知上诉人蔡文高解除涉案保险合同。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。根据最高人民法院《关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，对当事人未提出上诉的，本案不予审理。从双方当事人在二审中的上诉和答辩意见看，本案二审争议的焦点是：被上诉人是否应承担保险赔偿责任？本案中，上诉人主张其已履行如实告知义务，系业务员周某违规隐瞒被保险人陈××的真实病情而与上诉人签订保险合同，因此应由被上诉人承担保险责任。经查，上诉人在一审中提交对证人赖某的询问笔录予以证明其主张，但是，该证人赖某与上诉人及被保险人是朋友关系，且该证人无法律规定的正当理由未出庭接受当面质证，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条规定，无正当理由未出庭作证的证人证言不能单独作为认定案件事实的依据，并且上诉人无其他证据证明其主张，因此根据上诉人提交的证人赖某的询问笔录不足以认定业务员周某在与上诉人签订保险合同时违规隐瞒被保险人的真实病情。据被上诉人提供的由惠州市第三人民医院于2012年1月12日记录的有关被保险人《手术记录》，表明被保险人在上诉人投保前已经患卵癌浆液性囊腺癌Ⅲb期和子宫肌瘤。上诉人作为被保险人的丈夫对被保险人的疾病是知情的。《个人业务投保书》显示上诉人确认被保险人未曾患有癌症、卵巢囊肿等疾病，《保险单签收回执》显示上诉人确认了被保险人信息无误，以上文件均有上诉人签名，应视为上诉人对文件内容认可并负责，因此，本院认定上诉人故意不向被上诉人履行告知义务。从《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定的“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”内容看，应理解为，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后发生了新的保险事故。而本案中，保险合同成立时被保险人已患有癌症、卵巢囊肿等疾病，即保险事故已发生；被保险人在保险合同成立后的2014年12月20日身故是因之前患有癌症所致，显然被保险人的身故不属于发生在保险合同成立之日起两年后的新的保险事故，故不能适用前述法律条款的规定，被上诉人仍享有合同解除权。据被上诉人提供的对上诉人的《理赔访谈记录》，表明被上诉人于2015年1月30日知道合同解除事由。被上诉人已在2015年2月15日向上诉人发出的《理赔决定通知书》中，告知上诉人解除保险合同，而上诉人在三个月内未提出异议，故应认定双方保险合同已于2015年2月15日解除。上诉人诉请被上诉人支付保险赔偿金，理据不足，不予支持。综上，上诉人蔡文高的上诉请求不能成立，应予驳回；对一审判决，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8568元，由上诉人蔡文高负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈金升审 判 员 徐国华审 判 员 沈 巍二〇一七年十一月十六日法官助理 吴晓露书 记 员 吴 耿