四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成民终字第307号
上诉人（原审被告）金堂县第二人民医院，住所地：金堂县淮口镇淮白路***号。
法定代表人尹仲秋，该院院长。
委托代理人李斌，四川索正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王智亮。
委托代理人戴莉，四川金援律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张孝芳。
委托代理人戴莉，四川金援律师事务所律师。
原审被告金堂县高板中心卫生院，住所地：金堂县高板镇商业街*号。
法定代表人吴书和，该院院长。
委托代理人周刚。
上诉人金堂县第二人民医院（以下称县二医院）与被上诉人王智亮、张孝芳、原审被告金堂县高板中心卫生院（以下称高板卫生院）因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2013）金堂民初字第341号民事判决书，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年9月12日9时50分，王智亮、张孝芳之子张忠凡（1998年12月26日出生，生前在金堂县高板中学初中一年级就读）因腹痛伴畏寒、发热一小时，被学校老师送至高板卫生院治疗，高板卫生院诊断张忠凡为“急性肠胃炎”，并据此进行相关治疗。16时50分张忠凡出现精神状态差、嗜睡作为危重病人处理，由二级护理转为一级护理。17时10分向患者家属交待病情、吸氧、下病重，建议患者家属转院，电话联系县二医院。17时30分，县二医院到达高板卫生院。
2012年9月12日18时31分，张忠凡转入县二医院，该院诊断张忠凡为“颅内感染”，并向家属下达了病危通知书，同时进行相应治疗。23时0分，张忠凡出现呼吸深大、喉部痰鸣，查体心率189次／分，双瞳孔不等大，左侧4㎜，右侧2.5㎜光反射消失，考虑脑疝形成，立即给予速尿减轻脑水肿。23时05分张忠凡呼吸停止，心率125次／分，立即给予球囊正压通气，23时10分行气管插管，球囊辅助通气，行胸外心脏按压。此后，经多次抢救及采取相应措施，患儿仍无自主呼吸，通过向家长说明病情，家长签字放弃抢救，于2时25分张忠凡死亡。2012年11月2日，四川华西法医学鉴定中心对张忠凡的死亡原因出具的鉴定意见为：张忠凡的死亡原因多系心脑肺及消化系统等多器官感染所致休克。
另查明，1、高板卫生院属乡镇卫生医疗机构，其关于张忠凡的儿科住院病历首页患者监护人的现有签名系事后形成，送四川西南司法鉴定中心鉴定的该住院病历无患者监护人签名。2、县二医院属二级乙等医疗机构，其急救医生赵某某取得职业医生执照的时间为2012年6月12日。3、高板卫生院垫付鉴定费4000元。4、2012年度四川省有关的统计数据为，农村居民人均纯收入为7001元，农业行业平均工资为26700元。
原判认定上述事实，有王智亮、张孝芳及高板卫生院、县二医院的主体信息，高板卫生院住院病历、县二医院住院病历、病危通知书、出院病情证明书，高板卫生院、县二医院提供的相关医师执业资质材料，四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书，火化证及王智亮、张孝芳与二原审被告的陈述等证据，以上证据经原审法院查证属实，与本案具有关联性，予以认定。
原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据各方的诉辩理由，本案的争议焦点为：一、高板卫生院、县二医院的诊疗行为是否具有过错，与患儿死亡是否具有因果关系；二、高板卫生院、县二医院应否承担相应的赔偿责任；三、王智亮、张孝芳损失如何确定。
关于焦点一。本案为医疗损害赔偿纠纷，医疗活动具有高度的技术性和专业性，判断医疗机构的诊疗活动是否有过错及过错与损害结果之间是否有因果关系，具有相应鉴定资格的鉴定机构出具的意见显然应作为重要的依据，但该意见仍属民事诉讼证据之一，须经当庭质证并通过法院查证属实后才能作为定案的依据。
本案中，高板卫生院、县二医院对四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书（以下称鉴定意见）无异义，王智亮、张孝芳认为鉴定意见中“高板医院对患者治疗过程中，治疗符合医疗常规”、“医方尽到了告知义务及结果预见义务”与事实不符，“县二医院在张忠凡的诊疗过程中存在不足，但该不足与张忠凡的死亡无因果关系”不符合事实和逻辑。原审法院认为，根据鉴定意见，高板卫生院作为乡镇医院，其技术水平及医疗设施相对较差，患儿张忠凡从入院至出院仅约八小时，该院根据患儿入院时的状况诊断为“急性肠胃炎”（其他：急性脑膜炎？），并考虑感染后及时给予抗感染治疗。病情发生变化后（出现嗜睡）又补充诊断，在患儿出现精神差后两小时内又与患方进行谈话沟通，告知病情并完成转院。故王智亮、张孝芳关于高板卫生院的诊断属误诊的主张不能成立。王智亮、张孝芳关于高板卫生院在患儿住院病历首页无患者监护人签名属篡改病历的主张，因鉴定部门作为鉴定的病历是采用无患者监护人签名的病历，且王智亮、张孝芳未提供证据证明该签名形成的时间已超过24小时，故王智亮、张孝芳的该主张也不能成立。根据高板卫生院的技术水平及医疗设施和条件，该院应属采取了适当、相应的治疗措施，并尽到了告知义务及结果预见义务。
患儿张忠凡在转入县二医院后，该院诊断为“颅内感染”，并采取相应治疗。鉴定意见载明，但在患儿出现血压下降、重度感染的情况下，未给予扩容及糖皮质激素进行治疗存在不足。县二医院医务人员在对病人进行治疗时，应当具备高度的注意义务，本应对患者采取上述治疗而未采取，未尽到对病人的身体健康及生命尽到应尽的注意义务，显然存在过错。同时，该院急救医生赵某某取得职业医生执照的时间不符合卫生部《急诊科建设与管理指南》第十六条及《成都市社会急救医疗管理规定》第11条“急救医生应执业满三年”的规定，即违反了卫生部发布的规章及成都市的地方法规，属《侵权法》第五十八条（一）项推定医疗机构有过错的情形，故县二医院的诊疗行为有过错。
关于县二医院的过错与患儿的死亡有无因果关系的问题，鉴定意见为无因果关系，但得出该意见前的论述为：考虑张忠凡患有严重脓毒血症，以致多器官感染、功能衰竭，脓毒性休克，该病由感染引起，发生发展遵循其自身的病理过程和规律，病情凶险，发展迅速，病死率高。高板卫生院、县二医院对上述意见无异议，王智亮、张孝芳认为该意见不符合事实和逻辑。原审法院认为，从上述分析可以看出，病死率高不一定必然死亡，且病死率的具体指标也不明确。作为二级乙等医院的县二医院，应当具有对患儿“颅内感染”进行诊断和治疗的相应能力，且该院无万古霉素或美罗培南药物，结合其存在的治疗不足，患儿的死亡与县二医院的上述行为存在相当的因果关系，故对王智亮、张孝芳的该主张原审法院予以支持。
关于焦点二。由于本案县二医院存在过错，该过错发生了患儿张忠凡死亡的后果，该过错又与患儿的死亡有相当的因果关系，因此县二医院应当承担与其过错相当的赔偿责任。鉴于患儿所患病情凶险，发展迅速，死亡率高，原审法院确定县二医院承担王智亮、张孝芳损失的20%为宜。高板卫生院因无过错，不承担赔偿责任。王智亮、张孝芳关于高板卫生院、县二医院承担全部责任的主张与查明的案件事实不符，原审法院不予支持。
关于焦点三。本案王智亮、张孝芳损失，王智亮、张孝芳主张死亡赔偿金按城镇标准计算，高板卫生院、县二医院认为应按农村标准计算。原审法院认为，因本案死者系未成年人，其死亡赔偿金的计算主要应依据其生活消费支出于城镇还是农村，王智亮、张孝芳提供的在外务工的证据与本案死亡赔偿金的计算标准无直接关联性，本案王智亮、张孝芳提供的其余证据并不足以证明其主张，故死亡赔偿金应按农村标准计算，即140020元（7001元×20年）。精神抚慰金，王智亮、张孝芳主张80000元，高板卫生院、县二医院认可20000元。原审法院认为，根据本案的实际，结合县二医院的过错程度及当地经济状况，高板卫生院、县二医院的辩解意见合理，原审法院予以采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关法律规定，原审法院确定王智亮、张孝芳的损失如下：医疗费880元、丧葬费17936元、交通费1000元、处理丧葬事宜误工费500元、鉴定费13000元。即，王智亮、张孝芳的物质性损失为173336元，精神抚慰金为20000元。
根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。故对王智亮、张孝芳要求高板卫生院、县二医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、交通费等损失的合理部分，原审法院予以支持，即县二医院应赔偿王智亮、张孝芳物质性损失34667.2元（173336元×20%），赔偿王智亮、张孝芳精神抚慰金20000元。综上所述，原判遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（一）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、金堂县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿王智亮、张孝芳54667.2元；二、王智亮、张孝芳于本判决生效之日起十日内支付金堂县高板卫生院鉴定费用4000元；三、驳回王智亮、张孝芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8281元，由金堂县第二人民医院负担3281元，王智亮、张孝芳负担5000元。
宣判后原审被告县二医院不服原判，向本院提出上诉，其上诉理由为：1、县二医院在救治患儿张忠凡过程中诊疗行为没有过错：（1）西南司法鉴定中心的鉴定结论明确载明，虽存在不足但与张忠凡死亡没有因果关系；（2）医生赵某某并非是急诊科医生，而是麻醉医师无需具备三年以上执业经验；（3）在抢救患儿张忠凡过程中是否必须使用万古霉素和美罗培南药物，属医学专业知识，原审法院超越职权作出认定不当。2、对精神损害赔偿金20000元，庭审中县二医院代理人并没有认可该事实，原判决书表述为“认可”不当。
被上诉人王智亮、张孝芳答辩称，（1）县二医院在治疗张忠凡过程中存在过错，没有采用扩容、糖皮质激素的治疗手段。鉴定结论属于证据，法院有权对因果关系进行认定；（2）患儿张忠凡是因病情严重转院进入县二医院的，抢救医生应当具备三年以上执业经验；（3）精神抚慰金2万元过低，不足以弥补造成的伤害。
原审被告高板卫生院答辩称，原审中没有认可精神抚慰金，对原审判决没有异议，请求二审法院予以维持。
经二审审理查明的事实和证据与原判所认定的事实和证据基本一致。另查明，患者张忠凡从高板卫生院转入县二医院时在儿科病房救治，参与救治的主治医生是王继伟，其执业范围是儿科专业，2002年该主治医生取得执业资格。赵丽莎属麻醉专业医生，辅助主治医师王继伟对张忠凡救治过程安插气管等医疗措施。
以上事实有执业医生资格证、二审中各方一致陈述予以证实。
本院认为，对上诉人县二医院所提在救治张忠凡过程中其诊疗行为没有过错，司法鉴定结论已表明医院不足治疗行为与张忠凡死亡结果之间不存在因果关系的上诉理由。经审查认为，司法鉴定结论属证据中鉴定意见，对该鉴定意见所得出结论：县二医院在对张忠凡的诊疗活动中无过错。法官在审理案件过程中可以依照案件事实作出采纳或者部分采纳的评判意见。故鉴定意见中因果关系证明需经法官审查后再作出认定。本案中原审法院判定县二医院存在医疗过失并判决承担20%并无不当。首先，本案中虽鉴定意见认为县二医院无过错，但在该鉴定意见分析说明部分明确载明，“金堂县第二人民医院在患儿血压下降、重度感染的情况下，未给与扩容、糖皮质激素进行治疗，存在不足。”该事实表明，县二医院在救治张忠凡过程中存在疏忽和懈怠的过失，未完全采用相应的现有医疗水平救治措施。在医疗救治过程中，医务人员应当承担高度谨慎的注意义务，如未尽到与现有医疗水平相当治疗措施就存在疏忽或者懈怠，并应就该过失行为承担相应责任。其次，从张忠凡死亡原因看其自身病情极其严重患有严重浓毒血症。该症状将导致多器官感染功能衰竭，发病时间短，死亡率高。因此张中凡自身存在严重疾病是导致其死亡结果发生的主要原因力。以上，县二医院虽在诊疗过程中存在疏忽的过失但该过失行为程度较轻且与死亡结果原因力之间联系较低。故综合考虑张忠凡死亡结果与县二医院过错行为和原因力，原审判确定县二医院承担20%的赔偿责任，并无不当。
但原判裁判理由部分认为，县二医院麻醉医师赵丽莎未具备三年执业资格和应当使用而未使用万古霉素或美罗培南药物属县二医院治疗过失，因缺乏相应事实依据，本院予以纠正。对上诉人该两项上诉理由，本院予以采纳。但其所提不应承担赔偿责任的上诉请求，本院不予以支持。
对上诉人县二医院所提，原审中不予认可2万元精神损害赔偿金，原判错误表述的上诉理由，经审查认为，侵权责任法第二十二条明确规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中被上诉人王智亮、张孝芳因其子张忠凡死亡，给其精神上造成了严重伤害，故原审法院酌情认定精神损害赔偿费2万元，并无不妥。况且原审庭审笔录载明高板卫生院明确认定精神损害赔偿费2万元，县二医院表示同意该意见。故对该项上诉理由，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担按一审判决确定的方式执行；二审案件受理费8281元，由上诉人金堂县第二人民医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄小华
代理审判员 邓凌志
代理审判员 胡小琴
二〇一四年一月七日
书 记 员 陈虹旭