广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗中法民一终字第1535号
上诉人（原审原告）：楚稳江，男，1960年12月5日出生，汉族，身份证住址湖南省湘潭市岳塘区新二村**栋**号。
被上诉人（原审被告）：广州军区广州总医院。
法定代表人：刘坚。
委托代理人：吴增晖，该院骨科医院副院长兼主任医师。
委托代理人：陈鉴忠，该院医疗科助理员。
上诉人楚稳江因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2973号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
楚稳江在原审诉请判决：1、广州军区广州总医院（以下简称广州军区总医院）向其赔偿医疗费50000元、交通费1000元、后续治疗费30000元、残疾生活补助费80000元、精神损害抚慰金20000元、被抚养人生活费10000元；2、本案受理费及鉴定费由广州军区总医院承担。
原审法院审理查明：原告于2004年7月23日在湖南省湘潭市第一人民医院行CT扫描，报告意见为：C2／3、C4／5、C5／6、C6／7椎间盘向后突出，C1／2、C4／5椎间盘向后突出不明显。原告因颈背部疼痛，双上肢麻木、无力，左上肢较重，左小腿麻木、无力，无明显踩棉花感，有时出现头晕症状，于2008年11月18日在湖南省湘潭市第一人民医院行CT扫描，报告意见为：1.颈2-7诸椎间盘不同程度向后突出（颈4-5、颈5-6椎间盘为甚）；2.颈椎体退行性变。2008年12月3日在湖南省湘潭市中心医院行MR检查，影像学诊断为：1.颈椎退行性变；2.C3／4-C6／7椎间盘突出（中央型），C3-7段后纵韧带及黄韧带增厚，继发相应段颈椎管狭窄、C4／5-C6／7局部颈髓受压。2009年3月17日在中南大学湘雅医院行CT扫描，报告意见为：C4／5、C5／6椎间盘突出。
原告经上述多家医院治疗病情无明显好转，遂至被告处门诊就诊，门诊以“脊髓型颈椎病”收入住院。入院专科情况：颈椎变直，颈部有压痛，无明显放射痛，头颈部活动可，压颈试验（－），神经根牵拉试验（－），双上肢感觉减退，左上肢明显，肌张力可，右上肢三角肌肌力Ⅳ（＋），肱二头肌肌力Iv（＋），肱三头肌肌力Iv（＋），肱桡肌肌力Iv（＋），桡尺侧腕屈伸肌肌力V（＋），指屈肌肌力IV（＋），指伸肌肌力IV（＋），拇外展肌肌力Iv（＋），左上肢三角肌肌力Iv（＋），肱二头肌肌力V（＋），肱三头肌肌力IV（＋），肱桡肌肌力V（＋），桡尺侧腕屈伸肌肌力V（＋），指屈肌肌力V（＋），指伸肌肌力V（＋），拇外展肌肌力V（＋），双上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，桡骨骨膜反射可，左侧霍夫曼征（＋），右侧霍夫曼征（-）；胸腹部感觉、浅反射可。左小腿感觉减退，左小腿肌力稍减退，余下肢肌力、感觉正常，肌张力正常，双膝、跟腱反射正常，踝阵挛等病理反射未引出。初步诊断：颈椎病（脊髓型）。
入院后完善相关检查，颈椎MRI示：颈椎序列正常，生理曲度尚可；C4／5、5／6、6／7椎间盘向后突出，硬膜囊受压变形，侧隐窝未见变窄，后纵韧带稍增厚，脊髓未见受压，颈髓信号尚均匀，C4-C6水平颈部椎管变窄，最窄处约8.5mm；颈椎骨质见不同程度增生，未见破坏及骨折现象，余未见特殊。被告结合原告病情，拟行手术治疗。经向原告交待病情，并告知术中术后可能发生的并发症及意外等情况，原告表示理解并签署手术同意书后，被告于2009年9月18日予原告在全麻下行颈前路椎管减压植骨内固定术，术中探查见C5／6、C6／7椎间隙狭窄，C5／6、C6／7椎间盘变性，向后突出，颈髓受压；先后将C5／6、C6／7椎间盘切除，相应部位切开后纵韧带减压；脊髓搏动良好；将同种异体松质骨填塞于合适的椎间融合器，并填植于C5／6、C6／7椎体之间，然后选择合适长度的钛板，稍折弯，分别以两枚螺钉固定于C5、C6、C7椎体。术中原告生命体征平稳。术后予抗感染、脱水、止痛等对症支持治疗。9月20日（术后第2天）予拔出引流管。9月21日颈椎正侧位片示：颈椎生理曲度变直，C5-7内见金属固定器影，未见松动或断裂，C5-6、C6-7椎间隙内见高密度填充影，各椎体边缘未见骨质增生、破坏。9月24日原告诉颈肩部疼痛及上肢麻痛有好转，左小腿仍感麻木，伤口无明显疼痛、无发热等不适。原告于2009年9月24日出院。出院珍断：颈椎病（脊髓型）。出院情况：原告一般情况良好，颈部疼痛及双上肢麻木有好转，左小腿感麻木，切口无红肿及渗血，四肢活动良好。
原告在被告处出院后，于2010年3月5日在湖南省湘潭市中心医院行MR检查，影像学诊断：C4／5椎间盘突出并继发椎管狭窄；颈椎内固定术后改变。2010年7月6日在湘潭市第一人民医院行CT检查，诊断意见：1.C2-6椎间盘突出；2.颈椎退行性病变；3.C5-7椎体内固定术后改变。2010年7月20日原告在湖南湘潭中心医院被诊断为颈椎病（脊髓型）术后、颈髓损伤并不全瘫痪。2010年6月17日原告被湘潭市残疾人联合会评定为“肢体肆级”残疾。
2010年8月9日原告在被告处复印其病案资料中的客观病历全部共计39页。后原告于同日与被告代表共同封存原告病案资料（复印件），并制作《病历封存笔录》，封存过程记录第1点显示，病案资料组成文件共46页，另有化验单8页。第3点显示被告代表在原告参与下将住院病历主观部分复印件（共46页）装入信封，并立即用胶水粘贴信封口。第3点的“共46页”中“46”的字样由原告填写。原审庭审中，被告共提交病历资料46页，包括客观病历39页以及主观病历7页。原审法院依法向原告送达被告提交的病历，原告认为被告提交的病历与封存的病历有异，存在修改病历，具体包括以下：1.病历入院记录“体格检查”记载原告血压145／80mmHg，但根据《病人入院护理评估表》记载血压为BP132／100mmHg。2.《医疗事故技术鉴定书》第3页“诊疗概要”描述原告“左下肢麻痛无力8月”，但根据《病人入院护理评估表》记载为“左下肢麻木乏力4个月”。对此原审法院查明，《医疗事故技术鉴定书》“诊疗概要”完整的描述为“患者楚稳江…因‘颈背部疼痛伴双上肢、左下肢麻痛无力8月’于2009年9月16日入住广州军区广州总医院脊柱二科诊治”。
原告认为出院后病情未见好转，反而逐渐加重，自2010年5月出现行走“踩棉花”且逐渐加重。据此，原告主张被告存在以下过错：1.原告病情没有必要手术但被告仍为原告进行手术；2.未对C4／5截段进行手术处理；3.隐匿核磁共振检查结果未告知；4.对于固定材料的选择未充分告知；5.医生未进行术前讨论；6.术前未核实原告身份。
经原审法院委托，广州市医学会于2012年11月1日作出广州医鉴（2011）020号《医疗事故技术鉴定书》，认为：（一）原告因“颈背部疼痛伴双上肢、左下肢麻痛无力8个月”于2009年9月16日入住被告诊治。被告根据原告的主诉、病史、临床症状、体格检查及影像学检查结果等情况，作出“颈椎病（脊髓型）”的初步诊断，拟行手术治疗；在征得原告知情同意下，于9月18日予原告在全麻下行颈前路椎管减压植骨内固定术，术后经抗感染、脱水、止痛等对症支持治疗，原告病情好转，于同年9月24日出院。鉴定专家组认为，被告对原告的诊断明确；整个处置过程和实施的诊治措施符合脊柱外科临床处理原则。（二）关于原告认为“医方对原告实施的手术治疗错误、术中操作不当，侵犯其知情同意权，造成其颈椎、脊髓损伤等损害后果”的问题。原告入院后，被告根据其病史、专科检查、颈椎MRI检查结果等情况，诊断为颈椎病（脊髓型），诊断明确，原告有明确的手术指征，术前检查未发现明显的手术禁忌症；被告在征得原告知情同意下，予原告在全麻下行颈前路椎管减压植骨内固定术；术中探查见C5／6、6／7椎间隙狭窄，椎间盘向后突出压迫颈髓，切除C5／6、C6／7节段椎间盘、减压后并植入复合同种异体骨的椎间融合器后行钢板螺钉固定术。术后复查颈椎正侧位片提示颈椎生理曲度变直，内固定物未见松动或断裂。鉴定专家组认为，被告对原告术前检查完善，术式选择合理，术前己履行知情告知义务；手术操作按常规进行，未发现被告术中操作存在失误之情形；术后原告颈肩部疼痛及上肢麻木等症状有所好转，手术治疗取得-
定疗效；原告所诉出院后出现颈椎、脊髓损伤等损害后果，结合原告的既往病史、诊疗史及本次的术中所见，不排除与其原发颈椎间盘突出、颈椎管狭窄及局部颈髓长期受压等因素有关，与被告的医疗行为之间无必然的关联。（三）鉴定专家组同时认为，被告在对原告的诊疗过程中存以下医疗不足：1、沟通不够充分，如术前未向原告详细说明手术的节段和手术使用的耗材等；2、病案管理欠规范，如MRI检查报告未及时归档等。综上所述，未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；原告所诉术后出现颈椎、脊髓损伤等损害后果，不排除与其原发颈椎间盘突出、颈椎管狭窄及局部颈髓长期受压等因素有关，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间无直接的因果关系。综上分析，本医案不构成医疗事故。
原告认为被告提供的鉴定材料未经质证，医疗鉴定机构开启封存病历时原告本人不在场，鉴定程序违法；医疗鉴定机构未采纳原告提供的门诊病历仅采纳被告提供的材料作出的鉴定结论不公正不真实，于2012年12月8日向原审法院申请再次进行医疗事故技术鉴定。被告则对上述鉴定结论表示同意。对此原审法院查明，鉴定期间原告共提交包括门诊病历及MRI诊断报告在内共14项材料。被告共提交包括住院病历在内共5项材料。鉴定期间因原告对被告提供病历真实性有异议，鉴定机构两次中止鉴定，中止期间原审法院两次组织双方到庭对病历进行质证，并由原告通过邮寄书面材料发表质证意见。中止原因消除后，2012年9月18日鉴定机构予以恢复组织鉴定。2012年9月18日由原、被告双方及鉴定机构各一人共同随机抽取专家鉴定组成员，专家鉴定组成员确定后，在原、被告双方共同在场的情况下，对封存的资料启封。
原审法院认为：关于病历真实性。双方封存病历前，原告已复印客观病历，该行为发生于其要求封存病历前及本案诉讼前，因此其复印的客观病历部分可以认定为真实反映病历的原始状态。原告复印的客观病历部分39页，封存笔录显示全套病历资料共46页，据此可以计得，主观病历部分应为7页。因此封存笔录上填写主观病历46页的字样应属笔误。原告仅主张被告修改病历，审查原告所列举的病历修改之处，《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。因此入院记录是由经治医师检查填写，而《病人入院护理评估表》是原告入院时由护士检查填写，两份记录分属两次体格检查，血压结果不同属正常现象，而且两份记录中除血压外，体温、脉搏、呼吸均不相同，更印证此为两次检查的结果，体现原告在不同时间的身体变化，原告以此认为入院记录存在修改依据不足；而关于对原告下肢麻痛时间的记载，《医疗事故技术鉴定书》的完整描述与病历记载基本一致，原告截取其中部分语句加以理解系其认识错误。《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。原告所指的病历修改部分并未违反上述规定。从病历记载、原告自述及原告持有被告出具的磁共振（MRI）诊断报告单可见，被告在术前确有为原告行磁共振检查，并根据检查结论作出诊断并给予治疗。被告未将该检查报告及时归档，属病案管理欠缺规范，但病案管理与原告所诉的损害后果之间没有直接因果关系。
关于鉴定材料的质证及采纳问题，本案鉴定中，原、被告根据要求向鉴定机构充分提交材料，原审法院已就被告提交材料的真实性组织双方多次质证，鉴定期间抽取专家及开启封存病历的过程双方及鉴定机构代表均有到场，因此本次鉴定依据材料真实，程序合法，专家鉴定组充分考虑原、被告双方提交的材料，并对原告现场进行检查作出结论，对此应予以采纳；原告要求重新进行医疗事故技术鉴定的要求不予采纳。
原告入院后，被告根据原告病史及各项检查结果，诊断原告为颈椎病（脊髓型），诊断明确。根据颈椎病有进行性发展的特点，被告诊断原告为颈椎病（脊髓型）手术治疗并无不妥。原告具有明确的手术指征，术前检查未发现明显的手术禁忌症。被告征得原告同意后，对原告在全麻下行颈前路椎管减压植骨内固定术。手术操作按常规进行，不存在操作失误的情形。术中探查见C5／6、6／7椎间隙狭窄，椎间盘向后突出压迫颈髓，切除C5／6、C6／7节段椎间盘、减压后并植入复合同种异体骨的椎间融合器后行钢板螺钉固定术，手术部位选择正确。术后复查颈椎正侧位片提示颈椎生理曲度变直，内固定物未见松动或断裂，原告颈肩部疼痛及上肢麻木等症状有所好转，手术治疗取得一定疗效。原告出院后出现颈椎、脊髓损伤等损害后果，不排除与其自身患有其他颈椎疾病有关，与被告的医疗行为之间并无必然因果关系。因此被告在医疗行为中诊断明确，手术部位选择恰当，符合医疗常规，不存在过失。被告已在术前将基本病情、手术风险及后果充分告知原告，虽未向原告详细说明手术节段和手术使用的耗材，但该不足与原告目前的损害后果不具有因果关系。原告要求被告赔偿依据不足，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《病历书写基本规范》第七条、第十七条的规定，原审法院判决：驳回楚稳江的全部诉讼请求。本案受理费2780元由楚稳江负担。
判后，楚稳江不服，向本院提起上诉称：一、广州军区总医院存在篡改病历和作假的行为，相关病历资料不能作为定案的依据。二、广州军区总医院未履行法定告知义务，严重侵犯其知情权：1、根据其MRI“脊髓未见受压”的结果，其病情完全可以不用做手术，广州军区总医院隐匿其在该院的MRI检查结果，误导其接受手术；2、广州军区总医院未告知手术的节段，如医方明确告知，其不会同意做C5／6、C6／7手术；3、广州军区总医院没有告知手术中内固定类型及其并发症，术中使用的不带锁的前路钛板和双皮质螺钉存在瑕疵，容易引发医源性并发症，早几年就开始淘汰。4、广州军区总医院没有告知术中融合器类型、材料及其并发症。5、广州军区总医院没有告知内固定、融合器的品牌、材料、编号、合格证、价格等信息。三、术前广州军区总医院没有进行术前讨论。四、广州军区总医院手术操作不当，至楚稳江术后短期内发生C6／7的塌陷和狭窄。五、原审既不同意其进行司法鉴定的申请，又不准予其申请再次医疗事故技术鉴定，程序不当，二审应再次进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定。综上，楚稳江上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判广州军区总医院向其赔偿医疗费50000元、交通费6000元、住宿费4000元、伙食费2000元、后续治疗费30000元、残疾生活补助费160000元、精神损害抚慰金20000元；3、本案一、二审诉讼费由广州军区总医院负担。
广州军区总医院在二审答辩称：其诊疗措施符合诊疗常规，影像学检查证实减压彻底，其对楚稳江的诊断和实施的手术均尽到当时合理医疗水平。现并无证据证实楚稳江所述的主观症状是手术失败造成的损害。为此，广州军区总医院表示不同意楚稳江的上诉请求。
原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
另查明，楚稳江在原审法院审理过程中，曾明确以书面形式表示同意进行医疗事故技术鉴定，并参加了鉴定。
二审审理过程中，广州军区总医院向本院出具书面意见表示：其医务人员在对楚稳江的治疗过程中，没有违反医疗卫生管理有关法律和法规，在整个医疗诊疗过程中严格遵守医疗护理操作常规，不应承担侵权责任。但本着人道主义立场，愿意支付楚稳江1万元作为经济补偿，以利于妥善化解医患矛盾、促进医患和谐。
本院认为：关于鉴定的问题，楚稳江在原审已明确同意进行医疗事故技术鉴定，原审法院依法委托广州医学会进行鉴定，程序并无不当。广州市医学会在本案所做的鉴定，程序合法，楚稳江申请重新鉴定，缺乏法定的理由和依据，本院不予采纳。
原审法院根据医患双方的诉辩、提交的证据及广州市医学会的鉴定意见对本案事实进行了认定，就广州军区总医院诊疗行为是否构成医疗过错予以了认定，其判决理由阐述充分，本院予以确认。
关于医方是否存在篡改、伪造病历的问题，原审法院已予以具体论述，本院予以确认。在病历真实性的问题上，本案不存在对伪造病历产生合理性怀疑的依据。楚稳江主张医方病历造假，缺乏关于医方造假事实和造假动机方面的合理理由，本院不予采纳。楚稳江以其MRI报告“脊髓未见受压”为由主张其无需做手术，进而主张广州军区总医院误导其接受手术。该主张仅仅以单一的MRI报告否定医方实施手术的正当性，缺乏医学依据。关于广州军区总医院对楚稳江实施手术是否具备手术指征，鉴定意见已从楚稳江的病史、专科检查、MRI检查结果等方面综合评估医方的手术行为，依据明确。该鉴定意见并无可合理怀疑的地方，原审法院予以采纳并无不当，应予确认。楚稳江主张医方对其实施手术及手术操作不当，缺乏合理依据，本院不予采纳。关于告知说明的问题，医方虽存有瑕疵，但并未根本影响患者在诊疗行为中的知情同意权，也无证据证实由此给患者造成了现实或潜在的损害，楚稳江据此主张赔偿，本院不予支持。楚稳江另主张医方术中适用的医疗器械存在瑕疵，容易引发医源性并发症，属几年前就开始淘汰的产品，但并未提供证据证实该主张，本院亦不予采纳。
综上，广州军区总医院在本医案的诊疗行为不构成医疗过错，不属于医疗侵权，广州军区总医院在本案无需承担医疗侵权责任。原审判决驳回楚稳江的诉讼请求并无不当，本院予以确认。鉴于广州军区总医院从构建和谐医患关系出发，愿意人道主义补助楚稳江10000元，不违反法律规定，符合社会道德风尚，本院予以支持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、驳回上诉，维持原判。
二、广州军区广州总医院自本判决生效之日起十日内向楚稳江支付人道主义补助款10000元。
本案二审案件受理费1005元由楚稳江负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 魏 巍
二〇一四年××月××日
书 记 员 林俊达