广东省广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗云法民一初字第2848号
原告：梁章胜，身份证住址广东省化州市。
委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
被告：广州市白云区第一人民医院，住所地广东省广州市白云区。
法定代表人：刘志坚，院长。
委托代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
原告梁章胜与被告广州市白云区第一人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年9月21日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告梁章胜及其委托代理人唐雪榕，被告广州市白云区第一人民医院的委托代理人张帆均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告梁章胜诉称：2012年6月6日，原告因摔伤右脚，当天被送往广州市正骨医院治疗，在该院行X光片示右跟骨骨折。次日，原告转入被告处住院治疗，并于2012年6月12日在被告处行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术后被告医生告知原告手术很成功。6月27日，被告为原告拆线，拆线次日手术伤口裂开，被告又予以缝合，后来切口愈合缓慢。住院60天后出院，出院时右脚仍肿痛明显，被告告知需三个月才可下地行走。术后三个月，原告落地行走，发现右脚疼痛异常无法行走，9月19日，原告前往广东省第二人民医院复诊，经X线检查发现右跟骨下缘见碎骨片分离、下移位，周围软组织肿胀等。广东省第二人民医院医生告知原告手术复位不成功；之后原告到广州市正骨医院、南方医院就诊，该两院出具同样意见，且拒绝为原告行拆除内固定手术。2013年5月6日，原告只能自行返回家乡附近的广西玉林市骨科医院治疗。之后原告因脚痛无法工作，且因治疗花费了巨额医疗费。被告手术时未对游离骨进行处理，导致游离骨影响原告右脚功能，现原告右跟骨畸形愈合，并因畸形愈合致距下关节炎。故被告手术失败，造成原告各项损失，应承担各项赔偿费用。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院依法判决：一、医疗费12472.95元；二、住院伙食补助费7400元；三、护理费34400元；四、营养费5000元；五、误工费228563.5元；六、鉴定费11480元；七、残疾赔偿金69514元；八、交通费3000元；上述八项按40%计算共为145120.18元；九、精神损害抚慰金10000元。
被告辩称：被告在诊疗过程中措施合理，结合原告伤情，为减少原告创面，考虑游离骨有自行愈合吸收的可能性，选择在术后经过观察才确定是否取出游离骨，符合骨外科临床处理原理。被告已尽到合理限度范围内的谨慎注意义务，无任何过错，无需承担任何责任。
经审理查明：梁章胜于2012年6月6日在广州市正骨医院急诊，经行X光片显示右跟骨粉碎性骨折、骨折块稍分离、骨折端稍嵌插、错位。2012年6月7日，原告入住被告处，住院病历记载现病史为××患者1天前工作时不慎从约4米高处摔下，右跟部先着地，患者当时自觉右跟部剧痛、肿胀，不能站立行走，无昏迷，无恶心呕吐。遂到正骨医院于拍片处理，拍片示‘右跟骨骨折’，现为进一步治疗来我院拟‘右跟骨骨折’收入我科”。脊柱无畸形，颈椎、腰椎局部压痛，无放射，活动可。右跟部肿胀，有压痛，可扪及骨擦感，右踝部活动受限，末梢血运感觉可，各足趾活动可。6月8日，原告在被告处行CT扫描，见右侧跟骨骨质碎裂，骨折线累及跟距关节面，可见多个碎骨片分离、移位，邻近软组织肿胀，余未见明显异常。6月12日行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术记录经过与所见记载：患者麻醉成功后，取右侧卧位，右下肢常规消毒，铺巾，上止血带。行L形切口全层暴露跟骨侧面。切口起始于外踝尖上2-3cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，恰在足背外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处，向前延伸至第五跖骨基底，垂直向下切开直达骨膜，近端防止损伤腓肠神经，紧贴骨膜向前掀起皮瓣，骨膜、踝关节韧带及腓肌腱均包含在皮瓣内，切口远端匆伤及腓肌腱。显露跟骨外侧面及距下关节，打入2根克氏针作为皮肤拉钩，1枚自距骨外侧面突向距骨体方向打入，1枚自腓骨尖端打入，克氏针向外折弯帮助显露。见：跟骨外侧壁粉碎性骨折，向外侧突出，跟骨后关节面外侧部骨折向外侧移位，向前下移位约1cm，关节面不平整。跟骨结节角明显变小，Gissane角变小，跟骨体变宽。用大巾钳夹住跟骨结节向下牵引，将跟骨外侧壁骨折块向外侧翻开，用骨膜剥离器将后关节面骨折块向上撬起并向内挤压使后关节面平整，跟骨结节角恢复。将外侧壁骨折块复位，其中央骨缺损小于1平方厘米，将跟骨内外侧加压。查：跟骨结节角及Gissane角恢复，跟骨高度和宽度恢复。将跟骨钢板小型朔形后置于跟骨外侧面，关节面下0.5cm处平行关节面向前内载距突内钻孔测深攻丝拧入长4cm半牙松质骨螺钉。尖端和三叶分别钻孔，攻丝拧入相应螺钉，注意后关节面下另一螺钉打入载距突上。共拧入钢板上螺钉9枚。查：骨折复位良好，后关节面平整，内固定牢靠。冲洗伤口，置两条引流膜于伤口内，分两层缝合伤口，加压包扎术程顺利，术中出血少，止血带共用约60分钟，术后安返病房。2012年6月13日，被告为原告行放射DR诊断，报告为：原“右跟骨骨折内固定术后”复查，见右跟骨塑形尚可，右跟骨下方见半游离状骨片影。右跟骨内固定装置未见断裂、松脱。2012年7月23日，被告再次为原告行放射DR诊断，报告为：原“右跟骨骨折内固定术后”复查，现片示右跟骨对位尚可，骨折线模糊，右跟骨下方见片状碎骨片，内固定装置未见断裂、松脱。2012年8月6日原告出院，共住院60天，出院记录与评估记载的住院经过为：患者入院后完善相关检查，送手术室在腰硬联合麻下行右跟骨骨折切开复位固定术，术程顺利，术后抗炎对症支持治疗，伤口愈合好，无渗液，无红肿化脓，末梢血运感觉可。伤口已拆线。××患××情愈合，今给予办理出院。嘱其加强患肢功能锻炼。出院建议：1、休息3个月；2、门诊复诊；3、不适随诊；4、住院期间留陪人一人；5、加强营养；6、功能锻炼，7、一年后拆除内固定费用估计八千至一万元左右。
2012年9月19日，原告在广东省第二人民医院拍X线片，检查所见：右跟骨粉碎性骨折复查，断端见内固定期固定在位，跟骨缩短，主要断端对位良好，下缘见碎骨片分离，下移位。周围软组织肿胀。右足骨质明显疏松。诊断意见为：右跟骨粉碎性骨折，主要断端对位良好，下缘见碎骨片下移位。2013年4月8日，原告前往南方医科大学南方医院门诊，症状记载为右跟骨骨折内固定术后一年余，行走后疼痛。体征为右足跟骨活动轻度异常。诊断意见为择期手术，门诊随访。2013年5月6日，原告入住广西玉林市骨科医院住院治疗，行CT检查，报告为：右跟骨粉碎性骨折术后，现断端对位尚好，骨痂形成，骨折线模糊不清，部分消失，关节面尚平整，钢板内固定在位，无断裂、松脱；跟骨下缘不平整，局部见一约0.7*0.7*1.1cm大小骨性突起，跟骨内侧方局部可见片状游离骨样密度影存在；余所见诸骨骨质未见明显异常，相应关节对应关系好。印象为右跟骨粉碎性骨折术后改变。入院诊断为右跟骨骨折术后、左肾结石、右跟骨骨刺等。入院记录现病史记载：患者自述其于去年6月6日从约4米高处跌下地面，……，术后3个月下地行走，但患者右足跟底部一直疼痛，致行走不便，休息后无缓解，现到我院门诊就诊，拍CT检查显示“右跟骨骨折钢板内固定术后，达骨性愈合。右跟骨下缘可见骨突起”，拟诊“右跟骨骨折术后”收我科住院，……。专科情况为：右足跟外侧见10cm手术切口疤痕，局部皮肤无红肿，无渗液，肤温不高，右足跟内外侧无压痛，无异常活动及骨擦感。于右足跟底部触及骨突起畸形，压痛明显，踝关节活动好，足背动脉搏动可触及，五趾血运、触痛觉及活动好，第4、5趾有麻木感。放射影像检查结果为右跟骨下缘可见大小约1.8cm×1.5cm骨突起。2013年5月9日，原告在广西玉林市骨科医院行切开取内固定术、骨刺切除术。2013年5月20日，原告出院，共住院14天，出院诊断及治疗结果为：1、右跟骨骨折术后；2、右跟骨骨刺；2、左肾结石。于2013年5月9日行切开取内固定，骨刺切除术，经治疗伤肢肿痛轻，术口干燥，未到时间拆线，肢端情况好。术后拍片示右跟骨内固定已完全取出，骨刺已完全切除，无残留。住院期间留陪护人员1人。建议：1、继续住院治疗；2、于当地医院继续治疗，复查肝功能，术口换药、拆线；3、出院1周内伤肢不负重，届时来复查；4、功能锻炼，注意保护，避免过剧过度活动，不做重体力劳动；5、每月复查，如果有不适，请随时就诊；6、全休3个月，加强营养。2013年7月2日，原告在玉林医院行X线检查，报告为：右跟骨骨刺切除钻孔减压术后，现右跟骨下缘骨刺已切处，边缘欠光整，下缘软组织紊乱，跟骨内可见钻孔减压症，未见新鲜骨折影，余诸骨骨质及相应关节间隙未见明显异常。
2013年12月4日，原告在南方医科大学南方医院门诊治疗并行放射检查，报告诊断为右足跟骨陈旧骨折、左足跟骨骨质未见异常。2014年5月9日，原告在南方医院门诊治疗，诊断为右足跟骨骨折术后畸形愈合。同月12号，原告在南方医院行CT检查，报告称，右足跟骨稍变形，大部分边缘欠光整，跟骨角增大，骨质密度高低不均，内见多个遗留螺钉孔影，未见明显新鲜骨折线影，跟骨内侧缘旁可见小条片状及斑块状游离骨块影，边缘硬化，跟骨前外下缘呈尖角状突起，右侧跟距关节未见明显异常。同月16日，原告在南方医院门诊治疗，诊断为右跟骨骨折术后跟骨前外侧下缘骨赘形成。2015年6月19日，原告在南方医院门诊治疗，诊断为右跟骨骨折术后距下关节炎。2015年12月4日，原告在广州市正骨医院进行门诊治疗并拍CT，诊断为右足跟骨粉碎性骨折术后改变。原告在上述期间除在被告处治疗外，共发生医疗费12434.48元。
诉讼中，经梁章胜申请进行医疗损害鉴定，本院委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，2016年5月26日，该鉴定所作出鉴定意见书，鉴定意见分析说明认为：（一）关于诊断及治疗原则：累及距下关节的跟骨骨折一般分为四型：1、垂直压缩型；2、单纯剪切暴力型；3、剪切和挤压暴力型；4、粉碎型。该患者的右跟骨骨折累及到距下关节面造成移位，而且结节关节角明显变小，跟骨骨折分型为Ⅲ-
Ⅳ型。医方诊断“右跟骨粉碎性骨折”正确，具手术指征，医方行右跟骨骨折切开复位内固定术，符合跟骨粉碎性骨折治疗原则。（二）关于手术操作及术后效果：1、跟骨骨折的手术目的是：恢复距下关节面的平整及恢复结节关节角。××患者的右侧跟骨距下关节面没有恢复至正常的平整，跟骨结节关节角也没有恢复至正常，医方手术操作存在瑕疵。2、术中医方未按常规进行X线透视，致未及时发现游离的骨碎片，给予相应处理，以至三个月后下地行走时右足跟底部一直疼痛，直至第二次手术时被切除，症状才消失。综上所述，认为医方入院诊断正确，具手术适应征，选择行切开复位内固定术符合治疗原则，但医方手术操作未能有效恢复距下关节面的平整，恢复结节关节角，且在术中未及时发现并处理跟骨跖侧面遗有的骨折片，存在过错，与患者术后负重站立、行走感觉足底局部疼痛、右跟骨畸形愈合、继发距下关节炎等损害后果之间存在一定因果关系，但患者本身损伤严重，骨折累及距下关节面，造成移位，跟骨结节关节角明显缩小，手术难度大，据此分析认为被告在对原告的治疗过程中存在过错，其过错与原告的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度为21-40%。原告支付鉴定费10500元。原被告对鉴定结论均不服，但均不主张重新鉴定。原告认为被告的过错参与度应为40%，被告认为被告的过错参与度应为21%。
另，原告于6月13日向本院申请进行伤残等级鉴定，本院委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2016年10月19日出具鉴定意见书，鉴定原告右跟骨外伤粉碎性骨折术后畸形愈合，致残后果相当于十级伤残。原告为此支出鉴定费980元。
诉讼中，梁章胜并提交了：1、广州市流动人员/居住证信息登记、广东省居住证，信息登记记载2012年12月27日广州市海珠区江海街道流动人员和出租屋管理服务中心登记原告自2010年1月1日来广州居住；居住证记载原告现居住于广州，有效期自2016年9月4日至2017年9月4日；拟证实其从2010年起至今一直在广州市居住；2、火车票、出租车费发票、住宿费发票，拟证实原告有产生交通费及住宿费支出。被告对证据1真实性予以确认，但主张无法证明原告在住院前一年在广州居住生活；对证据2中的2013年7月1日及2日的交通费不予确认，其余予以确认。被告出示原告在被告处住院期间的医疗费清单，显示医疗费共计20237.3元。被告主张原告未缴纳住院期间费用，但未能提供证据证实，亦确认未向原告追缴过。原告对被告该主张不予确认，主张已支付过费用。
以上事实有病例、入院记录、出院记录、诊断证明、检查报告、医疗费发票、挂号单、广州市流动人员/居住证信息登记、广东省居住证、鉴定费发票、鉴定意见书、医疗费用清单、住院病案及当事人陈述等证据证实。
本院认为：梁章胜在被告处接受治疗，双方之间就梁章胜伤患的治疗形成医疗服务合同关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而梁章胜作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
就本案中被告对梁章胜的诊疗行为中是否存在过错以及该过错与梁章胜的损害后果之间是否存在因果关系等专业问题经广东南天司法鉴定所进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：被告在对原告的治疗过程中存在过错，其过错与原告的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度为21-40%。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取原、被告双方的陈述，通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。梁章胜和被告虽对该鉴定意见提出部分异议，但举证期限内无提供证据证实其主张，本院对其抗辩意见不予采纳。被告在对梁章胜第二次诊疗过程中存在的过错主要体现在：手术操作未能有效恢复距下关节面的平整，恢复结节关节角，且在术中未及时发现并处理跟骨跖侧面遗有的骨折片，被告的上述过错对梁章胜的损害后果的产生属于次要原因，本院酌定被告对于梁章胜损害后果承担30%的赔偿责任。
现梁章胜起诉要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金赔偿合法，本院予以支持。本院对上述赔偿项目的损失认定如下：
1．医疗费。梁章胜在被告处出院后共产生医疗费12434.48元，有医疗费票据、住院病历等证据为证，本院予以支持。被告主张原告未支付在被告处的医疗费20237.3元，但原告未在本案中主张该项费用，故本院对被告该项费用的抗辩不予采纳，被告可另行主张。
2．住院伙食补助费7400元。
3．营养费。考虑梁章胜的伤情，本院酌情认定营养费3000元。
4．护理费（护理人员误工费）。梁章胜两次住院共计74天，因原告未提供证据证实护理费的实际支出情况，本院酌定按照广州市一般护工80元/天的计算住院74天的护理费。出院后未有医嘱证实需要护理，故对原告主张出院后的护理费不予支持。经计算，护理费损失为5920元（80×74）。
5.误工费。梁章胜两次住院治疗共计74天，两次出院医嘱均要求原告全休3个月，综合其伤情、医嘱，并参考公安部《关于人身损害受伤人员误工损失日评定准则(GB/T521-2004)》的规定，本院认定误工期254天。梁章胜未提供充分证据证实其实际的误工损失，本院酌定按照广州市最低工资标准1895元/月计算其误工损失为16044.33元（1895元×254/30天）。
6．鉴定费。梁章胜共支付鉴定费11480元。
7．残疾赔偿金。综合梁章胜提交广州市流动人员/居住证信息登记、广东省居住证、就诊记录等证据，本院对其主张的其在城镇居住生活满一年以上的事实予以采信，其主张按广东省城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金合理，本院予以支持。经查，法庭辩论上一年度广东省城镇居民人均可支配收入为34757.2元/年。梁章胜构成十级伤残，经计算，该项费用为69514元（34757.2元/年×20年×10%）。
8．交通费。考虑梁章胜就医治疗、恢复的需要，其主张交通费合法合理，本院依法酌定为1500元。
上述损失合计127292.81元，被告按责任比例应赔偿38187.84元（127292.81元×30﹪）。对于精神损害抚慰金，本次事故造成梁章胜受伤，经鉴定构成十级伤残，对其身心产生较大损失，其主张精神损害抚慰金符合法律的规定，本院予以支持，考虑到被告的过错程度，本院酌定支持精神损害抚慰金3000元。综上，被告共需支付梁章胜41187.84元（38187.84元+3000元）。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、在本判决生效之日起三日内，被告广州市白云区第一人民医院支付原告梁章胜医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共41187.84元；
二、驳回原告梁章胜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3402元，由原告梁章胜负担2500元、被告广州市白云区第一人民医院负担902元。被告负担的受理费自本判决生效之日起三日内向原告直接支付。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 林艾婧
人民陪审员 汤智超
人民陪审员 朱岳华
二〇一六年十一月十七日
书 记 员 林嘉仪