浙江省丽水市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）浙11民终43号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。住所地：浙江省杭州市中河中路*****号。统一社会信用代码：91330000842920997C。
诉讼代表人：赵鹏，总经理。
委托诉讼代理人：赖小琴，女，1982年9月7日出生，汉族，系公司员工，住丽水莲都区。
委托诉讼代理人：徐淑华，浙江晟耀律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吕立富，男，1967年8月14日出生，汉族，住缙云县。
委托诉讼代理人：叶茂青、黄佳璐，浙江泽厚（丽水）律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司与被上诉人吕立富意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省缙云县人民法院（2017）浙1122民初4030号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司上诉请求：1、撤销原审民事判决，并依法改判。2、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、《人身保险伤残评定标准》系2013年6月8日由中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的目前现行有效的行业标准，适用于整个保险行业的统一标准，并非系上诉人自行设置的标准。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人根据《人身保险伤残评定标准》的规定，进行不同额度赔付的约定，是保险合同公平原则的体现，不属于《保险法司法解释（二）》第九条规定的“免除或者减轻保险人”的条款，不能将保险合同中保险责任条款任意扩大为免除保险合同责任的条款，否则对保险公司不公平。2、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版利益条款）与《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的合同目的不同，“道路交通事故受伤人员伤残评定”与“人身保险伤残评定标准”所设立的背景、目的亦不相同。一审法院将意外伤害所给付的赔付标准与道路交通事故的赔付标准相比较，认为意外伤害所给付的赔付标准不利于被上诉人，从而参照道路交通事故的赔付标准，这对保险公司亦不公平。3、一审法院认定上诉人的保险产品在厘定医疗费用保险费率时未将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，并未按照扣减后的标准收取保险费不正确，应按照保险合同约定在扣除被上诉人已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补充或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。在二审审理中，上诉人同意不扣减被上诉人已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补充或给付的部分，但主张超医保费用应扣减。
吕立富辩称：1、评残标准适用的格式条款属于免除保险人责任的条款，上诉人未能举证证明其向被上诉人履行了提示和明确说明的义务，故其主张按照《人身保险伤残评定标准》确定被上诉人的伤残等级无法律依据，依法不能成立。被上诉人因发生交通事故受伤，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准确定自身的伤残等级符合法律规定，上诉人理应按该标准确定的伤残等级给付意外残疾保险金。2、上诉人主张其有权对符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除50元免赔额后，按95%的比例给付被上诉人医疗保险金，但未能举证证明其就该免责条款向被上诉人履行了提示和明确解释说明义务，也未能举证证明被上诉人支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其主张缺乏事实和法律根据，依法不能成立。
吕立富向一审法院起诉请求：被告立即支付原告意外伤害保险金57920万元。本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2016年6月26日，原告向被告投保了一份“安心保”意外伤害保险卡单产品，该保险卡保费360元，保险期间一年，包含：意外伤害保险金额10万元、意外伤害医疗保险金额16000元、意外伤害住院日定额给付金额80元/日、搭乘机动车意外保险金额20万元、搭乘水上交通工具意外保险金额20万元、搭乘轨道交通工具意外保险金额20万元、搭乘飞机意外保险金额60万元。该保险卡单产品内附《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013）版利益条款》和《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》等条款。当天，原告通过被告的业务员将该保险卡登录保险公司网站进行了激活。2016年10月29日，原告驾驶电动车途经缙云县兰石线珠佑村路段时不慎摔倒，造成车损和原告本人受伤的交通事故。经缙云县公安局交通警察大队事故认定，原告吕立富负全部责任。原告分别经缙云县人民医院、丽水市人民医院治疗，被诊断为左侧颞部硬膜下血肿、左额颞顶脑挫裂伤等头部外伤，并于2016年11月22日出院。原告于2017年5月2日委托丽水市第二人民医院司法鉴定所对自身伤残等级进行司法鉴定，经鉴定，原告因脑损害所致人格和行为障碍，构成道路交通事故九级伤残。原告遂向被告提交理赔申请及相关材料。被告认为原告骑行电动车发生交通事故，不属于《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013）版》利益条款》中约定的交通工具，而应当参照《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定给付保险金，故对原告提出的意外伤害保险金拒绝赔付。《国寿通泰交通意外伤害保险（2013）版利益条款》第十三条释义载明：“交通工具：指领有相关主管部门依法颁布行驶执照的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机。”《国寿通泰交通意外伤害保险（2013）版利益条款》第四条中载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告吕立富的脑损伤按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》构成道路交通事故九级伤残，而按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》未构成伤残等级。
一审法院认为，原告吕立富向被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司投保、双方成立人身保险合同关系以及原告于2016年10月29日发生意外伤害事故的事实，双方均无异议，该院予以确认。本案的争议焦点主要为：一、原告的意外伤害在未达到保险合同《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》列明的伤残等级情形下，原告是否有权按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》主张意外伤残保险金；二、被告向原告支付意外伤害医疗保险金时应否先行扣减原告已从社会医疗保险机构取得的医疗保险金和超医保的自费用药部分。关于焦点一，本案被告在设定《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的赔偿比例时，未使用国家有关部门公布的伤残等级评定标准，而是自行设置了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准与普通公众所普遍认知以及司法鉴定机构的评定标准不一致，提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，即在被保险人原告依据国家有关标准构成九级伤残的情形下，按该行业标准却绝对免除被告的保险责任，排除了被保险人获得赔偿的权利。因此，被告在提供原告的保险卡格式条款中所载明的赔付内容，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，可以视为“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款对原告不产生效力。原告主张按伤残等级确定由被告在附表1中“道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表”对应的等级赔付，应予支持。故该院酌定被告按原告评定的九级伤残以意外伤害保险金额10万元的20%计算。关于焦点二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，被告并未提供证据予以证明涉案的保险产品在设计时已经将公费医疗或社会医疗保险部分做相应的扣除，且被告在其提供的格式条款中还将“其他途径获得补偿或给付的部分”也一并予以排除，排除了被保险人应享有的权利。故被告主张涉案医疗费适用补偿性原则，理由不能成立。同时，被告亦未能举证证明原告支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其拒付超出部分的自费用药保险金的主张，无相应证据，不予支持。原告因本次事故就医花费医疗费21153.47元，被告应在保险金额范围内即16000元范围内赔付。综上，被告应支付原告的保险金为37920元（意外伤残10万元的20%+意外医疗费16000元+意外伤害住院日定额给付金额1920元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出判决：被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告吕立富事故赔偿款人民币37920元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1248元，减半收取624元，由原告负担209元，被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担415元。
二审中，上诉人提交了下列证据，第一组证据，《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》、《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》、《关于转发保监会〈关于人身保险伤残程序与保险金给付比例有关事项的通知〉及行业协会〈关于印发人身保险伤残评定标准的通知〉的通知》、《人身保险伤残评定标准》，统一待证事实是案涉的保险合同险种约定的人身保险伤残评定行业标准不是上诉人自行设置，是经过中国保险行业协会及中国法医学会联合发布，并经过中国保险监督管理委员会备案的，允许适用的标准，也是目前商业保险日常在意外伤害保险条款普遍参照适用的评定标准。第二组证据，国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款及附件产品费率表，待证事实是对于被保险人已参加社会保险和未参加社会保险拟定的产品费率的保险费用是不一致的。被上诉人经质证对上诉人提供的第一组证据的真实性、合法性没有异议，但就本案的保险合同而言，被上诉人意外伤害保险适用了两个赔付标准，适用《人身保险伤残评定标准》评定被上诉人的伤残等级并进行赔付应当属于保险公司的免责条款。对第二组证据的真实性、合法性、关联性均有异议，首先，上诉人无法证明该表是涉案保险产品国寿附加小额保险条款的组成部分，其次根据该表内容可以看出，该表下面注明上表是免赔额为100元，给付比例为90%的情况下相应的被保险人年交保险费费率标准，而案涉的保险产品的免赔额是50元，给付比例为95%，可以看出是不同一产品。本院认为，对上诉人提供的第一组证据真实性、合法性予以确认，但案涉的保险合同中对小额意外伤害所给付的赔付标准是否属保险责任的约定，须结合其他证据综合评判再予以认定。对上诉人提供的第二组证据，与本案没有关联性，也不能证明上诉人所待证的事实，本院不予采信。
本院经审查认定的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案争议焦点是：一、案涉《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第二条按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级给付保险金的约定是否为免除保险人责任的条款；二、上诉人能否拒绝赔付被上诉人医疗费中的超医保费用。
关于争议焦点一，被上诉人在上诉人处投保的“安心保”意外伤害保险卡单共罗列了四种保险利益条款，其中《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》和《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》对伤残等级评定分别采用了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》和《道路交通事故
受伤人员伤残评定GB18667-2002》两个不同的标准，《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》未使用普通公众所普遍认知以及司法鉴定的评定标准，而是采用了行业标准，该标准提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，本案被上诉人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》评定为九级伤残，但按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，却绝对免除了上诉人的保险责任，可以认定为责任免除条款，且案涉保险合同系电子保单，在上诉人未提供证据证明其就该条款已对被上诉人作了必要的说明和提示义务的情况下，该条款对被上诉人不发生效力。
关于焦点二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。现上诉人未提供证据证明被上诉人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对其意见本院不予采纳。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1248元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。
本判决为终审判决。
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审 判 长 陈江云
审 判 员 金红萍
审 判 员 苏伟清
二〇一八年一月二十九日
代书记员 徐基恒
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