上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终3574号
上诉人(原审原告)赵德优，男，1953年9月4日出生，汉族，户籍地江苏省通州市。上诉人(原审原告)卞耀香，女，1962年4月19日出生，汉族，户籍地江苏省通州市。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。被上诉人(原审被告)复旦大学附属华山医院，住所地上海市。法定代表人丁强，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。被上诉人(原审被告)南通市肿瘤医院，住所地江苏省南通市。法定代表人强福林，院长。委托代理人朱卫华。委托代理人韩靓。上诉人赵德优、卞耀香因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民一(民)初字第2395号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人赵德优、卞耀香及其委托代理人张伟、被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称“华山医院”)的委托代理人童剑云、被上诉人南通市肿瘤医院的委托代理人朱卫华、韩靓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年6月25日，患者赵琴因“右侧眼球突出视力下降两周”入住南通市肿瘤医院处，入院前已经南通大学附属医院影像检查，提示1、右侧颅脑术后所见……；2、右侧眼球突出，眼球后方占位。患者自述十六年前因“左眼视力下降”就诊，诊断为右脑肿瘤，行手术治疗，术后左眼失明。南通市肿瘤医院收治患者后完善入院检查，诊断为右眶内肿物。同年7月2日拟经鼻内镜下为患者行肿物切除术。术中探查发现眶内红色肿物，肿瘤血供异常丰富，质地韧，肿瘤无法完全切除，故决定行肿物活检术。术中出血凶猛，予以双极电凝止血效果不佳，术区及右侧中鼻道予以止血纱布、纳西棉止血，效果满意。7月5日查患者右侧眼结膜水肿明显，眶周无瘀血，右眼视力与术前相仿。7月10日患者检查提示：(右眶区)血管丰富，血管间见异型的梭形细胞、卵圆形细胞，待免疫组化进一步检查。免疫组化检查示：(右眶区)含血管外皮瘤样结构的软组织肿瘤，组织较少，具体类型考虑：血管周细胞瘤；血管瘤型脑膜瘤，不除外非典型脑膜瘤。建议外出会诊。同年7月15日患者出院。出院医嘱：建议上级医院进一步诊治。2014年8月1日，患者因“一月前右眼突出伴失明”入住华山医院，入院后诊断：右眼后方占位-
生殖细胞瘤可能。行术前各项常规检查，至8月4日先行出院，等待手术。同年8月18日，患者再次入院，当月20日行右侧眶内肿瘤切除术。术中见眶内侧肿瘤灰红色，质地韧，边界尚清楚，血供一般，分块切除肿瘤，直到肉眼全切。术后恢复可，视力无改善。同年8月27日患者出院。2015年12月15日，患者赵琴溺水死亡。赵德林、卞耀香认为，南通市肿瘤医院、华山医院的诊疗行为存在过错，导致患者右眼失明的后果，应当承担赔偿责任，故诉至原审法院，要求南通市肿瘤医院、华山医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)80,266.25元、营养费1,280元、住院伙食补助费640元、误工费23,458元、护理费23,458元、交通费4,000元、住宿费1,200元、残疾赔偿金350,808元、精神损害抚慰金20,000元、鉴定费7,000元，共计512,110.25元。本案诉前调解阶段，经患者申请，原审法院委托上海市医学会就南通市肿瘤医院、华山医院分别对患者的医疗行为是否存在过错进行分析评定。2015年4月23日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书。针对南通市肿瘤医院的医疗行为分析说明：1、诊断方面，患者系右眼球后占位伴视力下降入住医方，残留视力(10cm前辩指不清)影像学检查证实眼眶内病变，考虑脑膜瘤可能，符合临床诊断常规路径。2、手术方面，患者球后占位术前残留视力低下，本身及手术致失明的风险极大，而患者的手术治疗指证明确。术中发现肿瘤巨大无法完整切除时改变术式，仅行活检并不违反医疗原则。3、目前后果，依据现有送鉴病历资料，患者右眼眶肿瘤球后占位，术前眼球突出，视力低下，提示病情较重，残留视力可随时丧失，而目前右眼失明的后果与自身病情密切相关，非医疗过失行为所致。4、告知沟通，医方在手术方案制定上欠严密，病情预估不足，术中发现肿瘤血供丰富，改变手术方案时与患方的沟通交流不够，存在一定的瑕疵。5、病历方面，医方对患者的视力检查，在门诊病历和住院病历中相互矛盾，表明有书写不够严谨的不足。结论为：1、本病例不属于对患者人身的医疗损害。2、南通市肿瘤医院在医疗活动中存在对病情预估不足，手术方案改变时沟通不当，但与患者目前的后果不存在因果关系。针对华山医院的医疗行为分析说明：1、诊断方面，患者右眼突出伴失明症状求诊，已在外院手术探查，经影像和病理证实右眼眶内肿瘤，故医方对其的诊断正确。2、手术方面，依据现有送鉴材料，医方实施的眶内肿瘤切除手术方式和临床处置操作符合规范，手术达到预期目的。3、病历方面，患者术前外院检查右眼对光反射消失，而医方的住院病历记录与之不符，故医方病历书写存在一定错误和瑕疵。4、失明后果，目前患者右眼失明的后果系眼眶内肿瘤自身病情的演变，而非医疗过失行为的结果。结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。赵德优、卞耀香支付了上述鉴定鉴定费7,000元。原审审理中，赵德优、卞耀香就上海市医学会针对华山医院的鉴定结论无异议，但就该会针对南通市肿瘤医院的鉴定结论提出异议。原审法院要求上海市医学会进一步答复下列问题：1、术中改变手术方案是否应当征得患者同意；2、行活检与患者右眼失明有无关系；3、两院病理检查结果不同，南通市肿瘤医院在病理检验上是否存在误诊，该病理检验对患者后续治疗是否有影响。2015年12月16日，上海市医学会回复如下：1、南通市肿瘤医院在对患者的诊治过程中，原拟行右眶内肿瘤切除，但由于术中出血多，仅行少量病理组织切除活检，符合一般临床处理原则，但术后应对患者家属作出说明。2、除自身病情原因外，眶内肿瘤未能切除，手术探查等诸多影响，不排除与患者术后视力减退有相关性。3、两院的病理检查结果不同，对于少见病可以存在，不存在误诊，对患者的后续治疗没有影响。赵德优、卞耀香对上述解答仍然有异议，提出南通市肿瘤医院未及时告知患者及家属病理报告结果，提示患者及家属去往上级医院诊治；同时强行扣留患者，延误了治疗，存在过错。就院方扣留患者的事实主张，赵德优、卞耀香未提供证据，同时其在庭审中确认，至华山医院治疗系南通市肿瘤医院向其推荐。原审法院经审理后认为，医疗损害赔偿必须符合以下构成要件：存在医疗过错行为，存在医疗损害后果，两者之间存在因果关系。鉴于医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，因此判断医疗行为是否有过错及该行为与患者的损害后果之间是否存在关系，尚有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家通过合法的鉴定程序予以确认。目前上海市医学会汇集辖区内各专科医疗专家，医疗损害鉴定系由医学会组织专家在充分听取医患双方陈述，并结合相关病史材料后，对医患双方医疗争议给出专业意见。在没有足以推翻该专业意见的证据的情况下，鉴定意见书具有证明力，并作为医疗损害定责依据。纵观本案，赵德优、卞耀香目前主要认为南通市肿瘤医院的医疗行为有过错。对此，上海市医学会组织专家鉴定，出具了医疗损害鉴定意见书及补充说明，就南通市肿瘤医院医疗行为是否有过错给予评判和说明。尽管赵德优、卞耀香对专家给出的意见仍不予接受，认为南通市肿瘤医院不但没有告知患者及家属转上级医院诊治，还强行将患者留院。但根据查明事实，南通市肿瘤医院在病理报告后五天安排患者出院，出院医嘱明确提示至上级医院诊治，且赵德优、卞耀香自认由南通市肿瘤医院推荐了后续治疗的华山医院。据此，卞耀香、赵德优主张南通市肿瘤医院未及时告知转院治疗并无依据，至于卞耀香、赵德优所述患者被强行留院更无证据证明，故其上述事实主张，不予采纳。上海市医学会的鉴定意见书及复函意见予以采信。根据鉴定意见，南通市肿瘤医院针对患者的医疗行为没有过错，赵德优、卞耀香要求其承担医疗损害责任无法律依据，不予支持。但应当指出，南通市肿瘤医院、华山医院在诊疗活动中均各自存在瑕疵，虽然与患者的治疗后果无关联，但易引起医患之间的矛盾，作为医疗机构当引起重视，及时改进。鉴于此，本案医疗损害鉴定费用应由南通市肿瘤医院、华山医院分别承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，原审法院作出判决：一、赵德优、卞耀香要求南通市肿瘤医院、华山医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求不予支持；二、南通市肿瘤医院、华山医院于本判决生效之日起十日内分别向赵德优、卞耀香支付鉴定费3,500元。原审判决后，上诉人赵德优、卞耀香不服，向本院提起上诉称：关于患者2014年6月25日至南通市肿瘤医院看病时的右眼视力状况，门诊病历的记载与南通市肿瘤医院入院病历的记载存在矛盾，不认可住院病历关于患者右眼“视力下降两周”以及“眼前10cm辨指不清”的记载，医学会鉴定意见以上述记录作为鉴定基础是错误的，不应当采信该鉴定意见；南通市肿瘤医院对患者的诊疗存在以下多方面的过错：一是对患者的既往病史缺乏谨慎的态度，未充分评估病情就草率进行手术，且在术中擅自改变手术方案，二是手术记录对术中探查的描述与华山医院明显矛盾，而基于对华山医院医术的信任，上诉人认为南通市肿瘤医院的手术记录系虚假记载，三是南通市肿瘤医院的病理报告与华山医院也不一致，但上诉人认为华山医院没有过错，应当系南通市肿瘤医院存在误诊。故请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人原审中的全部诉讼请求。被上诉人华山医院答辩称：上诉人请求赔偿的事实基础就是患者右眼失明，但患者入住华山医院时右眼已经失明，因此，上诉人要求华山医院赔偿缺乏依据，同时，华山医院对患者的诊疗过程也确实不存在任何过错。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人南通市肿瘤医院答辩称：本案医学会鉴定意见是正确的，南通市肿瘤医院在术前已经和患者及家属进行充分沟通，考虑到患者术前因脑肿瘤手术已左眼失明，为了保留右眼视力，医方因出血凶猛只能行活检术；至于门诊病历与入院病历关于患者右眼视力的描述不一致问题，系因为本案患者系直接入院治疗，实际上并未在门诊进行检查，相关检查和病情询问均在病房进行，门诊病历也就没有仔细填写。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。就本案赵德优、卞耀香与南通市肿瘤医院、华山医院之间的医疗争议，原审法院已经委托上海市医学会进行了医疗损害鉴定，该鉴定程序合法、分析说理充分，且上海市医学会还就上诉人鉴定后仍存有的疑议进行了补充答复，原审法院对上海市医学会的鉴定意见及补充答复予以采信是正确的。上诉人认为，上述鉴定意见所依据的南通市肿瘤医院的入院记录与上诉人所保存的门诊病历对患者入院时的右眼视力状况存在矛盾记载，但本院认为，南通市肿瘤医院对上述问题的解释可以采信，理由如下：其一，门诊病历对患者右眼视力的描述其实缺乏客观检查结论作为依据，虽然该记录用语模糊、缺乏规范性，但并不足以否定入院记录的真实性；其二，南通市肿瘤医院的出院记录对患者入院时的右眼视力状况的描述与入院记录完全一致，赵德优在患者出院后亦在该出院记录上签字，且并未提出异议；其三，患者在华山医院的入院录上亦有其主诉和现病史记载，而该部分内容显然无法佐证上诉人关于患者入住南通市肿瘤医院时右眼视力并无明显下降的观点。故上诉人并无证据推翻医学会鉴定鉴材的真实性，其要求对鉴定意见不予采信的意见，本院不予采纳。至于上诉人坚持认为南通市肿瘤医院存在医疗过错行为，但其指出的手术记录造假、病理报告误诊的问题并没有得到医学会专家组的支持，而关于上诉人指出的手术方案草率的问题，尽管医学会鉴定意见指出南通市肿瘤医院在病情预估、手术方案制定方面存在一定瑕疵，但同时明确上述不足与患者右眼失明的后果并无因果关系，上诉人并未提出其他足以推翻医学会鉴定意见的、更具有医学权威性的证据佐证其观点，故本院对其主张南通市肿瘤医院存在医疗过错、要求后者承担损害赔偿责任的上诉请求，实难以支持。另外，由于上诉人在二审庭审中已明确华山医院对患者并不存在医疗损害行为，且该意见已得到上海市医学会鉴定意见的佐证，故上诉人要求华山医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，本院亦不予支持。原审法院依据已经查明的事实和在案证据所作的判决，事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,921.10元，由上诉人赵德优、卞耀香共同负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一六年六月十五日
书 记 员 曹艳梅
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……