江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）苏中商终字第01053号上诉人（原审原告）徐瑞。被上诉人（原审被告）紫金财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州市人民路3158号万融国际大厦8楼。诉讼代表人苏广山。上诉人徐瑞因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称紫金保险公司）保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2014）姑苏商初字第0734号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月22日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。徐瑞一审诉称：2013年4月，苏州允冠精密塑胶有限公司（以下简称允冠塑胶公司）为包括徐瑞在内的228名员工在紫金保险公司处投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院安心保险。2013年5月29日，徐瑞在下班途中受到交通事故伤害，当即入住苏州市吴中区人民医院，为此花费医疗费18932.64元。经有关部门认定徐瑞左髌骨骨折属于工伤，构成九级伤残。根据保险单的“特别约定”，紫金保险公司应赔偿附加意外伤害医疗保险金18882.64元、附加意外伤害住院安心保险金1600元、意外伤害保险金180000元，但紫金保险公司根据保险条款的约定仅同意赔付30000元。保险条款与特别约定不一致的，应以特别约定为准。为此，特向法院提起诉讼，请求判令：1、紫金保险公司给付附加意外伤害医疗保险金18882.64元（18932.64元-50元）、附加意外伤害住院安心保险金1600元（100元／天×16天）、意外伤害保险金180000元；2、诉讼费由紫金保险公司承担。紫金保险公司一审辩称：关于附加意外伤害医疗保险金，因徐瑞已从交通事故的侵权人处获得全部医疗费的赔偿，根据保险法的有关规定及保险条款的约定，保险公司不再重复赔偿；关于附加意外伤害住院安心保险金，徐瑞计算有误，根据“特别约定”，徐瑞属于一般意外事故，应按每日50元计算15天，共计750元；关于意外伤害保险金，根据保险条款及其中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，七级以下的伤残给付比例为10%，因此徐瑞九级伤残应赔付30000元。徐瑞提出的保险单中“特别约定”与保险条款不一致问题，紫金保险公司认为并不存在不一致，“特别约定”中的“赔偿限额”只是可能获得赔偿的最高额，不应理解为就是应赔偿的数额，最终赔偿额还是要根据保险金额及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算。综上，紫金保险公司同意赔付30750元。请求法院依法判决，驳回徐瑞其他诉讼请求。原审法院经审理查明：2013年4月23日，允冠塑胶公司为其228名员工在紫金保险公司投保了团体意外伤害保险（保险金额300000元／人）、附加意外伤害医疗保险（保险金额10000元／人）、附加意外伤害住院安心保险（保险金额27000元／人），徐瑞属于被保险人之一，保险期限为1年，自2013年4月23日0时起至2014年4月22日24时止。允冠塑胶公司在投保单上“投保单位声明”下方盖章，声明中载明：“我单位申请上述保险，贵公司已向我方提交了保险条款并详细说明了保险条款及投保相关内容，特别是保险条款及相关内容中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明，我方已完全知悉其涵义，自愿投保并愿意遵守保险条款及特别约定（特别约定中如有与保险条款不一致的地方以特别约定为准）”。紫金保险公司向允冠塑胶公司出具了保险单，在保险单的“特别约定”中明确：“1、本保险单后附人员清单；2、本保单医疗费用赔偿范围执行苏州市基本医疗保险范围，每次事故医疗费用扣除50元后按100%赔付；3、意外伤害住院安心险100元／天给付，误工费按50元／天给付，无免赔天数，两者累计赔付均为180天，理赔时需提供正规医院病假条。一般意外事故按50元／天给付，烧烫伤按100元／天给付，重症病房按100元／天给付；4、意外伤残按照社保工伤残疾鉴定标准，1-4级参照5级赔付，5级赔偿限额为54万，6级赔偿限额为45万，7级赔偿限额为36万，8级赔偿限额为27万，9级赔偿限额为18万，10级赔偿限额为9万；5、本保单未尽事项按照紫金（备案）［2009］N98号团体意外伤害保险条款及本条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、紫金（备案）［2009］N111号附加团体意外伤害医疗保险条款、［2009］N112号附加团体意外伤害住院安心保险条款”。在团体意外伤害保险条款第五条（二）“意外伤害残疾保险金”中明确：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额给付意外伤害保险金”；《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中载明：残疾等级第七级对应的给付比例为10%。在团体意外伤害医疗保险条款“保险责任”部分第五条中明确：“被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人给付被保险人自意外事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的医疗费用，在扣除一百元后按百分之九十给付意外医疗保险金。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付部分，保险人不负给付医疗保险金的责任”。在附加团体意外伤害住院安心保险条款“保险责任”部分第五条中明确：“被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故在保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金”。在上述三份保险条款中均明确：“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额”。允冠塑胶公司收到保险单同时，在“保险单客户验收回执单”上盖章，该回执单中载明：“经我单位审核保险单及发票所列事项各项内容与投保书一致，且已详细了解保险合同中各项保险责任、免除保险人责任及其他权力和义务，现以加盖印章的方式予以签收确认”。2013年5月29日上午17时13分，徐瑞下班途中骑电动自行车与尤飞英驾驶的苏E×××××小型客车发生交通事故，致使徐瑞受伤，交通部门认定尤飞英负事故主责，徐瑞负事故次责。事发当日，徐瑞因左髌骨开放性骨折入住苏州市吴中人民医院并实施了手术，2013年6月13日出院，期间共花费医药费18932.64元，上述医药费已由该起事故的机动车方支付徐瑞。2013年10月17日，苏州市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定徐瑞受的左髌骨骨折属于工伤。同年12月24日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论通知，核准徐瑞伤残等级符合玖级。2014年2月27日，允冠塑胶公司向紫金保险公司提出索赔申请。同年3月12日，紫金保险公司出具理赔决定通知书，明确预计理算金额为3万元。双方为此产生纠纷，故徐瑞诉讼至法院。以上事实，由徐瑞一审提供的短期健康保险和意外伤害保险单1份（附被保险人清单）、道路交通事故认定书（简易程序）1份、通用门诊病历、入院记录、住院病案、医嘱单、出院记录、费用汇总明细清单、住院医药费收费发票1组、工伤认定决定书1份、工伤认定决定书的更正决定1份、苏州市劳动能力鉴定结论通知1份、理赔决定通知书1份，紫金保险公司一审提供的投保单1份、保险单客户验收回执单1份、团体意外伤害保险条款1份、附加团体意外伤害医疗保险条款1份、附加团体意外伤害住院安心保险条款1份及当事人一审陈述等证据予以证实。原审法院认为：投保人允冠塑胶公司与紫金保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，依法成立有效，双方均应按约履行义务。保险合同的保险期间内，作为被保险人之一的徐瑞在下班途中发生意外伤害事故，已被有关部门认定为工伤并构成伤残，徐瑞有权要求紫金保险公司按约支付保险金。关于徐瑞主张的各项保险金是否应得到赔付及其数额的确定问题，应以保险条款及双方一致认可的保险单中的“特别约定”为依据，综合判断后依法予以确定。1、附加意外伤害医疗保险金。附加团体意外伤害医疗保险条款第五条与保险单的“特别约定”第2条明确的计算方式存在不一致，现以双方认可的“特别约定”为准，即“每次医疗费用扣除50元后按100%赔付”，但同时不应超出保险金额10000元。现徐瑞实际发生医疗费18932.64元，扣除50元后，已超出10000元，故按10000元确定，至于18932.64元中哪些属于基本医疗保险的范围，因紫金保险公司并未对此举证加以区分，原审法院不作审核。徐瑞认为紫金保险公司应按18882.64元赔偿，其主张违反保险法及保险条款所明确的“保险金额”的基本涵义，原审法院不予采纳。紫金保险公司认为，按照附加团体意外伤害医疗保险条款第五条及保险法有规定，被保险人已从他人处获得医疗费的全额赔偿，故紫金保险公司不负给付保险金的责任。对此原审法院认为，首先本案所涉保险为人身保险性质，不适用损失补偿原则。其次，该条款虽规定于保险责任部分，但具有免责条款性质，而该条款并未采用加粗、加大等有别与普通条款的文字作为显著提示，不足以引起投保人的注意，因此紫金保险公司就该项免责条款未尽到保险法所要求的提示义务，故该免责条款不产生效力。2、附加意外伤害住院安心保险金。附加团体意外伤害住院安心保险条款第五条与保险单的“特别约定”第3条存在不一致，“特别约定”对给付标准更为明确，现以双方认可的“特别约定”为准，按“一般意外事故按50元／天”结合住院天数15日计算，确定为750元（50元／天×15天）。徐瑞同意按15天计算，但认为应按100元／天给付，根据“特别约定”第3条的整体内容可以确定，100元／天属于最高标准，只有烧烫伤、重症病房情形下才适用，徐瑞属于一般事故情形，应按50元／天计算保险金。3、意外伤害保险金。团体意外伤害保险条款第五条（二）“意外伤害残疾保险金”中对该保险金的计算有明确约定，即“保险人按该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列比例乘以其保险金额给付意外伤害保险金”，可见该险种的保险金数额主要取决于投保时双方约定的保险金额及意外伤害事故发生后被保险人的残疾等级。依据上述条款规定，在残疾等级一定的情况下，理论上被保险人可能获得的保险金数额是与投保时确定的保险金额成正比的且没有上限。而保险单的“特别约定”第4条是在原有保险条款规定的基础上，明确了工伤残疾等级的赔付限额，如“1-4级参照5级赔付，5级赔偿限额为54万、6级赔偿限额45万元……9级赔偿限额18万元”，相比团体意外伤害保险条款第五条（二）“意外伤害残疾保险金”的规定，实质是对保险金总额作出了限定，按此规定，即便保险金额无限大，被保险人可获得的保险金也是有限的，该条款的内容是不利于被保险人的。现徐瑞主张按照“特别约定”第4条规定，应得意外伤害保险金18万元，属于对该条款涵义的理解错误，限额不等同于赔偿额。因此，关于意外伤害保险金，应以保险条款中所列明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为标准加以计算，对此，“特别约定”第5条也明确“保单未尽事项按照团体意外伤害保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”。鉴于徐瑞的工伤九级伤残在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有对应的等级，现按照该表中的七级残疾等级标准赔付，据此意外伤害保险金确定为30000元（300000×10%）综上，原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第四十六条之规定，判决：紫金财产保险股份有限公司苏州分公司于判决生效之日起10日内支付徐瑞附加意外伤害医疗保险金10000元、附加意外伤害住院安心保险金750元、意外伤害保险金30000元。如果紫金财产保险股份有限公司苏州分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4307元，减半收取2153元，由徐瑞负担1744元，紫金财产保险股份有限公司苏州分公司负担409元上诉人徐瑞不服原审判决，向本院提起上诉称：本案中关于意外伤害保险金的约定有三部分：保险单正页记载意外伤害保险的保险金额；保险单续页特别约定部分的记载；团体意外伤害保险条款第五条第一款第（二）项的规定。一、如果保险事故发生后，是依据上述第一项保险单正页和第三项团体意外伤害保险条款来确定保险金，那么保险单没有必要增加一张续页写几行非格式条款约定。二、上述第一项保险单正页、第三项团体意外伤害保险条款与第二项保险单续页特别约定是相互矛盾的。允冠塑胶公司之所以为职工购买商业保险，是为了在职工发生工伤时使该公司实际上不承担责任，故该公司在与紫金保险公司订立案涉保险合同时，增加了保险单续页上的几行非格式条款，其中约定的5-10级伤残赔偿限额与依据《工伤保险条例》和《江苏省实施﹤工伤保险条例﹥办法》计算出的工伤职工应得的赔偿款基本相当。所以，依据保险单续页特别约定确定意外伤害保险金，才是该公司与紫金保险公司订立保险合同时的真实意思。三、允冠塑胶公司在投保时的“投保单位声明”中强调“特别约定中有与保险条款不一致的地方，以特别约定为准”，这也证明依据特别约定确定意外伤害保险金，才是允冠塑胶公司订立保险合同时的真实意思。四、团体意外伤害保险条款是格式条款，与保险单续页特别约定不一致，应依据特别约定确定意外伤害保险金。综上，请求依法判决确定诉争的意外伤害保险金为18万元，将一审判决主文中的意外伤害保险金由3万元变更为18万元。被上诉人紫金保险公司二审答辩称：徐瑞的上诉理由不能成立，原审判决查明事实清楚，证据充分，请求依法维持一审判决，驳回徐瑞的上诉请求。对于原审法院经审理查明的事实部分，双方当事人均无异议，本院予以确认。本案二审的争议焦点为：本案中紫金保险公司应向徐瑞给付的意外伤害保险金为18万元还是3万元？徐瑞认为紫金保险公司应当按照保险单“特别约定”来确定意外伤害保险金，结合徐瑞的残疾等级应给付的意外伤害保险金为18万元；紫金保险公司则认为保险单“特别约定”中的18万元仅是赔偿限额，仍然应当依据保险金额和相应的比例确定意外伤害保险金，结合徐瑞的残疾等级应给付的意外伤害保险金为3万元。本院认为，首先，保险单“特别约定”中关于赔偿限额的约定，系关于各个伤残等级可以获得赔偿的最高限额的约定，而保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，团体意外伤害保险条款中关于意外伤害残疾保险金计算方式的约定条款则是在保险合同期间保险事故发生后保险人应承担的保险责任的确定方式的约定，这三者本身并不矛盾。其次，从保险单“特别约定”中载明的内容来看，“18万元”的金额系9级伤残的赔偿限额，该赔偿限额并不等同于实际应赔偿的数额，而是可能获得赔偿的最高数额，故仅仅依据保险单“特别约定”并无法直接确定意外伤残应当给付的赔偿金额，且若依据该“特别约定”条款的内容即能确定赔偿金额，则双方之间关于保险金额以及保险责任确定方式的合同约定都失去了意义。因此，应依据双方对保险金额以及保险条款中关于意外伤害残疾保险金计算方式的约定来确定赔偿金额。本案中，意外伤害保险的保险金额为30万元，按照团体意外伤害保险条款中的约定按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的给付比例乘以保险金额而得出的意外伤害保险金为3万元，该金额并未超出保险单“特别约定”中载明的赔偿限额18万元。原审法院据此确定紫金保险公司应向徐瑞给付的意外伤害保险金为3万元并无不当。综上，徐瑞的上诉理由均不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理亦无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4307元，由上诉人徐瑞负担。本判决为终审判决。审 判 长  俞水娟代理审判员  丁 兵代理审判员  高小刚二〇一四年十一月十一日书 记 员  王娇荔