天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）津01民终1150号
上诉人（原审原告）阎占武。
委托代理人李仲普，天津悦德律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）天津天重重型机器（集团）有限公司职工医院，住所地天津市北辰区天津重机工业园区内。
法定代表人魏立志，党支部书记。
委托代理人魏雅楠，副院长。
委托代理人刘闯，天津金辰律师事务所律师。
上诉人阎占武因与被上诉人天津天重重型机器（集团）有限公司职工医院（以下简称天重职工医院）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市北辰区人民法院（2015）辰民初字第0173号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，闫长春生前长期、多次在被告天重职工医院住院治疗，2013年12月26日，闫长春因尘肺左下肺继发感染、喘息性支气管炎入被告天重职工医院住院治疗，针对闫长春以往多次擅自离院的情况，医方与闫长春入院当日签署了天重职工医院住院病人须知、天重职工医院住院病人协议书、天重职工医院医患沟通书，双方约定患者入院到办完出院手续期间，病人不得离院，擅自外出者，由此产生的一切后果自负。如发现擅自离院24小时，或患者通知医护人员暂时离院（有签字），而48小时未归院的将按患者自动出院处理，并在住院处办理结账手续。在住院期间，患者产生医疗费54元，挂号单3.5元，另有天重职工医院住院病人收款收据2000元。2013年12月28日，主治医师及住院医师查房时未见患者闫长春，遂按照出院处理。此后闫长春未再与医方有过联系。出院医嘱为：尘肺左下肺感染，喘息性支气管炎。注意事项为：预防感冒，变化随诊。
2014年1月12日18时许，闫长春原因不明突发意识障碍，呼之不应，对刺激无反应，口鼻均有血流出。经天津市急救中心急救，记载闫长春呼吸停止，已死亡，地点为红桥区红卫桥，产生急救费300元。2014年1月13日天津市南开区东南角医院出具天津市居民死亡医学证明书，显示闫长春死亡原因脑出血、肺感染，死者生前未就诊，死者生前上述疾病最高诊断依据不详，死者生前有长期烟龄。该证明书注明非正常死亡未经法医鉴定的、因病未经医疗机构确诊的，此证不作死因诊断依据。
再查，闫长春死亡后未经法医进行尸检，进行了火化，2014年1月22日，其子原告阎占武与被告天重职工医院法定代表人魏立志在场的情况下，将闫长春于2013年12月26日至12月28日在被告天重职工医院住院期间的所有病历材料均放在档案袋内封存，上面有原告阎占武在封条上的八处签字、被告天重职工医院法定代表人魏立志三处签字及加盖被告天重职工医院门诊部的公章。病例封存后交由被告天重职工医院保管。原告立案后，向法庭提出就被告天重职工医院的医疗行为是否存在过错以及被告天重职工医院的过错医疗行为与闫长春死亡损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2015年1月22日在原被告双方均到场的情况下，法庭调取了封存的病例材料，启封前双方均表示封存状态完好，是当时封存的状态。后法庭拆封档案袋，并在双方在场的情况下编注页码。共41页，其中37-40页病程记录与8-11页病程记录相同、第41页出院记录与第4页出院记录相同。经原告申请，一审法院委托天津市医学会进行鉴定。依照天津市医学会的要求，一审法院组织双方对上述病历材料进行质证。此间原告提出上述病历材料存在篡改、伪造的现象，故不予认可，但其并未提交相关病历材料作为鉴定材料，其也表示不再申请鉴定。
另查，死者闫长春系尘肺壹期患者，2000年经天津市劳动鉴定委员会鉴定为伤残肆级。其存在长期烟龄。2014年4月4日经天津市河东公证处出具的（2014）津河东证字第1264号公证书公证，原告阎占武系死者闫长春独子，系其唯一合法继承人。
一审时原告诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费2361.5元；2、判令被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等（具体数额根据医疗损害责任鉴定结论确定）；3、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认为，本案的争议焦点：1、被告天重职工医院的医疗行为是否存在过错；2、封存的病历材料是否存在篡改、伪造情形。
关于争议焦点1，侵权责任法中一般侵权责任的构成要件为：损害事实的客观存在；侵害行为；侵害行为与损害事实间的因果关系；行为人的过错。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行医疗鉴定。一审法院依据原告的申请，就被告天重职工医院对闫长春的诊疗行为是否存在过错，如有过错与闫长春的死亡是否存在因果关系以及过错参与度，依法委托天津市医学会依照相关程序进行鉴定。期间应天津市医学会要求，组织双方当事人对封存病历进行质证。但原告对依法封存、启封的病历材料提出质疑，并以此为由认为应按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定被告天重职工医院存在过错，直接判令该医院承担赔偿责任。并表示不再进行相关鉴定。
一审法院认为，患者入院前双方签订病人须知等承诺书，因患者闫长春擅自离开医院，被告据此按出院处理，并不违反法律规定，后闫长春于离院15日后在红桥区红卫桥死亡，其尸体未经尸检自行火化，原告提交的天津市南开区东南角医院出具天津市居民死亡医学证明书载明，非正常死亡未经法医鉴定的、因病未经医疗机构确诊的，此证不作死因诊断依据。综上，一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告坚持认为被告天重职工医院对闫长春的诊疗行为存在过错，且导致闫长春死亡，缺乏证据和事实依据，一审法院不予支持。
关于争议焦点2，原告认为封存的病历材料存在伪造、篡改现象，但并未提交证据证明。庭审中，双方均表示病历材料系在双方在场时封存，后在法庭启封时也均表示封存状态完好。该病历材料的封存、启封程序均无问题，且病历无明显涂改。原告诉称其存在多次书写错误，如将尘肺1期4级，住院病历中记录为4期，尘肺病只有1.2.3期等，患者闫长春系尘肺壹期患者，2000年经劳动鉴定委员会鉴定为伤残肆级。其存在长期烟龄。患者入院之处，医务人员即进行告知不得擅自离院，在治疗中也系按照尘肺左下肺继发感染、喘息性支气管炎诊治。并无不当。仅凭病历存在的瑕疵，也不能认定存在篡改、伪造情形，更无法认定天重职工医院的诊疗行为与闫长春的死亡存在因果关系，综上，原告阎占武的诉讼请求，证据不足，一审法院不予支持。
综上，一审法院经调解未果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：“驳回原告阎占武的全部诉讼请求”。
案件受理费300元，由原告阎占武承担。
一审法院判决后，上诉人阎占武不服，向本院提起上诉。上诉请求为：1、一审判决，发回重审或查明事实后改判支持上诉人的诉讼请求；2、本案诉讼费由被上诉人承担。主要理由：1、一审认定“闫长春擅自出院”属于重要事实认定错误，闫长春因病办理住院手续，系经被上诉人指使或允许而回家，且当天8点还有体温记录，医院规定是擅自离院24小时后办理出院手续，而医院也没有按照规定时间办理；2、一审没有证据证实闫长春长期烟龄并主观推定是闫长春重要死因，系认定重要事实错误；3、一审存在适用法律不当，医院病历存在上诉人主张伪造病历所提出许多问题，如病历显示闫长春是2013年12月28日9点办理出院，费用结算时间是2014年12月29日，尘肺四级上诉人已经完成了医院存在过错行为的初步举证责任，一审法院应依据举证责任分配原则，令被上诉人对其病历中的问题做出合理解释，否则应认定医院违反诊疗规范、拒不提供原始客观的病历资料而承担不利法律后果，一审以病历瑕疵掩盖病历伪造问题，更以上诉人不能举证医方存在过错而驳回诉请，属于适用法律错误；有“死亡证明”证实闫长春死亡客观损害后果，被上诉人对死因不予认可但未举出相反证据反驳，故应当支持上诉人主张，一审对“闫长春未进行尸检”及“病历封存能否推定病历真实”也存在举证责任适用法律错误的问题。
被上诉人天重职工医院不同意上诉人的上诉请求，认为一审法院判决正确，请求驳回上诉，维持原判。主要理由：闫长春并不是第一次住院，因其职业原因患有尘肺病，每年闫长春都住过院，经常住院时外出，被上诉人不让闫长春擅自出院，已经告知其擅自出院的后果由其自己承担，上诉人称闫长春出院是被上诉人指使或允许的没有证据证实，系揣测；事实证明被上诉人确实出院了，没有在医院进行治疗，死亡证明写了因病未经医疗机构确诊的，此证不作为诊断依据，我方认为死亡原因有一部分字是上诉人自己填写的，死亡证明不能作为死因确定；闫长春2013年12月26日住院，12月28日自己离开，到2014年1月12日死亡，相隔18天，按医院规定住院14天就要出院，闫长春死亡时间已超出医保规定期限，闫长春死亡与被上诉人没有关系；一审法院要求上诉人申请鉴定，病历客观存在，不存在上诉人说病历造假的问题，不能以存在枝节笔误就认定被上诉人伪造病历，病历是否伪造，鉴定部门可以进行鉴定，但上诉人后来不要求鉴定，一审法院依据事实判决是正确的。
本院经审理查明，一审法院认定基本事实无误，本院予以确认。二审期间双方当事人均未提交新证据。由于双方当事人意见相悖，案经调解未果。
本院认为，闫长春在住院前签订的协议书上载明：未经医务人员同意擅自离开本病区可能发生的各种意外，医院不承担责任，签订的医患沟通书载明：从入院到办完出院手续期间，病人不得离院，擅自外出者，由此产生的一切后果自负，而闫长春仍擅自离院，作为完全行为能力人，其应当认识到自身行为的后果。上诉人虽然主张闫长春系经被上诉人指使或者允许回家，但并无证据证实，系上诉人自行推定，本院不予采信。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人虽然主张的闫长春病历存在伪造或篡改的情形，应推定被上诉人有过错，但从病历材料看没有明显涂改或修改痕迹，在一审庭审中，双方认可病历2014年1月22日双方在场时封存，启封时也均表示封存状态完好，上诉人没有证据证实该病历存在伪造或篡改的情形，上诉人提出的病历中存在的书写错误系瑕疵问题，不构成伪造或篡改病历的情形，不能直接推定医院在诊疗活动存在过错，上诉人一审中对被上诉人对闫长春诊疗过程中是否存在过错不再申请鉴定，现上诉人不能证实上诉人在对闫长春诊疗过程中存在过错，而闫长春于2014年1月12日去世，此时距其擅自出院已经15天，在其出院后，被上诉人对闫长春的诊疗活动实际已经无法进行，故上诉人以被上诉人对闫长春的诊疗行为存在过错要求承担赔偿责任没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，一审法院判决并无不妥，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人阎占武承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 俊
代理审判员 谢 宏
代理审判员 刘雪峰
二〇一六年三月十日
书 记 员 王 越
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……
……