江苏省扬州市广陵区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）扬广民初字第0384号
原告王汝渔，男，1954年10月29日出生，居民身份证号码3210021954********，汉族，住江苏省扬州市广陵区泰州路******号。
原告叶枫，女，1950年9月2日出生，居民身份证号码3210021950********，汉族，住江苏省扬州市广陵区泰州路******号。
共同委托代理人刘志伟，江苏石立律师事务所律师。
共同委托代理人陈宝璋，男，1948年9月15日出生，居民身份证号码3210811948********，汉族，住江苏省仪征市朴席镇土桥村吕庄组*号。
被告扬州市第一人民医院。住所地在江苏省扬州市泰州路**号。
法定代表人刘歆农，院长。
委托代理人雎胜勇，系医院员工。
委托代理人蒋敏，江苏华朋律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。住所地在上海市瑞金二路***号。
法定代表人朱正纲，院长。
委托代理人董希会、杨孝清，系医院员工。
原告王汝渔、叶枫与被告扬州市第一人民医院（以下简称市人医）、上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王汝渔、叶枫及共同委托代理人刘志伟、陈宝璋，被告市人医的委托代理人雎胜勇、蒋敏，被告瑞金医院的委托代理人董希会、杨孝清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王汝渔、叶枫诉称：两原告之子王嘉恺因“咳嗽、胸闷、气喘五天”于2010年8月16日入住市人医诊疗，诊断为“前上纵隔占位、心包积液、急性支气管炎”，但因对引起前上纵隔占位的病因诊断不明确，建议转上级医院进一步诊疗。2010年9月21日，王嘉恺入住瑞金医院诊疗，诊断为“纵膈肿物（胸腺瘤）”，于2010年9月21日行扩大性恶性胸腺瘤切除术＋部分肺门肺组织、大部分心包、左侧膈神经、左侧喉返神经切除术，2010年10月11日阶段小结中，诊断为恶性胸腺瘤，但随后的术后病理报告为“前纵隔：T淋巴母细胞性淋巴瘤／白血病”。2010年10月27日，王嘉恺转回市人医继续住院治疗至2010年11月9日。2010年11月29日入住江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）诊疗，后于2011年2月5日因抢救无效死亡。2011年12月10日，山东金剑司法鉴定中心出具司法鉴定书，认为王嘉恺在两被告医院进行诊疗期间，医方的诊疗行为均存在过错，过错行为与王嘉恺的死亡结果存在因果关系，市人医的过错参与度为20%－30%，瑞金医院的过错参与度为30%－40%。由于两被告在本案中存在过错，致原告的各种损失总计为934136.16元，故诉至法院，要求被告市人医赔偿280240.85元，被告瑞金医院赔偿373654.46元。
原告提供的证据有：1、市人医病案材料复印件、瑞金医院病案材料复印件、苏北医院住院病历复印件及相应医学文献；2、山东金剑司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费票据；3、医疗费票据及费用清单；4、王嘉恺身份证复印件、死亡证明、死亡医学证明。
被告市人医辩称：1、市人医在王嘉恺的诊疗过程中采取的检验检查措施、诊疗处置行为完全遵循医学的原则并且符合诊疗常规规范，不存在任何过失；2、王嘉恺的死亡原因为T淋巴母细胞瘤（IV期A组），其最终死亡是病情发生发展的结果，市人医的诊疗行为与王嘉恺最终死亡结果之间不存在因果关系；3、原告诉前单方委托所形成的所谓司法鉴定报告不具备有效证据效力，依法不能成为本案定案依据，根据江苏省高级人民法院及江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的意见，应由省级医学会进行鉴定。综上，请求法院查明事实后依法驳回原告关于市人医的诉讼请求。
被告市人医提供的证据有：病案2册。
被告瑞金医院辩称：瑞金医院的诊疗行为符合诊疗常规规范，原告不依法配合进行医学会医疗损害鉴定，应承担不利于其的法律后果，瑞金医院不承担民事赔偿责任，故请求驳回原告的诉讼请求。
被告瑞金医院提供的证据有：病案1册。
经审理查明：2010年8月16日，王嘉恺因“咳嗽、胸闷、气喘五天”入住市人医，体检：双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，有散在哮鸣音，心率106次／分，心音稍低，肝脾肋缘下可及，双下肢浮肿；超声提示：心包积液；胸片：支气管炎，心影增大。初步诊断：心包积液：结核性心包炎？急性非特异性心包炎？肿瘤性心包炎？急性支气管炎。入院后予抗感染、解痉、平喘、利尿、消肿等治疗，并予预防性抗结核治疗。8月17日，超声提示：心包积液，左侧胸腔积液；胸部CT提示：1、前纵隔软组织密度肿块，建议胸部CT增强扫描，以除外肿瘤及血肿，2、心包积液、左侧胸腔积液，3、纵隔淋巴结稍增大。8月18日，行心包腔积液超声引导下穿刺抽吸术，抽出心包积液540ml送检，报告单记载：CEA（癌胚抗原）1.33ng／ml，CA199（糖类抗原199）85.86U／ml（H），NSE（神经元特异性烯醇化酶）1.01ng／L，CTFRA（可溶性细胞角蛋白）9.33ng／ml（H）；当日修正诊断为“前上纵隔占位、心包积液、急性支气管炎”。8月19日，胸部CT平扫＋增强诊断意见：1、前上纵隔占位，考虑侵袭性胸腺瘤可能，2、心包积液、左侧胸腔积液，3、纵隔淋巴结稍增大。8月28日CT导向下行纵膈穿刺活检术，取出组织2条，送病检未见异形细胞。2010年9月4日王嘉恺出院，出院医嘱转上级医院进一步诊治。
2010年9月6日，王嘉恺入住瑞金医院，体检：神清，气平，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无压痛，未及肿块，两肺呼吸清，未及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平软，双下肢无浮肿。初步诊断“纵隔肿物（胸腺瘤）”。鉴别诊断：1、神经源性肿瘤：多起源于交感神经，一般无明显症状，侵犯喉返神经干或恶变侵蚀食管可出现疼痛；2、胸腺瘤：多位于前上纵隔，临床上常视为潜在恶性，细胞学穿刺可助诊断。诊疗计划：1、完善各项检查（CT、心肺功能等检查），2、术前全面评估，观察生命体征变化，3、择日手术：纵膈肿瘤切除术。9月7日，主治医师首次查房，鉴别诊断同前，诊疗计划：1、完善各项检查，患者原有心包积液，因此予复查心超；2、等待手术治疗：纵膈肿瘤切除术。9月8日，主任医师查房记录，诊疗意见：1、完善各项检查（MRI、心超等检查），2、患者诊断考虑为恶性胸腺瘤，肿瘤大，侵袭范围广，注意家属沟通告知病情，且要联系血库大量备血。肝胆胰脾肾＋涎腺及颈部淋巴结B超：脂肪肝，脾稍大，双侧锁骨上淋巴结肿，转移性可能，请结合临床；胆囊胰体肾未见明显异常。心超：中等量心包积液。9月11日－17日等待备血，择日手术。9月20日，瑞金医院通知王汝渔，建议在其子王嘉恺因病情需要必要时使用白蛋白等自费药品、医用消耗品。9月21日扩大性恶性胸腺瘤切除术＋部分肺门肺组织、大部分心包、左侧膈神经、左侧喉返神经切除术，术中探查：中纵膈胸腺位置，巨大型肿瘤，17＊12＊6cm，侵及心前区、两侧全部心包、双侧膈神经、左喉返神经、左侧喉返神经、膈神经，全部穿过肿瘤中；肿瘤包绕，侵及上腔静脉大部、双侧无名静脉、左锁骨下静脉血管鞘；肿瘤侵及双侧肺门肺组织、部分左肺下叶组织，肿瘤侵及气管前、两侧间隙、肺门、肺动脉鞘；心包内淡黄色液900ml，左胸积液1500ml，右胸积液800ml；肿瘤侵及胸骨后及两侧肋间，肋骨骨膜及胸膜；肿瘤侵及左心包外脂肪；肿瘤重605克。王嘉恺术后返回监护室，双上肢予以约束带保护性应用中。9月22日术后第一日记录：患者神志不清，烦躁，月力西泵维持中…….。处理：1、今晨6：30给予暂停月力西泵，拟停止呼吸机辅助呼吸，8：00患者出现烦躁，人机对抗，血氧饱和度下降，故继续给予呼吸机辅助呼吸，月力西泵维持；2、患者手术创面较大，术后给予预防感染，预防应激性溃疡，抗肿瘤，静脉营养支持，密切观察病情变化及生命体征。9月23日术后第二日记录：患者仍神志不清，烦躁，时有人机对抗，月力西泵维持中。处理：1、患者时有烦躁，未醒，时有人机对抗发生，但又无法脱离呼吸机辅助呼吸，考虑需长期呼吸机应用，原拟气管切开，但考虑创面感染可直接致纵膈感染，故请麻醉科会诊，将经口气管插管换成经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸。2、术后患者神志不清，因术前查乙酰胆碱受体抗体0.301，P／H2.87怀疑是否存在重症肌无力，故请神经内科会诊。3、继续抗感染，预防应激性溃疡等治疗。9月23日术后第三日记录：患者神志不清，烦躁，仍时有人机对抗，月力西泵维持中。处理：昨日神经内科会诊意见：避免使用氨基糖苷类、苯二氮卓类药物。9月24日，王嘉恺尾骶部有2＊3cm皮肤发黑。9月24日，王嘉恺尾骶部有2＊3cm皮肤紫红色，期压疮。9月26日，王嘉恺尾骶部有5＊5cm期压疮，晚神志转清。9月27日，王嘉恺神清，时有烦躁，人机对抗。10月1日，王嘉恺尾骶部有5＊6cm期压疮。10月11日阶段小结诊断为恶性胸腺瘤。10月27日，术后病理报告（F2010-5593）：前纵膈：T淋巴母细胞性淋巴瘤／白血病。（2010－22194）：“前上纵膈”T淋巴母细胞性淋巴瘤／白血病。同日，王嘉恺出院，出院诊断：纵隔恶性肿瘤（T淋巴母细胞性淋巴瘤、白血病），重症肌无力，肺部感染。出院医嘱：1、出院后回当地医院继续治疗，2、胸外科门诊随防，神经内科重症肌无力继续治疗。
2010年10月27日，王嘉恺再次入住市人医，查体：BP130／90mmHg，神清，精神萎，口唇不绀，两肺呼吸音粗，左肺底呼吸音低，右肺底少许湿啰音，心率120次／分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。入院后予减慢心率、抗感染，治疗肌无力，完善基本检查。2010年11月9日王嘉恺出院，出院诊断：纵膈恶性肿瘤术后，窦性心动过速，重症肌无力。
2010年11月29日，王嘉恺入院苏北医院，诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤（期A组）、肺部二重感染、重症肌无力、褥疮。2011年2月5日，王嘉恺死亡，死亡原因：T淋巴母细胞淋巴瘤（期A组）。
2011年12月10日，两原告委托山东金剑司法鉴定中心对王嘉恺在市人医、瑞金医院、苏北医院诊疗期间的诊疗行为是否存在医疗过错，过错行为与王嘉恺死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，结论为：王嘉恺在市人医、瑞金医院诊疗期间，医方诊疗行为均存在过错，过错行为与王嘉恺死亡之间均存在因果关系，参与度分别拟为20-30%和30-40%；在苏北医院诊疗期间，医方诊疗行为不存在医疗过错，诊疗行为与其死亡之间不存在因果关系。
诉讼中原告变更诉讼请求，主张市人医医疗费32332.74元、瑞金医院医疗费169791.12元、苏北医院医疗费92373.69元、住院伙食补助费3840元、营养费3600元、护理费10800元、误工费17699元、交通费10000元、死亡赔偿金650760元、精神抚慰金52000元、丧葬费17945元、鉴定费6000元，要求被告市人医赔偿302634.18元，被告瑞金医院赔偿554102.54元。
本院认为，医疗活动是一种具有高度专业性、复杂性和风险性的活动，它要求医疗机构及其医务人员在从事医疗活动时，既要严格依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规按部就班行事，也要依靠自身的设备、条件以及专业知识、技能对患者的病情加以判断并随机应变进行处理。
本案中，王嘉恺在市人医住院诊疗期间，在没有明确诊断的情况下，市人医没有及时组织有关专家会诊，也没有继续采取其他各项检查措施，某种程度上不能排除其延误了治疗，其过错行为与王嘉恺的死亡结果存在因果关系，故应承担相应的赔偿责任，本院酌情确定为10%。王嘉恺入住瑞金医院后，入院诊断为纵隔肿物（胸腺瘤），瑞金医院没有明确纵隔肿物的性质即行扩大性恶性胸腺瘤切除术＋部分肺门肺组织、大部分心包、左侧膈神经、左侧喉返神经切除术，术后也没有及时出具病理报告，且术后护理不到位致王嘉恺形成褥疮，其过错行为与王嘉恺的死亡结果亦存在因果关系，应承担相应的赔偿责任，本院酌情确定为35%。
关于原告要求赔偿的数额，本院依法确认为：住院伙食补助费3040元（20元／天×152天），营养费3480元（20元／天×174天），护理费10440元（60元／天×174天），死亡赔偿金650760元，精神抚慰金50000元，丧葬费17945元；交通费，考虑实际发生的合理性，本院酌情确定为5000元；对于误工费，因原告未能提供证据证明王嘉恺的实际误工收入，参照上年度城镇居民人均消费性支出20371元／年计算174天计9711元；对于市人医的医疗费，诉讼中原告自愿放弃该项权利，此系当事人的真实意思表示，本院照准；对于瑞金医院的医疗费，尽管原告未能提供医疗费票据，但根据原告提供的瑞金医院的费用清单，可以确定王嘉恺在瑞金医院住院花费医疗费149289.12元；对于原告主张的白蛋白费用20502元，根据瑞金医院病案中2010年9月20日“自费用药、医用消耗品知情同意书”，王嘉恺的病情确需使用白蛋白，且瑞金医院的费用清单并未显示收取了该项费用，而原告提供的在苏北医院购买的白蛋白的票据均发生在王嘉恺在瑞金医院住院期间，故本院予以支持；对于王嘉恺在苏北医院住院期间的医疗费，因原告仅提供了费用清单（无苏北医院盖章），未能提供医疗费票据，而该清单不能证明是王嘉恺在苏北医院住院时产生，原告可在进一步收集证据后另行主张权利；对于鉴定费6000元，此系原告单方委托形成，本院不予支持。
综上，原告的损失为：住院伙食补助费3040元、营养费3480元、护理费10440元、死亡赔偿金650760元，精神抚慰金50000元，丧葬费17945元、交通费5000元、误工费9711元、医疗费169791.12元，合计920167.12元，由被告市人医赔偿10%即92016.71元，被告瑞金医院赔偿35%即322058.49元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告扬州市第一人民医院于本判决生效后十五日内给付原告王汝渔、叶枫赔偿款92016.71元；
二、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院于本判决生效后十五日内给付原告王汝渔、叶枫赔偿款322058.49元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4684元，由两原告负担2464元，被告市人医负担470元，被告瑞金医院负担1750元（原告已预交，两被告应负担之款于本判决生效后十五日内直接给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，帐号：1108020909000104857）。
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审 判 长 袁 蓓
人民陪审员 程振武
人民陪审员 李 玲
二〇一五年一月二十八日
书 记 员 孙冠芹