安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）滁民二终字第00209号上诉人（原审原告）：杨义刚，男，1969年5月10日出生，回族。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司。负责人：谢嗣俊，该公司总经理。委托代理人：温凯，系该公司员工。上诉人杨义刚因保险合同纠纷一案，不服安徽省凤阳县人民法院于2014年3月25日作出的（2014）凤民二初字第00111号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年9月12日公开开庭审理了本案。上诉人杨义刚，被上诉人中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称平安保险滁州支公司）的委托代理人温凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2011年9月1日至2012年9月1日，安徽省凤阳中学在平安保险滁州支公司处投保了为期一年的平安教职员工校方责任险保险，其中特别约定：1、保险执行《平安教职员工校方责任保险条款》；2、伤残赔偿限额为40万元／人／年，医疗费用限额4万元／人／年，特别费用限额2万元／人／年。合同中，投保人和被保险人均为安徽省凤阳中学，被保险栏注明投保教职员工数为233人，杨义刚是其中之一。保险单特别约定保单执行《平安教职员工校方责任保险条款》，被保险人员以校方提供的清单为准。安徽省凤阳中学在投保单投保人声明栏内盖章确认：本人已收到《平安教职员工校方责任保险条款》及附加条款，且保险公司已详细介绍了条款的具体内容，特别就条款中的免责条款做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。《平安教职员工校方责任保险条款》第三条约定，被保险人的教职员工在工作期间以及加班和上下班途中应从事被保险人的工作而遭受意外事故，导致工伤、残或死亡的，应由被保险人承担死亡赔偿金、残疾赔偿金和医疗费用赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第六条约定，伤残津贴、护理费、伙食费、营养费、住宿费、误工费、交通费等费用保险人不负责赔偿。第二十七条约定，伤残根据伤残鉴定书，按照保险条款《伤残赔偿比例表》规定的百分比乘以每次事故每人伤残赔偿限额的数额内据实赔偿。2012年5月22日11时30分左右，杨义刚头部撞到办公楼外门廊由内向外打开的钢窗，经凤阳县中医院诊断为头额部皮肤挫裂伤和腰椎间盘突出。2012年10月26日，安徽中都司法鉴定所出具鉴定意见为：杨义刚因摔伤致腰椎间盘突出症属十级伤残。杨义刚后又在凤阳县第一人民医院、蚌埠市第三人民医院和中国人民解放军105医院就诊治疗，被诊断为脑外伤后综合症。杨义刚受伤后在规定时限内向平安保险滁州支公司报案，并通过安徽省凤阳中学向平安保险滁州支公司办理了理赔手续，2012年12月27日平安保险滁州支公司向杨义刚支付了2000元的医疗费。2014年2月17日，杨义刚诉至凤阳县人民法院，请求判令平安保险滁州支公司赔偿其医疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计77245.28元。审理中，杨义刚变更诉讼请求为：请求判令平安保险滁州支公司赔偿杨义刚医疗费84.50元、交通费642元、住院伙食补助费500元、特别费20000元、残疾赔偿金46228元、精神损害抚慰金5000元、利息4292.93元，合计76747.43元。原审法院认为：安徽省凤阳中学与平安保险滁州支公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，且符合法律规定，合法有效。被保险人的教职员工杨义刚在保险期限内因工作而遭受意外产生的损失，平安保险滁州支公司依法应在保险合同约定的范围内承担赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。据此，杨义刚有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿。平安保险滁州支公司认为杨义刚不具备原告主体资格的辩称理由不成立，不予采纳。根据保险条款的约定，保险人承担的责任是被保险人死亡赔偿金、残疾赔偿金和医疗费用赔偿责任，误工费、护理费、伙食费、营养费、住宿费、误工费、交通费不在保险责任范围内。故本案保险人应赔偿被保险人的损失包括医疗费和残疾赔偿金。其中医疗费数额为84.50元，平安保险滁州支公司称应扣除非医保用药，但未申请鉴定，其该项辩称理由不能成立，不予采纳。对于残疾赔偿金的赔偿，《平安教职员工校方责任保险条款》第二十六条约定，伤残根据伤残鉴定书，按照保险条款《伤残赔偿比例表》规定的百分比乘以每次事故每人伤残赔偿限额的数额内据实赔偿。杨义刚的伤残等级经鉴定为拾级，故平安保险滁州支公司应赔偿的该项损失为20000元（400000×5%），杨义刚主张46228元（23114元×2年），其计算标准不符合保险合同的约定，超出的部分，不予支持。杨义刚另主张就医伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金及利息，因上述损失不在保险合同约定的范围内，该部分诉讼请求不符合法律规定，不予支持。特别费用是员工因负伤缺岗时持续五天不能工作，而聘用他人时所花费的费用。杨义刚主张的特别费20000元（5000元／月×4月），但未提供证据证明，该项诉讼请求，不予支持。综上，杨义刚应获得赔偿的损失为20084.50元（84.50元＋20000元）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条第二款、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《诉讼费用交纳办法》第十六条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司于判决生效后十日内支付原告杨义刚保险理赔款20084.50元；二、驳回原告杨义刚的其他诉讼请求。案件受理费1718元，减半收取859元，由原告杨义刚负担708元，被告中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担151元。杨义刚上诉称：平安保险滁州支公司对保险条款没有履行提示和说明义务，故条款中关于保险公司责任免除及《伤残赔偿比例表》的约定无效；平安保险滁州支公司应当支付其利息损失。请求撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求及伤残程度鉴定费700元。平安保险滁州支公司的委托代理人在庭审中答辩称：对保险条款，其已尽到提示和说明义务，投保人安徽省凤阳中学已盖章确认，应当按照保单进行理赔。一审判决事实清楚、程序合法，请求驳回上诉，维持原判。二审中，杨义刚为支持其上诉请求，提交了以下证据：一、凤阳至蚌埠、凤阳至合肥的汽车车票各一张，证明：凤阳至蚌埠、凤阳至合肥的车费情况。二、《滁州市市直机关差旅费管理办法》一份，证明：本市市直公务人员差旅费标准，平安保险滁州支公司应当参照此标准进行赔偿。三、《平安教职员工校方责任保险赔款计算书》一份，证明：其实际发生医疗费2337元，平安保险滁州支公司已赔付2000元，尚有337元未赔付。四、安徽省凤阳中学出具的《情况说明》一份，证明：1、每年投保时，学校先在空白投保单上加盖公章后，保险公司领回自行填写，平安保险滁州支公司没有就保险条款进行提示和告知。2、杨义刚收入情况。五、凤阳县教育局出具的《关于我县校方责任保险有关情况的说明》一份，证明：校方责任保险和教职员工校方责任保险是保险公司和教育局联系，校方只是在空白投保单上盖章后上交局校产办，统一交与保险公司，保险公司统一填写后送至校产办，学校再到校产办领取，期间学校和保险公司没有直接接触，平安保险滁州支公司没有就保险条款向安徽省凤阳中学进行提示和告知。六、伤残程度鉴定费发票，证明：杨义刚支付700元的伤残程度鉴定费。经庭审质证，平安保险滁州支公司质证认为：对以上六份证据的真实性没有异议，对其证明目的均不予认可，认为安徽省凤阳中学在保单上加盖公章，该公司已履行了提示和说明义务，应当按照条款的约定进行赔偿。根据杨义刚的举证及平安保险滁州支公司的质证意见，本院认证如下：对杨义刚提供的证据一、二、三、四、五、六，因平安保险滁州支公司对其形式真实性没有异议，故对上述证据的形式真实性，本院予以确认二审中，双方当事人所举其他证据与原审相同，相对方的质证意见与原审一致。本院二审查明的事实与一审一致，对一审查明的事实予以确认。综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是：平安保险滁州支公司是否应当赔偿杨义刚76747.43元，以及伤残程度鉴定费700元。本院认为：依法成立的合同具有法律约束力，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案的投保人和被保险人均为安徽省凤阳中学，安徽省凤阳中学与平安保险滁州支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，且符合法律规定，合法有效，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。《平安教职员工校方责任保险投保单》中，特别约定项内为手写，载明：1、本保单执行《平安教职员工校方责任险条款》……。投保人声明项内为格式条款，载明：1、本人兹声明上述各项内容填写属实。2、本人确认已收到《平安教职员工校方责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就条款中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。保单背面印有《平安教职员工校方责任险条款》。条款中，第六条以加粗、加黑字体载明，对精神损害赔偿、间接损失、伤残津贴、伙食费、营养费、住宿费、误工费、交通费，保险人不负责赔偿；附表一“伤残赔偿比例表”以加粗、加黑字体载明，伤残等级十级的赔偿比例为5%。安徽省凤阳中学在投保单投保人签名处加盖了公章。根据安徽省凤阳中学出具的《情况说明》，该项保险为“每年秋季开学”都需要投保的常规保险。安徽省凤阳中学对保险合同的程序、步骤及对保险合同内容和条款的理解，均应比较熟悉、专业，其在订立保险合同时对其在保险单上所作出的意思表示及行为所产生的法律后果应是明知的。平安保险滁州支公司采用加粗、加黑的方式对免除保险人责任条款进行了提示，安徽省凤阳中学在投保单上盖章确认，应当认定平安保险滁州支公司就约定的免责条款向安徽省凤阳中学履行提示和明确的说明义务，故保险条款中约定的免责条款为有效条款。对杨义刚关于平安保险滁州支公司没有履行对免责条款的提示和说明义务的上诉理由，本院不予支持。根据保险条款的约定，保险人承担的责任是被保险人死亡赔偿金、残疾赔偿金和医疗费用的赔偿责任，误工费、护理费、伙食费、营养费、住宿费、误工费、交通费不在保险责任范围内。二审中，杨义刚主张除一审认定的84.50元医疗费外，平安保险滁州支公司尚有337元未赔付并应赔偿其鉴定费700元。该两项赔偿请求，杨义刚在一审时并未主张，故不属于本案的审理范围，本院不予支持。对杨义刚主张的交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、利息，保险条款有明确约定，上述损失不在保险责任范围内，故对杨义刚的上述上诉请求，本院亦不予支持。对特别费，杨义刚未提供证据证明该项费用实际发生，故对该项上诉请求，本院不予支持。对残疾赔偿金，杨义刚的伤残等级经鉴定为十级，按约定，伤残等级十级的赔偿比例为5%，平安保险滁州支公司应支付杨义刚残疾赔偿金20000元（400000元×5%），杨义刚主张46228元的计算标准不符合保险合同的约定，对超出的部分，本院不予支持。故平安保险滁州支公司应支付杨义刚保险理赔款共计20084.50元（84.50元＋20000元）。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1217元，由上诉人杨义刚负担。本判决为终审判决。审 判 长  柳 冰审 判 员  史克银代理审判员  王 铖二〇一四年九月十八日书 记 员  王倩倩附本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。