江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第3241号
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人陆森，男，汉族，1968年11月21日生，江苏省人民医院副主任医师。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王华英，女，汉族，1946年10月6日生，农民。
被上诉人（原审原告）乔云生，女，汉族，1966年7月18日生，某公司职工。
被上诉人（原审原告）乔桂生，男，汉族，1968年8月19日生，某公司职工。
被上诉人（原审原告）乔勤身，男，汉族，1970年12月21日生，某公司职工。
上述四被上诉人的共同委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。
上述四被上诉人的共同委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。
上诉人江苏省人民医院因与被上诉人王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院作出的（2015）鼓民初字第1094号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月1日立案受理××，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人江苏省人民医院的委托代理人陆森、张伟，被上诉人王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身的共同委托代理人陈鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身原审中诉称，2013年1月18日，患者乔德胜因胃癌入住江苏省人民医院外科，1月29日全麻下行胃癌根治术。××，患者出现腹胀、尿少、腹腔引流增加，2月9日急诊剖腹探查术，发现小肠肠管发黑、坏死，遂行小肠切除术。××入住ICU，予静脉营养、输血等对症治疗。2月15日，患者转入普通病房予全胃肠外营养治疗。××，患者转入南京军区南京总医院继续治疗，3月19日患者出院转至汤山分院进一步康复治疗。××患者遵医嘱住院，每日行全胃肠外营养治疗，于2014年8月15日去世。王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身认为，江苏省人民医院术前准备不足，导致患者××小肠系膜静脉血栓形成，××病情观察不仔细，剖腹探查术明显延迟导致患者小肠坏死切除，××患者需要每日全胃肠外营养治疗系江苏省人民医院诊疗行为过错所致，该院应当承担赔偿责任。故诉至法院，请求判令江苏省人民医院赔偿下列费用的55%：医疗费959177.38元、住院期间护理费61360元、一次性护理用品费2910元、住院伙食补助费11460元、交通费2000元、住宿费6000元、××赔偿金247291.2元；另赔偿精神损害抚慰金50000元；并承担本案诉讼费和鉴定费。
江苏省人民医院原审中辩称，患者乔德胜于2013年1月18日入住该院，经完善相关检查，初步诊断为幽门梗阻、胃癌。2013年1月29日××完善术前准备及签署手术同意书××，为患者行胃癌根治术。××患者无明显诱因，诉腹胀明显，无呕血、便血、出现尿少、血压降低，腹腔引流增加，予生长抑素静脉泵入，全胃肠外营养，扩充血容量，加强抗感染，无明显好转，请相关科室会诊××于2月9日行急诊剖腹探查术。术中考虑小肠系膜静脉血栓广泛形成，与患××情××，遂决定行输入袢小肠部分切除及输出袢20CM以下至距回××部约5CM的小肠切除。××患者转入ICU进一步治疗。××病理示：小肠全层出血坏死。××患者及家属要求转南京军区南京总医院继续治疗，予出院。综观该院的整个治疗过程，对患者的诊断明确，手术方案及手术方式符合常规，术前已充分履行知情告知义务，并签订了手术同意书。患者××胃癌根治××出现了小肠系膜静脉血栓，属胃癌根治术的并发症。患者出现并发症××，该院及时诊断并采取了正确的处理措施。因此该院认为，对患者的诊治符合规范，不存××过错。王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身的诉请无事实依据，请求法院驳回王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身的诉讼请求。
原审法院查明，王华英与患者乔德胜（男，1942年6月29日生）系夫妻关系，育有一个女儿和两个儿子，即乔云生和乔桂生、乔勤身。
患者乔德胜因“纳差、嗳气3月余”，于2013年1月18日入住江苏省人民医院肝脏外科。患者××外院查电子胃镜示胃癌，病理示腺癌。患者入住江苏省人民医院初步诊断胃癌，予补液等治疗，择期手术。1月29日，患者××全麻下行“远端胃大部切除术”，××予腹腔引流及抗炎、抑酸、补液等治疗。患者××腹腔引流量逐渐减少，2月4日为0，2月5日为200ml，2月6日为340ml，××患者出现腹痛腹胀。××8：00，患者腹腔引流出1000ml暗红色流体，10：00出现一过性血压下降，予输注血浆、扩容、升压等治疗××好转；B超示：肠腔扩张，未见腹水，腹部平片未见气液平，考虑炎症性肠梗阻可能大，予全胃肠外营养、扩充血容量、加强抗感染等治疗。××，患者腹腔引流量为1700ml。2月8日晨，患者出现血压一过性下降，血压70／46mmHg，予扩容、升压等治疗××好转；患者明显腹胀，心率120-130次／分，尿少，血常规示：白细胞19.38×109／L、中性粒细胞91.9%，肾功能示：肌酐314.6umol／L、尿素氮17.04mmol／L；继予对症治疗。××16：00时，普外科会诊考虑胃癌××，内疝或肠坏死可能，建议急诊行剖腹探查术。17：××患者××全麻下行“剖腹探查术”，术中见腹腔500ml淡血性腹水，胃肠吻合口输出袢20cm以下至距回××部约5cm的小肠肠管颜色均发黑、坏死，术中考虑小肠系膜静脉血栓广泛形成，切除部分小肠，空肠造瘘。××入监护病房，予补液、输血、制酸、抗感染等治疗。患××情稳定，于2月15日转回普通病房继续治疗。××病理诊断：（输入袢、输出袢坏死小肠）小肠壁全层示出血坏死，慢性炎细胞浸润，间质扩张充血，病变紧靠切缘，长约2米。××患者要求转院治疗。××患者入住南京军区南京总医院普外科，入院诊断：短肠综合症，小肠大部切除××，胃癌××，予补液、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。患者肠外营养支持耐受良好，造口每日排出约500ml黄色稀便，于3月19日转至汤山分院行进一步肠康复治疗。7月8日，患者为求造口还纳转回南京军区南京总医院普外科治疗，7月15日××全麻下行“小肠节段切除、残胃十二指肠吻合、回肠升结肠吻合、小肠成形、胆囊切除、肝脏活检、胃插管造口术”，7月31日出院至汤山分院继续治疗，12月2日出院。2013年12月3日，患者入住宝应县人民医院继续行肠内外营养等对症治疗，直至2014年8月14日死亡。
2013年11月，患者向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，法院依法委托南京医学会对江苏省人民医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害××果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，南京医学会出具了医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见为：患者胃癌诊断明确，有手术指征，无禁忌症，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处，××予腹腔引流、抗炎、补液、抑酸等治疗，处理符合医疗常规，无规范要求进行预防性抗凝治疗。患者××腹腔引流量逐渐减少，但2月5日起腹腔引流量增多（2月5日200ml、2月6日340ml、××1700ml），医方2月1日以××仅2月4日、××有病程记录，说明其对患××情重视程度不够；××患者2月6日晚出现腹痛腹胀、××8：00时发现腹腔引流出1000ml暗红色液体的情况下，对病情异常认识不足；××患者××10：00时出现血压下降等生命体征不稳的情况下，未及时把握剖腹探查手术时机。××患××情疏于观察，延误手术时机，存××医疗过错。患者经第二次手术探查，发现肠系膜静脉血栓形成致小肠管坏死，而切除坏死小肠管。肠系膜静脉血栓形成为胃癌根治××少见的严重并发症，难以防范。患者小肠管坏死而切除与××并发症及未能得到及时诊治存××因果关系。医方第二次手术记录关于小肠管切除的范围描述不清，××病理检查报告坏死小肠长约2米，且患者××期××其他医院行造瘘口回纳术的情况不详，缺少对患者缺损小肠管范围的客观证据，故目前难以对伤残等级作出判断。鉴定意见：医方存××医疗过错行为，与患者损害××果存××因果关系，原因力为同等因素。患者目前伤残等级尚难确定。庭审中，当事人双方根据南京军区南京总医院手术记录的“患者切割××小肠67公分”，正常人小肠长度为3至5米的事实，协商一致确认患者的伤疾等级为三级。经质证，患方对鉴定意见予以认可，医方对鉴定意见有异议，认为肠系膜静脉血栓形成是胃癌根治××少见的严重并发症，难以防范，鉴定意见也持相同观点，医方××××密切关注乔德胜病情发展，不存××疏于观察和延误手术时机的过错，因此患者的损害××果与医方的诊疗行为有因果关系，且原因力大小为同等因素的鉴定结论有失公正，故向江苏省医学会申请重新鉴定。患方认为鉴定意见已明确指出医方存××的过错，是并发症不等同于没有过错，故不同意江苏省人民医院的重新鉴定申请。
另查明，患者××2013年1月18日至××江苏省人民医院住院共支出医疗费159254.74元，其中治疗原发病支出医疗费52000元；××2013年××至12月2日南京军区南京总医院及汤山分院住院共支出医疗费893206.43元；前述医疗费中当地农村合作医疗补偿160000元；××2013年12月3日至2014年8月15日宝应县人民医院住院除统筹帐户支付外个人支付医疗费118716.61元。患者乔德胜系农村户籍。
王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身主张江苏省人民医院赔偿的范围：1、医疗费959177.78元，江苏省人民医院无异议；2、护理费61360元，计算方式为自2013年1月18日至2013年7月31日共194天需2人护理，护理费每日80元，2013年8月1日至2014年8月14日共379天需1人护理，护理费每月80元，江苏省人民医院认为2013年2月8日前乔德胜××治疗原发性疾病，期间发生的护理费不应由该院承担，护理期限应从2月8日至次年8月14日，护理费每日为80元，按1人护理计算；3、一次性护理用品费2910元，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身认为空肠造口××需使用一次性湿巾和瘘口袋，故主张自2013年1月8日至7月31日每日15元的一次性护理用品费，江苏省人民医院仅认可自造口术日即2月8日至造口回纳术日即7月15日期间每日15元的护理用品费；4、住院伙食补助费11460元，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身主张自2013年1月18日至2014年8月14日住院期间每日20元的住院伙食补助费，江苏省人民医院认为2013年2月8日前乔德胜住院是治疗原发病，2月8日以××乔德胜靠肠外营养生存，而肠外营养费已包含××医疗费内，不应重复主张；5、交通费2000元，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身主张从江苏省人民医院至宝应县人民医院住院期间来往几个医院的转院费用，江苏省人民医院认为没有交通费票据，由法院酌定；6、住宿费6000元，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身主张自2013年1月18日住院起至2013年3月19日共60天每天100元家属陪护××外住宿的费用，但未提供住宿费发票，江苏省人民医院认为家属的住宿费不属于赔偿范围，不予认可；7、××赔偿金，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身按2014年城镇居民人均可支配收入34346元的标准计算9年的××赔偿金为247291.2元，提交了江苏亚宝绝缘材料股份有限公司出具的证明，证明乔德胜自1991年起××该单位从事门卫工作，2011年退休××家，以及宝应县公安局白田派出所和白田社区委员会于2014年1月17日出具的证明，证明乔德胜随儿子乔桂生居住××白田社区。江苏省人民医院认为住院病案上登记的乔德胜身份是农民，应按农村居民人均纯收入14958元的标准计算，且因患者于2014年8月14日死亡，期限应从定残日计算至死亡××，故认可1年的××赔偿金为11966.4元；8、精神抚慰金50000元，江苏省人民医院认为偏高。对于前七项费用，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身主张江苏省人民医院承担55%，该院认为按照南京医学会的鉴定意见，其的责任比例最多是50%。
上述事实，有当事人的当庭陈述，病案材料，医疗费发票、户籍证明、户口注销证明，以及南京医学会医疗损害鉴定书等证据证明。
原审法院认为，患者享有生命健康权，若由于医疗机构的过错或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，则应当对患者承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断。鉴定意见认为肠系膜静脉血栓形成为胃癌根治××少见的严重并发症，而肠系膜静脉血栓形成致小肠管坏死，从而切除坏死小肠管，致使乔德胜患有短肠综合症。对此当事人双方均不持异议，法院予以认定。并发症是一种疾病××发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，一般情况是可以预见的，故并发症重××预防，医务人员××术中应加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，××并发症发生××，医务人员应当采取积极有效的治疗措施，以最大限度地减少并发症的损害××果。关于江苏省人民医院××肠系膜静脉血栓并发症防范和治疗方面是否存××过错，鉴定意见书指出：1、患者××腹腔引流量逐渐减少，但2月5日起腹腔引流量增多，医方2月1日以××仅2月4日、××有病程记录，说明其对患××情重视程度不够，2、××患者2月6日晚出现腹痛腹胀、××8：00时发现腹腔引流出1000ml暗红色液体的情况下，对病情异常认识不足；3、××患者××10：00时出现血压下降等生命体征不稳的情况下，未及时把握剖腹探查手术时机。江苏省人民医院存××的上述过错均有××案资料予以证实，故法院予以认定，对江苏省人民医院提出的××密切观察患者，××并发症防范方面不存××过错的辩解不予采信，同时对江苏省人民医院要求重新鉴定的申请不予准许。患者小肠管坏死而切除与××并发症发生及未能得到及时诊治存××因果关系。××患××情疏于观察，延误剖腹探查手术时机的医疗过错程度，法院对鉴定书认为原因力为同等因素的意见予以采纳，江苏省人民医院应承担50%的赔偿责任。
对于王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身受到的损失，法院根据相关法律作如下认定：1、医疗费959177.78元，有相应的医疗费发票为证，法院予以认定；2、护理费61360元，2013年2月8日前乔德胜××治疗原发性疾病，江苏省人民医院的诊疗行为没有过错，期间护理费不应由该院承担，2月8日乔德胜行造口术，其××乔德胜一直依靠肠外营养生存，故其需要专人护理，但其主张2人护理没有依据，每日护理费80元符合规定，因此自2013年2月8日起至2014年8月14日乔德胜的护理费为44240元；3、一次性护理用品费2910元，乔德胜空肠造口××需使用一次性湿巾和瘘口袋，故法院支持自造口术日即2月8日至造口回纳术日即7月15日期间每日15元的护理用品费2355元；4、住院伙食补助费11480元，乔德胜自2月8日造口××靠肠外营养生存，而肠外营养费用已包含××医疗费内，故对王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身的该主张不予支持；5、交通费2000元，乔德胜为治疗短肠综合症从江苏省人民医院转院至南京军区南京总医院，期间又来往总院与汤山分院之间，最××至宝应县人民医院住院至今，必然会发生交通费用，法院酌定为700元；6、住宿费，乔德胜住院期间家属××医院陪护，不需要××外住宿，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身也未能提交住宿费发票，法院不予认定；7、××赔偿金247291.2元，因××赔偿金是按照抽象损失来进行赔偿的，采取定型化赔偿，设置有固定的赔偿标准和期限，期限××损害结果明确××就根据法律规定确定下来，不受之××其他各种因素的影响，故结合患者乔德胜系农村户籍，法院根据2014年农村居民人均纯收入14958元的标准计算9年的××赔偿金为107697.6元；上述费用合计1114170.38元，江苏省人民医院应承担557085.19元。王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身主张的精神损害抚慰金过高，法院根据江苏省人民医院的过错程度和乔德胜的伤残等级酌定为28000元。综上，江苏省人民医院应赔偿王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身585085.19元。
据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身585085.19元；二、驳回王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身的其他诉讼请求。案件受理费4092元，由王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身负担1023元，江苏省人民医院负担3069元，鉴定费2200元由江苏省人民医院负担。
宣判××，江苏省人民医院不服一审判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：××患××情疏于观察，延误手术时机，存××医疗过错无事实依据，肠系膜血管栓塞性疾病早期诊断非常困难，本案中，根据当时情况，该院医务人员难以预见并采取所谓防范措施，进而预防并发症的发生；原审中，该院申请江苏省医学会重新鉴定，但原审法院未予准许侵犯其诉讼权利；××赔偿金本质上是由侵权人赔偿受害人未来一定期间内的预期收入损失，乔德胜××诉讼期间已经死亡，未来预期收入损失并未实际发生，原审法院××对乔德胜死亡原因、原因力大小尚未查清的情况下，径直判决其赔偿××赔偿金明显缺乏事实和法律依据。故请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
被上诉人王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身辩称，南京医学会的医疗损害鉴定书明确江苏省人民医院未及时剖腹探查存××过错，本案原由患者乔德胜提起诉讼，损害××果××2013年7月15日所行手××已经明确，乔德胜的实际损失包括两部分，一部分是因为××导致的××赔偿金等相关损失，另一部分是因为持续医疗产生的××续医疗费的损失。××赔偿金应当根据受害人的伤残等级进行确定，不考虑客观上的损失数额。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审审理中，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身陈述由于本案原由患者乔德胜提出诉讼，因乔德胜××诉讼过程中死亡，王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身作为乔德胜的继承人参与到本案诉讼中，乔德胜的诉讼请求包括××赔偿金，所以王华英、乔云生、乔桂生、乔勤身参与到诉讼中××没有变更该项诉讼请求，今××也不会再行主张乔德胜的死亡赔偿金，不会再就其他损失向江苏省人民医院主张权利。
以上事实，由当事人陈述等证据材料证实。
本院认为，本案的争议焦点为：一、原审法院采信南京医学会出具的鉴定报告意见有无不当？二、原审法院认定的××赔偿金有无不当？
关于争议焦点一，南京医学会所行医疗损害鉴定，系为查明本案事实，受原审法院委托进行，其鉴定程序符合法律规定，江苏省人民医院并未提交确凿证据用以推翻南京医学会出具的医疗损害鉴定意见，亦未提供证据证明南京医学会所作鉴定存××资质不符、程序严重违法、结论明显依据不足等情形。故对于江苏省人民医院认为原审法院采信南京医学会出具的鉴定报告意见不当，应予重新鉴定的上诉理由，本院不予采纳。××南京医学会出具的医疗损害鉴定书中明确江苏省人民医院××患××情变化时疏于观察，没有及时把握剖腹探查的手术时机，存××医疗过错，虽然肠系膜静脉血栓形成是胃癌根治××少见的严重并发症，难以防范，但患者乔德胜小肠管坏死而切除与××并发症未能得到及时诊治存××因果关系，原因力为同等因素。原审法院根据本案实际情况，采信南京医学会鉴定报告意见，认定江苏省人民医院存××过错并须承担50%的赔偿责任并无不当。
关于争议焦点二，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：××赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。该规定表明××赔偿金系根据因伤致残的受害人全部或部分丧失劳动能力的情况，客观计算受害人未来的收入损失，因此该损失是明确的。且本案中，乔德胜虽××诉讼过程中死亡，但其直至死亡前一直××治疗与本案所涉医疗损害相关疾病，原审法院结合本案实际情况，按照相关规定认定9年的××赔偿金亦无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3325元，由上诉人江苏省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
审 判 员 葛亚健
代理审判员 安媛媛
二〇一五年七月二日
书 记 员 查菲菲