上海市青浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0118民初1972号
原告谭再兴，男，户籍地上海市青浦区。委托代理人吴胤征，上海新松律师事务所律师。委托代理人王昱婷，上海新松律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。负责人吴军，总经理。委托代理人沈默，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。原告谭再兴诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2016年2月22日立案受理后依法适用简易程序，由审判员刘琳独任审判。本案于2016年4月8日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王昱婷，被告委托代理人沈默到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭再兴诉称：2015年7月16日，原告驾驶车牌号为沪BFXX**的小型轿车在青安路出沙埭浜路北约60米处，适遇孙爱军驾驶电动自行车至此，双方发生碰撞，造成孙爱军受伤的交通事故。上海市公安局青浦分局交通警察支队认定原告负本次事故全部责任，孙爱军不负责任。2015年11月17日，经我院调解，原告在支付了赔偿款后向被告理赔，被告无故拒绝理赔。原告认为，原、被告签订了保险合同真实合法有效，该笔钱款应当由被告承担赔偿责任，被告拒绝理赔的行为严重损害了原告的合法权益。据此，原告请求判令被告：1、依据财产保险合同约定赔偿原告因交通事故支付给孙爱军的费用共计人民币141,136.11元(残疾赔偿金95,420元、误工费8,080元、护理费4,040元、交通费500元、精神损害抚慰金5,000元、医疗费20,336.11元、住院伙食补助160元、营养费2,400元、车损700元、衣物损500元、鉴定费4,000元)；2、赔付原告所驾驶车牌号为沪BFXX**的小型轿车修理费1,000元。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称：对事实、责任认定均无异议，对交强险部分无异议，对商业险部分应按照合同约定理赔，对医药费真实性、总金额无异议，但非医保部分金额为3,288元不属于保险理赔范围，对于没有出示原件仅有复印件部分均不予确认，营养费被告认可30元每天的标准金额为1,800元，残疾赔偿金被告认为未达到伤残等级，故对金额不予认可，交通费未提供完整票据被告酌情认可200元，护理费认可40元每天的标准应为2,400元，精神损害抚慰金不认可，误工费无异议，衣物损无证据不予认可，鉴定费金额无异议但被告认为未达到伤残等级不应由被告承担，对修理费1,000元无异议。经开庭审理查明：2015年5月29日，原告为其所有的牌号为沪BFXX**的丰田GTM7240GB轿车在被告处投保了交强险和商业险，保险期限自2015年6月26日零时起至2016年6月25日二十四时止，其中交强险死亡伤残赔偿限额11万元，医疗费用赔偿限额1万元，财产损失赔偿限额2,000元。商业险中的车辆损失险保险金额为217,962元，第三者责任保险限额为100万元。合同所附的机动车第三者责任保险条款第十七条规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额；第十八条规定：因保险事故造成第三者财产损失的，应当尽量修复、修理前被保险人须会同保险人检验、协商确定修理或者更换项目、方式和费用，否则保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。2015年7月16日，原告驾驶沪BFXX**车辆与孙爱军驾驶的电动车发生碰撞，造成受伤的交通事故。经交警部门认定，原告负事故的全部责任。经入院治疗，共花去医疗费20,336.11元。2015年10月15日，经XXX伤残评定确定构成XXX伤残，鉴定部门酌情给予休息120日、营养期60日、护理期60日。为此已支付鉴定费4,000元。2015年11月17日，孙爱军至本院对原告提起机动车交通事故责任之诉。经本院调解，认定因本起交通事故造成的经济损失：1、残疾赔偿金95,420元、误工费8,080元、护理费4,040元、交通费500元、精神损害抚慰金5,000元(该款在交强险限额内优先赔付)、医疗费20,336.11元、住院伙食补助费160元、营养费2,400元、车辆损失费700元、衣物损失费500元、鉴定费4,000元，合计141,136.11元。扣除谭再兴已经为孙爱军垫付的医疗费15,902.54元，余款为125,233.57元，该款谭再兴应于2015年11月23日前付清；2、谭再兴因本起交通事故造成的车辆损失费1,000元，由其自行承担。2015年11月28日，孙爱军出具收条，确认收到谭再兴赔偿款125,233元。以上查明事实，由原告提供的保单二份，(2015)青民四(民)初字第2527号民事调解书一份、收款证明一份、事故认定书一份、驾驶证、行驶证各一份，出院小结、门诊病历一份、住院医药费清单各一份、医药费凭据一组、车辆维修费发票、维修清单各一份、鉴定书一份，鉴定费发票一张，被告提供的商业险保险合同条款一份以及原、被告双方陈述等证据佐证，经当庭出证、质证，本院予以确认。根据庭审确认的事实，本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法、有效，对双方当事人均具有法律约束力。原告车辆在保险期间发生保险事故，被告理应在保险责任范围内承担保险责任。本案中，原告在法院调解下与伤者达成了调解协议，并履行了赔偿责任，但该调解未经被告书面同意，故被告有权重新核定民事调解书确定的金额。本院就双方争议的赔偿项目及金额分述如下：1、关于残疾赔偿金，根据司法鉴定意见书中认定伤者构成XXX伤残的意见，被告虽对该鉴定意见持有异议，认为不构成XXX伤残，但未能提出证据加以佐证。本案审理过程中，鉴定人员出具补充说明，认为该鉴定意见书的诊断标准为：1、《国际疾病及有关健康问题的分析类》第10版本，为目前国内临床医学及司法鉴定中所适用的诊断标准；2、伤残级别的评定，为建立在临床诊断基础上，结合《道路交通事故受伤伤残评定》相应条款内容基础上得出相应意见。本院认为，该伤残认定系有资质的司法鉴定机构作出，故本院对被告的意见及重新鉴定的申请不予支持。关于精神损害抚慰金，本起事故使身体和精神受到伤害，被告应予赔偿，本院对精神损害抚慰金5,000元予以支持；2、关于误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费，因被告对误工费8,080元无异议，本院对此予以确认。鉴定意见书中对伤者营养、护理期限的评定，是根据其损伤情况作出的基本治疗、康复意见，系伤者为恢复健康所必须支出的基本费用，故被告应对原告的营养费、护理费给予赔偿。被告主张按护理费每天40元、营养费每天30元计算，符合相关规定。据此，被告应偿付原告营养费1,800元、护理费2,400元，本院对原告的主张予以部分支持；住院伙食补助费，实际住院8天，按照每天20元计算，本院确认为160元；3、关于医疗费，被告认为，根据双方签订的机动车第三者责任保险条款第十七条、第十八条规定，被告有权就“非医保”费用不予理赔，在扣除3,288元的非医保费用中，剩余17,048.11元愿意偿付；原告认为，被告所述两个条款系增加被保险人义务、免除自己责任的条款，且非医保部分孙爱军就医时是医院开具的合理处方，原告无法控制孙爱军用药，免责条款在保险合同签订时保险公司未尽说明及提示义务，故被告应当承担理赔义务。对此，本院认为，根据《保险法》的相关规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告未举证证明已就第三者责任保险条款第十七条中“国家基本医疗保险的标准”、“国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准”履行明确说明的义务，故本院认定该条款对原告不发生相应的法律效力。据此，本院对被告拒赔自费部分医药费的意见不予采信；4、关于鉴定费4,000元，系为了确定伤者的伤残等级所支付的必要、合理的费用，故应由被告承担；关于交通费，被告认为原告未能提供完整票据酌情认可200元，原告予以认可，本院予以支持；关于衣物损失费，鉴于原告无法提供证据，本院酌定支持300元；关于车损及车辆维修费，原告提供机动车辆保险损失确认书及发票，本院予以支持。综上，被告应在交强险责任限额范围内赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费共计10,000元；残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费、交通费共计110,000元；衣物损、车损、车辆修理费共计2,000元；另应在商业三者险责任限额范围内赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、共计17,396.11元。本院对原告主张的保险理赔款予以部分支持，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险责任限额内赔偿原告谭再兴理赔款122,000元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任强制保险责任限额内赔偿原告谭再兴医疗费、残疾赔偿金共计17,396.11元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3,122.70元，减半收取计1,561.35元，由原告负担37.90元，被告负担1,523.45元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 刘琳
二〇一六年七月十九日
书记员 张璐
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。