江苏省睢宁县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）睢民初字第03371号
原告张爱兰，无业。
委托代理人冯建伟，江苏楚地律师事务所律师。
委托代理人朱新安，无业。
被告睢宁县中医院，住所地睢宁县睢城镇八一东路**号。
法定代表人张剑，该医院院长。
委托代理人楚巨山，江苏仁台律师事务所律师。
委托代理人史强元，江苏仁台律师事务所实习律师。
原告张爱兰与被告睢宁县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月5日立案受理后，依法由代理审判员倪泗娟适用简易程序独任审判，后依法组成合议庭，并于2016年5月10日公开开庭进行了审理。原告张爱兰及其委托代理人冯建伟、朱新安，被告睢宁县中医院的委托代理人楚巨山、史强元均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张爱兰诉称：2014年8月13日，原告张爱兰左腿摔伤致骨折，到睢宁中医院就医，经诊断为“左股骨下段粉碎性骨折”，遂于当日办理住院手续并准备手术治疗。8月15日上午，睢宁中医院对张爱兰进行手术。在术前，睢宁中医院主治医生告知原告将采取钢板固定的方式治疗原告的骨折。而在手术中，主治医生却没有经过原告本人及家属同意，擅自改变手术方案，打开原告的左腿膝盖，采取髓内针的方式对原告骨折部位进行治疗。术后，原告大腿和小腿不能弯曲。2015年3月二次取内固定手术后，原告膝盖仍然不能弯曲，腿部骨折未能痊愈，无法正常行走。
原告多次找到中医院协商未果，后申请睢宁卫生局委托徐州市医学会对原、被告间的医疗争议是否构成医疗事故进行鉴定，徐州市医学会徐州医鉴[2015]016号医疗事故技术鉴定书认定：本案例构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。原告认为，该鉴定书认定的医疗事故等级较低，以医方应负事故全部责任为由，再次申请睢宁卫生局委托江苏省医学会对原告的医疗事故等级及医方责任进行重新鉴定，江苏省医学会江苏医鉴[2015]075号医疗事故技术鉴定书认定：本案例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。
原告认为，被告未经原告及家人的同意，擅自改变手术方案，并致医疗事故的发生，被告应当对原告的医疗事故承担全部责任。为此原告诉至法院，判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、交通费合计236981.87元，本案的诉讼费用由被告负担。
被告睢宁中医院辩称：被告对原告所受的伤诊断正确，手术选择的方式也可取；住院期间，被告出院医嘱中已告知原告进行功能锻炼，具体的休息及锻炼方式、复查时间，履行了相应的诊疗义务；被告在手术同意书中已告知了原告骨折本身可能出现的关节活动障碍和相关并发症，被告已履行了告知义务；原告目前左膝关节曲功能有障碍，主要是惧怕主动的锻炼，且与原始损伤有关。因此，江苏省医学会鉴定的结果认为被告的医疗行为与原告之间损害后果有因果关系，承担次要责任是正确的。
经审理查明：2014年8月13日，原告张爱兰因“摔伤致左大腿肿痛畸形活动受限一小时余”入住被告睢宁中医院住院，其入院诊断为：左股骨下段粉碎性骨折。2014年8月15日，行切开复位内固定术。在手术过程中，被告睢宁中医院发现原告左股骨下段粉碎性骨折，考虑髓内钉固定优于髓外的钢板固定，故决定用股骨倒置髓内钉固定。2014年8月30日，原告张爱兰在住院17天后出院，其出院医嘱为：继续卧床休息，床上适当功能锻炼，每月复查一次X线片，继续服用降糖药物，定期监测血糖，暂卧床休息3月，及时门诊随访。原告此次住院花费医疗费17877.93元，通过城镇居民医保报销11997.8元，原告自付医疗费5880.13元。
另查明，在该次手术的术前住院病人（或家属）知情谈话记录及手术同意书中，被告睢宁中医院均未明确告知原告张爱兰行髓内针固定术。
2015年2月5日，原告张爱兰因“左大腿外伤骨折术后半年”入住被告睢宁中医院，其入院诊断为：左股骨骨折术后，左股骨骨质疏松，左膝关节创伤性关节炎。入院后，被告拟择期行草去切开取出远离骨折端锁钉及钢丝+植骨术，原告拒绝手术，并于入院当日出院。原告的出院诊断为：继续治疗，定期复查，不适随诊。此次住院原告张爱兰支付医疗费352.2元。
2015年3月11日，原告张爱兰因“左大腿外伤骨折术后半年”第三次入住被告睢宁中医院，其入院诊断为：左股骨骨折术后，左股骨骨质疏松，左膝关节创伤性关节炎。同日，行部分内固定物取出术。3月18日，原告住院治疗7天后出院，出院医嘱为：继续抗炎，营养骨组织等处理，术后14天拆线，在医师指导下加强左膝关节功能锻炼，扶拐逐渐加强下床活动及负重锻炼，建议至康复科行左膝关节功能锻炼，不适随诊，定期复查X线片。该次住院，原告支付医疗费费5555.33元，城镇医保报销3448.79元，原告自付2106.54元。
2014年8月15日起，原告张爱兰陆续在睢宁县人民医院、被告睢宁中医院、徐州市中心医院为检查伤情支付检查费共计5679元。
又查明，三次住院后，原告张爱兰以被告睢宁中医院未经原告及家人的同意，擅自改变手术方案，存在过失，构成医疗事故为由，申请医疗事故鉴定。2015年5月13日，经睢宁卫生局委托，徐州市医学会受理了原告张爱兰与被告睢宁中医院的医疗争议是否构成医疗事故的鉴定申请。2015年6月3日，徐州市医学会作出徐州医鉴[2015]016号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条：本案例构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。对患者张爱兰的医学建议：适时取出髓内钉，行股四头肌成形术。”该次鉴定，原告张爱兰支付鉴定费2200元。
因原告张爱兰对该徐州市医学会的鉴定结论不服，认为医方应对医疗事故承担完全责任，并申请江苏省医学会进行医疗事故鉴定。2015年8月11日，经睢宁卫生和计划生育委员会委托，江苏省医学会受理了原、被告双方的医疗争议。2015年9月15日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2015]075号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故及时鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六天第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。”原告支付鉴定费2200元。此后，因原、被告双方协商未果，遂诉至本院。
在审理过程中，原告张爱兰申请对被告睢宁中医院的诊疗行为是否具有过错；若存在过错，其诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系，及其原因力大小进行鉴定。本院依法启动鉴定程序，并委托徐州医学会进行鉴定。2016年3月25日，徐州市医学会医疗损害鉴定办公室向本院出具函，因该医疗纠纷已经江苏省医学会医疗事故技术鉴定办公室作出鉴定结论，现当事人又以医疗损害为由申请鉴定的，根据《医疗损害鉴定实施细则（试行）》及相关法律、法规规定，该会决定不予受理该医疗损害鉴定委托。
庭审中，原告张爱兰明确其诉讼请求：要求被告睢宁中医院赔偿医疗费14017.87元、误工费36500元（100元/天×365天）、护理费29200元（80元/天×365天）、营养费2940元[20元/天×（住院27天+两次出院后需要120天营养费）]、住院伙食补助费540元（20元/天×27天）、残疾赔偿金137384元（34346元/年×4年）、精神损害抚慰金1万元、交通费及邮寄费、复印费共计主张2000元、鉴定费4400元，上述合计236981.87元。
被告睢宁中医院对上述赔偿明细的具体意见：对医疗费无异议；误工费100元/天的标准过高，误工期限为365天也过长，请求法庭结合出院医嘱酌定；护理费80元/天标准过高，护理期限也过长，按照江苏省医学会的结论，是三级丁等事故，仅仅是轻度的功能障碍，没有医疗依赖，生活能够自理，护理不要这么长时间，标准见医疗事故分级标准的规定；对营养费标准无异议，营养期限过长，原告第一次住院17天、第二次仅1天、第三次是7天，共计住院25天；对伙食补助费的标准无异议，伙食补助费的期限应为25天；对原告主张的九级伤残无异议；对原告主张的精神抚慰金1万元也认可；交通费及鉴定费、复印费用由法院酌定。
以上事实，有原告住、出院记录、医疗费发票、病案记录，《医疗事故技术鉴定书》及原、被告的陈述等证据予以证明，本院予以确认。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款归责原则系过错责任原则。本案中，原告张爱兰在诉前申请两次医疗事故鉴定，并分别由徐州市医学会、江苏省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》。两次医疗事故鉴定均由原告张爱兰提起，且原告是在不服徐州市医学会医疗损害鉴定结论的情况下，再次提起要求江苏省医学会进行鉴定的申请。在原告不服徐州市医学会鉴定结论的情形下，且被告对江苏省医学会作出的鉴定结论又不持异议，因此，本院认为，江苏省医学会的鉴定结论可以作为本案的定案证据使用。因江苏省医学会的鉴定结论为被告承担次要责任，结合原告的伤情及被告的过错程度，本院认定，被告睢宁中医院对原告所造成的损失承担40%的责任，原告自付60%责任。
原告的各项损失，本院认定如下：
关于医疗费14017.87元、残疾赔偿金137384元、精神损害抚慰金1万元，原、被告双方均无异议，本院依法予以认定。
对于原告主张的误工费，结合原告的伤情、出院的医嘱及江苏省医学会的鉴定结论，本院认定原告的误工期限应为290115天为宜；关于原告主张的误工费，因原告未提供误工收入减少损失的证明及其他相关证据材料，原告误工损失的标准按照城镇居民计算为宜，原告主张100元/天，并无不当，本院依法予以支持；综上，原告主张的误工费应为1.15万元（115天×100元/天）。
关于护理费，结合原告的伤情、构成九级伤残及医嘱，本院认定原告护理期限以115天计算为宜；关于护理费标准原告主张按80元/天计算，并无不当，本院依法予以认定；综上，原告的护理费为9200元（115天×80元/天）。
关于住院伙食补助费，原告主张按20元/天计算不违反法律规定，本院依法予以认定；因原告三次共计住院25天，故原告主张的住院伙食补助费应为500元（20元/天×25天）。
关于营养费，结合原告住院25天，并且行两次手术的治疗情况，考虑到原告的伤情及医嘱，该营养期限本院认定为85天为宜；原告主张的营养费应为1700元（20元/天×85天）。
关于原告主张的交通费及复印费，庭审中原告提供相关交通费票据及复印费收据，考虑到该部分费用原告确需实际支出，本院酌定原告主张的交通费、复印费共计1500元。
综上，原告张爱兰的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费（邮寄费）和复印费的损失共计18584101.87元，被告睢宁中医院应赔偿原告损失74332640.75元（18584101.87元×40%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告睢宁县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱兰各项损失合计743203640.75元；
二、驳回原告张爱兰的其余诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1584元、鉴定费4400元，由原告负担3291.8元，被告睢宁县中医院负担2692.2元（鉴于原告已预交，被告在履行义务时一并支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 梁 云
代理审判员 倪泗娟
人民陪审员 任 英
二〇一六年六月二十一日
书 记 员 陈 倩
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。