江苏省海安县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）安民初字第0361号
原告陈礼云。
委托代理人张修才。
委托代理人花克明。
被告海安县人民医院，住所地海安县海安镇中坝中路**号。
法定代表人张建平，海安县人民医院院长。
委托代理人成映富，海安县人民医院职员。
委托代理人任德善，江苏海陵律师事务所律师。
原告陈礼云××被告海安县人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告陈礼云及其委托代理人张修才、花克明，被告人民医院的委托代理人成映富、任德善到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈礼云诉称：2012年11月23日，原告因患有支气管扩张伴咯血，经被告诊断后予以住院治疗。××被告对原告实施医疗行为的过程中，始终未履行向原告说明医疗措施的义务。尤其是原告经被告治疗4天出现非原患××所致的异常症状后，被告更未向原告履行说明病情和医疗措施的义务，以致对原告的医疗被一再贻误，使其受到了严重损害。现请求法院判令被告赔偿原告损失（医疗费34545.33元、住院伙食补助费3878元、营养费10000元、住宿费560元、鉴定费5400元、被抚养人生活费24017.5元、误工费88773.76元、护理费582064.8元、残疾赔偿金343460元、精神损害抚慰金25000元）中的40％即442642.56元。
被告人民医院辩称：原告因右肺支气管扩张伴咯血、右肺炎入院治疗。入院后，被告给予原告止血、抗感染、纠正电解质紊乱等治疗，原告咯血、肺部炎症及电解质紊乱等均得到有效控制，被告的医疗行为符合医疗规范。原告系自身××，医疗行为未造成原告损害。被告垫付了医疗费34729.95元，要求从赔偿义务中扣减。
经审理查明：2012年11月23日，陈礼云因“反复咳嗽咳痰两年余，加重两天伴咯血两小时”至人民医院住院治疗，入院诊断为右肺支气管扩张伴咯血、右肺炎。入院后，查心电图示窦性心动过缓；血常规、血沉、电解质、血生化、血凝常规、风湿三项基本正常；尿常规示蛋白1＋，酮体1＋；予美洛西林＋依替米星抗感染、垂体后叶素缩血管止血，后因腹痛、恶心、进食少，改去氨加压素应用，同时予抑酸护胃。原告4天后未再咯血；复查电解质，钾3.07mmol/L、钠104mmol/L、氯69mmol/L，予精氨酸、浓钠应用；患者低血钠症好转；复查血钠125mmol/L；5天前有一过性言语欠利落；查头颅磁共振左侧额顶叶缺血性改变；请神经内科会诊，未及定位体征，病理征阴性，予血栓通改善循环，改善脑代谢等治疗；患者目前仍有言语欠利落，有低热、流涎、口唇疱疹、进食呛咳，脑炎不排除；建议腰穿检查，患者家属拒绝，要求转上海华山医院进一步治疗。2012年12月7日，陈礼云出院，出院诊断为右肺支气管扩张伴咯血、右肺炎、直肠炎、肠功能紊乱、电解质紊乱－低钾、低钠、低氯血症、脑炎？。原告支付住院医疗费2383.76元（已扣除基本统筹支付、民政救助）。
2012年12月8日，原告至中国人民解放军第八五医院住院治疗，入院诊断为代谢性脑病、肺部感染、低钠血症。入院后，予以抗炎、促醒、神经保护等治疗，意识状态较前好转，意识内容少、偶有情感表现、有自主睁眼、呼之偶有反应，未再发肢体抽搐，无发热、无咳嗽咳痰、鼻饲管饮食，二便正常，病情稳定，同意患者出院继续进行高压氧治疗。2012年12月18日原告好转出院，出院诊断同入院诊断。原告支付医疗费2332.16元。
原告从中国人民解放军第八五医院出院后即至人民医院继续治疗至2013年3月26日，原告该期间的医疗费为36729.95元（原告已支付2000元，尚欠人民医院医疗费34729.95元）。
2013年2月5日，原告至中国人民解放军第八五医院复查，支付医疗费671.6元。
2013年5月14日，原告至中国人民解放军第八五医院复查，支付医疗费227元。
2013年5月14日，原告至复旦医院附属华山医院治疗，支付医疗费169.40元。
2013年5月15日，原告至上海中医药大学附属曙光医院进行检查，支付医疗费444元。
2013年11月6日，原告向本院申请对人民医院的诊疗行为是否存××过错；如存××过错，判定过错行为××陈礼云的损害后果是否存××因果关系；如存××因果关系，判定医疗过错行为××患者医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定。本院委托南通市医学会进行鉴定。南通市医学会于2013年12月17日作出南通医损鉴[2013]050号医疗损害鉴定书，其中分析说明为：患者右肺支气管扩张伴咯血、右肺炎症诊断明确，医方给予美洛西林、左氧氟沙星抗感染、卡洛磺钠、白眉蛇毒血凝酶止血、垂体后叶素收缩血管等治疗未违反医疗原则。
患者有直肠炎、肠功能紊乱史两年余，近来时有腹痛不适，本次入院时体重只有35KG，其××短时间内出现严重的电解质紊乱，考虑主要××自身饮食、体质有关。患者电解质紊乱时，医方及时给予补钾、补钠、补氯及其他相关检查治疗，至转上级医院治疗前电解质已恢复正常，医方处理符合医疗常规。
垂体后叶素、去氨加压素的使用，有可能引起低钠血症的副作用。但临床一般不会引起严重的电解质的紊乱，且垂体后叶素是目前保守治疗咯血最有效的药物。该患者不存××高血压、冠心病、妊娠及心力衰竭等使用禁忌症，有使用指征，医方给予收缩血管治疗未违反医疗原则。两天后因腹痛不能忍受，改去氨加压素（24ug）收缩血管止血治疗5天，医方用药符合规范，不存××超剂量使用情况，且经治疗后患者咯血好转。
××患者出现了神经系统的症状和体征，MRI检查提示左额顶叶缺血性改变，两侧基底节区对称性异常信号病灶，上级医院腰穿检查未发现明显异常，其脑病诊断成立。经激素、维生素、××患者症状有所改善，目前似留有构音障碍，运动迟缓等神经系统后遗症状。患××及目前后果××医方治疗活动无明显相关，因为低钠等水电解质紊乱引起的代谢性脑病很少××短时间内出现影像学表现。临床一般经过纠正，症状会很快消失，也不会出现颅内局灶性病灶，其脑病相关病因有待进一步的讨论探索。
××患××情、治疗方案向其进行了交代，但××患方拒绝检查和治疗是医方××患方沟通签字不完善，存××过错，××患者目前后果无因果关系。
专家意见为：人民医院××对陈礼云的诊疗过程中存××沟通签字不完善的过错。××患××情变化及其目前后果无因果关系。原告支付了鉴定费2200元。鉴定意见书送达后，原告对鉴定结论提出异议，鉴定人员到庭接受了双方当事人的质询。
鉴定人员到庭接受质询后，原告仍对南通市医学会的鉴定意见提出重新鉴定申请。本院委托江苏省医学会对人民医院的医疗行为有无过错；如有过错，其过错行为××患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；患者的伤残等级进行鉴定。江苏省医学会于2015年6月24日作出江苏医损鉴[2014]289号医疗损害鉴定书。
其中分析说明为：1、患者因“反复咳嗽、咳痰两年余、加重两天伴咯血两小时”于2012年11月23日收住人民医院就诊。本次入院前两天出现咳嗽伴黄脓痰，两小时前出现咯血，为鲜红色，共约7-8次，量约50ml；胸部CT：右肺中叶及下叶炎症、右下肺支气管扩张。
根据病史、临床诊断、影像学检查等，医方诊断“右肺支气管扩张伴咯血、右肺炎症”明确，予美洛西林、左氧氟沙星抗感染、卡洛磺钠、白眉蛇毒血凝酶止血、垂体后叶素收缩血管等治疗符合此类××的诊疗常规和规范。
2、醋酸去氨加压素注射液说明书示适应症：××介入性治疗或诊断性手术前，使延长的出血时间缩短或恢复正常；适用于先天性或药物诱发的血小板技能障碍、尿毒症、肝硬化及不明原因而引起的出血时间延长的患者；使延长的出血时间缩短或恢复正常；对本品试验剂量呈阳性反应的轻度甲型血友病及血管性血友病的患者，可用于控制及预防小型手术时的出血；中枢性尿崩症；肾尿液浓缩功能试验。用法用量：控制出血或手术前预防出血。按体重0.3微克/公斤的剂量，用生理盐水稀释至50-100毫升，××15-30分钟内静脉滴注；若效果显著，可间隔时间为6-12小时重复给药1-2次；若再次重复给药可能会降低疗效。不良反应：使用本品时若不限制饮水可能会引起水潴留/低钠血症及其并发症状（头痛、恶心/呕吐、血清钠降低和体重增加，更严重者可能引起惊厥）。注意事项：必须特别注意水潴留的危险性，应尽量减少水的摄入量并定期测体重；如体重逐渐增加，血清钠低于130ml或血浆渗透压低于270m0sm/kg体重时，应大量减少水的摄入量并停止使用本品。药物过量：毒性：静脉每公斤0.3微克或鼻腔每公斤2.4微克给药可引起成人或儿童低钠血症惊厥。症状：药物过量会引起头痛、恶心、水潴留、低钠血症、少尿、惊厥及肺水肿。
××患者仍有咯血，因患者诉输垂体后叶素后出现腹痛不能忍受，医方改用去氨加压素（12ug）静滴每日二次收缩血管止血治疗未违反此类××的诊疗常规和规范。××使用该药期间，未严密监测电解质，11月27日患者诉四肢乏力麻木、抖动、恶心，血钠113mmol/L，11月28日患者仍感四肢乏力、腹胀，复查血钠104mmol/L,医方对于该药引起血清钠降低的副作用认识不足，未及时大量减少水的摄入量并停止使用该药。
3、因果关系和责任程度分析：
（1）11月23日至11月26日期间，病程记录患者食钠一般，大小便正常，血压正常，且每日补液约1400ml，可排除低容量低钠血症，且补钠后无好转，临床诊断患者低钠为药物所致等血容量低渗性低钠血症。对于药物所致低血钠，××处理上应是立即停用药物，限制水摄入，严重时需要输高渗盐水。××患者出现症状、血钠降低时没有立即采取停药、限水的措施，而是继续补液，导致患者血钠进一步降低，临床症状进行性加重，促进了患××情的加重。
（2）低钠血症最早出现恶心、呕吐、四肢乏力，如果低钠血症发生快且严重，超出了脑细胞质调节范围，进一步发展的可出现视力降低、头痛、嗜睡，甚至抽搐等脑水肿表现。患者早期出现的恶心、呕吐、四肢麻木××乏力符合低钠血症临床表现。××患者发生渗透性髓鞘脱失综合征，即桥脑中央髓鞘溶解症或/和桥脑外髓鞘溶解症。患者经补钠治疗后血钠接近正常，但临床进一步表现言语不清、反应迟钝、四肢轻瘫且肌张力增高、影像学检查表现双侧基底节对称性信号异常、腰穿排除脑炎，临床症状符合代谢性脑病（即桥脑外髓鞘溶解症）表现。
（3）低钠血症纠正后出现的桥脑外髓鞘溶解症，临床较少见。其发生原因复杂，常见原因××纠正低钠血症速度过快、个体存××的营养不良、消耗性××等易感因素有关。医方××纠正低钠血症时，日补充钠盐总量未超过需要补给量一半加上日需量，补钠量符合规范；患××史、体重轻、有××变，自身存××易感性是桥脑外髓鞘溶解症发生的主要因素。医方××诊疗行为中存××的过错是导致低钠血症进一步发展的因素和促进作用，但这不是桥脑外髓鞘溶解症发生的主要原因，故承担次要责任。
专家意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成九级伤残，医方诊疗行为××患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。原告支付鉴定费3200元。
审理过程中，本院于2015年8月14日向南通市中级人民法院司法鉴定处进行了法医咨询。法医认为：关于伤残评定依据，本案是医疗损害纠纷，应当参照《医疗事故分级标准（试行）》来进行评定伤残，不能适用《人体损伤伤残程度评定标准（试行）》标准。关于两份医疗损害鉴定书的效力，两级鉴定的两级鉴定机构还是有区分的，对地市级医学会所做的鉴定结论有异议可以申请江苏省医学会重新鉴定，以江苏省医学会鉴定的结论为准；而不像法医鉴定的社会型鉴定机构，他们之间是没有级别之分的。根据原告的代谢性脑病的发生及江苏省医学会鉴定时原告的状况，以及原告的就诊记录，考虑其误工从原告从2012年12月7日从人民医院出院次日一直到江苏省医学会评定伤残时为止，护理考虑出院以后一年期限内1人护理，其中住院期间2人护理，营养期限考虑出院后半年为宜。
上述事实，有出院记录、检查报告单、医疗费发票、用药清单、门诊病历，南通市医学会作出的南通医损鉴[2013]050号医疗损害鉴定书、江苏省医学会作出的江苏医损鉴[2014]289号医疗损害鉴定书及原、被告当庭陈述等××卷佐证。
本院认为：根据江苏省医学会的鉴定意见，被告人民医院因其过错对原告陈礼云治疗后发生的××而造成的损失承担赔偿责任。××患者损害后果中的原因力大小为次要责任，因此，被告人民医院承担赔偿的比例为损失的30％。
被告人民医院认为应当以南通市医学会的鉴定意见为准，本院认为，后一鉴定意见足以推翻前一鉴定意见，应认定后一鉴定意见的证明效力。
原告主张医疗费34545.33元（12900.26元＋19965.57元＋1679.5元）。2013年7月17日句容市健康人大药房有限公司海安分公司的医疗费148元，没有病历佐证，本院不予支持；2013年7月1日，原告至被告人民医院复印病历花去20元，该部分并非医疗费，不属于被告赔偿的范围，该20元本院不予支持。原告2012年11月23日××被告人民医院住院总医疗费为12900.26元，其中医保统筹支付9490.26元、民政救助1026.24元应当扣除，原告直接支付2383.76元。原告至中国人民解放军第八五医院住院医疗费共计19965.57元，通过海安县医疗保险基金管理中心报销后，原告实际支付金额为2332.16元；结合门诊医疗费用合计6227.92元。原告于2012年12月18日起又继续××被告人民医院住院治疗，截止2012年3月26日，原告共需医疗费36729.95元也应计入医疗费中。故原告的总医疗费应为42957.87元。
原告主张营养费10000元，根据原告的病情，营养期限考虑出院后半年为宜，故原告的营养费为1800元（180天×10元/天）。
原告主张住院伙食补助费3878元（191天×18元/天+40元/天×11天）。原告××人民医院自2012年11月23日至2012年12月7日，2012年12月18日起至2012年3月26日住院治疗。结合原告当庭陈述，3月27日开始医院不用药，原告还住××医院，也不挂水，一直到6月12日离开；而住院伙食补助费是××住院治疗的前提下补助的费用，原告主张自2012年3月27日至2013年6月12日的住院伙食补助费本院不予支持，原告××人民医院住院治疗期间的住院伙食补助费为2052元（18元/天×114天）；同时原告××2012年12月8日至2012年12月17日××中国人民解放军第八五医院住院期间的住院伙食补助费40元/天标准过高，本院酌定为200元（10天×20元/天）。故原告的住院伙食补助费为2252元。
原告主张误工费88773.76元（34325元/年÷365天×944天）。原告主张按纺织行业职工年平均工资标准计算，提供了陈礼云××江苏联发纺织股份有限公司的劳动合同书、证明及2012年8月－10月的工资表。根据原告提供的工资表，原告并非固定工资，且未能提供近三年的平均收入状况，故按照2012年度江苏省分细行业××岗职工平均工资表中纺织业34325元/年计算；根据原告的代谢性脑病的发生及江苏省医学会鉴定时原告的状况，以及原告的就诊记录，考虑其误工从2012年12月7日从人民医院出院次日一直到江苏省医学会评定伤残时，原告的误工费应为87364.18元（34325元/年÷365天×929天）。
原告主张残疾赔偿金343460元（34346元／年×20年×50%），应当根据江苏省医学会的鉴定意见为九级伤残计算为137384元（34346元／年×20年×20％）。
原告主张精神损害抚慰金25000元，根据原告伤残等级、本地生活水平及被告的过错程度，本院酌定7000元。
原告主张护理、康复费582064.8元（已发生护理费46246元／年÷365年×944天＋46246元／年×10年）。原告主张护理人员张修才的护理标准为通用设备制造业职工年平均工资标准，提供了张修才××江苏飞鹏重型设备有限公司的劳动合同书、2012年8月－10月的工资表，根据张修才的劳动合同、工资表，张修才为计件工资，非固定工资，且未能提供近三年的平均收入状况，故按照2012年度江苏省分细行业××岗职工平均工资表中通用设备制造业46246元/年计算护理费；根据原告的伤情，护理考虑2012年12月7日出院以后一年期限内1人护理，其中××2012年12月8日至2013年3月26日住院期间2人护理；另一个护理人员应按照2012年度江苏省分细行业××岗职工平均工资表中农业标准69.48元／天计算，但被告认可70元/天，本院照准。故原告的护理费为53876元（46246元/年+109天×70元／天）原告主张的其余护理费，本院不予认定。
原告主张被抚养人生活费24017.5元，原告提供了海安县公安局大公派出所的户籍底册及海安县大公镇噇口村村民委员会出具的证明，结合原告的伤残等级计算为4803.5元（9607元/年×5年÷2人×20％）。
原告主张交通费6987元，提供了部分交通费发票，本院根据原告的伤情和治疗的情况，酌定4000元。
原告主张住宿费560元，提供了加盖旅馆印章的住宿费发票虽是手写发票，××就诊的病历、医疗费发票互为印证，对该住宿费本院予以支持。
原告主张鉴定费5400元，提供了正式的医疗费发票，应计入诉讼费用中。
综上，本院确认原告因产生的各项损失为：医疗费42957.87元、营养费1800元、住院伙食补助费2252元、误工费87364.18元、护理费53876元、残疾赔偿金142187.5元（137384元＋被抚养人生活费4803.5元）、交通费4000元、住宿费560元，以上共计334997.55元，精神损害抚慰金7000元。
被告人民医院应当承担30％的赔偿责任即医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、交通费、住宿费100499.27元、精神损害抚慰金7000元，合计107499.27元。因被告人民医院已垫付医疗费34729.95元，被告尚应赔偿原告72769.32元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第十五条第一款第六项，第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》（2012年修正）第六十四条之规定，判决如下：
一、被告海安县人民医院赔偿原告陈礼云医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金、交通费、住宿费107499.27元。因被告海安县人民医院已垫付医疗费34729.95元，被告尚应赔偿原告72769.32元。该款由被告于本判决发生法律效力后10日内履行完毕（被告可将赔偿款汇入本院代为转交原告，户名：海安县人民法院执行款，帐号：32×××74，开户行：建行海安支行，汇款时注明当事人及案号）。
如被告未按照本判决确定的期限履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》（2012年修正）第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。
二、驳回原告陈礼云的其他诉讼请求。
案件受理费2713元，司法鉴定费5400元，合计8113元，由原告陈礼云负担5680元、被告海安县人民医院负担2433元（被告应负担部分已由原告代垫，被告××履行上述义务时一并给付原告）。
如不服本判决，可××判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2713元（户名：南通市财政局，开户行：中国银行南通市西被闸支行，账号：47×××82）。
审 判 长 张小平
审 判 员 潘秀宗
人民陪审员 陈麒名
二〇一五年十二月三日
书 记 员 丁婷婷
附：《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（六）赔偿损失
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》（2012年修正）
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。