江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏01民终115号
上诉人（原审原告）：阮加云，男，1964年1月20日出生，汉族，住南京市六合区。
被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市汉中路88号。
主要负责人：黄伟，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。
上诉人阮加云因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人寿保险南京市分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市六合区人民法院（2017）苏0116民初4189号民事判决，向本院�起上诉。本院于2018年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
阮加云上诉请求：1.撤销一审判决，改判人寿保险南京市分公司给付阮加云保险金12756.10元、损失赔偿金11121.82元；2.人寿保险南京市分公司承担本案的诉讼费用。事实及理由：1.一审法院没有要求保险公司提供保险合同，没有要求保险公司明确其每年给付保险金的依据、过程和计算方法。2.对于2015、2016年保险条款中“被保险人实际支出的……诊疗费用”“员工既往疾病的费用可赔付”的正确理解为，第一，被保险人实际支出的费用就是医院出具的诊疗费总额，不应扣减社保机构支付的数额，如需扣除，应写明；第二，员工既往疾病在本保险期间以前的诊疗费用可在本保险期间内同时赔付，否则，应写明“员工因既往疾病在本保险期间内发生的费用可赔付”。而且，保险�款也没有写明此费用的给付依据和标准。一审法官无视保险法第三十条等规定，对保险公司欺诈行为视而不见，导致错误裁判。
人寿保险南京市分公司辩称：1.根据投保要求，保险公司赔付的是扣除医保统筹支付后阮加云实际应当支付的费用，该部分已全部赔付，阮加云的诉请没有事实依据。2.阮加云起诉的2012-2014年保险属于健康保险，全部已过诉讼时效。3.备注部分是投保人向保险公司提出的，并不是保险公司制定的格式条款，不存在因有两种不同解释而需要作出对保险公司不利解释的情形。
阮加云向一审法院起诉请求：1.人寿保险南京市分公司给付阮加云人身保险金12224.77元、损失金8420.42元；2.人寿保险南京市分公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：阮加云系江苏省紫金农村商业银行股份有限公司六合支行（以下简称紫金农�行六合支行）员工。2012年2月28日，紫金农商行六合支行为包括阮加云在内的员工在人寿保险南京市分公司投保了国寿绿州团体意外伤害保险（B型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿州疾病住院费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿州门诊费用补偿团体医疗保险。其中《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》约定：免赔额100元（每次计入），赔付比例90%；《国寿附加绿州疾病住院费用补偿团体医疗保险》约定：疾病住院无等待期，无免赔额，赔付比例90%，按B档执行，按平均年龄41-50岁设定；《国寿附加绿州门诊费用补偿团体医疗保险》约定：无等待期，免赔额300元（一次计入），赔付比例80%，按B档执行，按平均年龄41-50岁设定；上述保险合同均约定结算方式为即时结算，保险期间均为1年，指定生效日均为2012年2月1日。当年，阮加云发生门诊（门慢）医疗费用2470.8元、住院医疗费用3822.2元（其中医保统筹支付2542.43元）合计6293元，人寿保险南京市分公司于2013年12月10日按照保险合同约定向阮加云赔付582元。2013年1月31日，紫金农商行六合支行与人寿保险南京市分公司续签上述保险合同，合同约定内容同上，结算方式均为即时结算，保险期间均为11个月，指定生效日均为2013年2月1日。同年，阮加云发生门诊（门慢）医疗费用3213.6元，人寿保险南京市分公司于2014年2月24日向阮加云赔付102.24元。2014年3月28日，紫金农商行六合支行与人寿保险南京市分公司除了续签上述保险合同外，还向人寿保险南京市分公司投保了国寿附加绿洲团体重大疾病保险，双方续签的保险合同的约定内容同上，增签的《国寿附加绿洲团体重大疾病保险》，约定等待期30天。所投保上述险种保险期间均为1年，指定生效日均为2014年1月1日。当年，阮加云发生门诊（门慢）医疗费用2430.11元，人寿保险南京市分公司于2014年12月17日向阮加云赔付494.26元。2015年3月28日，紫金农商行六合支行与人寿保险南京市分公司续签国寿绿州团体意外伤害保险（B型）、国寿附加绿州意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿州团体重大疾病保险的保险合同，还向人寿保险南京市分公司投保了国寿附加综合团体医疗保险，结算方式均为即时结算，保险期间均为1年，指定生效日均为2015年1月1日。其中《国寿附加综合团体医疗保险》约定赔付标准：1.被保险人因意外事故或疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构门（急）诊诊疗，对被保险人实际支出的符合南京市社会基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，本公司扣除免赔额（每人每年200元）后，按90%比例给付保险金，最高给付3000元；2.被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合南京市社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按100%给付保险金，免赔额为0元，最高给付15000元；3.投保人设立公共保险金额，经投保人申请，本公司同意，对被保险人在二级以上医院（含二级医院）确诊的特殊疾病的医疗费用，不论是否属于南京市社会基本医疗保险支付范围，均可使用公共保险金额，按100%比例给付保险金，但累计给付的金额以投保人名下的公共保险金额20000元为限；4.被保险人在门诊（含急诊）支出的检查、化验费用，每次给付不以保险金额的10%为限。《国寿附加综合团体医疗保险》保险责任中包括：员工既往疾病的医疗费用可赔付。同年，阮加云发生门(急)诊（门慢）医疗费用1326.35元（其中医保统筹支付77.95元），人寿保险南京市分公司于2016年1月14日向阮加云赔付943.56元。人寿保险南京市分公司向阮加云应付保险金的日期为2016年1月11日。2016年4月20日，紫金农商行六合支行向人寿保险南京市分公司续投了2015年投保的险种，又增投国寿附加绿州住院定额给付团体医疗保险、国寿通泰交通团体意外伤害保险。保险期间均为1年，指定生效日均为2016年1月1日。《国寿附加综合团体医疗保险》赔付标准如下：1.被保险人因意外事故或疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构门（急）诊诊疗，对被保险人实际支出的符合南京市社会基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，本公司扣除免赔额（每人每年200元）后，按90%比例给付保险金，最高给付3000元；2.被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的�符合南京市社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按100%给付保险金，免赔额为0元，最高给付15000元；3.被保险人在门诊（含急诊）支出的检查、化验费用，每次给付不以保险金额的10%为限。《国寿附加综合团体医疗保险》《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》保险责任中包括：员工既往疾病的费用可赔付。《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》约定：员工因意外和疾病在一级以上医院住院，每日补贴100元，最高补贴180天。同年，阮加云发生医疗费用2148.61元（其中医保统筹支付689.16元），人寿保险南京市分公司于2017年5月4日向阮加云赔付1133.51元。人寿保险南京市分公司向阮加云应付保险金的日期为2017年3月14日。阮加云曾以2015年、2016年保险条款特别约定第六条“员工既往疾病可赔付”的约定为依据，以人寿保险南京市分公司未足额赔付�由，与人寿保险南京市分公司交涉未果，遂起诉。一审审理中，阮加云变更诉讼请求，将保险金的数额由12224.77元变更为12756.10元，损失赔偿金由8420.42元变更为11121.82元。
《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险》在保险责任中规定：“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。《国寿附加综合团体医疗保险》在保险责任中规定：“若被保险人或附带被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，本公司仅按剩余部分进行给付”。
一审法院认为，本案阮加云主张人寿保险南京市分公司支付保险金12756.10元、损失赔偿金11121.82元。首先应弄清阮加云主张赔付2012－2014年保险金依据。紫金农商行六合支行与人寿保险南京市分公�之间签订的保险合同均对免赔额和赔付比例作了约定，人寿保险南京市分公司已按保险合同的约定将阮加云20**－2014年保险金赔付给了阮加云。阮加云再行主张人寿保险南京市分公司赔付2012－2014年的保险金，已无事实依据。紫金农商行六合支行于2015－2016年向人寿保险南京市分公司投保险种的保险期间均为1年，是短期保险，理赔费用应是在保险期间内发生的费用。2015－2016年保险合同特别约定条款“员工既往疾病的费用可赔付”，应是员工因既往疾病而在保险期间内即2015－2016年发生的医疗费用，不应包括保险期间之前发生的医疗费用即2012－2014年的医疗费用。阮加云又以“员工既往疾病的费用可赔付”这一特别约定条款为依据主张赔付2012－2014年保险金（包括2012年住院补贴），与保险合同约定相悖，也无法律依据。因此，对阮加云主张赔付2012－2014年保险金（包�2012年住院补贴）及损失赔偿金，一审法院不予支持。其次是关于阮加云主张赔付2015－2016年保险金的依据。保险条款明确约定应扣除被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得的补偿。据此，阮加云主张不扣除医保统筹支付费用，与保险合同约定相悖，一审法院不予支持。人寿保险南京市分公司抗辩对阮加云20**－2016年医疗费用已经按照合同约定扣除免赔额按赔付比例进行了赔付。而阮加云主张根据保险条款中“员工既往疾病的费用可赔付”这一特别约定条款不应有免赔额和赔付比例。《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。�据该规定，对阮加云主张将保险条款中“员工既往疾病的费用可赔付”这一特别约定条款理解为发生的费用不应再有免赔额和赔付比例，一审法院予以采纳。因此，阮加云20**年发生的医疗费用1326.35元，扣除医保统筹支付77.95元、保险公司已经赔付的943.56元后，人寿保险南京市分公司还应赔付304.84元。阮加云20**年发生的医疗费用2148.61元，扣除医保统筹支付689.16元、保险公司已经赔付的1133.51元，人寿保险南京市分公司还应赔付325.94元。
关于阮加云因人寿保险南京市分公司未赔付2015－2016年医疗费用给其造成利息损失的计算，其主张自第二年1月1日起计算，缺乏依据；2015年利息损失应自2016年1月11日起算至2017年6月30日止；2016年利息损失应自2017年3月14日起算至2017年6月30日止。关于利息损失的赔偿标准，依照相关法律规定，按中国人民银行同期同类贷款基准利�计算。阮加云主张按年利率24.6%计算，无合同和法律依据，一审法院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百四十二条及有关民事法律政策精神之规定，一审法院判决：一、人寿保险南京市分公司于判决生效之日起五日内给付阮加云保险金630.78元,并赔偿其利息损失（以304.84元为基数，自2016年1月11日起；以325.94元为基数，自2017年3月14日起；均至2017年6月30日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算）；二、驳回阮加云的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费397元，由人寿保险南京市分公司负担（该款阮加云已垫付，�寿保险南京市分公司在履行上述付款义务时加付该款给阮加云）。
本院二审期间，双方均未提交新证据。阮加云陈述，2012年至2014年期间，即使按照当时合同的约定以及赔付比例，人寿保险南京市分公司也未足额赔付。每年申请理赔的流程是，保险期间到期后，其所在单位即投保人会通知全体员工，将该年度所有的医疗费票据原件统一交到单位，由单位将票据交给保险人，保险人依据票据进行核查、理赔。阮加云交票据给所在单位时，单位未出具相应的收据。
一审法院查明的事实，双方均无异议，本院予以确认。
本案二审争议焦点为：1.阮加云主张人寿保险南京市分公司未足额赔付2012-2014年度保险金有无依据；2.2015-2016年度的保险金，人寿保险南京市分公司应如何赔付。
本院认为，关于争议焦点一，人寿保险南京市分公司系按照阮加云提交的医疗费用票据，按照保险合同约定进行核算，给付阮加云相应的保险金，阮加云现主张人寿保险南京市分公司未足额赔付保险金，应首先举证证明其向保险公司理赔时提交的医疗费用票据的范围，包括张数和数额，根据阮加云的陈述，其将票据交给单位时，单位并未出具相应的收据，而保险公司则主张因该保险系短期保险，其并未保存全部的理赔资料，导致阮加云据以理赔的票据范围无法查清。根据谁主张谁举证的原则，举证不能的后果应由阮加云承担，对阮加云以保险公司未足额赔付2012-2014年度保险金为由提出的该项诉讼请求，本院不予支持。
关于争议焦点二，阮加云主张的2015-2016年度医疗费应如何赔付问题，主要争议在于备注中“员工既往疾病的费用可赔付”如何理解适用。阮加云主张该约定有两层含义：第一，被保险人实际支出�费用不应扣除社保机构支付的数额；第二，员工既往疾病在本保险期间以前的诊疗费也可在本保险期间内要求赔付。本院认为，该备注内容系投保人与保险人之间做出的特别约定，系保险合同的一部分，双方对备注中理解有争议的，应结合保险合同整体约定的内容予以认定。首先，《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险》《国寿附加综合团体医疗保险》条款在保险责任中均作出了被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，保险公司仅按剩余部分进行给付的约定，故阮加云主张被保险人实际支出的费用不应扣除社保机构支出的数额，与双方保险合同约定不符，本院不予采信。其次，案涉每份保险合同均对保险期间作出了明确约定，保险公司仅对保险期间内发生的符合保险责任范围的事项予以理赔。据此，备注中“既往疾病的费用可赔付”应指既往疾病在本保险期间内发生的费用可赔付，阮加云主张在保险期间以前发生的费用即2012-2014年未赔付的费用也应在本保险期间内即2015-2016年度赔付，不符合保险合同的约定，对其该项主张，本院不予支持。
综上，阮加云的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费397元，由阮加云负担。
本判决为终审判决。
审判长 张晗庆
审判员 李 剑
审判员 张殿美
二〇一八年四月二日
书记员 顾 欢