上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0110民初18835号原告：张建，男，1964年8月8日出生，汉族，住云南省大理白族自治州大理市。原告：张熙悦(曾用名张亚云)，女，1990年2月12日出生，汉族，住云南省大理白族自治州大理市。以上两原告共同委托诉讼代理人：张建生，上海骏丰律师事务所律师。被告：上海东方肝胆外科医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：吴孟超，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。原告张建、张熙悦与被告上海东方肝胆外科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张建、张熙悦的委托诉讼代理人张建生，被告上海东方肝胆外科医院的委托诉讼代理人童湛谦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张建、张熙悦向本院提出如下诉讼请求：判令被告按30%责任比例赔偿原告医疗费413,892.22元、住院伙食补助费2120元、护理费7665元、交通费10,000元、死亡赔偿金1,153,840元、丧葬费39,024元、精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元。事实和理由：原告张建系患者王榆兰丈夫，原告张熙悦系张建、王榆兰独生女儿。2016年3月，患者王榆兰因“肠部分切除术后2月”拟“胃窦部梗阻”第三次入住被告医院。4月28日被告为患者在全麻下行剖腹探查+复杂肠粘连松解术+小肠造瘘术。5月2日起，患者出现间隙性胡言乱语等脑部症状，伴双下肢疼痛不可触摸，且症状渐进性加剧。患者家属多次向被告医护人员反映，但被告未予重视及进行相关检查、处理，5月8日患者情况极其不佳，被告才将患者转入ICU进行盲目抢救。直至5月10日经头颅CT检查明确为颅内多发出血灶伴周围低密度区，左顶部蛛网膜下腔出血。由于发现、救治过晚，患者于2016年7月12日经抢救无效死亡。原告认为，颅内出血是导致患者死亡的根本原因，被告诊治不当，应承担主要责任。患方自5月2日起多次向被告反映患者的胡言乱语、呕吐、言语不清、行走困难、意识改变等异常情况，被告未予检查、处理，至5月10日才行头颅CT查出病因是颅内多发出血。被告严重延误患者颅内出血的诊治，直接导致病情加剧恶化，丧失救治时机。被告在用药处理等方面(如要求患者活动、应用丙泊酚及苏芬清理镇静镇痛药物掩盖病情、对脑出血病人应用凯时加重出血)存在差错，影响了诊断，使患者病情恶化，加剧了损害后果。上海市医学会鉴定意见鉴定程序违法，鉴定结论缺乏依据。被告上海东方肝胆外科医院辩称，被告对患者的入院诊断明确，患者属恶性肿瘤晚期病人，一般情况较差，并有多次手术史，本次术前详细告知手术及术后可能出现的情况，包括心脑血管意外可能。患方5月2日起诉患者间断出现记忆缺失等情况，被告经多次查房发现患者意识清楚、对答切题、思维准确，查体未及病理征，生命体征亦平稳。结合近期检查，暂不考虑脑卒中。为准确诊断，5月6日周五开具头颅增强CT检查，需预约(拟5月9日周一检查)，故未行急诊检查。被告嘱患者多下床活动可促进胃肠功能恢复、改善肠梗阻。患者出现意识障碍后，转入ICU，行CT示颅内出血，请外院专科会诊，给予止血、控制血压、脱水降颅压等治疗。患者脑部病情逐渐好转，复查头颅CT示出血已明显吸收变小。患者的脑出血难以预防，治疗效果差。患者死亡系恶性肿瘤晚期，伴有严重肠梗阻，多部位感染、多脏器功能衰竭所致，并非脑出血后引起的脑死亡。根据上海市医学会鉴定意见，本例不属于对患者人身的医疗损害，故被告不应承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供票据的真实性及金额均无异议；住院伙食补助费，计算标准无异议；护理费，计算标准无异议；交通费，交通费仅限于治疗必需，原告主张过高；死亡赔偿金，计算标准无异议；丧葬费，计算标准无异议；精神损害抚慰金，计算标准无异议；律师费，对原告提供票据的真实性无异议，但对原告要求赔偿不予认可。本院经审理认定事实如下：2013年4月9日患者王榆兰在被告上海东方肝胆外科医院行胃癌根治性切除术(远端胃次全切除+胃、空肠吻合)+胆囊切除术，病理示胃体腺癌，20%粘液腺癌，伴大弯侧淋巴结转移(1/2)，慢性结石性胆囊炎。2016年1月4日患者因大便不适6月，停止排便20天再次入该院，腹部CT提示不全性肠梗阻。1月8日行复杂肠粘连松解术、横结肠肿瘤切除+横结肠造瘘术，病理示横结肠腺癌与胃癌为相同克隆来源。2月2日患者出院。2016年3月28日患者因肠部分切除术后2月拟胃窦部梗阻再次入住被告医院，经支持等治疗后，4月28日行剖腹探查+复杂肠粘连松解术+小肠造瘘术。5月2日起家属数次反映患者记忆缺失、言语及思维混乱。查体意识清晰，思维准确，未及明显阳性体征，暂不考虑脑出血、脑梗，预防代谢性脑病。5月6日开具头颅CT增强。5月7日(周六)患者嗜睡，被告认为急诊行CT平扫不能明确，需周一行头颅增强CT/MR。开具前列地尔(凯时)静滴(起始剂量每日10ug，5月10日加量至每日20ug)。5月8日出现血压下降，血压87/54mmHg，心率增快，嗜睡，反应差，氧饱和度90%，因患者此前有呕吐，考虑误吸可能，予留置胃管、胃肠减压，入ICU，开具苏芬、丙泊酚静推，行气管插管、机械通气、升压等处理，告病重。后患者脱离镇静药、恢复自主呼吸，但一直昏迷。5月9日长海医院神经内科会诊，双侧病理征未引出，建议病情平稳后复查CT等，开具醒脑静、维生素B1、B12。5月10日早发现患者左侧巴氏征阳性，行头颅CT示颅内多发出血灶伴周围低密度区，左顶部蛛网膜下腔出血。多次请长海医院神经内、外科会诊，考虑颅内多发出血，肿瘤卒中可能，转移瘤可能，建议止血、降颅压等治疗。5月12日头颅CT示颅内多发出血灶，左顶部蛛网膜下腔出血，出血量与前片相仿。5月18日行气管切开。治疗中逐步停用升压药、脱离呼吸机，后因反复感染，再次机械通气，并出现败血症、肠腔感染、肾功能不全、肝功能不全、心肺功能不全、休克、贫血、血小板减少等病症。6月3日头颅CT示颅内出血明显吸收变小，周围脑组织水肿好转，未见明显新的出血点。请长海医院神经内、外科、呼吸科会诊，上海市第十人民医院外科会诊指导诊治。6月26日患者右侧气胸，行胸腔穿刺闭式引流。7月6日左侧气胸，行胸腔穿刺闭式引流。7月12日患者氧饱和度、血压再次下降，予去甲肾上腺素难以维持。当日患者死亡，死亡诊断：心肺功能衰竭、肺部感染、感染性休克、败血症、肠腔感染、肠漏、切口感染、肝肾功能不全、颅内出血、肠梗阻、胃癌术后、横结肠肿瘤切除并横结肠造瘘术后、胆囊切除术后。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费413,892.22元。2、审理中，本院于2017年7月10日委托上海市医学会对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年9月11日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断，根据患方所反映的5月2日最初症状(记忆缺失、言语及思维混乱)、体征(查体意识清晰，思维准确，无明显神经系统阳性体征)，当时被告未予头颅CT检查不违规。此后患者逐渐出现意识改变，5月7日患者嗜睡，被告认为急诊行CT平扫不能明确病情，需周一行头颅增强CT/MR。被告为专科医院，认识相对局限，对患者意识改变的原因鉴别诊断欠充分，未开具头颅CT平扫，检查有延迟。5月8日患者休克、反应差、氧饱和度下降，告病重，入ICU行气管插管、机械通气、升压等抢救，此时生命体征不稳定，不允许行头颅CT检查。5月10日患者左侧巴氏征阳性，行头颅CT示颅内多发出血灶伴周围低密度区，左顶部蛛网膜下腔出血。被告对患者脑出血的诊断有延迟。2、用药：5月8日患者休克，反应差、氧饱和度下降，开具苏芬、丙泊酚静推，此为行气管插管、机械通气抢救所需的镇静药物，防止患者产生对抗呼吸机等情况。被告5月7日开具的凯时为改善微循环药物，但药物说明书中未将“脑出血”列为禁忌症。被告请外院神经内、外科会诊，考虑脑转移性肿瘤出血可能，行止血、降颅压等治疗正确。3、死亡原因：患者2013年诊断胃体腺癌，20%粘液腺癌，伴大弯侧淋巴结转移(1/2),2016年1月肠梗阻手术病理示横结肠腺癌与胃癌为相同克隆来源。故该患者为恶性肿瘤晚期，预后差。病程中被告对患者脑出血的检查、诊断有所延迟，但阅读该患者数次头颅CT片，5月10日、5月12日CT片的脑出血病灶为急性期血肿、多发病灶，且5月12日CT片所示出血量与5月10日相仿；经过治疗，6月3日复查头颅CT示颅内出血明显吸收变小，周围脑组织水肿好转，未见新的出血点，表明对脑出血的治疗有效。在脑出血好转的情况下，患者最终病情仍恶化，感染反复，再次机械通气，并出现败血症、肠腔感染、肾功能不全、肝功能不全、心肺功能不全。休克、贫血、血小板减少、双侧气胸等病症，故患者死亡并非脑出血所致，被告的过错与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害；2、被告上海东方肝胆外科医院在医疗活动中存在行头颅CT检查不及时的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。3、审理中，因原告要求专家对鉴定相关问题提供答复，2017年10月18日，上海市医学会出具答复函，就相关问题答复如下：1、死亡原因：患者的死亡原因与自身病情发展有关。被告虽存在头颅CT检查不及时的过错，但通过治疗及复查头颅CT示颅内出血明显吸收变小，周围脑组织水肿好转，未见新的出血点。在脑出血好转的情况下，患者最终病情仍恶化。故认为死亡并非脑出血所致，即被告的过错不是造成患者死亡的原因。2、神经系统病变等：2016年4月28日患者手术后肠梗阻仍未缓解，有肠漏，有恶心、呕吐，全身状况差，伴有营养障碍、水电解质及内环境紊乱，为晚期肿瘤。肠梗阻可导致毒素滞留肠道，恶心、呕吐可有误吸致肺部感染、低血氧症。多因素交杂，共同导致意识障碍和血压下降等症状。患者5月2日查体意识清晰，思维准确，血压不高，缺乏肢体瘫痪等神经系统局灶性体征，不符合脑出血的临床表现，被告考虑代谢性脑病可能性较大，符合一般临床诊断思维。5月10日，被告发现患者左侧Babinski征阳性等神经系统局灶体征后，即查头颅CT，显示脑内多出血，病灶均较新鲜，推测出血时间可能距5月10日较近，但5月8日是否已经发生脑出血则无法确定。患者罹患晚期肿瘤，考虑有转移性脑肿瘤继发出血的可能。3、药物应用：丙泊酚和苏芬系气管插管、机械通气必须使用的镇静药物，而当时行气管插管、机械通气是对患者必须采取的重要抢救措施，故相应的应用这些药物是必要的，也是符合常规的。4、脑出血急性期指多长时间：通常可按发病时间将脑出血分为超急性期(15日)。也有其他不同分期法，如发病2周内为急性期，2周～6个月为恢复期，>6月为后遗症期。诸如此类，不一而足。4、审理中，原告提供户口簿一本、证明一组，证明原告张建与患者王瑜兰系夫妻关系，原告张熙悦系双方所育之女。王瑜兰父母均先于王榆兰死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见及相关问题答复，患者为恶性肿瘤晚期，预后差。根据患方所反映的5月2日最初症状、体征，不符合脑出血的临床表现，被告考虑代谢性脑病可能性较大，符合一般临床诊断思维。但患者逐渐出现意识改变后，被告头颅CT检查不及时，对患者脑出血的检查、诊断有所延迟，存在一定的医疗过错，但通过治疗，在脑出血好转的情况下，患者病情仍恶化，并发多种病症死亡，故患者死亡并非脑出血所致。5月8日患者休克，反应差、氧饱和度下降，被告开具苏芬、丙泊酚静推，此为行气管插管、机械通气抢救所需的镇静药物，防止患者产生对抗呼吸机等情况。被告5月7日开具的凯时为改善微循环药物，但药物说明书中未将“脑出血”列为禁忌症。被告请外院神经内、外科会诊，考虑脑转移性肿瘤出血可能，行止血、降颅压等治疗正确。综上，被告在医疗活动中存在行头颅CT检查不及时的医疗过错，虽不排除与患者病情恶化存在一定的因果关系，但考虑患者死亡的主要原因系恶性肿瘤晚期又反复感染，出现多种并发症，因此，被告应就其医疗过错对患者造成的损害承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿的数额由本院根据本案的实际情况酌情确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张建、张熙悦医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、律师费共计120,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9366元，减半收取计4683元，由原告张建、张熙悦负担3333元，被告上海东方肝胆外科医院负担1350元。鉴定费人民币3500元，由被告上海东方肝胆外科医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一七年十一月二十日书记员  翟 锐附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。