广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤04民终1124号上诉人（原审被告、反诉原告）：遵义医学院第五附属（珠海）医院，住所地：珠海市斗门区珠峰大道1439号，统一社会信用代码：12520000455919064U。负责人：ＸＸＸ，院长。委托诉讼代理人：郭锦峰，北京德恒（珠海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：罗某2，男，汉族，1981年12月18日出生，住湖南省新化县，被上诉人（原审原告、反诉被告）：罗某1，女，汉族，2010年5月16日出生，住湖南省新化县，法定代理人：罗某2，系罗某1的父亲，住址同上。被上诉人（原审原告、反诉被告）：黄世全，男，汉族，1956年1月20日出生，住湖北省大悟县，被上诉人（原审原告、反诉被告）：陈友珍，女，汉族，1962年6月20日出生，住湖北省大悟县，上述被上诉人共同委托诉讼代理人：邱学智，广东广和（珠海）律师事务所律师。上述被上诉人共同委托诉讼代理人：汪冬，广东广和（珠海）律师事务所律师。上诉人遵义医学院第五附属（珠海）医院（以下简称遵义五院）因与被上诉人罗某2、罗某1、黄世全、陈友珍（以下简称罗某2等人）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市斗门区人民法院（2014）珠斗法民一初字第146号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。遵义五院上诉请求：1.撤销一审判决第二项，改判为罗某2等人返还遵义五院医疗费、预付费、餐费等合计819808.805元；2.撤销一审判决第三项，改判为罗某2等人向遵义五院支付96282元；3.二审案件受理费由罗某2等人承担。事实及理由：一、一审法院酌定遵义五院承担70%的医疗费无事实和法律依据，遵义五院承担医疗费的比例应为50%。（一）根据中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书，遵义五院的诊疗过错行为与被鉴定人植物人生存状态之间的因果关系属于同等因素，过错参与度为50%。该建议参与度是鉴定中心根据客观的病历资料等材料，依据医学专业知识、诊疗规范、医疗法律法规，结合鉴定专家的专家会诊意见，对遵义五院的诊疗行为及过错程度进行综合分析后得出的结论，客观真实，应该作为法院的判决依据。（二）一审法院亦采纳鉴定意见书建议的过错参与度，对于罗某2等人的各项损失由遵义五院按照50%的过错比例进行赔偿，但对医药费却要求遵义五院按70%承担责任，无事实依据。（三）退而言之，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定“原因力大小为同等因素的过错参与度为41%-60%”一审法院要求遵义五院承担70%责任没有法律依据。二、罗某2等人应向遵义五院返还57905元。遵义五院向罗某2等人支付了53105元及4800元款项，罗某2等人应予以返还。三、对于黄雅琴陪护费61500元、医疗用品费3161.74元以及专家会诊费8400元，罗某2等人均应承担50%。（一）黄雅琴从ICU病房出来后，其亲属没有派人进行日常陪护，遵义五院不得不委托珠海康民物业管理有限公司派人来进行日常陪护并支付了费用55200元，罗某2等人应承担50%。（二）医疗用品费3161.74元是黄雅琴需要使用的一次性便盆、被罩、床罩等非医疗项目而实际产生的费用，罗某2等人应承担50%。（三）专家会诊费是应患者家属要求，为更好对黄雅琴进行诊疗，遵义五院聘请了第三方机构专家会诊的费用，实际产生费用8400元，罗某2等人应承担50%。综上，为维护遵义五院的合法权益，请求二审法院依法予以改判。罗某2等人辩称：一、根据《鉴定意见书》，黄雅琴呈植物状态的原因是感染性休克和WERNICKE脑病。而且《鉴定意见书》也写明（见P10，第2段）,“WERNICKE脑病为一种妊娠期危重的疾病，孕妇病死率较高，其治疗的关键是需要根据孕妇的自身情况考虑及时终止妊娠，同时补充大量维生素B1及大量B族维生素。根据鉴定材料，患者孕期先后多次就诊于遵义五院，医方诊断为“妊娠剧吐”，但未使用维生素B1预防WERNICKE脑病；虽有多学科会诊，但2013年1月23日转入ICU前未见该病的相关会诊单及利用维生素B1进行诊断性治疗。以上说明医方对WERNICKE脑病这一“妊娠剧吐”的严重并发症认识不足。”我们也在新华书店查找过关于孕期护理的书，只要谈到孕期护理，就会写到“妊娠剧吐”，只要写到“妊娠剧吐”，就会写要补充维生素B1预防WERNICKE脑病，因为约有30%的严重妊娠剧吐患者并发该综合症，若不及时治疗，50%的患者死亡。作为一个三甲医院，连这个医疗常识都不知道，我们认为要求院方承担70%的医疗费，而其他的费用只承担50%，这个判决结果并非过高。二、关于遵义五院要求返还57905元，该57905元由以下几项构成（41105元诉讼费+12000元+4800元）。一审判决书对以上费用已经做出释明及处理方式，“其中诉讼费41105元已由遵义五院转账到法院，剩下12000元和4800元，共16800元由罗某2等人返还给遵义五院。”判决结果第二项罗某2等人返还遵义五院427690.76元是包含16800元的。遵义五院的上诉请求属于重复计算，不应支持。三、关于陪护费55200元，医疗用品费3161.17元以及专家会诊费8400元。首先，不认可上述费用，在一审质证时，已经对上述证据不予认可。另外，遵义五院在一审主张的专家会诊费是7200元，庭审时又改成8400元。一审庭审提出的陪护费是61500元，上诉状的陪护费又改成52105元，自己都自相矛盾，对真实性不予认可。而且，在黄雅琴住院期间，家属没有看到医院有人陪护，因为黄雅琴呈植物状态后，没有任何人来过问，黄雅琴的被褥烂了也没有人更换，生了褥疮也没有人清理。退一步说，即使产生上述费用，也应如一审判决所说“由于患者黄雅琴入住ICU病房后，医院有专职护士护理，是医院的职责，院方已计入医疗费中，且由于遵义五院有过错，故护理费、医疗用品费、患者生活用品费应由遵义五院自行承担。”“院方请专家会诊是医院为解决医疗难题而邀请专家会诊，是院方职责所在，故该费用不应由患者负担。”另外，如果按照遵义五院所请，要求罗某2等人返还八十几万元，那么相抵减的结果是黄雅琴家属还要赔偿院方10万元。因医院的过错导致患者一尸两命，家属在承担巨大伤痛之余还得赔偿医院10几万元；院方产生了重大医疗事故，致患者死亡，却能获利10几万元。如果产生这样的结果，无论从法理还是从情理上来看，都是极为不公平的。所以，遵义五院的上诉理由没有任何法律、事实依据，请求法院依法驳回遵义五院的上诉请求。罗某2等人向一审法院提出本诉请求：判令遵义五院按照80%的责任比例承担赔偿责任，共计3092992.73元，包括医疗费1497409.56元、误工费141192元（4709元×12个月÷365天×912天）、住院伙食补助费91200元（100元×912天）、护理费399083元、丧葬费50946元、死亡赔偿金850748元、被扶养人生活费418916.35元（女儿罗某1176827.75元、父亲黄世全117940.6元、母亲陈友珍124148元）、交通费8000元、住宿费8000元、精神损害抚慰金400000元（100000元×4人）、其他费用746元，以上标准均按2017年广东省人身损害标准计算。遵义五院向一审法院提出反诉请求：1.判令罗某2等人向遵义五院支付拖欠医疗费用1463368.13元（暂截至2015年6月27日）；2.判令罗某2等人退还遵义五院垫付的款项，包括支付案件诉讼、来回路费53105元、黄雅琴家属在遵义五院的餐费13272元、中山大学的鉴定费11100元、黄雅琴的陪护费61500元、黄雅琴的医疗用品费用3161.74元、生活用品4800元、联合外院专家就诊的就诊费用8400元，合计1618706.87元；3.反诉费由罗某2等人承担。一审法院查明，患者黄雅琴因妊娠反应重，呕吐频繁，分别于2012年12月10日及2012年12月26日在遵义五院处住院治疗。2013年1月16日，患者因“停经14+4周，反复恶心、呕吐2月，头晕乏力2天”再次到遵义五院处治疗，被收入妇产科。B超示：宫内单活胎。入院诊断：妊娠剧吐。2013年1月17日，患者及其家属要求终止妊娠，遂于B超定位下行羊膜腔穿刺注射利凡诺术。患者于2013年1月19日自行排出一死胎，并行清宫术。术后患者出现发热(38.4℃)，精神状况差，神情淡漠，问答可点头或摇头示意，双眼视力较前下降，头颅CT未见明显异常，脑电图中度异常，经神经内科医师会诊后以“1．精神障碍查因；2．双眼视力下降查因”转神经内科治疗。2013年1月22日转入神经内科，诊断：1．精神障碍查因；2．双眼视力下降查因；3．孕14周引产术后。给予加强抗感染、吸氧、健脑、营养支持，维持电解质平衡等治疗。但患者病情较前有加重，神志呈昏睡状，模糊对答，不切题，发音欠清，查体不合作。2013年1月23日6时40分，患者出现意识障碍加重，神志呈浅昏迷状；双瞳等大，光反应迟钝。血压下降至64／40mmHg，血氧饱和度下降至77％；双肺呼吸音粗，右肺湿啰音，心率140次／分，律齐。立即予以补充血容量，多巴胺升压等抢救，血压升至106／60mmHg，但血氧饱和度仍无明显改善。急请ICU及麻醉科会诊，即行气管插管，8时10分转入ICU治疗。经会诊为脓毒血症。2013年1月25日因患者病情危重，请中大五院ICU主任会诊，诊断为脓毒症，建议为排除颅内感染，行腰椎穿刺，脑脊液检查，结果正常。但患者一直处于昏迷状。2月20日头颅MRI检查考虑为缺血缺氧性脑病，经再次会诊，考虑缺血缺氧性脑病，建议专科治疗，转神经内科。2013年3月4日因患者出现呼吸促，血氧下降，遂再次转回ICU监护治疗。2013年11月4日请南方医院康复科主任会诊，考虑患者已处于永久性植物状态，觉醒机会甚微，治疗主要是加强护理及康复治疗。2014年1月16日，患者黄雅琴、罗某2等人向一审法院起诉遵义五院医疗损害责任纠纷，一审法院受理后，罗某2等人于立案日同时向一审法院申请医疗过错鉴定。一审法院向遵义五院送达应诉材料后，遵义五院于2014年3月27日向一审法院申请延期举证，认为患者黄雅琴住院时间较长（从2013年1月16日至今），且曾在妇产科、神经内科、ICU病房等多个科室治疗，所涉及的病历资料繁多，申请延长15天举证期。2014年4月9日，遵义五院也向一审法院申请医疗过错及因果关系的司法鉴定。2014年4月25日，一审法院举行第一次听证，选定鉴定机构，双方同意委托中山大学法医鉴定中心进行医疗事故鉴定。由于患者住院时间较长（一年多时间），且曾在妇产科、神经内科、ICU病房等多个科室治疗，一审法院要求遵义五院提供患者的全部病历复印件，至2014年9月上旬，遵义五院才提交了患者的病历给一审法院（七、八本，较厚）。一审法院收到遵义五院的病历后，于2014年9月18日，组织双方对遵义五院提供的病历的真实性进行质证和听证，罗某2等人认为遵义五院提交的病历不够完整，要求遵义五院重新补交。2014年10月28日，一审法院向中山大学法医鉴定中心发出《委托鉴定咨询函》，并附上黄雅琴的有关病历资料，咨询该中心是否受理，费用多少，需补充什么资料等。2014年11月11日，中山大学法医鉴定中心复函，称该中心已认真审阅相关资料，因鉴定需要，请补充被鉴定人黄雅琴自2012年12月26日至2013年1月9日在遵义五院住院治疗的完整、清晰住院病历（病案号：283000）复印件一份，如无法提供，请法院回函告知。2014年12月10日，一审法院向中山大学法医鉴定中心补寄了患者黄雅琴的病历资料。2015年4月1日，一审法院又向该鉴定中心补寄了黄雅琴的住院病历资料。2015年6月2日，中山大学法医鉴定中心复函，称经认真审阅相关资料，同意受理一审法院委托，因本案鉴定比较复杂，鉴定时间于签署协议后约需180个工作日，并要求双方签订《协议书》，罗某2等人、遵义五院于2015年6月11日签订了《委托协议书》。在鉴定的过程中，患者黄雅琴因全身多器官功能衰竭，于2015年6月27日死亡。2015年9月2日，一审法院向中山大学鉴定中心发《关于黄雅琴医疗事故鉴定补充说明函》，告知鉴定中心，因患者黄雅琴已于2015年6月27日因全身多器官功能衰竭已死亡，并将有关的死亡证明书和死亡小结寄给该中心，要求仍按患者死亡前的状态进行医疗事故或医疗过错鉴定。2016年11月1日，该鉴定中心回复一审法院，称目前该鉴定中心受理的该类案件数量急剧增加，且该类案件普遍专业性强、技术要求较高，再加上该鉴定中心目前人员数量有限，故初步估计至少要到2017年4月才能开始听证，具体时间以正式听证通知为准。经一审法院和当事人多次与中山大学法医鉴定中心沟通，该中心于2017年2月8日发出《听证会通知》，定于2017年2月13日下午16时举行听证。2017年2月22日，该中心又发函一审法院，称因黄雅琴在本次委托时为植物人状态，现已死亡，未作死因鉴定，请一审法院来函告知以哪种损害后果作为鉴定，若以死亡作为损害后果，请双方当事人签署《死因推断同意书》并寄回本中心。因黄雅琴的丈夫电话无法联系，一审法院于2017年3月15日向罗某2等人发出通知，告知罗某2等人有关中山大学法医鉴定中心的复函内容，需医患双方确定以哪种损害后果作为鉴定，是否同意以死亡作为损害后果，需要签订《死亡推断知情同意书》。后黄雅琴的丈夫罗某2的叔叔罗向阳持《公证书》来一审法院，称黄雅琴的丈夫罗某2已委托其为本案的诉讼代理人。一审法院于2017年3月24日将中山大学的复函告知罗向阳，其同意按死因推断进行鉴定，认可死因推断的结果。罗某2等人、遵义五院双方在《死因推断知情同意书》上签名确认后，一审法院寄回鉴定中心。2017年10月9日，中山大学法医鉴定中心又来函，要求遵医五院补充黄雅琴住院期间的长期和短期的医嘱病历，一审法院通知遵医五院补充资料后，于2017年10月14日将资料寄给该鉴定中心。2017年10月24日，中山大学法医鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》分析说明如下：根据珠海市斗门区人民法院提供的被鉴定人黄雅琴在遵义医学院第五附属(珠海)医院诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，综合分析如下：1、关于妊娠剧吐的诊疗行为分析孕妇妊娠5～10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较前减轻≥5％、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐，发生率0.5％～2％。临床表现：停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。体重较妊娠前减轻≥5％，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。一些孕妇，会出现短暂的肝功能异常。诊断：根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。其诊断至少应包括每日呕吐≥3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前减轻≥5％。对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。①尿液检查：测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。②血液检查：测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液PH、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量、凝血功能、肝、肾及甲状腺功能。③必要时行眼底检查及神经系统检查。并发症：wernicke综合征，妊娠剧吐可致维生素B1缺乏，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50％。治疗：妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。经治疗后多数病情好转可继续妊娠，若出现下列情况危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠：①持续黄疸；②持续蛋白尿：③体温升高，持续在38℃以上；④心动过速(120次/分)；⑤伴发wernicke综合征等。根据鉴定材料：被鉴定人黄雅琴自2012年12月10日以“恶心、呕吐”为主诉先后多次就诊于遵义医学院第五附属(珠海)医院，其妊娠后长时间恶心、呕吐，初起3～5次/天，之后逐渐加剧，只能进食流食，有时甚至不能进食。2013年1月16日患者以“停经14＋4周，反复恶心、呕吐2月，头晕乏力2天”再次入院，尿酮体3+，妊娠剧吐诊断明确。医方予以补液治疗，但未予维生素B1预防wernicke综合征，未尽合理诊疗义务，存在不足。2、关于妊娠剧吐并发症—wernicke脑病的分析wernicke脑病临床表现：妊娠期剧烈呕吐，突然发作的眼肌麻痹，如水平眼球震颤，同向凝视障碍，垂直性眼震、会聚障碍。躯干共济失调，主要影响步态和站立姿势，很少影响上肢。遗忘性精神症状，不能记忆新事物，急性期言语增多，以后主动动作减少，精神迟钝，嗜睡或昏迷等。诊断：长时间妊娠剧吐孕妇出现上述一系列神经及精神症状即应考虑本病的可能。脑电图示弥漫性慢波或正常。脑脊液蛋白轻度升高。治疗：妊娠期wernicke脑病，为一紧急情况，孕妇病死率较高。妊娠剧吐的孕妇一旦发生该并发症应考虑及时终止妊娠，同时补充大剂量维生素B1及大量B族维生素。首次维生素B1500mg肌内或静脉注射，然后维生素B150～100mg/d，直至孕妇能够进入足够食物以防致死性并发症。严格卧床休息，注意纠正电解质紊乱。经治疗后眼部体征可完全恢复，但共济失调及精神症状治疗效果差。根据鉴定材料，被鉴定人黄雅琴在发生感染性休克前已存在wernicke脑病的可能，理由如下：①被鉴定人因妊娠剧吐存在电解质紊乱，经医方补液对症治疗后，仍存在神经系统症状，故不支持由于电解质紊乱导致的神经系统症状。②被鉴定人在引产前已出现精神状态异常，倦怠，问答时仅点头或摇头示意，血压正常，2013年1月23日医方诊断为脓毒性休克，2013年1月25日腰穿压力不高、脑脊液常规生化正常，故不支持中枢神经系统细菌感染导致的引产前神经系统症状。③被鉴定人存在妊娠剧吐，在治疗期间医方未予以维生素B1治疗，本次入院前已存在视力模糊，入院后神经系统症状进一步加重，脑电图异常。脑脊液蛋白轻度升高，故考虑被鉴定人存在wernicke脑病的可能大。wernicke脑病为一种妊娠期危重的疾病，孕妇病死率较高，其治疗的关键是需要根据孕妇的自身情况考虑及时终止妊娠，同时补充大剂量维生素B1及大量B族维生素。根据鉴定材料，患者孕期先后多次就诊于遵义五院，医方诊断为“妊娠剧吐”，但未使用维生素B1预防wernicke脑病：虽有多学科会诊，但2013年1月23日转ICU前未见该病的相关会诊单及利用维生素B1进行诊断性治疗，以上说明医方对wernicke脑病这一“妊娠剧吐”的严重并发症认识不足。3．关于引产的处理米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠的适应证：妊娠13～24周要求终止妊娠者。禁忌证：米非司酮禁忌证为肝、肾功能异常，肾上腺皮质疾病、糖尿病等内分泌疾病；血液系统疾病及有血管栓塞病史，与甾体激素有关的肿瘤疾病。米索前列醇禁忌证为心血管系统疾病、青光眼、肠胃功能紊乱、哮喘、癫痫等疾病。依沙吖啶(利凡诺)引产适应证：妊娠14～26周要求终止妊娠者，更适用于20～26周要求终止妊娠者。禁忌证：心、肝肾功能异常，或合并其他严重的内科疾病患者。根据鉴定材料：被鉴定人孕14＋4周，且因剧烈呕吐无法进食，精神状态差，心率快，此次妊娠在当时为计划外妊娠，被鉴定人及家属要求终止妊娠，且被鉴定人无引产禁忌症，医方给予利凡诺引产，米索前列醇软化宫颈，并于娩出死胎后行清宫术，以上诊疗行为符合诊疗常规。4．关于感染的处理感染性休克(脓毒性休克)是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎症介质，引起全身炎症反应综合征，并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征。因此，感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力和数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克发生、发展的重要因素。感染性休克的实验室检查包括：血象：病原学检查；尿常规和肾功能检查；血液生化检查；血液流变学和有关DIC的检查；心电图、X线检查等可按需进行。对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，下列征象的出现预示休克发生的可能：体温过高(>40．℃)或过低(根据鉴定材料，被鉴定人引产后出现发热、心率增快、白细胞及C反应蛋白明显升高、血压下降、血压依赖药物维持，感染性休克诊断明确。医方在引产前后及处理感染存在以下诊疗不足行为：①被鉴定人在引产前曾在医方诊断为真菌性阴道炎，但未见医方治疗及复查阴道分泌物记录，引产清宫术后亦未及时使用抗真菌药物。以上提示医方未尽合理诊疗义务，与被鉴定人清宫后感染存在一定因果关系。②抗生素的早期合理使用能显著提高感染性休克患者存活率。被鉴定人于2013年1月19日行清宫术，术后出现发热，心率增快，医方未能密切观察病情变化，未及早复查血常规、尿常规，完善血培养、胸片等检查，未能及早选用强力的、抗菌谱广的抗生素进行治疗。未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。综上所述，被鉴定人黄雅琴因感染性休克、wernicke脑病导致缺血缺氧性脑病、植物人生存状态。医方在处理被鉴定人“妊娠剧吐”过程中未使用维生素B1预防wernicke脑病；引产前未能完善检查和处理阴道炎症，引产后感染未能及时控制，末尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。医方的上述医疗过错行为和被鉴定人缺血缺氧性脑病以及目前所处植物人生存状态有直接关系。综合考虑被鉴定人自身体质差，病情重(剧吐长达2月余)，且医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性及医院等级等客观因素，本案医方诊疗过错行为与被鉴定人植物人生存状态之间的因果关系应属同等因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(三)，原因力大小为同等因素的过错参与度为41％～60％，建议本例医疗行为的过错参与度以50％左右为妥(供委托单位参考)。鉴定意见：1、医方遵义医学院第五附属(珠海)医院对被鉴定人黄雅琴的医疗行为存在过错。2、医方遵义医学院第五附属(珠海)医院的医疗过错行为与被鉴定人黄雅琴缺血缺氧性脑病、植物人生存状态等损害后果之间存在因果关系；原因力大小为同等因素；过错参与度拟50％左右(供委托单位参考)。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据中山大学法医鉴定中心的鉴定结论，遵义五院对患者黄雅琴的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与患者黄雅琴缺血缺氧性脑病、植物生存状态等损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度拟50％左右，故遵义五院应承担赔偿责任。参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》计算，罗某2等人的损失有：1、医疗费，患者黄雅琴第三次入院（从2013年1月16日至2015年6月27日死亡），期间的医疗费合共1457045.87元未结（医疗费发票医院已开出），其中患者支付了押金31000元。2、误工费，患者黄雅琴事发前在珠海市紫翔电子科技有限公司工作，根据罗某2等人提供的黄雅琴住院前的12个月的工资（应发工资），2011年10月3197.72元、11月2991.61元、2012年1月3733.18元、2月4094.48元、3月4057.59元、4月3511.44元、6月2730.11元、7月2326.84元、8月3558.85元、9月4149.48元、10月4709.48元、12月3142.06元，合计42202.84元，月平均工资为3517元（整数），罗某2等人、遵义五院对该月平均工资没有异议，一审法院予以认定。黄雅琴住院2年5个月零11天（从第三次住院开始2013年1月16日—2015年6月27日死亡）为892天，误工费为104572元（3517元/月÷30×892天）。3、住院伙食补助费89200元（100元/月×892天）。4、护理费，根据患者的病历记载，患者于2013年1月16日入院至2013年1月23日转入ICU治疗后，一直处于休克昏迷状态。在ICU重症监护室里，有专门的护理人员（护士）进行护理，遵义五院举证也专门雇请了护理人员护理患者黄雅琴，故一审法院认为护理费应从2013年1月16日入院至2013年1月23日的7天，由患者的丈夫罗某2护理，参照罗某2提供的工资表，月工资4160元，参考当时的护理费标准，一审法院酌定130元/天，为910元（130元/天×7）。另由于是遵义五院的医疗过错行为导致患者入住ICU重症监护室，故对患者的护理属于医院的本身的职责，已计算在医疗费内。医院另行雇请的护理人员工资也应由医院负责，不再另行按比例分摊。5、死亡赔偿金，患者事发前在城镇居住一年以上，且有固定收入，可按城镇居民标准计算死亡赔偿金，死亡赔偿金为850748元（42537.40元/年×20年）。6、丧葬费，按规定为50946元（101892元/年×50%），由于黄雅琴的尸体至今仍未火化，存放在斗门区殡仪馆，因中山大学法医鉴定中心的鉴定报告已出来，责任已明确，故罗某2等人应及时处理尸体，具体的费用由罗某2等人与斗门区殡仪馆结算并负担。7、被扶养人生活费，受害人的女儿罗某1（2010年5月16日出生），罗某2等人起诉状计算罗某1的被扶养年龄有误，应按黄雅琴去世时罗某15岁计算，需扶养13年，为208978.25元（32150.50元/年×13年÷2人）。而受害人的父亲黄世全（1956年1月20日出生，黄雅琴去逝时59岁），未达国家规定的退休年龄，不符合被扶养人的条件。受害人的母亲陈友珍（1962年6月20日出生，黄雅琴去逝时53岁），未达国家规定的退休年龄，也不符合被扶养人的条件，上述两人（黄世全、陈友珍）的被扶养人生活费一审法院不予支持。8、交通费，罗某2等人主张8000元，虽然提供了部分交通费票据，但考虑到罗某2等人住院时间长达二年多，交通费8000元在合理范围内，一审法院照准。9、住宿费是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。患者没有转院，故该费用没有事实依据，一审法院不予支持。10、精神损害抚慰金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”的规定，罗某2等人请求赔偿精神损害抚慰金符合法律的规定，一审法院予以支持。参考罗某2等人、遵义五院的过错比例和原因力大少，参照同类案件的赔偿标准和当地的经济水平，一审法院酌定遵义五院赔偿罗某2等人的精神损害抚慰金为70000元。11、鉴定费11100元（遵义五院已支付），按过错比例和原因力大少，一审法院酌定罗某2等人、遵义五院各负担5550元。罗某2等人的上述损失，除医疗费外，合计1313354.25元（误工费104572元、住院伙食补助费89200元、护理费910元、死亡赔偿金为850748元、丧葬费50946元、被扶养人生活费208978.25元、交通费8000元），按50%的过错比例，遵义五院应赔偿罗某2等人656677.13元（1313354.25元×50%），另加精神损害抚慰金70000元，合计726677.13元。关于遵义五院反诉的问题：1、医疗费方面，患者原来因“妊娠剧吐反复”于2013年1月16日入院治疗。患者前二次住院均有医保卡在医院登记备案，但本次（第三次）入院，由于患者停保了三个月，于2013年2月续保，但遵义五院没有为患者补办社保住院登记备案。在患者家属要求终止妊娠后，由于遵义五院在治疗的过程中存在过错，致患者成植物人状态，至2015年6月27日因各器官衰竭而死亡，医疗时间长达2年零5个多月，责任主要在遵义五院，故一审法院酌定遵义五院在医疗费方面承担70%的责任，即1019932.11元（1457045.87元×70%），患者黄雅琴承担30%的责任，即437113.76元（1457045.87元×30%），减去患者已支付的押金31000元，仍应负担406113.76元。罗某2等人负担医疗费406113.76元后，可凭生效判决书和医疗费发票、相关的病历资料等，向珠海市社保中心报销后归罗某2等人所有，遵义五院有协助罗某2等人的义务。2、关于遵义五院为罗某2等人支付预借的两笔费用53105元问题，其中诉讼费41105元已由遵义五院转账到法院（属遵义五院预交），剩下12000元现金交给了罗某2等人。2015年7月13日遵义五院转账4800元给罗某2用于购买生活用品，上述16800元应由罗某2等人返还给遵义五院。3、关于黄雅琴家属在遵义五院的就餐费（快餐）问题。经查，患者家属在遵义五院处用餐的快餐费每天20元，庭审中，经罗某2等人、遵义五院双方确认，患者家属在遵义五院处欠下的餐费共4777元，一审法院予以认定，罗某2等人应返还给遵义五院。4、关于黄雅琴的陪护费61500元、医疗用品费3161.74元、患者的生活用品费4800元问题。如前所述，由于患者黄雅琴入住ICU病房后，医院有专职护士护理，是医院的职责，院方已计入医疗费中，且由于遵义五院有过错，故护理费、医疗用品费、患者生活用品费应由遵义五院自行承担。5、关于联系外院专家就诊的就诊费用8400元问题，因遵义五院的医疗过错行为造成患者黄雅琴休克昏迷成植物人，院方请专家会诊是医院为解决医疗难题而邀请专家会诊，是院方职责所在，故该费用不应由患者负担。综上，罗某2等人应支付给遵义五院的费用为427690.76元（医疗费406113.76元、预付费16800元、餐费4777元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条至第二十三条、第二十七条至第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第二百三十二条的规定，一审法院判决如下：一、遵义五院于判决发生法律效力之日起十五日内，赔偿罗某2等人的损失合计726677.13元。二、罗某2等人于判决发生法律效力之日起十五日内，返还遵义五院医疗费、预付费、餐费等费用合计427690.76元。三、上述判项一、二相抵减，遵义五院应赔偿罗某2等人的损失298986.37元；四、驳回罗某2等人的其他诉讼请求；五、驳回遵义五院的其他反诉请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费31544元，由罗某2等人负担24133元，遵义五院负担7411元，多收的9561元由一审法院退回给遵义五院。反诉费19368元，由遵义五院负担14250元，罗某2等人负担5118元。鉴定费11100元，由罗某2等人负担5550元，遵义五院负担5550元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院对于一审法院审理查明的事实予以确认。综合本案的事实和证据，结合双方的上诉请求和答辩意见，本院综合评判如下：关于一审判决第一项遵义五院应赔偿罗某2等人726677.13元，遵义五院未提出异议，本院径行予以维持。关于一审的反诉部分，分别评述如下：1．医疗费。遵义五院主张鉴定意见明确指出遵义五院的医疗过错行为与黄雅琴缺血缺氧性脑病、植物人生存状态等损害后果之间存在因果关系；原因力大小为同等因素；过错参与度拟50％左右，一审法院就医疗费酌定由遵义五院承担70%责任不当。对此，本院认为，本案中，遵义五院在处理黄雅琴“妊娠剧吐”过程中未使用维生素B1预防wernicke脑病；引产前未能完善检查和处理阴道炎症，引产后感染未能及时控制，末尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错，后黄雅琴成植物人状态，直至2015年6月27日因各器官衰竭而死亡，医疗时间长达2年零5个多月，期间的医疗费合共1457045.87元。纵观整个医疗过程，遵义五院在治疗患者黄雅琴“妊娠剧吐”和引产前后的处置中均存在过错，系造成长时间治疗、患者植物人状态以及患者死亡结果的主要责任方，故一审法院酌定遵义五院在医疗费方面承担70%的责任，并无明显不当，本院予以维持。2．关于遵义五院主张罗某2返还的53105元，一审法院已经做出评述，上述53105元，其中诉讼费41105元已由遵义五院转账到法院（属遵义五院预交），剩下16800元应由罗某2等人返还给遵义五院；而诉讼费的分摊，一审判决书也已经详细描述双方各自应负担的金额，均无不当，本院予以维持。3．关于黄雅琴的陪护费61500元、医疗用品费3161.74元、患者的生活用品费4800元、联系外院专家就诊的就诊费用8400元。诚如一审法院所述，由于患者黄雅琴入住ICU病房后，医院有专职护士护理，是医院的职责，院方已计入医疗费中，且由于遵义五院有过错，故护理费、医疗用品费、患者生活用品费应由遵义五院自行承担；又因遵义五院的医疗过错行为造成患者黄雅琴休克昏迷成植物人，院方请专家会诊是医院为解决医疗难题，是院方职责所在，故该费用不应由患者负担，一审认定均无不当，本院予以维持。遵义五院对罗某2等人应返还给遵义五院的餐费共4777元未提出异议，本院径行予以维持。综上所述，上诉人遵义五院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12929元，由上诉人遵义医学院第五附属（珠海）医院负担。本判决为终审判决。审判长  孟庆锋审判员  谭炜杰审判员  贺 心二〇一八年六月八日书记员  陈宝玲