浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙金民终字第923号
上诉人（原审原告）鲍福华。
委托代理人周群。
上诉人（原审原告）周廷全。
上诉人（原审原告）周磊君。
三上诉人共同委托代理人蒋国友。
被上诉人（原审被告）文荣医院。
法定代表人马大庆。
委托代理人林一奇。
委托代理人方笋玉。
上诉人鲍福华、周廷全、周磊君为与被上诉人文荣医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2012）金婺民初字第802号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2013年7月22日、7月25日、2014年8月15日公开开庭进行了审理。上诉人周廷全参加了第一次庭审，上诉人鲍福华的委托代理人周群参加了第一次、第二次庭审，被上诉人的委托代理人林一奇参加了第二次庭审，三上诉人的共同委托代理人蒋国友、被上诉人的委托代理人方笋玉三次庭审均到庭参加。本案审理过程中，依上诉人的申请，本院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。本案现已审理终结。
原审原告鲍福华、周廷全、周磊君于2012年4月16日起诉称：原告亲属蒋云菊因胸闷不适到被告医院就诊，经消化科医师一系列检查无殊后转心血管科。经诊断为充血性心力衰竭，当日住院，并用了左卡尼汀、呋塞咪、地高辛、万爽力、安体舒通、硝酸甘油、环磷腺苷葡胺针双克片、阿司匹林等八九种药物，于15日5时停止了心电监护，血氧饱和监测，7时又注射了一针后上厕所，即昏倒在地。7时36分才被发现，医生扶回病床，吩咐多深呼吸，却未细心检查辨别疾病和采取有效的治疗措施。也不留人看护，丧失了抢救时机。7时45分，蒋云菊告之护士“全身非常难受，快叫医师过来”，出现了呼吸困难，胸闷气闭、大汗淋漓、尿失禁、口唇面部紫钳的药物过敏性急性休克症状。8时12分，用了禁用的药品，也不及时除颤，错误抢救，使蒋云菊毫无生还机会。10时见蒋云菊全身乌青发紫至脚手指，嘴巴张开，双眼半睁，表情痛苦惨烈，第二天又双眼流血惨不忍睹。蒋云菊身体一直很好，从住院14日至次日7时一切正常，并停止心电图监护、血氧饱和度监测，7时注射一针后才昏倒发病，从发病至8时12分病危，心率一直博动，何来心源性猝死。完全是被告对病人极不负责，不注意观察，违规滥用药物致使过敏性急性休克发生，又错误用药抢救，没有即时除颤，这是致人死亡的真正原因。综上所述，被告的违法事实明显存在，与蒋云菊的死亡有直接的因果关系。事后，被告又藏匿修改病历，拒绝封存药品检查对照，哄骗受害者家属，应负完全责任，给原告及家人带来了巨大的经济损失和生理伤害。请求法院：1、判决被告赔偿原告的各项损失778686元；2、判决被告承担本案的诉讼费。
原审被告文荣医院辩称：1、蒋云菊自身疾病是造成死亡的根本原因。2011年4月14日，蒋云菊因胸闷气闭、心慌心悸2月余，晕厥2次，到我院心内科就诊，门诊拟充血性心力衰竭于17时收住入院。蒋云菊入院后，给予相应检查及吸氧、地高辛片等药物治疗。15日7点36分蒋云菊上厕所时突发头晕，扶回病床后，给予吸氧、心电监护、测血氧饱和度，7点45分病情加重，7点46分患者呼之不应，血压测不出，血氧饱和度75％，立即给予抢救，但因病情发展迅速，抢救无效死亡。死亡诊断：心源性猝死，充血性心力衰竭，肺动脉高压。认为被告已积极救治，但因患者疾病发展变化迅速，心源性猝死疾病预见和防范困难，为此患者自身疾病是造成死亡的根本原因，对蒋云菊的诊疗无明显过错。原告认为被告存在用药错误，藏匿修改病历等，与事实不符。2、本案医疗纠纷已经在金华市医疗调解委员会的组织下达成调解协议，并已履行完毕。现原告再向法院起诉要求赔偿，缺乏事实和法律依据。本案争议产生后，双方当事人已共同申请到金华市医疗调解委员会调解处理。死者家属参加调解的人员有死者的丈夫、儿子、小叔、大伯、哥哥蒋国友及代理律师。2011年4月18日经金华医调会主持调解，双方已达成了调解协议。约定由被告一次性赔偿死者家属的医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失9.8万元；并约定本次纠纷一次性处理完毕，双方不得以任何理由，任何形式向对方主张其他任何权利。协议签订后，被告于4月19日支付了赔偿款。调解协议已经在一年前履行完毕。综上，我院认为，蒋云菊自身疾病是造成死亡的根本原因，我院对患者的诊疗无明显过错。本案医疗纠纷已经达成调解协议，并已履行，且一次性处理完毕。现原告再向法院起诉要求被告赔偿，完全不顾调解协议的客观事实，是不诚信的表现，要求赔偿缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
原审法院审理认定：三原告的亲属蒋云菊，女，45岁，于2011年4月14日下午因“胸闷气闭、心慌心悸2月余”前往被告文荣医院就诊，门诊诊断为充血性心力衰竭，当日入院，次日上午7点36分上厕所时突发头晕，被告即组织抢救，11时因心源性而猝死。双方引发医疗纠纷争议，当日，将死者病历封存，并复印了封存前病历档案一套，并加盖医院印章，交死者家属留存。经双方的申请，在金华市医疗纠纷人民调解委员会主持下进行调解，该委员会告知当事人的权利和义务，于2011年4月18日双方达成调解协议，由被告一次性赔偿死者家属的医药费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、护理费丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等共计98000元；约定自调解终结后，双方不得以任何理由，任何形式向对方主张其任何权利。上述调解由死者的丈夫周廷全、儿子周磊君签名，还有死者丈夫的兄弟周廷能和周廷元、死者哥哥蒋国友、律师等人参与。按协议被告于2011年4月16日、19日先后支付了周廷全10000元、周廷能68000元，另20000元由鲍福华的女儿，即死者姐姐蒋春芳领取；之前已向被告提供了鲍福华与死者的母女关系证明。上述共计赔偿款98000元。三原告起诉前于2012年2月份又从被告档案室复印了病历档案一套，上盖有医院印章。原审法院在审理中，为慎重起见，责令被告提出医疗损害鉴定，并由被告提交病历档案，当庭予以封存，原告方拒绝在封存病历档案上签名。2012年5月18日原审法院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。2012年7月24日该医学会来函要求当事人陈述或答辩，提供双方认为还需要补充的其他鉴定资料。鉴定期间，三原告提出被告提供的病历档案存在虚构、伪造等诸多问题，原审法院于2012年8月24日组织双方当事人，在原告对被告提供未封存的病历档案提出异议的情况下，要求原告提供在病历封存时提取的病历档案复印件，但原告拒绝。浙江省医学会于2013年3月14日回函，称：“于2013年3月13日组织医患双方抽取鉴定专家。现由于三原告认为被告未提供医患双方于2011年4月15日封存的病历，对法院封存的病历的真实性存疑，使鉴定程序无法进行，根据有关规定，决定终止该案件的鉴定程序”。
原审法院认为：对原、被告双方存在医患关系，双方均无异议，应予确认。双方签订的《调解协议书》的效力，被告的诊疗行为是否有过错及因果关系，应是双方争议的焦点。蒋云菊在治疗过程中死亡的当天，双方即封存病历档案，并复印了病历档案一套交由死者家属留存。同时，双方本着解决问题，曾多次协商解决，并由被告预付赔偿款10000元，同月18日，由双方申请，在金华市医疗纠纷人民调解委员会的主持下，死者的丈夫儿子、兄长等多名亲属及委托律师参与，与被告医院协商，达成了《调解协议书》，该协议书系死者家属主要成员的真实意思表示。死者母亲鲍福华未到场，且未在该《调解协议书》上签名，存在一定的瑕疵，应归责于双方，理由：一方面，被告在程序上未严格把关，未查明权利人鲍福华没到场的原因、意思表示和授权情况，只要求死者家属提供鲍福华身份证明及其与蒋春芳的母女关系；另一方面，死者方的参与调解者因考虑鲍福华年迈80岁行动不便，经受不了打击，未将死讯和调解事宜告之；再者死者家属参与调解人员均是家庭主要成员，符合农村习俗，从常理上替代鲍福华的意思行为。再者该协议业已履行，并由死者的丈夫周廷全领取10000元、死者丈夫兄弟周廷能领取68000元、死者姐妹蒋春芳领取了20000元的赔偿款。被告按《调解协议书》约定履行了赔款义务，并有约定双方一次性解决，不再另行主张。在事隔一年间，双方未再发生纠纷，鲍福华也未提出异议。据上，完全有理由相信被告主观上未有恶意解封病历档案，属工作程序需要。审理中，考虑死者家属方的利益，为了明确医疗损害及归责大小，来准确把握《调解协议书》的合理性、合法性，委托了省医学会进行医疗损害鉴定。但事与愿违，原告既认为被告提供的未封存病历档案不真实，又不提供封存前的病历档案复印件，使省医学会无法鉴定，退回鉴定委托。因此，不能简单按侵权责任法的推定过错原则，应基于原告主张否认《调解协议书》，被告医疗行为存在过错的诉请，在原告否认被告提供病历档案的情况下，原告应提供封存病历档案，而未提供，应负举证不能的法律后果。故原告鲍福华、周廷全、周磊君的诉请，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款等规定，判决：驳回鲍福华、周廷全、周磊君的诉讼请求。一审案件受理费2147元（已减半，由原告预交），由原告鲍福华、周廷全、周磊君负担。
宣判后，鲍福华、周廷全、周磊君不服，向本院上诉称：一、一审法院违反法定程序，剥夺上诉人对证据查阅质证的权利，偏袒被上诉人，未追究被上诉人拒不提交经由双方封存的病历以供鉴定以及不履行封存保管病历资料义务的法律责任。二、2013年3月13日浙江省医学会组织鉴定时，上诉人发现被上诉人提供的病历资料有修改、伪造的事实。主要有1、2011年4月15日5时停电监护后添加了四个字，与先前复印的病历不相符。2、32页8点23分添加除颤一次，应该是无中生有。3、死亡记录病历夸大病情，虚构描述，与初诊会诊的病历不相符，封存病历中不存在。文荣医院妄图用非法手段取得合法鉴定结论，逃避赔偿责任。依照侵权责任法第58条的规定，应推定医疗机构有过错，被上诉人应承担不能通过医学会鉴定的法律后果。三、调解协议无效。鲍福华不知道调解的内容，未收到调解书，未领取调解款。调解协议显失公平，要求撤销。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判支持其原审诉讼请求。
被上诉人文荣医院答辩称：一、一审法院审理程序合法。一审中法庭依法对当事人提供的证据组织了质证，对我院提供的病历原件也提供给上诉人核对质证，不存在上诉人所称的剥夺其对证据查阅质证的权利。相反，上诉人无任何理由拒绝在庭审笔录及现场封存的病历上签字，未履行诉讼义务。上诉人认为一审程序违法没有任何依据。二、本案医疗纠纷已经在金华市医疗调解委员会的组织下达成调解协议，并已履行完毕。现上诉人再向法院起诉要求赔偿缺乏事实和法律依据。2011年4月14日患者死亡发生医疗纠纷，患者丈夫周廷全、哥哥蒋国友等家属及其代理律师到我院，对患者的住院病历进行了封存，封存前医院向患方提供了一套完整的病历并盖有医院印章。期间患方不同意将尸体移出病房，严重影响医院的正常秩序。后经多次协商，双方将该医疗纠纷到金华市医疗调解委员会解决。4月16日医院先预支了10000元给患方。2011年4月18日医调委主持医患双方调解，患方参加调解的人员有患者丈夫、儿子、小叔、大伯、哥哥蒋国友及代理律师。后双方达成调解协议，约定由我院一次性赔偿患方医疗费、误工费等各项损失98000元，本次纠纷一次性处理完毕，双方不得以任何理由，任何形式向对方主张其他任何权利。协议签订后，我院于4月19日支付了赔偿款。其中10000元已经在4月16日预支，剩余的88000元，支付给患者丈夫、儿子68000元，支付给患者母亲20000元。我院认为，调解协议已经履行完毕，双方纠纷也一次性处理完毕。患者母亲由于特殊原因没有参加，但死者丈夫、儿子及娘家哥哥蒋国友等家庭主要成员均参与，还有专业律师代理。其家庭主要成员的代理行为达成的协议合法有效，符合农村习俗。请求法院维护诚实守信者的合法权益。三、上诉人认为我院伪造病历与事实不符。综上，患者自身疾病是造成死亡的根本原因，我院对患者的诊疗无明显过错。双方已经达成调解协议并履行，纠纷已经处理完毕。请求法院驳回上诉、维持原判。
二审中，上诉人申请医疗损害鉴定，要求鉴定文荣医院在治疗蒋云菊的过程中是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，该过错与蒋云菊的死亡有无因果关系；如果有因果关系，对造成蒋云菊死亡的责任程度。双方当事人共同选定浙江省医学会进行鉴定。该医学会作出浙江医鉴（2014）5号医疗损害鉴定意见书，认为：蒋云菊未经尸检，确切死因难以明确。根据所提供材料中患者主诉、查体及相关辅助检查，患者反复晕厥伴胸闷心悸2月余，2011年4月14日医方心电图提示SITIIQIII改变、肺性P波，同日心脏超声示患者右心扩大，肺动脉高压，本例患者死因系肺栓塞导致心源性猝死的可能性大。肺动脉栓塞系临床上高猝死率疾病，患者就诊时无明显咯血，缺氧表现不典型，短时间内确诊存在一定难度。患者病情复杂、变化急剧，其死因主要系自身疾病所致。本例医方对患者疾病危险性认识不足，诊断过程中考虑问题不够全面（根据患者心电图，医方仅考虑充血性心气衰竭、心衰IIo及肺动脉高压，未考虑肺栓塞可能），未对患者进行血气分析、CTA等检查，客观上延误了患者的治疗，存在过错，且该过错与患者的损害后果存在因果关系。综上，文荣医院在对患者蒋云菊的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。
上诉人质证认为：一、鉴定意见书认为文荣医院存在漏诊行为是正确的，但认为文荣医院仅负次要责任，不正确。二、鉴定意见书只能给法院参考意见，不能成为判定本案事实和责任比例的唯一标准，因为该意见书只对医生未考虑肺栓塞可能、未做血气分析、CTA检查、漏诊延误治疗作出技术方面的意见，而对医方涉事医务人员的行医资格没有验证、对医方不用药治疗的失职行为，对患者不必要检查、重复检查、停止心电监护行为，未尽应有注意义务和告知义务，对藏匿虚构伪造病历等行为，没有明确评价，验证定责。三、鉴定意见书诊治概要中附和医方，事实是医方没有用药治疗。上诉人在鉴定会陈述书中也指出医方的该重大过失，但鉴定意见书对此予以回避。综上，医方仅负次要责任的鉴定意见是有缺陷和瑕疵的，请求补充鉴定，追加医方的过失责任。
被上诉人质证认为：一、对鉴定意见书的真实性无异议，因上诉人主张协议无效，该鉴定意见的结论如何与其诉讼请求没有关联。二、鉴定意见认为医方承担次要责任过重，分析意见前后矛盾，即认定“未经尸检，确切死因难以明确”，何以认定“肺栓塞导致心源性猝死的可能性大”。如因无法明确死因，应作出无法鉴定的意见，在推定肺栓塞的情况下认定医院承担次要责任，不能作为认定案件事实的依据。1、患者住院时间短，从住院到猝死仅14个小时，而且是夜间，患者入院后相应的检查已经作了安排，但由于病情突然出现变化，没有来得及检查。医方没有延误诊断和治疗。2、患者病情变化后，医院及时请上级医院专家会诊并亲自指导抢救，对于猝死诊断没有异议。3、患者死亡后未做尸检，死因无法明确，鉴定意见是根据病历资料推定不确定的死因而作出的，且系死亡后2年多进行医疗损害鉴定，未考虑2年前文荣医院的医疗水平。4、心电图SⅠTⅡQⅢ、肺型P波在诊断肺梗死中没有特征性的意义，不能作为诊断依据。5、患者没有出现肺梗死典型的临床症状，如咯血、胸痛等，医生依据心脏扩大、下肢浮肿等症状结合心电图、心脏彩超等检查结果作出充血性心力衰竭、肺动脉高压初步诊断是成立的。6、患者没有肺梗死的相关病史，没有典型临床症状，考虑肺梗死不符合医疗常规。由于患者在医院的时间短，具体什么原因患者心源性猝死不能确定。
本院认为：双方当事人对于浙江省医学会的鉴定资质、鉴定程序等均无异议，双方所陈述的异议理由，在本院组织鉴材质证以及浙江省医学会组织鉴定会时双方均有陈述并在相关程序中已予以考虑，不再重复评判，鉴定意见书的分析理据充分，其结论应予采纳。
针对蒋云菊死亡所造成的损失问题，上诉人在二审中提供以下证据：1、收条一张，证明蒋云菊生前租房子住在义乌；2、钱景周出具的证明一份，证明蒋云菊生前开办屠宰场；3、金东区傅村综合市场物业管理处的证明一份，证明蒋云菊生前在该市场租赁摊位营业。
被上诉人质证认为：对证据1的真实性、合法性、关联性均有异议。租赁关系还应当提供租赁合同，而且该收条的时间是2004年，患者死亡的时间是2011年，并非是生前一年前的居住情况；证据2属于证人证言，证人应当出庭作证，不符合证据的形式要件，另外，蒋云菊如果经营屠宰场，应当有相关的营业执照，而且屠宰场涉及到行政许可的问题，因此该证明无法达到其证明目的；对证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，该证明与前面的证据矛盾，经营牛肉等生意与经营屠宰场的范围不一样。在市场里承包经营应当有承包合同和相关的税费凭证。
本院认为：上述证据的真实性可予确认，结合上诉人在一审中提交的两份蒋云菊为经营者的个体工商户的营业执照，可以证明蒋云菊生前数年即在金东区傅村镇综合市场经营卤味生意，为进城经商人员。
本院经审核各方当事人提出的有效证据，依法对原审判决认定事实予以确认，同时认定事实如下：蒋云菊，1966年2月14日出生，丈夫周廷全，育有一子周磊君。鲍福华系蒋云菊的母亲，育有包括蒋云菊在内的二子三女。蒋云菊的父亲已先于蒋云菊去世。蒋云菊生前在金东区傅村镇综合市场经营卤味生意。二审中，本院就本案委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，该医学会作出浙江医鉴（2014）5号医疗损害鉴定意见书，认为：文荣医院在对患者蒋云菊的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。该次鉴定费用4000元，由上诉人一方预付。一审中启动鉴定程序花费鉴定费4000元，由文荣医院预付。
本院认为：本案的争点主要是1、关于2011年4月18日《调解协议书》是否无效的问题。蒋云菊死亡后，患方和医方共同申请金华市医疗纠纷人民调解委员会组织调解，其中患方有蒋云菊的丈夫周廷全、儿子周磊君以及兄弟蒋国友、丈夫的兄弟等多名亲属和律师参与，经医患双方陈述各自观点后，最终达成《调解协议书》，由文荣医院赔偿鲍福华、周廷全、周磊君98000元。鲍福华虽未到场参与调解，但当时鲍福华的儿子蒋国友参与调解，提供了鲍福华的身份证复印件，协议达成后也由鲍福华的女儿蒋春芳领取了20000元。因鲍福华未到场参与调解并非文荣医院的原因导致，而当时鲍福华已年逾八十、行动不便，由其子女参加调解、领取款项，符合鲍福华的年龄、身体状况和农村习俗。故文荣医院有理由相信鲍福华的子女具有家事代理权，其参与调解、领取款项是代表鲍福华的行为，是为鲍福华的利益作出。上诉人以鲍福华未参与调解为由，主张《调解协议书》无效，理由不成立，本院不予支持。2、关于2011年4月18日《调解协议书》是否显失公平的问题。考虑上诉人的诉讼能力，本院对《调解协议书》是否存在显失公平的情形进行审查。蒋云菊于2011年4月15日死亡，人民调解于2011年4月18日进行，应按照当时的赔偿标准考量《调解协议书》是否显失公平。蒋云菊系进城经商人员，可以按照城镇居民标准计算损失。上诉人在一审起诉时主张的赔偿项目为死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金，其在二审庭审以后又增加赔偿项目，不符合法律规定，对其增加的赔偿项目，依法不予支持。故按照2011年4月的赔偿标准，核定上诉人的损失为：死亡赔偿金（包括鲍福华的被抚养人生活费）24661×20＋7375÷5×5=499595元，丧葬费18697.5元，精神损害抚慰金15000元。根据鉴定意见，文荣医院对蒋云菊的死亡负次要责任，本院酌定文荣医院承担30%的赔偿责任。经计算，文荣医院在2011年4月18日调解时依法应承担的赔偿数额是170787元，但《调解协议书》约定赔偿98000元，超过合理范围，显失公平。上诉人主张撤销，应予支持。3、本案文荣医院应承担的赔偿数额。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，民事诉讼中按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度的相关统计数据计算赔偿数额。本案一审法庭辩论于2012年5月16日和2013年3月25日进行，应按照2012年5月1日的赔偿标准即2011年的统计数据进行计算。上诉人的损失核定为：死亡赔偿金（包括鲍福华的被抚养人生活费）30971×20＋9644÷5×5=629064元，丧葬费23330元，精神损害抚慰金15000元。根据30%的赔偿比例，文荣医院应承担的赔偿数额是210718元。两次鉴定所花费的费用，由文荣医院和上诉人分别承担。综上，因二审重新启动鉴定程序，根据鉴定意见，本院对实体处理作出调整。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销浙江省金华市婺城区人民法院（2012）金婺民初字第802号民事判决；
二、文荣医院于本判决生效之日起十五日内赔偿鲍福华、周廷全、周磊君210718元，扣除其已支付的98000元，尚应支付112718元；
三、驳回鲍福华、周廷全、周磊君的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2147元（已减半收取），由鲍福华、周廷全、周磊君负担1566元，由文荣医院负担581元，二审案件受理费4294元，由鲍福华、周廷全、周磊君负担3132元，由文荣医院负担1162元，两次鉴定费各4000元，由双方分别负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 应秀良
审 判 员 楼 俊
审 判 员 吴 伟
二〇一四年八月二十九日
代书记员 贾 楠
汤玉婷