江西省抚州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣10民终1212号
上诉人（原审原告）：梁严林，男，1983年1月23日出生，汉族，抚州市崇仁县人，住深圳市龙华区。
委托诉讼代理人：梁秀琴（梁严林的姐姐），住抚州市崇仁县，代理权限为特别授权代理。
上诉人（原审原告）：梁秀琴，女，1981年11月12日出生，汉族，抚州市崇仁县人，住抚州市崇仁县。
上诉人（原审被告）:江西省抚州市第一人民医院，住所地抚州市临川区迎宾大道****号。
法定代表人：曹瑞林，该院院长。
委托诉讼代理人：李飞，该院工作人员，代理权限为一般代理。
委托诉讼代理人：邓文波，江西抚仁律师事务所律师，代理权限为一般代理。
上诉人梁严林、梁秀琴与上诉人江西省抚州市第一人民医院（以下简称市一医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服江西省抚州市临川区人民法院作出的（2017）赣1002民初307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月5日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
梁严林、梁秀琴上诉请求：1、撤销原判第一项，改判被上诉人承担全部责任；2、本案一、二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实错误，被上诉人在本次医疗损害中存在过错。患者在血液透析手续中即大呼大叫，医务人员未查明原因，仅采用安抚措施。医护人员在患者家属紧急呼叫情况下未予理睬。在病历书上有执行时间在病人死亡之后，被上诉人在病历书写上存在伪造行为。在患者死亡后院方未拿出尸检方案，未让家属签尸检同意书，未尽到告知对死因有异议，需尸检的义务。关于赔偿金额。其中死亡赔偿金573460元、丧葬费27303.5元、精神抚慰金50000元、医疗费3456.04元、误工费19099.44元（其中梁严林10670.33元，梁秀琴8429.11元）、住宿费6600元、交通费5000元（其中梁严林4200元，梁秀琴800元）、鉴定费11000元、诉讼费10800元，总计700118.98元。
市一医院上诉请求：1、撤销原判第一项，改判上诉人不承担赔偿责任。2、本案一、二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实错误，上诉人在本次医疗损害中不存在任何过错，采取了恰当的诊疗措施，尽到合理诊疗义务。首先，根据患者当时的危重病情，上诉人选择透析时机是恰当的，血液透析是唯一的治疗手段。血液透析是治疗尿毒症合并心衰首选的最有效的和最重要的治疗措施，入院后给予患者相关的药物治疗，病情无明显改善，所以选择透析治疗，给予血透是正确的，而且是必须的。临床抢救措施应遵循先急后缓，先重后轻，以抢救危及患者生命安全的主要疾病为首要措施，患者梁凤娥危及生命的主要疾患为急性左心衰和重度代谢性酸中毒及电解质紊乱，抢救急性左心衰和酸碱失衡、水电解质平衡紊乱首选措施是血液透析治疗。患者的肾性贫血，属慢性贫血（入院时无急性出血的临床表现），患者对这种慢性贫血已长期耐受，该患者的贫血待心衰控制后再予以纠正，更为妥当。其次，上诉人对患者病情评估是充分的，监护是到位的。透析前进行充足评估。入院后对患者进行相关实验室检查，考虑患者有明确血透指征，无血透禁忌症，及时与患者家属沟通，反复告知患者病情危重，并告知血透中风险，经家属同意并签署透析风险知情同意书后行血透治疗。血透前由经管医生护送至血透室并与血透医生交接班，血透过程中再次评估病情，鉴于患者病情危重，在心电监护下行透析治疗，密切观察病情，每半小时监测血压、心率等生命体征（从透析记录单中可以体现）。透析后由血透医护人员护送回病房并与病房医生交接班，复测血压尚平稳，继续给予相关治疗，同时密切监测生命体征。再次，血透中及血透后病情观察及处置到位。患者血透中出现血压波动，最高达l82/85mmHg，考虑首次透析血流动力学改变，出现一过性血压波动，大多数患者血透结束透析后血压可恢复正常，原则上不给予降压治疗，本患者回病房测血压150/70mmHg,故不需要做特殊降压处理。血透后病情发生变化时，上诉人全力抢救，处置及时。当家属在护士站呼叫护士时，该护士正在处理病房其他患者的事宜，为争取时间叫家属先找隔壁医师办公室的值班医生，值班医生接到家属呼叫后立即赶到患者病床，并呼叫护士共同抢救，另一位护士听到呼叫后立即赶到病房参加抢救，也就是说从病人感觉不适到医护人员到达病人床旁不足30秒，故不存在延误病人救治问题。在患者发生病情变化时，我科医务人员尽心尽贵，全力抢救（包括一名主任医师在现场指挥抢救），处置及时得当。综上，在梁风娥患者的救治过程中，上诉人医务人员严格遵守诊疗护理常规及医疗服务规范，在为其诊治过程中是尽职尽责的，治疗措施合理妥当，抢救及时，监护到位，故鉴定意见书中“在没有纠正心衰、贫血的情况下对其进行血液透析增加并发症的风险”的结论，不严谨，自相矛盾。天剑司法鉴定中心认可上诉人选择了正确的治疗措施，但其认为选择了正确的治疗措施也不能保证其转危为安，故认定上诉人承担次要过错责任，没有任何的根据，其鉴定内容不客观。该患者的死亡是各种危险因素综合所致，是其本身疾病发展所造成的，故上诉人在梁风娥的医疗行为过程中没有过错，不应承担次要责任。
梁严林、梁秀琴向一审法院起诉请求：1、要求市一医院赔偿708718.98元，其中死亡赔偿金573460元、丧葬费27303.5元、精神抚慰金50000元、医疗费3456.04元、误工费19099.44元、住宿费6600元、交通费5000元、鉴定费11000元、材料打印复印费2000元；2、案件受理费由市一医院承担。
一审法院认定事实：梁严林、梁秀琴系梁风娥子女。梁风娥于1958年12月30日出生。梁风娥因病于2016年5月12日凌晨3点零四分被送到市一医院处治疗。经初步检查，诊断患者梁风娥存在急性左心功能衰竭、慢性肾病5期、慢性肾炎综合症、重度代谢性酸中毒、电解质紊乱、肺部感染、肾性贫血、痛风。之后实施了无肝素透析治疗。在治疗过程中，患者出现烦躁不安、身体胀痛不适，在患者要求下提前结束透析治疗。透析治疗后，患者仍然身体胀痛、并出现小便失禁、意识丧失，经抢救后患者于16时50分死亡。梁严林、梁秀琴共计支付医疗费3456.04元。梁严林、梁秀琴认为市一医院在治疗过程中存在医疗过错，遂提起诉讼。在诉讼过程中，梁严林、梁秀琴向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请，一审法院委托江西天剑司法鉴定中心进行鉴定。经鉴定认为，患者梁风娥入院时已有急性左心功能衰竭、心肌缺血、严重贫血，市一医院在没有纠正心衰、贫血的情况下对其进行血液透析治疗增加了并发症的风险，市一医院透析的时机选择不够恰当。在血液透析中患者出现烦躁不安、身体胀痛不适，血压升高的情况下提前停止血透返回病房后，市一医院未进一步查明血透中出现前情况的原因，没有密切观察病情变化，且护士在家属反映情况后未第一时间到达现场，而当医生赶到现场时，患者出现昏迷、小便失禁，后虽然进行积极抢救，终因抢救无效于16时50分死亡。故市一医院在治疗过程中存在对血透风险评估不足，血液透析时机不恰当及在血透后病情观察、处理不及时的过错，该过错与患者死亡存在一定因果关系，考虑到患者入院时有急性左心功能衰竭、慢性肾病5期、慢性肾炎综合症、重度代谢性酸中毒、电解质紊乱、肺部感染、重度贫血等严重危害生命的症候群，选择恰当的治疗措施也不能保证其转危为安，故认定市一医院在此次医疗纠纷中承担次要过错责任。梁严林、梁秀琴为此支付了鉴定费11000元。
一审法院认为，患者梁风娥因病到市一医院处进行治疗，经市一医院入院诊断为急性左心功能衰竭、慢性肾病5期、慢性肾炎综合症、重度代谢性酸中毒、电解质紊乱、肺部感染、肾性贫血、痛风。之后，市一医院为患者进行了血透治疗。经江西天剑司法鉴定中心鉴定，市一医院在治疗过程中存在对血透风险评估不足，血液透析时机不恰当及在血透后病情观察、处理不及时的过错，该过错与患者死亡存在一定因果关系，考虑到患者入院时有急性左心功能衰竭、慢性肾病5期、慢性肾炎综合症、重度代谢性酸中毒、电解质紊乱、肺部感染、重度贫血等严重危害生命的症候群，选择恰当的治疗措施也不能保证其转危为安，故认定市一医院在此次医疗纠纷中承担次要过错责任。江西天剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书程序合法，且鉴定的内容客观真实，责任划分合理。对该鉴定意见书予以采信。结合患者入院时病情较重的实际情况，认定市一医院在此次纠纷中应当承担30%的赔偿责任。对于梁严林、梁秀琴提出的赔偿项目，其中死亡赔偿金应为28673元／年×20年＝573460元、丧葬费为28068元、精神抚慰金30000元、鉴定费11000元，合计642528元，以上赔偿项目及金额符合法律规定，一审法院予以确认。对于梁严林、梁秀琴提出的患者治疗费3456.04元，因该治疗费系患者本身因病住院的治疗费用，系患者原发病的诊疗费，故该费用不应计算到本案赔偿范围。对于梁严林、梁秀琴提出的误工费，因该提出的误工费系梁严林、梁秀琴所产生的，并不是患者本人所产生的误工费，故对于梁严林、梁秀琴要求市一医院赔偿其误工费的诉讼请求不予支持。对于梁严林、梁秀琴提出的交通费及住宿费，因梁严林、梁秀琴没有提供任何票据予以证明，故一审法院对于梁严林、梁秀琴要求市一医院赔偿交通费及住宿费的诉讼请求不予支持。对于梁严林、梁秀琴要求市一医院赔偿材料打印复印费，因该赔偿项目不属于法律规定的赔偿范围，故对于该诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十二条、第二十五条、第二十七条之规定，一审法院判决：1、市一医院在本判决生效之日起五日内赔偿梁严林、梁秀琴死亡赔偿金573460元、丧葬费为28068元、精神抚慰金30000元、鉴定费11000元，以上费用合计642528元的30%，即计人民币192758.4元；2、驳回梁严林、梁秀琴其他诉讼请求。案件受理费10888元，由梁严林、梁秀琴承担7927元，由市一医院承担2961元。
本院二审期间，梁严林补充提供深圳往返南昌、抚州等地的火车票（金额总计3675.5元）。市一医院质证认为，对证据的真实性无异议，但金额偏高，应根据实际客观需要酌情认定。梁秀琴述称，其本人是自己开车往来，没有坐班车，加油花了100元。其弟梁严林当时请了八天假，但未扣工资。住宿费未开发票。梁严林后同意其交通费可由法院酌定来回一趟的费用，并确认费用为700元左右。
本院二审查明，市一医院于2017年9月30日出具补充说明称，医嘱时间是电脑自动生成。医生在患者抢救完毕后补录医嘱，所以会出现患者死亡后仍有医嘱执行的现象。
本院经审查对一审查明的其他事实予以确认。本案经调解，双方未能达成协议。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。梁严林、梁秀琴主张市一医院存在过错，应当举证证明。
梁严林、梁秀琴称市一医院伪造部分病历，但未提供相应证据，对该主张本院不予支持。梁严林、梁秀琴还对病历书上在病人死亡后仍有医嘱执行时间的情况提出质疑，因市一医院对此已给出合理解释，其质疑不能成立。至于未进行尸检的责任，梁严林、梁秀琴完全归之于市一医院，依据不足，对该主张本院不予支持。
根据梁严林、梁秀琴的申请，一审法院委托鉴定机构对市一医院对梁风娥的医疗行为是否有过错等相关事项进行鉴定。鉴定机构作出的鉴定意见认为，市一医院在治疗过程中存在对血透风险评估不足，血液透析时机不恰当及在血透后病情观察、处理不及时等过错，该过错与梁风娥死亡存在一定因果关系，同时亦指出，梁风娥病情危重，选择恰当的治疗措施也不能保证其转危为安，故认定市一医院在此次医疗纠纷中承担次要过错责任。该鉴定意见对梁严林、梁秀琴所提出市一医院医护人员存在的疏失情况及市一医院所提出梁风娥本身病情危重情况，均已充分考虑。双方当事人虽有异议，但并无充分的证据推翻该鉴定意见。一审法院采信该鉴定意见，据此认定市一医院在本案中应当承担30%的赔偿责任，并无不当。
关于赔偿项目的认定问题。市一医院对梁风娥采取的主要治疗措施是血液透析治疗。因鉴定意见认定市一医院采取该治疗措施存在过错，且该过错与梁风娥死亡存在一定因果关系，故市一医院对医疗费3456.04元，应当承担30%的赔偿责任。鉴于梁严林在深圳生活、工作，对其往返一趟的交通费用700元，本院酌情予以支持，市一医院对此亦应承担30%的赔偿责任。至于梁秀琴的交通费，以及梁严林的误工费、住宿费等，因二人未提供相应证据，本院不予支持。一审法院对其他赔偿项目的确定并无不当，本院予以支持。
综上所述，市一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；梁严林、梁秀琴的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销江西省抚州市临川区人民法院（2017）赣1002民初307号民事判决第二项；
二、变更江西省抚州市临川区人民法院（2017）赣1002民初307号民事判决第一项为：江西省抚州市第一人民医院在本判决生效之日起五日内赔偿梁严林、梁秀琴医疗费3456.04元、死亡赔偿金573460元、丧葬费28068元、精神抚慰金30000元、交通费700元、鉴定费11000元，以上费用合计646684.04元的30%，即计人民币194005.2元；
三、驳回梁严林、梁秀琴的其他诉讼请求；
四、驳回江西省抚州市第一人民医院的上诉请求。
如果未能按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10888元，由梁严林、梁秀琴负担7927元，由江西省抚州市第一人民医院负担2961元。二审案件受理费8873元，由梁严林、梁秀琴负担5502元，由江西省抚州市第一人民医院负担3371元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 俐
审 判 员 黄慧群
审 判 员 刘长峰
二〇一八年二月二十二日
法官助理 彭 珺
书 记 员 杨 甜