石家庄市长安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民初字第312号
原告王淑迎，河北省辛集市第一医院退休职工。
原告李曜，中国科学院生态环境研究中心职员。
以上二原告之共同委托代理人钱晔，河北冀石律师事务所律师。
被告河北省胸科医院，住所地石家庄市长安区胜利北街***号。
法定代表人李登瑞，该医院院长。
委托代理人李军伟，河北冀华律师事务所律师。
委托代理人郭晓鹤，该医院职员。
被告中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
法定代表人任国荃，该医院院长。
委托代理人王淼、马永富，该医院职员。
被告河北医科大学第四医院，住所地石家庄市长安区健康路**号。
法定代表人单保恩，该医院院长。
委托代理人王国军，河北侯凤梅律师事务所律师。
委托代理人檀紫瑞，该医院医务处职工。
原告王淑迎、李曜为与被告河北省胸科医院、中国人民解放军总医院、河北医科大学第四医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王淑迎、李曜及二原告之共同委托代理人钱晔，被告河北省胸科医院之委托代理人李军伟、郭晓鹤，被告中国人民解放军总医院之委托代理人王淼、马永富,被告河北医科大学第四医院之委托代理人王国军、檀紫瑞均到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。
原告王淑迎、李曜诉称，2011年6月7日，李敬斌主由发热伴关节疼痛20余天入住被告河北省胸科医院诊治，河北省胸科医院对原告诊断为支气管肺癌鳞型。2011年6月17日李敬斌转至被告中国人民解放军总医院治疗，被告中国人民解放军总医院对原告诊断为左肺鳞癌。未经原告同意，该院擅自对李敬斌行胸腔镜辅助下左肺上叶切除，纵膈淋巴结清扫术治疗，术中未对李敬斌病变部位进行全部清扫。2011年8月17日，李敬斌又转入被告河北医科大学第四医院诊治，该院未按常规对李敬斌行化学药物治疗，致使李敬斌病变发生转移。2012年9月份以后，李敬斌先后复印了三被告的部分病历资料，发现三被告存在医疗过错，由于三被告的过错加重了李敬斌疾病的治疗难度，增加了李敬斌治疗费用，并给李敬斌造成了极大的痛苦。诉讼期间，李敬斌去世，王淑迎、李曜作为李敬斌的继承人申请作为原告参加本案诉讼。为了维护二原告的合法利益，故诉至法院，请求依法判令：1、三被告承担医疗过错侵权责任，赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计1598956.17元；2、本案诉讼费、鉴定费由三被告承担。
被告河北省胸科医院辩称，我院在对患者李敬斌的诊疗中无过错，不承担责任，应当依法驳回二原告的诉讼请求。患者李敬斌于2011年6月7日在我院住院，10日行支气管镜检查，见气管上段、左上叶尖后段支气管内可见菜花样肿物，随活检钳咬检肿物，病历报告显示支气管粘膜鳞状癌细胞，初步诊断为支气管肺癌麟型，随后患者要求出院，14日办理出院手续，共住院7天时间。我院对其诊断符合诊疗的要求，因为患者左上叶支气管病变体积大，肿瘤表现更为典型，且阳性率高，所以对其咬检检验更容易检验癌细胞，没有必要对所有的地方进行咬检。此外，虽然仅对左上叶尖后段可见菜花样新生物取了病理，但该检查结果确已达到了明确诊断的目的，明确诊断后患者即要求出院，医院的诊断行为××患者造成损害后果，没有误导其他医院对该患者的诊治，没有延误患者的治疗。
被告中国人民解放军总医院辩称，我院对患者李敬斌的治疗得当，不存在过错。患者李敬斌第4组淋巴结与其术后癌转移没有必然因果关系。××患者知情同意，我院不存在擅自选择的问题。综上，我院对患者李敬斌的诊断是明确的，治疗措施是正确的并达到了一定的预期效果。在整个治疗过程中，医务人员尽到了充分的注意义务，并对患者的病情、医疗措施、医疗风险如实履行了告知义务，我院不存在过错。
被告河北医科大学第四医院辩称，1、我院对李敬斌的治疗符合现行诊疗常规，不存在过错。李敬斌主因左上肺鳞癌Ia期术后，在2010年8月17日入住我院，我院对其实施肿瘤内科二级护理，积极检查，经讨论认为患者在中国人民解放军总医院手术肺癌Ia期暂不行化疗，建议患者到手术医院进一步明确后再进行下一步治疗，故给予患者扶正支持等对症治疗。患者在8月25日出院，我院对患者及家属在手段及方案上进行了告知。我院不存在过错，其损害后果是因为原发疾病导致的，与我院的诊疗行为无因果关系；2、华东政法大学司法鉴定意见没有真实性、合法性，不能作为证据使用，其在组织双方进行听证时，剥夺了我院的答辩权利，且该意见书自相矛盾缺乏证据支持，根据鉴定书意见的第6页第3段最后的三句话表述，患者的损害后果与我院的诊疗行为不存在因果关系，因此该意见书不具有客观性，不能作为证据使用。综上，我院对患者的诊疗，诊断清楚符合规范，其损害后果是疾病导致，与我院无关。
经审理查明：
一、本院原告原为李敬斌，诉讼期间，李敬斌于2014年4月14日去世。原告王淑迎系李敬斌之妻，原告李曜系二人之子。李敬斌去世后原告王淑迎、李曜申请作为原告参加本案诉讼。
二、2011年6月7日李敬斌因发热伴关节疼痛20余天，入住被告河北省胸科医院治疗，医院诊断为：“继发性肺结核左上中涂（未）初治，支气管结核病，支气管肺癌？”2011年6月17日至2011年7月20日李敬斌入住被告中国人民解放军总医院并行手术治疗，其后又二次入住该院治疗。2011年8月17日至2011年8月25日李敬斌到被告河北医科大学第四医院住院治疗。
诉讼期间，李敬斌认为三被告的诊疗行为存在过错，申请对三被告在对李敬斌的诊疗过程中是否存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经法院委托，华东政法大学司法鉴定中心于2014年8月29日出具华政（2014）法医医鉴字第32号司法鉴定意见书，鉴定意见为：河北省胸科医院、中国人民解放军总医院、河北医科大学第四医院对被鉴定人李敬斌的诊疗过程中存在一定过失，三家医院的过失与被鉴定人损害后果之间存在一定因果关系，三家医院的过失参与度分别酌定为5%。针对该意见书,二原告及被告河北省胸科医院、河北医科大学第四医院均申请进行重新鉴定，在重新鉴定期间，二原告表示不再申请进行重新鉴定。被告河北省胸科医院、河北医科大学第四医院称鉴定机关举行听证会时，剥夺了被告河北医科大学第四医院的答辩权利，程序违法。经本院向华东政法大学司法鉴定中心调取本案举行听证会时所有的记录及影像资料。该鉴定中心函复我院：“贵院来函收悉。就本中心未让河北医科大学第四医院未发表意见，程序违法。经查河北医科大学第四医院就李敬斌医疗纠纷案有陈述材料（附上）。经询问三位鉴定人，鉴定人回忆听证会时患方家属、三家医院、法官在场，鉴定人不可能让河北医科大学第四医院不发表意见，而河北医科大学第四医院已交陈述材料不发表意见有可能。具体情况可向贵院郝素清法官了解。”
三、关于三被告在对李敬斌的诊疗过程中是否存在过错及过错程度。
二原告称，根据上述鉴定意见，对被告河北省胸科医院及河北医科大学第四医院各承担5%的责任无异议，但是对被告中国人民解放军总医院的过错程度不予认可，故申请重新鉴定，在重新鉴定的过程中被告中国人民解放军总医院又提交了相应的补充材料，在补充材料中出现了对病历明显的改动情形，与前期复印给二原告的病历有较大出入，其中，检查时间为2011年9月1日、报告时间为2011年9月8日的CT检查报告单与第一次鉴定时两个内容矛盾；病历中2011年6月29日病案纸第2页“李敬斌”的签名是伪造的；并提供两份授权委托书、李敬斌书写的两份提案及李敬斌的三个签名，通过对比，病案纸上“李敬斌”的签字系伪造，根据《侵权责任法》第58条第2款的规定，结合本案事实，被告中国人民解放军总医院应承担90%的过错责任。
被告中国人民解放军总医院称，李敬斌在2011年9月1日门诊做的检查，两份报告前后并不矛盾，9月2日的报告单影像诊断及建议为“左肺上叶切除术后改变，左侧胸腔积液较2011-8-5原片减少。主肺动脉窗淋巴结较2011-8-5相仿，请随诊。”2011年9月8日的报告仅仅在此基础上补充“左侧胸腔积液较2011-8-5原片减少。左肺下叶小结节，为新出现结节，考虑转移可能性。”“右肺下叶小斑片影，考虑炎性病变可能，请随诊观察。××患者负责的态度进行的补充报告，并不是原告说的篡改；关于术式是否告知家属，在麻醉知情同意书中有患者的儿子李曜的签字，在2011年7月1日签署的解放军总医院麻醉签字书有明确记录；原告所说的再次手术切除漏切的淋巴结可能有好的效果是原告的想象，目前中国及世界上没有见到一例相关的报道；原告所说的漏切的淋巴结增大，而6次CT复查没有明显变化，原告所说早期生存率60%以上没有根据，即使是早期生存率60%仍然有40%的转移至死亡的可能，本例病人属于此种情况；因李敬斌已经去世，原告所持之前李敬斌的签字，如何证明系李敬斌所写的；原告没有证据证明病案纸不是李敬斌的签字。
二原告称两份授权委托书是被告中国人民解放军总医院要求家属签署的授权委托书，病案纸2011年6月17日21点33分，医院让本人确定签字有李敬斌的亲笔签名，与病历中16页的签字完全不同，其他模仿李敬斌签字者是上一页的医生签字；病案纸16页之前的15页，有一个医生为李学灿，这两个“李”一模一样。被告中国人民解放军总医院称在病历32页、34页两个“李敬斌”的签字笔体也不一样，说是李学灿医生所签是原告的想象。
四、关于二原告主张的各项损失及数额。
二原告主张以下损失：1、住院医疗费940624.8元，其中已经报销534155.96元，个人花费406468.84元、门诊（包括购药的费用）260801.94元；提供购药票据、门诊费票据共计139张、住院费票据20张、各家医院住院的住院病案；提供医疗费审核明细表，证明报销的情况；2、误工费80569.87元，主张李敬斌住院共计636天的误工费，按照2015年河北省城镇职工平均工资46239元计算，为80569.87元；3、护理费80569.87元，主张李敬斌住院636天的护理费，护理人员为请的当地的护工，护理标准同误工费，为80569.87元；4、住院伙食补助费63600元，按住院636天每天100元计算；5、营养费104300元，自李敬斌从2011年6月7日住院至2014年4月14日死亡，共计1043天，按照每天100元计算；6、交通费及住宿费共计12158元，李敬斌患××就医，患者及家人的住宿、交通、鉴定期间的费用，提供地铁定额发票8张、公交充值发票24张、出租车燃油附加费发票54张、出租车票据135张、公交车票16张、火车票32张、高速收费发票1张、客运发票56张、住宿发票1张；7、复印费466.66元，提供复印费票据12张；8、死亡赔偿金523040元，按照2015年河北省城镇居民人均可支配收入26152元计算；9、丧葬费23119.5元，按照2015年度城镇职工平均工资标准46239元计算6个月；10、鉴定费10000元，提交鉴定费发票1张；11、精神损害抚慰金50000元；以上损失共计主张1598956.17元。
被告中国人民解放军总医院的质证意见为：关于住院医疗费，应按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，对于医保报销部分不认可；对于李敬斌服用的“安维汀和凯美纳”两种肿瘤靶向药的141749元不认可；对于“辛集市怡和大药房销货清单”、“辛集市东华药房销售清单”不是正规发票，共计11161元不认可；关于误工费，因李敬斌生于1952年3月20日，2011年6月7日入住河北省胸科医院时已59岁3个多月，当时已退休，不存在误工问题，故对误工费不认可；对于原告主张的636天的护理费认可；关于住院伙食补助费，对标准不认可，2014年7月1日之前应按照50元计算，该项应为31800元；关于营养费不认可，原告没有提供购买营养品的发票；关于交通费及住宿费12158元认可；对于原告主张的复印费466.6元认可；关于死亡赔偿金，主张按照责任比例分担；对丧葬费认可；对鉴定费认可；因原告是肺癌晚期转移的患者，故精神抚慰金不应超过1万元。
被告河北医科大学第四医院的质证意见为：对医疗费的关联性有异议，在2011年6月7日至2011年6月14日李敬斌没有和我院产生任何的法律关系；2011年6月17日至2011年7月20日李敬斌在中国人民解放军总医院住院14天，该时间仍没有和我院产生任何关系，所有的住院费用与我院无关，均系治疗原发性疾病的费用；关于门诊费用无真实性、合法性、关联性，原告提供的怡和大药房销货清单不是合法证据形式的发票，没有购买药物的名称、时间，故不能作为证据使用；关于河北省益康大药房的票据，不具有真实性、关联性，其购买的药物包括通窍鼻炎片、生脉饮等，不是治疗肺癌的药物；关于河北钟康元药房的票据，原告购买的是迪奥心血康软胶囊，不是治疗肺癌的药物；关于辛集市东华药房销售清单，不符合法定的证据形式，不具有合法性、关联性，不能作为本案的证据使用；2012年6月23日原告提交的销售清单仅仅是中药，该销售清单无合法性；关于我院的票据，该票据是李敬斌住院期间的病理会诊费，票号为168196493号，不具有关联性；门诊的发票不具有关联性，是××导致的费用，且不能证明该药物是用于治疗肺部疾病产生的费用；原告提供的发票中有北京高金祥中医诊所的发票，原告没有提供必要的证据证明，因此该门诊的所有证据不能作为本案的证据使用；原告提供的石家庄德坤瑶医肿瘤医院收款收据4868元，不具有关联性、合法性、真实性，名称为代收中成药款、代收油费，原告没有提交相应的病历证明治疗的方向，不能证明该药物是李敬斌及治疗肺癌产生的；原告提供的石家庄德坤瑶医肿瘤医院的发票，其不具有合法性、关联性，票据的形式不符合法律规定；对其他证据均不认可；关于误工费，原告没有提供实际收入减少的证据，计算方式违法，且李敬斌在2012年就已经年满60岁退休，在2012年3月20日之后就不应当工作，不应当计算误工费；关于护理费，原告没有提供证据证明护理费的发生，故不应支持；关于住院伙食补助费，无关联性，住院是治疗患者的疾病发生的，其死亡是因肺癌导致，与我院无关，我院的诊疗行为不会导致其患上肺癌；计算方式为2014年7月1日之前按照50元计算；关于营养费，不具有关联性也无证据证实李敬斌需加强营养，不应支持；关于交通费及住宿费，不具有关联性，是治疗患者原发疾病产生的费用，票据不能证实系李敬斌因转诊治疗所产生，且能够乘坐公交车就不应当打车，根据原告提供的病历显示李敬斌没有到上海就诊过，产生的交通费不是法定的，不应支持；关于复印费，不是法定的赔偿项目；关于死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金与本案无关联性，李敬斌的死亡是本身疾病导致与医院无关。
被告河北省胸科医院的质证意见为：关于原告主张的住院费，李敬斌在我院住院7天而不是8天，对住院7天的费用5825.56元及报销了3098元认可，对其他费用的关联性、真实性、合法性均不认可；原告提供的辛集市医疗保险职工医疗费审核明细表，实际发生额为924353.41元，与原告报销的明细不符，个人花费390188.45元；关于门诊费用与我院无关，其真实性、合法性均不认可，意见同被告河北医科大学第四医院的意见；关于李敬斌在我院住院期间的医疗费是治疗原发性费用，确诊后即出院，不具有关联性，后续发生的费用与我院无关；关于误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费的意见同河北医科大学第四医院的意见；关于交通费、住宿费，不认可，与我院无关；关于复印费意见同河北医科大学第四医院的意见；关于丧葬费、死亡赔偿金与我院无关；关于鉴定费，对鉴定意见书我院不认可，我院不应当承担鉴定费用；关于精神损害抚慰金，因为我院无过错不存在承担精神抚慰金的问题。
本院认为：
一、李敬斌因病到三被告处就诊，三被告分别为李敬斌实施了诊疗行为，对于华东政法大学司法鉴定中心于2014年8月29日出具华政（2014）法医医鉴字第32号司法鉴定意见书的鉴定结论，二原告虽称被告中国人民解放军总医院存在伪造病历的情形，但并无确切证据证实，被告河北省胸科医院及河北医科大学第四医院虽称鉴定程序违法，也未提供确切的证据证实，故对二原告及河北省胸科医院、河北医科大学第四医院的说法，本院不予采信；根据上述鉴定结论，并结合本案案情，对于原告王淑迎、李曜因李敬斌治疗产生的各项损失，三被告应各承担5%的责任。
二、关于二原告主张的医疗费，对李敬斌已报销的医疗费本院不予支持，因李敬斌所花费医疗费有××的费用，且提供的票据中有些无医嘱对应、未载明所购药品等情形，故该项本院酌情支持40万元。关于二原告主张的误工费，因李敬斌自2012年3月20日起即年满60岁，属退休人员，享受退休待遇，故自此时起的误工费本院不予支持，在此之前，李敬斌住院共计152天，按2015年河北省城镇职工平均工资46239元计算，为19255.69元。关于二原告主张的护理费，对于李敬斌住院636天的护理费，本院予以支持，按2015年居民服务、修理和其它服务业年收入32045元计算，为55837.32元。关于二原告主张的住院伙食补助费，应按李敬斌住院636天每天50元计算，为31800元，考虑到李敬斌住院主要××，故该项本院酌情支持15000元。关于二原告主张的营养费，考虑到李敬斌的身体情况，该项本院酌情支持10000元。关于原告主张的交通费及住宿费，因李敬斌未在石家庄居住，其到石家庄就医及多次到北京就医，必然产生相关的交通费及住宿费，故该项本院酌情支持10000元。关于二原告主张的复印费466.66元，系二原告为主张权利必然产生的费用，故该项本院予以支持。关于二原告主张的死亡赔偿金523040元、丧葬费23119.5元，因三被告的诊疗行为并未直接导致李敬斌的死亡，故对上述两项费用，本院不予支持。关于二原告主张的精神损害抚慰金，三被告的诊疗行为虽未直接导致李敬斌的死亡，但三被告的诊疗行为确实存在一定的过失，故该项本院酌情支持10000元。关于二原告主张的鉴定费10000元，由被告河北医科大学第四医院、河北省胸科医院各负担3333元，被告中国人民解放军总医院负担3334元。
综上，原告王淑迎、李曜的损失为：医疗费40万元、误工费19255.69元、护理费55837.32元、住院伙食补助费15000元、营养费10000元、交通费及住宿费10000元、复印费466.66元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费10000元，以上共计530559.67元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
被告河北省胸科医院赔偿原告王淑迎、李曜各项损失共计26027.98元并支付鉴定费3333元。
二、被告中国人民解放军总医院赔偿原告王淑迎、李曜各项损失共计26027.98元并支付鉴定费3334元。
三、被告河北医科大学第四医院赔偿原告王淑迎、李曜各项损失共计26027.98元并支付鉴定费3333元。
以上第一至三项于本判决生效后五日内履行完毕。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费19191元，由二原告负担16017元，三被告各负担1058元（诉讼费二原告已预交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。
审 判 长 苏亚萍
人民陪审员 刘 勇
人民陪审员 肖亚杰
二〇一六年六月二十五日
书 记 员 张 旭