广西壮族自治区贺州市八步区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）贺八民一初字第557号
原告：李泽赞。
原告：朱新花。
两原告共同委托代理人：潘明超，贺州市平桂管理区法律援助中心律师。
被告：贺州市人民医院。地址：贺州市八步区西约街***号。
法定代表人：汤伟光，该医院院长。
委托代理人：卢文德，广西桂东律师事务所律师。
委托代理人：毛英。
原告李泽赞、朱新花与被告贺州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月30日受理后。经原告申请，由贺州市中级人民法院技术室委托鉴定机构对贺州市人民医院实施的医疗行为是否存在过错、因果关系及过错参与度进行司法鉴定。本案依法组成由审判员于松贵担任审判长，审判员黄素芬，代理审判员邓秀娟参加的合议庭，于2015年1月27日公开开庭进行了审理。书记员莫艳学担任法庭记录。原告李泽赞、朱新花及其委托代理人潘明超，被告贺州市人民医院委托代理人卢文德、毛英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年6月9日13时05分，原告之子李芬棣因发热进入贺州市人民医院治疗，入院初步诊断：扁桃体炎、诊疗计划如下：1、进一步完善相关检查，了解病情，进一步明确诊断。2、予以抗感染治疗。3、予以止咳化痰及平喘退热等对症治疗。4、辅助治疗等。2014年6月10日11时7分，医院下发《病（危）重通知书》，诊断为：1、重症××；2、酸中毒？3、电解质紊乱？2014年6月10日11时25分，患××情加重经抢救无效死亡。死亡诊断为：1、呼吸循环衰竭；2、重症××；3、扁桃体炎；4、营养不良；5、重症××？
为了查清患儿的真实死因，经家属与贺州市人民医院协商一致，共同委托桂林市正华司法鉴定中心对李芬棣的死因进行法医病理学鉴定，意见为：李芬棣因患××，软脑膜脊髓炎而死亡。鉴定结论显示，李芬棣符合重症××致死的症状。
原告认为，贺州市人民医院对患儿李芬棣没有尽到审慎检查诊断义务，患××，并按照扁桃体炎进行诊治，导致患××最佳的治疗时期和机会，从而造成李芬棣病情快速加重死亡。贺州市人民医院违反了我国卫生部颁发的《××诊疗指南（2010年版）》及《广西壮族自治区××诊疗常规（2014修订版）》的规定，贺州市人民医院对重症××患儿李芬棣的诊疗存在严重医疗过错。因此，请求判决被告赔偿：1、死亡赔偿金135820元（6791元×20年）；2、丧葬费21318元（3553元×6个月）；3、医疗费1696元；4、误工费1500元（3人×5天×100元／天）；5、交通费500元。6、鉴定费7100元，7、精神抚慰金50000元。合计217934元，被告承担70%责任，被告应赔偿152553.8元。
原告对其主张及陈述事实向法庭提交的证据有：
第一组证据：1、贺州市人民医院门诊病历一本。2、贺州市人民医院入（出）院联系单。3、贺州市人民医院医患沟通记录表。4、贺州市人民医院病（危）重通知书。5、贺州市人民医院住院患者首次护理评估单。6、贺州市人民医院住院检查项目告知同意书。证据1-6证明：（1）、李芬棣入院时被告贺州市人民医院初步诊断为扁桃体炎并按照扁桃体炎进行初步治疗的事实。（2）、被告贺州市人民医院对李芬棣家属下发《病（危）重通知书》时将重症××误诊为重症××并进行错误诊疗的事实。（3）、被告没有按照我国卫生部颁发的《××诊疗指南（2010年版）》关于××的诊断标准、鉴别诊断及要求依据病原学和血清学检测进行鉴别以最终确诊死亡患××导致误诊的事实。
第二组证据：7、贺州市人民医院生化室检验报告单4张。8、
贺州市人民医院临床血液室检验报告单1张。9、贺州市人民医院免疫室检验报告单2张。10、贺州市人民医院细胞室检验报告单1张。11、贺州市人民医院体液室检验报告单1张。证据7-11证明：上述相关检验报告单上的检测结果均与我国卫生部颁发的《××诊疗指南（2010年版）》第二条：“实验室检查”中关于××的相关检测数据及指征相符，主治医生对检验报告单的相关数据视而不见，导致严重误诊，并错误的按照扁桃体炎及重症××进行诊疗行为，被告的重大过失行为与患××而抢救无效死亡具有重大的因果关系的事实。
第三组证据：12、贺州市人民医院长期医嘱单1张。13、贺
州市人民医院临时医嘱单2张。14、贺州市人民医院体温单1张。15、贺州市人民医院护理记录单1张（双面）。证据12-15证明：被告将重症××误诊为扁桃体炎、重症××并按照扁桃体炎、重症××进行诊疗活动，最终导致李芬棣误诊经抢救无效死亡的事实。
第四组证据：16、24小时内入院死亡记录1张。17、死亡医学证明书1张。18、儿童死亡报告卡1张。19、尸检同意书1张。20、贺州市人民医院疾病证明书1张。证据16-20证明：（1）被告伪造《24小时内入院死亡记录》的内容，将原“入院初步诊断”中没有诊断的××写到“入院诊断”中，企图掩盖其误诊导致患儿抢救无效死亡的事实。（2）被告贺州市人民医院直到患儿抢救无效死亡，仍然没有确诊死亡患××，被告违反了我国卫生部颁发的《××诊疗指南（2010年版）》关于××的诊断标准、鉴别诊断及要求最终造成误诊的事实。
第五组证据：21、法医病理学鉴定意见书，证明死亡患××、软脑膜脊髓炎致呼吸循环中枢功能障碍死亡，根据有××理，李芬棣属于典型的重症××致死的事实。
第六组证据：22、司法鉴定意见书，23、贺州市人民医院住
院收费收据。24、贺州市人民医院病人住院费用清单。25、鉴定费收据。证据22-25证明：出具的鉴定结论明确载明被告贺州市人民医院对李芬棣的死亡存在因果关系的事实。死亡患儿李芬棣住院期间支出的医疗费等费用，包括进行诉讼费用支出的鉴定费等费用。
被告贺州市人民医院辩称：1：被告贺州市人民医院在诊断
和医疗方面都没有过错，患者的死亡与医方的行为没有关系，被告不须承担民事责任。患者是扁桃体炎和重症××是正确的，入院时观察患者没有疱疹，有一个水疱是以后发展的结果，不是入院时就有，患××的特征。入院时有××症状的重要表现。入院后进行血清等检查，结果显示患者是××和扁桃体炎，不是××的特征。所以贺州市人民医院诊断患者为××和扁桃体炎是完全正确的。原告方认为患者是××与事实不符，没有事实依据。治疗方面，贺州市人民医院按照××、扁桃体炎病情进行治疗，在最后抢救时，人民医院发出了病危通知书给家属，抢救措施也符合医疗规范。医学、儿科学有规定，需要短时通气时，贺州市人民医院用气管、面罩通气符合医疗规范。综上，贺州市人民医院在诊断、医疗、抢救过程中都符合医疗规范，没有过错，患者死亡的原因是××致中枢呼吸功能障碍，桂林正华司法鉴定中心的鉴定意见书进一步证实贺州市人民医院诊断为××是正确的。另从医学的角度分析，从患××情的发展到最后抢救，贺州市人民医院儿科的治疗都是符合规定，双方共同委托的司法鉴定中心鉴定结果没有说患××。患儿没有皮疹，不宜诊断为××，从任何方面来看抢救措施都是得当的，没有任何过错。请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告贺州市人民医院为其辩解向法庭提交的证据有：
1、病程记录和24小时内死亡记录，证实李芬棣的临床表
现符合扁桃体炎和重症××的体征，而××的体征不明显。如：体温37.9℃，紫绀，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，无皮疹。两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣。
2、全血、血清检验报告单、尿检报告单，证实检验结果显
示李芬棣的病情符合扁桃体炎和××的诊断指征。如生化室检验报告单显示CK-
MB为37，而正常值为0至25，乳酸为274，正常值为115至270；血常规报告单显示WBC为21，而正常值为4至10；尿检报告单WBC193.8，正常值为0至9.2。
3、儿科学第十章之六××、第十三章呼吸系统疾病、
第十八章儿童急救，证实：⑴、××是由××毒引起，主要症状表现为发热、口腔和四肢末端的斑丘疹、疱疹，本案中的患者李芬棣未检出有××毒，未出现手足口疱疹，故不符合××的特征。⑵、××的主要症状表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰音等。本案中的患者李芬棣肺部啰音，可闻及痰鸣符合重症××的特征。⑶、如果只需短时通气，球囊-
面罩通气与气管插管一样有效，且相对安全，本案中医方使用气囊-面罩通气，未使用气管插管符合医疗规范。
4、桂林正华司法鉴定中心的鉴定意见书。证实李芬棣的重
症××病变及延髓损伤，致呼吸循环中枢功能障碍，是死亡的直接原因。即医院诊断为××是正确的。鉴定书上鉴定委托人是患者父亲，这鉴定书是合法有效的。
5、桂林正华司法鉴定中心出具的收据，证实被告贺州市人
民医院花费鉴定费9000元。
经庭审质证，被告对原告第一组证据的真实性、合法性无异
议，对关联性有异议，证实贺州市人民医院的诊疗是正确的。
第二组证据真实性、合法性无异议，对关联性有异议，该证据不能证明患者有××的特征，患者没有疱疹、皮疹，也没有检查出××毒，所以不符合××的体征，符合××的诊断特征。第三组证据真实性、合法性无异议，对关联性有异议，该组证据不能证实贺州市人民医院诊疗错误，恰恰证实贺州市人民医院诊疗正确，患××、软脑膜脊髓炎致呼吸循环中枢功能障碍死亡。对第四组证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，原告认为入院诊断没有诊断××，贺州市人民医院并不是掩盖事实，贺州市人民医院也没有误诊。原告称被告篡改病历不符合事实，要完全明确是否××需要进一步检查，所以打个问号，××最典型的表现是手、足、口腔有疱疹、皮疹，但患儿入院时没有皮疹，后进行传染原、传播途径、易感人群等常规相关调查，询问病情，××是传染性疾病，要有病源，所以要诊断为××没有依据。对于检测报告单称主管医生视而不见不符合事实，医生对患儿作出了及时、正确的诊治，生化检测不是××唯一的表现。××诊断不成立，被告的诊疗行为没有错。××只是夏季高发，重症肺病是一年四季高发，脑炎是细菌感染，尸检报告也证实了是细菌感染引起。对该组证据中第19尸检同意书的内容有意见，尸检同意书上签字是不同意，实际上是同意，且双方共同委托。第五组证据的真实性、合法性无异议，对关联性有意见，患者是因重症××引起的软脑膜脊髓炎致呼吸循环中枢功能障碍死亡，而不是××。第六组证据的真实性、合法性无异议，
原告对被告第一组证据的关联性无异议，对真实性、合法性有异议，这两份证据的表述有矛盾的地方，下病危通知书时被告都没有诊断李芬棣有××的症状，入院记录有××，这两份证据有伪造的嫌疑。第二组证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证实的内容有异议，被告只是择其不超标的范围列举，而符合××的没有列举。如：在贺州市人民医院生化室检验报告单中，有些严重超标了，乳酸检验报告结果是14.6，而参考范围是0.4-2.2，超过指标将近7倍，还有白细胞等都超过了正常指征，这些都符合重症××的相应数据。第三组证据的真实性、合法性、关联性无异议，但对证明的事实有异议，××是由××毒引起的，被告没有进行合法、合理的诊疗行为，没有采取肠道检查排除××，这是严重过错的地方。被告仅仅以××的临床表现就推断患者李芬棣是因为重症××死亡，是主观推断，也是片面的，根据被告提供的材料，恰恰证明李芬棣是因为××抢救无效死亡。在这么危急的情况下，被告采取常规治疗，没有采取气管插管，严重违反诊疗行为规定。证据4桂林正华司法鉴定中心是双方委托鉴定，鉴定意见证实李芬棣是脑炎引起患××致呼吸循环中枢功能障碍死亡，正是重症××和并发症的症状。对证据5收据无异议。
对广西盛邦司法鉴定中心关于贺州市人民医院对（2014）临鉴字457号《法医临床司法鉴定意见书》质询的回复函，原告认为：⑴、该中心出具的《司法鉴定意见书》关于参与度为21一40%的建议与客观事实严重不符。被告贺州市人民医院严重违反我国卫生部颁发的《××诊疗指南（2010年版）》及《广西壮族自治区××诊疗常规（2014修订版）》的规定，对重症××患者李芬棣的诊疗存在严重医疗过错，其过错与患儿的死亡有直接因果关系，贺州市人民医院承担主要过错责任。⑵、对答复函的其他内容无异议。被告贺州市人民医院认为，回复函未能就贺州市人民医院对鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》的质疑作出合理的解释和说明，且在认定患者死因方面，《法医临床司法鉴定意见书》与桂林市正华司法鉴定中心作出的《法医病理学鉴定意见书》相矛盾，这是鉴定人无儿科学、诊断学、传染病学、皮肤性病学的专业学历及技术职称，对被告提供的病历资料不进行审慎鉴定，而是主观、臆断分析造成的明显错误。请求法院不予采纳广西盛邦司法鉴定中心关于贺州市人民医院对（2014）临鉴字457号《法医临床司法鉴定意见书》。贺州市人民医院的诊疗行为与患者死亡没有关系。
本院对证据的分析认证：原告的证据一、二、三、四、五、六与被告的证据1、2、4、5，来源合法、客观真实，与本案有关联性，本院予以认定。被告的证据3，不符合证据的三性，本院不予认定。广西盛邦司法鉴定中心关于贺州市人民医院对（2014）临鉴字457号《法医临床司法鉴定意见书》质询的回复函，客观真实，本院予以认定。
综合全案证据及当事人陈述，本院确认以下法律事实：
2014年6月9日13时05分，两原告之子李芬棣因发热3天到贺州市人民医院就诊，入院初步诊断：扁桃体炎。诊疗计划如下：1、进一步完善相关检查，了解病情，进一步明确诊断。2、予抗感染治疗。3、予止咳化痰及平喘退热等对症治疗。4、辅助治疗等。入院后予完善血常规、血生化等相关检查，结果白细胞计数21.0（参考范围4.0～10.0），中性细胞绝对值18.2（参考范围2.0～7.0），中性粒细胞百分数86.5（参考范围50.0～70.0），谷草转氨酶50（参考范围0～40），肌酸肌酶436（参考范围0～190），肌酸激酶同工酶37（参考范围0～25），白细胞193.8（参考范围0～9.2）等指数超标。予抗炎（头孢美唑）、抗病毒（热毒宁）及对症治疗。2014年6月10日10时50分，患儿出现精神差，呕吐胃内容物1次，非喷射样，呕吐物见有较多粘液痰。给予吸痰、吸氧等抢救治疗，至11时25分，患儿突然出现心跳呼吸停止，吸痰管吸出粉红色疱沫痰，听诊两肺闻及较多湿性啰音，考虑：1、呼吸循环衰竭。2、重症××；3、扁桃体炎；4、营养不良；5、重症××？立即予肾上腺素、纳洛酮静注，呼吸囊辅助呼吸，胸外心脏按压，至12时，患儿心跳、呼吸无恢复，双侧瞳孔散大固定，抢救无效死亡。
为查清患儿死因，2014年6月12日，原、被告共同委托桂林市正华司法鉴定中心对李芬棣的死因进行法医病理学鉴定，鉴定意见：李芬棣因患××、软脑膜脊髓膜炎致呼吸循环中枢功能障碍死亡。贺州市人民医院因此支出鉴定费9000元。
诉讼过程中，原告就被告对患儿李芬棣的诊疗是否存在过错、因果关系及过错参与度申请司法鉴定，2014年12月19日，广西盛邦司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，其中（二）关于医疗过错。鉴定意见认为，根据医方病历资料记录，被鉴定人李芬棣于2014年6月9日13时05分入院治疗，查体温37.9℃，无咳嗽，无气促、紫绀，无呕吐；精神反应欠佳，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣，咽充血，扁桃体1°肿大。初步诊断：扁桃体炎；支气管炎？予抗感染、抗病毒、冰袋物理降温等治疗，入院不足24小时死亡。结合桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书记录死者李芬棣因××、软脑膜脊髓膜炎致呼吸循环中枢功能障碍死亡意见。××患者发热3天，虽××的临床表现不典型，但入院后患儿李芬棣体温持续升高至39.1℃，白细胞明显升高，血生化检查谷草转出氨酶、肌酸激酶同工酶、尿糖等均升高，且又是××高发季节，医方未进行CoxA16和EV71等××毒病原学或血清学检查排查××，胸部X光检查也未见报告单；即使当时也考虑到××，也是按单纯××治疗，没有考虑到该病来势凶猛。入院20多小时进入病危期，医方未尽诊疗中的危险预见义务，存在一定过错。桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书记录死者李芬棣上唇部可见-0.7㎝×0.5㎝的圆形水疱，系病毒感染所致。××是生前即存在，而医方病历中无上唇部疱疹的记录，说明医方检查不仔细。
《内科学》第8版114页“当急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时，应行气管插管使用机械通气。”医方记录患儿2014年6月10日10时50分出现脸色苍白、口周紫钳、呕吐黄白色粘液，予吸痰吸出较多白色粘稠性痰液，予鼻导管输氧，心电监护示心律不齐；11时20分患儿意识模糊、抽搐、口鼻腔流出大量粉红色泡沫痰，予呼吸囊辅助呼吸。以上记录说明患儿呼吸未见改善，且逐渐出现呼吸衰竭的表现。××认为医方未曾认识到婴幼儿呼吸肌发育不全，容易疲劳，易发生呼吸衰竭等生理特点。鼻导管、头罩、呼吸囊均是经口鼻通气供氧，经口鼻通气时有部分气体进入胃肠道，易引起胃内容物反流、误吸，且对于痰液堵塞气管、严重窒息者效果不佳。医方在患儿有呕吐黄白色粘液，吸出较多白色粘稠性痰液症状的情况下，经口鼻通气供氧后呼吸未见改善的近半个小时内，未曾考虑到气管插管能及时有效的建立良好的呼吸通道。认为医方虽给予吸祛痰、雾化等治疗，但采取的相应治疗措施不够积极有效。
综上，医方在对患××情诊断和治疗有一定程度的疏忽，检查不仔细，医疗措施不够积极有效，未尽到危险预见义务，存在一定过错。该过错与被鉴定人李芬棣因患××、软脑膜脊髓膜炎致呼吸循环中枢功能障碍死亡存在一定的因果关系。患儿李芬棣系幼儿，本身机体免疫功能不成熟，抵抗力较弱，发病急，疾病演变迅速，对诊治增加了难度。因此建议医方过错参与度为21-40%。原告因此支出鉴定费7100元。
本案的争议焦点是：桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书与广西盛邦司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书是否矛盾，能否作为本案的定案依据？
本院认为，法医病理鉴定，是指运用法医病理学的理论和技术，通知尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。其主要内容包括：死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定、生前伤与死后伤鉴别等。法医临床司法鉴定之医疗纠纷司法鉴定，是对医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为、被鉴定人人身损害后果是否存在、医疗过失行为与被鉴定人人身损害后果之间有无因果关系进行鉴定。两个鉴定机构的鉴定无矛盾之处。
患儿李芬棣2014年6月9日13时05分因发热入院治疗，查体温37.9℃，无咳嗽，无气促、紫绀，无呕吐；精神反应欠佳，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣，咽充血，扁桃体1°肿大。初步诊断：扁桃体炎；支气管炎？予抗感染、抗病毒、冰袋物理降温等治疗，在患儿李芬棣体温持续升高至39.1℃，白细胞明显升高，血生化检查谷草转出氨酶、肌酸激酶同工酶、尿糖等均升高且当时又是××高发季节的情形下，医方已考虑××？但未进行CoxA16和EV71等××毒病原学或血清学检查排查××，仍按扁桃体炎诊治，医方未尽诊疗危险预见义务，存在一定过错。该事实与桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书记录死者李芬棣上唇部可见-0.7㎝×0.5㎝的圆形水疱系××的临床表现相吻合。被告贺州市人民医院在对患儿李芬棣诊疗过程中，仅考虑患××症，在体温持续升高，白细胞明显升高、血生化检查谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶、尿糖等均升高的情况下，疏忽了××高发季患××可能性。司法鉴定“贺州市人民医院对被鉴定人李芬棣的医疗行为存在过错，其过错与李芬棣死亡存在一定因果关系，建议过错参与度21-40%”之意见，本院予以采纳。综合全案事实，本院确定贺州市人民医院承担30%民事责任。
原告的损失：1、死亡赔偿金135820元（6791元×20年）；2、丧葬费21318元（3553元×6个月）；3、医疗费1696元；4、误工费900元（3人×3天×100元／天）；5、交通费500元。合计160234元，按责任分担，被告应赔偿原告各项损失48070元（160234×30%）。原告请求精神损害抚慰金50000元过高，本院酌定精神损害抚慰金20000元。综上，被告贺州市人民医院赔偿原告各项损失68070元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，判决如下：
被告贺州市人民医院赔偿原告李泽赞、朱新花各项经济损失68070元。
案件受理费300元，由原告李泽赞、朱新花负担200元，被告贺州市人民医院负担100元。双方应负担的案件受理费应于本案判决生效后十日内直接向本院缴纳。原、被告支出的鉴定费由各自负担。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期未履行的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院或者直接向贺州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，按本判决确定的一审案件受理费同等金额预交上诉受理费，上诉于贺州市中级人民法院。
审 判 长 于松贵
审 判 员 黄素芬
代理审判员 邓秀娟
二〇一五年六月三日
书 记 员 莫艳学