新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）乌中民一终字第36号
上诉人（原审被告）：木垒哈萨克自治县人民医院。
法定代表人：周建国，木垒哈萨克自治县人民医院院长
委托代理人：潘海林，新疆博东律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何立琴，女，1952年9月8日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：刘瑜，男，1978年7月17日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：刘景，女，1981年10月6日出生，汉族。
委托代理人：刘瑜，男，1978年7月17日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）：新疆维吾尔自治区人民医院。
法定代表人：王发省，新疆维吾尔自治区人民医院院长。
委托代理人：吴中平，新疆恒瑞律师事务所律师。
委托代理人：范茹君黛，新疆恒瑞律师事务所律师。
上诉人木垒哈萨克自治县人民医院（以下简称木垒医院）与被上诉人何立琴、刘瑜、刘景、新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称自治区医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市天山区人民法院（2013）天民一初字第1466号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭于2014年1月8日公开开庭进行了审理。上诉人木垒医院的委托代理人潘海林，被上诉人何立琴、被上诉人并作为被上诉人刘景的委托代理人刘瑜、被上诉人自治区医院的委托代理人范茹君黛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2011年10月7日死者刘成义以“不慎摔倒致左下肢疼痛伴活动受限1小时”为主诉入住木垒医院外科，诊断为：左股骨下段闭合性骨折。于10月10日行“切开复位内固定术”。术后给予止血、预防深静脉血栓等对症治疗。患者刘成义于2011年10月26日出院，出院后，患者刘成义于2011年12月1日以“左下肢肿胀疼痛20天”为主诉入住自治区医院普外二科，初步诊断：1、左下肢深静脉血栓形成？2、左下肢淋巴肿；3、左股骨骨折内固定术后-
感染？给予抗凝、消肿、抬高等对症治疗。12月3日B超提示1、左下肢肿大淋巴结压迫深静脉；2、左盆腔多发肿大淋巴结。12月5日患者呈嗜睡转入ICU给予扩容、抗炎、止酸、补液对症治疗。经多科会诊后考虑为骨髓炎，继续抗炎、抗感染治疗。12月17日2时35分患者出现心率减慢、血压测不出，给予心外按压等抢救措施。因抢救无效，患者于2011年12月17日去世，死亡诊断：1、左股骨骨折内固定术后并骨髓炎；2、左下肢淋巴肿；3、左下肢蜂窝组织炎；4、脓血症，多脏器衰竭；5、呼吸循环衰竭；6、慢性淋巴细胞性白血病？经本院委托乌鲁木齐市医学会对刘成义在木垒医院、自治区医院治疗是否构成医疗事故进行鉴定，乌鲁木齐医学会作出乌鲁木齐医鉴（2012）75号医疗事故技术鉴定书，乌鲁木齐市医学会认为：（一）木垒医院在诊疗护理过程中，对患者病情诊断明确，实施切开复位内固定的手术适应症选择合理，手术方式选择正确，履行了告知义务，无违法，但存在违规事实：1、术前准备不充分，病情评估、相关检查不全面；2、胰岛素使用依据不足，未请相关科室会诊，违反了医院会诊核心制度；3、没有病历中描述异常的检查结果及相应的治疗措施，违反了病历书写规范；4、术后随访时未严格执行随访制度，缺少详细的查体及相应的检验、检查。（二）患者死亡的直接原因系手术后的并发症-
术后感染导致多器官功能衰竭，与医方的以上违规事实有间接因果关系。（三）自治区医院在诊疗、护理过程中对患者病情诊断明确，治疗措施得当，无违法、违规事实，患者死亡与自治区医院方诊疗行为无因果关系。结论为：木垒医院属于一级甲等医疗事故，木垒医院承担次要责任。自治区医院不属于医疗事故。乌鲁木齐医学会作出鉴定后，根据当事人申请，原审法院委托新疆医学会再次进行鉴定，新疆医学会作出新医会鉴2013-19号医疗事故技术鉴定书，新疆医学会认为：1、木垒医院在治疗过程中无违法行为，但存在违规事实：（1）术前准备不充分，病情评估不仔细，相关检查不全面，术后随访不严格。（2）发现患者血糖增高但无进一步治疗监测。（3）术后及出院后出现局部感染但未引起足够重视未做积极处理。（4）没有在病例中描述异常的检查结果及相关的治疗措施，违反了病历书写规范。（5）患者死亡原因手术后的并发症术后感染导致多脏器功能衰竭，与医方的以上违规事实有间接因果关系。2、自治区医院在诊疗过程中对病情诊断明确，治疗措施得当，无违法及违规事实。综上所述，木垒医院的违规行为与患者死亡之间存在间接因果关系，木垒医院承担次要责任。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。自治区医院不属于医疗事故。
死者刘成义在木垒医院住院19天（2011年10月7日至2011年10月26日），在自治区医院住院18天（2011年12月1日至2012年12月19日）。刘成义在木垒医院支付住院医疗费9285.96元、门诊医疗费208.50元、救护车费1600元，刘成义在自治区医院支付医疗费169160.85元、门诊医疗费190.40元、救护车费1750元、尸存费120元。为了对刘成义的死亡原因进行鉴定，何立琴、刘瑜、刘景向新医司法鉴定所支付了鉴定费5900元。何立琴、刘瑜、刘景主张住宿费未提交证据。刘成义生于1949年9月15日，去世于2011年12月17日。因赔偿问题，何立琴、刘瑜、刘景诉至本院，请求如诉。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘成义因左下肢骨折到被告木垒医院住院进行治疗，木垒医院对刘成义行“切开复位内固定术”，但木垒医院术前准备不充分，对刘成义的病情评估不仔细、应当做的检查不全面；治疗过程中对刘成义的血糖增高未进行进一步治疗监测；对刘成义术后及出院后出现局部感染未引起足够重视，未做积极处理，术后对刘成义的随访不严格；木垒医院没有在病历中描述异常的检查结果及相关的治疗措施，违反了病历书写规范。作为医院在术前准备不充分，病情评估不仔细，检查不全面，会导致对患者的伤病情况缺乏足够的了解，对患者的伤病情发展难以做出准确的治疗方案，影响对患者的治疗。而在治疗过程中对患者的血糖增高未进行进一步的治疗监测，对患者的局部感染未引起足够重视，未做积极处理，术后随访不严格，从而导致患者局感染或感染加重，最终造成患者因多脏器衰竭而死亡的重要原因。患者病历是记载患者伤病情及诊断治疗的书面记录，是医疗机构及医生对患者进行诊断及治疗的全面记载，体现了患者的治疗过程及病程进展，如果不全面客观规范记录，既影响医生对患者的诊治，也影响最终对诊疗行为是否正确、恰当做出准确判断。综上所述，木垒医院在诊治刘成义过程中存在重大过错构成医疗事故，应当承担赔偿责任。自治区医院在诊治刘成义过程中没有过错，不构成医疗事故，何立琴、刘瑜、刘景要求自治区医院赔偿没有依据，原审法院不予支持。刘成义自身伤情的发展，术后产生并发症也是最终导致刘成义去世的原因之一。故根据木垒医院的过错，原审法院酌定木垒医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景80%的损失较为适宜。刘成义到木垒医院治疗骨折，木垒医院不但未能将刘成义的骨折治愈，反而因过错造成刘成义死亡，故何立琴、刘瑜、刘景要求木垒医院赔偿木垒医院及自治区医院治疗期间的相应费用符合法律规定。何立琴、刘瑜、刘在木垒医院及自治区医院共计支付医疗费178845.71元（9285.96元＋208.50元＋169160.85元＋190.40元），木垒医院应当赔偿何立琴、刘瑜、刘景医疗费143076.57元（178845.71元×80%）；刘成义去世时年满62周岁，故刘成义的死亡赔偿金为322578元（17921元×18年），木垒医院应当赔偿何立琴、刘瑜、刘景的死亡赔偿金为258062.40元（17921元×18年×80%）；刘成义在木垒医院是治疗骨折，因此造成的误工、护理及住院伙食补助费不应当由木垒医院赔偿，在自治区医院住院治疗的是木垒医院过错造成的，要求木垒赔偿误工费、护理费及住院伙食补助费符合法律规定，刘成义在自治区医院住院18天，何立琴、刘瑜、刘景按年收入32361元计算误工标准，不违反法律规定，木垒医院应当赔偿的误工费为1276.70元（32361元÷365天×18天×80%）；根据刘成义的伤病情可知，其确需护理，故何立琴、刘瑜、刘景要求木垒医院赔偿护理费符合法律规定，何立琴、刘瑜、刘景主张的护理费标准不违反法律规定，但计算时间有误，木垒医院应当赔偿何立琴、刘瑜、刘景的护理费为1276.70元（32361元÷365天×18天×80%）；木垒医院应当赔偿何立琴、刘瑜、刘景的住院伙食补助费为360元（25元×18天×80%）；何立琴、刘瑜、刘景要求木垒医院按照16180.50元支付刘成义的丧葬费，不违反法律规定，原审法院予以支持。刘成义因转院共计支付了救护车费3350元，木垒医院应当赔偿何立琴、刘瑜、刘景交通费2680元（3350元×80%）；刘成义为治疗骨折到木垒医院就医，在诊治过程中，因木垒医院的过错造成刘成义死亡，必然会给刘成义家人即何立琴、刘瑜、刘景造成重大精神痛苦，使其精神遭受严重损害，何立琴、刘瑜、刘景要求木垒医院赔偿精神损害抚慰金符合法律规定，原审法院予以支持，但其主张数额过高，根据木垒医院的过错、所造成的后果，侵权行为的方式、侵权人的经济能力、当地的平均生活水平等因素综合考虑，原审法院酌定木垒医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景精神损害抚慰金40000元。鉴定费在诉讼费用中予以处理。何立琴、刘瑜、刘景主张住宿费未能举证予以证实，原审法院不予支持。原审法院遂判决：一、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景医疗费143076.57元［（9285.96元＋208.50元＋169160.85元＋190.40元）×80%］；二、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景死亡赔偿金为258062.40元（17921元×18年×80%）；三、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景误工费1276.70元（32361元÷365天×18天×80%）；四、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景护理费1276.70元（32361元÷365天×18天×80%）；五、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景住院伙食补助费360元（25元×18天×80%）；六、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景丧葬费16180.50元；七、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景交通费2680元（3350元×80%）；八、木垒哈萨克自治县人民医院赔偿何立琴、刘瑜、刘景精神损害抚慰金40000元；九、驳回何立琴、刘瑜、刘景要求赔偿住宿费2160元的诉讼请求；十、驳回何立琴、刘瑜、刘景对新疆维吾尔自治区人民医院的诉讼请求。
上诉人木垒哈萨克自治县人民医院上诉称，原审法院判决上诉人承担80%的责任，判决比例太大、数额太重，显失公平。本案医疗事故鉴定书认定我方为次要责任，和患者死亡之间是间接因果关系，上诉人认为应当承担30%以内的责任。相应的医疗事故鉴定书中认定，上诉人的违规行为与患者死亡之间存在间接因果关系，承担次要责任。原审法院在没有其他证据证实的情形下，判令上诉人按80%的比例承担主要赔偿责任显失公平。此外，被上诉人自治区医院存在过错，在对患者治疗时过度的溶栓，引起患者的心衰等症状，导致患者死亡，因此，自治区医院应当承担相应的赔偿责任。两级医学会对本案的医疗事故认定具有倾向性，导致针对自治区医院的医疗事故鉴定不客观，具有倾向性。综上，请求法院撤销原审判决，查明事实，依法公正判决并支持上诉人的上诉请求。
被上诉人刘瑜、刘景答辩称，木垒医院应当承担全部责任。因木垒医院术前准备不充分，术中违规操作，影响了患者的治疗，术后对患者的局部感染没有及时处理等一系列的过错导致患者的死亡，对患者家属造成了无法挽回的损失。上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人何立琴答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人自治区医院答辩称，两级医学会对本案的医疗事故认定我院没有过错，不应当承担任何责任，原审法院对本案认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人对我院的上诉请求。
经本院审理查明，原审法院判决认定的事实属实。
以上事实有发票、诊断证明书、病历、死亡医学证明、医疗事故技术鉴定书、当事人陈述以及一、二审庭审笔录等证据为证。
本院认为，医疗事故鉴定意见并不是认定医患纠纷中医方是否应承担民事赔偿责任及如何承担责任的唯一依据。本案虽经两级医学会鉴定，认为患者死亡后果与上诉人木垒医院的违规行为存在间接因果关系，木垒医院承担次要责任，但本案患者死亡后的尸检报告证实，患者刘成义死亡原因系左腿股骨骨折手术后感染、骨髓炎、左大腿蜂窝组织炎、脓毒败血症致重要生命功能障碍、衰竭而死亡。因此，患者死亡后的尸检报告及整个治疗过程中的病历记载在客观上进一步印证了上诉人木垒医院在对患者生前诊疗过程中，如医疗事故鉴定书中所表述的木垒医方存在术前准备不充分，对刘成义的病情评估不仔细、应当做的检查不全面；对刘成义术后及出院后出现局部感染未引起足够重视，未做积极处理，术后对刘成义的随访不严格。此外，医学会通过对木垒医院相应病历资料记载中显示，医方在治疗过程中对刘成义的血糖增高未进行进一步治疗监测，木垒医院没有在病历中描述异常的检查结果及相关的治疗措施，存在明显违反病历书写规范。上述事实说明，本案患者虽然存在左股骨下段闭合性骨折，但在现有的客观医疗条件下，针对本案在没有证据证明因患者存在其他特殊体质，在术前及术后均难以通过医疗干预手段对并发症进行客观纠正的情形下，医方若尽到了与自身医疗水平相应的谨慎注意义务，并不能排除患者术后并发症状不可预见、通过采取相应医疗措施积极干预下不能预防及阻却并发症状的自然发展转归。因此，基于上述事实，原审法院认定木垒医院在对患者实施治疗中，术前准备不充分，对病情评估不仔细，未能对患者进行全面检查，导致对患者的整体伤病情况缺乏足够客观了解，对患者的伤病情发展未能充分做出准确的治疗方案，影响并延误了对患者产生并发症状的最终治疗效果存在明显过错，原审法院对此认定事实清楚。原审法院针对患者死亡与木垒医院的上述诊疗过错行为存在因果关系，且综合本案全案证据从导致患者死亡后果的原因力上最终认定，上诉人木垒医院按80%的比例对患者的死亡后果承担赔偿责任，并无不妥。故本院对上诉人木垒医院认为其在本案中应按30%的比例承担赔偿责任的上诉理由，不予采纳。因本案相关证据并不能证明自治区医院在对患者的抢救治疗过程中存在过错，且木垒医院亦未能提供确切的证据证明患者的死亡与自治区医院的诊疗行为存在因果关系，故本院对木垒医院认为自治区医院在本案中应当承担相应责任的上诉理由，亦不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费8243.69元（木垒哈萨克自治县人民医院已交），由木垒哈萨克自治县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金波
审 判 员 蔡联
代理审判员 项颖
二〇一四年一月十六日
书 记 员 高尚