杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭下民初字第2070号
原告：张双伟。
原告：郭玉燕。
委托代理人：赵振清、张静。
被告：浙江大学医学院附属儿童医院。
法定代表人：杜立中。
委托代理人：李甫棒、汤永民。
原告张双伟、郭玉燕诉被告浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年12月6日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员章幼戎独任审判，于2013年1月28日和8月15日公开开庭进行了审理。应张双伟、郭玉燕申请，本院委托鉴定机构对儿童医院在治疗过程中是否存在过错进行鉴定。后又依法转为适用普通程序，组成合议庭，于2014年1月20日公开开庭进行了审理。原告张双伟、郭玉燕、被告儿童医院的委托代理人汤永民均到庭参加诉讼，原告张双伟、郭玉燕的委托代理人赵振清、被告儿童医院的代理人李甫棒参加了第一、三次庭审，原告张双伟、郭玉燕的代理人张静参加第二、三次庭审。本案现已审理终结。
原告张双伟、郭玉燕起诉称：原告女儿张某因病于20××2年××月28日到被告儿童医院门诊治疗，2月4日入住儿童医院，入院诊断为：XXX、急性上呼吸道感染。经治疗病情加重，于3月6日经抢救无效在被告处死亡。原告认为，被告医疗行为具有过错，与张某死亡后果间具有直接因果关系。被告在诊疗过程中的主要过错有：一、诊断依据不足，被告两次进行骨穿刺都没有确定患儿是XXX；二、治疗不当，成分输血没有按照技术规范实施，没有达到治疗目的，是否应当给粒细胞的成分输血以解决感染问题；三、在急性感染期不应使用免疫抑制剂；四、循环负荷过重，外科一次性输血量应当控制在病人血容量的××5%以内，对心功能不全的患者更应严格控制输血量和速度。3月4日，患者出现肺血肿及心率××70次每分钟，此时，应确诊为急性左心衰，被告应给予对症治疗，但被告没有对急性左心衰进行处理；五、原告女儿死亡后，应当进行尸体解剖，但由于院方原因没有实施。根据医疗事故处理条例第××8条规定，患者死亡，医患双方对死因有争议或者不能确定死因的，应当在48小时之内进行尸检，拒绝或者拖延尸检造成死因无法判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。本案经法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于20××3年××0月××5日作出了“不予受理说明”，并说明不予受理的原因是“因为申请人之女死后未进行尸体解剖”。根据法律、法规的相关规定，原告之女死亡后，被告负有向原告告知尸检的法定义务。现因为被告未履行法定的告知义务，导致西南政法大学鉴定中心无法做出鉴定，被告应全额承担本案赔偿义务。根据《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故起诉至法院，请求：一、判令被告赔偿医疗费××62466.59元，死亡赔偿金69××000元、丧葬费20043.5元，住院期间护理费4063.6××元、住院伙食补助费××××××0元、精神损害抚慰金××00000元，上述项目合计为978683.7元；二、本案诉讼费由被告承担。
被告儿童医院答辩称：一、诊治经过：患儿张某，女，7岁4月，因“鼻衄后发现皮肤出血点××0天，发热××天”于20××2年2月4日入院。入院查体并进行辅助检查后诊断为：××.XXX（重型），2.急性上呼吸道感染。入院后第3天查骨髓活检：骨髓造血组织增生低下（符合XXX），入院后因有发热，肢端欠温，考虑感染先后给予特治星、斯沃、阿昔洛韦等抗感染治疗，2月××3日起热退。各种培养无细菌等病原体生长，超敏CRP正常。2月××5日开始应用ATG（抗胸腺细胞球蛋白）治疗。在ATG治疗期间和治疗后，患儿一直在层流病室隔离治疗，期间多次发热、出现腹胀，给予泰能（2.××7-2.27）、特治星（2.27-3.4）、斯沃（2.27-3.4）、美平（2.28-3.4）先后或合并抗感染，多次输注血小板和红细胞、禁食等治疗，多次监测超敏CRP。自2月26日起患儿再次发热，至3月3日仍高热不退，呼吸转促，查胸部CT：双肺感染性病变伴右侧胸腔积液，腹部B超：提示腹腔大量积液，胆囊壁增厚，肝内囊性回声区。给予加用伏立康唑抗真菌治疗。在3月3日出现休克征象，经积极抗休克等治疗，因考虑呼吸衰竭于3月4日转PICU进一步救治。监护室给予呼吸机应用、伏立康唑（3.4-3.6）、美平（3.4-3.6）、斯沃（3.4-3.6）、特治星（3.5-3.6）抗感染，甲强龙250mgqd（3.5-3.6）抗炎、补液等对症支持治疗。至3月6日出现心率下降、室性心律，经持续抢救无效，宣布死亡。二、儿童医院对张某的诊疗过程正确、及时，符合医学规范。××.儿童医院对患儿张某实施ATG治疗告知规范、用药过程合理。（××）患儿在经过抗感染治疗后，患儿体温正常，生命体征稳定，各种培养无细菌等病原体生长，复查正常，感染完全控制，给予ATG治疗。因此ATG治疗的时机选择是正确的；主管医师在治疗前与家长作知情同意谈话中也已经充分讲明治疗方案的风险，家长表示理解并签字，因此对于患儿实施ATG治疗的告知是规范的。故该患儿应用ATG治疗方案符合诊疗常规。（2）患儿重型再障诊断明确，有ATG治疗指征；ATG使用过程中，为早期防治过敏反应，加用甲强龙（糖皮质激素）（××0mg／kg／d，q××2h静滴，以后每3天减半量应用）治疗符合诊疗常规；在ATG结束后患儿体温升高，同时出现CRP明显增高（﹥××60mg／L），考虑合并感染，在采用特治星、稳可信、斯沃和美平积极抗感染的同时，加大甲强龙剂量应用，也符合诊疗常规。当患儿合并嗜水气假单胞菌感染并出现感染性休克时，加大甲强龙剂量以抑制全身炎症综合征，减轻对组织器官的损伤，符合诊疗常规。2.儿童医院对患儿张某的感染监测措施积极规范，发现感染处理及时。患儿张某在ATG治疗期间和之后，多次发热，儿童医院均及时发现、进行必要的感染指标监测（超敏CRP，细胞因子等），并及时给予强力的抗感染药物治疗。例如在2月××7日开始发热，即用泰能联合斯沃抗感染治疗；当超敏CRP﹥××60mg／L，不能排除耐药菌（4天后血培养报告嗜水气假单胞菌）出现的可能性，及时予更改抗生素（美平、斯沃和加用特治星）积极抗感染治疗，期间没有停用过抗生素，在积极抗细菌感染的同时，加用强力抗真菌药伏立康唑针剂治疗。因此，在患儿张某诊治期间，儿童医院采用最强有力抗感染药物给予治疗，对于其感染的处理是及时的、正确的，是符合诊疗常规的。3.在患儿张某的治疗期间，儿童医院采取治疗措施正确及时，患儿感染死亡是由于其本身所患重型再障、免疫力极度低下所导致的。患儿入院后诊断重型再障即予空气净化层流装置应用减少呼吸道感染机会，但在患者免疫功能极度低下的情况下（疾病本身及ATG治疗相关），各种机会感染无法完全避免。治疗期间患儿反复发热，儿童医院均给予积极的抗感染治疗，并予输血小板、输红细胞等支持治疗。为减少感染机会，减少检查等候时间，患儿外出病房检查的时候，由医生陪同外出。由此可见，儿童医院对于患儿张某诊疗期间的预防感染措施是正确及时的，符合诊疗规范。其感染并不是由儿童医院造成的，患儿的感染是由其本身疾病导致的。4.在患儿张某的住院期间，儿童医院与家属沟通及时，告知规范。患儿住院期间，儿童医院分别于20××2年2月4日、2月××7日、3月4日三次书面告知原告患儿病情危重并签署病危通知单；20××2年2月4日书面告知原告患儿详细病情及进一步诊疗计划并签署知情同意书；20××2年2月××3日书面告知原告，患儿罹患XXX（重型）下一步需ATG治疗，告知可能出现的并发症如严重感染无法控制导致死亡可能，原告表示理解签署知情同意书。故儿童医院在诊疗过程中是遵循医疗规范并及时准确的与原告进行告知的。三、医疗事故鉴定结果。××.杭州市医学会（杭州医鉴［20××2］0023号）对张某的医疗事故鉴定结果：根据现有资料，考虑患儿因重型XXX、粒细胞极度缺乏、感染无法控制而死亡，未发现医方在诊疗过程中存在过失。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。2.浙江省医学会（浙江医鉴［20××2］53号）对张某的医疗事故鉴定结果：本例医方对患儿“重型XXX、败血症”的诊断正确，治疗方案及用药符合诊疗常规，医方无过失。患儿死亡考虑为极重型XXX、粒细胞极重度缺乏、免疫功能紊乱合并严重感染、全身衰竭所致。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。四、原告对儿童医院的赔偿请求无依据。综上所述，患儿死亡是其本身疾病造成的，儿童医院在张某患儿的整个诊治过程中是积极、规范和负责任的，也是完全符合医学诊疗常规的。原告所诉儿童医院“医疗行为具有过错，与张某死亡后果间具有直接因果关系”的观点是不符合客观事实的。杭州市医学会及浙江省医学会分别作了医疗事故技术鉴定均认为张某死亡系本身疾病所致，本病例不属于医疗事故。五、西南政法大学司法鉴定中心于20××3年××0月××5日作出“不予受理说明”，并说明不予受理的原因是“因为申请人之女死后未进行尸体解剖”。××.被告认为患者20××2年3月6日在本院因为XXX重型合并败血症、呼吸衰竭，最终死亡。在死亡当时，双方家属对患者死亡没有异议，认定是正常死亡过程，是由于疾病造成死亡，所以医患双方对于病情没有异议的情况下并不需要对尸体进行解剖。只有医患双方在发生纠纷后，于患者死亡48小时内，医方负有告知尸体解剖的义务。2.对于西南政法大学作出的不予受理的说明，被告方不予认可。因为尸体解剖并非进行司法鉴定的必需过程。杭州市医学会作出的鉴定，根据医患双方提供的资料认为医方在诊疗过程中不存在过失。浙江省医学会作出的医疗鉴定中也认为医方诊断正确，医方无过失，患儿死亡原因为XXX、败血症、多脏器功能衰竭所致，本例不属于医疗事故。所以被告认为原告依据的事实和理由不成立，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
原告张双伟、郭玉燕为证明其诉讼请求所依据的事实，向本院提交下列证据：
1.原告身份证2份，欲证明原告的主体资格；
2.原告暂住证1组，欲证明原告现居住地；
3.房产证1份，欲证明原告现居住地；
4.证明（仙居县南峰街道下郭村村民委员会）××份，欲证明原告与张某系父母与子女的关系；
5.证明（江苏省宜兴市荆溪小学附属幼儿园）××份，欲证明张某2007年9月到20××0年6月学习情况；
6.证明（江苏省宜兴市荆溪小学）1份，欲证明张某20××0年9月到20××2年××月学习情况；
7.医疗费发票和病历1组，欲证明被告与张某存在医患关系及原告所支出的医疗费160880元，病历证明被告存在医疗过错。
上述证据经庭审出示，并经被告质证，本院审核后认定如下：证据1－6，儿童医院对其三性均无异议，本院予以确认。证据7，儿童医院对医疗费发票无异议，故确认张某治疗期间支出费用的事实。儿童医院对病历有异议，认为恰恰证明其诊疗是符合医疗规范的；本院认为，儿童医院对其真实性不持异议，故确认其真实性。
被告儿童医院为证明其反驳对方诉讼请求所依据的事实，向本院提交下列证据：
1.浙江省医学会医疗事故技术鉴定书1份，欲证明被告对患儿“重型XXX、败血症”的诊断正确，治疗方案及用药符合诊疗常规，医方无过失；
2.杭州市医学会医疗事故技术鉴定书1份，欲证明被告对患儿治疗方案及用药符合诊疗常规，医方在诊疗过程中不存在过失；
3.住院病历2套，欲证明儿童医院医生对张某的诊治符合医学规范。
上述证据经庭审出示，并经原告质证，本院审核后认定如下：证据1、2，原告对其真实性无异议，但对证明对象有异议，认为与本案无关联性，虽然两份鉴定结论均认定被告对原告之女的诊疗不构成医疗事故，但被告的医疗过错是医疗事故之外的原因造成的，本案应适用民法通则及侵权责任法的相关规定。本院认为，原告对其真实性无异议，故确认两医学会出具相应鉴定书的事实。证据3，原告认为其中8页医嘱单其复印时未提供，对其真实性有异议，对该组证据证明对象有异议，不能证明儿童医院诊疗行为无过错。本院认为，儿童医院能提交证据原件，该组证据经双方封存，故对其真实性予以确认。
根据当事人的陈述及经确认的其他证据，本院认定下述案件事实：张某系原告张双伟、郭玉燕的女儿，20XX年X月出生。张某因在家中无明显诱因出现鼻衄，于20××2年××月28日至××月3××日到被告儿童医院治疗。同年2月4日，张某因“鼻衄后发现皮肤出血点××0天，发热××天”入住儿童医院住院治疗。该院初步诊断为：××.XXX，2.急性上呼吸道感染。当天下午，根据张某的血常规等检查结果，儿童医院修正诊断：××.XXX，2.败血症。后儿童医院先后进行骨髓细胞、B超、CT等检查，并予特治星、稳可信、利奈唑胺、阿昔洛韦、ATG等进行治疗。3月4日，张某转入医方ICU，予气管插管人工呼吸机辅助通气。后张某病情逐渐加重，于3月6日经抢救无效死亡。死亡诊断：××.XXX（重型），2.败血症，3.肺部感染，4.呼吸衰竭，5.腹膜炎，6.肺出血。张某治疗期间共产生医疗费160880.09元。
2012年4月20日，郭玉燕和儿童医院的法定代表人杜立中共同委托杭州市医学会就儿童医院对张某的治疗是否构成医疗事故进行鉴定。该医学会于2012年5月24日出具医疗事故技术鉴定书，认为根据现有资料，考虑患儿因重型XXX、粒细胞极度缺乏、感染无法控制而死亡，未发现医方在诊疗过程中存在过失，遂认定该病例不属于医疗事故。郭玉燕对杭州市医学会的鉴定结论不服，向杭州市下城区卫生局提出再次鉴定申请。杭州市下城区卫生局遂于20××2年7月××7日委托浙江省医学会对该病例是否构成医疗事故再次鉴定。浙江省医学会于20××2年9月28日作出医疗事故技术鉴定书，认为：该例医方对患儿“重型XXX、败血症”的诊断正确，ATG（免抗人胸腺细胞免疫球蛋白）的免疫治疗（剂量及疗程）、糖皮质激素防治血清病、过敏反应等治疗方案及用药符合诊疗常规，医方无过失。由于未作尸检，患儿确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患儿死亡考虑为极重型XXX、粒细胞极重度缺乏、免疫功能紊乱合并严重感染、全身衰竭所致。医方在对患儿的诊治过程中，与患儿家属沟通上略显不足，存在过错，但与患儿死亡无因果关系。遂认定该病例不属于医疗事故。
案件审理过程中，张双伟、郭玉燕申请对儿童医院的医疗行为是否具有过错、过错与损害后果间是否具有因果关系、因果关系参与度比例进行鉴定。本院先委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该中心收到委托材料后，发函要求补充材料及核实相关事项，其中包括：患儿死亡后是否进行尸体解剖，如进行，请提供相应鉴定意见书；如未进行，将对本次鉴定死亡原因、因果关系及参与度的判断造成影响，存在鉴定风险。后经本院告知双方当事人后，仍未能提交相应材料，该中心遂以无法满足其所需的补充材料为由，不予受理相应鉴定。后本院又委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心以患者死亡后未作尸体解剖，死亡原因不能准确确定为由，亦不予受理相应鉴定。
另查明：张某自2007年9月至20××0年6月在江苏省宜兴市荆溪小学附属幼儿园就读，20××0年9月至20××2年××月在江苏省宜兴市荆溪小学就读。张双伟、郭玉燕名下有坐落江苏省宜兴市宜城街道太滆路××X号店面XX号房屋，二人自2006年××月开始多次办理暂住证，在江苏省宜兴市暂住。
本院认为：张某在儿童医院进行治疗及医治无效死亡的事实清楚。本案的主要争议是，儿童医院在对张某进行治疗过程中是否存在过错，是否应承担赔偿责任。根据杭州市医学会及浙江省医学会的意见，均认为儿童医院在对张某进行诊治过程中无过失，该病例也不属于医疗事故。但两次鉴定均是针对儿童医院的诊疗行为是否属于医疗事故进行的，而非对其医疗过错进行鉴定。且浙江省医学会在鉴定意见中还指出，由于未作尸检，患儿确切死因无法明确。仅能根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患儿死亡考虑为极重型XXX、粒细胞极重度缺乏、免疫功能紊乱合并严重感染、全身衰竭所致。并认为医方在对患儿的诊治过程中，与患儿家属沟通上略显不足，存在过错。案件审理过程中，张双伟、郭玉燕申请就儿童医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，本院委托两家鉴定机构鉴定，其中西南政法大学司法鉴定中心明确表示因患者未进行尸检、死亡原因无法确定而不予受理相应鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心在要求补充提交材料的函件中也提到，如无相应尸体解剖意见，将对鉴定意见产生影响。因此，不能通过司法鉴定确定儿童医院在治疗过程中是否存在过错的主要原因是患者死后未进行尸检。《医疗事故处理条例》规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。张双伟、郭玉燕称其已在48小时内明确对死因提出异议，但儿童医院未告知需进行尸检；儿童医院称张双伟、郭玉燕未在48小时内对死因提出异议，系在患者尸体处理后才提出异议。对此本院认为，患者在20××X年X月X日死亡，4月20日，患者母亲郭玉燕和儿童医院法定代表人杜立中就已经委托杭州市医学会对治疗是否构成医疗事故进行鉴定，之间相隔仅一月余。而在双方达成一致意见委托医学会鉴定之前，肯定还存在交涉行为。由此推定，患者家属在较早时间就已对患者死亡原因提出异议。而儿童医院作为医疗机构，未能提供其在患者死亡后已告知死因及家属无异议的相应材料。综合各种证据判断，本院认为，儿童医院在未对患者进行尸体解剖确定死因上存在一定过错。该过错虽非诊疗过程中的过错，却影响到发生纠纷后对医疗过错的鉴定，导致无法准确确定患者死因。结合浙江省医学会认定儿童医院在与患者家属沟通上也存在过错的事实，根据本案案情，本院酌情确定由儿童医院根据其过错承担20%的赔偿责任。
张某死亡，张双伟、郭玉燕作为其父母有权主张相应赔偿。针对张双伟、郭玉燕主张的各项赔偿，本院审核后认定如下：一、医疗费。根据张双伟、郭玉燕提交的票据，本院认定张某在儿童医院治疗共支出160880.09元，其余部分缺乏依据，不予认定。二、死亡赔偿金691000元。张某跟随其父母长期学习、生活在城镇，张双伟、郭玉燕主张按城镇标准计算死亡赔偿金有依据，予以认定。三、丧葬费20043.5元。张双伟、郭玉燕的计算标准有依据，予以认定。四、护理费。患者年幼，住院期间确需护理，其主张的护理费也有依据，根据其住院时间，本院认定3953.79元。五、住院伙食补助费。其主张的标准属合理，根据其住院时间，本院认定1080元。上述各项损失金额合计为876957.38元，根据本院认定的赔偿比例，应由儿童医院赔偿××7539××.47元。另外，张双伟、郭玉燕的女儿死亡，确实会给其精神上带来损害，结合本案案情及儿童医院的过错，本院酌情支持精神损害抚慰金××0000元。张双伟、郭玉燕主张的其余部分缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属儿童医院于本判决生效之日起十日内支付原告张双伟、郭玉燕医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金合计人民币185391.47元；
二、驳回原告张双伟、郭玉燕的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5293元（按最终确定的请求金额计算），由原告张双伟、郭玉燕负担4290元（已预交5298元，剩余部分于本判决生效之日起十五日内退还），被告浙江大学医学院附属儿童医院负担1003元（于本判决生效之日起十五日内向本院交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费5293元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：12×××68】。
审 判 长 章幼戎
审 判 员 周菁晖
人民陪审员 王土根
二〇一四年二月十八日
书 记 员 夏梦秋