北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第11287号
上诉人（原审被告）北京华信医院，住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊*号。
法定代表人吴清玉，院长。
委托代理人刘清波，北京人富律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）闫珍林，女，1965年2月1日出生。
委托代理人潘廷明（闫珍林之夫），男，1965年8月15日出生。
委托代理人任微，北京至普律师事务所律师。
上诉人北京华信医院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第37746号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭并公开审理了本案。上诉人北京华信医院的委托代理人刘清波，被上诉人闫珍林的委托代理人潘廷明、任微到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2014年8月，闫珍林诉至原审法院称，2013年12月24日，闫珍林因车祸就诊于北京华信医院急诊科，入院后闫珍林腰部、胸部剧烈疼痛、腹部胀痛，北京华信医院检查后诊断为肺结核，北京华信医院称无法进行治疗，要求闫珍林转至北京胸科医院治疗。此后，闫珍林仍然存在腰部、胸部持续剧烈疼痛、腹部胀痛、发烧的症状，但北京华信医院一直以肺结核为由，要求闫珍林转院，并未采取相应的治疗措施。2013年12月31日，家属要求北京华信医院进行全面检查，北京华信医院同意，在次日继续检查的过程中，闫珍林突然休克，此时北京华信医院才为闫珍林进行彩超检查，发现腹部有大量积液，存在脾破裂的可能性，并于当日进行了手术。闫珍林认为，北京华信医院在诊疗过程中，一直以闫珍林患有肺结核为由，未进行治疗，延误了闫珍林的病情，最终导致闫珍林脾切除。故闫珍林诉至法庭，请求判令北京华信医院赔偿：一、医疗费69527.68元；二、药品费1815元；三、误工费16800元（闫珍林月收入为4200元，计算4个月）；四、护理费7000元（是闫珍林配偶潘廷明护理产生的误工损失，按照每月3500元计算2个月）；五、交通费1000元；六、住院伙食补助费1150元（住院23天，按照每天50元计算）；七、营养费5400元（按照每天60元计算90天）；八、残疾赔偿金263460元（按照2014年北京市城镇居民人均可支配性收入43910元乘以20年再乘以八级伤残30%的赔偿指数）；九、护理用品费20元（住院期间购买尿垫、纸巾实际支出的）；十、复印费15元（复印病历支出的）；十一、精神损害抚慰金50000元。闫珍林上述请求第一项至第十项按照40%的责任比例计算为146475.07元，加上精神抚慰金50000元共计196475.07元，北京华信医院应予赔偿。
北京华信医院在原审法院辩称：不同意闫珍林的诉讼请求。一、闫珍林陈述的情况与事实不符。2013年12月24日闫珍林因车祸全身受伤来北京华信医院急诊，北京华信医院对其进行了全面检查，及时对发现的病情进行了处理。自入院之日，闫珍林病情一直平稳，直至2014年1月1日上午，闫珍林在卧床输液过程中突然出现晕厥、出冷汗，考虑闫珍林有不明原因的内出血，在积极抢救的同时，紧急行床旁B超和胸片检查，并进行急诊手术，摘除脾脏。二、闫珍林脾脏摘除是车祸撞击造成的，与北京华信医院诊疗行为无因果关系。闫珍林的脾脏破裂是迟发性的，而且非常隐匿，无任何腹部的体征和症状，且CT显示正常，在发生前是难以预测的。在发生后，北京华信医院及时进行了抢救处理，挽救了闫珍林的生命。三、北京华信医院对闫珍林的医疗行为并无过错，符合诊疗常规，尽到了应尽的注意、告知义务，医疗行为并无不当。四、闫珍林系因车祸受伤，其已通过机动车交通事故案件向肇事方索赔，本案闫珍林的请求存在重复主张。
原审法院经审理查明：2013年12月24日，闫珍林因交通事故被送至北京华信医院门诊处治疗，诊断为头皮血肿，各处软组织挫伤，左第2、3肋骨骨折，右桡骨远端骨折，随后在北京华信医院门诊处留观，2013年12月26日诊断考虑肺结核。2014年1月1日闫珍林出现休克，于当日在北京华信医院处住院治疗，行开腹探查术、脾切除术、腹腔引流置入术，并于2014年1月24日出院。
诉讼中，经闫珍林申请，双方当事人同意，法院委托北京通达首诚司法鉴定所进行以下鉴定：一、闫珍林的损害后果是什么；二、北京华信医院对闫珍林的医疗行为有无过错，如有过错，与闫珍林的损害后果之间有无因果关系及责任程度；三、闫珍林脾摘除的伤残等级、胰修补和肝修补的伤残等级；四、误工期、营养期、护理期（包括护理依赖程度、护理人数）；五、闫珍林是否需要后续治疗及后续治疗项目、费用。北京通达首诚司法鉴定所经鉴定，作出京通首（2015）临床鉴自第52号法医临床鉴定意见书，分析说明部分如下：
“（一）闫珍林的损害后果是否包括脾摘除及肝、胰修补，北京华信医院对闫珍林的诊疗行为是否存在过错；如有过错，与闫珍林的损害后果之间有无因果关系及责任程度
1、2013年12月24日被鉴定人闫珍林因外伤被‘120’急救车送往北京华信医院诊治，经体格检查及影像资料，诊断为‘头皮血肿，多处软组织损伤，左第2、3肋骨骨折，右桡骨远端骨折’，诊断明确，给予胸带固定，夹板固定右腕等处置措施得当，之后予以留院观察，医方的诊疗行为符合诊疗规范。
2、患者闫珍林为车祸致多发损伤，医方应详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位，重点检查头、胸、腹部是否有损伤，医方在患者留观期间（2013-12-24——2014-1-1）未进行腹部查体及相应的辅助检查，医方未尽到注意义务存在过失。医方应在患者就诊当日予以血、尿常规检查，以助于脏器出血的早期诊断，且在2013年12月27日（留观第四天）血常规检查结果中，患者红细胞、血红蛋白、红细胞压积均不同程度的降低，医方在之后的留观期间未进行严密的动态观察，医方存在不足。
3、被鉴定人闫珍林外伤当日胸部CT显示双肺栗粒样结节，双肺轻度间质改变，考虑栗粒性肺结核，医方给予抗感染治疗，并于12月26日、27日建议患者去专科医院（北京胸科医院）就诊，虽然患者此时生命体征平稳，但在尚未完全排除腹部器官损伤的情况下此建议欠妥。12月28日患者出现咳嗽、发热，黄痰，复查胸片示：右肺条片影，左肺纹理重，诊断为肺部感染，给予抗感染、祛痰等治疗符合诊疗常规。
4、2014年1月1日患者因‘突发腹痛3.5小时’医方收入院诊治，结合其外伤史、症状、体征及辅助检查，属于延迟性脾破裂，即行‘开腹探查术、脾切除术’，有急诊行脾切除手术指征，符合治疗常规。根据手术记录描述脾中段膈面有约5cm破裂伤，周围大量血凝块，腹腔内出血约2200ml。其脾损伤属1级，由于伤后脾被膜完整，出血量受到限制，可在血流动力学稳定、严密动态观察下给予保守治疗。但本例患者即使在卧床的状态下仍具有咳嗽等增加腹压的外力因素，可使血肿张力增大，突然转为真性破裂。因此，本例患者脾破裂属原发损伤，但医方在其留观过程中缺乏对患者腹部检查，对患者脾破裂的早期诊断及相应处置会产生影响，医方的诊疗行为与患者的脾切除损害后果存在一定的因果关系。
5、医方在行‘开腹探查书、脾切除术’中发现肝右叶下极有约2cm破损、胰尾部挫裂伤，给予止血及清创缝合符合诊疗常规。腹部闭合性肝、胰损伤，如损伤较轻、无血流动力学改变、无明显腹膜刺激征，在无其他器官损伤需手术治疗的情况下可保守治疗。本例患者肝、胰损伤属原发性损伤，依据病历有保守治疗适应症，肝、胰止血清创缝合是在脾切除的同时所进行的手术治疗，未构成与医疗行为有关联的损害后果。
6、医方与患方签署的《手术同意书》中未记录患者的姓名、性别、年龄、病案号；在《麻醉知情同意书》中未签有时间，医方存在缺陷。
综上，被鉴定人闫珍林为车祸造成的损伤，医方在其留观过程中缺乏对患者腹部检查及血常规的检查和监测，未尽到注意义务，对患者脾破裂的早期诊断及相应处置会产生影响，医方的诊疗行为与患者脾切除的损害后果存在一定因果关系，建议医方承担次要责任。
（二）闫珍林脾摘除的伤残等级、胰修补和肝修补的伤残等级
被鉴定人闫珍林2013年12月24日因交通事故受伤，伤后就诊于北京华信医院，2014年1月1日予以行开腹探查术＋脾切除术＋腹腔引流置入术。术中见腹腔内出血约2200ml，探查见脾15＊10＊6cm，脾中段膈面约5cm破裂伤，周围大量血凝块。脾周及腹腔积血。根据探查所见，即刻行脾切除术……探查见肝右叶下极约2cm破损，以氩气刀及泰陵止血纱布充分止血，胰尾部挫裂伤，予以清创缝合，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.8.28条、2.10.37条及2.10.38条之规定，其脾摘除符合八级伤残；胰修补符合十级伤残，肝修补符合十级伤残。
（三）对闫珍林误工期、营养期、护理期进行鉴定
被鉴定人闫珍林因车祸伤致胸腹部闭合性损伤：脾破裂，肝破裂，胰尾挫裂伤等，并行‘开腹探查术＋脾切除术＋腹腔引流置入术’等相关治疗，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA／T1193-2014》相关条款之规定，建议被鉴定人闫珍林误工期90-120日，营养期60-90日，护理期30-60日，护理人数为一人。
鉴定意见为：1、北京华信医院在闫珍林的诊疗过程中缺乏对患者腹部的检查及血常规的检查与监测，未尽到注意义务，影响脾破裂的早期诊断及相应处置，与患者脾切除的损害后果存在一定因果关系，肝、胰修补未构成与医疗行为有关的损害后果，建议医方承担次要责任。2、被鉴定人闫珍林脾摘除构成八级伤残；胰修补符合十级伤残；肝修补符合十级伤残。3、建议被鉴定人闫珍林误工期90-120日，营养期60-90日，护理期30-60日，护理人数为一人。”
闫珍林基本认可上述鉴定结论，但主张北京华信医院应该承担主要责任；北京华信医院不认可上述鉴定结论，并申请鉴定人到庭质证。经法院通知，北京通达首诚司法鉴定所委派鉴定人到庭，对北京华信医院的质疑予以了解答，并明确本案最终的损害后果是脾切除，所以建议按照90日来确定误工期。
闫珍林提交了北京华信医院处的门诊收费专用收据2张、中央医疗门诊收费票据14张及病人结账费用清单，挂号费收据14张，证明其医疗费主张；北京华信医院认可上述证据的真实性，但认为闫珍林主张的医疗费大部分是治疗交通事故造成的伤情支出的，与本案无关。为证明药品费支出，闫珍林提交了北京天诚致康大药房药品销售小票32张及北京百草居崔各庄中医门诊部收据2张；北京华信医院对上述小票及收据的真实性、关联性、合法性均不予认可，认为所购药品并非用于治疗脾摘除。闫珍林另提交了护理用品票据、复印费票据，证明护理用品及复印费支出，北京华信医院均不予认可。关于鉴定费支出，闫珍林提交了鉴定费发票，金额为11850元，北京华信医院予以认可。
闫珍林还提交了北京和谐苑商贸中心出具的证明，证明护理费，内容为“现证明潘延明于2013年10月15日起一直在我单位工作，任锅炉工职务，其月工资3500元，大写：叁仟伍佰元。2013年12月24日妻子闫珍林发生道路交通事故严重受伤，为护理妻子，潘延明于2013年11月25日提出辞职”。为证明误工费，闫珍林提交了中国建设银行个人住房贷款借款人（保证人）收入证明，内容为“建行固安支行：兹我单位职工（辖区居民）闫珍林，性别女，年龄49，职务工人，现固定住址民勤县国营勤锋农场二分场，属我单位合同工，已工作27年，现从事家庭农场、土地经营工作，月收入肆仟贰佰元，（小写：4200），收入比较稳定。……特此证明。证明单位名称：甘肃省国营勤锋农场2013年9月12日”。北京华信医院对护理费、误工费证据真实性、证明目的均不予认可。
另查，2014年闫珍林将交通事故肇事方刘汉雨、刘春海诉至法院，要求其赔偿医疗费9562.73元、住院伙食补助费1550元、营养费4500元、护理费10500元、误工费16000元、残疾赔偿金322568元、精神损害抚慰金25000元、鉴定费2250元、交通费1000元、财产损失费500元。诉讼过程中，法院依据双方达成的调解协议，作出（2014）朝民初字第19781号民事调解书，由刘汉雨、刘春海给付闫珍林各项赔偿款共计160000元。
原审法院认定上述事实的证据有各方当事人提交的病历材料、医疗费票据、收入证明、司法鉴定意见书等证据及当事人陈述意见在案佐证。
原审法院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任应当满足以下要件：闫珍林存在损害后果，医疗机构对闫珍林的诊疗行为有过错，及该过错与闫珍林的损害后果之间存在因果关系。为查明上述要件是否得到满足，法院委托北京通达首诚司法鉴定所进行医疗过错、因果关系及责任程度的司法鉴定。根据鉴定意见，北京华信医院在闫珍林的诊疗过程中缺乏对闫珍林腹部的检查及血常规的检查与监测，未尽到注意义务，影响脾破裂的早期诊断及相应处置，与患者脾切除的损害后果存在一定因果关系，肝、胰修补未构成与医疗行为有关的损害后果，建议北京华信医院承担次要责任。对该鉴定结论，北京华信医院虽有异议，但未能提交有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论，并酌定责任比例为30%。
关于北京华信医院主张闫珍林的损失已通过机动车交通事故责任纠纷案件，得到肇事方的赔偿，本案中闫珍林重复主张的部分，不应得到支持，法院认为，闫珍林与刘汉雨、刘春海机动车交通事故责任纠纷案件，刘汉雨、刘春海给付闫珍林各项赔偿款共计160000元，是双方当事人协商一致、自愿达成的调解协议，是刘汉雨、刘春海对闫珍林自愿进行的赔偿，不影响本案闫珍林向北京华信医院主张权利，故对闫珍林的合理损失，北京华信医院仍应按照30%的责任比例予以赔偿。
关于医疗费主张，闫珍林提交了相应的证据，闫珍林脾损伤虽系车祸所致，但因北京华信医院未能及时发现、及时采取措施，导致了闫珍林脾摘除的损害后果，故闫珍林自事故发生至出院时产生的医疗费，北京华信医院应按责任比例赔偿；关于出院后产生的医疗费，根据闫珍林提交的证据，无法确认与脾摘除的关联性，法院不予支持。关于药品费主张，闫珍林提交证据均为购药小票、收据，无正式发票，亦未提交相应的购药医嘱，故该项主张，法院不予支持。关于残疾赔偿金，系法定赔偿项目，闫珍林主张于法有据。本案经鉴定确认，闫珍林脾摘除构成八级伤残，胰修补符合十级伤残，肝修补符合十级伤残，但肝、胰修补未构成与医疗行为有关的损害后果，故残疾赔偿金的赔偿指数应为30%（脾摘除构成的八级伤残赔偿指数），北京华信医院应按责任比例予以赔偿。关于误工费主张，根据闫珍林提交的收入证明，该份证明系甘肃省国营勤锋农场向建行固安支行出具的，并非为本案证明闫珍林之误工主张出具的，且庭审时闫珍林自述其为北京毅文福得沃德保洁有限公司职工，亦非出具收入证明的甘肃省国营勤锋农场职工。鉴定意见及鉴定人明确本案最终的损害后果是脾切除，建议按照90日来确定误工期，法院不持异议，法院结合闫珍林证据、本案具体情况，参考2014年北京市居民服务、修理和其他服务业从业人员年平均工资45776元，酌情支持闫珍林的误工费。关于护理费主张，闫珍林提交了北京和谐苑商贸中心出具的证明，该证明显示“潘延明”系其单位的锅炉工，并非护理人员潘廷明，对此闫珍林主张系笔误，且潘廷明已辞职，法院结合鉴定意见、闫珍林的实际情况，按照每日80元的标准支持其60日的护理费主张，北京华信医院按照责任比例予以赔偿。关于营养费、住院伙食补助费、交通费，闫珍林主张于法有据，法院将根据鉴定意见、闫珍林的实际情况及证据，酌定具体数额。关于护理用品费主张，闫珍林住院手术有购买护理用品的客观需要，北京华信医院应按责任比例予以赔偿。关于复印费，系闫珍林合理的诉讼成本支出，对该项主张，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，闫珍林主张于法有据，但数额过高，具体数额由法院酌定。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、北京华信医院于判决生效后七日内赔偿闫珍林医疗费二万零一百九十六元、残疾赔偿金七万九千零三十八元、误工费三千四百三十三元、护理费一千四百四十元、营养费一千六百二十元、住院伙食补助费三百四十五元、交通费二百元、护理用品费六元、精神损害抚慰金一万元；二、驳回闫珍林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
北京华信医院不服原审法院判决，向本院提起上诉。上诉请求：撤销原审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求，鉴定费由被上诉人承担。上诉理由：被上诉人脾摘除是车祸撞击造成的，与上诉人的诊疗无因果关系，一审法院认定事实有误；上诉人对被上诉人的医疗行为并无过错，符合医疗卫生法律法规及诊疗护理常规，尽到了应尽的注意、告知义务；住院费、医疗费、伙食费、营养费包括了上诉人胰脏破裂、肝损伤等产生的费用，肝损伤和胰修补产生的费用和上诉人无关，一审法院没有剔除肝损伤和胰修补的相关费用；本案是交通事故后续发生，被上诉人已就交通事故主张了相关权利，其在诉讼中与对方和解，是放弃了赔偿损失的部分要求，其放弃的这部分赔偿应由其承担，不应由上诉人承担。
闫珍林辩称，同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。闫珍林入院时没有发生脾摘除的情况，一审中鉴定人出庭，回答的很清楚，闫珍林符合保守治疗的情况，但上诉人没有及时诊断，是漏诊，所以脾摘除和上诉人的诊疗存在因果关系。关于医疗费，不同意上诉人的理由，前期门诊中上诉人始终拒绝闫珍林收治入院，也会造成肝损伤和胰损伤延误治疗。
本院查明的事实与原审法院认定的事实相同，故本院对原审法院认定的事实予以确认。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于闫珍林的损害后果、北京华信医院对闫珍林的医疗行为有无过错及损害后果与医疗过错之间是否存在因果关系，经原审法院委托，鉴定机构出具如下法医临床鉴定意见：北京华信医院在闫珍林留观过程中缺乏对患者腹部检查及血常规的检查和监测，未尽到注意义务，对闫珍林脾破裂的早期诊断及相应处置会产生影响，北京华信医院的诊疗行为与闫珍林脾切除的损害后果存在一定的因果关系，建议北京华信医院承担次要责任。北京华信医院虽对鉴定结论持有异议，但未提交证据予以推翻。原审法院依据鉴定结论确定北京华信医院应对闫珍林的损害后果承担赔偿责任并酌定其责任比例为30%并无不当。北京华信医院所持其医疗行为并无过错、闫珍林脾摘除与其诊疗行为无因果关系的上诉理由不能成立。关于北京华信医院所持医疗费、住院伙食补助费、营养费等费用包含肝、胰修补部分的上诉理由，其表示该部分费用无法具体析出，亦无法具体说明应去除部分数额及依据，故对其该主张本院难以支持。关于北京华信医院所持闫珍林的损失已通过机动车交通事故责任纠纷案件得到肇事方赔偿的上诉理由，本院认为，闫珍林向肇事方主张机动车交通事故损害赔偿并不影响其向北京华信医院主张医疗损害赔偿，故该上诉理由不能成立。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序正当，本院应予维持。北京华信医院的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费11850元，由闫珍林负担8295元（已交纳），由北京华信医院负担3555元（闫珍林已垫付，北京华信医院于本判决生效后七日内直接支付给闫珍林）。
一审案件受理费4230元，由闫珍林负担1727元（已交纳），由北京华信医院负担2503元（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费4230元，由北京华信医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 易
代理审判员 楚 静
代理审判员 胡 婧
二〇一五年十月二十日
书 记 员 刘旭萌