广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗越法民一初字第3422号
原告：林翠文，身份证住址广州市番禺区。
委托代理人：郭一文，广东满祥律师事务所律师。
委托代理人：文建刚，湖南君义律师事务所律师。
被告：广州医科大学附属第一医院（原广州医学院第一附属医院），住所地广州市。
法定代表人：何建行，该医院院长。
委托代理人:李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：刘琦，系被告医院医生。
原告林翠文诉被告广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告林翠文及其委托代理人郭一文、文建刚，被告广州医科大学附属第一医院的委托代理人李立凯、刘琦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林翠文诉称：原告2012年2月前因“反复右大腿中断疼痛4月余，加重7天”前往被告处就诊，于2012年6月20日行“右股骨下段肿物经皮穿刺取活检术”，××病检结果证实为骨巨细胞瘤。经行“择泰”静滴治疗3次，后于2012年8月21日在被告处骨科住院行手术治疗。2012年8月21日，原告气管插管全麻下被行“右侧股骨下段肿瘤病灶消融、刮除灭活、植骨、髂骨取骨术”，原告麻醉清醒后感觉右下肢疼痛、右膝以下感觉、运动丧失。经诊断为右股浅动脉远段以下急性动脉栓塞。当晚急诊行“右侧股动脉探查、取栓术”。8月30日转入整形血管外科继续治疗。9月17日又转入骨科治疗。10月19日，原告按照医嘱在下床扶助行器活动后坐上床过程中感觉右膝关节处响声，经查为右股骨远段术部骨折，断端分离移位。2012年10月11日，原告被行“右侧股骨踝上骨折闭合复位、外固定支架固定术”。2013年3月25日，原告感觉右足发凉，查体显示足背动脉搏动微弱，足趾末端发凉，皮肤颜色略显苍白，部分皮肤可见淤青斑，毛细血管充盈反应慢；右下肢动静脉彩检查及整形血管外科会诊，考虑右股动脉栓塞。经治疗后，4月3日后查体：右下肢外固定支架固定在位、无松动，膝以下肢体触觉减弱、模糊，痛觉消失，踝、趾不能主动屈伸，小腿胫前肌、小腿后肌群、足部小肌群肌力为0级；小腿下段、足背部皮某尚温暖，但足背动脉扪摸不清，第1—4趾末端发凉，毛细血管充盈反应慢，第一趾末梢发黑，干硬改变，第二趾末梢发黑，第三、四趾部分皮肤淤青斑，诊断为：1、右侧股骨下段骨巨细胞瘤（××）；2、右侧股动脉急性栓塞（××）；3、右侧股骨髁上病理性骨折（××）；4、右足趾坏疽。经被告处医生建议，原告于2013年4月9日就医中山大学附属第一医院，以急诊拟“右足趾坏疽、右侧股动脉急性闭塞”收入中山大学附属第一医院血管甲状腺外科。2013年4月11日在中山大学附属第一医院行“右下肢动脉造影+溶栓”，术程顺利，溶栓后造影示血管部分再通，可见造影剂弥散出血管外，考虑原告之前骨科手术损伤血管。2013年4月12日原告出院再次转入被告处治疗，中山大学附属第一医院出院情况及治疗结果为：右下肢外固定支架固定在位、无松动，膝以下肢体触觉减弱、模糊，痛觉消失，踝、趾不能主动屈伸，小腿胫前肌、小腿后肌群、足部小肌群肌力为0级；小腿下段、足背部皮某尚温暖，但足背动脉扪摸不清，第1—4趾末端发凉，毛细血管充盈反应慢，第一趾末梢发黑，干硬改变，第二趾末梢发黑，第三、四趾部分皮肤淤青斑。2013年4月12日，原告再次转回被告处就医，病情更加严重，因右足1—4趾坏疽严重，被告处医生建议，视坏疽的发展，逐步截肢，先截肢坏死部分，如再有坏死，再进行坏死部分截肢。考虑到右膝以下已经无触觉，原告对于被告提出的治疗方案质疑，同时也对被告以前的手术质疑，于是于2013年4月22日出院转入番禺区中医院骨科住院治疗。出院时被告处医师证明：原告住院期间需1—2人陪护。番禺区中医院入院诊断为：1、右股动脉急性闭塞；2、右股骨骨巨细胞瘤××；3、右侧股动脉急性栓塞××；4、右股骨髁上病理性骨折××；5、右足1—4趾坏疽。2013年5月3日，原告行“右大腿中段以下截肢术“，手术记录显示：手术医生先取右大腿中下段三分之一段交界处截肢切口，切开皮肤、筋膜，见该水平面血运欠佳，皮肤渗血较少，股四头肌，内收肌群呈暗红色，用电刀刺激上述肌肉，未见肌肉有收缩运动。切开上述肌肉，显露股骨中远三分之一段，见该处前侧骨皮质不完整，有大量灰褐色浆液性浑浊积液流出。用负压吸引器吸出所有积液，考虑该积液为原手术混合植骨物质失效后所形成坏死物质。考虑该水平面肌肉、皮肤血运不佳，请示刘某乙副主任医师后决定将截肢平面上升至右大腿中断。2013年5月27日，原告出院。番禺中医院疾病证明书建议和证明：1、住院期间被告已雇请两位陪护人员，建议出院后一年内雇请陪护人员看护并协助原告锻炼；2、出院后加强营养及休息，全休一年，定期复诊；3、定期查X线以了解残肢痊愈情况。2015年6月29日，广东广大法医临床司法鉴定所出具了穗司鉴15010550200044号鉴定意见书，评定原告的伤残等级符合交通事故五级伤残标准。原告各项损失如下：一、医疗费：1、广州医学院第一附属医院3195.61+14671.36+18406.78+56251.24+1992.94+2170.86+3427.99=100116.78元；2、中山大学附属第一医院:5140.72元；3、番禺中医院3571.37+1202.37=4773.74元；以上共计110031.24元。二、××赔偿金：原告五级伤残，××赔偿金为32598.7元×20×60℅=391184.4元。三、被抚养人生活费共计289267.2元：1、父亲林某甲（1963年10月7日出生，一级××无劳动能力也无生活来源，抚养年限20年，抚养义务人2人）：24105.6元/年×20年÷2人×60%=144633.6元；2、母亲张某（1963年8月28日出生抚养年限20年，抚养义务人2人）：24105.6元/年×20年÷2人×60%=144633.6元。四、误工费（原告为广州科琪生物技术开发有限公司员工，月收入3600元。误工时间暂计至定残前一天共1042天（2012年8月21日至2015年6月28日住院280天+全休762天=1042天），误工费为3600元÷30×1042=125040元。五、住院伙食补助费（2012年8月21日至2013年5月27日住院280天）：280×100元=28000元。六、护理费（2012年8月21日至2013年5月27日住院280天护理人员二人，出院后一年，需护理人员1人）：280×100元×2+365×100元×1=92500元。七、××辅助器具费共计513240元（以人均寿命76年计算，每四年更换一次，原告现24岁）：其中：1、器具费用33880元/次×13=440440元；2、器具安装费用为72800元（住宿费80元×20天×2人=3200元，一人陪护，伙食费60元×20天×2人=2400元；5600元×13次=72800元）。八、精神损害抚慰金：100000元（原告才24岁，未婚，刚参加工作，现高位截肢）；九、交通费：5000元（原告前后三家医院住院，住院时间达274天，骨折、截肢后交通需专车）；十、营养费：8000元；十一、鉴定费：6390元。故请求法院判令：判令被告赔偿原告1334922.27元（医疗费110031.24元、××赔偿金391184.4元、被抚养人生活费289267.2元、误工费125040元、住院伙食补助费28000元、护理费92500元、××辅助器具费513240元、精神损害抚慰金100000元、交通费5000元、营养费8000元、鉴定费6390元，共1668652.84元，被告按80%的责任承担），本案诉讼费用由被告承担。
被告广州医科大学附属第一医院辩称：不同意原告的诉讼请求。被告对原告诊疗过程符合医疗常规和法律法规，原告现病情是现有医学条件下难以避免的，属于医疗风险，与被告诊疗行为没有因果关系。
经审理查明：2012年6月15日至2012年7月27日，原告因主诉“反复右大腿中段疼痛4月余，加重7天”入住被告医院。入院病史记载：原告于4月余前无明显诱因出现右大腿中段疼痛，为阵发性急痛，行走及伸直位时疼痛明显，屈曲位时可缓解，疼痛无向其他部位放射，无明显昼夜规律，大腿中段周围皮肤无变菲薄，破溃，无肿物，曾于外院就诊，行股骨x线检查示：考虑骨囊肿可能性大，行股骨MR示：考骨肉瘤可能性大，当时未予特殊治疗。7天前原告无明显诱因出现疼痛加重，性质大致同前，为进一步治疗到被告处门诊，门诊拟“右大腿疼痛查因”收入院，起病以来，原告精神、胃纳尚可，睡眠正常，二便无特殊，体重无明显减轻。体格检查示：体温36.5℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压117／67mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心律72次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查示：大腿中下段有压痛，未及肿块，无肌肉萎缩。四肢关节无畸形，活动无障碍。四肢肌张力正常，肌力5级，双下肢等长。辅助检查：2012年6月15日CT检查报告：拟右侧股骨下段骨巨细胞瘤；2012年6月21日右大腿肿物病理报告：(右股骨下段)送检破碎的肿瘤组织，可见瘤细胞由破骨样巨细胞及中等大小的单核细胞构成，瘤细胞核分裂不明显，间质血管丰富；另见一些纤维性的囊壁样组织；免疫组化：CD68(+)，VIM(+)，bc12多核巨细胞(+)，EMA(-)，S-100(-)；组织改变符合骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿，请结合临床。入院诊断：“大腿疼痛查因：骨巨细胞瘤?”。诊治经过：入院后完善相关检查，于2012年6月20日行“右股骨下段肿物经皮穿刺取活检术”，××病理确诊为“骨巨细胞瘤”，行“择泰”静滴(每三周应用一次，连续三周后再行手术治疗)。出院记录：右股骨下段骨巨细胞瘤。
2012年8月3日至2012年8月6日期间原告在被告处住院治疗。入院诊断：右股骨下段骨巨细胞瘤。出院诊断：右股骨下段骨巨细胞瘤。入院及诊治经过：原告因“右侧股骨下段骨巨细胞瘤确诊2月”入院，专科检查：大腿中下段有压痛，未及肿块，无肌肉萎缩；四肢关节无畸形，活动无障碍；四肢肌张力正常，肌力5级；双下肢等长；2012年6月20日在被告处行“右股骨下段肿物经皮穿刺”取活检病理结果符合“骨巨细胞瘤”，行“择泰”静滴治疗(每三周应用一次，连续三次后再行手术治疗)，今在被告处予第3次“择泰”静滴治疗，无诉不适。予以出院。
2012年8月21日至2013年4月9日原告在被告处住院治疗。查体：体温37.2℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压115／68mmHg，右大腿中下段轻压痛，未及肿块，皮某稍升高，无肌肉萎缩。四肢关节无畸形，活动无障碍，四肢肌张力正常，肌力5级，双下肢等长。入院诊断：右侧股骨下段骨巨细胞瘤。治疗经过：完善辅助检查，于2012年8月27日在气管内麻醉下行右侧股骨下段肿瘤病灶消融、刮除灭活、植骨、髂骨取骨术，原告麻醉清醒后返病房，诉右下肢疼痛，右膝以下感觉麻木，行动静脉彩超显示：右股浅动脉远段以下急性动脉栓塞，经整形血管外科会诊后在气管内麻醉下行右侧股动脉探查、取栓术，××安返病房，卧床及对症治疗。2012年8月28日××第一天，原告右下肢肿胀，以大腿明显，右下肢疼痛，右膝以下感觉麻木，不能屈伸踝、趾。查体：患者右侧大腿肿胀，张力较高，膝以下肢体感觉麻木，痛触觉消失，踝、趾主动屈伸障碍，皮某正常，末梢毛细血管充盈反应正常，足背动脉可扪及搏动，诊断右侧腓总神经、胫神经损伤，予抗凝、扩容、营养神经等治疗。2012年10月9日出现右股骨髁上病理性骨折，于2012年10月11日在腰硬联合麻醉下行右侧股骨髁上骨折闭合复位、外固定支架固定术，××予神经营养、改善循环、针灸按摩等对症治疗。2013年3月25日原告出现足背动脉搏动微弱，足趾末端发凉，毛细血管充盈反应慢，予抗凝、扩血管、改善循环等治疗后，右足趾端仍发凉，第一趾末梢发黑、干硬改变，第二趾末梢发黑，第三、四趾部分皮肤淤青斑。诊断为右足趾坏疽转中山一院血管外科治疗。2012年8月27日右侧股骨下段肿瘤病灶消融、刮除灭活、植骨、髂骨取骨术记录显示：术中所见：右侧股骨外侧髁开窗后见占位性病灶，大小约8cm×6cm×15cm，质软，周边骨质破坏变薄，股骨髁后方可见一2cm×1cm骨缺损区。在止血带控制下(50kpa)，取右侧大腿下段外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下、髂胫束，沿股外侧肌下缘进入，显露股骨下段及股骨外侧髁。股骨外侧髁开窗，取下8cmxlcm骨片，见术中所见。取部分病灶送病检。于病灶上、下方顺序置入消融针(九针)，共行消融2次，最高温度设置100°，消融时间设置为5分钟／每部位，病灶周围以盐水纱布保护。以刮匙彻底刮除病灶组织，蒸馏水浸泡骨创面。开放止血带。右侧髂骨开窗(髂前上棘上1cm)，取出松质骨3cm×3cm×2cm，抽取红骨髓约5m1。在止血带控制下(50kpa)，将异体骨与自体骨、红骨髓混合后，打压填充入病灶刮除后骨缺损处。将开窗骨块以电刀烧灼、蒸馏水浸泡后植回原处。开放止血带，充分止血，按层次缝合伤口，肌层下放置负压引流管一根，术口覆盖敷料贴，棉垫松软包扎。手术过程顺利，术中出血60ml，未输血，××原告麻醉清醒后返回病房。2012年8月27日右侧股动脉探查、取栓术记录显示：术中见股动脉下段约10cm稍细、僵硬，中下段(胭横纹上7cm向近端延伸5cm)栓塞，以远动脉搏动消失。于股动脉下段切开一长约1cm纵行切口，远端探查未见血栓，近端无血液流出，向近端伸入取栓管，取出长约4cm新鲜血栓，血管复通。缝合股动脉下段切口，见远端血管充盈，膝以下肢体皮某回升，可扪及胫后动脉、是背动脉搏动。肌层下放置负压引流管一根，缝合皮下及皮肤，棉垫包扎。术毕，术程顺利，术中出血约200ml，未输血，患者麻醉清醒后安返病房。2012年10月11日右侧股骨髁上骨折闭合复位、外固定支架固定术记录显示：术中所见：x线透视下见右侧股骨髁上骨折，骨折端向前成角，对位、对线不良，远端向后上方移位，近段前下方移位。牵引右下肢，行手法复位，矫正成角畸形，x线透视下见骨折端畸形基本矫正，对位对线好，无内外翻畸形。于髌骨上缘上14cm处于股骨前方、前内侧、前外侧，分别平行钻入三根固定钢针，将环形支架固定于钢针上；用三根连接棒将股骨、胫骨的两个环形支架固定；再次在x光机透视、见骨折对位对线好，螺钉长腰合适：针孔以酒精纱布覆盖：将固定钢针剪短，断端以塑料套管覆盖保护。术毕，出血约20ml，未输血，患者安返病房。部分辅助检查显示：2012-08-27(17：28时．样本号20120827XYC154)凝血六项检查报告单：凝血酶原时间(PT)13.7秒，PT国际标准化比值(INR)1.07，纤维蛋白原(Fbg)3.69g／L，活化部分凝血活酶时间(APTT)34.2秒。2012-08-27右侧下肢动脉超声检查(检查号：12—55120)：结合临床未排右股浅动脉远段以下急性动脉栓塞。2012-08-29病理报告(病理号：1212674)：(1)(右股骨肿物消融后、右股骨肿物组织)骨巨细胞瘤，伴大片出血坏死(考虑为药物所致)。(2)(右股骨病灶骨膜)未见肿瘤。2012-08-31右下肢静脉超声检查(检查号：12-55120)：右侧股浅静脉不完全栓塞可能性大，未排除右髂静脉血栓可能。2012-09-03右下肢静脉超声检查(检查号：12-55120)：右下肢股总静脉及股浅静脉血栓形成(不完全栓塞)。2012-09-0516：58右侧下肢动脉超声检查(检查号：12-57463)：右下肢股骨周边肌层肿胀，探及点状血流。2012-09-05l7：18右侧下肢动脉超声检查(检查号：12-57464)右下肢动脉血流通畅。2012-09-0517：18右下肢超声检查(检查号：12—57465)：右下肢股总静脉及股浅静脉血栓形成(不完全栓塞)。2012-09-12右下肢静脉超声检查(检查号：12-57464)：右下肢股总静脉远段至股浅静脉近段不完全栓塞。(患肢肿胀明显，图像欠清，仅供参考，腘静脉因包扎未作检查)。20l2-09-04双侧大腿MRA报告(检查号：071648)：(1)右下肢股动脉取栓××改变，右侧股动脉及股深动脉主干通畅，股深动脉远段分支、股动脉远段分支稍增多。(2)右侧大腿明显弥漫肿胀，大腿肌肉缺血、水肿，疑肌肉坏死可能，建议结合临床。(3)左侧股动脉及髂外动脉MRA未见明确异常。20l2-09-l5下肢动脉造影CT报告(检查号：833451)：(1)右下肢股动脉取栓××改变，右侧股动脉及股深动脉主干通畅，股动脉远段、腘动脉、胫前、胫后动脉显影变淡、管腔稍变窄。(2)右侧大腿弥漫肿胀，大腿肌肉缺血、水肿。(3)左侧股动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉未见明确异常。2012-10-09右侧膝关节正侧位x线报告(x线号：963136776)：(1)右股骨下段骨巨细胞瘤××改变，右股骨远段术部骨折，断端分离移位。(2)右膝髌上囊及股骨下段周围软组织肿胀。2012—11一05肌电图检查报告：右侧腓总神经、胫神经、腓肠神经重度损害。2013-03-26右下肢静脉超声检查(检查号：12-57464)：除右腘静脉未见显示外，右下肢深静脉及大隐静脉近段未见明显异常。2013-03-26右下肢动脉超声检查(检查号：12-57464))：右侧腘动脉未见显示，右胫前、胫后动脉血流速度缓慢。(考虑右侧腘动脉严重受压可能)。2013-03-30下肢动脉造影CT报告(检查号：833451)：(1)右侧股骨下段骨巨细胞瘤病灶清除+植骨术、右侧股骨髁上骨折外固定支架××，对位对线尚可，断端骨痂形成，植入骨部分融合，支架固定良好。(2)右股骨下段周围软组织肿胀。(3)右侧股动脉下段显示不清，逐渐狭窄，中断(受压改变)，但远端胫前、胫后、腓动脉仍可见显示，稍较对侧狭窄，管腔尚通常。(4)左侧股动脉、股深动脉、腘动脉未见异常。出院诊断：1．右股骨下段骨巨细胞瘤(××)2．右侧股动脉急性栓塞(××)3．右侧股骨髁上病理性骨折(××)4．右足趾坏疽。
2013年4月9日至2013年4月12日期间，原告在中山大学附属第一医院住院治疗。入院诊断：①右侧股动脉急性闭塞；②右足趾坏疽；③右侧股骨下端骨巨细胞瘤病灶清除+植骨××；④右侧股骨踝上病理性骨折外固定支架固定××；⑤右侧股动脉急性栓塞取栓××。出院诊断：①右侧股动脉急性闭塞；②右足趾坏疽；③右侧股骨下端骨巨细胞瘤病灶清除+植骨××；④右侧股骨踝上病理性骨折外固定支架固定××：⑤右侧股动脉急性栓塞取栓××。治疗经过：完善相关检查，于2013年04月11日行“右下肢动脉造影+溶栓”，术程顺利，溶栓后造影示血管部分再通，可见造影剂弥散出血管外，考虑原告之前骨科手术损伤血管。××患者恢复良好，穿刺点压迫止血，加压包扎，原告无特殊，予办理出院。出院时原告一般情况可，无诉特殊不适。查体生命体征平稳，心肺腹未见明显异常；右下肢外固定支架固定在位，膝以下肢体触觉减弱、模糊，痛觉消失、踝、趾不能主动屈伸，小腿胫前肌、小腿后肌群、足部小肌群肌力0级；小腿下段、足背部皮某温暖，足背动脉扪摸不清，第1～4趾末端发凉，毛细血管充盈反应慢，第一、第二趾末端发黑，干硬改变，第三、第四趾部分皮肤淤青斑。左腹股沟8字绷带加压包扎，左下肢制动24小时。
2013年4月12日至2013年4月22日原告在被告处住院治疗。主诉：右股骨下段骨巨细胞瘤××8月。体格检查：体温36.8℃，脉搏78次／min，呼吸19次／min，血压105/53mmHg。专科检查：患者右下肢外固定支架固定在位、无松动，右腘窝见陈旧手术疤痕，膝以下肢体触觉模糊，痛觉消失，踝、趾不能主动屈伸，小腿胫前肌、小腿后肌群、足部小肌群肌力0级；小腿下段、足背皮某尚温暖，足背动脉扪摸不清，第1～4趾末端发凉，毛细血管充盈反应慢，第一、二趾末发黑、干硬改变，第三、四趾部分皮肤淤青斑，第五趾皮色正常。初步诊断：①右侧股动脉急性闭塞；②右股骨下段骨巨细胞瘤(××)：③右侧股动脉急性栓塞(××)；④右侧股骨髁上病理性骨折(××)；⑤右足趾坏疽。诊治经过：予扩血管、抗凝治疗，定期复查凝血指标，原告及家属要求转院治疗。出院诊断：①右侧股动脉急性闭塞；②右股骨下段骨巨细胞瘤(××)；③右侧股动脉急性栓塞(××)；④右侧股骨髁上病理性骨折(××)；⑤右足趾坏疽。
2013年4月22日至2013年5月27日，原告在广州市番禺区中医院住院治疗。主诉：右股骨下段骨巨细胞瘤××8月余。体格检查：体温36.5℃，脉搏110次／分，呼吸16次／分，血压90／60mmHg。专科情况：右下肢外固定支架固定在位，无松动，右胭窝见陈旧手术疤痕，右膝以下自体触觉模糊，痛觉消失、踝、趾不能主动屈伸，右小腿胫前肌、小腿后肌群、足部小肌群肌力0级；右小腿下段、足背皮某尚温暖，足背动脉不能扪及，患肢末端发凉，毛细血管充盈反应慢，第一、二、三、四趾趾端腹侧面发黑，呈干硬改变，第五趾皮色尚正常。入院诊断：①右股动脉急性闭塞；②右股骨骨巨细胞瘤××；③右侧股动脉急性栓塞××；④右股骨髁上病理性骨折××；⑤右足1～4趾坏疽。治疗经过：完善相关检查后，于2013年5月3日行“右大腿中段以下截肢术”，××予抗感染，活血化瘀，消肿止痛等处理，伤口拆线后出院。出院诊断：①右股动脉急性闭塞；②右股骨骨巨细胞瘤××；③右侧股动脉急性栓塞××；④右股骨髁上病理性骨折××；⑤右足1～4趾坏疽。
本案诉讼过程中，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0577号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分认为：“1．骨巨细胞瘤是一种良性的、有局部侵袭性的肿瘤。为骨科常见肿瘤，好发于青壮年，女性多于男性。一般为单发，好发于长骨端，约50％病变位于膝关节的上下骨端。根据临床表现、x线及病理学检查可确诊。一旦确诊就应手术治疗。结合病历资料，被鉴定人林翠文为青年女性，有××史，CT及病理学检查报告均提示右侧股骨下段骨巨细胞瘤。据此，医方对被鉴定人林翠文所患骨巨细胞瘤的临床诊断及手术治疗方案正确并符合规范。2．骨巨细胞瘤主要治疗方法是手术治疗。刮除、瘤壁灭活和植骨、骨水泥填充是骨巨细胞瘤的主要治疗手段。现在多数医生认为广泛地刮除和骨水泥的使用是目前骨巨细胞瘤治疗的金标准。瘤壁灭活方法有：液氮冷冻、化学剂腐蚀(如苯酚、乙醇、氯化锌、3％双氧水等)、骨水泥填充、电刀、微波辐射等。根据唐都医院治疗经验，微波消融用于治疗骨巨细胞瘤取得了良好的效果，以2～3根天线直接插入瘤腔内，在严密的热监控下，输入微波能量。2～3分钟后，腔内温度即可达到70℃左右，且分布均匀，待温度降至60℃以下时再予辐射，维持30min或更长。这样瘤壁上的深藏的瘤细胞均可被彻底杀灭。根据鉴定材料，医方于2012年8月27日对被鉴定人林翠文行右侧股骨下段肿瘤病灶消融、刮除灭活、植骨及髂骨取骨术，术中采用病灶消融，最高温度设置100℃，提示其消融温度偏高。由于热传导作用，可对股骨下段紧邻的血管、神经产生损伤，易致动脉血栓形成。故此，不排除被鉴定人××立即出现的急性动脉栓塞和后期血管、神经损伤等与术中的高温损伤作用相关。3．骨肿瘤刮除××，如瘤腔病变骨质××缺损较多并进行了植骨，××肢体应予石膏固定1～2个月，待照片证实骨质已有较好修复，无病理性骨折危险，方可停止固定。下肢能否负重必须参考复查时x线片情况决定。根据鉴定材料，医方于2012年8月27日对被鉴定人林翠文行右侧股骨下段肿瘤病灶消融、刮除灭活、植骨及髂骨取骨术，术中见“右侧股骨外侧髁占位性病灶，约8cm×6cm×1．5cm，质软，周边骨质破坏变薄，股骨髁后方可见一2cm×lcm骨缺损区”并“以刮匙彻底刮除病灶组织”，提示刮除病灶组织后的瘤腔病变部位骨质缺损较多，但医方在被鉴定人××并未按常规给予石膏固定，致被鉴定人于2012年10月9日下床活动时手术部位发生病理性骨折，骨折的发生进一步加重患肢血管、神经损伤及血栓形成等风险，故此，医方对被鉴定人第一次手××的处理措施存在不足，已与被鉴定人手××发生右股骨下段(术部)骨折的损害后果存在因果关系，并进一步加重其患肢血管、神经损伤及血栓形成等风险。4．急性动脉栓塞一旦诊断明确应立即进行治疗，发病6小时以内治疗，肢体存活率可达95％。××患肢明显肿胀时，应首先想到缺血后再灌注损伤。缺血后再灌注损伤常见于挤压综合征、骨筋膜室综合征、血管损伤、止血带使用过久、断肢再植××及严重的骨与软组织损伤。最关键的处理原则是早期切开减压，凡出现尿肌红蛋白实验阳性或肉眼茶褐色尿，局部肿胀明显，质硬，或感觉运动异常者，即应行切开减压。压力解除后，应采取平卧位休息，并将伤肢加以制动，以减少组织分解毒素的大量吸收，止痛和防止继发损伤。伤肢应裸露或用凉水降低伤肢的温度，勿加覆盖物。禁止抬高伤肢，以免加重肢体的缺血。禁止对伤肢进行按摩或热敷，以免加重伤肢的缺氧。根据鉴定材料，被鉴定人于2012年8月27日14：10第一次手术完毕(右侧股骨下段肿瘤病灶消融、刮除灭活、植骨及髂骨取骨术)，××发生急性动脉栓塞，医方及时行彩超等辅助检查并请血管外科会诊确诊后于l8：35入手术室行“右侧股动脉探查、取栓术”，医方对被鉴定人××急性动脉栓塞的手术处理及时、正确并符合诊疗规范。××病人出现患肢肿胀明显，张力较高，伴疼痛，膝以下肢体麻木，痛触觉消失，踝、趾运动障碍和浓茶样尿(肌红蛋白尿)等症状，医方虽考虑为缺血后再灌注损伤，却并未按照上述处理原则及时予以切开减压，还作出“抬高患肢”、“保暖”等错误处理方式，进一步加重被鉴定人患肢缺血、缺氧，进而形成坏死、坏疽等不可逆损害，成为被鉴定人后期被迫截肢的主要原因之一。5．身体各部位血管损伤中以四肢血管损伤为多，严重血管损伤如延误诊断或处理不当常因失血过多而丧失生命，或受伤肢体因有不同程度缺血而发生功能障碍，重者发生肢体坏死以致截肢。医源性血管损伤由血管穿刺、插管检查和手术引起，属于锐性损伤。这类损伤的范围较局限，常不伴有其他组织、器官的损伤。约有5％～10％的血管损伤者，由于在急性损伤时症状及体征并不明显而未能及时诊断和处理，后期可形成慢性血管病变，如动脉血栓、狭窄和闭塞、损伤性动脉瘤和动静脉瘘，并因此而获得诊断。血管损伤原则上诊断一经确立，应采取手术治疗。手术时间应及早为好，肢体血管损伤一般最好在4～6小时内手术，时间过晚将发生血栓蔓延及远端肢体严重缺血。根据鉴定材料，被鉴定人2013年4月9日由被告医院转入中山大学附属第一医院继续求治，诊断为“右侧股动脉急性闭塞”、“右足趾坏疽”等，入院时专科情况：膝以下肢体触觉减弱、模糊，痛觉消失，踝、趾不能主动屈伸，小腿胫前肌、小腿后肌群、足部小肌群肌力0级；足背动脉扪摸不清，第1～4趾末端发凉，毛细血管充盈反应慢，第一、第二趾末端发黑，干硬改变，第三、第四趾部分皮肤淤青斑。2013年4月11日在中山大学附属第一医院行“右下肢动脉造影+溶栓术”治疗时见造影剂弥散出血管外，考虑患者之前骨科手术损伤血管。结合上述理论以及被鉴定人病史、临床表现、治疗经过和手术记录等综合分析，提示被鉴定人在被告广州医学院第一附属医院治疗期间发生医源性血管损伤，但医方未能及时对其进行诊断和手术治疗，进而形成慢性病变，是导致被鉴定人患肢缺血、坏死以致截肢的又一重要原因。综上所述，被告广州医学院第一附属医院对被鉴定人林翠文的诊疗过程中，存在手术中及手××处理措施不当和对手术并发症的预防、诊断、处理措施不足等医疗过失行为，未尽合理诊疗、高度注意及危险结果避免义务。被告医院的上述医疗过失行为使被鉴定人林翠文增加手××并发症的形成风险、丧失早期合理诊疗和避免截肢等严重后果发生的最佳时机，与被鉴定人林翠文右下肢手××发生缺血、坏死、病理性骨折和神经、血管损伤以及截肢的损害后果具有一定的因果关系，属主要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(二)，原因力大小为主要因素的过错参与度理论值61～90％。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以75％左右为妥。”原告质证认为，对鉴定意见分析说明部分没有异议，但认为被告的过错参与度应在80%为宜。被告质证认为，分析说明认为被告给患者使用的射频消融温度为100度，设置有误，这是鉴定机构对微波和射频消融形成混同而做出的鉴定意见，被告提交的资料当中是完全符合生产厂家以及射频消融术的应用指征，对鉴定机构认定被告承担主要责任属鉴定机构认定事实的错误。申请对本案再次进行鉴定，并申请鉴定人出庭接受原、被告的询问。挤压综合征、骨筋膜室综合征是出现在小腿及前臂等部分，不容易发生在大腿，而根据原告体格检查原告肿胀的部位位于大腿，对于原告这种情况不宜采取切开减压这种手术；鉴定意见说骨质缺损较多并不准确；被告在9月18日对原告采取cpm治疗，恢复患者膝关节的运动功能，9月25日指导患者负重下床，患××理性骨折，原告在可能存在外伤的情况下才出现的病理性骨折；9月28日被告对原告进行X光复查，根据复查结果，在没有明显外伤的情况下不容易发生病理性骨折；2013年原告在被告处出院时显示原告患肢范围第一二足趾出现坏疽，根据原告出院时的情况，截肢平面不应当确定这么高。
根据被告的申请本院依法通知鉴定人出庭作证。被告认为，“医方采取的实际是射频消融，而不是微波消融，射频消融与微博消融存在一定的区别，鉴定意见认定被告采用微波消融不符合规范依据不足”，“切开减压在医学上必须在压力达到一定程度情况下才可以实行，鉴定机构主张的切开减压的指征有待商榷，患者小腿足部没有出现肿胀，而血管切开减压要同时具备肿胀、疼痛”，“被告认为患者没有明确的切开减压指征，第二次手××没有出现因压力过大而血管闭塞……对血管损伤的处理要保持伤肢高于心脏，如果出现回流不足的情况更要抬高。××患者还应当进行保温处理，避免血管痉挛”。对此鉴定人回应认为，“被告查询的文献规范并不是通说观点，而是个人观点，不能普遍采纳，但无论射频消融与微波消融的原理都是通过高温使肿瘤灭活而不伤害正常细胞，无论微波消融还是射频消融都不宜将温度调至100度，鉴定专家组一致认为消融温度调至100度是过高的”，“鉴定机构引用的是权威著作，切开指征包括尿肌红蛋白阳性或肉眼茶褐色尿，局部肿胀明显、质硬，或感觉运动异常者。××患者的症状，与鉴定机构论述的切开指征是相符合的”，“被告认为没有切开指征，其论证都是建立在没有切开指征之上的，论述是两个方向，鉴定人是以理论为依据作出鉴定意见”，“无论是射频消融还是微波消融，温度的设定是关键的，鉴定人查某权威材料、询问相关专家，都表示温度不能过高，以70度为宜”，“被告凭借操作手册进行手术，有无相关的权威规范作为支撑，如果仅仅是凭借操作手册进行手术，那是片面的。手术必须符合诊疗的基本规范，文献只是个人的医学观点，鉴定意见是根据权威的教科书作出的”。
本案庭审中，原告为证明其主张提交证据如下：一、广州市南沙区黄阁镇小虎村民委员会出具的《证明》，内容为林翠文的父亲为林某甲、母亲为张某，林翠文的父母生育了一子一女，分别是林翠文、林某乙。二、广州市南沙区黄阁镇小虎村民委员会出具的《证明》，内容为林翠文的父亲林某甲是精神××人员，是我村低保困难户，长期在横沥医院入院治疗，已丧失了劳动能力，母亲张某也年过50岁，需照顾家庭已没有从事劳动，平时的生活来源需靠女儿林翠文抚养。三、户口本，显示户别为居民户口，林翠文的父亲为林某甲（出生日期为1963年10月7日）、张某（出生日期为1963年8月28日），林某乙为林某甲、张某之子。四、林某甲的××证复印件，显示林某甲患一级精神××。五、德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司广州分公司出具的《证明》、德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司广州分公司的营业执照复印件、《关于认定德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司广州分公司具备假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格的批复》及《关于颁发广东省工伤保险定点医疗机构标识示牌的通知》，《证明》内容：“林翠文……右大腿截肢，经本公司技术诊断，其适合装配本公司国内市场普及型大腿义肢，品名：合金气压膝加UDS承筒，型号：AKHJ0711，价格为人民币叁万叁仟捌佰捌拾元整（￥3,3880.00），该产品在正常使用情况下，更换周期为肆年。另其在本公司装配训练需20天，住宿费每天80元，餐费每人每餐20元，陪护1人”。六、日期为2013年4月22日的医疗费发票（个人缴费金额为3195.61元）、日期为2013年4月9日的医疗费发票（个人缴费金额为14671.36元）、日期为2013年2月22日的医疗费发票（个人缴费金额为18406.78元）、日期为2012年12月23日的医疗费发票（个人缴费金额为56251.24元）、日期为2012年8月6日的医疗费发票（个人缴费金额为1992.94元）、日期为2012年7月16日的医疗费发票（个人缴费金额为2170.86元）、日期为2012年6月27日的医疗费发票（个人缴费金额为3427.99元）、日期为2013年4月12日的医疗费发票（个人缴费金额为5140.72元）日期为2013年4月12日的住院结算单（显示原告在中山大学附属第一医院2013年4月9日至2013年4月12日住院期间个人自费支出医疗费5140.72元）、日期为2013年4月30日的医疗费发票（个人缴费金额为1202.37元）、日期为2013年5月27日的医疗费发票（个人缴费金额为3571.37元）。七、广州科祺生物技术开发有限公司出具的证明，内容为林翠文是广州科祺生物技术开发有限公司的员工，工种为检验员，月平均收入约3600元，2012年8月起请假期间停发工资。八、原告与广州科祺生物技术开发有限公司签订的劳动合同。九、广东广大法医临床司法鉴定所于2015年6月29日作出的广大司鉴所[2015]临鉴字第44号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为林翠文右大腿中断以远缺如判定为五级伤残。十、广东广大法医临床司法鉴定所出具的鉴定费发票，数额为840元。十一、德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司广州分公司出具的发票，项目包括菲尼克斯碳纤气压多轴膝关节、义肢装配、义肢配件，数额共计50395元。十二、证明，原告主张正原告父亲的××人证被拿去年审未取回。十三、番禺区中医院于2013年7月26日出具的疾病证明书，内容为林翠文于2013年4月22日至2013年5月27日期间住院，住院期间已雇请两位陪护人员，建议出院后一年内雇佣陪护人员看护并协助患者锻炼，出院后加强营养及休息，全休一年，定期复诊。十四、被告医务科出具的证明，内容为原告于2012年8月21日至2013年4月22日在被告处住院，原告××并发症多，复杂，住院期间需1-2人陪护。被告质证认为，原告证据一、二、三、四，生育子女情况证明不是公安机关的证明，仅仅是村委会的证明，其与原件相符，原告父亲是农业家庭户口，对证据五，证明不是鉴定机构的证明，复印件与原件相符，营业执照复印件与原件相符。对证据六广医票据的真实性确认，原告未能提供票据原件，这些费用被告认为已通过报销进行了相关处理，原告没有这方面的损失，对番禺中医院的票据无异议，对中山大学附属第一医院的票据无异议。对证据七，证明上没有写具体的日期。对证据八劳动合同的真实性无异议。对缴费历史明细无异议。对证据十发票的真实性无异议。对证据十一的真实性无异议，原告应当提供假肢说明书以证明其使用寿命。对证据九广大法医鉴定中心伤残等级鉴定意见真实性无异议，但关联性有异议。对证据十二证明的真实性无异议。对证据十三，医院全休一年的医嘱没有效力，超出医生的权限范围。对证据十四，被告的医嘱写的是一至二人，在特殊情况下才需要两人陪护，一人陪护符合实际情况。被告提交了临床诊疗指南骨科分册、射频消融使用手册、临床技术操作规范骨科手册，主张用于证明古巨细胞瘤病情发展的结果就是要截肢，被告给原告使用的射频消融温度设置符合规范。原告质证认为，真实性无异议，关联性不予认可，临床诊疗指南并非像被告所说的古巨细胞瘤一定要截肢，消融的关键在于温度设置，不论何种消融，都应符合诊疗规范。
本院认为：因本案涉及专业的医疗问题，故本院依法委托中山大学法医鉴定中心对本案进行过错鉴定。根据鉴定意见，被告广州医科大学附属第一医院对被鉴定人林翠文的诊疗过程中，存在手术中及手××处理措施不当和对手术并发症的预防、诊断、处理措施不足等医疗过失行为，未尽合理诊疗、高度注意及危险结果避免义务。被告医院的上述医疗过失行为使被鉴定人林翠文增加手××并发症的形成风险、丧失早期合理诊疗和避免截肢等严重后果发生的最佳时机，与被鉴定人林翠文右下肢手××发生缺血、坏死、病理性骨折和神经、血管损伤以及截肢的损害后果具有一定的因果关系。被告对上述鉴定意见持有异议，但仅凭其提交的证据并不足以推翻上述鉴定意见，故本院采信上述鉴定意见，对被告重新鉴定的申请不予采纳。原告主张被告应承担80%的责任同样缺乏证据支持，本院亦不予采纳。综上，根据鉴定意见，被告应对原告因被告医疗过错所受之损失承担75%责任。对原告各项损失的计算，本案诉讼过程中《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》已发布实施，故其各项损失的计算应适用最新计算标准。对原告各项损失本院审查如下：一、医疗费，根据鉴定意见，被告对原告所患古巨细胞瘤的临床诊断及手术治疗方案正确及符合规范，故原告手术前的医疗费并非因被告过错造成之损失，原告于2012年8月6日支出的1992.94元、于2012年7月16日支出的2170.86元），于2012年6月27日支出的3427.99元应予以剔除。原告主张之其余医疗费均与被告之过错存在因果关系，其在中山大学附属第一医院的医疗费虽无发票原件，但有结算单予以佐证，故本院对原告主张之其他医疗费102439.45元予以确认。二、××赔偿金，原告伤情构成五级伤残，其××赔偿金应为30192.9元/年×20年×60%=362314.8元。三、被扶养人生活费，原告父亲林某甲患一级××，确无劳动能力及生活来源，依法应计算被抚养人生活费，但仅凭原告提交的村委会的证明并不足以证明原告母亲张某无劳动能力，故对原告要求计算张某生活费的主张本院不予采纳。故被扶养人生活费应计算为22171.9元/年×20年÷2人×60%=133031.4元。四、误工费，原告主张按每月3600元计算误工费，此有其提交的工作单位证明及劳动合同为证，本院予以采纳。关于误工时间，误工时间应从原告手术之日即2012年8月27日起开始计算，原告连续住院至2013年5月27日，根据番禺区中医院出具的疾病证明书，其出院后需全休一年，故误工时间应计算至2014年5月27日。原告误工费计算为3600/月÷30天/月×639天=76680元。五、住院伙食补助费，住院伙食补助费应从手术之日即2012年8月27日起计算，原告连续住院至2013年5月27日，其住院伙食补助费应计算为100元/天×274天=27400元。六、护理费，结合原告伤情及医院出具的医嘱，原告主张住院期间需两人陪护有理有据，但护理时间同样应从手术之日起即2012年8月27日起计算，原告主张出院后1年需一人陪护，此有其提交的医嘱为证，故本院予以确认。原告主张护理费按100元每天计算与其伤情相符，本院予以确认。原告的护理费计算为100元/天×2人×274天+100元/天×365天×1人=91300元。七、××辅助器具费，××辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。配制机构未就原告的××辅助器具的赔偿期限出具证明，故此本院酌情计算原告二十年的××辅助器具费，如此后再产生××辅助器具费，原告可另行主张。××辅助器具费计算为（33880元/次×5次+140元/天×20天×5次×2人）=197400元。八、精神损害抚慰金，原告因伤致残确导致精神损害，本院酌定精神损害抚慰金为60000元。九、交通费，考虑原告转院、亲属探望确会产生交通费，对此本院酌定为3000元。十、营养费，营养费有医嘱为证，对此本院酌定为4000元。十一、鉴定费，原告因伤残等级鉴定及医疗过错鉴定支出鉴定费6390元，对此本院予以确认。综上，原告损失包括医疗费102439.45元、××赔偿金362314.8元、被扶养人生活费133031.4元、误工费76680元、住院伙食补助费27400元、护理费91300元、××辅助器具费197400元、精神损害抚慰金60000元、交通费3000元、营养费4000元、鉴定费6390元，共计1063955.65元。原告上述损失应由被告承担75%赔偿责任。被告垫付医疗过错鉴定费5550元、鉴定人出庭费及餐费2497元，上述费用应由原告负担25%，被告负担75%。综上所述，被告应向原告支付赔偿款1063955.65元×75%-（5550元+2497元）×25%=795955元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十一条的规定，判决如下：
一、被告广州医科大学附属第一医院在本判决发生法律效力之日起五日内向原告林翠文支付赔偿款795955元。
二、驳回原告林翠文其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7175元（原告已预付）由原告林翠文负担2897元、被告广州医科大学附属第一医院负担4278元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 梁敏勤
人民陪审员 韦国强
二〇一五年十二月十二日
书 记 员 张 钊