山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第105号
上诉人（原审原告）李现海，男，1947年5月17日出生，汉族，住济南市。
上诉人（原审原告）李文科，女，1978年9月20日出生，汉族，住济南市。
以上两上诉人共同委托代理人韩洪昌，山东易焕之邦律师事务所律师。
以上两上诉人共同委托代理人董壮，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）济南市槐荫人民医院，住所地济南市。
法定代表人姜甦，院长。
委托代理人刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
委托代理人王术慧，山东豪才律师事务所律师。
上诉人李文科、李现海因与被上诉人济南市槐荫人民医院（以下简称槐荫医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2012）槐民初字第25号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，安凤芝(出生于1948年9月8日)系李文科的母亲、李现海的配偶。
2011年11月3日下午17时许，安凤芝出现“呼之不应”症状，其家人拨打“120”急救电话。槐荫医院即安排出诊。根据其急救通用病历记载，出诊时间为当日17时46分，到达时间为17时59分，返回时间为18时30分。该病历还记载对安凤芝的体检情况为:PO次/分，RO次/分，BPOmmHg。昏迷，痛苦表情，瞳孔扩大，对光反射消失，皮肤发绀。胸部:呼吸及心音测不到。特检:心电图x2，血氧20%。初步诊断:心脏性猝死，病情评估:死亡。急救处理:心电监护，用药明细:无。急救效果:无变化。在槐荫医院对安凤芝所做《心电监护》显示心电图呈直线，该图上还记载有“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”的内容，并有李现海的签名。槐荫医院的《病员、家属签字单》中的第1项“要求不送医院，后果自负”处被选择划勾，并由李现海在“病员、家属签名”后签名。签字时间标明为2011年11月3日18时20分。
安凤芝于2011年11月3日死亡，户口于次日即2011年11月4日注销。
就该次急救出诊，槐荫医院收取费用200元，包括车费20元、抢救费180元。
因李文科和李现海与槐荫医院之间就安凤芝的死亡产生争议，双方于2011年11月27日将相应病历资料封存，包括《急救通用病历》、《病员、家属签字单》、《心电图》各一份。
槐荫医院后曾向李文科和李现海出具过《关于安凤芝病人的抢救经过》，内容为:于2011.11.3日17:45:51秒接到急救中心电话，匡山小区8-3-201有一病人昏迷，由于道路堵塞于17:59分到达现场。当时李先生在楼下接车，大夫下车后询问李先生，病人情况怎么样?李先生说:没气了。我们带着设备赶到楼上，病人头朝南方向躺在床上，大夫立即给病人做心电图。心电图显示直线。丛大夫告诉家属病人已经没心跳了需要抢救。家属说:不行了就不抢救了，她原来精神不好。丛大夫再次询问:不抢救了?拒绝抢救请签字!家属还是表示不抢救了并在签字单上签字。然后就让家属拿户口本和身份证开死亡证明。找出身份证后家属要求提供殡葬馆电话，并问大约多少钱?我们说这个我们不知道，你们要和殡葬馆的工作人员商量，我们只是给你们提供个方便，具体的我们不清楚。家属回答:哦。这时我们还和李先生说让他通知其他家人或是子女，大约5分钟以后李先生给他女儿打的电话。死亡证明开完以后，我们交给家属后离开。
因槐荫医院对李文科和李现海的主张不予认可，李文科和李现海在一审中提出鉴定申请，要求就槐荫医院对安凤芝的医疗行为有无过错，如有过错，与安凤芝死亡之间的因果关系及过错参与比例进行鉴定。后其又认为槐荫医院病历《心电监护》中是“李现海”的签名在先，“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”为后来添加，因此申请对该《心电监护》中的“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”与“李现海”签名的先后顺序进行鉴定。经原审法院委托，山东大舜司法鉴定所进行了检验，出具(2012)文检字第62号《司法鉴定意见书》，确认“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”的内容书写在先，“李现海”的签名书写在后。后北京法源司法科学证据鉴定中心(以下简称北京法源)接受原审法院委托，就槐荫医院2011年11月3日对安凤芝的抢救过程中是否存在过错、因果关系及相应比例进行鉴定。北京法源以封存的病历资料等为依据，并于2013年1月29日召开医疗听证会，在此基础上出具(2012)临鉴字第684号《法医学鉴定意见书》，分析认为槐荫医院接到济南市急救中心指令出诊对安凤芝进行抢救，原则上其到达现场后，应对患者进行连续性评估和急救，立即进行CPR，急救措施包括开放气道、正压通气、胸外按压、除颤及药物应用。审查送检病历，未见槐荫医院关于实施以上措施的相关记载，故槐荫医院在抢救程序上存在缺陷。患者死亡后未进行尸体解剖，故本次鉴定无法在病理学基础上对患者死亡原因进行判断;患者是否存在心脏潜在性病变，冠状动脉是否狭窄、狭窄部位、狭窄范围，心脏传导系统是否存在异常，是否存在心肌梗死，系陈旧性梗死还是新鲜梗死，梗死范围及其他重要脏器(脑、肾、肝等)是否存在病理学改变亦无法判断;患者既往有精神病史，病情发作的初始状态不详，病情发作前是否服用药物及剂量均无法通过尸检的全面性得以了解。但病历资料记载显示，槐荫医院到达现场时患者已无生命体征，瞳孔散大固定，按抢救程序要求实施CPR对于患者存活有无价值也无法判断。故依据现有送检材料，患者死亡与槐荫医院抢救程序缺陷的因果关系尚无法医学证据进行认定。其鉴定意见认为槐荫医院在对患者安凤芝的抢救过程中存在程序性缺陷，依据现有送检材料，患者死亡与槐荫医院抢救程序中缺陷的因果关系尚无法医学证据进行认定。
李文科和李现海对北京法源出具的鉴定意见提出质疑，认为:1、“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”系槐荫医院医生自己书写，患者家属并未表示过拒绝治疗的意思，且病人是否死亡亦不是患者家属确定。在此基础上，槐荫医院未进行任何有效的抢救措施，是否违反相关诊疗规范。2、“按抢救程序要求实施CPR对于患者存活有无价值也无法判断”，并不能完全排除抢救后存活的可能。病人出现紧急状况，不能主观上认为“抢救后也可能死亡”就不再进行抢救。3、患者死亡与槐荫医院抢救程序缺陷的因果关系尚无医学证据进行认定，是否意味着亦不能排除因果关系。
槐荫医院对北京法源出具的鉴定意见亦提出异议，认为该鉴定意见易产生误解，请求对安凤芝的死亡与其医疗行为是否存在因果关系予以明确。
北京法源对李文科、李现海及槐荫医院提出的质疑、异议审查后做出书面(2013)第26号《回函》，仍然认为槐荫医院到达现场后未对患者实施相关抢救措施，在抢救程序上存在缺陷。因患者死亡后未进行尸体解剖，无法在病理学基础上对患者死亡原因、是否存在心脏潜在性病变等情况进行判断，虽然槐荫医院在抢救过程中存在程序缺陷，但其到达现场所记录情况提示患者已无生命体征，依据现有送检材料，患者死亡与槐荫医院抢救程序缺陷的因果关系尚无法医学证据进行认定。
就要求赔偿的医疗费200元，李文科和李现海提供槐荫医院于2011年11月3日开出的收款票据，槐荫医院对该票据的真实性无异议。
就要求赔偿的死亡赔偿金306484.50元，李文科和李现海说明是以2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元为基数计算17年，再按70%比例计算;就要求赔偿的丧葬费14992.95元，李文科和李现海说明是以2012年山东省在岗职工平均工资42837元为基数计算6个月，再按70%比例计算;就要求赔偿的精神损害抚慰金70000元，李文科和李现海说明是按山东省高级人民法院的相关规定主张。槐荫医院对李文科和李现海陈述以上赔偿内容的计算标准及计算方式无异议，但认为根据鉴定意见不能确定安凤芝死亡与其医疗行为有关，其不应承担责任。
就要求赔偿的鉴定差旅费1455.30元，李文科和李现海提供2012年11月2日、2013年1月29日原审法院工作人员及李文科和李现海往返北京的铁路客票，金额合计为988元，另提供济南、北京的出租车发票、公交客票、餐饮发票等，其说明合计金额为2079元，要求按70%赔偿。其说明以上费用系为北京法源鉴定支付的费用。就要求赔偿的鉴定费，其提供山东大舜司法鉴定所于2013年6月13日出具的发票，记载鉴定费为2000元，另提供北京法源于2013年2月18日出具的发票，记载鉴定费为7650元，其说明要求按70%赔偿。槐荫医院对李文科和李现海提供的铁路客票、出租车发票、公交客票、餐饮发票等质证认为法院工作人员为鉴定送检材支付的差旅费用无异议，其他费用不予认可;其对李文科和李现海提供的鉴定费发票真实性无异议。
原审法院认为，安凤芝因患病“呼之不应”而由家人拨打“120”急救电话寻求救治，槐荫医院接到通知后出诊，其对安凤芝提供诊疗行为，双方之间形成了医疗服务关系。依急救病历记载内容及双方当事人的陈述，槐荫医院出诊后至安凤芝家中，做了体检、特检，但安凤芝最终死亡。李文科和李现海认为槐荫医院在诊疗过程中未进行积极抢救，行为存在过错，因而提起诉讼，要求民事赔偿，槐荫医院则不认可其在对安凤芝的诊疗过程中存在过错。为此，一审中委托北京法源对就槐荫医院2011年11月3日对安凤芝的抢救过程中是否存在过错、因果关系及相应比例进行了鉴定，其出具了鉴定意见。就北京法源的鉴定而言，该鉴定机构及鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定过程清楚、明确，鉴定程序无违法之处，鉴定意见亦是在充分审查现有证据并进行听证的基础上做出。李文科、李现海及槐荫医院虽在鉴定意见做出后提出质疑或异议，但没有充分的证据或事实否定、推翻该意见。因此，原审法院对北京法源出具的鉴定意见予以采信。依该鉴定意见并结合一审查明的事实，应当确认槐荫医院在对安凤芝的诊疗过程中存在一定过错，这种过错表现在安凤芝患病“呼之不应”，其家人拨打“120”急救电话，本身就意味着安凤芝病情的紧急与严重，槐荫医院出诊至安凤芝家中应迅速对安凤芝进行连续性评估，采取急救措施，包括立即进行CPR、开放气道、正压通气、胸外按压、除颤及药物应用等。但从急救通用病历记载内容上看不到槐荫医院采取了相应的急救措施，且在槐荫医院出具的《关于安凤芝病人的抢救经过》中也记载对安凤芝做了心电图后显示其没有心跳需要抢救，但事实上未采取抢救措施。因此，槐荫医院在对安凤芝的诊疗过程中是存在过错的。还需要指出的是，槐荫医院在该病历中记载了“心电图x2”的内容，但该内容并不具体、清楚，在一审中引起李文科和李现海的争议。这也说明槐荫医院不仅仅是在对患者的抢救措施上需要改进、进一步提升，就是在病历书写、记载方面也还需要进一步的规范。同时还需要说明，槐荫医院在来到安凤芝家中进行诊疗时，安凤芝已经“呼之不应”，其配偶即李现海当时处于现场，但李现海向槐荫医院做出了“拒绝抢救”、“不送医院”等表示，其表示的这些内容虽然在一审中李现海予以否认，但从当时的病历记载中已有体现。李现海的以上表示对槐荫医院当时的诊疗行为产生了一定影响。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。原审法院认定槐荫医院对安凤芝的诊疗活动存在过错，应承担相应赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定，“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。……”，因此李文科和李现海提起诉讼有法律依据，槐荫医院应向李文科和李现海承担责任。
关于槐荫医院对安凤芝死亡承担责任比例，李文科和李现海要求其承担70%的赔偿责任。一审中就槐荫医院诊疗行为与安凤芝死亡之间的因果关系及过错参与比例，李文科和李现海提出过鉴定申请。但北京法源在出具鉴定意见时认为患者安凤芝死亡后未进行尸体解剖，无法对安凤芝的死亡原因进行判断，其认为依据现有送检材料，安凤芝死亡与槐荫医院抢救程序缺陷的因果关系尚无法医学证据进行认定。原审法院认为北京法源的该项鉴定意见是客观的。综合考虑到槐荫医院在对安凤芝的诊疗过程中存在着过错，安凤芝死亡后未进行尸体解剖、死亡原因未能最终确定，同时结合李现海在槐荫医院对安凤芝诊疗过程中做出过“拒绝抢救”、“不送医院”等表示，对槐荫医院当时的诊疗行为产生的影响，原审法院确定槐荫医院对安凤芝的死亡承担10%赔偿责任。
李文科和李现海要求槐荫医院赔偿医疗费200元，对此李文科和李现海提供了槐荫医院于2011年11月3日开出的收款票据，结合原审法院确定槐荫医院承担责任的比例，槐荫医院应向李文科和李现海赔偿医疗费20元。
李文科和李现海要求槐荫医院赔偿死亡赔偿金306484.50元、丧葬费14992.95元，均是以其主张的70%比例计算，但原审法院确定槐荫医院应承担10%的赔偿责任，因此槐荫医院应向李文科和李现海赔偿死亡赔偿金43783.50元、赔偿丧葬费2141.85元。
李文科和李现海要求槐荫医院赔偿精神损害抚慰金70000元，因安凤芝的死亡，给其女儿、配偶即李文科和李现海造成了精神上的痛苦，鉴于此，原审法院确定槐荫医院向李文科和李现海赔偿精神损害抚慰金5000元。
李文科和李现海要求槐荫医院赔偿鉴定差旅费1455.30元，该费用实际为交通费。鉴于一审中，原审法院曾委托北京法源进行鉴定，在此过程中，李文科和李现海支出了必要费用，产生了经济损失，槐荫医院对此应承担一定的赔偿责任，原审法院确定槐荫医院向李文科和李现海赔偿交通费500元。
李文科和李现海在一审中，为鉴定事项分别向山东大舜司法鉴定所支付鉴定费2000元、向北京法源支付鉴定费7650元，对以上两次鉴定费用李文科和李现海要求槐荫医院按70%的比例予以赔偿。但就李文科和李现海向山东大舜司法鉴定所支付的鉴定费而言，是因为李现海对《心电监护》中的“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”内容提出异议而进行，但鉴定意见显示李现海提出的异议并不能成立，因此该项鉴定费用应由李文科和李现海自行负担。另李文科和李现海向北京法源支付的鉴定费用，槐荫医院应按原审法院确定的赔偿比例进行赔偿，为765元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定判决：一、济南市槐荫人民医院于判决生效之日起十日内向李文科、李现海赔偿医疗费20元。二、济南市槐荫人民医院于判决生效之日起十日内向李文科、李现海赔偿死亡赔偿金43783.50元。三、济南市槐荫人民医院于判决生效之日起十日内向李文科、李现海赔偿丧葬费2141.85元。四、济南市槐荫人民医院于判决生效之日起十日内向李文科、李现海赔偿精神损害抚慰金5000元。五、济南市槐荫人民医院于判决生效之日起十日内向李文科、李现海赔偿交通费500元。六、济南市槐荫人民医院于判决生效之日起十日内向李文科、李现海赔偿鉴定费765元。七、驳回李文科、李现海的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7322元，李文科、李现海负担6372元，济南市槐荫人民医院负担950元。
上诉人李文科、李现海不服原审判决上诉称：1、被上诉人槐荫医院对安凤芝的诊疗过程存在严重错误，是造成安凤芝最终死亡的重要原因，其过错被一审法院严重低估。被上诉人槐荫医院仅对安凤芝做了心电图，未按医疗原则对患者进行连续性评估和急救，立即进行CPR，开放气道、正压通气、胸外按压、除颤及药物应用等，使患者丧失了抢救后存活的可能，最终造成了安凤芝死亡的结果。2、“急救前病人己死亡，拒绝抢救，不尸解”是存在重大误解的意思表示，不能作为被上诉人槐荫医院的减责因素。据被上诉人槐荫医院出具的《关于安凤芝病人的抢救经过》，上诉人李文科、李现海作出“不行了就不抢救了”的意思表示时是在被上诉人槐荫医院并未向上诉人李文科、李现海阐明“安凤芝在没有心跳的情况下，实施抢救措施后仍有存活的可能”情形下做出的。从上诉人李文科、李现海支付被上诉人槐荫医院180元抢救费可知，“不行了就不抢救了”绝不等同于“拒绝抢救”，而应理解为:“经过一系列抢救措施后，安凤芝仍无生命迹象，则不再抢救”。签字时间为18:20分，是在做心电图18:04分的16分钟之后，即这16分钟期间上诉人李文科、李现海从未做过拒绝治疗的意思表示，被上诉人槐荫医院理应马上按医疗原则抢救安凤芝，16分钟足有可能挽救安凤芝的生命，而这期间被上诉人槐荫医院却未采取任何抢救措施。3、被上诉人槐荫医院存在隐匿病历的违法行为，应承担举证不能的不利后果。被上诉人槐荫医院在对安凤芝的急诊病历中明确记载心电图有两张，而在原审法院委托北京法源对被上诉人槐荫医院与安凤芝死亡因果关系等进行相关司法鉴定时，只提供了一张心电图，隐匿了另外一张，进而造成检材不足，致使北京法源（2012）临鉴字684号鉴定意见书无法确定因果关系。被上诉人槐荫医院应对此承担法律上的不利后果，请求二审法院撤销原判，依法改判，诉讼费用及相关费用由被上诉人槐荫医院承担。
被上诉人槐荫医院答辩称：1、被上诉人槐荫医院在抢救过程中不存在过错，被上诉人槐荫医院在接到指令后立即出车到达现场，到达时病人已经没有呼吸，家属拒绝抢救，拒绝送医院，拒绝尸解，因此，病人死亡是由于其自身疾病以及家属拒绝抢救所致，与被上诉人槐荫医院的医疗行为没有关系。2、“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”是家属的真实意思表示，上诉人李现海作为一个正常的成年人，对这些话是有判断能力的，不存在重大误解的情形。3、被上诉人槐荫医院不存在隐匿病历的情形，在急诊病历中记载有两张心电图，在一审中被上诉人槐荫医院对该情形进行了陈述和解释，对于所有的急救病人被上诉人槐荫医院通常的做法是做一次心电图出两份图纸，一份院内留存，一份家属带走。上诉人李文科、李现海的上诉理由不成立，综上所述，请求二审法院依法改判被上诉人槐荫医院不承担任何的赔偿责任。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，根据病历记载，被上诉人槐荫医院到达安凤芝家中，被上诉人槐荫医院未对患者进行连续性评估和急救，立即进行CPR，急救措施包括开放气道、正压通气、胸外按压、除颤及药物应用，抢救过程中存在程序性缺陷，但根据北京法源(2012)临鉴字第684号法医学鉴定意见书，患者安凤芝死亡与被上诉人槐荫医院抢救程序中缺陷的因果关系尚无法医学证据进行认定。故，现有证据不能证明安凤芝的死亡系由被上诉人槐荫医院的过错造成的。
病历资料记载显示，被上诉人槐荫医院到达现场时，患者已无生命体征，瞳孔散大固定，北京法源(2012)临鉴字第684号法医学鉴定意见书认为按抢救程序要求实施CPR对于患者存活有无价值无法判断。在被上诉人槐荫医院对安凤芝进行体检、特检，心电监护显示心电图呈直线，病情评估为死亡的情况下，上诉人李文科、李现海主张被上诉人槐荫医院未向其告知“安凤芝在没有心跳的情况下，实施抢救措施后仍有存活的可能”，没有依据。根据山东大舜司法鉴定所(2012)文检字第62号司法鉴定意见书，“急救前病人已死亡，拒绝抢救，不尸解”的内容书写在先，“李现海”的签名书写在后。因此，上诉人李文科、李现海主张“急救前病人己死亡，拒绝抢救，不尸解”是其在存在重大误解的情况下作出的意思表示，证据不足，不予采信。
原审法院综合考虑被上诉人槐荫医院在对安凤芝的诊疗过程中存在程序性缺陷以及上诉人李现海做出的“拒绝抢救”、“不送医院”表示等因素，确定被上诉人槐荫医院对安凤芝的死亡承担10%赔偿责任，比较合理。
对于上诉人李文科、李现海所称的被上诉人槐荫医院在对安凤芝抢救中做了两次心电监护，被上诉人槐荫医院隐匿了一张心电图，被上诉人槐荫医院称其通常的做法是做一次心电图出两份图纸，一份院内留存，一份家属带走。对于上诉人李现海是否亲眼所见现场做过两张心电图，上诉人李现海在二审中，先后做过“我只是看到心电图做了有两米长左右”、“做完第一张后紧接着就做的第二张”、“两次心电图中间间隔一分钟”、“当时大夫让我交抢救费，我离开现场了”、“我在现场”等多种不同陈述。所以仅根据被上诉人槐荫医院在该病历中记载了“心电图x2”的内容，不能证明上诉人李文科、李现海的主张。
综上，上诉人李文科、李现海之上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6372元，由上诉人李文科、李现海负担。
本判决为终审判决。
审判长 王周江
审判员 刘寿德
审判员 孟繁荣
二〇一四年三月二十日
书记员 黄 玮