上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1213号
上诉人（原审原告）朱存龙。
上诉人（原审原告）朱存珍。
上诉人（原审原告）朱存明。
被上诉人（原审被告）上海杨思医院。
上诉人朱存龙、朱存珍、朱存明因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第41472号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月7日受理后，依法组成合议庭，并于2014年6月3日公开开庭进行了审理。上诉人朱存龙、朱存珍、朱存明，被上诉人上海杨思医院（以下简称杨思医院）的委托代理人李广衍、邹冰川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，患者朱新成，男，1930年8月30日生。朱存龙、朱存珍、朱存明系朱新成的子女。2012年8月28日22：00，朱新成因“左腰背部痛伴恶心呕吐6小时”至杨思医院急诊。（部分就医记录摘要：2011年11月21日因“脑梗塞”住杨思医院治疗；于2012年7月20日因“双小腿感染”予青霉素静脉治疗。）查体：左肾区叩痛（＋）。腹部CT报告：前列腺钙化，未见明显结石征象。诊断：前列腺增生，泌尿系结石？予头孢替安、654-2、氯诺昔康8mg静滴及口服戴芬1片。8月29日1：50记录：患者朱新成半小时前于输液过程中出现气喘症状，无明显咳嗽咳痰，无发热，既往有脑梗塞病史。否认药物过敏史。血压120／80mmHg，神清，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律106次／分，双下肢无水肿。胸片示两下肺炎性病变，左侧胸腔积液，颈部及右胸壁软骨积气，纵膈气胸肿待排，心衰待排。2：15请示二值班，予吸氧、心电监护、速尿、喘定、西地兰等治疗。3：05血压135／95mmHg，心率140次／分，气喘症状略好转。4：16收入院继续治疗。体格检查：神志清楚，精神萎，气喘貌，推车入病房，被动卧床，查体合作；上胸部、颈部皮下气肿；胸廓基本对称，两下肺叩诊呈浊音，呼吸音均明显降低，少量湿性啰音；右（应为左）肾区叩痛（＋）；双下肢轻度水肿，四肢肌力V级，病理反射未引出。胸部CT诊断：两下肺病变，炎症可能大，肺水肿不除外；纵膈气肿，两侧胸壁皮下气肿；两侧胸腔积液。诊断：纵膈气肿、皮下气肿。白细胞2×109／L，中性粒细胞59.9%。心电图示：窦性心动过速，T波改变。5：00及10：00病史记录：鉴于我院水平，不能行纵膈气肿排气引流，建议患者家属转上级医院进一步治疗，家属表示拒绝（拒绝签字）。予内科I级护理，吸氧，心电监护，抗感染，化痰平喘等治疗，告病危。16：00仁济医院胸外科会诊：患者面色紫绀，呼吸心跳停止。予胸外按压，气管插管，呼吸机机械通气支持，吸痰，深静脉穿刺，肾上腺素，利多卡因等抢救治疗。心跳一度恢复，呈窦性心律，血压146／78mmHg，但呼吸一直未恢复，10分钟后再次出现心跳停止，抢救无效于16：50宣布临床死亡。死亡诊断：①纵膈气肿、皮下气肿；②重症肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭、酸中毒；③高血压病3级，极高危组；④冠心病，心功能IV级；⑤前列腺增生症，泌尿系结石？⑥急性肾损伤；⑦白细胞减少，中性粒细胞减少；⑧休克。死亡原因：呼吸、循环衰竭。后朱存龙、朱存珍、朱存明认为杨思医院在对患者诊疗过程中存在过错，故起诉要求杨思医院赔偿其死亡赔偿金人民币400，000元（以下币种同）、丧葬费25，984元、处理医疗事故的家属误工费39，666.90元、精神损害抚慰金100，000元，共计565，650.90元。
本案在原审诉前调解过程中，经朱存龙、朱存珍、朱存明申请，法院委托上海市长宁区医学会对本次医疗争议进行鉴定，该会出具鉴定意见，明确：1、本例属于对患者朱新成人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在观察病情与临床处置不规范，转诊违反《医院工作制度》的医疗过错，与患者朱新成死亡的人身医疗损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》患者朱新成人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错的责任程度为次要责任。根据鉴定材料及现场调查，鉴定专家组分析认为：1、医方医疗行为存在以下过错：（1）急诊诊断泌尿系结石依据不充分。朱新成因左腰背部痛伴恶心呕吐6小时急诊就医，病史记录简单，未行必要的体格检查（仅“左肾区叩痛（＋）”描述）和辅助检查（血常规、尿常规），腹部CT报告亦未见结石征象，疾病诊断依据不充分，但此过错不是导致患者朱新成死亡的原因。（2）急诊观察病情与临床处理不规范。患者朱新成在输液过程中突然出现气喘症状，值班医师对家属的二次反映未予重视（病史记录半小时后赶到），经胸片检查怀疑纵膈气肿仍未及时请会诊予以明确，未能及时采取针对性的急救措施，虽然后经吸氧、心电监护、强心、利尿、收入病房等措施，但在一定程度上延误了患者的诊断与治疗。（3）转诊违反《医院工作制度》，入院诊断明确后，医方考虑到患者朱新成病情危重，而该院技术力量薄弱，又未及时请外院会诊，要求患者朱新成家属自行联系上级医院进一步治疗，违反卫生部关于住院病人转院“提前与转入医院联系，征得同意后方可转院”制度，致使患者朱新成未得到及时有效抢救，以上医疗过错与患者朱新成死亡的人身医疗损害结果存在因果关系。2、患者在急诊输液期间出现的病情变化不符合药物过敏反应的临床表现。3、本案例患者朱新成为高龄老人；就诊前自身存在较严重的基础疾病（检查报告提示：重症肺炎、胸腔积液，高血压病3级，脑梗塞，冠心病、心功能不全、肾功能不全、白细胞减少等）；在急诊治疗期间突然纵膈气肿，系自发性疾病，病情危重、发展迅速、救治困难；以上是导致患者死亡的主要原因。
后经朱存龙、朱存珍、朱存明申请，法院委托上海市医学会对本次医疗争议进行复核鉴定，该会出具鉴定意见，明确：1、本例属于对患者朱新成人身的医疗损害。2、杨思医院在医疗活动中存在药物使用不当、请会诊不及时的医疗过错，请会诊不及时的过错与患者朱新成死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者朱新成的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。根据送鉴材料，专家组分析认为：2012年8月28日患者朱新成因“左腰背部痛伴恶心呕吐6小时”至杨思医院急诊，医方首先考虑泌尿系统结石？给予对症处理。后经影像学检查发现肺部炎症及纵膈气肿，最终于8月29日16：50宣告死亡。医方在诊疗过程中存在以下过错：①两种非甾体类解热镇痛联合使用违反药品说明书规定。患者朱新成84岁高龄，氯诺西康、戴芬使用均应慎重，两种药物合用应避免。但医方用药剂量小，此过错与患者朱新成发生纵膈气肿无明确因果关系。②请会诊不及时。根据送鉴材料，患者朱新成收入院前的胸片已提示纵膈气肿存在，在本院无技术条件处理及患者不愿转院的情况下，应及时请上级医院会诊处理，但医方在14：10请会诊，存在延误。上述第二条过错与患者朱新成进一步加重至最终死亡存在一定的因果关系。但由于患者朱新成为老年，两肺肺炎、冠心病、高血压等多种疾病存在，既往脑梗塞病史。纵膈气肿临床死亡率较高，此次发病突然，进展迅速，疾病自身严重是其死亡的根本原因。因未做尸解，发生纵膈气肿的原因不能明确。根据送鉴的病史，医方两次告知患者需转上级医院诊治，但患方均拒绝，对此也应承担相应责任。
原审法院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害，应当由医学会予以鉴定。本案双方的医疗争议经上海市长宁区医学会及上海市医学会的鉴定，结论为本例属于对患者朱新成人身的医疗损害。医学会的鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，法院予以确认。医学会确认患者朱新成死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等，本例医疗过错对患者朱新成人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。故杨思医院应对朱存龙、朱存珍、朱存明的损失承担40%的赔偿责任。原审法院在审核了朱存龙、朱存珍、朱存明主张的损失后判决：上海杨思医院应于判决生效之日起十日内赔偿朱存龙、朱存珍、朱存明死亡赔偿金80，376元、丧葬费11，260元、家属误工费6，000元、精神损害抚慰金20，000元，合计117，636元。负有金钱给付义务的当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9，456元，减半收取计4，728元，由朱存龙、朱存珍、朱存明负担3，745元，上海杨思医院负担983元；鉴定费7，000元，由上海杨思医院负担。
原审判决后，上诉人朱存龙、朱存珍、朱存明不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其原审主张的诉讼请求。朱存龙、朱存珍、朱存明上诉称，杨思医院提供的病史资料存在遗漏重要事实和作假的嫌疑，故据此得出的鉴定意见不具有公正性。另外，原审法院判令杨思医院仅承担40%的赔偿责任无法律依据。
被上诉人杨思医院则不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，正如原审法院所述，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案经本市两级医疗纠纷技术鉴定的法定机构医学会鉴定，均认定本例属于对患者人身的医疗损害，杨思医院在对朱新成诊疗过程中的过错与朱新成的死亡存在一定的因果关系，杨思医院应承担次要责任。虽然朱存龙、朱存珍、朱存明对涉案鉴定提出异议，但并未就涉案鉴定意见存在明显依据不足等情形提供证据予以证明，故原审法院依据查明的事实，参照鉴定意见确定由杨思医院对朱存龙、朱存珍、朱存明主张的合理损失承担40%的责任正确，本院予以认同。综上所述，原审判决正确，本院予以维持。上诉人朱存龙、朱存珍、朱存明的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不能支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币8，020元，由上诉人朱存龙、朱存珍、朱存明负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 闵 婕
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年八月一日
书 记 员 任 婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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