黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑02民终1755号上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司。负责人王洪涛，该公司总经理。委�代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。被上诉人（一审原告）李昊煜。法定代理人李涛（李昊煜父亲）。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司(以下简称人寿保险齐分公司)因与被上诉人李昊煜意外伤害保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2016）黑0204民初830号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人人寿保险齐分公司委托代理人林森、被上诉人李昊煜委托代理人刘阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，李昊煜监护人李涛于2015年6月30日在被告人寿保险齐分公司为原告投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），附加伤残意外伤害保险（2013版）及意外伤害费用补偿医疗保险（A款）�该保险的保险合同为人寿保险齐分公司提供的格式条款。条款中约定，保险期间1年,自2015年6月30日起至2016年6月29日止，学生儿童伤残意外伤害的保险金额为20,000.00元，意外伤害费用补偿医疗的保险金额为10,000.00元。投保人为李昊煜的监护人李涛，被保险人为原告李昊煜。其中，《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》中保险责任第一款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”人寿保险齐分公司提供给李昊煜的保险凭证中未对以上条款进行列明，人寿保险齐分公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残�定标准（行业标准）》出示给原告。2015年11月4日，李昊煜因交通事故受伤，经齐齐哈尔医学院附属三院诊断为“右胫腓骨开放粉碎性骨折”，发生医疗费27,886.86元。并经该院司法鉴定中心鉴定，评定为伤残十级，后续费用需9,000.00元。一审法院认为，李昊煜作为被保险人在人寿保险齐分公司处投保了人身意外伤害保险，李昊煜支付了保险费，人寿保险齐分公司交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。李昊煜所投国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险合同采用的是人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按�法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》提供给李昊煜，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此，按照法律规定，该条款不产生效力。人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金20,000.00元的范围内对李昊煜进行赔偿。人寿保险齐分公司关于李昊煜意外伤害医疗费已从第三方获得赔偿，不应再赔付的辩解，一审法院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，李昊煜购买的意外伤害医疗同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，故人寿保险齐分公司并不具备法律�定的免责理由。另外，在《致家长一封信回执》中载明，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）赔付比例为90%，李昊煜实际支出医疗费27,886.86元，按比例折算后为25,098.17元，已超出10,000.00元保险限额，故应按10,000.00元赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，一审法院判决：人寿保险齐分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付李昊煜伤残意外伤害保险金20,000.00元，意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元，共计30,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550.00元，减半收取275.00元，由人寿保险齐分公司负担。人寿保险齐分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一审法院判决我公司承担意外伤害费用补偿医疗保险金和全部意外伤害保险金是错误的。1.被上诉人在此次事故中已经得到第三方足额赔付，人身保险系补偿性保险，根据损失补偿原则，上诉人不承担给付意外伤害费用补偿医疗保险金。2.上诉人已通过《致家长一封信》的形式将国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险相关条款对被上诉人进行明确说明。3.保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是行业标准而非格式条款，该行业标准当然适用于被上诉人之伤残评定。被上诉人的伤残等级应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被上诉人伤残十级，按保险合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，即20000元×10%=2000元。综上所述，上诉人已经向被上诉人履行了保险条款的明确说明义务，应当按照保险合同中的�人身保险伤残评定标准（行业标准）》计算意外伤害保险金。应依法改判意外伤害保险金为2000元，共计2000元。李昊煜答辩称：1.虽然上诉人保险公司以“致家长一封信的形式”以及在保险公司提供的学生平安保险客户信息登记表“投保人及被保险人声明”栏中令被上诉人的监护人签字确认，但是只能证明上诉人尽到了阅读条款的提示义务，并不能证明保险公司已经对相关免责条款尽到明确说明义务。保险公司依此来证明其已经尽到保险条款的明确说明义务明显证据不足。因而不能视为其履行了法定的说明义务。2.“损失补偿原则”只适用于财产保险，不适用于人身保险。本案所涉及意外保险属于商业保险，与雇员在从事雇佣过程中受伤获得雇主赔偿与本案所涉及商业保险不属于同一性质及目的，上诉人适用补偿性原则的抗辩主张不应予以支持。上诉人以被上诉人不符合保险条款约定《残疾程度与给付比例表》标准为由予以拒绝赔偿于法无据。原审法院对本案认定事实清楚，法律关系定性准确，适用证据恰当。本院经二审审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，李涛作为投保人与人寿保险齐分公司签订了被保险人为李昊煜的合法有效的保险合同，合同中《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款》虽名为“补偿医疗保险”，但人寿保险齐分公司并未提供证据证实李昊煜已经因为涉案保险事故的发生获得第三方的医疗费用补偿，故人寿保险齐分公司应依据保险合同约定向李昊煜赔付医疗费用。人寿保险齐分公司提出李昊煜的监护人李涛已在保险条款上签字就表明其已理解和接受保险条款，人寿保险齐分公司已就保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标�（行业标准）》对李涛履行了明确说明义务的主张，并未达到《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》对保险公司履行明确说明义务的要求，按照法律规定，涉案保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不产生效力，对人寿保险齐分公司的上诉主张，本院不予支持。综上，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟铜城审判员  董 铭审判员  林美宇二〇一六年�月二十日书记员  何佳盈