四川省宜宾市中级人民法�
民 事 判 决 书
（2015）宜民终字第1021号
上诉人（原审原告）聂丽，女，1974年8月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。
被上诉人（原审被告）宜宾市第二人民医院。住所地宜宾市翠屏区北大街**号。
法定代表人孙广运，职务院长。
委托代理人郭远丽、吴淼，医院职工。
上诉人聂丽因与被上诉人宜宾市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服翠屏区人民法院（2015）翠屏民初字第1346号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
一审法院查明：聂丽因单纯性肥胖症于2007年8月8日到重庆医科大学附属第一医院住院进行腹腔镜下可调试胃束带减重术，于2007年8月12日出院，支付住院医疗费46491.15元。2012年5月2日，聂丽因胃束带皮下注水泵移位、感染7天到二医院入院治疗。病历中的“医患沟通记录单”记载：“患者辅助检查回示无特殊手术禁忌症，拟于今日在麻醉下行皮下注水泵取出及清创缝合术，手术相关风险已告知患者家属。患者（或其代表人）签字：聂丽。沟通医师签名、时间：张恩霖2012.5.2”该记录单上有聂丽及医师的签名。2012年5月2日行皮下注水泵取出及清创缝合术，2015年5月8日切口Ⅱ/甲愈合，聂丽要求出院，并支付住院医疗费1603.66元（医疗费共计3975.66元，其中社保支付2372元、个人支付1603.66元）。2012年5月25日，聂丽到二医院门诊检查，支付门诊费27元、药费172元。2012年5月28日，聂丽再次到二医院入院检查，诊断为腹痛待诊，可调节胃束带手术术后5年。因聂丽及家属要求转上级医院治疗，于2012年5月29日出院，聂丽支付住院医疗费851.94元（医疗费共计2193.94元，其中社保支付1342元、个人支付851.94元）及门诊费62元。2012年5月30日，聂丽转入重庆医科大学附属第一医院�院治疗，入院诊断：腹痛待查：腹腔感染？胃减容术后。聂丽于2012年6月5日再全麻下行剖腹探查术+胃绑带取出术。2012年6月9日输注人血白蛋白。聂丽于2012年6月15日出院，病历载明：“出院诊断：腹腔感染、胃减容术后、胃绑带取出术后、胆囊炎、胆囊结石？住院医嘱：1、注意休息、增强营养。…”聂丽支付门诊费7元及住院医疗费29182.72元，另支付人血白蛋白费用4500元及交通费984元。2012年9月23日聂丽到重庆医科大学附属第一医院复查，花费交通费948元、餐费1044元、门诊费3元。2013年5月22日，聂丽到成都市第一人民医院复查，花费门诊检查费217元。2013年7月16日至17日，聂丽再次到重庆医科大学附属第一医院复查，花费门诊检查费1587.17元、交通费691元、食宿费484.5元。2013年10月28日，聂丽委托四川临港司法鉴定所对其伤残等级和医疗纠纷进行鉴定，该鉴定所于2013年10�30日出具川临司鉴所[2013]临鉴字第1266号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：“1、聂丽2012年5月2日至5月8日在宜宾市第二人民医院住院诊治期间，医方存在为其行‘皮下注水泵取出及清创缝合术’时手术操作不当，造成注水泵导管滑落于腹腔之医疗过错。医方的医疗过错对患者腹腔感染、行剖腹探查术+胃绑带导管取出术等损害后果的参与度约为90%。2、聂丽因胃绑带导管滑落入腹腔，导管取出术后评定为九级伤残。”聂丽支付鉴定费5600元（医疗纠纷鉴定4300元、参与度鉴定600元、伤残等级鉴定700元）、CT检查费300元。2014年聂丽提起诉讼，二医院提出诉前重新鉴定申请，经双方协商，法院委托重庆西南司法鉴定所对聂丽在二医院诊疗期间，医方的诊疗行为是否存在过错？参与度是多少？以及聂丽的伤残等级进行重新鉴定。2014年9月25日该鉴定所对被鉴定人聂丽进行查体，聂丽支付交通费666元、餐费43元。2015年1月27日，重庆西南司法鉴定所出具[2015]临鉴字第8-1号、第8-2号两份法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：“宜宾市第二人民医院在对聂丽的第一次诊疗过程中存在过错，该过错与聂丽腹腔感染、开腹探查术后存在因果关系，系次要因素。”、“被鉴定人聂丽不构成伤残。”
一审法院另查明，聂丽系宜宾市公安局民警，未提交误工证明。
一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在医院就医能否治愈，与患者本身的身体状况、当前的医疗水平及医生的诊疗行为密切相关。聂丽诉称2012年5月2日在二医院处手术前和医生沟通好的方案是对磕破的部位清创，将移位的注水泵重新放平，从未同意将体内的医疗器械取出。但根据二医院提交的医患沟通记录单载明，聂丽与医生术前沟通的方案是皮下注水泵取出及清创缝合术，沟通意见下有聂丽的签名确认，因此聂丽就手术前其并未同意取出注水泵并清创的陈述，不予采信。聂丽虽对重庆西南司法鉴定所出具的重新鉴定结论有异议，但未提出证据予以反驳，故对重庆西南司法鉴定所出具[2015]临鉴字第8-1号、第8-2号两份法医临床司法鉴定意见书的鉴定结论予以采信。根据重新鉴定结论，确认二医院在对聂丽的第一次诊疗过程中存在过错，该过错与聂丽腹腔感染、开腹探查术后存在因果关系，系次要因素，确认该次要因素的参与度为40%。据此，对聂丽请求二医院赔偿其损失的合理诉求，依法予以支持。
聂丽的损失，认定如下：1、聂丽诉请赔偿胃束带损坏费38271.28元，因术前医患沟通时已征得聂丽同意仅取出注水泵，故胃束带的分离和损坏不能归责于二医院，该诉请不予支持。2、聂丽诉请医疗费42224.49元（包括住院费、复查费、CT费、人血白蛋白等），经审查聂丽提交的医疗费用票据，扣除社保报销部分，核定医疗费用应为38513.49元。3、营养费6000元过高，根据几次住院病历显示，仅在2012年5月30日至2012年6月15日在重庆医科大学附属第一医院病历中有加强营养的医嘱，故支持营养费240元（15元/天×16天）。4、聂丽诉请误工费11596元，因聂丽系公务员，庭审查明聂丽住院期间基本工资均未减少，且聂丽未提交误工减少其他收入的证明，故误工费的诉讼请求不予支持。5、聂丽诉请住院伙食补助费525元，计算天数有误，其实际住院天数为25天，核定住院伙食补助费应为375元（15元/天×25天）。6、聂丽诉请护理费4500元过高，按实际住院天数25天计算，核定护理费应为1500元（60元/天×25天）。7、聂丽诉请交通食宿费5270.5元过高，根据聂丽提交的交通、食宿费票据，核定该费用应为4860.5元。8、聂丽诉请鉴定费5600元，因重�鉴定结论没有改变二医院在第一次诊疗过程中存在过错的认定，故仅支持鉴定费4300元，参与度及伤残等级鉴定费用不予支持。9、聂丽诉请一次性伤残补助金20000元及精神损害抚慰金6000元，因重新鉴定意见认定聂丽不构成伤残，故该两项诉讼请求于法无据，不予支持。综上，核定聂丽的损失共计49788.99元。应由二医院承担40%的赔偿责任，即19916元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、宜宾市第二人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿聂丽19916元。二、驳回聂丽的其他诉讼请求。如果宜宾市第二人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3086元，减半收取为1543元，由聂丽承担1290元，宜宾市第二人民医院承担253元。
宣判后，聂丽不服，向本院提起上诉，请求撤销原判并予以改判。其主要理由是：1、医患双方争议的焦点是手术的目的，患者就医的目的是皮下感染清创缝合术并将移位的注水泵进行水平放置。医方手术是行皮下注水泵取出及清创缝合术，区别就在于是否取出皮下注水泵。医方手术前的记录和病历中的“医患沟通记录单”相矛盾。病历由医方单方形成，患者举证处于弱势。2、医方存在诊疗过错，该过错与上诉人腹腔感染，开腹探查术后存在因果关系，原判按四六开的比例让上诉人承担大部分费用，显失公平。3、原审送鉴机构和人员是二医院相关人员，送鉴程序上有重大疏漏，不能排除中间出现损害上诉人利益的情况发生。4、由于二医院的医疗过错，给上诉人身体造成损害，应该有一定的一次性伤残补助金和精神损害抚慰金。
被上诉人二医院答辩认为原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持原判。
双方当事人在二审期间未提供有新的证据材料，二审查明的事实除与一审一致外，一审法院已存在证据证明而未作叙述的事实有：
重庆西南司法鉴定所（2015）临鉴字第8－1号鉴定意见书中对医方存在过错的分析说明。“…四、分析说明1、根据送鉴病历资料中‘左下腹可见一1㎝×1㎝×1.5㎝的红肿及窦道形成’、‘术中见皮下红肿破溃，破溃中央1㎜孔眼，见有小气泡，皮下注水泵翻转移位，少量脓渗出’、‘腹壁组织呈化脓性改变伴坏死、出血及肉芽组织增生’等记载，可以证实患方系皮下异物存留（翻转移位的注水泵）、皮肤破溃并发的感�。而该异物（注水泵）系患方于2007年所行‘胃束带减重术’植入体内的部分器械，通过一根导管穿过腹膜进入腹腔，并与胃束带相连，并非孤立的装置。医方在知晓患方系感染及异物同时存在情况下，没有将异物整体（注水泵及与之相连的腹腔内装置）纳入手术一并清除，仅将注水泵取出和将与之相连的导管缝扎于腹直肌前鞘、使部分异物仍然残留不符合外科处置原则，而鉴于送鉴材料中未见医患沟通中患方拒绝行异物整体取出的清创术式，应当认定医方的上述仅行异物部分而非全部取出的处理存在过错。2、根据送鉴材料，本例最初皮下感染明确、属自身疾病因素，且在没有医疗干预情况下不排除其最终自然发展为后期腹腔感染，故患者自身疾病因素应为本例损害后果的主要原因。但送鉴定资料表明，本例后期腹腔感染系发生于清创术后、不能排除与医疗行为的相关性，即医方清创时部分残留异物客观上为感染未控、固定缝线脱落，致残留物导管脱落及感染扩散进入腹腔、引发并加快后期腹腔感染形成的极大可能性，也应认定为本例损害后果发生的因素。综合整个医疗过程，宜认定医方过错系本例损害后果的次要因素。3、患方在听证会上陈述体重反弹、肥胖等情形属自身疾病范畴，与本案医疗过错致腹腔感染等争议问题无关，本鉴定不予评价。五、鉴定意见宜宾市第二人民医院在对聂丽的第一次诊疗过程中存在过错，该过错与聂丽腹腔感染、开腹探查术后存在因果关系，系次要因素。”
重庆西南司法鉴定所（2015）临鉴字第8－2号鉴定意见书。“…四、分析说明1、被鉴定人聂丽因胃束带连接导管滑落腹腔、腹腔感染、积液，经行剖腹探查术+胃绑带及导管取出术，术中取出绑带及导管并对腹腔积液进行清理，未对腹腔脏�进行修补处理。本次鉴定查体时发现被鉴定人除遗留腹部手术瘢痕外未遗留其它可以量化的、符合GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准规定的客观损害后果，故被鉴定人聂丽剖腹探查术后不构成伤残。五、鉴定意见被鉴定人聂丽不构成伤残。”
本院认为：重庆西南司法鉴定所（2015）临鉴字第8－1号、8－2号鉴定意见书，是在医患双方协商后，由原审法院对外委托得出的鉴定意见，双方当事人未能提供证据证明该两份鉴定意见有最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定情形，故本院对该两份鉴定意见的证明效力予以采信。本案手术目的，不管是上诉人聂丽所叙述目的是皮下感染清创缝合术并将移位的注水泵进行水平放置，还是医方辩称手术目的是行皮下注水泵取出及清创缝合术。根据鉴定分析意见，医方在知晓患方系感染及异�同时存在情况下，没有将异物整体（注水泵及与之相连的腹腔内装置）纳入手术一并清除，仅将注水泵取出和将与之相连的导管缝扎于腹直肌前鞘、使部分异物仍然残留不符合外科处置原则，而鉴于送鉴材料中未见医患沟通中患方拒绝行异物整体取出的清创术式，应当认定医方的上述仅行异物部分而非全部取出的处理存在过错。
本例后期腹腔感染系发生于清创术后、不能排除与医疗行为的相关性，即医方清创时部分残留异物客观上为感染未控、固定缝线脱落，致残留物导管脱落及感染扩散进入腹腔、引发并加快后期腹腔感染形成的极大可能性，也应认定为本例损害后果发生的因素。
由此可见，二医院在2012年5月2日对上诉人聂丽的手术诊疗过程中存在过错，该过错直接导致了聂丽腹腔感染、开腹探查术。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊�活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，二医院应对聂丽2012年5月2日以后的损害后果承担赔偿责任。双方当事人对原判认定的损失数额49788.99元未提出异议，减去第一次手术的医疗费1603.66元，其余部分48185.33元应由二医院承担赔偿责任。
由于聂丽的损害未构成伤残，其上诉请求一次性伤残补助金和精神损害抚慰金无事实依据和法律依据，本院不予支持。
综上所述，原判认定事实错误，本院应予纠正，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销宜宾市翠屏区人民法院（2015）翠屏民初字第1346号民事判决；
二、宜宾市第二人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿聂丽48185.33元；
三、驳回聂丽的其他诉讼请求。
如果�宾市第二人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1543元，二审案件受理费3086元均由宜宾市第二人民医院负担，一、二审案件受理费聂丽已预交，由宜宾市第二人民医院给付赔偿款时直接向聂丽支付。
本判决为终审判决。
审 判 长 何锡强
审 判 员 陈志彬
代理审判员 王 春
二〇一五年八月二十八日
书 记 员 陈 曦