四川省泸州市江阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）川0502民初2060号原告：何荣生，男，汉族，1969年8月28日出生，住泸州市纳溪区。法定代理人：费小林（原告之妻），女，汉族，1969年11月6日出生，住泸州市纳溪区。委托诉讼代理人：何廷林，重庆金牧锦扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘君，四川蜀南律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地泸州市江阳区江阳北路69号3、6、7层。负责人：刘尚荣，总经理。委托诉讼代理人：刘凤娟、卢兰，新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司员工。第三人：四川省泸州市第十建筑工程有限公司，住所地泸州市龙马潭区龙马大道二段30幢202号。法定代表人：余效国，总经理。委托诉讼代理人：唐正斌、赵丽，四川神马律师事务所律师。原告何荣生与被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司及第三人四川省泸州市第十建筑工程有限公司保险合同纠纷一案，本院于2016年6月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何荣生的法定代理人费小林及其委托诉讼代理人何廷林、刘君，被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司的委托诉讼代理人刘凤娟、卢兰，第三人四川省泸州市第十建筑工程有限公司的委托诉讼代理人唐正斌、赵丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何荣生向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告的医疗费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费等建工意外伤害保险金共计663700元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2015年5月29日，原告在第三人承建的泸州市江阳区酒城大道二段灏景.泊岸森邻工程工作时，不慎从天井摔下，致智力严重障碍，生活不能自理。第三人为该工程投保了建筑工程团体意外伤害险及团体医疗险。原告作为该合同的被保险人，经协商保险赔偿未果，为维护原告的合法权益，现诉至法院。被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司辩称，原告应出示安监局的事故证明。被告公司保险限额共计660000元，超出部分与被告公司无关。被告公司只能按约进行赔偿，原告的伤残不属于保险合同约定赔偿范围。同时，因原告未按约向被告公司提供相关索赔资料，故相关鉴定费、诉讼费不应由被告公司承担。第三人四川省泸州市第十建筑工程有限公司述称，对原告的诉讼主张及事实理由无异议。本院经审理认定事实如下：四川省泸州市第十建筑工程有限公司（原四川省泸州市第十建筑工程公司）向被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险期间：自2013年6月26日至2015年7月1日止。该合同约定，基本保额为60万元/人；建工意外医疗保险金额为6万元/人。该建筑工程团体意外伤害保险条款第2.3条保险责任约定“在本合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作……因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾、烧伤或身故的，本公司承担下列保险责任：第2.3.1条意外伤害残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公司计算并给残疾保险金:残疾赔偿金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例……被保险人因同一意外事故导致一项以上身体残疾的，本公司给付对应项残疾赔偿金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中较高一项的残疾保险金”。《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度为第一级至第七级，第一级给付比例为100%……第四级给付比例为30%……第七级给付比例为10%。但该残疾程度与给付比例表未对脑外伤所致精神障碍致残，以及七级以下残疾程度作出约定。该附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款第2.3条保险责任约定的计算公式为：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。同时约定，本公司对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金达到被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。该附加建筑工程意外伤害团体医疗保险特别约定：本团体保险合同项下无任何附加协议。意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例80%。该保险合同所附《建筑工程团体意外伤害保险投保书》声明栏载明“贵公司已向我单位提供保险条款、说明保险合同内容、特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项内容均已了解且同意遵守……特此声明。”四川省泸州市第十建筑工程公司作为投保单位在该投保书声明栏加盖了印章。2015年5月29日，原告何荣生受雇于第三人四川省泸州市第十建筑工程有限公司，在第三人承建的泸州市江阳区酒城大道二段灏景.泊岸森邻二标段9号楼负一层采光井玻璃棚上作业时坠落受伤。其后，四川省泸州市第十建筑工程有限公司向泸州市江阳区安全生产监督管理局进行了书面报案。原告受伤后被送往四川医科大学附属中医医院住院治疗。经诊断，何荣生：中医诊断：头部内伤等；西医诊断：特重型开放型颅脑外伤等等。原告住院171天，于2015年11月16日出院，产生医疗费262392.10元。其后，经协商赔偿未果，原告遂诉至本院。诉讼中，原告提出鉴定申请，要求对其伤残等级（按交通事故鉴定标准）及因果关系进行鉴定。经双方当事人选择确定，本院委托泸州科正司法鉴定中心进行鉴定。2016年9月22日，泸州科正司法鉴定中心作出《何荣生的法医精神病司法鉴定意见书》认为：被鉴定人何荣生目前患有脑外伤所致精神障碍：1、器质性智能损害（中度）；2、器质性习惯与冲动控制改变。本次颅脑损伤为该精神障碍的直接原因。2016年10月20日泸州科正司法鉴定中心作出《何荣生的法医临床学司法鉴定意见书》认为：被鉴定人何荣生目前患有脑外伤所致精神障碍：器质性智能损害（中度）；器质性习惯与冲动控制改变构成四级伤残；何荣生因高处坠落致左上肢损伤构成九级伤残；何荣生高处坠落致左侧第1-4肋骨多发骨折构成十级伤残；何荣生高处坠落至左侧动眼神经损伤构成九级伤残。原告由此支付了鉴定费2700元。审理中经调解，双方当事人未能达成调解协议。本院认为：一、关于本案的保险责任问题。第三人四川省泸州市第十建筑工程有限公司与被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司签订的保险合同合法有效，对合同双方均具有法律约束力。四川省泸州市第十建筑工程有限公司虽在该投保书声明栏加盖印章，确认新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司对保险条款、说明保险合同内容、特别提示并明确说明了免除保险责任的条款。但该合同所附的《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》，未对脑外伤所致精神障碍致残，以及七级以下残疾程度作出约定，也未就新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司对脑外伤所致精神障碍致残，以及七级以下残疾程度的被保险人不承担保险责任作出明确说明。同时，《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》未列入保险合同的责任免除条款中，亦未作出足以引起投保人注意的提示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，该保险合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》，应认定为是免除保险人责任的条款。由于被告未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，对脑外伤所致精神障碍致残，以及七级以下残疾程度的被保险人不承担保险责任作出明确告知和提示，故本院认定被告未能依法适当履行《中华人民共和国保险法》第十七条第二款所规定的提示义务。根据保险条款的文字表述，保险条款所附的《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》，按照普通人通常认定为是用于衡量被保险人残疾之严重程度，并根据被保险人的残疾之严重程度按照相应的比例支付保险金，即被保险人的残疾严重程度如与《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中的某一级别相当，保险公司就应当按照相应的比例支付保险金。即使被告对保险条款的文意有不同的解释，因保险条款属于格式条款，亦应就格式条款作不利于条款提供方的解释。因此，被告应对原告脑外伤所致精神障碍致残，以及七级以下残疾程度承担相应的保险责任。此外，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条关于“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”规定，原告为查明损害原因及残疾程度所支付的鉴定费亦应由被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司承担。二、关于保险责任的具体数额问题。（一）、原告因本案事故所受损害，经鉴定其不同部位分别构成四级、九级、九级、十级伤残。根据第三人与被告签订的建筑工程团体意外伤害保险，以及所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》的约定，被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司应赔偿：1、四级伤残，被告应按保险金额600000元/人，参照《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》对应四级等级，按30%计算为180000元；2九级伤残，被告应按保险金额600000元/人，参照《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》对应最低等级为七级，按10%计算为60000元；3、九级伤残，同理计算为60000元；4、十级伤残，同理计算为60000元。上述1-4项合计为360000元。（二）、原告因本案事故产生医疗费用262392.10元，根据第三人与被告签订附加建筑工程意外伤害团体医疗保险约定的计算公式计算为209833.68元〔（262392.10元-100元）×80%〕。由于该金额远超60000元/人的保险金额，故被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司实际应赔偿原告的医疗保险金60000元。（三）、原告为查明损害所支付必要、合理的鉴定费2700元，依法应由被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司承担。综上所述，被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司应赔偿原告何荣生建工意外伤害残疾保险金360000元、建工意外伤害医疗保险金60000元、鉴定费2700元，合计422700元。对于原告提出被告尚应赔偿交通费的主张，因第三人与被告之间的保险合同无此项约定，亦于法无据，故本院依法不予支持。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十日内，赔偿原告何荣生建工意外伤害残疾保险金360000元、建工意外伤害医疗保险金60000元、鉴定费2700元，合计422700元；二、驳回原告何荣生的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5241元，原告何荣生负担1421元，被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司负担3820元。（此款原告已预交，被告应在履行上述义务时一并支付给原告）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。审判员  吴晓明二〇一七年二月十四日书记员  林润芝