金华市婺城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）金婺民初字第1400号
原告：方玉峰。。。。。现兰溪市马涧工业园B区。。
原告：陈连香。。。。。。
原告：方玉祥。。。。。。。
三原告委托代理人：李雪云。。
被告：兰溪市人民医院。
法定代表人：应佑华。。
委托代理人：叶晓明。。
被告：金华市中心医院。
法定代表人：袁坚列。。
委托代理人：方笋玉。。
委托代理人：倪红英（该医院医生）。。。。。
原告方玉峰、陈连香、方玉祥为与被告兰溪市人民医院、金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案于2015年5月20日向本院起诉，本院于同日受理后，依法由代理审判员刘敬礼独任审判，分别于同年6月18日和7月22日两次公开开庭进行了审理。原告方玉峰、方玉祥及三原告的共同委托代理人李雪云，被告兰溪市人民医院的委托代理人叶晓明，被告金华市中心医院的委托代理人倪红英和方笋玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告方玉峰、陈连香、方玉祥起诉称：三原告的亲属方秉庚，因病就诊时59岁，由两被告先后连续诊治7天至2013年12月23日黎明前去世。2013年12月16日患者就诊病情为大便次数增多、排便不爽2月、腹痛腹胀4天、临床症状不严重、有肛门排气、无发热、生命体征正常，此病应当诊断为直肠癌伴闭袢性肠梗阻，并予急诊手术治疗；19日B超检查排除了肠穿孔。但是16日被告兰溪市人民医院收入住院后诊断为肠梗阻；医嘱“禁食”、“必要时胃肠减压”……；17日早晨至19日晚间处方用药为：1.静滴头孢地嗪钠2克／1次／天，2.静滴多稀磷脂酰胆碱针3支／1次／天，3.静滴还原型谷光甘肽针4瓶／1次／天，4.静滴环磷酰苷冻干粉1支／1次／天；5.静滴银杏达莫3支／天；6.静滴苦参素葡萄糖注射液2瓶／天；7.静滴复方甘草酸苷3瓶／天；8.多次顿服石蜡油100毫升；9.生大黄90克煎液多次灌肠。20日早上，被告兰溪市人民医院见患者腹痛腹胀愈加明显，建议急诊手术探查，患者商量后转至金华市中心医院治疗。于20日11点接诊时患者脉搏148／次／分，呼吸24次／分，血压155／123mmHg，体温36度；腹部高度膨隆，有压痛，反跳痛不明显，肠鸣音活跃，双下肢皮温低，双侧足背可及散在淤血点，右侧较重；距肛6-7厘米可及巨大占位肿块，肠腔狭窄，指套无染血，当日13点全腹CT增强扫描报告直肠上段肿瘤伴梗阻、穿孔考虑；腹腔少量积液；右侧骼总动脉分叉处狭窄考虑；血浆D-
二聚体值4500（应低于550），此时病名较16日多了4个，即：1.直肠恶性肿瘤伴梗阻；横结肠多发穿孔；3.腹膜炎（粪性）；4.感染性休克；5.血栓形成并急性右下肢动脉缺血。20日14点至20点行全身麻醉剖腹切肠造瘘手术，术后转ICU重症监护室。21日13时之后请普外科会诊诊治右下肢动脉栓塞，局部浸润麻醉下行右下肢动脉探查取栓术，术后右下肢仍然肿胀花斑紫绀但足背动脉博动回复、四肢末端冰凉。22日21点，因前述5个疾病发展到呼吸、循环、肾脏、肝脏等多脏器功能衰竭，患者自动出院转回被告兰溪市人民医院，23日黎明前死亡。原告依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条、《处方管理办法》第四条、第十四条、《医疗机构管理条例》第三条、第二十五条、《执业医师法》第三条、第二十二条等法律规定，结合前述事实，认为两被告行为违法违规致使求医患者有害无益。例如：就被告兰溪市人民医院而言：1.20日之前诊断过错（包括未做肛肠指检并伪造肛检记录、未行胃肠减压、未做腹部CT、未分析实验报告、病史，病变记录失实等）；2.违法违规处方使用前述9种药物；3.前述不作为的诊断过错＋乱作为的处方用药损害行为，剥夺了患者手术治愈的条件，造成了患者血液高凝状态、血管损害、直肠肿块迅速扩大、横结肠多发穿孔等急危病变，终致患者因全身多器官组织损害而死亡的严重后果。就被告金华市中心医院而言：漏诊漏治血栓形成、延误急性右下肢动脉缺血的诊治，致患者错失延长生命的基本条件。现原告起诉至本院，请求判令：两被告按各自责任赔偿患者方秉庚医疗后死亡损失1103438元；由两被告承担本案诉讼费用。
被告兰溪市人民医院答辩称：一、患者方秉庚在被告处的诊疗经过。2013年12月16日，患者因“腹胀腹痛加剧4天”前往被告就诊，门诊拟诊“肠梗阻”收住入院。入院后，查体：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹隆，软，无明显压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，肛门指检未及明显菜花状肿块，指套未及染血。辅助检查B超示：腹腔胀气明显、腹腔少量积液，胆囊毛糙、胆囊壁多发胆固醇结晶；X线示肠梗阻；血常规WBC13.7＊10^9／L，CRP13.0mg／L，初步诊断为肠梗阻。给予禁食、必要时胃肠道减压；抗感染、制酸、补液、通便等综合治疗；进一步检查，必要时手术治疗。12月17日，患者仍感腹胀，但无明显疼痛，肛门无明显排气，告知患者家属肠梗阻具体原因较多，有肠道粪便堵塞，肠道肿瘤等情况，明确病因需要行肠镜检查。12月18日查CEA13.96ng／ml，查房：患者肛门有少许排气，腹部稍胀，肠鸣音仍活跃，可能为不完全性肠梗阻，给予口服石蜡油润肠，生大黄煎液灌肠、开塞露通便等治疗。12月19日，患者经通便后自肛门解出石蜡油，现患者腹部稍胀，但程度较刚入院时有明显好转，肠鸣音活跃，查B超未见腹腔内积液，无明显肠坏死征象，继续保守治疗。12月20日出现腹胀加剧、腹部疼痛，肛门未排气，体检：生命体征正常，腹部膨隆，尚软，左侧腹部轻压痛，考虑肠梗阻不能解除，机械性闭袢型肠梗阻可能，予急诊胃肠减压，急诊腹部CT，通知家属，考虑保守治疗无效，要急诊手术，同时通知手术室做好手术准备。患者家属经商量后，坚决要求转上级医院治疗，在9时17分转往上级医院，出院情况患者腹痛腹胀仍明显，建议急诊手术探查，出院诊断为：肠梗阻、结肠占位。
二、被告现针对原告诉称的事实与理由，做如下解释：1.有关入院诊断的问题，原告认为“2013年12月16日，患者病情应当诊断为直肠癌伴闭袢性肠梗阻”，这不符合医疗的客观事实的。患者入院时，根据腹痛、腹胀半月，查体腹部隆、无明显压痛、反跳痛，结合X线检查提示肠梗阻，初步诊断为肠梗阻是符合客观事实。原告认为的“直肠癌伴闭袢性肠梗阻”是随着患者的病情变化及手术术中发现的情况，才确逐渐明确的，不可能以术后的诊断来否定被告最初诊断。2.原告诉称“被告未做肛门指检并伪造肛检记录”，被告认为这不是事实的。被告在患者入院时，有做过肛检，并在病历上有肛检的记载。至于肛检未及直肠癌肿，可能与被告的肛检医生个子小手指较短有关，加上直肠癌肿位于距肛门7厘米的位置处，造成了漏诊，但并不存在伪造肛检记录的事实。3.原告诉称“被告不作为的诊断过错＋乱作为的处方用药损害行为，剥夺了患者手术治愈的条件，造成患者血液高凝状态、血管损害、直肠肿块热扩大，横结肠多发穿孔等病变，终致患者死亡”，这与事实不符。鉴定书鉴定意见明确指出“患者临床症状不重，出现横结肠多发穿孔，粪性弥漫性腹膜炎的严重并发症，其病程症状不典型，为自身病变的特殊原因，患者病情变化特殊和复杂，故患者自身所患的直肠恶性肿瘤伴闭袢性肠梗阻是导致横结肠多发穿孔，弥漫性粪性腹膜炎，感染性休克，急性右下肢动脉缺血、血栓形成，是导致病情恶化的根本原因。
三、被告认为原告的诉讼请求存在不合理。具体为：医疗费系治疗原发病所需，且医疗费已部分由农村合作医疗报销；护理费，护理人数应为1人；误工费标准应当参照农村标准；死亡赔偿金标准应当按农村标准进行计算；本案不存在抚养费，原告方玉祥为其儿子，已成年并不要患者抚养，即使是原告陈连香在患者死亡时年满60周岁，且也无证据证明失去劳动能力，也不符合被抚养人的条件。综上，被告在患者入院后即作出“肠梗阻”诊断，并根据CEA增高，首先考虑肠道肿瘤引起的肠梗阻，并根据肛门有少量排气情况，暂时采取了相应保守治疗措施，符合诊疗常规。患者在12月20日腹胀加剧，腹部疼痛，考虑肠梗阻不能解除，建议手术治疗，治疗措施积极，但患者最终坚决要求转上级医院治疗，本身所患的直肠恶性肿瘤（癌）伴闭袢性肠梗阻是导致后来病情恶化的根本原因，请求法院查明事实，依法进行判决。
被告金华市中心医院答辩称：一、原告陈连香的诉讼主体不适格。根据原告提供的户口本显示并不能证明陈连香与患者方秉庚的关系，也未提供其他证据证明双方的身份关系。为此，不能确定其诉讼主体资格。患者到我院就诊时由方玉峰、方玉祥陪同，并以患者儿子的身份在相关告知书中签字。请求法院依法核实确定原告的诉讼主体资格。二、我院对患者诊疗基本符合医疗规范，患者死亡的根本原因系自身危重疾病造成。我院迟延诊断右下肢动脉血栓形成是由患者疾病的特殊性和复查性等客观原因造成的，我院承担原告合理损失的5%较为合理。1.我院对患者诊断直肠恶性肿瘤伴梗阻、横结肠穿孔、腹膜炎（粪性）、感染性休克、急性右下肢动脉缺血、多脏器功能衰竭明确。原告诉称我院漏诊与事实不符。2.我院给予患者急行剖腹探查术手术指征明确，手术及时、风险告知充分手、术方式选择合理，手术操作符合医疗规范。术后及时送ICU监护治疗，整个治疗方案对症正确。3.患者入院时直肠恶性肿瘤伴梗阻，已经出现严重的感染中毒性休克表现，病情危重，预后极差，病死率极高。虽经我院手术治疗，但术后感染性休克仍未得到有效纠正，自身病情进一步发展加重，患者当时的危重病情已经到了不可逆的地步。为此，患者原发疾病的发展变化是造成抢救无效死亡的根本原因。4.D-二聚体升高，缺乏特异性。严重感染、中毒、血管内皮损伤，凝血功能变化等均可引起D-
二聚体的变化。由于患者的INR为1.27，不能提供有效的抗凝。D-二聚体升高与直肠恶性肿瘤伴梗阻、肠穿孔、肠坏死、严重腹腔感染、感染性休克等多种因素有关。为此，单凭D-
二聚体升高无法明确具体病情，更不能确诊患者出现血栓，原告诉称我院漏诊血栓形成与事实不符。5.我院在确定患者右下肢动脉血栓形成后，及时抗凝和急诊手术取栓，恢复患者右下肢血供，抢救措施对症恰当、及时。6.我院在21日9点29分才考虑患者右下肢动脉血栓形成，是由患者疾病的特殊性和复查性等客观原因造成的。第一、术后20日21点21分发现四肢皮温低，左足背动脉可及，右足动脉未及，给予护暖。22点检查可见花斑足，右足背脉弱，皮温低，即患者经护暖后脉搏可及。且患者23点40分急凝血功能检查单显示INR为1.15，保持在正常值0.85～1.15之间，检查结果不能支持血栓形成。第二、患者术后感染严重、血压不稳一直未脱离生命危险，病情危重，为维护患者患者生命给予呼吸机机械通气，纠酸、抗感染，维持血压平稳等救治措施。这直接影响了我院对急性右下肢动脉缺血的判断和处理。第三、患者在凝血功能正常的情况下，出现右下肢动脉血栓，与其肿瘤可致高凝状态而导致血栓形成有关。该特殊性和复杂性，增加临床诊断的困难。综上，考虑患者入院时病情危重，预后差，死亡率高及我院延误诊断的原因与患者疾病的严重性、复杂性有关等情况，我院承担原告合理损失的5%较为合理。三、原告诉请中的部分赔偿项目计算有误或欠合理，请求法院依法予以调整。1.患者为农村居民，赔偿标准应当按农村居民的标准计算，原告按城镇居民的标准计算缺乏依据。2.在第一被告治疗期间产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费等相关费用与我院无关，应当扣除。患者我院住院3天，医疗费为41934.29元，误工费222元、护理费450元、住院伙食补助费90元，死亡赔偿金387460元，精神损害抚慰金4万，丧葬费20500元、鉴定费4300元，原告的合理损失合计494956.29元。3.亲属抚养费缺乏事实和法律依据。综上，我院对患者诊疗基本符合医疗规范，患者死亡的根本原因系自身危重疾病造成，我院承担原告合理损失的5%较为合理。请求法院依法驳回原告不合理的诉讼请求。
在审理过程中，本院依法组织双方当事人及代理人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：
对三原告提交的证据：1.被告金华市中心医院所写住院病历、被告兰溪市人民医院所做立位腹部平片（DR）诊断报告各1份，证明2013年12月16日的原发病态是：大便次数增多、排便不爽2月、腹痛腹胀4天、闭袢性肠梗阻；2.被告兰溪市人民医院所写门诊记录、专科情况及初步诊断、出院病人费用清单、临时医嘱单、出院记录各1份，证明患者初诊的疾病原状及医疗干预之后疾病恶化状态。被告兰溪市人民医院给予患者静脉注射头孢地嗪钠、多稀磷脂酰胆碱、还原型谷光甘肽、环磷酰苷冻干粉、复方甘草酸苷等药、口服石蜡油、开塞露塞肛、生大黄煎液灌肠；3.被告金华市中心医院住院病历所写专科情况及初步诊断1份、D-Dimer检验报告2份、20日CT诊断报告1份、手术记录1份、20日护理记录1份，证明2013年12月20日的剖腹手术“术前诊断”遗漏“直肠肿瘤伴肠梗阻”之外的多种重病，漏治和延误治疗下肢瘀血缺血、D-二聚体显著增高类病情等。4.2013年12月22日晚门诊病历、死亡医学证明书、费用凭证、证明各1份，证明医疗过程中患者丧失了生命，丧葬费、死亡赔偿金、抚养费的事实依据。自负医疗费44628元、住院护理费2100元（另附费用凭证明细清单）。共计住院7天，住院伙食补助、误工费产生的事实依据。5.《温医大司鉴中心（2014）临鉴字第632号鉴定意见书》1份，证明被告兰溪市人民医院存在不作为的诊断过错、乱作为的违反“禁食”常规类过错。2013年12月16日患者就诊的原发病1个，病情不严重，就诊四天后新增病种四个、病危。被告金华市中心医院延误诊断下肢瘀血缺血、D-二聚体显著增高类病情的过错及其后果。6.劳动合同1份、工资清单1份、书面证明各2份，证明原告在城镇生活，患者为在职职工的事实；7.2015年6月23日电子厂证明1份、借条1份、送货单、物流单及快件单14份、职工工作情况表7份、进料检验报告10份，证明方秉庚去世前2年有工作记录单据留存，厂里同意借用为证据。方秉庚在职工作的内容有：厂里送货验收、进货验收、主管其他员工工作；8.企业营业执照复印件、负责人证明及身份证复印件各1份，证明方秉庚生前所在单位经工商登记为个人独资私营企业，有档可查；9.2015年6月25日电子厂证明2份、借条1份、工资表12份，证明方秉庚生前为在岗职工一直居住在单位内且工资收入每月3000元以上；10.兰溪市马涧医院诊治证明书1份，证明原告陈连香系高血压患者，没有收入来源的事实。
被告兰溪市人民医院提出质证意见：对证据1：对金华市中心医院的部分病历，没有异议；对证据2：对兰溪市人民医院门诊、住院病历，出院费用清单、出院录，真实性没异议，证明对象有异议，门诊病历及专科检查情况说明患者的疾病是一个发展的过程，是与患者用药情况有用药清单加以明确；对证据3：对金华市中心医院住院部分病历，真实性没有异议，证明目的以金华市中心医院质证意见为准；对证据4：对金华市中心医院门诊病历、死亡医学证明，真实性没有异议，但是否计算抚养费，应当以被抚养人的实际情况为准，原告陈连香未满60周岁。原告提供的报销凭证，报销单位为农村合作医疗，与原告称的患者系城镇职工相互矛盾；对证据5：温医大司鉴中心（2014）临鉴字第632号鉴定意见书，真实性没有异议。但被告仍要指出该鉴定书，在认定责任比例不合理，鉴定意见明确指出“患者临床症状不重，出现横结肠多发穿孔，粪性弥漫性腹膜炎的严重并发症，其病程症状不典型，为自身病变的特殊原因，患者病情变化特殊和复杂，故患者自身所患的直肠恶性肿瘤伴闭袢性肠梗阻是导致横结肠多发穿孔，弥漫性粪性腹膜炎，感染性休克，急性右下肢动脉缺血、血栓形成，是导致病情恶化的根本原因，但又同时认定医方的医疗过错为同等责任，存在一定矛盾，被告认为医方共同过错参与度应当小于50%，我方应当小于35%。对收入证明的真实性有异议，不能证明患者系兰溪市鸿文电子厂的职工，更不能证明患者的赔偿标准可以参归城镇居民标准。对证据6：真实性有异议，劳动合同，没有患者签名，用的是印章，且签订时间为2014年，比较新，劳动合同19条中载明公司需帮劳动者缴纳社保等各项费用，需原告提交社保记录。工资清单，有异议，不符合证据形式，需要单位保存的、有患者本人签字的工资单，其提供的工资单仅仅只有印章，最后一张工资单是患者儿子的签名，说明签名证据效力高于印章的效力。兰溪市云山街道社区证明，不符合证据形式，应当有经办人签名，是否居住在该社区，应当由派出所出具，社区无法证明有无收入来源，原告陈连香应当由两个儿子进行抚养，社区证明是不客观的。电子厂证明，应提供电子厂的相关材料，且证明应当由法定代表人签字盖章。对证据7：三性有异议，证据中的证明不符合证据形式，也没有法定代表人签字。借条，真实性有异议，与本案没有关联性。送货单、物流单及快件单中的签名笔迹都是不一样的，缺乏真实性，编号相隔1位，但是时间相隔好几天，按照财务制度，2013年的送货单应当装订成册的，不符合企业管理形式。职工工作情况表中并没有方秉庚的工作表，不能达到原告的证明目的，反而证明了方秉庚并不是电子厂职工。进料检验报告没有方秉庚的签字，检验员写了“方”字并不代表是方秉庚或许是其他人，时间仅仅在于某一段时间，要证明真实性，应当提供电子厂整个完整的财务报表及企业凭证；对证据8：需提供原告予以核对，企业住所地是在农村。负责人证明，应当由负责人出庭作证；对证据9：三性均有异议，证明不符合证据形式，也未有负责人签字。借条与本案无关。工资表，从笔迹、新鲜程度上看出，是在第一次庭审之后制作的，应当提供电子厂财务银行提取单。这组证据不能达到原告的证明目的，是在第一次庭审后制作；对证据10：有异议，原告方与马涧社区服务中心有密切关系，多名亲属都在社区服务中心上班，有不真实的可能，诊断意见也没有其他证据加以证明，建议长期服药，原告也未提供长期购买药物清单，即便诊断客观真实，也不能证明原告陈连香已经丧失劳动能力，三高患者并不代表丧失劳动能力，可以进行相应的劳动能力鉴定，该份证据不能达到原告的证明目的。
被告金华市中心医院提出质证意见：对证据1：金华市中心医院门诊病历及住院病历首页，真实性无异议。该主诉、现病史、既往史等内容系患者的陈述内容，并非医院的诊断内容，与患者的实际病情也存在出入。且我院的主诉为：大便次数增多2月，腹痛腹胀1周。对于患者的原发病态，因首诊不在我院，我院不清楚。对兰溪市人民医院的病历及报告质证意见与其一致。对证据2：兰溪市人民医院的具体治疗不清楚，质证意见与兰溪市人民医院一致。对证据3：真实性无异议，证明目的有异议。第一、患者入院时，根据病史、症状体征、辅助检查提示直肠癌伴梗阻，消化道穿孔待查，初步诊断：直肠恶性肿瘤伴梗阻。该诊断是正确的。原告认为我院术前漏诊剖腹探查术中发现的其他病情与事实不符，也是与诊疗原则相悖的。明确诊断需要一个过程，剖腹探查本身也是查明病因的手段之一。病历是前后连贯的一个整体，不是原告认为拿出其中一张就认为有过错，有漏诊。目前的医疗水平还达不到患者一到医院就能把所有疾病都确诊。第二、我院在确定患者右下肢动脉血栓形成后，及时抗凝和急诊手术取栓，恢复患者右下肢血供，抢救措施对症恰当、及时，并不存在原告所说的漏治。第三、D-二聚体升高，缺乏特异性。严重感染、中毒、血管内皮损伤，凝血功能变化等均可引起D-
二聚体的变化。20日检查单提示D-二聚体升高，但INR为正常值，无法明确病因，且当时患者病情危重，我院已经给予剖腹探查、抗感染、纠酸等与可能引起D-
二聚体升高的对症抢救，维护患者的生命体征。原告认为我院漏治或延治与D-二聚体升高类病情与事实不符。该证据也无法证明D-
二聚体升高的具体病情有哪些。第四、患者疾病的特殊性和复查性等客观原因造成我院21日9点29分才考虑患者右下肢动脉血栓形成。首先、术后护理记录20日21点21分发现四肢皮温低，左足背动脉可及，右足动脉未及，给予护暖。22点检查可见花斑足，右足背脉弱，皮温低，即患者经护暖后脉搏可及。且患者23点40分急凝血功能检查单显示INR为1.15，保持在正常值0.85～1.15之间，检查结果不能支持血栓形成。其次、患者术后感染严重、血压不稳一直未脱离生命危险，病情危重，为维护患者生命给予呼吸机机械通气、纠酸、抗感染、维持血压平稳等救治措施。这直接影响了我院对急性右下肢动脉缺血的判断和处理。且患者在凝血功能正常的情况下，出现右下肢动脉血栓，与其肿瘤可致高凝状态而导致血栓形成有关。该特殊性和复杂性，增加临床诊断的困难。为此，该诊断并未违反原则性的诊疗规范。对证据4，真实性无异议。患者是放弃治疗出院的。抚养费没有依据。护理费要求每日2人没有依据，且被告兰溪市人民医院治疗期间产生的损失与我院无关，医疗费中报销显示农村居民，并非城镇标准，赔偿标准按照农村标准计算。对证据5：鉴定报告，真实性无异议。首先，对鉴定认定：患者到我院已经处于病情严重阶段，并出现多器官功能障碍；患者自身疾病危重，预后凶险，病死率极高；患者术后早期感染性休克尚未完全纠正，本身疾病危重等一定程度影响我院对急性右下肢动脉缺血的判断和处理；患者本身所患的直肠恶性肿瘤（癌）伴肠梗阻是导致后来病情恶化的根本原因等事实的认定没有异议。其次，对认定医患双方为同等责任有异议，我院认为根据鉴定认定的患者病情危重，预后差，病死率极高及本身所患的直肠恶性肿瘤（癌）伴肠梗阻是导致后来病情恶化的根本原因等事实，医方的过错应是次要的。第三、对认定我院承担5%-10%的责任有异议，根据患者病情的复杂性、特殊性、危重程度、死亡率高及造成我院迟延诊断血栓的客观困难原因，我院的过错是非常轻微的，与患者来院时疾病的危重性相比可以忽略不计，我院的过错责任不超过5%。第四、鉴定报告并未认定原告诉称的存在漏诊、漏治的过错。综上，该鉴定报告的过错认定加重了我院的实际过错程度，请求法院依法予以调整，认定我院的过错责任不超过5%。对证据6：劳动合同证据三性均有异议，显示患者没有签过字，根据原告提供的户口本显示，原告文化程度为小学，完全可以签字，盖私章违背常理，也未按指印，根据劳动合同显示，用人单位给劳动者缴纳养老保险，为此，原告应当一并提供缴纳养老保险的相关材料。工资单三性均有异议，工资单应当提供完整的工资单，而不是患者单独的工资条，也没有单位的盖章或签字确认，根据原告称述，工资条是患者生前保管的，按照常理，自己保管的工资条是不需要签字确认，单位保留的才需要签字盖章，该工资单事后补的可能性比较大。兰溪市云山街道社区证明三性均有异议，社区无权出具类似的证明权限，无收入并不等同于丧失劳动能力。原告陈连香有两个儿子，赡养父母是法定义务，目前无证据证明其两个儿子丧失劳动能力，为此，该社区出具的证明与客观事实不符。公司证明，三性均有异议，方秉庚与患者为同一人，并没有公司的具体情况与联系方式及相关财务人员或法定代表人签字确认，为此，上述证据不能证明患者系城镇职工或农民进城务工人员，经我院调查，兰溪市鸿文电子厂坐落地址并非是市区，退一步讲，即便患者在那里上班，其收入来源及生活支出还是在农村，相关赔偿还是应当按照农村标准计算。其余同意被告兰溪市人民医院的质证意见。对证据7、8：真实性、合法性、关联性均有异议。第一，无法显示两者系同一人，也未提供劳动合同。第二，送货单中“方秉庚”的签字存在不同的字体。尤其是快递单中的签字与其它签字明显不一致。且寄给儿子的快递单中为何要单位盖章，不符合常理。第三，工作情况表中没有方秉庚的签字，为何没有方秉庚的单据。第四，检验报告中也没有方秉庚的签字。第五，方秉庚能签字，且按照原告提供的证据显示在单位的资料上有签字，但唯独工资单中及劳动合同要盖章，不签字显然违背常理。该证据不能证明方秉庚生前在该企业就职，2013年的工资总额为39087元，并非2014年6月23日证明中认定40800元，显然两者是矛盾的，根据工资单显示，并未涉及财务人员、经理、法定代表人工资发放情况，为了核实原告提供有瑕疵的工资单的，要求原告提供2013年所有财务的工资账务，或者由法院审核；对证据9：营业执照的真实性无异议，根据营业执照显示，住所地为农村。为此，退一步讲，即便患者生前在该单位上班，其收入来源地和居住地均在农村，也不符合农民进城务工的认定标准。为此，只能按农村居民的标准计算。对证明有异议，应提供真实、合法有效的劳动合同证明用人关系。综上，该证明不能证明患者生前为农民进城务工人员，只能按农村居民的标准计算；对证据10：三性均有异议，从内容上看，出具时间是2013年4月2日，年龄是60岁，不管算虚岁还是周岁都是不到60岁的，应当结合病历资料，单独的诊治证明书不能达到证明目的，是否丧失劳动能力有专门的机构鉴定，为此不能实现原告的证明目的。
对三原告提交的证据本院认证如下：1.对证据1，该两份材料是对患者病情的描述，对其真实性予以确认，因患者病情是一个发展的过程，应当结合其他证据来确定被告方的过错而并不能仅以此来推定两被告应承担全部责任；2.对证据2，本院认为，被告兰溪市人民医院医疗行为的过错程度应当参照鉴定文书，对该组证据的真实性予以确认；3.对证据3，本院认为，被告的异议成立，患者的病情是一个发展的过程，不能把过程中的某个片段单独的抽离出来，对证据真实性予以确认，对证明力不予确认；4.对证据4，本院认为患者进行农村合作医疗报销并不能得出其就应当按照农村标准进行赔偿的结论，至于抚养费，被告的异议成立，原告陈连香应当由本案其余原告进行抚养，护理费应当按照1人的标准计算，对该证据的证明力部分予以确认；5.对证据5，原告在庭审中也陈述其在鉴定阶段以及将相关情况告知鉴定机构，本次鉴定程序合法，也作出了较为合理的鉴定意见，对鉴定意见的结论予以采纳，原告称鉴定不合理无足够证据予以反驳，对原告方要求的重新鉴定申请及撤回本鉴定意见作为证据，本院不予准许；6.对证据6、7、8、9，结合该四组证据可证明患者在工厂务工的事实，不以务农为生，其工作的工厂在城镇附近且居住在工厂，相关赔偿标准可以按照城镇标准予以计算；7.对证据10，被告的异议成立，原告陈连香即使需要抚养也应当由原告方玉峰、方玉祥承担责任，对该证据的证明力不予确认。
对被告兰溪市人民医院提交的证据：1.医疗机构许可证、主要诊治医生的医生资格证、执业证各1份，证明被告的主体资格及被告医生有相应的资质。2.患者住院病历1份，证明患者入院后即作出“肠梗阻”诊断，并根据CEA增高，首先考虑肠道肿瘤引起的肠梗阻，并根据肛门有少量排气情况，暂时采取了相应保守治疗措施，符合诊疗常规。在12月20日腹胀加剧，腹部疼痛，考虑肠梗阻不能解除，建议手术治疗，治疗措施积极，但患者最终坚决要求转上级医院治疗，本身所患的直肠恶性肿瘤（癌）伴闭袢性肠梗阻是导致后来病情恶化的根本原因。
被告金华市中心医院无异议。三原告提出质证意见：对证据1：无异议。本院确认其证明力。对证据2：住院病历第1、3页现病史记载不合法，患者的原发病是由被告兰溪市人民医院入院记录第2页2013年12月16日确定的，仅只有一个疾病，在鉴定书的第11页倒数第6行，原因为直肠癌，也为原发病，鉴定书定责依据错误，把12月20日五个严重疾病倒转为12月16日原发疾病，鉴定书第10页第10、11行，与病历里记载不一致，2013年12月17日8点38分化验单前五项正常，第六项稍微升高。到20日事实是不正常的，化验单中可以看出前三项偏高，第六项严重偏高。被告兰溪市人民医院使用九种药物记载在长期医嘱单中，这几种药物在鉴定意见书中并没有提及，是一种加害行为，但是被遗漏了。临时医嘱中有一些检查，按理应当提供给鉴定机构，鉴定书中并没有，被告兰溪市人民医院也未提交。鉴定书只认定了机会丧失责任，没有认定错误的输液用药，并加害损害后果。患者入被告兰溪市人民医院治疗后，应当由被告履行医疗干预的职责，鉴定意见书将患者未作为医疗干预定向是错的。本院认为，被告兰溪市人民医院在本次医疗事故中的过错鉴定机构已经出具了鉴定意见，正是因为被告兰溪市人民医院存在诊疗过错，才由其承担责任，但原告称的其应当承担全部责任没有依据，对证据的真实性予以确认。
根据本院确认证明力的证据及双方当事人的当庭陈述，本院确认本案事实如下：
原告陈连香系患者方秉庚的妻子，原告方玉峰、方玉祥系患者方秉庚的儿子。2013年12月16日，患者方秉庚因腹胀半月，加重4天，前往兰溪市人民医院就诊，该院拟“肠梗阻”收住入院。予以禁食、制酸、通便、抗感染及补液等综合治疗后，次日患者仍感腹胀，但无明显腹痛，肛门少许排气。12月18日，X线示肠梗阻，结合CEA13.96ng／ml，查房记录考虑可能为不全性肠梗阻，肠道肿瘤可能性很大，暂予口服石蜡油，生大黄煎液灌肠，开塞露通便等治疗，告知家属如无法解除，需急诊手术。12月20日，患者出现腹胀加剧、腹痛，查体示左侧腹部轻压痛，考虑肠梗阻未能解除，机械性闭袢型肠梗阻可能，予急诊胃肠减压，急诊腹部CT，通知家属，考虑保守治疗无效，要急诊手术，同时通知手术室做好手术准备。因病情恶化，20日转金华市中心医院治疗。入院后金华市中心医院对患者进行查体，脉搏148次／分，呼吸24次／分，血压155／123mmHg，腹高度膨隆，有压痛，反跳痛不明显，肠鸣音活跃，双下肢皮温低，双侧足背可及散在淤血点，右侧较重。肛检：距肛6-7cm可及巨大溃疡型占位，肠腔狭窄，指套无血染。急诊腹部CT示直肠上段肿瘤伴梗阻、穿孔，腹腔少量积液，右侧骼总动脉分叉处狭窄。经术前急诊检查准备及手术知情同意谈话，于20日下午行剖腹探查术，术中发现腹腔内约400ml的粪性液体，肿瘤位于距肛缘7cm腹部反折处，与膀胱壁致密粘连，横结肠近肝曲，横结肠中段、横结肠中段偏左侧多出肠管破裂穿孔，穿孔处肠管发黑，予直肠肿瘤切除术＋横结肠部分切除＋横结肠造口＋腹腔冲洗引流＋阑尾切除术。术中血气分析示严重酸中毒。术后诊断：直肠恶性肿瘤伴梗阻、横结肠穿孔、腹膜炎（粪性）、感染性休克。术后即送往重症监护室监护治疗。当晚21：21分发现四肢皮温低，双足可见花斑，左足背动脉可及，右足背动脉未及，给予护暖。22点检查可见花斑足，右足背脉弱，皮温低，即患者经护暖后脉搏可及。至12月21日9：29分确定右下肢足背动脉未及，考虑右下肢动脉血栓形成可能。予低分子肝素钠抗凝等治疗，并予B超检查，确定血栓形成。于12月21日下午行右下肢动脉探查：取栓术，术后四肢皮温较前好转，右足背脉动可及，虽经CRRT等抢救治疗，但患者病情仍进行性恶化，生命体征不平稳，出现多器官功能衰竭。12月22日，经家属商议后放弃治疗，自行出院即死亡。患者死亡后未进行尸检。
2015年3月31日，经本院委托，温州医科大学司法鉴定中心作出了医疗损害鉴定意见书，认为：1.患者方秉庚自身所患的直肠恶性肿瘤（癌）伴闭袢型肠梗阻是导致横结肠多发穿孔，弥漫性粪性腹膜炎、感染性休克、急性右下肢动脉缺血、血栓形成、多脏器功能衰竭的根本原因，被告兰溪市人民医院和金华市中心医院的过错行为在一定程度上耽误了患者病情和延误治疗，加速了其病情恶化死亡，对被鉴定人死亡其重要作用。2.兰溪市人民医院在对患者诊疗过程中存在遗漏肛检发现直肠肿块、未及时行腹部CT等常规检查明确病因，对肠梗阻病因分析不到位等造成的延误诊断的过错行为和未予患者肠胃减压等不妥治疗措施的过失行为。3.金华市中心医院在对患者诊疗过程中存在延误急性右下肢动脉缺血（血栓形成）诊断的过错行为。4.两被告的过错于患者的死亡存在直接因果关系，患者自身疾病病情恶化最终因感染性休克、多器官功能障碍抢救无效死亡的损害结果中，患者与两被告的过错为同等责任，即两被告对患者方秉庚的诊疗过程中的责任程度（即过错参与度）为50%（45%-55%）左右，其中兰溪市人民医院的医疗过错参与度为35%-45%，金华市中心医院的医疗过错参与度为5%-10%。原告方预付鉴定费用4300元。
另原告共住院7天，在兰溪市人民医院住院4天，花去医疗费6475.38元，经农村合作医疗报销3422.60元。在金华市中心医院住院3天，花去医疗费41934.29元。患者未报销的医疗费用合计为44987.07元。原告虽系农村户籍，但属于进城务工人员，居住在工厂。
本院认为：患者方秉庚因病入两被告处治疗，双方的医患关系明确，原、被告均无异议，本院对诊治事实予以确认。本案的争议焦点在于两被告应当承担多大责任以及患者是否应当按照城镇标准进行赔偿。首先，温州医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书客观、合法，本院予以确认。患者死亡后未进行过尸检。在鉴定程序中，原告方已经充分阐述了其意见，鉴定结论也认定了被告方存在过错。原告方认为鉴定结论不公正而要求撤回鉴定意见书，并要求重新进行鉴定，因未能提供充足的证据及理由予以支撑，本院不予准许。原告认为被告兰溪市人民医院应当承担全部责任无另外的证据予以证明，本院亦不予采信。根据鉴定报告两被告的过错于患者的死亡存在直接因果关系，综合两被告对患者的治疗情况及过错程度，本院认为，被告兰溪市人民医院应承担原告方损失的45%为宜，由被告金华市中心医院承担原告方过错的5%为宜。其次，从原告提供的证据材料可以得出患者在工厂进行工作的事实，并居住在工厂。虽然工厂所在为位置并非在市中心，但紧邻城镇，患者以务工为其主要生活来源并居住在工厂。被告方称应当按照农村标准计算原告损失因无证据予以证明，本院不予采信。最后，对原告诉请的赔偿项目，医疗费经核算总额应当为44987.07元，其中3052.78元系在兰溪市人民医院治疗后未报销的费用，41934.29元是在金华市中心医院的住院费。原告护理费应当按照1人／天予以计算，经计算为1050元。误工费酌定为777元。陈连香的应当由子女予以抚养，原告诉请的抚养费无法律依据，本院不予支持。原告诉请的精神损害抚慰金过高，应当予以调整，本院认为25000元为宜。原告诉请的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费合理，本院予以支持。原告方的损失为：医疗费44987.07元、护理费1050元、住院伙食补助费210元、误工费777元、死亡赔偿金807860元、丧葬费20500元、精神损害抚慰金25000元、鉴定费4300元，合计904684.07元。综上，对原告诉讼请求中合法、合理部分，本院予以支持，被告抗辩理由中合法、合理部分，本院予以采信。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十一条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条等规定，判决如下：
一、被告兰溪市人民医院赔偿原告方玉峰、陈连香、方玉祥等各项经济损失人民币420292.83元，款于本判决生效之日起7日内支付。
二、被告金华市中心医院赔偿原告方玉峰、陈连香、方玉祥等各项经济损失人民币46488.40元，款于本判决生效之日起7日内支付。
三、驳回原告方玉峰、陈连香、方玉祥的其他诉讼请求。
以上款项中履行内容于本判决生效之日起10日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7365元（已减半收取，原告已预交），由原告方玉峰、陈连香、方玉祥负担2946元，由被告兰溪市人民医院负担3977元，被告金华市中心医院负担442元（两被告在履行前述款项时加付此款给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于金华市中级人民法院。应在上诉时按不服部分的标的额预交上诉费。上诉期满之日起7日内未预交的则按自动撤回上诉处理。
代理审判员 刘敬礼
二〇一五年十月十四日
代书 记员 蔡甪月