山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青民五终字第1786号
上诉人（原审被告）青岛大学医学院附属医院。
法定代表人王新生，院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人丁利荣，山东瑞康律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）丁佃保。
委托代理人高鹏，山东新和律师事务所律师。
委托代理人刘晓慧，山东新和律师事务所律师。
上诉人青岛大学医学院附属医院因与被上诉人丁佃保医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2013）南民初字第40108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月25日受理。××受理后，由代理审判员王燕担任审判长并担任××主审，与审判员高中日、代理审判员常兵共同组成合议庭审理了××。××现已审理终结。
原告丁佃保在一审中诉称，2012年6月27日，原告因“进食后上腹部不适3个月”入住被告医院治疗。后经检查诊断为“胃占位”，于同月29日行“全胃切除术”，术中病理检查为“胃间质瘤”。同年7月8日，被告要求原告出院，回家休息。原告出院后仍感胸闷、咳嗽，发热渐加重，于同月9日和11日到胶南市大场中心卫生院和胶南市人民医院治疗，后于同月17日转到被告医院（黄岛院区）住院治疗，经检查诊断为“食管-
空肠吻合口瘘”。经过两次手术治疗，原告肠道内置管禁食长达一个半月之久，后于9月6日出院。原告认为被告医院违反医疗常规，手术操作不当，术后护理不当，术后未及时观察原告病情即要求其出院，导致原告术后出现“食管-
空肠吻合口瘘”等严重症状，给原告造成巨大痛苦，故诉请判决被告赔偿原告医疗费等合计148695.20元，其中医疗费116806.90元、误工费8420.60元、护理费8420.60元、交通费864元、住院伙食补助费864元、××赔偿金211362元，以上合计346738.10元，按照40%的责任比例主张138695.20元，另主张精神损害抚慰金10000元，共计主张148695.20元。
被告青岛大学医学院附属医院在一审中辩称，答辩人对原告诊断明确，手术过程顺利，穿刺操作规范，医疗行为无过错。原告出现吻合口瘘是现有医疗条件下无法预防、避免的手术并发症，并非错误医疗行为导致的损害后果。请依法驳回原告的诉请。
原审经审理查明，2012年6月27日，原告因进食后上腹部不适3月入住被告医院治疗。入院诊断为胃占位，经相关检查后，于同月29日行全胃切除术，后于同年7月8日出院，共住院11天，出院诊断为胃间质瘤。2012年7月9日，原告因发热1天到胶南市第四人民医院（胶南市大场中心卫生院）住院治疗，于同月11日出院，共住院2天。出院医嘱为转上级医院。同日，原告入住胶南市人民医院，后于同月17日出院，共住院6天。出院诊断为肺炎、全胃切除术后、糖尿病（2型）、高血压Ⅱ型（极高危）。出院医嘱为建议去上级医院继续治疗等。同日，原告入住被告所属黄岛院区，经检查后于同月24日为原告行鼻肠管置入术、26日为原告行切开清创缝合＋置管引流术，后于同年9月6日出院，共住院51天。出院诊断为手术后食管瘘、胸腔积液、胃术后、2型糖尿病、高血压Ⅱ、肺炎。
因原被告双方对医方医疗行为是否有过错存在争议，经原告申请，法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书【（京）法源司鉴（2013）临鉴字第357号】认为，医院诊断原告为胃间质瘤正确，胃间质瘤为一种潜在恶性肿瘤，目前临床医学观点认为应按照恶性肿瘤的手术原则进行，医院为原告行全胃切除术为该类手术治疗方案之一，因该类疾病也可以行近端胃大部分切除术，两种治疗方案在术后吻合张力、营养吸收状态等方面有一定差异，医院方未对原告进行替代方案不同利弊等的告知，未对全胃切除术后出现吻合张力增高而发生吻合口瘘几率相对增高进行针对性明确告知，存在缺陷；针对原告出院后出现发热等症状，医院存在未能在患者出院前对其进行血常规复查的医疗过失。综上，鉴定人认为，医院在对患者丁佃保诊疗过程中，诊断和手术治疗方案符合医学原则，术前及术后用药符合临床规范，但在手术替代方案及术后吻合口瘘发生率特点告知方面存在缺陷，以及在术后血常规复查方面存在过失，医院存在医疗过错，与患者吻合口瘘未能得到及时诊断、治疗，延长治疗时间，增加患者负担方面具有一定因果关系，医疗过错法医学参与度拟评定为C级（20%-40%）。原被告双方对该鉴定意见均无异议。但原告认为参与度为C级偏低，主张按40%赔偿，被告认为参与度C级理论数值是25%，不同意按40%赔偿。原告为此支出鉴定费7650元。
原告丁佃保提交医疗费单据四张，证明原告共支出住院医疗费116806.90元。被告对该组证据的真实性没有异议，但认为胶南人民医院的没有公章。第一次在青医治疗的41018.43元是治疗原发病的，不应该由被告承担。
经原告申请，法院委托，青岛万方医学司法鉴定所出具司法鉴定意见书【青万方司（2014）临鉴字第642号】，认为被鉴定人丁佃保全胃切除术后评为四级伤残。被告青岛大学医学院附属医院对该鉴定意见书有异议，认为全胃切除系治疗原告原发病的需要，非医疗过错造成的损害。原告认为，该鉴定意见书中的分析说明及鉴定意见与其所申请的鉴定事项不相符，原告的主要损害在手术后食管瘘，胸腔积液及剖腹探查术后等损害，申请鉴定机构对以上损害出具鉴定补充意见。法院就该问题两次给青岛万方医学司法鉴定中心函，该鉴定中心均回函称鉴定结论正确，不需要补充鉴定。后原告申请鉴定人出庭质询，鉴定人出庭认为，原告对鉴定标准存在误解，医院方在第一次手术后的两次手术均不对原告构成伤残，鉴定意见书没有问题，不需要补充鉴定。原告为此支出鉴定费800元。为慎重起见，法院又函请北京法源司法科学证据鉴定中心就原告术后发生吻合口瘘与医方的医疗过错行为有无因果关系出具补充意见，该中心出具补充说明认为，患者术后发生吻合口瘘是其病情手术治疗可以预见但尚难以完全防范的并发症，医院的医疗过错与该并发症的发生无因果关系。但医院的医疗过错对其吻合口瘘病情未得到及时诊治具有一定因果关系，与其术后发生肺炎、胸腔积液的损害后果，以及增加治疗吻合口瘘、肺炎、胸腔积液等病情的时间、医疗费用等具有一定因果关系，该因果关系参与度在鉴定意见书中已阐明。
原审法院认为，医院肩负着救死扶伤的社会责任，对接诊的每一位患者均有责任尽自己所能进行合理合规的治疗，在治疗过程中有过错的，应承担与其过错程度相当的赔偿责任。××患者丁佃保因胃间质瘤在被告处手术治疗，被告在手术前未告知原告对该病例存在两种治疗方案及两种治疗方案的不同后果，使原告丧失了选择的机会，且被告采取了一种术后出现吻合口瘘几率增高的全胃切除术，在事实上也造成了原告术后出现了吻合口瘘的不良后果；吻合口瘘在临床上虽然难以防范，但是可以预见的，被告在对原告实施全胃切除术后，在原告出院前未对原告进行血常规复查，使原告未能得到及时诊断、治疗，增加了原告的治疗负担和身体上的痛苦，存在较大过错。综合××查明的事实，法院酌定被告青岛大学医学院附属医院承担××40%的赔偿责任。原告丁佃保主张医疗费116806.90元，系其实际支出，法院予以支持。按照责任承担比例，被告青岛大学医学院附属医院应赔偿原告医疗费46722.76元。原告丁佃保主张误工费8420.60元，法院认为，原告已届退休年龄，且原告没有提交证据证明其在届退休年龄后仍工作，故对原告的该诉请，法院不予支持。
原告丁佃保主张护理费8420.60元，与当前青岛市护工工资水平大体相当，法院予以支持。按照责任承担比例，被告应赔偿原告护理费3368.24元。
原告丁佃保主张交通费和住院伙食补助费共计1728元，符合相关法律规定，法院予以支持。按照责任承担比例，被告应赔偿原告交通费和住院伙食补助费691.20元。
原告丁佃保主张××赔偿金211362元，法院认为，鉴定机构认为原告构成四级伤残的依据是原告的全胃被切除，原被告双方均认可全胃切除系治疗原发病的直接后果，并非被告医疗过错导致的××，鉴定人出庭质证时也认为原告在第一次手术后进行的两次手术不存在对原告身体造成××的事实，故原告主张××赔偿金缺乏事实依据，法院不予支持。原告丁佃保主张精神损害抚慰金10000元，符合相关法律规定，法院予以支持。综上，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告丁佃保医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金合计人民币60782.20元。二、驳回原告丁佃保的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3274元，由原告丁佃保负担1936元，被告青岛大学医学院附属医院负担1338元。鉴定费8450元，由原告丁佃保负担5070元，被告青岛大学医学院附属医院负担3380元。上述费用原告已预交，被告需承担的部分，应于判决生效之日起十日内给付原告。宣判后，原审被告青岛大学医学院附属医院不服，上诉至本院。
上诉人青岛大学医学院附属医院上诉称：一、原审判决上诉人承担被上诉人四次住院的全部医疗费明显错误，原告第一次住院产生的医疗费与被告的医疗过错行为不具有因果关系，不应当由上诉人承担。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书【（京）法源司鉴（2013）临鉴字第357号】认为××患者吻合口瘘未能得到及时诊断、治疗，延长治疗时间，增加患者负担方面具有一定因果关系”。根据该鉴定意见，被上诉人第一次住院行全胃切除术产生的医疗费系治疗原发病产生的费用，不应当由上诉人承担。二、原审判决上诉人承担精神损害抚慰金10000元不当。根据鉴定意见书，××患者吻合口瘘未能得到及时诊断、治疗，延长治疗时间，增加患者负担方面具有一定因果关系”，并且原审判决认定被上诉人的××即全胃切除系其治疗原发病的直接后果，据此可以认为上诉人错误医疗行为所造成的损害后果较轻微，此情形不符合山东省高级人民法院关于精神损害赔偿的规定。综上所述，原审判决认定事实不清、证据不足、适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。
被上诉人丁佃保答辩称：一、一审判决上诉人按照责任比例承担被上诉人医疗费，该符合法律规定。在北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书中已经明确提及，在第一次住院治疗过程中，上诉人在手术方案的选择、术后并发症的告知以及术后血常规的复查等方面均存在明显过错，这些过错直接导致了被上诉人花费了大量原本可以避免的医疗费用，上诉人应对此承担赔偿责任。二、一审判决精神损害抚慰金10000元符合法律规定。被上诉人在该次医疗过程中身体受到了严重伤害，在近两个月的时间内无法进食，只能卧床通过胃管维持生命。被上诉人遭受的身体及精神上的痛苦，是确实存在的，该也是由于上诉人的医疗过错所导致的。因此，一审判决精神损害抚慰金是完全合理合法的。综上，上诉人的上诉理由于法无据，请求法院予以驳回。
经审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。
××经调解，双方未能达成协议。
本院认为，围绕上诉人的上诉理由，××二审争议焦点可归纳如下：一、一审判决上诉人按照责任比例承担被上诉人的全部医疗费是否正确；二、一审判决上诉人承担10000元精神损害抚慰金是否适当。
关于焦点一，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，上诉人在手术替代方案及术后吻合口瘘发生率特点告知方面存在缺陷，以及在术后血常规复查方面存在过失，因此认定上诉人存在医疗过错，与患者吻合口瘘未能得到及时诊断、治疗，延长治疗时间，增加患者负担方面具有一定因果关系，医疗过错法医学参与度拟评定为C级（20%-40%）。据此，本院认为，在第一次住院治疗过程中，上诉人在手术方案的选择、术后并发症的告知以及术后血常规的复查等方面存在过错，这些过错直接导致了被上诉人医疗费用的增加，因此，上诉人应按照责任比例承担被上诉人的全部医疗费用，上诉人所称被上诉人第一次住院行全胃切除术产生的医疗费系治疗原发病产生的费用、不应由上诉人承担的上诉理由不能成立，本院予以驳回。
关于焦点二，××中，上诉人采取了一种术后出现吻合口瘘几率增高的全胃切除术方案，客观上造成了被上诉人术后出现了吻合口瘘的不良后果；且在被上诉人出院前未对其进行血常规复查，使被上诉人未能得到及时诊断、治疗，增加了被上诉人身体上的痛苦，同时考虑到医院所肩负的社会责任及其承担赔偿责任的能力，原审据情判决上诉人承担10000元精神损害抚慰金合情合理，本院也予以维持。
综上，上诉人的上诉理由不当，本院予以驳回。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理460元，由上诉人青岛大学医学院附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 燕
审 判 员 高中日
代理审判员 常 兵
二〇一五年十月九日
书 记 员 刘云龙
书 记 员 于 雪