浙江省德清县人民法院
行 政 判 决 书
（2015）湖德行初字第3号
原告陶缙州。
委托代理人沈丁力，浙江广诚律师事务所律师。
被告湖州市社会保险管理局，住所地湖州市凤凰路579号。
法定代表人罗芳，该局局长。
委托代理人华柏春，该局稽核科副科长。
委托代理人胡峰，浙江银湖律师事务所律师。
原告陶缙州（以下简称原告）不服被告湖州市社会保险管理局（以下简称被告）对其作出不予支付医疗保险待遇的具体行政行为，于2014年12月24日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，于2014年12月30日向被告送达起诉状副本及应诉通知书。2014年1月7日，被告向本院提交了答辩状及作出不予支付医疗保险待遇审核时的全部证据、依据。本院依法组成合议庭，于2015年1月28日公开开庭审理了本案，原告及其委托代理人沈丁力、被告委托代理人华柏春、胡峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陶缙州因2012年11月发生交通事故，共花费医疗费81621.71元，后经吴兴区人民法院调解，原告自负医疗费52104.6元（已扣除非医保部分）。2013年9月16日，原告向被告湖州市社会保险管理局申请报销医疗费用，被告于2014年10月9日作出《医疗保险待遇审核告知书》，认定：原告存在无证驾驶机动车、逆向行驶的事实，依据《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发（2011）22号）（以下简称湖政发（2011）22号通知）和《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（湖劳（2001）53号）（以下简称湖劳（2001）53号规定）的规定，因违法行为发生的医疗费用不列入医疗保险诊疗项目范围。原告不服，诉至本院。
被告湖州市社会保险管理局在法定期限内向本院提交了作出具体行政行为的下列证据、法律依据：
一、事实依据：1、《道路交通事故认定书》一份；2、《公安交通管理行政处罚告知通知书》及送达回证各一份，用以证明原告系违法行为发生交通事故并产生医疗费。
二、程序证据：3、《医疗保险待遇审核告知书》一份，用以证明被告依法审核告知原告，被告的具体行政行为程序合法。
三、法律、法规依据：4、《劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局关于印发加强城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发（1999）22号）（以下简称劳社部发（1999）22号通知）；5、《关于印发<；浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法>；的通知》及附件《浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（浙劳社险（2000）49号）（以下简称浙劳社险（2000）49号规定）；6、《关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发（2011）22号）（以下简称湖政发（2011）22号通知）；7、《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》及附件《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（湖劳（2001）53号）（以下简称湖劳（2001）53号规定），用以证明被告核定确认原告申报的医疗费不予支付的具体行政行为所依据的规范性文件。
原告陶缙州诉称，2012年11月15日13时55分，原告因交通事故受伤，后经湖州市公安局交通警察支队事故处理大队认定，原告负事故主要责任。伤后原告共花去医疗费人民币81621.71元。2013年9月9日湖州市吴兴区人民法院出具民事调解书，并出具情况说明，说明中列明扣除非医保后，原告自己应负担医药费人民币52104.6元。原告保有湖州市城镇职工基本医疗保险，依据《中华人民共和国社会保险法》规定，原告自己负担部分医药费人民币52104.6元（已经扣除非医保部分）应由被告报销后支付给原告。现被告以原告无证驾驶机动车、逆向行驶违法《中华人民共和国道路交通安全法》为由拒绝向原告报销医药费，毫无法律依据，请求依法判令被告2014年10月9日作出的不予支付医疗保险待遇的行政行为违法。
原告陶缙州为支持其主张向本院提交了如下证据：1、证明、身份证复印件各一份，用以证明原被告主体资格；2、医疗保险待遇审核告知书一份，用以证明被告出具行政行为违法的事实；3、湖州市社会保障卡、浙江省湖州市职工医疗保险证历本各一份，用以证明原告保有湖州市城镇职工基本医疗保险；4、交通事故认定书、民事调解书、情况说明各一份，用以证明原告的事故责任及自己承担的医疗费用；5、入院记录、出院小结、医药费发票、用药清单各一份，用以证明原告受伤后的治疗费用；6、杨正容事故认定书及其湖州市区基本医疗保险待遇核定书、沈鸣华事故认定书及其湖州市区职工医疗费报销受理单各一份，用以证明被告以原告违法为由拒绝报销医疗费的行政决定违法。
被告辩称，被告关于核定原告医疗待遇的行政确认具体行政行为，不仅事实清楚，证据确凿，而且适用依据正确，程序合法，是完全正确的；同时，被告认为，原告的诉请既没有事实依据，也无法律依据，因此恳请贵院依法驳回原告的诉讼请求。原告于2013年9月16日至被告处申报办理相关医疗待遇核定支付事宜，依据原告的申报材料，经被告审核原告系湖州市区医疗保险参保人员，同时经审核原告系2012年11月15日在104国道1375km湖州市区五一大桥南堍路段与他人发生交通事故受伤住院，并发生相关医药费。2012年12月8日，湖州市公安局交通警察支队事故处理大队就该起道路交通事故作出湖公交认字（2012）第00307号《道路通事故认定书》，认定原告因未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车辆，且在非机动车道上逆向行驶等违法行为负事故主要责任，后经被告核查原告的违法行为已在2012年12月25日被湖州市公安局交通警察支队予以行政处罚。被告认为，根据上述事实过程，依据我国《社会保险法》第二十八条、原劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发（1999）22号）第四条、原浙江省劳动和社会保障厅、物价局、财政厅、卫生厅《关于印发<；浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法>；的通知》（浙劳社险（2000）49号）的规定的附件《浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第五款4项、湖州市人民政府《关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发（2011）22号）第二十条、原湖州市劳动局、物价局、财政局、卫生局关于印发《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》的通知>；（湖劳（2001）53号）规定的附件《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第五款第5项之规定，原告因违法行为所发生的医疗费属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围，因此被告经核定对原告申报要求办理的医疗费不予支付是完全正确的。综上，被告关于核定原告医疗待遇的行政确认具体行政行为，不仅事实清楚，证据确凿，而且适用依据正确，程序合法，是完全正确的；相反，原告的诉请既无事实依据，也无法律依据，恳请贵院依法驳回原告的诉讼请求。
因原、被告提交的证据重复较多，本院对双方提交证据统一认证：
原告对被告提交的证据1、证据2，真实性、合法性无异议，对关联性和证明内容有异议。对证据3内容的真实性、合法性有异议。对证据4—7的真实性无异议，对上述法律条文的合法性有异议，认为应当适用上位法即《社会保险法》三十条之规定。本院认为，证据1—2能够证明被告作出具体行政行为所依据的事实清楚，证据3能够证明被告作出具体行政行为程序合法，本院对上述证据予以确认。证据4—7能够证明被告作出具体行政行为适用法律无误，本院予以采纳。
被告对原告提交的证据1、证据3—5，均无异议。对证据2证明内容有异议。对证据6，认为无关联性。本院认为，证据1、证据3—5，符合有效证据的要件，本院予以认定。证据2本身即为本案待证事项，故对原告主张不予支持。证据6，本院认为与本案无关联性，故不予认定。
根据庭审及证据的认证，本院确认事实如下：
原告陶缙州于2012年11月15日发生交通事故，共花费医疗费81621.71元。2012年12月8日，湖州市公安局交通警察支队事故处理大队就该起道路交通事故作出湖公交认字（2012）第00307号《道路通事故认定书》，认定原告因未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车辆，且在非机动车道上逆向行驶等违法行为负事故主要责任。后经湖州市吴兴区人民法院调解认定，原告自负医疗费52104.6元。2013年9月16日，原告向被告湖州市社会保险管理局申请报销医疗费用，经被告审核原告系湖州市区医疗保险参保人员。2014年10月9日，被告作出《医疗保险待遇审核告知书》，认定：原告存在无证驾驶机动车、逆向行驶的事实，依据《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发（2011）22号）和《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（湖劳（2001）53号）的规定，因违法行为发生的医疗费用不列入医疗保险诊疗项目范围。原告不服，诉至本院。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第八十三条第二款规定，用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。因此，被告是法律赋予履行社会保险管理服务行政事务的国家机关，具有对本案原告就医的医疗费用进行审核、结算、支付的行政职权。被告是本案适格的主体。
关于被告是否应对原告住院产生的医疗费52104.6元予以报销的问题，依据劳社部发（1999）22号通知第四条规定，各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。浙江省劳动和社会保障厅依据上述部门规章制定浙劳社险（2000）49号规定。在浙劳社险（2000）49号规定附件即《浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第五款第4项中明确规定，“因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费”属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目。同时，湖州市劳动局、物价局、财政局、卫生局依据上位法规定制定了湖劳（2001）53号规定，在其附件《湖州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第五款第5项之规定亦有相同条款之规定。本案原告所要报销的医疗费系因原告交通事故造成，且《道路通事故认定书》认定原告因未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车辆，且在非机动车道上逆向行驶等违法行为负事故主要责任，因此被告经核定对原告申请医疗费报销不予支付适用法律正确。另，对于原告提出被告应当适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，本院认为该条规定具体列举了四项医疗费用，即使四项医疗费用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的要求，也不纳入基本医疗保险基金支付的范围。该条规定与《中华人民共和国社会保险法》第二十八条并不冲突，即本案所涉交通事故虽未在第三十条的四项医疗费用情形中，但仍然不符合第二十八条之规定，被告正是基于第二十八条及下位法规定，判定原告上述情形不符合支取医疗保险基金条件。故本院对原告之主张不予支持。综上，被告湖州市社会保险管理局对原告陶缙州作出不予支付医疗保险待遇的具体行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。故依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：
驳回原告陶缙州的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告陶缙州负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院，并向浙江省湖州市中级人民法院预交上诉案件受理费50元（浙江省湖州市中级人民法院开户银行：湖州市农业银行营业部；户名：湖州市财政局非税收入汇缴结算户；账号：103001040019121352001）。在上诉期满后七日内仍未交纳并且未在上诉时依法申请司法救助的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 严正凯
代理审判员 沈 堃
人民陪审员 李治国
二〇一五年一月三十日
代书 记员 钟 莹