吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终5474号
上诉人（原审被告）：吉林省人民医院，住所地长春市朝阳区工农大路****号。
法定代表人：霍世会，该院院长。
委托诉讼代理人：卢克己，该医院医务科科员。
委托诉讼代理人：王志宇，吉林宇中人律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：司云芳,住长春市南关区。
委托诉讼代理人：王健，吉林诚元律师事务所律师。
上诉人吉林省人民医院（以下简称吉林省医院）因与被上诉人司云芳医疗服务合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初1836号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人吉林省人民医院委托诉讼代理人卢克己、王志宇，被上诉人司云芳委托诉讼代理人王健到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
司云芳原审诉称：1.判令吉林省医院返还司云芳医疗费43927.6元、律师代理费3000元，共计46927.6元；2.案件受理费由吉林省医院负担。事实和理由：2013年3月25日，司云芳发生交通事故受伤后入住吉林省医院治疗，于2014年2月15日出院，共支付医疗费136251元。司云芳就交通事故责任纠纷诉至南关法院后，法院组织对司云芳在吉林省医院住院产生的医疗费用合理性进行鉴定，结论为43927.6元医疗费用为不合理用药，法院不给予保护。司云芳认为，其与吉林省医院双方是医疗服务合同关系，43927.6元的医疗费用不是治疗司云芳的病症，司云芳就不应支付这部分，司云芳委托律师代理主张权利产生的律师费3000元。因此，司云芳提起上述诉请，请求法院依法审理，维护司云芳的合法权益。
吉林省医院辩称，不同意司云芳的诉讼请求，其认为给予司云芳的治疗是合理的。但对司云芳在我院住院事实认可。
原审法院经审理查明，2013年3月25日17时12分司云芳因交通事故受伤入吉林省医院医院脊柱关节科住院治疗，入院诊断左踝关节骨折、软组织挫伤。出院诊断左踝关节骨折、软组织挫伤、膝关节半月板损伤、腰椎间盘突出症，住院568天。后司云芳以机动车交通事故责任纠纷起诉至长春市南关区人民法院，诉中，经法院委托，吉林津科司法鉴定中心就司云芳住院期限、护理期限、用药合理性出具了吉津司鉴中心（2015）法临鉴字第423号鉴定意见书，鉴定意见为：“1.司云芳所受外伤住院期限应为320日；2.司云芳所受外伤的护理期限应为120日；3、司云芳在吉林省人民医院住院期间（2013-03-25至2014-10-14）不合理用药药费33208.1元，其余用药合理。”另鉴定意见中认为所用大株红景天注射液亦属于不合理用药，但鉴定意见中未对该药品价格进行核定，鉴定机构出具补充意见核定该药品药费为18318元。长春市南关区人民法院认定司云芳医疗费损失为139145.2元，扣除侵权人张春航垫付的医疗费56500元，同时结合鉴定意见及司云芳伤情扣除不合理用药费51526元，保护了司云芳医疗费40495.6元。后该案上诉至长春市中级人民法院，长春市中级人民法院认定司云芳所用的大株红景天注射液（18318元）、肌氨肽苷注射液（25609.6元）为不合理用药，扣除不合理用药后司云芳医疗费应保护38717.6元，因其他当事人均未针对医疗费提起上诉，视为其对原审判决确定其承担医疗费数额的认可，故长春市中级人民法院对一审法院最终确定保护的医疗费数额40495.6元予以认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，原审法院予以确认，并在卷佐证及庭审笔录附卷为凭。
原审法院认为，根据司云芳提交的吉林省人民医院的住院病历，可以认定司云芳在吉林省医院处住院治疗的事实，司云芳与吉林省医院之间形成医疗服务合同关系，吉林省医院应当根据司云芳的病情使用药物并按照正确的方法、手段为司云芳提供医疗服务。根据吉林津科司法鉴定中心出具的吉津司鉴中心（2015）法临鉴字第423号鉴定意见书以及长春市中级人民法院（2016）吉01民终3922号民事判决书，可以认定司云芳因交通事故受伤住院期间所用药物大株红景天注射液（18318元）、肌氨肽苷注射液（25609.6元）为不合理�药。另外，大株红景天注射液主治活血化瘀，用于治疗冠心病稳定型劳累性心绞痛，肌氨肽苷注射液用于肌肉萎缩、神经性水肿、脑血管意外性瘫痪、神经性衰弱综合征等，而司云芳入院诊断为左踝关节骨折、软组织挫伤，此两类药物与外伤没有因果关系，因此，吉林省医院吉林省人民医药未根据司云芳的病情为司云芳提供合理、恰当的医疗服务，司云芳因吉林省医院在治疗过程中不合理用药行为所造成的损失，应当由吉林省医院予以赔偿。司云芳因交通事故所产生的实际医疗费损失为82645.2元，已经获得保险公司赔付40495.6元，故司云芳因吉林省医院不合理用药产生的实际医疗费损失为42149.6元，因司云芳实际医疗费损失低于不合理用药费用，故吉林省医院仅需在司云芳实际损失范围内予以赔偿。对于律师费的主张，于法无据，原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第二条、第六十条、第一百零七条的规定，原审判决如下：一、吉林省人民医院于判决生效后十日内赔偿原告司云芳经济损失共计42149.6元；二、驳回原告司云芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费973元，由被告吉林省人民医院负担854元，由原告司云芳负担119元。
宣判后，吉林省人民医院不服，向本院提出上诉，请求：1.请求人民法院查明事实，依法撤销一审判决，依法公正裁判；2.本案诉讼费用由司云芳承担。事实和理由：一、原审判决事实认定错误。1.在鉴定书中没有对双下肢脱套伤大量积液的诊断进行描述，隐瞒主要疾病事实的真相，避重就轻，药物主要是对其脱套伤伤口长时间未愈合�消耗大量的体内氨基酸，多肽，核苷酸等人体必需物质。患者存在皮肉分离，双下肢麻木疼痛，存在神经血管损伤，长时间皮肉分离导致血管弹性差，血管闭塞，皮神经损伤软组织失神经支配软组织愈合差，不易愈合，患者210天左右双下肢积液才基本没有，患者不能独立行走，血栓发生概率增加，所用两种药物能改善血液循环及预防血栓，在促进患肢血液循环及伤口愈合方面有治疗作用；2.在原审判决中司云芳认为肌氨肽苷治疗肌肉萎缩、神经性水肿，而大株红景天主治活血化瘀，两种药物对外伤引起的损伤有直接治疗作用，对治疗肌肉萎缩及神经性水肿有积极作用，原审法院未按照药理作用做出判决，且在大株红景天的说明书中也有该药对于患者疾病的治疗是有益处的，而原审法院没有采纳，我们认为原审判决做出裁判证据不足；3.关于吉林津科司法鉴定中心出�的吉津司鉴中心[2015]法临鉴字第423号鉴定意见书是其单方面出具我们不予以认可，应由双方共同抽签决定鉴定机构。二、对于药物要理性的说明。患者入院后双下肢肿胀给予积液抽出，从2013年3月28日抽出淡血性液体2000毫升，此后予以持续进行积液抽取，患者在20天时双下肢仍有积液，双下肢肿胀淤青伴有色素沉着，下肢抽出淡血性液体8毫升，右下肢抽出淡血性液体60毫升，患者210天左右双下肢积液基本没有，患者不能独立行走，患者住院320天时，双下肢仍疼痛，行走费力。患者长时间下肢积液，消耗大量的体内氨基酸、多肽、核苷酸等人体必需物质。患者内踝骨骨折给予石膏固定，肌肉萎缩存在。患者存在皮肉分离，双下肢麻木疼痛，存在神经血管损伤，长时间皮肉分离血管弹性差，血管闭塞，神经营养因子缺乏导致血管弹性下降，血管闭塞发生。所用药物：1.肌氨肽苷，主要成分为多肽、氨基酸、核苷及甘氨酸，药理作用为提供人体生命活动必要的重要物质核苷酸和氨基酸，增加血管弹性，防止血管硬化作用，适用于周围神经损伤，促进机体代谢作用，用于治疗肌肉萎缩；2.大株红景天具有活血化瘀的作用，药理作用可使血小板聚集率降低，血液粘稠及血浆粘稠度下降。患者停用肌氨肽苷后改用大株红景天除了使软组织活血化瘀外还可进一步预防血栓。患者所患病症较重，损伤较大，病程治疗时间较长，该药物从主要成分、药理作用及药物适应症方面对于患者治疗均有积极作用，具有临床合理性。所以，我们认为，首先患者脱套伤口长时间未愈合，消耗大量的体内氨基酸、多肽及核苷酸等人体必需物质，在促进患肢血液循环及伤口愈合方面该药物在药理作用方面是合理的，其次，所用药物属医保范围内合理用药，再次�此药品不是抗菌用药，说明书不存在用药时间问题，最后，患者存在皮肉分离，双下肢麻木疼痛，存在神经血管损伤，长时间皮肉分离导致血管弹性差，血管闭塞，皮神经损伤软组织失神经支配软组织愈合差，不易愈合，患者210天左右双下肢积液才基本没有，患者不能独立行走，血栓发生概率增加，所用两种药物能改善血液循环及预防血栓，该药物在治疗方面完全符合要求。故吉林省人民医院认为原审判决认定事实错误，证据不足，应重新鉴定，维护吉林省人民医院的合法权益。
司云芳辩称：一、原审判决事实清楚，应依法驳回吉林省医院的诉讼请求；二、关于医疗费用是否合理的事实，在南关区（2014）南民重字第23号判决书中已由人民法院组织进行了司法鉴定，能够证明且该23号判决书经过长春中院二审启动了专家咨询程序，再次明确了医疗费用合理�事实；三、医疗费是否合理是已经由生效的裁判文书确认的事实，在吉林省医院没有提出相反的证据的情况下，吉林省医院的主张不能成立。
在庭审过程中，吉林省人民医院向本院提交鉴定申请书，认为吉津司鉴中心[2015]法临鉴字第423号鉴定意见书中鉴定意见错误，申请对本案中司云芳的用药合理性等事项重新鉴定。
本院二审审理查明的事实与原审法院认定的事实基本一致。另查明：已经生效的（2016）吉01民终3922号民事判决书中认定：“...一审法院采信[2015]法临鉴字第423号司法鉴定意见书扣除的不合理用药有门冬胰岛素注射液（500元）、甘精胰岛素注射液（222元）、门冬胰岛素注射液（100元）、盐酸二甲双胍片（37.3元）、肌氨肽苷注射液（25609.6元）、大株红景天注射液（18318元）......其中大株红景天注射液、肌氨肽苷注射液经本院向专家咨询均与外伤没有因果关系，结论与鉴定意见一致，故原审法院对大株红景天注射液（18318元）、肌氨肽苷注射液（25609.6元）予以扣除并无不当。...”
本院认为，本案主要争议焦点问题为：一、本案所涉吉林津科司法鉴定中心出具的吉津司鉴中心（2015）法临鉴字第423号鉴定意见书认定两种不合理用药的鉴定意见是否正确，该鉴定意见书是否具备重新鉴定的条件；二、原审判决吉林省医院赔偿司云芳损失42149.6元是否正确。
一、在已经生效的判决中关于本案鉴定意见书中肌氨肽苷注射液、大株红景天注射液为不合理用药的鉴定意见予以了认定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十九条规定：“经过法定程序公证证明的法律事实和文书，人民法院应当作为认定事实的根据，但有相反证据足以推翻公证证明的除外”。故吉林津科司法鉴定中心出具的司法�定意见书中认定大株红景天注射液、肌氨肽苷注射液为不合理用药的鉴定意见正确，原审法院对此认定正确。关于本案所涉鉴定意见书是否应重新鉴定的问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《诉讼证据的若干规定》）第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”对于当事人申请重新鉴定的问题，在《诉讼证据的若干规定》第二十七条及第二十八条中明确了重新鉴定的两种法定情形，第一种情形是当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议而申请重新鉴定;第二种情形是一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人不服该鉴定结论并申请重新鉴定。在本案中吉林省人民医院向本院提出的申请重新鉴定属于第一种情形，是当事人对法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议而申请重新鉴定，但其并未提交证据证明该鉴定意见书具备《诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的法定重新鉴定的事由，且吉林省人民医院在原审举证期限内并未申请鉴定，故对其申请重新鉴定的上诉请求，本院不予支持。二、吉林省人民医院对于不合理用药的数额42149.6元并无异议，对于双方形成�疗服务合同关系亦无异议。吉林省人民医院应当根据双方的医疗服务合同关系对司云芳提供合理的、恰当的医疗服务，但吉林省人民医院在治疗司云芳的过程中存在不合理用药行为，违反了双方合同的约定，故其应对司云芳在治疗过程中因其不合理用药产生的损失进行赔偿，原审判令吉林省人民医院赔偿司云芳因不合理用药产生的损失42149.6元，本院予以认可。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人吉林省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费854元，由上诉人吉林省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李雨萍
代理审判员 于小依
代理审判员 胡月皓
二〇一七年十一月二十日
书 记 员 邹 悦