山西省太原市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）并民终字第679号
上诉人（原审被告）山西煤炭中心医院，住所地山西省太原市小店区学府街***号。
法定代表人李焕真，董事长。
委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）霍宵宵，太原市澜涛投资咨询有限公司职工。
委托代理人武剑旺，山西启承律师事务所律师。
上诉人山西煤炭中心医院与被上诉人霍宵宵医疗损害责任纠纷一案，上诉人山西煤炭中心医院不服太原市小店区人民法院（2013）小民初字第1743号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人山西煤炭中心医院的委托代理人李海、被上诉人霍宵宵及委托代理人武剑旺，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年4月5日，原告霍宵宵因面部痘坑、毛孔粗大，在被告医疗美容科进行第一次门诊治疗，门诊记录的病史：××患者面部油脂分泌多，毛孔堵塞，随即出现青春痘，经自行处理（挤压）留痘坑伴痘印，毛孔粗大。无药物过敏史，传染史、外伤史。体格检查：额头、双侧面颊见0.1-02em，数十粒凹坑伴有痘印，毛孔粗大（见照片）。初步诊断痤疮、痘坑、痘印、毛孔粗大。治疗方案：像素激光+综合治疗，注：通过3次以上治疗，痘坑明显改善，毛孔收缩。治疗后注意事项：保持皮肤清洁、口服抗菌药物等记录。2012年6月2日进行第二次门诊治疗，门诊记录为像素激光，总能量2焦，6×8毫米，随园25%覆盖；微针治疗。原告对上述两次门诊记录予以认可。2012年8月7日、10月25日、12月15日、2013年1月8日和3月3日均记载微针加美塑针治疗的内容。原告霍宵宵陈述每次是杨晓春亲自操作下进行激光治疗，被告医疗美容科刘杰大夫在旁做副手，后五次的门诊记录是被告主治医师刘杰重新补写的内容，属伪造病历。被告陈述杨晓春具有医学本科毕业证书，属于医学生，可以在被告所属刘杰大夫的指导下对原告进行诊疗行为，门诊记录中的后五次是在后期制作的，没有伪造病历。原告累计在被告处产生医药费8500元。2013年10月4日，原告在山西大医院进行门诊检查，体查为：一般情况尚可，面部红斑又萎缩性疤痕，支付门诊费10.5元。10月6日，原告前往空军航空医学院研究所附属医院进行门诊检查，治疗方案为黄金微针射频+自体细胞，黄金微针1次5000元，最少5次，每次治疗需间隔2个月……，支付门诊检查费4.5元。2013年10月7日，北京青苑如家宾馆有限公司向原告开具一张金额为375元的住宿费发票，原告当日乘火车从北京返回太原。2011年9月1日和2012年9月1日，原告霍宵宵与太原市澜涛投资咨询有限公司分别签订劳动合同书，安排原告在该公司担任董事长助理，合同期限从2011年9月1日至2012年9月1日，2012年至9月1日至2014年8月31日止，每月工资为3500元。2013年3月15日，该公司出具职业及收入证明，证明原告于2012年4月开始至今因脸部医疗美容提出请假，请假保留职位，暂时停止对其发放工资。2014年4月19日，上海德琳医疗美容医院有限公司向原告出具一张项目为麻醉费2500元和手术费40000元的发票，原告通过银行转账的方式支付42500元。并提供往来太原与上海乘坐飞机的登机卡。
另查明，2013年10月15日，山西启承律师事务所自行委托太原市道路交通事故司法鉴定中心对原告霍宵宵面部美容治疗后疤痕形成进行伤残程度鉴定，2013年10月16日，该中心作出并交通事故司鉴中心（2013）伤鉴字第100579号伤残程度司法鉴定意见书，鉴定意见为霍宵宵面部疤痕形成构成柒级伤残，原告支付鉴定费1500元。被告对原告自行委托鉴定机构作出的鉴定意见不予认可，向本院提出重新鉴定的申请。经本院征询原告的意见，原告同意对其伤残进行重新鉴定。经本院委托太原市中级人民法院法庭科学研究中心，该中心对外委托二六四医院人身伤害司法鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定，2014年4月9日，该中心作出二六四司法鉴定中心（2014）司鉴字第050号伤残鉴定意见书，鉴定意见为霍宵宵所受损伤构成玖级伤残。2014年5月15日，被告向本院提出被告对原告的诊治过程中是否存在过错、其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及相应参与度进行司法鉴定的申请。原告以被告伪造病历，其工作人员刘杰没有主诊医师资质和杨晓春没有执业医师资质，不具有书写病历和指导医疗的资格为由，不同意被告提出的鉴定申请。
再查明，被告医疗机构执业许可证治疗科目显示其有预防保健科包括内科、呼吸内科专业…….；皮肤科包括皮肤病专业、医疗美容科、肿瘤科……等记载的治疗科目。被告医疗美容科医生刘杰具有执业医师资格，执业类别为临床，执业范围为皮肤病与性病专业。2001年4月7日至2001年10月9日，刘杰在整形外科医院激光美容科进修激光美容专业，2001年10月9日，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院向刘杰颁发结业证书。1992年9月至1997年7月1日，杨晓春在白求恩医科大学就读临床医学专业，1997年7月1日，白求恩医科大学向杨晓春颁发毕业证书。
原审法院认为，公民的人身、财产安全受法律保护，侵害公民身体造成伤害、损坏财产的，应当承担赔偿责任。原告霍宵宵因面部痘坑、毛孔粗大在被告山西煤炭中心医院医疗美容科进行治疗，双方因治疗结果发生纠纷。被告医疗机构执业许可证中的治疗科目包括医疗美容科等项目，可以证明被告具有治疗美容的资质，原告的伤情是与被告的治疗有关，故本案案由为医疗损害责任纠纷。原告工作人员刘杰和杨晓春是否具有执业医师资格及被告是否伪造病历是原告与被告争议的焦点。根据原卫生部颁布的《医疗美容服务管理办法》第十一条和第十二条的规定，被告提供刘杰执业医师资格证和结业证书，可以证明刘杰具有医疗美容项目主诊医师的资格；虽然杨晓春提供其在白求恩医科大学就读临床医学专业的毕业证书，该毕业证书只是证明杨晓春具有临床医学的学历，但并不能证明其具有执业医师资格。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款的规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动，原告在被告处进行美容治疗期间，是由杨晓春主治，刘杰在旁指导，杨晓春在没有取得执业医师资格的前提下，对原告实施治疗美容的行为，已违反法律的规定，足以断定医疗机构存在过错，故该责任应由被告承担。伪造病历是将没有发生的事实进行记载，原告在被告处治疗7次，原告认可其中第1、2次的治疗过程和病历记录，认为剩余5次病历内容是被告伪造。被告认可是随后填写的病历内容。原告在被告处治疗7次的事实是客观存在的，虽然原告提供与刘杰的谈话录音，欲证明被告工作人员刘杰伪造后5次病历内容，但该录音虽不足以证明后5次的病历记载系伪造，但能证明被告的工作人员在书写病历过程中确实存在不规范的事实。
原告霍宵宵因医疗损害责任遭受的具体损失包括：原告支付的医药费8515元有医院的票据予以证明，本院予以支持。其他收据不能证明是因被告治疗造成原告受损的事实，故本院不予采信。原告主张的误工费，原告提供用人单位太原市澜涛投资咨询有限公司出具的职业及收入证明，以及两份劳动合同书，虽然劳动合同体现原告月工资3500元，但用人单位出具的职业及收入证明并未客观反映霍宵宵被扣发工资和误工的实际损失，故对原告主张按月工资3500元主张误工费的请求，本院不予采信。原告于2012年4月5日至2013年3月3日分7次在被告处治疗，并不能确定在美容治疗期间就已造成原告脸部受到损害。虽然原告的伤情经两次鉴定分别得出不同的鉴定结论，但原告在第一次自行委托鉴定时，已确定其伤情构成伤残，故误工时间应从2013年3月4日原告在被告处美容治疗终结后计算至第一次定残前一日即2013年10月15日止，参照山西省2013年居民服务、修理和其他服务业年均工资27476元计算，误工费的计算方式为27476元/年÷365天×225天=16929元。交通费是原告在北京就医期间发生的相关费用，该笔费用原告已经实际支付，根据原告的就医时间，本院酌情考虑按照此期间的交通费为300元。住宿费375元是原告为检查病情实际支付的，有票据予以证明，本院予以支持。原告主张往来太原与上海产生的交通费，原告仅提供乘坐飞机所使用的登机卡，并无证据证明该费用的实际支出金额，且原告往来太原与上海可以选择适当的交通工具，故本院酌情考虑往来太原与上海产生的交通费为800元。原告经重新鉴定为玖级伤残，按照2013年山西省城镇居民人均可支配收入标准计算，残疾赔偿金的计算方式为22456元×20年×20%=89824元，精神损害抚慰金为10000元。原告在被告未到鉴定机构参加鉴定的情况下，单独委托鉴定机构对其作出构成柒级伤残等级鉴定的报告，经重新鉴定原告构成玖级伤残等级，两次的鉴定结论存在差别，故对太原市道路交通事故司法鉴定中心作出的并交通事故司鉴中心（2013）伤鉴字第100579号伤残程度司法鉴定意见书，本院不予采信，原告自行支付的鉴定费1500元，由原告自行承担。原告以空军航空医学院研究所附属医院门诊检查记载的内容为由主张的后续治疗费260200元，原告在重新鉴定后前往上海德琳医疗美容医院有限公司治疗美容所支付的医药费42500元有发票和银行转账明细予以证明，该费用已实际发生，故本院予以支持。剩余后续治疗费用是一种可期待性权利，并未实际发生，具有不确定性，故原告的剩余后续治疗费，证据不足，本院不予支持，据此原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项，《中华人民共和国执业医师法》第十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告山西煤炭中心医院于本判决生效后十五日内赔偿原告霍宵宵医药费8515元、误工费16929元、交通费1100元、住宿费375元、残疾赔偿金89824元、精神损害抚慰金10000元，后续治疗费42500元，以上合计为169243元。二、驳回原告霍宵宵的其他诉讼请求。
上诉人山西煤炭中心医院不服原审判决，向本院提出上诉称：1、一审法院面对医学诉讼的专业性和复杂性，未经医疗过错鉴定，仅凭认定杨晓春无医师资格直接认定医方承担全部责任，显系错判。杨晓春虽无医师资格，但其为医学生，在有医师资格的刘杰指导下进行医学处置完全符合法律规定。2、一审法院忽视了基本的举证责任，错误推定，判决明显证据不足。首先从举证责任来看，被上诉人应承担举证不能的法律后果。其次，从实体来看，上诉人也不应承担赔偿责任。一审法院对《侵权责任法》推定规则理解有误。请求：1、请求撤销太原市小店区人民法院（2013）小民初字第1743号民事判决，将本案改判驳回被上诉人各项诉讼请求，或发还重审。2、全部诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人霍宵宵辩称：一审法院认定事实清楚，证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院予以确认。
本院认为，本案是霍宵宵因面部痘坑、毛孔粗大在山西煤炭中心医院医疗美容科进行治疗，因治疗结果发生的医疗损害责任纠纷。山西煤炭中心医院在其医疗机构执业许可证中的治疗科目包括医疗美容科等项目，证明其是具有治疗美容资质的医疗机构。对此，双方当事人均不持异议。二审争议的焦点是未经医疗过错鉴定，仅凭认定杨晓春无医师资格直接认定医方承担全部责任是否正确。
我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是××患者证明医务人员存在过错。但在实践中，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者处于相对的弱势地位。依据举证责任分配的一般原则，患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡医患双方的利益，侵权责任法第五十八条明确规定了在三种情况下，推定医务人员存在过错。该三种情况是判断医疗机构和医务人员存在过错的最直接的标准。本案中，为霍宵宵直接进行治疗的杨晓春经查没有取得执业医师资格，违反了该法第五十八条第（一）项的规定，一审法院依此推定山西煤炭中心医院存在过错并承担责任并无不当。上诉人山西煤炭中心医院以仅凭认定杨晓春无医师资格直接认定医方承担全部责任显系错误，要求进行医疗过错鉴定的主张，于法无据，本院不予支持。霍宵宵经二六四医院人身伤害司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，已构成玖级伤残，山西煤炭中心医院应承担全部责任。一审法院对霍宵宵医药费8515元、误工费16929元、交通费1100元、住宿费375元、残疾赔偿金89824元、精神损害抚慰金10000元，后续治疗费42500元等的认定，符合相关法律规定，予以确认。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉人山西煤炭中心医院的上诉请求，维持原判。
一审案件受理费按一审执行、二审案件受理费9327元由上诉人山西煤炭中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 景铜柱
审 判 员 李翠萍
代理审判员 王笙太
二〇一五年三月三十一日
书 记 员 孟美荣