辽宁省抚顺市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）抚中民终字第01183号
上诉人（原审被告）清原满族自治县中医院，住所地清原满族自治县清原镇。
法定代表人付俊峰，院长。
委托代理人朱建明，副院长。
委托代理人李洪斌，律师。
被上诉人（原审原告）庞玉华，女，1962年10月16日出生，满族，住清原满族自治县清原镇。
委托代理人高强，律师。
上诉人清原满族自治县中医院（以下简称县中医院）因与被上诉人庞玉华医疗损害责任纠纷一案，不服清原满族自治县人民法院（2014）清民一初字第01155号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人县中医院的委托代理人朱建明、李洪斌，被上诉人庞玉华及其委托代理人高强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2009年12月1日，原告到被告县中医院就诊，印诊为子宫肌瘤、宫血，被收入该院妇科住院治疗。2009年12月2日，被告医生高金龙等人对原告行子宫次全切除术，当日手术记录单记载的手术步骤载有“......探查：宫体增至手拳大小，质硬，于周围组织无粘连，双附件正常，按子宫次全切除步骤切除子宫，保留双附件。......”的内容。原告住院治疗8天。出院后，手术切口感染，脓肿。2010年1月4日，原告因手术切口下肿块到被告门诊就诊，被告给予切开引流处理，被告处医生每天至原告住所为其换药、打针消炎至2010年2月20日。2010年3、4月份间，原告因手术切口下肿块先后至抚顺市中心医院、中国医科大学附属盛京医院行腹部彩超检查，超声提示为腹部切口包块。2010年5月24日，被告县中医院出具转院手续，原告于2010年5月26日至中国医科大学附属盛京医院进一步诊治，诊断为子宫次全切除术、腹壁切口包块，并住院治疗9天，住院期间无手术。原告因手术切口下肿块至各医院检查期间，2010年4月9日在中国医科大学附属盛京医院行盆腔部位增强CT检查，影像学报告描述：宫体部大部分及双侧附件缺失，残端膨大。2012年3月14日，北京法源司法科学证据鉴定中心对被告对原告诊治过程中是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定意见书中分析说明部分载有以下内容：清原满族自治县中医院对庞玉华诊治过程中在入院诊断、治疗方式的选择上及术前告知方面符合诊疗常规，但在手术具体操作、病历书写及术中、术后告知方面存在过错，与被鉴定人术后切口部位出现肿块（脓肿）的病情有一定的因果关系。但依据现有送检材料，患者主张双侧附件被切除的临床依据不足。鉴定意见为：清原满族自治县中医院对被鉴定人庞玉华的诊疗过程中存在过错。原告对北京法源出具的司法鉴定书的部分内容持有异议，2013年3月18日原告在沈阳军区总医院再次对下腹行增强CT影像检查，诊断报告单印象记载“子宫、附件术后改变、双侧附件缺失”。综上，原告认为其双侧附件缺失与被告的诊疗过程具有因果关系。故2014年5月13日，原告的伤情经辽宁仁和司法鉴定中心鉴定为：被鉴定人庞玉华“双侧附件缺失”相当于八级残，支付鉴定费用900.00元。原告因术后切口部位出现肿块，并引发腹股沟、甲状腺、颈部淋巴结节等症，先后到抚顺矿务局医院、四平市第一人民医院、中国医科大学附属一院、中国医科大学附属盛京医院进行检查治疗，诊断为双侧甲状腺结节、双颈部淋巴结肿大。原告因治疗腹壁切口包块、双侧甲状腺结节、双颈部淋巴结肿大，支付相关费用共计12，699.58元（其中：医疗费10，316.08元、交通费2，223.50元、住宿费160.00元）。现原告诉至法院，要求被告赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金、医药费、误工费、鉴定费、交通费、宿饭费等共计380，379.78元。另查：（2013）抚中民一终字第00541号民事判决书确定维持原告的误工费为100.00元／天×240天。原告庞玉华于2005年6月7日取得坐落于清原镇铁南街化工北-107房产所有权，2007年开始在清原镇早市场经营土特产产品，从2009年12月2日因身体原因没有继续经营。
原审法院认为，本案中双方存有的争议焦点如下：一、被告对原告主张的再次发生的治疗腹部包块的相关损失是否应予以赔偿。依据我国侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在（2013）清民一初字第00451号案件中，原告申请司法鉴定，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，结论为“清原县中医院对被鉴定人庞玉华的诊疗过程存在过错”。根据上述法律规定，被告县中医院应承担赔偿责任。被告县中医院对原告庞玉华在手术具体操作、术后告知方面存在过错，与原告术后切口部位出现肿块（脓肿）的病情有因果关系，被告县中医院对原告该部分损失负赔偿责任。二、原告的双侧附件是否缺失。原告认为“在接受被告诊疗前，有多家医院的检查结果及被告的手术记录，证明原告的双侧附件未见异常。经被告诊疗后，原告在治疗腹部包块期间，经中国医科大学附属盛京医院、沈阳军区总医院所做的影像检查均显示原告的双侧附件缺失。所以，原告的双侧附件缺失是由被告诊疗过程中存在错误治疗所导致，故被告应承担赔偿责任”，被告认为“中国医大附属第一医院、抚顺市矿务局医院、抚顺市中心医院所做的相关检查也未明确诊断为右侧卵巢缺失，只是分别提示：左卵巢正常，右卵巢未显影；双侧附件区未见明显包块样回声，右附件区未见明显包块。双侧附件区未见确切异常信号。综上所述，B超提示不能作为医院的最终临床诊断，所以对于原告双附件缺失不具有医学法律依据。”；“医疗行为有较强的专业性。原告可能存在卵巢发育有异常的可能，且原告已经到绝经年龄，激素水平测定不足以证明是否因手术切除卵巢，还是绝经后自身激素撤退的原因，而影响鉴定结果的科学性和真实性，故需对原告进行剖腹探查术来鉴定双侧附件是否被切除”。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条规定“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力”，被告提供的B超报告单、B超检查时间、报告单的记载内容，不足以反驳原告所依据的增强CT报告单、影像检查时间、影像报告单的记载内容，因此对原告所提交的证明其双侧附件缺失的影像报告单本院予以确认。三、被告的诊疗行为与原告的双侧附件缺失是否具有因果关系。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗结构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告未能就为原告实施子宫次全切除术及左侧输卵管切除术的医疗行为与原告的双侧附件缺失这一损害结果之间不存在因果关系予以举证，故被告关于“（2013）抚中民一终字第00541号民事判决书中的本院认为处提及关于原告庞玉华提出的由于被告诊疗行为，导致其双侧附件缺失证据不足，故原告提交的影像诊断报告不能证明其双侧附件缺失这一事实”的辩解意见，不予采纳。四、鉴定机构对原告伤情的鉴定程序、过程是否合法，鉴定材料是否缺乏依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”。原告在辽宁仁和司法鉴定中心所作的伤残鉴定的时间，是在其向本院提交诉状之前，由原告到该鉴定机构所作出的鉴定结论，非受理案件后在未通知被告情况下所鉴定，故该鉴定程序不存在违法性。鉴定机构依据双侧附件缺失相当于八级残，作出鉴定意见，被告未有证据对该鉴定结论予以反驳。被告关于鉴定过程违法、鉴定材料缺乏科学依据的辩解意见，鉴定机构应通知，对原告的伤情鉴定情况予以了说明。该说明认为：鉴定过程是按照《司法鉴定程序通则》规定进行的，鉴定所用的材料是法院审理过程中认可的病志资料，依据的材料为2010年4月9日中国医科大学附属盛京医院CT检查和2013年沈阳军区总医院CT检查的结果，根据该检查结果及医疗行业规定，得出相当于八级残的意见，被告提出原告提供的CT检查结果缺乏科学依据不属于本次鉴定内容。综上，被告要求重新鉴定的意见，不予采纳；对鉴定机构出具的司法鉴定意见书之鉴定结论，予以采信。五、原告请求的相关经济损失的赔偿数额。原告虽系前进村村民，但前进村位于清原镇内，且原告的收入亦主要来源于城镇，故原告关于伤残赔偿金、误工费的请求，应依据城镇居民相关标准予以计算。原告请求的伤残赔偿金153，468.00元，于法有据，予以支持。原告请求的误工费，依法应计算至定残的前一日（共计1623天），在（2013）抚中民一终字第00541号民事判决书中已给付原告240天的误工费用，原告请求的误工天数1623天中应扣除该240天，故原告诉求的误工费应为138，300.00元。原告请求的精神抚慰金50，000.00元，结合原告的伤残等级，该项请求数额过高，酌定支持原告的精神抚慰金为23，000.00元。原告请求的医疗费、交通费、住宿费等损失，合理部分应予以支持，无收据部分不予支持。原告请求的餐费，因未提供相关证据予以证明，故不予支持。原告请求的鉴定费900.00元，于法有据，予以支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条、第二十八条、第七十二条之规定判决：一、被告清原满族自治县中医院于判决生效后十日内赔偿原告庞玉华经济损失328，875.78元（其中：残疾赔偿金153，468.00元、精神抚慰金23，000.00元、医疗费10，824.28元、误工费138，300.00元、鉴定费900.00元、交通费2，223.50元、住宿费160.00元）；二、驳回原告庞玉华的其他诉讼请求。案件受理费7，000.00元，减半收取为3，500.00元，由被告负担3，115.00元，原告负担385.00元。
上诉人县中医院不服原审判决，向本院提起上诉称：1、被上诉人自行鉴定违反法律规定，原审判决采信该鉴定结论，并拒绝上诉人提出重新鉴定的请求不当；2、原审判决未采信较为客观、公正的抚顺市中心医院等医院、北京法源司法鉴定所的未确认双侧附件缺失的检查结论、鉴定结论，而采信被上诉人单方面提供的沈阳军区总医院、中国医科大学附属盛京医院的检查报告单及辽宁仁和司法鉴定中心的鉴定结论有悖本案实际，且被上诉人已经到绝经年龄，仅凭一般检查无法确定双侧附件是被切除的，因此被上诉人双侧附件是否被切除应由权威的医学鉴定机构进行鉴定；3、被上诉人是前进村村民，耕地已经被征占并得到补偿款，因此原审判决以被上诉人住在城镇按城镇标准进行赔偿错误，适用法律不当。综上，上诉人请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人庞玉华答辩称：1、就上诉人所提的沈阳仁和司法鉴定中心作出的鉴定，是符合法律规定的，目前上诉人并无充分证据反驳这个鉴定结论，且该鉴定机构是有资质的，鉴定程序亦合法，因此鉴定结论也是科学的；2、就上诉人所提需对被上诉人双侧附件缺失进行鉴定的申请，在另案医疗事故过错纠纷中，已有生效判决确认如被上诉人构成伤残可再起诉，据此，被上诉人提起诉讼并在沈阳仁和司法鉴定中心进行了鉴定，如上所述，鉴定程序合法，结论科学有效，且被上诉人现术后未愈，如再进行剖腹探查有违公序良俗原则，现有的中国医科大学附属盛京医院等医院的资料及相关部门的鉴定结论足以证明被上诉人双侧附件缺失，因此无需再进行第二次鉴定。综上，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。
二审审理查明事实与一审相同。
本院认为，本案争议焦点有三：一、上诉人的诊疗行为是否导致被上诉人双侧附件缺失；二、鉴定机构对被上诉人伤情的鉴定程序是否符合法律规定；三、按城镇标准计算被上诉人赔偿数额是否合理。关于焦点一，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。”具体到本案，从现有证据看，被上诉人提供的案涉术前显示双侧附件未见异常的多家医疗机构的检查报告单及上诉人的手术记录，术后显示双侧附件缺失的中国医科大学附属盛京医院、沈阳军区总医院的影像检查资料，能够形成一个完整的证据链条高度盖然性地证明因上诉人不当治疗行为致被上诉人双侧附件缺失的事实，而上诉人对此虽不予认可，主张已到绝经年龄的被上诉人仅凭上述检查无法确定双侧附件被切除，并提供了抚顺市矿务局医院、抚顺市中心医院等出具的相关检查材料予以反驳，但上述材料不具有足以推翻被上诉人双侧附件缺失高度可能性的证明力，根据双方的举证情况并结合本案实际可见，上诉人所提其治疗行为未致被上诉人双侧附件缺失的主张依据不足，本院不予支持。关于焦点二，就上诉人所提辽宁仁和司法鉴定中心对被上诉人伤情鉴定程序不合法致鉴定结论缺乏依据的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持，原审法院采信该鉴定结论并无不当，至于上诉人在本院审理中就被上诉人双侧附件缺失等需重新鉴定的举证请求，因现有证据足以认定案件事实，故该举证请求，本院不予支持。关于焦点三，最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》规定：“……虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”。本案中，被上诉人虽然为前进村户口，但因前进村位于清原镇内，且被上诉人以在城镇打工为主要收入来源，有清原满族自治县综合执法局、清原满族自治县清原镇前进村民委员会出具的证实等相关证据材料在卷加以佐证，本案一、二审审理中，上诉人均未能向法庭提供充分证据对此予以反驳，故原审法院根据城镇居民的相关标准计算被上诉人赔偿数额符合法律规定，上诉人所提按城镇标准计算被上诉人的赔偿数额不当的主张，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6233元，由上诉人清原满族自治县中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘军
代理审判员 王爽
代理审判员 胡伟
二〇一五年十月二十八日
书 记 员 何贺