沈阳市沈河区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0103民初4621号
原告：胡士民。
委托代理人：毕霞。
被告：中美联合大都会人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区北站路59号财富中心。
负责人：郭卫东，该公司总经理。
委托代理人：于璐，北京金诚同达律师事务所沈阳分所律师。
原告胡士民与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司保险纠纷一案，本院于2016年4月27日受理后，依法组成由审判员曲莹担任审判长并主审、审判员王艳辉、人民陪审员张玉华参加评议的合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡士民委托代理人毕霞、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司委托代理人于璐到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告胡士民诉称，原告于2014年8月21日通过单位向被告投保了团体意外伤害保险，交通团体意外伤害保险，附加团体意外伤害保险，2015年3月23日20时50分许，原告骑车下班回家发生交通事故，造成脑挫裂伤住院治疗94天等严重后果，事后经辽宁省精神卫生中心法医司法鉴定所、铁岭诚证医司法鉴定所鉴定原告伤情分别构成八级和十级伤残，现原告就保险赔偿金问题多次找被告协商未果，为此，原告为维护自身的合法权益，特依法起诉：1、请求判令被告给付原告保险金人民币21万元（包括医药费94115.1元，团体意外伤害保险D条5万元，5万元是按一级50%要求的，团体意外交通保险，按原告做的道路交通事故鉴定标准比照保险合同标准，赔偿5万元，二次手术费3万元。）2、诉讼费等相关费用由被告承担。
被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司辩称，2014年8月21日沈阳盛中天贸易有限公司与中美联泰大都会人寿保险有限公司签订保险合同（团体意外伤害保险D款、交通团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险B款）。2015年3月23日，被保险人胡士民驾驶二轮摩托车发生交通事故，根据道路交通事故人定书的认定：胡士民违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条、第五十一条，驾驶摩托车上道路未定期查车，未带安全头盔是造成此事故的同等原因。团体意外伤害保险D款（保额1万元）：根据合同（P13）第四条保险责任的约定，“因意外伤害事故为直接且单独原因导致身体残疾的，应在治疗结束后，由有资质的伤残鉴定机构进行鉴定，且其残疾成都符合本条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一的，我们按照保险合同的保险金额乘以给付表中所列相应残疾程度对应的给付比例给付意外残疾保险金。”胡士民发生交通事故后其所受伤害为交通事故伤残器质性人格改编活动能力受限八级、颅骨缺损十级，其伤残情况均未达到保险合同约定的《人身保险残疾成都与保险金给付比例表》所列残疾程度，不属于合同约定的赔付之列，不构成保险合同所称的保险事故，原告不应获得意外伤害保险金。团体意外伤害保险（陆路交通保额10万元）：根据合同（P28.29）第三条保险责任的约定，原告本案所涉事故骑行的二轮摩托车，不属于合同约定承担保险责任的交通工具，且其伤残情况均未达到保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度。同时，原告驾驶摩托车上路未定期查车，未带安全头盔的事故原因符合合同（P31）第四条免责条款中（11）、（12）项的约定，被告不承担给付保险金的责任。原告的情况不属于合同约定的赔付之列，不构成保险合同所称的保险事故，原告不应获得交通意外伤害保险金。3、附加团体意外伤害医疗保险B款（保额1万元）：根据合同（P45、46）第四条保险责任的约定，依据胡士民治疗期间实际支付的、合理的且在规定范围内的治疗费、检查费、手术费、药费和床位费，扣除其已从任何机构（包括工作单位制社会保障机构、商业保险机构或亿料保险机构）、个人或因任何保险或福利计划获得的补偿以及约定的免赔额后，给付意外伤害医疗保险金。给付保险金的责任以该被保险人的保险金额为限。但原告并未根据合同约定向被告提交理赔申请及相关证明和资料。综上，原告诉请保险金21万元无事实和法律依据，请求人民法院坚持法律的公平公正原则，依法诉讼请求，维护被告合法权益。
经审理查明，2014年8月沈阳盛中天有限公司在被告处中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司为原告胡士民等30人投保了《团体人身保险》，其中包括的险种有：“团体意外伤害保险（D款）”、“交通团体意外伤害保险”、“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”。“团体意外伤害保险（D款）”保险金额每人为10万元，“交通团体意外伤害保险”保险金额为每人按交通工具的不同总计60万元，“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”保险金额为每人1万元。保险期间为2014年8月21日至2015年8月20日。
2015年3月23日20时50分，原告胡士民驾驶两轮摩托车与蔺佳妮驾驶的轿车发生刮碰，造成胡士民受伤，双方车辆受损的后果，该事故经开原市交通警察大队事故认定：双方负同等责任。原告胡士民受伤后到开原市中心医院进行救治，后转入沈阳军区总医院住院治疗。入院诊断胡士民系重型闭合性颅脑损伤等。后原告又先后在辽宁××总队医院、开原市中心医院住院治疗。2015年11月18日经辽宁省精神卫生中心法医司法鉴定所鉴定，原告脑外伤所致精神障碍，器质性人格改变与2015年3月23日交通事故有直接因果关系。2015年12月11日，铁岭诚证法医司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定，结论为：原告颅脑损伤，器质性人格改变，日常生活有关的活动能力部分受限，构成八级伤残；颅骨缺损6㎡以上，构成十级伤残。此案，原告胡士民在开原市人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，经该院判决，原告胡士民医药费共计94411.51元，其自行负担该医药费的50%。
另查明，“团体意外伤害保险（D款）”在“保险责任”条款中约定：“不同的残疾项目发生在身体同一部位的，仅给付较严重一项的意外残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度并未载明于给付表内，我们参照给付表内相类似的残疾项目给付意外残疾保险金。”
“交通团体意外伤害保险”在该合同条款中载明：“被保险人在保险期间内，乘坐飞机、火车、地铁、轻轨、轮船、汽车等交通工具时发生意外伤害事故，保险人根据被保险人遭遇意外伤害事故时所乘坐的交通工具种类，在本保险所列明的乘坐该类交通工具所对应的保险金额以内，按规定给付保险金。”
“团体意外伤害保险（D款）”在条款中约定：被保险人遭受意外伤害，由有资质的鉴定机构进行鉴定，其残疾程度符合本条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（2013年6月已被修改）所列残疾项目之一的，被告按约定的比例给付残疾保险金。
根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，原告颅骨缺损6㎡以上，构成十级伤残。根据2013年发布的《人身保险伤残评定标准》，颅骨缺损大于等于6㎡，伤残等级也为十级。故原告的颅脑缺损比照《人身保险伤残评定标准》也为符合十级。
对于原告的颅脑损伤，器质性人格改变，日常生活有关的活动能力部分受限的情况，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》构成八级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》里无相类似的参照项目，本院根据上述两个评残标准十级基本能对应的情形推定原告“颅脑损伤，器质性人格改变，日常生活有关的活动能力部分受限”的残疾程度也为八级。由此确定原告颅脑受伤造成两项伤残，一个为八级伤残，一个为十级伤残。
上述事实，有原、被告的庭审陈述，且有保险单、保险条款、缴费发票、司法鉴定意见书、××案、开原市人民法院民事判决书等证据，经当庭质证，本院予以认证。
本院认为，原告胡士民作为团体保险的被保险人，在发生人身意外伤害后，有权向保险公司主张权利。原告胡士民作为被保险人，其投保的险种共有三种：“团体意外伤害保险（D款）”、“交通团体意外伤害保险”、“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”，其中“交通团体意外伤害保险”是指被保险人：在保险期间内，乘坐飞机、火车、地铁、轻轨、轮船、汽车等交通工具时发生意外伤害事故，保险人根据被保险人遭遇意外伤害事故时所乘坐的交通工具种类，在该保险所列明的乘坐该类交通工具所对应的保险金额以内，按规定给付保险金。原告胡士民发生意外伤害，系由于自己驾驶摩托车与机动车发生交通事故而造成的，其不属于乘坐交通工具发生的意外，其发生的意外伤害不在该险种承保的保险责任范围内，因此被告应对被保险人在保险期间内遭受的意外伤害所造成的伤残按其伤残程度的级别、赔付比例在“团体意外伤害保险（D款）”、“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”该两项保险的赔付限额内承担保险责任。又因原告胡士民的伤残等级分别为八级、十级，两项伤残等级均源于颅骨受伤，被告中美联合大都会人寿保险有限公司辽宁分公司应按现行《人身保险伤残评定标准》（行业标准）并依据合同约定按照原告最重的伤残等级即八级的赔付比例给付原告胡士民残疾保险金，同时还应按“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”的约定在扣除免赔额后在保险金赔付限额内给付原告意外伤害医疗保险金。故本院对原告胡士民请求判令被告中美联合大都会人寿保险有限公司辽宁分公司给付“团体意外伤害保险（D款）”的残疾保险金及“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”的医疗保险金的请求予以支持，具体数额依合同约定并根据其伤残最重的等级按行业标准予以确定。综上依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：
一、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告胡士民医疗保险理赔款9900元。（保险金额10000元-100元/次免赔金额）。
二、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告胡士民伤残保险金3万元。（100000元×30%，残疾赔偿金八级赔付比例30%）
三、驳回原告胡士民的其他诉讼请求。
如被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费4450元，被告中美联泰大都会人寿保险有限公司辽宁分公司负担800元，原告胡士民方负担3650元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。
审 判 长 曲 莹
审 判 员 王艳辉
人民陪审员 张玉华
二〇一六年十一月二十八日
书 记 员 刘 程
本案判决所依据的相关法律规定
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。