甘肃省兰州市城关区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）城民白初字第5号
原告张龙龙，男，汉族，1988年3月12日出生，，农民，住甘肃省陇西县。
委托代理人张永奎，男，汉族，1964年5月8日出生，，农民，住甘肃省陇西县。
委托代理人王向东，甘肃金津律师事务所律师。
被告兰州大学第二医院，住所地甘肃省兰州市城关区。
法定代表人李玉民，系该院院长。
委托代理人金安琴，女，汉族，1972年5月5日出生，兰州大学第二医院消化科主任医师，住甘肃省兰州市城关区。
委托代理人王振东、刘方玲，甘肃正天合律师事务所律师。
原告张龙龙诉被告兰州大学第二医院（以下简称“兰大二院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月24日立案受理后，依法组成合议庭于2015年8月28日公开开庭进行了审理。原告张龙龙及其委托代理人张永奎、王向东、被告兰大二院的委托代理人金安琴、刘方玲到庭参加了诉讼，本案经合议庭评议，现已审理终结。
原告张龙龙诉称，原告因患进食后哽咽疾病在2013年5月到被告门诊消化科就诊，后了解到上海消化科专家于2014年12月来兰巡诊，原告便于2014年12月24日在被告消化科住院，按照消化科的要求，原告缴纳了3，000元上海专家诊断费，并与上海专家签订了手术协议，由上海专家在2014年12月28日为原告做手术。2014年12月27日，被告消化科对原告采取了禁食措施。2014年12月28日，未进行手术，但被告通知原告29日早晨手术。2014年12月29日，上海专家陆续离开医院，被告通知原告由被告消化科主任黄晓俊亲自做，原告父亲当即提出质疑，被告拒不答复。当晚9点多被告消化科副主任王祥及主治医生马珲通知30日做“内镜下食管环形肌切开术”。2014年12月30日早上12点40分到下午2点40分，被告消化科对原告进行了手术，术中，马珲大夫曾出来说原告已出现食道穿孔，术后，原告父亲询问手术效果如何，大夫回答手术效果不一定好。原告自手术后就一直发烧，当日下午6点30分，被告消化科邀请被告普外科及胸外科专家会诊，后决定保守治疗，观察病情变化。期间，原告始终发烧，胸腔出现大量积液，病情危重。2014年1月2日5点，专家再次会诊后，将原告转至胸外科，并进入重症监护室治疗。在此期间，消化科要给原告退还上海专家的3000元诊断费，原告父亲拒收，被告将钱直接打入原告医疗账户。原告父亲还经常找消化科主任黄晓俊问他为什么在去年12月30日手术后，原告就出现食道穿孔，病例中没有记载，黄晓俊未做答复，被告也未给与明确答复。2014年4月份，被告通知原告出院，原告认为被告不仅没有治疗好原告还给原告造成严重损害，不同意出院。2014年5月，被告停止对原告的治疗，并乘原告与父亲外出吃饭之机，将原告的床位安排给了其他病人。2014年6月，原告向甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会投诉，并决定进行医疗事故鉴定，原、被告共同委托的兰州医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》认为本病例不属于医疗事故，但鉴定书分析意见认定：医方在诊疗过程中，沟通告知不充分，对术后并发症的发生和预后方面存在不足。被告在此次调解中同意将原告所欠的90，000多元医疗费免除，不再进行任何赔偿，因原、被告双方意见差距过大，未达成协议，甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员也于2014年10月9日终止了调解。2014年7月10日，原告委托甘肃天平司法医学鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，该所认定原告构成五级伤残。原告认为被告在诊疗过程中未尽谨慎治疗义务，诊疗行为存在过错，故状诉法院请求判令：1、被告在诊疗过程中沟通告知不充分，对术后并发症的发生和预后方面存在不足，故被告应承担造成原告肺通气功能重度减退，构成五级伤残的民事赔偿责任；2、被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、鉴定费、住院伙食补助费、残疾赔偿金共计111，090元（医疗费11，000元，护理费20，670元、住院伙食补助费6，240元、营养费15，600元，残疾赔偿金54，080元）；3、被告承担再次取金属夹的全部医疗费用；4、本案诉讼费由被告承担。
被告兰大二院辩称，一、被告对原告张龙龙进行贲门环形肌切开术的治疗措施规范合理，不存在过错。原告因“进食后哽噎感20年，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物”于2013年12月24日以“贲门失弛缓症”收住被告消化科。入院后积极完善相关检查及化验，初步诊断为：1.贲门失驰缓症2.白细胞减少症。被告消化科全科讨论后，认为原告手术适应症明确，无明显禁忌症，可行贲门环形肌切开术治疗。向原告及其家属告知病情及手术的目的、并发症及预后，并充分告之原告该手术是内镜介入治疗中比较高级、复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。穿孔、感染是该手术常见的并发症，原告本人及其家属表示理解并签字确认。此前，被告得知上海医院的消化科专家近期至兰州参会，即告之原告及其家属，如果原告想邀请上海专家作手术，被告可以在上海专家时间许可的情况下向上海专家所在医院提出会诊邀请，会诊手术费用约3，000元需原告另行支付。原告得知该信息后即暂向被告预交了3，000元专家会诊手术费，但最终由于上海专家时间紧张，无法为原告手术，被告即再未提出会诊邀请，并退回了原告预交的3，000元。最终决定由消化科主任为原告手术，并将情况告之原告。2013年12月30日12时30分，被告在原告全麻下在内镜中心行胃镜下贲门环形肌切开术，14时40分手术结束，术程顺利，术后原告安返病房，给予特护、心电监测、胃肠减压、抑酸、抗炎、补液等对症支持治疗。术后两小时左右原告诉腹痛。被告立即进行血常规、腹部B超、胸腹部X线示、胸腹部CT检查，提示1、腹腔、膈肌周围、腹壁积气2、左肺下叶感染，左侧少量胸腔积液。同时，请普外科及胸外科医师会诊，建议暂时保守治疗。12月31日，复查胸腹部X线示：1、双肺下叶感染征象，腹腔、左肺为著并左侧胸腔积液2、隔下游离气体；并右下腹肠胀气。2014年1月2日，经医务科组织针对原告的症状进行全院多学科讨论（消化科、放射科、胸外科、内科ICU、临床药学），考虑原告出现术后食管穿孔，导致双侧胸腔积液及腹膜炎，需警惕纵膈炎的发生，建议转至胸外科行进一步诊治。2014年1月2日18时11分患者转入胸外科，立即行双侧胸腔闭式引流术，术后原告胸闷、气短症状有所缓解。2014年1月6日，行胃镜检查并在X线引导下放置空肠营养管加强营养。2014年1月7日，再一次行全院多学科讨论后制定下一步治疗方案：1.目前继续行胸腔冲洗2.更换高级别抗生素3.加强营养，先经空肠营养管喂食2周，若仍不能恢复，需行空肠造口术4.注意营养液的配置及各自比例。经被告积极治疗病情较前有所好转。2014年1月22日，第三次经全院多学科讨论后建议：加强营养、胸腔冲洗、补液、雾化、解痉，手术解决贲门失弛缓症及食管瘘，积极与患者家属沟通后，家属要求为保证安全先行空肠造瘘术。2014年1月24日，原告在局麻＋强化下行空肠造口＋营养管置入术，术程顺利，术后给予补液，营养支持等对症处理。2014年2月10日，复查胃镜示：食管瘘较前明显好转。2014年2月13日，在内镜中心行食管覆膜支架置入术，术中见瘘口周围粘膜可见新生肉芽组织，在X线下，经导丝引导置入微创食管金属全覆膜支架，操作结束后安返病房，给予对症支持治疗。2014年2月28日，在内镜中心行内镜食道支架取出术，见创面部分出血，瘘口闭合，术程顺利，术后进食后未见不适，胸腔引流管未见胸液排出。2014年3月2日，拔除胸腔闭式引流管，原告身体渐恢复，病情稳定。2014年4月2日，请示上级医师后准予出院，出院后嘱其加强营养，定期复查。以上诊疗过程可见，原告入院后被告诊断及手术适应症明确，术程顺利，各项诊疗、手术及操作规范，充分履行告知义务，原告手术后出现的食管瘘造成胸腔感染属该手术的常见并发症。并且在原告出现该并发症后，被告举全院之力为原告积极治疗，最终将原告治愈出院。另，原告目前的身体状况明显较其在被告处治疗前好转，也客观说明了，被告对原告进行贲门环形肌切开术的治疗措施规范合理，不存在过错，并且有效的缓解了原告进食后哽噎感的症状。二、关于原告提出体内留有金属夹子问题。被告就原告的质疑，已多次答复。该夹子是手术后用于吻合创口的，该夹子的使用有利于创口的愈合。如需取出，只有待创口全部愈合再手术才可取出，因该夹子是钛成份的，留在体内对人体没有任何伤害，所以一般患者往往不会为了取该夹子选择再进行一次手术。所以，被告在原告出院前未取出该钛夹不违反医疗规范。三、甘肃集天司法鉴定所作出的“（2015）甘集天司鉴定字第A137号”《医学鉴定意见书》是双方同意经法院委托作出，该鉴定程序合法、鉴定结论客观、科学、公正应当作为本案的定案依据。四、原告伤残鉴定的时机不符合法律规定，五级伤残鉴定意见书存在瑕疵，不能作为证据使用。原告2014年5月29日出院，出院时被告医嘱明确要求原告三个月后返院复查胸部CT，但原告还未至被告处复查胸部CT最终确认治疗终结，原告即于2014年7月10委托司法鉴定机构进行伤残鉴定，且鉴定为五级伤残的理由正是肺部通气功能减退。依据《中华人民共和国国家标准?GB?18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.2规定：评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。第2.7规定：治疗终结是指临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。原告进行伤残鉴定的时间不符合法律规定，鉴定意见不能作为定案依据。综上所述，被告对原告张龙龙的诊疗及手术过程，严格遵守医疗规范，诊断及手术指征明确，诊疗及手术操作规范合理，手术成功，且术前详细向原告及家属告知病情、手术的风险、并发症及预后，原告本人表示同意并签字，原告主张被告承担赔偿责任于法无据，法庭应依法驳回原告的诉讼请求，另原告从入被告处治疗至今，治疗费仅预交了11，000元，目前尚欠被告88，254.18元。就原告所欠医疗费，被告将暂时保留起诉原告还款的权利。
经审理查明，原告2013年12月24日因贲门失迟缓症到被告处住院治疗，被告告知原告上海医院的消化科专家近期至兰州参会，如果原告想邀请上海专家作手术，被告可以在上海专家时间许可的情况下向上海专家所在医院提出会诊邀请，原告同意邀请上海专家对原告进行手术，并预交了3，000元专家会诊手术费，由于上海专家时间紧张，无法为原告手术，被告告知原告领取专家会诊手术费，原告拒绝领取，被告遂将3，000元专家会诊手术费充作原告医疗费。2014年12月30日12时45分，被告对原告实施了内镜下食管下括约肌切开术（POME），术后，原告出现气短、腹痛、高热等症状，2014年1月2日，因原告术后双侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，纵膈、膈角周围积气，被告对原告进行胸腔闭式引流术。2014年1月6日，原告经胃镜检查发现两处食管纵膈瘘，被告对原告施以胸腔冲洗、抗炎、补液、营养支持等治疗措施。2014年1月24日，被告对原告实施局麻＋强化下行空肠造口＋营养管置入术，2014年2月13日，被告对原告实施食管覆膜支架置入术，2014年2月26日，被告对原告实施内镜食道支架取出术、食道碘油造影术，2014年3月2日，被告拔除原告胸腔闭式引流管。2014年4月2日，被告认为原告可以出院，原告因对被告治疗过程和治疗效果存疑拒绝办理出院手续。2013年12月24日至2014年3月2日，原告住院医疗费共计99，254.18元，原告除向被告预缴的3000元专家会诊手术费外，还向被告预缴8，000元医疗费。2014年7月10日，原告单方委托甘肃天平司法医学鉴定所对原告伤残程度进行鉴定，该所2014年7月17日出具的甘天鉴（2014）临鉴字第285号《司法鉴定意见书》认定原告食管瘘构成五级伤残，花费鉴定费1，500元。2014年9月25日，原、被告共同委托兰州医学会对被告对原告的医疗行为是否构成医疗事故及医疗事故等级进行认定，该会兰医鉴字（2014）032号《医疗事故技术鉴定书》意见认定：1、医方诊断明确，有手术指征，治疗方法符合临床诊疗操作要求，2、医方在诊疗过程中，沟通告知不充分，对术后并发症的发生和预后方面存在不足，本病例不构成医疗事故。本案审理过程中，经原告申请，本院委托甘肃集天司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错，被告的诊疗行为与原告致残是否存在因果关系，被告的诊疗行为对原告致残的作用力大小进行鉴定，该所出具的（2015）甘集天司鉴字第A137号《司法医学鉴定意见书》认定被告对原告贲门失驰缓症诊断明确，手术适应症明确，告知义务明确，手术选择无不当，术后出现食道瘘系POME（经口内镜下肌切术）疗法之并发症，且被告在原告出现并发症后积极应对，组织全院多学科进行集体讨论，设定治疗方案，其诊疗行为符合医疗规程，故被告对原告的诊疗行为不存在过错，被告的诊疗行为与原告致残不存在因果关系，鉴定费6，500元。
本院所确认的上述事实，有原告向本院提供的住院病历、住院预交医疗费票据三张、伤残等级鉴定书、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、鉴定异议书、答复、鉴定费发票两张，被告向本院提供的住院病案、内镜下POEM／STER手术知情同意书、司法鉴定意见书、异议答复函、住院费用结算清单以及双方当事人陈述笔录在案为凭，以上证据已经当庭质证及本院的审查，可以采信。
本院认为，原告并未与上海医院专家签订手术协议，其对上海医院专家不能为其进行会诊及手术的情况知情。从住院病历可以看出，原告同意由被告单位医生为原告进行内镜下食管下括约肌切开术（POME）手术，并在手术知情书上签字，该知情同意书中列明的并发症和风险项第五项写明：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现纵膈感染、血胸、气胸、腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要外科手术治疗，原告术后出现的症状与该条所列情况一致，兰州医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》和甘肃集天司法鉴定所作出的《司法医学鉴定意见书》均认为被告诊断明确、手术选择、治疗方法均符合诊疗规程。关于原告是否充分的履行告知义务的问题，兰州医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中虽写明医方在诊疗过程中，沟通告知不充分，对术后并发症的发生和预后方面存在不足，但并未作出具体说明。甘肃集天司法鉴定所作出的《司法医学鉴定意见书》及异议答复书则认为诊断明确，手术适应症明确，告知义务明确，手术选择无不当，术后出现食道瘘系POME（经口内镜下肌切术）疗法之并发症。原告认为被告未充分履行告知义务包括以下几点：一是原告称其手术中曾有医生告知原告父亲原告食道穿孔，但医院病历记载原告食道穿孔是在手术之后，由于原告对其主张未提供证据加以证明，故本院对原告的这一主张不予采信；二是原告认为原告是被告用海博刀进行内镜下食管下括约肌切开术（POME）的第一例手术，被告在庭审中辩称内镜下食管下括约肌切开术（POME）被告2011年已开始实施，并非被告医院首例，海博刀是八种手术器械合一的一种医疗器械，这八种手术器械均非首次在被告医院使用。关于原告的这一主张，原告未提供任何证据证明被告为首次实施该项手术，也没有证据表明海博刀这种手术器械的选择会增大原告手术及术后风险或对原告手术产生其他不良影响需特别告知，故本院对原告的这一主张不予采信；三是原告认为被告手术过程中将一枚金属架留在原告胸腔内，甘肃集天司法鉴定所出具的《异议答复函》表明留存在原告体内的金属物件为治疗时的固定件，取出与不取出，被告对此不存在过错。另外，原告向被告预缴的11，000元低于原告住院的产生的医疗费，被告无需退还。综上所述，无证据证明被告对原告的医疗行为存在过错，应承担赔偿责任，故本院对原告的诉讼请求不予支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告张龙龙的诉讼请求。
案件受理费2612元，予以免交。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。在上诉期满七日内未缴纳费用的按自动撤回上诉处理。
审 判 长 牟 飚
代理审判员 师 静
人民陪审员 杨 颖
二〇一五年十一月三十日
书 记 员 刘清华