湖北省松滋市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂松滋民初字第00629号
原告李祥琼，女，1962年1月8日出生，汉族，松滋市人，务工，住松滋市王家桥镇黄金堂村*组**号。身份证号：4224221962********。
委托代理人张维平，务农。
委托代理人江春，湖北博智律师事务所律师。
被告北京朝阳急诊抢救中心（下称朝阳急救中心）
法定代表人朱刚，朝阳急救中心院长。
委托代理人温泉，北京首阳律师事务所律师。
被告松滋市人民医院（下称市人民医院）。
法定代表人邱绪文，市人民医院院长。
委托代理人白伟，市人民医院医调办主任。
委托代理人雷正国，湖北盛华律师事务所律师。
原告李祥琼诉被告朝阳急救中心、市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年3月24日立案受理后，本院依原告申请组织对被告医疗行为进行了鉴定。本案适用普通程序，依法组成由审判员胡敏任审判长，审判员熊家芳、人民陪审员张小林参加的合议庭，于2015年1月8日公开开庭进行了审理。原告委托代理人张维平、江春，被告朝阳急救中心委托代理人温泉，被告市人民医院委托代理人白伟、雷正国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李祥琼诉称，2013年8月11日，原告在北京打工住处洗澡时，不慎滑倒摔伤。在北京红星医院紧急处理后，转入被告朝阳急救中心处治疗。经诊断，原告损伤为髌骨骨折。被告建议手术治疗、告知风险。手术中，原告在手术台上出现严重身体不适而休克。经抢救后，身体出现脑梗塞、脑动脉粥样硬化病状。现原告处于半边瘫痪状态，生活基本不能自理。被告朝阳急救中心在原告住院治疗1月后，告知原告病情需休养，慢慢恢复，建议原告回湖北家乡休养。原告按医嘱出院回松滋，入住松滋市人民医院治疗，经市人民医院检查后，告知原告病情已相当严重，其身体已属终生瘫痪，医方拒绝对原告进行治疗。原告认为，被告朝阳急救中心在对其治疗过程中，未尽合理说明、告知义务，在原告身体检查存在手术禁忌指标时仍建议原告手术治疗，导致原告身体偏瘫的严重后果，应依法承担赔偿责任。被告市人民医院作为三级甲等医院，未尽到与其医院应有医疗水平相当的诊疗义务，拒绝对原告治疗，延误诊治，应依法承担赔偿责任。现原告身体经鉴定已构成二级伤残，需终生护理依赖及定期治疗，为此，依法向人民法院起诉，请求判令二被告依法赔偿原告各项损失715192元。诉讼中，原告因计算有误，变更请求总额为1298298元。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下：
证据一：原告身份证。证明原告身份。
证据二：诊断证明、病历资料。证明原告病情及被告医疗行为。
证据三：医疗费据。证明原告损失情况。
证据四：宜都明信司法鉴定意见书。证明原告损伤情况。
证据五：湖北同济法医学司法鉴定意见书。证明被告医疗行为存在过错。
证据六：北京京松制衣厂证明及单位营业执照。证明原告工作情况。
证据七：鉴定费发票。证明鉴定费支出。
证据八：北京市2014年度人身损害赔偿标准。
被告朝阳急救中心答辩称，1、答辩人在李祥琼手术期间尽到了应尽的义务，不应承担任何赔偿责任。原告于2013年8月12日入住朝阳急救中心接受髌骨手术，在手术前，院方向原告及家属告知风险，并由原告丈夫签署手术知情同意书及麻醉知情同意书。院方对其身体做了相应检查，未发现不利于手术的状况。院方在麻醉知情同意书中明确告知麻醉存在但不限于的风险有脑梗塞，院方尽到了合理说明，告知义务。原告术中麻醉，术后出现脑梗塞，脑动脉粥样硬化属于手术的潜在风险，非院方责任。2、答辩人不存在法律规定的应当赔偿义务，院方的医疗行为不具有《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条所列情形。根据《侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时医疗水平难以诊疗。”答辩人在对原告诊疗过程中尽到了诊疗义务，但限于现在的医疗水平无法完全避免手术中麻醉的风险。请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告朝阳急救中心为支持其辩解理由，向本院提交原告住院病历一份。
被告市人民医院辩称，市人民医院对原告的医疗行为不存在任何过错，请求人民法院驳回原告对市人民医院的起诉。
证据一：医疗机构执业许可证、组织机构代码证。证明被告主体身份。
证据二：原告住院病历。证明被告因患高血压3级、极高危组、脑梗塞、2型糖尿病两次到市人民医院治疗，原告本人要求出院。
证据三：医学资料。证明脑梗塞、糖尿病发病机理。
证据四：松滋市卫生和计划生育局证明。证明被告市人民医院为二级甲等医院。
经庭审质证，被告朝阳急救中心对原告证据一、二、三无异议；对原告证据四、五有异议，不予认可；对证据六的真实性无异议，对其证明目的有异议，工资收入应提交纳税证明、劳动合同、工资单等证据；对证据七的真实性无异议。被告市人民医院对原告证据均无异议。原告和被告市人民医院对朝阳急救中心提交的病历资料均无异议。原告对被告市人民医院证据一、三、四均无异议，对证据二的真实性无异议，但对其证明目的有异议。被告朝阳抢救中心对被告市人民医院证据均无异议。本院对原、被告均无异议的证据及其所证明的事实予以确认。
本院对原、被告争议的证据作如下分析认定：1、被告朝阳急救中心庭审中对宜都明信司法鉴定意见书、湖北同济法医学司法鉴定意见书提出了异议，但其并未申请重新鉴定，本院经对上述两份司法鉴定书审查，该鉴定书符合民事证据的一般形式要件，且被告并不能说明湖北同济法医学司法鉴定意见存在明显瑕疵。对此，本院认为，湖北同济法医学司法鉴定中心作为第三方对本案专门问题所作出的法医学鉴定意见，具有一定的公正性、权威性。现被告无相关证据和充分理由否定湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见，本院对上述两份鉴定意见书予以采信。2、被告朝阳急救中心对原告提交的务工单位营业执照真实性无异议，但认为不足以认定原告在北京务工。为了查明案件事实，本院指定原告补充提交了其在北京务工期间的居住证明，北京市公安机关出具的居住登记卡证明原告于2011年5月13日开始在北京长期居住，结合原告在北京住所受伤的事实，可以认定原告长期在北京务工、居住的事实。3、原告医疗费经本院审查确定为，朝阳急救中心26717.01元、松滋市中医院9261.45元，医疗费合计35978.46元。原告主张在王淑华诊所支付医疗费6022元，因其未提交合法的医疗费票据，本院对原告主张在王淑华诊所支付医疗费6022元不予采信。
经审理查明，2013年8月11日22时30分，原告在其北京住所洗澡时不慎滑倒伤及左膝关节，当即左关节疼痛剧烈，不能自主活动。原告家属将其送往北京红星医院，因当地医疗条件有限，原告为求进一步明确诊断及治疗于8月12日1时43分转入朝阳急救中心就诊。原告入院既往史：高血压病史3年，血压最高达170／110mmhg，有糖尿病史3年。入院查体：血压170／110mmhg，髌骨自中下1／3处连续中断。初步诊断：1、左膝关节外伤；2、髌骨骨折（左）；3、高血压；4、糖尿病。医方针对患者高血压、糖尿病的现状给予了对症治疗。8月14日查体：血压130／90mmhg，空腹血糖5-7mmol／L。指示：继续目前治疗，病情稳定行髌骨骨折切开复位内固定术。8月16日，医方手术知情同意书告知：术中由于疼痛、药物刺激或其他因素诱发严重心律失常、脑血管意外或其他隐匿性疾病突发，严重者导致患者呼吸、心跳骤停，猝死可能；特殊风险或主要高危因素：“我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：”未填写。患者授权其丈夫张维平签字。患者于8月17日10时15分在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位钢丝张力带内固定、髌韧带扩张部及内侧关节囊修复术。术后给予抗感染、消肿、扩容、抗凝等治疗。患者于8月18日出现左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，示齿口角偏向右侧，下肢肌力为0级，左侧肢体活动障碍等症状，查头部CT提示右侧脑梗死，医方初步诊断为脑梗，给予患者对症治疗。患者于2013年9月16日出院，出院诊断：1、脑梗塞（右侧大脑中动脉皮质支）；2、脑动脉粥样硬化；3、髌骨骨折术后（左）；4、2型糖尿病；5、高血压病3级（极高危）。出院医嘱：1、左膝关节活动功能练习，康复治疗；2、出院带药；3、监测血糖、血压；4、2周后复查，不适随诊。原告回松滋老家后于同年11月9日到市人民医院心血管内科住院治疗5天出院，出院医嘱：患者要求转上级医院治疗；2、继续服药。同年12月20日，原告入住松滋市中医院行康复治疗。原告共计住院81天，在朝阳急救中支付医疗费26717.01元；在市中医院支付医疗费9261.45元，医疗费合计35978.46元。2014年3月20日，原告对其损伤委托宜都明信法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书：被鉴定人李祥琼伤残等级评定为二级；护理依赖程度评定为部分护理依赖。原告对其各项损失与二被告协商未果，遂于2014年3月24日向人民法院提起诉讼，请求判令二被告依法赔偿原告各项损失715192元。诉讼中，原告按上一年度北京市人身损害赔偿标准，变更请求总额为1298298元。具体赔偿项目如下：1医疗费42000元，后续治疗费20000元，医疗费合计62000元；2、住院伙食补助费4250元（85天×50元／天）；3、营养费4250元（85天×50元／天）；4、护理费，住院护理25500元（85天×300元／天），护理依赖，按制造业年收入35750元计算，确定为352800元（2940元／月×50%×12月×20年），护理费合计378300元；5、误工费65700元（219天×300元／天）；6、残疾赔偿金725778元（40321元／年×20年×90%）；7、交通费5000元；8、鉴定费2320元；9、精神抚慰金50000元；医疗费合计1297598元。原告请求1298298元系计算错误。
同时查明，审理中，原告为了证明被告在本案中的过错，申请对二被告的医疗行为进行鉴定。本院经审查，委托湖北同济法医学司法鉴定中心对朝阳急救中心的诊疗行为与原告术后出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫是否存在因果关系，如存在因果关系其参与度有多大；后期治疗费鉴定。2014年12月9日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出鉴定意见书。鉴定分析意见认为：1、被鉴定人以下主要临床诊断成立：脑梗塞（右侧大脑中动脉皮质支），脑动脉粥样硬，髌骨骨折术后（左侧），2型糖尿，高血压病3级（极高危）。2、被鉴定人伤后于2013年8月12日就诊于朝阳急救中心，诊断为“左髌骨骨折”，医方诊断明确，有手术适应症；被鉴定人入院时告知医方有高血压、糖尿病病史3年。入院时血压170／110mmhg、血糖8.53mmol／L。术前相关检查及化验未发现手术绝对禁忌症，并在术前常规告知手术潜在风险和对策，医方术前准备较充分，其诊疗行为基本符合护理规范；但被鉴定人年龄大于50岁，有长期高血压病和糖尿病史，存在脑动脉粥样硬化的高危因素，属于脑梗塞的高危人群，医方未针对其上述病情详细告知手术特征、并发症及其后果，亦未提供骨折保守治疗方案供患方选择，没有尽到充分的告知义务。综上所述，认为医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在告知不充分的义务的过错。被鉴定人术后出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫的发病原因为自身所患高血压、糖尿病所致的动脉粥样硬化并发的血栓形成，左髌骨骨折切开复位手术仅为脑梗塞的诱发因素，因此，与上述医疗过程行为之间仅存在间接因果关系，建议其过错参与度为10%-20%。3、被鉴定人术后出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫，后期可适当给予对症康复治疗，后期治疗费原则上按实际发生额赔付，如需提前结案，建议给予后期治疗费2万元。鉴定意见：北京朝阳急救中心的医疗行为与被鉴定人李祥琼术后出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫之间存在间接因果关系，建议其过错参与度为10%-20%；后期治疗费建议给予2万元或据实赔付。
另查明，原告户籍性质为农业户口，但原告自2011年起即在北京市务工，并居住在北京市。
本院认为，原告因不慎滑倒伤及左膝关节，于2013年8月12日入朝阳抢救中心就诊，被检查确诊为左膝关节外伤，髌骨骨折，高血压，糖尿病；并对原告行左髌骨骨折切开复位钢丝张力带内固定、髌韧带扩张部及内侧关节囊修复术。术后并发出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫。原告从朝阳急救中心出院后转市人民医院行康复治疗。据此认定，原告分别与市人民医院、朝阳急救中心形成医疗服务关系。根据原告诉请，原告以被告的医疗行为给其造成损害，而主张被告承担侵权赔偿责任，本案案由应确定为医疗损害责任纠纷。本案原、被告争议的焦点是：一、原告术后出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫与被告的医疗行为之间是否存在因果关系，是否具有过错。二、原告请求赔偿项目的计算标准。
一、对被告医疗行为的认定。被告朝阳急救中心在答辩中主张院方尽到了合理说明，告知义务。但法律对医方告知义务的要求是具体、全面的。他包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势；医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利弊、根据患者的具体情况拟采取的医疗措施及效果；还应当及时向患者说明医疗风险，即医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反映等风险。医方的这种义务在《医疗机构管理条例实施细则》有明确规定。本案原告因左膝关节摔伤入朝阳抢救中心就诊，入院时原告主述：高血压病史3年，血压最高达170／110mmhg，有糖尿病史3年，入院后医方对其检查结果与原告陈述一致，证明原告有长期高血压病和糖尿病史，存在脑动脉粥样硬化的高危因素，属于脑梗塞的高危人群。其后，医方针对原告病情给予相应治疗，术前相关检查及化验未发现手术绝对禁忌症，并在术前常规告知手术潜在风险和对策，医方术前准备较充分，其医疗行为基本符合诊疗护理规范；但原告存在脑动脉粥样硬化的高危因素，是属于脑梗塞的高危人群，医方没有针对上述病情详细告知手术特殊、并发症及其后果。虽然医方于术前对外科手术并发静脉血栓形成采取了相应的预防措施，但医方并没有考虑到原告的特殊病情并结合医方具体治疗方案与原告作进一步沟通，所以，本院认定医方没有尽到充分的告知义务。医方8月16日术前小结记载：1、术前诊断；1、左膝关节外伤；2、髌骨骨折（左）；3、高血压；4、糖尿病。手术适应症：术前相关检查及化验未发现绝对手术禁忌症；2、诊断明确，髌骨骨折严重影响患膝运动功能，且保守治疗长时间石膏固定易引起关节功能部分丧失，非手术治疗效果不佳；3、患者及家属强烈要求手术治疗。拟施手术名称：左髌骨骨折切开复位内固定术。但病历记载患者及家属强烈要求手术治疗的事实，诉讼中医方未能举证证实，本院对此不予采信。同时，可以认定医方对治疗措施的选择是在没有与原告就其自身疾病的特点、严重程度、疾病发展变化趋势等内容作全面告知的情形下作出的，医方的不充分的告知势必影响到原告对医疗方案的选择。被告朝阳急救中心所述院方在麻醉知情同意书中明确告知麻醉存在但不限于的风险有脑梗塞，但在本案中仍属于一般的医疗风险告知行为。另一方面，在整个医疗服务过程中，医患关系虽为平等的民事法律关系，但是，鉴于医疗行为的复杂性、专业性而表现在医患双方对医疗行为认知的不对等，这就要求医方在对患者的诊疗过程中应尽到专家注意义务。纵观本案，由于医方没有根据原告自身疾病的特点履行充分的告知义务，没有尽到专家注意义务，使原告对自身疾病的发展变化趋势及医疗措施的选择、利弊了解不够。对此，医方在对原告的诊疗过程中具有过错，与原告术后并发脑梗塞、左侧肢体偏瘫之间存在间接因果关系。然而，由于原告自身患有高血压病3级（极高危），这种疾病的发展的难以预料性加之外科手术并发症的难以避免，是导致原告术后并发脑梗塞、左侧肢体偏瘫主要原因。本院对鉴定意见：北京朝阳急救中心的医疗行为与被鉴定人李祥琼术后出现右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫之间存在间接因果关系，建议其过错参与度为10%-20%予以采信。本院充分考虑到以上诸多因素，确认被告朝阳急救中心应承担原告各项损失20%为宜。原告从朝阳急救中心转市人民医院治疗时其右侧脑梗塞、左侧肢体偏瘫的损害结果己形成，医方对原告仅为康复治疗，其医疗行为与原告的损害结果无因果关系，不应承担赔偿责任。
二、本院对原告损失计算标准及损失总额的确定。原告户籍性质虽为农业户口，但原告长期在北京市务工，并居住在北京市，其相应损失应参照北京市的城镇户口计算。本院根据本案相关证据及原告诉请，参照2014年度北京市人身损害赔偿标准，对原告各项损失作如下认定：1医疗费35978.46元，后续治疗费20000元，医疗费合计55978.46元；2、住院伙食补助费4050元（81天×50元／天）；3、营养费2430元（81天×30元／天）；4、护理费，住院护理15428元（81天×69521元／年÷365天），护理依赖，260080元（26008元／年×50%××20年），护理费合计275508元；5、误工费，参照北京市社平工资计算，确定为41713元（219天×69521元／年÷365天）；6、残疾赔偿金725778元（40321元／年×20年×90%）；7、交通费，酌定3000元；8、鉴定费2320元；9、精神抚慰金50000元；损失合计1160777.46元。原告上述各项损失由被告朝阳急救中心赔偿20%即232155.5元。据此，依照《中华人民共和侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、由被告朝阳急救中心赔偿原告李祥琼各项损失232155.5元，于本判决生效后十日内履行。
二、驳回原告李祥琼其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6200元，由原告李祥琼负担3100元，被告朝阳急救中心负担3100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按照不服一审判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇荆州市非税收入管理局汇缴结算户，帐号：26×××32，开户银行：农业银行荆州市分行直属支行，备注必须写明收费单位编码1610901，收费项目编码161040201。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 胡 敏
审 判 员 熊家芳
人民陪审员 张小林
二〇一五年二月十一日
书 记 员 罗 军