呼和浩特市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）呼民一终字第00768号
上诉人（原审原告）李银花，女，1955年4月7日出生，汉族，无业，住呼和浩特市赛罕区。
上诉人（原审原告）王利国，男，1984年8月31日出生，蒙古族，无业，住址同上。
上诉人（原审原告）王志文，男，1989年2月16日出生，蒙古族，中环光伏公司职员，住址同上。
三上诉人委托代理人王玉琳，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。
三上诉人委托代理人刘英春，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国人民武装警察部队内蒙古自治区总队医院。住所地呼和浩特市金桥开发区世纪四路。
法定代表人郭纯，该院院长。
委托代理人刘福成，男，1982年12月8日出生，汉族，该单位法律顾问，住呼和浩特市新城区。
委托代理人迎梅，女，1972年11月7日出生，蒙古族，现役军人，住呼和浩特市赛罕区。
上诉人李银花、王利国、王志文、上诉人中国人民武装警察部队内蒙古自治区总队医院（以下简称武警医院）因医疗服务合同纠纷一案，不服呼和浩特市赛罕区人民法院（2014）赛�初字第02616号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年7月10日公开开庭审理了本案。上诉人李银花、王志文，上诉人李银花、王利国、王志文的委托代理人王玉琳、刘英春，被上诉人武警医院的委托代理人刘福成、迎梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，王云林于2013年8月21日发作心悸伴意识丧失6小时就诊于武警医院，入院后初步诊断为：急性一氧化碳中毒、肺部感染、高血压病、陈旧性脑梗死。诊疗计划为1、完善相关辅助检查、血液生化、钠尿肽等；2、积极吸氧、抗感染、保护脑细胞、营养心肌、促进脑细胞功能恢复、促进心肌代谢、对症支持治疗；3、报病重、建议高压氧治疗。8月22日8：20分对患者王云林行外出血液透析。2013年8月22日患者家属王利国在放弃抢救治疗通知书签名，该通知书记载：患者病情危重，呼吸在呼吸机的维持下呼吸，血压在多巴胺的维持下波动，处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，约5mm，对光反射消失。患者家属强烈要求放弃心肺复苏抢救治疗，现告知家属放弃抢救治疗会出现心跳骤停危患者生命。患者家属自愿承担放弃治疗所带来的风险和后果等。出院诊断为急性一氧化碳中毒、横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、电解质紊乱、高钾血症、低钠、低氯血症、心肌损害、代谢性酸中毒、肺部感染、高血压病、陈旧性脑梗死。出院情况为无效。经李银花、王利国、王志文申请，原审法院委托内蒙古中泽司法鉴定中心，做出内中司法鉴定中心（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书，鉴定意见为武警医院的医疗行为存在不足之处，无依据进行因果关系与参与度评定。另查明，王云林，男，蒙古族，1947年1月2日出生，无职业。李银花系王云林之妻，王利国系王云林长子，王志文系王云林之次子。李银花、王利国、王志文向呼和浩特市赛罕区人民法院起诉请求依法判令武警医院向李银花、王利国、王志文支付死亡赔偿金100000元。2015年1月4日，李银花、王利国、王志文申请将诉讼请求变更为依法判令武警医院向李银花、王利国、王志文支付如下费用：医疗费15185元；死亡赔偿金463000元；丧葬费23526元；精神损害抚慰金30000元；鉴定费4300元。以上共计536011元。
原审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，依据鉴定意见书武警医院存在询问病史不够详尽、入院查体不够仔细；在诊断明确，治疗计划可行的情况下，治疗计划没有得到具体措施有效保证，患者外出血液透析，�后没有给予一个持续富氧境遇；院方已经观察到患者“一直少尿”、高钙、电解质失衡，却没有给予合理有效的液体补充，院方对患者少尿没有给予足够的重视，没有充分按照急性肾功不全少尿期“早期应迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液”的治疗原则，采取较为完善有效治疗措施的不足之处。通过以上分析，可以认定武警医院的医疗行为存在过错。患者的诊断虽均为自身疾病与损伤，但是医疗行为的介入及医疗措施的有效实施，可以影响自身疾病与损伤的发展进程，因武警医院的医疗行为存在以上过错，并与患者王云林自身疾病相结合，最终导致王云林死亡，故武警医院医疗行为的过错与王云林的死亡存在因果关系。鉴于王云林死亡主要是其自身疾病发展所致，故武警医院的责任比例确定为20％。李银花、王利国、王志文所主张的医疗费15185元、死亡赔偿金463000元、丧葬费23526元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费4300元，未超出法定数额，予以认可，以上费用合计536011，由武警医院赔偿20％即107202.20元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人民武装警察部队内蒙古自治区总队医院于本判决生效之日起三十日内支付原告李银花、王利国、王志文赔偿款107202.20元；二、驳回原告李银花、王利国、王志文其他诉讼请求。案件受理费减半收取4580元（原告已预交5730），由被告中国人民武装警察部队内蒙古自治区总队医院负担1222元，原告李银花、王利国、王志文负担3358元，剩余1150元退还原告。
李银花、王利国、王志文不服一审判决，向本院提起上诉称，内蒙古中泽司法鉴定中心做出的内中司法鉴定中心（2014）临鉴字第369号鉴定意见书真实合法。依据鉴定意见书，一审判决认定武警医院的医疗行为存在过错，该医疗行为过错与王云林死亡存在因果关系。但是一审法院确定武警医院的责任比例为20%的判决不能令人信服。一审法院认为患者死亡是自身疾病发展所致，该认定不符合本案事实。患者因一氧化碳中毒而入武警医院急诊，武警医院未及时给予持续富氧境遇，没有对一氧化碳中毒采取合理有效的对症治疗措施导致患者死亡，而非自身疾病为死亡的诱因。患者原患有高血压等老年人常有的疾病，但该疾病并不能够导致死亡的结果。一氧化碳中毒症状为心悸、丧失意识、大小便失禁甚至昏迷的情形，因此患者的疾病不能成立死亡的介入因素，与患者的死亡不具有因果关系。而武警医院的医疗行为不仅存在诊疗过错，且�过错直接导致患者死亡的损害后果。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，请求二审法院撤销原判，依法改判支持李银花、王利国、王志文的诉讼请求，由武警医院承担所有诉讼费用。
武警医院答辩称，武警医院不应当承担任何责任。死者的死亡与武警医院的救治行为没有任何关系，武警医院在治疗过程中也没有任何过错。依据鉴定可以看出，让武警医院承担责任缺乏事实和法律依据。王利国已经签署放弃治疗同意书，在该同意书中载明免除相关医务人员的责任，王利国作为完全行为能力人应当知晓相关后果。在治疗过程中，武警医院不存在对方提到的相关问题，武警医院在治疗过程中询问病史详细。询问病史方面，患者是在昏迷六小时清醒后自己打120来到医院，十点左右到医院，在医院患者表达不清，陈述不清最近几小时的情况，只问出一点和谁住等情况，问病史表达不清，医院嘱咐子女带母亲来做检查。因病人在急诊化验结果有几项高，当时还怀疑是别的病症，但是还是觉得有异议就叫母亲来做化验，发现也有几项高，母亲说家里确实有烧煤的情况。从常理分析，两个人同时发生心梗的几率几乎不存在，所以排除心梗的可能性，明确诊断一氧化碳中毒。同时收母亲住院救治，所以不存在询问病史不详细的问题，在病人陈述不清的情况下叫同住的人来确定病情。查体方面，查体不仔细不能成立，住院后从病人的五官到双下肢到病理反射都检查了，当时病人没有发现背部疼痛等其他问题，晚上查房的时候说有背部疼痛，第二天上午查房的时候背部疼痛有缓解。该患者急性肾功能衰竭是因为病人前一天晚上出现前躯不适，在其下地取药的过程中以不正常体位到地，导致后背肌肉损伤出现住院后背�疼痛，出现一系列病症引起的肾功能不全。肾功能不全导致原因不同，治疗方案不同，本案病人的肾功能不全不主张补液治疗，本案若补液治疗有可能引发心衰。本案病人入院的时候血钾是正常的，入院后血钾上升，肌酐上升，病情发展是有过程的，复查的时候血钾又升高，本案应当先进行血液净化治疗。当晚已经进行了血透析治疗，第二天医院跟病人家属交代了治疗方案，但是所需要的相关治疗条件医院不具备，建议转院，家属商量一个半小时左右后决定还是在武警医院治疗。因为本案必需的治疗器材武警医院没有，所以一直抢救，武警医院还联系相关医院借设备。武警医院一直积极的对病患进行抢救治疗。
武警医院不服一审判决，向本院提出上诉称，（一）一审法院认定事实错误，武警医院在诊疗过程中没有任何过错，亦不存在鉴定文书中所指的医疗行为存在不足之处。首先，死者王云林于2013年8月21日住院时已经丧失意识六小时，来院后语言表达模糊不清，基本无法查问病情病史，家中只有患者和老伴居住。医护人员在询问过王云林孩子后，其子称家中并没有烧煤，但医务人员仍然嘱咐子女紧急带其母亲来院做检查，其母化验结果也有心肌酶、心梗三项异常。从常理分析不可能两人同时心梗，所以排除患者心梗。通过化验结果心肌酶数值改变和从患者配偶问出有烧煤行为，此时明确确诊一氧化碳中毒。此外，作为院方在患者不能提供相应病史的情况下，第一时间想到让其子女带母亲来医院做抽血化验来鉴别患者是心梗还是一氧化碳中毒，同时立刻将配偶收住院并救治，能够这样问病史客观上分析是足够详实的。其次，根据病历记载王云林刚住院2013年8月21日9点的化验报告单血钾检验结果3.61属于正常范围，11点50分的化验结果是血钾6.24、肌酐152，此时第一时间已经考虑患者患有急性肾衰可能，后经复查会诊指示立即血透。一审判决提到“患者一直少尿、高钙、电解质失衡，却没有给予合理有效的液体补充，院方对患者少尿没有给予足够的重视，没有充分按照急性肾功能不全少尿期‘早期应迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液’的治疗原则，采取较为完善有效治疗措施的不足之处”。武警医院认为，患者急性肾功能衰竭不是因为肾前性导致衰竭，而是因为横纹肌溶解后导致肾脏急性肾小管坏死。在治疗上，如果因为肾前性导致的肾衰会出现肾灌注不足，如低血压、低容量、心衰或血流分布异常。这时治疗应该补充血容量，增加输液量。而该患者是因肌溶解造成肾脏衰竭，那么再用上述治疗是无效的。鉴于患者病情最有效的是透析治�，而且该患住院期间复查血钾高达6.97mmol／L，从化验结果也说明需要立即透析治疗。因此，武警医院在第一时间采取了最有效的治疗方法。医务人员在诊疗过程中不存在任何过错和不足。（二）王云林的死亡结果与武警医院之间不存在法律上的因果关系，武警医院不应当承担赔偿责任。第一，内蒙古中泽司法鉴定中心做出的内中司法鉴定中心（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书，鉴定结论为无依据进行因果关系和参与度评定。既然专业的鉴定机构都无法鉴定出王云林的死亡结果与武警医院是否存在因果关系，那么法院怎么判断出所谓的医疗行为过错与王云林自身疾病结合，最终导致王云林死亡的结果？该认定明显缺乏法律上的依据，属于推理，即如果院方有过错那么就与患方损害结果有关系，这样的推理对院方严重不公平，而且我国法律也是禁止推理的。第二，�云林的儿子王利国本人签署了放弃治疗同意书，该同意书第五条明确了“本人在此免除该医院及其医务人员对患者放弃抢救治疗产生不良后果的一切责任”。王利国作为成年人和完全民事行为能力人，很清楚签署放弃治疗同意书的后果，患者在这样的情况下一旦出院，院方就对患者的病情发展失去了控制能力。在这样的情况下，又有患者家属明确承诺下，院方不应当承担责任。原审判决认定事实不清、证据不足、适用法律错误，请求二审法院查清事实撤销原判，依法改判，一、二审诉讼费用由李银花、王利国、王志文承担。
李银花、王利国、王志文答辩称，患者的死亡与武警医院的治疗不当有直接的因果关系。患者是因为一氧化碳中毒死亡的，这是双方没有争议的事实。武警医院在对患者的病因确诊的情况下没有采取对应的诊疗措施是因为没有重点考虑吸氧补救。武警医院重点在肾病治疗，因为病人没有得到及时妥当针对性的救助，所以发生患者死亡事件。患者早上六点左右打120电话到武警医院，到医院的时间及时，但因为武警医院一直没有采取吸氧措施，只是准备到当日晚上九点多才血液透析，经过这么长时间才延误了治疗。从武警医院的陈述来看，武警医院的设备不全，在这样的情况下还收治病人本身就是重大过错。司法鉴定已经明确武警医院的治疗行为存在不足的结论，而过错原因和过错参与度没有进一步分析是因为武警医院伪造病历。现在也没有院前急救病历，只有住院病历致使鉴定中心不能进一步分析，该后果应由武警医院承担。武警医院将病历记载为自行出院，又出具了死亡证明，自相矛盾，武警医院有重大过错。武警医院采取的治疗方案也是错误的，根据住院病历，入院时已经诊断为一氧化碳中�，但是武警医院说入院时候陈述不足，怀疑是别的病，并准备了血液透析，既然确定是一氧化碳中毒，应该更充分的进行有针对性的治疗。武警医院的上诉不成立。
二审中，武警医院新出示医学资料三份，拟证明患者因肾衰竭死亡，并非一氧化碳中毒死亡，增加输液量是错误的治疗方法，说明鉴定意见所载的“不足之处”是错误的。李银花、王利国、王志文的质证意见为，与本案无关，病历记载患者的病状是一氧化碳中毒，且死亡原因是一氧化碳中毒引起的，武警医院拿出医学资料的意图是证明患者因为肾病死亡，可以看出整个治疗措施不当。经二审审理，本院对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、武警医院的诊疗行为是否存在过错；2、原审判决认定武警医院承担20%的赔偿责任是否适当。
针对第一�争议焦点，本案中，王云林于2013年8月21日发作心悸伴意识丧失6小时就诊于武警医院；后因王云林死亡发生争议。经李银花、王利国、王志文提出申请，原审法院委托内蒙古中泽司法鉴定中心进行法医临床鉴定，内蒙古中泽司法鉴定中心于2014年12月19日出具内中司法鉴定中心（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书。根据上述鉴定意见书，武警医院诊疗存在不足之处，询问病史不够详尽、入院查体不够仔细；在诊断明确，治疗计划可行的情况下，治疗计划没有得到具体措施有效保证，患者血液透析之后没有给予一个持续富氧境遇的记载；院方已经观察到患者“一直少尿”、高钾、电解质失衡，却没有给与合理有效的体液补充；院方对于患者少尿没有给与足够的重视，没有充分按照急性肾功能不全少尿期“早期应迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液”的治疗原则，采取较为完善有效的治疗措施。本院认为，患者王云林自身存在疾病与损伤，但医疗行为的介入和医疗措施的有效实施可以延缓影响自身疾病与损伤的发展进程，武警医院医疗行为存在上述不足，原审法院做出武警医院医疗行为存在过错，与王云林自身疾病相结合致损害后果发生的认定并无不当。对于武警医院提出其在诊疗过程中没有任何过错和不足之处的主张，原审法院委托司法鉴定机构做出的鉴定意见内容客观真实、程序符合法律规定，武警医院虽对鉴定意见提出异议，但其提供的证据不能证明该意见存在错误，亦不能证明存在何种错误，该上诉理由不能成立。
针对第二个争议焦点，本案中，王云林因病就诊武警医院后，病情未能好转导致死亡结果发生的事实客观存在，司法鉴定意见亦认定武警医院的医疗行为存在不�之处。关于责任比例问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，王云林于2013年8月21日发作心悸伴意识丧失6小时就诊于武警医院，其自身疾病与损伤也是导致死亡结果产生的原因之一，鉴于损害后果主要是王云林自身疾病发展所致，原审法院酌定武警医院承担20%的责任并无不妥。对于武警医院提出王云林的儿子王利国签署放弃治疗同意书，患者放弃治疗出院后，院方失去病情控制能力，不应承担责任的主张，经武警医院提供2013年8月22日120急救医疗记录，其上载明患者王云林出院时意识丧失，呼吸微弱，心音弱；同时经本院调查了解，该病例由出车医生填写，120出车车辆、医生、护士均属武警医院；李银花、王利国、王志文举证的日期为2013年8月22日的通知书则载明王云林出院时状况为“死亡”，其上有武警医院工作人员签章，没有武警医院公章。上述证据经组织双方质证，武警医院对通知书不予认可，并主张患者活体出院；李银花、王利国、王志文则主张出院时患者已死亡，双方意见并不一致，本院亦无法通过现有证据认定患者死亡时间。如前所述，李银花、王利国、王志文主张武警医院存在过错，司法鉴定意见佐证武警医院的医疗行为存在不足；武警医院主张其没有过错，但未提供足够证据推翻该鉴定结论，故武警医院提出其应免责的上诉理由不能成立。
对于李银花、王利国、王志文提出原审法院确定武警医院责任比例为20%不当，武警医院的医疗行为直接导致患者死亡，应承担全部责任的问题，王云林入院就诊时存在发作心悸伴意识丧失6小时的病情，武警医院虽然采取医疗措施，但病情�续发展最终导致死亡结果。司法鉴定意见对因果关系、参与度的分析说明是：“对患者王云林，院方临床诊断为：（1）急性一氧化碳中毒（2）肌溶解症（3）急性肾衰竭（4）急性肝衰竭（5）电解质紊乱（6）心肌损害（7）代谢性酸中毒（8）肺部感染（9）高血压（10）陈旧性脑梗死。均系自身疾病与损伤。医疗行为的介入可以延缓影响自身疾病与损伤的发展进程，但不能完全阻止其结果的发展。”据此原审法院认定王云林死亡主要是其自身疾病发展所致，认定武警医院承担20%责任并无不当，李银花、王利国、王志文提出王云林疾病不能成为死亡的介入因素，武警医院责任比例不当的上诉理由不能成立。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。李银花、王利国、王志文、武警医院的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11460元（上诉人李银花、王利国、王志文已预交5730元，上诉人中国人民武装警察部队内蒙古自治区总队医院已预交5730元），由上诉人李银花、王利国、王志文负担5730元，由上诉人民武装警察部队内蒙古自治区总队医院负担5730元。
本判决为终审判决。
审判长 马国民
审判员 鄂晓红
审判员 张蒙江
二〇一六年一月十一日
书记员 刘常欣