温州市鹿城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）温鹿民初字第29号
原告：倪春梅。
原告：许伟伟。
原告：许小华。
原告：王桂媚。
四原告的共同委托代理人：荣继祥。
被告：温州医科大学附属第一医院。
法定代表人：陈肖鸣。
委托代理人：郑义志。
委托代理人：卢湧湧。
原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚为与被告温州医科大学附属第一医院（以下简称附一医）医疗损害责任纠纷一案，向本院起诉，本院立案受理后，依法组成合议庭，于2015年1月7日公开开庭进行了审理。原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚及四原告的共同委托代理人荣继祥，被告附一医的委托代理人郑义志、卢湧湧，专家辅助人华谭跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚诉称：2012年5月17日，患者许生演即原告倪春梅之夫、原告许伟伟、许小华之父、原告王桂媚之子，因“体检发现左肾上腺占位2周”到被告附一医就诊，被诊断为“左肾上腺占位”收入泌尿外科住院治疗。2012年5月31日，行左肾上腺占位切除术，术后医生告知原告“手术非常顺利，术中肉眼看肿瘤为良性”。但术后第二天中午，患者就出现了腹剧痛、呕吐等严重症状。报告医生后，医生亦意识到病情危急，遂请有关科室会诊，但病情没有好转。患者当晚转入icu抢救治疗。6月7日，医生说病情好转，转回泌尿外科。6月18日，经院内大会诊又转入消化内科治疗。6月19日，患者病情再次加重，又转入icu救治，但终因病情危重，抢救无效于6月21日凌晨死亡。原告认为，被告在为患者诊疗过程中，没有尽到相应的诊疗注意义务，经治医生技术水平低下，手术操作粗暴。患者无手术史，不存在肿瘤粘连客观因素，临床诊断是左肾上腺良性肿瘤，手术也证实该肿瘤包膜完整，即使肿瘤与周围组织粘连，也不会太严重，能够完整剥离出肿瘤而不损伤胰腺。作为一名主任医师的主刀医生，更应该知道如果损伤胰腺造成胰漏的严重后果。既然已确定是良性肿瘤，且肿瘤与周围粘连较重，为何还不顾损伤到胰腺而强行剥离。为不伤及胰腺，该肿瘤可不完全切除。患者在术后出现“胰漏”等并发症，被告在抢救时处理不当。首先在循环支持方面措施不当，患者一直禁食，应每天计算患者液体的出入量，及时纠正电解质紊乱，但被告对患者除了6月1日转入icu后的病程记录统计记录了出入量，其余均未记录出入量。其次，在治疗糖尿病方面治疗不及时，患者术后血糖就升高，自6月8日起血糖明显升高，最高达40mmol／l，医生未予注意，未做任何处置，直到6月19日才请内分泌科会诊考虑糖尿病，但为时已晚，腹腔已严重感染，切口早已裂开，后又出现糖尿病高渗性昏迷。三是对便血的诊疗不当，患者多次便血，为鲜红色，最多一次的便血量为500毫升，如此大的出血量必然导致血容量不足，加重病情的发展。被告在手术前的知情同意书中并没有告知家属手术会发生胰腺损伤，术中判断肾上腺占位为良性且粘连严重时，没有向患者家属交代，提供治疗方案供患者家属选择，而是强行手术，导致患者胰漏，造成患者最后死亡的后果，侵犯了患者及原告的知情权，给原告带来巨大的财产损失和精神痛苦。被告的诊疗行为存在明显重大过错，应承担全部的赔偿责任。故请求判令：一、被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、专家辅助人出庭费、精神损害抚慰金等共计1058710.86元；二、本案诉讼费用全部由被告承担。
为此，原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚向本院提交如下证据：
1、身份证，证明原告主体资格。
2、附一医住院病历7页、icu住院病历2页，证明被告对病历进行篡改、前后记录矛盾，存在伪造病历的行为。
3、住院收费收据，证明患者许生演住院的费用支出，所有住院费用已结算清楚。
4、村民委员会证明，证明原告王桂媚被扶养人的身份情况。
5、个体工商营业执照、失地证明、派出所证明、工商证明，证明患者许生演身前与原告倪春梅共同经营水产品，死亡赔偿金应按城镇标准计算。
6、专家辅助人意见，证明附一医在对患者许生演的诊疗过程中存在过错。
被告附一医辩称：患者许生演于2012年5月17日收住被告附一医泌尿外科，患者既往有心肌病、心功能不全、心律不齐病史，入院后给予药物治疗改善心功能。2012年5月25日，经评估手术风险，考虑患者心功能较差，继续药物治疗改善心功能。后因患者及家属多次强烈要求手术，经心内科、麻醉科会诊后认为无手术绝对禁忌症，心功能经复查较前有所好转。术前考虑到患者肿瘤大于10cm，恶性可能，且肿瘤可能与心脏疾病存在相关性，仅靠药物治疗心功能可能难以进一步好转，与患者沟通后，遂拟5月31日行手术治疗。并于5月31日上午向患者家属充分说明手术风险及手术并发症，并签署手术同意书。当日于连硬麻醉行左肾上腺区肿瘤切除术，术中切除肿瘤后检查创面时，见肿瘤与胰腺分离面有少量渗血渗液，请普外科会诊后，予以缝合创面。术后予预防感染、抑制胰液分泌、加强创面引流等治疗。并告知家属术中情况及术后注意事项，特别交代禁食禁水。但患者当晚即自行开始喝水。6月1日晨予复查肝功能、凝血功能等，结果异常，同时伴有血淀粉酶升高、引流液淀粉酶升高，遂立即请消化科、icu、感染科、血液科会诊，会诊后考虑急性重症肝损、胰漏、凝血功能不全，予保肝降酶、抗感染等治疗，并转icu进一步治疗。6月7日，考虑到患者肝功能、凝血功能有所好转，转回泌尿外科，同时输血浆、白蛋白针等加强支持治疗。患者转回泌尿外科后反复发热，于6月11日请感染科、消化科及普外科会诊，加强抗感染。此后患者的体温有所下降。6月13日请消化科会诊后，建议留置鼻空肠管，给予肠内营养加强营养支持。向患者及家属说明情况后，患者及家属于6月14日表示暂不留置鼻空肠管。当晚全科讨论意见继续当前治疗、请各科室会诊、必要时转科治疗。6月15日，患者心律快至170-180次／分，请心内科会诊，予可达龙针微泵治疗。下午召集各科室会诊，对症治疗，加强监护、继续禁食、严密监测肝功能、凝血功能等，并请消化科予留置鼻空肠管等。6月18日中午转消化科治疗。6月19日晚，患者病情加重，神志不清、呼吸急促、血氧饱和度低，再次转入icu治疗。6月20日患者病情进一步恶化，经抢救无效，于6月21日晨4时1分宣告患者临床死亡。死亡诊断：左肾上腺神经纤维瘤，胰瘘；心肌病、全心扩大，房颤、房扑，心功能ⅲ级；腹腔感染，感染性休克，多脏器功能障碍综合症（肺、肾脏、凝血、肝、消化、脑）；右肾多发囊肿；右肝小囊肿。对原告所述的病历记录情况，被告不存在伪造、篡改的情况。因患者住院时被告医院的电子病程录还处于试运行阶段，可能在病历打印时页码的顺序不一致，且患者在被告医院住院多次转科室，故在打印时所标注的科室与实际所住的科室不同，但不影响病历的真实性。被告在对患者的诊疗过程中，术前准备完善，手术指征明确，术前充分告知患者及家属手术相关情况、可能风险性及治疗措施，手术过程处理得当，无需再次术中谈话告知，术后及时充分告知术中情况、术后可能风险及治疗措施。患者在术后出现各种并发症时，已尽到抢救义务。故被告的诊疗行为不存在过错。且原告诉请的各项赔偿金额不合理。
为此，被告附一医向本院提交如下证据：
1、患者许生演的住院病历，证明被告对患者的诊疗行为无过错。
2、腹水化验单，证明患者在术后存在感染。
审理中，因原告对被告提供的患者许生演的病历的真实性有异议，被告向本院申请要求对病历的真实性进行鉴定。本院依法委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定中心以该鉴定要求不在其鉴定范围为由，退回鉴定。后本院依据被告的申请，依法委托浙江省医学会对涉案病例进行司法过错鉴定，因原告对病历的真实性有异议，浙江省医学会以鉴定前提必须是双方对病历资料无异议为由退回。
对原、被告双方提交的证据，经庭审质证，本院认证如下：
1、对原告提供的证据1，被告无异议，本院予以认定。对原告提交的证据3、4、5，被告虽对证据的真实性和关联性有异议，但未能提供反驳证据，故本院对被告的异议不予采纳，对这三份证据予以认定。对证据6，专家辅助人的意见有一定的客观性，本院认为其意见可作为案件事实认定的辅助意见。
2、对原告提交的证据2，该病历系患者许生演住院病历的一部分，亦是本案双方争议较大的部分，结合被告提交的证据，本院认证如下：原告认为，原、被告双方发生纠纷后曾发生抢夺病历的事件，导致病历没有及时封存，给被告篡改病历提供了时间，1、除icu的病历外，病历未标明页码。2、病历的日常记录衔接不上，存在大量空白，如2012年6月18日的病历内容记录在页面下方，上边留有大片的空白。3、病历前后矛盾，多处篡改，存在两份病历，如2012年6月7日16时至6月11日8时42分7秒，六次记录时间一样，但病历内容不同，一份为泌尿外科，另一份为消化内科，科别不同、床号不同、内容不同。如2012年6月11日8时42分7秒，泌尿外科的记录是“腹肌稍紧、右上腹轻压痛”，消化内科的记录是“腹软、腹稍胀”，两者记录截然不同；患者于2012年6月18日转入消化内科住院一天，19日转入icu，但日常记录从6月7日至19日都记录住在消化内科，可见被告存在篡改病历的行为，该病历不能真实的反映被告对患者的诊疗情况，不能作为本案认定事实的依据。被告认为，对于病历中记录的入住的科室与实际所住科室不同的原因系被告医院的电子化病程记录刚启用，还有不完善的地方，且因双方发生纠纷后时间紧迫，致使病历没来得及标注页码，但不影响病历的真实性。2012年6月11日8时42分7秒的病历记录虽有两份，该这两份记录的内容并不矛盾，被告的病历是客观真实记录对患者的整个诊疗过程，可作为认定案件事实的依据。本院认为，病程记录作为记录医方对患者整个诊疗过程的载体，有其必要的规范性，且医患双方发生纠纷后，在需要进行鉴定时作为鉴定所依据的材料，其内容的客观真实性至关重要。因被告提交的病历个别地方确实存在瑕疵，致使原告对整个病历的真实性产生异议，无法进行对本病例进行司法过错鉴定。但因原告对病历除其提出的异议部分外，对其余部分病历的真实性未举证证明存在瑕疵，故本院对除原告上述提出的有异议的病历部分外，对其余的病历予以认定。
经审理，本院认定事实如下：患者许生演，男，1955年3月31日出生，系原告倪春梅之夫、原告许伟伟、许小华之父、原告王桂媚之子。2012年5月17日，患者许生演因“左肾上腺占位”入住被告附一医泌尿外科治疗。2012年5月31日，行左肾上腺占位切除术，术中切除肿瘤后检查创面时，见肿瘤与胰腺分离面有少量渗血渗液，请普外科会诊后，予以缝合创面。术后第二天复查肝功能、凝血功能异常，同时伴有血淀粉酶升高，转入icu抢救治疗。6月7日，转回泌尿外科。6月18日，又转入消化内科治疗。6月19日，患者病情再次加重，又转入icu救治，但终因病情危重，抢救无效于6月21日凌晨死亡。死亡诊断：左肾上腺神经纤维瘤，胰瘘；心肌病、全心扩大，房颤、房扑，心功能ⅲ级；腹腔感染，感染性休克，多脏器功能障碍综合症（肺、肾脏、凝血、肝、消化、脑）；右肾多发囊肿；右肝小囊肿。共住院35天，花费医疗费149994.36元。患者死亡后未行尸检。
庭审中，原告申请浙江法会司法鉴定所主检法医师华谭跃作为专家辅助人出庭。该专家辅助人意见为：一、被告对患者入院后至术前准备工作到位，具备手术指征，术前也做了充分的告知，程序到位、合法。二、2012年5月31日进行手术，操作过程正常，术中见左腺上区一10×11cm肿瘤，质地韧，包膜完整，与周围脂肪组织、胰腺粘连明显，被告医生在未行肿瘤快速病理诊断良性或恶性，且肿瘤与周围组织粘连严重的情况下，直接行肿瘤切除术过于果断；被告应先停止手术，告知家属，继续手术的风险及并发症，由家属选择是否继续手术。而被告医生未行告知而冒然进行手术，从而导致了胰腺的损伤。被告虽对胰腺损伤进行修复，但从之后的病情记载看，被告的修复手术是失败的，存在胰漏，由于大量的胰液侵蚀破坏周围组织、血管而导致出血；之后病历记载6月4日便血二次，可以考虑胰液的侵蚀导致，但也不排除应激性溃疡的发生。被告之后的抢救是积极的，也尽到一切的力量，但治疗措施欠得力有效，从而导致治疗无效死亡。被告的诊疗行为存在过错，该过错与患者的死亡之间存在因果关系，应承担主要责任。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者许生演因病入住被告附一医治疗，双方之间建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。被告在对病历书写规范上有欠缺，本病例因双方对病历真实性存在争议，虽未能进行司法过错鉴定，但结合当事双方的陈述及专家辅助人的意见，本院认为，患者许生演在死亡后虽未行尸检，但医方确认其死因为腹腔感染、感染性休克、多器脏功能障碍等，导致感染的原因不排除胰漏。被告对患者的手术虽有其指征，但从术后的肿瘤病理诊断来看，该肿瘤为良性肿瘤，患者当时是否需立即行肿瘤切除术，并不一定会立即危险到患者的生命存活。因肿瘤切除术造成胰腺的渗漏，术中被告虽进行了修复及术后的积极抢救，但从最终效果来看，其补救措施失败，从来导致患者死亡，失去患者进行手术的意义。综上，本院认为被告对患者的诊疗过程中存在过错，且该过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，考虑到患者本身的个体差异、肿瘤较大、手术的复杂难度，本院酌情认定由被告承担50%的赔偿责任。对原告诉请的损失，本院认定合理的损失如下：1、医疗费149994.36元，本院予以认定。2、护理费，认定为120元／天×35天=4200元。3、营养费，因患者在术后禁食，医方已给予加强营养治疗，被告同意按每日30元计算，本院予以认定，计30元／天×35天=1050元。4、住院伙食补助费，认定为30元／天×35天=1050元。5、交通费，考虑到家属在护理过程中及处理丧葬事宜过程中的支出，对原告诉请的1000元予以认定。6、丧葬费，认定为44513÷2=22256.5元。7、死亡赔偿金，患者许生演虽为农村户口，但其在生前与其妻一起从事个体水产品经营，非以务农为生，故其死亡赔偿金应按城镇居民的标准计算，本院认定为37851元／年×20年=757020元。8、被扶养人生活费，患者许生演之母即原告王桂媚的被扶养人生活费，原告诉请按农村居民的标准以七个扶养义务人计算5年，计11760元／年×5年÷7人=8400元，本院予以认定。9、专家辅助人出庭费，由原告自行承担。以上损失合计944971元，由被告负责赔偿944971元×50%=472486元。因被告在诊疗过程中的过错，造成患者许生演不幸亡故，给原告的身心带来痛苦，故本院酌情认定由被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。被告共计应赔偿原告损失472486元＋30000元＝502486元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告温州医科大学附属第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚经济损失和精神损害抚慰金共计502486元；
二、驳回原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5694元，由原告倪春梅、许伟伟、许小华、王桂媚负担2782元，被告温州医科大学附属第一医院负担2912元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。
本判决书生效后，负有义务的一方当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定义务履行之日起二年内向本院申请执行。
审 判 长 韩若冰
人民陪审员 潘笑容
人民陪审员 郭笑春
二〇一五年二月十六日
书 记 员 侯璐琼