辽宁省辽河中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽74民终59号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司，住所地盘锦市兴隆台区市府路33号。
负责人张小明，该分公司总经理。
委托代理人宁文军，辽宁中康律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赵秀敏，女，1950年9月23日出生，汉族，无业。
被上诉人（原审被告）刘丽萍，女，1964年6月22日出生，汉族，辽宁天意有限公司退休工人。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司（以下简称“人保盘锦分公司”）因与被上诉人赵秀敏、刘丽萍机动车交通事故责任纠纷一案，不服辽河人民法院（2015）辽河基民一初字第953号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月2日立案后，依法组成合议庭，于2016年3月16日公开开庭审理了本案。上诉人人保盘锦分公司的委托代理人宁文军、被上诉人赵秀敏、刘丽萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵秀敏于2015年9月10日向原审法院起诉称：2015年2月8日19时20分，刘丽萍驾驶车牌为辽LJ53**号锋范牌小型轿车，由北向南行驶至香稻路杨家线41号电线杆处时，与行人赵秀敏相撞，造成赵秀敏受伤，住院治疗122天。经辽河油田总医院法医司法鉴定所评定为九级伤残，二次手术费用7600元。该事故经辽河公安局交通警察支队事故处理大队认定刘丽萍负事故的全部责任，赵秀敏无责任。现要求刘丽萍、人保盘锦分公司赔偿医疗费132319.61元、二次手术费7600元、医嘱用药5684元（计算到75周岁）、伙食补助费6100元、营养费660元、误工费11160元、护理费13954.80元、伤残赔偿金93062.40元、被抚养人生活费5130元、鉴定费1560元、残疾辅助器具费2155元、精神抚慰金1万元、交通费1000元、财产损失500元、复印费500元。
刘丽萍辩称：案涉车辆在人保盘锦分公司投保交强险及三者险，所有费用均应由人保盘锦分公司承担。刘丽萍垫付医药费15000元。
人保盘锦分公司辩称：案涉车辆在人保盘锦分公司已投保交强险和商业三者险限额30万元，事故给赵秀敏造成的损失，人保盘锦分公司同意根据责任比例在保险限额内对合理损失依法赔偿。诉讼费、鉴定费和复印费，根据法律规定不予赔偿，赵秀敏医疗费中的乙类药按照95%的比例赔付，丙类药不赔偿。
原审法院查明的事实为：2015年2月8日19时20分，刘丽萍驾驶车牌为辽LJ53**号锋范牌小型轿车由北向南行驶至香稻路杨家线41号电线杆处时，与行人赵秀敏相撞，造成赵秀敏受伤，住院治疗121天。经辽河油田总医院法医司法鉴定所评定为九级伤残，二次手术费用7600元。该事故经辽河公安局交通警察支队事故处理大队认定刘丽萍负事故的全部责任，赵秀敏无责任。赵秀敏受伤前在台安洪顺物流中心工作，月工资1800元。赵秀敏的被抚养人高素云有四名子女，现年85岁。
原审法院认为：本案为机动车交通事故责任纠纷。赵秀敏、刘丽萍及人保盘锦分公司对鉴定费1560元、二次手术费7600元的事实没有异议，予以确认。赵秀敏主张医疗费132319.61元，刘丽萍及人保盘锦分公司主张7月16日、7月31日无医嘱记载，医大盛京医院耗材费用较高，但根据医嘱及门诊处方，能够证明7月16日、7月31日的费用是正常费用，且医用耗材费用赵秀敏无法自行决定，因此对医疗费予以确认；主张医嘱阿司匹林用药5684元，刘丽萍及人保盘锦分公司认可实际发生的费用140元，予以支持，超出部分因是治疗赵秀敏下肢静脉血栓，为防止凝血而确立的医嘱，赵秀敏现未提供证据证明该治疗与刘丽萍的侵权行为存在直接因果关系，因此超出部分不予支持；主张伙食补助费6100元，对其中6050元（121天50元）予以支持，超出部分不予支持；主张营养费660元，因2月13日医嘱记载半流食，其他均为普食，因此支持10元，超出部分不予支持；误工费11160元，符合法律规定，予以支持；主张护理费13954.80元，对其中11645.2元（35128元÷365天121天）予以支持，超出部分不予支持；主张伤残赔偿金93062.40元，符合法律规定，予以支持；主张被抚养人生活费5130元，对其中1950.25元（7801元5年0.2÷4人）予以支持，超出部分不予支持；主张残疾辅助器具费2155元，对其中1160元(980元＋180元)予以支持，超出部分不予支持；主张精神抚慰金1万元，根据伤情，予以支持；主张交通费1000元，根据入出院及治疗情况，确定为500元；主张财产损失500元，虽未提供相关证据，但根据赵秀敏受伤时状况，确定为300元；主张复印费500元，因无法律规定，不予支持。综上，赵秀敏的经济损失合计277457.46元。上述费用人保盘锦分公司在交强险限额内医疗费项下赔偿赵秀敏医疗费1万元，在死亡伤残项下赔偿11万元(包括精神损害抚慰金1万元)，在财产损失项下赔偿衣物损失300元。鉴定费1560元，由刘丽萍承担，因其已垫付15000元，因此，扣除应承担的费用外，由人保盘锦分公司直接给付。剩余155597.46元，由人保盘锦分公司在商业险内予以赔偿。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人保盘锦分公司主张医疗费中的乙类药按照95%的比例赔付，丙类药不赔偿，但未提供有效证据证明其已尽到提示义务，且刘丽萍不予认可，因此对该抗辩意见不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿赵秀敏263398.46元；二、中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司给付刘丽萍12499元；上述款项于本判决发生法律效力后10日内给付。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1882元，减半收取941元，由刘丽萍承担（已给付）。
人保盘锦分公司上诉请求撤销原审判决，依法予以改判，并由赵秀敏、刘丽萍承担上诉费用。理由如下：原审判决对医疗费中的乙、丙类药费不做相应的扣除，要求保险公司承担全部的医疗费，没有法律依据。一、根据我国医疗保险报销制度，无论是基本医疗保险还是商业医疗保险，均施行甲类药全额报销，乙类药一定比例免赔（大约10%），丙类药一般不予报销的制度。因此，无论是医疗机构还是保险机构均应参照执行上述医保政策。按此规定，人保盘锦分公司对甲类药费全额赔付，乙类药费按照总额的95%比例赔付，丙类药费不予赔付。二、人保盘锦分公司与刘丽萍签订的商业机动车第三者责任保险合同中明确约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的总金额。本案中，刘丽萍对该保险条款是清楚的，且已签字确认。综上，人保盘锦分公司对医药费的抗辩意见既有保险合同作为依据，更有国家医保政策为依据。原审法院将上述合同的规定简单的视为免责条款，并以免责条款未对投保人作提示说明为由驳回人保盘锦分公司的抗辩,缺乏事实及法律依据及有悖于医保政策。退一步讲，如存在着是否向投保人进行说明的问题，亦属于保险合同纠纷，原审法院不应超出审理范围对涉及保险合同的事实进行认定。此外，原审法院在既往的判决中对于涉及乙丙类药的处理，一般都作出相应的扣减，而原审判决结果与原审法院既往同类案件的判决结果相反，故人保盘锦分公司对法院判决的公信力产生质疑。
赵秀敏辩称服从一审判决。
刘丽萍辩称其已在人保盘锦分公司投保，该保险公司需要赔偿的部分由其赔偿，不需要赔偿的部分刘丽萍也不承担。
本案的争议焦点：人保盘锦分公司是否应当按照甲类药全部赔偿、乙类药95%赔偿，丙类药不予赔偿的标准对赵秀敏发生的医药费进行赔偿。
围绕争议焦点，人保盘锦分公司提供了机动车第三者责任保险条款及投保人声明，用以证明人保盘锦分公司与刘丽萍在商业第三者责任保险合同中明确约定人保盘锦分公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，刘丽萍已签字确认，且刘丽萍已被明确告知该免责条款。赵秀敏质证认为，医药费的最终承担主体不应是赵秀敏。刘丽萍质证认为，投保人声明中的签名确为其亲笔签字，案涉免责条款其没有阅读。保险的目的是为发生损害时，由保险公司来赔偿，如果当时知道拒赔的话，其不会投保。
赵秀敏及刘丽萍未向法庭提供证据。
本院对证据的分析认定：对于人保盘锦分公司提供的机动车第三者责任保险条款及投保人声明，因刘丽萍对其真实性无异议，可以证明保险合同的相关内容，予以采信。
根据当事人陈述和本院采信的证据，本院确认原审判决认定的事实，但刘丽萍在案涉交通事故发生时，驾驶的锋范牌小型轿车车牌号为辽LJ53**，而非原审判决书认定的辽LJ53**。
本院认为：本案为机动车交通事故责任纠纷。首先，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条及《国家基本医疗保险药品目录》的有关规定，人保盘锦分公司主张的关于甲类药全部报销，乙类药按比例报销，丙类药不予报销的规定，是指国家基本医疗保险中限定的药品使用范围，是具有公法性质的基本医疗保险法律关系的强制性规范，但不是私法意义上的商业保险合同法律关系的强制性规范。案涉商业保险合同的权利和义务是建立在平等主体之间的合同关系上，其内容来源于双方当事人在自愿平等的原则下的协商，故案涉保险合同是否应当适用国家基本医疗保险中限定的药品使用范围的规定，应该以保险合同的约定及有关法律规定为准，人保盘锦分公司主张商业保险当然的应当适用国家基本医疗保险限定的药品使用范围的规定的主张，本院不予支持。其次，人保盘锦分公司提供的案涉保险合同第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。刘丽萍辩称投保时人保盘锦分公司并未就上述条款向投保人告知。保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释。如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保盘锦分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是案涉保险投保单的投保人声明及投保人的签名，但投保人声明在形式上过于简单与概括，无法证明保险人曾向投保人口头或书面解释免责条款的过程，亦无法显示保险人曾对案涉免责条款的概念、内容及法律后果等进行明确解释，故投保人声明在实质上没有达到明确说明的程度要求，不能证明人保盘锦分公司已经向投保人履行了明确说明的义务。即使案涉保险合同条款可以被理解为“超出国家基本医疗保险范围用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力，故人保盘锦分公司仅以合同约定医疗用药需按照国家基本医疗保险范围核定，不予赔偿赵秀敏超出国家基本医疗保险范围的药费的上诉请求，本院不予支持。第三，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三人造成的损害，可以依据法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条有关保险公司对道路交通事故受害人的赔偿责任的规定，赵秀敏作为道路交通事故的受害人，根据上述法律规定，对案涉保险合同约定的保险金享有直接的请求权，故人保盘锦分公司主张审理案涉保险合同超出审理范围的主张，本院不予支持。此外，因个案具有差异性，且我国非判例法国家，已生效的判决非审理案件的依据，故人保盘锦分公司提出的原审法院“同案不同判”的问题，与本案的审理无关联性，本院不做审查。综上，人保盘锦分公司提出不予赔偿赵秀敏超出国家基本医疗保险范围的药费的上诉主张，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。人保盘锦分公司全部的上诉理由不能成立，均不支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1882元，由中国财产保险股份有限公司盘锦市分公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 许培民
代理审判员 解春园
代理审判员 吴 蕾
二〇一六年五月三十日
书 记 员 蒋丽娜