江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣09民终139号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市袁州区袁山中路8号，统一社会信用代码：913609007485048223T。负责人：段立斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：张海忠，男，1980年10月20日出生，汉族，江西省抚州市人，中国平安财产保险股份有限公司宜春中心支公司职员，住江西省宜春市袁州区。被上诉人（原审原告）：王国春，男，1957年8月25日出生，汉族，江西省上高县人，上高县金塔辉托盘加工厂工人，住上高县。委托诉讼代理人：晏斌，男，1974年10月17日生，江西省宜春市袁州区人，上高县金塔辉托盘加工厂法律事务主管，住江西省宜春市袁州区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称平安财保宜春支公司）因与被上诉人王国春意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省上高县人民法院（2016）赣0923民初1132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月21日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安财保宜春支公司委托诉讼代理人张海忠、被上诉人王国春及其委托诉讼代理人晏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财保宜春支公司上诉请求：撤销一审判决并改判平安财保宜春支公司在平安附加意外伤害团体医疗保险中意外住院和门诊急诊赔偿限额内赔偿医疗费2万元；在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险中意外住院津贴赔偿1900元；在平安团体意外伤害保险中意外伤害身故和残疾赔偿限额内赔付被告伤残赔偿金2万元，合计41900元。二审案件受理费由王国春负担。事实和理由：根据保险合同的约定，王国春意外受伤住院津贴应为20元/天，即95天×20元/天=1900元；残疾赔偿金应为2万元，也即20万×10%=2万元。因此，一审法院在计算王国春意外住院津贴和意外伤害残疾赔偿金方面存在错误，平安财保宜春支公司只能按合同约定履行赔付义务。王国春辩称：平安财保宜春支公司上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。王国春一审诉讼请求：1、请求法院依法判决平安财保宜春支公司在平安团体意外伤害保险限额内立即赔付王国春伤残赔偿金26500元×20年×10%=53000元；在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险限额内赔偿意外住院津贴7200元；在平安附加意外伤害团体医疗保险(A款)限额内赔偿住院和门急诊费20000元，合计80200元。2、诉讼费由平安财保宜春支公司承担。一审法院认定事实：2015年4月8日，上高县金塔辉托盘加工厂（金塔加工厂）在平安财保宜春支公司为包括王国春在内的15名工作人员投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障险、平安团体意外伤害险。2015年4月14日，平安财保宜春支公司出具了《短期健康险和意外伤害保险保险单》，该保单载明：被保险人为王国春等15人，意外住院和门急诊保险金额为2万元，意外住院津贴保险为7200元，意外伤害身故和残疾保险金额为20万元，保险期限12个月。2015年9月12日，王国春在金塔加工厂搬货时不慎摔伤，经上高县人民医院住院治疗95天，共花去医药费51377.87元。王国春申请宜春市劳动能力鉴定委员对伤残等级进行鉴定，2016年7月15日，宜春市劳动能力鉴定委员作出宜劳鉴2016年552号鉴定结论书，结论为九级伤残。庭审中王国春同意按人身损害标准界定伤残等级，将伤残级降为十级伤残。一审法院认为：金塔加工厂在平安财保宜春支公司为职工购买了短期健康险和意外伤害保险，系双方真实意思表示，不违反相关法律规定，合法有效，双方都应严格履行合同约定的义务。王国春在保险期间发生意外事故，平安财保宜春支公司应承担赔偿责任。王国春医疗费51377.87元，合同约定的意外住院和门急诊赔偿最高限额2万元，王国春主张住院和门急诊赔偿2万元，符合法律规定，该院予以支持。王国春主张人身意外伤害残疾赔偿金53000元，平安财保宜春支公司提出按赔偿最高限额20万元的10%支付，但其在庭审时并未提供保险合同予以证明，且金塔加工厂在平安财保宜春支公司处购买保险时，双方没有签订书面保险合同，平安财保宜春支公司也未向投保人金塔加工厂明确告知保险合同中的伤残赔保险责任的保险条款，故该格式条款对投保人不产生法律效力，平安财保宜春支公司应在保险限额内承担赔偿责任。王国春虽为农村户口，但居住的上高县塔下乡田北村属城镇规划，应按城镇标准计算伤残赔偿金，因王国春同意按照十级伤残赔偿，故伤残赔偿金为53000元（26500元/年×20年×10%），未超出合同约定的最高限额200000元。故王国春主张53000元伤残赔偿金，该院予以支持。王国春主张意外住院津贴赔偿误工费、护理费、伙食补助费等损失7200元，因王国春作为工厂职工，住院95天，按人身损害标准计算误工费及护理费、伙食补助费、营养费已远超7200元，故王国春按保险限额7200元主张权利，该院予以支持。据此，该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：平安财保宜春支公司在平安附加意外伤害团体医疗保险中意外住院和门急诊赔偿限额内赔偿医疗费20000元，在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险中意外住院津贴赔偿限额内赔偿7200元，在平安团体意外伤害保险中意外伤害身故和残疾赔偿限额内赔偿残疾赔偿金53000元，合计80200元。上述款项限判决生效后三日内履行完毕。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2960元，减半收取为1480元，由平安财保宜春支公司承担。本案二审期间，平安财保宜春支公司、王国春均未向本院提交证据。本院二审查明：2015年4月14日，平安财保宜春支公司向金塔加工厂出具了《短期健康险和意外伤害保险保单》。在该保单底部虚线下方有《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外伤害保险单客户回执表》（以下简称客户回执表），内容为：“本单位今日收到贵公司送达的‘短期健康险和意外伤害保险’团体保险单、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为____（原文横线以上空白）,经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任以及相关权利义务，现予以签收。”但该回执表“投保单位签章”处无金塔加工厂公章，也无该厂相关工作人员签名。本院二审查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，金塔加工厂作为用人单位为其职工投保意外伤害保险并向平安财保宜春支公司缴纳保费，平安财保宜春支公司向金塔加工厂出具保险单，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单和其他保险凭证”规定，本案金塔加工厂与平安财保宜春支公司之间的保险合同成立，合法有效。本案二审的争议焦点是平安财保宜春支公司可否依据《平安短期团体意外伤害保险条款》确定的保险条款理赔的问题。首先，平安财保宜春支公司在本案一、二审期间均未向法院提交证据证实其向投保人金塔加工厂送达了《平安短期团体意外伤害保险条款》；而且金塔加工厂未在客户回执表上签章，这也表明投保人金塔加工厂未签收相关保险条款。并且，该保险条款有关保险公司根据被保险人伤残比例赔付保险金的内容，与保险单记载的内容不一致，意在减轻平安财保的保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该保险条款中的上述内容属于免责条款。根据保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，因平安财保宜春支公司未向金塔加工厂送达保险条款，也未在保险单中载明“比例赔付”的相关内容，故《平安短期团体意外伤害保险条款》中有关保险公司根据被保险人伤残比例赔付保险金的条款对金塔加工厂和王国春不产生效力，没有约束力。其次，本案中平安财保宜春支公司仅向金塔加工厂签发了《短期健康险和意外伤害保险保险单》及附件《短期健康险和意外险被保险人清单》。保险单及附件均明确载明，王国春意外住院和门诊保额2万元、意外住院津贴保额7200元、意外伤害身故和残疾保额20万元。根据保险法第十三条第二款“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容”的规定，本案保险单和附件上载明的保费、保额等内容即为保险合同内容，因此一审法院在保险单载明的保额范围内确定平安财保宜春支公司的赔付责任，并无不当。综上所述，平安财保宜春支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，处理得当，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费757.5元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜春中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  帅晓东审 判 员  马文利代理审判员  袁飞云二〇一七年四月十七日书 记 员  彭幸赐