吉林省四平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉03民终589号
上诉人（一审被告）：四平市中心人民医院。
法定代表人：唐立峰，院长。
委托代理人：ＸＸＸ，吉林吉华律师事务所律师。
委托代理人：张晶，吉林吉华律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：郭连胜，男，汉族，住吉林省四平市铁西区。
委托代理人：王丹波，吉林公捷律师事务所律师。
委托代理人：张庆利，男，汉族，住吉林省四平市铁东区。
上诉人四平市中心人民医院（以下简称中心医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院于2015年11月14日作出的（2014）四西郊民初字第299号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月11日受理，2016年6月12日组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人四平市中心人民医院（以下简称中心医院）的委托代理人ＸＸＸ、张晶，被上诉人郭连胜及其委托代理人王丹波、张庆利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郭连胜在原审法院诉称：2013年2月25日原告因陈发性胸痛、伴活动后心悸气短，入住被告医院治疗。2013年3月8日被告为原告行冠状动脉旁路移植术时，取原告双侧下肢大隐静脉血管作为移植材料，进行了心脏搭桥术，原告于2013年3月22日出院。2013年3月24日，原告左下肢出现浮肿，胸闷气短，再次入住被告医院治疗，于2013年4月15日出院。2013年7月24日原告因下肢术后皮肤（取静脉血管处）坏死渗脓、腐烂。原告再次由被告收入院（至今），因双下肢溃疡扩大，被告分别于2013年9月26日、2014年5月19日对原告行双下肢膝上截肢术。经吉林医大司法鉴定中心鉴定：由于被告在原告双侧（下肢）取大隐静脉（血管）作移植材料前，未能对原告大隐静脉的条件作出正确评估，术前没有对原告进行下肢血管的相应检查，未能及时发现原告双下肢动脉硬化闭塞症，被告的手术损伤血管及术后静脉回流不畅，加重了原告双下肢动脉硬化闭塞症，最终导致原告双下肢截肢，被告对原告的医疗过程中存在医疗过错，原告双下肢膝上截肢的损害结果已经构成二级伤残。原告认为被告的医疗过错导致原告双下肢膝上截肢的严重后果，给原告造成了巨大的经济损失及精神痛苦，被告应承担侵权责任。被告虽然免收了原告的住院费用，但不同意赔偿，故诉至法院请求判令被告赔偿原告伤残损害赔偿金400942.8元、住院伙食补助费23000元、营养费43000元、护理费51553.7元、误工费37707.93元（评残前）、残疾辅助器具费及维修费66000元（首次\\\三年）、评残后的护理费453488元；判令被告给付原告精神损害抚慰金4万元；判令被告赔偿原告支付的律师代理费15000元；本案诉讼费用由被告支付。
中心医院辩称：原告双下肢截肢和自身疾病发展有关，和医院的医疗没有因果关系，我方不应承担赔偿责任。
原审法院查明：2013年2月25日原告因胸痛、心悸气短入住被告处治疗，2013年3月8日被告为原告做冠状动脉旁路移植术，术后被告出现下肢取血管处坏死、腐烂症状，再次在被告处治疗，先后进行了双下肢膝上截肢术。经鉴定机构鉴定，被告的医疗行为存在过错，医疗行为与损害结果存在因果关系，原告的伤残等级为二级，大部分护理依赖。残疾器具辅助费及维修费为66000元。被告的医疗过错参与度为主要责任。
原审法院认为：根据鉴定意见，被告四平市中心人民医院存在医疗过错，过错行为与损害后果之间具有因果关系，过错参与度为主要责任，因此被告应当承担医疗过错赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本院认为，被告四平市中心医院在医疗过程中，确实存在医疗过错，其医疗过错与受害人的损害后果具有因果关系，被告的行为侵害了原告的身体健康权，故被告四平市中心医院应当承担赔偿责任。根据其过错参与度为主要责任的鉴定意见，被告四平市中心医院承担70%的赔偿责任。
原审法院判决：依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第三十一条之规定，故判决：被告四平市中心人民医院向原告郭连胜赔偿残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费、护理费、住院伙食补助费、残疾器具辅助费及维修费共计926499元。上述款项于本判决生效后十日内一次性履行完毕。
中心医院上诉称：原审判决没有事实依据和法律依据。一、被上诉人双下肢截肢系其自身疾病发展所致，与上诉人的医疗行为没有因果关系。2013年3月8日，被上诉人因冠状动脉粥样硬化型心脏病、三支病变、心功能三级在心外科行冠状动脉旁路移植术，取自体双侧小腿大隐静脉搭桥。术后创口愈合良好，生命体征平稳，办理出院手续。大隐静脉系人体浅静脉，不会导致双下肢动脉闭塞及干性坏疽。吉林大学司法鉴定中心（2014）临鉴字第L019号鉴定意见书认为：上诉人未对被上诉人下肢静脉做出正确评估，术前没有进行下肢血管的相关检查，据此认为上诉人存在医疗过错。该认定依据不足，不应采信。二原审判决部分赔偿项目没有法律依据。吉林大学司法鉴定中心（2014）临鉴字第L019-1号鉴定意见书明确被上诉人需大部分护理依赖，依据《人身损害护理依赖程度评定标准》规定大部分护理依赖评残后的护理费赔偿80%，原审判决上诉人全额承担护理费于法无据；2、误工费不应按日计算；3、被上诉人营养费不应保护。综上，请二审法院撤销原审判决，依法改判或发回重审；由被上诉人承担一、二审诉讼费。
郭连胜辩称：一、中心医院关于答辩人双下肢截肢系自身疾病发展所致，与其医疗行为没有因果关系的上诉理由不能成立。本案鉴定意见并没有否定大隐静脉可以作为心脏搭桥术的取材，中心医院的过错在于，切取大隐静脉时，没有对血管状况进行相应的检查，没有发现郭连胜下肢动脉硬化狭窄，而不适于切取。导致郭连胜术后因动静脉循环不良导致双下肢皮肤坏死及溃疡，终致双下肢行膝上截肢。而且，中心医院的病历中没有切取大隐静脉的手术记录。中心医院以大隐静脉能否直接导致下肢动脉闭塞来回避没有进行术前血管状况检查、没有手术记录的过错责任，与本案事实不符，对鉴定意见的质疑不能成立。二、关于一审判决对护理费的保护是否合理的问题、1、吉林大学司法鉴定中心关于郭连胜需大部分护理依赖的鉴定意见，是对郭连胜目前双下肢膝上截肢所需护理依赖程度作出的评价。而中心医院如果进行了大隐静脉血管的术前检查，郭连胜的截肢损害是可以避免的。为此，护理费用不应由郭连胜分担。2、中心医院在上诉状中引用的《人身损害护理依赖程度评定标准》附录C“护理依赖程度的表述”规定：护理依赖后果全是由损害因素及其并发症、后遗症造成的，直接书写所需护理依赖的程度。护理依赖后果是由损害因素及其并发症、后遗症与原有疾病或残疾共同造成的，必要时在所需护理依赖程度之后，加上损害因素所占损伤参与度的百分比。依据本案鉴定意见，对于护理费用不应再划分责任。3、原审是按70%的比例保护的护理费，低于上诉人中心医院主张的80%10个百分点，为此，即使中心医院的此项主张成立，原审法院的判决也涵盖了中心医院关于护理费不应全额保护的主张。三、关于营养费问题。郭连胜的病历的医嘱明确要求“加强营养”，原审关于营养费的判项是有事实根据的。四、关于误工费是否应按日计算问题。省高院关于《吉林省人身损害赔偿标准》规定“误工时间以日为单位”，而且，原审判决综合考虑了本案的实际情况，如营养费少保护了29500元、精神损失抚慰金少保护了1万元，都低于司法实践所保护的数额。按责任比例计算，少保护了27650元。为此，原审关于误工费的判项合理合法。请二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本院审理查明的事实与原审判决审理查明的事实相一致。
本院认为：上诉人诉称郭连胜双下肢截肢系其自身疾病发展所致，与上诉人的医疗行为没有因果关系，但未能举证证明其主张。经四平市中级人民法院委托鉴定的吉林公正司法鉴定中心吉公正[2015]法临鉴字第363号医疗纠纷司法医学鉴定意见书写明：“中心医院在郭连胜术前没有对其下肢血管状况进行相关检查，没有发现郭连胜下肢动脉硬化狭窄，而盲目将其大隐静脉切除利用，致其动静脉循环不良，此为医疗过失因素，郭连胜双下肢动脉硬化血管狭窄为自身疾病因素，郭连胜术后先后出现双肢皮肤溃疡坏死并终致双下肢先后膝上截肢系以上二因素共同作用的结果，其中医疗过失因素为主要因素，医疗过失因素参与度为主要责任。原审判决判令护理费的依据为吉林大学司法鉴定中心（2014）临鉴字第L019-1号鉴定意见书。上诉人诉称误工费不应按日计算没有法律依据。郭连胜术后的病程记录已写明病人加强饮食营养摄入，原审法院保护郭连胜营养费并无不当。故对上诉人上诉请求本院不予支持。原审判决事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审受理费14976元，由被告四平市中心人民医院负担10483.2元，由原告郭连胜负担4492.8元。被告申请鉴定的鉴定费共计6830元，应由其自行负担6281元，由原告负担549元；二审案件受理费14976元由上诉人四平市中心人民医院负担10483.2元，本院退回上诉人四平市中心人民医院4492.8元。
本判决为终审判决。
审判长 谭贵林
审判员 魏玉国
审判员 崔巍巍
二〇一六年八月一日
书记员 郝一凝