江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第842号
上诉人（原审原告）朱建生，男，汉族，1949年6月10日生，江苏海外旅游公司南京中国国际旅行社退休干部。
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人王浩，男，汉族，1974年5月7日生。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人朱建生与上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年11月10日作出（2013）鼓民初字第1744号民事判决。朱建生、鼓楼医院均对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年1月27日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人朱建生和上诉人鼓楼医院的委托代理人王浩、吴佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，1992年3月5日，朱建生因“上腹部疼痛、不适、呕吐一年半”入住鼓楼医院，被诊断为“慢性结石性胆囊炎”。1992年3月10日，鼓楼医院为朱建生行“胆囊切除术”，术中误断胆总管，鼓楼医院立即实施了“胆总管端端吻合术＋T管引流术”。手术记录载明：“常规于卞氏三角（手术记录模糊，根据字形判断为卞氏三角）处提起十二指肠韧带前层大浆膜，并给予仔细分离出认为是胆囊管后，给予胆囊管距胆总管约0.5cm钳夹，切断……术后检查胆总管，确诊为胆总管损伤后，找出胆总管下端，并给予行胆总管端端吻合术＋T型管引流术。仔细分离并解剖胆总管，确诊有胆囊管畸形，胆囊管进胆总管的后方绕至胆总管的右侧壁，并开口大，开口位置比较低”。3月13日的病理检验报告显示朱建生患有慢性胆囊炎及其周围组织炎。1992年4月7日，朱建生拔除T管后出院。
1992年8月14日，朱建生无明显诱因出现“全身皮肤及巩膜黄染”，于10月14日入住鼓楼医院消化内科。10月21日，鼓楼医院行“肝穿刺”检查，病理报告显示为“慢性活动性肝炎”。11月21日，朱建生转入普外科治疗，诊断为“胆总管上端良性狭窄（术后）”；慢性活动性肝炎（乙肝）。12月10日行“肝门胆总管切开成形＋肝胆管-
空肠Roux-Y吻合＋肝胆管硅胶管内支撑＋胆肠吻合口乳胶管引流术”。1993年1月18日，朱建生出院。
2009年3月9日，朱建生因血管炎入住江苏省人民医院（以下简称省人民医院），3月18日出院。2009年3月18日至2010年9月8日前，朱建生因胃底静脉曲张、门静脉高压、脾功能亢进、急性胆管炎、肝硬化等疾病在鼓楼医院住院治疗14次。
2010年9月8日，朱建生再次入住鼓楼医院，住院记录载明：“患者一年半前无明显诱因出现呕血……6小时前，患者感有中上腹部不适，呈持续性，随后出现呕血，混有少量食物残渣。为进一步治疗，拟以胃底静脉曲张破裂出血收治入院”。经检查发现：1、门静脉初始段狭窄，可见迂曲扩张的侧枝静脉循环形成，门脉右支扩张，脾静脉显示不清，栓塞可能，肠系膜上腔静脉汇入侧支循环；2、肝脓肿，脾肿大，肝内及脾门积气，双肾囊肿。门静脉彩超显示：门静脉高压，门静脉血呈高速流，门静脉左支与胃底静脉形成侧支循环。肠系膜静脉上静脉彩超显示：肠系膜上静脉血流明显增快。2010年9月8日、9月15日，鼓楼医院行“内镜下硬化剂治疗”。9月26日，朱建生出院。
2010年9月26日至2012年2月17日期间，朱建生又在鼓楼医院住院4次，分别进行了输血和内镜下硬化剂治疗，并且在2011年12月10日至2012年2月17日间进行了脾切除＋联合断流＋肝活检术。
朱建生在1992年3月5日至2012年2月17日共住院376天，其中在省人民医院因血管炎住院10天，2011年12月10日至2012年2月17日脾摘除住院69天。
南京医学会于2010年12月2日作出医鉴（2010）153号医疗事故技术鉴定书。分析意见认为，患者有“胆囊切除术”的手术指征，因胆管畸形，术中误断胆总管，属于难以避免的并发症，医方及时行“胆总管端端吻合＋T型管引流术”予以补救，但术后过早拔除T型管，违反治疗常规，与患者胆管狭窄而行“胆肠吻合术”存在一定因果关系。患者第二次手术后反复出现胆管炎，属于“胆肠吻合术”的常见并发症。根据患者手术的部位及后期检查、治疗情况，其目前门静脉高压症与18年前手术无明确因果关系。该鉴定书的鉴定结论认为：“本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任”。
朱建生对该鉴定不服，向江苏省医学会申请鉴定。2011年10月11日，江苏省医学会作出了江苏医鉴（2011）130号医疗事故技术鉴定书。鉴定意见认为医方存在以下缺陷：1、胆道手术因解剖变异误伤胆总管是难以避免的并发症，在术中出现意外，医方未曾及时请上级医师作补救性手术的具体指导；2、自手术后至出院26天中，无上级医师查房记录；3、术后26天过早拔除T型管，违反治疗原则，与嗣后胆总管狭窄再行“胆肠吻合术”存在一定因果关系。但鉴定意见没有明确多次发生的胆管炎与之前的手术之间有无因果关系。鉴定意见还认为，患者“门静脉高压症”的发生与患者慢性活动性肝炎、区域性炎症、肠系膜上腔静脉血栓、脾静脉栓塞等多种因素有相关性，与18年前手术的因果关系难以明确。鉴定结论为：“本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任”。
2013年3月27日，朱建生向原审法院起诉，认为鼓楼医院误伤胆总管并非难以避免的并发症，患者的门静脉高压与18年前的手术有因果关系，请求判决鼓楼医院：一、赔偿其医疗费150541.74元、护理费26400元（80元／天×660天×50%）、住院伙食补助费3730元（20元／天×373天×50%）、营养费6600元（20元／天×660天×50%）、误工费87804元（1998年1月18日前误工费20000元，按50%计算为10000元；2005年-2009年误工费83828元，按50%计算为41914元；2009年以后误工720天每年35890元，共计71780元，按50%计算为35890元）、交通费4000元（8000元×50%）；二、赔偿其残疾赔偿金117136.8元（32538元／年×18年×40%×50%）、精神损害抚慰金40000元；三、鉴定费及到同济医院的交通费8000元由鼓楼医院承担。
诉讼中，朱建生对江苏省医学会的鉴定结论仍不服，并申请就门静脉高压与之前的手术是否存在因果关系进行司法鉴定，但多个司法鉴定机构均因各种原因将卷宗退回，其中华中科技大学司法鉴定中心退回的理由是朱建生没有及时交费。
2014年4月20日，经原审法院委托，南京东南司法鉴定中心对朱建生的误工期、护理期和营养期做出了（2014）法临鉴字第679号司法鉴定意见书，鉴定意见认为：朱建生1993年1月18日前的误工期以300日为宜，护理期和营养期以180日为宜；2009年之后的误工期以720日为宜，护理期和营养期以480日为宜。
原审法院另查明，朱建生虽自1992年开始在鼓楼医院就诊，但未能提供2009年3月9日前其在鼓楼医院就诊的发票。朱建生在2009年3月9日至2012年2月17日共住院15次，扣除社保统筹支付部分，朱建生个人支出医疗费115422.98元，其中2009年3月9日至3月18日因血管炎在省人民医院支出1589.21元，2011年12月10日至2012年2月17日因脾摘除支出49890.8元。此外，朱建生还于2007年9月13日在鼓楼医院进行门诊治疗个人支出医疗费505.34元；2009年在鼓楼医院门诊治疗个人支出医疗费11296.19元，另支出门诊挂号费367元；2010年在鼓楼医院门诊治疗个人支出医疗费5546.23元，另支出门诊挂号费290元；2011年在鼓楼医院门诊治疗个人支出医疗费5282.4元；2013年在鼓楼医院门诊治疗个人支出医疗费273.8元。2009年至2010年，朱建生在江苏省人民医院门诊治疗6次，个人支付医疗费1577.92元。2009年至2013年，朱建生在南京军区南京总医院门诊治疗4次，个人支出医疗费4463.6元；2013年2月8日，朱建生至中国人民解放军454医院就诊，个人支付医疗费420.28元。朱建生的门诊病历表明上述门诊治疗基本上都是针对其消化系统疾病和门静脉高压症。此外，朱建生还提供了2008年在鼓楼医院挂号的发票16张，总额86元，其中2008年4月前的为36.5元，之后的为49.5元。朱建生主张，其曾到北京协和医院就诊，个人支出医疗费4950元，并提供了北京协和医院的就诊病历，但未能提供相应的发票。另外，朱建生还主张其曾到上海一院肝胆总院就诊，但未提供发票和门诊病历。朱建生因江苏省医学会和东南司法鉴定中心的鉴定支出鉴定费5327元。
原审中，朱建生提供了1991年11月黄志强主编的《黄志强胆道外科手术学》第一版和1991年10月裘法祖主编的《外科学》第三版等医学文献，鼓楼医院提供了2001年2月吴在德主编的《外科学》第五版和1992年10月ＸＸＸ、裘法祖主编的《外科学》第五版等医学文献。
《黄志强胆道外科手术学》第205页载明：“肝门外胆管和肝动脉的解剖学变异是很常见的，除了胆道造影或肝动脉造影外，术前一般无法得悉，全靠手术中的仔细解剖。如胆囊管的位置变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行经不典型的肝右动脉等，均可能是导致误伤胆总管的原因，极值得注意。但是，最常见的原因是在胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管的关系，或由于在钳夹、切断、过分牵引胆囊管时误伤胆总管。此外，局部的病变如结石嵌顿于胆囊颈部、Calot三角处的炎症，粘连等，亦增加胆囊切除术时损伤胆总管的可能性”。第208页载明：“引流管放置达半年，以减少发生狭窄的机会”。
裘法祖主编的《外科学》第三版第527页载明：“胆囊管汇入胆总管的变异较多……胆囊三角是由胆囊管、肝总管和肝脏的脏面下缘构成的三角区，胆囊动脉和副肝管在此区穿行，是胆道手术极易发生误伤的危险区域”。
吴在德主编的《外科学》第五版第620页至621页就肝外胆结石的治疗作出了如下介绍：胆总管切开取石加T管引流术适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者……如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，可先试行夹管1-2天，如病人无不适，可经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后可夹管2-3天，仍无症状可予拔管。
ＸＸＸ、裘法祖主编的《外科学》第五版第1351页就门静脉高压的类型进行了分析和说明，该文献认为门静脉高压可分为肝内型和肝外型两类，肝内型按病理形态可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种，窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬变，窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬变。肝外型的主要病因是门脉主干的血栓形成（或同时有脾静脉血栓形成存在）。腹腔内的感染如阑尾炎、胆囊炎等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起门脉主干的血栓形成。该文献同时明确门脉压力不超过2.45KP时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。门脉系压力增高，加之其本身无静脉瓣，血流淤滞，首先出现的是充血性脾肿大。长期的充血引起脾内纤维组织增生和脾组织再生，因而发生不同程度的脾功能亢进。长期的充血还可以引起脾周围炎，发生脾与膈肌间的广泛粘连和侧枝血管形成。
朱建生另提供了2005年11月7日与江苏海外旅游公司、南京中国国际旅行社签订的解除劳动关系、一次性领取安置费和经济补偿金合同和一份南京中国国际旅行社出具的证明一份，《合同》表明朱建生与南京中国国际旅行社和江苏海外旅游公司解除了关系，并获得106825元的经济补偿金和43个月的买断工龄补贴4300元。《证明》表明1992年工资调整后，朱建生的月平均工资在2500元左右。
原审法院认为，本案原审的争议焦点为：一、鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错；二、鼓楼医院的诊疗行为与朱建生的胆总管损伤、频繁发生的胆管炎和门静脉高压之间是否存在因果关系；三、鼓楼医院应否对朱建生的损害承担赔偿责任。
一、关于鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错的问题。
关于朱建生是否存在胆囊管畸形的问题。鼓楼医院在实施“胆囊切除术”后即发现腹腔内存在胆汁流出的状况，并立即实施了“端端吻合术＋T型管引流术”，此时鼓楼医院对手术存在的问题进行虚假表述的可能性较小，另外鼓楼医院作为三级甲等医院，其在手术时注意到了“卞式三角”这一危险区域，故其随意切断胆总管的可能性亦较小，朱建生虽主张其不存在胆囊管畸形的症状，但并未提供证据证明其胆囊管在手术前检查正常，故对其不存在胆囊管畸形的意见不予采纳，对其存在胆囊管畸形的事实予以认定。
关于误断胆总管是否存在过错的问题。“胆囊管畸形”虽不利于手术的操作，但并不能因此认定误断胆总管属于难以避免的手术并发症。因为黄志强主编的《黄志强胆道外科学》表明，肝门处胆管和肝动脉的解剖学变异是很常见的，裘法祖主编的《外科学》亦表明胆囊管汇入胆总管的变异较多，故鼓楼医院作为诊疗机构在进行胆囊摘除时应关注胆囊管和胆总管的状况和位置，以防止胆总管损伤。鼓楼医院在手术时虽关注了卞式三角的状况，但并未分析胆囊管的形状，而是在切除胆囊后才发现“误断胆总管”，并根据胆汁流出的情况才分析出朱建生存在胆囊管畸形的症状，故不应认定鼓楼医院在实施手术时尽到了谨慎的注意义务。但是，因朱建生确实存在“胆囊管畸形”的症状，而胆囊管畸形确实容易导致胆总管损伤，故无论鼓楼医院是否尽到注意义务，都有可能在手术中损伤胆总管，鼓楼医院误断胆总管的行为过错较轻。
关于鼓楼医院在实施T型管引流术后第26天拔除T型管的行为是否存在过错的问题。鼓楼医院虽辩称其在实施“端端吻合术＋T型管引流术”后1个月内拔出T型管符合诊疗常规，并提供了吴在德主编的《外科学》。该文献虽然表明可以在术后15天左右拔除T管，但并未表明该行为适用于“胆囊摘除术和胆肠吻合术”，且江苏省医学会作出的江苏医鉴（2011）30号医疗事故技术鉴定书明确，鼓楼医院的医生在实施“端端吻合术＋T型管引流术”时未曾及时请上级医师作补救性手术的具体指导，且在手术后的26天中，无上级医师查房，并在术后第26天过早拔出T型管，黄志强主编的《胆道外科手术学》亦表明“引流管放置达半年，以减少发生狭窄的机会”，故认定鼓楼医院在术后第26天拔除T型管的行为违反了诊疗规范。因南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见均认定该行为与朱建生嗣后胆管狭窄再行“胆肠吻合术”具有一定的因果关系，且使用T型管是因鼓楼医院误断胆总管造成的，故鼓楼医院应对朱建生实施的“端端吻合术＋T型管引流术”和“胆肠吻合术”承担损害赔偿责任。
关于频繁发生的胆管炎与鼓楼医院之前的诊疗行为是否存在因果关系的问题。鼓楼医院虽辩称朱建生未提供证据证明其在第二次手术之后频繁出现了胆管炎，但南京医学会和江苏省医学会的鉴定书均认定朱建生在第二次手术后多次出现了胆管炎，且朱建生的多份就诊病历均反映出其在第二次手术后出现过“反流性胆管炎”、“急性胆管炎”、“肝内胆管积气”，故根据朱建生提供的病历及两级医学会出具的鉴定意见，对朱建生在第二次出院后多次出现胆管炎的事实，予以认定。因1992年12月10日所行的“肝门成形、肝胆管-
空肠Roux-
y吻合术”是针对“高位胆管良性狭窄”而进行的对症治疗，而“高位胆管良性狭窄”是过早拔除T管导致的，故应认定1992年12月10日实施的手术与鼓楼医院过早拔除T型管具有因果关系。因鼓楼医院未提供证据证明朱建生在实施“胆囊切除术”前有“胆管炎”症状，而朱建生在实施“肝门成形、肝胆管-
空肠Roux-
y吻合术”后，却反复多年出现胆管炎的症状，故根据南京医学会的鉴定意见——朱建生多年反复出现的胆管炎是“胆肠吻合术”的常见并发症，认定鼓楼医院在“胆囊切除术”中的过错与朱建生多年反复出现的胆管炎具有一定的因果关系。
关于“门静脉高压症”与鼓楼医院之前的诊疗行为是否存在因果关系的问题。因朱建生在1992年10月14日的肝功能检查中抗HBs为弱阳性，且此后多个检查均显示其患有肝硬化，故对其患有慢性活动性肝炎的事实予以认定。因ＸＸＸ、裘法祖主编的《外科学》第五版表明肝炎导致门静脉高压需达到“肝硬变”的程度，而朱建生的多个出院记录均表明其存在“肝硬变”，故对朱建生因肝炎导致门静脉高压的事实，予以认定。但是，因该文献同时载明肝外型门静脉高压的主要病因是门脉主干的血栓形成（或同时有脾静脉血栓形成存在），腹腔内的感染如阑尾炎、胆囊炎等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起门脉主干的血栓形成，而朱建生不仅存在门静脉高压，还存在脾静脉栓塞，且多年频繁发生胆管炎，故认定朱建生的门静脉高压与其频繁发生的胆管炎具有一定的因果关系。因胆囊摘除中的过错与频繁发生的胆管炎具有一定的因果关系，故认定朱建生的门静脉高压与其之前的胆囊摘除术之间具有一定的因果关系。
关于朱建生胃底静脉曲张与门静脉高压之间的关系问题。因ＸＸＸ、裘法祖主编的《外科学》载明：“门脉高压症压力不超过2.45KP时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血”，且朱建生多次门诊治疗均系出现黑便和吐血后至相关医院治疗的，故认定朱建生所患胃底静脉曲张与其所患门静脉高压之间具有因果关系。
二、关于朱建生的伤残等级问题。
南京医学会虽认定鼓楼医院过早拔除T管的行为构成三级丙等医疗事故，但该分析意见并未考虑鼓楼医院医师在误断胆总管后未能及时请上级医师指导手术的过错，亦未分析上级医师在26天内未能查房的事实，故对南京医学会作出的本案事故属于三级丙等医疗事故的意见，不予采纳。而江苏省医学会的鉴定意见考虑了上述过错，故对江苏省医学会作出的本事故属于三级乙等医疗事故的意见，予以采纳。朱建生虽主张，其所患门静脉高压构成伤残，但因南京医学会和江苏省医学会在本案法庭辩论结束前均未就门静脉高压与鼓楼医院的诊疗活动之间是否存在因果关系作出明确结论，且其他鉴定部门对朱建生的鉴定申请均作出了退案处理，故考虑方便诉讼的原因，对朱建生所患门静脉高压是否构成伤残不予认定，朱建生可在判决后另行申请鉴定。因三级乙等医疗事故对应的伤残等级为七级，故认定朱建生在患门静脉高压前的伤残等级为七级。
三、关于鼓楼医院的责任比例问题。
因朱建生存在胆囊管畸形的状况，且南京医学会和江苏省医学会的鉴定结论均认定鼓楼医院系误断胆总管，应承担次要责任，朱建生虽主张鼓楼医院承担50%的责任，但并无对应的鉴定结论予以支持，故对朱建生的该项主张，不予支持。根据鼓楼医院的过错，以及朱建生确实存在胆囊管畸形的事实，认定鼓楼医院应对朱建生因胆囊切除术、胆总管端端吻合术＋T型管引流术、胆肠吻合术和反复发作的胆管炎等产生的损失承担35%的赔偿责任。因认定朱建生患有慢性活动性肝炎，且反复发作的胆管炎对门静脉高压的形成具有一定的因果关系，故结合江苏省医学会关于门静脉高压与多种因素有关的鉴定结论，以及朱建生在1992年3月13日的病理检验中不仅存在胆囊炎还存在周围组织炎的事实，认定鼓楼医院应就朱建生因门静脉高压和胃底静脉曲张产生的损失承担15%的赔偿责任。
四、关于鼓楼医院的赔偿数额问题。
关于医疗费，因朱建生自认在2008年4月即开始出现黑便，而黑便往往是出血导致，故应认定朱建生在2008年4月便开始出现胃底静脉曲张，因该症状系门静脉高压引起，故认定朱建生在2008年4月开始出现门静脉高压。朱建生在2009年3月9日至2012年2月17日个人虽支出医疗费共计115422.98元，但2009年3月9日至3月18日的治疗是针对血管炎进行的，并非针对消化系统疾病的治疗，故对其支出的1589.21元与鼓楼医院的过错之间的因果关系，不予认定。因2012年2月17日支出的49890.8元是脾摘除的开支，该行为与鼓楼医院之前的过错之间是否有因果关系，未能鉴定，亦无法直接确认，故在计算朱建生的医疗损失时，暂对此不予计算。综上，朱建生住院期间其个人支出的医疗费损失共计63942.97元。根据认定的朱建生门静脉高压出现的时间以及鼓楼医院的责任比例，认定鼓楼医院应赔偿朱建生住院费损失9591.4元（63942.97元×15%）。2007年9月13日朱建生个人支出医疗费505.34元，2008年前3个月朱建生挂号支出36.5元，因此时朱建生并未出现黑便和吐血症状，故鼓楼医院应赔偿朱建生医疗费189.6元（541.84元×35%）。2008年4月至2013年2月8日，朱建生在鼓楼医院、江苏省人民医院、南京军区总医院和454医院支出医疗费、挂号费等共计29566.92元（2008年剩余挂号费49.5元＋11296.19元＋367元＋5546.23元＋290元＋5282.4元＋273.8元＋1577.92元＋4463.6元＋420.28元），根据责任比例，鼓楼医院应赔偿朱建生医疗费4435元（29566.92元×15%）。朱建生虽主张在北京协和医院就诊支出医疗费4950元，在上海一院肝胆总院就诊花费诊疗费60元，但未提供相应的发票，故对其主张的上述损失，不予认定。综上，鼓楼医院应赔偿朱建生医疗费14216元（9591.4元＋189.6元＋4435元）。
关于误工费、护理费、营养费，南京东南司法鉴定中心鉴定认为朱建生1993年1月18日前的误工期以300日为宜，护理期和营养期以180日为宜；2009年之后的误工期以720日为宜，护理期和营养期以480日为宜，因该鉴定结论具有一定的科学性，予以采纳。但是，因朱建生在2009年3月9日至18日的血管炎与鼓楼医院的治疗无因果关系，且2011年12月10日至2012年2月17日的治疗与之前的手术失误是否有因果关系未予以认定，而朱建生在2009年6月10日已达到法定退休年龄，东南司法鉴定中心并未考虑上述因素，故对该鉴定书认定的2009年以后的误工期、护理期、营养期予以调整。根据朱建生退休的时间，以及其在省人民医院住院和因脾摘除住院的时间，酌定朱建生在2009年至其达到法定退休年龄时的误工期为100天，护理期和营养期均为410天（480天-70天）。
朱建生主张其1992年时月工资即达到了2500元，对此其虽提供了单位的证明，但该证明并未表明其每月扣除朱建生工资的具体数额，且1992年其月工资为2500元亦显著过高，故对该证明内容的真实性，不予认定。朱建生主张其1993年前每月少拿奖金2000元，但无相应证据证明，不予采信。根据当时的经济状况和朱建生受损的时间，酌定朱建生1993年时的误工费为40元／天，护理费为40元／天，营养费10元／天，根据上述标准，朱建生1993年1月18日前的误工损失为12000元（40元／天×300天），护理费损失7200元（40元／天×180天），营养费损失1800元（10元／天×180天），共计21000元。鼓楼医院应赔偿上述损失7350元（21000元×35%）。
朱建生2009年至其达到法定退休年龄时的误工期为100天，护理期和营养期为410天，故根据当时的经济状况和南京市在岗职工的平均工资，朱建生的误工损失为8675.8元（31667元／年÷365天×100天）。因朱建生主张按80元／天计算护理费并未超过南京市在岗职工的平均工资，故认定其护理费损失为32800元（80元／天×410天）。朱建生主张按20元／天计算营养费稍高，调整为18元／天，营养费损失为7380元（18元／天×410天）。综上，朱建生2009年后的营养费、护理费和误工费的总额为48855.8元。根据责任比例，鼓楼医院应赔偿朱建生误工费、护理费、营养费等共计7328.3元（48855.8元×15%）。
关于住院期间伙食补助费，朱建生在1992年3月5日至2012年2月17日共住院376天，其中2009年前住院110天，2009年后住院266天，且2009年在省人民医院住院10天，2011年12月10日至2012年2月17日脾摘除住院69天。朱建生主张其住院天数为373天，因其未陈述计算方法，故认定其对2009年后的住院天数计算错误，根据其主张，认定其2009年以后住院263天。根据上述认定，酌定其2009年之前的住院期间伙食补助费损失为1100元（10元／天×110天），2009年以后的住院期间伙食补助费损失为3312元【18元／天×（263天-10天-69天）】。根据责任比例，鼓楼医院应赔偿朱建生住院期间伙食补助费总额881.8元（1100元×35%＋3312元×15%）。
关于残疾赔偿金，因朱建生前期的损害构成七级伤残，故根据朱建生定残时的年龄和2013年江苏省城镇居民可支配收入的数额，以及责任比例，鼓楼医院应支付朱建生残疾赔偿金81995.7元（32538元／年×18年×40%×35%）。
关于交通费，朱建生虽主张至华中科技大学的交通费损失，但未提供票据，且该鉴定被退回系其未及时缴纳鉴定费所致，故对其主张的该项交通费，不予支持。就朱建生的其他交通费损失，朱建生虽未提供相应的交通费票据，但治疗疾病必然会产生一定的交通费损失，酌定鼓楼医院应赔偿其交通费损失3500元。
关于精神损害抚慰金，根据鼓楼医院的过错程度和朱建生伤残的程度，以及朱建生多次因鼓楼医院的手术反复进行治疗的事实，酌定鼓楼医院应支付朱建生精神损害抚慰金30000元。
综上，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内支付朱建生医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等共计33276.1元（14216元＋7350元＋7328.3元＋881.8元＋3500元）；二、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内支付朱建生残疾赔偿金81995.7元、精神损害抚慰金30000元，共计111995.7元；三、驳回朱建生的其他诉讼请求。
宣判后，朱建生、鼓楼医院均不服，向本院提起上诉，朱建生上诉及答辩的主要事实及理由为：1、朱建生在1992年3月10日手术前并不存在“胆囊管畸形”，鼓楼医院在手术失误后才提出朱建生存在“胆囊管畸形”，是为掩盖错误行为而编造，手术中造成朱建生胆总管损伤完全是鼓楼医院医疗过错造成，鼓楼医院应对此负主要责任；2、鼓楼医院在实施了上述错误手术行为后，对朱建生采取端端吻合术的补救措施时，未采取应对吻合后无张力或张力减少的措施，且术后过早拔除引流管，违反诊疗规范，上述术后补救措施的失误进一步扩大、延伸了朱建生病情的发展，鼓楼医院应对此负50%的赔偿责任；3、朱建生于2009年3月9日至18日在省人民医院的治疗，及2011年12月10日至2012年2月17日在鼓楼医院消化道疾病的治疗的费用，均应纳入鼓楼医院的赔偿范围；4、朱建生提交的单位证明可以证明朱建生在1992年时工资收入为2500元／月，原审法院对此不予认定错误，应当依据现行标准计算朱建生的误工费；5、朱建生至北京协和医院及上海第一医院等地的治疗费、交通费票据虽无法找到，但有检查报告、病历为证，应予赔偿；6、原审判决对诉讼费及鉴定费的分担不合理，应由鼓楼医院全部承担。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
上诉人鼓楼医院上诉及答辩称：1、本案病例发生于1992年，结合当时的诊疗水平和规范进行判断，手术时虽损害了朱建生的胆总管，但鼓楼医院已尽谨慎注意义务，且术中已为朱建生实施了胆管吻合术和T管引流术，故鼓楼医院并不存在过错。术后鼓楼医院对朱建生予以抗炎补液治疗，术后一月T管造影显示胆汁排泄通畅，胆道无狭窄，故术后一月拔管并无不妥；2、朱建生2010年所患门静脉高压症及胃底静脉曲张等与1992年的诊疗行为无因果关系，1992年的手术亦无过错，原审法院判决由鼓楼医院对朱建生承担相应的赔偿责任，无任何根据；3、案涉1992年的诊疗行为，早已过了诉讼时效期间。综上，请求二审法院查明事实，依法驳回朱建生的原审全部诉讼请求。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
以上事实，有病历、出院记录、发票、鉴定费收据、南京医学会医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会医疗事故技术鉴定书、东南司法鉴定中心鉴定意见书、检查报告、病案、医学文献及当事人陈述等证据证实。
本院认为，本案二审的争议焦点为：1、鼓楼医院对朱建生的治疗行为是否存有过错以及过错比例；2、朱建生于2009年3月9日至3月18日在省人民医院的治疗费，及2011年12月10日至2012年2月17日在鼓楼医院治疗消化道疾病的医疗费应否纳入鼓楼医院的赔偿范围；3、原审法院认定朱建生的误工费期限及其计算标准是否正确；4、应否支持朱建生在北京协和医院及上海第一医院治疗的治疗费、交通费。
关于争议焦点一即鼓楼医院对朱建生的治疗行为是否存有过错以及过错比例的问题。本院认为，依法具有鉴定资质的鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，江苏省医学会作出的鉴定意见已经认定鼓楼医院对朱建生的诊疗行为存有过错，应负医疗事故次要责任。朱建生及鼓楼医院虽对该鉴定意见不服，但均未能提交足以反驳的相反证据和理由，故本院依法采信该鉴定意见，对原审法院认定鼓楼医院对于朱建生因胆囊切除术、胆总管端端吻合术＋T型管引流术、胆肠吻合术和反复发作的胆管炎等产生的损失承担35%的赔偿责任比例，予以确认。因朱建生患有慢性活动性肝炎，且朱建生不仅存在胆囊炎，还存在周围组织炎的事实，考虑门静脉高压的形成与多种因素有关的情形，故对原审法院认定鼓楼医院应就朱建生因门静脉高压和胃底静脉曲张产生的损失承担15%的赔偿责任比例，亦予以确认。朱建生认为鼓楼医院应对其胆总管损伤负主要责任，并对后继扩大、延伸的损失应负50%的赔偿责任，以及鼓楼医院认为其诊疗行为无过错，不应对朱建生承担赔偿责任的上诉主张，均缺乏依据，本院不予支持。
关于争议焦点二即朱建生于2009年3月9日至3月18日在省人民医院的治疗费，及2011年12月10日至2012年2月17日在鼓楼医院治疗消化道疾病的医疗费应否纳入鼓楼医院的赔偿范围的问题。经查，朱建生该两个阶段的治疗均系针对血管炎，以及脾脏摘除的治疗费用，朱建生未能举证证明其血管炎与鼓楼医院过错之间存在因果关系，而其脾脏摘除未经鉴定，不能确定与鼓楼医院过错之间是否存在因果关系，故原审法院未将朱建生上述两阶段的治疗费用纳入鼓楼医院赔偿范围，并无不当。朱建生要求将上述两阶段治疗费用纳入鼓楼医院赔偿范围的上诉请求，依据不足，本院依法不予支持。
关于争议焦点三即原审法院认定朱建生的误工费期限及其计算标准是否正确的问题。本院认为，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。朱建生于一审中提交南京中国国际旅行社有限公司出具的证明，没有其他证据佐证，不能以此认定朱建生在1992年月收入为2500元，朱建生亦未能提交证据证明其当时收入实际减少情况。故原审法院考虑当时的经济状况，酌定朱建生的收入减少为40元／天，不违反法律规定。朱建生上诉要求按现行标准计算其误工费损失，缺乏法律依据，本院不予支持。
关于争议焦点四即应否支持朱建生在北京协和医院及上海第一医院治疗的治疗费、交通费问题。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。因朱建生未能提交其在北京协和医院治疗的相关票据，不能达到其举证证明目的，应由朱建生承担举证不能的法律后果。故原审法院未支持朱建生在北京协和医院及上海第一医院治疗的相关费用，不违反法律规定。关于朱建生在北京协和医院及上海第一医院治疗产生的交通费，原审法院除朱建生至华中科技大学产生的交通费未予支持外，已考虑朱建生其他全部的治疗情况及路途，酌情支持朱建生交通费3500元，与朱建生实际发生的交通费基本相当。朱建生上诉要求支持其前往北京协和医院及上海第一医院治疗的交通费，依据不足，本院不予支持。
关于朱建生的起诉是否超过诉讼时效期间问题。因朱建生自1992年以来，始终处于治疗中，且至今尚未治疗终结，故对于鼓楼医院认为朱建生本次起诉超过诉讼时效期间的上诉意见，本院不予采纳。
关于本案双方当事人应负担的原审诉讼费、鉴定费问题。国务院《诉讼费用缴纳办法》第二十九条规定，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。据此，原审法院根据朱建生原审诉讼请求及支持其诉讼请求的部分，酌情判决由朱建生、鼓楼医院分担本案原审诉讼费、鉴定费，并无不当。朱建生上诉要求鼓楼医院全部承担本案原审诉讼费、鉴定费，依据不足。
综上，上诉人朱建生及鼓楼医院的上诉请求，证据均不足，理由亦均不充分，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1406元，由上诉人朱建生负担391元，由鼓楼医院负担1015元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 安嫒媛
二〇一五年四月二十日
见习书记员 魏 璇