内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）内08民终1622号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司，住所地内蒙古自治区乌拉特前旗。负责人：李凯平，经理。委托诉讼代理人：贾智渊，内蒙古扬阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐方圆，内蒙古扬阳律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：乌拉特前旗人民医院，住所地内蒙古自治区乌拉特前旗。法定代表人：许天云，院长。委托诉讼代理人：赵莉婷，内蒙古俊逸律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司（以下简称人保财险乌前旗支公司）因与被上诉人乌拉特前旗人民医院（以下简称前旗医院）责任保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌拉特前旗人民法院（2016）内0823民初796号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月1日立案后，依法组成合议庭，于2016年12月6日开庭进行了审理。上诉人人保财险乌前旗支公司的委托诉讼代理人贾智渊、齐方圆，被上诉人前旗医院的委托诉讼代理人赵莉婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人保财险乌前旗支公司上诉请求：撤销一审判决，驳回前旗医院诉讼请求。一、二审诉讼费由前旗医院承担。事实和理由：患者杨XX于2015年1月至2月在前旗医院以“左胫腓骨开放性骨折”入院治疗，出院后仍感觉患肢疼痛，辗转到外地就医，2015年11月，患者杨XX认为前旗医院诊疗行为存在过错即与医院产生纠纷，并申请对前旗医院的医疗行为进行鉴定，鉴定结论为三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。前旗医院在未向保险公司报案、未通知保险公司参与责任认定、核实赔偿项目、数额的情况下，单方向乌拉特前旗医疗纠纷调解中心申请调解，并由调解中心认定前旗医院承担主要责任，由调解员主持调解，达成调解协议,由医院赔偿52000元，并未按鉴定结论划定前旗医院的责任。医疗事故的责任划分，应当按照《医疗事故处理条例》第二十条的规定，由专业人员、专业机构通过科学鉴定进行责任认定。一审采信该调解协议并作为赔偿依据，判令人保财险乌前旗支公司承担赔偿责任，证据采信错误，显失公平。前旗医院辩称：1、三机关联合下发的64号文件明确规定10万元以下的赔偿由医调委主持调解出具协议书，保险公司在保险责任范围内承担医疗机构因医疗纠纷发生的赔偿，包括医疗机构与患者自行协商、医调委调解和人民法院判决确定的赔偿。上述文件及保险合同均未要求医院与患者调解必须由保险公司参加；2、保险合同约定，对每位患者赔偿金额不超过20万，本案的诉讼请求并未超过限额。依据保险条款第24条约定，医院与患方在医调委主持下达成的调解协议所确定的赔偿额，也应当是前旗医院对人保财险乌前旗支公司理赔保险金的标准，前旗医院诉请的金额即是扣除免赔额后的金额，保险合同中并没有约定按人身损害赔偿标准计算进行理赔，也没有约定按医疗事故责任比例进行赔偿，且在对杨凤英的赔偿问题中，就已经考虑到了前旗医院承担责任的问题；3、自《侵权责任法》实施以来，我国医疗纠纷的鉴定就已多元化，一种是医疗事故鉴定，一种是医疗过错鉴定。医调委由医学和法律方面的人才组成，该机构有资格作出责任划分。请求驳回上诉，维持原判。前旗医院一审诉讼请求：1、人保财险乌前旗支公司在保险范围内赔偿49400元；2、本案诉讼费用由人保财险乌前旗支公司承担。一审法院认定事实：2015年4月10日，前旗医院在人保财险乌前旗支公司处投保医疗责任保险，保险期间为2015年4月18日零时起至2016年4月17日二十四时止，保障项目医疗责任（2011版），保险金额为200万元，法律费用累计责任限额为20万元，法律费用每次事故责任限额为2万元，累计责任限额为200万元，每次事故免赔额1000元，每次事故责任限额200万元，每次索赔免赔额1000元，每人责任限额20万元，每次事故免赔率5%，精神损害每人责任限额为6万元，医疗责任累计责任限额200万元，其保单特别约定，只承保具有医生执业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单与本保险单所附《医务人员名单》不符，保险人不承担赔偿责任；如果被保险人申报的床位数或手术人数与实际不符，保险公司按比例赔付，发生赔付时，按照《侵权法》进行赔偿。患者杨XX于2015年1月19日-2015年2月16日以“左胫腓骨开放性骨折”入院治疗，住院期间，一般状况良好，生命体征平稳。2015年11月8日，患者杨XX申请对前旗医院的医疗行为进行鉴定，乌拉特前旗卫生局委托巴市医学会进行鉴定，巴彦淖尔市医学会作出巴市医鉴（2015）0XX号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。2015年12月14日，前旗医院与杨XX在乌拉特前旗医疗纠纷人民调解中心的主持下，双方达成以下协议：1、医方赔偿患方医疗费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、交通费、误工费、被抚养人生活费等共计52000元，于调解协议签订后且司法确认后一次性付清。2015年12月25日，前旗医院与患者杨XX申请乌拉特前旗人民法院对上述协议进行了司法确认，乌拉特前旗人民法院作出（2015）乌前民调确字第595号民事裁定书，确认上述调解协议有效。2015年12月15日，前旗医院将赔偿款52000元给付杨XX。同时查明，2014年9月11日，乌拉特前旗司法局、乌拉特前旗卫生局与人保财险乌前旗支公司联合出具巴司发（2014）64号文件，文件中载明为了有效预防和妥善处置医疗纠纷，决定成立“乌拉特前旗医疗纠纷人民调解委员会”，乌拉特前旗医疗纠纷人民调解委员会的主要职能是负责调解乌拉特前旗地区各医疗机构患方索赔在1万元以上10万元以下未走诉讼程序的医疗纠纷；超过10万元的，如需医调委调解解决，须提供技术鉴定，1万元以下的医院可自行协商调解，但须医调委盖章认可，亦可向医调委申请调解解决，并载明公立医疗机构要全部参加医疗责任保险，人保财险乌拉特前旗支公司在保险责任范围内，承担医疗机构因医疗纠纷和医疗事故发生的赔偿，包括由医疗机构与患者自行协商，医疗纠纷人民调解委员会调解和人民法院判决确定的赔偿。一审法院认为，前旗医院与人保财险乌前旗支公司签订了医疗责任保险合同，保险期间为2015年4月18日零时起至2016年4月17日二十四时止，保障项目为医疗责任（2011版），系双方当事人真实意思表示，双方应按合同约定行使权利，履行义务。医疗责任保险是指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。患者杨XX于2015年1月19日-2015年2月16日在前旗医院住院治疗，后双方申请对医疗诊疗行为进行鉴定，鉴定结论为属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任，且患者杨XX的损失经乌拉特前旗医疗纠纷人民调解委员会调解确定前旗医院赔偿杨风英各项损失52000元，人保财险乌前旗支公司作为保险人，其应依照2014年9月11日，乌拉特前旗司法局、乌拉特前旗卫生局与人保财险乌前旗支公司联合出具巴司发（2014）64号文件及保险合同的约定，在保险责任范围内，向前旗医院赔付，因双方约定每次事故免赔率为5%，前旗医院实际赔付52000元，故对前旗医院要求人保财险乌前旗支公司赔付49400元（52000－52000×5%=49400元）的诉讼请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：人保财险乌前旗支公司赔偿前旗医院49400元，此款于本判决生效后五日内给付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1035元，由人保财险乌前旗支公司负担。二审中，前旗医院提供了乌拉特前旗司法局和乌拉特前旗卫生局下发的《乌拉特前旗全面推行医疗纠纷人民调解工作的实施意见》、《关于成立乌拉特前旗医疗纠纷人民调解工作指导协调领导小组的决定》、《关于成立乌拉特前旗医疗纠纷人民调解委员会的决定》，欲证明：医调委的工作职责中包含组织法学、医学专家组对重大疑难复杂案件的资讯分析和论证，提供专家意见和技术支撑，并且有医学专家组成员名单，并非像人保财险乌前旗支公司所称医调委没有划分责任的权限。人保财险乌前旗支公司对证据的真实性无异议，对其举证意图不认可，认为该文件是司法局和卫生局下发的行政文件，对保险合同本身没有约束力，且该文件实施意见第二条五项工作职责中没有划分责任的职责。二审中，人保财险乌前旗支公司没有提交新证据。二审另查明：2014年4月4日，前旗医院在人保财险乌前旗支公司处投保医疗责任保险，保险期间为2014年4月18日零时起至2015年4月17日二十四时止；2014年9月11日，乌拉特前旗司法局、乌拉特前旗卫生局与人保财险乌前旗支公司联合下发文件的文号为乌司法2014（64）号。其余事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。本院认为，前旗医院与人保财险乌前旗支公司签订的医疗责任保险合同，约定了责任限额、免赔率等，该合同系双方当事人的真实意思表示且合法有效，双方应按合同约定行使权利，履行义务。2014年9月11日，乌拉特前旗司法局、乌拉特前旗卫生局与人保财险乌前旗支公司联合下发乌司法2014（64）号文件，该文件中载明，乌拉特前旗医疗纠纷人民调解委员会的主要职能是负责调解乌拉特前旗地区各医疗机构患方索赔在1万元以上10万元以下未走诉讼程序的医疗纠纷；并载明公立医疗机构要全部参加医疗责任保险，人保财险乌前旗支公司在保险责任范围内，承担医疗机构因医疗纠纷和医疗事故发生的赔偿，包括由医疗机构与患者自行协商，医疗纠纷人民调解委员会调解和人民法院判决确定的赔偿。本案中，前旗医院与患方发生医疗纠纷后，经乌前旗医疗纠纷调解中心主持调解，前旗医院已与患方达成调解协议，该调解协议经乌拉特前旗人民法院确认并已实际履行。前旗医院依据三方文件及保险合同的约定，向人保财险乌前旗支公司主张给付保险赔偿金合法有据。人保财险乌前旗支公司上诉称，前旗医院在医疗纠纷发生后未向保险公司报案，亦未通知保险公司参与责任认定和核实赔偿金额，而单方申请乌拉特前旗医疗纠纷调解中心调解，按照《医疗事故处理条例》第二十条的规定，应由专业人员、专业机构通过科学鉴定进行责任认定。经审查，《医疗事故处理条例》是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全而制定的。而本案是前旗医院依据三方文件规定及保险合同的约定，在医疗责任保险范围内向人保财险乌前旗支公司主张保险金赔付。本案中不存在按照《医疗事故处理条例》处理的问题。人保财险乌前旗支公司认为前旗医院单方申请调解、赔偿依据错误的主张与三方文件内容相悖，不予支持。人保财险乌前旗支公司亦无证据证实在乌拉特前旗医疗纠纷调解中心组织双方调解时，未参照鉴定结论考虑前旗医院应承担责任的轻重。综上，人保财险乌前旗支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1035元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司乌拉特前旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏春雨审判员  张莉萍审判员  杨琳娜二〇一六年十二月十四日书记员  李佳明附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。……