北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第16172号
原告李X，女，1982年1月1日出生。
委托代理人朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京妇产医院，地址北京市东城区骑河楼**号。
法定代表人严松彪，院长。
委托代理人王莉，女，1971年2月1日出生，首都医科大学附属北京妇产医院医生。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原告李X（以下简称原告）与被告首都医科大学附属妇产医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由本院代理审判员陈扬独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人朱丽华，以及被告的委托代理人王莉、聂学均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2013年11月29日，原告因妊娠就被告处就诊，确认怀孕后，于2014年2月21日在被告处建立产科门诊保健手册，系统得接受被告的孕产期保健服务。2014年3月21日，原告因腹痛到被告处就诊，诊断为肠胃炎并进行了药物治疗。次日凌晨原告腹痛突然加剧，至首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称北京同仁医院）急诊就诊，诊断为右侧宫角妊娠、子宫破裂、失血性休克等。原告认为，由于被告未尽诊疗义务，未严密观察患者病情并采取有效治疗措施，导致原告出现上述损害后果，给原告及其家庭造成巨大精神和物质损失，故原告诉至法院，请求判令被告赔偿：医疗费29098.11元、住院伙食补助费1000元（在北京同仁医院住院10天，按每天100元主张）、误工费26743.45元（按2014年度北京市职工年平均工资77560元／12个月，计算月工资6463元／21天＊90天）、营养费3000元（按每天50元计算60天）、护理费7200元（按每天120元计算60天）、残疾赔偿金87820元（按2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元＊20年＊10%的赔偿指数）、交通费550元（按每年50元计算11天）、精神损害抚慰金100000元、病案复印费15.2元；上述合计255426.76元，原告按被告承担70%的责任比例主张，要求被告赔偿金额共计178798.73元。
被告辩称：不同意原告的诉讼请求。被告对原告的诊疗行为符合常规，不存在过错。
经审理查明：2013年11月29日，原告至被告处就诊，超声检查提示子宫内膜增厚。2014年3月21日，原告因间断上腹痛3天至被告处就诊，经检查被告开具了肠胃素等药物治疗。次日，原告因腹痛加剧，至北京同仁医院急诊就诊，并于当日在北京同仁医院住院治疗，初步诊断为“孕21＋3周，腹痛待查：子宫破裂？失血性休克”，后行剖腹探查术、子宫破裂修补术，原告于2014年3月31日出院，实际住院9天，出院诊断为“右侧宫角妊娠，子宫破裂，失血性休克”。
诉讼中，经原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就以下事项进行鉴定：一、被告对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告的损害后果之间有无因果关系及责任程度；二、原告是否构成伤残及伤残等级。北京中衡司法鉴定所经鉴定，于2015年12月29日作出中衡司法鉴定所（2015）临床医鉴字第094号司法鉴定意见书，原告为此支付鉴定费14250元。该鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）病史回顾李X，女，事件发生时31岁，末次月经为2013年10月23日，2013年11月29日因停经36天在北京妇产医院进行超声检查，结果为子宫后位5.6＊4.3＊4.5cm，未见胎囊，双附件未见异常，结论为子宫内膜增厚，建议复查。2013年12月5日第二次检查B超，描述为子宫中位，长径5cm，偏右宫角见壁厚暗区，直径0.7cm，双附件未见异常，超声提示：宫内暗区（位于右宫角），次日就诊医方，病历：孕6＋3周，HCG5496.5，孕酮13.31，B超：宫内暗区（位于右宫角），给予7-10天后如下处理：（1）复查HCG＋孕酮，（2）B超，（3）交待腹痛、出血等及时随诊，（4）全休2周。10天后（2013年12月16日）第三次检查B超示：单胎、胎心率＋，CRL1.1cm，7＋2周，早孕活胎。2014年1月21日第四次检查超声结论为：宫内妊娠单活胎，超声孕周12周＋4天。自2014年2月21日起被鉴定人在医方建档行产前检查，2014年3月21日因间断上腹痛3天在医方内科就诊，自诉脐周疼痛、活动受限、伴恶心无呕吐腹泻，无发热，无尿频尿急尿痛。既往孕20周，体健。查体所见为：血压120／70mmHg，脉搏80，腹软，脐上级右上、左上腹压痛，脐上为著，余无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双肾区叩痛（-），化验血常规白细胞稍高。印象诊断为腹痛，肠痉挛？孕20周。给予肠胃康、颠茄必要时口服。次日2014年3月22日7点25分因停经21＋3周，上腹痛3天、加重6小时急诊就诊北京同仁医院妇产科。入院时血压74／40mmHg，脉搏120次／分，床旁B超提示：胎死宫内，子宫周围血肿，腹腔内积液，不除外积血。诊断：孕21＋3周，腹痛待查，子宫破裂？失血性休克。急诊开腹探查术，术中见：腹腔内积血及凝血块共3000ml，腹腔内触及胎儿、胎盘，子宫右侧宫角及宫底部完全破裂，破裂口长约8cm，双侧卵巢未见异常，左侧输卵管峡部术后改变，右侧输卵管间质部紧贴子宫破裂口。术中实施子宫破裂修补术，破裂口修剪后分层间断缝合关闭子宫破裂口。术中输血10单位、血浆1000ml。术后9天出院。出院诊断为：右侧宫角妊娠、子宫破裂、失血性休克。既往史：2013年1月曾于外院行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。
（二）关于北京妇产医院对被鉴定人医疗行为的评价
1、医方对被鉴定人早期宫角妊娠的B超诊断没有严密随诊，存在错误。宫角妊娠为胚胎种植在子宫与输卵管开口交界处，属于异位妊娠的一种特殊形式，随着妊娠进展可以出现子宫破裂并伴有多量出血，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠的发病与盆腔感染、宫颈操作、子宫手术史等因素有关，宫角妊娠在子宫破裂前可以没有任何症状，孕3个月内为诊断的黄金时机，孕周越大诊断越困难，部分病例可以至足月妊娠，但存在分娩时发生子宫破裂及第三产程胎盘滞留风险。鉴于以上风险，妊娠早期怀疑宫角妊娠者，可建议终止妊娠，对于珍贵儿、孕妇本人要求保留胎儿者，需要知情同意、交待继续妊娠面临的风险，孕期需要严密观察胎儿及子宫情况，避免子宫破裂的危险。
被鉴定人末次月经为2013年10月23日，于停经36天到医方进行超声检查，结果为子宫后位5.6＊4.＊.4.5cm，未见胎囊，双附件未见异常，结论未子宫内膜增厚。2013年12月5日第二次检查B超检查结果为：宫内暗区（位于右宫角），医方给予复查血激素指标、7-10天后复查B超，交待腹痛、出血等及时就诊。10天后被鉴定人再次复查B超示：早孕胎活，孕3个月超声诊断报告未宫内妊娠单活胎。医方后2次超声检查没有注意到被鉴定人第二次B超“宫内暗区（位于右侧宫角）”的结论，没有认真排查宫角妊娠的问题，造成被鉴定人子宫角妊娠的漏诊，医方存在过错。2、子宫破裂前，医方对被鉴定人腹痛的诊疗过程存在不足自2014年2月21日起被鉴定人在医方建档行产前检查，2014年3月21日因间断上腹痛3天在医方内科就诊，主诉脐周腾腾、活动受限、伴恶心，无呕吐腹泻，无发热，无尿频尿急尿痛。既往孕20周，体健。查体：血压110／70mmHg，脉搏80，腹软，脐上及右上、左上腹压痛，脐上为著。双肾区叩痛（-）。诊断：腹痛，肠痉挛？孕20周，给予肠康素、颠茄必要时口服。医方对于孕20周的孕妇，主因上腹痛、活动受限伴恶心的病人，没有转产科进行相关检查、没有进行急诊B超检查。在就诊当天夜里，被鉴定人发生了子宫破裂、失血性休克，医方未尽到诊疗义务，使被鉴定人丧失了子宫破裂前可能获得诊断的机会，医方存在过错。（三）关于北京妇产医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析被鉴定人停经后，在医方第二次B超检查示：宫内暗区位于右宫角。之后复查B超诊断为宫内妊娠、单活胎。被鉴定人于孕20周时，因间断上腹痛3天到医方就诊，诊断：腹痛、肠痉挛？给予对症处理，于当天夜里，被鉴定人发生了子宫破裂、失血性休克。经手术证实为子宫右侧宫角至宫底部完全破裂。北京妇产医院在对被鉴定人诊疗过程中，早孕期超声检查已经提示宫内囊状结构位于右宫角，但是其后B超检查并没有根据前一次B超提示进行严密排查，没有诊断出宫角妊娠；被鉴定人于孕20周时，出现上腹痛3天伴恶心、体位受限就诊，医方没有针对产科腹痛病人进行转科检查，错过了子宫破裂前获得诊断的机会，于就诊后当天夜间发生了子宫破裂和大出血，对于宫角妊娠造成的子宫破裂和大出血医方负有一定责任。鉴于宫角妊娠的发生属于受精卵着床部位异常所致，与盆腔感染、宫颈操作、子宫手术史等因素有关，其宫角妊娠的发生与医疗行为无关。
（三）伤残等级
1、检验方法：本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。
2、体格检查：被鉴定人步行入室，查体：神清语利，问答切题，查体合作。腹部可见手术疤痕。腹软，无压痛。
3、分析说明：根据现有病历资料及查体所见，现就委托事项分析说明如下：2014年3月21日，被鉴定人因‘间断上腹痛3天’就诊于北京妇产医院，诊断为腹痛、肠痉挛？于3月22日因全腹痛就诊北京同仁医院，诊断为右侧宫角妊娠、子宫破裂、失血性休克。行子宫破裂修补术。现被鉴定人经相关对症治疗及恢复，病情基本稳定。目前检见：子宫破裂修补术后。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）第2.10.42条之规定，符合十级伤残。
鉴定意见：1、北京妇产医院对被鉴定人的诊疗过程中存在宫角妊娠漏诊的过失，与被鉴定人子宫破裂大出血存在共同因果关系。2、被鉴定人伤残等级属十级。”
被告认为鉴定意见书认定其诊疗行为存在过失、与原告的损害后果存在共同因果关系没有依据，属于根据原告损害后果倒推过程原因，故申请重新鉴定；原告认可鉴定意见书确认的被告存在的过错以及与原告损害后果存在因果关系的意见，但认为鉴定意见书确认被告承担共同责任的责任比例过低，主张被告应承担70%的责任。双方均认可原告属十级伤残的鉴定结论。
为证明医疗费主张，原告提交了日期为2014年1月29日的北京市石景山区鲁谷社区卫生服务中心（以下简称鲁谷社区中心）的门诊收费票据2张，金额共计23元；北京市垂杨柳医院收费票据2张，金额共计240元；被告处门诊收费票据4张，金额共计701.5元；北京同仁医院门诊收费票据4张，金额共计1908.74元，住院收费票据1张，金额为22726.86元；北京市海淀区医疗保健事务管理中心出具的北京市生育保险手工报销费用审批表1张，显示门诊申报金额为3498.01元；被告对上述证据的真实性均认可，但主张鲁谷社区中心的门诊费用支出系原告建档的正常费用支出，对关联性不予认可。原告还提交了北京同仁医院门诊收费票据1张，金额为15.2元，证明复印病案支出15.2元，被告认可该份证据的真实性。
就交通费、误工费、护理费、营养费主张，原告均未举证。原告主张其是根据原告自北京同仁医院出院时的情况、结合《北京司法鉴定业协会关于印发﹤人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）﹥的通知》，综合考虑确定的误工期、护理期、营养期，但表示不申请误工期、营养期、护理期的司法鉴定。另，根据《北京司法鉴定业协会关于印发﹤人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）﹥的通知》，子宫破裂“误工30～90日，营养30～60日，护理30～60日；手术治疗：误工60～90日，营养60日，护理60日”。
上述事实，有当事人提交的病历材料、医疗费票据、司法鉴定意见书等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告对原告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。中衡司法鉴定所（2015）临床医鉴字第094号司法鉴定意见书，被告对原告的医疗行为存在过失，与原告的损害后果之间存在共同因果关系。原被告虽对鉴定意见书有异议，但均不申请鉴定人出庭质证，原告亦不申请重新鉴定。被告申请就因果关系及责任程度重新鉴定，但其理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，故本院对被告的重新鉴定申请不予准许，本院采信北京中衡司法鉴定所的鉴定意见，并结合案件情况，酌定责任比例为50%，被告应对原告的合理主张应按责任比例赔偿。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。原告主张医疗费，于法有据并提交了相应的证据，被告对鲁谷社区中心的门诊收费票据关联性不予认可，本院认为，原告在鲁谷社区中心支出的上述费用，确系其因建档事宜正常支出的医疗费，对其与本案的关联性，本院不予确认，对原告提交证据证明的其他医疗费支出共计29075.11元，被告应按责任比例赔偿。
关于误工费、护理费、营养费主张，根据《北京司法鉴定业协会关于印发﹤人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）﹥的通知》，子宫破裂“误工30～90日，营养30～60日，护理30～60日；手术治疗：误工60～90日，营养60日，护理60日”，原告子宫破裂后在北京同仁医院住院治疗，故本院结合案件情况酌定原告误工期75日、营养期60日、护理期60日；关于误工费的计算标准，原告工作单位为北京六建集团有限责任公司，本案中，原告提交工作单位出具的误工证明、亦未提交工资发放记录、完税证明等，要求按照本市职工平均工资标准计算本院不予确认，本院综合考虑案情酌情按每月3000元的标准计算误工费，被告按责任比例赔偿。关于营养费、护理费的计算标准，属合理范围，但原告系按被告承担70%的责任比例主张的，本院将以50%的责任比例予以调整后，判令被告予以赔偿。
关于住院伙食补助费，原告主张于法有据，但根据北京同仁医院住院病历显示，实际住院天数为9天，本院将按住院9天、每天100元的标准核算，被告按责任比例赔偿。关于残疾赔偿金主张，于法有据，本院按责任比例核定后，判令被告予以赔偿。关于病历复印费主张，于法无据，本院不予支持。关于交通费主张，本院将结合原告证据及就医情况，酌情予以支持。关于精神损害抚慰金主张，于法有据，但原告主张金额过高，本院适当予以调整，酌情予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X医疗费一万四千五百三十七元五角六分；
二、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X住院伙食补助费四百五十元；
三、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X误工费三千七百五十元；
四、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X护理费三千六百元；
五、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X营养费一千五百元；
六、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X交通费二百元；
七、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X残疾赔偿金四万三千九百一十元；
八、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内赔偿原告李X精神损害抚慰金五千元；
九、驳回原告李X的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京妇产医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1938元，由原告李X负担1126元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担812元（于本判决生效后七日内交纳）。
司法鉴定费14250元，由原告李X负担7125元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担7125元（原告李X已垫付，被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内直接支付给原告李X）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 陈扬
二〇一六年一月十八日
书 记 员 刘月