核稿：
2013年月日主办单位和拟稿人：
民一庭
2013年月日校对：打印份浙江省江山市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）衢江民初字第337号
原告毛森清。
原告周康。
两原告特别授权代理人周德海，浙江尹天律师事务所律师。
被告江山市人民医院。
法定代表人郑逸华。
特别授权代理人徐方忠。
特别授权代理人邱建华。
原告毛森清、周康与被告江山市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，于2012年3月8日向本院起诉，本院于同日以简易程序立案受理后，因本案案情复杂，遂依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告毛森清、周康诉称，周茂光（原告毛森清丈夫、周康父亲）于2010年11月25日12时30分许，在建筑工程施工时因脚手架的跳板断裂，致使其从6米高的脚手架上坠落，被工友送往被告医院救治，后于2011年1�4日死亡。门诊病历记载，受伤20分钟时，受害人神清，对答切题，体检双上肢肌力3°，双下肢肌力0级，双乳水平以下皮肤感觉减退。入院后诊断：第五颈椎骨折，相应节段脊髓受压，考虑脊髓未完全损伤，决定择期手术。拖至2010年11月30日方对受害人实施颈5椎体次全切除减压钛笼植骨前路钢板内固定术。手术后，受害人四肢肌力逐渐恢复。2010年12月3日上午5时左右，受害人出现大量呕吐，呈喷射状，且感头昏。原告立即向医生、护士反映情况。医生给受害人注射胃复安后，未做任何其他处理。当晚23时左右，受害人右半身大量出汗，家属向护士汇报，但没有引起重视。2010年12月4日6时左右，受害人口吐白沫，家属追问护士怎么办，护士说等医生上班了再说。医生上班后做了一些检查，后转入ICU治疗。家属下午15时30分探视发现受害人昏迷不醒，医生解释是使用安定造�的。晚19时30分仍然昏迷。2010年12月5日4时，被告发出病危通知书。此时，受害人已经无自主呼吸，瞳孔放大4.5-5㎜，对光反射消失，后一直靠呼吸机维持生命，于2011年1月4日死亡。原告认为，颈椎骨折后压迫脊髓造成脊髓缺氧，属于急诊手术，由于被告错误选择择期手术，导致受害人没有及时手术治疗，使脊髓损害加重，同时由于骨折、水肿等导致椎动脉受压引发血管内血栓形成，导致脑梗塞，小脑缺血，进而引发脑积水。因此，被告延误治疗是导致受害人脑梗塞、脑积水的根本原因。同时，被告在受害人12月3日出现颅内压增高后，没有及时复出受害人CT，导致延误发现受害人脑积水；12月4日受害人出现昏迷，瞳孔改变后也没有及时复出头颅CT，直至受害人出现双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝（脑疝）后，才复出CT、当发现严重脑疝后，又拖延手术时间至6时30分，延误抢救时间长达2小时，最终导致受害人脑不可逆损害，成为植物人状态，并最终死亡。因此，原告认为，受害人颈椎骨折及脊髓受压如果得到及时治疗，不会引发脑梗塞。且因延误治疗导致受害人出现脑疝，发生不可逆脑损害死亡。被告对受害人死亡应当承担全部赔偿责任。现起诉要求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计675098元；2、由被告承担本案的诉讼费用。诉讼中，原告要求变更诉讼请求如下：医疗费124157.50元、护理费40天×109.80元／天=4392元、住院伙食补助费40天×50元／天=2000元、误工费40天×100元／天=4000元、死亡赔偿金34550元／年×20年＋被扶养人生活费17858元=708858元、丧葬费40087元÷2=20043.50元、交通费500元；精神损害抚慰金50000元。以上合计913951元，被告承担60%，即548370.60元。
被告江山市人民医院辩称，1、创伤性颈脊髓损伤的手术时机一直存在争论。王新�等专家认为脊髓水肿灶的出现往往在伤后数天明显，为了明确手术的节段和范围，伤后2周之内是较好的手术时机。患者周茂光伤后第二天经MRI检查得以明确颈脊髓损伤的情况，即着手做术前准备，排除手术禁忌，伤后第五天顺利完成手术，说明院方对患者的治疗是积极的。从手术效果看，患者术后第二天四肢肌力即进步1级，效果是满意的；2、脑栓塞是指来自身体各部位的栓子阻塞了脑血管，造成动脉血管供血区的局灶性脑功能障碍。引起脑栓塞的病因可分为心源性和非心源性两大类。动脉创伤及其伴发的血栓形成也是栓子的重要来源。在各类脑血管病中以脑栓塞发病最快、最突然，起病很急，在数秒钟内达到顶峰，一般无先驱症状。故脑栓塞具有隐匿性及难以预测性的特点，尤其是平时体健、外伤骨折的病人，预防无从着手。目前医学界尚无统一规范。患者颈�骨折，术后3天内病情稳定，四肢瘫已恢复，术后第4天突然病情恶化，以致不治，从循症医学考虑，可能的原因是颈椎骨折后造成椎动脉损伤，致血管痉挛或血栓形成致后循环栓塞，脑干小脑缺血，继发脑积水及脑疝形成。综上，被告对患者周茂光的诊治过程符合诊疗常规和规范，不存在过错。患者去世属于突发不可预测的情况。另，患者是因为脚手架断裂受伤进入被告处治疗，如果被告在本案中有过错，被告应当赔偿的部分应当扣除原告之前已经获得的赔偿；从原、被告提供的病案，患者死亡时间是2011年1月4日，治疗已经终结，而原告的起诉已经超过诉讼时效。请求依法驳回原告的诉讼请求。另原告的住院伙食补助费应当是每天30元，误工费是每天76元，死亡赔偿金应当按照农村标准计算是每年14552元，被扶养人生活费应按农村人均消费支出标准即10208元每年，且�据被扶养人周康的年龄计算只能承担半年的抚养费，原告毛森清也要承担一半，丧葬费按每月3341元×6个月，交通费原告没有提供相应的票据，按照衢州中院的规定，住院期间每天按照10元计算，精神损害抚慰金50000元过高。
庭审中，原、被告对以下事实无异议，本院对此予以认定：
原告毛森清丈夫、周康父亲周茂光于2010年11月25日12时30分许，在建筑工程施工时因脚手架的跳板断裂，导致其从6米高的脚手架上坠落，致颈5椎体骨折伴颈脊髓损伤，四肢出现瘫痪，被工友送往被告医院救治。入院后，医院予以激素治疗、消肿、输液、营养支持治疗，2010年11月30日行颈5椎体骨折次全切除减压、钛网植骨、前路钢板内固定术。术后第4天突然出现呼吸不畅，呼吸急促，行气管插管，吸痰管吸痰，再行支气管镜检查（左支气管痰液堵塞），周茂光出现意识障碍，CT检查示轻度�梗性积水，脑干及小脑左侧密度低，脑梗塞？再行右侧侧脑室钻孔引流术，术后患者一直处于昏迷，于2011年1月4日心脏呼吸停止，经抢救无效死亡。此后，原告以提供劳务者责任纠纷向本院起诉，要求第三人赔偿，并要求追加本案被告作为被告参加诉讼。本院驳回了原告要求追加被告的请求，后也驳回了其要求第三人薛旺青作为雇主承担赔偿责任的诉讼请求后，原告不服向衢州市中级人民法院上诉，二审过程中，原告与第三人达成调解协议，由第三人向原告支付因周茂光死亡造成的损失82000元。本次诉讼过程中，原告向本院提出申请，要求对周茂光在成为长期植物状态之前被告的医疗行为是否有过错，该过错与周茂光的长期植物状态之间是否有因果关系进行鉴定。本院委托了复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述鉴定内容进行鉴定。2013年8月12日，上述鉴定机构作出司法鉴定意见书。意见书认为：1、医方对患者颈5骨折、对应节段颈脊髓损伤伴四肢瘫，诊断明确，该患者手术时机选择并无错误，除非开放性骨折、颈椎骨折-
脱位，一般不考虑急诊手术，急诊手术死亡率高；2、颈椎骨折手术后患者四肢瘫痪情况有好转，故不存在手术中损伤椎①②动脉之说；3、诊疗常规中未规定对颈椎手术需进行预防性抗凝治疗，患者术后不用抗凝剂并无过错，否则会加重术后出血可能；4、患者术后出现肺部感染，呼吸道痰液增多，虽经气管插管吸痰后，支气镜检查仍有大量痰液堵塞左支气管。考虑患者存在缺氧状况（肺部感染及呼吸道阻塞），脑缺氧导致脑水肿、脑积液、脑出血，脑水肿不能纠正，最终导致脑疝而死亡；5、从头颅CT片提示未见明显脑干、小脑梗塞证据。医方在诊疗过程中存在以下过错：①医方对患者病情观察欠仔细，记�不详细（患者呕吐情况病程记录均未反映）；②医方对患者术后呼吸道堵塞处理有延迟及无效的现象，不排除医方对患者呼吸道的管理不足。医方的医疗行为存在过错，且与患者植物状态、最后死亡存在因果关系，医方应承担次要责任。一般颈椎骨折、截瘫，手术后发生呼吸道感染等，死亡率较高，患者死亡原因主要是颈椎损伤手术后出现了肺部感染并发症，系手术后难以完全避免的不良后果。最后鉴定意见为：1、江山市人民医院对周茂光的医疗行为存在过错；2、江山市人民医院的医疗过错与周茂光的植物状态（最后死亡）之间有因果关系，医方应承担次要责任。周茂光在被告处治疗期间支付了医疗费51000元，尚有73157.50元医疗费未支付。另周茂光从2010年11月25日至12月3日的医疗费用共计45095.14元，12月4日转ICU护理开始至2011年1月5日的医疗费用为79062.36元。
诉讼过程中，原、被告的争议主要有以下方面，本院予以分析认定：
一、复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见书是否正确，是否可作为本案认定事实的依据。
原告对鉴定的分析说明意见无异议，但对医方承担次要责任的结论有异议，认为医方应当承担60%的责任。原告对该鉴定意见有异议，认为患者在病情发生变化期间不存在缺氧，鉴定专家得出缺氧导致脑水肿的结论是没有科学依据的，且根据不是很清晰的CT片图像就否定医方及多方会诊得出的脑梗塞的诊断，是不符合循症医学的。另从原、被告出示的证据中也能证明医方在气道管理方面也不存在管理不足的问题，要求重新鉴定。被告向本院提供了在被告处的门诊及住院病历一组，证明被告在对周茂光治疗时有延误抢救时机和采取治疗措施不当的事实。被告对原告证据的真实性无异议，但对证明对象均有异�，并提供了周茂光的全部病案，证明被告的诊疗符合医疗常规和规范。
原告认为，被告要求重新鉴定不符合司法解释规定的相应的条件。鉴定意见书是听证会聘请了五位临床专家来鉴定的，该鉴定机构符合浙江省高院规定的鉴定机构的资质条件，所以不需要重新鉴定。
本院认为，根据最高人民法院《关于民事证据的若干规定》第二十七条的规定，人民法院允许重新鉴定的情形必须是：鉴定机构或鉴定人员不具备鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足。而被告并不能举证证明上述情形的存在，且鉴定意见书作出的结论是根据被告在诊疗过程中被告制作的CT图像作为依据的，故原告的意见成立，本院予以采信，该鉴定意见书符合鉴定要求，可以作为认定事实的依据。
二、原告的诉讼请求是否适用城镇居民标准。
原告向本院提供了周茂光出入境证明�新加坡汉生快递公司的汇款申请书9页、原告毛森清在建行的存折，证明周茂光受伤前，在2008年、2009年、2010年一直多年在新加坡从事劳务工作，因此应当适用城镇居民的赔偿标准。
被告经质证认为，出入境证明只能证明周茂光可以在签发日期内可以出国，但不能证明其工作情况，汇款申请书的真实性无法确认，且周茂光2010年已经在江山生活，该证据不能证明原告的证明对象，也与本案无关联。
本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》精神，赔偿按照城镇居民或者农村居民标准，应当根据受害人的住所地和经常居住地生产生活作为标准。根据最高人民法院贯彻执行民法通则若干问题的意见，公民的住所地是指公民的户籍所在地，公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方。而受害人�茂光在发生安全事故时是在农村建房的工作过程中，而不是在新加坡工作中，即其住所地和经常居住地已在江山，且在农村，故其要求以上述证据作为按城镇居民标准的依据不足。
三、受害人周茂光在2010年12月3日前的医疗费和已向第三人薛旺青获得的赔偿是否应当在本次原告的诉讼请求中剔除。
被告认为，对患者原发病的费用应当由其本身承担，另患者是因为脚手架断裂受伤进入被告处治疗，如果被告在本案中有过错，被告赔偿的部分应当扣除原告之前已经获得的赔偿。
原告认为，上述费用不应在本案中扣除。
本院认为，对原发病的治疗不是因被告的医疗过错行为造成，如由被告承担，则无法律依据。另原告到第三人处获得的赔偿是否应当在本案中扣除，则要看原告对第三人起诉的诉讼请求是否包含了受害人周茂光死亡的全部损失，如果包含了，则应当在本案中根据过错程度予以扣除，如果没有，则不应扣除。根据原告对第三人薛旺青起诉时的诉讼请求及衢州市中级人民法院（2011）浙衢民终字第686号民事调解书的内容，原告的起诉是按周茂光死亡的全部损失起诉的，调解书的表述也是按总损失来计算赔偿数额的，且该调解书也未表述薛旺青支付的是补偿款，故已获得的赔偿款应当相应扣除。
综上，本院认为，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，由于作为医疗机构的被告在诊疗过程中对患者呼吸道的管理不足，对患者术后呼吸道堵塞处理有延迟及无效的现象，对受害人周茂光的死亡存在过错，故对此造成的损失应当承担赔偿责任。由于患者死亡原因主要是颈椎损伤手术后出现了肺部感染并发症，系手术后难以完全避免的不良后果，鉴定机构确定被告承担�要责任并无不当，故被告应在其过错范围内承担赔偿责任。另被告对赔偿费用合理性的抗辩符合本地区的司法惯例，故可予以采信。据此，本院认定原告的合理损失为：医疗费124157.50元，护理费2000元（40天×50元／天）、住院伙食补助费1200元（40天×30元／天）、误工费3028.82元（27638元／年÷365天×40天）、死亡赔偿金291040元（14552元／年×20年）、被抚养人生活费3828元（10208元／年÷12月×9月÷2人）、丧葬费20043.50元（40087元／年÷12月×6月）、交通费500元。另本院认为，在扣除已获得的赔偿后，被告应承担30%的过错责任，具体赔偿公式为：（445797.82元－82000元）×30%=109139.35元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告江山市人民医院赔偿原告毛森青、周康因周茂光的损失共计109139.35元，加上精神损害抚慰金15000元，共计124139.35元，扣除原告尚欠被告的医疗费73157.50元，余款50981.85元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9284元，鉴定费8000元，合计17284元，由原告负担10000元，被告负担7284元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
审 判 长 毛志明
人民陪审员 周有祥
人民陪审员 余欣波
二〇一三年十月二十二日
书 记 员 曾小庆