江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁少民终字第116号
上诉人（原审原告）严国玲，女，1959年8月19日生，汉族，某公司退休职工。
上诉人（原审原告）高国强，男，1958年5月8日生，汉族，无业。
上诉人（原审原告）郝磊，男，1977年9月9日生，汉族，某公司员工。
上诉人（原审原告）郝子严，女，2013年9月4日生，汉族。
法定代理人郝磊，男，1977年9月9日生，汉族，某公司员工。
上述四上诉人的委托代理人黄双强，江苏圣典律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人王志群，女，1959年8月2日生，汉族。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市妇幼保健院，住所地南京市秦淮区莫愁路天妃巷***号。
法定代表人沈嵘，南京市妇幼保健院院长。
委托代理人吴岷岷，女，1968年4月10日生，汉族。
委托代理人阮红杰，男，1975年11月22日生，汉族。
上诉人严国玲、高国强、郝磊、郝子严、上诉人南京鼓楼医院与被上诉人南京市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，南京市秦淮区人民法院于2014年8月5日作出（2014）秦民初字第155号民事判决，严国玲、高国强、郝磊、郝子严及南京鼓楼医院对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2014年11月20日立案受理。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人严国玲、高国强、郝磊及严国玲、高国强、郝磊、郝子严的共同委托代理人黄双强，上诉人南京鼓楼医院的委托代理人王志群、黎玫玫以及被上诉人南京市妇幼保健院的委托代理人吴岷岷、阮红杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年8月15日，患者严珊珊前往南京市妇幼保健院进行常规产前检查，查心电图示：心率112次／分，窦性心动过速。严珊珊无不适主诉。2013年8月29日，严珊珊按期进行产前检查，产前检查记录本上主诉项无记载，浮肿项无记载，预约9月12日检查。2013年9月2日，严珊珊至南京市妇幼保健院内科门诊就诊，主诉近一周心慌胸闷，白天、夜间难以平卧，呼吸困难感。测心率143次／分，血压91／68mmHg。既往无心脏病史。近二天咳嗽、痰少。复查心电图示：窦性心动过速，心率141次／分。医生诊断：心慌胸闷待诊，急性支气管炎？随后给予输液抗感染治疗2天，并嘱适当限盐，查心脏彩超。南京市妇幼保健院为严珊珊输液两天，每日1000ml。2013年9月3日，严珊珊前往江苏省中医院查超声心动图，提示：心功能不全；左房、左室扩大；二尖瓣关闭不全（中-重度）；三尖瓣关闭不全（轻-中度）；肺动脉高压（轻度）。同日晚20：20分，严珊珊至南京鼓楼医院急诊就诊，诊断为心功能不全，并收住入院。2013年9月4日，南京鼓楼医院为严珊珊行“子宫下段剖宫产术”，娩出一女婴，术后予缩宫素20U宫体注射，20U静脉滴注。术后入ICU监护，予强心、利尿等治疗。2013年9月17日，严珊珊转入心内科监护病房进行进一步诊治，诊断为围产期心肌病，心功能Ⅳ级，肺部感染，爆发性肝损，予利尿、强心、抗感染、保肝、营养心肌等治疗。2013年9月22日，严珊珊再次转入ICU，予床边血液滤过、抗感染等治疗。此后，南京鼓楼医院虽继续进行抗感染治疗并行相关检查，但抗感染效果欠佳。2013年10月23日，严珊珊临床死亡。2013年12月31日，严国玲、高国强、郝磊、郝子严诉至法院，请求判令南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院赔偿各项费用合计1268855.07元。
2014年3月18日，经原审法院委托，南京医学会出具医疗损害鉴定书认为，2013年8月15日心电图提示心率112次／分，该检查为产前常规门诊检查，难以考虑心脏系统疾病；根据后期相关病历记录，患者于8月26日出现临床症状，未及时就诊；8月29日产检时主诉记录为空白，不能确定患者告知了不适主诉，亦不排除医方问诊不详的过错；9月2日患者门诊就诊，医方对心功能不全的表现认识不足；尽管患者有咳嗽症状，血常规提示血象升高，但在未排除心脏系统疾病的情况下，予输液治疗，加重了患者心功能不全。患者于2013年9月3日至南京鼓楼医院就诊，9月4日急诊行“子宫下段剖宫产术”，术后转ICU监护治疗，处理符合诊疗常规。医方针对心功能不全予强心、利尿、血液滤过等治疗，针对感染多次行血培养、痰培养等检查，并予抗菌药物的联合治疗，处理符合诊疗常规。但医方剖宫术后未按诊疗规范的要求于腹部放置沙袋以维持腹压，缩宫素的使用方式和剂量欠妥，不排除对病情有一定不利影响。患者最终死亡系围生期心肌病并发严重心理衰竭及感染所致。患者自身疾病是死亡的基础因素。南京市妇幼保健院在围生期心肌病的诊断和治疗方面存在过错，南京鼓楼医院术后处理亦存在不当之处，与患者疾病进展并最终死亡存在一定因果关系。故其鉴定意见为：南京市妇幼保健院和南京鼓楼医院均存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为同等因素。鉴于两医院的过错程度及与患者死亡间的关联性，建议在同等因素中，南京市妇幼保健院承担90%左右，南京鼓楼医院承担10%左右。原审原告为此支出鉴定费2200元。
原审庭审过程中，严国玲、高国强、郝磊、郝子严及南京鼓楼医院对鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。原审法院经审查后认为，严国玲、高国强、郝磊、郝子严虽称2013年8月15日南京市妇幼保健院的诊疗行为不符合规范，但其提供的《临床诊疗指南（妇产科学分册）》第五章妊娠合并症所描述的诊断要点中，并未要求在无不适主诉的状态下行动态心电监测或超声心动图检查，其认为鉴定意见存在错误并无依据。关于南京鼓楼医院的抗感染治疗问题，严国玲、高国强、郝磊、郝子严则未提供证据证明鉴定意见存在错误。而针对2013年8月29日的诊断，南京医学会只是基于现有证据进行判断，南京市妇幼保健院的具体诊疗行为是否存在过错需从法律上根据举证责任分配予以确定。南京医学会基于原被告双方提交的证据得出相应的鉴定意见，符合鉴定规范，故对严国玲、高国强、郝磊、郝子严的重新鉴定申请，原审法院不予准许。针对被告南京鼓楼医院提出的重新鉴定申请，原审法院经审查后认为，关于南京鼓楼医院是否放置沙袋的问题，其系事实问题，南京医学会基于原审原、被告双方提交的证据得出相应的鉴定意见，并无不妥之处。关于缩宫素的使用问题，南京鼓楼医院称其符合规范，但未提供相应证据予以证明，故其不足以推翻南京医学会所作出的专业性判断。故对南京鼓楼医院的重新鉴定申请，原审法院不予准许。综上，原审法院认为，南京市医学会出具的医疗损害鉴定意见能够作为本案的定案依据。此后，南京鼓楼医院针对鉴定意见书提出质疑，并要求鉴定人接受质询。南京市医学会医疗损害鉴定专家组针对相关问题作出书面答复：1、根据《临床诊疗指南（妇产科学分册）》，妊娠合并心力衰竭的治疗方案及原则中，关于剖宫产问题有一定要求，“胎儿娩出后立即于腹部放置沙袋以维持腹压”，“严格控制输液量在500ml左右，并注意输液速度”，“行缩宫素5-10U子宫肌内注册，尽量不做静脉滴注”。根据现有病历资料，医方的医疗行为不符合以上相关要求。2、从理论上讲，以上要求的目的是为了尽量避免增加心力衰竭患者剖宫产术后的心脏负荷。3、患者最终死亡系围生期心肌病并发严重心力衰竭及感染所致。根据患者剖宫产术后病情变化的过程及死亡时间，医方的过错行为并不是导致患者最终死亡的因素，但理论上不排除对最终转归有一定不利的影响。
另查明，严国玲、高国强系严珊珊父母，只生育严珊珊一人。郝磊系严珊珊丈夫，郝子严系严珊珊女儿。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。造成患者死亡的，患者的近亲属作为赔偿权利人，可依法要求医疗机构就相应损失承担赔偿责任。本案中，南京市妇幼保健院在2013年8月29日、9月2日的诊疗过程中对心功能不全的表现认识不足，未采取相应的诊疗措施，行为上存在过错；南京鼓楼医院在2013年9月4日剖宫产术后未放置沙袋，在缩宫素的使用方式及剂量上欠妥，行为上存在过错。南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院的过错行为与患者疾病进展并最终死亡存在一定因果关系。
关于南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院的责任比例问题。在原因力为同等因素的情形下，南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院的过错行为足以被认定为致严珊珊丧失存活机会的实质性因素。因此，结合南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院行为的过错程度及严珊珊2013年8月29日就诊时的病症状况，原审认定南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院应对严珊珊的死亡后果承担主要责任，即70%的赔偿责任。关于南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院之间的责任比例问题。结合围生期心肌病需早期诊断、及时处理的特点来看，南京市妇幼保健院的过错行为是导致严珊珊病症未能得到及时处理的主要因素。因此，原审认定，南京市妇幼保健院应就严国玲、高国强、郝磊、郝子严的损失承担60%的赔偿责任，南京鼓楼医院应承担10%的赔偿责任。
关于严国玲、高国强、郝磊、郝子严所主张的各项损失，原审依法认定如下：
1、医疗费。主张2013年9月3日住院后的医疗费实际支出69397.07元，原审认定医疗费为69237.07元（69397.07元-160元）。
2、住院伙食补助费。主张住院伙食补助费918元，标准为18元／天×（14天＋37天）。原审对该项诉讼请求予以支持。
3、死亡赔偿金。主张650760元，标准为32538元／年×20年，并提供严珊珊户口登记信息予以证明。原审依法予以确认。
4、被扶养人生活费。主张被抚养人郝子严的生活费183339元（20371元／年×18年÷2），被扶养人严国玲及高国强的生活费为224081元，共计407420元。原审认为，本案中严国玲每月退休工资为1974.5元／月，有生活来源。高国强虽处于失业状态，但证据并未显示其无劳动能力。因此，严国玲及高国强主张被扶养人生活费并无事实及法律依据，不予支持。南京市妇幼保健院、南京鼓楼医院告认可郝子严主张的被抚养人生活费，不违反法律规定，依法予以确认。
5、丧葬费。主张25640元，标准为51279元／年÷12月×6月。原审依法予以支持。
6、受害人家属处理丧葬事宜的误工、交通及住宿费。严国玲、高国强、郝磊、郝子严主张10000元。综合考虑本市经济发展水平及一般处理丧葬事宜所需的人员等因素，原审酌定误工费为2000元、交通费为1000元、住宿费2000元，合计5000元。
以上损失共计934894.07元。南京市妇幼保健院应赔偿四原审原告损失450933.04元［（934894.07元-183339元）×60%］，赔偿郝子严被抚养人生活费110003.4元（183339元×60%）。南京市鼓楼医院应赔偿四原审原告损失75155.51元［（934894.07元-183339元）×10%］，赔偿原告郝子严被抚养人生活费18333.9元（183339元×10%）。关于精神损害抚慰金的问题。严国玲、高国强、郝磊、郝子严主张精神损害抚慰金100000元，原审认定精神损害抚慰金为45000元，其中南京市妇幼保健院应赔偿该项损失38571.43元，南京市鼓楼医院应赔偿该项损失6428.57元。综上，南京市妇幼保健院应赔偿严国玲、高国强、郝磊、郝子严各项损失为489504.47元（450933.04元＋38571.43元），赔偿郝子严的被扶养人生活费为110003.4元；南京市鼓楼医院应赔偿严国玲、高国强、郝磊、郝子严各项损失为81584.08元（75155.51元＋6428.57元），赔偿郝子严的被扶养人生活费为18333.9元。
据此，原审法院判决：一、被告南京市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告严国玲、高国强、郝磊、郝子严各项损失合计489504.47元。二、被告南京市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郝子严被扶养人生活费110003.4元。三、被告南京市鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告严国玲、高国强、郝磊、郝子严各项损失合计81584.08元。四、被告南京市鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郝子严被扶养人生活费18333.9元。五、驳回原告严国玲、高国强、郝磊、郝子严的其他诉讼请求。
一审宣判后，严国玲、高国强、郝磊、郝子严不服向本院提起上诉称，1、两医院没有尽到谨慎诊疗的义务，应当承担100%的民事赔偿责任；2、鉴定意见同等责任明显依据不足，不应当予以采信；3、原审未支持严国玲、高国强的被抚养人生活费及精神损害抚慰金4.5万元明显过低，应予纠正。故请求二审法院改判支持其在一审中的全部诉讼请求，在一审判决的基础上再给付其569429.22元。
南京市妇幼保健院答辩称，1、围产期心肌病是产科、心内科及重症医学领域的重要问题，目前尚未明确具体病因及发病机制，它不是常见疾病；2、在8月15日患者就诊时并无不良主诉，8月29日患者就诊时也没有不良主诉，仅凭推断认定患者已告知医生并无客观依据，9月2日该院医生接诊时根据患者主诉给予相应检查及处治，期待排除其他异常疾患导致的不良症状，当时并无诊断为围产期心肌病的依据，因此处治符合诊疗规范，根据后期在南京鼓楼医院的诊治过程，说明患者病情严重进展迅速，因此患者的不良预后与其自身疾病的严重程度相关，严国玲、高国强、郝磊、郝子严认为该院应承担全部责任既无事实依据也无法律依据。
南京鼓楼医院答辩称，1、上诉人认为鼓楼医院在剖腹产的过程中使用缩宫素加重了患者的心功能不全没有事实依据；2、关于一审原告上诉的赔偿数额问题，原审法院判决责任比例过重。根据医学会的鉴定结论，南京鼓楼医院和南京市妇幼保健院共同承担同等责任，而南京鼓楼医院是在同等责任中承担10%，而一审法院以患者在2013年8月29日的病情症状来确定医院的责任比例，该时间点也是不对的，因为患者到医院就诊时间实际为9月3日，原审法院认为医方的注意义务要高于患者的注意义务，以及依据8月29日的病症来加重医方责任，是过于苛责医方的责任。
南京鼓楼医院上诉称，1、原审法院认定鼓楼医院的诊疗行为和患者死亡之间有因果关系没有依据；2、原审法院放大了医生的注意义务，认定上诉人南京鼓楼医院的责任比例过高。据此，请求二审法院撤销原审判决，改判驳回一审原告对上诉人南京鼓楼医院的诉讼请求。
严国玲、高国强、郝磊、郝子严答辩称，南京医学会的鉴定已经明确了鼓楼医院在剖腹产时未按规范于腹部放置沙袋，以维持腹压，缩宫素的使用方式及剂量欠妥，不排除对病情有一定不利影响；9月3日患者至鼓楼医院就诊时虽不属于围产期的早期诊断状态，但并不意味患者的病情必然导致死亡，在此情况下，并不能减免医院的及时规范诊疗义务；鼓楼医院在对患者的抗感染和抗心力衰竭治疗措施上面存在不符合规范的地方。
南京市妇幼保健院答辩称，南京鼓楼医院的上诉跟其没有关系，其不陈述答辩意见。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有各方当事人陈述、病历资料、检验报告单、出院记录、死亡记录、医疗费发票、医疗损害鉴定书、户籍信息资料等证据证实。
本院认为，根据各方当事人的陈述，本案争议焦点为，1、南京市妇幼保健院和南京鼓楼医院的诊疗行为与患者的死亡是否具有因果关系及原因力的大小；2、原审确定的赔偿比例是否恰当。
关于争议焦点1，根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，根据南京医学会的医疗损害鉴定意见，南京市妇幼保健院和南京鼓楼医院均存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为同等因素。鉴于两医院的过错程度及与患者死亡间的关联性，建议在同等因素中，南京市妇幼保健院承担90%左右，南京鼓楼医院承担10%左右。关于上诉人严国玲、高国强、郝磊、郝子严所提南京市妇幼保健院和南京鼓楼医院应承担全部责任，鉴于南京医学会的医疗损害鉴定意见认为，患者最终死亡系围生期心肌病并发严重心理衰竭及感染所致，患者自身疾病是死亡的基础因素，现上诉人严国玲、高国强、郝磊、郝子严并无证据证实医方的诊疗行为系患者死亡的全部原因力，故该上诉请求无事实依据，本院不予支持。关于南京鼓楼医院所提其诊疗行为与患者死亡无因果关系，经查，南京鼓楼医院未提供证据证实其行剖宫术后按诊疗规范的要求于患者腹部放置沙袋以维持腹压，且南京医学会的鉴定意见认为，缩宫素的使用方式和剂量欠妥，不排除对病情有一定不利影响，据此南京医学会认定南京鼓楼医院的诊疗行为存在医疗过错并无不当，南京鼓楼医院的该上诉理由无事实依据，本院依法不予采纳。
关于争议焦点2，即原审法院确定的赔偿比例是否恰当，本院认为，关于赔偿责任比例如何确定，应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小。在本次诊疗过程中，根据后期相关病历记录，患者于2013年8月26日出现临床症状，未及时就诊；8月29日产检时主诉记录为空白，不能确定患者告知了不适主诉，亦不排除医方问诊不详的过错；9月2日患者门诊就诊，医方对心功能不全的表现认识不足；尽管患者有咳嗽症状，血常规提示血象升高，但在未排除心脏系统疾病的情况下，予输液治疗，加重了患者心功能不全；患者于9月3日至南京鼓楼医院就诊，9月4日急诊行“子宫下段剖宫产术”，未按诊疗规范的要求于腹部放置沙袋以维持腹压，缩宫素的使用方式和剂量欠妥，不排除对病情有一定不利影响。综合本案诊疗过程和南京医学会的医疗损害鉴定意见，鉴于患者的医疗知识水平有限，不能苛求患者与医方承担同等水平的注意义务，故原审确定南京市妇幼保健院和南京鼓楼医院分别承担60％和10％的损害赔偿责任与其各自在诊疗行为中的过错程度相适应，而患者自身疾病是死亡的基础因素，亦应承担相应的责任，原审酌定的责任比例并无不当，两上诉人的意见均与事实不符，本院依法不予采纳。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当。上诉人严国玲、高国强、郝磊、郝子严及上诉人南京鼓楼医院的上诉请求，事实和法律依据均不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人严国玲、高国强、郝磊、郝子严负担200元，南京鼓楼医院负担200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 武 琼
审 判 员 徐松松
代理审判员 陈晓霞
二〇一五年二月十日
见习书记员 尹 静