安徽省滁州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖11民终975号
上诉人（原审原告）：许亚东，女，1993年3月5日出生，汉族，住安徽省滁州市琅琊区，
法定代理人：许某，男，1971年6月4日出生，汉族，住安徽省滁州市琅琊区，系许亚东父亲。
委托诉讼代理人：童超，安徽会峰律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：滁州市第一人民医院，住所地安徽省滁州市琅琊区鼓楼街忠佑巷4号，组织机构代码48608973-7。
法定代表人：刘家珍，该医院院长。
委托诉讼代理人：周桂英，南区医患办主任。
委托诉讼代理人：陈立平，安徽知秋律师事务所律师。
上诉人许亚东、滁州市第一人民医院（以下简称滁州第一医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院（2015）琅民一初字第01700号民事�决，向本院提起上诉。本院于2017年4月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
许亚东上诉请求：1、改判滁州第一医院承担不少于70%的赔偿责任；2、改判许亚东主张的住院伙食补助费按332天计算应当为9960元；营养费按332天计算应当为9960元；3、改判许亚东的护理费按二人计算，应当为144270元；4、本案一、二审案件受理费由滁州第一医院承担。事实与理由：1、综合滁州第一医院在诊疗过程中存在诸多的过错因素，具体如下：对危重昏迷的患者未使用担架；救护车上未采取最常规的使用甘露醇降压措施，导致患者许亚东形成晚期脑疝的严重后果；未向患者家属报告真实的病情，侵犯了家属的知情权；未经会诊，未拿出手术方案、评估风险措施；未征得患者监护人的同意，擅自转院；对病例作虚假记载，隐瞒事实真相；转院过程中，无有资质的医生陪护，无交接规范的记录等。综上，一审法院通过审理已经查明了医院存在很多过错情形，上述过错叠加导致了患者至今仍然处于植物人状态，故医院应当承担不少于70%的赔偿责任。2、一审计算患者的住院天数比实际少算了64天，故住院伙食补助费、营养费应当分别为9960元；3、由于患者长期处于深度昏迷和植物人状态，其日常的护理根据实际需要不少于2人，且有医嘱载明需要2人护理，故其护理费应当按照2人计算，为144270元。
滁州市第一人民医院辩称：1、未使用担架是因为楼道过窄不宜使用，但没有违反昏迷病人救护原则；2、患者到我院经CT检查明确诊断后，便立即给予了甘露醇静滴，直至将患者转院至原市第二人民医院；3、关于病情告知，在救治过程中，患者父母均在外地不在现场，我院出诊医生曾多次打电话给患者父�，询问患者病史、告知其病情严重，催促其尽快来院；4、关于会诊，急诊科当时请神经外科值班医生王后来到CT室现场紧急会诊，王医生电话请示徐礼林副主任，并执行徐礼林副主任的会诊意见，告知家属（患者弟弟许某）鉴于我院不具备相应条件，需立即将患者转送至原第二人民法院救治，在病人需要急救的情况下。上述做法符合急诊急救规范，并无不妥；5、关于手术方案，我院医护人员自将患者从家中接到医院完成检查明确诊断，并给予必要急救措施，直至将患者转到原第二人民医院救治仅有29分钟，在如此短暂的时间内再让医师拿出所谓手术方案，进行风险评估，既不现实，也不是急救之必需；6、关于虚假病例，患者病例并非虚假记载，只是医务人员在抢救后补写的急救记录上有偏差，我院对患者确实使用了甘露醇，此应包括在转院过程中的救护车上，且�断明确后再使用甘露醇，符合诊疗规范并无过错，无需隐瞒；7、关于护送医师资格及患者交接，患者转院是由我院急诊外科医生欧阳石林和彭某护士护送，医护均有相应的职业资质，患者来我院非常短，当时急诊科医护人员一直在抢救中，故无法完成病例记载，因此只能与原第一人民医院120人员口头交接了有关病情、诊断、用药情况，并递交患者的CT片。
滁州第一医院上诉请求：1、撤销原判，改判驳回许亚东的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由许亚东承担。事实和理由：1、一审法院认定患者许亚东系重症患者，原第二人民医院并无相关证据证明其是在经过许亚东监护人同意的情况下将其转院的，也未举证相关书面记录证明转院指征和未能及时征求同意的原因。该认定与事实不符，患者突然晕倒被抢救时已昏迷不醒且监护人不在身边，救治过程中医院除�次口头告知患者在现场的亲属许某外，又多次电话联系其监护人父亲许某，原第二人民医院根据患者病情及时转院是救治需要，并无不妥，转院的相关情况在《急诊科危重护理记录单》有明确记载，上诉人的做法符合急诊急救医疗常规；2、关于原第二人民医院对患者在救护车上使用甘露醇以及急诊科徐副主任紧急赶到CT室会诊的陈述，一审法院认为是虚假陈述，该认定与事实不符，在救护车上使用甘露醇，彭某护士、汪菲医师在抢救结束后6小时内补写病例《急诊科危重护理记录单》符合医疗常规，而患者并没有提供任何有效证据证明医院没有使用甘露醇。调查材料中徐副主任“现场会诊”实为医院表述错误，却并非虚假陈述，徐副主任当时不值班不在医院，而根据患者病情的紧急情况、当地的医疗水平及医院所处医疗资源，虽无法立即赶到现场会诊，但及时与当�紧急到CT室现场会诊的神经外科值班医师王后来进行了电话会诊，王后来医师执行了上级医师徐副主任的会诊意见符合诊疗规范，并无过错；3、即便一审法院认定原第二人民医院有虚假陈述和病例有瑕疵，但仅依据虚假陈述就认定原第二人民医院有过错并没有任何法律依据。对于病例有瑕疵应当依法通过咨询专家、委托鉴定等方式来认定对医疗损害是否具有实质性影响，而一审法院直接认定有过错并酌定35%的赔偿责任没有任何法律依据；4、即便一审法院认定原第二人民医院存在一定的过错，患者家属也未提供该过错与损害后果有因果关系的证据，医院不应当承担赔偿责任。
许亚东辩称，一审法院认定事实基本是清楚的，适用法律也是正确的，请求依法驳回滁州第一医院的上诉请求。理由：1、在当时的救护现场彭某护士多次与患者的父亲电话联系，�将相关的情况告知其父亲，所以在当时患者是处于危险的情况之下，原第二人民医院完全可以在电话中告知病人需要转院，但是院方在能做的情况下并未按照医疗诊断的规范进行操作，严重违反诊疗规范。2、原第二人民医院在救护车上未使用甘露醇，其在事后补写了急诊科危重护理记录单，当中记载在救护车上使用了甘露醇，以及记载了徐副主任紧急赶到CT室会诊这样的病历记载，该两点与事实不符。一审中患方向法院举证出示了录音材料两份，以及结合证人彭某当庭的证人证言，已经证实了原第二人民医院在救护车上并未对患者实施甘露醇输液，同时在患者被推往CT急诊室之后，徐副主任当天是在外地，并不在事发现场，即便病历是在6小时后补写，但是补写是不真实的，存在病历违造的问题。根据《中华人民共和国侵权法》规定，医疗机构存在违造病历资料等情形的，或者违反相关诊疗规范规定的，推定医疗机构有过错，患方对此并无举证之责任。综上，滁州第一医院的上诉理由均不能成立，应当依法驳回。
许亚东向一审法院起诉请求：1、滁州第一医院赔偿医疗费、护理费、误工费等暂定30000万元；2.由滁州第一医院承担本案的诉讼费。诉讼过程中，许亚东变更诉讼请求为：1、判令滁州第一医院赔偿452095元〔其中医疗费224041元、住院伙食费18900元（630天×30元/天）、营养费18900元（630天×30元/天）、护理费144270元（630天×2人×114.5元/天）、康复器具费16000元、住宿费10202元、交通费19782元〕，残疾赔偿金、精神抚慰金等后续费用待鉴定后另行主张。
一审法院认定事实：2015年3月1日12时04分左右，许亚东与家人失联。许亚东的父母随即拨打110。12时23分左右，滁州市公安局琅琊分局凤凰西路派出所民警和原第二人民医院救护车赶到许亚东所住的丰乐世家小区。该院医护人员以楼梯狭窄不利于担架转送为由，未使用担架，而是指导在场人员将其抬上救护车。救护车上除许亚东外，还有医生汪菲、护士彭某，病人亲戚许康讯及驾驶员四人。期间，彭某打电话给许某，告知病人病情较重，不明原因昏迷，需要到原第二人民医院做CT检查以明确病因。该院在救护车上并未使用甘露醇对许亚东进行输液。到达后，许亚东被抬下救护车，在做CT之前，该院对其使用甘露醇进行输液。经CT检查提示，许亚东有颅内出血，急诊科医生电话联系脑外科徐礼林副主任后，该院在未告知许亚东父母的情况下，决定将许亚东转入滁州第一医院治疗。当日12时55分，许亚东被转入滁州第一医院治疗。经该院诊断其病情为1.脑出血2.脑疝；出院情况为患者深昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，冰帽物理降温中；出院医嘱外院继续治疗。
2015年3月16日，许亚东从滁州第一医院出院，后被转入中国人民解放军××军区南京总医院住院治疗，至4月3日出院。同年5月31日及6月7日，许亚东曾至南京悦群医院检查治疗。2015年6月12日，许亚东再次至中国人民解放军××军区南京总医院住院治疗。经诊断其病情为1.脑积水2.右颞顶叶动静脉畸形3.右颞顶部颅骨缺损4.脑萎缩5.肺部感染6.右颞顶叶脑出血、脑疝术后7.气管切开术后。同年7月13日，许亚东出院后，转至滁州市药结合医院治疗。同年8月13日，许亚东出院后，于次日转入烟台海港医院住院治疗。经诊断其病情为1.脑出血术后2.气管切开术后3.脑室-
腹腔引流术后4.症状性癫痫5.尿路感染6.高脂血症。同年10月3日，许亚东出院后，于次日又转入滁州市药结合医院住院治疗，至2015年12月10日出院。2016年2月3日至2月23日，2016年10月12�至10月18日，2016年10月29日至11月21日，许亚东先后三次至滁州市药结合医院住院治疗。
许亚东住院期间共支出医疗费801810.93元，扣除医疗保险支付的费用外，自行支付了189258.26元。另，许亚东多次在中国人民解放军××军区南京总医院检查治疗，并分别于2015年8月26日支出9594.42元，9月16日支出9594.42元，10月16日支出9594.42元。2016年1月19日，许亚东在滁州市市民大药房有限公司支出医药费6000元；同年12月23日，许亚东在该公司购买康复器具，支出费用16005元。同时，许亚东外出治疗时，由其父母陪同，支出交通费、住宿费29984元。
许亚东于2015年8月28日申请对原第二人民医院的诊疗行为有无过错、如果存在过错存在何种过错、过错的参与度及相应地因果关系；许亚东的伤残等级、及误工期、护理期、营养期进行鉴定。经双方协商确定由司法鉴定科学技术�究所司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定机构以鉴定人员少，案件多，难以及时进行鉴定为由，于2016年11月14日作出退卷函，决定不予受理该鉴定。
另查明：原第二人民医院在该院制作的《急诊科危重护理记录单》、该院对滁州市卫生和计划生育委员会所作的调查报告及一审法院向其了解情况时，均坚持在救护车上对许亚东使用甘露醇输液；在对滁州市卫生和计划生育委员会所作的调查报告中载有，“急诊科徐副主任紧急赶到CT室会诊”。
再查明：2015年8月，原第二人民医院已并入滁州第一医院。
一审法院认为，综合当事人举证、质证及诉辩意见，本案争议的焦点为：一、许亚东主张的各项损失有无依据；二、原第二人民医院的责任大小。针对焦点一、许亚东主张的各项损失有无依据问题。合法的损失为：①医疗费。许亚东主张的医疗保险中未报销医疗费189258.26元符合法律规定，予以确认；对其他自行支出的医疗费34783.26元，根据许亚东的病情及相关医嘱，符合相关规定，予以确认。合计224041元。②住院伙食费。根据现有住院材料，至庭审前，许亚东住院268天，其住院伙食补助费应为8040元（268天×30元/天）。③营养费。鉴于许亚东的治疗尚未终结，按照其住院天数计算营养费为8040元（268天×30元/天）。④护理费。因许亚东长期处于昏迷状态，许亚东主张630天的护理费并无不妥，其护理费为72135元（630天×114.5元/天）。⑤康复器具费16000元符合法律规定，予以支持。⑥根据许亚东举证的证据及需长期、多次在外地治疗，其主张的交通费、住宿费29984元符合法律规定，予以支持。以上合计358240元。针对焦点二，原第二人民医院的责任大小。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、伪造、篡改或者销毁病历资料等情形之一的，推定医疗机构有过错。医院决定转院时，事前应征得患者或其监护人同意。如果病情危急未能及时征求同意的，宜将转院指征和未能及时征求同意的原因作书面记录。许亚东系重症患者，原第二人民医院并无相关证据证明其是在经过许亚东监护人同意的情况下将其转院的，也未举证相关书面记录证明转院指征和未能及时征求同意的原因。另，该院制作的《急诊科危重护理记录单》载明，对许亚东在救护车上使用甘露醇；该院对滁州市卫生和计划生育委员会所作的调查报告中有关在救护车上使用甘露醇以及急诊科徐副主任紧急赶到CT室会诊的陈述为虚假陈述；一审法院在向该院工作人员了解情况时，该院仍坚持在救护车上使用甘露醇的虚假陈述。综�，原第二人民医院违反有关诊疗规范的规定，且有伪造病历的情形，应推定有过错。综合许亚东病情的变化情况及原第二人民医院在整个治疗过程中的处理措施，酌定由滁州第一医院承担35%的赔偿责任。因此，滁州第一医院应赔偿许亚东125384元（358240元×35%）。综上，经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告滁州市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告许亚东125384元；二、驳回原告许亚东的其他诉讼请求。案件受理费8080元，由原告许亚东负担6000�，被告滁州市第一人民医院负担2080元。
二审中，许亚东提供了以下证据：1、南京军区总医院诊断证明书一份、南京悦群医院疾病证明书一份、出院记录一份、滁州市医结合医院出院记录、诊断证明书各一份，以上五份证据用于证明：以上三家医院对患者许亚东的医嘱均要求护理两人，同时南京悦群医院出院记录证明许亚东在该院住院70天，该份出院记录在一审时因为院方的原因没有出示，所以一审法院在计算营养费、住院伙食补助费时没有将该期间计算，请求二审法院将这个期间计算上。
滁州第一医院质证意见：对以上五份证据的真实性无异议，但是医嘱显示的只有陪护两人，并没有陪护的期限，同时该证明已经超过举证期限，三张诊断证明书都是2015年的，并且没有病历记录佐证。
本院认证意见：许亚东提供的南京悦群医院的出院记录能够证明许亚东自2015年4月3日至2015年6月12日在该院住院治疗的事实;其提供的中国人民解放军××军区南京总医院诊断证明书、南京悦群医院疾病证明书及滁州市医结合医院诊断证明书均记载许亚东因病情危重需要两人护理的客观情况。
滁州第一医院在二审中以下证据：1、病历书写规范，用于证明：滁州第一医院的病历是在抢救患者后进行补写的，符合病历的书写规范；2、2015AHA/ASA自发性脑内出血最新诊疗指南和中国脑出血诊疗指导规范，用于证明原第二人民医院对患者诊断为脑出血后的抢救和治疗措施是符合规范的；3、欧阳石林的执业医师证书和医师资格证书，用于证明：护送患者的医师是有相应资格的。
许亚东质证意见:对于证据一、二其方认为不是证据，与本案没有任何关联性，也达不到其证明目的，即便病历在抢救后当然是可以补写的，但是本案补写的病历是存在伪造，违背事实，虚假记载，所以原第二人民医院是存在过错的。证据三的医师资格证明本身的真实性无异议，但是不能达到其证明目的，根据危重患者转院的诊疗规范，像本案许亚东这样的脑危重病人，当时其在转院时生命体征已经存在极不稳定性，对这样患者的转院应当要有具备高级生命技术知识的危重病人治疗经验的医师负责，而欧阳石林仅仅是骨科的医生，他不具备诊疗规范当中转院护送的高级医师资格，所以原第二人民医院安排这样的医师护送和转院，也是
违背诊疗规范的。
本院认证意见：滁州第一医院提供的三份证据不足以证明其医疗行为与许亚东的损害结果之间无任何关联性,故对滁州第一医院的举证,本院不予确认。
二审查明的其他事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据双方诉辩、质证意见，本案二审争议焦点是：1、滁州市第一人民医院的医疗行为与患者的损害是否有因果关系、如滁州市第一人民医院有过错，应当承担的责任比例是多少；2、原判对患者的住院伙食补助费、营养费、护理费是否正确。
本案中，许亚东因疾病昏迷，原第二人民医院出诊对其抢救，该院是否尽到了相应的救护义务、在此过程中诊疗行为是否符合规范等，本案现有证据并不能得出非常肯定的结论。滁州第一医院上诉称原第二人民医院在对许亚东救护过程中诊疗行为符合规范，但未能提供有效证据加以证明，且也未就不存在因果关系及医疗过错提供证据证明。因此，许亚东目前身体状态不能完全排除与原第二人民医院诊疗行为无关。许亚东上诉主张滁州第一医院应承担不少于70%责任，因许亚东本身存在疾病，原第二人�医院仅在事后抢救过程可能存在诊疗行为不符合规范的情形，许亚东目前损害后果应主要归结于其自身原发性基础疾病，另，即使原第二人民医院尽到了应尽的救护义务，是否就能完全避免许亚东目前损害后果，也不得而知。故综合本案案情看，许亚东目前身体状态与其自身基础性疾病及原第二人民医院救护未完全到位均有关联，一审根据本案实际情况，酌定滁州第一医院承担35%的赔偿责任，并无不当，许亚东上诉主张滁州第一医院承担不少于70%的赔偿责任，证据不足，对其主张不予采信。滁州第一医院上诉主张对许亚东不承担赔偿责任的上诉意见，依据也不足，对其该上诉请求，本院不予支持。
许亚东在二审中提供的南京悦群医院的出院记录能够证明许亚东自2015年4月3日至2015年6月12日在该院住院治疗的事实;其提供的中国人民解放军××军区南�总医院诊断证明书、南京悦群医院疾病证明书及滁州市医结合医院诊断证明书均记载许亚东因病情危重需要两人护理的客观情况。故许亚东的护理费应当为144270元（630天×114.5元/天×2）；住院伙食补助费为9960元（332天×30元/天）；营养费应当为9960元（332天×30元/天），许亚东的损失合计为434215元，滁州市第一医院应当赔偿151975.25元（434215×35%）。
综上，滁州第一医院要求不承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。许亚东的上诉理由部分成立，本院予以支持。一审判决对许亚东护理费等认定有误,本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持安徽省滁州市琅琊区人民法院（2015）琅民一初字第01700号民事判决第二项，即：驳回许亚东的其他诉讼请求。
�、变更安徽省滁州市琅琊区人民法院（2015）琅民一初字第01700号民事判决第一项“滁州市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告许亚东125384元”为：滁州市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿许亚东151975.25元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按原判执行；二审案件受理费3871元，由滁州市第一人民医院负担2080元，由许亚东负担1791元。
本判决为终审判决。
审判长 夏 根
审判员 贺 斌
审判员 张立涛
二〇一七年七月二十三日
书记员 宗 娟
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二�人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；