江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏07民终1211号
上诉人(原审被告)中国太平洋财产保险股份有限公司灌南支公司，住所地连云港市灌南县新安镇人民东路。
负责人杨永卫，总经理。
委托代理人胥元波，江苏华德律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)邱广柏。
委托代理人赵国军，灌南县五队法律服务所法律工作者。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司灌南支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人邱广柏保险合同纠纷一案，不服江苏省灌南县人民法院(2015)南商初字第01979号民事判决，向本院提�上诉，本院于2016年3月30日受理后，依法组成合议庭，分别于2016年4月21日、2016年4月28日公开开庭进行审理，上诉人太平洋保险公司的委托代理人胥元波，被上诉人邱广柏及其委托代理人赵国军均到庭参加两次庭审。本案现已审理终结。
邱广柏一审诉称：2014年11月5日，本人在江苏海中洲船业有限公司（以下简称海中洲公司）工作期间，因工作导致本人右拇指近节指骨粉碎性骨折。经治疗出院后鉴定为工伤九级伤残，本人在上班期间，海中洲公司为本人等工人在太平洋保险公司处投了人身意外伤害团体险，本人受伤治疗结束后到太平洋保险公司处索要保险金82000元及医疗费4000元，太平洋保险公司拒绝赔付，现要求太平洋保险公司支付保险金及医疗费86000元。
太平洋保险公司一审辩称：邱广柏的伤残不属于中保协发2013第88号人身伤残评定标准，应该�除被告的赔偿责任。
一审法院经审理查明：2014年11月3日海中洲公司为邱广柏等179名职工在太平洋保险公司处投保了团体人身意外伤害保险，约定意外伤害总保额为7339万元，附加意外伤害医疗保险，意外医疗总保额为895万元，保险期间自2014年11月3日至2014年12月3日，平均每一被保险人意外保险金额41万元，意外医疗50000元。保险单注明本保单残疾赔偿标准依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监法[1999]237号）》执行。2014年11月5日邱广柏在工作期间，因工作致右拇指受伤，伤后入灌南县堆沟港镇中心卫生院住院治疗，出院诊断为：右拇指指骨开放性骨折，花去医疗费用3533.84元。邱广柏伤后经连云港市灌云县人民医院司法鉴定所鉴定，该所出具司法鉴定意见书，结论为：邱广柏外伤致右拇指开放性骨折伴指关节脱位，经综合治疗，遗留拇指指节关节畸形，功能障碍，构成职工工伤九级伤残。邱广柏伤后的医疗费由其单位予以支付。此后，邱广柏向太平洋保险公司索要保险赔偿金未果，为此，邱广柏诉来本院，要求太平洋保险公司支付残疾保险赔偿金82000元，医疗保险金4000元，承担诉讼费用。
另查明，江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件如干问题的讨论纪要》第十五条第三款规定，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237）第七级残疾最高给付比例10%。人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013年】88号）第七项第三项规定：双手缺失（或丧失功能）大于等于30%构成九级伤残，双手缺失（或丧失功能）大于等于10%构成九级伤残。
本案审理中，太平洋保险公司辩解邱广柏右拇指指骨开放性骨折，该伤情不在团体人身意外伤害保险（2013年版）的赔偿目录范围内。
一审法院认为：海中洲公司为邱广柏等179名职工在太平洋保险公司处投保的团体人身意外伤害保险，意外伤害医疗保险合同合法有效。中国保险行业协会颁发的中保协发【2013年】88号）文，是行业标准，未能穷尽所有伤情的伤残评定标准，故对太平洋保险公司提出邱广柏伤情不在中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013年版）赔偿目录范围内的抗辩理由，不予采信；邱广柏要求太平洋保险公司支付残疾保险赔偿金82000元的诉讼请求无事实依据，不予支持，其主张的残疾保险赔偿金应按第七级残疾最高给付比例10%计算；邱广柏所花费的医疗费用�由其单位支付，但人身保险是具有获得更多保险利益的保险，不适用补偿原则，不能用财产保险的方法衡量，邱广柏主张的医疗保险金因未违反合同的约定，予以支持，但邱广柏诉称花去医疗费用4000元，与实际花费3533.84元不符，应以实际花费的医疗费为准；对太平洋保险公司提出邱广柏的医疗费已由单位支付，不承担该保险金赔偿责任的抗辩不予支持。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，遂判决：太平洋保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付邱广柏团体意外伤害保险金41000（7339万元÷179人×10%）元，意外医疗保险金3533.84元，合计44533.84元。案件受理费1850元，由邱广柏负担825元，太平洋保险公司负担1025元。
上诉人太平洋保险公司不服一审判决，向本院上诉称：�事法院审理本案认定事实不清，适用法律错误，判决结果不符合事实和法律规定。邱广柏的伤情并没有达到双方合同约定的情形，一事法院没有按照条款约定判决明显错误，请求二审法院将本案发回重审或依法改判。庭审中，太平洋保险公司补充上诉理由如下：1.邱广柏的医疗费用由海中洲公司在其受伤后予以垫付，因此一审认定上诉人再次赔偿邱广柏医药费没有事实依据，同时按照条款约定对于邱广柏所花费的医疗费应当先扣除100元，再按照80%的比例予以支付，该规定在邱广柏提供的人身保险保险单中也明确予以约定，一审法院对其约定视而不见，我们认为该点存在明显错误;2.邱广柏的外伤是拇指开放性骨折，其伤情并不在保险公司条款约定的赔偿范围内，一审认定由上诉人承担保险责任明显没有依据。
太平洋保险公司为支持其上诉请求，二审提供如下新证据：证据一、海中洲公司出具的说明一份，证明该单位要求本公司将邱广柏的赔款汇给该公司；证据二、邱广柏出具的说明，证明邱广柏受伤期间的费用包括医疗费已经由单位海中洲公司垫付了，保险利益应当转为海中洲公司，赔款应当汇到海中洲公司；证据三、意外伤害保险条款，证明邱广柏的伤情不在赔偿范围内；证据四、医疗保险条款，证明医疗保险金的计算方式应当按照实际发生医疗费先扣除100元，再按照80%的比例确认支付金额；证据五、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》[保监发（1999）237号]，证明邱广柏的伤情不在赔偿范围内。
被上诉人邱广柏二审辩称：一、本案中，用人单位海中洲公司是投保人，本人是被保险人，按照保险法有关规定，发生意外伤害险后，保险人必须将意外医疗保险金直接支付给被保险人，且本人受伤后，单位并未支付过医疗费；二、海中洲公司为本人投保的团体人身意外伤害险，在保单中已明确约定“本保单残疾赔偿标准依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监法[1999]237号）》执行”，而保监法[1999]237号根本就没有规定在赔付时要扣除100元和按80%支付意外伤害保险金；三、本人认为，保监法[1999]237号人身保险伤残程度与保险金给付比例表中没有明确八至十级伤残赔付，但江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件如干问题的讨论纪要》第十五条已明确规定，八至十级伤残按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级伤残最高给付比例10%进行赔付。综上，一审法院的判决是公正的，上诉人上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉请求。
邱广柏对于太平洋保险公司二审举证发表质证意见为：对于证据一、该证�真实性、关联性均不予认可；对于证据二、对该证据的真实性不予认可，因其不是我本人签字；对于证据三、真实性无异议，但是对于太平洋保险公司所引用的保险条款有异议，应当用保监发（1999）237号；对于证据四、保险条款是真实的，但是太平洋保险公司在理赔中运用错误；对于证据五、比例表内容是真实的。
本院认证意见：对于太平洋保险公司所举证据一、因海中洲公司并未到庭，故本院无法核实该证明的真实性，本院不予采信；对于证据二、邱广柏对该说明中其本人签名的真实性持有异议，即使该说明真实，也不能达到太平洋保险公司认为应将保险金给付海中洲公司的证明目的；对于证据三、四、五真实性予以认可，能够证明本案事实，本院予以采纳。
本院审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。
本院另查明：�平洋保险公司附加意外伤害医疗保险条款（2013版）第五条保险责任中约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例,或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。海中洲公司为邱广柏等人投保的人身保险保险单中载明：意外医疗保障：每人每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付。
本案二审争议焦点为：一、邱广柏的伤情是否符合涉案意外伤害保险合同约定的赔偿范围；二、一审判决确定的意外医疗保险金数额是否有误。
本院认为：海中洲公司与太平洋保险公司签订的团体人身意外伤害保险合同是双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同约定履行各自的义务。
关于第一个争议焦点问题。本院认为：涉案人身保险保险单中约定该保单残疾赔偿标准依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发）［1999］（237号）》执行，该比例表中只对残疾等级划分了七个等级，未能穷尽所有伤情的伤残评定标准，故对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付，一审法院依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级残疾最高给付比例10%计算邱广柏残疾保险赔偿金并无不当，故太平洋保险公司该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于第二个争议焦点问题。本院认为：虽然邱广柏在本次事故中花费的医疗费系由海中洲公司支付，但海中洲公司垫付医疗费与公费医疗或其他社会医疗保险性质不同，不属于附加意外伤害医疗保险条款第五条第三项中�定的其他保险计划的款项，而是代垫付性质的款项，故太平洋保险公司称因海中洲公司支付医疗费其不应重复给付邱广柏医疗保险金的主张不能成立，本院不予采纳。涉案附加意外伤害医疗保险条款及人身保险保险单中均约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的比例给付意外医疗保险金，邱广柏在本次事故中共花费医疗费3533.84元，故太平洋保险公司应赔付邱广柏意外医疗保险金为：（3533.84-100）*80%即2747.07元，上诉人称一审判决意外医疗保险金计算有误的主张成立，本院予以支持。
综上，一审判决认定事实有误，本院依法予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省灌南县人民法院(2015)南商初字第01979号民事判决；
二、中国太平洋�产保险股份有限公司灌南支公司于本判决送达之日起十日内支付邱广柏团体意外伤害保险金41000元［（7339万元/179）*10%］，意外医疗保险金2747.07元［（3533.84-100）*80%］，合计43747.07元；
三、驳回邱广柏其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1850元，由邱广柏负担953元，由中国太平洋财产保险股份有限公司灌南支公司负担897元；二审案件受理费1850元，由邱广柏和中国太平洋财产保险股份有限公司灌南支公司各自负担925元。
本判决为终审判决。
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审 判 长 刘 扬
代理审判员 任 慧
代理审判员 袁 辉
二〇一六年六月十三日
书 记 员 许黎明
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发�重审。