湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂武昌民初字第04633号原告：彭作文（系患者周小青之夫），男，1953年11月21日出生，汉族，湖北省崇阳县人，农民，户籍所在地湖北省崇阳县，原告：彭大秀（系患者周小青之长女），女，1977年6月16日出生，汉族，湖北省崇阳县人，农民，户籍所在地湖北省赤壁市，原告：彭二秀（系患者周小青之二女），女，1979年7月5日出生，汉族，湖北省崇阳县人，农民，户籍所在地湖北省赤壁市，原告：彭丽（系患者周小青之三女），女，1981年7月19日出生，汉族，湖北省崇阳县人，农民，户籍所在地湖北省崇阳县，原告：彭勤静（系患者周小青四女），女，1983年10月12日出生，汉族，湖北省崇阳县人，农民，户籍所在地湖北省崇阳县，原告：彭德超（系患者周小青次子），男，1989年3月17日出生，汉族，湖北省崇阳县人，学生，户籍所在地湖北省崇阳县，以上原告共同委托代理人：穆新伟，湖北马首律师事务所律师。特别授权。被告：湖北省人民医院，住所地：湖北省武汉市武昌区解放路***号。法定代表人：唐其柱，院长。委托代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。一般授权。委托代理人：胡克，医院职工。特别授权。被告：崇阳县人民医院，住所地：湖北省咸宁市崇阳县隽北大道***号。法定代表人：张祖德，院长。委托代理人：黄鑫，医院职工。一般授权。委托代理人：金业斌，崇阳县法律援助中心律师。一般授权。原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超与被告湖北省人民医院、崇阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月8日立案受理后，于2016年3月30日由审判长祝宏、审判员袁佳丽和人民陪审员王文兴组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告彭作文及其委托代理人穆新伟，原告彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超委托代理人穆新伟，被告湖北省人民医院委托代理人徐鸿、胡克，被告崇阳县人民医院委托代理人黄鑫、金业斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超诉称：2014年3月23日04：19分左右，原告彭作文之妻即患者周小青因出现咳嗽、咯血等现象前往被告崇阳县人民医院处就诊。崇阳县人民医院诊断为支气管扩张并咯血住院两天，后建议转上级医院治疗。患者周小青随即于2014年3月25日上午8：30分左右被转至被告湖北省人民医院处住院治疗。入院后检查除存在上述现象外，其他方面均正常。湖北省人民医院初步诊断咯血原因待查：1、支气管扩张并感染；2、其他原因不排除。诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、暂予止血对症处理，抗感染治疗，如咯血多可考虑支气管动脉栓塞治疗；3、据病情变化调整医嘱。2014年3月25日14:00分左右，患者再次出现咯血，100毫升左右的咯血。医生建议进行介入治疗，需要进行选择性和超选择性血管插管及造影和经导管血管栓塞术。3月25日15:00分左右，被告对患者行支气管动脉栓塞介入止血治疗手术，于15:50分左右安返医院走廊安置病床。术后予止血器压迫右侧股动脉处止血，患者神志清楚，四肢感觉正常，双侧足背动脉正常。从回到走廊安置病床到患者死亡期间，护士除输液外，仅对患者量体温测血压。3月26日下午15:55分左右，巡床医生邹进晶要求拆掉患者股动脉处止血器。碰触绷带时患者感觉不舒服心情紧张，要求不拆除。但医生说24小时后一定要拆除，患者和家属便听从医生意见。护士拆掉压迫器后患者头部突然偏向左侧，眼睛上翻，面部肌肉紧缩，牙关紧闭，使用口咽通气道及开口路无效，电话联系教授后转ICU抢救。3月26日18:37分被告湖北省人民医院医师吴小军宣告患者临床死亡，通知家属拖走死者。被告湖北省人民医院医务人员没有向原告告知患者死亡原因，也没有向原告提出做尸检的告知。3月27日凌晨1:00至2:00间，原告彭德超申请复印、封存病历，并取病历复印件一套。原告认为在治疗、护理过程中，二被告在术前术后没有进行合理的抗感染措施，术后护理不当，没有实时监测患者的身体状况，并且被告湖北省人民医院治疗医师在患者及其家属阻止情况下仍然要求拆掉患者股动脉上的压迫止血器等医疗过错最终导致患者死亡，二被告医务人员行为均违反了有关诊疗规范，严重失职，给原告造成了严重损害。因此原告诉至法院，请求判令：1、二被告赔偿原告各项损失共计医药费3,000元、死亡赔偿金458,120元、丧葬费36,381.60元、误工费257.50元、住院伙食补助费100元、陪护费593.40元、被抚养人生活费299,250元、精神损害抚慰金94,500元、参加医疗事故处理的原告近亲属（2人）所需的交通费、误工费、伙食费、住宿费等计4,058.65元，共计896,261.15元，被告承担60%过错责任，即赔偿原告各项损失共计537,756.69元；2、二被告承担本案医疗损害赔偿鉴定费及诉讼费。被告湖北省人民医院辩称：我方认为湖北明鉴司法鉴定意见存在重大瑕疵，存在重新鉴定的法定条件，在重新鉴定前，原告的诉请没有事实及法律依据。原告的诉请项目及标准不符合法律规定，具体观点将在法庭质证时具体辩驳，请求法院依法审查我方的重新鉴定申请，在新的鉴定结果下依法判决。被告崇阳县人民医院辩称：第一，原告诉称造成患者周小青的死亡系因二被告医务人员的行为违反有关诊疗规范，严重失职等等，我方认为这明显不符合客观事实。患者周小青在本院住院诊疗仅两天时间，我院对患者的诊断及治疗均符合医疗操作规范，不存在违规或者其他违背诊疗原则的行为。因本院医疗设备及条件有限，经患者及家属的同意，转上级医院治疗符合本病例之实际情况，不存在违规或失职行为。第二，我院在本案中不存在过错，当然不应当承担任何民事侵权之赔偿责任。患者因反复咯血30余年来我院住院治疗，本院根据患者实际情况，采取非手术对症治疗，但由于本院医疗设备及条件有限，根据患者病情建议转上级医院住院治疗并及时办理了转院手续，本院医务人员对患者的诊疗过程中不存在任何过错，故不应当承担本案的民事赔偿责任。综上，请求法院依据事实及法律规定，驳回原告对我方的诉讼请求。原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据一、身份证、户口簿、亲属关系证明一份。证明赔偿权利人适格。证据二、证明一份。证明死者生前的居住状况。证据三、病程记录、会诊记录、住院证、非手术科室住院志、护理评估单、护理计划、护理记录单、体温单、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、介入诊治同意书、气管插管和机械通气知情同意书、介入诊治报告书、病危通知书、解答申请书、答复意见、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证。证明：1、患者与被告有医疗关系；2、医疗行为存在过错；3、损害结果的证据；4、患者死亡与被告医务人员过错存在因果关系。证据四、交通费票据、丧葬费票据。证明原告其他损失。提交证据五、明鉴鉴定意见书。被告湖北省人民医院为支持其辩称意见，向本院提交如下证据：证据一、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》（中华医学会外科学分会血管外科学组2012年更新制定第二版，发表于2012年7月《普通外科杂志》）。证明：1、深静脉血栓形成的临床表现为：患肢突然疼痛、肿胀、软组织张力升高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓形成部位有压痛。2、根据《指南》关于深静脉血栓形成的相关危险因素及评分标准，该患者不存在深静脉形成的相关危险因素，其临床可能性评估应为低度。3、结合患者病历资料记载，患者并无深静脉血栓形成所导致的上述临床表现，充分证明鉴定意见的该项依据与客观事实不符，其关于患者死亡原因的法医认定是错误的。证据二、《实用内科学》（陈灏珠，林为果著，人民卫生出版社2013年第14版）第十一章第二节：1808页-1813页。证明：1、D二聚体对急性肺动脉栓塞诊断的敏感性达92%-100%，但特异性较低，仅为40%-43%。临床上D二聚体对急性肺动脉栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug，可基本除外急性肺动脉栓塞。2、D二聚体不具有特异性，在多种情况下均可出现升高。3、肺栓塞的临床确诊检查：CT肺动脉造影是目前的一线确诊检查，是PE诊断的经典方法，敏感性和特异性分别为98%和95-98%。该证据足以证明鉴定意见将D二聚体升高作为患者死于肺栓塞的依据是完全错误的。证据三、《实用内科学》（陈灏珠，林为果著，人民卫生出版社2013年第14版）第十一章第二节：1808页-1813页。证明急性肺栓塞的临床症状主要表现为呼吸困难或气短、胸痛、咳嗽、晕厥、咯血；常见体征主要为呼吸变快、心率增加及发绀等。而患者周小青并无上述临床表现，因此，法医鉴定意见关于其死因的确定是错误的。证据四、《冠心病介入治疗技术与策略》（马长生著，人民卫生出版社2004版）第732页。证明：1、迷走神经反射在血管介入治疗中较常见，发生率在3-5%，主要临床表现为：血压迅速下降（证据五、《实用内科学》（陈灏珠，林为果著，人民卫生出版社2013年第14版）第十一章第二节：1808页-1813页。证明：溶栓治疗的绝对禁忌症主要有两条：1、活动性内出血；2、近期的自发性颅内出血。而患者周小青正是溶栓治疗的绝对禁忌症，鉴定意见认为医方应当采取溶栓治疗，完全背离了患者的实际病情属于主观臆断的鉴定分析意见，在此基础上判定医方责任没有客观基础。被告崇阳县人民医院未向本院提交证据。经庭审举证、质证，被告湖北省人民医院对原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超提交的证据一无异议，但证明本案应该按照农村居民赔偿标准计算相关赔偿项目；且证明不存在被抚养人的事实。对证据二有异议，证明不符合经常居住地的法定条件，证明的事实是虚假的；且不具有合法性、关联性，不能证明其经常居住度为该地方。证据三以双方已经质证过的病历为准。证据四中的交通费，我方认为患者转院在外地治疗的交通费属于法定赔偿内容，而本案患者不存在从人民医院转出治疗的事实，该交通费票据与本案无关；丧葬费是按法定标准计算，原告提交的丧葬费票据不存在，都是农村买菜的清单以及厨师的工资收条等白条，不符合丧葬费票据的形式要件，没有证据效力。对证据五有异议，认为该鉴定针对我方的医疗行为的判断和责任判定背离了患者的客观病情和临床医学实践，鉴定意见是错误的，应当进行重新鉴定。被告崇阳县人民医院对原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超提交的证据一、二、三、四质证意见与被告湖北省人民医院一致。对证据五无异议。原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超对被告湖北省人民医院提交的证据认为该五份证据仅仅是作为深静脉血栓所形成的临床一般表现，与本案具体的情形有所差异，在刚才的鉴定人质询过程中，鉴定人已经就相关的问题做出了详细合理的释明，也根据被告病历的记载明确的提出患者死亡的原因是因为被告没有尽到其应尽的告知、检查和操作规范等应尽的注意义务。对五份证据的证明目的有异议。对真实性无异议。被告崇阳县人民医院对被告湖北省人民医院提交的证据均无异议。对以上双方无争议的证据，本院依法予以确认，对双方有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，并结合本案事实进行综合分析认定。经审理查明：患者周小青，2014年3月25日因支气管扩张并咯血入被告崇阳县人民医院治疗。入院后给予止血，抗感染，对症治疗。因咯血未能控制，建议转上级医院治疗。出院诊断：1、支气管扩张并咯血；2、××。同日，患者入住被告湖北省人民医院呼吸内科8楼，初步诊断：咯血原因待查。同日14:45分，医生开出支气管动脉栓塞介入术知情同意书，患者家属签字。同日，患者在局部麻醉下行支气管动脉栓塞介入术，术后诊断：咯血，支气管动脉栓塞术。2014年3月26日13:00分，患者胸部不适，咳鲜红色血一口，精神紧张，血压较高，给予硝苯地平10mg含服，并给予心理安慰。14:00分，患者精神恢复正常，BP：154/82，未见咯血。15:00分，卧床休息，介入伤口敷料干燥。15:50分，患者介入伤口干燥，无渗血、渗液、遵医嘱给予拆除绷带，患者精神紧张，并给予情绪安抚。15:51分，患者突发四肢僵硬，牙关紧闭，头偏向一侧，双眼上翻，遵医嘱插床边心电图。16:00分，患者被送往ICU继续治疗。16:30分，采血。16:45分接报告：D-二聚体40.50mg/L（正常值0-0.55）。患者转入监护室后，心率持续下降，心率最低降至26bpm，血压测不出；16:24分心电监护示HR26bpm，R15bpm，血压测不出；查体：双侧瞳孔散大，双肺呼吸音低，心音未闻及。急行胸外心脏按压，请急诊科行气管插管、呼吸辅助机辅助呼吸，给予静推肾上腺素、多巴胺、静滴碳酸氢纳注射液等药物抢救。急查血回报D-Dimer40.50mg/L，NT-proBNP23.00pg/mL。此后患者心率又再次持续下降。持续给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸等抢救措施。间断使用肾上腺素、多巴胺等，患者自主心率未恢复，大动脉搏动无法触及，双侧瞳孔散大到边，于18:37分宣告临床死亡。患者周小青的医疗费为15,368.18元，原告支付3,000元，尚欠被告12,368.18元。2014年12月23日，本院依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所对本案中被告湖北省人民医院、崇阳县人民医院对患者周小青的诊疗行为有无过错；如有过错，过错行为与损害后果之间有无因果关系及如存在因果关系的责任程度进行鉴定。2015年8月19日，湖北明鉴法医司法鉴定所出具鄂明医鉴字[2015]第1773号司法鉴定意见书，分析说明：1、根据患者2014年10月就诊时临床表现及辅助检查，医方以咯血原因待查，行支气管动脉栓塞术治疗方案选择合理。介入治疗的初步结果是成功的。2、患者周小青死亡与股动脉压迫止血器的不当拆除有关。（1）患者死于股动脉压迫器拆除的瞬间，时间上关系密切。（2）生产厂家说明书注意事项第3条规定，产品使用时，应由经验丰富的操作者和助手各一名进行，而本案中仅由一名护士进行股动脉压迫止血器拆除操作，医方在人员安排方面存在过错。（3）患者死于急性大面积肺栓塞可能性大。（4）如何解释股动脉压迫器与肺动脉大面积栓塞的关系。解剖学上股动脉位于股静脉外侧，两者之间位置非常靠近，甚至下端两者之间部分重叠。股动脉止血器的压板定位应在股动脉，但如少有向内侧偏差，就可能完全或不完全地压在股静脉上，就可能给股静脉血流带来阻力。而患者此时卧床、制动，因此当股动脉止血器压在或部分压在股静脉或其分支膕静脉上，血栓形成的条件就完全具备。这是应考虑的病理机制之一。另一机制可能是股动脉压迫止血器的压板早期定位时可能是准确压在股动脉上，但在其后的24小时内，股动脉压迫止血器可能发生向内位移，就极有可能压迫或部分压在股动脉附近的股静脉或其分支上，从而导致较大的股静脉或其分支的血栓形成。（5）如果上述第二种原因引起患者肺栓塞，就可能与患者自身的活动有关。（6）医方对动脉介入治疗围手术期可能出现肺栓塞的情况没有充分的认识和准备。（7）本案患者死因的确认应有尸体解剖检查结果，但就没有进行尸检的原因，医方与患者家属双方存在不同表述。鉴定意见为湖北省人民医院对周小青的诊疗行为有一定过错；该过错与周小青的死亡存在一定因果关系，参与度约60%。崇阳县人民医院与周小青的死亡无明显因果关系。此次鉴定费用10,000元，由原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超支付。被告湖北省人民医院对上述鉴定意见不服，于2015年9月21日向本院申请重新鉴定，并申请鉴定人出庭接受质询，本院对鉴定人出庭予以准许。鄂明医鉴字[2015]第1773号司法鉴定意见书的鉴定人湖北明鉴法医司法鉴定所刘某、徐某出庭接受质询。综合被告湖北省人民医院当庭提出的意见及庭后提交的提问提纲，针对上述医疗损害鉴定书主要存在以下异议：一、鉴定人是否具有呼吸内科专业的临床医疗实践经验、特别是支气管动脉栓塞术的临床经验？二、针对患者死亡原因问题：鉴定书的“分析说明”第2项之7认为“本案被鉴定人死因的确认应有尸体解剖检查结果”，但是鉴定意见是基于“被鉴定人死于肺动脉大面积栓塞可能性大”的前提作出的。请问对死亡病例进行法医鉴定，是否必须以尸体解剖检查结果确认的死亡原因为鉴定前提和基础？三、有无司法鉴定人独立于病历资料的记载进行独立的死亡原因的判断，或当司法鉴定团队认为病历记载的死亡原因存在疑问的时候，鉴定机构应如何处理？四、鉴定人确认“被鉴定人死于急性大面积肺栓塞可能性大”，鉴定书称“患者有卧床、制动史，因此存在深静脉（股静脉）血栓形成的相关危险因素”。请问“有血栓形成的相关危险因素”是否等于“本例患者有深静脉（股静脉）血栓形成”这一事实？深静脉血栓形成的临床表现是什么？本例患者是否有深静脉血栓形成的临床表现？五、鉴定人认为患者有胸痛、呼吸困难、惊恐等症状的依据是什么？六、鉴定书称“深静脉血栓形成时，D-2聚体水平会明显升高”。请问D-2聚体水平在临床上的意义是什么？肺栓塞的临床诊断标准是什么？七、肺栓塞死亡的临床表现是什么？本例患者的死亡临床表现是什么？八、针对“被鉴定人死亡与股动脉压迫止血器的不当拆除有关”的观点，请问股动脉压迫止血器的拆除是否有操作指南或其他强制性操作流程？对操作人员是否有具体的资质要求？请出示依据？九、“实际情况应被理解为被鉴定人当时已有不良反应”的表述，到底是指被鉴定人的临床表现属于医学上的“不良反应”，还是鉴定人自己理解为“不良反应”？回答的依据是什么？十、本例患者是否具有股静脉血栓的临床表现？如有临床表现，除了鉴定书所假设的两种血栓形成机制以外，医学上是否还存在其它原因形成人体股静脉血栓？十一、为患者使用压迫器止血是否属于应当进行告知的特殊检查治疗行为？依据是什么？十二、针对“医方对动脉介入治疗围手术期可能出现肺栓塞的情况没有充分的认识和准备”的分析说明，请问是否有指南等对动脉介入治疗围手术期压迫止血器的安装拆除有规范性要求？有何具体要求？十三、是否有指南对本案患者进行常规超声检测探查血栓？对患者进行血栓超声探查的指征是什么？本例患者是否具有血栓超声探查的指征？十四、对患者进行溶栓治疗的适应症和禁忌症分别是什么？本例患者是否具有溶栓治疗的适应症或禁忌症？针对被告湖北省人民医院提出的上述异议，鉴定人刘某、徐某作出如下陈述：一、鉴定人本人不具有呼吸内科专业的临床医疗实践经验，未施行过支气管动脉栓塞术。但鉴定人有国家颁发的执业医生资格证，有内科医生执业证，及国家司法鉴定人执业证。鉴定人本科毕业于国内名牌大学医学院医疗系，获香港大学医学院医疗硕士学位及香港大学医学院医疗资格证书。本人作为本案司法鉴定人，就本案咨询过多位呼吸内科和支气管动脉栓塞术方面有丰富临床经验的专家和法医病理学专家。本鉴定书也是基于本案的病历、综合专家们的意见，经过客观公正的分析而撰写的。二、对此问题不能一概而论。对死亡病例进行法医鉴定，不一定以尸体解剖检查结果确认的死亡原因为鉴定前提和基础。很多死亡没有进过尸检，只要病历是完整的，也可以经过法庭质证过的病历作出我们的分析判断。在本案中，虽然患者死亡后未进行尸检，但患者病历资料完整，经多位临床及法医学专家讨论，综合分析，我们认定被鉴定人的死亡原因系“死于肺动脉大面积栓塞可能性大”是有依据的，以此作为鉴定的前提和基础是符合鉴定程序的。三、本案中，鉴定人对患者死亡原因的判断基于病历资料的记载来分析，而非独立于病历记载。鉴定人认同病历记载中湖北省人民医院多位专家对患者死亡原因分析时认为的“肺大面积栓塞的可能性大”。当死亡原因存在疑问时查阅更多资料和寻找更多专家进行咨询。以确保鉴定的严谨性和科学性。综合分析，根据患者的病史、主述、症状、体征来进行综合分析，患者的制动是诱因之一，但不是唯一的原因。深静脉血栓形成的临床表现有胸痛、呼吸困难、惊恐等症状。我们认为患者有这个表现。严谨的判断是否有深静脉血栓有简单试验可做，患侧相同部位测量周长，患侧至少增大一厘米以上，如果要做更精细的检查需要做CT、B超等。卧床制动是患者高危因素之一，有它更容易产生深静脉血栓。下肢的肿胀在病历上没有看到医院的检查，鉴定中如果没有描述是因为医院没有对患者进行检查。我们没有确认是否有水肿，因为病历中没有记载。四、“有血栓形成的相关危险因素”不等同于“本例被鉴定人有深静脉（股静脉）血栓形成”的事实。深静脉（股静脉）血栓形成的临床表现有卧床、制动史，患肢局部疼痛、肿胀、周经增粗、浅静脉扩张，D-二聚体的显剧升高等。血管造影和血管的B超检查可发现栓子部位。本案被鉴定人下肢深静脉血栓形成的依据有：卧床、制动史；D-二聚体的显剧升高；病人松解动脉压迫止血器时猝死。未出现的临床表现还应包括：下肢局部是否肿胀、浅静脉是否扩张；下肢周经是否增粗、血管造影和血管B超检查是否查到血栓等。缺乏的这些依据，医方在被鉴定人猝死之前没有进行相应的观察和检查。病历记载中病案讨论（病程记录第5页）上载有胡克教授的观点—患者表现低氧、血流动力学不稳定考虑支气管动脉栓塞术后急性大面积肺栓塞可能性大。五、患者胸痛症状依据——武汉大学省人民医院非手术科室护理记录单：2014年3月26日13:03分患者胸部不适（胸痛），精神紧张，咳出鲜红色血一口。并给予情绪安抚。患者惊恐症状依据——武汉大学省人民医院非手术科室护理记录单：15:50分——13:51分拆除绷带时，患者情绪紧张（根据患者后续反映，此处应解释为临床惊恐症状），并给予情绪安抚。患者突发四肢僵硬，双眼上翻，牙关紧闭。患者呼吸困难没有记录，责任在医方，因在13:03分——15:55分之间这个重要的时间段，患者的重要生命体征心率和呼吸在护理记录单上是零记录。六、D-2聚体水平在临床上的意义、肺栓塞的临床诊断标准是病史、主述、症状、体征等。D-2聚体水平不是绝对的参考指标，但D-2聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生的可溶性代谢产物，可以作为肺栓塞诊断的实验室重要参考指标。D-2聚体水平正常时无法排除肺栓塞的诊断，但其升高时作为急性肺栓塞的初筛指标已得到公认。肺栓塞的临床诊断标准是有深静脉血栓形成的危险因素，有相应的临床症状和体征，及实验室检查的结果。本案中患者有制动史、胸部不适等症状、D-2聚体水平显著增高，结合松解动脉止血器时猝死的临床表现。提示患者的急性肺栓塞可能性大。七、肺栓塞的临床表现为呼吸困难、胸痛、气促等，但依据形成的栓子大小临床表现会有程度的不同，因此肺栓塞死亡的表现也不尽相同。形成的栓子小，则临床症状轻，从发病到死亡的时间长；形成的栓子大，会使患者发生猝死。本例患者的表现为胸部不适。病程记录中明确记载了患者的临床表现。肺栓塞的患者心跳有可能快有可能接近正常，在本案中是接近正常的，心跳是60。迷走反射的患者肯定是慢的。本案患者是急性栓塞，死亡发生的时间很短，心率不可能有延缓的过程。时间点是抢救时间段，有药物的支持，不能反映其正常状态。八、压力器在各大医院都有使用。股动脉压迫止血器的拆除方法，因为各个厂家和类型不同，目前暂时没有统一操作指南，操作规范只能基本按照相应配套说明书进行。生产厂家的说明书注意事项第3条规定，产品使用时，应有“经验丰富”的操作者和助手各一名来进行，本案是由一名护士操作并记录。对操作人员具体的资质要求，应由各医院掌握标准。所谓“经验丰富”，我们认为是指拆除止血器人员应具备对压迫器可能导致的各种并发症的表现，包括深静脉血栓形成及肺栓塞，有较清醒的认识和知道如何预防及应对。不知医方是否认为拆除止血器人员不需具备这些知识。九、鉴定书中所指的不良反应指止血器说明书中提及的“不良反应”。说明书第七项第10条：“拆除股动脉压迫止血器时，对病人出现的不良反应，应向有经验的医生咨询”。患者在拆除止血器时出现的情绪紧张（见护理记录），家属称患者当时称感觉不适，要求暂缓拆除（见听证会家属发言），但护士给予情绪安抚（见护理记录）。这些应属于生产厂家的说明书中提及的不良反应。提示当时情况很危急。因患者迅速出现突发四肢僵硬，双眼上翻，牙关紧闭。十、如前面第四问所答，我们认为患者有股静脉血栓的临床表现。人体股静脉血栓形成机制除了鉴定书所假设的两种外还包括被鉴定人自身凝血机制障碍等，但病历中相关检查记载患者凝血机制相关指标未见异常。十一、病人接受治疗即是接受医院的服务，医院所有的治疗都有告知义务。但要看医生的经验使用压迫器止血。目前没有指南明确规定医方必须就此进行告知。但这里“明确告知义务”的概念是指在实施医疗行为之前，医疗单位和人员有义务告知患者或其家属，患者的医疗方案、医疗风险及医疗效果等内容。并且经过患者方面的同意方可实施具体诊疗行为。因压迫止血器不属于常规止血处理方法，且使用过程中存在医疗风险，甚至危及生命，虽然没有指南明确规定，医方也理应告知病人。根据侵权责任法第55条规定，新方法应告知并征得同意。十二、目前为止动脉介入治疗围手术期压迫止血器的安装拆除没有具体的指南。因压迫止血器时近些年来使用的一种较新的辅助医疗器具，种类不同，厂家也不同，拆除它的方法不全一样。但目前多数医院拆除它时基本原则是逐步减压拆除或减压维持稳定一段时间后再拆除。目的之一就是防止大血栓引起的广泛性肺栓塞。特别是对压迫止血超过24小时以上的病人。十三、并非所有的医疗处置步骤均有指南予以详细规范，临床医生完全应该根据病人的实际情况，结合自己的临床思维，如果对被鉴定人用股动脉压迫止血器后会出现哪些不良后果有思想准备和警惕性，当出现问题时就可以进行合理必要的检查处理。本案中，由于被鉴定人具有血栓形成的危险因素、3月26日13:03分在出现胸痛等临床表现时，医方如考虑被鉴定人有可能形成深静脉血栓，此时如对被鉴定人进行超声探查，血管造影或血液D-2聚体检查，应该可以观察到深静脉血栓的存在。十四、被鉴定人进行溶栓治疗的适应症有：心肌梗死、卒中、大面积肺动脉栓塞、急性四肢缺血等。溶栓治疗的禁忌症存在绝对的和相对的禁忌症。绝对禁忌症包括早前任何时间的颅内颅内出血、1年内的卒中、活动性出血、未控制的高血压等。本例被鉴定人有溶栓治疗的绝对禁忌症，但与挽救被鉴定人的生命相比，所有的禁忌症都应视为相对的。此外，即使不用溶栓治疗，也可以选用其他方法，如用滤网的方法等。原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超对鉴定人质询意见无异议。被告湖北人人民医院对鉴定人质询意见不予认可，结合患者病历资料记载的身体体征及证据材料，认为本案符合重新鉴定的条件，故申请法院重新鉴定。被告崇阳县人民医院对鉴定人质询意见认为与我方无关，故无异议。另查明，患者周小青与彭作文另生有一女彭思丽，彭思丽自述系患者之五女，从小被过继给他人。庭审过程中，彭思丽明确表示放弃继承权利，不参加本案诉讼。患者周小青系农村户口。本案经本院主持调解，原、被告双方因争议过大，未能达成一致的调解意见。本院认为，患者周小青因支气管扩张并咯血入住被告崇阳县人民医院治疗，2014年3月25日转入湖北省人民医院继续治疗，双方医患关系形成。原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超起诉崇阳县人民医院、湖北省人民医院在对周小青的诊疗过程中存在过错并导致其死亡，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。一、被告湖北省人民医院、崇阳县人民医院是否应就患者周小青的死亡承担过错。对于湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医鉴字[2015]第1773号医疗损害鉴定书，系经原、被告双方共同协商一致，由本院依法委托作出的，通过医患双方提交的证据材料的分析及合议形成的一致意见，鉴定人员资格和专业类别符合规定、鉴定程序合法，不存在明显不公、滥用职权、徇私舞弊或者伪造鉴定资料的情况。虽然被告湖北省人民医院提出异议并申请重新鉴定，但经鉴定人出庭接受质询，被告湖北省人民医院提出的异议并未对该审查意见书的鉴定意见造成影响，提出的相关证据亦不能否定该鉴定意见，不存在需要重新鉴定的法定事由，故对该鉴定意见书本院予以采信，作为认定本案事实的依据。对湖北省人民医院申请重新鉴定的意见不予支持。根据湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医鉴字[2015]第1773号医疗损害鉴定书及鉴定人的陈某见，被告湖北省人民医院在对患者周小青的诊疗过程中，行支气管动脉栓塞术治疗方案选择合理，介入治疗的初步结果是成功的。但在对患者进行股动脉压迫止血器拆除时操作不当，忽视患者的不良反应继续拆除，致使患者因急性大面积肺栓塞死亡，被告湖北省人民医院对此存在一定过错，且过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系。本院综合考虑周小青自身病情、被告医疗过错行为，结合法医病理学文证审查意见及鉴定人陈某见等综合因素，酌定被告湖北省人民医院在本案中按照过错参与度承担60%的民事赔偿责任原告自行承担40%的责任。被告崇阳县人民医院没有参与患者周小青的血管介入治疗过程，与患者死亡之间无明显因果关系。被告崇阳县人民医院对患者死亡无过错，不承担赔偿责任。二、关于被告应承担的民事责任范围问题。本院对原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超的损失分析认定如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患者周小青花费医疗费15,368.18元，其中原告支付医疗费3,000元，尚欠12,368.18元。2、死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按照二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者周小青系农村户口，其提供的证据不能证明其在城镇居住超过一年以上，且经本院调查核实，其一直在农村务农，故本院按照农村居民人均纯收入标准计算死亡赔偿金，故本院对死亡赔偿金认定为216,980元（10,849元×20年）。3、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本院对丧葬费认定为21,608.5元（43,217元÷12月×6月）。4、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告提交的证据不能证明其误工损失，且其已达到退休年龄，故本院对该项诉请不予支持。5、住院伙食补助费：原告住院治疗4天，其住院伙食补助费本院酌情认定为60元（15元/天×4天）。6、陪护费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告虽未提供证据证明其护理情况，但考虑到其住院期间有护理的需要，本院酌情参照2015年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准认定为314元（28,729元÷365天×4天）。7、被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人为无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原告提交的证据不能证明彭作文既丧失劳动能力又无其他生活来源，故对该项诉请，本院不予支持。8、参加医疗事故处理近亲属（2人）交通费、误工费、住宿费：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中原告提交证据不足以证明患者家属为办理丧葬事宜所支出的交通费、住宿费、误工费等，但考虑到患者系崇阳县人并确实在外地治疗，故本院对该项损失酌情认定为2,000元。9、精神抚慰金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平进行认定。对该项诉请本院酌情认定30,000元。10、鉴定费：原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超主张因本次医疗纠纷造成的损害后果进行司法鉴定支付鉴定费10,000元，本院予以支持。综上，本院确认原告彭作文、彭大秀、彭二秀、彭丽、彭勤静、彭德超的损失为：医疗费15,368.18元（原告垫付3,000元）、死亡赔偿金216,980元、丧葬费21,608.5元、住院伙食补助费60元、陪护费314元、参加医疗事故处理近亲属交通费、误工费、住宿费2,000元，以上共计243,962.5元，被告湖北省人民医院承担60%责任，计算为146,377.5元（243,962.5元×60%）；为减少当事人诉累，本院对医疗费进行一并处理，原告按照40%的责任比例应承担医疗费6,147.3元，扣除其已支付的3,000元，原告应返还被告湖北省人民医院3,147.3元，综上，由被告湖北省人民医院赔偿原告143,230.2元（146,377.5元－3,147.3元）。精神损害抚慰金30,000元，由被告湖北省人民医院承担。据此，本院依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告湖北省人民医院于本判决书生效之日起十五日内一次性赔偿原告彭作文、原告彭大秀、原告彭二秀、原告彭丽、原告彭勤静、原告彭德超各项损失共计人民币143,230.2元；二、被告湖北省人民医院于本判决书生效之日起十五日内一次性赔偿原告彭作文、原告彭大秀、原告彭二秀、原告彭丽、原告彭勤静、原告彭德超精神损害抚慰金人民币30,000元；三、驳回原告彭作文、原告彭大秀、原告彭二秀、原告彭丽、原告彭勤静、原告彭德超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2,989元，由被告湖北省人民医院承担1,793.4元，原告彭作文、原告彭大秀、原告彭二秀、原告彭丽、原告彭勤静、原告彭德超自行承担1,195.6元；鉴定费10,000元，由被告湖北省人民医院承担6,000元，原告自行承担4,000元（此两款原告已垫付，由被告湖北省人民医院随同上述款项一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，户名：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  祝 宏审 判 员  袁佳丽人民陪审员  王文兴二〇一六年八月五日书 记 员  李文君