江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁民终字第3817号
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李贵花。
委托代理人许广明，北京市隆安（南京）律师事务所律师。
上诉人江苏省人民医院因与被上诉人李贵花医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1754号民事判决。向本院提起上诉。本院于2013年10月28日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人江苏省人民医院的委托代理人张伟、被上诉人李贵花及其委托代理人许广明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2009年9月24日上午李贵花因左手受伤到江苏省人民医院就诊。入院查体：左中指掌侧近节至远节皮肤挫裂伤，肌腱、骨质外露，指腹皮肤干瘪，颜色苍白；环指近节指骨处不完全离断，仅有屈肌腱残留，指腹干瘪，色苍白；左中指、环指活动不能，触痛（＋），局部皮肤感觉减退，毛细血管充盈试验（-）。X线片示：左手中指近节指骨远段骨折，远节指骨末端骨折；环指指骨粉碎性骨折；第三掌骨头骨折可能。初步诊断：左中、环指离断。当日下午，江苏省人民医院对李贵花在全麻下行“左中指断指再植术＋左环指残端修整术”，术后予抗炎、补液、解痉、扩血管等治疗。9月26日李贵花左中指再植部分肿胀明显，张力高，伴水疱和皮下血肿，末节指腹减压切口渗血通畅，指背色红润，指掌侧呈紫黑色，毛细血管充盈慢，予换药等处理。10月6日江苏省人民医院为李贵花行石膏固定术（小），使用了YG医用石膏衬垫、医用绷带、医用石膏绷带。10月10日李贵花左中指再植部分肿胀明显消失，水疱消褪，皮下血肿已经机化。患者左中指存活，表皮有部分坏死，左环指愈合好，于10月12日出院。出院医嘱：保持伤口干燥，隔日换药，4天后间断拆线；1月后门诊复查。休息，加强营养；有情况随诊。
出院后，李贵花多次到江苏省人民医院复查。在2010年2月4日的复查中，江苏省人民医院的主治医师李威会诊，建议继续观察，必要时行植皮术或截肢术。
因李贵花左手伤迟迟未愈，引发双方的医患纠纷。在协商不成的情况下，由南京市鼓楼区卫生局移交，南京医学会作出医疗事故技术鉴定书。该鉴定书分析意见：根据临床资料及现场调查分析，患者因“左中、环指离断”入院，医方诊断明确，手术指征明确，手术方案选择符合治疗规范，手术操作未见违规之处。患者术后感染、骨不连及左中指近指间关节屈曲畸形属于并发症，与其外伤的性质和程度有关，医方术前已履行了书面告知义务。患者左小指功能障碍与术后长期缺乏功能锻炼有关，与医疗行为无关。医方术后门诊复查时病历书写简单，对病情的后续治疗交待不充分，存在不足。结论：本病例不属于医疗事故。李贵花虽对不属于医疗事故的鉴定结论认可，但认为鉴定避重就轻，不尊重客观事实，遂向本院提起诉讼。
2011年10月17日，李贵花诉至原审法院，请求法院判令：1、江苏省人民医院赔偿李贵花医疗费21482.34元、护理费6020元、住院伙食补助费380元、营养费1800元、误工费59400元、交通费2200元、后续治疗费20000元、残疾赔偿金118708元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费6107元，以上共计246097.34元。
诉讼中，经李贵花申请，法院委托南京江北人民医院司法鉴定所就过错、损害后果以及因果关系等问题进行司法鉴定。后该鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见：1、医方对患者使用石膏外固定部位、拆除时间及对内固定出院后注意事项、何时取出等缺少书面记录，复诊时对患手状态、何时采取何种功能锻炼方式、后续治疗措施等门诊病历书写简单，交待不充分，医方医疗行为存在过错。2、被鉴定人李贵花左手外伤后现留有左手中指、小指屈曲畸形及左拇、食指功能部分丧失构成九级伤残；其左手无名指部分缺失，是外伤的性质和程度决定，不参与残疾程度评定。3、医方医疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系，在损害后果发生中起次要作用。
对该司法鉴定，李贵花认可鉴定意见第1、2项，但对第3项持有异议；江苏省人民医院对鉴定意见第2项不持异议。江苏省人民医院承认鉴定意见第1项、第3项持有异议，认为相关的术后告知及复诊时的注意事项在病历中没有记载，但主治医师已当面向李贵花予以口头交代，目前损害完全是因李贵花自身外伤以及未遵医嘱所致，与江苏省人民医院的医疗行为无关。
对于医疗费请求，李贵花提交了江苏省人民医院、第二军医大学长征医院南京分院、来安县人民医院、来安县兴隆乡卫生院等的医疗费收据若干，滁州市来安县新型农村合作医疗住院补偿结算单，来安县半塔镇兴隆卫生院的证明，欲证实李贵花在江苏省人民医院处住院期间产生医疗费21707.14元，对此李贵花享受了来安县新型农村合作医疗住院补偿4140元，李贵花在江苏省人民医院（2009年9月24日、2009年11月20日、2010年2月4日、2010年3月18日、2010年7月1日）、第二军医大学长征医院南京分院（2010年7月3日、2010年7月6日）、安徽省来安县人民医院（2011年1月10日）、安徽省来安县兴隆乡卫生所（2009年10月17日、18日、20日、21日、22日、23日、24日、11月18日）、安徽省来安县半塔镇王集村卫生室就诊，产生医疗费合计3915.2元；江苏省人民医院认可本医院的医疗费票据的真实性，但对在其他医院产生的医疗费，称李贵花擅自到其他医院就诊，不予认可，且称全部医疗费用于治疗李贵花的原发病，江苏省人民医院不应赔偿。
对于护理费、住院伙食补助费、营养费等请求，李贵花提出的证据为出院记录等材料；江苏省人民医院称这些均是李贵花治疗原发损伤必然产生的费用，如果江苏省人民医院存在过错，也是对复诊时告知不充分的过错承担责任，和前期治疗没有关系。
对于误工费请求，李贵花提交了“南京城澳建材经营部”的营业执照和一份《证明》，《证明》内容为“李贵花于2008年7月10日来本公司上班，从事保洁员工作，月工资1800元整，2009年9月份回家农忙，9月24日受伤，至今没回我公司上班，我公司未支付其受伤至今工资。2001年10月15日”（李贵花解释落款日期为笔误，应为2011年10月15日）。李贵花称自己受伤前一直在南京打工，主张到定残前共33个月的误工费（每月1800元）；江苏省人民医院不认可李贵花的误工费证据。另根据李贵花申请，法院对南京城澳建材经营部经营者郑文彪进行了调查，郑文彪称：2008年夏天，李贵花经亲戚李元香介绍，到其家中帮助带孩子，白天到该经营部打扫卫生，每月包吃包住，开始几个月每月1500元，后来增加到每月1800元，都是现金支付，在其家中干了一年多，到2009年秋天农忙的时候，李贵花向其请假回去农忙。后来，李元香向其电话告知李贵花受伤了。《证明》是李元香找其出具的。对该调查笔录，李贵花、江苏省人民医院双方均不持异议。
对于交通费2200元的请求，李贵花提交了若干交通费票据，称都是因案涉就诊从李贵花老家到南京的往返交通费，李贵花从出院后复查开始，一共来南京看病十几次，每次都是两个人往返，单程一个人的交通费在80元左右。江苏省人民医院称交通费票据均是安徽省滁州市汽车运输总公司的，面额均为20元，且有连号，故江苏省人民医院不予认可。
对于李贵花的残疾赔偿金请求，李贵花主张的计算公式为29677元×20年×20％＝118708元，江苏省人民医院对计算标准及比例提出异议，称李贵花的外伤和江苏省人民医院的诊疗均有可能导致李贵花伤残，江苏省人民医院不认可司法鉴定中关于因果关系和原因力的结论。
对于李贵花精神损害抚慰金10000元的请求，江苏省人民医院称认可其标准。
对于李贵花主张的鉴定费用6107元，江苏省人民医院不持异议。
另李贵花曾同时主张残疾赔偿金和后续治疗费，在法院释明本案不能同时主张该两项费用后，李贵花表示主张残疾赔偿金，不再主张后续治疗费。
原审法院认为，本案江苏省人民医院对李贵花使用石膏外固定部位、拆除时间及对内固定出院后注意事项、何时取出等缺少书面记录，复诊时对患手状态、何时采取何种功能锻炼方式、后续治疗措施等门诊病历书写简单，交待不充分，江苏省人民医院医疗行为存在过错。
根据司法鉴定意见书，李贵花左手外伤后现留有左手中指、小指屈曲畸形及左拇、食指功能部分丧失构成九级伤残；医方医疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系，在损害后果发生中起次要作用。江苏省人民医院虽对过错、因果关系持有异议，但未提供充分反证证实，故不予采纳。据此，法院认定江苏省人民医院对李贵花的损失承担30%的赔偿责任。
根据相关法律规定，法院对李贵花主张的各赔偿项目做如下分析认定：1、医疗费。李贵花主张受伤当日医疗费578.9元、住院期间医疗费17567.14元（21707.14元-4140元）、出院后医疗费3336.3元。李贵花在受伤当日和住院期间的医疗费系治疗原发病的费用，与江苏省人民医院的侵权行为无关。李贵花主张的出院后医疗费，经查属实。根据赔偿比例，认定江苏省人民医院应赔偿医疗费1000.89元。2、护理费。虽然李贵花治疗原发病也需要护理，但由于江苏省人民医院的过错，延长了李贵花的护理期间，故法院在李贵花的诉请范围内酌情认定江苏省人民医院需支付李贵花护理费1500元。3、住院伙食补助费。李贵花主张的该费用系治疗原发病所产生，与江苏省人民医院的侵权行为无关，故不予支持。4、营养费。因江苏省人民医院的过错，导致李贵花的伤迟迟未能治愈，故法院酌定江苏省人民医院赔偿李贵花营养费600元。5、误工费。司法解释规定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，排除本案李贵花因治疗原发病而产生的误工期限，参照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的误工标准，法院酌情确定李贵花因江苏省人民医院的过错所致误工期限为12个月。根据法院调查，李贵花受伤前在南京市打工每月收入1800元，故法院确定江苏省人民医院应赔偿李贵花误工费21600元。6、交通费。根据李贵花就诊情况，法院酌定江苏省人民医院因其过错而赔偿李贵花交通费600元。7、残疾赔偿金。根据相关法律规定以及上述江苏省人民医院的赔偿比例，法院确定江苏省人民医院赔偿李贵花该项损失35612.4元。8、精神损害抚慰金。由于江苏省人民医院的医疗过失参与导致李贵花伤残的后果，李贵花在身体和精神上受到较大痛苦，故法院酌定江苏省人民医院应赔偿李贵花精神损害抚慰金5000元。9、鉴定费。双方一致认可鉴定费为6107元，法院确定江苏省人民医院应赔偿李贵花鉴定费6107元。
综上所述，江苏省人民医院应赔偿李贵花医疗费1000.89元、护理费1500元、营养费600元、误工费21600元、交通费600元、残疾赔偿金35612.4元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费为6107元，以上合计72020.29元。
原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起3日内一次性赔偿李贵花72020.29元；二、驳回李贵花的其他诉讼请求。
一审宣判后，江苏省人民医院上诉称：1、南京市医学会及南京市江北人民医院的鉴定意见均认定上诉人诊断明确，手术指征明确，手术方案选择符合治疗规范，手术操作未见违规之处，被上诉人李贵花出院及门诊复查时已做了详细的沟通、交代，上诉人已尽告知义务，不存在交代不充分，上诉人不存在过错，不应承担赔偿责任；2、误工费、护理费、精神损害抚慰金数额认定不当，误工费最多应承担6480元（21600×30%），护理费没有发生，精神损害抚慰金不超过3000元；3、因被上诉人李贵花已将鉴定费作为损失主张，因此也应当按照责任比例承担，一审判决上诉人全额承担不当。请求二审法院依法改判江苏省人民医院不承担医疗损害赔偿责任。
被上诉人李贵花答辩称，一审法院认定事实的清楚，适用法律正确，关于医疗过错，江北人民医院司法鉴定所的鉴定意见予以确认，一审法院依照该司法鉴定意见认定上诉人过错责任符合法律规定。关于损失数额和范围，一审法院严格依照法律规定的项目和标准赔偿的数额计算是正确的，请求二审驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有当事人的陈述，病历资料、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、医疗费和交通费以及鉴定费票据、法院调查笔录等证据证实。
本院认为，本案在二审中的争议焦点为：一、江苏省人民医院的医疗行为是否存在过错，对被上诉人李贵花的损失是否应承担相应的赔偿责任；二、一审判决认定上诉人赔偿的误工费、护理费、精神损害抚慰金及鉴定费数额是否适当。
关于争议焦点一：江苏省人民医院的医疗行为是否存在过错，对被上诉人李贵花的损失是否应承担相应的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。本案系医疗损害责任纠纷，对医务人员是否有过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的认定，属于法律规定的专门性问题范围，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。原审法院委托南京医学会进行医疗事故技术鉴定和南京江北人民医院司法鉴定所进行医疗过错司法鉴定符合上述法律规定。该两份鉴定意见，虽然对过错的程度持不同意见，结论亦有不同，但对医疗行为中存有一定过错的意见是一致的。审理中，江苏省人民医院虽对两份鉴定意见认定的医疗过错行为不予认可，但未能提供能够推翻两份鉴定意见的有效证据，故对上诉人江苏省人民医院以其不构成医疗事故，且没有原则性的过错，不应当承担医疗损害赔偿责任的上诉主张，本院不予采信。
原审法院依据江北人民医院司法鉴定所的鉴定意见，全面分析了诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系，参考了鉴定意见中过错医疗行为造成患者损害后果的因果关系参与度比例，确定江苏省人民医院对李贵花的损害后果承担30%的赔偿责任并无不当。
关于争议焦点二：一审判决认定上诉人江苏省人民医院应承担的误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费数额是否适当。本院认为，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的理解与适用》第二十条规定，误工费根据受害人误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，李贵花于2009年9月24日受伤，2012年12月6日，被鉴定为左手外伤后现留有左手中指、小指屈曲畸形及左拇、食指功能部分丧失构成九级伤残。其误工期限38个月，根据江苏省人民医院医疗行为过错对该损害后果的原因力，排除李贵花因治疗原发病而产生的误工期限，一审法院认定李贵花因江苏省人民医院的过错所致误工期限为12个月计算并无不当。根据双方当事人认可的调查证据，按照李贵花伤前每月收入1800元计算其误工费应当为21600元。故上诉人主张赔偿被上诉人李贵花误工费6480元（21600×30%）的请求，本院不予支持。
关于护理费，原审法院参照鉴定意见取得的伤残等级，并根据本案实际情况，酌定李贵花的护理费为1500元符合法律规定，对于上诉人认为护理费未实际发生的上诉意见，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，原审法院在综合考虑上诉人的过失与导致李贵花伤残结果的原因力比例及李贵花的具体情形的基础上，酌定其精神损害抚慰金损失为5000元亦不违反法律规定，对于上诉人的该项上诉意见，本院不予采纳。
关于鉴定费的承担，因上诉人江苏省人民医院的医疗行为存在过错，该鉴定费由过错方承担并无不当。上诉人的该项上诉意见，本院亦不予采纳。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原判决应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费600元，由上诉人江苏省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 路进良
代理审判员 安媛媛
二〇一三年十二月十一日
书 记 员 沈 廉
速 录 员 陈思羽