江苏省宜兴市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宜民初字第1345号
原告：王旭辉，男，1976年9月18日生，，汉族，住宜兴市。
委托代理人：王洪明（受王旭辉特别授权委托），宜兴市南方法律服务所法律工作者。
被告：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路75号，组织机构代码证号46645514-6。
法定代表人：谈永飞，该院院长。
委托代理人：许敏新（受该院的特别授权委托），江苏太滆律师事务所律师。
被告：南京鼓楼医院，住所地南京市中山路321号，组织机构代码证号42609044-5。
法定代表人：韩光曙，该院院长。
委托代理人：李强（受该院的特别授权委托），该院工作人员。
委托代理人：黎玫玫（受该院的特别授权委托），国浩律师（南京）事务所律师。
原告王旭辉与被告宜兴市人民医院(以下简称人民医院)、南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月15日立案受理后，依法由代理审判员何璐适用简易程序于2016年11月4日公开开庭进行了审理，原告王旭辉及其委托代理人王洪明，被告人民医院的委托代理人许敏新，被告鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、李强到庭参加诉讼，后组成合议庭，于2017年1月18日公开开庭进行了审理，原告王旭辉及其委托代理人王洪明，被告鼓楼医院的委托代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王旭辉诉称，他因腹痛多日于2014年8月16日带原病历到人民医院就诊被要求住院观察,8月18日行ERCP+EST+取石术，术后腹痛加剧病情加重转到鼓楼医院住院抢救，2014年9月10日行ERCP术，取出结石，现已基本治愈。由于两被告在诊治过程中有明显过错，造成他受到伤害，现向法院起诉，要求鼓楼医院赔偿医疗费253120.69元、误工费45000元、护理费6240元、住院伙食补助费1872元、住宿费14360元、营养费1872元、交通费800元计323264.69元的40%计129306元并承担本案诉讼费，人民医院在鼓楼医院赔偿范围外补偿3万元并免除他尚未结清的医疗费。
被告人民医院辩称，王旭辉患有胆囊炎、胆囊结石和胆总管结石，本院诊断正确，在有明确手术指征、排除禁忌症情况下为王旭辉实行ERCP手术，符合诊疗规范，术中取石后立即造影显示胆总管无残留结石，表明本院手术效果良好，术后胆总管又出现结石，可以确定是胆囊结石移落所致，不是手术未取干净。无锡市医学会鉴定书也认定本院不存在医疗过错，王旭辉的损害后果与本院诊疗行为无因果关系，请求驳回王旭辉对本院的起诉。
被告鼓楼医院辩称，本院的诊疗行为没有过错，符合规范，王旭辉在当地医院行ERCP手术后出现急性胰腺炎，本院消化科及普外科依规进行治疗，再行ERCP取石、腹腔镜下胆囊切除术，均有手术指征，术前检查依据普遍规范进行，患者腹腔镜胆囊切除术后锁扣脱落造成出血是胆囊切除术的手术并发症，医生的处理也是依规范进行，患者不配合医生的治疗方案，是最终造成患者缺血性休克的直接原因，故本院不应该承担损害赔偿责任，请求法院驳回对本院的诉讼请求。
经审理查明，王旭辉因尿黄三天并腹痛于2014年8月16日入住人民医院，住院号567577，8月18日王旭辉在腹腔镜下行ERCP术，术后王旭辉腹痛明显，考虑术后合并胰腺炎，对症处理。8月20日查CT示：符合急性胰腺炎。8月23日转入鼓楼医院消化科治疗，住院号4576739，予对症处理，9月10日行ERCP+EST+取石术+ENBD，术后24小时血淀粉酶、血象正常，10月25日予出院，医嘱择期至外科行胆囊切除术。同年12月6日王旭辉再次入住鼓楼医院普外科，住院号4576739，12月9日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，术后诊断慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术后、PTGD术后、胰头坏死，术后对症治疗。12月10日凌晨3：30王旭辉突发面色苍白伴右背部抽搐，急诊行DSA下血管栓塞处理，术中明确胆囊动脉活动性出血，并出现失血性休克，与家属沟通后行剖腹探查术，术后抗感染输血等治疗，于2015年1月16日出院。
本案审理过程中，依法委托无锡市医学会对人民医院、鼓楼医院的诊疗行为有无过错、诊疗过错行为与王旭辉的人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、王旭辉目前人身损害后果的伤残等级及休息、护理、营养期限进行技术鉴定。该医学会于2016年3月22日出具《医疗损害鉴定书》，鉴定书分析意见：1、2014年8月16日患者入住人民医院，医方诊断、手术及术后处理并于8月23日转鼓楼医院进一步治疗，医方未违反诊疗规范。2、患者在人民医院行ERCP术后出现急性胰腺炎，属ERCP术后常见并发症，医方行为未违反诊疗规范。3、患者转入鼓楼医院后，医方对症处理，9月10日行ERCP+EST+取石术+ENBD，术后24小时血淀粉酶、血象正常，10月25日予出院，医嘱择期至外科行胆囊切除术。12月9日王旭辉在鼓楼医院处行经腹腔镜胆囊切除术+胰头坏死引流术、术后出现胆囊动脉活动性出血伴失血性休克，医方予以抢救与家属沟通后行剖腹探查术，术后抗感染输血等治疗，医方未违反诊疗规范。4、鼓楼医院在行经腹腔镜胆囊切除术+胰头坏死引流术前，未行CT、磁共振等检查，术前评估不足、术中处理欠妥，存在过错，难以排除与患者胆囊动脉出血导致失血性休克之间的因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王旭辉不构成等级伤残，原因力为轻微因素；误工期60天，护理期、营养期同住院期间。针对鉴定意见鼓楼医院认为：本病例诊疗中未规定术前须行CT、磁共振等检查，且患者急性胰腺炎转至他院诊治，手术组医师随访患者数月之久，充分掌握患者病情，在有B超情形下无需再行CT、磁共振等检查，鉴定组仅凭未行CT、磁共振检查得出术前评估不足的结论不妥，术中处理欠妥也未指明过错内容；患者从术后出血到失血性休克这一过程中本身不配合治疗，多位医师与患者本人及家属沟通，建议进一步的医疗处理，多次遭到拒绝，直到休克才同意手术，贻误救治时间长达4小时，增加了抢救难度、影响了救治效果与恢复，延长了住院时间，增加了医疗费用，专家组对这个情形未予注意到，故要求重新进行鉴定。针对鼓楼医院提出的异议，本院遂致函无锡市医学会，询问行经腹腔镜胆囊切除术+胰头坏死引流术前是否有必要进行CT、磁共振等检查，术中处理欠妥是何方面的内容。无锡市医学会于2016年10月回复本院称：鼓楼医院2014年12月9日拟行经腹腔镜胆囊切除术，术前诊断慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术后、PTGD术后，术中诊断慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术后、PTGD术后、胰头坏死。手术方案调整为经腹腔镜胆囊切除术+胰头引流术。患者有胰腺炎病史，3个月前有EST和鼻胆管引流手术史，术前有必要行CT、磁共振等影像学检查，对病情进行评估，直接影响手术方案的选择及疾病预后；鼓楼医院术前评估不足，选择腹腔镜的手术方式，术中探查到胰头坏死等严重炎症，未及时中转，术中处理欠妥，可能出现夹闭胆囊动脉锁扣夹脱落等情况，难以排除与患者胆囊动脉出血导致失血性休克之间的因果关系。鼓楼医院对无锡市医学会的回复仍持有异议并坚持要求重新鉴定。
另查明，鼓楼医院提供的第二次住院病案中记有2014年12月10日的特殊治疗同意书、2份病情沟通考核表等材料，特殊治疗同意书中载明，经治医师建议采取深静脉置管治疗，落款处有“拒绝穿刺.王利华”的字样。沟通考核表共记载有8次沟通，一份记载有7次沟通情况，其中第3次沟通的时间是2014年12月10日4时11分，当时告知术后考虑腹腔出血，暂予以积极扩容抢救治疗，请示二线班后建议急诊手术探查。仅记有1次沟通的沟通考核表中记载的内容、时间与前述第3次沟通的内容一致，但患方签字处有“拒绝手术.后果自负.王利华”字样。病案中还有普外科手术同意书，告知将行剖腹探查术，王旭辉的妻子王利华在该书上签了名。12月10日的手术记录中载明：手术开始时间8时36分，结束时间12时50分，手术名称剖腹探查术（胆囊动脉结扎止血），术中见大量血凝块，胆囊动脉组织腐烂，未见锁扣。
另查明：2014年8月16日王旭辉向人民医院预缴医疗费2000元入住人民医院，当日还花费门诊费用1197.42元。2014年8月23日王旭辉转入鼓楼医院治疗，住院至10月25日出院止计63天的医疗费为122877.4元，王旭辉第二次住院从2014年12月6日至2015年1月16日计41天的医疗费为130243.29元，2014年8月23日王旭辉转入鼓楼医院时花费了门诊费2158.08元。两次住院王旭辉均获得了宜兴社保的报销，报销后个人负担的金额分别是25419.99、46519.80元。诉讼中王旭辉为证实其误工费损失45000元、住宿费损失14360元，向本院提供江苏志康炭业科技有限公司出具的王旭辉系该公司销售部业务经理，月薪1.5万元加提成、因身体原因住院治病停薪留职至今的证明及王旭辉妻子王利华入住南京志友宾馆的住宿费发票2张计14560元（每日房价140元，共104天，2015年6月5日开具）。对此鼓楼医院认为除第二次住院的费用外，其他费用都是王旭辉治疗自身原发疾病的支出，即使在第二次住院费用130243.29元中也包含了王旭辉应当负担的治疗原发的腹腔镜下胆囊切除手术和胰腺脓肿引流费用，而王旭辉的损失仅是胆囊切除术后出血而增加的费用，该增加的费用还要考虑王旭辉不配合医方治疗造成的扩大损失；对于误工损失仅凭单位证明无法达到证明目的，更不能证明王旭辉系该公司员工，15000元的工资应以纳税凭证为准和工资发放情况为证；对住宿发票的真实性无异议，但系补开，与王旭辉住院时间并不一致，不具有关联性。
以上事实，有医疗损害鉴定书、鉴定费发票、医疗费票据、工资停发证明及本院庭审笔录等证据在卷佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定书已明确人民医院的医疗行为无过错，故王旭辉要求人民医院补偿其损失的主张于法无据，本院不予支持。尽管鼓楼医院对无锡医学会的鉴定意见持有异议并要求重新鉴定，但无锡市医学会在致本院的函中针对鼓楼医院的异议作了补充解释，况且鼓楼医院也未能提供强有力的证据反驳鉴定意见存在不妥之处，因此鼓楼医院要求重新鉴定的意见本院不予采纳。针对鼓楼医院强调的患者不配合治疗增加了风险与费用事宜，正是由于行胆囊切除术中未中转而埋下隐患，胆囊动脉出血的原因是夹闭胆囊动脉的锁扣夹脱落，从而引发失血性休克，在病程发展这一过程中，鼓楼医院的医疗人员先后8次与患者或其家属进行情况沟通，从2014年12月10日4时11分记载的两次沟通及特殊治疗同意书中家属签署的意见看，出现情况后家属对治疗方案持有异议，然医方继续积极抢救治疗，并继续与患者家属沟通，王利华最终在行剖腹探查术的普外科手术同意书上签了名，使得剖腹探查术于8时许（胆囊动脉结扎止血）顺利进行，因此王旭辉应对医疗费用的损失承担更多的责任。关于本案损失，因王旭辉在人民医院与第一次在鼓楼医院诊疗期间产生的费用系治疗其原发性疾病，应由王旭辉自行负担与本案损失无关。王旭辉第二次入住鼓楼医院41天，发生医疗费130243.29元，尽管王旭辉获得了社保报销，但这不能构成赔偿义务人对报销部分不予赔偿的理由，因此王旭辉的医疗费损失应确认为130243.29元；根据鉴定意见结合王旭辉住院的天数，本院确认住院伙食补助费738元、营养费738元、护理费2460元、交通费酌情确认为500元；鉴于王旭辉离开自己的居所地到南京治疗，护理人员实际发生的住宿费应予认定，根据王旭辉提供的住宿费票据，每日住宿费140元的费用并未超出合理范围，本院确认住宿费为5740元；误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定，本案中王旭辉虽向本院提供了江苏志康炭业科技有限公司出具的误工证明，但因鼓楼医院不予认可且王旭辉未能提供其他证据证实其确与江苏志康炭业科技有限公司存在劳动合同关系、社保缴费凭证、纳税凭证等，故本院只能参照2015年度江苏省在岗职工年平均工资67200元/年的标准并结合鉴定意见确认的误工期60天确认误工费为11200元，合计损失151619.29元。根据医疗损害鉴定书的意见，鼓楼医院的诊疗行为与患者胆囊动脉出血导致失血性休克之间存在因果关系，但原因力为轻微因素，并结合患者及其家属在治疗中的配合程度，本院酌情确定鼓楼医院对王旭辉的损失承担10%的赔偿责任，即赔偿王旭辉15161.93元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下：
一、鼓楼医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿王旭辉15161.93元。
二、驳回王旭辉对宜兴市人民医院的诉讼请求。
三、驳回王旭辉的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1150元及鉴定费3900元已由王旭辉垫付，该款由王旭辉负担4400元，鼓楼医院负担650元并于本判决发生法律效力之日起十日内直接支付给王旭辉。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审 判 长 陆长平
代理审判员 陈淑敏
人民陪审员 许媛媛
二〇一七年一月二十三日
书 记 员 吴 渊