江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中商终字第01058号
上诉人（原审被告）永安财产保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地苏州工业园区东环路1408号1幢1004、1005室。
诉讼代表人冯泉华，该公司负责人。
委托代理人孙其明，该公司员工。
被上诉人（原审原告）潘永清。
委托代理人顾晓斌，江苏名古城律师事务所律师。
委托代理人丁俊文，江苏名古城律师事务所律师。
上诉人永安财产保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称永安保险苏州支公司）因与被上诉人潘永清保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2015）园商初字第00778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
潘永清一审诉称：潘永清系苏州太湖国家旅游渡假区新世纪电器有限公司（以下简称新世纪公司）职员，新世纪公司为潘永清向永安保险苏州支公司投保团体意外伤害险，保险期限为2012年12月10日至2013年12月9日。2013年8月14日，潘永清在工作中受伤，经认定属于工伤，伤残等级为五级。潘永清向永安保险苏州支公司理赔时，永安保险苏州支公司拒绝赔偿。故诉至法院，请求判令：永安保险苏州支公司支付保险理赔款176800元并承担本案诉讼费。
永安保险苏州支公司一审辩称：对于潘永清主张的事实及存在保险合同关系的事实不持异议，同意依照合同约定向潘永清赔付一次性伤残就业补助金。但依据保险合同条款规定，保险人负责赔偿应由投保人赔偿的损失，永安保险苏州支公司不同意赔付一次性工伤医疗补助。
原审法院经审理查明：2012年12月，新世纪公司向永安保险苏州支公司投保了团体意外伤害险（补充工伤保险），保险期限为2012年12月10日至2013年12月9日，潘永清为新世纪公司员工，在上述团体保险中为被保险人之一。2013年8月14日，潘永清在工作过程中受伤并被认定为工伤，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，潘永清的伤残等级为五级。2015年2月5日，潘永清与新世纪公司解除劳动关系。
一审在庭审中，双方当事人一致确认，本案所涉保险合同采用的合同条款为“团体补充工伤保险条款（2009版）A款”。合同条款中约定：被保险人应为18至60周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人，并已参加本保险单签发地工伤保险的投保单位在职人员。除另有约定外，本保险合同的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的受益人为被保险人本人。被保险人在保险期间内发生工伤事故，因工伤致残，并根据国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定，经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为五至十级并与投保人解除或终止劳动关系的，参照《工伤保险条例》《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》之相关规定，按本保险条款及保险单上载明的约定月工资金额和赔偿标准应由投保人向被保险人给付一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金的，保险人负责赔偿。赔偿后，保险人对该被保险人的保险责任终止。
在本案一审审理过程中，双方当事人对于潘永清因本案所涉事故基于本案所涉保险合同应予理赔48000元一次性伤残就业补助金均不持异议，永安保险苏州支公司对于潘永清所主张的一次性工伤医疗补助金的计算方法与计算数额128800元亦不持异议。
经双方当事人确认，本案一审争议的焦点在于：永安保险苏州支公司是否应向潘永清理赔一次性工伤医疗补助金。
永安保险苏州支公司一审认为，按照合同条款，保险人对于应由投保人向被保险人给付的一次性工伤医疗补助金予以理赔，但根据现行《工伤保险条例》第三十六条第二款的规定，一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，而非由投保人支付，故永安保险苏州支公司不同意对该项费用予以理赔。对此，潘永清一审认为，现行《工伤保险条例》系2012年12月修订，而本案诉争保险合同条款中已经明确约定所适用的《工伤保险条例》为2003年版，故永安保险苏州支公司要求适用新版《工伤保险条例》与合同约定不符；且行政法规的修订不影响合同的效力及合同条款的适用。
原审法院认为，本案系基于《工伤保险条例》的修订而产生的纠纷，修订前的《工伤保险条例》规定，职工因工伤致残后与用人单位解除或终止劳动关系的，用人单位应支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金；而修订后的《工伤保险条例》则规定一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，伤残就业补助金由用人单位支付。首先，本案投保人新世纪公司在投保时虽然修订后的《工伤保险条例》已经实施，但永安保险苏州支公司签发保单时所依据的合同条款中所约定的规范性文件仍为修订之前的《工伤保险条例》，且永安保险苏州支公司所提供的合同条款系经保监会备案的合同条款，依据该合同条款，投保人及被保险人均有理由有依约获得一次性工伤医疗补助金的预期。其次，永安保险苏州支公司所提供的合同条款为2009版条款，且条款中不仅明确约定了所适用的《工伤保险条例》为2003年4月6日通过（即修订前）的版本，也明确约定了一次性工伤医疗补助金的计算标准与计算方法，故有理由认为永安保险苏州支公司在计算应缴保费时亦已将一次性工伤医疗补助金纳入理赔范围，根据权利义务相一致的原则，永安保险苏州支公司基于法规的修订而主张不予理赔有违诚实信用。再次，本案所涉保险合同已经被定性为补充工伤保险，保险目的在于使得被保险人在工伤保险基金赔付之外获得额外的商业保险利益，故工伤保险基金的赔付亦不能成为免除保险人责任的理由，永安保险苏州支公司以现行法规规定一次性工伤医疗补助金应由工伤保险基金赔付为由拒绝理赔亦缺乏法律依据。综上，永安保险苏州支公司与潘永清之间保险关系成立，合同合法有效，在合同所约定的保险事故发生后，永安保险苏州支公司应依约定进行理赔，潘永清所主张的一次性工伤医疗补助金的计算方法及计算金额永安保险苏州支公司不持异议，故对潘永清所主张的数额原审法院予以确认。综上，原审法院遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条之规定，判决：永安财产保险股份有限公司苏州中心支公司于判决生效之日起15日内向潘永清支付一次性工伤医疗补助金128800元、一次性伤残就业补助金48000元。一审案件受理费减半收取1918元，由永安财产保险股份有限公司苏州中心支公司负担。
上诉人永安保险苏州支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：永安保险苏州支公司不应当支付一次性医疗补助金。一、本案保险合同条款除“责任免除”章节第五条第（十）项及“释义”章节第3条两处约定提到国务院第375号令《工伤保险条例》（2003年4月16日通过）外，其余条款内容没有提到2003年《工伤保险条例》，也未约定赔偿金额按照该保险条例计算，只是约定工伤认定标准按照该条例确定。二、本案保险实质上是就投保人的工伤赔偿责任进行保险。关于保险合同条款“保险责任”章节第四条第（一）项的约定，首先该条款并未约定适用2003年的《工伤保险条例》，法律、法规发生修改，是任何人都可以预见的，而且应当适用修改后的法律法规；其次，条款约定的保险人赔偿的前提是“应由投保人向被保险人给付一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金的”。因此本案保险合同的保险标的实质是投保人的工伤赔偿责任，投保人办理保险的目的是员工因工伤构成六至十级伤残情况下，转嫁工伤保险基金范围外需要自行承担的工伤赔偿责任，由保险人代替投保人赔偿，否则从投保人角度考虑，投保本案保险没有意义。三、现行《工伤保险条例》规定用人单位即投保人只需赔偿一次性就业补助，根据本案保险的责任范围，保险人自然只需赔偿一次性就业补助，没有赔偿一次性工伤医疗补助的义务。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判驳回潘永清的诉讼请求。
被上诉人潘永清二审答辩称：永安保险苏州支公司制定经过保监会备案的2009版保险条款，明确适用2003年版工伤保险条例，这是当时现行的行政法规。二、本案保险合同的目的非常明确，就是由永安保险苏州支公司在投保人发生员工工伤时对一次性医疗补助和就业补助两个项目进行赔付，而应当由工伤基金承担的工伤赔偿责任与永安保险苏州支公司无关。本案保险项目是独立的险种，双方之间属于商业保险合同关系，该合同是双方真实意思表示，不违反法律规定。后来法规的修订不能改变双方当事人自愿的约定，永安保险苏州支公司主张法规修订后无需赔付一次性医疗补助，违反合同目的和双方的约定。三、事实上，在潘永清发生工伤事故前后，所在单位的其他员工也发生多次工伤事故，永安保险公司均是按照两个一次性项目进行赔付的，本案只是因为伤残等级较高，赔付金额较大，所以才遭到无理拒绝。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原审判决。
二审经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本案二审争议的焦点在于：永安保险苏州支公司是否应向潘永清支付一次性医疗补助金128800元？
本院认为，首先，新世纪公司为其员工潘永清向永安保险苏州支公司投保团体意外伤害险，永安保险苏州支公司收取保费并出具保单，双方缔结的团体意外保险合同关系依法成立并生效，对双方具有法律约束力。现在保险期间，被保险人潘永清发生五级伤残的保险事故，永安保险苏州支公司应当按约向被保险人潘永清给付相应的保险金。其次，本案保险合同关系订立在《工伤保险条例》修订之后，但根据团体意外伤害保险条款的明确约定，工伤事故即保险事故发生后，永安保险苏州支公司应当赔付的范围包括一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。同时，本案保险属于商业保险合同关系，而潘永清在工伤致残后向社保机构申领的工伤医疗保险金属于社会保险关系，两者不具有替代和补充关系，永安保险苏州支公司上诉主张以社保基金支付的工伤医疗保险免除其在本案保险合同项下的赔偿责任，无法律依据。该上诉理由不能成立。
综上，上诉人永安保险苏州支公司的上诉理由不能成立，原审法院查明事实清楚，适用法律正确，实体处理亦无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3836元，由上诉人永安财产保险股份有限公司苏州中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 石水根
代理审判员 俞水娟
代理审判员 高小刚
二〇一五年九月二十五日
书 记 员 夏玉琴
附录法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》：
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。