广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
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（2014）佛中法民一终字第285号
上诉人(原审原告）张丽，女，汉族，1986年12月28日出生，住湖北省保康县。
委托代理人温少荣，广东源浩律师事务所律师。
委托代理人康碧芳，广东源浩律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）佛山市禅城区中心医院有限公司，住所地广东省佛山市禅城区。
法定代表人张新民。
委托代理人李绍均，广东泽康律师事务所律师。
委托代理人侯晓兰，系佛山市禅城区中心医院有限公司员工。
上诉人张丽因与被上诉人佛山市禅城区中心医院有限公司（以下简称中心医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2012）佛城法民一初字第3016号民事判决，向本院提起上诉。本案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
原审法院经审理，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回张丽的诉讼请求。原审案件受理费50元，由张丽负担。
上诉人张丽上诉称，一、张丽原审所提供的证据已证明中心医院的诊疗行为存在过错，以及对张丽造成损害后果。原审法院对此不予认可，显属错误。中心医院对于B超显示可疑包块、性质待查的建议未作任何复查，就直接认定张丽是异位妊娠，并建议张丽使用药物治疗，造成张丽宫内妊娠被迫终止。张丽使用药物后的孕激素水平仍然在妊娠7周的参考值范围内。中心医院告知张丽需要进行刮宫手术，张丽及亲属强烈要求进行子宫B超检查，结果显示张丽存在宫腔内类妊娠囊。中心医院在发现其误诊后，仍然以已使用药物为由，要求张丽进行刮官手术，并从宫腔内取出药物治疗致死胚胎。
二、中心医院的治疗记录存在伪造、修改的情况，违反了相关规定。2012年4月1日的《与患者家属谈话记录》是事后伪造的，记录中没有张丽及家属的签名。中心医院在4月1日的出院记录上诊断认定为宫内早早孕。但在4月12日的出院记录中将诊断认定改为：异位妊娠（药物保守治疗后）、真菌性阴道炎。同时，对其他部分内容也进行了修改。
三、原审法院对鉴定机构不予受理的复函予以采纳，并以此为由认定张丽的主张欠缺事实基础不合理。诉讼中，原审法院先后委托南方医科大学司法鉴定中心和中山大学法医鉴定中心进行鉴定，但两家鉴定机构均复函不予受理。从中心医院的手术记录和病理诊断报告来看，张丽确实是宫内孕。本案的证据大多指向张丽是宫内孕，即使鉴定机构未能发现有证明宫内孕的客观证据，也是因为中心医院的原因造成的。原审法院应根据法律的规定和双方提供的证据，依法作出裁决，而不应按鉴定机构不予受理的意见作为定案依据。故上诉请求：1.撤销原审判决，判令中心医院赔偿张丽301682.04元；2.一、二审诉讼费由中心医院负担。
被上诉人中心医院答辩称，一、中心医院认定张丽异位妊娠的诊断是正确的。首先，张丽存在异位妊娠的过往病史，且均进行了手术治疗，术后仍然存在输卵管不通畅的可能性，增加了异位妊娠几率，容易导致再一次异位妊娠。其次，张丽的症状经初步诊断符合异位妊娠症状。再次，根据张丽的月经周期，若为宫内妊娠，B超理应可以看到孕囊甚至胎芽、胎心，但客观情况为当时宫内连孕囊都未有显示。B超复查所见是宫内积液，并非孕囊。本病例中血HCG不降反升不能作为宫内孕的诊断依据。附件可疑包块消失与超声检查本身的特殊性有关，不能因为包块消失时间较快就否定异位妊娠的诊断。2012年4月6日通过清宫术后，清出宫内陈旧性组织物5克，肉眼未见胚胎及绒毛样组织，全部组织物送病理学检查，病理结果报告显示：“镜下见子宫内膜腺体呈高分泌状态，间质蜕膜变及出血，未见绒毛。”最终异位妊娠的诊断从病理学检查中也得到了支持。综上，中心医院作出异位妊娠诊断是正确的。中心医院对张丽实施的清宫术，也即诊断性刮宫，是诊断宫外孕的辅助检查之一。根据人民卫生出版社2008年出版的《妇产科学》第七版108页的描述，诊断性刮宫及子宫内膜病理检查，适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。本例患者刮宫当天正是由于阴道流血较多才实施了这一检查。
二、异位妊娠是一种高风险的病理妊娠，必须及时处理。张丽入院时异位妊娠的支持点明显多于宫内孕，具有一定指征进行杀胚治疗，故在张丽同意下进行药物治疗。该治疗同样是确诊过程中的一部分，在进一步的检查及治疗过程中，基于疾病的发展、对患者病情高度重视及负责任的态度，医务人员出现专业上判断的迟疑及某些不同可能性是正常的，但并不能就此作为疾病确诊的依据及是否误诊的结论。最终经过清宫术后，经病理检查同样支持异位妊娠的初步诊断。本案中，中心医院本着对患者生命安全负责任的态度，及时与患者及家属沟通，建议按宫外孕行药物保守治疗，既可有效控制病情，又可免去手术之苦，在得到患者理解、签字后才用药。中心医院的治疗方案并非主观臆断。
三、原审法院依申请先后委托了南方医科大学司法鉴定中心及中山大学法医鉴定中心就本案进行医疗损害鉴定。南方医科大学司法鉴定中心以该中心认为对张丽的损害后果难以进行认定为由不予受理鉴定。中山大学法医鉴定中心同样以其认为未发现有证明张丽宫内孕的客观证据，故对张丽所主张的损害后果无法认定为由亦不予受理。由此可见，张丽根本不存在任何的损害后果，中心医院在诊疗过程中也不存在过错。综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。
经审理，原审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院另查明，本案当事人中心医院的名称于2013年7月26日变更为佛山市禅城区中心医院有限公司。
本院认为，本案二审期间的争议焦点为中心医院是否应当承担医疗损害赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面，一是责任主体是医疗机构及其医务人员；二是医疗机构及其医务人员有过错行为；三是存在损害事实；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与损害事实有因果关系。
本案中，张丽主张中心医院将其宫内孕误诊为异位妊娠并实施了药物及手术治疗，导致其正常怀孕被迫终止的损害后果。张丽前述主张的主要依据在于以下几点：1.2012年3月28日进行药物治疗后，血液检验显示人绒毛膜促性腺激素HCG居高；2.B超复查显示宫内类妊娠囊3×3mm；3.中心医院对张丽实施清宫术，并从宫腔内取出组织物。中心医院对于第1点的现象解释为，使用药物可能滋养细胞溶解导致HCG释放，致使HCG水平一过性升高。本院认为，因张丽在中心医院第一次B超时并未显示可见孕囊或胎心，且在张丽的既往病史中存在异位妊娠行输卵管切开取胚术后HCG持续不降的情形，张丽也并未提交证据推翻中心医院的前述合理解释，故本院对中心医院的意见予以采信。对于张丽的第2、3点依据。中心医院认为，根据《妇产科学》（第七版）描述，超声诊断异位妊娠时，子宫内有时可见到假孕囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。本院认为，本案中并不具有其他直接的证据证明张丽属于宫内孕，且中心医院的意见合理有据，故对张丽的该点依据不予认可。张丽并没有证据证明清宫术应当在异位怀孕的诊疗中排除使用，且从宫内取出组织物的病理检验结果来看，本案确实不存在张丽宫内孕的病理学基础。另外，原审法院委托南方医科大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心对本案的医疗损害进行鉴定，该两鉴定机构均不予受理。张丽也没有提交其他证据证明确实存在其主张的损害后果。综上，本院对张丽主张的损害后果不予确认，对其主张中心医院承担医疗损害赔偿责任的请求也不予支持。
综上，张丽的上诉理据均不足，依法予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由上诉人张丽负担。
本判决为终审判决。
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审?判?长?舒?????琴
代理审判员 ?杨?宏?丽
?代理审判员?曾?慧?元
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二○一四年三月十二日
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书?记?员?招玉?萍