太原市小店区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）小民初字第1635号
原告高奴旦，太原宝泽建筑工程有限公司职工。
委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
被告山西大医院，住所地太原市龙城大街**号。
法定代表人刘强，院长。
委托代理人周斌，山西龙盛律师事务所律师。
委托代理人牛�琴，女。
原告高奴旦与被告山西大医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员郝铁保担任审判长，与人民陪审员张拉拉、王小梅共同组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告高奴旦及其委托代理人李海、被告山西大医院委托代理人牛占琴、周斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高奴旦诉称，高奴旦于2013年1月4日就诊于山西大医院，诊断为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级累积腺体，于2013年1月7日在全麻下行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术。术后，患者排尿困难，腹部彩超提示：盆腔积液深10.3㎝，遂急诊行开腹膀胱修补术，原告于2013年2月4日出院。经山西省人身伤害司法鉴定中心鉴定，鉴定高奴旦伤残等级为九级，后经北京盛唐司法鉴定中心鉴定原告伤残构成七级和九级各一处。原告认为院方存在以下过错：患者为部分宫颈上皮Ⅲ级，严格按照《诊疗规范》，该情况非手术指征；医方未尽谨慎义务在术中损伤膀胱，且在损伤后未及时发现，导致尿液在腹腔存留近两周。综上所述，由于被告重大诊疗过失，给原告家庭带来了巨大的精神打击和经济损失，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求人民法院依法判令被告支付原告各项损失共计316986.8元，医疗费18819.4元，交通费7277元，住院伙食补助费3000元，营养费1500元，伤残赔偿金179648元，精神抚慰金40000元，护理费14000元，误工费32480元，鉴定费13500元，被抚养人生活费5266.4元，住宿费1496元；诉讼费由被告承担。
被告山西大医院辩称，原告“认为院方存在以下过错”的理由不能认可，原告患者方对宫颈上皮内瘤变累积腺体诊断无疑义，根据诊疗规范就属于手术指征，院方未及时发现膀胱损伤是事实，是过失。并且医学临床的预后问题，往往是“多因一果”模式，如果临床诊疗工作中存在过失对患者造成影响甚至损害，也是患者不良预后的“原因力”之一，即法医学上的“参与度”大小。所以，如果存在医疗过失，“侵权人”也只对自己的责任承担相应赔偿。原告主张被告对其不良预后承担“完全”赔偿责任，不符合法律规定及公平原则。关于原告具体赔偿主张也存在缺乏事实与法律依据及举证不足的问题，院方也不能予以完全认可。
经审理查明，原告高奴旦因身体不适于2012年到被告山西大医院处检查，经诊断确诊为高度上皮内病变（HSIL），建议阴道镜活检；2012年12月13日山西大医院病理诊断报告为宫颈4点：慢性炎症，鳞状上皮增生，局灶CIN-
Ⅱ级；宫颈8点：慢性炎症，鳞状上皮增生，局灶CINⅢ级，累及腺体。原告高奴旦于2013年1月4日入山西大医院住院治疗，入院诊断为：宫颈上皮内瘤变Ⅲ级累腺；胃粘膜息肉摘除术史；�流性食管炎病史；甲状腺功能亢进。原告高奴旦经山西大医院进行必要检查后，于2013年1月6日主治大夫将手术方式及存在的风险告知原告及其丈夫，2013年1月7日山西大医院行麻醉手术后将镇痛事宜告知原告丈夫，后于2013年1月7日在全麻下行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术。术后，留置尿管长期开放，尿色清亮，术后48小时拔出尿管，患者排尿困难，予重新留置尿管长期开放1周，尿色清亮，但拔除尿管后，患者腹胀、恶心、呕吐加重。腹部彩超提示：盆腔积液深10.3㎝。膀胱镜检查提示：双侧输尿管喷尿正常，尿色清亮，左侧膀胱底部可见膀胱壁充血及灰白色坏死组织。2013年1月22日遂急诊行开腹膀胱修补术，手术顺利，后于2013年2月4日出院，出院医嘱为：休息3月，禁盆浴、性生活3个月；2个月后门诊复查；嘱多饮水，勤排小便；不适随诊。住院期间原告个人支付医疗费9957.03元，另支付门诊费1321.48元，外购药1411.5元，前往北京看病花费5353.9元。2013年8月21日，原告经山西杏梅律师事务所委托山西省人身伤害司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心于2013年9月11日作出晋人伤司鉴中心（2013）司鉴字第307号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告伤残等级为九级。
本院受理此案后，原告高奴旦申请对医疗过错责任及原告的伤残等级进行司法鉴定，我院委托太原市中级人民法院后经原、被告双方协商一致，通过太原市中级人民法院法庭科学研究中心委托北京盛唐司法鉴定所对山西大医院为高奴旦的诊治过程中是否存在过错，其过错与患者的子宫切除与膀胱修补之间是否存在因果关系，子宫切除与膀胱修补的伤残等级进行司法鉴定。
2014年1月13日北京盛唐司法鉴定所作出京盛唐司鉴所（2013）临鉴字第2981号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为山西�医院在对被鉴定人高奴旦的诊治过程中存有一定的过失，主要表现在：1、院方对于所实施的手术方式即全子宫切除术与患者沟通不足，针对该病可采取的其他治疗方式无相关书面告知记录：被鉴定人高奴旦，中年女性，术前宫颈细胞学及阴道镜活检检查提示宫颈上皮内瘤变III级累腺。通常情况下，CINIII级在具备良好的随访条件下可先行宫颈锥切术，术后视病理情况再决定进一步的治疗方案；对于CINIII级累腺，且患者随诊条件下不具备的情况下也可直接选择全子宫切除术，但需与患者充分沟通，告知所选手术方式的相关风险，征得患者同意后方可实施手术；2、据妇科膀胱镜检查／手术知情同意书记载“23）根据书中探查情况必要时送冰冻检查，据冰冻结果决定手术范围及手术方式”，但手术记录中未见术中病理冰冻的记录；3、院方对于膀胱损伤的诊断欠及时：膀胱损伤虽为手术并发症不能完全避免，但临床应根据相关症状及早诊断并治疗。被鉴定人高奴旦术后第二天拔出尿管后出现排尿困难；术后第四天尿管掉出时仍排尿困难；术后第五天泌尿外科建议行泌尿系彩超，但现有材料中未见到该项检查结果，院方对此重视不足，未能及时查找原因，对于诊断膀胱损伤存有一定的延迟。其鉴定意见为：被告山西大医院在对原告高奴旦的诊治过程中存在一定的过失，该过失与原告的子宫切除与膀胱修补之间存在因果关系；原告高奴旦全子宫切除状况构成七级伤残；膀胱修补情况构成九级伤残；综合评定其伤残等级为七级。原告为此支付鉴定费12000元。
该鉴定意见书由我院送达原、被告双方后，被告山西大医院对该鉴定意见提出异议，并向我院申请鉴定人出庭作证，就鉴定书涉及的在入院初期检查中已通过活检确定的病变是否应该在手术中进行“冰冻”检查及活检显示局灶部分既有CINⅡ级和CINIII级，如何确定手术方案问题进行质询。鉴定人出庭作证认为术前知情同意书内容中有在手术中进行冰冻的方案，就应该在手术进行冰冻，检查后再确定手术方案，患者活检有CINⅡ级和CINⅢ级的局灶也应该告知患者有保守治疗或宫颈锥形切除术和全子宫切除术的选择，由患者进行选择，而不应该由医生自主进行确定，故鉴定人认为司法鉴定意见书所确定的过错程度及伤残等级是合理的，对参与度的鉴定因北京市有明确规定，鉴定机构不再做参与度鉴定，故鉴定书未就参与度进行说明。
还查明，原告工作于太原宝泽建筑工程有限公司，月收入为4200元。原告之母高凤英出生于1938年，共有子女5人。
上述事实，有原告提供的住院病历、医疗费票据27张、户口本、交通费票据46张、鉴定费票据1张，司法鉴定意见�以及庭审笔录等在案为凭，且经当庭质对，可以采信。
本院认为，本案的争议焦点在于原告高奴旦因宫颈上皮内瘤变III级累腺在被告山西大医院住院治疗过程中，被告所施子宫全切除术并造成原告膀胱修补是否存在过错；该过错与原告的子宫切除与膀胱修补是否存在因果关系；子宫全切除与膀胱修补的伤残等级。在本案的审理过程中，本院通过太原市中级人民法院法庭科学研究中心经原、被告共同选择，委托北京盛唐司法鉴定所对此进行了鉴定，后该鉴定所作出京盛唐司鉴所（2013）临鉴字第2981号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：1、被告山西大医院在对原告高奴旦的诊治过程中存在一定的过失，该过失与原告的子宫切除与膀胱修补之间存在因果关系；2、原告高奴旦全子宫切除状况构成七级伤残；膀胱修补情况构成九级伤残；综合评定其伤残等级为七级。被�山西大医院对此鉴定意见不服，认为根据原告年龄较大、已生育三子女且离省城较远的实际情况下，不适宜做子宫锥切除术，且在入院前病人已作活检，在手术方案中虽有冰冻检查的方案，但已没有必要做，故认为鉴定机构对其行全子宫切除术存在过失的鉴定意见不正确。后鉴定人员出庭作证认为根据病情如何选择手术方案是患者的权利，医院无权利剥夺患者的知情权和选择权，手术方案在告知患者后就应严格按照方案执行，不能在未征求患者意见的前提下私自改变方案，山西大医院在行全子宫切除术中应当告知患者有两种治疗方案而未履行全面告知义务就是一种过失，对因该过失可能导致更有利于患者的方案未被采纳，应承担过错责任。在鉴定人出庭作证后，被告山西大医院仍要求就该项意见进行重新鉴定。本院认为北京盛唐司法鉴定所是原、被告双方共同选择的鉴定机构，其所做的京盛唐司鉴所（2013）临鉴字第2981号法医临床学鉴定意见书及鉴定人的证言对原告高奴旦在被告山西大医院处的治疗过程、被告的诊疗行为是否存在过错及该过错与原告的损伤之间的因果关系的分析较为客观，被告没有足以反驳的相关证据和理由，其所提重新鉴定申请也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的情形，故本院采纳鉴定机构的该鉴定结论。关于医疗过错程度。结合原告病情及被告的诊疗过程，本院酌定为50﹪，被告山西大医院应承担因原告子宫全切除和膀胱修补术带来的损害后果的50﹪的赔偿责任。原告高奴旦主张被告向其赔偿的各项费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费等符合法律规定�本院应予支持。医疗费根据原告所提交的相关票据计算为18043.1元，本院予以确认；住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每人每天50元，计算30天为1500元；营养费参照住院伙食补助费标准，对原告诉请的1500元本院予以支持；护理费，因原告未提供护理人员误工证明，参照山西省2013年居民服务业和其他服务业的收入标准1天按75元计算，根据原告病情按照1人护理，护理天数计算90天，护理费计6750元；误工费，原告月收入为4200元，误工期限根据原告病情本院酌定为6个月，误工费为25200元；残疾赔偿金，原告因子宫全切除和膀胱修补术被评定为七级伤残，参照2013年山西省城镇居民人均可支配收入22456元标准，按照22456元×20年×40﹪计算为179648元；精神损害抚慰金，原告伤残等级为七级，本院酌定为20000元；被扶养人生活费，原告之母出生于1938年，现年76岁，系农村居民，共有子女5人，按照2013年山西省农村居民人均生活消费支出6017元计算5年的40﹪除以5人计算为1203.4元；交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，现原告所提证据不足以证明均为合理支出，结合本案事实，本院酌定为3500元；住宿费，系因本案涉及鉴定事宜等产生，结合本案实际应为合理支出，对原告主张的1496元本院予以确认；鉴定费，按票据计算为12000元。以上原告各项损失共计270840.5元，按照过错责任比例，由被告山西大医院承担50﹪计135420.25元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二�八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、原告高奴旦因在被告山西大医院治疗过程中产生的各项损失包括医疗费18043.1元、住院伙食补助费1500元、营养费1500元、护理费6750元、误工费25200元、残疾赔偿金179648元、精神损害抚慰金20000元、被扶养人生活费1203.4元、交通费3500元、住宿费1496元、鉴定费12000元等共计270840.5元，由被告山西大医院赔偿原告135420.25元。
二、驳回原告高奴旦的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3514元（原告已预交），由原告负担1757元，被告山西大医院负担1757元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 郝铁保
人民陪审员 张拉拉
人民陪审员 王小梅
二〇一四年十一月二十五日
书 记 员 赵 龙