广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）桂市民终字第285号
上诉人（一审原告）胡金凤，住广西兴安县。
上诉人（一审原告）张艳，住广东省惠州市。
上诉人（一审原告）张玲，住湖南省长沙市。
上诉人（一审原告）张紫有，住广西兴安县。
四上诉人委托代理人杨金涛，住湖南省长沙市。
被上诉人（一审被告）中国人民解放军第一八一医院，住所地广西桂林市。
法定代表人杨明，该院院长。
委托代理人史峰，该院医务处助理员。
委托代理人熊震，该院呼吸内科主任。
上诉人胡金凤、张艳、张玲、张紫有因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2013）象民初字第508号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年4月21日受理后，依法组成由陈海涛担任审判长，审判员陈放、代理审判员窦峰军参加评议的合议庭，于2014年5月12日公开开庭审理了本案。书记员伍解红担任记录。上诉人胡金凤、张艳、张玲、张紫有的委托代理人杨金涛，被上诉人中国人民解放军第一八一医院的委托代理人史峰、熊震到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2012年4月23日，张某某因慢性阻塞性肺病到一八一医院住院治疗，经抗感染、平喘等对症处理后出院。2012年9月26日张某某病情加重，入兴安县人民医院住院治疗。2012年10月3日21点30分，张某某进入一八一医院消化呼吸内科住院治疗。住院初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺心病代偿期；3、呼吸衰竭。最后诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺心病代偿期；3、呼吸衰竭。2012年10月4日，一八一医院向张某某的女儿张玲送达了《中国人民解放军第一八一中心医院病重通知书》，告知了张某某家属张某某病重，可能发生医治无效的情况，患者亲属的意见：已知患者目前病重的程度，以及下一步病情可能的后果，并表示理解，愿意积极配合医院抢救治疗。张某某住院期间的主治医生为谭某某等人。2012年10月9日上午12时28分，张某某突然出现心跳停止，血压测不到。在被告医院医生告诉原告等人，张某某抢救不过来时，原告方并没有保持冷静态度，还殴打了抢救的医生，导致现场混乱。张某某去世后，尸体被原告方当天运回了兴安老家。2012年10月13日，医患双方封存了死者张某某的病例。2012年10月12日，在该院主持下进行了病例解封及质证。质证完毕后，原告、被告及该院审判人员三方在场，对质证病例进行了封存。一审法院在审理过程中，原告提出了被告诊疗过程中是否存在过错，其过错与张某某死亡结果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。一审法院委托桂林市正华司法鉴定中心进行鉴定，但原告方一直未缴纳鉴定费。原告代理人认为院方提供的病历存在伪造情况，患方亦对病历不予认可。鉴于此情况，鉴定无法进行。据此，本次鉴定机构于2013年11月22日向一审法院出具《关于退回司法鉴定受理决定的函》，决定不予受理此次医疗过错鉴定。本案被告也向一审法院申请医疗事故技术鉴定，该院委托桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室进行鉴定。2013年10月9日，医患双方、医鉴办工作人员及鉴定专家到达会场。鉴定会期间，患方认为被告方存在拒绝延误封存病历，伪造、篡改、隐匿及事后修改，擅自拆封双方封存病历等情况。同时对院方提供病历的真实性、合法性存在异议，认为依据该病历难以作出公平、公正的鉴定结论，故桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室决定终止本例医疗事故技术鉴定。另查明，死者张某某的第一顺序继承人为本案的四原告。
一审法院审理认为：依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，除上述三种情形可以直接推定医疗机构有过错外，其他情况均要有证据证实医疗机构确有过错，医疗机构才应承担赔偿责任。本案中，原、被告就被告的医疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错各执一词。原告向一审法院申请医疗过错鉴定，被告则申请医疗事故鉴定。对此，一审法院委托桂林市正华司法鉴定中心、桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室进行鉴定。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款第七项“证据包括：（七）鉴定意见”；第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定机构，协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定”；第七十七条“鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人。鉴定人应当提出书面鉴定意见，在鉴定书上签名或者盖章”的规定，鉴定意见是就查明事实的专门性问题由人民法院委托具备资格的鉴定人进行鉴定，是证据的一种。原告向一审法院申请医疗过错鉴定，但由于原告未按规定交纳鉴定费而导致鉴定终止，且其主张被告存在过错被告均不予认可，可视为原告举证不能；被告申请医疗事故鉴定，但因原告拒绝配合，致使鉴定程序无法进行。可视为被告己履行了举证责任。2012年10月13日，医患双方封存了死者张某某的病例，2012年10月12日，在一审法院主持下进行了病例解封及质证。原告、被告及一审法院审判人员三方在场对质证病例进行了封存。因此本案也不存在适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，可以直接推定医疗机构有过错的三种情形。故对原告的诉请不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，判决：驳回原告胡金凤、张艳、张玲、张紫有的诉讼请求。本案案件受理费11486元（原告已交），由四原告自行承担。
上诉人胡金凤、张艳、张玲、张紫有不服一审判决，上诉称：一、一审法院依赖鉴定结论判案，对被上诉人在医疗行为中存在过错的事实不予认定，没有支持上诉人要求被上诉人赔偿医药费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费、住院伙食补助费、住宿费、抚养费等费用共计592420元错误。二、上诉人不存在造成司法鉴定无法进行及不配合医疗事故鉴定的行为。上诉人有证据证明被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，被上诉人依法应当予以赔偿。三、被上诉人存在违反常规用药错误、超量用药，直接造成受害人死亡的行为。故，根据以上事实和理由，上诉请求撤销一审判决，依法改判。
被上诉人中国人民解放军第一八一医院答辩称，上诉人的上诉请求和理由不成立，请求二审法院依法予以驳回。
本院综合诉辩各方的意见，当事人对一审查明的事实有以下争议：2013年10月9日，医患双方、医鉴办工作人员及鉴定专家到达会场。鉴定会期间，患方认为被告方存在拒绝延误封存病历，伪造、篡改、隐匿及事后修改，擅自拆封双方封存病历等情况。同时对院方提供病历的真实性、合法性存在异议，认为依据该病历难以作出公平、公正的鉴定结论，故桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室决定终止本例医疗事故技术鉴定。上诉人存在造成司法鉴定无法进行及不配合医疗事故鉴定的行为。
上诉人胡金凤、张艳、张玲、张紫有对争议事实的意见和提供的新证据：上诉人认为，2013年10月9日，当医患双方、医鉴办工作人员及鉴定专家到达会场后，上诉人对后续鉴定工作不存在拒绝配合的情形。上诉人对其主张，未提供新的证据。
被上诉人对争议事实的意见和提供的新证据：被上诉人认为其对待证事实提出了申请，并按期交纳了鉴定费。当医患双方、医鉴办工作人员及鉴定专家到达会场后，上诉人却以被上诉人存在拒绝延误封存病历，伪造、篡改、隐匿及事后修改，擅自拆封双方封存病历等情况，认为依据该病历难以作出公平、公正的鉴定结论而不配合进行鉴定。被上诉人对其主张亦未提供新的证据。
本院对当事人争议事实的分析和认定：虽然上诉人对自己的主张未提供新的证据；被上诉人对其主张的上诉人有拒绝配合鉴定工作的情形也未提供证据证实，但是，从本案已知的事实来看，被上诉人就本案医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错主动提出了申请，也提供了相应的鉴定材料，并按期交纳了鉴定费。被上诉人已按法律规定对待证事实完成了自己的举证义务。进行鉴定工作，首先由当事人双方对鉴定人员进行摇号或者抽签确定，然后由上述鉴定人员依据当事人双方提供的鉴定材料，作出鉴定意见。而上诉人在被上诉人完成举证义务后，既不能提供与被上诉人提供的鉴定材料相反的证据，又直接否定被上诉人提供鉴定材料的真实性。最终导致桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室决定终止本例医疗事故技术鉴定。本院依据上述查明事实，认定是由于上诉人的原因，才导致被上诉人提出的申请鉴定无法进行而终止鉴定。
综上分析，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院另查明：一审法院在审理本案过程中，上诉人就被上诉人在诊疗过程中是否存在过错提出了鉴定申请，但一直未缴纳鉴定费。为此，鉴定机构于2013年11月22日向一审法院出具《关于退回司法鉴定受理决定的函》，决定不予受理此次医疗过错鉴定。上诉人在该函下发后的一审法院审理期间未提出异议。
归纳本案争议焦点为：一、上诉人近亲属张某某的死亡与被上诉人的诊疗行为之间是否存在因果关系；二、被上诉人的诊疗行为是否存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形。
本院认为：鉴定意见是就对待证事实由具备鉴定资格的鉴定人所作出的专门性意见，是法院评判案件、还原客观事实的证据之一。本案为医疗损害赔偿纠纷，依靠现行的法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，无法推定出另一事实即被上诉人医疗行为与受害人的损害结果之间存在因果关系及医疗过错。医疗损害赔偿纠纷案件的解决，必须借助于具备鉴定资格的鉴定人所作出的专门性意见，才能作出评判。因此，上诉人关于一审法院依赖鉴定结论判案，对被上诉人在医疗行为中存在过错的事实不予认定的上诉请求不成立。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。第二十五条第二款规定，对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不予交鉴定费或者拒不提供相关材料，致使对案件事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的不利后果。本案为因医疗行为引起的侵权诉讼，被上诉人在举证期限内提出了鉴定申请。但由于上诉人认为被上诉人存在拒绝延误封存病历，伪造、篡改、隐匿及事后修改，擅自拆封双方封存病历等情形；同时对被上诉人提供病历的真实性、合法性存在异议，认为依据该病历难以作出公平、公正的鉴定结论，导致桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室决定终止本例医疗事故技术鉴定。从以上事实应当认定，被上诉人完成了本案相关的举证义务，是由于上诉人的原因导致鉴定部门没有作出被上诉人医疗行为与上诉人近亲属张某某的损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错的鉴定意见。上诉人提出的被上诉人有造假行为，上诉人就应对本案被上诉人医疗行为与受害人的损害结果之间是否存在因果关系及医疗过错承担举证义务，也就是说，举证责任相应转嫁给了上诉人。鉴于上诉人一直未缴纳鉴定费，致使对本案事实无法通过鉴定结论予以认定，上诉人应当对本案事实承担举证不能的不利后果。上诉人没有提供证据证明被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定被上诉人有过错的情形，按“谁主张谁举证”的原则，上诉人亦同样应承担举证不能的后果。因此，上诉人的上诉请求和理由无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，一审法院审理程序合法，认定事实清楚，适用法律及实体处分正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费9724元，由上诉人胡金凤、张艳、张玲、张紫有负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海涛
审 判 员 陈 放
代理审判员 窦峰军
二〇一四年五月十三日
书 记 员 伍解红