天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）一中民一终字第381号
上诉人（原审原告）赵君楠，女，1988年出生，汉族，住天津市南开区。
委托代理人谢忠良，北京建诚（天津）律师事务所律师。
委托代理人赵铁山（上诉人之父），男，住天津市南开区。
被上诉人（原审被告）天津医科大学总医院，住所地天津市和平区。
法定代表人张建宁，院长。
委托代理人幕荣梅，该医院妇产科副主任医师。
委托代理人申爱军，天津中百律师事务所律师。
上诉人赵君楠因医疗损害赔偿纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2006）和民一初字第826号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审人民法院经审理查明，原告于1997年8月28日因转移性右下腹痛两天，伴呕吐、发热，到被告天津医科大学总医院门诊就诊，以急性阑尾炎收入被告天津医科大学总医院住院治疗。8月29日静脉复合麻醉下行阑尾切除术。术中见腹腔内渗液较多，阑尾充血肿胀，长约10cm，内有粪石一枚，子宫增大。手术台上请妇科会诊，考虑子宫增大相当于孕50天大小，暂不做妇科处理，待阑尾切除愈后行妇科检查，再定诊疗方案。术后恢复顺利，如期拆线。术后病理报告为：慢性阑尾炎急性发作，呈急性单纯性阑尾炎变化。同年9月6日原告出院。住院期间，被告9月1日术后病程记载：“请妇科会诊”；9月3日术后病程记载：“拆线后可与妇科联系，行腹部妇科B超，了解子宫情况”。病历中未见妇科会诊及行妇科B超记载。1997年9月8日，原告在被告天津医科大学总医院门诊处行妇科B超检查，超声检查记录为：子宫左侧2.9×3.4×1.9㎝肿物，提示：正常子宫右卵巢，左卵巢稍增大。1997年9月25日原告因突发性阵发性下腹痛12小时到被告天津医科大学总医院急诊就诊。临床查体示：下腹压痛，右侧为重，可触及10×8cm囊性肿物；B超（B-us）检查：子宫左上8.2×6.3×6.8㎝肿物，提示：左侧卵巢肿物。急诊诊断为“卵巢囊肿蒂扭转”。并以“左卵巢囊肿蒂扭转？”收住院。诊治计划：行腹部探查术。当日被告与原告之母张振爱所签麻醉前谈话记录中术前诊断为“卵巢囊肿蒂扭转”，拟施手术“左卵巢囊肿切除术”。当天行剖腹探查术：“取下腹正中偏左切口，术中见切口下方有一11×8×6cm大小紫黑色肿物，来自右卵巢，蒂部为右侧输卵管及卵巢固有韧带，右侧宫角部分运血不好，右侧输卵管增粗，直径1cm；子宫与年龄相符，外形规则。左侧输卵管正常，左侧卵巢3×2×2cm大小，表面光滑。诊为右侧卵巢囊肿，决定行右附件切除术。”手术配合记录记载术前诊断及拟定手术为“左卵巢囊肿扭转拟行开腹探查”，术后诊断及手术名称为：“右卵巢囊肿扭转行右附件切除”。术后病理报告为：1、（右）卵巢良性畸胎瘤，含脑组织和神经组织伴严重出血，可符合蒂扭转；2、（右）卵管间质及系膜广泛出血。术后诊断：右卵巢良性畸胎瘤。1997年10月8日，原告出院。2000年5月后，原告因左侧附件囊性肿物（卵巢血肿？）曾在天津市中心妇产科医院、天津中医一附院、北京医科大学附属北京妇产科医院等医院就医。2003年8月11日原告住中国人民解放军第二五四医院治疗。2003年8月12日行左侧多囊卵巢楔形切除术，术后病历回报；左侧卵巢卵泡囊肿，符合多囊卵巢诊断。8月21日，原告出院，出院诊断：左侧多囊卵巢。
原告因对被告天津医科大学总医院医疗行为存有异议，于2000年11月14日委托天津市和平区医疗事故技术鉴定委员会进行医疗事故技术鉴定，并同意以被告天津医科大学总医院提供的原告原始病历作为鉴定依据。2001年6月29日，出具鉴定意见书，鉴定分析意见为：1、患儿首次去医大一附院行阑尾炎手术时因疑及子宫增大请妇科会诊，妇科医师术中会诊未探清卵巢肿瘤，27天后再次证实为右卵巢畸胎瘤（11×8×6cm），应认为是术中会诊发生误诊。2、由于首次手术时会诊误诊导致再次手术。3、第二次手术时因卵巢囊肿蒂扭转肿物已呈紫黑色可切除一侧附件，避免栓塞可能。4、现在患儿左侧卵巢B超示最大径线4.1×2.8cm，目前还不能确定为肿瘤。鉴定结论：此病例定为严重医疗差错。根据原、被告申请，天津市医疗事故技术鉴定委员会再次以被告天津医科大学总医院提供的原告原始病历作为鉴定依据进行鉴定。2002年7月6日出具鉴定意见书，鉴定分析意见为：1、患儿在医大总医院行阑尾炎手术时，发现子宫增大，请妇科上台会诊，妇科医师未详细探查盆腔情况。第二次手术证实肿物为卵巢畸胎瘤，为术中会诊发生误诊。2、由于首次手术时会诊发生误诊，导致患儿再次手术。3、再二次手术时右卵巢瘤已扭转、坏死，切除一侧附件是正确的。鉴定结论：此病例定为严重医疗差错。2003年3月3日原告曾在原审人民法院起诉被告天津医科大学总医院医疗损害赔偿纠纷。在审理中，原告认为天津市医疗事故技术鉴定委员会在鉴定意见书中对左卵巢囊肿未得到治疗及右卵巢切除的问题未给予描述，申请天津市医学会鉴定。经双方同意，原审人民法院委托天津市医学会就原鉴定委员会未作描述的部分进行再次鉴定。经市医学会主持，原、被告双方同意以被告提供原始病历作为鉴定依据。鉴定分析意见：1、该患者于1997年9月25日行剖腹探查术，术中发现右卵巢囊肿蒂扭转，肿物呈紫黑色，行右附件切除术。术后病理证实切除物为卵巢良性畸胎瘤，输卵管间质及系膜广泛出血，符合卵巢囊肿蒂扭转的诊断。2、术中探查左侧卵巢3×2×2cm³大小，表面光滑，符合正常卵巢的诊断。3、患者现患有“多囊卵巢综合症”，诊断根据：（1）月经稀发；（2）多毛（高雄激素表现）；（3）2003年8月在解放军第二五四医院再次手术，病理证实符合多囊卵巢诊断。患者12岁初潮，而多囊卵巢综合症应在青春期后发病。2003年8月4日原告向原审人民法院提出，其左侧卵巢肿物已由原发囊性发展为实性，病情发生变化，就诊医院建议原告住院进行手术治疗，为利于原告住院治疗，提出中止审理此案。原审人民法院于2003年8月13日以（2003）和民一初字第281号民事裁定书，裁定中止审理。2005年8月25日原告提出撤诉申请并申请免收诉讼费。原审人民法院于2005年8月26日裁定准予撤回起诉。诉讼受理费12010元，予以免收。
原告再次起诉后提出，曾作出鉴定结论为严重医疗差错的区、市两级医疗事故技术鉴定委员会，鉴定过程中存在专家组成员应回避而未回避等问题，故所出具鉴定意见书的鉴定结论不公正。经查区、市两级医疗事故技术鉴定委员会在鉴定过程中，其专家组组成存在一定的程序瑕疵。此后，原告申请北京华夏物证鉴定中心进行医疗事故鉴定。对此申请被告天津医科大学总医院书面表示同意。原审人民法院委托北京华夏物证鉴定中心对原告进行司法鉴定。2012年5月7日北京华夏物证鉴定中心来函称，贵院委托我中心对（2006）和民一初字第826号赵君楠与天津医科大学总医院医疗损害赔偿一案进行司法鉴定。根据鉴定需要，我中心于2012年4月11日召开了医患双方的司法鉴定听证会，4月20日、5月3日原告家属又到我中心对案件相关情况陈述了意见，最后以书面的形式提出对天津医科大学总医院赵君楠的病历不予认可，鉴于原告方对送鉴材料存有疑义，不具备鉴定条件，我中心决定终止此次鉴定。
再查，原告二次住被告天津医科大学总医院病历首页主要诊断一栏原有字迹已经刮涂，现有字迹为：右卵巢良性畸胎瘤。审理过程中被告天津医科大学总医院认可，在原告第二次住院期间被告天津医科大学总医院向原告家属告知的拟行“卵巢囊肿切除术”描述有误，应为“附件切除术”其中包含卵巢及输卵管。现原告要求被告天津医科大学总医院依据四级伤残等级赔偿原告残疾赔偿金，原审人民法院就此多次向原告释明，原告未就该项主张提供相关证据，且经多次告知仍未申请伤残等级鉴定等以完善证据，其主张存在诉讼风险。至本案审理结束，原告仍未提供相关证据亦未提出伤残等级鉴定申请。另查，原告共花用医药费25028.02元、交通费2919.80元、其他费用741.80元（邮寄费、复印费等费用）、鉴定费4500元。庭审中，原告增加诉讼请求数额，要求被告天津医科大学总医院赔偿医药费25028.02元、三次鉴定费4500元、交通费2919.80元、住院伙食补助费2250元、误工费59070元（原告父亲护理）、残疾赔偿金376894元（四级伤残）、其他费用741.80元（邮寄费、材料费、复印费等）、维持原告女性特征需要费用221184元（按20年治疗费用计算，每月费用921.60元）、精神损害抚慰金500000元，律师代理费46820元、共计1239407.62元。2、诉讼费由被告天津医科大学总医院承担。
原审人民法院认为，原告与被告天津医科大学总医院系医患关系。被告天津医科大学总医院应严格依照诊疗规范实施医疗行为。因区、市两级医疗事故鉴定委员会鉴定过程中存在一定的程序瑕疵，现原告对结论提出异议，故对两级鉴定结论不予确认。原告第一次起诉后，原审人民法院委托天津市医学会“仅就原鉴定委员会未做描述的部分进行再次鉴定”，现因“原鉴定委员会”所做出的鉴定结论存在程序瑕疵不予确认，故天津市医学会在此基础上所做出的鉴定结论原审人民法院亦无法确认。
对于被告天津医科大学总医院所实施的诊疗行为原审人民法院认为：第一、1997年8月28日原告因急性阑尾炎在被告天津医科大学总医院住院治疗。术后病理报告确诊为慢性阑尾炎急性发作，呈急性单纯性阑尾炎变化，对该诊断结果予以确认。被告天津医科大学总医院为原告行“阑尾切除术”，并无不当。原告虽对此提出异议，但未提供相关证据，不予支持。但被告天津医科大学总医院在术中发现原告有妇科疾患，在请妇科医生台上会诊过程中未予详细探查，出现漏诊，导致原告在27天后再次手术，其医疗行为存在过错。二次手术时因卵巢囊肿蒂扭转肿物已呈黑紫色而被切除右附件。原告右附件切除的结果与被告天津医科大学总医院漏诊致使原告病情发展未及时治疗存在因果关系。被告天津医科大学总医院对此应承担相应的赔偿责任。第二、1997年9月25日原告第二次住被告天津医科大学总医院治疗。1、临床检查及B超均为“左侧卵巢肿物”，被告天津医科大学总医院行剖腹探查中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。对于手诊及仪器检查而言，直视下的开腹探查应更具客观性。开腹探查中发现“卵巢囊肿蒂扭转肿物已呈紫黑色”，应认定有切除“右附件”的手术指征。术后病理报告结果亦支持了将右侧附件切除的诊疗结果。2、被告天津医科大学总医院在术中见左侧卵巢3×2×2cm³大小，表面光滑，符合正常卵巢诊断。原告提供的其于2003年8月12日在解放军第二五四医院行左侧多囊卵巢楔形切除术，术后病历回报；左侧卵巢卵泡囊肿，符合多囊卵巢诊断。原告12岁初潮，而多囊卵巢综合症应在青春期后发病。被告天津医科大学总医院为原告行“右附件切除”时，原告时年9岁。故原告提出被告天津医科大学总医院在开腹探查中错误地将其健康的右卵巢切除而保留了长有肿物的左侧卵巢的主张，不予支持。3、被告天津医科大学总医院在开腹探查后发现其术前诊断有误而改变术式，但被告天津医科大学总医院在术中、术后均未将此情况告知原告家属，未履行应负的告知义务，其行为存在过错。第三、被告天津医科大学总医院在实施诊疗行为过程中存在的过错行为还包括：1、其术前向原告家属告知的术式描述有误，导致原告及其家属不能正确、全面了解病情；2、病历书写不符合书写规范。
对于确定被告天津医科大学总医院应负的赔偿责任问题，原告就其主张的医药费25028.02元、住院伙食补助费2250元、护理费59070元、交通费2919.80元、鉴定费4500元、其他费用741.80元提供了相关证据，予以确认。对于原告提出被告天津医科大学总医院应按照四级伤残（双侧卵巢缺失或萎缩，完全丧失功能）给付伤残赔偿一节，由于原告未能提供充分证据，原审人民法院综合案件事实、证据，参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》相关标准2.9.46“一侧输卵管切除，或一侧卵巢切除”，为九级伤残的标准，考虑到原告目前实际情况及被告过错，在九级伤残的基础上予以酌定。按2011年天津市城市居民人均可支配收入（每年）26921元计算，被告天津医科大学总医院赔偿原告残疾赔偿金215368元（26921元×8年）。关于原告主张赔偿的精神损害抚慰金，考虑原告的病情可酌情由被告天津医科大学总医院赔偿100000元。对于原告要求赔偿维持女性特征所需费用一节，原告未就此提供相关证据，亦未实际产生，鉴于原告在被告天津医科大学总医院就医时年龄及其病情的特殊性等原因，为充分保护原告权益，酌定由被告天津医科大学总医院赔偿100000元，作为一次性解决，以上共计509877.62元。原告主张赔偿的律师代理费，无法律依据，不予支持。原审人民法院判决：一、本判决生效之日起十五日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告赵君楠医药费25028.02元、住院伙食补助费2250元、护理费59070元、交通费2919.80元、鉴定费4500元、其他费用741.80元、残疾赔偿金215368元、精神损害抚慰金100000元，共计409877.62元；二、本判决生效之日起十五日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告赵君楠今后医药费100000元；三、驳回原告其他诉讼请求。本案诉讼受理费18021元，由被告天津医科大学总医院负担。
判决后上诉人赵君楠不服原审人民法院判决，向本院提出上诉。请求：依法撤销原判，改判：被上诉人支付上诉人残疾赔偿金376894元、维持上诉人女性特征需要的费用221184元、精神损害抚慰金500000元、律师代理费46820元，共计1144898元。被上诉人承担本案的诉讼费用。理由：被上诉人对上诉人实施的阑尾解除术属于误诊误治。而原审人民法院认为被上诉人实施阑尾切除术并无不当，属于事实认定错误。原审人民法院认定被上诉人病历书写不符合书写规范属于事实认定错误。被上诉人多次对病历进行涂改，对此，应认定为篡改病历，而非仅仅是书写不规范。原审人民法院认为被上诉人对上诉人实施的右附件切除术符合手术指征，被上诉人没有过错，该认定属于事实认定错误。被上诉人错误地切除上诉人完好的右侧卵巢，导致上诉人激素失衡。直接致使上诉人手术后左侧卵巢发生病变，并进一步导致上诉人现在左侧卵巢依然有病，病情严重，还需要进一步治疗。原审人民法院判决被上诉人赔偿上诉人100000元，作为一次性解决，没有任何事实和法律依据。上诉人现在的病情，左侧卵巢需要继续治疗，被上诉人应当承担上诉人后续治疗的责任。原审人民法院依据一侧输卵管切除，或一侧卵巢切除认定上诉人为九级伤残缺乏事实和法律根据。由于被上诉人的过错行为，上诉人良好的右附件被切除，并直接导致术后上诉人激素失衡，左侧卵巢发生病变功能严重丧失。上诉人的情形完全符合四级伤残双侧卵巢缺失的情形，应当按照四级伤残的级别判决伤残赔偿金。原审人民法院仅仅把被上诉人的医疗过错行为认定为一般的医疗差错，属于适用法律错误。被上诉人则同意原审判决。
经本院审理查明，原审人民法院查明认定事实无异。案经本院主持调解，双方当事人仍各执己见。上述事实有双方当事人的陈述及书证予以证明属实。
本院认为，依照法律的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。1997年8月28日上诉人因急性阑尾炎在被上诉人天津医科大学总医院住院治疗。术后病理报告确诊为慢性阑尾炎急性发作，呈急性单纯性阑尾炎变化，被上诉人天津医科大学总医院为上诉人行“阑尾切除术”，并无不当。上诉人虽主张被上诉人为其实施的阑尾解除术术前，没有进行详细全面的检查，武断地诊断为急性阑尾炎，属于误诊误治，存在严重过错。但未能提供相关的证据证明其主张，对此原审人民法院确认不支持上诉人的此项主张是正确的，本院予以确认。
但被上诉人天津医科大学总医院在术中发现上诉人有妇科疾患，会诊过程中又未详细探查，出现漏诊，致使上诉人在此次手术的数天后再次手术，其诊疗行为存在过错。致使上诉人在二次手术时因卵巢囊肿蒂扭转肿物已呈黑紫色而被切除右附件。上诉人右附件切除的结果与被上诉人天津医科大学总医院漏诊致使上诉人病情发展未及时得到治疗存在因果关系。被上诉人天津医科大学总医院对此应承担相应的赔偿责任。
上诉人第二次住被告天津医科大学总医院治疗。临床检查及B超均为“左侧卵巢肿物”，被上诉人天津医科大学总医院行剖腹探查中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。对于手诊及仪器检查而言，直视下的开腹探查应更具客观性。开腹探查中发现“卵巢囊肿蒂扭转肿物已呈紫黑色”，应认定有切除“右附件”的手术指征。术后病理报告结果亦支持了将右侧附件切除的诊疗结果。故上诉人提出被上诉人天津医科大学总医院在开腹探查中错误地将其健康的右卵巢切除而保留了长有肿物的左侧卵巢的主张，证据不足，本院不予支持。
对于上诉人的伤残等级问题，原审人民法院参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》相关标准2.9.46“一侧输卵管切除，或一侧卵巢切除”，认定上诉人为九级伤残的标准，并考虑上诉人的目前实际情况及被上诉人的过错，在九级伤残的基础上予以相应提高了等级，不违反法律的规定，本院予以确认。上诉人要求按照四级伤残赔偿的依据不足，本院不予支持。对于精神抚慰金问题，原审人民法院在充分考虑上诉人的病情的情况下，判决被上诉人赔偿上诉人精神抚慰金100000元是正确的，本院予以确认。而上诉人所主张的由被上诉人赔偿500000元精神抚慰金，没有法律依据，依法不予支持。关于上诉人主张由被上诉人赔偿律师代理费一节，亦无法律规定，本院不予支持。
对于上诉人主张维持女性特征需要的费用221184元的问题，原审人民法院已充分考虑上诉人的年龄及其病情的特殊性原因，判决被上诉人赔偿上诉人100000元是正确的，本院予以确认。而上诉人的上诉主张没有事实及法律上的依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费共计15104元，由被上诉人天津医科大学总医院负担（上诉人赵君楠已预交，由被上诉人天津医科大学总医院在执行中直接给付）。
本判决为终审判决。
审 判 长 高良栋
审 判 员 王宗新
代理审判员 姚 琦
二〇一三年十二月九日
书 记 员 刘振铭
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
……
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……