上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中少民终字第41号
上诉人（原审原告）沈某某。
法定代理人张某（系沈某某之母），住同沈某某。
被上诉人（原审被告）沈某。
上诉人沈某某因抚养费纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦少民初字第238号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月29日受理后，依法组成合议庭，于2014年9月5日公开开庭进行了审理，上诉人沈某某的法定代理人，被上诉人沈某到庭参加了诉讼。本案现已审理�结。
原审法院查明，沈某与沈某某系父女关系。2011年，沈某某的法定代理人张某与沈某经原审法院调解离婚，沈某某随张某共同生活，沈某每月支付抚养费人民币（币种下同）800元，沈某某以后如生病产生的医疗费由沈某负担，凭医疗费发票向沈某结算。
原审另查明，沈某某自2012年7月起在多家医院陆续进行青春期检查、矮小症、过敏性紫癜等病的门诊治疗，分别于2012年8月1日、2012年9月22日注射生长激素进行治疗，费用共计5，893元。经上海市医保网查询，2012年度少儿医保参保记录中无法查询到沈某某的资料。2013年度沈某某没有参加上海市少儿医保，没有享受少儿医保待遇。2014年正常缴费，正常享受医保待遇。审理中，沈某某称2012年父母离婚后其母亲曾询问沈某是否要参加少儿医保并缴费，沈某称缴纳与否由沈某某母亲自主决定。2013年沈某要求沈某某法定代�人张某代其缴纳相关费用，张某亦缴纳了该费用，但仍无法使用医保卡，张某未将该情况告知沈某。2014年沈某某正常缴纳费用，但至今未产生相关费用，故也无法得知医保卡的使用情况。
审理中，原审法院向医生了解沈某某相关病情的治疗情况，该医生表示：根据第一次接诊时沈某某的身高情况，其身高比同龄人低一个标准差，参照其父母身高及骨龄情况，应在正常范围内，属生长激素部分缺少，可以根据家庭情况适当补充生长激素。根据家长意见为其进行了两次生长激素的治疗。至2012年11月来院检查时发现，第一次生长激素的治疗效果明显，第二次生长激素的治疗效果不明显，故之后不再使用生长激素进行治疗。
原审又查明，沈某未再婚，原系上海某公司法定代表人。2011年5月18日沈某与案外人李某（系沈某朋友）签订股权转让协议，以人民币15，000元将沈某所持有的50%股权转让给案外人李某，同时法定代表人变更为案外人李某。2011年7月1日，沈某与李某签订股权转让协议，以人民币50，000元受让该公司50%的股权，同时法定代表人变更为沈某。2014年2月25日，沈某将其在该公司的股权以50，000元转让给案外人钱某，并变更法定代表人为钱某。钱某系该公司另一股东钱某某之父。审理中，沈某某方称沈某与钱某某长期同居生活，沈某频繁变更工商登记系为了逃避责任。沈某对此予以否认。
2013年4月3日，经原审法院调解，沈某支付张某上海某公司股权折价款40，000元。
沈某某诉称，其父母于2011年6月经法院调解离婚，约定其随母亲共同生活，生病产生的医疗费由父亲沈某承担，凭发票结算。2011年7月起至2012年6月止沈某某的医疗费已向法院申请执行并已领取，2012年7月起至2014年1月止的医疗费沈某不予结算支付。沈某某自2009年起因早发育而进行持续的治疗，2012年医疗费中有早发育治疗、矮小症等费用，自2013年6月起停止矮小症治疗，之后产生的费用均系治疗过敏性紫癜而产生。现沈某某体弱多病，物价又上涨，课外补习费用也有所增长，且因沈某某患有过敏性紫癜，饮食、卫生方面需特别注意。沈某经营公司，有能力承担沈某某的上述费用。故诉至法院，要求判令：1、沈某支付沈某某自2012年7月起至2014年1月止的医疗费人民币21，375元；2、沈某自2014年6月起每月支付沈某某抚养费1，200元，并承担医疗费。
沈某辩称，沈某某所述公司之前确由沈某经营，现已转让他人，法定代表人也已变更，沈某现在无该公司股权，只在该公司打零工。沈某某虽个子矮小，但并不需要治疗，在正常范围之内，沈某某母亲没有和沈某协商即带孩子治疗，沈某不应承担这些费用，且沈某某母亲每次带孩子进行治疗均不用医保卡进行结算，沈某现也无能力增加抚养费。
原审法院认为，父母离婚后对子女仍有抚养和教育的权利和义务。离婚后，一方抚养的子女，另一方应负担必要的生活费和教育费的一部或全部。关于子女生活费和教育费的协议或判决，不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或判决原定数额的合理要求。沈某某法定代理人张某与沈某在离婚时对婚生女沈某某的抚养问题作出了明确约定，该协议系双方当事人真实意思的表示，应为合法有效，并已产生法律效力，对双方均具有法律上的约束力。现沈某未与沈某某方对医疗费进行结算并支付，显属不当。至于医疗费的具体金额，原审法院认为，沈某某曾因矮小症持续进行治疗，且根据检查结果属生长激素部分缺少，也根据病情进行了生长激素治疗。鉴于该症非常见疾病，注射液的高额费用亦不能通�医保统筹报销，沈某某父母在签署离婚协议时难以预见会产生该费用，故从离婚协议条款的正确理解及公平合理的角度出发，该费用应由沈某某父母分担。至于沈某某其余自2012年7月起至2014年1月止期间至医疗机构就诊所产生的诊疗费用，属于离婚协议中约定的“医疗费”范畴，但沈某某母亲在明知未缴纳少儿医疗保险费用，且在沈某要求其垫付的情况下也未正常缴纳，且未将该情况告知沈某，致使沈某某在2012年、2013年两年间未能正常使用医保卡，无法享受少儿医保待遇，而沈某作为沈某某医疗费用的承担者，完全可以通过参加少儿医疗保险来分担其部分费用，但沈某既未主动参保，亦未及时核实参保情况，导致沈某某丧失享受医疗保险之待遇，由此产生的扩大损失应由沈某某父母分担。现随着社会生活水平的提高，沈某某的自然生长，其各项费用确有较大增长，沈某某要求增加抚养费的诉讼请求应属合理。根据法律规定，抚养费包括子女生活费、教育费、医疗费等各项费用。本案中，沈某某患病，且沈某某父母在确定抚养费支付义务时采用了按类别分担的方式，故实际产生的医疗费并不包含在沈某某诉求增加的生活费及教育费内，在此情况下，即便沈某收入有所提高，生活费及教育费的金额亦应通盘考虑医疗费也同属抚养费范畴的费用承担情况。综合目前沈某某的生活开销状况、沈某某父母的负担能力及本地区平均生活水平等因素来看，沈某某提出的金额过高，具体金额由原审法院根据沈某的实际负担能力、当地的实际生活水平，结合沈某某的实际需要等因素酌情确定。沈某虽称其已将公司股权转让，并变更法定代表人，并提供工商变更登记材料予以证明，对此，原审法院认为，工商变更登记材料并非证明沈某是否实际�与公司经营及公司经营情况的唯一直接证据，该公司系沈某与另一股东创立，之后屡次股权转让并变更法定代表人，且股权转让人及受让人均与沈某有利害关系，股权转让的价格亦与沈某支付沈某某母亲的股权折价款不相吻合，故对此难以采信。
原审法院审理后，依据《中华人民共和国婚姻法》第三十七条的规定，于二〇一四年七月二十九日判决如下：一、沈某于2014年6月起每月支付沈某某抚养费1，000元，并承担沈某某的医疗费，至沈某某18周岁止；二、沈某于判决生效之日起十日内支付沈某某2012年7月起至2014年1月止的医疗费10，687.50元。负有金钱给付义务的当事人，如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费80元，减半收取计40元，由沈某某、沈某各半负担。
原审判决后，沈某某不服，向本院提起上诉称：沈某某父母系经法院调解离婚，离婚时对沈某某的抚养费及医疗费作出明确约定，如产生医疗费由沈某承担，抚养费支付至学业结束即大学毕业为止。父母离婚后，就医疗费项目在2012年上半年也进行过结算，下半年起产生的医疗费未予结算，系沈某擅自违反调解协议所致。因沈某某体弱多病，看病就医需要照顾，导致沈某某母亲无法正常工作，没有固定收入，生活拮据，要培养沈某某长大成人、完成学业实属艰难，而沈某对沈某某的生活学习缺乏关心，其应深思反省。原审法院的判决与调解协议不符，故提起上诉，要求撤销原审判决，改判为：一、被上诉人沈某支付上诉人沈某某医疗费21，375元；二、被上诉人沈某按照一审判决的标准每月1，000元，支付上诉人沈某某抚养费至学业结束即大学毕业为止。
被上诉�沈某辩称：法律规定抚养费是支付到孩子18周岁为止，未规定应支付到大学毕业。沈某某母亲张某带孩子去看病事先未与被上诉人沈某商量，又未使用医保卡，故医疗费其不予承担。综上，不同意沈某某的上诉请求，要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审已认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院另查明，沈某曾作为原告向原审法院提起离婚诉讼，诉讼中经法院主持调解，其与张某达成调解协议，原审法院于2011年6月30日出具（2011）浦民一（民）初字第17892号民事调解书，其中第二条明确，双方婚生女儿沈某某随张某共同生活，沈某自2011年7月1日起每月给付女儿抚养费800元至女儿学业结束，给付方式：2011年7月1日至2011年12月31日的抚养费4，800元于2011年8月31日前支付，从2012年始，于当年1月底、6月底前各支付半年度抚养费，女儿以后如生病产生的医疗�用由沈某负担，张某凭女儿的医疗费发票向沈某结算。
原审法院曾向医生了解沈某某治疗矮小症的相关治疗情况。主治医生表示：第一次接诊时，（沈某某）身高是133cm，正常情况是141cm，比同龄人低一个标准差。一个标准差是在正常范围内，若两个标准差就是病理性的，参照其父母的身高及骨龄情况（骨龄测试下来已10岁），生长激素部分缺少，可以根据家庭经济条件适当补充生长激素。家长希望孩子长高点，就根据家长的要求开了两次生长激素。2012年8月1日开始用了生长激素之后，至2012年9月份，经过一个半月，长了1.3公分，故又开了一次，2012年11月来院检查，后一个半月因感冒、发烧停药一个半月，从8月至11月共增长1.5公分，即9月至11月只长了0.2公分，故此后不再使用生长激素。2013年到儿童医院就诊但没用药，家属会考虑是否用。
二审审理中，沈某某法定代理人张某解释称，离婚调解书中约定抚养费支付至女儿学业结束，此“学业结束”是指大学毕业。之所以将医药费单列，是因为女儿沈某某从小体弱多病，看病花费多，故沈某起诉离婚后，其提出由其抚养女儿，医药费全部由沈某承担。离婚前其每年为孩子缴纳医保，离婚后由于医疗费由沈某负担，故其不再缴纳医保费，但其告知过沈某关于少儿医保之事。其认为，离婚调解书中既然明确医疗费由沈某负担，则应由沈某决定是否参加少儿医保并负责缴纳医保费。实际情况是，2011年和2012年没有缴纳医保费，故小孩不能享受2012年、2013年的医保报销，后来沈某知道孩子因矮小症每月打生长激素需要很多费用，要求张某去为孩子缴纳医保费，故其2013年缴纳了医保费，2014年可享受少儿医保。
沈某称，根据其理解，所谓的“学业结束”就是指到孩子18周岁。离婚前其不知道张某是否为孩子缴纳过医保费，离婚时张某也未告知其参加少儿医保之事，只是约定孩子的医疗费由其负担，其当时也未考虑到有医保的问题，只是理解为看感冒发烧的费用不会花很多钱，现张某带孩子看矮小症，又不缴纳医保，是不负责任的。沈某每月已支付800元抚养费，张某应该为孩子缴纳少儿医保费的。张某每次给孩子看病均以现金支付后找沈某报销，沈某提出参加医保比较便宜后，张某才缴纳医保的。
本院认为，根据法律规定，离婚后，一方抚养的子女，另一方应负担必要的生活费和教育费的一部或全部，负担费用的多少和期限的长短，由双方协议；协议不成时，由人民法院判决。关于子女生活费和教育费的协议或判决，不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或判决原定数额的合理要求。
沈某某的父母系经法院调解离婚，在离婚民事调解书中，对于沈某某的抚养费问题作出了约定，即沈某每月支付抚养费800元至沈某某学业结束，沈某某生病所产生的医疗费由沈某负担。现双方的争议在于：1、“学业结束”之概念的理解；2、“医疗费”之范畴的界定及应否分担。
关于第一个争议。民事调解书中约定抚养费支付至沈某某“学业结束”，但未明确属于哪一阶段的学业结束，故容易产生理解上的分歧。现沈某某之法定代理人张某与沈某两方所作的解释明显不一，对此，本院认为，双方的解释均具有一定的合理性。当然，从常理分析，既然双方在民事调解书中特别约定抚养费支付至孩子学业结束，而非如法律规定的至十八周岁为止，则张某所作的解释其合理性更高于沈某一方，但是，仅凭这一点尚不足以完全否定沈某的主张。而根据《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》及其他相关规定，抚养费的给付期限应计算至子女十八周岁止，对于尚在校就读未独立生活的成年子女，父母有给付能力的，仍应负担必要的抚育费，子女应另行起诉。故，沈某某十八周岁后若因就读大学未独立生活的，其仍可以主张必要的抚育费；若十八周岁后未就读大学的，则可根据沈某的解释确定学业结束时间为高中毕业，两者之间亦无矛盾。基于此，本院对于沈某某上诉提出的，在本案中直接将抚养费判决至大学毕业为止之诉请，不予支持。关于抚养费的支付方式，虽然民事调解书中对此有约定，即从2012年始于当年1月底、6月底前各支付半年度抚养费，但现由于沈某某要求增加抚养费，原审法院亦对抚养费数额进行了调整，并在调整抚养费数额的同时将支付方式变更为每月支付，所作处理并无不当。
关于第二个争议。生效的民事调解书中已经明确约�，“女儿以后如生病产生的医疗费用由沈某负担”，则应按照该民事调解书执行。现原审法院将所发生的医疗费予以区分，将治疗矮小症注射生长激素产生的医疗费用予以单列，不作为民事调解书中所约定的医疗费范畴认定；对其余作为民事调解书约定的医疗费用之款项，则以沈某某母亲张某未缴纳少儿医疗保险导致沈某某丧失享受医疗保险待遇，由此产生的扩大损失应由父母双方分担为由，判定所有医疗费全部由张某和沈某各半分担。对此，本院认为，第一，沈某某的身高远低于同龄人，根据主治医师的陈述，虽未构成病理性，但从沈某某的骨龄及其父母的身高判断，存在生长激素缺少的情形，因此，从有利于孩子健康成长的角度，为沈某某治疗矮小症确有必要性。至于沈某提出的张某为孩子治疗矮小症未与其商量的问题，诚然，能够事先商量自然好，但此受到父母双方能否沟通顺畅的制约，而即便商量也有可能无法达成一致意见，因此，父母事先商量与否并非治疗的必要前提，是否需要治疗仍应从有利于孩子健康成长的角度考虑，故沈某提出的未与其商量的理由不能成立。但是，诚如原审法院所认定的，矮小症确实属于非常见病，注射生长激素的费用又比较高，亦不能通过医保统筹报销，沈某某父母在签署离婚协议时难以预见会产生该费用，故原审法院将注射生长激素的费用单列，判定由沈某某父母分担，符合公平合理原则。第二，关于沈某某因未缴纳医保费用导致2012、2013两个年度未能享受医保报销的问题。少儿医保属于自愿参保项目，应由家长主动为孩子缴纳医保费用，作为孩子的父母，沈某与张某对此均应知晓。在2011年6月的离婚调解书中明确约定孩子的医疗费由沈某负担，则根据自己事务自己决定的原则，应由沈某决定是否需要参保并缴纳医保费用，而非由张某决定，沈某当时未作考虑，不管是属于其决定还是属于其疏忽，均不能将此责任归于他人，因此，2012、2013两年沈某某未能享受少儿医保的不利后果应由沈某承担。事实上，2012年7月之前的医疗费沈某已经按实支付，并未因2012年沈某某未能享受少儿医保而予以分摊，之后的费用之所以未予支付，主要是因为孩子注射生长激素产生了比较高的费用，现注射生长激素的费用法院已根据实际情况予以分摊，则无论是根据民事调解书中关于孩子医疗费的约定，还是根据相同情况相同处理的原则，其余的医疗费仍应由沈某全部负担。2013年沈某要求张某代其缴纳少儿医保费用后，张某即予以缴纳，从而沈某某可享受2014年的医保报销。在此本院需要指出的是，今后关于沈某某是否参加少儿医保及缴纳医保费用之事宜，均应由沈某决定并承担相关费用，但由于沈某某系由母亲张某抚养，而少儿医保的参保及缴费事宜通常由学校通知孩子家长，故张某在接到通知后有义务告知沈某上述事宜，从而避免因父母双方推诿而导致孩子未能参加医保的情况出现。
综上所述，本院认为，上诉人沈某某的上诉理由部分成立。对于沈某某未能参加2012、2013两个年度的少儿医保导致该期间发生的医疗费无法报销的情况，原审判决未能明确区分父母双方的责任，所作处理欠妥，本院予以纠正，但原审判决对抚养费的数额及支付期限的调整处理并无不当，依法应予维持。据此，根据《中华人民共和国婚姻法》第三十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持上海市浦东新区人民法院（2014）浦少民初字第238号民事判决第一项；
二、撤销上海市浦东新区人民法院（2014）浦少民初字第238号民事判决第二项；
三、被上诉人沈某应于本判决生效之日起十日内支付上诉人沈某某2012年7月起至2014年1月止的医疗费人民币18，428.5元。
负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币80元，减半收取人民币40元，二审案件受理费人民币80元，共计人民币120元，由上诉人沈某某负担人民币40元，被上诉人沈某负担人民币80元。
本判决为终审判决。
审 判 长 侯卫清
代理审判员 许 洁
代理审判员 潘 兵
二〇一四年十月二十一日
书 记 员 谢瑄瑄
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国婚姻法》第三十七条
离婚后，一方抚养的子女，另一方应负担必要的生活费和教育费的一部或全部，负担费用的多少和期限的长短，由双方协议；协议不成时，由人民法院判决。
关于子女生活费和教育费的协议或判决，不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或判决原定数额的合理要求。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
……
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……