湖北省荆门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂荆门中民一终字第00101号
上诉人（原审被告）：京山县雁门口镇卫生院，住所地京山县雁门口镇汉宜路**号。
法定代表人：朱军红，该卫生院院长。
委托代理人：吕海涛，湖北子彦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘石香，无业，系桂中华之妻。
被上诉人（原审原告）：桂来来，学生，系桂中华之子。
被上诉人（原审原告）：桂婷婷，务工，系桂中华之女。
被上诉人（原审原告）：桂程程，务工，系桂中华之女。
上述四被上诉人委托代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
上述四被上诉人委托代理人：桂斯兵，教师。
上诉人京山县雁门口镇卫生院（以下简称雁门口卫生院）因与被上诉人刘石香、桂来来、桂婷婷、桂程程（以下简称刘石香等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省京山县人民法院（2014）鄂京山民一初字第00017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月26日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月24日公开开庭审理了本案。上诉人雁门口卫生院的法定代表人朱军红、委托代理人吕海涛，被上诉人刘石香、桂来来及刘石香等四人的委托代理人李红华、桂斯兵到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人均认为有和解可能，申请本院给予庭外和解期两周，庭外和解期从审限中依法扣除。和解期满，双方当事人未能达成一致意见。本案现已审理终结。
原审查明，2013年11月26日，刘石香等四人亲属桂中华因“胸闷、气短”到雁门口卫生院进行治疗，雁门口卫生院分别于11月26日、27日、28日、29日对桂中华进行输液治疗。同年11月29日21时左右，桂中华在家中突然发病，送雁门口卫生院抢救无效死亡。2013年12月1日，经京山县公安局雁门口镇派出所委托，湖北同济法医学司法鉴定中心对桂中华死因进行鉴定，并作出同济司法鉴定（2013）法医病理F-432号鉴定意见书：认定死者桂中华符合因冠心病发作致急性心功能衰竭而死亡。因刘石香等四人与雁门口卫生院协商赔偿事宜未果，故诉至原审法院，请求依法判令雁门口卫生院赔偿刘石香等四人各项经济损失共计432567元。
另查明，京山县大观桥渔场为全民所有制企业，住所地京山县雁门口镇汉宜路167号，经营范围：主营水产品养殖、销售。死者桂中华于1963年4月14日出生，农业户口，京山县大观桥渔场员工，住京山县雁门口镇汉宜路167号。雁门口卫生院已给付刘石香等四人40000元。
诉讼中，经刘石香等四人申请，原审法院依法委托湖北明鉴法医学司法鉴定所对雁门口卫生院对桂中华的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，过错参与度是多少，与桂中华的死亡是否存在因果关系进行了鉴定。2014年8月16日湖北明鉴法医学司法鉴定所作出鄂明医鉴字（2014）第1611号鉴定意见书：雁门口卫生院的治疗行为存在一定过错，与桂中华的死亡之间存在因果关系，评定过错参与度为50%-60%。
原判认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错，并与患者的损害后果有因果关系。本案中，雁门口卫生院对患者桂中华的病情疏于观察，未按规定书写病历、并进行详细诊断和治疗，导致患者病情恶化，对桂中华的死亡存在一定的过错。
关于雁门口卫生院的治疗行为与桂中华的死亡之间是否存在因果关系的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定”的规定，经刘石香等四人申请，依法委托湖北明鉴法医学司法鉴定所对雁门口卫生院的治疗行为与桂中华的死亡之间是否存在因果联系等进行鉴定，鉴定意见书认定：雁门口卫生院的诊疗行为与桂中华的死亡之间存在因果关系，评定其过错参与度为50%-60%。雁门口卫生院对该鉴定意见书提出异议并向原审法院申请重新鉴定，因其申请不符合相关法律规定且未提供相关证据予以支持，原审法院不予准许，该鉴定意见应依法予以采信。故雁门口卫生院的治疗行为与桂中华的死亡之间存在因果关系，过错参与度原审法院依法酌定为60%。因此，综合考虑本案案情，原审法院酌定由雁门口卫生院承担刘石香等四人损失的60%，刘石香等四人自行承担40%。
关于刘石香等四人的损失及赔偿依据。桂中华生前虽为农业户口，但其是经过审批招录的京山县大观桥渔场正式职工，并按规定缴纳职工社会养老保险，其赔偿依据应当以城镇人口标准进行计算为宜。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定和湖北省统计部门提供的2014年度的统计数据，刘石香等四人的损失包括：1、医疗费93.1元；2、交通费1266元；3、丧葬费19360元（38720元／年÷12个月×6个月）；4、死亡赔偿金458120元（22906元／年×20年）；5、死者亲属办理丧葬事宜必然会发生相关费用，酌定为2000元；6、鉴定费13000元；7、复印费50元。以上费用合计493889.1元。雁门口卫生院承担其中的60%即296333.46元，刘石香等四人自行承担其中的40%即197555.64元。桂中华死亡必定会给刘石香等四人带来巨大的精神痛苦，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，酌定雁门口卫生院给付刘石香等四人精神抚慰金10000元。因雁门口卫生院已先行给付刘石香等四人40000元，应当予以扣减，故雁门口卫生院还应赔偿刘石香等四人经济损失266333.46元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十八条之规定，判决：一、京山县雁门口镇卫生院赔偿刘石香、桂来来、桂婷婷、桂程程损失266333.46元，此款限判决生效之日起十日内付清；二、驳回刘石香、桂来来、桂婷婷、桂程程其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2262元，京山县雁门口镇卫生院负担1357.2元，刘石香、桂来来、桂婷婷、桂程程负担904.8元。
宣判后，雁门口卫生院不服，向本院提起上诉称，1、原审采信湖北明鉴法医司法鉴定所司法鉴定意见书依据不足。首先，鉴定意见引用的心电图提示并无“心肌缺血”的诊断，湖北同济法医司法鉴定中心的鉴定意见上也无“心肌缺血”的描述；其次，雁门口卫生院已尽到了转诊义务；再次，雁门口卫生院未按规定书写病历与损害结果并无因果关系，不能作为归责理由；复次，鉴定机构组织的听证会不规范；最后，鉴定意见对责任的划分缺乏逻辑性，与鉴定意见前面分析说明不符。二审应予重新鉴定。2、原审判决责任比例划分不公，以鉴代判，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条之规定，雁门口卫生院应免责或只承担轻微责任。3、原审按城镇标准计算桂中华的死亡赔偿金存在错误，桂中华居住场所为农村，生前从事的是农业生产，应按农村标准计算其死亡赔偿金。4、雁门口卫生院在原审判决后又支付2万元于刘石香等四人。故原审采信证据不当，认定事实错误，实体处理不公，请求二审法院撤销原判并依法改判，并由刘石香、桂来来、桂婷婷、桂程程承担案件的相关诉讼费用。
刘石香等四人答辩称，1、鉴定系京山县人民法院委托作出，鉴定程序合法，内容客观真实，应予以采信；2、桂中华至雁门口卫生院就诊时主诉病情及症状反应符合心力衰竭的临床表现，雁门口卫生院严重误诊、漏诊是导致桂中华死亡的直接原因，应承担主要责任，原审责任比例划分具有事实、法律依据；3、桂中华收入来源于企业，在企业提供的住所长期居住，并参加有社保，原审按城镇标准计算其死亡赔偿金符合法律规定。故请求二审依法驳回上诉，维持原判。
二审中，雁门口卫生院对湖北明鉴法医司法鉴定所出具的鄂明医鉴字（2014）第1611号司法鉴定意见书提出异议，申请鉴定人出庭作证、廖作霞（京山县钱场镇卫生院内科医生）作为专门知识人员对鉴定人进行提问并发表质证意见，并申请本院重新进行鉴定。
《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。”《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条规定：“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。”本院据此依法通知湖北明鉴法医司法鉴定所的司法鉴定人徐某、李某出庭作证，廖作霞作为专门知识的人出庭对鉴定意见进行查证。徐某、李某陈述，1、京山县人民医院心电图报告单上诊断提示为“窦性心动过速、电轴右偏、T波异常”，“T波异常”在绝大多数情况下可以认定为“心肌缺血”，具有高度盖然性，随着“心肌缺血”的发展，会导致患者冠心病发作至急性心功能衰竭而死亡，湖北同济法医学司法鉴定中心出具的桂中华的尸检报告亦证明了这一点，故鉴定意见分析说明“心电图检查提示心肌缺血”。2、听证会的召开符合法定程序、规范。3、雁门口卫生院让桂中华到京山县人民医院做心电图检查显然已经意识到了桂中华心脏存在问题，在桂中华拿回检查结果后，雁门口卫生院依然未引起重视，未进行进一步诊疗，亦未明确告知桂中华其病情，导致桂中华病情加重死亡，存在严重的漏诊、误诊；同时，病历是反映诊疗过程最直接的书面材料，亦是患者了解病情的重要途径，雁门口卫生院未书写病历本身就存在过错，故桂中华的死亡与雁门口卫生院的诊疗行为之间存在因果关系。4、过错参与程度50%-60%是在综合考虑雁门口卫生院过错程度、技术条件、诊疗水平等情况后综合评定得出。
对于上述鉴定人出庭证言，雁门口卫生院认为，鉴定结论所依据的要素不客观、不合法，心电图并未提示“心肌缺血”，从中也无法断定具有“心肌缺血”，故鉴定具有重大瑕疵，不能作为定案依据，且雁门口卫生院虽未书写病历，但已在行为上告知桂中华到上级医院检查、治疗，桂中华没有进一步检查、治疗与雁门口卫生院无关；刘石香等四人认为，鉴定结论依据充分，程序合法，应作为定案依据。
本院认为，鉴定人对该鉴定意见的鉴定过程、依据均作出了合理解释说明，应予以采信。具体分析见下述争议焦点一。
原审查明的事实属实，二审予以确认。
二审另查明，雁门口卫生院在原审判决后又支付20000元于刘石香等四人。
二审的争议焦点为：1、湖北明鉴法医司法鉴定所出具的鄂明医鉴字（2014）第1611号司法鉴定意见书能否作为本案定案依据；2、桂中华的死亡赔偿金是应按农村还是城镇标准计算；3、原审对责任比例的划分是否适当。
本院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”可见，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，具有较强的证明力，除非诉讼当事人能提供足以推翻鉴定结论的相关证据，否则，该鉴定结论应作为定案依据。本案中，雁门口卫生院对鄂明医鉴字（2014）第1611号司法鉴定意见提出异议，并申请要求鉴定人出庭作证。结合鉴定人的证言及本案的其他证据来看，京山县人民医院心电图报告单提示桂中华“窦性心动过速、电轴右偏、T波异常”，在此种情况下，不能排除桂中华具有“心肌缺血”的可能性，雁门口卫生院作为医方，应当谨慎地进行进一步的诊治，而雁门口卫生院忽略了这一可能性，导致桂中华病情恶化致死，雁门口卫生院存在漏诊、误诊。后，湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见亦印证了这一点。同时，雁门口卫生院未按规定书写病历。显然，雁门口卫生院的诊疗行为存在过错，且与桂中华的死亡之间存在因果关系，所以，鉴定人在综合考量了雁门口卫生院的过错程度、技术条件、诊疗水平等情况后评定其过错参与程度为50%-60%，并无不当，该鉴定意见不存在雁门口卫生院诉称的鉴定结论明显依据不足情况。再者，雁门口卫生院也未提供证据证明该鉴定意见存在有违反客观规律、与当事人提供的证据明显不一致、程序违法等其他不能作为定案依据的情形。故鄂明医鉴字（2014）第1611号司法鉴定意见能作为本案定案依据。另，对雁门口卫生院的重新鉴定申请，本院不予准许。
对于桂中华死亡赔偿金的计算标准，根据最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号复函，农村居民，其经常居住地、主要收入来源地为城镇的，死亡赔偿金可按城镇标准计算。本案中，桂中华虽为农业户口，但其生前为国营企业京山县大观桥渔场的正式员工，长期在京山县大观桥渔场工作，并从2005年11月起在京山县大观桥渔场的厂区建房居住，且京山县社会养老保险管理局按照国家政策也将桂中华以非农工身份纳入养老保险统筹，办理了相关养老待遇手续，可见，桂中华的实际收入及生活水平已达到城镇居民水平，按城镇标准计算桂中华的死亡赔偿金能更好地补偿其家属所受到的损失，故原审按城镇标准计算桂中华的死亡赔偿金并无不当。
对于原审划分的责任比例，鄂明医鉴字（2014）第1611号司法鉴定意见认定雁门口卫生院的诊疗行为存在过错，与桂中华死亡之间存在因果关系，其过错参与度为50%-60%，因该鉴定结论可作为定案依据，故原审法院在综合考量了整个事故的起因、经过、结果及双方的主观过错后，结合该鉴定结论，酌定雁门口卫生院承担60%的赔偿责任，刘石香等四人自行承担40%责任，并无不当。
另，雁门口卫生院在原审判决后又支付的20000元，可在执行中予以扣减。
综上，原审认定事实清楚，适用法律证据。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2262元，鉴定人出庭作证相关费用3000元，由京山县雁门口镇卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 苏华
代理审判员 李瑞
代理审判员 李丹
二〇一五年七月三日
书 记 员 周立