镇江市京口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）京民初字第279号
原告刘国洪。
委托代理人冷荣杰，系原告刘国洪的工作单位镇江苏南通信电缆有限公司推荐。
被告中国人民解放军第三五九医院，住所地镇江市京口区中山东路*号。
负责人尹志强，该院院长。
委托代理人王坤，江苏恒强律师事务所律师。
委托代理人程群，江苏恒强律师事务所律师。
原告刘国洪与被告中国人民解放军第三五九医院（以下简称三五九医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2015年1月22日立案受理后，经原告申请本院依法委托镇江市医学会进行医疗损害鉴定，同年6月1日，因原告对于鉴定材料提出异议，该学会中止鉴定；同月18日，经过原、被告双方质证后，再次启动鉴定。同年8月6日，该学会出具鉴定意见书。同年11月11日，本院依法组织原、被告双方召开庭前会议。2016年2月16日、3月16日，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告刘国洪及其委托代理人冷荣杰，被告的委托代理人程群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年11月28日原告因腰部疼痛至被告骨科专家门诊就诊，经诊断为腰椎间盘突出症，需住院手术治疗。同年12月2日，原告在被告处进行了手术。手术后第三日，在被告骨科医生建议下原告下床行走。同月7日晚21时许原告出现手指不力等症状，原告将该情况告知了被告，被告于第二日早晨对原告进行了抽血等检查，并告知原告及家属检查结果正常，下午原告情况加重，经CT检查，未发现原告异常，经磁共振检查亦未发现引起症状的原因。同月9日，原告因呼吸、吞咽困难经会诊后进入ICU抢救，同日下午，被告告知原告家属，原告疑似格林巴利综合症。同月10日，被告为原告进行了气管切开手术。2014年6月20日，原告出ICU治疗室，至同年8月7日原告拔出气管套管，但处于四肢瘫痪、无生活自理能力的状态。在原告的治疗过程中，被告在为原告进行手术前未告知原告及其家属其他的治疗方案；原告进行腰椎手术与其后患格林巴利综合症之间存在因果关系；被告不同意原告家属复印相关病案资料。基于被告的上述过错，原告发生各项损失：医疗费600880元、误工费97726元、住院伙食补助费45200元、护理费53090元、残疾赔偿金630000元、残疾辅助器具费2599元、被抚养人生活费12200元、交通费904元、精神损害抚慰金10000元，合计1452599元。被告存在过错，应当承担50万元的赔偿责任。要求判令：1、被告赔偿原告各项损失50万元。2、诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告辩称：被告对原告的诊疗过程中手术诊断明确，原告的症状具有手术指征；诊疗过程中履行了告知义务；手术操作规范。原告目前的情况与被告的医疗行为之间不存在因果关系，对于原告的损失被告不需承担赔偿责任。原告主张医疗费中其个人实际支付为171500元，尚欠被告医疗费8388.78元，其余部分由医保基金支付。请求法院依法判决。
经审理查明：2013年11月28日，原告刘国洪因“腰背部疼痛3个月加重伴右下肢入射痛1个月”至被告骨科诊疗。入院诊断为腰椎管狭窄症；高血压病。入院检查项目中双侧股神经牵拉试验（一）：右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验（一），右大腿及右足底麻木，双侧跟腱及膝腱反射正常引出，右侧较对侧稍减弱。影像检查显示腰5骶1椎间盘髓核右后方突出，相应椎管狭窄。12月2日，进行了腰麻下行“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定术”，术中暴露骶1神经根，见神经根移动度差，分离后见髓核破裂游离，将游离髓核摘除干净后，切开纤维环，取出髓核组织，刮除腰5骶1间隙的终板，取出碎片，将剩余的骨屑植入间隙。术后予以抗感染、脱水、止痛等治疗。12月3日，原告诉腰背部疼痛，经止痛对症处理后症状改善。12月4日原告诉下肢症状较术前明显改善。12月5日，原告双下肢感觉及运动可。12月6日，原告身体状况无明显异常。12月7日晚9时许，原告出现四肢无力症状，并呈逐渐加重趋势；同月8日，经××内科会诊初步诊断：1、脑梗塞，2、脑出血。需行头颅MRI检查来鉴别；同月9日，原告四肢无力情况继续加重，经被告全院会诊，拟诊格林巴利综合症，转入ICU治疗；同月10日，进行了气管切开手术。2014年6月20日脱离呼吸机；同年8月7日拔除气管套管；同年9月1日，原告出院，出院查体情况为：体温正常，自主呼吸平稳，血压106/62mmHg，双侧球结膜无水肿。两下肺听诊呼吸音稍弱，两肺未闻及干湿性罗音，心率92次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛，肠鸣音4次/分。双上肢肌力Ⅲ级－Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，病理反射未引出。
本案审理期间，因原告的申请，本院依法委托镇江市医学会对被告在对原告的诊治过程中是否存在过错，医方的医疗行为与患者腰椎手术后发生的格林巴利综合症之间是否存在因果关系及原因力大小、原告的伤残等级等事项进行医疗损害鉴定。镇江市医学会于2015年8月6日出具鉴定意见，分析认为：“1、根据患者的入院体格检查、影像学检查结果，原告具有手术指征，手术中见骶1神经根移动度差，分离后见髓核破裂游离，医方采用的“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定术”手术方式可行。医方的手术操作过程符合医疗规范，剩余的骨屑植入椎间隙具有稳定椎体的作用。从患者的病程记录及现场调查分析，患者在手术后，临床症状得到了有效缓解，手术达到预期的治疗效果。2、从手术知情同意书看，医方对进行此类手术可能潜在的风险已进行了常规告知。3、格林巴利综合症是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。该病的病因与发病机制到目前为止仍不十分清楚。该病的患者病前多有××毒感染史或疫苗接种史，手术不是该病的病因，但手术或创伤后机体抵抗力下降可能会诱发该病。格林巴利综合症的治疗主要包括……其中抢救呼吸肌麻痹是治疗重症格林巴利的关键。在患者出现病情变化时，医方及时完善相关检查、请相关科室会诊、并根据会诊意见及时采取了辅助呼吸、支持、对症、静脉注射免疫球蛋白、预防并发症、康复等一系列的处理未违反医疗常规。大部分格林巴利综合症患者可完全恢复或遗留轻微的下肢无力，约10%患者可出现严重后遗症，多发生在病情严重、进展快、轴索变性和需长期辅助通气的患者。患者目前出现的严重后遗症主要与其疾病本身的特点有关。4、但医方在对患者的诊治过程中存在以下过错：（1）入院诊断“腰椎管狭窄症”过于笼统……该患者诊断为“腰5骶1椎间突出症合并局部椎管狭窄”更准确。（2）根据术前影像学检查结果，患者腰5骶1节段无明显骨性狭窄，退行性腰椎不稳的依据不充足，行“椎间融合内固定”非该患者的必须的术式，但也可选。（3）病历资料的书写不规范、不仔细。如：××患者格林巴利综合症的确诊时期为2013.11.28，事实上患者12月7日晚才开始出现四肢无力等临床表现；腰椎后路手术知情同意书中手术潜在风险和对策中风险从第5小条开始；手术记录单手术者：刘XX，但无手术者刘XX的手写签名；在12月9日相关病程记录记载上有脑脊液检查的相关结果，但无腰椎穿刺的相关记录”。该医学会专家意见认为“该患者目前的损害后果是格林巴利综合症严重后遗症，与医方的医疗行为无因果关系。”经质证，原告认为：1、在住院病案首页，记载被告于原告住院当天即已确认为格林巴利综合症，又进行了腰椎手术存在过错。2、进行涉案手术时被告没有告知原告及其家属有其他的治疗方案。3、腰椎手术诊断为腰椎管狭窄症系误诊，原告的病症为腰间盘突出症。4、手术记录单中手术者为刘XX，而实际手术者是曹XX，手术时刘XX不在手术现场。5、腰间盘突出症和腰椎管狭窄症一般情况下不需进行融合手术，被告存在医疗欺诈情形。6、将剩余的骨屑植入椎间隙是不规范的手术操作。7、手术后，被告的工作人员存在疏忽大意的情形，导致原告病情未得到及时确诊和有效治疗。8、手术记录单中记载“暴露骶1神经根……”可见神经根受到损害，而手术及外伤也是导致格林巴利综合症的原因。9、被告对原告住院期间没有进行有效的机体功能护理，在原告病情稳定后没有及时进行机体功能恢复锻炼，延误了机体恢复时机。10、原告申请对其伤情的程度即伤残等级进行鉴定，而鉴定机构没鉴定。故对于鉴定意见不予认可。被告对鉴定意见结论无异议，但不认同鉴定意见书中分析部分对被告过错的认定。
案件审理中，镇江市医学会派员接受原告就鉴定意见相关问题的质询。回复如下：1、结合原告的病案材料，原告患格林巴利综合症是在2013年12月9日经会诊确诊的，病案首页记录的时间，即原告入院时即为格林巴利综合症是不准确的。2、针对原告的病情，其入院时的病情存在手术指征，替代治疗方案系指手术以外的代替方案。3腰椎管狭窄症与腰间盘突出症临床表现有诸多相同之处，从手术治疗的角度，该两种病症的治疗均需进行减压处理。4、手术知情同意书中第1－4项缺失，而是从第5项开始，鉴定专家组认为存在过错且已记入“病历资料的书写不规范、不仔细中”。5、涉案手术为四级手术，需由高级主任医师完成手术或高年资的副主任医师在正高级主任医师指导下开展手术。6、格林巴利综合症疾病的病因目前无法确定；疾病的病因和诱因存在本质区别，病因和疾病之间存在一对一或多对一的关系，而诱因不具备上述对应关系。7、根据现有病案材料，被告对原告的手术位置是在腰5骶1处，如原告在手术过程中存在医源性损伤，应该表现为骶1神经根至多是骶1神经根附近的损伤，造成的后果至多是下肢的感觉或运动的异常，无法解释原告目前存在颅神经及上肢神经的损伤，鉴定资料记载在原告手术前存在的症状在手术后有所缓解，更不存在医源性损害的证据，故鉴定为无因果关系。8、在无因果关系时，不再进行伤残等级的鉴定。
另查明，刘XX具备进行四级手术的医师资格。
上述事实有病案材料、鉴定意见及当事人陈述等证据予以证明。
本院认为：患者有损害，医疗机构存××××因资料的推定医疗机构存在过错。本案中，原告主张被告不同意原告家属复印相关病案资料，但未提交证据予以证明，故对原告该主张，本院不予采信。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是医疗机构及其医务人员在诊治活动中存在过错，且该过错与患者的损害存在因果关系。该因果关系是一种相当因果关系即医方的过错行为是引起患方损害发生的不可欠缺的条件，医方的过错行为需实质上增加了损害发生的客观可能性。
本案中，原告因“腰5骶1椎间突出症合并局部椎管狭窄”症在被告处就诊治疗，进行“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定术”，术后患格林巴利综合症，目前为该病症的后遗症。关于被告对原告实施的诊疗行为是否存在过错、与原告患格林巴利综合症状况是否存在因果关系等，本院已委托镇江市医学会进行鉴定，该医学会作出的医疗损害鉴定意见书已经明确原告目前的损害后果是格林巴利综合症严重后遗症，与被告的医疗行为无因果关系。被告存在诊疗活动中存在诊断笼统，病历资料书写不规范，行“椎间整合内固定”非必须的术式，但也可选的情形。原告对于鉴定意见虽不认可，但未能提供充分的证据证明鉴定意见存在程序或实质上的错误，且对于相关问题，鉴定机构亦接受了相应的质询并作了合理的回复；被告对鉴定意见中对其过错的认定，不予认可，但未提交证据证明该过错分析存在错误，本院对于镇江市医学会的鉴定意见予以采信。
原告目前系格林巴利综合症后遗症。结合原告的治疗过程、上述鉴定意见，被告对原告的诊疗行为过程：首先，诊断过程虽诊断过于笼统，但不存在原告主张的误诊情形；原告入院时具备手术指征，被告采用的“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定手术”方式可行，对于涉案手术的可能潜在风险已进行了常规告知。其次，在手术过程中，行“椎间融合内固定”非必须的术式，但可行。第三，手术后，原告的临床症状得到了有缓解，手术达到预期的治疗效果；在原告出现病情变化后，被告确诊为格林巴利综合症等一系列的处置未违反医疗常规。原告目前格林巴利综合症严重后遗症主要与其疾病本身的特点有关。综上，被告在涉案诊疗过程中存在的过错行为，与目前原告的状况并不存在“无此行为，必不生此损害；有此行为，通常即生此损害”的相当因果关系，故在侵权责任法层面上，本院无法认定，原告目前状况与被告的诊疗行为之间存在因果关系，故对于原告的诉讼请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
驳回原告刘国洪的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2900元、鉴定费2200元、其他诉讼费用500元，合计5600元，由原告刘国洪承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）
审 判 长 陈艳超
人民陪审员 孙玉华
人民陪审员 侯惠明
二〇一六年五月二十日
书 记 员 朱胜楠
附相关法条：
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。