江苏省徐州市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）苏03行终291号上诉人（原审原告）李世军，男，1969年2月18日生，汉族，无业，住徐州市泉山区。委托代理人刘全权，江苏金铎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）徐州市医疗保险基金管理中心，住所地：徐州市西安南路*****号。法定代表人黄广振，该中心主任。出庭应诉负责人余玲，该中心副主任。委托代理人周保久，江苏清正苑律师事务所律师。委托代理人赵萱，江苏清正苑律师事务所律师。上诉人（原审原告）李世军与被上诉人（原审被告）徐州市医疗保险基金管理中心医疗保险待遇一案，原审原告李世军不服徐州铁路运输法院（2016）苏8601行初206号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年12月21日公开开庭审理了本案。上诉人李世军、委托代理人刘全权，被上诉人徐州市医疗保险基金管理中心出庭应诉负责人余玲、委托代理人赵萱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，原告李世军1969年出生，居住于徐州市铜山区三堡镇榆庄村，后将户口迁到徐州市泉山区火花村。原告在泉山区侯山沃小区购买房屋后，于2003年将其户口从火花村迁入泉山区侯山沃小区。原告于2011年至2015年期间在徐州市铜山区三堡镇参加了新农合医保。2015年12月1日原告到被告处办理了徐州市城镇居民医保。2016年3月，原告因身体不适到徐州市中心医院检查后，被诊断为食管中段癌，同年4月6日入院接受治疗。原告于4月29日出院时自费支付了住院期间所有的医疗费用共计67381.43元。原告认为其应当享受相应的医疗待遇，到被告处要求报销医疗费用未果，为维护其合法权益，于法定期限内提起行政诉讼，诉讼请求如前所述。原审法院认为,依照《中华人民共和国社会保险法》第七条的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。被告徐州市医疗保险基金管理中心作为徐州市社会保险经办机构，负责徐州市医疗保险待遇支付工作，具有核定原告医疗保险待遇支付的法定职责。原告无需向被告提出报销医疗费用的申请。《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条规定,在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据。但有下列情形之一的除外：（一）被告应当依职权主动履行法定职责的；（二）原告因正当理由不能提供证据的。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。《徐州市人民政府关于印发的通知》第十一条规定，参保居民在定点医疗机构门诊、××床治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。据此，在定点医院就医的参保居民，持社保卡办理住院手续时，医疗机构通过系统直接对参保人员是否享受医保待遇完成判断。如果享受医保待遇，属于基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医院直接结算，超出部分即个人自付部分，则在出院结算时由医疗机构向参保人员按实收取。即城镇居民医保的保险待遇支付系保险经办机构依职权主动履行，因此本案中原告无需另行申请。原告享受医保待遇受6个月等待期的限制。所谓“等待期”又称观察期，是从参保人员首次缴费或中断缴费后补缴之日，到医疗保险基金履行支付责任之日的时间间隔。《徐州市人民政府关于印发的通知》（徐政规[2013]1号）第八条第(三)项规定“符合参保范围尚未参保的以及参保后中断3个月以上又重新缴费参保的居民，设定6个月的等待期，等待期满后方可按照新参保居民享受居民医疗保险待遇”。所谓“参保范围”，上述通知将其界定为：城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的，具有徐州市市区户籍的城镇居民。本案中，原告于2003年将户口迁入徐州市泉山区，符合城镇居民医保的参保范围。因此，原告于2015年参保2016年度城镇居民医保，属于上述“符合参保范围尚未参保”之情形。此外，城镇居民医保与新农合医保虽同为我国基本社会保险，但在参保范围、待遇享受、经办机构等方面存在差异。虽然《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）等文件明确提出要整合城镇居民医保和新农合医保两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，但具体的整合实施方案尚未制订。因此，被告依据徐州市现有的规定为原告设置6个月的等待期并无不当。原告主张其投保城镇居民医保之前已经连续多年投保新农合医保，不应受等待期限制的主张，不予支持。遂依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告李世军要求被告为其报销2016年4月6日至4月29日住院期间产生的医疗费用67381.43元的诉讼请求。案件受理费50元，由原告李世军负担。上诉人李世军上诉称，一审法院认定事实及适用法律错误。首先，一审法院认定上诉人“属于‘符合参保范围尚未参保’之情形”是错误的。因为上诉人虽然于2003年将户口迁入徐州市泉山区，属于城镇居民，但为了照顾其母亲经常在铜山区榆庄村居住，而被上诉人提供的徐政发【2007】76号文和徐政规【2013】1号文均规定了“居住在乡镇的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴政策”。而铜山区新农合也规定了其参加对象包括“居住在乡镇未参加职工医保或居民医保的城镇户口居民”。正是在这种政策规定下，上诉人因照顾在榆庄村居住的母亲，为了自己就诊方便，而在铜山区三堡镇办理了新农合，且办理记录也特别注明了上诉人系非新农合成员。该新农合的办理符合规定，不属于违规办理。因此上诉人不是“符合参保范围尚未参保”的情形。其次，设定6个月的等待期，市政府为鼓励居民积极参保和连续参保而设定的门槛，其原文是“符合参保范围尚未参保以及参保后中断3个月以上又重新缴费参保的居民，设定6个月的等待期。”该规定不能适用于上诉人。因为上诉人在2015年以前已按规定参加了国家的三大基本医疗保险之一的新农合，而国家政策规定三种保险不能重复参保及重复享受待遇。因此，上诉人在其母亲去世后返回户籍地居住，因被上诉人不提供保险转移的办理，故上诉人在2015年11月办理了当地的居民医保。上诉人自2011年至2016年均连续投保，不能算是新参保人员，不应享受6个月的等待期。综上，特提出上诉，请求二审法院依法改判，由被上诉人承担上诉人2016年4月6日至4月29日住院期间产生的67381.43元医疗费用。上诉费由被上诉人承担。被上诉人徐州市医疗保险基金管理中心答辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人主张应当将其之前投保新农合的年限与之后投保的城镇居民医保的年限连续计算为城镇居民医保的投保年限并免除六个月医疗等待期，没有法律依据。城镇居民医保与新农合医保分属两个不同的经办机构，新农合医保隶属于徐州市卫计委管理实施，由徐州市卫计委办理并核准报销相关医保费用，而城镇居民医保隶属于人社局。虽然相关政策文件有意向整合城镇居民医保和新农合医保，但也是停留在政策方向和基本精神的层面，两种医保迄今为止都没有进行任何层面的整合，所以投保新农合的年限不能视为是对城镇居民医保的连续参保，更加不能因此免除新参保城镇居民医保六个月的等待期。二、被上诉人不予报销上诉人在等待期内产生的医疗费用符合法律约定和双方约定。首先，城镇居民医保不是一种强制性的医疗保险，是否投保完全在于公民个人的意愿，实际上上诉人投保居民医保是与被上诉人之间建立了一种医疗保险合同关系。在建立合同之前，已明确告知上诉人具有六个月的等待期，上诉人同意后才进行了投保并缴费。上诉人不同意则可放弃投保居民医保继续投保新农合。被上诉人不予报销符合双方合同约定。另，上诉人主张投保新农合保险关系时间应连续计算至投保的居民医保的保险关系时间，突破了合同相对性原则，不符合法律规定。再次，依据【2013】1号文第八条参保缴费办法的第3款规定，被上诉人设置六个月等待期并无不当。上诉人在上诉状中一再强调上诉人之前参加了新农合，不属于该条规定的“符合参保范围尚未参保的居民”，上诉人实际是忽略了该文件的前提，该文件全称是“市政府关于印发《徐州市市区城镇居民基本医疗保险办法》的通知”，其内容针对的当然是城镇居民医保，而并非我国现有的三大医保体系。所以第八条当中所说的“未参保”当然是指未参加居民医保，而不应当是上诉人所诉称的未参加任何医保。上诉人实际上是偷换了该条中“参保”的概念，故意将“参保”做了扩大解释，是不能成立的。综上，上诉人的上诉请求不能成立，请求法院予以驳回。双方当事人向原审法院提供的证据、依据均已随案卷移送至本院，本判决书不再累述。二审中双方当事人均未提交新证据。本院经庭审质证、认证认为，原审判决对证据和事实的认定正确，二审予以确认。本案的争议焦点：1、上诉人住院治疗是否符合享受城镇居民医疗保险待遇，上诉人在2016年4月6日至2016年4月29日的住院医疗费用是否应予报销；2、一审判决是否正确。本院认为，一、依照《中华人民共和国社会保险法》第七条的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。被上诉人徐州市医疗保险基金管理中心作为徐州市社会保险经办机构，负责徐州市医疗保险待遇支付工作，具有核定上诉人医疗保险待遇支付的法定职责。二、关于被上诉人为上诉人设置享受医保待遇受6个月等待期的限制是否合法的问题。首先，根据《徐州市人民政府关于印发的通知》（徐政规[2013]1号）第八条第（三）项规定：“符合参保范围尚未参保的以及参保后中断3个月以上又重新缴费参保的居民，设定6个月的等待期，等待期满后方可按照新参保居民享受居民医疗保险待遇”。本案中，上诉人于2003年将其户口从火花村迁入泉山区侯山沃小区，符合城镇居民医保的参保范围，但其并未参加城镇居民医保，而是在2011年至2015年期间上诉人在徐州市铜山区三堡镇参加了新农合医保。上诉人属于上述文件规定的享有城镇居民医保“符合参保范围尚未参保的居民”。其次，上诉人认为应当将其之前投保新农合的年限与之后投保的城镇居民医保的年限连续计算为城镇居民医保的投保年限并免除六个月医疗等待期的主张，是否应予支持。本院认为，城镇居民医保与新农合医保分属两个不同的社会保险经办机构，而国家政策规定国家的三大基本医疗保险不能重复参保及重复享受待遇，其参保的范围也有不同的规定，上述两种医疗保险之间并无连贯性和承接性，虽然国家相关政策文件有意向整合城镇居民医保和新农合医保，但我市并无实施也无相关法律规定及实施细则，现在两种医保我市并无整合，所以投保新农合的年限不能视为是对城镇居民医保的连续参保，更不能因此免除新参保城镇居民医保六个月的等待期。因此上诉人弃新农合医保转投城镇居民医保，只能作为新参保人员对待，上诉人的上述主张，本院不予支持。三，城镇居民医保系城镇居民个人缴费和财政补助相结合的医疗保险办法，也是投保居民医保人是与社会保险机构之间建立的一种医疗保险合同关系。上诉人在2015年11月27日参加城镇居民医保登记时，被上诉人已明确告知上诉人具有六个月的等待期及缴费年限，上诉人同意后才进行了投保并缴费。被上诉人为上诉人设置享受医保待遇受6个月等待期的限制，已履行了告知义务，上诉人对享受医保待遇受6个月等待期的限制也是知晓的。故，被上诉人为上诉人设置享受医保待遇受6个月等待期的限制，符合法律规定，且履行了告知义务，被上诉人不予报销上诉人在等待期内产生的医疗费用符合法律规定和双方约定。综上，原审判决并无不当，依法应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费50元，由上诉人李世军负担。本判决为终审判决。审判长  陈小兵审判员  刁国民审判员  赵 涛二〇一七年一月十七日书记员  王竞晗