广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）桂市民一终字第685号
上诉人（一审原告）杨树仁，男，住广西桂林市。
委托代理人吴中远，广西桂山律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）桂林市中医医院。
法定代表人杨斌，该院院长。
委托代理人何旭明，该院医务科副科长。
委托代理人彭明，该院医生。
上诉人杨树仁因与被上诉人桂林市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2013）象民初字第1360号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月17日受理后，依法组成合议庭，于2014年12月11日公开开庭审理了本案。书记员杨炜玮担任记录。上诉人杨树仁及其委托代理人吴中远，被上诉人桂林市中医医院的委托代理人何旭明、彭明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2012年3月23日，原告杨树仁在骑车时不慎跌倒摔伤，后被送入被告桂林市中医医院处治疗，入院诊断为：（一）、急性开放性颅脑损伤：1、额骨骨折；2、颅底骨折并颅内积气；3、头皮血肿；4、面部多处软组织挫伤。（二）、左股骨上段粉碎性骨折并胫骨平台塌陷骨折。原告当日治疗产生门诊医疗费用415.8元。次日上午，被告安排了原告进行左侧胫骨平台骨折切开复位解剖钢板内固定＋取髂骨植骨手术。在将原告送入手术室后，医生发现原告左股骨有异常活动，遂进行拍片发现原告左股骨干中段粉碎性骨折，进而为原告进行了左侧股骨干粉碎性骨折切开复位LC-
DCP内固定＋取髂骨植骨手术。术后，被告对原告进行了抗感染、活血消肿、促进骨折愈合等药物治疗。2012年3月26日，被告为原告复查X线显示：左侧股骨干在钢板螺钉内固定下折端对位对线情况良好，金属内固定未见松动。2012年3月27日，被告为原告复查X线显示：左胫骨上段金属钢板及螺钉内固定中折端位置良好，提示左侧胫骨外侧平台骨折并胫骨上段骨折治疗后改变。2012年3月30日，被告为原告复查X线显示：左股骨上段钢板、螺钉内固定良好，无松动，胫骨上段骨折对位对线良好，胫骨外侧平台欠光整。2012年4月11日，原告出院，出院时情况：原告一般情况良好，左下肢切口缝线已拆除，肿胀消退，复查X线对位对线良好，内固定牢固在位，左下肢可活动，能扶双拐下地行走。出院医嘱载明：“1、注意休息；2、患肢坚持功能锻炼，3个月内避免负重；3、出院第1、3、6个月复查X线片，1年后取内固定。”根据原告提供的票据，原告于2012年5月、7月至桂林市中医医院门诊复查，产生医疗费用954.9元。2012年8月12日，原告在家中洗碗时突然听到大腿部位发出响声，经检查为内固定钢板断裂，左股骨再次骨折，于当日再次至被告处治疗并交纳了住院押金1000元，被告免费为原告再次进行手术治疗。此后，原告于2012年10月、11月、2013年1月至桂林市中医医院门诊复查，产生医疗费用351.92元。庭审时，原告提供了一份原告（乙方）与金百合婚纱创艺影楼（甲方）签订的聘用合同以及一份该影楼负责人蒲云出具的证明，载明金百合婚纱创艺影楼自2010年10月1日至2012年9月30日聘用原告担任摄影师，每月工资为3500元人民币，该影楼于2012年8月结业。原告还提供了交通费票据660元。
该案在审理过程中，被告桂林市中医医院于2013年9月26日提出了医疗事故鉴定申请，该申请被受理后委托了桂林市医学会就桂林市中医医院在对原告杨树仁的诊疗活动中是否存在医疗过失，以及与患者的不良后果是否存在因果关系作出医疗事故技术鉴定。2014年1月16日，桂林市医学会作出了桂林医鉴（2014）7号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书的分析意见中载明：“根据患者入院时的病史、临床症状、体征及检查，医方诊断：（一）、急性开放性颅脑损伤：1、额骨骨折；2、颅底骨折并颅内积气；3、头皮血肿；4、面部多处软组织挫伤。（二）、左股骨上段粉碎性骨折并胫骨平台塌陷骨折。计划采取左侧胫骨平台骨折切开复位解剖钢板内固定＋取髂骨植骨术符合医疗规范。术中发现左侧股骨干粉碎性骨折，医方已告知患者家属并签字同意实施左侧股骨干粉碎性骨折切开复位LC-
DCP内固定＋取髂骨植骨手术。医方采取的手术方式、钢板质量、规格、螺钉内固定未违反治疗原则。但从医患双方提供的材料显示：医方存在左侧股骨干粉碎性骨折诊断记录、手术同意书及手术计划书上的前后矛盾。患者术后4月余发生内固定钢板断裂，再次骨折与医方的诊疗行为无关。”该鉴定书最终的鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。2014年1月24日，原告杨树仁提出了医疗过错司法鉴定申请，该申请经受理后委托了桂林市正华司法鉴定中心就桂林市中医医院在对原告杨树仁的诊疗行为是否存在医疗过错，以及诊疗过错行为与杨树仁的再次骨折是否存在因果关系及参与度进行医疗过错技术鉴定。2014年4月8日，桂林市正华司法鉴定中心作出了正华司鉴中心（2014）临鉴字第39号《司法鉴定意见书》，该意见书的分析说明中载明：（一）、医方在对杨树仁诊疗过程中是否存在过错分析：1、桂林市中医医院在对杨树仁诊疗行为中存在医疗文件作假的过错。患者杨树仁于2012年3月23日以左胫骨骨折入桂林市中医医院骨科住院治疗，入院查体未发现左股骨干骨折，在2012年3月24日上午将患者送手术室后发现左股骨有异常活动，遂进行拍片发现左股骨干中段粉碎性骨折，左股骨X线片拍摄时间是：2012年3月24日12时44分37秒。而该院手术计划书拟定手术时间是2012年3月24日9时0分，可在其手术计划书中已经出现了左股骨干粉碎性骨折的临床诊断，并在拟做手术名称中也出现了“左股骨干骨折切开复位内固定术”的记录，足以证明被告方病历记录存在造假行为。2、医方不存在漏诊行为。在救治过程中又发现新的病情，不属于漏诊。3、医方在为患者手术治疗中不存在过错。4、医方对患者及家属不存在医嘱及沟通不到位现象。5、综上所述，医方对杨树仁的诊断、治疗行为方面符合医疗规范要求，不存在过错。（二）左股骨干骨折愈合延迟、钢板断裂原因分析：1、影响该患左股骨骨折延迟愈合的原因有：（1）患者年龄偏大血供相对差；（2）左股骨干骨折为粉碎性属于Ⅲ型复杂骨折；2、左胫骨与左股骨同时骨折，同时手术，而愈合时间不同是因为左股骨骨折部位系皮质骨，而左胫骨骨折部位属于松质骨，两种部位骨质不同，血供不同，骨松质血供好，而且又非粉碎性，以及手术操作手段不同，粉碎性骨折复位，往往需要对碎骨片进行整复，势必会导致骨质表面软组织不同程度的分离，影响血供，所以患者左胫骨愈合时间要短于左股骨干骨折愈合时间；3、钢板断裂原因分析：钢板断裂的主要原因是在骨折尚未愈合的情况下过早负重所造成，但不排除钢板质量存在的问题所引起。（三）、医疗过错与左股骨愈合迟延、钢板断裂后果是否存在因果关系的分析：经听证会及其相关鉴定资料证实桂林市中医医院在杨树仁的住院病历中存在造假行为，属于主观过错行为，但与其左股骨骨折延迟愈合及钢板断裂的后果之间，无因果关系，不存在参与度。该司法鉴定意见书最终的鉴定意见为：（一）、桂林市中医医院在对杨树仁诊疗过程中存在病历造假的主观过错；在诊治措施方面不存在过错。（二）、医方病历造假行为，与左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂没有因果关系。
一审法院审理认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。该案中，桂林市中医医院在对杨树仁诊疗过程中虽然在诊治措施方面不存在过错，但存在病历造假的主观过错，因此，被告桂林市中医医院应按责任比例对原告承担相应的赔偿责任。结合该案的实际情况，被告桂林市中医医院应承担原告各项损失10%的赔偿责任为宜。原告杨树仁在该案诉请中并未涉及其两次在被告桂林市中医医院处住院治疗的医疗费用，故该案对此不予处理。因原告并未在该案中提供其第二次在被告处住院的相关病历，该案对其第二次住院产生的各项损失不予处理，且因原告第二次住院的费用尚未进行结算，对原告第二次住院交纳1000元押金亦不予处理。原告于2012年3月23日在被告门诊治疗产生医疗费用415.8元，于2012年5月、7月、10月、11月、2013年1月至被告门诊复查，产生医疗费用共计1306.82元，上述费用合计1722.62元。原告杨树仁于2012年3月23日至2012年4月11日第一次在被告处住院治疗，共住院19天，产生住院伙食补助费为760元（40元∕天×19天），营养费760元（40元∕天×19天）。原告诉请中还包含了护理费，但原告并未提供医院开具的病人需陪护证明，因此，对于原告诉请的护理费该院不予支持。原告诉请的交通费660元有相关票据予以证明，应予以支持。对于原告诉请的自助药费1000元，因原告并未提供相关病历和票据予以证明，该项诉请不予支持。因原告并未提供伤残证明，且被告在本次事故中过错较小，对于原告诉请的精神抚慰金不予支持。对于原告诉请的误工费，原告的职业是摄影师，原告提供的证据尚不能证明原告有固定收入或证明其最近三年的平均收入，因此，原告的误工费应参照《2013年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的居民服务和其他服务业在岗职工年平均工资计算。原告第一次住院19天，出院医嘱载明3个月内避免负重，因此原告产生误工费8641.76元（28938元∕年÷365天×109天）。综上，被告桂林市中医医院应承担的赔偿费用为医疗费172.26元（1722.62元×10%），住院伙食补助费76元（760元×10%），营养费76元（760元×10%），交通费66元（660元×10%），误工费864.18元（8641.76元×10%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、参照《2013年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》之规定，判决：被告桂林市中医医院应赔偿原告杨树仁医疗费172.26元、住院伙食补助费76元、营养费76元、交通费66元、误工费864.18元，以上共计1254.44元。该案案件受理费1386元（原告已预交），由被告桂林市中医医院承担139元，余款1247元由原告杨树仁自行承担。
上诉人杨树仁不服一审判决，上诉称：一、被上诉人病历存在多处造假行为，司法鉴定机构无法得出没有因果关系的结论。1、司法鉴定机构依据造假的材料得出正确的结论，无法让人信服；2、司法鉴定机构认为在救治过程中又发现新的病情不属于漏诊，但没有分析到左股骨骨折理应在术前发现而被上诉人没有发现这个医疗过错行为，以及这个医疗过错行为可能给上诉人带来的损害情况，司法鉴定机构得出没有因果关系的鉴定结论根本站不住脚。二、一审判决认定被上诉人承担上诉人各项损失10%的责任没有任何法律依据。被上诉人存在病历造假行为，一定是为了弥补自己某方面的过错，否则没有必要病历造假，因此，《侵权责任法》明确规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错，就应当承担给患者造成的全部损失。三、一审法院对上诉人各项损失计算有误。一审法院对上诉人第二次住院各项损失不予处理没有任何法律依据，住院伙食补助费、营养费计算天数有误，鉴于上诉人的损伤程度，需人陪护毋庸置疑，至于当时被上诉人没有开具陪护证明，并非上诉人的过错；上诉人已向一审法院提交了聘用合同及书面证明，证明上诉人有固定收入的情况，一审法院按照居民服务业标准计算有误。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销原判，改判支持上诉人一审的诉讼请求。
被上诉人桂林市中医医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处分正确，请求二审法院依法驳回上诉人，维持原判。
综合诉辩双方的意见，当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。
本院认为：本案二审中双方主要争议的焦点为，一、被上诉人桂林市中医医院对上诉人杨树仁病历造假行为是否与上诉人杨树仁左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂有因果关系；二、上诉人杨树仁因此次医疗行为造成的各项损失具体的数额是多少，有什么依据；三、一审判决责任划分比例是否正确，是否应当由被上诉人桂林市中医医院承担全部赔偿责任。
一、关于被上诉人桂林市中医医院对上诉人杨树仁病历造假行为是否与上诉人杨树仁左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂有因果关系的问题。
根据桂林市医学会对本案涉诉的桂林市中医医院与杨树仁之间的医疗行为作出了桂林医鉴（2014）7号《医疗事故技术鉴定书》鉴定意见：再次骨折与医方的诊疗行为无关，本病例不属于医疗事故。该鉴定意见亦由双方当事人进行了质证，且由上诉人杨树仁本人申请的医疗过错鉴定，亦由桂林市正华司法鉴定中心作出了：医方病历造假行为，与左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂没有因果关系的正华司鉴中心（2014）临鉴字第39号《司法鉴定意见书》的结论。上诉人对（2014）临鉴字第39号《司法鉴定意见书》在一审中质证中并没有提出异议，也没有提起重新鉴定申请。且在二审中上诉人杨树仁亦未能提供相反的证据证证明被上诉人桂林市中医医院对上诉人杨树仁病历造假行为与上诉人杨树仁左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂存在有因果关系。故，对上诉人杨树仁主张被上诉人桂林市中医医院病历造假行为与其左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂有因果关系，本院不予支持。
二、关于上诉人杨树仁因此次医疗行为造成的各项损失具体的数额是多少，有什么依据的问题。
上诉人杨树仁认为其第二次住院的各项损失一审法院没有处理是错误的。经过二审审理，上诉人杨树仁在庭上明确表示，第二次住院的费用除了1000元押金外，其余的费用都没有交，第二次住院的相关病历也未能提供。在没有证据支持的情况下一审法院对上诉人杨树仁第二次住院产生的各项损失不予处理，该实体处理是正确的。
三、关于一审判决责任划分比例是否正确，是否应当由被上诉人桂林市中医医院承担全部赔偿责任的问题。
根据（2014）临鉴字第39号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，被上诉人桂林市中医医院虽然在对上诉人杨树仁诊疗过程中存在对其病历造假的过错，但在诊治措施方面不存在过错，且医方病历造假行为，与上诉人杨树仁左股骨骨折延迟愈合和钢板断裂没有因果关系。由于被上诉人桂林市中医医院此次诊疗行为上存在对上诉人杨树仁病历的造假行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定桂林市中医医院有过错，应承担与其过错相应的民事责任。但是，由于上诉人杨树仁（一）急性开放性颅脑损伤：1、额骨骨折；2、颅底骨折并颅内积气；3、头皮血肿；4、面部多处软组织挫伤。（二）左股骨上段粉碎性骨折并胫骨平台塌陷骨折及左股骨干中段粉碎性骨折的损伤在其入医治疗前就客观存在，而该伤害亦并非被上诉人桂林市中医医院造成。故，一审法院酌情判决被上诉人桂林市中医医院承担上诉人杨树仁各项损失10%的赔偿责任亦是与被上诉人桂林市中医医院在在本案的所任承担的过错责任基本一致。上诉人杨树仁的上诉要求被上诉人桂林市中医医院承担全部损失的理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律、实体处分正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1386元，由上诉人杨树仁负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海涛
审 判 员 邹高林
代理审判员 李 艳
二〇一四年十二月十六日
书 记 员 杨炜玮