北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第04999号
上诉人（原审原告）闫×，女，1988年2月10日出生。
委托代理人钟舒宇，北京市盈科律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）香河县人民医院，住所地河北省香河县淑阳镇新开街*号。
法定代表人门德志，院长。
委托代理人高广金，男，1948年12月10日出生。
委托代理人孙长星，男，1981年10月25日出生。
原审被告首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人封国生，理事长。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人路军丽，女，1968年2月21日出生。
上诉人闫×因与被上诉人香河县人民医院（以下简称香河医院）、原审被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第04858号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
闫×在原审法院诉称：我在怀孕34周时因尿蛋白于2013年7月21日12：00入香河医院住院治疗，病历记载入院诊断为：孕1产0宫内孕34＋3周LOA，脐带绕颈，子痫前期重度，轻度贫血。香河医院于2013年7月30日7时18分对我行子宫下段剖宫产术，手术时间约50分钟，娩出一女婴。我在手术结束后当日出现体温升高，直至2013年8月1日19时，三天时间里我的体温反复升高。2013年8月1日21时左右到朝阳医院治疗，朝阳医院拒绝了我的急诊及住院治疗请求，将我安排在发热门诊观察、治疗，我在发热门诊被观察4天后，于2013年8月5日被收入朝阳医院综合科住院治疗，住院治疗74天后，我于2013年10月18日从朝阳医院出院。朝阳医院病历记载入院诊断为：产褥期发热，剖宫产后伤口感染，肾病综合症，低蛋白血症，电解质紊乱，低钾血症，肺炎，胸腔积液，剖宫产史。出院诊断为：嗜血细胞综合症，产褥期感染，真菌性肺炎，心力衰竭，低蛋白血症，电解质紊乱。我认为，香河医院在对我行子宫下段剖宫产术中操作不当，导致我术后感染；手术后我的体温反复升高，香河医院未进行及时准确的诊断及对症治疗。朝阳医院拒绝我的急诊及住院治疗请求，将我安排在发热门诊观察4天，延误了我的治疗。现我诉至法院，要求香河医院、朝阳医院连带赔偿我医疗费195519.43元、住院伙食补助费7040元、误工费40700元、护理费40350元、营养费21600元、交通费3000元、住宿费23244元、精神损害抚慰金20000元，朝阳医院病历复印件260元，我的女儿张彩湘护理费24000元和购买奶粉费用14592元。
朝阳医院在原审法院辩称：我院的医疗行为没有过错，与闫×损害后果之间没有因果关系，闫×主张的费用没有相关的事实依据，我院均不认可。
香河医院在原审法院辩称：我院认为侵权责任所构成的四个要件中，我院虽然在医疗行为方面有一定过错，但是与闫×的损害后果之间没有因果关系，不符合侵权行为要件，所以我院不同意对闫×进行赔偿。
原审法院经审理查明：2013年7月30日，闫×在香河医院行剖宫产术，术后当日体温升高，经治疗无效后于2013年8月1日转至朝阳医院，确诊为嗜血细胞综合症，于2013年10月18日出院。
香河医院住院病历（病案号：××）记载：入、出院日期：2013年7月21日至2013年8月1日。入院情况：主因停经8个多月，血压升高8天入院，入院后查体：T36.6℃，BP120／80mmHg，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，产科情况：宫高30cm，腹围104cm，无宫缩，先露头，胎心140次／分，规律，阴道检查：宫颈软，未消失，宫口先开，胎膜未破，先露头，骨盆内外测量正常。辅助检查：B超示单胎头位、脐带绕颈，HGB97g／L。尿蛋白3＋。24小时蛋白定量（2013-7-20）：3000.17mg／24h。诊疗经过：……入院后予以解痉降压治疗，监测血压变化，入院后第二天复查生化，补充诊断低蛋白血症，予以静点白蛋白3g一日一次纠正低蛋白血症3天，于2013-7-30行剖宫产术，娩一女活婴，术后无大出血，因产妇对“青霉素”过敏，术后予以静点阿奇霉素0.5g一日一次预防感染治疗及止血药物治疗。术后第一日，新生儿因早产儿、鼻塞转北京。产妇于手术当日体温升高，最高体温39.0℃，予以对症、退热治疗后体温反复升高，请普内科会诊后建议继续补液、退热、对症支持治疗。产妇因体温反复升高要求去北京朝阳医院进一步检查，同意其要求。出院诊断：1.孕1产1宫内孕35＋5周LOA手术产一女活婴；2.脐带绕颈；3.子痫前期重度；4.轻度贫血；5.低蛋白血症；6.早产儿；7.脐带扭转；8.上呼吸道感染；9.右侧胸腔积液。朝阳医院住院病历（病案号：××）记载：入、出院日期：2013年8月5日至2013年10月18日。诊疗经过：入院后经多次院内多科室会诊，先后应用特治星、替考拉宁、舒普深、拜复乐静点抗感染治疗，仍高热。8月7日考虑存在腹壁切口感染，开放腹壁切口，仍高热。8月13日考虑子宫切口部位感染可能，腹壁切口感染，治疗以抗感染为主，8月16日行开腹探查术，术中见腹壁切口已开放，切口前鞘，见一直径2cm脓苔病灶，子宫下段切口处脓苔样组织覆盖，切口上下缘组织坏死，宫腔内未见感染迹象，子宫下段切口处组织缺损约6＊8cm，且组织糟脆，开放留置引流，术后体温正常12小时后仍发热，8月19日腹壁切口部位引流量大，不除外伤口处仍有感染灶可能，再次打开伤口，见暗褐色分泌物增多，取标本行培养，拆开至前鞘层，未见脓液。因高热难以控制，使用激素（每日80mg静点）治疗，8月20日考虑不除外嗜血细胞综合征，建议复查骨穿。8月21日复查骨穿，考虑为感染引起的多系统多脏器改变，抗生素改为泰能，并加强支持治疗，8月22日考虑嗜血细胞综合征可以诊断，加用VP16（15Omg每周两次）治疗，抗生素加用稳可信，继续抗病毒治疗。8月23日痰培养中见真菌，建议加用两性霉素B。9月1日出现WBC，HB明显下降，9月4日复查骨穿骨髓象有轻度抑制现象，是否为药物造成原因不明。停用VP16，减少激素用量，升白支持治疗。9月6日体温波动，T38.2℃，考虑发热与药物刺激骨髓造血有关，因WBC低，加强抗感染治疗，抗生素改用泰能。9月8日起血常规各项指标渐好转，体温波动于36.5℃-37.5℃之间，9月11日复查肺部CT，12日复查盆腔MRI，肺部感染明显好转，9月14日停用抗生素及两性霉素B。激素逐渐减至维持量，定期予腹部伤口常规换药。出院诊断：嗜血细胞综合症；产褥期感染；真菌性肺炎；心力衰竭；低蛋白血症；电解质紊乱。
审理中，闫×申请就闫×的损害后果是什么；香河医院、朝阳医院对闫×的医疗行为有无过错，如有过错，其与闫×的损害后果之间有无因果关系及责任程度；闫×的伤残等级、护理期限、误工期限、营养期限进行鉴定。经北京市高级人民法院随机摇号确定，由北京通达首诚司法鉴定所作为本案的鉴定机构。闫×在法院委托鉴定后，又自行申请撤销损害后果、伤残等级、护理期限、误工期限、营养期限的鉴定。2014年12月10日，北京通达首诚司法鉴定所作出京通首（2014）临床鉴字第580号《法医临床鉴定意见书》，其中关于香河医院对闫×诊疗行为的评价为：1.闫×因“停经8个多月，血压升高8天”收入香河医院诊治。香河医院根据闫×的症状体征及辅助检查，诊断“孕1产0，宫内孕34＋3周LOA、脐带绕颈、子痫前期重度、轻度贫血”，并给予了对症治疗，符合临床治疗常规。2.闫×因宫内孕35＋5周，患有重度子痫前期等表现，具有终止妊娠指征。香河医院采取终止妊娠的方法，符合治疗原则。但闫×在一般情况平稳的状况下，香河医院未告知闫×可先行引产终止妊娠的方式，香河医院告知不充分存在缺陷。3.依照《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》第八条规定，原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。而香河医院为闫×首次选择了阿奇霉素抗菌药物欠妥；在闫×急性起病、发热原因不明确的情况下使用激素治疗不妥。综上，闫×剖官产术后感染是难以完全避免的并发症，闫×自身也具有增加感染的风险因素。后期确诊的闫×患有嗜血细胞综合征，其病因不明，常发生于免疫缺陷者，且与感染有关。香河医院虽存在上述缺陷，但难以认定与闫×患有嗜血细胞综合征有明确的因果关系。
关于朝阳医院对闫×诊疗行为的评价为：1.闫×因“发热2天”到朝阳医院就诊，朝阳医院根据其症状体征给予了对症治疗，符合治疗常规。但闫×仍有反复发热，经多次、多学科会诊及全院疑难病例讨论；经动态生化检查；细菌、病毒培养；影像学检查；B超；骨髓穿刺等观察仍难以明确诊断。在此过程中朝阳医院根据病情给予加强抗感染、间断输注血浆、白蛋白等最大强度的支持治疗。朝阳医院的行为符合诊疗规范。2.经过朝阳医院动态观察生化检查血小板、血浆纤维蛋白原不断下降；B超显示：脾大；骨髓穿刺提示增生活跃、血象三系减少，再次相关科室会诊及疑难病例讨论，诊断为“嗜血细胞综合征”，给予加用了VP16及加强龙激素等治疗，闫×体温下降症状明显好转。嗜血细胞综合征（HPS）又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症，是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，其病因不明，临床诊断难度较大，可并发出血、感染、多器官功能衰竭，死亡率极高。本例嗜血细胞综合征没有典型的特异性症状，其病情不典型、疑难、复杂，故不易诊断，朝阳医院经多次组织多学科专家讨论，进行了一系列排查及鉴别诊断后，根据闫×的病情进展表现作出了明确诊断，并给予了对症治疗。目前闫×的表现与朝阳医院的医疗行为无因果关系。
鉴定意见为：一、香河医院未告知闫×可先行引产终止妊娠的方式，首选阿奇霉素抗感染及早期应用激素治疗欠妥，香河医院存在缺陷。但难以认定与闫×患有嗜血细胞综合症有明确的因果关系。二、朝阳医院对闫×诊疗过程中符合诊疗规范，不存在医疗过错。闫×与香河医院、朝阳医院双方均认可《法医临床鉴定意见书》的真实性，香河医院、朝阳医院均认可鉴定结论。闫×则称认可鉴定意见中对香河医院存在缺陷的认定，但主张香河医院还存在其他缺陷，不认可香河医院存在缺陷“但难以认定与闫×患有嗜血细胞综合症有明确的因果关系”及朝阳医院不存在医疗过错的认定。为此，闫×支付鉴定费11400元。
庭审中，闫×申请就香河医院、朝阳医院的医疗过错进行重新鉴定。经法院释明后，闫×先称其申请重新鉴定的理由为“鉴定结论明显依据不足”，但又认可鉴定结论不存在检材不足的情况；之后，闫×又变更陈述称，其申请重新鉴定的理由为“经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。闫×认为，《法医临床鉴定意见书》没有对香河医院为闫×所行的剖宫产手术是否符合医疗常规进行鉴定，缺乏证明力，并称证据没有证明力就可以认定为不能作为证据使用的情形。法院向闫×释明证据证明力的大小不影响该证据是否能作为证据使用后，对于闫×的申请未予准许。
另，闫×曾在诉讼请求中主张香河医院、朝阳医院连带赔偿其女张彩湘医疗费18424.21元、护理费24000元和购买奶粉费用14592元。经法院释明后，闫×撤销了其女张彩湘医疗费的主张，但仍坚持护理费和购买奶粉费用的诉讼请求。
上述事实，有双方当事人的陈述、住院病历、急诊病历、孕产妇保健手册、门急诊手册、诊断证明书、底方、片子、《法医临床鉴定意见书》及发票等在案佐证。
原审法院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，确认朝阳医院在对闫×的诊疗过程中不存在过错，香河医院的诊疗行为虽有缺陷，但难以认定与闫×的损害后果有明确的因果关系。故闫×要求香河医院、朝阳医院承担医疗损害赔偿责任，赔偿其医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及病历复印费等诉讼请求，均无事实依据，法院不予支持。至于闫×主张的其女张彩湘的护理费和购买奶粉费用，与本案不属于同一侵权法律关系，不属于本案受理范围，法院不予处理。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院于2015年1月判决：驳回闫×的全部诉讼请求。
判决后，闫×不服原审法院判决，向本院提起上诉称：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第八条第一款之规定，在我已经承担了相应举证责任后，应由香河医院负责对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行证明，但被上诉人并没有对此进行举证证明。另外，当下位法律与上位法律相冲突时，应适用上位法律。综上，原审法院判决认定事实错误，适用法律不当。故请求撤销原审判决，改判香河医院赔偿我如下费用的百分之五十，即医疗费195519.43元，住院伙食补助费7040元，误工费40700元，护理费40350元，营养费21600元，交通费3000元，住宿费23244元，精神损害抚慰金20000元，朝阳医院复印病历复印费260元，共计175856.7元，并由香河医院承担本案一、二审诉讼费。
香河医院辩称：1.闫×的上诉理由存在常识性错误与法律认识上的错误。因果关系是侵权损害责任案件成立的要件。本案医学鉴定中的“难以认定”即无法认定，没有其他任何可能性的存在，而且依据上位法侵权责任法规定，我院不应承担举证责任。2.闫×关于主张由我院赔偿的上诉请求，因为缺失责任要件而没有事实依据和法律依据，不应得到支持。同意原审判决，不同意闫×的上诉请求。
朝阳医院同意原审判决，不同意闫×的上诉请求。
本院审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：根据侵权责任法之相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗纠纷涉及医学专业问题，需由专门机构进行鉴定。原审法院审理本案过程中，依当事人申请，按照规定委托北京通达首诚鉴定所依照相关程序就闫×的损害后果是什么、香河医院、朝阳医院对闫×的医疗行为有无过错，如有过错，其与闫×的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京通达首诚鉴定所出具的鉴定意见书具有证明效力，根据该鉴定意见，不能据以认定闫×所主张的损害后果与香河医院的医疗行为有关。闫×上诉要求香河医院承担赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费11400元，由香河县人民医院负担（闫×已交纳，香河县人民医院于本判决生效后七日内支付闫×）。
一审案件受理费3578元，由闫×负担（已交纳）。
二审案件受理费3818元，由闫×负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 何 灵 灵
代理审判员 朱 伟
代理审判员 束 建 华
二〇一五年四月二十日
书 记 员 刘艳辉书记员郑芳